LEKÁRSKE NOVINY 1-2/2021

NOVINY SLOVENSKÝCH LEKÁROV A ZDRAVOTNÍCKYCH PRACOVNÍKOV

ročník IV.

Liek s Nobelovou cenou

SLOVO NA ÚVOD

Mgr. Jozef Dermek editor Lekárskych novín

K

edysi som zachytil jeden pekný výrok, ktorý si odvtedy často opakujem: Najväčší hriech je predpojatosť. Keď čítam na webe bohorovné stanoviská napríklad o niektorých liekoch alebo o vakcínach, vždy sa zamýšľam nad racionalitou, pokorou a úplne obyčajnou vzdelanosťou. Autori výrokov pravdepodobne nemajú ani poňatia o vyše stotridsaťročnej tradícii ruského inštitútu, ktorý založil žiak Pasteura, a v ktorom sú zamestnaní špičkoví vedci svetovej úrovne. Isto ani netušia, že istý liek je jedným z najúspešnejších liekov v dejinách medicíny, zďaleka nie je určený len pre zvieratá a jeho ocenenie Nobelovou cenou naozaj nebola číra náhoda. Svojím spochybňovaním liekov, či vakcín vnášajú pochybnosti voči medicíne ako celku a posilňujú podozrenia voči vakcínam, ktoré nám poskytujú nádej do budúcnosti. Keď zazriem podobné výroky, uvedomujem si, ako neuveriteľne sa znížila úroveň a kvalifikovanosť aktérov, ktorí sú lusknutím prsta ochotní a schopní stať sa odborníkmi na všetky mysliteľné profesie a vedecké disciplíny.

V starých dobrých časoch sa tomu hovorilo nedostatok pokory a sebareflexie. Pokiaľ sa takýmto dehonestujúcim spôsobom denne vyjadrujú politici a verejné autority, nemôžeme sa čudovať bohorovnosti priemerného diskutéra na sociálnej sieti. Teraz sa už v podstate ani nikde inde nerozprávame. Takýto rozhovor je však len karikatúra skutočného ľudského rozhovoru.

Pokiaľ je niečo, čo sme stratili a budeme to musieť čo najskôr nájsť, je to úcta k autoritám a skúsenostiam, dôvera a najmä hľadanie spoločných cieľov a záujmov – pre celú spoločnosť, pre celý štát. Potrebujeme vyrovnaný, objektívny a citlivý prístup k informáciám. Malé víťazstvá vo virtuálnych ideologických súbojoch sa totiž vďaka zaslepenosti voči skutočnej rôznorodosti a bohatosti sveta vždy veľmi rýchlo menia na veľké ľudské tragédie. Potom už nejde len o slová, ale o formátovanie sveta, v ktorom budeme žiť.

Aj keď už lietame na Mars, našu planétu ešte budeme potrebovať minimálne zopár najbližších desaťročí, tak si to tu nekazme. Za seba si radšej vyberám mier a spoluprácu pre spoločné dobro.

odborné Prílohy Odborné prílohy sú určené pre vybraných odborníkov.

Elektronickú verziu si môžete objednať na adrese:

redakcia@lekarskenoviny.sk

Partneri novín

Slovenská komora iných zdravotníckych pracovníkov

[ [ .Mateo má šest’

Foto: wikimedia.org, 123rf.com

rokov a skvelý apetít

Ivermektín na pomoc pri liečbe COVID-19 Ivermektín (IVM) je antiparazitárny liek, pri ktorého zrode v roku 1975 bol výskum parazitológov Íra Williama C. Campbella a Japonca Satoshiho Ōmuru. Obaja vedci boli za túto prácu ocenení až po štyridsiatich rokoch v roku 2015 Nobelovou cenou za fyziológiu a medicínu. Pôvodne sa vyvíjal ako veterinárny liek, no čoskoro sa zistilo, že je bezpečný a účinný aj u ľudí.

Úspešné operácie v Národnom ústave detských chorôb.

strana 14

[ [ Bez vedy sa medicína nepohne

O patogenéze covidu sa rozprávame s docentom Petrom Celecom strana 6

Pokračovanie str. 2

Slovenská vakcína a liek na COVID-19

Foto: 123rf.com

Rozhovor s profesorkou Evou Kontsekovou

[ [ Sputnik V Foto: autor

Dopyt po ruskej vakcíne predstavuje 2,4 miliardy kusov.

strana 12

január-február 2021

Pracujete súčasne na vývoji vakcíny proti COVID-19 a lieku na túto chorobu. V akom štádiu sú momentálne práce a v akom časovom horizonte by ste mali poskytnúť vakcínu i liek verejnosti?

Momentálne prebieha predklinická fáza testovania našej vakcíny a lieku na zvieratách. Oba terapeutické prístupy zohľadňujú najčastejšie sa vyskytujúce mutácie vírusu, ktoré kolujú v populácii, keďže naším cieľom je zabezpečiť dostatočnú ochranu jedinca aj proti novým mutovaným formám vírusu. Časový horizont dostupnosti vakcíny a lieku verejnosti ovplyvňuje viacero faktorov, ktoré môžu do značnej miery ovplyvniť ich finalizáciu. Preto v tejto fáze neviem jednoznačne povedať, kedy budú pripravené k aplikácii. Vzhľadom na závažnosť situácie a značnú

konkurenciu v danej oblasti je našou snahou priniesť liek a vakcínu k pacientovi čo najskôr.

Aký je rozdiel medzi vašou vakcínou a ostatnými?

Naša vakcína obsahuje krátke úseky z povrchového proteínu vírusu („spike” alebo S proteín), ktoré sú spojené s tzv. nosičom proteínovej povahy. Takto zostavená vakcína zabezpečuje stimuláciu imunitných mechanizmov vedúcich k indukcii imunitnej odpovede zameranej na povrchové časti vírusu, ktoré vírus využíva na vstup do bunky. Vakcíny, ktoré sa v súčasnosti najčastejšie podávajú, obsahujú genetickú informáciu o povrchovom S proteíne v podobe mRNA alebo DNA. Zároveň sú už schválené vakcíny, kde je ich aktívnou zložkou celý inaktivovaný, teda mŕtvy vírus.

Pokračovanie str. 2

január-február/2021

strana 2 Pokračovanie zo str. 1

Liek s Nobelovou cenou

Od polovice 80. rokov 20. storočia sa používa v liečbe rôznych parazitárnych ochorení aj u ľudí predovšetkým v tropických krajinách. Odvtedy sú skúsenosti s podaním takmer 4 miliárd dávok lieku. Ivermektín je polosyntetické makrocyklické laktónové antiparazitikum so širokospektrálnym účinkom proti hlístovcom, ktoré u nich vyvoláva chabú paralýzu väzbou na nervové centrá, kde sa viaže gama aminomaslová kyselina (GABA) ako neurotransmiter. Pôsobí aj na iné endoparazity (mrle, pásomnice), ale aj na ektoparazity (svrab). Paraziticídne pôsobiaci avermectin bol pôvodne objavený ako produkt pôdnych baktérií Streptomyces avermitilis.

Tento prírodný produkt bol výskumníkmi modifikovaný tak, aby sa zvýšila jeho účinnosť a bezpečnosť a týmto spôsobom sa dospelo k vytvoreniu neobyčajne málo toxického ivermektínu. IVM zaradila Svetová zdravotnícka organizácia (WHO) medzi esenciálne lieky.

IVM a COVID-19 V laboratórnych štúdiách IVM preukázal veľmi silné antivírusové a protizápalové vlastnosti aj proti SARS-CoV-2 (vírus, ktorý spôsobuje ochorenie COVID-19). Antivírusová aktivita IVM nie je celkom jasná. Predpokladá sa však, že IVM brzdí prenášanie vírusových bielkovín do jadra hostiteľskej bunky. Bez IVM vírusy tento importín ovplyvnia tak, že zosilnia infekciu potlačením antivírusovej odpovede hostiteľa. Okrem toho, in vitro IVM blokuje pripojenie spike proteínu SARS-CoV-2 vírusu na bunkovú membránu hostiteľa.

Za posledné mesiace viaceré kontrolované klinické štúdie z mnohých centier a krajín na celom svete hlásia konzistentné a výrazné zlepšenie výsledkov liečby COVID-19, ak bol do nej začlenený ivermektín. Žiaľ, najviac týchto štúdií pochádza z menej vyspelých krajín a medicínske autority vyspelých krajín považujú výsledky za nepreukazné s nízkou silou dôkazov. Štúdie, ktoré pochádzajú z rozvinutých krajín, aj keď sú priaznivé pre IVM, majú nižší počet podaní a zaradených pacientov, a preto nedosahujú významný štatistický potenciál. Z toho dôvoPokračovanie zo str. 1

du sa IVM nezaradil do štandardnej liečby COVID-19 vo vyspelých štátoch sveta. Široké použitie ivermektínu viedlo k významnému zníženiu prípadov rozvinutého ochorenia a úmrtnosti, ktoré sa v regiónoch, kde sa používa, blížili až k predpandemickým úrovniam.

Ako ukazujú výsledky v týchto štúdiách, ivermektín by mohol byť dôležitou a možno život zachraňujúcou súčasťou liečebnej stratégie pri dosahovaní získania kontroly nad pandémiou. Čo sa týka Slovenska, v lete 2020 sa so svojimi skúsenosťami pri osobnej komunikácii nezávisle od seba podelili dvaja naši experti z anestéziológie a intenzívnej medicíny. Najmä to podnietilo autora na preskúmanie lieku a jeho možného vplyvu na COVID-19.

Na Slovensku látka IVM bola doteraz registrovaná len vo forme masti na liečenie svrabu. Viaceré európske krajiny majú IVM bežne dostupný v lekárenskej sieti, ale indikácia nie je pre liečbu COVID-19, len na liečbu parazitárnych ochorení.

Konečne na Slovensku Je povzbudivé, že spoločnými aktivitami hlavných odborníkov z odborov infektológia a tropická medicína, všeobecného lekárstva a odboru anestéziológia a intenzívna medicína, MZ SR svojím rozhodnutím z 26. januára 2021 umožnilo nielen dovoz neregistrovaného lieku vo forme tabliet s obsahom IVM, ale umožnilo nám lekárom podávať IVM aj v liečbe COVID-19. Za túto vymoženosť je potrebné ministerstvu vyjadriť veľké poďakovanie! V súčasnosti sa podávanie ivermektínu hodnotí ako potenciálna liečba COVID-19.

Očakáva sa, že IVM pomôže pri zmierňovaní príznakov, znižovaní vylučovania vírusu pacientmi a urýchli prepúšťanie hospitalizovaných pacientov s miernym až stredne ťažkým COVID-19. Ako lekári k potenciálnym účinkom IVM pristupujeme opatrne, ale vzhľadom na veľmi nepriaznivý priebeh pandémie na Slovensku vnímame liek ako určitú nádej s tým, že by mohol ako súčasť ostatnej liečby napomôcť k zvratu v chorobnosti, úmrtnosti a s tým súvisiacimi dôsledkami. Ivermektín sa odporúča podávať v čase nastupovania prí-

znakov ochorenia a aj v pľúcnej forme, kedy dochádza k respiračnému zlyhávaniu, k potrebe podávania kyslíka, neinvazívnej ventilácie aj invazívnej ventilácie.

Ak sa používa IVM pri liečbe COVID-19, nikdy nie ako samostatný liek, ale vždy v kombinácii s ostatnou liečbou. (!) Niektorí autori však IVM považujú v stratégii liečby za kľúčový. O prípadných interakciách s liekmi, ktoré sa novo zaraďujú do liečby COVID-19, je potrebné poradiť sa s infektológom.

Dávkovanie v súvislosti s COVID-19 Na základe in vitro (laboratórnych) štúdií, dávka potrebná na získanie terapeutických koncentrácií je pravdepodobne nerealizovateľne vysoká. U parazitárnych chorôb sa dávka ivermektínu pohybuje v rozmedzí od 0,15 do 0,4 mg/kg. Publikované správy doteraz využívali dávky 0,2 mg/kg alebo 12 mg jednorazovo denne najdlhšie počas 5 dní. IVM sa pravdepodobne kumuluje v pľúcnom tkanive pri dávkach použitých vo väčšine klinických štúdií. Týmto spôsobom by sa dalo vysvetliť, prečo aj keď sú systémové plazmatické a tkanivové koncentrácie oveľa nižšie ako polovica maximálnej inhibičnej koncentrácie proti SARS-CoV-2 in vitro, v liečbe sa zaznamenávajú úspechy.

Dávkovanie IVM v liečbe COVID-19 v závislosti od závažnosti ochorenia:  Po expozícii pacientovi s COVID-19 pri nechránenom kontakte sa podáva IVM v jedinej dávke 0,2 mg/kg alebo zjednodušene 12 mg pacientom vážiacim do 80 kg a u pacientov s telesnou hmotnosťou nad 80 kg sa podáva v takomto režime 18 mg. Výrobca odporúča podávať IVM nalačno (dve hodiny po jedle a 2 hodiny pred nasledujúcim jedlom). Uvedenú dávku je v poexpozičnej indikácii potrebné ešte jeden raz zopakovať po 48 hodinách. Ak sa lekár rozhodne pre profylaktické podávanie IVM, uvedenú dennú dávku sa odporúča zopakovať každých 14 dní.  Ďalšie skupina pacientov je tá, u ktorej sa prejavujú mierne príznaky ochorenia COVID-19. Ide o horúčku, celkovú slabosť, boles-

ti svalov, kašeľ so žiadnou alebo miernou dýchavicou bez potreby podávania kyslíka, prípadne ak na dosiahnutie SpO2 94% postačuje inhalácia kyslíka nosovým katétrom alebo tvárovou maskou nízkym prietokom kyslíka. Vo viacerých prípadoch uvedeného stupňa COVID-19 nie je ani potrebná hospitalizácia. V opačnom prípade sa vyžaduje hospitalizácia len na štandardnom oddelení, teda nie na JIS alebo OAIM. V takom stupni ochorenia sa odporúča dávkovanie IVM 0,2 mg/kg/deň. Trvanie liečby má byť 2 až maximálne 5 dní. Liek možno podávať jedenkrát denne nalačno, ako je uvedené vyššie.  Pri liečbe COVID-19 s prejavmi dychovej nedostatočnosti sú potrebné zložitejšie postupy v podporovaní dodávania kyslíka do krvi.

Používa sa napr. neinvazívna ventilácia tesne priliehajúcou tvárovou maskou (NIV) alebo je nutné použiť prítok kyslíka so vzduchom vo vyšších koncentráciách kyslíka s vysokým prietokom ohriatych a zvlčených plynov až okolo 60 litrov/min (HFNO). Ak sa u pacienta rozvinie stav vyčerpanosti, neschopnosti zvládať dýchanie vlastným úsilím, prechádza sa na niektorý zo spôsobov umelej ventilácie pľúc – UVP, teda umelého dýchania. Ide už o zlyhanie dôležitej životnej funkcie a pacient sa stáva kriticky chorým, kedy je jeho život ohrozený neporovnateľne viac, ako pri predchádzajúcich formách dychovej nedostatočnosti.

V takomto štádiu COVID-19 sa už odporúča vyššie dávkovanie IVM a to v množstve 0,3 mg/kg/deň.

Trvanie takejto liečby sa odporúča na 5 dní. Liek sa odporúča podať tiež jedenkrát denne. Keďže pacienti umelo ventilovaní majú obyčajne ústami zavedenú do dýchacích ciest endotracheálnu rúrku a navyše vplyvom sedatív majú ovplyvnené vedomie, liek v rozpustenom stave sa do žalúdka podáva sondou zavedenou cez nosovú dutinu.

Liečba IVM je kontraindikovaná pri precitlivenosti na aktívnu substanciu alebo na niektorú z pomocných látok. V literatúre sa uvádza, že je potrebná opatrnosť pri jeho podávaní u žien v prvom trimestri tehotenstva a u dojčiacich.

V takýchto prípadoch je potrebné individuálne zvážiť riziko priebehu COVID-19 pre matku a riziko ovplyvnenia plodu ivermektínom.

Toxicita pri vyšších než schválených dávkach ešte nie je úplne preskúmaná. Zo strednej Európy však je už skúsenosť, keď pacient namiesto predpísanej jednorazovej dávky 12 mg sa predávkoval množstvom 150 mg bez významnejších alebo trvalých následkov.

Keďže sa IVM takmer výlučne metabolizuje v pečeni, pri jej ochorení je relatívne kontraindikovaný. Metabolity sa vylučujú z tela stolicou. Výrobca lieku uvádza, že nie je vhodný u osôb s menšou telesnou hmotnosťou ako 15 kg, ale na druhej strane je najmenej jedna dôveryhodná štúdia s podávaním IVM pri liečbe hlíst aj u detí predškolského a školského veku, kde neboli zaznamenané nezvyčajné vedľajšie účinky ako tie, ktoré sú bežne popisované. Zvýšená opatrnosť sa odporúča u pacientov s vekom vyšším ako 65 rokov a to v súvislosti s tým, že v tejto vekovej kategórii je možné predpokladať zvýšený výskyt ochorení častých vo vyššom veku a zníženej výkonnosti srdca a obličiek, no najmä pečene. Čo sa týka vedľajších účinkov, je IVM vo všeobecnosti pomerne dobre znášaný. Popisované sú nevoľnosť a vracanie, účinky na CNS (bolesti hlavy, horúčka závraty, ospalosť, nespavosť, ataxia, únava), tachykardia, vyrážky, svrbenie, edém kože, eozinofília, reakcie z precitlivenosti, zvýšené pečeňové transaminázy a astmatické záchvaty.

Toxické účinky IVM na parazity sa vysvetľujú poškodením nervových štruktúr parazitov, čím v tele hostiteľa odumierajú. Dôležité je to, že u cicavcov IVM nepreniká hematoencefalickou bariérou, teda neprechádza z krvi k mozgovým bunkám, preto tam toxicky nepôsobí. Vyššie uvedené vedľajšie účinky sú však zaznamenávané pri liečbe črevných parazitov ivermektínom a predpokladá sa, že časť z nich môže byť vyvolaná usmrtenými telami týchto parazitov.

Doc. MUDr. Jozef Firment, PhD. hlavný odborník MZ SR pre anestéziológiu a intenzívnu medicínu

Slovenská vakcína a liek na COVID-19

Pri aplikáciách iných vakcín sa objavujú rôzne komplikácie. Ako chcete predísť takýmto problémom pri tej vašej?

V súčasnosti schválené vakcíny prešli klinickým testovaním, kde sa sledovala v prvom rade bezpečnosť vakcíny a posudzovali sa možné nežiaduce účinky.

Závažnejšie komplikácie po podaní vakcín sa však objavujú zriedkavo. Ak sa vyskytujú, tak u ľudí, ktorí trpia závažnými poruchami imunity, prípadne inými chronickými ochoreniami. Keďže naša vakcína je zostavená úplne inak ako schválené vakcíny, neobsahuje žiadnu zo zložiek obsiahnutých v súčasnosti podávaných vakcínach, závažné komplikácie nepredpokladáme. Samozrejme, aj pri našej vakcíne bude bezpečnosť a posúdenie rizík prvoradé.

Bude pri vašej vakcíne pri jednej dávke nutné dvojnásobné očkovanie?

Ak má byť vakcína účinná, to znamená, má dostatočne chrániť jedinca pred opätovným stretnutím s patogénom (v našom prípade s koronavírusom), je potrebné dostatočne stimulovať imunitný systém a navodiť imunologickú pamäť. Z uvedeného dôvodu je vhodné podať opakovane s určitým časovým odstupom ďalšiu dávku. V podstate každá ďalšia dávka vakcíny stimuluje nárast pamäťových buniek, ktoré sú nositeľmi dlhodobej imunity. Uvedené platí aj pre našu vakcínu. Doterajšie výskumy zamerané na analýzu imunitnej odpovede indukovanej vakcínou nám ukazujú, že bude potrebné preočkovanie ďalšou dávkou.

