Info Carol Revista | Agosto 2019 | Edición Diabetes by Escaño Diseño

DR. YULINO CASTILLO edición N.0 ZZ- agosto-septiembre 2019

internista endocrinólogo

DRA. ALICIA TRONCOSO

diabetóloga

DRA. RUTH SÁNCHEZ endocrinóloga

DRA. NALINI CAMPILLO diabetóloga

EDITORIAL Esta entrega de la revista InfoCarol la dedicamos a tratar temas que aborden la diabetes, desde una perspectiva multidisciplinaria que nos ayude a entender mejor los factores de riesgo asociados a esta condición. Cada año aumenta significativamente el número de personas afectadas de diabetes, por lo que hacemos un llamado urgente a adoptar un estilo de vida saludable mediante la práctica de ejercicios constante, comer saludable y visitar a tu médico con frecuencia. Entre las actividades y acciones que estaremos desarrollando durante el mes de agosto, en el marco de la campana Unidos por la Diabetes, están la venta de stickers pro-fondo a beneficio de la Fundacion Aprendiendo a Vivir a tan solo $25.00, con el que podrás aportar a cambiar la vida de un niño o adolescente con diabetes; un encarte de beneficios para diabéticos, disponible en todas las sucursales Carol y jornadas de pruebas de presión arterial, glicemia, Índice de Masa Corporal y peso. Además, tenemos una promoción exclusiva para nuestros clientes Carol Leal, consistente en que al comprar uno o más medicamentos de diabetes durante el mes de agosto, te bonificamos los mismos medicamentos de la factura ganadora en el mes de septiembre. La revista InfoCarol es un medio para educar acerca de temas de salud y bienestar que impactan directamente a la población dominicana, la cual está integrada por textos de fácil comprensión y consejos que orienten sobre una vida saludable. Esperamos que disfrutes de esta edición de InfoCarol en familia. Síguenos en redes sociales y entérate de todas las ofertas, novedades, actividades y sorpresas que tenemos para ti. Farmacia Carol

en portada Dra. Nalini Campillo Dra. Alicia Troncoso Dr. Yulino Castillo Dra. Ruth Báez

FotografÍa portada Ricardo Piantini

Dirección DE REVISTA María Teresa Ferreiro

Edición de Revista Ámbar Massiel Reyes Jiménez

Colaboradores Rafael Mejia Johanna Henriquez Dilcia Fontana

Colaboradores especiales Dra. Alicia Troncoso Dra. Gabriela Carro Dra. Verónica Mujica Escudero Dra. Rafaela Matos De Guzmán Dra. Janet Vélez Hipoglucemia: Dra Luz Castro Mota Dra. Sherezade Hasbún Dra. Ruth Báez Guerrero Dra. Juana Jiménez Arias Dra. Jenny Disla Peña Dra. Ladys Diaz Troncoso Julio Ruiz Cuevas Dra. María Del Rocío Aparicio Dr. Federico Del Puerto Dra. Nalini Campillo Dra. Mariel Isa Dr. Juan Ramón Barón Dr. Víctor Atallah Dra. Andrea Icaza Vásquez

Diseño y diagramación Pedro Escaño y

Para publicar en la revista: Dilcia Fontana Dilcia.fontana@farmaciacarol.com 809.563.6060 ext.5224

InfoCarol es una publicación gratuita de

www.farmaciacarol.com Somos miembros de la Unión de Farmacias, Inc.

CONTENIDO 8 Diabetes Mellitus 10 Diabetes tipo 1 16 Diabetes Gestacional 18 Mitos y realidades de la diabetes 22 Hipoglucemia 24 Emergencias Hiperglucémicas

Bombas de insulina para diabetes tipo 1

Alimentación y diabetes

Así quiero envejecer

La piel y pacientes diabéticos

44 Es hora de dormir

26 Nefropatia diabética 28 Retinopatia diabética 36 Nutricion para diabetes mellitus tipo 2 58 Enfermedad arterial periférica 60 Insuficiencia cardiaca y diabetes mellitus

El ejercicio

66 Previniendo la insuficiencia venosa

Diabetes mellitus

La diabetes mellitus es ahora una epidemia global que representa un problema considerable socioeconómico y de salud. lrededor de 415 millones de personas viven con Diabetes Mellitus (DM) en el mundo y se estima que 193 millones de personas tienen diabetes no diagnosticada, es decir, que no conocen que tienen la condición. En República Dominicana, la prevalencia de diabetes mellitus es de alrededor del 13%, afectando a casi el 25% de adultos mayores de 65 años.

Diabetes mellitus: definición, clasificación y diagnóstico La diabetes mellitus (DM) es una

El diagnóstico de la diabetes mellitus se realiza con los siguientes parámetros: • Un nivel de glucosa plasmática en ayunas ≥ 126 mg/dl (ayunas = 8 horas sin ingerir alimentos desde la noche anterior) • Un nivel de glucosa plasmática dos horas después de una carga oral de 75 g de glucosa (glucola) ≥ 200 mg/dl • Un nivel de hemoglobina glicosilada ≥ 6.5%

condición que se asocia a un incremento de los niveles de azúcar en la sangre (glucemia), que se produce por un defecto en la acción y/o producción de la insulina secretada por las células β del páncreas. Esta hiperglucemia crónica produce daño a nivel microvascular con el desarrollo de retinopatía, nefropatía y neuropatía. De esto se deriva la ceguera, la enfermedad renal crónica terminal y el desarrollo de úlceras en los pies, respectivamente. La diabetes también incrementa de 2 a 4 veces el riesgo de enfermedad arterial aterotrombótica y es la principal causa de mortalidad.

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• Una glucemia en cualquier mo-

• Es la más común, afectando el 90-

mento del día ≥ 200 mg/dl con síntomas típicos de la diabetes como frecuencia urinaria, mucha sed, hambre y pérdida de peso, en algunos casos. Los tres primeros parámetros deben repetirse en una segunda ocasión y en otro día para confirmar el diagnóstico de la diabetes mellitus.

95% de los pacientes con diabetes mellitus. • El diagnóstico muchas veces se retarda por años porque el aumento de los niveles de glucosa se hace de manera progresiva y sin los síntomas típicos. • Es tratada generalmente con cambios en el estilo de vida como dieta y ejercicios, con antidiabéticos orales y/o terapias inyectables no insulínicas.

La diabetes mellitus se clasifica en cuatro grupos:

DIABETES MELLITUS TIPO 1 • Ocurre generalmente en niños con los síntomas clásicos de sed y micción exagerada y en un tercio de los pacientes se presenta con cetoacidosis diabética que es una emergencia clínica aguda que debe ser atendida de inmediato. • Ocurre cuando el cuerpo no produce insulina • Usualmente aparece antes de los 20 años de edad • Solo afecta el 5-10% de los pacientes con diabetes • Es tratada con insulina inyectada de forma subcutánea dos, tres o cuatro veces al día según los requerimientos del paciente

DIABETES MELLITUS TIPO 2 • Ocurre cuando el cuerpo tiene una deficiencia relativa (no absoluta) de insulina y no utiliza adecuadamente la insulina en los tejidos periféricos (músculos, tejido adiposo, hígado). Esto último es lo que denominamos insulino-resistencia.

Se ha demostrado que el control de la glucemia disminuye la ocurrencia de infartos al miocardio, accidentes cerebrovasculares y enfermedad de las arterias periféricas en los pacientes con diabetes.

Diabetes en el embarazo (gestacional) Se define como la intolerancia a los hidratos de carbono que se diagnostica o aparece durante el embarazo. Esto ocurre después de la 24.º semana de gestación y se trata con insulina.

otros tipos de diabetes Existen otros tipos de diabetes como los síndromes de diabetes monogénicas (como son la diabetes neonatal y la diabetes del joven que comienza en la madurez), enfermedades del páncreas exocrinas (como pancreatitis o fibrosis quística), diabetes inducidas por químicos o medicamentos (como los glucocorticoides, los utilizados parar el tratamiento de HIV/AIDS o luego de trasplantes de órganos). La diabetes mellitus es una condición tratable con medicamentos indicados por su médico junto a una adecuada y saludable dieta con actividad física moderada (150 minutos a la semana). Es fundamental el control del azúcar en la sangre (glucemia) durante todo el día para evitar la aparición y/o progresión de complicaciones a largo plazo como la retinopatía (afección de los ojos), la nefropatía (afec-

ción de los riñones) y la neuropatía (afección de los nervios periféricos) que puede causar úlceras en los pies. La Asociación Americana de Diabetes (ADA), la Asociación de Endocrinólogos Clínicos (AACE) y la Asociación Latinoamericana de Diabetes (ALAD) han propuesto valores de glucemias específicos para el adecuado control en los diabéticos: • Ayunas 80-130 mg/dl • 2 horas post-comidas 140-180 mg/ dl

La Hemoglobina glicosilada (HbA1c) es una prueba en sangre que refleja el promedio de los niveles de glucemia de dos a tres meses previos al día en que el paciente se realiza la prueba y ésta se utiliza para evaluar el control y la progresión de la enfermedad. Es un predictor del desarrollo de las complicaciones de la diabetes mellitus. Se recomienda un nivel de HbA1c por debajo de 6.5%-7.0% para la mayoría de los pacientes.

POR LA DRA. ALICIA TRONCOSO Médico Endocrinóloga-Diabetóloga | Presidente de la Sociedad Dominicana de Endocrinología y Nutrición (SODENN) dra.troncoso@claro.net.do | Consultorios Corazones Unidos IV | Tel.: 809-756-8989 W W W . F A R M A C I A C A R O L . C O M

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Diabetes tipo 1 Pubertad y adolescencia... de la crisis a la resiliencia A lo largo de la vida, las personas atravesamos por diferentes ciclos vitales, etapas por las que cada uno transcurre desde el nacimiento hasta la muerte. Cada cambio de etapa implica una crisis

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as crisis vitales pueden ser esperadas, habituales en su presentación, tales como una mudanza, el matrimonio o el nacimiento de un hijo, o crisis inesperadas, circunstanciales, imprevisibles y accidentales, que no se suponía que se encontraran en el desarrollo habitual de un individuo. En estas crisis, surge un estrés manifiesto, una amenaza al equilibrio, una necesidad de acción y cambio. La reorganización que sigue a estas crisis puede mover a las personas y familias hacia niveles de funcionamiento más altos o bajos. Se desarrollarán nuevos mecanismos de enfrentamiento, resolución de problemas y constituye la oportunidad para examinar y elaborar aspectos personales y familiares. Existe la opción de crecer o retroceder. La resiliencia es la capacidad de superar eventos adversos y tener un desarrollo exitoso a pesar de las circunstancias. Esto implica que a pesar de que el sujeto fue expuesto a una amenaza significativa o a un estrés severo, se lleva a cabo una adaptación positiva que genera un aprendizaje. Implica una cualidad elástica, una capacidad de adaptación exitosa, la posibilidad de modificar y convertir un evento vital adverso y recuperarse habiendo aprendido habilidades nuevas que nos permitan superar nuevas crisis. La diabetes tipo 1 constituye una crisis inesperada. No respeta un patrón de herencia previsible, el individuo y su familia no esperan que se pueda desarrollar esta enferme-

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Las emociones positivas como el optimismo, la esperanza, la perseverancia y el valor actúan como elementos protectores de las personas y ayudan a superar las crisis previniendo daños o conductas nocivas generadas por las mismas, tales como la depresión y la ansiedad, facilitando la resiliencia.

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dad y aparece de forma abrupta, para modificar el presente inmediato y el futuro de esa persona y su familia. Requiere toma de conductas rápidas y decisiones al presentarse los síntomas de la enfermedad que llevan a una situación absolutamente nueva, desconocida y amenazante, desarrollo de habilidades y destrezas en forma obligada para poder superar los obstáculos de la situación, tales como el aprendizaje de la colocación de la insulina y medición de la glucosa. Provoca un cambio en las rutinas del paciente y su familia, tanto en forma abrupta al momento del diagnóstico, ya que muchas veces requiere internación, como a largo plazo por las modificaciones que deben realizar los diferentes actores en sus vidas, pacientes y familiares. Las modificaciones implican un cambio en la alimentación, en la forma de manejarse con respecto a los horarios. Implican nuevas responsabilidades agregadas a una rutina que de por sí ya es complicada. Esto difiere según la

edad al diagnóstico. Cuando los niños cursan la primera infancia, las familias pueden sentirse desbordadas ante las múltiples situaciones nuevas y responsabilidades que se agregan a las ya existentes en la vida cotidiana, sobre todo relacionadas a evitar las hipoglucemias cuando los niños no pueden transmitir los síntomas. Cuando son adolescentes, la rebeldía, el descontrol metabólico generado por los desequilibrios hormonales, la pérdida del control parental por la incipiente independencia, la aparición de experiencias nuevas y tentaciones genera un estrés adicional en el paciente y su familia y una amenaza para la adherencia al tratamiento. Toda crisis inesperada provoca un cambio. En general, resulta en principio amenazante, desesperante, desestabiliza y genera miedo.

¿Cómo transformar esta crisis en la que aparece una enfermedad crónica en un evento que fortalezca al paciente y su familia y genere un equilibrio nuevo con elementos positivos? La participación de la familia en el caso de la diabetes en la infancia y la adolescencia es crucial para esto. Las dificultades deben ser superadas para poder garantizar el desarrollo de la vida del paciente y su familia con la mejor calidad posible, evitando la sobreprotección paterna y fomentando la idea de responsabilidad compartida, desarrollando conductas que promuevan la autonomía gradual del niño con el apoyo de la familia. En este caso, la información es primordial.

