FARMACOTHERAPIE

Marinka van Dalfsen M. van Dalfsen, apotheker, Instituut Verantwoord Medicijngebruik, Utrecht

Marloes Dankers M. Dankers, apotheker, Instituut Verantwoord Medicijngebruik, Utrecht

Obesitas: een groeiend probleem

Samenvatting Het aantal volwassenen met obesitas neemt steeds meer toe. Obesitas geeft gezondheidsrisico’s, beperkingen in het dagelijks leven en een lagere kwaliteit van leven. De hoeksteen van de behandeling is gecombineerde leefstijlinterventie. Deze bestaat uit aanpassing van de voeding, lichamelijke activiteit en psychologische ondersteuning. Een gewichtsverlies van 5 tot 10% kan al gezondheidswinst opleveren. In Nederland zijn orlistat, liraglutide en naltrexon/bupropion geregistreerd voor medicamenteuze behandeling van obesitas. Semaglutide komt naar verwachting binnenkort beschikbaar. Behandeling geeft matig tot gemiddeld gewichtsverlies, maar het effect op harde eindpunten is nog onduidelijk. Ook gaat de behandeling gepaard met een aanzienlijk risico op bijwerkingen en hoge kosten. Bovendien neemt het lichaamsgewicht na het staken van de medicatie weer toe. De precieze plaats van medicamenteuze behandeling van obesitas is daarom nog onduidelijk en zal zich verder moeten uitkristalliseren.

Wat wisten we?

Obesitas geeft aanzienlijke gezondheidsrisico’s, zowel fysiek als psychisch. Preventie en behandeling van obesitas en overgewicht zijn belangrijk om het risico op gewichtgerelateerde comorbiditeit te verlagen. Gecombineerde leefstijlinterventie is hiervoor de hoeksteen.

Wat is er nieuw?

Er komen steeds meer geneesmiddelen op de markt voor medicamenteuze behandeling van obesitas. Liraglutide en naltrexon/bupropion zorgen voor een matig tot gemiddeld gewichtsverlies. Semaglutide wordt naar verwachting in 2022 geregistreerd voor de behandeling van obesitas.

Wat betekent dat voor mijn dagelijkse praktijk?

Vooralsnog heeft medicamenteuze behandeling een kleine plaats in de behandeling van obesitas. Het is nog niet duidelijk welk effect deze geneesmiddelen hebben op harde uitkomsten zoals cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit. Na het staken van de medicamenteuze behandeling lijkt het lichaamsgewicht weer toe te nemen tot het niveau van voor de behandeling.

Inleiding

Obesitas is een ernstige vorm van overgewicht. De aandoening leidt tot diverse fysieke ongemakken en vaak ook tot psychische problemen. Op langere termijn is er meer kans op het ontstaan van aandoeningen zoals hart- en vaatziekten (HVZ) en diabetes mellitus type 2 (DM2).1 Redenen genoeg om obesitas te voorkómen en te behandelen. De meest voor de hand liggende methodes, zoals energiebeperking door een dieet, meer bewegen en gedragstherapie, leiden echter niet altijd tot het gewenste resultaat. In de afgelopen jaren zijn geneesmiddelen voor de behandeling van obesitas op de markt gekomen die de niet-medicamenteuze interventies zouden kunnen ondersteunen.2 Obesitas

Sinds 1997 is obesitas een door de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) officieel erkende aandoening. Het wordt door de WHO gedefinieerd als een chronische ziekte, waarbij een overmatige vetstapeling in het lichaam aanleiding geeft tot gezondheidsrisico’s. De WHO definieert overgewicht als een body mass index (BMI) ≥ 25 kg/m2 en obesitas als een BMI ≥ 30 kg/m2 . 3 De buikomvang is een aanvullend criterium om het gezondheidsrisico vast te stellen. Niet alleen de absolute hoeveelheid vet is belangrijk maar ook de vetverdeling over het lichaam.4 Wereldwijd, en dus ook in Nederland, vormen obesitas en overgewicht een toenemend probleem. In 2020 kampt

