LEKÁRSKE NOVINY 10/2022

Kde leží naša bieda 3

V minulom čísle som v článku Kde leží naša bieda 2. napísal, že slovenské zdravotníctvo je v agónii. Vláda hovorí o vojne a minister zdravotníctva chce rušiť lôžka. Vlastne ich rušiť nemusí, lebo pre nedostatok sestier zatvárajú celé oddelenia. Minister financií Matovíč oznámil, že zadotuje lekárske fakulty, aby mohli prijať ročne o 500 medikov navyše. Tvrdí, že keď sa zvýši počet medikov, ostane ich tu viac. Naši lekári a sestry roky odchádzajú do zahraničia. V roku 2018 pôsobilo len v Česku, Nemecku a Rakúsku 3 500 slovenských lekárov a 6 500 sestier. Dnes je ich ešte viac a za lepšími podmienkami utekajú už aj do Maďarska. Je chvályhodné, že minister chce pridať peniaze na štúdium medikov. Vďaka nim bude možné zbaviť sa zahraničných samoplatcov, ktorí fakulty finančne udržujú pri živote, ale v podvyživených nemocniciach nie je dosť lôžok, pri ktorých sa môžu študenti učiť. Štúdium medicíny vyžaduje okrem teórie aj získanie praktických zručností. Bez nich je vzdelanie nedostatočné. Aj preto veľa Slovákov študuje medicínu v Česku. Navyše, absolventi sa nevedia zamestnať v našich nemocniciach, lebo riaditelia šetria na mzdách a neprijímajú nových lekárov. Mladí lekári sa sťažujú aj na nevyhovujúce podmienky v nemocniciach, kde vládne stres pre rýchly obrat pacientov a každodenné rozhodovanie, koho prijmú na uvoľnené lôžko. Preťaženosť starších lekárov a ich vyhorenie z dôvodu dlhodobo neriešených problémov v zdravotníctve má za následok, že sa menej venujú výchove mladých. Kým sa nezmenia mizerné podmienky v našom zdravotníctve, budú utekať aj ďalší.

Nové možnosti menia veci k lepšiemu a sú prínosom v procese zdravotnej starostlivosti

Konferencia Telemedicína 2022

Problematike rozvoja telemedicíny na Slovensku venujeme na stránkach našich novín pravidelne priestor a pozornosť už dlhší čas. Ukazuje sa, že futurologické vízie sa presúvajú do reality prekvapujúco rýchlo a aj keď rozhodujúcou je vždy osobnosť lekára, technológie dokážu účinne pomáhať pri skvalitnení diagnostiky, zachytení reality konkrétneho pacienta a podpore v zbere dát o jeho zdravotnom stave.

[ Prevencia chrípky u seniorov [ Prieskum informovanosti rodicov v oblasti prevencie chrípky u detí [ Technológia mRNA vakcíny v prevencii COVID-19

Festival kazuistík Nižná 2022

Čitatelia Lekárskych novín už z článku zo septembrového čísla dobre vedia, že v dňoch 22. až 24. septembra sa v oravskej Nižnej konal už 6. Festival kazuistík 2022. Výnimočné podujatie, ktoré napreduje, rastie, nadobúda stále na intenzite a ktorému pribúdajú každým rokom tak aktívni účastníci, ako aj priaznivci. Aj preto sa redakcia rada k spomínaným trom dňom vracia nasledujúcou anketou.

Anketu s niekoľkými otázkami, na ktoré odpovedajú viaceré osobnosti, odborníci a zároveň organizátori tak samotného podujatia, ako aj života Združenia všeobecných lekárov pre dospelých (ZVLD SR). Skôr ako si prečítate ich zasvätené a inšpiratívne slová, ešte raz pripomíname, že záštitu nad festivalom opäť prevzala Erika Jurinová, predsedníčka ŽSK a konalo sa pod odbornou garanciou mim. prof. MUDr. Kataríny Gazdíkovej, PhD.,

MHA, MPH z Katedry všeobecného lekárstva LF Slovenskej zdravotníckej univerzity v Bratislave a tiež aj za aktívnej účasti hlavnej odborníčky MZ SR pre Všeobecné lekárstvo MUDr. Adriany Šimkovej, PhD. a ďalších mnohých odborníkov, spomenieme aspoň Miroslava Žigraiho, prodekana pre vzdelávanie zo Slovenskej zdravotníckej univerzity, Silviu Pekarčíkovú, riaditeľku odboru zdravotníctva ŽSK, Zuzanu Gavalierovú, predsedníčku Sekcie am-

bulantných sestier SKSaPA a pod. Naše rámcové otazky zneli:

„Ako hodnotíte ďalší ročník festivalu, v čom vidíte jeho najväčší prínos? Podujatie bolo doslova nabité kvalitou, erudovanými a potrebnými kazuistikami. Predsa však, keby ste mali vyzdvihnúť nejaký moment, ktorý by to bol a prečo?“

Na úvod má slovo – tak sa predsa patrí – žena, odborníčka, ktorá aktívne pôsobí tak v celom ZVLD (ako podpredsedníčka) a zároveň aj pri organizovaní a napĺňaní ce-

NAŠA ANKETA

lého festivalu. MUDr. Slávka Trojáková, ktorá má svoju ambulanciu v krajskej Žiline:

„Tak ako po iné roky, aj tento ročník oravského festivalu

stúpol takpovediac na cene aj na kvalite v ktorejkoľvek svojej súčasti.

Vysoká účasť na festivale dokazuje, že kolegovia si všimli, že prínos pre

ich ďalšiu prácu je naozaj vysoký. Navyše po dvoch rokoch pandémie sme sa stretli bez rúšok a uvoľnenejšia atmosféra prispela k tomu, že sa diskutovalo všade a o všetkom. Odborný program bol vystavaný pre naše potreby excelentne, prednášky zaujímavé, niektoré bizarno-smutné informácie (obezita, amfetamíny, „transplantované“ srdce alkoholikovi...) a veľa ďalších, vysoko odborných, priamo z praxe hlboko rezonovali v účastníkoch. ZVLD ako organizácia na

Peter Valo Spisovateľ, publicista

Špecializovaná konferencia Telemedicína 2022/Zdravie na diaľku sa konala v dňoch 12.–13. októbra 2022 v Nízkych Tatrách za účasti odbornej verejnosti – lekárov, poskytovateľov zdravotnej starostlivosti, technologických špecialistov, ale i zástupcov štátu a zdravotnej poisťovne a svoje skúsenosti predstavili aj kolegovia z Českej republiky. Jej cieľom bolo priniesť informácie, aké možnosti dnes telemedicína ponúka, rozprúdiť na danú tému širokú diskusiu a priniesť povzbudzujúcu správu, že aj v súčasnom náročnom čase je možné meniť veci k lepšiemu. Dobrou inšpiráciou v oblasti telemedicíny môžu byť spokojní pacienti, ktorým sa vďaka novým technológiám zvýši kvalita zdravia a života, ale aj lekári, ktorým napriek situácii v súvislosti s reálnym stavom slovenského zdravotníctva môže telemedicína pomôcť preklenúť krízové časy.

Prítomní si vypočuli šestnásť odborných prezentácií a podujatie zavŕšila záverečná diskusia o smerovaní telemedicíny, možnostiach jej zavádzania, o vývoji nových procesov, či zabezpečení financovania telemedicínskych služieb a výkonov.

Technológie a telemedicína

Úvodnú prednášku Kľúčové aspekty zavádzania telemedicíny do praxe na Slovensku predniesol Ing. Ľuboš Petrík z firmy Goldmann Systems, ktorá sa problematikou telemedicíny zaoberá približne tri roky. Priblížil situáciu v zahraničí. V USA, ktoré sú technologickým lídrom aj v oblasti telemonitoringu, prebiehajú viaceré R&D programy v oblasti telemedicíny, pričom principiálne si telemedicínske výkony hradia pacienti významne z vlastných zdrojov. Najďalej sú v škandinávskych kra-

jinách - vo Fínsku a Nórsku je telemedicína súčasťou štandardnej zdravotnej starostlivosti (a výborným nástrojom v kontexte vzdialeného monitoringu pacientov v odľahlých oblastiach), náklady sú plne financované poisťovňami. Nuž a v Českej republike sú realizované viaceré iniciatívy – pilotné overovacie projekty a prebieha intenzívna diskusia o celkovej architektúre telemedicínskych služieb. Nástup telemedicíny začal a pandémia spôsobila, že používanie telemedicínskych služieb zaznamenalo prudký vzrast a neskôr sa stabilizovalo – tieto služby sa využívali 38-krát častejšie ako kedykoľvek predtým. Prevažná väčšina telemedicínskych aktivít je zameraná na vzdialenú interakciu, pred nami sú ale sofistikovanejšie fázy. Zaujímavý je poznatok, že až 75 percent pacientov má záujem o využívanie telemedicínskych služieb naďalej aj po skončení pandémie. Ukazuje sa, že až 24 percent návštev zdravotníckych zariadení je možné realizovať virtuálne.

„Zlomovým momentom progresu v zavádzaní telemedicíny je financovanie týchto výkonov z verejného poistenia. Súčasne si treba uvedomiť, že tlak pacientov bude narastať – „digitálna“ generácia je zvyknutá na technológie zo všetkých ostatných sektorov a zdravotníctvo v tomto smere fatálne mešká, a to nielen u nás, ale aj v okolitých krajinách. Pri zavádzaní telemedicíny si treba všímať základné nosné oblasti - štát má nespornú úlohu, pokiaľ ide o legislatívny rámec, je tu úloha vzdelávania, vplyv technologických firiem, procesné zmeny a nové roly, ktoré sa doteraz nevyužívali. Máme zdroje na reformu zdravotníctva a štát má úžasnú príležitosť nasmerovať časť financií do technologických služieb v oblasti medicíny s vysokou mierou efektivity vynaložených prostriedkov,“ uviedol Ing. Ľuboš Petrík.

Stratégia ministerstva pre telemedicínu

Stratégiu Ministerstva zdravotníctva SR pre telemedicínu priblížil špecialista na oblasť hodnotenia zdravotníckych technológií a štátny tajomník ministerstva profesor PhDr. Róbert Babeľa, PhD., MBA, MSc (HTA), FISAC., ktorý súčasne predstavil rozvojové aktivity na roky 2021 až 2025. Telemedicína sa stáva nevyhnutnou súčasťou systému starostlivosti o pacientov s cieľom zlepšovať ich zdravotné výsledky. Nesporne prispieva k redukcii fyzických návštev ambulancií, a tým aj k úsporám financií, ktoré by bolo možné presunúť inam. Starne populácia, znižuje sa nám počet ľudí v produktívnom veku, ktorí prispievajú do systému. Prognóza je nepriaznivá, financie pre zdravotníctvo sú nedostatočné. Preto je nevyhnutné tie peniaze, ktoré k dispozícii sú, využívať čo najefektívnejšie.

„Máme plán obnovy a telemedicína je jeho súčasťou, takže budú k dispozícii prvé zdroje, pomocou ktorých už v budúcom roku budeme vedieť telemedicínu posunúť dopredu. V rámci plánu obnovy máme 7,6 miliónov eur na projekty telemedicíny,“ skonštatoval štátny tajomník. Prezentoval nasledujúce okruhy uplatnenia telemedicíny –pre seniorov, pre pacientov s pre-

konanými akútnymi manifestáciami kardiovaskulárnych chorôb, pre onkologických pacientov, pre oftalmológiu a pre marginalizované rómske komunity.

Benefitom v prvej skupine je zníženie počtu fyzických návštev u lekára, lepšia informovanosť lekára o zdravotnom stave pacienta či zníženie dĺžky hospitalizácie a skoršie prepustenie pacienta do domácej starostlivosti.

Pacientom s prekonanými akútnymi manifestáciami kardiovaskulárnych chorôb sa v súčasnosti implantuje kardiostimulátor alebo defibrilátor a vzniká možnosť odovzdávania informácií na diaľku do špecializovaných pracovísk, ich vyhodnocovanie stredným zdravotníckym personálom a v prípade zhoršenia stavu možnosť upozorniť ako pacienta, tak i ošetrujúceho lekára. Pokiaľ ide o onkologických pacientov, pri použití telemedicíny sa počet pacientov so zvýšenou kvalitou prežívania počas chemoterapeutickej liečby zdvojnásobil, znížila sa dĺžka hospitalizácie a nastalo skoršie prepustenie pacienta do domácej starostlivosti. Prínosom telemedicíny pre oftalmológiu je skorá detekcia – moderné technológie dokážu pomôcť pri skríningu komplikácií spojených s diabetes

ska prax, pri ktorej sú intervencie, diagnostika, terapia a následné odporúčania týkajúce sa liečby, založené na údajoch o pacientovi a ďalších informáciách, prenášaných prostredníctvom telekomunikačných systémov. Telemedicína sa môže uskutočňovať medzi lekárom a pacientom alebo medzi dvoma alebo viacerými lekármi, vrátane ďalších zdravotníckych pracovníkov. Ide o poskytovanie služieb zdravotníckej starostlivosti pomocou využívania informačných a komunikačných technológií v situácii, keď sa zdravotnícky pracovník a pacient nenachádzajú na jednom mieste. Telemedicína je zdravotnou službou, rovnako aj službou informačnej spoločnosti a má tri roviny – eticko-medicínsku (Čo všetko môžem alebo viem realizovať ako telemedicínsky výkon? Pokiaľ je to lege artis poskytnutá zdravotná starostlivosť?), právno-technickú (Čo všetko musím splniť, aby som mohol vykonávať telemedicínu? Aké sú právne požiadavky na používanie rôznych platforiem komunikácie?) a úhradová (Zaplatí mi telemedicínsky výkon poisťovňa? Môžem za niektoré výkony žiadať úhradu od pacienta?).

„Napriek pokročilejším technológiám a stále sa rozvíjajúcej

Telemedicína sa stáva nevyhnutnou súčasťou systému starostlivosti o pacientov s cieľom zlepšovať ich zdravotné výsledky.

mellitus, ktorý je najčastejšou príčinou slepoty u ľudí vo vyspelých krajinách. U členov marginalizovaných rómskych komunít je čerpanie zdravotnej starostlivosti výrazne nižšie ako u zvyšku spoločnosti, a táto časť populácie prispieva k vyššiemu počtu odvrátiteľných úmrtí – preto je dôležitá potreba efektívnejšieho monitoringu zdravotného stavu členov tejto komunity.

Profesor Babeľa v rámci svojho vystúpenia vyzval prítomných odborníkov, aby iniciatívne ponúkali riešenia, ktoré môžu proces aplikácie telemedicínskych riešení zdynamizovať. Ponúkol otvorenosť a spoluprácu pri kreovaní poradného orgánu MZ SR pre telemedicínu. Dobrým krokom podľa neho bude tiež formulovanie postulátov pre budúci akčný plán na úrovni štátneho programu pre rozvoj telemedicíny. Na záver veľmi priaznivo zhodnotil snahu organizátorov pri príprave špeciálnej konferencie, ktorá môže ponúknuť riešenia a vytvoriť platformu pre vystúpenia špecialistov z praxe.

Právne aspekty telemedicíny

Čo prebehne mysľou zdravotníckeho právnika, keď sa povie telemedicína? bol názov prednášky JUDr. Ivana Humeníka, PhD., z advokátskej kancelárie špecializovanej na medicínske a farmaceutické právo.

Pokiaľ ide o právne aspekty telemedicíny, nevyhnutnosťou je definícia pojmov. V tomto zmysle sa telemedicínou rozumie lekár-

komunikácii sa vždy budú uplatňovať predpisy, ktoré sú stálicami na právnom nebi zdravotníckeho práva, ako napríklad zákon o zdravotnej starostlivosti a ďalšie a musíme si klásť otázku: umožňujú alebo neumožňujú nám takýmto spôsobom konať? Podstatné v tejto rovine je, či výkon, ktorý sa realizuje prostredníctvom určitej dištančnej metódy, považuje medicína za správny. Základný atribút zdravotnej starostlivosti totiž je, že má byť vykonávaná podľa zákona,“ pripomenul JUDr. Humeník.

Zlatý štandard je osobný kontakt a telemedicína by mala prichádzať na rad vtedy, keď osobný kontakt z objektívnych dôvodov nie je možný; nemá byť nástrojom na to, aby sa lekár zbavoval kontaktu s pacientom, TM nemá viesť k zľahčovaniu vtedy, keď sa zľahčovať nemá. Dištančný kontakt a starostlivosť by mali prichádzať do úvahy pri dispenzarizovaných pacientoch vtedy, keď lekár už pacienta pozná a keď si môže dovoliť alternovať osobný kontakt takýmto spôsobom.

„Ak sa niečo udeje, nepodarí tak, ako by sa malo, pozornosť sa obráti na poskytovateľa, ktorý výkon urobil. Vtedy vyvstane otázka – bol tento postup právny? Poskytovateľ sa musí vedieť oprieť o štandardné diagnosticko-terapeutické postupy, preto je dôležité odborné usmernenie ministerstvom,“ uviedol JUDr. Humeník.

Čo je teda dôležité z právneho hľadiska – pripraviť si pravidlá poskytovania telemedicínskych služieb (primerane upraviť aj pravidlá spracovania osobných

„Poskytovateľ sa musí vedieť oprieť o štandardné diagnosticko-terapeutické postupy, preto je dôležité odborné usmernenie ministerstvom,“ uviedol JUDr. Ivan Humeník.

Zľava: Ing. Ľuboš Petrík (Goldmann Systems), Mgr. Jozef Dermek (Lekárske noviny), Ing. Miriam Lapuníková, MBA (FNsP FDR Banská Bystrica).

Diskusný panel priniesol stručné zhrnutie niektorých aspektov telemedicíny a načrtol vízie do budúcnosti.

údajov), odsúhlasiť s pacientom postup jeho identifikácie (dohoda o telefónnom čísle, e-mail, identifikácia pomocou občianskeho preukazu), zvoliť bezpečnú platformu na online službu (zabezpečiť komunikáciu a zaručiť dôvernosť) a nezabudnúť na pravdivý zápis do zdravotnej dokumentácie (vyjasniť si, čo je hradené zo zdravotného poistenia a za čo je možné účtovať osobitnú úhradu).

Digitalizácia v zdravotníctve

O telemedicíne ako lieku na choroby zdravotníctva hovoril vo svojom vystúpení Martin Blažek, expert na digitalizáciu v zdravotníctve zo spoločnosti Microsoft Slovakia. Kým digitalizácia v oblasti bankovníctva v roku 2022 znamená možnosť realizácie prevodného príkazu, investovania, sporenia, platieb či bezúčelových úverov, pokiaľ ide o telemedicínu, dnes sa pýtame: s čím začneme?

„Telemedicína nie je jednorazový projekt, ale jej zavádzanie je dlhodobá cesta, po ktorej treba kráčať postupne, nie je to izolované riešenie, ale integrálna súčasť digitálneho sveta. Dôležité je angažovanie pacientov ale i zdravotníkov – táto služba im nesmie komplikovať situáciu či byť na príťaž,“ povedal Martin Blažek.

Pokiaľ berieme do úvahy predpokladaný nedostatok zdravotníckeho personálu už v blízkej budúcnosti, jeho preťaženosť,

máme bezprecedentnú šancu vysporiadať sa s rastúcim objemom činností tak, že ich časť prenesieme na digitálne technológie, časť dokážeme odstrániť pomocou procesných zlepšení a máme príležitosť vtiahnuť pacientov do tohto procesu. Microsoft ako partner digitalizácie zdravotníctva má misiu umožniť každému človeku a organizácii dosiahnuť viac. Svet digitálnych technológií sa výrazne posúva, preniká do oblastí, o ktorých sme si to v minulosti nevedeli predstaviť. Máme najširšiu sieť partnerov, ktorí na základe našich technológií budujú svoje riešenia aj v našej geolokalite; pripravujeme pre nich platformu, na ktorej sú už predpripravené niektoré služby a servisy – tie stačí prepojiť a prispôsobiť potrebám konkrétnej firmy. Je to rýchlejší proces a aj inovácie je možné zaviesť pružnejšie.

„Pre Microsoft je zdravotníctvo jedna z top priorít a jeho ambíciou je dosiahnuť, aby sme zdravotníkom odstránili z rúk počítače, tablety a telefóny, pretože lekár a zdravotná sestra má ruky používať na niečo iné. Chceme pomáhať našim partnerom v zdravotníctve dosahovať neustále viac v záujme zlepšenia a skvalitnenia procesov v systéme starostlivosti o zdravie,“ zdôraznil Martin Blažek.

Telemedicína v praxi

V ďalšom priebehu konferencie odzneli ukážky využitia procesov

telemedicíny v praxi a prezentácie praktických skúseností s ňou v ambulanciách, nemocniciach, ale napríklad aj v zariadeniach sociálnych služieb.

Mgr. Eva Kováčová, MBA, aplikačný špecialista peritoneálnej dialýzy zo spoločnosti Biohem, predstavila nové trendy v automatizovanej peritoneálnej dialýze (APD). V súčasnosti využívajú pacienti pri aplikácii APD prístroj, umožňujúci vzdialené monitorovanie liečby platformou Sharesource s cloudovým riešením - s internetovým pripojením, bez nutnosti inštalácie, transparentne pre pacienta. Liečebné dáta sú automaticky odosielané po skončení liečby, teda ide o komunikáciu na diaľku. Výhodou pre pacienta je väčšia dôvera k liečbe z dôvodu lepšej informovanosti lekára a zdravotnícky personál má k dispozícii lepšiu kontrolu liečby pacienta. Sharesource nenahrádza klinickú prax a nerozhoduje o spôsobe alebo formách liečby, ale je možnosťou využitia potenciálneho zlepšenia vzdialenej – virtuálnej kliniky, proaktívnych ošetrovateľských intervencií, správ preskripcie, individuálnej starostlivosti.

