Pediatria magazine vol 2 | num 6 | 06-2012

Si chiude il Congresso, si apre il futuro Circa 1.500 partecipanti al più importante appuntamento scientifico per la Pediatria italiana. L’appello di Ugazio: “Salviamo la Pediatria universalistica”.

pagina4

Ricordi: “Due nuove strade per sconfiggere il diabete”

Da uno degli speaker più prestigiosi intervenuti al 68° Congresso SIP arrivano due innovative prospettive terapeutiche. pagina12

www.sip.it

Magazine della Società Italiana di Pediatria

volume 2 | numero 6 | giugno 2012

Mensile - Poste italiane spa - Spedizione in abbonamento postale – D.L. 353/2003 (conv. in L. 27/02/2004 n.46) art. 1, comma 1, Aut. GIPA/C/RM/13/2011 - Un fascicolo e 25

Un Congresso diverso Qualcuno si è stupito di vedere al 68° Congresso Nazionale della Società Italiana di Pediatria un’attrice come Paola Gassman o una giovane economista come Irene Tinagli. “Che ci azzeccano con voi pediatri?” ci ha chiesto qualche giornalista. “C’entrano eccome”, abbiamo risposto.

Perché il pediatra, sempre più, ha il compito di comprendere non solo i bisogni di salute del bambino e dell’adolescente, ma anche quelli sociali. E per farlo deve necessariamente aprirsi ad altri mondi, a prospettive e a visioni apparentemente lontane dalla nostra attività professionale, ma che invece arricchiscono non poco il nostro lavoro. Abbiamo messo in campo tutti gli sforzi possibili per creare un Congresso scientifico della massima qualità possibile, denso di argomenti clinici trattati al più alto livello, ma anche di grandi temi sociali affidati a esperti che non sono espressione del mondo pediatrico. E i pediatri hanno risposto con una massiccia presenza a Roma.

Questo numero di Pediatria è interamente dedicato al 68° Congresso nazionale SIP. Se lo meritava.

Assistenza ospedaliera al palo

Sull’infanzia il Paese è diviso in due

I nuovi dati SIP sulla mappa delle strutture pediatriche ospedaliere fotografano una situazione stagnante, denuncia Domenico Minasi.

Il divario in termini di sviluppo e opportunità esistente tra Nord e Sud Italia è ancora molto accentuato e a farne le spese sono spesso i bambini.

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Si chiude il Congresso, si apre il futuro

Ricordi: “Due nuove strade per sconfiggere il diabete”

Circa 1.500 partecipanti al più importante appuntamento scientifico per la Pediatria italiana. L’appello di Ugazio: “Salviamo la Pediatria universalistica”.

Da uno degli speaker più prestigiosi intervenuti al 68° Congresso SIP arrivano due innovative prospettive terapeutiche. pagina12

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Magazine della Società Italiana di Pediatria

volume 2 | numero 6 | giugno 2012

Mensile - Poste italiane spa - Spedizione in abbonamento postale – D.L. 353/2003 (conv. in L. 27/02/2004 n.46) art. 1, comma 1, Aut. GIPA/C/RM/13/2011 - Un fascicolo e 25

Un Congresso diverso Qualcuno si è stupito di vedere al 68° Congresso Nazionale della Società Italiana di Pediatria un’attrice come Paola Gassman o una giovane economista come Irene Tinagli. “Che ci azzeccano con voi pediatri?” ci ha chiesto qualche giornalista. “C’entrano eccome”, abbiamo risposto.

Perché il pediatra, sempre più, ha il compito di comprendere non solo i bisogni di salute del bambino e dell’adolescente, ma anche quelli sociali. E per farlo deve necessariamente aprirsi ad altri mondi, a prospettive e a visioni apparentemente lontane dalla nostra attività professionale, ma che invece arricchiscono non poco il nostro lavoro. Abbiamo messo in campo tutti gli sforzi possibili per creare un Congresso scientifico della massima qualità possibile, denso di argomenti clinici trattati al più alto livello, ma anche di grandi temi sociali affidati a esperti che non sono espressione del mondo pediatrico. E i pediatri hanno risposto con una massiccia presenza a Roma.

Questo numero di Pediatria è interamente dedicato al 68° Congresso nazionale SIP. Se lo meritava.

Assistenza ospedaliera al palo

Speciale 68° Congresso Sull’infanzia il Paese è diviso in due

I nuovi dati SIP sulla mappa delle strutture pediatriche ospedaliere fotografano una situazione stagnante, denuncia Domenico Minasi.

In questo numero

Il divario in termini di sviluppo e opportunità esistente tra Nord e Sud Italia è ancora molto accentuato e a farne le spese sono spesso i bambini.

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Pediatria anno 2 | numero 6 | giugno 2012

Magazine ufficiale della Società Italiana di Pediatria (SIP) via Gioberti 60 00185 Roma Tel. 06 4454912 www.sip.it redazione@sip.it Direttore Scientifico Alberto E. Tozzi Direttore Cinthia Caruso

Si chiude il Congresso, si apre il futuro

4

1 pediatra su 4 usa le medicine complementari, ma non da sole

7

Ipercolesterolemia nel bambino: interpretare e trattare Andrea Bartuli, Sabrina Buonuomo, Marina Macchiaiolo

8

10

Redazione Rino Agostiniani Sabrina Buonuomo Francesco De Luca Marina Macchiaiolo Domenico Minasi Redazione editoriale David Frati Manuela Moncada Pubblicità e promozione Tiziana Tucci Tel. 06 862 82 323 t.tucci@pensiero.it

Consiglio Direttivo Antonio Correra (Vicepresidente), Giovanni Corsello (Vicepresidente), Domenico Minasi (Tesoriere), Rino Agostiniani (Segretario), Luca Bernardo, Francesco De Luca, Paolo Colleselli, Marcello Lanari, Alberto Fabio Podestà, Luigi Cataldi, Riccardo Longhi, Maria Grazia Sapia, Gian Paolo Salvioli (Delegato della Conferenza Nazionale), Alessandro Fiocchi (Delegato del Consiglio Nazionale), Giuseppe Di Mauro (Delegato della Consulta Nazionale) Il Pensiero Scientifico Editore Via San Giovanni Valdarno 8 00138 Roma Tel. 06 862 821 Fax 06 862 82 250 www.pensiero.it www.facebook.com/ PensieroScientifico twitter.com/ilpensiero

Valutazione e controllo del dolore: c’è ancora molto da fare

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Baby gang in aumento in Italia

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Alessandra Loreti

Allergie alle proteine del latte, troppe le autodiagnosi Alessandro Fiocchi

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Ricordi: “Due nuove strade per sconfiggere il diabete” Michaela V. Gonfiantini

Comunicare per vaccinare Michaela V. Gonfiantini

Assistenza ospedaliera al palo Giù le mani dagli infermieri pediatrici!

15

22 News Alert alimentazione Alert farmaci A cura di Marina Macchiaiolo

25 26

Pedi@tria Triage 2.0

Progetto grafico e impaginazione Typo srl, Roma

Pediatria numero 6 - giugno 2012

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Stampa Arti Grafiche Tris, Roma giugno 2012

Meno sale, più salute

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Domenico Minasi

Immagini © 2012 Photos.com

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Alimentazione

Direttore responsabile Giovanni Luca De Fiore

2

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Ancora sulla ricerca pediatrica

Abbonamenti 2012

Presidente Alberto G. Ugazio

Sull’infanzia il Paese è diviso in due

Attualità

Autorizzazione del Tribunale di Roma n. 586/2002

Individuale E 40,00 Istituti, enti, biblioteche E 80,00 Estero E 120,00

13

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A cura di Alberto E. Tozzi

28

News Giochi pericolosi

29

L

a London School of Economics and Political Science ha studiato attentamente l’attività di social networking e le interazioni tra i partecipanti durante un congresso di Matematica e Informatica applicata alle Scienze archeologiche.

Sarà per il profilo professionale dei partecipanti, sarà per il fatto che alcune delle attività congressuali potevano essere seguite online, ma la quantità dei contributi in formato elettronico dei congressisti è stata impressionante: 13.000 messaggi su Twitter, quasi 500 foto condivise, oltre 2.000 visualizzazioni di video da quasi 50 Paesi diversi e una valanga di presentazioni congressuali condivise su Slideshare. I partecipanti “connessi” (quelli presenti e quelli a distanza) hanno condiviso informazioni sul congresso, hanno creato collaborazioni che non esistevano, hanno posto tante domande e risposto ad altrettante, ed altro ancora.

C’è chi si è anche lamentato. Uno dei partecipanti ha affermato: “Se non sei un utente di social media non sei nessuno”. Qualcuno ha anche storto il naso per la pubblicazione online di contenuti che teoricamente dovrebbero essere anonimizzati. Saranno fatti così anche i congressi di Pediatria dei prossimi anni? Bisogna pensarci. L’apertura dei

Alberto E. Tozzi

Coordinatore Area di Ricerca malattie multifattoriali e fenotipi complessi, Ospedale Pediatrico Bambino Gesù, Roma

Editoriali

Congressi dal futuro

contenuti in rete in tempo reale consentirebbe di seguire il congresso anche da lontano, ma anche di interagire con gli altri partecipanti e con i relatori. L’ulteriore conseguenza sarebbe quella di registrare quello che accade in rete e avere un patrimonio di interazioni tra i partecipanti che sarebbe un tesoro inestimabile, a disposizione di tutti. Infine, una così larga condivisione di contenuti permetterebbe di ottenere un risultato sempre sospirato: continuare a discutere dei contenuti anche quando il congresso è finito.

Le competenze necessarie per maneggiare gli strumenti di social networking che permettono la condivisione tra gli utenti sono già patrimonio delle generazioni più giovani e sono facili da acquisire anche per i più ‘refrattari’. I commentatori della London School hanno aggiunto un’altra osservazione interessante: attraverso il largo uso del social networking è stato possibile creare interazioni tra discipline diverse (quello che si definisce ‘crossfertilizzazione’) che sono molto più difficili nella necessaria frammentazione di un grande congresso tradizionale. Noi badiamo soprattutto alla validità dei contenuti, al giusto mix tra argomenti di base e temi avanzati e difficilmente rinunceremo al piacere di una sana discussione faccia a faccia. Ma riparliamone tra qualche anno, quando magari questa discussione la faremo online. Intanto, qualcuno è ancora convinto che gli strumenti per il social net working servano solo per giocare?

Quelli che... non votano

Cinthia Caruso

Direttore di Pediatria

C

ome stanno i bambini italiani? Per niente bene, a giudicare dai dati contenuti nel 5° Rapporto sul monitoraggio della Convenzione sui diritti dell’infanzia e dell’adolescenza in Italia realizzato dal gruppo CRC, “cartello” che riunisce ben 85 associazioni che a vario titolo si occupano di infanzia e di adolescenza, al quale partecipa anche la Società Italiana di Pediatria. Il Rapporto, presentato il 5 giugno al Senato, rivela come i drammatici effetti della crisi economica e il progressivo calo delle risorse per l’infanzia stiano soffocando i diritti di molti bambini in Italia. Ne sono testimonianza l’aumento della povertà, della dispersione scolastica, del lavoro minorile, dell’esclusione sociale.

Il Rapporto ci fa drammaticamente prendere coscienza di come il bambino povero non sia più solo quello dei Paesi in via di sviluppo, ma il vicino di casa, costretto a rinunciare alle vacanze al mare, alla gita scolastica, alla scuola di calcio. Nel nostro Paese l’aumento della povertà tra i minori supera la media UE: uno su quattro oggi è a rischio, il dato più alto degli ultimi 15 anni. E nel Sud Italia, dove tra l’altro si contano 359mila bambini che vivono in condizione di povertà assoluta, si aggiungono oggettive condizioni di svantaggio

che rendono ancor più precari i diritti dei bambini, primo tra tutti quello alla salute (vedi articolo a pagina 16).

Questa situazione – illustra ancora il Rapporto – non è determinata solo dalla crisi economica, ma è il risultato di anni e anni di misure e politiche per l’infanzia e la famiglia inadeguate. Basti pensare, per restare agli ultimi esempi, alla cancellazione del Fondo Nazionale per i servizi socioeducativi per la prima infanzia, alla mancata allocazione delle risorse per il Fondo Nazionale per le famiglie, al Piano Nazionale Infanzia e Adolescenza promulgato nel 2011 e ancora senza alcuna copertura finanziaria. Cosa altrettanto grave – denuncia il Rapporto – è la mancanza di una raccolta dati uniforme tra le varie Regioni, che comporta una scarsa comparabilità delle informazioni e quindi una visione non chiara degli investimenti da fare per l’infanzia e l’adolescenza. “È ora di una svolta, è ora di varare un piano straordinario di contrasto alla povertà minorile”, ha detto il CRC per bocca della sua portavoce Arianna Saulini.

Servono scelte coraggiose, occorre scegliere se credere o no nel futuro del Paese, nel presente dei  bambini. Anche se non votano.

Pediatria numero 6 - giugno 2012

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Speciale 68° Congresso

Si chiude il Congresso, Circa 1.500 partecipanti al più importante appuntamento scientifico per la Pediatria italiana. L’appello di Ugazio: “Salviamo la Pediatria universalistica”

C

irca 1.500 pediatri hanno partecipato al 68° Congresso Nazionale della Società Italiana di Pediatria, “Il futuro in gioco” che si è tenuto dal 9 all’11 maggio a Roma. Un Congresso di altissimo valore scientifico e dal forte respiro internazionale, testimoniato dalla presenza di prestigiosi studiosi e clinici italiani e stranieri di fama mondiale e dalla nutrita rappresentanza istituzionale delle principali Società scientifiche di Pediatria che operano in ambito europeo e internazionale: da Marion Burton, Past President dell’AAP (American Academy of Pediatrics) ad Andreas Konstantopoulos, Presidente dell’EPA (European Pediatric Association) e Presidente eletto dell’IPA (International Pediatric Association), sino a Hernando Villamisar, Presidente dell’ALAPE (Asociación Latinoamericana de Pediatría).

Nel suo discorso inaugurale il Presidente della SIP Alberto G. Ugazio ha ricordato la delicatissima situazione in cui versa la Pediatria italiana, che deve affrontare alcune sfide cruciali: rispondere ai nuovi bisogni di salute della società originati dai cambiamenti della famiglia italiana e dai mutamenti epidemiologici delle principali malattie dell’infanzia; ovviare al calo del numero dei pediatri in attività; resistere ai tentativi, portati avanti da più parti, di affidare la salute dei bambini ai medici degli adulti. L’ultimo atto in tal senso in ordine di tempo è la ventilata cancellazione della figura dell’infermiere pediatrico (vedi articolo a pagina 15). “Salviamo la Pediatria universalistica”: è stato il messaggio lanciato dal Presidente, che ha sollecitato i pediatri alla costruzione di una proposta unitaria per renderli protagonisti del cambiamento, e per non subire decisioni calate dall’alto.