El conocimiento de la enfermedad y su tratamiento permiten que el paciente y su familia tomen el poder y la conducción de la enfermedad adquiriendo autonomía y seguridad en las decisiones. Este conocimiento se logra con la ayuda de grupos de pares, gente que pasa por la misma situación, con la cual discutir dudas y ayudarse mutuamente. La actualidad, el uso de las redes sociales hace que la comunicación sea más fácil y fluida permitiendo tener respuestas rápidas al presentarse alguna dificultad, lo que genera tranquilidad. Es importante el contacto con el médico, quien acompañará el proceso de aprendizaje, así como los educadores en diabetes y otros profesionales de la salud. La participación de los grupos de pertenencia como los grupos de amigos, por ejemplo, permite el cambio de hábitos en conjunto, estableciendo una interacción mutua entre el paciente, que se convierte en factor de cambio y aprendizaje para su entorno y su grupo de pares, que interactúan con él para ayudarlo en el este proceso de aprendizaje en forma solidaria. El proceso de participación por parte de los distintos grupos permite desde la enfermedad, poder generar en la familia y el entorno cambio de hábitos hacia costumbres más saludables, como incorporar una alimentación sana, realizar actividad física, evitar consumo de tabaco o alcohol y llevar una vida más ordenada. El conocimiento de la enfermedad da independencia, tranquiliza y permite tomar decisiones acertadas, llevando a una vida más saludable, con proyectos y momentos de felicidad, adquiriendo un equilibrio nuevo que incorpora la diabetes tipo 1 a la rutina diaria.

DRA. GABRIELA CARRO Medicina interna y magister en diabetes | Gabivcarro@yahoo.com.ar

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Bombas de insulina para diabetes tipo 1

La diabetes tipo 1 es una enfermedad crónica ampliamente conocida de carácter autoinmune, que habitualmente se presenta en etapas tempranas de la vida, no existe tratamiento curativo y a diferencia de la diabetes tipo 2 no es prevenible. Su único tratamiento es la administración de insulina exógena, que ha pasado por múltiples y progresivos cambios tecnológicos tanto en su composición como en los dispositivos para su administración.

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En 1970 se introduce la insulina recombinante humana gracias a la aplicación de ingeniería genética que logra la síntesis de estas y a partir de 1980 aparecen los análogos de insulina que son moléculas idénticas a las humanas, pero con pequeños cambios consistentes en sustitución de algún aminoácido lo que permite manipular mejor sus tiempos de acción convirtiéndolas así en las llamadas “ultras rápidas” o “ultras lentas”. Junto con esto se modernizan también los dispositivos que migran desde jeringas convencionales de vidrio hacia pequeñas jeringas desechables y desde “lapiceros” recargables a los actuales “lápices” desechables, térmicos, de colores, con sonidos, para facilitar la administración de las insulinas.

esde 1922, año en que se administra por primera vez insulina extraída de cerdo a un humano, salvando la vida a un niño de esa hasta entonces mortal enfermedad, ha habido un explosivo desarrollo de tecnologías que inicialmente se orientó a lograr tiempos de acción más prolongados y mayor pureza de las insulinas, es así como en 1935 aparecen las de acción lenta.

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De manera paralela al desarrollo en la fabricación de estas moléculas, la industria trabaja en diseñar equipos para medición de glicemias, las que se basan en diferentes enzimas capaces de reaccionar con cambios de coloración en contacto con la glucosa y fue así como aparecieron las tiras reactivas para medir glucosa en orina y después en sangre, más tarde aparecen los glucómetros que son equipos capaces de medir en forma más precisa los cambios en las tiras reactivas y traducirlos en valores de glicemia, la mayoría de estos han sido

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diseñados para la medición de glucosa capilar que se obtiene a partir de punción en los dedos, llegando a los equipos actuales que en menos de 5 segundos y con apenas un micro litro de sangre nos entregan el valor de la glicemia dentro de determinados rangos. Sin embargo, el sueño de muchos ha sido hace más de medio siglo, lograr algún dispositivo capaz de medir glicemia y administrar insulina en forma continua homologando así en forma mas fisiológica la acción de las células beta pancreáticos. Los avances en este sentido han sido notables

La modernización de las bombas ha permitido disminuir su tamaño, mejorar la precisión en la entrega de micro dosis, programar diferentes dosis en bolus prandiales y basales para los periodos de alimentación y ayuno respectivamente.

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Bombas de insulina para diabetes tipo 1

las bombas, se puede predecir el riesgo de hipoglicemia, antes de que esta se produzca y así detener la infusión en forma transitoria. Además de ofrecer una serie de alarmas con sonidos de alerta y de emergencias para avisar a los pacientes los diferentes rangos de glicemia. Los criterios clínicos habitualmente sugeridos como requisito para priorizar el inicio de ISCI e instalar una bomba de insulina son: • Estar en tratamiento con análogos de insulina con al menos 1 dosis basal y 3 prandial. • Uso de 4 o más controles capilares al día.

www.medtronic-diabetes-ksa.com

desde inicios de la década del 60 en que el Dr. Arnold Cádiz de los Ángeles, California, desarrolló la primera bomba de insulina que se colocaba en la espalda y tenía aproximadamente el tamaño de una mochila de marino. Es así como la infusión subcutánea continua de insulina (ISCI), más comúnmente llamada bomba de insulina, va mejorando progresivamente en su calidad y comodidad , los primeros estudios clínicos a finales de los 70, confirman su seguridad, en 1978 el modelo “Autosyringe” también conocido como “Gran Bloque Azul” fue la primera bomba comercial y desde principios de los 80, las bombas de insulina son aceptadas en Estados Unidos y pasan a ser progresivamente una alternativa cada vez más segura y efectiva para el tratamiento de Diabetes tipo 1 en el mundo entero. Un salto cualitativo importante se produce desde que la industria logra integrar información de un sensor de glucosa continuo con la administración de insulina por la bomba. Estos equipos se interrelacionan por Bluetooth lo que permite detener la infusión en rangos bajos de glucosa, incluso con los softwares modernos incorporados en

• Control glicémico inapropiado objetivado por presentar al menos 4 episodios de hiperglicemia de 300 mg/dl o más, de causa no precisada en los últimos 3 meses y/o HbA>8%. • Presentar complicación aguda severa ya sea cetoacidosis o hipoglicemia severa que haya requerido hospitalización y/o atención en Servicio de Urgencia. • Indicación de micro dosis de insulina entendidas como basal entre 0,025 y 0,3 UI por hora y bolos prandiales entre 0,025 y 2 UI.

En relación al cálculo de la dosis de insulina que se indica a cada paciente, este se basa en una dosis basal equivalente al 75% de la usada en inyecciones, más una dosis prandial llamada Bolo Wizard que debe corresponder aproximadamente al 50 a 60% de la dosis total y se calcula de acuerdo a los gramos de Hidrato de Carbono que se consumen (Ratio) y el nivel de hiperglicemia que se desea corregir (sensibilidad), si es que existe desviación de acuerdo con los rangos objetivos programados que en general oscilan de 90 a 120 para escolares y adultos, pero se pueden bajar a 80-90 para embarazadas o subir hasta 130 en la noche en niños menores de 6 años. Tanto el cálculo de insulina basal como Wizard pueden programarse en la bomba, en forma única o con niveles diferenciados por horas. Esto es muy frecuente en pacientes con fenómeno del alba pronunciados quienes requieren basales aumentadas entre 20 a 30% extra en el amanecer. También es posible programar en el equipo basales temporales para períodos especiales como son periodos premenstruales, días de actividad física y días de enfermedad aguda. Para un correcto cálculo del Ratio es fundamental que el paciente sepa hacer un correcto conteo de los Hidratos de Carbono que va a consumir, por lo que la educación nutricional es uno de los pilares fundamentales para el éxito en el uso de estos equipos. En realidad, la educación antes, durante y en el acompañamiento post bomba es la clave del éxito. El equipo requerido debe ser multidisciplinario, con participación al menos de médico, enfermero-a, nutricionista y sicólogo-a.

DRA. VERÓNICA MUJICA ESCUDERO Hospital Regional de Talca, y Facultad de Medicina Universidad Católica del Maule, Chile

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Diabetes gestacional

La diabetes gestacional es un tipo de diabetes que aparece en el embarazo, en mujeres gestantes que no tenían antecedentes de la enfermedad. Esta puede contribuir a causar daños a la madre y al feto.

l sobrepeso y la obesidad hoy día han contribuido al desarrollo y aumento de la diabetes gestacional. El escenario descrito anteriormente ha llevado a un incremento en la prevalencia de diabetes gestacional en el mundo, principalmente en países tercermundistas. Generalmente aparece a la mitad del embarazo, entre las 24 a 28 semanas de gestación, por el aumento de las hormonas materna y placentaria, las cuales son: hormona gonadotropina coriónica (hCG), lactógeno placentario, estrógenos, entre otras; y esto hace que su cuerpo sea menos capaz de usar la insulina para quemar la azúcar (glucosa) en el cuerpo.

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¿Cómo detectar diabetes en el embarazo? La diabetes gestacional generalmente no presenta síntomas y signos específicos, ya que son propios en una mujer embarazada.

¿Cuándo Consultar A su médico? Es factible que una mujer antes de buscar un embarazo deba someterse a evaluaciones médicas, para que el médico pueda valorar el riesgo de diabetes gestacional. Inicialmente, cuando se detecta riesgo alto para diabetes gestacional, se procede a realizar la prueba de O’Sullivan (determina la cantidad de glucosa en sangre venosa después de haber ingerido 50 g de glucosa vía oral), de las 24 a 28 semanas de gestación, y así poder detectar temprano el diagnóstico de diabetes gestacional, para evitar las complicaciones maternas y fetales.

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Complicaciones

Causa El ser humano debe recibir alimentos y al ingerirlos se transforman en glucosa (azúcar), para luego ingresar al torrente sanguíneo y ponerse en contacto con la insulina. La insulina es una hormona que se produce en el páncreas (glándula), esperando la señal metabólica y así poder realizar su efecto para entrar la glucosa en la célula y producir energía al cuerpo. Durante el embarazo, la placenta se une al bebé con la madre y como consecuencia se producen altos niveles de hormonas que inhiben el efecto de la insulina-glucosa. En la diabetes gestacional, los niveles de azúcar (glucosa) en sangre están muy elevados por efecto de las hormonas que se producen en la placenta y la madre, provocando daños en el feto y la progenitora. A medida que el bebé crece, la placenta produce cada vez más hormonas que contrarrestan la acción de la insulina. En la diabetes gestacional, las hormonas de la placenta

El tiempo estimado para desarrollar diabetes mellitus tipo 2 es de 15 a 25 años, en un 50 a 70 % de las mujeres que hacen diabetes gestacional. Las mujeres deben someterse a un examen cada 1 a 3 años.

provocan un incremento del azúcar en la sangre, hasta provocar alteraciones en el crecimiento y bienestar del bebé, y por consiguiente a la madre. Por lo general, la diabetes gestacional se manifiesta durante la última mitad del embarazo.

Factores de riesgo Todas las mujeres embarazadas están propensas a desarrollar diabetes gestacional, porque están en un estado de prediabetes. Los factores de riesgo más importantes son: • Ser mayor de 25 años. • Antecedentes médicos familiares o personales. • Sobrepeso/obesidad. • Grupo étnico (raza), entre otras.

Si tienes diabetes gestacional, el recién nacido y/o la madre puede tener un mayor riesgo a corto y largo plazo de padecer lo siguiente:

• Sobrepeso al nacer. • Malformaciones congénitas. • Nacimiento prematuro (pretérmino) y síndrome de dificultad respiratoria. • Hipoglucemia (nivel bajo de azúcar en sangre). • Diabetes tipo 2 más adelante en la vida de la madre y del niño. • Presión alta y preeclampsia.

Control y tratamiento El manejo de la diabetes gestacional incluye dieta con un plan de alimentación saludable y estar físicamente activos. Si la dieta y el ejercicio no funcionan se recurre al tratamiento médico con drogas (pastillas) y/o insulina bajo la prescripción médica autorizada.

Consejos para después del parto La atención postparto debe incluir una evaluación psicosocial y apoyo para el autocuidado. La lactancia materna puede conferir beneficios metabólicos a largo plazo tanto para la madre como para la criatura. La diabetes gestacional se asocia con un mayor riesgo materno de diabetes durante la vida. Después del parto su médico debe realizarle un test de la tolerancia de la glucosa después de las 4 a 6 semanas postparto.

POR LA DRA. RAFAELA ELIZABETH MATOS DE GUZMÁN Endocrinología - Medicina Interna - Nutrición / Centro de Obstetricia y Ginecología / Tel. Cons.: 809-221-4513 / 809-221-7100

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Mitos y realidades de la diabetes Las falsas creencias van ligadas con la falta de información. Esclarecerlas es determinante para neutralizar las consecuencias nocivas que ocasionan.

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ito: La diabetes mellitus es contagiosa. Realidad: Es una condición con un factor genético hereditario y ambiental importante, por ello puede aparecer en varios miembros de una misma familia, con iguales patrones de alimentación y escasa adherencia al ejercicio.

Mito. Existe la diabetes emocional. Un enojo, susto o impresión provocan diabetes. Realidad. La diabetes es una enfermedad

goffkein.pro/shutterstock.com

causada por fallas en el metabolismo o forma en la que el cuerpo utiliza y aprovecha los alimentos. Cuando enfrentas un estado de alarma, estrés o cuando tienes una emoción muy fuerte (enojo, susto, impresión) tu cuerpo produce hormonas como la adrenalina que actúan en contra de la insulina y eso hace que los niveles de glucosa se disparen. Entonces no fue el enojo ni el estrés, lo que pasó es que los niveles ya empezaban a subir y esa gran emoción detonó la enfermedad en un individuo predispuesto.

riesgo como el sedentarismo y el sobrepeso, además de una carga genética. Sin embargo, el exceso de dulces provoca aumento de peso y por lo tanto incrementa las posibilidades de desarrollar diabetes.