Využitie telemedicínskych setov pri kardiologických ochoreniach a prevencii zlyhania srdca predstavil MUDr. Vladimír Dvorový, MPH, lekár so špecializáciou interná medicína, ktorý následne s Ing. Jánom Dubajom

a Ladislavom Bittom z Goldmann Systems priblížili skúsenosti a prvé výsledky z klinickej štúdie. Srdcové zlyhávanie je chronickým ochorením s veľkým podielom chorobnosti. Možnosti zlepšenia kvality života, ale i úspor vynaložených prostriedkov, sú vysoké. Východiskami a motiváciou pre tvorbu klinických štúdií je veľký počet hospitalizácií, vysoký počet nemocničných lôžok a malá obložnosť lôžok a vysoký počet návštev v ambulanciách. Sledovanými kritériami počas klinickej štúdie boli demografické, antropometrické, základné klinické a laboratórne (prináležiace jednotlivým syndrómom podľa štandardných odporúčaní) a TM – špecifický balík sledovaných premenných, spoločný všetkým ramenám (dni hospitalizácie, rehospitalizácia, adherencia k TM, predčasné prepustenie z hospitalizácie vďaka TM, neprijatie na hospitalizáciu vďaka TM a prijateľnosť TM pre pacienta).

PhDr. Zuzana Fabianová, MBA, predsedníčka Sekcie ošetrovateľstva Asociácie poskytovateľov sociálnych služieb SR, vo svojej prednáške Multidisciplinárny manažment zdravia v zariadeniach sociálnych služieb prezentovala možnosti zvýšenia ošetrovateľskej starostlivosti a ochrany zdravia v zariadeniach sociálnych služieb. Vychádzala zo skúseností z práce úplne prvého domu ošetrovateľskej starostlivosti na

Slovensku, založeného sestrami, a následne z činnosti prvého zariadenia sociálnych služieb s integrovanou ošetrovateľskou starostlivosťou, ktorá bola integrovanou súčasťou všetkých procesov a štandardov. Ochrana zdravia v zariadeniach je potrebná vzhľadom na neustále sa zhoršujúci zdravotný stav prijímaných klientov. Je potrebné „doniesť“ zdravotnícke služby do zariadení sociálnych služieb s cieľom predchádzať zhoršeniu zdravotného stavu v dôsledku neskorého poskytnutia zdravotnej starostlivosti. A to je priestor na spojenie sa s lekármi aj prostredníctvom nových technológií. Automatickú analýzu reči na diagnostiku neurodegeneratívnych ochorení predstavil vo svojom vystúpení Ing. Milan Rusko, PhD., vedúci Oddelenia analýzy a syntézy reči z Ústavu informatiky SAV. Alzheimerova choroba je zvyčajne diagnostikovaná až v štádiu plne rozvinutého dementného syndrómu, pričom je možné zachytávať ju v štádiu tzv. miernej kognitívnej poruchy – a to je priestor pre prácu odborníkov z tejto oblasti, skúmajúcich vyšetrenie reči ako markeru pre detekciu Alzheimerovej, ale tiež Parkinsonovej choroby. Jednotlivé štúdie napomáhajú monitorovaniu, skríningu a terapii. Ing Norbert Schellong, MPH, riaditeľ Nemocnice Havíøov (ČR), hovoril o odbornej pracovnej platforme založenej za účelom realizácie telemedicínskych riešení, vrátane klinického využitia telemedicínskych postupov pri starostlivosti o pacienta a zavádzaní overených postupov do systému zdravotníckych služieb a systéme verejného zdravotného poistenia. Centrum telemedicínskych služieb pôsobí vo Fakultnej nemocnici Ostrava od januára 2020 so zámerom prevádzkovania dohľadového centra v režime 24/7, realizácie projektov aplikovanej TM, realizácie vedecko-výskumných projektov v oblasti telemedicínskych riešení a klinických aplikácií, organizovania vzdelávania a edukácie, pričom má ambíciu spolupracovať v oblasti legislatívy, tvorby technických štandardov a participácii na tvorbe úhradových vyhlášok. Spomenul tiež projekty zvýšenia kvality života a podpory zotrvania pacienta v domácom prostredí prostredníctvom vzdialeného monitorin-

MUDr. Vladimír Dvorový, MPH sa prihovoril účastníkom na diaľku. Ďalej: MUDr. Ľubomír Skladaný, PhD. (FNsP FDR Banská Bystrica), Ladislav Bitto, Ing. Ján Dubaj (obaja Goldmann Systems). Moderátorka Andrea Vadkerti dokonale využila prítomnosť aktérov na pódiu a kládla doplňujúce otázky.

„Máme plán obnovy a telemedicína je jeho súčasťou, takže budú k dispozícii prvé zdroje.“ prof. Róbert Babeľa. generálny partner

partnerI OrganIZátOr

gu a diagnostiky fyziologických komorbidít pacientov s neurodegeneratívnymi ochoreniami, projekty zachytenia hypertenzie, stanovenia diagnózy a nastavenia antihypertenznej liečby, projekty monitoringu pacientov s hematoonkologickými ochoreniami

zobrazenie prináša so sebou výrazné skvalitnenie možností intervencie, ako je napríklad presnejší pohyb katétra. Virtuálna realita je nápomocná pri mnohých výkonoch a vyžaduje si spoluprácu tímu odborníkov; medicínska predstava lekára sa musí vedieť

a monitoringu detských pacientov s kardiovaskulárnymi a respiračnými ochoreniami. Digitálny sprievodca na ceste za zdravím bol názov prezentácie Barbory Korandovej , koordinátorky spoločnosti uLékaøe.cz (ČR), ktorá priblížila fungovanie služby tejto spoločnosti, ktorá má ambíciu byť sprievodcom pre každého na ceste za zdravím. Na trhu pôsobí 15 rokov a jej web sa stal jeden z najnavštevovanejších o zdraví v ČR. Funguje na princípe kontaktovania spoločnosti pacientom a následnej odpovedi praktického alebo detského lekára do šiestich hodín. Ak je to potrebné, nadväzuje lekár-špecialista a tím sestier, ktorý pôsobí v call centre. Zhruba 30% pýtajúcich sa odklonia od nutnosti navštíviť lekára, časovou úsporou je triedenie pacientov do zdravotníckych zariadení v rámci celej ČR, tí sú nasmerovaní tam, kde odborníci sú a majú kapacity vyriešiť ich problém. Dôraz sa kladie na ľudský prístup, odbornosť.

MUDr. Jaroslav Januška, PhD., špecialista-kardiológ (ČR), hovoril o virtuálnej realite v kardiologických intervenciách. 3D

pretransformovať technicky. V určitom momente pozostáva tím aj z dvadsiatich ľudí a vtedy je dôležité zladenie, pričom lídrom môže byť každú chvíľu niekto iný.

O skúsenostiach s využívaním telemedicíny v nemocniciach hovoril MUDr. Ľubomír Skladaný, PhD., prednosta II. internej kliniky SZU. Nosnou témou boli choroby pečene na Slovensku, register cirhóz RH7 ako platforma výskumu TM. Pripomenul, že k telemedicíne ich doviedlo vnútorné napätie, ktoré sa odohráva v kontexte s chorobami pečene u nás a druhým kontextom je register cirhóz. Vďaka relevantným údajom, ktoré majú k dispozícii, tu vedia okamžite zistiť, či je niečo efektívne medicínsky, organizačne alebo ekonomicky. Súčasná situácia zaznamenáva zvýšený počet chorôb pečene, čakacie doby na hospitalizáciu sú trojmesačné a dnes je choroba pečene na prvej priečke úmrtí vo vekovej kategórii 25–35 rokov. Register cirhóz je prínosný na testovanie telemedicíny, vďaka bioštatistike je možné dávať do súvislosti niektoré parametre s úmrtnosťou, no skutočná veda začína pri interpretá-

cii výsledkov, čo si vyžaduje svoj čas. MUDr. Milan Urbáni, MPH, námestník pre liečebno-preventívnu starostlivosť FNsP F. D. Roosevelta Banská Bystrica, priblížil skúsenosti s využívaním telemedicíny v tejto nemocnici. Kľúčové sú dva pohľady na TM – medicínsky (klinický) aspekt a aspekt financovania. Pokiaľ ide o prvý, silnou stránkou je kontinuálny monitoring pacienta, rýchlejšia intervencia pri zmene zdravotného stavu a efektívnejšia práca lekára, na druhej strane je vyťaženie personálu pri nasadení a následnom manažmente pacienta, ako aj absencia doterajších skúseností a nedostatočná dôvera v TM. V tejto súvislosti pripomenul neprijatie TM ako pacientom, tak aj lekárom. Silnou stránkou aspektu financovania je možnosť využitia externých zdrojov financovania, zvýšenie efektívnosti sys-

Súčasťou konferencie boli aj výstavné stánky, ktoré ponúkali praktické ukážky technických riešení s komentárom.

tému financovania zdravotníctva, slabou stránkou sú absentujúce verejné zdroje k zavádzaniu TM, absentujúca úhrada výkonov zdravotnými poisťovňami a absentujúce zdroje k prepojeniu TM riešení s NIS. Telemedicína v ambulantnej praxi – o tom hovoril MUDr. Jozef Lacka, PhD., MBA z diabetologickej ambulancie. Predstavil

manažment liečby diabetes mellitus, chronického a postupujúceho ochorenia, základné piliere optimálnej liečby cukrovky a plán štúdie, zahrňujúcej prospektívny zber údajov u novodiagnostikovaných pacientov s DM1, s DM2, pacientov s DM2 na akejkoľvek predchádzajúcej liečbe a u pacientov s obezitou. Prvé skúsenosti s projektom, kedy bolo odovzdaných 68 kitov (30–40% pacientov kit odmietlo) ukázali, že najlepšie je prijatie u nových pacientov, považujúcich kit za súčasť liečby a režimu, odmietnutie sa zvyšuje s nižším socio-ekonomickým postavením a vrátenie kitu sa vysvetľuje odmietaním zo strany pacienta byť pod trvalou kontrolou s pocitom zásahu do súkromia. Kit je ideálny nástroj na manažment DM2 a obezity a výzvou do budúcnosti je prepojenie s ambulantnými softvérmi a bonifikácia spolupracujúcich pacientov.

MUDr. Rastislav Zanovit, všeobecný lekár, v prednáške Telemedicína včera, dnes a zajtra načrtol výhody, ale i niektoré úskalia zavádzania TM do praxe. V rámci nej vieme sledovať statický a dynamický obraz, zvuk, krvný tlak, tep, teplotu, váhu, saturáciu, EKG, spirometriu, glykémiu, quickov čas, a to prostredníctvom smart telefónov, smart gadgetov, zbernice dát, aplikáciám, webovým rozhraniam. Telemedicína je aplikovateľná u akútnych i chronických pacientov, s diagnózami ako diabetes mellitus, hypertenzia, arytmie, chronické srdcové zlyhávanie, onkologické ochorenia a ďalšie. Z vlastných skúseností potvrdil, že TM umožňuje väčší komfort pre lekára aj pre pacienta, zníženie návštev na ambulancii, výjazdov či hospitalizácií.

Záverečný diskusný panel priniesol stručné zhrnutie niektorých aspektov telemedicíny a načrtol vízie do budúcnosti. Diskutujúci-

mi boli Ing. Miriam Lapuníková, MBA, riaditeľka FNsP FDR Banská Bystrica, Mgr. Peter Smolík, Business Owner for Health sekcie ZP Union, Ing. Ľuboš Petrík, predseda predstavenstva Goldmann Systems, MUDr. Martin Kucharík, primár neurológie CINRE a MUDr. Jakub Rybár, riaditeľ AGEL Clinic. V súvislosti s telemedicínou odznelo, že odborná verejnosť sa zhoduje v názore, že TM je cestou do budúcnosti, služby musia byť rýchle, flexibilné, využívajúce najnovšie informačné technológie. Aj keď je legislatívny rámec nesporne veľmi dôležitý, v diskusii viackrát rezonovala potreba odvážnejších námetov a riešení a optimistické vízie do najbližšej budúcnosti. Prítomní ocenili vysoko odbornú úroveň konferencie a za jej prínos pokladajú cenné informácie využiteľné v každodennej praxi. Súčasťou konferencie boli aj výstavné stánky, ktoré ponúkali praktické ukážky technických riešení s odborným komentárom. Pre mnohých účastníkov to bola jedinečná príležitosť vidieť telemedicínske zariadenia v praxi a prítomným spoločnostiam sa podarilo nadviazať nové obchodné a odborné partnerstvá. Výborná atmosféra, profesionálni spíkri a inšpiratívne vystúpenia potvrdili opodstatnenosť odbornej špecializovanej konferencie venovanej telemedicíne. Lekárske noviny si dovoľujú už teraz pozvať partnerov a odborníkov k spolupráci na príprave konferencie Telemedicína 2023. Organizátori predpokladajú, že sa podarí naformulovať výzvu smerovanú centrám tvorby strategických rozhodnutí a dosiahnuť tematizovanie telemedicíny ako jedného z dôležitých smerov rozvoja praktickej medicíny. Naša výzva stále platí: Staňte sa aktérmi a spolutvorcami zmeny v zdravotníctve. -jps-

Festival kazuistík Nižná 2022

tohtoročnom festivale zvolilo za nového predsedu MUDr. Rastislava Zanovita, ktorý je zárukou, že sa stále budeme pohybovať správnou cestou všeobecného lekárstva pre dospelých. Ako aj doteraz. Ďakujem doterajšiemu predsedovi MUDr. Jánovi Hencelovi, ktorý v našich radoch pokračuje ako podpredseda združenia. Všetci noví aj starí členovia združenia sa budeme snažiť o napredovanie odboru, dúfame v zlepšenie spolupráce medzi našimi organizáciami, aby sme ako základný pilier primárnej ambulantnej sféry dokázali vyrokovať pre nás čo najlepšie podmienky pre prácu. Netrpezlivo čakáme na schválenie štátneho rozpočtu, potom dokážeme naše požiadavky aj vyrokovať. Zdravotné poisťovne budú pracovať s peniazmi, ktoré im štátny rozpočet „nadelí“, a my dúfame, že naša starostlivosť o ich poistenca bude

ocenená korektným prístupom. Zaznelo veľa pripomienok k spolupráci so ZP, viac kritických. Bohužiaľ, odstrihnutie lekára od telefonickej komunikácie so ZP nepokladáme za produktívny krok v spolupráci, neodpovedanie na e-mailovú komunikáciu, výrazné rozdiely v regionál-

nych „revíziách“ nás trápia a to, že sme o niektoré výkony prišli pre naozaj torpídne vykonávanie revízie a kolegovia boli vysoko sankcionovaní, to nás zarazilo. Lebo práca bola vykonaná a nezaplatená. Ďakujeme teda za diskusiu na fóre poisťovní, ďakujeme za tradične korektný prístup neštátnych poisťovní, kde komunikáciou posúvame level spolupráce vyššie a vyššie. Avšak gro spolupráce u nás stojí na komunikácii so štátnou poisťovňou. Zazneli pripomienky, že vládne návrhy sú stavané na nemocnice, kompenzácie energetickej krízy, zvyšovanie vstupov, zvyšovanie platov sa momentálne dotýka nemocničnej sféry a nie základného piliera medicíny, a tým je primárna sféra. Rôzne chaotické zásahy do oceňovania práce zdravotníka vnáša nepokoj do našej práce. Sme v oceňovaní stále na chvoste, či VAS, ale aj ŠAS. Ešte sa o nás ani nerokuje. Ale energetická kríza, zvyšovanie nájmov, vstupov sa nás týka už teraz – tak ako všetkých ostatných... Preto verím, že návrh o platobnom úhradovom mechanizme konečne zaujme miesto v zákonných normách a my budeme v kľude môcť pracovať vo svojich

ambulanciách. Lebo v neistých podmienkach sa naozaj veľmi zle pracuje. Ďakujem všetkým kolegom, ktorí merali cestu na Oravu, verím, že o rok sa stretneme znovu, verím v spoluprácu s ostatnými združeniami pracujúcimi pre VAS, verím, že si nájdeme ten priesečník, kedy potiahneme spolu a osoh pocítime všetci. Ďakujem doterajšej správnej rade ZVLD SR za spoluprácu a novej prajem plno optimizmu a sily.“ Festival má punc medzinárodnosti a jedným zo zahraničných aktívnych hostí bol zo susedných Čiech aj MUDr. Jan Bělobrádek, všeobecný praktický lekár v Červeném Kostelci, pôsobiaci aj na Univerzite Karlovej, Lekárskej fakulte v Hradci Královom na Ústave preventívneho lekárstva:

„Na letošním Festivalu kazuistík mě upoutaly 2 momenty:

Jednak úžasná, pøátelská atmosféra, bylo znát, jak moc se všichni účastníci na setkání těšili a jak si ho cení. Možná si stále neuvědomujeme, jak zdravotníky

postihla nucená mnohaměsíční profesní izolace způsobená covidovou pandemií. A možná i proto Nižnou prostupovala úžasná energie, byla cítit v každém rozhovoru, v každém úsměvu, protože mezilidsky se na celé tøi dny ze zemského povrchu jaksi vytratilo slovo „problém“. Z hlediska profesního, kde se specializuji na venkovské lékaøství, mě upoutal zdaøilý programový mix. Necílil jen na lékaøe, ale i na sestry a ostatní zdravotnické pracovníky, každý si v nabitém programu našel spoustu zajímavých pøednášek. Organizátoøi se tím pøihlásili k současným nejmodernějším trendům, kdy se v situaci nedostatku zdravotnických profesionálů (zejména na venkově) klade důraz na široký tým. Diskutují se změny v kompetencích zdravotníků i změna role lékaøe, která se posouvá do více manažerské pozice. Léčí tedy celý tým, lékaø zasahuje až ve složitějších pøípadech. Současný výzkum upozorňuje hlavně na nutnost změny myšlení, aby bylo možné podobné změny uskutečnit. Je skvělé, že se to kolegům ze ZVLD SR daøí a moc jim fandím i v prosazování dalších cílů, které jsou potøebné v kontextu

moderního chápání primární péče i zdravotnictví jako celku.“ Ďalšou ženou v našej ankete je PhDr. Zuzana Gavalierová, MPH, predsedníčka Odbornej sekcie ambulantných sestier a pôrodných asistentiek SK SaPA: „Festival kazuistík v Nižnej je jedinečný tým, že sa sestry a lekári vzdelávajú spoločne v jednej sále. Sestry z ambulantnej sféry sa čím ďalej tým odvážnejšie zapájajú do diskusie, čo ako predsedníčka Odbornej sekcie ambulantných sestier a pôrodných asistentiek vnímam pozitívne. Počas celej konferencie bolo cítiť neopakovateľnú rodinnú atmosféru a príslovečnú oravskú pohostinnosť.“

Jeden z dlhodobo neprehliadnuteľných mužov festivalu a ZVLD SR ako organizácie je už spomínaný MUDr. Ján Hencel, MSc., aktuálne podpredseda ZVLD SR, ktorý má všeobecnú ambulanciu pre dospelých v Trenčíne:

"Telemedicína umožňuje väčší komfort pre lekára aj pre pacienta, zníženie návštev na ambulancii, výjazdov či hospitalizácií."

MUDr. Rastislav Zanovit

„Za najväčší prínos podujatia považujem multidisciplinárnosť, teda účasť nielen všeobecných lekárov, ale aj odborníkov z iných oblastí medicíny, účasť sestier, účasť iných zdravotníckych pracovníkov. Za dôležité považujem aj účasť a vyjadrenia zdravotných poisťovní, so zastúpením revíznych pracovníkov, účasť ministerstva zdravotníctva s prezentáciou aktuálneho stavu reformy prvého kontaktu. Dôležitá bola účasť zástupcov úradu pre dohľad, ako aj zástupcov sociálnej poisťovne a NCZI s problematikou EPN. Dôležité je, že v rámci kazuistík boli prezentované aj najnovšie postupy v prevencii kardiovaskulárnych chorôb.“

Festival v Nižnej a tiež ZVLD SR (aktuálne je novým predsedom, k čomu mu blahoželá aj redakcia LN, ktorá s ním pripravuje aj väčší rozhovor) si bez MUDr. Rastislava Zanovita nikto nevie ani predstaviť: „Festival vytvára priestor na komunikáciu medzi zdravotníckymi pracovníkmi, či sú to lekári, sestry,

alebo iní zdravotnícki pracovníci. Myšlienku učiť sa na konkrétnych prípadoch z praxe si z roka na rok osvojuje čoraz viac spíkrov, podobne ako možnosť interakcie s auditóriom. Z pohľadu organizátora podujatia som skôr kritický a vidím viac nedostatky a potenciál prípadného vylepšenia. Preto poteší pozitívna spätná väzba účastníkov a ich verbalizovaná spokojnosť. Takisto poteší, ak si niektorí spíkri dajú rok dopredu poznámku do kalendára, že nás a ich čaká „Nižná“. Pevne verím, že ďalší ročník bude opäť v niečom výnimočný a stretneme sa s pozitívnou spätnou väzbou.“

Čo bolo povedané o MUDr. R. Zanovitovi v súvislosti s fest ivalom a tiež aj s prácou a funkčnosťou ZVLD

SR, platí o MUDr. Petrovi Markovi, MPH, všeobecnom lekárovi pre dospelých vo Veľkej Lomnici:

Šiesty ročník Festivalu kazuistík Nižná 2022 účasťou aj odozvou presiahol naše očakávania. Úvod festivalu bol originálny krstom 2 edukačných publikácií pre sestry z pera PhDr. Zuzany Gavalierovej, MPH a MUDr. Ahmadulaha Fathiho. Tituly Edukácia pacienta s artériovou hypertenziou a Edukácia pacienta s dyslipidémiou „krstila“ automatickým externým defibrilátorom hlavná odborníčka pre všeobecné lekárstvo MUDr. Adriana Šimková, PhD. Štvrtkovému programu dominovali Fórum zdravotných poisťovní a Fórum hlavnej odborníčky pre všeobecné lekárstvo. Diskusia k ePN potvrdila potrebu kontinuálnej komunikácie s NCZI a Sociálnou poisťovňou. Piatkové kazuistiky všeobecných lekárov vhodne doplnili kazuistiky Úradu pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou. Diskusný piatkový večer bol spojený s oceňovaním zdravotníkov v kategóriách lekárka, sestra, iný zdravotnícky pracovník a tiež udelením Ceny MUDr. Viliama Chromého za najlepšiu kazuistiku 2022 (získala ju Martina Slováčiková – pozn. I. V.). V sobotnom programe festivalu najviac zauja-

la diskusia sestier vo Fóre sestier SKSaPA a Správnosť vykazovania výkonov ambulancie VLD v záverečnej prednáške podujatia. O oceneniach bola reč v predchádzajúcom anketovom príspevku (aj v minulom čísle Lekárskych novín), a preto sme sa rozhodli pre symbolickú bodku tejto ankety v podobe slov jednej z laureátiek. Slovo má PaedDr. Barbora Bunová, PhD., klinická logopédka a certifikovaná EÚ expertka na dysfágiu – nositeľka Ceny SKIZP 2022:

„Ako už čitatelia LN vedia, v Nižnej na Orave sa konal už šiesty ročník oravského interaktívneho fóra s celoslovenskou pôsobnosťou, zameraný na interdisciplinárnu spoluprácu v starostlivosti o pacientov v prvom kontakte. Organizátori pripravili kvalitný odborný program zaujímavých prednášok. Pripravili aj priestor na ocenenia tých, ktorí nejakým spôsobom prispeli k zlepšeniu poskytovania zdravotnej starostlivosti o pacientov

na Slovensku. Využívam možnosť a touto cestou chcem poďakovať Slovenskej komore iných zdravotníckych pracovníkov za ocenenie. Toto ocenenie však patrí všetkým tým, ktorí sa snažia o to, aby komora ako stavovská organizácia chránila svojich členov, vytvárala im dobré podmienky tak na ich prácu, ako aj na vzdelávanie. Moje poďakovanie patrí pani prezidentke SKIZP RNDr. Monike Trechovej, MPH., za jej ochotu, silu nevzdávať sa, aj keď nie všetko vychádza tak, ako chceme, za príjemnú atmosféru, ktorú vytvára. Ďakujem aj všetkým členom Prezídia, ako aj členom Rady SKIZP. Zároveň však ďakujem aj mojej rodine za to, že mi vytvorila podmienky zúčastňovať sa na stážach, kurzoch a postgraduálnom štúdiu v zahraničí, zameraných na získanie teoretických vedomostí a praktických skúseností z dysfágií. Tieto získané informácie sa budem snažiť podať ďalej mojím kolegyniam a kolegom, klinickým logopédom v spolupráci s inými odborníkmi v oblasti dysfágií formou akreditovaných kurzov a certifikovanej pracovnej činnosti.“

Igor Válek

Lekári by mali mysliet’ aj na svoje zdravie

Máte veľa chronického stresu? Pociťujete, že máte málo energie? Cítite sa večne unavení? Napriek tomu spíte zle?

