Pediatria magazine vol 2 | num 7-8 | 07-2012 by Il Pensiero Scientifico Editore

Fresche di stampa

Speciale bambini e sport

Al via la nuova rubrica che presenta le ultimissime novità in arrivo dalla Letteratura: gli studi “da non mancare” in Pediatria selezionati per voi.

Le Olimpiadi di Londra sono l’occasione giusta per approfondire il rapporto tra bambini e sport e il ruolo dei pediatri nell’incoraggiare e guidare l’attività fisica.

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www.sip.it

Mensile - Poste italiane spa - Spedizione in abbonamento postale – D.L. 353/2003 (conv. in L. 27/02/2004 n.46) art. 1, comma 1, Aut. GIPA/C/RM/13/2011 - Un fascicolo e 25

Magazine della Società Italiana di Pediatria

volume 2 | numero 7-8 | luglio-agosto 2012

Indietro non si torna Ben trentasei tra Società scientifiche e associazioni hanno sottoscritto il “Manifesto per il diritto alla salute e al benessere dei bambini e degli adolescenti in Italia” promosso dalla Società Italiana di Pediatria. Stiamo infatti assistendo a un pericoloso arretramento dell’assistenza sanitaria: si prospettano la scomparsa dell’infermiere pediatrico, il passaggio dell’assistenza ai medici generalisti dopo il sesto anno di vita, il progressivo trasferimento di bambini ospedalizzati in reparti con adulti. A ciò si aggiungono i tagli della Spending review, il cui concreto impatto è ancora tutto da valutare. Di fronte a questo, tutto il mondo pediatrico chiede che i bambini restino fuori dai tagli della Spending review e riafferma con forza il loro diritto a essere assistiti da personale specializzato e accolti in ambienti a loro misura. Sono conquiste di civiltà che fanno parte della nostra storia. Indietro non si torna. segue a pagina10

“Interventi estetici sui bimbi Down: perché diciamo no”

“Non semplifichiamo troppo le cose complesse”

Vanno scoraggiati atteggiamenti di rifiuto della realtà o della patologia cromosomica in sé, avverte Giovanni Corsello.

La Genomica si avvia a modificare per sempre la pratica clinica: occorre iniziare a formare medici e pediatri, spiega Bruno Dallapiccola.

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In questo numero News

Pianeta SIP

Fresche di stampa

A cura di Alberto E. Tozzi Pediatria

anno 2 | numero 7-8 | luglio-agosto 2012

Magazine ufficiale della Società Italiana di Pediatria (SIP) via Gioberti 60 00185 Roma Tel. 06 4454912 www.sip.it redazione@sip.it Direttore Scientifico Alberto E. Tozzi Direttore Cinthia Caruso Redazione Rino Agostiniani Sabrina Buonuomo Francesco De Luca Marina Macchiaiolo Domenico Minasi

Antonio Cao, una vita esemplare

Dalla ricerca italiana nuova luce sulle malattie infiammatorie 6 intestinali Cani e infezioni respiratorie: c’è un effetto protettivo?

Sexting, spia della sessualità adolescenziale

Salute odontoiatrica e qualità di vita

“Interventi estetici sui bimbi Down: perché diciamo no” Giovanni Corsello

Autorizzazione del Tribunale di Roma n. 586/2002 Abbonamenti 2012 Individuale E 40,00 Istituti, enti, biblioteche E 80,00 Estero E 120,00 Presidente Alberto G. Ugazio Consiglio Direttivo Antonio Correra (Vicepresidente), Giovanni Corsello (Vicepresidente), Domenico Minasi (Tesoriere), Rino Agostiniani (Segretario), Luca Bernardo, Francesco De Luca, Paolo Colleselli, Marcello Lanari, Alberto Fabio Podestà, Luigi Cataldi, Riccardo Longhi, Maria Grazia Sapia, Gian Paolo Salvioli (Delegato della Conferenza Nazionale), Alessandro Fiocchi (Delegato del Consiglio Nazionale), Giuseppe Di Mauro (Delegato della Consulta Nazionale) Il Pensiero Scientifico Editore Via San Giovanni Valdarno 8 00138 Roma Tel. 06 862 821 Fax 06 862 82 250 www.pensiero.it www.facebook.com/ PensieroScientifico twitter.com/ilpensiero

Calabria: SOS Vita Cupertino

prevenzione

20 La clinica “Non semplifichiamo troppo le cose complesse”

Primo piano

Intervista a Bruno Dallapiccola

Alt ai tagli alla spesa sanitaria per l’infanzia

Specchi magici Francesca Strino

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Speciale bambini e sport Se lo sport è roba da grandi L’attività fisica? Prescriviamola come un farmaco Intervista a Armando Calzolari

Sport e patologie croniche: cosa fare? Intervista a Maria Cristina Maggio

L’alimentazione del bambino che fa sport Giacinto A.D. Miggiano

Il decalogo del piccolo sportivo

A cura di Sabrina Buonuomo

Bambini e Olimpiadi, una lunga storia

Regioni

Redazione editoriale David Frati Manuela Moncada Pubblicità e promozione Tiziana Tucci Tel. 06 862 82 323 t.tucci@pensiero.it

Fabio Sereni

L’enterovirus 71 fa strage in Cambogia

Pediatria numero 7-8 - luglio-agosto 2012

24 Alimentazione Cereali integrali: un valore aggiunto per la salute

Alert farmaci

A cura di Marina Macchiaiolo

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Pedi@tria Teleotoscopia

A cura di Alberto E. Tozzi

Giochi pericolosi

A cura di Manuela Moncada

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i presento 4-(metilnitrosamino)-1(3-piridil)-1-butanone (NNK). Troppo difficile? Si tratta di una delle sostanze che possono rimanere nell’ambiente per ore dopo che una sigaretta è stata spenta, una roba altamente carcinogenica. Ora pensate a quei genitori che alla fatidica domanda “C’è qualcuno che fuma in casa?” rispondono: “Mai in presenza dei bambini”. E provate a immaginare un bimbo di pochi mesi che comincia a esplorare l’ambiente e che magari sta combattendo con i fastidi della dentizione. Mani sulle superfici e poi in bocca, ovvero esposizione garantita alla impronunciabile sostanza di cui sopra. Insieme a questa un po’ di arsenico, cianuro e piombo, giusto per citare alcuni dei più noti prodotti della combustione delle sigarette. Questo meccanismo non viene probabilmente tenuto in sufficiente considerazione quanto il fumo passivo in senso tradizionale (quello di seconda mano) ma va probabilmente segnalato in modo preciso ai genitori perché siano coscienti di questa possibilità. Un articolo pubblicato su Pediatrics nel 2009 dimostrava infatti che solo il 43% dei

Alberto E. Tozzi

Coordinatore Area di Ricerca malattie multifattoriali e fenotipi complessi, Ospedale Pediatrico Bambino Gesù, Roma

genitori fumatori è consapevole della nocività del fumo di terza mano (Winickoff JP et al. Beliefs about the Health Effects of Thirdhand Smoke and Home Smoking Bans. Pediatrics 2009;123:e74-9). Inutile dire che sono stati usati fiumi di inchiostro per scrivere della associazione tra fumo e una serie interminabile di patologie, incluse tra le altre asma bronchiale, SIDS, carie dentali. Ma cosa può fare il pediatra oltre che assumere un atteggiamento minaccioso verso i genitori che fumano dopo aver fornito queste informazioni? Per esempio, potrebbe segnalare i gruppi di supporto e servizi dedicati alla modifica dei comportamenti, incluso il fumo. Ogni pediatra dovrebbe conoscere il servizio pubblico più vicino e accessibile in modo da poterlo segnalare alle famiglie con questa abitudine e adottare provvedimenti minimi per un counseling che non assuma la forma di un atteggiamento intransigente. E magari interagire con i servizi di supporto per monitorare i progressi e rinforzare le attività in questa direzione. L’ultima osservazione riguarda gli enormi interessi commerciali che ruotano intorno a questa abitudine. Chiunque ricorderà alcune campagne pubblicitarie che associavano la figura dell’uomo forte, impersonato da un cowboy, al consumo di una certa marca di sigarette. Una campagna di grande successo, certo: ma sapevate che uno degli attori di questa campagna morì  di cancro del polmone a 52 anni?

Editoriali

Fumo passivo di terza mano

I bambini e la Spending review

Domenico Minasi Tesoriere SIP

arte dal Senato l’iter parlamentare del decreto legge sulla Spending review. La manovra per la Sanità del nostro Paese si annuncia davvero pesante. Complessivamente dovranno essere risparmiati 4,7 miliardi di euro, 900 quest’anno, 1.800 nel 2013 e 2.000 nel 2014. Un vero e proprio salasso contro il quale sono insorti medici, farmacisti, industriali del farmaco, operatori della Sanità privata. Protestano anche le Regioni, che non accettano né l’entità né le modalità dei risparmi sulla Sanità. Le misure adottate prevedono che entro il 30 novembre 2012 la dotazione di posti letto per abitante dovrà essere ridotta al 3,7 per mille, comprensiva di 0,7 posti letto per la riabilitazione e la lungodegenza. Questa riduzione dovrà riguardare almeno il 40% dei presidi pubblici e dovrà essere effettuata mediante la chiusura di unità operative complesse. Anche le dotazioni organiche di personale dovranno essere adeguate alla riduzione dei letti e fino al conseguimento dei nuovi standard saranno sospesi il conferimento o rinnovo di incarichi di primariato. Entro la stessa data il tasso di ospedalizzazione dovrà essere ridotto al 160 per mille. Tagli alla spesa sanitaria e sociale di tale entità rischiano di colpire anche la salute dei bambini, ma è ancora presto per dire quali saranno le rica-

dute della Spending review sull’assistenza pediatrica, specie su quella ospedaliera. I segnali che cominciano a giungere comunque non lasciano sperare nulla di positivo. Già in alcune Regioni sottoposte a piano di rientro stanno per essere chiuse – o lo sono già state – diverse strutture complesse di Pediatria (5 in Puglia, 3 in Calabria, 2 nel Lazio). Tagliare ancora posti letto, già notevolmente ridotti di numero nel corso degli ultimi anni (5536 nel 2009 contro i 14.000 del 1990), senza alcuna previsione di un contestuale provvedimento legislativo per attivare strutture alternative all’ospedale, potrebbe determinare serie ripercussioni sull’assistenza pediatrica del nostro Paese. Si creerebbero infatti dei vuoti assistenziali sul territorio che potrebbero aggravare una situazione già difficile. Bisognerà aspettare anche le determinazioni del Patto per la salute 2013-2015, che dovrebbe essere sottoscritto all’inizio del prossimo autunno, per capire come sarà ridisegnata la nuova organizzazione delle cure primarie, comprese quelle pediatriche. In ogni caso dovremo vigilare affinché nel nostro Paese continui ad essere garantita a tutti i bambini un’assistenza di tipo specialistico: la salute dei bambini  dove restare fuori dalla Spending review!

Pediatria numero 7-8 - luglio-agosto 2012

News

8 su 10

Bambini che ricevono in un anno almeno una prescrizione di farmaci, in particolare di antibiotici e antiasmatici (Fonte Rapporto OsMed 2011)

57,6%

Pazienti oncologici che segnalano come punto di forza dell’assistenza ospedaliera la relazione con medici e infermieri (Fonte Tribunale per i diritti del malato Cittadinanzattiva)

Fresche di stampa Modeling an autism risk factor in mice leads to permanent immune dysregulation Hsiao EY, McBride SW, Chow J, Mazmanian SK, Patterson PH. Proc Natl Acad Sci USA 2012; Epub ahead of print.

I disturbi dello spettro autistico possono essere ricondotti a una disregolazione immunitaria? Oppure le anomalie immunitarie che vengono osservate in questi pazienti sono un segno che accompagna la malattia? Uno studio su un modello animale che potrebbe aprire la strada ad una terapia completamente nuova: quella antinfiammatoria.

Hypoxic and Hypercapnic Events in Young Infants During Bed-sharing Baddock SA, Galland BC, Bolton DP, Williams SM, Taylor BJ. Pediatrics 2012; Epub ahead of print.

Quanto è pericoloso far dormire i lattanti nel letto con i genitori? Questo studio eseguito in bambini da 0 a 6 mesi dimostra un aumentato rischio di episodi di desaturazione probabilmente a causa della più alta temperatura che si crea in questo ambiente. Nessun bambino incluso nello studio (tutti a basso rischio di SIDS) ha avuto sequele associate a questi episodi, ma cosa potrebbe succedere nei bimbi più vulnerabili?

Oral Immunotherapy for Treatment of Egg Allergy in Children

a cura di Alberto E. Tozzi

Burks AW, Jones SM, Wood RA et al for the Consortium of Food Allergy Research (CoFAR). N Engl J Med 2012;367:233-243.

Studio in doppio cieco randomizzato vs placebo che dimostra che l’immunoterapia orale con chiara d’uovo in polvere a 22 mesi porta a una desensibilizzazione nel 75% dei bambini allergici alle uova. Il 28% dei pazienti nel gruppo trattato con questo tipo di immunoterapia a 24 mesi ha passato un test di provocazione (challenge) orale e al follow-up di 30 e 36 mesi è risultato consumare abitualmente uova senza problemi.

Pediatria numero 7-8 - luglio-agosto 2012

Analysis of Pediatric Direct Laryngoscopy and Bronchoscopy Operative Flow: Opportunities for Improved Safety Outcomes Shah RK, Cohen J, Patel A, Derkay C. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2012;138(7):624-627 doi:10.1001/archoto.2012.883.

Anche procedure diffuse in clinica pediatrica possono essere perfezionate riducendo il turnover del personale di sala operatoria, verificando periodicamente la strumentazione e curando l’educazione continua dello staff.

Visibility of the urethral meatus and risk of urinary tract infections in uncircumcised boys Dubrovsky AS, Foster BJ, Jednak R, Mok E, McGillivray D. CMAJ 2012; Epub ahead of print.

In realtà questo studio aveva lo scopo di valutare se la posizione del meato urinario nel bambino maschio fosse un determinante del rischio di infezione delle vie urinarie. Il risultato è stato invece che la circoncisione protegge dalle infezioni delle vie urinarie indipendentemente dalla posizione del meato. Lo studio è canadese.

Academic Achievement Varies With Gestational Age Among Children Born at Term Noble KG, Fifer WP, Rauh VA, Nomura Y, Andrews HF. Pediatrics 2012; Epub ahead of print.

Nascere a termine, ma quanto? I bimbi che sono nati ad un’età gestazionale di 37 o 38 settimane sembrano avere in questo studio una performance scolastica peggiore rispetto a quelli con un’età gestazionale maggiore, indipendentemente dal peso alla nascita e da altri fattori socioeconomici.

