SAMENWERKING – INTERVIEW

Informatie-uitwisseling tussen psychiater en apotheker over nietopgehaalde medicatie

Interview met Marcel Kooij, apotheker Apotheek Koning, Amsterdam

Interview: Jaap Hoogeterp Samenvatting Medicatieontrouw van mensen met een ernstige psychiatrische aandoening (EPA) heeft een negatief effect op symptomen en is de grootste voorspeller van terugval. In Amsterdam is in multidisciplinair verband van psychiaters, apothekers, GGZ, GGD en zelfs de politie een onderzoek gedaan naar de haalbaarheid van het tijdig informeren van de voorschrijver wanneer de medicatie niet is opgehaald. De voorschrijver zou daarop kunnen handelen, wat de medicatietrouw zou kunnen verbeteren.

Hoe is de samenwerking ontstaan? Openbaar apotheker en onderzoeker Marcel Kooij vertelt dat de samenwerking is ontstaan in andere overlegorganen, waardoor partijen en personen elkaar al kennen, wat het maken van afspraken een stuk gemakkelijker maakt. Voor het onderzoek is een subsidie verstrekt door ZonMw en het leverde zelfs een uitreiking van een ZonMw-parel op. Deze parel wordt gegeven wanneer een onderzoek extra opvalt.

Wat was het doel van het project? Partijen hadden als doel een project te starten dat de behandeling van patiënten met een EPA kon optimaliseren. Hiervoor werd een systeem ontwikkeld om de informatieuitwisseling tussen apotheker en voorschrijver te verbeteren. Kooij legt uit dat hiervoor het SMAMOM-EPA-systeem is ontwikkeld. SMAMOM-EPA staat voor ‘Signaleren en Melden door Apothekers van Niet-Opgehaalde Medicatie voor mensen met een EPA’. Hierin vervult de apotheker een belangrijke rol, omdat die immers kan zien welke medicatie niet is opgehaald. De apotheker signaleert dat en meldt dit aan de voorschrijver. Volgens Marcel Kooij beginnen de problemen bij psychiatrische patiënten vaak als zij hun medicijnen niet ophalen. De apotheker signaleert dit in zijn systeem, en dat is een goede aanleiding om de arts te bellen. Dat gebeurt met enige regelmaat, maar niet structureel. Voor het project werd een geautomatiseerde signaalfunctie toegevoegd aan het informatiesysteem van de apotheek. Het systeem gaf een signaal, zodra een bepaalde termijn werd overschreden, waarna de apotheker meteen contact kon opnemen met de psychiater.

Hoe ging het in zijn werk? Apothekers uit Amsterdam en psychiaters van 15 Flexible Assertive Community Treatment (FACT-)teams werden benaderd om de gebruikerseisen van SMAMON-EPA te bepalen. Ook patiënten en hun naasten werden via een cliëntenraad benaderd. Eisen van apothekers en voorschrijvers werden geïnventariseerd door middel van een vragenlijst. Daarin stonden open vragen over de relatie tussen ophalen van medicatie en behandeltrouw, de potentiële meerwaarde van het systeem, de administratieve last en het informeren van patiënten. Twee maanden na invoering van het SMAMOM-EPAsysteem kregen psychiaters de vraag de ervaren bruikbaarheid te evalueren.

Marcel Kooij: het idee en het doel waren voor alle partijen duidelijk en men zag hier zeker voordelen in. Voor welke patiënten het SMAMOM-EPA-systeem gebruikt kon worden, was een punt van discussie. Voorschrijvers noemden patiënten met antipsychotische medicatie, stemmingsstabilisatoren en nieuwe behandeltrajecten. De apotheker zou hierover ingelicht kunnen worden door middel van een stempel op het recept. Hierdoor wist de apotheker dat het hier om een patiënt ging die in het project was opgenomen, dat de toestemmingsvraag voor uitwisseling van gegevens gesteld was en dat de patiënt toestemming gegeven heeft.

Marcel Kooij: helaas werd in diezelfde periode gestart met digitaal voorschrijven. Op het digitaal doorgegeven recept was geen plaats meer voor een stempel. De beoogde papieren recepten zouden gefaxt kunnen worden (met het stempel erop), wat de voorschrijvers als belastend ervaren. De voorschrijvers hadden ook bezwaar tegen het stellen en verwerken van de toestemmingsvraag, vanwege de belasting voor de patiënt en de administratieve last.

Marcel Kooij: de invoering van het track & trace systeem als onderdeel van het digitaal voorschrijven heeft ervoor gezorgd dat de medicatie (in het algemeen) beter werd opgehaald. Met een track & trace systeem kun je het recept volgen zodra dat in de apotheek is aangeboden. Het track & trace systeem geeft de patiënt een melding dat medicatie voor hem/haar klaarstaat. Ook kan een herinnering aan de patiënt verstuurd worden. Patiënten die medicatie alsnog niet ophalen hebben daar diverse redenen voor. Het is aan de patiënt zelf, of die de medicatie ophaalt en gebruikt. Het track & trace systeem stuurt geen melding naar de voorschrijver. De signalering dat medicatie nog op de plank staat, moet door de apotheker gezien zijn en die neemt dan een besluit of hij de voorschrijver inlicht. Implementatie van het SMAMOM-EPA-systeem was alleen mogelijk als de patiënt vooraf voldoende werd ingelicht en op vrijwillige basis. Algauw ontstond hier een juridisch spanningsveld.