Aké telesné funkcie zabezpečuje mikrocirkulácia? Pre ktoré diagnózy je Bemer určený?

V časopise American Heart Journal(1) bol publikovaný článok s názvom Small blood vessels: big health problems? (Malé krvné cievy: veľké zdravotné problémy?)

Je samozrejmé, že pre zdravie človeka je veľmi významné zdravé a dobre fungujúce srdce, ktoré je ale zodpovedné za pohyb krvi v asi 26% krvného obehu. Mikrocirkulácia tvorí viac ako 74% celkového ľudského krvného obehu. V oblasti liečby väčších ciev je moderná medicína celkom úspešná (napr. angioplastika v rôznych častiach orgánových systémov). Iná je situácia v oblasti mikrocirkulácie. Medicína sa tejto téme v posledných rokoch intenzívne venuje, ale zatiaľ s pomerne malými úspechmi. Fyzikálna cievna liečba BEMER je preto všade účinná, kde je poškodená mikrocirkulácia, následkom narušenej vazomócie. Vazomócia je pre pohyb krvi v mikrocirkulácii kľúčová.(2) Základné vedomosti o pôsobení BEMER technológie na

vazomóciu (u nás skôr používame termín vazomotorika, čo nie je celkom správne) nájdeme v publikácii Complementary Physical Stimulation of Constricted or Disordered Microcirculation, alebo v článku Effects of physical stimulation of spontaneous arteriolar vasomotion in patients of various ages undergoing rehabilitation.(3) Vo svojej praxi mám veľmi dobré skúsenosti s BEMER prístrojom na prevenciu a liečbu chronických komplikácií diabetu, migrény, poruchami spánku atď.

Na akom princípe funguje prístroj Bemer? Vyžaduje si jeho obsluha špeciálne zručnosti?

Základom pôsobenia BEMER technológie je BEMER signál (elektrický, v niektorých rozsahoch akustický), ktorý je terapeuticky konfigurovaný. Tento BEMER signál prenášame do buniek pomocou pulzujúceho elektromagnetického poľa. Dá sa povedať, že BEMER je tri v jednom: magnetoterapia, PEMF (pulzná elektromagnetická frekvenčná liečba) a fyzikálna

cievna liečba, so špecifickými účinkami na hladkú svalovinu v stene stien menších ako 100 um vnútorného priemeru. Práve pre tento tretí účinok je BEMER jedinečným prístrojom. Obsluha prístroja je jednoduchá, nakoľko je prístroj prednostne určený pre používanie v domácnosti. Je registrovaný ŠÚKL, v triede II.a. Lekári, ktorí sa BEMER technológii venujú, vedia pripraviť programy šité na mieru jednotlivých pacientov.

Je použitie prístroja vhodné aj v ambulanciách alebo je použiteľný aj v domácich podmienkach?

Účinok BEMER liečby v trvaní 8 až 20 minút pretrváva asi 12 hodín, potom je liečbu potrebné opakovať. BEMER prístroj preto odporúčame používať prednostne v domácom prostredí. Máme výborné skúsenosti aj v liečbe zlomenín, distorzií, vertebrogénneho algického syndrómu atď., preto je BEMER vhodný na používanie na rehabilitačných pracoviskách, ale aj v ambulanciách všeobecných lekárov, neurológov, diabetológov.

Je možné ho používať aj počas spánku?

Jedným zo špeciálnych programov BEMER technológie je nočný program, jeden z piatich svetových patentov BEMER-u. Je zameraný na zlepšenie činnosti pečene a na úpravu spánku.

Aké ohlasy o používaní prístroja Bemer ste zaznamenali medzi Vašimi klientmi?

Spokojní sú klienti s cukrovkou, problémami pohybového aparátu, s migrénou atď. Najviac spokojní sú však klienti, ktorí sa rozhodli prístroj zakúpiť v rámci primárnej prevencie civilizačných chorôb a najmä zvládania nepriaznivých účinkov chronického stresu.

Je napríklad vhodný aj pre samotných lekárov, ako súčasť ich popracovnej terapie?

Určite mnohí poznajú rozprávku o krajčírových deravých nohaviciach. V prípade lekárov je to veľmi podobné. Mnohé kolegyne a kolegovia sa domnievajú, a tak aj žijú, akoby sa ich nepriaznivé účinky

chronického stresu, nesprávneho stravovania, nedostatočnej regenerácie netýkali, akoby sme boli nejakým spôsobom pred nimi chránení. Žiaľ, nie je to pravda. Diabetes, hypertenzia atď. neobchádzajú ani nás, lekárov. BEMER technológiu by som preto odporúčal práve lekárom. Aby v tomto prípade nemysleli na svojich pacientov, ale predovšetkým na seba a na svojich najmilších, na svoju rodinu. Všetci chceme žiť dlho a zdraví. A zlepšená mikrocirkulácia je vhodným nástrojom aj na zvládanie chronického stresu, zlepšenia regenerácie a spánku, chronického zápalu. Väčšina lekárov žije v neustálom strese, stravuje sa nesprávne a nemá dostatok času na regeneráciu. Pre nich má BEMER fyzikálna cievna liečba obrovský význam. Nakoľko sa BEMER technológii venujem už viac ako šesť rokov, rád poskytnem osobnú konzultáciu alebo pošlem elektronicky odbornú literatúru.

MUDr. Ladislav Pásztor, MSc.

Mamografické oddelenie šačianskej nemocnice je súčasťou boja s rakovinou

Od roku 2019 pracuje pri Ministerstve zdravotníctva SR Komisia pre zabezpečenie kvality v rádiodiagnostike, radiačnej onkológii a v nukleárnej medicíne, ktorá hodnotí mamografické pracoviská na Slovensku. Už 19 preverených skríningových mamografických pracovísk v 16 mestách prešlo jej kontrolou s pozitívnym výsledkom. Sedem z nich bolo symbolicky ocenených v rámci projektu Ja som už bola, ktorého cieľom je inšpirovať ženy k tomu, aby sa nebáli absolvovať mamografické vyšetrenie.

K trom prevereným skríningovým mamografickým pracoviskám, ktoré dohliadajú na zdravie žien na východe Slovenska (Stará Ľubovňa, Prešov, Poprad), sa pripojilo aj preverené skríningové mamografické centrum v Nemocnici AGEL Košice-Šaca. Ženy v každom kraji na Slovensku tak majú možnosť absolvovať skríningové mamografické vyšetrenie prsníkov v niektorom z najmodernejších preverených skríningových mamografických pracovísk vysokokvalitným mamografickým prístrojom aj s doplnením ďalších potrebných vyšetrení a oznámením výsledku osobne, ihneď, vrátane možnosti konzultácie s lekárom o ďalšom postupe zdravotnej starostlivosti v prípade potreby.

Začiatkom októbra odovzdali zástupkyne pacientskych združení OZ Amazonky a Ružovej stužky n.f. ocenenie preverenému skríningovému mamografickému centru v Nemocnici

AGEL Košice-Šaca; ide o v poradí štvrté preverené skríningové mamografické centrum vo východoslovenskom regióne a 19. na Slovensku. Primárka Kliniky rádiológie Nemocnice AGEL Košice-Šaca MUDr. Tatiana Špakovská, PhD., MPH, poďakovala v mene celej kliniky za ocenenie, ktoré považuje za potešujúce ohodnotenie práce lekárov pracoviska a rádiologických technikov.

„Pomocou mamografického vyšetrenia vieme diagnostikovať buď už predrakovinové lézie alebo karcinóm prsníka vo včasnom štádiu, čo umožňuje vysoké percento úspešnosti liečenia alebo stopercentné vyliečenie, čo skvalitňuje a predlžuje život takejto pacientky,“ uviedla primárka, ktorá súčasne upozornila na fakt, že pacientky sa často boja prísť na vyšetrenie.

„Môžem ich ubezpečiť, že radiačná záťaž pri mamografii je veľmi nízka, nepredstavuje takmer žiadne riziko a benefit je niekoľkonásobne vyšší. Ak pacientka dostane pozývací list zo zdravotnej poisťovne na mamografické vyšetrenie v rámci skríningu, môže sa objednať napríklad prostredníctvom nášho call centra. Mamografické vyšetrenie je

Jednodňová chirurgia – moderný trend liečby

bezplatné a nárok naň majú na našom pracovisku všetky ženy s platným zdravotným preukazom na Slovensku. Je tu zabezpečená veľmi úspešná spolupráca s Mamárnym centrom, ktoré v kooperácii s naším pracoviskom zabezpečuje komplexnú diagnosticko-terapeutickú starostlivosť o pacientky s takýmto ochorením,“ dodala primárka.

Z rúk Mgr. Evy Bacigalovej, predsedníčky OZ Amazonky, prevzala aj sošku Amazonky, ktorej chýba jeden prsník ako symbol ženskosti a jej odev je vytvorený z obväzov; hoci zvonku pôsobí krehko, vo vnútri sochy je kameň – symbol odvahy a nezlomnosti, s akou ženy o zdravie svoje aj všetkých žien Slovenska bojujú.

„Sme veľmi hrdí na takéto kvalitné pracovisko, akým je Klinika rádiológie. Ako bolo povedané, máme sa čím pýšiť, nielen kvôli diagnostike, ale aj vďaka tomu, čo po nej nasleduje.

Ženám, ktoré potrebujú pomoc, ju vieme aj plnohodnotne poskytnúť. Prevencia je najlepšia cesta liečby,“ reagoval na ocenenie generálny riaditeľ Nemocnice AGEL Košice-Šaca

MUDr. Pavol Rusnák, MBA. Mamodiagnostické centrum

Kliniky rádiológie šačianskej nemocnice bolo zaradené do siete mamografických pracovísk v populačnom skríningu rakoviny prsníka po splnení všetkých požiadaviek v roku 2021, ako jedno zo štyroch pracovísk na východnom Slovensku. Mamografické vyšetrenia prsníkov vykonávajú v zdravotníckom zariadení viac ako dve desaťročia. Okrem nich sa realizuje aj ultrazvukové vyšetrenie prsníkov a intervenčné zákroky, ako sú core-cut biopsie, vákuové mamotómie, duktografie či predoperačné zavádzanie Frankových vodičov. Zdravotná starostlivosť je poskytovaná poistenkyniam a poistencom všetkých zdravotných poisťovní na Slovensku z rôznych, neraz aj vzdialenejších regiónov. Pracovisko úzko spolupracuje s Mamárnym centrom, v ktorom sa vyšetrujú pacientky s klinickými príznakmi ochorenia prsníkov. Na základe výsledkov rádiologických zobrazova-

cích vyšetrení a biopsie navrhnú pacientke ďalší liečebný postup a následnú pooperačnú starostlivosť, v prípade nutnosti nasmerujú pacientku na onkologické pracovisko. Skríningová mamografia v Spojených štátoch, Európe a Veľkej Británii za posledných 30 rokov znížila úmrtnosť na rakovinu prsníka o 40%. Na Slovensku tomuto ochoreniu ročne podľahne 900 žien. Nárok na bezplatné skríningové mamografické vyšetrenie má ročne na Slovensku viac ako 362 000 žien. V roku 2021 sa ho zúčastnilo len 41 554 žien s negatívnym nálezom a u 285 žien boli zistené včasné formy rakoviny prsníka. Zatiaľ najlepšie výsledky sú v západoslovenskom regióne, kde je miera účasti na mamografickom vyšetrení 16–17%. Odborníci pripisujú toto nízke číslo nedostatočnej starostlivosti žien o vlastné zdravie, ale aj neopodstatnenému strachu z mamografického vyšetrenia.

„Cieľom mamografického skríningu, to znamená včasného zistenia najmenších ložísk onkologického ochorenia prsníka skríningovou mamografiou, je aspoň 70 percent účasť žien vo veku 50–69 na skríningovom mamografickom vyšetrení.

Takáto účasť by zabezpečila zníženie úmrtnosti na rakovinu prsníka na Slovensku o 30%, a zachránila by 300 životov ročne,“ hovorí MVDr. Jana Trautenberger-Ricová z Národného onkologického inštitútu.

Na východnom Slovensku sa malo v minulom roku zúčastniť mamografického vyšetrenia 101 079 žien, zúčastnilo sa však iba 6,4% z nich. Ženy by sa pritom nemali báť skríningového mamografického vyšetrenia pod dohľadom lekára a za využitia tej najmodernejšej techniky. Mali by mať obavy z nedôsledného sledovania vlastného zdravia. Každá žena si musí uvedomiť, že zdravie začína v jej vlastných rukách a jej správanie je vzorom aj pre jej vlastné deti a vnúčatá. Pravidelné vykonávanie nielen samovyšetrenia, ale aj skríningové mamografické vyšetrenie každé dva roky, totiž dokážu odhaliť včasné štádiá rakoviny, ktoré sú veľmi dobre liečiteľné a zachránia mnohým roky kvalitného života. Nespornou výhodou mamografického vyšetrenia je, že dokáže odhaliť ochorenie už o 3–5 rokov skôr, než by ložisko odhalilo bežné vyšetrenie u gynekológa pohľadom a pohmatom. Preto by výzvu na jeho absolvovanie nemala žiadna žena podceňovať. Dôležitú úlohu v tomto smere zohrávajú preventívne a edukačné aktivity.

História jednodňovej chirurgie siaha do konca 19. storočia, kedy vznikla prvá odborná práca o jednodňovej chirurgii v Škótsku. Dôvodom bol nedostatok nemocničných lôžok, ale aj finančná výhodnosť operácií prevádzaných jednodňovou chirurgiou. Dnes sú výhody jednodňovej chirurgie jasné a dobre zdokumentované a jej podiel stále narastá.

Viaceré výskumy a medicínska prax dokázali, že najlepšie prebieha liečba a rekonvalescencia pacientov po operačných zákrokoch v domácom prostredí. Napriek tomu drvivú väčšinu bežných nekomplikovaných operácií sprevádza zbytočne dlhý pobyt v nemocnici. Oproti tomu v rámci jednodňovej chirurgie pacient strávi v zdravotníckom zariadení len ten najnutnejší čas. S dlhým pobytom v nemocnici sa zvyšujú náklady, ktoré treba na pacienta vynaložiť. Moderná medicína, vývoj v operačných technikách a s tým súvisiace zmenené spôsoby v pooperačnej starostlivosti však umožňujú skrátiť nevyhnutne nutnú dobu pobytu v nemocnici na minimum, a tým pacientovi dávajú možnosť vrátiť sa čo najrýchlejšie domov a do bežného života. Zdravotnícke zariadenia, ktoré ponúkajú služby jednodňovej chirurgie sa snažia o to, aby pacient v nemocnici strávil len dobu nevyhnutne potrebnú pre operáciu a skorú pooperačnú starostlivosť a následnú rekonvalescenciu mohol stráviť doma. Skracovanie pobytu v nemocnici na dvadsaťštyri hodín nie je znakom toho, že by nemocnice pristupovali k liečbe a operáciám menej zodpovedne, ako keď zákrok sprevádza dlhšia hospitalizácia. Lekári sú si vedomí nevyhnutnosti absolútne dobre odvedenej práce, aby minimalizovali riziko operačných a pooperačných komplikácií. To, že pacient strávi v nemocnici len jeden deň nie je známkou toho, že sa jeho chorobe alebo problému venuje menej pozornosti. Možnosť krátkeho pobytu by neexistovala, ak by neboli zladené organizácia práce personálu a lekárov, starostlivá prednemocničná príprava pacienta na operáciu, prepracovaný operačný postup a vhodné usporiadanie pooperačnej starostlivosti. Spomínanou hlavnou výhodou jednodňovej chirurgie pre pacienta je, samozrejme, rýchly návrat domov. Musí však byť splnených niekoľko vecí, aby operovaný človek mohol ísť domov. Podmienok prepustenia pacienta do domácej starostlivosti je niekoľko. Lekári sledujú, či má človek plne stabilizované vitálne funkcie, či môže sám

chodiť, či sú pooperačné bolesti primerané a prípadne či nemá ďalšie ťažkosti. Pacient ale nemôže z nemocnice odísť bez potrebného súhlasu. Súhlas s prepustením musí vydať lekár oddelenia jednodňovej chirurgie. Pri vzniknutých komplikáciách a potrebe ďalšieho pobytu v zariadení zostáva pacient ďalej hospitalizovaný na oddelení jednodňovej chirurgie alebo je preložený na oddelenie so štandardnými lôžkami, kde mu poskytne nemocnica adekvátnu liečbu. Následne po prepustení treba prísne dodržiavať odporúčaný liečebný režim a pravidelne absolvovať všetky odporúčané kontroly. Veľký vplyv na to, či môže byť pacient operovaný formou jednodňovej chirurgie má bezpochyby aj jeho sociálne zázemie. Počas pooperačnej rekonvalescencie musí mať poruke telefón – pre prípad potreby konzultovať problémy s lekárom musí mať k dispozícii vhodný dopravný prostriedok na cestu na návrat do nemocnice v prípade ťažkostí. Tieto veci sú vo väčšine prípadov zabezpečené, dôležitejšia je ale podpora členov rodiny alebo iných vhodných ľudí, ak nastanú nepredvídateľné problémy, ktoré pacient nie je schopný riešiť sám. V zdravotníckom zariadení starostlivosť zabezpečujú zdravotné sestry, v domácom prostredí túto starostlivosť preberá pacient sám na seba a pomáhajú mu blízki.

Jednodňová chirurgia má určite aj nevýhody. Problémy nastávajú v prípade komplikácií, či už chirurgických alebo anestéziologických. Nie každé zariadenie je prispôsobené na ich riešenie. Pacienta treba často, ak nastane takáto situácia, prevážať do iného zariadenia, najčastejšie najbližšej nemocnice, ktorá disponuje príslušným oddelením. Po rýchlom prepustení pacienta sa zvyšuje aj riziko neskorých alergických komplikácií na podané lieky. Pacienti majú menej dostupnú ošetrovateľskú starostlivosť v období po operácii a počas rekonvalescencie. Jednodňová chirurgia nie je vhodná pre pacientov žijúcich osamote, okrem iného aj z dôvodu, že nie je zabezpečený kvalitný systém následnej starostlivosti. jps

phDr. Iveta Ondriová, phD., phDr. Janka Slaninková, phD. Fakulta zdravotníckych odborov PU v Prešove

Prevencia chrípky u seniorov

Chrípka je infekčné ochorenie, ktoré vyvoláva rýchlo sa šíriaci a premenlivý vírus. Prebieha ako akútne zápalové ochorenie horných dýchacích ciest. Nástup chrípky je náhly, pri plnom zdraví. Komplikácie sa vyskytujú u vysokorizikových osôb (starých ľudí a ľudí trpiacich na chronické ochorenie srdca) a môžu spôsobiť až ohrozenie života. Autorky v predkladanom príspevku analyzujú možnosti prevencie chrípky u seniorov.

Kľúčové slová: chrípka, senior, liečba, prevencia, surveillance iNFLUENZA iN SENiORS AND POSSiBiLiTiES OF iTS PREVENTiON Influenza is an infectious disease that causes a rapidly spreading and variable virus. It occurs as an acute inflammatory disease of the upper respiratory tract. The onset of influenza is udden, from full health. Complications occur in high-risk individuals (the elderly and those suffering from chronic heart disease) can cause life-threatening effects. In this paper, the authors analyze the possibilities of influenza prevention in seniors.