Association Between Evidence-Based Standardized Protocols in Emergency Departments With Childhood Asthma Outcomes: A Canadian Population-Based Study Li P, To T, Parkin PC, Anderson GM, Guttmann A. Arch Pediatr Adolesc Med 2012; doi:10.1001/archpediatrics.2012.1195.

L’esistenza di protocolli standardizzati e basati sulle prove non garantisce una migliore gestione dell’asma, a conferma della necessità di colmare il gap esistente tra raccomandazioni e pratica clinica.

È stato nominato miglior ospedale degli Usa nell’annuale classifica “Best Hospitals Honor Roll” pubblicata da U.S. News e World Report. Il MGH ha scalzato dal primo posto il Johns Hopkins di Baltimora, al top da ben 21 anni consecutivi. Fondato nel 1811, il MGH ha 950 posti letto, e totalizza circa 48.000 ricoveri e 3.600 parti ogni anno

Influence of Sports, Physical Education, and Active Commuting to School on Adolescent Weight Status Drake KM, Beach ML, Longacre MR, Mackenzie T et al. Pediatrics 2012; Epub ahead of print.

Che fare attività fisica fosse utile a prevenire l’obesità lo sapevamo. Questo studio però suggerisce che i ragazzi che fanno più di 2 attività sportive hanno un rischio di essere obesi di quasi la metà rispetto ai coetanei sedentari. Se i ragazzi americani facessero tutti più di 2 attività sportive la proporzione di obesi si ridurrebbe di più del 25%.

Guidelines for the determination of brain death in infants and children: an update of the 1987 task force recommendations-executive summary Nakagawa TA, Ashwal S, Mathur M, Mysore M; Committee For Determination Of Brain Death In Infants Children. Ann Neurol 2012;71:573-85 doi: 10.1002/ana.23552.

Aggiornate le linee-guida sulla morte cerebrale nel bambino. Vedi anche la presentazione su Slideshare: http://www.slideshare.net/aalisheer2012/updated-guidelines-on-brain-deathdetermination-in-children-2012

Paternal occupation and birth defects: findings from the National Birth Defects Prevention Study Desrosiers TA, Herring AH, Shapira SK, Hooiveld M et al for the National Birth Defects Prevention Study. Occup Environ Med 2012;69(8):534-542.

Maternal occupation and the risk of major birth defects: A follow-up analysis from the National Birth Defects Prevention Study Lin S, Herdt-Losavio ML, Chapman BR et al for the National Birth Defects Prevention Study. Int J Hyg Environ Health 2012; Epub ahead of print.

Tra le strategie preventive per i difetti congeniti bisognerà considerare anche la possibilità di cambiare lavoro dei genitori. Questi due articoli suggeriscono che i futuri papà che svolgono alcune professioni (tra i quali gli artisti, i matematici e i fotografi) e le future mamme (le biologhe, le chimiche e le infermiere tra le altre) hanno un rischio aumentato di avere figli con malformazioni.

News

Massachusetts General Hospital di Boston

Non-invasive prenatal measurement of the fetal genome Fan HC, Gu W, Wang J, Blumenfeld YJ, El-Sayed YY, Quake SR. Nature 2012; doi:10.1038/nature11251

Diagnosi prenatale? Niente più bisogno di procedure invasive: basta un prelievo di sangue periferico materno. È possibile distinguere il materiale genetico materno da quello del feto. Con questo studio si apre una prospettiva completamente nuova per la diagnostica prenatale basata sugli esami genetici, che potrebbero essere molto più accessibili.

Pharmacoeconomics 2012;30(8) http://adisonline. com/pharmacoeconomics/Pages/default.aspx Preoccupati per la Spending review? Chissà cosa cambierebbe nella politica se gli indicatori fossero solo quelli relativi alla popolazione pediatrica. Un numero di Pharmacoeconomics completamente dedicato alla salute infantile con qualche esempio di valutazione economica di intervento.

Family History of Schizophrenia and Bipolar Disorder as Risk Factors for AutismFamily History of Psychosis as Risk Factor for ASD Sullivan PF, Magnusson C, Reichenberg A, Boman M et al. F. Arch Gen Psychiatry 2012;2:1-5 doi: 10.1001/ archgenpsychiatry.2012.730.

Ancora sui fattori che si possono associare ai disturbi dello spettro autistico. In questo studio l’associazione riguarda la schizofrenia e i disturbi bipolari. Che i disturbi dello spettro autistico, la schizofrenia e i disturbi bipolari abbiano qualcosa in comune? Qualcuno lo pensava già. Se così fosse gli interventi terapeutici e la prevenzione dell’autismo potrebbero avvantaggiarsi degli studi su queste patologie.

Neonatal DNA methylation profile in human twins is specified by a complex interplay between intrauterine environmental and genetic factors, subject to tissue-specific influence Gordon L, Joo JE, Powell JE, Ollikainen M et al. Genome Res 2012; Epub ahead of print.

Uno studio per spiegare perché i gemelli monozigoti non sono sempre identici. Una valutazione del profilo di metilazione del DNA nel tessuto del cordone, nel sangue ombelicale e nella placenta dei gemelli. Il microambiente che si crea in utero può differire per ciascuno dei gemelli e condizionare la metilazione di vari geni. L’espressione epigenetica si traduce nella crescita, nel metabolismo e nelle malattie cardiovascolari.

Pediatria numero 7-8 - luglio-agosto 2012

News

13 agosto

Ultimo giorno utile per partecipare al Children’s Art Contest dell’American Academy of Pediatrics sul tema “A Healthy Start to Your Day”. In palio premi in denaro e un viaggio a New Orleans per i migliori classificati e i loro genitori. Il concorso, nel caso di ragazzi che non vivono negli Usa, è riservato alla fascia d’età 13-18 anni. I lavori vanno spediti a: Children’s Art Contest, American Academy of Pediatrics, 141, Northwest Point Boulevard, Elk Grove Village, IL 60007. Altre info su www.aap.org

L’enterovirus 71 fa strage in Cambogia Emergenza sanitaria pediatrica in Cambogia. Un focolaio infettivo tra aprile e luglio ha causato nel Paese asiatico almeno 54 decessi (ma alcune agenzie di stampa parlano di 64) in bambini di età compresa tra i 3 mesi e gli 11 anni. L’agente patogeno – rimasto ignoto per molte settimane – causa febbre molto alta e gravi complicanze respiratorie. Spiega Beat Richner, direttore del Kantha Bopha Children’s Hospital: “I piccoli pazienti arrivavano da noi con sintomi di encefalite e nelle ultime ore di vita mostravano una importante compromissione della funzione polmonare”. Appena la notizia è filtrata e ci si è resi conto che non si trattava di casi isolati, Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), lnstitut Pasteur du Cambodge e US Centers for Disease Control and Prevention hanno preso in mano la situazione e avviato indagini di laboratorio sui 31 pazienti dei quali erano disponibili campioni biologici. Il verdetto è stato chiaro: responsabile del focolaio epidemico letale è l’enterovirus 71 (EV71), agente patogeno della malattia manopiede e bocca (MMPB) nelle sue forme più se-

vere. Dall’indagine è emerso anche che la maggioranza dei pazienti deceduti è stata trattata anche con steroidi, assolutamente controindicati. Ora gli epidemiologi stanno cercando di tracciare un quadro generale più preciso dell’andamento del focolaio infettivo intervistando i familiari dei bambini deceduti e sopravvissuti. In risposta all’emergenza, è stato attivato dalle autorità cambogiane un servizio di sorveglianza a livello nazionale sui casi di MMPB e sulle sindromi neuro respiratorie. Sono anche in via di implementazione linee-guida ad hoc, uno specifico training del personale sanitario cambogiano e una campagna informativa per la popolazione. Nel frattempo per diminuire il pericolo di contagio, il governo cambogiano ha ordinato la chiusura di tutte le scuole fino a quando la situazione non sarà sotto controllo.  ^^ Severe complications of hand, foot and mouth disease (HFMD) caused by EV-71 in Cambodia – conclusion of the joint investigation. WHO press release 13/07/2012.

Dalla ricerca italiana nuova luce sulle malattie infiammatorie intestinali

Due importanti lavori pubblicati da un team di ricercatori della UOC di Gastroenterologia ed Epatologia Pediatrica del Policlinico Umberto I diretta da Salvatore Cucchiara, coordinati da Laura Stronati, biologa molecolare presso l’Unità Tossicologia e Scienze Biomediche dell’Ente per le Nuove Tecnologie, l’Energia e l’Ambiente (ENEA). Nel primo, pubblicato sull’American Journal of Gastroenterology, è stata verificata la presenza di ceppi batterici (EC15 ed EC10) appartenenti al gruppo degli Escherichia Coli aderenti-invasivi (AIEC) – capaci di invadere l’epitelio e replicarsi anche all’interno dei macrofagi – nei tessuti di bambini affetti da malattia di Crohn e colite ulcerosa, il che suggerisce che questi batteri abbiano un ruolo nella patogenesi. Nel secondo, pubblicato sulla rivi-

Pediatria numero 7-8 - luglio-agosto 2012

sta Inflammatory Bowel Diseases, si individua un nuovo marker per le patologie infiammatorie intestinali pediatriche, la proteina HMGB1 (High-mobility group box 1). I livelli di HMGB1 riscontrati nelle feci di pazienti affetti da malattia di Crohn e colite ulcerosa infatti sono risultati molto elevati, e l’espressione della HMGB1 citoplasmatica è risultata significativamente potenziata (P<0,01) nei tessuti intestinali infiammati. Presente anche nei pazienti con malattia clinicamente inattiva, questa proteina quindi si candida prepotentemente a diventare un marker molto affidabile dei processi infiammatori della mucosa intestinale anche non in presenza di malattia attiva.  ^^ Negroni A, Cucchiara S, Stronati L et al. Characterization of adherent-invasive Escherichia Coli isolated from pediatric patients with inflammatory bowel disease. Inflamm Bowel Dis 2012;18:913-924. ^^ Vitali R, Stronati L, Cucchiara S. Fecal HMGB1 Is a Novel Marker of Intestinal Mucosal Inflammation in Pediatric Inflammatory Bowel Disease. Am J Gastroenterol 2011;106:2029– 2040 doi:10.1038/ajg.2011.231

News

Remarkable work is always not on the list, because if it was it would be commonplace, not remarkable.

Seth Godin

Cani e infezioni respiratorie: c’è un effetto protettivo? Crescere a contatto con dei cani durante il primo anno di vita ha un effetto protettivo sulle infezioni respiratorie e contribuisce a far diminuire la morbilità respiratoria? Lo suggerisce uno studio pubblicato su Pediatrics che però sta ricevendo reazioni contrastanti dall’ambiente medico-accademico. I ricercatori finlandesi del Kuopio University Hospital coordinati da Eija Bergroth hanno preso in esame 397 bambini –in parte arruolati nello studio PASTURE (Protection Against Allergy in Rural Environments), in parte arruolati appositamente – dalla nascita all’età di 1 anno facendo registrare ai loro genitori su un diario settimanale i sintomi legati a infezioni respiratorie (tosse, wheezing, rinite, febbre ≥38,5°C, infezione dell’orecchio medio, diarrea, infezione del tratto urinario, rash cutaneo) ed eventuali contatti con animali. Dei 397 bambini, 245 (61,7%) hanno avuto contatti con cani e 136 (34,3%) con gatti, ma solo nel 34,8% e nel 24,5% dei casi rispettivamente si trattava di animali conviventi in pianta stabile con le famiglie dei bambini presi in esame. Dall’analisi dei dati riportati e di un questionario finale, è emerso che i bambini che sono entrati più spesso in contatto con cani hanno riferito anche meno sintomi respiratori (adjusted odds ratio [aOR] 1,31; 95% CI 1,13–1,52). Minor frequenza anche di otiti (aOR 0,56; 95% CI: 0,38–0,81) e di ricorso a terapie antibiotiche (aOR 0,71; 95% CI: 0,52–0,96). Una possibile spiegazione di questi dati? Secondo Bergroth la chiave potrebbe essere la sporcizia portata in casa dai cani: “L’effetto protettivo più marcato si registra nei bambini che vivono in case nelle quali i cani passano solo meno di 6 ore al giorno. In altre parole, nelle case nelle quali i cani portano più sporcizia dall’esterno. Questo potrebbe contribuire ad aumentare la diversità microbica

nell’ambiente in cui crescono i bambini, con un possibile impatto sulla velocità di maturazione del loro sistema immunitario e di conseguenza sulla morbilità respiratoria. E spiegherebbe anche la minor funzione protettiva associata alla presenza di gatti, animali più inclini alla sedentarietà e alla vita in casa rispetto ai cani”. Commenta Luciana Indinnimeo, presidente della Società Italiana di Allergologia ed Immunologia Pediatrica (SIAIP): “Serve cautela nell’interpretare questi risultati. Si tratta di studi epidemiologi osservazionali: si osserva un fenomeno che si verifica in un determinato ambiente e si valutano i risultati. Interessanti, ma non conclusivi in quanto non tutti gli studi realizzati su questo argomento concordano. Inoltre non è ancora chiaro cosa succeda a livello immunitario. L’ipotesi patogenetica più plausibile, come suggeriscono gli autori

dello studio, è che l’esposizione precoce ai germi veicolati dal gatto e ancora di più dal cane aumenti la competenza immunitaria del bambino. Ad oggi però non siamo ancora in grado di descrivere in dettaglio i meccanismi patogenetici responsabili. Si potrebbe pensare a uno sviluppo più veloce della risposta immunitaria se il bambino vive in tale ambiente, ma l’argomento è molto dibattuto. Se da un lato la compagnia dei cani è meravigliosa ed è a tutti noto l’effetto benefico della pet therapy per i bambini con malattie croniche, dall’altro non possiamo affermare che vivere a stretto contatto con cani e gatti aumenti in maniera significativa le competenze immunitarie dei bambini, e quindi che abbiamo trovato la soluzione definitiva per ridurre le loro infezioni  respiratorie”. ^^ Bergroth E, Remes S, Pekkanen J et al. Respiratory Tract Illnesses During the First Year of Life: Effect of Dog and Cat Contacts. Pediatrics 2012 doi:10.1542/peds.2011-2825

Pediatria numero 7-8 - luglio-agosto 2012

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Aspettativa di vita nel 2040 secondo i dati emersi dallo studio “La mortalità dei percettori di rendita in Italia”, realizzato dal Consiglio Nazionale e dall’Ordine Nazionale degli Attuari

Sexting, spia della sessualità adolescenziale La pratica del “sexting”, cioè l’invio mediante smartphone, email o altri strumenti web di immagini o testi a contenuto sessuale esplicito, è diffusissima tra i teenager ed è indicativa dei loro comportamenti sessuali. Lo ha rivelato uno studio pubblicato sugli Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine da un team coordinato da Jeff R. Temple dell’University of Texas Medical Branch Health di Galveston. Sono stati presi in esame 948 studenti delle high school, ai quali è stato sottoposto un questionario dal quale è emerso che il 28% (senza significative differenze tra maschi e femmine) afferma di aver praticato sexting attivamente, mentre il 31% confessa di aver chiesto l’invio di materiale esplicito a dei coetanei. Il 57% (tra le ragazze la percentuale sale al 68,4%) sostiene che gli è stato chiesto insistentemente l’invio di sue immagini esplicite, ma se il 27% delle femmine fatte oggetto della richiesta di sexting si dice infastidito, solo il 3% dei maschi ha provato fastidio.

