Pediatria magazine vol 5 | num 1-2 | 2015 by Il Pensiero Scientifico Editore

La morte di Nicole non è frutto del caso

“Probiotici? Sì, grazie!” Per la prima volta la World Allergy Organization ne raccomanda l’uso come strumento di prevenzione delle allergie, spiega Alessandro Fiocchi.

Giovanni Corsello e Costantino Romagnoli denunciano le carenze dell’Emergenza neonatale in alcune Regioni.

pagina16

pagina14

www.sip.it

volume 5 | numero 1-2 | gennaio-febbraio 2015

Mensile - Poste italiane spa - Spedizione in abbonamento postale – D.L. 353/2003 (conv. in L. 27/02/2004 n.46) art. 1, comma 1, Aut. GIPA/C/RM/13/2011 - Un fascicolo e 25

Magazine della Società Italiana di Pediatria

Verso una Pediatria più europea Il 4 febbraio 2015 è stato firmato dal Ministro dell’Università, Istruzione e Ricerca e dal Ministro della Salute il Decreto di riordino delle Scuole di Specializzazione. Il provvedimento riorganizza, a dieci anni di distanza dal precedente, il percorso formativo, accorciando di un anno la durata di quasi tutti i corsi di specializzazione. La Pediatria fa eccezione, mantenendo la sua durata quinquennale. Un risultato importante, ma non l’unico, ottenuto grazie all’impegno della Società Italiana di Pediatria e della Conferenza dei Direttori delle Scuole di Specializzazione. Ora si va verso una Pediatria più europea, come ci spiegano (nelle interviste all’interno) il Presidente della SIP Giovanni Corsello e il Presidente della Conferenza dei Direttori delle Scuole di Specializzazione Giuseppe Saggese. LARN 2014,

le novità per l’età pediatrica

Un utile strumento per la ricerca e la pianificazione nutrizionale è rappresentato dalla IV revisione dei LARN. pagina20

MANUALE SIGENP di gastroenterologia ed epatologia pediatrica

Carlo Catassi Salvatore Cucchiara, Giuseppe Maggiore, Annamaria Staiano

pagine 10-12

Vaccini, “Ripensiamo la comunicazione” Serve un canale “a tre vie” tra pazienti, medici e istituzioni, avverte Raffaele Arigliani. pagina22

La morte di Nicole non è frutto del caso

“Probiotici? Sì, grazie!” Per la prima volta la World Allergy Organization ne raccomanda l’uso come strumento di prevenzione delle allergie, spiega Alessandro Fiocchi.

Giovanni Corsello e Costantino Romagnoli denunciano le carenze dell’Emergenza neonatale in alcune Regioni.

pagina14

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volume 5 | numero 1-2 | gennaio-febbraio 2015

Mensile - Poste italiane spa - Spedizione in abbonamento postale – D.L. 353/2003 (conv. in L. 27/02/2004 n.46) art. 1, comma 1, Aut. GIPA/C/RM/13/2011 - Un fascicolo e 25

Magazine della Società Italiana di Pediatria

Verso una Pediatria più europea Il 4 febbraio 2015 è stato firmato dal Ministro dell’Università, Istruzione e Ricerca e dal Ministro della Salute il Decreto di riordino delle Scuole di Specializzazione. Il provvedimento riorganizza a dieci anni di distanza dal precedente il percorso formativo, accorciando di un anno la durata di quasi tutti i corsi di specializzazione. La Pediatria fa eccezione, mantenendo la sua durata quinquennale. Un risultato importante, ma non l’unico, ottenuto grazie all’impegno della Società Italiana di Pediatria e della Conferenza dei Direttori delle Scuole di Specializzazione. Ora si va verso una Pediatria più europea, come ci spiegano nelle interviste all’interno il Presidente della SIP Giovanni Corsello e il Presidente della Conferenza dei Direttori delle Scuole di Specializzazione Giuseppe Saggese. LARN 2014,

le novità per l’età pediatrica

Un utile strumento per la ricerca e la pianificazione nutrizionale è rappresentato dalla IV revisione dei LARN.

MANUALE SIGENP di gastroenterologia ed epatologia pediatrica

Carlo Catassi Salvatore Cucchiara, Giuseppe Maggiore, Annamaria Staiano

pagine 10-12

Vaccini, “Ripensiamo la comunicazione” Serve un canale “a tre vie” tra paziente, medici e istituzioni, avverte Raffaele Arigliani.

pagina20

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Pediatria

volume 5 | numero 1-2 gennaio-febbraio 2015

Magazine ufficiale della Società Italiana di Pediatria (SIP) via Gioberti 60 00185 Roma Tel. 06 4454912 www.sip.it Direttore Scientifico Giovanni Corsello Direttore Cinthia Caruso Board Editoriale Rino Agostiniani Liviana Da Dalt Domenico Minasi Andrea Pession Davide Vecchio Redazione David Frati Pubblicità e promozione Livia Costa l.costa@pensiero.it 06 86282342 Tiziana Tucci t.tucci@pensiero.it 06 86282323

In questo numero Editoriali

News Fresche di stampa

A cura di Liviana Da Dalt

Trapianto dell’emibacino in un 18enne torinese

6 6

Raccomandazioni del Gruppo PIPER sul dolore

Autismo in classe, nuovi strumenti e good practice

Bibite zuccherate ed energy drink causano sintomi comportamentali? A cura di David Frati

Presidente Giovanni Corsello

Consiglio Direttivo Alberto Villani (Vicepresidente), Luigi Greco (Vicepresidente), Rino Agostiniani (Tesoriere), Fabio Cardinale, Antonio Correra, Liviana Da Dalt, Domenico Minasi, Andrea Pession, Massimo Barbagallo, Elvira Verduci (Consiglieri ), Valerio Flacco (Delegato Sezioni Regionali SIP), Costantino Romagnoli (Delegato Società Affiliate SIP), Gian Paolo Salvioli (Delegato Conferenza Gruppi di studio) Il Pensiero Scientifico Editore Via San Giovanni Valdarno 8 00138 Roma Tel. 06 862 821 Fax 06 862 82 250 www.pensiero.it www.facebook.com/ PensieroScientifico twitter.com/ilpensiero Direttore responsabile Giovanni Luca De Fiore Progetto grafico e impaginazione Typo srl, Roma Immagini © 2015 Thinkstock.com Stampa Arti Grafiche Tris, Via delle Case Rosse, Roma marzo 2015 ISSN 2240-3183

Intervista a Giovanni Corsello

Ecco come cambierà la formazione

Tutti i numeri delle allergie

Farmaci nella donna che allatta al seno: un approccio senza pregiudizi

LARN 2014, le novità

Elvira Verduci

18 Vaccini, “Ripensiamo la comunicazione”

Primo piano / Specializzazioni “Un risultato importante per i pediatri di domani”

Pianeta SIP

Abbonamenti 2015 Individuale E 40,00 Istituti, enti, biblioteche E 80,00 Estero E 120,00

Intervista ad Alessandro Fiocchi

per l’età pediatrica

Vaccini e autismo, ribaltata in appello la sentenza di Rimini

Autorizzazione del Tribunale di Roma n. 586/2002

“Probiotici? Sì, grazie!”

Intervista a Raffaele Arigliani

Riformulare le categorie di certificazione dell’attività motoria

Un neuropediatra in corsia

Il network pediatrico si rinnova 26 10

Intervista a Giuseppe Saggese

Al via il progetto Pediatric Emergency Card

Uno sguardo alle altre riviste SIP

Vero o falso Malattie del cavo orale

Libri

Storie di neonati e di genitori

L’ECG pediatrico e Tolstoj

Pediatri inFormazione Nasce prima il virus o il neonato?

A cura di Liviana Da Dalt, Davide Vecchio

Attualità La morte di Nicole non è frutto del caso Giovanni Corsello

“Serve in tutte le Regioni una centrale dedicata al trasporto neonatale” Intervista a Costantino Romagnoli

Pediatria numero 1-2 - gennaio-febbraio 2015

Benvenuto Mohamed

Giovanni Corsello Presidente SIP

La buona scuola non dimentichi Margherita e le altre

argherita, a soli 13 anni, è stata violentata per mesi dai compagni di scuola tra l’indifferenza dei compagni e la distrazione degli adulti. A scuola tutti sapevano, ma nessuno interveniva: i bulletti se ne vantavano in giro, mentre ai ragazzi e alle ragazze del quartiere sembrava una cosa del tutto normale. Marta, 12 anni appena, è stata brutalmente picchiata da una sedicenne che ha fatto filmare il pestaggio per poi postarlo su Facebook. E Amelia, una ragazza disabile, è stata presa a calci e sputi da due ragazze e un ragazzo, sotto gli occhi di un’insegnante. Il video è puntualmente finito sul web. Lo scenario che fa sfondo a queste storie non è nuovo. È quello che da tempo la Società Italiana di Pediatria ha documentato, con dati statistici, nelle varie edizioni dell’Indagine “Abitudini e stili di vita degli adolescenti”: la solitudine dei tredicenni di fronte a episodi di bullismo, prevaricazione, violenze psicologiche e fisiche perpetrate nel tempo, sia nella vita reale sia sul web; il silenzio dei compagni Cinthia Caruso per paura di esporsi o perché incapaci di distingueDirettore di “Pediatria” re ciò che normale da ciò che non lo è; la mancanza di fiducia verso il mondo degli adulti; l’età sempre più precoce dei rapporti sessuali; l’inadeguatezza degli adulti nel continuare a essere figure di riferimento in uno dei passaggi più delicati della vita,

effettiva. Difficoltà sociali ed economiche rendono spesso arduo questo processo e la vita delle famiglie migranti è spesso complicata e conflittuale. Povertà diffusa, disgregazione sociale, disoccupazione, malavita sono ostacoli obiettivi al processo di integrazione. È compito delle istituzioni agire per favorire e migliorare la convivenza civile di popoli con origine, lingua e cultura diversa. Purtroppo i fenomeni di migrazione disordinata e fuori controllo cui assistiamo in questi ultimi tempi complicano i percorsi sociali ed amministrativi della integrazione. Allarma vedere che dalla fase delle “carrette del mare” si è passati a quella dei cargo abbandonati al largo del Mar Mediterraneo senza guida e senza controllo. Manipoli di criminali senza scrupoli, veri e propri trafficanti di uomini, lanciano in mare aperto navi abbandonate con direzione Italia, stracariche di persone a cui è stato depredato tutto con la promessa di una vita diversa. La comunità internazionale sembra quasi accettare impotente che intere famiglie siano esposte al rischio di morte e di estinzione. È necessaria e urgente una mobilitazione internazionale per intercettare e prevenire questi eventi, in cui si infran ge e si dilegua la dignità umana.

quello dall’infanzia alla preadolescenza, dalla scuola elementare a quella media. Una “buona scuola” non dovrebbe occuparsi di questi problemi? E una riforma seria non dovrebbe prendere atto che gli educatori hanno enormi responsabilità e che l’atteggiamento della scuola è cruciale non solo nella prevenzione ma anche nella gestione di episodi di cui la cronaca è ormai zeppa? Mentre scriviamo questo articolo il Governo annuncia che a giorni presenterà il piano di riforma sulla Buona Scuola, elaborato sulla scorta di una consultazione pubblica online aperta ai cittadini. Quando “Pediatria” sarà stampata forse si conosceranno meglio i contenuti della riforma, che al momento sono stati solo anticipati per grandi linee (la valutazione e il merito per gli insegnanti, l’assunzione dei precari, alcuni “nuovi saperi” per gli studenti e così via). Sarebbe bello trovare tra le pagine della riforma un imponente piano di contrasto e prevenzione del bullismo nelle scuole, che preveda anche il potenziamento di centri di ascolto per gli adolescenti. Sarebbe bello se tra i “nuovi saperi” venissero inclusi l’autostima, il rispetto degli altri e di se stessi e l’empatia. Una volta un uomo politico, raccontando di come agli esordi della sua carriera venisse bersagliato dall’opinione pubblica perché omosessuale, mi ha detto: “Non sono mai crollato. Sa perché? Sono stato fortunato. Da bambino ho fatto la scuola Montessori, dove mi hanno insegnato l’autostima. Se te la insegnano da bambino, nes suno potrà mai togliertela”.

Pediatria numero 1-2 - gennaio-febbraio 2015

Editoriali

l primo nato a Palermo del 2015 si chiama Mohamed ed è di origine bengalese. La sua famiglia vive a Palermo da 5 anni. È nato a mezzanotte e 1 minuto dell’1 gennaio. Pesava alla nascita poco più di 2300 grammi e sta bene. Sino a pochi anni fa questa notizia sarebbe stata clamorosa. Oggi – per fortuna – è passata quasi inosservata. Palermo è una città che per tradizione storica millenaria incarna il valore della integrazione multiculturale. Città di origine fenicia, Palermo ha assorbito rapidamente le culture greca e latina. Popoli e civiltà latine, bizantine, ebraiche e arabe si sono sovrapposte e integrate. I suoi mercati sono ancora oggi un crogiuolo di popolazioni e di lingue diverse che convivono. Furono i normanni e poi gli svevi che capirono per primi che di questa molteplicità di etnie e di culture si poteva fare tesoro. Non solo esse furono autorizzate a convivere in pace tra loro e con rispetto reciproco, ma furono sapientemente usate per accrescere e migliorare l’assetto sociale e culturale delle città. I monumenti arabo-normanni della Sicilia eretti tra il XII e il XIII secolo ne sono ancora oggi una tangibile e mirabile testimonianza, prossimi ad essere annoverati tra i capolavori protetti dall’UNESCO in quanto patrimonio universale. Oggi tutte le città del nostro Paese sono realtà multiculturali nelle quali donne, uomini e bambini di varia etnia convivono in cerca di una integrazione

News

Se gli uomini non parlano con i bambini smettono di essere uomini e diventano semplici macchine per mangiare e guadagnare soldi John Updike

Fresche di stampa Qual è il ruolo dei farmaci nel dolore addominale funzionale? Korterink JJ, Rutten JMTM, Venmans L, Benninga MA, Tabbers MM. Pharmacologic Treatment in Pediatric Functional Abdominal Pain Disorders: A Systematic Review. J Pediatr 2015;166:42431.

