Pediatria magazine vol 3 | num 10 | 2013 by Il Pensiero Scientifico Editore

Zero morti per TB, la roadmap OMS Evitare oltre 74.000 decessi pediatrici annui per tubercolosi (TB): ecco l’obiettivo del progetto “Roadmap for childhood TB: towards zero deaths” pagina6

SIP e ANSA: canale

web dedicato alla salute dei bambini

La salute dei bambini con il bollino blu: nasce uno strumento tutto dedicato alla salute dei bambini. pagina20

www.sip.it

Magazine della Società Italiana di Pediatria

volume 3 | numero 10 | ottobre 2013

Mensile - Poste italiane spa - Spedizione in abbonamento postale – D.L. 353/2003 (conv. in L. 27/02/2004 n.46) art. 1, comma 1, Aut. GIPA/C/RM/13/2011 - Un fascicolo e 25

Venire (d)al mondo Pesa 2 chili e 130 grammi e, nonostante il basso peso, è arrivata in ospedale in buone condizioni di salute, come hanno riferito dal reparto di Neonatologia dell’Ospedale Umberto I di Siracusa. Il suo nome è Hammad e viene dalla Siria. È nata il 18 ottobre su un barcone, durante la traversata che l’ha portata in Italia insieme alla madre, al padre e ai suoi quattro fratelli. Mentre l’ultimo Rapporto nascita del CeDAP (al quale dedichiamo il primo piano di questo numero di “Pediatria”) ci informava che siamo tra i Paesi con il più basso tasso di mortalità neonatale ma che il numero di parti cesarei è ancora troppo elevato e l’età media delle madri italiane sempre più avanzata, Hammad veniva al mondo una sera d’autunno su una carretta del mare, viva per miracolo, a ricordarci che esiste ancora un altro modo di nascere e di crescere, quello dei tanti minori in fuga dalla guerra e dalla povertà estrema. Del loro futuro sempre più devono occuparsi le Società scientifiche come la SIP. Ma questo ce lo spiega nel suo editoriale in terza pagina il Presidente Giovanni Corsello.

Gli Stati Generali della Pediatria 2013 “Il Bambino, l’attività motoria e lo sport” è il tema degli Stati Generali della Pediatria, celebrati il 20 novembre in concomitanza con la Giornata Mondiale del Bambino e dell’Adolescente. pagina21

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La formazione specialistica in Neonatologia Una recente indagine dell’ONSP nelle Scuole di specializzazione in Pediatria fotografa una realtà “a macchia di leopardo”.

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In questo numero Editoriali

SIP e ANSA : canale web

dedicato alla salute dei bambini 20

News Pediatria

Gli Stati Generali della Pediatria 2013

Fresche di stampa A cura di Alberto E. Tozzi

Magazine ufficiale della Società Italiana di Pediatria (SIP) via Gioberti 60 00185 Roma Tel. 06 4454912 www.sip.it

Zero morti per TB, la roadmap OMS

Una terapia “portatile” per l’ittero neonatale

Direttore Scientifico Giovanni Corsello

Ripensare l’idratazione endovenosa?

Divezzamento e rischio di celiachia

anno 3 | numero 10 ottobre 2013

Direttore Cinthia Caruso Board Editoriale Rino Agostiniani Liviana Da Dalt Domenico Minasi Andrea Pession Alberto Tozzi Davide Vecchio Redazione David Frati Sabrina Buonomo Marina Macchiaiolo

Evitare le trappole per unire la Pediatria

Pubblicità e promozione Tiziana Tucci Tel. 06 862 82 323 t.tucci@pensiero.it Autorizzazione del Tribunale di Roma n. 586/2002 Abbonamenti 2013 Individuale E 40,00 Istituti, enti, biblioteche E 80,00 Estero E 120,00 Presidente Giovanni Corsello Consiglio Direttivo Alberto G. Ugazio (Past President), Alberto Villani (Vicepresidente), Luigi Greco (Vicepresidente), Rino Agostiniani (Tesoriere), Fabio Cardinale, Antonio Correra, Liviana Da Dalt, Domenico Minasi, Andrea Pession, Massimo Barbagallo, Elvira Verduci (Consiglieri), Valerio Flacco (Delegato Sezioni Regionali SIP), Costantino Romagnoli (Delegato Società Affiliate SIP), Gian Paolo Salvioli (Delegato Conferenza Gruppi di studio) Il Pensiero Scientifico Editore Via San Giovanni Valdarno 8 00138 Roma Tel. 06 862 821 Fax 06 862 82 250 www.pensiero.it www.facebook.com/ PensieroScientifico twitter.com/ilpensiero Direttore responsabile Giovanni Luca De Fiore Progetto grafico e impaginazione Typo srl, Roma Immagini © 2013 Photos.com Stampa Arti Grafiche Tris, Via delle Case Rosse, Roma ottobre 2013 ISSN 2240-3183

“Mettiamoci all’Opera”: raccolti oltre 300.000 €

Brand del tabacco e bambini A cura di David Frati

Chi dorme non piglia pesci ma cresce sano! A cura di Sabrina Buonuomo

Costantino Romagnoli

Boom di gemelli, al via studio europeo a caccia dei segreti delle grandi malattie

Stupore della nascita

Attualità Le vittime di bullismo sono più a rischio di disturbi fisici

Pasquale Di Pietro

Dalla SIMRI la campagna “Spegni la sigaretta, proteggi il tuo bambino”

L’Università di Bologna in Trentino per un corso di alta formazione

Renato Cutrera nuovo Presidente eletto SIMRI

Nuovo direttivo SIGENP

Appropriatezza: perché servono le linee guida Grazia Gentile

Invasione Ultrasonica Rino Agostiniani

30 Pediatri inFormazione A cura di Davide Vecchio

Scuole italiane a rischio

Fitoterapia Echinacea e polisaccaridi: meccanismi immunomodulanti coevolutivi

A cura di Vitalia Murgia

Pianeta SIP Intervista a Enrico De Grazia

La formazione specialistica in Neonatologia

Gianluca Gini, Tiziana Pozzoli

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Maria Elisa Di Cicco, Davide Vecchio

Un nuovo reparto “all’altezza dei bambini”

Carriere

Diabete 1 nei bambini: aumentato di 10 volte negli ultimi 30 anni 26

Ecco come si nasce in Italia

Domenico Minasi

La clinica

Primo piano

Programma Nazionale Esiti

Giovanni Ciccarone

Gennarino Sansone: lo sguardo rivolto al futuro

Libri 18 Seguici su

Endocrinologia nella pratica pediatrica

facebook.com/societaitalianadipediatria

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È Giovanni Corsello Presidente Società Italiana di Pediatria

questo il senso dell’iniziativa presa dalla SIP con il coinvolgimento delle associazioni scientifiche e professionali dell’area pediatrica. Ha ormai superato ogni immaginazione la tragedia dei barconi carichi di uomini, donne e bambini che affondano lungo le rotte del Mar Mediterraneo, in viaggio dal Nord Africa o dal Medio Oriente verso le isole e le coste siciliane o delle altre Regioni dell’Italia meridionale. La Pediatria italiana, da sempre impegnata nella tutela dei diritti dei bambini, sente oggi di doversi mobilitare per chiedere alle istituzioni nazionali, europee ed internazionali di mettere in atto misure straordinarie per affrontare una tragedia che sta diventano epocale. Non si tratta più infatti di una migrazione di uomini in cerca di lavoro, ma di famiglie intere e di popolazioni che fuggono da miseria, povertà e guerre, prive di ogni bene primario e disposte a sacrificare la propria vita alla ricerca di libertà e di dignità umana. Sono già oltre 3.000 i minori che dall’inizio dell’anno hanno raggiunto le nostre Regioni e si trova-

ei è la direttrice della Chirurgia Pediatrica dell’Ospedale San Matteo di Pavia. Le servono fondi per ristrutturare il reparto, per rendere più accogliente quel luogo di sofferenza che ospita pazienti da un mese di vita sino a sedici anni. Così prova a bussare a diverse porte, ma quelle non si aprono. Lui è una guardia carceraria, lavora alla Casa Circondariale Torre del Gallo. Anche lui vorrebbe alleviare la sofferenza e la solitudine dei detenuti. Un carcere e un reparto pediatrico: due mondi apparentemente lontani e inconciliabili, due sofferenze diverse ma accomunate dalla privazione della libertà: quella dei bambini imprigionati dalla malattia e quella dei carcerati che hanno sì compiuto degli errori, ma avrebbero diritto a una possibilità di riscatto. Una mattina la dottoressa e la guardia carceraria s’incontrano, grazie ai loro figli di dieci anni Sophia e Manuel, compagni di scuola e veri protagonisti di questa bella storia. Da quell’incontro nasce una collaborazione lunga due anni e ancora in corso, raccontata nel libro “Oltre la cura... oltre le mura”, appena edito da Cantagalli e scritto proprio dalla direttrice del reparto, Gloria Pelizzo, insieme alla

no in centri definiti di “accoglienza”, senza genitori o familiari. Chiediamo con forza che i bambini migranti ricevano un’accoglienza a misura di bambino, dedicata alle loro esigenze e a quelle delle loro madri quando sono presenti, evitando la promiscuità con gli adulti. Va inoltre predisposta una presa in carico globale da parte del pediatra, anche in vista di interventi da erogare in situazioni di urgenza. Le Società scientifiche della Pediatria italiana propongono che si realizzi una task force multidisciplinare e multiprofessionale, fatta di pediatri, specializzandi in Pediatria, specialisti e professionisti dell’area pediatrica, in grado di reclutare risorse e unità di personale da indirizzare alle cure dei bambini e degli adolescenti migranti, per far fronte anche ai bisogni di formazione. Auspichiamo che le istituzioni rispondano all’appello della Pediatria italiana e cooperino per garantire i diritti primari a tutti i bambini che si trovano sul suolo italiano e europeo, in armonia con la Convenzione Internazionale sui diritti dei  bambini e degli adolescenti.

La speranza oltre le mura

Cinthia Caruso

Direttore di “Pediatria”

collega Valeria Calcaterra, con le testimonianze dei detenuti che hanno raccontato il senso di questa esperienza. Sono stati loro infatti a ristrutturare quel reparto, diventando imbianchini e falegnami, ciascuno collaborando al progetto in base alle propria capacità e alla pena da scontare. C’è chi ha fatto da pasticciere preparando i biscotti nel forno del carcere, c’è chi è entrato in reparto per ridipingere le pareti o sistemare qualcosa di rotto. E c’è chi ha scelto di restare in corsia a fare volontariato in reparto, anche dopo aver finito di scontare la pena e assaporato la libertà. “È l’esperienza più straordinaria che ho vissuto”, ha raccontato la dottoressa Pelizzo in un’intervista al settimanale “Tempi”. “A rispondere ai nostri bisogni è stata la parte più debole, isolata e lontana dalla società. Siamo stati noi medici a imparare da loro”. A imparare che nella  sofferenza c’è sempre una speranza.

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Editoriali

Un manifesto per la tutela dei bambini e degli adolescenti migranti nel Mar Mediterraneo

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News

Gli scienziati non riescono a comunicare bene con i non scienziati. Anzi, gli scienziati non comunicano bene neanche con gli altri scienziati. Garr Reynolds, esperto in comunicazione e professore di Management and Design alla Kansai Gaidai University

Fresche di stampa Una nuova dichiarazione di Helsinki World Medical Association Declaration of HelsinkiEthical Principles for Medical Research Involving Human. JAMA 2013; DOI:10.1001/ jama.2013.281053

Dopo 50 anni, il documento che regola la ricerca scientifica e sancisce i diritti dei pazienti vede una nuova revisione. Tra le novità, una maggiore attenzione alle modalità di conduzione della ricerca nei Paesi in via di sviluppo, più accessibilità per i gruppi meno rappresentati nella ricerca, e il fatto che il documento finalmente affronta il problema dell’uso dei trattamenti che non hanno prova di efficacia, in assenza di alternative.

Inno alla prevenzione Department of Health. Chief Medical Officer’s annual report 2012: Our Children Deserve Better: Prevention Pays. 24 October 2013 http://goo.gl/ tKmIQN

Si chiama “Our Children Deserve Better: Prevention Pays” (“I nostri bambini meritano di più: la prevenzione paga”). È un report commissionato dal Governo britannico sui determinanti di salute dell’infanzia e sulle modalità di prevenzione degli outcome più frequenti e più gravi. Un documento lungo e preciso che rappresenta un ottimo esempio di come utilizzare i dati epidemiologici correnti per implementare azioni pratiche.

La rivoluzione dei Sistemi sanitari passa per il telefonino Steinhubl SR, Muse ED, Topol EJ. Can Mobile Health Technologies Transform Health Care? JAMA 2013; DOI:10.1001/jama.2013.281078

Un breve articolo sulle prospettive della “mobile health” e sul potenziale dirompente dell’applicazione delle tecnologie sui modelli assistenziali. Un forte invito ad arricchire il patrimonio informativo che riguarda il paziente attraverso la tecnologia per personalizzare le cure e per far ritrovare al medico il tempo di interagire umanamente con il paziente e la sua famiglia.

Sempre meglio l’allattamento al seno

Commercio online di latte materno

McAteer JP, Ledbetter DJ, Goldin AB. Role of Bottle Feeding in the Etiology of Hypertrophic Pyloric Stenosis. JAMA Pediatr 2013; DOI:10.1001/jamapediatrics.2013.2857

Keim SA, Hogan JS, McNamara KA, Gudimetla V, Dillon CE, Kwiek JJ, Geraghty SR. Microbial Contamination of Human Milk Purchased Via the Internet. Pediatrics 2013; DOI:10.1542/peds.2013-1687

Uno studio epidemiologico classico sull’effetto del tipo di allattamento sul rischio di stenosi ipertrofica del piloro. L’allattamento artificiale è associato a un incremento del rischio di stenosi ipertrofica del piloro soprattutto nelle donne multipare, con un incremento ulteriore all’aumentare dell’età della madre. Da indagare il meccanismo fisiopatologico dietro al fenomeno.

Era inevitabile: anche il latte materno si vende su Internet, soprattutto negli USA. In sé, l’idea di rendere maggiormente accessibile l’allattamento materno non sarebbe negativa. Peccato che nello studio in questione ben il 74% dei campioni esaminati è risultato contaminato da Gram negativi e il 21% è risultato positivo a DNA per citomegalovirus. Forse meglio dare supporto all’allattamento alla madre naturale...

