LEKÁRSKE NOVINY 10/2020

NOVINY SLOVENSKÝCH LEKÁROV A ZDRAVOTNÍCKYCH PRACOVNÍKOV

ročník III.

Odborníci vyzývajú vládu na dialóg

editor Lekárskych novín

S

[

MUDr. Rastislav Melek: Prvý slovenský lekár obet’ou COVID-19

Foto: archív

strana 3

Odborné prílohy sú určené pre vybraných odborníkov.

Foto: archív redakcie

Mgr. Jozef Dermek

hlbokým smútkom som prijal správu o odchode pána profesora Michala Valenta, ktorý nás pred niekoľkými dňami navždy opustil. Už len z oslovenia, ktoré mi vždy venoval na úvod korešpondencie „Ctený a milý priateľu,“ na mňa sálala noblesa starých dobrých čias.

Pán profesor, my v redakcii Lekárskych novín budeme na Vás vždy spomínať s láskou a vďačnosťou.

Ak porovnáme doby minulé so súčasnosťou, musíme byť zhrození.

O niekoľko rokov isto budeme krútiť hlavami nad tým, čo sme boli ochotní vo vleku udalostí vnímať ako normálne. Akosi podozrivo ľahko prestávame byť slušnými ľuďmi a stávame sa ľudskými paviánmi.

Každý večer, keď okolitý svet stíchne, sa s vďakou ponáram do sveta kníh, povznášajúcich ľudských príbehov a poznatkov. To je moja súkromná odpoveď na vykoľajenú dobu. Odporúčam vám okrem tej reálnej hygieny dodržiavať rovnako prísne aj zásady psychohygieny.

Ak by ste chceli tipy na knižné novinky, môžete mi napísať. Nie všetky dobré knihy sa totiž zmestia do našej knižnej rubriky.

ODbOrNé PrílOhy

elektronickú verziu si môžete objednať na adrese:

redakcia@lekarskenoviny.sk

PArtNerI novín

Politika s u z ver medicína Spoločenská diskusia o riešení situácie so šírením ochorenia COVID-19 akceleruje a objavujú sa výzvy na dialóg.

Slovenskí vedci vydali vyhlásenie, v ktorom okrem iného spomínajú: „Chceme upozorniť na niekoľko faktorov, ktoré je potrebné zvážiť pre dlhodobé zlepšenie epidemickej situácie. Apelujeme preto na predsedu a členov slovenskej vlády, členov ústredného krízového štábu a pandemickej komisie, aby dôkladne zvážili, aké kroky sú najefektívnejšie v horizonte dlhšom ako pár týždňov.“ Pokračovanie str. 2

SlovenSká komora iných zdravotníckych pracovníkov

[

Sedemnást’ rokov po t’ažkých operáciách strana 14

INZERCIA

HARMÓNIA PRÍRODY A ŠTÝLU

Zažite svoj sobáš a svadbu inak Modra – Harmónia

LN20077

SLOVO NA ÚVOD

október 2020

w w w.v i l a e t e l k a . s k

Nechápem, ako je možné moju štúdiu nazvat hoaxom ’

Profesor John P. A. Ioannidis zo Stanford School of Medicine reaguje na obvinenia z hoaxu

John P. A. Ioannidis, grécko-americký lekár, vedec, spisovateľ a profesor, sa narodil v roku 1965 v New Yorku, ale vyrastal v Aténach.

Medzi dvoma kontinentmi sa neustále presúval celý svoj život.

V súčasnosti žije v Stanforde (USA) a pôsobí na miestnej univerzite. V roku 2020 zaujal odbornú komunitu štúdiou zameranou na určenie miery úmrtnosti, spôsobenej novým koronavírusom COVID-19. Lekárskym novinám exkluzívne odpovedal na otázky, ktoré u nás rezonujú v odborných a politických diskusiách.

LN: V rámci prijímaných epidemiologických opatrení sa v Slovenskej republike rozvinula diskusia o parametroch úmrtnosti na COVID-19. Premiér Slovenskej republiky Igor Matovič označil Vašu štúdiu (Infection fatality rate of COVID-19 inferred from seroprevalence data) za hoax a zaútočil na slovenských lekárov, ktorí sa na ňu

odvolávali. Vedeli by ste nám v stručnosti predstaviť závery štúdie a prípadne tiež osvetliť, aké parametre úmrtnosti sa Vám podarilo v štúdii definovať? Môžete komentovať aj fakt, že sa vedecká štúdia stala predmetom politického boja v podmienkach stredoeurópskej krajiny, ktorá sa v najbližších dňoch chystá na celoplošné testovanie obyvateľstva?

Nechápem, ako je možné moju štúdiu nazvať hoaxom. Je to recenzovaný článok v oficiálnom vedeckom časopise Svetovej zdravotníckej organizácie (WHO).

Výsledky založené na 82 meraniach z celého sveta sú robustné: medián miery smrtnosti (IFR-Infection Fatality Rate. ďalej iba IFR, poz. redakcie) je oveľa nižší, ako sme si mysleli v prvých dňoch

pandémie a je veľmi závislý od vekovej štruktúry a od toho, či sú domy opatrovateľskej služby zasiahnuté alebo nie. Pre ľudí, ktorí majú menej ako 70 rokov je medián miery IFR nižší ako 0,05%.

Myslím si, že je čudné, že sa tieto témy stávajú predmetom politického boja. O čom je ten boj? Kto s kým bojuje? Sú to politici alebo vedci? Pevne verím, že sa ľudia

exkluzíVNe pre lekárSke NOVINy

budú schopní pozerať na dáta s chladnou hlavou, vyhnú sa zbytočným sporom a využijú to, čo sme sa vďaka vedeckému úsiliu dozvedeli.

LN: Boj je skôr politický. Počas víkendu bude na COVID-19 testovaná celá slovenská populácia. V našej spoločnosti prebieha rozsiahla diskusia o miere obmedzení v závislosti od nebezpečenstva vírusu COVID-19. Veľmi často sa diskutuje otázka, či sa dá porovnať úmrtnosť na COVID-19 s úmrtnosťou na chrípku.

Ak áno, aká je úroveň úmrtnosti pri pri ochorení COVID-19?

Ide o takmer rovnakú úmrtnosť alebo dokonca nižšiu ako úmrtnosť na chrípku?

Pokračovanie str. 2

október/2020

strana 2 Pokračovanie zo str. 1

Slk vyzýva na dialóg K apelom na vládu sa pridala aj Slovenská lekárska komora, ktorá ju vyzvala na zváženie celoplošného testovania, ako aj k tomu, aby počúvala hlas odborníkov a lekárov. Prezident Slovenskej lekárskej komory MUDr. Marian Kollár vystúpil dňa 28. októbra 2020 na mimoriadnej tlačovej konferencii, aby informoval verejnosť so stanoviskom k pripravovanému plošnému testovaniu. SLK vyzvala vládu, aby ešte

raz zvážila celoplošné testovanie.

SLK už pred pilotným testovaním v štyroch okresoch na Orave a v Bardejove vyzývala vládu na odbornú a širokú diskusiu pred celoplošným testovaním. „Oprávnene sme očakávali, že k nej po skončení pilotného testovania dôjde. Nestalo sa tak, naopak, pribudli ďalšie pochybnosti a otázky. Bude nás mať kto a s čím po skončení plošného testovania vyšetriť, ak sa nakazia zdravotníci, ktorí budú

Pokračovanie zo str. 1

testovať? Dostaneme sa do ambulancie alebo do dnes už aj tak preplnených nemocníc, ak sa nám zhorší stav a budeme potrebovať hospitalizáciu? Zvládne slovenské zdravotníctvo vlnu, ktorú očakávame?

Na všetky tieto otázky nemáme ešte ani dnes, tri dni pred začatím plošného testovania, žiadne odpovede. Aj včerajšia tlačovka ministra obrany o pripravenosti, resp. skôr o nepripravenosti zabezpečenia aj hygienických a medicínskych štandardov, len potvrdila naše pochybnosti o „spasiteľnosti“ celoplošné-

ho testovania. Situácia je vážna, musíme si uvedomiť, že chýbajú zdravotníci, lekári sú vyčerpaní, nemocnice začínajú dosahovať plné kapacity. Nie je doba, aby sme robili veci, ktoré nemajú zásadný vplyv na zvládnutie pandémie v tomto období a už vôbec by sme nemali robiť veci, ktoré nám odčerpávajú sily. Sily materiálne, finančné, personálne, ale i psychické. Sily, ktoré budeme potrebovať už v najbližších dňoch a týždňoch. Povinnosťou Slovenskej lekárskej komory je myslieť na tých, pre ktorých sme tu, ale

dnes musíme dať aj jednoznačný odkaz vláde, ktorú chceme presvedčiť, že sa mýli, lebo honba za prvenstvom a vavrínmi môže spôsobiť slepotu a zastrieť podstatu celej veci. Robme preto správne veci a robme ich správne... Slovenská lekárska komora preto vyzýva vládu, aby ešte raz zvážila celoplošné testovanie, zasadla za jeden stôl s odborníkmi a začala plánovať jasné kroky, ktoré nám pomôžu spoločnou zodpovednosťou v želateľnom horizonte pandémiu zvládať.“ -lekom-

https://lekarskenoviny.sk/index.php/2020/10/30/nechapem-ako-je-mozne-moju-studiu-nazvat-hoaxom/

Profesor John P. A. Ioannidis zo Stanford School of Medicine reaguje na obvinenia z hoaxu Toto nie je politická otázka. Ľudia na Slovensku (a v ktorejkoľvek inej krajine), by mali byť jednotní pri riešení hrozby COVID-19.

Chápem, že Slovensko už má pilotné výsledky z rozsiahleho antigénového testovania v niektorých ťažko postihnutých oblastiach a výsledky sú mimoriadne zaujímavé. Asi 5 000 zo 140 000 testovaných osôb bolo pozitívnych.

Na druhej strane ale vieme, že testy na antigén zachytávajú iba 1

z 2 alebo dokonca iba 1 zo 4 PCR pozitívnych prípadov, takže PCR pozitívnych ľudí v týchto oblastiach môže byť 10–20 tisíc. Testovanie antigénu aj PCR zachytáva iba nedávne infekcie, takže celkový počet ľudí historicky infikovaných môže byť v tomto okamihu ešte vyšší.

Na základe údajov, ktoré som zatiaľ videl za Slovensko (vrátane zhruba 50 000 zdokumentovaných prípadov a 184 úmrtí), môže

byť miera IFR na Slovensku menej ako 0,2% a ba dokonca iba 0,1% alebo menej. S ešte väčším záujmom budem čakať na výsledky celonárodného testovania a blahoželám všetkým snahám o nájdenie presného rozsahu epidémie a zabráneniu krutému lockdownu.

V porovnaní so sezónnou chrípkou je miera IFR na COVID-19 nižšia u detí, mladých ľudí a ľudí stredného veku. U starších ľudí je ale COVID-19 letálnejši ako

chrípka a je obzvlášť zničujúci, keď zasiahne veľmi oslabených starších ľudí, najmä v domovoch sociálnych služieb. Celková miera IFR na COVID-19 nie pevne určená, ale závisí od toho, ktorí ľudia sú infikovaní a akú majú starostlivosť. Ak chránime najohrozenejších ľudí a domovy sociálnych služieb, tak je IFR veľmi nízka.

Ak necháme vírus masívne infikovať domovy sociálnych služieb, bude IFR veľmi vysoká. Myslím si,

že Slovensko si zatiaľ viedlo v boji s ochorením na COVID-19 veľmi dobre a dúfam, že pri správnom testovaní a opatreniach na ochranu ohrozených osôb bude ďalší vývoj veľmi dobrý. Testovanie a opatrenia zamerané na ohrozené skupiny by mali umožniť predísť lockdownu a iným drastickým opatreniam, ktoré môžu byť zničujúce pre zdravie jednotlivcov, ako aj pre celú spoločnosť.

Pripravila Karolína Kolesárová

Spoločné vyhlásenie slovenských vedcov k aktuálnej epidemickej situácii na Slovensku Z ástupcov výzvy prijala dňa 27. októbra 2020 prezidentka Zuzana Čaputová, aby sa pridala k ich iniciatíve posolstvom: „Najdôležitejším opatrením na riešenie krízy je dôvera ľudí. Preto považujem za veľmi dôležité v rámci budovania a udržania si dôvery ľudí v týchto veľmi ťažkých chvíľach, aby sme počúvali hlas vedcov, odborníkov a lekárov.“ Slovensko čelí počas pandémie SARS-CoV-2 mimoriadnej výzve.

Miestne samosprávy, zdravotníci, ozbrojené sily, polícia, hasiči, množstvo dobrovoľníkov, a najmä občania oravských a bardejovských okresov nám ukázali, že dokážeme spoločne zvládnuť aj mimoriadne zložité situácie. Úspešné riešenie pandemickej krízy vyžaduje zapojenie celej našej spoločnosti vrátane kapacity slovenskej vedy naprieč mnohými odbormi.

Aj my, slovenskí vedci, ktorí sa počas tejto pandémie profesionálne venujeme otázkam spojeným so šírením, testovaním a vlastnosťami nového koronavírusu, si uvedomujeme, že je potrebné zomknúť sily a pomôcť spoločnosti prejsť pandémiou s čo najmenšími ľudskými i ekonomickými stratami.

Chceme upozorniť na niekoľko faktorov, ktoré je potrebné zvážiť pre dlhodobé zlepšenie epidemickej situácie. Apelujeme preto na predsedu a členov slovenskej vlády, členov ústredného krízového štábu a pandemickej komisie, aby dôkladne zvážili, aké kroky sú najefektívnejšie v horizonte dlhšom ako pár týždňov.

1. Komunikovať s verejnosťou tak, aby stúpala dôvera občanov v opatrenia, aby všetci boli zapojení do boja s pandémiou, a aby nedochádzalo k zbytočnému rozdeľovaniu spoločnosti. Zásadným predpokladom je rešpektovanie pribúdajúcich vedeckých po-

2.

3.

4.

znatkov a vyhýbanie sa zľahčovaniu, či nepresnostiam v terminológii a interpretácii dát, ktoré vyvolávajú pochybnosti. Práve dôvera občanov v efektívnosť a opodstatnenosť opatrení je podľa odborných štúdií rozhodujúcim faktorom v boji s pandémiou.

Aktívne monitorovať epidemickú situáciu na regionálnej a lokálnej úrovni, nastavovať opatrenia nielen podľa aktuálneho stavu, ale aj podľa očakávaných trendov. Následne uplatňovať adekvátne opatrenia, akými sú frekventované testovanie ohnísk antigénovými testami, alebo výrazné obmedzenie mobility.

Vytvoriť silnú verejne kontrolovanú analytickú štruktúru, ktorá bude situáciu počas pandémie priebežne vyhodnocovať pomocou všetkých dostupných dát.

Zásadne posilniť systémy vyhľadávania kontaktov a varovania, ktoré umožnia lepšie kontrolovať situáciu po plošnom testovaní a spomalia nástup eventuálnych následných epidemických vĺn. Podstatne zvýšiť kapacity RÚVZ a pripraviť systém ich ďalšieho posilnenia v prípade krízy, zaviesť samovyhľadávanie kontaktov prostredníctvom webformulárov a varovnej e-aplikácie, ktorá bude súčasťou štandardu využívaného vo viacerých európskych krajinách.

Posilniť kapacity testovania pomocou štandardizovanej PCR i celého spektra ďalších dostupných spoľahlivých metód. Zaviesť pravidelné testovanie ohrozených skupín a ohnísk. Zabezpečiť dostupnosť priebežného testovania zadarmo pre občanov, ktorí majú podozrenie na ochorenie COVID-19. Vytvoriť kritériá a pravidlá pre výber testova-

ných v prípade limitovanej kapacity a definovať potreby a harmonogram dobudovania ďalších kapacít (napr. testovanie všeobecnými lekármi).

5. Intenzívne komunikovať a koordinovať opatrenia s inými európskymi krajinami, najmä našimi susedmi tak, aby viedli k bezpečnému geografickému priestoru, v ktorom by mohli byť hranice otvorené. Preto je potrebné spoločne v čo najväčšej miere uskutočňovať kroky, ktoré sa preukázali ako úspešné v iných krajinách. Za mimoriadne dôležité považujeme aktívnu participáciu na klinických štúdiách zameraných na prevenciu či liečbu COVID-19, či už pod gesciou WHO alebo v bilaterálnej spolupráci s krajinami, kde tento výskum prebieha.

V prípade pripravovaného celoplošného testovania považujeme za veľmi dôležité správne komunikovať výsledky verejnosti, najmä v kontexte súčasného

poznania o limitáciách testov a nespájať pojem infekčnosti s ich výsledkom. Považujeme za nutné držať sa odborných štúdií, ktoré odporúčajú preverovať výsledky PCR metódou. Dôvera verejnosti môže byť významne ohrozená, ak bude celoštátne plošné testovanie systematicky interpretované ako jediná alternatíva k ešte výraznejším obmedzeniam mobility a cesta k rýchlemu uvoľneniu opatrení, pričom následne tieto očakávania nebudú môcť byť naplnené.

Takisto je nevyhnutné, aby mimoriadna alokácia kapacít na plošné testovanie neoslabila ani počas tohto obdobia funkčnosť našich kľúčových nástrojov na dlhodobý boj s pandémiou - testovania metódou PCR a vyhľadávania kontaktov. Za dôležité považujeme najmä systematickú aktívnu prípravu na budúci vývoj pandémie.

Veríme, že komunikácia a postup založený na vedeckých poznatkoch bude viesť dlhodobo k väčšej dôvere obyvateľov Slovenska v opatrenia a k lepšiemu zvládaniu pandémie na Slovensku.

Celá naša spoločnosť sa musí pripraviť na to, že najbližšie týždne budú pre nás veľmi ťažké. Efekty nových opatrení neuvidíme hneď. Vývoj počtu infikovaných a ťažko chorých má veľkú zotrvačnosť. Čaká nás zaťažkávacia skúška nášho zdravotníctva, ktoré nebolo v optimálnom stave ani pred pandémiou.

Je preto veľmi dôležité, aby sme si uvedomili, že my všetci spolu musíme urobiť pre zamedzenie šírenia maximum, čoho sme schopní.

Nie kvôli vláde, či kvôli pokutám, ale kvôli sebe, svojim blízkym, kvôli celej našej spoločnosti. Nikto iný to za nás neurobí.

PODPíSANí:

prof. RNDr. Silvia Pastoreková, DrSc. (Ústav virológie SAV, Biomedicínske centrum SAV)

RNDr. Boris Klempa, DrSc. (Ústav virológie SAV, Biomedicínske centrum SAV)

doc. Mgr. Richard Kollár, PhD. (Katedra aplikovanej matematiky a štatistiky, Fakulta matematiky, fyziky a informatiky Univerzity Komenského)

Pavol Čekan, PhD. (MultiplexDX)

doc. MUDr. Ing. RNDr. Peter Celec, PhD., MPH (Ústav molekulárnej biomedicíny, Lekárska fakulta Univerzity Komenského)

doc. MUDr. Alexandra Bražinová, PhD., MPH (Ústav epidemiológie, Lekárska fakulta Univerzity Komenského)

MUDr. Peter Visolajský (Fakultná nemocnica Nitra)

prof. MUDr. Vladimír Krčméry, DrSc. (Vysoká škola zdravotníctva a sociálnej práce svätej Alžbety) Zdroj: https://www.peticie.com/spolone_vyhlasenie_slovenskych_vedcov_k_aktualnej_epidemickej_situacii_na_slovensku_27102020

október/2020

strana 3

Logistické inšpirácie pre správne hromadné testovanie súvislosti s protiepidemickými opatreniami a hromadným testovaním obyvateľstva na COVID-19 médiá informujú, že takúto epidemiologickú situáciu si Slovensko nepamätá desiatky rokov a tak podobne. Škoda, že si nepamätá. Respektíve škoda, že úspešne overená historická skúsenosť, ktorú už na našom území máme, presahuje pamäť jednej generácie a tí, čo ju možno zažili, boli vtedy ešte deti, takže inšpirovať a poučiť sa, ako to naši predkovia zvládli dávno predtým, ako sme sa my stretli s niečím podobným, možno už len čítaním odborných článkov a publikácií.

Pri hroziacej epidémii infekčného pôvodu sa odporúča obmedziť sociálny kontakt hlavne medzi tzv. infekčnými a neinfekčnými osobami na nevyhnutne potrebnú dobu. Obce a mestá sa pri aktuálne prebiehajúcom hromadnom testovaní obyvateľstva na ochorenie COVID-19 zariadili najlepšie ako vedeli, správne tak, aby osoby nečakali v uzavretých priestoroch. Keď si však pozrieme priebežne médiami poskytované správy z testovania, občania síce čakali vonku a možno aj v potrebných rozostupoch, ale z hľadiska ochrany a podpory ich zdravia nie je tiež zanedbateľné, koľko hodín a za akého počasia.

Preto v súvislosti s organizáciou hromadného testovania obyvateľstva Slovenska na ochorenie COVID-19, ktoré sa má uskutočniť sústreďovaním infekčného aj neinfekčného obyvateľstva na určených miestach ešte v najbližšom období dáva Slovenská komora iných zdravotníckych pracovníkov do pozornosti historickú skúsenosť našich predkov z hromadného testovania obyvateľstva pri epidémii tuberkulózy po druhej svetovej vojne.

Na elimináciu kontaktu infekčných obyvateľov s neinfekčnými a zároveň dodržanie pravidla, že

zdravotná starostlivosť (vrátane akéhokoľvek vyšetrenia) sa má poskytovať v zdravotníckom zariadení sa použil sa inštitút zdravotníckeho zariadenia „ambulancia na kolesách“. Vtedy nešlo o ambulancie rýchlej zdravotnej pomoci alebo dopravnej zdravotnej služby, na ktoré sme dnes bežne zvyknutí, ale o autobusy osobitne upravené tak, aby umožňovali aj správnu dekontamináciu zdravotníckych pracovníkov a vybavené prenosnými röntgenmi. Pokiaľ ide o správnu organizáciu a riadenie na zamedzenie kontaktu infekčných s neinfekčnými občanmi, boli rodiny - zdôrazňujem rodiny – ktorej členovia bývajúci na jednom mieste sú tak v prirodzenom sociálnom kontakte - vopred informované, kedy a kde majú spoločne prísť tak, aby sa nemiešali s ostatným obyvateľstvom a kým nebola otestovaná jedna rodina a neopustila miesto, ďalšia musela na vyšetrenie počkať a uskutočnenie vyšetrenia bolo tým bezpečné a vďaka obecnému rozhlasu a iným komunikačným prostriedkom používaným s podporou obce, aj plynulé. Že obce nemuseli zabezpečovať pojazdné röntgeny ani iné zdravotnícke pomôcky nemusíme zdôrazňovať, ale to už je iná téma. Po bezpečnom otestovaní obyvateľstva jednej obce/ulice sa pojazdná röntgenová ambulancia posunula ďalej. Potiaľ logistická inšpirácia.

Možnosť použitia ambulancie na kolesách, ktorú vtedy naši predkovia na riešenie epidémií možno použili prvýkrát, nám zostala zachovaná dodnes. Vyhláška MZ SR č. 84/2016 Z. z., ktorou sa ustanovujú určujúce znaky jednotlivých zdravotníckych zariadení, konkrétne § 2 ods. 1 upravuje, že ambulancia je aj vozidlo osobitne upravené na poskytovanie zdravotnej starostlivosti“. Že v tomto ustanovení nejde o ambulancie ZZS vyplýva z nasledujúcich od-

MuDr. rastislav Melek Prvý slovenský lekár obeťou COVID-19 MuDr. rastislav Melek sa narodil 15. 10. 1972 v rodnom meste Námestovo, kde chodil na základnú školu a takisto v rodnom meste absolvoval Gymnázium Antona bernoláka v Námestove. Mal jednu staršiu sestru Andreu. V roku 1991/92 bol prijatý na Jesseniovu lekársku fakultu uk v Martine. Po prvom ročníku štúdium prerušil, ale nakoniec sa rozhodol, že jeho poslaním je byť lekár a v roku 1998 ukončil štúdium získaním diplomu. Po štúdiu si atestáciu na všeobecného lekára robil v Dolnooravskej nemocnici s poliklinikou MuDr. ladislava Nádašiho Jégého v Dolnom kubíne.

