Pediatria magazine vol 3 | num 5 | 2013 by Il Pensiero Scientifico Editore

Tumori pediatrici: il follow-up dei guariti

Farmaci, spie di integrazione Quali sono le dinamiche di accesso alle prestazioni sanitarie dei bambini stranieri presenti nel nostro Paese? Questa è la domanda a cui l’indagine “Farmaci e immigrati” ha cercato di dare risposta. pagina14

Per i “cancer survivors” è necessario un supporto mirato e di lungo periodo. Proprio in quest’ottica lo Scottish Intercollegiate Guidelines Network ha aggiornato pagina9 le raccomandazioni sul tema.

www.sip.it

Mensile - Poste italiane spa - Spedizione in abbonamento postale – D.L. 353/2003 (conv. in L. 27/02/2004 n.46) art. 1, comma 1, Aut. GIPA/C/RM/13/2011 - Un fascicolo e 25

Magazine della Società Italiana di Pediatria

Una città per giocare Che le nostre città fossero poco o per nulla a misura di bambino era cosa nota. Ma forse non era chiaro fino a che punto. Una recente indagine condotta dall’IST-CNR (alla quale diamo ampio spazio nelle pagine interne) documenta che in Italia solo l’8% dei bambini tra i 7 e 14 anni va a scuola da solo contro il 25% in Inghilterra e il 76% in Germania. A differenza dei loro coetanei europei i bambini italiani trascorrono la maggior parte del loro tempo in casa e in automobile e non di rado vengono allontanati persino dai cortili condominiali. Qualche giorno fa a Palermo bambini e genitori sono scesi in piazza per chiedere ville e giardini dotate di aree-giochi, piste ciclabili, percorsi pedonali dedicati ai più piccoli e alle famiglie, per riprendersi la loro città e i loro diritti. Uno dei candidati a sindaco di Roma ha dichiarato: “Immagino una

Antibioticoresistenza: “Una minaccia apocalittica” Per Elio Castagnola l’aumento di ceppi batterici resistenti ai farmaci unito alla diminuzione del numero di nuovi antibiotici prefigura per i prossimi anni una catastrofe clinica e finanziaria. pagina18

volume 3 | numero 5 | maggio 2013

città in cui un bambino può andare a scuola da solo”. E il Presidente SIP Giovanni Corsello lancia un appello alle istituzioni: “Le trasformazioni urbanistiche delle nostre città e gli stili di vita errati dominanti stanno creando una generazione di bambini poco autonoma, sedentaria, chiusa in se stessa, che non gioca più per la strada. La conseguenza è che i bambini italiani sono sempre più in sovrappeso o obesi. Inoltre si riducono le possibilità di interazione e gioco spontaneo, essenziali per un corretto sviluppo psicofisico. In tutte le città italiane i bambini devono diventare una priorità vera per gli amministratori pubblici”.

Il dottor freccia

Riviste 2013

www.pensiero.it abbonamenti@pensiero.it Tel. 06.86282324 Fax 06.86282250

Con Marino Ortolani e i suoi studi pioneristici sulla lussazione congenita dell’anca, comincia il viaggio tra le grandi figure della storia della Pediatria che hanno lasciato un segno, non solo in ambito scientifico. pagina20

In questo numero News

Pianeta SIP / La nostra storia

Fresche di stampa Pediatria

anno 3 | numero 5 maggio 2013

Magazine ufficiale della Società Italiana di Pediatria (SIP) via Gioberti 60 00185 Roma Tel. 06 4454912 www.sip.it redazione@sip.it Direttore Scientifico Giovanni Corsello Direttore Cinthia Caruso Board Editoriale Rino Agostiniani Liviana Da Dalt Domenico Minasi Andrea Pession Alberto Tozzi Davide Vecchio

A cura di Alberto E. Tozzi

Comincia il viaggio tra i grandi della Pediatria

Assistenza sanitaria pediatrica in Europa Occidentale

Marino Ortolani, il dottor freccia

Maria Giuseppina Gregorio, Luigi Cataldi

Report Unicef sui minori palestinesi arrestati

Prebiotici per la prevenzione delle allergie? Non ancora

Tumori pediatrici: il follow-up dei guariti

ADHD: un boom poco trasparente A cura di David Frati

Redazione David Frati Sabrina Buonomo Marina Macchiaiolo Manuela Moncada Pubblicità e promozione Tiziana Tucci Tel. 06 862 82 323 t.tucci@pensiero.it

La clinica Monografia AIRTUM-AIEOP 2012: ecco i “take home message” Andrea Pession, Roberto Rondelli

Fitoterapia Aloe: una soluzione naturale a problemi di cute e mucose A cura di Vitalia Murgia

Pediatri inFormazione

Autorizzazione del Tribunale di Roma n. 586/2002

A Cagliari gli ONSP Days 2013

La sede del X Congresso: la Scuola di specializzazione di Cagliari

Abbonamenti 2013 Individuale E 40,00 Istituti, enti, biblioteche E 80,00 Estero E 120,00 Presidente Giovanni Corsello Consiglio Direttivo Alberto G. Ugazio (Past President), Alberto Villani (Vicepresidente), Luigi Greco (Vicepresidente), Rino Agostiniani (Tesoriere), Fabio Cardinale, Antonio Correra, Liviana Da Dalt, Domenico Minasi, Andrea Pession, Massimo Barbagallo, Elvira Verduci (Consiglieri), Valerio Flacco (Delegato Sezioni Regionali SIP), Costantino Romagnoli (Delegato Società Affiliate SIP), Gian Paolo Salvioli (Delegato Conferenza Gruppi di studio) Il Pensiero Scientifico Editore Via San Giovanni Valdarno 8 00138 Roma Tel. 06 862 821 Fax 06 862 82 250 www.pensiero.it www.facebook.com/ PensieroScientifico twitter.com/ilpensiero Direttore responsabile Giovanni Luca De Fiore Progetto grafico e impaginazione Typo srl, Roma Immagini © 2013 Photos.com Stampa Arti Grafiche Tris, Via delle Case Rosse, Roma maggio 2013

Primo piano I bambini italiani? Più sedentari, meno indipendenti Monica Vercesi, Daniela Renzi, Antonella Prisco

OKkio alla SALUTE: i dati del 2012

Obesità all’italiana

Attualità Farmaci, spie di integrazione

I segni dell’abuso Intervista a Pietro Ferrara

Antibioticoresistenza: “Altro che terrorismo, è una minaccia apocalittica” Intervista a Elio Castagnola

ISSN 2240-3183

Pediatria numero 5 - maggio 2013

Alert farmaci

A cura di Marina Macchiaiolo

Alimentazione 18

Patatrac!

A cura di Sabrina Buonuomo

Pedi@tria L’asma col GPS A cura di Alberto E. Tozzi

Alert giochi

A cura di Manuela Moncada

La scienza in altalena

icorrono in questi giorni i 50 anni dalla pubblicazione su Nature del lavoro che svelava la struttura molecolare del DNA e che si apriva con questa memorabile frase: “Suggeriamo una struttura per il DNA che ha caratteristiche innovative di interesse biologico considerevole”. La scoperta della “doppia elica” fu merito di Francis Crick e James D. Watson, che con un gruppo di altri ricercatori inglesi riuscirono a dimostrare che le molecole di DNA hanno una struttura doppia elicoidale che garantisce l’appaiamento perfetto e i processi di duplicazione e di trascrizione a livello nucleare. Questa scoperta scientifica ha contrassegnato la storia e il futuro della Biologia a partire dalla seconda metà del XX secolo, ha aperto prospettive e opportunità diagnostiche e terapeutiche in quel momento impensabili, interessando non solo aree quali la Zoologia e la Botanica ma anche e soprattutto la Biomedicina e la Genetica medica. Poche sono state le scoperte scientifiche che possono vantare un simile impatto nel progresso delle conoscenze e nelle applicazioni diagnostiche e terapeutiche. Da quel momento in tutto il mondo si sono moltiplicati i laboratori e gli studi dediti alle indagini molecolari del DNA. Test genetici, farmaci biologici e vaccini sono alcune delle applicazioni oggi di routine che hanno in quella scoperta la lo-

Giovanni Corsello Presidente Società Italiana di Pediatria

ro data di nascita storica. Lo studio del genoma degli organismi viventi e dell’uomo è diventato una realtà e si offre al XXI secolo come una risorsa foriera di nuovi sviluppi. Questa “frontiera” della scienza moderna implica anche problematiche etiche che non possono essere trascurate ma che vanno affrontate con l’equilibrio necessario per evitare, da un lato, che posizioni pregiudiziali ne compromettano le applicazioni utili e, dall’altro, che un uso incontrollato si trasformi in rischi per l’inte grità biologica e per la sicurezza.

Editoriali

Mezzo secolo di DNA

Mamme solidali

Cinthia Caruso

Direttore di “Pediatria”

na buona notizia. Negli ultimi cinque anni le donazioni di latte materno sono cresciute del 51%. Il dato è emerso al 69° Congresso della Società Italiana di Pediatria, nell’ambito del quale il professor Enrico Bertino, Direttore della Neonatologia dell’Università di Torino, ha diffuso gli ultimi dati dell’AIBLUD (Associazione Italiana Banche del Latte Donato). Nel 2011 (ultimo dato disponibile) 1122 mamme hanno donato il loro latte alle 28 Banche del latte italiane, mentre erano state solo 739 nel 2007. Sono stati raccolti oltre 7600 litri (contro i 5741 del 2007) del prezioso alimento, principalmente destinato ai neonati pretermine di peso molto basso (inferiore ai 1500 grammi) per i quali il latte materno non è immediatamente disponibile, perché, come è noto, nei parti prematuri la montata lattea non arriva subito. Un risultato al quale hanno contribuito la realizzazione e il successivo aggiornamento delle linee guida SIN-AIBLUD che hanno fornito procedure certe agli operatori delle TIN. Cresce dunque la cultura della donazione e cresce anche la distribuzione delle Banche sul territorio nazionale, anche se resta ancora disomogenea, con una prevalenza al nord e al centro rispetto al sud, e alcune Regioni (Campania, Sardegna, Umbria,

Basilicata) tuttora sprovviste. L’informazione alle mamme da parte dei neonatologi gioca un ruolo determinante per innescare un trend virtuoso. Ma anche i pediatri possono dare un importante contributo, soprattutto quando si tratta di madri in attesa di un secondo figlio. Non tutte le donne infatti sono consapevoli che anche piccole quantità di latte sono utili per i neonati pretermine e malati. Non tutte sanno che il latte materno aumenta le possibilità di sopravvivenza dei prematuri, perché riduce il rischio di enterocolite necrotizzante, o che tutte le donne possono diventare donatrici purché in buona salute e con un corretto stile di vita, o ancora che il personale sanitario effettua la raccolta anche a domicilio. Da ultimo, ma non ultimo, la donazione e l’utilizzo del latte di Banca risultano uno strumento utile anche per diffondere efficacemente la cultura dell’allattamento materno. Come dimostra un’analisi comparativa condotta da Gruppo Nutrizione e Metabolismo della SIN, AIBLUD e Italian Neonatal Network pubblicata nel 2012 sul Journal of Perinatal Medicine, la percentuale di neonati con allattamento esclusivo al seno è risultata significativamente più elevata nei Centri dotati di Banche del latte rispetto a quelli che ne  erano privi (29,6% rispetto a 16%).

Pediatria numero 5 - maggio 2013

News

Lo studio randomizzato è come la democrazia: è un pessimo sistema, ma non abbiamo trovato di meglio.

Paolo Bruzzi al convegno AIOM “Il trattamento del melanoma metastatico”, Roma 8-9 marzo 2013 parafrasando Winston Churchill.

Fresche di stampa Antibiotico o no? Questo è il dilemma

Carne rossa + batteri sbagliati = pessime notizie per il cuore

Cronin MJ, Khan S, Saeed S. The role of antibiotics in the treatment of acute rhinosinusitis in children: a systematic review. Arch Dis Child 2013;98(4):299-303 DOI:10.1136/archdischild-2012-302983

Koeth RA, Wang Z, Levison BS, Buffa JA et al. Intestinal microbiota metabolism of l-carnitine, a nutrient in red meat, promotes atherosclerosis. Nature Medicine 2013; DOI:10.1038/nm.3145

Parliamo di rinosinusiti e di una revisione sistematica sul ruolo degli antibiotici. Sebbene la review Cochrane concluda per un discreto effetto sul miglioramento dei sintomi a 10-14 giorni, la conclusione è prudente, data la difficoltà di considerare studi tra loro metodologicamente confrontabili: il consiglio è di prescrivere solo in casi selezionati. Il number needed to treat calcolato sugli studi inclusi è comunque 8.

È più o meno questo il titolo dell’editoriale che accompagna un articolo che studia le conseguenze biochimiche dell’assunzione di carne in relazione al metabolismo del colesterolo. Il microbiota intestinale sembra centrale visto il ruolo nel metabolismo della colina e della fosfatidil-colina e l’analisi dei dati ottenuti dal confronto tra i livelli di metaboliti intermedi del colesterolo in un modello animale e in un gruppo di individui onnivori o vegetariani.

Guillain-Barré Syndrome (GBS) e vaccini Baxter R, Bakshi N, Fireman B, Lewis E, Ray P, Vellozzi C, Klein NP. Lack of Association of Guillain-Barre Syndrome with Vaccinations. Clin Infect Dis 2013; DOI:10.1093/cid/cit222

A conferma della già estesa letteratura disponibile sull’argomento, un nuovo lavoro con un disegno dello studio particolare che ha consentito di lavorare su una casistica equivalente a oltre 30 milioni di anni persona. Lo studio non include solo la vaccinazione influenzale, ma anche difterite-tetano e pneumococco. Il risultato è, ancora una volta, che questa associazione non risulta, neanche per il vaccino influenzale da solo.

L’elettronica va bene nei giovani Hieftje K, Edelman EJ, Camenga DR, Fiellin LE. Electronic Media– Based Health Interventions Promoting Behavior Change in YouthA Systematic Review. JAMA Pediatr 2013;1-7 DOI:10.1001/ jamapediatrics.2013.1095

Una revisione sistematica sull’effetto di interventi basati sui media elettronici nel cambiamento dei comportamenti. Anche se la qualità degli studi inclusi nella revisione non è altissima, i risultati sono incoraggianti. La questione interessante è che questo risultato è riferito a una popolazione pediatrica da 0 a 18 anni. Da tenere presente nelle strategie preventive.