Na akom princípe je postavený vami vyvíjaný liek proti koronavírusu?

Náš liek je založený na monoklonových protilátkach. Momentálne máme v rôznej fáze predklinického testovania viacero rôznych

typov protilátok. Všetky sa vyznačujú neutralizačnou schopnosťou.

V preklade to znamená, že po naviazaní protilátky na povrch vírusovej častice dôjde k blokovaniu miesta, prostredníctvom ktorého vírus vstupuje do bunky. Následkom blokovania sa vírus nemôže naviazať na receptor na povrchu bunky, v dôsledku čoho nedôjde k vírusovej infekcii bunky. Dobrou správou je, že nami vyvinuté protilátky sú schopné efektívne neutralizovať aj mutované formy vírusu a následne zabrániť infekcii buniek mutovanými vírusmi. Musím však zdôrazniť, že dôležitou podmienkou mechanizmu účinku takej protilátky je jej schopnosť viazať sa na to „správne” miesto na povrchu vírusu. Keďže naše protilátky atakujú viaceré takéto kľúčové miesta vírusu, uvažujeme aj o ich kombinovanej aplikácii.

Kde vidíte slabé miesto vírusu, cez ktoré by bolo možné ho eliminovať?

Prof. RNDr. Eva Kontseková, DrSc. (17. 8. 1959 v Levoči) V roku 1983 ukončila štúdium mikrobiológie na Prírodovedeckej fakulte Univerzity Komenského v Bratislave. Jej vedecká dráha sa začala na Virologickom ústave SAV, kde sa venovala imunológii vírusov. Neskôr pracovala na Neuroimunologickom ústave SAV a od roku 2001 aj v biotechnologickej spoločnosti Axon Neuroscience. Jej vedecko-výskumná práca je dlhé roky orientovaná na Alzheimerovu chorobu a iné taopátie.

Má dlhoročné skúsenosti v oblasti prípravy monoklonových protilátok ako imunologických sond vhodných na štruktúrno-funkčné analýzy širokého spektra proteínov, v oblasti vývoja vakcín a imunoterapie. Vyvinula protilátky proti jedinečným epitopom tau proteínu, ktoré viedli k odhaleniu diagnostických a terapeutických cieľov pre diagnostiku a terapiu Alzheimerovej choroby. Bola jedným z lídrov pri vývoji vakcíny proti Alzheimerovej chorobe, ktorá úspešne prešla druhou fázou klinického skúšania. V súčasnosti sa venuje analýze neuroimunitných mechanizmov, ktoré zohrávajú významnú úlohu pri vzniku a vývoji Alzheimerovej choroby. Odborné skúsenosti z oblasti predklinického vývoja vakcín využíva pri dizajne vírusových vakcín.

Predklinický vývoj našej vakcíny bol vo svojej podstate zameraný na hľadanie achillovej päty vírusu.

Pri vývoji vakcíny sme detegovali protilátky, ktoré nám odhalili slabé miesta na povrchu vírusu, pretože, ako som už uviedla, po naviazaní protilátky na vírus dôjde k jeho eliminácii. Ak by vírus nebol schopný takéto miesto vplyvom tlaku imu-

nitnej odpovede meniť, potom by toto miesto mohlo byť jeho achillovou pätou. Povrchové proteíny vírusu sú najčastejším cieľom imunitnej odpovede a aj pomerne zraniteľným miestom vírusu. Z môjho pohľadu by to mohla byť jedna z možností, kde by som hľadala slabé miesto koronavírusu.

Peter Valo

január-február/2021

strana 3

V medicíne je ivermektín dobre známy

Ministerstvo zdravotníctva schválilo používanie dosiaľ neregistrovaného lieku ivermektín v liečbe pacientov s COVID-19. Vakcinácia je beh na dlhé trate. Bude trvať niekoľko mesiacov, kým sa na rad dostanú ľudia, ktorí nepatria do žiadnej rizikovej skupiny ani kritickej infraštruktúry.

Pomôcť preťaženým nemocniciam a zdravotníctvu nasadiť súbežne s vakcináciou i zlepšené liečebné postupy najmä pre tých, čo sú už infikovaní, pomôže liek ivermektín.

N

a liečbu parazitických chorôb šená teplota alebo bolesť hlavy sú rode. Jeho tím zhromaždil tisíce sa používa už viac ako 40 spôsobené smrťou parazitov v tele pôdnych vzoriek z celého Japonrokov. Príbeh ivermektínu – pô- infikovaného človeka. Prirodzene, ska, vypestoval z nich kultivované vodne vyvinutého pre potreby ve- pri COVID-19 sa tieto parazity baktérie a preveril liečivý potenterinárnej medicíny, je príbehom v tele nenachádzajú,” dodáva On- ciál každej kultúry. Na začiatku 70. rokov minulého storočia iniskutočne revolučného lieku, ktorý drej Halgaš. cioval Ōmura nové medzinárodmal priaznivý dopad na zdravie né partnerstvo medzi verejným Príbeh ivermektínu miliónov ľudí v rozvojových kraKoncom 70. rokov minulého a súkromným sektorom, ktoré jinách. „Pandémia si vyžaduje pružnú storočia sa v Kitasato inštitúte nadviazalo spoluprácu s america kvalifikovanú reakciu ako na v Tokiu podarilo objaviť priekop- kou farmaceutickou spoločnosťou jej vývoj, tak i na stále rastúce in- nícky liek ivermektín, dihydrode- Merck Sharp & Dohme (MSD).

V laboratóriách spoločnosštrumentárium na jej zvládnutie. rivát avermektínu, pochádzajúci História je plná príkladov, keď sa výlučne z jediného mikroorganiz- ti Merck začal tím pod vedením na dôležité poznatky nereagova- mu izolovaného z japonskej pôdy. Williama Campbella (*1930), lo dostatočne pružne, s fatálnymi Objavenie ivermektínu malo nes- špecialistu v parazitológii, testonásledkami nielen pre jednotliv- mierne priaznivý vplyv na zlepše- vať vzorky ako potenciálne liečivo cov, ale celé spoločenstvá,” hovorí nie života a životných podmienok proti parazitickým červom. Camslovenský vedec Ondrej Halgaš, hospodárskych aj spoločenských pbell, veterinárny vedec a zoológ, ktorý pôsobí na Torontskej univerzite „Keď sa ivermektín na konci 70. rokov minua venuje sa štruklého storočia začal používať, bol skutočne túrnej biológii, biomedicínskemu revolučným liekom, ktorý v mnohých ohľavýskumu, kondoch nemal obdoby. Bol to prvý endektocid krétne infekčným na svete, predchodca úplne novej triedy priónovým a troantiparazitík, ktorý je účinný proti širokému pickým chorobám. „Nové choroby nie spektru vnútorných a vonkajších parazitov.” vždy vyžadujú i nový druh terapeutika a často sa ukáže účinný už zavedený liek ale- zvierat a najmä na stovky mi- identifikoval zlúčeniny, ktoré mali bo postup, možno čiastočne mo- liónov najchudobnejších ľudí na potenciál na to, aby sa z nich dali difikovaný. S ivermektínom majú svete. Existuje len málo liekov, vyvinúť účinné lieky pre hospodobré skúsenosti aj pľúcni lekári ktoré by si mohli vážne nárokovať dárske a iné zvieratá.

Pri testovaní potenciálnych a špecialisti na intenzívnu medicí- titul „zázračný liek”, pričom peninu v Spojených štátoch už od jari cilín a aspirín sú dva, ktoré mali liečebných postupov vedci spominulého roka pri liečbe stovák pa- pravdepodobne najväčší priaz- ločnosti Merck najskôr infikonivý vplyv na zdravie ľudstva. vali myši parazitickými červami cientov,” dodáva Ondrej Halgaš.

Aj v prípade ivermektínu možno a potom každej myši podali inú uvažovať v týchto konotáciách – vzorku kultúry dodanú tímom Ivermektín naprieč práve na základe jeho všestrannosti profesora Ōmura. Zistili, že jedna štyrmi dekádami Ivermektín je dobre popísané a v neposlednom rade aj preto, kultúra bola pri eliminácii paraziliečivo, ktoré nepodlieha paten- že sa pôvodne veterinárny liek tických červov mimoriadne účinná. tu a ktoré sa s veľkým úspechom s takým úspechom presadil v hu- Vyskytovala sa vo vzorkách pôdy používa už 40 rokov na liečbu mánnej medicíne. Pôvodne bol z golfového ihriska v Kawane, asi mnohých parazitických ochorení. ivermektín uvedený na trh ako ve- 80 kilometrov juhozápadne od ToKeďže tieto ochorenia sa vysky- terinárny liek na elimináciu širo- kia. Ōmura identifikoval baktériu tujú najmä v krajinách Južnej kej škály vnútorných a vonkajších v tejto kultúre ako nový kmeň, Ameriky, Afriky a Juhovýchodnej parazitov hospodárskych a spolo- ktorý dostal meno Streptomyces Ázie, skúsenosti s ivermektínom čenských zvierat. Rýchlo sa zisti- avermectinius.

Tím spoločnosti Merck izolomajú najmä doktori z rozvojových lo, že je ideálnym prostriedkom krajín. No používa sa aj v Euró- v boji proti dvom z najničivejších val aktívnu zložku produkovanú pe, napríklad na liečbu svrabu. a fatálne znetvorujúcich chorôb baktériou a pomenoval ju „aver„V mnohých krajinách stojí len nie- na svete, ktoré po celé stáročia mektín”. Avermektín je v skutočkoľko desiatok centov a je dostupný trápili populáciu chudobných nosti kombináciou ôsmich veľmi aj bez predpisu. V liečbe riečnej sle- obyvateľov trópov, a to proti on- príbuzných zlúčenín. Syntézou poty boli jeho účinky také zásadné, chocerkóze a lymfatickej filariáze. tisícov podobných zlúčenín sa pože spoločnosť Merck, ktorá stála za Okrem toho sa používa tiež na tvrdilo, že pri miernej chemickej jeho vývojom, zaviedla bezplatný úspešné prekonanie niekoľkých modifikácii vykazovali niektoré program jeho distribúcie vo vyše ďalších humánnych chorôb a stále avermektínové zlúčeniny zvýšenú 30 krajinách,” sumarizuje Ondrej sa nachádzajú nové možnosti jeho aktivitu a tiež vyššiu bezpečnosť.

Výsledný pár derivátov avermekHalgaš. Za vyše 30 rokov sa v roz- použitia.

Koncom šesťdesiatych a začiat- tínu nazvali „ivermektín”. Išlo vojových krajinách podarilo distribuovať stovky miliónov dávok. kom sedemdesiatych rokov minu- skutočne o prelomový objav, a ako Za celkovú dobu používania mož- lého storočia pátral mikrobiológ sa aj profesor Campbell neskôr no hovoriť o miliardách dávok. a bioorganický chemik Satoshi vyjadril, „o radikálne odlišné liečiPodľa slovenského vedca pôsobia- Ōmura (*1935), vtedajší vedúci vo”. Zmes bola 25-krát účinnejšia ceho v Toronte je teda zrejmé, že Výskumnej skupiny pre antibioti- ako dovtedajšie lieky proti parazibezpečnostný profil ivermektínu ká v tokijskom inštitúte Kitasato, tickým červom. „Dodnes, napriek snahe nájsť aj je dobre známy. „Niektoré jeho po nových zdrojoch farmaceutík. mierne a prechodné možné vedľaj- Vedel, že niektoré existujúce lieky iné zdroje, ostáva japonský mikšie účinky ako svrbenie, vyrážky, vrátane antibiotík pochádzajú zo roorganizmus jediným zdrojom zväčšené uzliny, bolesť kĺbov, zvý- zlúčenín nachádzajúcich sa v prí- avermektínu, aký sa kedy našiel.

Pochádza z jedinej japonskej vzorky pôdy a je výsledkom inovatívneho medzinárodného spoločného výskumného partnerstva zameraného na nájdenie nových antiparazitík, mimoriadne bezpečného a účinnejšieho derivátu avermektínu.”

Pôvodne veterinárny produkt V roku 1981 bol ivermektín pôvodne predstavený ako komerčný veterinárny produkt, účinný proti širokému spektru parazitov vrátane gastrointestinálnych škrkaviek, pľúcnych červov, roztočov a vší. Je tiež vysoko účinný proti špecifickému druhu kliešťov.

Revolučný liek aj v humánnej medicíne Napokon sa ivermektín ukázal byť skutočne „zázračným liekom” v humánnej medicíne. Právom ho možno takto označiť od čias, keď sa v roku 1988 prvýkrát použil na liečbu onchocerkózy – laickej verejnosti známej pod menom riečna slepota, a zlepšil tak zdravie miliardám ľudí na celom svete.

Okrem onchocerkózy sa používa na liečbu rôznych vnútorných hlístových infekcií, filarióz, ako aj na perorálnu liečbu ektoparazitických infekcií, ako je pedikulóza (napadnutie všami) a svrab.

Aj preto sa ivermektín stal základnou oporou dvoch globálnych kampaní na elimináciu dvoch z najviac znetvorujúcich a ničivých chorôb – už spomenutej onchocerkózy a lymfatickej filariózy. Svetová vedecká správa UNESCO z roku 2005 vypracovaná najväčšími svetovými vedeckými kapacitami dospela k záveru, že „pokrok, ktorý sa dosiahol v boji proti tejto chorobe, predstavuje jednu z najtriumfálnejších kampaní v oblasti verejného zdravia, aké sa kedy v rozvojových krajinách uskutočnili”.

Onchocerkóza Počiatky ivermektínu ako humánneho liečiva sú neoddeliteľne spojené s liečbou onchocerkózy (riečna slepota), chronického ochorenia spôsobeného infekciou červami Onchocerca volvulus.

Parazity sa prenášajú uhryznutím infikovanými čiernymi muchami rodu Simulium (black flies), ktoré sa množia vo vysoko okysličených, rýchlo tečúcich vodných tokoch. V ľudskom tele vytvárajú nezrelé larválne formy parazita uzliny v podkoží, kde dozrievajú v dospelých červoch. Mikroskopické larvy putujú telom, vrátane očí, kde spôsobujú zjazvenie vedúce k slepote. Onchocerkóza je druhou najčastejšou príčinou slepoty spôsobenou infekčným ochorením.

Ročne poškodí zrak asi jednému až dvom miliónom ľudí, z toho asi polovica oslepne. Toto ochorenie sa primárne endemicky vyskytuje v 34 krajinách sveta, najčastejšie v Afrike (27 krajín), ale aj v Latinskej Amerike (šesť krajín) a na Arabskom polostrove v Jemene.

Ivermektín na humánne použitie V polovici 70. rokov sa globálne spoločenstvo zmobilizovalo a zameralo pozornosť na dovtedy zanedbávané problémy verejného

Nobelova cena Pre nesmierny význam ivermektínu pre verejné zdravie v rozvojovom svete bola jeho objaviteľom Satoshi Ōmurovi a Williamovi Campbellovi v roku 2015 udelená Nobelova cena za medicínu. „Naším cieľom bolo nájsť antihelmintikum, teda liek, ktorý je účinný proti črevným parazitom. Cieľom navyše bolo nájsť antihelmintikum, ktoré by nebolo len o niečo účinnejšie ako existujúce lieky, alebo o niečo bezpečnejšie, či o niečo širšie v terapeutickom spektre, ale aby sa našlo radikálne odlišné liečivo,” povedal profesor William Campbell.

zdravotníctva – elimináciu tropických chorôb. Po zriadení Onchocerciasis Control Programme (OCP) v roku 1974, bol v roku 1975 založený osobitný program OSN pre výskum a vývoj v oblasti tropických chorôb. Onchocerkóza bola v tom čase významným problémom verejného zdravia ovplyvňujúcim 20 až 40 miliónov ľudí v endemických oblastiach. Pri skúmaní možností, ako liek využiť na liečbu riečnej slepoty, tím profesora Campbella potvrdil, že práve ivermektín má veľký potenciál stať sa obzvlášť pozoruhodnou liečbou, pretože má málo závažných vedľajších účinkov. Vedci zistili, že je to preto, lebo liek pôsobí primárne na bunkové kanály cieľového organizmu, pričom bunkové kanály ľudí, domácich miláčikov alebo hospodárskych zvierat takémuto pôsobeniu nie sú prístupné.

Spoločnosť Merck spolupracovala so Svetovou zdravotníckou organizáciou (WHO) na navrhovaní a realizácii klinických štúdií s ivermektínom na liečbu riečnej slepoty v Senegale v roku 1981 pod vedením lekára Mohammeda Aziza. Výsledky s jednorazovými dávkami pilulky preukázali účinnosť lieku proti riečnej slepote a ivermektín bol schválený na humánne použitie v roku 1987.

Ivermektín by mohol predznamenávať nový spôsob liečby vírusových ochorení, tvrdí slovenský vedec Ondrej Halgaš. „Širokospektrálne protivírusové vlastnosti ivermektínu sa začali skúmať najmä v posledných desiatich rokoch v skúmavke, bunkových kultúrach, ako aj na laboratórnych zvieratách. V laboratórnych podmienkach dokáže ivermektín potlačiť široké spektrum RNA, ako aj DNA vírusov, ako HIV1, dengue, Zika, západonílsky vírus či adenovírus,” poznamenáva Ondrej Halgaš.

Podľa dostupných dát ivermektín pravdepodobne pôsobí proti vírusom nepriamo cez ovplyvňovanie bunkových procesov, konkrétne import bielkovín z cytoplazmy do jadra. „Aj RNA vírusy ako koronavírus, ktoré kopírujú svoju genetickú informáciu v cytoplazme bunky, posielajú niektoré svoje bielkoviny do jadra – to im pomáha oslabiť obranné mechanizmy bunky. Ivermektín bráni efektívnemu importu týchto bielkovín viazaním na importín-α. Ivermektín ovplyvňuje aj imunitnú odpoveď bunky. To však tiež môže súvisieť s jeho vplyvom na import bielkovín do jadra bunky,” uzatvára slovenský vedec.

Jana Matisová

január-február/2021

strana 4

Môže flexibilita vo výbere spôsobu podania biologika ovplyvniť výsledky liečby IBD?

MUDr. Barbora Kadlečková Gastroenterologické oddelenie a oddelenie digestívnej endoskopie Univerzitná Nemocnica – Nemocnica sv. Michala, Bratislava

Počas UEGW 2020 sa konalo sympózium podporené spoločnosťou Takeda s názvom: Môže flexibilita vo výbere spôsobu podania biologika ovplyvniť výsledky liečby IBD?

U každého pacienta je potrebné vytvorenie hierarchie kritérií – účinnosť, bezpečnosť, kritérium preferencie pacienta, mechanistický prístup - prítomné prediktory odpovede na liečbu. Podľa typu pacienta, stavu a priebehu ochorenia možno pri výbere biologika meniť hierarchiu uvedených kritérií. V závere poukázal na dôležitosť rozhovoru s pacientom, jeho informovanosti o liečbe a o jej cieľoch, ktorá potom rezultuje do lepšej adherencie k liečbe, čo je dôležitá súčasť manažmentu týchto chronických ochorení.