Attraverso una revisione sistematica di tutte le review e di tutti i trial pubblicati nella Cochrane Library ed in MEDLINE sull’argomento sino al 2013, gli autori di questo sostanzioso lavoro pubblicato sul “Journal of Pediatrics” si propongono di valutare l’efficacia dei molti interventi farmacologici proposti nella pratica clinica ai bambini con dolore addominale di natura funzionale, quali antispastici, antireflusso, lassativi, antistaminici. Ciò che emerge è che gli studi pubblicati sono pochi – molti carenti dal punto di vista metodologico – e che non vi sono attualmente evidenze che giustifichino l’uso di alcuna terapia farmacologica in tale comune condizione clinica.

La vaccinazione anti-HPV non è associata a malattie neurologiche Madrid Scheller N, Svanström H, Pasternak B, Arnheim-Dahlström L, Sundström K, Fink K, Hviid A. Quadrivalent HPV Vaccination and risk of multiple sclerosis and other demyelinating diseases of the central nervous system. JAMA 2015;313(1):54-61 DOI:10.1001/jama.2014.16946

Un interessante studio di coorte combinata che ha incluso quasi 4 milioni di donne in Svezia e Danimarca, di cui circa 800.000 sottoposte a vaccinazione quadrivalente anti-papilloma virus (quasi due milioni di dosi di qHPV). Analizzando come periodo di rischio i due anni dopo la vaccinazione nessuna associazione viene dimostrata tra la somministrazione del vaccino e lo sviluppo di sclerosi multipla o di altre malattie demielinizzanti del Sistema Nervoso Centrale, smentendo così le preoccupazioni di un ruolo causale della qHPV nello sviluppo di tali temibili malattie.

Riflessioni sulla vaccinazione anti-morbillo

a cura di Liviana Da Dalt

Piccirilli G, Lazzarotto T, Chiereghin A, Serra L, Gabrielli L, Lanari M. Spotlight on measles in Italy: why outbreaks of a vaccinepreventable infection continue in the 21st century. Expert Rev Anti Infect Ther 2015;13(3):355-62 DOI: 10.1586/14787210.2015.1003808

Merita un’attenta lettura questo lavoro tutto italiano che ci porta a riflettere su quanta strada vi sia ancora da fare per la prevenzione di una malattia potenziamente seria da un lato e potenzialmente eradicabile dall’altro quale il morbillo. In Italia la malattia è ancora endemica, i casi di notifica della malattia sono incompleti e il tasso di vaccinazione è ancora al di sotto della soglia raccomandata dall’OMS . A fronte di questo gli autori riportano una sintesi delle evidenze relative alla sicurezza della vaccinazione e concludono sottolineando l’importanza di rinforzare tali messaggi alla popolazione.

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Cosa pensano gli adolescenti del fumo leggero? Amrock SM, Weitzman M. Adolescents’ perceptions of light and intermittent smoking in the United States. Pediatrics 2015;135(2):246-54.

Lo studio, condotto su circa 25.000 adolescenti americani, analizza la loro percezione relativamente agli effetti avversi del fumo leggero (poche sigarette al giorno) e intermittente (non tutti i giorni). Circa il 25% degli adolescenti ritiene che tale tipologia di fumo sia poco o per nulla dannoso alla salute dell’individuo. Gli autori concludono sottolineando la necessità di un’azione comune che abbia come obiettivo l’eliminazione di tale errata credenza.

Tasso di crescita della mortalità per diabete. Nel 2002 il 59% della mortalità era attribuibile alle malattie non trasmissibili, mentre nel 2030 si arriverà al 69%. Tuttavia, mentre la mortalità per tumori e malattie cardiovascolari è in diminuzione, quella per diabete cresce. Dati Italian Barometer Diabetes Report 2014

Ancora sui danni da fumo

Procalcitonina: valore prognostico nelle infezioni severe

Sullivan PM, Dervan LA, Reiger S, Buddhe S, Schwartz SM. Risk of Congenital Heart Defects in the Offspring of Smoking Mothers: a Population-Based Study. J Pediatr 2015;S0022-3476(14)01117-2 DOI: 10.1016/j.jpeds.2014.11.042

Questo studio retrospettivo caso-controllo analizza la relazione tra difetti cardiaci congeniti e fumo materno nel primo trimestre di gravidanza. Gli autori dimostrano che il fumo in gravidanza espone maggiormente al rischio di presentare specifiche anomalie congenite in particolare a carico della valvola polmonare, della arteria polmonare e del setto interatriale. La prevalenza di tali difetti aumenta inoltre con il numero di sigarette fumate e con l’età materna.

Hu R, Gong Y, Wang Y. Relationship of Serum Procalcitonin Levels to Severity and Prognosis in Pediatric Bacterial Meningitis. Clin Pediatr (Phila) 2015; pii:0009922815569203

L’analisi, condotta su 82 bambini, dimostra la correlazione tra la concentrazione ematica di procalcitonina e la severità di meningite batterica. Tale marker, infatti, presenta una concentrazione significativamente maggiore nei casi di meningite severa. Lo studio dimostra inoltre che un drastico calo della PCT dopo l’inizio della terapia farmacologica è segno prognostico favorevole.

Vitamina A e mortalità infantile nei Paesi a risorse limitate

La difficile reazione al proprio errore

Edmond KM, Newton S, Shannon C, O’Leary M, Hurt L, Thomas G, Amenga-Etego S, TawiahAgyemang C, Gram L, Hurt CN, Bahl R, OwusuAgyei S, Kirkwood BR. Effect of early neonatal vitamin A supplementation on mortality during infancy in Ghana (Neovita): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2014;pii: S0140-6736(14)60880-1 DOI: 10.1016/ S0140-6736(14)60880-1

Il numero di gennaio di “Pediatrics” dedica un “Ethic Rounds” ad analizzare i complessi temi emozionali ed etici che insorgono quando gli operatori sanitari realizzano di aver commesso un errore da cui potrebbe conseguire un danno per il proprio paziente. L’importanza che l’errore non sia taciuto o nascosto ma che esso anzi venga esplicitato ed analizzato viene enfatizzata da tutti gli autori, nella convinzione che “un’atmosfera aperta e onesta” sia il presupposto di una cultura della qualità e della sicurezza.

L’efficacia della supplementazione orale neonatale con vitamina A sulla mortalità infantile nei Paesi in via di sviluppo è dibattuta e su questo tema l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) sta coordinando tre trial in Ghana, India e Tanzania. Questo studio randomizzato in doppio cieco promosso condotto su circa 23.000 neonati in Ghana evidenzia come la somministrazione orale di vitamina A nei primi 3 giorni di vita non riduca, rispetto al placebo, la mortalità a 6 mesi e non si associ ad una minore incidenza di malattie (febbre, convulsioni, vomito). Attendiamo i risultati degli altri due trial per conclusioni più definitive.

News

1,1% annuo

Bell SK, Mann KJ, Truog R, Lantos JD. Should We Tell Parents When We’ve Made an Error? Pediatrics 2015;135(1):159-63 DOI: 10.1542/peds.2014-0293

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News

Oltre 850

Aggressioni verificatesi in corsia nei confronti di personale infermieristico nel 2014. Secondo i dati ANMIL, la Sanità in Italia è ormai “rosa”: donna il 70% dei lavoratori. E il 15% di tutte le lavoratrici infortunate opera in questo settore. Causa principale? Le cadute.

Vaccini e autismo, ribaltata in appello la sentenza di Rimini

Finalmente una sentenza fondata sulla scienza: è quanto affermano la Società Italiana di Pediatria (SIP), la Federazione Italiana Medici Pediatri (FIMP) e l’Associazione Culturale Pediatri (ACP) in merito alla decisione della Corte di Appello di Bologna che, ribaltando il giudizio di primo grado pronunciato dal Tribunale di Rimini, ha escluso l’esistenza di un nesso di causalità tra vaccino trivalente MPR (morbillo parotite e rosolia) e autismo, proprio sulla scorta dell’ampia letteratura scientifica esistente su questo tema. La sentenza di primo grado, emessa nel 2012, aveva condannato il Ministero della Salute a risarcire i danni da vaccino a una coppia romagnola al cui bambino, vaccinato dalla ASL nel 2002, era stato diagnosticato successivamente l’autismo. Una decisione che aveva suscitato reazioni allarmate da parte di Società scientifiche e associazioni mediche perché basata su un falso scientifico: il controverso articolo sui collegamenti tra vaccini e autismo scritto dal medico britannico Andrew Wakefield (poi radiato dall’albo per condotta non etica), pubblicato sul “Lancet” e successivamente ritirato dalla rivista stessa (qui un approfondito reportage sull’argomento: http://goo.gl/K1K7GY). Ma proprio sulla sentenza di primo grado hanno fatto leva le violente campagne antivaccinazione di questi anni tese a diffondere false credenze sui vaccini. “False credenze”, spiega il Presidente SIP Giovanni Corsello, “che, insieme alla mancata percezione dei rischi del morbillo, stanno portando ad un pericoloso calo della copertura vaccinale. In Italia dall’inizio del 2014 sono stati segnalati 1.674 di morbillo, con un’incidenza pari a 2,8 casi per 100.000 abitanti. Il calo delle coperture vaccinali, oltre al rischio di possibili e gravi epidemie, ci allontana sempre di più dal raggiungimento dell ’obiettivo di eliminazione del morbillo e della rosolia congenita, previsto dall’OMS per il 2015”. Proprio di recente l’OMS ha bacchettato anche l’Italia perché in ritardo sulla tabella di marcia stabilita

per eliminare morbillo e rosolia. E sicuramente un clima di confusione sui reali benefici delle vaccinazioni, alimentato da campagne di antivaccinatori e da discutibili pronunce di alcune Procure della Repubblica, costituisce una deriva pericolosa e allontana dalla pratica vaccinale. “Il fatto che anche la magistratura, avvalendosi di consulenti tecnici d’ufficio competenti, certifichi che non esiste un nesso di causalità tra vaccinazione MPR e autismo, non

può che essere accolta con estremo favore”, commenta Giampietro Chiamenti, Presidente FIMP. “Ormai troppo spesso ci imbattiamo in genitori in preda a dubbi sulle vaccinazioni, che costituiscono invece un fondamentale strumento di prevenzione. Il risultato è un preoccupante calo delle vaccinazioni come quelle che riguardano il morbillo e la rosolia”. “La sentenza della Corte di appello di Bologna ristabilisce la verità scientifica, vorremmo che ricevesse lo stesso trattamento mediatico di quella di Rimini, a parziale risarcimento del danno ricevuto dal sistema vaccinale e dalla comunità scientifica tutta. Bisogna restituire serenità ai genitori e alle famiglie giustamente confuse e disorientate avanti a strane sentenze e alle conseguenti notizie di stampa”, afferma Paolo Siani, Presidente ACP. SIP, FIMP e ACP ricordano che il morbillo, seppur non considerato pericoloso, rappresenta nel mondo una delle prime cause di mortalità per malattia infettiva tra i bambini. Nel 2013 vi sono stati 145.700 decessi (circa 400 al giorno e 16 ogni ora) per morbillo. La vaccinazione contro il morbillo ha favorito un calo del 75% dei decessi tra il 2000 e il 2013 in tutto il mondo (dati OMS), impedendo oltre 15 milioni di morti. Per scaricare la sentenza di Bologna:  http://goo.gl/WgrGmW

Trapianto dell’emibacino in un 18enne torinese Un diciottenne della provincia di Torino affetto da osteosarcoma del bacino è stato sottoposto presso il CTO Centro traumatologico ortopedico - Città della Salute e della Scienza di Torino a un intervento unico al mondo che potrebbe salvargli la vita. Il paziente, considerato da tutti inoperabile, era stato sottoposto precedentemente a ben 16 cicli di chemioterapia nel reparto di Oncoematologia diretto dalla dottoressa Franca Fagioli del l’ospedale Regina Margherita. Nel frattempo i chirurghi ortopedici del CTO

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hanno commissionato a un’azienda statunitense un emibacino in titanio con rivestimenti in tantalio, materiale che si integra con le ossa umane, con misure perfette prese da un calco ricavato da una TC appositamente realizzata. Quando la protesi è arrivata a Torino, il team chirurgico diretto da Raimondo Piana e Alessandro Massè ha sottoposto il ragazzo a un intervento di circa 11 ore e 30 minuti con il quale sono stati rimossi emibacino destro e anca danneggiati dall’osteosarcoma, poi sostituiti e  ricostruiti con l’innovativa protesi.

I chirurghi plastici dell’Associazione Italiana di Chirurgia Plastica Estetica (AICPE) aprono le porte delle sale operatorie per permettere ai colleghi più giovani di apprendere e imparare “dal vivo” tecniche e metodologie utilizzate. Le sale operatorie già aperte all’iniziativa sono quasi una ventina in tutta Italia, in particolare a Roma, Genova, Milano, Salerno, Napoli, Padova e Mestre.

