Factores de riesgo cardiovascular en pediatría by Sociedad Colombiana de Pediatría

Luis Fernando Gómez Uribe

Factores de riesgo F

cardiovascular en pediatría c

Martha C. Leal B. Médica pediatra, Universidad del Rosario Magíster en nutrición y alimentos, Clínica Pediátrica INTA - Universidad de Chile

Introducción La patología cardiovascular es una de las mayores causas de muerte en la población mundial; en Colombia es la segunda causa de muerte, con una incidencia del 28% y es responsable de 2,7 de los años de vida saludable perdidos (Avisa), con el 7% de diabetes y el 45% de obesidad para el 2003. Forma parte del grupo de enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT) y su prevención se convierte en uno de los puntos por tratar dentro del marco de la salud pública más importantes y de mayor desarrollo a nivel mundial. En torno a estos puntos, el consenso de expertos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) considera este grupo de enfermedades como un desafío en aumento para la salud pública, estableciendo como metas de la reunión las relacionadas con la alimentación y la nutrición, y enfatizando en la importancia de la actividad física. La consulta de expertos reconoció que la epidemia creciente de enfermedades crónicas aqueja tanto a países desarrollados como a los países en desarrollo y se relaciona con los hábitos alimentarios y el estilo de vida, siendo claro que las intervenciones a este respecto disminuyen el riesgo. El problema de las ECNT no solo es la mortalidad, sino la morbilidad y la discapacidad, con la carga adicional para los presupuestos sanitarios de cada nación.

Se ha previsto que para el año 2020 las ECNT serán las responsables de más o menos el 75% de las muertes en el mundo, siendo la enfermedad cardiovascular la responsable con el 71%. La asociación de esta con la obesidad es alta y se considera que su prevalencia se ha casi triplicado en el último decenio. Otro de los problemas graves que se está presentando a nivel mundial es que, en aquellos países donde la desnutrición y la inseguridad alimentaria son un problema, las ECNT están apareciendo. Dentro de los factores de riesgo cardiovascular, la obesidad, a nivel mundial, se ha incrementado significativamente, no solo en la población adulta, sino también en los niños y adolescentes, con una asociación diferente en los diferentes países, ya que en algunos puede comprometer a poblaciones de estrato económico alto y en otros está implicada en patologías de poblaciones de estrato económico bajo, teniendo, entonces, puntos diferentes de acción, de acuerdo con la población (en países en vías de desarrollo se asocia la obesidad con estrato económico alto y en países desarrollados, con nivel bajo). Otro de los factores asociados es el acceso que tiene la población a alimentos no saludables de bajo costo (alimentos procesados). CCAP  Volumen 7 Número 1 

Factores de riesgo cardiovascular en pediatría

En la población colombiana, el último informe de la Encuesta Demográfica 2005 reporta que el 49,6% de las mujeres y el 39,9% de los hombres de 18 a 64 años tienen riesgo de sobrepeso y obesidad; la obesidad se encontró en mujeres en edad fértil con poca educación y de estrato medio y alto. Cerca del 24% de los hombres y el 27% de las mujeres con obesidad (nivel II y III) tienen alto riesgo de enfermedad cardiovascular, según el criterio de relación cintura/cadera. El 5,5% de mujeres tiene índice de masa corporal (IMC) menor de 18 y delgadez definida como peso bajo para la estatura según edad en el 6%, mayor delgadez en especial entre las jóvenes de 15 a 19 años, de educación secundaria y de bajo nivel económico. Con esperanza de vida al nacer de 72,3 años. En cuanto a la población infantil, el 4% de los niños de 5 a 9 años se encuentra en sobrepeso, y en los adolescentes de 10 a 17 años, se encuentra una disminución del sobrepeso (expresado como IMC) del 11 al 5%, mientras que en las mujeres aumenta del 8 al 14%. Desafortunadamente el sobrepeso en menores de cinco años no se estableció en esta encuesta. Edad / años

Sobrepeso

<5a

5-9

10-17 18-64

11-5% hombres 8-14% mujeres 40% hombres 50% mujeres

Por esto, desde hace varios años, se han iniciado, a nivel mundial, estudios en los cuales se ha demostrado que los factores de riesgo cardiovascular se inician desde la niñez, sin mostrar consecuencias graves en esta etapa de la vida, pero sí que su persistencia conlleva a efectos deletéreos en la vida adulta, generando que los marcadores de agresión sean más severos; por esta razón se han diseñado estrategias para la corrección de estos factores desde la niñez.

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Los alimentos que consume la gente tienen un vínculo cultural y ambiental, definiendo de esta manera la salud, el crecimiento y desarrollo de los individuos en todo el ciclo de vida, pero no es solo esto, ya que se ha establecido que factores que influyen en el útero, tienen repercusiones en la vida adulta, generando una asociación con el desarrollo de ECNT. Los cuatro factores más pertinentes en la vida fetal son: 1. El retraso del crecimiento intrauterino (RCIU). 2. El parto prematuro de un feto con crecimiento normal para la edad gestacional. 3. La sobrenutrición in útero. 4. Los factores intergeneracionales.