ongeveer 50% van alle volwassenen met overgewicht en bijna 14% met obesitas. Dertig jaar geleden was dat met respectievelijk 35% en 6% aanzienlijk minder. Deze stijgende trend is overigens niet te zien bij kinderen. Van de kinderen van 4 tot 17 jaar heeft 14,5% overgewicht en 2,5% obesitas en dit percentage is in de afgelopen 30 jaar nagenoeg gelijk gebleven.5 De toename van overgewicht en obesitas bij volwassenen is een zorgwekkende trend. Overgewicht geeft namelijk risico op tal van andere aandoeningen zoals DM2, HVZ, rug- en gewrichtsklachten, slaapapneu en verschillende soorten kanker. Het gezondheidsrisico wordt groter naarmate de BMI of buikomvang toeneemt. Behalve de gezondheidsklachten ervaren mensen met obesitas een mindere kwaliteit van leven. Dagelijkse activiteiten zijn moeilijk of onmogelijk. Ook hebben mensen met obesitas vaak psychische problemen zoals depressieve klachten, weinig zelfvertrouwen en een laag zelfbeeld.1,4 Bij het ontstaan van obesitas is de energiebalans langdurig verstoord. Een te hoge voedselintake, hoogcalorisch voedsel en weinig lichamelijke activiteit leiden op lange termijn tot gewichtstoename.1 Bij obesitas speelt endocriene disregulatie van darm- en vethormonen een belangrijke rol. Voorbeelden van deze hormonen zijn ghreline, peptide YY (PYY), glucaconachtig peptide-1 (GLP1) en leptine. Disregulatie leidt tot een verstoring van de communicatie tussen spijsverteringsorganen, vetmassa en de hypothalamus, waar onder andere het honger- en verzadigingsgevoel en het metabolisme worden gereguleerd.2

Richtlijnen

Bij personen met obesitas is gewichtsafname belangrijk om de eerdergenoemde gezondheidsrisico’s te beperken en/of te voorkomen. Twee Nederlandse richtlijnen besteden aandacht aan obesitas en de mogelijke interventies.1,4 Per richtlijn bespreken we de kernpunten van de behandeling.

NHG-Standaard De NHG-Standaard Obesitas (2010) geeft aan dat preventie en behandeling van obesitas belangrijk zijn, vanwege het verhoogde risico op mortaliteit en morbiditeit en een afname van de kwaliteit van leven. Dit geldt ook voor volwassenen met overgewicht, als er sprake is van een ernstig vergrote buikomvang of comorbiditeit die met het overgewicht samenhangt. De behandelaar stelt samen met de patiënt een individueel behandelplan op. Daarbij zijn haalbare doelstellingen voor de gewichtsvermindering belangrijk, aangezien een normaal gewicht voor de meeste patiënten niet haalbaar is. Een gewichtsvermindering van 5 tot 10% is al geassocieerd met gezondheidswinst. De voorkeursbehandeling is gecombineerde leefstijlinterventie (GLI) en heeft als doel een blijvende gedragsverandering. GLI bestaat uit aanpassing van de voeding, meer lichamelijke activiteit en psychologische ondersteuning. De NHGStandaard ontraadt medicamenteuze behandeling bij volwassenen en kinderen. Dit advies is gebaseerd op orlistat, dat ten tijde van het verschijnen van de NHG-Standaard het enig beschikbare geneesmiddel voor obesitas was.1

PON-Zorgstandaard Een andere richtlijn op het gebied van obesitas is de PONZorgstandaard Obesitas (2010) van het Partnerschap Overgewicht Nederland (PON). Eind 2022 verschijnt naar verwachting een herziening van deze zorgstandaard. De PON-Zorgstandaard Obesitas (2010) geeft aan dat de behandeling afhankelijk is van het gewichtgerelateerde gezondheidsrisico (GGR). De behandelaar stelt het GGR vast op basis van BMI, de aanwezigheid van risicofactoren voor (sterfte aan) HVZ of DM2 en aanwezige comorbiditeit (DM2, HVZ, slaapapneu en/of artrose).4 Voor patiënten met een matig tot sterk verhoogd gezondheidsrisico heeft gecombineerde leefstijlinterventie (GLI) de voorkeur (zie tabel 1). Het streefdoel van de behandeling is een gewichtsverlies van ≥ 5% na één jaar en handhaving hiervan in de onderhoudsfase. De zorgstandaard adviseert medicatie te overwegen als GLI na één jaar niet succesvol blijkt. Voor patiënten met een extreem verhoogd risico maakt cognitieve gedragstherapie naast GLI altijd deel uit van het behandelplan (GLI+). Het streefdoel van de behandeling is een gewichtsverlies van ≥ 10% na één jaar en handhaving hiervan in de onderhoudsfase. De zorgstandaard geeft aan dat behandelaren bij deze patiëntengroep al vroeg in de behandeling medicatie kunnen inzetten.