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Spesa media per farmaci nel 2012 di ogni cittadino italiano. La spesa farmaceutica totale, pubblica e privata, è stata pari a 25,5 miliardi di €, per il 76% rimborsati dal SSN. La prevalenza d’uso è stata pari al 61%, con i più alti livelli nella popolazione pediatrica e in quella anziana: la metà dei bambini e oltre il 90% della popolazione over 75 ha ricevuto almeno 1 prescrizione durante il 2012. Rapporto OsMed 2012 dell’AIFA: http://goo.gl/KxPFJ6

News

430%

Più sole, meno rischi di ADHD Arns M, van der Heijden KB, Arnold LE, Kenemans JL. Geographic Variation in the Prevalence of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder: The Sunny Perspective. Biological Psychiatry 2013; 74(8):585-590

Vivere in aree con elevata esposizione al sole sembra essere associato ad un rischio minore di ADHD. In sé l’osservazione è interessante, ma soprattutto apre una nuova prospettiva sui meccanismi alla base di questo disturbo. Da notare che lo studio ha verificato l’effetto di altri potenziali determinanti come il peso alla nascita, lo stato sociale ed altre variabili rilevanti.

Il freddo non aiuta il neonato in ECMO Field D on behalf of the NEST Study Collaborative Group. Neonatal ECMO Study of Temperature (NEST): A Randomized Controlled Trial. Pediatrics 2013; DOI: 10.1542/peds.2013-1754

Un trial sull’effetto dell’ipotermia moderata (34° per 48-72 ore) nei neonati sottoposti ad ECMO (ExtraCorporeal Membrane Oxygenation, in italiano Ossigenazione Extracorporea a Membrana) sul danno neurologico a 2 anni. L’outcome è stato misurato attraverso test cognitivi e il risultato è stato che l’ipotermia non ha modificato la frequenza di outcome negativi, inclusi i deficit di sviluppo cognitivo, né altri outcome di salute. I neonati senza ipotermia avevano anzi tendenzialmente outcome migliori.

Magica vitamina D Atkinson MA, Melamed ML, Kumar J, Roy CN, Miller ER, Furth SL, Fadrowski JJ. Vitamin D, Race, and Risk for Anemia in Children. The Journal of Pediatrics 2013; DOI:10.1016/j.jpeds.2013.08.060

Un ulteriore contributo alla comprensione delle numerose doti della vitamina D. Si tratta di uno studio su una larga popolazione che suggerisce un’associazione tra deficit di vitamina D e livelli di emoglobina nel bambino. Lo studio valuta anche l’effetto del gruppo etnico di appartenenza e conclude che nei caucasici l’associazione tra vitamina D e livelli di emoglobina è più forte.

Fattori di rischio per la stipsi funzionale Turco R, Miele E, Russo M, Mastroianni R, Lavorgna A, Paludetto R, Pensabene L, Greco L, Campanozzi A, Borrelli O, Romano C, Chiaro A, Guariso G, Staiano A on Behalf of SIGENP. Early-Life Factors Associated with Pediatric Functional Constipation: an Italian Multicenter Prospective Study. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2013

Lavoro tutto italiano dedicato alla stipsi funzionale nel primo anno di vita. Questa condizione è frequente (oltre 11% dei soggetti studiati) e l’allattamento al seno rappresenta un fattore protettivo. L’uso di paracetamolo in questo gruppo di età è associato ad un significativo aumento della condizione, dopo aver corretto altre variabili.

Segnali di sicurezza sulla vaccinazione contro la pertosse in gravidanza Shakib JH, Korgenski K, Sheng X, Varner MW, Pavia AT, Byington CL. Tetanus, Diphtheria, Acellular Pertussis Vaccine during Pregnancy: Pregnancy and Infant Health Outcomes. J Pediatr 2013;163(5):1422-1426.e4 DOI: 10.1016/j.jpeds.2013.06.021

Uno studio che valuta retrospettivamente gli outcome di sicurezza della vaccinazione Tdap nel terzo trimestre di gravidanza. Le donne che hanno partecipato a questo studio erano state vaccinate perlopiù in conseguenza di un trauma. Nessuna differenza tra le vaccinate e le non vaccinate per quanto riguarda peso alla nascita, età gestazionale, malformazioni congenite e sindromi complesse.

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News

Nati per Leggere

Al via la quinta edizione del Premio che sostiene i migliori libri e progetti di promozione alla lettura per i più piccoli (0-6 anni) di editori, bibliotecari, insegnanti, pediatri, librai ed enti locali. Sul sito www.natiperleggere.it è possibile scaricare il nuovo bando in scadenza il 31 gennaio 2014: www.natiperleggere.it/index.php?id=29

Zero morti per TB, la roadmap OMS Evitare oltre 74.000 decessi pediatrici annui per tubercolosi (TB): ecco l’obiettivo del progetto “Roadmap for childhood TB: towards zero deaths” (www.who.int/tb/ challenges/children/en/index.html), lanciato dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) in collaborazione con International Union Against Tuberculosis and Lung Disease (The Union), Stop TB Partnership, UNICEF, US Centers for Disease Control and Prevention (CDC), United States Agency for International Development (USAID) e Treatment Action Group (TAG), che hanno stanziato 120 milioni di dollari l’anno per vincere questa importante sfida sanitaria. Ogni giorno infatti più di 200 pazienti sotto i 15 anni muoiono di TB, una patologia prevenibile e curabile. “Anche un solo bambino che muore di TB sarà sempre uno di troppo”, spiega Mario Raviglione, direttore del Global Tuberculosis Programme dell’OMS. “Questa roadmap si focalizza su

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immediate azioni da parte delle istituzioni per evitare questa inutile strage”. In particolare si raccomandano 10 azioni a livello nazionale e globale: ^încludere i bisogni dei bambini e degli adolescenti nella ricerca, nello sviluppo della politica e nelle pratiche cliniche; ^^raccogliere e riportare dati clinici di migliore qualità, incluse misure di prevenzione più efficaci; ^^sviluppare metodi/strumenti di addestramento e materiali di riferimento per operatori sanitari sul tema della TB pediatrica; ^încoraggiare l’expertise locale e la leadership tra gli operatori sanitari pediatrici a tutti i livelli dei Sistemi sanitari; ^ûtilizzare strategie critiche d’intervento, come la ricerca intensiva dei casi, la tracciatura dei contatti (cioè l’individuazione dei soggetti con rischio elevato di venire in contatto con pazienti infetti) e le terapie preventive; implementare politiche che permettano la diagnosi precoce; assicurare una fornitura costante di farmaci anti-TB di alta qualità; ^împegnare stakeholder e stabilire comunicazione e collaborazione efficaci tra la Sanità e gli altri settori che agiscono sui determinanti sociali della salute e dell’accesso alle cure; ^^sviluppare strategie integrate family- e community-centered per fornire servizi completi ed efficaci a livello della comunità; ^îndividuare le lacune della ricerca nei seguenti ambiti: epidemiologia, ricerca di base, sviluppo di strumenti innovativi (tool diagnostici, farmaci e vaccini) e le lacune nella ricerca operazionale e gestionale; ^^risolvere tutte le carenze di finanziamento connesse alla TB pediatrica; ^^stabilire alleanze e creare partnership per valutare le migliori strategie nella prevenzione, nella diagnosi e nel trattamento della TB pediatrica. “Decisamente troppi bambini con tubercolosi non ricevono il trattamento di cui avrebbero bisogno”, spiega Nicholas Alipui, Direttore dei Programmi UNICEF. “La maggior parte sono bambini che vivono nei luoghi più poveri e vulnerabili. È profondamente

ingiusto che un bambino muoia per il bisogno di una cura semplice e poco costosa, soprattutto quando l’accesso a interventi salvavita è oggi possibile anche nel suo territorio”. “Se un bambino piccolo ha la costanza di portare a termine un trattamento anti-TB di sei mesi, la comunità globale deve essere altrettanto costante nella sua ambizione di sconfiggere questa patologia”, afferma Lucica Ditiu, Segretaria esecutiva della Stop TB Partnership. “Per raggiungere il traguardo di zero morti per TB, dobbiamo focalizzarci sui gruppi di pazienti più vulnerabili, e i bambini sono il gruppo più vulnerabile di tutti. I 10 step che abbiamo indicato sono semplici da realizzare e a basso costo. È qualcosa che dobbiamo ai bambini del mondo, di trasformarli da teoria in fatti”. “Dobbiamo mettere questi strumenti nelle mani degli operatori sanitari che combattono in prima linea contro la TB e sfruttare ogni opportunità per identificare i bambini a rischio”, spiega Tom Kenyon, direttore del Center for Global Health degli US Centers for Disease Control and Prevention (CDC). “Dobbiamo garantire che siano disponibili sistemi che assistano i pazienti pediatrici attraverso tutti i servizi sanitari, di comunità e centrati sul bambino che oggi abbia mo a disposizione”. ^^ First-ever targeted roadmap outlines

steps to end childhood TB deaths. WHO news release, 1/10/2013.

Batteri autopropellenti che trasportano cellule all’interno di laboratori di analisi delle dimensioni di un chip posizionandole direttamente su microsensori che ne rilevano i valori: è questa una delle possibili applicazioni di un meccanismo innovativo messo a punto dai ricercatori di “Sapienza” - Università di Roma e del CNRIPCF (Istituto per i Processi Chimico-Fisici), coordinati da Roberto Di Leonardo.

Una terapia “portatile” per l’ittero neonatale L’ittero neonatale è diffusissimo – soprattutto tra i prematuri – e per fortuna facilmente trattabile. Ciononostante, quasi 6 milioni di bambini in tutto il mondo non vengono trattati affatto e sono quindi a rischio di paralisi cerebrale, cecità, sordità, danno cognitivo e persino morte. Il problema è la mancanza di energia elettrica nelle zone rurali dei Paesi in via di sviluppo, che rende impossibile sottoporre i neonati con ittero a fototerapia con lampade a luce blu, che costano in media 3000 dollari e hanno ovviamente bisogno di una fornitura costante di energia. Donna J. Brezinski, pediatra del Beverly Hospital di Boston, ha forse trovato una soluzione. Ha brevettato il prototipo di una tendina portatile e pieghevole alta circa 30 cm rivestita interna-

mente di polietilentereftalato (Mylar) e di strisce LED flessibili alimentate con batterie da automobile (ne basta una da 12 volt per un mese di trattamento 24h). Il prototipo è stato battezzato “Bili-Hut” e una volta sul mercato dovrebbe avere

un costo di 400 dollari circa. “Questa tendina hi-tech potrebbe potenzialmente imprimere una svolta decisiva al trattamento dell’ittero neonatale nei Paesi in via di sviluppo”, commenta Vinod Bhutani della Stanford University School of Medicine. “Ma occorre analizzare approfonditamente l’aderenza agli standard terapeutici della fototerapia con Bili-Hut. Il design della tenda potrebbe rendere difficoltoso il monitoraggio dei neonati durante la fototerapia, che è un fattore essenziale”. A tale scopo, un primo studio è stato avviato al St. Boniface Hospital di  Fond-des-Blancs, Haiti. ^^ Botelho A. Portable jaundice therapy could save infants’ lives. New Scientist 11/10/2013.

News

Micro-laboratori batterici

News

“Allegria Tour”

Partita la campagna di solidarietà realizzata dall’Agenzia Kimbe insieme a Salvamamme e Croce Rossa Italiana – Comitato Provinciale di Roma, in collaborazione con RAI Ragazzi, che coinvolgerà i reparti pediatrici di 10 ospedali italiani. Protagonista del tour sarà Peppa Pig, personaggio amatissimo dei cartoon, che farà visita in corsia ai piccoli pazienti e ai loro familiari.

Ripensare l’idratazione endovenosa? La consolidata raccomandazione di somministrare soluzioni ipotoniche per endovena nei pazienti pediatrici ospedalizzati per idratarli è stata recentemente messa in discussione da chi paventa il rischio di iponatremia o iponatriemia (concentrazione di sodio sierico <135 mEq/L). I ricercatori della Stanford University School of Medicine coordinati da Francis Carandang hanno effettuato uno studio di coorte su tutti i ricoveri effettuati al Lucile Packard Children’s Hospital di Stanford tra 2009 e 2011.

Un totale di 1048 pazienti hanno ricevuto soluzioni ipotoniche (n=674) o isotoniche (n=374) per endovena. Si è sviluppata iponatremia in 260 (38,6%) bambini che hanno ricevuto soluzioni ipotoniche e in 104 (27,8%) che hanno ricevuto soluzioni isotoniche per endovena (OR 1,63; 95% CI da 1,24 a 2,15, P <0,001). Commenta F. Bruder Stapleton, direttore del Department of Pediatrics della UW School of Medicine, Chief Academic Officer e Senior Vice President del Seattle Children’s Hospital: “Sebbene questi dati sollevino importanti interrogativi, il design dello studio non permette di concludere con sicurezza che la pratica corrente di idratazione endovenosa della maggior parte dei pazienti ospedalizzati vada rifiutata. Lo stato di idratazione dei pazienti presi in esame non è stato valutato al ricovero, e quindi non sappiamo se la terapia endovenosa somministrata sia stata correttamente impostata rispetto al reale bilancio idroelettrolitico. Ciononostante, è probabilmente vero che oggi la condizione mediamente acuta dei pazienti in assistenza terziaria potrebbe e dovrebbe indurre a una revisione complessiva delle formule per idratazione da somministrare. Personalmente prendo in considerazione di somministrare soluzioni isotoniche per endovena nei pazienti che ricevono idratazione già da lungo tempo e non si alimentano e nei pazienti con problemi gastrointestinali.

Divezzamento e rischio di celiachia Il rischio di celiachia aumenta significativamente se il glutine viene introdotto nell’alimentazione dopo i 6 mesi di età e se l’allattamento al seno prosegue dopo 1 anno di età. Lo sostiene uno studio pubblicato su “Pediatrics” che sta già suscitando un ampio dibattito nella comunità scientifica. I ricercatori norvegesi dell’Østfold Hospital Trust di Fredrikstad coordinati da Ketil Størdal hanno analizzato i dati riguardanti 82.167 bambini partecipanti al Norwegian Mother and Child Cohort Study per identificare i casi di celiachia. Il glutine è risultato introdotto nell’alimentazione di questi bambini a 4 mesi nell’8% dei casi, dai 5 ai 6 mesi nel 45,3% dei casi e dopo i 6 mesi nel 46,6% dei casi, mentre la percentuale di allattamento al seno è risultata di ~78% a 6 mesi di vita. Una diagnosi di celiachia si è avuta in 3,68/1000 bambini nel gruppo in cui il glutine è stato introdotto a 5-6 mesi, ma la percentuale sale a 4,15/1000 se l’introduzione è stata più tarda (OR 1,27 95% CI, da 1,01 a 1,65 P=0,045) e a 4,24/1000 se è stata troppo precoce. Anche l’allattamento al seno oltre i 12 mesi è risultato associato ad un aumento del rischio di celiachia (OR 1,49 95% CI, da 1,01 a 2,21 P=0,046). 