De estos, el RCIU es el que más se ha asociado con mayor riesgo de cardiopatía coronaria, accidente cerebro-vascular, diabetes e hipertensión arterial; tal vez sea la pauta de crecimiento, es decir, un crecimiento fetal restringido con una posterior recuperación rápida; por otro lado, la macrosomía también se ha asociado con el desarrollo de diabetes y enfermedades cardiovasculares. Existe entonces evidencia suficiente que indica que la distribución del peso y talla óptimos al nacer son datos importantes, teniendo en cuenta no solo la morbilidad y la mortalidad inmediata, sino también las consecuencias a largo plazo. Se ha determinado en diferentes estudios que la lactancia materna genera menores niveles de tensión arterial en los niños, comparados con niños alimentados con fórmulas infantiles, en etapas posteriores de la vida; además, la asociación de lactancia materna con un menor riesgo de sufrir obesidad. Otro de los interrogantes es si el consumo de alimentos con altos niveles de colesterol en la niñez podría ser un factor de riesgo, o protector, para el desarrollo posterior de enfermedad cardiovascular. Esta discusión se establece porque se ha podido detectar la presencia de placas ateromatosas en población infantil, y en lactantes alimentados exclusivamente con leche materna, niveles de colesterol alto (superior o mayor a 180 mg/dl), en

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comparación con lactantes alimentados con fórmulas lácteas (menor a 150 mg/dl), lo que llevaría a no demostrar cuál es la asociación real. En la adolescencia hay tres factores fundamentales que inciden con la aparición de enfermedades crónicas:

Todo esto ha generado la preocupación por la realización de consensos para establecer los criterios diagnósticos y estrategias de prevención y formación de guías para la vinculación de diferentes estamentos, por ejemplo, a nivel escolar o a nivel de atención primaria.

1. Aparición de factores de riesgo durante este período.

Dentro de los factores de riesgo cardiovascular se encuentran:

2. Persistencia de los factores de riesgo a lo largo de la vida.

1. Obesidad

3. Adquisición de hábitos saludables, o insalubres, que tienden a persistir en la vida.

En 1997 la Academia Americana de Pediatría (AAP) definió obesidad infantil como una enfermedad crónica con alto riesgo de perpetuarse en la edad adulta y con alta prevalencia de asociación con otras enfermedades crónicas, ya que se relaciona fuertemente con el desarrollo temprano de ateroesclerosis, dada por la formación de estrías grasas y placas fibrosas, descritas ya en varios estudios desde la niñez por varios métodos de alta resolución, análisis cuantitativos de marcadores solubles en el plasma de derivados endoteliales como la E-selectina, que es una molécula de adhesión específica del endotelio, que regula la adhesividad entre células sanguíneas y el endotelio o la trombomodulina, que es el receptor de trombina transmembrana localizada en la superficie luminar de la célula endotelial; el aumento de la trombomudulina se ha demostrado en enfermedad ateromatosa.

Más del 60% de los niños con exceso de peso tiene al menos un factor adicional de riesgo de enfermedad cardiovascular como una tensión arterial elevada, hiperlipidemia o hiperinsulinemia, y más del 20% tiene dos o más factores de riesgo. El entorno obesogénico tiende a orientarse en el mercado de los niños y adolescentes, lo que dificulta de gran manera la elección de hábitos saludables. La interacción de los factores tempranos y posteriores a lo largo de la vida está siendo analizada en la actualidad; la asociación del bajo peso al nacer con obesidad, enfermedad cardiovascular, diabetes, intolerancia a la glucosa y el rápido crecimiento compensatorio, lo que hace que el control del crecimiento óptimo sea uno de los puntos de vigilancia a nivel de salud pública. La obesidad y el sobrepeso se han incrementado en la población infantil, reportándose un incremento en un 16% entre 1999-2002, y en un 18% entre los 6 a 19 años en los Estados Unidos, y su alta asociación con otros factores de riesgo cardiovascular, ya que a medida que el IMC aumenta, estos aumentan. En los diferentes países se han diseñado estudios que muestran resultados significativos y alarmantes. Por ejemplo, en un estudio mexicano se encontró que existe una alta prevalencia de factores de riesgo cardiovascular en niños y adolescentes con o sin obesidad.

La obesidad infantil se determina por parámetros como el IMC, que se interpreta a través de las curvas de crecimiento específicas relacionadas con la edad; en las curvas de crecimiento de la OMS ya se cuenta con las curvas específicas para IMC desde el período de lactantes. Los niños que están por encima del percentil 85 para la edad y género son clasificados como sobrepeso y aquellos que se encuentran por encima del percentil 95 son designados como obesidad. En el caso de los adolescentes, se considera que el IMC 25 o más tienen un riesgo aumentado de morbilidad relacionado con la grasa acumulada y los de IMC mayor de 30 son obesos. CCAP  Volumen 7 Número 1 

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2. Dislipidemia Específicamente se relaciona con la hipercolesterolemia. Se hace estudio de hipercolesterolemia a todos los niños que tengan los siguientes antecedentes:

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Padres, abuelos o familiares en primer grado, varones, que han padecido, antes de los 55 años, algunas de las formas de cardiopatía isquémica, o mujeres, con menos de 65 años, un infarto agudo del miocardio, insuficiencia cardíaca, angina de pecho, enfermedad vascular periférica, accidente cerebro-vascular o muerte súbita. Se ha comprobado colesterol total elevado (mayor de 240 mg/dl) en la familia. Niños o adolescentes en los que se desconocen antecedentes familiares patológicos y presentan otros factores de riesgo como obesidad, tabaquismo, diabetes, hipertensión, sedentarismo o malos hábitos de alimentación.

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En la valoración inicial se solicitará colesterol total y LDL, teniendo en cuenta el flujograma que se encuentra en el anexo (figura 1). Es necesario buscar la etiología de la hipercolesterolemia. Las causas primarias generalmente se asocian con alteraciones genéticas y bioquímicas, y las secundarias, con endocrinopatías (diabetes, hipotiroidismo, obesidad, porfirias o enfermedades de depósito), neuropatías (insuficiencia renal, síndrome nefrótico o postransplante renal), hepatopatías (insuficiencia hepática, colestasis), anorexia nerviosa o ingesta de fármacos (anticonvulsivantes, corticoides, diuréticos, betabloqueadores, estrógenos, inmunosupresores o retinoides). Si se encuentra en rango aceptable, la recomendación es dar consejería y repetir en cinco años; si se encuentra en categoría limítrofe, se considera tomar una segunda muestra y promediar, y si se encuentra en nivel alto, evaluar causas secundarias, desórdenes familiares e intervención de hábitos alimentarios. La medicación se aconseja solo para mayores de 10 años después de intentar cambios con

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hábitos alimentarios, niños con niveles de LDL mayor de 190, niños con niveles mayores de 160 y antecedentes familiares de enfermedad coronaria prematura o la presencia de dos factores de riesgo. Para los niños con diabetes, el enfoque cambia según la consideración del panel de expertos realizado en el 2002.

