I supplementi di Politiche sanitarie
I farmaci antipertensivi in associazione fissa con un calcio-antagonista nella pratica clinica
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I supplementi di Politiche sanitarie
SPS n. 3, 2017 Supplemento a Politiche sanitarie, vol. 18, n. 2 - 2017 www.politichesanitarie.it Registrazione di Politiche sanitarie al Tribunale di Roma n. 00480/99 del 19.10.1999. Periodicità trimestrale. © 2017 Il Pensiero Scientifico Editore Via San Giovanni Valdarno 8, 00138 Roma telefono: 06 862 821 - fax: 06 862 822 50 pensiero@pensiero.it - www.pensiero.it www.facebook.com/PensieroScientifico Tutti i diritti sono riservati per tutti i Paesi. Nessuna parte del presente fascicolo può essere riprodotta, tradotta o adattata con alcun mezzo (compresi i microfilm, le copie fotostatiche e le memorizzazioni elettroniche) senza il consenso scritto dell’Editore. La violazione di tali diritti è perseguibile a norma di legge. Finito di stampare nel mese di novembre 2017 dalla Tipografia Quattroventi Via A. del Castagno 196, 00144 Roma Progetto grafico e impaginazione: Typo85, Roma I contenuti, sottoposti a revisione critica e formale esterna a “Politiche sanitarie”, riflettono il punto di vista degli autori e non impegnano il Comitato Scientifico della rivista.
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I farmaci antipertensivi in associazione fissa con un calcio-antagonista nella pratica clinica AUTORI Luca Degli Esposti CliCon Srl Health, Economics & Outcomes Research, Ravenna Valentina Perrone CliCon Srl Health, Economics & Outcomes Research, Ravenna Stefano Buda CliCon Srl Health, Economics & Outcomes Research, Ravenna Stefano Taddei Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale, Università di Pisa
È ben noto che l’ipertensione arteriosa rappresenta uno dei principali fattori di rischio delle malattie cardiovascolari (CV) ed è responsabile di un’elevata percentuale di complicanze CV e renali1,2. La riduzione degli elevati valori pressori rappresenta una strategia efficace per la riduzione dell’incidenza di tali eventi3. Le linee guida ESH (Società Europea del l’Ipertensione Arteriosa) – ESC (Società Europea di Cardiologia) per la diagnosi e il trattamento dell’ipertensione arteriosa ribadiscono che l’efficacia della terapia antipertensiva dipende non solo dalla riduzione di valori pressori elevati, ma anche e principalmente dal raggiungimento di specifici target di intervento che le linee guida hanno fissato in valori di pressione arteriosa di 140/90 mmHg (e se possibile anche inferiori)4,5. Nonostante il notevole armamentario farmacologico a disposizione nella pratica clinica per trattare l’ipertensione arteriosa, nel nostro paese ad oggi meno del 40% della popolazione ipertesa raggiunge un controllo pressorio adeguato3,5-8. Inoltre, la monoterapia è in grado di normalizzare i valori di pressione arteriosa in non più del 30-40% dei pazienti ipertesi. Pertanto, le linee guida 2013 ESH/ESC e il documento di indirizzo della Società Italiana di Ipertensione (SIIA) indicano che la terapia di associazione è lo strumento terapeutico più idoneo per ottenere la normalizzazione dei valori pressori6. Al fine di migliorare l’aderenza al trattamento dell’ipertensione, le linee guida raccomandano anche di utilizzare, quando