Tabel 1 Gewichtgerelateerd gezondheidsrisico en bijbehorende geïndiceerde preventie en plaats van medicatie volgens de PON-Zorgstandaard Obesitas (2010).4

gewichtgerelateerd gezondheidsrisico (GGR) geïndiceerde preventie plaats medicatie licht verhoogd individuele adviezen gezonde –leefstijl

matig tot sterk verhoogd GLI

voor volwassenen: overwegen indien GLI niet succesvol is na 1 jaar behandelen extreem verhoogd GLI+ voor volwassenen: overwegen om vroeg in te zetten ter ondersteuning van GLI+ GLI: gecombineerde leefstijlinterventie, bestaande uit interventies gericht op het verminderen van de energie-intake, het verhogen van lichamelijke activiteit en eventueel psychologische interventies. GLI+: intensieve gecombineerde leefstijlinterventie, bestaande uit GLI waarbij cognitieve gedragstherapie altijd een onderdeel is van de behandeling.

Tabel 2 Overzicht kenmerken van geneesmiddelen tegen obesitas.

merknaam indicatiegebied* dosering aantal patiënten met ≥ 5% gewichtsafname toedienroute kosten per jaar

orlistat capsule 60 of 120 mg Alli® Orlistat® Xenical® volwassenen 3 dd 60-120 mg orlistat: 44% placebo: 23%

liraglutide injectievloeistof 6 mg/ml Saxenda® adolescenten en volwassenen 1 dd 3 mg

naltrexon/bupropion tablet 8/90 mg Mysimba® volwassenen 2 dd 16 mg/180 mg

semaglutide injectievloeistof 1,34 mg/ml Wegovy® volwassenen 1 maal per week 0,5-1,0 mg

* Zie SmPC’s voor aanvullende voorwaarden voor leefstijlinterventies. liraglutide: 46-64% placebo: 14-27% naltrexon/bupropion: 28-42% placebo: 12-14% semaglutide: 69-86% placebo: 29-32% oraal € 880

subcutaan € 1.900

oraal € 1.400

subcutaan € 1.600

Bariatrische chirurgie komt in aanmerking voor volwassenen met morbide obesitas (BMI ≥ 40 kg/m2), indien GLI+ niet succesvol is na één jaar behandelen.4

Behandeleffect Het effect van de behandeling van obesitas is vaak beperkt. Dit komt doordat het lichaam van nature beter beschermd is tegen gewichtsafname dan gewichtstoename. Bij een beperking van de calorie-inname, zorgt het lichaam voor fysiologische compensatiemechanismen om het gewicht weer te laten stijgen. Zo nemen de eetlust en het hongergevoel toe en neemt het rustmetabolisme af. Bij sommige patiënten blijft deze disregulatie in hormonen langdurig bestaan, waardoor het extra veel moeite kost om het lagere gewicht vast te houden.6

Medicamenteuze behandeling

In Nederland zijn drie geneesmiddelen tegen obesitas op de markt. Sinds 1998 is orlistat (Alli®, Orlistat®, Xenical®) op de markt. Sinds 2019 zijn er twee geneesmiddelen bijgekomen: liraglutide (Saxenda®) en het combinatiepreparaat naltrexon/bupropion (Mysimba®).7 Een overzicht van de belangrijkste kenmerken staat in tabel 2. Voor alle geneesmiddelen geldt, dat het niet zinvol is de behandeling te continueren als er na twaalf weken behandeling met de hoogste dosis onvoldoende gewichtsverlies is opgetreden (< 5% van het lichaamsgewicht).8-10 In de NHG-Standaard Obesitas (2010) en de PON-Zorgstandaard Obesitas (2010) is alleen orlistat meegenomen in de plaatsbepaling.1,4 Liraglutide en naltrexon/bupropion waren ten tijde van het verschijnen van de richtlijn nog niet beschikbaar voor de behandeling van obesitas.