3. Resistencia a la insulina y diabetes mellitus Se define la resistencia a la insulina como la disminución en la capacidad de la insulina plasmática, a concentraciones usuales, para disponer de la glucosa a nivel periférico, suprimir la glucosa hepática e inhibir la salida de las VLDL. Específicamente se diagnostica con niveles de insulina en ayunas sobre 14 uU/ml, elevación máxima de la insulina posterior a una prueba test de tolerancia a la glucosa (TTGO) sobre 150 uU/ml y/o más de 75 uU/ml a los 120 minutos de TTGO. Con base en los valores de TTGO, se puede evaluar la sensibilidad de la insulina (SI) a través de varios índices. Los obesos presentan subgrupos heterogéneos de las expresiones metabólicas y fenotípicas, o sea, que individuos con igual IMC pueden tener diferentes grados de resistencia a la insulina y compensación metabólica. Existen otras patologías que se relacionan con resistencia a la insulina como la presencia de anticuerpos para receptor de insulina, síndrome de Cushing, terapia con glucocorticoides, acromegalia, hiperparatiroidismo y obesidad, además del antecedente de prematurez o ser pequeño para la edad gestacional, como ya se mencionó anteriormente. La resistencia a la insulina se inicia en la infancia con la interacción de factores genéticos y los medioambientales. No está claro si es la resistencia o los desórdenes en la saciedad lo que aparece primero, generándose hiperinsulinismo y el desarrollo de aterosclerosis y diabetes. Las dietas ricas en

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carbohidratos y grasas saturadas son importantes para el desarrollo de hiperinsulinismo y obesidad. Al desarrollarse este se produce una reducción en la oxidación de ácidos grasos y triglicéridos. Las dietas ricas en ácidos grasos saturados generan un fuerte efecto insulinotrópico. El hiperinsulinismo pasa a ser un mecanismo compensatorio, generándose aumento de ácidos grasos, especialmente en el hígado y tejido adiposo, y se produce un aumento en la oxidación de glucosa y malonil CoA; esta elevación bloquea la betaoxidación de ácidos grasos, produciendo una acumulación de triglicéridos en el músculo e hígado, lo que lleva a una traslocación del Glut 4 y esto genera una disminución de la oxidación de glucosa. En los islotes del páncreas se activan las caspasas y un incremento de los niveles de ceramidas, que inducen a la apoptosis de las células beta, que resulta en la generación de diabetes tipo 2 por insuficiente secreción de insulina para revertir la resistencia a la insulina preexistente. Además, se relaciona con el inicio del desarrollo de la aterosclerosis, específicamente por el efecto sobre los niveles sanguíneos de colesterol y lipoproteínas (aumento de las LDL y disminución de las VLDL). La mayoría de las personas que tienen resistencia a la insulina no presentan diabetes ya que el hiperinsulinismo y la resistencia a la insulina tienen una fuerte influencia sobre los antecedentes genéticos de compensación de las células beta; el fallo de estas puede representar una interacción genética independiente que puede ser influenciada por el human leukocyte antigen haplotype. Y, por último, no podemos olvidar la relación que existe entre la resistencia a la insulina y los bajos niveles de proteínas ligantes de hormonas e inhibidores de las proteasas séricas (Serpins, por su sigla en inglés). Su déficit está implicado en el desarrollo de hirsutismo, síndrome de ovario poliquístico, síndrome de Cushing, pseudoacromegalia, trombosis e inflamación y alto riesgo de cáncer.

4. Hipertensión arterial En el informe de la 2nd task force on blood pressure control in children, se considera HTA a la presencia de TA sistólica y/o diastólica iguales o superiores al P95 para edad y sexo y relacionados con el percentil de talla, con determinaciones realizadas al menos en tres ocasiones. Recientemente se ha publicado una actualización de dicho informe en el que se incluye la definición de “prehipertensión”, para describir aquellos casos con cifras de TA sistólica o diastólica por debajo del P95 pero iguales o superiores al P90. Se denomina hipertensión de bata blanca a la obtención de valores de TA superiores al P95 en el contexto clínico (hospital, centro de salud), con tensiones normales (< P90) fuera de ese entorno. El conocimiento de la relación directa entre el crecimiento y la maduración del niño y la elevación de sus valores de TA obliga a tener en consideración variables como el peso y la talla del individuo a la hora de etiquetar como normo o hipertenso a un niño o adolescente. Aquellos lactantes y niños de corta edad, con cifras de TA claramente superiores al P95, de aparición brusca, con historia familiar negativa de HTA, anomalías en la exploración física o evidencia de daño en órganos diana, serán susceptibles de una amplia evaluación, ya que probablemente sean portadores de formas secundarias de HTA. En general, podemos decir que cuanto más joven sea un individuo y más alta su TA, mayor será la posibilidad de que padezca una HTA secundaria. Aquellos casos cuyas cifras de TA superen en más de 12 mm Hg el nivel correspondiente al P95 (HTA de segundo grado) deberán ser remitidos para evaluación especializada en un máximo de una semana o inmediatamente si el paciente está sintomático. Inicialmente, el tratamiento constará de medidas no farmacológicas, es decir, control CCAP  Volumen 7 Número 1 

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del sobrepeso, actividad física regular y medidas dietéticas dirigidas a disminuir el aporte calórico. Dentro del desarrollo de la hipertensión arterial también se relaciona la hiperinsulinemia, y específicamente por aumento de la reabsorción renal de sodio, aumento de la actividad del sistema nervioso simpático, por precipitar el antagonismo del óxido nitroso, aumento de la sensibilidad a estímulos adrenérgicos y sobreexpresión de la leptina.

