Pediatria magazine vol 5 | num 4 | 2015 by Il Pensiero Scientifico Editore

Anoressia e bulimia già a 8 anni, ecco i campanelli d’allarme Il fenomeno cresce, ed è sempre più difficile da diagnosticare.

Infertilità, un bambino su tre è a rischio L’opera del pediatra è fondamentale per la prevenzione della maggior parte dei fattori di rischio in ambito pagina16 andrologico.

pagina14

www.sip.it

Mensile - Poste italiane spa - Spedizione in abbonamento postale – D.L. 353/2003 (conv. in L. 27/02/2004 n.46) art. 1, comma 1, Aut. GIPA/C/RM/13/2011 - Un fascicolo e 25

Magazine della Società Italiana di Pediatria

volume 5 | numero 4 | aprile 2015

Il pediatra è transculturale L’integrazione tra popoli comincia dal menù dei più piccoli. Non solo pasta e riso: nei piatti dei bambini entrano sorgo, miglio e quinoa. Germogli di bamboo e foglie di cassava ac canto a pomodori e melanzane. E per frutta mele, arance, ci liegie: ma anche litchis e papaya. A promuovere questa nuova strategia nutrizionale, nell’anno dell’EXPO sul tema “Nutrire il pianeta”, è la Società Italiana di Pediatria che al 71° Congresso Italiano di Pediatria presenta la Piramide alimentare “transcul turale”, uno strumento di educazione alimentare per tutti i bambini basato su alimenti “globalizzati”. L’obiettivo è far incontrare i dettami e principi di salute della dieta mediterranea – patrimo nio culturale immateriale dell’umanità secon do l’UNESCO – con i sapori delle altre popo lazioni che vivono nel nostro Paese, al l’insegna dello slogan “il cibo unisce”. Il pediatra deve ricostruire il proprio bagaglio di conoscenze su un’alimen tazione globalizzata, diventando un professionista transculturale.

Un tavolo di lavoro per la corretta alimentazione del bambino fino a tre anni Attivato dal Ministero della Salute con un decreto del 26 marzo 2015. pagina19

I servizi alle pagine 10-14

“I bambini sanno”: ma noi adulti? Occorre conoscere meglio i nostri figli, riflette Costantino Romagnoli recensendo il film di Walter Veltroni. pagina30

Anoressia e bulimia già a 8 anni, ecco i campanelli d’allarme Il fenomeno cresce, ed è sempre più difficile da diagnosticare.

Infertilità, un bambino su tre è a rischio L’opera del pediatra è fondamentale per la prevenzione della maggior parte dei fattori di rischio in ambito pagina16 andrologico.

pagina14

www.sip.it

volume 5 | numero 4 | aprile 2015

Mensile - Poste italiane spa - Spedizione in abbonamento postale – D.L. 353/2003 (conv. in L. 27/02/2004 n.46) art. 1, comma 1, Aut. GIPA/C/RM/13/2011 - Un fascicolo e 25

Magazine della Società Italiana di Pediatria

Il pediatra è transculturale L’integrazione tra popoli comincia dal menù dei più piccoli. Non solo pasta e riso: nei piatti dei bambini entrano sorgo, miglio e quinoa. Germogli di bamboo e foglie di cassava ac ac canto a pomodori e melanzane. E per frutta mele, arance, ci ci liegie: ma anche litchis e papaya. A promuovere questa nuova strategia nutrizionale, nell’anno dell’EXPO sul tema “Nutrire il pianeta”, è la Società Italiana di Pediatria che al 71° Congresso Italiano di Pediatria presenta la Piramide alimentare “transcul “transcul turale”, uno strumento di educazione alimentare per tutti i bambini basato su alimenti “globalizzati”. L’obiettivo è far incontrare i dettami e principi di salute della dieta mediterranea – patrimo patrimo nio culturale immateriale dell’umanità secon secon popo do l’UNESCO – con i sapori delle altre popo lazioni che vivono nel nostro Paese, al l’insegna dello slogan “il cibo unisce”. Il pediatra deve ricostruire il proprio bagaglio di conoscenze su un’alimen un’alimen tazione globalizzata, diventando un professionista transculturale.

Editoriali

I servizi alle pagine 10-14

Un tavolo di lavoro per la corretta alimentazione del bambino fino a tre anni Attivato dal Ministero della Salute con un decreto del 26 marzo 2015. pagina19

In questo numero 5

“I bambini sanno”: ma noi adulti? Occorre conoscere meglio i nostri figli, riflette Costantino Romagnoli recensendo il film di Walter Veltroni. pagina30

Pediatria

volume 5 | numero 4 aprile 2015

Magazine ufficiale della Società Italiana di Pediatria (SIP) via Gioberti 60 00185 Roma Tel. 06 4454912 www.sip.it

News Fresche di stampa a Cura di liviana da dalt

Misurazioni della circonferenza cranica, ruolo ridimensionato

Accordo tra SIMRI e AIPO a Cura di david frati

DIrettore ScIentIfIco GIovannI corSello

reDazIone David Frati PuBBlIcItà e PromozIone Livia Costa l.costa@pensiero.it 06 86282342 Tiziana Tucci t.tucci@pensiero.it 06 86282323 Autorizzazione del Tribunale di Roma n. 586/2002 aBBonamentI 2015 Individuale E 40,00 Istituti, enti, biblioteche E 80,00 Estero E 120,00 PreSIDente GIovannI corSello conSIGlIo DIrettIvo alBerto vIllanI (vIcePreSIDente), luIGI Greco (vIcePreSIDente), rIno aGoStInIanI (teSorIere), faBIo carDInale, antonIo correra, lIvIana Da Dalt, DomenIco mInaSI, anDrea PeSSIon, maSSImo BarBaGallo, elvIra verDucI (conSIGlIerI ), valerIo flacco (DeleGato SezIonI reGIonalI SIP), coStantIno romaGnolI (DeleGato SocIetà affIlIate SIP), GIan Paolo SalvIolI (DeleGato conferenza GruPPI DI StuDIo) Il Pensiero Scientifico Editore Via San Giovanni Valdarno 8 00138 Roma Tel. 06 862 821 Fax 06 862 82 250 www.pensiero.it www.facebook.com/ PensieroScientifico twitter.com/ilpensiero DIrettore reSPonSaBIle Giovanni Luca De Fiore ProGetto GrafIco e ImPaGInazIone Typo srl, Roma ImmaGInI © 2015 Thinkstock.com StamPa Arti Grafiche Tris, Via delle Case Rosse, Roma maggio 2015 ISSN 2240-3183

Una mozione sui vaccini

Pianeta SIP Il fascino dei geni Giovanni Corsello

Regioni LIGURIA

Un Protocollo contro la violenza di genere e sui minori 22

DIrettore Cinthia Caruso BoarD eDItorIale Rino Agostiniani Liviana Da Dalt Domenico Minasi Andrea Pession Davide Vecchio

Un tavolo di lavoro per la corretta alimentazione del bambino fino a tre anni

La clinica

Un linfangioma ascellare salvatore Bonforte

Primo piano Sapori dal mondo: ecco la Piramide transculturale 10 Cinque pasti al giorno e attività fisica regolare: ecco le regole per la corretta nutrizione

Attualità Anoressia e bulimia già a 8 anni, ecco i campanelli d’allarme Infertilità, un bambino su tre è a rischio intervista a Giuseppe saGGese

“La transizione? Un buco nero. Serve un percorso assistenziale post-pediatrico” intervista a andrea lenzi

Quattro bambini su cento ipertesi già alle elementari

Pediatri inFormazione 16

Blackwater fever: la nostra esperienza in un ospedale in Camerun a Cura di

liviana da dalt, davide veCChio

News Nasce la Fondazione Italiana per il Bambino

Miglioriamo le cure primarie nel territorio

Libri Il pediatra e lo chef

Film “I bambini sanno”: ma noi adulti? Costantino romaGnoli

Pediatria numero 4 - aprile 2015

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“

Giovanni Corsello Presidente SIP

utrire il pianeta” è il tema dell’EXPO 2015 di Milano. Esprime contenuti deci sivi per il nostro futuro: sostenibilità delle coltivazioni e della produzione ali mentare, educazione alimentare e al gusto, sicurez za dei cibi e rispetto dei territori. Credo che a questi temi se ne possa aggiungere un altro: il cibo unisce. Una riflessione va fatta anche sul valore etico del cibo, come diritto per tutti e come luogo ed esem pio di integrazione fra etnie e culture diverse. La storia ci insegna quanto nel passato la condivisione di costumi e tradizioni anche gastronomiche abbia inciso sul percorso di unificazione di popoli diver si per etnia, colore della pelle e religione, che per motivi bellici o per migrazioni di massa, si sono trovati a dover condividere uno stesso territorio. Esistono sapori e cibi presenti con identiche carat teristiche in aree distanti tra loro centinaia o mi gliaia di chilometri, perché alcune popolazioni si sono distribuite variamente nel mondo. Grandi tradizioni gastronomiche sono nate a se guito della integrazione di popoli diversi. È stata la presenza degli Arabi in Sicilia tra il IX e l’XI se colo che ha diffuso in quella terra la coltivazione degli agrumi e promosso la nascita di sorbetti e gelati. È lì che si è realizzata per lo stesso influsso culturale la tradizione di dolcificare il formaggio, che ha dato vita ad un pullulare di dolci e di creme ancora oggi fonte di identità gastronomica per la

’è un filo conduttore che lega molti arti coli di questo numero di “Pediatria”. È il tema della transizione, quella delicata fase di passaggio dall’infanzia all’adole scenza (e dal pediatra al medico dell’adulto) nella quale rischia di saltare tutto il sistema della pre venzione, così ben collaudato nell’infanzia. La transizione, come dice nell’intervista a pagina 17 il professor Andrea Lenzi, è “il buco nero” in cui precipita la prevenzione andrologica. Quando si smette di andare dal pediatra non si fanno più i controlli per problemi come il varicocele, banali ma che se trascurati possono causare infertilità, condizione che oggi riguarda il 15% delle coppie italiane. La transizione è anche la spada di Damo cle nella prevenzione e nel trattamento dei distur bi del comportamento alimentare, che hanno un esordio sempre più precoce. Al pediatra è richiesto di intercettare i segnali predettivi, che si manife stano già a otto anni, e di indirizzare la bambina verso altri specialisti, continuando a seguirla come principale figura di riferimento nel lavoro di equi pe. Ma cosa succede quando passa al medico del l’adulto? Il problema della transizione è cruciale anche nella prevenzione di alcune patologie pedia triche che hanno conseguenze a lungo termine, come l’ipertensione arteriosa, che riguarda 4 bam

popolazione. È in Sicilia che si è saldato, a seguito di una efficace integrazione multiculturale, l’uso alternativo di cereali diversi: il grano, il riso, la se mola, ma anche le farine di legumi come i ceci. Il tutto non sulla scena di una gastronomia di élite, ma declinato nella vita quotidiana della popola zione in sfumature diverse, paese per paese e spes so famiglia per famiglia. È un messaggio attuale che come Società Italiana di Pediatria abbiamo voluto cogliere e diffondere proprio in occasione dell’EXPO. Attuale perché oggi assistiamo ad un fenomeno drammatico e inarrestabile: la migrazione di popolazioni dal l’Africa e dal Medio Oriente in fuga verso l’Euro pa. Dobbiamo occuparci in modo attivo soprat tutto dei bambini, che sono la categoria più fragi le, perché più degli adulti sentono il peso dello sradicamento dal territorio in cui sono nati e che affrontano le traversie e i rischi delle traversate, a volte senza i loro familiari accanto. Facciamo in modo che possano ritrovare i loro gusti e i loro sapori nella alimentazione in un contesto di equi librio nutrizionale. Se vogliamo una società aper ta ai bambini di tutte le etnie, dobbiamo rispet tarne le tradizioni e i costumi di provenienza. Ecco perché come SIP abbiamo promosso una “pi ramide nutrizionale multiculturale” in cui i det tami e principi di salute della dieta mediterranea possano incontrare i sapori delle altre popolazio ni che vivono nel nostro Paese. Perché i sapori possano diventare “saperi”, all’insegna dello slo gan “Nutrire il pianeta”, ma anche perché il cibo  contribuisca ad “unire”.

Editoriali

Il cibo unisce

Riscoprire la transizione

Cinthia Caruso Direttore di “Pediatria”

bini su 100. I controlli regolari dal pediatra tendo no a diradarsi nell’adolescenza e gli stili di vita sani, come la dieta equilibrata e l’esercizio fisico regolare, non sono più imposti dai genitori. Ci si espone così a rischi cardiovascolari in età adulta. E il discorso potrebbe continuare a lungo, con ca pitoli più dolorosi come la transizione nei bambini con malattie croniche complesse e rare o con pro blemi oncologici. Da qualunque parte si guardi il problema, la conclusione è che non si può più fare a meno di un progetto assistenziale complessivo dedicato a questa età. Transizione (deriva dal verbo “transire”) vuol dire “passaggio da uno stato ad un altro”, e indica una fase intermedia del processo, nella quale si altera la condizione di equilibrio che si aveva e che dà luogo a una nuova condizione di equilibrio. Non è sempre indolore, però è sinonimo di rinascita, di rigenerazione. E dovremmo far sì che torni ad avere il suo significato originario. 

