Pediatria magazine vol 3 | num 4 | 2013 by Il Pensiero Scientifico Editore

Fresche di stampa La rubrica che presenta le ultimissime novità in arrivo dalla Letteratura scientifica internazionale: gli studi “da non mancare” in Pediatria selezionati per voi. pagina4

C’era una volta la compliance Solo il 31% dei genitori dei pazienti da 0 a 8 anni sostiene di seguire tutte le volte le indicazioni ricevute dal pediatra durante le visite.

pagina6

www.sip.it

Mensile - Poste italiane spa - Spedizione in abbonamento postale – D.L. 353/2003 (conv. in L. 27/02/2004 n.46) art. 1, comma 1, Aut. GIPA/C/RM/13/2011 - Un fascicolo e 25

Magazine della Società Italiana di Pediatria

volume 3 | numero 4 | aprile 2013

Misura per misura Lo chiedono da anni le organizzazioni sanitarie internazionali, le associazioni di genitori, le ONG. Lo chiedono da sempre i pediatri. Eppure le forze politiche si ostinano a non porre i problemi dell’infanzia ai primi posti nell’agenda politica. I bambini sono la società di domani e ci giudicheranno per le scelte di oggi: come ci insegna Shakespeare in una sua commedia, con la misura con la quale misurate sarete misurati. È quindi ancora una volta necessario ribadire che bisogna lavorare tutti per una società a misura di bambino. Ma cosa vuol dire? Vuol dire difendere i bambini, la loro salute, la loro qualità di vita e la loro istruzione dalla crisi economica. Vuol dire garantire i medesimi diritti ai bambini immigrati. Vuol dire vigilare sulla sicurezza dei farmaci e degli alimenti destinati all’infanzia. Ma anche governare il complesso tema della ricerca e del futuro delle cure pediatriche, non arretrando un passo sulla necessità di mantenere l’universalità dell’assistenza pediatrica in ospedale e sul territorio. Temi che la SIP ha messo al centro del 69° Congresso Nazionale che si apre in questi giorni a Bologna, non a caso dal titolo “A misura di bambino”. E di cui in questo numero di Pediatria diamo qualche anticipazione.

Indicatori di qualità cercasi

TC pediatriche e rischio neoplastico

Il tema della valutazione della qualità delle cure pediatriche in campo nazionale e internazionale approfondito da Maria Pia Fantini.

Il dibattito sui dati del Lancet ha risvegliato l’interesse della comunità scientifica: ne parlano Vito Antonio Caiulo ed Eugenio Picano.

pagina20

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Fresche di stampa

C’era una volta la compliance

La rubrica che presenta le ultimissime novità in arrivo dalla Letteratura scientifica internazionale: gli studi “da non mancare” in Pediatria selezionati per voi. pagina4

Solo il 31% dei genitori dei pazienti da 0 a 8 anni sostiene di seguire tutte le volte le indicazioni ricevute dal pediatra durante le visite.

pagina6

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Mensile - Poste italiane spa - Spedizione in abbonamento postale – D.L. 353/2003 (conv. in L. 27/02/2004 n.46) art. 1, comma 1, Aut. GIPA/C/RM/13/2011 - Un fascicolo e 25

Magazine della Società Italiana di Pediatria

volume 3 | numero 4 | aprile 2013

In questo numero News

Indicatori di qualità cercasi

TC pediatriche e rischio neoplastico

Il tema della valutazione della qualità delle cure pediatriche in campo nazionale e internazionale approfondito da Maria Pia Fantini.

Il dibattito sui dati del Lancet ha risvegliato l’interesse della comunità scientifica: ne parlano Vito Antonio Caiulo ed Eugenio Picano.

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Attualità

Fresche di stampa A cura di Alberto E. Tozzi

Pediatria

anno 3 | numero 4 aprile 2013

Magazine ufficiale della Società Italiana di Pediatria (SIP) via Gioberti 60 00185 Roma Tel. 06 4454912 www.sip.it redazione@sip.it Direttore Scientifico Giovanni Corsello Direttore Cinthia Caruso Board Editoriale Rino Agostiniani Liviana Da Dalt Domenico Minasi Andrea Pession Alberto Tozzi Davide Vecchio

Solo il 31% dei genitori segue le indicazioni del pediatra 6 Gli adiuvanti del futuro? I batteri 8

Autorizzazione del Tribunale di Roma n. 586/2002 Abbonamenti 2013 Individuale E 40,00 Istituti, enti, biblioteche E 80,00 Estero E 120,00 Presidente Giovanni Corsello Consiglio Direttivo Alberto G. Ugazio (Past President), Alberto Villani (Vicepresidente), Luigi Greco (Vicepresidente), Rino Agostiniani (Tesoriere), Fabio Cardinale, Antonio Correra, Liviana Da Dalt, Domenico Minasi, Andrea Pession, Massimo Barbagallo, Elvira Verduci (Consiglieri), Valerio Flacco (Delegato Sezioni Regionali SIP), Costantino Romagnoli (Delegato Società Affiliate SIP), Gian Paolo Salvioli (Delegato Conferenza Gruppi di studio) Il Pensiero Scientifico Editore Via San Giovanni Valdarno 8 00138 Roma Tel. 06 862 821 Fax 06 862 82 250 www.pensiero.it www.facebook.com/ PensieroScientifico twitter.com/ilpensiero Direttore responsabile Giovanni Luca De Fiore Progetto grafico e impaginazione Typo srl, Roma Immagini © 2013 Photos.com Stampa Arti Grafiche Tris, Via delle Case Rosse, Roma aprile 2013 ISSN 2240-3183

Maria Pia Fantini

Omofamiglie e benessere del minore Lettere al Diretore

Linee-guida illustrate

Malattia da Reflusso Gastroesofageo (MRGE)

La clinica TC pediatriche e rischio neoplastico: dibattito aperto Vito Antonio Caiulo Eugenio Picano

Redazione David Frati Sabrina Buonomo Marina Macchiaiolo Manuela Moncada Pubblicità e promozione Tiziana Tucci Tel. 06 862 82 323 t.tucci@pensiero.it

Migliorare la qualità delle cure pediatriche

Farmaci e complicanze del tratto gastrointestinale superiore

Primo piano / 69° Congresso Nazionale SIP Cari Onorevoli, ricordatevi dei bambini Intervista a Valerio Neri

Trial clinici, farmaci generici e prescrizioni off label Intervista a Gian Vincenzo Zuccotti

Le Specialità pediatriche oggi e domani Giovanni Corsello Allattare al seno sino a 6 mesi: “Non un comandamento, ma una forte raccomandazione”

Guinzagli elettronici 12

Pediatri inFormazione

Letture plenarie

Appuntamento a Bologna A cura di Davide Vecchio

Alert farmaci

A cura di Marina Macchiaiolo

Pianeta SIP Nativity, la Pediatria incontra la famiglia 19

Pediatria numero 4 - aprile 2013

Scegliere un prodotto a base di piante medicinali A cura di Vitalia Murgia

Intervista a Andrea Vania

A cura di Alberto E. Tozzi

Fitoterapia

Intervista a Riccardo Davanzo

Un’alimentazione sicura in età pediatrica

Pedi@tria

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Alimentazione L’uovo di Colombo A cura di Sabrina Buonuomo

Alert giochi

A cura di Manuela Moncada

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La Pediatria e i cambiamenti della società

Giovanni Corsello

Presidente Società Italiana di Pediatria

Spotted, l’amore ai tempi di Facebook

Cinthia Caruso

Direttore di “Pediatria”

a novità, come spesso accade, arriva dagli Stati Uniti, pionieri di tutte le avanguardie ‘internettiane’, ma da qualche mese la moda impazza anche nelle università italiane. Il fenomeno si chiama Spotted, traducibile con “avvistato”, o qualcosa di simile. Si tratta di pagine Facebook create per pubblicizzare e condividere messaggi degli studenti: scambio di notizie e opinioni, dibatti e problemi degli atenei, ma anche dichiarazioni d’amore e gossip. Il tutto restando (più o meno) anonimi. Per entrare a far parte del gruppo non occorre rivelare la propria identità, basta indicare facoltà, corso e anno, vietatissimo pubblicare foto. La prima pagina creata con questo sistema in Italia è stata quella della “Sapienza” di Roma, che conta più di 17mila iscritti. A un mese dalla loro apertura (avvenuta a febbraio) le pagine Spotted dell’Università degli Studi di Milano e di Firenze hanno già registrato rispettivamente 18mila e 16mila “Mi piace”. Quella di Bologna, creata a inizio anno, ne conta 11mila. Il segreto di tanto successo è facilmente intuibile. Queste pagine consentono di portare avanti dibattiti in completa libertà, di segnalare problemi e lamentale, di rintracciare l’anima gemella, di dichiararsi senza

Editoriali

a Pediatria è nata come disciplina medica nella seconda metà del XIX secolo, a seguito di uno spostamento dell’attenzione verso l’infanzia da aspetti dettati dalla carità ad interessi clinici. A lungo, per molti decenni, la Pediatria è stata tutt’uno con la puericultura, con la cura cioè dei neonati e dei lattanti per gli aspetti nutrizionali e legati all’accrescimento, e con la diagnosi e cura delle malattie infettive, carenziali ed ematologiche. Gradualmente – anche grazie ai cambiamenti organizzativi del Sistema Sanitario Nazionale avvenuti negli anni ’70 – si è affermata come Medicina clinica completa del bambino, dalla nascita all’adolescenza, sia in ambito ospedaliero (urgenza e specialità pediatriche) che nel territorio (Pediatria di famiglia). Il pediatra deve integrare percorsi di ricerca, di formazione e di assistenza, mettendo insieme i risultati delle evidenze scientifiche con quelle del governo clinico e della Educazione Continua in Medicina. Tutto ciò considerando anche che oggi i bisogni di salute dei bambini stanno progressivamente cambiando: crescono ogni anno i bambini con genitori se^^ parati o nati da genitori migranti; aumenta il numero di bambini con alle spalle ^^ famiglie in difficoltà economiche e a rischio sociale;

^^sopravvivono sempre di più e sempre meglio bambini con bisogni speciali: dai neonati pretermine ai soggetti con malattie croniche e rare. In più, il pediatra deve svolgere il suo ruolo di sorveglianza attiva verso gli adolescenti, soprattutto quelli esposti ad abuso e dipendenze, deve interessarsi della promozione nella famiglia di stili di vita salutari (in primo luogo educazione nutrizionale e attività fisica), deve garantire che si consolidi sempre di più la cultura delle vaccinazioni, anche alla luce della diffusione di nuovi vaccini. Al pediatra spetta anche il compito di impegnarsi per indirizzare le risorse pubbliche verso la realizzazione di città e ambienti “a misura di bambino”, ove i processi di crescita e di sviluppo e la qualità della salute dei bambini possano essere tutelati e  promossi.

scoprirsi, sono un po’ l’equivalente del messaggio nella bottiglia nell’era dei social network. E anche se non manca qualche pettegolezzo e ogni tanto qualche apprezzamento un po’ sopra le righe, le pagine Spotted sono la voce più vera degli studenti. Eppure, di recente, sono state additate come pericolose, quindi da chiudere, a seguito di un episodio che si è verificato in un liceo di Nuoro. Qui la pagina della scuola creata per favorire lo scambio e il confronto si è trasformata in uno strumento di discriminazione e denigrazione allorché sono stati pubblicati nomi e cognomi di studenti gay (o presunti tali) con tanto di insulti. La scuola – preside, studenti e docenti – si è ribellata contro quella che è stata ribattezzata “lista di proscrizione” organizzando una grande manifestazione contro l’omofobia. È senz’altro vero che sulle pagine Spotted, coperti dalla garanzia dell’anonimato, è facile passare dalle dichiarazioni d’amore agli insulti, dal pettegolezzo innocuo alla denigrazione. Tuttavia le ragazze e i ragazzi di Nuoro hanno dimostrato di possedere gli anticorpi per combattere l’ignoranza, l’omofobia, il bullismo. Hanno dimostrato che quando l’indignazione e la protesta prevalgono sul silenzio complice, quando la scuola e la famiglia funzionano, non ha molto senso intraprendere una crociata contro mezzi di comunicazione che sono di per sé neutrali. “Se hai ‘avvistato’ qualcuno all’università (in biblioteca, a lezione, ecc.) ma non hai trovato il modo per approcciare, mandaci un messaggio e noi lo posteremo in maniera del tutto anonima”, recita il messaggio che compare sulla pagina Spotted della “Sapienza”. In fon do è solo l’amore ai tempi di Facebook.

Pediatria numero 4 - aprile 2013

News

Se i ragazzi vanno nei centri commerciali invece che in biblioteca, non è perché i centri commerciali hanno vinto, ma perché le biblioteche hanno perso.

Seth Godin in “The Future of the Library”, in: AA.VV. “The Library Book”, Londra: Profile Books, 2013

Fresche di stampa Storia naturale Protocolli diagnostici delle manifestazioni allergiche per le infezioni delle vie urinarie: da contatto non vince nessuno Mortz CG, Bindslev-Jensen C, Andersen KE. Prevalence, incidence rates and persistence of contact allergy and allergic contact dermatitis in The Odense Adolescence Cohort Study: a 15-year follow-up. Br J Dermatol 2013;168(2):318-25 DOI:10.1111/bjd.12065

Uno studio di coorte della durata di 15 anni per stabilire la storia delle manifestazioni allergiche da contatto. Nel corso dello studio, gli oltre 1200 giovani adulti seguiti dall’età pediatrica hanno sviluppato in più del 13% dei casi una allergia da contatto. Nella maggior parte dei casi l’allergene coinvolto è il nichel, seguito da cobalto, colofonia, thimerosal e fenilenediammina. Assolte le essenze profumate.

La Scola C, De Mutiis C, Hewitt IK et al. Different Guidelines for Imaging After First UTI in Febrile Infants: Yield, Cost, and Radiation. Pediatrics 2013;131(3):e665-71 DOI: 10.1542/peds.2012-0164

Studio nazionale sulla valutazione retrospettiva di diversi protocolli diagnostici per la valutazione delle infezioni delle vie urinarie dopo il primo episodio febbrile. Nonostante gli approcci più aggressivi dimostrino una maggiore sensibilità nei confronti della diagnosi di reflusso vescico-ureterale, il carico in termini di costo e di esposizione alle radiazioni non sembra favorire nessuno degli approcci considerati.

Pronto soccorso a fumetti

C’è il sale dietro al boom delle patologie autoimmuni? Yosef N, Shalek AK, Gaublomme JT et al. Dynamic regulatory network controlling TH17 cell differentiation. Nature 2013; DOI:10.1038/nature11981 Wu C, Kishi Y, Thalhamer T et al. Induction of pathogenic TH17 cells by inducible salt-sensing kinase SGK1. Nature 2013; DOI:10.1038/nature11984 Kleinewietfeld M, Manzel A, Titze J et al. Sodium chloride drives autoimmune disease by the induction of pathogenic TH17 cells. Nature 2013; DOI:10.1038/nature11868

Green MJ, Rieck R. Missed It. Ann Intern Med 2013; 158:357-361.