5. Hábitos: tabaquismo, alcohol y abuso de drogas Los niños, a través de la publicidad y el clima social favorable que esta crea, son estimulados al consumo de cigarrillos, todo ello a pesar de que no tienen la información adecuada ni la experiencia para reconocer qué significa el consumo de tabaco. El bajo precio y gran accesibilidad al producto solo dan facilidades para hacerlo. Y no se puede olvidar la exposición cada vez mayor de los niños al uso de sustancia psicoactivas.

6. Hábitos nutricionales y estilo de vida no saludables Se ha demostrado que la hiperinsulinemia y otras alteraciones en metabolismos posprandiales están unidas a alimentos de alto índice glucémico y dietas de alta carga de glucosa, para desarrollar alteraciones en la regulación del peso corporal. El índice glucémico clasifica a los alimentos basándose en su potencial para aumentar la glucemia utilizando como estándar el pan blanco o la glucosa. La carga glucemia es el índice glucémico multiplicado por el contenido de carbohidratos en una porción de 100 g. Los factores que afectan la respuesta glucemia para una dieta son:

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Constitución del alimento. Composición dada por la cantidad de grasa, fibra, etc. Método de procesamiento. Factores fisiológicos.

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Otro de los puntos importantes es el potencial aterogénico de los carbohidratos en la dieta que se relaciona con el hiperinsulinismo, generando un ambiente proaterogénico en el endotelio, como resultado de las alteraciones metabólicas, ya que la insulina estimula la proliferación de células musculares lisas en los vasos sanguíneos, activación del sistema reninaangiotensina, factores de crecimiento, aumento de la PCR, y la generación de alteraciones en el perfil lipídico. Por ejemplo, con la activación del sistema renina-angiotensina se activa el tono vascular, generándose disfunción endotelial y la oxidación de las LDL a nivel vascular, además de promover la permeabilidad y la expresión de las moléculas de adhesión. Se ha demostrado que el consumo de alimentos de alto índice glucémico induce cambios hormonales y metabólicos que conducen a aumento de la ingesta, además otros estudios refieren que el consumo de alimentos de bajo índice glucémico genera efectos benéficos en la composición corporal con una significante reducción de la masa grasa corporal. En otras investigaciones se ha podido establecer que dietas con restricción de ácidos grasos saturados promueven la disminución de LDL, el alto consumo de fibra reduce el colesterol en un 4% y LDL en un 7%; se debe mantener el equilibrio en la alimentación dado por el consumo moderado de carbohidratos y grasas que promueven la pérdida de peso, disminuyen los triglicéridos, mantienen los niveles de HDL y promueven la manutención del peso, asociado, eso sí, con los cambios en los estilos de vida.

7. Sedentarismo Desde el punto de vista de las ciencias relacionadas con el ejercicio, el sedentarismo es el estado que implica un nivel de actividad menor que el necesario para mantener una condición física saludable. Pero para comprender el concepto de sedentarismo es necesario definir ciertos términos asociados:

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Actividad física (AF): cualquier movimiento del cuerpo producido por el músculo esquelético que requiere un gasto de energía superior al de reposo. Actividad física regular: cualquier AF realizada durante 30 minutos por sesión o más, cinco veces por semana o más, que induce cambios o adaptaciones en el organismo que disminuyen el riesgo de padecer enfermedades hipoquinéticas (ECV, diabetes, obesidad, hipertensión arterial, dislipidemias). Ejercicio: AF que se refiere al movimiento repetido, planificado y estructurado, realizado para mejorar o mantener uno o más componentes de la condición física. Actividad física de intensidad moderada: la AF moderada es aquella que se produce con el 40 al 60% del consumo máximo de oxígeno (VO2 máx.), con percepción de respiración y ritmo cardíaco superiores a lo normal (es la actividad usualmente equivalente a una caminata enérgica, que le haga sentirse acalorado y ligeramente “sin aliento”). La inactividad física acarrea serias consecuencias en la salud. En los niños, debido a que la actividad física es parte importante del juego, es difícil hacer una evaluación cuantitativa del sedentarismo; podríamos tener una noción acertada preguntando sobre el tipo de juego y el uso de televisión y computadora como forma de diversión. Hay que tener en cuenta que existen en la literatura otros factores descritos, sin embargo, se relacionan más con pruebas específicas y serían más como indicadores de enfermedad cardiovascular; estos son:

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La lipoproteína A que es una variante de la LDL donde su apoproteína es la Apo A; esta compite con el plasminógeno para unirse a la fibrina, disminuyendo la fibrinólisis, constituyéndose en trombogénica. El 90% de su concentración plasmática está genéticamente determinada y el 10% restante responde a factores ambientales.

Los niveles son variables con una distribución gaussiana. Se considera un factor de riesgo trombogénico; aunque se encuentra en estudio, está demostrado que este riesgo es mayor conforme aumenta su concentración en plasma, siendo evidente por encima de 30 mg/dl y multiplicándose el riesgo 2-3 veces cuando excede los 50 mg/dl. En conclusión la determinación de la lipoproteína Apo A no se realiza como examen regular, sino que es de gran utilidad en el estudio de hipercolesterolemias familiares o sujetos con historia familiar precoz de enfermedad vascular precoz. Fibrinógeno y factores homeostáticos; la viscosidad sanguínea desempeña un importante papel en la aterotrombogénesis, específicamente por el contenido de fibrinógeno, sin embargo, existen pocos datos en el área pediátrica.

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Los pacientes obesos constituyen un grupo especial ya que tienen diferentes parámetros homeostáticos alterados como el factor inhibidor del activador del plasminógeno tipo 1, el dímero D, activador tisular del plasminógeno, del tiempo de lisis de las euglobulinas, factor VII, así como el propio fibrinógeno que confiere un patrón de hipofunción fibrinolítica.

