El rol del pediatra ante infecciones en situaciones de desastres
Mateo Estrada Ospina1
Claudia Patricia Beltrán-Arroyave2
INTRODUCCIÓN Y RESEÑA HISTÓRICA
En situaciones emergentes como terremotos, huracanes, inundaciones, conflictos armados entre otros, las infecciones desempeñan un papel crítico debido al cambio abrupto e inesperado de las condiciones básicas de la población como la disponibilidad de agua potable, saneamiento ambiental y saturación de centros de atención sanitaria lo cual afecta la salud pública. Además, en los desastres surge la necesidad de ubicación temporal o a veces permanente de la población en campamentos o refugios, donde se favorece la transmisión de infecciones respiratorias, gastrointestinales, enfermedades transmitidas por vectores y brotes epidémicos.
Por ejemplo, luego del terremoto que ocurrió en Siria en 2023, esta región, ya afectada por el terrorismo, el desplazamiento, el hacinamiento y la pobreza, se vio sometida a graves daños con consecuentes pérdidas materiales y humanas. Los sistemas de vigilancia epidemiológica documentaron un aumento en enfermedades transmisibles como cólera, sarampión,
1. Residente de Pediatría, Universidad de Antioquia.
tuberculosis y leishmaniasis, lo que generó un colapso de los sistemas sanitarios por la atención de heridos, enfermos agudos y crónicos, además de las dificultades en el funcionamiento de los sistemas de acueducto y alcantarillado.
Para comprender mejor el papel de las infecciones en situaciones de desastres, es importante considerar la estrecha relación que existe entre el hospedero (el ser humano), el agente (el causante de la enfermedad) y el entorno en el que habita. Esta relación dinámica se conoce como la tríada epidemiológica. En condiciones normales, suele existir cierto equilibrio entre estos tres elementos, lo cual previene que el ser humano desarrolle enfermedades infecciosas de manera constante a pesar de estar expuesto a diversos microorganismos potencialmente patógenos. Sin embargo, factores como la virulencia de ciertos microbios y la vulnerabilidad del sistema inmune (debido a inmunosupresión, uso de antibióticos o procedimientos invasivos) pueden aumentar el riesgo de infección. Durante desastres naturales (como huracanes, terremotos o inundaciones) o provocados por el ser humano (conflictos, desplazamientos), se genera un desajuste tanto en el ecosistema de
2 Pediatra especialista en Infectología pediátrica, Clínica el Rosario, Clínica Prado. Docente, Universidad de Antioquia.
los microorganismos como en las condiciones de vida de las personas afectadas. Este desequilibrio facilita el surgimiento y propagación de enfermedades infecciosas con mayor frecuencia y gravedad. Además, las condiciones económicas, sociales y emocionales de las poblaciones en situación de emergencia agravan el impacto de estos brotes, complicando la capacidad de respuesta sanitaria (Figura 1).
La relación que guardan los hospederos, el ambiente y los agentes se ve desbalanceada durante los desastres naturales, ya que se generan cambios en las condiciones de vida de los seres humanos, los cuales pueden verse expuestos a desplazamientos, hacinamiento y lesiones traumáticas. Por otro lado, existe alteraciones en el nicho ecológico tanto de algunos microorganismos como de algunos vectores, lo que facilita el contacto que puedan tener con el ser humano, tanto por algunos mecanismos de
transmisión (agua, aire, contacto, vector) como por aumento en el inóculo de ciertos microorganismos; esto lleva a que los hospederos sean más propensos al desarrollo de algunas infecciones. Es por eso que al atender poblaciones que se encuentran inmersas en desastres, el personal de salud debe considerar todos esos factores del ambiente que predispondrán tanto a esa población como al personal de atención de desastres a cuadros infecciosos, los cuales si bien pueden ocurrir con frecuencia más o menos variables en la práctica clínica del día a día, cobran especial relevancia en esto entornos, donde el ambiente y la dificultad en los accesos a servicios de salud juegan en contra del bienestar y la vida de los afectados
Es fundamental que los pediatras, los médicos generales, los socorristas y todo el personal que atienda niños y poblaciones vulnerables a cualquier tipo de desastres conozcan cuáles
son los tipos de infecciones relacionadas a estas situaciones, los factores de riesgo de padecerlas, así como las medidas de prevención antes y durante el evento, y no menos importante conocer cómo deben protegerse para no padecer estas enfermedades mientras se realiza la atención de los afectados.