Non è una storia pediatrica, ma vale la pena leggere un articolo fuori dal comune. Gli Annals of Internal Medicine pubblicano un caso clinico a fumetti che riguarda la mancata valorizzazione di un reperto ascoltatorio cardiaco in un paziente con stenosi aortica erroneamente trattato per broncopneumopatia ostruttiva. Semplice ed efficace.

Questa volta non si parla di ipertensione arteriosa ma di malattie autoimmuni. L’idea alla base dell’incremento progressivo di patologie come diabete e sclerosi multipla è che queste potrebbero dipendere da uno squilibrio nella produzione di linfociti TH17. Questo fenomeno viene osservato in tre studi, che associano il fenomeno all’intake di sale.

Occhio alle prescrizioni antibiotiche troppo frequenti Love BL, Mann J, Hardin JW, Amrol D. Antibiotic Exposure and the Risk of Food Allergy in Young Children. Journal of Allergy and Clinical Immunology 2013; 131(2):AB331

È solo un abstract, ma lo studio caso-controllo presentato al congresso annuale dell’American Academy of Allergy, Asthma and Immunology suggerisce che i bimbi che ricevono un trattamento antibiotico nel primo anno di vita hanno un rischio circa doppio di sviluppare una allergia alimentare. Il meccanismo potrebbe essere quello di una alterazione del microbiota e della conseguente regolazione della tolleranza immunologica al cibo.

Pediatria numero 4 - aprile 2013

Il Ministero della Salute ha pubblicato in data 22 marzo 2013 la Raccomandazione n.15 per ridurre i rischi di grave danno o morte legati ad una errata attribuzione di codice triage in Centrale operativa 118 o all’interno del Pronto soccorso. Per scaricare il testo: http://goo.gl/Q6qNi

News

Stop agli errori nel triage

Superbugs: batteri ultraresistenti agli antibiotici Healthcare-associated Infections (HAIs) - Carbapenem-resistant Enterobacteriaceae (CRE). CDC 2013 http://www.cdc.gov/hai/ organisms/cre/index.html

I Centers for Disease Control di Atlanta lanciano l’allarme sull’emergenza di batteri ultraresistenti appartenenti al genere delle Enterobacteriacee. Della famiglia fanno parte Klebsiella ed Escherichia Coli. L’emergenza delle resistenze si riferisce agli antibiotici carbapenemici. Le infezioni da parte di questi batteri sono per la maggior parte osservate in ambiente ospedaliero nei pazienti sottoposti a procedure invasive.

Vaccini adiuvati contro l’influenza, rischio narcolessia

La sfida della prevenzione dei difetti del tubo neurale

Miller E, Andrews N, Stellitano L, Stowe J, Winstone AM, Shneerson J et al. Risk of narcolepsy in children and young people receiving AS03 adjuvanted pandemic A/ H1N1 2009 influenza vaccine: retrospective analysis. BMJ 2013;346:f794 DOI:dx. doi.org/10.1136/bmj.f794

Wallingford JB, Niswander LA, Shaw GM, Finnell RH. The Continuing Challenge of Understanding, Preventing, and Treating Neural Tube Defects. Science 2013; 339(6123) DOI: 10.1126/ science.1222002

Un’analisi retrospettiva sull’associazione tra vaccino pandemico adiuvato con ASO3 e l’insorgenza di narcolessia nei bambini da 4 a 18 anni. Lo studio conclude per un’associazione causa-effetto tra il vaccino pandemico adiuvato con ASO3 e la narcolessia con un rischio attribuibile di circa 1 caso ogni 50.000 dosi.

Una review da non perdere sulle strategie di prevenzione dei difetti del tubo neurale. Non mancano nella pubblicazione una serie di riferimenti a modelli animali che ci aiutano a capire la genesi di una malattia complessa che è ancora molto comune. Gli autori suggeriscono la necessità di ulteriori studi per meglio classificare questi difetti congeniti in base alle caratteristiche morfologiche e molecolari.

Imparare la scoliosi Hresko MT. Idiopathic Scoliosis in Adolescents. N Engl J Med 2013; 368:834-841 DOI: 10.1056/NEJMcp1209063

Un articolo didattico che comincia con un caso clinico per passare in rassegna le evidenze circa i trattamenti disponibili per la gestione della scoliosi idiopatica. L’articolo è corredato di una flow-chart per guidare il lettore nei comportamenti clinici più appropriati. Oltre a sintetiche conclusioni, un ottimo riferimento per la bibliografia più aggiornata del settore.

Mens sana in corpore sano Martikainen S, Pesonen AK, Lahti J et al. Higher Levels of Physical Activity Are Associated With Lower Hypothalamic-Pituitary-Adrenocortical Axis Reactivity to Psychosocial Stress in Children. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 2013; jc.2012-3745 DOI: 10.1210/jc.2012-3745

L’intuizione viene da lontano, ma questo studio mette in relazione l’attività fisica in età pediatrica con i livelli di cortisolo circolanti. I partecipanti sono bambini di 8 anni nei quali l’attività fisica è stata monitorata con un braccialetto elettronico. Ulteriori misure rilevate sono state i livelli di cortisolo salivare e una scala per misurare lo stress. I bambini con livelli più elevati di cortisolo salivare erano quelli più inattivi.

Pediatria numero 4 - aprile 2013

News

Ricerca italiana e sindrome del rene policistico

Il difetto genetico in uno dei due geni associati alla sindrome del rene policistico, PKD1, si traduce in un’alterazione del metabolismo degli zuccheri e questo meccanismo difettoso potrebbe rappresentare un interessante bersaglio terapeutico: lo rivela uno studio pubblicato su Nature Medicine dai ricercatori dell’IRCCS Ospedale San Raffaele coordinati da Alessandra Boletta, responsabile dell’Unità Basi molecolari delle malattie cistiche renali dell’Istituto Telethon Dulbecco.

Solo il 31% dei genitori segue le indicazioni del pediatra

Solo il 31% dei genitori dei pazienti da 0 a 8 anni sostiene di seguire tutte le volte le indicazioni ricevute dal pediatra durante le visite. È l’inquietante risultato dell’ultimo sondaggio targato Mott Children’s Hospital National Poll on Children’s Health e pubblicato a cura dell’University of Michigan. I ricercatori di Mott Children’s Hospital, University of Michigan Department of Pediatrics and Communicable Diseases, University of Michigan Child Health Evaluation and Research (CHEAR) Unit, con la collaborazione di GfK Custom Research, hanno analizzato i comportamenti post-visita pediatrica di un vasto

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31 % dei genitori Segue sempre scrupolosamente le indicazioni dei pediatri

56 % dei genitori

Segue la maggior parte delle volte le indicazioni dei pediatri

13 % dei genitori

Segue solo occasionalmente le indicazioni dei pediatri

campione di genitori di bambini da 0 a 8 anni. Il 31% ha affermato di seguire sempre scrupolosamente le indicazioni dei pediatri, il 56% ha sostenuto che questo avviene “la maggior parte delle volte”, mentre il 13% ha ammesso che solo occasionalmente tiene conto delle indicazioni ricevute. Questo 13% è ovviamente un dato medio: tra i genitori a basso reddito e scarsa scolarizzazione la percentuale è intorno al 17%, mentre tra i genitori appartenenti a ceti medioalti scende all’8%. Impatta pesantemente su questo dato anche il giudizio dei genitori sugli skill comunicazionali del pediatra: tra i genitori che giudicano “eccellente” la capacità di comunicare in modo comprensibile del loro pediatra, solo il 6% afferma di tenere conto solo occasionalmente delle indicazioni ricevute; invece tra i genitori che danno valutazioni meno positive o addirittura negative delle ca-

News

Da quasi niente… a troppo poco

30-35g/die Consumo medio di cavolfiori, cavoli, broccoli, verza e pomodori nella fascia d’età 1-4 anni. 65-70g/die Consumo medio di cavolfiori, cavoli, broccoli, verza e pomodori nella fascia d’età 15-64 anni.

pacità comunicazionali del loro pediatra questa percentuale può salire fino a un preoccupante 46%. Pattern del tutto sovrapponibili si riscontrano se si prendono in esame le valutazioni dei genitori sulle capacità professionali dei pediatri e sulla loro attitudine nei confronti dei bambini durante le visite. Tra i genitori che affermano di seguire solo occasionalmente le indicazioni dei pediatri, i temi ritenuti più importanti e sui quali c’è più attenzione alle parole del clinico sono a quanto pare l’alimentazione, la prevenzione odontoiatrica e l’utilizzo di seggiolini auto. Viceversa i temi meno interessanti e con la minore compliance sono risultati la gestione dei comportamenti dei figli in casa, il sonno e l’utilizzo della televisione. Molti e gravi rischi per la salute dei bambini sono correlati ai comportamenti dei loro genitori.

Per esempio, l’obesità infantile è legata all’eccessivo consumo in una famiglia di alimenti ipercalorici e bevande zuccherate o all’eccessiva sedentarietà; la Sudden Infant Death Syndrome (SIDS) o sindrome della morte in culla è associata anche all’abitudine di far dormire bocconi i neonati; il rischio di lesioni da incidente stradale è direttamente correlato all’utilizzo di seggiolini e adozione di misure di sicurezza; la salute orale e l’incidenza di carie sono legate alla tempestività dei genitori nel portare i figli dal dentista. Circa 1 genitore su 10 ammette candidamente di non seguire le indicazioni del pediatra. Il dato è significativo di per sé, ma diventa ancora più grave se si considera che la scarsa aderenza è diffusa soprattutto tra le fasce di popolazione in cui i bambini sono più colpiti da problemi quali obesità, SIDS, scarsa salute orale.

Oltre alla questione sociale, il Mott Children’s Hospital National Poll on Children’s Health evidenzia il grande impatto delle modalità di interazione tra pediatra e genitori sulla loro tendenza a seguire le indicazioni del clinico: questa pare direttamente proporzionale all’utilizzo di un linguaggio chiaro e comprensibile e alla capacità di ascoltare le preoccupazioni dei genitori e fornire loro esempi pratici e suggerimenti concreti. I “take home message” estrapolabili da questo sondaggio sono numerosi e importanti: non lasciamo che va dano perduti. ^^ Just What the Doctor Ordered? Not for Many Parents. C.S. Mott Children’s Hospital’s National Poll on Children’s Health 2013; 18(1). http://mottnpch.org/sites/ default/files/documents/031813Doctor Advice.pdf

Pediatria numero 4 - aprile 2013

News

Oltre 700 giorni

Attesa media dei cittadini italiani per poter accedere a un farmaco approvato dall’EMA. Ai 326 giorni che trascorrono mediamente perché sia inserito nel prontuario nazionale vanno aggiunti da 217 a 530 giorni perché lo stesso farmaco sia incluso nei prontuari regionali, a cui si aggiungono 70 giorni per l’effettivo accesso.

Gli adiuvanti del futuro? I batteri

Sempre alla ricerca di nuovi e più efficaci adiuvanti che possano potenziare l’efficacia dei nuovi vaccini o dare nuove prospettive ai vaccini che hanno fallito in trial di fase avanzata, i ricercatori negli ultimi tempi stanno guardando ai batteri per il loro innato potere di immunostimolanti. Lo rivela una approfondita inchiesta della rivista The Scientist. “Aggiungere componenti batteriche ai vaccini per patogeni dalle caratteristiche simili potrebbe rappresentare la risposta a un quesito che gli immunologi si pongono da decenni”, spiega Dennis M. Klinman del National Cancer Institute. “Un adiuvante d’origine batterica può comunicare efficacemente al sistema immunitario l’irruzione di un agente patogeno esterno stimolando una risposta più forte e quindi una protezione più duratura contro l’infezione”. In realtà adiuvanti batterici approvati per uso umano già sono presenti sul mercato: nel 2009 sono stati approvati vaccini per epatite B e HPV prodotti dall’azienda GlaxoSmithKline che contengono una subunità del lipopolisaccaride (LPS), una molecola di membrana

Pediatria numero 4 - aprile 2013

prodotta da batteri Gram negativi: LPS induce una reazione immunitaria violenta ma pericolosa, mentre la subunità monofosforil lipide A (MPL) prodotta dalla sua detossificazione e purificazione induce risposta immunitaria senza effetti collaterali importanti. Alla luce di questa esperienza, Stephen Trent dell’University of Texas di Austin ha sintetizzato numerose subunità di LPS batterico capaci di indurre risposte immunitarie differenti, e ha creato diversi ceppi di Escherichia Coli che possano produrre queste subunità in laboratorio. “È il primo passo verso gli adiuvanti bioingegnerizzati”, spiega Trent. “Avendo le necessarie informazioni sulla patologia che vogliamo prevenire e sui pathway molecolari interessati, è teoricamente possibile costruire un adiuvante ad hoc per sintetizzare vaccini specifici e massimizzarne l’efficacia”. Oltre ai lipidi di membrana sono altre le strutture batteriche che sono considerate promettenti dai ricercatori: per esempio tossine, o specifiche sequenze di DNA. Il ricercatore svedese Nils Lycke, dell’University of Göteborg, ha sviluppato un

adiuvante denominato CTA1-DD che deriva dalla mortale enterotossina del vibrione del colera (capace di legarsi alle cellule della mucosa intestinale) e lo ha somministrato assieme a un vaccino influenzale potenziando enormemente la risposta immunitaria. Il team del National Cancer Institute guidato da Dennis M. Klinman invece sta lavorando alla sintesi in laboratorio di sequenze non metilate di guanina-citosina di DNA batterico (CpG DNA), capaci di scatenare la risposta di linfociti B e cellule dendritiche plasmacitoidi, agenti-chiave della risposta fisiologica alle infezioni virali. C’è poi un approccio per così dire “olistico” alla questione: utilizzare come adiuvanti i probiotici. “I probiotici hanno un range molto vasto di effetti, tra i quali il potenziamento della risposta immunitaria”, sottolinea Paul Licciardi, immunologo australiano del Murdoch Children’s Research Institute. Un trial del 2011 su un vaccino vivo attenuato contro l’influenza ha dimostrato che la contemporanea somministrazione per 28 giorni di Lactobacillus rhamnosus GG porta a una produzione di anticorpi significativamente più elevata che nel caso di semplice vaccinazione. “Ancora sappiamo poco sulle potenzialità di questa strategia, ma è una soluzione molto intrigante: semplicemente dare yogurt con probiotici ai bambini quando vengono  vaccinati”, conclude Licciardi. ^^ Richards S. Bacteria Boost Vaccine Effectiveness. The Scientist 10/02/2013.

^^ Sjökvist Ottsjö L, Flach CF, Clements J, Holmgren J, Raghavan S. The double mutant heat-labile toxin from Escherichia coli, LT (R192G/L211A) is an effective mucosal adjuvant for vaccination against Helicobacter pylori infection. Infect Immun 2013 [Epub ahead of print]. ^^ Shirota H, Klinman DM. Effect of CpG ODN on monocytic myeloid derived suppressor cells. Oncoimmunology 2012;1(5):780-782. ^^ Needham BD, Carroll SM, Giles DK, Georgiou G, Whiteley M, Trent MS. Modulating the innate immune response by combinatorial engineering of endotoxin. Proc Natl Acad Sci USA 2013;110(4):1464-9 doi:10.1073/ pnas.1218080110.