Esperti italiani e internazionali hanno fatto il punto sullo stato della ricerca in tema di vaccini, farmaci,

Due nuovi Maestri della Pediatria

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Come è ormai tradizione dal 2010, anche quest’anno nel corso del Congresso Nazionale il Direttivo della SIP ha conferito l’onorificenza di Maestro della Pediatria alle figure che si sono distinte per particolari meriti.

Marcello Orzalesi è stato premiato per “il lungo e fecondo impegno nella ricerca” e “per aver contribuito in modo determinante alla definizione clinica e nosografica della Neonatologia in Italia, disciplina di cui è stato nel nostro Paese uno dei fondatori”.

Stefano Guandalini, “uno dei pochi esempi di colonizzazione al contrario del mondo pediatrico americano”, è stato premiato per il contributo alla ricerca sulla celiachia. “Con la sua esperienza clinica e scientifica internazionale”, è scritto nelle motivazioni del premio, “ha influenzato in maniera significativa il modo in cui viene diagnosticata e trattata la malattia celiaca, contribuendo con il suo lavoro alla revisione delle linee-guida per la diagnosi”.

Pediatria numero 6 - giugno 2012

malattie emergenti. Camillo Ricordi, Direttore dell’University of Miami Diabetes Research Institute, è stato protagonista di una delle plenarie più partecipate (vedi articolo a pagina 12). Ha illustrato le potenzialità delle nuove cure allo studio nel mondo per la cura del diabete, come la possibilità di utilizzare cellule staminali mesenchimali umane da cordone ombelicale (CB-MSCs) per sviluppare cellule glucosio-rispondenti e produttrici di insulina. In tema di vaccini David Salisbury, esperto del Department of Health britannico, ha esposto le principali strategie seguite in Gran Bretagna dall’NHS per ac-

a sinistra: il vicepresidente della SIP Giovanni Corsello conferisce l’onorificenza di Maestro della Pediatria a Marcello Orzalesi.

sotto:

il vicepresidente della SIP Antonio Correra conferisce l’onorificenza di Maestro della Pediatria a Stefano Guandalini.

crescere le coperture vaccinali, strategie dalle quali l’Italia ha molto da imparare (vedi articolo a pagina 13). “I dati della vaccinazione per l’HPV in Gran Bretagna mostrano percentuali di copertura molto alte grazie alle campagne e alla somministrazione nelle scuole, che da noi”, ha commentato Ugazio, “sarebbe impossibile per la difficoltà a coinvolgere le scuole in questo tipo di iniziative”. Tra le relazioni più seguite quella di Bruno Dallapiccola, Direttore Scientifico del­l’Ospedale Pediatrico Bambino Gesù di Roma: “Se la rivoluzione della genomica, più volte promessa, è ancora lontana, pediatri e medici di famiglia devono essere pronti a indirizzare i pazienti e a scongiurare usi distorti delle applicazioni che si stanno via via scoprendo, come test attualmente in commercio che promettono ad esempio di rivelare

il quoziente intellettivo futuro del bambino o il suo rischio di contrarre malattie, ma che in realtà non predicono nulla”. I partecipanti hanno seguito con vivo interesse le tante relazioni, che hanno spaziato tra le varie specialità della Pediatria affrontando i temi più attuali e quelli emergenti: le malattie croniche, l’obesità infantile, il rapporto dei pediatri con le medicine complementari, lo stato dell’arte sulla terapia del dolore, il ruolo dei pediatri di famiglia nello screening dell’autismo, gli strumenti telematici utili per lavorare in team.

Archiviato con successo il 68° Congresso Nazionale, la SIP guarda ora al doppio appuntamento di novembre: gli Stati Generali della Pediatria – che avranno come tema l’obesità – e le elezioni per il  rinnovo del Consiglio Direttivo.

Speciale 68° Congresso

si apre il futuro

L’arte che cura

a sinistra: conferito alla Fondazione “Il Ponte del Sorriso Onlus” il premio Biomedia per il miglior progetto “L’arte che cura”. a destra: “I bambini attraverso la voce di una grande attrice” è il titolo del monologo con cui Paola Gassman ha incantato la platea dei congressisti.

Konstantopoulos: “Strategica per il futuro l’informazione sui vaccini” “Il futuro della Pediatria, in Europa come nel resto del mondo, deve passare sempre di più per la prevenzione”, ha affermato nella sua lettura magistrale Andreas Konstantopoulos, Presidente dell’EPA (European Pediatric Association) e presidente eletto dell’IPA (International Pediatric Association).

“Tra i temi cruciali la riemergenza del morbillo, soprattutto in Paesi come Italia, Francia, Spagna, Bulgaria. Dobbiamo stimolare i pediatri a informare di più i genitori su questi temi e sull’importanza della vaccinazione.

La questione è molto importante anche per far fronte alla crisi economica: da un mio calcolo risulta ad esempio che un’applicazione su larga scala del vaccino contro lo pneumococco farebbe risparmiare in Europa 10 miliardi l’anno”.

Maggioni: “Rimanete fedeli e uniti nella SIP” Negli ultimi 60-70 anni la Medicina ha compiuto tanti progressi quanto nei 2000 anni precedenti. A ricordarlo alla platea il Presidente Onorario del Congresso Giorgio Maggioni. “L’anno della mia laurea, il 1941, nascevano in Italia 1 milione di bambini all’anno: di questi 100.000 morivano nel primo anno di vita e un altro 25-30% entro i primi 5 anni.

Circa 1/3 moriva per malattie cosiddette dell’apparato gastrointestinale o malattie infettive. L’anno di laurea di mio nipote Francesco, dopo due generazioni, sono nati in Italia 500.000 bambini nell’anno solare e di questi ne abbiamo perduti solo 2.500. Questo enorme progresso è dovuto alla Medicina ma è dovuto anche ai medici e ai pediatri che l’hanno praticata, alle loro fatiche e alla loro intelligenza. Ecco perché dovete essere orgogliosi di avere scelto questa professione”. “Rimanete fedeli e uniti nella SIP: essa è molto di più di una Società scientifica, è una società di amici che produce cultura e contatti sociali indispensabili anche sul piano politico”, ha aggiunto. “Vorrei essere ricordato in un’eventuale storia della Società”, ha concluso, “per avere sistemato le finanze della SIP e reso obbligatorio per poter votare di essere in regola con la quota sociale, presentando per la prima volta non solo il bilancio consultivo ma quello preventivo.

Non dimenticatevi dei Maestri della Pediatria, finché voi ci ricordate noi siamo vivi”.

Pediatria numero 6 - giugno 2012

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Speciale 68° Congresso

1 pediatra su 4 usa le medicine complementari, ma non da sole Presentati al 68° Congresso Nazionale SIP i risultati dell’indagine realizzata dal Gruppo di studio guidato da Gian Paolo Salvioli

D

i fronte alla sempre maggiore diffusione di medicine complementari la SIP ha ritenuto opportuno approfondire l’argomento e ha istituito di recente il Gruppo di studio sulle Medicine complementari guidato dal Professore Emerito Gian Paolo Salvioli, che ha lo scopo di valutare l’entità della diffusione di questi prodotti tra i pediatri italiani, di monitorare l’insorgenza di eventuali effetti avversi al loro impiego, di dare ai pediatri e ai genitori informazioni sulle corrette modalità di utilizzo.

Uno dei primi lavori del Gruppo di studio è stato quello di promuovere un’indagine tra i pediatri iscritti alla SIP attraverso l’invio di un questionario, per analizzare l’atteggiamento dei colleghi nei riguardi delle medicine alternative e complementari (CAM). All’indagine hanno risposto 1.233 pediatri, dei quali il 46,8% ospedalieri, il 14% liberi professionisti, il 7,8% universitari, il 35% convenzionati Asl. Circa 1 pediatra su 4 (23%) dichiara di prescrivere terapie non convenzionali, mentre il 77% degli intervistati dichiara di non utilizzarle. “In realtà abbiamo la netta sensazione che i pediatri che usano le complementari siano di più. C’è ancora molta reticenza nel dichiararlo perché in molti prevale ancora l’incertezza sull’efficacia scientifica”, ha commentato il presidente SIP Alberto G. Ugazio. È importante notare che l’81% del campione che utilizza le terapie complementari lo fa associandole ai farmaci allopatici. Tra i pediatri prevale quindi l’opinione che le medicine alternative non debbano essere considerate sostitutive ma complementari rispetto alla Medicina ufficiale. Positiva poi la percezione dei pediatri sull’impatto delle CAM sulla qualità della vita percepita dai pazienti: il 74,7% risponde che è migliorata, il 24% afferma che nulla è cambiato, solo l’1,3% risponde che è peggiorata.

E tra i pediatri che hanno dichiarato di non fare uso delle medicine complementari qual è l’atteggiamento? Il 63,8% le ritiene inefficaci, il 2,5% le considera dannose, il 33,7% dichiara di non essere interessato all’argomento. Emerge comunque un atteggiamento non oppositivo riguardo ai genitori che richiedono terapie complementari: infatti alla domanda “Se il tuo paziente ti chiede un consiglio sull’uso delle CAM cosa fai?” il 25% risponde di non opporsi alla scelta e di voler ampliare le proprie conoscenze sulle medicine complementari, il 30,8% non esprime un parere perché non conosce l’argomento e solo il 17% cerca di convincere il paziente che sono inefficaci o dannose, mentre il 7,9% cerca di rinviare questa scelta.

“In generale”, conclude Ugazio, “il pediatra conferma la propria vocazione ad un approccio olistico alla salute del bambino: se disponiamo di farmaci magari di efficacia clinica non provata ma innocui per la salute e capaci di migliorare il vissuto della malattia, la qualità di vita percepita, perché non  utilizzarli?”.

Le CAM più prescritte dai pediatri 82,5%

Fitoterapia

74,9%

Omeopatia

5,8%

Agopuntura

Cosa spinge i genitori a chiedere le CAM 62,7%

Scelta personale

13,7%

Consiglio di parenti e amici

13,4%

Consiglio di un medico

5,0%

Informazioni lette su libri o riviste

Pediatria numero 6 - giugno 2012

7

Speciale 68° Congresso

Andrea Bartuli

Responsabile UOC Malattie Rare - Ospedale Pediatrico Bambino Gesù, Roma

Sabrina Buonuomo UOC Malattie Rare -

Ospedale Pediatrico Bambino Gesù, Roma

Marina Macchiaiolo UOC Malattie Rare Ospedale Pediatrico Bambino Gesù, Roma

Ipercolesterolemia nel bambino: interpretare e trattare

L

e malattie cardiovascolari ( MCV) rappresentano la più frequente causa di morbilità e mortalità nei Paesi industrializzati. Negli anni ’50, il riscontro autoptico occasionale di placche ateromatose in giovani soldati uccisi in Corea e in bambini deceduti per cause violente ha spinto la comunità scientifica a ricercare fattori causanti e favorenti la comparsa precoce di MCV. La scoperta della correlazione tra lesioni vascolari precoci e alti valori di colesterolemia e, in particolare, della frazione del colesterolo LDL (C-LDL) ha dato l’avvio ad una delle più grandi campagne di prevenzione primaria nella storia della Medicina. L’uomo produce per biosintesi autonoma la maggior parte del colesterolo necessario e solo una piccola percentuale deriva dalla dieta. La

La rarità di studi randomizzati, l’assenza di follow-up a lungo termine e l’utilizzo di farmaci studiati per gli adulti impone una gestione multidisciplinare di questi pazienti

Bambini e adolescenti appartenenti a famiglie con almeno

1 parente di I o II grado con evidenza di CVD prima dei 55 anni di vita (per CVD precoce si intendono sia gli eventi acuti quali infarto miocardico, angina pectoris, ictus cerebri, ischemie cerebrali, vasculopatie periferiche o morte improvvisa, sia la documentazione di una aterosclerosi coronarica mediante coronarografia, o il trattamento con angioplastica o by-pass aortocoronarico).

Bambini e adolescenti con almeno 1 genitore con valori di colesterolo totale superiore a 240 mg/dL, o ipertrigliceridemia grave (>300 mg/dL), o valori ridotti di HDL (<35 mg/dL).

Bambini e adolescenti con anamnesi familiare dubbia o scarsa e incompleta che presentino fattori di rischio aggiuntivi quali obesità, ipertensione arteriosa, sedentarietà, abitudini alimentari scorrette, abitudine al fumo, patologie responsabili di ipercolesterolemia.

maggior parte del metabolismo del colesterolo avviene nel fegato e un qualsiasi difetto nel meccanismo di captazione del C-LDL ne causa l’accumulo nel sangue e, oltre determinati valori, nei vasi e nei tessuti.

L’ipercolesterolemia nel bambino può essere causata da: 1. forme primitive di ipercolesterolemia monogenetiche: ^^ipercolesterolemia familiare in omozigosi, prevalenza 1:1.000.000 (circa 68 casi attesi in Italia); ^^ipercolesterolemia familiare in eterozigosi, prevalenza 1:500 (circa 150.000 casi attesi in Italia); ^^forme primitive di ipercolesterolemia poligenica comune, prevalenza 1-5:100 (tra 680.000 e 3.400.000 casi attesi in Italia); 2. forme secondarie caratterizzate da: ^^ipercolesterolemia isolata (sindrome nefrosica, ipotiroidismo, ipopituitarismo, farmaci, anoressia nervosa, ipercalcemia idiopatica); ipercolesterolemia e ipertrigliceridemia (diabe^^ te, obesità, farmaci, dieta chetogenica, alcool, malattie renali, epatiche, tumori, malattie autoimmuni).

L’ipercolesterolemia familiare (FH) è causata da mutazioni genetiche (descritte circa 1000 differenti) che determinano una ridotta/assente attività del recettore LDL-R con conseguente difetto nella captazione epatica del C-LDL. Tipicamente risultano affetti uno o più parenti di I e II grado responsabili della trasmissione della malattia al bambino affetto. La forma omozigote è caratterizzata da livelli di colesterolo totale (C-TOT) e C-LDL da quattro a otto volte sopra la norma, con precoce comparsa di xantomi e MCV. In assenza di trattamento i pazienti muoiono generalmente tra i 5 e 20 anni. La sola terapia efficace è la rimozione periodica (ogni 1-2 settimane) del C-LDL dal sangue con plasmaferesi, infatti i farmaci ipocolesterolemizzanti, la dieta e lo stile di vita non modificano da soli la prognosi della malattia. Il trapianto di fegato ha permesso in pazienti selezionati la guarigione dalla malattia. La forma eterozigote è molto più frequente ed è caratterizzata da livelli molto più bassi di CT e di LDL-C con comparsa di MCV (infarto miocardico, angina pectoris, ictus cerebri, ischemie cerebrali, vasculopatie periferiche, morte improvvisa) generalmente dopo i 30 anni e prima dei

^^

American Academy of Pediatrics Committee on Nutrition. Lipid screening and cardiovascular health in childhood.