Pediatria numero 4 - aprile 2015

News

Dio mi liberi [...] dall’orgoglio che non s’inchina davanti a un bambino

Khalil Gibran

Fresche di stampa Attenzione all’uso del telefonino in tin! Orsi GB, Natale F, d’Ettorre G, Protano C, Vullo V, De Curtis M. Mobile Phone Microbial Contamination Among Neonatal Unit Healthcare Workers. Infect Control Hosp Epidemiol 2015;36: 487-489.

Un recente studio italiano, pubblicato sul numero di aprile di “Infection Control & Hospital Epidemiology”, affronta per la prima volta il problema della contami nazione batterica dei telefoni cellulari nel persona le (medico e infermieristico) afferente ad un cen tro di Terapia Intensiva Neonatale. Su 50 tele fonini, l’86% è risultato contaminato da batteri di diverso tipo. In particolare, il 20% dei dispositivi mobili era contamina to da germi comunemente responsabili di infezioni nosocomiali (MRSA, MSSA ed Enterococci). La contaminazione microbica dei dispositivi mobili è risultata più elevata negli stu denti (33,3%), seguiti dai medici (22,7%) e dalle infer miere (10,5%). È interessante notare come solo la me tà del personale riferisca una periodica pulizia del telefonino con disinfettanti di vario genere dimo strando quindi una limitata coscienza del potenzia le infettante del proprio telefono. Gli autori conclu dono raccomandando che l’utilizzo dei telefonini, in particolare in aree ad elevata incidenza di in fezioni nosocomiali quali le TIN, sia regolamen tato mediante appositi protocolli.

Avvisi sonori e aderenza alla terapia in Pediatria

a cura di Liviana Da Dalt

Chan AH, Stewart AW, Harrison J, Camargo CA Jr, Black PN, Mitchell E.A.The effect of an electronic monitoring device with audiovisual reminder function on adherence to inhaled corticosteroids and school attendance in children with asthma: a randomised controlled trial. Lancet Respir Med 2015;3(3):210-9.

L’asma è una delle patologie più diffuse in ambito pediatrico e una stretta aderenza alla terapia è associata ad una riduzio ne della morbilità e mortalità. In questo studio neozelande se si valuta l’efficacia di utilizzare un alert visivo per ricor dare ai pazienti pediatrici in età scolare di assumere la tera pia inalatoria. Gli autori dimostrano che l’aderenza alla te rapia migliora nel gruppo che utilizza l’avviso sonoro, anche se in entrambi i gruppi, in un follow up a lungo termine, si riscontra comunque un calo nell’aderenza alla terapia.

Pediatria numero 4 - aprile 2015

Esiti a lungo termine della polmonite nei primi anni di vita Chan JY, Stern DA, Guerra S, Wright AL, Morgan WJ, Martinez FD. Pneumonia in Childhood and Impaired Lung Function in Adults: A Longitudinal Study. Pediatrics 2015;135(4):607-16.

Si tratta di un importante studio longi tudinale che partendo da una coorte di 1246 bambini nati negli USA ne gli anni 198084 ne individua 646 seguiti sistematicamente con fol low up clinico e spirometrico, fino a 29 anni. Ciò che emerge dallo studio è che i soggetti che hanno sofferto di polmonite nei primi tre anni di vita sono a maggior rischio di wheezing ricorrente, asma e ridotta fun zionalità respiratoria che per sistono nell’età adulta. La con clusione degli autori è che la polmonite precoce può essere considerata un fattore di rischio per la patologia cronica ostruttiva dell’adulto, e che questo costituisce un altro buon motivo per la prevenzio ne della malattia.

Esposizione ai media e sonno nei bambini Vijakkhana N, Wilaisakditipakorn T, Ruedeekhajorn K, Pruksananonda C, Chonchaiya W. Evening media exposure reduces night-time sleep. Acta Paediatr 2015;104(3):306-12.

Il sonno è elemento fondamentale per il benessere psico fi sico durante tutte le fasi della vita, ma in particolare modo durante l’infanzia. In questo studio thailandese gli autori hanno valutato l’effetto dell’esposizione precoce ai media nei bambini a 6 e a 12 mesi. I risultati dimostrano che l’esposi zione ai media (televisione o tablet) dopo le 7 di sera porta i bambini a dormire in media 28 minuti in meno durante i giorni lavorativi rispetto ai non esposti.

Nell’ambito del Progetto eessi (Electronic Exchange of social Security Information) finanziato dalla Commissione europea, il Ministero della Salute ha realizzato la app “Se parto per…” per rendere più semplice e accessibile l’assistenza sanitaria all’estero.

News

Se parto per…

Ma quanto è disidratato questo bambino? Freedman SB, Vandermeer B, Milne A, Hartling L for Pediatric Emergency Research Canada Gastroenteritis Study Group. Diagnosing clinically significant dehydration in children with acute gastroenteritis using noninvasive methods: a meta-analysis. J Pediatr 2015;166(4):908-916.

Il quesito che caratterizza questo recente studio del “Journal of Pediatrics” firmato da uno tra i più autorevoli esperti sul tema, è quale sia il più vali do metodo clinico per valutare, nel bambino, l’entità di una disidratazio ne, elemento questo importante per le decisioni terapeutiche. Attraverso una meticolosa analisi della letteratura gli autori analizzano 9 lavori, per un totale di oltre 1000 bambini inclusi, individuando 4 scale disponibili da utilizzare nella pratica clinica. Seppur molto eterogenee tra loro e sep pur subottimali nel discriminare le diverse entità di disidratazione, tali scale sono di aiuto al clinico ed il loro utilizzo migliora l’accuratezza nel la diagnosi. Non emergono invece evidenze a supporto dell’uso dell’eco grafia o dell’esame urine per valutare quanto un bambino sia disidratato.

Tromboembolismo venoso: score di rischio

Vitamina D e rischio di infezioni respiratorie

Kerlin BA, Stephens JA, Hogan MJ, Smoyer WE, O’Brien SH. Development of a pediatric-specific clinical probability tool for diagnosis of venous thromboembolism: a feasibility study. Pediatr Res 2015;77(3):463-71.

Grant CC, Kaur S, Waymouth E, Mitchell EA, Scragg R, Ekeroma A, Stewart A, Crane J, Trenholme A, Camargo CA Jr. Reduced primary care respiratory infection visits following pregnancy and infancy vitamin D supplementation: a randomised controlled trial. Acta Paediatr. 2015;104(4):396-404. Martineau AR. Curiouser and curiouser: the role of vitamin D in the prevention of acute respiratory infection. Acta Paediatr 2015;104(4):331-333.

Il tromboembolismo venoso (VTE) e la trombosi venosa pro fonda con o senza embolismo polmonare sono eventi rari in Pediatria e spesso si presentano con segni e sintomi molto aspecifici che comportano un ritardo nella diagnosi. Score di rischio di trombosi sono disponibili per la popolazione adul ta ma non per il bambino. Confrontando retrospettivamente attraverso una regressione logistica multivariata le variabili cliniche di 91 bambini con documentato VTE con quelle di 289 bambini con VTE solo sospetto ma non documentato, gli autori hanno messo a punto uno score di rischio i cui fattori principali risultano essere: sesso maschile, presenza di un ac cesso venoso centrale e disfunzioni in corrispondenza dello stesso, cancro attivo, asimmetria delle estremità (edema, tu mefazione, alterazioni cutanee). La validazione dello score in una più piccola coorte di 149 pazienti diversa da quella in cui lo score è stato ricavato sembra dare risultati soddisfacenti.

In questo trial randomizzato controllato gli autori dimostrano come la sup plementazione di Vitamina D ad alto dosaggio nelle ultime settimane di gravidanza (2000 UI/die) e nei primi 6 mesi di vita del lattante (800 UI/die) sia in grado di ridurre la percentuale di bambini che necessitano di almeno una visita per infezione respiratoria nei primi 18 mesi di vita, rispetto alla somministrazione di placebo o alla somministrazione di vitamina D a do saggi però più bassi (1000 UI/die e 400 UI/die), più vicini a quelli comune mente utilizzati nella pratica clinica. Nessun effetto viene invece dimostrato sul numero di ospedalizzazioni e sul timing della prima visita per infezione respiratoria. Nonostante un certo scetticismo nell’interpretazione di questi risultati emerga dalla lettura dell’editoriale che accompagna questo studio, condividiamo che questo è un ambito che merita di essere ancora esplorato.

Gastroenteriti infettive: non solo Rotavirus Kowalzik F, Riera-Montes M, Verstraeten T, Zepp F.The Burden of Norovirus Disease in Children in the European Union. Pediatr Infect Dis J 2015;34(3):229-34.

Il Norovirus è una delle principali cause di gastroenterite infettiva nei bam bini sotto i 5 anni di vita nei Paesi in via di sviluppo e industrializzati, secon do solo al Rotavirus (RV). Nell’ottica di sviluppare e diffondere un vaccino per questo virus, gli autori pongono come quesito principale di questa metaana lisi la quantificazione di incidenza, morbilità e mortalità in Europa nei bam bini al di sotto dei 5 anni. Dai dati disponibili in letteratura la stima di inci denza dell’infezione risulta pari a 5,7 milioni di bambini sotto i 5 anni di vita ogni anno. Di questi circa 800.000 necessitano di una visita medica, con 53.000 ospedalizzazioni all’anno e 102 casi di morte. L’impatto di questa in fezione è paragonabile a quella dell’RV prima che fosse disponibile un vaccino.

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News

Fino a 4,9 miliardi di euro all’anno Risparmi possibili con i servizi sanitari online secondo l’Osservatorio Innovazione Digitale in Sanità del Politecnico di Milano, per esempio attraverso la prenotazione online delle visite (utilizzata oggi dal 13% dei cittadini).

+17%

Nel 2015 sono circa 3 milioni (3.036.741) le persone vive dopo una diagnosi oncologica (4,9% degli italiani) con un incremento, rispetto al 2010, del 17%.

Misurazioni della circonferenza cranica, ruolo ridimensionato Il ruolo della diffusissima pratica della misurazione della circonferenza cranica dei bambini come fattore predittivo di possibili disturbi comportamentali o dell’apprendimento va fortemente ridi mensionato. Lo sostiene uno studio pub blicato da “Pediatrics”, che sottolinea co me le differenze rispetto agli standard di circonferenza siano comunissime, gli er rori di misurazione frequentissimi e per tanto la misurazione rischi soltanto di

preoccupare inutilmente i genitori e con tribuire all’aumento di screening diagno stici e visite specialistiche non necessarie. I ricercatori delle Università di Bristol e Glasgow hanno preso in esame i dati sulla misurazione della circonferenza cranica di circa 10.000 bambini registrati in uno stu dio degli anni ‘90, rilevando che l’85% dei bambini con circonferenza cranica risulta ta significativamente più bassa del norma le alla misurazione hanno poi avuto uno

Accordo tra simri e aipo

La Società Italiana per le Malattie Respiratorie Infantili (SIMRI) e l’Associazione Ita liana Pneumologi Ospedalieri (AIPO) hanno firmato un accordo di collaborazione: obiettivi dell’intesa sono migliorare l’assistenza medica di tutti i pazienti e favorire la reciproca crescita culturale degli specialisti. “Le malattie respiratorie croniche colpi scono oltre 7 milioni e mezzo di italiani”, spiegano Renato Cutrera (Presidente Na zionale SIMRI) e Fausto De Michele (Presidente Nazionale AIPO). “Rappresentano la terza causa di morte dopo i tumori e le patologie cardiovascolari. Il numero di nuovi casi è in aumento in tutte le fasce d’età, dal neonato all’over 65. È necessario aumen tare il coordinamento di tutti i medici coinvolti nella lotta contro questi disturbi”. “I giovani colpiti da malattie croniche all’apparato respiratorio fino a pochi anni fa non riuscivano a raggiungere l’età adulta”, sottolinea Cutrera. “Oggi i progressi della tecnologia e la ricerca medicoscientifica hanno aumentato la loro sopravi venza e aspettativa di vita. Dobbiamo quindi accompagnarli nel passaggio dall’ado lescenza alla maggiore età e nel cambio dello specialista che si occupa dei loro problemi di salute. Il rischio, infatti, è che questi ragazzi siano considerati troppo grandi per il pediatra o ancora giovani per il pneumologo dell’adulto. Per questo abbiamo deciso di avviare un cooperazione continua con i colleghi dell’AIPO”. “La sigla del protocollo d’intesa sancisce la volontà di collaborazione tra due Società scientifiche che si occupano di patologie respiratorie in età pediatrica ed adulta”, commenta De Michele. “Ci sono malattie largamente diffuse e di comune interesse quali l’asma bronchiale e i disturbi respiratori del sonno che si manifestano, seppur con modalità diverse, nel paziente pediatrico e nell’adulto. Per la stessa broncop neumopatia cronico ostruttiva (BPCO), sono identificabili talvolta fattori di rischio o condizioni predisponenti, riconoscibili già in età pediatrica. Il protocollo d’inte sa consentirà di realizzare attività sinergiche nel campo della formazione e della ricerca rivolte sia al pediatra, che si occupa di malattie dell’apparato respiratorio,  sia allo pneumologo”.

