LEKÁRSKE NOVINY 11/2021 by LEKÁRSKE NOVINY

november 2021

SLOVO NA ÚVOD

Mgr. Jozef Dermek editor Lekárskych novín

Často si kladiem otázku, či je možné vedome a racionálne meniť sociálnu realitu. Stále žijeme v ilúziách, že sa čas zrýchľuje a stíhame dosahovať viac cieľov, ako sme stíhali napríklad pred päťdesiatimi rokmi. Je to naozaj realita alebo len naša predstava o realite? Čo všetko sme stihli za predchádzajúcich štyridsať rokov komunistického režimu a čo sme stihli za tridsať rokov, keď moc prešla späť do rúk ľudu?

ročník IV.

Zachránme ˇ zdravotníctvo v hlavnom meste

odborné Prílohy Foto: freepik.com

NOVINY SLOVENSKÝCH LEKÁROV A ZDRAVOTNÍCKYCH PRACOVNÍKOV

Dianie za posledný rok a pol ukázalo, že racionálne plánovanie a ovplyvňovanie sociálnej reality je nad naše sily. Nedokážeme odvrátiť udalosti, ktoré majú doslova fatálne dôsledky na naše životy. Pozeráme sa na blížiace katastrofy s oddanosťou uhranutej obete. Konáme, až keď už naozaj musíme. Tí, ktorí to tu menežujú, produkujú iba výhovorky a hľadajú vnútorného, či vonkajšieho nepriateľa. Alibizmus je v krízovej dobe chabá náplasť. Máme za sebou tridsať rokov obdobia označovaného za transformáciu. Udalosti, tváre a politické programy sa striedali ako na bežiacom páse. Ich výsledkom je frustrácia a vnútorná emigrácia pred nepochopiteľným verejným svetom obývaným politickými zombie bez škrupúľ. Je to naozaj zmena k lepšiemu? Kde je naša racionálna zmena sociálnej reality? Konšpirácie sú na tento neporiadok príliš sofistikované vysvetlenie. Niečo budeme musieť zmeniť. Inak sa objavia zombie druhého, či tretieho rangu, ktorí okrem rabovačky nebudú mať žiadne iné ciele. Aj keď to všetko bude, ako vždy, zabalené v krásnom neoliberálnom marketingovom celofáne. Nevyhnutnosť zmeny platí nielen v sociálnom prostredí ako celku, ale špeciálne pre zdravotníctvo. Jeho služby potrebujú všetci bez rozdielu, asi nič iné nás ako spoločnosť tak nespája. Preto by to mala byť spoločná priorita na ďalších minimálne tridsať rokov. Často si však kladiem otázku, či je možné vedome a racionálne meniť sociálnu realitu.

[ [ Monitoring vitálnych

funkcií pre klientov v domovoch sociálnych služieb

Telemedicínske riešenie TELEMON umožňuje jednoduchým spôsobom merať vitálne funkcie pacientov.

strana 3

Odborné prílohy sú určené pre vybraných odborníkov.

Elektronickú verziu si môžete objednať na adrese:

redakcia@lekarskenoviny.sk

Partneri novín

Slovenská komora iných zdravotníckych pracovníkov

[ [ Casovaná bomba v hlave dotikala

Použili nové implantovateľné zariadenia strana 14–15

100.výročie [xxx [ Posledné dni Alexandra Dubceka

„Zachráňme zdravotníctvo v hlavnom meste - pre celé Slovensko“ je nezávislá apolitická iniciatíva, združujúca slovenských lekárov, slovenských akademikov a ich podporovateľov. Iniciatíva nekoordinuje a nebude koordinovať svoje kroky so žiadnou parlamentnou alebo mimoparlamentnou politickou stranou. Oficiálni predstavitelia (hovorcovia) iniciatívy sa zaväzujú používať odbornú argumentáciu, v súlade s princípmi medicíny založenej na dôkazoch (tzv. evidence-based medicine). PREČO SME VZNIKLI Lekárska fakulta Univerzity Komenského je najvýznamnejšou zo všetkých štyroch lekárskych fakúlt v SR, štúdium na nej absolvuje takmer polovica všetkých slovenských študentov medicíny. Lekárska fakulta UK zabezpečuje lekárov takmer pre polovicu pacientov v SR. Je zároveň významným národným dedičstvom, zakladajúcou fakultou prvej a medzinárodne dlhoročne najlepšie hodnotenej slovenskej univerzity, Univerzity Komenského.

Čo je univerzitná zdravotná starostlivosť a prečo je potrebné chrániť ju? „Univerzitná zdravotná starostlivosť“ je pojem používaný pre najvyšší typ zdravotnej starostlivosti, poskytovanej v univerzitných nemocniciach, resp. v špecializova-

ných ústavoch, ktoré slúžia ako výučbové základne lekárskych fakúlt príslušných univerzít. Základnými charakteristikami univerzitnej zdravotnej starostlivosti sú: Každá nemocnica, bez ohľadu na veľkosť, je povinná dodržiavať široko akceptované odporúčania na liečbu ochorení,

tzv. guidelines (hovorovo nazvané „gajdlajny“). Dodržiavanie „gajdlajnov“ je minimum, ktoré každý pacient musí dostať. V mnohých prípadoch však „gajdlajny“ nie sú dokonalé, napríklad u pacientov s viacerými, liečbu komplikujúcimi ochoreniami (jedno ochorenie zhoršuje druhé), pri vzácnejších

strana 11

Oficiálnymi predstaviteľmi a hovorcami iniciatívy sú:

Doc. MUDr. Daniel Böhmer, PhD. predseda Akademického senátu Lekárskej fakulty UK v Bratislave

Dr.h.c. Prof. MUDr. Ján Breza, DrSc. prezident Slovenskej lekárskej spoločnosti

Prof. MUDr. Juraj Šteňo, CSc. dekan Lekárskej fakulty UK v Bratislave

MUDr. Peter Visolajský predseda Lekárskeho odborového združenia Pokračovanie str. 2

november/2021

strana 2 Pokračovanie zo str. 1

Zachráňme zdravotníctvo v hlavnom meste

ochoreniach (pričom nemusí ísť o choroby raritné, stačí menej časté). Na rozdiel od nemocníc vykonávajúcich rutinnú zdravotnú starostlivosť musia univerzitné nemocnice ako koncové zariadenia okrem bežných ochorení riešiť aj vyššie uvedené stavy. V drvivej väčšine krajín EÚ sú univerzitné nemocnice neprivátne (napr. štátne, mestské, a pod.). Univerzitná zdravotná starostlivosť je založená na neustálom zdokonaľovaní a aplikácii najnovších poznatkov lekárskych vied. Zahŕňa najzložitejšie diagnostické a liečebné postupy. Tieto často vyžadujú spoluprácu odborníkov z viacerých odborov, ide o multidisciplinárne liečebné postupy. Vykonáva sa za pomoci najmodernejšej a najdrahšej medicínskej techniky. Opiera sa o klinický výskum špičkových odborníkov. Postupy v univerzitných nemocniciach sú všade vo svete finančne veľmi náročné a zvyčajne neprinášajú finančný zisk, podstatne však zlepšujú výsledky liečby. Zdravotné poisťovne ich niekedy v plnej výške nemusia uhradiť. Ak by boli univerzitné nemocnice limitované tvorbou zisku, ktorý je podľa zákona súčasťou súkromného podnikania, z dôvodu ekonomickej nerentabilnosti by neraz nebolo možné realizovať zložité liečebné postupy univerzitnej zdravotnej starostlivosti v plnom rozsahu. Univerzitná zdravotná starostlivosť často prebieha v rámci klinických štúdií (tzv. biomedicínsky výskum). Pacienti sa tak okrem štandardnej liečby, odporúčanej „gajdlajnmi“, môžu navyše dostať aj k liečbe úplne novej, s očakávanou väčšou nádejou na úspech. Samozrejme, štúdie sú výlučne dobrovoľné, pacientom sú dôkladne vysvetlené možné benefity a riziká novej liečby. Realizácia prebieha za prísnych opatrení a výhodou je aj fakt, že stav pacientov je mimoriadne prísne sledovaný a zaznamenávaný. Tento aspekt univerzitnej zdravotnej starostlivosti je taký dôležitý, že niektoré významné medicínske organizácie priamo odporúčajú liečbu v rámci štúdií pre všetkých pacientov. (Napríklad najnovšie „gajdlajny“ pre liečbu nádorov mozgu americkej onkologickej organizácie „National Comprehensive Cancer Network” výslovne uvádzajú ako “najlepší možný manažment každého pacienta s rakovinou zaradenie do vedeckej klinickej štúdie”. V Nemecku sa takmer všetky deti s akútnou lymfoblastickou leukémiou liečia v rámci klinických štúdií, a pod.) Výsledky liečby a nové metodiky vyvinuté na klinikách v univerzitných nemocniciach majú byť pravidelne publikované. Výsledky liečby tak prejdú posudzovaním recenzentov, ktorými sú významní zahraniční odborníci, nezriedka profesori a prednostovia špičkových kliník. Týmto je zabezpečené, aby univerzitná klinika neposudzovala kvalitu poskytovanej zdravotnej starostlivosti len sama, ale kvalita liečebného procesu je prostredníctvom publikácií vo vedeckých časopisoch pod medzinárodným dohľadom. V niektorých krajinách EÚ je publikovanie povinné. Aby bola práca zverejnená naozaj v prestížnom časopise, musia byť prezentované

výsledky natoľko kvalitné, že sú schopné obstáť v medzinárodnej konkurencii (keďže tlak na publikovanie v prestížnych časopisoch je obrovský a množstvo prác je odmietnutých). Prednostom univerzitnej kliniky sa preto môže stať iba lekár, ktorý okrem schopnosti kvalitne liečiť pacientov je aj autorom významných publikácií, čím preukazuje schopnosť rozvíjať príslušný medicínsky odbor a súčasne viesť mladých kolegov ku všetkým aspektom univerzitnej zdravotnej starostlivosti. Univerzitná zdravotná starostlivosť je kľúčovou súčasťou vzdelávania budúcich lekárov. Je nevyhnutné vzdať hold všetkým odborníkom, ktorí často v neľahkých podmienkach kvalitne vykonávajú rutinnú zdravotnú starostlivosť mimo univerzitných nemocníc. Nedá sa však prehliadať fakt, že výkony, ktoré sú v súčasnosti rutinnými zákrokmi (napr. rôzne typy endoskopických operácií) boli ešte donedávna, vo svojich začiatkoch, vzácnymi výkonmi typu univerzitnej zdravotnej starostlivosti. Je nevyhnutné, aby sa študenti medicíny, ale aj mladí lekári v špecializačnej (predatestačnej) príprave, zoznamovali práve s najmodernejšími a najnovšími postupmi v univerzitných nemocniciach, a tak boli neskôr schopní preniesť ich do praxe aj v prípadoch, keď sa v profesionálnom živote rozhodnú venovať sa kvalitnej rutinnej zdravotnej starostlivosti o pacientov. Práve kvalitná univerzitná zdravotná starostlivosť je predpokladom kvalitnej rutinnej zdravotnej starostlivosti. Ako ukazujú najnovšie zahraničné dáta, vo veľkých univerzitných neprivátnych nemocniciach nezameraných na profit („nonprofit hospitals“) sú výkony indikované správnejšie ako v nemocniciach, v ktorých je hlavným, hoci legitímnym, cieľom finančný zisk (zdroj: https://jamanetwork. com/journals/jamanetworkopen/ fullarticle/2779118). Je logickou požiadavkou, aby sa študenti medicíny a mladí lekári vzdelávali v dominantnej miere tam, kde sú indikácie výkonov najsprávnejšie a kde sa vykonáva komplexná univerzitná zdravotná starostlivosť o pacientov, bez ohľadu na nutnosť vytvárania zisku.

Ako je ohrozená Lekárska fakulta UK a univerzitná zdravotná starostlivosť v hlavnom meste? Bezprostredné ohrozenie Lekárskej fakulty Univerzity Komenského a univerzitnej zdravotnej starostlivosti v hlavnom meste pramení najmä z ohrozenia činnosti dvoch jestvujúcich štátnych nemocníc: Nemocnice Ak. L. Dérera na bratislavských Kramároch a Nemocnice Staré Mesto. Obe nemocnice sú výučbovými nemocnicami Lekárskej fakulty UK, ktorá v nich má významnú časť svojich kliník (spolu 13). Nemocnica Ak. L. Dérera na bratislavských Kramároch, aj Nemocnica Staré Mesto majú svoju činnosť v súčasnej podobe ukončiť. V Nemocnici Staré Mesto sa plánuje už len rehabilitácia pacientov. Podľa materiálov MZ SR z roku 2017 je rekonštrukcia nemocnice na Kramároch nerentabilná a jej činnosť má byť ukončená do roku 2023.

Začínajúci útlm oboch nemocníc je už jasne pozorovateľný. Pritom sa v nich stále liečia mnohí pacienti z celej SR, a to aj s najťažšími diagnózami. V oboch nemocniciach stále pôsobia mnohí odborníci, ktorí patria k špičke univerzitnej zdravotnej starostlivosti v SR. Zároveň obe nemocnice zohrávajú kľúčovú úlohu pri výučbe medikov Lekárskej fakulty UK, budúcich slovenských lekárov. Pre Lekársku fakultu UK bude obmedzenie činnosti jej výučbových nemocníc (vrátane jej 13 vyššie spomínaných kliník) takmer s istotou znamenať obrovský až existenčný problém už z krátkodobého hľadiska - hrozí strata komplexnosti výučby a následne aj strata akreditácie. Podľa pôvodných plánov sa kliniky Lekárskej fakulty Univerzity Komenského mali z nemocníc na Kramároch a v Starom Meste presťahovať do novej koncovej Univerzitnej nemocnice Rázsochy. Ak sa však plnohodnotná činnosť oboch nemocníc ukončí bez náhrady a Univerzitná nemocnica Rázsochy sa reálne nezačne pripravovať, bude to znamenať problém nie „iba“ z hľadiska výučby slovenských lekárov, ale aj z pohľadu slovenských pacientov, a to predovšetkým pacientov s komplikovanými ochoreniami a vo vážnych, ťažkých stavoch: univerzitná zdravotná starostlivosť sa totiž zásadne obmedzí. Aký následok bude mať nepostavenie Univerzitnej nemocnice Rázsochy? Roky boli občania SR z oficiálnych miest informovaní, že v Bratislave sa postaví nová špičková koncová univerzitná nemocnica Rázsochy, kam sa mali kliniky najväčšej lekárskej fakulty presťahovať. Naopak, nikdy ich nikto neinformoval o ukončení činnosti univerzitných nemocníc na Kramároch a v Starom Meste bez náhrady. Nemocnica Rázsochy sa však nerealizuje a podľa medializovaných informácii sa s ňou zrejme ani reálne nepočíta. V aktuálnom návrhu stratifikácie - kľúčovom návrhu Zákona o kategorizácii ústavnej zdravotnej starostlivosti - sa nemocnica Rázsochy vôbec nespomína. Jej výstavba je pritom súčasťou programového vyhlásenia Vlády SR, vrátane záväzku pripraviť pre zrýchlenie jej výstavby zákon o strategickej investícii, tzv. Lex Rázsochy. Popri absencii výstavby modernej štátnej univerzitnej nemocnice zároveň finišuje realizácia súkromnej nemocnice finančnej skupiny Penta. Z tvrdení najvyšších predstaviteľov MZ SR vyplýva, že štandardom pre nové nemocnice majú byť v súčasnosti výlučne jednolôžkové izby, ako prevencia šírenia závažných nemocničných infekcií, ale aj šírenia nebezpečných pandemických vírusových kmeňov. Je smutnou realitou, že doposiaľ sme v množstve jednolôžkových izieb podľa Európskeho centra pre

prevenciu a kontrolu chorôb na chvoste európskych krajín. Žiaľ, v súčasnosti všetko nasvedčuje tomu, že v hlavnom meste SR bude jednolôžkovými izbami v dostatočnej miere disponovať len spomínaná súkromná nemocnica. Nevieme si predstaviť, ako má štát, hoci by aj disponoval najlepšími odborníkmi vernými štátnemu univerzitnému zdravotníctvu, konkurovať bez modernej koncovej nemocnice zdravotníctvu súkromných vlastníkov – teda zabezpečiť najkvalitnejšiu univerzitnú starostlivosť pre svojich občanov. Súkromné nemocnice nemôžu z mnohých objektívnych dôvodov byť pre pacientov plnohodnotnou alternatívou štátnych nemocníc; rovnako ani pre študentov medicíny. Realita v hlavnom meste SR je však taká, že univerzitná zdravotná starostlivosť ustupuje súkromnej nemocnici. Z Nemocnice Staré Mesto sa má stať doliečovacie zariadenie a nemocnica na Kramároch má podľa mnohých podkladov zaniknúť. Podstatná časť vzácneho zdravotníckeho personálu tak zrejme prejde do súkromnej nemocnice finančnej skupiny Penta. To všetko napriek tomu, že 13 kliník Lekárskej fakulty UK, ktoré v súčasnosti v nemocnici na Kramároch a v nemocnici v Starom Meste pôsobia, sú pre chod fakulty absolútne nepostrádateľné a napriek faktu, že práve v Bratislave sú vychovaní budúci lekári pre polovicu obyvateľstva SR. Nie je vôbec jasné, kde sa budú študenti Lekárskej fakulty UK v budúcnosti vzdelávať. Predstava, že by sa mala najstaršia fakulta v SR stať závislou od súkromnej nemocnice finančnej skupiny Penta a jej vlastníka, sa nejaví ako bezpečné ani správne riešenie. Zakladajúci členovia iniciatívy “Zachráňme zdravotníctvo v hlavnom meste - pre celé Slovensko” nenamietajú proti súkromnému zdravotníctvu a konkurencii, naopak, zdravá konkurencia je bezosporu v prospech pacienta. Môže však byť nebezpečné, ak z dlhodobého hľadiska prestáva byť konkurencieschopným samotný štát a rezignuje na také svoje funkcie smerom k obyvateľstvu, akými sú univerzitná zdravotná starostlivosť, rozvoj vedy a výskumu či zabezpečenie potrebnej úrovne vzdelávania. Vzdelávať medikov prioritne v nemocnici, ktorej hlavnou, hoci legitímnou náplňou je tvorba zisku, nie je správna cesta – tomu dávajú za pravdu európske modely fungujúcich zdravotných systémov z vyspelých krajín. Budúcich lekárov je potrebné vzdelávať prioritne v nemocniciach, kde sa prísne dodržiavajú indikačné kritériá jednotlivých liečebných postupov, bez komerčného podfarbenia. Čo ešte ohrozuje univerzitnú zdravotnú starostlivosť a akademické slobody na Lekárskej fakulte UK?

