Fasciculo 1 2005 by Sociedad Colombiana de Pediatría

Juan Manuel Páez Ospina

Enuresis E

Juan Manuel Páez Ospina Urólogo pediatra Clínica de Enuresis - Bogotá (Colombia) Profesor de la Universidad Javeriana y de la Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud Jefe del Servicio de Urología de la Clínica Shaio

La enuresis ha existido a lo largo de la historia de la humanidad y ha estado rodeada de falsas concepciones, conceptos mágicos, religiosos y psicológicos. Los primeros registros escritos se encuentran en el papiro de Ebers (año 1550 a. C.).

En una revisión publicada por Glicklich en 1951 se mencionan varios intentos terapéuticos a lo largo de la historia, como el uso de cauterización de los nervios sacros, ligadura del pene, postura de balones inﬂados en vagina para comprimir el cuello vesical y choques eléctricos en los genitales. También se han utilizado rezos, brebajes mágicos, soluciones magistrales “tonificantes” basadas en yodo, punciones lumbares, tracciones esqueléticas y castigos múltiples. Enuresis es un término griego que significa vaciar la orina; en el lenguaje clínico puede definirse como una micción involuntaria, que ocurre a una edad mayor de aquella en la que se espera que haya ocurrido el control vesical y en tiempo y lugar socialmente inaceptable, pudiendo ocurrir en relación con el sueño (enuresis nocturna) o con la vigilia (enuresis diurna) y sin una causa orgánica determinada. En la enuresis diurna suele tratarse de un escape de orina involuntario (no de una micción completa).

Según el DSM-IV la enuresis está considerada como un “trastorno de la eliminación”. Y es considerada al respecto cuando la misma no es debida a enfermedad médica ni al efecto fisiológico directo de una sustancia. En este manual está definida como la emisión repetida de orina en la cama o en los vestidos (sea voluntaria o intencionada) a una edad mayor de la normal. Se debe manifestar al menos dos veces por semana durante tres meses consecutivos. El manual la clasifica en: solo nocturna, solo diurna, y mixta (diurna y nocturna). La enuresis nocturna aparece normalmente de 30 minutos a tres horas después de iniciarse el sueño, estando el niño dormido a lo largo del episodio o habiéndose despertado por la humedad. Sin embargo, en algunos niños, la enuresis puede ocurrir en cualquier momento de la noche. La mayoría de los autores considera que son cinco años la edad límite después de la cual se puede llamar a un niño enurético. Sin CCAP I Año 4 Módulo 1 I

Enuresis

embargo, si se tiene en cuenta la definición anterior, la enuresis debería verse como un asunto no solo de edad, sino dentro del contexto familiar y social. La OMS dice al respecto que la enuresis no debe diagnosticarse en menores de cinco años o en niños con una edad mental inferior a cuatro años. Es un trastorno simple y benigno que es muy frecuente, ya que veinte de cada cien niños de cinco o más años se mojan en la cama, y uno de cada cien niños a los quince años continúa con el síntoma. Es dos a tres veces más frecuente en niños que en niñas. La enuresis diurna es menos común, pero representa un problema social mas serio. Miradas así las cosas, es muy probable que un niño que no controla su esfínter de día tenga a la edad de cuatro años limitantes, considerando que el ingreso a jardines y preescolares es hoy día a edad menor. De esta manera, se debería hacer una diferencia en la edad del niño enurético nocturno y en la del enurético diurno. Es necesario resaltar la necesidad de ausencia de causa orgánica, puesto que en el caso de que el síntoma tenga causa orgánica se tratará de incontinencia y no de enuresis, requiriéndose el tratamiento específico de la enfermedad que la causa. Se han utilizado muchos términos para caracterizar y clasificar la enuresis, que vale la pena conocer y tener en cuenta para el adecuado diagnóstico y tratamiento:

•

Según el estado de sueño o vigilia: Enuresis nocturna (el niño se orina en la cama mientras duerme) Enuresis diurna (el niño se orina en sus interiores estando despierto, en el colegio o en la casa mientras juega) Enuresis mixta (diurna y nocturna)

34 I Precop SCP

Ascofame

•

Según el tiempo de inicio: Enuresis primaria (no existe un período seco mayor de seis meses) Enuresis secundaria (existe historia de haber permanecido seco por lo menos durante seis meses)

La siguiente clasificación permite que se pueda definir la enuresis según sus características clínicas:

• • • •

Enuresis nocturna primaria: ocurre durante el sueño, sin un período seco mayor de seis meses Enuresis nocturna secundaria: ocurre durante el sueño, con historia de un período seco de más de seis meses, luego del cual la enuresis ha reaparecido Enuresis diurna primaria: ocurre en el día, sin un período seco mayor de seis meses Enuresis diurna secundaria: ocurre en el día, con historia de un período seco de más de seis meses, luego del cual la enuresis ha reaparecido

Fisiopatogenia Aunque las causas de la enuresis no están del todo determinadas hoy día se reconoce como una condición (no una enfermedad) de causa multifactorial, en la cual tienen que ver herencia; sueño profundo y trastornos del sueño; retraso del desarrollo y del aprendizaje; poliuria nocturna; alteraciones vesicales; hipersensibilidad a alimentos y alteraciones psicológicas.

Herencia Es clara hoy día la asociación entre enuresis y factores hereditarios. La predisposición genética es la variable causal más frecuentemente presente, tanto así, que cuando los dos padres han sido enuréticos existe un riesgo de 77% de que la descendencia la padezca. En casos de un solo padre enurético este riesgo disminuye a 43%; en casos de hermanos

Juan Manuel Páez Ospina

gemelos monocigóticos el riesgo es de 70%, en dicigóticos el riesgo disminuye a 31% y es de apenas 15% en ausencia de historia familiar. Estudios genéticos han implicado los cromosomas 13 (enur 1), 12 (enur 2), 8, 5 y 22.

Sueño profundo y trastornos del sueño Estudios de urodinamia durante el sueño y polisomnografía del sueño efectuada concomitantemente demuestran que por lo menos un grupo de niños enuréticos puede tener sueño profundo y ausencia de actividad cerebral cuando su vejiga está llena, conﬁrmando la teoría que se trata de un trastorno del despertar o de la percepción de la vejiga llena por parte del cerebro. Watanabe describió en un grupo de 1033 niños en quienes hizo EEG simultáneo con cistometrograma durante el sueño tres tipos de respuesta:

• • •

Tipo I: respuesta detectable en el EEG con la distensión vesical y vejiga estable en el cistometrograma Tipo II a: ausencia de respuesta en el EEG con la distensión vesical y vejiga estable Tipo II b: ausencia de respuesta en el EEG con la distensión vesical y vejiga inestable solo durante el sueño

El locus ceruleus es un pequeño núcleo del sistema reticular, localizado en el epéndimo del cuarto ventrículo, que toma su nombre por el tono azulado que tiene en tejidos humanos frescos (núcleo celeste). La mitad de las neuronas noradrenérgicas del encéfalo están encerradas en este pequeño núcleo, que es el origen de virtualmente todas las aferencias noradrenérgicas al cerebro. Los estudios recientes sobre la función del locus ceruleus en los estados de alerta y en los ciclos vigilia-sueño han llevado a pensar que una disfunción del mismo tiene que ver en la génesis de la enuresis.

Retraso del desarrollo y del aprendizaje Hay indicios de que un retraso en la maduración de la función normal de la vejiga pueda ser una de las causas de la enuresis. Existen estudios que reportan alteraciones en otras fases del desarrollo en los niños enuréticos, poco perceptibles, como son: bajo peso al nacer, estatura menor (probablemente por disminución de la hormona del crecimiento), y leves signos de retraso del desarrollo neurológico, como cierto grado de torpeza y disfunción de la coordinación motriz fina y de la percepción. La maduración sexual tardía se ha asociado con una mayor prevalencia de enuresis entre adolescentes. También se ha descrito que un retraso en el desarrollo motor se asocia con un retraso en el control de la vejiga. Otra de las razones para considerar esta teoría es que la mayoría de los niños enuréticos no tratados mejorarán espontáneamente de su enuresis. Por otra parte, los hallazgos urodinámicos son los esperables en niños en etapas anteriores de desarrollo. La buena respuesta a los tratamientos conductuales soporta la idea de que se trata de un trastorno de aprendizaje.

Poliuria nocturna Varios estudios han demostrado que algunos niños enuréticos tienen alteración en el ritmo circadiano de la hormona antidiurética. Esta hormona tiene un pico de secreción nocturna que permite la disminución del volumen urinario nocturno, para no sobrepasar la capacidad de almacenamiento de orina en la noche; la falla en la secreción de este pico nocturno llevará a una poliuria nocturna, que parece ser más frecuente en los casos de enuresis familiar relacionados con el gen enur 1. Se ha demostrado que estos niños tienen una gran producción de orina nocturna con CCAP I Año 4 Módulo 1 I

Enuresis

disminución de la densidad urinaria y del sodio urinario, siendo el desequilibrio entre volumen urinario y capacidad vesical lo que permite que ocurra el episodio de enuresis.

Alteraciones vesicales Los datos disponibles indican que gran parte de los niños enuréticos tiene vejigas de baja capacidad funcional para la edad. La capacidad real, sin embargo, es normal. También demuestran mayor frecuencia de vejigas inestables y de baja distensibilidad, y ausencia de contracción perineal relacionada con la vejiga llena, durante el sueño. Estas alteraciones desaparecen con la edad, sugiriendo también trastorno de la maduración en estas áreas.

Hipersensibilidad a alimentos Aunque solo 10% de los niños enuréticos tienen como causa relacionada una sensibilidad especial a algunos alimentos, existen reportes en la literatura de una clara asociación entre estas dos condiciones, con resolución completa de la enuresis luego de suprimir los alimentos involucrados y reaparición de los episodios al restituirlos en la dieta. Se ha postulado que puede tratarse de una alergia o una intolerancia a ciertos alimentos; los más involucrados han sido leche, productos cítricos, chocolate, huevos y bebidas artificiales. La cafeína tiene una actividad diurética documentada. Un farmacéutico americano llamado Pemberton en 1886 creó una bebida carbonatada mezclando un extracto de coca con un extracto de cola africana. Su nombre es bien conocido por todos: Coca-Cola. Hoy día el consumo de cafeína en el mundo es elevado. Una dosis farmacológica de cafeína es de 2 mg/kg y una porción de doce onzas de una bebida cafeinada (una lata de Coca-Cola) tiene 30 a 60 mg de cafeína. De este modo, un

36 I Precop SCP

Ascofame

niño de 30 kg recibe la dosis establecida de cafeína en una porción de doce onzas. Otras bebidas cafeinadas incluyen chocolate, cocoa, colas y té. En un programa de tratamiento es prudente evitar el consumo de estas bebidas, especialmente en horas de la tarde.

Alteraciones psicológicas Hay muchas investigaciones que demuestran que la enuresis no es causada por transtornos psicológicos y emocionales ni ocurre concomitantemente con psicopatología de la familia. Al contrario, hoy se reconoce que la enuresis es la causa y no el resultado de transtornos en el área emocional y afectiva, como baja autoestima, tristeza, tendencia al aislamiento, timidez, sentimientos de vergüenza y de culpa y mayor dificultad para relacionarse con otros niños. Hoy se consideran los transtornos psicológicos como coenfermedad y no como causalidad de la enuresis. También se ha demostrado que los niños tratados tanto por métodos farmacológicos como por métodos conductuales y condicionantes mejoran de sus problemas psicológicos, confirmando que se trata de sentimientos producidos como reacción al la enuresis y no transtornos per se.

Diagnóstico Por deﬁnición, el niño enurético debe tener examen físico normal de vías excretorias, tanto en sus aspectos anatómicos como funcionales. Para hacer el diagnóstico en niños con enuresis es necesario tener en cuenta historia clínica detallada, examen físico y estudios paraclínicos.

Historia clínica detallada Una cuidadosa historia clínica es fundamental para el diagnóstico adecuado. El interrogatorio debe incluir tiempo de evolución, pre-

Juan Manuel Páez Ospina

sencia de síntomas diurnos como urgencia, frecuencia, humedad diurna, características del chorro miccional, así como el hábito intestinal. Es necesario incluir en los antecedentes edad del control de esfínteres si se ha logrado; presencia de trastornos del sueño como terrores nocturnos, sonambulismo sueño profundo y determinar las características de los episodios: si son de gran volumen (lo que sugeriría poliuria nocturna) o son varios episodios en una sola noche (sugiriendo alteración importante del detrusor). Se debe determinar siempre si hay asociaciones, especialmente trastorno por déficit de atención e hiperactividad, apnea del sueño, mutismo o retraso mental, así como investigar en la historia familiar diagnóstico de enuresis en otros miembros de la familia

Examen físico Se debe poner especial atención en el abdomen para precisar si hay globo vesical, masas en ﬂancos o fecalomas en la fosa ilíaca izquierda. Se debe evaluar cuidadosamente la región genital, la posición y tamaño del meato uretral, si hay flujo e irritación vaginal, desembocadura ectópica de uréter en vagina y masas quísticas que sugieran ureterocele o divertículo de la uretra Se debe poner especial cuidado en sinequias de labios menores; himen con perforaciones pequeñas, que cubran prácticamente todo el introito vaginal y pueden favorecer retención de orina y goteo postmiccional, lo que puede confundirse con incontinencia. El examen del área lumbosacra se hace en busca de hendiduras, lipomas subcutáneos, hendidura glútea oblicua, asimetría glútea, vello y manchas que sugieran disrafismo oculto.

La exploración neurológica comprende los reflejos cremastéricos, rotulianos y bulbocavernosos. Es de gran utilidad observar al niño orinar, lo que permite evaluar las características del chorro, si hace esfuerzo y si se interrumpe, sugiriendo obstrucción. En las niñas se observa adicionalmente si tienen hábitos miccionales correctos (piernas separadas, limpieza adecuada).