^^ Størdal K, White RA, Eggesbø M. Early Feeding and Risk of Celiac Disease in a Prospective Birth Cohort. Pediatrics 2013; DOI: 10.1542/peds.2013-1752

Pediatria numero 10 - ottobre 2013

Ma occorre porre molta cautela nel somministrare normali soluzioni saline a pazienti con problemi cardiaci o renali”.  ^^ Carandang F, Anglemyer A, Longhurst CA, Krishnan G, Alexander SR, Kahana M, Sutherland SM. Association between Maintenance Fluid Tonicity and Hospital-Acquired Hyponatremia. The Journal of Pediatrics 2013; DOI:10.1016/j.jpeds.2013.07.020.

“Mettiamoci all’Opera”: raccolti oltre 300.000 € Grande successo per l’evento benefico “Mettiamoci all’Opera: perché la leucemia diventi curabile al 100%”, ideato da MSC Crociere e AIL (Associazione Italiana contro le Leucemie, i Linfomi e il Mieloma) con il patrocinio del Comune di Genova andato in scena a bordo di MSC Opera, elegante nave della flotta, ormeggiata in via del tutto eccezionale per una notte intera nel porto della “Superba”. Ricco il parterre di ospiti illustri: Franco Mandelli, presidente dell’AIL e fondatore di GIMEMA (Gruppo Italiano Malattie Ematologiche dell’Adulto); Andrea Biondi, Presidente della Società Italiana di Ematologia ed Oncologia Pediatrica; Angelo Michele Carella, Direttore UOC Ematologia dell’Ospedale San Martino di Genova; Carlo Dufour, Direttore UO Ematologia Clinica dell’Istituto Giannina Gaslini di Genova; Ching-Hon Pui, Direttore del Dipartimento di Oncologia del Jude Children’s Research Hospital di Memphis. Il compito di allietare la serata è poi toccato alla scuderia di “Zelig” insieme all’attrice Geppi Cucciari. Lo show è stato chiuso da un’esibizione del cantautore Edoardo Bennato. Si è tenuta anche un’asta benefica: per la maggiore sono andati un vestito donato da Sophia Loren venduto a 1.600 € e una borsa di Chanel battuta a 2.200 €. Assegnati anche la bacchetta del maestro Ennio Morricone, un dipinto di Paolo Conte, alcuni capi di moda e accessori offerti da prestigiose maison come Bulgari e Louis Vuitton, oltre alla maglia della nazionale di calcio firmata dai giocatori azzurri. 

Messo a punto presso il Centro di Riferimento Regionale per la Sclerosi Multipla (CReSM) dell’AOU San Luigi Gonzaga di Orbassano (TO). Obiettivo del Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale: creare una “strada” codificata per la gestione del paziente con sclerosi multipla, che consenta al tempo stesso di migliorare l’assistenza e ottimizzare l’uso delle risorse sanitarie.

News

Primo PDTA strutturato sulla sclerosi multipla

Chi dorme non piglia pesci ma cresce sano! Per tutti i belli e le belle addormentate ci sono buone notizie. Le ore trascorse dormendo – al contrario di quanto suggerisca la saggezza popolare – non sono perse, anzi. A rendere onore a Morfeo sono una serie di pubblicazioni recentissime che fanno il punto sui meccanismi che regolano la durata del sonno e ne evidenziano i benefici. Per cominciare, è ormai certo che dormire poco è un fattore di rischio per l’obesità. La spiegazione è abbastanza intuitiva: dormendo poco si altera il fisiologico meccanismo che regola la fame e siamo portati a mangiare ad orari inconsueti. Chi è sveglio più a lungo, inoltre, è maggiormente portato a mangiare cibi “appaganti”, ricchi di zuccheri che non verranno però metabolizzati prima del riposo e quindi si accumuleranno sotto forma di grassi. Infine, un complesso meccanismo ormonale che coinvolge insulina, leptina e molti altri enzimi e proteine completa il quadro. Lo studio, pubblicato su “Pediatrics”, ha osservato quasi 1400 adolescenti per 6 mesi, registrando le ore di sonno in rapporto al Body Mass Index (BMI). Finisce in pareggio, però è una vittoria: ad ogni ora di sonno in più corrisponde un punto di BMI in meno, e questo trend aumenta ulteriormente se analizziamo separatamente i ragazzi con

BMI più elevato. Gli autori concludono suggerendo che aumentare le ore di sonno fino a 10 ore a notte ridurrebbe significativamente la percentuale di obesità negli adolescenti. Ma c’è di più. In un mondo in cui la fretta sta diventando una legge di sopravvivenza, dormire poco espone i ragazzi ad un significativo rischio di incidenti. Partendo da questi presupposti i ricercatori di uno studio pubblicato di recente sul “Journal of Adolescent Health”, hanno preso in esame in un setting virtuale – simulando le normali attività quotidiane (per esempio andando a scuola) – una cinquantina di ragazzi. Un gruppo dormiva regolarmente (mediamente 8,5 ore per notte), l’altro veniva costretto a una restrizione del sonno (circa 4 ore per notte). Nella simulazione i ragazzi sperimentavano eventi inaspettati come incontri con autoveicoli, bici, pedoni che richiedevano una reazione immediata. Sono stati utilizzati come indicatori dei fattori misurabili: tempo di reazione al pericolo, capacità decisionali, livello di attenzione, I risultati non sorprendono: i ragazzi che dormivano meno presentavano un allungamento significativo di tutti i tempi di reazione, che li esponeva a un rischio aumentato di incidenti. Vorrà dire che sulla

vetta delle classifiche musicali un remix di “Dormi dormi bel bambin” diventerà il nuovo tormentone dei ragazzi di domani?  (Sabrina Buonuomo) ^^ Mitchell JA, Rodriguez D, Schmitz KH, Audrain-McGovern J. Sleep duration and adolescent obesity. Pediatrics 2013;131(5): e1428-34. ^^ Davis AL, Avis KT, Schwebel DC. The Effects of Acute Sleep Restriction on Adolescents’ Pedestrian Safety in a Virtual Environment. J Adolesc Health 2013; DOI: 10.1016/j.jadohealth.2013.07.008

Brand del tabacco e bambini Le ricercatrici della Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health di Baltimora Dina L.G. Borzekowski e Joanna E. Cohen hanno scoperto una realtà inquietante: altissime percentuali di bambini tra i 5 e i 6 anni nei Paesi in via di sviluppo hanno familiarità con numerosi brand dell’industria del tabacco. Sono state realizzate interviste one-on-one con 2423 bambini di Brasile, Cina, India, Nigeria, Pakistan e Russia. Il 68% del campione riconosce almeno 1 marca di sigarette, ma il dato più incredibile arriva dalla Cina, dove quasi 9 bambini su 10 tra i 5 e i 6 anni sono in grado di identificare almeno 4 brand del tabacco. “La cosa veramente incredibile è stata vedere bambini che non hanno genitori fumatori eppure conoscono alla perfezione molte marche di sigarette”, racconta la Borzekowski. “Ciò significa che il messaggio promozionale arriva a livello di comunità: vedono questi brand nei negozi, sui cartelloni pubblicitari. Magari vanno a comprare delle caramelle o un dolciume e vedono pubblicità di sigarette. L’idea che bambini di soli 5  anni abbiano questa familiarità con questi loghi è sorprendente”. ^^ Borzekowski DLG, Cohen JE. International Reach of Tobacco Marketing Among Young Children. DOI: 10.1542/peds.2013-1150

Pediatria numero 10 - ottobre 2013

Primo piano

Molto significativi i dati emersi dal 9° Rapporto sull’evento nascita in Italia

asso di mortalità neonatale tra i più bassi d’Europa, ma ancora troppe nascite avvengono in microreparti. Diminuiscono i parti cesarei, ma il numero resta ancora alto rispetto alla media europea, e le madri italiane sono sempre più “attempate”. Sono alcuni dati emersi dal nono Rapporto sull’evento nascita in Italia, fresco di stampa, che presenta le analisi dei dati rilevati per l’anno 2010 dal flusso informativo del certificato di assistenza al parto (Rapporto CeDAP). La rilevazione costituisce la più ricca fonte a livello nazionale di informazioni sia di carattere sanitario ed epidemiologico che di carattere socio-demografico relative all’evento nascita e rappresenta uno strumento essenziale per la programmazione sanitaria nazionale.

Caratteristiche dei punti nascita Il 67,9% dei parti si svolge in strutture in cui avvengono almeno 1.000 parti annui. Il 7,1% dei parti ha luogo invece in strutture con meno di 500 parti annui. Costantino Romagnoli Presidente della Società Italiana di Neonatologia (SIN)

Nonostante tutti gli sforzi fatti dai neonatologi e dai pediatri nel sottolineare l’esigenza di una riorganizzazione dei punti nascita dobbiamo constatare che il 32,1% dei parti avviene in centri che assistono meno di 1000 parti/anno e il 7,1% in centri con meno di 500 parti/anno. Questo dato, più volte sottolineato come negativo in sedi istituzionali, dovrebbe essere affrontato in modo coerente, e risolutivo senza condizionamenti politici.

Ecco come si nasce in Italia Una riorganizzazione dei punti nascita realizzata con l’obiettivo di una migliore assistenza neonatale potrebbe da sola ridurre il parto in strutture non adeguate e forse anche i tagli cesarei.

Età materna

Boom di gemelli, al via studio europeo a caccia dei segreti delle grandi malattie

Nelle culle italiane vi sono sempre più gemelli. Età avanzata della madre e maggior ricorso alla procreazione assistita sono tra i principali fattori alla base del boom di parti gemellari, raddoppiati negli ultimi 20 anni. La comunità scientifica è sempre più impegnata a studiarli, come testimonia il progetto europeo Heals, presentato in occasione di un Convegno che si è tenuto di recente nella sede dell’Istituto Superiore di Sanità ed al quale l’Italia partecipa attraverso il Registro Nazionale Gemelli dell’ISS. Nel progetto saranno coinvolte sia coppie di gemelli omozigoti che eterozigoti, insieme a bambini nati non da parto gemellare, con l’obiettivo di verificare l’influenza delle esposizioni ambientali su tre grandi gruppi di malattie: asma e allergie, obesità e diabete e disturbi dello sviluppo neurologico. “Per ambiente non si intende solo l’esposizione agli inquinanti”, precisa Isabella Annesi-Maesano dell’Institut national de la santé et de la recherche médicale (INSERM) di Parigi che coordina il progetto, “ma tutti gli aspetti della vita, dallo status socioeconomico all’attività fisica. I bambini verranno seguiti dalla nascita ad almeno cinque anni”. Il Registro Nazionale Gemelli gestito dall’ISS è impegnato da diversi anni in studi gemellari su patologie pediatriche, dalla celiachia al diabete 1. Il Registro contiene i dati di 25.000 gemelli, di cui 3500 sotto i 12 anni. “Si tratta di uno strumento di ricerca fondamentale”, spiega il Presidente dell’ISS Fabrizio Oleari, “ma che ha forti rapporti anche con gli aspetti della salute pubblica, come è nella vocazione dell’ISS”.

Pediatria numero 10 - ottobre 2013

L’età media della madre è di 32,6 anni per le italiane, mentre scende a 29,3 anni per le cittadine straniere. L’aumento dell’età materna delle donne italiane al momento del parto è frutto di una organizzazione sociale inevitabile. Da sola non giustifica il ricorso al taglio cesareo come talora si legge o si sente dire.

Scolarità e condizione professionale delle madri Il 44,2% delle madri ha una scolarità medio alta, il 22,5% la laurea. Il 59,4% delle madri ha un’occupazione lavorativa, il 30,7% si dichiara casalinga e l’8% disoccupata. Non sorprende la bassa percentuale di donne laureate che ricalca quella globale della popolazione, ma colpisce il dato delle donne italiane che lavorano. La nostra società è organizzata a sostenere le

Il 37,5% dei parti avviene con taglio cesareo, con notevoli differenze regionali. Sono certamente troppi e vanno monitorati per capire dove si deve agire per ridurli. Una razionalizzazione dei punti nascita potrebbe già avere un effetto positivo, ma c’è molto da lavorare sulla classe medica e anche sulle donne (spesso chiedono il taglio cesareo elettivo). Va però ricordato che l’Italia è un paese nel quale l’incidenza della grave asfissia neonatale è molto bassa e questo costituisce il lato positivo della medaglia. Da ultimo va sottolineato il sempre maggior ricorso a contenziosi medicolegali nei confronti degli ostetrici: contenziosi che quasi mai esitano in sanzioni penali, ma che quasi sempre esitano in risarcimenti (sempre dovuti?).

Primo piano

Parti cesarei

Ricorso alla procreazione medicalmente assistita L’ 1,38% delle gravidanze deriva da tecniche di procreazione medicalmente assistita.

madri che lavorano? C’è una sufficiente consapevolezza delle necessità sociali che derivano da tale situazione? La società italiana attuale è orientata alla protezione della maternità e dell’infanzia?

Visite ed esami in gravidanza Nell’84,6% delle gravidanze il numero di visite ostetriche effettuate è superiore a 4 e nel 73,2% delle gravidanze si effettuano più di 3 ecografie. In media vengono effettuate 13,6 amniocentesi ogni 100 parti. Le donne italiane hanno gravidanze ben assistite. I dati riportati sono certamente in difetto. Forse facciamo troppe amniocentesi non dovute, ma non dovremmo limitarle ai casi nei quali le riteniamo necessarie.

Presenza di familiari al parto La donna ha accanto a sé al momento del parto nel 90,20% dei casi il padre del bambino, nell’8,64% un familiare e nell’1,16% un’altra persona di fiducia. Mi sembra un dato importantissimo. Nessuna donna partorisce in Italia senza un sostegno e questo è un segno certo di civiltà.

Tale pratica è sempre più diffusa, ma va ricordato in particolare ai neonatologi e ai pediatri che tali pratiche sono associate ad un maggiore, seppur lieve, rischio di anomalie congenite e che tali neonati devono essere seguiti con molta attenzione nei primi mesi di vita e forse anche a distanza.

Natimortalità Nei test di valutazione della vitalità del neonato tramite indice di Apgar, il 99,2% dei nati ha riportato un punteggio a 5 minuti dalla nascita compreso tra 7 e 10. Sono stati rilevati 1.510 nati morti, corrispondenti ad un tasso di natimortalità pari a 2,72 nati morti ogni 1.000 nati. I dati riportati non possono che renderci orgogliosi, anche nella consapevolezza che si può ancora migliorare. Anche in questo caso la riorganizzazione dei punti nascita può avere un ruolo determinante in senso positivo. In conclusione il report ci offre dati molto positivi (natimortalità, valutazione alla nascita, controllo della gravidanza), ma ci suggerisce vie di intervento per migliorare ancora in campo medico (riduzione drastica fino alla eliminazione dei punti nascita con meno di 1000 parti/anno, riduzione ragionata dei tagli cesarei) e anche sociale (migliore organizzazione delle strutture sociali a protezione della maternità e dell’infanzia). 