News

Giovani chirurghi crescono

Raccomandazioni del Gruppo

PIPER

sul dolore

La fase del triage per i pazienti del Pronto Soccorso pediatrico in Italia dura in media 50 minuti. Quasi un’ora in cui il trattamento antalgico è gravemente carente o del tutto assente e il bambino vive una situazione di grave stress. Per ovviare a questa preoccupante lacuna, il Gruppo PIPER (Pain In Pediatric Emergency Room) che da 5 anni, con il grant incondizionato dell’azienda farmaceutica Angelini, raccoglie l’esperienza dei PS pediatrici nella cura del dolore dei bambini, ha pubblicato su una special issue della rivista “Fighting Pain” (http://goo.gl/2rBShn) le sue prime raccomandazioni, incentrate proprio sulla fase di triage e sul dolore da procedura (venipuntura, rachicentesi, sutura). Frutto del confronto e della condivisione di esperienze tra le più importanti strutture di emergenza pediatrica in Italia, tali raccomandazioni sono ora

messe a disposizione di ogni Pronto Soccorso italiano, per migliorare concretamente la gestione del problema. “Quando siamo partiti 5 anni fa, abbiamo scelto di lavorare sul Pronto Soccorso, perché è questo il setting in cui il dolore pediatrico è più frequente, ma allo stesso tempo meno trattato”, spiega Franca Benini, Responsabile del Centro Regionale veneto di Terapia antalgica e Cure palliative pediatriche dell’Università di Padova e coordinatrice del gruppo PIPER . “Il dolore, infatti, è sintomo d’elezione o d’accompagnamento in più del 60% degli accessi pediatrici in PS (pediatrico o generale). Per far fronte a questa situazione, il Gruppo PIPER opera su due fronti: da un lato con attività di divulgazione nei confronti della popolazione, presso la quale permane ancora una scarsa informazione sul diritto dei bambini a non soffrire; dall’altro fornendo agli operatori sanitari indicazioni concrete e adattabili alle diverse realtà ospedaliere, per la gestione di ogni tipologia di dolore all’interno dei Pronto Soccorso. A questo proposito, l’attività di PIPER continua e, dopo le raccomandazioni relative a triage e dolore procedurale, stiamo per pubblicarne di nuove inerenti il dolore da anemia falciforme e il dolore addominale. E si è già

deciso quali saranno le prossime su cui lavorare”. “È essenziale valutare il dolore pediatrico già in fase di triage, utilizzando scale algometriche validate, anche perché la sua entità può far cambiare il codice di accesso al Pronto Soccorso e rendere prioritaria la visita medica”, sottolinea Andrea Messeri, Responsabile Servizio Terapia del Dolore e Cure Palliative dell’AOU Meyer di Firenze, fra gli autori delle raccomandazioni. “Alla misurazione deve poi seguire un adeguato trattamento, farmacologico e non. Gli infermieri triagisti sono in grado di somministrare, in sicurezza e secondo precisi protocolli d’intervento, i farmaci analgesici efficaci nel controllo del dolore pediatrico, in primis il paracetamolo. Eppure, oggi il 96% dei bambini che accedono al Pronto Soccorso non riceve alcuna terapia antalgica in triage. Alleviare il dolore già in questa fase permetterebbe di spezzare quel circolo vizioso per cui la sofferenza non trattata alimenta stress e ansia, che a loro volta accrescono il malessere del bambino. Un adeguato controllo antalgico, in attesa della visita medica in Pronto Soccorso, renderebbe più semplice anche l’esecuzione della visita stessa e delle successive procedure cui sarà sotto posto il piccolo paziente”.

Pediatria numero 1-2 - gennaio-febbraio 2015

News

Consumo di farmaci nelle strutture ospedaliere Per il secondo anno consecutivo, nel 2014 il comparto segna +5%. Nello specifico, la distribuzione diretta ospedaliera evidenzia crescite in volumi e valori (rispettivamente +1% e +5%) e rappresenta più di un quarto dei consumi dell’intero canale. Volumi invece in contrazione nei pazienti ospedalizzati: calo del 2%. Dati IMS Health.

C’è persino un piccolo robot da utilizzare nella didattica per sviluppare abilità sociali e comunicative negli alunni con bisogni educativi speciali tra le novità del progetto europeo sul tema dell’autismo di cui è partner il Centro studi e ricerche per la Disabilità e la Marginalità (CeDisMa) dell’Università Cattolica di Roma diretto dal professor Luigi D’Alonzo (nella foto a Birmingham con, da destra a sinistra, Ilaria Folci, Paola Molteni, Elena Zanfroni, Joanna Bubilek e il robottino). Nei giorni scorsi il team di ricerca del Cedisma ha partecipato al primo Transnational Meeting alla University of Birmingham. Il progetto “Transform Autism Education: enhancing the skills, knowledge and understanding of teachers in the UK, Italy and Greece”, finanziato dalla Commissione europea attraverso il programma Erasmus+ “KA2-Cooperation and Innovation for Good Practices”, è coordinato infatti dalla professoressa Karen Guldberg, direttrice dell’Autism Centre for Education and Research dell’ateneo inglese. L’iniziativa gode di una partnership internazionale significativa, tra cui la greca Aikaterini Laskaridis Foundation, l’Ufficio Scolastico Provinciale di Monza e Brianza e due istituzioni britanniche, leader nella formazione e nella preparazione di docenti sulla tematica dell’autismo e dell’inclusione scolastica, Autism Education Trust e

Autismo in classe, nuovi strumenti e good practice

Genium Creative. L’obiettivo principale del progetto è promuovere l’inclusione scolastica degli alunni con autismo sostenendo la formazione e lo sviluppo di competenze degli insegnanti ed educatori della scuola primaria. Come dichiarato dall’Istituto Superiore di Sanità nella Linea Guida 21 del 2011, la presenza nelle scuole italiane di bambini con disturbi dello spettro autistico sta crescendo sempre più e con essa aumenta anche la necessità e l’interesse di sviluppare percorsi formativi adeguati ed effica-

Bibite zuccherate ed energy drink causano sintomi comportamentali?

Da uno studio pubblicato dalla rivista “Academic Pediatrics” arriva la forte raccomandazione di limitare il consumo di bibite zuccherate (soprattutto quelle di ultima generazione, destinate al pubblico degli “sportivi” e contenenti spesso caffeina) e abolire del tutto quello di energy drink in bambini e ragazzi. E contestualmente i ricercatori della Yale School of Public Health di New Haven coordinati da Michael L. Schwartz fanno un appello alla comunità scientifica perché sempre più studi si concentrino sui meccanismi possibili dell’associazione tra il consumo di tali bevan-

Pediatria numero 1-2 - gennaio-febbraio 2015

ci per gli insegnanti che accolgono o accoglieranno in classe questi alunni. Durante la prima fase di ricerca il team intende rilevare e monitorare gli atteggiamenti e le buone prassi degli insegnanti dei tre Paesi partecipanti (Gran Bretagna, Italia, Grecia), al fine di promuovere successivi percorsi formativi e laboratoriali dedicati a rispondere al reale bisogno di insegnanti ed educatori. Nel primo Transnational Meeting di Birmingham, nel corso di una settimana intensiva di lavoro, progettazione e confronto, i partner della ricerca hanno avuto modo di conoscere da vicino l’esperienza formativa e inclusiva dell’Inghilterra, attraverso la partecipazione a specifiche simulazioni di laboratorio, la costruzione di modelli innovativi di comunicazione e disseminazione, lo sviluppo di nuove pratiche di team building e project management e la visita a due scuole specializzate nell’accoglienza di bambini con disturbi dello spettro autistico. 

de e i sintomi di deficit di attenzione e iperattività. Già, perché la novità dello studio di “Academic Pediatrics” è che ha raccolto la testimonianza di 1649 studenti di 12 scuole medie selezionate a caso. Dai dati raccolti mediante lo “Strengths and Difficulties Questionnaire” è emerso come sintomi di deficit di attenzione/iperattività vengono avvertiti dal 14% dei ragazzi consumatori abituali di bevande zuccherate. La percentuale sale a un allarmante  66% nel caso di consumo di energy drink. ^^ Schwartz DL, Gilstad-Hayden K, Carroll-Scott A, Grilo SA, McCaslin C, Schwartz M, Ickovics JR. Energy Drinks and Youth Self-Reported Hyperactivity/Inattention Symptoms. Acad Pediatr 2015; DOI: 10.1016/j.acap.2014.11.006

Primo piano / Riforma Specializzazioni

Intervista a Giovanni Corsello

“Un risultato importante per i pediatri di domani”

a pubblicazione del nuovo decreto sulle Scuole di Specializzazione non ha modificato, come preannunziato e ipotizzato nella bozza a lungo in discussione, la durata del corso di studi della Scuola di Specializzazione in Pediatria. L’intenzione del Ministero era quella di ridurre di un anno la durata di tutte le Scuole di Specializzazione con il principale obiettivo di accantonare risorse per nuovi contratti. E in effetti così è stato: solo pochissime Scuole, tra cui la Pediatria, hanno mantenuto la durata di cinque anni. “Questo risultato, non scontato e raggiunto con difficoltà”, spiega il Presidente della SIP Giovanni Corsello, “è stato frutto di un lavoro intenso, che ha visto la Società Italiana di Pediatria e la Conferenza delle Scuola di Specializzazione in Pediatria impegnati in modo attivo e propositivo con le istituzioni ministeriali. Come pediatri ringraziamo anche il Consiglio Universitario Nazionale e il suo Presidente professor Andrea Lenzi per il contribuito tecnico di grande rilievo”. Quali sono stati i motivi alla base di questa scelta? Uno degli elementi che ha inciso favorevolmente sul mantenimento del corso in 5 anni è stata la condivisione dell’importanza strategica delle specialità pediatriche, discipline che hanno segnato e contrassegnato lo sviluppo della Pediatria e garantito livelli di salute in Italia per i bambini con malattie complesse e malattie croniche o rare in linea o superiori a quelle degli altri Paesi europei. È passato il messaggio che la formazione del pediatra ha necessità di un corso spalmato in cinque anni, come del resto avviene nei Paesi europei.

Quali altri elementi di rilievo per la Pediatria sono contenuti nel Decreto? Un elemento di grande

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importanza è la possibilità di rivedere l’ordinamento statutario delle scuole, per attivare il percorso di triennio comune di base e del biennio finale distinto per indirizzi, includendo anche le cure primarie pediatriche come indirizzo autonomo accanto alla Pediatria generale e alle numerose specialità pediatriche, con in testa la Neonatologia, per cui esiste uno specifico percorso assistenziale riconosciuto a livello dei Sistemi sanitari regionali. È un risultato importante per la Pediatria italiana e per la salute dei nostri neonati, bambini e adolescenti, che va però sostenuto e accompagnato da un lavoro di potenziamento e

di ristrutturazione delle nostre Scuole e ove occorre delle relative reti formative. Bisogna coinvolgere nei percorsi formativi specialistici le Pediatrie ospedaliere e la Pediatria del territorio e di famiglia, come previsto nel Decreto per gli specializzandi degli ultimi anni del corso, mantenendo coerenti le attività di tipo assistenziale con gli obiettivi della Scuola di Specializzazione. Non si può trascurare l’importanza della formazione alla ricerca nelle Scuole di Specializzazione in Pediatria, con la certezza che senza una buona attività di ricerca non si possono assicurare né una buona assistenza né una adeguata formazione. 

Intervista a Giuseppe Saggese

Il secondo risultato importante è stato quello di aver cambiato l’ordinamento previgente ed aver inserito nel nuovo Decreto il percorso formativo organizzato secondo il modello europeo dell’European Board of Pediatrics (EBP). In concreto cosa cambia? Tale percorso prevede due componenti formative in successione. La prima riguarda il triennio di base (curriculum di base) durante il quale lo specializzando acquisisce conoscenze e competenze professionali nella Pediatria generale e nei diversi ambiti specialistici della Pediatria. Nel nuovo Decreto abbiamo configurato il tronco comune nel triennio di base denominandolo “tronco comune pediatrico”, in quanto le attività del tronco comune sono professionalizzanti e devono essere svolte esclusivamente nel SSD/MED38 Pediatria generale e specialistica. La componente successiva (curriculum della formazione specifica) è finalizzata ad acquisire la maturità

Ecco come cambierà la formazione

“Abbiamo lavorato per oltre due anni per portare a casa questi obiettivi”

professionale consolidando competenze già in essere e acquisendone di nuove, in relazione ai percorsi professionalizzanti e specialistici della Pediatria, quindi Pediatria generale delle cure primarieterritoriali, Pediatria generale delle cure secondarieospedaliere e le (sub) specialità pediatriche, queste ultime – come abbiamo specificato nel Decreto – scelte tra quelle che la Scuola può offrire. Dunque possiamo parlare di prospettive migliori per quanto riguarda la formazione dei nostri futuri pediatri? I pediatri che si sono formati nelle nostre Scuole sono dei professionisti ben preparati perché, di fatto, la Pediatria è stata loro insegnata in modo sicuramente adeguato e ne è prova il fatto che quando vanno a lavorare all’estero sono generalmente molto apprezzati. Naturalmente dobbiamo considerare che la Pediatria, soprattutto in queste ultime due decadi, ha presentato importanti cambiamenti sul piano demografico, con la diminuzione delle nascite e l’aumento dei bambini immigrati, sul piano socioambientale con le modificazioni della famiglia e degli stili di vita e sul piano epidemiologico, con l’aumento delle malattie croniche, dei problemi di salute mentale e della morbilità in età adolescenziale. È chiaro che tutti questi cambiamenti richiedono una formazione

Pediatria numero 1-2 - gennaio-febbraio 2015

Primo piano / Riforma Specializzazioni

raggiante il professor Giuseppe Saggese, Presidente della Conferenza dei Direttori delle Scuole di Specializzazione, colui che ha tenuto i contatti con il Ministero per gli aspetti della Riforma che hanno riguardato la Pediatria. “Abbiamo lavorato alacremente per oltre due anni per portare a casa gli importanti risultati ottenuti, primo fra tutti il mantenimento della durata quinquennale del corso di Specializzazione. E correlato a questo primo risultato c’è il dato importante che, a fronte dell’accorpamento di alcune tipologie di Scuole in specifiche classi, la Pediatria è rimasta l’unica tipologia presente nella classe di Medicina clinica dell’età evolutiva”.

Primo piano / Riforma Specializzazioni

Uno sguardo alla riforma I NUMERI

30 (su 50)

Corsi la cui durata è stata accorciata

700

Borse di studio in più previste

5 Scuole accorpate 2 Scuole eliminate

(Odontoiatria clinica generale e Medicina aereonautica e spaziale)

LA DURATA Niente più scuole con percorsi a 6 anni, i nuovi percorsi saranno: 3 anni (in 5 Scuole) 4 anni (in 34 Scuole) 5 anni (in 16 Scuole)

LE SCUOLE CHE NON HANNO SUBITO RIDUZIONE DEL PERCORSO Confermate nella durata dei 3 anni: Chirurgia generale Ortognodonzia Odontoiatria pediatriaca Confermate nella durata dei 4 anni: Farmacia ospedaliera

Confermate nella durata dei 5 anni: Medicina Interna Medicina d’emergenzaurgenza Oncologia Medica Pediatria Chirurgia Pediatrica Chirurgia plastica, ricostruttiva ed estetica Ginecologia e Ostetricia Ortopedia e Traumatologia Urologia Chirurgia maxillo-facciale Cardiochirurgia Chirurgia toracica Chirurgia Vascolare Anestesia e Rianimazione

più flessibile ed in continuo aggiornamento. Un altro aspetto importante riguarda il fatto che il nuovo Decreto definisce bene quelli che sono oggi gli obiettivi formativi del medico in formazione specialistica, anche in relazione agli ambiti professionali in cui si troverà ad operare e, quindi, lega anche maggiormente la formazione a quelli che saranno gli sbocchi lavorativi dei futuri pediatri. Vengono così individuate le tre principali aree di setting lavorativo dei pediatri – le cure primarie a livello territoriale, le cure ospedaliere e le (sub)specialità pediatriche – e, per ciascuna di queste aree, vengono definite le conoscenze, le competenze e le abilità che lo specializzando deve acquisire. Una particolare sottolineatura deve essere fatta per le (sub)specialità pediatriche. Esse hanno rappresentato la parte più qualificante dello sviluppo scientificoculturale della Pediatria negli ultimi trent’anni. Tale sviluppo ha avuto, e sempre di più avrà, importanti ricadute sulla qualità delle cure fornite da pediatri nei vari settori specialistici della Pediatria (Neonatologia, Ematooncologia pediatrica, Endocrinologia pediatrica, Gastroenterologia pediatrica, Pneumologia pediatrica, ecc.) evitandosi in questo modo il ricorso a specialisti d’organo dell’adulto e rafforzando al contempo l’assunto di “Area pediatrica”. Quindi, Professore, un bilancio sostanzialmente positivo per la Pediatria? Direi sicuramente di sì. Per raggiungere questo importante risultato c’è stato un impegno forte da parte di tutti i membri della Conferenza dei Direttori delle Scuole di Specializzazione, a cui rivolgo un sentito

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ringraziamento, in particolare ai colleghi Proff. G. Perilongo, L. Da Dalt e G. Federico. Un ringraziamento particolare vorrei rivolgerlo al Prof. G. Corsello, che con vigore si è fatto portavoce di tutta la Pediatria italiana presso le Istituzioni. A livello istituzionale è stata veramente preziosa la sensibilità del professor Andrea Lenzi, Presidente del Consiglio Universitario Nazionale, che ha accettato le nostre richieste condividendone i contenuti.