Estudios paraclínicos En los pacientes con enuresis el único procedimiento diagnóstico necesario es un buen diario miccional de tres días, en el que se recoja la frecuencia urinaria y las características de la enuresis. Puede ser útil recoger en esa información las costumbres alimenticias, información que puede ayudar en casos concretos.

Tratamiento Aunque esta situación puede ser muy perturbadora para toda la familia, la gran mayoría de los padres no buscan ayuda médica, por no estar dispuestos a hablar del asunto (se considera un secreto de familia), por desconocimiento y/o por la falsa convicción de que no existe remedio y que se debe esperar a que se resuelva en forma espontánea, ignorando las consecuencias psicológicas y emocionales que se derivan de su tratamiento inadecuado. La enuresis puede causar baja autoestima, sentimientos de culpa y vergüenza, tendencia al aislamiento, mala adaptación escolar y en su entorno social, que se traducen en conductas anormales en el colegio, en la casa y en las relaciones con amigos y parientes, más aun hoy en día, cuando se vive la experiencia de que los niños inician una vida social más temprana en jardines escolares y en grupos en los se hacen actividades de campamento, viajes e intercambios.

CCAP I Año 4 Módulo 1 I

Enuresis

Estos sentimientos pueden agravarse por maltrato infantil infligido por los padres, que creen que se trata de pereza del niño, deseo de venganza, desobediencia, etcétera. Sentimientos que quedarán en el subconsciente del niño una vez que desaparezca la enuresis, alterando su desempeño en la vida futura. Numerosas investigaciones demuestran que estos sentimientos mejoran o se resuelven en los niños enuréticos que son tratados adecuadamente. En algunos casos la enuresis puede curarse sin necesidad de ayuda profesional. La tasa de remisión espontánea es de 15% por cada año que se va cumpliendo, es decir, de cada cien enuréticos a los seis años, quince van a dejar de serlo a los siete; de esos 85 restantes, 15 % deja de serlo a los ocho, y así sucesivamente hasta los quince años, cuando solo 1% sigue sin controlar el esfínter urinario. El tratamiento de los niños enuréticos se hace solo cuando el síntoma genera conflictos al niño en su vida cotidiana. Es necesario resaltar que el tratamiento se dirige en lo fundamental a fortalecer la confianza del niño, mejorando su autoestima y que, por el contrario, los castigos y reprimendas no son efectivas y sí pueden agravar y dificultar el tratamiento. El apoyo y comprensión de los padres, brindándoles todo el cariño y confianza y haciéndoles sentir que creen que ellos pueden superar el problema, junto con la constancia y perseverancia en el tratamiento, son esenciales para el éxito terapéutico. Aunque el síntoma enuresis suele mejorar espontáneamente con el paso del tiempo, nunca debe ignorarse. Si no se toman medidas para resolverla, aproximadamente 85% de los niños que se orinan en la cama este año tendrán aún el problema el próximo año, mientras que con la ayuda apropiada la mayoría de los niños pueden estar secos en doce semanas.

38 I Precop SCP

Ascofame

No hacer nada o castigar son respuestas comunes ante un niño con enuresis nocturna, pero ninguna de ellas ayuda. Despertar al niño una vez cada noche da como resultado sábanas secas y mejora la autoestima, pero no acelera el fin de la enuresis. Algunos simplemente necesitan tomar menos de 60 mL (dos onzas) de líquido en las dos horas antes de ir a la cama para disminuir la cantidad de orina elaborada. Sin embargo, si el problema no mejora en dos semanas, seguir haciendo esto no ayudará. Muchos niños dejan de orinarse en la cama simplemente con 30 minutos más de sueño cada noche. A los niños enuréticos nocturnos se les debe inducir a que vayan al baño antes de acostarse, estimularlos las mañanas que amanecen secos y consolarlos cuando amanecen húmedos. Nunca se les debe ridiculizar ni castigar por este hecho, ya que ello, muy al contrario de ayudarles, les puede provocar serios problemas emocionales. Es necesario recalcar que el tratamiento se debe iniciar cuando se haga el análisis de la situación que llevó el niño a consulta. Se analizará el tratamiento en pacientes con enuresis nocturna y enuresis diurna.

Tratamiento de pacientes con enuresis nocturna La terapia de primera línea en pacientes enuréticos nocturnos es la alarma nocturna apoyada en un programa conductual y en lo posible cognitivo. Se analizarán terapia no farmacológica y terapia farmacológica. Terapia no farmacológica

Las terapias conductuales han sido utilizadas por muchos años y han demostrado su efectividad a lo largo del tiempo. Se analizarán los tipos de terapias utilizadas y sus resultados:

Juan Manuel Páez Ospina

•

Terapia de motivación positiva: consiste en eliminar todas las conductas, apreciaciones y comentarios de carácter negativo, eliminando los castigos y reforzando la parte positiva, motivando al niño por medio de premios para lograr su interés en el tratamiento y su participación y constancia Comienza en la primera consulta, quitando la culpa y los sentimientos de vergüenza e instruyendo al niño y su familia acerca del síntoma y de la frecuencia en los niños de su edad. Se le debe manifestar claramente que se le comprende y que puede superar su condición con esfuerzo y con la ayuda de sus padres y del personal médico Terapia de refuerzo responsable: consiste en involucrar al niño en su tratamiento, haciéndolo responsable de determinadas tareas o metas que debe cumplir. Es necesario, desde el principio, aclararle que si bien él no es culpable de su situación, si es responsable de hacer el esfuerzo necesario para superarla, porque sin su participación responsable será muy difícil la desaparición del síntoma Terapia de entrenamiento en limpieza: puede hacer parte de la terapia de refuerzo responsable. El niño debe asumir la tarea de cambiar su ropa en la noche luego de ocurrido el episodio de enuresis, llevar la ropa mojada hasta el lugar que se tiene asignado por parte de los padres y participar en el cambio de su cama Terapia de entrenamiento vesical en retención (método de Kimmel): esta terapia se basa en programar una frecuencia urinaria durante el día, que se puede iniciar en cada dos horas, en lo posible por reloj, e irse incrementando gradualmente en 15 a 30 minutos por períodos de varias semanas Suele ser de utilidad acompañarla de sobreentrenamiento de ingesta liquida, que consiste en animar al niño para que durante el día ingiera más líquidos de lo usual para forzar su diuresis

Con los métodos anteriormente mencionados se logra mejoría hasta en 70%, pero curación solo en 30% de los casos.

• •

•

Terapia cognitiva: utiliza la hipnosis, que puede variar de un nivel de simple sugestión hasta planos más profundos. Los estudios con este tipo de terapia como monoterapia son escasos, con 40-50% de curaciones Terapia condicionante con alarma nocturna: la aplicación de un dispositivo nocturno que se activa por la humedad en el momento en que el niño comienza a mojarse despertándolo para que termine de evacuar en el baño logra curaciones de 60-70% utilizada como monoterapia Las recaídas son aproximadamente de 20%; los efectos colaterales son mínimos, y dados básicamente por temor del niño a la alarma. Son de muy buen costo/beneﬁcio y los metaanálisis permiten recomendarlo como primera opción de tratamiento Terapia de entrenamiento en cama seca (método de Azrin): este método involucra varios de las terapias conductuales antes mencionadas como son: motivación positiva, refuerzo responsable, entrenamiento en limpieza y alarma nocturna. Los resultados reportados con este método son muy altos, con curaciones de 80 a 100 % de los casos Manipulación de la dieta: se basa en lograr hábitos sanos en la dieta, en caso de niños con polidipsia vespertina por hábito inadecuado, y en utilizar la dieta de eliminación en los casos en que se sospecha hipersensibilidad a algún alimento. Como se mencionó anteriormente, hasta 10% de los niños enuréticos pueden tener este tipo de problemas Ya se mencionó la importancia de indicar un régimen libre de cafeína, por lo menos en las horas de la tarde, para evitar la posibilidad de poliuria inducida por cafeína. Una dieta baja en sodio y calcio en las comidas y bebidas de la tarde puede también ser de gran utilidad

Terapia farmacológica

Existen múltiples fármacos que han sido utilizados durante muchos años, con eﬁcacia variable y resultados diversos. Sin embargo, son dos los elementos comunes a ellos: CCAP I Año 4 Módulo 1 I

Enuresis

• •

Son eﬁcaces solo como terapia sintomática y no curativa; se quiere decir con esto que la mayoría de los niños que responden adecuadamente al tratamiento recaerán con el tiempo, una vez suspendida la droga utilizada (80% de recaídas) La mejoría de la enuresis obtenida con fármacos se acompaña también de mejoría de los trastornos emocionales, conﬁrmando una vez más que estos sentimientos son causados por la enuresis

Se analizarán tres de los principales medicamentos utilizados hoy en día:

•

Oxibutinina: fármaco anticolinérgico con propiedades relajantes del músculo liso que actúa al inhibir las receptores muscarínicos de la vejiga encargados de la contracción del detrusor. De esta manera se incrementa la capacidad vesical y se combaten las contracciones no inhibidas del detrusor, permitiendo mayor almacenamiento de orina En pacientes con enuresis nocturna (monosintomática) tiene muy poco efecto, aunque puede utilizarse dentro de un programa conductual en conjunto con los sistemas de alarma para reducir el tiempo de respuesta al tratamiento y mejorar los resultados Las respuestas como monoterapia son muy bajas y las recaídas muy altas. No tiene efecto curativo. Las dosis recomendadas son hasta 0,2 mg/kg dosis, 2 ó 3 veces al día Efectos colaterales frecuentes: sequedad de la mucosa oral, estreñimiento, rubor facial, insomnio, visión borrosa, temblor, disminución de la capacidad de sudoración que puede llevar a choque hipertérmico en climas cálidos; rara vez, alucinaciones e irritabilidad del sistema nervioso central • Imipramina: antidepresivo tricíclico que ha sido utilizado por más de tres décadas. Parece incrementar la capacidad vesical por efecto anticolinérgico débil y disminuir las contracciones del detrusor por efecto noradrenérgico. Parece también ejercer un efecto antidiurético por estímulo adrenérgico incrementando la absorción de sodio o la respuesta a la hormona antidiurética,

40 I Precop SCP

Ascofame

•

sensibilizando así su acción en el túbulo distal Hay metaanálisis que demuestra su eﬁcacia terapéutica, que se compara con la lograda con desmopresina, lográndose mejorías hasta en 80% y remisiones completas de 40-50%, pero con una alta tasa de recaídas luego de su suspensión (80%) Las dosis terapéuticas varían de 0,9 a 1,5 mg/kg, pero las dosis tóxicas son muy cercanas a las terapéuticas, y la toxicidad en caso de sobrepasar las dosis terapéuticas es muy seria, razón por la cual ha venido en desuso en los últimos tiempos. No es recomendable su uso en menores de siete años Los efectos colaterales más frecuentes son: irritabilidad, boca seca, disminución del apetito, cefaleas, trastornos del sueño. Las sobredosis pueden producir efectos serios y potencialmente letales, como arritmias ventriculares, bloqueos de conducción cardíaca, convulsiones y coma Desmopresina: es un análogo sintético de la ADH, conocido como DDAVP®. Actúa en el túbulo distal incrementando la absorción de agua en los túbulos colectores, con producción de orina más concentrada y en menor volumen: esta acción permitirá que la vejiga durante la noche no sobrepase su capacidad de almacenamiento Aunque su principal utilidad es en niños con poliuria nocturna, puede ser de ayuda en algunos casos de enuresis nocturna como tratamiento complementario de las terapias conductuales. Está disponible en forma oral y como aerosol nasal. No altera la secreción endógena de ADH y su absorción por mucosa nasal es muy alta y rápida. La dosis por vía nasal varía de 20 a 40 µg/noche y por vía oral de 0,2 a 0,4 mg. Se logra mejoría en 80% de los casos, aunque un control completo de los episodios solo en 25 a 50%, con gran frecuencia de recaídas (80%) luego de la suspensión Los efectos colaterales más comunes son: malestar abdominal, náusea, cefalea, epistaxis, irritación nasal. Se ha reportado intoxicación hídrica con hiponatremia y convulsiones, por lo que se debe recomendar la restricción de líquidos en las doce horas siguientes a su administración Está contraindicada en casos de polidipsia por hábito inadecuado (que se puede detectar con

Juan Manuel Páez Ospina

el diario miccional de tres días), hipertensión y enfermedad del corazón Es muy útil para uso episódico, como cuando el niño viaja a campamentos o es invitado a pasar la noche con sus amigos, porque es de muy fácil administración y de rápida respuesta. Desafortunadamente los costos limitan mucho su uso: una dosis promedio de 20 µg/noche tiene un costo mensual aproximado de $365.000

•

En la experiencia del autor los mejores resultados (más de 90% de curaciones) se logran con un buen programa de tratamiento que incluya métodos conductuales y métodos cognitivos, con ayudas audiovisuales y condicionantes, así como alarma nocturna, apoyados en un buen seguimiento familiar y médico.

Terapia de reentrenamiento del piso pélvico: es una técnica por la cual la información sobre un proceso ﬁsiológico normalmente inconsciente se presenta al paciente y terapeuta como una señal visual, auditiva o táctil (deﬁnición de la Sociedad Internacional de Continencia) En el caso de los niños con incoordinación del piso pélvico o vejiga hiperactiva es posible, mediante programas que utilizan videojuegos, enseñarles a relajar y contraer el piso pélvico adecuadamente La contracción del piso pélvico es un mecanismo inhibitorio de la contracción del detrusor, razón por la cual es útil en el tratamiento de pacientes con vejiga hiperactiva

Terapia farmacológica

La respuesta al tratamiento también depende de la edad del paciente. Las publicaciones al respecto señalan una mayor tasa de fracasos en los adolescentes y adultos, razón por la cual es preferible tratar a estos pacientes en edad temprana.

