Achieving key milestone in advanced cSCC oncoinfo
Report dal meeting TIMELY, 7-8 Ottobre 2020
Achieving key milestone in advanced cSCC
Report dal meeting TIMELY, 7-8 Ottobre 2020
Report a cura di Maristella Saponara
Istituto Europeo di Oncologia, Milano
Autori
Giuseppe Argenziano, Paolo Ascierto, Paolo Bossi, Luana Calabrò, Maria Concetta Fargnoli, Stefano Maria Magrini, Roberto Patuzzo, Ketty Peris, Pietro Quaglino, Paola Queirolo, Marco Simonacci, Luca Tagliaferri, Iris Zalaudek
Introduzione
Paolo Ascierto, Ketty Peris
I carcinomi cutanei a cellule squamose (cSCC) rappresentano una neoplasia estremamente frequente e la cui incidenza è in aumento. Nella stragrande maggioranza dei casi il loro trattamento è di pertinenza chirurgica con tassi di sopravvivenza a 5 anni del 90% nei casi radicalmente operati. Tuttavia, per le forme più aggressive che vanno incontro a recidive locali e per le forme localmente avanzate e/o metastatiche le chance terapeutiche fino a poco tempo fa erano estremamente limitate.
L’introduzione dell’immunoterapia con l’anti-PD-1 cemiplimab ha rivoluzionato il trattamento dei pazienti affetti da forme avanzate di cSCC.
In questo contesto diventa fondamentale la corretta definizione di paziente ad alto rischio e la definizione dell’estensione di malattia, attraverso criteri clinici, istopatologici e di imaging; diventa inoltre imprescindibile l’approccio multidisciplinare al paziente per una sua migliore gestione e per la definizione del piano di trattamento più adeguato.
Diagnosi, fattori prognostici per cSCC ad alto rischio e staging work-up: raccomandazioni dalle linee guida
EDF-EADO-EORTC
Giovanni Pellacani
Le linee guida europee pubblicate quest’anno sullo European Journal of Cancer chiariscono innanzitutto i criteri per classificare un cSCC in forme a basso o ad alto rischio e per definire un cSCC avanzato (Tabella 1).1
Tabella 1. Criteri di classificazione di un cSCC in base al rischio.
TUMORE - Clinici ALTO RISCHIO:
Diametro clinico massimo >2 cm
Sede del tumore Tempie, orecchie, labbra
Invasione perineurale (PNI) sintomatica Dolore, parestesie
TUMORE - Istologici
Spessore (Breslow) >6 mm
Invasione oltre grasso s.e. +
Differenziazione Scarsamente diff.
Invasione perineurale (PNI) istologica +
Desmoplasia +
TUMORE - Radiologici
Erosione ossea +
Invasione perineurale (PNI) nell’imaging +
PAZIENTE
Immuno-soppressione +
La definizione di alto rischio può basarsi su:
criteri clinici, ad esempio le dimensioni o la sede del tumore;
criteri istologici, ad esempio lo spessore o l’invasione perineurale;
criteri radiologici, ad esempio l’erosione ossea;
criteri legati al paziente, ad esempio il suo stato di immunocompetenza o immunosoppressione.
Nella Figura 1 sono riportati alcuni esempi di cSCC definiti come localmente avanzati a causa delle elevate dimensioni (Figura 1A) o della sede tumorale (Figura 1B), oppure ancora a causa della presenza di invasione perineurale (Figura 1C) o di erosione ossea (Figura 1D).
Quando si parla di rischio si fa riferimento al rischio di sviluppare un altro cSCC o altri tumori cutanei e al rischio di ripresa locale o di comparsa di diffusione a distanza di malattia, cosa che generalmente (96%
Figura 1. Esempi di cSCC localmente avanzati a causa delle elevate dimensioni.
dei casi) avviene entro i primi 2 anni dalla diagnosi. La conoscenza approfondita dei parametri di rischio e delle modalità e tempistiche di recidiva di malattia sono fondamentali per pianificare in maniera adeguata la stadiazione del paziente alla diagnosi, il suo trattamento ma anche il timing e il tipo di esami strumentali da impiegare nel follow-up. Più in dettaglio, per i pazienti con rischio elevato di sviluppare nuovi tumori cutanei o di recidiva locale, fondamentale sarà l’esame clinico; per quelli con elevato rischio di diffusione linfonodale sarà utile associare alla valutazione clinica lo studio ecografico dei distretti linfonodali; per quelli infine con elevato rischio di metastatizzazione a distanza, sarà necessario integrare la visita clinica con esami strumentali di II livello quali TC, RMN o TC-PET. 1 Un esempio di algoritmo proposto dalle linee guida europee per l’approccio diagnostico e la stadiazione in caso di riscontro di lesione sospetta per cSCC è riportato in Figura 2.