22,8 miliardi di €

Spesa annuale del SSN per l’assistenza sanitaria di cittadini obesi o sovrappeso

Non si tratta di un fenomeno che nasce e muore nel mondo virtuale, però. È emerso che gli adolescenti che indulgono abitualmente nel sexting hanno una vita sessuale più attiva e precoce della media (P<0,001) e che tra le ragazze avvezze al sexting sono significativamente più diffuse le pratiche sessuali a rischio. Commentano Megan A. Moreno dell’University of Wisconsin-Madison e Jennifer M. Whitehill dell’University of Washington di Seattle: “Contrariamente a quanto molti credono, il sexting solitamente viene praticato all’interno di relazioni sentimentali e sessuali esistenti nella vita reale e non solo su un piano virtuale: la gran parte delle immagini esplicite quindi è destinata esclusivamente al/alla partner del momento, anche se ovviamente esistono gravissimi rischi per la privacy che i teenager tendono a trascurare e sottovalutare. Ma questo nuovo studio evidenzia che esiste una correlazione diretta tra sexting e approccio alla sessualità, come se questa pratica fosse l’espressione di un intento o di un comportamento. E allora il pediatra potrebbe e dovrebbe indagare sugli ‘exploit’ mediatici dei suoi pazienti adolescenti per farsi un’idea più precisa dei loro

Salute odontoiatrica e qualità di vita I problemi di salute dentale sono direttamente correlati a un netto calo delle performance scolastiche e del benessere psicosociale dei bambini e degli adolescenti. Lo dimostra uno studio pubblicato dal Journal of Pediatrics. I ricercatori dell’University of Iowa e dell’Universidad Nacional de Colombia di Bogotá hanno preso in esame i dati del 2007 National Survey of Children’s Health, riguardanti più di 40.000 bambini statunitensi. È emerso che i bambini con problemi di salute dentale tendono a incontrare più problemi scolastici della media (odds ratio 1,52; 95% CI: 1,37-1,72), a fare più assen-

News

88 anni per gli uomini, 92 per le donne

comportamenti sessuali e dei rischi per la  salute connessi”. ^^ Temple JR, Paul JA, van den Berg P, Le VD et al. Teen Sexting and Its Association With Sexual Behaviors. Arch Pediatr Adolesc Med 2012; doi:10.1001/archpediatrics.2012.835 Moreno MA, Whitehill JM. New Media, Old Risks - Toward an Understanding of the Relationships Between Online and Offline Health Behavior. Arch Pediatr Adolesc Med 2012; doi:10.1001/archpediatrics.2012.1320

ze rispetto ai compagni di scuola (odds ratio 1,42; 95% CI: 1,23-1,64) e a svolgere con minore assiduità i compiti a casa (odds ratio 0,76; 95% CI: 0,68-0,85). Una scarsa salute odontoiatrica è associata inoltre a timidezza, infelicità, senso di inutilità, esiguità dei rapporti amicali. Implementare una strategia di prevenzione e trattamento tempestivo delle patologie odontoiatriche può quindi avere un impatto positivo anche sulla carriera scolastica e sullo sviluppo psicosociale dei bambini e dei ragazzi. In questo quadro assume una luce particolarmente interessante la notizia che arriva da un team della Yale University e dell’Universidad de Santiago coordinato da José Córdova. I ricercatori hanno annunciato di aver avviato, con capitali statunitensi, la sperimentazione sull’uomo di una molecola denominata “Keep 32”, capace di eradicare dal cavo orale in soli 60 secondi il batterio Streptococcus Mutans, responsabile del 60% circa dei casi di carie. “La molecola potrà essere somministrata con un semplice chewing-gum o con il dentifricio, l’importante è che il prodotto che la conterrà resti nel cavo orale per più di 1 minuto”, spiega Erich Astudillo, CEO della Top Tech Innovations, l’azienda che produce Keep 32 e che prevede solo per il primo anno un mercato sui 300 milioni di dollari. Sempre che i trial diano i risultati sperati, ovvio.  ^^ Guarnizo-Herreño CC, Wehby GL. Children’s Dental Health, School Performance, and Psychosocial Well-Being. J Pediatr 2012; Epub ahead of print. Orellana F. Científicos chilenos patentan molécula que elimina las caries. Diario Financero 03/07/2012.

Pediatria numero 7-8 - luglio-agosto 2012

Primo piano

Alt ai tagli alla spesa sanitaria per l’infanzia segue dalla prima pagina

13,6%

Bambini tra 0 e 2 anni che possono usufruire dell’asilo nido

8.000

Posti letto pediatrici tagliati dal 1990 al 2006

A dire no ai tagli alla spesa sanitaria per l’infanzia ben trentasei tra Società scientifiche di area pediatrica, associazioni di categoria e di famiglia che hanno aderito al “Manifesto per il diritto alla salute e al benessere dei bambini e degli adolescenti in Italia” promosso dalla Società Italiana di Pediatria. Il documento, che ha ricevuto la piena adesione del Garante per l’Infanzia e l’Adolescenza, è stato inviato al Ministro della Salute Renato Balduzzi e al Presidente della Conferenza delle Regioni Vasco Errani, alla vigilia del decreto sulla Spending review per chiedere, in maniera unanime e corale, di lasciare i bambini fuori dai tagli previsti dal provvedimento. È ancora presto per fare i conti sugli effetti della Spending review sulla salute dei bambini, alla quale il nostro Paese destina appena il 2% della spesa sanitaria. Certo è che la revisione della spesa per la Sanità sarà molto pesante (4,7 miliardi di euro da qui al 2014) e che i tagli si inseriscono in un contesto già molto delicato per la Pediatria italiana. Già oggi si assiste alla chiusura di reparti senza che vengano offerte valide alternative sul territorio; alla cronica carenza di pediatri; a ricoveri sempre più frequenti di adolescenti con malattie acute e croniche in reparti di adulti non a misura di bambino. Basti pensare che secondo una recente indagine SIP solo il 27% delle Pediatrie accoglie pazienti sino a 17 anni (percentuale che nel 2006 era del 39%), ben il 60% delle Pediatrie accetta ricoveri solo fino a 14 anni (percentuale che era solo del 16% nel 2006). Non meno inquietanti i segnali che arrivano dalla Conferenza Stato-Regioni dove sta per essere ap-

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Il Manifesto per il diritto alla salute e al benessere dei bambini e degli adolescenti in Italia provato l’Accordo Stato-Regioni che prevede l’abolizione dell’infermiere specializzato nell’area pediatrica, proposta che segue quella di affidare ai medici generalisti l’assistenza sanitaria dopo il sesto anno di vita, maturata qualche mese fa in seno agli Assessorati regionali alla Sanità. Una proposta accantonata ma non abbandonata, che rischia di riemergere nel Patto per la Salute 2013-2015. “Quello che si sta mettendo in discussione”, spiega il Presidente della SIP Alberto G. Ugazio, “è il diritto dei bambini di essere assistiti da personale medico, infermieristico e professionale specializzato, di essere accolti in reparti ospedalieri a loro dedicati e curati in ambienti a misura di bambino. Si tratta di conquiste di civiltà che fanno parte degli ultimi 50 anni di storia del nostro Paese”. Di fronte a questi molteplici segnali negativi la SIP ha sentito il bisogno di coinvolgere tutto il mondo che a vario titolo si occupa di bambini attorno al “Manifesto per il diritto alla salute e al benessere dei bambini e degli adolescenti italiani”. Questi i cinque punti del Manifesto che riafferma per tutti i bambini e gli adolescenti che vivono nel nostro Paese, di ogni cultura ed etnia e indipendentemente dal loro status giuridico, il diritto: di venire assistiti da personale sanitario, medico ^^ e infermieristico, professionale e volontario, specificamente formato per l’assistenza ai soggetti in età

Primo piano L’elenco delle Associazioni firmatarie del Manifesto ACP (Associazione Culturale Pediatri) AGE (Associazione Italiana Genitori) AIEOP (Associazione Italiana di Ematologia

2 % della

spesa sanitaria Quota che il nostro Paese destina ai bambini fino a 14 anni, i quali rappresentano il 14% della popolazione italiana

% del PIL Quota che il nostro Paese destina ai benefici sociali per le famiglie contro una media europea del 2,2%

evolutiva (specialisti in Pediatria, infermieri pediatrici, volontari formati per l’assistenza al bambino) in aree dedicate e in ambienti sicuri, dotati di tutti i supporti strutturali, tecnologici e organizzativi; ^^di avere accesso a tutti i farmaci e cure efficaci e sicuri, senza limitazioni; ^^di avere accesso alla promozione della propria salute non soltanto intesa come prevenzione delle malattie in età evolutiva, tipicamente attuata con le vaccinazioni, ma anche come indispensabile premessa di una vita sana nelle età successive con l’acquisizione precoce di stili di vita salutari a partire dall’allattamento al seno; ^^di vivere in un ambiente libero da fattori di inquinamento che favoriscono fin dalle prime età della vita lo sviluppo di malattie gravi – dalle patologie respiratorie e cardiovascolari ai tumori – non solo in età pediatrica ma ancor più nell’età dell’adulto e dell’anziano; ^^di essere difesi da situazioni di rischio e di disagio come il maltrattamento e l’uso di sostanze nocive, l’alcool, il fumo di sigaretta, i comportamenti a rischio, favoriti spesso da condizioni famigliari e sociali svantaggiate e in particolare dal rischio di povertà della famiglia che interessa oggi quasi due milioni di minori nel nostro Paese. “Promuovere e tutelare la salute dei bambini di oggi – conclude il Manifesto – significa anche ridurre il numero di adulti e anziani malati di domani, destinati ad assorbire la quota di gran lunga più rilevante della spesa sanitaria. È ormai provato che un maggiore investimento nei primi anni di vita determina un ritorno sociale ed economico molto più alto della spesa sostenuta. Queste spese vanno quindi considerate veri e propri investimenti strategici cui il nostro Paese non può rinunciare se realmente crede nel proprio futuro”. 

ed Oncologia Pediatrica) ANABO (Associazione Nazionale Bambini in Ospedale) ANFAA (Associazione Nazionale Famiglie Adottive e Affidatarie) ASPOI (Associazione Pediatri Ospedalieri) CGD (Coordinamento Genitori Democratici) CIPe (Confederazione Italiana Pediatri) Federazione CIPe-SiMPeF CISMAI (Coordinamento Italiano Servizi contro il Maltrattamento e l’Abuso all’Infanzia) Federasma Onlus Federgenitori FIMP (Federazione Italiana Medici Pediatri) Fondazione ABIO Italia Onlus Fondazione Roberto Franceschi Onlus INDiMi (Istituto Nazionale per i Diritti dei Minori) MOIGE (Movimento Italiano Genitori) PUPI (Professionisti Uniti Per l’Infanzia) Save The Children SIAIP (Società Italiana di Allergologia ed Immunologia Pediatrica) SICuPP (Società Italiana delle Cure Primarie Pediatriche) SIEDP (Società Italiana di Endocrinologia e Diabetologia Pediatrica) SIGENP (Società Italiana di Gastroenterologia, Epatologia e Nutrizione Pediatrica) SIMA (Società Italiana Medicina Adolescenti) SIMEUP (Società Italiana Medicina Emergenza Urgenza Pediatrica) SIMGePeD (Società Italiana Malattie Genetiche Pediatriche e Disabilità) SIMM (Società Italiana di Medicina delle Migrazioni) SIMP (Società Italiana di Medicina Perinatale) SIMRI (Società Italiana Malattie Respiratorie Infantili) SIN (Società Italiana di Neonatologia) SINP (Società Italiana di Neurologia Pediatrica) SINEPE (Società Italiana di Nefrologia Pediatrica) SIPO (Società Italiana di Pediatria Ospedaliera) SIPPS (Società Italiana di Pediatria Preventiva e Sociale) SIRP (Società Italiana di Ricerca Pediatrica) SITIP (Società Italiana di Infettivologia Pediatrica)

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Speciale bambini e sport

Se lo sport

è roba da grandi

In Italia cresce la pratica sportiva ma soltanto per gli over 40

7,1%

Adolescenti che ritengono accettabile prendere qualche integratore o medicinale per migliorare le prestazioni sportive

15,6%

Adolescenti che ritengono accettabile farlo solo in situazioni particolari (gare importanti)

“Ridurre al massimo la sedentarietà dei ragazzi, capire qual è lo stile di vita del singolo, scegliere l’attività fisica più adatta e prescriverla come si fa con un farmaco, produrre una certificazione approfondita di idoneità all’attività fisica e creare una buona intesa tra pediatra, dietista e famiglia”: sono questi i nodi da affrontare e risolvere quando si ha a che fare con bambini obesi o in forte sovrappeso. A spiegarlo è Armando Calzolari, Presidente della Commissione SIP Medicina dello Sport e già responsabile dell’UO di Medicina Cardiorespiratoria e dello Sport dell’Ospedale Pediatrico Bambino Gesù.