Es de gran utilidad en casos refractarios:

•

Tratamiento de pacientes con enuresis diurna Se analizarán terapia no farmacológica y terapia farmacológica. Terapia no farmacológica

Son terapias conductuales que han mostrado efectividad:

• •

Terapia de reentrenamiento vesical en retención (método de Kimmel): ya se mencionó anteriormente lo relacionado con el método de Kimmel Alarma de humedad para uso diurno: el sistema de alarma nocturna puede ser de gran ayuda para el tratamiento diurno en casa No es aconsejable el uso de la alarma durante el tiempo escolar porque, por razones obvias, no es prudente someter al niño al conocimiento de su síntoma por parte de todos sus compañeros. Hay alarmas vibratorias que pueden utilizarse si esto se desea, pero no son necesarias

•

Anticolinérgicos: la utilización de oxibutinina en niños está ampliamente estudiada. Se ha demostrado su efecto positivo en pacientes con vejigas hiperactivas, en los cuales debe acompañarse de un programa conductual para lograr resultados a largo plazo. También se ha utilizado tolterodina, aunque los estudios con esta droga son escasos La dosis es de 0,2 mg/kg/dosis 2 ó 3 veces al día. Es aconsejable iniciar con dosis bajas que se incrementarán según la respuesta. La presentación en nuestro medio es jarabe de 5 mg/5 mL y comprimidos de 5 mg Debe tenerse muy en cuenta si hay estreñimiento o residuo postmiccional elevado, porque se agravan con el tratamiento, razón por la cual debe evitarse en estos casos Bloqueadores alfa: son de utilidad para el tratamiento de los niños con micción disfuncional con elevados residuos postmiccionales. La droga con la que se ha tenido más experiencia en niños es doxazosina Debe formularse con muy buena supervisión y titulamiento gradual, iniciando con dosis bajas de 0,5 mg, las cuales se incrementan lentamente según la respuesta, hasta 2 mg diarios. En nuestro medio se consigue en tabletas ranuradas de 2 y 4 mg CCAP I Año 4 Módulo 1 I

Enuresis

En resumen, la enuresis afecta a gran parte de la población infantil y puede continuar en la edad adulta en 1-2% de los casos. Más importante que la enuresis en sí son las secuelas emocionales que esta deja, cuando no es adecuadamente tratada. Hoy día es posible ofrecer tratamientos curativos en nuestro medio, con muy pocas complicaciones, con muy buena relación costo-

beneficio y con altísimas tasas de curación. La terapia de primera línea es la alarma nocturna apoyada en un programa conductual y en lo posible cognitivo. Hay que evitar que el niño enurético llegue a la adolescencia o edad adulta sin resolverse su síntoma, porque las secuelas emocionales permanecerán y porque el tratamiento tiene mayor probabilidad de fracasar.

Lecturas recomendadas Blum NJ. Nocturnal enuresis: behavioural treatments. Urol Clin North Am 2004; 31(3): 409-507.

Lawless MR, McElderry DH: Nocturnal enuresis: current concepts. Pediatr Rev 2001; 22(12): 399-407.

Glazener CMA, Evans JHC.: Desmopresin for nocturnal enuresis in children (Cochrane review). Cochrane Database Syst Rev 2000; 2: CD002217.

Mikkelsen E.J.: Enuresis and Encopresis: Ten Years of Progress. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2001; 40 (10): 1146-58.

Glazener CMA: Alarm interventions for nocturnal enuresis in children (Cochrane Review). Cochrane Database Syst Rev 2003 (2); CD002911. Hjalmas K, Arnold T, Bower W et al. Nocturnal enuresis: an international evidence based management strategy. J Urol 2004; 171(6 Pt 2): 2545-61. Jalkut MW, Lerman SE, Churchill BM. Enuresis. Pediatr Clin North Am 2001; 48(6): 1461-88

42 I Precop SCP

Ascofame

Norgaard JP, Djurhuus JC, Watanabe H et al. Experience and current status of research into the pathophysiology of nocturnal enuresis. Br J Urol 1997; 79(6): 825-35. Páez JM. Clínica de Enuresis. Bogotá, Colombia. Disponible (febrero 24 de 2005) en: www.buenasnochis.com Rushton HG. Wetting and functional voiding disorders. Urol Clin North Am 1995; 22(1): 75-93. Thiedke CC. Practical therapeutics: nocturnal enuresis. Am Fam Physician 2003; 67(7): 1499-506.

examen consultado

Juan Manuel Páez Ospina

11.

¿Cuál de los siguientes enunciados con respecto a la enuresis es falso?

A. La enuresis nocturna es más frecuente que la diurna B. La enuresis secundaria es la que aparece después de haber permanecido seco el niño por lo menos seis meses C. La enuresis polisintomática y complicada en realidad es incontinencia causada por una enfermedad orgánica de base D. En la enuresis primaria no existe un período seco mayor de seis meses E. El paciente con enuresis rara vez tiene antecedentes familiares

12. Respecto a los factores causales de la enuresis, es cierto que:

A. Se ha reportado herencia transmitida por los cromosomas 13, 12, 15 y 22 B. La mayoría de niños con enuresis no pertenecen a familias psicopatológicas y no son los transtornos psicológicos y emocionales los que la ocasionan; al contrario, la enuresis es la causa de estos trastornos C. Los trastornos emocionales no mejoran al tratar la enuresis D. No hay datos que señalen un trastorno del despertar como causa de la enuresis E. La poliuria nocturna está involucrada en todos los casos de enuresis

13.

La poliuria nocturna es:

A. Una causa involucrada en todos los casos de enuresis B. Una producción anormal de hormona ADH C. Un aumento en la frecuencia urinaria nocturna D. Una de las condiciones que ocurre en algunos enuréticos, especialmente los relacionados con el gen enur 1 E. Una alteración patológica de la hipófisis que lleva a secreción inadecuada de ADH

CCAP I Año 4 Módulo 1 I

examen consultado

Enuresis

44 I Precop SCP

14.

Para el diagnóstico de la enuresis nocturna no está indicado:

A. Historia familiar B. Diario miccional de tres días C. Urodinamia D. Examen clínico neurológico E. Palpación abdominal

15.

Ascofame

En relación con el tratamiento de la enuresis nocturna es cierto que:

A. La terapia conductual de la enuresis utilizada como terapia única logra curaciones de 70%, B. El tratamiento condicionante con alarma nocturna logra curaciones de 90% C. La hipnosis logra curaciones de 80% D. Los mejores resultados se logran en programas que integren tratamientos conductuales, cognitivos y condicionantes, con respuestas de 80-100% E. Los mejores resultados se logran con la combinación de alarma nocturna y desmopresina

La vía aérea de los niños en situaciones de emergencia

La vía aérea de los niños L

en situaciones de emergencia e

Jaime Fernández Sarmiento Coordinador de Hospitalización Pediatría FCI Coordinador de Postgrado en Pediatría de la Universidad El.Rosario Cuidado Intensivo Pediátrico de la Clínica Saludcoop

El conocimiento de la vía aérea de los niños es fundamental para intervenirla de manera adecuada cuando sea necesario, especialmente en pacientes en paro cardiorrespiratorio, máxime si se tiene en cuenta que las principales causas de esta emergencia en niños son los problemas respiratorios.

Este conocimiento es necesario para evitar complicaciones y sus posibles eventos letales en pacientes con problemas respiratorios, por lo que, además, es necesario tener equipo, personal y medicamentos apropiados para el tratamiento de pacientes en estas situaciones de emergencia. En esta revisión se recordarán inicialmente algunos principios aplicados de fisiología pulmonar en niños, los principales sistemas de administración de oxígeno en situaciones de emergencia y, finalmente, se repasarán las técnicas recomendadas de intubación orotraqueal ante eventos que requieran asegurar la vía aérea. Si bien las causas de fracaso respiratorio pueden ser similares a las del adulto, hay varios factores que hacen más probable el fracaso respiratorio en la niñez:

20 I Precop SCP

Ascofame

•

Consumo de oxígeno: la tasa metabólica del niño genera elevadas demandas de oxígeno, especialmente durante el primer mes de vida (6-8 mL/kg/minuto comparada con 3-4 mL/kg/m en el adulto), lo que trae como consecuencia que la apnea o una inadecuada ventilación alveolar determinen rápidamente hipoxemia intensa, con alta deuda de O2 Vía aérea: hay diferencias signiﬁcativas en la vía aérea del niño cuando se compara con la del adulto con implicaciones para la intervención en ella (véase ﬁgura 1) Existen diferencias anatómicas entre los niños y los adultos que llevan a que deba manipularse de manera diferente la vía aérea en la niñez. Las principales diferencias son: La vía aérea del lactante o del niño es mucho más pequeña que la del adulto. Como consecuencia, grados relativamente pequeños de edema reducen de manera significativa la vía aérea y aumentan la resistencia al flujo de aire y por ende el trabajo respiratorio

Jaime Fernández Sarmiento

A P

Cartílago tiroides

Cricoides Cricoides

Figura 1. Configuración de la laringe del adulto (1) y del lactante (2). Obsérvese la forma cilíndrica de la del adulto, mientras que la del lactante tiene forma de embudo. A = anterior, P = posterior. Fuente: Adaptada de: American Academy of Pediatrics, American College of Emergency Physicians. APLS The Pediatric Emergency Medicine Resource. 4ª ed. USA: American Academy of Pediatrics; 2004.

La lengua del lactante es más grande con respecto a la orofaringe del adulto. Como consecuencia, el desplazamiento posterior de la lengua causa obstrucción de gran magnitud de la vía aérea La laringe del lactante es más cefálica (C3-4) con respecto a la del adulto (C5). Como consecuencia, hay ángulo más agudo entre la base de la lengua y la apertura glótica, por lo que las hojas rectas del laringoscopio se prefieren en menores de dos años En lactantes la epiglotis es corta, angosta, y se aleja del eje de la tráquea. Como consecuencia, controlar la epiglotis con la hoja del laringoscopio puede ser más difícil En menores de ocho años la porción más estrecha de la vía aérea es el cartílago cricoides y la laringe tiene forma de túnel. En niños mayores la porción más estrecha es la entrada de la glotis y la laringe es cilíndrica. Como consecuencia, en menores de ocho años se usan tubos sin neumotaponador por servir el cricoides como “sello” fisiológico.

•

Calibre: las vías aéreas inferiores tienen menor calibre en el niño, además de una mayor distensibilidad y un menor desarrollo del cartílago de soporte, lo que condiciona su fácil obstrucción y su marcada tendencia al colapso dinámico durante los cambios de presión del ciclo respiratorio Pared torácica: en el niño pequeño la mayor porción cartilaginosa del tórax condiciona una mayor distensibilidad de la caja costal, la que no es capaz de ofrecer un soporte adecuado para

•

el parénquima pulmonar. Como consecuencia de esta mayor compliance torácica, cuando el esfuerzo respiratorio disminuye o desaparece se produce una drástica reducción de la capacidad residual funcional Por otra parte, si existe obstrucción al ﬂujo aéreo, el aumento del trabajo respiratorio se acompaña de movimiento paradójico del tórax, con depresión esternal e intercostal, lo que impide una expansión pulmonar adecuada La gran distensibilidad del tórax infantil implica que este debe expandirse con facilidad cuando se administra presión positiva; por tanto, si el tórax del niño no se moviliza adecuadamente con la ventilación a presión positiva, debe sospecharse que esta no es adecuada Hay que tener en cuenta que el murmullo respiratorio se transmite claramente a través de la ﬁna pared torácica del niño, por lo que los sonidos respiratorios pueden parecer normales cuando hay neumotórax, hemo o quilotórax, distinguiéndose en el mejor de los casos por diferencias en el tono más que en la intensidad de los mismos. Musculatura respiratoria: los músculos intercostales son incapaces de expandir el tórax durante la inspiración. Como consecuencia, el volumen corriente es dependiente de la acti-

CCAP I Año 4 Módulo 1 I

La vía aérea de los niños en situaciones de emergencia

•

vidad diafragmática. Cuando la motilidad del diafragma se ve dificultada por incremento en la presión intratorácica o intraabdominal (como sucede con el incremento de la deglución de aire que acompaña al estrés), el volumen corriente y el recambio gaseoso se ven afectados Parénquima pulmonar: la distensibilidad pulmonar está muy disminuida en el neonato, aumentando durante la niñez. La combinación de distensibilidad pulmonar disminuida y distensibilidad torácica aumentada hace ineficaz la ventilación alveolar en situaciones de estrés respiratorio. El volumen de cierre pulmonar supone mayor capacidad pulmonar total en el niño, haciendo que parte de las vías aéreas permanezcan cerradas durante el ciclo respiratorio normal, lo que predispone a la aparición de atelectasias, al igual que la menor cantidad de poros de Khon y canales de Lambert Frecuencia respiratoria: como consecuencia de todo lo anteriormente expuesto, no debe olvidarse que en condiciones normales la frecuencia respiratoria del niño es superior a la del adulto, por lo que en la evaluación respiratoria debe considerarse siempre la edad del paciente El niño con estrés respiratorio, dolor o fiebre, debe estar taquipneico; un ritmo respiratorio normal en estos pacientes debe hacer sospechar deterioro, al igual que encontrar bradipnea durante el examen físico Control de la ventilación: la inmadurez del centro respiratorio condiciona que múltiples procesos se acompañen de apnea. Algunas causas de depresión del centro respiratorio son hipoxemia, hipotermia e hipoglucemia, además de intoxicación por drogas o traumatismo craneoencefálico. Además, algunas infecciones extracraneales, como síndrome coqueluchoide o bronquiolitis, pueden asociarse con apnea como manifestación respiratoria más significativa

Principios generales Los objetivos de la intervención de emergencia de la vía aérea son reconocer y prever adecuadamente los principales problemas

22 I Precop SCP

Ascofame

respiratorios para poder soportar y suplir las funciones que pueden estar abolidas o afectadas, lo que se logra con una intervención a tiempo y adecuada. Se debe, siempre que sea posible, suministrar oxígeno en la mayor concentración posible para evitar el balance negativo de esta sustancia y el inicio consecuente del metabolismo anaerobio con aparición de hipoxia, acidosis láctica y finalmente fatiga de todos los músculos, incluyendo el miocardio y los músculos respiratorios. Son varios los factores que contribuyen de una u otra forma a la hipoxia hipoxémica que suele ser progresiva en las víctimas de paro cardiopulmonar. En el mejor de los casos la ventilación boca a boca o boca-nariz en el lactante brinda una concentración de oxígeno inspirado de 16-17%, con una presión alveolar de oxígeno máxima de 80 mmHg en niños más grandes. Como el masaje cardíaco, aunque sea óptimo, genera solo una fracción del gasto cardíaco normal, el suministro de oxígeno a los tejidos está notoriamente disminuido. En un niño con dificultad respiratoria se debe hacer una evaluación cardiopulmonar rápida. Si con esta se concluye que su estado fisiológico es estable y puede ser mantenida la vía aérea sin medidas adicionales diferentes al suministro de oxígeno. Se debe asegurar que el paciente (más aun si es lactante) permanezca en brazos de su madre o con un acompañante cercano para darle tranquilidad y evitar que el llanto y la irritabilidad agraven la dificultad respiratoria al desplazar el volumen de cierre, de por sí proximal en los niños pequeños. Esta sola medida es de vital importancia. Una vez que el paciente se encuentre tranquilo se le administra oxígeno por sistemas de alto flujo y se le hacen las intervenciones que sean necesarias según la enfermedad del niño.