V druhej prednáške prof. Severine Vermeire z Leuvenu, predstavila program klinických štúdií VISIBLE. VISIBLE 1 je štúdia zameraná na porovnanie efektivity a bezpečnosti subkutánne aplikovaného vedolizumabu s placebom u pacientov so stredne ťažkou a ťažkou aktivitou ulceróznej kolitídy (UC). Táto štúdia zahŕňala aj rameno s intravenózne podávaným vedolizumabom. Štúdia bola dvojito zaslepená, randomizovaná.(4) VISIBLE 2 zahŕňala pacientov so stredne ťažkou a ťažkou aktivitou Crohnovej choroby (MC).(5) Všetci pacienti v oboch štúdiách dostali open label indukčnú dávku 300 mg vedolizumabu intravenózne v 0. a 2. týždni. V týždni 6 bola zhodnotená odpoveď na liečbu a pacienti s odpoveďou boli zaradení do udržiavacej fázy liečby a následne randomizovaní, pri VISIBLE 1 do 3 skupín, z ktorých jedna skupina dvojito zaslepene pokračovala v intravenóznej aplikácii vedolizumabu, druhá mala subkutánne podávaný vedolizumab 108 mg každé 2 týždne a tretia skupina dostávala placebo. Vo VISIBLE 2 boli len 2 ramená liečby, v prvom pacienti dostávali subkutánne podávaný vedolizumab a v druhom placebo. Udržiavacia fáza bola vyhodnotená v 52. týždni, následne mohli pacienti pokračovať v liečbe subkutánnym vedolizumabom v odslepenej dlhodobej pokračovacej štúdii.

Do pokračovacej štúdie postúpili aj tí, ktorí stratili odpoveď pred týždňom 52 a tí, ktorí nemali odpoveď v týždni 6 a následne dostali aj 3 intravenóznu dávku a dosiahli odpoveď v 14. týždni.

Odpoveď na indukčnú dávku liečby po 2 intravenóznych po-

daniach malo 56,1% pacientov s UC / 63,7% s MC. V 14. týždni u pacientov, ktorí mali podané 3 dávky intravenózneho (non-responderi z týždňa 6) vedolizumabu malo odpoveď 79,1% pacientov s UC / 63,2% s MC. Odpoveď celkovo po 2, respektíve 3. i.v podaniach dosiahlo 84,9% pacientov s UC / 82,6% s MC(4,8) (Graf 1). Výsledky udržiavacej fázy VISIBLE 1 poukázali na signifikantne vyššiu mieru dosiahnutej klinickej remisie subkutánne aplikovaného vedolizumabu (14,3% placebo / 46,2% vedolizumab s. c., P<0.001).

EXKLUZÍVNY OBSAH

Graf 2 – UC: Miera dosiahnutej klinickej remisie v 52. týždni bola signifikantne vyššia v ramene s vedolizumabom s.c. v porovnaní s placebom.(4)

Odborná inzercia

VISIBLE 1: Primary Endpoint

100

P<0.001 80

Patients, % (95% CI)

P

rvú prednášku odprezentoval prof. Louis z Univerzitnej nemocnice v Liege: Výber liečby - čo je dôležité pre pacientov a čo pre zdravotníkov.

Týkala sa výberu biologickej liečby, ktorý je založený na vytvorení rovnováhy medzi očakávaniami lekára a pacienta. Pre lekára sú prioritou terapeutické ciele, ktoré sú dlhodobé a patria medzi ne dosiahnutie slizničného zhojenia, rýchle navodenie remisie pri akceptovateľných nežiaducich účinkoch, vyhnúť sa komplikáciám ochorenia, zmeniť prirodzený priebeh ochorenia, vyhnúť sa steroidom a chirurgickým zákrokom. Z pohľadu pacienta je dôležité zlepšenie klinických ťažkostí, čo najmenej vedľajších účinkov liečby a mať dostatok priestoru prediskutovať ich obavy z vplyvu liečby na ich schopnosť a riziká mať potomstvo, vzniku alebo prehĺbenia únavy, či vzniku nežiaducich viditeľných zmien vzhľadu. V neposlednom rade u pacientov pri voľbe liečby zohráva úlohu aj spôsob administrácie liečby. Všetky tieto faktory je potrebné zohľadniť pri výbere medikácie.(1–3)

46,2

42,6

8/56

49/106

23/54

Placebo

SC

IV

60

40 14,3 20

0

n/N:

Clinical remission: complete Mayo score ≥2 points and no individual subscore >1 point.

Cl, confidence interval; IV, intravenous; Q4W, every 4 weeks; Q8W, every 8 weeks; SC, subcutaneous; UC, ulcerative colitis.

Sandborn WJ, et al. Gastroenterology. 2020; 158 562-572 .

Graf 1 – Vysoká miera dosiahnutej klinickej odpovede pri liečbe vedolizumabom i.v. po 2 alebo 3 podaniach.(4,8)

Clinical Response VISIBLE 1 (UC)1 100 79,1

40

63,7

63,2

410/644

122/193

532/644

Week 6 (2 doses)

Week 14 (3 doses)*

Overall (2 or 3 doses)

60 40 20

n/N=

215/383

110/139

325/383

Week 6 (2 doses)

Week 14 (3 doses)*

Overall (2 or 3 doses)

0

n/N=

*week 6 nonresgonders who received 3rd vedolizumab infusion.

Clinical response in UC was assessed at Week 6 as a ≥3-point and ≥30% decrease in complete Mayo score from Week 0 (Baseline) and at Week 14 as a ≥2-point and ≥25% decrease in partial Mayo score from Week 0, together with a rectal bleeding subscore decrease ≥1 point or absolute subscore ≥1 point at both time points. Clinical response for CD was a >70-point decrease in CD Activity Index score from Week 0.

IV, intravenous; CD, Crohn's disease; UC, ulcerative colitis.

1. Sandbom WJ, et al. Gastroenterology. 2020; 158:562-572. [online suppl: table 1].

2. Loftus EV, et al. J Crohns Colitis. 2019; 13(Supplement_1):S361-S362. P499.

LN21002

20 0

82,6

80

56,1

60

100

84,9

Patients, %

Patients, %

80

Clinical Response VISIBLE 2 (CD)2

C-APROM/SK/ENTY/0040 Dátum prípravy: február 2021

LN21002

EXKLUZÍVNY OBSAH Odborná inzercia

Patients, % (95% CI)

január-február/2021

strana 6

Bez vedy sa medicína nepohne Robíte na patogenéze covidu.

Ako ste ďaleko?

Náš projekt je zameraný na neutrofily a ich úlohu v patogenéze COVID-19. Dlhodobo sa na ústave venujeme analýze extracelulárnej DNA - pôvodne sme ju brali ako zaujímavý biomarker, síce nešpecifický ale senzitívny. Skúmame ju v plazme, moči i slinách, skúmame ju pri sepse, infekcii močových ciest i kolitíde. Lenže postupom času a množstva experimentov sme zistili, že to nie je len ďalší biomarker ale molekula, ktorá stimuluje imunitnú odpoveď. Vo viacerých publikovaných štúdiách sme ukázali, že odstránenie extracelulárnej DNA pomocou enzýmu deoxyribonukleáza má terapeutický efekt dokonca aj pri letálnej sepse a v modeli hepatorenálneho poškodenia. Ťažký priebeh COVID-19 súvisí s ARDS, cytokínovou búrkou, intravaskulárnou koaguláciou... Je teda veľmi pravdepodobné, že patomechanizmus bude podobný ako pri sepse. Naši kolegovia na University of Michigan v tom čase publikovali prvé dáta, ktoré potvrdili, že pri ťažkom priebehu COVID-19 sú naozaj v plazme prítomné vo zvýšenej miere extracelulárne pasce neutrofilov a tie obsahujú extracelulárnu DNA. Odvtedy skúmame, čo môže neutrofily stimulovať k tvorbe týchto pascí pri COVID-19 a akým mechanizmom.

V lete to vyzeralo na to, že induktorom bude samotný vírus, ale keďže ten sa množí na bunkách, s vírusom sme v skutočnosti dávali k neutrofilom aj bunkové súčasti vrátane mitochondrií, ktoré sú už známe tým, že neutrofily iritujú. Študujete teda funkciu neutrofilov pri likvidácii vírusovej infekcie. K čomu ste dospeli?

No, práveže si myslíme, že neutrofily pri ťažkom priebehu nerobia to, čo majú a robia to, čo nemajú. Tie ich extracelulárne pasce síce majú antimikrobiálnu aktivitu, ale ak induktorom tvorby sú mitochondrie z rozpadnutých pľúcnych buniek, tak žiadne mikroorganizmy nelikvidujú. Extracelulárna DNA z pascí však musí byť rýchlo odstránená, ináč hrozí, že indukuje koaguláciu. Jej protrombotický efekt je dobre popísaný.

Najmä však vo forme nukleozómov a v kombinácii s katelicidínom a enzýmami neutrofilov indukuje tvorbu ďalších extracelulárnych pascí, čo vedie k začarovanému kruhu. Momentálne sa zameriavame na to, čím sú iní seniori v porovnaní napr. s deťmi.

Našou hypotézou je, že extracelulárna DNA v pasciach od seniorov bude horšie degradovaná, či už kvôli nižšej aktivite deoxyribonukleázy alebo kvôli rezistencii voči nej. Pozitívne je, že v oboch prípadoch existujú liečivá, ktoré by mohli príslušný problém vyriešiť a byť ďalej testované.

Pripravujete test zo slín.

V akom je štádiu? Máte na to dosť financií?

Momentálne beží validačná štúdia. Mrzí ma, že ju nemáme už dávno ukončenú. Ale ako univerzitné pracovisko sme úplne závislí od grantových prostriedkov.

Môže vplývať krvná skupina alebo DNA profil pacienta na priebeh ochorenia?

Môže, sú na to štúdie, ale ten efekt je minimálny. Najmä v porovnaní s ostatnými rizikovými faktormi, ako je obezita, diabetes, či mužské pohlavie... a tie zas majú relatívne minimálny vplyv v porovnaní s efektom vysokého veku. Hľadali sa a našli sa genetické faktory asociované s letalitou na COVID-19, ale v porovnaní s vekom je ich klinický význam zanedbateľný.

Vieme už teraz identifikovať hlavné riziká z hľadiska dočasných a trvalých zdravotných následkov pacientov, ktorí prekonali covid? Kedy sa podľa Vás poznatky o covide dostanú napríklad na úroveň znalostí o chrípke?

Intenzita výskumu SARS-CoV-2 a COVID-19 je úplným unikátom.

Také množstvo vedcov na celom svete ešte nikdy neriešilo jeden vírus, takže množstvo zistení je neuveriteľné. Sledovať to a vyberať najdôležitejšie nové informácie je extrémne náročné. Ťažko sa to porovnáva, ale na chrípku sa nikdy tak netestovalo a nikdy sa tak precízne nesledovala jej epidemiológia, či evolúcia ako teraz pri koronavíruse. Takže minimálne v určitých oblastiach poznania možno vieme už viac o SARS-CoV-2 ako o chrípke. A hlavne sa naše poznanie zo dňa na deň mení, takže čokoľvek odpoviem napr. ohľadom trvalých následkov, zajtra to už určite bude doplnené o ďalšie výsledky zo štúdií.

Z hľadiska tzv. post-covid syndrómu je tam viacero mechanizmov, ktoré sa zrejme u každého pacienta budú inak podieľať na celkovom stave. Od samotného poškodenia pľúc a následnej fibrózy cez myokarditídu až po možné endokrinné dôsledky ako hypogonadizmus je popísané všeličo.

Aj samotný vírus už bol nájdený v rôznych tkanivách od mozgu až po obličky, hoci virémia je stále popisovaná ako vzácna. Ale už len fakt, že imunotrombóza sa môže vyskytnúť skoro kdekoľvek znamená, že aj dôsledky budú veľmi rôznorodé.

Ako by ste zhodnotili, resp. porovnali dostupné vakcíny?

V čom sa odlišujú podľa mechanizmu účinku? Aká je efektivita jednotlivých vakcín? Ktorú verziu by ste si nechali aplikovať vy?

Vakcíny majú rôzne mechanizmy účinku a to je dobre, lebo to dáva šancu na kombinácie do budúcna, ak si vírus pod tlakom vyvinie rezistenciu voči indukovanej imunitnej odpovedi. Ale oveľa dôležitejšia je účinnosť a bezpečnosť.

Schválené vakcíny sú bezpečné a účinné, takže v súčasnej situácii treba určite brať to, čo je k dispozícii. Ale samozrejme len z tých schválených FDA, resp. EMA. Treba si uvedomiť, že tieto inštitúcie majú k dispozícii kompletné dáta z klinických štúdií a nepozerajú sa len na jedno číslo, ktoré prenikne do médií. Keď raz budeme mať luxus možnosti výberu ako máme každý rok pri vakcíne pro-

Doc. MUDr. Ing. RNDr. Peter Celec, DrSc., MPH. (*1979 v Krupine) Prednosta Ústavu Molekulárnej Biomedicíny Lekárskej fakulty UK, vyštudoval medicínu (2003, LF UK), ekonómiu (2004, NHF EU) a molekulárnu biológiu (2006, PrírF UK), habilitáciu získal v odbore normálna a patologická fyziológia (2013), DrSc. v odbore molekulárna biológia (2015), učí na Lekárskej a Prírodovedeckej fakulte UK, venuje sa výskumu neuroendokrinnej fyziológii, využitiu slín pre diagnostiku a úlohe extracelulárnej DNA v patogenéze rôznych chorôb. Získal viaceré domáce i zahraničné ocenenia vrátane Guothovej ceny SLS, Izakovičovej medaily Slovenskej spoločnosti pre lekársku genetiku, ale aj IG Nobelovej ceny v roku 2015. Absolvoval stáže na Georg-August Universität v Göttingene, RWTH v Aachene a na Harvarde.

Jeho aktuálny Hirschov index je 30 s viac ako 2900 SCI citáciami.

ti chrípke, tak by som si vybral tie najefektívnejšie a zatiaľ to sú aj tie prvé schválené a dostupné. Či budú do budúcna iné ešte lepšie neviem, ale oveľa vyššiu ako 95% účinnosť sa už dosiahnuť ani veľmi nedá...

Myslíte, že je dôležité, akej proveniencie sú vakcíny (Rusko, Čína atď.) alebo je v zásade prax ich vývoja a výroby celosvetovo štandardizovaná? Môže byť vyvíjaná slovenská vakcína konkurencieschopná z hľadiska kvality?

Uğur Şahin z BioNTechu povedal, že na ich vakcíne sa podieľali vedci zo 60 krajín. Akákoľvek vakcína alebo liečivo je dnes medzinárodným dielom. Takže akýsi medializovaný pôvod dôležitý nie je. Ale výsledky klinických štúdií dôležité sú. Tie ukážu, ktorá vakcína ako funguje. A napokon aj slabšie výsledky niektorých amerických alebo európskych vakcín, ktoré boli v lete „v kurze“ a dnes nie sú schválené, jasne ukazujú, že kvalitné klinické štúdie nie sú ovplyvnené pôvodom vakcíny. Kvalitu dát a dáta samotné práve regulačné úrady hodnotia a myslím, že systém veľmi dobre funguje. Problém je, ak sa systém obchádza a niektoré krajiny nečakajú na výsledky štúdií. To potom je etický i medicínsky problém.

Samozrejme, že aj slovenská vakcína môže byť úspešná. Nevieme, ako sa bude vyvíjať vírus, ako pandémia. Samozrejme, prial by som si, aby čím skôr skončila, ale keby aj, samotný výskum aj bez výsledného produktu prináša množstvo využiteľných poznatkov do budúcna.

Aké sú dôsledky toho, že sa Slovensko nezapojilo do medzinárodného výskumu? Nebolo by lepšie namiesto plošného testovania sa zapojiť do klinických štúdií?

Toto je kľúčový problém, ktorý sme tu mali pred pandémiou a obávam sa, že zostane aj po nej. Existuje množstvo analýz, celosvetových i lokálnych, ktoré jasne ukazujú, že tam, kde sa robí kvalitný klinický výskum, sa robí aj kvalitná rutinná medicína. Ono to totiž ani inak nejde. Ak sa nerobí správna diagnostika a liečba, tak sa nedá ani testovať, či nejaký liek alebo metóda nie sú ešte lepšie... Je veľmi zvláštne, že zrovna v roku 2020, keď bolo treba najviac podporiť biomedicínsky výskum ministerstvo zdravotníctva nevypísalo žiadnu výskumnú grantovú výzvu, vlastne ani nemalo, pokiaľ viem, funkčnú vedeckú radu. To je nepochopenie problému. Môžete mať v systéme 10-krát

viac lekárov i sestričiek, ak budú mať k dispozícii len chlorochín, veľa pacientov s covidom nezachránia... Naopak, lekári-vedci, ktorí robia klinické štúdie, zistili, že chlorochín pri tejto diagnóze nefunguje, že remdesivir skracuje hospitalizáciu, ale dexametazón aj naozaj znižuje letalitu, aj keď len v obmedzenej miere. Ak chceme kvalitné fungujúce zdravotníctvo, potrebujeme viac kvalitných zdravotníkov zapojených do výskumu.

A to, že sa nepripojíme ani len k štúdiám organizovaným WHO, tak tomu naozaj nerozumiem.

Zapojili by ste sa ako jednotlivec do takejto klinickej štúdie?

Samozrejme. Pandémiu neukončí veľa testovaní, ani viac pľúcnych ventilátorov. Pandémiu má šancu ukončiť vakcína, resp. vakcíny. Viaceré z nich už existovali na jar, len bez štúdií nevedeli ani samotné firmy, či budú fungovať.

Tak môžeme čakať, že tie štúdie urobí niekto iný alebo môžeme pridať ruku k dielu. My sme sa rozhodli čakať a nepomôcť, ale potom chceme byť medzi prvými, kto vakcínu získa. A opakuje sa to teraz pri deťoch. Opäť čakáme, že to iní vyskúšajú. Pritom si treba uvedomiť, že sme boli schopní zorganizovať testovanie 3 miliónov ľudí za jeden víkend. Štúdia fázy 3 pre BioNTech mala 40 000 účastníkov... Neviem, koľko ľudí by bolo ochotných na štúdii participovať, ale neverím, že by sa nenašlo 40 000 Slovákov, ktorí by boli ochotní otestovať sľubnú vakcínu a s 50% pravdepodobnosťou ju dostať už mesiace pred zvyškom sveta.

Ako hodnotíte výsledky masového očkovania v Izraeli?

Na veľké hodnotenia je teraz ešte priskoro. Ale tie dáta, ktoré zatiaľ sú dostupné, sú veľmi sľubné. Hoci je Izrael evidentne vo fáze nárastu incidencie, u seniorov, ktorí ako prví boli vakcinovaní, počet hospitalizácii klesá.

To je veľmi dobre. Ale aj v Izraeli sú od kolektívnej imunity ešte ďaleko a, žiaľ, evolúcia funguje aj pri vírusoch, takže možno čakať, že sa nájdu a vyselektujú nové mutácie pod tlakom vakcinácie. Je možné, že sa budeme musieť naozaj vakcinovať každý rok a možno každý rok inou vakcínou. Ale tak podobne je to pri chrípke.

Viacerí lekári vo svete i u nás ochoreli na covid po očkovaní.

Vo svete sa zaznamenali aj úmrtia. Je možné teraz zhodnotiť negatívne účinky jednotlivých vakcín?

Ja predpokladám, že každý, kto dostane vakcínu, nakoniec umrie.

Rovnako ako tí neočkovaní. Ide len o to, kedy a na aké príčiny...

Ale čo sa týka bezpečnosti, tie vakcíny, ktoré sú dnes schválené a zrejme aj ďalšie, ktoré schválené budú, sú bezpečné. Ináč by neboli schválené. Aj v porovnaní s inými vakcínami sú veľmi bezpečné.

Závažné vedľajšie účinky sú vzácne. Samozrejme, že nepoznáme dlhodobé účinky. Za to poznáme o to lepšie krátkodobé účinky covidu... Ale je dobré, že vakcinácia je dobrovoľná. Každý má na výber.

Keď niekto nemá o vakcínu záujem, zostane pre tých, čo o ňu záujem majú. Otázne je, čo potom, keď už všetci, čo chcú, vakcínu dostanú. Ale covid-pasy na cestovanie toto zrejme posunú do inej roviny. Hoci aktívnejšie by mohli a mali byť zdravotné poisťovne.