Pediatrics 2008;122:198-208 ^^

Descamps OS, Tenoutasse S, Stephenne X, et al.

Management of familial hypercholesterolemia in children and young adults: consensus paper developed by a panel of lipidologists, cardiologists, paediatricians, nutritionists, gastroenterologists, general practitioners and a patient organization.

Atherosclerosis 2011;218(2):272-80

Speciale 68° Congresso

Categorie a rischio

60 anni. Questi pazienti sono asintomatici fino all’episodio acuto di MCV che testimonia l’avvenuto danno vascolare. Il trattamento precoce, prima della formazione delle lesioni vascolari, con farmaci ipocolesterolemizzanti (statine) associati a stile di vita adeguato, permette ai soggetti affetti di non sviluppare lesioni e di avere aspettative di vita sovrapponibili ai soggetti sani.

In base alla tesi che l’individuazione precoce dei soggetti con un livello elevato di colesterolo potrebbe ridurre il rischio di aterosclerosi, il National Cholesterol Education Program (NCEP) e successivamente l’American Academy of Pediatrics (AAP) hanno sviluppato una serie di raccomandazioni per lo screening delle dislipidemie nei bambini e nei giovani adulti. A prescindere dalla patologia responsabile di ipercolesterolemia, la determinazione del quadro lipidico deve essere effettuata in tutti i bambini tra i 2 ed i 14 anni di età appartenenti ad una delle categorie a rischio. Il trattamento deve essere modulato in funzione dei valori di C-LDL e dell’anamnesi familiare. In età pediatrica l’ipercolesterolemia costituisce un grave fattore di rischio di sviluppo di MCV precoce: la presenza di pochi studi randomizzati, l’assenza di follow-up a lungo termine dei bambini sottoposti ai diversi protocolli terapeutici e l’utilizzo obbligato di farmaci studiati per gli adulti, impone una gestione multidisciplinare di questi pazienti all’interno di protocolli e studi condivisi tra i principali centri di  eccellenza.

Trattamento Adeguato stile di vita per tutti i bambini (corretto BMI, attività fisica,

dieta normocalorica e normolipidica).

Nei bambini con C-LDL tra 110 e 130 mg/dl, terapia dietetica (grassi saturi

<10%, colesterolo alimentare <300mg/die) e adeguato stile di vita, controllo dopo 12 mesi.

Nei bambini con C-LDL tra 130 e 180 mg/dl, terapia dietetica (grassi saturi <7%, colesterolo alimentare <200mg/die) e adeguato stile di vita, intervento sui fattori di rischio eventuali e screening familiare.

Nei bambini età >10 anni con C-LDL superiore a 180 mg/dl, dopo almeno 6 mesi di dieta, terapia farmacologica (statine, ezetimibe); terapia farmacologica dagli 8 anni se C-LDL >190 o 160 mg/dl e MCV familiare o altri fattori rischio (diabete, sindrome metabolica, ipertensione, LES, HIV, trapiantati, sopravvissuti per tumori infantili); valutare plasmaferesi se affetti da FH.

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Speciale 68° Congresso

Allergie alle proteine del latte,

troppe le autodiagnosi Alessandro Fiocchi

Consigliere nazionale SIP, responsabile del Dipartimento di Allergologia Pediatrica - Ospedale Macedonio Melloni, Milano

Negli ultimi anni sono aumentate le diagnosi di allergie e intolleranze al latte e alle sue proteine, ma quanti sono i soggetti realmente allergici?

A

llergia al latte: apparentemente si tratta di un problema diffuso, ma spesso si tratta solo di una ‘percezione’, ossia la sensazione auto-riferita dal paziente che il latte influenzi negativamente il suo stato di salute. In una indagine europea su 44mila soggetti intervistati, 5mila hanno affermato di essere allergici al latte, ben l’11% del campione, specialmente donne.

L’allergia reale invece è confermata da un test da carico orale positivo: dati ottenuti da studi trasversali hanno dimostrato una prevalenza tra lo 0,6 e il 2,5% nei bambini in età prescolare, dello 0,3% tra i 5 e i 16 anni di età e meno dello 0,5% negli adulti. Per affrontare questo problema la Commissione

Vero o falso?

L’allergia alle proteine del latte vaccino può influire sulla qualità di vita dei bambini Se non ben VERO controllata, l’allergia al latte influisce pesantemente su diversi aspetti della qualità di vita dei bambini. Tra gli altri, il loro rapporto col cibo, il rapporto coi compagni di scuola, l’autostima, la percezione del proprio corpo.

Una dieta di eliminazione può essere difficile da seguire, ma una desensibilizzazione può portare ad effetti collaterali anche importanti.

11%

Europei che affermano di essere allergici al latte

0,5%

10

Europei che sono realmente allergici al latte

L’allergia alle proteine del latte vaccino si estende necessariamente alle proteine del latte di altri animali

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I bambini con APLV sono praticamente sempre allergici alle proteine del latte di capra e di pecora, ma possono non essere allergici alle proteine del latte di equini come la cavalla o l’asina e del latte di cammello. Tuttavia questi prodotti non possono essere usati nella loro alimentazione sostitutiva perché inadeguati dal punto di vista nutrizionale.

FALSO

L’allergia alle proteine del latte vaccino può essere causa di asma Si tratta però di VERO un’eventualità non frequente. Esistono casi in cui l’unico sintomo dell’APLV è l’asma, e quindi in bambini con asma persistente di causa

oscura è opportuno valutare anche questa possibilità.

Tuttavia di regola l’asma del bambino allergico al latte si manifesta accanto a sintomi gastrointestinali e cutanei.

Se un bambino ha anche asma, la sua allergia alle proteine del latte durerà di più I fattori prognostici VERO negativi per durata della APLV comprendono: sintomi gravi, sintomi respiratori, alto valore di IgE totali, alto grado di sensibilizzazione, co-sensibilizzazione ad altri alimenti, co-sensibilizzazione ad inalanti.

Se si consentono piccole quantità di latte la sua allergia alle proteine del latte guarirà prima

europea nel 2005 ha promosso il Progetto EuroPrevall (www.europrevall.org), in collaborazione con oltre 60 partner, tra cui organizzazioni di pazienti, industrie alimentari e istituzioni di ricerca di tutta Europa, Russia, Ghana, India e Cina. Questo sforzo coinvolge componenti della ricerca di base e clinica, così come i grandi studi epidemiologici su adulti e bambini. I primi risultati, in corso di stampa, collocano allo 0.9% la prevalenza di APLV confermata da challenge alimentare orale su 10 coorti neonatali.

In questo contesto può essere utile per i pediatri utilizzare questo decalogo, presentato al 68° Congresso nazionale, per dare informazioni corrette e  sintetiche ai genitori.

FALSO

Proposta come ipotesi “di scuola”, questa pratica non è mai stata soggetta a verifica prospettica.

Anzi, l’unico studio prospettico eseguito dimostra che l’esposizione al latte (per esempio l’uso di idrolisati di proteine del latte come sostituto del latte vaccino) è associata a una maggior durata della condizione. Quindi è prudente raccomandare ai bambini con APLV reale una dieta rigorosa.

L’allergico alle proteine del latte non può mangiare la carne ovina, specialmente quella del vitello che succhia ancora il latte della mamma La quota di bambini FALSO con APLV che è sensibile alla carne bovina (indifferentemente di manzo

Si acquistano nei supermercati, vengono tranquillamente pubblicizzati come se fossero normali bevande, ma possono essere molto pericolosi, soprattutto tra i giovanissimi. L’allarme sugli energy drink è stato lanciato al 68° Congresso nazionale SIP. “Bastano due lattine al giorno per superare la soglia di tolleranza”, ha spiegato Gian Vincenzo Zuccotti, ordinario di Pediatria all’Università di Milano. Gli energy drink contengono dosi di caffeina e taurina, ma anche ad esempio guaranà e ginseng che producono effetti avversi anche gravi se assunti in dosi eccessive: si va da problemi cardiocircolatori come tachicardia o ipertensione, fino a disturbi del sonno, da alterazioni dell’umore a depressione laddove si registra una vera e propria dipendenza. La caffeina, inoltre, può interferire con l’assorbimento del calcio.

“Un grande pericolo”, avverte Zuccotti, “è l’associazione con l’alcol, perché il contenuto dell’energy drink maschera l’effetto depressivo dell’alcol portando a non accorgersi del grado di ebbrezza e a consumare altre bevande alcoliche, fino all’abuso”. In Francia l’ANSES (Agence nationale de sécurité sanitaire de l’alimentation, de l’environnement et du travail) ipotizza due morti sospette collegate al consumo anomalo di questo tipo di bevande.

Gli elementi sono emersi attraverso il sistema di nutri-sorveglianza messo a punto nel 2009 proprio per raccogliere le segnalazioni dei consumatori sugli energy drink, e più in Giro d’affari degli generale su piante medicinali o esotiche non energy drink negli USA comprese nelle liste della farmacovigilanza ma presenti in alimenti arricchiti e integratori.

Recentemente l’ANSES ha rilevato un Consumatori abituali incremento delle segnalazioni di effetti avversi di energy drink da parte di chi miscela le bevande energizzanti di età compresa ai superalcolici. tra 12 e 18 anni

o di vitello) non supera il 20%.

Questa fetta di bambini va cercata tra i più gravi.

Poiché la loro sensibilità è legata alla sieroalbumina bovina, che ad alte temperature per lungo tempo è termolabile, anch’essi tuttavia possono tollerare di regola gli omogeneizzati ed i liofilizzati di carne bovina.

Per diagnosticare l’allergia alle proteine del latte può bastare un prick test positivo Quasi mai un prick FALSO positivo è sufficiente ad identificare un allergico al latte. Almeno la metà dei test positivi sono falsi risultati, ed impostare una dieta di eliminazione sul risultato di questo test significa togliere il latte ad almeno il doppio dei bambini che avrebbero bisogno di questa restrizione dietetica.

Speciale 68° Congresso

Allarme energy drink

9 miliardi

di dollari

30%

Per escludere l’allergia alle proteine del latte può bastare un prick test negativo Quasi mai un prick FALSO test negativo è sufficiente ad escludere un’allergia al latte.

Sono parecchi i bambini che hanno una allergia al latte non IgE-mediata, per i quali nemmeno un dosaggio negativo di IgE specifiche è in grado di escludere la condizione. Bisogna sempre fare un test da carico per escludere la condizione.

Nella anafilassi, un prick test positivo basta per porre diagnosi di allergia al latte con quasi certezza Se la reazione VERO è stata recente ed anafilattica, e quindi non è opportuno fare un test da carico troppo rischioso,

un prick test positivo identifica la condizione nel 95% dei casi.

Per una ulteriore conferma è possibile eseguire un dosaggio di IgE specifiche: se entrambi i risultati sono positivi, la diagnosi è certa al 98%.

Ai bambini entro i 24 mesi a cui sia diagnosticata una allergia al latte va suggerito almeno un alimento sostituivo In presenza VERO di una diagnosi, va suggerito un latte sostitutivo. È un alimento troppo importante dal punto di vista nutrizionale e va quindi indicata la formula più appropriata secondo le linee-guida.

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Ricordi: “Due nuove strade per sconfiggere il diabete”

Da uno degli speaker più prestigiosi intervenuti al 68° Congresso SIP arrivano due innovative prospettive terapeutiche

I

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l diabete è la principale causa di perdita della vista, di insufficienza renale terminale e di amputazione di arti inferiori non traumatica. Sarebbe bello immaginare per i bambini con diabete un futuro senza iniezioni di insulina e senza il rischio di queste complicanze. Ebbene, da uno degli speaker più prestigiosi intervenuti al 68° Congresso SIP arrivano due innovative prospettive terapeutiche. Camillo Ricordi, direttore scientifico e Chief Academic Officer dell’University of Miami Diabetes Research Institute e direttore del Diabetes Research Institute Cell Transplant Center della University of Miami Leonard M. Miller School of Medicine, spiega: “Una prima chance è rappresentata dalla ‘rieducazione’ del sistema immunitario del paziente. In uno studio pubblicato dalla rivista Cell Transplantation abbiamo dimostrato il grande potenziale delle cellule staminali mesenchiMichaela V. mali umane da cordone ombelicale (CB-MSCs) nello Gonfiantini sviluppare cellule glucosio-rispondenti e produttrici UOC Pediatria Generale Ospedale Pediatrico di insulina, che sono state trapiantate in animali imBambino Gesù, Roma munodeficienti. Dopo la somministrazione di glucosio è stata rilevata la sintesi di C peptide e quindi di insulina. Trattando le cellule del sistema immunitario del ricevente in modo che non attacchino le cellule trapiantate che producono insulina, arriviamo a un fabbisogno di insulina inferiore al normale del 35% massimo. Dati che suggeriscono che il cordone può rappresentare una risorsa preziosa per gli approcci di Medicina rigenerativa nel trattamento del diabete”.

A tal proposito: il diabete deriva da un’aggressione autoimmunitaria contro le cellule produttrici di insulina. E allora perché non cercare di sostituire queste cellule? Ecco la seconda strada: sembra un’idea semplice, ^^

Faleo G, Fotino C, Bocca N, Molano RD, Zahr-Akrawi E, Molina J, Villate S, Umland O, Skyler JS, Bayer AL, eppure il cammino verRicordi C, Pileggi A. Prevention of Autoimmune Diabetes so la sua realizzazione si and Induction of β-Cell Proliferation in NOD Mice by Hyperbaric Oxygen Therapy. Diabetes 2012. è rivelato davvero im^^

Domínguez-Bendala J, Inverardi L, Ricordi C. pervio. Ma il nostro ilRegeneration of pancreatic beta-cell mass for the lustre connazionale e il treatment of diabetes. Expert Opin Biol Ther suo team hanno realiz2012;12(6):731-41. zato questo piccolo mi^^

Tan J, Wu W, Xu X, Liao L, Zheng F, Messinger S, Sun X, Chen J, Yang S, Cai J, Gao X, Pileggi A, Ricordi C. racolo: il pancreas di un Induction therapy with autologous mesenchymal stem donatore viene sottocells in living-related kidney transplants: a randomized posto a digestione con controlled trial. JAMA 2012;307(11):1169-77. enzimi proteolitici, iso-

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lando così le isole pancreatiche. Si arriva all’isolamento di cellule che possono poi essere reinfuse tramite la vena porta nel fegato del paziente. Il fegato così svolgerà non solo la funzione epatica ma anche quella pancreatica di produzione di insulina.