V nedávnej minulosti boli opakovane zaznamenané snahy o politicky podfarbené nominácie prednostov univerzitných kliník. Táto skutočnosť však môže mať pre správne poskytovanie univerzitnej zdravotnej starostlivosti zásadne negatívne následky. Zo strany politikov boli navrhované kritériá výberových konaní na miesta prednostov spoločných univerzitných kliník Lekárskej fakulty Univerzity Komenského a výučbových nemocníc tak, že umožňovali fakticky úplnú kontrolu nad výberom prednostov len nemocniciam zriadeným MZ SR. Takéto kritériá boli presadzované bez ohľadu na to, že ide o spoločné kliniky Lekárskej fakulty UK a výučbových nemocníc. Pri ich platnosti by prednostovia univerzitných kliník boli nie odbornými, ale de facto výlučne politickými nominantmi. Hrozilo, že prednostovia, ktorí by neboli renomovanými odborníkmi a zároveň kvalifikovanými vedeckými pracovníkmi, by mohli zasahovať nielen do univerzitnej zdravotnej starostlivosti, ale zásadným spôsobom znefunkčňovať ešte aj vedeckú a pedagogickú činnosť Lekárskej fakulty UK. Išlo o flagrantné ohrozenie akademických slobôd, ohrozenie slobody vedeckej práce a hrozbu, že činnosť univerzitných kliník bude namiesto medicínskej kvality stále viac podliehať politickým (prípadne komerčným) záujmom. Vďaka jednotnému odmietavému postoju orgánov Lekárskej fakulty UK a vedenia UK sa tieto politické záujmy nateraz nepodarilo úplne presadiť, začali sa však presadzovať inými spôsobmi. Pre dlhoročné jednostranné nedodržiavanie platných zmlúv zo strany vedenia Univerzitnej nemocnice Bratislava je v súčasnosti až na 21 zo spolu 32 spoločných pracovísk Lekárskej fakulty UK a UNB obsadená funkcia prednostu v rozpore s platnými predpismi. Na niektorých klinikách Lekárskej fakulty UK a UNB sú dokonca prednostovia zo strany UNB jednostranne poverení (t. j.v rozpore zo zákonom), ba niekde len ústne! Lekárska fakulta UK tak vzhľadom na vyššie popísané okolnosti t. č. nemá reálnu kontrolu nad činnosťou mnohých svojich kľúčových pracovísk. Pritom, odbornosť a dodržiavanie akademických slobôd sú pre vedenie spoločných kliník Lekárskej fakulty UK a výučbových nemocníc veľmi dôležité najmä pre samotných pacientov. Iba prednosta kliniky, ktorý nie je pri liečebných rozhodnutiach obmedzovaný neprimeranými politickými a inými tlakmi, môže zabezpečiť naozaj kvalitnú zdravotnú starostlivosť, na ktorú má pacient nárok zo zákona. Iba prednosta kliniky, ktorý je odborne zdatný a schopný slobodne prezentovať svoje myšlienky, môže efektívne určovať trendy liečby a klinického výskumu (a to aj v prípadoch, keď sú komerčne nezaujímavé, ale pre pacientov prospešné), resp. presadzovať používanie prístrojovej techniky v súlade s aktuálnymi poznatkami a ohľadom na potreby pacienta. Samozrejme, prednosta univerzitnej kliniky musí mať manažérske vzdelanie a pri každej liečbe dbať na čo najoptimálnejšie zohľadnenie hľadiska cena/benefit, ako aj na šetrenia finančných prostriedkov nemocnice aj fakulty.

november/2021

strana 3

Monitoring vitálnych funkcií pre klientov v domovoch sociálnych služieb Ako v súčasnej náročnej pandemickej situácii zefektívniť zdravotnú starostlivosť o klientov DSS, či chronických pacientov v domácej starostlivosti? Telemedicínske riešenie TELEMON umožňuje jednoduchým spôsobom merať vitálne funkcie pacientov prostredníctvom najnovších telemedicínskych zariadení a namerané údaje zdieľať aj na diaľku s ošetrujúcim lekárom.

Set nástrojov na monitoring Na monitoring vitálnych funkcií slúžia moderné telemedicínske zariadenia. Odporúčaný set pre domovy sociálnych služieb pozostáva zo siedmich prístrojov – EKG 30, glukomer, tlakomer, spirometer, teplomer, digitálna váha a oxymeter. Tento set je ideálny na meranie vitálnych funkcií pre približne 30 až 40 klientov DSS. Každý prístroj je nastavený a pripravený k okamžitému použitiu. Všetky zariadenia sú ľahké, prenosné a jednoduché na používanie. Ako to funguje? Personál má možnosť pravidelne merať životné funkcie klientov. Meranie je jednoduché a rýchle, nie sú k nemu potrebné žiadne papierové zápisy - na prenos a zápis nameraných hodnôt stačí internetové pripojenie. Namerané údaje je možné zdieľať priamo zo zariadení s ošetrujúcim lekárom, ktorý má tak okamžite k dispozícii všetky výsledky. Dáta sú odoslané prostredníctvom privátnej zabezpečenej siete do dohľadového centra. Údaje sú zapísané do zdravotnej karty klienta a zároveň sú okamžite k dispozícii ošetrujúcim lekárom a špecialistom.

Digitalizácia s minimálnou investíciou Telemedicína je užitočným nástrojom pre automatizáciu a digitalizáciu služieb v oblasti zdravotnej starostlivosti. Ošetrujúci personál a lekári DSS majú vďaka TELEMON riešeniu k dispozícii na jednom mieste aktuálny záznam o zdravotnom stave klientov. Údaje sú zobrazené prostredníctvom prehľadných grafov, lekárom pomôže lepšie analyzovať výsledky a určiť diagnózu. Nižšie riziko šírenia COVID-19 a iných infekčných ochorení TELEMON umožňuje konzultovať zdravotný stav klientov a pacientov s lekárom aj bez nutnosti osobnej návštevy. Výrazným spôsobom tak prispieva k zníženiu rizika šírenia COVID-19 medzi ošetrujúcim personálom, klientmi, či ambulantnými pacientmi.

Foto: www.goldmann.sk

Včasné alarmy Personál DSS má možnosť pravidelne monitorovať životné funkcie klientov a tieto údaje zdieľať s odborným zdravotným personálom. TELEMON tak umožňuje dlhodobo sledovať vývoj stavu klientov v reálnom čase. Pomáha včas identifikovať zhoršujúci sa stav a po dohode s lekárom upraviť alebo nastaviť vhodnú liečbu. V prípade prekročenia hodnôt je možné nastaviť alarmy pre ošetrujúci personál.

Lepšia starostlivosť o seniorov v DSS TELEMON umožňuje ošetrujúcemu personálu uskutočňovať merania pravidelne alebo v okamihu pocitu zdravotných problémov. Personál má zároveň možnosť okamžite konzultovať zdravotný stav klienta s lekárom DSS a podať podnet ku kvalifikovanej intervencii. Výhodou TELEMON je aj možnosť zdieľať údaje o stave klienta s viacerými špecialistami súčasne. Optimalizácia činnosti ošetrujúceho personálu TELEMON prispieva k menšiemu zaťaženiu personálu, pomáha zjednodušiť dennú starost-

livosť o klientov a pre lekárov aj ošetrujúci personál prináša výraznú úsporu času.

Presvedčila nás jednoduchosť a garancia spoľahlivého merania

Telemedicína pre klientov DSS Telemedicína je užitočným nástrojom, ktorý prispieva k prevencii zdravotných rizík a to najmä v prípade odvrátiteľných ochorení. Vzdialený monitoring vitálnych funkcií zjednodušuje, zlepšuje a automatizuje starostlivosť o chronických pacientov. Prispieva k rýchlejšej diagnostike a zníženiu počtu transportov, ktoré môžu byť pre klientov DSS a ošetrujúci personál v aktuálnej pandemickej situácii zbytočne rizikové.

Mgr. Michal Petrovaj, riaditeľ DSS a zariadenia pre seniorov v Stupave: „Pre TELEMON sme sa rozhodli aj v Domove sociálnych služieb v Santovke. Na riešení nás zaujala jednoduchosť jeho používania, možnosť rýchlej implementácie do niekoľ kých dní, garancia spoľahlivého merania prostredníctvom certifikovaných medicínskych zariadení. A predovšetkým nízka investícia do vybavenia. TELEMON je jedno zo šikovných a užitočných riešení, ako zabezpečiť kvalitnú zdravotnú starostlivosť pre našich klientov DSS s ohľadom na ich zázemie a komfort.“ Foto: www.goldmann.sk

iešenie je dnes už pripravené aj pre zdravotnú starostlivosť o klientov v domovoch sociálnych služieb. Je určené pre všetky zariadenia a domovy sociálnych služieb, ktoré chcú zlepšiť dostupnosť a rozsah zdravotných služieb, a tiež zefektívniť starostlivosť o klientov a chronicky chorých pacientov.

Telemedicína môže byť mimoriadne prínosná pre všeobecných lekárov

Všetky podstatné informácie o telemedicíne nájdete na www.goldmann.sk

MUDr. Peter Marko MPH, všeobecný lekár pre dospelých vo

LN21089

TELEMON nám umožní liečiť pacientov komplexne MUDr. Jozef Lacka, PhD., MBA - špecialista v odbore diabetológia a odborný garant riešenia: „TELEMON je úžasný v tom, že nám umožní liečiť našich pacientov komplexne. Neliečime zvlášť glykémiu, artériovú hypertenziu, poruchy metabolizmu tukov, či iné ťažkosti. Na človeka sa pozeráme v celej jeho integrite. My lekári tak budeme mať k dispozícii set dôležitých informácií, ktoré vieme komplexne vyhodnotiť a pacientovi účinne poradiť optimálnu liečbu.“

Veľ kej Lomnici „Telemedicína môže byť okrem iného mimoriadne prínosná pre všeobecných lekárov pôsobiacich na vidieku, či periférii. Vďaka zariadeniam môžu sledovať stav aj menej mobilných pacientov. Nemusia tak zakaždým za nimi cestovať s taškou z obce do obce. Veľ ký potenciál pre vzdialený monitoring vidím u pacientov po operácii alebo hospitalizácii v domácej starostlivosti. Telemedicínske zariadenia sú bezpochyby veľ kou pomocou u dekompenzovaných pacientov či diabetikov. Osobitnú skupinu dnes tvoria post-covidoví pacienti s ťažkými komplikáciami a s nízkou saturáciou kyslíka, ktorú treba sledovať.“

Viac o projekte TELEMON Riešenie vzniklo vďaka 2-ročnej spolupráci technologického partnera Goldmann Systems, STU Bratislava a odbornými garantmi - poprednými odborníkmi z radov lekárov špecialistov na hepatológiu, gastroenterológiu, diabetológiu, endokrinológiu, infektológiu, pneumológiu a ftizeológiu.

Overené riešenie Do využívania riešenia TELEMON sa zapojilo množstvo klientov alebo pacientov v nemocniciach, liečebných ústavoch, zdravotníckych zariadeniach a DSS v Čechách a na Slovensku. V najbližších dvoch rokoch plánujeme monitorovať vyše 10 000 pacientov s rôznymi diagnózami. Monitoring pacientov bude realizovaný vďaka spolupráci s lekármi, ktorí sa do projektu zapojili alebo zapoja.

Ako sa zapojiť? Jednoducho a rýchlo. TELEMON je možné spustiť do prevádzky už v priebehu niekoľ kých dní - nevyžaduje žiadne investície do technického vybavenia, na jeho prevádzku stačí internetové pripojenie a ochotný personál. Riešenie je pripravené pre monitoring vitálnych funkcií klientov v DSS, ale aj vzdialený monitoring chronických pacientov v špecializovaných ambulanciách, monitoring post-covidových pacientov a pacientov po operáciách, ktorých je potrebné dlhodobo sledovať aj po prepustení do domácej liečby. Máte záujem o nezáväznú konzultáciu a testovanie? Kontaktujte nás na Viac informácií o TELEMON:

www.goldmann.sk/telemedicina

telemedicina@goldmann.sk

november/2021

strana 4

IBD FÓRUM 2021

LN21090

bloku aktuálnych otázok v IBD MUDr. P. Lietava predstavil novinky z ECCO 2021, ktorých obsahom bol aj vývoj terapeutických cieľov od STRIDE I-II až ku konceptu tzv. klírensu ochorenia, ktorý zahŕňa aj ovplyvnenie kvality života pacienta. V rámci terapeutických cieľov pokračovala naďalej odborná diskusia aj o význame histologického zhojenia. V práci Lobatón a kol. sa ukázalo aktívne histologické ochorenie ako jediný prediktívny rizikový faktor (OR 4,31 [95 % CI: 1,52– 12,21], p = 0,006).(1) Histologická remisia zaručuje priaznivejší priebeh ochorenia, bez relapsov. (2) Možnosti lepšieho predpovedania priebehu ochorenia sa neustále hľadajú. Jedným z novších nástrojov na hodnotenie slizničného zhojenia je hodnotenie a klasifikácia na základe chromoendoskopie pomocou PICaSSO skóre (Paddington International Virtual Chromoendoscopy Score).(3) Budúcnosť bude pravdepodobne patriť umelej inteligencii - CAD endocytoskopii, ktorá by mala pomôcť predikovať endoskopické zhojenia UC.(4) V následnej prezentácii MUDr. B. Norek, PhD. položila otázku, či vieme identifikovať pacientov, ktorí majú vysoké riziko nepriaznivého priebehu CD a následne správne a včas ovplyvniť priebeh ich ochorenia. Kľúčovým momentom je včasná diagnostika vysoko rizikových pacientov a následná liečba zameraná na redukciu zápalu v postihnutom úseku tráviaceho traktu ešte pred ireverzibilnou deštrukciou čreva.(5,6) Uvedený predpoklad potvrdzujú aj výsledky štúdií Victory a Evolve. Liečba vedolizumabom viedla k väčšiemu efektu v prípade včasného nastavenia pacienta na liečbu pri trvaní CD menej ako 2 roky, a tiež v prípade pacientov naivných na biologickú liečbu.(7,8) (Obr. 1) Pri stratifikácii a vyhľadávaní rizika nepriaznivého priebehu ochorenia by nám mohol pomôcť model PROSPECT. Ide o nástroj na výpočet individuálneho rizika rozvoja komplikácií CD u dospelých pacientov v priebehu 3 rokov, ktorý je založený na vyhodnotení klinických, sérologických a genetických markerov.(9) Doc. MUDr. Z. Zelinková, PhD. z Nemocnice svätého Michala v Bratislave obohatila úvodný blok vlastnými skúsenosťami s liečbou vedolizumabom v prevencii postoperačnej rekurencie CD. V súbore 40 pacientov liečených vedolizumabom užívalo 16 pacientov vedolizumab ako primárnu alebo sekundárnu prevenciu postoperačnej rekurencie. Všetci pacienti boli už anti-TNF-alfa exponovaní, v jednom prípade dokonca troma preparátmi anti-TNF-alfa. 14 (88 %) pacientov dosiahlo klinickú odpoveď/remisiu, 11 pacientov dosiahlo endoskopickú odpoveď a 2 pacienti mali stenózu anas-

tomózy, ale inak endoskopicky dosiahli slizničné zhojenie.(10) Záverom prednášky uviedla algoritmus v manažmente postoperačnej rekurencie z dielne Vuittona a kol. Na základe počtu rizikových faktorov: fajčenie, penetrujúce správanie, predchádzajúce chirurgické zákroky, perianálne ochorenie atď., je možné sa rozhodnúť pre liečbu metronidazolom, anti-TNF-alfa preparátom, prípadne biologikom z inej skupiny (vedolizumab, ustekinumab), ak u pacienta došlo k zlyhaniu liečby anti-TNF-alfa pred operáciou. (11) V poslednej prednáške úvodnej sekcie MUDr. M. Hlista prezentoval možnosti liečby refraktérnych pouchitíd. Keďže viac ako 12 % pouchov zlyháva do 5 rokov od operácie, s viac ako 50 % výskytom recidív s rozvojom chronickej pouchitídy do 30 %, ide stále o aktuálnu a horúcu tému v IBD. (12,13) V liečebnom manažmente máme k dispozícii v prvom rade ATB liečbu, ktorá ak je neúspešná a ide o pacientov refraktérnych na ATB, siahame po topickej liečbe mesalazínom a kortikoidmi. V ťažších prípadoch siahame po biologickej liečbe, v ktorej je nateraz schválená len anti-TNF-alfa liečba.(14) Druhá sekcia prednášok bola zameraná na predstavenie novej subkutánnej formy vedolizumabu a jej implikácie do klinickej praxe. V prvých dvoch prednáškach boli prezentované výsledky registračných štúdií u pacientov s ulceróznou kolitídou - Visible 1 a Crohnovou chorobou - Visible 2 po navodení klinickej odpovede intravenóznym vedolizumabom. V oboch štúdiách s použitím subkutánneho vedolizumabu v dávke 108 mg s.c. každé dva týždne sa potvrdila účinnosť v udržaní klinickej odpovede u pacientov so stredne ťažkou až ťažkou ulceróznou kolitídou a Crohnovou chorobou, s navodenou klinickou odpoveďou dvomi alebo tromi indukčnými intravenóznymi dávkami vedolizumabu. V štúdii Visible 1 dosiahli pacienti tiež signifikantne vyššiu mieru slizničného zhojenia. Bezpečnosť/tolerabilita vedolizumabu s.c. bola vo všeobecnosti priaznivá a zodpovedala známemu bezpečnostnému profilu vedolizumabu i.v., s výnimkou reakcií v mieste vpichu. Výsledky zo štúdií Visible 1 a Visible 2 podporujú miesto vedolizumabu s.c. ako adekvátnej alternatívy k i.v. dávkovaniu pri udržiavacej liečbe UC a CD.(15,16) Cenné skúsenosti so subkutánnou formou vedolizumabu v ČR prezentoval Dr. Vaňásek. Na začiatok uviedol nutnosť zohľadniť viacero pohľadov pri výbere formy podania, subkutánnej, alebo intravenóznej. Poukázal na pohľad lekára, pacienta, zdravotnej poisťovne, výskumu, výrobcu lieku. Subkutánnne podanie lieku s možnos-

Obrázok 1 – Pacienti bez predchádzajúcej biologickej liečby s nekomplikovaným ochorením skôr dosiahnu klinickú odpoveď na vedolizumab ako pacienti s komplexným ochorením pri CD.

Retrospektívna, „real-world“ štúdia (N = 218: komplexné = 154; nekomplikované ochorenie = 64) Kumulatívne miery klinickej odpovede za 24 mesiacov + Prispôsobené

Pravdepodobnosť odpovede, %

Vzdelávacie podujatie spoločnosti Takeda Pharmaceuticals Slovakia s.r.o. sa tohto roku podarilo zorganizovať prezenčnou formou v rozsahu dvoch dní nabitých programom s problematikou IBD.

MUDr. Juraj Ďurina Centrum pre biologickú liečbu FNsP, Nové Zámky

Obdobie (mesiace)

Táto analýza zahŕňala pacientov s CD bez predchádzajúcej liečby biologikami (vo veku ≥ 18 rokov) v Kanade, Grécku a USA, ktorí začali liečbu vedolizumabom v období od mája 2014 do marca 2018. Pacienti s nekomplikovanou CD boli definovaná ako pacienti s miernym alebo stredne ťažkým ochorením, bez aktívnej fistuly na začiatku liečby, bez predchádzajúcich operácií súvisiacich s CD od diagnózy a bez hospitalizácií súvisiacich s CD počas 12 mesiacov pred začatím liečby. Yarur A, et al. J Crohns Colitis. 2020;14:S360–1.

EXKLUZÍVNY OBSAH

Obrázok 2 – Štúdia Admire CD, RCT, dvojito zaslepená štúdia, 3. fáza, 212 pacientov. Jednorázová intrafistulová aplikácia 120 mil. alogénnych mezenchymálnych kmeňových buniek u pacientov s CD, u ktorých zlyhala konvenčná liečba vrátane atb a antiTNF.

týždeň

Odborná inzercia 51,5 %

56,3 % 38,6 %

35,6 %

Darvadstrocel

Kontrolná skupina

Darvadstrocel

Kontrolná skupina

Bezpečnosť: NÚ boli podobné v oboch skupinách. 1. Panés J, et al. Lancet. 2016;388:1281-90; 2. Panés J, et al. Gastroenterology. 2018;154(5):1334–1342.

Obrázok 3 – VDZ bol superiórny vs. ADA v dosiahnutí histologickej remisie ochorenia v týždni 52.

Histologická remisia v týždni 52 v celom analyzovanom súbore*

Geboesovo skóre < 3,2

RHI < 5

Δ = 19,6 % (95 % CI: 13,8 % – 25,5 %)

Δ = 16,6 % (95 % CI: 10,0 % – 23,1 %) 42,3

33,4 25,6 13,7 383

386

383

386 Vedolizumab 300 mg IV Q8W Adalizumab 40 mg SC Q2W

*Dáta z analýzy celého súboru, ktoré zahŕňali všetkých randomizovaných pacientov, ktorí dostali ≥ 1 dávku študovaného lieku; pacienti s chýbajúcimi dátami na určeniu stavu endpointu boli hodnotení ako zlyhaní (t.j. non-responderi). CI, interval spoľahlivosti; Q2W, každé 2 týždne; Q8W, každých 8 týždňov; RHI, Robarts histopatologický index. Sands BE, et al. N Engl J Med 2019;381:1215–26 (Supplementary).

