Estrategias para comprender y tratar la ansiedad en niños, niñas y adolescentes
Adolfo Álvarez Montañez, MD1
Mauricio Guerrero Román, MD2
Gennys Gutiérrez Ramírez, MD3
Mónica Holguín Barrera, MD3
Paula Herrera Revollo, MD4
INTRODUCCIÓN
Intentar definir la ansiedad como una condición fisiológica y heterogénea es abarcar una temática amplia que involucra la educación integral en todas las etapas del ser humano; la identificación de hitos del neurodesarrollo; las reacciones frente a un estímulo externo en los lactantes; la separación de las figuras de apego y los miedos a figuras o fenómenos en preescolares; las fantasías, personajes, soledad, miedos persistentes y fobias en escolares; la falta de aceptación social y luchas hormonales en la difícil pubertad, y la búsqueda de identidad en la temida adolescencia. Sumado a lo anterior se identifican los traumas, las amenazas que se salen de control, el apego inseguro y la
sensación de peligro, que, en conjunto, pueden desencadenar los múltiples síntomas, que van desde los vegetativos hasta los conductuales, y pueden interpretarse de forma patológica hasta el grado de exteriorizarse de manera desproporcionada e inclusive en ausencia de un estímulo que la desencadene.
A nivel mundial se conoce que 10 a 15 de cada 100 niños, niñas y adolescentes presentan trastornos mentales asociados, mayormente, a problemáticas sociales; sin embargo, existe una prevalencia en Latinoamérica del 12,7 % al 15 % donde se añaden alteraciones nutricionales y perinatales. No obstante, en Colombia, el último boletín de salud mental arroja la ansiedad y la fobia social como trastornos mentales
1. Médico, neurólogo pediatra, Universidad Nacional. Docente de posgrado de Pediatría, Universidad del Sinú, Cartagena, y Universidad Simón Bolívar, Barranquilla, Colombia.
2. Presidente de la Sociedad Colombiana de Pediatría. Pediatra, servicio de hematooncología pediátrica, Fundación Hospital Infantil Napoleón Franco Pareja (HINFP). Cartagena, Colombia.
3. Residente de Pediatría, Universidad del Sinú. Cartagena, Colombia.
4. Residente de Pediatría, Universidad Simón Bolívar. Barranquilla, Colombia.
más frecuentes en la adolescencia, y la principal causa se le atribuye a la separación en la niñez.
Por otra parte, cabe aclarar que la preocupación excesiva, miedo, tensión y sensación de peligro/amenaza son algunos de los malestares que incluye este grupo de trastornos que han sido estudiados históricamente y considerados incluso como mecanismos de defensa para la supervivencia mediante funciones adaptativas, de modo que se obtienen desequilibrios en los sistemas neurobiológicos, serotoninérgicos y gabaérgicos, sin dejar a un lado la fundamental epigenética y con ella la importancia de identificar los factores de riesgo en la población pediátrica.
En términos generales, poder abordar esta enfermedad constituye un reto debido a todos los posibles precipitantes a los cuales se encuentran expuestos los niños y adolescentes que permiten que desarrollen estas condiciones, como nacer en un mundo globalizado, amplio acceso al mundo digital y redes sociales, la importancia de crear una identidad aceptada para los demás, las pautas de crianza no saludables, entre otras, y que han ido en aumento después de la exposición de la sociedad en general a una pandemia sin precedentes que reflejó un sinnúmero de factores y desenlaces psicosociales, afectivos, mentales, culturales y económicos que afectaron el comportamiento de la población global, incluida la población pediátrica. Todo esto es un desafío para los profesionales de la salud a trabajar e impactar en los niños y adolescentes por medio de una detección temprana de síntomas, prevención y abordaje integral.
FISIOPATOGENIA
Psicobiología
Neurológicamente, por un lado, existe una liberación al torrente de diversas hormonas por la activación de la alarma al reconocer o recuperar vivencias que son desencadenadas
por estímulos del mundo externo mediante el hipocampo y el córtex asociativo; simultáneamente, las vías eferentes llevan la información a la amígdala con la posterior activación del eje hipotálamo-hipófisis-glándula suprarrenal, y con ello se obtienen altos niveles de noradrenalina, adrenalina y glucocorticoides. Por otro lado, se presenta también la activación del sistema nervioso autónomo simpático, que es quien prepara la reacción a los músculos y otros órganos, lo que se ve representado en un aumento de la frecuencia cardiaca, la presión arterial, la frecuencia respiratoria, la vasoconstricción periférica, diaforesis, entre otros.