Troppi vaccini fanno venire l’autismo? No DeStefano F, Price CS, Weintraub ES. Increasing Exposure to Antibody-Stimulating Proteins and Polysaccharides in Vaccines Is Not Associated with Risk of Autism. Journal of Pediatrics 2013; DOI:10.1016/j.jpeds.2013.02.001

Ancora sui vaccini. Uno studio caso-controllo in cui i casi sono bambini con disturbi dello spettro autistico. Lo studio indaga sulla relazione tra il numero di antigeni somministrati con diversi vaccini combinati e il rischio di autismo. Il risultato è che il numero di antigeni somministrati nei primi due anni di vita non ha alcuna relazione con l’insorgenza di disturbi dello spettro autistico.

Pediatria numero 5 - maggio 2013

Pediatria5_p04-09.indd 4

23/05/13 15:43

Fumatori tra i futuri medici italiani (22,4% maschi e 19,1% femmine) secondo uno studio pubblicato dalla rivista “Tumori”. L’incidenza dei fumatori tra i medici è quindi quasi sovrapponibile a quella della popolazione generale.

1 su 3

Famiglie italiane che non portano più i figli dal dentista a causa delle difficoltà economiche. Nel 2012 le richieste di apparecchi ortodontici sono crollate del 40%.

Assumere probiotici durante la gravidanza potrebbe prevenire le allergie nel bambino

Hai mal di pancia? Ti verrà mal di testa

Bertelsen RJ, Brantsaeter AL, Haugen M, Meltzer HM, London SJ. Maternal Probiotic Intake and Respiratory and Allergy Outcomes in Early Childhood. 2013 AAAAI Annual Meeting, Abstract 463. J Allergy Clin Immunol 2013;131(2).

Le coliche del lattante – se trascurate – sembrano associate agli episodi di emicrania che si verificano più avanti, fino ai 18 anni di età. Il rischio stimato da questo studio caso-controllo di avere episodi di emicrania nei bambini che hanno sofferto di coliche del lattante è oltre 6 volte superiore a quello dei bambini senza storia di coliche. La conclusione andrebbe confermata da uno studio longitudinale.

Questa ipotesi sembrerebbe suggerita da uno studio norvegese su oltre 50.000 bambini, per il momento ancora in forma di abstract, nel quale i figli di donne che avevano assunto probiotici in gravidanza avevano minore probabilità di manifestare allergie cutanee e respiratorie. La riduzione del rischio, tuttavia, sembra modesta, del 7% per la dermatite atopica e del 12% per la rinocongiuntivite.

New York è più sicura Department of Health & Mental Hygiene. New York City Child Fatality Report - 2010 Report from the Child Fatality Review Team. http://goo.gl/VGmLk

Non è una pubblicazione tradizionale, ma merita una lettura questo report sulla sicurezza e sugli incidenti ai bambini nella metropoli americana. Il tasso di incidenti a New York infatti sembra essere del 35% inferiore rispetto ai dati nazionali, ma il dettaglio del report merita attenzione per la metodologia e dovrebbe ispirare studi analoghi anche sul territorio nazionale.

News

1 su 5

Romanello R, Spiri D, Marcuzzi E, Vizeneux A et al. Association Between Childhood Migraine and History of Infantile Colic. JAMA 2013;309(15):1607-1612 DOI:10.1001/ jama.2013.747

Il ruolo dei social network Brunson EK. The Impact of Social Networks on Parents’ Vaccination Decisions. Pediatrics 2013; DOI: 10.1542/peds.2012-2452

Non si parla di Facebook & company, si parla ancora di vaccini. I partecipanti sono un gruppo di genitori che si sono attenuti alle raccomandazioni del calendario vaccinale e un gruppo che invece non ha seguito le raccomandazioni. Lo studio suggerisce che le decisioni relative alla divergenza rispetto alle raccomandazioni per le vaccinazioni sono fortemente associate ai suggerimenti degli amici e dei parenti sui social network.

Il canto fa bene ai prematuri (e ai genitori) Loewy J, Stewart K, Dassler AM, Telsey A, Homel P. The Effects of Music Therapy on Vital Signs, Feeding, and Sleep in Premature Infants. Pediatrics 2013; DOI: 10.1542/peds.2012-1367

Invece di diffondere musica registrata in Terapia intensiva, gli autori di questo studio hanno cercato di stabilire l’associazione tra canzoni e suoni ritmici generati dai genitori di prematuri ricoverati in Terapia intensiva. Le canzoncine e gli altri suoni sono risultati associati a diminuzione della frequenza cardiaca, mentre i suoni ritmici provocavano modificazioni della suzione e diminuivano lo stress dei genitori.

Pediatria numero 5 - maggio 2013

Pediatria5_p04-09.indd 5

5 23/05/13 15:43

News

Numero dei morti al 9 maggio causati dall’epidemia di influenza aviaria H7N9 in Cina in corso nelle province di Shandong e di Zhejiang. Keiji Fukuda, che guida un team di esperti inviato sul posto dall’Organizzazione Mondiale della Sanità, ha dichiarato che non esistono evidenze di contagio uomo-uomo e che quindi le vittime sono state contagiate da animali da allevamento.

Assistenza sanitaria pediatrica in Europa Occidentale

I sistemi di assistenza sanitaria pediatrica europei non si sono ancora mostrati capaci di adeguarsi ai bisogni in rapido mutamento della popolazione dei pazienti. Questo ritardo ancora oggi si paga con migliaia di decessi evitabili ogni anno, outcome clinici subottimali, sprechi finanziari. E tutto questo succede nella parte d’Europa più sviluppata, quella costituita dai 15 Paesi facenti parte dell’UE già da prima del 2004. Il grido d’allarme arriva da un approfondimento pubblicato dal Lancet nell’ambito di una serie di articoli sulla Sanità europea. Un team di ricercatori coordinato da Martin McKee dell’European Observatory on Health Systems and Policies ha analizzato una enorme mole di dati proveniente dalla letteratura scientifica, da documenti prodotti da OMS, UE, Nazioni Unite e Organizzazione per la Cooperazione e lo Sviluppo Economico (OCSE) e dalle Società scientifiche dei Paesi coinvolti. Tutti i Sistemi Sanitari Nazionali di Lussemburgo, Finlandia, Spagna, Grecia, Germania, Italia, Francia, Austria, Irlanda, Olanda, Portogallo, Danimarca, Gran Bretagna, Svezia e Belgio sono stati attentamente messi a confronto su una serie di indicatori di performance.

In breve è emerso che: se tutti i Paesi UE pre-2004 riuscisse^^ ro a eguagliare i tassi di mortalità infantile della Svezia, si registrerebbero 6000 decessi pediatrici in meno ogni anno; ^^i modelli di assistenza dei pazienti con patologie croniche sono molto diversi tra loro ma nonostante gli indubbi progressi degli ultimi anni non consentono ancora di raggiungere outcome ottimali e di assicurare a pazienti e familiari i livelli di qualità di vita che pure sarebbero raggiungibili; i modelli di assistenza in emergenza/ ^^ urgenza differiscono molto da Paese a Paese, ma emerge la necessità di modelli flessibili con specialisti in Pediatria che lavorando in team possano garantire un giusto equilibrio tra expertise e accesso; ^^emerge con chiarezza la necessità di un sistema uniforme di archiviazione dei dati sanitari; ^^le istituzioni politiche sono chiamate a investire con forza in strategie di welfare per l’infanzia che riducendo le diseguaglianze sociali miglioreranno significativamente lo stato di salute dei bambini più vulnerabili e a cascata si ripercuoteranno positivamente sul futuro prossimo. Spiega McKee: “L’Europa è cambiata molto negli ultimi quarant’anni, e i grandissimi miglioramenti nella qualità dell’assistenza sanitaria e nell’aspettativa di vita lo testimoniano. Però mentre alcuni Paesi hanno ormai raggiunto l’eccellenza, altri continuano costantemente a diminuire quantità e qualità dei servizi a causa della crisi economica, fallendo nella missione di rispondere alle nuove sfide della salute pediatrica. È urgente e necessario implementare nuovi modelli di assistenza: lo sviluppo di nuovi sistemi probabilmente renderà necessaria la riconfigurazione dei rapporti tra assistenza ospedaliera, primary care e pubblico. Questo processo di cambiamento però è reso arduo non solo dalle difficoltà economiche ma anche dalle resistenze degli operatori sanitari, delle organizzazioni professionali e dei decisori politici”.  ^^ Wolfe I, Thompson M, Gill P, Tamburlini G, McKee M et al. Health services for children in western Europe. Lancet 2013; 381:1224-34.

Report Unicef sui minori palestinesi arrestati Negli ultimi 10 anni, circa 7.000 minori palestinesi di età compresa tra 12 e 17 anni sono stati arrestati, interrogati, perseguiti e/o imprigionati all’interno del sistema di giustizia militare israeliano; una media di 700 bambini l’anno, 2 al giorno. Con loro non è stata utilizzata nessuna cautela a causa della loro minore età: anzi a volte il trattamento è stato più brutale proprio per spingere a confessioni e delazioni soggetti più deboli. A questo fenomeno l’Unicef ha recentemente dedicato un circostanziato report, che raccomanda una serie di misure concrete per migliorare la protezione dei bambini all’interno del sistema giudiziario israeliano, in linea con le norme internazionali vigenti. Non è la prima volta che organismi internazionali denunciano il maltrattamento di bambini palestinesi detenuti dall’esercito israeliano. Preoccupazioni in merito erano state sollevate nel luglio 2012 dalla Commissione speciale delle Nazioni Unite sulle pratiche israeliane nei Territori occupati. Un rapporto di Defence for Children International (DCI) dell’aprile 2012 dal titolo “Legati, bendati e imprigionati” rilevava come il 75% dei detenuti palestinesi minori subisse maltrattamenti durante l’arresto, gli interrogatori e la detenzione in attesa di giudizio. Spiega Angelo Stefanini del Centro Salute Internazionale dell’Università di Bologna sul blog di Politica Sanitaria “Salute Internazionale”: “Il report Unicef, dopo una breve introduzione al contesto giuridico e alla struttura del sistema detentivo israeliano, racconta con scarno ma raggelante realismo la spaventosa esperienza di un adolescente palestinese qualunque, in genere accusato di aver lanciato sassi contro un veicolo militare israeliano. Una pattuglia di militari

Pediatria numero 5 - maggio 2013

Pediatria5_p04-09.indd 6

23/05/13 15:43

Genitori statunitensi che somministrano senza controllo medico ai figli da 0 a 4 anni farmaci antinfluenzali e sedativi della tosse non adatti all’uso pediatrico.

armati fino ai denti irrompe violentemente in casa nel cuore della notte svegliando tutti di soprassalto. Dopo una furiosa ricerca, spesso accompagnata da devastazione di mobili e oggetti vari, il giovane sospetto è legato ai polsi e, gli occhi bendati, viene strappato terrorizzato alla sua famiglia. Il viaggio verso il luogo dell’interrogatorio può durare da un’ora a un’intera giornata e solitamente com-

+15%

Tassi di incidenza di tumori rispetto al normale nel personale impegnato nelle operazioni di soccorso post 11 settembre 2001 nei pressi del World Trade Center.

prende delle soste in insediamenti colonici o basi militari dove il giovane prigioniero può aspettare ore e ore, a volte anche un giorno intero, senza cibo né acqua e senza accesso al bagno. Durante queste fermate intermedie molti bambini sono condotti davanti a personale medico che, rimosse le bende dagli occhi, magari rivolge qualche domanda sul loro stato di salute. Tuttavia, anche nel caso in cui sui loro corpi siano evidenti segni di abusi, è molto raro che ricevano adeguata attenzione medica. Di nuovo con occhi bendati, i bambini sono quindi condotti al luogo definitivo dell’interrogatorio. Nessun bambino è accompagnato da un avvocato o un familiare durante l’interrogatorio, nonostante l’articolo 37 (d) della Convenzione sui diritti dell’infanzia preveda che: “Ogni bambino privato della sua libertà abbia diritto a rapido accesso ad assistenza legale o ogni altra assistenza

adeguata.” Alcuni bambini sono stati rinchiusi in celle d’isolamento per un periodo da due giorni a un mese prima dell’udienza e dopo la condanna. Il giovane incontra per la prima volta il proprio avvocato nel tribunale militare per i minorenni e la sua custodia cautelare può essere estesa, contrariamente a quanto prescritto dalle norme internazionali, fino a un periodo di 188 giorni. Non esiste in pratica alcuna possibilità di rilascio su  cauzione”. Scarica il report dal sito Unicef: http://goo.gl/LQFRb Leggi il post di Angelo Stefanini su “Salute Internazionale”: http://goo.gl/LVT3T ^^ Children in Israeli military detention – Observations and recommendations. Unicef 06/03/2013.

Pediatria numero 5 - maggio 2013

Pediatria5_p04-09.indd 7

News

4 su 10

7 23/05/13 15:43

News

750.000

Le vite salvate in mezzo secolo in Italia grazie al miglioramento delle terapie farmacologiche, all’introduzione dell’angioplastica coronarica e alla realizzazione di una rete ospedaliera “salvacuore”. La mortalità per infarto si è ridotta di circa il 60% in 50 anni, passando dal picco di oltre 90.000 decessi della metà degli anni ‘70 ai 35.000 attuali. Un bilancio positivo di cui si è parlato in occasione dei 50 anni dell’Associazione Nazionale Medici Cardiologi Ospedalieri (ANMCO).