Pediatria numero 4 - aprile 2015

sviluppo del tutto normale. Solo il 4,5% di questi bambini ha sviluppato in seguito problemi comportamentali, educazionali e neurologici, ma è interessante notare come la percentuale di questi disturbi nella po polazione normale è del 15%. Inoltre, il 93% dei bambini con diagnosi di problemi comportamentali, educazionali e neurolo gici presenta misurazioni di circonferenza cranica del tutto normali. Spiega Charlotte Wright dell’University of Glasgow, coordinatrice del team di ri cercatori: “L’ostacolo più grande sembra essere l’accuratezza delle misurazioni. Molte delle apparenti anormalità altro non sono che errori umani. Raccoman diamo quindi di misurare la testa dei bambini una volta nei primi giorni di vi  ta e un’altra intorno ai 6 mesi”. ^^ ^ Wright CM. Emond A. Head Growth and Neurocognitive Outcomes. Pediatrics 2015; doi:10.1542/peds.20143172

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Primo piano

’alimentazione in età evolutiva ha una importanza notevole in termini di prevenzione e costituzione dell’individuo. La nutrizione, infatti, è uno dei principali fattori ambientali in grado di modulare il potenziale genetico e la crescita di ogni individuo. Esistono periodi critici dello sviluppo del bambino in cui l’intervento nutrizionale può condizionare la salute dell’adulto e, quindi, anche ridurre il rischio di malattie oggi sempre più frequenti e causa di sempre maggiore morbilità e mortalità: da una parte, le cosiddette non communicable diseases (NCDs, ossia obesità, diabete, ipertensione arteriosa, tumori, etc.), dall’altra la malnutrizione per difetto, con deficit di macro e/o di micronutrienti. Soprattutto nelle epoche precoci della vita, l’assunzione qualitativamente e quantitativamente adeguata di macro e micronutrienti può influenzare lo stato di salute successivo: i nutrienti, infatti, possono provocare anche alterazioni nell’espressione genica, influenzando e modificando l’intero processo di programmazione epigenetica.

Occorre calare i principi di corretta alimentazione nel contesto di una società multietnica come l’Italia ed è per questo motivo che la SIP promuove una nuova strategia nutrizionale i cui principi nutrizionali sono sintetizzati nella Piramide alimentale tranculturale. In Italia vivono infatti circa un milione di bambini stranieri regolari, pari al 10% della popolazione minorile. I Paesi d’origine sono l’Europa centrorientale, l’Africa del nord, l’Asia, in particolare la Cina, e l’America Meridionale. La maggioranza dei minori stranieri regolari è nata in Italia e costituisce la “seconda generazione”, più integrata con i nostri stili di vita rispetto ai bambini nati nei “Paesi a risorse limita-

Verso un’alimentazione basata su elementi globalizzati

Sapori dal mondo: ecco la Piramide transculturale

Un Paese multiculturale Origine dei bambini nati in Italia da genitori stranieri:

41,4

Bambini stranieri nati in Italia nel 2014: 97.710 (19% dei bambini nati

da genitori residenti in Italia)

Europa (in particolare aerea centro-orientale): % Africa: %, provenienti soprattutto dalle regioni del Nord (in particolare Minori stranieri regolari Nigeria, Tunisia, Egitto, Ghana, Marocco) residenti in Italia: Asia: % (soprattutto Cina) , pari al 23,9% della popolazione immigrata: America: %. il 65 % proviene da Paesi extra-comunitari (Fonte: ISTAT, dicembre 2014) e il 35% da Paesi comunitari; i minori stranieri regolari rappresentano il 10% della popolazione minorile totale in Italia; il 62% dei minori stranieri regolari è nata in Italia.

22,5

22 5,5

925.569

(Fonte: Dossier statistico 2014 UnAR-Caritas)

Pediatria numero 4 - aprile 2015

Progetto grafico BioMedia.

te” e poi trasferitisi in Italia. Ai minori migranti regolari si aggiungono i bambini stranieri irregolari, difficilmente censibili (minori nati da genitori irregolari, nomadi, rifugiati in fuga da guerre o persecuzioni, accompagnati e non) che vivono in condizioni di maggior disagio sociale ed economico. Ciascun popolo porta con sé modelli nutrizionali e modalità di alimentazione differenti. Ad esempio in alcuni Paesi il colostro non viene somministrato perché ritenuto impuro e l’allattamento al seno è prolungato oltre il primo anno di vita, favorito da tradizioni culturali o religiose (il Corano lo raccomanda sino a due anni). In alcune etnie vige il divieto di assumere carne di mucca, mentre altre seguono per fede religiosa diete vegetariane, vegane, zen-macrobiotiche. “Il pediatra”, spiega il presidente SIP Giovanni Corsello, “deve conoscere queste tradizioni e tenerne conto affinché possa garantire il soddisfacimento dei bisogni nutrizionali del bambino, nel rispetto delle esigenze culturali e religiose dei popoli di appartenenza, evitando i rischi di squilibri nutrizionali. Infatti, l’allattamento esclusivo al seno oltre l’anno di vita può associarsi a carenze di alcuni nutrienti essenziali

per la crescita e lo sviluppo. Corre rischi nutrizionali il lattante che sin dai primi mesi di vita assume latte vaccino in conseguenza delle scadenti condizioni economiche in cui vivono alcune famiglie in particolare straniere. I minori migranti nati in Italia, dal canto loro, tendono ad acquisire stili di vita occidentali, caratterizzati da esagerata assunzione di zuccheri, di proteine e grassi animali, di merendine e bevande zuccherate. Ciò comporta anche per loro, al pari dei bambini italiani, un maggior rischio di andare incontro precocemente e in età adulta alle NCDs (non communicable diseases) cioè obesità, diabete, ipertensione arteriosa, tumori”. A fronte di cambiamenti così radicali della nostra società il pediatra deve ricostruire il proprio bagaglio di conoscenze su un’alimentazione globalizzata e saper suggerire una strategia nutrizionale facilmente attuabile in ogni parte del mondo. Le indicazioni della piramide transculturale rappresentano un importante tassello di questa nuova strategia nutrizionale e saranno diffuse non solo negli studi pediatrici, ma anche nelle scuole e nelle comunità che accolgono la popolazione pediatrica multicul turale della nostra società.

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Primo piano

Cinque pasti I al giorno

e attività fisica regolare: ecco le regole per la corretta nutrizione 12 Pediatria numero 4 - aprile 2015

n Italia solo un bambino su due in età prescolare mostra un’elevata aderenza ai principi della dieta mediterranea e il numero decresce nelle età successive (dati studio IDEFICS - Identification and prevention of Dietary - and lifestyle - induced health Effects in Childern and infantS). Eppure è ampiamente dimostrato che la dieta mediterranea è inversamente associata a sovrappeso e obesità. In una società multietnica come quella italiana l’obiettivo di ridurre le cosiddette NCDs (non communicable diseases) ossia patologie come obesità, diabete, ipertensione, tumori, può essere raggiunto favorendo una maggiore adesione alla dieta mediterranea sia nei bambini italiani sia nei bambini stranieri, incoraggiando la commistione di tradizioni alimentari diverse, nel rispetto del bilancio calorico e della qualità dei micro e macronutrienti. I principi della Piramide alimentare transculturale per l’età pediatrica, promossa dalla Società Italiana di Pediatria, sono quelli della dieta mediterranea: elevata assunzione di verdura, legumi, frutta, noci e cerali integrali; consumo di pesce medio alto; elevata assunzione di acidi grassi insaturi (olio di oliva); basso intake di acidi saturi grassi e di prodotti caseari; ridotta assunzione di carne, soprattutto rossa, apporto moderato di sale e attività fisica quotidiana (almeno un’ora al giorno).

I principi della Piramide transculturale sono quelli della dieta mediterranea

vanno mai saltati perché servono a non lasciare un lungo intervallo tra i pasti, evitando di arrivare a pranzo o a cena affamati. Nei due pasti principali, il pranzo (40% delle calorie) e la cena (30% delle calorie), devono essere presenti carboidrati, proteine, lipidi e fibre. Molto importante è un’assunzione giornaliera adeguata di acqua (pari a 1600 ml di acqua al giorno per bambini 4-6 anni e 1800 ml per bambini 7-10 anni)”. I consigli per orientarsi nella scelta degli alimenti: ^^preferire latte e yogurt parzialmente scremati (o alla frutta); ^^privilegiare pane e cerali integrali e riso parboiled (quest’ultimo massimo 2 volte alla settimana), si raccomanda la cottura al dente; ^^preferire il pesce azzurro (sarda, alici), evitando quelli di grossa taglia (spada e tonno); ^^associare sempre i legumi (freschi, secchi o surgelati) ai cereali come piatto unico in alternativa al primo e secondo piatto; ^^consumare frutta 2-3 volte al giorno, preferendo quella di stagione. Non frullata o passata. Da non assumere più di 2-3 volte alla settimana: kiwi, uva, banana, ananas, papaya, jackfruit. Da limitare (1 volta alla settimana): plantano o datteri o avocado o tamarindo; ^^consumare verdura fresca o surgelata non frullata o passata 2 volte al giorno. Preferire verdura di stagione; ^^privilegiare l’olio extravergine di oliva e limitare il sale; ^^preferire la cottura in umido, al vapore, al for no, al cartoccio.

Primo piano

“La regola d’oro è quella dei 5 pasti al giorno”, spiega Elvira Verduci, consigliere nazionale della Società Italiana di Pediatria. “La prima colazione, il carburante per la mattina, dovrebbe assorbire il 15% delle calorie giornaliere: quella ideale è a base di latte o yogurt parzialmente scremato, fette biscottate o pane integrale con marmellata o muesli o biscotti secchi o cereali integrali, e frutta fresca. Lo spuntino al mattino e la merenda di metà pomeriggio, che devono assicurare rispettivamente il 5% e il 10% delle calorie giornaliere, non

Paese che vai... Alcuni esempi di tradizioni nutrizionali e abitudini alimentari:  Sud

America (quinoa, manioca, igname).

L’80% delle donne allatta al seno e durante l’allattamento alla puerpera viene consigliato di assumere tortillas, cacao, pollo, formaggio bianco. Divezzamento avviato dal 4°mese, con introduzione di brodo di verdure, riso bollito, olio e sale.  Africa (sesamo, sorgo, plantano,

guava, tahina). L’allattamento al seno è sopravvivenza del bambino, pertanto viene protratto il più a lungo possibile . Già dal 1°-2° mese di vita al lattante vengono offerte pappe di farina di mais e riso in acqua, al 4° mese viene introdotto l’uovo, a seguire mais, miglio e semola, ortaggi verdi, pesce secco o carne, frutta.  Medioriente/Asia (miglio, curcuma,

cardamomo e ginger). In Cina l’abitudine ad allattare al seno è poco diffusa e distribuita soprattutto nelle zone rurali. Al 3° mese vengono introdotti carne, riso, uovo.

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Attualità

Anoressia e bulimia già a 8 anni, ecco i campanelli d’allarme

disturbi alimentari sono sempre di più, colpiscono sempre prima, con bambine e bambini che manifestano i sintomi e i segnali predettivi già ad otto anni, difficili da incanalare nelle “vecchie” categorie e quindi da diagnosticare. L’allarme viene dal 71° Congresso della Società Italiana di Pediatria, che dedica una sessione a questo tema, cercando di individuare gli “indizi” che possono aiutare i genitori e i pediatri ad intervenire prima possibile. La diagnosi precoce infatti è essenziale sia per evitare gravi conseguenze come il ritardo di crescita, sia per il successo del percorso terapeutico e la prognosi complessiva. A rilevare l’esordio sempre più precoce dei disturbi del comportamento alimentare è la letteratura scientifica degli ultimi anni e in Italia il fenomeno

Per 1 bimbo su 4 il pasto è uno stress

Bambini che hanno una avversione al cibo, che vanno rincorsi con il piatto in mano per pochi bocconi. Per il 25% dei bimbi sotto i 6 anni sedersi a tavola è uno stress e anche se nella maggior parte dei casi il problema si risolve con poche semplici regole ci possono essere casi più gravi, con sintomi che assomigliano molto a quelli dei disturbi alimentari dei più grandi. “I Nofed (Non-Organic Feeding Disorders)”, spiega Claudio Romano, pediatra dell’Università di Messina, “riguardano il 25% dei bambini sani e l’80% di quelli che hanno qualche problema di sviluppo. Nel 15-30% dei casi a causarli sono problemi organici, mentre per l’80% si tratta di disturbi della sfera psicologica. La forma più frequente di disturbo della condotta alimentare di tipo non organico è costituita dai picky eaters, bambini che hanno in media delle ridotte assunzioni spontanee nel corso della giornata a cui si associa una avversione verso il cibo o che non provano alcun piacere a tavola. Per fortuna nella maggior parte dei casi questi bambini sono vivaci e svolgono regolarmente la loro attività. Il ruolo del pediatra in queste condizioni è quello di rassicurare la famiglia, che spesso considera questo comportamento alimentare come espressione di una condizione patologica. La fascia di età più interessata è quella tra i 3 e 6 anni”. Per i genitori gli errori da non fare sono assecondare in tutto i propri figli pur di farli mangiare o assumere un atteggiamento persecutorio nei confronti del bambino rispetto al cibo.