Infine un forte apprezzamento voglio esprimerlo verso gli specializzandi e in particolare verso l’ONSP, che attraverso un’indagine ha evidenziato come la grande maggioranza degli specializzandi fosse favorevole sia al mantenimento della durata di 5 anni sia all’introduzione del schema formativo 3+2 del modello europeo. 

Pediatric Emergency Card O

gni anno milioni di pazienti in età pediatrica hanno bisogno di una prestazione d’urgenza e/o emergenza e per un’antica consuetudine ospedaliera sono spesso proprio i giovani medici ad essere in prima linea nel Pronto Soccorso, ma senza un’adeguata e specifica formazione in tal senso. In Italia, infatti, la creazione e lo sviluppo di sistemi di intervento nell’area dell’Emergenza-Urgenza sconta un rilevante ritardo culturale ed organizzativo rispetto al panorama europeo dovuto, da una parte, ad una scarsa cultura scientifica ed operativa dell’Emergenza, dall’altra ad un contesto legislativo estremamente frammentato, poco chiaro e spesso contraddittorio. La Società Italiana di Medicina di Emergenza ed Urgenza Pediatrica (SIMEUP), insieme all’Associazione Ospedali Pediatrici Italiani (AOPI), al Coordinamento Direttori Scuole di Specializzazione Italiane in Pediatria e all’Osservatorio Nazionale Specializzandi in Pediatria (ONSP) ha dato vita ad un accordo finalizzato alla realizzazione del progetto Pediatric Emergency Card. “Questo Progetto”, spiega Antonio Urbino, Presidente Nazionale SIMEUP, “nasce dalla precisa volontà di istituzionalizzare presso le Scuole di Specializzazione in Pediatria un percorso formativo per i medici iscritti alle Scuole finalizzato ad abilitarli alla gestione dell ’emergenza pediatrica. Un progetto molto innovativo, capace di far acquisi-

Primo piano / Riforma Specializzazioni

Al via il progetto

re al medico specializzando tutti gli elementi utili ad inquadrare e gestire il bambino critico”. “L’organizzazione della rete di Emergenza-Urgenza Ospedaliera e Territoriale”, dichiara Paolo Petralia, Presidente Nazionale AOPI, “può senza dubbio giovarsi di una revisione dei modelli gestionali e formativi, al fine di produrre una sempre maggiore appropriatezza nella capacità di offerta sanitaria al paziente in condizioni critiche”. Davide Vecchio, Presidente ONSP, dichiara: “Siamo lieti che gli specializzandi abbiano un’occasione in più per ottimizzare la loro formazione nell’emergenza pediatrica che, come altri ambiti specialistici, è spesso offerta a macchia di leopardo nel territorio nazionale”. “Il Progetto”, conclude Giuseppe Saggese, Coordinatore Direttori Scuole di Specializzazione italiane in Pediatria, “prevede da parte dell’allievo la partecipazione a 5 percorsi formativi, in tempi diversi, propedeutici l’un con l’altro”. A ciascun allievo che completerà il percorso formativo sarà fornita una card con 5 stelle, ciascuna corrispondente ad un corso specifico. Alla fine dell’iter formativo ciascun allievo avrà conoscenze teoriche e pratiche tali da essere pienamente abilitato a lavorare in qualsiasi rete di Emergenza-Urgenza pediatrica in condizioni di sicurezza. Ma soprattutto è importante che questo progetto possa offrire le stesse opportunità formative nel settore dell’emergenza pediatrica a tutte le Scuole di Specializzazio ne del Paese”.

Intesa per attivare i corsi di formazione sull’emergenza pediatrica

Da destra Giuseppe Saggese, Paolo Petralia, Antonio Urbino, Salvatore Aversa past president ONSP

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Attualità

La morte di Nicole non è frutto del caso È espressione della inadeguatezza del sistema sanitario siciliano in situazioni di emergenza neonatale

Giovanni Corsello Presidente SIP

a morte della piccola Nicole, evento tragico consumatosi a bordo di un’ambulanza privata che trasportava le neonata da Catania a Ragusa per una insufficienza respiratoria sviluppatasi subito dopo la nascita in una casa di cura del capoluogo etneo, non è frutto del caso ma espressione e conseguenza della inadeguatezza del sistema sanitario regionale in situazioni di emergenza neonatale. In Sicilia, come in altre Regioni del nostro Paese, la frammentazione eccessiva dei punti nascita non favorisce la gestione delle emergenze e anzi aumenta in modo notevole il rischio clinico connesso con l’evento nascita in presenza di patologie perinatali. In Centri nascita con meno di 1000 o peggio di 500 nati per anno, i servizi di assistenza alla madre e al neonato alla nascita non sempre riescono a garantire standard di sicurezza, per la carenza di personale in servizio e/o di attrezzature

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dedicate. Da tempo, come Società scientifiche dell’Area pediatrica, abbiamo chiesto di procedere all’accorpamento dei Centri nascita con un basso numero di nati anche per favorire la condivisione delle risorse e l’ottimizzazione dei percorsi assistenziali. Richiesta mai esaudita né presa in seria considerazione per il prevalere di logiche politiche o di interessi individuali o territoriali. Malgrado l’esistenza di decreti regionali e nazionali che definiscono la necessità e i criteri di realizzazione del servizio per l’emergenza neonatale (STEN), aree vaste anche metropolitane come quella di Catania ne sono ancora oggi sprovviste. Ne consegue che ogni neonato con una patologia respiratoria nato in un Centro senza Terapia intensiva neonatale può non ricevere una assistenza adeguata in tempo utile per evitare il rischio di morire in epoca neonatale o di avere danni neurologici con esiti invalidanti. In Sicilia si discute da più di venti anni dello STEN su base regionale, ma pur in presenza di due decreti (l’ultimo del 2012), lo STEN ancora oggi è attivo solo nelle province di Palermo e Messina. Le unità di Terapia intensiva neonatale, anche quando sono sufficienti come numero in rapporto ai tassi di natalità regionali, non sempre lo sono in termini di posti letto effettivamente disponibili. Ciò dipende da carenze di personale medico e/o infermieristico o da insufficienza di spazi o di attrezzature dedicate e aggiornate sul piano tecnologico. Il gap si avverte soprattutto nelle aree metropolitane in cui si concentrano gravidanze ad alto rischio provenienti da altre province o da territori sprovvisti di Terapia intensiva neonatale. È inoltre necessario procedere ad una verifica periodica dei livelli assistenziali reali e degli standard organizzativi in tutti i Centri nascita. Senza interventi di controllo, adeguamento e potenziamento delle unità esistenti di Terapia intensiva neonatale e della rete di assistenza neonatologica non ci si potrà stupire di eventi tragici come quello della piccola Nicole, né si potranno ridurre i tassi di mortalità neonatale nelle regioni centro-meridionali, ancora oggi superiori a quelli della media nazionale. Continuiamo ad invocare una efficace programmazione degli interventi e investimenti reali nella rete neonatologica da parte del Sistema sanitario, anche per scongiurare il rischio che i cosiddetti “tagli alla Sanità” colpiscano l’Area pediatrica che tanto ha bisogno di sostegno e di supporto. È una esigenza di ordine medico, sociale ed etico perché il diritto alla vita e alla salute deve essere garantito allo stesso modo a tutti i neonati, quale che sia il loro luogo di nascita o  di residenza.

“Serve in tutte le Regioni una centrale dedicata al trasporto neonatale” Intervista a Costantino Romagnoli

“

er trasportare i neonati ad alto rischio servono ambulanze tecnologicamente attrezzate ed equipe mediche in grado gestire le emergenze con una formazione specifica nella stabilizzazione e nel trasporto del neonato gravemente patologico. In Italia il trasporto dei neonati ad alto rischio è a macchia di leopardo: in alcune Regioni è centralizzato, in altre lasciato in capo al singolo ospedale”. L’allarme arriva da Costantino Romagnoli, Direttore dell’UO di Neonatologia del Policlinico Universitario “A. Gemelli” di Roma e Presidente della Società Italiana di Neonatologia. Professor Romagnoli, che idea si è fatto della morte della piccola Nicole? Perché accadono ancora vicende così drammatiche nel nostro Paese? Premesso che non sappiamo cosa avesse realmente la neonata, perché esistono

anche condizioni neonatali incompatibili con la vita, alcune considerazioni vanno però fatte. Intanto c’è da dire che il numero dei posti di Terapia intensiva neonatale va calcolato in base al tasso di natalità, ma tenendo conto però delle possibili emergenze. Nei Paesi più emancipati il numero ritenuto sufficiente viene aumentato del 10% proprio per gestire le emergenze, in alcuni centri americani il surplus è addirittura del 20%. Parallelamente va prevista anche la possibilità di attivare in tempo reale personale in più quando si verificano situazioni critiche. Nel caso siciliano, ma probabilmente questo avviene anche in altri contesti territoriali, non si è tenuto conto di ciò. Ma in molte realtà non ci sono i mezzi nemmeno per gestire l’ordinaria amministrazione, figuriamoci l’emergenza... Un motivo in più per chiudere le piccole maternità

La vicenda fa emergere delle falle anche sull’organizzazione del servizio di trasporto per l’emergenza neonatale, non crede? Questo è un altro punto centrale. Noi insistiamo sulla necessità che tutte le Regioni abbiano una centrale dedicata al trasporto neonatale in grado di fornire una mappatura di tutti i reparti di Terapia intensiva neonatale e del loro stato: quanti sono liberi, quanti occupati. Grazie a questo sistema i medici dell’Emergenza sono in grado di sapere in tempo reale quanti posti sono disponibili in Terapia intensiva e sub-intensiva. Se in Sicilia ci fosse un centro di coordinamento dedicato al trasporto neonatale la piccola Nicole probabilmente sarebbe stata mandata a Messina e non a Ragusa. Ad esempio il Lazio ha adottato il modello della centrale unica regionale: con l’OPTIN (organizzazione posti terapia intensiva neonatale) il medico dell’Emergenza è in grado di avere la situazione chiara in tempo reale sui posti disponibili in Terapia intensiva e subintensiva. Altre Regioni, come la Toscana, sono organizzate con centrali dedicate al trasporto neonatale che funzionano in maniera efficace su porzioni di territorio più piccolo. 

Pediatria numero 1-2 - gennaio-febbraio 2015

Attualità

che non sono in grado di garantire sicurezza né alla madre né al bambino e liberare risorse per organizzare meglio le strutture più grandi. Lo prevede peraltro l’Accordo Stato-Regioni del 16 dicembre 2010, rimasto però sulla carta. Eravamo partiti con l’idea di chiudere le Maternità con meno di 1000 parti all’anno, ma non si riescono a chiudere nemmeno quelle sotto i 500.

Attualità

Intervista ad Alessandro Fiocchi

a validazione scientifica dei benefici per la salute di questi particolari microrganismi alimentari è contenuta nelle nuove linee guida internazionali pubblicate sul “WAO Journal” (http://www.waojournal. org/content/8/1/4), elaborate da un gruppo di lavoro coordinato dall’Ospedale Pediatrico “Bambino Gesù” e presentate a Roma il 29 e 30 gennaio scorso al Congresso Internazionale sulle allergie. Al riguardo abbiamo interpellato Alessandro Fiocchi, responsabile dell’Allergologia del “Bambino Gesù”. Cosa suggeriscono le revisioni sistematiche e le meta-analisi sul ruolo dei probiotici nella prevenzione delle allergie? Fino ad oggi le meta-analisi e le raccomandazioni riconoscevano una certa efficacia all’uso di probiotici nella prevenzione dell’allergia, ma non raggiungevano un’evidenza conclusiva. Ancora recentemente, linee guida emesse da autorevoli Società scientifiche internazionali quali l’European Academy of Allergy and Clinical Immunology consigliavano di non considerare questa strategia nella prevenzione delle allergie. La situazione cambia con la produzione delle nuove linee guida della World Allergy Organization. Infatti, l’esame attento di tutta la letteratura prodotta su questo argomento ha potuto identificare una sicura convenienza nell’assunzione di probiotici in varie età della vita del bambino. Utilizzare probiotici in gravidanza nella mamma con un feto a rischio allergico riduce la probabilità di allergia nel bambino di circa il 9%. Utilizzarlo durante l’allattamento la riduce del 15%. Se il bambino assume egli stesso un probiotico dalla nascita, la sua probabilità di allergia si riduce del 5%. Queste riduzioni sono, come si vede, non sostanziali. Tuttavia, considerato che la malattia allergica colpisce in molti Paesi una persona su quattro, rappresentano un grosso risparmio sui costi di diagnosi e di gestione della malattia. La evidenza è significativa per la malattia allergica cutanea,

Per la prima volta la World Allergy Organization (WAO) ne raccomanda l’uso come strumento di prevenzione delle allergie nei bambini

“Probiotici? Sì, grazie!” meno quella respiratoria e per l’allergia alimentare. Perché è importante prevenire le allergie? Le allergie sono una delle malattie non comunicabili che stanno emergendo nell’ultima parte del XX secolo e nella prima parte del XXI. Chi ne soffre subisce danni a diversi organi, e tra questi i polmoni sono i più rilevanti. Raggiungendo percentuali del 25% della popolazione in molta parte del globo, esse rappresentano un immane problema di salute pubblica. I bambini che soffrono di

allergie subiscono un grave danno alla loro vita personale e la loro famiglia ne risulta assai disturbata. Per questo motivo, anche una piccola riduzione del danno creato da queste malattie rappresenta un importante progresso per le comunità umane di questo tempo. I numeri ci danno ragione: fino al 12% di asma, fino al 35% di rinite allergica, circa il 2-3% di allergia alimentare. Ogni mamma allergica o con un marito allergico, o con un figlio già allergico, sogna che il bambino che le nascerà non abbia allergie.