Quindi, se fino ad alcuni decenni fa non si poteva nemmeno immaginare di trapiantare organi interi, qui siamo andati ancora oltre, trapiantando solo le cellule che dobbiamo rimpiazzare per far riprendere la produzione di insulina. E non è più nemmeno un processo così sperimentale come potremmo immaginare. Dai primi trapianti di successo eseguiti nel 1990 su due bambini (uno di 14 anni e uno di 9), ormai siamo arrivati a più di 1000 trapianti eseguiti in 50 diversi centri. Certo siamo ancora dipendenti dalla donazione, con i limiti di tale pratica. E non solo per quanto riguarda la disponibilità di donatori e quindi di organi, ma soprattutto per la necessità della somministrazione di terapie antirigetto croniche. Per sopperire alla mancanza di donatori sono in studio la produzione di cellule produttrici di insulina derivate dal topo e l’utilizzo di cellule embrionali, ma per entrambe le soluzioni non trattandosi comunque di cellule autologhe rimane il problema della terapia antirigetto. E allora qual è la sfida per il futuro?

Utilizzare cellule staminali da tessuto adiposo del paziente stesso, che vengono riprogrammate per la produzione di insulina. Fantascienza? No, sono già stati ottenuti alcuni risultati e anche se ancora non sono soddisfacenti, noi rimaniamo fiduciosi. Perché certo, l’idea che dalle odiate cellule adipose – di cui purtroppo in molti siamo troppo ben forniti – si possa arrivare a sconfiggere il diabete una cer ta soddisfazione ce la dà.

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Comunicare per vaccinare Salisbury: “In Gran Bretagna dopo anni di boom il web è in calo.

I genitori si affidano ai pediatri per le informazioni sui vaccini”

C

he moltissimi genitori (e qualche medico, purtroppo) provino una atavica diffidenza verso i vaccini non è un mistero. Se poi alle varie campagne complottiste contro le vaccinazioni si aggiungono anche sconcertanti sentenze di tribunale, come successo recentemente, allora la comunicazione sul tema delle vaccinazioni pediatriche diventa ancora più complessa.

David Salisbury, responsabile dell’area Immunizzazione del Department of Health britannico, intervenendo al 68° Congresso SIP, ci conforta o forse sconforta. Il problema è scottante anche in Gran Bretagna: “Se prendiamo in esame gli articoli usciti sulla carta stampata sull’argomento vaccini emerge un primo dato: il nostro ‘avversario’ non sono i giornalisti, ma coloro che scrivono le headline, i titoli, che devono attirare l’attenzione e spesso veicolano un messaggio sbagliato nonostante in realtà il testo dell’articolo riporti le notizie correttamente. Purtroppo però spesso nella lettura ci si ferma al titolo. E chi sono i famosi ‘esperti’ di vaccini interpellati dai media? Molto spesso ignoriamo che tipo di esperienza hanno: così si può arrivare ad avere la situazione della Gran Bretagna, dove una delle principali ‘esperte’ in vaccini è una dottoressa che ha scritto sì un centinaio di articoli sulle vaccinazioni, ma tutti su riviste non accreditate, e soprattutto è... una paleontologa!”.

E allora come fare a comunicare con le famiglie? Ma soprattutto cosa vogliono, cosa cercano i genitori?

In Gran Bretagna con cadenza annuale e a volte semestrale viene realizzata un’indagine su un campione di 1500 genitori di bambini di età inferiore ai 4 anni. Ebbene, dalla più recente emerge che i genitori vogliono chiarezza, fatti, consistenza, apertura. E dove cercano le informazioni sui vaccini? Su internet, verrebbe da pensare. E invece il web è solo al quarto posto.

Ai primi tre posti ci sono gli opuscoli che trovano ad esempio nella sala d’aspetto del pediatra, un libro che riguarda il bambino da 0 a 5 anni e viene consegnato ai genitori britannici al momento della nascita, e la immunization card,

Michaela V. Gonfiantini

UOC Pediatria Generale -

Ospedale Pediatrico Bambino Gesù, Roma

75%

Genitori che vaccinano i figli ‘in automatico’

22%

Genitori che soppesano rischi e benefici

^^

Salisbury DM. Childhood vaccination: should it be mandatory?

No. BMJ 2012;344:e2435. ^^

Bolton-Maggs D, Conrad D, Keenan A, Lamden K, Ghebrehewet S, Vivancos R. Perceptions of mumps and MMR vaccination among university students in England: An online survey. Vaccine 2012.

la scheda vaccinale spedita a casa ad ogni bambino.

“Quindi prima di internet abbiamo tutta una serie di risorse che sono sotto il diretto controllo dei medici, una risorsa preziosissima da sfruttare per la corretta informazione delle famiglie”, spiega Salisbury.

Certo il web ha comunque la sua importanza, perché fino a un terzo dei genitori trovano informazioni che possono dissuaderli dal vaccinare i loro figli, ma dopo un transitorio aumento questa percentuale ora è di nuovo in calo (17%). Il rischio percepito dai genitori è poi diverso per i diversi vaccini e muta nel tempo. Nel 2003 il vaccino associato a maggiori paure era il MMR (Morbillo, Parotite e Rosolia), relegato poi al secondo posto nel 2010 dal vaccino contro il virus influenzale H1N1: la paura si concentra su un solo vaccino alla volta e segue l’attualità, a quanto pare. Un altro dato interessantissimo: il 75% dei genitori britannici afferma di vaccinare automaticamente i figli quando è stabilito mentre solo il 22% soppesa rischi e benefici (la percentuale di chi vaccina ‘in automatico’ è in aumento).

Questa indagine ci fa capire quanto sia essenziale il ruolo dei medici nel diffondere informazioni che spesso i genitori accettano senza porsi tante altre domande. Quali mezzi utilizzare per veicolare queste informazioni? In Gran Bretagna gli spot televisivi sono stati utilizzati più volte: l’attuale campagna britannica per il vaccino anti-HPV, grazie a una musica coinvolgente per le ragazze alle quali si rivolge e ad uno slogan vincente (“Arm yourself”, che associa l’immagine del braccio, “arm”, sede dell’inoculo del vaccino – che appare quasi un tatuaggio – all’altro significato della parola, cioè “armarsi”), ha determinato un forte incremento delle vaccinazioni. Per la campagna contro l’HiB invece è stato realizzato un video-shock: la patologia era sconosciuta, per convincere a vaccinare bisognava mostrarne la gravità.

La campagna per il meningococco C invece ha avuto lo scopo di tranquillizzare la popolazione che il vaccino sarebbe stato distribuito a tutti, talmente  diffusa era la richiesta di vaccinarsi subito.

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Assistenza ospedaliera al palo

I nuovi dati SIP sulla mappa delle strutture pediatriche ospedaliere fotografano una situazione stagnante

S Domenico Minasi Tesoriere SIP

24%

Strutture ospedaliere italiane dotate di Pronto Soccorso pediatrico

+10%

14

Aumento degli accessi ai Pronto Soccorso pediatrici, dai 418.000 del 2002 ai 457.000 del 2010

ono stati presentati al 68° Congresso Nazionale SIP i dati della “Mappa delle strutture pediatriche ospedaliere italiane”, condotta da Riccardo Longhi e dal sottoscritto, che ha messo a confronto i dati 2011 di circa 150 unità operative di Pediatria equamente distribuite sul territorio nazionale con i dati delle stesse strutture rilevati nel 2006 da un’analoga ricerca SIP. La ricerca evidenzia che negli ultimi 5 anni l’assistenza pediatrica ospedaliera non ha subito significative modifiche: anzi le criticità segnalate nel 2006 (eccessiva parcellizzazione, numerosi reparti a basso indice di occupazione, risorse umane e strutturali non sempre adeguate e grave disomogeneità territoriale) non solo non sono state corrette ma in alcuni casi sono addirittura peggiorate. La maggioranza dei ricoveri (59% vs 53% del 2006) continua a essere garantita da piccole strutture (con un numero annuale di ricoveri compreso tra 300 e 1000) mentre si riducono quelle che ne realizzano un numero maggiore (25% vs il 35% del 2006).

Rispetto al 2006 ha subito variazioni anche l’età dei ricoveri: il 60% delle strutture ospedaliere accoglie bambini sino a 14 anni (16% nel 2006), un dato in controtendenza con quanto sostenuto dalle società

Triage Pronto Soccorso pediatrici

1% codice rosso 23% codice bianco 67% codice verde 9% codice giallo Fonte: SIMEUP

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scientifiche, che indicano in 18 anni l’età limite dei ricoveri pediatrici. Aumentano inoltre le unità operative che effettuano un numero elevato di visite pediatriche al Pronto Soccorso, passate rispettivamente dal 30% al 33% nelle strutture con numero di visite compreso tra 4000 e 8000 e dal 16% al 26% in quelle con numero di visite comprese tra 8000 e 15000. Un incremento di richieste, dovuto probabilmente a codici bianchi, cui non corrisponde un proporzionale aumento dei ricoveri.

Segnali incoraggianti arrivano invece dalla diffusione della guardia attiva, presente nel 79% delle unità operative pediatriche (68% nel 2006), dal­ l’osservazione breve, effettuata nel 58% delle strutture (50% nel 2006) e dalla presenza di un buon numero di reparti che garantiscono una elevata quantità di ambulatori specialistici, il 45% da 6 a 10, il 30% oltre i dieci.

I risultati mostrano come sia sempre più indispensabile un immediato piano di riordino delle cure pediatriche ospedaliere in Italia in grado di dare risposte certe ai nuovi bisogni di salute dei bambini italiani. Un piano da inserire nel contesto di un più ampio e globale progetto di riforma dell’intera assistenza pediatrica che dovrà prevedere anche la contestuale riorganizzazione delle cure primarie, tenuto conto che provvedimenti parziali o settoriali sono inevitabilmente destina ti all’insuccesso.

Giù le mani dagli infermieri pediatrici!

Corsello: “Dalla SIP un fermo no alla proposta di accorpare il corso di laurea in Scienze infermieristiche pediatriche ad altri corsi di laurea triennali delle professioni sanitarie”

N

el contesto delle misure annunziate in questi mesi per rimodulare l’assistenza sanitaria in Italia, è stata avanzata la possibilità di far scomparire l’infermiere pediatrico come figura professionale caratterizzata da un percorso formativo e da un ruolo autonomi. Sembrano infatti prendere campo le proposte di accorpare il corso di laurea in Scienze infermieristiche pediatriche, attivo ormai in quasi tutte le Regioni d’Italia, ad altri corsi di laurea triennali delle professioni sanitarie. “Questa ipotesi”, commenta il vicepresidente SIP Giovanni Corsello,

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“comporta un rischio grave di penalizzazione per l’area pediatrica intesa come contesto per assicurare le cure a neonati e bambini secondo una formazione dedicata. Non sempre infatti i laureati in Scienze infermieristiche o ostetriche hanno acquisito e posseggono le competenze e le conoscenza necessarie per prendersi cura e farsi carico dello stato di salute, dei processi di sviluppo e di crescita e delle malattie dei bambini, che non sono assimilabili a quelle degli adulti né per gli aspetti clinici né per quelli gestionali e di care”.

“I curricula accademici per l’infermiere pediatrico” aggiunge Corsello, “prevedono un percorso fatto di esperienze pediatrico-neonatologiche estese e ripetute nel corso degli anni, tali da consentire una presa in carico reale del bambino e della sua famiglia, sia in termini di cure primarie che ospedaliere, anche in condizioni di emergenza urgenza. Questa esperienza non può certamente essere garantita in modo adeguato attraverso percorsi definiti per il soggetto adulto”.

Rincara la dose Fabio Mosca, Direttore del corso di laurea in Infermieristica pediatrica dell’Università di Milano: “Il curriculum pediatrico degli infermieri generalisti è drammaticamente insufficiente rispetto agli standard definiti dall’OMSRegione europea. Il tirocinio è subordinato a un insegnamento di sole 30 ore in Pediatria contro le 600 ore raccomandate dall’OMS (di cui 300 per le cure materno-infantili)”. Ben più approfondito e articolato è invece il percorso di laurea triennale dell’infermiere pediatrico, che abbraccia tutti i principali ambiti dell’assistenza (pretermine, neonato, lattante, bambino prescolare, bambino scolare e adolescente). “Vogliamo davvero credere”, conclude Mosca, “che con 30 ore di formazione un infermiere generalista possa avere le competenze per affiancare il medico di Pronto soccorso, Terapia intensiva, Patologia neonatale, cui si aggiungono le varie specializzazioni della Pediatria? L’Università e il legislatore dovrebbero seriamente chiedersi se con la scomparsa dell’infermiere pediatrico sia possibile offrire al bambino e alla sua famiglia un’assistenza di accettabile  qualità e sicurezza”.

Le origini della professione L’infermieristica pediatrica non deriva per specializzazione dell’infermieristica, ma nasce alcuni anni prima di quest’ultima: la prima scuola fu istituita nel 1853 al Great Ormond Street Hospital for Sick Children, sette anni della prima scuola per infermiere generalista.

Lo sviluppo in parallelo delle due diverse professioni infermieristiche si è avuto anche in Italia, dove sin dal 1940 sono stati attivati due percorsi formativi distinti.

Così negli altri Paesi europei In Gran Bretagna, Irlanda, Germania e Austria l’infermiere pediatrico è una professione distinta dall’infermiere di cure generali. In Francia, Spagna Portogallo, Grecia, Svezia, Olanda e Finlandia sono state previste specializzazioni pediatriche “post-registration” alle quali accedono gli infermieri di cure generali.

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Sull’infanzia il Paese è diviso in due

Correra: “Il divario in termini di sviluppo e opportunità esistente tra Nord e Sud Italia è ancora molto accentuato e a farne le spese sono spesso i bambini”

C

irca 1 milione e mezzo di bambini nel Mezzogiorno vive in una condizione di povertà relativa o assoluta, più del doppio che nel resto del Paese. Una povertà non solo economica, ma che interessa le relazioni e l’accesso ai servizi come la scuola, lo sport o la salute. Crescere al Sud è ancora un percorso ricco di ostacoli e il diritto alla salute non è ancora uguale su tutto il territorio nazionale. Come testimoniano molti studi la povertà – intesa in senso lato quindi anche come mancanza di istruzione, opportunità e informazioni – influenza lo stato

di salute non solo nell’infanzia, ma anche nell’età adulta, perché incide sull’accesso ai servizi, sulle abitudini di vita e sui modelli comportamentali.

“Si è osservato”, affermano Antonio Correra, vicepresidente della Società Italiana di Pediatria e Paolo Siani, Presidente dell’Associazione Culturale Pediatri (ACP), “che i bambini provenienti da situazioni economico-sociali svantaggiate presentano maggiori percentuali di accessi al Pronto soccorso e ricoveri inappropriati, minore adesione ai programmi vaccinali, ma anche maggiori possibilità di assumere abitudini di vita e modelli comportamentali er-

Le differenze cominciano alla nascita Un bambino del sud ha maggiori probabilità di nascere da taglio cesareo piuttosto che da parto fisiologico: media nazionale 31,9%, abbondantemente superata da Campania (54,3%), Basilicata (46,5%), Sicilia (42%).

