Paziente anziano con tumore della testa e del collo, trattato con target therapy e radioterapia
Paziente anziano
con tumore della testa e del collo, trattato
con target therapy e radioterapia concomitante: un caso clinico
Aurora Mirabile
Daniela Musio
Paziente anziano con tumore della testa e del collo, trattato con target therapy e radioterapia concomitante: un caso clinico
Aurora Mirabile,1 Daniela Musio2
1 UO Oncologia Medica, IRCCS Ospedale San Raffaele, Milano;
2 Azienda Ospedaliera San Giovanni Addolorata, Roma.
Riassunto. I pazienti anziani arruolati negli studi clinici sono ancora oggi sottorappresentati, particolarmente nei tumori testa-collo, dove costituiscono il 3,5% di tutti i pazienti arruolati; le casistiche epidemiologiche mostrano, tuttavia, che il 30-40% dei pazienti con tumore testa-collo ha più di 70 anni. Sicuramente, si presentano con più comorbilità, mostrano effetti collaterali acuti e tardivi maggiori rispetto alla popolazione più giovane e un deterioramento più importante dei punteggi di qualità di vita durante le terapie. Questo ha portato le comunità scientifiche a sconsigliare una terapia medica concomitante a radioterapia in pazienti con età superiore a 70 anni. Tuttavia, ci sono studi che hanno dimostrato come vi sia lo stesso tasso di tossicità legata alle suddette cure, in pazienti anziani rispetto ai più giovani, se supportati adeguatamente. Il nostro caso clinico mostra come una paziente di 80 anni, senza comorbilità significative e ben seguita dal punto di vista oncologico, radioterapico, nutrizionale, geriatrico e vulnologico, sia riuscita a completare il trattamento con terapia biologica anti EGFR (cetuximab) e radioterapia concomitante a scopo guaritivo, senza particolari alterazioni della qualità di vita a fronte della remissione di malattia e del recupero completo da ogni effetto collaterale.
Parole chiave. Cetuximab, paziente anziano, paziente fragile, terapia di supporto, tumori testa e collo.
Target therapy concomitant to radiotherapy in elderly: a clinical case.
Summary. Elderly are underrepresented in clinical trials, especially in head and neck cancer where they are 3.5%. Nevertheless, epidemiological data show that 30-40% of head and neck cancer patients are over 70 years old. Surely elderly have more comorbidity, are frail, with higher risk of side effects and of deterioration of quality of life than younger patients. This is the reason why scientific communities didn’t recommend to add oncological treatments to radiotherapy in this over 70s. Nevertheless, there are studies which demonstrates the feasibility of combined treatments in elderly without outcome worsening if optimally supported. Our clinical case shows how an 80 years old patient, without significant comorbidity and deeply cured by oncologist, radiotherapist, nutritionist, geriatric and wound therapy, completed the combined treatment with antiEGFR antibody cetuximab and radiotherapy with curative intent, without deterioration of quality of life, in face of disease remission and a complete recover from every side effects.
Key words. Cetuximab, elderly, frail patient, head and neck cancer, supportive care.
Introduzione
Nella pratica clinica lo standard di cura per i tumori spinocellulari localmente avanzati del testa-collo (HNSCC) è cisplatino ad alte dosi per almeno 200 mg/m2 totali concomitante a radioterapia (RT) con intento curativo, soprattutto se la chirurgia viene a essere esclusa per motivi clinici del paziente o di non radicalità.
In caso di pazienti fragili e/o non candidabili a cisplatino, il trattamento di riferimento è cetuximab, anticorpo monoclonale anti EGFR, per un minimo di 6 e un massimo di 8 somministrazioni concomitante a RT1,2 . Tuttavia, in oncologia, i pazienti più anziani tendono a ricevere un trattamento de-intensificato a causa della presenza di molteplici comorbilità, del declino della funzione d’organo, del deterioramento cognitivo, della mancanza di supporto sociale e della decisione del medico di evitare tossicità acute e/o tardive. Inoltre, le linee guida nazionali e internazionali suggeriscono di sottoporre a sola radioterapia i pazienti con età superiore a 65 anni omettendo qualsiasi tipo di trattamento oncologico3 . Ciononostante, la sola considerazione dell’età cronologica può svantaggiare alcuni pazienti che altrimenti potrebbero essere “fit”.