Figura 2. Esempio di algoritmo proposto dalle linee guida europee per l’approccio diagnostico e la stadiazione in caso di riscontro di lesione sospetta.
Lesione cSCC clinicamente sospetta
Biopsia
Diagnosi istologica di CSCC primario
Valutazione clinica del tumore
Palpazione dei linfonodi
SCC comune
pT1 (AJCC8) a basso rischio o (–) fattori di rischio EADO
Nessun’altra indagine di staging
pT2 ad alto rischio e oltre (AJCC8) o (+) fattori di rischio EADO
Sospetto localmente avanzato
Sospetto metastatico
Imaging per metastasi linfonodali locali (ultrasonologia, TC)
Imaging per invasione locale (RM, TC)
FNA o agobiopsia
Follow-up
pT4 localmente avanzato o malattia locale che non si prevede di curare con chirurgia o RT
Metastatico
Board multidisciplinare
Definizione clinica e identificazione tempestiva del cSCC avanzato
Pietro Quaglino
Con il termine cSCC avanzato si intendono sia le forme di cSCC localmente avanzato (LA cSCC) che di cSCC metastatico (Met cSCC). Rappresentano solo un 5% del totale dei casi di cSCC, ma considerando l’elevata frequenza di questa neoplasia, si tratta comunque di un numero significativo di casi (Figura 3). Se la definizione di Met cSCC è chiara e ben riconosciuta, quella invece di LA cSCC è più dibattuta e non ancora globalmente accettata. Le linee guida ci aiutano nel dare una definizione esaustiva di LA cSCC, individuandoli in quelle forme di cSCC non metasta-
tici, non suscettibili di chirurgia o radioterapia con ragionevole speranza di radicalità a causa di molteplici recidive, grandi dimensioni, erosione o invasione ossea, profonda infiltrazione oltre il tessuto sottocutaneo, nel tessuto muscolare o lungo i nervi, oppure tumori in cui la resezione chirurgica con finalità curativa risulterebbe inaccettabile per complicazioni, morbilità o deformità.1 Per fare riferimento alla stadiazione TNM, semplificando, si tratterebbe principalmente delle forme T3 e T4, caratterizzate da decorso prognostico sfavorevole e di alcune forme di T2. È fondamentale la loro identificazione precoce, partendo dall’attento monitoraggio delle forme di common cSCC con caratteristiche di alto rischio che, pur non essendo già forme avanzate di malattia, possono evolvere con una frequenza non trascurabile in LA cSCC.
Come già accennato, la definizione di LA può dipendere anche da criteri legati alla fattibilità o meno di un approccio chirurgico radicale (Figura 4).
Skin cancers
97.000* Basal cell carcinoma
80% NMSC
* LG AIOM 2019.
** AIRTUM 2018.
*** Res Cineca Report 2018; AIOM 2019.
skin cancers (90% of SC)
CSCC (20% of NMSC)
11.000 CSCC** (95% are curable)
600 advanced CSCC*** (5% of CSCC)
Figura 3. Distribuzione dei casi di tumori della pelle per tipo.