Mortalità neonatale più elevata Se è vero che la mortalità neonatale nel nostro Paese è tra le più basse al mondo, è anche vero che vi sono notevoli differenze sul territorio: se a Trento è di 1,60 casi per 1.000 nati, a Reggio Calabria è di 4,82.

Nido solo per 2 su 100 In Italia solo 1 bambino su 10 tra 0 e 3 anni frequenta un nido, ma nel Sud la percentuale è 4 volte inferiore e raggiunge livelli minimi in Calabria e Campania, dove il nido pubblico è una possibilità per 2 bambini ogni 100.

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A scuola in ritardo di un anno e mezzo Frequentare una scuola al Nord offre un vantaggio considerevole: 68 punti OCSE-PISA, come se gli studenti del Sud fossero in ritardo di un anno e mezzo sui programmi rispetto ai coetanei del Nord.

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rati come fumo e cattiva alimentazione, e di subirne in età adulta le conseguenze”. Il Sud Italia ha un maggiore tasso di sovrappeso e obesità infantile e minori quote di copertura vaccinale obbligatoria, anche se a questo proposito una novità positiva arriva dal nuovo Piano Nazionale di Prevenzione vaccinale 2012-2014 che prevedendo l’ingresso dei vaccini nei LEA (Livelli Essenziali di Assistenza) elimina le disparità esistenti da Regione a Regione.

Per promuovere e tutelare i diritti dei bambini e degli adolescenti nel Mezzogiorno è nata di recente “Crescere al Sud”, un’alleanza tra diversi attori che a vario titolo si occupano di infanzia alla quale ha aderito anche la Società Italiana di Pediatria, che ha dedicato a questo tema la sessione finale del 68° Congresso. Tra le proposte concrete lanciate dai pediatri quella di investire nel livello di istruzione delle madri: quest’ultimo rappresenta infatti un indicatore di rischio e di marginalità fortemente collegato ai destini di vita. Assicurare una buona partenza nella vita, una nutrizione materna adeguata, ridurre l’esposizione al fumo e all’alcol, garantire un accesso universale alle cure appropriate e adeguate nel periodo preconcezionale, durante la gravidanza e alla nascita rappresentano obiettivi  primari di salute.

Spesa sociale iniqua La spesa sociale per l’infanzia italiana, tra le più basse in Europa, è minima nel Sud: per un bambino che vive a Reggio Calabria la spesa sociale pro capite è di 3 euro, mentre per lo stesso bambino a Trieste si investono ogni anno 109 euro

Pochi impianti sportivi Nonostante lo sport sia la terza agenzia educativa dopo famiglia e scuola, al Sud sono presenti solo il 20% degli impianti rispetto a quelli disponibili al Nord, e i bambini svolgono solo 500 ore di attività fisica durante il percorso scolastico rispetto alle 1000 della media europea.

Più bambini obesi

Fenomeno NEET

Obesità e sovrappeso sono più alte nel Centro-Sud, con Campania e Calabria che hanno i maggiori tassi di obesità infantile (20,5% Campania, 15,4% Calabria contro una media nazionale dell’11%).

L’Italia ha la percentuale più alta a livello europeo di NEET (Not in Education, Employment or Training) con il 19,2%. Il Sud registra valori elevatissimi: Campania 33,5%, Puglia 28,6%, Basilicata 24,3%, Calabria 28,8%, Sicilia 33,0% e Sardegna 28%.

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Valutazione e controllo del dolore:

c’è ancora molto da fare La legge 38/2010 è considerata un’eccellenza a livello europeo, ma è misconosciuta nel nostro Paese e largamente inapplicata

N

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onostante la terapia del dolore e le cure palliative siano state finalmente regolamentate anche in ambito pediatrico da una legge, il lavoro da fare a livello di consapevolezza (sia da parte del pubblico sia da parte degli operatori sanitari), organizzazione e pratica clinica rimane ancora enorme.

Franca Benini della Clinica Pediatrica dell’Università degli Studi di Padova sottolinea: “Il dolore è un problema al tempo stesso vecchio e nuovo. Vecchio (seppure relativamente) perché si comincia a parlare seriamente di dolore in ambito pediatrico negli anni ’80, nuovo perché ogni anno ci porta fortunatamente qualcosa di diverso, qualcosa in più sia a livello di letteratura che clinico e di valutazione. E negli ultimi due anni, in particolare, ci sono state delle grosse modifiche sul piano organizzativo. La Legge 38/2010 su cure palliative e terapia del dolore è una legge importantissima perché modifica i diritti del paziente e quindi necessariamente modifica i nostri doveri. Trattare e sconfiggere il dolore non è più solo un atto tra virgolette deontologico, etico: è un diritto sancito dalla legge”.

Marco Spizzichino della Direzione generale della programmazione sanitaria, dei livelli di assistenza e dei principi etici di sistema del Ministero della Salute ammette: “In passato il tema del dolore del bambino era trascurato, quasi nascosto. Per fortuna dopo un lungo dibattito e un lavoro attento al Ministero lo abbiamo fatto emergere. Grazie alla Legge 38/2010 si è tenuto conto anche dei bambini, cosa che negli interventi legislativi precedenti – penso per esempio all’iniziativa “Ospedale senza dolore” o al finanziamento degli hospice del 1999 – non era stata fatta, incredibilmente. I pazienti pediatrici vengono finalmente considerati nella loro specificità sia a livello di cure palliative che di terapia del dolore, e affidati a strutture e professionisti diversi, con programmi di aggiornamento ad hoc e anche campagne informative mirate. Il problema è che nonostante l’impegno delle istituzioni la Legge 38/2010 è molto poco conosciuta dai cittadini. Cosa ancora più grave, la scarsa conoscenza della legge è molto diffusa anche tra gli operatori sanitari: una legge che

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è considerata un’eccellenza a livello europeo è misconosciuta in patria, un grave paradosso. Non stupisce quindi che i dati di consumo dei farmaci oppiacei in ambito pediatrico, che ho provato a ricostruire partendo dal dato del consumo generale che abbiamo monitorato al Ministero, siano praticamente a zero. Dicevamo che nella stesura della Legge 38/2010 si è tenuto conto sia delle necessità dei professionisti che delle famiglie, anche per i modelli organizzativi: nel caso dei pazienti pediatrici salta

il livello spoke e abbiamo soltanto una rete di pediatri di libera scelta e gli hub. Naturalmente è necessario garantire un’adeguata formazione per sostenere questo sistema, e quindi abbiamo realizzato nel 2010 un libro intitolato “Il dolore nel bambino Strumenti pratici di valutazione e terapia” in 7000 copie, che stiamo ristampando e prevediamo di ridistribuire in un prossimo futuro, ma che è a disposizione gratuitamente dei pediatri di libera scelta e di chiunque lo voglia scaricare sul sito del Ministero

Speciale 68° Congresso

della Salute o dell’Agenzia Nazionale per i Servizi Sanitari regionali (http://goo.gl/pZY6B). È stato inoltre organizzato a Padova – perché solo a Padova avevamo un hub dedicato al dolore pediatrico – un corso per formare i formatori, con l’auspicio di avere a disposizione alla fine una rete di pediatri adeguatamente formati sulle tematiche del dolore”.

Marcello Orzalesi della Fondazione Maruzza Lefebvre D’Ovidio Onlus, ex primario di Terapia intensiva neonatale all’Ospedale Pediatrico Bambino Gesù di Roma, dal canto suo sottolinea l’importanza della fase di valutazione del dolore pediatrico: “Il primo paradigma dal quale bisogna necessariamente partire è: il dolore è un sintomo frequente nelle patologie pediatriche, mina l’integrità fisica e psichica del paziente, ha un forte impatto negativo sulla qualità di vita del paziente e della sua famiglia e sul decorso della malattia. In più, le conseguenze strutturali e funzionali deleterie a lungo termine del dolore sono state ben documentate in letteratura: il bambino conserva memoria del dolore. Perciò lottare contro il dolore rappresenta un dovere professionale per tutti coloro che assistono i bambini: una adeguata terapia antalgica annulla l’impatto negativo del dolore sul paziente, a breve e lungo termine. Purtroppo però di tutto questo i pediatri – come i medici che si occupano di adulti, del resto – hanno preso coscienza molto tardi: solo gradualmente i pediatri e in primis i neonatologi hanno preso coscienza dell’importanza della prevenzione e del trattamento del dolore nel neonato, elaborando delle linee-guida specifiche che sono alla seconda edizione e possono essere scaricate gratuitamente sul sito della SIN, Società Italiana di Neonatologia (http://goo.gl/x36WM).

Il secondo paradigma? È essenziale anche misurare in maniera oggettiva il dolore, perché non solo questo permette di valutare il livello del dolore ma anche di analizzarlo nel corso del tempo e di scegliere l’approccio analgesico adeguato e in caso modificarlo a seconda dell’effetto terapeutico. Occorre inoltre utilizzare un linguaggio comune e validato nella valutazione del dolore, per avere tra operatori sanitari un approccio uniforme. Abbiamo strumenti adatti a valutare il dolore nel bambino, renderlo oggettivabile, trascriverlo nella cartella clinica perché l’informazione passi ai familiari e ai colleghi? All’interno delle linee-guida SIN troviamo una serie di scale utilizzabili a seconda dell’età dei pazienti: due in particolare sono state utilizzate per mettere a punto il cosiddetto “algometro”, uno strumento che ogni pediatra dovrebbe  tenere nel taschino del camice”. (df)

^^

Corwin DJ, Kessler DO, Auerbach M, Liang A, Kristinsson G. An intervention to improve pain management in the pediatric emergency department.

Pediatr Emerg Care 2012; 28(6):524-8. ^^

Hanna AH, Mason LJ. Challenges in paediatric ambulatory anesthesia. Curr Opin Anaesthesiol 2012; 25(3):315-20.

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Speciale 68° Congresso

Baby gang in aumento in Italia È l’evoluzione negativa del bullismo minorile: diverse le teorie sull’origine di questo fenomeno

S

ono giovanissimi e provengono la maggior parte delle volte (ma non sempre) da condizioni familiari e socio-educative critiche: a volte scelgono il sostegno del ‘gruppo’ solo per aumentare il proprio status, il prestigio o i vantaggi economici. Sono i nuovi bulli, quelli che espandono il raggio d’azione dalla scuola alle strade, prendendo di mira altri ragazzini ma anche adulti, anziani, disabili, soggetti percepiti insomma come più deboli. Non agiscono da soli, ma in gruppo: le baby gang, appunto. Fedele riflesso di un malessere allarmante nella società, quello delle baby gang è fenomeno ancora poco conosciuto ma in aumento in Italia e assai diffuso nei contesti urbani. Tanto da aver suscitato l’interesse dei pediatri, che al 68° Congresso Nazionale SIP hanno discusso delle cause e delle ipotesi di prevenzione e trattamento.

Ma qual è l’identikit dei nuovi bulli? “Più del 75% dei membri delle baby-gang vive in zone periferiche, lontano dalla zona cittadina in cui passa la maggior parte della giornata; il 95% non pratica sport, a conferma del fatto che manca un’occupazione sana; sono in maggioranza ragazzi, anche se non si esclude la partecipazione di ragazze”, spiega Luca Bernardo, Consigliere Nazionale SIP ed esperto di tematiche giovanili. I delitti più comuni? Fermare coetanei che girano in scooter e sottrarre loro il cellulare o l’iPod o gli occhiali griffati o altri

oggetti alla moda come giacche o scarpe, minacciandoli con un coltellino.

Roma e il Lazio sono i luoghi in cui si registra il numero più alto di atti di violenza commessi da adolescenti. Secondo un recente rapporto del Centro per i Diritti del Cittadino, nella Capitale i piccoli criminali sono principalmente di nazionalità italiana, mentre nel Nord Italia le baby gang sono formate maggiormente da gruppi sudamericani.

Anche in altre città del Nord, come Genova e Torino, ci sono gang latine. Nel Sud Italia, invece, il modello da seguire è quello del boss mafioso o camorrista. Le statistiche indicano più di 44.000 atti vandalici in due anni nelle cabine telefoniche, 2.530 negli autobus di 8 città, 3,5 miliardi di danni subiti ogni anno dalle Ferrovie dello Stato. Ovviamente non tutti sono riconducili alle bande di bulli, ma sono comunque reati ascrivibili ad un vandalismo piuttosto tipico dell’età adolescenziale. Un rapporto della Direzione Investigativa Antimafia italiana indica che c’è un incremento di crimini violenti commessi da minori organizzati in baby gang che prendono a modello le organizzazioni criminali, “anche se non riescono a valutare le conseguenze dei loro atti a causa della loro sostanziale immaturità”.

Le modalità d’azione delle baby gang seguono uno schema ben preciso. Innanzitutto si instaura un contatto con la vittima, che quasi sempre per futili motivi degenera in lite. Dalla violenza verbale poi si passa velocemente a quella fisica, il tutto con un ritmo estremamente rapido che crea una situazione di terrore e panico per la vittima.

“Diverse le teorie sull’origine di questo fenomeno: alcuni sostengono che il contesto familiare e ambientale, con modelli negativi e situazioni prive di opportunità, siano facilitanti, mentre altri indicano le cause nell’incapacità di interiorizzare valori morali e reagire alle frustrazioni, la cui conseguenza è l’aggressività cieca rivolta verso i soggetti più debo li”, conclude Bernardo.

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Hepburn L, Azrael D, Molnar B, Miller M. Bullying and suicidal behaviors among urban high school youth. J Adolesc Health 2012; 51(1):93-5 ^^

Volpe EM, Hardie TL, Cerulli C. Associations among Depressive Symptoms, Dating Violence, and Relationship Power in Urban, Adolescent Girls.

J Obstet Gynecol Neonatal Nurs 2012; doi: 10.1111/j.15526909.2012.01384.x

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Q

uanto importante è l’avanzamento della conoscenza? Sono convinta che a questo dovrebbe tendere l’impegnativo, costoso e lungo lavoro di una pubblicazione scientifica. È il miglioramento della qualità delle cure il focus principale di chi si occupa di ricerca pediatrica? La moltiplicazione delle riviste scientifiche e la pletora di lavori pubblicati inducono ad una riflessione e costringono lo studioso a una navigazione faticosa e scoraggiante. Solo chi è abile nel discernere fra gli studi pubblicati potrà godere dei benefici dei risultati delle ricerche, sempre proporzionali alla loro qualità.

Lo scopo del mio articolo non era quello di valutare le singole pubblicazioni e l’efficienza degli investimenti nella ricerca, o di suggerire la relazione tra ricchezza di un paese e produttività scientifica, né di fare una classifica per consegnare una ‘medaglia di latta’ al più bravo, ma di offrire un’analisi quantitativa della produzione degli ultimi dieci anni in ambito pediatrico, l’unica certa, replicabile e adatta a suscitare una discussione.

L’articolo intendeva mostrare in modo totalmente asettico e senza messaggi subliminali la collocazione dell’Italia in ambito internazionale, gli istituti che producono di più, gli argomenti più trattati, le riviste favorite… una fotografia con luci ed ombre che potrà essere spunto di riflessione per tutti.