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è confermato anche dalla Ricerca Nazionale sui

DCA del Ministero della Salute condotta su un

campione di 1380 ragazze e ragazzi tra 8 e 17 anni. Già in bambine di otto anni sono stati trovati i disordini del comportamento alimentare più comuni, dall’anoressia alla bulimia, insieme a quelli più difficili da interpretare, come la disfagia, cioè la difficoltà a deglutire, o la bulimia “selective eating” (alimentazione selettiva) passando per il “food avoidance emotional disorder”. Ma come riconoscere i campanelli di allarme? “Tra gli otto e i dieci anni c’è quella che potremmo definire l’età del sospetto, in cui si manifestano i primi segni dei problemi”, spiega Giampaolo De Luca, Presidente della SIP Calabria e Vicepresidente della Società Italiana di Medicina dell’Adolescenza. “Se si riesce a intercettarli subito i ragazzi recuperano. Questo è compito del pediatra, che con quattro semplici domande (Ritieni che dovresti metterti a dieta?, Quante diete hai fatto nell’ultimo anno?, Ti senti insoddisfatto del peso del tuo corpo?, Il peso influenza l’idea che hai di te stesso?) potrebbe individuare i casi sospetti e monitorarli nel tempo”. Anche per i genitori ci sono dei campanelli d’allarme da non sottovalutare, sottolinea l’esperto. “Il genitore deve preoccuparsi se vede cambiare il comportamento dei figli, se nota ansia oppure la tendenza a chiudersi in loro stessi, se nascondono le cose che fanno. L’isolamento è un altro indizio, i ragazzi tendono a frequentare al massimo una sola persona, mentre un’altra evidenza sono gli episodi di autolesionismo come tagliarsi (spesso sulle braccia) che accompagnano i disturbi alimentari”. Alcuni se-

Il fenomeno cresce, ed è sempre più difficile da diagnosticare gnali vengono dal modo in cui si mangia, ad esempio sminuzzando il cibo in pezzi piccolissimi; la lentezza del pasto, l’esclusione di alcuni alimenti; l’iperattività fisica; l’assunzione di molta acqua; un uso frequente del bagno, specie dopo i pasti. “Non esiste una sola causa che spieghi l’origine sempre più precoce dei disturbi del comportamento alimentare”, aggiunge De Luca. “Ma va prestata attenzione ad alcuni fattori che possono precederne l’insorgenza: tra questi, l’insoddisfazione per il proprio corpo, l’ambiente familiare (depressione materna, conflitto generazionale), il sovrappeso, la scarsa autostima. Esiste anche una suscettibilità genetica a tali disturbi”. Nel 63% dei casi, dicono le statistiche, i disturbi si presentano insieme a patologie psichiatriche come depressione e attacchi di panico. Il perfezionismo clinico, ha rilevato lo studio del Ministero della Salute, è presente nel 75% dei casi di anoressia, la presenza di eventi traumatici (in particolare abusi o molestie sessuali) è collegata all’esordio precoce di tali patologie nel 38 % dei casi. Nel complesso in Italia sono 2 milioni in Italia i giovani interessati da questi disturbi in metà dei

Attualità

casi classificati come parziali, che nel 40% dei casi si presentano tra i 15 e i 19 anni. A fianco dei disturbi più noti si stanno facendo strada, con aumenti esponenziali, il binge eating disorder (disturbo da alimentazione incontrollata) e forme non interamente classificabili in una delle tradizionali categorie come i cosiddetti DCA-NAS (Disturbi del Comportamento Alimentare Non Altrimenti Specificati) che risultano essere il 40% di tutti i DCA. La guarigione, dicono le statistiche, è possibile: allo stato attuale la remissione a 5 anni dell’anoressia è del 66,8% contro il 45% della bulimia. “Il messaggio che viene dal Congresso SIP è quello della importanza strategica della gestione multidisciplinare, considerata anche la valenza degli aspetti neuropsichiatrici”, dichiara il Presidente della SIP Giovanni Corsello. “In questo senso diventa necessario integrare le competenze e adottare strumenti condivisi tra tutti gli operatori e gli  specialisti coinvolti”.

Giampaolo De Luca

I nuovi compiti del PDF “Il pediatra di famiglia deve sospettare un DCA, valutare la gravità e monitorarne l’evoluzione”, spiegano Rita Tanas, pediatra, endocrinologa esperta di problemi nutrizionali e Giampaolo De Luca. I livelli di intervento sono tre.  Il sospetto. Comprende quei ragazzi che hanno appena intrapreso pratiche pericolose o insane per dimagrire (salto dei pasti, digiuni, semigiuno, esclusioni di alcuni alimenti, controllo del peso corporeo, meccanismi di compensazione del mangiare come vomito o eccesso di attività fisica). Queste condizioni evidenziano una difficoltà di accettazione del proprio aspetto fisico, anche se non sono classificabili come disturbi. Non c’è necessità di una presa in carico da parte di un’equipe multidisciplinare, che potrebbe essere in alcuni casi controproducente, ma solo di un intervento educativo (pediatra, psicologo).  La diagnosi. Forte perdita di peso (inferiore all’85% di quello previsto per età altezza o BMI inferiore a 15,5) mancanza del ciclo mestruale per tre cicli, forte paura di ingrassare, rifiuto di ammettere la grave condizione di magrezza.  L’emergenza. Comprende quei pazienti per i quali è indicata una presa in carico urgente da parte di un team multiprofessionale eventualmente con ricovero.

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Intervista a Giuseppe Saggese

Infertilità,

un bambino su tre è a rischio

irca 1 bambino o ragazzo su 3 presenta condizioni o comportamenti a rischio che possono avere ripercussioni negative sulla futura fertilità. Secondo recenti studi, il 15% delle coppie ha problemi di infertilità e quasi nella metà dei casi è l’uomo ad avere problemi. Nell’ultimo secolo la fertilità maschile si è ridotta e per spiegare questo fenomeno sono stati chiamati in causa comportamenti e stili di vita, ma anche alcune patologie associate all’infertilità, che nascono nell’infanzia e nell’adolescenza. L’opera del pediatra è fondamentale per la prevenzione della maggior parte dei fattori di rischio, come ci spiega il Presidente della Conferenza dei Direttori delle Scuole di Specializzazione in Pediatria, Giuseppe Saggese.

Quali sono le condizioni mediche dell’infanzia che possono avere un impatto sulla fertilità? Una problematica che già alla nascita può seriamente interferire con la fertilità è rappresentata dal criptorchidismo, ovvero un testicolo che non si trova nello scroto. Questa condizione interessa il 3-5% dei neonati ed è più frequente nei bambini nati pretermine. Sebbene nell’80% dei casi il testicolo scenda nello scroto spontaneamente entro i 6-12 mesi di vita, nei restanti casi è necessario intervenire quanto più precocemente per evitare che si possano creare dei danni al testicolo. Il pediatra, una volta identificata tale condizione deve laddove sia necessario, indirizzare il bambino verso il trattamento più indicato. Un altro importante fattore di rischio per l’infertilità maschile è rappresentato dal sovrappeso e dall’obesità, condizioni che ad oggi interessano 1 bambino su

3 e che tendono a cronicizzare e a persistere nella vita adulta. Un bambino in sovrappeso o obeso alla pubertà ha uno squilibrio ormonale che può avere effetti negativi sia sullo sviluppo sessuale sia sullo sviluppo degli spermatozoi nel testicolo. In adolescenza alcuni stili di vita possono incidere sul futuro potenziale riproduttivo: quali sono i comportamenti a rischio? L’abitudine al fumo di sigaretta, l’uso di marijuana, l’abuso di bevande alcoliche e il consumo di sostanze stupefacenti sono state associate a danni genetici a livello del DNA degli spermatozoi e ad alterazioni della loro mobilità e quindi ad una riduzione della fertilità maschile. Secondo i dati dell’Istituto Superiore di Sanità il 20% dei ragazzi italiani fuma sigarette e l’87% dei fumatori inizia a fumare prima dei 20 anni. Il 20% circa degli adolescenti fa anche uso di

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L’opera del pediatra è fondamentale per la prevenzione della maggior parte dei fattori di rischio in ambito andrologico marijuana, sostanza d’abuso che negli ultimi anni ha registrato un aumento dei consumi fra i giovani. L’abuso di alcol interessa il 64% degli adolescenti e fino al 10% in maniera abitudinaria. Se consideriamo che negli adolescenti è molto frequente il policonsumo di fumo, alcol e marijuana (fino al 64% dei ragazzi) è chiaro come questi fattori di rischio, sommandosi l’un l’altro, possano in qualche modo danneggiare i testicoli, in un’età delicata che è quella della maturazione e dello sviluppo. Quanto incidono i comportanti a rischio riguardo alle malattie sessualmente trasmesse (MST)? Ogni anno in Italia il 19,5% dei nuovi casi di MST viene diagnosticato in giovani fra i 15 e i 24 anni. Alcune MST (come la chlamydia, la

gonorrea, la sifilide, l’HIV, gli herpes-virus e soprattutto il virus del papilloma umano), che nel ragazzo possono essere asintomatiche, hanno la capacità di raggiungere il testicolo e di danneggiarlo. Ma purtroppo spesso i giovani non conoscono proprio le MST più comuni e soprattutto i molti rischi che si possono correre ad avere rapporti sessuali non protetti. È fondamentale quindi che i pediatri, le istituzioni e le famiglie educhino i ragazzi ad una sessualità responsabile. Da non trascurare in adolescenza il varicocele, ovvero la dilatazione di alcune vene del testicolo, condizione che riguarda il 20% degli adolescenti. Nonostante sia così comune, spesso non viene diagnosticato o la sua diagnosi avviene per caso perché questa condizione non viene indagata abbastanza. È importante che il ragazzo sia periodicamente visitato anche durante l’adolescenza per verificare che non sia affetto da questa patologia così frequente e per trattarla in maniera tempestiva quando necessario. 

“La transizione? Un buco nero. Serve un percorso assistenziale post-pediatrico”

’80% dei problemi andrologici dell’adulto si sviluppa in età pediatrica e nella prima adolescenza e almeno la metà di questi potrebbero essere risolti con la prevenzione”. Ad affermarlo è Andrea Lenzi, ordinario di Endocrinologia a “Sapienza” Università di Roma. “Visite e controlli periodici risolverebbero una buona parte quelle condizioni dell’infanzia e della prima adolescenza (criptorchidismo, varicocele, infezioni genitali o malformazioni genitali, fimosi o traumi genitali) che, se trascurate, possono causare in età adulta sterilità o problemi come impotenza ed eiaculazione precoce.

