La circuncisión, realidades actuales. Mitos y realidades de la circuncisión neonatal
Francisco Javier Mejía Sarasti, MD1
Ana María López Londoño, MD2
INTRODUCCIÓN
Para comenzar este artículo, se deben recordar apartes de la historia de la cirugía más antigua del mundo, que incluso se remonta a más de 15.000 años a. C., cuando en Egipto se realizaba la circuncisión, lo cual está evidenciado en representaciones gráficas y en momias bien conservadas de dicha cultura. También en la cultura católica se recuerda la circuncisión de Jesús, la cual según el rito judío se hizo a los 8 días, como lo ordenaba la ley de Abraham. Entonces se debe revisar por qué Abraham se circuncidó. Dicen las escrituras del Antiguo Testamento que Abraham se circuncidó a sí mismo y dejó claro que todos aquellos que estuvieran en su casa y, por ende, los elegidos de Israel deberían hacerlo como un mandato de Dios. Y de allí entonces se ubica el momento histórico: casi 2000 años a. C. nació Abraham y, según el relato del Génesis, solo a los 75 años de vida comenzó su trabajo profético y tuvo a su primer hijo a los 90 años, Isaac.
Para esa época, la religión era el motivo para reglamentar todo. Se puede suponer, por ejemplo, que los cerdos de la Antigüedad
tenían tal riesgo de tener cisticercosis y otras enfermedades por las cuales prohibían su consumo, debido a la costumbre de comer la carne cruda o poco cocida, y es sabido que la carne de cerdo requiere cocciones mayores que la de res y de pollo; entonces, se puede llegar a pensar que con esta ley del Antiguo Testamento pudieron cuidar a la población.
De regreso a Abraham, como ya se mencionó, tenía una edad avanzada cuando recibió la orden de establecer su vida de profeta, y él no estaba circuncidado; debía llenar la tierra con su descendencia junto con su esposa Sara, también anciana y estéril. Es posible que hubiesen tenido dificultades con el prepucio, razón por la que pudo haber decidido hacerse la circuncisión, que es un procedimiento muy molesto y doloroso en las personas mayores, y ante ese hecho pudo haber decidido que sus hijos y su estirpe no pasaran por la dificultad, dolor y malestar que él sufrió. ¿Acaso de ese evento personal, posiblemente muy molesto y doloroso, surgió la decisión de volverlo ley de Dios? Es una teoría para tener en cuenta y se debe agregar en este momento que ese es un motivo de consulta usual en cirugía pediátrica:
1. Cirujano pediátrico, Torre Médica Clínica Rosario Tesoro, Universidad de Antioquia. Medellín, Colombia.
2. Residente de segundo año, Universidad CES. Medellín, Colombia.
el padre que es sometido a la circuncisión de adulto lleva a su hijo para saber qué puede hacer al respecto, porque no desea que su hijo pase por ello.
Los judíos, descendientes de Abraham, tienen el rito por ley de hacer la circuncisión, pero también los musulmanes tienen a Abraham como padre de su religión y, entonces, también tienen dicho rito. ¿Pero entonces por qué los cristianos no se hacen la circuncisión como rito, ya que provienen de la misma estirpe? Una vez Jesús fue crucificado, los apóstoles habían recibido la orden de regar sus enseñanzas y convertir a los gentiles (que para ellos eran todos aquellos no judíos y, por tanto, no circuncidados) al cristianismo. Al parecer, en el Nuevo Testamento queda claro que hubo una discusión sobre si debían o no ser circuncidados, de lo que se deriva otra suposición: si tenían que convencer a los gentiles de convertirse al cristianismo, y esto implicaba la circuncisión, es posible que algunos decidieran no optar por ello pensando en el gran dolor de la circuncisión adulta. Fue entonces San Pablo, que en ese entonces solo era Pablo de Tarso, quien convenció a los apóstoles en el Concilio de Jerusalén de no obligar a la circuncisión, y considero que fue un éxito en el proceso, porque si no, la conversión sería intensamente dolorosa y generaría el rechazo de más de un hombre.
En Colombia, el conocimiento médico surgió primero por la relación convento-hospital, que enmarcaba la salud de la colonia española, pero luego de la independencia aparecieron el apoyo y conocimientos de los oficios como se daba en Francia; de allí que, para la segunda mitad del siglo XIX, los jóvenes se formaran en Europa para venir a expandir su profesión y formar universidades. Se debe recordar que en Europa hubo un segregacionismo intenso contra los judíos y este se trasladó hasta el proceso nazi a mediados del siglo XX. Entonces ser circuncidado casi era lo mismo que ser judío y eso podría traer dificultades. En la Europa que enseñó la academia y la medicina,
la circuncisión era un estigma, razón por la que posiblemente Latinoamérica esté entre las zonas geográficas con menos incidencia de circuncisión del mundo.