^^ Fiocchi A, Pawankar R, Cuello-Garcia C, Ahn K, Al-Hammadi S, Agarwal A, Beyer K, Burks W, Canonica GW, Ebisawa M, Gandhi S, Kamenwa R, Lee BW, Li H, Prescott S, Riva JJ, Rosenwasser L, Sampson H, Spigler M, Terracciano L, Vereda-Ortiz A, Waserman S, Yepes-Nuñez JJ, Brożek JL, Schünemann HJ. World Allergy Organization-McMaster University Guidelines for Allergic Disease Prevention (GLAD-P): Probiotics. World Allergy Organ J 2015;8(1):4 doi: 10.1186/s40413-015-0055-2.

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Quali indicazioni pratiche possono essere date ai pediatri in base alle nuove linee guida? Ai pediatri viene spesso chiesto dalla mamma gestante che cosa può fare per prevenire allergie nel suo bambino. Succede soprattutto quando viene in visita con il fratellino che ha già una malattia allergica. Il pediatra deve rispondere a quella domanda con alcune certezze. Primo: non fumare. Secondo: mangiare tanta frutta e verdura. Terzo: evitare per quanto possibile ogni stress. Quarto: considerare di assumere un probiotico, soprattutto nel terzo trimestre di gravidanza. Questa raccomandazione apre una possibilità, non stabilisce un obbligo. La strategia dovrà essere concordata con i genitori ogni volta a seconda dei valori e delle preferenze

dalla linea guida del Governo USA sull’allergia alimentare come efficaci presìdi nella prevenzione dell’allergia. Non tutte sono efficaci allo stesso modo, e quelle a maggior grado d’idrolisi lo sono di più; ricordiamo però che: ^^molte formule ipoallergeniche in commercio ancora oggi in Italia non hanno alcuno studio sulla loro efficacia preventiva; ^^l’effetto dell’una non può essere estrapolato alle altre; è difficile dimostrare un ^^ effetto oltre i due anni di vita; ^^non c’è nessun effetto di questo approccio sullo sviluppo di rinite allergica e di asma.

che il pediatra troverà esplicitati nelle linee guida. Il pediatra deve poi suggerire alla mamma che allatta le stesse cose, considerando che l’uso di un probiotico in questa età diminuisce del 15% la probabilità del bambino di sviluppare una dermatite atopica. E potrà anche considerarne la somministrazione al bambino nei suoi primi mesi di vita. Qual è il ceppo probiotico migliore? I lavori analizzati comprendono molti ceppi. Se il pediatra vuole orientarsi sarà bene che dia un’occhiata al testo della linea guida e guardi la tabella che contiene questo elenco. Tuttavia la raccomandazione vale non solo per quei probiotici, perché la meta-analisi è stata estesa a tutta la classe. Nessuno da solo poteva superare l’asticella

dell’evidenza. Sicché, anche se preferiremmo poter dire con certezza che cosa fa ciascun probiotico, quello che oggi possiamo dire è solo che i probiotici – somministrati come aggiunta alla dieta o come parte di essa – modificano l’attitudine del bambino a sviluppare malattia allergica. Gli studi analizzati ne prevedono la somministrazione per un periodo variabile tra 3 e 12 mesi.

La pubblicazione di queste linee guida è solo la prima tappa di un percorso più ampio. Quali saranno le prossime tappe? Il progetto GLAD-p (“GuideLines on Atopic Disease – prevention”) si propone di analizzare le evidenze sulla prevenzione dell’allergia nella popolazione mondiale e di tradurle in raccomandazioni. Sul tappeto oggi ci sono parecchie proposte derivanti dalla ricerca epidemiologica. Alcune sono state seppellite dalla loro stessa assurdità, come la pretesa di ridurre le malattie allergiche aumentando la frequenza dei

bambini agli asili nido, riducendo l’uso di antibiotici o sospendendo le vaccinazioni antimorbillo: proposte che furono affacciate seriamente negli anni ’90. Tra quelle più recenti invece l’uso di acidi grassi essenziali, l’uso di antiossidanti, l’incremento del consumo di latte crudo, l’uso di vitamina D e quello di prebiotici. Sono questi ultimi due gli aspetti che hanno più evidenze in letteratura, sui quali si focalizzeranno le prossime tappe del progetto GLAD-p. Entro il 2015 verranno pubblicati due articoli recanti le raccomandazioni sulla prevenzione della malattia atopica con prebiotici e con l’aggiunta di vitamina D. La presentazione delle raccomandazioni avverrà nel Congresso WAO di Seul il prossimo ottobre, e permetterà di avere un quadro più completo sulla fattibilità degli interventi preventivi. Al termine di questo processo, il pediatra – ma anche la famiglia, le autorità regolatorie e l’Organizzazione Mondiale della Sanità – avranno a disposizione una sintesi utilizzabile praticamente di ciò che si può fare oggi per contrastare la marcia di queste malattie. Questo naturalmente non esaurirà le domande, ma stimolerà la ricerca per nuove e più efficaci strategie. 

Quali sono i limiti dei più comuni strumenti di prevenzione oggi in uso? Diciamo prima di tutto i pregi: le formule ipoallergeniche hanno certamente efficacia nel ridurre la dermatite atopica, soprattutto quella da allergia alle proteine del latte vaccino. La loro efficacia ha già passato il vaglio di una meta-analisi

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Attualità

GRADE, e sono considerate

Attualità

30 su 100

25 su 100

Bambini allergici nel mondo

Bambini allergici in Italia

La percentuale di bambini allergici in Italia è più che triplicata in 20 anni (dal 7 al 25%)

40 su 100

Bambini affetti da rinite allergica nel mondo

400.000.000 Persone affette da rinite allergica nel mondo

Tutti i numeri delle allergie

35 su 100

Ragazzi tra i 13 e i 14 anni affetti da rinite allergica in Italia

1,5 milioni

Italiani under 14 con allergie nasali e/o pollinosi

300.000.000

Persone affette da asma nel mondo

200.000 300.000

Tra e Bambini e ragazzi allergici agli alimenti in Italia

Le “poche anime sensibili” Quasi 10 su 100 come Calvino Bambini asmatici in Italia definiva gli allergici in Marcovaldo sono diventate 50 anni dopo Tra 2.000 centinaia di milioni nel mondo

6.000

250.000.000

Persone potenzialmente allergiche agli alimenti nel mondo

e Bambini italiani potenzialmente a rischio di shock anafilattico

Dati WAO, ISTAT, ISAAC, OMS

Pediatria numero 1-2 - gennaio-febbraio 2015

’allattamento al seno va sospeso solo quando vi siano reali e documentate controindicazioni mediche oppure per scelta informata da parte della madre. La donna che allatta al seno può trovarsi però nella condizione di dover assumere farmaci per curarsi. In questo caso è appropriato chiedersi se il loro uso sia sicuro per il bambino. Il Tavolo Tecnico Operativo Interdisciplinare sulla Promozione dell ’Allattamento al Seno (TAS) del Ministero della Salute ha appena diffuso un documento sull’uso dei farmaci in allattamento. È diviso in due parti: la prima di informazione alle donne ed alle loro famiglie, la seconda di orientamento per gli operatori sanitari. Scrive Riccardo Davanzo, Responsabile di Rooming-in/Nido, Neonatologia e TIN presso l’IRCCS Burlo Garofolo di Trieste sul Portale Allattamento della SIP in un editoriale: “Porre una controindicazione ad allattare al seno implica la perdita di alcuni documenta-

Attualità

Farmaci nella donna che allatta al seno: un approccio senza pregiudizi

ti benefici non solo per il bambino, ma anche per la sua mamma. Siccome anche una sospensione transitoria dell’allattamento al seno aumenta il rischio di interruzione definitiva, il TAS ricorda come il parere medico sul rischio lattazionale debba, anche in questo campo, basarsi su una corretta metodologia scientifica, superando i timori medico-legali indotti in particolare dalla lettura dei foglietti illustrativi. Il problema di decidere se l’assunzione materna di un farmaco sia compatibile o meno per il bambino assume raramente il carattere d’urgenza. Il medico può quindi riservarsi di approfondire le informazioni utili e necessarie per dare alla donna un consiglio meditato e documentato anche se non immediato (preferibilmente entro 24 ore). Il documento del TAS indica quali siano le fonti di informazioni più autorevoli a cui fare riferimento (bibliografia, siti internet, linee telefoniche dedicate dei centri specializzati). Mentre ci si documenta è bene non tenere in sospeso l’allattamento al seno, per non rischiare di interferire negativamente con il suo successo. In definitiva, il Ministero della Salute richiama la nostra attenzione sulla necessità nel l’ambito della valutazione del rischio lattazione di una metodologia corretta e di un’attitudine professionale positiva nei confronti della promozione  dell’allattamento al seno”. Scarica il documento: http://goo.gl/jWPoZf

Un documento del Tavolo Tecnico Operativo Interdisciplinare sulla Promozione dell’Allattamento al Seno Pediatria numero 1-2 - gennaio-febbraio 2015

Attualità

Elvira Verduci Consigliere nazionale SIP

a quarta revisione dei LARN (Livelli di Assunzione di Riferimento di Nutrienti ed energia) pubblicata ad ottobre 2014 – a diciotto anni dall’ultima revisione e grazie al lavoro di una grande commissione di esperti – rappresenta un utile strumento per la ricerca e la pianificazione nutrizionale nel singolo individuo e nei gruppi di popolazione. I LARN 2014 forniscono nuovi valori di riferimento per energia e nutrienti per la popolazione generale italiana tenendo conto di quelle che sono considerate situazioni “particolari” della vita, quali gravidanza, allattamento, età evolutiva, età geriatrica e attività fisica. A proposito dell’età evolutiva, i cambiamenti rispetto alla ver-

sione precedente dei LARN del 1996 sono, in alcuni casi, notevoli. Un’importante novità è rappresentata dalla riduzione, in tutte le fasce d’età, del fabbisogno proteico rispetto a quanto raccomandato precedentemente. In accordo con quanto dimostrato da diversi studi osservazionali e d’intervento questa riduzione assume notevole importanza nella primissima infanzia. Sebbene si tratti di un argomento ancora dibattuto, sembra, difatti, esser presente un’associazione positiva tra elevata assunzione proteica (>15% En) nelle prime fasi della vita e aumentato rischio di sviluppare obesità e “non-communicable diseases” nelle epoche successive. Anche riguardo l’apporto di carboidrati

LARN 2014, le novità per l’età pediatrica

Rispetto alla precedente versione dal 1996 i cambiamenti in alcuni casi sono notevoli

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bambini sono i gruppi maggiormente vulnerabili a deficit di vitamine e minerali, a causa dell’elevata quantità di macronutrienti di cui necessitano per la crescita. La quarta revisione dei LARN dedica a ciascun micronutriente grande attenzione, fornendo diversi valori di riferimento, che vanno dall’assunzione raccomandata per la popolazione (PRI) e assunzione adeguata (AI) al livello massimo tollerabile di assunzione (UL), differenti in base alle diverse fasce d’età ed esigenze. Da non dimenticare l’acqua: i livelli di assunzione di riferimento sono espressi come valori di assunzione adeguata (AI) e si muovono tra gli 800 ml/die, a 6-12 mesi, fino ai 2000-2500 ml/die, durante adolescenza ed età adulta, in base al sesso. Anche la scelta dell’acqua potrà esser rilevante all’interno di uno schema alimentare equilibrato per il bambino: l’utilizzo di acque ricche di alcuni sali minerali, ad esempio, potrebbe facilitare il soddisfacimento del fabbisogno di alcuni micronutrienti. Sarà compito dell ’esperto, quindi, utilizzare al meglio tale “nuovo” strumento ed i Livelli di Assunzione di Riferimento di Nutrienti ed energia indicati, superando anche eventuali criticità, per pianificare schemi nutrizionali adeguati a soddisfare  i fabbisogni del bambino in crescita.