ťou domáceho podania, naberá na význame aj z hľadiska aktuálnej epidemiologickej situácie. So subkutánnym podávaním vedolizumabu majú na svojom pracovisku skúsenosti od roku 2016, kedy ho začali podávať v rámci klinického skúšania. Žiaden pacient neukončil liečbu pre problémy s aplikáciou. 12 z 19 pacientov je doposiaľ na udržiavacej liečbe. K týmto pacientom pribúdajú pacienti z klinickej praxe - z vlastnej skupiny pacientov, ktorí majú udržiavaciu liečbu intravenóznym vedolizumabom. Zaujímavé dáta priniesol aj z českého registra Credit, kde analýzou terapeutických režimov v roku 2021 pozorovali 68,6 % pacientov v štandardnom režime a 30,6 % pacientov v intenzifikovanom režime. Záverom po-

znamenal, že subkutánna forma vedolizumabu je porovnateľnou alternatívou ku intravenóznej forme v udržiavacej liečbe UC aj CD. Jednoduchšie podanie umožňuje koncentrovať starostlivosť o problematických chorých, obmedzuje nutnosť kontaktu, a tým znižuje epidemiologické riziko pacienta. Zároveň má potenciál zlepšiť kvalitu života pacienta.(17) Druhý deň IBD fóra bol venovaný aj problematike perianálnej aktivity CD. MUDr. A. Gojdičová, PhD. po úvodnom prehľade problematiky perianálnych fistúl poukázala na náročnosť liečby pacientov, ktorí nereagujú na štandardnú liečbu imunosupresívami a biologikami. Súčasťou liečebných možností sú aj chirurgické metódy, z ktorých najvýznamnejšia je drenáž, LIFT

a „advancement flap“.(18) Ďalšou sľubnou metódou sa ukazuje liečba mezenchymálnymi kmeňovými bunkami. Podľa výsledkov randomizovanej, dvojito zaslepenej štúdie Admire s preparátom kmeňových buniek darvadstrocelom s 212 pacientmi, bola v 52. týždni zaznamenaná úspešnosť liečby darvadstrocelom štatisticky významná oproti kontrole, 56,3 % vs. 38,6 % (p = 0,001).(19) (Obr. 2) Podobnú úspešnosť potvrdila aj štúdia Inspect, v ktorej klinická remisia pretrvávala 1 až 3 roky.(20) Od roku 2019 máme na Slovensku možnosť týchto pacientov liečiť mezenchymálnymi kmeňovými bunkami darvadstrocelom. V UN Bratislava vzniklo certifikované centrum, kde dostalo túto možnosť liečby zatiaľ 7 pacientov so 71 %

november/2021

klinickou odpoveďou s mediánom uzatvorenia fistúl po 12 týždňoch, bez vážnejších komplikácií.(21) Na uvedenú prezentáciu nadviazala so svojimi bohatými skúsenosťami s liečbou perianálnej Crohnovej choroby MUDr. Z. Šerclová z Českej republiky. Vo svojej prednáške zdôraznila dôležitý ako prvý krok kontrolu perianálnej sepsy a zlepšenie kvality života, následne terapiu luminálnej aktivity po dôkladnom vyšetrení a konzervatívnu liečbu perianálnej aktivity. Posledným krokom je eradikácia fistúl, na ktorú je vhodná len malá skupina pacientov – cca 12 %. Pri chirurgických možnostiach liečby poukázala na silnejšiu evidenciu a úspešnosť pri „advancement flape“.(22) Komerčná liečba darvadstrocelom je v ČR možná len v certifikovaných centrách, prvá aplikácia prebehla v roku 2019. Úspešnosť liečby je závislá od správnej indikácie a výberu pacienta. Z hlavných indikácií je to najmä CD v trvaní 6 mesiacov, pacient je alebo bol liečený biologikami a je bez luminálnej choroby, alebo len s miernou aktivitou CD. Vylúčená je prítomnosť abscesu, trakty fistúl sú pred aplikáciu drénované a chirurgická liečba zlyhala.(19) V Českej repubReferencie

strana 5

INZERCIA

like bolo doteraz liečených metódou aplikácie kmeňových buniek 36 pacientov s perianálnou aktivitou trvajúcou v mediáne 8 rokov. Zahojilo sa 27 (75 %) pacientov (bez sekrécie, bolesti, so zhojeným vonkajším ústím) a čiastočnú odpoveď dosiahlo 5 (13,8 %) pacientov (mierna sekrécia, s jedným zhojeným ústím, bez abscesu a bolesti). U 4 pacientov liečba zlyhala. Uvedená liečba sa dá najlepšie využiť vtedy, ak sa starostlivo vyberie pacient, je umožnená interdisciplinárna spolupráca, najmä gastroenterológa a chirurga, a je dobré samotné načasovanie liečby.(22) Program pokračoval blokom prednášok zameraných na ciele liečby UC vedolizumabom. MUDr. P. Lietava opätovne pripomenul nové ciele liečby v komplexnom pohľade, ako „klírens ochorenia“, aj pri UC. Keďže aj prolongované ochorenie UC môže viesť k progredujúcim a ireverzibilným zmenám črevnej steny, je nevyhnutné zahájenie včasnej liečby zameranej na kompletnú remisiu.(23) Štúdia Varsity poukazuje na superioritu vedolizumabu nad adalimumabom práve v dosiahnutí histologickej remisie ochorenia v týždni 52 aj pri prísnejšom kritériu RHI

pod 3 a vedolizumab indukoval a udržal väčšiu redukciu FCP a CRP ako adalimumab v týždni 14 a 52. Vo Varsity post hoc analýze viedla liečba vedolizumabom k dvojnásobnej pravdepodobnosti dosiahnutia „klírensu ochorenia“ v týždni 52 v porovnaní s liečbou adalimumabom.(24) (Obr. 3) MUDr. E. Veselíny, PhD. predstavil výsledky celoslovenského multicentrického národného observačného a retrospektívneho zberu anonymných dát o účinnosti vedolizumabu u bionaivných pacientov s UC. Pri liečbe vedolizumabom bola preukázaná účinnosť už v 14. týždni s dosiahnutými mierami klinickej odpovede 82 %, klinickej remisie 36 % a klinickej remisie bez KS 36 %. Tiež bol pozorovaný nárast miery klinickej remisie a klinickej remisie bez KS v priebehu 1-ročného sledovania. Výsledky sú v súlade s publikovanými výsledkami európskej retrospektívnej multicentrickej kohortovej štúdie a sú porovnateľné s mierami odpovede bionaivných UC pacientov na liečbu anti-TNF-alfa. Bola pozorovaná vysoká miera slizničného zhojenia od 14. do 52. týždňa (58 % → 85 %) a vysoká miera perzistencie na liečbe v priebehu jedného roka

(~ 90 %).(25) V nadväznosti na celoslovenské dáta boli odprezentované výsledky z najväčšej a najdlhšie trvajúcej klinickej štúdie v IBD GEMINI LTS, ktorá vyhodnotila riziká a prínosy dlhodobej liečby vedolizumabom (7 999 paciento-rokov expozície vedolizumabom). V tejto monitorovanej populácii, ktorá dostávala vedolizumab v klinickom skúšaní, neboli hlásené žiadne neočakávané nežiaduce účinky.(26) Vedolizumab je doteraz jediné selektívne biologikum používané v liečbe UC a CD.(27) Ďalšej aktuálnej téme, optimalizácii liečby vedolizumabom, sa venoval doc. MUDr. M. Bortlík, PhD. Vieme, že vzťah medzi sérovou koncentráciou vedolizumabu a efektom liečby nie je lineárny a neumožňuje využitie TDM založené na princípoch liečby TNF inhibítormi, napriek tomu intenzifikovaný režim zvyšuje efekt liečby. Potreba intenzifikácie liečby v závislosti na koncentrácii vedolizumabu (CD, UC) bola v indukčnej fáze podľa odpovede v týždni 6 u 64 % pacientov. Sérová koncentrácia vedolizumabu v týždni 6 < 18,5 µg/ml bola asociovaná s potrebou intenzifikácie vedolizumabu. Pri inten-

EXKLUZÍVNY OBSAH Odborná inzercia

zifikácii s infúziou v týždni 10 a s ďalším intervalom 4 týždne bola odpoveď 100 %.(28) Práca Ungar potvrdila prítomnosť vyšších hladín vedolizumabu u pacientov, ktorí potrebovali intenzifikáciu v udržiavacej fáze a odpovedali na ňu klinickou remisiou.(29) Sekundárna strata efektu vedolizumabu je klinicky relevantný problém – vyskytuje sa hlavne u pacientov, ktorí boli pred vedolizumabom liečení už anti-TNF-alfa a obnovenie efektu sa dá dosiahnuť u > 50 % pacientov.(30) Posledná prednáška tohtoročného IBD fóra patrila MUDr. B. Kadlečkovej, ktorá predstavila druhé štatisticky vyhodnotené celoslovenské dáta o účinnosti vedolizumabu u bionaivných pacientov s CD. Liečba vedolizumabom preukázala svoju účinnosť už v 14. týždni, s dosiahnutými mierami klinickej odpovede 83 %, klinickej remisie 67 % a klinickej remisie bez KS 50 % a v priebehu 1-ročného sledovania bol pozorovaný ďalší nárast. Miera slizničného zhojenia narastala od 14. do 52. týždňa (27 % → 64 %). Vysoká bola miera perzistencie na liečbe v priebehu jedného roka (~ 91 %).(31) Článok podporený spoločnosťou Takeda. Dátum prípravy: november 2021. C-APROM/SK/ENTY/0119

1. Lobatón T, Bessissow T, Ruiz-Cerulla A, et al. Prognostic value of histological activity in patients with ulcerative colitis in deep remission: A prospective multicenter study. United European Gastroenterol J. 2018 Jun;6(5):765-772. 2. Riley SA, Mani V, Goodman MJ, et al. Microscopic activity in ulcerative colitis: what does it mean? Gut. 1991 Feb;32(2):174-8. 3. Iacucci M, Smith SCL, Bazarova A, et al. An International Multicenter Real-Life Prospective Study of Electronic Chromoendoscopy Score PICaSSO in Ulcerative Colitis. Gastroenterology. 2021 Apr;160(5):1558-1569.e8. 4. Maeda Y, Kudo SE, Mori Y, et al. Fully automated diagnostic system with artificial intelligence using endocytoscopy to identify the presence of histologic inflammation associated with ulcerative colitis (with video). Gastrointest Endosc. 2019 Feb;89(2):408-415. 5. Torres J, Caprioli F, Katsanos KH, et al. Predicting Outcomes to Optimize Disease Management in Inflammatory Bowel Diseases. J Crohns Colitis. 2016 Dec;10(12):1385-1394. 6. Colombel JF, Narula N, Peyrin-Biroulet L. Management Strategies to Improve Outcomes of Patients With Inflammatory Bowel Diseases. Gastroenterology. 2017 Feb;152(2):351-361. 7. Bohm M, Xu R, Zhang Y, et al. VICTORY Collaboration. Comparative safety and effectiveness of vedolizumab to tumour necrosis factor antagonist therapy for Crohn's disease. Aliment Pharmacol Ther. 2020 Aug;52(4):669-681. 8. Yarur A, et al. Real-world clinical outcomes of biologic-naïve non-complicated Crohn’s disease patients treated with vedolizumab: Results from the EVOLVE study. J Crohns Colitis. 2020;14:S360–1. 9. Siegel CA, Horton H, Siegel LS, et al. A validated web-based tool to display individualised Crohn's disease predicted outcomes based on clinical, serologic and genetic variables. Aliment Pharmacol Ther. 2016 Jan;43(2):262-71. 10. Zelinková et. al. IBD FÓRUM 2021, 1.10.2021. OP, zatiaľ nepublikované dáta. 11. Vuitton L, Peyrin-Biroulet L. Pharmacological Prevention of Postoperative Recurrence in Crohn's Disease. Drugs. 2020 Mar;80(4):385-399. 12. Lepistö A, Luukkonen P, Järvinen HJ. Cumulative failure rate of ileal pouch-anal anastomosis and quality of life after failure. Dis Colon Rectum. 2002 Oct;45(10):1289-94. 13. Magro F, Gionchetti P, Eliakim R, et al. European Crohn’s and Colitis Organisation [ECCO]. Third European Evidence-based Consensus on Diagnosis and Management of Ulcerative Colitis. Part 1: Definitions, Diagnosis, Extra-intestinal Manifestations, Pregnancy, Cancer Surveillance, Surgery, and Ileo-anal Pouch Disorders. J Crohns Colitis. 2017 Jun 1;11(6):649-670. 14. Akiyama S, Rai V, Rubin DT. Pouchitis in inflammatory bowel disease: a review of diagnosis, prognosis, and treatment. Intest Res. 2021 Jan;19(1):1-11. 15. Sandborn WJ, Baert F, Danese S, Krznarić Ž, Kobayashi T, Yao X, Chen J, Rosario M, Bhatia S, Kisfalvi K, D'Haens G, Vermeire S. Efficacy and Safety of Vedolizumab Subcutaneous Formulation in a Randomized Trial of Patients With Ulcerative Colitis. Gastroenterology. 2020 Feb;158(3):562-572. 16. Vermeire S, D'Haens G, Baert F, et al. Efficacy and Safety of Subcutaneous Vedolizumab in Patients With Moderately to Severely Active Crohn's Disease: Results From the VISIBLE 2 Randomised Trial. J Crohns Colitis. 2021 Aug 17:jjab133. 17. Vaňásek T, IBD FÓRUM 2021, 1.10.2021. OP, Zdroj: CREdIT, český registr IBD pacientů na biologické terapii. 16.7.2021. Zatiaľ nepublikované dáta. 18. Feroz SH, Ahmed A, Muralidharan A, et al. Comparison of the Efficacy of the Various Treatment Modalities in the Management of Perianal Crohn's Fistula: A Review. Cureus. 2020 Dec 3;12(12):e11882. 19. SPC Alofisel, dátum verzie: jún 2021. 20. Panés J. Presented during UEGW virtual meeting, 10–13 October 2020. Abstract number: P0632. 21. Gojdičová A et. al. IBD FÓRUM 2021, 2.10.2021. OP, zatiaľ nepublikované dáta. 22. Šerclová a kol. IBD FÓRUM 2021, 2.10.2021. OP, zatiaľ nepublikované dáta. 23. Danese S, Roda G, Peyrin-Biroulet L. Evolving therapeutic goals in ulcerative colitis: towards disease clearance. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2020 Jan;17(1):1-2. 24. Sands BE, Peyrin-Biroulet L, Loftus EV Jr, et al. VARSITY Study Group. Vedolizumab versus Adalimumab for Moderate-to-Severe Ulcerative Colitis. N Engl J Med. 2019 Sep 26;381(13):1215-1226. (Supplementary). 25. Lietava P, Ďurina J, Hlista M a kol., Vedolizumab v prvej línii biologickej liečby ulceróznej kolitídy – skúsenosti zo Slovenska, Gastroenterológia pre prax 20 2020:38-42. 26. Loftus EV Jr, Feagan BG, Panaccione R, et al. Long-term safety of vedolizumab for inflammatory bowel disease. Aliment Pharmacol Ther. 2020 Oct;52(8):1353-1365. 27. SPC Entyvio, verzia: marec 2021. 28. Williet N, Boschetti G, Fovet M, et al. Association Between Low Trough Levels of Vedolizumab During Induction Therapy for Inflammatory Bowel Diseases and Need for Additional Doses Within 6 Months. Clin Gastroenterol Hepatol. 2017 Nov;15(11):1750-1757.e3. 29. Ungar B, Malickova K, Hanžel J, et al. Dose optimisation for Loss of Response to Vedolizumab- Pharmacokinetics and Immune Mechanisms. J Crohns Colitis. 2021 Oct 7;15(10):1707-1719. 30. Peyrin-Biroulet L, Danese S, Argollo M, et al. Loss of Response to Vedolizumab and Ability of Dose Intensification to Restore Response in Patients With Crohn's Disease or Ulcerative Colitis: A Systematic Review and Meta-analysis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2019 Apr;17(5):838-846.e2. 31. Kadlečková B a kol. IBD FÓRUM 2021, 2.10.2021. OP, zatiaľ nepublikované dáta

november/2021

strana 6

Poskytovanie výpisu zo zdravotnej dokumentácie pacienta Poskytovateľ zdravotnej starostlivosti vedie zdravotnú dokumentáciu primárne v elektronickej podobe cez eZdravie. Môže ju viesť aj v písomnej forme, ak je systém eZdravie nefunkčný, ak ide o zdravotné záznamy, ktoré sa do eZdravia nezapisujú alebo si písomnú formu týkajúcu sa zdravotných záznamov vyžaduje priamo zákon. Lekár môže z tejto písomnej zdravotnej dokumentácie pacienta poskytovať údaje napr. formou výpisu. V tomto článku Vám prinesieme informácie o tom, komu je lekár oprávnený výpis zo zdravotnej dokumentácie pacienta vydať, čo musí obsahovať a či je možné za výpis požadovať úhradu nákladov. Komu je možné výpis poskytnúť?

Poskytovanie údajov formou výpisu z písomnej zdravotnej dokumentácie je jedným z dvoch zákonných spôsobov, ktorými sa údaje zo zdravotnej dokumentácie pacienta môžu sprístupňovať aj tretím osobám. V danom prípade nedochádza ani k porušeniu povinnosti zdravotníckeho pracovníka zachovávať mlčanlivosť, pretože samotný zákon oprávňuje zdravotníckeho pracovníka na poskytnutie údajov zo zdravotnej dokumentácie pacienta. Samozrejme, platí to len v prípade poskytnutia údajov formou výpisu oprávneným osobám.