I numeri emersi sono stati desunti da Web Of Science e la scelta dei termini, in assenza di un Thesaurus analogo ai MeSH in PubMed, è ovviamente opinabile ma esplicitamente dichiarata. Una ricerca con più parole non cambia di molto i risultati.

L’apparente mancata corrispondenza tra H-Index pubblicato (calcolato sui primi 50 nomi con il più alto numero di pubblicazioni) e quello noto a ogni autore ha suscitato alcune proteste, ma la strategia adottata aveva necessariamente restituito meno lavori rispetto alla produzione globale, se non altro per la limitazione temporale.

Quali sono i confini della Pediatria? Quali keyword la descrivono meglio e quali utilizzano i pediatri

Attualità

Ancora sulla ricerca pediatrica

nei loro articoli se alcuni stimati rappresentanti non appaiono nell’elenco? Una lista di nomi dovrebbe includere soltanto i migliori, ma nel breve spazio dell’articolo non era possibile fare una valutazione articolata, come da alcuni suggerito. Alcuni propongono pochi lavori ma su grosse riviste con elevati IF, altri si chiedono se l’aver considerato anche riviste a basso fattore d’impatto possa aver condizionato qualitativamente i risultati esposti. È davvero corretto escludere le riviste a basso IF? Cosa ne sarebbe, ad esempio, degli studi negativi che solitamente vedono la luce su riAbbiamo ricevuto alcune lettere viste meno prestigiose e in assenza dei quali le a commento dell’articolo revisioni sistematiche sulla produzione scientifica potrebbero sovrastimare la reale grandezza dei dei pediatri pubblicato risultati combinati? sul numero 3 che lamentano Per altri l’articolo indurun criterio distorto nel metodo rebbe i giovani pediatri a considerare più impordi ricerca e sottolineano tante la quantità della possibili effetti negativi qualità. È d’obbligo una domanda: ma i “numeri senza qualità” chi li ha prodotti? È giusto dare a me questa responsabilità diseducativa? Per concludere, esiste a tutt’oggi un corretto sistema di valutazione della produzione scientifica? Quanto meritocratico è quello utilizzato dagli organi preposti? Forse sarebbe utile distogliere un poco l’attenzione dall’IF per Alessandra Loreti dedicarci ad altri aspetti come l’aumento della dispoResponsabile Biblioteca nibilità di accesso al testo pieno, la riduzione dei coMedica Ospedale Pediatrico sti di pubblicazione e la garanzia di un processo di Bambino Gesù, Roma revisione rapido, equo e professionale. Ma una cosa  è certa: la discussione è aperta.

Rileggi l’articolo “Ecco i pediatri che pubblicano di più” e commentalo sul sito SIP: http://goo.gl/PxJ6u

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Alimentazione

Meno sale,

più salute

D

el sale non si può fare a meno, poiché rappresenta una fonte importante del principale catione del fluido extracellulare. Ma deve essere assunto con moderazione, specie dai bambini. In Italia, il consumo quotidiano medio di sale pro capite nell’adulto, inclusa la quantità già contenuta negli alimenti, supera di circa 5 grammi il quantitativo raccomandato dalle linee-guida (che è pari a 6 g/die). Ma se il consumo quotidiano di sale di un bambino è simile a quello dei suoi genitori, l’eccesso è ancora maggiore, perché la quantità raccomandata per i bambini dai quattro ai sei anni è di 3 grammi (mezzo cucchiaino da tè) al giorno.

Il National Diet and Nutrition Survey (NDNS) britannico ha evidenziato che il consumo del sale da cucina è associato direttamente all’aumento della pressione arteriosa sistolica in bambini e adolescenti. Di contro, le riduzioni più importanti nei livelli di pressione arteriosa sono state osservate quando un’alimentazione ricca di frutta, verdure e cibi a basso contenuti di grassi saturi si associa a un ridotto apporto di sale. Inoltre, l’evidenza suggerisce che il consumo di sale in età pediatrica a livelli abituali per gli adulti sia correlato a un potenziale maggior rischio per la salute nell’età adulta. E, sebbene il sale non sia direttamente associato all’obesità, esso è tuttavia uno dei principali fattori che influenzano il consumo di bevande gassate e dolcificate nell’infanzia e nell’adolescenza (circa il 31% dei liquidi assunti da bambini e ragazzi di età compresa tra i 4 e i 18 anni), a sua volta associato, secondo alcuni studi, allo sviluppo dell’obesità infantile e giovanile.

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La quantità di sale che consumano in media gli adulti supera di almeno 5 grammi al giorno la quantità raccomandata: ma se la stessa quantità è assunta da un bambino di 6 anni, i grammi di troppo diventano 7 Il cibo lavorato contribuisce per il 77% all’apporto di sodio. Non stupisce, se si pensa che le principali fonti di sodio nella dieta degli italiani sono ancora oggi rappresentate dal pane e dai cereali (42%). “La maggior parte del sale che consumiamo”, afferma Andrea Poli, Direttore scientifico della Nutrition Foundation of Italy, “non deriva da quello che aggiungiamo agli alimenti, ma da quello che troviamo negli alimenti che acquistiamo già confezionati o che utilizziamo nella preparazione delle pietanze”. E, in effetti, molti degli alimenti preferiti dai bambini contengono il doppio del sale raccomandato. “Per questo, sono molto importanti ed efficaci strategie come quella varata dal Ministero della Salute con il Programma “Guadagnare Salute - Rendere facili le scelte salutari”. Grazie all’adesione di alcuni produttori, il Programma sta portando infatti alla riduzione graduale del contenuto di sale in alcuni alimenti chiave nella nostra alimentazione quotidiana, primo fra tutti il pane (dal quale, secondo alcune stime, deriva quasi il 40% del sale che consumiamo)”.

A fronte di un incoraggiamento ai produttori, un analogo invito deve però essere indirizzato anche a ciascuna persona, specie ai genitori. In Pediatria,

com’è noto, l’attività di consiglio è uno strumento d’importanza paragonabile all’attività prescrittiva, anche in tema di alimentazione. Ciò vale anche per l’obiettivo di ridurre il consumo di sale nell’alimentazione dei bambini e delle famiglie. “Vi sono molti trucchi per ingannare il palato. Per esempio le tecniche di cottura: alcune esaltano il sapore naturale degli ingredienti, come la cottura al vapore o al cartoccio, in crosta oppure sottovuoto”, spiega Roberto Bassi, chef di Accademia Barilla. “In questo modo il cibo cuoce con i suoi stessi succhi naturali, se ne esalta il sapore e si potrà fare a meno di insaporire ulteriormente con il sale. Per lo stesso motivo possiamo dare spessore aromatico ai piatti utilizzando condimenti e spezie, se appropriatamente utilizzati. Erbe aromatiche ad arbusto come rosmarino e salvia, che possono essere utilizzate in cottura. Erbe più delicate, come erba cipollina, maggiorana e basilico, da aggiungere in preparazione al­ l’ultimo momento. Anche gli oli e gli aceti aroma-

tizzati, i brodi, i tè, i vini aromatici e la birra. E la vinaigrette per le insalate, insaporita con olio, pepe, erbe aromatiche e tuorlo d’uovo sodo, richiede certamente un pizzico in meno di sale”.

L’attività di orientamento e consiglio per la riduzione del consumo di sale si basa sull’assunto che la predilezione per gli alimenti salati s’impara: le prime esperienze alimentari influenzano la formazione del gusto nel bambino. E, a loro volta, le abitudini alimentari acquisite influenzano il comportamento alimentare nella vita adulta. Dunque, la raccomandazione rivolta ai genitori perché riducano l’apporto di sodio sarà più efficace se si saprà evitare che i bambini sviluppino una preferenza per i cibi salati, abituandoli a un’alimentazione non ricca di sodio.

Per aiutare le famiglie ad approfondire questo argomento, in particolare per comprendere perché un eccesso di sale è dannoso e quali accorgimenti possono essere usati per ridurne il consumo senza rinunce, Barilla ha realizzato due opuscoli dal titolo “Ridurre il sale per guadagnare salute. Dalle evidenze scientifiche al­l’impegno comune” e “Meno sale per guadagnare salute. Un impegno comune ma senza rinunce”, che mette a disposizione rispettivamente della comunità scientifica e delle famiglie, scaricabili dal sito www.barillagroup.it nella sezio ne Cosa facciamo/Nutrizione e salute.

Alimentazione

Il sale consumato giornalmente (Europa e America del Nord)

Apporto quotidiano di sale raccomandato per i bambini (Fonte: Scientific Advisory Committee on Nutrition, Salt and health. 2003)

4-6 anni 7-10 anni 11-14 anni

L’impegno delle istituzioni

Un grande programma per la riduzione dei fattori di rischio modificabili.

Il Programma “Guadagnare Salute - Rendere facili le scelte salutari” del Ministero della Salute chiama i produttori primari, come gli allevatori e l’industria di trasformazione, a ridurre progressivamente i contenuti di grasso totale, grassi saturi, zucchero e sale aggiunti nei prodotti.

L’impegno delle persone

Ridurre o moderare il consumo di sale è una responsabilità dell’individuo e specialmente dei genitori.

Spetta ai genitori prestare attenzione anche al contenuto di sale nel cibo dei propri figli, limitando l’uso di condimenti alternativi contenenti sodio e il consumo di alimenti a maggior contenuto di sale, leggendo l’etichetta nutrizionale dei prodotti.

L’impegno dei produttori

Un esempio viene da Barilla, la quale lavorando su oltre 100 prodotti ha ridotto dell’11% il sale utilizzato nella lavorazione.

La strategia Barilla per la riduzione del sale nei suoi prodotti consiste in 3 azioni:

ridurre il sale progressivamente per aiutare le persone a riabituare il proprio gusto;

ribilanciare il profilo aromatico dei prodotti;

utilizzare proporzioni diverse degli ingredienti caratterizzanti.

3g 5g 6g

Fonti ^^

INRAN. Il sale? Meglio poco. Linea Guida n.6. http:// www.inran.it/fi les/download/linee_guida/lineeguida_06.pdf. ^^

SINU Società Italiana di Nutrizione Umana. LARN Minerali. http://www.sinu.it/larn/mineral1.asp#SODIO. ^^

SACN Recommended maximum salt intakes. Scientific Advisory Committee on Nutrition, Salt and health. 2003.

The Stationery Office. Available at http://www.sacn.gov. uk/pdfs/sacn_salt_final.pdf . ^^

Smithers G, Gregory RJ, Bates CJ et al. National Diet and Nutrition Survey: young people aged 4 to 18 years.

Vol. 1: Report of the diet and nutrition survey. 2000, London: The Stationery Office. ^^

Ludwig DS et al. Lancet 2001; 357:505-508. ^^

James J et al. BMJ 2004; 328:1237. ^^

Libuda L, Kersting M, Alexy U. Public Health Nutr 2012;15(3):433-41. ^^

Brown IJ, Tzoulaki I, Candeias V, Elliott P. Int J Epidemiol 2009;38(3):791-813. ^^

Stein LJ, Cowart BJ, Beauchamp GK. Am J Clin Nutr 2012;95(1):123-9. ^^

Hofman, A, Hazebroek A, Valkenburg HA, JAMA 1983;250(3):370-373. ^^

Geleijnse JM et al. Hypertension 1997;29(4):913-917.

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Gli europei under 25 che soffrono di allergie alimentari secondo i dati EAACI

287 milioni

Il peso dell’intera umanità in tonnellate: 15 milioni sono dovute al sovrappeso e 3,5 all’obesità

News

3,5 milioni

Alert alimentazione dimostri di aver acquistato un barattolo di Nutella tra l’1 gennaio 2008 e il 3 febbraio 2012 può presentare denuncia e avere diritto a 4 dollari per ogni confezione, fino a un massimo di 5 barattoli. Dopo la condanna Ferrero Usa modificherà lo spot e l’etichetta incriminata, in modo da evidenziare il livello di grassi e zuccheri sul frontespizio del barattolo. Già lo scorso anno l’Alta corte regionale di Francoforte aveva inviato la società a cambiare etichetta, dopo una causa intentata da un’associazione di consumatori.

Tisane, dal Ministero le indicazioni per il corretto utilizzo

L’Emilia-Romagna cancella il junk food dalle scuole Un freno al cibo ipercalorico nelle scuole. Lo prevedono le nuove linee-guida della Regione Emilia-Romagna, nelle quali si legge che “le modificazioni degli stili di vita, come quelli alimentari, si ottengono più facilmente intervenendo a partire dall’infanzia, con il contributo essenziale della scuola e della famiglia”.

Così l’Amministrazione regionale ha stilato un elenco di prodotti che non devono essere utilizzati né nella refezione scolastica né nei distributori automatici e nei bar all’interno degli edifici scolastici. Per dare più efficacia alle linee-guida è stato utilizzato il metodo del semaforo: verde per i cibi consentiti, rosso per quelli da evitare, giallo per quelli da consumare con moderazione. Nella ‘black list’ finiscono grassi trans, alimenti con un apporto di lipidi superiore a 9 g per porzione, oli vegetali (palma e cocco), prodotti ricchi di zuccheri semplici o dolcificanti, cibi con nitriti e/o nitrati come additivi e bevande ad alto contenuto di teina, caffeina, taurina e similari. Semaforo verde per prodotti a contenuto energetico inferiore/uguale alle 150 kcal per singola porzione, alimenti privi di glutine e per diabetici, frutta e verdura, cereali integrali, succhi di frutta 100% privi di zuccheri aggiunti, cibi a basso contenuto di sodio. Da consumare con

moderazione grissini, cracker, torte casalinghe, biscotti secchi. ^^

Scarica le linee-guida della Regione EmiliaRomagna: http://goo.gl/rzMza

Svolta Disney: solo spot ‘sani’ La Walt Disney americana ha deciso di eliminare annunci pubblicitari e spot che promuovono junk food dai propri canali televisivi, stazioni radio e siti web. “Non si tratta di altruismo, ma di business intelligente”, ha spiegato l’amministratore delegato Robert A. Iger in una conferenza stampa a cui ha preso parte anche Michelle Obama. “Le nuove direttive per le pubblicità di cibi e bevande della Walt Disney saranno completate entro il 2015, e seguiranno le linee-guida federali, promuovendo il consumo di frutta e verdura e limitando calorie, grassi saturi, sodio e zucchero. La Walt Disney ha presentato anche il marchio Mickey Check, un logo che avrà il compito di segnalare bibite, cibi e menu che soddisfano gli standard nutrizionali fissati dall’azienda.

La Commissione unica per la dietetica e la nutrizione del Ministero della Salute ha pubblicato un documento per l’uso di prodotti naturali come tisane ed integratori alimentari da parte dei gruppi più vulnerabili della popolazione, come bambini e donne in gravidanza o durante l’allattamento. Il documento afferma che la derivazione naturale non è per sé una garanzia di sicurezza e che il consumo di un prodotto di derivazione vegetale, soprattutto se concomitante con l’assunzione di altri prodotti o farmaci, può innescare effetti inattesi e indesiderati.