Al momento non vi sono farmaci che dimostrino attività pari o maggiore a cisplatino ad alte dosi ogni 3 settimane o al cetuximab settimanale in concomitanza a radioterapia nel setting curativo e la radioterapia potrebbe risultare insufficiente per guarire questi pazienti4 . Inoltre, ci sono studi che hanno dimostrato come vi sia lo stesso tasso di tossicità legato al trattamento di chemio-radioterapia concomitante standard, nei pazienti anziani rispetto ai più giovani, se supportati adeguatamente5.
In questo senso il supporto geriatrico per la selezione dei pazienti e quello nutrizionale per la gestione prima, durante e dopo le cure, possono essere fondamentali.
Il test G8 può dare un’informazione aggiuntiva in merito allo stato cognitivo-comportamentale, funzionale-organico, socio-ambientale e relazionale del paziente e alla sostenibilità delle cure oncologiche mediante uno score validato a livelli internazionali6,7
La presa in carico del paziente da parte di un nutrizionista che lo segua per tutto il percorso terapeutico costituisce un aiuto fondamentale, considerando che, nei pazienti di età superiore ai 65 anni è comune una graduale riduzione della massa muscolare, tanto che, tra 65 e 70 anni, la sarcopenia grave (definita come massa muscolare scheletrica appendicolare inferiore a due deviazioni standard al di sotto dei controlli giovani e sani) ha una prevalenza di circa il 13-24% che sale al 50% negli ultraottantenni8,9
La malnutrizione condizionata in primis dalla malattia e successivamente dalle tossicità principali come mucosite, disgeusia, disfagia e odinofagia chemio e radioindotte, predisponendo all’insorgenza di sarcopenia grave correlata a un peggioramento dell’outcome, dell’efficacia delle cure stesse e ad un peggioramento della qualità di vita del paziente10-14
Caso clinico
La signora SM, paziente di 80 anni, fumatrice di 60 pacchetto/anno, in anamnesi un TIA nel 2019 e ipertensione arteriosa ben controllata dalla terapia farmacologica.
Agli inizi di luglio 2021 insorgenza di tumefazione laterocervicale sinistra per cui esegue un’ecografia che referta: “formazione ovalare 33x26x30 mm di verosimile natura linfonodale”.
Visita ORL c/o altro ospedale: negativa.
Luglio 2021 Agoaspirato positivo per CTM con aspetti di differenziazione di ca spinocellulare. p16 negativo.
La paziente viene dunque considerata ad alto rischio secondo la stratificazione di Ang.
Agosto 2021 PET total body con FDG: “ipercaptazione orofaringea e linfonodale laterocervicale bilaterale” (figure 1 e 2).
Agosto 2021 RM massiccio facciale e collo cmc: “lesione eteroproduttiva dell’orofaringe di 37 mm con adenopatie lc e retrofaringee bil con estensione extracapsulare del diametro massimo di 51 mm al III-IV livello sinistro indissociabile dal muscolo sternocleidomastoideo”.
La paziente esegue visita otorinolaringoiatrica e successiva valutazione multidisciplinare presso altra sede con la seguente decisione: “in considerazione di estensione locoregionale, della sede e dell’età non indicata chirurgia né radioterapia, né chemioterapia”.
Ottobre 2021 giunge alla nostra osservazione ed esegue:
visita oncologica: 2PS 0, analgesia, eupnoica, dieta morbida per edentulia, alimentazione normovariata;
EO: adenopatia laterocervicale sinistra di circa 6 cm dura e fissa con segni di iniziale fistolizzazione cutanea (figura 3);
esami ematochimici completi di funzionalità epatica nei limiti; Insufficienza renale G1 per creatininemia 1,3 (valore di riferimento 1,24);
visita geriatrica: valutazione multidimensionale dell’anziano tra cui test G8 14/17. La paziente risulta fit per il trattamento oncologico.