Key words: influenza, senior, treatment, prevention, surveillance

ÚVOD

Chrípka je vysoko nákazlivé infekčné ochorenie dýchacích ciest. Na rozdiel od bežných vírusových infekcií horných dýchacích ciest je chrípka ochorenie závažné. Prebieha ako akútne zápalové ochorenie horných dýchacích ciest. Nástup chrípky je náhly, pri plnom zdraví. Prejavuje sa kašľom, horúčkou, bolesťami hlavy, bolesťami svalov a kĺbov.(1)

EPiDEMiOLóGiA CHRíPKy

Zdrojom nákazy chrípky je chorý človek pred koncom inkubačného obdobia, ktorý kašľom vylučuje v drobných kvapôčkach veľké množstvo vírusových častíc. Vďaka niekoľkohodinovému prežívaniu vírusu na povrchu kontaminovaných predmetov (kľučky, telefónne slúchadlá, držadlá v hromadnej doprave a pod.) sa môže chrípka prenášať aj touto cestou.(2) Vstupnou bránou infekcie sú sliznice dýchacích ciest. Množenie vírusu chrípky prebieha v povrchových bunkách dýchacích ciest a je veľmi rýchle.

Dozreté vírusy opúšťajú hostiteľskú bunku a napádajú ďalšie vnímavé bunky.(1)

KLiNiCKý OBRAZ

Ochorenie chrípky začína náhle, pri plnom zdraví, po krátkom inkubačnom období (18–72 hodín) celkovými príznakmi, ako je horúčka

38–40°C (niekedy aj vyššia), zimnica, triaška, intenzívne bolesti hlavy, bolesti pri pohybe očných buliev, bolesti svalov, kĺbov, predovšetkým v oblasti dolných končatín a chrbta.

Chorý sa výrazne potí a je unavený.

Môžu sa vyskytnúť gastrointestinálne problémy, nechutenstvo, zápcha, nauzea. Postupne v priebehu 1–2 dní sa objavujú príznaky zápalu horných dýchacích ciest, ako suchý dráždivý kašeľ, často s bolesťou na hrudníku. Prítomný je pocit upchatého nosa. Vodnatá nádcha k typickým príznakom nepatrí. Vysoká horúčka trvá väčšinou 2–3 dni, ale únava a kašeľ, ktorý sa mení na produktívny, trvá jeden, ale niekedy aj dva týždne.(1,3)

KOMPLiKáCiE CHRíPKy Ak horúčka trvá dlhšie než jeden týždeň alebo znovu nastúpi po prvotnom ústupe príznakov, je to príznak komplikácií. Také riziko je vyššie u osôb starších ako 65 rokov, zvlášť pokiaľ trpia chronickým ochorením dýchacích ciest alebo srdca, ale i u osôb s dekompenzovaným ochorením diabetes mellitus, chronickým ochorením obličiek alebo pečene, u pacientov s chorobami krvi, nádorovými ochoreniami, tiež u tehotných žien a dojčiat s vrodenou srdcovou poruchou. Tieto osoby patria do tzv. rizikovej skupiny obyvateľov. Komplikácie sa prejavujú najčastejšie

OčKOvanie prOti chrípKe

bakteriálnou superinfekciou, zápalom dutín (sinusitída), zhoršením astmatických problémov, ale i zápalom pľúc.(2,4)

ŠPECiFiCKý PRiEBEH

OCHORENiA V STARŠOM VEKU

Význam problematiky chrípky u seniorov spočíva v ťažkom priebehu ochorenia, vo výskyte komplikácií a vysokej úmrtnosti. Klinický priebeh ochorenia u seniorov môže byť atypický. Pre chrípku charakteristické príznaky, ako horúčka a suchý kašeľ, nemusia byť nápadné, často dominuje len zhoršenie funkcie orgánov vrátane mozgu. Medzi časté príznaky v staršom veku patrí zmätenosť, apatia, strata sebestačnosti, rýchlo sa rozvíjajúca kardiopulmonálna nedostatočnosť.(5,6) Priebeh ochorenia je krátkodobý, po 4–8 dňoch dochádza k uzdraveniu. U rizikových seniorov sú však časté rôzne komplikácie. Nebezpečnými komplikáciami u starých osôb sú pneumónie, ale vzácne aj encefalitída. Častejšími sú nešpecifické komplikácie, ako zhoršenie chronických ochorení (dekompenzácia kardiovaskulárnych ochorení, chronickej obštrukčnej choroby bronchopulmonálnej, zhoršenie astmy, dekompenzácia cukrovky, zhoršenie renálnej insuficiencie), navodenie imobilizačného syndrómu, delirantné stavy a iné. Asi 90% osôb,

• Očkovanie proti chrípke je najdôležitejšou formou prevencie tejto infekcie. Je určené dospelým i deťom od 36 mesiacov veku. Avšak, odporúča sa najmä rizikovým skupinám: dospelým nad 50 rokov, hlavne nad 65 rokov, ďalej sa odporúča:

• osobám s poruchou imunity (HIV pozitívni, po transplantácii, na chronickej imunosupresii);

• pacientom s chronickým ochorením dýchacích ciest (chronická obštrukčná pľúcna choroba, astma, cystická fibróza);

• ľuďom s chronickým ochorením obličiek alebo pečene;

• osobám s chronickým ochorením obehového systému;

• ľuďom trpiacim diabetes mellitus;

• pacientom, ktorí žijú v zariadeniach dlhodobej starostlivosti (zdravotnej i sociálnej);

• pracovníkom v zdravotníctve a v sociálnych ústavoch.(8,11)

pOdiel zdravOtnícKych pracOvníKOv pri prevencii a liečbe chrípKy v seniOrsKej pOpulácii

• Zdravotnícki pracovníci zohrávajú dôležitú úlohu nielen pri liečbe chrípky, ale aj pri jej prevencii. Sú totiž v priamom kontakte s pacientmi a majú dostatočné odborné kompetencie na to, aby im poskytli maximálnu možnú starostlivosť.

• Činnosti zdravotníckych pracovníkov v prevencii šírenia chrípkových ochorení:

• prvotné zhodnotenie zdravotného stavu, informovanie pacienta o príznakoch chrípky,

• používanie osobných ochranných pomôcok (rukavice, tvárové masky) pri ošetrovaní nakazeného klienta;

• dostatočná hygiena najmä rúk zdravotníkov (teplá voda, mydlo, príp. dezinfekcia), intenzívne, časté vetranie miestností, v ktorých sa pohybujú choré osoby, opakovaná plošná dezinfekcia miestností, kde sa pohybujú choré osoby;

• informovanie o zdravej životospráve (pravidelný pohyb najmä na čerstvom vzduchu, pestrá strava s dostatkom vitamínov, otužovanie);

• zdôrazňovanie nutnosti izolovania chorého s chrípkou od ostatných pacientov;

• používanie individualizovaných pomôcok u osoby s chrípkou;

• obmedzenie, prípadne zákaz návštev chorého v období chrípkovej epidémie;

• edukácia klienta o význame a dodržiavaní hygienicko-epidemiologických opatrení (jednorazové papierové vreckovky, zakrývanie úst a nosa pri kašľaní a kýchaní, zvýšená hygiena rúk);

• poskytovanie dostatočných informácií klientovi o možnosti očkovania proti chrípke (o jeho prínose i nežiaducich účinkoch vakcinácie).(1,9)

ktoré zomreli na chrípku, tvoria osoby nad 65 rokov. Hlásené úmrtia sa však skrývajú za diagnózami, ako napr. pneumónia či za dekompenzáciami chronických ochorení.(3,7)

DiAGNOSTiKA CHRíPKy

Diagnóza chrípky sa jednoducho stanovuje podľa klinického obrazu ochorenia, najmä, ak je to v priebehu epidémie. Navyše existujú rôzne rýchle laboratórne metódy overenia choroby (napr. metóda PCR). Kultiváciu vírusu je možné vykonať čo najskôr po objavení sa príznakov, a to výterom z nazofaryngu. Eventuálny pozitívny nález býva známy do 7 dní.(8)

TERAPiA CHRíPKy

Terapia chrípky u pacienta, ktorý nemá žiadne iné závažné ochorenie a nie sú u neho prítomné žiadne známky infekcie dolných dýchacích ciest, môže byť symptomatická. Ak je trvanie príznakov kratšie ako 48 hodín, možno zvážiť i podávanie antivirotík. U pacientov s príznakmi infekcie dolných dýchacích ciest alebo s iným závažným ochorením je potrebné zvážiť aj podanie antibiotík a prípadné odoslanie do nemocnice.(9)

PREVENCiA CHRíPKy

Prevencia vzniku a šírenia chrípky sa zameriava na zabránenie prenosu vírusov z chorého na zdra-

vého človeka, ako aj na posilnenie celkovej odolnosti organizmu. Je preto potrebné udržiavať sa stále v dobrej fyzickej kondícii, najmä správnou životosprávou, dostatočnou pohybovou aktivitou (každodenný pobyt na čerstvom vzduchu, cvičenie), otužovaním organizmu. Ďalej ide (najmä v chladnom období) o vhodné obliekanie, ktoré môže zabrániť prechladnutiu. Keďže sa chrípka prenáša vzduchom, dôležité je časté, účinné vetranie miestností a upratovanie navlhko.(5,10) V čase epidémie chrípky je žiaduce vyhýbať sa podujatiam, pri ktorých je veľká koncentrácia ľudí (kiná, divadlá, diskotéky a pod.). Z hľadiska ďalšieho šírenia infekcie je veľmi dôležité obmedzenie kontaktu s ostatnými ľuďmi počas trvania príznakov ochorenia. Chorí by mali používať papierové vreckovky jednorazovo, po použití ich vyhodiť a umyť si ruky. Najefektívnejšou ochranou pred chrípkou je však očkovanie.(2,11) V súvislosti s nedostatočnými vedomosťami v oblasti prevencie, skresľujúcimi informáciami o imunizácii či neschopnosťou posúdiť riziká, seniori nedostatočne využívajú všetky možnosti ochrany svojho zdravia. Je preto veľmi dôležité, aby ich najmä zdravotnícki pracovníci viedli k väčšej zodpovednosti k sebe samým a napomohli im tak viesť čo najaktívnejší a plnohodnotný život.

chrOnicKy chOrý pacient a chrípKa

Očkovanie proti chrípke znižuje o:

28% 50% 24%

úmrtia diabetikov výskyt infarktu riziko cievnej mozgovej príhody po respiračnom ochorení

u chronicky chorých pacientov (diabetes, chronická obštrukčná choroba pľúc, kardiovaskulárne ochorenia, renálne a pečeňové ochorenia a pod.)

Vakcíny môžu pomáhať v boji proti nadmernej spotrebe antibiotík

Prieskum informovanosti rodičov v oblasti prevencie chrípky

u detí

Chrípka je vysoko nákazlivé ochorenie dýchacích ciest, ktoré sa šíri kvapôčkovou infekciou. Deti, tehotné ženy, starší ľudia a dospelí s oslabenou imunitou sú okrem týchto príznakov ohrození aj rizikom komplikácií, následnej hospitalizácie a v najťažších prípadoch aj smrťou. Jednou z účinných foriem prevencie je očkovanie. V predkladanom príspevku prinášame prieskum informovanosti rodičov v oblasti prevencie chrípky u detí.

Kľúčové slová: dieťa, chrípka, rodič, prevencia, informovanosť

Influenza is a highly contagious respiratory disease that is spread by droplet infection. In addition to these symptoms, children, pregnant women, the elderly and adults with weakened immunity are also at risk of complications, subsequent hospitalization and, in the most severe cases, even death. One of the effective forms of prevention is vaccination. In the presented contribution, we present a survey of parents' awareness in the field of influenza prevention in children.

Key words: child, flu, parent, prevention, awareness

ÚVOD

Chrípka je akútne vysoko nákazlivé vírusové ochorenie vznikajúce náhle s príznakmi zápalu hrtana, priedušiek, celkovými príznakmi, telesnou teplotou 38–40 stupňov Celzia. V našej zemepisnej šírke je to sezónne ochorenie, vyskytuje sa spravidla od decembra do marca. Zvyčajne kulminuje v 6. až 8. kalendárnom týždni. Ľahko sa šíri v kolektívoch, najmä v školách.(6)

PRíZNAKy CHRíPKy A JEJ KOMPLiKáCiE

Inkubačná doba chrípky je 24–48 hodín. Prejavuje sa náhlym vzostupom telesnej teploty až do 40 stupňov Celzia, bolesťami hlavy, zvlášť za očami, bolesťami svalov a kĺbov, potením, nechutenstvom, malátnosťou, suchým a dráždivým kašľom. U detí môže byť aj nádcha a hnačky. Horúčky môžu trvať 3–5 dní, v tomto čase sa kašeľ mení na produktívny. Únava môže pretrvávať aj niekoľko týždňov. U detí pri horúčkach nesmieme zabúdať na nebezpečenstvo febrilných kŕčov a ich prevenciu. Nekomplikovaná chrípka trvá 5–7 dní. Niekedy môže chrípka prebiehať menej typicky s príznakmi nechutenstva, vracania, hnačiek, ľahšie formy, ako nešpecifická infekcia dýchacích ciest. Úplné vyliečenie chrípky trvá asi 1 mesiac.(2,7) Dôležité je rozlíšiť chrípku od iných vírusových infekcií dýchacieho systému, tzv. akútnych respiračných ochorení, ktoré majú podobné príznaky. Ak horúčky trvajú týždeň, alebo sa znova vrátia, treba uvažovať o komplikáciách chrípky. Najčastejšie dochádza k bakteriálnej superinfekcii, na ktorej sa zúčastňujú najmä pneumokoky, stafylokoky alebo hemo-

fily. Medzi najčastejšie komplikácie patria otitídy, sinusitídy, bronchitídy a pneumónie. Medzi zriedkavejšie komplikácie patria ochorenia nervového systému, ako encefalitídy, myelitídy a srdcovo-cievneho systému, ako myokarditídy alebo perikarditídy.

DiAGNOSTiKA Okrem typických príznakov, ktoré sú však podobné s inými vírusovými respiračnými ochoreniami, je dobré diagnózu stanoviť priamym dôkazom vírusu chrípky.(8) Diagnostikuje sa iba laboratórnym vyšetrením z výterov z nosa a zadnej steny nosohltana a odberom krvi na virologické vyšetrenie. Liečba trvá zvyčajne 5–7 dní, je symptomatická s dostatkom tekutín a pokojom na lôžku. V ojedinelých prípadoch pri predpokladanom závažnom priebehu môže lekár predpísať antivirotiká. Pri komplikáciách sa podávajú antibiotiká podľa predpokladaného vyvolávateľa.(9)

PREVENCiA CHRíPKy

ZDRAVý ŽiVOTNý ŠTýL Všetky aktivity zdravého životného štýlu by mali viesť k udržaniu a upevneniu zdravia a predchádzaniu komplikáciám pri chorobách u detí aj u dospelých. Z hľadiska detskej populácie môžeme faktory životného štýlu rozdeliť na: správna výživa po stránke kvalitatívnej aj kvantitatívnej, dostatok tekutín pre správne zabezpečenie hydratácie organizmu, pobyt na čerstvom vzduchu, slnko, primeraná telesná aktivita, primerané a pravidelné striedanie odpočinku a spánku, podpora primeraného psychosociálneho vývinu.(4,10)

Položka 1.

Očkovanie detí proti chrípke

Zaujímalo nás, či sú deti respondentov očkované proti chrípke. Až 80 (76,1%) respondentov uviedlo, že ich dieťa je očkované proti chrípke. 25 respondentov (23,9%) uviedlo, že ich dieťa nie je očkované proti chrípke.

Položka 2.

Považujete v súčasnosti očkovanie proti chrípke za nutné?

Zaujímalo nás, aký je postoj rodičov k otázke nutnosti očkovania detí v súčasnosti. 100 (95,1%) rodičov považuje očkovanie detí za nutné, 5 (4,7%) respondentov konštatovalo, že očkovanie proti niektorým ochoreniam je zbytočné.

Položka 3.

Zdroje informácií o očkovaní získané od lekára Ďalej sme zisťovali, či sú rodičia informovaní lekárom o druhoch, typoch očkovania a možných nežiaducich účinkoch spojených s očkovaním. 93 (97,6%) respondentov uviedlo, že sú informovaní vždy, vysoko profesionálne, so zameraním na účel očkovania a rovnako aj na možné nežiaduce účinky. 8 (8,4%) respondentov uviedlo, že lekár im informácie o očkovaní neposkytol nikdy.

Položka 4. Poznáte nežiaduce účinky očkovania, ak áno, vymenujte ich Vedomosti týkajúce sa nežiaducich účinkov očkovania sme monitorovali konkretizáciou vymenovania jednotlivých druhov. Zistili sme, že 70 (66,6%) respondentov rodičov uviedlo iba jeden príklad nežiaducej reakcie, dva príklady uviedlo 12 (10,6%) rodičov a tri a viac nežiaducich účinkov po očkovaní uviedlo 23 (22,8%) respondentov.

OčKOVANiE

Očkovanie proti chrípke je najúčinnejším prostriedkom na zabránenie chrípky u detí. Očkovacia látka proti chrípke je určená od 6 mesiacov veku dieťaťa. Odporúča sa očkovať v jesenných mesiacoch, najlepšie v októbri, novembri. Protilátky sa začínajú tvoriť za 10–14 dní. Odborníci odporúčajú očkovať proti chrípke každoročne aj deti s diabetes mellitus 1. typu, s poruchami imunity, po orgánových transplantáciách, s chronickým obličkovým zlyhaním, HIV pozitívne deti, nedonosené a nezrelé deti. Deti s alergiou na vaječné bielkoviny je možné očkovať, pretože obsah vaječných proteínov vo vakcíne je taký nízky, že predstavuje nízke, až zanedbateľné riziko.(5) Ďalšou skupinou detí, ktorým sa odporúča očkovanie proti chrípke, sú deti s onkologickým ochorením. Od 2. roku veku dieťaťa je možné každoročne predsezónne podať inaktivovanú vakcínu, a to v čase najmenej 14 dní pred alebo 3–4 týždne po absolvovaní chemoterapie. U detí mladších ako 9 rokov pri prvom očkovaní sa odporúča aplikovať očkovaciu látku predsezónne dvoma dávkami v rozpätí jedného mesiaca.(1,3) Profylaxia chrípky u detí a dospievajúcich od 24 mesiacov do menej ako 18 rokov sa realizuje použitím Fluenzu Tetra. Deti a dospievajúci starší ako 24 mesiacov: 0,2 ml (0,1 ml do každej nosovej dierky). Deťom, ktoré ešte neboli očkované proti sezónnej chrípke sa má po uplynutí najmenej 4 týždňov podať druhá dávka. Fluenz Tetra sa nemá používať u dojčiat a batoliat vo veku do 24 mesiacov s ohľadom na bezpečnostné obavy týkajúce

sa zvýšeného výskytu hospitalizácie a sipotu v tejto populácii. Imunizácia sa musí vykonať podaním do nosa. Fluenz Tetra sa nepodáva injekčne. Fluenz Tetra sa podáva ako rozdelená dávka do oboch nosových dierok. Po podaní polovice dávky do jednej nosovej dierky hneď alebo krátko potom podajte druhú polovicu dávky do druhej dierky. Pacient môže počas podávania očkovacej látky normálne dýchať, nie je potrebné ju aktívne vdychovať alebo vťahovať nosom.

KONTRAiNDiKáCiE

• Precitlivenosť na liečivá alebo na ktorúkoľvek z pomocných látok uvedených v časti (napr. želatína) na gentamicín (možné stopové množstvo).

• Ťažká alergická reakcia (napr. anafylaxia) na vajíčka alebo na vaječné proteíny (napr. ovalbumín).

• Deti a dospievajúci s klinickou imunodeficienciou v dôsledku imunodeficientného zdravotného stavu alebo imunosupresívnej liečby, ako sú: akútna a chronická leukémia, lymfóm, symptomatická HIV infekcia, bunkové imunodeficiencie a vysoké dávky kortikosteroidov.(11)

princípy správnej iMunizácie a apliKácia

vaKcín

Aby bolo očkovanie detí a dospelých úspešné, a aby sa znížilo riziko vzniku nežiaducich účinkov, je nutné dodržiavať zásady správnej imunizácie:

• dodržiavať individuálny prístup k očkovanému dieťaťu, rešpektovať kontraindikácie;

• dodržiavať správnu očkovaciu techniku;

• zaobchádzať s očkovacou látkou podľa pokynov výrobcu;

• dodržiavať optimálne odstupy medzi vakcináciami;

• zabezpečiť, aby po očkovaní zotrval očkovaný aspoň 30 minút pod dohľadom lekára.

priesKuMná časŤ

Hlavný prieskumný problém: Aká je úroveň informovanosti rodičov o preventabilných ochoreniach?

Hlavný cieľ prieskumu: Hlavným cieľom prieskumu bolo zhodnotenie a analýza informovanosti a postojov rodičov k očkovaniu detí. Parciálne ciele prieskumu:

1. Zistiť úroveň vedomostí rodičov deti o možnosti očkovania v detskom veku.

2. Posúdiť znalosti rodičov v otázke nežiaducich účinkov súvisiacich s očkovaním.

MetOdOlÓGia

Prieskum sme realizovali v mesiaci december v roku 2019 v pediatrických ambulanciách praktický lekár pre deti a dorast. Prieskumu sa zúčastnilo 105 rodičov detí v predškolskom a školskom veku. Prieskum sme realizovali prostredníctvom neštandardizovaného dotazníka.

sÚbOr

Prieskumný súbor bol tvorený rodičmi detí v predškolskom a školskom veku v počte 105. Respondenti boli vo vekovom rozmedzí 22–42 rokov.