Ad esempio, tumori con significativa infiltrazione locale per cui la chirurgia non potrebbe raggiungere adeguati margini o in sedi anatomiche challenging in cui la chirurgia risulterebbe altamente demolitiva e sfigurante, o ancora tumori che sono andati incontro a recidive reiterate nonostante due o più interventi chirurgici, si possono sicuramente considerare forme LA. Riconoscere in tempo questi casi, evitando così approcci terapeutici invasivi e comunque non risolutivi è di particolare importanza soprattutto ora che abbiamo a disposizione un’arma terapeu-
tica molto efficace e ben tollerata rappresentata dall’immunoterapia con cemiplimab. Dallo studio registrativo EMPOWER si evince come i tassi di risposta al trattamento medico dipendano significativamente anche dal momento in cui viene avviata la terapia stessa, con percentuali meno soddisfacenti quando l’inizio del trattamento viene troppo posticipato, ad esempio quando viene riservato solo dopo multipli approcci chirurgici (Tabella 2). 2, 3 È importante ricordare che l’aspetto clinico esteso, l’ulcerazione con conseguente rischio di infezioni e
Figura 4. Esempio di caso clinico in cui la lesione del canto interno dell’occhio sembrerebbe operabile basandosi unicamente sulle dimensioni clinicamente apprezzabili (A, freccia rossa), tuttavia alla stadiazione con RMN si osserva una grande estensione della malattia in profondità: la lesione occupa il versante sinistro del labirinto etmoidale e completamente la fossa nasale sinistra estrinsecandosi nel seno mascellare omolaterale; concomita infiltrazione del grasso orbitario di sinistra con sostituzione del tessuto sino al bulbo oculare che risulta deformato e ovalizzato (B, cerchio rosso).
Tabella 2. ORR e disease control rate con cemiplimab nel cSCC in base al tipo di lesione.
% (IC 95%)
Lesioni cSCC con significativa invasione locale che precludeva la resezione completa (n=20)
Lesioni cSCC in posizioni anatomicamente difficili per le quali la chirurgia potrebbe scaturire in una grave deformità o disfunzione (n=30)
Lesioni cSCC nella stessa posizione dopo due o più procedure chirurgiche, ritenendo improbabile una resezione curativa (n=25)
sanguinamenti, l’infiltrazione delle strutture profonde accompagnata spesso da dolore e le altre caratteristiche che definiscono le forme LA si accompagnano inevitabilmente ad una peggiore qualità di vita di questi pazienti, già solitamente fragili, anziani, con multiple comorbilità e immunodepressi. Da dati di letteratura si delineano le caratteristiche più comuni dei pazienti affetti da LA cSCC: si tratta più frequentemente di pazienti anziani (>75 anni), di sesso maschile, con cSCC primario del distretto testa-collo, con un T stage del primitivo generalmente T3 o T4, immunocompromessi e sottoposti a numerose linee di terapie (soprattutto chirurgiche) precedenti.4
In considerazione della complessità dell’identificazione e della gestione dei pazienti affetti da cSCC avanzato, la condivisione dei casi nell’ambito di un team multidisciplinare è di basilare importanza per definire fin dai primi step il più adeguato iter terapeutico di questi pazienti.
La chirurgia come primo approccio terapeutico al cSCC: opportunità e limiti
Marco Simonacci
La chirurgia rappresenta il trattamento di prima scelta per i cSCC localizzati. Il gold standard è costituito dalla resezione completa della neoplasia con adeguati margini di resezione, che dipendono dal grado di rischio della lesione in oggetto. Ad esempio, le linee guida americane NCCN suggeriscono margini di resezione ≥4 mm come trattamento adeguato per le forme di cSCC a basso rischio e ≥6 mm o mediante chirurgia di Mohs per le forme ad alto rischio.5
Le linee guida europee EDF-EADO-EORTC raccomandano invece un margine minimo rispettivamente di 5 mm e 10 mm per le forme a basso ed alto rischio.1 Bisogna però considerare che questi margini di sicurezza non sono sempre ottenibili, in particolare per lesioni localizzate in punti critici come ad esempio la regione perioculare dove il rispetto di tali margini richiede un intervento demolitivo.
La corretta e completa diagnosi istopatologica sul pezzo operatorio è fondamentale per pianificare l’iter terapeutico e di controlli successivo mentre la biopsia incisionale preoperatoria non è sempre necessaria, ma è doverosa nei casi di dubbia interpretazione, nei carcinomi avanzati, nelle lesioni genitali e subungueali.