Napokon, ani preventívna prehliadka u stomatológa nie je povinná... Myslím, že podobne by mohlo byť riešené aj očkovanie voči chrípke a covidu. Samozrejme, až potom, keď vakcíny budú dostupné pre všetkých.

U nás sa pri liečbe používa drahý Remdesivir, pričom viacerí lekári dosahovali po skúsenostiach vo svete podstatne lepšie výsledky s lacným ivermektínom, napriek tomu, že nebol schválený. Čo si o tom myslíte?

Tak toto je druhá strana toho veľkého problému slovenského zdravotníctva - nedostatku klinického výskumu a slabá podpora toho, ktorý sa tu realizuje. Takto medicína v roku 2021 nemôže fungovať. To naozaj chceme rozhodovať o liečbe podľa skúseností? Tak to môžeme aj púšťať žilou... s tým máme tiež bohaté a dlhoročné skúsenosti skoro pri všetkých chorobách. Evidence-based medicine znamená medicína založená na dôkazoch. Ak niekto „verí“ nejakému lieku, je to fajn, len treba tú vieru pretaviť do klinickej štúdie. Pri súčasnej incidencii nie je problém s nedostatkom pacientov. Keď bude štúdia dvojito slepá, randomizovaná, kontrolovaná a kvalitne realizovaná, môžeme pomôcť celému svetu novým zistením, či už bude pozitívne alebo negatívne. Pri nákladoch lockdownov je cena liečiva alebo vakcíny úplne irelevantná. Ekonómovia vyrátali, že celé náklady na nákup vakcín v EÚ sú rovnaké ako náklady na dva dni zavreté gastro-prevádzky... Takže cena lieku je v tejto situácii podľa mňa naozaj druhoradá. Ale účinnosť a dôkazy o nej sú o to dôležitejšie. Bez vedy sa medicína nepohne.

Peter Valo Spisovateľ, publicista

Všeobecné lekárstvo Metabolické efekty analógov GLP-1 receptorov (GLP-1RA)

Doc. MUDr. Peter Jackuliak, PhD., MPH V. interná klinika Lekárskej fakulty UK a Univerzitnej nemocnice Bratislava

I

nkretíny – GIP (glukózodependentný inzulinotropný polypeptid) a GLP-1 (glukagónu podobný peptid 1) – sú vylučované enteroendokrinnými bunkami známymi ako K-bunky a L-bunky. Stimulujú sekréciu inzulínu z pankreasu v reakcii na príjem potravy a zvyšujú glukózovo-závislú stimuláciu sekrécie inzulínu, ktorá je známa ako „inkretínový efekt“.(1,2) GIP a GLP-1 uplatňujú svoje inzulinotropné účinky prostredníctvom receptorov spojených s G-proteínom, ktoré sú exprimované hlavne na B-bunkách pankreasu. Tieto receptory sú tiež exprimované v periférnych tkanivách a sú zodpovedné za extra pankreatické pôsobenie inkretínových hormónov a za ich metabolické účinky.(3,4)

GLP-1 je peptid dlhý 30 alebo 31 aminokyselín, ktorý vzniká z proglukagónu.(5) GLP-1 v zvyšuje množstvo pankreatických B-buniek, znižuje ich apoptózu a riadi sekréciu inzulínu spôsobom závislým od glukózy, ktorý znižuje riziko hypoglykemických epizód.

Nezvyšuje sekréciu inzulínu, keď je hladina glukózy v krvi nízka. Účinkom GLP-1 na pankreatické A-bunky sa inhibuje sekrécia glukagónu. Okrem inzulinotropných a glukagón-potláčajúcich účinkov vyvoláva GLP-1 dobrú kontrolu postprandiálnej glukózy, ktorá sa pripisuje spomaleniu gastrointestinálnej motility, čo vedie k oneskoreniu absorpcie glukózy do obehu. Okrem toho indukovaním centrálnej sýtosti znižuje príjem potravy a vedie k chudnutiu.(6) V súčasnosti dostupné antidiabetiká – agonisty GLP-1 receptorov (GLP-1RA) – sú deri-

váty buď ľudského GLP-1 (liraglutid, albiglutid a dulaglutid) alebo exendínu-4 (exenatid, lixisenatid a exenatid s dlhodobým účinkom). GLP-1RA navzájom líšia aj na základe farmakokinetických vlastností a farmakodynamického profilu.(6,7) Pri liečbe pacienta s DM 2. typu GLP-1RA sa jedná o komplexný manažment metabolického syndrómu (Obrázok 1).

Na základe dostupných výsledkov štúdií majú GLP-1RA, ako jediná skupina, komplexný efekt na metabolický syndróm – antidiabetický, antiobezitogénny, antihypertenzívny a antiaterogénny efekt.

GLP-1 RA zlepšujú homeostázu glukózy zvýšením sekrécie inzulínu závislého od glukózy a potlačením neprimerane zvýšených hladín glukagónu, a to nalačno aj po jedle. Ďalší mechanizmus vplyvu na glykémiu je znížený per os príjem hlavne oneskorením vyprázdňovania žalúdka.(30) Kumulatívne tieto mechanizmy vedú k znižovaniu hladín HbA 1c . Aterogénna dyslipidémia je definovaná ako zvýšenie lipoproteínov s nízkou hustotou (LDL-C) a non-HDL-C sprevádzané poklesom HDL-C. Pre diabetikov je charakteristická ešte aj zvýšená hladina triacglycerolov.(8) Tento stav vedie k ateroskleróze a kardiovaskulárnym ochoreniam. Inzulínová rezistencia, obezita a súvisiaci zápal sú spojené s aterogénnou dyslipidémiou a aterosklerózou.

(9) Obezita a dyslipidémia sú hlavnými predisponujúcimi faktormi pre metabolický syndróm.

Terapia na báze inkretínov sa v súčasnosti považuje za nový prístup k liečbe obezity súčasne

s DM.(10) Pri obezite a DM je narušená signalizácia glukózo-dependentného inzulinotropného peptidu (GIP)/GIPR a GLP-1. Obnova tohto poškodenia vedie k potenciálnej liečbe týchto chorôb.

Pacienti s prediabetom, DM 2. typu, obézni ľudia alebo jedinci s nadváhou majú nižšiu odpoveď GLP-1 na orálny glukózový tolerančný test.(11) V porovnaní so zvyšovaním dávok inzulínu malo pridanie liraglutidu obéznym pacientom s DM 2. typu efekt nielen na dobrú kontrolu glykémie, ale malo aj dobré účinky na kontrolu prírastku telesnej hmotnosti.(12) Agonisty GLP-1 by mohli pôsobiť ako dôležitá modulačná terapia u pacientov s morbídnou hypotalamickou obezitou riadením chuti do jedla.(13) GLP-1 ovplyvňuje gastrointestinálnu motilitu prostredníctvom svojho pôsobenia na centrálne aj periférne receptory. Nervus vagus hrá dôležitú úlohu pri sprostredkovaní týchto účinkov, ako sa ukazuje na zvieracích aj ľudských modeloch, prostredníctvom jeho pôsobenia na svalovinu čriev.(17) Úloha GLP-1 pri vyprázdňovaní a akomodácii žalúdka nalačno a po jedle sa skúmal v placebom kontrolovanej štúdii Delgado-Aros et al.(18) Zdravým dobrovoľníkom bola podaná infúzia GLP-1 a bola im podaná injekcia 99mTc-sodíka, ktorý je absorbovaný žalúdočnou stenou. Boli urobené snímky žalúdka s jednou fotónovou emisnou výpočtovou tomografiou (SPECT) a spracované tak, aby vytvorili trojrozmerný obraz umožňujúci výpočet jeho objemu. Výsledky preukázali

Obrázok 1 – Schéma efektu analógov GLP-1RA na liečbu metabolického syndrómu.(3)

Antiobezitógénny efekt

↓ ↓

↓

Vyvolanie pocitu sýtosti signalizácie „jedlo – odmena“ správania zameraného na vyhľadávanie jedla spomalené vyprázdňovanie žalúdka hladiny kostného morfogenetického proteínu 4(BMP-4), ktorý reguluje „biely“ tuk

GLP-1RA

↑ sekréciu ANP z myokardu ↑ cGMP a NO → vazokonstrikcia a nátriuréza ↓ plazmatická reninová aktivita

Vyvolanie pocitu sýtosti masa pankreatických B-buniek apoptóza B-buniek vychytávanie glukózy vo svaloch ukladanie glykogénu v pečeni vychytávanie glukózy v tukovom tkanive spomalené vyprázdňovanie žalúdka

Supresia produkcie makrofágov z „penových“ buniek ↓ sekrécia proinflamačných cytokínov ↓ veľkosť aterómových plátov

Antihypertenzívny efekt

GLP-1RA majú priaznivé účinky na kardiovaskulárny systém.

Mierny nárast krvného tlaku a srdcovej frekvencie, ktorý sa pozoruje pri krátkodobej expozícii týmto látkam, súvisí s efektom v CNS. Po strednodobej alebo dlhodobej expozícii sú však tieto účinky kompenzované. Antihypertenzívne účinky GLP-1RA zvyšujú hladinu atriálneho natriuretického peptidu (ANP) účinkami na predsieňové kardiomyocyty, čo následne vyvoláva produkciu cyklického guanozínmonofosfátu a NO (oxid dusný), a teda vaskulárnu relaxáciu. Okrem toho zvýšenie ANP podporuje vylučovanie sodíka a natriurézu. Ďalším mechanizmom je zníženie aktivity renínu v plazme. Ďalej

sa pokles krvného tlaku u tejto triedy považuje za výsledok straty hmotnosti, inhibície absorpcie solí v čreve, centrálnej inhibície príjmu solí, vazodilatácie závislej od endotelu a priameho pôsobenia na hladké svalstvo ciev.(16)

Záver

GLP-1RA sú prvou skupinou antidiabetík, ktoré komplexne ovplyvňujú patofyziologický oktet DM 2. typu (Obrázok 2). Z hľadiska diabetológie pôsobia ako účinné antidiabetiká s nízkym hypoglykemizujúcim efektom.

Ovplyvňujú jednak od príjmu stravy závislú sekréciu inzulínu, avšak aj zníženie produkcie glukagónu a tým endogénnu glukoneogenézu (v pečeni, svaloch a tukovom tkanive). Pozitívne vplývajú na lipidový profil a hlavne aterogénnu dyslipidémiu.

Ako jedny z mála antidiabetík majú významný antiobezitický vplyv, čo významne benefitne pôsobí najmä u diabetikov s metabolickým syndrómom. Vedú k výraznej redukcii hmotnosti komplexnými mechanizmami v mozgu, ako aj tráviacom trakte.

Na základe aktuálne dostupných štúdií niektoré GLP-1RA (semaglutid, liraglutid a dulaglutid) majú benefitný kardiovaskulárny vplyv s redukciou kardiovaskulárnej mortality a jednotlivých kardiovaskulárnych príhod. Skupina GLP-1RA je nepochybne skupinou antidiabetík, ktorá by mala byť pre našich pacientov preferovaná, vzhľadom na pozitívne ovplyvnenie kardiometabolického rizika s efektom na zníženie aj mortality a na zlepšenie kvality života diabetikov.

Obrázok 2 – Multifaktoriálny efekt analógov GLP-1RA.(4,20–29)

Antidiabetický efekt

↑ ↓ ↑ ↑ ↑

zvýšenie objemu proximálneho a distálneho žalúdka v reakcii na GLP-1 v stave nalačno aj po jedle.

Zistilo sa, že oneskorené vyprázdňovanie žalúdka bolo výsledkom relaxácie proximálnej časti žalúdka sprevádzanej zvýšeným tonusom antropylorickej oblasti.

Na porovnanie účinkov GLP-1 a placeba na maximálny tolerovaný objem (MTV, objem prijatý do dosiahnutia maximálnej sýtosti) dostali tí istí účastníci tekuté jedlo a pomocou vizuálnej analógovej stupnice vyhodnotili prítomnosť symptómov, ako je nadúvanie, plnosť, nevoľnosť alebo bolesť. U GLP-1 sa nepozoroval žiadny rozdiel v MTV napriek zmenám v akomodácii žalúdka a vyprázdňovaní. Toto pozorovanie možno vysvetliť jeho známou úlohou na centrálnych receptoroch pri regulácii príjmu potravy, nezávisle od jeho účinkov na gastrointestinálnu motilitu.(19)

Pankreas (beta bunky) ↑ funkcie beta buniek ↑ syntéza inzulínu ↓ sekrécia glukagónu Pečeň ↓ produkcia glukózy v pečeni ↑ senzitivita pečene na inzulín ↓ de novo lipogenéza2 ↓ steatóza Tukové tkanivo ↓ lipotoxicita Tukové tkanivo ↓ telesná hmotnosť ↓ príjem potravy ↑ pocit sýtosti

Srdce ↓ kardiovaskulárne riziko ↓ metabolizmus mastných kyselín ↑ funkcia srdca ↓ systolický TK ↓ zápal Gastrointertinálny trakt ↓ vyprázdňovanie žalúdka

Obličky ↑ natriuréza

Svaly ↑ inzulínová senzitivita

Antiaterogénny efekt

Referencie 1. Baggio, L.L. and D.J. Drucker, Biology of incretins: GLP-1 and GIP. Gastroenterology, 2007. 132(6): p. 2131-57. 2. Barber, T.M., H. Begbie, and J. Levy, The incretin pathway as a new therapeutic target for obesity. Maturitas, 2010. 67(3): p. 197-202. 3. Rameshrad, M., et al., An overview of glucagon-like peptide-1 receptor agonists for the treatment of metabolic syndrome: A drug repositioning. Iranian journal of basic medical sciences, 2020. 23(5): p. 556-568. 4. Campbell, J.E. and D.J. Drucker, Pharmacology, physiology, and mechanisms of incretin hormone action. Cell Metab, 2013. 17(6): p. 819-837.

5. Cheang, J.Y. and P.M. Moyle, Glucagon-Like Peptide-1 (GLP-1)-Based Therapeutics: Current Status and Future Opportunities beyond Type 2 Diabetes. ChemMedChem, 2018. 13(7): p. 662-671. 6. Tomlinson, B., et al., An overview of new GLP-1 receptor agonists for type 2 diabetes. Expert Opin Investig Drugs, 2016. 25(2): p. 145-58. 7. Meier, J.J., GLP-1 receptor agonists for individualized treatment of type 2 diabetes mellitus. Nat Rev Endocrinol, 2012. 8(12): p. 728-42. 8. Manoria, P.C., et al., The nuances of atherogenic dyslipidemia in diabetes: focus on triglycerides and current management strategies.

Indian heart journal, 2013. 65(6): p. 683-690. 9. Srikanth, S. and P. Deedwania, Management of Dyslipidemia in Patients with Hypertension, Diabetes, and Metabolic Syndrome. Curr Hypertens Rep, 2016. 18(10): p. 76. 10. de Mello, A.H., et al., Incretin-based therapies for obesity treatment. Metabolism, 2015. 64(9): p. 967-81. 11. Færch, K., et al., GLP-1 Response to Oral Glucose Is Reduced in Prediabetes, Screen-Detected Type 2 Diabetes, and Obesity and Influenced by Sex: The ADDITION-PRO Study. Diabetes, 2015. 64(7): p. 2513-25. 12. Li, C.J., et al., Efficacy and safety comparison between liraglutide as add-on therapy to insulin and insulin dose-increase in Chinese subjects with poorly controlled type 2 diabetes and abdominal obesity. Cardiovasc Diabetol, 2012. 11: p. 142. 13. Lomenick, J.P., M.S. Buchowski, and A.H. Shoemaker, A 52-week pilot study of the effects of exenatide on body weight in patients with hypothalamic obesity. Obesity (Silver Spring), 2016. 24(6): p. 1222-5. 14. Dutour, A., et al., Exenatide decreases liver fat content and epicardial adipose tissue in patients with obesity and type 2 diabetes: a prospective randomized clinical trial using magnetic resonance imaging and spectroscopy. Diabetes Obes Metab, 2016. 18(9): p. 882-91. 15. Wang, X., et al., New association of bone morphogenetic protein 4 concentrations with fat distribution in obesity and Exenatide intervention on it. Lipids Health Dis, 2017. 16(1): p. 70. 16. Goud, A., et al., GLP-1 Agonists and Blood Pressure: A Review of the Evidence. Curr Hypertens Rep, 2016. 18(2): p. 16. 17. Amato, A., et al., Peripheral motor action of glucagon-like peptide-1 through enteric neuronal receptors. Neurogastroenterol Motil, 2010. 22(6): p. 664-e203. 18. Delgado-Aros, S., et al., Effect of GLP-1 on gastric volume, emptying, maximum volume ingested, and postprandial symptoms in humans. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol, 2002. 282(3): p. G424-31. 19. Shah, M. and A. Vella, Effects of GLP-1 on appetite and weight. Reviews in endocrine & metabolic disorders, 2014. 15(3): p. 181-187. 20. Armstrong, M.J., et al., Glucagon-like peptide 1 decreases lipotoxicity in non-alcoholic steatohepatitis. J Hepatol, 2016. 64(2): p. 399-408. 21. Armstrong, M.J., et al., Liraglutide safety and efficacy in patients with non-alcoholic steatohepatitis (LEAN): a multicentre, double-blind, randomised, placebo-controlled phase 2 study. Lancet, 2016. 387(10019): p. 679-90. 22. Tong, J. and D. D‘Alessio, Give the receptor a brake: slowing gastric emptying by GLP-1. Diabetes, 2014. 63(2): p. 407-9. 23. Baggio, L.L. and D.J. Drucker, Glucagon-like peptide-1 receptors in the brain: controlling food intake and body weight. J Clin Invest, 2014. 124(10): p. 4223-6. 24. Flint, A., et al., Glucagon-like peptide 1 promotes satiety and suppresses energy intake in humans. The Journal of clinical investigation, 1998. 101(3): p. 515-520. 25. Blundell, J., et al., Effects of once-weekly semaglutide on appetite, energy intake, control of eating, food preference and body weight in subjects with obesity. Diabetes Obes Metab, 2017. 19(9): p. 1242-1251. 26. MacDonald, P.E., et al., The multiple actions of GLP-1 on the process of glucose-stimulated insulin secretion. Diabetes, 2002. 51 Suppl 3: p. S434-42. 27. Marso, S.P., et al., Semaglutide and Cardiovascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes. New England Journal of Medicine, 2016. 375(19): p. 1834-1844. 28. Ryan, D. and A. Acosta, GLP-1 receptor agonists: Nonglycemic clinical effects in weight loss and beyond. Obesity (Silver Spring), 2015. 23(6): p. 1119-29. 29. Hogan, A.E., et al., Glucagon-like peptide 1 analogue therapy directly modulates innate immune-mediated inflammation in individuals with type 2 diabetes mellitus. Diabetologia, 2014. 57(4): p. 781-4. 30. Kalra, S., et al., Glucagon-like peptide-1 receptor agonists in the treatment of type 2 diabetes: Past, present, and future. Indian journal of endocrinology and metabolism, 2016. 20(2): p. 254-267. 31. Zhang, L., et al., Efficacy and safety of dulaglutide in patients with type 2 diabetes: a meta-analysis and systematic review. Scientific Reports, 2016. 6(1): p. 18904. 32. Best, J.H., et al., The effects of exenatide bid on metabolic control, medication use and hospitalization in patients with type 2 diabetes mellitus in clinical practice: a systematic review. Diabetes Obes Metab, 2012. 14(5): p. 387-98.

Novéknihy Anthony

William

Liečivá očista

Vyd. TATRAN 2020 Rozsah: 604 s.

Ak ste v presvedčení, že vaše telo nepotrebuje žiadnu dôkladnú očistu, a ste si istí, že v ňom nemôžete mať toxické látky, znovu sa zamyslite.

Autor v knihe zhromaždil množstvo poznatkov o spôsoboch očisťovania organizmu, počnúc uznávanou deväťdennou Očistou 3: 6: 9, Rannou očistou. V knihe nájdete aj vzorové jedálne lístky a viac ako 75 receptov, ktoré vás prevedú očistou vášho tráviaceho traktu a celého tela.