La decisione multidisciplinare è stata: “in considerazione delle buone condizioni cliniche generali,
Figura 1. PET total body con FDG mostra ipercaptazione orofaringea e linfonodale laterocervicale bilaterale.
Figura 2. PET di esordio che mostra la principale sede di malattia a livello linfonodale laterocervicale sinistro.
dell’esito della visita geriatrica e della presenza di caregiver, in assenza di significative comorbilità, si discuteva collegialmente il caso per valutare la fattibilità di una terapia biologica-radioterapia concomitante oppure sola radioterapia e si candidava a radioterapia concomitante a cetuximab”.
Dal 4/10/21 al 26/11/21 radioterapia concomitante a cetuximab di cui sono stati somministrati 8 cicli. Durante il trattamento si è assistito ad una progressiva riduzione del pacchetto adenopatico laterocervicale sinistro (figura 4), a fronte del mantenimento di buone condizioni generali.
Le tossicità registrate sono state infatti: mucosite G2 a cavo orale e orofaringe condizionante calo ponderale del 10% del peso corporeo, radiodermite G2, follicolite G2.
Tali tossicità sono state gestite ambulatorialmente in modo multidisciplinare da oncologo, nutrizionista, vulnologo e radioterapista con risoluzione del quadro dopo 3 settimane dalla fine della radioterapia.
A tre mesi dal termine dalle cure: Febbraio 2022 RM massiccio e collo cmc: “in esiti di radioterapia, si segnala diffuso edema dei tessuti molli anteriori del volto e del collo, delle logge sottomandibolari, degli spazi retro e para-faringei, della laringe e dell’orofaringe, più evidente a livello di laringe e ipofaringe fino al piano glottico. A livello dell’orofaringe permane riconoscibile lieve asimmetria tonsillare, lievemente più evidente a sinistra, in sede di pregressa lesione eteroproduttiva, con lieve ispessimento ipointenso in T2 delle pareti dell’orofaringe e dell’ugola in sede posteriore e dell’arco
Figura 3. Mostra la principale sede di malattia a livello linfonodale laterocervicale sinistro all’esordio.
Figura 4. Mostra la progressiva riduzione del pacchetto adenopatico laterocervicale sinistro in corso di terapia.
palatofaringeo posteriore a sinistra come per iniziale fibrosi in esiti post-attinici” (figura 5).
All’ultimo controllo di Maggio 2022 esegue:
visita oncologica: paziente in buone condizioni generali, asintomatica, PS 0, analgesia, dieta morbida per edentulia;
EO: collo libero da adenopatie con completa remissione del pacchetto adenopatico laterocervicale sinistro (figura 6), fibrosi laterocervicale G2;
visita otorino+fibrolaringoscopia: quadro endoscopico nella norma, modico edema post-attinico;
RM massiccio e collo cmc: “in esiti di radioterapia, si segnala diffuso edema dei tessuti molli anteriori del volto e del collo, delle logge sottomandibolari, degli spazi retro e para- faringei, della laringe e dell’orofaringe, più evidente a livello di laringe e
ipofaringe fino al piano glottico. A livello dell’orofaringe permane riconoscibile lieve asimmetria tonsillare, lievemente più evidente a sinistra in sede di pregressa lesione eteroproduttiva, con lieve ispessimento ipointenso in T2 delle pareti dell’orofaringe e dell’ugola in sede posteriore e dell’arco palatofaringeo posteriore a sinistra come per iniziale fibrosi in esiti post-attinici” (figura 7);
PET total body: “nella regione orofaringea non sono attualmente documentabili significative focalità ipercaptanti, in regressione metabolica le adenopatie evolutive laterocervicali bilaterali attualmente con modesta ipercaptazione di FDG maggiore a sinistra in esiti attinici”.
La paziente prosegue i controlli regolari a cadenza trimestrale, mantenendo una buona qualità di vita.