“

Cosa possono fare i pediatri? Tutti i pediatri, ed in particolare la pediatria di famiglia, dovrebbero rafforzare la formazione sulle problematiche andrologiche, intercettando le condizioni di rischio e indirizzando il bambino che ne ha necessità verso la visita specialistica dell’endocrinologo. Ma il vero “buco nero” nella prevenzione si verifica nell’adolescenza

Visite e controlli periodici risolverebbero una buona parte dei problemi

e nel giovane adulto, cioè nella fase di passaggio dal pediatra al medico dell’adulto. A 15-16 anni, quando il bambino smette di andare dal pediatra perché anche i genitori sospendono i controlli periodici, non viene più fatto alcun controllo: invece per salvaguardare la salute il potenziale riproduttivo delle generazioni future occorre un percorso assistenziale postpediatrico che consenta di agire proprio sulla “finestra critica” rappresentata dal passaggio dall’infanzia, all’adolescenza, alla giovinezza. Quali sono i controlli importanti da non trascurare? Alla nascita, a 12, 16 e a 18 anni. In particolare il bambino durante l’infanzia dovrebbe essere sottoposto ad un controllo finalizzato a valutare la posizione dei testicoli e la eventuale presenza di alterazioni del pene e del meato uretrale, o

della presenza di fimosi. Successivamente, durante la pubertà (fra i12 anni e i 16), una visita pediatrica di tipo andrologico (o più se si trovano patologie) risulta essenziale per seguire questo delicato processo di sviluppo ed individuare patologie come il varicocele. Al raggiungimento della maggiore età, infine, far visitare i propri figli significa mantenere attenzione su questa sfere abituando il ragazzo a controllarsi senza problemi, verificare che lo sviluppo sia avvenuto correttamente, che non vi siano alterazioni del pene o dei testicoli, di nuovo che non sia presente un varicocele, che la sessualità si stia sviluppando senza timori, ed anche addestrate alla autopalpazione del testicolo unica maniera per identificare precocemente i segni della presenza di un tumore al testicolo, uno dei tumori che colpiscono più frequentemente i giovani fra i 15 e i 35 anni. Cosa si può fare per far crescere la cultura della prevenzione andrologica? Intanto dobbiamo capire che problema della comunicazione non è dei giovani, ma del mondo degli adulti. Spesso i genitori non hanno la capacità di dialogo o le competenze così l’adolescente in età puberale finisce per informarsi dal compagno di banco o da internet. Il Ministero della Salute e l’Università “Sapienza” hanno messo a punto il progetto denominato “Amico andrologo”, presente anche in rete, per raggiungere i ragazzi nelle scuole e con le loro modalità di comunicazione. Abbiamo appreso dai giovani i loro interessi e il loro desiderio di conoscenza in questo campo e li abbiamo informati sui falsi miti presenti nella non-cultura andrologica, derivanti da tabù e falsi racconti. Pensiamo che questa sia la strada giusta. 

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Intervista a Andrea Lenzi

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Quattro bambini su cento ipertesi già alle elementari

’ipertensione è una delle patologie più frequenti nella seconda infanzia e nell’adolescenza, ma il problema è sottostimato per la scarsa diffusione dell’abitudine di misurare la pressione a bambini e ragazzi. Un’indagine condotta dal Gruppo di Studio per l’Ipertensione Arteriosa della Società Italiana di Pediatria su un campione di 8.300 bambini delle scuole elementari di Monza e di diversi centri della Brianza ha rilevato che il 4% della popolazione pediatrica presenta valori elevati di pressione arteriosa, inoltre la prevalenza di ipertensione era molto più alta nei soggetti in eccesso di peso. Il dato è confermato in analoghi screening condotti a livello internazionale. “Un bambino iperteso sarà molto probabilmente un adulto iperteso, quindi a rischio di patologie cardiovascolari, che oggi rappresentano la prima causa di morte e di spesa sanitaria nei Paesi occidentali”, spiega Marco Giussani, segretario del Gruppo di Studio di Ipertensione della SIP. “La prevenzione, la diagnosi precoce e il trattamento dell’ipertensione dovrebbero iniziare in età pediatrica, superando il preconcetto che l’età evolutiva sia esente da questa patologia. Misurazioni sistematiche della pressione durante la visita pediatrica, ma anche nelle scuole, possono evidenziare un

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numero non trascurabile di bambini con valori elevati e consentirebbero un intervento precoce”. Sul fronte del trattamento dell’ipertensione arteriosa arrivano alcune novità. Al 71° Congresso Italiano di Pediatria viene presentato l’aggiornamento delle raccomandazioni congiunte della SIP e della Società Italiana della Ipertensione Arteriosa (SIIA). “La principale novità riguarda la relazione tra zuccheri semplici, acido urico e valori pressori”, spiega Giussani. “Gli zuccheri, e specificamente il fruttosio particolarmente contenuto nelle bevande zuccherate, aumentano la concentrazione di acido urico nel sangue, fattore che nei bambini è associato a un maggior rischio di ipertensione”. La relazione tra alti valori di acido urico (anche se ancora compresi nell’intervallo considerato normale) e pressione arteriosa è stata infatti dimostrata anche nel bambino in uno studio recentemente pubblicato da un gruppo di ricercatori italiani su “Pediatrics”. Oltre alla limitazione degli zuccheri, i cardini delle raccomandazioni SIP per la prevenzione e il trattamento della ipertensione arteriosa nell’infanzia rimangono quelli di agire sull’eccesso di peso, aumentare l’attività fisica e ridurre il sale nella dieta. La prevenzione andrebbe rivolta a tutti, ma alcuni bambini sono a maggior rischio: quelli con eccesso di peso, i nati piccoli per l’età gestazionale, chi ha una familiarità per l’ipertensione e i bambini con elevati valori di pressione non confermanti in successive rilevazioni. Il trattamento farmacologico non è quasi mai necessario. Rimane cruciale l’aspetto della “transizione”, cioè il passaggio dell’adolescente iperteso dal pediatra al medico dell’adulto. In questo campo c’è molto lavoro da fare, sia sul versante pediatrico che su quello dei medici dell’adulto. È necessario aprire dei canali di dialogo e di condivisione delle competenze, a vantaggio dei bambini di oggi che saranno gli adulti e gli  anziani di domani.

Aggiornamento delle raccomandazioni: il sale non è l’unico nemico, nuove evidenze sul ruolo di zuccheri e acido urico, attenzione alle bibite

laborare linee di indirizzo sulla corretta alimentazione ed educazione nutrizionale del bambino nei primi anni di vita: è l’obiettivo del tavolo di lavoro attivato con un decreto del 26 marzo 2015. Il tavolo nasce dal presupposto che la relazione tra alimentazione e salute è dimostrata da evidenze scientifiche inequivocabili. Tale consapevolezza rende necessario intervenire con politiche nutrizionali che promuovano una alimentazione corretta ed equilibrata, contrastando il costante incremento delle patologie croniche non trasmissibili. Sul sito del Ministero della Salute si spiega: “Il crescente aumento dell’obesità – specie infantile – nei Paesi industrializzati stia provocando un vero e proprio allarme sanitario e sociale. Siccome il comportamento alimentare si delinea già nell’infanzia, è necessario agire ed educare sin dai primi anni di vita i bambini ad una corretta alimentazione. Infatti, le abitudini alimentari dell’infanzia sembra siano in grado di influenzare le abitudini alimenta-

Attivato dal Ministero della Salute per un anno

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Un tavolo di lavoro per la corretta alimentazione del bambino fino a tre anni

ri e lo stato di salute e a lungo termine. Il periodo di crescita, per le peculiari esigenze nutrizionali, rappresenta un ciclo particolare, con caratteristiche diverse dall’età adulta. In questo periodo, infatti, l’alimentazione deve apportare il materiale energetico e costruttivo necessario per il sostegno dell’organismo e il suo accrescimento. Il bambino educato ad alimentarsi in modo variato ed equilibrato potrà mantenere da adulto questa buona abitudine, a tutto vantaggio del suo stato di salute. L’obiettivo del Tavolo è quello di discutere sulle iniziative da adottare allo scopo di migliorare lo stato di nutrizione della popolazione infantile fino a 3 anni, periodo in cui il bambino passa gradualmente dal latte materno a cibi semi-solidi diversi. Dopo la scelta del tipo di allattamento, lo svezzamento diviene infatti il momento alimentare più importante dei primi anni di vita”. Durante gli incontri, esperti dell’area pediatrica dovranno redigere un documento di indirizzo che, partendo dalla promozione dell’allattamento al seno e dal divezzamento, dia indicazioni alle Regioni e alle altre Istituzioni interessate sulla corretta alimentazione ed educazione nutrizionale del bambino in questa particolare fascia d’età. Gli obiettivi del tavolo risultano in linea con le iniziative in corso a livello europeo. Infatti, nell’ambito dell’High Level Group on nutrition and phisycal activity, è stato definito l’EU Action Plan on Childhood Obesity 2014-2020, in cui nell’area di azione definita come “Support a healthy start in life” si invitano gli Stati membri ad intervenire sulle abitudini alimentari, in particolare nella prima infanzia. Il tavolo di lavoro del Ministero, presieduto dal Direttore Generale della Direzione Generale per l’Igiene e la Sicurezza degli Alimenti e la Nutrizione, dott. Giuseppe Ruocco, è così composto: ^^Prof. Giovanni Corsello - Presidente Società Italiana di Pediatria (SIP) ^^Prof. Marcello Giovannini - Past President Società Italiana di Nutrizione Pediatrica (SINUPE) ^^Prof. Giuseppe Banderali - Direttore UO Neonatologia e Patologia Neonatale Az. Ospedaliera San Paolo - Università, Milano ^^Prof. Riccardo Davanzo - Presidente Tavolo tecnico operativo interdisciplinare promozione allattamento materno ^^Prof. Claudio Maffeis - Direttore UO Diabetologia, Nutrizione clinica e obesità ULSS 20 Verona ^^Prof. Mario De Curtis - Dipartimento di Pediatria e Neuropsichiatria Infantile “Sapienza” Università di Roma ^^Dott. Marco Silano - Istituto Superiore di Sanità, Dip. Sanità pubblica veterinaria e sicurezza alimentare ^^Dott. Roberto Copparoni - Ministero della salute - DGISAN uff. V, Nutrizione ^^Dott. Bruno Scarpa ‒ Ministero della salute DGISAN uff. IV, Alimenti particolari e integratori 

Attualità

Una mozione sui vaccini

evero monito da parte del Comitato Nazionale di Bioetica (CNB), che ha approvato una mozione sulla rilevanza della copertura vaccinale sul territorio nazionale. Il CNB nella mozione rimarca “la propria viva preoccupazione per la tendenza sempre più diffusa in Italia a dilazionare o addirittura rifiutare la somministrazione delle vaccinazioni obbligatorie e raccomandate dalle autorità sanitarie e universalmente riconosciute come efficaci”. Relativamente a questo fenomeno, il CNB ribadisce come i vaccini costituiscano “una delle misure preventive più efficaci, con un rapporto rischi/ benefici particolarmente positivo e con un valore non solo sanitario, ma etico intrinseco assai rilevante. Di conseguenza, il CNB ritiene urgente richiamare l’attenzione della società italiana sul valore di un’assunzione di responsabilità personale e sociale e invita il Governo, le Regioni e le Istituzioni competenti a moltiplicare gli sforzi perché le vaccinazioni, sia obbligatorie sia raccomandate, raggiungano una copertura appropriata (95%). In particolare è necessario mobilitare i medici e le strutture sanitarie del territorio e promuovere efficaci campagne d’informazione, comunicazione ed educazione finalizzate a illustrare l’importanza delle vaccinazioni a livello individuale e collettivo e a richiamare i cittadini a scelte consapevoli e corrette nel proprio stesso interesse”. Sul tema del cosiddetto “complottismo vaccinale” il CNB è durissimo: “Non si può non stigmatizzare il diffondersi di falsità e pregiudizi, ad esempio quelli riguardanti l’esistenza di una presunta correlazione tra vaccinazioni e insorgere dell’autismo, ipotesi invece destituita di qualsiasi fondamento scientifico, come è stato nuovamente dimostrato in uno studio recente. Va ricordato ed evidenziato che per ragioni di comprovata sicurezza ed efficacia, i vaccini sono annoverati tra le misure cui attribuire priorità nella pianificazione degli interventi di copertura sanitaria della popolazione. La circostanza che essi siano destinati perlopiù ai bambini, introduce inoltre un importante fattore di equità

Il Comitato Nazionale di Bioetica scende in campo contro il calo della copertura vaccinale Pediatria numero 4 - aprile 2015

poiché consente la protezione di una categoria di soggetti vulnerabili. Del resto, le vaccinazioni prescritte rientrano nella responsabilità genitoriale secondo il criterio dell’interesse superiore del fanciullo e del suo diritto ad essere vaccinato. Conseguenza del rifiuto è un aumento del rischio dei bambini a frequentare molteplici ambienti (ospedale, scuola, palestre, piscine, ambienti ludici pubblici e privati, etc.) che diventano rischiosi proprio a causa del rifiuto”. Il CNB raccomanda tra l’altro: 1. Campagne di promozione e informazione su vaccinazioni obbligatorie e raccomandate che siano a carattere nazionale, implementate rapidamente, basate su una consolidata documentazione scientifica. 2. Campagne d’informazione e aggiornamento per le strutture sanitarie, i medici curanti, i pediatri di famiglia e gli operatori coinvolti nella somministrazione dei vaccini, nonché gli operatori scolastici. 3. L’impegno delle istituzioni sanitarie a organizzare centri specializzati dedicati specificatamente alle vaccinazioni dei soggetti maggiormente a rischio. 4. L’analisi del contesto regionale al fine di introdurre le modalità organizzative più efficaci, anche con l’obiettivo primario di superare le differenze attualmente presenti nei diversi contesti regionali italiani nel rispetto dei principi costituzionali. 5. L’osservanza dell’obbligo a un’adeguata profilassi vaccinale da parte degli operatori sanitari e del personale impegnato nelle scuole di ogni ordine e grado e in generale nei luoghi maggiormente frequentati dai bambini. 6. L’impegno in particolar modo per medici e pediatri di base a fornire un’adeguata consulenza sull’offerta vaccinale ai propri assistiti, evidenziando come i vaccini costituiscano uno dei trattamenti più efficaci, con un rapporto rischi/benefici particolarmente positivo. 7. Il monitoraggio continuo dell’omessa vaccinazione (per dimenticanza o per ragioni mediche, ideologiche, religiose, psicologiche e così via) sia complessivamente sull’intero territorio, sia a livello del singolo Comune, allo scopo di identificare coloro che necessitano di essere incoraggiati verso un percorso vaccinale. 8. La classificazione delle “emergenze sanitarie e d’igiene pubblica” in guisa da poter studiare e stilare degli “healthcare emergency’s recovery plans” da codificare e attivare secondo necessità e secondo dei casi. 9. Porre in essere, in caso di situazioni di allarme, azioni ripetute e adottare provvedimenti di urgenza ed eventuali interventi legislativi necessari a ripristinare o raggiungere un livello accettabile di sicurezza sanitaria ottenibile mediante il mantenimento di elevate coperture vaccinali, non esclu dendo l’obbligatorietà. Scarica la versione integrale della mozione del CNB: http://www.governo.it/bioetica/mozioni/mozione _vaccinazioni.pdf