Po atestácii nastúpil ako obvodný lekár do dnes už neexistujúceho Vojenského útvaru v Dolnom kubíne, kde pôsobil niekoľ ko rokov.

Na jeseň v roku 2003 prevzal obvod v obci lokca po MuDr. Antonovi Dobroňovi, ktorý odišiel do dôchodku. Ponechal si na obvode aj zdravotnú sestru, ktorá tam pracovala celý život. 9. 9. 2006 sa oženil a 11. 8. 2010 sa mu narodil jediný syn, ktorý nesie jeho meno rastislav. keďže chcel ambulanciu modernizovať, od 1. 6. 2016 prijal novú zdravotnú sestru a 1. 6. 2018 rozšíril svoju ambulanciu ešte o jednu miestnosť a prijal na obvod ďalšiu zdravotnú sestru.

28. 9. 2020 začal mať zdravotné problémy, nastúpili vysoké febrílie a 29. 9. 2020 nastúpil snáď prvýkrát v živote na PNku. Až vtedy začal mať podozrenie, že sa všetci traja na ambulancii nakazili vírusom COVID-19.

3. 10. 2020 absolvoval PCr testy, 4. 10. bola potvrdená pozitivita na daný vírus a 5. 10. bol hospitalizovaný na Infekčnom oddelení v ružomberku.

Následne bol dňa 6. 10. prevezený na COVID ArO a musel by napojený na umelú pľúcnu ventiláciu. Ct pľúc potvrdilo rozsiahle poškodenie pľúcneho tkaniva, preto sa rozhodli, že bude napojený na eCMO. bohužiaľ, jeho organizmus už bol vyčerpaný a po zapojení sme ho navždy stratili.

Jeho dlhoročnú lekársku prax prerušila smrť dňa 19. 10. 2020. Česť jeho pamiatke! S úctou vzpomíname a nezabudneme na nášho kolegu, ktorý sa stal prvou obeťou pandémie COVID-19 nielen medzi všeobecnými lekármi pre dospelých, ale aj v celom ambulantnom prvom kontakte, ako i všetkými lekármi na Slovensku.

MuDr. rastislav zanovit, predseda lekOr, o. z.

sekov § 2 ods. 2 až 7 citovanej vyhlášky MZ SR, kde sú tieto osobitne upravené. Takže inými slovami – MZ SR a samosprávne kraje majú v spojení s § 7 ods. 3 zákona č. 578/2004 Z. z. o poskytovateľoch zdravotnej starostlivosti, zdravotníckych pracovníkoch, stavovských organizáciách v zdravotníctve a o zmene a doplnení niektorých zákonov v platnom znení takúto ambulanciu na kolesách povoliť, dokonca ju označiť ako epidemiologickú a použiť ju v rámci logistického zabezpečenia hromadného testovania obyvateľstva na dodržanie protiepidemiologických opatrení, ktoré zahŕňajú aj pravidlo nemiešania infekčného a neinfekčného obyvateľstva.

Slovenská komora iných zdravotníckych pracovníkov navrhuje zodpovedným túto možnosť ešte stále zvážiť. Rovnako ako úpravu ďalších súvisiacich skutočností, ako je napríklad tiež nezanedbateľné správne poučenie obyvateľstva pred absolvovaním testovania z hľadiska konzumácie potravín, prípadne liekov a výživových doplnkov, aby výsledky testovania neboli zbytočne deformované napríklad požitím alkoholu, nevhodnej stravy, fajčením a tak podobne, požitých v deň pred alebo pred testovaním.

Alebo o možnostiach overiť si, či Vás skutočne testuje kompetentný zdravotnícky pracovník. Ak už to aj dnes asi nestihnú uskutočniť zdravotnícki pracovníci jednotlivých tímov, dalo by sa takéto kvalifikované poučenie zdravotníckymi pracovníkmi vykonať hromadne prostredníctvom masovokomunikačných prostriedkov – najmä televízie a rozhlasu.

Zostáva bohužiaľ len zas a znova konštatovať, že sa zodpovední pred spustením akcie hromadného vyšetrovania biologických vzoriek od obyvateľov neporadili so zástupcami Slovenskej komory iných zdravotníckych pracov-

SlovenSká komora iných zdravotníckych pracovníkov

Foto: 123rf.com

V

níkov. Slovenská komora iných zdravotníckych pracovníkov okrem iných povolaní združuje a zastupuje aj odborne kompetentných zdravotníckych pracovníkov v povolaní laboratórny diagnostik, do ktorého kompetencií patrí aj vyhodnocovanie správnosti a správna interpretácia výsledkov získaných z vyšetrovania biologických vzoriek humánneho pôvodu. Minimálne by bolo jasne a zreteľne upravené, že do odberového tímu patrí hlavne zdravotnícky asistent, prípadne sestra, prípadne zdravotnícky záchranár (správny odber vzorky) a zdravotnícky laborant (spracovanie výsledkov) a laboratórny diagnostik (validita a správna interpretácia). Nehovoriac o tom, že by bolo minimálne vhodné, aby pred vstupom do miestnosti bol občan informovaný aspoň o tom, kto je vedúci zdravotníckeho tímu, ktorému odovzdáva svoju biologickú vzorku a kto je zodpovedný za správne zdravotnícke nakladanie s ňou, ak už aj z časových a technických dôvodov nie je celkom dobre možné, aby boli

predstavení všetci členovia tímu.

Ako napríklad, keď nasadnete do lietadla, kapitán sa predstaví a rovnako menovite predstaví aj zvyšok posádky, alebo aspoň vedúceho stewarda alebo stewardku, ktorá za ostatných zodpovedá.

Stačilo by aspoň vyvesenie zoznamu na každom odberovom mieste kto je kto a za čo zodpovedá, prípadne aj o jeho praxi. Prípadne ďalšie ďalšie informácie.

Slovenská komora iných zdravotníckych pracovníkov sa o komplexnú legislatívnu úpravu odberových miest ambulantného charakteru práve z dôvodu prípravy na takéto a iné obdobné situácie snaží už od roku 2014. Škoda, že všetky doterajšie návrhy boli vyhodnocované ako „nad rámec“ – teda – nad rámec úmyslov predkladateľov vtedajších návrhov právnych predpisov. V tejto dobe by sa tie ustanovenia celkom zišli a predišlo by sa ako nesprávnemu testovaniu, tak aj nesprávnemu vyhodnocovaniu vzoriek, ako aj zbytočnému chaosu v rámci logistiky zabezpečenia celej akcie.

RNDr. Monika Trechová, MPH

PhDr. Kvetoslava Kotrbová, PhD., MPH

Slovenská komora iných zdravotníckych pracovníkov

Slovenská komora iných zdravotníckych pracovníkov

Potrebná príprava pacienta pred vyšetrením V súlade so zásadami správnej laboratórnej praxe, ktorá zahŕňa aj správne poučenie pacienta pred odberom biologickej vzorky napríklad o potrebných výživových opatreniach (eliminácia konzumácie alkoholu pred vyšetrením, vynechanie mastných jedál, absencia fajčenia a podobne), je potrebné sa zaoberať aj zabezpečovaním kvality predanalytickej fázy vyšetrenia.

Ako to iste sám výrobca testov odporúča v príbalovom letáku, je to preto, aby boli výsledky testovania validné. Keďže príbalový leták

nám odborníkom na laboratórnu diagnostiku nebol doteraz sprístupnený ani len k nahliadnutiu, ak takéto odporúčania výrobcu sú obsiahnuté v príbalovom letáku testu, je potrebné zabezpečiť informovanie všetkých testovaných (v tomto príde občanov SR) minimálne niekoľko dní pred testovaním. Tiež je dôležité poukázať na to, že podľa medializovaných informácií sú testy, ktoré sa majú použiť na hromadné testovanie, určené pre vyšetrenie symptomatických pacientov a pri asymptomatických

testovaných môžu vykazovať aj vysokú mieru falošne negatívnych výsledkov. Na druhej strane je pre úplnosť potrebné povedať, že aj antigénové testy COVID-19 môžu tiež vykazovať aj množstvo falošne pozitívnych výsledkov najmä v období testovania, kedy je výskyt iných koronavírusov v prostredí nosohltanu testovaného veľký, pretože tie môžu s protilátkami obsiahnutými v teste reagovať a vykazovať falošnú pozitivitu. Najmä, ak je špecificita testu nízka.

SKIZP

INfOservis

Tlačová správa Slovenskej komory iných zdravotníckych pracovníkov Slovenská komora iných zdravotníckych pracovníkov dôrazne protestuje proti uverejnenému zneniu Vyhlášky MZ SR č. 295/2020 Z. z., ktorou sa s účinnosťou od 27. 10.

2020 zmenila vyhláška MZ SR o rozsahu praxe v niektorých zdravotníckych povolaniach a podľa ktorej sú logopédi, liečební pedagógovia, psychológovia, klinickí fyzici a laboratórni diagnostici zaradení medzi zdravotnícke povolania, ktoré majú v čase krízy vykonávať činnosti súvisiace s vykonaním diagnostic-

kého testu na detekciu ochorenia Covid-19. S poľutovaním konštatujeme, že uvedené odráža nielen hrubú neznalosť MZ SR kompetencií týchto zdravotníckych povolaní aj v čase krízy, ktoré majú hlavne v oblasti neodkladnej zdravotnej starostlivosti smerujúcej k zachovaniu rečových, kognitívnych, psychických a ďalších funkcií potrebných na udržanie a zachovanie celkového zdravia, tiež meranie dávok žiarenia pre onkologicky chorých pacientov, ale bohužiaľ aj neocho-

tu aspoň telefonicky konzultovať pripravované právne úpravy s kompetentnými zdravotníckymi pracovníkmi združenými v príslušných komorách.

Slovenská komora iných zdravotníckych pracovníkov sa preto osobitným listom adresovaným na ministra zdravotníctva Slovenskej republiky zo dňa 29.10.2020 obrátila so žiadosťou o urgentnú opravu uvedených neadekvátnych ustanovení vyhlášky.

V Bratislave, 29. 10. 2020

október/2020

strana 4

PACIeNtI S CrOhNOVOu ChOrObOu INDIkOVANí NA lIeČbu VeDOlIzuMAbOM NA SlOVeNSku V 1. líNII bIOlOGICkeJ lIeČby

MuDr. Juraj Ďurina Centrum pre biologickú liečbu FNsP, Nové Zámky

V novej ére biologickej terapie u pacientov s nešpecifickým zápalovým ochorením čreva (IBD-inflammatory bowel disease) patrí vedolizumab k relatívne mladým preparátom. Napriek tomu sa za obdobie piatich rokov veľmi dobre etabloval a zaujal pomerne silné miesto v liečbe pacientov s ulceróznou kolitídou ako v prvej, tak aj v ďalších líniách biologickej liečby. V poslednom období naberáme skúsenosti a presviedčame sa o jeho mieste v liečbe Crohnovej choroby.

Ide o humanizovanú monoklonálnu protilátku, ktorá sa špecificky viaže len na integrín α4β7, ktorý je prednostne exprimovaný na diskrétnej podskupine pamäťových pomocných T-lymfocytoch osídľujúcich črevá. Touto väzbou vedolizumab potláča adhéziu týchto buniek na slizničnú adresínovú bunkovo adhezívnu molekulu-1 (mucosal addressin cell adhesion molecule-1, MAdCAM-1), ale nie na cievnu bunkovo adhezívnu molekulu-1 (vascular cell adhesion molecule-1, VCAM-1). MAdCAM-1 je prevažne exprimovaná na bunkách endotelu v črevách a zohráva kritickú úlohu pri osídľovaní tkanív gastrointestinálneho traktu T-lymfocytmi, ktoré prednostne migrujú do gastrointestinálneho (GI) traktu a spôsobujú zápal charakteristický pre ulceróznu kolitídu a Crohnovu chorobu(1).

Uvedené vlastnosti predurčujú vedolizumab na preparát s nízkym rizikom vedľajších účinkov. Na druhej strane sú známe riziká, ktoré je možné očakávať pri preparátoch účinkujúcich na viacerých miestach imunitnej odpovede (systémové imunosupresíva)(2). Najmä riziká infekčných, onkologických a kardiovaskulárnych komplikácií(2,14). Explicitne k tomu sa dá očakávať dlhodobá perzistencia na liečbe, ktorá pri niektorých iných preparátoch býva častokrát ukončená práve pre vzniknuté komplikácie. Priazni-

vý bezpečnostný profil vedolizumabu potvrdzujú dáta z veľkej integrovanej analýzy 6 štúdií pacientov UC aj CD, do ktorých bolo zahrnutých 2 830 pacientov, 4 811 pacientorokov expozície po dobu 5 rokov(4). Počas tohto sledovania nebol zaznamenaný žiaden prípad progresívnej multifokálnej leukoencefalopatie. Výskyt nežiaducich udalostí (NÚ) a závažných nežiaducich udalostí (ZNÚ) bol nižší u pacientov exponovaných vedolizumabom v porovnaní s placebom. V celkovej bezpečnostnej kohorte miera incidencie bola udalosti bola 247.8 (95% CI 229.8–265.8) a 20.0 (95% CI 18.5–21.5) vedolizumabom liečených pacientov jednotlivo NU a ZNU na 100 pacientorokov, a pri placebe 419.4 (95% CI 359.3–479.5) a 28.3 (95% CI 20.6– 35.9). Závažné klostrídiové infekcie, sepsa a tuberkulóza boli reportované zriedka (≤0.6% pacientov). Nezávislé rizikové faktory pre závažnú infekciu pri UC boli predchádzajúce zlyhanie anti-TNF liečby, (HR, 1.99; 95% CIs 1.16 –3.42; p=0.0122) užívanie opioidných analgetík (HR, 2.68; 95% CI 1.57–4.58; p=0.0003), a pri CD to bol mladší vek (HR, 0.97; 95% CI 0.95–0.98; p <0.0001), liečba kortikoidmi (HR, 1.88; 95% CI 1.35 –2.63; p=0.0002) alebo užívaie opioidných analgetík (HR, 2.72; 95% CI 1.90–3.89; p p<0.0001). Vedolizumab taktiež nebol asociovaný so zvýšeným výskytom malignít (0.1/100 osoba-rokov). Cenné porovnanie bezpečnosti liečby vedolizumabom s anti-TNF preparátmi u bionaivných pacientov s UC aj CD priniesla štúdia EVOLVE(5).

Zahŕňala celkovo 1 095 pacientov, z toho CD 218 liečených vedolizumabom a CD 273 liečených anti-TNF preparátmi zo 42 centier. V porovnaní s kohortou pacientov liečených anti-TNF boli pacienti starší v skupine s vedolizumabom a mali dlhšie trvanie ochorenia. Incidencia výskytu závažných nežiaducich udalostí a závažných infekcií

bola nižšia v skupine pacientov s vedolizumabom (Graf 1). Dáta z tejto štúdie potvrdzujú predpokladaný výhodnejší bezpečnostný profil vedolizumabu voči anti-TNF preparátom u bionaivných pacientov s CD. V rozhodovaní výberu biologickej liečby do prvej línie zohľadňujeme okrem bezpečnosti viacero iných faktorov.

Vplyv mechanizmu účinku na účinnosť prípadnej ďalšej línie, dlhodobá účinnosť, cielenosť liečby podľa patofyziologického cieľa, trvanie a závažnosť ochorenia, a najmä samotná účinnosť v prvej línie. V súčasnosti sa pri hodnotení účinnosti liečby pacientov Crohnovej choroby hodnotí aj transmurálne zhojenie, ktoré môže predikovať dlhodobé výsledky lepšie ako samotné slizničné zhojenie(6).

Liečba vedolizumabom viedla k navodeniu slizničného transmurálneho zhojenia v štúdií Versify, ktorá je doposiaľ najrozsiahlejšou štúdiou hodnotiacou transmurálne zhojenie v liečbe CD, s vyšším efektom liečby u bionaivných pacientov(7).

V sledovanej populácii pacientov išlo vo väčšine prípadov o ťažkú aktivitu s viac ako polovicou už zlyhaných na anti-TNF liečbe (54,5%). Endoskopické hojenie dosiahlo v 26. týždni 11,9%, endoskopickú odpoveď 24,8%. Na konci prvého roka liečby sa zaznamenalo endoskopické zlepšenie (odpoveď) až u 53,6% pacientov a 17,9% dosiahlo kompletné slizničné zhojenie. Lepšie výsledky dosiahli anti-TNF naivní pacienti, tí, ktorí mali stredne ťažkú formu CD a pacienti s kolonickým postihnutím oproti postihnutiu ilea. Štrukturálne zmeny čreva sa hodnotili pomocou magnetickej rezonancie tzv. MaRia skóre. MR-7 remisia bola zaznamenaná u 21,9% v 26. týždni (95% CI 9,3–40) a 38,1% v 52. týždni (95% CI 18,1–61,6)(Graf 2).

Pribúdajú aj dôkazy z reálnej praxe, ohľadom slizničné-

ho hojenia navodené liečbou VDZ. Recentná retrospektívna štúdia prezentovaná na ECCO kongrese 2020 potvrdila vysoké percento vyhojenia sliznice u pacientov s CD (73%). Endoskopická odpoveď u zvyšku CD pacientov bola v polovici prípadov. Väčšine pacientov, ktorí dosiahli klinickú remisiu, zároveň navodila slizničné hojenie(8).

Na základe uvedených skúseností a dát je možné považovať za dôležité zaradenie vedolizumabu v liečbe u špecifických

EXKLUZÍVNY OBSAH

PACIeNtI SO zVÝŠeNÝM rIzIkOM INfekČNÝCh kOMPlIkáCIí •

Starší pacienti (nad 65 rokov; nad 50 rokov pri koincidencii komorbidít, zvýšeného rizika oportúnnych infekcií, kontinuálnej liečby kortikosteroidmi), pacienti s kombinovanou imunosupresiou, pacienti po transplantácii solídnych orgánov/kostnej drene, pacienti s anamnézou recidivujúcich a perzistujúcich (chronických) infekcií, pacienti so stredne ťažkou/ťažkou CHOCHP, stredne ťažká/ ťažká astma, neprekonaná varicella.

Odborná inzercia

Graf 1 – eVOlVe: bio-naivní pacienti s Crohnovou chorobou liečení vedolizumabom mali nižšiu pravdepodobnosť výskytu závažných nežiaducich udalostí a závažných infekcií ako pacienti liečení anti-tNf (2-ročné dáta, EVOLVE - Real World data)*

• • • • • •

PríklADy NAJČASteJŠíCh reCIDIVuJÚCICh A ChrONICkÝCh INfekCIí • •

Pneumokokové (napr. pneumónia, sinusitída, otitída), herpetické (najčastejšie vír. infekcie pri imunosupresívnej liečbe, napr. varicella – herpes zoster, simplex...), kožné infekcie – stafylodermie, streptodermie (pyodermia, eryzipel, furunkulóza, paronychia), uroinfekcie (cystitída, ure-tritídy, prostatitída, epidydimitída), závažná forma akné.

• • • •

Pri dlhodobej imunosupresívnej liečbe systémovými preparátmi dochádza aj k potlačeniu aktivity buniek imunitného systému, ktoré sú zodpovedné za ochranu pred onkologickým ochorení, preto je možné predpokladať zvýšené riziko vzniku onkologických ochorení u pacientov liečených systémovými preparátmi(2,11). Práve pre skupinu pacientov s onkologickou anamnézou, môže vedolizumab predstavovať po zvážení lekárom, vhodnú liečebnú modalitu Crohnovej choroby(1,4,10–14).

Graf 2 – VerSIfy: liečba Crohnovej choroby vedolizumabom viedla k navodeniu rádiologickej remisie

N=491 pacientov zo 42 centier VZD: 218 Anti-TNFα: 273

vzd anti-tnFα

** 5,7 5 3,0

3,0

80

ráDIOlOGICká reMISIA* V 52. tÝŽDNI

maria-7 maria-11 61,5%

61,5%

60

40

38,1%

42,9%

20

1,5

0 Saes 0,47 (0,22; 1,02)

Sis 0,20 (0,06; 0,62)

* Retrospektivna štúdia (EVOLVE) analyzovala údaje u dospelých pacientov z lekárskych záznamov, ktorí boli liečení vedolizumabom (CD, n=218) alebo anti-TNFα (CD, n=273) v prvej línii biologickej liečby. Cieľom štúdie bolo porovnanie bezpečnosti medzi liečbami. Štúdia nemala štatistickú silu pre porovnanie ako poskytuje prospektívne sledovanie s randomizádou, avšak bola použitá metodika „propensity score matching- a Cox proportional hazard model" s cieľom vytvoriť porovnateľné skupiny padientov s ohľadom na charakteristiky pacienta a ochorenia. SAEs (závažné nežiaduce udalosti) a Sls (závažné infekcie) boli reportované ako miera incidencie (výskytu) na 100 pacientorokov. ** bez štatisticky významného rozdielu

n=21 celková populácia

n=13 anti-tnFα naivní

MaRIA, Index aktivity hodnotený MRI enterografiou * Rádiologická remisia: MaRIA<7.

MaRIA bol stanovený pre každý z 5 segmentov čreva.

Segment s MaRIA<7 znamená bez aktivity ochorenia; Segment s MaRIA<11 znamená určitú reziduálnu aktivitu ochorenia.

Článok podporený spoločnosťou Takeda, Dátum prípravy: október, 2020 C-APROM/SK/ENTY/0013

LN20078

0 adjusted hazard ratio (95% ci)

pacientov (%, 95% ci)

počet pacientov s udalosťou/100 pacientorokov

100

10

skupín pacientov s Crohnovou chorobou do prvej línie. Na Slovensku je zatiaľ možné liečiť pacientov v prvej línii s Crohnovou chorobou pacientov, ktorí sú kontraindikovaní alebo nevhodní na liečbu anti-TNF(9). Profil pacientov, ktorí nie sú vhodní na liečbu anti-TNF preparátom sa vyprofiloval na základe multiodborového konsenzu expertov(2) a následne špecifikoval na základe dostupných dát do skupín pacientov, ktorí môžu byť nevhodní na liečbu anti-TNF(10):

október/2020

strana 5

PACIeNtI S ONkOlOGICkOu ANAMNézOu • •

Zváženie rizikového profilu základného onkologického ochorenia a intervalu od ukončenia liečby.

Pacienti s aktívnou onkologickou chorobou po individuálnom zvážení lekárom porovnaním benefitu a prípadného rizika liečby.

Všeobecne pacienti s IBD majú zvýšené riziko srdcového zlyhávania a infarktu myokardu, a preto je potrebný aktívny skríning kardiovaskulárnych rizikových faktorov a snaha o ich redukciu v IBD populácii(15–17). Anti-TNFα liečba u pacientov so srdcovým zlyhávaním zvyšuje riziko jeho zhoršenia, preto je kontraindikované ich podavanie pacientom s NYHA III a IV srdcovým zlyhávaním a odporúča sa podávať s opatrnosťou pri NYHA I a II(10,18–20). Pri liečbe vedolizumabom sa zvýšené riziko kardiovaskulárnych príhod nepozorovalo (4,10).

kazuistika (22) 74-ročná pacientka s anamnézou diabetes mellitus 2. typu kompenzovaného perorálnymi antidiabetikami, artériovou hypertenziou ESH 2. stupňa, chronickou žilovou insuficienciou dolných končatín - CEAP 3, po operácii pravého prsníka pre karcinóm v minulosti, bola sledovaná rajónnym gastroenterológom pre Crohnovu chorobu s postihom kolonu a terminálneho ilea od roku 2015. Pre horšiu spoluprácu a nepravidelné kontroly bola intermitentne liečená prednisonom a mesalazinom pri

PACIeNtI SO SrDCOVÝM zlyháVANíM (Sz)/V rIzIku Sz Srdcové zlyhávanie (Sz): nyha i-iv. pacienti v riziku Sz (rizikové faktory srdcového zlyhávania): • Po infarkte myokardu, po revaskularizačných výkonoch • Stredne ťažká/ťažká hypertenzia, ťažká dyslipidémia • Kardiotoxické lieky • Diuretiká (furosemid) • Dušnosť, paroxyzmálna nočná dušnosť.

• Ischemická choroba srdca • Diabetes mellitus • Znížená ejekčná frakcia ľavej komory (<50%)

Pri liečbe anti-TNFα bolo pozorované zvýšené riziko demyelinizačných ochorení (18–21). Vedolizumab môže predstavovať vhodnú liečebnú modalitu pre pacientov s určitými neurologickými komorbiditami, ktorí sú rizikoví pre liečbu anti-TNFα (1,4,10).

zhoršení klinického stavu.