Figura 5. RM massiccio e collo cmc dimostra dal punto di vista radiologico la progressiva risposta di malattia a 3 mesi dal termine delle cure.
Figura 6. Stato del collo della paziente libero da adenopatie con completa remissione del pacchetto adenopatico laterocervicale sinistro a 6 mesi dal termine dei trattamenti.
Approfondimenti di radioterapia
Nella MACH-NC meta-analisi, l’analisi per sottogruppi per valutare l’effetto della chemioterapia sulla sopravvivenza ha dimostrato come all’aumentare dell’età dei pazienti diminuiva la sopravvivenza15. I pazienti randomizzati a ricevere chemioterapia+ radioterapia (CHT+RT) con età maggiore di 70 anni erano però solo il 7,8%.
Numerosi studi retrospettivi in pazienti anziani con neoplasia Squamosa del Testa- Collo (HNSCC) hanno dimostrato che la chemioterapia di induzione, utilizzando docetaxel 70 mg/m2 e cisplatino 75 mg/m2 seguita da radioterapia (RT) ha prodotto un buon tasso di risposta a fronte di tossicità tollerabile16. La
CRT standard ha mostrato tassi di sopravvivenza maggiori rispetto a trattamenti non ottimali17 e la RT definitiva con cetuximab concomitante o chemioterapia è associata a un aumento significativo della OS rispetto alla sola RT18 . Tutto ciò suggerisce che, ai pazienti anziani, quando possibile, deve essere offerto un trattamento radioterapico curativo con CHT concomitante a base di platino o di cetuximab.
La paziente è stata considerata fit dal gruppo multidisciplinare ma non eleggibile a trattamento chemioterapico concomitante con platino. Per tale motivo è stata avviata a RT con schema standard concomitante a cetuximab.
La radioterapia è stata eseguita previo confezionamento di maschera termoplastica a cinque punti di ancoraggio ed esecuzione di TC di centraggio.
Per aumentare il potere di risoluzione le immagini della TC di centraggio sono state fuse con le immagini della TC diagnostica con mezzo di contrasto e si è provveduto alla delineazione dei volumi di trattamento.
Figura 7. RM massiccio e collo che mostra gli esiti del trattamento radioterapico+biologico in assenza di evidenza di malattia residua a 6 mesi dal termine dei trattamenti.
I volumi individuati sono stati 2:
PTV High Risk (HR) che includeva la malattia sia in sede orofaringea (T) che linfonodale (N+);
PTV Low Risk (LR) che includeva le stazioni linfonodali livelli VIIa-VIIb-Ib-II-III-IV bilaterali e V di sn (figura 8).
Le dosi prescritte sono state di 70 Gy al PTV HR e 50 Gy al PTV LR in frazione da 2 Gy.
Il trattamento è stato eseguito con tomoterapia.
La corretta esecuzione del trattamento è stata assicurata utilizzando l’Image-guided radiation therapy (IGRT) o radioterapia guidata dalle immagini.
Grazie all’impiego di questa modalità oltre che garantire un trattamento corretto si sono potuti valutare i cambiamenti avvenuti durante il trattamento sia della paziente (dimagrimento) sia della malattia
T ed N (risposta al trattamento) e si è potuto procedere ad un replanning (Adaptive Radiotherapy) cioè a una modifica dei volumi di trattamento in senso di riduzione dei volumi stessi.
Questo ha consentito un risparmio dei tessuti sani oltre che un’ottimale distribuzione di dose in ogni fase del trattamento.
Visto l’ottimale risposta al trattamento si è reso necessario procedere per due volte ad un replanning; la prima ad una dose di 32 Gy e la seconda a 54 Gy. Il trattamento è stato ben tollerato e non è stato necessario interrompere la RT per tossicità.