Leonard

Leinow Juliana

Birnbaum

Liečenie konopou Využitie CBD na medicínske účely Vyd. IKAR a.s. – Príroda 2020 Rozsah: 344 s.

Príručka na používanie CBD-dominantnej konopy obsahuje veľké množstvo informácií pre tých, ktorí sú v tejto oblasti nováčikmi, ako aj pre už skúsených pacientov. CBD (kanabidiol) je zložka konopy, ktorá prináša úľavu pri záchvatoch, bolesti, zápale, úzkosti, depresii, artritíde etc. Informácie sú zoradené podľa jednotlivých ochorení, ako aj podľa odporúčaných kmeňov s vysokým podielom CBD. Vďaka informáciám o odporúčanom dávkova-

ní, potenciálnych vedľajších účinkoch a kontraindikáciách a o farmakológii rastliny je kniha základnou príručkou pre lekárov aj pacientov, ktorí hľadajú netoxické alternatívy liekov proti bolesti na báze opiátov. Autori predstavujú kazuistiky, prinášajú rozhovory s lekármi, ktorí predpisujú produkty s obsahom kanabidiolu, a informujú o najnovšom výskume ďalších aktívnych látok prítomných v konope pre využitie v medicíne.

strana 2

Všeobecné lekárstvo

Príloha Lekárske noviny

Diferenciálna diagnostika polyneuropatií MUDr. Monika Turčanová Koprušáková, PhD. Neurologická klinika JLF UK a UNM Martin

Úvod

Polyneuropatie predstavujú heterogénnu skupinu ochorení, ktoré postihujú periférny nervový systém.

Prevalencia vo všeobecnej populácii sa odhaduje na 2–7 prípadov na 100 000 obyvateľov, pričom s vekom nad 55 rokov výskyt polyneuropatií významne narastá. Polyneuropatie majú významný podiel na morbidite pacientov, s príznakmi od mierneho tŕpnutia končatín, po nepríjemné pálenie a bolesti, nereagujúce na bežne dostupné analgetiká, stratu citlivosti, motorický deficit, neistotu pri chôdzi, opakované pády s rizikom úrazov, až po amputáciu končatiny z dôvodu oneskoreného rozpoznania poranenia a zlého hojenia rán. Diagnózu polyneuropatie možno stanoviť na základe krátkej anamnézy a jednoduchého klinického vyšetrenia, kedy pátrame po prítomnosti motorických, senzitívnych a autonómnych príznakov. Určenie príčiny neuropatie je podstatne náročnejšie, vyžaduje opakované vyšetrenie pacienta u viacerých odborníkov, komplexné zhodnotenie anamnestických údajov, objektívneho nálezu, laboratórnych parametrov, výsledkov elektrofyziologických, zobrazovacích, molekulárno-genetických a vo vybraných prípadoch aj histologických metód. Pri diferenciálnej diagnostike zohráva kľúčovú úlohu čas vzniku polyneuropatie a čo najpresnejšia klasifikácia typu polyneuropatie.

Definícia neuropatie

Neuropatia je definovaná ako dysfunkcia alebo organická lézia periférneho nervu. Presnejšia definícia charakterizuje polyneuropatiu ako pretrvávajúcu poruchu motorických, senzitívnych a/alebo autonómnych neurónov s klinickým a/alebo elektrofyziologickým a morfologickým korelátom axonálnej a/alebo demyelinizačnej lézie.

Terminológia neuropatií

Pri izolovanom postihnutí jedného nervu hovoríme o mononeuropatii.

Najčastejšou príčinou mononeuropatie je kompresia nervu vo fyziologickej úžine, tzv. úžinový syndróm.

V praxi sa najčastejšie stretávame so syndrómom karpálneho tunela, syndrómom kubitálneho tunela, alebo kompresiou n. peroneus za hlavičkou fibuly. Ďalšou príčinou mononeuropatie môže byť traumatická lézia nervu (natiahnutie, kontúzia, kompresia/ischémia, prerezanie). Medzi zriedkavejšie príčiny izolovanej lézie nervu patria tumory, autoimunitné či metabolické poškodenie.

Ak ide o rozsiahlejšie postihnutie viacerých periférnych nervov v rámci jedného plexu (cervikálny, brachiálny, lumbosakrálny), hovoríme o plexopatii. Charakterizuje ju difúzna porucha citlivosti a svalová slabosť v rozsahu celej končatiny alebo jej časti. V prípade, že pacient udáva bolesti chrbtice vystreľujúceho charakteru, so senzitívnymi a/ alebo motorickými prejavmi v priebehu nervového koreňa, hovoríme o radikulopatii.

Postihnutie viacerých nervov, aspoň na dvoch rôznych končatinách označujeme ako polyneuropatia.

Väčšina pacientov udáva symetricky sa vyvíjajúce senzitívne a/alebo motorické prejavy lokalizované distálne na dolných končatinách, ktorých distribúcia má charakter tzv. ponožiek alebo rukavíc. Hovoríme o typickej difúznej symetrickej senzitívne-motorickej polyneuropatii.

Izolované postihnutie viacerých nervov na rôznych končatinách s asymetrickou distribúciou nazývame mononeuropatia multiplex alebo tzv. atypická multifokálna polyneuropatia.

Klinické prejavy neuropatie

Spoločnou charakteristikou polyneuropatií sú klinické príznaky z postihnutia motorických, senzitívnych a/alebo autonómnych vlákien (Tab. 1)

Klasifikácia neuropatií

Polyneuropatie možno klasifikovať z viacerých hľadísk, na základe čoho môžeme presnejšie určiť typ neuropatie, cielene nasmerovať ďalšie vyšetrenia a stanoviť príčinu neuropatie.

Z hľadiska času vzniku • Akútne <4tt • Subakútne • Chronické >8 tt Z hľadiska dominancie klinických príznakov • senzitívne • motorické • senzitívne-motorické • autonómne Z hľadiska typu postihnutia nervových vlákien • neuropatia hrubých vlákien • neuropatia tenkých vlákien Pri postihnutí hrubých myelinizovaných nervových vlákien je typickým príznakom svalová slabosť, znížené až nevýbavné ŠOR (hyporeflexia – areflexia), porucha dotykovej a vibračnej citlivosti (vyšetrenie pomocou ladičky, skúška prst-nos, päta-koleno), prítomná býva ataxia postoja a chôdze, ktorá sa zvýrazní pri zavretí očí a v tme (pozitívny Rombergov príznak). Poškodenie hrubých vlákien možno objektivizovať pomocou elektrofyziologického vyšetrenia EMG a kondukčných štúdií (NCS).

Neuropatia tenkých myelinizovaných a nemyelinizovaných vlákien sa prejavuje ako ostrá, bodavá, pálivá bolesť, ktorá sa objavuje hlavne v kľude, typicky v nočných hodinách. Okrem intenzívnej bolesti, ktorá nereaguje na klasickú anal-

getickú medikáciu, je klinický nález veľmi chudobný, RŠO sú normálne výbavné, nález na EMG/NCS je v norme. Jediný klinický test, ktorý potvrdí prítomnosť neuropatie tenkých vlákien je porucha termickej citlivosti, t. j. porucha rozlišovania tepelného a chladového stimulu.

Pri poškodení autonómnych nervových vlákien bývajú prítomné trofické kožné zmeny (tenká fragilná koža, zmena koloritu, strata ochlpenie, porucha potenia).

Z hľadiska distribúcie klinických príznakov • symetrické, asymetrické • difúzne, multifokálne, fokálne Z hľadiska prevahy poškodenia jednotlivých štruktúr nervových vlákien • axonálne • demyelinizačné Či ide o primárne poškodenie axónu alebo myelínu môžeme zistiť pomocou objektívnej elektrofyziologickej vyšetrovacej metódy - elektroneurografie (ENG) alebo kondukčných štúdií (NCS).

Demyelinizačná lézia sa prejavuje spomalením rýchlosti vedenia príslušným nervom, predĺžením distálnej latencie a predĺžením trvania CMAP/SNAP. Axonálna lézia sa prejavuje poklesom amplitúdy, pri relatívne zachovanej rýchlosti vedenia a latencie CMAP/SNAP. Z hľadiska etiológie rozdeľujeme neuropatie na: • primárne • sekundárne O primárnych neuropatiách hovoríme vtedy, ak nie je známa noxa, ktorá uvedený typ neuropatie spôsobila. Do tejto skupiny patria vrodené hereditárne neuropatie (napr.

Charcot-Marie-Tooth, transtyretínová amyloidná neuropatia, neuropatia pri Fabryho chorobe a iné senzitívne, motorické alebo autonómne

INZERCIA

EXKLUZÍVNY OBSAH

LN21003

Odborná inzercia

neuropatie), autoimunitne podmienené zápalové neuropatie (napr.

GBS, Miller-Fisher, CIDP, MMN, MADSAM) a idiopatické neuropatie, ak sa po komplexnom a extenzívnom vyšetrení príčina neuropatie nezistí.

Sekundárne neuropatie bývajú vyvolané rôznymi faktormi: môžu byť súčasťou alebo komplikáciou metabolických (diabetes mellitus, porfýrie, ochorenia ŠŽ), systémových (vaskulitídy, sarkoidóza, systémové ochorenia spojiva), nádorových ochorení (paraneoplastické neuropatie, karcinomatózy), môžu byť zapríčinené rôznymi toxickými vplyvmi (lieky, drogy, alkohol, rádioterapia, chemoterapia) alebo sú dôsledkom nutričného deficitu (deficit vitamínov B1, B6, B12, celiakia).

Diagnostika

Diagnostikovať prítomnosť polyneuropatie možno vo väčšine prípadov už na základe anamnézy a jednoduchého klinického vyšetrenia pacienta. Pátrame po prítomnosti subjektívnych a objektívnych senzitívnych, motorických a autonómnych príznakov. Prítomnosť bolesti, tŕpnutia (parestézie), pálenia (dyzestézie), alodýnie (dotyk vnímaný bolestivo) smeruje diagnostiku k skupine ochorení sprevádzaných neuropatiou tenkých vlákien.

Neistota pri chôdzi, najmä pri zavretí očí alebo v tme svedčí pre poruchy hlbokej citlivosti, t. j. pre neuropatiu hrubých vlákien. Neuropatiu hrubých vlákien možno objektivizovať elektrofyziologickým EMG/NCS vyšetrením. Pri neuropatii tenkých vlákien bude EMG/NCS vyšetrenie v norme. Neprítomnosť alebo oneskorenie pupilárneho reflexu, neprítomnosť variácie frekvencie srdca pri dýchaní v dlhšom EKG zázname (tzv. respiračná arytmia) môže vyvolať podozrenie na autonómnu neu-

strana 3

Príloha Lekárske noviny ropatiu. Jednoduchá a časovo nenáročná je i diagnostika ortostatickej hypotenzie. Kritériom jej prítomnosti je pokles systolického tlaku ≥20 mm ortuťového stĺpca a/alebo ≥10 mm diastolického tlaku do 3 minút po zmene polohy z ľahu do sedu alebo postoja. Súčasťou klinického vyšetrenia je i aspexia končatín zameraná na zhodnotenie trofiky kože a jej adnexov a kĺbových deformít.

Strata ochlpenia na predkoleniach môže byť iniciálnym príznakom počínajúcej neuropatie. Prítomnosť vysokej klenby nohy charakteru „pes cavus“ môže nasmerovať diagnostickú úvahu k hereditárnym neuropatiám. V anamnéze sa zameriavame na výskyt určitých ochorení (napr. diabetes, celiakia), expozíciu toxických agensov (alkohol, drogy), užívanie niektorých liekov, očkovanie, prekonaný respiračný alebo gastrointestinálny infekt, poštípanie (napr. kliešťom), výskyt polyneuropatie v rodine (hereditárne neuropatie). V rámci diferenciálnej diagnostiky je dôležité zhodnotenie časového vývoja neuropatie akútne alebo chronické, a tiež či ide o typický alebo atypický priebeh neuropatie, čo nasmeruje diagnostiku k určitej skupine neuropatií.

Základné neurologické vyšetrenie zahŕňa: 1. Vyšetrenie šľachovo-okosticových reflexov (ŠOR), ktoré bývajú pri polyneuropatii typicky znížené (hyporeflexia) až nevýbavné (areflexia).

2. Vyšetrenie svalovej sily (proximálna a/alebo distálna slabosť, symetricky/asymetricky, difúzne/multifokálne).

3. Vyšetrenie citlivosti – dotykovej (vatový tampón), termickej (teplé a studené podnety, tipterm), algickej (ostrý predmet) a hlbokej (vibračná citlivosť pomocou ladičky, polohocit, pohybocit).

4. Vyšetrenie postoja (aj so zavretými očami) a chôdze.

Elektrofyziologické metódy (kondukčné štúdie - NCS, ihlová elektromyografia - EMG) predstavujú zlatý štandard v diferenciálnej diagnostike neuropatií pri postihnutí hrubých vlákien. Kondukčné štúdie (vyšetrenie senzitívnych SNAP a motorických neurogramov CMAP) nám pomôže určiť, či ide o primárne axonálne alebo demyelinizačné poškodenie, difúzne alebo multifokálne, dominantne motorické alebo senzitívne postih-

Tabuľ ka 1

nutie, slúžia na potvrdenie kompresie nervov vo fyziologických úžinách, odhalenie subklinických foriem polyneuropatie, sledovanie progresie, ev. zlepšenia po liečbe.

Ihlová EMG nám pomôže v diferenciálnej diagnostike svalovej slabosti, či ide o primárne neurogénne alebo myogénne poškodenie. Senzitivita kondukčných štúdií v diagnostike neuropatií tenkých vlákien je veľmi nízka až nulová.

Preto nie je žiadnym prekvapením normálny nález kondukčných štúdií pri najčastejšej forme neuropatie tenkých vlákien – a to bolestivej forme diabetickej neuropatie.

Spektrum laboratórnych vyšetrení využívaných v diagnostike neuropatií je rovnako široké ako ich etiológia.

Voľba a interpretácia každého testu musí byť v kontexte s klinickým a elektrofyziologickým nálezom, čo zvyšuje jeho špecifickosť. Základné laboratórne vyšetrenia predstavujú určitý skríning pri stanovení diagnózy neuropatie. Štatisticky najvyššia senzitivita a špecifickosť sa zistila pri stanovení hladiny glykémie, vitamínu B12 a jeho metabolitov (kyselina metylmalónová, homocysteín) a imunofixačnej elektroforéze

bielkovín séra. V prípade neurčitej abnormality glykémie a prítomnosti symetrickej distálnej senzitívnej neuropatie s bolesťou je plne indikovaný orálny glukózo-tolerančný test. Špeciálne vyšetrenia s využitím imunologických, biochemických, imunohistochemických metód a metód molekulárnej genetiky by mali byť zvolené cielene pri zužovaní etiologického spektra neuropatií. Zobrazovacie metódy (USG, MRI) sa čoraz častejšie uplatňujú v rámci diferenciálnej diagnostiky neuropatií, a to za účelom vylúčenia kompresie, štrukturálnej lézie (napr. tumor, zápalové zmeny), pátranie po prítomnosti hypertrofie, multifokálneho alebo difúzneho postihnutia, prípadne odhalenie aktívneho zápalového procesu nervových koreňov a plexov pri imunitne podmienených neuropatiách.

Biopsia nervu sa v diagnostike polyneuropatií vďaka rozvoju iných metód uplatňuje len veľmi ojedinele.

Indikovať ju možno v prípade neobjasnených neuropatií s atypickým priebehom, pri vaskulitických neuropatiách alebo sarkoidóze.

Biopsia kože a meranie hustoty in-

Záver

V rámci diferenciálnej diagnostiky je potrebné identifikovať liečiteľné formy polyneuropatií (metabolické, imunitne podmienené, nutrične podmienené, paraneoplastické), čím predídeme ireverzibilnému poškodeniu periférnych nervov a významne tak zlepšíme kvalitu života pacienta. EMG vyšetrenie je indikované za účelom bližšej špecifikácie polyneuropatie pri postihnutí hrubých vlákien (axonálne vs. demyelinizačné, stupeň poškodenia, difúzne vs. multifokálne). Negatívny EMG nález pri neuropatii tenkých vlákien (algické formy) neuropatiu nevylučuje. Molekulárne-genetické vyšetrenie nám pomôže odhaliť niektoré už v dnešnej dobe liečiteľné polyneuropatie (transtyretínová amyloidná polyneuropatia, neuropatia pri Fabryho chorobe).

V prípade potvrdenia neliečiteľných foriem sa naopak vyhneme extenzívnym vyšetreniam, opakovaným hospitalizáciám a zbytočnému užívaniu liekov.

Tabuľ ka 3

Príznaky neuropatií

Motorické

subj. svalová slabosť, kŕče, fascikulácie

obj. znížené/nevýbavné ŠOR, hypotrofia/atrofia svalov, paréza

Senzitívne

Autonómne

subj. bolesť, tŕpnutie, mravčenie, necitlivosť, neistota pri chôdzi, pády (tma, nerovný terén)

subj. poruchy potenia, trofické kožné zmeny, kardiovaskulárne, GIT prejavy

obj. hyper/hypo/anestézia, alodýnia, porucha polohocitu, ataxia, pozitívny Rombergov príznak

obj. akrálna hypo/anhidróza, suchá fragilná koža, strata ochlpenia, oneskorená fotoreakcia, strata variácie RR intervalov pri dýchaní

Chronické polyneuropatie Diabetická distálna symetrická (axonálna) PNP Metabolické (diabetes, hypotyreóza, celiakia...)

Toxické (alkohol, lieky, ťažké kovy – zinok, olovo, tálium, arzén) Imunitne podmienené neuropatie (CIDP, MADSAM, MMN, DADS, asociované s paraproteínom, DADS-anti-MAG) Hereditárne neuropatie Indukované liekmi (nitrofurantoin, lítium, fenytoín...)

Deficit vitamínov B1, B6, B12, E, medi Predávkovanie vitamínom B6 Paraproteinemické neuropatie (MGUS, mnohopočetný myelóm, Waldenstromova makroglobulinémia, POEMS) Ochorenia spojivového tkaniva (SLE, reumatoidná artritída, Sjogrenov syndróm, systémová skleróza, sklerodermia)

Tabuľ ka 2

Infekčné (lymská borelióza, HIV, lepra, brucelóza)

Akútne polyneuropatie

Neuropatia pri sarkoidóze

Guillain-Barré syndróm (GBS) Akútna neuropatia pri porfýrii Toxická neuropatia Neuropatia kriticky chorých Vaskulitída Infekčná neuropatia

Idiopatická Mitochondriálne ochorenia (NARP – neuropatia, ataxia, retinitis pigmentosa, MNGIE – myopatia, neuropatia, externá oftalmoplégia, gastrointestinálne ťažkosti, encefalopatia) Referencie 1. Lau, K. H. V. Laboratory Evaluation of Peripheral Neuropathy. Seminars in Neurology, 2019, 39(05), 531–541. 2. Siao P, Kaku M. A Clinician’s Approach to Peripheral Neuropathy.

Seminars in Neurology, 2019, 39(05), 519-530. 3. Kučera P. Problematika neuropatie v klinickej praxi. Neurológia 2010; 5 (2): 55-59

INZERCIA

EXKLUZÍVNY OBSAH Odborná inzercia

LN21004

Všeobecné lekárstvo traepidermálnych tenkých vlákien má svoje miesto v diagnostike bolestivých tenkovláknových neuropatií.

strana 4

Všeobecné lekárstvo

Príloha Lekárske noviny

Očkovanie proti COVID-19

MUDr. Anna Bobčáková1, prof. MUDr. Mgr. Miloš Jeseňák, PhD., MBA, Dott.Ric., MHA1,2,3

Ambulancia klinickej imunológie a alergológie, Klinika pneumológie a ftizeológie, Jesseniova lekárska fakulta v Martine, Univerzita Komenského v Bratislave, Univerzitná nemocnica Martin, 2 Centrum pre vrodené poruchy imunity, Centrum pre očkovanie rizikových detí a dorastu, Klinika detí a dorastu, Jesseniova lekárska fakulta v Martine, Univerzita Komenského v Bratislave, Univerzitná nemocnica Martin, 3 Oddelenie klinickej imunológie a alergológie, Univerzitná nemocnica Martin

1

Úvod

Očkovanie proti COVID-19 je témou, ktorá polarizuje spoločnosť.