Valore dell’assegno consegnato dall’attaccante Cristiano Ronaldo da parte della UEFA al Comitato internazionale della Croce Rossa prima della partita Real Madrid - Manchester United di Champions League del 13 febbraio 2013. I fondi sono destinati ai programmi di riabilitazione delle vittime delle mine in Afghanistan.

Farmaci e complicanze del tratto gastrointestinale superiore La somministrazione di FANS, steroidi orali e antibiotici, anche se per un breve periodo di tempo (1-8 giorni), è associata a un importante aumento del rischio di complicanze del tratto gastrointestinale superiore. Lo dimostra l’analisi pubblicata dagli Archives of Disease in Childhood di una parte dei dati di un grande studio prospettico italiano (Italian Multicenter Study Group for Drug and Vaccine Safety in Children) condotto nei seguenti centri: Azienda Ospedaliera Santobono-Pausillipon di Napoli, Dipartimento di Pediatria dell’Università di Padova, Istituto Giannina Gaslini di Genova, Ospedale Pediatrico Bambino Gesù di Roma, Ospedale Infantile Regina Margherita di Torino, Ospedale Pediatrico Meyer di Firenze, Policlinico Agostino Gemelli di Roma, Ospedale Giovanni Di Cristina di Palermo, UO Pediatria dell’Ospedale di Treviso. I ricercatori coordinati da Francesca Menniti-Ippolito del Centro di Epidemiologia, sorveglianza e promozione della salute dell’Istituto Superiore della Sanità (ISS) si sono focalizzati sulla percentuale di ospe-

dalizzazioni tra 1999 e 2010 per complicanze del tratto gastrointestinale superiore (in associazione con l’uso di farmaci) nella popolazione pediatrica, con particolare enfasi per antipiretici/analgesici, steroidi e antibiotici. I partecipanti allo studio presentavano lesioni gastroduodenali confermate endoscopicamente (e/o diagnosi clinica di ematemesi e melena), problemi neurologi-

Deficit di piruvato deidrogenasi, una nuova speranza Individuata una potenziale terapia farmacologica contro l’accumulo di acido lattico che si osserva in una rara malattia metabolica genetica, il deficit di piruvato deidrogenasi. Un gruppo di ricerca dell’Istituto Telethon di Genetica e Medicina (TIGEM) di Napoli guidato da Nicola Brunetti-Pierri, che è anche ricercatore di Pediatria presso l’Università Federico II, ha pubblicato uno studio su Science Translational Medicine che dimostra come un farmaco già utilizzato per altre patologie, il fenilbutirrato, riesca ad aumentare l’attività della piruvato deidrogenasi. “Il problema dei pazienti con deficit di piruvato deidrogenasi”, spiega Brunetti-Pierri, “è l’accumulo di acido lattico, che danneggia vari tessuti e in particolare cervello e muscoli, con danni permanenti e progressivi la cui gra-

vità dipende dall’entità del deficit enzimatico. La piruvato deidrogenasi è normalmente presente in due forme, una attiva e una inattiva, e il suo stato di attivazione è a sua volta regolato da altri enzimi: viene attivata dalla rimozione di specifici gruppi fosfato in risposta a precise richieste dell’organismo. Se la piruvato deidrogenasi è già poco funzionante, ‘spegnere’ questi interruttori molecolari che la inattivano può aiutare a promuoverne l’attività e a sfruttare al massimo la ridotta attività disponibile”. “Sia nei fibroblasti prelevati dai pazienti, sia in due diversi modelli animali, abbiamo visto che il fenilbutirrato è in grado di promuovere l’attività della piruvato deidrogenasi, riducendone l’aggiunta di gruppi fosfato, ovvero il segnale di inattività”, spiega Rosa Ferriero del TIGEM. “Au-

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100.000 €

ci (convulsioni escluse se non associate a febbre), malattie muco-cutanee non infettive e vasculiti, piastrinopenie (piastrine <100.000/ml). È stato somministrato ai genitori dei bambini ricoverati un questionario strutturato e sono stati registrati tutti i trattamenti farmacologici seguiti nelle precedenti 3 settimane e le vaccinazioni sostenute nelle ultime 12 settimane. Nei 486 bambini ospedalizzati per problemi gastrointestinali e nei 1930 per problemi neurologici (il gruppo di controllo) le complicanze del tratto gastrointestinale superiore sono risultate associate all’uso di FANS (OR 2,9, 95% CI da 2,1 a 4,0), di steroidi orali (OR 2,9, 95% CI da 1,7 a 4,8) e antibiotici (OR 2,3, 95% CI da 1,8 a 3,1). Il paracetamolo ha mostrato un aumento del rischio significativamente inferiore a quello causato dall’ibuprofene (rispettivamente OR 2,0, 95% CI da 1,5 a 2,6 e OR 3,7, 95% CI da 2,3 a 5,9). Scrivono i ricercatori: “I dati dimostrano che le complicanze del tratto gastrointestinale superiore sono un evento raro – solo 486 casi in 11 anni – ma questo non toglie che occorre determinare e promuovere l’appropriatezza delle prescrizioni delle classi di farmaci prese in esame”.  ^^ Bianciotto M, Chiappini E, Raffaldi I et al. Arch Dis Child 2012 doi:10.1136/archdischild-2012-302100.

mentando così la quota di enzima attivo, abbiamo osservato un miglioramento significativo dei sintomi motori e neurologici, nonché dei parametri biochimici: a questo punto non ci resta che testare direttamente nei pazienti l’efficacia di questo trattamento. Poiché il farmaco è già ampiamente utilizzato per altre malattie non abbiamo bisogno di verificarne l’eventuale tossicità, perché altri lo hanno già fatto prima di noi. Nello stesso tempo, però, prima di impiegare il fenibutirrato nei pazienti occorre aspettare altri dati, che ci consentiranno di capire effettivamente se quanto osservato valga anche per l’uomo”.  ^^ Ferriero R, Manco G, Lamantea E, Nusco E, Ferrante M, Sordino P, Stacpoole P, Lee B, Zeviani M, Brunetti-Pierri N. Phenylbutyrate Therapy for Pyruvate Dehydrogenase Complex Deficiency and Lactic Acidosis. Sci Transl Med 2013; 5(175):175ra31 DOI: 10.1126/scitranslmed.3004986.

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Primo piano / 69° Congresso Nazionale SIP

Intervista a Valerio Neri

Cari Onorevoli, ricordatevi dei bambini L’infanzia tra crisi economica e povertà: se ne parla al Congresso SIP. E Save the Children presenta il ParlaMeno

entotrenta pagine e una copertina poetica del vignettista Bruno Bozzetto: un gruppo di bambini si affolla intorno a una corda che dal basso sale fino a una stella luminosa e lungo la quale si arrampicano sorridenti e speranzosi. Si presenta così il ParlaMemo, il diario un po’ speciale che Save the Children ha consegnato ad ognuno degli eletti di Camera e Senato affinché si ricordino ogni giorno dell’importanza strategica dell’infanzia per il futuro del Paese. “Il ParlaMemo va da marzo 2013 a marzo 2014 ed è concepito come un planning settimanale”, spiega Valerio Neri, Direttore Generale di Save the Children. “Mettere al centro i bambini, combattere le povertà minorili, rafforzare le politiche dell’istruzione, o ancora il pieno rispetto della Convenzione sui Diritti dei Bambini: su ogni tema vengono presentate delle proposte concrete – in tutto 40 – per tornare a investire sulla vera crescita, cioè sullo sviluppo sociale, culturale, economico delle nostre giovani generazioni. Siamo a un passaggio cruciale per il loro futuro, che rischia di essere cancellato se non si interviene urgentemente prima di tutto sul piano politico, con misure e provvedimenti ormai necessari, sia nell’immediato che nel medio periodo”. Qualche esempio concreto di intervento politico che giudica urgente? Per cominciare, subito un piano nazionale di lotta alla povertà minorile che preveda, tra l’altro, servizi di refezione scolastica gratuiti per bambini a rischio povertà e l’aumento del tempo pieno scolastico soprattutto in aree dove le condizioni socioeconomiche delle famiglie sono più critiche. In questo modo si aggredisce la povertà economica e quella d’istruzione, che sono fortemente interdipendenti: 1 minore su 4 oggi è a rischio povertà, vive cioè in famiglie con un reddito troppo basso per

Pediatria numero 4 - aprile 2013

garantirgli ciò di cui avrebbe bisogno per un sano e pieno sviluppo. Un dato che è il più alto degli ultimi 15 anni e ha uno spread, un differenziale rispetto agli adulti a rischio povertà, dell’8,2%. Per quanto riguarda la dispersione scolastica, sono quasi 800.000 i giovani tra 18 e 24 anni dispersi, che cioè hanno interrotto gli studi e sono fermi alla terza media. E sono 314.000 i “disconnessi culturali”, bambini e adolescenti da 6 a 17 anni che negli ultimi 12 mesi non sono mai andati al cinema, non hanno mai aperto un libro, né

Ecco i dati dell’Atlante dell’infanzia (a rischio) http://atlante. savethechildren.it

3,5 milioni

Quota di debito pubblico pro capite per ogni neonato

5 su 100 Minori a cultura zero

15 su 100 Gli under 18 nel 2030 (-1,5%)

1 su 3

Giovani disoccupati

acceso un PC, né navigato su Internet, né fatto uno sport. Ricordiamoci di loro in Parlamento! Tra le altre misure da mettere subito nel calendario parlamentare, peraltro a costo zero, c’è il riconoscimento della cittadinanza ai minori nati in Italia da genitori stranieri e a quelli giunti da piccoli. L’attribuzione a questi bambini di pari diritti ne migliorerebbe sicuramente le condizioni sociali, economiche e culturali, a beneficio dell’intera popolazione. Dunque memo per i parlamentari: abbattere i muri, battere le discriminazioni. Abbattere i muri significa anche ricordarsi delle drammatiche condizioni dei minori nel mondo… Ancora oggi quasi 7 milioni di bambini muoiono per cause facilmente prevenibili e curabili. 120 milioni non frequentano la scuola. 3 bambini su 4 subiscono violenza domestica. 150 milioni di bambine e ragazze e 73 milioni di bambini e ragazzi sono vittime ogni anno di violenza sessuale. Il memo per i parlamentari è: ricostruire la cooperazione internazionale e spingere il Governo italiano a dare il suo contributo per combattere queste gravi violazioni dei diritti e raggiungere i Millennium Development Goals entro il 2015. Lo sforzo dovrà poi proseguire contribuendo attivamente alla definizione di una agenda politica internazionale per combattere

La missione è tutta nel nome: Istituto Nazionale per la promozione della salute delle popolazioni Migranti ed il contrasto delle malattie della Povertà (INMP). Nato nel 2008 in via sperimentale per volontà dell’allora Ministro Livia Turco, l’Istituto è diventato di recente un ente pubblico stabile con il Decreto Salute e Sviluppo del Ministro Balduzzi. Sorge nel cuore della Roma trasteverina, non a caso presso la struttura dell’ex San Gallicano, l’ospedale fondato da papa Benedetto XIII per accogliere e curare i poveri di Roma e i pellegrini che giungevano nella città da tutta Europa in occasione dell’anno santo 1725. “Il nostro compito”, spiega il Direttore dell’Istituto Concetta Mirisola ( nella foto), “è stare accanto ai più deboli, non solo ai migranti, ma a tutti i cittadini in stato di bisogno, sempre più numerosi anche tra gli italiani, ma con un approccio scientifico orientato alla salute globale: è significativa, infatti, l’influenza di quelli che sono conosciuti come determinanti sociali sullo stato di salute di ciascun individuo. L’INMP, diventato ente di riferimento nazionale per le fasce fragili della popolazione, è anche modello organizzativo e promotore di attività finalizzate alla creazione di una rete sul territorio nazionale per le specifiche problematiche”. Assistenza sanitaria specialistica, ricerca clinica e scientifica, formazione del personale medico e socio-sanitario sono le tre principali attività dell’Istituto. Agli ambulatori, aperti sette giorni su sette, si accede senza prenotazione né liste d’attesa. “Grazie ad alcuni progetti di Medicina sociale”, spiega il Direttore Sanitario Roberto Testa, “abbiamo attivato e potenziato, anche in ambito pediatrico, servizi di Oculistica, Odontoiatria preventiva, Infettivologia, Neuropsichiatria infantile e Pediatria generale, quest’ultima grazie a una collaborazione con l’Ospedale Pediatrico Bambino Gesù. Inoltre, attraverso un’intesa con la Comunità di Sant’Egidio, offriamo assistenza ai bambini rom”. La particolarità dell’Istituto è che alle prestazioni socio-sanitarie si affianca una presa in carico totale del paziente: legale, psicologica, di orientamento alla conoscenza dei propri diritti e così via. Non a caso all’INMP lavorano 29 mediatori

la povertà e garantire lo sviluppo umano oltre il 2015. Quali conseguenze positive, non solo simboliche, avrebbe “aprire” il Parlamento ai bambini? Bisogna modificare la prassi delle audizioni parlamentari garantendo ai minori di 18 anni la possibilità di accesso e il loro pieno diritto all’ascolto. La partecipazione dei giovani alla vita pubblica del Paese è

transculturali che assistono i pazienti nelle diverse lingue: “La loro funzione non è solo quella di tradurre, ma di aiutarci ad interpretare i bisogni dei pazienti, i mediatori sono il vero trait d’union tra la famiglia e i servizi”, aggiunge Testa. Storie di disgregazioni familiari e di diritti negati, di viaggi in carrette del mare, di guerre e di violenza (in tutte le sue declinazioni) accompagnano, molto spesso, chi bussa alle porte dell’Istituto. Tra questi ci sono tanti bambini e adolescenti. “Dal 2008 ad oggi l’Istituto ne ha accolti 5.400, il 43% proveniente dalla UE, il 25% dall’Africa, il 17% dall’Asia”, racconta Angela Romano, responsabile dell’ambulatorio di Neuropsichiatria infantile. “Si tratta di situazioni molto differenti: minori nati in Italia da genitori regolarmente soggiornanti, minori che arrivano irregolarmente insieme ai loro genitori, minori che entrano regolarmente per ricongiungersi ai propri genitori, minori non accompagnati richiedenti asilo. I minori e loro famiglie giungono a consultazione su invio di medici, mediatori culturali, responsabili di case famiglia/centri di accoglienza, servizi sociali, scuola. La maggior parte presenta problematiche comportamentali di tipo “esternalizzante” (difficoltà attentive a scuola, difficoltà di controllo degli impulsi e della rabbia, comportamenti oppositivo-provocatori) seguita da una significativa percentuale di bambini (di età compresa tra 3 e 6 anni) con una marcata compromissione delle funzioni comunicativosociali; in tutti i casi la storia familiare e le difficili condizioni in cui in cui vivono in Italia giocano un ruolo importante”. “In contesti di povertà e degrado, si sa, anche una banale infezione può trasformarsi in una malattia respiratoria più importante per l’insorgere di complicanze”, aggiunge Lia Marrone, referente clinico del progetto di Infettivologia pediatrica. “Oggi qui all’INMP ci confrontiamo con situazioni di povertà assoluta: famiglie che non possono acquistare un banale paracetamolo o non dispongono di risorse economiche sufficienti per poter pagare la partecipazione ticket della prestazione sanitaria, madri costrette a rinunciare a curare i figli”. E non sono più solo le straniere.