Prebiotici per la prevenzione delle allergie? Non ancora

La somministrazione di routine di prebiotici – prevalentemente oligosaccaridi – ai lattanti nel quadro di una prevenzione della sensibilizzazione agli allergeni alimentari non è ancora supportata da sufficiente evidenza scientifica. Lo dimostra l’update di una revisione Cochrane della letteratura disponibile. I ricercatori australiani David A. Osborn dell’University of Sydney e John K.H. Sinn del Royal North Shore Hospital hanno setacciato il Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), MEDLINE, EMBASE, abstract di conferenze, citazioni, registri di trial clinici e hanno consultato esperti nel campo dei prebiotici identificando 13 studi in corso o in fase di elaborazione dei risultati. Tutti gli studi presi in esame sono risultati comunque a elevato rischio di bias. La meta-analisi di 2 studi in particolare, riguardanti nel complesso 226 bambini, ha evidenziato che non esistono differenze significative nell’incidenza di asma tra bambini che hanno ricevuto prebiotici durante l’allattamento e il gruppo di controllo. La meta-analisi di 4 studi invece ha evidenziato una significativa riduzione dei casi di eczema (1218 bambini, rischio relativo 0,68, 95% CI da 0,48 a 0,97; differenza dal rischio tipico -0,04, 95% CI da -0,07 a -0,00; numero necessario da trattare per ottenere un esito (NNTB) 25, 95% CI da 14 a >100; P = 0,03). Differenze statisticamente significative a livello di sottogruppi per quanto riguarda il rischio di allergia e il tipo di supplementazione di prebiotici quindi non ne sono emerse, ma i singoli studi che riportano riduzioni significative dell’incidenza di asma riguardavano supplementazioni con una mistura di galatto- e frutto-oligosaccaridi (8 g/L di GOS/FOS in proporzione 9:1) in bambini ad elevato rischio di allergia. Gli studi che hanno evidenziato effetti positivi sull’incidenza futura di eczema invece riguardavano supplementazioni di 6,8

g/L di GOS/FOS in proporzione 9:1 e 1,2 g/L di polisaccaridi in bambini non selezionati per il rischio di allergie. Scrivono Osborn e Sinn: “Occorrono nuove ricerche e nuove conferme prima che l’uso di prebiotici sia raccomandato di routine durante l’allattamento artificiale per la prevenzione di allergie. C’è solo qualche evidenza che questo possa prevenire i casi di eczema, mentre non esistono dati convincenti su altre patologie allergiche, ad esempio l’asma. È anche poco chiaro se una eventuale supplementazione prebiotica andrebbe prevista per la popolazione generale o solo nei neonati a rischio  elevato di allergie”. ^^ Osborn DA, Sinn JKH for Cochrane Neonatal Group. Prebiotics in infants for prevention of allergy. The Cochrane Library 2013; DOI: 10.1002/14651858. CD006474.pub3

^^ Arslanoglu S, Moro GE, Boehm G, Wienz F, Stahl B, Bertino E. Early neutral prebiotic oligosaccharide supplementation reduces the incidence of some allergic manifestations in the first 5 years of life. J Biol Regul Homeost Agents 2012;26(3 Suppl):49-59. ^^ Mugambi MN, Musekiwa A, Lombard M, Young T, Blaauw R. Synbiotics, probiotics or prebiotics in infant formula for full term infants: a systematic review. Nutr J 2012;11:81 DOI: 10.1186/1475-2891-11-81 ^^ de Kivit S, Saeland E, Kraneveld AD, van de Kant HJ, Schouten B, van Esch BC, Knol J, Sprikkelman AB, van der Aa LB, Knippels LM, Garssen J, van Kooyk Y, Willemsen LE. Galectin-9 induced by dietary synbiotics is involved in suppression of allergic symptoms in mice and humans. Allergy 2012;67(3):343-52 DOI: 10.1111/j.1398-9995.2011.02771.x ^^ Grüber C. Probiotics and prebiotics in allergy prevention and treatment: future prospects. Expert Rev Clin Immunol 2012;8(1):17-9 DOI: 10.1586/eci.11.74

Pediatria numero 5 - maggio 2013

Pediatria5_p04-09.indd 8

23/05/13 15:43

Per aiutare i cittadini a liberarsi dei farmaci scaduti, indesiderati o acquisiti illegalmente, gli uffici degli Sceriffi di Contea di migliaia di località degli Stati Uniti e la catena di grande distribuzione di prodotti di parafarmacia Wallgreens hanno organizzato il 27 aprile il “Drug Take-Back Day”. Durante l’iniziativa, che si ripete ogni anno, è garantito l’anonimato e nessuno è perseguibile per la detenzione di sostanze proibite.

News

Getta quella pillola a terra e mani in alto!

Tumori pediatrici: il follow-up dei guariti Sono sempre più numerosi – per fortuna – i giovani adulti trattati in infanzia per un tumore e clinicamente guariti. I continui progressi nelle terapie antineoplastiche hanno condotto a un deciso aumento della sopravvivenza, ma per questi giovanissimi “cancer survivors” si configura un cammino in salita che deve prevedere un supporto mirato e di lungo periodo. Proprio in quest’ottica lo Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) ha recentemente aggiornato le raccomandazioni sul tema, pubblicando un dettagliato documento dal titolo: “Long term follow-up of survivors of childhood cancer”. Un editoriale del British Medical Journal ne sintetizza i contenuti. Vengono affrontati numerosi argomentichiave, a partire dell’aumentato rischio per questi soggetti di recidiva e di insorgenza, anche a distanza di molti anni, di un nuovo tumore primario. Sebbene a tutt’oggi non esistano evidenze sull’efficacia degli screening in tale segmento di popolazione, si rende tuttavia necessaria un’alta sorveglianza da attuare attraverso un serrato programma di controlli. Un ampio capitolo è dedicato alla salute ri-

produttiva: si suggerisce di effettuare un counseling mirato subito dopo la diagnosi o la stadiazione della malattia, in modo da avere il tempo necessario per mettere in atto efficaci metodiche di preservazione della fertilità. I pazienti inoltre dovranno essere seguiti durante lo sviluppo puberale per accertarsi che le terapie pregresse non abbiano prodotto alcun danno. Particolari cautele andranno osservate anche nel corso di un’eventuale gravidanza in modo maggiore nelle ragazze sottoposte a radioterapia con coinvolgimento della regione addominale: in questi casi si registrano, infatti, più alte percentuali di aborto tardivo, parto prematuro e basso peso alla nascita per il neonato. L’articolo passa quindi in rassegna i possibili effetti “a distanza” dei trattamenti antitumorali, che accrescono il rischio di sviluppare patologie cardiovascolari, affezioni dell’apparato scheletrico, disfunzioni tiroidee e neuroendocrine.

ADHD: un boom poco trasparente L’11% dei bambini statunitensi in età scolare ha ricevuto una diagnosi di disturbo da deficit di attenzione e iperattività (ADHD); a oggi solo negli Usa circa 6,4 milioni di bambini e ragazzi dai 4 ai 17 anni hanno ricevuto una diagnosi di ADHD, con un aumento del 41% delle diagnosi negli ultimi 10 anni. Circa i due terzi dei pazienti con una diagnosi recente di ADHD sono trattati farmacologicamente con metilfenidato o sali di anfetamina. Questi dati francamente pazzeschi che arrivano dai Centers for Disease Control and Prevention fanno sospettare che negli Stati Uniti esista un fenome-

Le raccomandazioni ribadiscono, infine, l’importanza di costruire per questi pazienti un percorso facilitato che preveda un approccio multidisciplinare e, sulla base di un modello di stratificazione del rischio, delinei una serie d’interventi di segnati sul singolo individuo. Scarica il documento “Long term followup of survivors of childhood cancer”: http://www.sign.ac.uk/pdf/sign132.pdf ^^ Anderson RA, Thompson L, Wallace WHB. Long term follow-up of survivors

of childhood cancer: summary of updated SIGN guidance. BMJ 2013;346:f1190.

no di marcata sovradiagnosi e sovratrattamento dell’ADHD. “Si tratta di numeri astronomici. Sono esterrefatto”, spiega William Graf, neurologo pediatrico della Yale University School of Medicine. “Persino i sintomi più lievi vengono diagnosticati così velocemente che si oltrepassa di molto la zona del disturbo vero e proprio e anche la zona di ambiguità per sconfinare nella pura esagerazione su bambini che sono sani”. La situazione è peraltro destinata a peggiorare: l’American Psychiatric Association a quanto si sa infatti prevede di modificare a breve la definizione di ADHD rendendola meno restrittiva, il che non potrà che portare a un ulteriore aumento del numero di diagnosi  e pazienti trattati. ^^ Schwarz A. A.D.H.D. seen in 11% of US children as diagnoses rise. The New York Times 31/03/2013.

Pediatria numero 5 - maggio 2013

Pediatria5_p04-09.indd 9

9 23/05/13 15:43

Primo piano

I bambini italiani? Più sedentari,

meno indipendenti La loro mobilità autonoma confrontata con quella dei coetanei inglesi e tedeschi in uno studio Istc-Cnr

Monica Vercesi

Daniela Renzi

Antonella Prisco Istc-Cnr – Laboratorio di Psicologia della Partecipazione Infantile

bambini italiani sono sempre più sedentari e meno autonomi nei loro spostamenti quotidiani a causa della grande trasformazione dell’ambiente urbano e degli stili di vita. Il dato è confermato dalla ricerca “Children’s Independent Mobility in Italy - La mobilità autonoma come aspetto critico dello sviluppo dei bambini e della qualità della vita” (http://www.lacittadeibambini.org/interna.htm), che è stata condotta dal Laboratorio di Psicologia della partecipazione infantile dell’Istituto di Scienze e Tecnologie della Cognizione del Consiglio Nazionale delle Ricerche (Istc-Cnr). I dati sono stati raccolti mediante due questionari, uno per bambini e ragazzi dai 7 ai 14 anni, l’altro per i loro genitori; il campione era costituito da 807 soggetti residenti in 5 tipologie di centri urbani: Roma, Bari, Guidonia Monte-

Pediatria numero 5 - maggio 2013

celio (Roma), Desio (Monza e Brianza) e Misinto (Monza e Brianza). Oggetto dell’indagine è stata la mobilità autonoma dei bambini, cioè il livello in cui bambini di età differenti possono andare a scuola, dagli amici, nei negozi e in altri luoghi senza essere accompagnati da adulti; come questa è cambiata nel tempo e quali implicazioni abbia per il loro sviluppo psicofisico. L’indagine, promossa dal Policy Studies Institute della Westminster University di Londra, ha prodotto un confronto longitudinale su quattro decadi in Inghilterra (1971, 1990, 2010), un confronto culturale su due decadi con la Germania (1990, 2010) e consentirà a breve di effettuare una comparazione tra l’Italia e gli altri 16 Paesi partner in tutto il mondo. Qui presentiamo un primo confronto tra il nostro Paese, Inghilterra e Germania.

Primo piano

I dati della ricerca, comparati con quelli dati inglesi per la scuola primaria, mentre, per la dell’Inghilterra e della Germania, risultano secondaria, se in Italia permangono le differenze a particolarmente significativi: favore dei maschi, in Inghilterra in alcuni casi come i bambini italiani della scuola primaria hanno il percorso casa-scuola sono le femmine ad essere ^^ molta meno autonomia di spostamento rispetto ai più autonome. coetanei tedeschi e inglesi; il dato più eclatante è il ritorno a casa da scuola Perché è importante la mobilità autonoma dei ^^ da soli: si passa dall’8% in Italia al 25% in Inghilterbambini? ra fino al 76% in Germania; La possibilità di muoversi in autonomia da parte i bambini italiani a cui è permesso attraversare dei bambini ha importanti effetti positivi sia sul ^^ le strade principali da soli (34%) sono quasi la mebenessere che sul loro sviluppo psicofisico. tà di quelli tedeschi (61%) e molti di meno di quelIn particolare: li inglesi (55%); uno stile di vita attivo aiuta a prevenire sovrap^^ i bambini e i ragazzi italiani sono abitualmente peso e obesità, un fenomeno che sta assumendo la ^^ accompagnati a scuola da un adulto in misura molforma di una vera e propria epidemia in molti Pato maggiore rispetto ai loro coetanei inglesi e tedeesi sviluppati, tra cui l’Italia; Bambini che attraversano schi: per quanto riguarda le scuole primarie i la mobilità autonoma contribuisce ad un ^^ le strade principali dati sono rispettivamente del 5% per i primi, sano sviluppo dell’apparato muscolo scheda soli del 12% nel caso degli inglesi e del 28% per i letrico e del sistema cardiovascolare e porta tedeschi; a una significativa diminuzione delle % in Italia i bambini italiani effettuano il percorso probabilità di sviluppare diabete di ^^ % in Inghilterra casa–scuola–casa in automobile in percentipo 2, tumore al colon, infarto e tuale maggiore rispetto ai loro coetanei inosteoporosi; % in Germania glesi e tedeschi: in questo caso i dati relativi al ritorno a casa degli alunni delle primarie sono del 57% contro il 31% degli inglesi e il 23% dei tedeschi, mentre per quanto riguarda la scuola secondaria SCUOLA tornano a casa in automobile il 46% dei ragazzi italiani contro l’11% degli inglesi e l’8% dei tedeschi; ^^in Italia l’uso del mezzo pubblico per andare a scuola risulta estremamente basso: in questo Bambini caso però non ci sono diffeche tornano a casa da scuola da soli renze tra Italia e Inghilterra (3%), mentre in Germania % in Italia la percentuale sale all’8%, ma se consideriamo soltanto la scuo% in Inghilterra la secondaria, l’Italia resta ferma al 3%, % in Germania l’Inghilterra passa al 25% e la GermaBambini che tornano nia arriva addirittura al 64%; a casa da scuola in Italia i maschi sono più autono^^ in automobile mi delle femmine indipendentemen% in Italia te dall’età: tale differenza di genere a favore dei maschi si evince anche dai % in Inghilterra % in Germania

34 55 61

8 25 76

57 31 23

Ragazzi che usano i mezzi pubblici per andare a scuola

3% in Italia 25% in Inghilterra 64% in Germania

Pediatria numero 5 - maggio 2013

Primo piano

^^una mobilità più autonoma aiuta ad acquisire maggiore sicurezza, autostima e capacità di interagire con gli altri e favorisce il gioco spontaneo; porta a rafforzare i legami con le persone che abitano nel proprio quartiere e a sviluppare un senso di identità e responsabilità nei suoi confronti e diminuisce la probabilità di sviluppare sentimenti di solitudine durante l’adolescenza; ^^infine una mobilità più autonoma aiuta a promuovere alcuni diritti sanciti dalla Convenzione ONU sui diritti dell’infanzia (1989): in particolare il diritto a stare assieme agli altri (articolo 15) e il diritto al tempo libero e al gioco (articolo 31), esperienza necessaria per una crescita sana ed armoniosa. Quali le implicazioni per la politica? L’esistenza in Italia di una mobilità autonoma dei bambini molto ridotta e la crescente mole di ricerche che sottolineano l’importanza sul piano del benessere e dello sviluppo psicofisico infantile di abitudini di spostamento attive e autonome rendono urgente l’avvio di politiche capaci di

incidere sulle ragioni alla base dell’attuale situazione. Non solo, ma dato che tali motivazioni afferiscono ad ambiti molto diversi, è altrettanto importante che l’approccio sia trasversale e includa interventi viabilistici, urbanistici, sociali, educativi e sanitari. La questione fondamentale tuttavia rimane, sia in ambito urbano che rurale, quella del contenimento del traffico e del predominio delle automobili al fine di far sì che le strade tornino ad essere uno spazio realmente pub blico e a misura di tutti. ^^ Per i risultati disponibili delle ricerche si veda: Report dati Italia: http://www.lacittadeibambini.org/ricerca/ allegati/Report%20italiano1.pdf Report dati Inghilterra e Germania: http://www.psi.org.uk/index.php/site/ news_article/851