Tegen welke juridische problemen liepen jullie aan? Zowel psychiaters als apothekers vallen onder de WGBO (Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst). Binnen de regelgeving van de WGBO hoeft de apotheker als medebehandelaar geen toestemming aan de patiënt te vragen om met de voorschrijvende arts te overleggen. De Algemene verordening gegevensbescherming (AVG) ziet dit anders: daarin staat de uitdrukkelijke eis dat de patiënt vooraf toestemming moet geven voor het uitwisselen van informatie. Marcel Kooij: er was geen jurisprudentie en eigenlijk wisten wij niet hoe we dit dilemma moesten oplossen. Je hebt te maken met grote instellingen, die geen privacyproblemen willen waarvoor ze een boete van de Autoriteit Persoonsgegevens kunnen krijgen.

Communicatie tussen zorgverleners gebeurt op diverse manieren: per telefoon, de fax, beveiligde Zorgmail en ook via onbeveiligde mail. Partijen in de zorg zijn bezig met het project medicatieoverdracht 9.0. Hierin wordt onderscheid gemaakt tussen het inzetten van een medicamenteuze behandeling en het echte bevel tot afleveren. Daarvoor moet nog veel ICT ontwikkeld worden.

‘Meldingen mogen alleen gedaan worden met vooraf gegeven toestemming van de patiënt’.

Zou gegevensoverdracht via het Landelijk Schakelpunt (LSP), zoals vastgelegd in het traject Medicatieoverdracht 9.0 leiden tot een effectieve receptafhandeling en een beter inzicht in de medicatietrouw? Marcel Kooij: zeker, en volgens mij zit dat ook in het programma van eisen van Medicatieoverdracht 9.0. Regelmatig worden berichten met privégegevens via nietbeveiligde media verstuurd. De onderzoekers in het SMAMOM-EPA-project bevelen voor het versturen van recepten de beveiligde Zorgmail aan. Voor het doen van meldingen adviseren de onderzoekers gebruik te maken van de in de zorg veelgebruikte (en veilige) Siilo-app.

Medicatietrouw is een item waarover veel wordt gepubliceerd. Helaas is er nergens een sluitend systeem te vinden. Jullie hebben een poging gedaan. Stel dat SMANOMEPA een goede tool is, zou het dan bijdragen aan een verbetering van medicatietrouw? Marcel Kooij: ja en nee. Inhoudelijk wel, maar het is zeer arbeidsintensief. Stel, je zou een dergelijk project voor een doelgroep doen die veel groter is, dan haal je jezelf veel werk op de hals. In mijn eigen promotieonderzoek hebben we bijvoorbeeld proactief bij iedere start van een nieuwe therapie de patiënt gebeld en uitleg gegeven over de medicatie. Dat is ook een mogelijkheid om de therapietrouw te verhogen, maar ook dan: het kost veel tijd. Het geeft ook enorm veel werkplezier, tevredenheid van cliënten én draagt bij aan goed medicijngebruik.

Zie je een rol voor de apotheek om de medicatietrouw van een patiënt te volgen en wanneer nodig te interveniëren? Marcel Kooij: dat zou zeker kunnen, we hebben de ICT daarvoor, maar uiteindelijk is de patiënt zelf verantwoordelijk. Ik kan alleen maar aangeven, dat de medicatie niet opgehaald is, maar verder: wie ben ik om een patiënt te dwingen iets tegen zijn zin te slikken? Het is ook in dit onderzoek niet bekend of het systeem kan bijdragen aan het

‘Het toestemming vragen en het melden is een arbeidsintensief proces, wat daardoor met name geschikt is voor een specifieke patiëntenpopulatie’.

voorkómen van crises. Dat zou in een later vervolgonderzoek uitgezocht kunnen worden. Marcel Kooij merkt op dat een dergelijk onderzoek over heel Amsterdam of zelfs verder zeer ambitieus is. Hij ziet voor de korte termijn meer heil in kleinere wijkgebonden projecten en wijst naar de Proeftuin Therapietrouw Amsterdam die in 2021 is gestart. Of het SMAMOM-EPA-project een vervolg gaat krijgen, is nog niet bekend. Veel zal afhangen van de afstemming van de juridische kaders in de WGBO en AVG.

Nabeschouwing

In samenwerking met psychiaters, apothekers, cliënten en andere experts op het gebied van het voorschrijven en uitgeven van medicijnen, is een eerste versie van een systeem voor de Signalering en Melding door Apothekers van Niet-Opgehaalde Medicatie voor mensen met een Ernstige Psychiatrische Aandoening (het SMANOM-EPAsysteem) vormgegeven. Het systeem is door de gebruikers als nuttig en bruikbaar gewaardeerd en draagt mogelijk bij aan de alertheid van hulpverleners op (beperkte) medicatietrouw van kwetsbare cliënten, de preventie van de gevolgen van medicatieontrouw en een verbetering van de communicatie tussen voorschrijver en apotheker. Het SMAMOM-EPA-systeem gaat uit van een melding door de apotheker aan de psychiater wanneer medicatie niet is opgehaald. De voor de AVG benodigde toestemmingsvraag zal aan het begin van een behandeling in de behandelingsovereenkomst moeten worden opgenomen, om problemen in de loop van de behandeling te voorkomen.

Literatuur Grasstek L van, Dorn T, Lauriks S, et al. Informatie-uitwisseling tussen psychiater en apotheker over niet-opgehaalde medicatie [Exchange of information between psychiatrist and pharmacist concerning uncollected medication]. Tijdschr Psychiatr. 2021;63(1):32-8. Dutch. PMID: 33537972.