Položka 5. Osobná skúsenosť s výskytom nežiadúcich účinkov spojených s očkovaním

Pri zisťovaní, či sa rodičia osobne stretli s nežiaducou reakciou u ich dieťaťa, 77 respondentov (64,2%) odpovedalo, že ich dieťa malo neprimeranú reakciu na očkovanie, 28 (35,8%) respondentov konštatovalo, že rodičia sa s nežiaducou reakciou stretli u svojho dieťaťa. Ako najčastejší prejav uvádzali horúčku, opuch v mieste vpichu, pretrvávajúcu bolesť v mieste vpichu.

disKusia

Analýzou výsledkov prieskumu sme zistili, že rodičia sa radi a s dôverou obracajú na pediatrov primárneho kontaktu. K tejto skutočnosti prispieva fakt, že lekár je povinný informovať rodičov, (ukladá mu to zákon 362/2011 Z.z. §62 odst. 13). Lekár taktiež zabezpečuje očkovacie látky do ambulancie, je zodpovedný za dodržanie chladového reťazca a správneho skladovania očkovacích látok, za ich správnu aplikáciu (zákon 362/2011 Z.z., Vyhláška 82/2012 Z.z. MZ SR z 20.2.2012).

Monitorovali sme očkovanie detí proti chrípke. Zaujímalo nás, či rodičia poznajú nežiaduce účinky spojené s očkovaním, zaujímal nás aj názor respondentov na povinné i nepovinné očkovanie. Z výsledkov nášho prieskumu vyplýva, že rodičia sa až v 95,1% prikláňajú k očkovaniu, čo je potešiteľné. Naše výsledky korešpondujú s výsledkami komparatívneho výskumu Lacikovej, kde rodičia v 85,9% vyjadrili pozitívne stanovisko k očkovaniu v Českej republike a 92,6% v SR. Vo všeobecnosti sa rodičia takmer zhodne vyjadrili, že antivakcinačné aktivity zachytili v médiách, zamýšľajú sa nad nimi aj ich ovplyvňujú, resp. vedú k pochybnostiam o očkovaní, avšak tieto pochybnosti analyzujú s odborníkmi.

Z celkového počtu 105 respondentov, 5 z nich konštatovalo, že mnohé argumenty prezentované v oblasti očkovania sú z ich pohľadu reálne, preto by nad rámec povinných očkovaní svoje dieťa nedali očkovať vôbec.

záver

Vakcíny a očkovanie ako také sú mocným a vplyvným nástrojom v oblasti zdravotníctva, ktoré so sebou nerozlučne nesú aj masívne sociálne odozvy, a to v podobe dvoch základných, proti sebe stojacich, názorových prúdov. Je možné uznať, že princípy na ktorých sa očkovanie zakladalo, a ciele, ku ktorým malo smerovať, teda ochrana zdravia ľudí, zabránenie masívnemu rozširovaniu smrteľných chorôb, sú ciele pozitívne. Na očkovanie by sa vďaka nim malo nazerať s obdivom, bez pochybností.

Referencie

1. beran, J., Havlík, J. a kol. Lexikon očkování. Praha: Maxdorf Jessenius, 2009. 2. beran, J.,Havlík, J.,Vonka, V. Očkování – minulost, přítomnost, budoucnost. Praha: Galén, 2005. 3. Jeseňák, M., biskupová, K., boďová, b Jeseňáková, b Praktický pohľad na očkovanie proti ľudskému papilomavírusu. Pediatria. 2013; 8(1): 7–11. 4. Krištúfková, Z. Povinné očkovanie a riziká antivakcinačných tendencií. Pediatria pre prax. 2012; 13(6): 244–246. 5. Lacíková, M. Očkovanie detí z pohľadu rodičovskej populácie. bakalárska práca: Masarykova univerzita brno: 2017; 105–116. 6. Mikas, J., Mečochová, A. Hlásenie odmietnutia povinného očkovania v SR k 31. 8. 2011. Pediatria 2012; 7(3): 30–31. 7. Novák, M. a kol. Prieskum postojov a názorov rodičov na očkovanie v meste Martin za roky 2017 a 2018. Pediatria. 2019; 13(4): 173–176. 8. Nováková, E., Oleár, V., Klement, C. Lekárska vakcinológia nielen pre medikov. banská bystrica: PRO; 2007: 125–140. 9. Petráš, M., Domorázková, E., Hobstová, J. Co by rodiče měli vědět o očkování. Praha: Tango, 1999. 10. Rovný, I., bielik, I. a

-mozno-zaockovat-proti-chripke-aj-nosovou-vakcinou

phDr. Iveta Ondriová, phD., phDr. Janka Slaninková, phD. Fakulta zdravotníckych odborov PU v Prešove

rnDr. Karolína tomčíková, phD.,1 rnDr. Mgr. Jaroslava Sokolová, phD.1,2

1Centrum mikrobiológie a prevencie infekcií, Katedra LVM v zdravotníctve, Fakulta zdravotníctva a sociálnej práce, Trnavská univerzita, 2Oddelenie nemocničnej hygieny a epidemiológie, FN Trnava

Technológia mRNA vakcíny v prevencii COVID-19

SARS-CoV-2 je obalený vírus, ktorého genóm tvorí jednovláknová RNA pozitívnej polarity. ssRNA kóduje 29 proteínov, z ktorých štyri sú štrukturálne, 16 neštrukturálnych a 9 doplnkových. Jedným zo štrukturálnych proteínov je povrchový S glykoproteín, tzv. spike proteín. S proteín je na povrchu vírusovej častice prezentovaný v trimérnej forme. Funkčnosť proteínu je zabezpečená štiepením hostiteľskými proteázami v štiepnom mieste na dve funkčné podjednotky S1 a S2. Úlohou S1 podjednotky, ktorá obsahuje receptor viažuce miesto (RbD - receptor binding domain), je rozpoznať receptor na povrchu vnímavých buniek. Receptor pre SARS-CoV-2 je angiotenzín konvertujúci enzým 2 (ACE2). S2 podjednotka je zodpovedná za fúziu vírusovej a bunkovej membrány. Počas fúzie membrán, S proteín podstúpi ireverzibilnú štrukturálnu prestavbu z pred-fúznej konformácie na po-fúznu konformáciu. S proteín je jedným z kľúčových proteínov na navodenie infekcie. bol zvolený ako hlavný antigénový cieľ, voči ktorému je namierená vakcinačná stratégia. Vo svojej trimérnej forme vedie S proteín k veľmi efektívnej tvorbe neutralizujúcich protilátok.

MRNA VAKCíNy - NOVá éRA

Symptomatický, ale najmä asymptomatický priebeh ochorenia, infekčnosť jedinca aj počas inkubačnej doby prispeli k rýchlosti šírenia vírusovej infekcie do pandemických rozmerov. Na aktuálnu situáciu ohrozenia verejného zdravia a ekonomiky bolo potrebné adekvátne a v krátkom čase reagovať. Vakcína musela spĺňať prísne kritériá bezpečnosti, stabi-

Novéknihy

Martin Rychlík

Dějiny lidí Vyd. ACADEMIA, 2022

Rozsah: 648 s. Papuánci si stavajú domy v korunách stromov, zatiaľ čo grónski Inuiti odolávajú mrazom v iglu a típí. V Laose si pochutnávajú na kaši z grilovaných žiab, na vietnamskom trhu sú zase k videniu údené psie hlavy. Africkí Šonovia poznajú 200 výrazov pre rôzne typy chôdze a v jazyku rotokas na Šalamúnových ostrovoch si vystačia iba s 11 hláskami. V čom sme iní a zároveň rovnakí, prezrádzajú Dejiny ľudí. O dejinách ľudstva – od praveku až po modernú dobu – bolo vytvorených množstvo

lity a účinnosti. Primárnou voľbou sa stali vakcíny na báze mRNA, ktorých príprava, využitie a bezpečnosť sú predmetom štúdií už niekoľko desaťročí. Prvá úspešná transfekcia eukaryotických buniek s mRNA zbalenou v lipozomálnych nanočasticiach bola publikovaná už na začiatku deväťdesiatych rokov minulého storočia (Malone et al., 1989). Výsledky ďalších štúdií ukázali, že aj mRNA, ktorá vznikla transkripciou in vitro po doručení do bunky viedla k vytvoreniu proteínu. bolo však potrebné prekonať niekoľko prekážok, aby bolo možné využiť mRNA vakcíny v takej miere, ako to poznáme v súčasnosti. Medzi zásadné patrila nestabilita mRNA, nízko účinný spôsob in vivo doručovania antigénu a stimulácia nadmernej zápalovej reakcie.

Obe dostupné vakcíny voči vírusu SARS-CoV-2: b NT162b2- b ioNTech/Pfizer a mRNA-1273-Moderna patria do skupiny takzvaných nereplikujúcich mRNA vakcín. Štruktúra in vitro pripravenej mRNA je podobná ako mRNA eukaryotických buniek a pozostáva z otvoreného čítacieho rámca kódujúceho proteín (ORF), dvoch netranslatovaných regiónov (UTR): 7-metyl-guanozínová „čiapočka“ na 5. konci, ktorá zabezpečuje iniciáciu translácie väzbou s eukaryotickým iniciačným translačným faktorom (eIF4E) a spolu s polyadenylovaným ((poly(A)) „chvostom“ na 3. konci zlepšujú stabilitu mRNA, translačnú aktivitu a chránia mRNA pred nukleázami. Každá z týchto oblastí môže byť modifikovaná a individuálne optimalizovaná pre zabezpečenie vyššej stability, miery translácie a imu-

nogenicity. Využívajú modifikácie, nahradenie uridínu za N1-metylpseudouridín, odstránenie dsRNA, ktoré vznikajú počas výrobného procesu. Vakcíny obsahujú modifikované nukleozidy, vrátane 5. čiapočky, poly(A) konca a 5. a 3. UTR. Ako antigén obsahujú kompletnú sekvenciu pre S proteín vírusu SARS-CoV-2 so substitúciou aminokyselín za prolín v pozíciách K986P a V987P. Zmena na úrovni aminokyselín zabezpečuje pre-fúznu konformáciu proteínu exprimovaného na bunke po podaní mRNA vakcíny a s tým spojenú požadovanú stimuláciu imunitnej odpovede.

LiPiDOVé NANOčASTiCE SySTéM NA DORUčENiE ANTiGéNU

Lipidové nanočastice mRNA vakcín voči SARS-CoV-2 pozostávajú zo štyroch zložiek ionizovateľného lipidu, ktorý svojím kladným nábojom stabilizuje záporne nabitú mRNA vo vnútri nanočastice, pomocného lipidu (DSPC, DPPC), ktorý ovplyvňuje štrukturálne zloženie komplexu mRNA a lipidových nanočastíc, ovplyvňuje stabilitu komplexu a podporuje prenos a uvoľnenie mRNA do cytoplazmy bunky. Cholesterol vypĺňa vnútro lipidových nanočastíc a podieľa sa na prenose mRNA cez membránu do bunky. Stabilizačný polyetylénglykol (PEG)-lipid zabraňuje zhlukovaniu nanočastíc.

Lipidové zložky nanočastíc sa postupne metabolizujú a vylučujú z tela.

Vakcíny b NT162b2- b ioTech/Pfizer a mRNA1273-Moderna obsahujú spoločné zložky DSPC-pomocného lipidu a cholesterolu. Odlišujú sa typom ionizovateľného lipidu a PEG-lipidu. Už aj jemné zmeny

v štruktúre a zložení lipidových nanočastíc majú veľký vplyv na doručenie a imonogenicitu mRNA vakcíny.

MECHANiZMUS ÚčiNKU

Obe mRNA vakcíny sú podávané intramuskulárne do deltového svalu ramena. Lipidové nanočastice so zbalenou mRNA prenikajú do svalových buniek, sú pohltené bunkami so schopnosťou fagocytózy, ako neutrofily, monocyty a dendritické bunky, ktoré prúdia do miesta vpichu. mRNA zbalená v lipidovej nanočastici je endocytovaná do bunky. Prechodná zápalová reakcia je spustená cez stimuláciu Toll-like receptorov (TLR). Jednovláknová RNA je v endozómoch rozpoznaná

TLR7 a TLR8, dvojvláknová RNA je v endozómoch rozpoznávaná cez

TLR3 alebo v cytoplazme buniek cez receptory RIG-1 (retinoic acid-inducible gene 1) a MDA5 (melanoma differentiation associated factor 5), výsledkom je tvorba interferónov I typu a iných pro-zápalových molekúl a cytokínov. Táto odpoveď je v prípade oboch dostupných mRNA vakcín regulovaná modifikáciou nukleotidov uridínu a odstránením dsRNA. Okrem vrodenej imunity, vedie vakcinácia k stimulácii adaptívnej imunitnej odpovede. V endozóme dochádza kvôli zníženiu pH prostredia k zmene usporiadania lipidov medzi membránou endozómu a lipidovej nanočastice, čo umožňuje uniknúť mRNA z endozómu do cytoplazmy bunky. Na ribozómoch endoplazmatického retikula vzniká proteín, ktorý je postranslačne modifikovaný ako bunke vlastné proteíny, čo je dôležité z hľadiska stimulácie efektívnej imunitnej odpovede. Proteín môže byť spracovaný endogénnou ces-

tou pomocou proteazómov a prezentovaný ako antigén na MHC molekulách I. typu (u človeka molekulami hlavného histokompatibilného komplexu HLA), alebo sekretovaný do extracelulárneho priestoru, kde je pohltený antigén prezentujúcimi bunkami (APC). APC bunky antigén spracujú endogénnou cestou a prezentujú MHC molekulami II. typu. Aktivovaná je bunková imunitná odpoveď (cytotoxické T-lymfocyty, CD4+ T-lymfocyty) a humorálna imunitná odpoveď (b-lymfocyty).

BENEFiTy MRNA VAKCíN mRNA vakcinácia predstavuje bezpečnejší prístup v doručení antigénu v porovnaní s DNA vakcínami, pretože pre úspešnú tvorbu proteínu stačí, aby bola genetická informácia uvoľnená do cytoplazmy bunky. mRNA nevstupuje do jadra, neinteraguje s bunkovým genómom a ani sa neintegruje do DNA. mRNA je degradovaná v priebehu niekoľkých dní prirodzene sa vyskytujúcimi RNázami a nepredstavuje riziko integrácie do genómu hostiteľa. Vakcíny sa pripravujú bez použitia adjuvantných látok, pričom je zachovaná stimulácia bunkovej aj humorálnej imunitnej odpovede. Na výrobu mRNA vakcín nie je potrebný infekčný vírus a výroba je relatívne rýchla. Keďže sa využíva mRNA a nie syntetické peptidy ako antigén, vedia si ľudské bunky poskladať proteín veľmi podobným spôsobom ako za okolností prirodzenej infekcie. Dnes už je nesporným faktom to, že mRNA vakcíny zohrali kľúčovú úlohu v manažmente pandémie COVID-19. Niet pochýb, že technológia sa stane kľúčová aj pre výrobu iných vakcín a tiež terapiu

učebníc, encyklopédií a (dokumentárnych) filmov. S dejinami ľudí je to ale iné. Hoci existujú práce o dejinách športu, medicíny, jazyka, náboženstva či umenia, ešte donedávna sa žiadna kniha kultúrnej rozmanitosti nevenovala v celej jej šírke. Zmenu prináša etnológ Martin Rychlík vo svojej najnovšej monografii Dejiny ľudí, ktorá prvýkrát poskytuje unikátny prehľad „všeľudských“ vlastností, zvykov a vzorcov správania, ktoré nás všetkých robia ľuďmi, aj keď mnohokrát úplne odlišnými. Už niekoľko desaťročí sa Martin Rychlík (nar. 1977) témami kultúrnej histórie zaoberá vo svojom univerzitnom, publikačnom, profesnom aj záujmovom živote. Vyštudoval etnológiu spolu s dejinami a teóriou kultúry na Univerzite Karlovej, získal dva doktoráty, pôsobil ako re-

daktor v Českej tlačovej kancelárii a známych periodikách, usporiadal množstvo výstav po celej Českej republike a napísal niekoľko kníh. Vďaka svojej rozmanitej profesionálnej dráhe v sebe ako autor veľmi úspešne spája zarytého akademika a zvedavého publicistu, ktorému sa informácie darí odovzdávať v takej forme, ktorá baví širokú verejnosť a zároveň nenudí odborné publikum. Už skôr to napokon dokázali jeho knihy Dejiny tetovania (2014) a Dejiny vlasov (2018), ktoré sa stretli s veľmi pozitívnymi ohlasmi a recenziami. Dejiny ľudí obsahujú 73 svojbytných kapitol, založených na rovnakom počte ľudských univerzálií, ktoré v roku 1945 definoval americký antropológ George P. Murdock. Patria do nich jednak tie, na ktoré pod pojmom „kultúrna rozmanitosť“ po-

myslíme ako prvé: zdobenie, účesy, gestá, jednak fenomény, ktorým by sme na prvý pohľad kultúrnu univerzálnosť možno nepripísali: veštenie, potravinové tabu alebo populačná politika. Kapitoly sú zostavené z historických okienok, cez ktoré sa čitateľ vydáva na dobrodružnú cestu časom a priestorom. Hudobné rytmy zneli z jaskýň už pred 40 000 rokmi, pozdravy sa na svete v rôznej podobe prednášajú cez 4 000 rokov, loptové hry boli obľúbené už u Aztékov, jedlo trikrát denne vymysleli Gréci a pravidlá (vy) dedenia upravoval už Chammurapiho zákonník. Medzi juhoamerickými

Indiánmi pôrodné bolesti „prežívajú“ aj muži, v Kongu musia chlapci pod vplyvom drogy zabudnúť na detstvo, Papuánci si pochutnávajú na červoch, Pygmejovia majú až 300 dô-

vodov, prečo niečo nejesť, a aljašskí Inuiti rok delia na 15 období. Texty sú vystavané na tých najzaujímavejších prístupoch k ľudským univerzáliám, ktoré potom dohromady vytvárajú pestrú paletu možností, ako sa vôbec dá žiť. Nad niektorými praktikami zostáva rozum stáť, iné vyvolávajú zdesenie, nepochopenie, obdiv, alebo túžbu vidieť ich na vlastné oči. Ani to napokon nie je nemožné, pretože text je sprevádzaný obrazovým materiálom, do ktorého patria dobové obrazy, plániky, náčrtky a fotografie, často pochádzajúce z osobného archívu autora. Autenticitu kapitolám dodávajú aj citácie z kroník, denníkov či priekopníckych vedeckých prác. Elizaveta Getta Publikované na stránke iliteratura.cz

príloha Lekárske noviny strana 3

INZERCIA

Spolupráca akademickej obce s technologickou spolocnost’ou priniesla prvý prototyp nositel’ného teplomera

Na Slovensku sa nachádzame v úvodných fázach rozvoja telemedicíny, no snaha zaviesť telemedicínske systémy do praxe je teraz omnoho intenzívnejšia, ako tomu bolo doposiaľ. Pacienti prejavujú čoraz viac záujem o vzdialenú interakciu s lekárom. Prichádzajúca digitálna generácia lekárov a pacientov a taktiež trh a technológie si samé vypýtajú impulzy, ktoré budú „driverom“ zmien v zdravotníctve. Impulzy už prichádzajú z rôznych sfér a jednou z nich je i akademická obec spolupracujúca s technologickými spoločnosťami.

Slovenská technická univerzita v Bratislave (STU) vďaka projektu Systém na telemedicínsku diagnostiku klinického stavu pacientov s COVID-19 a iných ochorení s príbuznými príznakmi pre minimalizáciu dopadov pandémie vyvinula prototyp zariadenia, ktoré sa umiestni priamo na telo pacienta a umožňuje klinicky presné meranie telesnej teploty a polohy pacienta. Zariadenie komunikuje so systémom telemon, ktorý vyvinula spoločnosť Goldmann Systems. Projekt bol oficiálne ukončený v decembri 2021, no vývoj a spolupráca so slovenskými nemocnicami prebieha naďalej. Pilotné zariadenia vyvinuté aj vďaka spomenutému projektu boli testované vo viacerých nemocniciach, v Rooseveltovej nemocnici v Banskej Bystrici, na I. internej klinike LF UK a UN v Bratislave a na Jesseniovej lekárskej fakulte v Martine. Vďaka sľubným výsledkom, ktoré priniesol pilotný projekt, aktuálne pokračuje STU v ďalšom telemedicínskom projekte, na ktorom úzko spolupracuje aj so spomínanými nemocnicami. Práve pretrvávajúce partnerstvá sú pre akademickú obec nezanedbateľným výsledkom spolupráce s technologickými partnermi a zdravotníckymi zariadeniami.

Rovnako spoločnosť Goldmann Systems ďalej rozvíja systém pre vzdialený monitoring pacientov, pričom reflektuje požiadavky subjektov zdravotnej starostlivosti, ktoré systém v pilotnom projekte testujú.

Na spoluprácu týchto dvoch subjektov sme sa pýtali Ing. Michala Mičjana, PhD. z Fakulty elektrotechniky a informatiky Slovenskej technickej univerzity v Bratislave.

Aké telemedicínske zariadenie bolo predmetom spolupráce STU a spoločnosti Goldmann Systems?

Popri návrhu telemedicínskeho zariadenia na meranie teploty a polohy, ktoré spolupracuje so systémom telemon (realizovaného hlavným partnerom Goldmann Systems, a.s.), vznikli súbežne aj prototypy nových telemedicínských zariadení, ktorých vývoj a testovanie prebieha dodnes. Z komerčných zariadení sa jednalo najmä o tlakomery, teplomery, glukomery a pulzné oxymetre. Avšak v rámci projektu sme navrhli napríklad prototypy vlastného nositeľného teplomeru a pulzného oxymetra vhodného na kontinuálne monitorovanie teploty, resp. tepu a okysličenia krvi.

Ako funguje technológia?

