FORUM

Antidepressiva verdienen een beter imago

Paul van Haaren P.C.F. van Haaren, artsassistent psychiatrie, Tergooi MC, Hilversum/Blaricum Frank Gerritse F.L. Gerritse, psychiater, Tergooi MC, Hilversum/ Blaricum

Inleiding

Antidepressiva kennen een breed indicatiegebied, waaronder depressieve stoornissen, angststoornissen en obsessievecompulsieve stoornissen. Ze behoren tot de meest voorgeschreven middelen van Nederland, ook in de eerstelijnsgeneeskunde. Tegelijkertijd bestaan er veel vooroordelen en misvattingen over deze middelen. Er zou sprake zijn van een heuse depressie-epidemie, antidepressiva zouden het risico op suïcidaliteit verhogen, de bijwerkingen zouden ondraaglijk zijn, afbouwen onmogelijk en ze zouden amper werkzaam zijn. Dat is jammer, omdat al deze misvattingen ervoor kunnen zorgen dat mensen ten onrechte niet behandeld willen worden met antidepressiva. En dit terwijl mensen met psychiatrische stoornissen al sterk onderbehandeld worden: een derde van de mensen met een depressieve stoornis krijgt namelijk in het geheel géén behandeling hiervoor.1 In dit artikel voorzien we de meest gehoorde vooroordelen over antidepressiva van wetenschappelijke context om aan te tonen dat het slechte imago van antidepressiva onterecht is. Antidepressiva verdienen een beter imago, maar bovenal verdienen mensen met een psychiatrische stoornis een veilige en effectieve behandeling.

De vermeende depressie-epidemie

Om te beginnen het veelgehoorde vooroordeel dat het vóórkomen van depressie epidemische proporties zou aannemen. Zowel opiniemakers als academici doen een psychiatrische stoornis daardoor uit scepsis inmiddels af als modeziekte of tijdsverschijnsel.2,3 Vlaamse wijzen pretenderen dat de westerse mens het lijden verleerd is en dat dat de schuld is van neoliberalisering of medicalisering van het ‘normale lijden’.4,5 Fysiologische psychische klachten worden hiermee ten onrechte gelijkgesteld aan psychiatrische stoornissen en dat is behoorlijk stigmatiserend voor psychiatrisch patiënten. De vermeende depressie-epidemie wordt daarbij in het geheel niet ondersteund door cijfers. De NEMESIS-studie laat zien dat de prevalentie en incidentie van psychiatrische stoornissen tussen 1996 en 2009 stabiel zijn gebleven.6 Zo was de prevalentie van een depressieve stoornis 5,8% in 1996 en 5,2% in 2009. Voorts laten studies overtuigend zien dat de prevalentie van psychiatrische stoornissen stabiel is door de tijd, tussen verschillende culturen en over de gehele wereld.7-9 Kortom, de westerse mens is het lijden niet verleerd en nee, we worden niet en masse depressief.

Nauwelijks werkzaam

Daarmee stuiten we op een ander waanidee: antidepressiva zouden niet beter werken dan placebo. Er zijn vele trials en meta-analyses over de effectiviteit van antidepressiva gepubliceerd, die recent zijn samengevoegd in één grote netwerkmeta-analyse.10 Deze toont aan dat alle onderzochte SSRI’s goed verdragen worden en effectiever zijn dan placebo bij de behandeling van een ernstige depressie. De combinatie van psychotherapie en farmacotherapie is daarbij superieur aan behandeling met alleen farmacotherapie of psychotherapie voor depressieve stoornissen, obsessievecompulsieve stoornissen (OCD) en angststoornissen.11 De misvatting dat antidepressiva niet beter zouden werken dan placebo brengt ons bij een breder vooroordeel, namelijk dat alle medicamenteuze psychiatrische behandelingen nauwelijks effect zouden hebben. Een groot vergelijkingsonderzoek heeft de effectgroottes van psychofarmaca vergeleken met medicatie voor somatische ziekten.12 De effectgroottes van psychofarmaca zijn vergelijkbaar met behandelingen in de somatische geneeskunde.12 Ter illustratie: de effectgrootte van antidepressiva bij een depressieve stoornis is vergelijkbaar met verlaging van HbA1c door GLP1-agonisten en effectiever dan antihypertensiva in het reduceren van diastolische en systolische bloeddruk.12 Patiënten of behandelaars die beweren dat antidiabetica of antihypertensiva in het geheel niet werkzaam zijn, moeten wij nog tegenkomen.

Ondraaglijke bijwerkingen

Ondanks onheilspellende berichten in de media, worden de meeste antidepressiva door de meeste mensen goed verdragen.1 Bijwerkingen van SSRI’s zijn vaak licht en van voorbijgaande aard.1 Het lijkt mee te spelen dat voornamelijk

mensen die veel last ervaren van bijwerkingen hierover publiceren. Het informeren van de patiënt over simpele strategieën tegen lichte bijwerkingen kan zinvol zijn om therapietrouw te bevorderen. Bij bijwerkingen die aanhouden en ernstig of verontrustend zijn, kan men kiezen voor dosisvermindering, overstappen naar een antidepressivum met minder kans op die bijwerking, een niet-medicamenteuze behandeling van de bijwerking, of in het uiterste geval, wat overigens in de praktijk nauwelijks nodig zal zijn, behandeling van de bijwerking met een ander middel.