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Homocisteína, aminoácido sulfurado formado a partir de la metionina, que se metaboliza mediante transsulfuración a cisteína o se recicla a metionina mediante remetilación. Existen diversos estudios donde se presenta asociación de la homocisteinura y aterosclerosis precoz y con trombosis, y otros donde se empieza a descartar esta asociación encontrada. Proteína C reactiva, se han relacionado los niveles de PCR como un marcador de enfermedad cardiovascular, pero específicamente la PCR ultrasensible, ya que la elevación de esta entre 3 y 10 se considera como marcador de inflamación que lo que refleja es el proceso inflamatorio a nivel del endotelio. Y un valor menor de 3 como normal.

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Grupos de control Se ha establecido también que se debe vigilar a los grupos con mayor probabilidad de presentar enfermedad cardiovascular, la Asociación Americana del Corazón (AHA) divide estas situaciones en tres grupos importantes: CCAP  Volumen 7 Número 1 

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Grupo 1: evidencia clínica y patológica de manifestaciones de enfermedad coronaria antes de los 30 años. Se considera de alto riesgo.

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Hipercolesterolemia familiar tipo homocigoto. Diabetes mellitus tipo 1. Enfermedad renal crónica. Postransplante cardíaco. Enfermedad de Kawasaki con neurisma recurrente de las coronarias.

Grupo 2: evidencia patofisiológica de disfunción arterial indicativa de aterosclerosis antes de los 30 años. Se considera de riesgo moderado.

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Hipercolesterolemia familiar tipo heterocigoto. Enfermedad de Kawasaki con aneurisma de las coronarias corregido. Diabetes mellitus tipo 2. Enfermedad crónica inflamatoria.

Grupo 3: incremento de factores de riesgo cardiovascular con evidencia epidemiológica de manifestaciones de enfermedad coronaria con o sin disfunción arterial temprana en adultos después de los 30 años. Se considera de riesgo.

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Sobrevivientes de tratamiento para el cáncer. Enfermedad cardíaca congénita. Enfermedad de Kawasaki sin aneurisma de las coronarias corregido.

Se acuerdan las diferentes recomendaciones de tratamiento para cada uno de los grupos.

Diagnóstico La cantidad y distribución de la grasa corporal en población infantil determina el daño metabólico, asociándose a un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular, dislipidemia y diabetes tipo 2 en la vida adulta. El IMC y el perímetro de cintura (PC) muestran una buena asociación con la sensibilidad insulina basal, pero el IMC no muestra diferencias entre obesos con sensibilidad normal o disminuida, lo que sí demuestra el PC, señalando que este sería un indicador antropométrico más sensible para diagnosticar insulino-resistencia en niños.

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Estrategias Teniendo en cuenta el análisis de los expertos con respecto al problema planteado, se considera que la educación es uno de los factores más importantes para el reconocimiento, control y prevención de las ECNT. Es fundamental la educación tanto a nivel poblacional como a nivel individual y entre la comunidad médica, en quienes la falta de conocimiento ha llevado a enfocar estos problemas a la población adulta olvidando que los mismos se inician desde la niñez. Dentro de los estudios realizados específicamente para la población pediátrica con respecto al tema de alimentación y hábitos saludables, se ha podido determinar que son de vital utilidad los mensajes claros y sencillos como: “Come al menos dos platos de verduras y frutas de distintos colores al día”, resultado de la experiencia chilena con la conformación de grupos focales donde los escolares solicitaron que se les indicara claramente cuánto debían consumir. La asociación entre la obesidad infantil y los factores de riesgo de enfermedades crónicas, su persistencia en la edad adulta y el escaso éxito en su tratamiento han llevado a los organismos internacionales a plantear a los gobiernos la necesidad de prevenir el problema con medidas que promuevan una alimentación saludable y la actividad física en los niños, involucrando especialmente a los sectores educación, salud, la industria de alimentos y los medios de comunicación, en el marco de una adecuada regulación, con lo que se busca utilizar diversas teorías y modelos educativos cuando se diseñan y realizan intervenciones orientadas a lograr cambios de conducta que contribuyan a prevenir y controlar la obesidad y otras enfermedades crónicas. Todos ellos plantean que es esencial explorar el contenido actual de las creencias, percepciones, expectativas y valores en cada grupo, utilizando métodos cuantitativos y cualitativos

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como encuestas, entrevistas en profundidad o grupos focales, que tienen la ventaja de entregar valiosa información sobre aspectos subjetivos que explican el comportamiento de las personas. Existen modelos educativos con la sensibilización sobre los factores de riesgo cardiovascular, en los cuales se han probado diferentes estrategias y proyectos de intervención, como la estrategia de North Karelia, que trabajó a varios niveles, además de estudios sobre etapas de cambio comportamental en cada uno de los factores de riesgo.

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Compromiso de los servicios de salud. Programa de control de la hipertensión. Entrenamiento del personal. Material impreso. Liderazgo. Programas en el lugar de trabajo. Programas de televisión. Competencias para dejar de fumar. Competencias entre comunidades para bajar el colesterol promedio. El Proyecto Berry. Colaboración con productores de alimentos y supermercados. Políticas y legislación antitabaco. Concepción de un nuevo modelo de cambios de conductas.

Recomendaciones de la Asociación Americana del Corazón Estrategias dietéticas pediátricas para los niños mayores de dos años Estas recomendaciones van para todos los pacientes y sus familias. Lo importante es encontrar un equilibrio entre las calorías que se consumen y las que se gastan con la actividad física y el crecimiento.

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Sesenta minutos al día de una actividad física vigorosa son necesarios para nuestro organismo. Consuma diariamente frutas y verduras, disminuya el consumo de jugo. Use aceites vegetales y las margarinas suaves evitando el consumo de grasas saturadas y

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ácidos grasos trans, en lugar de la mantequilla o la mayoría de las otras grasas de origen animal en la dieta. Coma panes de grano entero y cereales en lugar de los productos de grano refinado. Reduzca el consumo de bebidas azucaradas y comidas ricas en azúcar. Use leche descremada y productos lácteos diariamente. Coma más pescado, especialmente el aceitoso, asado a la parrilla o sudado. Reduzca el consumo de sal, incluso la sal de las comidas procesadas.