En Estados Unidos, la circuncisión es extensamente recomendada desde que fuera extendida como una práctica de prevención de enfermedades, y para la actualidad, es sabido que ese país es el segundo lugar con más población judía después de Israel. Por ello, la estadística confirma que más del 60 % de la población estadounidense y, en algunas partes de ese extenso país, hasta el 80 % tiene la circuncisión en los primeros años de su vida. En la actualidad, hay una disminución en las estadísticas estadounidenses de circuncisión neonatal, posiblemente porque los inmigrantes no acostumbrados a esta estrategia de cuidado de la salud no optan por ella, pero también hay un crecimiento en la solicitud de la circuncisión de la población que comienza la vida sexual y un deseo por parte de la población femenina de que sus parejas sean hombres circuncidados, como reportan en el portal www.urologicalcare.com
Todas estas anotaciones históricas y actuales, que para algún lector podrán parecer exageradas, pero que para otras podrán parecer interesantes, son la base de algunas de las ideas que se exponen en este artículo.
He estado practicando la cirugía pediátrica desde hace más de 20 años, y en nuestro medio, la circuncisión ha sido recomendada como un procedimiento que se le realiza a los niños cuando la necesitan. De allí surge una de las primeras preguntas: ¿cuándo se necesita la circuncisión? Para unos pediatras es después del primer año; para otros, el deseo es esperar a que el niño deje el pañal; otros, luego de las publicaciones de autismo asociado a los procedimientos anestésicos, decidieron diferirla para después de los 4 años, y para muchos, solo si hay dolor, inflamación o algún otro síntoma atribuible al prepucio cerrado. Esto hizo que muchos hombres fueran circuncidados en la
adolescencia o al principio de la edad adulta, cuando es un procedimiento intensamente molesto, principalmente mediado por las erecciones y el hecho de que es un órgano colgante y de mucho mayor tamaño a esa edad, con lo cual el dolor y la inflamación son mucho más graves que en los niños.
FISIOPATOLOGÍA E HISTOLOGÍA DEL PREPUCIO
Son relativamente pocos los datos estudiados de especímenes del prepucio, ya que la circuncisión suele hacerse en un tejido que, más allá de estar cicatrizado, no tiene realmente alteraciones que ameriten estudios anatomopatológicos en los pacientes. Pero se hizo una valoración histológica del prepucio comparándolo desde el periodo neonatal hasta la edad prepuberal y dicha valoración demostró que las fibras de colágeno tipo I necesarias para la cicatrización tienen tendencia a disminuir con la edad, y el periodo neonatal es en el cual se encontraban más fibras de este tipo. Además, se observó que había menos fibras nerviosas y los vasos sanguíneos eran más delgados, y por ello podría explicarse el hecho observado de una menor respuesta inflamatoria y una mejor evolución luego de la circuncisión de los niños más pequeños. Como se ha constatado en la práctica quirúrgica, la circuncisión es mucho más dolorosa y traumática cuanto mayor sea la edad del paciente.
El papel del prepucio en el recién nacido es cuidar el glande para que este no se lastime ni se deteriore. Podría considerarse de vital importancia para el mantenimiento de las especies de los mamíferos en la jungla, pues el trauma del glande podría llevar a la muerte por imposibilidad para la micción, o de otra parte a dificultades en la procreación si queda afectado el órgano genital para engendrar la especie. Sin embargo, para el bebé humano, este riesgo es de mínimo suceso, la gran mayoría de los humanos con acceso a la decisión de la
circuncisión están bajo un sinnúmero de cuidados de sus genitales y no se tiene ese temor, con o sin prepucio.
MANEJO DEL PREPUCIO EN EL NIÑO NO CIRCUNCIDADO
Tal vez este sea el punto de partida para el análisis y es que aún puede haber algunas recomendaciones en el vulgo sobre la retracción del prepucio del niño pequeño. El prepucio al nacer está en íntimo contacto con el glande y el proceso de descamación de la piel interna del prepucio y la acumulación del esmegma hacen la labor de separación y liberación del glande de una forma natural con el paso de los años. Un poco jocosamente, le digo a los padres que nunca se ha visto a una mamá gorila retrayendo el pene de un pequeño gorila en la jungla, con el fin de enfatizar en que es un proceso que está a cargo de la madre naturaleza y no de la madre biológica. La retracción del prepucio debe ser absolutamente ligera y tenue para limpiar las secreciones que salgan espontáneamente y muy posiblemente muchas de las circuncisiones que se deben hacer en niños mayores proceden del evento traumático de una retracción brusca hecha por cuidadores que buscan “evitar la circuncisión”. Cuando un niño es sometido a tracciones recurrentes donde se presentan pequeñas heridas, estas harán un proceso de cicatrización que confluye en el centro del prepucio y cierran el mismo; de esta manera, una cicatriz circular del prepucio será una indicación absoluta para una circuncisión en cualquier momento de la vida que esta sea detectada.