Mito. La medicina alternativa cura la diabetes. Realidad. Muchas personas abandonan el tratamiento médico dejándose seducir por esta creencia. El uso de tés, hierbas, vacunas y cualquier otro tipo de “planta mágica”, lo que provoca es que el padecimiento se agrave.

Mito. Me han recetado insulina, significa que la enfermedad está muy avanzada o que fracasé en el cuidado de mi diabetes y tengo poco tiempo de vida. Realidad. La insulina puede recetarse en

Mito. Existe la vacuna contra la diabetes mellitus. Realidad. No hasta este momento.

cualquier momento después del diagnóstico; todo depende de poder lograr un control óptimo de tu diabetes, no importa con qué. Cuando las cifras de glucosa no alcanzan niveles normales con medicamentos orales, es el momento de usarla para retrasar o prevenir complicaciones, además de ofrecer una mejor calidad de vida.

Mito. La diabetes mellitus se cura. Realidad. A la luz de los conocimientos actua-

Mito. La insulina causa adicción. Realidad. No. Es el tratamiento más seguro y

les, no existe su cura.

eficaz, sobre todo para la tipo 1.

Mito. Las personas obesas o con sobrepeso van a tener diabetes tipo 2. Realidad. El sobrepeso/obesidad es un factor

Mito. La insulina causa ceguera, amputaciones, daño en riñón y diversas complicaciones Realidad. Esta es una de las creencias más

de riesgo para la enfermedad, pero otros factores también influyen como los antecedentes familiares, raza y edad.

frecuentes y la más peligrosa. La causa de la ceguera es el descontrol y el mantener niveles de glicemia altos por el uso de medicinas orales cuando éstas ya no son efectivas, por el temor a la inyección. La aparición de complicaciones a largo plazo coincide frecuentemente con la necesidad de prescripción de insulina y obedece a que se ha mantenido un descontrol prolongado que ha ido afectando diversos órganos de nuestro cuerpo.

Mito. Si como mucho dulce me hago diabético. Realidad. Que una persona consuma azúcar en grandes cantidades no significa que desarrollará el padecimiento, ya que éste se debe a la combinación de varios factores de

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Mitos y realidades de la diabetes

madre e hijo/a tengan diabetes en el futuro.

Image Point Fr/shutterstock.com

Mito. La mujer que padece de diabetes vv no puede tener hijos.

contienen menos grasa o menos azúcares, pero al comerlos sin control o en exceso, se acumulan en tu organismo y provocan sobrepeso.

Mito. Las personas con diabetes tienden a enfermarse y resfriarse. Realidad. Las personas con diabetes

Mito. La gente con diabetes debe comer alimentos especiales para diabéticos. Realidad. Un plan saludable de ali-

no son más propensas a enfermarse o resfriarse que los demás. Sin embargo, se recomienda que se pongan la vacuna contra la gripe. Esto se debe a que cualquier enfermedad puede dificultar el control de la diabetes y las personas con diabetes que se resfrían tienen mayor probabilidad que los demás de tener complicaciones serias.

mentación para personas con diabetes generalmente es igual al de cualquier persona: bajo en grasa (especialmente grasas saturadas y trans), consumo moderado de sal y azúcar, alimentos con granos integrales, vegetales y fruta. La comida para diabéticos y “dietética” en general no ofrece ningún beneficio especial..

Mito. Están completamente prohibidos los carbohidratos y harinas en el paciente diabético.

Mito. ¿La gente con diabetes puede hacer ejercicio?

Oleksandra Naumenko/shutterstock.com

Realidad. Si puede, con buen seguimiento de parte del equipo médico involucrado, antes, durante y después del embarazo; llevando un control estricto de los niveles de glicemia llega a término con éxito. La planeación es determinante.

miento que mantienen su glucosa en niveles aceptables y toman con responsabilidad el cuidado de su salud, crecen normalmente.

Mito. Los niños con diabetes mellitus no crecen.

adriaticfoto/shutterstock.com

Realidad. La dieta de todo ser humano

Realidad. La insulina es una hormona determinante en el desarrollo y crecimiento de los niños por lo que se puede dar el caso en que no alcancen la estatura deseable cuando sufren la enfermedad y no es controlada. Los niños y adolescentes con el padeci-

debe ser variada, balanceada y contener proporciones definidas de todos los grupos de alimentos, carbohidratos, grasas y proteínas. En el caso del diabético, debe cuidar el consumo de azúcares complejos, como panes blancos, repostería, entre otros.

Goran Bogicevic/shutterstock.com

Mito. No se debe considerar la diabetes gestacional como algo serio dado que desaparece luego de dar a luz. Realidad. Aumenta el riesgo de que la

Realidad. ¡Sí! y debe. Hacer ejercicio de manera regular es una parte importante del manejo de la diabetes. El ejercicio físico ayuda a mantener el peso y es genial para controlar el azúcar en sangre.

Mito. Los productos light pueden consumirse indiscriminadamente. Realidad. Los productos dietéticos, light o especiales para personas con diabetes sí tienen calorías. Es cierto que POR LA DRA. JANET VÉLEZ Médico Endocrinólogo

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¡Que la diabetes no detenga tu vida! Incluye Glucerna® como parte de tu alimentación saludable para mantener controlados tus niveles de azúcar en la sangre y obtener los nutrientes que tu cuerpo necesita. Un manejo integral incluye:

Alimentación saludable Es importante mantener una dieta sana, eliminando los alimentos que no contribuyen al control de la glicemia

Suplemento nutricional Glucerna® ayuda a controlar los niveles de azúcar en la sangre y aporta los nutrientes que tu cuerpo necesita.

Medicamento Seguir las indicaciones de tu médico es vital para el control de la diabetes.

Tener un régimen de ejercicio es un punto clave el control de la diabetes. La Asociación Americana de Diabetes recomienda hacer 150 minutos de ejercicio por semana. Como parte del manejo integral de la diabetes este producto puede ser usado de manera continua dentro de las restricciones calóricas de una dieta. CONSULTE A SU MÉDICO.

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Ejercicio

a hipoglucemia por lo general es una complicación del tratamiento de la diabetes mellitus (insulina o medicamentos que estimulan su secreción), también los ayunos prolongados y el ejercicio intenso pueden ocasionarla, y conllevar a limitaciones en las actividades diarias del individuo. Debes sospechar de hipoglucemia cuando presentes los siguientes síntomas: inestabilidad, mareos, temblores, ansiedad, confusión, hambre, piel pálida, visión borrosa, latidos cardíacos acelerados, debilidad, sudoración fría, o puede presentarse en ausencia de estos síntomas. Si no se reconocen estos síntomas a tiempo la glucosa puede bajar aún más y el individuo puede perder el conocimiento, presentar convulsiones y finalmente la muerte.

¿Qué hacer ante la sospecha de hipoglucemia? Deja la actividad que estés haciendo y si tienes un medidor de glucosa chequea tus niveles. Si el valor está por debajo de 70 mg/dl tienes hipoglucemia y debe ser controlada de forma rápida. En caso de no tener un medidor de glucosa debes acudir al centro de salud más cercano.

¿Cómo se debe tratar?

Hipoglucemia Son los niveles bajos de glucosa o azúcar en sangre, por debajo de 70 mg/dl. Es una condición que requiere atención inmediata, ya que puede aumentar la mortalidad de la población con diabetes mellitus o azúcar elevada en la sangre.

Si la persona está consciente el tratamiento consiste en la ingesta de glucosa o alimentos que contengan carbohidratos (azúcares), en cantidad de 15 gramos, por ejemplo: media taza de jugo o refresco con azúcar, 8 onzas de leche, 3 piezas de galleta integral, una cucharada de miel o de azúcar de mesa o 4 tabletas de glucosa. Debes medir tu glucosa 15 minutos después del tratamiento. Si está por debajo de 100 mg/dl debes volver a ingerir los alimentos descritos y continuar monitoreando tus niveles de azúcar cada 15 minutos hasta que estén por arriba de 100 mg/dl. Cuando estén por encima de 100 mg/dl estás fuera de peligro. Consume un refrigerio para evitar que tus niveles de azúcar bajen otra vez y debes esperar al menos 30 minutos para continuar con tus actividades. Si la persona ha perdido el conocimiento debe ser trasladada de inmediato al centro de salud más cercano para recibir tratamiento vía endovenosa con dextrosa al 50%, glucagón intramuscular o endovenoso. Después de superar la hipoglucemia tu médico debe hacer un ajuste en el tratamiento que utilizas para evitar nuevos episodios.

POR LA DRA. LUZ CASTRO MOTA Endocrinóloga-internista | Centro Médico Especializado Macorix, San Pedro de Macorís, Rep. Dom. castroluz2425@gmail.com Fuente: American Diabetes Association.Glycemic targets: Standars of Medical Care in Diabetes 2019. Diabetes Care 2019; 42(Suppl. 1): S61-S70.

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Emergencias hiperglucémicas Las emergencias hiperglucémicas se presentan como complicaciones agudas que aparecen en pacientes con mal control de su diabetes. Estas compliaciones pueden ser cetoacidosis diabética o el estado hiperosmolar hiperglucémico

as complicaciones suceden, en algunos casos, por desconocimiento (siendo la emergencia hiperglucémica el debut de la enfermedad) o en otros, un factor precipitante como la irregularidad o el abandono del tratamiento provocando que las infecciones de cualquier tipo, sobre todo, neumonías e infecciones de vías urinarias, intoxicaciones alcohólicas y otras, exacerben de sobremanera la descompensación metabólica existente. Otros factores posibles que pueden llevar al diabético a presentar una complicación aguda son los accidentes cerebrovasculares, infartos de miocardio, pancreatitis aguda, algunos fármacos y drogas; aunque en el caso de la cetoacidosis puede aparecer como la primera manifestación de una diabetes mellitus.

La cetoacidosis diabética se desarrolla por la falta absoluta o casi absoluta de insulina y la acción de las hormonas contrarreguladoras (opuestas a la insulina), que provocan un estado de hiperglucemia. El organismo no puede utilizar la glucosa o azúcar como fuente de energía o combustible en ausencia de insulina, por lo que se ve en la necesidad de descomponer las grasas (lípidos) mediante un proceso llamado lipólisis para luego utilizarlas como energía, lo que causa que aparezcan en la sangre productos residuales denominados cetonas, los cuales son tóxicos al organismo.

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En respuesta a esto se activan otros mecanismos de defensa para tratar de eliminarlos a través de la orina, pero desafortunadamente estos terminarán fallando y no podrán deshacerse de todas las cetonas, por lo que se acumulan en la sangre causando grandes trastornos clínicos que de no tratarse de inmediato pueden poner en riesgo la vida del paciente.

En el estado hiperosmolar hiperglucémico el desequilibrio entre insulina y hormonas contrarreguladoras provocando también hiperglucemia, pero en esta entidad el déficit de insulina relativo no llega a desarrollar cetoacidosis, ya que la lipólisis está bajo control. La hiperglucemia en los casos de cetoacidosis es generalmente menor que en los del estado hiperosmolar, ya que la cetoacidosis suele presentarse en diabéticos jóvenes que, debido a la evolución relativamente corta de su diabetes, aún presentan un filtrado glomerular (funcionamiento renal) poco alterado y son capaces de eliminar en orina mayores cantidades de

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Primeros síntomas del estado hiperosmolar

Náuseas y Vómitos

Dolor abdominal

Aliento afrutado

respiración rápida, profunda y laboriosa

Síntomas de la cetoacidosis diabética

Orinar en exceso (poliuria)

Sed excesiva (polidipsia)

debilidad

Pérdidad de peso

Vitaliipixels/shutterstock.com

glucosa que pacientes de más edad con una enfermedad más evolucionada y un riñón más patológico como suele suceder más comúnmente en los pacientes que presentan un estado hiperosmolar. Otra razón es que en la cetoacidosis diabética los síntomas más típicos y alarmantes se presentan de forma más rápida que los del estado hiperosmolar, lo que hace que en el diagnóstico las glucemias en el primer cuadro no hayan tenido tiempo de subir tanto como en el segundo. En los casos de cetoacidosis diabética, el tiempo transcurrido entre la actuación del factor precipitante y el cuadro clínico florido será, en la mayoría de las ocasiones, de unas pocas horas (menos de 24 horas); sin embargo, en el estado hiperosmolar, donde típicamente no hay acidosis, este intervalo de tiempo puede prolongarse habitualmente durante días, a veces semanas. Por su parte, la situación de hiperosmolaridad (aumento anormal de la concentración osmolar en la sangre o en otros líquidos corporales) es la causante de los síntomas

neurológicos (confusión, irritabilidad, astenia o debilidad generalizada, convulsiones y hasta coma), que serán más frecuentes y típicos del estado hiperosmolar hiperglucémico, aunque no de manera exclusiva, ya que también pueden estar presente en los casos de cetoacidosis severa. Ambas pueden llevar incluso a la pérdida de la vida de los que se afecten (mortalidad del 5% en la cetoacidosis diabética y de alrededor del 15% en el estado hiperosmolar hiperglucémico), por lo que el diagnóstico precoz es determinante en el pronóstico de los individuos que las presentan. Dada la gravedad de ambas situaciones su manejo se va a llevar a cabo en las áreas de medicina crítica (en observación de urgencias inicialmente y los casos más graves en la unidad de cuidados intensivos [UCI])., siendo los puntos clave de su manejo la reposición agresiva de líquidos, la terapia con insulina para reducir la glucemia de forma lenta, la corrección de las alteraciones electrolíticas que se puedan presentar y el tratamiento de las posibles causas precipitantes.