Aproximadamente, el 33 % de la transmisión de los trastornos de ansiedad son explicados genéticamente; sin embargo, no se discrimina entre angustia, fobia y ansiedad generalizada, por lo que se considera entonces que es la vía fisiopatológica común, y, en este orden de ideas, se ha demostrado que las condiciones del ambiente intrauterino pueden afectar los circuitos cerebrales del miedo, por ejemplo, por un exceso de glucocorticoides. Una vez se da el nacimiento, se observan y aprenden patrones y comportamientos parentales de sus cuidadores y se convierten en acontecimientos de amenaza estresantes que pueden generar inicialmente fobias sin condicionar una crisis de angustia, así como cambios en el tamaño de la amígdala.
Esta situación se repite evolutivamente con los miedos adquiridos en las diferentes edades que se originan en etapas diversas del neurodesarrollo, iniciando en la etapa de lactantes con ruidos desconocidos, apego, soledad, personajes de terror e incluso la muerte o falta de aceptación social en la etapa escolar y adolescencia, respectivamente.
Por otra parte, en condiciones fisiológicas, el cuerpo humano tiene la capacidad de mantener un estado de vigilia o alerta que modula y facilita la estimulación de la corteza y la forma de procesar cada sensación, y esto es gracias al sistema reticular activador ascendente, a
su vez, mediado por catecolaminas, neuronas colinérgicas y del núcleo paraventricular. Así mismo, es importante destacar el papel de la dopamina, el cortisol, la serotonina, los neuropéptidos y neurotransmisores en la génesis de la ansiedad, pues son estos sistemas (mesolímbico, mesocortical y dopaminérgicos) los que influyen en la mantención de las conductas.
Temperamento y personalidad
Algunos aspectos importantes que incluyen la personalidad (Figura 1) y el temperamento, que hasta el momento son considerados como supuestos, son de relevancia actualmente en el desarrollo de la ansiedad, y se consideran condiciones precursoras de aparición.
Debido a las vulnerabilidades del temperamento y de los rasgos de imposición de la personalidad
de los pacientes pediátricos, es común en muchos de los pacientes la presencia de inestabilidad emocional y la activación de mecanismos para exteriorizarla, de modo que se generan comportamientos ansiosos con presencia de malestar general e hiperexitación fisiológica frente a un estímulo, así como la afectividad negativa con limitación de reposicionarse de manera afectiva.
Por otro lado, la inhibición del comportamiento muestra la conducta frecuente de reflejar temor, miedo y retraimiento frente a condiciones de las cuales no se tiene conocimiento. Este tipo de comportamientos tienden a ser identificables a etapas tempranas con presencia de una estabilidad moderada, la cual es posible controlar por parte del paciente, y llaman la atención las manifestaciones de timidez tanto con las personas extrañas y con las situaciones desconocidas.
Figura 1. Interacción neurobiológica de los trastornos de la ansiedad. Modificada por los autores.
Interacción neurobiológica de los trastornos de la ansiedad
Situación de miedo
Hipotálamo Amígdala
Hipófisis
Hipocampo
Respuestas endocrinas secreciones hormonales
Excitación autónoma
Álvarez Montañez, Mauricio Guerrero Román, Gennys Gutiérrez Ramírez, Mónica Holguín Barrera, Paula Herrera Revollo
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Las manifestaciones clínicas se pueden clasificar de acuerdo con el tipo de trastorno de ansiedad, como se muestra a continuación.
Ansiedad por separación
Desencadenada de forma excesiva e inapropiada al presentarse una separación de personas, situaciones o elementos que le generen apego al niño (hogar, padres, escuela, juguetes) en promedio entre los 6 y 18 años, se manifiesta durante al menos 4 semanas, con tres síntomas tales como:
• Preocupación persistente y excesiva por pérdida de figuras de apego o por si les pudiese pasar algo.
• Porque una situación pueda desencadenar esta separación descrita previamente.
• Desconfianza al asistir al colegio.
• Temor a estar sin figuras de apego.
• Negarse a dormir solo o fuera de casa por miedo.
• Pesadillas que se relacionen con la separación.
• Somatización cuando se genere una situación que separe al paciente de una de sus figuras de apego.