Pautas para los padres

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Reduzca los azúcares refinados, incluyendo bebidas azucaradas (gaseosas) y jugos. Use en la preparación de los alimentos aceites de canola, soya, aceite de maíz u otros aceites no saturados en lugar de grasas sólidas. El uso recomendado que la porción clasifica según tamaño en las etiquetas de comida preparada es para elaboración y servida de estas. Use verduras frescas, heladas y en conserva, y frutas en cada comida; sea cuidadoso con las salsas agregadas y el azúcar. Introduzca y regularmente consuma pescado y quite la piel al pollo antes de comerlo. Use solo trozos de carne delgados y productos de carne sin grasa. Limite las salsas de altas calorías como Alfredo y las de crema y queso. Coma panes de grano entero y cereales en lugar de los productos refinados. Lea las etiquetas y asegúrese de que “el grano entero” es el primer ingrediente en la etiqueta de estos productos. Coma más legumbres (fríjoles) y tofu en lugar de carne. Los panes, los cereales del desayuno y las comidas preparadas, incluso las sopas, pueden ser altas en sal y/o azúcar; lea las etiquetas de comida para el volumen y escoja las de alto contenido de fibra y poca sal.

Las metas de la AHA en su recomendación de estilo de vida y dieta adecuada del 2006 son:

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Consumir una dieta más sana. CCAP  Volumen 7 Número 1 

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Obtener un peso corporal sano. Obtener niveles de colesterol, HDL, LDL y triglicéridos dentro de lo recomendado. Obtener una presión arterial normal. Obtener niveles de glucosa normales. Ser físicamente más activo. No use productos a base de tabaco y evite la exposición al mismo.

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Reduzca el consumo de productos de pastelería (pasteles, tortas, donas, muffins, etc.). Seleccione y consuma leche y sus derivados semidescremados o descremados. Reduzca el consumo de sal: • Comparando el contenido de sal entre productos similares y comprando el de menor contenido. • Prefiriendo alimentos procesados, incluyendo cereales, y que sean bajos en sal.

Dentro de las recomendaciones se encuentra: Estilo de vida

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Conozca sus necesidades calóricas para mantener un peso corporal adecuado. Conozca la cantidad de calorías que tienen los alimentos para mejorar su consumo. Vigile su peso, su cavidad física e ingesta de calorías. Prepare y coma pequeñas porciones de comida. Vigile, si es posible, el tiempo libre que dedica a ver televisión, usar el computador y los videojuegos. Incorpore la actividad física en sus actividades. No fume ni use productos derivados del tabaco. Si usted consume alcohol, que sea con moderación, lo equivalente a un trago en las mujeres o dos en los hombres por día.

Preparación de los alimentos

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Revise la composición nutricional de los alimentos y sus componentes en las etiquetas cuando los va a comprar. Consuma verduras frescas, congeladas o enlatadas, y frutas de bajo contenido calórico y sin aderezos con alto contenido de azúcar o sal. Reemplace los alimentos de alto contenido calórico por frutas y verduras. Aumente el consumo de fibra y legumbres, productos de grano entero, frutas y verduras. Limite el consumo de bebidas y alimentos ricos en azúcar. Las formas comunes de azúcar son sucrosa, glucosa, fructosa, maltosa, dextrosa y jarabe de maíz (syrups), concentradas de jugo de frutas y miel. Cambie comidas artificiales por granos enteros, comúnmente las formas de los granos enteros son: avena, harina de avena centeno, cebada, maíz, palomitas de maíz, arroz castaño, arroz salvaje, el alforfón, mijo, quinua y sorgo.

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• Limite los condimentos: salsa de tomate, salsa de

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soya.

Use cortes de carne sin grasa, y remuévalos en caso de tenerla, antes de prepararla o, definitivamente, de consumirla. Limite el consumo de carnes procesadas que sean ricas en grasas saturadas y en sodio. Consuma las carnes o pescados, asados al horno o a la parrilla. Incorpore dentro de su alimentación preparaciones con vegetales que pueden suplir la carne. Consuma las frutas y verduras en trozos o enteras y no en preparaciones de jugos.

También establece que es de importancia la vinculación de todos los grupos asociados al tema como son los restaurantes, colegios, industria alimenticia, médicos y estamentos gubernamentales, donde se dan una serie de recomendaciones al respecto.

Recomendaciones para los padres

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Prefiera la lactancia materna como primera opción de nutrición y manténgala de forma exclusiva hasta los seis meses; intente mantenerla hasta los 12 meses. Dé al niño su alimentación cuando esté disponible y cuando pueda comerse (clasifique la calidad nutriente y la porción, según tamaño). Mantenga durante la alimentación una conducta de acuerdo con el contexto social (las comidas familiares, el papel de la comida social, la comunicación). Enseñe sobre comida y nutrición en la tienda de comestibles y cuando las comidas se preparan. Neutralice la información inexacta de los medios de comunicación y otras influencias.

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Mejorando la calidad nutritiva después del destete

Estrategias para las escuelas

Enseñe a los otros cuidadores (por ejemplo, la guardería, niñeras) sobre lo que usted quiere que sus hijos coman. Utilice la estrategia de: cuanto yo hago y no cuanto yo digo. Promueva y participe en la actividad física regular, diariamente.