Pertanto, si legge nel documento, “l’eventuale impiego nei bambini e nelle donne in gravidanza non dovrebbe avvenire senza consultare il pediatra o il medico”. Inoltre per quanto riguarda integratori alimentari destinati all’uso nella prima infanzia, è stata rappresentata alle imprese interessate l’esigenza di riportare in etichetta l’avvertenza: “Per l’uso del prodotto si consiglia di sentire il parere del medico”. ^^

Scarica il documento del Ministero: http://goo.gl/XTvBa

Ancora guai per Nutella Un tribunale americano ha costretto la Ferrero a pagare oltre 3 milioni di dollari per una pubblicità ritenuta ingannevole nella quale si descrive la Nutella come un prodotto “nutriente e salutare”. Il giudice ha deciso che chiunque

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News

59%

Gli italiani che fanno meno esami e visite mediche per colpa della crisi economica

Alert farmaci Ogni mese le segnalazioni più importanti per i pediatri tra tutte quelle emesse dagli organismi di controllo italiani e internazionali Importanti raccomandazioni per un uso adeguato di Protopic unguento (tacrolimus 0,03% e 0,1%) per ridurre i rischi associati al suo utilizzo

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Astellas Pharma Europe – con l’approvazione di EMA e AIFA – ha diffuso una lettera di raccomandazione sulle misure cautelative per la riduzione del rischio durante il trattamento della dermatite atopica da moderata a grave associata all’utilizzo di tacrolimus unguento.

Dall’approvazione, nel 1999, è stato stimato che circa 2,5 milioni di pazienti per anno sono stati esposti a Protopic.

Si ricordano agli operatori sanitari i seguenti accorgimenti per la riduzione del rischio:

Protopic deve essere utilizzato in pazienti con dermatite atopica da moderata a grave che non rispondono adeguatamente o che sono intolleranti alle terapie convenzionali quali i corticosteroidi topici.

Protopic unguento non deve essere utilizzato nei bambini al di sotto dei 2 anni d’età. L’effetto del trattamento con Protopic sullo sviluppo del sistema immunitario dei bambini di età inferiore ai 2 anni non è stato stabilito.

L’uso di Protopic in bambini di età compresa tra i 2 e i 16 anni è limitato al solo dosaggio inferiore, i.e. Protopic unguento 0,03%.

Protopic unguento non deve essere applicato su lesioni che sono considerate potenzialmente maligne o pre-maligne.

L’esposizione sistematica prolungata a una immunosoppressione intensiva, in seguito a somministrazione sistemica di inibitori della calcineurina (in combinazione con altri immunosoppressori sistemici), è stata associata a un aumentato rischio di sviluppo di linfomi e carcinomi della cute. In pazienti che usavano Protopic sono stati segnalati casi di neoplasie maligne, compresi linfomi cutanei e altri tipi di linfomi e carcinomi della cute. Studi epidemiologici pubblicati di recente hanno suggerito un rischio di linfoma cutaneo a Cellule T

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potenzialmente aumentato in pazienti trattati con inibitori delle calcineurine per uso topico (TCI – Topical Calcineurin Inhibitors), compreso tacrolimus unguento. In accordo con EMA è stato pianificato uno studio finalizzato alla valutazione del rischio.

Si ricordano agli operatori sanitari le seguenti raccomandazioni:

Quando utilizzato per trattare le riacutizzazioni (due volte al giorno), il trattamento non deve essere continuato a lungo termine. Nel caso in cui non si verificassero segni di miglioramento dopo due settimane di trattamento, deve essere considerata l’opzione di un trattamento alternativo.

Nel corso della terapia di mantenimento (due volte alla settimana), deve essere monitorata la risposta alla terapia e deve essere valutata la necessità di continuare il trattamento.

Dopo 12 mesi di trattamento, deve essere rivalutata la condizione del paziente per decidere se continuare il trattamento di mantenimento, in base alla valutazione individuale rischiobeneficio. In bambini di età compresa tra i 2 e i 16 anni, la terapia con Protopic deve essere sospesa dopo 12 mesi, per accertare la necessità di continuare tale regime e per valutare il decorso della malattia.

15 milioni Bambini nati prematuri nel 2010 in tutto il mondo

Marina Macchiaiolo UOC

Malattie Rare Ospedale Pediatrico Bambino Gesù, Roma

Le linfoadenopatie presenti al momento di cominciare la terapia devono essere valutate e tenute sotto osservazione. Pazienti che ricevono Protopic e sviluppano linfoadenopatie devono essere controllati per accertare che le linfoadenopatie si risolvano. In casi di linfoadenopatie persistenti ne deve essere studiata l’eziologia. In assenza di una chiara eziologia delle linfoadenopatie o in presenza di mononucleosi infettiva acuta si deve considerare l’interruzione del trattamento con Protopic.

Protopic non deve essere utilizzato in pazienti con immunodeficienze congenite o acquisite o in pazienti sottoposti a terapie che causano immunosoppressione. Deve essere ridotta l’esposizione della cute alla luce del sole e deve essere evitato l’uso della luce ultravioletta (solarium, terapia con UVB o PUVA). Si deve suggerire al paziente un appropriato metodo di protezione solare nel periodo in cui è in trattamento con Protopic.

Ulteriori informazioni sono contenute nel Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto di Protopic unguento che sarà aggiornato allo scopo di rendere più chiare le informazioni disponibili. Nel caso in cui venga prescritto o somministrato Protopic, sia al momento della prima prescrizione sia ogni volta che la prescrizione viene ripetuta, si prega di avvisare i pazienti di leggere e acquisire le informazioni contenute nel foglio illustrativo.

Gli italiani colpiti da patologie intestinali durante le vacanze

1,5 milioni

News

18%

Gli italiani portatori cronici del virus HCV

Soluzione salina ipertonica nebulizzata nei bambini in età prescolare affetti da fibrosi cistica: nessun beneficio?

Il primo trial sull’efficacia della soluzione salina ipertonica nebulizzata condotto su bambini in età prescolare affetti da fibrosi cistica non ha dimostrato alcuna efficacia nel ridurre le esacerbazioni polmonari. I 158 bambini trattati con soluzione ipertonica al 7% due volte al giorno hanno presentato, in un arco di 48 settimane, lo stesso numero di esacerbazioni dei 163 pazienti trattati con soluzione salina isotonica. I risultati hanno sorpreso gli autori stessi, in quanto l’efficacia della soluzione ipertonica nei pazienti più grandi è dimostrata e ne viene regolarmente raccomandato l’uso. Un editoriale di accompagnamento di Elliott Dasenbrook suggerisce tuttavia cautela, domandando se i parametri utilizzati per valutare la funzionalità polmonare siano sufficientemente sensibili per testare modifiche significative in una popolazione così particolare in cui anche piccole variazioni possono avere un significato clinico e soprattutto prognostico. Il dibattito è aperto e soprattutto nuove conferme/smentite sono attese. ^^

Rosenfeld M et al. Inhaled Hypertonic Saline in Infants and Children Younger Than 6 Years With Cystic Fibrosis: The ISIS randomized controlled trial. JAMA 2012;307:2269-2277.

Ripetibile (RNR) e pertanto il farmacista potrà vendere il medicinale solo dietro presentazione di ricetta medica da rinnovare volta per volta.

Nuovo vaccino contro Neisseria meningitidis A, C, W-135 e Y L’European Medicines Agency (EMA) ha autorizzato la commercializzazione di un vaccino diretto contro i ceppi A, C, W-135 e Y di Neisseria meningitidis (Nimenrix di GlaxoSmithKline Biologicals S.A.). Il vaccino può essere impiegato in adulti, adolescenti e nei bambini a partire dai 12 mesi di età.

Indicazioni AIFA su rischio sovradosaggio da oxatomide

EMA: un nuovo sito

Dopo un periodo di sospensione, in occasione della ricommercializzazione di Tinset (oxatomide di Grünenthal) 25 mg/ml gocce orali sospensione, l’AIFA ha approvato la distribuzione di due distinti materiali educazionali rivolti al farmacista e al paziente (genitore o caregiver del bambino), per ridurre nei bambini il rischio di sovradosaggio per errore posologico o ingestione accidentale. Al momento della dispensazione, il farmacista dovrà fornire un opuscolo (“Come usare Tinset 25 mg/ml gocce orali sospensione”) che sottolinea l’importanza della corretta posologia, i rischi di sovradosaggio e i segni clinici che l’accompagnano. È stato inoltre deciso di modificare il regime di fornitura di Tinset 25 mg/ml gocce orali sospensione da Ricetta Ripetibile (RR) a Ricetta non

L’European Medicines Agency (EMA) ha lanciato un nuovo sito per le segnalazioni di reazioni avverse a farmaci. Nel sito www.adrreports.eu, disponibile in 22 lingue comunitarie, verranno pubblicati i report spontanei di sospetti effetti collaterali relativi a farmaci approvati con la procedura centralizzata europea. Restano per ora escluse le specialità approvate a livello nazionale. Attualmente il sito contiene informazioni relative a circa 650 farmaci, e si può eseguire la ricerca con il principio attivo o con il nome dell’azienda. I report derivano dal database EudraVigilance, il database sulla sicurezza dei medicinali nell’UE. EudraVigilance è una delle varie fonti di dati regolarmente valutate dagli enti regolatori per monitorizzare i rischi/benefici dei farmaci au-

per le reazioni avverse ai farmaci

torizzati. A segnalare le sospette reazioni avverse sono i pazienti o gli operatori sanitari che si rivolgono all’autorità regolatoria nazionale o all’azienda farmaceutica che detiene l’autorizzazione all’immissione al commercio.

Il nuovo sito offre anche consigli su come fare una segnalazione.

Multa multimiliardaria per la Abbott L’industria farmaceutica Abbott Laboratories ha raggiunto un accordo acconsentendo al pagamento di 1,6 miliardi di dollari per aver promosso impropriamente l’uso di acido valproico (Depakote) negli Stati Uniti. L’accordo è giunto dopo 4 anni di indagini. È stato dimostrato come l’azienda abbia impropriamente effettuato una campagna pubblicitaria presso le case di cura per promuovere il farmaco come stabilizzante dell’umore e per il controllo di stati di agitazione e aggressività in pazienti anziani con schizofrenia e demenza.

Secondo il giudizio emesso dall’ente investigativo inoltre la Abbott avrebbe effettuato pagamenti illegali a medici e farmacisti per incoraggiare la prescrizione off label del farmaco. Nel 1999 la Abbott interruppe un trial con Depakote nei pazienti con demenza per un incremento di eventi avversi. Tuttavia, secondo quanto riferito dallo United States Department of Justice (DOJ), l’azienda ha aspettato circa due anni prima di informare i suoi rappresentanti dei risultati del trial e circa 4 anni prima di pubblicarli. ^^

Abbott pays $1.6bn for promoting off label use of valproic acid. BMJ 2012;344 doi: 10.1136/ bmj.e3343.

Pediatria numero 6 - giugno 2012

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Pedi@tria a cura di Alberto E. Tozzi

La riduzione in dieci anni (2000-2010) del numero di decessi infantili causati dal morbillo

Calo della percentuale dei fumatori che ha iniziato prima dei 15 anni tra 2009 e 2012

Triage 2.0 Come si fa a tagliare i costi e le lunghe code nei punti di pronto soccorso? Una nuova azienda nata nel cuore di New York prova una soluzione tutta basata sulla consultazione a distanza. Prima di recarvi al pronto soccorso e mettervi in fila, collegatevi a https://sherpaa. com/#home e seguite le istruzioni. Se avete subito un trauma scattate la foto della lesione, allegate il materiale multimediale che vi sembra più opportuno (in tutti gli altri casi basta rispondere alle domande incluse nel corposo questionario) e premete invio. In qualunque giorno dell’anno e a qualunque ora nel giro di pochi minuti vi troverete in contatto con uno specialista che il servizio chiama “Guida” (ecco perché l’azienda si chiama Sherpaa). La Guida vi telefonerà per integrare ulteriormente le informazioni che avete inviato e, sul-

la base delle notizie raccolte, vi darà istruzioni dettagliate per fronteggiare l’emergenza, vi invierà direttamente ad uno specialista oppure fisserà un appuntamento con un servizio adeguato dopo qualche giorno se i segni riportati non rivestono i caratteri dell’urgenza.

Il servizio non tratta solo situazioni di emergenza tipiche degli accessi al Pronto soccorso, ma gestisce a distanza anche le consultazioni con gli specialisti.

Il risultato è che si paga di meno, si aspetta di meno e si fanno meno visite. Proprio su questi punti Sherpaa basa la sua campagna promozionale. Ti sei tagliato un dito? Senza Sherpaa 4000 dollari di spese e 8 ore di attesa in Pronto soccorso. Con Sherpaa 1000 dollari e 30 minuti con lo specialista. L’idea tutto sommato è semplice e meriterebbe di essere presa in considerazione anche altrove. Rimane il problema del possibile errore. Cosa succede se un addome acuto viene scambiato per una virosi? Questo è un problema comune a tutte le tecnologie

Accedi a oltre 300 riviste gratuitamente http://sip.it/formazione-aggiornamento/riviste/ riviste-full-text Un servizio per consultare senza costi la letteratura scientifica pediatrica più importante in formato elettronico comodamente da casa, seduti al proprio computer.

Hai letto gli ultimi articoli di Pediatrics di giugno?

Hypertonic Saline and Acute Wheezing in Preschool Children Effectiveness and Net Cost of Reminder/Recall for Adolescent Immunizations How Children With Specific Language Impairment View Social Situations: An Eye Tracking Study Long-term Effectiveness of Maternal Dietary Counseling in a Low-Income Population: A Randomized Field Trial Meta-analysis of Long-Chain Polyunsaturated Fatty Acid Supplementation of Formula and Infant Cognition The Impact of Genomics on Pediatric Research and Medicine

28

74%

Da 18,8 a 13,3%

...e molto altro ancora Pediatria numero 6 - giugno 2012

per il monitoraggio a distanza, ma non può essere una barriera insormontabile. In fondo gli errori si possono fare anche di persona. Decidere l’applicazione di procedure standard (come sembra siano applicate in questo caso) garantisce senz’altro una buona qualità del servizio. Il claim di Sherpaa è “Eliminare la confusione dai servizi sanitari”. Non sarà una soluzione universale e definitiva, ma certo è un buon inizio. Dimenticavo. In questa impresa c’è lo zampino di Jay Parkinson, un medico che aveva già messo a punto una piattaforma online per la gestione ambulatoriale e di cui avevamo già parlato su queste pagine.

ww w.s ip.it Le riviste della SIP Area Pediatrica, Prospettive in Pediatria, Italian Journal of Pediatrics, Pediatria, Conoscere per crescere.