V júni 2019 bola referovaná rajónnym gastroenterológom za účelom akútnej hospitalizácie pre relaps s ťažkým priebehom po vyťaženej viac ako trojtýždňovej ambulantnej liečbe. Pri prijatí pacientka spĺňala kritériá pre aktivitu ťažkého stupňa - HBI 22, s prítomnou mikrocytovou, sideropenickou anémiou ťažkého stupňa, vysokou zápalovou aktivitou, hypalbuminémiou pri BMI 18,2, s febrilitami do 38,5 C. Na základe uvedeného stavu sa zahájila liečba parenterálnymi kortikoidmi, s nutnosťou pre-

chodného podávania intenzifikovaného inzulínového režimu, exkluzívnej enterálnej výživy s následným poklesom zápalovej aktivity a zlepšením klinického stavu do 3 dní od podania kortikoidov. Po stabilizácii stavu bola prestavená na perorálnu liečbu prednisonom, azatioprínom a mesalazínom. Po prepustení nebolo možné pacientku ponechať na nižšej dávke prednisonu ako 40 mg denne pre kortikodependentný priebeh ochorenia. V júli 2019 sme sa rozhodli zahájiť biologickú liečbu. Vzhľadom na spomínané komorbidity, anamnézu

prekonaného onkologického ochorenia, vysokej hladiny proBNP ako markera srdcového zlyhávania sme sa rozhodli pre črevo-selektívny preparát s priaznivým bezpečnostným profilom - vedolizumab.

Po dvoch indukčných dávkach vedolizumabu bolo možné úplne detrahovať prednison.

Po 6 mesiacoch sme vysadili z liečby azatioprín. Aktuálne u pacientky pretrváva klinická a laboratórna remisia s fekálnym kalprotektínom 88 ug/g.

Záverom možno konštatovať, že posilnením portfólia liečby IBD pacientov vedolizumabom

EXKLUZÍVNY OBSAH Odborná inzercia

PACIeNtI S NeurOlOGICkOu kOMOrbIDItOu • •

Demyelinizačné ochorenia Neurodegeneratívne ochorenia

Práve na základe uvedenej stratifikácie sme mohli aj v našom centre zahájiť liečbu u pacientky s Crohnovou chorobou v prvej línií biologickej liečby.

sme získali možnosť alternatívy biologickej liečby pre skupinu pacientov, ktorých nebolo možné efektívnejšie liečiť pre riziko vzniku komplikácií preparátov biologickej liečby pôsobiacich systémovo. Klinická skúsenosť potvrdzuje údaje z literatúry ohľadom účinnosti a miesta vedolizumabu pri liečbe pacientov s Crohnovou chorobou v prvej línii. Stratifikácia IBD pacientov podľa diskutovaných rizikových kategórií by mohla do budúcna priniesť redukciu komplikácií v týchto osobitne rizikových pacientských skupinách(2).

Článok podporený spoločnosťou Takeda, Dátum prípravy: október 2020, C-APROM/SK/ENTY/0013

Referencie 1. Entyvio SPC, september 2020. 2. Zelinková Z et al. Gastroenterol prax 2017; 16(4): 188-191. 3. Card T, et al. Aliment Pharmacol Ther. 2020;51(1):149–157. 4. Colombel J-F et al., Gut 2017;66:839–851. 5. Yarur A, et al. UEG Week 2019; OP005. 6. Fernandes SR, et al. Inflamm Bowel Dis. 2017;23:1403-9. 7.

Danese S, et al. Gastroenterology. 2019 Oct;157(4):1007-1018.e7. 8. Calvo Moya MI et al. Journal of Crohn’s and Colitis 14 (2020). 9. Indikačné obmedzenie pre referenčnú skupinu L04AA33 Vedolizumab parent. platné od 1.5.2018: Rozhodnutie o zmene charakteristík referenčnej skupiny L04AA33 Vedolizumab parent. v zozname kategorizovaných liekov zo dňa 6.2.2018. Ministerstvo zdravotníctva Slovenskej republiky: http://kategorizacia.mzsr.sk/Lieky/Common/DecisionDetails/5126. 10. Gombošová L, Gastroenterol. prax 2020; 19 (2): 88 – 93. 11. Gutierrez-Dalmau A, et al. Drugs 2007; 67(8): 1167-1198. 12. Bhayat F, et al. Am J Gastroenterol. 2016;111:S313-4. Abstract 693. 13. Luthra P et al. Aliment Pharmacol Ther. 2015;41:1227-36. 14. Card T, et al. Aliment Pharmacol Ther. 2020;51(1):149–157. 15. Kim, C. H., et al. Journal of Cardiac Failure, 22(8), S74. doi:10.1016/j.cardfail.2016.06.235. 16. Aniwan S, et al. Clinical Gastroenterology and Hepatology 2018;16:1607–1615. 17. Bigeh A, et al. Trends Cardiovasc Med. 2019;S1050-1738(19)30139-2. doi:10.1016/j.tcm.2019.10.001 18. SPC Humira. 19. SPC Remicade. 20. SPC Simponi. 21. Nyboe AN, et al. JAMA Intern Med 2015; 175(12): 1990-1992. 22. Vlastná skúsenosť autora.

INZERCIA

CIELENÁ

LIEČBA

IBD ENTYVIO

Pre dospelých pacientov so stredne až veľmi ťažkou formou Crohnovej choroby a ulceróznej kolitídy.1

®

Entyvio® je jediné schválené biologikum so selektívnym účinkom na črevo, ktoré poskytuje rýchly nástup účinku*, dlhodobú remisiu, slizničné a histologické zhojenie**.1-12

* Signifikantne vyšší podiel bionaivných pacientov liečených liekom Entyvio® v porovnaní s placebom dosiahol klinickú odpoveď už v 2. týždni2 **Superiorita lieku Entyvio® vs. adalimumab v ukazovateli dlhodobej remisie a slizničného zhojenia je u pacientov s UC potvrdená head-to-head štúdiou Varsity.12

Skrátená informácia o lieku Názov lieku: Entyvio 300 mg prášok na prípravu infúzneho koncentrátu, Entyvio 108 mg injekčný roztok v naplnenej injekčnej striekačke, Entyvio 108 mg injekčný roztok v naplnenom pere. Zloženie: Každá injekčná liekovka obsahuje 300 mg vedolizumabu. Po rekonštitúcii obsahuje každý mililiter 60 mg vedolizumabu.

Každá naplnená injekčná striekačka obsahuje 108 mg vedolizumabu v 0,68 ml roztoku. Každé naplnené pero obsahuje 108 mg vedolizumabu v 0,68 ml roztoku. Úplný zoznam pomocných látok pozrite v SPC. Indikácie: Liečba stredne ťažkej až ťažkej formy aktívnej ulceróznej kolitídy alebo stredne ťažkej až ťažkej formy aktívnej Crohnovej choroby u dospelých pacientov, ktorí mali na konvenčnú liečbu alebo na liečbu antagonistom tumor nekrotizujúceho faktoru alfa (tumour necrosis factor alpha, TNF α) neprimeranú odpoveď, alebo u ktorých došlo k strate odpovede, alebo ktorí neznášali takúto liečbu. Dávkovanie a spôsob podávania: Odporúčaný dávkovací režim vedolizumabu podaného intravenóznou infúziou je 300 mg v nultý, druhý a šiesty týždeň a potom každých osem týždňov. Ulcerózna kolitída: Liečba u pacientov s ulceróznou kolitídou sa má ukončiť, ak sa do 10. týždňa nepozorovali žiadne dôkazy prínosu liečby. Zvýšenie frekvencie dávkovania na 300 mg každé štyri týždne môže byť prínosom pre niektorých pacientov, u ktorých došlo k zníženiu odpovede. Crohnova choroba: Dávka v 10. týždni môže byť prínosom pre pacientov s Crohnovou chorobou, u ktorých nebola pozorovaná odpoveď.

V liečbe reagujúcich pacientov sa má pokračovať každých osem týždňov, počnúc 14. týždňom. Ak sa do 14. týždňa nepozorovali žiadne dôkazy prínosu liečby, liečba pacientov s Crohnovou chorobou sa má ukončiť. Zvýšenie frekvencie dávkovania na 300 mg každé štyri týždne môže byť prínosom pre niektorých pacientov, u ktorých došlo k zníženiu odpovede. Ak sa liečba preruší a je potrebné liečbu obnoviť, je možné zvážiť dávkovanie každé štyri týždne. Odporúčaný dávkovací režim subkutánne podávaného vedolizumabu ako udržiavacej liečby po aspoň 2 intravenóznych infúziách je 108 mg podávaných subkutánnou injekciou raz za 2 týždne. Prvá subkutánna dávka sa má podať namiesto ďalšej plánovanej intravenóznej dávky a potom každé 2 týždne. K dispozícii nie je dostatočné množstvo údajov na stanovenie toho, či by malo zvýšenie frekvencie dávkovania prínos pre pacientov, u ktorých dôjde k zníženiu odpovede na udržiavaciu liečbu subkutánne podávaným vedolizumabom. Bezpečnosť a účinnosť vedolizumabu u detí vo veku od 0 do 17 rokov neboli doteraz stanovené. U starších pacientov nie je potrebné upraviť dávkovanie. Entyvio prášok na prípravu infúzneho koncentrátu je určené len na intravenózne

použitie ako intravenózna infúzia po dobu 30 minút. Pred podaním sa má rekonštituovať a ďalej nariediť (pozrite v SPC). Injekčný roztok Entyvio (v naplnenej injekčnej striekačke alebo v naplnenom pere) je určený len na subkutánne podanie. Kontraindikácie: Precitlivenosť na liečivo alebo na ktorúkoľvek z pomocných látok. Aktívne závažné infekcie, ako sú tuberkulóza (TBC), sepsa, cytomegalovírusová infekcia, listerióza, a oportúnne infekcie, ako je progresívna multifokálna leukoencefalopatia (PML). Osobitné upozornenia a opatrenia pri používaní: Všetci pacienti musia byť nepretržite sledovaní počas každej infúzie a tiež po dobu približne jednej hodiny (dvoch hodín počas prvých dvoch infuzií) po ukončení infúzie. Boli hlásené reakcie súvisiace s podaním infúzie (infusion-related reactions, IRR) a príznaky precitlivenosti. Existuje možné zvýšené riziko oportúnnych infekcií alebo infekcií, pre ktoré je črevo ochrannou bariérou. Pred začiatkom liečby pacienti musia byť vyšetrení na tuberkulózu. Ak existuje podozrenie na PML, liečba sa musí pozastaviť; ak sa podozrenie potvrdí, liečba sa musí natrvalo ukončiť. Neodporúča sa súbežné používanie vedolizumabu s biologickými imunosupresívami. Pacienti liečení vedolizumabom môžu pokračovať v liečbe neživými vakcínami. Chrípková vakcína sa má podávať injekčne, v súlade s rutinnou klinickou praxou. Ostatné živé vakcíny sa môžu podávať súbežne s vedolizumabom len vtedy, ak ich prínos výrazne prevažuje nad rizikom. Vedolizumab podávaný pacientom, ktorí nie sú súbežne liečení kortikosteroidmi, môže byť menej účinný pre vznik remisie Crohnovej choroby v porovnaní s pacientmi, ktorí už súbežne dostávali kortikosteroidy. Liekové a iné interakcie: Súbežné podávanie kortikosteroidov, imunomodulátorov a aminosalicylátov nemalo klinicky významný vplyv na farmakokinetiku vedolizumabu. Živé vakcíny, najmä živé perorálne vakcíny, je potrebné používať opatrne, ak sa súbežne s nimi podáva vedolizumab.

Fertilita, gravidita a laktácia: Ženy vo fertilnom veku majú používať primeranú antikoncepciu na zabránenie gravidity a pokračovať v jej používaní aspoň počas 18 týždňov od poslednej liečby. Ako preventívne opatrenie sa odporúča vyhnúť sa používaniu vedolizumabu počas gravidity, ak prínos jasne neprevažuje nad akýmkoľvek možným rizikom pre matku aj plod. Účinok vedolizumabu na dojčatá nie je známy. Pri používaní vedolizumabu u dojčiacich žien sa má zvážiť prínos liečby pre matku a možné riziko pre dojča. Ovplyvnenie schopnosti viesť vozidlá a obsluhovať stroje: Vedolizumab má malý vplyv na schopnosť viesť vozidlá alebo obsluhovať stroje, keďže u malého počtu pacientov boli hlásené závraty. Nežiaduce účinky: Najčastejšie hlásenými nežiaducimi reakciami sú infekcie (ako napríklad nazofaryngitída, infekcia horných dýchacích ciest, bronchitída, chrípka

a sinusitída), bolesť hlavy, nauzea, horúčka, únava, kašeľ, bolesť kĺbov. Reakcie súvisiace s podaním infúzie boli hlásené u 4 % pacientov. V štúdiách boli hlásené závažné infekcie, ktoré zahrňujú tuberkulózu, sepsu (niektoré smrteľné), salmonelovú sepsu, listériovú meningitídu a cytomegalovírusovú kolitídu. U pacientov, ktorí dostávali subkutánne podávaný vedolizumab, sa v porovnaní s bezpečnostným profilom pozorovaným v klinických štúdiách s intravenózne podávaným vedolizumabom nepozorovali žiadne klinicky významné rozdiely týkajúce sa bezpečnostného profilu a nežiaducich reakcií s výnimkou reakcií v mieste podania injekcie u 5,1 % pacientov. Hlásenie podozrení na nežiaduce reakcie: Od zdravotníckych pracovníkov sa vyžaduje, aby hlásili akékoľvek podozrenia na nežiaduce reakcie na Štátny ústav pre kontrolu liečiv, Sekcia klinického skúšania liekov a farmakovigilancie, Kvetná ul. 11 SK-825 08 Bratislava 26, Tel: + 421 2 507 01 206, e-mail: neziaduce.ucinky@sukl.sk.

Tlačivo na hlásenie nežiaduceho účinku je na webovej stránke www.sukl.sk v časti Bezpečnosť liekov/Hlásenie o nežiaducich účinkoch.Formulár na elektronické podávanie hlásení: https://portal.sukl.sk/eskadra/. Špeciálne upozornenia na uchovávanie: Uchovávajte v chladničke (2 °C – 8 °C). Injekčnú liekovku, naplnenú injekčnú striekačku alebo naplnené pero uchovávajte vo vonkajšom obale na ochranu pred svetlom. Neuchovávajte v mrazničke. Podmienky alebo obmedzenia týkajúce sa výdaja a použitia: Liek je viazaný na lekársky predpis s obmedzením predpisovania. Držiteľ rozhodnutia o registrácii: Takeda Pharma A/S, Dybendal Alle 10, 2630 Taastrup, Dánsko. Dátum poslednej aktualizácie SPC: 25. 09. 2020 Dátum vypracovania/poslednej aktualizácie reklamy: október 2020 Pred predpísaním lieku sa oboznámte s úplným znením Súhrnu charakteristických vlastností lieku uvedenom na stránke ŠÚKLu, resp. EMA, alebo dostupnom u lokálneho zástupcu: Takeda Pharmaceuticals Slovakia, s. r. o., Bajkalská 19B, 821 01 Bratislava, Slovenská republika, Tel: +421220602600.

Takeda Pharmaceuticals Slovakia, s.r.o.

Bajkalská 19/B, 821 01 Bratislava www.takeda.com/sk-sk

C-APROM/SK/ENTY/0012 Dátum prípravy: október 2020

LN20078

Referencie: 1. SPC Entyvio, september 2020. 2. Feagan BG et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2019;17(1):130–138.e7. 3. Loftus EV et al. J Crohns Colitis 2017;11:400–411. 4. Loftus EV et al. J Crohn’s Colitis 2017; 11(Suppl 1): S182-183. 5. Vermeire S et al. J Crohns Colitis.

2017;11:412-424. 6. Vermeire S et al. Gastroenterology 2017; 152(5): S601. 7. Feagan B et al. N Engl J Med 2013;369:699-710. 8. Löwenberg M et al. Gastroenterology. 2019;157(4):997-1006.e6. 9. Dulai PS et al.Am J Gastroenterol. 2016;111:1147-55. 10. Sands BE, et al. N Engl J Med 2019;381:1215-26. 11. Danese S et al. Gastroenterology. 2019;157(4):1007-1018.e7. 12. Sands BE, Peyrin-Biroulet L, Loftus EV, et al. Vedolizumab versus adalimumab for moderate to severe ulcerative colitis. N Engl J Med. 2019;381(13):1215–1226.

október/2020

strana 6

Predoperacné ˇ vyšetrenia O

predoperačných vyšetreniach už každý počul a približne všetci vieme, o čo ide. Ako sú však podchytené legislatívne?

Je ich úprava a rozdelenie úloh jednoznačné? Práve na tieto okolnosti samotnej podstaty úpravy postupu pri predoperačných vyšetreniach sa pozrieme v tomto článku. Výsledkom by malo byť porovnanie reálneho praktického chodu a právnej úpravy, či prax „neubieha“ niekam do rizikových oblastí najmä z pohľadu všeobecných lekárov.

Ako sme už naznačili v úvode, predoperačné vyšetrenia sú každému známe minimálne v tej rovine, že pred operačným zákrokom je ich potrebné absolvovať. Špecialista – najčastejšie poskytovateľ ústavnej zdravotnej starostlivosti odošle pacienta na vykonanie predoperačných vyšetrení k internistovi alebo k všeobecnému lekárovi.

Je dôležité poznať detaily právnej úpravy, kde možno nájsť aj odpovede na mnohé praktické otázky.

POJEM - PREDOPERAČNÉ VYŠETRENIA V praxi sa bežne používa pojem predoperačné vyšetrenia ako akási skratka. Pod uvedeným pojmom sa však má na mysli postup pri vykonávaní interného predoperačného vyšetrenia pred plánovanými zdravotnými výkonmi s potrebou anestéziologickej starostlivosti. Už z tejto definície sú zrejmé viaceré informácie – musí ísť o plánované zdravotné výkony, pri ktorých je potrebná anestéziologická starostlivosť. Ak teda ide o zdravotné výkony, ktoré neznesú odklad, nemožno čakať a posielať pacienta na predoperačné vyšetrenia. Rovnako tak, ak ide o zdravotný zákrok bez anestézie, nejde o prípad predoperačných vyšetrení. Ak ide o výkon, ktorý je indikovaný a odklad môže znamenať riziko pre pacienta, v takom prípade všetky potrebné výkony v súvislosti s poskytovaním zdravotnej starostlivosti vykonáva poskytovateľ zdravotnej starostlivosti, v ktorého opatere je pacient.

Cieľom prípravy pacienta na plánované zdravotné výkony je vyhodnotiť jeho zdravotný stav, posúdiť riziko plánovaného zdravotného výkonu a navrhnúť prípravu pacienta tak, aby sa zaistila kvalitná anestézia, bezpečnosť pacienta a znížilo riziko vykonania plánovaného zdravotného výkonu na čo najnižšiu mieru. Predoperačné vyšetrenia sa teda zameriavajú na to, či a ako pacient zvládne anestéziu, ktorá je nevyhnutne spojená s plánovaným zdravotným výkonom.

PREDOPERAČNÉ VYŠETRENIA ZJEDNOCUJE ODBORNÉ USMERNENIE MINISTERSTVA Ak sme v úvode načrtli otázku, či sú predoperačné vyšetrenia riešené legislatívne, tu je odpoveď.

Existuje odborné usmernenie Ministerstva zdravotníctva Slovenskej republiky č. 12 826/2014-SZ zo dňa 10. júna 2014 o vykonávaní ambulantných vyšetrení u dospelých pred plánovanými zdravotnými výkonmi s potrebou anestéziologickej starostlivosti, ktoré ministerstvo vydalo v zmysle jeho kompetencie odborne usmerňovať poskytovanie zdravotnej starostlivosti podľa zákona č. 576/2004 Z. z. o zdravotnej starostlivosti.

Predoperačné vyšetrenia teda nie sú explicitne definované v zákone. Ich výkon bol ponechaný na postupy lege artis pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti. Aby sa však praktické postupy zjednotili, ministerstvo v rámci kompetencie vydalo odborné usmernenie, ktoré možno považovať za istý mantinel, ktorý by však nemal odporovať predpisom vyššej právnej sily.

AKÝ JE SPRÁVNY POSTUP? Nižšie rozoberáme postupnosť krokov pri vykonávaní predoperačných vyšetrení, avšak je potrebné brať na zreteľ, že anestéziologické vyšetrenie, (ktorým je posúdenie zdravotného stavu pacienta pred plánovaným zdravotným výkonom, ktorého cieľom je zaistiť kvalitnú anestéziu a bezpečnosť pacienta, a tým znížiť riziká z nej vyplývajúce na čo najmenšiu mieru), zabezpečuje pacientovi pred plánovaným zdravotným výkonom vždy poskytovateľ zdravotnej starostlivosti (špecialistom anestéziológom), ktorý bude plánovaný zdravotný výkon realizovať, bez ohľadu na predtým vykonané predoperačné vyšetrenia. Predoperačné vyšetrenia sa teda nerovnajú anestéziologickému vyšetreniu. Úlohou diagnostických alebo liečebných vyšetrení pred plánovanými zdravotnými výkonmi je:  zistiť aktuálny zdravotný stav pacienta,  posúdiť riziko plánovaného zdravotného výkonu vo vzťahu k základnej chorobe,  navrhnúť prípravu pacienta tak, aby sa riziko plánovaného zdravotného výkonu minimalizovalo.

Ambulantné vyšetrenia pred plánovanými zdravotnými výkonmi pozostávajú v zmysle odborného usmernenia z:  vyšetrenia ošetrujúceho lekára, ktorý indikoval plánovaný zdravotný výkon,

zodpovedá za správne vyhodnotenie všeobecný lekár?

 základného lekárskeho vyšetrenia = „predoperačné vyšetrenia“ (všeobecný lekár, internista alebo anestéziológ),  lekárskych konzílií lekármi špecializovanej zdravotnej starostlivosti, ak sú potrebné.

Postupnosť krokov:  indikujúci lekár poučí pacienta o príprave pred plánovaným zdravotným výkonom vo vzťahu k typu a rizikám plánovaného zdravotného výkonu, vrátane užívania liekov;  indikujúci lekár podľa povahy plánovaného zdravotného výkonu odošle pacienta k všeobecnému lekárovi, s ktorým má pacient uzatvorenú dohodu o poskytovaní zdravotnej starostlivosti podľa osobitného predpisu - všeobecný lekár s cieľom vykonania základného lekárskeho vyšetrenia;  indikujúci lekár v správe uvedie aj údaje o: type plánovaného zdravotného výkonu, predpokladanom spôsobe anestézie, plánovanom dátume realizácie plánovaného zdravotného výkonu, špecifických požiadavkách na laboratórne, pomocné alebo konziliárne vyšetrenia vo vzťahu k typu a rizikám plánovaného zdravotného výkonu.

Indikujúci lekár poučí pacienta, aby o základné lekárske vyšetrenie požiadal všeobecného lekára najneskôr 21 dní pred stanoveným termínom plánovaného zdravotného výkonu;  indikujúci lekár môže navrhnúť aj iné laboratórne a pomocné vyšetrenie.

Základné lekárske vyšetrenie:  vykonáva všeobecný lekár, internista alebo anesteziológ,  pozostáva z anamnézy, kompletného fyzikálneho vyšetrenia pacienta, zhodnotenia laboratórnych, pomocných a konziliárnych vyšetrení,  v rámci základného lekárskeho vyšetrenia (anamnéza, fyzikálne vyšetrenie, dostupné údaje zo zdravotnej dokumentácie pacienta) lekár vykonávajúci základné lekárske vyšetrenie vykoná základné laboratórne a pomocné vyšetrenia podľa prílohy č. 2 usmernenia alebo rozhodne o potrebe vykonania ďalších laboratórnych, pomocných alebo ďalších konziliárnych vyšetrení súvisiacich s plánovaným zdravotným výkonom nad rámec prílohy č. 2 podľa zdravotného stavu pacienta a typu operačného výkonu,  záver základného lekárskeho vyšetrenia obsahuje (i) celkové zhodnotenie zdravotného stavu, (ii) sumarizáciu výsled-

kov laboratórnych, pomocných a konziliárnych vyšetrení, (iii) návrh o predbežnom zaradení pacienta do skupiny podľa klasifikácie celkového fyzického stavu pacienta podľa prílohy č. 3 usmernenia ASA 1 až ASA 5 (avšak definitívne zaradenie pacienta zabezpečuje anestéziológ poskytovateľa zdravotnej starostlivosti).