Pianeta SIP / Libri storici

Il fascino dei geni

el mese di maggio del 1965, James D. Watson, a tre anni dal Premio Nobel per la Medicina ricevuto insieme a Francis Crick e Maurice Wilkins per la scoperta della struttura elicoidale del DNA e dei meccanismi di replicazione degli acidi nucleici, pubblicò un volume che ha diffuso in tutto il mondo le conoscenze in tema di biologia molecolare, edito due anni dopo in Italia per i tipi di Zanichelli con il titolo “Biologia molecolare del gene”, la prefazione di Luca Cavalli Sforza e la revisione di Giorgio Tecce. Il volume è stato negli anni oggetto di ristampe e riedizioni in tutti i Paesi del mondo, compresa l’Italia, divenendo uno strumento di formazione indispensabile per medici e biologi.

Nuovo Direttivo SITIP L’assemblea dei soci tenutasi a Firenze il 19 marzo in occasione del Congresso Nazionale della SITIP, ha eletto il nuovo Consiglio Direttivo della Società: PreSIdenTe Luisa Galli PaST PreSIdenT Susanna Esposito VIcePreSIdenTe Paola Marchisio conSIglIerI Maria Di Gangi, Antonietta Giannattasio, Andrej Krzysztofiak, Carlotta Montagnani, Giangiacomo Nicolini TeSorIere Guido Castelli Gattinara

Pur tuttavia, quella prima edizione mantiene un fascino tutto particolare ed è ancora oggi di grande interesse a distanza di 50 anni esatti dalla sua pubblicazione. Ciò dipende intanto dallo stile, agile e chiaro, della prosa, che facilita la comprensione del testo, dei principi e degli esperimenti esposti con successione cronologica in rapporto alla evoluzione delle conoscenze. Dipende anche dalla ricchezza delle figure e dei diagrammi originali, presenti in gran numero in tutti i capitoli, che consentono di integrare le informazioni contenute con la rappresentazione iconografica puntuale ed esplicativa. Interi capitoli sono dedicati a concetti quali la trascrizione del DNA, la sintesi delle proteine, la ricombinazione, allora del tutto innovativi e trattati con una messe di informazioni, tratte dalla esperienza in laboratorio, che diventano strumento reale di conoscenza per il lettore. In questa ottica innovativa, il volume non si limita alla enunciazione di nozioni o risultati di esperienze, ma riesce a dare un senso logico alla concatenazione delle scoperte scientifiche in ambito cellulare e di biologia molecolare e si apre ad ipotesi e a nuove possibilità di ricerca, soprattutto in campi quali la genetica dei virus o quella dei tumori, a quell’epoca ancora ai primordi. Sono oltre 400 pagine di grande intensità, che hanno respirato la storia della biologia molecolare, su cui si sono fondate le basi per l’evoluzione delle scienze biomediche nel XX  secolo. (Giovanni Corsello)

Pediatria numero 4 - aprile 2015

Regioni

Liguria

Un Protocollo contro la violenza di genere e sui minori

l problema della violenza contro le donne ed i minori ed in ogni caso all’interno della famiglia sta diventando sempre più grave. L’allarme sociale innescato dalla recrudescenza del fenomeno richiede un organico intervento volto al supporto delle vittime da un lato e, dall’altro, a far emergere potenziali casi di violenza reiterata ed abituale che, diversamente, rimarrebbero occultati. Si avverte la necessità dell’introduzione di nuove modalità di accoglienza della donna al Pronto Soccorso e di una maggiore tutela dei minori inseriti in famiglie violente e la necessità di promuovere, parallelamente, iniziative di sensibilizzazione e prevenzione oltre che di monitoraggio. In quest’ottica nel giugno 2014 era stato attivato in via sperimentale un “Protocollo d’intesa per la promozione di politiche attive finalizzate alla prevenzione ed al contrasto della violenza di genere e nei confronti dei minori - Istituzione di un percorso di accoglienza della vittima di violenza presso il Pronto soccorso” che oggi viene messo a regime. I soggetti firmatari sono: Prefettura - UTG di Genova, Regione Liguria, Comune di Genova, Università degli Studi di Genova, Procura della Repubblica presso il Tribunale di Genova, Procura della Repubblica presso il Tribunale per i Minorenni di Genova, Ufficio Scolastico Regionale per la Liguria, Questura di Genova, Comando Provin-

Pediatria numero 4 - aprile 2015

ciale dei Carabinieri di Genova, Comando Provinciale della Guardia di Finanza di Genova, ASL 3 Genovese, ASL 4 Chiavarese, IRCCS Azienda Ospedaliera Universitaria San Martino - IST Istituto Nazionale per la Ricerca sul Cancro, Ente Ospedaliero Ospedali Galliera, IRCCS Istituto Giannina Gaslini e Ospedale Evangelico Internazionale. Il presente Protocollo si propone le seguenti finalità: l’adozione di azioni volte all’emersione, alla pre^^ venzione ed alla repressione dei reati di violenza ai danni delle donne e dei minori, nonché all’emersione di condizioni di sofferenza di minori “vittime di violenza assistita” anche tramite l’utilizzo della banca dati del Dipartimento Salute e Servizi Sociali della Regione Liguria ove sono registrati gli accessi, con relativo codice, presso le strutture di Pronto Soccorso e/o ospedaliere dell’intera Regione; ^^la costituzione in via permanente di un’unità di lavoro interistituzionale composta oltre che da magistrati ed operatori di polizia giudiziaria, da medici operanti presso le strutture di Pronto Soccorso con il fine di garantire, oltre alla cura ed il sostegno delle vittime, lo scambio tempestivo di flussi “dedicati” di informazioni – quali referti o altre segnalazioni – in grado di evidenziare fatti di reato commessi mediante violenza dissimulati nel contesto di episodi di apparente minore rilevanza sanitaria o penale; ^^l’istituzione, presso i predetti presidi ospedalieri, di un percorso di accompagnamento della donna e del minore vittima di fatti di violenza volta a facilitare le denunce spontanee delle vittima e a favorire interventi a tutela dei minori eventualmente coinvolti; ^^la promozione di un percorso di sostegno e trattamento della persona maltrattante; ^^la promozione della formazione di tutti gli operatori coinvolti nel contrasto del fenomeno; l’individuazione di strategie di prevenzione e di ^^ intervento sulle cause e sulle situazioni che possono portare ad innescare comportamenti di violenza; la costruzione di un sistema condiviso di ^^ rilevazione, raccolta, ed analisi dei dati. 

Pediatra di Famiglia, Gruppo di Studio di Ecografia Pediatrica SIP

Foto 2 e 3

L’ecografia è la tecnica di prima scelta per la diagnosi e per il follow up

ster, 18 mesi, dall’età di un anno presenta una tumefazione a carico della parete toracica tra la ghiandola mammaria e l’ascella sinistra. I genitori fanno risalire la comparsa della lesione ad una probabile puntura di insetto (Foto 1). Una prima ecografia rileva il carattere cistico della tumefazione con aspetto ascessualizzante senza porre ipotesi diagnostiche. Il trattamento antibiotico risolve gli aspetti flogistico-infettivi della lesione, mentre permangono invariate le dimensioni. Nei mesi successivi si assiste ad un aumento dimensionale della tumefazione ed a modificazioni cromatiche della cute sovrastante, che appare di colorazione bluastra. Il pediatra di famiglia decide

Foto 1

quindi di sottoporre la paziente ad ulteriore accertamento ecografico. L’ecografia rileva nel sottocute (tra la linea mammillare e l’ascella sinistra, a livello del muscolo grande pettorale) una formazione ben circoscritta e separata dalle strutture adiacenti, di aspetto macrocistico, a contenuto anecogeno finemente corpuscolato (Foto 2-3), comprimibile, con sottile capsula periferica e presenza di setti incompleti, riccamente vascolarizzati. Dimensioni: diametro longitudinale mm 29; traverso mm 18; anteroposteriore mm 10. I reperti ecografici consentono la diagnosi di linfangioma cavernoso ascellare. I linfangiomi sono anomalie congenite costituite da una alterata proliferazione dei vasi linfatici, che appaiono dilatati, riempiti da fluido proteico e generalmente senza connessioni col normale sistema linfatico. I linfangiomi possono essere circoscritti (cutanei) o cavernosi; in quest’ultimo caso le lesioni, più profonde, si localizzano in aree di connettivo lasso. Nel 50% dei casi i linfangiomi sono presenti alla nascita ed il 90% sono diagnosticati prima dei 2 anni. Le sedi più frequenti sono il collo (75%) e l’ascella (15%), mentre solo il 10% si trovano nel mediastino e nella cavità addominale. L’ecografia è tecnica di prima scelta per la diagno si della patologia e per il follow up.

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a cura di Rino Agostiniani

Salvatore Bonforte

La clinica / Pillole di ecografia

Un linfangioma ascellare

Pediatri inFormazione

Patologie flogistiche rino-sinusali

In Europa ne soffre l’8% della popolazione mentre in Italia si ipotizza si arrivi quasi al 7%: nell’ultimo decennio questo disturbo si è diffuso sempre di più e si stima che nel 2020 raggiungerà il 20% della popolazione, forse per via dell’inquinamento e dell’aumento della resistenza agli antibiotici.

Scenario

Bryan è un bambino di 10 anni trasferito all’Ospedale Mary Health of Africa, Fontem (Camerun) per una storia di febbre da 6 giorni e stato soporoso, seguito dalla comparsa di astenia, urine scure ed ittero. Il piccolo era stato trattato per sospetta malaria cerebrale con Chinino presso l’Health Center da cui proveniva.

Decorso clinico

All’ingresso il bambino si presentava soporoso con un GCS di 10/15, tachicardico (FC 150/bpm), febbrile (TC di 38,5°C), itterico, disidratato (cute e mucose aride), oligurico e con modica epatomegalia associata a dolorabilità addominale diffusa. Il quadro clinico presentato dal paziente deponeva per la diagnosi di insufficienza renale acuta (IRA). Le indagini di laboratorio confermavano un quadro di emolisi ed IRA (Hb 6,5 mg/dl, bilirubina totale 3 mg/dl, GOT 65 mg/dl, urea 86 mg/dl, creatinina 2,7 mg/dl). L’esame microscopico su goccia spessa risultava positivo per malaria (Figura 1). Veniva avviata terapia di supporto con trasfusione di sangue intero (da familiare) e reidratazione parenterale associata a terapia antimalarica con artemisina. Nei giorni successivi si è assistito ad un progressivo miglioramento clinico con defervescenza, normalizzazione dello stato di coscienza, ripresa della diuresi e ripristino dei valori ematochimici. Bryan è stato dimesso in settima giornata con diagnosi di Blackwater fever, in ottime condizioni generali.

Il caso clInIco

Blackwater fever: la nostra esperienza in un ospedale in Camerun Nel Continente nero, navigando in acque scure... Giada Del Baldo Claudio Marabini Matilde Rossi Caterina Coppari Simona Gatti Orazio Gabrielli Scuola di Specializzazione in Pediatria, Università Politecnica delle Marche – Clinica pediatrica Ospedale G. Salesi, Ancona

Un commento

La Blackwater Fever (BWF) o Febbre emoglobinurica è una manifestazione rara della malaria ad alto tasso di mortalità, caratterizzata da emolisi intravascolare acuta che si presenta con urine scure (100%), ittero (88,4%), anemia (81,4%) e febbre (72,1%). Possono associarsi dolore addominale, vomito, epato-splenomegalia, dispnea, tachicardia, vertigini e malessere generale. La complicanza più temibile è l’insufficienza renale (16,2%). La BWF si verifica più comunemente nelle infezioni da Plasmodium Falciparum piuttosto che in quelle da Plasmodium Vivax e Malariae. La patogenesi è complessa e poco conosciuta. La BWF può essere scatenata dal trattamento con farma-

a cura di Liviana Da Dalt, Davide Vecchio

TEsT

Quale sintomo permette di sospettare clinicamente la BWF in soggetti affetti da malaria? £ a. Febbre £ b. Anemia £ c. Urine scure £ d. Epato-Splenomegalia £ e. Ittero Quali soggetti sono a maggior rischio per lo sviluppo di BWF? £ a. Deficit di Glucosio 6 Fosfato Deidrogenasi £ b. Anemia sideropenica £ c. Diabete mellito £ d. Soggetti in terapia con Imipramina £ e. Deficit di piruvico deidrogenasi Figura 1.