Jaime Fernández Sarmiento

Por el contrario, si la conclusión de la evaluación es que el paciente está en posible falla respiratoria se debe trasladar al lugar adecuado, en el que pueda suministrársele oxígeno por sistemas de alto flujo, suspender su vía oral, asegurar un acceso venoso y preparar personal, equipo y medicación para prevenir un posible deterioro que requiera medidas más avanzadas para el control de la vía aérea.

pecto a la ventilación. Tiene algunas limitantes, como: requiere un ritmo de perfusión para su buen funcionamiento, no registra adecuadamente cuando las extremidades del paciente están frías, no es confiable si hay carboxi o metahemoglobina (pacientes con quemadura de vía aérea o metahemoglobinemia) y no aporta datos confiables si el niño tiene choque o hipoperfusión.

Como se ha visto, las intervenciones son diferentes según el grado de afectación del niño. Entre ellas se incluyen: buena monitorización, administración adecuada de oxígeno, utilización de cánulas orofaríngeas o nasofaríngeas, intubación orotraqueal por medio de la secuencia de intubación rápida. Se analizará cada una en detalle.

El valor aceptado como normal en Bogotá es por encima de 92% y mayor de 95% a nivel del mar.

Monitorización Como ya se señaló, esta intervención hace parte del tratamiento integral del paciente crítico. Hay diferentes equipos y posibilidades para ejecutar este paso adecuadamente. El primero de ellos lo constituyen las manifestaciones clínicas. En muchas ocasiones no hay equipo adecuado para evaluar las constantes vitales en los niños (por ejemplo no disponer de un manguito de tensiómetro adecuado), lo cual limita notoriamente la atención adecuada. En estos casos la evaluación cardiopulmonar rápida, efectuada con la frecuencia necesaria es una de las mejores herramientas de atención. En segundo lugar, si se dispone de los implementos necesarios, se debe determinar la oximetría de pulso. Para muchos, esta se ha convertido en el quinto signo vital en la atención de niños. Su importancia radica en que da, en forma rápida y confiable, el estado de oxigenación de cada niño. Vale la pena recalcar que informa respecto a la oxigenación y no da ningún dato con res-

Existe hoy en día del detector de CO2 cualitativo. Para determinar el CO2 espirado hay medios cuantitativos y cualitativos. El primero de ellos hace referencia a la capnografía tradicional, que representa numéricamente y, por medio de trazados, el CO2 espirado. Sin embargo, no siempre se dispone de este medio por ser un poco costoso. La otra alternativa sería detectar el CO2 cualitativamente. Actualmente se dispone de equipos que, conectados al tubo orotraqueal, permiten identificar si este se encuentra en la vía aérea o, por el contrario, en el esófago. Se basa en el principio de detección con un papel químico que cuando entra en contacto con CO2 cambia de coloración por un fenómeno de oxidación; si se torna de color amarillo indica que está en vía aérea y si el color es púrpura está en esófago.

Sistemas de suministro de oxígeno Los sistemas para administrar oxígeno se dividen en de alto y de bajo ﬂujo. Los primeros son aquellos que le aportan al paciente todos sus requerimientos de oxígeno, sin necesidad de que sean mezclados con aire ambiente. Habitualmente proporcionan altas concentraciones de oxígeno y utilizan el sistema Venturi para lograr este objetivo. Sin embargo, no permiten administrar concentraciones de oxígeno superiores a 80%, ni siquiera en el mejor de los casos. CCAP I Año 4 Módulo 1 I

La vía aérea de los niños en situaciones de emergencia

Los sistemas de bajo flujo requieren mezclarse con aire ambiente y la cantidad de oxígeno inspirado depende del reservorio anatómico (1/9 del volumen corriente), del patrón respiratorio del paciente y de la fracción de oxígeno administrada. Por sus características suministran concentraciones de oxígeno en muchas oportunidades impredecibles y habitualmente bajas, por lo que no son sistemas de elección en reanimación cuando se necesitan altas concentraciones y, además, se debe conocer exactamente la cantidad de oxígeno que se administra. Como el oxígeno es una medicación, debe utilizarse y administrarse con precaución. Idealmente debe ser húmedo y caliente para evitar resecar las vías respiratorias y generar un factor adicional que puede aumentar el trabajo respiratorio.

Cánulas oro y nasofaríngeas Las cánulas orofaríngeas mantienen la vía aérea permeable, deprimiendo la parte posterior de la lengua. La técnica de postura es igual que en el adulto, introduciéndose con la concavidad hacia arriba hasta que la punta llegue al paladar blando, en cuyo momento se rota 180 grados y se desliza detrás de la lengua. En los lactantes pequeños se introduce con la convexidad hacia arriba con la ayuda de un bajalenguas para desplazar la lengua (véase ﬁgura 2). Debe utilizarse la de tamaño adecuado según la edad, siendo este igual a la longitud desde los incisivos superiores al ángulo mandibular. Los tamaños oscilan de 4 a 10 cm de longitud. Si se emplea una cánula demasiado grande o se pone incorrectamente puede desplazar la lengua hacia atrás y obstruir la vía aérea y, si es demasiado corta, no se conseguirá lo que se busca. No debe utilizarse en pacientes conscientes, ya que puede inducir vómito con riesgo de aspiración o laringoespasmo. Es conveniente su empleo en la ventilación con mascarilla.

24 I Precop SCP

Ascofame

Figura 2. Cánula orofaríngea

Las cánulas nasofaríngeas (véase figura 3) pueden ser empleadas en el niño consciente, pues son mejor toleradas. La longitud apropiada equivale a la distancia entre la punta de la nariz y el trago, existiendo tamaños de 12F a 36F. Al ponerse pueden producir lesiones en adenoides o mucosa nasal, dando lugar a hemorragia y empeoramiento de la obstrucción de la vía aérea. En nuestro medio no se dispone de este tipo de cánulas comercialmente, por lo que se han adaptado tubos orotraqueales, los cuales se cortan según la distancia y el tamaño necesarios para cada paciente. Debe considerarse el uso de estos dos dispositivos siempre que no sea posible mantener adecuadamente la vía aérea con la maniobra de inclinación de la cabeza con

Figura 3. Cánula nasofaríngea

Jaime Fernández Sarmiento

elevación simultánea del mentón. También pueden ser útiles para optimizar la oxigenación y ventilación durante la ventilación con presión positiva.

Intubación orotraqueal Cuando otros métodos menos invasivos han fallado en lograr un adecuado control de la vía aérea debe practicarse intubación orotraqueal (IOT). Es un método que debe ser practicado por personal médico entrenado y que requiere un adecuado conocimiento de la vía aérea del paciente, así como de sus estrategias de intervención. Es la mejor técnica para ventilación asistida porque:

•• • • •

Garantiza adecuada ventilación y oxigenación Aísla laringe y tráquea de la faringe, evitando distensión gástrica y disminuyendo el riesgo de aspiración Permite la aspiración de secreciones de la vía aérea Constituye una vía para administración de ciertos fármacos útiles en la reanimación cardiopulmonar Permite la aplicación de presión positiva al ﬁnal de la espiración (PEEP)

En la intubación endotraqueal es preciso tener en cuenta que la vía aérea del niño es anatómicamente diferente de la del adulto como ya se mencionó. El máximo estrechamiento de la vía aérea está en el cartílago cricoides, a diferencia del adulto, en el que está en las cuerdas vocales, por lo que no deben utilizarse tubos con balón en menores de ocho años. En los niños más pequeños el estrechamiento circular existente en el cartílago cricoides sirve como balón funcional (“sello” fisiológico). La intubación orotraqueal es la vía de elección para asegurar la vía aérea en los niños. Anteriormente se utilizó la vía nasotraqueal, pero se sabe con certeza que esta no otorga beneficios adicionales y predispone de manera

significativa al desarrollo de sinusitis y otras infecciones que agravan la condición crítica del paciente. Las indicaciones de intubación orotraqueal son:

• •• • ••

Inadecuado control de la función del sistema nervioso central en la ventilación Obstrucción anatómica o funcional de la vía aérea Trabajo respiratorio excesivo, que puede provocar fatiga e insuﬁciencia respiratoria Necesidad de alta presión inspiratoria máxima o de PEEP para mantener intercambio gaseoso alveolar efectivo Necesidad de soporte ventilatorio mecánico Riesgo de cualquiera de los fenómenos mencionados antes durante el traslado del paciente Es necesario recalcar que los gases arteriales no son condición sine qua non para practicar intubación orotraqueal. Este es un error muy frecuente en la práctica diaria. La decisión de asegurar vía aérea no puede depender del resultado de los gases arteriales, los cuales deben servir para el seguimiento del paciente.

Cuando se decide practicar intubación orotraqueal, porque se cumplen una o varias de las indicaciones mencionadas, se debe tener en cuenta que se necesita equipo adecuado para monitorización e intubación, así como personal y condiciones óptimas para el procedimiento (monitor con trazado electrocardiográfico, oxímetro de pulso, mascarillas faciales, dispositivo bolsa-válvula- mascarilla y tubo endotraqueal). Monitor con trazado electrocardiográfico

Uno de los efectos secundarios más frecuentes es la bradicardia, inducida por un estímulo vagal exagerado, por lo que un monitor de trazado electrocardiográﬁco es necesario para detectar a tiempo esta complicación, en cuyo caso debe suspenderse el procedimiento e iniciar oxígeno al 100% en ventilación con presión positiva. CCAP I Año 4 Módulo 1 I

La vía aérea de los niños en situaciones de emergencia

Oxímetro de pulso

Es necesario porque en todo momento del procedimiento el paciente debe tener saturaciones adecuadas; además, luego de la intubación ayuda a conﬁrmar que se encuentra en vía aérea el tubo orotraqueal. Mascarillas faciales

La mascarilla facial permite al reanimador ventilar y oxigenar al paciente y puede ser usada en sujetos con vía orofaríngea o nasofaríngea durante la ventilación espontánea, asistida o controlada. Se pone en contacto directo con la cara del paciente proporcionando un sellado hermético, para lo que debe disponer de una cámara de aire que impide las fugas durante la ventilación (véase ﬁgura 4).