Attualità

^^ Michaelsen KF, Larnkjær A, Mølgaard C. Amount and quality of dietary proteins during the first two years of life in relation to NCD risk in adulthood. Nutr Metab Cardiovasc Dis 2012;22:781-6.

la percentuale di energia derivante dai carboidrati passa dal 55-60% al 45-60% (intervallo di riferimento, RI), un range quindi più ampio. Inoltre, mentre nel 1996 si raccomandava che il livello di zuccheri semplici nella dieta non dovesse superare il 10-12% dell’energia giornaliera e che potesse essere accettabile una presenza di zuccheri semplici sino al 15-16% dell’energia, la quarta revisione dei LARN raccomanda di limitare l’assunzione di zuccheri semplici a valori inferiori al 15% dell’energia, comprendente sia il livello di zuccheri semplici presenti naturalmente negli alimenti sia quelli aggiunti. Non solo la quantità di carboidrati ma quindi anche la qualità: è importante, infatti, limitare l’assunzione di zuccheri semplici, provenienti ad esempio da succhi di frutta, bevande zuccherine e dolciumi in geneI nuovi valori rale, alimenti molto predi riferimento senti nella dieta dei bambini, e limitare l’utiper energia lizzo di fruttosio come dolcificante cosi come il e nutrienti consumo di alimenti e per la bevande formulati con popolazione fruttosio. Meglio prediligere, inoltre, alimenti italiana a basso indice glicemico e garantire il giusto apporto di fibra (in età evolutiva, 8,4 g/1000 kcal), preferendo alimenti naturalmente ricchi in fibra alimentare quali cereali integrali, legumi, frutta e verdura. Per quel che riguarda i lipidi, nel secondo semestre di vita i fabbisogni della popolazione rappresentata dai piccoli lattanti sembrano soddisfatti da una percentuale di energia derivante dai lipidi pari al 40%, mentre durante la primissima infanzia (1-3 anni) si considera ottimale che ben il 35-40% dell’energia totale derivi da lipidi. Infine, per i bambini di età superiore ai 4 anni, cosi come per l’adulto, l’intervallo di riferimento risulta compreso tra il 20-35% dell’energia totale, aumentando quindi la sua ampiezza rispetto a quanto indicato nei LARN 1996 (25-30% En a partire dai 2 anni). Si conferma, inoltre, l’attenzione a mantenere un apporto di grassi saturi inferiore al 10% dell’energia totale e a limitare quanto più possibile l’assunzione di acidi grassi trans, correlati allo sviluppo di patologie cardiovascolari e aterosclerosi. Importante, inoltre, la parte dedicata agli acidi grassi polinsaturi omega-3: nel bambino di età superiore ai due anni sembra adeguata un’introduzione pari a 0,5-2% dell’energia, con almeno 250 mg/die sotto forma di EPA+DHA; nel bambino con meno di due anni, invece, l’assunzione di ulteriori 100 mg/die di DHA oltre ai 250 mg/die di EPA-DHA sembra sufficiente a soddisfare il fabbisogno di questa particolare categoria, anche in relazione ad una possibile influenza sullo sviluppo neurologico e cognitivo. Infine, è bene ricordare che i lattanti e i

Livelli di Assunzione di Riferimento di Nutrienti ed energia per la popolazione italiana. IV revisione. SICS – Società Italiana di Comunicazione Scientifica e Sanitaria, 2014.

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Intervista a Raffaele Arigliani

Vaccini, “Ripensiamo la comunicazione”

nutile negarlo: una generale crisi di fiducia sta investendo l’intero sistema vaccinale. Informazioni sbagliate, errori di comunicazione, incomprensibili posizioni della magistratura e campagne degli antivaccinatori, sempre più di moda e sempre più “virali” sul web, ne sono le principali cause. Cosa si può fare per aumentare la fiducia nei vaccini e come è possibile migliorare la comunicazione? Ne parliamo con Raffaele Arigliani, referente per la comunicazione e il counseling della SIP, con il quale ripercorriamo i recenti fatti di cronaca che hanno riguardato i vaccini, come quello del Fluad, il vaccino antinfluenzale ritirato dal commercio per “eventi avversi”.

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Partiamo proprio dal caso dal vaccino antinfluenzale. Come e quanto ha influito la vicenda sull’aumento dei casi di influenza che si è verificato nella stagione che si sta concludendo? Ricostruiamo i fatti. Il 27 novembre 2014 il Fluad è stato ritirato da AIFA a causa di 4 decessi avvenuti nei giorni successivi alla somministrazione del vaccino: grande risonanza mediatica della notizia. Il giorno dopo vengono segnalate altre 8 morti entro 48 ore dalla vaccinazione: tutte le prime pagine dei media riportavano il binomio di rischio possibile vaccinomorte. Ma questo era quello che diceva AIFA? In realtà già il 29/11 il sito AIFA riportava la dichiarazione di Claudio Cricelli presidente della Società Italiana di Medicina Generale (SIMG) che smentiva categoricamente la relazione tra vaccino antinfluenzale e decessi. L’1/12 con una comunicazione AIFA e poi il 3/12 con il parere dell’European Medicines Agency (EMA) si confermava la sicurezza del vaccino antinfluenzale e si sottolineava che è purtroppo normale morire da anziani o da malati, le categorie che fanno il vaccino in maniera privilegiata! AIFA raccomandava di vaccinarsi per l’influenza. Tuttavia solo il 23 dicembre iniziava la pratica per la re-immissione in commercio del Fluad. In questo periodo, con diversi comunicati, AIFA continuava a raccomandare

la vaccinazione antinfluenzale, e ha continuato a consigliarla fino a metà gennaio. Sul campo cosa è successo? Nel momento in cui si è diffusa la notizia del ritiro del vaccino dal commercio e della possibile correlazione vaccino/morti c’è stato un crollo della vaccinazione antinfluenzale. La successiva smentita non è poi coincisa con una ripresa delle vaccinazioni e, secondo le prime stime, il calo delle coperture vaccinali è stato attorno al 20-30% rispetto allo scorso anno. Inoltre non solo i pazienti erano divenuti diffidenti, ma molti medici di fatto erano timorosi nel consigliare e praticare il vaccino antinfluenzale. Quanto ha influito tutto ciò sull’epidemia influenzale che ora si sta completando? Non abbiamo informazioni complete ma ad oggi, in termini di incidenza, possiamo dire sia stata l’epidemia più importante negli ultimi tre anni, paragonabile alla stagione post-pandemica 2010-2011, con oltre 600mila casi alla settimana registrati nel periodo del picco. Dobbiamo ancora aspettare dati definitivi per avviare una verifica di quale sia stato l’incremento percentuale di morti e complicanze, ma appare ipotizzabile che, se ogni anno l’influenza è la causa di circa 8.000 decessi, diverse centinaia di morti evitabili vi sono state per la ridotta copertura raggiunta.

agenzie di controllo è essere cauti e avere certezza che non vi siano danni per l’utenza legati all’utilizzo di farmaci e vaccini. Il problema è che è molto diversa la dinamica che si crea tra un farmaco e un vaccino. Ad esempio l’AIFA ha proibito di recente l’uso del Broncovaleas sotto i due anni di età. Senza entrare nel merito tecnico della decisione (che pure ha provocato significative prese di posizione da parte delle Società scientifiche) in realtà la sospensione dell’utilizzo del farmaco non ha avuto conseguenze significative perché la decisione sul cosa fare resta sempre nelle mani del pediatra. Nel caso dei vaccini invece si mettono in moto dinamiche diverse. Vaccinarsi è una scelta del paziente per prevenire patologie, implica quindi vi sia una grande fiducia nella sua reale utilità ed è una scelta che il paziente deve fare direttamente. I meccanismi attraverso cui si sceglie – ed è questo il problema di fondo – non sono solo razionali e bisogna tener conto della dinamica emozionale, del come viene percepita la notizia. In concreto cosa si poteva fare? Sarebbe stato necessario implementare una campagna

informativa adeguata, cosa che non è avvenuta, portando a questa incredibile débâcle. Inoltre è mancato un canale di dialogo diretto con i medici. Occorre accettare l’idea che l’utente, per avere fiducia nei vaccini e negli altri interventi di prevenzione, non deve leggere incongruenze tra quello che dicono le varie “Agenzie” (medico compreso!) cui affida la sua salute. Non si può dare per scontato che il medico raccolga, in poco tempo e correttamente, il messaggio che le istituzioni sanitarie vogliono trasmettere. Il medico ha competenze tecniche maggiori del cittadino, teoricamente dovrebbe fare le proprie scelte solo sulla base di queste. Ma ciò è vero in parte. Anch’egli risente del “clima emozionale” e se circola “sfiducia” il medico non è esente dal risentirne l’influenza. Inoltre le informazioni che riceve non sono sempre adeguate e sufficienti a motivarlo. Quanto è successo con il vaccino antinfluenzale, potrebbe avere un pericoloso effetto di trascinamento e di sfiducia sulle altre vaccinazioni. Per moda, per errate informazioni, per errate posizioni della magistratura, di fatto c’è una crisi del sistema vaccinale, ed è questo che deve far preoccupare. La somma di comunicazioni

inefficaci può provocare il crollo delle strategie vaccinali: se non sapremo spiegarle efficacemente rischiamo grosso!!! E qual è il ruolo delle Società scientifiche in questo contesto? Le Società scientifiche devono contribuire a creare canali di comunicazione attivi, in grado di affiancare le istituzioni in situazione di emergenza, così come sta facendo la SIP con la recente istituzione di una Task Force sulla comunicazione in situazione di crisi. Infatti, come abbiamo visto, un provvedimento che si fondi sugli stessi corretti principi di cautela può avere conseguenze molto diverse se riguarda un farmaco o un vaccino, richiedendo energie e risorse economiche e strategie diverse. Le Società scientifiche possono, in maniera determinante, contribuire a meglio utilizzare l’incredibile osservatorio che nasce dal contato diretto tra i medici e le famiglie, con molteplici possibili ricadute. Manca ancora un canale a tre vie tra pazienti, medici e istituzioni, per una cura che sia sempre più centrata sul paziente e la famiglia (approccio PFCC), passando da un obiettivo di “patient satisfaction” al più articolato processo di costruire procedure sanitarie che valorizzino la “patient experience”: vi sarebbe un enorme potenziale nell’attivare, anche grazie alle moderne tecnologie, canali in-out tra medici, istituzioni e utenti. 

La comunicazione poteva essere gestita meglio? Dal punto di vista formale e sostanziale l’AIFA ha seguito una linea di correttezza istituzionale. Il compito delle

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Serve un canale “a tre vie” tra pazienti, medici e istituzioni

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Riformulare le categorie di certificazione dell’attività motoria ^^ Steinvil A, Chundadze T, Zeltser D, Rogowski O, Halkin A, Galily Y, Perluk H, Viskin S. Mandatory Electrocardiographic Screening of Athletes to Reduce Their Risk for Sudden Death Proven Fact or Wishful Thinking? Journal of the American College of Cardiology 2011;(57)11:1291-6 DOI: 10.1016/j. jacc.2010.10.037 ^^ Cardiac Screening before Participation in Sports. N Engl J Med 2013;369:2049-2053 DOI: 10.1056/ NEJMclde1311642 ^^ Maron BJ, Friedman RA, Kligfield P, Levine BD, Viskin S, Chaitman BR, Okin PM, Saul JP, Salberg L, Van Hare GF, Soliman EZ, Chen J, Matherne GP, Bolling SF, Mitten MJ, Caplan A, Balady GJ, Thompson PD on behalf of the American Heart Association Council on Clinical Cardiology, Advocacy Coordinating Committee, Council on Cardiovascular Disease in the Young, Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, Council on Epidemiology and Prevention, Council on Functional Genomics and Translational Biology, Council on Quality of Care and Outcomes Research, and American College of Cardiology. AHA/ACC Scientific Statement: Assessment of the 12-Lead ECG as a Screening Test for Detection of Cardiovascular Disease in Healthy General Populations of Young People (12–25 Years of Age): A Scientific Statement From the American Heart Association and the American College of Cardiology. Circulation 2014 DOI:10.1161/ CIR.0000000000000025

Un documento per razionalizzare l’utilizzo dell’ECG, nel rispetto della salvaguardia della salute del bambino

stato pubblicato un documento congiunto delle Società scientifiche pediatriche (ACP-FIMP-SIP) sulla certificazione della attività motoria in età pediatrica. L’obiettivo è riformulare le categorie di certificazione dell’attività motoria extrascolastica e scolastica, razionalizzando l’utilizzo dell’ECG nel rispetto della salvaguardia della salute del bambino. Il decreto del Fare del 9 agosto 2013 ha di fatto cancellato l’obbligo del certificato medico per l’attività ludico/motoria amatoriale, ma ha imposto l’esecuzione di un ECG come presupposto per certificare la idoneità non agonistica. Non esistono però evidenze scientifiche che dimostrino che l’esecuzione di un ECG tuteli la salute del bambino e dell’adolescente che svolge attività fisica. Non esistono studi di HTA (Health Technology Assessment), né valutazioni fatte in base a indicatori di qualità. Un dibattito riportato su “Circulation” del 19 agosto 2014 ha esaminato posizioni contrapposte su questo tema senza riuscire a dimostrare l’utilità dell’ECG senza precise indicazioni cliniche. L’American Heart Association, con la American College of Cardiology, la Pediatric and Congenital Electrophysiology Society e la American College of Sports Medicine hanno addirittura pubblicato uno scientific statement in cui viene negata la validità di questa pratica. Si legge tra l’altro nel documento: “Vogliamo attirare l’attenzione sul fatto che un esame ECG eseguito in età pediatrica senza precise indicazioni cliniche, oltre ad essere non appropriato come documentato nel

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razionale scientifico, può fornire (anche in mani competenti) falsi positivi con conseguenti ulteriori immotivate richieste di consulenze specialistiche e approfondimenti strumentali (ecografia e altro). La conseguenza sarebbe il corteo di ansie genitoriali, l’intasamento dei servizi, il lievitamento dei costi per il SSN e anche a carico delle famiglie, in conclusione rappresenterebbe un ostacolo allo svolgimento dell’attività fisica e sportiva dei nostri ragazzi. Inoltre la possibilità di falsi positivi porterebbe ad individuare bambini presunti cardiopatici ai quali sarebbe erroneamente preclusa una sana attività fisica che ridurrebbe ulteriormente gli standard della pratica sportiva rispetto agli altri bambini d’Europa. Esiste anche il rischio, come per qualsiasi esame in Medicina, di falsi negativi, con la conseguenza di fallire comunque l’obiettivo di sicurezza che la legge si prefigge”. È anche a dir poco paradossale che la distinzione fra attività ludico motoria e non agonistica in età pediatrica sia legata al criterio di chi organizza l’attività (CONI, Federazioni Sportive e così via) oppure al tesseramento o meno dello sportivo e non, come dovrebbe essere, dipendere dall’età, dalla tipologia e dall’entità dell’attività motoria stessa dalla caratterizzazione di essere una attività sistematica, continuativa, secondo regole definite da specifiche discipline. Spesso palestre e associazioni sportive si affiliano al CONI anche se svolgono attività a scarso impegno motorio per usufruire delle agevolazioni fiscali e dei contributi economici che aumentano proporzionalmente al numero di iscritti, ma il fatto di essere affiliate al CONI le obbliga, a norma di decreto, a richiedere il certificato non agonistico e conseguentemente l’ECG: pratica burocratica e non consona alle reali esigenze di salute. In un’ottica finalizzata all’interesse del bambino e della sua famiglia rispetto alla promozione dell’attività motoria, compatibile anche scientificamente con criteri di sicurezza, si dovrebbe considerare ludico motoria qualsiasi attività praticata entro i 7 anni, indipendentemente dal soggetto che la organizza. Le Società scientifiche pediatriche (ACP-FIMP-SIP) richiedono che: ^^per lo svolgimento dell’attività ludica-motoria/ amatoriale non deve essere obbligatoria per legge alcuna certificazione medica, anche se si consiglia una preventiva valutazione dal proprio curante; per la certificazione di idoneità ad attività spor^^ tiva non agonistica è sufficiente una visita medica ed un’accurata anamnesi e non è necessaria l’esecuzione di un ECG o altri accertamenti, se non in si tuazioni di rischio anamnestico o familiare.