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Primo piano

Una raccolta di poesie dedicata all’evento nascita ed alle emozioni che suscita in coloro che ne prendono parte

Stupore

della nascita

na raccolta di poesie unica nel suo genere, interamente dedicata ad uno dei momenti più sublimi della nostra esistenza: la nascita. Con “Stupore della nascita” Gianpaolo Donzelli, neonatologo e Professore Ordinario di Pediatria presso l’Università di Firenze, ci trasporta nel vortice di emozioni che questo evento suscita tra gli operatori che ne prendono parte. La sala parto è un posto speciale, diverso da qualsiasi altro locale di un ospedale. In questo luogo, nel giro di pochi ed infiniti secondi, un nuovo individuo prende vita: un individuo che crescerà, penserà, amerà e soffrirà. Negli attimi in cui questo accade, ognuno dei presenti prova emozioni intensissime. Di solito il padre del nascituro è immobilizzato tra il terrore e la gioia, la madre è concentrata su quello che sta facendo e sul dolore che prova. L’ostetrica ed il ginecologo avvertono lo scorrere del sudore sulla schiena mentre lavorano per facilitare il processo, nella speranza che vada tutto bene. Il neonatologo e la sua infermiera, in piedi di fronte all’isola neonatale, si guardano Gianpaolo Donzelli in silenzio dopo aver Stupore della nascita controllato di avere a diPassigli 2012 sposizione tutto il necesPrefazione sario per ogni eventualidi Maurizio Cucchi, tà. E in un attimo accade: nota finale di Martha Montello “Il corpo si apre, si chiude

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Maria Elisa Di Cicco

Specialista in formazione. Scuola di Specializzazione in Pediatria, Università degli Studi di Pisa

Davide Vecchio

Specialista in formazione. Scuola di Specializzazione in Pediatria, Università degli Studi di Palermo

e l’amore scivola nell’acqua. I piedi incontrano le mani, il pianto e il riso vivono”. Per qualche interminabile secondo tutti tacciono e nel silenzio, un vagito tramuta ogni tensione in una comune esplosione di gioia. Ma quando, per fortuna in una piccola percentuale di casi, le cose non vanno bene (una nascita pretermine, un’asfissia perinatale) tutto cambia e in un attimo i genitori si ritrovano a pensare: “Senza fiato neppure per piangere ti hanno portato via” ponendoti in un’incubatrice, “prigione senza tempo”. Si tratta quindi di innumerevoli momenti dal forte carico emotivo, che il Prof. Donzelli riesce a descrivere con semplicità ed una scelta accuratissima dei termini. Verso dopo verso vengono eviscerati, entrando sempre in punta di piedi, i vissuti della madre, dei medici e soprattutto del neonato, che in fin dei conti è il protagonista assoluto di queste pagine. La raccolta, dedicata a tutti coloro che si prendono cura della nascita e i cui diritti d’autore saranno devoluti alla Fondazione Ospedaliera Meyer di Firenze, rappresenta un contributo alla letteratura delle “medical humanities”, ovvero dei saperi umanistici e delle scienze umane applicate alla professione medica. Aspetti questi che la formazione medica da troppo tempo ignora, laddove invece il vissuto della persona può e deve costituire la base del rapporto medico paziente, ricordandoci che le professioni sanitarie sono le più nobili del mondo e che, chi le svolge, non può che reputarsi fortunato. Il libro è stato adottato nei processi formativi di Neonatologia  all’Harvard Medical School di Boston.

Quattro colori per indicare i rischi del neonato sano Dal XIX Congresso della Società Italiana di Neonatologia (SIN) di Firenze arriva la proposta dell’adozione da parte di neonatologi e pediatri di famiglia di un codice cromatico per monitorare i neonati sani. Per sistematizzare i rischi potenziali, la SIN propone un codice basato su 4 colori: il blu, per il colore cianotico delle mucose correlato alle cardiopatie congenite; il bianco, rappresentativo del cervello coinvolto in encefalopatie o errori congeniti del metabolismo; il grigio, simile al colore grigiastro che assume il bambino quando è interessato da processi infettivi, spesso da trasmissione verticale materna; il giallo, legato al colore della pelle nell’ittero neonatale. http://congresso.neonatologia.it

Attualità

Le vittime di bullismo sono più a rischio di disturbi fisici Gianluca Gini

Dipartimento di Psicologia dello Sviluppo e della Socializzazione, Università degli Studi di Padova

Tiziana Pozzoli

Dipartimento di Psicologia dello Sviluppo e della Socializzazione, Università degli Studi di Padova

egli ultimi anni si è assistito ad un crescente interesse, da parte soprattutto dei media, nei confronti di episodi di violenza tra ragazzi, spesso considerati una conseguenza di un diffuso disagio adolescenziale, quando non di una vera e propria emergenza sociale. In tali circostanze, tuttavia, azioni antisociali diverse, quali vere e proprie condotte criminali, azioni di sfida agli adulti o atti di teppismo e vandalismo sono state e vengono ancora oggi impropriamente descritte come forme di bullismo. La ricerca scientifica, al contrario, circoscrive la corretta applicazione del termine ad una serie di comportamenti aggressivi con caratteristiche specifiche. In sintesi, il bullismo è una forma di comportamento aggressivo tra coetanei che include azioni intenzionali, non provocate e ripetute nel tempo, ed implica una disparità, reale o percepita, di potere o forza tra il bullo e la vittima. Il bullismo comprende sia forme dirette o manifeste di aggressione (ad esempio aggressioni fisiche, insulti, minacce) che forme indirette o nascoste (ad esempio danneggiamento di oggetti, piccoli furti, diffusione di maldicenze, esclusione dal gruppo, isolamento sociale). Una tipologia di bullismo di recente diffusione è il cosiddetto “cyberbullismo”, che consiste nell’utilizzo di Internet o dello smartphone per inviare messaggi minacciosi o denigratori alla vittima o per diffondere messaggi o immagini dannosi e calunniosi in Rete. Sappiamo da tempo che gli studenti vittime di prepotenze hanno un rischio maggiore, rispetto ai coetanei non coinvolti, di presentare problemi psicologici quali ansia, bassa autostima, depressione, ideazione suicidaria e difficoltà scolastiche, che possono portare a scarso successo e abbando-

Uno studio italiano pubblicato su “Pediatrics” no scolastico. Ma che relazione c’è tra il coinvolgimento in atti di bullismo e i problemi di salute? Per rispondere a questa domanda è stata condotta una meta-analisi, che amplia i risultati di un lavoro precedente del 2009, su 30 studi che hanno coinvolto un totale di circa 220.000 studenti dai 7 ai 18 anni di diversi Paesi europei, nordamericani ed asiatici. Si evidenzia che i bambini che sono bersaglio di aggressioni fisiche, verbali o relazionali da parte dei compagni di scuola hanno un rischio doppio (OR = 2,17, 95% CI da 1,91 a 2,46 nei 24 studi trasversali; OR = 2,39, 95% CI da 1,76 a 3,24 nei 6 studi longitudinali) rispetto ai coetanei non vittimizzati di soffrire di frequenti sintomi a carico della sfera somatica quali emicrania, mal di schiena, dolori addominali, problemi della pelle, capogiri, vomito, ma anche problemi del sonno, stanchezza persistente, inappetenza, enuresi. È inoltre interessante il fatto che negli studi trasversali il rischio di riportare la sintomatologia sia risultato crescere all’aumentare della percentuale di maschi nel campione. Le ragioni di tale influenza non sono chiare, ma è possibile ipotizzare che nelle scuole e nelle classi con una più alta proporzione di maschi vi sia una maggiore incidenza degli episodi di bullismo (unitamente

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ad una minore frequenza di comportamenti prosociali di aiuto e sostegno alle vittime da parte dei compagni) e siano, quindi, più marcate le conseguenze negative del subire prepotenze. Non sono state invece trovate differenze negli studi sulla base della provenienza geografica dei partecipanti (Paesi europei vs. altri), né del tipo di informatore utilizzato per la valutazione delle esperienze di vittimizzazione (il bambino stesso vs. i compagni o gli adulti). In sintesi, i risultati di questa meta-analisi suggeriscono di considerare il bullismo un importante fattore di rischio per la salute dei bambini e degli adolescenti in età scolare. È quindi importante da un lato una maggiore attenzione da parte degli adulti al riconoscimento dei primi segnali di allarme che possano indicare la presenza di un problema di questo tipo in bambini e ragazzi, e dall’altro la messa in atto di strategie di intervento tempestive ed efficaci per ridurre l’incidenza del fenomeno nelle scuole e per aiutare gli studenti in maggiore difficoltà. Il bullismo costituisce una violazione dei diritti umani fondamentali, come quello di essere rispettati e di crescere liberi e sicuri, ed è anche responsabilità degli adulti assicurare che questi diritti siano garantiti.

^^ Gini G, Pozzoli T. Bullied children and psychosomatic problems: A meta-analysis. Pediatrics 2013; DOI:10.1542/ peds.2013-0614

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Attualità

Questo principio è stato recentemente stabilito dalla cosiddetta “Dichiarazione di Kandersteg”, sottoscritta da un gruppo di ricercatori in rappresentanza di quindici diversi Paesi, tra i quali anche l’Italia (www.kanderstegdeclaration.com/ storage/Italienisch.pdf). Nello specifico, questo documento individua cinque diverse azioni che devono essere intraprese: ^^contrastare i fenomeni di bullismo in tutti i luoghi in cui i bambini e gli adolescenti vivono, studiano e giocano; ^âttivare azioni di prevenzione in età precoce e proseguirle nell’infanzia e nell’adolescenza, promuovendo relazioni positive tra compagni, con l’obiettivo di ridurre i fattori di rischio e di potenziare i fattori di protezione; ^^formare tutti gli adulti che sono a contatto con i bambini per metterli in grado di promuovere relazioni sane e di prevenire il bullismo; ^âttivare politiche sociali e programmi di prevenzione di tipo evidence based, che siano appropriati in relazione all’età, al genere, alla cultura dei destinatari e che coinvolgano le famiglie, i coetanei, le scuole e la comunità; ^êffettuare azioni di monitoraggio e di valutazione in itinere dei percorsi di intervento per verificare i benefici dei diversi programmi e per tutelare i diritti dei bambini e degli adolescenti. Il ruolo dei pediatri in questo lavoro può essere fondamentale. In primo luogo, i risultati della meta-analisi suggeriscono l’opportunità di indagare l’eventuale presenza del problema di fronte a un paziente che presenti ricorrenti sintomi potenzialmente associati alle esperienze di vittimizzazione e non altrimenti spiegabili. Anche se non esiste un modo certo per capire se un bambino o un ragazzo è vittima di bullismo, quando non racconta apertamente cosa gli sta succedendo, vi sono alcuni segni che possono essere un campanello d’allarme: ^^paura di andare a scuola, assenze ingiustificate, desiderio di cambiare il tragitto o il mezzo (per esempio lo scuolabus) per recarsi a scuola; ^êvitamento di specifiche lezioni o attività (palestra, piscina, ecc.); ^împrovvise (e non altrimenti spiegabili) difficoltà con le materie scolastiche; ^ôggetti personali (vestiti, zaino, cellulare, altri oggetti) frequentemente smarriti, rovinati o rotti; ^^richieste di soldi (o altri beni) ai genitori frequenti ed ingiustificate; ^^danni fisici che il bambino non riesce a spiegare; ^^bassa autostima, umore spesso negativo, frequenti pianti, scoppi di rabbia improvvisa; ^^raccontare di non aver amici, rifiutarsi di raccontare ciò che succede a scuola. In conclusione, i risultati della meta-analisi sopracitata evidenziano con forza la necessità di una collaborazione sinergica tra le diverse figure che ruotano attorno alla vita di bambini e ragazzi (dai genitori agli insegnanti, dagli psicologi ai pediatri) al fine di permettere loro di vivere in un  ambiente ottimale per lo sviluppo.

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Attualità

Scuole italiane a rischio I dati dell’XI Rapporto su sicurezza, qualità e comfort degli edifici scolastici realizzato da Cittadinanzattiva fotografano una realtà drammatica

390

milioni di € Contributi volontari delle famiglie

207.244

Studenti disabili

23%

Scuole senza bagni per disabili

1 su 4

Aule inaccessibili a studenti in carrozzina

esioni strutturali in 1 scuola su 7, distacchi di intonaco in 1 su 5 e ben 29 casi di crolli di diversa entità nell’ultimo anno scolastico. E un terzo delle scuole ha subito atti di vandalismo. Peggiora lo stato di manutenzione delle scuole, che nel 39% dei casi – lo scorso anno era il 21% – è del tutto inadeguato (nonostante dalle famiglie siano arrivati solo nell’ultimo anno circa 390 milioni di € sotto forma di contributo volontario o donazione di materiali e beni), e peggiora la qualità di vita all’interno degli ambienti scolastici. Gran parte delle scuole sembrerebbe priva di barriere architettoniche, ma in realtà l’accessibilità si ferma spesso al solo ingresso; più oltre troviamo aule in 1 caso su 4 inaccessibili a studenti in carrozzina e prive di arredi e attrezzature didattiche destinati a loro. È questa la difficile condizione delle scuole italiane fotografata dall’XI Rapporto su sicurezza, qualità e comfort degli edifici scolastici realizzato da Cittadinanzattiva in collaborazione con la Unione Italiana Lotta alla Distrofia Muscolare (UILDM). L’Indagine ha interessato 165 scuole di 18 Regioni (tutte ad eccezione di Valle D’Aosta e Liguria), ed è stata condotta da 155 cittadini monitori attraverso 446 indicatori. “Pur apprezzando il grande sforzo compiuto dall’attuale Governo con lo stanziamento di fondi (150 milioni di e subito, 300 nel prossimo triennio), è poca cosa rispetto al reale fabbisogno. Basti pensare che il costo di un edificio scolastico di medie dimensioni, antisismico, energetico, a norma è di 5 milioni di e”, afferma Adriana Bizzarri, coordinatrice nazionale scuola per Cittadinanzattiva. Ottengono il miglior punteggio a pari merito (94/100) nella classifica finale il Liceo Classico Socrate di Bari e la Scuola dell’Infanzia Don Bronzini di S. Lorenzo in