Figura 4. Mascarillas faciales

En menores de seis meses deben utilizarse mascarillas redondas y en los mayores de esa edad deben ser triangulares. Se ponen abarcando desde el puente de la nariz hasta la hendidura de la barbilla, incluyendo boca y nariz. Deben ser transparentes para poder observar el color de los labios del paciente o si se produce regurgitación gástrica.

de ellos: los dispositivos no autoinﬂables (bolsa de anestesia) o los autoinﬂables (conocidos comercialmente como Ambú®). Las bolsas no autoinflables son las ideales para reanimación por varias razones: permiten administrar oxígeno al 100%, así como conocer la presión necesaria para obtener una buena expansión pulmonar y así determinar la compliance pulmonar y la resistencia de la vía aérea. Sería ideal utilizarlas con un manómetro que informe la presión que se está ejerciendo. Se requiere más experiencia para controlar efectivamente estos dispositivos de ventilación que para controlar la bolsa autoinflable, pues se deben ajustar correctamente la válvula de control de salida y la mascarilla facial para lograr la ventilación. La otra ventaja de este sistema es que permite administrar oxígeno en flujo libre en el paciente consciente. Las bolsas autoinflables (véase figura 5) representan un medio rápido para ventilar a un paciente en una emergencia sin requerir fuente de oxígeno. La elasticidad de este sistema permite que se vuelva a llenar independientemente del flujo de una fuente de gas. Durante la reinsuflación se abre la válvula suplementaria de gas incorporando aire ambiente u oxígeno suplementario si hay un reservorio de oxígeno puro. Tienen una válvula reguladora de presión que normalmente se abre cuando esta supera

La distensión gástrica puede minimizarse aplicando presión en el anillo cricoideo (maniobra de Sellick), evitando así la posible aspiración pulmonar. Sin embargo, hay que considerar que en los lactantes la compresión excesiva del cricoides puede colapsar la vía aérea. Dispositivo bolsa-válvula-mascarilla

Hay diferentes dispositivos para efectuar ventilación con presión positiva. Se dispone de dos

26 I Precop SCP

Ascofame

Figura 5. Bolsa autoinflable

Jaime Fernández Sarmiento

40 cm de agua, lo que es una limitante para usarlas en reanimación, ya que en oportunidades se requieren mayores presiones; si esto sucede, esta válvula se puede ocluir digitalmente. Este dispositivo suministra aire ambiente (oxígeno al 0,21) a menos que se aporte oxígeno suplementario. En estos casos, si se adapta un reservorio de oxígeno y se une a una fuente óptima del mismo, podría llegar a darse concentraciones cercanas al 90-100%; si se utiliza sin reservorio, habitualmente no superan el 40% las concentraciones que administra. Se debe utilizar el tamaño adecuado para cada paciente: las neonatales deben tener capacidad de 250 mL; las de lactantes, 500 mL y de 500 a 1000 mL las de niños mayores y adultos. Tubo endotraqueal

Los tubos orotraqueales deben ser estériles, desechables y fabricados de cloruro de polivinilo transparente con un marcador radioopaco. Normalmente tienen una marca negra en su extremo distal que indica la altura a la que debe ponerse en relación con las cuerdas vocales, así como un agujero distal, fundamentalmente para evitar atelectasias del lóbulo superior y, además, para permitir ventilación cuando se obstruye el orificio principal (véase ﬁgura 6). El tamaño del tubo endotraqueal debe ser el apropiado, teniendo preparados, además, uno de tamaño superior y otro inferior, por si

Figura 6. Tubo endotraqueal

fueran necesarios. Hay distintas formas para estimar el diámetro adecuado según la edad. Para mayores de un año puede emplearse la siguiente fórmula: número del tubo (diámetro interno) = 4 + edad en años/4 Un método simple puede ser la utilización de diámetros de tubo endotraqueal iguales al dedo meñique del niño. Igualmente, puede calcularse la profundidad de introducción del tubo orotraqueal multiplicando el diámetro interno por 3.

Secuencia de intubación rápida Ya se mencionaron los elementos necesarios para asegurar la vía aérea de los pacientes; ahora se analizará el procedimiento. La secuencia de intubación rápida (SIR) es el método de elección para pacientes críticos y en reanimación cardiopulmonar. Consiste en el uso de agentes farmacológicos para facilitar la intubación de emergencia y reducir los potenciales efectos adversos de la misma. Estos efectos adversos incluyen dolor; hipertensión; aumento de la presión intracraneana o intraocular; regurgitación y aspiración del material gástrico; hipoxemia; arritmias; trauma psicológico y muerte. Es necesario recalcar que la SIR no es lo mismo que la inducción de secuencia rápida utilizada por los anestesiólogos; esta última se utiliza para el control de la vía aérea una vez iniciada la anestesia y considera otras medicaciones y acciones diferentes. Las indicaciones de SIR son las mismas de IOT. Las contraindicaciones relativas de este procedimiento incluyen principalmente incapacidad para hacer ventilación con presión positiva adecuada, edema laríngeo y facial significativo y trauma. CCAP I Año 4 Módulo 1 I

La vía aérea de los niños en situaciones de emergencia

estar aumentada la presión intracranenana; se utiliza para disminuir el efecto de la SIR sobre el SNC. Dosis: 1–2 mg/kg IV, en bolo

La SIR incluye los siguientes pasos:

• • •• •

Historia clínica detallada: dirigida al procedimiento que se va a hacer. Los aspectos que se deben tener en cuenta pueden recordarse con la nemotecnia AMCHO: A = alergias, M = medicaciones, C = comida última, H = historia previa y O = otros eventos de importancia) Preparación: hace referencia a tener equipo, personal y medicaciones adecuadas para el procedimiento Monitorización: la que se mencionó anteriormente Preoxigenación: con oxígeno al 100%, buscando maximizar la saturación de oxígeno en la hemoglobina y crear un buen reservorio de oxígeno en los pulmones Premedicación: consiste en administrar diferentes medicaciones, cada una con indicación especial: Atropina: debe aplicarse en todos los menores de un año para minimizar los efectos vagales y en menores de cinco años que vayan a recibir succinilcolina. Dosis: 0,01 a 0,02 mg/kg (mínimo 0,1 y máximo 1) Lidocaína: debe administrarse en pacientes con trauma craneoencefálico o status epiléptico, en los que puede

Analgesia: es un aspecto fundamental en la premedicación y debería usarse en todos los pacientes. Los agentes recomendados habitualmente son los opiáceos, especialmente morﬁna y fentanyl. Este último tiene ventajas, como proporcionar cierto efecto sedante, pero tiene la limitante de producir “tórax en leño” cuando se aplica muy rápidamente. Dosis de fentanyl: 2-4 µg/kg IV

•

Sedación: debe usarse en todos los pacientes, excepto en aquellos con paro cardíaco o coma profundo. El sedante ideal es aquel que induce rápidamente disminución de la conciencia y tiene corta duración de acción con mínimos efectos secundarios Se dispone de varios grupos farmacológicos como benzodiacepinas (midazolam), barbitúricos (tiopental), sedantes hipnóticos no barbitúricos (etomidato), anestésicos generales (propofol), y agentes disociativos (ketamina). En la tabla se pueden ver algunos aspectos de los medicamentos utilizados en la SIR.

Tabla. Medicamentos utilizados en la secuencia de intubación rápida Agente

Dosis

Vía

Duración

Precauciones

Atropina

0,01–0,02 mg/kg

30 minutos

Bradicardia paradójica con dosis < 0,1 mg

Fentanyl

2-4 µg/kg

IV, IM

1-2 horas

Tórax “lleno” Hipotensión Puede elevar PIC

Midazolam

0,05–0,1 mg/kg

IV, IM, nasal

30-60 minutos

Depresión respiratoria Hipotensión

Diazepam

0,1-0,2 mg/kg (máximo 4)

30-90 minutos

Depresión respiratoria Hipotensión

Tiopental

2-4 mg/kg

5-10 minutos

Hipotensión Inotrópico (-)

Etomidato

0,2-0,4 mg/kg

10-15 minutos

Falla suprarrenal Actividad mioclónica

Ketamina

1-4 mg/kg

IV, IM

30-60 minutos

Aumento de PIC y PA Secreciones Alucinaciones

Propofol

2-3 mg/kg

3-5 minutos

Dolor al aplicar Hipotensión

Vecuronio

0,1-0,2 mg/kg

IV, IM

30-90 minutos

Mínimo efecto cardiovascular

Rocuronio

0,6–1,2 mg/kg

30–60 minutos

Mínimo efecto cardiovascular

28 I Precop SCP

Ascofame

Jaime Fernández Sarmiento

Se recomienda usar cada uno según cada circunstancia (en su orden) como por ejemplo: Normotensión: midazolam, etomidato, tiopental o propofol Hipotensión o hipovolemia:

•

....Leve: etomidato, ketamina o midazolam ....Grave: etomidato o ketamina

Trauma craneoencefálico o status epiléptico: ....Normotensión: tiopental, propofol o etomidato ....Hipotensión: etomidato o bajas dosis de tiopental

••

•

Status asmático: ketamina o midazolam Presión cricoidea (maniobra de Sellick) Bloqueo neuromuscular: se puede hacer de diferentes maneras. La succinilcolina es un agente despolarizante de rápido comienzo de acción, pero con numerosos efectos adversos que prácticamente restringen su uso en niños. Los nuevos agentes no despolarizantes, como rocuronio y vecuronio han ganado cada vez más aceptación por sus mínimos efectos cardiovasculares Intubación orotraqueal

•

Evaluación de la intubación: se debe practicar confirmación primaria y secundaria. La primaria se refiere a todos aquellos signos clínicos que sugieren posición adecuada del tubo orotraqueal (columna de aire, expansión toráxica simétrica, auscultación de cinco puntos, mejoría de color, saturación). La confirmación secundaria se refiere a métodos complementarios para verificación de buena intubación (detector cualitativo de CO2, radiografía de tórax, detector esofágico) Administración de sedantes y paralizantes a largo plazo

Como se ha descrito, la SIR es un procedimiento secuencial, ordenado y dinámico que debe ser ajustado a las necesidades del paciente, siempre siguiendo los pasos tal como se mencionaron. No debe olvidarse que la condición sine qua non para que el médico lleve a cabo este procedimiento es que debe estar debidamente entrenado en el manejo de la vía aérea de los niños, con todas las implicaciones que esto conlleva.

CCAP I Año 4 Módulo 1 I

La vía aérea de los niños en situaciones de emergencia

Lecturas recomendadas American Academy of Pediatrics, American College of Emergency Physicians. APLS The Pediatric Emergency Medicine Resource. 4ª ed. USA: American Academy of Pediatrics; 2004.

Lopez-Gil M, Brimacombe J, Cebrian J et al. Laryngeal mask airway in pediatric practice: a prospective study of skill acquisition by anesthesia residents. Anesthesiology 1996; 84(4): 807-811.

American Academy of Pediatrics Committee on Injury and Poison Prevention. Firearm injuries affecting the pediatric population. Pediatrics 1992; 89(4 Pt 2): 788-790.

Maze M, Scarﬁni C, Cavaliere F. New agents for sedation in the intensive care unit. Crit Care Clin 2001; 17(4): 881-97.

American Heart Association in collaboration with the International Liaison Committee on Resuscitation. Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Part 9: pediatric basic life support. Circulation 2000; 22; 102(8 Suppl): I253-90. Bhende MS, Thompson AE. Evaluation of an end-tidal CO2 detector during pediatric cardiopulmonary resuscitation. Pediatrics 1995; 95(3): 395-399. Brown LH, Manring EA, Kornegay HB et al. ¿Can prehospital personnel detect hypoxemia without the aid of pulse oximeters? Am J Emerg Med 1996; 14(1): 43-44. Cote CJ, Eavey RD, Todres ID et al. Cricothyroid membrane puncture: oxigenation and ventilation in a dog model using and intravenous catheter. Crit Care Med 1988; 16(6): 615-619. Goldstein B, Shannon DC, Todres ID. Supercapnia in children: clinical course and outcome. Crit Care Med 1990; 18(2): 166-168. Levine RL, Wayne MA, Miller CC. End-tidal carbon dioxide and outcome of out-of-hospital cardiac arrest. N Eng J Med 1997; 337(5): 301-306.

30 I Precop SCP

Ascofame

McAllister JD, Gnauck KA. Rapid sequence intubation of the pediatric patient. Fundamentals of practice. Pediatr Clin North Am 1999; 46(6): 1249-84. Neff CC, Pﬁster RC, Van Sonnenberg E. Percutaneous transtracheal ventilation: experimental and practical aspects. J Trauma 1983; 23(2): 84-90. Terndrup TE, Kanter RK, Cherry RA. A comparison of infant ventilation methods performed by prehospital personnel. Ann Emerg Med 1989; 18(6): 607-611 Weil M. The acute respiratory distress syndrome network. Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2000; 342: 1301-1308 Zaritsky AL, Nadkarni VM, Hickey RW et al (ed). Pediatric Advanced Life Support Provider Manual. Dallas: American Academy of Pediatrics and American Heart Association; 2002. Zaritsky AL, Nadkarni VM, Hickey RW et al (ed). Pediatric Advanced Life Support Instructors Manual. Dallas: American Academy of Pediatrics and American Heart Association; 2002.

examen consultado

Jaime Fernández Sarmiento

Con respecto a la vía aérea del niño señale la opción falsa:

A. La vía aérea del niño es cónica B. La lengua fácilmente puede obstruir la vía aérea C. El sitio más estrecho en la vía aérea del niño es la carina D. La laringe es más cefálica que la del adulto E. Ninguna de las anteriores

La aplicación práctica de las diferencias en la vía aérea del niño y del adulto tiene en cuenta las siguientes precauciones, excepto:

A. Los menores de dos años requieren hoja de laringoscopio recta B. Se debe usar tubo orotraqueal con neumotaponador para todos los mayores de dos años C. Una mala posición de la vía aérea puede obstruirla fácilmente en lactantes D. Pequeños grados de obstrucción significativa

edema

generan

E. Ninguna de las anteriores

El tamaño del tubo orotraqueal ideal para un niño de cuatro años es:

A. 3,0 B. 4,5 C. 5,0 D. 6,0 E. Ninguno de las anteriores

Cuál de las siguientes medicaciones no es tenida en cuenta durante la intubación de secuencia rápida:

A. Fentanyl B. Atropina C. Lidocaína D. Amiodarona E. Midazolam

CCAP I Año 4 Módulo 1 I

examen consultado

La vía aérea de los niños en situaciones de emergencia

32 I Precop SCP

10.