Il cSCC è tipicamente una neoplasia dell’anziano e del grande anziano, spesso con multiple comorbilità e per questo soggetto a polifarmacoterapie; tuttavia, età e comorbilità non costituiscono a priori una controindicazione assoluta all’intervento chirurgico e i pazienti vanno valutati caso per caso. I limiti della chirurgia sono invece rappresentati da quei casi in cui la malattia recidiva a breve distanza di tempo dall’intervento precedente, magari con localizzazioni multiple o estese, oppure quando infiltra i piani profondi, come può accadere ad esempio nelle localizzazioni al cuoio capelluto, fino alla teca cranica o addirittura alle meningi, oppure ancora quando la malattia continua a recidivare non rendendo più possibile un approccio chirurgico con intento radicale o infine ovviamente quando la malattia si ripresenta in forma metastatica. In questo senso diventa fondamentale la gestione multidisciplinare del paziente fin dalle prime fasi per distinguere tra i seguenti casi: pazienti suscettibili di sola chirurgia a scopo curativo; pazienti che potrebbero beneficiare di un trattamento radioterapico ad intento adiuvante (quindi complementare alla chirurgia) o esclusivo; pazienti in cui la chirurgia è controindicata, non risolutiva o che rifiutano l’intervento; pazienti che meritano un trattamento sistemico.
Radioterapia nel cSCC:
chi, come, quando?
Stefano Maria Magrini
La radioterapia rappresenta uno strumento terapeutico molto importante per il cSCC, anche perché trova applicazione in diversi setting: esclusivo o definitivo, adiuvante, palliativo.
La radioterapia definitiva si applica ai pazienti che non sono candidati alla chirurgia soprattutto per performance status scaduto o che rifiutano l’intervento. I regimi di radioterapia esclusiva comprendono schemi standard con erogazione di 60-70 Gy in 30-35 frazioni oppure schemi più moderni, ipofrazionati (che consentono un minor numero di sedute con dose per frazione più elevata) con erogazione di 50-55 Gy in 20 frazioni o anche 40-45 Gy in 10 frazioni. Inoltre, in casi selezionati può essere impiegata anche la brachiterapia o la plesioterapia. Le strategie indicate consen-
tono, se adeguatamente impiegate, di ottenere un ottimo controllo locale di malattia e un buon risultato cosmetico. Inoltre, esistono macchine ibride di ultima generazione che consentono di eseguire un esame TC o addirittura RMN contemporaneamente alla radioterapia, permettendo una ottimale modulazione dei volumi bersaglio, aumentando l’efficacia e riducendo le tossicità, risparmiando in maniera selettiva gli organi a rischio.
La radioterapia adiuvante trova indicazione dopo l’intervento chirurgico soprattutto nelle forme di cSCC ad alto rischio, ad esempio per presenza di invasione perineurale, o con margini di resezione positivi o con interessamento linfonodale. L’aggiunta della radioterapia alla chirurgia può consentire nei casi di cSCC della regione testa-collo con coinvolgimento linfonodale non solo un miglioramento del disease-free survival, ma anche dell’overall survival a 5 anni (Figura 5).6
La radioterapia palliativa infine ha un ruolo importante per controllare la malattia estesa. Ha una azione che può notevolmente impattare sulla qualità di
Figura 5. Miglioramenti del disease-free survival e dell’overall survival a 5 anni con aggiunta della radioterapia alla chirurgia nei casi di cSCC della regione testa-collo con coinvolgimento linfonodale.
5-y Overall Survival
= .003
vita di questi pazienti sia in termini sintomatici, quindi di controllo del dolore, del rischio di ulcerazione e sanguinamenti, sia di aspetti funzionali legati al ruolo sociale, cognitivo ed emotivo del paziente con malattia avanzata.
Va inoltre considerata, alla luce dell’introduzione di cemiplimab nel trattamento delle forme avanzate di cSCC, la possibilità futura di integrazione e di sinergia d’azione tra radioterapia e immunoterapia, come già dimostrano i dati in altre tipologie di tumore, ad esempio nel carcinoma polmonare.
Approccio terapeutico sistemico: il nuovo standard di cura per il cSCC avanzato
Paolo
Bossi
Fino a poco tempo fa gli schemi principalmente utilizzati per il trattamento delle forme avanzate di cSCC prevedevano chemioterapie a base di carboplatino o cisplatino più o meno associati ai taxani, al 5-fluorouracile e agli anti-EGFR, con mediane di sopravvivenza intorno ai 15 e 16 mesi rispettivamente per le forme metastatiche e localmente avanzate, risposte obiettive tra il 10 e il 34% e durate della risposta massima di 4-5 mesi.7
Il razionale per l’impiego degli anti-PD1 nei cSCC nasce dall’osservazione che questi tumori hanno una elevata espressione di PD-1, in particolare proprio nelle loro forme ad alto rischio (70%) e metastatiche (100%), 8 e un elevato tumor mutational burder (TMB), maggiore rispetto agli altri tumori: basti pensare che il TMB dei cSCC corrisponde a circa 3 volte quello del melanoma.9
Da queste osservazioni nasce quindi l’indicazione all’impiego di cemiplimab, agente immunoterapico ad azione anti PD-1 nei pazienti affetti da cSCC localmente avanzato e metastatico.