AKÉ LABORATÓRNE VYŠETRENIA SA ŠTANDARDNE ROBIA PRI PREDOPERAČNÝCH VYŠETRENIACH? Všeobecný lekár alebo internista by tak v zmysle vyššie uvedeného mal vykonať základné laboratórne vyšetrenia, medzi ktoré (podľa prílohy č. 2 usmernenia) patria: krvný obraz, sodík a draslík v sére, kreatinín v sére, glykémia, pečeňové enzýmy: ALT, GMT, HBsAg, INR a pomocné vyšetrenie: EKG, pri všetkých pacientoch.

Pri pacientoch nad 60 rokov aj RTG hrudníka, nakoľko tieto vyšetrenia sú uvedené aj v usmernení.

Ak indikujúci lekár vyžaduje aj iné vyšetrenia ako sú uvedené predošlom odseku, mal by to uviesť v odosielajúcej lekárskej správe. Tam by mal indikujúci lekár popísať špecifické požiadavky na laboratórne, pomocné alebo konziliárne vyšetrenia vo vzťahu k typu a rizikám plánovaného zdravotného výkonu, nakoľko všeobecný lekár/internista nemusí mať o nich žiadnu vedomosť, pretože on neindikuje vykonanie zdravotného výkonu, ktorý je sprevádzaný anestéziologickou starostlivosťou.

NEJASNOSTI PRI VYPISOVANÍ ŽIADANIEK A INDIKOVANÍ ĎALŠÍCH VYŠETRENÍ Pokiaľ ide o vypisovanie žiadaniek na laboratórne vyšetrenia, pri predoperačných vyšetreniach je prax odlišná od žiadostí špecialistu o vykonanie laboratórnych vyšetrení všeobecným lekárom, ak nejde o zákrok s anestéziou, pretože v takom prípade by mal žiadanku vypísať priamo špecialista. Pri predoperačných výkonoch žiadanky na laboratórne alebo iné vyšetrenia spravidla v praxi vypĺňa už všeobecný lekár. Ako je zrejmé, vyplýva to len z praxe. Žiadalo by sa pevnejšie legislatívne popísať, čo v prípade, ak indikujúci lekár žiada laboratórne vyšetrenia aj nad rámec prílohy č. 2.

ZODPOVEDNOSŤ ZA SPRÁVNE VYHODNOTENIE NIE JE EXPLICITNÁ, ALE LEN DOMNELÁ Indikujúci lekár by mal považovať predoperačné vyšetrenia a z nich plynúce laboratórne vyšetrenia uvedené v záveroch základného lekárskeho vyšetrenia (aj ak boli vykonané len v medziach prílohy č. 2 usmernenia) ako sumarizáciu výsledkov a predbežné zistenia, resp. zatriedenie pacienta v zmysle prílohy č. 3 usmernenia (ASA 1 až ASA 5), nakoľko indikujúci lekár vie výsledky komplexne vyhodnotiť vo vzťahu k schopnosti pacienta absolvovať indikovaný zákrok aj s prihliadnutím na plynutie času. Odborné usmernenie však na druhej strane hovorí, že všeobecný lekár (alebo internista vykonávajúci predoperačné vyšetrenia) môže rozhodnúť o potrebe vykonania ďalších laboratórnych, pomocných alebo ďalších konziliárnych vyšetrení súvisiacich s plánovaným zdravotným výkonom nad rámec prílohy č. 2 podľa zdravotného stavu pacienta a typu operačného výkonu. Teda všeobecný lekár sa môže rozhodnúť vykonať aj vyšetrenia nad rámec prílohy č. 2, aj ak o to nepožiada indikujúci lekár – špecialista.

V tomto smere vidíme nejednoznačnosť a možné riziko v prípade vyvodenia zodpovednosti za vyhodnotenie výsledkov, resp. za to, či bolo alebo nebolo potrebné vykonať viac vyšetrení vzhľadom na výsledky prvotných vyšetrení. Právna úprava by podľa našej mienky mala jednoznačne stanoviť, kto je v konečnom dôsledku zodpovedný za vyhodnotenie a indikovanie (rozsah) predoperačných vyšetrení. V súčasnom znení sú akoby popísané pomerne široko len oprávnenia, avšak nie povinnosti alebo zodpovednosť.

Nakoľko aj vzhľadom na plynutie času stav pacienta pred samotným zákrokom vie najlepšie posúdiť špecialista, žiada sa právnu úpravu upraviť tak, že v konečnom dôsledku špecialista zodpovedá za správne vyhodnotenie predoperačných vyšetrení, pripravenosť pacienta na zákrok, resp. za to, že neboli potrebné ďalšie vyšetrenia.

Je to potrebné najmä s ohľadom na situáciu, ak po prvotných vyšetreniach všeobecný lekár zvažuje, či zadať ešte prípadne ďalšie doplnkové vyšetrenia. Takéto doplnenie úpravy by určite znížilo mieru neistoty najmä v hraničných a sporných prípadoch.

JUDr. Peter Gabrik

JUDr. Ivan Humeník, PhD.

h&h partnerS, advokátska kancelária s.r.o.

h&h partnerS, advokátska kancelária s.r.o.

INfOservis

Tlačové vyhlásenie ZVLD SR o. z. k celoplošnému testovaniu občanov SR na COVID-19 Profesijné združenie všeobecných lekárov pre dospelých podporuje realizáciu celoplošného testovania populácie s využitím antigénových testov. Exponenciálne rastúci počet pozitívnych pacientov na COVID-19, súčasne s nárastom ostatných respiračných infekcií

v tomto jesennom období, vyžadujú systémové riešenia, ktoré zabránia zavádzaniu ďaľších reštrikčných opatrení s rizikom lockdownu.

Ambulancie všeobecných lekárov pre dospelých sú v súčasnej dobe extrémne pracovne vyťažené, pričom evidujeme rýchle šírenie pan-

démie v komunite, bez možnosti dostatočne rýchleho trasovania a karantenizácie infikovaných tak, aby dokázali spomaliť ďaľšie šírenie pandémie. Vyzývame preto pacientsku verejnosť, aby v maximálnej miere využila možnosť rýchleho bezplatného antige-

nového testovania na COVID-19 v miestach na to určených. Všeobecní lekári vyvíjame maximálne úsilie, aby sme v prvom kontakte zaočkovali proti chrípke čo najviac pacientov.

MUDr. Ján Hencel, MSc. Predseda ZVLD SR

október/2020

strana 7

Očkovanie proti meningokokom MUDr. Mária Fedorová Bratislava Vek

Základné OčkOVanie

2-5 mesiacov

2 dávky interval najmenej 2 mesiace

2-5 mesiacov (alternatívna schéma)

3 dávky interval najmenej 1 mesiac

6-11 mesiacov

2 dávky interval najmenej 2 mesiace

12-23 mesiacov

2 dávky interval najmenej 2 mesiace

2 a viac rokov

2 dávky interval najmenej 1 mesiac

POsilňOVacia dáVka 1 dávka vo veku medzi 12-15 mesiacov, min.

6-mesačný odstup od základného očkovania 1 dávka vo veku medzi 12-15 mesiacov, min.

6-mesačný odstup od základného očkovania 1 dávka v 2. roku života, minimálne 2 mesiace od základného očkovania 1 dávka s 12-23-mesačným odstupom od základného očkovania potreba posilňovacej dávky zatiaľ nebola stanovená

V súčasnej dobe je možné s ohľadom na očkovací kalendár SR vmedzeriť očkovanie vakcínou Bexsero medzi základné očkovanie. Uvádzam 4 možné schémy (ale možností je samozrejme veľa, závisí na zdravotnom stave dieťaťa a rozhodnutí rodičov, v akom veku chcú s očkovaním začať). Keďže sa jedná o neživú očkovaciu látku, kombinácií je mnoho: Neisseria meningitidis (meningokok) patrí medzi gramnegatívne koky, prenáša sa vzdušnou kvapôčkovou cestou a je pôvodcom invazívnych meningokokových ochorení (meningitída, septikémia, sepsa). Nástup meningokokového ochorenia je zvyčajne veľmi prudký. Závažné klinické príznaky sa objavujú už do 24 hodín od začiatku ochorenia z plného zdravia. Včasná diagnostika a razantná liečba rozhodujú o živote a smrti pacienta, trvalým následkom sa však často nedá zabrániť. Práve preto je nutná prevencia, ktorú predstavuje očkovanie.

Medzi najrizikovejšie skupiny populácie patria: • dojčatá v prvom roku života (nezrelý imunitný systém), • malé deti vo veku do 4 rokov (pobyt v kolektíve, ešte nedostatočná zrelosť imunitného systému), • adolescenti a mladí dospelí vo veku 15-24 rokov (rizikové správanie, vyčerpanosť organizmu,

•

• •

nepravidelné stravovanie, aktivity v kolektívoch, nedostatok spánku), imunokompromitované osoby (imunosupresívna liečba, chemoterapia, vrodené poruchy imunity…), osoby so závažným základným ochorením (nádorové ochorenia), osoby žijúce v komunitách (rómske osady, bezdomovci).

V súčasnej dobe sú na Slovensku bežne dostupné 3 vakcíny: Bexsero (GSK), Nimenrix (GSK) a Trumenba (Pfizer), registrované sú ešte ďalšie 3: NeisVac-C, Menjugate a Menveo, ale ich podávanie je v súčasnosti minimálne.

bexSerO

GlaxoSmithkline biologicals S.A. Vakcína proti meningokokom skupiny B, (rDNA, 4-zložková, adsorbovaná), je určená pre osoby vo veku od 2 mesiacov a starším. Očkovacia schéma: (pre väčšiu prehľadnosť uvádzam tabuľku)

Príklad OčkOVania 1 (pri zaradení aj rotavírusovej vakcíny)

Poradňa 8.-10. týždeň Bexsero Rotavírusová vakcína

Poradňa 3.-4. mesiac

Poradňa 5.-6. mesiac

Príklad OčkOVania 2 Príklad OčkOVania 3 (pri zaradení aj rotavírusovej vakcíny)

Bexsero

Hexavakcína Hexavakcína Pneumokoková vakcína vakcína (min. mesiac po predchádzajúcom Pneumokoková Rotavírusová vakcína očkovaní)

Príklad OčkOVania 4

Bexsero Hexavakcína Pneumokoková vakcína

Hexavakcína Pneumokoková vakcína

Bexsero Bexsero Bexsero Rotavírusová vakcína 2 mesiace po predchádzajú- (min. 2 mesiace po predchádzajú(min. 2 mesiace po predchádzajú- (min. com očkovaní Bexserom) com očkovaní Bexserom) com očkovaní Bexserom) Hexavakcína Pneumokoková vakcína

Hexavakcína Pneumokoková vakcína

Hexavakcína Pneumokoková vakcína

Poradňa 7.-8. mesiac

Hexavakcína Pneumokoková vakcína Bexsero

Poradňa 9.-10. mesiac

Bexsero

Hexavakcína Poradňa 11.-12. mesiac Pneumokoková vakcína Bexsero

Hexavakcína Pneumokoková vakcína

Hexavakcína Pneumokoková vakcína

Hexavakcína Pneumokoková vakcína

Bexsero

Bexsero

Bexsero

Poradňa 15.-18. mesiac MMR očkovanie

MMR očkovanie

MMR očkovanie

MMR očkovanie

Vakcínou Bexsero je možné očkovať súčasne s ďalšími očkovacími látkami. V zahraničí je často táto vakcína podávaná s hexavakcínou a pneumokokovou vakcínou.

U nás, vzhľadom na dostatočnú frekvenciu preventívnych prehliadok v prvom roku života, vieme očkovanie Bexserom zaradiť do “neočkovacích” poradní, pozri tabuľka vyššie. Po prvom roku života sa dá očkovanie kombinovať s ďalšími

vakcínami podľa požiadaviek rodičov: Bexsero + Nimenrix, Bexsero + Havrix…

Invazívne meningokokové ochorenia sa vyskytujú najčastejšie u detí do 1 roku veku. Sérotyp B je zastúpený najviac. Očkovanie vakcínou Bexsero predstavuje jedno z najúčinnejších opatrení, ako ochrániť tých najmenších a najzraniteľnejších.

INZERCIA

EXKLUZÍVNY OBSAH Odborná inzercia

LN20081

(bez očkovania proti rotavírusom)

truMeNbA

PfIzer Inc. Očkovacia látka, ktorá chráni pred invazívnym meningokokovým ochorením spôsobeným baktériou Neisseria meningitidis séroskupiny B. Jedná sa o 2-zložkovú vakcínu, rekombinantnú, adsorbovanú.

Je určená pre deti vo veku od 10 rokov, dospievajúcich a dospelých.

október/2020

strana 8 Očkovacia schéma Jedinci vo veku 10 rokov a starší: Základné očkovanie 2-dávková schéma (každá 0,5 ml) podávané v 6-mesačnom intervale, 3-dávková schéma: 2 dávky (každá 0,5 ml) podávané aspoň v 1-mesačnom odstupe, nasledované treťou dávkou podanou aspoň 4 mesiace po 2. dávke.

Posilňovacia dávka Po obidvoch dávkovacích režimoch sa má zvážiť podanie posilňovacej dávky u jedincov s pretrvávajúcim rizikom invazívneho meningokokového ochorenia.

NIMeNrIx

GlaxoSmithkline biologicals S.A. Nimenrix prášok a rozpúšťadlo na injekčný roztok v naplnenej injekčnej striekačke. Konjugovaná očkovacia látka proti meningokokom skupín A, C, W-135 a Y.

Očkovacia schéma Osoby staršie ako 12 mesiacov: Základné očkovanie Jedna dávka 0,5 ml rekonštituovanej očkovacej látky.

Podanie posilňovacej dávky Preočkovanie nie je podľa dostupných informácií potrebné.

Nimenrix sa môže podať jedincom, ktorí boli v minulosti očkovaní čistou polysacharidovou meningokokovou očkovacou látkou.

NeISVAC-C

baxter NeisVac-C je konjugovaná polysacharidová vakcína proti meningokokom skupiny C, adsorbovaná.

Predstavuje aktívnu imunizáciu detí od veku 2 mesiacov, adolescentov a dospelých na prevenciu invazívneho ochorenia spôsobeného baktériou Neisseria meningitidis skupiny C.

Očkovacia schéma Základné očkovanie Dojčatá vo veku od 2 mesiacov až do 4 mesiacov: dve dávky, každá po 0,5 ml, v intervale minimálne dvoch mesiacov.

Dojčatá vo veku od 4 mesiacov, staršie deti, dospievajúci a dospelí: jedna 0,5 ml dávka.

Podanie posilňovacie dávky U dojčiat vo veku od 2 mesiacov až do 12 mesiacov sa má po dokončení základnej očkovacej schémy podať posilňovacia dávka vo veku približne 12–13 mesiacov v intervale minimálne 6 mesiacov po poslednom očkovaní vakcínou NeisVac-C. Potreba posilňovacích dávok u jedincov, ktorí sú pri prvom očkovaní vo veku 12 mesiacov alebo starší, nebola doteraz stanovená.

Je možná kombinácia s vakcínou Bexsero, alebo je možné vmedzeriť do očkovacieho kalendára už v 1.

roku života do tzv. “neočkovacích” preventívnych prehliadok, pokiaľ rodičia žiadajú včasné očkovanie proti meningokokom skupiny C. Následne je možné preočkovať vakcínou Nimenrix, aby došlo k pokrytiu širšieho spektra meningokokov.

MeNJuGAte

Avenier Oligosacharidová vakcína proti meningokokovým nákazám skupiny C, konjugovaná (adsorbovaná), určená pre deti od 2 mesiacov veku.

Očkovacia schéma Kojenci od 2 do 12 mesiacov veku: dve dávky, každá po 0,5 ml, s odstupom 2 mesiacov.

Deti staršie ako 12 mesiacov, dospievajúci a dospelí: jedna dávka (0,5 ml).

Podanie posilňovacie dávky

Potreba posilňovacej dávky nebola doteraz stanovená.

T.č. Vakcína nie je na slovenskom trhu bežne dostupná, v prípade záujmu nutné objednať cez očkovacie centrum.

MeNVeO

Avenier Vakcína proti meningokokovým nákazám skupín A, C, W135, Y, určená pre deti od 2 rokov veku a dospelých.

Očkovacia schéma Očkuje sa jednou dávkou Podanie posilňovacie dávky Podľa súčasných odporúčaní je vhodné preočkovať rizikové osoby po 5 rokoch od predchádzajúcej dávky.

T.č. nie je na slovenskom trhu bežne dostupná, v prípade záujmu nutné objednať cez očkovacie centrum.

za profesorom Michalom Valentom...

J

esenné októbrové sobotné ráno bolo smutné. Zomrel pán profesor Michal Valent. Človek s dobrým srdcom, pozitívnym myslením, plný sily a optimizmu, ktorý rozdával nádej všetkým ľuďom okolo seba. Jeho životopis je vpísaný do mnohých kníh, vedeckých prác, ľudských osudov. Bude žiť v našich srdciach, pokiaľ bude na svete čo len jeden z jeho mnohých priateľov. Tento nekrológ sa mi píše veľmi ťažko.

V dnes už v neexistujúcom švédskom domku v záhrade Lekárskej fakulty, kde pracoval emeritný profesor MUDr. Michal Valent DrSc., visel na stene - okrem fotografií osobností, ktoré si ctil - aj citát ruského neurológa Bechtereva: „Ak sa chorému po rozhovore s lekárom viditeľne neuľaví, mal by lekár zanechať svoje povolanie!“ Pán profesor bol lekárom do posledných chvíľ svojho života, pretože každý jeho návštevník u neho pookrial na duchu, načerpal nové sily a odhodlanie zmeniť nezmeniteľné. Žijeme v hektickej dobe, kde meradlom hodnôt sú peniaze.

Profesor Michal Valent nikdy nepodľahol kultu „zlatého teľaťa”.

V živote hľadal vzdelanosť, vznešenosť, krásu a lásku. Pre tieto ideály spájal celý život ľudí a sám bol príkladom.

Profesor Valent spísal svoje myšlienky, názory a odkaz dnešku aj budúcnosti v knihe „Michal Valent: priatelia moji, bol to iný čas...“ V tejto smutnej chvíli listujem v jeho knihe a hľadám silu v jeho odkaze.

mus a radosť. Pri všetkej biede, akú som prežil ako malý dedinský chlapec, som vždy bol veselý, vedel som sa úprimne smiať.

Profesia lekára je poslanie.

Byť lekárom, to neznamená len chodiť do zamestnania. Naplniť poslanie vyžaduje poctivú a sústredenú prácu. Stráca sa vzťah pacienta a zdravotníka, vzťah klienta a lekára je falošný... Trápi ma, že sa kdesi stratila ‚štábna kultúra’. Človek musí ostať pokorný, musí mať v srdci niečo, čo mu je sväté. Človek musí rešpektovať svoju jedinečnosť. Každý človek má právo byť hrdý na svoju prácu, má právo byť spokojný a optimistický. Každý by mal mať určitú hrdosť. Človeku by mal byť svätý jeho pôvod, rodina, zamestnanie, vlasť, národ.... Ak to nie je tak, potom len plávame na vode. Nikdy som nemal problém s ráciom, religiozitou ani politickým presvedčením, vždy som hľadal človeka. Akonáhle začneme kategorizovať, stratí sa priateľstvo. Ľudia by sa mali stretávať pre radosť a spokojnosť a nie pre hľadanie rozdielov.“ Profesor Valent patril k osob-

nostiam slovenskej medicíny.

Ale všetky rozmery jeho odbornej, vedeckej, klinickej a pedagogickej práce presahuje rozmer plnohodnotného, čestného a mimoriadne pozitívneho človeka. Človeka, ktorého je v živote šťastím stretnúť.

Profesor Valent bol najskôr mojím učiteľom, neskôr šéfredaktorom časopisu Praktická gynekológia, ktorý sme spolu zakladali a kde som pracoval od začiatku až do jeho ukončenia ako „jeho“ odborný redaktor. Pri množstve redakčnej práce sa mi stal napokon aj vzácnym priateľom. Profesora si vážim za vedomosti, ktoré nám plným priehrštím odovzdával, za prístup, ktorým nás ako študentov motivoval. Nemožno nespomenúť jeho neobyčajnú vieru v človeka, nezištnú obetavosť dobrej veci, vynikajúcu pamäť na všetky jubileá a výročia a nezmerný dar rozdávať dobrú náladu úsmevom a vtipom, ktorý mal naporúdzi v akejkoľvek situácii. Vždy svojich žiakov viedol k úcte k práci iných, láske k národu a koreňom medicíny. Som rád, že sme spolu napísali knižku Medailóniky významných osobností ženského lekárstva na Slovensku. Krédom Michala Valenta bola Bergsonova analógia s výstrelom z luku: „Čím viac natiahneš tetivu dozadu, tým ďalej doletí šíp dopredu.” Profesor Valent neúnavne približoval osobnosti, ktoré položili základy nášho školstva, medicíny a vedy.

Hovoril, že naša budúcnosť rastie z našej histórie.

Profesor Valent bol polyhistor a pre svoje nové myšlienky dokázal získať nielen svojich priateľov.

Vďaka nemu sa v mnohých nemocniciach konali výstavy obrazov Vincenta Hložníka, Igora Rumanského, Albína Brunovského

A nie je ani manifestom toho, ako by vyzerať mal. Je to snaha pozrieť sa na svet obrátený naruby a pochopiť fenomén, ktorý sa zásadne odlišuje od všetkého, čo nás postretlo doteraz.

Vieme, že koronavírus najviac postihuje tých, ktorí už nejaké zdravotné problémy majú. A keďže liberálne demokracie trpia jednou z najvážnejších chorôb – nedôverou ľudí v inštitúcie – patria práve ony medzi najohrozenejších pacientov. Krastev je presvedčený, že Európska únia bude po tejto kríze celkom iná než pred ňou: môže sa rozpadnúť, môže sa premeniť na modernú kópiu stredovekej Svätej rímskej ríše alebo môže dosiahnuť strategickú autonómiu.

Jedna vec je však istá už dnes: nie je to kríza, ktorú môže Európska únia len tak jednoducho prečkať..

Timothy Snyder

Profesor Valent nám hovorí: „Základom života je na jednej strane viera - na druhej optimiz-

Michal Valent sa narodil 3. 10.

1929 v lutile, zomrel 24. 10. 2020 v bratislave. Po promócii na lekárskej fakulte Slovenskej univerzity (dnešnej univerzite komenského) v bratislave pôsobil na II. gynekologicko-pôrodníckej klinike v bratislave. Pracoval vo Výskumnom parazitologickom laboratóriu pri katedre všeobecnej biológie lf uk v bratislave. bol riaditeľom Parazitologického ústavu uk. Absolvoval študijné pobyty v bonne, v Naí Dillí a v bombaji. roku 1985 sa stal doktorom biologických vied a po troch rokoch univerzitným profesorom lekárskej parazitológie. Je priekopníkom vo vedeckej gynekologicko-parazitologickej oblasti. Pôsobil na Slovenskej zdravotníckej univerzite na úseku dokumentovania pregraduálneho a postgraduálneho vzdelávania. bol čestným členom Slovenskej lekárskej spoločnosti a mnohých slovenských, českých i medzinárodných odborných spoločností. za svoju prácu dostal kríž prezidenta Sr II. triedy (1994) a rad Ľ. Štúra I. triedy (2011). Je členom Dvorany slávy slovenskej medicíny. Patrí mu uznanie a vďaka za to, že sa celým svojím životom a prácou zaslúžil o rozvoj medicíny, medicínskej vedy, výskumu a vzdelávania u nás.

či Jána Želibského. Bol najdlhšie pôsobiacim čestným vedeckým sekretárom odbornej spoločnosti.