La ansiedad por separación se incluye en este grupo debido a la persistencia y recurrencia de un temor ante una situación puntual, un estímulo u objeto, los cuales la persona tiende a evitar, de modo que los asocia con un miedo que afecta diversas áreas de la vida. Para el diagnóstico, se considera que el problema lleve una duración mayor de 6 meses.
Trastorno de ansiedad social
Se desencadena al poner en contacto al paciente con personas desconocidas, pues esto lo obliga a desarrollar conductas evitativas ante la sociedad y el miedo a sentirse evaluado por otra persona. Se manifiesta con llanto, diaforesis, lenguaje no espontáneo, tartamudez y exceso
de preocupación por sus conductas. La edad promedio es los 13 años.
Mutismo selectivo
Entre los 4 y 8 años se puede evidenciar que el niño guarda absoluto silencio ante situaciones sociales que son muy estresantes; sin embargo, sucede lo contrario en ambientes que considere seguros, como su familia. Esta es una condición que no se puede justificar por falta de conocimiento del lenguaje. Para el diagnóstico, la duración debe ser al menos de un mes.
Trastorno de pánico
Sucede de manera inesperada, tanto en niños como en adolescentes, y consiste en el miedo intenso y súbito asociado a síntomas como disnea, temblor, dolor torácico, dolor abdominal, náuseas y miedo a perder el control; esto ocurre durante el trastorno y puede repercutir en el miedo de presentar nuevos episodios, lo que podría predisponer o anticipar las acciones con situaciones múltiples.
Agorafobia
Es el miedo significativo o ansiedad secundaria a exponerse o anticiparse a una situación, podrían presentarse síntomas parecidos a un ataque de pánico o expresar miedo relacionado con posibles escenarios (antes de que ocurran). Se produce en, por lo menos, 2 de los siguientes casos:
• uso de transporte público
• habitar en espacios abiertos
• estar en espacios cerrados
• encontrarse entre muchas personas
• estar solo y fuera de casa
Trastorno de ansiedad generalizada
Consiste en la excesiva preocupación por diferentes aspectos de la vida que pueden no estar relacionados entre sí y pueden
pertenecer a eventos pasados, presentes o futuros. Clínicamente se presenta dificultad para concentrarse, irritabilidad, inquietud motora, trastornos del sueño, tensión de la musculatura y nerviosismo constante.
Ansiedad inducida por medicamentos/sustancias
Síntomas similares a los ataques de pánico durante o después de abstenerse o usar excesivamente un medicamento/sustancia.
Trastorno de ansiedad debido a otra afección médica
No se ajusta con criterios de trastorno mental sino con uno fisiológico asociado, que condiciona clínicamente una ansiedad con predominio de ataques de pánico. Se ha identificado que hay diagnósticos diferenciales que pueden generar una clínica ansiosa; por ejemplo, ictus, accidente cerebrovascular (ACV), epilepsia, tumores del sistema nervioso central (SNC), hipotiroidismo, hipertiroidismo y anorexia nerviosa.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de la ansiedad en niños y adolescentes es un proceso complejo que requiere una comprensión integral de los síntomas, la presentación clínica y el contexto de desarrollo. La identificación temprana y precisa de los trastornos de ansiedad en esta población es crucial para proporcionar intervenciones terapéuticas efectivas y promover resultados positivos a largo plazo. La discusión sobre el diagnóstico de la ansiedad en niños y adolescentes implica considerar una serie de factores importantes que pueden influir en la presentación clínica y el abordaje terapéutico.
Para la evaluación clínica integral, el diagnóstico requiere una evaluación clínica completa que abarque una amplia gama de síntomas
emocionales, cognitivos y conductuales. Se deben considerar los antecedentes familiares, el entorno social y la historia de desarrollo del paciente para comprender la etiología y el curso de la ansiedad en un contexto más amplio.
Por una parte, la detección de síntomas de ansiedad debe integrar la calificación de la gravedad de los mismos, el deterioro de las actividades funcionales del paciente y las asociaciones a patologías (como el hipertiroidismo), separándolos de aspectos fisiológicos y que causan preocupaciones presentes en el desarrollo. Por otra parte, también es relevante tener en cuenta los síntomas que acompañan a estas situaciones como la irritabilidad, el llanto, las rabietas, entre otras, que muchas veces puede ser malinterpretado como situaciones de desobediencia u oposición, y más bien pueden ser la forma de somatización de situaciones de angustia como respuesta a no desencadenar síntomas más claros de la ansiedad.