Qual è l’attività fisica più idonea per chi ha problemi di sovrappeso? L’attività fisica – che, è bene precisarlo, non significa sport

L’ attività fisica?

onostante gli appelli da parte delle principali Società scientifiche pediatriche a considerare l’attività fisica come uno strumento di prevenzione primaria di malattie dell’adulto e dell’anziano, si assiste sempre di più nel nostro Paese a una vera e propria epidemia di sedentarietà che riguarda in primo luogo bambini e adolescenti. L’ultima conferma arriva dal Libro Bianco sullo Sport 2012 realizzato dal CoNI. I dati mostrano che negli ultimi 10 anni (periodo 2001-2011) la diffusione della pratica sportiva è cresciuta del 15%, ma l’incremento ha riguardato quasi esclusivamente gli

Intervista a Armando Calzolari

Prescriviamola come un farmaco Il Presidente della Commissione SIP Medicina dello Sport sottolinea come il ruolo dei pediatri sia fondamentale nella lotta all’obesità infantile agonistico – va scelta in base al contesto e prescritta esattamente come si fa con un farmaco: il tipo, la quantità, la durata. È fondamentale che il ragazzo si muova senza eccessivi sforzi che possono traumatizzare l’apparato osteoarticolare: può andar bene il camminare con una certa frequenza magari aiutandosi con un contapassi. Il nuoto induce un buon

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dispendio energetico ma stimola la fame, inoltre molti bambini si vergognano di farsi vedere in costume, dobbiamo avere una giusta considerazione dell’aspetto psicologico. A quali controlli devono essere sottoposti questi bambini che si avviano all’attività sportiva? Occorre identificare criteri univoci per la certificazione

di idoneità all’attività fisica dei bambini con questi problemi. Il solo elettrocardiogramma non può bastare, è necessario

Speciale bambini e sport

17,7%

Adolescenti che non praticano attività sportiva fuori da scuola

19,8%

Adolescenti che praticano sport meno di due ore a settimana (escluse le attività scolastiche)

31,3%

Quelli che praticano da 2 a 4 ore di sport alla settimana (escluse le attività scolastiche)

30,3%

Quelli che praticano più di 4 ore di sport alla settimana (escluse le attività scolastiche)

over 40, mentre al di sotto dei 15 anni meno di metà della popolazione pratica attività fisica con continuità. Altro che strumento di prevenzione primaria! L’attività fisica si pratica con continuità solo quando si comincia a invecchiare. Di recente la SIP ha parlato di “generazione seduta” in riferimento agli ultimi dati dell’indagine “Le abitudini e gli stili di vita degli adolescenti” condotta su un campione di ragazzi e ragazze delle terze medie. La maggior parte arriva infatti a trascorrere anche 10 ore al giorno tra la poltrona e il divano; circa il 40% oltre alle due ore di Educazione fisica previste dall’orario scolastico o non pratica alcuna attività sportiva o

come minimo sottoporre il ragazzino a una prova da sforzo e naturalmente alla misurazione della pressione arteriosa, che andrebbe sempre eseguita durante i comuni controlli medici, anche se purtroppo non sempre si fa. Inoltre è fondamentale seguire i bambini nel tempo per monitorare i risultati: a volte non si riesce a sapere se dimagriscono effettivamente, molti di loro dopo qualche tempo non tornano ai controlli. Ecco perché creare una buona compliance tra il pediatra e la famiglia può garantire il risultato. Parlando invece di bambini normopeso, esistono in generale sport del tutto inadatti all’infanzia e che vanno sconsigliati dai pediatri? Gli sport ad elevato impegno cardiovascolare e in

particolare quelli che sottopongono l’apparato osteo-muscolare ad un carico eccessivo non adatto all’età (es. pesi, corsa sulle lunghe distanze). Sarebbe opportuno consigliare di eseguire un elettrocardiogramma almeno una volta prima di avviare il bambino all’attività fisica.

pratica sport per meno di due ore alla settimana. A questi dati fanno da contraltare quelli sul sovrappeso, che riguarda ormai il 23% della popolazione pediatrica in età scolare e sull’obesità, che interessa l’11%. Quale ruolo possono avere i pediatri nell’indirizzare bambini e adolescenti verso una maggior attività fisica? Qual è l’attività più adatta per bambini in forte sovrappeso o obesi o con patologie croniche? Quali i consigli nutrizionali da veicolare alle famiglie di bambini che fanno sport? Quali sono i lavori scientifici recenti da consultare? A tali domande tenta di rispondere questo Speciale dedi cato a bambini e sport di “Pediatria”.

su integratori per i loro figli fino ad arrivare all’autoprescrizione. Che ruolo possono avere i pediatri per contrastare l’epidemia di sedentarietà che interessa bambini e adolescenti? Il ruolo dei pediatri in questo

campo è fondamentale. Solo loro conoscono la realtà della famiglia, il contesto nel quale essa vive, l’indole del paziente. I consigli e lo stimolo a praticare l’attività fisica devono essere mirati caso per caso in modo da ottenere il massimo successo possibile. 

Come regolarsi con l’idratazione e l’integrazione salina nello sport in età evolutiva? Esiste un problema di abuso di integratori da parte delle famiglie? Ferma restando l’importanza di una giusta idratazione, in alcune situazioni particolari (caldo intenso) è corretto incrementare l’apporto idro-salino, che non deve comunque essere considerato quale sostituto di una sana alimentazione. Sempre più spesso i genitori richiedono ai medici curanti dei consigli

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Speciale bambini e sport

Intervista a Maria Cristina Maggio

Sport e patologie croniche: cosa fare? “Per molte di queste condizioni, lo svolgimento di un’attività motoria regolare e personalizzata dovrebbe essere considerato fra i cardini terapeutici”

n Italia vi sono 3 milioni di bambini con patologie croniche: molti senza dubbio praticano regolarmente una attività sportiva. Quali sono le raccomandazioni dei pediatri su questo argomento? Spiega Maria Cristina Maggio del Dipartimento universitario materno-infantile di Andrologia e Urologia (DUMIAU) dell’Università di Palermo: “Sull’attività sportiva praticata dai soggetti con patologia cronica i dati sono frammentari. In ogni caso, il movimento è una necessità fisiologica di ogni bambino, poiché elemento indispensabile per il suo sviluppo psico-motorio. È noto inoltre il ruolo cruciale nel prevenire molte patologie dell’età adulta ed è divulgato l’effetto benefico nel controllo del bilancio energetico e del sovrappeso in bambini e adolescenti con diabete mellito, obesità o sindrome metabolica. Tuttavia è poco definito il ruolo centrale nella gestione di pazienti con patologie croniche nelle quali il controllo della spesa energetica non è l’obiettivo principale. Eppure, per molte di queste condizioni, lo svolgimento di un’attività motoria regolare e personalizzata dovrebbe essere considerato fra i cardini terapeutici. È opportuno consigliare di svolgere attività sportiva 3 o 4 volte la settimana, in considerazione dello stato di salute del soggetto, e promuovere l’attività motoria quotidiana sin da piccoli”. Tra le malattie croniche più diffuse in età pediatrica vi sono diabete, fibrosi cistica, asma, artrite idiopatica giovanile. Quali sono le patologie croniche per le quali l’attività sportiva costituisce una controindicazione (se ce ne sono)? E quali quelle per le quali è invece è indicato praticare uno sport? L’attività ludico-motoria è in genere sempre indicata nei soggetti con patologia cronica. Per il diabete mellito, ad esempio, la pratica sportiva regolare riduce

del 35% l’esordio di complicanze in età adulta. Ai bambini con asma era sconsigliato il nuoto per la presenza di cloro nelle piscine, ma è stato dimostrato il beneficio che tale sport svolge per questi pazienti. Nei pazienti con AIG è raccomandabile un’attività sportiva che preveda impegni di tipo isometrico, per prevenire traumatismi articolari. L’attività fisica potrebbe far ridurre la dose dei farmaci anti-infiammatori, le deformità articolari e l’osteoporosi. Per un bambino con patologia cronica praticare uno sport può avere un ruolo nell’iter terapeutico? Certamente. Nei bambini con ADHD, per esempio, l’esercizio aerobico sembra svolgere un ruolo cruciale sulle funzioni esecutive, per l’influenza sulla corteccia prefrontale dorsolaterale, mediata dal rilascio

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di dopamina eserciziodipendente. Migliora la performance ai test attitudinali ed il grado di attenzione. Nei soggetti diabetici riduce il fabbisogno insulinico, i livelli di colesterolo, LDL e trigliceridi, incrementa la forza muscolare e la sensibilità all’insulina, migliora la sfera relazionale, l’autostima e le capacità di autogestione. Nei bambini con LES, se la condizione clinica lo consente, dopo opportuna valutazione cardiologica, lo svolgimento di un’attività fisica regolare aiuta lo stato di benessere psicofisico: migliora la tolleranza alla fatica, la capacità aerobica, la composizione corporea. Riducendo gradualmente la massa grassa e potenziando la massa magra, modula l’insulinoresistenza, il rischio di ipertensione e di aterosclerosi.

In età adolescenziale le indicazioni a praticare sport rimangono le stesse? È fondamentale che l’adolescente con patologia cronica continui lo svolgimento dell’attività sportiva: l’attivazione puberale, ad esempio, aumenta l’insulinoresistenza; in età adolescenziale spesso si manifestano le prime complicanze long-term di molte patologie croniche. Nel seguire l’attività fisica dell’adolescente con patologia cronica è bene considerare che è di per sé vulnerabile: se da un lato tende ad una maggiore sedentarietà, dall’altro è a rischio di uso di energy drink e sostanze dopanti per migliorare le performance sportive, qualora il suo obiettivo sia il primeggiare e non uno stile di vita sano. Che atteggiamento hanno mediamente i pediatri di fronte alla richiesta di praticare sport da parte di un bambino diabetico o con asma? I pediatri sono e devono essere i primi sostenitori dello svolgimento dell’attività sportiva in pazienti affetti da tali patologie. Da un’indagine svolta dalla Commissione di Medicina dello sport della SIP presso i pediatri siciliani nel 2011 emerge però l’esigenza di una collaborazione integrata con lo specialista che si occupa delle specifiche patologie croniche e con il medico di Medicina dello sport, anche ai fini di una corretta certificazione all’idoneità. 

Invito a Palermo Si svolgerà a Palermo nell’ambito del Congresso regionale SIP, in data 15 novembre 2012, presso lo splendido “Albergo delle Povere” di Corso Calatafimi il corso “L’attività fisica in bambini e adolescenti con patologia cronica”. La volontà degli organizzatori è di promuovere l’integrazione operativa tra le figure professionali che si prendono cura dei bisogni di salute del bambino e dell’adolescente, dal pediatra di famiglia allo specialista, al medico di medicina dello sport. L’obiettivo dell’evento, strutturato con le modalità della formazione residenziale interattiva, è l’approfondimento di una tematica attuale ma poco dibattuta, relativa alla corretta gestione dei pazienti in età evolutiva affetti da patologia cronica, al fine di avviarli allo svolgimento dell’attività fisica. La modalità di svolgimento consente a tutti i partecipanti un ruolo attivo di interazione, attraverso lavori in piccoli gruppi, role playing, simulazioni, sì da fornire ai pediatri di famiglia gli strumenti per l’acquisizione delle strategie più opportune per guidare i piccoli pazienti all’attività fisica nei tempi e nei modi più idonei. Sul sito SIP è aperto un blog su questo evento: http://goo.gl/Xk9mI

del bambino che fa sport

Non è facile bilanciare il dispendio energetico e l’intake calorico senza la guida di un pediatra o un nutrizionista

L’ Giacinto A.D. Miggiano Direttore dell’Unità Operativa Complessa di Dietetica del Policlinico “Agostino Gemelli”, Roma

Giacinto A.D. Miggiano

L’alimentazione per lo sportivo Il Pensiero Scientifico Editore 2012

aumento dell’attività fisica, che solitamente nei bambini viene vista come un gioco, può comportare un aumento delle richieste di nutrienti, ma non si tratta affatto di un passaggio automatico. Per soggetti in età pediatrica che seguono un’attività fisica di tipo amatoriale è sufficiente, come per gli adulti, adottare i criteri di una corretta alimentazione, e solo per coloro che si avviano ad attività sportive più impegnative è necessario adeguare a ragion veduta quello che si mangia. È importante che l’alimentazione di un bambino che fa sport segua, o meglio anticipi, determinati momenti chiave del processo di crescita e sviluppo, affinché il fisico possa rispondere con efficacia e senza eccessiva fatica al lavoro cui è chiamato. Infatti, si deve ricordare che il bambino sportivo è sì un piccolo atleta, ma non ha né la forza né la resistenza di un adulto e soprattutto è in crescita, e per questo motivo va protetto oltre che opportunamente stimolato. In questo senso una dieta varia ed equilibrata (sia per l’apporto energetico-nutrizionale sia per la distribuzione dei pasti nella giornata), che abbia le caratteristiche della dieta mediterranea e che sia adeguata per assicurare la copertura di tutte le esigenze di un soggetto in accrescimento, è sicuramente più che sufficiente. Solitamente un bambino che si allena in me-

dia 2 o 3 volte a settimana, per una durata massima di 2 ore circa, non impegna più energia di un normale gioco di movimento (il dispendio energetico medio non supera le 300-600 kcal). Perciò, non è assolutamente necessario incrementare l’assunzione calorica né applicare particolari aggiustamenti della razione alimentare. L’apporto di energia deve essere sempre proporzionato alle reali necessità, evitando l’errore di sopravvalutare l’effettivo dispendio energetico del bambino dopo la pratica sportiva, come invece troppo spesso tendono a fare i familiari. Al termine di un allenamento è abbastanza frequente osservare bambini che vengono letteralmente rimpinzati di panini, pizzette, succhi di frutta, merendine e dolcetti vari; se nel dopo allenamento vengono commessi tali errori alimentari, praticare un’attività sportiva non può mettere al riparo da un possibile incremento di peso. È importante far capire che non basta la sola attività sportiva organizzata per legittimare un supplemento dietetico. Questo in parte spiega perché negli ultimi decenni ci sia stata un’impennata dell’obesità infantile, nonostante la maggior pratica di attività sportiva. I bambini in sovrappeso o obesi, rispetto a pazienti normopeso, hanno una ridotta tolleranza all’esercizio fisico, mostrando risposte cardiorespiratorie e biomeccaniche più importanti, dovute allo sforzo di spostare una massa corporea consistente. A questo proposito è bene che venga sviluppato un piano individualizzato di esercizio fisico che tenga conto delle problematiche fisiche ed emotive legate alla condizione di eccesso ponderale nel bambino. Nella prescrizione del tipo di attività fisica è necessario, infatti, che il bambino proponga un tipo di esercizio fisico che ritenga piacevole, considerando che le attività di carico che comportano lo sforzo di sollevare o spostare l’intero peso corporeo, o esercizi fisici che richiedano sprint e velocità quali correre o saltare, non sono adatti a soggetti con obesità medio-grave. Minore disagio fisico è offerto, invece, da attività quali andare in bicicletta, nuoto, oppure esercizi da eseguire in posizione seduta. Per quanto riguarda la frequenza, la durata e l’intensità dell’attività fisica, la pianificazione deve avvenire per piccoli passi, in modo da assicurarne maggiormente la riuscita. Le linee-guida sulla promozione dell’attività fisica finalizzata alla prevenzione del sovrappeso stabiliscono che i bambini debbano accumulare almeno 60 minuti di esercizio motorio moderato-vigoroso tutti i giorni o per la maggior parte dei giorni della settimana. Ai bambini obesi viene generalmente raccomandato di raggiungere gradualmente questo obiettivo, in modo da rendere lo sforzo accettabile e il fine realizzabile, in quanto tentare di ottenere risultati elevati fin da subito potrebbe pro vocare uno scoraggiamento del paziente.