Ascofame

El sedante de elección durante la intubación de secuencia rápida para un paciente con status asmático es:

A. Ketamina B. Tiopental C. Propofol D. Etomidato E. Ninguno de los anteriores

Luis Carlos Maya Hijuelos

Líquidos y electrolitos L

en la niñez e

Primera parte: fisiología y fisiopatología Luis Carlos Maya Hijuelos Profesor Asistente del Departamento de Pediatría de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Jefe de la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital La Misericordia Coordinador Académico de la Unidad de Urgencias y Cuidado Crítico del Departamento de Pediatría de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional

Los trastornos de líquidos y electrolitos son más frecuentes y más serios en los niños. Según la edad, hay diferentes características fisiológicas en los compartimentos corporales, en la función renal en proceso de maduración y en la producción de calor, que es proporcionalmente mayor. Esas características hacen al niño menos hábil para corregir los estados anormales que pueden ocurrir en diferentes enfermedades. Los trastornos de líquidos y electrolitos se refieren a diversos parámetros fisiológicos interrelacionados unos con otros, los cuales se modiﬁcan con patrones predecibles en una gran variedad de circunstancias patológicas: trastornos de volumen (sodio: Na+), trastornos de concentración (agua: H20), trastornos especíﬁcos de electrolitos y trastornos acidobásicos. La alteración en alguno de estos parámetros da como resultado enfermedades clínicas con sus respectivas consecuencias funcionales. Se presentarán criterios unificados y fácilmente comprensibles de principios diagnósticos y terapéuticos que sean igualmente aplicables a todos los pacientes, independientemente de su edad. Para poder aproximarse a la terapéutica de estos trastornos se requiere el entendimiento

de los principios fisiológicos y mecanismos homeostáticos que regulan el agua corporal, los electrolitos y el equilibrio acidobásico. El conocimiento de lo primordial, de lo simple, debe preceder a las consideraciones clínicas y son la base para una terapia racional de los trastornos de los líquidos y electrolitos. El manejo de líquidos y electrolitos es el manejo de la homeostasis del medio interno que preserva las condiciones de vida.

Anatomía de los líquidos corporales La anatomía de los líquidos corporales cambia con el crecimiento y las enfermedades. El peso corporal total se puede dividir en una fracción que es el agua corporal total (ACT) y otra constituida por los sólidos (proteínas, minerales y grasa). CCAP I Año 4 Módulo 1 I

Líquidos y electrolitos en la niñez

La distribución de líquidos guarda proporciones armónicas en la masa corporal y varía con la edad. El ACT y el volumen de líquido extracelular (LEC) disminuyen con el incremento en la edad gestacional. El LEC del recién nacido es 40-50% de su peso corporal; este disminuye rápidamente en las primeras seis a ocho semanas de vida, proceso que continúa de manera lenta permitiendo lograr la madurez química, en términos de los compartimentos de líquidos, a los tres años de edad, cuando el LEC es 20% y es 40% el líquido intracelular (LIC). El LIC se puede considerar constante en los diferentes grupos de edad. Este cambio en la composición del agua se debe al aumento de los sólidos corporales, los cuales al depositarse producen una disminución en la cantidad de agua total por unidad de peso corporal (véase tabla 1). Este comportamiento puede cambiar de manera considerable por las variaciones en la grasa corporal. El tejido adiposo contiene 10% de agua y 73% el tejido magro. Un individuo obeso con más de 30% de su peso en forma de grasa puede tener solo 50% de su peso como ACT. Estas variaciones en la composición del ACT con la edad y la proporción del tejido adiposo tienen implicaciones terapéuticas significativas. En los diferentes grupos de edad la proporción de la masa de tejido de los órganos centrales (corazón, hígado, cerebro y riñones) cambia. En reposo, estos órganos centrales

tienen gasto metabólico elevado, mientras que el del músculo es bajo. En los mayores de tres años, los primeros explican 66% del metabolismo basal, con solo 5% de su peso corporal, lo cual se debe a que el consumo basal de agua se encuentra relacionado con este gasto metabólico basal. La distribución del agua en el organismo es compleja y su división en compartimentos es una simplificación. Este concepto es necesario tenerlo en cuenta para el tratamiento práctico de las anormalidades hidroelectrolíticas y permite hacer una aproximación dinámica al movimiento del agua en el organismo. Para mantener un adecuado balance de líquidos, la distribución de estos entre los diferentes compartimentos debe permanecer relativamente constante. El ACT se divide en dos compartimentos:

• •

Agua intracelular: porción de agua dentro de las membranas celulares, con funciones altamente especializadas. Corresponde a 40% del ACT Agua extracelular: cumple función transportadora y corresponde a 20% del peso corporal. Se divide a sus vez en dos compartimentos: plasmático (6%) e intersticial (14%), que rodea las células, capilares, vasos y representa el transportador, el mensajero y la gran reserva para el plasma

El organismo también contiene otro líquido, denominado transcelular; es parte del agua extracelular y se diferencia de los otros líquidos por estar compuesto de todos los fluidos que han alcanzado una localización específica, en virtud de algún proceso de transporte en una

Tabla 1. Agua corporal total y compartimentos corporales según edad Agua corporal total

Líquido extracelular

Líquido intracelular

(% de peso corporal)

Prematuros

75-80

Edad

6 I Precop SCP

De término

70-75

40-45

Hombres adolescentes

40-45

Mujeres adolescentes

Ascofame

Luis Carlos Maya Hijuelos

gran variedad de células o tejidos especializados, por lo cual su composición cambia: secreciones del páncreas, hepática, tracto biliar, glándulas sudoríparas, líquido cefalorraquídeo y humor vítreo; algunos consideran el tracto gastrointestinal como componente del líquido transcelular. Los electrolitos y los líquidos en conjunto ayudan a mantener el estado de homeostasis corporal. Estos pueden encontrarse en diferentes concentraciones, dependiendo de si son intracelulares o extracelulares. Son ellos cruciales para la mayoría de las reacciones celulares y para controlar la función de estas. En el diagrama de Gamble se puede observar el promedio de los valores de los electrolitos. Dado que la ley de la electroneutralidad debe conservarse las columnas deben tener la misma altura: el Na+ es el principal catión extracelular con concentración de 135 a 145 mEq/L, mientras que el potasio (K+) es de solo 3,5 a 5 mEq/L. El K+ es el catión intracelular por excelencia (135 a 150 mEq/ L), mientras que el Na+ es solo 2-10 mEq/L (véase figura 1). Los principales aniones del plasma son cloro (Cl-), bicarbonato (HCO3-) y proteínas. La composición del líquido intersticial es similar

mOsm/kg 290

LEC

LIC

CO(HCO-)

Na+6

HCO24

250 200 Na+ 142

150

CI105

HCO27

c a p i l a r

Na+ 144

Mg++ 40

Na Na-K ATP asa K

CI118

5 4 2

50 0

K+ Ca++ ++ Mg

5 5 3

Proteínas 15

Plasma

HPO= SO= RK+ Ca++ ++ Mg

5 5 5

6 4 2

HPO= SO= R-

Líquido intersticial

SO= 17

La composición de electrolitos en el plasma de los niños es similar a la de los adultos, aunque se pueden considerar algunas diferencias cuantitativas, siendo la más importante la de los aniones. El bicarbonato arterial plasmático de los lactantes es menor que en el adulto y esta disminución se contrarresta por el aumento en la concentración de Cl- y un pequeño incremento en los aniones no medibles.

Composición de los líquidos en los diferentes compartimentos Las membranas que rodean las células son estructuras complejas que mantienen la integridad celular y su actividad metabólica mediante intercambios con el LEC. El agua cruza las membranas celulares hasta alcanzar equilibrio osmótico y su distribución depende del número de partículas restringidas a LIC y LEC. No todos los elementos disueltos en el agua difunden de manera igual entre los compartimentos, por las diferencias en la permeabilidad, transporte y los procesos activos que regulan su distribución. Esas partículas explican la osmolaridad efectiva o tonicidad de los compartimentos. La osmolaridad se refiere al número total de partículas disueltas en el agua. Algunas de estas se denominan osmoles efectivos y determinan el volumen del compartimento al que están restringidas, por ejemplo, el sodio en LEC.

HCO13

HPO= 106

K+ 154

100

a la del plasma, excepto por la concentración de calcio (Ca++) que es aproximadamente la mitad y por la ausencia de proteínas.

R(AA)

Proteínas 60

Líquido Músculo

Figura 1. Composición de los líquidos corporales En cada columna, la barra de la izquierda representa los cationes y la de la derecha los aniones

Otras partículas, como la urea, existen en igual concentración en LEC y LIC y, por lo tanto, no tienen ninguna influencia en el movimiento del agua; estas partículas se denominan osmoles inefectivos. El término que se usa para describir la concentración de osmoles efectivos es tonicidad (véase figura 2). CCAP I Año 4 Módulo 1 I

Líquidos y electrolitos en la niñez

Osmolaridad total = osmolaridad efectiva + osmolaridad inefectiva (tonicidad) 2 Na+ + glucosa 18 Influencia la distribución hídrica IC–EC

BUN (mg%) + etanol (mg%) 2,8 4,6

•

La concentración de la mayor parte de los demás iones del LEC puede alterarse sin cambios signiﬁcativos en el número total de partículas osmóticamente activas. Solo se sufre alteración en la composición (trastornos en la composición especíﬁca de electrolitos)

No altera la distribución hídrica IC-EC

Los líquidos y su movimiento Hiperosmolaridad diferente a hipertonicidad Hipoosmolaridad igual a hipotonicidad Hiponatremia diferente a hipotonicidad Figura 2. Osmolaridad y tonicidad

Las partículas que atraen agua al interior de las células difieren de un tipo a otro. Intracelularmente la mayor es el fosfato orgánico, que aunque no ejerce una gran presión osmótica posee una carga aniónica neta. En resumen, las características que permiten la interacción dinámica de los compartimentos son:

• •• • • •

Las partículas que están restringidas a un solo compartimento determinan su volumen Na+, Cl- y HCO3- determinan el volumen del LEC El K+ determina en gran parte el volumen del LIC El agua (sin Na+) cruza las membranas celulares hasta que la osmolaridad sea igual a ambos lados de la membrana El número total de partículas en el LIC rara vez cambia, pero en el cerebro pueden ocurrir ciertos cambios durante los estados de deshidratación y edema crónicos El contenido de sodio determina el volumen de LEC. La concentración de sodio en LEC reﬂeja el volumen de LIC

Los líquidos corporales rara vez se encuentran en su forma pura. Se pueden encontrar como tres tipos diferentes de solución: isotónicas, hipotónicas e hipertónicas. La solución isotónica es la que tiene la misma concentración de solutos que otra solución. Dos mezclas con igual concentración de solutos separadas en compartimentos adyacentes por una membrana semipermeable están balanceadas, porque el líquido de cada compartimento permanece en su lugar, no hay ganancia o pérdida de volumen. La solución salina se considera isotónica ya que la concentración de sodio casi iguala la concentración del sodio en la sangre (véase figura 3). La solución hipotónica es aquella que tiene una concentración de solutos menor que otra solución. Cuando estas se encuentran separadas por una membrana semipermeable, el resultado neto es la salida de líquido de la Membrana semipermeable

Los anteriores conceptos se pueden resumir en tres reglas, que a su vez explican los trastornos de líquidos y electrolitos:

• • 8 I Precop SCP

Si se suma o se resta solución salina a los líquidos corporales lo único que cambia es el volumen del LEC (trastornos de volumen) Si se pierde o se añade agua pura al LEC cambia la concentración de partículas osmóticamente activas (trastornos de concentración)

Ascofame

Solución isotónica

Figura 3. Solución isotónica No hay movimiento de líquidos debido a que las soluciones tienen igual concentración

Luis Carlos Maya Hijuelos

solución hipotónica a la otra hasta que las concentraciones de las dos se igualen. Debe tenerse en mente que el organismo siempre trata de mantener un estado de equilibrio. La solución salina 0,45% (75 mEq/L Na+) se considera hipotónica porque la concentración de sodio en la solución es menor que la concentración de sodio en el plasma (véase figura 4).

Solución hipertónica

Membrana semipermeable

Los liquídos van al sitio de mayor concentración

La solución hipertónica es la que tiene mayor concentración de solutos que otra solución. Cuando una primera solución contiene mayor concentración de sodio que una segunda se dice que la primera es hipertónica comparada con la segunda.

Figura 5. Solución hipertónica

Cuando están separadas por una membrana semipermeable, pasará líquido de la segunda solución a la primera hasta que las dos soluciones igualen su concentración. Una mezcla de solución salina 3% (513 mEq/L de Na+) se considera hipertónica porque la concentración de sodio en la solución es mayor que la concentración de sodio en el plasma (véase figura 5).

En la difusión los solutos se desplazan de un área de mayor concentración a una de menor. Depende de la permeabilidad de la membrana, del gradiente de presión que la rodea y de la carga eléctrica de las partículas. Es una forma de transporte pasivo porque no requiere energía para que suceda, simplemente pasa (véase figura 6).

Movimiento de líquidos

Los líquidos y sus solutos se desplazan constantemente. Las membranas son semipermeables, es decir, permiten solo el paso de ciertos solutos. Las diferentes formas en que Solución hipotónica

los líquidos y solutos se mueven a través de las membranas celulares son: difusión, transporte activo, ósmosis, presión hidrostática y presión coloidosmótica.