Čo sa týka nositeľného teplomera, naším cieľom bolo na-

vrhnúť prototyp zariadenia, ktoré sa umiestni na telo pacienta a umožňuje klinicky presné meranie telesnej teploty. Druhým prototypom bolo zariadenie schopné kontinuálneho merania tepu a okysličenia krvi. Takéto zariadenie funguje rovnako ako už dnes dobre známe smart hodinky, s tým rozdielom, že by malo byť jednoúčelové, finančne dostupné a hlavne certifikované ako medicínska pomôcka. Obe zariadenia komunikujú na diaľku so systémom telemon pre vzdialený monitoring, ktorý namerané údaje posiela na server. Tu si ich následne môže vyhodnocovať personál nemocnice. Keďže nám išlo najmä o čo najväčšie odbremenenie sestier od pravidelného merania teploty a iných parametrov pacientov, hlavnou požiadavkou bola dlhá výdrž batérie. V našich návrhoch sme samozrejme kládli aj dôraz na dodržanie bezpečnosti prenosu citlivých zdravotníckych údajov. Technológia systému telemon disponuje najmodernejšími metódami ochrany zbieraných údajov. Pri prenose sú informácie v každom momente šifrované a zabezpečené špeciálnou privátnou sieťou. Pri spracovaní údajov v dátovom centre sú využívané špeciálne bezpečnostné postupy a technológie a informácie v žiadnom momente neopúšťajú priestor Európskej únie.

Aká bola Vaša motivácia, prečo ste sa rozhodli s Goldmann Systems spolupracovať?

Pri plánovaní APVV projektu sme spoločne s Univerzitou Komenského hľadali hlavného partnera pre oblasť softvérových technológií so zameraním na telemedicínske riešenia. Na základe prieskumu trhu, ktorý sme realizovali, bola oslovená spoločnosť Goldmann Systems. Po prvých stretnutiach v predprojektovej príprave sme si overili, že zdieľame spoločné ciele a pustili sme sa do prípravy projektu.

Je za týmto nápadom väčší zámer?

Na začiatku sme v to dúfali, ale dnes už vieme, že to tak je. Úspešne skončený projekt implementovaný vo viacerých slovenských nemocniciach dokázal, že telemedicína má na Slovensku budúcnosť nielen ako riešenie pandemickej situácie COVID-19, ale aj mimo pandémie, pretože minimalizuje vzájomný kontakt lekár - pacient, a tým šetrí lekárom čas, ktorý môžu investovať do riešenia akútnejších prípadov.

Na základe pilotných výsledkov, získaných poznatkov a vytvorených partnerstiev, sme sa mohli

ako univerzita zapojiť do väčšieho projektu Operačného programu Integrovaná infraštruktúra. V tomto projekte pôsobíme ako hlavný partner ďalšej poprednej slovenskej softvérovej spoločnosti a ďalej rozvíjame naše telemedicínske zariadenia. V našom aktuálnom portfóliu sú dnes 3 typy zariadení. Nový vylepšený typ nositeľného teplomera, multifunkčné nositeľné zariadenie schopné merať teplotu, tep, okysličenie krvi a ďalšie parametre, ako aj EKG holter určený na 24-hodinové monitorovanie srdca. Dnes sme už vo fáze finálnych testov a pripravujeme výrobné podklady pre prvú sériu zariadení určených na certifikáciu ako medicínske pomôcky.

Čo vám táto technologická spolupráca priniesla? Ako hodnotíte spoluprácu akademickej obce s technologickými spoločnosťami?

Keďže oblasť telemedicíny je veľmi obšírna, pre úspech je nevyhnutná multidisciplinárna spolupráca. Podľa Ing. Michala Mičjana, PhD. z Fakulty elektrotechniky a informatiky Slovenskej technickej univerzity v Bratislave je spolupráca akademickej obce s technologickými spoločnosťami vždy výhodná pre obe strany. Technologické spoločnosti môžu nahliadnuť do metodiky výskumu a univerzita si rozširuje obzory v oblasti technológií, s ktorými sa aktuálne pracuje v komerčnej sfére. Tieto poznatky môžu následne členovia riešiteľských kolektívov preniesť do výučby. Avšak najväčšou výhodou takejto spolupráce je zapájanie študentov do výskumných projektov. Študenti majú možnosť pracovať na aplikovaných projektoch a keď vidia, že aj na univerzite je možnosť pracovať na projektoch s prínosmi pre komerčnú sféru, je jednoduchšie ich prilákať na doktorandské štúdium.

Aké sú ďalšie plány s využitím tohto telemedicínskeho produktu do budúcna?

Naším aktuálnym cieľom je dokončiť finálne zariadenia a otestovať ich v reálnom nasadení v počte stoviek až tisícov kusov. Následne bude v našej snahe vypracovať klinickú štúdiu a získať certifikáciu medicínskych pomôcok. Aktuálne tiež hľadáme ďalšie partnerské nemocnice alebo zdravotnícke zariadenia, s ktorými by sme spolupracovali pri dlhodobom testovaní.

Využíva sa v súčasnosti meracie zariadenie v praxi?

V tejto fáze ešte nie je možné

používať naše zariadenia v praxi, pretože nie je dokončený certifikačný proces. Zariadenia sa zatiaľ len testujú v rámci spomínaného projektu TeleCovid 313011ASY8 našimi partnerskými nemocnicami, ktoré nám dávajú dôležitú spätnú väzbu pre ďalšiu optimalizáciu.

Na čo ste na STU v súvislosti s projektom najviac hrdí?

Na FEI STU sme najviac hrdí na to, že sme v posledných rokoch vytvorili mladý tím hardvérových vývojárov zameraných na výskum a vývoj nových telemedicínskych riešení. Vďaka spomínaným projektom však vzišla aj požiadavka na vytvorenie tímu orientovaného na dátovú analýzu, umelé neurónové siete a strojové učenie. Tento tím má v súčasnosti 9 členov, pričom 5 z nich sú pracovníci s dlhoročnými skúsenosťami a zvyšok tvoria študenti, ktorí majú takto možnosť získavať cenné skúsenosti už počas svojho štúdia. Všetci sa spoločne orientujú na tému merania krvného tlaku pomocou fotopletyzmografie (PPG). Na dosiahnutie tohto cieľa využívajú dátovú analýzu, umelé neurónové siete a zariadenia vyvinuté na FEI STU. V súčasnosti môžeme teda s radosťou skonštatovať, že na téme telemedicíny pracuje na FEI STU približne 25 zamestnancov.

Meranie krvného tlaku je dnes už bežné, prečo sa oplatí stále skúmať?

Meranie krvného tlaku pomocou klasického manžetového tla-

komera je zdĺhavé, nepraktické a dlhodobo neudržateľné pre kontinuálne a pravidelné monitorovanie krvného tlaku. Tu prichádzajú na scénu PPG senzory, vďaka ktorým môžeme monitorovať krvný tlak pacientov na diaľku v pohodlí ich domova. Za týmto účelom sme vytvorili spomínaný tím zložený z dátových vedcov a softvérových inžinierov. Aktuálne máme hotový prototyp vlastného PPG senzora odosielajúceho namerané údaje do nášho softvéru, kde ich následne spracovávame. Naším cieľom je vyhodnocovať z týchto dát za pomoci umelých neurónových sietí krvný tlak.

Plánujete oblasť telemedicíny integrovať aj do výučby na univerzite?

Na základe dynamicky sa rozvíjajúceho odboru telemedicíny, ktorý je aj súčasťou predmetu aktivít na FEI STU, sme si uvedomili potrebu multidisciplinárnej spolupráce aj s inými univerzitami na Slovenku. Naším cieľom je vytvorenie partnerstva medzi Slovenskou technickou univerzitou, Univerzitou Komenského a Slovenskou zdravotníckou univerzitou. Na začiatku by to mohlo mať podobu memoranda o spolupráci a vzájomnej súčinnosti pri projektoch týkajúcich sa telemedicíny.

V budúcnosti by sme mohli uvažovať napríklad o vytvorení spoločného študijného programu Telemedicína, kde by sa na výučbe mohli podieľať všetky tri univerzity a spoločne tak vzdelávať budúcich špecialistov v tomto odbore.

Obrázok 1 – prvé prototypy nositeľného teplomera a zbernej stanice.

Obrázok 2 – prvé prototypy pulzného oxymetra.

USB port

Teplomer

Krabička

Ako iste viete, na poskytovanie ambulantnej zdravotnej starostlivosti sa vyžaduje povolenie, ktoré vydáva najmä príslušný samosprávny kraj. Samosprávne kraje sú zároveň aj orgánom dozoru nad dodržiavaním povinností poskytovateľa zdravotnej starostlivosti, ktorým vydali povolenie. V článku sa dozviete, aké základné činnosti realizuje samosprávny kraj voči ambulanciám a aké povinnosti kontroluje. Taktiež si povieme, akú pokutu je možné uložiť ambulancii za nesplnenie konkrétnej povinnosti a budeme sa vás snažiť aj upozorniť na dôležité informácie.

ZÁKLADNÉ ČINNOSTI

SAMOSPRÁVNEHO KRAJA

VOČI AMBULANCII

Príslušný samosprávny kraj vykonáva voči ambulanciám nasledovné základné činnosti:

a) vydáva a ruší povolenia na prevádzku zdravotníckeho zariadenia,

b) rozhoduje o zmene miesta prevádzkovania zdravotníckeho zariadenia, jeho odborného zamerania, zmene odborného

zástupcu a vykonáva iné neformálne zmeny,

c) rozhoduje o dočasnom pozastavení povolenia,

d) rieši zabezpečenie zastupovania,

e) rozhoduje o určení poskytovate-

ľa pacientovi, v prípade odmietnutia návrhu na uzatvorenie dohody o poskytovaní zdravotnej starostlivosti poskytovateľom,

f) vykonáva dozor a kontrolu u poskytovateľov zdravotnej a lekárenskej starostlivosti,

g) nahliada do zdravotnej dokumentácie,

h) zbavuje mlčanlivosti zdravotníckych pracovníkov,

i) ukladá pokuty v správnom konaní,

j) schvaľuje ordinačné hodiny poskytovateľov zdravotnej starostlivosti,

k) určuje rozsah zdravotných obvodov,

l) určuje rozpis ambulantných pohotovostných služieb,

m) eviduje cenníky a zoznamy zdravotných výkonov, n) eviduje a zverejňuje neprítomnosti na ambulanciách, o) preberá zdravotnú dokumentáciu poskytovateľov zdravotnej starostlivosti do úschovy pri ukončení činnosti atď.

Z vyššie uvedených činností nepriamo vyplývajú aj mnohé povinnosti pre ambulancie. Ich nedodržanie môže mať za následok udelenie pokuty zo strany samosprávneho kraja.

ZÁKLADNÉ POVINNOSTI

PRE AMBULANCIE, KTORÉ KONTROLUJE SAMOSPRÁVNY KRAJ

Povinností, ktoré kontroluje príslušný samosprávny kraj je mnoho, preto si v článku povieme len o základných. V prvom rade je potrebné poznamenať, že povinnosti, ktoré je ambulancia povinná dodržiavať, sú uvedené najmä v zákone o poskytovateľoch zdravotnej starostlivosti, a to v paragrafe 79. Okrem povinností si povieme aj akú pokutu je možné uložiť ambulancii za nesplnenie konkrétnej povinnosti a budeme sa vás snažiť aj upozorniť na dôležité informácie. Ide o nasledovné povinnosti:

1. Pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti dodržiavať osobitné predpisy.

pOZnáMKa: Takýmto osobitným právnym predpisom je napríklad zákon o zdravotnej starostlivosti. Presnejšie ide o povinnosť ošetrujúceho zdravotníckeho pracovníka informovať o účele, povahe, následkoch a rizikách poskytnutia zdravotnej starostlivosti, o možnostiach voľby navrhovaných postupov a rizikách odmietnutia poskytnutia zdravotnej starostlivosti.

UpOZOrnenIe: V tomto prípade, ak pacient bude tvrdiť, že nebol riadne informovaný, tak práve ambulancia je povinná pred orgánom dozoru dokázať opak, teda, že pacient bol riadne informovaný a poučený pred poskytnutím zdravotnej starostlivosti.

pOKUta: Až do výšky 16 596 eur.

2. Prevádzkovať zdravotnícke zariadenie v súlade s požiadavkami na jeho personálne zabezpečenie a materiálno-technické vybavenie.

pOZnáMKa: Takéto personálne a materiálno-technické vybavenie ambulancií upravuje výnos Ministerstva zdravotníctva SR č. 09812/2008 – OL z 10. septembra 2008.

UpOZOrnenIe: Každá ambulancia bez ohľadu na špecializáciu by podľa výnosu mala mať resuscitačný set a protišokovú skrinku, ktorá obsahuje lieky a infúzne roztoky uvedené vo výnose.

pOKUta: Až do výšky 9 958 eur.

3. Viesť zdravotnú dokumentáciu podľa osobitného predpisu.

pOZnáMKa: Takýmto osobitným predpisom je zákon o zdravotnej starostlivosti (z. č. 576/2004 Z. z.). Podľa zákona o zdravotnej starostlivosti všeobecne platí, že zdravotná dokumentácia sa vedie v elektronickej zdravotnej knižke v národnom zdravotníckom informačnom systéme so zdokonaleným elektronickým podpisom zdravotníckeho pracovníka. Zákon však ráta aj so situáciami, kedy poskytovateľ vedie, resp. môže viesť zdravotnú dokumentáciu v papierovej forme.

pOKUta: Až do výšky 9 958 eur.

4. Umiestniť na viditeľnom mieste zoznam zdravotných poisťovní, s ktorými má uzatvorenú zmluvu o poskytovaní zdravotnej starostlivosti.

pOZnáMKa: Splnenie tejto povinnosti u niektorých poskytovateľov zdravotnej starostlivosti absentuje. Táto informácia je však pre pacientov veľmi dôležitá, a to najmä pre nových pacientov. Každého pacienta zaujíma, či jeho poskytovateľ má uzatvorenú zmluvu s jeho zdravotnou poisťovňou, pretože aj to je jeden z dôvodov pre výber poskytovateľa. Žiaden pacient si nechce hradiť zdravotnú starostlivosť ako

samoplatca, ak si riadne platí zdravotné poistenie.

UpOZOrnenIe: Najvhodnejšie je túto informáciu umiestniť v čakárni ambulancie, napríklad, ak je to možné, na vstupných dverách ambulancie.

pOKUta: Až do výšky 663 eur.

5. Umiestniť na prístupnom a viditeľnom mieste cenník všetkých zdravotných výkonov, ktoré poskytuje poskytovateľ.

UpOZOrnenIe: Chceli by sme poznamenať, že cenník a zoznam zdravotných výkonov sú dve rozdielne veci, ktoré nemožno zamieňať. V praxi sa stretávame so situáciou, kedy lekári zvyknú mať vo svojom cenníku uvedené len tie zdravotné výkony, ktoré mu priamo prepláca pacient v hotovosti. Takýto cenník však nespĺňa podmienky uvedené v zákone, pretože ako sme uviedli vyššie, musia byť v ňom uvedené všetky zdravotné výkony, teda aj tie, ktoré prepláca príslušná zdravotná poisťovňa. Taktiež by sme chceli poznamenať, že cenník musí mať každý poskytovateľ bez ohľadu na to, či má uzatvorenú zmluvu so zdravotnou poisťovňou alebo nie (teda aj zmluvný aj nezmluvný) a musia byť v ňom uvedené všetky zdravotné výkony, ktoré lekár realizuje v ambulancii. naše ODpOrúčanIe: Povinnosť zverejnenia cenníka a zoznamu zdravotných výkonov si zmluvný poskytovateľ môže splniť aj jedným tlačivom a jedným oznámením. Nemusíte si pripravovať dva rôzne zoznamy, ktoré vyvesíte na viditeľnom mieste. Viete si pripraviť len jeden zoznam, v ktorom uvediete informácie, ktoré majú

byť v cenníku a informácie, ktoré majú byť obsiahnuté v zozname zdravotných výkonov hradených z verejného zdravotného poistenia. V prípade, ak ste zmluvný poskytovateľ, ste povinný umiestniť na prístupnom a viditeľnom mieste vo vstupných priestoroch alebo v priestoroch čakárne aj zoznam zdravotných výkonov, ktoré sú plne alebo čiastočne uhrádzané z verejného zdravotného poistenia. UpOZOrnenIe: Zoznam zdravotných výkonov musí mať uverejnený len poskytovateľ, ktorý má uzatvorenú zmluvu o poskytovaní zdravotnej starostlivosti so zdravotnou poisťovňou.

Umiestniť na viditeľnom mieste ordinačné hodiny schválené a potvrdené samosprávnym krajom a doplnkové ordinačné hodiny schválené a potvrdené samosprávnym krajom, ak sú určené, a označiť doplnkové ordinačné hodiny nápisom „DOPLNKOVÉ

ORDINAČNÉ HODINY“ a schválené ordinačné hodiny a doplnkové ordinačné hodiny dodržiavať; povinnosť dodržiavať doplnkové ordinačné hodiny neplatí v čase, v ktorom poskytovateľ nemá objednaných pacientov.

pOZnáMKa: Z uvedeného vyplýva, že poskytovateľ je povinný byť v ambulancii počas riadnych ordinačných hodín (až na výnimku návštevnej služby), pretože ordinačné hodiny sú v podstate časový úsek, v ktorom pacient má právo na poskytovanie zdravotnej starostlivosti. V rámci doplnkových ordinačných hodín, ak poskytovateľ nemá objednaného žiadneho pacienta, nemusí sa nachádzať v ambulancii.

pOKUta: Do výšky 663 eur.

h&h partnerS, advokátska kancelária s.r.o.

JUDr. Ivan Humeník, PhD.

INZERCIA h&h partnerS, advokátska kancelária s.r.o.

JUDr. Miriam Mikulová

Košická UN LP hostila špičkových neurochirurgov z celého sveta

Slovenská neurochirurgická spoločnosť, Univerzitná nemocnica L. Pasteura, Lekárska fakulta UPJŠ a jej Neurochirurgická klinika v spolupráci so Slovenskou komorou sestier a pôrodných asistentiek pripravili odborné podujatie Pracovné dni Slovenskej neurochirurgickej spoločnosti, ktoré sa uskutočnilo v dňoch 6. – 8. októbra v Košiciach.

Neurochirurgická klinika Univerzitnej nemocnice L. Pasteura Košice a Lekárskej fakulty UPJŠ existuje od roku 1981 a lieči pacientov s ochoreniami a poraneniami centrálneho a periférneho nervového systému a jeho podporných štruktúr. Liečebno-preventívnu starostlivosť poskytuje pre zhruba 1,5 milióna obyvateľov celého východoslovenského regiónu, pričom pracovisko má k dispozícii 3 moderné operačné sály, na ktorých vykonáva širokú paletu neurochirurgických operácií. O usilovnosti a zodpovednosti našich neurochirurgov vedia mnohé špičkové svetové neurochirurgické pracoviská. Po vyše dvojročnej covidovej odmlke sa totiž neurochirurgovia UNLP v tomto roku už stihli prezen-

tovať na poprednom svetovom neurochirurgickom kongrese v Bogote, na americkom kongrese vo Philadelphii, taktiež vo Phoenixe (Arizona), ako aj na európskom OncoSpine v poľskom Krakowe. Dlhoročná aktívna spolupráca, neúnavné online konzultácie a lekárske cezhraničné priateľstvá majú spoločného menovateľa – komfortný život pacienta bez väčších obmedzení napriek náročným diagnózam.

„Ako internista - nefrológ som vždy hľadel na neurochirurgov ako na tých, ktorí robia ozajstnú medicínu. Mám na mysli vážne operácie, do ktorých sa púšťajú. Som hrdý, že práve naša nemocnica takých odborníkov má. Ste pre nás a našich pacientov kľúčoví a za vašu

prácu vám ďakujem,“ povedal v úvode trojdňového odborného podujatia riaditeľ UNLP Košice MUDr. Ľuboslav Beňa, PhD., MPH.

Problematika

neuroonkochirurgie

Prácu svojho tímu predstavil odborný garant kongresu a prednosta Neurochirurgickej

kliniky UNLP Košice a LF UPJŠ doc. MUDr. Vladimír Kaťuch, PhD., MBA.

„Pilierom našej operatívy je aktuálny neuroonkochirurgický program - operácie mozgových nádorov. Vynikajúce výsledky dlhodobo dosahujeme aj v neurovaskulárnom programe – operácie a endovaskulárna liečba napríklad aneuryziem. Na vysokej úrovni je spinálna neurochirurgia a neurotrauma,“ uviedol prednosta. Výnimočnosťou košickej neurochirurgie je, že každý program v réžii Neurochirurgickej kliniky je zvládnutý na najvyššej úrovni, vrátane okrajových častí tejto disciplíny, ako sú hl-

boké mozgové stimulácie pri liečbe epilepsie a dystónie.

A ako jedno z mála pracovísk na Slovensku poskytuje aj neurochirurgickú starostlivosť o detského pacienta.

Úmrtnosť musí byť nulová

V Košiciach sa okrem celosvetovo uznávaných neurochirurgov z Veľkej Británie a Saudskej Arábie stretla slovenská i česká špička neurochirurgie. So zaujímavou prednáškou o operácii, ktorú zrealizoval len deň pred odchodom na kongres do Košíc, sa predstavil 85-ročný neurochirurg z česka, ocenený Medailou Jána Evangelistu Purkyně, prof. Eduard Zverina, M.D., PhD., FCMA – odborník na operácie mozgu, chrbtice a periférnych nervov. Vďaka zdraviu a vitalite stále slúži vo viacerých nemocniciach a vedie mladú generáciu k najzložitejším operáciám. „Predvčerom som operoval vestibulárny švanóm. Keď sme pred 50 rokmi s týmito operáciami začínali, úmrtnosť bola 80%, dnes musí byť nulová. Neurochirurgia sa nedá robiť on-line, tá sa musí robiť rukami a niekto ju musí učiť. O tom, ako sa to dá všetko zvládnuť sa nedočítate v knihách,“ pripomenul priekopník mikrochirurgie a chirurgie lebečnej bázy v bývalom československu a hrdý člen Slovenskej neurochirurgickej spoločnosti.

Srdce neurochirurgického

odboru

Náročný lekársky zákrok, ktorý človeku zachráni život a chorému zlepší kvalitu života, neprinesie želateľný výsledok bez sestier, ich odbornosti, zručnosti a kvalitnej ošetrovateľskej starostlivosti.