El baño de los niños debe incluir el uso de abundante agua y la retracción mínima necesaria; puede usarse agua jabonosa, pero parece no estar indicado el uso exclusivo de jabón en el pene, ya que restos de este pueden acumularse y generar irritaciones molestas y generadoras de síntomas que también lleven a la circuncisión por balanitis recurrentes. La retracción del prepucio puede suceder en diferentes
momentos del desarrollo de los niños, no hay una edad a la que se pueda señalar que este evento sucedió o no. Algunos han escrito que esto debe suceder en el primer año, otros que alrededor de los 4 años y hay quienes escriben que la cobertura del glande por el prepucio puede estar siendo fisiológica incluso hasta los 17 años en un 1 % de casos. Así que decir que una edad es la indicada para decidir la circuncisión está lejos de ceñirse a la realidad, es más bien la situación del paciente la que se debe considerar para decidir la circuncisión.
Se ha recomendado el uso de esteroides para el manejo de la fimosis en los niños escolares, y se han hecho múltiples estudios usando diferentes tipos de esteroides, como hidrocortisona, triamcinolona, entre otros, y con variados tiempos de uso: 4, 6, 8 y hasta 12 semanas. No se ha discutido tal vez de forma significativa el hecho de que los esteroides tópicos generan atrofia de la piel y los dermatólogos son muy prudentes en su uso, incluso ante situaciones posquirúrgicas con afección importante de la piel que podría ameritarlos. Estos estudios con esteroides tópicos muestran que son útiles para evitar un 35 % de las circuncisiones, pero otros han mostrado que la recaída después del uso de los esteroides no se ha medido y podría ser menos eficiente aún. El uso de esteroides hasta por 12 semanas mostró que en alrededor de un 60 % de los casos se descubrió el glande, pero es sabido que en muchos de esos niños posteriormente se vuelve a cerrar, por lo que requieren una cirugía más tardía y posiblemente más molesta.
¿CUÁNDO HACER LA CIRCUNCISIÓN?
Es una discusión de nunca acabar. Esta es una sentencia que definitivamente determina qué hacer al respecto. Y en el mundo entero hay una gran discusión en la consideración de la circuncisión neonatal frente a la circuncisión del paciente según la aparición de síntomas o
en edad de autodeterminación. La Academia Estadounidense de Pediatría ha generado al menos dos artículos de revisión y recomendaciones acerca del tema, y en el último de ellos dice textualmente: “La evaluación de la información actual indica que los beneficios para la salud de la circuncisión masculina del recién nacido son mayores que sus riesgos, y se justifica el acceso a este procedimiento para las familias que lo elijan. Se identificaron beneficios específicos de la circuncisión masculina para prevenir las infecciones del tracto urinario, la adquisición del VIH, la transmisión de algunas infecciones de transmisión sexual y el cáncer de pene (…). La circuncisión masculina no afecta negativamente a la función o sensibilidad sexual del pene ni la satisfacción sexual (…). Es imprescindible que las personas que practiquen la circuncisión utilicen técnicas estériles y un tratamiento eficaz del dolor (…). Los padres deben recibir la información necesaria para tomar la decisión libremente ceñidos a sus creencias y consideraciones culturales.”.
Si se consultan artículos de Canadá o del Norte de Europa, la conducta es más expectante y la discusión a propósito del tema ha sido en ocasiones de alto calibre y tenor. En una revisión presentada por médicos australianos, Morris y colaboradores hicieron una valoración ética del tema y describen que aquellos que están en contra de la circuncisión en la infancia generalmente tienen argumentos emotivos y lejos de un soporte científico. En dicho artículo hay una tabla que se comparte en esta publicación, con algunas modificaciones que permitan al lector de nuestra latitud entender mejor algunos aspectos ( Tabla 1).
Morris y colaboradores cuentan que: “En 2007, la destacada revista británica BMJ publicó dos breves artículos “cara a cara” en los que se debatía la circuncisión neonatal (CN). En el primero, el Dr. Geoff Hinchley, médico de urgencias, argumentó en contra de la circuncisión infantil de forma emotiva, unilateral y basada en falacias. En el segundo, se refirió
Tabla 1. Comparación de beneficios entre la circuncisión neonatal y la postergada hasta la edad de autodeterminación
Circuncisión neonatal/infantil
Procedimiento simple en manos entrenadas
Rápido, demora pocos minutos
Costos menores
Mínimos eventos adversos (0,4 %)
Cualquier sangrado es mínimo y para fácil
Con mínima manipulación
No necesita suturas
Conveniente porque el niño duerme más
Anestesia local hasta los 9 meses aprox.