Es fundamental diferenciar la ansiedad de otros trastornos psiquiátricos y condiciones médicas que pueden presentar síntomas superpuestos, descartando las formas de manifestación de la ansiedad y miedos que son comunes y esperables durante la infancia y adolescencia según el grupo etario (Figura 2).
Por otra parte, para poder categorizar al paciente dentro de un trastorno, se hace necesario que los signos y síntomas se relacionen con algún diagnóstico al cumplir con los criterios de cada uno de ellos. El Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales- 5 edición (DSM- V) realiza una descripción dentro de los espectros de ansiedad al trastorno de ansiedad generalizada (TAG), la fobia específica, agorafobia, trastorno de pánico (TP) y la fobia social (FS) que, desde el punto de vista de identificación y diagnóstico en niños, niñas y adolescentes, presentan algunas anotaciones en ciertas descripciones de los hallazgos ( Tabla 1).
Álvarez Montañez, Mauricio Guerrero Román, Gennys Gutiérrez Ramírez, Mónica Holguín Barrera, Paula Herrera Revollo
Figura 2. Aspectos importantes de la personalidad implicados en la ansiedad en el paciente pediátrico. Imagen propiedad de los autores.
Aspectos importantes de la personalidad implicados en la ansiedad en el paciente pediátrico
Neuroticismo, según Hans Eysenck
El más alto grado de inestabilidad emocional caracterizado por la forma de reacción exagerada a un estímulo amenazante y les cuesta volver a un nivel normal de activación emocional. Aprenden a evitar las situaciones que le causan pánico muy rápida y bruscamente, o comportamientos particulares para controlar sus miedos.
Rasgo de ansiedad, según Jeffrey Gray
Inhibe la realización de conductas que provoquen aquellos tipos de señales, situaciones y estímulos desagradables; es decir, del castigo, ya que produce una activación biológica. La evitación conductual de estímulos que son percibidos como ansiógenos por parte del individuo.
Inhibición conductual, según Jerome Kagan
Es un miedo extremo frente a la novedad. Es una variable temperamental que genera timidez, retraimiento, evitación social, inquietud o malestar social, además de miedo ante personas, objetos o situaciones desconocidas.
Tabla 1. Anotaciones especiales en DSM-V en el diagnóstico de espectros de ansiedad en niños, niñas y adolescentes
Trastorno
Aspectos en niños, niñas y adolescentes
Fobia social - (A) Se debe encontrar la forma de tener relaciones sociales apropiadas para su edad con personas conocidas y la ansiedad social debe ocurrir en entornos de pares, no solo en interacciones con adultos.
- (B) En los niños, la ansiedad puede expresarse mediante llanto, rabietas, paralización y alejamiento de situaciones sociales con personas desconocidas.
- (C) En los niños, reconocer el miedo de manera excesiva/irrazonable puede estar ausente.
- (F) En pacientes < 18 años, la duración de los síntomas es de al menos 6 meses.
- El miedo a sentirse avergonzado en algunos momentos de interacción social es frecuente, pero normalmente el grado de angustia o deterioro es insuficiente para justificar un diagnóstico.
- La ansiedad o evitación social transitoria se presenta de manera frecuente en la niñez y la adolescencia.
- Posiblemente los niños no tienen opción de evitar por completo las situaciones que produzcan temor y, por ende, identificar la naturaleza de su ansiedad.
Fobia específica (aislada)
- (B) La ansiedad la pueden manifestar por medio de llanto, rabietas, congelamiento o apego. En los niños, reconocer el miedo de manera excesiva/irrazonable puede estar ausente.
- (C) En pacientes < 18 años, la duración de los síntomas es de al menos 6 meses.
- (F) El miedo a los animales y otros objetos en el entorno natural puede ser común y está presente durante la infancia.
- El diagnóstico no es justificable a menos que los temores causen un deterioro clínico importante.
Tabla 1. Anotaciones especiales en DSM-V en el diagnóstico de espectros de ansiedad en niños, niñas y adolescentes (continuación)
Trastorno
Trastorno de ansiedad generalizada
Trastorno obsesivo compulsivo
Estrés postraumático
Aspectos en niños, niñas y adolescentes
- (C) Para su diagnóstico se requiere la presencia de 1 de los 6 síntomas propuestos por DSM-V.