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Speciale bambini e sport

L’alimentazione

Alcuni tra i più importanti lavori pubblicati recentemente sulle principali riviste medico-scientifiche e riguardanti il rapporto tra bambini e sport

a cura di Sabrina Buonuomo

Speciale bambini e sport

Il decalogo del piccolo sportivo 1

Obiettivo: meno tv, più sport

Uno studio recente dai risultati fin troppo scontati ha sancito: i bambini di oggi passano la maggior parte del loro tempo in intrattenimenti sedentari (televisione, videogame, computer) in barba alle indicazioni di organizzazioni pediatriche di ogni parte del mondo. Piccoli sportivi virtuali crescono?

z Hinkley T, Salmon J, Okely AD, Crawford D, Hesketh K. Preschoolers’ physical activity, screen time, and compliance with recommendations. Med Sci Sports Exerc 2012;44(3):458-65.

Abbasso gli infortuni

Tutti gli sport hanno un potenziale rischio di infortuni. Stime recenti in America parlano di 4 milioni di incidenti occorsi a bambini durante attività ricreazionali. Commozione cerebrale, lesioni di tendini o legamenti, fratture gli esiti più frequenti. Prevenibili seguendo poche semplici regole: in ogni attività sportiva seguire tecniche corrette, utilizzare i dispositivi di protezione individuale delle adeguate misure quando prescritti, rispettare i tempi di allenamento e di recupero.

z Franklin CC, Weiss JM. Stopping sports injuries in kids: an overview of the last year in publications. Curr Opin Pediatr 2012;24(1):64-7.

Mangiare bene conviene

Un’alimentazione sana ed equilibrata è il carburante essenziale del vero sportivo, grande o piccolo che sia. Variare i cibi, mangiare adeguate quantità di fibre, ridurre il consumo di grassi e zuccheri complessi, eliminare le bevande gassate e ipercaloriche: regole note ma spesso poco gradite.

z Brambila-Macias J, Shankar B, Capacci S, Mazzocchi M, Perez-Cueto FJ, Verbeke W, Traill WB. Policy interventions to promote healthy eating: a review of what works, what does not, and what is promising. Food Nutr Bull 2011;32(4):365-75.

No doping, please

Lo sport è gioco, è crescita fisica e mentale, è divertimento: ma quando diventa sfida a tutti i costi? Il fenomeno del doping è in preoccupante crescita anche tra gli atleti giovani e giovanissimi. C’è da rifletterci su.

z Bloodworth AJ, Petróczi A, Bailey R, Pearce G, McNamee MJ. Doping and supplementation: the attitudes of talented young athletes. Scand J Med Sci Sports 2012;22(2):293-301.

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La crescita passa anche attraverso il gioco. E lo sport, proprio perché gioco è, deve insegnare ai bambini i principi della sana competizione, la gioia della vittoria ma anche il pungolo della sconfitta. Perché è proprio così che si diventa grandi. E veri sportivi. z Capranica L, Millard-Stafford ML. Youth sport specialization: how to manage competition and training? Int J Sports Physiol Perform 2011;6(4):572-9.

L’unione fa la forza!

Speciale bambini e sport

Evviva il vero senso sportivo e la sana competizione

L’ennesima conferma della stretta correlazione tra incremento dell’attività fisica e riduzione del tasso di obesità tra gli adolescenti. A beneficiarne soprattutto i ragazzi che praticano sport di squadra. Niente di nuovo: mens sana in corpore sano. Ma forse è ora di ricordarselo.

z Drake KM, Beach ML, Longacre MR, Mackenzie T, Titus LJ, Rundle AG, Dalton MA. Influence of Sports, Physical Education, and Active Commuting to School on Adolescent Weight Status. Pediatrics 2012; Epub ahead of print.

Non dimenticarsi di bere

Bilanciare le perdite di liquidi durante l’attività fisica è una buona regola che non andrebbe mai dimenticata. Soprattutto d’estate, quando anche le temperature più alte unite al tasso di umidità variabile contribuiscono a far perdere liquidi preziosi.

z American College of Sports Medicine, Sawka MN, Burke LM, Eichner ER, Maughan RJ, Montain SJ, Stachenfeld NS. American College of Sports Medicine position stand. Exercise and fluid replacement. Med Sci Sports Exerc 2007;39(2):377-90.

Campioni per mamma e papà

I bambini dei giorni nostri hanno moltissimi stimoli, così tanti che a quanto pare anche i genitori perdono il conto, e tendono a sovrastimare le ore di attività fisica praticate dai loro figli. È quanto emerge da questo studio, che porta a riconsiderare le strategie di promozione dell’attività fisica nei bambini.

z Corder K, Crespo NC, van Sluijs EM, Lopez NV, Elder JP. Parent Awareness of Young Children’s Physical Activity. Prev Med 2012; Epub ahead of print

Ogni scusa è buona per ricordarselo: fare sport fa bene

E se dirlo non basta, allora facciamo che a suggerirlo sia il computer! z Lau PW, Lau EY, Wong del P, Ransdell L. A systematic review of information and communication technologybased interventions for promoting physical activity behavior change in children and adolescents. J Med Internet Res 2011;13(3):e48.

Ha lo sport… nel sangue?

Dei circa 20.000 geni che ci fanno esseri umani, una certa quantità è deputata a stabilire alcune caratteristiche che ci rendono più o meno sportivi: per esempio la resistenza muscolare, la struttura scheletrica, l’elasticità dei tendini, le dimensioni di cuore e polmone, e così via. Ma il risultato finale tiene conto anche di variabili imponderabili, oltre che di una miriade di sistemi biochimici e fisiologici. Non è semplice quindi “calcolare” l’estensione del perfetto sportivo, e allo stato attuale delle conoscenze, il campo di influenze genetiche sulla performance sportiva rimane ai primordi, nonostante oltre un decennio di ricerca.

z Puthucheary Z, Skipworth JR, Rawal J, Loosemore M, Van Someren K, Montgomery HE. Genetic influences in sport and physical performance. Sports Med 2011;41(10):845-59.

Pediatria numero 7-8 - luglio-agosto 2012

Speciale bambini e sport

Bambini e Olimpiadi, una lunga storia Sin dalle primissime edizioni, i Giochi Olimpici dell’era moderna hanno annoverato tra i loro protagonisti dei bambini

arigi, 1900, finale di canottaggio “due con”. Il timoniere dell’equipaggio olandese Hermanus Brockmann supera il pesolimite di 60 kg e deve essere sostituito all’ultimo momento: viene arruolato un bambino, forse tra il pubblico. Non conosciamo né la sua età né il suo nome, ma esiste una sua foto tra i canottieri Françoise Brandt e Roelof Klein dopo la vittoria nella gara: a occhio non può avere più di 7-8 anni (lo avranno scelto per il peso esiguo?). È lui il più giovane vincitore di una medaglia olimpica della storia? Nessuno lo sa. Se dobbiamo basarci solo sugli annali, il più giovane a salire sul podio risulta il ginnasta greco Dimitrios Loundras, che nell’edizione di Atene 1896, a soli 10 anni, si è aggiudicato la medaglia di bronzo in una gara a squadre di barre parallele. Se invece consideriamo gli sport individuali il record è detenuto in campo femminile dalla nuotatrice danese Inge Sørensen, medaglia di bronzo a 12 anni nei 200 metri delfino a Berlino nel 1936, e in campo maschile dal tedesco Klaus Zerta, timoniere nel canottaggio “due con” a 13 anni nei Giochi di Roma

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1960. Immediatamente dopo troviamo la statunitense Marjorie Gestring, oro a 13 anni nei tuffi dalla piattaforma a Berlino 1936, il danese Nils Skoglund, medaglia d’argento nei tuffi dal trampolino nel 1920 a 14 anni appena compiuti, il nuotatore giapponese Kusuo Kitamura, oro nei 1500 metri stile libero a Helsinki 1952 a 14 anni e la tuffatrice cinese Fu Minxia, oro a Barcellona 1992 a 14 anni. La romena Nadia Comâneci – divenuta in seguito celebre per la sua tumultuosa vita privata, intrecciata alla storia politica del suo Paese – è stata invece la prima ginnasta ad ottenere il massimo dei voti durante un’Olimpiade, a Montreal 1976, a 14 anni. Per quanto riguarda i Giochi Invernali il record è della pattinatrice statunitense Tara Lipinksi, oro a Nagano 1998 a 15 anni, mentre la più giovane atleta premiata ai Giochi Paralimpici (con 2 ori) è la nuotatrice britannica Eleanor Simmonds, quindicenne. Tutti questi record non potranno probabilmente mai più essere battuti, dato che da qualche anno il CIO ha imposto un sacrosanto limite di 16 anni per la partecipazione alla manifestazione, ma testimoniano il rapporto stretto e a volte persino malsano che anche i Giochi Olimpici dell’era moderna (e non solo le Olimpiadi antiche come ci si sarebbe potuto aspettare) hanno storicamente avuto con gli atleti-bambini. Ragazzini sottoposti ad allenamenti massacranti, fortissimo stress e in alcuni casi anche  doping in nome dello sport: no, grazie.

una vita esemplare

Pianeta SIP

Antonio Cao, Ricordo del Maestro della Pediatria da poco scomparso

Fabio Sereni

Professore Emerito di Pediatria, Università di Milano

ono grato ad Alberto G. Ugazio e al Direttivo della Società Italiana di Pediatria di avermi chiesto di ricordare cosa ha rappresentato per la Pediatria nazionale e mondiale il mio fraterno amico Antonio Cao, che ci ha lasciato il 21 giugno scorso. Una premessa che sento necessaria: io credo che una vita possa essere definita assieme esemplare ed eccezionale se sia stata vissuta in assoluta coerenza morale e intellettuale. E non ho alcun dubbio che la vita del professor Antonio Cao sia stata una vita esemplare ed eccezionale. Nato nel 1929 a Cagliari, ha compiuto nella sua città tutti gli studi scolastici e universitari e la sua carriera accademica, con la Cattedra di Clinica Pediatrica. Ha fondato nel 1981 e diretto fino al 2001 l’Ospedale Regionale per le Microcitemie di Cagliari, che rappresenta un esempio unico in Italia di un luogo di cure dedicato prevalentemente ad una singola patologia, in cui si è realizzato un approccio integrato di clinica e ricerca. Antonio Cao ha saputo fondere in modo mirabile, ad altissimo livello, le attività di clinico a quelle di ricercatore. Non ha mai mancato di sottolineare, anche quando le sue attività di ricercatore avevano ottenuto grande riconoscimento da tutto il mondo scientifico, che lui era prima di tutto un clinico pediatra e rivendicava di esserlo a tutto campo. Ha sempre dedicato alcune ore giornaliere di lavoro a visitare bambini nel suo ambulatorio, cui teneva moltissimo: venivano a lui da tutta la Sardegna, perché lui era la “referenza pediatrica” della sua terra.

Come ricercatore Antonio Cao è stato entusiasta, instancabile e incredibilmente produttivo. Ha diretto dal 1992 al 2007 l’Istituto di Neurogenetica e di Neurofarmacologia del CNR di Cagliari, e dal 1982 al 2001 il Centro per il Controllo delle Emoglobinopatie Ereditarie di Cagliari dell’OMS. In questi due centri si sono formati, sotto la sua guida, numerosissimi validi ricercatori, che oggi rappresentano una garanzia di continuità della sua opera. Sono più di 400 le ricerche originali pubblicate da Antonio Cao e dal suo gruppo sulle più autorevoli riviste scientifiche. Ha ricevuto nel 1993 il prestigiosissimo “William Alan Memorial Awards” della American Society of Human Genetics per i suoi studi sulla caratterizzazione molecolare delle talassemie e per le applicazioni nel campo della prevenzione. In Italia ha ricevuto nel 1993 il premio internazionale della Fondazione “Maria Vilma e Bianca Querci” e l’Award Marta Philipson che gli è stato conferito a Stoccolma, nella sede dell’Istituto Nobel, nel 2000. Ogni anno questo premio viene assegnato a chi ha più contribuito nel mondo, con le sue ricerche, al progresso della Pediatria. La SIP nel 2010 gli ha conferito il titolo di Maestro della Pediatria. Certamente Antonio Cao non cercava onori e riconoscimenti, ma si vantava, questo sì, della sua origine sarda. E molto si rallegrò quando gli fu conferito dalla Regione Sardegna il titolo di “Sardus Pater”. Spesso mi ha raccontato di suo padre nobile e “latifondista”, che consumò il suo capitale di terre perché “incapace di adattarsi al mutamento dei tempi”. Ma devo dire che si vantava anche di sua madre, ebrea romana: mi raccontava come, bella e altera, ogni tardo pomeriggio passeggiasse per il corso di Cagliari, da tutti riverita. Antonio era convinto di avere ereditato da entrambi i genitori la sua più vera identità. Io credo avesse ragione. Tutto questo, e non solo questo, è stato e ha fatto Antonio Cao per il progresso della Pediatria italiana e mondiale. Conserveremo sempre, per lui, la no stra gratitudine.