Banale (Trento). In fondo alla graduatoria, invece, due scuole di Roma, la Secondaria dell’Istituto comprensivo Piazza Sauli (ex Vivaldi) e l’Istituto comprensivo Borgoncini Duca - plesso Manetti, con un punteggio di 58/100. Il 20% delle aule presenta distacchi di intonaco: muffe, infiltrazioni e umidità sono stati rilevati in quasi un terzo dei bagni (31%) e in 1 aula e palestra su 4. E sedere sui banchi di scuola – 97 dei 165 edifici scolastici monitorati ospitano scuole dell’infanzia e scuole primarie, dunque bambini fra i 3 e gli 11 anni – risulta dannoso per la salute: temperature ed aerazione non sono adeguate nella gran parte delle aule, visto che il 51% di esse è senza tapparelle o persiane e il 28% ha le finestre rotte. E ancora, il 10% delle sedie e dei banchi è rotto e in oltre un terzo dei casi (39%) gli arredi non sono a norma, adeguati ad esempio all’altezza degli alunni. “E passiamo al capitolo del sovraffollamento: 1 classe su 5 del nostro campione ha più di 25 alunni, dunque non è adeguata alla normativa antincendio. E pur facendo riferimento al pluricontestato art. 64 della legge 133/2008, che ha innalzato il limite di alunni per classe, abbiamo riscontrato ben 47 classi fuorilegge”, fa notare la Bizzarri. Il 40% dei bagni è privo di carta igienica, il 43% non ha asciugamano, il 38% è senza sapone e nel 13% ci sono attrezzature e prodotti di pulizia incustoditi. Le aule hanno nel 27% dei casi sedie danneggiate, nel 23% banchi rotti, nel 42% armadi e librerie non ancorati alle pareti, nel 44% mobili o termosifoni con spigoli vivi, nel 55% vetrate non conformi. Non tutte hanno locali riservati alla mensa: ne sono provviste 62 delle 97 scuole e in 7 di queste si mangia in aula. Sono presenti aree verdi nell’85% delle scuole dell’infanzia e primarie monitorate, ma nel 32% non sono adeguatamente curate. Solo nel 43% questi spazi sono allestititi ad aree gioco dotate delle attrezzature specifiche. Siamo a quota 207.244 studenti disabili inseriti nelle nostre scuole. Il 64% delle scuole monitorate ha posti auto per disabili nel cortile o nel parcheggio interno. Scalini all’ingresso del 27% delle scuole, ascensore assente nel 35% degli edifici e non funzionante nell’11% di quelli che ne sono dotati; barriere architettoniche nel 19% dei laboratori, nel 18% delle palestre, nel 15% dei cortili, nel 13% delle aule. Nel 23% delle scuole non esistono bagni per disabili, e il 15% di essi presenta barriere architettoniche. Il 26% delle scuole, nella gran parte delle aule, non ha sufficiente spazio per la presenza di una carrozzina; il 44% delle aule non ha banchi adatti o adattabili per una persona in carrozzina; nel 57% dei casi, non ci sono in aula attrezzature didattiche o tecnologiche per facilitare la partecipazione alle lezioni degli studenti con disabilità. Non ci sono tavoli o postazioni adatte ai disabili in carrozzina nel 28% dei laboratori, nel 18% delle biblioteche e nel 17% delle mense. In 1 scuola su 4, sarebbe un problema gestire l’evacuazione dall’edificio degli studenti con disabilità motoria in caso di emergenza, perché nel 24% non esistono percorsi sicuri e praticabili che non comportino l’uso dell’ascensore o del servoscala. Inoltre, nel 27% degli edifici monitorati, le piantine dei percorsi di evacuazione non sono visibili da persone in carrozzina. 

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Dagli ospedali italiani segnali incoraggianti, ma c’è ancora molto da fare

Domenico Minasi Consigliere SIP

2,2 2,0

Ospedalizzazione per asma pediatrico

1,8

Tasso adj x 1000

1,6 1,4 1,2 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 Pie m on Va te lle d’A os t Lo a m ba P.A rdia .B olz a P.A no .T re nt o Ve ne to Fr iul iV .G . Lig Em uria ilia Ro m To . sc an a Um br ia Ma rc he La zio Ab ru zz o Mo lis e Ca m pa nia Pu gl Ba ia sil ica ta Ca lab ria Sic ilia Sa rd eg na

0,0

9 8

Ospedalizzazione per gastroenterite pediatrica

7 6 5 4 3 2 1 0 Pie m on Va te lle d’A os t Lo a m ba P.A rdia .B olz a P.A no .T re nt o Ve ne to Fr iul iV .G . Lig Em uria ilia Ro m To . sc an a Um br ia Ma rc he La zio Ab ru zz o Mo lis e Ca m pa nia Pu gl Ba ia sil ica ta Ca lab ria Sic ilia Sa rd eg na

Tasso adj x 1000

l Programma Nazionale Esiti (PNE), affidato dal Ministero della Salute all’Agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali (Age.Na.S.) ha recentemente reso disponibili i risultati dell’analisi dei dati SDO 2005-2012. Tra gli obiettivi del programma la valutazione dell’efficacia “teorica” (efficacy) e “operativa” (effectiveness) degli interventi sanitari, l’individuazione dei fattori dei processi assistenziali che determinano esiti, il monitoraggio dei livelli di assistenza, la valutazione comparativa tra soggetti erogatori e/o tra professionisti funzionale alle attività di accreditamento e remunerazione e all’informazione dei cittadini/utenti. Con un numero di indicatori ancora più ampio (dai 42 della rilevazione 2011 si è arrivati ai 114 del 2012) e con accurate metodologie capaci di misurare l’appropriatezza delle cure, sono state valutate le prestazioni erogate e gli esiti delle performance raggiunte da oltre 1.400 ospedali pubblici e privati, accreditati e non. I dati che emergono dallo studio, pur essendo diversi tra una struttura e l’altra anche all’interno della stessa area geografica, appaiono complessivamente migliori rispetto all’ultima rilevazione ed evidenziano un avanzamento – anche se a piccoli passi – delle prestazioni delle strutture sanitarie italiane. Migliorano alcune attività di assistenza a grande impatto, come ad esempio il numero dei parti cesarei, gli interventi sulle fratture al femore entro 48 ore e diminuiscono i ricoveri. Permangono comunque forti differenze regionali con Toscana, Lombardia ed Emilia-Romagna Regioni virtuose, mentre ancora negative sono le performance in molte Regioni del sud Italia come Campania e Puglia, che continuano invece a non rafforzare diversi indicatori essenziali per assicurare l’appropriatezza delle cure. Nonostante il Programma sia uno strumento per promuovere un’attività di auditing clinico e organizzativo che valorizzi l’eccellenza, individui le criticità, promuova l’efficacia e l’equità del SSN ed escluda nettamente l’utilizzazione dei risultati per stilare classifiche delle struttura sanitarie o per dare “pagelle e giudizi” degli ospedali, è evidente che il PNE può essere utilizzato, anche se impropriamente, in tal senso. È quanto è accaduto quest’anno. La Regione

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Attualità

Programma Nazionale Esiti

Toscana infatti, sulla base dei dati resi noti ma senza valutare il peso differente di ogni indicatore, ha stilato una graduatoria delle strutture “buone” e “cattive”. Classifica che l’Age.Na.S. ha subito disconosciuto ma che ha suscitato reazioni molto polemiche da parte di chi non ha condiviso i giudizi sostenendo che fare tabelle e classifiche dei migliori e peggiori ospedali è un esercizio complicato e non privo di rischi. L’interpretazione dei dati è infatti un lavoro non facile, specie per i non addetti ai lavori, e la possibilità di sbagliare o di raccontare come stanno le cose in modo errato è un’eventualità concreta. In ogni caso il PNE rimane un importante strumento di miglioramento del sistema, utile per suggerire i giusti correttivi e dare qualità alle cure. Tra gli indicatori utilizzati dal PNE solo due riguardano la Pediatria, i ricoveri per asma e quelli per gastroenterite. I dati ottenuti evidenziano notevoli differenze sia in ambito regionale che locale. Il Lazio, l’Abruzzo, la Sicilia e la Sardegna sono le Regioni in cui si effettua il maggior numero di ricoveri per asma, mentre per la gastroenterite sono Umbria, Puglia e Sicilia. Questi dati sono utilizzati dal PNE soprattutto per un’analisi delle performance territoriali. Infatti gli indicatori sull’asma pediatrico e sulla gastroenterite del bambino, così come quelli sul ricorso all’ospedale per una diagnosi di ipertensione o i ricoveri per diabete senza complicanze, suggeriscono, laddove più elevati, la necessità di una più incisiva assistenza sul territorio ed una più stringente integrazione tra ospedale e territorio. In questa prospettiva è pertanto evidente come l’interconnessione reale ed operativa dei vari sistemi rappresenti l’elemento basilare di ogni iniziativa di riorganizzazione dell’assistenza sanitaria nel  nostro Paese.

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Pianeta SIP

Intervista a Enrico De Grazia

Un nuovo reparto “all’altezza dei bambini”

opo il Niguarda di Milano, il Sant’Orsola Malpighi di Bologna e l’Istituto Ospedaliero Poliambulanza di Brescia, anche l’Unità Operativa di Chirurgia pediatrica dell’Azienda Ospedaliera Universitaria Policlinico “Paolo Giaccone” di Palermo ha ottenuto il bollino ABIO/SIP “Ospedale all’altezza dei bambini”, la speciale certificazione di qualità che attesta l’adesione della struttura alla Carta dei Diritti del Bambino e dell’Adolescente in Ospedale. L’iniziativa si inserisce nell’ambito di una collaborazione tra SIP e Fondazione ABIO, in partnership con Progea e Joint Commission International, con lo scopo di favorire l’umanizzazione delle Pediatrie attraverso uno strumento concreto: il bollino di qualità assegnato al termine di un rigoroso percorso di certificazione svolto da valutatori indipendenti e volto a verificare l’aderenza delle strutture pediatriche agli standard stabiliti dal Manuale ABIO/SIP per la certificazione della “Carta dei Diritti dei Bambini e degli Adolescenti in Ospedale”. Il reparto diretto dal professor Enrico De Grazia ha 14 posti letto, vi si eseguono oltre 900 interventi chirurgici l’anno e circa 3.700 prestazioni ambulatoriali.

Quali motivazioni hanno indotto l’UO di Chirurgia pediatrica da lei diretta a sottoporsi al percorso di certificazione ABIO/SIP? Le motivazioni sono legate alla storia di ABIO Palermo. Nata nel 1995, l’attività dell’ associazione palermitana si è sviluppata nel corso degli anni in una intensa collaborazione con ABIO Italia prima e con la Fondazione ABIO Italia poi. Regina Sironi, da poco scomparsa, Segretario Generale e anima di Fondazione ABIO Italia, ha sostenuto e stimolato le nostre iniziative indirizzate a formare volontari ed ad attrezzare sale giochi per

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Nella foto: l’inaugurazione del reparto alla presenza della testimonial Lorella Cuccarini (al centro) e di Regina Sironi (prima a sinistra), fondatrice di ABIO Italia, di recente scomparsa

bambini nella nostra struttura e in seguito anche in reparti pediatrici di altre strutture ospedaliere cittadine. Nel 2011, grazie alla Fondazione ABIO Italia e all’attività di “Trenta ore per la vita”, sono stati ottenuti i fondi necessari per arredare il reparto di degenza dell’UO di Chirurgia Pediatrica del Policlinico e la relativa ludoteca. Così abbiamo potuto realizzare ambienti gradevoli, luminosi nei colori, ben attrezzati (composti da stanze a due letti con poltrona letto per un genitore, televisione, condizionamento, servizi igienici in stanza) in grado di soddisfare le esigenze dei

piccoli pazienti e dei loro familiari. Nel corso dell’inaugurazione del reparto – di cui è stata madrina Lorella Cuccarini – è nata l’idea, quasi una scommessa con Regina Sironi, di ottenere la certificazione ufficiale di “Ospedale all’altezza dei bambini” di ABIO/SIP. Qual è stato il percorso seguito per ottenere la certificazione? L’obiettivo è stato quello di implementare le prestazioni offerte per poter offrire ai pazienti e ai loro familiari un insieme di servizi complessi: non solo trattamenti sanitari finalizzati alla guarigione, ma anche più efficienza ed efficacia organizzativa, così da migliorare la qualità organizzativa percepita. È stato un anno d’intenso lavoro che ha coinvolto come attore principale la

anche ai piccoli pazienti. Un ruolo indispensabile viene svolto dal volontariato competente e attento, che con la presenza giornaliera in reparto consente uno svago a dimensione di bambino in rapporto all’età e alla condizione di salute.

ABIO/SIP

dott.ssa Enrica Agosta Cecala, responsabile della qualità dell’UO di Chirurgia pediatrica, con la collaborazione attiva della Direzione Aziendale. Sono stati coinvolti vari settori, quali Ufficio Qualità, Rischio Clinico, Comunicazione e Formazione, Tecnico, Servizio di Prevenzione e Protezione, Ingegneria clinica nonché tutto il personale sanitario della Unità Operativa. Questo percorso ha richiesto una intensa collaborazione tra soggetti con competenze diverse, tutti fortemente motivati a raggiungere gli standard richiesti dal Manuale ABIO/SIP per la certificazione. Ciò ha significato: l’elaborazione di una carta di accoglienza del paziente in reparto, dichiarando i propri intenti agli utenti e rendendo interattivo con loro il

processo di cure; la stesura e pianificazione di procedure e istruzioni di lavoro per la gestione e la standardizzazione dei processi operativi nell’UO; il miglioramento delle prassi di comunicazione intra ed extra-aziendale per facilitare i percorsi di cura; l’implementazione di un idoneo programma di formazione del personale infermieristico in base a valutazioni psicoattitudinali; la verifica dei livelli di soddisfacimento raggiunti, in coerenza con le risorse disponibili a fronte dei requisiti richiesti attraverso l’impiego di differenti specifici indicatori. L’impegnativo progetto ha preso il via nel giugno del

2012. La certificazione è stata ottenuta dopo un anno di lavoro. Quali sono i punti di forza della struttura da lei diretta? Io spero che il principale obiettivo raggiunto sia stato quello fornire al personale sanitario operante a diversi livelli una visione molto più ampia, attenta e consapevole di ciò che significa tutela del paziente come persona fisica e inscindibile realtà psicorelazionale inserita nel suo contesto familiare durante l’intero piano di cure. Un’attenzione particolare è stata da noi riservata al tema dell’accoglienza e dell’informazione, semplice, completa, chiara e accessibile

Pianeta SIP

È a Palermo la quarta struttura in Italia e la prima nel centro-sud a ottenere la certificazione

Consiglierebbe ad altri reparti di seguire lo stesso percorso, e se sì perché? Sono fermamente convinto dell’importanza di tale progetto e auspico che diversi reparti pediatrici o meglio ancora interi ospedali pediatrici percorrano la strada da noi intrapresa per il benessere dei piccoli pazienti. L’UO di Chirurgia pediatrica si prefigge di sfruttare il processo di miglioramento intrapreso come occasione di revisione e controllo del proprio iter lavorativo e di stimolo a migliorare la formazione clinica e psicoattitudinale degli operatori, attivando un sistema di gestione condiviso nelle scelte e diffuso a tutti livelli clinici ed organizzativi. Non vi è dubbio che la realizzazione di un così impegnativo percorso ha contribuito a fare crescere una collaborazione attiva tra gli operatori sanitari e i tecnici aziendali. 