Orlistat Orlistat is een lipaseremmer die werkt in het maag-darmkanaal en zorgt dat triglyceriden in de voeding niet omgezet kunnen worden in absorbeerbare vrije vetzuren en monoglyceriden.7 Het middel is geregistreerd in combinatie met een licht hypocalorisch dieet bij de behandeling van obesitas of patiënten met overgewicht (BMI ≥ 28 kg/m2) en extra risicofactoren.8 De NHG-Standaard Obesitas (2010) ontraadt het gebruik van orlistat vanwege het geringe effect, risico op bijwerkingen en de onbekende langetermijneffecten.1

Effect en veiligheid

Het gebruik van orlistat naast leefstijlaanpassingen geeft een gewichtsverlies van ongeveer 3 kg bij mensen met obesitas. In een meta-analyse bereikte 44% van de patiënten met orlistat minstens 5% gewichtsverlies na één jaar ten opzichte van 23% van de patiënten met placebo. 20% van de patiënten had meer dan 10% gewichtsverlies. Met placebo was dat 9%.11 Behandeling met orlistat geeft veel kans op gastrointestinale bijwerkingen. Bij meer dan 10% van de patiënten treden bijwerkingen op, zoals flatulentie, veranderde ontlasting, sterke defecatiedrang en frequentere defecatie. Andere bijwerkingen zijn griep en bovensteluchtweginfecties. Ernstige, zeldzame bijwerkingen zijn onder andere oxalaatnefropathie, acuut nierfalen, pancreatitis en (fatale) hepatitis.7

Gebruik

De patiënt moet orlistat 60 of 120 mg driemaal daags direct vóór, tijdens of binnen één uur na elke maaltijd innemen. Bevat de maaltijd geen vet? Dan kan de patiënt het innamemoment overslaan. Met de inname van orlistat vermindert de vetabsorptie met ongeveer 30%. Behandeling met orlistat kan leiden tot een verminderde opname van vetoplosbare vitamines (A, D, E en K). Daarom valt aanvulling met een multivitaminepreparaat te overwegen.7

Liraglutide Liraglutide is een GLP1-agonist. Activatie van de GLP1receptoren leidt tot insulineafgifte, een verminderde glucagonafgifte en een vertraagde maaglediging. Liraglutide stimuleert het verzadigingsgevoel en vermindert de hongersignalen. De voedselinname en het lichaamsgewicht nemen hierdoor af.7 Liraglutide (3,0 mg/dag) is onder de merknaam Saxenda® geregistreerd als aanvulling op een dieet en een

verhoogde lichamelijke activiteit voor volwassenen met obesitas. Het middel is ook geregistreerd voor volwassenen met overgewicht (BMI ≥ 27 kg/m2) die ten minste één gewichtgerelateerde comorbiditeit hebben, zoals DM2 of hypertensie. Voor obese adolescenten (≥ 12 jaar) met een gewicht boven de 60 kg is liraglutide geregistreerd als aanvulling op gezonde voeding en een verhoogde lichamelijke activiteit.9 Liraglutide is ook geregistreerd voor patiënten met DM2 in een lagere dosering van 1,8 mg/dag onder de merknaam Victoza® . 7

Effect en veiligheid

Liraglutide aanvullend op dieet en beweging geeft een gewichtsverlies van 7,5 tot 10,8% in vergelijking met 2,3% met placebo. Het percentage patiënten met minstens 5% gewichtsafname is 46 tot 64% met liraglutide in vergelijking met 14 tot 27% met placebo. Na ongeveer 40 weken is het effect maximaal, daarna kan het lichaamsgewicht licht toenemen. Na staken van de behandeling neemt het lichaamsgewicht weer toe.9 Het is waarschijnlijk dat dit toeneemt tot hetzelfde gewicht als voor de start van de behandeling.12 Het effect op cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit is niet onderzocht voor patiënten met obesitas. Bij patiënten met DM2 én een hoog risico op cardiovasculaire aandoeningen geeft een lagere dosering van liraglutide (1,8 mg/dag) een lager risico op macrovasculaire complicaties en mortaliteit dan placebo.13 Of dit ook geldt voor patiënten zonder DM2 is onbekend. De meest voorkomende bijwerkingen van liraglutide zijn gastro-intestinale klachten. Meer dan 10% van de patiënten ervaart misselijkheid, braken, diarree of obstipatie. Deze nemen meestal binnen een paar dagen of weken af. Daarnaast vergroot liraglutide mogelijk het risico op galstenen. Ook een snelle gewichtsafname kan het risico hierop vergroten. Verder is liraglutide in sommige studies geassocieerd met een verhoogd risico op pancreatitis en pancreascarcinoom. Volgens het EMA en de FDA is er echter geen bewijs dat GLP1-agonisten het risico verhogen. Ten slotte zijn in klinische studies naar liraglutide bij DM2 meldingen gedaan van schildklierbijwerkingen, zoals struma. Dit is niet gevonden in studies bij patiënten met obesitas of overgewicht.9

Gebruik

Liraglutide is als subcutane injectie beschikbaar voor eenmaal daags gebruik. De toediening kan plaatsvinden op een willekeurig tijdstip en onafhankelijk van de maaltijden. Om gastro-intestinale bijwerkingen te verminderen, moeten patiënten de dosering geleidelijk opbouwen naar de onderhoudsdosering van 3 mg/dag.