Lo studio che ne ha dimostrato efficacia e sicurezza è lo studio EMPOWER, il cui aggiornamento ad un follow-up mediano più lungo è stato presentato quest’anno all’ASCO. 2,3,10 Lo studio prevedeva 3 gruppi di trattamento: i gruppi 1 e 2 includevano pazienti affetti da cSCC rispettivamente metastatico e localmente avanzato, trattati con cemiplimab alla dose di 3 mg/kg e.v. ogni 2 settimane per 96 settimane; il gruppo 3 includeva pazienti affetti da cSCC metastatico trattati invece con cemiplimab alla dose fissa di 350 mg totali e.v. ogni 3 settimane per 54 settimane (Figura 6).
L’età media dei pazienti arruolati era di circa 70 anni, con un interessante range che andava dai 38 ai 96 anni; la maggior parte dei pazienti aveva ricevuto multipli trattamenti precedenti.
Le tossicità più frequentemente riportate in corso di trattamento con cemiplimab sono state: fatigue (34,7%), diarrea (27,5%), prurito e rash cutaneo (21,2% e 16,6%). Si trattava prevalentemente di tossicità di grado lieve/moderato, tuttavia un’attenzione particolare va rivolta all’insorgenza di diarrea in questi pazienti che, essendo molto anziani, anche per episodi di diarrea di grado lieve possono andare incontro a quadri anche gravi di disidratazione.
In termini di efficacia, si sono osservate risposte obiettive nel 46% dei pazienti, con un 16% di risposte complete (RC) e un overall disease control rate fino al 72% dei casi. Le risposte si sono instaurate nella maggior parte dei casi precocemente (median observed time to response di 2,1 mesi), ma va sottolineato anche il fatto che in una percentuale non trascurabile di casi, le risposte complete si sono ottenute più tardivamente (mediana di ottenimento della RC: 11,2 mesi). Il mancato raggiungimento di una mediana di durata della risposta permette di affermare inoltre che si tratta di risposte durevoli nel tempo, diversa-
Gruppo 1 – Pazienti adulti con cSCC metastatico (metastasi linfonodali e/o a distanza)
Gruppo 2 – LA cSCC
Gruppo 3 – Pazienti adulti con cSCC metastatico (metastasi linfonodali e/o a distanza)
Criteri chiave di inclusione
ECOG performance status di 0 o 1
Adeguata funzionalità d’organo
Gruppi 1 e 3: { almeno una lesione misurabile con RECIST 1.1
Gruppo 2: { almeno una lesione miusrabile con la fotografia medica digitale { lesione cSCC che non può essere sottoposta a chirurgia curativa o a radioterapia curativa in base all’assessment dei ricercatori
{ biopsie del tumore al basale e al giorno 29, per l’analisi dei biomarker, a meno che, a giudizio dei ricercatori, non siano presenti inaccettabili rischi per la scurezza
ECOG: Eastern Cooperative Oncology Group; PD-L1: PD-ligand 1.
mente da quanto si poteva osservare con i trattamenti chemioterapici.
La progression-free-survival mediana riportata è stata di 18,4 mesi e l’overall survival (OS) a 1 anno dell’80% e stimata a 2 anni del 73% (Figura 7), anche in questo caso ben maggiore rispetto ai risultati ottenuti fino a poco tempo prima con gli schemi di chemioterapia (OS stimata a 1 anno del 56%).