En el transporte activo los solutos se desplazan de un área de menor concentración a otra de mayor concentración. Este transporte precisa un gasto energético para desplazar partículas Área de menor Área de concentración mayor concentración

Membrana semipermeable

Los liquídos van al sitio de mayor concentración

Figura 4. Solución hipotónica

Los solutos van al área de menor concentración

Figura 6. Difusión El movimiento aleatorio de partículas (flujo de solutos) se hace en todas las direcciones de un área de mayor concentración a otra de menor concentración CCAP I Año 4 Módulo 1 I

Líquidos y electrolitos en la niñez

Membrana semipermeable Solutos Líquidos

en contra de ese gradiente de concentración. La bomba Na+/K+, que desplaza sodio desde el espacio intracelular al extracelular, en el que la concentración de sodio es mayor y provoca la entrada de potasio al espacio intracelular, en el que la concentración de potasio es mayor es el mejor ejemplo (véase figura 7). Otros solutos que requieren transporte activo son los iones de calcio, hidrogeniones, aminoácidos y ciertos azúcares. Ósmosis es el flujo de solventes desde una solución con menor concentración de solutos (hipotónica) a una solución con mayor concentración de solutos (hipertónica). En la ósmosis la membrana es permeable al agua, pero es selectivamente permeable a las partículas. Este tipo de transporte se detiene cuando suficiente cantidad de líquidos se ha desplazado por la membrana para igualar la concentración de solutos a ambos lados de la membrana (véase figura 8). En el sistema vascular solo las paredes delgadas de los capilares permiten el paso de solutos. La filtración capilar a través de ellas tiene un papel crítico en el balance de líquidos. La presión hidrostática capilar del extremo arterial permite el paso de líquido y partículas desde los capilares al espacio intersticial. Para equilibrar el proceso, la presión oncótica coloidal del plasma generada por las proteínas plasmáticas tiende a desplazar los

Área de mayor concentración

Área de menor concentración

Menor concentración de sólidos= mayor concentración de agua Mayor concentración de sólidos= menor concentración de agua

Figura 8. Ósmosis La membrana es permeable al agua y selectivamente permeable a las partículas. Un ejemplo es el desplazamiento de líquido hacia concentraciones altas de sodio o glucosa

líquidos y los productos de desecho desde los espacios intersticiales hacia las vénulas en el extremo opuesto del capilar. La presión capilar es menor y la presión osmótica coloidal es mayor en el extremo venoso del lecho capilar, lo que permite el regreso de solutos y solventes al torrente sanguíneo (véase figura 9). La presión coloidosmótica plasmática está determinada principalmente por la albúmina. Es como un “gran imán” que atrae agua (véase figura 10).

Regulación del balance hídrico corporal Un gran número de procesos corporales intervienen de manera simultánea para mantener el balance de líquidos. La comprensión precisa de los mecanismos de los procesos reguladores,

Presión hidrostática

Líquidos y sólidos saliendo del capilar

ATP

Membrana semipermeable

Energía para transporte contra un gradiente de presión Solutos

Figura 7. Transporte activo Es un tipo de difusión que precisa gasto energético para desplazar partículas contra un gradiente de concentración

10 I Precop SCP

Ascofame

Solutos

Capilar Pared del capilar

Figura 9. Presión hidrostática

Luis Carlos Maya Hijuelos

Albúmina

Vaso sanguíneo

capacidad funcional mantiene al organismo en un estado de balance hidroelectrolítico (véase figura 11).

Sistema renina-angiotensinaaldosterona

Agua

Figura 10. Presión coloidosmótica plasmática

respuestas de receptores, enzimas y hormonas en el organismo es la base para el tratamiento racional de los trastornos hidroelectrolíticos.

Función de los riñones Los riñones tienen función primordial en el manejo del medio interno. Si no funcionan de manera adecuada, el organismo puede tener grandes diﬁcultades para controlar el balance hídrico. El manejo del agua está relacionado con la ﬁltración glomerular (FG) y la función tubular, procesos que maduran con la edad. La FG del niño de término es 25% de la del adulto; alcanza los valores de este a los dos años de edad.

La habilidad para concentrar la orina en los niños es menor que la de los adultos. La máxima capacidad de concentración de un recién nacido es de 700 mOsm/kg en comparación con la del adulto que es alrededor de 1200 mOsm/kg, capacidad que solo se alcanza a los 6-12 meses de edad. La rata de excreción mínima de orina varía con la edad. Los niños lactantes excretan orina en mayor volumen que los adultos por su alto consumo metabólico. Los riñones responden a los estados hipovolémicos con disminución del gasto urinario y al exceso de líquidos excretando orina muy diluida. Una de las funciones más fascinante del riñón es la que tiene que ver con la regulación electrolítica. Un riñón que conserva su

Para ayudar a mantener el balance de sodio y agua en el organismo, lo mismo que para mantener el volumen sanguíneo y la presión arterial, las células yuxtaglomerulares renales secretan una enzima denominada renina como respuesta a la disminución de la FG. La cantidad de renina secretada depende del ﬂujo sanguíneo y de la cantidad de sodio sanguíneo. La renina actúa sobre el angiotensinógeno en el hígado y lo convierte en angiotensina I. Esta, a su vez, circula hacia los pulmones, donde se convierte en angiotensina II, uno de los vasoconstrictores más potentes del organismo. Esta sustancia provoca vasoconstricción y eleva la presión arterial en un intento por mejorar el flujo sanguíneo renal. La aldosterona tiene función determinante en el mantenimiento de la presión sanguínea y el balance hidroelectrolítico. La secreción de aldosterona es estimulada por angiotensina II, el descenso en las concentraciones extracelulares de sodio y el incremento en las concentraciones extracelulares de potasio. La aldosterona actúa en los túbulos distales incrementando la reabsorción de sodio. Cuando el sodio es absorbido, se reabsorbe simultáneamente agua (“el agua sigue a la sal”).

Hormona antidiurética La hormona antidiurética (ADH) es la sustancia retenedora de agua por excelencia. Se produce en el hipotálamo y es almacenada y liberada por la hipóﬁsis. Su función es restaurar el volumen sanguíneo, disminuyendo la diuresis y aumentando la retención hídrica. Se libera en respuesta al estrés, al aumento de las concentraciones séricas de sodio y a la hipotensión. CCAP I Año 4 Módulo 1 I

Líquidos y electrolitos en la niñez

cuando esta disminuye, los osmorreceptores reciben estímulos negativos que impiden su liberación. Un aumento de 1% en la osmolaridad plasmática y en la concentración de sodio (2 mOsm/kg y 1 mEq/L respectivamente) aumentan el nivel de ADH a 1 pg/mL.

Glomérulo Filtra 180 litros / día Túbulo proximal Reabsorbe la mayoría de electrólitos, glucosa urea y aminoácidos

Asa de Henle Alta concentración de sodio y agua El filtrado se concentra y se va diluyendo cuando entra al túbulo

Disminuye en 70% el contenido Reabsorbe de agua del sodio y cloro filtrado

Túbulo distal Actúa la ADH

Túbulo colector

Reabsorbe sodio y agua

La ADH reabsorbe o secreta sodio, potasio, urea, iones, hirdógeno según las necesidades corporales

Secreta potasio por acción de la aldosterona

Figura 11. Regulación renal de líquidos

Un aumento de la ADH incrementa la reabsorción de agua en los túbulos distales renales y en los conductos colectores, haciendo que la orina se torne más concentrada. La disminución de la osmolaridad sérica o el aumento del volumen sanguíneo inhiben la producción de ADH, tornando la orina mas diluida. El ciclo de la ADH se comporta como una represa: el cuerpo retiene líquidos cuando el nivel cae y los elimina cuando el nivel aumenta.

Péptido natriurético auricular Esta hormona es liberada cuando el exceso de volumen sanguíneo produce sobredistensión auricular. Actúa suprimiendo los niveles de renina por incremento de la eliminación de agua y sodio al aumentar la FG; además, disminuye la liberación de ADH y la resistencia vascular, así como la presión sanguínea y el volumen sanguíneo intravascular. El mecanismo de sed (osmorreceptores) probablemente es el mecanismo más simple para mantener el balance hídrico. Los osmorreceptores situados en el hipotálamo modulan la liberación de ADH. A medida que aumenta la osmolaridad sérica los osmorreceptores del hipotálamo reciben estímulos para la liberación de ADH;

12 I Precop SCP

Ascofame

El efecto osmótico total de la ADH se alcanza a los 20-30 minutos. La osmolaridad urinaria puede variar de 50-1200 mOsm/kg/H20, como una función linear de la concentración de ADH de 0-5 pg/mL. La densidad urinaria específica (1000-1040) se corresponde de una manera linear con una osmolaridad urinaria de 0-1200 mOsm/kg (un cambio en la DU de 0,01 representa un cambio de más o menos 300 mOsm/kg; la orina isostenúrica (osmolaridad de 287 mOsm/kg) corresponde a una densidad de 1010. Los barorreceptores situados en el arco aórtico y en las arterias carótidas responden ante el descenso de la presión arterial y del volumen sanguíneo activando el sistema renina-angiotensina-aldosterona. Los receptores de volumen situados en la aurícula derecha desencadenan la liberación de ADH cuando el volumen de sangre disminuye 10% o más.

Regulación del balance electrolítico Los electrolitos son sustancias, que cuando se encuentran en solución, se disocian en partículas eléctricas denominadas iones. Pueden ser de carga positiva o negativa. Los pares de iones con cargas opuestas están tan íntimamente relacionados que un problema con un ion causa un problema con el otro: los pares de sodio y cloro o calcio y fósforo. El balance de electrolitos puede ser alterado por una gran variedad de estados patológicos. El entendimiento de los electrolitos y el reconocimiento de sus alteraciones permiten que la evaluación del paciente sea más exacta.

Luis Carlos Maya Hijuelos

Los aniones son electrolitos que generan una carga negativa y los cationes son electrolitos que generan cargas positivas con funciones tanto intra como extracelulares. La gran mayoría de electrolitos tienen funciones especializadas que contribuyen al metabolismo, el balance de líquidos, además de que interactúan con los iones de hidrógeno para mantener el balance acidobásico.

Electrolitos extracelulares El Na+ y el Cl- son los electrolitos con mayor concentración extracelular. El Na+ contribuye a la osmolaridad sérica y al volumen del líquido extracelular, además de contribuir a la excitabilidad y conducción nerviosa y muscular. El Cl- ayuda a mantener la presión osmótica. El Ca++ y el bicarbonato son otros dos electrolitos que se encuentran en el líquido extracelular. El Ca++ es el mayor catión involucrado en la estructura y función de los huesos, estabiliza la membrana celular, transmite los impulsos nerviosos, participa en la contracción muscular y es parte esencial de la cascada de coagulación sanguínea.

Electrolitos intracelulares K+, PO4= y Mg++ son los electrolitos más abundantes en el interior de las células. El potasio tiene función en la regulación de la excitabilidad celular, conducción del impulso nervioso, potencial de reposo de la membrana, contracción muscular, excitabilidad del miocardio y control de la osmolaridad intracelular.

la contracción neuromuscular, promueve el normal funcionamiento de los sistemas nervioso y cardiovascular y también contribuye a la síntesis proteica y al transporte de iones como Na+ y K+.

Movimiento de electrolitos Aunque los electrolitos se encuentren en mayor concentración en un compartimento u otro, no se encuentran estáticos en esas áreas. Al igual que los líquidos, los electrolitos se mueven a través de las membranas y los espacios tratando de mantener un balance y un estado de electroneutralidad. El balance de estos se encuentra inﬂuenciado por el ingreso y egreso de líquidos, el equilibrio acidobásico, la secreción hormonal y el normal funcionamiento celular.

Soluciones intravenosas para el reemplazo de líquidos La terapia intravenosa (IV) se hace necesaria en muchos de los pacientes pediátricos y con ella se logra alcanzar objetivos terapéuticos predecibles e inmediatos. Cuando se administran líquidos endovenosos se deben tener en cuenta los requerimientos electrolíticos normales y el volumen de líquidos que se va a administrar para ofrecer un beneﬁcio real y no agregar una complicación adicional. Las soluciones para terapia IV son cristaloides, que pueden ser isotónicas, hipotónicas o hipertónicas y coloides, isooncóticas o hiperoncóticas.

Cristaloides El PO4= es esencial para el metabolismo energético y combinado con el Ca++ tiene función clave en la mineralización de huesos y dientes. También contribuye al mantenimiento del equilibrio acidobásico. El Mg++ actúa como elemento catalizador para muchas reacciones enzimáticas. Regula

Son soluciones con pequeñas moléculas que ﬂuyen fácilmente desde el torrente sanguíneo a los tejidos. Los cristaloides isotónicos contienen la misma cantidad de partículas osmóticamente activas que el líquido extracelular, de tal manera que estos líquidos permanecen dentro del espacio extracelular. CCAP I Año 4 Módulo 1 I

Líquidos y electrolitos en la niñez

Los cristaloides hipotónicos están menos concentrados que el líquido extracelular de tal manera que pasan al espacio intracelular causando edema celular. Los líquidos hipotónicos son aquellos que tienen una osmolaridad menor de 275 mOsm/L:

• • •

una osmolaridad mayor de 295 mOsm/L, por ejemplo SS 3% (véase tabla 2) Una solución hipertónica arrastra líquidos del espacio intracelular “deshidratando” la célula y expandiendo el volumen extracelular. En estas condiciones puede ocurrir sobrecarga hídrica, que puede llevar a edema pulmonar, especialmente en pacientes con problemas cardíacos y renales (véase figura 12)

Solución salina (SS) O,45% (solución salina al medio) Solución salina 0,33% (solución salina al tercio) Dextrosa (D) 2,5% en agua destilada (AD)

Comparación de la tonicidad de líquidos Isotónico

Estas soluciones hipotónicas deben administrarse según sea su indicación. Estos líquidos son inadecuados para la reanimación y además pueden crear colapso vascular por desviación de líquidos al espacio intracelular y aumentar la presión intracraneana.

Célula

Hipertónico

LEC

Célula

LEC

Hipotónico

Célula

LEC

Figura 12. Tonicidad de los líquidos corporales

No se recomienda su uso en pacientes con grandes alteraciones de los líquidos como los quemados de gran extensión y traumatizados. Las soluciones isotónicas, como la dextrosa 5% en agua destilada (D 5% AD) tienen osmolaridad de aproximadamente 275-295 mOsm/L, pero como la dextrosa se metaboliza rápidamente, queda solo agua y se comporta como una solución hipotónica.