Naltrexon/bupropion Naltrexon is een opioïdantagonist en bupropion remt de heropname van noradrenaline en dopamine. Deze combinatie remt de eetlust en voedselopname en verhoogt het energieverbruik. Het onderliggende werkingsmechanisme is nog niet precies opgehelderd.7 De combinatie naltrexon/ bupropion is geregistreerd als aanvulling op dieet en lichamelijke inspanning bij volwassenen met obesitas. Daarnaast is het gebruik geregistreerd bij volwassenen met overgewicht (BMI ≥ 27 kg/m²) en ten minste één gewichtgerelateerde comorbiditeit, zoals DM2, dyslipidemie of hypertensie.10

Effect en veiligheid

Naltrexon/bupropion aanvullend op dieet en beweging geeft een gewichtsverlies van 3,7 tot 5,7% in vergelijking met 1,3 tot 1,9% met obesitas. Als patiënten daarbij een intensief programma voor gedragsverandering volgen, is de gewichtsafname hoger: 8,1% met naltrexon/bupropion en 4,9% met placebo. Het percentage patiënten met minstens 5% gewichtsafname is 28 tot 42% met naltrexon/bupropion in vergelijking met 12 tot 14% met placebo.10 Naltrexon/bupropion lijkt op basis van een cardiovasculaire veiligheidsstudie het risico op cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit niet te verlagen.14 Definitieve conclusies hierover zijn lastig, omdat deze studie vroegtijdig is afgebroken. De reden was dat vertrouwelijke studieresultaten abusievelijk voortijdig bekend waren gemaakt. Een meta-analyse met vijf studies naar naltrexon/ bupropion ten opzichte van placebo liet evenmin een effect op cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit zien.15 De meest voorkomende bijwerkingen van naltrexon/ bupropion zijn hoofdpijn, misselijkheid, braken en obstipatie. Deze bijwerkingen treden op bij meer dan 10% van de patiënten. De meeste bijwerkingen treden op in het begin van de behandeling en zijn vaak voorbijgaand van aard. Behandeling met bupropion kan leiden tot een (tijdelijke) lichte stijging van de systolische en diastolische bloeddruk. Er zijn enkele meldingen van een ernstige bloeddrukstijging en hypertensieve crisis. Regelmatige controle van de bloeddruk is daarom nodig. Daarnaast is het belangrijk alert te zijn op suïcidaliteit en suïcidale ideatie. Na de markttoelating zijn bij patiënten van alle leeftijden gevallen van suïcidaliteit (waaronder suïcidale ideatie) gemeld. Naltrexon/bupropion is onderworpen aan aanvullende monitoring. Daarom verzoekt het CBG patiënten en zorgverleners extra alert te zijn op bijwerkingen en deze te melden.10

Gebruik

Geleidelijke opbouw van de dosering is belangrijk om de kans op bijwerkingen te verminderen. De maximale dosering is 2 dd 2 tabletten (32 mg naltrexon en 360 mg bupropion per dag) en het innamemoment is bij voorkeur bij de maaltijd.10 Verder is er materiaal beschikbaar om risico’s te minimaliseren, onder andere een checklist met de risico’s van naltrexon/bupropion.16 De checklist geeft een opsomming van de contra-indicaties en benoemt factoren die het risico op (ernstige) bijwerkingen kunnen vergroten.