Herida sana en menos de 2 semanas
Aspecto estético más controlado
Sin efectos psicológicos
Efecto inmediato en el control de ITU
Da una salud óptima toda la vida
Relación beneficios-riesgo de 100:1
Diferida a edad de autodeterminación
Procedimiento más complejo
Demora al menos 30 minutos
Suele ser más costoso
Más frecuentes efectos adversos (4 %-8 %)
Sangrado que amerite intervenir es más frecuente
Mayor manipulación
Se necesitan suturas
Inconveniente la incapacidad laboral o estudiantil
Anestesia general
Malestar de la herida por más tiempo
Se pueden ver saltos de suturas o requerir grandes resecciones del prepucio
Puede haber efectos psicológicos
Beneficios solo después de la intervención
Difieren los beneficios solo hasta después de la autodeterminación
Aumentan los riesgos, si se presentan problemas, exceden los beneficios
ITU: infección del tracto urinario. Modificada de: Morris B, et al. Cureus. 2024;16(2):e54772.
dos veces a la CN como “mutilación genital masculina”, un estudio desacreditado en el que se afirmaba que la circuncisión infantil provoca “una reducción de la sensibilidad del pene en la edad adulta para todos”, que la CN se realiza “a menudo sin anestesia”, y que no proporciona “ningún beneficio médico”. La Dra. Kirsten Patrick argumentó a favor de la práctica de la CN sobre la base de la “reciente fuerte evidencia” de que es “médicamente beneficioso” y “si es realizado de manera competente, la CN conlleva poco riesgo”, con el dolor “si se hace bajo anestesia local es comparable al de una inyección de inmunización, que también conlleva riesgos.”. Algunos han llegado a decir que la utilidad demostrada por la circuncisión tanto en la prevención de situaciones de salud en la infancia como en problemas relacionados
con el prepucio y las infecciones de transmisión sexual a mayor edad, como la infección por VIH, podría llegar a inclinar la balanza de tal forma que impedir la circuncisión infantil sería una falta a la ética.
Para algunos de los que debaten la utilidad de la CN, la referencia a las complicaciones de la circuncisión hace parte del arsenal de elementos para debatir, pero las publicaciones al respecto son muy significativas: eventos graves como la amputación del pene suelen ser menores, de 1 en 4 millones, y se han descrito en situaciones de circuncisiones rituales, principalmente en África. La frecuencia de eventos adversos para la circuncisión es 20 veces mayor en niños entre 1 y 10 años y 10 veces mayor en mayores de 10 años. El Dr. Khan, en el Reino
Unido, encontró que con el uso del dispositivo de Circumplast® para la circuncisión en 1000 casos, los eventos adversos fueron del 7 % en menores de 3 meses y del 14 % en mayores de dicha edad, lo que sugiere que la técnica en los primeros meses es más segura. Los eventos observados fueron: sangrado posoperatorio (1 %), adherencias prepuciales (1 %), pene atrapado (0,6 %), reintervención (0,7 %) y retención urinaria (0,01 %). No hubo ningún caso de parafimosis por el dispositivo que se ha encontrado en otros dispositivos similares de un diseño diferente hasta en un 17 %, lo que ha generado el rediseño de este dispositivo.
Otro de los argumentos para evitar la circuncisión se refiere a la satisfacción o el desempeño sexual. En la literatura se encuentran numerosas demostraciones científicas que descartan este hecho. La revista Sexual Medicine en 2020 publicó una revisión sistemática en la que se incluyeron medidas fisiológicas, análisis de la ubicación de los receptores sensoriales y metaanálisis de la disfunción sexual, y “concluyeron que la circuncisión, neonatal, infantil o del adulto, tiene efectos adversos mínimos o nulos sobre las funciones, la sensación, la satisfacción y el placer sexuales”.
Hay autores que han hecho una analogía con las vacunas. Con respecto a la circuncisión neonatal, esta última suele ser realizada una única vez, mientras que la inmunización requiere de repetición de dosis para lograr el objetivo de prevenir la enfermedad. Está estipulado que se requieren 39 circuncisiones para evitar una infección urinaria, mientras que se necesitan 50 vacunas de influenza para evitar un caso de esta. En cuanto al dolor y el requerimiento de analgésicos después del evento, estos son incluso semejantes, ya que el niño en cualquiera de las dos situaciones suele recibir un par de días de medicamentos como el acetaminofén para el manejo de sus síntomas asociados como dolor, febrícula y malestar general.