OKkio alla SALUTE: i dati del 2012 Campione, OKkio alla SALUTE 2012

Sovrappeso+obesità per regione, bambini 8-9 anni della 3a primaria, OKkio alla SALUTE 2012

Classi coinvolte 2.622 Bambini iscritti 51.145

≤ 25% Questionari genitori 48.668 (95%)

Questionari dirigenti/insegnanti 2.355

>25% e <33% 33% e <40% 40%

Consensi presenti 46.483 (90,9%) Consensi assenti 3.055 (6,0%) Rifiuti 1.607 (3,1%)

Pediatria numero 5 - maggio 2013

Il monitoraggio del fenomeno conferma un livello alto di eccesso ponderale nei bambini Anche quest’anno il sistema di sorveglianza biennale Okkio alla Salute, coordinato dal Centro Nazionale di Epidemiologia, Sorveglianza e Promozione della Salute dell’Istituto Superiore di Sanità, fornisce un quadro degli stili di vita e della dimensione di sovrappeso e obesità nella popolazione pediatrica italiana. Nel 2012 hanno partecipato 2623 classi di 3a elementare, 46.492 bambini e 48.682 genitori distribuiti in tutte le Regioni italiane. I dati confermano che l’eccesso ponderale tra i

Primo piano

Obesità all’italiana

bambini è notevole: il 22,1% è in sovrappeso e il 10,2% è obeso, con percentuali più alte nelle Regioni del centro e del sud. I nuovi dati confermano ampiamente gli stili di vita scorretti dei bambini, anche se rispetto alla rilevazione precedente si osserva una lieve riduzione (nel 2010 i bambini in sovrappeso erano il 23,2% e quelli in condizione di obesità il 12%). In particolare, è emerso che sono molto diffuse abitudini alimentari che possono favorire l’aumento di peso: il 9% dei bambini salta la prima colazione, il 31% fa una colazione non adeguata, cioè sbilanciata in termini di carboidrati e proteine, il 67% fa una merenda di metà mattina troppo abbondante. Il 21% dei genitori dichiara che i propri figli non consumano quotidianamente frutta e/o verdura e il 43% consuma invece abitualmente bevande zuccherate e/o gassate. Anche rispetto all’attività fisica i dati confermano stili di vita non salutari: il 16% dei bambini pratica sport per non più di un’ora a settimana , il 42% ha la tv in camera, il 36% guarda la tv e/o gioca con i videogiochi per più di due ore al giorno e solo un bambino su quattro va a scuola a piedi o in bicicletta.

Abitudini alimentari, OKkio alla SALUTE 100

Dati 2008-9

Dati 2010

60 % 50

30 20 10 0

Dati 2012

no colazione

colazione non adeguata

consumo non quotidiano di frutta e/o verdura

merenda abbondante

consumo quotidiano di bevande zuccherate e/o gassate

Attività fisica e sedentarietà, OKkio alla SALUTE 100 90

Dati 2008-9

Dati 2010

Dati 2012

70 60 48

% 50

40 30 20

25 18

47 38

36 27

10 0

nessuna attività fisica il giorno precedente le rilevazioni

sport non più di 1 ora a settimana

TV in camera

più di 2 ore al giorno di TV e/o videogiochi

a scuola a piedi o in bicicletta

Pediatria numero 5 - maggio 2013

Attualità

Farmaci,

spie di integrazione

uali sono le condizioni di salute e le dinamiche di accesso alle prestazioni sanitarie degli immigrati (circa 4 milioni) presenti nel nostro Paese? Questa è la domanda a cui l’indagine “Farmaci e immigrati” ha cercato di dare risposta attraverso l’analisi della prescrizione farmaceutica della popolazione immigrata confrontata con la popolazione italiana. Frutto della collaborazione tra Società Italiana di Farmacia Ospedaliera (SIFO), CINECA, Istituto Superiore di Sanità (ISS), Società Italiana Medici Manager (SIMM) e Consorzio Mario Negri Sud (CMNS), questo studio ha preso in esame 710.879 immigrati (il 16% della popolazione immigrata residente in Italia) nati all’estero o in Italia e regolarmente residenti nelle ASL in studio. I dati aggregati ci dicono che in media la spesa farmaceutica a carico del SSN nel corso dell’anno 2011 è stata di 72 € per cittadino immigrato e di 97 € per cittadino italiano, con una spesa farmaceutica stimata della popolazione immigrata di 330 milioni di €, pari al 2,6% della spesa farmaceutica complessiva, a fronte di una popolazione pari al 7,5% dei residenti in Italia. L’indagine, oltre a fare un’analisi delle principali categorie terapeutiche per tutta la popolazione immigrata, dedica ampio spazio al profilo prescrittivo della popolazione pediatrica. Dei 134.000 bambini

Pediatria numero 5 - maggio 2013

La prescrizione farmaceutica influenzata dal livello di inserimento sociale delle famiglie

considerati, il 47% proviene in ugual misura da Romania, Marocco e Albania, cui segue la Cina con il 6% (così come nella popolazione immigrata complessiva), e il 76% è nato in Italia. Dallo studio emergono alcune differenze tra i bambini nati all’estero e i bambini nati in Italia. Nel corso del 2011 il 39% dei bambini nati all’estero ha ricevuto la prescrizione di almeno un farmaco rispetto al 50% dei bambini italiani appaiati per età, sesso e comune di residenza, mentre nell’accostamento tra immigrati nati in Italia e italiani ad essi appaiati le differenze si riducono: rispettivamente 54% vs. 60%. Per quanto riguarda le categorie terapeutiche, i farmaci gastrointestinali e quelli del sistema nervoso presentano frequenze sovrapponibili di utilizzo tra le diverse coorti, mentre altre categorie di farmaci presentano notevoli differenze. Infatti in generale i bambini nati in Italia hanno un grado di accesso ai servizi sanitari molto più simile agli italiani rispetto a quelli nati all’estero, probabilmente a causa della maggior integrazione dei genitori e della sco-

Margherita Andretta, Elisa Cinconze, Enrico Costa, Roberto Da Cas, Salvatore Geraci, Elisa Rossi, Gianni Tognoni, Giuseppe Traversa

Farmaci e immigrati Il Pensiero Scientifico, 2013

nel corso dell’anno 2011, il 39% dei bambini nati all’estero ha ricevuto la prescrizione di almeno un farmaco rispetto al 50% dei bambini italiani appaiati per età, sesso e comune di residenza. Invece, nel confronto tra immigrati nati in Italia e italiani ad essi appaiati si nota che, nella fascia 6-11 anni, le differenze si riducono (47% vs 52%). La seconda considerazione è che si tratta, nella metà dei casi, di minori in ambito prescolastico, e quindi laddove si consideri il sistema scolastico obbligatorio come un volano del processo di integrazione, non stupisce il fatto che nella fascia d’età più piccola, quindi prima dell’eventuale accesso alla scuola materna, il divario tra i minori stranieri e italiani sia più elevato. In particolare, la prevalenza nei nati all’estero al di sotto di un anno di età è del 20% rispetto al 40% degli italiani, e per 1 anno di età è del 40% rispetto al 74%. Probabilmente influisce anche il recente percorso migratorio dei genitori, se non altro della madre, in quanto le popolazioni di recente immigrazione hanno più difficoltà ad esprimersi ed hanno maggiori difficoltà ad accedere ai servizi sanitari territoriali, di cui non conoscono le opportunità. Si tratta comunque di un fattore da considerare con  attenzione”.

Pediatria numero 5 - maggio 2013

Attualità

larizzazione. Ad esempio i corticosteroidi sistemici sono più utilizzati nei bambini nati in Italia (anche rispetto alla coorte di confronto degli italiani), forse per la combinazione tra una maggior frequenza nell’utilizzo della terapia cortisonica orale/iniettiva e il minor ricorso ai beta-2 agonisti inalatori, di più difficile compliance da parte del paziente, e la bassa prevalenza d’uso di questi farmaci nei bambini nati all’estero potrebbe essere attribuita ad un minor accesso ai servizi e/o ad una maggior ospedalizzazione. Lo scarso controllo della patologia in questi bambini è confermato anche dal basso utilizzo degli steroidi inalatori indicati per l’asma cronico. Considerando anche altre categorie di farmaci, i bambini immigrati utilizzano di più gli antielmintici rispetto alle coorti italiane di confronto, e presentano una prevalenza d’uso di antianemici più che doppia rispetto alla coorte di confronto degli italiani, forse spiegabile con una maggior incidenza di prematuri e quindi una soprautilizzazione di ferro. Gli antibiotici e i farmaci del sistema respiratorio, per i quali la prevalenza d’uso è maggiore negli italiani, sono i più prescritti. In particolare per quanto riguarda gli antibiotici risulta poco comprensibile che l’amoxicillina da sola sia più usata nei bambini nati in Italia rispetto alla coorte di confronto degli italiani, al contrario dell’associazione amoxicillina + acido clavulanico. Nei nati all’estero invece la prevalenza d’uso sia dell’amoxicillina da sola sia in associazione con l’acido clavulanico è inferiore. Lo studio fa emergere anche delle differenze rilevanti dal confronto tra cittadinanze: la prevalenza d’uso di farmaci nei bambini cinesi è la metà rispetto a quella osservata negli albanesi o nei nigeriani, che hanno la stessa probabilità di ricevere la prescrizione di un farmaco nel corso dell’anno dei bambini italiani. Le caratteristiche culturali e le difficoltà di integrazione di alcune comunità influenzano certamente l’accesso ai servizi. Commenta Arianna Saulini di Save the Children Italia: “L’indagine effettuata è sicuramente interessante perché consente alcune prime riflessioni che meriterebbero un approfondimento. Come si evince dai dati, la coorte è pari a 134.000 ragazzi di cui un quarto è nato all’estero, il 76% è nato in Italia e la metà ha meno di 6 anni. Le prime due evidenti considerazioni sono da un lato che si tratta, quindi, principalmente delle cosiddette seconde generazioni, cioè figli di genitori stranieri ma nati in Italia, dove vivono e frequentano le scuole e che quindi sono “minori stranieri” solo come status giuridico. Tali minori, pur non avendo la cittadinanza italiana (per la quale dovranno attendere, stante la legge attuale, il compimento del diciottesimo anno di età) sono però “assimilabili” ai coetanei italiani in molti contesti socio-culturali, e dall’indagine si evince che tale similitudine è presente anche nell’utilizzo dei farmaci. Infatti, nel rapporto si mette in evidenza come

Attualità

Intervista a Pietro Ferrara

I segni dell’abuso

’Italia ha da poco ratificato la Convenzione di Lanzarote per la protezione dei bambini dallo sfruttamento e dagli abusi sessuali promossa dal Consiglio Europeo. Nel frattempo autorevoli voci come l’American Academy of Pediatrics si stanno occupando di maltrattamento: ad esempio sul numero di aprile 2013 di Pediatrics ben due articoli sono stati dedicati a questo argomento. In particolare uno di questi mette a fuoco quei segni che possono essere il risultato di maltrattamenti e abusi, ma che talvolta sono la manifestazione di patologie. Spiega Pietro Ferrara, presidente della Commissione Maltrattamento della SIP e giudice onorario presso il Tribunale dei Minori di Roma: “È fondamentale conoscere i segni di maltrattamento e abuso per poterli individuare con competenza e per segnalarli al momento giusto, così da evitare che tali situazioni diventino evidenti quando ormai hanno causato danni permanenti sui bambini”.

Il pediatra italiano è preparato a riconoscere tali segni nella sua pratica clinica? Probabilmente poco, nonostante i dati sul numero di reati di maltrattamento e abuso che coinvolgono i minori siano sempre più allarmanti. Secondo il servizio 114 Emergenza Infanzia, su 10.526 richieste di aiuto ed emergenze segnalate dal 2006 al 2012 la maggior parte riguarda situazioni di abuso e violenza: tale categoria include sia le forme di violenza di cui il bambino è vittima diretta (abuso fisico, abuso psicologico, abuso sessuale e patologia delle cure), sia situazioni di violenza/ conflittualità tra componenti del nucleo familiare di cui il bambino/adolescente è testimone. Inoltre, la maggior parte delle situazioni segnalate avviene all’interno delle mura domestiche (63,1% dei casi). Pertanto, il pediatra e il medico di famiglia hanno un compito molto importante. Riconoscere e segnalare precocemente una potenziale situazione di maltrattamento può prevenire ulteriori abusi sul minore e garantirgli la protezione di cui ha bisogno.