- El concepto de ansiedades y preocupaciones son secundarias al desempeño escolar o actividades deportivas, así como la puntualidad.
- Pueden presentar preocupación excesiva por acontecimientos de tipo catastróficos.
- Pueden tornarse muy perfeccionistas, conformistas y con presencia de inseguridad con ellos mismos, por lo que es usual que rehagan las tareas por la sensación de insatisfacción.
- Por lo general, son demasiado entusiastas en la búsqueda de aprobación y requieren excesiva tranquilidad sobre su desempeño y sus preocupaciones.
- El trastorno puede diagnosticarse en niños, por lo que se debe realizar una evaluación exhaustiva de la presencia de otros trastornos de ansiedad infantiles para determinar si las preocupaciones pueden explicarse mejor por uno de estos trastornos.
- (B) Los criterios no aplican para los niños.
- Su presentación habitualmente es similar a la de los adultos.
- Es muy común identificar rituales de lavado, control y orden.
- Usualmente el menor no solicita ayuda y los síntomas pueden no ser egodistónicos.
- A menudo el problema es identificado por los padres.
- Se identifican disminuciones graduales en el desempeño escolar producto de menor capacidad de concentración.
- Usualmente participan en rituales en frente de sus compañeros, maestros o extraños, al igual que los adultos.
- El trastorno puede estar asociado a infección por estreptococos betahemolíticos del grupo A, en algún grupo de niños muy pequeño, y se caracteriza por inicio prepuberal, asociado a anormalidades neurológicas y un comienzo súbito de los síntomas o evolución de los síntomas de forma episódica en concomitancia con infección temporalmente.
- (A) El criterio en los niños puede expresarse mediante un comportamiento desorganizado o agitado.
- B (1) Puede ocurrir juego repetitivo en el que se expresan temas o aspectos del trauma en los niños más pequeños.
- B (2) Puede haber sueños que causen terror sin un contenido identificable.
- B (3) Se puede identificar un patrón de recreación del trauma en niños pequeños.
- Deben evaluarse los síntomas de disminución del interés en las actividades importantes y las limitaciones de afecto del niño por medio de informes de padres, maestros o cuidadores, ya que es difícil identificarlas.
Tabla modificada por los autores del DSM-V.
La utilización de escalas de evaluación validadas brinda una visión más clara de la gravedad de los síntomas y ayuda a guiar la planificación de intervenciones terapéuticas específicas, que, si bien no es una herramienta diagnóstica, permite complementar la evaluación del pediatra por medio de la identificación de puntuación alta en quien se sospecha, lo que
brinda un juicio clínico con validez, pero sin sustituir la entrevista clínica. Dentro de este grupo se encuentran la Escala de Ansiedad
Multidimensional para Niños, La Escala de Ansiedad Preescolar, la Pantalla de Ansiedad Infantil y Trastornos Emocionales Relacionados (SCARED) y la Escala de Ansiedad Infantil de Spence (SCAS) ( Tabla 2).
Álvarez Montañez, Mauricio Guerrero Román, Gennys Gutiérrez Ramírez, Mónica Holguín Barrera, Paula Herrera Revollo
Es esencial evaluar los factores de riesgo y protectores que pueden influir en el desarrollo y la manifestación de la ansiedad en niños y adolescentes.
Los factores de riesgo varían ligeramente según el tipo de trastorno de ansiedad, pero presentan características generales (Figura 3).
Tabla 2. Escalas más usadas para identificación de ansiedad en pediatría
Escalas para identificación de ansiedad en pediatría
Nombre
Escala de Ansiedad
Multidimensional para Niños, MASC2 (1997)
Pantalla de Trastornos relacionados con la ansiedad infantil (SCARED), Birmaher y colaboradores, 1997
Escala de ansiedad para niños de Spence (Spence Children’s Anxiety Scale, SCAS), Spence, 1997
Tabla elaborada por autores.
Aspectos importantes
Evaluar el rango y la gravedad de los síntomas relacionados con los trastornos de ansiedad en jóvenes de 8 a 19 años. Da una puntuación de probabilidad de ansiedad, una escala de trastorno obsesivo compulsivo.