a diffusione della cultura delle scienze neuropediatriche in questi ultimi anni è andata progressivamente riducendosi, sia per la coartazione delle risorse umane nelle Aziende Ospedaliere, sia per il mancato riconoscimento giuridico in Italia della figura del neuropediatra. Le UO di Pediatria distribuite sul territorio nazionale devono affrontare tematiche assistenziali di pertinenza neurologica confrontandosi con specialisti dell’adulto che non hanno l’esperienza né la competenza che l’assistenza pediatrica impone. Lo specialista neurologo, laddove ci sia una UO di Neurologia, confrontandosi con un paziente pediatrico spesso Raffaele Falsaperla utilizza una medicina difensiva per disegnare un Presidente SINP percorso diagnostico-terapeutico che risulta inade-

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Un neuropediatra in corsia

Un progetto SIP-SINP per consentire ai pediatri che operano nelle Aziende Ospedaliere di essere supportati da un medico specialista e cultore in scienze neuropediatriche guato, con un notevole spreco di risorse tecnologiche. Tutto ciò determina un sovraffollamento nei centri di terzo livello che sono costretti a “drenare” una pletora di pazienti che non riceve un’adeguata assistenza specialistica neurologica. Nasce da queste considerazione il progetto “Il neuropediatra in corsia”, promosso dalla Società Italiana di Neurologia Pediatrica in collaborazione con la Società Italiana di Pediatria che prevede di conferire tre assegni di studio ad altrettanti medici specialisti della durata di 24 mesi (Pediatria, Neurologia e/o Neuropschiatria infantile) con provata esperienza nel campo delle scienze neuropediatriche per affiancare il pediatra di turno nelle UO di Pediatria. Le richieste provenienti dai direttori delle UO di Pediatria saranno selezionate da una apposita commissione SIP-SINP in base ai criteri di volume di attività (almeno 10 Pl, la presenza all’interno del PO del Pronto Soccorso pediatrico, un medico h24). Il bando ‒ la cui uscita è prevista nella seconda metà del 2015 ‒ sarà pubbli cato sui siti della SIP e della SINP.

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Pianeta SIP

Il network pediatrico si rinnova

Pronte le schede su bronchiolite e ALTE

l Gruppo di Studio per l’Accreditamento e il Miglioramento Continuo della Qualità (GSAQ) ha elaborato due schede per l’osservazione di due patologie che impegnano dal punto di vista clinico e sono tuttora oggetto di controversie per gli aspetti diagnostici e terapeutici: bronchiolite e ALTE (apparent life threatening event), quest’ultima elaborata in collaborazione con il writing committee delle linea guida ALTE-SIP. La partecipazione al network consente alle Unità Operative partecipanti di: ^^monitorare le proprie procedure e i propri risultati clinici in relazione ai dati nazionali o regionali e a se stessi nel tempo; analizzare i propri punti di forza e di debolezza ^^ al fine di mettere in atto percorsi di miglioramento; ^^analizzare la variabilità di comportamenti al l’interno della propria Unità Operativa e l’aderenza alle linee guida di riferimento. Questo progetto ha l’obiettivo di creare una rete nazionale di reparti pediatrici che, attraverso un programma coordinato di raccolta dati, consenta ai professionisti il monitoraggio continuo delle proprie procedure e risultati, con possibilità di confronto con le altre realtà operative. Il contributo il più allargato possibile dei professionisti è in-

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dispensabile alla costruzione di una rete di lavoro efficace, che possa rappresentare patrimonio comune per il miglioramento della pratica assistenziale. La SIP e la SIPO (Società Italiana di Pediatria Ospedaliera) intendono promuovere una partecipazione il più allargata possibile al network, così che possa acquisire valenza rappresentativa della realtà pediatrica italiana e costituire uno strumento efficace per migliorare l’appropriatezza di scelte non soltanto cliniche, ma anche programmatiche e organizzative. Per aderire a questo progetto occorre accedere al sito networkpediatrico.sip.it e compilare la scheda di adesione. Sullo stesso sito (sezione “Pubblicazioni”) è inoltre disponibile la sintesi dei risultati del network 2009-2013 relativo alle patologie asma acuto (età >2 anni), meningite batterica (età >28 giorni), porpora trombocitopenica idiopatica (1° episodio), diabete tipo 1 (esordio con o senza chetoacidosi). 

Carriere

Tavolo tecnico allattamento al seno Riccardo Davanzo è stato riconfermato alla presidenza del Tavolo tecnico sull’allattamento al seno del Ministero della Salute. Riconfermato inoltre Claudio Maffeis in rappresentanza dei medici pediatri.

Area Pediatrica

el prossimo numero di “Area Pediatrica”, il n.1 del 2015, molti gli articoli interessanti. Solo qualche esempio: “Indicazioni congiunte SIGENP/SIAIP Emilia-Romagna sull’alimentazione complementare del lattante sano, nato a termine” di P. Alvisi et al, che, a partire dai dati della letteratura, contiene suggerimenti sulle modalità di divezzamento, cercando di “demedicalizzare” questo “passaggio” naturale della vita del bambino. Vengono trattati in dettaglio i rapporti tra divezzamento e allergia, malattia celiaca, diabete tipo 1, sindrome metabolica. Per finire molti suggerimenti per schemi alimentari, anche con ricette tipiche emiliano-romagnole. L’articolo di A. Fedi et al “Osteomielite acuta in età pediatrica” è invece un’ampia panoramica degli aspetti epidemiologici, diagnostici e terapeutici di un’affezione in aumento negli ultimi anni. In questo numero è pubblicato un aggiornamento sulla sindrome metabolica in età pediatrica di C. Della Corte et al “La sindrome metabolica in età pediatrica: è tempo di ripensare ai criteri diagnostici?”, che rivaluta gli attuali criteri diagnostici, considerando anche il ruolo svolto da altre condizioni, quali la steatosi epatica, le apnee del sonno e l’ iperuricemia. Di grande attualità sono poi gli articoli: “Gluten-sensitivity: mito o realta’” di S. Valenti et al, che cerca di districarsi tra le Non Celiac Gluten Sensitivity e “Whole Exome Sequencing (WES) nei Disturbi dello Spettro Autistico” di C. D’Ardia et al che sottolinea l’importanza delle nuove tecniche molecolari per l’individuazione di geni correlati con i disturbi dello spettro autistico. Da segnalare anche “Dottore, mio figlio non impara a leggere! – I Disturbi Specifici dell’Apprendimento (DSA) e il pediatra di famiglia” di R. Maggio et al che esamina gli strumenti utili per identificare precocemente i soggetti con DSA, ponendo in risalto i principali fattori di rischio e i segni critici. “

Conoscere per Crescere

dolescenti a rischio? Non lasciamoli soli!”. È il titolo del numero speciale di “Conoscere per Crescere” interamente dedicato agli adolescenti in diffusione su tutto il territorio nazionale in 300.000 copie dal mese di marzo. Perché un numero speciale dedicato agli adolescenti? Lo spiega il direttore della rivista Marcello Lanari: “I dati più recenti raccolti dalla Società Italiana di Pediatria su un campione di 2107 studenti e studentesse di terza media (età 11-13 anni) evidenziano uno scenario spesso poco confortante riguardo ad alcuni loro stili di vita. Troppo spesso oggi l’adolescenza tende da un lato a protrarsi, sconfinando in quella che un tempo era definita l’età adulta, dall’altro comporta la progressiva anticipazione di numerosi comportamenti ad alto rischio, tra i quali la dipendenza e l’uso improprio di internet ed il consumo di droghe ed alcol. L’errore più clamoroso e imperdonabile che potremmo commettere è dunque lasciare soli questi ragazzi, sacrificandoli all’indifferenza di un mondo che sembra oggi obbedire alle sole logiche del mercato e continua spesso ad operare tagli in-

Pianeta SIP

Uno sguardo alle altre riviste SIP

discriminati alla spesa pubblica, prendendosi poca cura delle nuove generazioni che sono il vero investimento per il futuro di tutti. C’è quindi bisogno di unire le forze di genitori, educatori, pediatri, istituzioni per tutelare il loro benessere psicofisico, preservare l’ambiente e agire tempestivamente sulle numerose insidie che mettono talvolta a repentaglio la qualità della vita dei ragazzi di oggi. Perché gli adolescenti di oggi non sono solo, anche se fanno notizia, quelli del cyberbullismo, dei cori razzisti negli stadi o delle violenze del branco. Sono soprattutto, invece, quelli che credono nell’amicizia e nella solidarietà, quelli che rivendicano l’insindacabile diritto a una scuola all’avanguardia e in grado di assicurar loro una formazione adeguata al mondo del lavoro. Sono talvolta anche quelli che, nella propria ingenua inesperienza, sono convinti di non aver nulla da imparare su sessualità e affettività e si sentono onnipotenti, nonché invulnerabili, ad esempio, alle malattie sessualmente trasmissibili ed alle gravidanze indesiderate. Sono quelli di una generazione di giovanissimi tecnologicamente avanzati e disinvolti, eppure fragili, impacciati nelle relazioni interpersonali dirette, smarriti in un mondo che non incute loro fiducia, spesso muti e impietriti nel silenzio dei loro bisogni inespressi. Sono quelli che cercano sempre di più al di fuori della famiglia le risposte ai propri dubbi e i modelli comportamentali a cui ispirarsi. Sono loro quelli da non lasciare soli”.

Prospettive in Pediatria

l numero 178 comprenderà due sezioni. La prima, curata da Luca Ramenghi di Genova, sarà dedicata alla Neonatologia, mentre la seconda, dedicata alla Nefrologia, è coordinata da Alberto Edefonti di Milano. Per la Nefrologia saranno trattati temi di prevalente interesse clinico, che riguardano anzitutto le nefropatie glomerulari, per le quali si è assistito ad una rapida evoluzione delle conoscenze guidata dall’applicazione a questo campo degli studi genetici. Il vecchio concetto che le glomerulonefriti siano malattie meramente acquisite è stato ridimensionato, grazie alla scoperta di mutazioni genetiche codificanti per proteine della via alternativa del complemento, che sono oggi riconosciute responsabili di molte forme da tempo note. In realtà le novità nella genetica della filtrazione renale saranno anche più specificamente trattate in un articolo della rubrica “Frontiere” da Maria Pia Rastaldi di Milano, con particolare riferimento all’identificazione delle molecole e delle vie di segnale, che sono profondamente alterate nelle patologie glimerulari pediatriche e offrono importanti potenzialità di applicazione per la diagnosi e la terapia. Un altro articolo si focalizzerà sulle nuove strade che si stanno cercando anche per la terapia della sindrome nefrosica idiopatica cortico-sensibile. Infine verrà discusso un aggiornamento sul trapianto renale, che rappresenta la migliore opzione terapeutica per il bambino con insufficienza renale terminale, soprattutto se confrontato con la dia lisi extracorporea.

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Vero o falso

1 ora al giorno

Tempo massimo di ascolto di musica in cuffia ogni giorno secondo l’OMS, che consiglia anche un volume massimo di 85 decibel. Se la musica è a 95 decibel (e i giovani arrivano spesso anche ai 100) bastano 30 minuti al giorno di ascolto in cuffia per subire danni irreversibili all’udito nel giro di un paio d’anni.

Malattie del cavo orale Prevenire le malattie orali attraverso corrette regole di igiene e stili di vita salutari in età evolutive. È l’obiettivo delle recenti “Indicazioni per la promozione della salute orale nelle scuole secondarie” elaborate dal Ministero della Salute (scaricale a http://goo.gl/RbgcW7), con il contributo di esperti del mondo istituzionale, accademico, libero-professionale e Società scientifiche tra cui la SIP. Vediamo meglio in cosa consistono le indicazioni utilizzando il gioco del “Vero o falso” Masticare chewing-gum aumenta il rischio di carie? Falso. Un chewing-gum “senza zucchero” dolcificato con polioli (ad esempio lo xilitolo), che non vengono utilizzati dai batteri cariogeni per produrre acidi, contribuisce al mantenimento della salute orale perché aiuta la rimozione dei residui di cibo e della placca dalle superfici dentali e stimola la produzione di saliva. Lo xilitolo, in particolare, presenta un’importante attività cario-preventiva attraverso la riduzione della concentrazione dei batteri cariogeni. L’erosione dentale riguarda esclusivamente la popolazione adulta? Falso. L’erosione dentale, con cui si intende la perdita irreversibile della struttura del dente causata da alimenti o sostanze acide, è un problema emergente negli ado-

Antonella Polimeni Professore ordinario di Odontoiatria Pediatrica presso “Sapienza” – Università di Roma Coordinatrice del Gruppo tecnico in materia di Odontoiatria del Ministero della Salute

lescenti: la sua prevalenza varia dal 13 al 53% nelle diverse popolazioni esaminate. Sorseggiare bevande zuccherate con la cannuccia previene l’erosione dentale? Vero. Per ridurre il rischio di erosioni, è importante ridurre il tempo in cui l’acido è a contatto con i denti. Pertanto, oltre a limitare l’assunzione di cibi e bevande acide, è buona norma non “sorseggiare” troppo a lungo tali bevande, ma, piuttosto, utilizzare una cannuccia. Una visita odontoiatrica può favorire la diagnosi di anoressia o bulimia e disturbi del comportamento alimentare? Vero. Il disturbo può essere infatti mascherato. Una visita odontoiatrica potrebbe favorire la diagnosi attraverso il

riconoscimento di segni indicativi della malattia: variazioni di colore, forma e lunghezza dei denti, aspetto traslucido. Inoltre l’erosione dello smalto, dovuta al frequente passaggio di vomito alimentare acido nella bocca, è un riscontro frequente nei soggetti con disturbi alimentari e appare tipicamente localizzata alla superfice interna dei denti. I dentifrici fluorati sono un ausilio contro la carie. Questo vale anche per la malattia paradontale? Falso. L’impatto sulla malattia paradontale è più limitato. In ogni caso i dentifrici fluorati non sono efficaci in assenza di una adeguata rimozione di placca su tutte le superfici dentali, mediante lo spazzolino e il filo interdentale. La parodontite influenza la progressione e il controllo del diabete 2? Vero. La parodontite cronica grave è collegata all’innalzamento dei livelli glicemici (la concentrazione di zucchero presente nel sangue) nelle persone affette da diabete e può influenzare il controllo della glicemia anche in persone non diabetiche. Persone con parodontite moderata o grave hanno, pertanto, un rischio aumentato di avere le complicanze tipiche del diabete. Abuso di alcol, fumo e stili di vita scorretti possono essere all’origine di tumori del cavo orale? Vero. Le principali malattie del cavo orale riconoscono gli stessi fattori di rischio delle malattie croniche non trasmissibili, che sono nel caso specifico: uso di tabacco (in tutte le sue forme); abuso di bevande alcoliche; associazione di alcol e fumo (potenziamento degli effetti lesivi); alimentazione povera di frutta e verdura (carenza di vitamine); esposizione ai raggi ultravioletti solari e artificiali (ad esempio lampade e lettini abbronzanti); infezioni virali causate da alcuni tipi di Papilloma virus (HPV) e infezione da miceti (Candida). Il piercing può causare tumori del cavo orale? Falso. Non c’è evidenza. Tuttavia il piercing presenta molti altri rischi. Oltre a quelli legati alle procedure, vi sono anche le recessioni gengivali che possono essere causate dal continuo trauma subito dalla  gengiva e le fratture dentali.