DEFINICIÓN DE DESASTRES Y FASES
La oficina de las Naciones Unidas para la prevención del riesgo de desastres define desastre como “la perturbación generalizada de la vida y los bienes de las personas causada por un suceso o una serie de sucesos”, mientras que define desastre natural como “un proceso o fenómeno natural que puede causar pérdidas vitales, lesiones u otros impactos a la saludo, daño a las propiedades, pérdidas de viviendas y servicios, disrupción económica y social, o daño ambiental”. El tipo de desastre más frecuente reportado en la literatura son las inundaciones, además de ser el más asociado a brotes de enfermedades infecciosas.
Aparte de afectar directamente el ambiente en el que viven las personas, los desastres pueden afectar también gravemente la infraestructura de clínicas, hospitales, centros de salud o cualquier entidad que se encargue de la atención de personas enfermas o heridos. Además de los daños estructurales también se puede generar pérdida de equipos médicos y medicamentos, lo que afecta no solo la atención de eventos agudos sino también de enfermedades crónicas.
Los desastres se pueden subdividir en: internos, cuando se presentan dentro de una institución o sistema de salud; o externos, como aquellos que ocurren fuera de estas entidades, resaltando la estrecha relación que puede existir entre un desastre externo que lleve atención masiva de lesionados o enfermos en una entidad o en una red hospitalaria, lo que genera un colapso de la misma y disrupción en la prestación de
servicios. Así mismo, un desastre generado por el hombre, como un ataque terrorista, también puede ocasionar sobreocupación hospitalaria y consumo masivo de recursos en salud, lo cual es crítico en zonas vulnerables como áreas rurales o dispersas en países de bajos ingresos económicos.
Existen tres fases de un desastre que predisponen a infecciones por distintos microorganismos:
1. Fase de impacto: ocurre dentro de los primeros cuatro días tras el desastre. En esta primera fase, las personas presentan principalmente infecciones de piel y tejidos blandos (IPTB) por lesiones asociadas al evento catastrófico; estas infecciones se suman a todo tipo de lesiones traumáticas comunes en los desastres (traumatismo craneoencefálico, fracturas, mordeduras de animales, entre otros).
2. Fase posimpacto: se extiende desde el cuarto día hasta cuatro semanas posteriores al desastre. Se caracteriza porque se presentan los primeros brotes, definidos por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como un aumento en la ocurrencia de casos de una enfermedad infecciosa superior a lo esperado. Este tipo de infecciones se relacionan con la ingesta de agua o alimentos contaminados, las infecciones respiratorias y las infecciones transmitidas por vectores.
3. Fase de recuperación: ocurre luego de cuatro semanas del evento. Se caracteriza por la aparición de infecciones que requieren períodos de incubación prolongados o la reactivación de infecciones latentes, como la tuberculosis y las micosis. La falta de condiciones adecuadas de salud y saneamiento en esta etapa contribuye a la reaparición o agravamiento de infecciones previas.
FACTORES DE RIESGO
Los desastres pueden generar una variedad de factores de riesgo que predisponen a infecciones, dependiendo de su naturaleza. Estos riesgos
afectan tanto al entorno como a las condiciones preexistentes de la población, especialmente en comunidades vulnerables.
Aguas y alimentos contaminados
Relacionados principalmente a desastres climatológicos e hidrológicos. Estos factores están relacionados con agua, saneamiento e higiene (WASH, por sus siglas en inglés) son determinantes clave en salud pública, según la OMS. El acceso limitado a agua potable, saneamiento deficiente, higiene inadecuada y falta de sistemas de drenaje que resulta en consumo de agua contaminada y preparación de alimentos en condiciones insalubres, además de daños en sistemas de alcantarillado, acumulación de aguas residuales y contaminación de fuentes hídricas, aumenta la incidencia de enfermedad diarreica aguda (EDA).