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Pianeta SIP

“Interventi estetici sui bimbi Down: perché diciamo no” Vanno scoraggiati atteggiamenti di rifiuto della realtà o della patologia cromosomica in sé

a recente presa di posizione del Comitato Nazionale di Bioetica sulla non liceità degli interventi di chirurgia estetica su bambini con sindrome di Down riapre una questione antica nella Pediatria e nella Genetica Medica non solo italiana. Erano i tempi in cui si miracolava anche sulla efficacia di terapie cellulari o plurivitaminiche. Da tempo ormai è consolidata una presa di posizione contraria ad interventi di chirurgia estetica sul volto dei bambini Down, a meno che non siano motivati da esigenze anatomiche o funzionali che si avvantaggino di procedure invasive e comportino un concreto miglioramento dello stato di salute, come ad esempio in casi di macroglossia di particolare gravità, in cui le dimensioni della lingua sono tali da creare difficoltà respiratorie o nutrizionali e richiedere una riduzione del volume dell’organo. La chirurgia estetica realizzata solo per nascondere o rendere meno evidenti le caratteristiche fenotipiche esterne della sindrome di Down e tentare di mimetizzarne la realtà biologica e clinica non rientra in alcun modo in questo ambito. Nell’ottica di una vera “advocacy” che il pediatra deve esercitare nei confronti dei bambini, soprattutto in quelli con malattie genetiche e malattie rare in cui i margini di autonomia sono ridotti non solo per l’età ma anche per le disabilità spesso multiple, non sono giustificate sofferenze fisiche e rischi operatori dettati esclusivamente da esigenze

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psicologiche o relazionali dei genitori. È indubbio che i genitori dei bambini Down devono essere sostenuti e aiutati nel percorso di crescita e di sviluppo dei loro figli, favorendone la progressiva autonomia e integrazione prima in ambito familiare e poi scolastico e sociale. Con chiarezza vanno scoGiovanni Corsello raggiati atteggiamenti di rifiuto della realtà o della Vicepresidente SIP, patologia cromosomica in sé, che nascondono una Presidente Commissione inadeguata accettazione del bambino con trisomia Malattie rare e complesse SIP/SIMGEPED 21 e rischiano di interferire negativamente con la sua evoluzione clinica e psicologica lungo tutta l’età evolutiva. Gianpiero, che in questi giorni ha raggiunto come tantissimi altri suoi coetanei il traguardo della maturità classica in modo brillante, è un modello di integrazione e non solo scolastica: vive, esce, viaggia con amici e coetanei consapevoli e contenti di averlo insieme, uguale e diverso nello stesso tempo, ma perfettamente abile a vivere il suo tempo di ado^^ Hickey F, Hickey E, Summar KL. Medical update for lescente maturo. Questi children with down syndrome for the pediatrician and risultati – che sono il vefamily practitioner. Adv Pediatr 2012;59(1):137-57. ro obiettivo di salute per ^^ Lanfranchi S, Vianello R. Stress, locus of control, and family cohesion and adaptability in parents of children lui e per la sua famiglia with Down, Williams, Fragile X, and Prader-Willi – non avrebbe mai posyndromes. Am J Intellect Dev Disabil tuto raggiungerli con 2012;117(3):207-24. alcuna terapia né farma^^ Povee K, Roberts L, Bourke J, Leonard H. Family functioning in families with a child with Down syndrome: a cologica né chirurgica mixed methods approach. J Intellect Disabil Res 2012; tesa a nascondere la sua doi: 10.1111/j.1365-2788.2012.01561.x sindrome di Down. 

Le ricerche condotte dalla SIP Calabria insieme alla Pediatria di Comunità di Rende sugli stili di vita degli adolescenti confermano la necessità di intervenire prima possibile

S Vita Cupertino

Pediatria di Comunità, Distretto sanitario di Rende, ASP di Cosenza

i è conclusa con un partecipato convegno dal tema “Scuola e Salute” la prima fase del progetto “A scuola di salute: gli stili di vita per crescere sani” avviato lo scorso anno scolastico ed elaborato dalla Pediatria di Comunità del Distretto sanitario di Rende dell’ASP di Cosenza, da me diretta, d’intesa con la SIP Calabria e in collaborazione con le scuole, in particolare con la Dirigente della scuola “P. De Coubertin” Immacolata Cairo. Il convegno è stato il risultato della felice sinergia tra soggetti che a diverso titolo si occupano del benessere del bambino sul piano fisico, psichico e sociale e che hanno saputo utilizzare un contesto ideale come la scuola per lanciare due grandi sfi-

de per il futuro: quella della Pediatria preventiva e quella delle malattie croniche. Sono stati diffusi i risultati delle ricerche fatte sul territorio del Distretto di Rende dal 2005 ad oggi sugli stili di vita dei bambini, che hanno dimostrato come 4 bambini su 10 sono in eccesso ponderale. Il controllo in anni successivi, a 8, 12 e 13 anni, se ha visto una diminuzione degli obesi, ha tuttavia dimostrato un aumento dei sovrappeso. Gli studi hanno evidenziato che questi bambini hanno abitudini alimentari sbagliate, saltano frequentemente la prima colazione, fanno poca attività fisica, la video esposizione nel 61,24% è più di 2-3 ore al giorno. Il messaggio inequivocabile è che la prevenzione va fatta precocemente, motivando la famiglia verso stili di vita salutari. Sono intervenuti anche Domenico Sperlì, Direttore dell’UOC di Pediatria dell’Azienda Ospedaliera di Cosenza, e Giampaolo De Luca, Presidente della SIP Calabria, ed ha concluso i lavori Immacolata Cairo, sottolineando come questo convegno abbia rappresentato una tappa di un lungo cammino che ha prodotto e produrrà azioni in sinergia tra Istituzioni che devono preoccuparsi dei problemi delle future generazioni. L’obiettivo è fornire supporti e strumenti a chi voglia perseguire il benessere psicofisico nell’età  evolutiva.

Regioni

SOS prevenzione

Calabria

La clinica

Intervista a Bruno Dallapiccola

“Non

semplifichiamo troppo

le cose complesse”

n cosa consiste la rivoluzione della Genomica della quale si sente parlare? Ce lo spiega Bruno Dallapiccola, Direttore Scientifico dell’Ospedale Pediatrico Bambino Gesù di Roma, uno dei massimi genetisti italiani: “Quando parliamo di patologie rare non dobbiamo mai dimenticare che i pediatri sono i medici che, più degli altri specialisti, hanno a che fare con queste malattie, spesso difficilissime da diagnosticare. Ancora oggi in circa il 50% dei casi queste malattie sono diagnosticate unicamente a livello clinico in quanto non sono disponibili test diagnostici di laboratorio. La rivoluzione genomica – che mi piace definire in primo luogo una rivoluzione tecnologica, dato che oggi si effettuano analisi genomiche a una velocità 50.000 volte superiore rispetto a dieci anni fa, con un abbattimento dei costi di 1.700 volte rispetto al 2000 – è alle porte. Di fatto disponiamo di strumenti che permettono di decodificare le caratteristiche biologiche individuali e comprendere le basi biologiche di molte malattie, comprese quelle che non siamo capaci di inquadrare in base alla sola valutazione clinica”.

Si tratta di una realtà già arrivata alla pratica clinica quotidiana o di un mero discorso di prospettiva? Già oggi, se in Ospedale arriva un bambino che presenta un quadro dismorfico verosimilmente attribuibile a una sindrome che non siamo in grado di inquadrare, è possibile attraverso un’analisi esomica (una nuova tecnica che permette di analizzare la parte codificante del genoma) identificare la causa della malattia in circa il 60% dei casi. Si tratta di una vera e propria rivoluzione: a differenza del passato, in certi casi oggi il laboratorio anticipa il medico e gli consegna un referto in base al quale il clinico ritorna a essere protagonista nella gestione e nella presa in carico del paziente.

Pediatria numero 7-8 - luglio-agosto 2012

La Genomica si avvia a modificare per sempre la pratica clinica: occorre procedere con cautela ed evitare pericolose forzature, ma anche iniziare a formare medici e pediatri La Genetica è cambiata in modo tempestoso negli ultimi decenni... Chi come me ha avuto il privilegio di vivere le trasformazioni radicali della Genetica ha assistito in prima linea alla transizione dalla “genetica formale”, che faceva essenzialmente ricorso all’albero genealogico con il quale in qualche caso riuscivamo a comprendere i meccanismi della trasmissione ereditaria e ad offrire la consulenza genetica, avendo a disposizione solo il laboratorio di citogenetica, alla “genetica molecolare” che dagli anni ’80 ci consente di conoscere e analizzare i geni-malattia, studiarne la funzione, comprendere le correlazioni tra genotipo e fenotipo, fino alla recente “medicina genomica”, che promette di sviluppare la medicina personalizzata, basata sulla predizione del rischio di malattia. Al momento la medicina genomica è ancora in una fase embrionale: le analisi

genome wide hanno studiato negli ultimi cinque-sei anni non meno di 250 malattie complesse (tra queste anche alcune patologie pediatriche come asma, atopia e autismo e numerose malattie dell’adulto come ipertensione e osteoporosi). In cosa consiste l’approccio genomico alla comprensione dei meccanismi alla base di una patologia complessa? Si analizza il DNA di centinaia, migliaia e spesso persino alcune decine di migliaia di soggetti che presentano una determinata patologia complessa, alla ricerca delle variazioni presenti nelle singole basi (o SNP) e si confrontano i risultati con un gruppo di controllo, cioè persone non affette da quella patologia. La genetica dei caratteri complessi è concettualmente molto diversa dalla genetica delle malattie semplici, nelle quali classicamente il paziente presenta una mutazione che ha un nesso di causalità diretto con la

http://twitter.com/ genomeresearch/ Il profilo della rivista Genome Research

malattia. Nel caso delle malattie complesse siamo di fronte a variazioni comuni – in quanto presenti nell’1-5% della popolazione – che individualmente conferiscono suscettibilità alla malattia e che individualmente non sono sufficienti a scatenarla. La malattia infatti origina dall’effetto combinato di numerose variazioni genetiche e dell’ambiente. Gli studi genome wide hanno in parte contribuito a scoprire nuove vie metaboliche implicate nelle patologie in esame e, di conseguenza, hanno permesso di identificare nuovi possibili bersagli per la terapia. Dobbiamo tuttavia ammettere che, con la sola eccezione di pochissime patologie, le attuali conoscenze sui meccanismi biologici delle malattie complesse sono ancora molto limitate, e di fatto oggi conosciamo mediamente solo il 10-12% della loro ereditabilità. Si tratta perciò di un risultato complessivamente deludente, ed è necessario capire perché il progresso sia stato ben inferiore alle attese. Si possono fare una serie di ipotesi, compresa la possibilità che le variazioni comuni abbiano una minore capacità predittiva rispetto alle variazioni genetiche più rare, fino ad oggi non sistematicamente analizzate. Ma forse dobbiamo ammettere che la rivoluzione genetica ci ha un po’ preso la mano e ci ha spinti a

semplificare un sistema biologico ben più complesso. Nella pratica, dobbiamo fare i conti non solo con i messaggi contenuti nel nostro genoma, ma anche con ciò che viene trascritto a partire dal DNA (il trascrittoma), con le proteine che sono prodotte (il proteoma), con le variazioni biochimiche presenti nell’organismo (il metaboloma). Tutti questi parametri sono in continua evoluzione, soprattutto sotto l’influenza dell’ambiente (nutrizione, farmaci, infezioni intercorrenti etc.). Sta anche emergendo il ruolo del microbioma, il genoma dei microrganismi che colonizzano il nostro corpo, primo tra tutti il nostro intestino. Ecco perché, per semplificare, una persona possiede circa 25.000 geni ma in pratica ne esprime 2-3 milioni. Si tratta dei geni dei nostri parassiti, che peraltro svolgono azioni importanti e vitali nei confronti dell’ospite e che hanno anche un effetto modulante sul nostro genoma. È uno degli aspetti più nuovi e affascinanti alla base delle interazioni geni-ambiente, la cui conoscenza avrà un ruolo fondamentale nella decodificazione della complessità di molte malattie comuni, probabilmente anche in una prospettiva terapeutica. I test genetici sulla popolazione sana sono sempre più diffusi: ma non rischiano allo stato attuale di creare solo ansia e causare un consumo improprio di prestazioni? La decriptazione della sequenza del DNA e la scoperta di una serie di variazioni genetiche collegata ai fenotipi complessi ha costituito per molte compagnie commerciali una forte tentazione allo sviluppo del mercato della medicina predittiva. Sono nate negli ultimi anni soprattutto all’estero (il fenomeno è per ora limitato in Italia) decine di

Di fronte a una complessità ancora da esplorare e governare, l’ipotesi di integrare la Genomica nella Sanità pubblica è da rinviare a data da destinarsi? C’è in atto la tentazione – soprattutto trainata da pressioni commerciali – di rendere la Genomica una realtà di immediata fruibilità, cosa che assolutamente non è. Tuttavia, trattandosi di uno scenario verso il quale ci stiamo muovendo, abbiamo il dovere di prepararci.

Forse non è neppure negativo l’interesse mediatico che sta crescendo sull’argomento, perché ci prepara ad avvicinarci a quel futuro non troppo lontano. In Italia è nato un gruppo di Genomica in Sanità Pubblica che ha iniziato a dialogare anche con il Ministero della Salute, che ha finanziato qualche progetto e comincia a inserire nei Piani Sanitari alcune suggestioni in materia. È chiaro che bisogna ancora capire come tutto questo potrà e dovrà essere governato, in quanto è imprescindibile l’esigenza di controllarne i costi, l’appropriatezza e l’impatto positivo sulla popolazione.

La clinica

https://twitter.com/ appliedgenomics Il profilo del Center for Applied Genomics del Children’s Hospital of Philadelphia

piccole-medie compagnie che, attraverso i loro siti web, promettono di predire il rischio individuale nei confronti di una serie di malattie comuni ma anche di identificare il profilo genetico in base al quale può essere impostata una dieta appropriata, o di misurare l’attitudine a eccellere nello sport, o ancora di trovare indicazioni per la scelta della crema di bellezza più adatta o persino del partner più adatto a garantire una vita sentimentale felice. Il Government Accountability Office (GAO) degli Stati Uniti e altri organismi e ricerche scientifiche hanno sancito la non affidabilità delle predizioni effettuate da questi laboratori commerciali e hanno messo in guardia i consumatori dal rivolgersi a queste strutture bypassando il medico o il pediatra di famiglia. Questa esplosione di interesse nei confronti dei test rivolti direttamente ai consumatori ha una serie di riflessi anche di natura etica e, per questa ragione, il Comitato Nazionale per la Bioetica ha prodotto un documento (http://goo.gl/ k72VL) che mette in guardia gli utenti dai rischi nei quali possono incorrere rivolgendosi acriticamente a queste analisi. Tuttavia la velocità del progresso in questo campo ci ricorda che dobbiamo prepararci a uno scenario non lontano nel quale la medicina personalizzata si trasformerà da un qualcosa di ‘fumoso’ quale è ancora oggi a qualcosa di molto concreto. Tutto questo avrà entro pochi anni importanti ricadute nella pratica clinica, e di questo devono avere coscienza i medici di base e i pediatri, che saranno chiamati a gestire in prima persona questa rivoluzione culturale.