Es adecuada para su aplicación en niños de edades comprendidas generalmente entre los 8 y los 18 años. Se enfoca en varios dominios específicos de la ansiedad y busca identificar la presencia y la gravedad de los síntomas en estas áreas: ansiedad generalizada, fobia específica, fobia social, trastorno de pánico y ansiedad por separación.
La SCAS está destinada a ser utilizada en niños y adolescentes de edades comprendidas entre los 8 y los 15 años. La SCAS evalúa múltiples dimensiones de la ansiedad en niños y adolescentes: ansiedad de separación, ansiedad social, ansiedad por rendimiento y ansiedad general.
Figura 3. Patrones de ansiedad clásica en la niñez y la adolescencia según DSM- V. Imagen modificada por los autores.
6-8 Meses de edad
Timidez/ansiedad con un extraño
DSM -V: Trastorno de ansiedad por separación
12-18 Años de edad
Rechazo de sus compañeros
Miedo a la evaluación negativa
DSM-V: Desorden de ansiedad social
5-7 Años de edad
Miedo a objetos específicos (animales, monstruos, fantasmas)
DSM-V: fobias específicas
Miedo a los gérmenes o a contraer una enfermedad grave
DSM-V: Trastorno obsesivo compulsivo
Miedo a los desastres naturales, miedo a eventos traumáticos
DSM-V: fobias específicas (subtipo ambiental), trastorno de estrés agudo
Patrones de ansiedad clásica en la niñez y adolescencia (DSM-V)
4-5 Años de edad
Miedo a la muerte o a los muertos
DSM-V: trastorno de ansiedad generalizada, ataques de pánico
8-12 Meses de edad
Ansiedad de separación, alteraciones del sueño, ataques de pánico nocturnos, comportamiento opositor.
DSM - V: trastorno de ansiedad por separación/ataques de pánico
8-18 Meses de edad
Trastorno de ansiedad por separación, ataques de pánico
DSM-V: ansiedad por separación, alteraciones del sueño, pánico nocturno
2-3 Años de edad
Llorar, aferrarse, retraerse, congelarse, fugarse, buscar seguridad y contacto físico, evitar estímulos destacados (p. ej., encender la luz), pavor nocturno, enuresis
DSM-V: fobias específicas (subtipo ambiental), trastorno de pánico. Miedos a los animales, fobias específicas (subtipo animal)
TRATAMIENTO
El tratamiento resulta ser un desafío por parte del pediatra y su correcto abordaje puede tener repercusiones significativas en el bienestar psicológico y el funcionamiento social y académico a lo largo de la vida.
El objetivo del tratamiento es reducir la ansiedad y el estrés en el niño o adolescente. Por tanto, se necesita un enfoque de tratamiento multidisciplinario y común dirigido a aliviar los síntomas, evitar complicaciones a largo plazo y prevenir el desarrollo de comorbilidad psiquiátrica y de trastornos de ansiedad en la edad adulta. Por tal motivo, se hace necesario que se establezca un plan terapéutico que integre lo siguiente:
• Gravedad de la discapacidad.
• Diagnóstico específico del trastorno de ansiedad.
• Momento de aparición del trastorno (inicio reciente, síntomas de larga duración con empeoramiento progresivo o fluctuante).
• Situaciones en las que aparecen los síntomas (como mientras se desplaza al colegio o mientras duerme).
• Comorbilidades (p. ej., trastorno por déficit de atención con hiperactividad [TDAH], trastorno del espectro autista, trastorno de conducta).
• La edad y el nivel de desarrollo del niño (cuanto más pequeño sea el niño, más intensivas deberían ser las intervenciones de formación de los padres).
• Situaciones sociales, familiares y escolares de niños y jóvenes.
• Características y psicopatología familiares. Sistema de atención de salud disponible y recursos familiares.
• Tratamientos anteriores que han funcionado o fracasado.
Con una comprensión más profunda de los factores subyacentes y los avances en el campo de la psicofarmacología y la psicoterapia, ha surgido
un conjunto diverso de enfoques terapéuticos para abordar esta condición.
La primera línea de tratamiento para los pacientes con ansiedad es la psicoeducación para los niños y sus padres. El papel de los pediatras en atención primaria es muy importante. En primer lugar, es un experto que conoce el entorno de cada niño y desde ese punto de vista puede, por ejemplo, identificar a niños con inhibición conductual y enseñarles estrategias para que se expongan a situaciones nuevas y evitar el miedo, porque se puede hacer prevención primaria. Se enseñan técnicas de afrontamiento centradas en el problema. Los ejemplos incluyen búsqueda activa de información, autodirección positiva, distracción, relajación y detención de los pensamientos negativos.