POR LA DRA. SHEREZADE HASBÚN Endocrinóloga Internista

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Nefropatía diabética

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Los riñones son dos órganos retroperitoneales que tienen forma de haba, localizados por detrás del peritoneo, membrana que envuelve los intestinos. as funciones más importantes del sistema urinario son controlar la concentración y el volumen urinario, regular el PH de la sangre y eliminar sustancias tóxicas de la sangre a través de la orina, manteniendo así el equilibrio interno de fluidos y electrolitos del organismo. Cada riñón posee más de un millón de nefronas (unidades responsables de la eliminación de sustancias de desecho y de reabsorción de nutrientes).

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La diabetes mellitus tipo 2 es la causa más común de la enfermedad renal crónica. En Estados Unidos, uno de cada 4 pacientes con diabetes tipo 2 tiene enfermedad renal. EL 35% de los pacientes con más de 20 años de evolución tienen enfermedad renal crónica. El 40 % de los pacientes con diabetes desarrollarán esta condición. El daño que el exceso de glucosa en la sangre causa a las nefronas se llama nefropatía diabética, una

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de las principales causas de la insuficiencia renal crónica, complicación temida, que en su progresión lleva al paciente a la necesidad de diálisis o trasplante renal. El mal control de la glucosa sanguínea constituye un predictor independiente del desarrollo de la enfermedad renal crónica asociada a la diabetes. Esta enfermedad puede transcurrir sin ser detectada y es prácticamente irreversible una vez instalada, por lo que es de gran importancia su detección precoz y evitar su progresión.

Síntomas de la nefropatía diabética Edema de miembros inferiores, cansancio, fatiga, sensación de malestar general, prurito generalizado, cefaleas, náuseas, vómitos y apariencia espumosa de la orina. Todos estos son inespecíficos y dependerán del grado de afectación de la filtración glomerular (capacidad de los riñones de filtrar la sangre, limpiándola de productos de desecho del metabolismo, que se expresa en mililitros/min). Hay 5 estadios, siendo el primero la etapa incipiente del daño renal y el quinto el paciente en diálisis. El estadio 4 se asocia a retinopatía en más del 75%, enfermedad coronaria en más del 45 % y enfermedad cerebro-vascular en un 25% de los casos.

Cómo prevenirla Diagnóstico precoz- detección de proteínas en orina. La albúmina es una proteína presente en la sangre. Cuando el riñón se afecta por la diabetes, esta proteína se pierde por la orina, lo que se llama albuminuria. La microalbuminuria es un marcador temprano del daño renal. Se diagnostica por una prueba especialmente dirigida a su detección; mientras que la macroalbuminuria aparece en el examen general de orina y expresa un daño mayor. Cuantificación de la función renal Mide la capacidad del riñón de eliminar la creatinina (producto tóxico del metabolismo de la proteína) en la orina. Este examen debe realizarse al momento del

diagnóstico en los pacientes con diabetes tipo 2 y luego anualmente. En los diabéticos tipo 1 (niños, adolescentes y adultos muy jóvenes) se realiza a los 5 años del diagnóstico de la diabetes y luego anualmente. • Control glucémico • Control de la Presión arterial • Control de lípidos sanguíneos • Control de la microalbuminuria en pacientes sin hipertensión • No fumar • Evitar medicamentos nefrotóxicos, sobre todo los que se venden sin prescripción médica. • Tratamiento adecuado de las infecciones del tracto urinario.

Pronóstico: El resultado es bueno para los pacientes que son bien tratados y controlan su diabetes, hipertensión y lípidos sanguíneos de manera meticulosa; sin estos controles, los pacientes pierden lentamente la función renal. ¡Controlar la diabetes preserva tus riñones!

Otras medidas de importancia para evitar la progresión del daño renal: • Restricción de sodio (sal) en la dieta a menos de 2 gr/día. • Restricción de proteínas en la dieta. La Asociación Americana de Diabetes (ADA) recomienda que las personas con diabetes y nefropatía reciban entre 0.81.2 gr/día de proteína, no recomienda restricciones proteicas significativas. • Suplementación de vitamina D. • Restricción de líquidos. • Diuréticos de asa. • Uso de estatinas en el tratamiento de la alteración de los lípidos sanguíneos.

POR LA DRA. RUTH BÁEZ GUERRERO Endocrinóloga- Nutrióloga clínica | Consultorios Médico I, Corazones Unidos | Tel.: 809-412-0990, ext. 221 y 239

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Retinopatía Diabética

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La diabetes mellitus es una enfermedad con proporciones epidémicas, afecta a más de 400 millones de personas en el mundo, según el último reporte de la Federación Internacional de la Diabetes (IDEF 2017) y se esperan más de 600 millones para el año 2025. sta enfermedad está asociada a complicaciones crónicas, tanto microangiopáticas como microangiopáticas; las microvasculares incluyen la retinopatía diabética, la nefropatía diabética la neuropatía diabética y las macrovasculares incluyen, la enfermedad vascular periférica, la enfermedad cerebro vascular y la enfermedad arterial periférica. La retinopatía diabética es la causa más común de ceguera prevenible a nivel mundial, de ahí la importancia de la evaluación oftalmológica completa. Al momento de ser diagnosticado, la retinopatía diabética se puede dividir en proliferativa y no pro-

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liferativa. Es una complicación altamente sensible de ambas diabetes, tipo 1 y tipo 2, con una prevalencia fuertemente resignada a ambas, la duración de la diabetes y al cabo de control glicémico. Es la causa más frecuente de nuevos casos de ceguera en adultos de 20-74 años en países desarrollados. El glaucoma, la catarata y otros desórdenes del ojo pueden ocurrir tempranamente con mayor frecuencia en personas con diabetes. La retinopatía diabética se caracteriza por la isquemia retinal progresiva y la vasopermeabilidad vascular. La hiperglicemia crónica inicia con una

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sobreproducción de especies reactivas de oxígeno en las mitocondrias. Esto conlleva a una acumulación de intermediarios metabólicos (sorbitol, AGEs, N-acetil-glucosamina), que inician 4 diferentes mecanismos metabólicos, culminando en disfunción endotelial caracterizada por vasopermeabilidad e isquemia retinal progresiva mediada por la secreción del factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF). Se recomienda una exploración anual con el oftalmólogo en el momento del diagnóstico en todos los pacientes detectados con diabetes mellitus tipo 2, al principio de la pubertad o a los 3-5 años después del diagnóstico en pacientes con diabetes mellitus tipo 1. La exploración del fondo de ojo con dilatación de la pupila debe ser repetida anualmente por un médico experimentado o un oftalmólogo. La detección precoz es crítica, ya que el tratamiento es más eficaz en esos estados. En general, cualquier diabético con síntomas o anomalías visuales debe derivarse a una evaluación oftalmológica. El diagnóstico de la retinopatía diabética se inicia con la exploración oftalmológica

Si se detecta algún hallazgo de retinopatía diabética la la evaluación oftalmológica debe ser repetida por lo menos anualmente y si en los chequeos anuales se observa algún progreso los controles deben ser más frecuentes.

en un paciente cuya pupila ha sido dilatada. Los microaneurismas, hemorragias intraretinales, tortuosidades venosas, anormalidades microvasculares intraretinales y exudados duros y blandos caracterizan la retinopatía diabética no proliferativa. En cuanto a la retinopatía diabética proliferativa es caracterizada por neovascularización retinal o del nervio óptico con hemorragias subhialoideas, hemovítreo y desprendimiento de retina. En ocasiones se requiere de exámenes complementarios como: angiografía con fluoresceína, tomografía óptica coherente (TOC) o ultrasonido ocular. En cuanto al tratamiento, se debe iniciar por el control riguroso de glicemia e hipertensión arterial para disminuir la progresión de la enfermedad, así como también disminuir la tasa de fotocoagulación. De igual manera, el control lipídico ayuda a reducir los exudados duros que son los responsables del edema macular diabético, que a su vez se asocia a pérdida visual. Hay estudios que demuestran que el uso de medicamentos para reducir los triglicéridos, como el fenofibrato, puede producir

OJO CON RETINOPATÍA

OJO NORMAL Vasos sangíneos saludables

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Pequeños vasos sanguíneos filtran líquido en la retina

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Retinopatía diabética

mejoría en el edema macular diabético y reducción de las dosis de la fotocoagulación con láser. Las otras opciones farmacológicas incluyen los corticoesteroides y los Anti-VEGF. Los corticoesteroides tienen propiedades anti-permeabilizantes y efectos anti-VEGF, lo cual fortalece la barrera hematoretinal y previene su disrupción. Entre los efectos adversos del uso de esteroides tópicos, intraoculares, peribulbares o sistémicos esta la elevación de la presión intraocular, la inducción de cataratas y menos común la endoftalmitis bacteriana. Los Anti-VEGF ayudan a neutralizar al VEGF en el espacio extracelular antes de hacer contacto con su receptor, mejorando la agudeza visual, disminuyendo el grosor macular y eliminando la neovascularización retinal (Anti-VEGF: pegaptanib sódico, ranibizumab, bevacizumab). Las inyecciones intravítreas con ranibizumab es no inferior a la fotocoagulación láser panretiniana y también está asociada a la reducción de riesgo de la pérdida visual en pacientes con retinopatía diabética proliferativa. Dos grandes estudios (el DRS y el ETDRS), basados en pacientes con retinopatía diabética y con edema macular, proveen los soportes de los grandes beneficios que ofrece la cirugía de fotocoagulación.

En cuanto al manejo quirúrgico, la Vitrectomía está indicada en pacientes donde el hemovítreo no aclara, en proliferación fibrovascular severa, en el edema macular diabético con tracción vítreomacular, en desprendimiento de retina traccional, regmatógeno y mixto. El objetivo principal es aclarar los medios, completar la fotocoagulación y eliminar completamente

la tracción vítreoretinal. En cuanto a sus complicaciones tenemos: hemovítreos recurrentes, cataratas, aumento de la presión intraocular, desgarros retinales, desprendimientos de retinas y proliferación hialoidea anterior. Si bien es cierto que la terapia farmacológica es prometedora, el tratamiento actual de la retinopatía diabética se basa en una fotocoagulación mejorada. En el mismo orden se recomienda optimizar el control glicémico, optimizar los niveles de presión arterial, reducir los valores de lípidos, para disminuir la incidencia y/o progresión de la retinopatía diabética. Las mujeres con diabetes tipo 1 o tipo 2 que están planificando embarazarse o están embarazadas deben de recibir asesoramiento sobre el riesgo y progresión de la retinopatía diabética. El estándar de tratamiento tradicional es la fotocoagulación láser panretiniana y está indicada para reducir el riesgo de pérdida visual en pacientes con retinopatía diabética proliferativa de alto riesgo y en algunos casos de retinopatía diabética no proliferativa. El examen de los ojos debe ser antes del embarazo, en el primer trimestre del embarazo en pacientes tipo 1 y 2 persistente. Debe ser monitoreado cada trimestre y durante 1 año post-parto, según el grado del paciente. Un dato muy importante es que la presencia de retinopatía diabética no es una contraindicación para la terapia con aspirina para cardio protección, ya que la misma no aumenta el riesgo de hemorragia retiniana. Otros factores que se asocian a la retinopatía diabética son la hiperglicemia crónica, la nefropatía, la hipertensión y la dislipidemia.

se recomienda a todo paciente diabético que acuda sin falta a consulta oftalmológicaa una vez descubierta la diabetes mellitus, para el cuidado visual y prevención de la pérdida y/o deterioro de esta.

POR LA DRA. JUANA JIMÉNEZ ARIAS Médico Internista/Endocrinóloga/Nutrióloga | Centro Médico Padre Fantino | Calle Juan Rodriguez No.83, La Vega, Rep. Dom. Tel.: 809-573-2533 Ext. 268 / Cel.: 829-909-7171

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Alimentación y diabetes Un adecuado plan de alimentación en las personas diabéticas, así como realizar actividad física de manera regular son parte esencial del tratamiento.

a buena alimentación ayuda al buen control de la glucosa en sangre, de la presión arterial, del colesterol y a mantener un peso adecuado, entre otros beneficios. En un buen plan de alimentación debe tomarse en cuenta no solo los alimentos que se deben comer, sino también la cantidad de estos. Las personas con diabetes deben prestar atención para asegurarse de que exista un equilibrio entre los alimentos, insulina o medicamentos orales, y el ejercicio, para ayudar a controlar su nivel de glucosa y evitar las hipoglucemias. Algunos recursos para planificar comidas incluyen el método del plato, contar carbohidratos y el índice glucémico. No hay ningún alimento perfecto ni nutricionalmente completo, por eso se deben incluir alimentos variados y tomar en cuenta las porciones. Se debe escoger alimentos ricos en vitaminas, minerales y fibras en vez de alimentos procesados.

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Se debe incluir:

Vegetales

Fruta

Granos integrales

Pescado

Lácteos sin grasa

Conteo de carbohidratos Es el método más utilizado por los diabéticos tipo 1. Encontrar la cantidad correcta de carbohidratos depende de muchas cosas, incluyendo que tan activa es la persona y que medicinas toma. Las personas más activas pueden comer más carbohidratos. Se puede empezar consumiendo entre 45-60 gramos de carbohidratos en una comida, aunque esto puede variar.

Las personas con diabetes pueden comer los mismos alimentos que disfruta la familia. Todos se benefician de comer sano.