tra le risorse più importanti che abbiamo per realizzare una società più matura, più a misura di bambino e quindi più a misura di tutti. Sarebbe un segnale bellissimo vedere presto entrare dal grande portone di Montecitorio, accanto ai giovani neoparlamentari, anche dei bambini.  Scarica il ParlaMemo: http://goo.gl/q4fvc

Primo piano / 69° Congresso Nazionale SIP

Un ente di riferimento nazionale per la popolazione povera

69° Congresso Nazionale SIP Sala Italia. Workshop 9 maggio, ore 8.30 La condizione infantile in Italia tra crisi economica e povertà

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Primo piano / 69° Congresso Nazionale SIP

Intervista a Gian Vincenzo Zuccotti

Trial clinici, farmaci generici e prescrizioni off label

a sicurezza dei farmaci sarà tra i temi affrontati al 69° Congresso Nazionale SIP. Quali sono le principali novità in questo settore? Ne parliamo con Gian Vincenzo Zuccotti, Professore Ordinario di Pediatria presso la Facoltà di Medicina e Chirurgia dell’Università degli Studi di Milano e Direttore della Clinica Pediatrica dell’Ospedale “Luigi Sacco”. Da qualche anno una norma obbliga le case farmaceutiche a fare sperimentazione dei farmaci sulla popolazione pediatrica. Questo ha reso più sicuro l’iter di approvazione dei farmaci? Quali i benefici per la popolazione pediatrica, da sempre esclusa dalla sperimentazione? L’introduzione della sperimentazione di nuovi farmaci sulla popolazione pediatrica ha apportato sicuramente degli importanti benefici in termini di sicurezza. La popolazione pediatrica è stata infatti da sempre esclusa dalla sperimentazione dei farmaci e la somministrazione degli stessi ai bambini si è sempre basata sui dati farmacocinetici,

farmacodinamici, di sicurezza e tollerabilità estrapolati da studi realizzati esclusivamente sulla popolazione adulta. Tuttavia è noto che il bambino non può essere considerato semplicemente “un piccolo adulto”, dal momento che esso è un organismo in crescita e che i processi di assorbimento, distribuzione, metabolismo ed eliminazione delle molecole farmacologiche vanno incontro a progressiva maturazione e possono pertanto non essere quantitativamente e qualitativamente sovrapponibili ai medesimi processi nell’adulto. La sperimentazione dei farmaci nella popolazione pediatrica fornisce quindi l’importante vantaggio di poter conoscere dati specifici per questa popolazione. Cosa pensa dell’uso dei generici in Pediatria? Esistono dei rischi? L’utilizzo dei farmaci generici apporta sicuramente importanti vantaggi in termini di risparmio economico. Sebbene la conoscenza dei farmaci generici da parte dei pediatri italiani possa essere considerata

Pediatria numero 4 - aprile 2013

Il tema della sicurezza dei farmaci è sempre al centro dell’attenzione degli esperti in un panorama in continuo mutamento

assolutamente soddisfacente, la loro prescrizione risulta essere limitata. Questo dato è interpretabile alla luce dell’esistenza di alcuni dubbi circa l’affidabilità dei test di bioequivalenza. I farmaci generici contengono principi attivi di nota sicurezza ed efficacia e di consolidato uso nella pratica clinica, sono equivalenti ai “branded” nella forma chimico-farmaceutica. Per tale motivo, le aziende produttrici di farmaci generici non sono tenute a ripetere studi pre-clinici o clinici. Tuttavia, le aziende sono invece chiamate ad eseguire test di bioequivalenza, che sono studi clinici condotti su volontari sani con la finalità di confrontare la biodisponibilità di due molecole. I parametri

farmacocinetici studiati devono essere sovrapponibili per il prodotto equivalente e “di marca”, con un margine di tolleranza del 20%. Due formulazioni sono definite bioequivalenti se si può determinare che la differenza tra le loro biodisponibilità rientri in un intervallo predefinito come “intervallo accettabile” di bioequivalenza. Questi studi non richiedono la valutazione di parametri clinici di efficacia e non dimostrano l’intercambiabilità (switchability) con i farmaci di riferimento in corso di terapia. Il problema della sostituibilità farmaco brandgenerico o generico-generico è strettamente legato proprio ai limiti degli studi di bioequivalenza. Tali studi, per

come vengono attualmente condotti, consentono di stimare una bioequivalenza media di popolazione e non una bioequivalenza individuale. La bioequivalenza di popolazione non permette tuttavia di affermare che la risposta del singolo paziente a due formulazioni sia davvero equivalente. Solo una stima della bioequivalenza individuale potrebbe garantire la sostituibilità di due farmaci per un dato paziente. La fascia d’età pediatrica è, come detto, particolarmente delicata e la situazione attuale, nonostante gli innegabili miglioramenti introdotti con la più recente legislazione riguardo alla sperimentazione clinica in Pediatria, vede ancora la popolazione dei bambini

come orfana di farmaci per lei specificamente e appositamente studiati e sperimentati, come dimostrato dal largo impiego delle prescrizioni off label. Per questi motivi, ritengo che i farmaci generici debbano certamente entrare nella pratica clinica ma che il loro utilizzo in Pediatria possa essere rimandato al momento in cui ci saranno più certezze, provenienti ad esempio da migliori studi di bioequivalenza. Fino a quel momento, l’utilizzo routinario dei farmaci generici potrebbe penalizzare ulteriormente una fascia della popolazione già a rischio per quanto riguarda la prescrizione sicura di farmaci adeguati.

Dal 2 luglio 2012 è operativa la nuova normativa europea in materia di farmacovigilanza che è stata modificata con l’adozione del Regolamento UE 1235/2010 e della Direttiva 2010/84/UE (in recepimento). Operatori sanitari e cittadini possono segnalare via web all’AIFA e all’EMA sospette reazioni avverse (tra cui quelle derivanti da uso off label). Qual è il suo giudizio? Come si riuscirà a tener conto di tutte le segnalazioni? Ritengo estremamente positive e vantaggiose le modifiche apportate alla normativa che prevedono il rafforzamento dei sistemi di farmacovigilanza, la razionalizzazione tra i Paesi europei, l’incremento della partecipazione di pazienti e operatori sanitari, il miglioramento dei sistemi di comunicazione e – non meno importante – l’aumento della trasparenza al pubblico dei rapporti di valutazione e di tutte le informazioni relative a ciascun medicinale. La possibilità infatti di espandere le conoscenze di un buon sistema di farmacovigilanza ad un pubblico sempre più vasto e variegato consentirà un notevole incremento del numero di segnalazioni di sospette reazioni avverse e un conseguente aumento di dati

e informazioni utili per migliorare l’approccio prescrittivo. Nonostante ciò, ritengo sia necessario intensificare l’opera capillare di formazione per tutti coloro i quali sono coinvolti nell’attività di farmacovigilanza, cittadini compresi; la possibilità infatti di promuovere tale attività potrebbe influire negativamente sulla qualità dei dati ottenuti. Come può autotutelarsi il pediatra quando prescrive farmaci off label e non ha nessuna alternativa terapeutica? La prescrizione off label di farmaci è una pratica frequente in ambito pediatrico, conseguenza della mancanza di dati circa efficacia, sicurezza e tollerabilità dei farmaci nei bambini. Il pediatra può e deve tutelarsi nella loro prescrizione tramite colloquio con i genitori in cui spiegare con parole semplici ma chiare cosa si intende per utilizzo off label di un farmaco, in modo da porli nelle condizioni ottimali per firmare un consenso informato alla somministrazione off label del farmaco. A questo proposito, si deve ricordare che la Legge 648/96 che regolamenta l’erogazione a carico del SSN di farmaci non autorizzati ma indispensabili per l’assenza di valide alternative terapeutiche prevede l’utilizzo off label dei farmaci e la possibilità di erogare farmaci di uso consolidato, sulla base della letteratura, per indicazioni anche diverse da quelle previste dal provvedimento di autorizzazione all’immissione in commercio, destinati all’uso in Pediatria. 

Primo piano / 69° Congresso Nazionale SIP

Quali sono le principali reazioni avverse ai farmaci in Pediatria? Le più frequenti reazioni avverse a farmaci riscontrate nella fascia d’età pediatrica sono quelle dermatologiche; tuttavia di frequenza non trascurabile sono anche le reazioni che interessano il tratto gastrointestinale e il sistema nervoso centrale, così come le reazioni avverse sistemiche. Dopo i vaccini, i farmaci che più frequentemente danno luogo alla comparsa di reazioni avverse in Pediatria sono gli antibiotici.

69° Congresso Nazionale SIP Sala Magenta A. Tavola rotonda 9 maggio, ore 8.30 Farmaci generici e biosimilari in pediatria: un dibattito aperto

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Le Specialità pediatriche oggi e domani

Giovanni Corsello Presidente SIP

e Specialità pediatriche costituiscono un grande patrimonio culturale e scientifico per la Pediatria e sono anche il volano per portare avanti la ricerca pediatrica. Sono fondamentali per garantire standard assistenziali elevati a bambini e adolescenti con malattie croniche ad alta complessità che non troverebbero risposte adeguate presso la Medicina specialistica dell’adulto. La SIP è impegnata in un percorso di tutela e di promozione delle specialità pediatriche anche attraverso l’istituzione di una Commissione finalizzata alla elaborazione di un documento che sarà articolato in 4 sezioni: ^^inquadramento normativo attuale in Italia ed in Europa ed organizzazione del percorso formativo specialistico delle Scuole di specializzazione in Pediatria; ^^definizione di un syllabus di competenze e conoscenze necessarie per l’acquisizione del titolo di “Pediatra specialista in ...”, consistente in una certificazione rilasciata da una Istituzione accreditata;

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^^predisposizione dei fabbisogni nazionali di pediatri con competenze specialistiche nei vari settori e di centri di riferimento specialistici distinti per patologie o per gruppi omogenei di patologie; ^^definizione di una progettualità verso l’età adulta orientata alla transizione del paziente pediatrico articolata in modelli flessibili di collaborazione con gli specialisti dell’adulto, anche in vista della programmazione dei percorsi formativi e di ricerca comuni. Di questo si parlerà anche al 69° Congresso Nazionale SIP di Bologna nell’ambito di una Tavola Rotonda organizzata con la rivista “Prospettive in  Pediatria”.

69° Congresso Nazionale SIP Sala Italia. Tavola rotonda 10 maggio, ore 8.30 Le Specialità pediatriche oggi e domani

Allattare al seno sino a 6 mesi: “Non un comandamento, ma una forte raccomandazione” Una revisione Cochrane cerca di fare chiarezza

allattamento al seno esclusivo per 6 mesi con successivo passaggio ad un’alimentazione complementare, che introduca cioè cibi solidi o semisolidi.

Professor Davanzo, quali sono i vantaggi dell’allattamento esclusivo per il neonato? Dobbiamo fare una valutazione con una prospettiva più ampia e considerare gli effetti positivi non solo per il bambino, ma anche per la sua mamma. La letteratura documenta come allattare al seno più a lungo, anche in maniera non esclusiva, porta alla donna un ridotto rischio di tumore della mammella e dell’ovaio ed anche di osteoporosi. Ma anche quando veniamo a considerare i benefici per il bambino allattato al seno dobbiamo evitare il rischio di un approccio scotomizzato e considerare la salute in termini generali. La salute è fatta di benessere fisico e psichico e non si limita alla riduzione della singola patologia e o del singolo gruppo di patologie, per esempio allergiche. Dalla revisione Cochrane effettuata da Kramer e dal suo team risulta che i bambini allattati esclusivamente al seno per 6 mesi sia in Paesi

Del resto bisogna notare come questa posizione sia sostenuta oltreoceano anche dall’American Academy of Pediatrics (AAP) nel suo statement del 2012… Il punto concettuale fondamentale sul quale dobbiamo riflettere è che l’invito ad allattare solo al seno per 6 mesi non è un comandamento né un consiglio: è una semplice – anche se forte – raccomandazione. Alla base dell’allattamento vi deve essere sempre la scelta consapevole della donna, che può preferire per la sua famiglia dei comportamenti diversi. I consigli professionali che poi il pediatra darà alla singola famiglia potranno evidentemente essere difformi dalle raccomandazioni, anche tenuto conto della verifica della crescita del singolo bambino al fine di evitare la malnutrizione al seno. Fatte queste precisazioni credo si possa essere d’accordo con Kramer quando alla fine del suo studio afferma: “Le evidenze scientifiche a nostra disposizione dimostrano come non ci sia un apparente rischio

a diversi anni l’allattamento esclusivo al seno nei primi mesi di vita è sostenuto da buona parte della comunità pediatrica, ma le opinioni sono molto divise sulla sua durata ottimale: alcuni studi parlano di 3-4 mesi, altri di 6 o più. Di recente ha cercato di fare un po’ di chiarezza una revisione Cochrane a cura di Michael Kramer della McGill University di Montreal, che la illustrerà di persona al Congresso della Società Italiana di Pediatria nel corso del workshop “La promozione dell’allattamento materno”, moderato da Riccardo Davanzo, Presidente del Tavolo Tecnico Operativo Interdisciplinare per la Promozione dell’Allattamento al Seno del Ministero della Salute.

^^ Kramer MS, Kakuma R. Optimal duration of exclusive breastfeeding. The Cochrane Library 2012; DOI: 10.1002/ 14651858.CD003517.pub2

industrializzati sia in Paesi a risorse limitate presentano meno infezioni gastrointestinali rispetto a quelli allattati in maniera mista a partire dai 3-4 mesi, senza evidenza di deficit di crescita. Non vi è quindi ragione per modificare le vigenti raccomandazioni sull’alimentazione infantile fatte dall’Organizzazione Mondiale della Sanità e dal Ministero della Salute italiano:

nel raccomandare come policy generale l’allattamento al seno esclusivo per i primi 6 mesi di vita sia nel contesto di un Paese industrializzato che in via di sviluppo”. Secondo alcuni studi uno dei motivi per cui l’allattamento esclusivo sino a 6 mesi è considerato non sempre positivo è che sembra dare luogo in alcuni casi ad anemia da carenza di ferro, con possibili ripercussioni sullo sviluppo neurologico del bambino. Cosa emerge dalla revisione Cochrane? Prima ancora di questa revisione di Kramer è da tempo documentato come a rischio di sideropenia in corso di allattamento al seno esclusivo per 6 mesi siano sostanzialmente i bambini con peso alla nascita inferiore ai 3 kg. Il pediatra potrebbe quindi decidere di prescrivere una supplementazione parziale ad un ristretto numero di lattanti a rischio. 