Do posledných dní organizoval stretnutia Milovníkov poézie Milana Rúfusa. Spolu s primárom Jánom Kolárom zaviedol v Žiari nad Hronom Deň primára Jána Straku venovaný starostlivosti o matku a dieťa. V Žiari nad Hronom spoluzakladal galériu lekára a maliara Jula Považana. V Čadci bol pri založení Hálkových lekárskych dní... Pýtate sa, ako to všetko mohol stihnúť? Odpoveď je jednoduchá: so srdcom, s priateľmi a s úsmevom.

Na záver si pripomeňme osobné vyznanie profesora Michala Valenta: „Život som nežil preto, aby som získal vyznamenania, ale žil som a pracoval tak, aby moje výsledky boli hodné vyznamena-

ní. Usiloval som sa žiť tak, aby som bol hodný mojej vlastnej spokojnosti, že som nepremárnil ani jednu chvíľu svojho života, že som sa nespreneveril vlastnému svedomiu, ľudskosti a národu. K tomu pridávam lásku k svojmu rodisku a najmä milovanému Slovensku.

Tu spočiniem a rád by som to urobil vo viere, že všetko, čo som mohol, som dokázal. Úprimne sa čudujem, čo všetko sa zmestilo do môjho života. Možno aj preto, že som sa nevyhýbal povinnostiam, ktoré život prinášal.“ Vážený pán profesor, drahý priateľ, budeš nám chýbať!

S Tebou odchádza veľa optimizmu a aj keď je „ľudí stále viac – bez Teba bude „človeka” stretnúť ešte väčšou vzácnosťou! Česť Tvojej pamiatke!

Marián Bernadič

Novéknihy Ivan krastev

európa a pandémia

Vyd. Absynt 2020 Rozsah: 106 s.

Aj svetoznámy politológ Ivan Krastev zostal počas pandémie koronavírusu v domácej izolácii. O novom fenoméne, ktorý za niekoľko týždňov zmenil celý svet, sa tak rozhodol uvažovať hneď zahorúca. Jeho najnovšia esej vychádza naraz vo väčšine európskych krajín.

Esej Ivana Krasteva Európa a pandémia nie je predpoveďou toho, ako bude vyzerať svet po koronavíruse.

Naša nemoc Vyd. Premedia, 2020 Rozsah: 160 s.

Timothy Snyder v reflexívnej eseji Naša nemoc, poskladanej z fragmentov jeho nemocničných zápiskov, prekračuje hranice svojho tradičného teritória histórie a politiky. Jeho témou je tentoraz aktuálna súčasnosť a bezprostrednou inšpiráciou vlastná skúsenosť s chorobou a životom v Európe a Amerike.

Tesne pred koncom roku 2019 ochorel a ocitol sa na pokraji smrti.

V súvislosti s tým, čo prežil ako pacient s nesprávnou diagnózou a čakajúci celé hodiny na pohotovosti, rozvíja širšiu úvahu o tom, ako úzko súvisí naše zdravie s našou slobodou.

Ak nemá byť zdravie ľudským právom, potom všetky ostatné práva a slobody strácajú zmysel.

Naša nemoc je razantnou kritikou komerčného zdravotníctva, čo sa prejavilo okrem iného aj na neschopnosti mnohých štátov – vrátane jeho rodných Spojených štátov – reagovať primerane na krízu v súvislosti so šírením koronavírusu.

Snyder ponúka bravúrnu analýzu opakujúceho sa zlyhávania zdravotnej starostlivosti, kde sa zabúda na konkrétneho človeka, degraduje autorita lekárov a nemyslí sa na budúcnosť.

Anna

Strunecká, Jiří Patočka

Doba jedová

Vyd. Príroda, 2020 Rozsah: 304 s.

Naozaj žijeme v dobe jedovej?

Na túto otázku i mnoho ďalších vám odpovie kniha, ktorá vám ponúka nielen zaujímavé čítanie, ale aj veľa podnetov na zamyslenie. Autori prof.

Anna Strunecká a prof. Jiří Patočka, medzinárodne uznávaní odborníci v oblasti biomedicíny a toxikológie, zasvätene i kriticky, pritom však jasne a zrozumiteľne píšu o škodlivých látkach v potravinách.

október/2020

strana 9

Manažment pacienta s artériovou hypertenziou a dyslipidémiou Úvod

Etiológia kardiovaskulárnych ochorení je multifaktoriálna. U pacientov s artériovou hypertenziou je najčastejším prídavným rizikovým faktorom porucha metabolizmu lipidov. Celosvetová prevalencia artériovej hypertenzie sa pohybuje v rozmedzí 30–45%, incidencia neustále narastá aj v súvislosti so starnutím populácie a nárastom obezity v populácii. Moderným trendom v liečbe artériovej hypertenzie a dyslipidémie je použitie fixných kombinácií antihypertenzív, ale aj antihypertenzív a hypolipidemík, najmä vďaka priaznivému ovplyvneniu kompliancie zo strany pacienta(1-4).

artériová hypertenzia

Je hlavným rizikovým faktorom srdcového zlyhávania, fibrilácie predsiení, chronickej obličkovej choroby, periférnej artériovej choroby, či kognitívnej dysfunkcie.

Artériová hypertenzia je definovaná ako krvný tlak ≥140/90mmHg v ambulancii lekára alebo v domácom prostredí (meraný tlakomerom alebo 24-hodinovým tlakovým holterom). Podľa odporúčaní je preferované správne meranie krvného tlaku v domácom prostredí tlakomerom, dokáže sa tak potvrdiť diagnóza artériovej hypertenzie, demaskovať hypertenzia bieleho plášťa a kontrolovať liečba, prípadne odhaliť symptomatická hypotenzia(1). Dôležité je pátranie po príčinách možnej sekundárnej artériovej hypertenzie, určenie celkového kardiovaskulárneho rizika a včasné odhalenie asymptomatických orgánových

poškodení. Základným pilierom je včasná a efektívna liečba. Stratégia antihypertenzívnej liečby sa stanovuje nielen podľa hodnôt TK (Tab. 1), ale aj podľa rizikového statusu pacienta. Stratifikácia kardiovaskulárneho rizika vychádza z výpočtu SCORE a z presne definovaných skupín pacientov, ktorí sú automaticky zaradení do jednej z rizikových kategórií (Obr. 1). Kvantifikácia celkového kardiovaskulárneho rizika podľa systému SCORE je dôležitá, pretože umožní určiť, či je potrebná ďalšia liečba (statíny, či kyselina acetylsalicylová) s cieľom redukcie kardiovaskulárneho rizika (Tab. 2). Metaanalýzy klinických randomizovaných štúdií preukázali, že redukcia systolického TK o 10mmHg a diastolického TK o 5 mmHg vedie k významnej redukcii výskytu veľkých kardiovaskulárnych príhod o 20%, celkovej mortality o 10–15%, cievnych mozgových príhod o 35%, koronárnych príhod o 20% a srdcového zlyhávania o 40%. Podľa dostupných údajov má v súčasnosti menej ako 50% liečených hypertonikov systolický tlak krvi (STK) pod 140mmHg(5–7).

Aktuálne prebiehajúca štúdia KSC MR Study (Kosice Selective Coronarography Multiple Risk Study), má na rozdiel od najčastejšie používaných skórovacích tabuliek na výpočet kardiovaskulárneho rizika za cieľ u každého zadaného pacienta s použitím tzv. strojového učenia včas a správne indikovať jednotlivé diagnostické metódy a prispieť k zlepšeniu nepriaznivej situácie v morbidite a mortalite na koronárnu chorobu srdca(24).

liečba artériovej hypertenzie

Úspešná liečba hypertenzie vyžaduje zachovávanie diétnych opatrení, pohybového režimu a dôsledné dodržiavanie farmakoterapie (Tab. 3) k dosiahnutiu cieľových hodnôt krvného tlaku (Tab. 4)(1). V súčasnosti je paleta antihypertenzív široká, patria tu ACE inhibítory, v prípade ich intolerancie AT1 blokátory (sartany), blokátory kalciových kanálov, diuretiká, betablokátory, ale aj centrálne pôsobiace látky a α-blokátory. Podľa aktuálne platných odporúčaní ESC/ ESH z roku 2018 a štandardných diagnostických a terapeutických postupov v liečbe artériovej hypertenzie, je v iniciálnej medikamentóznej liečbe odporúčaná fixná dvojkombinácia antihypertenzív. Výnimkou sú pacienti s artériovou hypertenziou I. stupňa s nízkym kardiovaskulárnym rizikom (STK<150mmHg) alebo veľmi starí pacienti (nad 80 rokov) alebo krehkí pacienti. Pri monoterapii je potrebné podávať vyššie dávky antihypertenzív, čo je spojené s vyšším percentom nežiaducich účinkov. Každá z jednotlivých odporúčaných tried antihypertenzív má svoje indikácie a preferencie a v ich vzájomnej kombinácii využívame synergický efekt, čím sa zvyšuje efektívnosť terapie. Pri fixných kombináciách je výhodou kombinovať látky s 24-hodinovým účinkom, kedy postačujú nižšie dávky jednotlivých antihypertenzív, pri výbere je potrebné uprednostniť overené molekuly. Redukujú sa tým od dávky závislé nežiaduce účinky a zvyšuje sa celková tolerancia liečby(1, 8, 21).

Okrem 24-hodinovej kontroly tlaku krvi je dôležitá aj ochrana cieľových

MUDr. Marta Jakubová, PhD. Arytmologické oddelenie, 1. kardiologická klinika VÚSCH, a.s., Košice orgánov a kardiovaskulárna protekcia. Tieto kritériá spĺňa len malá časť dostupných fixných dvojkombinácií.

Sú to: perindopril a amlodipín (EUROPA, ASCOT, STRONG), perindopril a indapamid (PROGRESS, ADVANCE, HYVET). Kombinácie perindopril a indapamid (PROGRESS), perindopril a amlodipín (ASCOT), candesartan a hydrochlórotiazid (SCOPE), losartan a hydrochlórotiazid (LIFE), atenolol chlórtalidon (SHEP) preukázali významnú redukciu CMP. (9,10).

Dát z klinických štúdií, ktoré potvrdzujú vplyv kombinovanej liečby artériovej hypertenzie na redukciu kardiovaskulárneho rizika je mnoho, jednou z prác je aj štúdia prof.

Hatalu a kol., ktorí popísali po 3 mesiacoch liečby artériovej hypertenzie u 2 132 pacientov liečených fixnou kombináciou perindopril arginín/ amlodipín dosiahnutie cieľových hodnôt TK u 75% pacientov a redukciu perimaleolárnych edémov u 58% pacientov. Fixná kombinácia perindopril arginín/amlodipín bola dobre tolerovaná a viedla k štatisticky významnému a klinicky významnému zníženiu krvného tlaku(11).

V štúdii ASCOT u pacientov s artériovou hypertenziou a prítomnosťou minimálne troch rizikových faktorov pre ischemickú chorobu srdca bol u pacientov užívajúcich amlodipín a perindopril v porovnaní s pacientmi liečenými kombináciou atenolol a thiazidové diuretikum signifikantne nižší výskyt celkových kardiovaskulárnych príhod, signifikantne nižšia celková i kardiovaskulárna mortalita(5). Výsledky štúdie ASCOT, podobne ako subanalýza štúdie

INZERCIA

EXKLUZÍVNY OBSAH

LN20080

Odborná inzercia

EUROPA, či prospektívna multicentrická štúdia STRONG, potvrdzujú synergické pôsobenie oboch antihypertenzív(15).

Betablokátory sa odporúča zvážiť v ktoromkoľvek kroku liečby, keď existuje špecifická indikácia pre ich použitie (napr. pri zlyhaní srdca, angíne pectoris, po infarkte myokardu, fibrilácii predsiení alebo u mladých žien, či už tehotných, alebo plánujúcich tehotenstvo, alebo keď je potrebná kontrola srdcovej frekvencie).

Cieľový tlak krvi závisí od veku pacienta, komorbidít a tolerancie liečby. Najprv sa odporúča zníženie TK pod 140/90mmHg a potom, ak je to tolerované, sa treba zamerať na cieľové hodnoty pod 130/80mmHg, nie však nižšie ako STK 120mmHg. U pacientov s chronickou obličkovou chorobou sa treba zamerať na STK <140 až 130mmHg, ak je tolerovaný. U pacientov vo veku >65 rokov sa odporúča intenzívnejšia terapia ako bola doposiaľ. Cieľové hodnoty STK sú <140 až 130mmHg a DTK <80–70mmHg (Tab. 3). Až u 15–20% pacientov s artériovou hypertenziou nie je možné dosiahnuť adekvátnu kontrolu TK dvojkombináciou liekov, vtedy je potrebné použiť tri lieky (fixnú antihypertenznú trojkombináciu ACE inhibítor/diuretikum/CCB). V SR je aktuálne zaregistrovaných už viacero fixných trojkombinácií(1,21).

V liečbe artériovej hypertenzie by sme mali byť obozretní u pacientov s metabolickým syndrómom, kombinácia betablokátora s diuretikom podporuje rozvoj diabetes mellitus, preto by sme sa jej mali vyhnúť.

Neodporúča sa ani kombinácia ACE inhibítora s AT1 blokátorom

október/2020

strana 10 u pacientov s chronickou obličkovou chorobou a s proteinúriou, pretože významne zvyšuje výskyt nežiaducich účinkov. Pri rezistentnej hypertenzii sa odporúča v rámci farmakoterapie pridať spironolaktón alebo iné diuretikum, α-blokátor, alebo betablokátor a centrálne pôsobiace látky. Pri neúspechu sa pristupuje k invazívnym radikálnym metódam (elektrická karotická stimulácia, renálna denervácia, centrálna artériovenózna anastomóza, či mechanická modulácia karotických baroreceptorov). Pri sekundárnej hypertenzii je indikovaná kauzálna liečba, pri polymorbidite sa treba vyhýbať polyfarmakoterapii až polypragmázii. Hlavným cieľom je zlepšiť a zintenzívniť kontrolu hypertenzie u najrizikovejších pacientov a znížiť tak morbiditu a mortalitu z kardiovaskulárnych príčin. Fixné kombinácie sú trendom v modernej terapii, lebo vďaka redukcii množstva tabliet dokázateľne zvyšujú adherenciu pacienta k liečbe, a tým pomáhajú k dosiahnutiu lepších výsledkov liečby ako aj k redukcii kardiovaskulárneho rizika pacienta(1–3).

kový cholesterol, LDL cholesterol, HDL cholesterol, triglyceridy) a určení kardiovaskulárneho rizika pacienta je iniciovaná farmakologická liečba, v ktorej základ tvoria statíny.

Sú to kompetitívne inhibítory HMG-CoA reduktázy, enzýmu katalyzujúceho syntézu cholesterolu. Jeho inhibíciou je obmedzená intrahepatálna syntéza cholesterolu, čo vedie k zvýšeniu počtu LDL receptorov na hepatocytoch, zvýšenému vychytávaniu LDL cholesterolu pečeňou, a tým k poklesu cholesterolu v cirkulácii. Účinky statínov sú pleiotropné, patrí tu zlepšenie funkcie endoteliálnych buniek, inhibícia proliferácie buniek hladkých svalov v cievnej stene, stabilizácia aterosklerotického plátu, ale aj protizápalové a antiagregačné pôsobenie(13).

Výsledky metaanalýzy Cholesterol Treatment Trialists` Collaboration preukázali benefit statínov pri znižovaní kardiovaskulárnych príhod: každé zníženie LDL-C o 1mmol/l viedlo k poklesu KV mortality o 20% a celkovej mortality o 10%, taktiež bola preukázaná aj bezpečnosť statínovej liečby(22,23).

dyslipidémia

Podľa výsledkov štúdie JUPITER pri podávaní monoterapie rosuvastatínom dochádza k zníženiu kardiovaskulárneho rizika o 44%, rizika infarktu myokardu o 50%, cievnej mozgovej príhody o 50% a rizika nutnosti revaskularizáce u pacientov po koronárnej intervencii o 44%.

Po piatich rokoch liečby statínom dochádza k redukcii celkovej mortality o 20%(14). Medzi nežiaduce účinky statínov patria bolesti svalov, v odporúčaniach sa však zdôrazňuje hľadanie rozdielu medzi reálnou statínovou myopatiou a takzvanými svalovými príznakmi, ktoré sú spojené s užívaním statínov. Ak je monoterapia statínmi v najvyššej tolerovanej dávke nedostatočná a nedochádza k dosiahnutiu cieľových hladín LDL cholesterolu, je indikovaná kombinovaná liečba s ezetimibom. Ak ani táto kombinácia pri použití najúčinnejších statínov v maximálnych, alebo maximálne tolerovaných dávkach nevedie po 4–6 týždňoch k dosiahnutiu cieľových hodnôt, je podľa aktuálne platných odporúčaní vhodné pridanie PCSK9 inhibítorov. Úloha PCSK9 inhibítorov je nezastupiteľná u veľmi vysoko rizikových pacientov a u vysoko rizikových pacientov, ktorí netolerujú statíny. Ďalšiu alternatívu môže u pacientov s intoleranciou statínov predstavovať kyselina bempedová, má však nižšiu účinnosť, vý-

Dyslipidémia predstavuje jeden z najdôležitejších ovplyvniteľných rizikových faktorov pre rozvoj komplikácií aterosklerózy (infarkt myokardu, cievna mozgová príhoda, periférne artériové ochorenie).

Redukciu výskytu aterosklerózy, a tým aj kardiovaskulárneho rizika, je možné docieliť znížením plazmatickej koncentrácie LDL cholesterolu (LDL-C) na čo najnižšiu hodnotu.

Zníženie celkového cholesterolu o 0,6mmol/l znižuje riziko koronárnych príhod u hypertonikov o 27% a táto asociácia je pomerne konštantná pre hodnoty celkového cholesterolu(13).

liečba dyslipidémie

Nefarmakologická liečba predstavuje súbor zmien životného štýlu (zmena stravovacích návykov, redukcia príjmu alkoholu, nefajčenie, normalizácia telesnej hmotnosti, zvýšenie pohybovej aktivity), vie ovplyvniť zníženie LDL cholesterolu až o 15%. Je základným predpokladom úspechu liečby všetkých pacientov s dyslipidémiou bez ohľadu na rizikovosť pacienta. Farmakologická liečba je dôležitou súčasťou manažmentu dyslipidémie a následne manažmentu kardiovaskulárnej morbidity a mortality, ako aj celkovej mortality.

Po stanovení lipidového profilu (cel-

tabuľ ka 1 – definícia a klasifikácia hodnôt tk (mmhg)(1)

kAteGórIA

SyStOlICkÝ tk

DIAStOlICkÝ tk

<120

a

<80

Normálny

120–129

a/alebo

80–84

Vysoký normálny

130–139

a/alebo

85–89

Hypertenzia - stupeň 1

140–159

a/alebo

90–99

Hypertenzia - stupeň 2

160–179

a/alebo

100–109

Hypertenzia - stupeň 3

≥180

a/alebo

≥110

Izolovaná systolická hypertenzia

≥140

a

<90

tabuľ ka 3 – začatie liečby podľa stupňa artériovej hypertenzie (upravené podľa 1). zAČAtIe lIeČby PODĽA StuPňA ArtéNOVeJ hyPerteNzIe

Vyšší normálny tlak (130–139/85–89mmHg)

LIEČBA Zmena životného štýlu.

Zvážiť medikamentóznu liečbu u pacientov s veľmi vysokým KV rizikom.

Zmena životného štýlu.

Hypertenzia 1. stupňa (140–159/90–99mmHg)

Medikamentózna liečba o 3–6 mesiacov po ZŽŠ, ak nedošlo ku kontrole tlaku u pacientov s nízkym alebo stredným KV rizikom: • bez orgánového poškodenia hypertenziou, • bez chronickej obličkovej choroby, • bez kardiovaskulárneho ochorenia.

Okamžitá medikamentózna liečba u pacientov: • s vysokým alebo veľmi vysokým KV rizikom, • s orgánovým poškodením hypertenziou, • s chronickou obličkovou chorobou, • s kardiovaskulárnym ochorením.

Hypertenzia 2. stupňa (160–179/100–109mmHg)

Zmena životného štýlu.

Okamžitá medikamentózna liečba u všetkých pacientov.

Usilovať sa o kontrolu tlaku do 3 mesiacov.

Hypertenzia 3. stupňa (≥180/110mmHg)

artériová hypertenzia a dyslipidémia z pohľadu eBm (evidence based medicine)

V štúdii Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes trial-lipid-lowering Arm (ASCOt-llA) boli okrem dvoch modalít antihypertenznej liečby (atenolol a thiazidové diuretikum vs. amlodipín a perindopril) randomizovaným a dvojito zaslepeným spôsobom porovnávané kar-

diovaskulárne účinky atorvastatínu v porovnaní s placebom.

Projekt ASCOt-llA bol predčasne ukončený pre presvedčivý efekt atorvastatínu. Jeho podávanie pacientom s artériovou hypertenziou a minimálne tromi ďalšími rizikovými faktormi, významne znížilo primárny cieľový ukazovateľ štúdie – výskyt fatálnych a nefatálnych koronárnych príhod o 36% a všetkých kardiovaskulárnych príhod o 21%, taktiež výskyt cievnych mozgových príhod o 27% v porovnaní s placebom. V skupine pacientov liečených atorvastatínom došlo k signifikantnému poklesu TK (max. rozdiel predstavoval 1,1mmHg STK a 0,7mmHg DTK (p<0,001)(16). V štúdii ASCOt legacy išlo o „post-trial follow up“ sledovanie po ukončení štúdie ASCOT. Celkovo bolo sledovaných 8 580 pacientov, zistenia zo štúdie ASCOT Legacy poukazujú na dlhodobý priaznivý efekt antihypertenznej liečby (amlodipín +/- perindopril) a hypolipidemickej liečby statínom (atorvastatín) na redukciu mortality. Pacienti liečení amlodipínom +/- perindoprilom majú nižší výskyt mortality z dôvodu CMP, pacienti liečení atorvastatínom majú menej KV úmrtí aj po viac ako 10 rokoch od ukončenia štúdie. Výsledky zo štúdie ASCOT Legacy podporujú názor, že súčasné znižovanie tlaku krvi a cholesterolu je spojené s dlhodobou ochranou pred KV príhodami(25).

V štúdii Canadian heart health Survey bol hodnotený prínos liečby hypertenzie a dyslipidémie u 8,44 milióna dospelých vo veku 40–74 rokov bez kardiovaskulárneho ochorenia alebo diabetes mellitus.

Pacienti s dokumentovanou dyslipidémiou boli viac rizikoví. V štúdii bol potvrdený prínos liečby hypertenzie a dyslipidémie, no vzhľadom k tomu, že pacienti s dyslipidémiou boli viac rizikoví ako hypertenzní pacienti bez dyslipidémie, absolútny prínos liečby bol takmer 2-násobne vyšší než prínos samotnej liečby artériovej hypertenzie(17).

liečba artériovej hypertenzie a dyslipidémie

Silnú koreláciu medzi artériovou hypertenziou a dyslipidémiou popísali viacerí autori s odporúčaním precíznej liečby hypercholesterolémie u hypertonikov. Klinicky významné zníženie kardiovaskulárneho rizika môžeme dosiahnuť liečbou viacerých rizikových faktorov súčasne.

Okrem fixných antihypertenzných dvojkombinácií a trojkombinácií, sú

registrované aj ďalšie fixné komplexné liekové kombinácie antihypertenzív s inými liečivami („polypill“), napríklad atorvastatín/perindopril arginín/amlodipín v rôznych dávkových kombináciách účinných látok. fixná kombinácia so statínom je účinnejšia ako voľná kombinácia so statínom(19). Prípravok je indikovaný k liečbe esenciálnej hypertenzie a/alebo stabilnej ischemickej choroby srdca u pacientov s primárnou hypercholesterolémiou alebo zmiešanou hyperlipidémiou.

V aktuálne platných odporúčaniach je najvýznamnejšou novinkou zníženie cieľových hladín LDL cholesterolu a nutnosť zníženia LDL-C o ≥50% pre kategóriu veľmi vysokého (<1,4mmol/l) a vysokého rizika (<1,8mmol/l) a nová cieľová hodnota pre stredné riziko (<2,6mmol/l).

Tieto ciele sa podarí dosiahnuť omnoho ľahšie fixnou kombináciou so statínom, keďže jeho užívanie môže zlepšiť komplianciu k farmakologickej liečbe a prispieť tak k zlepšeniu kontroly dvoch významných faktorov aterosklerózy súčasne(20), čo potvrdili aj viaceré štúdie.