Quali sono i segnali a cui porre attenzione? Raramente il sospetto di abuso o maltrattamento viene dal racconto diretto del minore, soprattutto perché il bambino prova vergogna per quanto accaduto, si sente spesso responsabile e teme di non essere creduto, né tantomeno riceviamo notizie utili dalla famiglia. I segnali che possono

Pediatria numero 5 - maggio 2013

Le situazioni di maltrattamento sono un’emergenza sanitaria e sociale: è importante che il pediatra le sappia riconoscere in tempo e le segnali

^^ Anderst JD, Carpenter SL, Abshire TC, SECTION ON HEMATOLOGY/ONCOLOGY and COMMITTEE ON CHILD ABUSE AND NEGLECT et al. Evaluation for Bleeding Disorders in Suspected Child Abuse. Pediatrics 2013;131:e1314-e1322 DOI: 10.1542/peds.2013-0195 ^^ Sheets LK, Leach ME, Koszewski IJ et al. Sentinel Injuries in Infants Evaluated for Child Physical Abuse. Pediatrics 2013; 131:701-707

negativo persistente, isolamento, stanchezza cronica, mancanza di interesse); ^^improvvisi cambiamenti nel comportamento e nelle abitudini (ad esempio improvvisi scoppi d’ira o instabilità emotiva); ^^continui dolori fisici che non trovano una spiegazione medica (mal di testa, mal di pancia); ^^comportamenti particolarmente aggressivi o iperattivi; ^^frequenti disturbi del sonno; ^^significativo ed improvviso calo del rendimento scolastico e dell’attenzione; ^^persistenti comportamenti e interessi sessuali e/o seduttivi inappropriati all’età; ^^timore degli adulti (o di un adulto in particolare); ^^comparsa di nuove paure, con un conseguente bisogno di essere maggiormente rassicurati rispetto al passato; ^^comportamenti regressivi (ad esempio enuresi, riacutizzazione di paure presenti in fasi evolutive precedenti); ^^scarsa autostima e continua svalutazione di sé; ^^comportamenti autolesionistici o distruttivi e dannosi per sé o per altri. Una volta sospettata o riconosciuta una forma di maltrattamento, il pediatra sa come segnalare il caso e a chi rivolgersi? Una ricerca effettuata recentemente in Lombardia ha rivelato che nonostante il 60% circa dei pediatri “intuisca” l’esistenza di una condizione di maltrattamento, di abuso o di patologia delle cure, solo il 50% circa lo segnala. Questo dato è importante perché evidenzia l’esistenza di una “barriera” al riconoscimento e alla segnalazione di questo problema per una non adeguata formazione in merito e quindi scarse conoscenze. È invece fondamentale

Attualità

indurre al sospetto non sono quindi sempre facilmente rilevabili e soprattutto non si tratta di indicatori specifici ed inequivocabili. Di fronte ad una storia o a segni fisici suggestivi, è bene raccogliere un’accurata anamnesi, dando rilevanza soprattutto ad alcuni aspetti, quali: il tempo intercorso tra ^^ l’evento e la visita; la modalità con cui viene ^^ raccontato l’evento lesivo; una storia imprecisa o non ^^ verosimile per l’età del bambino; una storia di visite in ^^ ospedali diversi; la sede delle lesioni e la ^^ coerenza della sede con quanto raccontato; la presenza di lesioni di ^^ diverse tipologie e a vari stadi di guarigione. Altri segnali importanti sono quelli che, per quanto aspecifici e generali, indicano un disagio che il bambino sta vivendo. Pertanto diventano campanelli d’allarme a cui bisogna prestare attenzione alcune modificazioni comportamentali, come: bambino insolitamente ^^ triste e solitario (umore

ricordare che un importante obbligo che grava su ciascun operatore sanitario, nei casi in cui è prevista la procedibilità d’ufficio di un reato, è quello di darne tempestiva segnalazione all’Autorità Giudiziaria, nella forma del referto oppure di denuncia del reato, e in caso di omissione si è penalmente sanzionati. Il referto rappresenta una relazione tecnica “di natura diagnostica e prognostica” circa le lesioni, le cause, i mezzi e le conseguenze che ne possono derivare, obbligatoria anche quando sussiste il “solo sospetto” di un delitto perseguibile d’ufficio, in quanto compete esclusivamente al Magistrato di indagare sulla fondatezza giuridica dell’evento e non al medico. Il contenuto della denuncia di reato si differenzia da quello del referto in quanto, trattandosi di una segnalazione inerente “ciò di cui si è avuto notizia” sarà caratterizzato non tanto da un giudizio tecnico quanto piuttosto dagli elementi essenziali del fatto, quali il giorno dell’acquisizione dell’informazione, le fonti di prova già note, ogni dato utile ad identificare la persona responsabile, quella offesa ed anche altre persone in grado di riferire. La segnalazione va fatta sia al Pubblico Ministero presso il Tribunale Ordinario che al Pubblico Ministero

presso il Tribunale per i minorenni. I destinatari della segnalazione possono anche essere rappresentati da qualsiasi Ufficiale di Polizia Giudiziaria. La SIP ha previsto iniziative di formazione in questo ambito? Negli ultimi anni la SIP ha mostrato una sempre più grande attenzione a questo problema e nel 2011 è stata creata la Commissione sul Maltrattamento. Si è iniziato quindi a promuovere e organizzare corsi di perfezionamento e interventi in Congressi nazionali e territoriali, al fine di sensibilizzare i pediatri alla prevenzione, all’individuazione precoce e alla segnalazione alle autorità competenti dei bambini vittima di abuso o maltrattamento. Una qualificata e corretta gestione di questi bambini richiede, infatti, sempre più collaborazione e dialogo tra le varie figure pediatriche e competenze professionali presenti su tutto il territorio. Tra gli obiettivi per i prossimi anni vi è la realizzazione di campagne di sensibilizzazione e, raffrontandosi con i diversi modelli internazionali, la realizzazione di linee guida di comportamento per una gestione corretta e univoca di questa problematica. 

Pediatria numero 5 - maggio 2013

Attualità

Intervista a Elio Castagnola

Antibioticoresistenza: “Altro che terrorismo, è una minaccia apocalittica” Oltre che emergenza sanitaria e finanziaria, l’antibioticoresistenza è un’emergenza colpevolmente sottovalutata dalla classe medica

n un recente editoriale pubblicato sul British Medical Journal Richard Smith, professore di Economia sanitaria alla London School of Hygiene and Tropical Medicine e Joanna Coast, professoressa di Economia sanitaria alla School of Health and Population Sciences della University of Birmingham, affermano che l’antibioticoresistenza è un problema di Sanità pubblica che può far saltare i Sistemi Sanitari Nazionali. I due esperti ritengono infatti che l’aumento di ceppi batterici resistenti ai farmaci unito alla diminuzione del numero di nuovi antibiotici suggerisca per i prossimi anni uno scenario apocalittico. Dalla culla alla tomba, la terapia antibiotica è divenuta una presenza costante nella salute umana, e una sua crisi globale avrebbe un impatto letale anche dal punto di vista finanziario. Gli attuali tassi di infezione nei pazienti sottoposti a intervento di protesi d’anca – per fare un esempio – sono tra lo 0,5 e il 2%, ma senza antibiotici salirebbero al 40-50%, con un 30% stimato di decessi. Questo allarme giunge proprio mentre il Chief Medical Officer lancia in Gran Bretagna l’Antimicrobial Resistance Strategy and Action Plan, un piano quinquennale che rappresenta indubbiamente una presa di coscienza e un primo importante passo verso la risposta a questa minaccia globale. “Sono d’accordo con i colleghi britannici quando affermano che l’antibioticoresistenza è una minaccia che almeno in teoria potrebbe/ dovrebbe far più paura del terrorismo”, sottolinea Elio Castagnola, direttore dell’UOC Malattie Infettive dell’Istituto Giannina Gaslini di Genova. “Nell’indifferenza generale stiamo avendo pazienti che muoiono per infezioni che non possiamo combattere. E il problema non è dato solo e non tanto dai batteri Gram positivi, ma soprattutto dai batteri Gram negativi, killer efficientissimi contro i quali abbiamo pochissimi farmaci efficaci e in taluni casi zero farmaci disponibili”.

Pediatria numero 5 - maggio 2013

La minaccia dell’antibioticoresistenza è davvero potenzialmente apocalittica anche dal punto di vista finanziario? Sicuro. Innanzitutto perché quei pochissimi farmaci efficaci che abbiamo sono molto costosi, e poi perché la gestione di un paziente infetto o portatore di infezione è oltremodo complessa e costosa per le necessità di dispositivi, procedure e strutture. Per giunta – facendo un bieco discorso finanziario (che ovviamente non ritengo dovrebbe essere l’unico) – un’infezione antibioticoresistente dagli esiti letali vanifica le spese elevate di procedure chirurgiche quali per esempio i trapianti d’organo e ha anche un costo sociale perché la “scommessa” di restituire a una dimensione professionale e produttiva il paziente “investendo” su di lui mediante un trapianto viene persa. Quali strategie operative dovrebbe adottare il nostro Sistema Sanitario Nazionale in un periodo storico così

segnato dalla crisi economica? L’Italia per molti aspetti è sempre indietro, debbo però dire che a febbraio 2013 il Ministero della Salute ha emanato una circolare sulla “Sorveglianza e controllo delle infezioni da batteri produttori di carbapenemasi (CPE)” dando delle disposizioni importanti:

Scendendo dal generale al particolare, in che modo dovrebbe trasformare la propria pratica clinica quotidiana un pediatra per lottare contro la diffusione dell’antibioticoresistenza?

Da una parte negli ospedali pediatrici siamo più fortunati rispetto ai colleghi che lavorano con gli adulti perché certe infezioni sono (ancora) poco diffuse, dall’altra siamo più sfortunati perché quei pochi farmaci efficaci debbono essere utilizzati off label, sotto la responsabilità del pediatra, con tutte le problematiche prima umane che medico-legali connesse. Però ci sono una serie di azioni concrete che non sono più differibili: pensiamo per esempio a una cosa apparentemente banale come le visite dei familiari ai pazienti. Per quale motivo un bambino di sei mesi deve essere visitato oltre che dalla mamma e dal papà da quattro nonni, sette zie e chissà quanti parenti? Se io ho quaranta visite al giorno non riesco nemmeno a far tenere pulito per terra, figuriamoci a combattere la diffusione dei batteri. E questo è quello che succede in una UOC di Malattie infettive. Se ci rechiamo in altri reparti durante l’orario delle visite li troviamo ancora più affollati. Capisco

l’umanizzazione delle cure, ci mancherebbe, ma sta arrivando il momento in cui dovremo scegliere tra umanizzazione delle cure e diffusione di ceppi batterici letali. A che punto è la ricerca su nuovi antibiotici? Le aziende ora stanno lavorando sul problema ma hanno investito praticamente zero sui Gram negativi per almeno una quindicina d’anni, quindi abbiamo un ‘buco’ di disponibilità di nuove molecole e nei prossimi anni non avremo nuovi farmaci utilizzabili sull’uomo, se non dei doppioni o farmaci tutti da testare su popolazioni significative di pazienti. Deve innanzitutto cambiare la mentalità, occorre per esempio implementare strategie routinarie di isolamento dei pazienti infetti o anche solo semplicemente colonizzati. Quali consigli può dare un infettivologo a un pediatra di famiglia? Il pediatra di famiglia per quanto bravo e preparato lavora in condizioni difficili: io ho a disposizione una serie di tool diagnostici ed esami che lui non può utilizzare prima di impostare la terapia antibiotica. D’altra parte però talvolta mi trovo di fronte a pediatri

di famiglia che affermano di prescrivere antibiotici sottodosati “perché fanno male”: faccio sempre loro presente che io di infezioni che fanno bene in compenso non ne conosco! Quando mi trovo di fronte a un’infezione batterica io ho il dovere di prescrivere il farmaco che ci vuole alla dose che ci vuole per il tempo che ci vuole. Ci sono dei deficit culturali importanti, è spiacevole dirlo ma va ammesso. Dare antibiotici a dosaggi troppo bassi è il sistema migliore per selezionare antibioticoresistenze. Occorre fare formazione, ma la formazione costa tempo e denaro e comporta un faticoso cambio nel proprio modo di ragionare. Ci vuole anche il coraggio di litigare con i genitori dei pazienti pediatrici ma spiegare con fermezza e chiarezza che se vogliamo curare le infezioni le indicazioni vanno seguite scrupolosamente, senza se e senza ma.

Attualità

finalmente si vede qualcosa. Anche la ‘solita’ Regione Emilia-Romagna è almeno un anno che produce documenti sull’antibioticoresistenza. Insomma un tentativo di iniziare un percorso c’è, purtroppo la possibilità di recepire queste indicazioni da parte dei miei colleghi è quella che è. Senza voler fare il primo della classe, qui all’Istituto Gaslini abbiamo un team di persone preparate che “rompe le scatole” a tutti sulle procedure, eppure la percezione del rischio resta comunque molto bassa. Quasi quotidianamente continuo a vedere un utilizzo di farmaci antibiotici spesso incongruo. Debbo dire che al di fuori di certe sensibilità – di solito i reparti di Malattie infettive o i reparti che con essi hanno più contatti – manca la cultura sul tema. La situazione è molto complicata, e la maggioranza dei colleghi ospedalieri va avanti come se niente fosse.

Perché le Campagne di informazione destinate al pubblico finora attivate hanno fallito? La colpa è sempre di noi medici. Se ogni medico si mettesse d’impegno a spiegare a ogni singolo paziente o familiare come utilizzare gli antibiotici e perché è essenziale non fare di testa propria, io credo che la situazione migliorerebbe sensibilmente. Abbiamo l’obbligo di sostenere la salute della comunità, non dobbiamo dire alla gente quello che vuole sentirsi dire: anche in questo caso dobbiamo investire tempo ed energie. Serve la disponibilità da parte di tutti – anche del pubblico, sia chiaro – a fare del nostro meglio per seguire le indicazioni. 

Pediatria numero 5 - maggio 2013

Pianeta SIP / La nostra storia

Marino Ortolani, il dottor freccia

arino Ortolani (1904-1983): un nome che fa subito pensare alla “manovra” che da lui prese il nome nel lontano 1935, e che ogni pediatra ha imparato ad effettuare e doverosamente ripete visitando un neonato o un piccolo lattante. Tale manovra rese famoso Ortolani, e con lui la Pediatria italiana, fin dai primi anni ’50.