Carnes magras

Aves de corral

todas las personas con diabetes. Lo importante es llevar un estilo de alimentación saludable que se adapte al estilo de vida de cada persona. Las personas con diabetes pueden comer los mismos alimentos que disfruta la familia. Todos se benefician de comer sano.

Actividad física

La actividad física es importante para todos, en Hay 15 gramos de carbohidratos en: particular para las personas con Método del plato diabetes. El método del plato es una manera La actividad fácil y efectiva de llevar una buena física debe ser de alimentación. Consiste en tomar un intensidad moderada, se recomienplato regular y dividirlo por la mitad, da realizar 30 minutos al día de luego una de las mitades vuelva a ejercicios aeróbicos, por lo menos 5 dividirla en dos. 1 fruta fresca 1 rebanada días a la semana. Si tiene Llene la sección más de pan pequeña o ½ taza de frutas picadas mucho que no se ejercita grande con vegetales sin puede comenzar con 5 a 10 almidón, como son: brócominutos al día e ir aumenli, coliflor, tayota, lechuga, tándolos. tomates, pepino, aguacate, Se recomienda para las cebolla, repollo, lechuga, personas diabéticas reaajíes, etc. lizar ejercicios aeróbicos, En una de las secciones ½ taza de 4 galletas 1 taza de como son: caminar, montar pequeñas coloque granos y avena saladas sopa bicicletas, bailar, nadar o subir esalimentos ricos en hidratos de carcaleras. Además, se pueden realizar bono, como son: arroz, víveres, trigo, ejercicios con pesas. quinoa, entre otros. Índice glucémico En la segunda porción pequeña El índice glucémico mide en qué coloque alimentos ricos en proteímedida los alimentos que contienas, como son: pollo o pavo sin piel, nen carbohidratos elevan la glucosa pescados, cortes magros de cerdo en sangre. o res, tofu, huevos o queso bajo en No existe una dieta ni plan de grasas. alimentación que funcione para POR LA DRA. JENNY DISLA PEÑA Endocrinóloga | jenny_disla@hotmail.com | Tel.: 829-333-4313

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Nutrición para Diabetes Mellitus Tipo 2

La diabetes es una enfermedad crónica que requiere un enfoque integral en términos de atención para prevenir complicaciones agudas y a largo plazo. La terapia nutricional médica es extremadamente importante en pacientes diabéticos y pacientes prediabéticos para que se pueda lograr un control glucémico adecuado. POR LA DRA. LADYS DIAZ TRONCOSO Diabetóloga - Nutrióloga Clínica

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Pan, cereal, arroz y pasta.

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Las verduras con almidón como papas, maíz y frijoles.

La mayoría de los carbohidratos son simples, uno de ellos es el azúcar. Otros son complejos, así como los que se hallan en las nueces, los frijoles, las verduras y granos enteros. Los que son

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Leche y yogurt

Debes siempre leer la etiqueta de los alimentos y usar la información sobre gramos de carbohidratos para adaptar el alimento a tu plan de comidas de diabetes tipo Mellitus tipo 2

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Los carbohidratos te dan combustible. Afectan tu azúcar en la sangre más rápido que las grasas o las proteínas. Obtendrás principalmente de ellos:

Obtienes fibra de alimentos vegetales: frutas, verduras, granos integrales, nueces, frijoles y legumbres. Ayuda con la digestión y el control del azúcar en la sangre. Te sientes más satisfecho, por lo que comes menos, lo cual es una ventaja si necesitas perder peso. Las personas que comen dietas altas en fibra tienden a ser menos propensas a tener presión arterial alta y enfermedad cardíaca, así que concéntrate en estos alimentos: om • Frutas y vegetales k .c oc frescos. • Frijoles secos y guisantes cocidos. • Panes integrales, cereales y galletas. • Arroz integral. Alimentos de salvado. • k . co m oc También es importante beber suficientes líquidos cuando aumente la ingesta de fibra. oc

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Carbohidratos

Fibra

l plan de alimentación depende de la edad, género, estado nutricional, actividad física, estados fisiológicos y patológicos. En relación con la alimentación, los hidratos de carbono (CHO) son fundamentales en el control de la glicemia, ya que determinan hasta un 50% la variabilidad en la respuesta glicémica. Lo que comes hace una gran diferencia cuando tienes diabetes mellitus tipo 2. Cuando elabore su dieta, hay 4 aspectos clave en los que centrarse que son los carbohidratos, la fibra, la grasa y la sal. Esto es lo que debes saber sobre cada uno de ellos.

Cualquiera puede usar conteo de carbohidratos. Es más útil para las personas que requieren de más de una inyección diaria de insulina, usan la bomba de insulina o desean más flexibilidad y variedad en sus elecciones de alimentos

complejos son los mejores para usted, ya que su cuerpo tarda más en digerirlos, te dan energía y fibra constante. Es posible que hayas escuchado hablar de «recuento de carbohidratos». Eso significa que realiza un seguimiento de los carbohidratos, azúcar y almidón que consumes todos los días. Contar los gramos de carbohidratos y dividirlos de manera uniforme entre las comidas te ayudará a controlar tu nivel de azúcar en la sangre. Si consumes más carbohidratos de los que puede administrar tu suministro de insulina, tu nivel de azúcar en la sangre aumenta. Si comes muy poco, tu nivel de azúcar en sangre puede caer demasiado bajo. Puedes gestionar estos cambios sabiendo cómo contar los carbohidratos. Una porción de carbohidratos equivale a 15 gramos. Para los adultos, un plan típico incluye de dos a cuatro porciones de carbohidratos en cada comida, y de uno a dos como refrigerios.

Grasa La diabetes te hace más propenso a contraer enfermedades cardíacas. Por lo tanto, querrás limitar la grasa no saludable como la grasa saturada y las grasas trans. Las principales fuentes de grasas saturadas son el queso, la carne de res, la leche y los productos horneados. Evite las grasas trans, que son malas para su corazón.

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Nutrición para Diabetes Mellitus Tipo 2

Para una dieta saludable: • Elija cortes magros de carne. • No freír las comidas. En ock.com

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cambio, puede hornear, asar o hervir. • Elija productos lácteos bajos en grasa o sin grasa. Inclúyalos en su conteo diario de carbohidratos. • Use un aerosol de cocina vegetal o una margarina reductora del colesterol que contenga estanoles o esteroles. • Elija aceites vegetales líquidos en lugar de grasa animal.

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¿Qué condimentos pueden reemplazar la sal? Las hierbas y las especias mejoran los sabores naturales en los alimentos sin usar sal. Haga estas mezclas para carnes, aves, pescado, verduras, sopas y ensaladas.

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• Salsas de soya y carne. • La igesta de alcoholen gran cantidad

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condimentos salados. • Mezclas en caja de papas, arroz y pasta. • Carnes enlatadas. • Sopas y verduras enlatadas con sal. • Alimentos curados o procesados. • Ketchup, mostaza, aderezos para ensaladas, otros productos para untar y salsas enlatadas. • Sopas, salsas y salsas empacadas. • Alimentos encurtidos. • Carnes procesadas: carne de almuerzo, salchichas, tocino y jamón. • Bocadillos salados. • Glutamato monosódico (MSG).

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Limita o evita: • Sal, sal sazonada o

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De acuerdo con las recomendaciones de la Asociación Americana de Diabetes, la terapia nutricional es muy importante en la prevención y tratamiento de la DM 2, con el objeto de controlar los niveles de glucosa en sangre, normalizar los niveles de presión arterial, evitar el aumento de peso y las complicaciones de la enfermedad. Las dietas con bajo índice de glucosa se utilizan para mejorar el perfil glicémico.

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La diabetes aumenta el riesgo de tener presión arterial alta. Demasiada sal puede aumentar ese riesgo.

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Entre los alimentos que podrían ayudar a mantener un buen control metabólico está la ingesta de frutas especialmente de clima templado y el consumo de pescado, además de un consumo moderado de alcohol.

Conclusiones

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El ejercicio Columna principal en la prevención y control de la diabetes

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l ejercicio es una categoría de la actividad física que se realiza de forma libre, específica y voluntaria, con movimientos corporales planeados, estructurados, repetidos y con carga progresiva, para mejorar o mantener una o más de las cualidades biomotoras y en consecuencia, producir un mejor funcionamiento del propio organismo, ejemplo: correr, saltar, lanzar, nadar, luchar, entre otros, realizados con una mayor o menor periodicidad, sin establecer competiciones y, aunque se pueden practicar en grupo, no es necesario ni imprescindible la presencia de otras personas para su realización.

Actividad física Cualquier movimiento corporal producido por los músculos esqueléticos que den como resultado el gasto de energía. El ejercicio físico para la prevención, manejo y control de la diabetes mellitus es una columna fundamental y principal junto a la dieta. Por lo que debe tomar un carácter formal, con el objetivo de que el paciente logre los mayores beneficios de él mismo. El desarrollo de un programa de ejercicio debe ser planeado, individualizado y monitoreado adecuadamente, por tanto, es necesario tener habilidad y conocimiento teórico del personal profesional de la salud para determinar los objetivos del ejercicio, procedimientos y recursos a sus necesidades y preferencias, tomando en cuenta la participación activa del paciente en dicho proceso, para evitar las complicaciones potenciales del ejercicio mal prescrito o mal orientado, así como promover el apego al programa del ejercicio para que el paciente con diabetes pueda hacerlo parte inseparable de su estilo de vida.

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Efectos moleculares del ejercicio En los pacientes diabéticos hay fallas en el sistema alfa adrenérgico, en la gluconeogénesis y cuando el ejercicio es prolongado hay falla en la hormona del crecimiento (estimula la síntesis de proteínas y el metabolismo de las grasas (lipolisis), las betaendorfinas, el cortisol y las hormonas sexuales, también la gluconeogénesis en el que los aminoácidos, el lactato y el piruvato se convierten en glucosa. Los niveles de insulina no están regulados por el páncreas adecuadamente Los cambios en la homeostasis de la glucosa en personas con diabetes son complejos y dependen de diversos factores como son, el grado de insulinización, el control metabólico previo, la presencia o ausencia de neuropatía diabética y la ingesta de alimentos. Los pacientes en estado de deficiencia crónica de insulina de grado moderado tienen disminuidos los almacenamientos de glucógeno hepático y en menor grado los del músculo esquelético. El esfuerzo físico puede tener diversos efectos sobre la homeostasis de la glucosa y dependen de las concentraciones sanguíneas de ésta y de la insulina: A. La situación ideal es aquella en que el paciente comienza con niveles de insulina normal o adecuados y niveles de glucemia entre 100 y 200 mg/dl, en este caso, la cantidad de glucosa que se está utilizando en el músculo está equilibrada con la producción de glucosa en el hígado y no hay reacciones adversas, la glucemia se mantiene o disminuye ligeramente hacia el final del ejercicio como consecuencia de su utilización por los músculos, independientemente de la insulina durante el esfuerzo. B. En el paciente que comienza el ejercicio con un nivel de glucosa por debajo de lo normal y niveles de insulina plasmática y con glucemia elevada, la producción de glucosa hepática aumenta (posiblemente a causa de la acción de las catecolaminas que se liberan durante el ejercicio), mientras la utilización de glucosa muscular disminuye, como los niveles de glucagón también aumenta, el rendimiento neto será hiperglucemia y cetosis acelerada. C. En el paciente que comienza el ejercicio con un nivel de glucosa por debajo de lo normal y

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El ejercicio Intensidad del ejercicio

niveles de insulina plasmática elevados se produce una inhibición de la liberación de glucosa hepática, mientras aumenta la utilización de glucosa por el músculo, lo que causa posiblemente, hipoglucemia aguda durante o después del ejercicio.

Prescripción del ejercicio

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Se recomienda una evaluación completa, dirigida y detallada, que incluya una historia clínica y una exploración física,

enfatizando la búsqueda de factores de riesgo cardiovascular, signos y síntomas de presencia de complicaciones macro vasculares (cardiopatía isquémica, enfermedad arterial periférica) y Microvasculares (retinopatía, nefropatía y neuropatía); además de alteraciones ortopédicas que se puedan agravar con la realización del programa de ejercicio, así mismo se debe determinar las capacidades biomotoras (resistencia, fuerza, movilidad, coordinación, entre otras).

Se recomienda para la salud la intensidad moderada. Es importante que con la actividad física se gasten aproximadamente 200 Kcal por día, lo que se puede lograr con una caminata enérgica de 3 km, paciente con riesgo o con enfermedad cardíaca necesitan gastar al menos 1,400 Kcal/semana, para mejorar su salud cardio respiratoria, al menos 1,500 Kcal/semana para detener la progresión de lesiones ateroscleróticas 2,200 Kcal/semana o 5 a 6 horas semanal. Las recomendaciones que pueden contribuir a mantener con éxito un programa de actividad física son: • Establecer entre el médico y el paciente objetivos y fomentar que se apegue a ellos, sin plantear metas inalcanzables. • Adiestrar al paciente en la monitorización de la Glucemia antes, durante y después del ejercicio. • Si la glucemia es menor de 100 mg/dl tomar ½ vaso de jugo de naranja si el ejercicio va a durar más de 30 min. Y si es mayor de 250 mg/dl se debe hacer cetonuria y si es positiva suspender ejercicio. • Fomentar una actitud positiva y exitosa • Buscar apoyo de amigos y de la familia.

Tipo de ejercicio

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Se recomiendan los aeróbicos incluyendo cualquier ejercicio rítmico, que utilice continuamente grandes grupos musculares, como la caminata, trote, carrera, natación, andar en bicicleta y baile aeróbico.