Tobías Hainz, de la Universidad de Hannover, Alemania, publicó en el 2005 un artículo en Bioética, llamado: The Enhancement of Children versus Circumcision: A Case of Double Moral Standards? y hace de nuevo un acercamiento de la circuncisión al símil de las vacunas, en el que menciona: “tal vez la circuncisión esté al mismo nivel que otras intervenciones que alteran la naturaleza de los humanos, pero que suelen considerarse permisibles o incluso recomendables, u obligatorias, como la vacunación (...)” y agrega: “ la circuncisión, éticamente hablando, por razones religiosas sería inaceptable si la forma de realizarla pusiera en riesgo a los niños, como algunas técnicas de succión utilizadas (…)”; en este punto se refiere a algunas tradiciones judías donde el rabino completa la resección del prepucio con su boca.
En cuanto al control de enfermedades de transmisión sexual, está claro que el uso del preservativo es un buen método, pero si a esto se le agrega que el hombre esté circuncidado, el valor de protección es aditivo. Las vacunas contra VPH no cubren todos los serotipos y está demostrado que dicha vacuna previene la infección del 28 %-34 %, que es un valor semejante al logrado por la circuncisión masculina, entre el 33 % y el 34 %.
La sugerencia de la AAP que indica que la CN supera por mucho sus riesgos y, por tanto, debe recomendarse está orientada a facilitar la decisión de los padres para optar por la circuncisión. Los detractores sugieren que esta decisión sea tomada por el paciente mayor de edad o cuando tenga libre autodeterminación; si esto fuera la acción más común, se perderían muchos de los beneficios que puede traer la circuncisión neonatal, ya que el CDC ha demostrado que la cantidad de adolescentes que cursan el último año de colegio y tienen actividad sexual que incluye el coito es más de la mitad y hasta una quinta parte habrá tenido más de cuatro compañeros sexuales. La Tabla 2 es una modificación
Tabla 2. Condición médica, reducción de riesgo y cantidad de casos prevenibles Condición médica
mayor de 18 años
riesgo de infección por VIH
Enfermedad de transmisión sexual, alto control*
*Úlcera genital, sífilis, tricomona y cancroide. **Micoplasma genital y herpes tipo 2. Modificada de: Modificada de: Morris B, et al. Cureus. 2024;16(2):e54772.
de la publicada por el metaanálisis australiano en la que se observan las referencias de este artículo y expresa las situaciones de salud que cambian por la realización de la CN, así como el riesgo de que estas sucedan y de allí el número de pacientes que se benefician con la CN; para esto usaron los datos de la recomendación realizada por el CDC y sus estadísticas. Según su análisis, más de 1 millón de personas se ven beneficiadas con la CN cada año.
Si no todos los niños requieren la circuncisión, ¿será que algunos sí tienen clara necesidad de ella? Para la infancia, lo que está más claro como utilidad de la circuncisión es el hecho de prevenir las infecciones urinarias en los primeros dos años de vida. Se sabe que, si un niño varón tiene una infección urinaria, se deberían hacer estudios de extensión, y no tener estas podría ser muy beneficioso.
Los artículos han demostrado que los niños que nacen con hidronefrosis de cualquier etiología se benefician de la circuncisión; desde el punto
de vista práctico, estos niños pueden necesitar una cistouretrografía miccional y dicho estudio radiológico es mucho más benevolente y fácil en niños circuncidados que en aquellos que no lo están. Además, se demostró en un metaanálisis publicado por Chan y colaboradores en el Journal of Pediatric Urology de 2023 que los niños con cualquier hidronefrosis tienen un riesgo menor de infección urinaria si son circuncidados (3,9 %) frente a los no circuncidados (16 %). Si se habla de niños con reflujo vesicoureteral (RVU), se encontró que había 518 niños circuncidados y 851 no circuncidados; en el grupo con circuncisión, el 18 % experimentó una infección de tracto urinario (ITU), mientras que los no circuncidados tuvieron 38,8 % de ITU. En niños con valvas de uretra posterior, los valores fueron más impresionantes: hubo 19 % de ITU en los niños circuncidados y casi 50 % de ITU en los no circuncidados. Una de las estrategias utilizadas para evitar las ITU en niños con RVU ha sido la administración de antibiótico profiláctico, y se revisó el uso de esta en relación con tener o no tener circuncisión, y se observó que el
efecto era aditivo; es decir, los niños con RVU y profilaxis antibiótica que eran circuncidados tuvieron 8 % de eventos de infección urinaria, mientras que los no circuncidados con profilaxis tuvieron 35 %. Esto quiere decir que los niños que nacen con hidronefrosis deberían estar circuncidados como estrategia de cuidado y prevención del daño renal. Un metaanálisis publicado desde 2005 en Australia menciona que el riesgo de sufrir una infección urinaria en el primer año de vida es del 1 % y mostró que, acumulando más de 400 000 niños, aquellos con infecciones urinarias recurrentes o con RVU que se sometían a la circuncisión neonatal tenían menor riesgo de ITU en un 10 %-30 %, además de que eventos adversos como la infección o el sangrado no superaron el 2 %. Por esto, dichos autores recomiendan siempre la circuncisión neonatal.