Nieuwe ontwikkelingen

Semaglutide

Voor subcutaan semaglutide is een registratieaanvraag ingediend voor de behandeling van obesitas.17 Subcutaan semaglutide is, net als liraglutide, een GLP1-agonist en ook geregistreerd voor DM2, maar heeft een wekelijkse in plaats van dagelijkse toedienfrequentie. Oraal semaglutide heeft wel een dagelijkse toedienfrequentie, maar deze toepassing is niet onderzocht voor patiënten met obesitas.7 Subcutaan semaglutide lijkt potenter dan liraglutide. In de STEP-8studie was het gemiddelde gewichtsverlies met semaglutide 15,8% en met liraglutide 6,4%.18 Semaglutide leidt tot een gewichtsverlies van 10 tot 15% ten opzichte van placebo bij patiënten met overgewicht of obesitas.18-21 Behandeling met semaglutide is onderzocht als aanvulling op dieet en beweeginterventies en werd in één studie ook gecombineerd met gedragstherapie. Meer deelnemers in de semaglutidegroep bereikten een gewichtsafname van ≥ 5% dan in de placebogroep (68,8 tot 86,4% versus 28,5 tot 31,5%).19,20 Na het staken van semaglutide neemt het lichaamsgewicht weer toe.21 Het cardiovasculaire effect van semaglutide bij patiënten met obesitas is in onderzoek en de resultaten worden in 2023 verwacht (SELECT-studie).22

In de praktijk Medicamenteuze behandeling van obesitas laat een matig tot gemiddeld effect op gewicht zien. De vraag is echter hoe deze resultaten zich vertalen naar een effect op harde eindpunten, zoals het verminderen of voorkómen van complicaties van overgewicht. Liraglutide laat wel een bescheiden effect zien op slaapapneu en een vertraging van de overgang van prediabetes naar diabetes,9 maar een effect op cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit is (nog) niet onderzocht voor patiënten met obesitas. Ook is er voor geen van de middelen een toename van de kwaliteit van leven aangetoond. Een ander aspect dat behandelaren en patiënten dienen te overwegen bij de inzet van deze middelen is het aanzienlijke risico op bijwerkingen.7 Daarbij hebben GLP1-agonisten een subcutane toedienroute, waardoor sommige patiënten de toediening als belastend kunnen ervaren. Verder is de optimale behandelduur nog onbekend. Studies naar liraglutide en semaglutide suggereren dat de patiënt de behandeling zal moeten continueren, om te voorkomen dat het lichaamsgewicht geleidelijk weer toeneemt.9,21 Een laatste aandachtspunt zijn de hoge kosten van medicamenteuze behandeling van obesitas. Voor veel patiënten komen deze kosten voor eigen rekening. Voor een klein deel van de patiënten met ernstig overgewicht adviseert het Zorginstituut Nederland om liraglutide wel te vergoeden.23 Voor naltrexon/bupropion en semaglutide zijn nog geen vergoedingsvoorwaarden bekend.

Conclusie

Patiënten met obesitas en overgewicht verdienen uw aandacht, omdat zij een groter risico hebben op gewichtgerelateerde comorbiditeit en een verminderde kwaliteit van leven. Effectief behandelen is lastig, omdat het vasthouden van het gewichtsverlies moeilijk blijkt te zijn. Medicamenteuze behandeling van obesitas kan weliswaar bijdragen aan gewichtsverlies, maar dit gaat gepaard met een aanzienlijk risico op bijwerkingen en hoge kosten. Bovendien is het effect op harde uitkomsten, zoals kwaliteit van leven en cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit (nog) niet goed onderzocht. Welke plaats geneesmiddelen voor obesitas en overgewicht in het behandelplan verdienen, zal zich in de toekomst verder moeten uitkristalliseren.

Literatuur 1 NHG-Werkgroep Obesitas. NHG-Standaard Obesitas. Versie 1.1.

Utrecht: NHG; 2010. 2 Rossum EFC van, Welling MS, Voorn B van der, et al. Farmacotherapie voor obesitas. Ned Tijdschr Geneeskd. 2021;165:D4907. 3 WHO Consultation on Obesity. Obesity: preventing and managing the global epidemic: report of a WHO consultation (2000). Genève (Zwitserland): WHO; 1999. 4 Partnerschap Overgewicht Nederland. PON-Zorgstandaard Obesitas.

Amsterdam: PON, 2010. 5 RIVM. Overgewicht. Geraadpleegd via www.volksgezondheidenzorg. info op 22 november 2021.

Voor de volledige literatuurlijst wordt verwezen naar www.pil-nascholing.nl.

De auteurs hebben geen financiële banden met de farmaceutische industrie, ontvangen geen onderzoeksgeld van commerciële partijen en hebben geen bedrijfsbelangen of andersoortige financiële relaties met betrekking tot dit onderwerp.