Pediatria numero 4 - aprile 2015

Altroconsumo ha lanciato la nuova piattaforma “Mamma tester” (www.altroconsumo.it/mammatester) dedicata ai prodotti per la prima infanzia. Le mamme di bimbi sino a 6 anni potranno candidarsi per ricevere gratis prodotti esclusivi, specifici per i bambini, testarli e rispondere a un questionario valutativo fornendo le proprie opinioni.

^^ ^ Marcsisin SR, Jin X, Bettger T, McCulley N, Sousa JC, Shanks GD, Tekwani BL, Sahu R, Reichard GA, Sciotti RJ, Melendez V, Pybus BS. CYP450 phenotyping and metabolite identification of quinine by accurate mass UPLC-MS analysis: a possible metabolic link to blackwater fever. Malaria Journal 2013;12:214 doi:10.1186/1475-2875-12-214 ^^ ^ Gobbi F, Audagnotto S, Trentini L, Nkurunziza I, Corachan M, Di Perri G. ^^ ^ Blackwater fever in children, Burundi. Emerg Infect Dis 2005;11(7):1118-20. ^^ ^ Bodi JM, Nsibu CN, Longenge RL, Aloni MN, Akilimali PZ, Tshibassu PM, Kayembe PK, Omar AH, Hirayama K, Verhaegen J. Blackwater fever in Congolese children: a report of clinical, laboratory features and risk factors. Malar J 2013;12:205 doi: 10.1186/1475-2875-12-205. ^^ ^ Bruneel F, Gachot B, Wolff M, Régnier B, Danis M, Vachon F; Corresponding Group. Resurgence of blackwater fever in long-term European expatriates in Africa: report of 21 cases and review. Clin Infect Dis 2001;32(8):1133-40.

Ospedale Mary Health of Africa, Fontem (Camerun)

Le risposte alle domande sono 1 c; 2 a.

^^ ^ Lon C, Spring M, Sok S, Chann S, Bun R, Ittiverakul M, Buathong N, Thay K, Kong N, You Y, Kuntawunginn W, Lanteri CA, Saunders DL. Blackwater fever in an uncomplicated Plasmodium falciparum patient treated with dihydroartemisinin-piperaquine. Malar J 2014;13:96 doi: 10.1186/1475-2875-13-96.

ci amino-alcolici come chinino, meflochina e alofantrina, mentre il rischio è molto più basso nei casi di malaria trattati con artemisina, clorochina o piperachina. L’incidenza della BWF, infatti, sembra essersi ridotta dal 1950 al 1990 quando il farmaco di scelta nella terapia della malaria è diventato la clorochina. A causa della successiva comparsa di clorochinoresistenza e della necessità di utilizzare nuovamente i farmaci amino-alcolici, sembra che i casi di BWF siano aumentati. Altri fattori associati sono l’assente immunizzazione per malaria, una maggiore gravità della sintomatologia clinica, concomitanti infezioni batteriche o virali e, in particolare, il deficit di glucosio 6-fosfato deidrogenasi. Uno studio recente suggerisce che il metabolismo del chinino da parte dell’enzima 3A4 del citocromo P450 potrebbe essere responsabile del crescente stress ossidativo all’interno degli eritrociti rendendo queste cellule più vulnerabili all’emolisi nei soggetti con malaria e/o deficit di glucosio 6 fosfato deidrogenasi. Non c’è uniformità di pensiero in merito alla terapia antimalarica da utilizzare durante un episodio di BWF, ma l’atteggiamento più consono è quello di sospendere immediatamente il presunto trigger e non utilizzare più il farmaco incriminato per il rischio di ricorrenza. L’approccio terapeutico utilizzato nel nostro paziente è conforme con quanto raccomandato dall’Organizzazione Mondiale della Sanità, secondo cui com-

binazioni a base di artemisina rappresentano la prima scelta di trattamento della malaria. La terapia antimalarica dipende tuttavia dalla possibile farmacoresistenza nelle differenti aree endemiche, dalla specie di Plasmodium coinvolta e dalla severità della malattia (definita da: parassitemia >5%, segni di coinvolgimento del sistema nervoso centrale o di altri organi vitali, shock, acidosi e/o ipoglicemia). Nonostante le indicazioni fornite dalle linee guida, i costi dei farmaci anti-malarici possono influenzare le scelte terapeutiche, in particolare in piccole strutture sanitarie dove un trattamento a base di artemisina può costare 4 volte tanto rispetto al chinino (6-8 contro 1,5 $). Il divario economico si riduce in strutture pubbliche o più centralizzate, alle quali tuttavia non sempre è facile accedere in contesti come il Camerun. Il rischio di complicanze che possono derivare da una terapia anti-malarica non adeguata e la necessità di ulteriori trattamenti (come la sola reidratazione e trasfusioni) rendono tale differenza economica ancor meno  significativa.

Pediatri inFormazione

Mamma tester

Pediatria numero 4 - aprile 2015

News

1,3 milioni circa

Malati di Alzheimer e demenza in Italia oggi. Sono coinvolte almeno altrettante famiglie, ovvero almeno 4 milioni di persone, in totale circa il 9% dei 60 milioni di abitanti. I dati preoccupanti arrivano dal 6° Congresso Nazionale sui Centri Diurni Alzheimer.

Promuovere la salute fin dalle prime fasi della vita è lo scopo per cui nasce la Fon dazione Italiana per il Bambino (FIB), presentata il 12 maggio a Roma dinanzi a rappresentanti del mondo istituzionale, scientifico e accademico. La FIB si propo ne l’obiettivo di contribuire a “creare sa lute da zero a cento anni”, nella consape volezza che si può ambire ad avere future generazioni di adulti e di anziani più sa ni, più attivi e meglio inseriti in una so cietà sempre più longeva. In questo con testo un ruolo fondamentale è giocato dalla prevenzione, quella che inizia già prima della nascita del bambino con i corretti stili di vita della mamma nella fase gestazionale e che deve accompagna re l’infante, l’adolescente, l’adulto e l’an ziano durante tutto l’arco dell’esistenza. “Abbiamo raggiunto aspettative di vita che sono tra le migliori al mondo”, spie ga Alberto G. Ugazio, Direttore del Di partimento di Medicina Pediatrica del l’Ospedale Pediatrico “Bambino Gesù” di Roma e componente del Cda della FIB, “ma con l’aumento della vita media au menta anche l’incidenza di malattie come quelle cardiovascolari, polmonari, tumo rali e tante altre ancora. Patologie che rendono precaria la qualità di vita del l’anziano, aumentano sempre più la spe sa sanitaria e impediscono di condurre una vita attiva e serena nella terza età. Oggi sappiamo bene dai più recen ti progressi della Medicina che, in larga misura, salute e malattia dell’adulto e del l’anziano originano durante la gravidanza ed i primissimi anni di vita. La salute di do mani dipende quin di dalle scelte che facciamo oggi”. La scienza dice che nei primi mil le giorni di vita, dal concepimen to fino ai 2 anni d’età, si gioca il fu turo di salute del l’essere umano. L’al lattamento al seno e una dieta equilibrata so no i due pilastri fonda mentali nello sviluppo psicofisico del bambi

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Nasce la Fondazione Italiana per il Bambino L’obiettivo? “Creare salute da zero a cento anni” no. Anche la lotta all’obesità è una delle grandi sfide che ci attendono per avere una società più sana e meno soggetta al rischio di malattie legate all’eccesso pon derale come diabete, ipertensione e le altre patologie correlate. Allo stesso modo, pro muovere una sana attività fisica, lontana sia dalla sedentarietà sia dagli eccessi agonistici, è fondamen tale per un corretto funzionamento del l’organismo già dai primi anni di vita. La salute del bam bino si tutela an

che attraverso una cultura delle vaccina zioni troppo spesso assente o sempre più minacciata da una disinformazione orga nizzata. Si assiste a un calo preoccupante di alcune importanti vaccinazioni come evidenziato recentemente anche l’Orga nizzazione Mondiale della Sanità che ha bacchettato l’Italia e l’Europa perché in ritardo sulla tabella di marcia stabilita per eliminare morbillo e rosolia. In alcune scelte di salute un ruolo fonda mentale lo svolgono i pediatri. “I dati di una recente ricerca condotta in occasio ne della Giornata mondiale contro la me ningite”, dichiara Carla Collicelli, vice direttore del Censis, “evidenziano che il pediatra è la principale fonte di informa zione delle famiglie in questo campo. Ed è al medico che cura i propri figli che i genitori affidano i loro dubbi e le loro speranze per la guarigione dei loro bam bini”. Il pediatra è sempre più un’anten na sociale dei bisogni di salute psicofisica del bambino e dell’adolescente in una so cietà che muta continuamente. “L’advo cacy della Pediatria”, commenta il Gio vanni Corsello, Presidente della Società Italiana di Pediatria (SIP) e componente anche lui del Cda della FIB, “si esprime nella tutela della salute del bambino at traverso la diagnosi, la cura e la preven zione delle malattie. Ma anche promuo vendo il suo benessere fisicopsichico e relazionale, e i suoi diritti nella società. Il pediatra del terzo millennio è chiamato a passare dalla cura alla ‘care’, cioè al prendersi cura del bambino e della sua famiglia”. Occorre quindi investire a tut to tondo per la salute del bambino che sarà l’adulto di domani. Ma per raggiun gere tale scopo è indispensabile un impe gno globale che coinvolga a tutti i livelli le istituzioni, il mondo della ricerca, i media, gli opinion leader e gli stakehol der delle professioni e dell’industria. La Fondazione Italiana per il Bambino è  pronta a fare la sua parte.

Vittime di arresto cardiaco in Italia ogni anno. Oltre l’80% dei decessi avviene lontano da ospedali e strutture sanitarie: a casa, negli uffici pubblici, nelle strade, sul lavoro. Avere a disposizione un defibrillatore a meno di due minuti di cammino dal luogo dell’accaduto significherebbe poter salvare migliaia di vite umane ogni anno.

Miglioriamo le cure primarie nel territorio Il 18 aprile la prestigiosa rivista “The Lancet” ha pubblicato, nella rubrica “Correspondence”, una dichiarazione sulle Cure Pediatriche Primarie nel Ter ritorio firmata dall’intero Direttivo della European Academy of Paediatrics – UEMS section of Paediatrics (Tom Stiris, Stefano del Torso, JeanChristophe Mer cier, Shimon Barak, Bjorn Wettergren, Robert RossRussell, Arunas Valiulis, Adamos Hadjipanayis). Spiega Stefano del Torso: “È la prima volta che una or ganizzazione pediatrica europea che rap presenta tutte le anime della Pediatria si esprime all’unanimità a sostegno di cure primarie ai bambini fatte da pediatri, ove possibile o comunque da personale me dico che deve aver completato un indi spensabile periodo di formazione pedia trica e deve svolgere la propria attività in stretta e continua collaborazione con i

Una lettera della European Academy of Paediatrics su “The Lancet” rilancia il tema pediatri. Il Direttivo della European Academy of Paediatrics è il primo in Eu ropa a rivendicare con forza su una delle più importanti riviste mediche mondiali l’affermazione del ruolo professionale del pediatra nelle Cure Primarie del Bambi no nel Territorio sia come curante che come supervisore delle attività di cura e promozione della salute dei bambini”. La European Academy of Paediatrics (di cui SIP e FIMP sono parte integrante in rap presentanza della Pediatria italiana) inoltrerà e diffonderà questo documento anche in ambito politico, presso l’Unione Europea e la Commissione Europea, a difesa dei bambini.