CÓMO SE HACE UNA
CIRCUNCISIÓN: DETALLES
INTERESANTES PARA UN PEDIATRA
No voy a hacer una descripción detallada de técnica quirúrgica, pues no es el objetivo de este artículo y del público usual de esta publicación, pero sí quiero hacer algunas anotaciones importantes que definen lo que se puede o no hacer.
No se podría saber cuándo se hizo la primera circuncisión en Colombia, pero siempre ha sido un procedimiento bajo anestesia general. Esta ha sido por siempre la limitación inicial para definir la edad a la cual se realiza la misma. Nuestra técnica usual consiste en un procedimiento en el cual se libera el prepucio del glande retirando todo el esmegma y dejando libre el surco balanoprepucial, luego se hace una incisión de la piel externa y una disección de la parte intermedia donde está el tejido vascularizado, generalmente haciendo uso de electrofulguración monopolar o bipolar; se logra la hemostasia a dicho nivel y luego se reseca la piel interna. Se procede a una sutura que para algunos especialistas es de
puntos separados y otros de puntos continuos para lograr la reconstrucción de los tejidos. La cantidad de resección de tejido tiene que ver con los hallazgos durante la cirugía de la piel afectada y luego con el deseo médico o familiar, pero siempre se debe tener en cuenta no dejar piel estrecha o dañada que pueda generar la necesidad posterior de una nueva intervención. El prepucio puede quedar detrás del surco balanoprepucial o cubriendo el glande. Como se puede inferir de la descripción de la técnica usual (sabiendo que muchos colegas podrán tener algunas variaciones propias de su experiencia o formación), esta forma de hacer la circuncisión obliga una anestesia general para el paciente, ya que la disección descrita no puede hacerse de forma segura si el niño llegara a moverse. Debido a esto, en nuestro medio, la discusión de la circuncisión neonatal o en los primeros meses de vida prácticamente no existió, ya que no se podía realizar.
Pido disculpas si hago una apelación en primera persona en este artículo, pero creo que la situación que me llevó a lo que quiero compartir a continuación con ustedes así lo amerita. En los últimos años mi consulta ha cambiado y me he enfrentado cada vez más a la solicitud de la circuncisión de los niños por motivos que anteriormente no me eran solicitados. Cuando un padre o una madre tienen acceso a un servicio médico privado, los motivos de consulta pueden cambiar y la influencia estadounidense de nuestra cultura en las últimas décadas es innegable. De allí surgió que alguna vez una madre llevara a su hijo de 3 meses a mi consultorio, y contaba que ella decidió que su hijo tenía que ser circuncidado y que le habían realizado la circuncisión con 1 mes de vida. Al interrogarle sobre la forma del procedimiento contó que la intervención la hizo un urólogo de adultos con anestesia general de forma ambulatoria. Allí surgieron las primeras alertas: ¿cómo era posible que un niño fuera sometido a una cirugía con anestesia general antes de sobrepasar el tiempo de riesgo de apnea posoperatoria y le dieran
manejo ambulatorio? Quienes estamos a cargo de la cirugía pediátrica tenemos un dogma: la cirugía del recién nacido está reservada para aquellas situaciones que amenazan la vida o un órgano, esto por el hecho conocido de que los menores de 60 semanas posconcepción que necesitan una anestesia general tienen un riesgo mayor de tener apneas posoperatorias y, por ello, deben quedarse hospitalizados en unidades con posibilidad de vigilar las apneas y darles manejo a tiempo, pues si esto sucede en casa, esos niños pueden tener muerte súbita o daños cerebrales irrecuperables.
Luego de este suceso me encontré cada día más siendo consultado en este tema, y aparecieron otras situaciones y es el hecho de que en nuestro medio ha estado creciendo la población cuya cultura indica la circuncisión en el periodo neonatal: judíos, musulmanes, entre otros, o hijos de padres de origen norteamericano que están acostumbrados a esta práctica. La respuesta fácil y que di durante 20 años fue: “para nosotros es una intervención que obliga una anestesia general, así que debemos esperar al menos que salga de ese rango de edad de alto riesgo”. Pero cuando me di cuenta de que las personas estaban convencidas de hacerlo y tomaban cualquier ruta ofrecida, así esta tuviera algún riesgo para sus niños, pero desconocido por ellos, consideré buscar alternativas, saber qué hacían en otras latitudes y ofrecerle algo seguro a los niños. Por esta razón surge esta revisión de la literatura y la posibilidad de tener otras maneras de enfrentar el tema y nuevas soluciones disponibles.