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Mantenga la lactancia como fuente exclusiva de nutrición para los primeros 4-6 meses de vida. Retarde la introducción de jugos de frutas por lo menos hasta los 6 meses de edad y limite a no más de 4-6 oz/día; solo debe administrarse el jugo en taza. Responda a los signos de saciedad y no sobrealimente; los niños y adolescentes pueden regular su ingesta calórica; no los obligue a que terminen las comidas si no están hambrientos, porque ellos varían a menudo la ingesta calórica de comida a comida. Introduzca comidas saludables y continúe ofreciéndolas si inicialmente se negó a comerlas; no introduzca comidas sin valor nutritivo global simplemente para proporcionar las calorías.

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Mejorando la nutrición en los adolescentes

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Proporcione una gran variedad de comidas como las frutas y verduras en lugar de las comidas de alta densidad energética y pobre en nutrientes como los bocados salados, helados cremosos, comidas fritas, las galletas y bebidas ondulantes. Preste atención para dividir el tamaño de las porciones; divida según el tamaño apropiado para la edad. Use los productos lácteos sin grasa o bajos en grasa como las fuentes de calcio y proteína. Limite el consumo de alimentos durante los espacios en que se da conducta sedentaria y

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particularmente restrinja el uso de gaseosas, jugos, refrescos o bebidas para deportistas. Limite las conductas sedentarias, no más de 1-2 h/día (videojuegos, televisión) y no ponga televisión en las alcobas de los niños. Tenga comidas familiares regulares para promover la interacción social y el papel de comidas ejemplares.

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Identifique “el campeón” dentro de la escuela para coordinar los programas de nutrición saludable. Establezca un equipo multidisciplinario incluso con la representación de los estudiantes y evalue todos los aspectos del ambiente escolar que usa el índice de salud escolar (los centros para la identificación de la enfermedad y su prevención) o valoración similar e identifique los programas de nutrición locales, regionales y nacionales; seleccione los probados eficazmente (www.actionforhealthykids.org). Desarrolle políticas que promuevan la salud del estudiante e identifican los problemas de nutrición dentro de la escuela (www.nasbe.org/HealthySchools/healthyeating.html). Trabaje para hacer “las comidas predominantemente saludables” disponibles en la escuela y establezca funciones, influyendo en la comida y la bebida acorde. Adapte el mercadeo con las técnicas para influir en los estudiantes con el fin de hacer las opciones saludables, y restrinja el comercio o la disponibilidad de comidas pobres. Aumente al máximo las oportunidades para la actividad física. Utilice a los profesores o entrenadores como modelos para cambios que mejoran la habilidad de una escuela de servir la comida nutritiva. Prohíba anuncios de comidas chatarra en los campus escolares.

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CCAP  Volumen 7 Número 1 

Factores de riesgo cardiovascular en pediatría

Anexos Figura 1. Recomendaciones screening selectivo. National Cholesterol Education Program. CT: Colesterol total; AF: antecedentes familiares; ECV: enfermedades cardiovasculares. Evaluación de riesgo CT paterno elevado > 240 mg/dl

AF de ECV en padres o abuelos en edades < 55 años Realizar análisis lipoproteínas

Medir CT

CT aceptable < 170 mg/dl

CT border-line 170-199 mg/dl

Repetir en 5 años Educación sanitaria

Repetir y promediar

< 170 mg/dl

CT elevado > 200 mg/dl Realizar análisis lipoproteínas

> 170 mg/dl

Figura 2. Hipercolesterolemia. Recomendaciones del National Cholesterol Education Program para el seguimiento. Perfil lipoproteínas completo (CT, HDL, TG, LDL) Imprescindible ayuno previo de 12 horas LDL - C aceptable < 110mg/100 ml Repetir en 5 años - Educación sanitaria LDL-C border-line 110-129 mg/100 ml Educación sanitaria - Dieta step 1 - Repetir en 1 año LDL-C elevado > 130 mg/100 ml • Evaluación completa: causas secundarias, causas familiares. Estudio familiar completo • Fijar objetivo: LDL mínimo < 130 mg/dl; ideal < 110 mg/dl • Dieta step 1 seguida de dieta step 2. Valorar fármacos

Figura 3. Algoritmo de diagnóstico y tratamiento de la hipertensión arterial en niños (modificado de Kavey RW, 2003). Medición de TA, Peso y Talla Calcular IMC Determinar categoría de TA para edad, sexo y talla Normotensión

Prehipertensión

Hipertensión Confirmar (3 ocasiones)

Educación familiar Dieta “prudente” Ejercicio regular

Control en cada revisión de salud

Sobrepeso Control cada 6 meses

Perder peso

Hª Clínica y Examen físico Exámenes complementarios básicos* Daño órganos diana HTA secundaria

HTA esencial

Dx. y Tto. específicos

Educación familiar Dieta “prudente” Ejercicio regular Sobrepeso

* En hipertensión grado 1 evaluación en menos de 1 mes; en casos de hipertensión grado 2 evaluar o derivar en 1 semana o inmediatamente si síntomas

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Tto. Farmacológico

TA > P95

Perder peso

Luis Fernando Martha Gómez C. Leal Uribe B.

Lecturas recomendadas 1. Reis EC, Kip KE, Marroquin OC, Kiesau M, Hipps L Jr, Peters RE, et al. Screening children to identify families at increased risk for cardiovascular disease. Pediatrics 2006;118(6):178997.

7. Organización Mundial de la Salud. Programming of chronic disease by impaired fetal nutrition: evidence and implications for policy and intervention strategies. Ginebra 2002. Documents WHO/NHD/02.3 y WHO/NMH/HPH/02.1

2. Council on Sports Medicine and Fitness; Council on School Health. Active healthy living: prevention of childhood obesity through increased physical activity. Pediatrics 2006;117(5):1834-42.

8. Gidding SS, Dennison BA, Birch LL, Daniels SR, Gillman MW, Lichtenstein AH, et al. Dietary recommendations for children and adolescents: a guide for practitioners. Pediatrics 2006;117(2):544-59.

3. Salazar B, Rodríguez A, Guerrero F. Factores bioquímicos asociados a riesgo cardiovascular en niños y adolescentes. Rev Med IMSS 2005;43(4):299-303.