Quando pensa alla gestione da parte dei medici di Medicina Generale o dei pediatri dei test genetici nel prossimo futuro immagina un lavoro di team con dei genetisti oppure una vera e propria gestione ambulatoriale della Medicina personalizzata? Con il gruppo di Genomica in Sanità Pubblica abbiamo avviato negli ultimi mesi un progetto CCM in alcune Regioni con il quale ci proponiamo di formare i MMG e i pediatri di libera scelta nel campo della Genomica. Non dimentichiamo che l’Italia è il Paese nel quale ogni anno si fanno 100.000 test sulla trombofilia che costano e drenano risorse dal SSN e si fanno decine di migliaia di test del gene MTHFR, un’analisi che andrebbe abolita in quanto non serve praticamente a nulla. È perciò necessario educare e formare il medico prescrittore alla criticità e a fare un uso appropriato della genetica. Questo ruolo non potrà se non in minima parte essere assolto dai pochi genetisti medici attivi nel nostro Paese, ma potrà essere affrontato e gestito con successo dall’impegno di importanti Società scientifiche come la SIP e la SIMMG. (df) 

^^ McCarthy N. Genomics: The great pretenders. Nat Rev Cancer 2012; doi: 10.1038/nrc3326 ^^ McClellan KA, Avard D, Simard J, Knoppers BM. Personalized medicine and access to health care: potential for inequitable access? Eur J Hum Genet 2012; doi: 10.1038/ejhg.2012.149

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La clinica

La S IP

per noi

Le nuove polizze SIP Massimale più alto, sostituto assicurato, e per gli specializzandi supersconti sulla RC: rivoluzione nelle polizze assicurative SIP

Specializzandi Estensione della polizza per la responsabilità civile agli specializzandi

Incremento del massimale Il massimale per la responsabilità civile passa da 2.500.000 a 5.000.000

Sostituto Estensione della garanzia assicurativa per i danni cagionati dal sostituto Per acquistare questi prodotti o avere ogni ulteriore informazione occorre collegarsi al sito SIP www.sip.it selezionare il link “Pianeta SIP” poi “Polizze e convenzioni” e seguire le istruzioni. In alternativa è possibile inviare una mail all’indirizzo it_sip@willis.com o inviare un fax al numero 02-47787529 indicando anche un proprio recapito telefonico oppure chiamare il numero verde 800 637709: un operatore fornirà tutte le informazioni necessarie per l’attivazione della polizza.

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Specchi magici I neuroni specchio sembrano essere determinanti nella nostra vita relazionale ed emotiva

e lo specchio magico è per voi, cresciuti sotto l’influenza dei cartoni animati disneyani, quello strano strumento che alimenta le brame di Grimilde, la perfida matrigna della ingenua Biancaneve, c’è una buona notizia: ne esistono alcuni, di specchi, che invece di essere fatalmente legati alla nostra vanità ci permettono di sviluppare ed esercitare le nostre competenze sociali. Infatti se siete in grado di comprendere che il distinto signore che vi affianca nell’affollato buffet sta afferrando il cucchiaio per servirsi una copiosa porzione di dessert, è perché probabilmente si sono attivati alcuni dei vostri neuroni: quelli denominati specchio, appunto. E poco importa che dopo poco eseguiate la stessa azione oppure che reprimiate dolorosamente il vostro cocente desiderio di affondare i denti nell’invitante bignè pur di preservare la vostra linea: che voi agiate o meno i vostri neuroni prendono vita comunque. Voi sapete quello che l’altro sta facendo, e il vostro cervello ha potenzialmente compiuto la stessa azione attivandosi proprio come se questa fosse stata eseguita da voi stessi. È per questo stesso meccanismo che di fronte allo schermo soffrite insieme al protagonista del film, che sottolinea il proprio dolore con esplicite espressioni facciali, e che vi commuovete per le lacrime che solcano le guance dell’eroina abbandonata dall’amante. Sono sempre loro, i vostri neuroni specchio, che prendendo vita vi permettono di comprendere le emozioni disegnate sul viso altrui,

Francesca Strino Mamma esperta in comunicazione

150º

Nel anniversario dell’Unità d’Italia

Le scoperte di Giacomo Rizzolatti sono state inserite “tra le 10 prodotte dal genio degli scienziati italiani da ricordare nella storia d’Italia”

La clinica come se a provare quelle sensazioni foste voi stessi, che vi mettono nella condizione di capire lo scopo delle singole azioni altrui: voi siete certi cioè che il signore al buffet afferra il cucchiaio per assaporare il dessert e non solo per spostarlo. I neuroni specchio, “scoperti” dal team del professor Giacomo Rizzolatti negli anni ‘90, situati nelle aree cerebrali correlate agli atti motori, sembrano essere determinanti nella nostra vita relazionale ed emotiva: ci permettono cioè di rifletterci negli altri, di provare empatia comprendendo le emozioni del prossimo, di apprendere come esprimere e condividere le nostre. Ci permettono, in breve, di comportarci da esseri sociali quali siamo. Dalla loro scoperta infatti questi formidabili neuroni sono stati citati in diverse pubblicazioni che oltrepassano l’area puramente scientifica e che occupano quella sociale e della comunicazione, come marketing, cinema e sociologia. Immaginate solo per un momento che i vostri neuroni specchio, anche nelle situazioni più comuni, non funzionino: in questo caso per voi il signore del buffet non fa altro che afferrare un cucchiaio, le bizzarre smorfie sul volto dell’eroe torturato non ci suggeriscono nulla, e le lacrime della donzella abbandonata sono solo gocce di acqua salata che scivolano sulle sue guance. Non proviamo empatia e non ci commuoviamo. Se ci pensate il verbo “commuovere” è un composto di “muovere”: e i neuroni specchio, sono, appunto, legati agli atti motori. Se il meccanismo mirror è ‘guasto’ le nostre competenze sociali sono danneggiate; la nostra capacità di relazionarci con gli altri è fuori uso. Come ha spiegato lo stesso Rizzolatti, direttore del Dipartimento di Neuroscienze dell’Università di

Parma, all’affascinata platea del 68° Congresso della SIP, le persone autistiche sembrano soffrire di disturbi connessi al mancato funzionamento di questi neuroni, che rimangono silenti di fronte all’osservazione degli atti altrui. Coloro che soffrono di questa patologia, di conseguenza, pur sapendo descrivere le azioni compiute da altri, non sono in grado di esplicitarne gli scopi. Si può dunque pensare che gli autistici non sappiano riconoscere le emozioni altrui e quindi descrivere Principe anche le proprie. Questo vuol dire che pur non delle Asturie avendo necessariamente deficit intellettivi, essi 2011 mancano delle competenze sociali necessarie a relazionarsi con gli altri, diventando così ‘isole penConferito a Giacomo Rizzolatti insieme santi’. Lo studio della correlazione fra deficit del a Joseph Altman e meccanismo mirror e autismo può quindi aiutara Arturo Álvarez-Buylla ci nel dirimerne aspetti importanti ed eventualper la ricerca scientifica mente fornirci alcune indicazioni per arrivare a e tecnica una diagnosi precoce che possa aiutare le famiglie dei bambini affetti da questa patologia. Le proprietà riflettenti dei neuroni specchio hanno quindi veramente poco a che fare con la nostra vanità (o forse anche con quella, da lontano, se pensiamo ad alcuni comportamenti legati per esempio al corteggiamento), ma ci aiutano piuttosto ad evolverci come esseri sociali: se siamo come siamo, se sappiamo stare con gli altri, se proviamo empatia e comprensione, se siamo in grado di stabilire relazioni sociali è dunque merito anche di questi magici neuroni. A questo punto viene spontaneo chiedersi se il deficit del meccanismo possa altresì essere parziale, facendo sì che in alcune persone i mirror si attivino meno che in altre. A tutti noi è capitato nel corso della nostra esistenza di incontrare qualche ^^ Virji-Babul N, Rose A, Moiseeva N, Makan N. Neural persona poco socievocorrelates of action understanding in infants: influence of le: tutta colpa dei neumotor experience. Brain Behav 2012;2(3):237-42.  roni specchio? ^^ Guenther FH, Vladusich T. A Neural Theory of Speech

Premio

Acquisition and Production. J Neurolinguistics 2012;25(5):408-422.

Pediatria numero 7-8 - luglio-agosto 2012

Alimentazione

La ricerca scientifica ha evidenziato i vantaggi derivanti da un maggior consumo di alimenti a base di cereali integrali, con ricadute positive in termini di prevenzione anche per i bambini

Cereali integrali: un valore I aggiunto per la salute

l chicco di cereale è una struttura complessa, composta di numerosi strati e foglietti e suddivisibile, schematicamente, in tre diverse porzioni: l’endosperma (circa l’85% del volume totale) che contiene principalmente amidi e un mix di beta-glucani, lipidi e minerali; il pericarpo (circa il 13% del volume) a sua volta costituito da diversi foglietti, i più importanti dei quali dal punto di vista nutrizionale sono lo strato aleuronico, che contiene tra l’altro vitamine del gruppo B, minerali e un gruppo consistente di principi antiossidanti, e la crusca che contiene la maggior parte della fibra; il germe (poco più del 2%) che costituisce l’unica porzione del chicco conservata nei cereali raffinati e che contiene quantità rilevanti di antiossidanti quali i tocoferoli.

La prevenzione si fa anche con prodotti alimentari

Intervista a Gabriele Riccardi, Presidente del Corso di laurea in Nutrizione Umana dell’Università degli Studi “Federico II” di Napoli, Past President della Società Italiana di Diabetologia (SID) Pediatria numero 7-8 - luglio-agosto 2012

Ormai sappiamo che la nostra salute è anche e forse soprattutto una questione di responsabilità personale, e dunque di scelte. Da questo punto di vista, qual è il ruolo delle scelte alimentari nella prevenzione e nella gestione delle “nuove epidemie” del secolo, obesità e diabete?

Alimentazione Fonti ^^ Jacobs DR jr, Pereira MA et al; J Am Coll Nutr 2000;19:326S-330S. ^^ Jacobs DR Jr, Steffen LM. Am J Clin Nutr 2003;78(Suppl 3):508S-513S. ^^ INRAN. Più cereali, legumi, ortaggi e frutta. Linee guida 2; 2010 http://www.inran.it/fi les/ download/linee_guida/ lineeguida_02.pdf. ^^ Slavin JL, Martini MC, Jacobs Jr DR, Marquart L. Am J Clin Nutr 1999;70(suppl):459S-63S. ^^ Jacobs DR jr, Frost Andersen L, Blomhoff R. Am J Clin Nutr 2007; 85:1606-14. ^^ Giacco R, Della Pepa G, Luongo D, Riccardi G.. Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2011;21:901-8

Le scelte personali hanno certamente una grande importanza nella prevenzione delle patologie cardiovascolari e metaboliche, che sono diventate epidemiche soprattutto nel mondo occidentale, ma sempre di più anche nei paesi in via di sviluppo. Una prevenzione che può e deve cominciare sin da bambini. Ma di quali scelte stiamo parlando? Di limitare il consumo di grassi e aumentare il consumo di alimenti a base di ortaggi, legumi, cereali e frutta, con una modesta ma costante riduzione dell’apporto calorico in presenza di sovrappeso, per un obiettivo di calo ponderale intorno al 5%. In studi condotti su popolazioni statunitensi e finlandesi di adulti

La storia della più recente ricerca scientifica sui cereali integrali ne racconta l’efficacia in termini di salute globale dell’organismo. Grazie a questo percorso, oggi sappiamo che questi alimenti non sono soltanto un semplice ausilio alla funzione digestiva, ma hanno anche importanti funzioni protettive nei confronti dell’insorgenza della sindrome metabolica e in molteplici aspetti della salute cardiovascolare. Gli studi-chiave, entrambi di Jacobs jr. et al, risalgono al 2000 e al 2003. Il primo studio attribuisce la correlazione positiva tra consumo di cereali integrali e riduzione della mortalità cardiovascolare agli effetti combinati di tutti i componenti del chicco e non della sola fibra. Nel secondo studio viene dimostrato che tutti i costituenti del chicco di cereale concorrono sinergicamente alla salute e al benessere. Sulla base di tali evidenze, le linee guida dell’Istituto Nazionale per la Ricerca sull’Alimentazione e la Nutrizione (INRAN) e le linee guida per l’alimentazione dei Dipartimenti statunitensi dell’Agricoltura e della Salute sono concordi nel raccomandare di incrementare l’assunzione regolare di ali menti a base di cereali integrali. ad alto rischio di diabete, queste tutto sommato lievi modificazioni delle abitudini alimentari, sostenute in modo continuativo per un periodo di 5 anni, si sono dimostrate capaci di ridurre di due terzi (quindi 2 casi su 3) i casi di diabete. Ovviamente, tra le buone abitudini era compreso anche l’aumento dell’esercizio fisico (almeno mezz’ora di passeggiata al giorno). Nel contesto di questo approccio multifattoriale, la riduzione dell’introito energetico e una modificazione non “eroica”, ma costante delle scelte alimentari hanno avuto sicuramente un effetto importante. Quanto è efficace integrare la dieta con alimenti a base di cereali integrali nel prevenire le patologie cardiovascolari, il

diabete e più in generale le patologie su base infiammatoria? E qual è il quantitativo ideale di alimenti integrali da comprendere nella dieta quotidiana? Aumentare il consumo di alimenti a base di cereali integrali come la pasta, il riso, il pane, i cracker è sicuramente molto utile per combattere l’obesità e ridurre il rischio di diabete. Gli studi osservazionali indicano che in questo modo potrebbero essere evitati circa il 25% dei casi di diabete. In effetti, la spiegazione di questa efficacia preventiva dei cereali integrali è relativamente semplice: basti pensare al contenuto delle porzioni del chicco di cereale che vanno perdute con la raffinazione. In particolare, il rivestimento esterno, che non è fonte di calorie

ma di molti nutrienti importanti per la salute dell’uomo. Tra questi, le fibre: una volta giunte nell’intestino tenue, queste sfuggono alla digestione e all’assorbimento dei glucidi, ma nel colon agiscono con un meccanismo prebiotico, riuscendo a modificare la flora batterica intestinale, con un impatto importante per la salute, perché la fermentazione degli amidi non digeriti e delle fibre comporta la produzione di acido butirrico e acido propionico, importanti per la regolazione del metabolismo dei lipidi e del glucosio. Il cereale integrale, dunque, è utile non soltanto per combattere la stipsi e favorire la regolazione dell’intestino, ma soprattutto perché fornisce all’organismo una “marcia in più” per combattere il diabete e il sovrappeso. 

Pediatria numero 7-8 - luglio-agosto 2012

Alert farmaci

Uomini 10,9 g, donne 8,6 g

Consumo medio giornaliero di sale dei cittadini italiani secondo i dati del progetto Minisal-Gircsi

36,4 miliardi di €

Costi annui diretti e indiretti sostenuti dalle famiglie delle 960.000 persone che hanno avuto una diagnosi di cancro negli ultimi 5 anni

Alert farmaci Ogni mese le segnalazioni più importanti per i pediatri tra tutte quelle emesse dagli organismi di controllo italiani e internazionali Ondansetron ev e prolungamento del QT In una recente nota la FDA segnala il rischio di aritmie associato alla somministrazione endovenosa di ondansetron. Secondo i risultati preliminari di uno studio clinico, l’uso ev in singola dose di 32 mg di ondansetron può

essere associato ad un allungamento dell’intervallo QT, potenziale causa di torsione di punta. La Glaxo SmithKline (GSK) ha annunciato una modifica del foglietto illustrativo ed il ritiro della dose da 32 mg. In particolare si raccomanda di: ^^evitare l’uso di una singola dose da 32 mg di ondansetron per il potenziale rischio pro aritmico;

Marina Macchiaiolo UOC

Malattie Rare Ospedale Pediatrico Bambino Gesù, Roma

^^considerare particolarmente a rischio i pazienti con QT lungo congenito, bradicardia, insufficienza cardiaca, o pazienti già in trattamento con farmaci che possono prolungare l’intervallo QT; ^^correggere le alterazioni elettrolitiche (ipokaliemia e ipomagnesemia) prima dell’infusione di ondansetron. L’ondansetron può essere utilizzato nel trattamento della nausea e vomito secondari alla chemioterapia nei bambini e negli adulti alla dose di 0,15 mg/kg ogni 4 ore, senza però mai superare la dose massima di 16 mg. Non è stata suggerita nessuna modifica per l’uso dell’ondansetron per via orale.