La SIP è su Facebook https://www.facebook.com/societaitalianadipediatria La Società Italiana di Pediatria è ora sul più popolare dei social network. Lo scopo è informare in modo ancora più diretto genitori, operatori sanitari e colleghi pediatri e soprattutto interagire con loro.

Visita la pagina Facebook della SIP e clicca MI PIACE, ci aiuterai a raggiungere un numero più grande di persone.

Le gelaterie “Fatamorgana” (www.gelateriafatamorgana.it ) hanno creato il gusto Pollicina unendo alle noci di Sorrento petali di rosa e fiori di violetta. Tutti i proventi della vendita del gusto Pollicina saranno devoluti in beneficenza al reparto di Oncoematologia dell’Ospedale Pediatrico Bambino Gesù di Roma

Giochi pericolosi.

Prodotto

Le segnalazioni del sistema di allerta RAPEX Prodotto

Bambola con passeggino Beautiful Collect them all

Categoria

Giocattoli

Categoria

Giocattoli

Marchio

Qi Xi

Marchio

Sconosciuto

Paese d’origine Cina

Paese d’origine Cina

Numero 235047

Barcode: 5901353034030

Descrizione

Bambola di plastica seduta in un passeggino rosa, confezionato in un sacchetto trasparente che indica il nome del Paese

Supporti magnetici a forma di gelati confezionati in un blister di cartone

Pericolo

Chimico. Il prodotto presenta questo rischio perché la testa della bambola contiene il 24,8% in peso di bis (2-etilesile) ftalato (DEHP). Secondo il regolamento REACH, gli ftalati DEHP, DBP e BBP sono vietati in tutti i giocattoli e articoli per l’infanzia, mentre gli ftalati DINP, DIDP e DNOP sono proibiti negli articoli per bambini che possono essere messi in bocca.

Soffocamento. Il prodotto presenta questo rischio perché i magneti hanno un indice di flusso magnetico superiore a 50 kg² mm² e possono essere facilmente staccati e ingeriti dai bambini. Il prodotto non è conforme alla direttiva sulla Sicurezza dei Giocattoli e alla norma europea EN 71-1.

Misure prese

Importazione respinta dalle autorità doganali

CHT 2389215,

Descrizione

Pericolo

Misure prese

Prodotto

Supporti magnetici

Tipo/numero di modello

Tipo/numero di modello

Divieto di vendita, ritiro dal mercato e informazioni ai consumatori ordinati dalle autorità.

Set di costruzioni City Series, Police & Rescuers

Prodotto

Set di costruzioni Music blocks

Categoria

Giocattoli

Marchio

Ke Xiang

Paese d’origine Cina

Giocattoli

Tipo/numero di modello

OC091232

Categoria Marchio

Xiangfeng Toys

Descrizione

Colorati elementi di plastica a forma di animali selvatici (leone, zebra, elefante, coccodrillo), piante e palme, e elementi più morbidi che riproducono una liana e una scala di corda; in uno degli alberi c’è un congegno musicale a batterie. Imballato in una scatola di cartone di grandi dimensioni.

Pericolo

Pericolo chimico e soffocamento. Il prodotto presenta un rischio chimico perché varie parti contengono il 5,9-24% in peso di bis (2-etilesile) ftalato (DEHP).

Secondo il regolamento REACH, gli ftalati DEHP, DBP e BBP sono vietati in tutti i giocattoli e articoli per l’infanzia, mentre gli ftalati DINP, DIDP e DNOP sono proibiti negli articoli per bambini che possono essere messi in bocca. Il prodotto presenta un rischio di soffocamento in quanto il sacchetto di plastica contenente i giocattoli non è sufficientemente spesso.

Il prodotto non è conforme alla direttiva sulla sicurezza del giocattolo e alla relativa norma europea EN 71-1.

Misure prese

Importazione respinta dalle autorità doganali

Paese d’origine Cina Tipo/numero di modello

OC0112737

Descrizione

Set di costruzioni di plastica colorate contenente due poliziotti, una macchina, degli adesivi e 36 mattoncini per fare delle costruzioni. Confezionato in una scatola di cartone.

Pericolo

Soffocamento. Il prodotto presenta un rischio di soffocamento in quanto il sacchetto di plastica contenente i giocattoli non è sufficientemente spesso (spessore medio 0,027 / 0,004 mm). Il prodotto non è conforme alla direttiva sui giocattoli e alla norma europea EN 71-1.

Misure prese

Importazione respinta dalle autorità doganali

Attrazione fatale dell’intestino piccolo. Con una lettera al Lancet invece due medici inglesi riportano due incidenti diversi, accaduti a un bambino di 18 mesi e a uno di 8 anni, che hanno richiesto entrambi la rimozione chirurgica dei magneti ingeriti. Negli Stati Uniti i casi di incidenti per ingestione di magneti sono segnalati dal 2002 e sono in continuo aumento.

In Gran Bretagna si comincia a prestare attenzione all’argomento

adesso, anche in conseguenza del fatto che i giochi magnetici sono sempre più economici e perciò sempre più diffusi.

Sebbene l’attenzione dei genitori rispetto all’ingestione di oggetti da parte dei bambini debba sempre essere alta, nel caso dei magneti l’allerta deve essere massima. Infatti i magneti di neodimio sono delle calamite particolarmente potenti, e quando ne viene ingerita più di una, come nei casi riportati, i magneti si attraggono all’interno del tubo digerente e si attaccano tra di loro nonostante le pareti intestinali che li separano, col rischio molto alto di produrre delle perforazioni e delle infezioni gravi. (mm)

%

(da ritagliare e appendere in sala d’attesa)

Allarme per l’uso di giochi magnetici da parte dei bambini: segnalati casi di incidenti gravi Quelle piccole sfere magnetiche con le quali si possono creare le forme più diverse, che sfizio! Molti le tengono su un ripiano della libreria o sulla scrivania di casa, a portata di bambino. E preoccupano i pediatri. Infatti due riviste autorevoli hanno pubblicato quasi in contemporanea nel mese di giugno la notizia che questi magneti, in particolare quelli fatti di neodimio, sono estremamente pericolosi se ingeriti, e riportano entrambe casi di incidenti molto gravi. AAP News, la rivista dell’American Academy of Pediatrics, segnala il caso di un bambino di 22 mesi che in seguito all’ingestione di 8 magneti ha subito la rimozione di buona parte

News

Gelati e beneficenza

Pediatria numero 6 - giugno 2012

29

News

70%

Insegnanti che hanno rilevato un aumento dell’efficacia del proprio insegnamento con l’utilizzo della Lavagna Interattiva Multimediale

Cosa mangerebbe Batman per cena?

Evocare il buon esempio di un supereroe aiuta i bambini a compiere scelte sane a tavola facendo leva sul loro senso etico. Lo dimostrerebbe un piccolo studio condotto alla Utrecht Universiteit su bambini tra i 6 e i 12 anni. I ricercatori olandesi coordinati da Brian Wansink hanno proposto ai piccoli prima di pranzo delle foto di modelli ‘morali’ da loro riconosciuti e hanno chiesto loro se questi personaggi avrebbero scelto come menù patatine fritte o spicchi di mela freschi. Ben il 45% dei bambini si è orientato sugli spicchi di mela (34 calorie a porzione) dopo aver ponderato l’eventuale scelta alimentare del supereroe preferito, mentre in assenza di modelli proposti le patatine fritte (227 calorie a porzione) hanno

totalizzato uno schiacciante 92%. “Si tratta di un piccolo ‘trucchetto’ alla portata di ogni genitore”, riflette Wansink. ^^

Wansink B, Shimizu M, Camps G. What would Batman eat?: priming children to make healthier fast food choices. Pediatric Obesity 2012; 7(2):121–123 DOI: 10.1111/ j.2047-6310.2011.00003.x

Contro la dislessia, cambiare la spaziatura delle lettere Aumentare lo spazio tra le lettere nei testi scritti aumenta del 20% la velocità di lettura dei bambini dislessici, senza necessità di alcun training specifico, e diminuisce gli errori di lettura del 50%. Lo ha dimostrato un team di ricercatori francesi (Hôpital de la Timone

di Marsiglia) e italiani (IRCSS Materno Infantile Burlo Garofolo di Trieste) che ha anche messo a punto un’applicazione per smartphone (disponibile su Apple Store) che i genitori possono utilizzare per modificare dei testi in tal senso e renderli quindi più leggibili. Nello studio, pubblicato sulla rivista Proceedings of the National Academy of Sciences, si è evidenziato come l’affollamento percettivo, cioè la sensazione che le lettere si sovrappongano tipica del lettore dislessico, è sensibilmente ridotto dall’aumento della spaziatura. Una soluzione semplice ma importante, dato che la lettura è considerata a tutt’oggi uno strumento essenziale per il trattamento dei bambini dislessici: non a caso infatti esistono una serie di sofisticati strumenti educazionali che però hanno come target gli skill del bambi-

Counseling per l’obesità: i pediatri ne fanno poco

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Solo una percentuale minoritaria di adolescenti riceve consigli sull’alimentazione e l’attività fisica da parte dei pediatri durante le visite in ambulatorio, anche in caso di evidente sovrappeso. La denuncia arriva da uno studio pubblicato sulla rivista Pediatrics.

I ricercatori dell’Agency for Healthcare Research and Quality di Rockville, della Lehigh University di Bethlehem e della School of Business del Worcester Polytechnic Institute coordinati da Lan Liang hanno preso in esame i dati registrati nel 2001-2007 Medical Expenditure Panel Survey riguardanti 13.881 adolescenti (6911 femmine, 6970 maschi) tra gli 11 e i 17 anni con alle spalle almeno 1 visita pediatrica in 12 mesi. È emerso che solo il 47% delle ragazze e il 44% dei ragazzi riceve un counseling sulle abitudini alimentari, e solo al 36% dei pazienti di entrambi i sessi vengono forniti consigli sull’attività fisica. Gli adolescenti obesi – abbastanza ovviamente – sono la categoria che riceve più counseling di questo

Pediatria numero 6 - giugno 2012

1,6 ogni 10.000 Incidenza delle cadute dei pazienti in strutture ospedaliere pediatriche

no e non la facilitazione pratica dell’atto della lettura come in questo caso. ^^

Zorzi M, Pech-Georgel C, Ziegler JC. Extra-large letter spacing improves reading in dyslexia. PNAS 2012; doi: 10.1073/pnas.1205566109

Negli Usa crollano le vaccinazioni MPR Le continue campagne di controinformazione che denunciano un presunto ruolo della vaccinazione MPR (morbillo, parotite e rosolia) nella patogenesi dell’autismo, malgrado le autorevoli smentite, stanno avendo un effetto profondo sulle scelte vaccinali dei genitori statunitensi. L’allarme arriva dai ricercatori del Carl H. Lindner College of Business dell’University of Cincinnati coordinati da Lenisa Chang,

tipo (maschi odds ratio 2,10 P<0,001 e femmine odds ratio 1,70 P<0,001), ma gli adolescenti ‘soltanto’ sovrappeso hanno una probabilità dal 60 al 70% inferiore di riceverlo, una differenza che salta agli occhi. “È un dato molto significativo, perché l’obesità è più facile da prevenire che da trattare, il che implica che è proprio nei bambini e negli adolescenti sovrappeso che il counseling del pediatra o del medico in generale può avere più efficacia, e non in quelli già obesi”, spiega Liang.

Questo studio si affianca a quello – anch’esso preoccupante – pubblicato a dicembre 2011 sul Journal of Pediatrics & Adolescent Medicine che rivelava come meno del 25% dei genitori di bambini e adolescenti sovrappeso si rivolga in media a un medico per avere consigli su come affrontare il problema. “Dovrebbero essere fatti sforzi più intensi per incorporare linee-guida sul counseling e sullo screening dell’obesità infantile nella pratica clinica quotidiana dei pediatri”, concludono gli autori. ^^

Liang L, Meyerhoefer C, Wang J. Obesity Counseling by Pediatric Health Professionals: An Assessment Using Nationally Representative Data. Pediatrics 2012; doi: 10.1542/ peds.2011-0596

111 milioni su 350

Persone affette da dolore cronico che perdono la propria occupazione

che hanno preso in esame i dati dal 1995 al 2006 del National Immunization Survey.

Il calo nelle vaccinazioni MPR negli Usa è sensibile (circa 2 punti percentuali l’anno) ed è un trend in continuo aumento, soprattutto in caso di madri con scolarizzazione elevata. Spiega la Chang: “Le madri di livello culturale e sociale più elevato hanno più accesso alle fonti di informazione, e quindi ricevono più input (anche negativi) sull’argomento”. E la fobia-autismo riferita ai vaccini non ha effetto solo sul vaccino MPR criminalizzato da Andrew Wakefield nel suo controverso studio del 1998, ma anche sugli altri: in pic-

News

1 su 5

Casi di infezioni dell’apparato riproduttivo in giovani under 25

chiata anche le richieste di vaccino combinato contro difterite, tetano e pertosse (DTP) e antipolio. ^^

Chang L. The MMR-Autism Controversy: Did Autism Concerns Affect Vaccine Take Up? 4th Biennial Conference of the American Society of Health Economics, June 10-13.

Streptococco β, effetti negativi a lungo termine Il 44% dei neonati sopravvissuti a meningite batterica da Streptococco β va incontro a difficoltà da moderate a gravi nello sviluppo neurologico.

Lo rivela uno studio pubblicato su Pediatrics da ricercatori del­l’University of Michigan Medical School, che hanno preso in esame 43 bambini sopravvissuti a meningite batterica da Streptococco β fino ai 12 anni di età riscontrando nel 56% del campione uno sviluppo psicofisico del tutto normale, nel 25% un ritardo da lieve a moderato (problemi scolastici, lievi handicap funzionali e neurologici) e nel 19% problemi severi, che vanno dalla cecità al deficit uditivo, dalla paralisi cerebrale a un ritardo grave nello sviluppo. “Questi dati suggeriscono che lo sviluppo di ogni singolo bambino trattato per me-

Sante & Mia

ningite batterica da Streptococco β dovrebbe essere monitorato con particolare attenzione”, avverte Morven S. Edwards del Baylor College of Medicine. “In questo modo eventuali deficit funzionali e neurologici moderati potrebbero essere diagnosticati precocemente, prima dell’età scolare, in modo di aiutare il bambino a esprimere meglio tutto il suo potenziale”. ^^

Libster R, Edwards KM, Shah PE et al. Long-term Outcomes of Group B Streptococcal Meningitis. Pediatrics 2012; doi: 10.1542/peds.2011-3453 (a cura di David Frati)

Tu chiamale se vuoi... infezioni

illustrazioni Norina Wendy Di Blasio

Mamma, siamo circondati!

... ed è finito anche il sapone

Lavarsi le mani è la prima regola di prevenzione Pediatria numero 6 - giugno 2012

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