Approfondimenti di terapia biologica
Nei pazienti affetti da tumore spinocellulare della testa e del collo localmente avanzato, ritenuti non candidabili a chemioterapia con cisplatino concomitante a radioterapia, i trattamenti studiati in alternativa sono stati carboplatino-5fluorouracile e cetuximab in mo -
noterapia, entrambi con evidenza 2B, pertanto in caso di pazienti “unfit” a chemioterapia, cetuximab è il farmaco di scelta da associare a radioterapia. Infatti, permette di aumentare la sopravvivenza mediana da 29 a 49 mesi e la percentuale di sopravvivenza globale del 13% a 3 anni e del 10% a 5 anni, rispetto alla sola radioterapia, soprattutto in pazienti con un buon performance status (Karnofsky <90) e giovani (età <65 anni), seppure la casistica di pazienti anziani e con performance subottimale sia statisticamente non rappresentativa (26% >65 anni e 31% Karnofsky <90)14 (figure 9 e 10).
Questi risultati a breve e lungo termine si possono spiegare con la capacità dell’anticorpo di potenziare l’apoptosi indotta dalle radiazioni e di svolgere il ruolo di radiosensibilizzante selettivo15,16, agendo prevalentemente sulle cellule tumorali senza effetti biologici tossici importanti. Inoltre, la radioterapia provoca un
Figura 8. Piano di cura radioterapico.
Figura 9. Sopravvivenza globale in pazienti trattati con la combinazione di cetuximab e radioterapia a confronto con quella dei pazienti trattati con sola radioterapia.
Figura 10. Forest plot con evidenza dei setting in cui la terapia combinata ha una maggiore efficacia.
AJCC IV AJCC II-III
stage
N1-3
N0
meccanismo di difesa cellulare allo stress fisico delle radiazioni, con aumentata espressione di EGFR e della secrezione di TGF alfa, che stimolano la crescita nel cosiddetto fenomeno del ripopolamento cellulare e dall’altro bloccano le cellule in fase G2-M; mentre cetuximab agisce sul ciclo cellulare, bloccando le cellule in fase G1-S. Pertanto, l’utilizzo di entrambe le terapie crea una sincronizzazione delle cellule nel ciclo cellulare. Inoltre, cetuximab provoca un’alterazione della radiosensibilità intrinseca, attraverso l’inibizione della riparazione del DNA con blocco delle chinasi DNAdipendenti nel citoplasma e con riduzione del trasporto nucleare dell’EGFR. In questo modo promuove l’apoptosi e ha un effetto antiangiogenetico mediante la down regulation del VEGF e l’induzione dell’apoptosi delle cellule endoteliali dei vasi tumorali17
Supporto nutrizionale
La malnutrizione e di conseguenza la sarcopenia sono sempre più riconosciute come fattori prognostici negativi nel trattamento dei tumori, in quanto vi è un rischio più alto di sviluppare complicanze postoperatorie immediate che prolungano la degenza ospedaliera18-20 oltre a condizionare una ridotta efficacia della chemioradioterapia a causa della maggiore prevalenza di effetti collaterali e dell’aumentata probabilità di interruzione del trattamento. Ciò può essere spiegato anche dalla variazione della farmacocinetica dei farmaci quando si utilizza la superficie corporea per il calcolo della dose: i pazienti con scarsa massa corporea magra hanno un basso volume di distribuzione dei farmaci e sono relativamente sovradosati21
Inoltre, gli stati pro-infiammatori possono sopprimere gli enzimi del citocromo epatico portando a una maggiore esposizione sistemica ai farmaci citotossici22. In generale, i pazienti sarcopenici con varie forme di cancro hanno una sopravvivenza ridotta ri-
spetto a quelli senza sarcopenia23, sia che si tratti di pazienti non metastatici che ricevono un trattamento curativo sia di pazienti metastatici. In particolare, i pazienti con HNSCC, conseguentemente alle tossicità dei trattamenti combinati, possono perdere circa il 6-12% del loro peso corporeo durante la cura specialmente a causa della mucosite24
Altri fattori correlati alla perdita di peso includono stadio avanzato della malattia e BMI più elevato25. Nella malattia localmente avanzata, un volume di trattamento e una dose di radiazioni più elevati aumentano il danno ai tessuti normali, aumentando la probabilità e la gravità degli effetti collaterali, riducendo la compliance alla chemioradioterapia, aumentando la tossicità della chemioterapia26 e riducendo significativamente la sopravvivenza, con triplice aumento del rischio di recidiva e morte tra i pazienti sarcopenici e un rischio aumentato di circa tre volte di sviluppare tossicità dose-limitante27,28
Per questi motivi, la valutazione nutrizionale precoce e la tempestiva identificazione della sarcopenia sono fondamentali per migliorare la cura del paziente e la prognosi generale. Vari interventi, come esercizi di resistenza29, supporto nutrizionale e supplementazione di aminoacidi e vitamine, hanno mostrato risultati promettenti nella gestione della sarcopenia30-33.