Kto teda môže o takýto výpis zo zdravotnej dokumentácie požiadať? V prvom rade má právo požiadať o výpis zo zdravotnej dokumentácie samotný pacient, ktorého sa údaje týkajú. Pre účely ďalšieho poskytovania zdravotnej starostlivosti pacientovi je všeobecný lekár povinný poskytnúť výpis zo zdravotnej dokumentácie pacienta inému ošetrujúcemu zdravotníckemu pracovníkovi (napr. lekárovi špecialistovi) v rozsahu jeho vyžiadania. Okrem iného môže o výpis požiadať lekára špecialistu aj samotný všeobecný lekár alebo iný lekár, ktorý odporučil pacienta na ďalšie vyšetrenia. V danom prípade je lekár špecialista povinný poskytnúť výpis všeobecnému lekárovi alebo inému lekárovi, ktorý odporučil pacienta a ďalšie

LN21091

INZERCIA

vyšetrenia, v rozsahu zdravotnej starostlivosti, ktorú poskytol tento lekár špecialista. Výpis na základe písomného vyžiadania Zákon o zdravotnej starostlivosti určuje aj okruh osôb, ktoré môžu písomne požiadať o výpis zo zdravotnej dokumentácie pacienta na iné účely ako je ďalšie poskytovanie zdravotnej starostlivosti. Medzi tieto osoby patria (§ 24 ods. 4 zákona o zdravotnej starostlivosti): a) registrovaný občan po preukázaní sa povolávacím rozkazom na odvod na účely odvodu (podľa zákona č. 570/2005 Z. z. o brannej povinnosti a o zmene a doplnení niektorých zákonov), vojak v zálohe po predložení písomného vyžiadania obvodného úradu v sídle kraja na účely prieskumu jeho zdravotnej spôsobilosti, vojak v zálohe na účely preukázania jeho zdravotnej spôsobilosti na zaradenie do aktívnych záloh a občan na účely prijímacieho konania do dobrovoľnej vojenskej prípravy, b) príslušný orgán na účely sociálnej pomoci, štátnej sociálnej dávky alebo služieb zamestnanosti podľa zákona č. 453/2003 Z. z. o orgánoch štátnej správy v oblasti sociálnych vecí, rodiny a služieb zamestnanosti a o zmene a doplnení niektorých zákonov a tiež zákona č. 448/2008 Z. z. o sociálnych službách a o zmene

a doplnení zákona č. 455/1991 Zb. o živnostenskom podnikaní (živnostenský zákon) v znení neskorších predpisov, c) inšpektorát práce a orgány dozoru na účely vyšetrovania pracovného úrazu alebo choroby z povolania primárne podľa zákona č. 125/2006 Z. z. o inšpekcii práce a o zmene a doplnení zákona č. 82/2005 Z. z. o nelegálnej práci a nelegálnom zamestnávaní a o zmene a doplnení niektorých zákonov, d) príslušný orgán na účely medzištátneho osvojenia dieťaťa na základe Dohovoru o ochrane detí a o spolupráci pri medzištátnych osvojeniach, e) osoby oprávnené nahliadať do zdravotnej dokumentácie, ak rozsah vyžiadania nepresahuje rozsah sprístupňovania údajov zo zdravotnej dokumentácie týmto osobám podľa § 25 ods. 1, a ak nie je týmto osobám zakázané poskytovanie údajov zo zdravotnej dokumentácie podľa § 18 ods. 4, f) orgán činný v trestnom konaní alebo súd pre účely trestného konania alebo občianskeho súdneho konania, g) lekár pracovnej zdravotnej služby na účel posúdenia zdravotnej spôsobilosti na prácu podľa zákona č. 355/2007 Z. z. o ochrane, podpore a rozvoji verejného zdravia a o zmene a doplnení niektorých zákonov. Je však potrebné podotknúť a zdôrazniť, že vyššie uvedené

osoby majú právo na poskytnutie výpisu len na základe žiadosti adresovanej poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti, ktorá má mať písomnú formu. Zákon bližšie nešpecifikuje, čo by mala žiadosť obsahovať, ale podľa nášho názoru by mal byť jasne identifikovaný orgán, ktorý o výpis žiada a najmä dôvod, pre ktorý výpis zo zdravotnej dokumentácie pacienta vyžaduje. Dôvod je potrebné vymedziť najmä z hľadiska toho, aby poskytovateľ vedel posúdiť rozsah, v akom má výpis vyhotoviť. Nezamieňajte si výpis s poskytovaním zdravotnej dokumentácie ako takej Výpis zo zdravotnej dokumentácie pacienta nie je možné zamieňať s poskytovaním zdravotnej dokumentácie ako takej alebo jej časti napríklad formou fotokópií dokumentov a zápisov uvedených v zdravotnej dokumentácii pacienta. Právo na kópie zo zdravotnej dokumentácie majú osoby, ktoré sú oprávnené do zdravotnej dokumentácie nahliadať v zmysle § 25 ods. 1 zákona o zdravotnej starostlivosti. Vyššie spomenuté osoby uvedené v § 24 ods. 4 zákona o zdravotnej starostlivosti majú právo iba na poskytnutie výpisu, ktorého obsahové náležitosti upravuje priamo zákon o zdravotnej starostlivosti (§ 24 ods. 1 zákona o zdravotnej starostlivosti). Výpis zo zdravotnej dokumentácie pacienta musí zo zákona obsahovať nasledovné údaje: a) osobné údaje osoby, ktorej sa poskytuje zdravotná starostlivosť, v rozsahu meno, priezvisko, dátum narodenia, rodné číslo, adresa bydliska a zdravotné údaje potrebné na zistenie anamnézy; môže obsahovať aj telefónne číslo a adresu elektronickej pošty osoby, ak ich osoba poskytla, b) identifikačné údaje príslušnej zdravotnej poisťovne, c) identifikačné údaje poskytovateľa,

d) chronologický opis vývoja zdravotného stavu, e) prehľad o doterajšej liečbe, f) údaje potrebné na ďalšie poskytovanie zdravotnej starostlivosti, g) dátum vystavenia a identifikáciu ošetrujúceho zdravotníckeho pracovníka. Poplatok za výpis? V prípade, ak si výpis žiada od lekára iný lekár pre účely ďalšieho poskytovania zdravotnej starostlivosti, v danom prípade podľa nášho názoru nie je možné vyberať za poskytnutie výpisu poplatok. Ale v prípade ostatných osôb, ako sú napr. pacient, inšpektorát práce, sociálna poisťovňa, súd a ďalšie, môže lekár žiadať za poskytnutie výpisu zaplatenie poplatku. Vo vzťahu k týmto osobám sa považuje poskytnutie výpisu zo zdravotnej dokumentácie pacienta za službu súvisiacu s poskytovaním zdravotnej starostlivosti. Možnosť vyberania poplatku od pacienta a osôb uvedených v § 24 ods. 4 zákona o zdravotnej starostlivosti ustanovuje priamo zákon č. 577/2004 Z. z. o rozsahu zdravotnej starostlivosti uhrádzanej na základe verejného zdravotného poistenia a o úhradách za služby súvisiace s poskytovaním zdravotnej starostlivosti v § 38 ods. 10, ktorý hovorí, že poskytnutie výpisu uhrádza osoba, na ktorej vyžiadanie bol výpis poskytnutý.

Čo sa týka výšky poplatku za poskytnutie výpisu, jediné obmedzenie je vo vzťahu k pacientovi. Ak o výpis žiada pacient, výška poplatku je maximálne 2 eurá. Vo vzťahu k ostatným osobám výška poplatku nie je limitovaná. Samozrejme, ak poskytovateľ vyberá poplatok za poskytnutie výpisu, ten musí byť uvedený aj v cenníku ambulancie, ktorý má mať poskytovateľ zverejnený na mieste prístupnom v ambulancii.

Mgr. Lenka Kavarniková

JUDr. Ivan Humeník, PhD.

h&h PARTNERS, advokátska kancelária s.r.o.

Príloha Lekárske noviny 2 / 2021

Endokrinné následky traumatického poškodenia mozgu v detskom veku MUDr. Adriana Dankovčíková

Klinika detí a dorastu, Detská fakultná nemocnica, Košice

Abstrakt

Hypotalamo-hypofyzárne dysfunkcie po traumatickom poškodení mozgu môžu nastať v akútnej fáze, ale aj oneskorene, s odstupom niekoľkých týždňov, mesiacov, či rokov od príhody. Práca poskytuje stručný prehľad jednotlivých hormonálnych deficitov a poukazuje na potrebu blízkej spolupráce pediatra a endokrinológa v zmysle platného odborného usmernenia MZ SR, pretože sa jedná o poruchy, ktoré sa dajú liečiť, ich správna diagnostika a liečba prispieva k zlepšeniu stavu a prognózy pacienta. Kľúčové slová: posttraumatický hypopituitarizmus, hypotalamo-hypofyzárne dysfunkcie, traumatické poškodenie mozgu, deficit rastového hormónu

Abstract

Hypothalamo-pituitary dysfunction following traumatic brain injury may appear in acute phase, or may be delayed, with an interval of weeks, months or even years after the injury. The work provides a brief overview of each hormonal deficit and points to the need for close cooperation between the pediatricians and endocrinologists in accordance with the current professional guidance of the Ministry of health, because these disorders can be treated, the correct diagnosis and treatment contributes to improving patient’s conditions and future prognosis. Key words: post-traumatic hypopituitarism, pituitary dysfunction, traumatic brain injury, growth hormone deficiency

Traumatické poškodenie mozgu - TPM (v anglosaskej literatúre sa používa skratka TBI - traumatic brain injury) je definované ako akékoľvek poškodenie mozgu, ktoré vznikne v dôsledku vonkajších mechanických síl, spôsobuje prechodnú alebo trvalú neurologickú dysfunkciu. Považuje sa za „tichú epidémiu“, ktorá ročne postihne okolo 69 miliónov ľudí, najčastejšie mladých dospelých.(1) V krajinách EÚ

sa v priemere ročne zaznamená 235 prípadov na 100 tisíc detí a dospievajúcich.(2) Incidencia je u chlapcov 2x vyššia než u dievčat. Najpočetnejšou je skupina adolescentov vo veku 15–19 rokov, druhý vrchol tvoria najmladšie deti do 5 rokov. Príčinou TPM u menších detí sú pády a fyzické týranie, u najmenších detí (0–2 rokov) je to tzv. shaken baby syndrome. U starších detí športové aktivity a u adolescentov

dopravné nehody.(3) Traumatické poškodenie mozgu dieťaťa je nebezpečné nielen v akútnej fáze, kedy môže viesť k závažnému postihnutiu zdravia, u preživších je nutné myslieť v horizonte nasledujúcich mesiacov a rokov aj na možnosť neskorších neuroendokrinných porúch s potenciálne závažnými dôsledkami. Aj keď sú prejavy endokrinnej dysfunkcie po TPM v pediatrickej populácii nápadnejšie než u dospelých, naj-

častejšie sa prejaví spomalením rastovej rýchlosti alebo poruchami pubertálneho vývinu, záludnosť hypotalamo-hypofyzárnych porúch býva v nešpecifickej alebo minimálnej symptomatológii, ktorá môže byť mylne pripisovaná aj posttraumatickej stresovej poruche – únavnosť, zhoršenie koncentrácie, zhoršenie prospechu v škole, priberanie.(4) Kraniocerebrálna trauma akejkoľvek závažnosti môže poškodiť vyvíjajúci sa centrálny nervový systém dieťaťa. Stupeň závažnosti TPM určujeme podľa Glasgow Coma Scale GCS. Traumy s GCS medzi 9–12 bodov sa pokladajú za mierne, GCS ≤8 sú hodnotené ako závažné a najzávažnejšie sú pri GCS ≤3 bodov.(5) U detí však nie je celkom jasná korelácia GCS s rizikom hypotalamo-hypofyzárneho poškodenia. Nejasnosť prediktívnej hodnoty GCS súvisiaca s nedostatkom údajov sa uvádza najmä u veľmi malých detí.(6) Z praktického hľadiska je nutné venovať zvýšenú pozornosť všetkým prípadom s GCS pod 13 bodov. Hierarchia hormonálnej vulnerability hypofýzy počas úrazu je vysvetlená morfológiou hypotalamo-hypofyzárneho systému.(3)

EXKLUZÍVNY OBSAH

LN21092

Odborná inzercia

Somatotropná a gonadotropná os sú najcitlivejšie - v dôsledku vulnerabilného uloženia buniek po stranách hypofýzy a skutočnosti, že cievne zásobenie je tvorené zraniteľnejším dlhým hypofyzárnym portálnym systémom. Kortikotropná a thyrotropná os sú odolnejšie - kvôli ventrálnemu uloženiu vo viac chránenej mediálnej časti hypofýzy zásobenej krátkym odolnejším hypofyzárnym portálnym systémom arterie pituitary anterior. Preto najčastejším deficitom po TPM je deficit rastového hormónu (RH, growth hormone deficit - GHD), ktorý sa vyskytuje u 30 až 40% detí po strednej/ závažnej TBI.(6) Klinicky sa prejaví spomalením rastovej rýchlosti, únavnosťou dieťaťa a sklonom k akumulácii telesného tuku. Laboratórne monitorujeme IGF-1, ktoré je v dolnej polovici normy alebo znížené. Deficit RH potvrdí alebo vylúči testovanie stimulačnými testami sekrécie rastového hormónu. Podobne ako ostatné deficity, aj GHD môže byť po TPM prechodný. Je nutné opakovane zdôrazniť nevyhnutnosť sledovania rastovej rýchlosti. Druhý najčastejší deficit je deficit gonadotropínov, postihuje 4% až

Príloha Lekárske noviny

9% detí po mozgovej traume. (6) Prejaví sa oneskorením alebo absenciou pubertálneho vývinu, u dievčat poruchou menštruačného cyklu. Môže byť tranzientný, u detí v prepubertálnom veku je klinicky nemý. Predčasná puberta sa vyskytuje u 2 až 5% detí s latenciou 4–5 rokov od úrazu. Po kraniocerebrálnej traume sa predpokladá podobný mechanizmus vzniku predčasnej alebo rýchlo progredujúcej puberty ako po meningitíde, hydrocefale, tumoroch mozgu alebo pri encefalopatii.(6) Deficit ACTH je menej častý než deficit rastového hormónu a gonadotropínov. Môže byť tranzientný, je však nevyhnutné naň myslieť, včas diagnostikovať a liečiť, pretože nepoznané a neliečené poruchy kortikotropnej osi môžu vyústiť do život ohrozujúcej Addisonskej krízy. Centrálna hypotyreóza je zriedkavá, postihuje 5–12% detí po roku TPM, môže byť tranzientná aj perzistujúca, jej diagnostika patrí do rúk skúseného endokrinológa. V akútnej fáze po TPM vykazujú parametre tyreoidálnych funkcií veľmi pestré výsledky. Typické je zníženie fT3 v rámci tzv. “euthyroid sick syndrome”, niekedy však môžu byť v norme alebo dokonca zvýšené. Rovnaká nejednoznačnosť platí aj pre TSH. Podľa niektorých prác je zníženie voľných hormónov štítnej žľazy a TSH negatívnym prognostickým znakom.(4) Reifschneider (2015) odporúča ako najsenzitívnejšiu metódu diagnostiky centrálnej hypotyreózy vyšetrenie cirkadiánneho rytmu sekrécie TSH – signifikantné zvýšenie TSH počas noci s následným

poklesom po 10 hod. a popoludní a následné porovnanie hladín ranných a popoludňajších hladín TSH (AM/PM TSH ratio). Pre centrálnu hypotyreózu svedčí AM/ PM TSH ratio pod 1,3 spolu s nízkym alebo normálnym FT4.(6) Traumou mozgu indukovaná hyperprolaktinémia je u detí zvyčajne tranzientná, do 1–2 rokov sa normalizuje. Mierne zvýšenie hladín prolaktínu počas stresu je prejavom primeranej stresovej reakcie. Výraznejšie zvýšenie koncentrácií prolaktínu nachádzame pri poškodení stopky hypofýzy. Centrálny diabetes insipidus je veľmi často tranzientný, zriedka perzistujúci, manifestuje sa u 10% detí s TBI s GCS <12. Diagnostikuje sa v akútnej fáze, obvykle do pol roka dochádza k úprave.(6) Presný postup a obsah vyšetrení detských pacientov po TPM určuje Odborné usmernenie Ministerstva zdravotníctva Slovenskej republiky pre diagnostiku a liečbu endokrinných porúch po traumatickom poškodení mozgu vydané vo vestníku MZ SR v roku 2011, z ktorého citujem:(7) 1. Prvé vyšetrenie vykonáva všeobecný lekár pre deti a dorast alebo lekár so špecializáciou v špecializačnom odbore – neurochirurgia, chirurgia, úrazová chirurgia alebo urgentná medicína. 2. Tri mesiace po úraze všeobecný lekár pre deti a dorast odosiela dieťa po traume mozgu k detskému endokrinológovi, ktorý vykonáva hormonálny skríning a) fT4, TSH, b) ranná kortizolémia, IGF-1, c) osmolalita séra a moču. 3. Sledovanie pacienta po TPM

bez zistenia endokrinnej poruchy – pacient zostáva v ďalšom sledovaní u všeobecného lekára pre deti a dorast, ktorý sleduje klinické prejavy hypotalamo –hypofyzárnych porúch a to minimálne každé tri mesiace počas 18 mesiacov po TPM, následne v druhom, treťom, štvrtom a piatom roku po traume a) spomalenie alebo urýchlenie rastu, b) urýchlenie alebo zastavenia pohlavného vývoja, c) poruchy menštruačného cyklu, d) nadmernú únavnosť. 4. Sledovanie pacienta po TPM so zistenou poruchou endokrinnou poruchou – pacient zostáva v ďalšom sledovaní v detskej endokrinologickej ambulancii. Detský endokrinológ vyšetruje hypotalamo–hypofyzárnu os, b) fT4, TSH, c) ranný kortizol, resp. adrenokortikotropný hormón (ACTH), IGF-1, d) u pacienta do 18. roku veku v období puberty aj LH, FSH, E2, TST. 5. V prípade potreby špeciálneho vyšetrenia pediatrický endokrinológ odosiela pacienta na ďalšie vyšetrenia na špecializované endokrinologické pracovisko, kde sa vykonajú stimulačné testy, ktoré overujú funkciu hypotalamo–hypofyzárnej osi. 6. Pre indikáciu stimulačných testov na sekréciu rastového hormónu platí rovnako ako u dospelých, že izolovaný deficit IGF-1 nestačí na po-

tvrdenie deficitu produkcie rastového hormónu a je potrebné doplniť stimulačný test; diagnostickým testom voľby je inzulínový stimulačný test. Stimulačný test na posúdenie sekrécie rastového hormónu sa realizuje i v prípade akejkoľvek poruchy hypotalamo–hypofyzárnej osi (insuficiencia tyreotropná, gonadotropná, kortikotropná, diabetes insipidus, hyperprolaktinémia). 7. Liečba hormonálnej poruchy (deficitu somatotropného, tyreotropného, kortikotropného hormónu, diabetu insipidu a predčasnej puberty) má byť prísne individuálna, so zohľadnením veku pacienta a závažnosti deficitu. 8. Pacient po TPM so závažnou hormonálnou poruchou zostáva liečený a sledovaný na špecializovanom pracovisku do 18. roku, potom je preradený na špecializované endokrinologické pracovisko pre dospelých. Uvádzané odborné usmernenie sa ďalej venuje aj otázke liečby: 1. Pacienti so život ohrozujúcimi endokrinnými ochoreniami charakteru diabetes insipidus, adrenálna insuficiencia a sekundárna hypotyreóza by mali byť okamžite po stanovení diagnózy liečení substitúciou chýbajúcich hormónov. 2. Centrálny hypogonadizmus a deficit rastového hormónu sa substituujú až po úprave ostatných deficitov a opakovanom testovaní ich sekrécie. 3. Zo substitúcie pohlavných

hormónov a rastového hormónu je vhodné vynechať pacientov v perzistujúcom vegetatívnom stave. 4. Pacienti s potvrdeným deficitom hormónov adenohypofýzy zostávajú v starostlivosti detského endokrinológa na špecializovanom pracovisku.

Záver

Až 30% detí môže mať 5 rokov po závažnej kraniocerebrálnej traume hypopituitarizmus rôznej závažnosti. Najčastejšími sú deficit rastového hormónu a poruchy priebehu puberty, ale môže byť postihnutá ktorákoľvek časť hypotalamo-hypofyzárnej osi. Preto je nutný pravidelný skríning. Nevyhnutnou súčasťou klinického vyšetrenia dieťaťa s anamnézou úrazu mozgu je pravidelné meranie výšky a rastovej rýchlosti, zhodnotenie štádia pubertálneho vývinu, sledovanie hmotnosti a celkové zhodnotenie: známky predčasnej puberty alebo naopak oneskorovanie puberty, únavnosť, strata svalovej hmoty, nárast podielu tuku, zníženie kostnej denzity, zmeny nálad a správania, zhoršenie školského prospechu. Skorá diagnostika a liečba hormonálnych deficitov má zásadný vplyv na priebeh vývoja, rastu, pubertálneho vývinu a kvalitu života dieťaťa. Napriek tomu, že odborné usmernenie k tejto tematike bolo publikované vo vestníku už pred 10 rokmi, v reálnej praxi sa často opomína, a preto sa dá predpokladať, že mnohé prípady ostávajú dlhodobo nedostatočne diagnostikované. Publikácia tohto článku bola podporená spoločnosťou Novo Nordisk Slovakia, s. r. o.