La terapia cognitivo-conductual (TCC) se ha establecido como el tratamiento de elección para la ansiedad en niños y adolescentes. Es el método de psicoterapia con mayor evidencia científica en ensayos controlados aleatorios para el tratamiento de los trastornos de ansiedad. En esta terapia se examinan las diversas modalidades, que incluyen técnicas de exposición gradual, reestructuración cognitiva y estrategias de manejo del estrés.
Los propósitos de estas intervenciones son enseñar al niño a manejar problemas, fortalecer su confianza en sí mismo, cambiar sus pensamientos negativos y adaptar sus acciones a través de la práctica de nuevas conductas, como técnicas de relajación y respiración, técnicas de estudio, entrenamiento en habilidades sociales, ejercicios de dramatización o role-play, y enfrentamiento gradual a situaciones que generan ansiedad. Además, ayuda a enfatizar en la adaptación a la edad y el desarrollo cognitivo de los pacientes.
Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) son el tratamiento de elección para el manejo de los trastornos de ansiedad. Aunque no cuentan con la aprobación
de la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) para tratar la ansiedad, diversos estudios han demostrado su efectividad
y tolerancia. Los ISRS cuya eficacia ha sido demostrada como superior al placebo se presentan en la Figura 4
Figura 4. Factores de riesgos asociados a trastornos de la ansiedad. Modificado de: Figueroa Quintana A, Díez Suárez A. Factores de riesgo de trastornos psiquiátricos en niños y adolescentes. En: Curso de psiquiatría del niño y del adolescente para pediatras; 2020. p. 21-51.
Factores de riesgo
Trastorno de ansiedad
Biológicos
Sexo
Edad
Temperamento
Más frecuente en mujeres. Se aumenta 2 veces a partir de los 6 años, y 3 veces a partir de la adolescencia.
Trastorno de ansiedad por separación y algunas fobias específicas, inicia antes de 12 años. La fobia social empieza al final de la edad escolar y al inicio de la adolescencia.
La inhibición conductual aumenta el riesgo de fobia social. La emocionalidad negativa incrementa el riesgo de fobia social, trastorno de pánico y trastorno de ansiedad generalizada.
Enfermedades
- Infecciones: víricas como mononucleosis infecciosa o por estreptococo, como síndrome pediátrico neuropsiquiátrico de inicio agudo o PANS (pediatric acute onset neuropsychiatric syndrome).
- Psiquiátricas: el diagnóstico de depresión aumenta el riesgo.
Ambientales
Antecedente de aborto, enfermedad grave en el primer año de vida del niño.
- Trauma temprano (aumenta el riesgo de trastorno de pánico, ansiedad generalizada y trastorno de estrés postraumático).
- Abuso (sexual).
- Acoso escolar.
- Catástrofes naturales.
- Padres con psicopatología.
- Estilo educativo hipercontrolador, sobreprotector.
- Disfunción familiar grave.
- Pérdida de uno de los padres.
- Depresión materna.
- Maltrato, negligencia o hipoestimulación.
Nivel educativo o económico bajo.
Perinatales
Estresantes
Familiares
Familiares
Se recomienda que la fluoxetina se tome a partir de los 7 años, la sertralina a partir de los 6 años, la fluvoxamina a partir de los 8 años y el escitalopram a partir de los 12 años. Para los demás no existen estudios suficientes que indiquen cuál es la edad adecuada para comenzar el tratamiento. Además, se ha comprobado que ciertos antidepresivos duales, como la venlafaxina (37,5-150 mg/día), la duloxetina (30-60 mg/día) y la mirtazapina (15-30 mg/día), también son efectivos en el tratamiento de la ansiedad. Sin embargo, se recomienda su uso solo en adolescentes y fuera de las indicaciones técnicas específicas ( Tabla 3).
En relación con los eventos adversos de los ISRS, se observan con mayor frecuencia síntomas gastrointestinales, alteraciones en el ciclo sueño-vigilia, inquietud, cefalea, acatisia, cambios en los hábitos de ingesta de alimentos y problemas sexuales. La venlafaxina puede causar un ligero aumento en la presión arterial, y los niños pueden experimentar un empeoramiento en su comportamiento, mostrando mayor impulsividad.