„Ste srdcom neurochirurgického odboru, bez ktorého klinika

Novéknihy

Autor predslovu Peter Snow Dejiny sveta mapa za mapou Vyd. IKAR, 2022 Rozsah: 360 s. Preskúmajte fascinujúce dejiny ľudstva oživené prostredníctvom zrozumiteľných a prehľadných máp. V slovenskom preklade vychádza ďalšia z radu úchvatných encyklopédií z anglického vydavateľstva Dorling Kinderlsey. Zaujíma vás, čo sa dialo v minulosti? Odpoveď nájdete v dejinách vyrozprávaných prostredníctvom máp. Vyše 140 špeciálne vytvorených máp zachytáva udalosti tak, ako sa odohrávali – či už na súši, alebo na mori. Množstvo dôležitých informácií a prehľadná grafika vás prevedú kľúčovými okamihmi dejín ľudstva od staroveku až do dnešných čias. Podmanivé príbehy dopĺňajú časové osi a podnetný obrazový materiál.

Philip Matyszak Zabudnuté národy starovekého sveta Vyd. IKAR, 2022 Rozsah: 288 s. Pôsobivý príbeh o presídľovaní a mocenských súbojoch, vyskla-

daný z roztrúsených dielikov mýtov, legiend a archeológie. Kto boli Filištínci? Ako došlo k únosu Sabiniek? Žijú ešte medzi nami Samaritáni? Kto bol kráľ Midas a ako vznikol gordický uzol? Viete vymenovať stratené kmene Izraela? Správali sa Vandali skutočne vandalsky? Prečo Ježiš hovoril po aramejsky? Ako sa zrodilo Pyrrhovo víťazstvo? Odpovede na tieto otázky nájdete v bohato ilustrovanej knihe plnej živých príbehov o menej známych národoch a migrujúcich kmeňoch, ktoré veľkou mierou prispeli k našej dnešnej identite. Autor vás prevedie ich dejinami od počiatkov civilizácie za čias Sargona Akkadského až po barbarské vpády na sklonku Rímskej ríše.

Johannes Krause

Putovanie

našich génov Vyd. IKAR, 2022 Rozsah: 256 s.

Johannes Krause, profesor archeológie a riaditeľ Inštitútu

Maxa Plancka

pre evolučnú antropológiu, spolu s novinárom Thomasom Trappom pátrajú po našom pôvode až do čias praveku a vo svojej knihe Putovanie našich génov: Príbeh o predkoch moderného človeka pútavo rozprávajú o tom, ako sa z nás stali Európania. Krause je priekopníkom

revolučnej archeogenetiky, vedy rozšírenej o technológiu sekvenovania DNA, ktorá umožnila vedcom odhaliť novú verziu histórie ľudstva siahajúcu viac ako 100 000 rokov do minulosti. V knihe sa dozviete o inovatívnych remeselníkoch, ktorí pred viac ako 40 000 rokmi vyrezávali z vtáčích kostí sošky, o našich predkoch z varnskej kultúry, ktorí pochovávali svojich blízkych so zlatom dávno pred egyptskými faraónmi, a tiež o lovcoch veľkej zveri, ktorí boli najúspešnejšími prvými osadníkmi Európy, kým nezahynuli v dobe ľadovej.

Alexander Sergejevič Puškin Eugen Onegin

Vyd. SLOVART, 2022 Rozsah: 248 s. Eugen Onegin patrí medzi vrcholné diela A. S. Puškina a klenoty svetovej literatúry. Román opisuje život ruskej spoločnosti v prvej polovici 19. storočia. Onegin je prototypom tzv. zbytočného človeka, nemá nijaké životné ciele a všetky jeho snahy sú odsúdená na zánik, aj keď kedysi bol vzdelaným a nadaným človekom.

Odcestuje z Petrohradu na vidiek za umierajúcim strýkom, a hoci o tom zatiaľ netuší, práve tam stretne svoju osudovú lásku Tatianu.

neprežije a nedokáže adekvátne fungovať,“ otvorila sesterskú sekciu kongresu námestníčka Úseku ošetrovateľstva UNLP PhDr. Alena Kellnerová, MPH. Vo svojich odborných prednáškach sa neurochirurgické sestry zamerali najmä na ošetrovateľské prístupy po vertebroplastikách, kyfoplastikách a lumbálnych drenážach. ide o špeciálny prístup, ktorý by si mnohé sestry z iných zariadení mali osvojiť v prípade ďalšieho manažovania pacienta, ktorého im z neurochirurgie prevezú, skonštatovala Mgr. Martina čurilová, vedúca sestra Neurochirurgickej kliniky. Sestry si na odbornom podujatí odovzdali množstvo skúseností a poznatkov, načerpali novú energiu a vytvorili si pracovné vzťahy, ktoré plánujú v budúcnosti využiť na prínosné výmenné stáže najmä s českou republikou. Lebo byť dobrou sestrou si v tomto zložitom čase vyžaduje výnimočný dar v podobe obetavosti pre pacienta, ktorý práve od nich očakáva trpezlivosť, pozornosť a empatiu. Ocenenie košických odborníkov Kolektív Neurochirurgickej kliniky v týchto dňoch získal aj uznanie verejnosti za najväčšie pokroky v neuroonkochirurgii –liečbe mozgových nádorov, na ktoré sa v poslednom období klinika zameriava. Ročne vykonajú vyše 200 operácií zhubných i nezhubných nádorov mozgu. Ocenenie si v košickej Historickej radnici prevzal prednosta Vladimír Kaťuch a vedúca sestra kliniky Martina čurilová.

„Udelená medaila nám bude zdôrazňovať významný prínos pre obyvateľov tohto kraja a je pre nás motiváciou na vytváranie ďalších pokrokov v neurochirurgii,“ zdôraznil prednosta. jps

Sanjay Gupta

Zachovajte si zdravie

Vyd. TATRAN, 2022 Rozsah: 272 s. Odolajte pandémii. Táto kniha vás prevedie všetkým, čo ste chceli vedieť o ochorení COVID-19, čo ste robili zle, čo môžete a dokonca čo musíte robiť lepšie, aby ste si zachovali zdravie. Renomovaný neurochirurg, držiteľ ceny CNN „Emmy Award“ a medicínsky reportér CNN objasňuje scénu, v ktorej svet ustrnul, a ukazuje, čo nás čaká a neminie.

Oleg Matvejčev

Anatolij Beljakov Solženicynov prešivák Vyd. TORDEN, 2022 Rozsah: 296 s. Kniha s podtitulom Vládca myšlienok ruskej inteligencie odhaľuje druhé dno „vládcu myšlienok“ ruskej inteligencie. bol Solženicyn iba obyčajný klamár a informátor, ktorý zradil svoju vlasť a blízkych, alebo to bol prorok, ktorému vo vlasti nerozumejú?

Nesporne bol kľúčovou figúrkou na šachovnici studenej vojny a mohla byť za tým všetkým aj KGb. Ako sa z rukopisov priemerného spisovateľa stali takmer svetové bestsellery? Veľmi pútavým štýlom pomocou argumentov a faktov ničí kniha mýtus o tejto ikone sovietskej éry a hovorí o spôsoboch, akými sa Solženicyn dostal k svetovej sláve a napokon až k Nobelovej cene.

Amor Towles

Lincolnova diaľnica Vyd. TATRAN, 2022 Rozsah: 476 s. Osemnásťročného Emmeta prepustia z pracovnej farmy pre mladistvých, kde si odpykal pätnásť mesiacov za neúmyselné zabitie. Emmet túži len po jedinej veci: zbaliť svojho mladšieho osemročného brata a odísť s ním do Texasu, kde by mohli spolu začať ich nový bezstarostný život. Román sa odohráva v 50. rokoch počas desiatich dní a dokumentuje každý deň chlapcov na ich ceste. Ľudia, s ktorými sa stretávajú, aj tí, ktorí sa pripájajú k ich ceste, sú jedinečné a zaujímavé postavy s obrovským srdcom a vlastnými snami. Tento nádherný román je len sčasti výletom, na druhej strane je príbehom o dospievaní.

Dr. Ahmed M. Alkhani (Saudská Arábia) a prof. Zverina (Česká republika). F

Nová éra v liečbe obezity

Obezita je chronické, progredujúce, relabujúce systémové metabolické ochorenie charakterizované zvýšenou akumuláciou tuku a jeho nedostatočnou mobilizáciou z tkanív, kde sa ukladá za fyziologických podmienok, so súčasným nárastom hmotnosti v dôsledku energetickej dysbalancie medzi príjmom a výdajom energie. Zdravotné riziko a skrátenie dĺžky života spôsobuje abnormálne a nadmerné ukladanie tuku. Napriek posunu vo vnímaní obezity ako choroby, pacient s obezitou často neakceptuje komplexný prístup k liečbe. Zjednodušene, chudnutie vníma ako kompletne vlastnú zodpovednosť. Zmenu prístupu k pacientovi s obezitou prináša Edmontonská klasifikácia obezity EOSS (Edmonton obesity staging system), ktorá nie je selektívne zameraná iba na hmotnosť. EOSS, obvod pásu a/ alebo pomer pás/výška predstavujú iný uhol pohľadu na obezitu ako chorobu. Diagnostika a klasifikácia podľa bMI často zvádza k nesprávnej fixácii odbornej aj laickej verejnosti na hmotnosť v kilogramoch. Samotná redukcia hmotnosti bez komplexného prístupu k liečbe vyčerpáva mentálnu kapacitu pacienta a spôsobuje „Syndróm „falošnej nádeje“, cyklus zlyhania, chybnej interpretácie a opätovnej snahy. Komplexný prístup a úspešnú liečbu charakterizuje predovšetkým udržanie úbytku tuku, nie redukcia hmotnosti. Multidisciplinárna liečba pozostáva z dietoterapie, primeranej cielene ordinovanej pohybovej aktivity, zmeny životného štýlu a farmakoterapie a/alebo bariatrie. Kardiovaskulárne ocho-

INZERCIA

renia sú hlavnými príčinami úmrtí v Európe aj na svete. Základnými zložkami kardiovaskulárneho zdravia sú pohybová aktivita, stravovací vzorec, absencia fajčenia, primeraná hmotnosť, optimálny lipoproteinogram, hodnota krvného tlaku, hladina glukózy a kvalita spánku. Na celkovej mortalite sa okrem kardiovaskulárnych úmrtí podstatnou mierou podieľajú onkologické ochorenia. EPIC štúdia (European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition) v 10-tich európskych štátoch prospektívne skúmala vzťah medzi výživou a rakovinou. Zo vzorky 359 387 sledovaných bolo počas 9,7 ročného sledovania dokumentovaných 14 723 úmrtí. Porovnaním prediktívnej hodnoty indexu telesnej hmotnosti (bMI, z angl. body mass index), obvodu pása a pomeru pás/ boky (WHR, z angl. Waist to hip ratio) na riziko úmrtia mal najlepšiu prediktívnu hodnotu obvod pása nasledovaný WHR a bMI. Prístup „Povedzte mi svoj obvod pásu a ja Vám poviem, ako dlho budete žiť”, znamená novú éru v liečbe obezity. Centrálna obezita sa svojou prevalenciou zaradila medzi najčastejšie príčiny predčasnej smrti a predstavuje rizikový faktor nielen kardiovaskulárnych a onkologických chorôb. Je známych viac než 230 komorbidít príčinne spojených s obezitou. Metabolické riziko spojené so zvýšeným rizikom úmrtia predstavuje viscerálny tuk. Informáciu o množstve tuku a jeho rozložení môžeme získať kombináciou hodnotenia pomocou bMI, u detí percentilovými štandardmi a hodnotami antropometrických

obvodov, prípadne hrúbkou kožných rias. Hodnotenie primeranej telesnej hmotnosti u detí založené iba na váhe a výške neodráža rozloženie tuku v organizme a práve množstvo a rozloženie tuku už v detskom organizme predstavuje jeden z najdôležitejších ukazovateľov zdravotného rizika. Aj u detí je najviac rizikovým v súvislosti s patogenézou metabolického syndrómu viscerálny tuk. Antropometrické metódy sú pre vysokú informatívnu hodnotu, nenákladnosť, rýchlosť stanovenia a neinvazívnosť ideálne na stanovenie rizika nadváhy a obezity. Metabolické riziko centrálnej obezity popri obvode pása ešte presnejšie vyjadruje pomer obvodu pása k telesnej výške >0,5. Pomer pás/výška (WHtR) je pre svoju jednoduchosť a zrozumiteľnosť, tak ako obvod pása, široko využiteľný pri detekcii rizikovej viscerálnej obezity. Z hľadiska rizika celkovej mortality má pomer pás/výška medicínu dôkazov a dá sa použiť aj u detí a dospievajúcich. Takže obezitu by sme nemali diagnostikovať a asi ani liečiť ako doteraz. Diétami podľa rôznych nemedicínskych „poradcov výživy“, diétami bez medicíny dôkazov, ktoré sú často odporúčané aj lekármi, diétami s medicínou dôkazov, ktoré nie sú indikované pri danom stupni obezity, neprimeranou pohybovou aktivitou, „tabletkami“, čajmi, doplnkami výživy, pseudoliekmi, ktoré nie sú viazané na lekársky predpis, nesprávne indikovaným bariatrickým výkonom. Do liečby obezity nepatrí ani sebaobviňovanie, prokrastinácia alebo „zázračné“ krátkodobé riešenia. Vedú

ku stigmatizácii pacienta s obezitou, nie k účinnej liečbe. Máme k dispozícii jednoduchú a presnú antropometrickú diagnostiku, ako aj platné štandardné diagnostické a terapeutické postupy. Máme medicínu dôkazov pre účinnú a bezpečnú farmakologickú liečbu. Okrem zmeny stravovacieho vzorca, primeranej pohybovej aktivity, netreba zabúdať ani na dôležitosť udržateľnosti dosiahnutej zmeny životného štýlu. Z psychologického hľadiska sa na zmenu životného štýlu najčastejšie využíva kognitívno-behaviorálna terapia, ktorá má za cieľ eliminovať nevhodné stra-

vovacie a pohybové návyky a naučiť pacienta s obezitou, ako nahradiť nevhodné myšlienky pozitívnym prístupom k novému životnému štýlu. Pacienti s obezitou sa o zmenu svojho správania pokúšajú veľmi často neúspešne. Pacient sa obviňuje z nedostatku pevnej vôle, „lenivosti“, často sú za neúspechom aj nerealistické očakávania o vlastnej zmene. Cielene vedená správna komunikácia a edukácia pacienta aj odbornej verejnosti o zmene prístupu k obezite ako ku chorobe predstavuje novú éru v liečbe pacienta s obezitou.

MUDr. Ivan Majerčák Medical group Košice s.r.o., Centrum pre liečbu obezity lF UpJš, Košice

Zázrak v Národnom ústave detských chorôb

Chlapcovi dali meno Natanael. Pochádza z hebrejského výrazu Náthán él, čo znamená Boh dal alebo Bohom daný. Keď som sa zoznámil s jeho neuveriteľným príbehom, ktorý za prvé tri mesiace života absolvoval sedem ťažkých operácií, povedal som si, že meno tohto pacientskeho zázraku je príznačné, rovnako ako obdivuhodný výkon lekárov z Národného ústavu detských chorôb v Bratislave.

D o Národného ústavu detských chorôb priviezli dvojhodinového chlapca po kompletnej kardiopulmonálnej resuscitácii. Narodil sa v ružinovskej nemocnici. Intenzivistka doktorka Lucia Dobišová spomína, že bol na prvý pohľad na hranici života a smrti. Lekári nasadili riadenú hypotermiu, aby v tejto fáze ochránili mozog. Po sedemdesiatich dvoch hodinách ho začali budiť. Dieťa malo bolestivé bruško a netolerovalo stravu. Na piaty deň sa jeho stav zhoršil. Dieťa malo laboratórne vysoko zvýšené zápalové parametre. Vyzeralo to na náhlu brušnú príhodu. O polnoci 27. novembra 2020 pristúpil tím lekárov KDCH NÚDCH s chirurgičkou MUDr. Lenkou Fedorovou, PhD. k prvej operácii. Po otvorení bruška vytekal tekutý sterkorálny (fekálny) obsah, čo znamenalo perforáciu črevnej steny. Po odsatí kontaminovanej tekutiny boli prítomné v brušku zrasty a fibrínové pablany. Na hrubom čreve v oblasti colon transversum našli perforáciu čreva, cez ktorú vytekal črevný obsah. Operatérka zresekovala 9 cm chorého črievka a zašila anastomózu, aby spriechodnila hrubé črevo. Tenké črevo pred vstupom do hrubého čreva odpojila a vyšila ho ako terminálnu stómiu (vývod na brušnú stenu), aby malo hrubé črevo čas sa zahojiť.

Vo výpotku z dutiny brušnej zistili kvasinky, z histológie čreva ťažký zápal spôsobený kvasinkami a vzhľadom na záchyt kvasiniek aj v hemokultúre bola potvrdená mykotická sepsa. Zápas o život pokračoval, hoci málokto veril, že to môže pri nedostatočnej imunite malý pacient prežiť.

Po prvej operácii nasledovala druhá

Pri druhej operácii opäť zistili nepriechodnosť čriev, v bruchu bol hnisavý výpotok a rozsiahle zrasty čriev, ktoré znepriechodnili pôvodne vyvedenú črevnú stómiu. MUDr. Fedorová so svojím tímom

rozrušili zrasty a prerobili stómiu. Pri tretej operácii chirurgovia zaviedli drenáž na odsávanie výpotku. Bruško prekryli sieťkou, nakoľko nebolo možné ho uzatvoriť. Deň a noc nad chlapčekom bdeli sestry z JIS-ky a vyplachovali mu brušnú dutinu. Natanael každú chvíľu odchádzal. Stav bol kritický aj po ďalšej operácii. Bolo potrebné udržiavať tlak a dopĺňať krvné deriváty. Jedna komplikácia sa valila za druhou.

Chlapec absolvoval 8. januára siedmu operáciu. Doktorka intenzivistka Lucia Dobišová aj chirurgička Lenka Fedorová spomínajú, že sa s takým komplikovaným prípadom ešte nestretli. Veľa ráz si hovorili, že tento ťažký stav dieťa nevydrží. Bojovali oň. Doktorka Fedorová mi povedala, že to bol najväčší bojovník, akého zažila. Chlapec prežil svoje prvé tri mesiace v nemocnici. Keď ho prepúšťali, považovali to za ľudský a medicínsky zázrak.

Starká mala široké srdce Nely vyštudovala architektúru. Otehotnela s prvou dcérou. Tehotenstvo bolo rizikové. Chodievala s dcérkou k lekárom a stretávala tam deti z detských domovov. Videla, ako zaostávajú. Spomenula si na svoju starú mamu, ktorá si

fesionálneho rodiča a začala brať do opatery postupne vždy jedno dieťa z detského domova. Takto prešlo cez ich domácnosť viacero detí, napríklad aj ťažko podvyživené dievčatko, na ktoré radi spomínajú. Keď začalo prosperovať, odovzdali ho do veľmi dobrej pestúnskej rodiny.

Vtedy prišla neobvyklá ponuka

Priateľka a zároveň psychologička z detského domova jej spomenula, že na oddelení mentálne a ťažko postihnutých detí leží chlapček, ktorý tam nemá čo hľadať. Takéto deti zvyknú umiestňovať do rodín, kde je profesionálna mama zároveň zdravotná sestra. V tom čase však boli vhodné

Chlapec prežil svoje prvé tri mesiace v nemocnici. Keď ho prepúšťali, považovali to za ľudský a medicínsky zázrak.

často brávala domov deti z detského domova. Starká mala široké srdce a veľa energie, prosto chcela pomôcť, a Nely bola s tými deťmi odmalička v kontakte. Dcéra bola chorľavá, preto mama nemohla nastúpiť do roboty, tak si povedala: teraz je ten čas. S manželom chceli mať veľkú rodinu. Nely si spravila prípravu na výkon pro-

rodiny obsadené. Spytovala sa, či by to nezvládli napriek tomu, že má vývod. Jedna zamestnankyňa detského domova sa postavila proti tomu, aby chlapček šiel do rodiny, pretože má veľmi náročnú zdravotnú históriu. Ostatní boli toho názoru, že by mal ísť do rodiny, lebo pri láske potenciálnych rodičov by mohol prosperovať.

Nely s manželom netušili, čo chlapec zažil predtým a už vonkoncom nie, že má za sebou sedem ťažkých operácií. Keď ho prvýkrát uvidela, preskočila iskra, povedali si s manželom, že toho už ďalej nedajú. Lásku a úsmev vyžarujúci chlapček bol pre nich naozaj ako Natanael, alebo dar Boží. Pani Nely sa tajne chodila priúčať od

sestričiek, ako ošetrovať malého pacienta s takouto komplikáciou. Musela to robiť tajne, tak, aby učenie nerušila zamestnankyňa, ktorá s umiestnením do rodiny nesúhlasila. Keď si bola istá, že to zvládne, vzali si chlapca domov. Bolo to len pár dní predtým, ako kvôli covidu zakázali návštevy a vyhlásili lockdown.

V nemocničnej izbe niekoľko dní po poslednej operácii.

Natanaelko so svojimi dobrými anjelmi lekárkami Fedorovou a Dobišovou.