Napriek tomu, že očkovanie v minulosti úspešne viedlo k zníženému výskytu, prípadne eradikácii mnohých ochorení, veľká časť populácie, vrátane niektorých lekárov, má pochybnosti a očkovanie striktne, často na základe neodborných a neoverených argumentov odmieta. Hoci spočiatku bol závažný priebeh ochorenia COVID-19 spájaný najmä s vyšším vekom a komorbiditami, v poslednom čase pribúdajú správy o tom, že tomuto ochoreniu podľahli aj mladí ľudia, bez významnejšieho predchorobia. Navyše aj u pacientov, ktorí ochorenie COVID-19 zvládli (dokonca aj s ľahkým priebehom), sa stretávame s perzistujúcimi ťažkosťami – postcovidovým syndrómom.Získanie imunity voči určitému ochoreniu je v možné 2 spôsobmi − aktívne a pasívne.

Aktívna imunizácia je vytvorenie si špecifickej imunitnej odpovede voči určitému patogénu buď prekonaním ochorenia alebo očkovaním.

Nadobudnutá imunita môže v oboch prípadoch (pri očkovaní aj pri prekonaní ochorenia) časom slabnúť, v prípade očkovania je v niektorých prípadoch potrebné podanie booster dávky. Akokoľvek, očkovanie na vytvorenie špecifickej imunity využíva prirodzené imunitné mechanizmy. Viaceré typy vakcín umožňujú cielenú tvorbu imunitnej odpovede voči kľúčovým antigénom patogénu, na rozdiel od prirodzenej infekcie, ktorá je spojená s tvorbou aj takých protilátok a špecifických lymfocytov, ktoré v konečnom dôsledku na zastavenie infekcie nemajú vplyv. V prípade niektorých infekčných ochorení bola práve tvorba neneutralizujúcich protilátok spojená s horším priebehom prirodzeného ochorenia (fenomén tzv. zosilnenia infekcie závislého od protilátok, antibody-dependent enhancement). Prirodzenou formou pasívnej imunizácie je transplacentárny prenos protilátok z matky na plod, prípadne prenos protilátok formou materského mlieka. Inou formou pasívnej imunizácie je podanie špecifických protilátok – obvykle v rámci postexpozičnej profylaxie pri ochoreniach s krátkym inkubačným časom. Ako je známe, viaceré z vakcín proti COVID-19, ktoré sú dostupné, prípadne sú v rôznej fáze klinického skúšania, využívajú inovatívne technológie. Tento fakt so sebou prináša niekoľko otázok ohľadom bezpečnosti použitia vakcín vo vybraných klinických situáciách.

Európska lieková agentúra doposiaľ schválila použitie 3 vakcín proti ochoreniu COVID-19, ide o 2 mRNA vakcíny (BNT162b2 od konzorcia Pfizer/BioNTech a mRNA-1273 od firmy Moderna) a 1 vektorovú vakcínu s nereplikujúcim sa vírusovým nosičom ChAdOx1-S (AstraZeneca/Oxford). Zároveň prebieha priebežné hodnotenie ďalších vakcín, ktoré by v prípade priaznivých výsledkov III. fázy klinických skúšaní mohli doplniť portfólio dostupných očkovacích látok (mRNA vakcína CVnCoV od CureVac AG, rekombinantná adjuvovaná vakcína SARS-CoV-2 rS/Matrix M1-Adjuvant od Novavax, CZ AS, vektorová vakcína s nereplikujúcim sa vírusovým nosičom Ad26.COV2.S od Janssen Cilag International N.V.).

(1,2)

Špeciálne klinické situácie a očkovanie proti COVID-19

Postup v jednotlivých špeciálnych situáciách závisí jednak od toho, či ide o živú alebo neživú vakcínu a na druhej strane aj od samotného chronického ochorenia a jeho liečby. Aktuálne schválené vakcíny (mRNA, vakcína s nereplikujúcim sa vírusovým nosičom) patria do kategórie neživých vakcín, nemôžu vyvolať ochorenie ani u jedincov so závažnou poruchou imunity. Nasledujúci text sa týka aktuálne schválených vakcín - mRNA vakcína Comirnaty od Pfizer/BioNTech, mRNA vakcína od firmy Moderna, vektorová vakcína s nereplikujúcim sa vírusovým nosičom od AstraZeneca/Oxford. Podobný prístup bude možné uplatniť aj pre ostatné neživé vakcíny (mRNA vakcíny, vektorové vakcíny s nereplikujúcim vírusovým nosičom, rekombinantné proteínové vakcíny, inaktivované celovírusové vakcíny, DNA vakcíny, vírusu podobné častice). V prípade dostupnosti živých atenuovaných vakcín alebo vakcín s replikujúcim sa vírusovým nosičom bude pri výbere očkovacej látky potrebné zohľadniť riziko vyvolania ochorenia vakcinačným kmeňom, eventuálne replikácie schopným vírusovým nosičom najmä u pacientov s vrodenými či získanými poruchami imunity (vrátane iatrogénne navodenej sekundárnej imunodeficiencie v dôsledku imunosupresívnej liečby).

V ďalšom texte sumarizujeme dostupné stanoviská odborných spoločností, ktoré sa týkajú očkovania proti COVID-19 u pacientov s chronickými ochoreniami. Hoci pre väčšinu z uvedených situácií nie sú dostupné priame dáta (štúdie neboli

realizované u pacientov s danými ochoreniami), na základe znalostí o mechanizme účinku týchto vakcín a skúseností s očkovaním inými vakcínami bolo možné uvedené odporúčania odvodiť.

U pacientov s chronickými ochoreniami je potrebné pristupovať individuálne a vyhodnotiť pomer rizika a prínosu očkovania. Akékoľvek podozrenie na nežiaduce reakcie po očkovaní je potrebné hlásiť.

Vo všeobecnosti platí, že očkovanie má byť realizované v stabilnom štádiu akéhokoľvek chronického ochorenia. V prípade akútneho horúčkovitého ochorenia má byť očkovanie posunuté o 2 týždne po ustúpení klinických príznakov, ochorenie s miernym priebehom nie je kontraindikáciou k očkovaniu.(3)

Alergické ochorenia a poruchy imunity

U pacientov s bežnými alergickými ochoreniami (bronchiálna astma, alergická rinosinusitída a konjunktivitída, alergia na potraviny a perorálne formy liekov) nie je očkovanie proti COVID-19 kontraindikované, nie sú požadované žiadne špeciálne opatrenia, pacient by po očkovaní mal byť odsledovaný počas 15 minút ako bežná populácia. U pacientov, ktorí v minulosti prekonali anafylaktickú reakciu (napríklad po potravine, bodnutí blanokrídlym hmyzom, lieku) a u pacientov s anamnézou alergických reakcií na vakcíny a parenterálne lieky, je očkovanie možné s tým, že sa odporúča predĺžiť observáciu na 30 minút. U pacientov alergických na zložky vakcíny je v súlade so súhrnom charakteristických vlastností schválených vakcín očkovanie kontraindikované. Ak pacient prekonal anafylaktickú reakciu po podaní prvej dávky vakcíny, podanie druhej dávky je kontraindikované. V prípade nezávažných lokalizovaných alergických reakcií po prvej dávke je potrebný vysokoindividuálny prístup a reálne zváženie pomeru benefitu a rizika. V prípade, že pacient má v anamnéze alergické reakcie na liek s obsahom polyetylénglykolu alebo polysorbátu (polyetylénglykol je súčasťou lipidovej nanočastice mRNA vakcín Pfizer/ BioNTech a Moderna, polysorbát je zložkou vektorovej vakcíny AstraZeneca/Oxford), mal by byť pred očkovaním vyšetrený klinickým imunológom a alergológom, ktorý posúdi, či príčinou alergickej reakcie mohli byť práve tieto zložky. Polyetylénglykol sa považuje za možnú príčinu hlásených anafylaktických reakcií po očkovaní mRNA vakcínami, hoci

etiológia týchto reakcií jednoznačne stanovená nebola. U pacientov liečených sublingválnou alergénovou imunoterapiou túto liečbu neprerušujeme, v prípade subkutánnych foriem dodržiavame medzi aplikáciou alergénovej imunoterapie (AIT) a neživej vakcíny interval 7 dní pre klasické formy AIT a 14 dní pre alergoidy.

Pacientom s vrodenou či získanou poruchou imunity je možné bezpečne podávať neživé vakcíny, v závislosti od závažnosti a typu poruchy imunity môže byť však imunitná odpoveď po očkovaní oslabená. Podávanie imunomodulačnej liečby (transfer faktor, azoximér-bromid, metizoprinol, biologicky aktívne polysacharidy a podobne) nie je potrebné prerušiť, v prípade parenterálnych foriem je vhodné medzi aplikáciou očkovacej látky a imunomodulancia dodržať odstup 7 dní za účelom odlíšenia prípadných nežiaducich reakcií.(3,4,5,6,7)

Gravidita a laktácia

Vzhľadom na obmedzené skúsenosti s použitím uvedených očkovacích látok u tehotných a dojčiacich žien sa očkovanie v tejto skupine paušálne neodporúča. Dostupné výsledky štúdií na zvieratách nenaznačujú riziko z hľadiska gravidity, pôrodu, embryofetálneho či postnatálneho vývoja. Tehotná žena sa pre očkovanie proti COVID-19 môže individuálne, po zvážení potenciálneho prínosu a rizika, rozhodnúť (napríklad tehotná zdravotníčka, tehotná pacientka s rizikovými komorbiditami).(8,9,10,11)

Reumatologické ochorenia

Očkovanie proti SARS-CoV-2 neživými vakcínami v tejto skupine pacientov nie je kontraindikované, je potrebné ho realizovať v stabilnom štádiu ochorenia. U imunosuprimovaných pacientov môže byť imunitná odpoveď po vakcinácii oslabená, avšak aj s ohľadom na možné riziko reaktivácie základného ochorenia sa paušálne vysadenie liečby neodporúča (eventuálne je potrebné aplikáciu DMARDs posudzovať individuálne). Ideálne je realizovať očkovanie pred začatím imunosupresívnej liečby, čo však nie je možné vždy dodržať. U pacientov liečených rituximabom je potrebné realizovať očkovanie minimálne 1 mesiac pred začatím liečby rituximabom, eventuálne až 6 mesiacov po jeho poslednom podaní. V prípade parenterálnych foriem sa odporúča dodržať interval 7 dní medzi aplikáciou vak-

INZERCIA

EXKLUZÍVNY OBSAH

LN21005

Odborná inzercia

cíny a iného parenterálneho lieku za účelom odlíšenia prípadných nežiaducich reakcií. U pacientov s anamnézou anafylaktických reakcií na biologiká je potrebné vyhodnotiť vzťah tejto reakcie k pomocným látkam (najmä polyetylénglykol, polysorbát), čo by následne mohlo ovplyvniť výber očkovacej látky. Živé vakcíny by boli v tejto skupine pacientov kontraindikované.(3,12)

Neurologické ochorenia

Doposiaľ schválené neživé vakcíny môžu byť podané u pacientov s demyelinizačným ochorením CNS, pacienti so sclerosis multiplex majú byť očkovaní v stabilnom štádiu ochorenia a v prípade relapsu je potrebné očkovanie odložiť o 4–6 týždňov. V závislosi od mechanizmu účinku môžu byť niektoré z liekov používaných v liečbe pacientov so sclerosis multiplex spojené so zníženou účinnosťou vakcíny, avšak určitá miera postvakcinačnej ochrany ostáva zachovaná. Sekcia SM Slovenskej neurologickej spoločnosti vydala stanovisko, v ktorom odporúča, ako postupovať v prípade jednotlivých skupín pacientov v závislosti od použitej liečby (pre bližšie informácie viď zoznam použitej literatúry). Očkovanie proti COVID-19 je možné aj u pacientov s anamnézou syndrómu Guillain-Barré či parézy n. facialis.(3,11,13)

Onkologické ochorenia

Podľa stanoviska ESMO (European Society for Medical Oncology), s ktorým sa stotožňuje aj Slovenská onkologická spoločnosť, sa očkovanie proti COVID-19 u pacientov s malígnym ochorením odporúča, rovnako ako u zdravotníckeho personálu, ktorý sa o týchto pacientov stará. U pacientov podstupujúcich onkologickú liečbu môže byť imunitná odpoveď po očkovaní oslabená, je potrebné naďalej dodržiavať protiepidemické opatrenia. Údaje týkajúce sa najmä očkovania proti chrípke naznačujú, že aj pacienti s malígnym ochorením sú schopní vytvoriť si po očkovaní protektívnu imunitu, jej úroveň môže závisieť od typu malignity, liečby, načasovania, celkového stavu a preexistujúcej kondície imunitného systému.

Je ideálne, ak sa pacient s malígnym ochorením stihne zaočkovať pred začatím onkologickej liečby, nie je však vhodné túto liečbu odďaľovať a ani ju prerušovať za účelom očkovania. Za racionálne sa považuje očkovať aj počas onkologickej liečby, doposiaľ nebol stanovený

strana 5

Príloha Lekárske noviny najvhodnejší okamih na realizáciu očkovania v jej v priebehu. ESMO okrem samotného očkovania onkologických pacientov podporuje zber údajov za účelom monitorovania efektivity vakcinácie v tejto skupine. Živé atenuované vakcíny a vakcíny s replikácie-schopnými vírusovými nosičmi by u týchto pacientov boli kontraindikované.(14,15,16)

Hematologické a hematoonkologické ochorenia

Pacienti s krvácavými poruchami vrátane pacientov s trombocytopéniami či trombocytopatiami môžu byť očkovaní. Vo všeobecnosti sa hodnota trombocytov v periférnej krvi nad 30–50x109/l považuje za bezpečnú z hľadiska podania intramuskulárnej injekcie.

V prípade počtu trombocytov menej ako 30x109/l v závislosti od klinických prejavov trombocytopénie sa očkujúci lekár môže rozhodnúť pre podanie vakcíny, prípadne je možné pokúsiť sa pred očkovaním o zvýšenie počtu trombocytov (ideálne nie imunosupresívami).

Keďže vakcína sa podáva intramuskulárne, u osôb s krvácavými

poruchami je nevyhnutné použiť, pokiaľ je to možné, čo najtenšie ihly. Po aplikácii vakcíny sa odporúča na dané miesto tlačiť minimálne počas 10 minút za účelom zníženia rizika vzniku hematómu.

Pacient by si mal dané miesto skontrolovať aj 2–4 hodiny po očkovaní.

U pacientov s anamnézou alergických reakcií na koncentráty koagulačných faktorov s prolongovaným účinkom obsahujúcich polyetylénglykol je potrebné zvážiť výber očkovacej látky, keďže niektoré vakcíny proti COVID-19 polyetylénglykol obsahujú. Je vhodné alergologické vyšetrenie za účelom vyhodnotenia, či polyetylénglykol mohol byť príčinou alergickej reakcie na daný koncentrát.

Slovenská spoločnosť hemostázy a trombózy vydala stanovisko, v ktorom odporúča, ako postupovať v prípade konkrétnych porúch hemostázy (pre bližšie informácie viď zoznam použitej literatúry).

Pacienti nastavení na antikoagulačnú liečbu kumarínovými derivátmi by mali mať skontrolovanú

Všeobecné lekárstvo

hodnotu INR najviac 72 hodín pred očkovaním, v prípade, že sú hodnoty v požadovanom rozpätí (2,0–3,0), je možné očkovať.

Pacienti na liečbe priamymi orálnymi antikoagulanciami (DOAK) môžu byť očkovaní bez kontroly koagulácie a špecifickej prípravy.

Riziko rozvoja intramuskulárneho hematómu u pacientov na protidoštičkovej liečbe je nízke.

Pacienti s poruchami hemoglobínu, autoimúnnou hemolytickou anémiou, anamnézou imúnnej trombocytopenickej purpury, ako aj splenektomovaní pacienti by mali byť očkovaní. U pacientov so sideropéniou je pred očkovaním vhodné substituovať hladinu železa. Očkovať by sa mali pacienti s malígnymi hematologickými ochoreniami a zdravotný personál, ktorý im poskytuje starostlivosť.

U týchto pacientov môže byť miera dosiahnutej imunitnej odpovede nižšia. Pacientom, ktorí absolvovali antiCD-20 liečbu alebo sú po transplantácii kmeňových buniek sa odporúča pred očkovaním dodržať interval 3–6 mesiacov.(17,18,19)

Vek

V prípade mRNA vakcíny Pfizer/ BioNTech je možné očkovať od veku 16 rokov, mRNA vakcína Moderna a vektorová vakcína AstraZeneca sú určené pre pacientov od 18 rokov.

Bezpečnosť a účinnosť pre nižšie vekové kategórie zatiaľ nebola stanovená. Dostupné údaje z klinických skúšaní vektorovej vakcíny AstraZeneca/Oxford nepostačujú na stanovenie účinnosti vo vekovej kategórii nad 55 rokov.(8,9,10) V súčasnosti niektoré farmaceutické spoločnosti ohlásili aj začiatok klinického skúšania v mladších vekových kategóriách.

Transplantácia

Slovenská transplantologická spoločnosť vo svojom stanovisku odporúča očkovanie pacientov na čakacích listinách aj pacientom po transplantácii solídnych orgánov.

Keďže táto skupina pacientov je liečená imunosupresívami, účinnosť očkovania môže byť znížená, preto je nevyhnuté naďalej dodržiavať protiepidemické opatrenia. U pacientov, ktorí recentne podstúpili orgánovú transplantáciu sa odpo-

rúča očkovať najskôr mesiac po transplantácii, v prípade použitia polyklonálnej alebo monoklonálnej protilátky v indukcii alebo liečbe rejekcie je vhodné očkovanie posunúť o 3–6 mesiacov od ukončenia tejto liečby. Zároveň je vhodné očkovanie zdravotníckeho personálu, ktorý sa o týchto pacientov stará, ako aj osôb žijúcich v spoločnej domácnosti (v kontexte a podľa postupnosti národnej očkovacej stratégie).

Očkovanie proti COVID-19, pri dodržaní kontraindikácií a v individuálnych prípadoch pri posúdení pomeru prínosu očkovania a prípadného rizika, môže byť ideálnym spôsobom, ako zastaviť pandémiu a uchrániť rizikových pacientov pred ochorením COVID-19 a jeho komplikáciami. Lekári poskytujúci zdravotnú starostlivosť pacientom s chronickými ochoreniami by mali v súlade s platnými stanoviskami odborných spoločností pomôcť pacientovi v rozhodovaní a zároveň (predovšetkým u pacientov s potenciálne interferujúcou liečbou) s ideálnym načasovaním očkovania.