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Pianeta SIP

SIP e ANSA:

canale web dedicato alla salute dei bambini

Mamme italiane in Rete a caccia di notizie: serve più informazione di qualità

Nella foto da sinistra: il Presidente della SIP Giovanni Corsello, il Ministro della Salute Beatrice Lorenzin, il Direttore Responsabile dell’ANSA Luigi Contu, il Presidente dell’Ospedale Pediatrico “Bambino Gesù” Giuseppe Profiti

a salute dei bambini con il bollino blu: parte ANSA Salute & Benessere Bambini (www.ansa.it/saluteebenessere/notizie/ rubriche/salute_bambini), la nuova pagina web tutta dedicata ai più piccoli nata da una collaborazione tra la Società Italiana di Pediatria e l’ANSA, la maggiore agenzia di informazione in Italia. L’iniziativa è stata presentata a Roma presso l’Ospedale Pediatrico “Bambino Gesù” alla presenza del Ministro della Salute Beatrice Lorenzin. Con un aggiornamento quotidiano su tutte le novità scientifiche che riguardano la salute dei primi anni di vita, il nuovo canale web vuole dare a genitori, educatori, insegnanti e a tutti coloro che si occupano della salute e del benessere dei bambini, notizie e consigli sui grandi temi dell’alimentazione, della crescita, dei giochi e della sicurezza, oltre ai maggiori temi di Medicina: dalle vaccinazioni ai problemi del sonno, dalle allergie alle malattie infettive, dai piccoli disturbi alle grandi malattie. L’iniziativa intercetta un bisogno emergente della nostra società: quello di garantire informazione corretta sulla salute dei bambini. Aumentano infatti le mamme che navigano in Rete con un obiettivo preciso,

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ovvero dare la caccia a notizie riguardanti la salute dei figli, dai primi mesi di vita all’adolescenza. Come testimonia l’indagine SIP “Mamme connesse”, realizzata in occasione della presentazione del canale, sono 135 milioni le donne europee che usano abitualmente la Rete, ma mentre le norvegesi sono in testa alla classifica delle più “connesse” (83%), le italiane sono quelle con il più alto tasso di crescita di utilizzo della Rete (+25% dal 2008 al 2010). E fra i motivi che le portano a fermarsi davanti allo schermo di un pc e di uno smartphone c’è un comune denominatore: la salute dei bambini, al primo posto delle ricerche per il 56% del campione. In Italia in particolare è boom di donne connesse: su 23 milioni di navigatori 11 sono donne, tra queste tante mamme alla ricerca di informazioni e consigli online, come testimonia un approfondimento della citata ricerca europea sul campione italiano costituito da circa 2.770 donne. Ben il 72% ha fatto ricorso ai media per cercare risposte alle proprie domande; la salute dei bambini (40%) e la gravidanza (24%) totalizzano congiuntamente il primo posto tra le voci più ricercate. Ma come si orientano le mamme di fronte all’enorme mole di informazioni online? Durante la gravidanza e sino allo svezzamento prevale la ricerca spasmodica di notizie, dopo i due anni invece le mamme acquisiscono la consapevolezza che essere molto informata è diverso da essere bene informata. Prevale quindi la consultazione di fonti attendibili, che non sempre però è facile reperire sul web. “Da qui”, ha sottolineato il presidente SIP Giovanni Corsello, “la necessità di favorire la corretta informazione sui temi della salute in età pediatrica, anche in chiave di prevenzione, attraverso un canale informativo qualificato a disposizione delle famiglie”. Un rischio, quello della cattiva informazione, evidenziato dallo stesso Ministro della Salute: “Informazione a basso costo”, ha sottolineato la Lorenzin, “non vuol dire informazione di qualità, e in un mondo in cui la comunicazione è diventata bulimica bisogna cambiare alcuni parametri, e questo vale soprattutto per il settore salute. Spesso, infatti, le criticità più spinose vengono proprio dalla disinformazione, che genera dispersione di risorse e grossi problemi per i cittadini. Il punto è che molte volte gli utenti non sanno chi c’è dietro un blog o un sito informativo. L’informazione in Rete è dunque una sfida nuova, che impatta sulla vita delle persone”. “Ed è proprio il rigore dell’informazione, in particolare quella dedicata alla salute dei bambini”, ha aggiunto il direttore dell’ANSA Luigi Contu, “ad avere ispirato il progetto del canale Salute & Benessere Bambini. L’obiettivo è quello di offrire notizie e approfondimenti certificati dagli esperti più qualificati del settore, dagli specialisti dei più importanti ospedali e centri di ricerca in Italia e nel mondo”. E fra i vantaggi di una buona informazione ai genitori c’è anche quello di aiutarli nelle scelte quotidiane di salute, evitando magari comportamenti come quelli sottolineati dal Presidente dell’Ospedale Pediatrico “Bambino Gesù” di Roma, Giuseppe Profiti, e cioè per esempio ricorrere inutilmente al Pron to Soccorso quando non è necessario.

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Gli Stati Generali della Pediatria 2013

l Bambino, l’attività motoria e lo sport” è il tema degli Stati Generali della Pediatria 2013, svoltisi il 20 novembre in concomitanza con la Giornata Mondiale del Bambino e dell’Adolescente. L’iniziativa è stata articolata in un evento nazionale che si è tenuto in Campidoglio e in numerosi eventi locali, organizzati dalle sezioni regionali SIP, ai quali hanno preso parte rappresentanti del mondo delle istituzioni, della scuola, dei media, dello sport. Un confronto a tutto campo per richiamare l’attenzione sulla necessità di contrastare la sedentarietà sin dalle prime età della vita, con un approccio traversale che tocca aspetti sociali, educativi, urbanistici, a cominciare da una diversa visione del l’educazione fisica a scuola sino alla presenza di spazi verdi e aree attrezzate nelle nostre città. L’attività fisica e motoria deve essere percepita nella nostra società come un investimento per la salute delle generazioni future: questo è il messaggio lanciato dalla SIP agli Stati Generali della Pediatria. Come testimoniano numerose ricerche, bambini e adolescenti italiani passano gran parte del loro tempo in auto o a casa davanti alla tv e al computer: una “generazione seduta”, con tutti i rischi che ciò comporta in termini di importanti patologie croniche che possono insorgere in età adulta. Un focus specifico è stato dedicato al preoc cupante fenomeno del drop-out sportivo degli adolescenti.

Evitare le trappole per unire la Pediatria La crisi di sistema che stiamo vivendo non deve essere un alibi per giustificare livelli assistenziali meno efficaci; al contrario essa potrebbe divenire una opportunità per razionalizzare l’uso delle risorse disponibili e ridisegnare un’assistenza pediatrica integrata. Di questo si è discusso nell’ambito del Congresso “Trappole cliniche e gestionali in Pediatria” organizzato da Vincenzo Tota e dai suoi colleghi della UO di Pediatria dell’Ospedale di Corato nella ASL/Bari, sotto l’egida della sezione pugliese della SIPO. In particolare gli esperti si sono confrontati sulla necessità di adeguare il modello nazionale di assistenza pediatrica, attualmente in crisi di identità, ai nuovi bisogni della società. Tutti concordi sulla necessità di arrivare a un sistema che definisca in maniera chiara dove si attua la prevenzione, l’urgenza e l’emergenza e la cura del bambino affetto da patologia ad alta complessità, accedendo a risorse adeguate e superando i veti e i campanilismi che spesso, chi ha il compito di gestire le politiche sanitarie, non riesce a contrastare. Solo così si potrebbe colmare il divario, soprattutto di tipo organizzativo, che purtroppo esiste ad esempio tra l’assistenza pediatrica pugliese e i centri di eccellenza nazionale verso i quali, ancora oggi, si verificano numerose e talora ingiustificate migrazioni di pazienti.  (Giovanni Ciccarone UO Pediatria, Ospedale di Corato-ASL/Bari)

Carriere A Sergio Bernasconi il Premio ESPE 2013 In occasione del Congresso Mondiale di Endocrinologia Pediatrica è stato assegnato a Sergio Bernasconi, Direttore della Clinica Pediatrica dell’AOU di Parma, il Premio ESPE 2013 assegnato dal 2001 ad un clinico che abbia contribuito in maniera molto rilevante allo sviluppo dell’Endocrinologia pediatrica.

Mario De Curtis e Bruno Dallapiccola nel Comitato nazionale per la Bioetica Con Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri del 27 settembre 2013 è stato rinnovato il Comitato nazionale per la Bioetica della Presidenza del Consiglio dei ministri. Il numero dei componenti è stato notevolmente ridotto (da 34 a 27). Alla presidenza del Comitato è stato confermato il Prof. Francesco Paolo Casavola, Presidente Emerito della Corte Costituzionale. Due i nomi importanti per l’ambito pediatrico: il Prof. Mario De Curtis, Direttore UOC Neonatologia, Patologia e Terapia Intensiva Neonatale al Policlinico Umberto I e il Prof. Bruno Dallapiccola, Direttore scientifico dell’Ospedale Pediatrico “Bambino Gesù” di Roma.

Un premio per la poesia a Pietro Ferrara Pietro Ferrara vince l’edizione 2013 del concorso di poesia istituito dalla Fondazione “Amalia Vilotta” con il componimento “Ridammi il Rosa” dedicato alla violenza di genere. Docente di Pediatria all’Università Cattolica di Roma, Ferrara  si occupa da anni di violenza sui minori.

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Pianeta SIP / La nostra storia

Gennarino Sansone: lo sguardo rivolto al futuro Una nuova puntata della rubrica che ricorda le grandi figure della storia della Pediatria italiana

100 anni dalla nascita e 20 dalla morte, la figura di Gennarino Sansone è ancora al centro di celebrazioni e studi, soprattutto per la sua attività clinica pionieristica, la sua capacità di guardare al futuro, come è stato ricordato in un importante convegno al lui dedicato che si è svolto dal 3 al 5 ottobre presso l’Ospedale Galliera. Nato a New York nel 1913 da una umile famiglia di emigranti, tornò a Sant’Antonio Abate a 7 anni, e sorprese tutta la sua famiglia per la determinazione con cui volle continuare gli studi, arrivando a una Laurea in Medicina e Chirurgia all’Università di Napoli nel 1938 – si racconta che andasse a seguire le lezioni in groppa ad un asinello, attraversando le campagne alle prime luci dell’alba – e un diploma di specialità in Pediatria presso la Clinica Pediatrica del Gaslini di Genova diretta da Giovanni De Toni nel 1942, obiettivi di certo non comuni a quei tempi. Al Gaslini si occupò di Emato-oncologia acquisendo una fama internazionale ed ebbe una allieva di eccezione, la collega Luisa Massimo, che sviluppò successivamente in piena autonomia al Gaslini soprattutto la parte oncologica. Per quasi un trentennio, dal 1959 al 1983, lasciata l’Università ed il Gaslini con grandissimo rimpianto di molti, ha diretto l’Ospedale Pediatrico S. Filippo degli Ospedali Galliera di Genova, creando una struttura dipartimentale costituita da Pediatria, Neonatologia e Centri delle Malattie Sociali comprendenti: Centro della Microcitemia, Laboratorio di Citogenetica, Laboratorio per Malattie Dismetaboliche, Centro per la Malattia da Rh. Qui nel 1970 nasce lo screening neonatale della G6PD su sangue di cordone ombelicale, qui nel 1974 è attivo il primo laboratorio pubblico a fare diagnosi prenatale. Un legame strettissimo, quello con la struttura ospedaliera genovese, che è durato per tutta la vita: Sansone è morto infatti il 31 agosto 1993 proprio al Galliera. Alcune sue intuizioni costituiscono un tassello fondamentale per l’avanzamento delle conoscenze e della cure di alcune patologie e sono entrate a far parte della storia della Medicina, come l’impiego endorachideo di farmaci antiblastici nella leucemia e la scoperta che il favismo è dovuto ad un deficit di

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Pasquale Di Pietro

Direttore UO Pronto Soccorso Medico e Medicina d’Urgenza. Coordinatore DEA Istituto Pediatrico di Ricovero e Cura a carattere Scientifico “Giannina Gaslini”, Genova

G6PD e non è una malattia autoimmune come molti ritenevano. Sansone ha determinato una svolta nella Pediatria nazionale dal punto di vista assistenziale e culturale e della ricerca mettendo al centro dell’attività dei pediatri la prevenzione e diagnosi precoce. Assieme a Cao, Durand e Sereni ha fondato “Prospettive in Pediatria”, che ancora oggi conserva il prestigio di una rivista innovatrice. Sosteneva le sue tesi con grande passione senza riguardo per nessuno anche con la Pediatria “ufficiale”. Spiega Giovanni Corsello, Presidente SIP: “Le ricerche e le attività cliniche in tema di ematologia pediatrica di Sansone hanno fatto scuola non solo a Genova, ma in tutta in Italia e in molti Paesi esteri. In un’epoca in cui le indagini genetiche erano inesistenti o rudimentali rispetto alle potenzialità di oggi, è riuscito a dare un impulso straordinario alla genetica come disciplina clinica integrata alla Pediatria. Dei tanti suoi insegnamenti credo che questo sia uno dei più attuali in cui riconoscersi ancora oggi e su cui puntare per il progresso della nostra disciplina in ambito specialistico”. Essere suoi collaboratori era un “merito” per l’esterno ed è stata per tutti noi una grande agevolazione per la nostra carriera, anche se a livello personale non interveniva mai per una raccomandazione o altro. Voleva che ci occupassimo non solo di Ematologia, pensava che i pediatri dovessero coltivare individualmente delle competenze subspecialistiche ma che dovessero mantenere anche una competenza generalistica. Il più grande onore era scrivere un lavoro con lui, ma era un onore che non concedeva quasi mai: te lo dovevi meritare con l’impegno ed il lavoro. Prima di vedere pubblicato un lavoro dovevi passare attraverso il suo filtro: rivedeva tutto, dal testo alla bibliografia. E poi non lasciava mai i suoi collaboratori da soli, anche quando acquisivano responsabilità in altri ospedali. Circa dieci suoi collaboratori hanno raggiunto posizioni apicali. Un primo esempio di rete pediatrica, l’ennesima intuizione di un uomo e un clinico con lo sguardo sempre rivolto al futuro e che aveva compreso l’importanza per la Pediatria della prevenzione e della diagnosi precoce. Nella sua vita un evento tristissimo lo segnò profondamente: il figlio Raffaele, ricercatore dell’Istituto dei Tumori (IST) di Genova, lanciatissimo verso una carriera promettente a livello scientifico, lo lasciò prematuramente per una complicazione a causa di  un virus parainfluenzale.