La paziente, infatti, pur mantenendo una dieta a consistenza semisolida per tutta la durata della chemioradioterapia, è riuscita a frazionare l’intake calorico giornaliero tra pasti principali e spuntini, aumentando l’assunzione proteica anche grazie al prezioso supporto di una costante integrazione energeticoproteica (impostata come da linee guida per far fronte alle incrementate necessità)34,35 (figura 11).
Dal confronto si nota miglioramento BCM (massa cellulare metabolicamente attiva) post-trattamento, nonostante un calo del BMI, dimostrando che il supporto nutrizionale ha dato un beneficio in termini di preservazione della massa magra e dunque di sarcopenia. Inoltre, l’angolo di fase (parametro elettrico che esprime la proporzione tra gli spazi
11. Miglioramento del BCM post trattamento con preservazione della
Figura
massa magra e dunque della sarcopenia.
intra ed extracellulari, rappresenta l’integrità delle membrane cellulari ed è indice prognostico per monitorare la presenza e l’evoluzione dei processi infiammatori cronici) è passato da 3,8° a 4,8°; questo conferma che il calo ponderale si è limitato alla FM (massa grassa) preservando la componente metabolicamente attiva36
Tossicità cutanea
Durante il trattamento con cetuximab e radioterapia concomitante una delle tossicità principali è quella cutanea. Le linee guida nazionali suggeriscono il seguente approccio farmacologico in base al grado37:
G1 (eruzione minima di papule o di pustole o eritema, in assenza di sintomi associati): misure educazionali e preventive generali, come evitare agenti irritanti e applicare protezione solare SP 50.
G2 (eruzione di papule (2A) o di pustole (2B) che interessano <50% della superficie corporea; sintomi moderati che non interferiscono con le attività quotidiane della vita): antibiotici topici come clindamicina 1% gel; eritromicina 3% crema/ gel; metronidazolo 0,75-1% crema/gel per 2 volte al giorno fino a regressione a grado 1 (evitare prodotti a base di benzoilperossido) e per il cuoio capelluto eritromicina 2% lozione. In caso di presenza prevalente di pustole si consiglia di aggiungere anche l’antibiotico sistemico come minociclina 100 mg per 1 volta al giorno os; doxiciclina 100 mg per 1 volta al giorno os per un minimo di 4 settimane e proseguendo fino a quando il rash rimane sintomatico.
G3 (eruzione di papule (3A) o di pustole (3B) che interessano >50% della superficie corporea; sintomi gravi che interferiscono con le attività quotidiane della vita): antibiotici topici come clindamicina 1% gel; eritromicina 3% crema/gel; metronidazolo 0,75-1% crema/gel per 2 volte al giorno fino a regressione a grado 1 (evitare prodotti a
base di benzoilperossido) e per il cuoio capelluto eritromicina 2% lozione, associati all’antibiotico sistemico come minociclina 100 mg per 1 volta al giorno os; doxiciclina 100 mg per 1 volta al giorno os per un minimo di 4 settimane e proseguendo fino a quando il rash rimane sintomatico e a corticosteroidi per os: metilprednisolone 0,4 mg/kg; prednisone 0,5 mg/kg per non più di 10 giorni. Inoltre va interrotto il trattamento fino a regressione a grado ≤2.