Desplazamientos forzados y hacinamiento
Son frecuentes en desastres geofísicos y conflictos. El daño en las viviendas obliga a muchas familias a trasladarse a refugios temporales con malas condiciones de saneamiento, lo que agrava el riesgo de transmisión de enfermedades, y el hacinamiento facilita la transmisión de infecciones respiratorias (como neumonía y tuberculosis), así como infecciones transmitidas por contacto.
Acumulación de aguas residuales
Los cambios en el entorno y la acumulación de aguas residuales generan criaderos para vectores como el Aedes spp. (dengue, chikungunya, zika) y Anopheles spp. (malaria), lo que incrementa el riesgo de infecciones transmitidas por vectores. Este riesgo es particularmente alto en áreas endémicas, donde los sistemas de control vectorial pueden colapsar durante un desastre.
Limitaciones en servicios sanitarios
Los desastres pueden bloquear vías de acceso o colapsar la infraestructura hospitalaria, lo que dificulta la atención médica. En países de bajos y medianos ingresos, donde los recursos son limitados, esta situación se agrava y compromete la capacidad de respuesta. El acceso insuficiente a servicios de salud impacta negativamente la cobertura de vacunación, lo que incrementa el riesgo de enfermedades inmunoprevenibles, como el sarampión o el tétanos. En casos de heridas contaminadas, la falta de vacunación puede resultar en brotes de tétanos.
Factores de riesgo específicos de la población pediátrica
Los niños en condiciones de desastres, en especial los menores de 5 años, son particularmente susceptibles a enfermedades infectocontagiosas e inmunoprevenibles, tanto por los factores WASH como por esquemas de vacunación incompletos Esto, sumado al estado nutricional deficiente, es un factor de riesgo ya descrito para el desarrollo de infecciones y para la mortalidad.
Otras particularidades de la población pediátrica incluyen el menor grosor de la barrera cutánea, lo cual los hace especialmente susceptibles a abrasiones, laceraciones y quemaduras, lo que representa una puerta de entrada a microorganismos patógenos.
INFECCIONES ASOCIADAS A DESASTRES
Infecciones de piel y tejidos blandos
Como se mencionó, la piel puede verse afectada por traumatismos que se generan durante o posterior al desastre. Los microorganismos más
Mateo Estrada Ospina, Claudia Patricia Beltrán-Arroyave
frecuentes son Staphylococcus aureus y Streptococcus pyogenes; sin embargo, otros agentes como Vibrio vulnificus, Vibrio parahaemolyticus y Aeromonas spp. pueden causar infección en individuos expuestos a aguas de inundaciones, los primeros asociados al contacto con agua salada y el último al contacto con agua dulce. Estos microorganismos no suelen tratarse empíricamente con los esquemas antibióticos usados regularmente para tratar IPTB, por lo que se requiere una sospecha clínica de estos agentes teniendo en cuenta los factores de riesgo. Otras bacterias gramnegativas que ocasionan IPTB relacionadas con exposición a aguas de inundación son Shewanella spp. , Leclercia adecarboxylata, Chromobacterium violaceum y Burkholderia pseudomallei, los cuales causan infecciones tanto por inhalación como por inoculación en abrasiones, se asocian con desastres de gran magnitud que involucran altos niveles de lluvias con contaminación con aguas subterráneas; es capaz de generar cuadros de alta letalidad en personas con factores de riesgo como el alcoholismo, uso crónico de esteroides y diabetes mellitus. Las esporas de Clostridium tetani pueden ingresar por heridas al contaminarse con tierra, por ende, se debe revisar que aquellos pacientes con heridas contaminadas tengan inmunizaciones protectoras con DPT (difteria, tosferina, tétanos) y suministrar el toxoide y la inmunoglobulina hiperinmune en los casos indicados.