Come già ribadito, il cSCC avanzato è una patologia che impatta notevolmente sulla qualità di vita (QoL) dei pazienti che ne sono affetti sia per la sintomatologia dolorosa che quasi sempre si accompagna alla malattia estesa che per i risvolti sulla vita sociale dei malati. Lo studio registrativo di cemiplimab ha dimostrato anche un notevole miglioramento dei sintomi legati alla malattia, in particolare proprio del
Cemiplimab 3 mg/kg
Q2W e.v., fino a 96 settimane
Cemiplimab 350 mg/kg
Q3W e.v., fino a 54 settimane
Imaging del tumore ogni 8 settimane per l’assessment dell’efficacia
Imaging del tumore ogni 8 settimane per l’assessment
Assessment della risposta del tumore attraverso l’ICR (RECIST 1.1 for scans; criteri WHO modificati per le foto)
Criteri chiave di esclusione
Malattia autoimmune recente o in corso (entro i 5 anni) che richieda immunosoppressione sistemica
Precedenti trattamenti con terapia anti-PD-1 o anti-PD-L1
Storia di trapianto di organo solido con neoplasie maligne concomitanti (a meno che non siano indolenti o considerate non pericolose per la vita, per esempio un carcinoma basocellulare) o neoplasie maligne ematologiche
dolore, e di conseguenza della QoL complessiva dei pazienti (Figura 8).
In un prossimo futuro, nuovi scenari di trattamento potranno essere rappresentati da strategie che anticipano l’impiego di cemiplimab nel cSCC in setting adiuvante/neoadiuvante o da strategie di combinazione dei trattamenti disponibili o di impiego di ulteriori farmaci ad azione immunomodulante nelle forme di cSCC avanzato. In futuro si potranno inoltre raccogliere maggiori informazioni e dati sull’impiego del cemiplimab sulla real world population, quindi anche su pazienti immunosoppressi, trapiantati e con patologie ematologiche concomitanti poco rappresentati negli studi, ma di riscontro molto comune nella pratica clinica.
Figura 6. Disegno dello studio EMPOWER.
Figura 7. Studio EMPOWER: PFS e OS.
Probability of PFS
Number of patients at risk
Group 1 (n=59)
Group 2 (n=78)
Group 3 (n=56)
Total (n=193)
Probability of OS
Number of patients at risk
Group 1 (n=59)
Group 2 (n=78)
Group 3 (n=56)
Total (n=193)
8.
Group 1 (mCSCC) 3 mg/kg Q2W (n=59)
Group 2 (laCSCC) 3 mg/kg Q2W (n=78)
Group 3 (mCSCC) 350 mg Q3W (n=56)
Total (n=193)
Group 1 (mCSCC) 3 mg/kg Q2W (n=59)
Group 2 (laCSCC) 3 mg/kg Q2W (n=78)
Group 3 (mCSCC) 350 mg Q3W (n=56) Total (n=193)
Cycle (day 1) Mean global health status/HRQL score (SD); higher score
Figura
Conclusioni
Paola Queirolo, Giuseppe Argenziano
La chirurgia e la radioterapia hanno rappresentato per anni le armi terapeutiche di prima scelta per il trattamento dei cSCC. Più recentemente, l’introduzione nella pratica clinica dell’immunoterapia con cemiplimab ha completamente rivoluzionato la storia naturale di questa malattia nella sua fase localmente avanzata e metastatica, sia in termini di risposte obiettive, controllo di malattia e allungamento della sopravvivenza, che in termini di miglioramento dei sintomi legati alla malattia e quindi della qualità di vita globale di questi malati. Inoltre, il trattamento con cemiplimab è caratterizzato da un buon profilo di tossicità che lo rende adatto anche ad una popolazione molto anziana e fragile.
Grazie agli ottimi risultati ottenuti nel setting avanzato, è attualmente in fase di studio l’impiego di cemiplimab anche in setting adiuvante/neoadiuvante, con l’obiettivo di aumentare sempre più le chance di guarigione dei pazienti affetti da cSCC.
Nonostante i notevoli passi avanti nel trattamento chirurgico, le moderne metodiche di radioterapia e l’introduzione di un trattamento sistemico efficace, difficilmente la chirurgia, la radioterapia e l’immunoterapia da sole possono consentire il raggiungimento di risposte maggiori, complete e durature di malattia. In questo senso è fondamentale la gestione e condivisione multidisciplinare dei casi di cSCC per utilizzare in maniera appropriata e col giusto timing le tre strategie terapeutiche che abbiamo oggi a disposizione, con l’obiettivo di curare al meglio i pazienti affetti da questa neoplasia e la speranza di evitare in futuro presentazioni cliniche così avanzate, sintomatiche e spesso sfiguranti come quelle che siamo stati abituati a trattare finora.