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I supplementi di Politiche sanitarie disponibili, le combinazioni precostituite rispetto alle associazioni estemporanee4. Questo perché tali associazioni, riducendo il numero di compresse quotidiane, facilitano la compliance del paziente allo schema terapeutico nel lungo periodo3,9. Diversi studi presenti in letteratura indicano come la compliance del paziente nei confronti di una qualsiasi terapia sia inversamente proporzionale al numero di compresse da assumere nel corso della giornata e si riduca notevolmente quando il paziente sia costretto ad assumere più di una compressa al giorno10. Altri studi dimostrano anche che una maggiore aderenza allo schema terapeutico nel paziente iperteso si traduce non solo nel miglior controllo dei valori pressori, condizionando in modo rilevante sia la prognosi sia l’incidenza di eventi, ma anche in un minore consumo di risorse sanitarie (in termini di ricoveri ospedalieri e visite ambulatoriali)6,11-15. La validità terapeutica di tali associazioni è stata vagliata, al fine di definire i criteri per l’eleggibilità per la prescrizione e la rimborsabilità da parte del Servizio Sanitario Nazionale (SSN), dall’Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA) in riferimento alle linee guida dell’Agenzia Europea dei Medicinali (EMA) per l’immissione in commercio di tali prodotti. Nella terapia dell’ipertensione arteriosa sono state ampiamente prescritte le combinazioni fisse tra un bloccante del sistema renina-angiotensina (SRA) e un diuretico. Negli anni più recenti sono state introdotte nella terapia combinazioni fisse tra un ACE-inibitore o un AT-1 antagonista e un calcio-antagonista diidropi-
ridinico. A questo proposito è necessario precisare che, sebbene entrambi i tipi di combinazione siano razionali da un punto di vista farmacodinamico ed efficaci per quanto riguarda la riduzione dei valori pressori, la letteratura scientifica ad oggi disponibile offre evidenze sperimentali di efficacia sugli eventi clinici CV per la combinazione ACE-inibitore/calcio antagonista16,17. Per contro, non sono ancora disponibili risultati provenienti da studi clinici controllati basati sugli eventi per la combinazione AT-1 antagonista/calcio antagonista. In aggiunta, a causa dell’elevato costo dell’unica combinazione estemporanea ad oggi disponibile AT-1 antagonista/calcio antagonista, tale strategia terapeutica dovrebbe essere utilizzata solo in casi particolari. Pertanto, l’appropriatezza clinica suggerirebbe di utilizzare la combinazione ACEinibitore/calcio antagonista quale associazione di prima scelta e utilizzare la combinazione AT-1 antagonista/calcio antagonista solo nei casi di intolleranza agli ACEinibitori. Inoltre, per quanto riguarda le combinazioni fisse di un ACE-inibitore o un AT-1 antagonista con un calcio-antagonista, ai fini di un appropriato impiego terapeutico, l’AIFA raccomanda di ricorrere alle associazioni precostituite dei farmaci antipertensivi solo dopo aver utilizzato in combinazione estemporanea i componenti dell’associazione prescelta a dosaggi opportuni, aggiustando la posologia dell’uno e dell’altro principio attivo in base alla risposta del paziente e successivamente scegliendo la confezione dell’associazione precostituita contenente i due
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Antipertensivi e calcio-antagonisti nella pratica clinica principi attivi allo stesso rapporto di dosi18-23. Va sottolineato che tale raccomandazione non si applica alle combinazioni fisse di un bloccante del SRA con il diuretico, che possono essere utilizzate anche come prima scelta. I dati relativi all’utilizzo dei farmaci in Italia nella popolazione generale, presentati nel Rapporto OsMed (Osservatorio Nazionale sull’Impiego dei Medicinali) su “L’uso dei farmaci in Italia - Anno 2015”, mostrano come nell’ambito dell’assistenza