Suïcidaliteit en terugval

Een precair punt is het risico op suïcide na starten met antidepressiva. Voor jongvolwassenen is in de NHGrichtlijnen Angst en Depressie opgenomen dat het risico op suïcidaal gedrag mogelijk toeneemt na starten met een SSRI, waarbij wekelijkse controle wordt aangeraden.13 Over deze associatie bestaat enige controverse wegens wisselende resultaten uit meta-analyses en de lage kwaliteit van de onderzoeken.13,14 Recent onderzoek onder ruim 500.000 Zweedse patiënten toont aan dat het starten met een SSRI geen verhoging, maar juist een verlaging van het risico op suïcide geeft, zowel bij volwassenen als bij jeugdigen.15 Het relatieve risico op suïcide dertig dagen na starten was 0.62 (95% betrouwbaarheidsinterval 0,58-0,65).15 Deze bevindingen zijn in lijn met andere onderzoeken hierover onder volwassenen.1 Dit resultaat is bemoedigend en toont aan dat de lijdensdruk na starten met medicatie dermate kan afnemen dat gedachten aan suïcide en suïcidaal gedrag kunnen verminderen. Desalniettemin onderschrijven wij het nauwgezet controleren en zo nodig verwijzen van patiënten, zeker jongvolwassenen, met suïcidale ideaties of gedrag, gezien de ernst van de potentiële gevolgen. Maar dat geldt natuurlijk altijd, ongeacht de voorgeschreven medicatie.

Chronisch gebruik en afbouwen

Het afbouwen van antidepressiva is de laatste jaren een heet hangijzer. Afbouwen zou onmogelijk zijn en leiden tot hevige en langdurige onttrekkingsverschijnselen. In de media komt frequent de statistiek voorbij dat meer dan één miljoen mensen antidepressiva gebruiken.1 Dit cijfer verdient nuance: het gaat om mensen die minstens eenmaal in een periode van zes maanden een recept ophalen.1 In 25% van de gevallen wordt het recept niet vaker dan eenmaal opgehaald.1 Daarbij wordt in deze getallen ook de aanzienlijke groep mensen die tricyclische antidepressiva gebruiken voor andere indicaties, zoals neuropathische pijn (ami- en nortriptyline) en slaapproblemen (mirtazapine), meegenomen. Daarnaast gebruiken de meeste mensen antidepressiva kortdurend: 50-60% van de mensen is na een halfjaar weer gestopt.1 Slechts een derde van de gebruikers gebruikt langer dan één jaar antidepressiva.1 Dit komt neer op enkele honderdduizenden patiënten in Nederland, een aantal dat al lange tijd constant is.1 De ervaring leert verder dat afbouwen van antidepressiva bij de meeste mensen nagenoeg probleemloos verloopt. Het multidisciplinair document Afbouwen van SSRI’s en SNRI’s kan uitkomst bieden als er problemen ontstaan.16 Voor patiënten bij wie het afbouwen desondanks niet goed lukt, is de afbouwpoli van het Amsterdam UMC een optie. Ook vanwege het broodnodige wetenschappelijk onderzoek dat daar wordt verricht naar afbouw van antidepressiva.17,18 Er wordt vaak voorbijgegaan aan het beschermend effect van antidepressiva op terugval. Een recente RCT uit de New England Journal of Medicine onderzocht het risico op terugval bij eerstelijnspatiënten met twee depressies in de voorgeschiedenis die twee jaar of langer antidepressiva gebruikten en zich goed genoeg voelden om te stoppen.19 Het risico op terugval was tweemaal hoger dan bij patiënten die het gebruik continueerden.19 Ditzelfde beeld wordt gezien voor patiënten met angststoornissen.20 Deze onderzoeken laten zien dat stemmingsstoornissen en angststoornissen een levenslange kwetsbaarheid met zich mee kunnen brengen en dat behandeling een hoop narigheid kan voorkomen. Afbouwen moet derhalve geen doel op zich worden.

Conclusie

Antidepressiva vormen een veilige, effectieve behandeling bij een scala aan psychiatrische stoornissen. Objectieve en eerlijke informatie over antidepressiva is essentieel om onderbehandeling van patiënten met psychiatrische stoornissen tegen te gaan. Websites als antidepressiva.nl, waarvan binnenkort een nieuwe versie wordt gelanceerd, kunnen hierin een grote rol spelen. Wie meer wil lezen over dit onderwerp verwijzen wij naar de publicatie van Vinkers en Vis.1 Ook erg goed leesbaar voor de nieuwsgierige of kritische patiënt die meer wil weten over dit onderwerp.

Literatuur 1 Vinkers C, Vis R. Hoe zit het nu echt met antidepressiva. 2e dr.

Amsterdam: Prometheus; 2021. 2 Dehue T. De depressie-epidemie. Amsterdam: Atlas Contact; 2010. 3 Hertzberger R. Depressie is hard op weg een modeziekte te worden.

NRC, 4 september 2021. 4 Weeda F. Het ís niet normaal om mooi en succesvol te zijn en alles onder controle te hebben. NRC, 21 september 2018. 5 Verhaeghe P. De neoliberale waanzin; flexibel, efficiënt en gestoord.

Brussel: Academic & Scientific Publishers; 2012.

Voor de volledige literatuurlijst wordt verwezen naar www.pil-nascholing.nl.

De auteurs hebben geen financiële banden met de farmaceutische industrie, ontvangen geen onderzoeksgeld van commerciële partijen en hebben geen bedrijfsbelangen of andersoortige financiële relaties met betrekking tot dit onderwerp.