Algunos hongos como Aspergillus spp. o Fusarium spp. pueden causar infecciones asociadas a trauma, principalmente en presencia de contaminación con material vegetal, mientras que mucorales como Rhizopus spp., Mucor spp. y Rhizomucor spp. pueden generar fascitis necrosante luego de traumatismos importantes dada la inoculación de conidias en piel y tejidos blandos, con una alta letalidad si hay demoras en el tratamiento quirúrgico y antimicótico. Otro tipo de micosis que puede presentarse en la fase posimpacto es la Tinea capitis. Un estudio retrospectivo de 2016 en Israel documentó un aumento en la incidencia de Tinea capitis
causada por Trichophyton violaceum, el cual es un dermatofito antropofílico, al contrario de lo reportado en el resto del mundo, donde la principal causa de dermatofitosis es Microsporum canis, el cual es zoofílico. La mayoría de los casos correspondieron a niños refugiados provenientes desde el este de África que residían en la ciudad de Tel Aviv.
Otros microorganismos a tener en cuenta son micobacterias no tuberculosas de crecimiento rápido como Mycobacterium abscessus y Mycobacterium fortuitum, que causan principalmente abscesos cutáneos difíciles de diagnosticar si no se envían los medios de cultivo apropiados ante una sospecha clínica. Por último, se debe recordar que las condiciones de hacinamiento generan un ambiente propicio para la transmisión por contacto de Sarcoptes scabiei, en especial si las prácticas de higiene son limitadas por el pobre abastecimiento de agua y por las condiciones del espacio las personas se ven obligadas a compartir catres o camas en sitios de refugio.
Infecciones gastrointestinales
El desabastecimiento de agua potable, las dificultades en el saneamiento y la contaminación de las fuentes de agua con residuos humanos pueden generar brotes de gastroenteritis, principalmente Vibrio cholerae toxigénico y no toxigénico, con alto riesgo de transmisión tanto para personas asintomáticas como para personal asistencial, si no hay manejo adecuado de letrinas y no se cuentan con insumos para la adecuada higiene o lavado de manos.
Se debe sospechar de Vibrio cholerae, productor de toxina colérica, cuando el niño presenta diarrea líquida profusa, de alto gasto y “en agua de arroz”, que lleve rápidamente a la deshidratación. El tratamiento de esta entidad consiste en una adecuada reanimación hídrica tanto por vía endovenosa como por vía oral, y se recomienda terapia antibiótica con azitromicina o ciprofloxacina, para reducir la transmisión de
la enfermedad y la duración de los síntomas. Otras especies de bacterias asociadas a brotes en tsunamis y huracanes son E. coli y Campylobacter spp Se han documentado brotes de fiebre entérica en viviendas inundadas y de gastroenteritis viral por Rotavirus y Norovirus en zonas con hacinamiento, en especial en centros de refugiados luego de desastres, como ocurrió posterior al huracán Katrina.
No se deben olvidar los virus de hepatitis A y E como agentes causales de enfermedad diarreica por consumo de aguas contaminadas. La hepatitis A puede persistir por varios días en el suelo debido a su relativa termotolerancia, y en la minoría de pacientes, luego del pródromo, se puede generar hepatitis viral con riesgo de falla hepática aguda. Por ello, es fundamental resaltar la importancia de la vacunación contra la hepatitis A para evitar esta complicación.
En cuanto a los parásitos, Cryptosporidium es la causa más importante de diarrea, mientras que infecciones por Giardia spp. se han documentado en episodios de inundaciones urbanas. Cabe recordar que la terapia más importante para la prevención de la deshidratación en enfermedad diarreica aguda son las sales de rehidratación oral con osmolaridad de 75 mEq/L.