Referencie 1. Dewan M.C., Rattani A., Gupta S., Baticulon R.E., Hung Y.C., Punchak M., Agrawal A., Adeleye A.O., Shrime M.G., Rubiano A.M. Estimating the global incidence of traumatic brain injury. Journal of Neurosurgery 2018, 130 1055–1064. (https://doi.org/10.3171/2017.10.JNS17352). 2. Tagliaferri F., Compagnone C., Korsic M., Servadei F., Kraus J.A. Systematic review of brain injury epidemiology in Europe. Acta Neurochirurgica 2006 148 255–268; discussion 268. (https://doi.org/10.1007/s00701-005-0651-y). 3. Zapletalová J., Aleksijević D., Smolka V., Krahulík D., Fryšák Z. Posttraumatický hypopituitarizmus u dětí a dospívajících, Cesk Slov Neurol N 2010; 73/ 106(4). 4. Kosák M., Hána V., Hypothalamo-hypofyzární dysfunkce po kraniocerebrálních traumatech a po spontánním subarachnoidálním krvácení Cesk Slov Neurol N 2011; 74/107(3): 286–291. 5. Gilis-Januszewska, A., Kluczyński, Ł., Hubalewska-Dydejczyk, A. Traumatic brain injuries induced pituitary dysfunction: a call for algorithms, Endocrine Connections, 2020, 9(5),112–123. 6. Reifschneider K., Bethany A., Rose S.R. 3, Update of Endocrine Dysfunction following Pediatric TBI, J. Clin. Med. 2015, 4, 1536–1560; doi:10.3390/ jcm4081536. 7. Odborné usmernenie Ministerstva zdravotníctva Slovenskej republiky pre diagnostiku a liečbu endokrinných porúch po traumatickom poškodení mozgu, Vestník MZ SR 2011, čiastka 1–3, strana 9–12.

Deti narodené malé na svoj gestačný vek MUDr. Slavomíra Kyšková Ambulancia pediatrickej endokrinológie a diabetológie a porúch látkovej premeny a výživy, Žilina

Rýchlosť rastu je z celého ľudského života najvyššia in utero a včasne postnatálne. Plod najrýchlejšie rastie v 2. trimestri. Od 3. trimestra rastové tempo klesá, ale za posledné dva mesiace sa zdvojnásobuje hmotnosť plodu - plod akumuluje energiu na kritické obdobie prechodu z intrauterinnych podmienok do extrauterinnych podmienok. Dieťa sa rodí v určitom termíne, s určitou pôrodnou hmotnosťou a dĺžkou.

Novorodenci, ktorí sa narodili malí na svoj gestačný vek - s pôrodnou dĺžkou a/alebo hmotnosťou menšou ako -2 smerodajné odchýlky (SD) pre danú dĺžku tehotenstva a nie sú prítomné iné ďalšie diagnózy alebo príčiny pre ich nízky vzrast, sa označujú ako SGA/IUGR (small gestational age/intrauterine growth restriction). Foto: autor

Podľa Karlbergovho modelu ľudského rastu rozlišujeme tri rastové obdobia: • Infantilné rastové obdobie - od narodenia do cca 2 rokov veku, v širšom poňatí zahrňuje aj fetálny rast. • Detské rastové obdobie - cca od 2 rokov veku do začiatku pubertálneho vývoja. • Pubertálne rastové obdobie - od začiatku pubertálneho vývoja po dosiahnutie dospelej výšky. Existenciu troch rastových období zreteľne dokumentujú percentilové grafy telesnej výšky, ako aj percentilové grafy rastovej rýchlosti. Infantilné rastové obdobie začína in utero a pokračuje prvé dva roky po narodení. Rast sa riadi inými zákonitosťami ako v neskoršom živote. Rodičovská výška na rast dieťaťa v tomto období priamo nepôsobí a vplyv rastového hormónu na rastovú rýchlosť sa začína rozvíjať významnejšie až po šiestich mesiacoch života. Fetálny rast je výsledkom interakcie medzi fetálnym genómom a uteroplacentárnym prostredím.

Na riadení rastu plodu sa v prvej fáze gestácie (embryonálne a včasné fetálne obdobie) podieľa hlavne IGF-II a v druhej fáze gestácie (fetálne obdobie) IGF-I (inzulínu podobné rastové faktory). Znížené koncentrácie IGF in utero spôsobujú nielen hypotrofiu (nedostatočnú veľkosť), ale aj hypopláziu (nedostatočný stupeň vývoja). Koncentrácie IGF môžu byť nepriaznivo ovplyvnené podvýživou matky, jej chronickým ochorením, embryonálnou či fetálnou infekciou, toxickými vplyvmi zo strany matky, ako aj funkciou placenty. Deti s intrauterinnou rastovou retardáciou majú nižšiu koncentráciu IGF-I v pupočníkovej krvi. Pri raste fétu sa uplatňujú aj endogénne faktory, ktoré spolu pôsobia na rastový potenciál - rast fétu nepriaznivo ovplyvňujú niektoré chromozomálne alebo iné genetické poruchy. Za fetálny rastový faktor sa považuje tiež inzulín v súvislosti so svojím anabolickým pôsobením, ktoré závisí od dodávky glukózy placentou.

SGA - klasifikácia Symetrický typ Incidencia v %

75 Znížený (↓PH, norm. PD)

Obvod hlavy

menší

normálny

Catch-up rast

vzácny

častý

Na etiológii SGA sa podieľajú rôzne faktory, a to materské, fetálne, placentárne a demografické. SGA - etiológia

Materské faktory

Fetálne faktory

Podľa telesných proporcií definovaných Rohrerovým ponderálnym indexom (pôrodná váha/dĺžka na tretiu), SGA klasifikujeme: SGA - klasifikácia •

• •

Asymetrický typ

Normálny (↓PH, ↓PD)

Ponderálny index

Foto: autor

Telesný rast je zákonitý a presne regulovaný proces. Človek rastie v porovnaní s inými biologickými druhmi relatívne pomaly. Zatiaľ čo u väčšiny cicavcov počas obdobia rýchleho postnatálneho rastu bezprostredne nasleduje pubertálny výšvih a pohlavná zrelosť, u človeka je medzi tieto dve rastové obdobia vložené obdobie kľudového rastu.

Podľa telesných proporcií definovaných Rohrerovým ponderálnym indexom. Symetrická IUGR - vzniká vo včasnej fáze gravidity. Asymetrická IUGR - vzniká v poslednom trimestri gravidity. Títo jedinci trpia vysokou novorodeneckou úmrtnosťou, ale prognóza dlhodobého rastu je lepšia.

Placentárne faktory

Tehotenstvo

Parita, viacpočetné tehot., neplánovaná gravidita

Zdravotný stav

Malnutrícia, malabsorpcia, hypoxémia (chronické ch.) hypertenzia, DM, infekcie (TORCH), autoimunitné ch., ...

Lieky, drogy

Fajčenie, alkohol, opiáty, antikoagul., antikonvulzíva, antimetabolity, ...

Chromoz. abnormity

Trizómie (21, 18, 13), monozómie, delécie, ...

Genetické def.

Vrodené metabolické chyby, ...

Kongenit. anomálie

Mikro-/anencefália, VCC, genitoureter. def., ...

Infekcie

TORCH, syfilis, listerióza, malária, ...

Funkčné zmeny

Insuficiencia, infarkty placenty, abrupcia placenty, placenta praevia

Štrukturálne zmeny

1 umbilik. artéria, bilobárna placenta, placent. hemangiómy, ...

SGA sa vyskytuje približne u 3 percent novorodencov. Počas pôrodu a v období po ňom čelia tieto deti rôznym problémom, ako RDS, srdečné zlyhanie, akútne renálne zlyhanie, hypoglykémia (v dôsledku zníženia zásob glykogénu), hyperglykémia (pri nízkej produkcii inzulínu u veľmi nezrelých novorodencov), hypotermia (malé tu-

kové zásoby), hypoxicko-ischemická encephalopatia, polycytémia, hyperviskózny syndróm, trombocytopénia, nekrotizujúca enterokolitída, koagulopatie, infekčné komplikácie,adrenálnainsuficiencia. Je nutná častejšia resuscitácia, je zvýšená perinatálna morbidita a mortalita (10 x vyššie riziko perinatálnej úmrtnosti).

Príloha Lekárske noviny

Foto: autor

V prvom roku života má veľa týchto detí problémy s nechutenstvom. Ich kalorický príjem je nedostatočný a sú viac ohrozené hypoglykémiami. Počas detstva majú problémy s oneskoreným vývojom reči, problémy s učením, s pozornosťou, s koncentráciou, sú hyperaktívne. Majú 5 x vyššie riziko chorobnosti, majú zníženú fyzickú výkonnosť (redukcia svalovej hmoty) a psychické problémy. U chlapcov je častejší výskyt hypospádie, menších testes a vyšší výskyt infertility. U dievčat bývajú menšie ováriá, menšia maternica a nižší počet ovulácií. Často u nich nastupuje skoršia puberta, jej trvanie je kratšie, čím sa definitívna výška ešte zmenší. SGA/IUGR je sprevádzaná relatívnou rezistenciou na niektoré hormóny, ako je rastový hormón, IGF-I a inzulín. Dôsledkom tejto rezistencie je nielen postnatálne rastové zlyhanie, ale i zvýšené riziko metabolického syndrómu, čo zahrňuje obezitu, diabetes mellitus 2. typu, hypertenziu a hyperlipidémiu. V dospelosti majú približne o 12 cm menej, ako je ich genetický potenciál. Majú zvýšené riziko hypertenzie, diabetu, obezity, IM, CHOCHP, osteoporózy, zvýšené poruchy obličkových a reprodukčných funkcií. Často majú problémy v práci, problém nájsť si partnera, výsledkom čoho je sociálna izolácia.

Približne 85–90% detí s SGA dobehne svoj rast do 2 rokov života a objaví sa u nich rastový výšvih, tzv. catch-up. Deti, ktoré to nedosiahnu majú zvýšené riziko pretrvávania zníženého rastu počas detstva, ako aj nižšej finálnej výšky. Preto na dosiahnutie normálnej výšky potrebujú liečbu rastovým hormónom. Cieľom liečby rastovým hormónom je dobehnutie rastu v detstve a dosiahnutie normálnej, geneticky očakávanej výšky v dospelosti. Pred začatím liečby treba vylúčiť iné príčiny nízkeho vzrastu - chronické, endokrinné, genetické ochorenia a emočné poruchy. Indikácia začatia liečby rastovým hormónom u detí s SGA: • Liečba rastovým hormónom je indikovaná u detí, ktoré sa narodili s SGA a ich výška je trvalo malá (menej alebo rovná sa -2,5 SDS), • vek rovná sa alebo viac ako 3 roky. Čím skôr sa dieťa s SGA začne liečiť, tým skôr sa upravuje jeho telesná výška a rozdiely medzi ním a jeho vrstovníkmi sa stierajú. Liečba by preto mala byť zahájená ešte v predškolskom veku. Dlhodobé štúdie ukázali, že 98% detí liečených od prepubertálneho veku dosiahne normálnu dospelú telesnú výšku. U detí na začiatku puberty môže liečba rastovým hormónom len zlepšiť definitívnu výšku, nedosiahne však už jej normalizáciu. Podávanie rastového hormónu vedie k nárastu svalovej hmoty, zvýšeniu indexu telesnej hmotnosti, a tým k zlepšeniu telesnej kondície. Deti sú výkonnejšie a sebavedomejšie.

Rastový hormón tiež pomáha normalizovať mnoho metabolických odchýlok, napr. zlepšuje lipidový profil, znižuje aterogénny index. Priaznivo pôsobí aj na krvný tlak. Neliečené deti s IUGR majú systolický tlak krvi významne zvýšený, počas liečby dochádza k jeho úprave. Liečba rastovým hormónom u detí s touto diagnózou im zlepšuje nielen rast, ale aj psychický vývoj. Umožňuje im kvalitnejšiu integráciu do spoločnosti a otvára im rovnaké šance ako majú ich rovesníci. Včasné rozpoznanie detí s SGA/IUGR je v rukách neonatológa a následne praktického lekára pre deti a dorast. Cestou k odhaleniu týchto detí je spoľahlivé meranie detí pri jednotlivých preventívnych prehliadkach s následným vyšetrením u detského endokrinológa. Správna indikácia liečby rastovým hormónom u detí s SGA ukázala, že liečba je bezpečná a napomáha k skvalitneniu života mnohým deťom, ktoré v minulosti trpeli pre svoj nízky vzrast.

Postnatálne rastové zlyhanie u dievčat s SGA* Pôrodná hmotnosť a dĺžka (-2,0 SDS**) podľa gestačného veku1 Gestačný vek (týždne)

Pôrodná hmotnosť

Pôrodná dĺžka

Vek (roky)

Telesná výška

42,5

< 2 820 g

< 47,9 cm

≤ 85,4 cm

41,5

< 2 799 g

< 47,7 cm

≤ 93,1 cm

40,5

< 2 712 g

< 47,2 cm

≤ 100,4 cm

39,5

< 2 573 g

< 46,5 cm

≤ 106,3 cm

38,5

< 2 396 g

< 45,7 cm

≤ 110,5 cm

37,5

< 2 197 g

< 45,2 cm

≤ 116,8 cm

36,5

< 1 988 g

< 44,5 cm

≤ 119,8 cm

35,5

< 1 784 g

< 43,6 cm

≤ 125,3 cm

34,5

< 1 591 g

< 42,8 cm

≤ 131,5 cm

33,5

< 1 407 g

< 41,8 cm

≤ 138,4 cm

32,5

< 1 232 g

< 40,7 cm

≤ 142,7 cm

31,5

< 1 063 g

< 39,5 cm

≤ 146,3 cm

30,5

< 898 g

< 38,5 cm

≤ 149,4 cm

Postnatálne rastové zlyhanie u chlapcov s SGA* Pôrodná hmotnosť a dĺžka (-2,0 SDS**) podľa gestačného veku1 Gestačný vek (týždne)

Súčasná výška (-2,5 SDS**)2,3,4

Pôrodná hmotnosť

Pôrodná dĺžka

42,5

< 2 927 g

41,5

< 2 890 g

40,5

< 2 794 g

< 47,8 cm

≤ 99,7 cm

39,5

< 2 649 g

< 47,1 cm

≤ 107,8 cm

38,5

< 2 468 g

< 46,4 cm

≤ 111,6 cm

37,5

< 2 263 g

< 45,6 cm

≤ 116,0 cm

36,5

< 2 048 g

< 45,0 cm

≤ 120,6 cm

Vek (roky)

Telesná výška

< 48,9 cm

≤ 86,5 cm

< 48,3 cm

≤ 93,1 cm

35,5

< 1 833 g

< 44,1 cm

≤ 126,4 cm

34,5

< 1 626 g

< 43,2 cm

≤ 130,8 cm

33,5

< 1 428 g

< 42,2 cm

≤ 134,8 cm

32,5

< 1 240 g

< 41,2 cm

≤ 141,9 cm

31,5

< 1 063 g

< 40,1 cm

≤ 149,4 cm

30,5

< 897 g

< 39,0 cm

≤ 156,8 cm

EXKLUZÍVNY OBSAH Odborná inzercia

LN21093

Súčasná výška (-2,5 SDS**)2,3,4

Príloha Lekárske noviny

Očkovanie proti chrípke v praxi pediatra MUDr. Marta Špániková Ambulancia všeobecného lekára pre deti a dorast, Vydur s.r.o., Bratislava

Chrípka znova začne byť problémom v našich ambulanciách. Tie detské sú už teraz preplnené pacientmi s respiračnými infekciami. Teraz sú to infekcie spôsobené RS vírusom, ktorý je nebezpečný hlavne pre dojčatá a malé deti. Tieto ochorenia u detí často končia hospitalizáciou pre poruchu dýchania spôsobenou bronchiolitídou. Liečba je symptomatická. Veľa detí prichádza s dlho trvajúcim vyčerpávajúcim kašľom, kedy ako zvyknem rodičov poučiť, pusa sa deťom 24 hodín nezavrie. Pôvodcom bývajú rinovírusy, ochorenie nemá závažné komplikácie, ale trvá dlho a vyčerpá dieťa aj rodinu. Liečba je symptomatická a dieťa ostáva mimo kolektív aj niekoľko týždňov, kým príznaky odznejú a prebehne rekonvalescencia, často je mimo kolektívne zariadenie väčšina detí, ktoré ho navštevujú. Rodičia samozrejme majú strach, že sa jedná o závažnú poruchu zdravia, dožadujú sa vyšetrení, konzílií u špecialistov, takže situácia je náročná aj na komunikáciu medzi lekárom a rodičmi. Ale toto všetko nie je chrípka! Chrípka je ochorenie presne definované, klinicky uniformné, spôsobené stále sa meniacim vírusom. Vyvolávateľom je vírus chrípky, ktorý je podľa literatúry zodpovedný asi za 10 až 20% respiračných nákaz. Ďalšou charakteristikou ochorenia je, že chorý človek vylučuje do prostredia obrovské

množstvo vírusov (už 24 hodín pred klinickými prejavmi ochorenia), ale k nákaze stačí veľmi malé množstvo vírusu – preto dochádza v krátkom čase k nákaze veľkého počtu ľudí a vzniku epidémie. Zvlášť vnímaví na infekciu sú jedinci, ktorí ešte neprišli do styku s vírusom chrípky, čo sú predovšetkým deti. Zdrojom nákazy je RNA vírus chrípky, poznáme tri typy vírusu. Zdrojom nákazy u typu A sú predovšetkým ľudia, výnimočne aj niektoré zvieratá (prasatá, hydina) a práve tento vírus spôsobuje pandémie a epidémie, ktoré postihujú populáciu na celom svete a šíri sa výlučne kontaktom medzi infikovanými a vnímavými jedincami. Vírus B je príčinou ochorenia výlučne ľudí, spôsobuje skôr miestne epidémie a máva miernejší priebeh. Vírus chrípky C môže spôsobiť ochorenie ľudí aj prasiat, spôsobuje ochorenia podobné prechladnutiu. Klinický obraz, ktorý je, ako bolo uvedené, pomerne uniformný, začína ako horúčka prichádzajúca z plného zdravia, bolesti hlavy, svalov, celého tela a neprekonateľnou únavou. Až na druhý-tretí deň sa objavia príznaky z postihnutia dýchacieho systému: kašeľ, nádcha, bolesti na hrudníku (spôsobené patologicko-anatomickým obrazom mohutného prekrvenia priedušnice). Je dôležité si pripomenúť, že toto ochorenie postihuje aj deti

Foto: freepik.com

Chrípka neodišla, len veľmi nemala možnosť sa šíriť a spôsobiť závažné epidémie. Samozrejme vďaka dodržiavaniu známych protiepidemických opatrení v rámci lockdownu.

v prvom roku života. Práve u nich môže mať ochorenie iný klinický obraz. Horúčku často sprevádzajú febrilné kŕče, klinicky môže ochorenie prebiehať pod obrazom gastroenteritídy, lymfadenitídy, celkovou schvátenosťou organizmu. Opakovane boli publikované úmrtia dovtedy zdravých detí na chrípku. Ochorenie postihuje všetky vekové skupiny, najviac ohrozené sú deti do piatich rokov veku, seniori, jedinci s chronickými ochoreniami. Samostatnou kapitolou je ochorenie tehotných žien, ktoré sú ohrozené ochorením hlavne v druhom a treťom trimestri tehotenstva. Je u nich 2x vyššie riziko úmrtia na chrípku než u netehotných žien. Proti chrípke sa vieme chrániť len dodržiavaním preventívnych opatrení. Argumentáciu typu: nikdy som chrípku nemal, žijem zdravo, otužujem sa, mám dostatok po-

hybu, konzumujem zdravú stravu a veľa vitamínov sú fakty ale nie prevencia chrípky. Preventívne pôsobí dodržiavanie protiepidemických opatrení, ako sme si na ne zvykli pri súčasnej pandémii, sú účinné, ale pri stretnutí s chorým človekom, ktorý masívne vylučuje vírusy chrípky, ochoreniu nezabránime. Jedinou spoľahlivou a veľmi účinnou ochranou v boji s chrípkou je očkovanie. Vzhľadom na neustále zmeny v antigénovej štruktúre vírusov chrípky sú dôvodom, prečo sa musí každý rok očkovanie opakovať. V súčasnosti máme možnosť očkovať splitovou alebo subjednotkovou štvorvalentnou vakcínou. Je veľmi dôležité dodržiavať odporúčania, že deti do deväť rokov, ktoré sú očkované prvý raz v živote, musia dostať s odstupom štyroch týždňov dve dávky vakcíny. Dobrou správou pre deti a rodičov je mož-

EXKLUZÍVNY OBSAH

LN21094

Odborná inzercia

nosť zaočkovať aj na Slovensku deti od dvoch rokov do osemnásť rokov veku vakcínou, ktorá sa neaplikuje vpichom, ale nazálne do oboch nosných dierok. Jedná sa o štvorvalentnú, živú atenuovanú vakcínu, deťom do šiestich rokov plne hradenú poisťovňami, do dvanástich rokov čiastočne alebo len poisťovňami. Aj túto vakcínu musia deti prvýkrát v živote očkované dostať dvakrát. Verím, že informovaním obyvateľov o závažnosti ochorenia na chrípku, ktoré môže postihnúť naozaj kohokoľvek, zvýšime záujem ľudí o toto očkovanie. Najdôležitejšiu úlohu v boji s chrípkou očkovaním však aj tak zohrávajú lekári. Je naozaj smutné, keď prevenciu závažného ochorenia, ktorým chrípka bezpochyby je, očkovaním, negujú verejne aj v ambulanciách práve lekári.

november/2021

strana 11

Alexander Dubček, jeden z najslávnejších Slovákov, na sklonku šesťdesiatych rokov minulého storočia priniesol nádej nielen pre Čechov a Slovákov, ale aj pre milióny ďalších ľudí na celom svete, že aj socializmus môže mať ľudskú tvár.