Un programa de ejercicio como terapia, requiere de ciertos factores para su mantenimiento a largo plazo y lograr así la efectividad clínica DESEADA y debe reunir las 5 Ds: dosificado, diario; divertido, disponible y de por vida, además de ser realizados de forma independiente, variado para evitar el aburrimiento, de resistencia aeróbica, no doloroso y adaptarse a las preferencias, situación económica y laboral del individuo. El ejercicio físico se recomienda en todos los pacientes diabéticos y debe prescribirse junto con una dieta adecuada y, en el caso particular, junto con su tratamiento farmacológico de base.

DR. JULIO RUIZ CUEVAS Diabetólogo

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¡Es Hora de dormir! Relación entre la Disrupción del Ritmo Circadiano y la Diabetes

La regulación del ritmo circadiano de los seres humanos depende de una red coordinada de relojes periféricos entrelazados y regulados por un marcapasos central ubicado en el núcleo supraquiasmático del hipotálamo anterior “reloj maestro”, a través de la melatonina (5-metoxi-N-acetiltriptamina). Este conjunto es llamado sistema circadiano.

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sta red se mantiene por la expresión rítmica de genes del reloj central maestro, que a su vez generan patrones de expresión sincronizados de diferentes conjuntos de proteínas diana específicas de cada tejido, tal como el hígado, músculo y tejido adiposo. El fino equilibrio en el ciclo de enzimas, metabolitos, cofactores y reguladores inmunológicos a diferentes horas del día es esencial para

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tante de alimentos, sedentarismo, tensiones sociales y en el lugar de trabajo, trabajos nocturnos, cambios de zona horaria por viajes y nutrientes altamente procesados.

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lograr la homeostasis celular. La luz es la principal señal que influye en el reloj circadiano maestro, encendiendo o apagando genes que controlan los relojes periféricos. Otros factores ambientales incluyen el cambio de temperatura, la ingesta nutricional y la actividad física que afectan principalmente a los relojes periféricos. Las células ganglionares de la retina contienen melanopsina, un fotorreceptor con una sensibilidad máxima a la longitud de onda azul (460-480 nm). La señal luminosa se transmite desde el ojo al reloj maestro en el hipotálamo, luego a la glándula pineal que produce melatonina, la efectora del reloj maestro. Incluso una luz de intensidad débil (LED, tabletas, teléfonos móviles, computadoras, etc.) puede bloquear la secreción de melatonina. La luz también puede avanzar o retrasar la fase del sistema circadiano según el tiempo de exposición. La melatonina es una hormona pleiotrópica: actúa como un modulador y protector del flujo de electrones mitocondrial, un potente antioxidante que mantiene el equilibrio redox y previene la formación excesiva de radicales libres, un corrector de la disfunción metabólica, antagonista de la resistencia a la insulina, un modulador inmunológico, un fisiológico hipnótico y, sobre todo, un cronobiótico orquestante, ya que sincroniza el reloj circadiano central con los periféricos. La globalización y la modernización trajeron cambios que incluyen uso extensivo de luz artificial, temperatura ambiental controlada, disponibilidad cons-

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Siendo el sistema circadiano uno de los principales reguladores de la salud y el metabolismo humano, al regular expresión de genes, liberación de diversas hormonas, la temperatura corporal, el patrón de actividad, el gasto de energía y otras funciones corporales importantes, no es sorprendente que haya habido un interés significativo en la relación entre el sistema circadiano y el metabolismo de la glucosa y otros componentes del síndrome metabólico. La tolerancia a la glucosa y la insulina tienen un patrón de mejor acción diurna. Los niveles de glucosa son más altos en la tarde, indicando que la tolerancia a la glucosa se ve afectada durante las horas de la noche debido al ritmo circadiano. La concentración de glucosa sanguínea resulta del balance entre la entrada de glucosa (de la producción de glucosa hepática o de alimentos), su absorción por el músculo y el tejido adiposo. La concentración es controlada por el sistema ner-

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¡Es hora de dormir!

peso corporal y la ingesta de alimentos, así como en muchos otros trastornos metabólicos, por ejemplo, los pacientes con diabetes tipo 2 carecen en gran Dejan Dundjerski/shutterstock.com

vioso central tanto de forma indirecta, mediante el control de los ritmos de alimentación (que afectan a los ritmos de la glucosa y la insulina) como directamente, al afectar la producción y utilización de la glucosa y la sensibilidad a la insulina en tejidos como el hígado, el músculo y el páncreas, a través del reloj circadiano central. Esto indica que los ritmos circadianos alterados interrumpirán la homeostasis de la glucosa, y que la prueba de tolerancia oral a la glucosa, en ayunas, siempre debe ser realizada en la mañana, de lo contrario, puede haber un diagnóstico falso de diabetes. La melatonina tiene un efecto supresor sobre la actividad de las células β pancreáticas y al mismo tiempo el aumento del nivel de insulina ejerce un efecto inhibitorio sobre la síntesis de melatonina. Existen receptores de melatonina en la superficie de las células β pancreáticas, por lo que debe asumirse un antagonismo funcional entre la insulina y la melatonina. Este antagonismo está en línea con el hecho de que los niveles bajos de insulina durante la noche y los niveles altos durante el día coinciden con concentraciones elevadas de melatonina nocturna y niveles reducidos durante el día. Estas interacciones melatonina-insulina están moduladas y reguladas por las catecolaminas: la norepinefrina es el estimulador más decisivo de la síntesis de melatonina, mientras que la epinefrina tiene un efecto inhibitorio sobre la secreción de insulina mediada por los receptores α2. Las reducciones en la secreción de melatonina por pinealectomía o denervación simpática de los ganglios simpáticos superiores se han asociado con trastornos en los ritmos circanuales del

medida de un ritmo circadiano de melatonina. En los trabajadores de turno nocturno, la insulina, la glucosa y los triglicéridos son más altos después de una comida nocturna que luego de una comida en la luz del día. Estos valores anormales son una expresión de la desincronización circadiana, lo que lleva a una mayor incidencia de enfermedades cardíacas y trastornos metabólicos como la diabetes. Para enfatizar este punto, debe mencionarse que un estilo de vida nocturno es probablemente uno de los principales riesgos para la salud del hombre moderno, incluyendo la obesidad y diabetes. La situación del mundo “civilizado” actual es grave pues se concibe como normal la exposición de rutina a la luz artificial en la noche, a la par que concomitantemente hay una ausencia casi total de recepción de luz solar durante el día, llevando a una desregulación completa del ritmo circadiano y por lo tanto la homeostasis interna.

Resulta tan inverosímil que como trabajadores de salud tengamos que prescribir a los pacientes

“exposición diaria a la luz solar, evitar exposición nocturna a luz artificial para dormir naturalmente”,

pues hemos olvidamos algo tan simple y a la vez tan crítico para mantener la salud

…. que el sol y la luna han estado allí desde antes que habitáramos este mundo.

DRA. MARÍA DEL ROCÍO APARICIO Especialista en Medicina Interna y Diabetes DR. FEDERICO DEL PUERTO Educador Certificado en Diabetes, IDF SAD | Clínica Privada de Diabetes, Asunción - Paraguay

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de portada

TUS MEJORES

ALIADOS EN LA PREVENCIÓN DE

LA DIABETES

DRA. RUTH BAEZ

Endocrinologa

Endocrinóloga- Nutrióloga clínica. Densitometrista / Sonografista de Tiroides y Paratiroides. Vice presidente del capítulo dominicano de AACE. Pasada Presidente SODENN y actual tesorera.

NI DRA. NALI CAMPILLO

O DR. YULIN CASTILLO

Diabetologa- Nutriologa

Médico internista - endocrinólogo

Presidenta de la Sociedad Dominicana de Médicos Diabetólogos.

Coordinador del Postgrado Nacional de Endocrinología.

Presidenta de la región Latinoamericana para el Grupo de implementación del trabajo Internacional en pie diabético. (IWGDF).

Jefe del Departamento de Endocrinología, Hospital Dr. Salvador B. Gautier.

Profesora de la Facultad Internacional del D Foot International ( DFI) para Europa, Pacifico Occidental y América Latina.

Editor de la Revista de la Asociación Latinoamérica de Diabetes. Coordinador del Área de Medicina Interna Universidad Intec.

Coordinadora del Grupo de Pie Diabético de la Asociación Latinoamericana de Diabetes (ALAD).

Pasado presidente de la Sociedad Dominicana de Endocrinología y Nutrición.

IA DRA. ALIC TRONCOSO

Profesora de la residencia Nacional de Endocrinología y Nutrición. Profesora del Ciclo de Internado de la Facultad de Medicina de Intec y Unibe.

Endocrinóloga

Presidente de la Sociedad Dominicana de Endocrinología y Nutrición, SODENN. Presidente del Capítulo Dominicano de la Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos (AACE).

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Adulto mayor y diabetes mellitus “Prométame algo: que seguirá siendo usted. No un soldado perfecto, sino un buen hombre”. (Capitan América)

a diabetes mellitus tipo 2 representa el 90- 95 % de todos los casos de diabetes mellitus. Su incidencia y prevalencia han ido incrementando en forma epidémica, debido al aumento del sedentarismo, la obesidad y la mayor expectativa de vida de la población. De ese modo, el progresivo aumento del porcentaje de personas mayores en la sociedad actual lleva a que este grupo vaya adquiriendo mayor importancia demográfica y por tanto las políticas públicas como el sector privado han ido incorporando la visión de una vejez cada vez más larga y en mejores condiciones de salud. En la actualidad se define adulto mayor a la población de personas con más de 65 años. El envejecimiento normal se caracteriza entre otros muchos hechos por alteraciones progresivas del metabolismo de la glucosa que, sumado a la predisposición genética y estilos de vida no saludables, aumentan significativamente la probabilidad de presentar diabetes.

¿Cuáles cambios presenta el adulto mayor que favorecen a la aparición de diabetes mellitus? Con los años, se produce una serie de cambios fisiológicos, hormonales y corporales, como aumento de la adiposidad especialmente del tejido adiposo visceral, reducción de la masa muscular, sarcopenia e infiltración de grasa en los músculos; alteraciones que provocan una respuesta disminuida a la acción de la insulina e insulinorresistencia progresiva que favorece la aparición de diabetes.

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Se ha encontrado que, por cada década de edad a partir de los 40 años, los niveles de glucosa en ayunas aumentan levemente (1 a 2 mg/dL). Otros factores que contribuyen a la resistencia insulínica son las modificaciones en el estilo de vida que se dan en individuos de edad avanzada (reducción de la actividad física, cambios en la dieta con una mayor ingesta de alimentos ricos en grasas saturadas y pobres en carbohidratos complejos) y un mayor consumo de fármacos que interfieren en el metabolismo hidrocarbonado. Los pacientes de edad avanzada con diabetes presentan una serie de peculiaridades que condicionan su diagnóstico y tratamiento: • Elevadas comorbilidades. • Presencia de síndromes geriátricos (deterioro cognitivo, depresión, caídas). • Alta prevalencia de polifarmacia, lo que favorece el desarrollo de interacciones farmacológicas. • Frecuentes situaciones de dependencia y de aislamiento social. • Alto riesgo de hipoglucemia. • Marcada heterogeneidad clínica en el adulto mayor en la duración de la diabetes, comorbilidades, estado funcional y esperanza de vida. • Problemas nutricionales y cambios de su composición corporal.

En las personas mayores, la diabetes mellitus tipo 2 presenta una multitud de características diferenciales que la hacen merecedora de consideraciones específicas. En estos pacientes, más que nunca, los objetivos deben ser individualizados, incorporando las decisiones y la opinión del paciente. Aunque las opciones terapéuticas son las mismas que para los jóvenes, las metas son claramente diferentes, no estarán tanto en aumentar la expectativa de vida, sino en aumentar su calidad.

¿Cuál es el objetivo del control glucémico en el adulto mayor? Los objetivos de control glucémico en personas de edad avanzada deben individualizarse, realizando un análisis del riesgo-beneficio del tratamiento antidiabético basado en el estado funcional y cognitivo del paciente, sus comorbilidades, el riesgo de hipoglucemias, su capacidad de autocuidado, su expectativa y calidad de vida. Diferentes guías en cuanto al objetivo de hemoglobina glicosilada (HbA1c) en el paciente adulto mayor, oscila entre el 7 y el 9%.

¿Cuáles beneficios esperamos obtener de un buen control de la diabetes? • Evitar los síntomas de la hiperglucemia. • Mejorar la calidad de vida mediante la prevención de las complicaciones micro y macro vasculares. • Prolongar la supervivencia. Además, es primordial evitar la aparición o agravamiento de los síndromes geriátricos (deterioro cognitivo, depresión, incapacidad funcional, caídas e incontinencia urinaria). La diabetes en el adulto mayor suele seguir un curso asintomático y, por otro lado, la expresión clínica es a menudo insidiosa y atípica. Es evidente que el abordaje de la diabetes en estos pacientes representa un importante problema de salud pública y por lo que los distintos especialistas que participan en la atención al proceso de la enfermedad deben conocer las peculiaridades de la diabetes en esta población y de esta forma mejorar su abordaje global, desde las medidas preventivas, pasando por el diagnóstico y tratamiento de esta, hasta sus complicaciones.