9. Hayman LL, Williams CL, Daniels SR, Steinberger J, Paridon S, Dennison BA, et al. Cardiovascular health promotion in the schools: a statement for health and education professionals and child health advocates from the Committee on Atherosclerosis, Hypertension, and Obesity in Youth (AHOY) of the Council on Cardiovascular Disease in the Young, American Heart Association. Circulation 2004;110(15):226675.

4. American Heart Association Nutrition Committee, Lichtenstein AH, Appel LJ, Brands M, Carnethon M, Daniels S, et al. Diet and lifestyle recomendations revision 2006: a scientific statement from the American Heart Association Nutrition Committee. Circulation 2006;114(1):82-96. 5. Reaven GM. The metabolic syndrome: is this diagnosis necessary? Am J Clin Nutr 2006;83(6):1237-47. 6. Dieta, nutrición y prevención de enfermedades crónicas. Informe de consulta mixta de expertos OMS/FAO. OMS serie de informes técnicos 916.

10. Ten S, Maclaren N. Insulin resistance syndrome in children. J Clin Endocrinol Metab 2004;89(6):2526-39. 11. Díaz Martín JJ, Málaga Guerrero S. Prevención de enfermedades cardiovasculares desde la infancia. Boletín de la Sociedad de Pediatría de Asturias, Cantabria, Castilla y León. Bol Pediatr 2006;46:215-21.

CCAP  Volumen 7 Número 1 

examen consultado

Factores de riesgo cardiovascular en pediatría

1. En cuanto a la obesidad es falso que:

A. más del 60% de los niños con exceso de peso tienen al menos un factor adicional de riesgo de enfermedad cardiovascular B. más del 20% de los niños con exceso de peso tienen dos o más factores de riesgo C. el entorno obesogénico tiende a orientarse en el mercado de los niños y adolescentes, lo que dificulta de gran manera la elección de hábitos saludables D. se considera obesidad cuando un niño o niña se encuentra con un índice de masa arriba del percentil 97 para la edad

2. Es necesario realizar estudio de dislipidemia en los niños que tienen los siguientes antecedentes:

A. hipercolesterolemia familiar en primer y segundo grado de consanguinidad B. antecedente de infarto agudo de miocardio en un familiar antes de los 80 años C. antecedente de accidente cerebro-vascular en cualquier familiar D. niños con sedentarismo

3. Si un niño tiene un valor de colesterol total elevado, la conducta que se debe seguir es la siguiente, excepto:

A. colesterol menor de 170 mg/dl: realizar conserjería de hábitos saludables y toma de paraclínicos de control B. colesterol entre 170-199 mg/dl: repetir toma de paraclínicos y promediar C. colesterol mayor de 200 mg/dl: iniciar medicación D. colesterol mayor de 200 mg/dl: tomar nuevos paraclínicos con lipoproteínas especificadas

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examen consultado

Luis Fernando Martha Gómez C. Leal Uribe B.

4. En cuanto a la resistencia a la insulina es cierto, excepto:

A. que se define como la disminución en la capacidad de la insulina plasmática a concentraciones usuales para disponer de la glucosa a nivel periférico B. que se diagnostica con niveles de insulina en ayunas sobre 20 uU/ml C. la incapacidad de la insulina para activar los islotes en el páncreas D. que se relaciona solamente con la expresión de factores ambientales

5. Dentro de los factores de riesgo cardiovascular la hipertensión arterial es uno de los más importantes porque:

A. cuanto más joven sea un individuo y más alta su TA, mayor será la posibilidad de que padezca una HTA secundaria B. no importa qué tan temprano se haga el diagnóstico de hipertensión arterial, los cambios no serán significativos C. no se han evidenciado lesiones ateromatosas en niños que alteren los niveles de tensión arterial D. el hiperinsulinismo no afecta los niveles de tensión arterial

6. En la alimentación saludable es cierto, excepto que:

A. el índice glucémico clasifica a los alimentos basándose en su potencial para aumentar la glucemia B. el potencial aterogénico de los carbohidratos en la dieta se relaciona con el hiperinsulinismo C. el consumo de alimentos de alto índice glucémico genera efectos benéficos en la composición corporal con una significante reducción de la masa grasa corporal D. el alto consumo de fibra reduce el colesterol en un 4% y LDL en un 7%

7. Dentro de las estrategias para controlar los factores de riesgo cardiovascular, la AHA establece que los niveles de acción son:

A. recomendaciones para padres B. recomendaciones para padres, hijos y médicos C. recomendaciones para padres, hijos, personal de salud y escuelas D. recomendaciones solo para los hijos

CCAP  Volumen 7 Número 1 

examen consultado

Factores de riesgo cardiovascular en pediatría

8. En las recomendaciones de la AHA en cuanto a la estrategia dietética para niños se establece, excepto:

A. treinta minutos al día de una actividad física vigorosa B. consumir diariamente frutas y verduras C. usar aceites vegetales y margarinas suaves, evitando el consumo de grasas saturadas y ácidos grasos trans D. comer panes de grano entero y cereales en lugar de los productos de grano refinado

9. En cuanto a las recomendaciones de estilo de vida para los pacientes es cierto, excepto:

A. que no es necesario conocer sus necesidades calóricas para mantener un peso corporal adecuado B. preparar y comer pequeñas porciones de comida C. vigilar si es posible el tiempo libre que dedica a ver televisión, usar el computador y los videojuegos

10. Las recomendaciones para las escuelas o colegios incluyen, excepto:

A. establecer un equipo multidisciplinario, incluso con la representación de los estudiantes, y evaluar todos los aspectos del ambiente escolar B. desarrollar políticas que promuevan la salud del estudiante e identificar los problemas de nutrición dentro de la escuela C. utilizar a los profesores o entrenadores como modelos para cambios que mejoran la habilidad de una escuela de servir comida nutritiva D. que no se debe interactuar con las tiendas escolares

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