á vidina nádhernej jari a radosti pominula a náš optimizmus rozdrvili pásy tankov vojsk Varšavskej zmluvy v auguste 1968. Ani po vyše päťdesiatich rokoch od tých udalostí nezmizli nápisy na múroch, kde sa skvelo jeho meno: DUBČEK – a hneď vedľa neho slovo SLOBODA. Po ponižujúcej okupácii však sloboda bola zašliapaná do blata. A politická garnitúra, ktorá kolaborovala s Moskvou, uvrhla naše národy do ponižujúcej doby temna na ďalších vyše dvadsať rokov. Dubček a s ním tisíce ďalších boli odstavení z politiky, pod dohľadom tajnej polície, šikanovaní, až kým neprišiel rok 1989 a pád komunizmu, ktorý sa nedal, napriek viere Alexandra Dubčeka - ani zmeniť, ani obrodiť. Aj Alexander Dubček sa vracia po „zamatovej revolúcii“ späť do politiky. Bol veľkou nádejou pre občanov Slovenska, ale aj pre Čechov a Moravanov a mnohí verili, že práve on sa stane prezidentom nového demokratického Česko-Slovenska. Politické čachre po novembri však vyniesli do prezidentského kresla Václava Havla s tým, že Alexander Dubček sa stane predsedom Federálneho zhromaždenia. A po roku, po demokratických voľbách sa prípadne ich funkcie vymenia. Ako vieme, nestalo sa tak. Po voľbách v júni 1992 sa víťazné strany v Čechách, aj na Slovensku dohodli na rozdelení „federácie“ a vytvorení dvoch samostatných štátov. Toho sa už však Alexander Dubček, žiaľ, nedožil. Práve 1. septembra 1992, keď sa v Národnej rade schvaľovala slovenská Ústava, sedel Alexander Dubček v osudovom aute, v ktorom uháňal do Prahy. Tam sa už však nedostal. Auto s Dubčekom havarovalo na diaľnici pri Humpolci. Alexander Dubček napokon na následky zranení zomiera v pražskej nemocnici Na Homolce. Tragická smrť politika navodzuje blízke paralely medzi ním a Ľudovítom Štúrom nielen preto, že sa Dubček narodil v tom istom dome v Uhrovci (27. novembra 1921).

Rozhovor s MUDr. Pavlom Dubčekom o okolnostiach otcovej smrti Počas môjho krátkeho novinárskeho pôsobenia v bratislavskom Večerníku pripravil som s najstarším synom Alexandra Dubčeka, MUDr. Pavlom Dubčekom, rozhovor. Hoci odvtedy uplynuli vyše dve desaťročia, myslím si, že je stále aktuálny a bude isto zaujímať aj čitateľov Lekárskych novín. MUDr. Pavol Dubček ma vtedy prijal vo svojej ordinácii na chirurgickom oddelení polikliniky na Tehelnej ulici v Bratislave. Dosiaľ si pamätám, že pred dverami lekára čakalo na vyšetrenie mnoho pacientov. Uvedomoval som si, že atmosféra nie je príliš pokojná a vhodná na taký vážny rozhovor. Napokon si doktor Dubček predsa len našiel chvíľu času, aby sa v spomienkach vrátil do onej tragickej jesene 1992. „Tá správa o otcovej havárii ťažko zasiahla celú našu rodinu,“ zaspomínal si Pavol Dubček. „Otec bol v dobrej kondícii. Bol to muž fyzicky zdatný. A čo sa týka liečby, nuž ja som nikdy nebol spokojný s jej spôsobom. Ani s tým, že sa dostal na Homolku do Prahy. Nehoda sa stala na polceste z Brna do Prahy a v Čechách každý odborník – lekár vie, že najlepšie úrazové pracovisko je v Brne. Tu majú tradíciu, čo sa týka operácií aj tých najťažších prípadov. Je to Traumatologický ústav v Brne. Brnenskí špecialisti boli ochotní hneď otca liečiť radikálnym spôsobom, teda operovať ho. Otcovo ťažké zranenie, mal rozdrvené tri posledné bedrové stavce, bolo treba čo najskôr stabilizovať. Je veľmi dôležité, aby sa nestabilná časť chrbtice, zlomenina, spevnila, zafixovala. Ľudia pri týchto zraneniach sú pripútaní na lôžko a zvyčajne u nich nastávajú komplikácie z preležanín. To bol i prípad môjho otca. Ležal takmer dva a pol mesiaca a anestéziologické oddelenie na Homolke neustá-

le tvrdilo, že otec nie je schopný prevozu. Myslím si, že to nebola pravda. Mal som zabezpečené u kolegov v Brne, ale aj v Bratislave, že by ho na tých špeciálnych oddeleniach boli kedykoľvek ochotní prevziať do svojej starostlivosti...“ Prečo bol taký veľký problém previezť Alexandra Dubčeka? Nepochybne doplatil na to, že bol príliš významnou osobnosťou a o jeho liečení možno rozhodovali nejaké vyššie inštitúcie. Myslím si, že máte pravdu! Nebudem tajiť, oddelenie, kde ležal otec, príliš nevychádzalo v ústrety mojim návrhom. Keď som niečo odporúčal, vždy zavreli predo mnou dvere. Rozprával som sa s primárom neurochirurgického oddelenia, ktorý sa mi priznal, že nikdy neoperoval nestabilné zlomeniny chrbtice. Teda toto oddelenie na pražskej Homolke ani nemohlo vyriešiť prípad Alexandra Dubčeka. Preto som sa snažil previezť otca na inú kliniku. Prípadne som uvažoval i tak, že odborníci, ktorí mali skúsenosti s podobnými prípadmi, by mohli prísť na Homolku a tam by otca operovali. Ale i toto zamietli. Stretával som sa stále s opozičným názorom. Tamojší lekári presadzovali ako hlavný spôsob liečby – liečbu konzervatívnu. Okrem toho Homolka nebola vôbec vybavená na takéto úrazy. Chýbali tu špeciálne prístroje. Vďaka tomu, že tam ležal Alexander Dubček, na Homolku poslali zo zahraničia antidekubitovú posteľ, ktorá prispôsobuje tlak, aby sa predišlo preležaninám pacienta. Posteľ využili, žiaľ, iba v závere otcovej liečby, keď už sa vyskytli komplikácie z ležania. Ak mám povedať nejaké závery, nuž opakujem, že tu bola jediná šanca, aby môj otec prežil: a to operácia! Zaváhanie a otáľanie pri takýchto prípadoch znamená nenávratný koniec.

Teda Alexander Dubček nebol vôbec operovaný? Operovali ho síce, ale nie chrbticu. Operovali ho bez môjho vedomia. Vytvoril sa mu v žalúdku stresový vred, ktorý prenikol až do pankreasu. Boli aj ďalšie operácie, po ktorých sa jeho stav zhoršoval. Otec, ako som už spomínal, bol vyše dvoch mesiacov pripútaný na lôžko. Človek trpí pri každom nepatrnom pohybe. Možno človek s menej pevnou vôľou a fyzickou kondíciou by bol skončil ešte skôr ako otec. Vy ste otca, pán doktor, často navštevovali. Ako znášal svoj stav? Nepodliehal depresii? Obdivoval som jeho povahu, jeho obrovskú fyzickú silu. Stále dúfal, že bude môcť ďalej pracovať v prospech ľudí. Jeho vidinou bola práca pre spoločnosť. Tie ostatné, súkromné veci potláčal. Nedal najavo ani bolesť a utrpenie. Nechcem otca nijako preceňovať, ale on už bol taký. Možno bolo jeho chybou, že uveril pražským lekárom, ktorí ho odhovárali od radikálnej liečby. Vravel mi: Paľko, nechaj tak... Veď oni ma dajú do poriadku! Spýtal som sa, či si Alexander Dubček nepripúšťal pochybnosti, že jeho liečba nie je dobrá, či veril lekárom Nemocnice na Homolke. Dobrý pacient musí veriť lekárovi, čo ho ošetruje. Už som sa k tomu vyjadril! Aký mal otec názor, že ste ho chceli previezť do inej nemocnice? Vedel o tom. Chodili však za ním lekári, ktorí ho presviedčali, že prevážanie by nebolo správne. Primár z anestéziológie na Homolke tvrdil, že nie je schopný prevozu, že je to na moje vlastné riziko. Tak sme sa dohodli, že primár nájde ten správny okamih, keď to

0.výroči

Alexandra Dubceka ˇ

Foto: Pavel Meluš

Posledné dni Alexander Dubček medzi ľuďmi.

bude možné. Žiaľ, takmer za dva a pol mesiaca sa taký okamih nenašiel. Z môjho pohľadu si myslím, že to bolo možné urobiť prvé tri-štyri týždne. Veď dnes sú už na takýto prevoz vybavené sanitné lietadlá a vrtuľníky, či sanitné autá. Moja snaha však bola neúspešná! Považovali vás možno ako syna za príliš zaujatého?! Neviem, čo si mysleli. Ale vyhýbali sa kontaktom so mnou. Ba keď prišli kolegovia z brnianskej traumatológie, bolo to na môj impulz, primár ma nechal stáť pred dverami, nechcel, aby som bol prítomný pri konzultácii. Ak vám dobre rozumieme, nuž práve vy ste vyvinuli iniciatívu, aby sa do liečby vášho otca angažovali špecialisti z Brna? Áno, ja. Predtým som nechcel o tom hovoriť. Otec bol významnou osobnosťou, nuž som si myslel, že bude lepšie, ak to bude vyzerať tak, že podnet prišiel od brnianskych lekárov. Ale pravdou je, že som ich na to vyzval ja. A brnianski lekári s tým ochotne súhlasili. Po konzultácii mi oznámili stanovisko: hoci bol ich názor totožný s mojím, teda s radikálnou liečbou a operáciou, anestéziologické oddelenie v Prahe na Homolke neschválilo prevoz do Brna! Keby sa táto iniciatíva podarila a Alexander Dubček by sa vystrábil zo zranení, aká bola prognóza pre jeho ďalší život? Mohol by napríklad chodiť? Myslím si, že chodiť by už nikdy nemohol, lebo bola porušená miecha. Ale veď mnoho schopných ľudí je pripútaných na invalidný vozík a sú aktívni. Jeho mentálna dispozícia ho predurčovala na to, aby ďalej pracoval! Aj nemecký politik Schäuble je napríklad na vozíčku, ale neprekážalo mu to pri politickej činnosti... Pri rehabilitácii takýchto pacientov najvďačnejší sú tí, čo majú dobrý fyzický fond, silné ruky. A to otec mal. Na rozdiel od tých, čo sú napríklad obézni, alebo majú ochabnuté svalstvo, otec mal veľkú silu. Bol nejaký čas v bezvedomí? Keď som za ním na druhý deň po havárii prišiel, bol pri vedomí... Možno nejaký okamih bol v bezvedomí, ale ja som ho vždy našiel veľmi čulého, čo sa týka psychiky. Na druhý deň po tej havárii sa so mnou i s bratom zhováral. Spomínam si však na jednu zvláštnu vec: niekedy, keď som za ním prišiel, mi naznačil, aby som nehovoril, aby som písal na lístok... Teda niektoré informácie sme si písali! Ako vnímal Alexander Dubček podrazy v oblasti politiky v období, keď sa do nej po novembri 1989 vrátil?

Poznal dobre zlo... Ale ho vždy podceňoval. Napriek tomu občas mal podozrenie, že mu hrozí nebezpečenstvo. Stávalo sa, že sa spýtal šoféra, čo ho vozil, či sa mu nechce náhodou spať? A či si robil kávu sám? Teda narážal na to, že keby mu bol robil kávu niekto iný, mohol mu do nej nasypať uspávací prášok. A čo si myslíte o šoférovi R., ktorý ho viezol v ten osudný deň a napokon spôsobil aj haváriu? Varovali ho pred ním. Napríklad pán Bystrický, známy slovenský politik a historik, sa tak bál tohto šoféra, lebo jazdil rýchlo, že radšej cestoval vlakom. Otca upozorňovali aj priatelia z Trenčína, aby šoféra R. vymenil, že nie je spoľahlivý. Pre mňa bolo prekvapujúce i to, že otec sedával v aute vždy vpredu. V ten osudný deň dal však otec zastaviť auto pri motoreste Na siedmich krížoch za Brnom a presadol si na zadné sedadlo; vraj si potrebuje preštudovať nejaké papiere. Ale skôr mal obavy z rýchlej jazdy. Ako často ste otca v nemocnici navštevovali? Chodil som za ním veľmi často. Aj každý druhý deň. Cestoval som nočným rýchlikom... Cítili ste, že je zle, že všetko speje k nenávratnému koncu? To som vám už vravel. Keď otca neliečili radikálne, keď mu neoperovali chrbticu, vedel som, kam to smeruje! Som predsa lekár, mám dve odborné skúšky: z chirurgie a z úrazovej chirurgie. Okrem toho som bol aj v Nemecku na odbornej stáži. Preto som aj ako lekár, ale aj ako jeho syn predvídal, čo bude nasledovať. Zo všetkých síl som sa snažil, aby sa toto moje tušenie nenaplnilo. Ale neúspešne... Alexander Dubček zomrel v sobotu 7. novembra 1992 o 21.25 v pražskej nemocnici. Spôsob liečby ťažko zraneného Dubčeka, ako to vyplynulo aj z rozhovoru z jeho synom MUDr. Pavlom Dubčekom, vyvoláva aj dnes, keď si pripomíname 100. výročie jeho narodenia, stále pochybnosti. Urobili lekári všetko pre záchranu jeho života? Veľké výročie jeho narodenia nám ponúka nové myšlienky a navodzuje nové súvislosti. Alexandra Dubčeka si budeme vždy pripomínať ako jedného z najvýznamnejších Slovákov. Je vzorom, aj symbolom slobody a nádeje nielen pre nás, ale aj pre budúce generácie. No jednoducho povedané s literárnym kritikom Alexandrom Matuškom: „Treba aj Alexandra Dubčeka preniesť z pamätných tabúľ do pamätí!“ Pre Lekárske noviny pripravil Peter Štrelinger

november/2021

strana 12

Úmrtnosť pacientov s diabetes mellitus na Slovensku počas pandémie COVID-19 MUDr. Jozef Lacka, PhD., MBA,1 prof. MUDr. Mariana Mrázová, PhD., MHA,2 Mgr. Petra Ištokovičová,3 Ing. Mgr. Roman Mužik, PhD.,3 doc. MUDr. Emil Martinka, PhD.4

¹JAL Trnava, 2Inštitút pre prevenciu a intervenciu, 3Dôvera zdravotná poisťovňa a.s., 4NEDU, Ľubochňa

% úmrtia nediabetikov 0,10%

0,80% 0,70%

0,08%

0,60%

0,07%

0,50%

0,06% 0,05%

0,40%

0,04%

0,30%

0,03%

0,20%

0,02% 0,10%

0,01% 2021 / 03

2021 / 04

2021 / 01

2021 / 02

2020 / 11

2020 / 12

2020 / 10

2020 / 09

2020 / 07

2020 / 08

2020 / 05

2020 / 06

2020 / 03

2020 / 04

2020 / 01

2020 / 02

2019 / 11

2019 / 12

2019 / 10

2019 / 09

2019 / 07

2019 / 08

2019 / 05

2019 / 06

2019 / 03

2019 / 04

2019 / 01

Graf 2 – Počet úmrtí diabetikov a nediabetikov po prepočte na deň.

65,5 65,1 57,4

60 50,9 50

42,6

42,9 40

33,4

36,8

36,6 32,8

31,1

29,7 29,1

29,3

27,8 27,4

27,9

33,0

30,7 31,3

36,6

34,1 29,5 29,3 29,6 29,9 30,3

32,1

21,0 21,6

všetci poistenci

16,8

2021 / 03

2021 / 04

2021 / 01

12,9

2021 / 02

12,6

2020 / 11

10,7

2020 / 10

8,6 8,6

2020 / 08

2020 / 07

2020 / 06

2020 / 05

7,5 7,5

2020 / 09

7,9

8,0

2020 / 04

2020 / 03

2020 / 01

2020 / 02

2019 / 12

7,8 7,5 8,3 8,3

2019 / 11

2019 / 09

6,6

2019 / 10

7,5

2019 / 08

2019 / 07

2019 / 06

7,6 8,0 7,2

2019 / 05

2019 / 04

8,9 9,6 8,6

2019 / 03

7,8

2019 / 01

9,9 9,3

14,7

2020 / 12

diabetici

Graf 3 – Úmrtia diabetikov v nemocniciach. 450 400 350 300 250 200 150 100

2020 / 12

2021 / 01

2021 / 02

2021 / 04

2020 / 11 2020 / 12

2021 / 03

2020 / 10 2020 / 11

2021 / 02

2020 / 09

2020 / 07

2020 / 08

2020 / 06

2020 / 05

2020 / 04

2020 / 03

2020 / 10

mimo nemocnice

2020 / 02

2020 / 01

2019 / 12

2019 / 11

2019 / 10

2019 / 09

2019 / 07

2019 / 08

2019 / 06

2019 / 05

2019 / 04

2019 / 03

2019 / 02

v nemocnici

Graf 4 – Úmrtia diabetikov v nemocniciach. 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20%

mimo nemocnice

2021 / 03

2021 / 04

2020 / 09

2020 / 08

2020 / 07

2020 / 06

2020 / 05

2020 / 04

2020 / 03

2020 / 01

2020 / 02

2019 / 12

2019 / 11

2019 / 10

2019 / 09

2019 / 08

2019 / 07

2019 / 06

2019 / 05

2019 / 04

10% 2019 / 03

Pacienti s diabetes mellitus sú ohrození vážnym priebehom ochorenia, ktoré často končí hospitalizáciou. Napriek enormnej snahe zdravotníkov v marci 2020 zomrelo v nemocniciach až 70% diabetikov. Výsledky našej analýzy poukázali na významný nárast úmrtí počas obdobia pandémie COVID-19 u zdravých aj chorých ľudí. Zistili sme významne vyšší nárast podielu úmrtí u pacientov s cukrovkou v období pandémie. Najviac úmrtí bolo zaznamenaných v mesiacoch október 2020-marec 2021. Tieto výsledky sú v súlade s údajmi z literatúry a zdôrazňujú potrebu dôsledných preventívnych opatrení a vakcinácie proti COVID-19 u pacientov s diabetes mellitus.