farmaceutica convenzionata la categoria terapeutica dei farmaci dell’apparato CV rappresenta la prima sia in termini di spesa (55,7 euro pro capite), sia in termini di dosi medie prescritte (465,6 dosi ogni 1000 abitanti al giorno) (DDD/1000 ab die) (tabella 1)24. Inoltre, i dati relativi alla prevalenza d’uso delle singole classi di farmaci antipertensivi tra i soggetti affetti da ipertensione con e senza patologie concomitanti evidenziano che circa il 41,4% dei pazienti ipertesi risulta in trattamento con combinazione di più farmaci antipertensivi24. In termini di spesa e di consumi erogati a carico del SSN, nel 2015 i farmaci antipertensivi a base di ACE-inibitori in associazione fissa con un calcio-antagonista hanno fatto registrare un sensibile incremento della spesa (+19,4%) e dei consumi (+20,5) a fronte di una stabilità dei prezzi (-0,0%) (tabella 1). A fronte di tale variazione della spesa, al fine di poter contestualizzare il monitoraggio sul consumo dei medicinali in termini di volumi o di spesa è di fondamentale importanza confrontare tali informazioni con quelle derivanti dall’analisi dei profili di appropriatezza d’uso dei medici-
nali attraverso l’individuazione di indicatori idonei a descrivere le scelte prescrittive del medico e le modalità di impiego del farmaco da parte del paziente. Nel Rapporto OsMed 2015 è stata calcolata una serie di indicatori di appropriatezza d’uso dei farmaci antipertensivi mediante l’utilizzo dei dati contenuti nei flussi amministrativi messi a disposizione da un gruppo selezionato di Aziende Sanitarie Locali e Regioni, descrittivi di un campione di circa 38,7 milioni di assistibili (corrispondenti al 63,8% della popolazione italiana complessiva)24. Tra gli indicatori di aderenza delle modalità prescrittive a standard predefiniti sono inclusi sia quelli di aderenza alle modalità d’uso dei farmaci (per esempio, l’uso continuativo dei farmaci nei trattamenti cronici), sia quelli di aderenza alle indicazioni terapeutiche dei farmaci (per esempio, la prescrizione dei farmaci con specifica indicazione per la tipologia di paziente considerato)24. Gli indicatori di aderenza si caratterizzano per un cambio di prospettiva nella misurazione e nella valutazione dell’appropriatezza prescrittiva rispetto ai più tradizionali indicatori di consumo24. Si passa da un sistema che identifica come inappropriato un uso dei farmaci che induce un consumo in eccesso (o in difetto) rispetto al consumo medio, a un sistema che identifica come inappropriato un uso dei farmaci effettuato al di fuori delle raccomandazioni per cui ne è stata sperimentata l’efficacia o concessa la rimborsabilità. A seguito di un miglioramento dei risultati di tali indicatori e a un processo di riallocazione delle risorse dalla sovra- alla sotto-spesa, qualora il saldo tra le aree in
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I supplementi di Politiche sanitarie
Tabella 1. Effetto consumi, prezzi e “mix” sulla variazione della spesa farmaceutica convenzionata di classe A-SSN ATC I livello
Sottogruppi
Spesa lorda pro capite
DDD/1000 ab die
178,3
C - Sistema cardiovascolare Inibitori della HMG CoA reduttasi
Δ% 15-14
Δ%
Spesa
DDD
Prezzi
Mix
Costo medio DDD
1114,9
-1,1
1,7
-1,9
-0,9
-2,8
55,7
465,6
-1,2
-0,3
-1,9
1,1
-0,9
10,5
67,6
-1,1
2,6
-0,4
-3,2
-3,6
Antagonisti dell’angiotensina II e diuretici
6,1
38,5
-7,3
-2,3
-6,2
1,1
-5,1
Antagonisti dell’angiotensina II non associati
6,0
55,5
-0,1
-0,1
-0,9
0,9
-0,0
Derivati diidropiridinici
4,5
51,5
-4,4
-2,4
-2,1
0,0
-2,0
Inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina (ACE) non associati