Comincia il viaggio tra i grandi della Pediatria Una nuova rubrica che ricorda le grandi figure della storia della Società Italiana di Pediatria

Come disse don Andrea Gallo commemorando Paride Batini (che sarebbe riduttivo definire solo leader della Compagnia Unica fra i Lavoratori delle Merci Varie – CULMV), ci sono uomini che quando se ne vanno ci fanno sentire orfani. Uomini che al di là del lavoro che svolgono, del loro credo politico e religioso, della loro cultura, diventano un punto di riferimento del proprio tempo per il loro modo di comportarsi. Nel processo di ricerca delle radici – e quindi nello studio dei pediatri e dei processi che hanno segnato la vita della

SIP dalle origini ai nostri giorni – ci siamo

imbattuti in diverse di queste figure, che a di là del rigore clinico e dell’esperienza terapeutica hanno intrapreso battaglie sociali, preso posizioni politiche, aperto strade assistenziali o di prevenzione mai battute operando piccole rivoluzioni culturali. Bisogna cioè distinguere a nostro parere il sapere, la conoscenza dalle azioni; poiché le azioni umane non dipendono solo dalla scienza, ma dalle idee, dalla dirittura morale e dalla onestà intellettuale. Uomini come Marino Ortolani, primo ad ammettere le mamme insieme ai loro piccoli nei luoghi di degenza, come Caronia, per il

cui intervento hanno trovato salvezza numerose famiglie ebree, come Vitale Tedeschi, che faceva il Babbo Natale dei bimbi ricoverati, come Antonio Cao, sardus pater di tutti i talassemici della sua Regione, ideatore di un modello di screening neonatale che dalla Sardegna è stato poi esportato nel mondo. Ovviamente l’elenco è molto più lungo. Ma quello su cui vogliamo richiamare l’attenzione è che se la ricerca scientifica e l’assistenza al malato – non solo in quanto numero di letto, ma come persona – fanno ogni giorno straordinari progressi non dobbiamo pensare che la conoscenza sia un dato istantaneo, nato con chi quel dato scopre o applica in qualunque ambito. Le posizioni, bioetiche, religiose, morali cambiano nel corso dei secoli, ma studiando la Storia della Medicina si rinvengono tutti i tentativi dell’uomo di sanare i propri simili, o almeno di prendersene cura, anche quando c’è la consapevolezza della non guarigione. È incoraggiante anche sapere che esiste una forte consapevolezza che il futuro si può disegnare solo se si parte dalla conoscenza del passato; la conoscenza della Storia, o meglio della Storia della Medicina, per noi aiuta a coltivare la conoscenza critica, la curiosità e un’attenzione sociale frutto di maturità e strategie esperienziali collettive. Partendo da queste convinzioni “Pediatria” dedicherà una serie e di articoli ai pediatri che hanno lasciato un segno, non solo in ambito scientifico ma anche umano e sociale. Maria Giuseppina Gregorio

Pediatria numero 5 - maggio 2013

Pediatria5_p20-21.indd 20

23/05/13 15:44

Maria Giuseppina Gregorio Commissione Storia della Pediatria

Luigi Cataldi

Commissione Storia della Pediatria

stenza al nato immaturo è da far risalire all’1 gennaio 1930, anche se nei primi anni di attività pochi erano i neonati immaturi assistiti in quel brefotrofio. Dal 1930 al 1937 essi furono solo 37 (circa 9 per anno) in relazione alle caratteristiche “brefotrofiali” dell’Ospedale di Ferrara a quel tempo, ma da lì a poco l’assistenza ebbe una svolta positiva sia nei numeri, con un incremento di 635 immaturi (circa 160 l’anno) tra il 1938 e il 1941, sia nelle modalità, tali da anticipare le successive disposizioni della Direzione Generale di Sanità e dell’ONMI. Il reparto aveva tre sale d’incubazione indipendenti con temperatura rispettivamente di 25-26°C per i più piccoli e di 22-23° per gli immaturi di peso >2000 g, due incubatrici (Brusa-Terzano) a cielo aperto ed una Armstrong. I risultati di 25 anni di cure all’immaturo, da lui pubblicati in un lavoro del 1956, evidenziarono il successo del suo impegno. Il contributo di Marino Ortolani nella gestione del neonato e del bambino è stato fondamentale: con il suo impegno moltissimi “immaturi” sono sopravvissuti, a Ferrara, laddove nella prima metà del XIX secolo la situazione era assai difficile. Egli inoltre dette un valore aggiunto all’assistenza al bambino: fu antesignano dell’apertura dei reparti pediatrici alle madri, che altrove avverrà ben oltre la metà degli anni ’70, in un periodo in cui – a fronte del faticoso impegno di poche infermiere che dovevano badare alle esigenze di oltre quaranta tra neonati e lattanti – per le madri di qualsiasi bambino c’era la proibizione tassativa di potersi fermare ad assisterlo, e il neonato restava solo e incapace di capire perché la sua mamma lo avesse abbandonato! Tutto ciò oggi è impensabile, ovviamente. Marino Ortolani, per la sua attività di pediatra, fu insignito della medaglia d’argento al me rito della Sanità.

Pediatria numero 5 - maggio 2013

Pediatria5_p20-21.indd 21

Pianeta SIP / La nostra storia

Infatti fu proprio quando nel settembre del 1951 pubblicò un articolo sulla diagnosi precoce e sulla terapia della lussazione congenita dell’anca (LCA) sulla rivista tedesca “Kinderärztliche Praxis”, che la sua manovra si affacciò all’Europa. Fondamentale è stato il contributo di Marino Ortolani – e dei medici italiani che ne continuano l’opera – nel realizzare il centro per la prevenzione della LCA. L’alta incidenza di LCA nella Regione Emilia-Romagna aveva infatti indotto Ortolani a dedicarsi alacremente allo studio della malattia: egli sottolineò l’importanza di alcuni segni clinici per la diagnosi della LCA, evidenziando il segno dello scatto, da cui prese il nome della manovra, nel libro “La lussazione congenita dell’anca; nuovi criteri diagnostici e profilattico-correttivi” da lui pubblicato nel 1948 per i tipi di Cappelli, a Bologna, mentre solo nel 1963 Barlow pubblicherà il suo primo articolo sull’argomento. Ortolani inventò anche un divaricatore che non costringeva, contrariamente a quello di Putti, a tenere il bambino con le gambe strettamente fasciate alle branche dell’apparecchio. Il suo Centro divenne – e rimane ancora oggi – un centro pilota di diagnosi, cura e prevenzione della LCA, sempre all’avanguardia. Senza minimamente sminuire l’importanza sociale della manovra in grado di prevenire la lussazione dell’anca, in questo breve scritto gli autori vogliono rendere giusto merito all’opera di Marino Ortolani in quanto pediatra operante nei brefotrofi, quindi dedicato alla cura e all’assistenza dei più deboli, quegli “illegittimi”, generalmente nati da giovani donne nubili, indifese e bisognose di aiuto, il destino dei quali resterà segnato per alcuni decenni dalla ignominosa sigla “NN” riportata in tutti gli atti ufficiali e i documenti del bimbo in luogo del nome del padre. Il giovane Ortolani appena laureato (nel 1929) fu assunto come medico del brefotrofio di Ferrara. Specializzatosi in Pediatria nel 1933, divenne direttore del brefotrofio stesso alcuni anni dopo, nel 1938, e successivamente assunse il ruolo di primario che ricoprì egregiamente dal 1948 al 1972, dedicandosi anche, tra i primi in Italia, al neonato e ai cosiddetti “immaturi” e “deboli congeniti”. La sensibilità e l’umanità di Marino Ortolani lo indussero a facilitare l’ingresso delle madri nel reparto pediatrico, a quei tempi strettamente proibito; cosa che egli realizzò in breve, permettendo ai bambini una degenza ospedaliera a quei tempi generalmente lunga e traumatizzante, protetta dalla presenza della madre, ottenendo anche una certa riduzione della mortalità infantile (1971). La testimonianza di un nostro collega pediatra, al tempo suo piccolo paziente, ci ha permesso di appurare che anche nella pratica privata Ortolani era molto disponibile e sempre pronto ad accorrere al domicilio a visitare il bambino ammalato, tanto da meritarsi il soprannome di “dottor freccia”. Rifacendo un po’ la storia dell’ospedale di Ferrara, possiamo affermare che l’assi-

21 23/05/13 15:44

La clinica

Monografia

AIRTUM-AIEOP 2012:

ecco i “take home message”

umori infantili in calo, ma siamo ancora davanti al resto d’Europa. Sopravvivenza a lungo termine in aumento, quindi maggiore probabilità di guarigione. Assistenza agli adolescenti ancora inadeguata, ne può risentire la prognosi. Migrazione ancora elevata al sud e nelle isole, ma in costante diminuzione. In aumento i casi di immigrati per motivi sanitari. Questi sono alcuni dei messaggi che emergono dalla recente monografia “I tumori in Italia – Rapporto 2012: I tumori dei bambini e degli adolescenti” pubblicata sulla rivista “Epidemiologia & Prevenzione”. La precedente monografia sui tumori infantili, uscita nel 2008, analizzava il periodo 1988-2002, questa aggiunge quelli riferiti al periodo 2003-2008, portando così le analisi dei trend a coprire un periodo di ben vent’anni. È la prima volta che i dati del Registro Mod.1.01 dell’Associazione Italiana di Ematologia e Oncologia Pediatrica (AIEOP) trovano spazio su una pubblicazione basata sui dati prodotti dalla rete dei Registri tumori di popolazione, sia infantili sia generali, che afferiscono all’Associazione Italiana dei Registri Tumori (AIRTUM) e sono a questi complementari. Uno dei dati più confortanti è che l’aumento dell’incidenza dei tumori infantili registrato in Italia fino alla seconda metà degli anni novanta si è arrestato. Risulta che nell’ultimo decennio considerato l’andamento dell’incidenza di tutti i tumori maligni nei bambini (età 0-14 anni) è stazionario; inoltre emerge che dal 1995 i casi di leucemia linfoblastica acuta sono diminuiti del 2% l’anno. Al contrario nello stesso periodo negli adolescenti (età 15-19 anni), l’incidenza di tutti i tumori maligni è aumentata in media del 2% l’anno. Sono aumentate soprattutto le diagnosi di tumori maligni nelle ragazze (+2% l’anno), mentre in entrambi i sessi si registra un incremento dei tumori della tiroide (+8% l’anno). Va detto che mentre ci sono prove del fatto che l’aumento di diagnosi di tumori tiroidei (a ottima prognosi) possa essere dovuto a un incremento della sorveglianza, non ce ne sono a favore di un aumento dovuto all’incidente nucleare di Černobyl’ del 1986. Dai dati riportati risulta che attualmente sono circa 1380 e 780 rispettivamente i bambini e gli adolescenti che ogni anno in Italia si ammalano di tumo-

Pediatria numero 5 - maggio 2013

Un documento che analizza i trend epidemiologici dei tumori pediatrici in un arco di tempo di ben vent’anni

Andrea Pession

Direttore UO Pediatria Policlinico S.Orsola Malpighi, Azienda OspedalieroUniversitaria di Bologna

Roberto Rondelli

Coordinatore del Gruppo di Lavoro Epidemiologia e Biostatistica AIEOP

re maligno, pari a 164 casi per milione di bambini e 269 casi per milione di adolescenti, senza differenze sostanziali per area geografica. Questi tassi d’incidenza, seppure inferiori a quelli riportati nella monografia precedente, sono ancora relativamente elevati se paragonati a quelli registrati negli Stati Uniti e nei Paesi dell’Europa settentrionale. L’analisi dei fattori di rischio noti non offre spiegazioni a questo fenomeno. Se si scende nel dettaglio tuttavia si nota che, a fronte di un’incidenza più elevata di leucemie e linfomi rispetto a Stati Uniti ed Europa settentrionale, l’opposto avviene per le neoplasie del sistema nervoso centrale, la cui incidenza è più bassa in Italia. La prognosi nei bambini e adolescenti affetti da tumore ha fatto registrare notevoli progressi nel corso degli anni. Attualmente, la sopravvivenza a 5 anni dalla diagnosi di tumore è dell’82% nei bambini e dell’86% negli adolescenti, valori sovrapponibili a quanto riportato in altri Paesi occidentali. Inoltre, la sopravvivenza a lungo termine (15 anni) è solo di poco inferiore, a testimoniare una probabilità di guarigione elevata in entrambe le classi di età. La rete dei centri AIEOP è in grado di assicurare l’arruolamento di oltre il 90% dei casi in età pediatrica, mentre è di appena il 25% la quota degli adolescenti trattati nei centri AIEOP rispetto all’atteso. Questo comporta una disparità nell’assistenza offerta che è ottimale per i bambini che possono così beneficiare di protocolli di diagnosi e terapia qualificati e aggiornati, mentre nel caso degli ado-

lescenti la maggior parte dei casi afferisce a centri non AIEOP, in cui potrebbero non essere garantite la qualità e l’adeguatezza delle procedure diagnostico-terapeutiche. È noto infatti come, per alcune patologie, un adolescente trattato con un protocollo disegnato per l’età pediatrica abbia una probabilità significativamente più alta di guarire rispetto a chi è trattato secondo un protocollo per l’adulto. L’accesso alle cure è risultato diverso, non solo in base all’età, ma anche alle diverse aree geografiche. Dall’analisi della migrazione extraregionale per la diagnosi e/o il trattamento dei pazienti di età <15 anni verso un centro AIEOP di una Regione diversa rispetto a quella di residenza, emerge che il fenomeno attualmente interessa circa il 20% dei casi arruolati, ma mentre è quasi trascurabile per chi risiede al nord, è particolarmente rilevante per i bambini che risiedono in alcune regioni del sud e nelle isole, dove può interessare oltre il 30% dei casi. La migrazione, che interessa maggiormente i casi affetti da tumore solido (28%) rispetto ai casi affetti da leucemie o linfomi (11%), ha mostrato comunque una significativa riduzione nel corso degli ultimi 5 anni, sia complessivamente sia per area geografica e patologia, con valori inferiori anche del 5% rispetto al quinquennio precedente, forse per un miglioramento dell’organizzazione dei centri, della collaborazione con i pediatri di famiglia e della fiducia delle famiglie nei centri locali. Con l’aumento dell’immigrazione, sono in costante crescita anche i bambini nati all’estero

2 % annuo

Tasso di aumento dell’incidenza di tumori maligni negli adolescenti

164 e 269 casi per milione

Bambini e adolescenti che ogni anno in Italia si ammalano di tumore maligno

82% e 86%

Sopravvivenza a 5 anni dalla diagnosi di tumore nei bambini e negli adolescenti

Scarica la monografia “I tumori in Italia – Rapporto 2012: I tumori dei bambini e degli adolescenti”: http://goo.gl/tnPHR

Pediatria numero 5 - maggio 2013

La clinica

curati nei Centri AIEOP, passati da un 2% del totale nel 1999 all’8% nel 2008. La maggior parte dei casi (66%) appartiene all’Europa, soprattutto quella non comunitaria, tra cui prevale la nazionalità albanese, mentre quella più rappresentata tra i Paesi comunitari è la rumena. Un 13% dei casi proviene dal continente americano, soprattutto dal Venezuela, un 11% dal continente africano, con in testa la nazionalità marocchina, e un altro 10% dal continente asiatico, soprattutto dall’Iraq. La provenienza dei casi, oltre che dalla vicinanza geografica, può essere condizionata, come per Iraq e Venezuela, da programmi di cooperazione sanitaria esistenti tra l’Italia – tramite il Ministero della Salute o alcune Regioni – e questi Paesi, in accordo con quanto previsto dai principi guida della cooperazione italiana allo sviluppo. Questo fenomeno farà emergere in futuro nuovi bisogni della popolazione pediatrica con tumore, che in Italia è destinata a essere sempre più multirazziale, e che la rete dei centri AIEOP sarà chiamata a fronteggiare. Il quadro che emerge dalla monografia sui tumori infantili è da un lato positivo, se pensiamo all’arresto dell’aumento dell’incidenza dei tumori nei bambini, ai progressi registrati nella prognosi a lungo termine dovuti all’arruolamento dei casi nei protocolli multicentrici diagnostico-terapeutici attivati dall’AIEOP fin dagli anni Settanta e alla riduzione del fenomeno della migrazione extraregionale dovuta alla sempre più capillare diffusione dei centri AIEOP sul territorio nazionale. D’altra parte emergono alcune nuove criticità, tra cui l’aumento dei tumori negli adolescenti, il loro basso reclutamento nei centri pediatrici e la sfida che si sta delineando per il prossimo futuro rappresentata dall’aumento dell’immigrazione sanitaria. Se poi aggiungiamo il fatto, estremamente rilevante, che ancora poco si conosce sull’eziologia dei tumori pediatrici che impone il principio di precauzione in interventi di Sanità pubblica volti a prevenire l’esposizione dei bambini a sostanze possibilmente cancerogene, crediamo che ancora tanto sia necessario fare da parte di epidemiologi, pediatri oncologi e operatori sanitari a qualunque titolo coinvolti nel campo dei tumori del bambino e adolescente, per migliorare  ancora di più il futuro di questi pazienti.