2019 / 02

0,00%

Úmrtnosť pacientov na Slovensku

Podľa literárnych údajov majú pacienti s diabetes mellitus (DM) zvýšené riziko ťažkého priebehu a vyššej úmrtnosti v súvislosti s ochorením COVID-19. Cieľom našej práce bolo zistiť, či v období počas pandémie ochorenia COVID-19 v porovnaní s obdobím pred pandémiou došlo k zmene podielu úmrtí u diabetikov. K prvému hlásenému prípadu ochorenia COVID-19 došlo v marci 2020 a k prvému úmrtiu na toto ochorenie v apríli 2020. Zdroj údajov boli informácie zo zdravotnej poisťovne Dôvera. Údaje boli spätne vyhodnocované na základe hlásení z nemocníc. Analyzovali sme podiel úmrtí všetkých poistencov v poistnom kmeni poisťovne Dôvera v období pred pandémiou ochorenia COVID-19 a v období pandémie. V porovnávaných obdobiach 03/2019-03/2020 oproti 03/2020-03/2021. Celkový podiel zomretých v rámci celého poistného kmeňa (n=1545496 vs n=1634351) stúpol z 11 218 (0,072%) na 15 143 (0,091%) (p<0,0001), čo predstavovalo nárast o 34,98%. Podiel zomretých v rovnakých mesiacoch porovnávaných období stúpol v priemere z 935 (0,0591%) na 1262 (0,077%) (p=0,0001), (nárast o 34,98%). Pri analýze úmrtí nediabetikov sme zistili, že úmrtia nediabetikov stúpli z 8 277 na 10 727 (29,60%). Porovnanie úmrtnosti nediabetikov a diabetikov uvádzame v Grafe č. 1. Priebeh mortality nediabetikov a diabetikov je porovnateľný, avšak úmrtnosť o diabetikov je 10-násobne vyššia. V Grafe č. 2 uvádzame prehľad úmrtí po prepočte na deň. Úmrtia diabetikov po prepočte na mesačné úmrtia stúpli zo 690 na 894 (29,65%). V porovnávaných obdobiach 03/2019-03/2020 vs 03/2020-03/2021, celkový podiel úmrtí diabetikov v rámci celého poistného kmeňa diabetikov (n=87 704 vs n=91528) stúpol z 2 941 (3,35) na 4416 (4,82%) (p<0,0001), čo predstavovalo nárast o 50,15%. Z pohľadu zabezpečovania neodkladnej, ale aj odkladnej zdravotnej starostlivosti je dôležitá informácia o tom, čo sa dialo v nemocniciach, v ktorých počas pandémie zomierali stovky pacientov, ako je to uvedené v Grafe č. 3.

% úmrtia diabetikov

0,09%

2019 / 02

U časti pacientov sa zhoršenie ochorenia prejavilo počas druhého týždňa choroby. Zápal pľúc a dýchavica sa vyvinula v priemere 8 dní po nástupe choroby. Syndróm akútnej respiračnej tiesne sa vyvinul u 17–29% hospitalizovaných pacientov a sekundárna infekcia sa vyvinula u 10%. Veľký počet pacientov vyžaduje pľúcnu ventiláciu. Medzi komplikácie patrí akútne zlyhanie srdca, arytmia, šok a akútne poškodenie obličiek. Medzi hospitalizovanými pacientmi s pneumóniou bol podiel úmrtnosti na prípadoch hlásený v rozsahu 4–15%. U časti ľudí ochorenie nemá žiadne alebo len veľmi mierne prejavy. Po prekonaní ochorenia sa vyvíja postcovidový syndróm (kašeľ, dýchavičnosť, zvýšená únava a slabosť, bolesti hlavy, bolesti chrbta a hrudníka, strata čuchu a chute, nespavosť, poruchy sústredenia, zabúdanie, úzkosť a depresie, problémy s trávením, zhoršenie chronických ochorení (hypertenzia, diabetes, atď.), padanie vlasov, zmeny na pokožke). Takisto sa zisťuje zvýšený výskyt novozistenej cukrovky. Infekčnejší delta variant ochorenia COVID-19 sa nielen výrazne rýchlejšie šíri, no môže sa prejaviť aj čiastočne inými príznakmi. Strata

Graf 1 – Mortalita diabetikov a nediabetikov 03/2019-03/2021.

2019 / 02

Situáciu významne zmenila pandémia COVID-19, ktorá začala v decembri 2019. V nemocniciach v meste Wuhan v Číne boli viaceré prípady neobjasniteľného zápalu pľúc. Išlo o akútnu infekciu dýchacích ciest spôsobenú koronavírusom. Hlavnou cestou prenosu sú vydychované kvapôčky (aerosól) a vírus sa môže prenášať aj kontaktom. Vyvolávateľom ochorenia je nový koronavírus tzv. SARS-CoV-2. U starších pacientov a pacientov so známym chronickým ochorením môže byť vyššie riziko ťažšieho priebehu ochorenia. Približne jedna tretina až polovica chorých pacientov mala sprievodné ochorenia, vrátane diabetes mellitus, artériovej hypertenzie a kardiovaskulárnych ochorení. Inkubačná doba sa odhaduje na približne 5 dní, ale môže sa pohybovať od 2 do 14 dní. Pri COVID-19 je potvrdená nákazlivosť aj počas obdobia, keď nie sú prítomné prejavy ochorenia. Pri nástupe choroby patrí medzi časté príznaky: horúčka, kašeľ, bolesti svalov, únava a dýchavičnosť. U niektorých pacientov bola na začiatku ochorenia hlásená bolesť hrdla. Medzi menej často hlásené príznaky patrí produktívny kašeľ s vykašliavaním spúta, bolesti hlavy, vykašliavanie krvi a hnačka. U niektorých pacientov sa vyskytujú gastrointestinálne príznaky ako hnačka a nevoľnosť ešte skôr, než sa objavia príznaky horúčky. Horúčka môže byť trvalá, ale aj so striedavým priebehom.

chuti a čuchu sa vyskytuje o niečo zriedkavejšie, často sa prejavuje len ako bežné sezónne prechladnutie. To môže viesť k podceneniu príznakov a ďalšiemu šíreniu ochorenia. Príznaky tohto variantu sa podobajú skôr na chrípku, nádchu, či alergiu. Typickou je bolesť hlavy, bolesť hrdla, sekrécia z nosa a zvýšená teplota či horúčka. To môže často u ľudí vyvolať presvedčenie, že ide iba o bežné prechladnutie. Strata chuti a čuchu nemusí byť tak častým prejavom. Ďalším príznakom môžu byť aj hnačky. Delta variantom sa častejšie infikujú aj mladšie osoby, ktoré môžu ľahšie príznaky podceniť a ochorenie šíriť ďalej.

2019 / 01

iabetes mellitus 2. typu (DM2T) je ochorenie, ktoré výrazne ovplyvňuje kvalitu života. Posledné údaje z epidemiologických štúdií poukazujú na to, že rozdiel v úmrtnosti v porovnaní s nediabetikmi sa zmenšuje. V roku 2010 bola celková úmrtnosť pacientov s diabetom 3,5-krát vyššia ako mortalita pacientov bez diabetu. Mortalita u mužov s DM2T bola mierne vyššia ako mortalita žien s DM2T. Priemerný vek úmrtia mužov v roku 2010 bol 70,6 roka a u žien 75,4 roka. V roku 2015 sa úmrtnosť diabetikov znížila, zatiaľ čo úmrtnosť ľudí, ktorí netrpeli ochorením DM2T vzrástla. Muži s DM2T mali v roku 2015 priemerný vek úmrtia 70,5 rokov, u žien bol priemerný vek úmrtia 75,7 rokov. Pokles mortality nastal hlavne u mužov. V porovnaní s rokom 2010 poklesla mortalita vo vekovej skupine 85–89 rokov u mužov a 80–84 rokov u žien. V žiadnej vekovej skupine štandardizovaná mortalita nenarástla.

2019 / 01

v nemocnici

3/2021 diabetici mali podiel 70% na všetkých úmrtiach počas hospitalizácie.

Referencie 1. Lacka, J., Ištokovičová P., Vraždová,T., Jackuliak, P.: Prevalencia a mortalita pacientov s diabetes mellitus 2. typu v roku 2010 a 2015. Interná med. 2017; 17 (4): 177–180, 2. Janíčková Žďárská D et al, Kvalita péče o pacienty s diabetem v České republice.Analýza dát VZP., Forum Diabetologicum, 2016: 5(2): 70–75, 3. Tan HH, McAlpine RR, James P, Thompson P, McMurdo MET, et al. (2004) Diagnosis of type 2 diabetes at an older age: effect on mortality in men and women. Diabetes Care 27: 2797–2799., 4. Corrao, S., Pinelli, K., Vacca, M., Raspanti, M, Argano, Ch: Type 2 Diabetes Mellitus and COVID-19: A Narrative Review Front. Endocrinol., 31 March 2021 https://doi.org/10.3389/fendo.2021.609470, 5. Singh AK, Gupta R, Ghosh A, Misra A. Diabetes in COVID-19:Prevalence, pathophysiology, prognosis and practical considerations.Diabetes Metab Syndrome (2020) 14(4):303–10. doi: 10.1016/j.dsx.2020.04.004, 6. Nassar, M. et al.: Diabetes Mellitus and COVID-19: Review Article. Diabetes&Metabolic Syndrome: Clinical Research&Reviews 15 (2021) 1022682.

november/2021

strana 13

EXKLUZÍVNY OBSAH

LN21095

Odborná inzercia

strana 14

ˇCasovaná bomba v hlave dotikala

november/2021

novembri minulého roka sa dala do reči so stálou zákazníčkou ich čokoládovne, Dobroslavou Krajačičovou, ktorá robí hovorkyňu v nemocnici CINRE. Rozprávanie o klinike ju veľmi zaujalo. Vtedy jej Dobroslava povedala: „Dúfam, že našu pomoc nebudete potrebovať.“ Monika sa vtedy len usmiala a povedala: „Určite nie.“ Netušila, že o pol roka bude všetko ináč a pre aneuryzmu sa ocitne na hranici života a smrti. Prebudila ju obrovská bolesť Prvých päť rokov sa venovala rozvoju a vzdelávaniu vo veľkej medzinárodnej firme. Potom sa prepracovala do vedúcej manažérskej profesie. Pred dvanástimi rokmi sa prebudila na obrovskú bolesť v pravej časti hlavy. Nebola to migréna. Vystreľovalo jej to do ucha, hornej časti čeľuste, sánky, oka a koreňa nosa. Začali jej tŕpnuť pravá noha a ruka. Záchvaty, ktoré trvali dva-tri dni, sa opakovali niekoľkokrát do roka. Ako-tak na ne zaberal

Nurofen rapid. Neurológ ju poslal na magnetickú rezonanciu bez kontrastnej látky. Výsledok: negatívny. Lekár jej oznámil, že keď je bolesť sporadická a neopakuje sa často, má si dať analgetikum. Tak fungovala na liekoch. Posledné tri roky ju záchvaty bolesti týrali stále častejšie a intenzívnejšie. Už ju neprepadali nadránom, ale aj počas dňa. Pri niektorých ležala na zemi a revala od bolesti. Kŕčovitá bolesť jej zvierala oko, nadočnicový oblúk, čeľusť, prínosnú časť a ucho. Stomatológ uvažoval, že to môžu spôsobovať osmičky. Postupne jej vytrhali všetky zuby múdrosti. Otorinolaryngológ zisťoval, či problém nespočíva v uchu alebo v nose. Napokon usúdil, že ide o neuralgiu trojklaného nervu. Tú však iní lekári vylúčili. Bola na návšteve u rodičov v Banskej Bystrici, keď nastali najkritickejšie dni. Od dvadsiateho šiesteho apríla ju úporné bolesti týrali denne. Lieky nezaberali. Prvého mája sa na naliehanie mamy vybrala na pohotovosť do Roose-

Monika s MUDr. Ivanom Vulevom.

veltovej nemocnice. Zavolali na konzultáciu neurologičku. Aj tá vylúčila trojklaný nerv. Keby to bol trojklaný nerv, mala by spadnutú, necitlivú a stŕpnutú časť tváre. Lekárka jej predpísala proti bolesti Doretu. Poslala ju na magnetickú rezonanciu. Na MR sa 11. mája potvrdilo, že na trojklanom nerve na pravej strane nie je nič, čo by vyvolávalo bolesť, avšak pribudla šokujúca diagnóza: v ľavej časti hlavy je za okom aneuryzma mozgovej tepny. To bol pre ňu poriadny šok. Také niečo vôbec nečakala. PredpoFoto: archív CINRE

Na MR sa 11. mája potvrdilo, že na trojklanom nerve na pravej strane nie je nič, čo by vyvolávalo bolesť, avšak pribudla šokujúca diagnóza: v ľavej časti hlavy je za okom aneuryzma mozgovej tepny.

Foto: archív CINRE, M.B.

Monika rada hrala na klavír a čítala knižky. Žila pokojným životom. Až na nejaké to plávanie sa nevenovala športu. Zvykla darovať krv. Študovala andragogiku. Rok pred promóciou ju zaskočila krutá správa. Náhle jej zomrela dvadsaťtriročná spolužiačka. Diagnóza: prasknutá mozgová cieva. Dlho sa z toho nevedela spamätať.

Invazívni rádiológovia v plnom nasadení.

kladala, že jej zase nič nezistia. Aj keď boli bolesti neznesiteľné, vyšetrenia boli negatívne. S pribúdajúcimi večermi sa prvýkrát bála o život. Mala tridsaťpäť rokov. Spomenula si na kamarátku, ktorá zomrela taká mladá. Kládla si otázku, prečo práve ja? Začala pátrať v rodinnej minulosti. Starí rodičia mali infarkty, starý otec z maminej strany prekonal mozgovú porážku, spomenula si na otca, ktorý infarkt prežil. Riaditeľ CINRE jej odpovedal za hodinu Monika sa radila s viacerými lekármi. Nález poslala aj bratislavskej neurologičke doktorke Ivete Valachovičovej. Odpovedala jej, že to je priorita, ktorú má riešiť. Odporučila jej CINRE. Na internete našla o tejto klinike skvelé referencie. Nabrala teda odvahu a napísala hovorkyni mail, v ktorom opísala svoju anamnézu. Na jej prekvapenie, odpovedal jej za hodinu riaditeľ CINRE MUDr. Ivan Vulev. Zdôraznil, že je to v rizikovej oblasti a praskajú aj menšie aneuryzmy. Odporúčal jej podstúpiť digitálnu subtrakčnú angiografiu, aby sa diagnóza potvrdila a prípadne odhalili alebo vylúčili ďalšie aneuryzmy. Ošetrenie pri type a lokalizácii aneuryzmy ako u nej, je na tomto pracovisku veľmi bezpečné a s rizikom závažných komplikácií do jedného percenta, čo je menej ako riziko len sledovania

výdute a konzervatívneho postupu. Vulevove vyjadrenia boli racionálne, faktické a zároveň upokojujúce. Posledný májový deň nastúpila na hospitalizáciu na Oddelenie neurológie a neurochirurgie. Nikdy predtým neležala v nemocnici. Z lekárov a sestier vyžarovali istota a nádej. V CINRE jej nik nepovedal: „Čo s vami máme robiť? Keď vám zaberá Flector, dajte si ten.“ alebo „Ste ešte mladá, nič vážne to nebude.“ - ako si to často vypočula pri niektorých predošlých vyšetreniach inde. Diagnóza aneuryzma sa potvrdila Osem hodín po vyšetrení sa nemohla pohybovať. Ležala s bandážou na nohe. Často sa pri nej zastavila doktorka Ivana Zajíčková. Trpezlivo s ňou prebrala jej zdravotný stav. Doktor Samuel Hadvig jej detailne vysvetlil, ako bude prebiehať zákrok a na obrazovke ukázal jej aneuryzmu, ktorá sa mohla zmeniť na časovanú bombu. Nakoniec to bolo len na nej, ako sa rozhodne. Monika súhlasila s operáciou. Na izbe ležala s pacientkou, ktorej tiež ošetrili aneuryzmu. Uviedla ju do obrazu, čo ju čaká. Napriek tomu bola ráno polomŕtva strachom. Predstava nejakého stentu a množstva drobných špiráliek v mozgovej tepne ju desila. V hlave jej vírila myšlienka: Čo ak sa nezobudím a už neuvidím svojich

november/2021 Monikine záchvaty bolesti sú minulosťou.

Foto: archív M.B.

strana 15 „Už ani neviem, kto všetko konkrétne bol pri operačnom zákroku, ale všetkým tým ľuďom zo srdca ďakujem! Zaspávala som na sále pri tónoch ABBA, zobúdzala som sa pri Bicycle Race od QUEEN. Táto hudba ma sprevádza celý život. A plakala som od radosti. Zvyšných 22 hodín som strávila na ARO. A napriek mnohým životným zvratom to bol najťažší i najkrajší deň môjho života. Úplne závislá od pomoci cudzích ľudí, vedľa mňa ležiace nehovoriace ženy, neustále zvuky prístrojov. A keď ste zrazu úplne sami, napojení na prístroje a vidíte možné dôsledky „mŕtvice“ okolo seba, zostane vám len pokora, odvaha a trpezlivosť. Pokora – prijať pomoc tých skvelých ľudí, ktorí vám venujú svoju energiu i čas. Odvaha prijať veci v živote také, aké sú. A trpezlivo nimi prechádzať.“ Monika Balajthyová

najbližších? Na sále z nej strach opadol. Všetci mali dobrú náladu. Keď sa prebudila, prevážali ju na ARO a povedali, že to dopadlo veľmi dobre. Vedľa ležali ochrnuté pacientky. Počula, že po porážke priviezli aj mladého chlapca. Spočiatku jej pobyt na lôžku robil problémy. Zvykla mať plnú kontrolu nad sebou. Teraz z nej trčali hadičky infúzií. Bola zacievkovaná. Cítila sa bezmocne. Nemohla ísť na

toaletu. Cudzí ľudia ju umývali. Každú chvíľu jej merali tlak. Hrala hudba. ARO bolo krásne ako z nejakého fantazijného filmu. Vo štvrtok ju previezli na izbu. Mohla ísť na toaletu. Na šiesty deň ju pustili a odviezli domov. Po dvoch týždňoch nastúpila do práce Prvé týždne sa rýchlo zadýchala, točila sa jej hlava. Bola trochu oťapená. Pre lieky proti zrážan-

livosti sa jej prechodne robili aj modriny. Vyšetrenie, ktoré absolvovala 31. júla, dopadlo nad očakávanie. Cieva bola priechodná. Aneuryzma nebola už vôbec viditeľná. Šiesty mesiac berie minimálne dávku Pregabalinu. Keď si spomenie na pacientky, ktoré hovorili, ako ich inde len sledovali a dlhé roky často v strachu konzervatívne liečili, vie, že tých šesť dní v CINRE bola veľká výhra. Dnes sa cíti, ako keby jej nič nebolo. Môže sa už pokojne vyspať a neničia ju obavy, že ju zas prepadne záchvat bolesti. S obavami zmizli aj stresy. Občas si povzdychne, že keby jej pred dvanástimi rokmi urobili magnetickú rezonanciu s kontrastnou látkou, mohli by jej tú aneuryzmu odhaliť možno už skôr. Peter Valo Spisovateľ, publicista

Použili nové implantovateľné zariadenia MUDr. Ivan Vulev, PhD., MPH., FCIRSE (nar. 1971 Šaľa) Na jeseň roku 2017 spolu s tímom kolegov založil novú špecializovanú nemocnicu CINRE (Centrum intervenčnej neurorádiológie a endovaskulárnej liečby) v Bratislave. Odvtedy v nej pôsobí ako výkonný a medicínsky riaditeľ. Nemocnica sa špecializuje na miniinvazívnu liečbu kardiovaskulárnych a neurovaskulárnych ochorení a vykonáva v celej šírke portfólia liečbu ich akútnych príhod v nepretržitom 24/7 režime. Od svojho nástupu na pozíciu sekundárneho lekára po ukončení vysokoškolského štúdia v roku 1996 sa venuje novej subšpecializácii v rádiológii - intervenčnej rádiológii. V roku 2007 sa stal primárom a neskôr založil prvé oddelenie a Kliniku diagnostickej a intervenčnej rádiológie na Slovensku. Zároveň pôsobil 10 rokov ako hlavný odborník MZ SR pre odbor rádiológia. Je spoluzakladateľom Slovenskej spoločnosti kardiovaskulárnej a intervenčnej rádiológie pri Slovenskej lekárskej spoločnosti (SKVIR SLS) a školení v Certifikovanej pracovnej činnosti v Intervenčnej rádiológii, na pôde Slovenskej zdravotníckej univerzity (SZU) v Bratislave. Prednáškami alebo priamymi prenosmi z operačných sál sa zúčastňuje najvýznamnejších svetových podujatí, organizovaných na poli intervenčnej rádiológie a endovaskulárnej liečby. Aktuálne raz ročne v nemocnici CINRE spoluorganizuje medzinárodné edukačné podujatie CINRE Kardio kongres, so živými prenosmi z operačných sál z nemocnice. V nemocnici sa už školili v endovaskulárnej a intervenčnej liečbe zahraniční špecialisti z 18 krajín celého sveta. Je autorom a spoluautorom množstva prednášok a publikácií v domácej a zahraničnej odbornej literatúre. Je tiež držiteľom rôznych ocenení, ako je Krištáľové krídlo, Zlatý Biatec alebo Top lekár.