4,3
87,3
-3,6
-1,5
-1,1
-1,0
-2,1
Betabloccanti selettivi
3,9
35,9
3,8
1,5
-0,8
3,0
2,2
Inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina (ACE) e diuretici
3,4
23,8
-5,0
-4,3
-1,1
0,4
-0,7
Altri ipocolesterolemizzanti e ipotrigliceridemizzanti
2,9
5,5
0,2
11,7
-8,9
-1,4
-10,3
Inibitori della HMG CoA reduttasi c/altri modificatori dei lipidi
2,7
3,6
4,0
2,4
-0,1
1,6
1,5
Inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina (ACE) e calcio-antagonisti
1,5
8,0
19,4
20,5
-0,0
-0,9
-0,9
Nitrati organici
1,3
12,4
-12,1
-10,8
-1,5
0,1
-1,4
Antagonisti dell’angiotensina II associati a calcio-antagonisti
1,2
3,6
30,2
31,6
-1,2
0,1
-1,1
Bloccanti dei recettori alfa adrenergici
1,2
7,5
-1,1
-1,2
-0,1
0,1
0,0
Antiaritmici, classe IC
0,9
4,6
2,9
-0,0
-0,5
3,5
3,0
Sulfonamidi non associati (diuretici ad azione diuretica maggiore)
0,9
25,7
1,1
1,7
-0,1
-0,4
-0,5
Bloccanti dei recettori alfa e beta adrenergici
0,7
3,8
-5,3
-4,9
-0,0
-0,3
-0,3
Betabloccanti selettivi e tiazidi
0,6
4,4
16,7
15,0
0,6
0,9
1,5
Antagonisti dell’aldosterone
0,5
3,2
-2,5
-0,3
-3,9
1,8
-2,2
Italia
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Antipertensivi e calcio-antagonisti nella pratica clinica
Figura 1. Prospettive per l’equilibrio tra appropriatezza prescrittiva e sostenibilità economica nell’uso dei farmaci: le aree di sotto-utilizzo e di sovra-utilizzo
Indicato
Non indicato
Prescritto
In relazione al primo indicatore calcolato (Indicatore H-DB 1.5), il numero di assistibili di età ≥18 anni in trattamento con farmaci antipertensivi in associazione fissa nell’anno di riferimento 2015 è stato pari a 149.177 (tabella 2). La percentuale di pazienti trattati con farmaci antipertensivi in associazione fissa non provenienti dall’associazione fissa o dall’associazione estemporanea o da una monoterapia dei due componenti è stata dell’82,3% nell’anno 2015, in calo rispetto all’anno precedente (-2,7% nel 2015 rispetto al 2014). La percentuale è stata superiore al Centro (83,2%) e al Sud (84,9%) rispetto al Nord (79,7%) e leggermente superiore nei sog-
getti di genere femminile (83,1% rispetto all’81,6% del genere maschile). La percentuale risulta in calo nelle fasce di età più avanzata (87,5% nella fascia di età inferiore o uguale a 45 anni; 83,5% nella fascia tra 46 e 65 anni, 80,9% nella fascia tra 66 e 75 anni e 80,4% nella fascia superiore a 75 anni). Nei pazienti già trattati la non provenienza dall’associazione fissa o dalla monoterapia è stata del 77,4%. In relazione al secondo indicatore calcolato (Indicatore H-DB 1.6), il numero di assistibili di età ≥18 anni in trattamento con una terapia di associazione estemporanea con le molecole di farmaci antipertensivi
OK
SOVRA-USO
Non prescritto
cui è necessario incrementare la spesa (aree di sotto-spesa) e quelle in cui è possibile ridurre la spesa (aree di sovra-spesa) fosse positivo, sarebbe ovviamente opportuno prendere in considerazione politiche di limitazione della rimborsabilità oppure di incremento del budget (figura 1)24. Per quanto concerne i profili di utilizzo dei farmaci per l’ipertensione in combinazione, sono stati calcolati i seguenti indicatori: percentuale di pazienti avviati al trattamento con farmaci antipertensivi in associazione fissa con calcio-antagonista che non provengono dagli stessi principi attivi in monoterapia o dall’associazione estemporanea degli stessi principi attivi (Indicatore H-DB 1.5)24; percentuale di pazienti in trattamento con farmaci antipertensivi in associazione estemporanea con calcio-antagonista che non sono passati all’associazione fissa (Indicatore H-DB 1.6)15.