Primo piano / 69° Congresso Nazionale SIP

Intervista a Riccardo Davanzo

69° Congresso Nazionale SIP Sala Magenta B. Workshop 9 maggio, ore 8.30 La promozione dell’allattamento materno

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Letture plenarie 69° Congresso Nazionale SIP Auditorium. Sessione plenaria 9 maggio, ore 11.30-13.00

La salute dei bambini migranti in Europa Giorgio Tamburlini

Letture plenarie... a misura di bambino

Le sfide nutrizionali

Marcello Giovannini

Professore Emerito di Pediatria all’Università di Milano, è fondatore e attuale Presidente della Società Italiana di Nutrizione Pediatrica (SINUPE). È inoltre Presidente della European Academy of Nutritional Sciences (EANS), Presidente della Società Italiana per l’Educazione alla Salute (SIESAL) e dell’Associazione Prevenzione Malattie Metaboliche Congenite (APMMC). Nel 1999 ha vinto il Premio Invernizzi per le Scienze alimentari e nel 2005 il premio “The MASTER of American College of Nutrition” per il contributo alla diffusione della cultura della nutrizione. È Direttore Scientifico della rivista “Doctor Pediatria” e autore di oltre 500 pubblicazioni su riviste nazionali ed internazionali dedicate a nutrizione, malattie del metabolismo, Allergologia e Pneumologia, Pediatria preventiva e sociale, malattie rare.

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Pediatra ed epidemiologo esperto di salute maternoinfantile, già Direttore Scientifico dell’IRCCS Burlo Garofolo, è attuale Direttore della European School for Maternal and Child Health di Trieste e Senior Lecturer di Politica sanitaria e dei sistemi sanitari presso l’Università di Trieste. È membro del Comitato Esecutivo della International Pediatric Association (IPA). Collabora con l’OMS, l’UNICEF, la Commissione Europea per programmi relativi alla salute materna e infantile, è autore di oltre 300 pubblicazioni scientifiche ed è responsabile di progetti di ricerca nazionali e internazionali in tema di esposizioni ambientali, qualità delle cure e politiche di salute.

The early prevention of childhood obesity Ken Ong

Pediatra endocrinologo presso l’Addenbrooke’s Hospital di Cambridge, è coordinatore del Child Growth and Development Programme dell’Institute of Public Health. La sua ricerca esplora la rapida crescita postnatale, l’aumento di peso e la maturazione fisica come determinanti dell’obesità infantile e delle malattie dell’età adulta. Collabora con altri gruppi di ricerca in aree relative all’eziologia dell’obesità e del diabete tipo 2, alla valutazione della misurazione dell’attività fisica in età pediatrica, e allo sviluppo di interventi comportamentali per prevenire l’obesità infantile. È docente presso il Dipartimento di Pediatria dell’University of Cambridge.

Riordino dei servizi sanitari fra crisi economica e nuovi bisogni Giovanni Bissoni

Laureato in Architettura, è Presidente dell’Agenzia Nazionale per i Servizi Sanitari Regionali (Agenas) e membro del CdA dell’Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA). Eletto consigliere regionale in Emilia-Romagna nel 1990, è stato nominato vicepresidente della Commissione consiliare territorio e ambiente (1990-’92) e quindi presidente della Commissione bilancio e programmazione (’92-’93). Dal 1993 al 1995 è stato capogruppo del PDS in Consiglio regionale. Rieletto in Consiglio regionale nel ’95 nella lista “Progetto democratico”, è stato designato dall’inizio della legislatura assessore alla Sanità. Ha ricoperto tale incarico anche nelle successive legislature 2000-2005. Dal 2005 è componente della giunta della Regione Emilia-Romagna con la delega di assessore alle Politiche per la salute.

La nuova Genetica in Pediatria Giovanni Neri

69° Congresso Nazionale SIP Auditorium. Sessione plenaria 10 maggio, ore 11.30-13.30

Letture plenarie... a misura di bambino

Alimenti, infiammazione e prevenzione precoce

Salvatore Auricchio Professore di Pediatria presso l’Università Federico II di Napoli, vi dirige il Dipartimento di Pediatria e il Laboratorio europeo per lo studio delle malattie indotte da alimenti. Fondatore e già Presidente della Società Italiana di Gastroenterologia, Epatologia e Nutrizione, è stato Presidente della Società Europea di Gastroenterologia, Epatologia e Nutrizione Pediatrica (ESPGHAN) e attualmente presiede il comitato scientifico di ricerca dell’Associazione Italiana Celiachia (AIC). Insignito del riconoscimento di Maestro della Pediatria al Congresso Nazionale SIP 2011, ha dato contributi fondamentali alla conoscenza della malattia celiaca, dalla genetica ai meccanismi patogenetici, dalla definizione clinica e nosografica allo sviluppo di nuove terapie.

Professore ordinario di Genetica medica e direttore dell’Istituto di Genetica Medica presso la Facoltà di Medicina e chirurgia “A. Gemelli” del l’Università Cattolica del S.Cuore di Roma, ha scoperto che il gene FMR1, la cui mutazione è responsabile della sindrome dell’X fragile, è riattivabile farmacologicamente, aprendo interessanti prospettive per una cura efficace. Ha contribuito alla descrizione clinica e alla scoperta delle cause genetiche di altre sindromi, quali la sindrome cardio-facio-cutanea, la sindrome di Perlman e la sindrome di Simpson-Golabil-Behmel. È attualmente presidente della Società Italiana di Genetica Umana (SIGU), membro dello Scientific Program Committee della European Society of Human Genetics (ESHG) e advisory editor dell’American Journal of Medical Genetics.

Primo piano / 69° Congresso Nazionale SIP

Come ogni anno il Congresso SIP ospita personalità prestigiose, che affronteranno grandi temi di forte impatto clinico e sociale

Prospettive della ricerca in Italia Luigi Nicolais

Ingegnere chimico, Presidente del Consiglio Nazionale delle Ricerche (CNR) dal febbraio 2012, autore di oltre 350 pubblicazioni scientifiche, è stato professore ordinario di Tecnologia dei Polimeri e di Scienza e tecnologia dei materiali presso la Facoltà di Ingegneria dell’Università degli Studi di Napoli Federico II e Direttore dell’Istituto per la Tecnologia dei materiali compositi del CNR. Nel 2004 ha fondato il Distretto Tecnologico sull’Ingegneria dei Materiali Polimerici e Strutture (IMAST) e nel 2005 è divenuto Presidente della Città della Scienza e dell’ARTI (Agenzia Regionale per la Tecnologia e l’Innovazione della Puglia). Ha insegnato come Professore aggiunto anche presso la University of Washington e la University of Connecticut. Da maggio 2006 a maggio 2008 è stato Ministro per le Riforme e le Innovazioni nella Pubblica Amministrazione del secondo governo Prodi.

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Primo piano / 69° Congresso Nazionale SIP

Intervista ad Andrea Vania

Un’alimentazione sicura in età pediatrica Come informare e rassicurare i genitori turbati dai continui, inquietanti fatti di cronaca?

arne di cavallo nelle lasagne, torte Ikea contaminate da colibatteri, topicidi nell’insalata e per finire cadmio nei calamari. Alcuni recenti fatti di cronaca hanno messo in luce la vulnerabilità del sistema di controllo europeo della catena alimentare. Il tema della sicurezza alimentare, oggi più che mai attuale, sarà al centro di un importante workshop al 69° Congresso Nazionale della SIP. Ne parliamo con Andrea Vania, responsabile del Centro di Dietologia e Nutrizione Pediatrica dell’Università “Sapienza” di Roma.

La legislazione sugli alimenti destinati alla prima infanzia è molto più restrittiva rispetto a quella generale in merito alla sicurezza delle materie prime. Alla luce di ciò possiamo considerare privi di rischi i prodotti per l’infanzia? Direi proprio di sì. Certo la possibilità di una truffa esiste ovunque, ma il fatto che i controlli siano standardizzati e non occasionali, come avviene per gli alimenti destinati all’adulto, è una garanzia ulteriore. Poi c’è da tener presente che le aziende di alimenti per l’infanzia allargano ulteriormente i controlli, anche oltre quello che è previsto dalla legge, non foss’altro allo scopo di mantenere le proprie quote di mercato. Non a caso abbiamo assistito, anche di recente, a battaglie tra ditte concorrenti combattute con le armi della qualità e della severità dei controlli.

Questo vuol dire che è preferibile utilizzare solo alimenti specifici per l’infanzia evitando frutta e verdura fresche? Fino a che età? Senza demonizzare il fresco diciamo che fino a 1 anno è consigliabile evitarlo; tra 1 e 2 anni è preferibile utilizzare, quando è possibile, prodotti specifici per l’infanzia, tra i 2 e i 3 è ancora auspicabile. Se si sceglie il fresco in linea di massima il biologico dà più garanzie, tuttavia i fatti di cronaca ci mostrano che niente è esente da truffe. A cosa si deve stare attenti quando si sceglie il fresco? Quali consigli possiamo dare ai genitori? Ricordare un principio di base che vale sempre e comunque: è meno a rischio tutto quello che è di stagione e che viene da vicino.

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Recenti studi hanno evidenziato i rischi per i neonati derivanti dall’esposizione al mercurio contenuto nel pesce e consumato dalla madre in gravidanza. In generale quali precauzioni è bene usare nel consumo di pesce nell’infanzia? Il principio generale è quello di evitare i pesci di grande taglia e quelli che vivono sul fondo, più inquinato. I pesci grandi sono moltiplicatori di inquinanti perché mangiando pesci piccoli ne accumulano di più. Inoltre, molti di questi inquinanti si immagazzinano nel tessuto adiposo, quindi, meglio consumare pesci magri, come il pesce azzurro.

Un’altra insidia per la sicurezza alimentare proviene dagli interferenti endocrini. Quali informazioni i pediatri dovrebbero dare ai genitori sulla cottura e la conservazione dei cibi? L’esposizione prolungata a interferenti endocrini può influenzare lo sviluppo, la crescita, la riproduzione nel bambino; recenti studi stanno mostrando una forte correlazione con l’infertilità. Sappiamo per certo che occorre evitare l’utilizzo di pentolame in alluminio per la cottura e soprattutto per la conservazione dei cibi e che bisogna fare molta attenzione alla plastica. Qualche precauzione? Lasciare che i liquidi caldi si raffreddino prima di travasarli in contenitori di plastica non destinati all’uso ad elevate temperature; preferire biberon di vetro che, contrariamente alla plastica, è un materiale inerte. Per fare un esempio un biberon di plastica testato per il latte può non essere innocuo se lo si usa per offrire al bambino sostanze acide come il succo d’arancia. Nella carne di cavallo introdotta illegalmente nei cibi sono state rinvenute tracce di un antinfiammatorio. Ci sono rischi per la salute umana? Nel caso specifico si è trattato di una frode: è stata usata carne probabilmente proveniente da cavalli allevati per lo sport e quindi presumibilmente contaminata da ormoni, antibiotici e così via. Tuttavia i risultati dei sequestri hanno mostrato una percentuale bassissima di carne equina (2%) tale da poter escludere reali rischi per la salute umana.  69° Congresso Nazionale SIP Sala Magenta A. Workshop 10 maggio, ore 8.30 La sicurezza alimentare: una priorità a garanzia del bambino

i terrà dal 20 al 22 settembre al Palazzo dei Congressi di Roma l’evento “Nativity – La Pediatria incontra la famiglia”, che ha l’obiettivo di portare la comunità scientifica a contatto diretto con i bambini e le loro famiglie. L’iniziativa, presentata recentemente al Senato alla presenza del Presidente della Società Italiana di Pediatria Giovanni Corsello, del Ministro dell’Interno Anna Maria Cancellieri in qualità di testimonial, di monsignor Vincenzo Paglia, Presidente del Pontificio Consiglio per la Famiglia, è organizzata dalla società di comunicazione Arcomedia e coinvolge la SIP quale referente scientifico dell’evento. Per tre giorni Nativity farà incontrare pediatri e famiglie tra ludo-

La Società Italiana di Pediatria e la Fondazione Alessandra Bisceglia W Ale Onlus hanno siglato un protocollo d’intesa che si propone di definire, sostenere e realizzare obiettivi comuni nel campo delle anomalie vascolari, con particolare riferimento alla ricerca scientifica e alla cura di bambini affetti da malformazioni vascolari. SIP e Fondazione Alessandra Bisceglia W Ale Onlus collaboreranno attraverso segnalazioni, scambi di pareri e informazioni e potranno lanciare iniziative comuni volte a favorire la realizzazione di progetti di ricerca scientifica in ambito pediatrico, promuovere azioni comuni presso le istituzioni nazionali e locali per lo sviluppo degli interventi di cura con l’obiettivo di aumentare il livello delle possibilità terapeutiche, promuovere attività di formazione tra i pediatri con lo scopo di approfondire e migliorare la conoscenza nel campo delle anomalie vascolari. La Fondazione W Ale Onlus è nata per onorare la memoria di Alessandra Bisceglia, giornalista e autrice televisiva,

Pianeta SIP

Nativity, la Pediatria incontra la famiglia teche attrezzate con materiali ecologici e a basso impatto ambientale, momenti di studio e riflessione, visite gratuite offerte dagli specialisti della Società Italiana di Pediatria in 20 consultori allestiti per l’occasione. Lo spirito è quello di riaffermare il ruolo e l’importanza della famiglia nella crescita e nel benessere del bambino, in stretta collaborazione con il pediatra di fiducia. “Il nostro compito”, ha sottolineato Corsello, “non è più solo quello di tutelare la salute fisica dei bambini ma anche quello di promuoverne il benessere in famiglia e nella società, migliorando la qualità della vita dell’adulto di domani”. Il Ministro Cancellieri ha affermato: “Bisognerebbe investire tantissimo nell’infanzia, rafforzando in particolare i servizi sociali” a vantaggio delle madri che lavorano, rispettando la famiglia nella sua globalità. “È straordinario vedere questa convergenza perché il bambino torni al suo centro, che è la famiglia”, ha sottolineato  monsignor Vincenzo Paglia.

Malformazioni vascolari: SIP e Fondazione W Ale Onlus firmano un protocollo d’intesa nata con una malformazione vascolare congenita. La Fondazione si propone di far avanzare la conoscenza delle anomalie vascolari con la ricerca scientifica e la formazione di specialisti, aiutando contemporaneamente i pazienti nell’orientamento e la scelta dell’indirizzo terapeutico, assistendoli nei suoi centri (Stanze di Ale) già attivi in due Regioni italiane, Lazio (Roma) e Basilicata (Venosa).