News

Oltre 70.000 l’anno

Si legge tra l’altro nella lettera pubblicata su “The Lancet”: “L’assistenza pediatrica nei vari Paesi europei è estremamente differente, con una variabilità di risulta ti che dovrebbero preoccupare tutti. Vari sono i fattori che possono influenzare questi risultati: i più importanti tra questi sono l’organizzazione delle cure primarie per i bambini e i programmi di formazio ne per i medici delle cure primarie. (...) Il medico delle cure primarie, idealmente il pediatra, è il primo contatto per i bambi ni fino all’età adulta e quindi ha la re sponsabilità di provvedere all’assistenza globale e continuativa durante infanzia, fanciullezza e adolescenza. Le cure pedia triche sia nell’ambito delle cure primarie nel territorio che in ambiente ospedaliero necessitano di specifiche conoscenze, eti ca, empatia, approccio e accesso ai servi zi che devono includere la prevenzione delle malattie e la promozione della salu te. Questi aspetti devono quindi essere obbligatori nel periodo di formazione in particolare per la preparazione chi opera nei servizi del territorio, sia pediatri che medici di base. La European Academy of Paediatrics sostiene la necessità di pro grammi formativi strutturati e controlla ti per tutti i medici che svolgono la loro attività professionale come primo accesso alle cure primarie nel territorio e ove pos sibile raccomanda che siano i pediatri il personale medico nell’ambito delle cure pediatriche primarie. Quando le cure pri marie sono affidate ai medici di famiglia è indispensabile che ci sia una continua e stretta collaborazione con i pediatri e una formazione continua adeguata sia in Pe diatria che nelle cure primarie. Tutti i bambini hanno il diritto e devono avere un accesso rapido ad una consulenza pro fessionale del pediatra, che deve essere disponibile nel territorio, collegata agli  ambienti specialistici in ospedale”.

^^ ^ van Esso D, del Torso S, Hadjipanayis A et al. Paediatric primary care in Europe: variation between countries. Archives of disease in childhood 2010;95(10):791-5. ^^ ^ Wolfe I, Thompson M, Gill P et al. Health services for children in western Europe. Lancet 2013;381(9873):1224-34. ^^ ^ Committee on Pediatric W. Scope of practice issues in the delivery of pediatric health care. Pediatrics 2013;131(6):1211-6.

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Libri

Trend prescrizioni di oppioidi nel 2013

Solo il 17% degli italiani che hanno ricevuto una o più prescrizioni di farmaci oppioidi per il trattamento del dolore segue di fatto una terapia cronica. Il dosaggio medio giornaliero di questi medicinali, nei pazienti non oncologici, è ancora la metà rispetto a quello registrato negli altri Paesi europei.

Il pediatra e lo chef Quante volte una mamma, dopo avere dedicato tempo ed energie a preparare una pietanza per il proprio figlio, si trova davanti una bocca irrimediabilmente chiusa, una faccia voltata dall’altra parte, un piatto buttato stizzosamente per ter ra? Il senso di disagio e di frustrazione che ne consegue è spesso all’origine di una conflittualità che turba la serenità dei rapporti tra genitori e figli. Per tale motivo il pasto è uno dei momenti im portanti della giornata di ogni bambino, e ha implicazioni fisiche e psicologiche. In questo libro un pediatra e uno chef hanno condiviso la loro esperienza pro fessionale per elaborare una guida facile ma autorevole all’alimenta zione dei bambini da 1 a 6 anni, il periodo in cui si definiscono le abitudini alimentari di ogni individuo. La guida include un ricco ricettario, studiato

appositamente per garantire un apporto equilibrato dal punto di vista nutriziona le, riscoprire la stagionalità di frutta e verdura, ed educare il gusto dei piccoli a un’ampia varietà di ingredienti. Le 100 ricette dello chef Antonio Torchia sono tutte proposte sia nella versione mono porzione, sia con le dosi per due adulti e un bambino, pensando al pasto come momento condiviso in famiglia. Dopo il primo anno di vita, infatti, i bambi ni possono mangiare insieme agli adulti, se si rispettano poche, sempli ci regole alimentari. E poiché il cibo è anche gioia, questo libro invita a festeggiare in famiglia le ricorrenze più importanti: Antonino Canna vacciuolo, uno dei più talentuosi chef italiani, propone 5 menu apposita mente studiati per altrettanti compleanni  del vostro bambino.

La salute sa di buono Massimo Agosti, Antonio Torchia Mondadori, 2015 Massimo Agosti, medico pediatra e neonatologo, dirige il centro di Neonatologia e Pediatria e il Dipartimento materno-infantile dell’Azienda ospedaliera e universitaria di Varese. Si occupa in particolare della salute nutrizionale delle prime fasi di vita, nel cui ambito ha pubblicato numerosi articoli scientifici ed è intervenuto in qualità di relatore a numerosi convegni nazionali e internazionali. Antonio Torchia è cuoco e chef privato a Milano. Diplomato all’Istituto alberghiero Carlo Porta di Milano, inizia a lavorare presso vari ristoranti e alberghi in Italia e all’estero e in pasticceria a fianco di Ernst Knam. Si avvicina poi alla cucina curativa e salutista che sperimenta e fonde con quella mediterranea. Con la nascita del primo figlio si dedica alla cucina per bambini. Tiene corsi di cucina naturale e laboratori per l’infanzia; attualmente è ideatore e consulente di start up alimentari.

Pediatria numero 4 - aprile 2015

Prove di autonomia in cucina

A cura di Maija Koski e Miikka Järvinen, una coppia di giornalisti �inlandesi, genitori di due piccoli ed entusiasti sous-chef. 256 pagine. € 18,50

www.pensiero.it

Film

Memory Safe

Indire, Ministero dell’Istruzione e Ministero del Lavoro hanno indetto un bando di concorso per l’assegnazione di contributi (fino a 100.000 € ciascuno) agli Istituti scolastici pubblici e legalmente riconosciuti di ogni ordine e grado per progetti relativi a salute, sicurezza e formazione. I progetti dovranno essere presentati entro il 30 giugno 2016 a http://www.indire.it/bandi/memorysafe

Il 13 Aprile 2015 è stato presentato, in an teprima a Roma e alla presenza del Presi dente della Repubblica, il film di Walter Veltroni intitolato “I bambini sanno” (dal 23 aprile nella sale cinematografiche). Partendo dalla frase di Antoine de Saint Exupéry “I grandi non capiscono mai niente da soli e i bambini si stancano di spiegargli tutto ogni volta”, Veltroni in tervista 39 bambini tra i 9 e i 13 anni, di ogni etnia e di ogni ceto sociale ponendo loro domande talora non semplici e che avrebbero creato problemi anche a noi adulti. Tanto per fare qualche esempio: l’amore, la felicità, Dio, il paradiso, la ma lattia, la famiglia, la scuola, gli amici, le aspettative per il futuro e così via. È così che chi non conosce i bambini si trova di fronte a risposte di ogni genere che spes so – anzi, molto spesso – sorprendono l’interlocutore per la loro sincerità e ori ginalità, talora per la difficoltà di capirle. C’è il bambino che non ha mai visto la sabbia e il mare che introduce tutti i temi trattati. Poi parlano bambini che vivono in modo apparentemente sereno l’espe rienza della famiglia allargata con fratelli e sorelle derivanti da diversi matrimoni. Poi il bambino, quasi un ragazzo, che ama la musica e vede nella sua chitarra il suo futuro, ma non disdegna l’esperienza scolastica. Ci parlano anche due sorelle gemelle, una delle quali affetta da Sindro me di Down, che si sentono unite nella vita e sembrano essere utili e necessarie l’una per l’altra. Ovviamente sono diver se, ma la semplicità e l’ingenuità della

“I bambini sanno”: ma noi adulti? Una recensione del film di Walter Veltroni

Costantino Romagnoli Presidente Società Italiana di Neonatologia (SIN)

prima si integrano in modo entusiasmante con la maturità della seconda, rendendole una cosa sola. E questo avviene di fronte a temi molto importanti come la felicità, la famiglia, la scuola o i temi religiosi. Il genio della matematica, al primo impatto, fa un po’ paura e sono certo che la maggior parte dei presenti in sala, me compreso, ha capito poco o niente dei temi mate matici che enuncia. Sentendo lo parlare ci si rende conto di come altri suoi problemi com portamentali vengano compen sati dalla sua immensa passione e di come sia proprio la sua pas sione a renderlo un individuo unico e speciale. Tenerezza fa il bambino che vive in un seminter rato e che per indicare il cortile ove si reca a giocare indirizza il dito verso il soffitto. Il suo cortile è sopra la sua ca sa, ma per lui questo è normale e la sua vita trascorre serena anche nel seminter rato. Ricorda la propria bicicletta lasciata nella vecchia casa, come se avesse lasciato una parte di se stesso. Ma Babbo Natale esiste? Non per tutti, soprattutto non per i più maturi, di certo sì per i più piccini, ma sorprende una giu stificazione della non esistenza data da uno dei più piccoli: “Io gli ho chiesto la maglia numero 10 della Roma e lui non me l’ha portata e perciò non esiste”. Ri pensando a questa risposta da adulto at tempato mi chiedo se una logica così ele mentare, ma stringente, non sarebbe uti le anche a tutti noi. Ma che dire del Para diso? Uno dei bambini lo descrive di co

Pediatria numero 4 - aprile 2015

Film

Diabete + obesità = crisi economica

Nei Paesi dell’area OCSE l’impatto negativo è valutato intorno al -18% di produttività nei prossimi 20 anni. Tra i Paesi a maggior rischio Cile, Repubblica Ceca, Messico, USA, Australia e Nuova Zelanda, che vedranno perdite di produttività tra 20 e 32%. Migliore la situazione in Giappone, sotto al 10%, Svizzera, Francia e Italia sono sotto al 15%.

lore marroncino. Che fantasia! Chi di noi l’ha mai pensato così? È ovvio che molti lo descrivono come lo vedono negli spot televisivi (manca solo il caffè), ma che di re di chi lo vede in modo completamente diverso? In Paradiso ci sono le cose che ci sono sulla nostra terra: alberghi, case, macchine e tutti sono buoni e felici, men tre all’Inferno tutti si picchiano e litigano in continuazione. Ma Dio esiste? Esiste quasi per tutti, ma ognuno lo vede a mo do suo anche se è comunque buono. Qualcuno conosce Darwin e il Big Bang e lo nega. E ad un certo punto arriva la spiegazione più originale: il piccolo filip pino che dice che ci crede e non ci crede, perché la Terra l’ha creata il Big Bang, ma questo è stato creato da Dio. E qui mi scatta una riflessione: la vita ha già inse gnato a questo piccolo che bisogna tenere il piede in due staffe, ma poi penso che è solo la mia malignità di adulto a farmi pensare questo. Infatti, se il caos si è tra sformato nel nostro universo qualcuno potrebbe averlo fatto. In fondo il prof. Zi chichi aveva detto la stessa cosa dopo il premio Nobel! La malattia che ha colpito uno degli intervistati è stata oggetto di una lunga intervista. Il bambino ricorda con affetto i medici e le infermiere che l’hanno curato, ricorda anche serena mente una sua compagna che non ce l’ha fatta, ma ha un grande cruccio perché da quando è tornato a scuola, guarito, nes suno lo considera più. E dice tra le righe che è molto triste dover essere malati per

essere considerati. E suggerisce a noi me dici di preoccuparci non solo della terapia e della guarigione, ma anche “del dopo”, che può essere psicologicamente ancora più difficile. Fantastico il comportamento di fronte all’omosessualità. C’è chi la nega come innaturale, chi l’accetta come manifesta zione del libero arbitrio dell’uomo e chi si sforza di accettarla ma non è proprio con vinto. Ecco uno spaccato della nostra so cietà in piccolo. Certi problemi non sono alieni al mondo dei bambini e noi genito ri dovremmo occuparcene per tempo, pensando che il nostro comportamento conferirà loro un imprinting difficile da

modificare. Il bambino che vive nel cam po nomadi non riesce a dire che alcuni sono cattivi con lui, dice solo che ha paura dei topi, non parla della famiglia ma rive la con il suo sguardo e le sue smorfie che la vita non è felice per lui anche se non andrebbe a vivere in una casa. Il suo sguardo e il suo viso si illuminano solo nella scena finale quando arriva al mare, vede la sabbia e l’acqua e ci si butta dentro con il timore reverenziale di chi non sa cosa l’aspetti. Non può neppure immagi nare che il mare è un luogo in cui si può giocare, lavarsi, nuotare ma anche morire. Per noi pediatri molte cose non sono sor prendenti, perché conosciamo abbastan za i bambini, ma quanti dei genitori co noscono veramente i propri figli? Quanti li accettano come sono e quanti li vorreb bero diversi? Quanti sono disposti a ca pirli fino in fondo, a rispettarli, ad accet tarli per quel che sono, a mettere in di scussione il proprio operato nel loro inte resse? Da qui la frase finale del film: “Spero che lo vedano i nostri genitori, co sì ci capiranno meglio”. Mi sembra allora – tornando a Antoine de SaintExupéry – che quando il piccolo principe dice: “L’essenziale non è visibile agli occhi” ci invita anche a valutare ogni cosa non con il solo cervello, ma anche con il cuore e i sentimenti. È questa la chiave per il futu ro della nostra società civile: capire e co noscere meglio i nostri figli oggi per cre are una società civile e sana domani, pro prio come la SIP sta dicendo ormai da  molti anni!

Pediatria numero 4 - aprile 2015