Infecciones respiratorias
La infección respiratoria aguda (IRA), además de ser la principal causa de muerte por enfermedades infecciosas en niños, es la principal infección en escenarios de inundaciones y tsunamis. Las consultas por síntomas respiratorios superiores son frecuentes, secundaria a infecciones virales leves y la inhalación de aeroalérgenos. El hacinamiento es el principal factor de riesgo para IRA durante desastres naturales y desplazamientos, y es uno de los principales factores de riesgo para contagio de infecciones por Mycobacterium tuberculosis si hay personas infectadas en el recinto, en especial si se trata de un paciente que se vio obligado a suspender el tratamiento por la dificultad en el acceso a
servicios de salud La influenza y el sarampión también se han asociado a brotes en centros de refugiados hacinados, mientras que Legionella pneumophila, la cual normalmente habita el suelo y algunas aguas de lagos y ríos, puede llegar a aerosolizarse en tsunamis; no obstante, no es infrecuente encontrar infecciones polimicrobianas en los pacientes expuestos a tsunamis. Una revisión sistemática de 2018 por Mavrouli y colaboradores evaluó el comportamiento de las infecciones respiratorias luego del tsunami. El porcentaje de pacientes afectados por IRA tras un tsunami puede ser tan alto como el 39% de la población afectada en una de las series, y las consultas por neumonía adquirida en la comunidad por microorganismos comunes como Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae puede aumentarse significativamente, como se evidenció en Japón luego del tsunami de 2011. La inhalación, el casi ahogamiento y la aspiración de agua relacionada con inundaciones puede generar tanto neumonitis química como inoculación de microorganismos del suelo, agua dulce y agua salada en el tracto respiratorio inferior. Esta entidad se conoce como pulmón de tsunami, y tiene el riesgo de generar necrosis pulmonar y abscesos pulmonares como potenciales complicaciones.
Infecciones transmitidas por vectores y zoonosis
Se han reportado brotes de leptospirosis, principalmente por inundaciones asociadas a desastres climatológicos e hidrológicos, así como por deslizamientos de tierra. El aumento en la temperatura, el aumento en los niveles de aguda por inundaciones o aumento en las precipitaciones podría facilitar el desarrollo de infecciones por esta espiroqueta. Los mamíferos pequeños como ratones y ardillas pueden actuar como hospederos de esta bacteria, la cual infecta al ser humano tras su inoculación o su ingesta. Por lo anterior, los brotes de esta enfermedad pueden ocurrir tanto en el sector urbano como el rural, dada la ubicuidad de estos mamíferos. La acumulación de residuos
Mateo Estrada Ospina, Claudia Patricia Beltrán-Arroyave
de basura, el pobre control de roedores y los suelos húmedos, en especial en los sitios de bajos recursos, podrían favorecer la aparición de esta zoonosis, afectando así a las comunidades menos favorecidas. Leptospira spp. puede causar tanto infecciones asintomáticas como cuadros graves de falla hepática aguda, meningitis y falla multiorgánica, siendo una de las principales causas de morbimortalidad por zoonosis en el mundo, con una carga de enfermedad que puede ser difícil de determinar, dadas las dificultades en su diagnóstico microbiológico y lo variables que pueden ser sus presentaciones. Los cambios en el entorno de incubación de los vectores incrementan el riesgo de transmisión de infecciones por virus del dengue, zika y chikungunya, además del riesgo de incremento de paludismo en las zonas endémicas. Llamativamente, parece haber una relación negativa entre la aparición de infecciones transmitidas por vectores y los desastres hidrológicos.
PREVENCIÓN
Luego de garantizar la seguridad para el personal que atiende poblaciones en emergencias secundarias a desastres , se debe realizar una evaluación rápida de las condiciones de salud de las poblaciones afectadas por desastres para detectar los potenciales riesgos, identificar las necesidades en salud, vigilar de forma temprana las infecciones y establecer medidas preventivas para evitar la aparición de nuevos casos. Se deben preparar refugios con espacios adecuados para evitar el hacinamiento, garantizar el acceso a letrinas y disponer las fuentes de agua de manera segura para que no entre en contacto con contaminación. Se debe insistir a los afectados en el lavado de manos con jabón como una medida esencial para la prevención de infecciones.
Se deben suministrar alimentos no perecederos y de ser posible cocidos. El cloro es el desinfectante más disponible y económico disponible
para garantizar el acceso seguro al agua. 1/8 de cucharadita de cloro de uso doméstico es suficiente para asegurar la potabilidad de un galón de agua, pudiendo aumentar la concentración de cloro hasta ¼ en caso de que el agua se observe visiblemente turbia.
Para el control de vectores se deben disponer adecuadamente los residuos y almacenar el agua de forma segura, para disminuir los potenciales reservorios. Dependiendo de la zona se debe implementar el uso de mosquiteros e insecticidas. Se deben revisar los esquemas de vacunación de niños, adultos y de los miembros del equipo de salud que atiende a la población, actualizar los calendarios vacunales para garantizar dosis protectoras y considerar la suplementación con vitamina A, además asegurar el acceso a centros de salud dependiendo de la complejidad de la patología que curse el paciente.