Referencie 1. European Medicines Agency. Treatments and vaccines for Covid-19: authorised medicines. Dostupné na: https://www.ema.europa.eu/en/human-regulatory/overview/public-health-threats/coronavirus-disease-covid-19/treatments-vaccines/treatments-vaccines-covid-19-authorised-medicines. Navštívené 14.02.2021. 2. European Medicines Agency. Treatments and vaccines for Covid-19: medicines under evaluation. Dostupné na: https://www.ema.europa.eu/en/human-regulatory/overview/public-health-threats/coronavirus-disease-covid-19/treatments-vaccines/treatments-vaccines-covid-19-medicines-under-evaluation. Navštívené 14.02.2021. 3. Slovenská spoločnosť alergológie a klinickej imunológie SLS. Chronické ochorenia a očkovanie mRNA vakcínou proti Covid-19 Stanovisko odbornej spoločnosti. Dostupné na: https://www.ssaki.eu/wp-content/uploads/2020/12/ Stanovisko_SSAKI_mRNA.pdf. Navštívené 06.02.2021. 4. Banerji A et al. mRNA Vaccines to Prevent COVID-19 Disease and Reported Allergic Reactions: Current 2 Evidence and Approach. J Allergy Clin Immunol Pract. 2020 Dec 31;S2213-2198(20)31411-2. doi: 10.1016/j.jaip.2020.12.047. Online ahead of print.5. Jeseňák M, Urbančíková I. Očkovanie a imunointervenčná liečba. In Jeseňák , M a kol. Očkovanie v špeciálnych situáciách. Mladá fronta, 2019. s 75-94. ISBN 978-80-204-4324-3. 6. Jeseňák M, Abbafyová Z., Vojtušová Z., Urbančíková I. Očkovanie pacientov s alergickými chorobami. In Jeseňák, M a kol. Očkovanie v špeciálnych situáciách. Mladá fronta, 2019. s 75-94. ISBN 978-80-204-4324-3. 7. European Society for Immunodeficiencies. ESID COVID-19 Statement. Dostupné na https://esid.org/COVID-19/ESID-COVID-19-Statement. Navštívené 07.02.2021. 8. European Medicines Agency. Comirnaty - Summary of product characteristics. Dostupné na: https://www.ema.europa.eu/en/documents/product-information/comirnaty-epar-product-information_en.pdf. Navštívené 06.02.2021. 9. European Medicines Agency. Covid-19 vaccine Moderna – Summary of product characteristics. Dostupné na: https://www.ema.europa.eu/en/documents/product-information/covid-19-vaccine-moderna-epar-product-information_en.pdf. Navštívené 06.02.2021. 10. European Medicines Agency. Covid-19 vaccine Astra Zeneca – Summary of product characteristics. Dostupné na: https://www.ema.europa.eu/en/documents/product-information/covid-19-vaccine-astrazeneca-product-information-approved-chmp-29-january-2021-pending-endorsement_en.pdf. Navštívené 06.02.2021.11. Centers for Disease Control and Prevention. Interim Clinical Considerations for Use of mRNA COVID-19 Vaccines Currently Authorized in the United States. Dostupné na: https://www.cdc.gov/vaccines/covid-19/info-by-product/clinical-considerations.html. Navštívené: 06.02.2021. 12. Slovenská reumatologická spoločnosť. Očkovanie pacientov so zápalovými reumatickými ochoreniami proti SARS-CoV-2. Dostupné na http://www.srs-sls.sk/files/File/Ockovanie_%20v_%2004.02.2021.pdf. Navštívené 13.02.2021. 13. Slovenská neurologická spoločnosť. Stanovisko sekcie SM k očkovaniu proti Covid-19. Dostupné na: https://www.smkompas.sk/k6-SM-kompas-plus/ c268-Stanovisko-sekcie-SM-k-ockovaniu-proti-COVID-19/. Navštívené 13.02.2021. 14. European Society for Medical Oncology. COVID-19 VACCINATIONS AND PATIENTS WITH CANCER: VACCINATE. MONITOR. EDUCATE. AN ESMO CALL TO ACTION. Dostupné na: https://www.esmo.org/content/ download/402887/7815383/1/Covid-19-Vaccinations-and-Patients-with-Cancer-ESMO-Call-to-Action.pdf. Navštívené 13.02.2021. 15. European Society for Medical Oncology. Vaccinate cancer patients against Covid-19: experts address major uncertainties. Dostupné na: https://perspectives.esmo. org/latest-edition/promoted-content/vaccinate-cancer-patients-against-covid-19-experts-address-major-uncertainties?hit=mail-snews&utm_campaign=Society%20Newsletter&utm_medium=email&_hsmi=109179652&_hsenc=p2ANqtz-81nIi8-zQenQjTqLgW_t65pXlhAAR_bcKQLNDP5wAIlm0VFmX34r5XzHNVinkyJJCP50ObvalbHNU2xlIqAjTakGeX4w&utm_content=109179652&utm_source=hs_email. Navštívené 13.02.2021.16. European Society for Medical Oncology. ESMO statements for vaccination against Covid-19 in patients with cancer. Dostupné na https://www.esmo.org/ covid-19-and-cancer/covid-19-vaccination. Navštívené 13.02.2021. 17. Slovenská spoločnosť hemostázy a trombózy. Odporúčania pre očkovanie proti SARS-CoV-2 u osôb s krvácavými poruchami. Dostupné na https://ssht.sk/2021/02/11/odporucania-pre-ockovanie-proti-sars-cov-2-u-osob-s-krvacavymi-poruchami/. Navštívené 13.02.2021.18. European hematology Association. Recommendations for COVID-19 vaccination in patients with hematologic cancer. Dostupné na https://ehaweb.org/covid-19/eha-statement-on-covid-19-vaccines/recommendations-for-covid-19-vaccination-in-patients-with-hematologic-cancer/. Navštívneé 13.02.2021. 19. European hematology Association. Recommendations for COVID-19 vaccination in patients with non-malignant hematologic diseases. Dostupné na https://ehaweb.org/covid-19/eha-statement-on-covid-19-vaccines/recommendations-for-covid-19-vaccination-in-patients-with-non-malignant-hematologic-diseases/. Navštívené 13.02.2021.20. Slovenská transplantologická spoločnosť. Stanovisko výboru Slovenskej transplantologickej spoločnosti SLS k očkovaniu proti Covid-19 u pacientov potransplantácii solídnych orgánov.

Dostupné na: https://www.transplant.sk/sites/default/files/field_downloads/2021-01-05/odporucanie_STS_vakcinacia.pdf. Navštívené 13.02.2021.

Štítna žľaza a poruchy fertility Prof. MUDr. Ivica Lazúrová, DrSc.

1. interná klinika UPJŠ LF a UNLP Košice

Hormóny štítnej žľazy a ovariálny cyklus

Hormóny štítnej žľazy ovplyvňujú sekréciu gonadotropínov, najmä luteinizačného hormónu (LH). Taktiež ovplyvňujú periférny metabolizmus sexuálnych steroidov, a to cez zmeny hladiny sex hormone binding globulínu (SHBG), prípadne prostredníctvom zmien aktivity tzv. aromatázy, t. j. enzýmu, ktorý metabolizuje androgény na estrogény v periférnych tkanivách.

Prostredníctvom negatívnej spätnej väzby, a teda zmien hladiny tyreoliberínu (TRH), majú hormóny štítnej žľazy vplyv na sekréciu prolaktínu (PRL), ktorý výrazne zasahuje do ovariálneho cyklu. Štúdie z posledných rokov odhalili receptory pre tyroidálne hormóny priamo na granulózových bunkách ovárií, a preto sa predpokladá aj priamy vplyv tyroidálnych hormónov na ováriá.

Hormóny štítnej žľazy sú potrebné aj pre normálnu luteálnu fázu a normálnu funkciu corpus luteum, preto ich nedostatok veľmi často vedie k luteálnej insuficiencii. Keďže trijódtyronín a tyroxín sú potrebné aj pre tvorbu niektorých koagulačných faktorov, najmä von Willebrandovho faktora (vWF), ich nedostatok môže spôsobiť nadmerné menštruačné krvácanie, a to aj bez ovplyvnenia ovariálneho cyklu.

Na základe uvedených údajov, choroby štítnej žľazy môžu ovplyvniť reprodukčné funkcie žien a viesť k poruchám menštruačného cyklu, k poruchám fertility, ale aj k problémom už počas gravidity.

Najčastejšie tyreopatie, ktoré vedú k uvedeným zmenám reprodukcie, sú poruchy funkcie štítnej žľazy, t. j. hypotyreóza a hypertyreóza, avšak s niektorými poruchami, napríklad včasnými abortami, sa spája aj samotná autoimunitná tyreoiditída (AIT).

Autoimunitná tyreoiditída

AIT je najčastejšou orgánovo špecifickou autoimunitnou chorobou s predominantným výskytom u žien. Je spôsobená tvorbou autoprotilátok proti štruktúram štítnej žľazy, pričom tieto protilátky môžu viesť k jej deštrukcii a hypofunkcii (Hashimotova choroba) alebo k stimulácii (Gravesova choroba).

U niektorých pacientov AIT prebieha roky bez poruchy funkcie štítnej žľazy. Údaje z literatúry však potvrdzujú, že aj eufunkčná AIT môže viesť k poruchám fertility, ako aj ku komplikáciám gravidity. Ženy s pozitivitou protilátok proti tyreoperoxidáze (aTPO), ale aj proti tyreoglobulínu (aTG) majú 3–5 násobne vyššie riziko spontánneho potratu, abrupcie placenty, preeklampsie, predčasného pôrodu a ďalších komplikácií.

Príčiny abortov pri eufunkčnej AIT sú stále diskutované. Jednou z nich by mohla byť prítomnosť subklinickej hypotyreózy. Avšak nedávno publikovaná štúdia japonských autorov ukázala, že riziko abortov u žien s pozitivitou aTPO bolo signifikantne vyššie aj pri liečbe levotyroxínom. Pritom pacientky s aspoň jedným spontánnym abortom mali významne vyšší titer aTPO v porovnaní so ženami bez abortov.

Na otázku, prečo aj eufunkčná AIT predstavuje vyššie riziko spontánnych abortov u gravidných žien, by mohla dať odpoveď nedávno publikovaná štúdia, ktorá dokumentovala expresiu enzýmu tyreoperoxidázy v endometriu aj placente. Prítomnosť TPO v uvedených štruktúrach by mohla byť príčinou vyššieho rizika abortov, to si však vyžaduje ďalší výskum. Liečba eutyreóznych žien s AIT je stále intenzívne diskutovaná a kontroverzná. Liečba levotyroxínom sa zdá byť efektívna len v prípade subklinickej hypotyreózy.

Nedávna metaanalýza sledovala efekt substitučnej liečby levotyroxínom na počet gravidít, počet živých pôrodov a počet abortov u žien s AIT a subklinickou hypotyreózou, a tiež v skupine žien s AIT a eutyreózou.

Po liečbe tyroxínom sa počet gravidít aj živých pôrodov zvýšil signifikantne u žien so subklinickou hypotyreózou, nie však u žien s eufunkčnou AIT. Podobne to bolo aj pri počte abortov, ktorý sa znížil po liečbe len u žien so subklinickou hypotyreózou, nie však u žien s eufunkčnou AIT. Tieto výsledky hovoria proti liečbe levotyroxínom u eufunčných žien s AIT. Predpokladá sa však, že v prvom trimestri u týchto pacientok sa častejšie vyvinie subklinická hypotyreóza, preto sa odporúča častejšie sledovanie hladiny TSH.

Primárna hypotyreóza

Prevalencia primárnej hypotyreózy u žien v reprodukčnom veku sa pohybuje medzi 2–5%. Primárna hypotyreóza je najčastejšou príčinou porúch menštruačného cyklu a fertility, čo môžeme pozorovať u 25–60% hypotyreóznych žien.

Najčastejšou poruchou menštruačného cyklu pri primárnej hypotyreóze je oligo-/amenorea, a to v dôsledku zvýšených hladín PRL, prípadne

Foto: freepik.com

Úvod

Choroby štítnej žľazy patria medzi najčastejšie endokrinopatie u žien vo fertilnom veku a z endokrinopatií sú po syndróme polycytických ovárií (PCOS) na druhom mieste príčin infertility. Je známe, že os hypotalamus - hypofýza - štítna žľaza, ako aj samotné hormóny štítnej žľazy ovplyvňujú ovariálny cyklus, a tým aj reprodukčné schopnosti u žien.

Nedávna štúdia u zdravých žien dokumentovala signifikantnú asociáciu medzi hladinami cirkulujúcich tyroidálnych hormónov a poruchami menštruačného cyklu (MC), ale aj medzi hladinami hormónov a sexuálnymi steroidmi, najmä estrogénmi a gestagénmi. Tieto údaje ukazujú jednoznačne na vzťah medzi funkciou štítnej žľazy a reprodukčnými funkciami u žien.

v dôsledku luteálnej insuficiencie, ktorá je pri tomto ochorení častá.

Zriedkavejšou poruchou cyklu je nadmerné krvácanie, t. j. hypermenorea, resp. menorágia, ktoré vznikajú taktiež v dôsledku luteálnej insuficiencie, avšak podieľa sa na nich aj porucha hemostázy, a to z dôvodu nedostatku von Willebrandovho faktora (tzv. získaná von Willebrandova choroba), ako aj poruchy agregability trombocytov. V štúdii Abalovicha a spol., pacientky, ktoré

mali aspoň jeden spontánny abortus vo včasnej fáze, mali signifikantne vyššie hladiny TSH a signifikantne nižšie hladiny FT4 než ženy bez abortov. Neskoršia štúdia autorov Verma a spol. na skupine 394 infertilných žien demonštrovala, že 23,9% z nich malo TSH vyššie ako 4,2 mIU/l.

Po liečbe levotyroxínom takmer 80% z nich do roka otehotnelo.

Na rozdiel od týchto, štúdia z Dánska, publikovaná v r. 2015 na skupine 11 565 žien nenašla asociáciu medzi hladinou TSH a rizikom abortov, rovnako ani medzi hladinou aTPO protilátok a rizikom abortov. Mierna hypotyreóza však bola významne asociovaná s rizikom infertility. Ďalšie štúdie ukázali, že hypotyreózne ženy majú signifikantne zníženú pravdepodobnosť dosiahnuť graviditu nielen spontánne, ale aj po IVF v porovnaní s eutyreóznymi ženami, a to aj napriek substitúcii levotyroxínom. Nielen manifestná, ale aj subklinická hypotyreóza môže ovplyvniť reprodukčné schopnosti ženy, vrátane vyššieho rizika potratov, preeklampsie, gestačnej hypertenzie a ďalších komplikácií gravidity. Je preto potrebné zvažovať liečbu levotyroxínom aj u žien v subklinickom štádiu hypotyreózy. Podľa Amerických guidelines z r. 2017, je liečba levotyroxínom v gravidite indikovaná u žien s pozitivitou aTPO, ak je TSH nad referenčnú hodnotu každého pracoviska alebo laboratória. Ak dané pracovisko nemá vlastnú referenčnú hodnotu, odporúča sa používať ako referenčnú hodnotu hladinu TSH 4 mIU/l. Ak sa u pacientky plánuje IVF, v tom prípade sa hranica TSH pre indikáciu substitučnej liečby posúva na 2,5 mIU/l.

V posledných rokoch sa vedú diskusie o indikovaní liečby levotyroxínom u všetkých gravidných žien s hodnotou TSH nad 2,5 mIU/l, úroveň dôkazov je pre túto indikáciu však stále nízka . Taktiež sa vedú diskusie aj o paušálnom vyšetrovaní TSH a aTPO protilátok u všetkých tehotných žien, s rozdielnymi názormi a taktiež nedostatočnou úrovňou dôkazov. V Slovenskej republike je od roku 2009 platné Odborné usmernenie Ministerstva zdravotníctva Slovenskej republiky (OU MZ SR z roku 2009) pre diagnostiku a liečbu autoimunitných ochorení štítnej žľazy u žien v období tehotenstva, ktoré odporúča paušálny skríning TSH a aTPO u všetkých gravidných žien.

Hypertyreóza

Hypertyreóza je taktiež sprevádzaná poruchami menštruačného cyklu a fertility, avšak tieto poruchy nie sú také časté ako pri hypotyreóze.

Hypertyreóza je charakterizovaná zvýšenými hladinami SHBG, následkom čoho dochádza k poklesu voľných estrogénov aj androgénov, čo vedie spätnou väzbou k zvýšeniu sekrécie LH. Dochádza k strate jeho pulznej sekrécie s následnou anovuláciou. Napriek tomu však veľká časť žien má pomerne dlho zachovaný ovulačný ako aj pravidelný menštruačný cyklus. Menštruačné krvácanie môže byť oslabené, keďže dochádza zároveň k zvýšenej tvorbe faktora VIII a von Willebrandovho faktora, čo spôsobuje hyperkoagulačný stav. Liečbou treotoxikózy sa uvedené poruchy cyklu, ako aj hyperkoagulačný stav upravia. Štúdie uvádzajú približne 5–6% prevalenciu inertility u hypertyreóznych žien. Na druhej strane hypertyreóza v gravidite nie je častá, jej výskyt je medzi 0,1–0,4%.

Ak sa hypertyreóza manifestuje v gravidite, tak najčastejšie je to v prvom trimestri a obvykle ide o prvú manifestáciu choroby.

V prípade, že je pacientka už liečená pre tyreotoxikózu antityroidálnymi liekmi, po otehotnení by mala ihneď kontaktovať endokrinológa, a ak je tyreotoxikóza v remisii, je potrebné lieky vynechať a monitorovať funkciu štítnej žľazy. Ak je tyreotoxikóza aktívna a vyžaduje si tyreostatickú liečbu aj počas gravidity, tyreostatiká je treba indikovať v čo najnižšej možnej dávke, ktorá je schopná kontrolovať aktivitu tyreotoxikózy a udržať ju v remisii. Ak sa rozhodujeme pre tyreoidektómiu, v gravidite, najvhodnejším obdobím pre pacientku aj plod je druhý trimester gravidity.

Záver

Tyreopatie ovplyvňujú nielen schopnosť ženy otehotnieť, ale výrazne zasahujú aj do priebehu gravidity a vývoja plodu. Z tohto dôvodu si manažment chorôb štítnej žľazy počas tehotenstva vyžaduje špeciálnu pozornosť, pretože nesprávna liečba tyreopatií, môže mať vážne následky nielen pre samotnú graviditu, ale aj pre plod. Je potrebná úzka spolupráca viacerých špecialistov, najmä gynekológa a endokrinológa.

Sputnik V strana 12

január-február/2021

Fakty a mystifikácie

V

posledných dňoch sa aj na Slovensku skloňuje možnosť zaobstarať si vakcínu proti COVID-19 z Ruska. Je to dôsledok spomalenia dodávok vakcinačných látok, s ktorými sme počítali ako ťažiskovými pri našom vakcinačnom pláne a najmä slabej vyjednávacej pozície EÚ voči dodávateľom a výrobcom vakcín. O vakcínu Sputnik V prejavilo záujem už niekoľko krajín vo svete, ktoré majú mnohomiliónové populácie.

Dokonca sa tiež objavili informácie o možnostiach jej výroby u nás, či v susednom Rakúsku alebo Maďarsku. Faktorom, ktorý negatívne ovplyvňuje situáciu v dostupnosti vakcíny Sputnik V je čas. Kým sa u nás ukončia nekonečné teoretické diskusie, iné silnejšie štáty využívajú otvorený priestor a vyťažujú výrobné kapacity v Rusku tak, že pre Slovensko už nemusí zostať žiadny priestor.

Znepokojujúco pôsobí informácia, že prvé ponuky slovenským inštitúciám na dodávku, či dokonca výrobu vakcíny Sputnik sa objavili už na jeseň minulého roka. V Maďarsku medzičasom dohodli dodávku 600-tisíc vakcín, ktoré dorazili do krajiny. Začiatkom februára maďarské Centrum národného zdravia schválilo použitie vakcíny a od druhej polovice februára sa zahájilo jej plošné využitie. Na jeseň pravdepodobne nebola ochota zaoberať sa možnosťou využitia ruskej vakcíny, pretože sme všetko stavili na kartu nákupu vakcín prostredníctvom EÚ. Dokonca aj v tejto krízovej situácii sa stále objavujú výroky politikov, ktoré nielen spochybňujú kvalitu a účinnosť vakcíny Sputnik, ale ohrozujú samotnú dôveru obyvateľov voči vakcinácii ako celku. Prečo by mali politické kritériá ovplyvňovať prístup k vakcínam a liekom a tým ohrozovať zdravie a životy pacientov? Kto prevezme politickú a odbornú zodpovednosť za túto reťaz zlyhaní?