SOTTO-USO
OK
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I supplementi di Politiche sanitarie in studio, nell’anno di riferimento 2015, è stato pari a 267.895 (tabella 3). La percentuale di pazienti in associazione estemporanea, che successivamente non sono passati all’associazione fissa, è stata del 98,4%, percentuale quasi invariata rispetto all’anno precedente (-0,2% nel 2015 rispetto al
2014). Non si evidenziano differenze significative nelle tre aree geografiche (Nord 98,6%, Centro 98,2%, Sud 97,9%), né tra i soggetti di genere maschile e femminile (98,3% vs 98,5%) e neppure in funzione dell’età (98,0% nella fascia inferiore o uguale a 45 anni e nella fascia tra 46 e 65
Tabella 2. Numero di pazienti nuovi al trattamento con farmaci antipertensivi in associazione fissa con calcioantagonista* che non provengono dagli stessi principi attivi in monoterapia o dall’associazione estemporanea degli stessi principi attivi** [numeratore] sul totale dei pazienti nuovi al trattamento con farmaci antipertensivi in associazione fissa con calcio-antagonista** [denominatore] (Indicatore H-DB 1.5) Variabili
2015 N = 149.177 %
Totale
Var %
2014 N = 144.486 %
Var %
2013 N = 109.888 %
Var %
82,3
-2,7
84,6
-1,9
86,3
/
Nord
79,7
-4,0
83,0
-1,2
84,0
/
Centro
83,2
-0,9
84,0
-0,8
84,7
/
Sud
84,9
-1,6
86,3
-3,1
89,1
/
Maschio
81,6
-2,9
84,1
-1,8
85,6
/
Femmina
83,1
-2,3
85,1
-2,1
87,0
/
≤45
87,5
-2,1
89,3
-1,8
91,0
/
46-65
83,5
-2,7
85,9
-1,9
87,6
/
66-75
80,9
-2,6
83,1
-1,9
84,7
/
>75
80,4
-2,7
82,6
-2,0
84,3
/
100,0
0,0
100,0
0,0
100,0
/
77,4
-4,1
80,7
-2,3
82,6
/
Area geografica
Genere
Classi di età
Trattamento pregresso Nuovi trattati § Già trattati§§
*Farmaci antipertensivi in associazione fissa considerati: amlodipina/perindopril (codice ATC: C09BB04), lercanidipina/enalapril (codice ATC: C09BB02), felodipina/ ramipril (codice ATC: C09BB05), manidipina/delapril (codice ATC: C09BB12), amlodipina-olmesartan (codice ATC: C09DB02). **Associazione estemporanea o monoterapia dei singoli componenti: una terapia di associazione o monoterapia delle molecole componenti l’associazione fissa. §
Nuovi trattati: pazienti che hanno ricevuto almeno una prescrizione nell’anno d’inclusione, non trattati nell’anno precedente la data indice.
§§
Già trattati: pazienti che hanno ricevuto almeno una prescrizione nell’anno di inclusione, e che avevano già ricevuto prescrizioni nell’anno precedente la data indice.
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Antipertensivi e calcio-antagonisti nella pratica clinica anni; 98,2% nella fascia tra 66 e 75 anni; 98,8% nella fascia superiore a 75 anni). I dati relativi ai due indicatori analizzati evidenziano uno scostamento tra le raccomandazioni terapeutiche e la pratica clinica. Infatti, rispetto ai pazienti raccomandati, il 98,4% non è stato avviato al tratta-
mento con l’associazione fissa (inappropriatezza per difetto, underuse); per contro, rispetto ai pazienti avviati al trattamento con l’associazione fissa, il 77,4% non presenta la raccomandazione terapeutica all’uso di tali farmaci (inappropriatezza per eccesso, overuse).