Fue entonces cuando me di a la tarea de conocer la técnica utilizada en otras partes del mundo y en otras culturas. La tarea de un cirujano pediátrico es cuidar de la salud de los niños que requieren cirugía y están en su entorno, y los padres encontraban quien les hiciera el procedimiento a sus hijos incluso corriendo riesgos. Los judíos de nuestras ciudades suelen ser intervenidos por médicos que practican su religión y utilizan unos dispositivos reutilizables que ellos han usado siempre.
El Gomco es un dispositivo muy utilizado en Norteamérica, el cual tiene dos partes, una campana que se coloca entre el glande y el prepucio y otra parte que comprime intensamente la piel contra la campana inicial durante 3 a 5 minutos, luego se reseca la piel sobrante y se retira el dispositivo. Las críticas para este dispositivo están centradas en los riesgos de sangrado que se puede presentar debido a que no hay ninguna sutura que asegure dicho evento adverso.
También hay dispositivos desechables. En Estados Unidos han desarrollado unos dispositivos desechables de fácil uso que colocan en los servicios neonatales y de obstetricia, algunos llegan a criticar que incluso no tienen ningún control posterior por parte de los médicos que le practican el procedimiento a sus pacientes. Con esos dispositivos se han descrito eventos adversos muy molestos y graves debido a su diseño, ya que tienen forma de campana y en ellos el glande puede deslizarse fuera del dispositivo, lo que lleva a una parafimosis con el dispositivo. También sucede que el diseño está hecho para retirar todo el prepucio, dejando completamente descubierto el glande en todos los casos.
¿QUÉ ES LO NUEVO QUE
SE PUEDE HACER EN COLOMBIA AL RESPECTO?
En la búsqueda realizada para entender la situación en Colombia con respecto a la circuncisión, encontré un dispositivo que, en mi opinión y experiencia local, corregía algunas cosas que podían ser importantes en nuestro medio: el Circumplast®. En primer lugar, su diseño corrige el riesgo de la parafimosis descrita con otros dispositivos semejantes y, en segundo lugar, permite definir la extensión de la resección del prepucio, lo que para nuestro medio me pareció muy positivo ya que lo esperado culturalmente es que parte del prepucio cubra el surco balanoprepucial, así que con este dispositivo se puede lograr un efecto estético más cercano a nuestra cultura.
Desde febrero de 2024, este dispositivo desechable está autorizado en Colombia por el Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos (Invima) para su uso, con el cual se puede hacer la circuncisión con anestesia local durante el primer año de vida, obviando el requerimiento de anestesia general; es seguro y tiene un diseño que corrige los problemas de otros dispositivos usados en el mundo, además de que permite una circuncisión que deja una cobertura parcial del glande, lo cual está más cerca del aspecto usual que se le ha dado a nuestros pacientes con la técnica convencional.
CIRCUNCISIÓN DE MÍNIMA MANIPULACIÓN
Desde hace más de 30 años ha habido una evolución de la cirugía, conocida mundialmente como de mínima invasión; y en relación dicho término, quiero presentarles lo que he llamado circuncisión de mínima manipulación. Para esto se usa el dispositivo Circumplast®, un dispositivo estéril
y desechable que se inserta entre el glande y el prepucio del niño; esto se hace en cualquier niño, desde recién nacido hasta los 5 años en promedio, y este último valor se decide por el diámetro del pene del niño, ya que el dispositivo viene en 4 diámetros. Si se trata de un bebe pequeño, el control de sus movimientos es fácil y se realiza con anestesia local, así que el dolor será únicamente el relacionado con la aplicación de un bloqueo en la raíz del pene (Figura 1); una vez colocada la inyección de más o menos 2 mL, el niño regresa a los brazos de su madre y será alimentado para darle comodidad; a los 5 minutos regresa al sitio del procedimiento y se hace una incisión ventral (Figura 2) para acomodar el dispositivo (Figura 3) como se describió. Posteriormente, se decide el nivel al cual se realiza la circuncisión y allí se ata una sutura alrededor muy fuerte contra la copa del dispositivo (Figura 4), de tal manera que se detiene el flujo sanguíneo distal. Se secciona el resto de la piel (Figura 5) y se deja la copa protectora en su sitio, lo cual será muy tranquilizador en el posoperatorio, pues protege el glande de la ropa interior.