DRA. YASKENNY SANTOS CRUZ Diabetóloga – Nutrióloga Clínica | yaskenny13@gmail.com

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Así quiero envejecer

oy en día hay 125 millones de personas con 80 años o más. Para 2050 habrá un número casi igual de personas en este grupo de edad (120 millones) solamente en China y 434 millones en todo el mundo. La ampliación de la esperanza de vida ofrece oportunidades, no solo para las personas mayores y sus familias, sino también para las sociedades en su conjunto. (OMS, 2019) Miles de estudios han demostrado que podemos posponer las enfermedades si adoptamos un estilo de vida saludable. Somos capaces de decidir cómo vamos a envejecer. Tenemos derechos como adulto mayor, dignidad, aprender lo que siempre hemos deseado, ser productivos y autosuficientes, comprometernos con actividades comunitarias y sociales. El alcance de esas oportunidades y contribuciones depende en gran medida de la salud de cada individuo. Para envejecer con calidad de vida, de una manera activa y saludable debemos prepararnos para ello, mucho antes de llegar a convertirnos en personas mayores. Mucho tiene que ver el entorno, no solo físico sino social, como la familia en la que nacimos, nuestro

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Lo primero que hay que hacer es sacarnos de la cabeza la falsa creencia que envejecer es enfermarse o estar discapacitado, que las personas mayores son frágiles o una carga para la familia y la sociedad. Esto da lugar a la discriminación, a la burla y afecta la formulación de políticas y oportunidades para los adultos mayores.

sexo y etnia, características personales, normas que cambian entre los sexos, avances tecnológicos en transporte o en la comunicación, migrar a otros países, todo en conjunto, da lugar a inequidades sanitarias a lo largo de la vida. Nuestro objetivo no consistiría en prolongar la vida indefinidamente, sino, ante todo, en dar la mejor vida posible a los años que le quedan a cada persona.

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embargo, existen cambios fisiológicos que pueden afectar el estado nutricional y que pocas veces tomamos en cuenta, entre ellos, las deficiencias de los sentidos. Un menor sentido del gusto, del olfato o la visión disminuyen el apetito. La mala salud bucodental o los problemas dentales producen dificultad para masticar e inflamación de las encías. Estas dificultades inician la monotonía de una dieta suave, licuados muy simples, de baja calidad, que aumentan el riesgo de desnutrición. La pérdida progresiva de visión, audi-

Hacer una correcta selección de alimentos es imprescindible. Algunos ejemplos como el consumo de vegetales para el tratamiento de la diabetes, la disminución o eliminación del consumo de sodio en personas hipertensas y la disminución de grasas en el tratamiento de dislipidemias. Sin

No existe un “clásico adulto mayor” Muchas veces nos hemos topado con un adulto mayor que es alegre, activo, que le gusta bailar, con facultades físicas y psíquicas que nada tienen que envidiar a los jóvenes de 25. Otros sufren un deterioro considerable a edades mucho más tempranas.

ción o la artrosis limitan la movilidad y afectan la capacidad de las personas para ir a comprar alimentos y preparar sus comidas. Los familiares van limitando sus funciones con el buen deseo de protegerles, pero no les dan alternativas para sentirse útiles como antes. El resultado son actos de rebeldía ante el encierro. Las necesidades calóricas disminuyen con la edad, pero el requerimiento de la mayoría de los nutrientes se mantiene relativamente sin cambios. La desnutrición se manifiesta después de los 60, en una reducción de la masa muscular, ósea y en un mayor riesgo de fragilidad. Se asocia al deterioro de la función cognitiva. Añadir fibras es vital. Reduce el estreñimiento, ayuda a perder peso, reduce el riesgo de diabetes, prediabetes, enfermedades cardíacas, cáncer de colon y reduce el nivel de colesterol en la sangre. Los hombres mayores de 50 años deben consumir aproximadamente 30 gramos de fibra por día; las mujeres mayores de 50 años, 21 gramos por día. Buenas fuentes de fibra incluyen frijoles, granos enteros, verduras y frutas. El hecho de estar polimedicado puede favorecer a la desnutrición, las hipoglucemias y alteraciones en el apetito. No es una dieta copiada, debemos hacer una evaluación nutricional exhaustiva, tomar medidas antropométricas, realizar análisis bioquímicos y evaluaciones nutricionales. Una persona que se recupera de un infarto no es igual a alguien con 20 años de diabetes, con un pie diabético o conectado a diálisis peritoneal, todos tienen requerimientos nutricionales específicos que deben ser atendidos y darles así calidad de vida a sus años.

DRA. NALINI CAMPILLO Diabetóloga - Nutrióloga | dranalinicampillo@gmail.con

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La piel y pacientes diabéticos Las afecciones cutáneas tempranas dentro de los pacientes diabéticos ocupan aproximadamente un 30% de los casos y hasta un 100% de los pacientes presentarán afección en el curso de su enfermedad.

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uchas de las lesiones que aparecen durante la diabetes son producto de los cambios que presentan estos pacientes en la microcirculación. Uno de los síntomas comunes es el prurito, sobre todo localizado, muchas veces causado por la resequedad cutánea o por infecciones agregadas de hongos, bacterias o los procesos circulatorios principalmente en extremidades inferiores.

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Infecciones cutáneas En sentido general, los pacientes diabéticos presentan mayor propensión a infecciones fúngicas o bacterianas de la piel, ya sea por los procesos de alteración de la barrera cutánea producto muchas veces de la resequedad de la piel o por la baja respuesta del sistema inmune ante estos agentes. La incidencia es mucho mayor en aquellos

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La piel y pacientes diabéticos

La piel es el órgano más grande del cuerpo humano donde se manifiestan casi todos los procesos internos de nuestro organismo. En sentido general, los pacientes con DM deben tener un correcto cuidado de su piel, una buena humectación cutánea que ayude a mantener la barrera cutánea y la protección contra las agresiones y agentes externos.

pacientes con niveles de glucemia descontrolados y con complicaciones como cetoacidosis, daño en microcirculación periférica, traumatismos a repetición, neuropatía diabética y alteraciones en la inmunidad celular. En el caso de las infecciones bacterianas suelen ser más resistentes a los tratamientos, crónicas y recidivantes. Las afecciones más frecuentes son las piodermitis, foliculitis, forúnculos, abscesos y celulitis. Algunos estudios sugieren que en pacientes con DM es más frecuente encontrar casos de Eritrasma (placas color marrón pardo, de gran tamaño, fluorescente rojo coral a la luz ultravioleta morada), producido por una bacteria llamada Corynebacterium minutissum. Dentro de las infecciones micóticas probablemente las más frecuentes de todas en pacientes con DM son las infecciones producidas por Cándida spp., levadura oportunista, que afecta en gran medida las zonas de pliegues, boca y uñas. Es frecuente además encontrar infecciones por hongos dermatofitos produciendo tiñas y onicomicosis, que se convierten luego en puerta de entrada para otros procesos infecciosos sobre todo bacterianos.

Dermopatía diabética Se presenta hasta en un 60% de los pacientes diabéticos, más frecuente en adultos del sexo masculino. Su patogenia es mixta y se relaciona con la aparición de la microangiopatía. Se presenta como máculas o manchas de pequeño tamaño, color marrón, a veces escamosas, ovaladas y circulares. Presentan predilección por miembros inferiores y suelen ser asintomáticas y bilaterales. Evolucionan hacia la cronicidad y no presentan mejoría con el control de la glucemia.

Necrobiosis lipoídica Enfermedad degenerativa del colágeno que puede aparecer antes o durante la DM. Común en adultos jóvenes, edad media temprana, aunque también se puede presentar en diabéticos juveni-

les y más en mujeres. Muchas veces los pacientes refieren historia de trauma previo a la aparición de las lesiones. Las lesiones inician casi siempre como pápulas color piel o ligeramente marrón rojizas, que evolucionan rápidamente a placas brillantes de tamaño variable, crecimiento centrífugo y comúnmente ulcerados. Se consideran lesiones indolentes y pueden ocupar grandes áreas. La mayoría aparece en extremidades inferiores.

Escleredema No se presenta necesariamente en pacientes con DM. Sin embargo, su aparición se asocia con el diagnóstico de esta. Se caracteriza por presentar áreas induradas en piel y tejido celular subcutáneo a nivel de espalda alta, cuello y área proximal de extremidades. Es de rápida aparición y progresión.

Ampollas diabéticas Ampolla de gran tamaño, tensa, intacta, que aparece de manera espontánea a nivel de extremidades inferiores, pies, dorso de las manos y dedos. Al romperse las ampollas quedan áreas denudadas, exulceradas, que pueden tardar varias semanas. En estos casos no se ha relacionado historia de trauma o proceso inmunológico.

Calcifilaxis Se caracteriza por necrosis cutánea progresiva que involucra la calcificación de vasos de pequeño y mediano calibre que suele aparecer en pacientes con DM, insuficiencia renal terminal e hiperparatiroidismo. Las lesiones se suelen presentar como placas de aspecto isquémico, patrón tipo livedo reticularis y ampollas de fondo violáceo. Las lesiones de tornan de gran tamaño y aumentan durante las semanas.

DRA. MARIEL ISA Dermatóloga | Isa Grupo Dermatológico

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Arteria Normal

Arteria

Flujo normal de la sangre

Enfermedad arterial periférica (EAP) El sistema circulatorio para fines didácticos consta de una bomba impulsadora (corazón) y tres tipos de vasos transportadores, uno lleva los nutrientes a los tejidos y los otros dos traen los deshechos (venas y linfáticos).

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as arterias son las encargadas de transportar los nutrientes a los tejidos habiendo tres lechos importantes, el cerebro vascular, cardiaco y periférico, estos vasos por diferentes factores se van obstruyendo y dependiendo del grado de obstrucción y lecho irrigado va a ser la sintomatología, pudiendo llegar a la muerte del tejido. La EAP se presenta en un 3-10% de la población incrementándose hasta un 20% en mayores de 70 años, la mayoría de los pacientes son asintomáticos en una relación hasta 4:1.

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Dentro de los factores de riesgo tenemos la raza, siendo más frecuente en la raza negra; sexo, más frecuente en el hombre; el tabaquismo, descrito por Erb desde 1911 por aumento tres veces de la EAP; la diabetes mellitus, la cual acelera la EAP sobre todo en los pacientes que mantienen glicemia y hemoglobina glicosilada (HbA1c) elevadas. Es bien sabido que los pacientes con diabetes y EAP tienen mayor riesgo de terminar en una amputación. Las dislipidemias, por los depósitos en las arterias del colesterol, pero también el aumento de los triglicéridos aumenta la

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Arteria EAP

Flujo sanguíne debilitado

Placas acumuladas

Cúmulo de plaquetas reduce el flujo sangúnieo

progresión y las complicaciones sistémicas de la EAP, los marcadores inflamatorios como la Proteína C Reactiva (PCR) elevada que predice la EAP a desarrollarse en los siguientes cinco años. También la hiperviscosidad/hipercoagulabilidad que llevan a la trombosis y oclusión arterial aguda, la hiperhomocisteinemia que se observa hasta en un 30% de los pacientes jóvenes con EAP y la insuficiencia renal crónica, la cual deteriora y calcifica a las arterias.

Cómo detectarla 1. Realizar el Índice Tobillo/Brazo en todos los pacientes que tengan síntomas en las extremidades al realizar ejercicio. Los pacientes entre 50 y 69 años con algún factor de riesgo cardio vascular, en los mayores de 70 años sin importar los factores de riesgo y los pacientes con una puntuación de riesgo de Framingham del 10-20%. 2. La Prueba de Esfuerzo en cinta sin fin según protocolo. 3. La Valoración en el Laboratorio Vascular para realizar a) la Toma de Presiones Sistólicas Segmentarias, b) Pletismogra-

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Músculo inferior empieza a morir Cúmulo de placas bloquea el flujo sangúnieo

fia Segmentaria para detectar o localizar lesiones oclusivas significativas, c) la presión en los dedos de los pies o Índice Dedo/Brazo sobre todo en los pacientes que tienen sus arterias calcificadas y d) el Análisis de la Velocidad y la Forma de la Onda Doppler. Existen otros medios de imagen diagnostica que van de poco invasivos a muy invasivos dentro de los cuales tenemos: a) Ultrasonido dúplex color, b) Angio Resonancia, c) Angio Tomografía d) Angiografía convencional que es el Gold Standard. El tratamiento como primera instancia debe ser médico con un antiagregante plaquetario (Clopidogrel), un Vasodilatador (cilostazol) y una estatina. Basados en los estudios del laboratorio vascular e imagen decidimos la revascularización ya sea realizando puentes (by pass) o procedimientos endovasculares con angioplastia, stent o colocación de prótesis endovasculares.

DR. JUAN RAMÓN BARÓN Angiólogo y cirujano vascular | cobra.1110@gmail.com

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Insuficiencia cardíaca y diabetes mellitus

Tanto la diabetes mellitus (DM) como la insuficiencia cardíaca (IC) son tan frecuentes en la población que son consideradas epidemias mundiales. Ambas por separado con un alto riesgo para la salud, pero con mucho peor pronóstico si coexisten como un “dúo mortal”, que además tiene enormes costos para la sociedad.