Coloides Constituidos por partículas de alto peso molecular (en promedio 60.000 daltons), que como no atraviesan las membranas celulares con facilidad se distribuyen en el espacio intravascular y tienden a permanecer en este por períodos largos de tiempo. Ejemplos:

• •

Las soluciones hipertónicas son mucho más concentradas que el líquido extracelular, de tal manera que pasa líquido de las células hacia el espacio extracelular. Son aquellas que tienen

Albúmina (disponible al 5%, que es osmóticamente igual al plasma, y soluciones al 20%, que son hiperoncóticas) Plasma

Tabla 2. Contenido y concentración de solutos en las soluciones IV Solución

Glucosa (g/L)

D 5% AD

D 10% AD

10 154

154

SS 0,45%

513

130

109

130

109

SS 3% 5

Lactato de Ringer D 5% en lactato de Ringer

Cloruro (mEq/L) Potasio (mEq/L) Calcio (mEq/L) Lactato (mEq/L)

SSN 0,9%

D 5% SS 0,45%

14 I Precop SCP

Sodio (mEq/L)

Ascofame

Luis Carlos Maya Hijuelos

•• •

Dextranes Poligelatina (Gelafusin®) Hetastarch

Reconocer que el organismo se puede dividir en dos dimensiones, la producción calórica y el peso, facilita la aplicación de las reglas generales que rigen los líquidos y electrolitos en todos los grupos de edad.

Balance de líquidos Los líquidos son vitales para todas las formas de vida: transportan nutrientes, elementos gaseosos, productos de desecho y ayudan a mantener la temperatura corporal y la forma celular. Toda la economía corporal participa en el balance de líquidos, pero de manera principal piel, pulmón y riñón. Normalmente, el nivel de ACT es mantenido por el equilibrio entre los ingresos (ingesta) y las pérdidas (excreción). En condiciones normales se puede ingerir una gran cantidad de agua y tanto el volumen como la composición corporal total permanecerán constantes. Los mecanismos de entrada y salida de líquidos se pueden definir en términos de balance que trata de conservar la exacta proporción de LIC y LEC (véase figura 13).

Uno de los principios fundamentales del manejo de líquidos y electrolitos es que la ganancia debe ser igual a las pérdidas. En resumen, al paciente hay que darle lo que necesita y necesita lo que está perdiendo en condiciones normales o anormales (véase figura 14).

Los líquidos de mantenimiento están íntimamente relacionados con la producción de energía (gasto calórico), mientras que la variación en la composición corporal en pacientes con déficit o exceso de líquidos y electrolitos está relacionada con cambios en el peso corporal. Cuando se prescriben líquidos y electrolitos teniendo en cuenta las anteriores reglas se debe suponer una buena reserva funcional renal y que los mecanismos homeostáticos para la conservación y excreción de agua y solutos están intactos. Si ese no es el caso, la administración de líquidos y electrolitos debe basarse en la evaluación de las pérdidas actuales o continuadas. Con función renal normal el gasto de líquidos es de 100 mL de agua por cada 100 calorías consumidas (véanse figura 15 y tabla 3).

Componentes del ingreso La dieta es la fuente externa del ingreso de agua, electrolitos, calorías y proteínas. AdicionalDextrosa 2,5% en cloruro de sodio 0,45%

Dextrosa 2,5% en lactato de Ringer a mitad de concentración Cloruro de sodio 0,9% Dextrosa 5%

Agua estéril

Ingreso

20 mEq de potasio en dextrosa 5% y cloruro de sodio 0,9%

Cloruro de sodio 0,45%

Dextrosa 5% en lactato de Ringer

Dextrosa 5% y cloruro de sodio 0,2% Sangre

Dextrosa 10%

Dextrosa 5% en cloruro de sodio 0,45%

Dextrosa 5% en lactato de Ringer

EC Variables

Fijos

100

150

Hipotónico Fuera de la lista:

200

* Nutrición parenteral periférica: 500-1300 mOsm/L * 40 mEq de potasio en dextrosa 5% en cloruro sodio 0,9%: 642 mOsm/L * Cloruro de sodio 3%: 1030 mOsm/L

Figura 13. Balance de líquidos en el organismo

250

300

350

400

Isotónico

450

500

550

600

Hipertónico * * * *

Manitol 20%: 1100 mOsm/L Bicarbonato de sodio 5%: 1190 mOsm/L Cloruro de calcio 10%: 2102 mOsm/L Dextrosa 50%: 2526 mOsm/L

Figura 14. Tonicidad de soluciones IV CCAP I Año 4 Módulo 1 I

Líquidos y electrolitos en la niñez

Calorias por día

3500

Las temperaturas corporal y ambiental pueden aumentar las pérdidas insensibles. Se estima que la fiebre las aumenta en 12% por cada grado centígrado de aumento de la temperatura por encima de lo normal, y la temperatura ambiental mayor de 30,5°C puede aumentar las pérdidas por sudoración hasta en 30ml/kg/día por cada grado centígrado que supere esa temperatura.

Necesidades en pacientes hospitalizados (X*)

3000 Gasto calórico total 2500 2000 1500

Rata metabólica basal

1000

*0-10 kg: 100 cal/kg 10-20 kg: 1000 cal + 50 cal/kg 20 kg 1500 cal + 20 cal/kg

500 0

40 50 Peso (kg)

Figura 15. Gasto calórico Fuente: Holliday MA. General fluid and nutrition therapy. En: Holliday MA, Barratt T (ed). Pediatric Nephrology. 3ª ed. USA: Williams & Wilkins; 1993: 288.

mente hay otras dos fuentes internas, el agua preformada, agua en el espacio intracelular, que es liberada al espacio extracelular durante los estados hipercatabólicos-hipermetabólicos y el agua de oxidación, producto del metabolismo de carbohidratos y grasas con consumo de oxígeno y producción de C02 y agua. Son 10 mL/100 cal/día. Si el paciente además de la vía oral recibe mezclas parenterales, estas deben ser contadas como parte de la ingesta

Componentes del egreso En condiciones basales el agua se pierde a través de piel, pulmones, riñones y tracto gastrointestinal. Los líquidos que se evaporan de manera continua y pasiva a través de piel y pulmones y sirven para regular la temperatura se denominan pérdidas insensibles. Su volumen es de aproximadamente 45 mL/100 cal/día. Tabla 3. Necesidades basales de líquidos y electrolitos Peso (kg)

Líquidos (mL/kg/hora)

Electrolitos (mEq/kg/día)

0-10

Na+: 2-3

10-20

40 + 2 por cada kg por encima de 10

K+: 1-2

> 20

16 I Precop SCP

Ascofame

60 + 1 por cada kg por encima de 20

Cl-: 2-3

El sudor, además de agua, puede tener cantidades apreciables de electrolitos. En promedio., se pierden. 30 a 49 mEq/L de Na+ y Cl- , aunque las cantidades pueden ser variables. Las pérdidas por respiración dependen de la frecuencia respiratoria, la temperatura y el grado de humidificación del aire inspirado. Las pérdidas por evaporación de líquidos a través de la piel en condiciones normales son constantes, y se ven afectadas por el gasto calórico y la humedad atmosférica. Los niños pierden más líquidos que los adultos por su mayor gasto calórico. El riñón es la principal vía de pérdidas sensibles, siendo la orina la principal vía de pérdidas hídricas. Es a través de esta vía que el organismo puede controlar con propósitos específicos el volumen y la composición de los compartimentos corporales. Los riñones, por medio de diversos mecanismos, son capaces de ajustar el volumen y la excreción urinarios de electrolitos dentro de un límite amplio, manteniendo así la homeostasis corporal. El gasto urinario normal es 30-80 mL/100 cal/día. Las pérdidas por deposición son generalmente muy escasas y aumentan cuando hay diarrea y son del orden de 5-10 mL/100 cal/día (véase tabla 4). Los líquidos de mantenimiento en un individuo normal, en reposo y en un medio adecuado, son la cantidad suficiente que supere las pérdidas obligatorias, más una pequeña cantidad que permita contrarrestar cualquier déficit inesperado de líquidos.

Luis Carlos Maya Hijuelos

Tabla 4. Balance de agua en el organismo Agua de mantenimiento Agua eliminada

mL H2O/100 cal/24 horas

Pérdidas insensibles

Sudoración

Deposición

Orina

Total

110

Agua producida (agua de oxidación)

Requerimientos diarios

100

Fuente: Hellerstein S. Fluid and electrolytes: clinical aspects. Pediatr Rev 1993; 14(3): 105.

Se deben considerar otros egresos que se encuentran en muchos estados patológicos y son las pérdidas anormales. Pueden ser: pérdidas que suceden por vías normales en

cantidades anormales, la diarrea y poliuria; y pérdidas a través de vías anormales, drenaje alto del tracto gastrointestinal, fístulas y vómito, entre otras. Por lo tanto, el tratamiento con líquidos en los pacientes debe incluir:

• • •

La reposición de pérdidas obligatorias (mantenimiento) Establecimiento de manera rápida del déficit de agua y electrolitos, para reponerlo lo más rápido posible (pérdidas previas) Administrar suficiente cantidad de agua y electrolitos para satisfacer las demandas de las pérdidas actuales, mientras se está llevando a cabo la reposición del déficit previo (pérdidas actuales)

Lecturas recomendadas Cogan MG (ed). Normal sodium and extracellular volume homeostasis. En: Cogan MG (ed.). Fluid and electrolytes: Physiology and pathophysiology. EUA: McGraw-Hill; 1991: 1-38. Guyton AC, Hall JE. The body fluid compartments: extracelular and intracellular fluids; interstitial fluid and edema. En: Guyton AC, Hall JE (ed). Textbook of Medical Physiology. 9ª ed. USA: W. B. Saunders; 1996: 297-313. Finberg L, Kravath RE, Hellerstein S. Composition – Chemical anatomy. En: Finberg L, Kravath RE, Hellerstein S (ed). Water and Electrolytes in Pediatrics. 2ª ed. USA: W. B. Saunders; 1993: 11-16. Finberg L, Kravath RE, Hellerstein S. Renal physiology and renal regulation of water and electrolytes. En: Finberg L, Kravath RE, Hellerstein S (ed). Water and Electrolytes in Pediatrics. 2ª ed. USA: W. B. Saunders; 1993: 50-67.

Griffel MI, Kaufman BS. Pharmacology of colloids and crystalloids. Crit Care Clin 1992; 8(2): 235-253. Hill LL. Body composition, normal electrolyte concentrations, and the maintenance of normal volume, tonicity and acid-base metabolism. Pediatr Clin North Am 1990 37(2): 241-256. Holliday MA. Body Composition, metabolism and growth. En: Holliday MA, Barratt TM (ed). Pediatric Nephrology. 3ª ed. USA: Williams & Wilkins; 1993: 152-163. Holliday MA. Extracellular fluid and its proteins: Dehydration, shock and recovery. Pediatr Nephrol 1999; 13(9): 989-995.. Preuss HG. Basics of renal anatomy and physiology. Clin Lab Med 1993; 13(1): 1-11. Yared A, Ichikawa I. Renal blood flow and glomerular filtration rate. En: Holliday MA, Barratt T (ed). Pediatric Nephrology. 3ª ed. USA: Williams & Wilkins; 1993: 62-78.

Hellerstein S. Fluid and electrolytes: physiology. Pediatr Rev 1993; 14(2): 70-79.

CCAP I Año 4 Módulo 1 I

examen consultado

Líquidos y electrolitos en la niñez

El agua corporal total del organismo se caracteriza porque:

A. En los recién nacidos de término es 70-75% del peso corporal B. En los prematuros es 50% del peso corporal C. En las mujeres adolescentes es 52% del peso corporal D. En los hombres adolescentes es 55% del peso corporal E. En todos los organismos es 75-80% del peso corporal

La interacción dinámica de los compartimentos corporales se caracteriza porque:

A. La concentración de sodio en el líquido intracelular refleja el volumen del líquido extracelular B. El potasio determina la mayor parte del volumen de los líquidos corporales C. El número de partículas del líquido intracelular cambia con mucha frecuencia D. El sodio, el cloro y el bicarbonato determinan el volumen del líquido extracelular E. Si se suma o se resta solución salina a los líquidos corporales ocurre un trastorno de concentración

El movimiento de líquidos y solutos en el organismo se caracteriza porque:

A. Por transporte activo los solutos se desplazan de un área de mayor concentración a otra de menor concentración B. La ósmosis se detiene cuando suficiente cantidad de líquidos se ha desplazado por la membrana para igualar la concentración de solutos a ambos lados de la membrana C. Por difusión los solutos se desplazan de un área de menor concentración a una de mayor concentración D. En el sistema vascular las paredes delgadas de los capilares no permiten el paso de solutos E. La presión coloidosmótica plasmática está determinada principalmente por las globulinas

18 I Precop SCP

Ascofame

examen consultado

Luis Carlos Maya Hijuelos

En relación con la función renal,

A. La habilidad de los niños para concentrar la orina es mayor que la de los adultos B. La secreción de aldosterona es estimulada por angiotensina II, el aumento en las concentraciones extracelulares de sodio y el incremento en las concentraciones extracelulares de potasio C. La osmolaridad urinaria puede variar de 150-1200 mOsm/kg/H20, como una función linear de la concentración de ADH de 0-5 pg/mL D. La orina isostenúrica (osmolaridad de 387 mOsm/kg) corresponde a una densidad de 1010 E. Las células yuxtaglomerulares renales secretan renina como respuesta a la disminución de la filtración glomerular

Acerca de las soluciones intravenosas para el reemplazo de líquidos,

A. Los cristaloides son soluciones con grandes moléculas que fluyen fácilmente desde el torrente sanguíneo a los tejidos B. Una solución hipertónica arrastra líquidos del espacio extracelular expandiendo el volumen intracelular C. Los coloides están constituidos por partículas de bajo peso molecular que no atraviesan las membranas celulares con facilidad D. Las soluciones hipertónicas son aquellas que tienen osmolaridad mayor de 295 mOsm/L E. El lactato de Ringer contiene 120 mEq de sodio por litro

CCAP I Año 4 Módulo 1 I