Riduzione dell’uso degli antibiotici negli USA nel periodo 2000-2005

Un interessante studio di sorveglianza sull’uso degli antibiotici in Pediatria condotto in Massachussetts ha evidenziato una riduzione dei tassi di prescrizione nel periodo 2000-2005. I dati sono stati analizzati in base a tre fasce di età, da 3 a 24 mesi, 24 a 48 mesi, e 48 a 72 mesi. In tutte e tre le fasce di età si è evidenziato un calo di prescrizione, più evidente nei bambini più piccoli. È ipotizzabile che la riduzione dipenda anche dal minor numero di diagnosi di otiti medie. Tuttavia, poiché il trend in riduzione è rimasto costante è probabile che la maggiore consapevolezza dei rischi associati ad un uso improprio grazie anche alle campagne per l’uso giudizioso degli antibiotici producano effettivamente risultati concreti. Il secondo passo sarà, se il trend rimane confermato, quello di migliorarne l’uso. Un classico esempio è l’uso improprio di macrolidi di seconda generazione rispetto ad altrettanto efficaci e meno dispendiosi farmaci di prima linea come la amoxicillina. ^^ Greene SK et al. Trends in antibiotic use in Massachusetts children, 2000–2009. Pediatrics 2012; 130:15.

Pediatria numero 7-8 - luglio-agosto 2012

Anche la Food and Drug Administration (FDA) statunitense, con quasi un anno di ritardo rispetto alle autorità regolatorie UE, ha sancito il divieto di utilizzare il Bisfenolo-A (BPA) nella fabbricazione di biberon e tazze destinate ai bambini.

Rischio di complicazioni gravi nel trattamento dell’ipovolemia da sepsi con soluzioni colloidali a base di amido I risultati di un RCT multicentrico pubblicato il 12 luglio sul NEJM evidenziano un aumentato rischio di eventi gravi legato all’uso di soluzioni colloidali a base di amido poli (ossi-2-idrossietilico) rispetto al Ringer lattato nel trattamento dell’ipovolemia da shock settico. Queste soluzioni (Voluven, Haes–Steril) sono normalmente utilizzate nelle terapie intensive per il trattamento dello shock ipovolemico ma ad oggi l’efficacia e la sicurezza nei pazienti con sepsi grave non era stata ancora testata. Secondo i risultati dello studio, i pazienti con sepsi grave trattati con la soluzione colloidale avevano un rischio di morte a 90 giorni più elevato rispetto a quelli trattati con Ringer lattato (rischio relativo 1,17; CI 95% 1,01-1,36) e un aumento di rischio di complicazioni renali gravi (necessità di trattamenti dialitici). Sebbene si tratti di uno studio condotto su una popolazione adulta, può valere un principio di cautela anche per i bambini visto che si tratta di farmaci utilizzati anche in Pediatria.

^^ Perner A, Haase N, Guttormsen AB et al. Hydroxyethyl Starch 130/0.42 versus Ringer’s Acetate in Severe Sepsis. N Engl J Med 2012;367:124-134.

Dall’EMA le nuove linee-guida sulle interazioni tra farmaci L’Agenzia europea del farmaco ha aggiornato le linee-guida sulle interazioni tra farmaci, con un’ampia revisione di un precedente documento adottato nel 1997. L’aggiornamento effettivo dall’1 gennaio 2013 include anche indicazioni per le aziende farmaceutiche su come valutare/studiare le potenziali interazioni tra i nuovi farmaci e quelli già sul mercato e sugli effetti legati all’assunzione di cibo. Viene indicato inoltre come sviluppare raccomandazioni terapeutiche basate sulla rilevanza clinica delle interazioni e la possibilità di regolare le dosi e/o di monitorare i pazienti durante il trattamento. Raccomandazioni generali sono fornite anche per i farmaci a base di erbe. In linea con i progressi nelle indagini sulle interazioni farmacologiche, vengono date indicazioni sulla possibilità di prevedere interazioni clinicamente rilevanti, anche sulla base di un numero limitato di studi metodologicamente corretti.

Alert farmaci

Stop USA al Bisfenolo-A

Farmacovigilanza Dal 2 luglio 2012 è attiva anche in Italia la nuova legislazione europea di farmacovigilanza che permette ai pazienti di fare direttamente le segnalazioni via web. La normativa modifica la definizione stessa di reazione avversa, intesa ora come effetto nocivo e nonvoluto conseguente all’uso di un medicinale. Saranno oggetto di segnalazione anche le reazioni avverse derivanti da errore terapeutico, abuso, misuso, uso off-label, sovradosaggio ed esposizione professionale. Gli operatori sanitari e i pazienti potranno inviare le segnalazioni di sospette reazioni avverse o tramite l’apposita scheda cartacea al Responsabile di farmacovigilanza della struttura sanitaria di appartenenza, o direttamente online alla Rete Nazionale di farmacovigilanza tramite il portale web dell’AIFA all’indirizzo www.agenziafarmaco.it seguendo le istruzioni riportate. In attesa del completamento degli adeguamenti normativi a livello nazionale, saranno accettate anche le segnalazioni effettuate sui modelli previsti dal DM 12/12/2003. Tutte le segnalazioni confluiranno nel database europeo Eudravigilance e saranno accessibili al pubblico.

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Pedi@tria

Epidemia di pertosse negli USA

Quasi 18.000 i casi di infezione da Bordetella pertussis finora riportati, più del doppio di quelli registrati nel 2011 a questa data, hanno reso noto i Centers for Disease Control and Prevention. I decessi sono stati 9, e si teme che il record del 1959 con 40.000 casi stia per essere battuto.

Teleotoscopia qualunque mamma ha ormai in tasca un telefonino, ha suggerito a Cellscope (http:// www.cellscope.com) di produrre un accessorio per telefoni cellulari che permettesse di eseguire una otoscopia e di trasmetterla a distanza. Si tratta di una piccola ‘scatoletta’ che si connette facilmente al cellulare e permette ai genitori di inviare le immagini otoscopiche al pediatra che può valutare il quadro e prescrivere una terapia appropriata. Seguire l’andamento dell’otite sarà possibile chiedendo ai

a cura di Alberto E. Tozzi

Si sa: le otiti (e le sospette otiti) sono una delle cause più frequenti di visita pediatrica. È fondamentale per una accurata gestione di questa patologia avere a disposizione una otoscopia, si tratti di fare una diagnosi oppure di monitorare l’andamento della malattia. Non sempre però è possibile contare su una visita pediatrica tempestiva, quando al bambino fa male l’orecchio, oppure su una osservazione ripetuta del quadro otoscopico. Questa osservazione, insieme al dato di fatto che

genitori di ripetere progressivamente l’otoscopia ed inviare al pediatra immagini nel periodo successivo. Inoltre, è facile immaginare la realizzazione di studi clinici nei quali con questo sistema le otoscopie e le immagini relative vengano ripetute con una frequenza elevata. Come sarebbe arricchito un clinical trial sull’efficacia di un trattamento se oltre alle misure canoniche ci fosse anche un set di immagini otoscopiche da valutare ? Naturalmente questo dispositivo può essere utilizzato anche dal pediatra, che potrà trasmettere facilmente le immagini registrate al proprio archivio fotografico sul proprio computer. Il meccanismo può perfino essere utile per i processi di formazione. Niente di più facile per imparare che condividere le immagini riprese con una comunità di colleghi o di specialisti e discutere. Questa azienda californiana produce anche un altro dispositivo che, usando la stessa tecnologia, permette di esaminare eventuali lesioni dermatologiche a elevato ingrandimento ed in caso trasmetterle, come nel caso precedente, ad un archivio fotografico oppure al social network pediatrico preferito. La notizia interessante è che questi accessori possono essere prodotti a basso costo, nell’ordine delle decine di dollari, anche se il prezzo di vendita ancora non è stato definitivamente fissato. Dispositivi del genere potrebbero rapidamente entrare a far parte dell’armamentario dei genitori insieme al termometro, finora unico presidio onnipresente nelle case. Naturalmente questa è la speranza dell’azienda produttrice. 

La carica dei 33

Alla nascita pesavano tra 500 e 1000 grammi. Sono i bimbi ritratti sul manifesto realizzato dall’Unità di Terapia Intensiva Neonatale del Policlinico Umberto I diretta da Mario De Curtis, che assiste ogni anno circa 2.000 bimbi, dei quali il 20% prematuri (circa 3 volte più della media nazionale). I neonati ricoverati in terapia intensiva sono ogni anno 150, 70 dei quali con un peso inferiore a 1.500 grammi, il 30% figli di geni-

tori immigrati. Sono soprattutto i bimbi molto pretermine (per esempio quelli con un peso alla nascita inferiore a 1000 g o un’età gestazionale inferiore alle 28 settimane), a correre maggiori rischi di sviluppare gravi malattie, proprio a causa dell’ incompleta maturazione dei loro organi. La sopravvivenza e il successivo sviluppo di questi piccoli dipendono in gran parte dalle cure che ricevono nel periodo neonatale e il Po-

Pediatria numero 7-8 - luglio-agosto 2012

liclinico Umberto I si colloca tra i migliori centri internazionali in questo settore. “L’iniziativa di riunire in una grande foto di gruppo i volti dei piccoli che ce l’hanno fatta”, commenta il professor De Curtis, che è anche Ordinario di Pediatria a Sapienza – Università di Roma, “ha lo scopo di sensibilizzare sia l’opinione pubblica alle problematiche legate all’assistenza neonatale, sia di chiedere alle Istituzioni maggiore

attenzione all’area materno infantile e alle situazioni critiche in cui si trovano molte Unità di Terapia Intensiva Neonatale”.

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Numero medio degli assistiti di un medico di Medicina Generale italiano

Prodotto

Le segnalazioni del sistema di allerta RAPEX

Bambola di plastica con bottiglia

Categoria

Giocattoli

Marchio

Kaili Toys

Paese d’origine Cina Tipo/numero di modello

6946091600078

Descrizione

La confezione consiste di due oggetti, una bambolina e una sorta di biberon, fatti di materiale plastico flessibile. Il biberon è rosa con un cane stampato sopra; la bambola ha una maglietta rossa, pantaloni blu e tiene una bottiglia in mano. La confezione consiste di un sacchetto trasparente chiuso da un cartoncino che riporta il marchio CE.

Pericolo

Chimico. Il prodotto presenta questo pericolo perché il viso della bambola contiene il 20% di peso di bis (2-etilesil) ftalati (DEHP). In base alle disposizioni REACH gli ftalati DEHP, DBP e BBP sono proibiti in tutti i giocattoli e articoli per bambini, mentre gli ftalati DINP, DIDP and DNOP sono proibiti nei giocattoli e negli articoli per bambini che possono essere messi in bocca.

Misure prese

Ritiro del prodotto dal mercato

Prodotto

Paperella di plastica

Categoria

Giocattoli

Marchio

Safety Toys

Paese d’origine Cina Tipo/numero di modello

Sconosciuto

Descrizione

Papera di plastica soffice, gialla, confezionata in un sacchetto di plastica trasparente.

Pericolo

Chimico e di soffocamento Il prodotto presenta pericolo chimico perché contiene lo 0,85% di peso di dibutilftalato (DBP) e il limite approvato è 0,1%. In base alle disposizioni REACH gli ftalati DEHP, DBP e BBP sono proibiti in tutti i giocattoli e articoli per bambini, mentre gli ftalati DINP, DIDP and DNOP sono proibiti nei giocattoli e negli articoli per bambini che possono essere messi in bocca. Il prodotto presenta anche pericolo di soffocamento perché si può rompere in piccole parti che potrebbero essere messe in bocca e ingoiate dai bambini. Il prodotto non è conforme alla Direttiva sui Giocattoli e allo Standard Europeo EN 71-1:2011.

Misure prese

Ritiro dal mercato ordinato dalle autorità

a cura di Manuela Moncada

Giochi pericolosi.

Prodotti in sviluppo nelle pipeline delle aziende biotech italiane (63 in fase preclinica, 22 in Fase I, 38 in Fase II e 15 in Fase III)

Giochi pericolosi

1.114

Costume da bagno

Categoria

Vestiti per bambini

Marchio

Keyzi

Paese d’origine Polonia Tipo/numero di modello

IWA Codice a barre: 5 907441 610377

Descrizione

Costume da bagno per bambine. La parte superiore può essere annodata con dei laccetti liberi nella zona del collo e della schiena. La parte inferiore del bikini può essere regolata e annodata con laccetti liberi nella zona del giro vita. Le corde hanno dei nodini finali. Misure: 122, 128, 134, 146.

Pericolo

Incidenti e strangolamento. Il prodotto presenta questo rischio a causa delle cordicelle presenti nella zona del collo, della schiena e della vita. Il prodotto non è conforme alla Norma Europea EN 14682.

Misure prese

Ritiro del prodotto dal mercato e richiamo da parte dei consumatori

Prodotto

Cellulare giocattolo

Categoria

Giocattoli

Marchio

Aether Champion

Tipo/numero di modello

1821

Descrizione

Telefono cellulare finto

Pericolo

Danni all’udito. Il prodotto presenta questo rischio perché il livello dei suoni emessi dal telefono è troppo alto. Il prodotto non è conforme alla direttiva sulla Sicurezza dei Giocattoli e alla norma europea EN 71-1.

Misure prese

Divieto di commercializzazione del prodotto

Bolle... di sapone? I Carabinieri del NAS di Genova e l’Agenzia delle Dogane di La Spezia hanno individuato una partita di 35.000 confezioni di bolle di sapone provenienti dalla Cina prive di idonea certificazione sanitaria attestante la sicurezza per il consumatore. In seguito al prelievo di campioni di liquido contenuto nei flaconcini e all’analisi chimica è stata evidenziata una presenza di microrganismi in concentrazione tale da costituire un concreto pericolo per la salute pubblica, anche in considerazione della tenera età dei soggetti cui sono destinati i giocattoli. ^^ www.salute.gov.it

(da ritagliare e appendere in sala d’attesa)

Paese d’origine Cina

Pediatria numero 7-8 - luglio-agosto 2012