Aumento della percentuale di pazienti con meno di 45 anni colpiti da ictus negli ultimi 20 anni.

17%

Pazienti romani che si rivolgono al 118 per un sospetto ictus e riescono ad avere accesso a una Stroke Unit secondo dati del Ministero della Salute.

Fitoterapia

Da 13% a 19%

Aloe: una soluzione naturale a problemi di cute e mucose Questa pianta medicinale è nota sin dall’antichità per le sue proprietà curative Problemi infiammatori cutanei e mucosi, di varia origine, sono frequenti nella pratica quotidiana del pediatra di famiglia (eczema, dermatite atopica, eritema da pannolino, afte, stomatiti). Nella stagione calda, inoltre, è facile che il bambino manifesti fastidiose condizioni irritative cutanee (per esempio sudamina, punture di insetto, eritemi solari) o vada soggetto a abrasioni e ferite superficiali. L’Aloe, pianta medicinale nota per le sue proprietà antinfiammatorie, emollienti, lenitive e cicatrizzanti a livello cutaneo e mucoso, può essere di estrema utilità nel gestire questo tipo di problemi. L’Aloe vera o Aloe barbadensis Miller e altre specie usate a scopo officinale appartengono alla famiglia delle Aloaceae. A testimonianza dell’importanza delle azioni curative di queste piante, notizie sul loro uso terapeutico si ritrovano in tavolette sumeriche, nel “Papiro Ebers” e nel “De Materia medica” di Dioscoride. In campo dermatologico si usa il gel fogliare, incolore e mucillaginoso, che si ottiene praticando un’incisione profonda del parenchima della parte interna delle foglie. Il gel fogliare di Aloe vera si presenta come una matrice gelatinosa, inodore, insipida con un pH intorno a 5. È composto in gran parte di acqua e polisaccaridi (pectina, emicellulosa, glucomannano i principali), ma contiene anche aminoacidi, composti fenolici, flavonoidi, proantocianidine, acidi grassi polinsaturi, oligoelementi, vitamine e minerali. Il gel è dotato di un’attività antiossidante e antinfiammatoria caratterizzata da inibizione della ciclossigenasi e riduzione della prostaglandina E2. Ha azione attivante sui macrofagi e stimola la secrezione di cito-

chine (TNF-α, IL-1, IL-6 e IFN-γ). L’applicazione topica del gel di Aloe risulta essere molto efficace nel favorire i processi di guarigione delle ferite e delle ustioni. L’estratto di Aloe gel contribuisce all’aumento dell’attività dei fibroblasti, dei macrofagi e delle cellule epidermiche, stimola le attività enzimatiche durante i processi di rimodellamento e potrebbe contribuire alla formazione di cross-linkage durante la maturazione del collagene. L’intero estratto o la sua porzione mucillaginosa contengono numerosi principi attivi che sono in grado di stimolare i fibroblasti durante il processo di formazione del tessuto cicatriziale aumentando la concentrazione del collagene, la deposizione di fibre di collagene nella matrice extracellulare e la forza tensile del tessuto riparato. Il gel fogliare di Aloe applicato sulla cute forma un film polisaccaridico sottile e trasparente che riduce la perdita di acqua dallo strato corneo abbassando il TEWL. Studi controllati randomizzati ne hanno dimostrato l’efficacia nel trattamento della pso-

Vitalia Murgia

Pediatra, docente al Master di II livello in Fitoterapia “Sapienza” Università di Roma

riasi, dell’acne e delle lesioni delle mucose del cavo orale. Numerosi studi sembrano anche confermarne le proprietà favorenti la cicatrizzazione dei tessuti ustionati, la guarigione del lichen planus orale e vulvare, di ferite superficiali, di reazioni infiammatorie a punture di insetto e dell’eritema da pannolino. Il gel di Aloe viene spesso inserito come ingrediente funzionale nella preparazione di prodotti dermatologici adatti al trattamento di cute xerosica e infiammata, manifestazioni pruriginose, lesioni infiammatorie della cute e delle mucose caratterizzate da lesioni vescicolose e ulcerative. 

Pediatria numero 5 - maggio 2013

Pediatri inFormazione

Cinnamon Challenge, l’ultima follia

Oltre 51.000 video su YouTube ritraggono giovani che ingoiano grandi quantità di cannella in polvere o in bastoncini e poi tossiscono furiosamente creando una nuvoletta marrone (in gergo “dragon breath”). Una bravata innocua? No: solo nella prima metà del 2012 sono state 122 le visite in pronto Soccorso causate da questo gioco.

A Cagliari gli ONSP Days 2013

a cura di Davide Vecchio

Sulla scia del successo dell’ultimo evento e grazie all’esperienza maturata nelle precedenti edizioni, a Cagliari dal 5 all’8 giugno si terranno gli ONSP Days 2013, ovvero il X Congresso Nazionale ONSP. Il Congresso avrà l’ormai consueto “taglio pratico” con un format che vedrà gli specializzandi, affiancati da esperti nel settore, essere i veri protagonisti delle sessioni. L’importante traguardo della X edizione, denominata “Un’isola di… Formazione”, vuole così rappresentare l’immancabile evento che tutti gli specializzandi in Pediatria attendono per incontrarsi e confrontarsi prefiggendosi un comune grande obiettivo, quello di un’unica rete formativa tra le Scuole di specializzazione italiane che consenta la possibilità di interazione e scambio

costante di esperienze e professionalità. La serata inaugurale sarà contraddistinta dal doveroso e sentito ricordo di due illustri pediatri recentemente scomparsi, il prof. Antonio Cao ed il prof. Renzo Galanello, entrambi direttori della Scuola di Specializzazione e figure di riferimento nazionale ed internazionale per la dia-

La Società Italiana di Pediatria ha manifestato alla famiglia e alla Pediatria di Cagliari e della Sardegna la tristezza per la scomparsa prematura di Renzo Galanello, pediatra e ricercatore stimato e apprezzato in ambito nazionale e internazionale per le sue doti umane e professionali. Allievo di Antonio Cao, ne ha seguito il percorso scientifico e di ricerca con grande acume, portandone avanti gli interessi clinici e culturali. Giovanni Corsello Presidente SIP

Pediatria numero 5 - maggio 2013

gnosi e cura delle microcitemie. Due i giorni dedicati ai corsi precongressuali, che si svolgeranno dal 5 al 6 giugno, e che riguarderanno: PBLS e triage pediatrico, team training, Urologia pediatrica, anemie, rianimazione neonatale ed ECG pediatrico. Dal 7 all’8 giugno avranno luogo i lavori congressuali con sessioni in plenaria che affronteranno diverse tematiche, strutturate in modo interattivo con il sistema del problem solving. Tra le importanti novità di questa edizione il concorso fotografico sui Paesi in via di sviluppo: durante la serata inaugurale del 6 giugno verrà allestita una mostra con le immagini pervenute dagli specializzandi che hanno partecipato a progetti di cooperazione e che saranno stampate in un libro fotografico. Ancora: gli abstract accettati, oltre ad essere valorizzati in un’area poster dedicata, verranno pubblicati sull’Euromediterranean Biomedical Journal. Tutti i dettagli sul congresso (comprese modalità di iscrizione, deadline, etc.) sono presenti, come di consueto, in una sezione dedicata del nostro sito www.onsp.it Appuntamento dunque nella meravigliosa cornice della terra sarda, vi aspettiamo come sempre numerosi! Gli specializzandi di Cagliari Il Direttivo ONSP

Il calo nel 2012 della spesa farmaceutica negli Usa rispetto al 2011. Si è passati a 325,8 miliardi di dollari, certifica l’Institute of Healthcare Informatics. Si tratta del primo calo dal 1957 a oggi.

Eutanasia

È stata questa la scelta del Premio Nobel 1974 per la Medicina Christian De Duve, belga, 95 anni.

La sede del X Congresso: la Scuola di specializzazione di Cagliari La Scuola di specializzazione in Pediatria di Cagliari è stata fondata nel 1974 dal Prof. Giuseppe Macciotta, a cui è intitolato uno degli Ospedali pediatrici della città. Attualmente i 26 specializzandi che la compongono hanno la possibilità di frequentare tre strutture di assistenza pediatrica: Clinica Macciotta, Ospedale Microcitemico ed Ospedale Brotzu, usufruendo sia dei reparti di degenza che dei servizi ambulatoriali. Sulle orme del Prof. A. Cao, uno dei padri della Pediatria sarda e italiana, la Scuola ha tra le sue peculiarità lo studio delle malattie genetiche e delle malattie rare, alcune delle quali a maggior incidenza in Sardegna per la sua insularità, e delle talassemie per le quali l’Ospedale Microcitemico è centro internazionale di riferi-

mento per nuovi protocolli terapeutici sperimentali. Grazie alla presenza di un’intensa attività di laboratorio, i giovani pediatri in formazione possono abbinare gli aspetti clinici della Pediatria alla ricerca scientifica, con la possibilità di completare il loro percorso di studi nei dottorati in Scienze pediatriche. Durante la frequenza dei 5 anni di specializzazione è possibile trascorrere, dopo aver elaborato un progetto formativo adeguato, degli stage fuori sede: in molti hanno così potuto frequentare reparti di eccellenza del panorama nazionale. Nel recente passato sono state anche attivate convenzioni

Pediatri inFormazione

per progetti di cooperazione in Paesi in via di sviluppo: con l’UMMI in Angola, con Emergency in Sudan e con Medici senza Frontiere in Repubblica Centroafricana. In ognuna di queste mete l’esperienza è stata diversa: dalla gestione della malnutrizione e delle malattie infettive, alle urgenze, alla diagnosi e trattamento del l’anemia falciforme. 

Alert farmaci

21,4 a 24,7

Crescita dello score Q per la cura del diabete tipo 2 tra il 2004 e il 2011 in Italia, mentre è passato da 22,5 a 25 nel diabete tipo 1. Lo score Q va da 0 a 40 e si calcola assegnando un punteggio agli interventi assistenziali (valutazione dell’HbA1c, della pressione arteriosa, del profilo lipidico, della microalbuminuria) e ai risultati ottenuti (mantenimento di HbA1c al di sotto dell’8%, pressione inferiore a 140/90mmHg, colesterolo LDL a meno di 130mg/dl, impiego dei farmaci adatti alla protezione renale).

Alert farmaci Ogni mese le segnalazioni più importanti per i pediatri tra tutte quelle emesse dagli organismi di controllo italiani e internazionali Marina Macchiaiolo

Talidomide: rischio di tumori ematologici secondari L’Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA) in accordo con l’European Medicines Agency (EMA) ha pubblicato una Nota Informativa Importante contenente informazioni di sicurezza sull’uso di talidomide. Secondo uno studio in corso, un aumento statisticamente significativo del rischio di secondi tumori ematologici primari (leucemia mieloide acuta, LMA, e sindromi mielodisplastiche, SMD) è stato osservato in pazienti con mieloma multiplo non trattato in precedenza che assumevano melfalan, prednisone e talidomide rispetto ai pazienti trattati con lenalidomide più desametasone. Il rischio di secondi tumori ematologici primari con talidomide è risultato aumentato nel corso del tempo, fino a circa il 2% dopo 2 anni e al 4% dopo 3 anni. Per cui si raccomanda, prima di iniziare il trattamento con talidomide in associazione con melfalan e prednisone, di tenere conto sia del beneficio ottenuto con talidomide sia del rischio di LMA e SMD e di valutare attentamente i pazienti prima e durante il trattamento, utilizzando lo screening oncologico standard e iniziando un trattamento opportuno.

Mimpara/Cinacalcet Durante uno studio clinico pediatrico è stato riportato un caso fatale di ipocalcemia grave in un paziente che riceveva cinacalcet (Mimpara). Amgen ha pertanto sospeso la somministrazione, lo screening e l’arruolamento in tutti gli studi clinici pediatrici con cinacalcet e sta indagando su questo caso per determinare se siano necessarie ulteriori azioni. Mimpara è indicato per il trattamento dell’iperparatiroidismo secondario (HPT) in pazienti con insufficienza renale in stadio terminale. Mimpara non è autorizzato per l’uso in pazienti pediatrici. Viene raccomandato di effettuare un attento monitoraggio del calcio sierico nei pazienti in trattamento.

Approvato un nuovo farmaco per il trattamento della emesi gravidica Negli Stati Uniti è stato approvato il Diclegis, farmaco contro le nausee in gravidanza. È il primo farmaco per tale disturbo che viene autorizzato dopo 50 anni e dopo l’emergenza sanitaria causata da talidomide, che provocò gravissime malformazioni in 20.000 bambini,

UOC Malattie Rare Ospedale Pediatrico Bambino Gesù, Roma

circa 700 in Italia. Il farmaco è costituito da un antistaminico, il doxilamin succinato, e dalla vitamina B6. L’efficacia è stata testata su 261 donne in diverse fasi della gravidanza: sono stati ridotti i sintomi senza effetti teratogeni: “La sonnolenza è l’effetto collaterale più riportato e le donne che prendono il farmaco dovrebbero evitare le attività che richiedono piena lucidità, come guidare”. La versione sul mercato Usa a giugno è in realtà il generico del Bendectin, approvato nel 1956 e ritirato dal mercato nel 1983 a seguito di diverse segnalazioni di danni ai bambini poi rivelatesi infondate. Bendectin è stato l’ultimo farmaco contro le nausee mattutine approvato in Usa, dove invece talidomide, che l’Europa ammise nel 1957, non è mai stata approvato.

Nota Informativa Importante su MabThera (rituximab) L’Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA) in accordo con l’European Medicines Agency (EMA) rende disponibili online nuove ed importanti informazioni sulla sicurezza dell’uso di MabThera (rituximab). Sono stati segnalati infatti: ^^casi molto rari di reazioni cutanee gravi quali necrolisi epidermica tossica (NET) e sindrome di Stevens-Johnson in pazienti con malattie autoimmuni. Un caso di NET ha avuto esito fatale; ^^reazioni cutanee bollose gravi, compresi casi fatali di NET, sono state segnalate molto raramente in pazienti affetti da neoplasie ematologiche. Questa informazione è già compresa nel riassunto delle caratteristiche del prodotto di MabThera. In caso di comparsa di reazioni cutanee gravi, il trattamento con MabThera deve essere interrotto definitivamente. 