Respecto al uso de benzodiazepinas, no se ha demostrado que sean más efectivas que el placebo en ensayos clínicos controlados en niños
y adolescentes con trastornos de ansiedad, por lo que no se consideran psicofármacos de primera línea en estos casos. Sin embargo, suelen utilizarse en personas jóvenes con síntomas de ansiedad graves y deben limitarse a situaciones específicas o al inicio del tratamiento con ISRS hasta que surtan efecto. Las benzodiazepinas más utilizadas son las de vida media larga que se encuentran en Colombia, que son diazepam o lorazepam, por su mayor tolerabilidad y menor riesgo de recaída y dependencia, aunque también se puede usar clonazepam ( Tabla 4).
Algunos otros enfoques innovadores y complementarios integran terapias alternativas emergentes. Una de estas es mejor conocida como mindfulness. El entrenamiento en mindfulness ha demostrado ser benéfico en el tratamiento de la ansiedad en niños y adolescentes al promover la conciencia plena del momento presente y fomentar la regulación emocional. Las técnicas de mindfulness, como la meditación guiada, la atención plena al cuerpo y la respiración consciente, pueden ayudar a los niños y adolescentes a desarrollar habilidades de atención y a reducir la reactividad emocional frente a situaciones estresantes. La integración de prácticas de mindfulness en la vida cotidiana puede promover una mayor resiliencia emocional y mejorar el bienestar general (Anexo 1).
Tabla 3. Medicamentos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) para tratamiento de la ansiedad en niños y adolescentes
Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) para el tratamiento de la ansiedad en niños y adolescentes
5-10 mg/día 20
10-20 mg/día cada 7 a 14 días 60-80 mg/día Sertralina 12,5-25 mg/día 50-100 mg/día 25-50 mg/día cada 7 a 14 días 200 mg/día Citalopram 10 mg/día 20-30 mg/día 10 mg/día/semana 40 mg/día Escitalopram 5-10 mg/día 10-20 mg/día 10 mg/día/semana 20 mg
Paroxetina 5 mg/día 20 mg/día 5 mg/día/semana 60 mg
Fluvoxetina 10- 25 mg/día 50-100 mg/día 5 mg/día/semana 300 mg/día, o 15 mg/kg/día
Modificada de: Pérez M, et al. Pediatr Integral. 2022;26(1):40-7.
Tabla 4. Benzodiacepinas para el tratamiento de la ansiedad en niños y adolescentes de utilidad en Colombia
Benzodiacepinas para el tratamiento de la ansiedad en niños y adolescentes Medicamento Dosis inicial Dosis habitual Incremento gradual Dosis máxima
Clonazepam
0,01-0,03 mg/kg/día 0,5 mg (máximo 1,5 mg) cada 8-12 h
0,02-0,1 mg/kg/día 2-4 mg/día 0,25-0,5 mg cada 72 h 6 mg/día
Lorazepam 2,5-5 mg/día cada 6-8-12 h 10-40 mg/día 5 mg 40 mg/día
Diazepam 0,5-1 mg/día cada 8-12 h
0,02-0,1 mg/kg/día 1-5 mg/día 0,25-0,5 mg 20 mg/día
Modificada de: Pérez M, et al. Pediatr Integral. 2022;26(1):40-7.
Anexo 1. Dibujos realizados por adolescentes hospitalizados con trastorno de ansiedad en un pabellón psiquiátrico en Barranquilla, Colombia, al describir lo que sienten. Documentos originales escaneados tomados con permiso de los pacientes.
LECTURAS RECOMENDADAS
1. Beesdo K, Knappe S, Pine DS. Anxiety and anxiety disorders in children and adolescents: developmental issues and implications for DSM-V. Psychiatr Clin North Am. 2009;32(3):483-524.
2. Figueroa Quintana A, Díez Suárez A. Factores de riesgo de trastornos psiquiátricos en niños y adolescentes. En: Curso de psiquiatría del niño y del adolescente para pediatras; 2020. p. 21-51.
3. Guerrero F, Sánchez Mascaraque P. Trastornos por ansiedad y trastorno obsesivo-compulsivo en la infancia y la adolescencia. En: Hidalgo Vicario MI, Rodríguez Hernández PJ (editores). I Curso de psiquiatría del niño y del adolescente para pediatras. SEMA; 2019. p. 135-62.
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