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Attualità

Migliorare la qualità delle cure pediatriche Abbiamo bisogno di indicatori validati nella nostra realtà assistenziale e condivisi dai professionisti italiani

l tema della valutazione della qualità delle cure riveste attualmente un ruolo centrale nel dibattito sulle strategie e gli interventi prioritari da attuare in gran parte delle organizzazioni sanitarie dei Paesi avanzati. Anche in Italia il Decreto per la revisione della spesa, recentemente convertito in legge e comunemente denominato sulla base di analoghe esperienze internazionali “Spending review” propone l’utilizzazione di alcuni indicatori di valutazione delle strutture, dei processi e degli esiti assistenziali come criteri guida per la razionalizzazione della rete dell’offerta ospedaliera. Nel panorama italiano sono presenti alcune esperienze significative in tema di valutazione di esiti e qualità assistenziale e fra queste vale la pena di menzionare Il Programma Nazionale Esiti (PNE) e il Sistema di Valutazione della Performance della Sanità Toscana, esteso successivamente a un network di Regioni come Sistema di Valutazione della Performance dei Sistemi Sanitari Regionali (Basilicata, Liguria, Marche, P.A. Bolzano, P.A. Trento, Toscana e Umbria). Questi sistemi di valutazione comparativa fra strutture di ricovero e ambiti territoriali analizzano vari set di indicatori e recentemente hanno esteso la loro attenzione anche ad indicatori per l’area pediatrica che a partire dai dati di ricovero ospedaliero – analogamente a quanto già accade per l’assistenza agli adulti – misurano indirettamente la qualità delle cure erogate a livello territoriale. In particolare l’attenzione è rivolta ai ricoveri per asma, gastroenteriti, infezioni delle vie urinarie, complicanze acute del diabete. Questa tipologia di indicatori relativi a quelle che vengono definite Ambulatory Care sensitive Conditions (ACSC) sono già da tempo utilizzati dall’Agency for Health Research and Quality (AHRQ) statunitense, che promuove un ampio e complesso sistema di valutazione dei servizi sanitari e che negli anni recenti ha avviato studi scientifici per definirne la validità e l’applicabilità nel contesto assistenziale. Su questi temi ha molto pubblicato Kathryn McDonald del Center for Primary Care and Outcome Research dell’University

Maria Pia Fantini

Dipartimento di Scienze Biomediche e Neuromotorie, Alma Mater Studiorum Università di Bologna

of Stanford, sottolineando l’esigenza di concordare una metodologia standardizzata per la predisposizione di indicatori riferiti alla popolazione pediatrica, al fine di rendere i processi di valutazione della qualità dell’assistenza più equi ed omogenei, anche rispetto alle diverse aree di intervento (ospedaliera, territoriale e di emergenza). Quando si avviano processi di valutazione delle cure nella popolazione pediatrica occorre tenere conto innanzitutto di alcune particolarità che presenta questa fascia di popolazione, le cosiddette 4 D.

Development Il costante stato di sviluppo fisico, emotivo e cognitivo che influenza anche le modalità di accesso ai servizi sanitari, diverse in base all’età.

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La consapevolezza che i bambini dipendono, per il loro stato di salute e per l’uso dei servizi sanitari, dai genitori e dagli adulti che li circondano. I genitori/adulti sono gli unici a fornire informazioni quando si vogliono indagare esiti di salute e questo bias nella raccolta dei dati dovrebbe essere considerato con attenzione da chi fa ricerca in ambito sanitario.

Differential Epidemiology vs Adult care La diversa epidemiologia: i bambini sono una categoria di soggetti perlopiù sani, raramente presentano quadri polipatologici e sono visitati dal pediatra soprattutto per interventi di tipo preventivo (vaccinazioni, bilanci di salute).

Demography La demografia eterogenea: come abbiamo già sottolineato, la popolazione pediatrica comprende soggetti con bisogni estremamente diversi (dai neonati agli adolescenti), che possono essere a rischio di vivere in condizioni disagiate e di sviluppare di conseguenza patologie croniche condizionate dall’ambiente di vita (per esempio l’asma). La stessa autrice (Pediatr Clin N Am 2009; 56:815829) ribadisce inoltre l’opportunità di utilizzare fonti informative correnti per la costruzione degli

Il profilo dellAgency for Healthcare Research and Quality’s (AHRQ) https://twitter.com/ AHRQNews Il profilo del Center for Primary care and Outcomes Research https://twitter.com/ stanfordhp

indicatori (ad esempio la banca dati dei ricoveri ospedalieri) per dare maggiore sistematicità alle valutazioni e sottolinea la necessità di avviare processi di condivisione degli indicatori con i clinici, sia ospedalieri che territoriali. L’ultima versione degli indicatori pediatrici licenziati dalla AHRQ ha alla base un ampio processo di consenso e di validazione con la National Association of Children’s Hospitals and Related Institutions (NACHRI) che la McDonald descrive in un articolo apparso su Pediatrics nel 2008. È proprio su questi temi, ovvero la messa a punto di un set di indicatori condivisi, validi e applicabili alle nostre realtà assistenziali partendo dalle esperienze internazionali ma contestualizzandole, che appare oggi importante concentrare gli sforzi. Restare in attesa degli indicatori “ideali” non aiuterà certo ad accelerare il cammino verso quel “miglioramento continuo della qualità assistenziale” secondo i principi dell’appropriatezza, dell’efficienza, dell’ equità e della sostenibilità che è indicato nelle ultime disposizioni legislative. Pensare invece di costituire dei network di pediatri esperti che in maniera non autoreferenziale e con metodologia scientifica contribuiscano con altre istituzioni alla validazione di indicatori utilizzabili su scala nazionale potrebbe rappresentare un importante passo avanti nel miglioramento del sistema  di cure pediatriche e della sua valutazione.

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Attualità

Dependency

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Attualità

Lettere al Direttore

Omofamiglie e benessere del minore

a Camera dei Comuni ha approvato la legalizzazione delle unioni gay in Gran Bretagna. Grandi polemiche sta suscitando in Francia il primo sì dell’Assemblea Nazionale alle nozze e alle adozioni gay, mentre in Italia l’argomento della cosiddetta omogenitorialità continua a dividere l’opinione pubblica dopo la recente sentenza della Corte di Cassazione che ha giudicato “mero pregiudizio” sostenere che “sia dannoso per l’equilibrato sviluppo del bambino il fatto di vivere in una famiglia incentrata su una coppia omosessuale”. Per affrontare nel migliore dei modi questa discussione ritengo che il punto di vista da cui vada considerata sia quello del bambino. Mettere al centro di questo controverso argomento il bambino e il suo diritto a crescere sano e sereno potrebbe aiutare a superare le barriere ideologiche e le posizioni più intransigenti. Tale diritto è ciò da cui lo Stato deve partire nel legiferare e nel normare comportamenti nuovi. È indiscutibile che accanto alla famiglia tradizionale sono molto diffusi numerosi altri tipi di famiglie di fatto, tra cui quelle unigenitoriali – cioè composte da un solo genitore – e quelle composte da genitori omosessuali, che con un neologismo potremmo chiamare omofamiglie. Chiunque nella sua esperienza conosce una mamma separata che ha in affidamento il figlio, una coppia di nonni che cresce il nipote, un vedovo rimasto solo col suo bambino, ecc. Il punto centrale all’interno di questa classificazione è uno solo: il bambino che vive e cresce all’interno di una delle tipologie familiari elencate deve essere trattato dalla legge nello stesso modo. Al bambino vanno cioè garantiti gli stessi diritti e le migliori condizioni atte a favorirne lo sviluppo, intendendo con “le migliori condizioni” quelle possibili, cioè quelle sottoposte alle condizioni reali in cui la vita di ognuno di noi si sviluppa. Tali condi-

zioni vanno ricercate caso per caso. Discutere se quello delle coppie omogenitoriali o unigenitoriali a crescere un bambino sia un diritto o, come alcuni sostengono, una pretesa, non mi pare dirimente, né di per sé importante per il bambino, dal momento che la sua presenza come soggetto di diritti costituisce una condizione imprescindibile, soggettiva e autonoma da rispettare. Il diritto e la tutela del minore devono essere quindi al centro della riflessione sull’emergere di questi nuovi fenomeni sociali. Riflessione che la sentenza della Corte di Cassazione del 15 marzo del 2012 ha reso attuale e rigorosa. Stabilendo il diritto della coppia omosessuale ad avere lo stesso trattamento assicurato dalla legge alla coppia eterosessuale, la Corte ha dato una interpretazione evolutiva dei principi costituzionali, affinché non ci siano disparità o restrizione delle libertà fondamentali per i cittadini. Questa sentenza, unitamente a quella della Corte di Giustizia europea del 24 gennaio 2008, che stabilisce il diritto per le coppie omosessuali al l’adozione di figli, crea un quadro giurisprudenziale che suggerisce una revisione organica del diritto di famiglia in Italia. Rileggere il diritto familiare alla luce dei nuovi modelli di famiglia e di genitori che emergono può costituire una valida guida per tutti e può porre i cittadini interessati in condizioni di prendere ad esempio quei modelli che meglio possono garantire i diritti del bambino nelle mutate condizioni. Naturalmente per noi pediatri occuparsi del benessere del bambino in questo mutato contesto socio-familiare significa anche considerarlo dal punto di vista medico-scientifico. A tal proposito i risultati di alcune ricerche sembrerebbero dimostrare l’idoneità delle coppie omosessuali ad allevare figli. Si tratta di risultati non definitivi, che dovranno essere consolidati con più lunghi periodi di osservazione ed estesi ad un maggior numero di soggetti. Tuttavia le conclusioni dei ricercatori sono finora in buona parte concordi sul fatto che l’orientamento sessuale all’interno di una coppia non sembrerebbe condizionare la crescita del bambino, che necessita essenzial mente di amore e rispetto. Gianpaolo Donzelli Professore Ordinario di Pediatria, Università di Firenze Presidente della Società Italiana di Medicina Perinatale (SIMP)

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Pubblicate sull’American Journal of Gastroenterology (consulta il paper http://goo.gl/zKe5o per la lista completa degli specialisti coinvolti) nuove linee-guida sulla diagnosi e la gestione della malattia da reflusso gastroesofageo (MRGE, in inglese gastroesophageal reflux disease o GERD). I ricercatori di Einstein Medical Center di Philadelphia, Stanford University School of Medicine e Baylor College of

Medicine & Michael E. DeBakey VA Medical Center di Houston hanno setacciato i database OVID Medline, Pubmed, Thomson Reuters Web of Knowledge (già ISI Web of Science) prendendo in esame l’evidenza scientifica sull’argomento tra 1960 e 2011. Riportiamo di seguito solo alcuni punti, per la lista completa delle raccomandazioni è necessario consultare il paper.

^^ Katz PO, Gerson LB, Vela MF. Guidelines for the diagnosis and management of gastroesophageal reflux disease. Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-28 DOI: 10.1038/ajg.2012.444.

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Linee-guida illustrate

Malattia da Reflusso Gastroesofageo (MRGE)

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La clinica

TC pediatriche e rischio neoplastico:

dibattito aperto

a pubblicazione nel 2012 sul Lancet di uno studio riguardante l’aumento dell’incidenza di leucemie e tumori cerebrali in bambini sottoposti a TC ha risvegliato l’interesse della comunità scientifica per questo problema. Secondo i dati presentati da Pearce, l’insorgenza di tali neoplasie risulta triplicata rispetto ai bambini non sottoposti a tale esame. I dati di incidenza sono prodotti dai registri tumori, che in Italia coprono circa il 30% della popolazione. Ogni anno in Europa si ammalano 140 bambini ogni milione di abitanti di età compresa tra 0-14 anni, con modeste variazioni di incidenza tra i vari Paesi. Questo tasso di incidenza è aumentato negli ultimi anni con un incremento annuo variabile dallo 0,8 al 2,1% a seconda di tipi tumorali, età, sesso dei pazienti e nazione di residenza. In Italia il rapporto 2008 dell’Associazione Italiana Registri Tumori (AIRTUM) sui tumori infantili ha confermato un trend di aumento dei tassi di incidenza dei tumori pediatrici pari al 2% annuo. Si è passati infatti da 147 casi per milione di bambini all’anno nel periodo 1988-1992 a 176 casi per milione tra il 1998 e il 2002. Un confronto con i dati pubblicati in letteratura ha evidenziato che i tassi di incidenza italiani complessivamente sono risultati i più alti tra quelli europei. L’aumento più importante si è osservato nei bambini di età inferiore a 1 anno e negli adolescenti. Purtroppo, poco si sa ancora sull’eziologia dei tumori pediatrici. Sappiamo che solo il 5-6% ha una chiara origine genetica e che per meno del 3% è plausibile una diretta correlazione con esposizioni ambientali (infezioni, agenti fisici o sostanze chimiche). Ne consegue che per oltre il 90% dei tumori la causa è ignota e si ipotizza che essi siano dovuti all’effetto Vito Antonio Caiulo dell’interazione tra fattori esterni (ambiente, abituFederazione Italiana dini di vita, etc.) e il patrimonio genetico di ciascuno Medici Pediatri, Brindisi di noi. I fattori di rischio studiati sono numerosi (l’esposizione a gas di scarico o a pesticidi, l’esposizione a campi elettromagnetici a bassa frequenza, le infezioni, l’immunodeficienza congenita o acquisita), ma le conclusioni sono ancora molto incerte. Un fattore esterno per cui è stato dimostrato in modo sicuro un aumento del rischio di tumori è rappresentato dall’esposizione a radiazioni ionizzanti (inEugenio Picano clusa la radioterapia e l’uso delle radiazioni a scopo Istituto di Fisiologia Clinica del Consiglio Nazionale diagnostico) che causano un ampio spettro di tumodelle Ricerche, ri ematologici e solidi. Pisa Che l’identificazione di un agente ambientale come cancerogeno non abbia avuto necessariamente come conseguenza l’adozione di misure preventive adeguate, e talora nemmeno il rispetto di norme di

Dopo i dati pubblicati sul numero 9 di “Pediatria” si è accesa un’interessante discussione nell’ambiente scientifico italiano elementare prudenza, è dimostrato in modo esemplare proprio dal caso delle radiazioni ionizzanti. L’osservazione della loro cancerogenicità, avvenuta a soli sette anni di distanza dalla loro scoperta e dall’impiego nella pratica medica, nel 1902, non ha infatti messo in guardia i suoi utilizzatori diretti né le autorità sanitarie né la popolazione generale dai possibili rischi e non ha quindi minimamente impedito la rapida diffusione del loro impiego a scopo diagnostico e terapeutico. Dovremmo dire per fortuna, data la loro indiscutibile utilità, ma allo stesso tempo non si può non recriminare che ciò sia avvenuto a volte senza le dovute precauzioni. Il caso delle radiazioni ionizzanti mostra anche le difficoltà che si incontrano nel far comprendere la pericolosità delle piccole dosi. Michael S. Lauer sul New England Journal of Medicine dell’agosto 2009 segnala come il numero di TC

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eseguite sia quadruplicato tra 1992 e 2005. Inoltre viene attualmente stimato che il 2% delle neoplasie siano da attribuire all’esposizione a radiazione durante l’esame TC. In età pediatrica il quadro è ancora più allarmante: David J. Brenner stima che le 600.000 TC eseguite negli USA ogni anno in pazienti al di sotto dei 15 anni determinino la morte di 500 bambini per lo sviluppo di neoplasie letali. Ancora più interessante è uno studio condotto a Shanghai su 642 bambini affetti da neoplasie: se il rischio di sviluppare neoplasie aumenta del 20% nei bambini sottoposti ad 1 o 2 esami radiografici, aumenta dell’80% nei bambini sottoposti a 3 o più esami radiografici, esattamente come aumenta dell’80% nei feti esposti a un esame radiografico in gravidanza. Negli anni ’60 i tumori infantili ebbero un drastico calo, quando si capì la loro relazione con l’esposizione a radiazioni ionizzanti durante la gravidanza. I bambini e gli adolescenti sono particolarmente vulnerabili al danno causato dalle radiazioni ionizzanti a causa del maggior numero di divisioni cellulari e della loro maggiore aspettativa di vita. Il rischio di sviluppare una neoplasia a seguito dell’esposizione alla stessa dose di radiazioni è 10-15 volte maggiore in un bimbo di un anno rispetto ad un adulto di 50 anni, e il rischio per le bambine è circa doppio rispetto ai maschietti. Considerando i dati della letteratura internazionale appena esposti, non possiamo che concordare con Brenner sulla necessità di valutare metodi diagno-

^^ Brenner DJ, Hall EJ. Current concepts - Computed tomography - An increasing source of radiation exposure. N Engl J Med 2007;357:2277-2284. ^^ Topol EJ. Runaway Use of Radiation Harming Patients. Medscape 17/12/ 2012.