Pediatria numero 1-2 - gennaio-febbraio 2015

Libri

90 grammi al giorno

Non è mai stato cosi basso il consumo quotidiano di pane degli italiani: circa 90 grammi, pari a meno di due fettine di pane al giorno a persona (nel 2000 erano il doppio). È quanto emerge da uno studio della Coldiretti dal quale si evidenzia che nel 1861, anno dell’Unità d’Italia, si mangiavano ben 1,1 kg di pane a persona al giorno.

Storie di neonati e di genitori

timori e speranze, raccontate con una intensità che coinvolge chi legge e con una chiarezza espositiva che le rende fruibili anche ai non addetti ai lavori. Un libro particolarmente consigliato a tutti i pediatri, neonatologi, ginecologi e operatori dell’area materno-infantile, che nel loro lavoro quotidiano non sempre hanno il tempo di riflettere sul mondo di emozioni che ruota intorno ad una gravidanza, ad un neonato e ad una famiglia in cui l’evento nascita implica una serie di problemi e di difficoltà da dirimere con l’intervento saggio, esperto e partecipato di tutti coloro che sono chiamati ad una presa in carico globale e multidisciplinare. (Giovanni Corsel lo, Presidente SIP)

“Voglia di vivere. Storie di piccoli guerrieri” è il titolo accattivante di un libro scritto a quattro mani da Sarah Gangi e Mario De Curtis, appena pubblicato per i tipi di Armando Curcio Editore. Si potrebbe dire che si tratta di un libro che narra le storie di alcuni neonati a rischio, commentati da esperti di varia estrazione, con l’obiettivo di metterne a fuoco i problemi. Sono neonati a rischio sociale, nati da gravidanze medicalmente assistiti, con malformazioni congenite o estremamente pretermine. Sarebbe una descrizione corretta, ma che non renderebbe appieno il senso di quest’opera, originale e innovativa sul piano editoriale e nello stesso tempo carica di spunti di riflessione sui vari aspetti clinici, etici e sociali. Sono storie dei neonati e dei loro genitori, tra ansie,

L’ECG è un insieme di segni semplici dall’interpretazione complessa, qualcosa di leggero che muove a decisioni pesanti. L’ECG ferma il tempo, ma dalla nascita in poi non sta mai fermo. L’ECG non è facile, non esistono scorciatoie e nella mappa cardiaca le vie rapide di solito sono accessorie e per niente desiderabili. A più di un secolo dalla sua nascita l’ECG patisce una certa dislessia collettiva. L’unica via per conoscerlo è fatta di passione, un poco di ispirazione e molta traspirazione. Questo libro si propone nel modo più leggero ed icastico di solcare il mare agitato dove si incontrano onde di tutte le età e tutte le patologie. L’autore ha cercato di rendere semplice un argomento vibrante per rilevanza scientifica ed attualità, si pensi alle recentissime norme che regolano l’attività sportiva. La trattazione per adepti dell’elettrofisiologia è resa al minimo, per lasciar spazio ad esempi e tracciati comprensibili a tutti. Sono mostrati e commentati gli ECG che un cardiologo pediatra vede in una vita, gli stessi che un pediatra immagina nei suoi infiniti pazienti e che un cardiologo dell’adulto teme in una notte di guardia. Ma un testo così può richiamare l’interesse di altri attori della Medicina come medici dello sport, anestesisti, studenti e infermieri, che per primi vedono venire alla luce la misteriosa carta rosa. Nessuno dunque si senta escluso perché come direbbe Tolstoj, tutti gli ECG normali si somigliano, ma ogni ECG è anormale a modo suo. Guarda l’intervista  video all’autore del libro: http://goo.gl/SfHwBn

Voglia di vivere. Storie di piccoli guerrieri Sarah Gangi, Mario De Curtis Armando Curcio Editore, 2015

L’ECG pediatrico e Tolstoj

L’ECG dell’età evolutiva Gabriele Bronzetti Il Pensiero Scientifico Editore, 2015

Pediatria numero 1-2 - gennaio-febbraio 2015

Pediatri inFormazione

22%

Italiane d’età compresa tra i 20 e i 30 anni che usano internet come prima fonte di informazioni sulla contraccezione e la prevenzione delle gravidanze indesiderate. Solo il 16% si rivolge al ginecologo, preferito anche alla madre (29%), ai compagni di scuola (24%) e alla migliore amica (20%).

Il caso clinico Vanessa Perone* Silvia Ricci* Alessandra Montemaggi* Daniele Roncati** Carlo Dani** * Scuola di specializzazione in Pediatria Dipartimento di Scienze per la Salute della Donna e del Bambino - AOU Meyer, Firenze ** SOD Neonatologia e Terapia Intensiva Neonatale - AOU Careggi, Firenze

Scenario

Olivia, nata a termine da parto eutocico, è dimessa dal Nido tra le 48 e 72 ore di vita. Avendo presentato in terza giornata un valore di bilirubinemia pari a 8,7 mg/ dl ne viene programmato un controllo post-dimissione il giorno successivo in regime ambulatoriale. Per il successivo riscontro di livelli elevati di bilirubinemia (19,8 mg/dl), in quarta giornata di vita la piccola è ricoverata in Terapia Subintensiva Neonatale ove viene sottoposta a fototerapia.

a cura di Liviana Da Dalt, Davide Vecchio

Decorso clinico

Durante la degenza le condizioni cliniche di Olivia peggiorano rapidamente. I livelli di bilirubinemia si normalizzano con la fototerapia ma la neonata presenta progressivamente rifiuto dell’alimentazione, irritabilità ed episodi di desaturazione. Alla luce del quadro clinico vengono eseguiti esami ematochimici con riscontro di leucocitosi (GB 27900/mmc), piastrinopenia (PLT 59000/mmc, in progressivo decremento ai controlli successivi) ed indici di flogosi negativi. Nel sospetto di sepsi viene eseguita un’emocoltura, risultata successivamente negativa, ed intrapresa terapia antibiotica endovenosa a largo spettro. La conta piastrinica si normalizza soltanto dopo due trasfusioni di piastrine e tre dosi di immunoglobuline per via endovenosa (Figura 1). Poiché la madre, sia all’anamnesi che in gravidanza, non aveva mai presentato piastrinopenia è stata esclusa una forma autoimmune. Data la persistente trombocitopenia, è stata altresì sospettata una forma alloimmune neonatale ma non è stato possibile ricercare anticorpi anti-piastrine nel neonato; inoltre, i valori normali di MPV e piastrine reticolate hanno permesso di escludere una forma

Nasce prima il virus o il neonato? Una piastrinopenia da indagare iporigenerativa. In diagnosi differenziale è stato altresì escluso un quadro di enterocolite necrotizzante data l’obiettività addominale sempre nella norma, l’assenza di ristagni gastrici patologici e la regolarità dell’alvo. Nel sospetto di un’infezione virale, viene quindi effettuata la ricerca molecolare tramite RT-PCR (RealTime Polymerase Chain Reaction, su sangue del DNA/RNA virale di Cytomegalovirus, Herpes virus 1 e 2, Parvovirus, Adenovirus, Rosolia ed Enterovirus. La PCR è risultata positiva per quest’ultimo, in particolare per il Coxsackie virus di tipo B (Figura 2). Un’accurata anamnesi materna ha messo in evidenza un episodio di gastroenterite, occorso poco prima del parto, confermandone dunque l’ipotesi eziologica. Tuttavia, dai dati cli-

nici e laboratoristici a disposizione, non è stato possibile stabilire se si sia trattato di un’infezione da virus Coxackie tipo B a trasmissione orizzontale o verticale. Attualmente Olivia sta bene, la sua crescita è regolare ed esegue follow-up presso l’ambulatorio di malattie infettive. I successivi controlli ematochimici effettuati sono sempre esitati nella norma con completa risoluzione della piastrinopenia. Dal momento che la bambina ha continuato a presentare elevati livelli di viremia per oltre 8 settimane e nel sospetto di immunodeficit in comorbilità, sono stati eseguiti ulteriori esami immunologici di approfondimento (sottopopolazioni linfocitarie, dosaggio delle immunoglobuline, TREC , KREC) tutti nei limiti della norma.

TEST Domande autoapprendimento 1) Quale tra le seguenti può essere causa di una piastrinopenia neonatale persistente?

£ a. £ b. £ c. £ d. £ e.

sepsi/NEC auto-/alloimmunità aplasia midollare infezione virale tutte le precedenti

2) In un neonato con un valore di piastrine compreso tra 50.000 – 99.000/mmc è consigliato:

£ a. £ b. £ c. £ d. £ e.

Nessun trattamento e controllo numero di piastrine dopo 24-48 ore Trattamento con IVIG Nessun trattamento se clinicamente stabile Trasfusione di piastrine in presenza di manifestazioni emorragiche maggiori c+d

3) In un neonato quali delle seguenti manifestazioni emorragiche si definiscono maggiori:

£ a. £ b. £ c. £ d. £ e.

Pediatria numero 1-2 - gennaio-febbraio 2015

emorragie dell’apparato gastroenterico (ematemesi, melena, enterorragia) IVH > 2° grado emorragia polmonare a+b+c b+c

Le barriere linguistiche ostacolano l’accesso alle cure e agli strumenti di prevenzione per gli stranieri che risiedono in Italia. Il 13,8% degli over 14 ha difficoltà nello spiegare in italiano i disturbi o i sintomi di cui soffre e il 14,9% nel comprendere ciò che il medico dice. Con gravi conseguenze, visto che arrivano in ritardo alla diagnosi di tumore, anche un anno dopo rispetto agli italiani.

Commento

In caso di piastrinopenia neonatale grave occorre valutare in diagnosi differenziale molteplici ipotesi etiopatogenetiche, in particolare se ci si trovi di fronte ad un quadro settico o di enterocolite necrotizzante, o se invece si tratti di una forma auto-/alloimmune. In particolare se la trombocitopenia persiste, è necessario valutare se coesista una piastrinopenia materna indagando altresì nel gentilizio la presenza di eventi trombotici, coagulopatie, malattie metaboliche ereditarie o for-

me congenite ed iporigenerative di anemia e/o piastrinopenia. Il caso descritto vuole altresì sottolineare l’importanza di raccogliere un’accurata anamnesi materna specie del periodo perinatale. Infatti, anche un apparentemente semplice episodio di gastroenterite materna nei giorni antecedenti il parto può secondariamente essere causa di complicanze nel feto. Effettuare una precisa e rapida diagnosi di un’infezione perinatale garantisce di fatto una migliore gestione terapeutica delle forma acute, specie se ad etiologia virale. Per

quest’ultime oggi risulta dirimente l’utilizzo di tecniche di biologia molecolare come la RT-PCR, altamente sensibile e specifica nella diagnosi eziologica. Le infezioni da Enterovirus sono abbastanza comuni già in epoca di vita neonatale potendosi palesare con un ampio spettro di segni e sintomi quali febbre, irritabilità, letargia, anoressia e rash. I quadri clinici possono tuttavia spaziare dall’infezione asintomatica o benigna ad infezioni più severe e non scevre di complicanze quali: sepsi, meningoencefaliti, miocarditi, polmonite ed epatiti. Nella letteratura dedicata è descritto come l’infezione da Enterovirus possa essere trasmessa sia verticalmente al feto che orizzontalmente al neonato. Nel caso della piccola Olivia la modalità di trasmissione rimane tuttavia dubbia. In particolare, data la rapida biodegradabilità dell’RNA del Coxsackie virus di tipo B, non è stato possibile accertare la presenza di viremia sugli spot ematici dei test di screening effettuati prima della dimissione dal Nido. 

Pediatri inFormazione

Stranieri e tumore

Figura 1.

Rn vs Cycles 6

^^ Soudée S, Schuffenecker I et al. Neonatal enterovirus infections reported in France in 2012. Arch Pediatr 2014;21(9):984-9.

^^ Bryant PA, Tingay D, et al. Neonatal coxsackie B virus infection-a treatable disease? Eur J Pediatr 2004;163(4-5):223-8.

^^ Roberts I, Murray NA. Neonatal thrombocytopenia. Semin Fetal Neonatal Med 2008;13(4):256-64.

^^ Barbi M, Binda S, Caroppo S et al. Neonatal screening for congenital cytomegalovirus infection and hearing loss. J Clin Virol 2006;35(2):206-9.

Rn 2

^^ John P. Cloherty, Eric C. Eichenwald, Anne R. Hansen, Ann R. Stark. Manual of Neonatal Care. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2012.

-1

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 Cycle Number

Le risposte alle domande sono 1 e; 2 e; 3 d

Figura 2.

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Il probiotico per eccellenza:

Lactobacillus rhamnosus GG (ATCC 53103)

UNI EN ISO 9001:2008

Organismo accreditato da ACCREDIA Body accredited by ACCREDIA

Pubblicazione riservata ai sigg. Medici - cod. 24x33,5flor0315-1

Incluso nella metanalisi delle Linee guida sulla prevenzione delle malattie allergiche World Allergy Organization 2015

UNI CEI EN ISO 13485:2012

Il prontuario Dicofarm Ă¨