Doktora Vuleva som sa opýtal: Ako prebiehal zákrok? Zákrok prebiehal v celkovej anestéze a samotné ošetrenie výdute z toho trvalo asi hodinu. Výduť bola spevnená a vyradená

z obehu moderným implantovateľným embolizačným zariadením, tzv. flowdiverterom. Ide o embolizačné zariadenie na báze stentu, ktoré sa zavedie do aneuryzmou zmenenej tepny

z triesla alebo ruky a trvalo tam ostáva. Pri súčasnom riedení krvi, počas niekoľkých týždňov od zákroku, sa toto zariadenie vhojí do cievnej steny, aneuryzma postupne trombotizuje

a zvraští sa, teda úplne zmizne. Flowdiverter nám tak umožňuje trvalé ošetrenie mozgových výdutí a časom návrat pacientov k plnohodnotnému fyzickému zaťaženiu, vrátane vrcholového športu. Flowdiverter používame už niekoľko rokov, postupne sa zdokonaľujú a umožňujú nám stále účinnejšie a bezpečnejšie uzatvárať mozgové aneuryzmy. Tento typ flowdivertera, ktorý sme implantovali Monike, bol prvýkrát použitý na území Čiech a Slovenska práve v nemocnici CINRE. Ako hodnotíte rekonvalescenciu pacientky? Veľmi dobre znášala operáciu aj následné obdobie fyzického šetrenia a nevyhnutného riedenia krvi liekmi, trvalo to asi mesiac. Bolo by lepšie, keby sa aneuryzma diagnostikovala skôr? Tak otázka nestojí. Množstvo pacientov nemá to šťastie a výduť

MUDr. Ivana Zajíčková (nar. 1984 Nové Zámky)

V akom stave ste prijali pacientku? Našťastie išlo o náhodný nález aneuryzmy, ktorá sa zatiaľ klinicky neprejavila na objektívnom neurologickom obraze pacientky. V čom bola záhada trojklaného nervu pacientky? Pri neuralgii trigeminu sa nemusí vždy jednoznač-

ne zistiť patologický nález na magnetickej rezonancii, tak ako aj u našej pacientky. Recidivujúce typické bolesti v oblasti n.trigeminus, nereagujúce na bežné analgetiká, svedčia, napriek viacročným diagnostickým pochybnostiam, o diagnóze neuralgie, čo dokazuje aj zlepšenie stavu po nastavení na špecifickú liečbu.

Mozgová (intrakraniálna) aneuryzma v 3D CTA rekonštrukčných obrazoch je 3 mesiace po ošetrení už neprítomná. Foto: archív CINRE

Študovala na LF UK Bratislava 2002–2008. Po skončení štúdia pracovala od 2008 do 2009 na Internej klinike v Nových Zámkoch. Od 2009 do 2018 pracovala vo Fakultnej nemocnici v Trnave na neurologickom oddelení. Z neurológie atestovala v apríli 2014. Počas neurologickej praxe v Trnave pôsobila v Centre pre sklerózu multiplex a zúčastnila sa na odborných stážach, napr. v Drážďanoch, Mníchove, niekoľ kých medzinárodných kongresov venovaných ochoreniu SM. Okrem toho absolvovala USG kurz na vyšetrenie prívodných mozgových ciev v Jihlave, ako aj na Tcd vyšetrenie v chorvátskom Zadare. Zúčastnila sa letnej školy stroku v Glasgowe. Je autorkou, ako aj spoluautorkou niekoľ kých článkov a prednášok.

Nakoľko v CINRE pokročila technika pri miniinvazívnej intervenčnej neurorádiológii? Máme najmodernejšie vybavenie pre tieto operácie, ale aj mimoriadny medzinárodný tím odborníkov, nielen v neuro programe, ale aj v kardio a angio. Špičkové personálne a prístrojové vybavenie nemocnice je rozhodujúce pre poskytovanie takejto supermodernej liečby, ktorá je takpovediac na pulze dňa. Mozgová aneuryzma v invazívnom angiografickom obraze bezprostredne po implantácii flowdivertera, s navodením presmerovania toku z výdute, postupnou trombotizáciou a zvrašťovaním výdute, ktoré vedie k trvalému vyradeniu aneuryzmy z obehu. Foto: archív CINRE

Foto: archív CINRE

Mozgová (intrakraniálna) aneuryzma v 3D CTA rekonštrukčných obrazoch pred ošetrením.

sa zistí, až keď praskne, prípadne je inak výrazne symptomatická, a vtedy už ide naozaj o život, kde pacient musí mať aj veľkú dávku šťastia, aby to prežil. Aj napriek nášmu úsiliu. Každý, komu sa zistí náhodne alebo v štádiu miernych príznakov, má vlastne kúsok šťastia, ktorý nám umožní výduť, pokiaľ je to indikované, správne preventívne ošetriť a zabrániť tak vzniku komplikácií, ktoré majú neraz fatálny koniec.

november/2021

strana 16

Novéknihy Peter Valo

Zabíjal som štát Peter Valo, 2021 Rozsah: 219 s.

Niekoľko rokov som vyhľadával slovenských pilotov z druhej svetovej vojny. Sprostredkovali mi množstvo zážitkov, nevymysliteľných situácií a dobových reálií. Na ich základe som napísal humoristicky ladenú knižku Zabíjal som štát. Zbieral som ich osobné zážitky, aké len málokedy zaujímajú historikov. Z nich som uhnietol postavu stíhača Fera Kotlára, ktorý prešiel cez východný front a povstanie až do Svobodovej armády. Tak vznikli aj ďalšie postavy tejto humornej knižky. S úsmevným nadhľadom som sa pozrel na obdobie, ktoré sa vníma sucho traumatizujúco. O pár rokov neskôr som napísal knižku Slovenské eso a ruský cár. Bol to reálny príbeh dvoch stíhačov z 13. letky a môj prvý exkurz do oblasti literatúry faktu. Po desiatich rokoch som spolu s profesorom Karolom Virsíkom pracoval na jeho životopisnom románe Odchádzam s Hippokratom. S otcom boja proti tuberkulóze sme poldruha roka strávili večery pri poháriku červeného vína, ktoré osemdesiatosemročný pán profesor nazýval mliekom starcov. Bola to úžasná spolupráca. Vďaka nej som prežil život jedného z najväčších slovenských lekárov, ktorý sa narodil za cisára pána, ako študent prežil Masarykovu Československú republiku, za prvej Slovenskej republiky sa ocitol na východnom fronte a neskôr vymyslel skvelý experiment na likvidáciu tuberkulózy, aby ho po vojne dotvoril v Podunajských Biskupiciach. Z rozpadajuceho sa kláštora vtedy vybudoval jednu z najlepších slovenských nemocníc, z ktorej neskôr vyrástol Národný ústav tuberkulózy a respiračných chorôb. Pri písaní kapitoliek z frontu mi nesmierne pomohli smiešne i smutné poznatky, ktoré boli základom prvých

dvoch knižiek. Pánovi profesorovi sa páčila moja knižka Zabíjal som štát. Prešli ďalšie roky. Eufória, ktorú sme spolu s pánom profesorom prežívali pri vzniku samostatného štátu ochladla, keď na sklonku života zničili jeho celoživotné dielo NÚTaRCH. Ja som bol po jeho smrti svedkom deštrukcie štátneho zriadenia a likvidácie historického povedomia mládeže. Poznačený týmito skúsenosťami som sa pustil do písania a vznikla nová kniha, vlastne remake, ZABÍJAL SOM ŠTÁT PO 29 ROKOCH. Verím, že čitateľa rozosmeje viac ako jej predchodkyňa a zároveň privedie k potrebnému zamysleniu. Ak chcete o knihe získať viac informácií, môžete napísať na e-mail: zabijalsomstat@gmail.com Agatha Christie

Karty na stole Vyd. Slovenský spisovateľ, 2021 Rozsah: 192 s.

Román Karty na stole z roku 1936 patrí medzi najlepšie a najoriginálnejšie diela legendárnej Agathy Christie. Táto skvelá detektívka so slávnym Herculom Poirotom v hlavnej úlohe vychádza v novom vydaní. Pán Shaitana, výstredný zberateľ kuriozít, sa v spoločnosti preslávil okázalými večierkami. Keď sa tento záhadný človek pochváli Herculovi Poirotovi, že vražda je preňho formou umenia, detektív len váhavo prijme pozvanie na bridžový večierok, počas ktorého mu hostiteľ plánuje predstaviť súkromnú „zbierku“ vrahov. Okrem štyroch hostí, ktorí vraj v minulosti spáchali vraždu, sa u Shaitanu stretávajú aj štyri detektívne esá: superintendent Battle zo Scotland Yardu, známa autorka detektívok Ariadne Oliverová, plukovník Race z kráľovskej tajnej služby a vychýrený detektív Hercule Poirot. Spočiatku nevinná partia bridžu sa však rýchlo zmení na celkom inú hru…

Agatha Christie

Slony nezabúdajú Vyd. Slovenský spisovateľ, 2021 Rozsah: 184 s.

Detektívku Slony nezabúdajú napísala Agatha Christie v roku 1972 ako posledný román, v ktorom vystupujú Hercule Poirot a autorka detektívnych románov Ariadne Oliverová. A práve pani Oliverová presvedčí slávneho detektíva, aby jej pomohol odhaliť pravdu o istom starom zločine. Pred dvanástimi rokmi sa neďaleko sídla Dom nad útesom našli telá muža a ženy – boli to generál Alistair Ravenscroft s manželkou Margaret. Obaja zomreli na strelné poranenia, ale kto zabil koho? Bola to dohoda manželov o samovražde? Zločin z vášne? Alebo nebodaj chladnokrvná vražda? Poirot sa pokúša rozlúsknuť túto záhadu na želanie Celie, krstnej dcéry svojej priateľky Ariadne Oliverovej. Celia je dcérou zastreleného manželského páru a chce sa po rokoch konečne dozvedieť pravdu o smrti svojich rodičov. Hercule Poirot si postupne utvára obraz o starom zločine iba na základe jednotlivých svedectiev a vyhlásení svedkov a čím hlbšie sa ponára do vyšetrovania, tým väčšmi sa utvrdzuje v tom, že ak chýbajú fyzické dôkazy, treba sa spoľahnúť na to, že „staré hriechy vrhajú dlhé tiene“. Rhys Bowen

Záhrada víťazov

Vyd. Slovenský spisovateľ, 2021 Rozsah: 384 s.

Píše sa rok 1918 a Anglicko je vyčerpané vojnou, ktorá si vyberá daň na ľudských životoch. Dvadsaťjedenročná Emily Bryceová zo zámožnej rodiny sa už nedokáže viac nečinne prizerať utrpeniu a napriek

nesúhlasu rodičov je odhodlaná vlastnými silami prispieť k víťazstvu. V tomto jej odhodlaní ju utvrdí aj príťažlivý pilot z Austrálie, ktorý ju presvedčí, že sa v nej skrýva oveľa viac, než si dovtedy myslela. Netrvá dlho, kým sa doňho zaľúbi a prijme jeho ponuku na sobáš. Keď jej milého znovu odvelia na front, Emily sa dobrovoľne prihlási do ženských pomocných poľnohospodárskych zborov a s pomocou ostatných dobrovoľníčok sa naučí obrábať pôdu a získa všetky potrebné zručnosti na prácu na farme. Hrou osudu sa po čase dostane na obrovské panstvo v Devonshire so zanedbanou bylinkovou záhradou. Práve tu Emily objaví dávno zabudnuté denníky ženy, ktorá zasvätila život liečivej sile bylín. Denníky sú pre Emily vítaným rozptýlením a záchranou vo chvíli, keď sa dopočuje tragické správy z frontu…

LEKÁRSKE NOVINY

Mesačník slovenských lekárov a zdravotníckych pracovníkov Číslo: 11/2021 (november) Ročník IV. Evidenčné číslo: EV 5695/18 ISSN 2585-9595 Vydavateľ: VEEVENT s.r.o. Sídlo: Harmónia 3003, 900 01 Modra Obchodný register Okresného súdu Bratislava I, Oddiel: Sro, Vložka číslo: 120127/B IČO: 50 910 639 DIČ: 2120531853 IČ DPH: SK2120531853 IBAN SK29 7500 0000 0040 2575 0172 Šéfredaktorka Mgr. Karolína Kolesárová, PhD. Editor vydania Mgr. Jozef Dermek Editor odbornej prílohy Radoslav Kolesár Redakcia Peter Valo, Mgr. Jana Matisová, JUDr. Jana Smolková

Daniel Silva

Angličanka Vyd. Slovenský spisovateľ, 2021 Rozsah: 384 s.

Jazykové korektúry Mgr. Diana Židová, PhD. Inzercia

Dych vyrážajúce napätie, prekvapivé zvraty a nečakané vyvrcholenie – to všetko nájdete vo vynikajúcom románe majstra špionážneho žánru, ktorý vám prinášame v novom vydaní. Po rokoch práce v tajných službách sa Gabriel Allon spolu so ženou Chiarou utiahne do ústrania v Jeruzaleme, aby sa tam venoval reštaurovaniu obrazov. Keď na Korzike zmizne Madeline Hartová, vychádzajúca hviezda na politickom nebi, starý priateľ z MI5 požiada Allona o pomoc. Samozrejme, v prísnej tajnosti, keďže s Madeline je spojené tajomstvo, ktoré sa v žiadnom prípade nesmie dostať na verejnosť. A tak sa Allon vydáva na nebezpečnú cestu, ktorá ho z Korziky zavedie do marseillského podsvetia, do hôr v malebnom Provensalsku a napokon až do Moskvy, mesta násilia a špiónov, kde si mnohí želajú jeho smrť…

E-mail: obchod@lekarskenoviny.sk Layout a grafika Bc. Miroslav Pekár Riaditeľ vydavateľstva Radoslav Kolesár Email - redakcia: redakcia@lekarskenoviny.sk Telefón: +421 917 799 278 Web stránka www.lekarskenoviny.sk FB www.facebook.com/Lekárske-noviny-2444027439005327

Upozornenie Na všetky texty sa vzťahuje autorské právo. Za obsah textov a reklám zodpovedajú ich autori a zadávatelia. Vydavateľ si vyhradzuje právo na skrátenie a formálnu úpravu textov a na ich jazykovú úpravu. Vydavateľ si tiež vyhradzuje právo na umiestnenie inzercií, reklamných článkov, pokiaľ nebolo ich umiestnenie dohodnuté so zadávateľom. Kopírovanie a rozširovanie textov, grafov a fotografií alebo ich častí je povolené len s výslovným súhlasom vydavateľa. Uverejnené texty, reklamné články a inzercie majú výlučne informatívny charakter a v žiadnom prípade nemôžu nahradiť odborné stanovenie diagnózy odborným vyšetrením. Vydavateľ nezodpovedá za škody, ktoré by mohli vzniknúť nedodržaním vyššie uvedených povinností a záväzkov.

Aforizmus: Pán doktor... (dokončenie v tajničke) Akat, Anaa, anon

nepravá veda

správny celok

opak svetla

stromový cicavec

značka limonád

Bludov, Brenz, Evra

arabský člen

Slovenská informačná služba

Galovia

vyučoval

citoslovce líznutia

astát (zn.)

károvaná tkanina

symbol lekárstva ženské meno

africká opica

lepkavá tekutina druh hviezdy

tropický plod

znížený tón E

3 tropický jašter

španiel. šľachtic

patriaci Ivovi

tálium (zn.) číselná lotéria

hrča na povraze

čiapka podobná prilbe

exmetropola Barmy

rímskych 51

Maaza, maon, mluno

domovina

rieka v Južnej Afrike

Tuberous sclerosis complex

zotiera

žiak piatej triedy

vystaví účinkom žiarenia

textilná látka

detské citoslovce

tichomorský atol

vstúpenie ohni, pokriv

prenosný osobný počítač

morská zátoka

polovica

opojil

peňažná záruka bál Lunar Orbiter patriaci Ane

záplava

platidlo v Macau detský hrdina

Image Of Line cudzie m. meno

slop

alkohol. nápoj pravosláv. kňazi

únosca Heleny

totižto

thajské mesto

napodobenina čes. futb. tréner

povrchne, iba tak

utri na povrchu slovenský maliar

rozkazovať taliansky husliar

označenie kamiónov

oblok

básnik (kniž.)

hrubí ľudia

český politik slovenský región

rytmus turecké plavidlo

elektrina (zastar.) švík

oblak alelomorfa

ruský súhlas zbohom (z lat.)

okraj (lek.)

5 cela kosti tórium (zn.)

vrchnák telúr (zn.)

nemecká rieka

malomocenstvo opak pasív

sústavy drénov

tam

čudovať sa kilotona (zn.)

ukazov. zámeno hore (básn.)

virgo

zbytočne kužeľosečka zn. fotofilmov

francúz. futbalista škótsky ostrov

oboznamovacia

egyptská plošina španiel. mesto

oslovenie panovníka

čeľusť tramín okrem iného um. meno Fr. Čecha

Slov. akadémia vied poľská rieka

lekár lodný žeriav trup lode

oddane mužský hlas činí

nadšenie sekal

masť po popálení

hotovo, dosť kód Indie

popevok

pokrývala vrstvou kovu

nemotorný človek

palica z liesky

zastavaná časť obce

Outdoor recreation access routes

natrhnutie cievy

Slovenský zväz hádankárov a krížovkárov, www.szhk.sk

Znenie tajničky posielajte na adresu: redakcia@lekarskenoviny.sk

česká obec anglický pirát

arabské m. meno listnatý strom

zlomil

namotaj

žijeme

4 škriepka

Hospodin

trápenia

veľký boháč Otília (dom.)

poľná miska

röntgen (skr.)

Gibraltár (kód) udreli nohou

čo sa prežilo

kód Etiópie

palec

polovica

odchýlkomer

antipód, po česky

kód Ukrajiny

konaj

mesto nad Topľou

Sout, Šlegr, tana

citoslovce bzučania

mrmlal, hundral

naos, ossa, potto

kasko, Kotal, limbus

lesklý náter turecký hodnostár

obyvatelia Moravy

belgické kúpele rímsky pozdrav Antonov rímska 9

Autor: J. Turek

Tajnička krížovky z Lekárskych novín 10/2021: „Ako si udržať zdravie? Nejesť do sýtosti nebáť sa námahy!“ Výhercovia: MUDr. Judita Hargašová, Košice, MUDr. Vladimír Oceľ, Polomka MUDr. Zuzana Kohútová, Ivanka pri Nitre, MUDr. Mária Hennelová Bartošová, Ilava