Tabella 3. Percentuale di pazienti in trattamento con farmaci antipertensivi in associazione estemporanea con calcio-antagonista* che non sono passati all’associazione fissa [numeratore] sul totale dei pazienti in trattamento con farmaci antipertensivi in associazione estemporanea con calcio-antagonista [denominatore] (Indicatore H-DB 1.6) Variabili
2015 N = 267.895 %
Totale
Var %
2014 N = 261.020 %
Var %
2013 N = 243.764 %
Var %
98,4
-0,2
98,5
-0,3
98,9
/
Nord
98,6
-0,2
98,8
-0,2
99,0
/
Centro
98,2
-0,1
98,3
-0,4
98,7
/
Sud
97,9
-0,3
98,2
-0,5
98,7
/
Maschio
98,3
-0,2
98,5
-0,4
98,8
/
Femmina
98,5
-0,2
98,6
-0,3
98,9
/
Area geografica
Genere
Classi di età
/
≤45
98,0
0,1
97,9
-0,7
98,6
/
46-65
98,0
-0,1
98,1
-0,6
98,7
/
66-75
98,2
-0,3
98,6
-0,3
98,8
/
>75
98,8
-0,2
98,9
-0,2
99,1
/
Nuovi trattati §
98,4
-0,9
99,2
-0,1
99,3
/
Già trattati§§
98,4
-0,1
98,5
-0,4
98,9
/
Trattamento pregresso
*Associazioni di molecole di farmaci antipertensivi con calcio-antagonista considerate: amlodipina (codice ATC: C08CA01) e perindopril (codici ATC: C09AA04, C09BA04); lercanidipina (codice ATC: C08CA03) e enalapril (codici ATC: C09AA02, C09BA02); felodipina (codice ATC: C08CA02) e ramipril (codici ATC: C09AA05, C09BA05); manidipina (codice ATC: C08CA11) e delapril (codici ATC: C09AA12, C09BA12); amlodipina e olmesartan (codici ATC: C09CA08, C09DA08). §
Nuovi trattati: pazienti che hanno ricevuto almeno una prescrizione nell’anno d’inclusione, non trattati nell’anno precedente la data indice.
§§
Già trattati: pazienti che hanno ricevuto almeno una prescrizione nell’anno di inclusione, e che avevano già ricevuto prescrizioni nell’anno precedente la data indice.
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I supplementi di Politiche sanitarie Ovviamente non tutti i pazienti che assumono un’associazione estemporanea possono avere la necessità di passare a una combinazione fissa. Ad esempio, esiste la possibilità che un paziente sia trattato con molecole per le quali non esiste la combinazione fissa e i cui valori pressori siano perfettamente controllati. In quel caso è ragionevole continuare lo schema terapeutico in atto. Oppure il paziente sta assumendo un’associazione estemporanea di un AT-1 antagonista a brevetto scaduto con un calcio-antagonista. In questo caso, il passaggio a una combinazione fissa obbligherebbe il medico a prescrivere l’olmesartan con un aggravio scarsamente giustificabile della spesa. Tuttavia, se consideriamo il fenomeno dell’underuse in assoluto, questo deficit di intervento comporta, inevitabilmente, il mancato raggiungimento degli obiettivi terapeutici raccomandati. È ipotizzabile che la mancata prescrizione dei trattamenti raccomandati18-22 possa derivare da un complesso intreccio di fattori riconducibili sia al paziente sia ai limiti del sistema sanitario nel suo insieme. Diversamente, le evidenze raccolte ad oggi indicano come esista una relazione chiara tra l’appropriatezza prescrittiva nell’utilizzo di questi medicinali (definita sulla base delle linee di indirizzo previste da AIFA) e una migliore prognosi clinica. Pertanto, l’implementazione delle terapie farmacologiche basate sulle evidenze scientifiche, incrementando la corretta ed appropriata prescrizione dei farmaci raccomandati, è considerata un indicatore di buona qualità complessiva dell’assistenza sanitaria.