La SIMRI, Società Italiana per le Malattie Respiratorie Infantili, lancia la campagna di informazione “Spegni la sigaretta, proteggi il tuo bambino”, rivolta a tutti i pediatri ed alle famiglie. Scopo dell’iniziativa – patrocinata dalla SIP – è sensibilizzare le famiglie italiane sui danni provocati dal fumo, attivo, passivo e di terza mano. La campagna prevede l’affissione negli ambulatori dei pediatri di famiglia di locandine che mettono in guardia dai rischi del fumo attivo e passivo nel bambino: basso peso alla nascita e ridotto calibro delle vie aeree del neonato, asma, infezioni respiratorie e bronchiti. Una particolare attenzione viene dedicata all’informazione sul fumo di terza mano, cioè l’invo-

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Dalla SIMRI la campagna “Spegni la sigaretta, proteggi il tuo bambino”

lontaria esposizione (inalazione, ingestione o assorbimento dermico) a residui della combustione del tabacco che rimangono sulle superfici, negli oggetti, nella polvere e sui vestiti. Tali residui vengono rilasciati nell’ambiente anche a si-

Regioni

L’Università di Bologna in Trentino per un corso di alta formazione Le novità scientifiche per la prevenzione delle allergie sono state oggetto del 2° Corso di Alta Formazione Universitaria in Allergologia e Immunologia pediatrica che si è tenuto presso le Terme di Comano, promosso dalla Clinica Pediatrica dell’Università di Bologna in collaborazione con l’U.O. di Pediatria dell’Ospedale di Rovereto e l’Azienda Termale. Tra i temi al centro del corso, la prevenzione delle allergie attraverso la modificazione della flora intestinale dei lattanti che gioca un ruolo determinante nella maturazione del sistema immunitario, probabilmente orientando lo stesso sistema verso una condizione di allergia o di tolleranza. I dati più recenti sono incoraggianti in tal senso, anche se ancora sono necessarie conferme in studi ripetuti e più estesi. Un altro focus di particolare interesse ha affrontato la Immunoterapia per le allergie respiratorie: ad oggi la cura delle allergie si basa prevalentemente sull’utilizzo di farmaci sintomatici come antistaminici e cortisonici, cioè su farmaci che spengono una reazione infiammatoria ma non sono in grado di intervenire sui meccanismi patogenetici. La ricerca – attraverso un affinamento delle conoscenze sui diversi allergeni anche con tecniche molecolari – sta perfezionando quelli che in gergo sono noti come “vaccini antiallergici”. Purtroppo ad oggi non è stato ancora definito lo standard di riferimento di questa terapia come avviene per gli altri farmaci. La caratterizzazione e la individuazione dei soggetti che con maggior probabilità otterranno i risultati sperati, attraverso un miglioramento delle procedure dia gnostiche, si avrà con una “terapia più personalizzata”.

garette spente e possono essere inalati o assorbiti attraverso la pelle. I bambini possono quindi inalare le sostanze tossiche del fumo di sigaretta anche se i genitori fumano in terrazzo e poi rientrano in  casa per prenderli in braccio.

Renato Cutrera nuovo Presidente eletto SIMRI Dall’1 gennaio 2014 Renato Cutrera, Direttore dell’UO di Broncopneumologia dell’Ospedale Pediatrico “Bambino Gesù” di Roma, succederà a Eugenio Baraldi alla presidenza della SIMRI. Invariata la composizione del Consiglio Nazionale: Filippo Bernardi (vicepresidente), Fabio Cardinale (tesoriere), Alfredo Boccaccino, Carlo Capristo, Salvatore Cazzato, Fulvio Esposito, Massimo Landi, Giorgio Pia centini (consiglieri).

Nuovo direttivo SIGENP

Eletto il nuovo Direttivo della Società Italiana Gastroenterologia Epatologia e Nutrizione Pediatrica (SIGENP), che risulta così composto: Presidente Carlo Catassi, vicepresidente Tiziana Guadagnini, segretario Giovanni Di Nardoi, tesoriere Daniela Knafelz, consiglieri Renata Auricchio, Licia Pensabene, Claudio Romano e  Silvia Salvatore.

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Appropriatezza: perché servono le linee guida La Commissione Integrazione Ospedale Territorio al lavoro sul tema

el nostro SSN chi si avvale dei servizi sanitari non sostiene il costo (o solo in piccola parte, con il ticket), pertanto è assente il controllo della domanda, creando uno squilibrio tra domanda di prestazioni e risorse disponibili. La politica affronta il problema delle scarse risorse con tagli indiscriminati che portano ad un peggioramento della qualità dei servizi (in ambito pediatrico affidando l’assistenza alla medicina dell’adulto). Con l’affermazione della centralità dell’appropriatezza si potrebbero ottenere risultati sul controllo della spesa senza abbassare, anzi aumentando il livello delle qualità delle prestazioni. Su questo obiettivo la SIP è fortemente impegnata per il tramite della Commissione Integrazione Ospedale Territorio, che sta elaborando una specifica proposta in tal senso. L’appropriatezza è l’insieme di strumenti valutativi che consentono di identificare le prestazioni realmente necessarie per il paziente, ovvero quelle il cui costo è giustificato, in quanto apportano un reale beneficio alla sua salute. La composizione e l’intensità del consumo delle risorse sanitarie sono influenzate: Grazia Gentile ^^dall’organizzazione dei servizi (appropriatezza Coordinatrice Commissione Integrazione organizzativa: individuare livelli assistenziali che Ospedale Territorio della SIP garantiscano il miglior rapporto tra sicurezza ed economicità delle cure, per esempio ricovero diurno invece che ordinario); ^^dalle decisioni dei clinici (appropriatezza clinica: adottare azioni che alla luce delle prove scientifiche disponibili sono realmente necessarie per le condizioni cliniche del paziente).

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Appropriatezza organizzativa Fondamentale per conseguire sistematici significativi miglioramenti nell’appropriatezza dei ricoveri è l’effettiva realizzazione della continuità assistenziale tra ospedale e territorio e quindi l’integrazione tra Pediatria ospedaliera e Pediatria di famiglia con: ^^linee guida che definiscano percorsi assistenziali che vedano coinvolte le diverse figure professionali e gli strumenti operativi, quali protocolli di comunicazione telefonica e elettronica, che prevedano riunioni periodiche e l’accesso diretto per i PLS alla diagnostica di urgenza; ^^linee guida per l’individuazione condivisa per il ricovero appropriato (ammissione concordata) e la deospedalizzazione appropriata e tempestiva per patologie (dimissione concordata o protetta). Pertanto è necessario predisporre una proposta organica che identifichi gli ambiti di possibile miglioramento: ^^standardizzazione dei criteri di triage pediatrico; ^^criteri per il trasferimento sicuro in ambulatorio e day service; ^^revisione critica del PRUO pediatrico ^^riaffermare la specificità delle cure pediatriche anche nella valutazione e nel controllo dell’appropriatezza.

Appropriatezza clinica L’appropriatezza costituisce un requisito fondamentale per la qualità delle cure e la sostenibilità dei Sistemi sanitari. L’uso non appropriato delle prestazioni mediche può determinare rischi e danni per i pazienti invece che benefici per la salute (“JAMA Internal Medicine”). Una ricerca condivisa dalle principali associazioni dei consumatori americane e dalla American Academy of Pediatrics ha indicato le cinque prestazioni a maggior rischio di inappropriatezza fra quelle maggiormente prescritte e che i pediatri dovrebbero evitare di utilizzare: ^^gli antibiotici non devono essere usati per le malattie respiratorie sospette virali (sinusiti, faringiti, bronchiti); ^^farmaci per tosse e raffreddore non dovrebbero essere prescritti nei bambini con malattie respiratorie al di sotto dei quattro anni; ^^la Tomografia computerizzata (TC) non è necessaria per la valutazione immediata nella traumatologia minore del capo. L’osservazione clinica e l’utilizzo dei criteri di cura di emergenza pediatrica (PECARN) dovrebbero essere utilizzati per l’indicazione alla CT; ^^le tecniche di neuroimaging (CT, MRI) non sono indicate in bambini con convulsioni febbrili; ^^la TC non è indicata di routine nella valutazione dei dolori addominali. Le linee guida sono quindi l’indispensabile strumento per l’appropriatezza, oltre che una alternativa alla Medicina difensiva come sottolineato anche dal legislatore, che convalida le linee guida accreditate a direttive scientifiche per l’esercente la  professione medica e sanitaria.

Invasione Ultrasonica La crescita esponenziale della domanda di esami ecografici per i pazienti pediatrici sta creando notevoli difficoltà organizzative. La risposta è negli “office ultrasound”?

a sempre maggiore diffusione dell’indagine ecografica nello studio di molteplici distretti corporei ha profondamente modificato l’iter diagnostico strumentale in numerosi scenari clinici dell’età pediatrica. L’innocuità, la facilità di esecuzione, il costo relativamente modesto e l’elevata sensibilità diagnostica rappresentano le principali peculiarità della metodica. Alcuni aspetti tecnici, come i minori spessori da attraversare ed il minor contenuto in grasso dei tessuti rendono i bambini soggetti ottimali per la diagnostica ecografica; inoltre gli esami sono ben tollerati dai piccoli pazienti ed apprezzati dai loro genitori, non dolorosi né invasivi e non necessitano (se non in casi particolari) di fastidiose preparazioni e/o sedazione. I radiologi, spesso non in possesso di esclusive competenze pediatriche, sono sempre più diffusamente affiancati da clinici (neonatologi e pediatri) che vedono nell’ultrasonografia un utile strumento al servizio delle proprie capacità diagnostiche (“ecografia clinica”). Per le sue caratteristiche l’ecografia appare come uno strumento ideale di integrazione della visita medica, aumentandone l’accuratezza e fornendo risposte in tempo reale a molte delle questioni cliniche aperte, senza interrompere la comunicazione diretta col bambino e la sua famiglia. L’esame

Rino Agostiniani Tesoriere SIP

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La clinica

può essere eseguito al letto del paziente, sia nel reparto di degenza che in ambulatorio, ma anche in situazioni di emergenza, nel DEU o in sala operatoria in maniera tempestiva e con la possibilità di controlli seriati per apprezzare l’evoluzione della patologia e la risposta all’eventuale trattamento. I campi di applicazione dell’ecografia appaiono ogni giorno più ampi: da sempre eccellente per i tessuti molli, si è dimostrata utile anche per lo scheletro ed il parenchima polmonare, per lungo tempo considerati tecnicamente non esplorabili con gli ultrasuoni. Notevoli sono l’accuratezza diagnostica e l’efficacia della metodica ecografica nei confronti di una vasta gamma di patologie e situazioni cliniche, dall’addome acuto alle pneumopatie, dalle urgenze cardiologiche a quelle urogenitali, dalla traumatologia al supporto di procedure invasive. I risultati ottenuti nel campo dell’emergenza-urgenza hanno determinato l’inserimento dell’ecografia in numerosi percorsi diagnostici, come la procedura FAST per i traumi addominali chiusi, la flow chart per la diagnosi delle dispnee acute e dello pneumotorace, i protocolli per l’esclusione della gravidanza extrauterina nelle adolescenti, per il sospetto tamponamento cardiaco, per l’ipovolemia, l’appendicite, lo scroto acuto. Le caratteristiche salienti dell’ecografia permangono la sicurezza, l’ottima performance e l’assenza di radioesposizione; per questo rappresenta quasi costantemente l’esame di prima scelta negli algoritmi diagnostici, soprattutto in età evolutiva. Il rischio è che tali e tanti pregi portino ad espanderne all’infinito le indicazioni; negli ultimi anni abbiamo assistito ad una crescita esponenziale della domanda di esami ecografici ai pazienti pediatrici, sia nell’ambito delle cure primarie che della Pediatria specialistica. Questa situazione ha provocato, in numerose realtà, rilevanti difficoltà organizzative, per la limitata disponibilità di operatori esperti e di attrezzature di buona qualità. Appare pertanto auspicabile, accanto ad un incremento del numero degli operatori dedicati all’ecografia pediatrica (per i quali sarà necessario individuare un percorso formativo maggiormente definito e condiviso), una intensa attività sul tema dell’appropriatezza degli esami diagnostici. Una risposta al problema potrà essere rappresentata dalla diffusione della metodica negli ambulatori a livello territoriale (“office ultrasound” o ecografia di supporto), per la quale sono già in essere tutta una serie di inziative formative rivolte ai medici di Medicina generale e ai pediatri di famiglia. Il rischio è che la disponibilità di apparecchi a basso costo e l’apparente facilità di esecuzione tecnica dell’ecografia possano incoraggiare un approccio superficiale alla metodica, che, a fronte della sua apparente semplicità, rimane altamente operatoredipendente e gravata da un elevato rischio di interpretazioni inaccurate o decisamente errate. La definizione di percorsi formativi ben definiti all’interno della scuola di specializzazione in Pediatria rappresenterebbe la risposta ideale. In assenza, rimane compito delle Società scientifiche di riferimento la realizzazione di iniziative formative dedi cate di documentata efficacia.