Predpoklad, že sa v rodinnom prostredí môže zlepšiť, sa naplnil Ukázalo sa, že chlapec má v sebe neuveriteľnú životnú silu. Napredoval veľmi rýchlo. Prestal chorľavieť. Nenaplnili sa ani obavy, že sa mu môže roztrhnúť črievko alebo, že sa objaví detská mozgová obrna. Všetky vyšetrenia dopadli výborne. Po roku mohla doktorka Fedorová uvažovať o zrušení vývodu. Pri operácii mu spojili prerušené črievka a pre istotu nechali ochrannú ileostómiu. MUDr. Fedorová k jeho stavu povedala: „Bola som prekvapená, v akom dobrom stave má chlapček črevá, nenašli sme žiadne zrasty ani perforácie. A keďže každá jeho predošlá

operácia bola čo najšetrnejšia – celkovo mu chýbalo do 20 cm črievka, ktoré mu časom stihnú dorásť.“ Čoskoro sa zistilo, že ochrannú ileostómiu vôbec nepotrebuje, a vývod mohli zrušiť. Chlapec si mesiac poležal v nemocnici. Psychologička radila, že by bolo dobré, keby mal pri sebe čo najviac kontaktov s domovom. Nely mu nosila hračky a on bol navidomoči spokojný, keď mu púšťala vážnu hudbu. Po prepustení z nemocnice mal značný problém s pohybom. Po operáciách mal pokojový režim na lôžku, aj keď počas hospitalizácie začal s vhodnými rehabilitáciami. Pani Nely s ním pravidelne chodila na rehabilitácie, aby si uvedomil, že môže dokázať viac. Pokrok sa čoskoro prejavil

a chlapček začal aj v iných oblastiach dobiehať svojich rovesníkov. Vďaka láske v rodinnom prostredí urobil veľký skok dopredu aj pokiaľ ide o pohyblivosť. Je to normálne zdravé dieťa. Akurát na kúpalisku vidno jazvičky na brušku, ktoré sú svedectvom toho, že niečo prežil. Všade, kde sa objaví, vzbudzuje pocity lásky. Ľudia sa na neho usmievajú. Natanael má dva a pol roka. Živo reaguje na klasickú hudbu. Keď mu púšťajú Bacha, napodobňuje spev a hudbu. Pani Nely hovorí, že ho iste dajú na hudobný nástroj. Majú v rodine veľa hudobníkov. Verí, že Natanael bude ďalší.

Čo urobili pre záchranu zdanlivo strateného chlapca?

Aké bolo vaše prvé stretnutie s pacientom a jeho prvé prognózy?

MUDr. Dobišová: Natanael bol na naše pracovisko preložený z pôrodnice ako 2-hodinový po kompletnej kardiopulmonánej resuscitácii s komplikovanou popôrodnou adaptáciou. Pri príjme v klinickom obraze dominovali známky hypoxicko-ischemickej encefalopatie. V úvode bolo u pacienta nevyhnutné antibioticky naliečiť včasnú adnátnu infekciu.

Po nevyhnutnej korekcii vnútorného prostredia a krvnej zrážanlivosti spĺňal pacient kritériá na riadenú hypotermiu s cieľom ochrániť neurologické funkcie pred ischemicko-reperfúznym poškodením. Chlapček bol zabezpečený centrálnym venóznym a arteriálnym vstupom. Kritický stav pacienta bol v tomto momente zastabilizovaný. Brušná symptomatológia nebola vtedy ešte rozvinutá, tá nás prekvapila až 5. deň života po ukončení zahrievacej fázy riadenej hypotermie. Od tohto momentu začal naozajstný boj o chlapčekov život.

MUDr. Fedorová: K pacientovi nás zavolali lekári z Neonatologickej kliniky intenzívnej medicíny NÚDCH. Chlapček mal 8 dní, narodil sa o 35 rokov a 1 deň po mne – možno aj preto sa naše osudy spojili.

Viackrát to vyzeralo tak, že pacienta strácate. Čo bolo potrebné urobiť pre jeho záchranu z hľadiska intenzivistky? Stačila bežná rutina alebo bolo potrebné urobiť oveľa viac?

MUDr. Dobišová: Od prvých príznakov náhlej brušnej príhody sa na chlapčeka valila jedna komplikácia za druhou. Črevá boli nepriechodné, dieťa malo horúčky, vyžadovalo umelú pľúcnu ventiláciu. Neustále bolo potrebné korigovať parametre vnútorného prostredia, krvného obrazu a krvnej zrážanlivosti. Intenzívne monitorovať a podporovať srdcový výdaj a krvné tlaky. Bolo potrebné starostlivo titrovať analgosedáciu. Potrebné boli aj časté konzultácie s klinickou farmakologičkou ohľadne antimykotickej a antibiotickej liečby pri kandidovej sepse a ťažkom granulomatóznom mykotickom postihnutí črevnej steny. Mimoriadne náročná bola najmä ošetrovateľská starostlivosť o pacienta s otvorenou laparostómiou a drenážnymi vývodmi. U tohto pacienta bolo potrebné určite mimoriadne nasadenie, veľká dávka trpezlivosti a veľa ťažkých spoločných rozhodnutí celého tímu lekárov a sestier 24 hodín denne počas prvých 3 mesiacov života. Celý tím pracoval pod odborným vedením a s veľkou podporou pani primárky MUDr. Dolníkovej.

MUDr. Lenka Fedorová, PhD. (nar. 1984 v považskej Bystrici) Po maturite na Gymnáziu v Považskej Bystrici (2004) nastúpila na Jesseniovu lekársku fakultu Univerzity Komenského v Martine, kde s vyznamenaním promovala v roku 2011. V tom istom roku nastúpila na Kliniku detskej chirurgie UN Martin k prednostovi mim. prof. MUDr. Milanovi

Dragulovi, CSc. Od roku 2012 pracuje na

Klinike detskej chirurgie NÚDCH v Bratislave pod aktuálnym vedením prednostu doc. MUDr. Jozefa Babalu, PhD. V roku

2017 absolvovala doktorandské štúdium v študijnom odbore chirurgia na LF UK

Bratislava a špecializačné štúdium v odbore detská chirurgia na LF UK Bratislava. Ako jediná žena na klinike slúži v operačnej pohotovosti. Na Klinike detskej chirurgie sa špecializuje na miniinvazívnu chirurgiu, endoskopiu a operácie štítnych žliaz. Je členkou Spoločnosti pre chirurgiu štítnej žľazy a prištítnej žľazy. V septembri 2011 absolvovala laparoskopický kurz (Aesculap Akademie) v Hradci Králové. Venuje sa výučbe študentov medicíny, je vedúca diplomových prác. Mimo KDCH sa venuje estetickej medicíne. S kolegyňou bola vyslaná na odbornú stáž u profesora Dariusza Patkowskeho, M.D. vo Wroclavi, na Medical University (2022). Zvládla metodiku PIRS, ktorou momentálne ako jediná na Slovensku operuje detské slabinové pruhy. Ďalšie stáže: University of Szeged, Maďarsko (2010), Fakultná nemocnica Hradec Králové, Česká republika (2009) a EGE University, Izmir, Turecko (2009). Je spoluautorkou viacerých publikácií dostupných v medicínskej databáze PUBMED. Aktívne sa zúčastnila na kongrese WOFAPS Praha 2022 (7th world congress of pediatric surgery).

Mohli by ste opísať, čo sa dialo pri jednotlivých operáciách?

MUDr. Fedorová: Ako 8-dňový novorodenec, dňa 27. 11. 2019 tesne pred polnocou, ležal chlapec na operačnej sále. Bruško mal distendované a bolo jasné, že operácii sa už nevyhne. Boli sme pripravení zachrániť ho. V brušku sme našli sterkorálny obsah a perforáciu na hrubom čreve. Perforáciu sme ošetrili resekciou a end-to-end anastomózou. Tenké črevo pred vstupom do hrubého čreva sme odpojili a vyšili ako terminálnu stómiu, aby malo črevo čas zahojiť sa. Nasledoval sled operácií, pre opakované ileózne stavy. Črevo sa nehojilo, naopak rozpadávalo sa a stómia nefungovala. Dieťa bolo v mykotickej sepse, čo komplikovalo celý priebeh. Z histológie čreva vychádzal granulomatózny mykotický zápal.

Pri tretej operácii už nebolo možné uzatvoriť brušnú stenu, a preto sme vytvorili tzv. laparostómiu (našitá náhradná sieťka prekrývajúca črevá). Po štvrtej operácii (16. 12) sa stav zdal byť ďalej chirurgicky neriešiteľný. Ale keďže zázraky sa na Vianoce dejú, 27. 12. 2019 sme malého chlapčeka opäť zoperovali. Črevo bolo ale rigidné floridné, mohli sme urobiť len toaletu brušnej dutiny a zaviesť drén. Pri siedmej operácii sa nám podarilo odpojiť stómiu, rozrušiť pár zrastov v jej okolí a vyšiť funkčnú ileostómiu.

K ostatnej časti čreva a k hrubému črevu sme sa pre tuhé zrasty nedostali a nemohli ich zrevidovať. Bola to posledná zo série náročných operácií. Po polroku sme pacienta prijali na hospitalizáciu, našou snahou bolo zrevidovať hrubé črevo a doriešiť jeho stav. Hrubé črevo sme spriechodnili, ileostómiu ponechali. Pri úplne poslednej (v poradí deviatej) operácii sme boli prekvapení, v akom dobrom stave má chlapček črevá, nenašli sme žiadne zrasty ani perforácie, ako keby to ani nebolo jeho bruško. A keďže každá jeho predošlá operácia bola čo najšetrnejšia – celkovo mu chýbalo max. 10 cm tenkého a 10 cm hrubého črievka, ktoré mu časom stihnú dorásť. Väčšina predčasne narodených detí so zápalovým postihnutím čreva v novorodeneckom veku, ktoré podstúpia opakované operácie na čreve, končí s tzv. syndrómom krátkeho čreva.

MUDr. Lucia Dobišová (nar. 1991 v Bojniciach)

Po maturite na Gymnáziu Vavrinca Benedikta Nedožerského v Prievidzi v roku 2011 študovala na Lekárskej fakulte Univerzity Komenského v Bratislave. Štúdium bolo ukončené promóciou v júni 2017 s rektorským vyznamenaním. Po promócii nastúpila ako sekundárny lekár na Neonatologickú kliniku intenzívnej medicíny v Bratislave pod vedením pani primárky MUDr. Dolníkovej a pani prednostky prof. MUDr. Brucknerovej, PhD. Aktuálne je zaradená v predatestačnej príprave z pediatrie. Okrem lekárskej činnosti prevažne na jednotke intenzívnej starostlivosti sa podieľa aj na pedagogickej činnosti na klinike. Zúčastnila sa ako poslucháč na niekoľkých domácich aj zahraničných pediatrických a neonatologických konferenciách. Bola autorkou prednášok o postextubačných komplikáciách u novorodencov a spoluautorkou prednášky o vrodených a získaných stenózach u novorodencov.

Ktoré obdobie a aké komplikácie považujete za najrizikovejšie? V čom bol najväčší problém?

MUDr. Dobišová: Za najkritickejšie považujem obdobie, keď malo ani nie mesačné dieťa otvorenú laparostómiu, drenážne vývody, v brušnej dutine tuhý plastróm neidentifikovateľných črevných kľučiek a z drenáže vyte-

kajúci hnisavý výpotok. Po návrate z operačnej sály po 3. výkone bolo dieťa cirkulačne nestabilné, neustále bolo potrebné titrovať katecholamínovú podporu, dopĺňať krvné deriváty. Vidina definitívneho operačného výkonu s uzáverom brušnej steny bola v nedohľadne, prognóza z hľadiska možného budúceho pasážova-

Spisovateľ, publicista

Peter Valo

Chlapcovo bruško počas zápasu o život.

Vždy s úsmevom.

nia tráviacim traktom a celkovej budúcej kvality života bola veľmi nepriaznivá.

MUDr. Fedorová: Ako najväčší problém som videla mykotickú sepsu dieťaťa a granulomatózny mykotický zápal čreva. Keďže dieťatko bolo predčasne narodené a tehotenstvo bolo rizikové, nemalo žiadnu imunitu a candida albicans sa mu rozmohla v celom tele. Pri tretej operácii sme boli zúfalí, črevo bolo na dotyk krehké, rozpadávalo sa pod rukami, nedokázali sme doň pevne zanoriť ihlu so šicím materiálom, nevideli sme rozlíšiť, kde sa začína a kde končí tkanivo čreva. Črevá vytvárali jednu mäkkú a trhavú hmotu. Navyše sa v tom stave nedala ani uzatvoriť brušná dutina. Po štvrtej operácii konzílium odborníkov uvažovalo o tzv. comfort care.

Pri jeho záchrane zohrala vážnu úlohu starostlivosť sestier. Ako hodnotíte ich nasadenie?

MUDr. Dobišová: Na veľkej časti úspechu Natanaelovej liečby sa podieľali sestry z jednotky intenzívnej starostlivosti NKIM, ktoré nad ním trávili dni aj noci počas prvých troch mesiacov života. Intenzívne monitorovali životné funkcie, podieľali sa na toaletách brušnej dutiny pomocou výplachov cez zavedené katétre. Vo veľkej miere sa podieľali na zachovaní maximálneho komfortu malého pacienta pomocou precízneho titrovania analgosedácie a bazálnou stimuláciou, aby zvládol náročné ošetrovateľské úkony, umelú pľúcnu ventiláciu a samotný septický stav. Napokon úlo-

hu intenzivistických sestier pred prepustením prebrali naše sestry z intermediárnej časti kliniky, vďaka ktorým sa zahojili rany na brušku po poslednej operácii. Intenzívnymi rehabilitáciami sa chlapček naučil po mnohých mesiacoch infúznej výživy samostatne jesť cez cumeľ. Vďaka našim sestrám a ich trpezlivej a láskyplnej starostlivosti bolo po dlhej analgosedačnej liečbe možné tlmenie postupne znižovať, bez výraznejších prejavov novorodeneckého abstinenčného syndrómu.

MUDr. Fedorová: Keď chlapec prišiel na hospitalizáciu na našu chirurgickú kliniku, všetkých očaril svojím vzhľadom, modro-zelenými očkami a krásnym úsmevom. Všetky sestričky sa doňho platonicky zaľúbili.

Kedy ste došli k presvedčeniu, že ste boj o jeho život vyhrali?

MUDr. Dobišová: Až 27. 12. 2019, keď bolo možné zrealizovať definitívny uzáver brušnej steny. Od tohto momentu začali postupne klesať zápalové parametre a pomaly sa rozbiehala pasáž cez stómiu. Dieťa ešte síce vyžadovalo počas hospitalizácie na NKIM dve reoperácie s rekonštrukciou prolabujúcej stómie, ale pooperačné obdobia už neboli také komplikované a bolo mimo priameho ohrozenia života. Dieťa malo dva vývody, bruško zjazvovatené sekundárnym hojením operačných rán a po prepustení z nemocnice bolo umiestnené do ústavnej starostlivosti detského domova. Je to definitívne vyhraný boj o život? Bez rodinného záze-

Anton Pavlovič Čechov (1860 – 1904), ruský lekár, spisovateľ a dramatik: "Medicína je mojou ..."

mia a individuálneho prístupu možno len ťažko dúfať v psychomotorické napredovanie a fyzické prospievanie po takom ťažkom stave. Preto osobne považujem zjavenie sa Nely v jeho živote za obrovskú výhru. Bola nádej, že dieťa bude nielen prežívať, ale kvalitne a šťastne žiť v rodinnom prostredí. A naše očakávania sa naplnili. Následne mohol chlapček absolvovať posledné dve operácie. Aktuálne nemá žiadnu stómiu a ťažké časy pripomínajú už len jazvy na brušku.

MUDr. Fedorová: Keď nastal ten deň a Natanko mohol byť prepustený z nemocnice, nevedeli sme, či sa o pár hodín alebo dní nevráti v ileóznom stave. Ale nestalo sa tak. Až po dlhšej dobe prišla pani z detského domova s chlapcom na urgentný príjem (OUP NÚDCH) pre prolaps stómie. Prolaps znamená, že sa časť črievka vysunie z bruška viac ako má. Kolegyňa slúžiaca na OUP ma hneď zavolala, lebo všetci na klinike vedeli, že som ho operovala. Prolaps nebol taký, aby sme ho museli chirurgicky ošetrovať, črievko bolo pekné ružové. Vzala som pani aj chlapca vo “vajíčku” a išli sme zohriať vodu do kuchynky na oddelenie, aby sme mu mohli zarobiť mlieko a nakŕmiť ho. Z “vajíčka” na mňa pozerali dve krásne modro-zelené spokojné očká a s chuťou pili mliečko.

Ak ste naďalej v kontakte s pacientom, ako hodnotíte jeho vývoj?

MUDr. Dobišová: Po prepustení z našej kliniky priebežne

zisťujem od kolegov z odborných ambulancií, v ktorých je chlapček sledovaný, jeho zdravotný stav a vždy sa poteším z jeho pokrokov. Najviac ma teší obnova pasáže tráviaceho traktu a jeho tráviacich funkcií. Taktiež sme stále v kontakte aj s našou sociálnou sestrou, s ktorou sme počas celej hospitalizácie riešili aj Natanaelove sociálne zázemie a umiestnenie po prepustení z nemocnice. Keď som sa dozvedela o Nely a do akého prostredia z detského domova chlapček pôjde, plakala som od šťastia. Potešilo ma, že niekto zdieľal naše pocity z tohto dieťaťa, z ktorého vyžarovala od nášho prvého stretnutia neskutočná vôľa žiť, radosť z ľudského kontaktu, z ľudských dotykov a pozornosti. Taktiež sme v kontakte s pani Nely, ktorá mi občas pošle rodinné fotografie, ktoré zdieľam s kolegami. Natanaelov životný príbeh je veľkou motiváciou pre prácu lekárov aj sestier z NKIM.

MUDr. Fedorová: Natanael urobil obrovský pokrok. Keby som nebola pri šiestich z celkovo deviatich operácií a nevidela, v akom ťažkom stave bol, asi by som tomu ťažko uverila. Kontroly na našej chirurgickej ambulancii sú aktuálne formalitou, nakoľko jeho črievka fungujú a jediné, čo pripomína operácie, sú jazvy. Natanaelova mamina mne a MUDr. Dobišovej posiela fotky z narodenín a sme pozvané na návštevu do ich rodiny.

rozhovor pripravil PETER VALO

LEKÁRSKE NOVINY mesačník slovenských lekárov a zdravotníckych pracovníkov Číslo: 10/2022 (október) ročník v evidenčné číslo: ev 5695/18 iSSn 2585-9595 vydavateľ: veevent s.r.o. Sídlo: harmónia 3003, 900 01 modra obchodný register okresného súdu Bratislava i oddiel: Sro, vložka číslo: 120127/B iČo: 50 910 639 diČ: 2120531853 iČ dph: Sk2120531853 iBan Sk29 7500 0000 0040 2575 0172 Šéfredaktorka mgr. karolína kolesárová, phd editor vydania mgr. Jozef dermek editor odbornej prílohy radoslav kolesár redakcia peter valo, mgr. Jana matisová, JUdr. Jana Smolková

Jazykové korektúry mgr. diana Židová, phd inzercia ing. miriam puhová

e-mail: obchod@lekarskenoviny.sk

layout a grafika

Bc. miroslav pekár riaditeľ vydavateľstva radoslav kolesár email - redakcia: redakcia@lekarskenoviny.sk

telefón: +421 917 799 278 www.lekarskenoviny.sk

FB www.facebook.com/lekárske-noviny-2444027439005327

Upozornenie na všetky texty sa vzťahuje autorské právo. za obsah textov a reklám zodpovedajú ich autori a zadávatelia. vydavateľ si vyhradzuje právo na skrátenie a formálnu úpravu textov a na ich jazykovú úpravu. vydavateľ si tiež vyhradzuje právo na umiestnenie inzercií, reklamných článkov, pokiaľ nebolo ich umiestnenie dohodnuté so zadávateľom. kopírovanie a rozširovanie textov, grafov a fotografií alebo ich častí je povolené len s výslovným súhlasom vydavateľa. Uverejnené texty, reklamné články a inzercie majú výlučne informatívny charakter a v žiadnom prípade nemôžu nahradiť odborné stanovenie diagnózy odborným vyšetrením. vydavateľ nezodpovedá za škody, ktoré by mohli vzniknúť nedodržaním vyššie uvedených povinností a záväzkov. © veevent s.r.o.

skutočne

ručne ťahaný vozík

prítok Volgy

čínske ženské meno

oslovovalo zámenom oni

dres džudistu

autor Nany oxid ruténia

artium magister (skr.)

kapor, po rusky

ruský prozaik

motýľ bielej farby

kód Srí Lanky

časový úsek

nemecké auto (zn.)

okraj (zriedk.)

1 druh papagája chlípalo pečiatka, po angl.

Hieb, kovar, Léta tmavo

abd, Apat, arum nemecký súhlas dánske sídlo

4 obraz svätých

cudzie ženské meno

cudzopasná rastlina

trafika (zastar.)

ľanová tkanina

talianske mesto

vyšší štátny orgán suma (zastar.) Salk, Sara Ueza kilometer (skr.) patriaci kuchárovi predložka bývalá univerzita apretačná látka

zliatina železa, niklu a kobaltu

súkvetie

pestovateľ repy Semita utlačí nohami zmätok turecké mesto stepný vták mužské meno trieska (náreč.)

rod materinské znamienko záchvat choroby staršie treťohory

lyžiarsky vosk

slabá žena

znenie tajničky posielajte na adresu: redakcia@lekarskenoviny.sk

nezabudnite uviesť svoju poštovú adresu pre zaslanie knižnej výhry.

otázka, po rusky

áron (bot.) patriaci Ožovi

hudobný štýl alžírsky prístav Okva, Oran, Raab preštudovať jarný mesiac arzenid mangánu

Správne znenie tajničky z ln 9/2022: „mladá žena, pečená hus a holba vína, najlepšia to medicína.“

výhercovia: mUdr. emília dulinová, košice mUdr. katarína polakovičová, Stará Ľubovňa mgr. mária cibirová, Banská Bystrica mUdr. martin pančuchár, Žilina

ženský účes

starorímska minca

rumunské mesto

obec na Záhorí

ľadovcový nános listnatý strom značka ústnej vody kačica (zool.)

časť strechy planétka buchnem koralový ostrov slintať, po česky mužské meno ázijský sokolík post scriptum znak tónu čističky zrna ovocný strom sklamal, po česky odlievacia forma bojová látka americký lekár hádky vápencové územie úder, po nem. rodidlá značka oleja grécke písmeno motorové vozidlo decitona (zn.) kód Mauretánie United Kingdom artérie (skr.) peňažná sústava ortieľ pracovník spojov úpadok meno Zlatice banán, po esper. český maliar umelý jazyk športový

okľuka (zriedk.)

zákruta (náreč.)

rieka v Nigérii

pot

trójsky hrdina

zaťažíme daňami

tušenie (bás.) osobné zámeno

izbová kvetina

boh, po latin.