Per contro, il fenomeno dell’overuse, che identifica la prescrizione effettuata in pazienti non indicati al trattamento e che difficilmente migliorerà gli esiti del paziente stesso, si concretizza da un punto di vista economico nella categoria più consistente degli “sprechi”. Dai dati emerge che circa l’80% dei pazienti avviati al trattamento con i farmaci antipertensivi in associazione fissa con calcio-antagonista non presenta la raccomandazione terapeutica all’uso di tali farmaci. Tale approccio terapeutico non è corretto per vari motivi: 1. innanzitutto non è autorizzato dalla scheda tecnica, che prevede di poter passare alla combinazione fissa dopo aver ottimizzato la terapia con i singoli componenti somministrati in associazione estemporanea; 2. in genere non è prudente iniziare la terapia con una combinazione fissa, a meno che non ci siano chiare indicazioni (per esempio, un paziente con ipertensione accelerata). La semplice determinazione dei valori pressori non sempre identifica chiaramente il grado di gravità dell’ipertensione arteriosa. Le linee guida indicano chiaramente che i valori pressori elevati devono essere confermati da numerose misurazioni, mentre a volte si osserva che dopo una singola misurazione si somministrano terapie “aggressive”, con il conseguente rischio di ipotensione6; 3. a fronte dell’alto costo della combinazione AT-1 antagonista/calcio-antagonista ad oggi disponibile sul territorio nazionale, tale strategia terapeutica dovrebbe essere utilizzata solo in partico-
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Antipertensivi e calcio-antagonisti nella pratica clinica lari circostanze (per esempio, intolleranza agli ACE-inibitori). Pertanto è ipotizzabile come il paziente in overuse sottrarrà risorse al paziente in underuse, con un conseguente spreco di denaro pubblico. Il miglioramento degli indicatori analizzati, proposti nell’ambito del trattamento con farmaci antipertensivi, è associato al miglioramento dello stato di salute del paziente e a una riduzione del costo complessivo di gestione del paziente, valutabili nel medio-lungo termine e nel breve termine. Sulla base dei dati presentati, è auspicabile che una riduzione dell’inappropriatezza
prescrittiva, intesa come una riduzione del gap tra raccomandazioni terapeutiche e pratica clinica, e quindi una maggiore elezione al trattamento con la terapia di associazione fissa dei pazienti indicati al trattamento e una riduzione delle prescrizioni non appropriate, potrebbe comportare un miglioramento dello stato di salute del paziente affetto da ipertensione arteriosa (in termini di riduzione dell’incidenza di complicanze CV correlate con la presenza di malattia ipertensiva) e a una minimizzazione del consumo di risorse sanitarie secondo la prospettiva del SSN al fine di fronteggiare il progressivo incremento dei costi dell’assistenza sanitaria.
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I supplementi di Politiche sanitarie Bibliografia 1. Egan BM, US trends in prevalence, awareness, treatment, and control of hypertension, 1988-2008. JAMA 2010; 303: 2043-2050. 2. Ezzati M, Oza S, Danaei G, Murray CJL, Trends and cardiovascular mortality effects of state-level blood pressure and uncontrolled hypertension in the United States. Circulation 2008; 117: 905-914. 3. Grassi G, Linee guida italiane ed europee: dalla monoterapia alla terapia di associazione. Real practice & clinical benefits in hypertension and coronary artery disease 2013; 2 (2-3): 1-9. 4. Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K et al. 2013 ESH/ESC guidelines for the management of arterial hypertension: the task force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens 2013; 31: 1281-1357. 5. Borghi C, Il problema del controllo pressorio nei pazienti ipertesi: il progetto ‘Obiettivo 70%’. Rivista Società Italiana Medicina Generale 2013; 1 (febbraio): 22-26. 6. Volpe M, Ambrosioni E, Borghi C et al, Strategie per migliorare il controllo della pressione arteriosa in Italia. Ipertensione e prevenzione cardiovascolare 2012; 19: 187-196. 7. Volpe M, Tocci G, Trimarco B et al, Blood pressure control in Italy: results of recent surveys on hypertension. J Hypertens 2007; 25: 1491-1498.