Výsledky štúdie UMPIRE preukázali, že fixná kombinácia statínu a dvoch antihypertenzív oproti ich voľnej kombinácii zlepšuje adherenciu pacientov k liečbe o 36% a vedie taktiež k redukcii rizikových faktorov – zníženie STK o 2,6mmHg a LDL-C o 0,11mmol/l (p<0,001). V štúdii CORAL sa tiež preukázalo, že fixná kombinácia atorvastatín/perindopril/amlodipín oproti voľnej kombinácii statínu s antihypertenznou terapiou je účinnejšia a vedie k významnejšej redukcii LDL-C (19).

záver

Artériová hypertenzia a dyslipidémia zdieľajú niektoré dôležité kardiovaskulárne patogenetické mechanizmy, akými sú dysfunkcia endotelu, zápal a trombóza.

Dyslipidémia a hypertenzia navodená najmä aktiváciou renín-angiotenzín-aldosterónového systému (RAAS), vedú k zvýšeniu aterogénneho rizika. Základnou liečbou pacientov s hypertenziou a dyslipidémiou sú režimové opatrenia a výber kombinovanej farmakoterapie (predovšetkým inhibítormi RAAS a statínmi). Moderným trendom v liečbe artériovej hypertenzie je použitie fixných kombinácií, najmä vďaka priaznivému ovplyvneniu kompliancie zo strany pacienta. Fixná kombinácia dvoch antihypertenzív je odporúčaná už od začiatku farmakologic-

tabuľ ka 2 – Stratifikácia kardiovaskulárneho rizika - Systematic coronary risk evaluation system (upravené podľa 13)

Optimálny

HODNOTA TLAKU (V AMBULANCII LEKÁRA)

sledky aktuálne prebiehajúcej štúdie CLEAR prinesú viac informácií.

U vysoko rizikových pacientov s TAG v rozmedzí 1,5–5,6mmol/l napriek liečbe statínmi, by sa malo zvážiť pridanie n-3 PUFA(13). Pacientom s veľmi vysokým kardiovaskulárnym rizikom sa odporúča v sekundárnej prevencii liečba statínom s cieľom dosiahnuť hodnotu LDL-C menej ako 1,4 mmol/l a znížiť LDL-C o viac ako 50% oproti vstupnej hodnote. Ak sa u týchto pacientov do 2 rokov vyskytne druhá cievna príhoda, pričom sa užíva maximálne tolerovaná statínová liečba, možno zvážiť dosiahnutie hodnoty LDL cholesterolu menej ako 1,0 mmol/l.

Pacientom s vysokým kardiovaskulárnym rizikom sa odporúča liečba statínom s cieľom dosiahnuť hodnotu LDL-C menej ako 1,8mmol/l a zníženie LDL-C o viac ako 50%.

U pacientov s nízkym a stredným kardiovaskulárnym rizikom by sa mala zvážiť liečba statínom s cieľom dosiahnuť hodnotu LDL-C menej ako 3,0mmol/l. V primárnej prevencii pacientov s veľmi vysokým kardiovaskulárnym rizikom ale bez familiárnej hypercholesterolémie, sa odporúča dosiahnuť hodnotu LDL-C menej ako 1,4mmol/l a znížiť hladinu LDL-C o viac ako 50% oproti vstupnej hodnote. V primárnej prevencii pacientov s veľmi vysokým kardiovaskulárnym rizikom ale s familiárnou hypercholesterolémiou, sa môže zvážiť dosiahnuť hodnotu LDL-C menej ako 1,4mmol/l, alebo znížiť hladinu LDL-C o viac ako 50% oproti vstupnej hodnote. Bolo dokázané, že liečba statínom znižuje riziko kardiovaskulárnych ochorení počas každého roku, teda čím dlhšie liečba trvá, tým je lepší výsledok.

Izolovanú hypertriacylglycerolémiu liečime diétno-režimovými opatreniami a omega-3 polynenasýtenými mastnými kyselinami. Statíny sú súčasťou liečby pri všetkých formách hypertriglyceridémie v prípade konkomitantnej aterosklerózy a možno ich použiť aj v monoterapii pri miernej a stredne ťažkej hypertriglyceridémii(13).

Zmena životného štýlu.

Okamžitá medikamentózna liečba u všetkých pacientov.

Usilovať sa o kontrolu tlaku do 3 mesiacov.

VeĽMI VySOké rIzIkO

VySOké rIzIkO

StreDNé rIzIkO

Nízke rIzIkO

klinicky alebo zobrazovacou metó dou preukázané KV-0chorenie ate rosklerotickej etiológie (ASKVO): ASKVO zahrňuje predchádzajúci AKS (IM alebo nestabilnej AP), stabilnú AP, koronárnu revaskularizáciu (PCl, CABG a iné arter. revaskularizácie), CMP a TIA a ICHDK za ASKVO jednoznačne preukázané zobrazovacou metódou považujeme nález postihnutia viacerych koronár nych tepien so stenózou 2 veľkých epikardiálnych tepien >50%, alebo významné AS zmeny karotíd delego vané USG

významné zvýšenie izolovaného rizikového faktora, hlavne TC > 8 mmol/1, LDL-C >4,9 mmol/I alebo TK ≥180/ 110 mm Hg

mladí pacienti (s DM 1T do veku 35 rokov; DM2T do veku 50 rokov) s trvaním diabetu <1O rokov, bez ďalších rizikových faktorov

vypočítané riziko fatálnej KVpríhody pomocou SCORE <1%

pacienti s FH bez ďalších veľkých rizikových faktorov

vypočítané riziko fatálnej KV-príhody pomocou SCORE ≥1% a <5 %

DM s orgánovým postihnutím, alebo prítomnosť najmenej 3 veľkých RF; skoro vzniknutý DM 1T s dobou trvania >20 rokov

CKD 4. a 5. stupňa (eGFR <30 ml/min/1,73 m2)

pacienti s DM bez orgánového poškodenia, s dobou trvania DM ≥10 rokov alebo s ďalším rizikovým faktorom

vypočítané riziko fatálnej KV-príhody pomocou SCORE ≥1O %

CKD 2. a 3. stupňa (eGFR 30-59 l/min/ 1,73 m2)

FH s ASKVO alebo aspoň jedným ďalším veľkým rizikovým faktorom

vypočítané riziko fatálnej KV-príhody pomocou SCORE ≥5% a <10%

ASKVO AKS TK CABG CKD CT KVO DM

– – – – – – – –

aterosklerotické kardiovaskulárne ochorenie akútny koronárny syndróm krvný tlak aortokoronárny bypass chronické ochorenie obličiek počítačová tomografia kardiovaskulárne ochorenie diabetes mellitus

eGFR FH LDL IM PCI TIA PAOO SCORE

– – – – – – – –

odhadovaná glomerulárna filtrácia familiárna hypercholesterolémia cholesterol - low-density lipoprotein cholesterol infarkt myokardu perkutánna koronárna intervencia tranzitórny ischemický atak periférne artériové obliterujúce ochorenie Systemic COronary Risk Estimation

október/2020

strana 11

kej liečby, výhodou je dostupnosť kombinácií liekov v rozdielnych dávkach. Základným predpokladom vhodnej fixnej kombinácie je podobná dĺžka antihypertenzného efektu (ideálne 24 hodín) a najmä rozdielny mechanizmus účinku s aditívnym (synergickým) komplementárnym vplyvom nielen na hodnoty krvného tlaku,

ale aj ochranu cieľových orgánov.

V klinickej praxi sa používajú v čoraz väčšej miere nielen fixné kombinácie antihypertenzív, ale aj fixné kombinácie antihypertenzív a hypolipidemík alebo ASA (tzv. „polypill”). Významne sa tak zjednoduší liečebný režim a zároveň je menšia pravdepodobnosť, že pacient liečbu statínom preruší. Je

nesmierne dôležitá intervencia artériovej hypertenzie a dyslipidémie súčasne, pretože polovičná ochrana nie je ochrana. Použitie týchto fixných kombinácií prispieva nielen ku kontrole krvného tlaku a ovplyvneniu rizikových faktorov pacienta, ale aj k väčšej adherencii k liečbe, a tým aj k významnému zníženiu kardiovaskulárneho rizika pacienta.

Obrázok 1 – Score tabuľka (upravené podľa 13).

ŽeNy Nefajčiarka 180

Vek PACIeNtA 18–65 rokov

Cieľový STK v ambulancii lekára Hypertenzia

+Diabetes

+ChOCh

+KCHS

+CMP/TIA

130 alebo nižší, ak je tolerovaný NIE <120

130 alebo nižší, ak je tolerovaný NIE <120

<140 ak je tolerovaný 130

130 alebo nižší, ak je tolerovaný NIE <120

130 alebo nižší, ak je tolerovaný NIE <120

Cieľový DTK v ambulancii lekára 70–79

65–79 rokov

130–139 ak je tolerovaný

130–139 ak je tolerovaný

130–139 ak je tolerovaný

130–139 ak je tolerovaný

130–139 ak je tolerovaný

70–79

≥80 rokov

130–139 ak je tolerovaný

130–139 ak je tolerovaný

130–139 ak je tolerovaný

130–139 ak je tolerovaný

130–139 ak je tolerovaný

70–79

• • •

CMP: zahŕňa pacientov po prekonanej CMP, nie pacientov s akútnou CMP. ChOCh: zahŕňa diabetickú aj nediabetickú ChOCh. U starších fragilných pacientov (≥65 rokov) môžu byť cieľové hodnoty tlaku vyššie (ak netolerujú cieľový tlak v tabuľke).

tabuľ ka 5 – cieľové hodnoty ldl v závislosti od kardiovaskulárneho rizika(13)

rIzIkO

LDL-C (mmol/I)

Non- HDL-C (mmol/I) apoB (g/I)

Nízke

<3,0

StreDNe zVÝŠeNé

<2,6

VySOké

VeĽMI VySOké

<1,8

<1,4

a zníženie najmenej o 50% hodnôt pred liečbou

a zníženie najmenej o 50% hodnôt pred liečbou

extréMNe

<1,0

Systolický tlak krvi (mmhg)

tabuľ ka 4 – cieľové hodnoty tk (upravené podľa l).

<3,4

<2,6

<2,2

<1,8

-

<1,0

<0,8

<0,65

-

Vek

12

13

14

15

17

19

20

21

160 10

11

12

13

14

15

16

18

140

8

9

10

10

12

13

14

15

120

7

7

8

9

10

10

11

12

180

7

8

8

9

11

12

13

15

70

Nefajčiar

fajčiar

24

26

30

33

33

36

40

45

20

22

25

28

27

31

34

39

16

18

21

24

23

26

29

33

13

15

17

20

19

22

25

28

15

17

20

23

23

26

30

34

12

14

16

18

18

21

24

27

9

11

12

14

14

16

19

22

160

5

6

6

7

9

9

10

11

140

4

4

5

5

7

7

8

9

120

3

3

4

4

5

5

6

7

7

8

10

11

11

13

15

17

180

4

4

5

5

7

8

9

10

10

11

13

15

16

19

22

25

7

8

10

11

12

14

16

19

5

6

7

8

9

10

12

14

65

160

3

3

3

4

5

6

6

7

140

2

2

2

3

4

4

4

5

120

1

1

2

2

3

3

3

3

4

4

5

6

6

7

9

10

180

2

2

3

3

5

5

6

7

6

7

9

10

11

13

16

18

4

5

6

7

8

9

11

13

3

3

4

5

5

6

7

9

60

160

1

2

2

2

3

3

4

4

140

1

1

1

1

2

2

2

3

120

1

1

1

1

1

1

2

2

2

2

3

3

4

4

5

6

180

1

1

2

2

3

3

4

4

4

5

6

7

8

9

11

13

2

3

3

4

5

6

7

9

2

2

2

3

3

4

5

6

55

160

1

1

1

1

2

2

2

3

140

0

0

1

1

1

1

1

2

120

0

0

0

0

1

1

1

1

1

1

1

2

2

2

3

4

180

0

0

1

1

1

1

2

2

2

2

2

3

4

4

5

7

160

0

0

0

0

1

1

1

1

140

0

0

0

0

0

0

0

1

0

0

0

0

0

0

0

4

5

6

7

4

5

6

120

<3,8

MuŽI fajčiarka

50

1

1

1

2

2

2

3

4

0

1

1

1

1

1

2

2

0

0

0

0

1

1

1

1

1

7

4

5

6

7

4

5

6

7

40

Celkový cholesterol (mmoI/l) <3%

3–4%

5–9%

≥10%

Literatúra

1. Williams B, Mancia G, Spiering W et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Society of Hypertension (ESH), Eur Heart J 2018; 39 (33): 3021–3104. 2. Piepoli MF, Hoes AW, Agewall S et al. 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: The Sixth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representati). Eur Heart J 2016; 37(29): 2315–2381. 3. Widimský J, Filipovský J, Ceral J et al. Doporučení pro diagnostiku a léčbu arteriální hypertenze ČSH 2017. Hypertenze Kardiovask Prevence 2018; 7(Supplementum): 1–19. 4. Chow CK, Teo KK, Rangarajan S, Islam S, Gupta R, Avezum A, Bahonar A, Chifamba J, Dagenais G, Diaz R, Kazmi K, Lanas F, Wei L, Lopez-Jaramillo P, Fanghong L, Ismail NH, Puoane T, Rosengren A, Szuba A, Temizhan A, Wielgosz A, Yusuf R, Yusufali A, McKee M, Liu L, Mony P, Yusuf S, PURE Study Investigators. Prevalence, awareness, treatment, and control of hypertension in rural and urban communities in high-, middle-, and low-income countries. JAMA 2013;310:959–968. 5. Poulter NR for the ASCOT investigators: Role of blood pressure and other variables in the differential cardiovascular event rate noted in the the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA). Lancet 2005; 366: 907–913 6. Etterhad D, Emdin CA, Kiran A et al. Blood pressure lowering for prevention of cardiovascular disease and death: a systematic review and meta-analysis. Lancet 2016; 387(10022): 957–967. 7. Thomopoulos C, Parati G, Zanchetti A. Effects of blood pressure lowering on outcome incidence in hypertension. 1. Overview, meta-analyses, and meta-regression analyses of randomized trials. J Hypertens 2014; 32(12): 2285–2295. 8. Jackson R, Lawes CMM, Bennett DA et al. Treatment with drugs to lower blood pressure and blood cholesterol based on an individual’s absolute cardiovascular risk. Lancet 2005; 365(9457): 434–441. 9. Wald DS, Law M, Morris JK, et al. Combination therapy versus monotherapy in reducing blood pressure: meta-analysis on 11,000 participants from 42 trials. Am J Medicine 2009; 122: 290–300 10. Bangalore S, Kamalakkannan G, Parkar S et al. Fixed-dose combinations improve medication compliance: a meta-analysis. Am J Med 2007; 120(8): 713–719. 11. Hatala R, Pella D, Hatalova K, Šidlo R. Optimization of blood pressure treatment with fixed-combination perindopril/amlodipine in patients with arterial hypertension. Clin Drug Investig 2012; 32(9): 603–612. 12. Egan BM, Bandyopadhyay D, Shaftman SR et al. Initial monotherapy and combination therapy and hypertension control the first year. Hypertension 2012; 59(6): 1124–1131. 13. Mach F, Baigent C et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk: The Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and European Atherosclerosis Society (EAS), Eur Heart J, 41(1), 111–188. 14. Ridker PM, Danielson E, Fonseca FAH, et al, for the JUPITER Study Group. Rosuvastatin to prevent vascular events in men and women with elevated C-reactive protein. N Engl J Med 2008; 359: 2195–207. 15. Meurin P. The ASCOT trial: clarifying the role of ACE inhibition in the reduction of cardiovascular events in patients with hypertension. Am J Cardiovasc Drugs. 2006;6(5):327-34. 16. Sever PS, Dahlöf B, Poulter NR, Wedel H, Beevers G, Caulfield M; et al. (2003). “Prevention of coronary and stroke events with atorvastatin in hypertensive patients who have average or lower-than-average cholesterol concentrations, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial--Lipid Lowering Arm (ASCOT-LLA): a multicentre randomised controlled trial”. Lancet. 361 (9364): 1149–58. 17. Grover SA, Coupal L, Kaouache M, Lowensteyn I. Preventing cardiovascular disease among Canadians: what are the potential benefits of treating hypertension or dyslipidemia? Can J Cardiol. 2007 May 1;23(6):467-73. 18. Thom S, Poulter N, Field J, et al. Effects of a Fixed-Dose Combination Strategy on Adherence and Risk Factors in Patients With or at High Risk of CVD: The UMPIRE Randomized Clinical Trial. JAMA. 2013;310(9):918–929. 19. Simon A, Dézsi CA. Treatment of Hypertensive and Hypercholesterolaemic Patients with the Triple Fixed Combination of Atorvastatin, Perindopril and Amlodipine: The Results of the CORAL Study. Adv Ther. 2019;36(8):2010-2020. 20. Widimský J. Lipertance® – první fixní trojkombinace atorvastatinu, perindopril argininu a amlodipinu. Interní Med. 2016; 18(5): 242-244 21. https://ssvpl.sk/standardny-diagnosticky-a-terapeuticky-postup-na-komplexny-manazment-dospeleho-pacienta-s-arteriovou-hypertenziou/ 22. Baigent C, Blackwell L, Emberson J, et al. Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol: a meta-analysis of data from 170,000 participants in 26 randomised trials. Lancet. 2010 Nov 13;376(9753):1670–81. 23. Mihaylova B, Emberson J, Blackwell L, et al. The effects of lowering LDL cholesterol with statin therapy in people at low risk of vascular disease: meta-analysis of individual data from 27 randomised trials. Lancet. 2012 Aug 11;380(9841):581–90. 24. Pella D, Toth S, Paralic J, et al. The possible role of machine learning in detection of increased cardiovascular risk patients – KSC MR Study (design). Archives of Medical Science.

2020. doi:10.5114/aoms.2020.99156. 25. Gupta A., Mackay J., Whitehouse A. et al. Long-term mortality after blood pressure-lowering and lipid-lowering treatment in patients with hypertension in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial (ASCOT) Legacy study: 16-year follow-up results of a randomised factorial trial. Lancet 2018 Sep 29; 392 (10153): 1127–1137.

INfOservis

Pacientka v Košiciach sa odmietla testovať na COVID-19 V piatok 23. októbra bola vo večerných hodinách prijatá na Gynekologicko-pôrodnícke oddelenie Univerzitnej nemocnice L. Pasteura v Košiciach 19-ročná pacientka – prvorodička, odmietajúca používať osobné ochranné prostriedky (rúško) a akceptovať primerané obmedzenia v súvislosti s jej ochranou, ale i ochranou ostatných pacientov a zdravotníckeho personálu vrátane toho, že odmietla i nevyhnutné testovanie. Zdravotníci z dôvodu zachovania preventívnych epidemiologických opatrení pristupovali k pacientke v špeciálnom osobnom ochrannom oblečení – riziko nákazy vzhľadom na absenciu testovania nebolo možné vylúčiť.

Pacientka celé hodiny odmietala komunikovať s lekármi i službukonajúcim personálom, ktorý ju so všetkou odbornosťou a dôrazom na jej ochranu a ochranu dieťaťa poučil o aktuálnom poskytovaní zdravotnej starostlivosti. Pacientka komunikovala prostredníctvom mobilného telefónu len prostredníctvom svojej právnej zástupkyne.

Tá ju motivovala vo vytrvaní nenosení rúška odvolávajúc sa na genocídne nezmysly, ktoré súčasná vláda nasadzuje na ľudí a podobne.

Pacientke bola ponúknutá možnosť, že bude prijatá bez COVID testu, ale bude z dôvodu preventívnych opatrení izolovaná a personál bude pracovať v osobných ochranných pracovných prostriedkoch, čo ona odmietala. Situácia bola mimoriadne nepríjemná, stresujúca a vyčerpávajúca pre všetkých zain-

teresovaných – pacientku, jej ešte nenarodené dieťa i zdravotníkov, ktorí denne s nasadením vlastného zdravia poskytujú zdravotnú starostlivosť všetkým pacientom.

Prizvané boli aj policajné zložky, aby situáciu zdokumentovali, nakoľko pacientka odmietla rešpektovať opatrenia Úradu verejného zdravotníctva SR pri ohrození verejného zdravia. V neskorších nočných hodinách sa pacientke podarilo vysvetliť postup a priebeh pôrodu spolu s poučením, že personál k nej bude pristupovať v ochranných prostriedkoch a aj pôrod bude vedený v tomto režime; pacientka napokon podpísala súhlas s hospitalizáciou a bola prijatá vo zvýšenom hygienicko-epidemiologickom režime.

V nedeľu 25. októbra pacientka porodila zdravé dieťa, pričom pôrod prebehol bez komplikácií.

Výkonný riaditeľ UNLP Košice pre liečebno-preventívnu starostlivosť MUDr. Martin Paulo uviedol, že zdravotnícky personál je povinný aj v mimoriadne vážnej a zložitej situácii, ktorá vznikla príchodom tejto pacientky, chrániť životy a zdravie všetkých pacientov a ich detí, takisto je povinný konať tak, aby bola zabezpečená profesionálna zdravotná starostlivosť o dieťa a ostatné deti, ktoré sa v čase pobytu pacientky narodili. „Nikto zo zdravotníckych pracovníkov neuviedol tejto pacientke, že jej bude odobraté dieťa, pokiaľ sa odmietne podrobiť antigénovému testu na COVID-19. Informácie, zverejnené na sociálnych sieťach, kde neod-

znelo jediné vyjadrenie zdravotníka s touto informáciou, sú lživé. Naopak, z nezákonne uverejnenej nahrávky počuť, že pacientka dostala jasné a zrozumiteľné informácie, že bude samostatne umiestnená spolu so svojím dieťaťom. Aj napriek jej postoju a neochote rešpektovať nariadenia ÚVZ nosiť rúško, jej personál poskytol potrebnú zdravotnú starostlivosť v osobitnom režime pri dodržaní všetkých preventívnych epidemiologických opatrení,” zdôraznil riaditeľ. Neonatologické oddelenie nemocnice poskytlo následne odbornú starostlivosť matke a dieťaťu. Matka umožnila urobiť dieťaťu štandardné novorodenecké vyšetrenia, odmietla ale zrealizovať u dieťaťa COVID test napriek podrobnému poučeniu o možných následkoch ošetrujúcou lekárkou.

Matka zároveň odmietla podpísať informovaný súhlas, resp. odmietla podpísať skutočnosť, že s navrhovaným postupom lekára nesúhlasí.

K prípadu sme požiadali o vyjadrenie sa i krajského odborníka MZ SR pre neonatológiu MUDr. Petra Krcha, PhD. Potvrdil, že ošetrujúci personál potrebuje vedieť, či pacientka nie je náhodou pozitívna, inak nevie efektívne chrániť ju a novorodenca. Pacientka sa v takomto prípade ohrozuje sama, navyše v prípade ohrozenia pri pôrode mnohé intervencie vyžadujú COVID negatívny test, je preto dobré mať ho pred pôrodom. „Pokyny na postup sú jednoznačné. Ak je matka v karanténe, čaká sa na jej test.

Ak je pozitívna ale klinicky zdravá,

tak si berie rúško a môže dojčiť.

Ak je pozitívna a chorá, čaká sa na zlepšenie jej stavu a dieťa sa ošetruje oddelene. Ak je pozitívna, aj keď nemá klinické príznaky, nemôže navštevovať novorodenca, pokiaľ bol ten umiestnený na JIS (10-14 dní) - slovenské podmienky na intenzívkach to neumožňujú.

Materské mlieko má extrémne protivírusové účinky a výrazne bráni replikácii vírusu na slizniciach, preto je potrebné dojčiť. Máme poznatok, že vysoké percento matiek s COVID pozitivitou bez klinických príznakov našťastie rodí bez komplikácií a skoro sa vracia do domáceho prostredia a ich novorodenci sú vo vysokom percente negatívni – žiadni novorodenci nemávajú komplikácie súvisiace len s COVID pozitivitou matky. Naviac, aby sme mohli bez rizika vykonávať celoplošné skríningové testy na metabolické a endokrinné ochorenia, mali by sme vedieť, že matka je COVID negatívna. V medializovanom prípade išlo podľa môjho názoru o veľmi nešťastné správanie sa matky, neprospievajúce žiadnej zo zainteresovaných strán,” skonštatoval MUDr. Krcho.