Finalmente, es fundamental la prevención a través de la educación a las comunidades para que tengan conocimiento de aquellos riesgos de los que son susceptibles. Un estudio en Indonesia en 2018 por Pascapurnama y colaboradores encontró, luego de ocho desastres naturales ocurridos en el país, que la educación en salud en las escuelas y la reducción del riesgo de desastres basada en la comunidad podía facilitar la respuesta de las poblaciones y mejorar la capacidad de respuesta y la resiliencia ante los desastres, lo que puede disminuir la frecuencia de enfermedades transmitidas por agua o alimentos y reducir la morbilidad de una comunidad ya de por sí vulnerable. La vigilancia epidemiológica es fundamental para atender los brotes rápidamente y evitar la propagación de enfermedades, por ende, el fortalecimiento de los sistemas de vigilancia es necesario en aquellas regiones que, por su vulnerabilidad geográfica y social, están más propensas a sufrir desastres y brotes de infecciones como consecuencia de ese desbalance abrupto entre la relación ambiente-agente-hospedero.
En este orden de ideas, se deben tener preparados esquemas de planeación contra desastres, contando con sistemas de alerta temprana, mecanismos de respuesta, planes de acción y de recuperación que permitan mitigar los daños de los desastres inmediatamente se detecten. Esto requiere de intervención gubernamental y de otros colaboradores como ONG para garantizar los recursos con los que se atiendan las condiciones
LECTURAS RECOMENDADAS
1. Bradley EA, Lockaby G. Leptospirosis and the Environment: A Review and Future Directions. Pathogens. 2023;12(9):1167. doi: 10.3390/pathogens12091167
2. Charnley GEC, Kelman I, Gaythorpe KAM, Murray KA. Traits and risk factors of post-disaster infectious disease outbreaks: a systematic review. Sci Rep. 2021;11(1):5616. doi: 10.1038/s41598-021-85146-0
3. Mavrouli M, Mavroulis S, Lekkas E, Tsakris A. Respiratory Infections Following Earthquake-Induced Tsunamis: Transmission Risk Factors and Lessons Learned for Disaster Risk Management. Int J Environ Res Public Health. 2021;18(9):4952. doi: 10.3390/ ijerph18094952
4. Mashiah J, Kutz A, Ben Ami R, Savion M, Goldberg I, Gan Or T, et al. Tinea capitis outbreak among paediatric refugee population, an evolving healthcare challenge. Mycoses. 2016;59(9):553-7. doi: 10.1111/ myc.12501
5. Pal S, Juyal D, Sharma M, Kotian S, Negi V, Sharma N. An outbreak of hepatitis A virus among children
de salud de una comunidad afectada por algún desastre, considerando sus determinantes de salud a la hora de prestar auxilio y evitar daños adicionales a los generados por el desastre en sí. Por lo anterior, la prevención y atención de infecciones representa una oportunidad para reducir la morbimortalidad que generan los desastres, tanto naturales como generados por el hombre, en las comunidades afectadas.
in a flood rescue camp: A post-disaster catastrophe. Indian J Med Microbiol. 2016;34(2):233-6. doi: 10.4103/0255-0857.180354
6. Pascapurnama DN, Murakami A, Chagan-Yasutan H, Hattori T, Sasaki H, Egawa S. Integrated health education in disaster risk reduction: Lesson learned from disease outbreak following natural disasters in Indonesia. International Journal of Disaster Risk Reduction. agosto de 2018;29:94-102. doi: 10.1016/j. ijdrr.2017.07.013
7. Paterson DL, Wright H, Harris PNA. Health Risks of Flood Disasters. Clin Infect Dis. 2018;67(9):1450-54. doi: 10.1093/cid/ciy227
8. Rathore MH. Infections after Natural Disasters. Pediatr Rev. 2020;41(10):501-10. doi: 10.1542/pir.2018-0208
9. Severin PN, Jacobson PA. Types of Disasters. En: Goodhue CJ, Blake N (editores). Nursing Management of Pediatric Disaster. Cham: Springer International Publishing; 2020. p. 85-197.