8. Degli Esposti L, Valpiani G, Pharmacoeconomic burden of undertreating hypertension. PharmacoEconomics 2004; 22: 907-928. 9. Borghi C, Baronio C, Grossi G, Cicero AFG, Strategie per aumentare l’efficacia delle terapie antipertensive: ruolo delle fixed combination. Real practice & clinical benefits in hypertension and coronary artery disease 2013; 2 (1): 10-20. 10. Onder G, Marengoni A, Russo P et al, Advanced age and medication prescription: more years, less medications? A nationwide report from the Italian Medicines Agency. J Am Med Dir Assoc 2016; 17: 168-172. 11. Corrao G, Nicotra F, Parodi A et al, Cardiovascular protection by initial and subsequent combination of antihypertensive drugs in daily life practice. Hypertension 2011; 58: 566-572. 12. Taddei S, Combination therapy in hypertension: what are the best options according to clinical pharmacology principles and controlled clinical trial evidence? Am J Cardiovasc Drugs Drugs Devices Interv 2015; 15: 185-194. 13. Degli Esposti L, Adherence to antihypertensive medications and health outcomes among newly treated hypertensive patients. Clinicoecon Outcomes Res 2011; 3: 47-54. 14. Mazzaglia G, Ambrosioni E, Alacqua M et al, Adherence to antihypertensive medications and cardiovascular morbidity among newly diagnosed hypertensive patients. Circulation 2009; 120: 1598-1605.
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Antipertensivi e calcio-antagonisti nella pratica clinica 15. Corrao G, Parodi A, Nicotra F et al, Better compliance to antihypertensive medications reduces cardiovascular risk. J Hypertens 2011; 29: 610-618. 16. Dahlöf B, Sever PS, Poulter NR et al, Prevention of cardiovascular events with an antihypertensive regimen of amlodipine adding perindopril as required versus atenolol adding bendroflumethiazide as required, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA): a multicentre randomised controlled trial. Lancet 2005; 366: 895-906. 17. Jamerson K, Weber MA, Bakris GL et al, Benazepril plus amlodipine or hydrochlorothiazide for hypertension in high-risk patients. N Engl J Med 2008; 359: 2417-2428. 18. Associazione fissa di enalapril maleato e lercanidipina cloridrato. Riassunto delle caratteristiche del prodotto. Disponibile al seguente indirizzo: https://farmaci.agenziafarmaco.gov.it/ aifa/servlet/PdfDownloadServlet?pdfFile Name=footer_000107_038576_RCP. pdf&retry=0&sys=m0b1l3. 19. Associazione fissa ramipril e felodipina. Riassunto delle caratteristiche del prodotto. Disponibile al seguente indirizzo: https://farmaci.agenziafarmaco.gov.it/ aifa/servlet/PdfDownloadServlet?pdfFile Name=footer_008055_034095_RCP. pdf&retry=0&sys=m0b1l3.
20. Associazione fissa olmesartan medoxomil e amlodipina. Riassunto delle caratteristche del prodotto. Disponibile al seguente indirizzo: https://farmaci.agenziafarmaco.gov.it/ aifa/servlet/PdfDownloadServlet?pdfFile Name=footer_000734_038947_ FI.pdf&retry=0&sys=m0b1l3. 21. Associazione fissa perindopril arginina e amlodipina. Riassunto delle caretteristiche del prodotto. Disponibile al seguente indirizzo: https://farmaci.agenziafarmaco.gov.it/ aifa/servlet/PdfDownloadServlet?pdfFile Name=footer_000049_038477_ FI.pdf&retry=0&sys=m0b1l3. 22. Associazione fissa delapril cloridrato e manidipina cloridrato. Riassunto delle caratteristiche del prodotto. Disponibile al seguente indirizzo: https://farmaci.agenziafarmaco.gov.it/ aifa/servlet/PdfDownloadServlet?pdfFile Name=footer_000348_035266_ FI.pdf&retry=0&sys=m0b1l3. 23. Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA). Raccomandazioni AIFA per la terapia di combinazione nel trattamento dell’ipertensione. Ultimo aggiornamento: 17/03/2017. Disponibile al seguente indirizzo: http://www.aifa.gov.it/sites/ default/files/raccomandazioni_aifa_per_ la_terapia_di_combinazione_nel_ trattamento_dellipertensione.pdf. 24. Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA). L’uso dei farmaci in Italia. Rapporto OsMed 2015. Disponibile al seguente indirizzo http://www.agenziafarmaco. gov.it/sites/default/files/Rapporto_ OsMed2015.pdf.
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Depositato presso AIFA in data 24/10/2017