Významnú rolu v prípade právna zástupkyňa pacientky, nabádajúca ju odmietať nosiť rúško a absolvovať COVID test. Slovenská advokátska komora sa dištancuje od medializovaného konania, ohrozujúceho poskytovanie zdravotnej starostlivosti iným pacientom v čase vyhláseného núdzového stavu. Slovenská advokátska komora

má nad advokátmi disciplinárnu právomoc, nie policajnú; ak dochádza k porušeniu právnych predpisov, orgány činné v trestnom konaní majú plnú moc konať. Ak voči advokátovi začnú konať orgány činné v trestnom konaní, SAK môže advokátovi fakultatívne pozastaviť výkon advokácie z dôvodu začatého trestného stíhania a vzneseného obvinenia,“ informovala nás hovorkyňa SAK Mgr. Alexandra Donevová. Ako dodala, advokát má ctiť právo, chrániť práva a oprávnené záujmy svojho klienta a postupovať podľa pokynov klienta, ktoré sú v súlade s právnym poriadkom, advokátskymi predpismi a etikou.

Jeho úlohou je radiť svojmu klientovi v jeho právnej veci, ale nemalo by dôjsť k situácii, že robí rozhodnutia za klienta. Vedenie UNLP Košice pokladá postup a konanie svojich lekárov a zdravotníckeho personálu za správny vzhľadom na zabezpečenie ochrany verejného zdravia.

Vyzýva súčasne všetky osoby, aby v záujme ochrany verejného zdravia rešpektovali opatrenia Úradu verejného zdravotníctva. Ako konštatuje Ministerstvo zdravotníctva SR vo svojom stanovisku, podľa informácií z nemocnice išlo zo strany personálu o plnenie si pracovných povinností so snahou ochrániť pacientku a jej dieťa dodržiavaním preventívnych ochranných protiepidemických opatrení. V súvislosti s pandémiou ochorenia COVID-19 nemocnice dbajú na ochranu pacientov a personálu. jps

október/2020

strana 12

Telemedicína vs druhá vlna COVID-19

Vo svete sú telemedicínske riešenia etablované, ale na Slovensku je telemedicína stále relatívne mladá, začínajúca oblasť, ktorá naráža na finančné limity, znalosti, prípadne neprebádané oblasti v našich podmienkach.

Hlavným dôvodom nízkeho aplikovania telemedicínskych riešení a diaľkového monitoringu sú však absentujúce finančné zdroje v zdravotníctve, vzhľadom na nekategorizovanie týchto riešení pre možnosť uhrádzania daných výkonov zo strany poisťovní. Prvé lastovičky už sa objavily počas prvej vlny pandémie, a to preplácanie niektorých telemedicínskych výkonov zdravotnými poisťovňami.

Zatiaľ je to však len malá časť telemedicíny a zužuje sa to na úhradu tzv. telekonzultácii.

Pritom telemedicína – vzdialený monitoring má preukázateľné prínosy v medicínskej oblasti a urýchľuje liečbu pacientov.

Pacientom s chronickým ochorením alebo pacientom, ktorých čaká vyšetrenie a ešte sa im len bude stanovovať diagnóza, umožňuje v domácom prostredí monitoring fyziologických funkcií, ktorým sa znižuje počet návštev v odborných ambulanciách.

Ošetrujúci lekár má k dispozícii aktuálne údaje o stave pacienta, a to predovšetkým u chronicky chorých pacientov, bez toho, aby musel za pacientom dochádzať, prípadne aby bola nutná návšteva pacienta v ordinácii. Zároveň včasnou úpravou liečby možno zamedziť hospitalizácii (aj opakovanej) a umožniť liečbu v domácom prostredí. Vzdialený monitoring predstavuje komplexné riešenie pre trvalé monitorovanie pacienta na diaľku. Jeho využitie je spojené s možnosťou prijímania dát z merania zariadení na kontrolu životných funkcií pacienta a ich analýzu kvalifikovaným zdravotníckym personálom. Systém tiež umožňuje obojsmernú komunikáciu medzi zdravotníckym zariadením a pacientom vrátane odoslania výsledkov meraní a ich analýz, uskutočnenie konzultácie s lekárom na diaľku. Zdravotnícke zariadenie pracujúce so systémom má možnosť konzultácie s pacientom, zasielať odporúčania a lekárske informácií, zdieľať diagnostické, vzdelávacie a preventívne programy. Trvalá sta-

zdravotnej starostlivosti a aj pre pacienta. Od ekonomických benefitov počnúc, až po zníženie rizika

pacienti), u rôznych inštitúcii (poskytovatelia zdravotnej starostlivosti, DSS, ADOS) môže byť práve

Ošetrujúci lekár má k dispozícii aktuálne údaje o stave pacienta, a to predovšetkým u chronicky chorých pacientov.

nákaz. Je preukázateľný prínos vplyvu vzdialeného monitoringu na dodržovanie liečebného režimu a disciplíny pacienta so zvýšením pocitu bezpečia a znížením rizík. Okrem všeobecných výhod a možností aplikovania pre rôzne skupiny (deti, seniori, chronickí

telemedicína – vzdialený monitoring v súčasnej náročnej situácii spojenej so šírením pandémie COVID-19 jedným z riešením, ako podporiť poskytovanie zdravotnej starostlivosti aj v rámci núdzového/karanténneho stavu.

Pripravil: Ladislav Bitto

pre akých pacientov je vzdialený monitoring vhodný?

■ ■

chronickí pacienti v dlhodobom sledovaní,

■

pacienti s novo nastavenou alebo upravenou medikamentóznou liečbou,

■

pacienti prepustení po hospitalizácii do domácej starostlivosti,

■

pacienti s rozvíjajúcim sa ochorením a novými príznakmi ochorenia,

■ ■ ■

pacienti s neľahko stanoviteľnou diagnózou,

pacienti s chronickým ochorením v nestabilnom stave,

pacienti pred operačným zákrokom, pacienti s akútnou zmenou zdravotného stavu.

aké SÚ BeneFity pre poSkytovateľov zdravotnej StaroStlivoSti?

■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■

pobyt pacienta v prirodzenom prostredí domova,

■ ■ ■ ■ ■

možnosť prehľadu výkyvov a zmien stavu pacienta,

starostlivosť je zaistená rodinou za stáleho monitorovania a dohľadu, zníženie počtu návštev v zdravotníckom zariadení/ambulancii, zníženie počtu dní hospitalizácií, doliečenie v domácom prostredí, pozitívny vplyv na psychický vývoj pacienta, zníženie rizika nozokomiálnych nákaz, úprava medikácie bez nutnosti návštevy zdravotníckeho zariadenia, možnosť sledovania viacerých fyziologických funkcií u jedného pacienta súčasne v domácom prostredí, report a hodnotenie za požadovaný časový úsek, ekonomický efekt pre zdravotnícke zariadenie, efektívnejší manažment pacienta, hospodárnejšie a efektívnejšie nakladanie s peňažnými prostriedkami.

LN20082

ednotlivé štáty podľa počtu infikovaných na COVID-19 opäť pristupujú k prehodnoteniu opatrení a možno zvažujú vyhlásenie núdzového/mimoriadneho stavu.

Je to sposôbené druhou vlnou pandémie. Počas prvej vlny pandémie sa núdzový stav týkal len oblasti zdravotníctva. Vláda ho vyhlásila 16. marca, trval do 14. júna. Mimoriadna situácia, ktorú vláda vyhlásila 11. marca 2020, trvá odvtedy naďalej. Na Slovensku však od 1. októbra 2020 platí núdzový stav. Dôvodom na opätovné vyhlásenie núdzového stavu je pandémia nového koronavírusu a vláde ho odporučil prijať ústredný krízový štáb.

Keď sme si mysleli, že naše vzorové správanie počas prvej vlny nám dá dostatok priestoru, aby sa zdravotníctvo mohlo nachystať na druhú vlnu, zdá sa, že sme sa v niečom mýlili. Dúfali sme, že si jednotlivými náročnými rozhodnutiami Krízového štábu spojenými so šírením COVID-19 „kupujeme“ dostatok času na dobu, kedy by mal kulminovať počet nakazených. Prišla druhá vlna, ale nezdá sa podľa informácii, ktoré sú uverejňované v „mienkotvorných“ médiách, že by naše zdravotníctvo bolo na túto záťaž pripravené.

Nechceme hodnotiť prijaté opatrenia, manažment a logistiku testovania, logickosť opatrení a podobne. Veď predsa denne nás tlačené aj elektronické médiá dostatočne informujú o všetkých novinkách spojených s COVID-19 a aj postup opatrení preto necháme na povolanejších. Čo však môže nastať, že počas najbližších týždňov/mesiacov sa všetko neakútne opäť v zdravotníctve odsunie. Máme tu však chronicky chorých pacientov (napr. diabetes. srdciari a podobne), ktorí musia byť pravidelne kontrolovaní, keďže patria medzi rizikovú skupinu. Práve počas tohto obdobia môžu byť veľmi nápomocné systémy s využitím telemedicíny, ktoré môžu izolovane fungovať aj v karanténe. Zároveň ich hlavným prínosom je, že dokážu pomôcť pri sledovaní fyziologických hodnôt na diaľku, bez vystaveniu hrozby šírenia pandémie do okolia a k lekárom, ktorí zároveň vedia reagovať na vývoj zdravotného stavu sledovaného pacienta diaľkovo.

rostlivosť na diaľku, poskytovaná kvalifikovaným zdravotníckym personálom, umožňuje podniknúť vhodné kroky v prípade potreby - počnúc zvýšením psychického pohodlia pacienta a priamym dohľadom nad priebehom vzdialenej starostlivosti končiac. Pre pacienta platforma poskytuje možnosť prístupu k množstvu informácií, elektronickú registráciu, prístup k výsledkom testov a meraní, ale predovšetkým, mať neustály odborný dohľad nad vlastným zdravotným stavom bez toho, aby opustil domov. Vzdialený monitoring prináša so sebou množstvo benefitov pre poskytovateľov

Foto: goldmann.sk

J

Foto: goldmann.sk

Karanténa. To slovo opäť zaznieva veľmi často. COVID-19 ako globálna pandémia nad nami zatiaľ vyhráva a určuje náš bežný deň. Tak ako sme žili pred vypuknutím tejto pandémie, chvíľu ešte potrvá, kým sa k danému životu opäť vrátime. Okruh známych, ktorí neprišli do styku s infikovanou osobou, alebo preventívne neboli na testoch sa výrazne zužuje.

Všetky podstatné informácie nájdete na www.goldmann.sk, prípadne nás neváhajte kontaktovať na telemedicina@goldmann.sk.

október/2020

strana 13

1985

Naše prvé artroskopie kolena

v technike bol vo vizualizácii, v inštrumentoch, postupne pribudol shaver, coblator, nastala zlepšená indikácia v patológii kĺbov, úrazové a mechanické problémy sa vyjasnili. Artroskopom sa dajú prezrieť všetky kĺby od veľkých až po tie malé. Táto technika umožnila zlepšenie poznatkov neznámych, alebo málo známych problémov v kĺboch. Artroskopia je v poslednom období exkluzívnym liečením najmä meniskov, väzov, vnútrokĺbnych zlomenín a rotátorovej manžety ramena. Všetky prekážky v kĺboch sú veľmi dobre viditeľné. Táto technika je málo agresívna, bez výrazných problémov a komplikácií. Veľmi radi ju využívajú traumatológovia, ortopédi i chirurgovia. Reumatológovia sú dobre informovaní o stave mäkkých štruktúr v kĺboch.

Začalo sa to v Tunise Tridsaťpäťročný košický traumatológ Milo Klíma nastúpil 13. decembra 1981 na ortopedicko-traumatologickú kliniku v Univerzitnej nemocnici v tuniskom Sfaxe. Úrazy nie sú ľahká robota.

Pri ich riešení treba často použiť silu, preto sa tam arabskí doktori nehrnuli. Čo slovenský lekár zvládol za hodinu, trvalo miestnemu doktorovi sedem. Klinika v Tunise mala štyri operačné sály. Počas pôsobenia v Tunise odoperoval Milo Klíma skoro 3 000 pacientov.

Foto: archív M. K.

roku 2001 pre časopis Plus 7 dní v rubrike Zdravie vyspovedala redaktorka Renáta Gešvantnerová ortopéda Karola Gottschala (v tom čase z Trenčianskych Teplíc) a pridala rebríček najlepších artroskopických pracovísk. Vymenovala ňom súkromné chirurgické centrá a štátne ortopedické oddelenia v Bratislave, Trenčianskych Tepliciach, Martine, Ružomberku, Prešove a v Banskej Bystrici. V ďalšom čísle opravil doktor Gottschal jej hodnotenia s tým, že na Slovensku je množstvo odborníkov, ktorí pracujú neúnavne, anonymne s najlepším vedomím a svedomím. Zároveň dodal, že: „najväčšia zásluha na rozvoji artroskopie na Slovensku patrí profesorovi Látalovi z traumatológie Dérerovej nemocnice v Bratislave.” Všetka česť skvelým výsledkom profesora Juraja Látala, ale akurát o tom, že sa to všetko začalo v Košiciach neobjavilo ani slovo.

Prvé záznamy o artroskopiách sú z Japonska, odkiaľ sa rýchlo rozšírili do sveta. V osemdesiatych rokoch nastal výrazný vzostup artroskopickej techniky.

Hlavne u reumatológov. Vo Francúzsku mali veľmi dobré výsledky Henri Dorfmann a Thierry Boyer.

Cez optiku bolo vidieť situáciu v kolene, ktorá sa nedala porovnať s tou, ktorú sme videli pri otvorenej operácii kolena. Progres

Artroskopia v košiciach.

S operačným tímom v tuniskom Sfaxe.

Zažil tu aj dramatické situácie, keď v krajine vypukla vzbura, pretože zdražel chlieb, olej a cestoviny. Ľudia vypaľovali domy a rabovali obchody. Na Silvestra sa doktor Klíma dozvedel, že začnú voziť ranených zo Zarzisu a z juhu Tuniska, kde sa to všetko začalo. Milo Klíma viezol do školy deti učupené pod sedadlami.

Po šiestich dňoch prezident Burgiba prikázal znížiť ceny týchto základných potravín. Situácia sa upokojila, ale Milo ďalej operoval a ošetroval veľa pacientov aj so strelnými poraneniami.

Všednú robotu oživilo, keď na operačke uvidel reumatológa profesora Selamiho, ako sa cez artroskop Olympus pozerá do kolena.

Prístroj, ktorý Selami využíval na kontrolu vnútornej výstelky kolena a odber vzoriek tkaniva na histologické vyšetrenie, ponúkal však aj možnosti pre zákroky vo vnútri kolena. Selami si všimol jeho záujem. Opýtal sa ho, či ten prístroj pozná a dodal: „Používajte ho a robte artroskopické operácie.”

U profesora Hansa Glinza V univerzitnej knižnici nenašiel o artroskopii kolena žiadnu literatúru. V tom čase neexistovali mobily ani internet. Bolo treba vymyslieť postup. Milovi Klímovi pomohol priateľ doktor Juraj Banský, ktorý emigroval do Švajčiarska. Poslal mu dokumentáciu od profesora Hansa Glinza. Ocitol sa v situácii svojho primára profesora Bauera, keď začínal s revolučnou AO metódou pri riešení zlomenín.

Doktor Klíma v praxi rýchlo zistil, čo všetko sa bez veľkého “rezania” dá zoperovať v kolene. Zvykol si na akváriový efekt, kde sa to, čo je vpredu, javilo, ako by bolo vzadu, a naopak. Postupne zoperoval dvestopäťdesiat pacientov.

V roku 1983 pri ceste na dovolenku sa zastavil v Zürichu.

V univerzitnej nemocnici u profesora Glinza asistoval pri niekoľkých artroskopiách. Profesor sa ho opýtal: “Koľko artroskopií máte za sebou?” Aby tých dvestopäťdesiat nebolo málo, slovenský lekár zvýšil ich počet na štyristo. „To máte veľmi málo, až ich bu-

dete mať tisíc, potom budete môcť povedať, že to viete robiť,” usmial sa profesor. Endoskopická metóda sa doktorovi Klímovi zapáčila.

Telefonoval s primárom Bauerom, ktorý sľúbil, že takýto prístroj košická nemocnica kúpi.

Tak sa dostal do Košíc prvý artroskop Storz Bol to nemotorný aparát.

Obraz sa nepremietal na obrazovku, ale operatér pozeral do okulára a druhou rukou ovládal inštrument. S ním urobili 8. januára 1985, na základe inštrukcií doktora Klímu, košickí lekári Oliver Tomáš a Zoltán Sidor prvú slovenskú artroskopiu.

Po návrate z Tuniska v roku 1986 sa doktor Klíma pričinil o to, že objednali z USA prístroj DYONICS s lepšou optikou a televíznou obrazovkou. Zafinancovali ho Slovenská poisťovňa a Inžinierske stavby Košice. V roku 1992 ho dopravili do colného skladu v Bratislave. Košická nemocnica potrebovala zariadiť jeho vydanie.

Došlo však k obštrukciám. Ministrom financií bol inžinier Tóth.

Foto: autor

V

Foto: archív M. K.

Prvá artroskopia kolena na Slovensku sa uskutočnila 8. januára 1985 na košickej traumatológii artroskopom firmy Storz. Po zakúpení artroskopu značky Dyonics sa artroskopie rozbehli naplno. Do Košíc chodili na zaškolenie traumatológovia a ortopédi z celého Slovenska.

Ani takáto osobná známosť nepomohla, aby ho získali za pôvodnú sumu. Cena sa z 900 000 vyšplhala na 1 200 000 Sk. 28. apríla 1993 s ním vykonal doktor Klíma, za asistencie doktora Tomáša a sestry Maliarovej, prvú operáciu. Primár Bauer sa staval k tejto novinke veľmi pozitívne. Neskôr s ním urobili viac než dvetisíc artroskopií kolena, na ktorých sa postupne podieľalo dvadsaťosem lekárov. Dĺžka hospitalizácie sa skrátila na jeden až dva dni. Postupne pribúdali aj ďalšie artroskopické prístroje iných značiek, a artroskopických operácií nielen kolena, ale aj ramena a členka pribúdalo.

Milo Klíma začal s artroskopiou v Košiciach s asistentmi Jozefom Kubašovským, Richardom Rašim a Ištvánom Mitróm. Teraz pracuje s dvomi mladými traumatológmi Martinom Paulom a Radoslavom Hrehom, ktorí urobia okolo 500 artroskopií ročne.

Peter Valo Spisovateľ, publicista

MuDr. Miloslav klíma (*27. 9. 1946 v Košiciach)

Po maturite na SVŠ v košiciach (1964) ho prijali na lekársku fakultu a štúdium ukončil na Palackého univerzite v Olomouci.

Po promócii (1970) nastúpil k primárovi MuDr. Jánovi zapatickému na telovýchovné oddelenie fakultnej nemocnice louisa Pasteura v košiciach. Absolvoval povinnú cirkuláciu (gynekológia, interné, infekčné a chirurgia) a v roku 1971 nastúpil na traumatologické oddelenie u primára Jána bauera.

Od roku 1986 pracuje na klinike úrazovej chirurgie. Absolvoval stáže na klinikách v reims, rouene, Paríži, Montpelieri, zürichu, St. Gallene, Davose, Viedni, Salzburgu, Prahe, Olomouci, Ostrave, New yorku, fort lauerdale, Miláne, Dubaji, khor fakkan a Montreale. V období 1981– 1986 pracoval ako expert na ortopedicko-traumatologickej klinike univerzitnej nemocnice vo Sfaxe v tunisku a v rokoch 2011–2012 v nemocnici v khor fakkan (SAe). zorganizoval 6 medzinárodných konferencií a prezentoval 90 prednášok na kongresoch doma aj v zahraničí.

V rokoch 1997–1999 viedol Úrazové centrum fNlP košice. Od roku 2006 bol zástupcom vedúceho a od 2010 je vedúcim lekárom Centra preventívnej a športovej medicíny fNlP v košiciach. bol členom zdravotnej komisie Medzinárodnej hokejovej federácie a predsedom zdravotnej komisie Slovenského zväzu ľadového hokeja. Viackrát pôsobil na poste lekára hokejovej a basketbalovej reprezentácie a v popredných klubových celkoch. Patrí k aktívnym členom Slovenskej chirurgickej spoločnosti, Slovenskej spoločnosti pre úrazovú chirurgiu, Českej spoločnosti pre úrazovú chirurgiu, Švajčiarsko-nemecko-rakúskej spoločnosti pre úrazovú chirurgiu a SOfCOt – francúzskej spoločnosti pre ortopédiu a traumatológiu.

október/2020

strana 14

Sedemnást rokov po tažkých operáciách ’

’

anka previezli na neurochirurgiu v košickej univerzitnej nemocnici. Keď mu primár oddelenia detskej neurológie Ladislav Bratský oznámil, že má v hlave tumor a budú ho musieť operovať, povedal: „Poďme na to hneď, aby som mohol čím skôr hrať futbal.” Ťažkú chorobu prijal ako bežný súboj o loptu. Hovoril si: „No, čo?

Vyberú mi z hlavy, čo tam nepatrí, a o tri týždne som opäť na ihrisku.”

Lekári neoponovali, aj keď vedeli, že sa tento sen nesplní.

Nebrali mu však nádej, ktorá stimulovala vôľu prekonať samého seba.

Dve ťažké operácie Po operácii na košickej neurochirurgii (12. 3. 2003) sa prebral na „jiske“. „Čo by si si dal?” spýtala sa ho mama. Odvetil: „Guláš.”

Malý futbalista myslel len na to, že sa skoro postaví na nohy a obuje si kopačky. Vytrvalo bojoval s telom, ktoré ho po operácii prestalo poslúchať. Znovu sa

vyšetrenia. To, že ide na druhú operáciu pochopil až vtedy, keď mu oholili hlavu.

Kolektív neurochirurgov pod vedením profesora Juraja Šteňa musel 14. 4. 2003 vyriešiť zložitú úlohu. Nádor vyrastal zo zrakových nervov a cez jeho tkanivá prechádzali aj funkčné nervové vlákna. Keby ho vybrali celý, pacient by mohol oslepnúť. Profesor Šteňo predpokladal, že ak sa podarí vybrať väčšiu časť takéhoto tumoru, prognóza pre liečenie býva veľmi dobrá. Podľa jeho skúsenosti sa zvyšok nádoru niekedy zmenšil a stávalo sa aj, že celkom zmizol. Ďalšia liečba a rehabilitácia Janko po operácii precitol na oddelení detskej neurológie v Detskej fakultnej nemocnici v Bratislave. Mučil ho smäd. Rodičia mu dávali tekutiny injekčnou striekačkou. Svaly mu ochabli, mal však pocit, že fungujú lepšie

Nádor vyrastal zo zrakových nervov a cez jeho tkanivá prechádzali aj funkčné nervové vlákna. Keby ho vybrali celý, pacient by mohol oslepnúť.

učil písať, jesť príborom a chodiť.

Trpezlivo spolupracoval s rehabilitačnými sestrami, keď mu rozťahovali stuhnuté svaly. Vtedy netušil, že mu pri operácii vybrali len časť nádoru, vzorku pre histologické vyšetrenie. Raz mu mama zbalila veci a oznámila, že idú do Bratislavy. V Detskej fakultnej nemocnici absolvoval predoperačné

ako po prvej operácii. So sebazaprením tlačil pred sebou kreslo na kolieskach, aby sa naučil chodiť.