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La clinica

stici alternativi che non richiedano l’uso di radiazioni ionizzanti quando abbiamo a che fare con soggetti in età pediatrica. Negli ultimi anni ci sono stati enormi progressi nella diagnostica per immagini di metodiche che non utilizzano radiazioni ionizzanti, come l’ecografia o la risonanza magnetica, ma noi continuiamo ad affidarci prevalentemente a metodiche che utilizzano radiazioni ionizzanti, mostrando a volte diffidenza per le metodiche di imaging alternative. Le radiazioni ionizzanti sono composte di fotoni ad alta energia in grado di danneggiare il DNA. Non esiste una dose innocua: ogni volta che esponiamo un bambino ad esami radiologici aumentiamo il danno cellulare ed il rischio di insorgenza di neoplasie. Purtroppo non esistono direttive precise da parte delle Società scientifiche e spesso la scelta di effettuare un esame radiografico è lasciata al buon cuore degli specialisti. In futuro è auspicabile un maggiore coinvolgimento delle Società scientifiche, ed un approccio più responsabile a questo problema: nell’era digitale non dovrebbe essere difficile inserire sulla tessera sanitaria di ogni individuo i dati riguardanti le dosi di radiazioni a cui è stato sottoposto nel corso della sua vita; occorrerebbe tener conto anche di questo dato quando si valutano i rischi e i benefici di un test diagnostico. La FDA nella sua “Initiative to Reduce Unnecessary Radiation Exposure from Medical Imaging” afferma che la continua espansione delle tecniche di imaging che utilizzano radiazioni ionizzanti può determinare in un futuro non distante un incremento dell’incidenza di neoplasie nella popolazione esposta e che questo problema può essere affrontato da un lato evitando il ricorso inappropriato a tali indagini, e dall’altro, utilizzando quando possibile metodiche di imaging alternative che non comportino esposizione a radiazioni ionizzanti soprattutto in età pediatrica. Non è un caso che il più autorevole cardiologo statunitense, Eric Topol, abbia molto di recente lanciato un allarme preciso sull’uso sfrenato e non raramente irresponsabile delle radia^^ Pearce MS, Salotti JA, Little MP et al. Radiation zioni mediche nella Meexposure from CT scans in childhood and subsequent risk of leukaemia and brain tumours: a retrospective dicina contemporanea, cohort study. Lancet 2012;380(9840):499-505. ormai arrivato al punto ^^ Steliarova-Foucher E, Stiller C et al. Geographical di crisi soprattutto nei patterns and time trends of cancer incidence and survival among children and adolescents in Europe since the bambini. Un abuso pre1970s (the ACCISproject): an epidemiological study. occupante, che in effetti Lancet 2004;364(9451):2097-105. potrebbe a sua volta cre^^ Pritchard-Jones K, Kaatsch P, Steliarova-Foucher E, are ulteriori problemi in Stiller CA, Coebergh JW. Cancer in children and adolescents in Europe: developments over 20 years and futuro in piccoli pazienfuture challenges. Eur J Cancer 2006;42(13):2183-90. ti che – in quanto ogget^^ Lauer MS. Elements of Danger — The Case of Medical to di diagnostica mediImaging N Engl J Med 2009; 361:9. ca – qualche problema ^^ Brenner DJ, Elliston CD, Hall EJ, Berdon WE Estimated Risks of Radiation-Induced Fatal Cancer from Pediatric già ce l’hanno. Questa CT. AJR 2001. prassi, afferma Topol, va ^^ Shu XO, Jin F et al. Diagnostic X-ray and ultrasound cambiata: forse anche exposure and risk of childhood cancer. Br J Cancer 1994;70:531-6.  da noi.

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Pedi@tria

Arriva CancerLinQ

L’American Society of Clinical Oncology (ASCO) ha annunciato la nascita di CancerLinQ (http://goo.gl/CnOqg), un software accessibile solo a medici che raccoglie e analizza dati sanitari da un enorme network di piattaforme di archiviazione di cartelle cliniche di pazienti oncologici, dati raccolti in trial clinici e genomi sequenziati.

Guinzagli elettronici Quando eravamo ragazzi, a scuola andavamo quasi tutti a piedi da soli. Nel pomeriggio si bighellonava senza allontanarsi troppo da casa, magari si rimaneva in cortile o sul muretto. Se eravamo in ritardo per la cena, le potenti voci delle mamme alla finestra erano sufficienti a richiamarci all’ordine. Poi è arrivato il telefonino. Anche i più piccoli ormai dispongono di questi aggeggi per stare in continuo e diretto contatto con i genitori. Ma oltre alla telefonata dell’apprensivo genitore che, omettendo qualsiasi saluto, esordisce con un tonante “Dove sei???”, esistono metodi innovativi per tenere d’occhio a distanza i propri figli. Basta comprare un drone (meno di 200 euro) – una specie di elicottero radiocomandato – per avere a disposizione un sorvegliante volante che, con l’aiuto di un comune telefonino, può trasmettere ai genitori collegati un video sul percorso dell’adorata prole da casa a scuola. Sono disponibili altre diavolerie: alcune compagnie telefoniche vendono strumenti in grado di tracciare la posizione dei telefonini di famiglia, di inviare un messaggio quando si varca la soglia di casa, di avvertire quando il dispositivo si allontana troppo da un certo punto e così via. Dal 2004 le scuole di Osaka applicano un chip agli studenti sugli indumenti per verificarne la

Alberto E. Tozzi

Coordinatore Area di Ricerca malattie multifattoriali e fenotipi complessi, Ospedale Pediatrico Bambino Gesù, Roma

presenza, e lo stesso avviene ormai in diverse scuole americane. A Dubai con la stessa tecnologia un sistema avvisa i genitori quando i bambini salgono e scendono dall’autobus. A fronte di una domanda sempre crescente di esercitare il controllo sulle attività dei bambini si è sviluppata una vivace discussione. Da una parte quelli che, tranquillizzati dal segnale di localizzazione dei figli, alleggeriscono le altre “misure di controllo” e li lasciano più ‘liberi’. Dall’altra quelli che sostengono che il controllo a tutti i costi deresponsabilizza i ragazzi e impedisce loro di sviluppare il senso di indipendenza. Io faccio parte di quest’ultima categoria e tento di discutere sulla base delle regole che faticosamente i genitori negoziano con i figli. Penso a tutti i rischi che noi da ragazzi abbiamo corso, complice la beata incoscienza, e che però ora ricordiamo bene e ci fanno sembrare quei comportamenti del tutto deprecabili. Purtroppo non è possibile impedire ai ragazzi di vivere i propri rischi, le proprie situazioni difficili. Senza questo passaggio si troveranno in difficoltà più avanti e dovranno recuperare il tempo perduto per sviluppare la propria indipendenza. Tutto chiaro. Ma quando alle 3 di notte passate il figlio adolescente non è ancora rientrato dalla festa con gli amici e il telefonino è irraggiungibile, mi ritrovo a pensare al drone con il telefonino che trasmette un video a distanza. Farò come al solito: quando rientra lo faccio nero. 

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I Centers for Disease Control and Prevention hanno rinnovato per il 2013 la campagna-shock antifumo che tante polemiche ha suscitato lo scorso anno per le immagini molto “forti” utilizzate. La campagna, denominata “Tips from former smokers”, cioè “Dritte da ex fumatori”, mostra persone devastate da tumori e patologie cardiovascolari causate dalla loro abitudine al fumo. http://www.cdc.gov/tobacco/campaign/tips/

Fitoterapia

Tips From Former Smokers

Scegliere un prodotto a base di piante medicinali Alcuni aspetti della filiera produttiva dei preparati a base di piante medicinali possono condizionare la qualità del prodotto finale e quindi la sua possibilità di uso da parte del medico. Le piante officinali contengono numerosi principi attivi utilizzabili a scopo salutistico o terapeutico. Quasi tutti i principi attivi sono concentrati in uno specifico organo definito “droga vegetale” (foglie, radici, frutti, fiori, ecc.). Le caratteristiche del terreno su cui la pianta è coltivata possono influenzarne sia la ricchezza in principi attivi sia l’assorbimento di contaminanti, meno presenti comunque nelle coltivazioni biologiche. La composizione chimica di una pianta varia durante la crescita e durante il ciclo vegetativo per cui è importante che la raccolta avvenga nel cosiddetto “tempo balsamico”, che per molte piante rappresenta il momento di massima concentrazione dei principi attivi. Il tempo balsamico di una pianta varia in rapporto a differenti fattori (latitudine, altitudine, clima, tecniche di coltivazione, varietà). La raccolta e la conservazione del materiale vegetale possono condizionare la qualità del prodotto finale, la presenza di umidità eccessiva può determinare lo sviluppo di funghi produttori di sostanze tossiche. Variazioni nella composizione delle preparazioni sono determinate anche dai processi di estrazione, dal tipo di solvente impiegato e da molti altri aspetti. L’azione dei preparati di origine vegetale è esercitata con meccanismi simili a quelli dei farmaci di sintesi ma se ne differenzia per la sua complessità e polivalenza. I principi attivi responsabili dell’azione di una pianta medicinale, infatti, sono parte di una matrice naturale complessa, il cosiddetto “fitocomplesso”, in cui è possibile identificare numerosi composti di struttura anche molto differente. Il profilo farmacologico del fitocomplesso (farmacocinetica, farmacodinamica e azioni biologiche) è determinato dall’equilibrio che si crea tra i vari composti, frutto di molteplici sinergie positive o negative, definite nella pianta dalla natura. Ne deriva che l’azione di un estratto vegetale può essere diversa da quella di suoi singoli elementi. I principali costituenti chimici at-

Vitalia Murgia

Pediatra, docente al Master di II livello in Fitoterapia “Sapienza” Università di Roma

tivi di una droga vegetale sono utilizzati come marker analitici di riferimento. Rappresentazioni della costituzione complessiva del fitocomplesso si ottengono con tecniche sofisticate (HPLC, GC/MS, metabolomica). La quantità minima dei principi attivi caratterizzanti una droga vegetale (Farmacopea Europea o ESCOP, The Scientific Foundation for Herbal Medicinal Products) è utile per la standardizzazione degli estratti. Si può standardizzare

un estratto vegetale anche prendendo come riferimento intere classi di composti (flavonoidi, antocianidine, ecc.). Per scegliere un prodotto a base di piante medicinali, a fronte di così tante variabili che ne possono influenzare la qualità, il pediatra ha solo le sue conoscenze sulle piante, spesso inadeguate, e l’etichetta. Il produttore che usa estratti di qualità (più sicuri anche dal punto di vista di possibili contaminanti) in genere non ha timore di riportare in etichetta informazioni precise sui mg totali di principi attivi e su quelli contenuti per singola dose o per dose giornaliera. Senza queste informazioni è impossibile avere la certezza che l’effetto sarà costante e riproducibile, venendo quindi a mancare i presupposti per un uso corretto da parte del pediatra. 

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Pediatri inFormazione a cura di Davide Vecchio

2,02 volte più del normale

Incidenza della disfunzione sessuale femminile (DSF), rilevata attraverso il questionario FSFI (Female sexual function index), nelle donne con diabete.

Benvenuto George!

Parto da record al Gloucestershire Royal Hospital: dopo 16 ore di travaglio e con parto naturale è venuto al mondo George King, poco più di 7 kg di peso, circa il doppio della media.

Appuntamento a Bologna “Attualità nella formazione del pediatra” è il titolo scelto per la sessione ONSP al 69° Congresso Nazionale della Società Italiana di Pediatria. Appuntamento importante per l’ONSP che, grazie al percorso e lavoro comune svolto nel tempo con la SIP, si rinnova annualmente da oltre dieci edizioni e che quest’anno si caratterizzerà non solo per essere un consueto momento di incontro ma anche per l’opportunità di confrontarsi e delineare insieme alcune di quelle “sinergie” di cui necessita il futuro della Pediatria italiana. Riflettori puntati dunque sulla formazione, che sarà la vera protagonista ed il filo conduttore trasversale dell’intera sessione. Alla luce di una sempre più attuale rivisitazione dei percorsi formativi dello specializzando in Pediatria, verranno presentati i dati definitivi

dell’indagine conoscitiva curata da ONSP, SIP e SICuPP su didattica tutoriale ed esperienze formative in Cure primarie nelle Scuole di Specialità. Confronteremo i dati attuali con quelli raccolti nell’ottobre 2010 per comprendere cosa è stato fatto e come poter migliorare in una disciplina oggi chiamata ad essere ancora più strategica nell’offerta assistenziale pediatrica. Guarderemo lontano, oltre l’orizzonte, convinti che “formazione” significhi anche portare il nostro entusiasmo, le nostre energie e competenze nei Paesi in via di sviluppo. Lo faremo con un ospite di eccezione, Don Dante Carraro, direttore del Collegio Universitario Aspiranti e Medici Missionari (CUAMM) che dalla sua fondazione si impegna a garantire il rispetto del diritto fondamentale alla salute ed a rendere l’accesso ai

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servizi sanitari disponibile anche nelle aree più isolate e marginali del mondo. Non tralasceremo la ricerca: verrà presentato il bando del Premio Internazionale “Promozione, Protezione e Supporto dell’allattamento al seno”, promosso dalla AICIP (Associazione Italiana per la Care in Perinatologia) e destinato anche agli specialisti in formazione. Quindi sarà il momento dell’aggiornamento in 5 temi di Pediatria generale e specialistica trattati da colleghi specializzandi in comunicazioni orali interattive. Grazie alla moderazione della Prof.ssa L. Da Dalt e del Dott. S. Aversa, concluderemo “A misura di bambino...” con le riflessioni del Prof. G. Corsello e del Prof. G. Saggese. Appuntamento a Bologna, vi aspettiamo numerosi!! Il Direttivo Nazionale ONSP

ww w.s ip.it Le riviste della SIP Area Pediatrica, Prospettive in Pediatria, Italian Journal of Pediatrics, Pediatria, Conoscere per crescere.