G4 (rash generalizzato; sintomi gravi che richiedono un trattamento urgente): antibiotici topici come clindamicina 1% gel; eritromicina 3% crema/gel; metronidazolo 0,75-1% crema/gel per 2 volte al giorno fino a regressione a grado 1 (evitare prodotti a base di benzoilperossido) e per il cuoio capelluto eritromicina 2% lozione, associati all’antibiotico sistemico come minociclina 100 mg per 1 volta al giorno os; doxiciclina 100 mg per 1 volta al giorno os per un minimo di 4 settimane e proseguendo fino a quando il rash rimane sintomatico associati ad antibiotici endovena come amoxicillina/acido clavulanico o gentamicina, retinoidi es. isotretinoina 0,3-0,5 mg pro kg, corticosteroidi ev es. metilprednisolone; desametasone, antistaminici im/ev es. clorfenamina, idratazione ev e ospedalizzazione con sospensione definitiva di cetuximab (tabelle 1 e 2).
Conclusioni
Questo caso clinico è esemplificativo di come pazienti ben selezionati e ben supportati, anche se anziani, possano beneficiare di un trattamento combinato con radioterapia a dosi e volumi standard in associazione a cetuximab a scopo curativo. Tale trattamento, in questo modo, risulta ben tollerato, senza significative e/o permanenti alterazioni della qualità di vita e può aumentare le probabilità di riuscita della radioterapia come accade nei pazienti più giovani.
Tabella 1. Tabella riassuntiva del trattamento più adatto in base al grado di tossicità cutanea da anticorpo anti EGFR.
Grado Trattamento topico Interruzione trattamento Trattamento sistemico G1
Tabella 2. Tabella riassuntiva del trattamento più adatto in base al grado di tossicità cutanea da radioterapia.
Grado 1
Grado 2-3
Grado 3
Grado 4
Radioterapia Continuare Continuare Continuare Interrompere e rivedere piano di cura
Cetuximab Continuare Continuare Ridurre la dose Interrompere
Igiene con detergenti delicati
Utilizzare prodotti emollienti-idratanti
Fisiologica
Poliuretani con safetac
Sì Sì Mantenere la zona irradiata pulita incluso se ulcerata
Sì
Sì, sulle parti non abrase Sì, sulle parti non abrase
No Sì, sulle parti abrase Sì, sulle parti abrase
No
Utile in caso di essudati crostosi
Idrogel No Utilizzare su xerosi come lenitivo e su essudato crostoso per debridement
Idrocolloidi, idrofibre
Su essudato crostoso per debridement
No No Sì, se ultrasottili si possono lasciare in corso di RT
Antibiotici per uso topico Non si dovrebbero usare profilatticamente Se possibile, su zona pulita
Valutazione multispecialistica (Radioterapista, Oncologo, Dermatologo, Infermiere) con utilizzo di terapia sistemica su base empirica o da antibiogramma
Antibiotici Sì, in presenza di SIRS. Una terapia antibiotica empirica dovrebbe essere guidata dalle linee guida disponibili localmente e dalla conoscenza di antibiogramma
SIRS = Systemic Inflammatory Response Syndrome (2 o più dei seguenti sintomi: Febbre >38° C o <36° C; FC >90 battiti/min; FR >20 atti/min; Livello CO2 nel sangue <32 mm Hg; Conta globuli bianchi abnorme (>12000/μι o <4000/ μι o >10% forme immature di neutrofili.
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Conflitto di interessi: Aurora Mirabile segnala rapporti di collaborazione con Merk Serono e Merk Sharp and Dome negli ultimi tre anni; Daniela Musio dichiara di aver avuto rapporti di collaborazione con Merk Serono, Nestlè e AstraZeneca.
Indirizzo per la corrispondenza: Dott.ssa Aurora Mirabile UO Oncologia Medica IRCCS Ospedale San Raffaele
Via Olgettina 48 20131 Milano
E-mail: mirabile.aurora@hsr.it
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