Figura 1. Bloqueo de la raíz del pene con anestesia local sin epinefrina. Modificada de: London Circumcision Centre.YouTube; 2014.
Se coloca un bloqueo de anestesia local en la raíz del pene sin epinefrina y se lleva al niño a los brazos de su madre mientras el bloqueo hace su efecto
Figura 2. Corte dorsal para ampliar el prepucio. Modificada de: London Circumcision Centre. YouTube; 2014.
Se realiza un corte dorsal con el fin de lograr el espacio necesario para insertar la copa del Circumplast®
Figura 3. Inserción de la copa del Circumplast®. Modificada de: London Circumcision Centre. YouTube; 2014.
Se inserta la copa del Circumplast® entre el glande y el prepucio hasta el surco balanoprepucial
Figura 4. Colocación de la ligadura del Circumplast®. Modificada de: London Circumcision Centre.YouTube; 2014.
Se ata la ligadura incluida en el Circumplast® alrededor del prepucio en el nivel deseado, tan fuerte como sea posible para asegurar la hemostasia y que el dispositivo quede fijado
Figura 5. Resección de la piel distal. Modificada de: London Circumcision Centre.YouTube; 2014.
Se reseca el reborde de piel sobrante usando tijeras y se retira el exceso de piel y el fijador del Circumplast®
Figura 6. Momificación de la piel y caída de la copa. Modificada de: London Circumcision Centre.YouTube; 2014.
El prepucio distal a la ligadura se pondrá necrótico en los siguientes días, como sucede luego de la ligadura del ombligo. Habrá algunos cambios de edema y enrojecimiento con la manipulación y a veces equimosis en los sitios de punción del bloqueo anestésico.
Figura 7. Caída espontánea de la copa del Circumplast® en casa. Modificada de: London Circumcision Centre.YouTube; 2014.
La copa del Circumplast® se caerá espontáneamente entre 5 y 15 días después del procedimiento, y queda una circuncisión con bordes muy nítidos, el glande ya tolerará el roce y el edema y la congestión ceden rápidamente después de la caída del dispositivo.
Los cuidados posteriores son muy fáciles: se indica el uso de crema anestésica las primeras 24 horas para colocar en la piel expuesta, al día siguiente sigue el uso de un gel que ayude a la cicatrización y se administra analgésico oral usualmente por 2 a 3 días. Es normal que hacia el quinto día haya un enrojecimiento y este se mejora rápidamente después de la caída del dispositivo, sin necesidad de antibióticos.
LECTURAS RECOMENDADAS
1. American Academy of Pediatrics Task Force on Circumcision. Circumcision policy statement. Pediatrics. 2012;130(3):585-6.
2. Chan JY, Khondker A, Lee MJ, Kim JK, Chancy M, Chua ME, et al. The role of circumcision in preventing urinary tract infections in children with antenatal hydronephrosis: Systematic review and meta-analysis. J Pediatr Urol. 2023;19(6):766-777.
3. El Bcheraoui C, Zhang X, Cooper CS, Rose CE, Kilmarx PH, Chen RT. Rates of adverse events associated with male circumcision in U.S. medical settings, 2001 to 2010. JAMA Pediatr. 2014;168(7):625-34.
4. Hainz T. The Enhancement of Children versus Circumcision: A Case of Double Moral Standards? Bioethics. 2015;29(7):507-15.
5. London Circumcision Centre. Infant and Children Circumcsion by Circumplast ring [Internet]. YouTube;
DECLARACIÓN DE INTERESES
Francisco Javier Mejía es un cirujano infantil de la ciudad de Medellín y quien logró el certificado del Invima para importar y vender Circumplast® en territorio colombiano. Puede ser contactado por correo electrónico: doctorfranciscomejia@gmail.com o conspacho@ gmail.com.
2014. Disponible en: https://www.youtube.com/ watch?v=QG29dTcdF18
6. Morris B, Rivin BE, Sheldon M, Krieger JN. Neonatal Male Circumcision: Clearly Beneficial for Public Health or an Ethical Dilemma? A Systematic Review. Cureus. 2024;16(2):e54772.
7. National Center for HIV/AIDS, Viral Hepatitis, STD, and TB Prevention (U.S.). Division of HIV/AIDS Prevention. Information for providers counseling male patients and parents regarding male circumcision and the prevention of HIV infection, STIs, and other health outcomes. Centers for Disease Control and Prevention; 2018. Disponible en: https://stacks.cdc.gov/view/cdc/58456
8. Saeed A, Gregory D, Amin R, Khanbhai M, Khan A. A novel disposable ring (Circumplast) showed no ring migration onto the shaft of the penis in first 1000 male children’s circumcisions in a community specialist clinic. J Pediatr Surg Case Rep. 2023; 92:102603.