La SIP è su Facebook https://www.facebook.com/societaitalianadipediatria La Società Italiana di Pediatria è ora sul più popolare dei social network. Lo scopo è informare in modo ancora più diretto genitori, operatori sanitari e colleghi pediatri e soprattutto interagire con loro. Visita la pagina Facebook della SIP e clicca MI PIACE, ci aiuterai a raggiungere un numero più grande di persone.

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Italiani che assumono ormoni tiroidei, ma 2 su 3 non rispettano le indicazioni.

Virginia

Primo Stato a introdurre una legislazione che disciplina la dispensazione dei biosimilari.

Alert farmaci

Ogni mese le segnalazioni più importanti per i pediatri tra tutte quelle emesse dagli organismi di controllo italiani e internazionali Azitromicina associata a rischio di aritmie cardiache La FDA ha emesso un comunicato di allerta per il rischio di aritmie cardiache fatali associato all’uso di azitromicina. Particolarmente a rischio pazienti con fattori di rischio preesistenti, tipo presenza di QT allungato, ipokaliemia, bradicardia, concomitante uso di altri farmaci con effetti proaritmici. Questo comunicato segue un precedente statement del maggio 2012 (vedi “Pediatria” vol. 2 numero 5) in cui veniva presentato uno studio che analizzava il rischio di morte cardiaca associato all’uso di azitromicina, amoxicillina, ciprofloxacina. Dallo studio emergeva un incremento di rischio associato all’uso di ciprofloxacina e levofloxacina rispetto agli altri farmaci.

Data mining per l’identificazione degli eventi avversi

applicato con il consenso degli utilizzatori ai tre più importanti motori di ricerca: in questo modo è stato possibile raccogliere in forma anonima una grande mole di dati di ricerche su Internet. In particolare sono stati raccolti 82 milioni di record relativi a farmaci e sintomi nel corso del 2010. “Le persone che hanno cercato sia paroxetina sia pravastatina nell’arco dei 12 mesi mostravano maggiori probabilità (circa il 10%) di effettuare ricerche su termini associati all’iperglicemia rispetto a chi si informava su uno solo dei due farmaci (5% circa per paroxetina, 4% per pravastatina)”, spiegano gli autori. I ricercatori hanno testato altre 31 coppie di farmaci note per interagire e causare iperglicemia, e 31 coppie di farmaci al contrario non associate a iperglicemia per escludere la possibilità di trovare correlazioni non giustificate: la percentuale di falsi positivi sul totale delle 62 coppie di farmaci esaminate è stata del 12,5%. “I risultati evidenziano il valore potenziale

Marina Macchiaiolo UOC Malattie Rare Ospedale Pediatrico Bambino Gesù, Roma

dell’analisi dei log anonimi catturati dai motori di ricerca internet come complemento ad altri segnali di farmacovigilanza”. (Fonte: DoctorNews, 8 marzo 2013-04-03 nm)

Medicinali equivalenti e liste di trasparenza Pubblicata sul sito dell’AIFA la nuova lista di trasparenza dei medicinali inseriti nell’elenco dei farmaci equivalenti (legge 178/2002) con i relativi prezzi di riferimento aggiornati al 15 marzo 2013, confrontati con quelli del 2011. Disponibile in formato excel, pdf, ordinato per principio attivo o per nome commerciale. Per scaricarla: http://goo.gl/rmbC4

L’analisi dei termini digitati quando si consulta un motore di ricerca può aiutare a individuare precocemente eventi avversi da interazione tra farmaci. Lo rivela uno studio condotto su oltre 6 milioni di utenti web con il supporto dei National Institutes of Health (NIH). In precedenza i ricercatori avevano usato algoritmi informatici per estrarre automaticamente dal sistema di segnalazione dell’FDA le interazioni farmacologiche altrimenti di difficile reperibilità. Per esempio era emerso che nei pazienti in trattamento sia con paroxetina che con pravastatina la probabilità di sviluppare iperglicemia è più elevata che in coloro che assumono i due farmaci in monoterapia. Il problema di questo sistema era però la sua complessità e l’impegno richiesto ai medici e ai pazienti. È stato allora ideato un addon (ossia un mini-programma aggiuntivo)

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Alimentazione

Cause più comuni di allergie alimentari Da 0 a 3 anni latte e uova; da 1 a 3 anni latte, uova, nocciole e arachidi; nella fascia d’età 3-4 anni grano, soia e frutta; dai 7 ai 15 anni frutta e vegetali, nocciole e arachidi, pesce e frutti di mare.

L’uovo di Colombo Alimento semplice eppure intrigante: l’uovo, inizio misterioso della vita e – fritto in padella – di ogni conquista di vita indipendente, nell’era delle ipercolesterolemie e obesità senza limiti è oggetto di accesi dibattiti. Poco importa se l’uovo è oltremodo ricco di vitamina A, preziosa per la cute e per preservare la visione; di luteina e zeaxantina, due carotenoidi abbondanti nel tuorlo che proteggono la retina da fenomeni degenerativi; di vitamine del gruppo B, indispensabili per l’equilibrio del sistema nervoso e la salute di pelle e capelli. L’uovo è poi uno dei pochi nutrienti in grado di fornire direttamente all’organismo, e in forma pienamente assimilabile, la vitamina D. E la colina presente nel tuorlo svolge un’azione depurativa del fegato, favorendo il flusso biliare e lo svuotamento della cistifellea. Per non parlare poi della lecitina, che concorre al corretto metabolismo lipidico. Non è finita: grazie a fosforo e calcio, le uova contribuiscono a conser-

Sabrina Buonuomo Dipartimento di Medicina Pediatrica, Malattie Rare Ospedale Pediatrico Bambino Gesù, Roma

^^ Rong Y, Chen L, Zhu T, Song Y, Yu M, Shan Z et al. Egg consumption and risk of coronary heart disease and stroke: dose-response meta-analysis of prospective cohort studies. BMJ 2013;346:e8539 http://dx.doi. org/10.1136/bmj.e8539 ^^ Estruch R, Ros E, Salas-Salvad J, Covas MI, D Pharm, Corella D, Arys F, Gomez-Gracia E, Ruiz-Gutiyerrez V, Fiol M, Lapetra J, Lamuela-Raventos RM, Serra-Majem L, Pint X, Basora J, Muoz MA, SorlJV, Martinez JA, Martynez-Gonzalez MA; the PREDIMED Study Investigators. Primary Prevention of Cardiovascular Disease with a Mediterranean Diet. N Engl J Med 2013; DOI: 10.1056/ NEJMoa1200303

vare la giusta densità ossea, e non è trascurabile neanche il loro contenuto di ferro. Quel che conta però per i nutrizionisti del nostro secolo è il contenuto in colesterolo: che, sebbene in base a quanto recentemente dichiarato dall’U.S. Department of Agriculture sia sceso a circa 185 mg a pezzo a fronte degli oltre 200 misurati un decennio fa, è sempre ragguardevole, visto che il fabbisogno quotidiano non dovrebbe superare i 300 mg. Il terrore minato delle malattie cardiovascolari. E così l’uovo pian piano è scivolato sul piano inclinato della più totale negazione. Demonizzato fino alla esasperazione. No, e se (per sbaglio) sì (poco), quanto? Eppure, a ben pensarci, nella dieta mediterranea l’uovo c’è sempre stato, in tutte le pietanze, dall’antipasto al dolce. E la dieta mediterranea continua ad ottenere conferme della sua efficacia nella prevenzione delle malattie cardiovascolari. Fresco di stampa sul prestigioso New England Journal of Medicine un trial tutto spagnolo dai finanziamenti forse un po’ indirizzati ma dai risultati fin troppo noti e confortanti. La dieta mediterranea batte tutti, piace e fa bene. Ma dell’uovo allora che ne facciamo? La risposta arriva forse da un gruppo di ricercatori che hanno pubblicato uno studio sul British Medical Journal: obiettivo indagare e quantificare la potenziale associazione tra consumo di uova e rischio di malattia coronarica o di ictus. Addirittura una metaanalisi, con centinaia di commensali studiati. Conclusioni? L’uovo... di Colombo! Un elevato consumo di uova (udite udite: fino a un uovo al giorno) non – non! – è associato ad un aumentato rischio di malattia coronarica o ictus. Addirittura un’analisi per sottogruppi in pazienti diabetici, quindi per patologia a maggior rischio di accidenti vascolari, sembra correlare un consumo maggiore di uovo a una riduzione del rischio di ictus emorragico. Addirittura. Gli autori stessi auspicano qualche dato in più per cambiare definitivamente l’immagine negativa del l’uovo. Mentre aspettiamo che qualche altra risposta ci venga da studi mirati in tal senso, inganniamo il tempo sorseggiando uno zabaione? 

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Cifra annuale spesa in Italia tra videopoker, slot machine, gratta e vinci, sale Bingo. Nel nostro Paese sono 800.000 le persone con dipendenza da gioco d’azzardo, per un fatturato legale valutato in 76,5 miliardi di €, a cui va aggiunto il fatturato illegale.

Giochi pericolosi. Prodotto

Prodotto

Telefono giocattolo

Categoria

Giocattoli

Marchio

Multiprint

Marchio

Toys Angelica

Paese d’origine

Italia

Paese d’origine Cina

Tipo/numero di modello

Art. No 606315862, Season 112 WGR, 912, Product code 851207 Batch number/Barcode: Lot No. 1356900, 8009233058620

Tipo/numero di modello

sconosciuto Codice a barre: 8027501054600

Descrizione

Telefono contenuto in un sacchetto trasparente, composto da una base con i bottoni dei numeri e una cornetta colorata attaccata alla base da un cavo.

Pericolo

Incendio, danni all’udito e pericolo chimico. Il prodotto presenta un rischio di incendio perché le batterie si possono surriscaldare, e un rischio di danni all’udito perché il livello del suono emesso è troppo elevato. Presenta un rischio chimico perché contiene il 4%di peso di di-etilesil ftalato (DEHP). Ai sensi del regolamento REACH gli ftalati DEHP, DBP e BBP sono vietati in tutti i giocattoli e articoli per bambini, mentre gli ftalati DINP, DIDP e DNOP sono vietati nei giocattoli e negli articoli per bambini che possono essere messi in bocca. Il prodotto non è conforme alla Direttiva sulla sicurezza dei giocattoli e alla norma europea EN 71-1.

Misure prese

Misure obbligatorie: blocco del prodotto.

Descrizione

Set di stampini contenente tre matite colorate, 5 stampini con disegni e con il manico di legno e un tampone di inchiostro. Confezione: cartoncino colorato con accessori inseriti nei compartimenti di plastica.

Pericolo

Chimico. Il prodotto presenta questo rischio perché contiene il 2,9% di di-etilesil ftalato (DEHP). Ai sensi del regolamento REACH gli ftalati DEHP, DBP e BBP sono vietati in tutti i giocattoli e articoli per bambini, mentre gli ftalati DINP, DIDP e DNOP sono vietati nei giocattoli e negli articoli per bambini che possono essere messi in bocca.

Misure

Misure volontarie: ritiro del prodotto dal mercato.

Giocattoli di plastica per il bagnetto

Prodotto

Aeroplanino di plastica

Categoria

Giocattoli

Categoria

Giocattoli

Marchio

Safety Toys

Marchio

Li Feng

Paese d’origine Cina

Tipo/numero di modello

sconosciuti

Tipo/numero di modello

No. 136 Codice a barre: sconosciuto

Descrizione

6 giocattoli di plastica rumorosi (5 animali e 1 aeroplano) da usare in acqua; confezionati in un sacchetto di plastica trasparente chiuso con un cartoncino che riporta il nome del marchio.

Descrizione

Aeroplano di plastica confezionato in una scatola di cartoncino.

Pericolo

Soffocamento. Il prodotto presenta un rischio di soffocamento in quanto contiene piccole parti che facilmente si staccano e possono essere ingerite dai bambini piccoli. Il prodotto non è conforme alla direttiva sulla sicurezza dei giocattoli e alla norma europea EN 71-1.

Misure prese

Misure obbligatorie: divieto di marketing del prodotto.

Misure prese

Chimico e di danni all’udito. Il prodotto presenta un rischio chimico perché contiene fino al 3,48% di peso di di-etilesil ftalato (DEHP). Inoltre contiene lo 0,99%di di-isonil ftalato (DINP). Il prodotto presenta un rischio di danni all’udito perché il livello del suono emesso dai giocattoli è troppo elevato. Ai sensi del regolamento REACH gli ftalati DEHP, DBP e BBP sono vietati in tutti i giocattoli e articoli per bambini, mentre gli ftalati DINP, DIDP e DNOP sono vietati nei giocattoli e negli articoli per bambini che possono essere messi in bocca. Il prodotto non è conforme alla direttiva sulla sicurezza dei giocattoli e alla norma europea EN 71-1. Misure volontarie: richiamo da parte degli utenti finali. Misure obbligatorie: ritiro del prodotto dal mercato.

Prima versione pubblicata in inglese come“Weekly overview reports of RAPEX notifications” Dalla Direzione Generale per la Salute e i Consumatori della Commissione Europea sul sito ufficiale dell’Unione Europea attraverso il Sistema di allerta rapida dell’Unione Europea per i prodotti non alimentari (RAPEX)http://ec.europa.eu/rapex © European Union, 2005 – 2012 I punti ufficiali di contatto degli Stati Membri e degli Stati EFTA-EEA forniscono l’informazione pubblicata in questi report settimanali. Sotto i termini dell’Appendice II.10 della Direttiva sulla Sicurezza Generale dei Prodotti (2001/95/EC) la responsabilità per l’informazione fornita risiede nel soggetto notificante. La Commissione non è responsabile per l’accuratezza dell’informazione data. Traduzione italiana: Società Italiana di Pediatria (2012) La responsabilità della traduzione è totalmente a carico della Società Italiana di Pediatria.

a cura di Manuela Moncada

Set di stampini con matite Giocattoli

Pericolo

(da ritagliare e appendere in sala d’attesa)

Le segnalazioni del sistema di allerta RAPEX

Categoria

Prodotto

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Alert giochi

1.260 € pro capite

Prodotto

Salviettine umide

Categoria

Cosmetici

Marchio

Disney

Paese d’origine Turchia Tipo/numero di modello

07037.004 Codice a barre:8690966014061

Descrizione

Salviettine umide della Disney (70 pezzi) contenute in un pacchetto di plastica morbida colorata, blu e verde. Su lato anteriore sono stampati disegni di personaggi come Winnie The Pooh. Sul retro è incollata una etichetta con i dati dell’importatore dalla Repubblica Ceca e dalla Slovacchia.

Pericolo

Chimico. Il prodotto presenta un rischio chimico perché contiene IPBC, iodopropinil butilcarbammato (CAS 55406-53-6). Il prodotto non è conforme alla Direttiva sui Cosmetici 76/768/EEC.

Misure prese

Misure obbligatorie: ritiro del prodotto dal mercato.

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