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a DM y la IC están estrechamente relacionadas: pacientes con DM tienen un mayor riesgo de desarrollar IC y aquellos con IC tienen un mayor riesgo de desarrollar DM. La IC es una enfermedad cardíaca en la que el corazón ya no bombea suficiente sangre para satisfacer las necesidades del cuerpo. La DM es un factor de riesgo para la IC. Los síntomas de insuficiencia cardíaca incluyen difi-

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cultad para respirar, tos persistente, fatiga, aumento de peso o hinchazón de los pies, tobillos y piernas, entre otros, pudiendo llevar a edema agudo del pulmón y la muerte. La IC muchas veces no se reconoce y es mal diagnosticada. La DM puede causar IC independientemente de la cardiopatía isquémica, al causar una miocardiopatía diabética que puede manifestarse en el contexto de fracción de eyección ventricular izquierda normal o

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reducida aunque uno de los mecanismos más importantes es a través de la enfermedad coronaria que es muy frecuente en DM y lleva mucho a IC. La IC es de 2 a 4 veces mayor en las personas con DM y cuando está presente, ocurre a una edad más temprana. Hay muchas medicinas para tratar la IC y la DM, y aunque las 2 enfermedades son de muy mal pronóstico cuando las 2 condiciones se ven individualmente, la IC tiene un pronóstico mucho peor que la DM; por lo tanto, la IC debe ser una prioridad para el tratamiento en pacientes que presentan las dos afecciones, y el paciente con insuficiencia cardíaca debe ser manejado por un equipo de especialistas en IC. En pacientes con DM, la edad avanzada, la duración de la enfermedad, el uso de insulina, la presencia de enfermedad arterial coronaria y elevación de la creatinina sérica son factores de riesgo independientes para el desarrollo de la insuficiencia cardíaca. Se debe abordar el tema desde las 2 enfermedades, pero siempre la prioridad debe ser hacia la IC pues es mucho más peligrosa, buscando usar todos los medicamentos que hayan demostrado mejorar la calidad de vida, morbilidad y supervivencia. Hablando desde la perspectiva de la IC, abundantes estudios sugieren que todas las intervenciones efectivas para mejorar el pronóstico en pacientes con IC son igualmente beneficiosas en pacientes con y sin DM. Los betabloqueadores, inhibidores de enzima convertidora de angiotensina (IECA) y los antagonistas de receptores de angiotensina (ARA) son beneficiosos en pacientes con DM y su uso está asociado con menor mortalidad y hospitalizaciones. Algunos betabloqueadores pueden tener un efecto negativo en el control glucémico y aumentar el riesgo de DM futura. Estos efectos pueden ser menos

frecuentes con nuevos agentes, como el carvedilol, nebivolol, bisoprolol, ahora bien, el carvedilol, en comparación con otros, ha demostrado que mejora específicamente el control de la glucemia. A pesar de un claro beneficio de betabloqueantes en pacientes con IC y DM, estos pacientes aún son menos propensos a ser dados de alta del hospital con un beta bloqueador que pacientes no diabéticos con IC. Los diuréticos tienen libre uso según sean necesarios para tratar episodios agudos y reducir retención de líquidos. Se recomienda estrecha vigilancia de electrolitos y la función renal en pacientes recibiendo diuréticos, IECA y ARA. Dos fármacos más recientes Vymada (sacubritil/ibersartan) al igual que la Ivabradina, son igualmente eficaces en pacientes con insuficiencia cardíaca

Aluginos síntomas de la IC (Pueden Presentarse como sintomas de otras complicaciones)

Dificultad respiratoria

Tos con flema o seca

Dolor en el pecho

Fatiga o mareos

Falta de apetito

AUMENTO DE PESO

con y sin DM y deben ser implementados como lo sugieren las directrices de las asociaciones vigentes. Es muy importante que comorbilidades, como la enfermedad arterial coronaria, enfermedad vascular periférica, dislipidemia, disfunción renal sean identificadas y tratadas de acuerdo con directrices. Desde el punto de vista de la DM, el tratamiento hipoglucemiante debe evaluarse cuidadosamente e implementarse gradualmente en pacientes diabéticos con insuficiencia cardíaca. Se sabe que ciertos agentes reductores de glucosa aumentan el riesgo de eventos cardiovasculares, especialmente cuando el control glucémico intenso es perseguido, además que ciertos medicamentos para bajar la glucosa y controlar la DM tienen el potencial de empeorar o mejorar la IC, por lo tanto, la elección de los medicamentos debe hacerse no solo basados en control de glucosa y Hgb A1c. El riesgo de IC en DM tiene una relación en U con los niveles de HbA1c (niveles más altos y bajos de HbA1c se relacionan con mayor propensión a IC) con riesgo más bajo en pacientes con control glucémico moderado (HbA1c 7.1–8.0%). El riesgo de IC no difiere significativamente en aquellos diabéticos en control intensivo de la glucemia vs aquellos en tratamiento estándar. La mayoría de los estudios en pacientes diabéticos dirigidos HbA1c <7.5% o incluso <7%, invariablemente reportó aumento de riesgo de eventos cardiovasculares relacionados en mayor frecuencia con insuficiencia cardíaca. Aún se mantiene un problema importante que no se ha resuelto es el nivel de hemoglobina glucosilada que debe considerarse óptimo. Muchos estudios y meta análisis con miles de pacientes mostraron que la disminución intensiva de la glucosa no se asocia con ninguna reducción

DR. VICTOR ATALLAH FACC FASNC Cardiólogo, Medicina Interna

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significativa del riesgo cardiovascular pero a la inversa resulta en un aumento significativo del riesgo de IC. El estudio Acción para Controlar el Riesgo Cardiovascular en la DM (ACCORD) demostró un incremento del 21% en el riesgo de muerte por todas las causas y del 35% en la ocurrencia de muerte cardiovascular con control estricto de la glucosa en pacientes con DM y varias investigaciones han evidenciado un aumento significativo del riesgo y peor resultado entre los pacientes con hipoglucemia e insuficiencia cardíaca post infarto de miocardio.

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En cuanto a medicamentos específicos para la DM, hablaremos individualmente de las clases. La metformina es un agente antihiperglucémico no insulínico eficaz, con mucha aplicación y está presente en la mayoría de las combinaciones, aun cuando se haya asociado a riesgo de acidosis láctica y su uso es bajo advertencia en varias condiciones, incluyendo la IC, estudios han demostrado consistentemente que no hay un aumento de la acidosis láctica con la metformina y el perfil de eventos cardiovasculares en personas con IC es mejor que en los que tomaron este medicamento en

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El tratamiento hipoglucemiante debe evaluarse cuidadosamente e implementarlo gradualmente en pacientes diabéticos con IC. La preferencia para el tratamiento de pacientes diabéticos con insuficiencia cardíaca es administrar metformina y agonistas (GLP-1) que han demostrado ser seguros y eficaces.

comparación con otros antihiperglucemiantes convencionales. Evidencia actual sugiere que a personas con insuficiencia cardíaca les va tan bien, o mejor, con metformina que con otros agentes antihiperglucémicos si tienen solo disfunción renal de leve a moderada (eGFR> 30 ml /min) y la metformina todavía debe considerarse como primera línea de terapia en personas con DM con insuficiencia cardíaca aun con disfunción renal moderada. Las tiazolidinedionas (rosiglitazona y pioglitazona) se asocian con un aumento de sodio, retención de líquidos y aumento de la actividad del

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tor de GLP-1 debe implementarse solo bajo supervisión estricta de cardiología. Los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 (SGLT2i) mejoran el ontrol de la glucosa mediante el aumento de la excreción urinaria de glucosa. Recientemente, la empagli-

del riesgo relativo), hospitalización por insuficiencia cardíaca (reducción del riesgo relativo del 35%) y muerte por cualquier causa (32% de reducción relativa), mostraron una significativa reducción de la mortalidad total, la morbilidad y el riesgo de insuficiencia cardíaca a pesar de que la HbA1c alcanzada fue de 7.8% . La insulina es a menudo necesaria para el control de la glucosa en pacientes diabéticos, induce retención significativa de sodio precipitando empeoramiento de la insuficiencia cardíaca, el cambio en dosis, horario de administración y tipo de insulina utilizada debe ser supervisado constantemente por un cardiólogo en pacientes con enfermedades crónicas El equipo médico de insuficiencia cardíaca, de acuerdo a las condiciones clínicas, debe decidir sobre la intensidad del control glucémico, el tipo, la dosis de los agentes reductores de glucosa y cualquier cambio en la terapia debe ser monitoreada de cerca. El control glucémico leve con nuevos agentes terapéuticos ha demostrado reducir significativamente la mortalidad, la morbilidad y el riesgo de desarrollar Insuficiencia cardíaca en pacientes diabéticos con enfermedad cardiovascular demostrada.

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sistema nervioso. Los ensayos clínicos aleatorizados y los metaanálisis han comprobado que las tiazolidinedionas aumentan el riesgo de empeoramiento de la insuficiencia cardíaca y hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca, y están contraindicadas en pacientes con insuficiencia cardíaca. Inhibidores de la alfa-glucosidasa como la acarbosa carecen de efecto sobre la insulina, el agua y la retención de sodio. Son seguros de usar en pacientes con mayor riesgo cardiovascular y en aquellos con insuficiencia cardíaca. Los inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 (DPP4is; gliptinas) de acuerdo con grandes estudios aleatorizados con DPP4i arrojan dudas sobre su seguridad en la insuficiencia cardíaca y muestra un aumento en el riesgo de hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca, a pesar de que los datos recientes sugieren que son seguros de usar; dado su limitado beneficio clínico y que faltan datos sobre su efecto en pacientes con insuficiencia cardíaca no se recomienda su uso, excepto con supervisión cardiológica estricta. la recomendación de la FDA para saxagliptina y alogliptina dice: “Los profesionales de la salud deben considerar suspender los medicamentos que contienen saxagliptina y alogliptina en pacientes que desarrollan insuficiencia cardíaca y monitorizan su control de la DM”. No hay datos sobre la seguridad a largo plazo de agonistas del receptor (GLP-1) en pacientes con insuficiencia cardíaca. Dada la ausencia de datos detallados en pacientes con insuficiencia cardíaca, el uso de agonistas del recep-

flozina SGLT2i mostró un significativa y relevante efecto sobre la protección cardiovascular en pacientes con alto riesgo de enfermedad cardiovascular y condujo a una reducción significativa en las tasas de muerte por causas cardiovasculares (38% de reducción

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El sistema circulatorio está formado por el corazón y los vasos sanguíneos: arterias, venas y capilares. entro del sistema circulatorio la parte más conocida es el corazón, quien se encarga de bombear la sangre a todo el cuerpo, llevando a todo nuestro organismo los diferentes nutrientes y el oxígeno necesario para el funcionamiento. Sin embargo, la parte menos conocida de este sistema son las venas cuya función es retornar la sangre al corazón por medio del sistema venoso, en el cual las venas de las extremidades inferiores son fundamentales por sus características: 1. Elasticidad: Son capaces de estirarse almacenando sangre y posteriormente volver a su forma original. 2. Presencia de válvulas: Actúan como compuertas impidiendo que la sangre retroceda. Gracias a estas características y en colaboración a la contracción de los músculos de las piernas al

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caminar, las venas devuelven la sangre al corazón. La insuficiencia venosa es la pérdida de la capacidad de bombear la sangre que se encuentra estancada en las piernas debido al mal funcionamiento o destrucción de las válvulas. Los pacientes con insuficiencia venosa presentan síntomas muy comunes en sus piernas como los son: • Múltiples varices debido a la disminución de elasticidad de las venas. • Picor en las piernas. • Pesadez de piernas, dolor y cansancio. • Hinchazón en especial en los tobillos. • Calambres musculares. Regularmente estos síntomas mejoran cuando hace frío y estamos acostados y empeoran cuando hace calor y estamos de pie.

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Previniendo la Insuficiencia Venosa

Si sufres de algunos de estos síntomas es probable que tengas una insuficiencia venosa, por lo que acude a tu médico para que te realice una evaluación adecuada. Existen estudios como la ecografía Doppler para confirmar el diagnóstico.

Consejos para mejorar la circulación en las piernas: • Control de Peso. La obesidad puede agravar más la insuficiencia venosa. • Realiza algún tipo de ejercicio donde puedas estimular la bomba de las piernas (caminar, correr o bicicleta) • Mantén elevadas las piernas en reposo al menos 15 cm. Puedes utilizar un cojín. • Báñate con agua fría para estimular la circulación en las piernas.

• Realízate masajes en las piernas

Tratamiento farmacológico

desde el tobillo hasta el muslo. Para tratar la insuficiencia venosa se pueden realizar diversos tratamientos y ejercicio.

Existen varios medicamentos que pueden aliviar los síntomas y disminuir la hinchazón (edema). Puedes encontrar medicamentos que contienen bioflavonoides, cuyo fin es mejorar la sintomatología asociada a la insuficiencia venosa.

Medias de compresión Ejercen presión a lo largo de la pierna la que va en aumento del tobillo a la pantorrilla y así favoreciendo a la disminución de la hinchazón ya que impide que la sangre se estanque y no ocurra un reflujo. La compresión se divide por clases, mismas que van acorde con el nivel de insuficiencia. Acude a tu médico para que te ordene la talla adecuada. Será fundamental para que sean eficaces y que no molesten.

Cirugía y Láser Otros tratamientos como lo es el láser suelen ser útiles cuando la insuficiencia venosa es leve, y la cirugía se reserva para los casos más graves. Será un cirujano vascular periférico quien debe valorar contigo las opciones disponibles. Después de haber evaluado las diferentes soluciones que existen, no dudes en acudir a tu médico si tienes alguno de los síntomas descritos.

Flujo: La válvula abre y cierra como mecanismo para que la sangre fluya en una sola dirección

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Una de las funciones del músculo de la pantorrilla es actuar como bomba para que la sangre fluya por las venas profundas de las piernas

Válvula sana

Músculos de la pantorrilla relajados

Músculos de la pantorrilla contraído

Válvula lesionada

Reflujo: La válvula no cierra permitiendo que la sangre se devuelva POR LA DRA. ANDREA ICAZA VÁSQUEZ Médico Coordinadora de la Clínica de Curaciones de Heridas, Ulceras y Pie Diabético | Pol. Presidente Remón. Caja de Seguro SocialPanamá andreaicaza@gmail.com

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Info Carol Revista | Agosto 2019 | Edición Diabetes

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