Po prvej operácii sa o chorobu nezaujímal. Vidina futbalu bola silnejšia. Teraz chcel, aby mu vysvetlili každý zákrok. Nedovolil, aby mu zobrali krv, kým mu nevysvetlili, čo tým vyšetrením získajú. Odrazu začal cieľavedomejšie

Medzi Jankom a jeho lekárom MuDr. Jutkom sa vytvorilo priateľstvo v nemocnici aj mimo nej.

bojovať o svoje zdravi. Na izbe sa nudil. Na Veľkú noc chodil spolu s prednostom kliniky Pavlom Sýkorom polievať sestričky. Po troch týždňoch ho previezli na Oddelenie detskej onkológie a hematológie k primárke Irine Oravkinovej v Košiciach. Sedem týždňov chodil na Kliniku rádioterapie a onkológie k primárovi Karolovi Jutkovi, ktorý ho pri každom príchode privítal nejakou hádankou alebo matematickým hlavolamom, aby sa počas zákroku nezaoberal tým, čo Foto: autor

J

Foto: autor

Janko Červeňák navštevoval základnú školu s futbalovou triedou. Tréneri ho zaraďovali medzi futbalové talenty. Prepracoval sa do žiackeho tímu prvého FC Košice. Janko obdivoval Argentínčana Maradonu. Bol mladý, plný síl. Sníval o veľkom futbale. V jeden večer ho prepadli prudké bolesti hlavy a nutkanie na zvracanie. Mama mu potlačila nevoľnosť liekmi. Ráno sa mu zatočila hlava a ocitol sa na zemi. Otec ho odviezol do nemocnice. Vôbec sa nepamätá, ako ho viezli na „cétečko“ a magnetickú rezonanciu do nemocnice v Šaci. Diagnóza: zhubný nádor v oblasti prednej a strednej jamy mozgovej.

sa s ním deje, ale riešil, ako sa povie odzadu: „Jeleňovi pivo nelej.“ Doktor Jutka sa snažil vážnu terapiu nahradiť hrou a odpútaval pozornosť od všetkého, čo by mohlo malého pacienta znervózniť. Pri empatickom primárovi zrástol s prostredím, v ktorom mu zachraňovali život. Ešte viac si uvedomil vklad profesorov Šullu, Šteňa, lekárov a sestričiek, rodičov a kamarátov, ktorí ho podržali, keď mu bolo najhoršie. Zaumienil si, že sám urobí niečo pre deti, S Dominikou si plánujú svadbu.

ktoré zápasia s problémami, ktoré trápili jeho.

Záľuba vo filmovaní Po skončení základnej školy nastúpil na strednú odbornú školu.

Stále veril, že bude hrať futbal.

Po troch rokoch mu profesor Igor Šulla oznámil, že tento sen sa musí skončiť. Vízia slovenského Maradonu zhasla. Bolo to horšie, ako keď sa dozvedel, že ho budú musieť operovať. V tom čase ho pedagóg Gabriel Glovacky prijal do fotograficko-filmárskeho krúžku. Škola bola postriekaná grafitmi. Jedny boli pekné, ale druhé len ničili fasádu. S kamarátmi oslovil riaditeľku, čo by povedala na to, keby našli niekoho, kto by takto školu skrášlil. S trojicou spolužiakov nakrútili film GRAFITY UMENIE ČI VANDALIZMUS, s ktorým vyhrali celoslovenskú súťaž v Banskej Bystrici. Hlavnú cenu si doviezli aj z festivalu v českom Ústí nad Orlicí.

Janko popri štúdiu organizoval dobročinné zbierky, za ktoré nakúpil darčeky pre deti, čo boli hospitalizované počas vianočných sviatkov. Napísal maturitnú prácu na tému Adaptácia detí s onkologickým ochorením.

Pracoval na ďalšom scenári Predpoklady profesora Šteňa sa naplnili. Janko napísal námet na scenár filmu o živote na detskej onkológii. Chcel ním ukázať verejnosti, čím prechádzajú tu liečené deti. Ako na pacientov reagujú ľudia z okolia a opačne. Chcel zosumarizovať skúsenosti lekárov a rodičov, ako zvládajú túto diagnózu. Po skončení školy tento zámer ustúpil do úzadia.

október/2020

strana 15

Foto: autor

Nechýba medzi organizátormi Dňa narcisov.

Janko dal svoju prvú výplatu na oddelenie detskej onkológie.

Po rádioterapii mu vysadili lieky.

Každoročne chodí na magnetickú rezonanciu, po ktorej lekári stanovia termín ďalšej kontroly. S doktorom Karolom Jutkom pokračuje v organizovaní akcií Ligy proti rakovine. Každoročne pred Vianocami nakúpi hračky a drobnosti, aby potešil deti na oddelení, ktoré tam ostávajú cez sviatky. Zháňa sponzorov a pre choré deti organizuje výlety zamerané na uvoľnenie a pohyb

v rámci možností. Teraz pracuje spolu s otcom pre firmu, ktorá montuje hliníkové konštrukcie.

Medzitým sa stretol s Dominikou, ktorá kedysi chodila do rovnakej základnej školy. Po dvoch rokoch, v deň jej narodenín, ju požiadal o ruku a začali si plánovať svadbu. Jej termín stanovili na 25. júl t. r. Vzhľadom na okolnosti okolo epidémie sa rozhodli, že svadbu odložia, kým sa situácia nezlepší, aby sa mohla zísť celá rodina. Stále sa nevzdal myšlienky o svojom filme. Ak objaví možnosť, že by

našiel profesionálnych spolupracovníkov, chcel by sa k scenáru vrátiť. Film by mal hovoriť o vzťahu k malému pacientovi, ktorému pomôže niekedy viac, keď sa môže vyrozprávať niekomu z rodiny či blízkych, akoby dostal finančný dar. Zlatou niťou príbehov bude ľudskosť, s akou sa stretol pri svojom liečení.

Peter Valo Spisovateľ, publicista

LN20079

INZERCIA

onkológiu v Košiciach, navštevoval tiež psychologickú poradňu.

Neskôr bol ochotný nosiť fixný ortodontický strojček na vyrovnávanie zubov a liečbu úspešne dokončil.

Je zaujímavé, že ste ho získali pre spoluprácu v Lige proti rakovine. Stal sa dokonca výraznou osobnosťou presadzujúcou jej myšlienky.

Janko pravidelne chodieval a stále chodí na akcie Ligy proti rakovine v Košiciach. Aktívne sa zúčastňoval a podporoval Deň narcisov, kde sa cítil medzi študentmi stredných škôl ako rovnocenný partner. Stretol sa aj s primátormi mesta Košíc, ktorí sa zaujímali o jeho príbeh. Liga proti rakovine - pobočka Košice pravidelne pripravuje pacientský seminár pre pacientov a ich príbuzných. Tu sa Janko stretol aj s prezidentkou Ligy proti rakovine MUDr. Evou Siráckou, DrSc., ktorá sa zoznámila s jeho životným osudom.

Na Jankovom životnom osude vidno zložitosť začlenenia onkologických pacientov do bežného života.

Liečenie absolvoval v pohode, bez výraznejších problémov a s dobrým prospechom. Zložitejšie to bolo však s uplatnením v bežnom živote a so získaním stabilného zamestnania. O tom by určite vedel rozprávať aj on sám.

Pracoval v niekoľkých firmách na rôznych pracovných pozíciách, čo preňho nebolo vždy jednoduché.

Dnes, sedemnásť rokov po liečbe, je jeho stav stabilizovaný, pravidelne chodí na kontroly.

MuDr. karol Jutka (*11. 6. 1950 v Košiciach)

Po ukončení štúdia na lf uPJŠ nastúpil na kliniku na kliniku rádioterapie a nukleárnej medicíny. Mal šťastie na skvelých učiteľov. Prednostom bol profesor MuDr. eugen kunštad, DrSc., ďalej tu pracovali doc. MuDr. Miroslav klvaňa, CSc., doc. MuDr. Ján klimo, CSc., MuDr. Anatol kazar, CSc., MuDr. Irena Šupová, MuDr. Anna Jelenová a doc. rNDr. Pavol Matula, CSc. V roku 1979 absolvoval atestáciu I. st. z rádioterapie, v roku 1983 atestáciu II. st. z rádioterapie a v roku 1988 nadstavbovú atestáciu z klinickej onkológie. V roku 1993 ho vymenovali za ordinára pre megavoltovú terapiu. V rokoch 2003–2007 vykonával funkciu zástupcu prednostu kliniky pre radiačnú onkológiu. V rokoch 1985–1995 absolvoval študijné pobyty v Prahe Na bulovce, v brne na Masarykovom onkologickom ústave, v Českých budějoviciach, v bratislave v Národnom onkologickom ústave. zúčastnil sa kurzov eStrO (european Society for therapeutic radiology and Oncology) v Prahe, leuvene pri bruseli, Gliwiciach, katowiciach.

V súčasnosti sa venuje práci v lige proti rakovine – pobočka košice, ktorú pred tridsiatimi rokmi zakladali s doc. MuDr. Máriou Wagnerovou, CSc. a rNDr. Matulom, CSc. Od roku 1980 vyučuje na Strednej zdravotníckej škole v košiciach rádioterapiu a klinickú onkológiu. V roku 2010 mu Slovenská lekárska spoločnosť udelila Striebornú medailu za celoživotnú prácu v rádioterapii. V roku 2015 dostal Cenu primátora mesta košice za prínos v oblasti rádioterapie a propagácii zdravého životného štýlu. Venuje sa turistike, počítačom, ochrane prírody, spracováva históriu medicíny a aktívne sa zapája do organizácie sprievodných akcií pri košickom MMM.

Foto: autor

Malý pacient absolvoval liečbu ionizujúcim žiarením.

Ako prebehla a ako na ňu reagoval?

U Janka trvala šesť týždňov.

Aby sme mohli aplikovať potrebnú dávku žiarenia, pacient musel prísť na liečbu dvadsaťosemkrát.

Výnimkou boli soboty a nedele. Liečba bola cielená na oblasť nádoru a do jeho bezprostredného okolia. Samotnú liečbu podľa záznamov Janko toleroval veľmi dobre a prebehla bez vedľajších príznakov. Následne mu v mieste ožarovaného areálu vypadli vlasy, o čom bol dopredu informovaný.

Po regenerácii mu však vlasy narástli, čo je vidieť aj na fotografiách.

Janko absolvoval náročnú onkologickú liečbu v roku 2003, ako jedenásťročný.

Ako ju znášal po psychickej stránke?

Bol to výnimočný detský onkologický pacient. Spolupráca s ním bola na vysokej úrovni obojstranne. Doma žil a pohyboval sa medzi vyložene staršími deťmi a rodičmi, čo sa odzrkadlilo aj na jeho vyjadrovacích schopnostiach. Každý deň, keď prišiel na aplikáciu rádioterapie, sme liečbu začínali matematickými hlavolamami alebo slovnými hračkami.

Neskôr si v ožarovni, keď skončila aplikácia žiarenia, začal spievať.

Naši rádiologickí asistenti, ktorí vykonávali liečbu, to počuli opakovane.

Po liečbe vaše kontakty neprestali.

Janko pravidelne chodil na kontrolné vyšetrenia na detskú

Foto: archív

Príbeh Janka Červeňáka očami onkológa

október/2020

strana 16

Kto prvý pochopí dôležitosť očkovania proti chrípke?

Písal sa rok 2006, keď som po prvýkrát prednášala o dôležitosti očkovania proti chrípke. Začínala som tým, že očkovanie je jedným z najvýznamnejších zdravotníckych a celospoločenských prínosov minulého storočia i súčasnosti. Na tomto tvrdení sa dodnes nič nezmenilo. Zároveň je to najmodernejší a najlacnejší spôsob ochrany zdravia dnešnej medicíny. Ubehlo takmer 15 rokov a tieto tvrdenia zostali nepochopené.

Politici na úrovni parlamentu, vlády, ale i regionálnej úrovni, MZ SR, zdravotné poisťovne, úrady verejného zdravia, lekári, lekárnici, ale predovšetkým pacienti, akoby si za toto dlhé obdobie neuvedomili, aké vážne následky môže mať zanedbanie očkovania. Myslím tým, vznik epidémií a zbytočné úmrtia, najmä u seniorov, tehotných žien, chronicky chorých a imunokompromitovaných pacientov. Vývoj percentuálnej zaočkovanosti u nás každoročne stagnuje, resp. klesá a Slovensko sa pohybuje na chvoste Európy. V roku 2009 sme mali očkovaním chránených 12,8% obyvateľstva, k dramatickému poklesu na 4,5% prišlo v roku 2012 a odvtedy sme nedokázali zaočkovanosť proti chrípke zvýšiť. V očkovaní ľudí nad 65 rokov sme v Európe na celkovom 6. mieste od konca s 13,3% a pohybujeme sa medzi krajinami, ako sú Česko, Slovinsko, Poľsko. Krajinou s najvyšším percentom zaočkovaných v tejto vekovej kategórii je Spojené kráľovstvo, kde je zaočkovanosť na úrovni 70%. V chrípkovej sezóne 2017/2018 dosiahla celková zaočkovanosť na Slovensku 4,4%. V sezóne 2019/2020 sme priviezli na Slovensko 232 456 vakcín, pričom 2 223 z nich sa nepoužilo (teda cca 1%) a spotreba očkovacích látok tak oproti predchádzajúcemu roku poklesla opäť

o 3,7%. Celková zaočkovanosť znovu poklesla o 0,2%. Za roky pozorovania som nadobudla pocit, že tieto nízke čísla nikomu neprekážajú. Napriek tomu, že máme obrovské množstvo vedomostí, neposúvame do radov potenciálnych pacientov tieto informácie dôsledne a včas, neučíme ľudí k informačnej gramotnosti.

Vieme, že: • na Slovensku žije 5 460 136 obyvateľov (napriek tomu objednáme 232 456 ks vakcín, t. j. vakcíny približne pre 4,25% obyvateľstva); • chrípková sezóna na severnej pologuli začína 1. októbra, teda od 40-teho kalendárneho týždňa a trvá do konca apríla nasledujúceho roka, t. j. do 14 kalendárneho týždňa budúceho roka; • najvhodnejšia doba na očkovanie je od polovice septembra do konca novembra, • najohrozenejšie skupiny sú deti od 6 mesiacov do 5 rokov, tehotné ženy, seniori nad 65 rokov, pacienti s chronickými ochoreniami dýchacích ciest, kardiovaskulárneho systému, metabolickými, renálnymi, imunitnými poruchami; • po očkovaní imunitný systém začne produkovať protilátky proti vírusovým bielkovinám vakcinálnych kmeňov, čím do 10-14 dní od očkovania nadobudneme dostatočnú hladinu ochranných protilátok; • očkovať sa treba dať každý rok, nakoľko hladina vytvorených protilátok, ktorá sa po očkovaní vytvorí, postupne klesá a naviac genetické zmeny, ktorým každoročne vírusy podliehajú, môžu spôsobiť, že imunita získaná pri predchádzajúcom očkovaní nemusí byť pri nových typoch vírusov dostatočne účinná; • vakcíny proti chrípke sa každoroč-

ne aktualizujú vďaka celosvetovej siete laboratórií, ktorých dáta sú vyhodnocované v štyroch centrách SZO (Atlanta, Londýn, Melbourne, Tokio), kde je sledovaná cirkulácia vírusov chrípky vo svetovej populácii a podrobne sa analyzujú ich antigénne vlastnosti.

Vakcíny tak každoročne obsahujú najaktuálnejšie chrípkové kmene, ktoré môžu s najväčšou pravdepodobnosťou spôsobiť chrípkové epidémie; • očkovacie látky obsahujú 4 rôzne typy usmrteného chrípkového vírusu, aktuálne máme k dispozícii dve štvorvalentné vakcíny Vaxigrip Tetra (obsahuje štiepené, inaktivované vírusy) a Influvac Tetra (obsahuje inaktivované povrchové antigény); • očkovacie vakcíny sa môžu podávať súčasne s inými vakcínami (napr. vakcínou proti pneumokokovej pneumónii), avšak do rôznych končatín; • očkovanie sa neodporúča deťom do 6 mesiacov, tehotným v prvom trimestri gravidity, pacientom s alergiou na slepačie vajcia (už existujú vakcíny, ktorých vírusy sa pomnožujú na iných ako slepačích bunkách), a tiež by sme mali odložiť očkovanie u pacientov s príznakmi respiračného ochorenia; • očkovanie je bezpečné, vysoko účinné (dokáže zabrániť ochoreniu u 80% dospelých v mladšom veku a v o niečo menšom percente starších dospelých osôb), má minimum nežiaducich účinkov, ak sa aj vyskytnú, sú to tzv. predvídateľné, resp. očakávané reakcie.

Ak zaočkovaný jedinec ochorie, priebeh ochorenia je vždy miernejší, bez komplikácií, bez potreby hospitalizácie. Ostatné sú len mýty. Máme pomerne podrobné

štatistické dáta o ekonomických, sociálnych a medicínskych aspektoch očkovania. Štúdie svetových autorít, ako sú Nemecko, Francúzsko, USA naznačujú, že: • celkové náklady spojené s chrípkou dosahujú ročne 5,67 milióna € na 100 000 ľudí vo vyspelých krajinách Európy; • celoeurópske ročné náklady na liečbu chrípky sa odhadujú v rozmedzí 5,9–27,7 miliárd €; • očkovanie v súčasnom rozsahu pomáha v Európe predísť 2,1 miliónu ochorení na chrípku, 65 600 hospitalizáciám a 37 200 úmrtiam ročne; • je nesporné, že vyššou zaočkovanosťou by sa docielili znížené náklady na liečbu, zredukovali by sa návštevy pacientov u lekára, znížil by sa počet hospitalizácií, klesla by zbytočná úmrtnosť, zvýšila by sa produktivita práce, znížila pracovná absencia; • chronicky chorí pacienti vyžadujú hospitalizáciu častejšie (diabetici 6x častejšie, 2x častejšie zomierajú na chrípku a jej komplikácie, onkologickí pacienti vyžadujú hospitalizáciu 3–5 x častejšie, ich smrtnosť je 4x častejšia) oproti chronicky neliečeným osobám; • priemerný počet úmrtí na chrípku a jej komplikácie ročne na Slovensku prevyšuje číslo 800; • každoročne chrípka postihne 10– 15% svetovej populácie a je príčinou 250 000–500 000 úmrtí na celom svete. V závislosti od rozsahu epidemického výskytu zomrie v krajinách Európskej únie na chrípku od 40 000 do 220 000 osôb ročne.

MUDr. Zuzana Nedelková členka Správnej rady ZVLD SR, krajská odborníčka VLD pre TTSK

lekárSke NOVINy

mesačník slovenských lekárov a zdravotníckych pracovníkov Číslo: 10/2020 (október) ročník iii. evidenčné číslo: ev 5695/18 iSSn 2585-9595 vydavateľ: veevent s.r.o.

Sídlo: harmónia 3003, 900 01 modra obchodný register okresného súdu Bratislava i, oddiel: Sro, vložka číslo: 120127/B iČo: 50 910 639 diČ: 2120531853 iČ dph: Sk2120531853 iBan Sk29 7500 0000 0040 2575 0172 Šéfredaktorka mgr. karolína kolesárová, phd. editor vydania mgr. jozef dermek editor odbornej prílohy radoslav kolesár redakcia peter valo, mgr. jana matisová, jUdr. jana Smolková jazykové korektúry mgr. diana Židová, phd. inzercia e-mail: inzercia@lekarskenoviny.sk sales@lekarskenoviny.sk layout a grafika Bc. miroslav pekár riaditeľ vydavateľstva radoslav kolesár e-mail: obchod@lekarskenoviny.sk email - redakcia: redakcia@lekarskenoviny.sk telefón: +421 917 799 278 Web stránka www.lekárskenoviny.sk FB www.facebook.com/lekárske-noviny-2444027439005327

Upozornenie na všetky texty sa vzťahuje autorské právo. za obsah textov a reklám zodpovedajú ich autori a zadávatelia. vydavateľ si vyhradzuje právo na skrátenie a formálnu úpravu textov a na ich jazykovú úpravu. vydavateľ si tiež vyhradzuje právo na umiestnenie inzercií, reklamných článkov, pokiaľ nebolo ich umiestnenie dohodnuté so zadávateľom. kopírovanie a rozširovanie textov, grafov a fotografií alebo ich častí je povolené len s výslovným súhlasom vydavateľa. Uverejnené texty, reklamné články a inzercie majú výlučne informatívny charakter a v žiadnom prípade nemôžu nahradiť odborné stanovenie diagnózy odborným vyšetrením. vydavateľ nezodpovedá za škody, ktoré by mohli vzniknúť nedodržaním vyššie uvedených povinností a záväzkov.

© veevent s.r.o.

Adrián Mišík (1928 – 1983), lekár-otolaryngológ v nemocnici v Martine. Bol priekopníkom v zavádzaní nových metód v oblasti (1.tajnička). Pracoval (2.tajnička). Bol (3.tajnička) v Turci i na Slovensku. alef, alegát, anoa

výdavok

lámač sadzby

banícka trhavina

český výrobca bicyklov

rieka v Rusku

areg, Daimon, Enap

základná číslovka

zaspíme

kanadský lekár (NC 1966)

obuvnícke lepidlo

citovo pohla

junák, mladík

chmúrno prvý československý kozmonaut

jedľovec kanadský rádium

evolve, Huggins, kvit

pečivo v tvare valca

opracuje pilníkom

FO v Dunajskej Strede

kartová hra

Noira, Olos, tsuga

slovenský pedagóg

naozaj, vskutku

americký Indián rím. bohyňa úrody

skúma Electron Blue Pearl

oboplo rukami

zachránenie

Aircraft Data Interface

zubný kaz

čerstvo, sviežo

negatívny film

Aries (skr.)

americký spisovateľ

starodávna skriňa

anglický biochemik

omotáva pradivom

počarujem

slovenský grafik lietadlo zámorská veľmoc

1 púšť na Sahare vyvinúť, po angl.

žila

star. zn. batérií org. dus. zlúčenina Anna (dom.)

sídlo v Brazílii

odišiel odniekiaľ

horolez. schodík

rozpúšťa nálad. pieseň meno Pariškovej

citoslov. radosti lacná klobása jemná látka zavádzajú

plačem (bás.)

lipnica (bot.)

patriaca osám látka na vyšívanie povlak na zuboch dáva najavo

zárodok liek na zniž. tlaku slovenská obec

planétka

plúž

obarovica liečivá rastlina

apelácia

názov nekovový prvok úplne zodrala

inam naukladať značka lyží lov. zbraň Indiánov

sídlo v USA čo, po maď.

súhlas

vek, po latin.

st. výrob. cementu česká spisovateľka mužské meno hrdina (kniž.)

Valley Med. Net. manilské konope druh byvola megapascal

striebro japonský skokan

3 patriaci Ole prudká bolesť

stone

tátohľa

kocka, po latin. choroba ucha

pálenka

onakvo

druh likéru

pís. hebr. abecedy

prítok Váhu

strešná krytina výšinové pasienky ovanul

vpil

druh papagája súbor nádob

prsia, po č česky esky kuchti, klochti

slovenský dirigent spiatočspiato čníci

smelí junáci rumun. rieka

rádiolokátor dámske šaty

ruší stehy čistil praním

značka syra rezaním odstránil

žuvalo

solmizačná slabika

symbol Slovanov predhovor

úloha herca doslovný citát

rob krotkým slovenský básnik

nečistý (žid. žar.) priprav varením

opica minca

grécka bohyňa spevavý vták

posielal (bás.) ročné obdobie

polyfenylénoxid sídlo v Anglicku

mzda

cieľ pri streľbe

americký pediater

zmätok

2 hlien

sídlo v Iráne

mlieko, po nem.

akže Chateaubriandova novela oválny výrastok na organizme

kov. bicí nástroj ruské lietadlo

tam

výtvarný umelec ľaľa

mongolský pastier

biblický pokrm

veľké oko

očadí

pohorie v Bulharsku

francúzsky futbalista

dáta, po česky

tropická olejnatá rastlina

Slovenský zväz hádankárov a krížovkárov, szhk@szhk.sk

znenie tajničky posielajte na adresu: redakcia@lekarskenoviny.sk

tajnička veľkej letnej krížovky v čísle ln 7-8/2020: „veľmi málo som jedol, nefajčil som, striedmo žil, nikdy som neužíval ani jeden z liekov, ktoré som predpisoval všetkým svojim pacientom.“

výhercovia získavajú knižné ceny vydavateľstiev ikar, post Scriptum, premedia, Slovart, zelený kocúr.

mUdr. nataša Ubarte, rožňava mUdr. katarína vičanová, kanianka mUdr. jozef daško, púchov mUdr. mariana Babejová, poprad

Autor: I. Šarkan

mUdr. tatiana cicholesová, phd., košice mUdr. jakub Biroš, nové zámky mUdr. ondrej veis ondrej, Želiezovce mUdr. jozef jusko, prešov

mUdr. peter jankech, levoča dr. dalibor kušnír, prešov mUdr. iveta Brateková, doľany mUdr. kamil lorinc, Spišské podhradie