La clinica

Diabete 1 nei bambini: aumentato di 10 volte negli ultimi 30 anni

onfortanti notizie dal Congresso Mondiale di Endocrinologia Pediatrica che si è svolto a Milano a settembre: il sistema di infusione ad ansa chiusa con rilevatore wireless di glicemia noto con il termine di “pancreas artificiale” ha mostrato la sua efficacia e sicurezza anche nella popolazione pediatrica, così come riportato da uno studio di Moshe Phillip et al pubblicato sul “New England Journal of Medicine” e discusso al meeting. Lo studio, collegato al Progetto DREAM (Diabetes Wireless Artificial Pancreas Consortium), ha evidenziato un risultato estremamente promettente, specialmente perché la notte è il momento di maggior rischio per le crisi ipoglicemiche. Questo nuovo approccio permette di controllare gli episodi di ipoglicemia notturna e permetterà in futuro, grazie all’utilizzo h24, di liberare i bambini diabetici dalla terapia con iniezioni. “Il 75% dei casi di convulsioni notturne sono legate al calo di zuccheri durante la notte, e a questa causa è attribuito il 6% dei decessi tra i diabetici al di sotto dei 40 anni. Lo studio ha preso in considerazione 56 bambini e ragazzi con una storia di malattia di almeno 1 anno, in diversi campi per diabetici allo scopo di verificare anche la possibilità di utilizzare un dispositivo tecnologicamente raffinato anche in contesto extraospedaliero e di real-life”, spiega Francesco Chiarelli, Direttore della Clinica Pediatrica dell’Università di Chieti e Presidente della Società Europea di Endocrinologia Pediatrica (ESPE). “In Italia la diffusione del sistema di infusione ad ansa chiusa potrebbe rappresentare per i 12mila piccoli pazienti affetti di diabete di tipo 1 la svolta terapeutica e un netto miglioramento nella qualità di vita: il 90% dei genitori intervistati nell’ambito della ricerca ha dichiarato che si sentirebbe più sicuro applicando questo sistema durante la notte”. In Italia l’epidemiologia del diabete di tipo 1 presenta un quadro che vede il trend in netta crescita: i casi infatti sono aumentati di 10 volte negli ultimi 30 anni rispetto alle 3 volte dei casi negli adulti. Peculiare anche la distribuzione regionale, con il picco in Sardegna (35-40 casi ogni 100mila bambini per anno), a cui seguono Liguria e Lombardia (con 10-15 casi ogni 100mila bambini per anno) mentre le altre Regioni tra cui Campania, Abruzzo e Molise si assestano su una media di 6 casi ogni 100mila bambini per anno. In Europa invece il pri-

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Ma i risultati del Progetto DREAM presentati al Congresso ESPE aprono nuovi scenari mato negativo è della Finlandia, con una media di 60-80 casi ogni 100mila bambini per anno. Una patologia complessa che solo se ben controllata permette una vita normale. E che richiede un alto livello di collaborazione da parte della famiglia e del bambino dato che il gold standard di terapia prevede comunque misurazioni costanti e 4 infusioni di insulina al giorno. E sebbene in Italia il SSN garantisca una assistenza di buon livello (una indagine europea pubblicata su “Diabetes Care” ci ha posti davanti alla Gran Bretagna per qualità delle cure), l’obiettivo in termini di ricerca è quello di affrancare i bambini dal disagio delle infusioni quotidiane. Siamo sulla buona strada: esistono già pompe da infusione che possono essere impostate per un rilascio programmato di insulina. Il dispositivo viene applicato all’altezza dell’addome con un accesso sottocutaneo. Ma negli ultimi anni il sistema si è evoluto affiancando all’infusore un sensore capace di rilevare il livello di glucosio nel sangue in maniera automatica, comunicarlo wireless alla pompa ad ansa chiusa che a quel punto rilascia o blocca l’insulina a seconda delle reali necessità del l’organismo. Come dimostrato dallo studio di Moshe Phillip, questo sistema che funziona alla stregua di un pancreas artificiale è particolarmente prezioso durante la notte, quando un eventuale evento di ipoglicemia non è riconosciuto e nei bambini sino a 3-4 anni può provocare anche danni in quanto il cervello non può rimanere per troppo tempo sen za zuccheri.

^^ Phillip M, Battelino T, Atlas E, Kordonouri O, Bratina N, Miller S, Biester T, Stefanija MA, Muller I, Nimri R, Danne T. Nocturnal glucose control with an artificial pancreas at a diabetes camp. N Engl J Med 2013;368(9):824-33 DOI:10.1056/ NEJMoa1206881

Le età della cefalea

Per scattare un’istantanea che inquadri l’accesso al mondo del lavoro, la Federazione Nazionale degli Ordini dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri ha lanciato un’indagine conoscitiva: www.fnomceo.it/questionario/iscrizione-questionario.html

Fra i 12 e i 17 anni soffre di cefalea il 56% dei ragazzi e ben il 74% delle ragazze, che manterranno poi questo triste primato fino alla menopausa.

La formazione specialistica in Neonatologia

Pediatri inFormazione

Sondaggio FNOMCeO tra i giovani medici

a cura di Davide Vecchio

Sapere, saper essere e saper fare! Se si volesse parafrasare una celebre frase del Prof. Giuseppe Roberto Burgio si potrebbe affermare che: “Il neonato non è un bambino in miniatura”. Ciò è sicuramente vero e la Neonatologia ben presto nel corso della sua storia ha necessariamente dovuto assumere il ruolo di prima e più antica fra quelle che oggi consideriamo specialità pediatriche. In particolare nelle ultime due decadi, notevoli sono stati gli impulsi che tale settore ha ricevuto dalle numerose acquisizioni di fisiopatologia perinatale e neonatale supportate da un costante e crescente sviluppo tecnologico dedicato. Grazie anche agli sforzi dei primi pionieri e maestri della disciplina, oggi il nostro panorama nazionale offre globalmente una realtà assistenziale e di ricerca al passo con gli standard internazionali. Tuttavia, come risulta da una recente indagine dell’ONSP, non è possibile complessivamente affermare lo stesso per ciò che concerne la formazione nelle Scuole di specializzazione in Pediatria, che fotografa una realtà “a macchia di leopardo”. Dopo la distribuzione di un questionario ai Referenti Locali ONSP di tutte le Scuole, sono state analizzate le risposte pervenute dall’80% circa delle sedi. Sebbene in tutte le Scuole sia comunque prevista la possibilità di effettuare una o più turnazioni (prevalentemente durante il 3° e 4° anno di corso) nelle UO di Neonatologia e Nido, Sub-Intensiva e Terapia Intensiva soltanto nel 5% delle sedi è prevista la possibilità opzionale dello specializzando di frequentare continuativamente nelle unità del settore almeno l’ultimo anno di corso. Ciò avviene penalizzando spesso l’acquisizione di quelle capacità e competenze specifiche che devono essere proprie dell’iter formativo degli ultimi due anni di specializzazione. Questo periodo rappresenta infatti un momento cruciale per lo specializzando che, indirizzato verso una graduale e progressiva autonomiz-

zazione, è chiamato dal “sapere” al “saper essere” e soprattutto al “saper fare”. Quest’ultimo ambito non è di certo secondario nella professione del Neonatologo il quale, nella sua routine quotidiana, deve sapersi confrontare con l’espletamento di procedure invasive e far fronte sovente a realtà di urgenza/emergenza. Anche qui i dati dell’indagine meritano un’attenta osservazione. Infatti, se l’addestramento nell’esecuzione di procedure viene ritenuto poco o non sufficiente in quasi il 50% del campione (in meno del 30% delle sedi viene offerta dalla scuola la possibilità di frequentare un corso specifico di rianimazione neonatale in sala parto), solo il 30% dichiara di ritenere adeguato il livello di formazione raggiunto al termine degli studi per affrontare il mondo del lavoro. Dai risultati dell’indagine condotta traspare dunque un consistente e non trascurabile divario tra le aspettative degli specializzandi e ciò che realmente accade. Frequente è dunque la richiesta di una maggiore offerta formativa nel settore anche alla luce delle esigenze dettate dal mondo del lavoro. Questo infatti richiede competenze che durante i 5 anni di corso gli specializzandi dovrebbero certamente acquisire con progressiva autonomia.

“Quanto sostenuto nelle premesse dell’indagine dell’ONSP non è solo condivisibile ma indispensabile alla formazione pediatrica”, afferma Costantino Romagnoli, Presidente della Società Italiana di Neonatologia (SIN). “I risultati dell’indagine evidenziano una differenza molto marcata tra gli obiettivi e l’organizzazione che alcune Scuole di specializzazione si sono date per raggiungerli. Non è assolutamente accettabile che un pediatra che si troverà a gestire neonati in sala parto non abbia avuto una formazione teorico-pratica in questo campo. È fuori da ogni logica formativa che ci siano Scuole di specialità in cui gli specializzandi non frequentano la sala parto, non acquisiscano competenze pratiche di rianimazione e di stabilizzazione e non abbiano la possibilità di gestire neonati patologici o ricoverati in Terapia intensiva”. Apprendiamo infine con soddisfazione che tali autorevoli conclusioni siano già ribadite ed all’attenzione dei tavoli tecnici del MIUR grazie ad un apposito documento redatto dalla SIN e relativo a “Obiettivi formativi in ambito neonatologico della Scuole di specializzazione in Pediatria”. Il Direttivo ONSP

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Fitoterapia

Allergie alimentari: un decalogo per i ristoranti

La Società Italiana di Allergologia e Immunologia Clinica (SIAIC) ha stilato un documento condiviso con le associazioni dei ristoratori “per mettere in sicurezza l’allergico agli alimenti e fare in modo che il personale sia informato sulla problematica. Ogni ingrediente infatti, specialmente quello aggiunto all’ultimo momento e di cui il cliente non è a conoscenza poiché non indicato nel menu, può essere pericoloso”.

Echinacea e polisaccaridi: meccanismi immunomodulanti coevolutivi Gli estratti di buona qualità di questa pianta possono essere somministrati ai bambini L’Echinacea, originaria del nord America e del Messico, veniva usata a scopi medicinali dai nativi americani. È la pianta officinale più utilizzata nelle varie età della vita: si stima infatti che in tutto il mondo ne vengano consumate decine di milioni di confezioni ogni anno. Gli estratti delle tre varietà medicinali più note – purpurea, angustifolia e pallida – hanno una ricca letteratura scientifica, pre-clinica e clinica a conferma delle loro varie azioni terapeutiche. L’azione di modulazione del sistema immunitario sembra essere dovuta soprattutto all’echinacoside (derivato dell’acido caffeico) e ai polisaccaridi. Le radici di Echinacea pallida e angustifolia sono ricche di echinacoside, sostanza ad azione immunomodulante, antiossidante, antinfiammatoria, cicatrizzante, e di polisaccaridi. Questi ultimi sono macromolecole che per loro dimensioni non possono essere assorbite a livello intestinale ma che trasmettono importanti informazioni biologiche grazie alle loro caratteristi-

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che strutturali. I polisaccaridi vegetali attivano i macrofagi legandosi ai Toll-like receptor (TLRs), gli stessi coinvolti nel riconoscimento dei polisaccaridi di origine microbica. Come risultato dell’attivazione aumenta la secrezione di citochine, chemochine, TNF-α e INF-γ, e si ha un potenziamento dell’azione di fagocitosi. Si ipotizza che la reazione dei macrofagi ai polisaccaridi vegetali mimi la loro risposta innata ai polisaccaridi batterici e che entrambe si siano mantenute attraverso una coevoluzione dei pattern di riconoscimento molecolare. Nel topo una frazione ricca di polisaccaridi di Echinacea pallida è stata in grado di stimolare in modo significativo la risposta immunitaria ad uno stimolo antigenico delle placche di Peyer. L’effetto sull’immunità mucosale da parte dei polisaccaridi vegetali è di tipo adiuvante e comporta un aumento della secrezione di IgA secretorie contro un antigene stimolante non solo nell’intestino (luogo

Vitalia Murgia

Pediatra, docente al Master di II livello in Fitoterapia “Sapienza” Università di Roma

dell’induzione) ma grazie al sistema mucosale comune anche nelle mucose dell’apparato respiratorio. Trial clinici e metaanalisi supportano l’azione di immunomodulazione dell’Echinacea. Due meta-analisi riguardanti ricerche di buona qualità hanno dimostrato che l’assunzione di Echinacea è in grado di modificare il decorso delle malattie respiratorie, migliorando la sintomatologia, accorciando i tempi di guarigione e limitando il pericolo di ricadute/reinfezioni. Un trial randomizzato in doppio cieco controllato con placebo (su 328 bambini) sostiene l’efficacia e la sicurezza di un prodotto a base di Echinacea in età pediatrica. Allo stato attuale delle conoscenze, è possibile tracciare un quadro molto rassicurante sulla sicurezza dell’Echinacea in età pediatrica e adulta. Nei trial clinici in genere sono state osservate reazioni avverse di entità numerica e intensità simili a quelle del placebo. Questo dato è confortato da quello generale derivante da sorveglianze post-marketing e dall’uso plurisecolare. Gli estratti di buona qualità di questa pianta possono essere somministrati ai bambini secondo schemi derivanti dall’uso tradizionale. In prevenzione, sia se il bambino ha avuto 3 episodi di infezioni respiratorie nei tre mesi precedenti sia all’inizio dell’autunno per 20-30 giorni consecutivi seguiti da una pausa di quindici giorni, e poi per 15 giorni al mese anche fino a primavera inoltrata. In fase acuta ai primi sintomi di malat tia e per 10 giorni consecutivi.

Più di 500 tra laboratori e servizi operanti in 268 macrostrutture, oltre 580.000 test e 100.000 consulenze effettuate in un anno. Sono alcuni dei risultati del Censimento sulle strutture e le attività di Genetica medica in Italia, presentato in occasione del XVI Congresso della Società Italiana di Genetica Umana (SIGU).

Endocrinologia nella pratica pediatrica Uno strumento utile per una rapida consultazione ambulatoriale Dalla collaborazione editoriale tra un pediatra universitario, il professor Brunetto Boscherini, e due pediatre di famiglia, Maria Teresa Fonte e Patrizia del Balzo – che si sono dedicate per molti anni all’Endocrinologia, anche con soggiorni all’estero – nasce “Endocrinologia nella pratica pediatrica” (Piccin Editore), volume che intende fornire al pediatra, nell’ambito della sua attività ambulatoriale, uno strumento utile per una rapida consultazione.

Il libro è strutturato in 11 capitoli (accrescimento, pubertà, tiroide, ginecologia, andrologia, ambiguità genitale, surrene, ipertensione arteriosa, poluria/polidipsia, metabolismo calciofosforo). Nella stesura del libro, è spiegato nella prefazione, per ciascun argomento è

Libri

Boom della Genetica medica

stato seguito un iter che simula quello che il pediatra attua durante la visita medica. Partendo dal sintomo guida si elencano le malattie in cui il sintomo è presente, sono poi proposti esclusivamente gli esami utili per formulare la corretta diagnosi. Successivamente sono descritte le malattie considerate nella diagnosi differenziale, mettendo in evidenza soprattutto gli aspetti clinici e gli esami specifici che permettono la conferma del sospetto diagnostico; infine nel commento vengono le nozioni essenziali per la comprensione delle cause delle malattie e per un corretto intervento terapeutico. “Nel passato era notevole il divario scientifico tra il pediatria di famiglia e le strutture ospedaliere e universitarie”, afferma il professor Boscherini. “Mi auguro che questa collaborazione editoriale tra un pediatra universitario e due pediatre di famiglia possa essere di esempio per future iniziative”. 

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