Casi clinici
Maria Concetta Fargnoli, Roberto Patuzzo, Luca Tagliaferri, Iris Zalaudek, Luana Calabrò
Caso 1
Caso clinico di risposta a cemiplimab: uomo di 84 anni alla terza recidiva di cSCC del padiglione auricolare, precedentemente trattato con plurime chirurgie. Avviata nell’agosto 2019 immunoterapia con cemiplimab. A: valutazione clinica basale; B: Valutazione dopo trattamento con cemiplimab.
Caso 2
Caso clinico di risposta a cemiplimab. A: uomo di 60 anni con riscontro nel luglio 2020 di recidiva di cSCC della conca auricolare (freccia viola) associata a lesione sottocutanea (freccia rossa), visualizzabile anche alla RMN (B, cerchio rosso). Il paziente era stato precedentemente trattato con chirurgia sul primitivo associata a parotidectomia e svuotamento linfonodale laterocervicale completo con risparmio del nervo facciale e riparazione con lembo anteriore a cerniera e radioterapia adiuvante sia in sede preauricolare che linfonodale. Avviata nel luglio 2020 immunoterapia con cemiplimab; B: valutazione RMN basale; C: valutazione RMN dopo trattamento con cemiplimab, con risposta dimensionale della lesione sottocutanea.
Caso 3
Caso clinico di risposta a cemiplimab: uomo di 66 anni con precoce recidiva locale in sede di innesto di cSCC del vertice, trattato solo 1 mese prima con intervento di ampia exeresi del cuoio capelluto con margine profondo R1, con ricostruzione plastica mediante innesto prelevato dalla coscia destra. Per la rapidità di ripresa di malattia e per il sospetto di possibile coinvolgimento osseo di malattia, il team multidisciplinare pone indicazione all’avvio di terapia sistemica con cemiplimab. Avviata nel luglio 2020 immunoterapia con cemiplimab. A: valutazione clinica basale; B: valutazione dopo trattamento con cemiplimab.
Caso 1.
Caso 2.
Caso 3.
Casi 4, 5 e 6
Esempi di casi clinici in cui il trattamento chirurgico o radioterapico sarebbero ancora possibili, ma per le caratteristiche della malattia o del paziente non consentirebbero la radicalità a causa di continuo sviluppo di nuovi cSCC (A), cSCC tendente a molteplici recidive (B), pazienti immunodepressi per concomitanti comorbilità (C, paziente affetto da cSCC e mieloma multiplo). In questi casi, quindi, sarebbe più opportuno considerare l’avvio di una immunoterapia sistemica.
Caso 7
Caso clinico di un paziente affetto da cSCC con localizzazioni multiple al cuoio capelluto e al volto (A) che ha ottenuto una buona risposta su tutte le sedi di malattia (B) con cemiplimab. Il paziente ha però sviluppato, dopo il VI ciclo di terapia, tossicità gastrointestinale. Il pronto riconoscimento e la tempestiva gestione della diarrea in questo caso, ma più in generale dei potenziali eventi avversi immunorelati, sono fondamentali per consentirne una rapida risoluzione, potendo così riprendere il trattamento immunoterapico e conservare/raggiungere un buon controllo di malattia.
Casi 4, 5 e 6.
Caso 7.
Bibliografia
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Giuseppe Argenziano
Università degli Studi della Campania “Luigi Vanvitelli”, Napoli
Paolo Ascierto
IRCCS Fondazione G. Pascale, Napoli
Paolo Bossi
ASST Spedali Civili, Brescia
Luana Calabrò
Azienda Ospedaliera Universitaria Senese
Maria Concetta Fargnoli
Università degli Studi dell’Aquila
Stefano Maria Magrini
ASST Spedali Civili, Brescia
Roberto Patuzzo
Università degli Studi di Milano
Ketty Peris
IRCCS Fondazione Policlinico Universitario A. Gemelli, Roma
Pietro Quaglino
AOU Città della Salute e della Scienza, Torino
Paola Queirolo
Istituto Europeo di Oncologia, Milano
Marco Simonacci
Ospedale Civile, Macerata
Luca Tagliaferri
IRCCS Fondazione Policlinico Universitario A. Gemelli, Roma
Iris Zalaudek
Università degli Studi di Trieste
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Oncoinfo – Anno XI, marzo 2021
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