Pediatria numero 5 - maggio 2013

Pediatria5_p28-31.indd 28

15/05/13 19:02

Arsenico e vecchie michette

Calo delle vendite di vino nei supermercati nel 2012. Aumentano però del 3,3% le vendite del vino in bottiglia di prezzo superiore ai 6 e (Dati IRI-Vinitaly 2013).

Il contenuto massimo di arsenico negli alimenti non è stabilito per legge. È infondata la notizia su livelli di arsenico elevati nel pane circolata sui media: lo precisa l’Istituto Superiore di Sanità.

Patatrac!

Alimentazione

-3,6%

Dove nasce il fascino irresistibile degli snack? Una ricerca svela i segreti di un pericoloso comportamento alimentare Sabrina Buonuomo Una tira l’altra, come le ciliegie. Ma non sono altrettanto sane, e sono molto più caloriche. Le patatine fritte modello chips (quelle in busta, per intenderci), e in generale i cosiddetti “snack”, non hanno un ruolo vero nutrizionale e sempre più evidenze dimostrano una correlazione esponenziale tra aumento del consumo di questo tipo di alimenti e aumento dell’obesità nei Paesi industrializzati. Eppure c’è chi non riesce a fare festa senza quel “croc” familiare, e soprattutto quando comincia a mangiarne non si accontenta di un assaggio, ma mangia patatine fritte senza misura. Gli esperti del settore hanno provato ad etichettare questo comportamento alimentare con nome e cognome definendolo “iperfagia non omeostatica”, “iperfagia edonica”, “iperfagia condizionata”. Mangiare senza fame. Mangiare senza sazietà. Mangiare per mangiare, al limite anche senza il gusto di farlo. Non è solo un mito creato dalla pubblicità, a quanto pare: un recente studio sembra aver trovato il perché del fascino intramontabile degli snack. Un gruppo di ricercatori Universität Erlangen-Nürnberg, in Germania, ha infatti illustrato alla platea della duecentoquarantacinquesima edizione della National Meeting & Exposition dell’American Chemical Society, a New Orleans, e pubblicato sulla rivista PLoS One i risultati di una sperimentazione su animali che cerca di suggerire una spiegazione fisiologica del fenomeno. Tobias Hoch e i suoi colleghi hanno nutrito un gruppo di ratti con una dieta standard, un gruppo con una dieta con la stessa quantità di grassi, amidi e sali mediamente presente nelle patatine fritte, l’ultimo gruppo direttamente con patatine fritte, senza porre limiti di quantità. Hanno poi utilizzato una risonanza magnetica “manganese-enhanced” (MEMRI), che utilizza uno spettro elettromagnetico specifico, per studiare gli effetti di questi diversi regimi nutri-

zionali sull’attività cerebrale dei ratti. I risultati sembrano confermare quello che a naso ognuno sa: i ratti golosi di patatine mostravano, rispetto ai ratti morigerati, oltre 80 aree cerebrali significativamente attive alla RMN, proprio quelle che anatomicamente corrispondono nei ratti ai centri noti dell’iperfagia, del piacere e della ricompensa. Con le patatine questi centri si attivano in modo molto più deciso rispetto a quanto avviene con gli altri regimi alimentari, spingendo gli animali a cercare attivamente le patatine.

Dipartimento di Medicina Pediatrica, Malattie Rare Ospedale Pediatrico Bambino Gesù, Roma

Insomma le patatine “entrano” proprio nel cervello e scatenano un desiderio irresistibile! E lo stesso non succede negli animali alimentati con la dieta ipercalorica ricca degli stessi grassi e amidi, e men che meno in quelli a dieta normale. Curiosità scientifica a parte, la cosa potrebbe avere la sua importanza al di là dei topi: se si individuassero con precisione gli stimoli in grado di attivare i centri della ricompensa e del piacere – concludono gli autori – si potrebbero infatti progettare farmaci in grado di bloccare tali centri, per evitare gli eccessi. Diventerebbe così possibile rendere meno appetibili dolci e snack a favore di alimenti sani ma poco amati dai bambini, come le verdure, per dirne una. Ma poi, in fondo, servirà davvero una pillola per non mangiare patatine? Non basterebbe semplicemente non comprarne ed insegnare ai nostri bambini a fare i topolini morigerati? 

^^ Hoch T, Kreitz S, Gaffling S, Pischetsrieder M, Hess A. Manganese-enhanced magnetic resonance imaging for mapping of whole brain activity patterns associated with the intake of snack food in ad libitum fed rats. PLoS One 2013;8(2):e55354 DOI: 10.1371/journal. pone.0055354

Pediatria numero 5 - maggio 2013

Pediatria5_p28-31.indd 29

29 15/05/13 19:02

Pedi@tria

Fare scuola in corsia grazie a una webcam

Per i pazienti pediatrici dell’Istituto Nazionale Tumori Regina Elena colpiti da osteosarcoma (o altre neoplasie muscolo-scheletriche) è nata l’iniziativa “Adottiamo un ospedale – insieme si cresce” in collaborazione tra la scuola “I.C. Frignani” di Roma, l’Ortopedia Oncologica IRE e l’Oncologia Medica A: al loro servizio un team di docenti volontari di scuola primaria e media, presenti in ospedale o a distanza via webcam.

L’asma col GPS L’ideatore di Asthmapolis (http://asthmapolis. com) David Van Sickle con questa iniziativa ha trovato un modo per “socializzare” una malattia cronica, e possibilmente per unire alla gestione del paziente un vantaggio collettivo per la salute. L’idea è questa: sugli erogatori di farmaci antiasmatici per via inalatoria viene posizionato un localizzatore GPS che invia un segnale ogni volta che viene utilizzato l’erogatore ad una centrale che è in grado di disegnare la ‘mappa’ dei pazienti in base all’uso del farmaco. Per l’asma allergico, che dipende da allergeni ambientali, sarà verosimile che i pazienti facciano più frequentemente la terapia nelle zone in cui concentrazioni degli allergeni saranno più alte. Se ad esempio è in corso una fioritura con dispersione di pollini in una determinata zona, i pazienti sensibili di passaggio azioneranno

Alberto E. Tozzi

Coordinatore Area di Ricerca malattie multifattoriali e fenotipi complessi, Ospedale Pediatrico Bambino Gesù, Roma

l’erogatore ed invieranno un segnale. Queste informazioni potranno essere rappresentate su una mappa geografica con uno strato (layer) di dati sulla concentrazione di pazienti che usano l’erogatore. Ulteriori dati potranno essere sovrapposti, come quelli climatici o quelli rilevati dalle centraline per le sostanze inquinanti distribuite nella zona. Condividendo i dati della comunità di Asthmapolis, i pazienti potranno

Accedi a oltre 1500 riviste gratuitamente http://sip.it/formazione-aggiornamento/riviste/ riviste-full-text Un servizio per consultare senza costi la letteratura scientifica pediatrica più importante in formato elettronico comodamente da casa, seduti al proprio computer.

Hai letto gli ultimi articoli di Pediatrics di maggio? Long-term Effectiveness of Varicella Vaccine: A 14-Year, Prospective Cohort Study Medication Errors in the Home: A Multisite Study of Children With Cancer Incidence of Rash After Amoxicillin Treatment in Children With Infectious Mononucleosis Plate Size and Children’s Appetite: Effects of Larger Dishware on Self-Served Portions and Intake Benefits of Universal Gloving on Hospital-Acquired Infections in Acute Care Pediatric Units Eating Frequency and Overweight and Obesity in Children and Adolescents: A Meta-analysis

essere informati in tempo reale della presenza di zone a rischio sulla base delle informazioni condivise dagli altri. Dato inoltre che buona parte dei pazienti asmatici non esercita un controllo terapeutico opportuno sulla malattia, questo sistema è utile per monitorare il numero di somministrazioni con una specie di diario digitale che sarà di estrema utilità per la valutazione del controllo della malattia per il medico. L’idea è sembrata talmente buona che Asthmapolis ha ricevuto un sostanzioso finanziamento per il suo sviluppo. La possibilità di unire le informazioni cliniche fornite dai pazienti con quelle rilevate nell’ambiente in tempo reale rappresenta certamente una opportunità per comprendere meglio i meccanismi delle allergie respiratorie e fornire ai pazienti informazioni più efficaci e tempestive per la prevenzione. Come si trasmettono le informazioni da e al paziente? Ma con il telefonino in modalità wireless e con una app dedicata, che domande! 

ww w.s ip.it Le riviste della SIP Area Pediatrica, Prospettive in Pediatria, Italian Journal of Pediatrics, Pediatria, Conoscere per crescere.

La SIP è su Facebook https://www.facebook.com/societaitalianadipediatria La Società Italiana di Pediatria è ora sul più popolare dei social network. Lo scopo è informare in modo ancora più diretto genitori, operatori sanitari e colleghi pediatri e soprattutto interagire con loro. Visita la pagina Facebook della SIP e clicca MI PIACE, ci aiuterai a raggiungere un numero più grande di persone.

Pediatria numero 5 - maggio 2013

Pediatria5_p28-31.indd 30

15/05/13 19:02

Domenica 21 aprile a Roma la prima delle sei tappe della Walk of Life, la manifestazione organizzata da Telethon per raccogliere nuovi fondi e far compiere importanti passi in avanti verso la cura delle malattie genetiche. Circa 5000 persone presenti all’evento, di cui 1000 in competizione per la maratona da 10 km. A dare il via alla corsa, dopo un minuto di silenzio in ricordo delle vittime di Boston, il presidente di Telethon Luca di Montezemolo.

Giochi pericolosi. Prodotto

Le segnalazioni del sistema di allerta RAPEX Prodotto

Cellulare “Musica Handset”

Sonaglietti

Giocattoli

Categoria

Giocattoli

Beilekang

Marchio

Dreamler

Paese d’origine Cina

Paese d’origine

Cina

Tipo/numero di modello

Articolo No.8807-7 Codice a barre: 2100010355577

Tipo/numero di modello

Descrizione

Telefono cellulare di plastica colorata. La parte superiore del telefono presenta una foto di un orso e una scritta che dice “Hello Music Phone”. Il giocattolo è confezionato in una scatola di cartone contenente informazioni sul codice EAN, la marcatura CE, il paese di origine, le istruzioni per il funzionamento del giocattolo e la fascia di età consigliata.

JLE62 numero di lotto / codice a barre: 1.3800145142231 2.3800145142262

Descrizione

1. Sonaglio a forma di martello, fatto di plastica dura nei colori verde, giallo, blu e rosa. 2. Sonaglio a forma di portachiavi, in plastica dura con 4 tasti di colore giallo, verde, rosa e blu. Entrambi gli articoli sono confezionati in un blister con una parte posteriore in cartone. La parte anteriore della confezione mostra il marchio CE, il simbolo di limite di età e l’avviso di “rischio di soffocamento”.

Pericolo

Danni all’udito. Il prodotto presenta un rischio di danni all’udito perché il livello del suono emesso dal giocattolo è troppo elevato. Il prodotto non è conforme alla direttiva sulla sicurezza dei giocattoli e alla norma europea EN 71-1.

Pericolo

Misure prese

Misure volontarie: richiamo da parte degli utenti finali

Soffocamento. I prodotti presentano un rischio di soffocamento a causa del manico del sonaglio a forma di martello e delle chiavi del sonaglio portachiavi che non sono conformi ai requisiti di forma e dimensione, e che potrebbero rimanere bloccati in bocca dei bambini piccoli e bloccare le vie respiratorie. Il prodotto non è conforme alla direttiva sulla sicurezza dei giocattoli e alla norma europea EN 71-1.

Misure

Misure volontarie: distruzione del prodotto

Categoria Marchio

Alert giochi

Walk of Life #Roma: successo

a cura di Manuela Moncada

Periscopio, caleidoscopio, fischietti, campane, kazoo, xiloaerofono, paracadute, aliante, cerbottana, ventilatore a mano, tifone in bottiglia, mulino, sommergibile, catapulta, altalena, fucile spara maccheroni, salterello, omino equilibrista, salta tappi, pendolo, bigliodromo, quadrato magico, torre di Hanoi, serie di Fibonacci. Sono solo alcuni degli stravaganti giochi proposti dalla mostra itinerante “La scienza in altalena”, che attraverso l’uso di materiali recuperabili assemblati artigianalmente mette a disposizione dei visitatori 45 giocattoli che aiutano i bambini a scoprire alcune leggi fisiche come la conduzione del calore, la forza di gravità, il galleggia-

mento dei corpi. La mostra nasce infatti come momento ludico e didattico insieme, che vuole dare ai bambini, attraverso l’uso dei sensi, il piacere di giocare e allo stesso tempo di scoprire concetti scientifici e abilità tecniche. In molti casi i bambini possono costruire a casa con diversi materiali e pezzi raccolti qua e là i giocattoli usati nella mostra, e continuare a sperimentare ciò che hanno visto. La mostra, che è da poco passata da Ravenna, in autunno approderà a Reggio Emilia e a Ponteranica (Bg). Per maggiori informazioni: www.casadelleartiedelgioco.it

Prima versione pubblicata in inglese come“Weekly overview reports of RAPEX notifications” Dalla Direzione Generale per la Salute e i Consumatori della Commissione Europea sul sito ufficiale dell’Unione Europea attraverso il Sistema di allerta rapida dell’Unione Europea per i prodotti non alimentari (RAPEX)http:// ec.europa.eu/rapex © European Union, 2005 – 2012 I punti ufficiali di contatto degli Stati Membri e degli Stati EFTA-EEA forniscono

(da ritagliare e appendere in sala d’attesa)

La scienza in altalena

Pediatria5_p28-31.indd 31

l’informazione pubblicata in questi report settimanali. Sotto i termini dell’Appendice II.10 della Direttiva sulla Sicurezza Generale dei Prodotti (2001/95/EC) la responsabilità per l’informazione fornita risiede nel soggetto notificante. La Commissione non è responsabile per l’accuratezza dell’informazione data. Traduzione italiana: Società Italiana di Pediatria (2012) La responsabilità della traduzione è totalmente a carico della Società Italiana di Pediatria.

Pediatria numero 5 - maggio 2013

31 15/05/13 19:02

Pediatria5_p32.indd 1

14/05/13 16:34