Vakcína Sputnik V registrovaná ako Gam-COVID-Vac je kombinovaná vektorová vakcína proti koronavírusovej infekcii COVID-19.

Vyvinulo ju Ruské národné výskumné centrum pre epidemiológiu a mikrobiológiu N. F. Gamaleja v Moskve. Zaregistrovalo ju 11. augusta 2020 Ministerstvo zdravotníctva Ruskej federácie ako prvú na svete. Domácej a svetovej verejnosti to oznámil prezident Vladimír Putin: „Pokiaľ viem, dnes ráno bola po prvýkrát na svete zaregistrovaná vakcína proti novej infekcii koronavírusmi,“ citovala ho agentúra TASS.

Pochybnosti od začiatku Registrácia a zverejnené údaje o účinnosti vakcíny spôsobili rôzne hodnotenia zo strany odborníkov a médií. Väčšinou sa objavili negatívne hodnotenia a pochybnosti. Kirill Dmitrijev, riaditeľ štátneho Ruského fondu priamych investícií (RFPI), ktorý financuje inovácie a teda aj vývoj vakcíny, pre médiá povedal, že to pripomína „moment, keď Sputnik letel do vesmíru.” Sputnik bola prvá umelá družica, ktorú vypustil Sovietsky zväz dňa 4. októbra 1957 na obežnú dráhu okolo Zeme.

Foto: 123rf.com

Dopyt po ruskej vakcíne Sputnik V predstavuje 2,4 miliardy kusov.

zväzu. Wall Street Journal pouka- nepravdepodobné, že by dosiahla zuje na to, že „Sputnik V predsta- veľmi nízke teploty, ale myslím si, vuje významné víťazstvo ruského že najdôležitejšou vecou vo vakcíne prezidenta Vladimíra Putina v pre- je účinnosť a bezpečnosť.” tekoch globálneho očkovania, vyVakcína vyrazila do sveta jadruje dôveru v schopnosti ruskej vedy a medicíny a pomáha odvráPodľa vyhlásení Kirilla Dmitrietiť niektoré kritiky, ktorým Moskva va, výkonného riaditeľa Ruského čelila kvôli rýchlemu vývoju očko- fondu priamych investícií, dostal vania a nedostatku publikovaných fond v prvom decembrovom týždúdajov o testoch.” ni predbežné žiadosti o nákup 1,2 Austrálsky ve- miliardy dávok vakcíny z viac ako dec, laureát No- 50 krajín. V 40 krajinách boli pobelovej ceny za dané žiadosti o schválenie vakcíny. „Sputnik V predstavuje významné víťazstvo fyziológiu alebo Dňa 29. januára 2021 podal RDIF ruského prezidenta Vladimíra Putina medicínu, Peter Do- žiadosť u Európskej liekovej agenv pretekoch globálneho očkovania, vyjadruje cherty poznamenal: túry (EMA) o registráciu ruskej dôveru v schopnosti ruskej vedy a medicíny „Účinnosť vakcíny vakcíny v Európskej únii. (Podľa Sputnik V - viac vyhlásenia Európskej agentúry pre a pomáha odvrátiť niektoré kritiky, ktorým ako 90%, vyzerá lieky EMA, dňa 10.2.2021, napriek Moskva čelila.” skvele a okrem toho rôznym správam, agentúra doteraz Wall Street Journal má Rusko za sebou nedostala žiadosť o priebežné predlhú históriu vývo- skúmanie ani povolenie na uvedeja dobrých vakcín.” nie vakcíny; pozn. redakcie.)

Hlavný imunológ Neskôr, dňa 18. septembra Spojených štátov Anthony Fauci Zahraniční odborníci kritizovali Na konci novembra 2020 spovývojárov Gam-COVID-Vac za ne- 2020 publikoval The Lancet pod- uviedol: ločnosť RFPI oznámila, že cena „Ak Rusko alebo Čína majú spo- jednej dávky vakcíny Sputnik dostatok dôkazov o jeho účinnos- robnejšiu reakciu vývojárov vakcín ti a vedecké publikácie o testoch na kritiku, ktorí poskytli odpovede ľahlivé vakcíny, môžu si ich zabez- V pre medzinárodné trhy bude vykonaných v čase uvedenia lieku na otázky skupiny vedcov, vrátane pečiť ako pre seba, tak aj pre nie- nižšia ako 10 dolárov, čo ju robí na trh. Zodpovedajúca publikácia toho, že bolo zistené, že identifi- ktoré ďalšie krajiny. Toto je cesta oveľa dostupnejšou v porovnaní výsledkov klinických štúdií fázy I kované náhody súviseli s diskrét- k univerzálnej ochrane celého ľud- s vakcínami mRNA od iných výa II s nerandomizovanou vakcínou nosťou údajov. Získané hodnoty stva.” robcov. Po predbežnej dohode sa Dean Winslow, špecialista na in- 15. januára 2021 v Brazílii začala bola publikovaná 4. septembra neboli presné, ale vo forme roz2020 v lekárskom časopise The sahov, ktoré významne zvyšujú fekčné choroby v Stanford Univer- výroba vakcíny Sputnik V. Došlo Lancet, necelý mesiac po prezen- pravdepodobnosť náhod, ako aj sity Medical Center, verí, že Sput- k dohode o výrobe viac ako 300 mitácii. Vedúci oddelenia laboratór- s malým počtom účastníkov v sku- nik V bude hrať dôležitú úlohu liónov dávok vakcín ročne v Indii. v globálnom boji proti pandémii. Očakáva sa, že vakcínu na dodávnej medicíny Karolinského ústavu pinách.

Daniel Kuritskis, vedúci oddelenia ky na zahraničné trhy budú vyráMatti Selberg poznamenáva, že infekčných chorôb na lekárskej bať medzinárodní partneri RDIF Obrat v hodnotení malý počet účastníkov klinického Dňa 21. decembra 2020 Pascal fakulte Harvardovej univerzity, v Indii, Brazílii, Číne, Južnej Kórei skúšania, v ktorom bola kombinovaná prvá a druhá fáza, neu- Sorio, výkonný riaditeľ britsko- uviedol: „Podľa toho, čo som sa a ďalších krajinách. Šéf RDIF Kirill možňuje usúdiť, že pri masívnom -švédskej farmaceutickej spo- o vakcíne dočítal, chápem, že sa dá Dmitriev začiatkom decembra odpoužívaní lieku neexistujú žiadne ločnosti AstraZeneca, počas vi- skladovať pri teplote, ktorú udržuje hadoval, že do marca 2021 by svet vedľajšie účinky. Samotní vývojári deokonferencie pri príležitosti bežná chladnička. To je samozrejme mohol vyrobiť až 30 miliónov vakvakcín ju považujú za spoľahlivú, podpísania dohody o spolupráci veľká výhoda, pretože to umožňuje cín mesačne. Prvá šarža vakcíny pretože bola vyvinutá na existujú- s centrom Gamaleja, štátnym Rus- dodanie vakcíny do krajín, kde je Sputnik V dorazila do Argentíny cej osvedčenej platforme. Existu- kým fondom priamych investícií oveľa menej príležitostí na sklado- 24. decembra 2020. Dňa 2. februjú tiež obavy, že vedľajšie účinky a ruskou farmaceutickou spoloč- vanie pri veľmi nízkych teplotách. ára 2021 The Wall Street Journal To znamená, že v niektorých kra- poznamenal, že už existujú objedpredtým nepoužitých živých vak- nosťou R-Pharm povedal: „Chcel by som zablahoželať rus- jinách je oveľa jednoduchšie apli- návky a predbežné dohody pre 2,4 cín na základe geneticky upravených vírusov môžu zostať nepre- kým vedcom z Ústavu Gamaleja, kovať ich.” Roger MacArthur, špe- miliardy dávok vakcíny Sputnik V. ako aj RDIF k vývoju prvej vakcíny cialista na infekcie z University Vakcína sa získava biotechnolóskúmané.

Skupina vedcov z Talianska, proti COVID-19 na svete, ktorá ne- of Georgia, keď hovoril o skutoč- giou, ktorá nepoužíva vírus SARSUSA a ďalších krajín zverejnila 7. dávno preukázala nielen imunitnú nosti, že vakcína počas transportu -CoV-2 patogénny pre človeka. septembra 2020 na webe Lancet odpoveď, ale aj účinnosť, ochranu nevyžaduje veľmi nízku teplotu, Liečivo pozostáva z dvoch zložiek, otvorený list, v ktorom požiadali pred hospitalizáciou. A [regulač- poznamenal: „To je samozrejme z ktorých každá obsahuje rekomo vysvetlenie opakujúcich sa vzor- né] schválenie bolo určite dôležitým výhoda, najmä pokiaľ ide o jej po- binantný adenovírusový vektor na užitie a dodanie na miesta, kde je báze ľudského adenovírusu. cov v grafoch v článku o ruskej míľnikom pre túto vakcínu.”

Po zverejnení údajov o tretej vakcíne, pretože podľa signatárov listu je nepravdepodobné, fáze pokusov v časopise The LanMgr. Vladimír Bačišin, PhD. Autor prednáša na Moskovskej štátnej univerzite M. V. Lomonosova, že by došlo k nezávisle získaným cet sa v západných médiách začali Finančnej univerzite pri vláde Ruskej federácie a Akadémii národného údajom. V ten istý deň zástupca objavovať pozitívne recenzie vakhospodárstva a štátnej správy pri prezidentovi Ruskej federácie, spoluRFPI menom Denisa Logunova cíny Sputnik V. Globálna tlačová pracuje s univerzitami v Kazachstane a na Ukrajine, má PhD. vo vedeckej agentúra Bloomberg označila vakodovzdal toto vyhlásenie: oblasti prognostika Ekonomickej univerzity v Bratislave a Prognostické„Ruské národné výskumné cen- cínu za najvážnejší vedecký prieho ústavu SAV. Je editorom portálu www.financnenoviny.com. trum pre epidemiológiu a mikro- lom v Rusku od čias Sovietskeho biológiu N. F. Gamaleja kategoricky odmieta obvinenia z nepresných štatistík publikovaných v časopise The Lancet. Publikované údaje sú spoľahlivé a presné a boli skontrolované piatimi recenzentmi časopisu The Lancet. Redakcii časopisu bol poskytnutý úplný klinický protokol.

Prezentovali sme presne tie údaje, ktoré sme získali, a nie tie, ktoré by sa mali páčiť talianskym expertom.”

január-február/2021

strana 13

Gamalejovo výskumné centrum má 130 rokov Foto: yandex

Národné výskumné centrum epidemiológie a mikrobiológie N. F. Gamaleja nesie meno čestného akademika Ruskej akadémie vied N. F. Gamaleja. Výskumníci pracujúci v národnom centre sú autormi vakcíny proti COVID-19 Sputnik V.

N

ikolaj Fjodorovič Gamaleja sa narodil 17. februára 1859 v meste Odesa, zomrel 29. marca 1949 v Moskve. Bol žiakom Louisa Pasteura. V Rusku zaviedol očkovanie proti besnote ako v druhej krajine na svete. Narodil sa v rodine plukovníka Fjodora Michajloviča Gamaleja. Bol z rodiny dvanástich detí. Jeho dedo Michail Gamalej pracoval ako lekár a napísal monografiu o antraxe, ktorú neskôr preložili do nemčiny.

Bacillus anthracis alebo anthrax bola ako samostatná kultúra vyčlenená nemeckým, či pruským, vedcom Heinrichom Hermannom a Robertom Kochom.

Pasteurov žiak Nikolaj Fjodorovič Gamaleja absolvoval Novoruskú univerzitu a Petrohradskú vojenskú lekársku akadémiu. Po štúdiu sa vrátil do Odesy. Pracoval tam v nemocnici Osipa Močutkového. V roku 1885 vyhral konkurz a získal od cárskej vlády štipendium na pobyt u Louisa Pasteura. Tam si prehĺbil poznatky z oblasti bakteriológie.

Vráťme sa však k vedeckému ústavu, ktorý nesie jeho meno.

Vznikol v roku 1891 ako Súk-

romný chemicko-mikroskopický a bakteriologický kabinet F. M. Blumethala. V roku 1919 po zmene politického režimu bol znárodnený. Zmenil sa na Štátny, neskôr Ústredný bakteriologický ústav Národného komisariátu zdravotníctva Ruskej federatívnej socialistickej republiky.

V roku 1931 bol spojený s Centrálnym bakteriologickým inštitútom Mikrobiologického inštitútu a tiež epidemiologickým a dezinfekčným oddelením Sanitárno-hygienického inštitútu. V roku 1937 sa stal súčasťou Národného komisariátu Zväzu sovietskych socialistických republík. Počas druhej svetovej vojny vznikli jeho filiálky v kazašskom meste Alma-Ata a v ruskom meste Sverdlovsk. Veľká skupina odborníkov pracovala v meste Kazaň v Tatárskej autonómnej sovietskej republike.

V roku 1945 sa ústav premenil na Ústav epidemiológie, mikrobiológie a infekčných chorôb Akadémie lekárskych vied ZSSR. V roku 1948 dostal meno Nikolaja Fjodoroviča Gamaleja. K ústavu pripojili laboratóriá Všezväzového ústavu experimentálneho lekárstva a klinického oddelenia Nemocni-

ce S. B. Botkina. V roku 1948 sa premenil na Vedecko-výskumný ústav epidemiológie a mikrobiológie Akadémie Lekárskych vied ZSSR. V roku 1966 ústav odmenili vyznamenaním Červenou zástavou práce. V roku 2014 k nemu pripojili Vedecko-výskumný ústav virológie D. I. Ivanovského. V roku 2017 dostal súčasný názov.

Nikolaj Fjodorovič Gamaleja

Výskumný program centra Hlavnou činnosťou je riešenie zásadných problémov v oblasti epidemiológie, lekárskej a molekulárnej mikrobiológie a infekčnej

Národné výskumné centrum epidemiológie a mikrobiológie N. F. Gamaleja v Moskve.

imunológie. Špecificky sa zameriavajú na všeobecné a osobitné vzorce distribúcie a epidemické prejavy infekčných chorôb; štruktúru a dynamiku infekčnej patológie populácie, vznik, fungovanie a epidemický prejav prirodzených ohnísk chorôb ľudí; genetiku, molekulárnu biológiu, ekológiu a perzistenciu patogénnych mikroorganizmov; problémy všeobecnej a infekčnej imunológie vrátane imunoregulácie a imunokorekcie, spôsoby a prostriedky diagnostiky a prevencie infekčných chorôb.

Národné výskumné centrum epidemiológie a mikrobiológie N. F. Gamaleja je členom Vedeckej rady Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie zodpovedným za sekciu mikrobiológie. Koordinuje vedecké činnosti ústavov a inštitúcií zodpovedajúceho profilu. Realizuje výskumné programy na liečenie infekčných chorôb a nozokomiálnych nákaz, prírodných ložiskových chorôb ľudí, le-

kársku mikrobiológiu, genetiku a molekulárnu biológiu baktérií, teoretickú a aplikovanú infekčnú imunológiu.

Pod patronátom výskumného centra funguje deväť špecializovaných centier (pre rickettsiózy, leptospirózu, brucelózu, tularémiu, legionelózu, mykoplazmózu, chlamýdie, klostridiózu, boreliózu), z ktorých väčšina sú jediné špecializované lekárske laboratóriá na svete. Národné výskumné centrum epidemiológie a mikrobiológie N. F. Gamaleja vyvinulo nasledovné lieky: Interferón alfa (Интерферон альфа-2b (IFNα-2b, ИФНα-2b), Kagocel (Кагоцéл), meglumína akrydonacetát, obchodný názov Cykloferón (Меглюмина акридонацетат, obchodný názov Циклоферон), Pyrogenalum (Пирогенал), Cytoflavín (Цитофлавин). Ústav má tiež registrované dve vakcíny proti vírusu Ebola.

správy TASR z r. 2015 pri mojom životnom jubileu. Predpokladám, že túto informáciu z TASR prevzali podvodne, bez citovania a vedomia tlačovej agentúry.

Pani predsedníčka SDS ma tiež upozornila, že na konci propagačného materiálu sa predajca odvoláva aj na Ministerstvo zdravotníctva, ktoré má podporovať výrobu lieku a jeho používanie.

Preto sa tiež obrátila na MZ SR, aby ich upozornila na túto nebezpečnú reklamu, ohrozujúcu liečebné postupy u pacientov s diabetom. Výbor SDS mi sľúbil informácie o ďalších krokoch, ktoré podniknú.”

almazovského centra.” Urobil to bez toho, aby sa pánovi doktorovi Machovi ospravedlnil.

Mgr. Vladimír Bačišin, PhD.

infoservis

Zázračné lieky od doktora Google V posledných rokoch je internet plný zázračných liekov, ktoré odporúčajú preslávené lekárske kapacity. Jediný problém je v tom, že titulmi a zásluhami opradení lekári zväčša neexistujú. Neznáma firma vám ponúkne superliek na cukrovku DIALINE. Jeho neuveriteľné účinky ospevuje dôchodkyňa z Košíc Eva Farkašová.

Keď sa ju pokúsite v tomto meste nájsť, neexistuje. Odhaľovatelia hoaxov zistili, že na pôvodnej fotografii je ruská babička, ktorá má na “originálnej snímke za sebou noviny v azbuke s obrázkom popa na prednej strane”. Propagátori zázračného lieku noviny s azbukou odstrihli a fotografiu prisúdili vymyslenej Eve Farkašovej z Košíc. Liek odporúča naslovovzatý odborník MUDr. Sebastian Bartovič, ktorý sa zrodil len v myšlienkach predajcov. Ďalší zázrak na rýchle vyliečenie cukrovky ponúkali pod bombastickým titulkom „Miliardy v cukrovke. Výskum pod názvom Človek a zákon odhalil rozsiahle sprisahanie doktorov

a farmaceutov.” Autori kompilátu predstavujú jeho zázračné účinky: Cukrovka bola úplne vyliečená – 99% testovaných.

Hladina glukózy sa normalizovala – 100% testovaných. Metabolizmus bol normalizovaný – 93% testovaných. Nevznikali žiadne návykové alebo vedľajšie účinky – 100% testovaných. Tento liek sa volá Suganorm. Sú to špeciálne tabletky, ktoré je potrebné užívať 2-krát denne počas celého liečebného cyklu. V zložení lieku sa nachádzajú výlučne výťažky liečivých rastlín, nie je tam žiadna chémia. Zloženie je dôsledne vyvážené, vďaka čomu má tento liek komplexný účinok pri liečbe ochorenia, čo v podstate aj zvyšuje účinnosť liečby. Čo je najdôležitejšie, tento skvelý liek odporúča známy endokrinológ MUDr. Ladislav Macho, DrSc. Nuž, keď konečne konkrétny odborník, tak som pánovi doktorovi v mene Lekárskych novín napísal: „Vážený pán doktor Macho. Propagujete obšírne liek proti cukrovke Suganorm. Mohli

by sme sa o tom porozprávať?”

Odpoveď nedala na seba dlho čakať. Pán doktor Macho mi napísal: „To je omyl, ja takýto liek vôbec nepropagujem, som už 15 rokov na penzii, máte mylné informácie.”

Keď doktor Macho zistil, že došlo k zneužitiu jeho mena, informoval ma o jeho ďalšom postupe: „Poslal som e-mail predsedníčke Slovenskej diabetologickej spoločnosti SLS a členom vedenia SDS, v ktorom som upozornil na tento podvod. Odvolával som sa tiež na uverejnené stanovisko Českej diabetologickej spoločnosti k problému propagácie SugaNorm, v ktorom táto odborná spoločnosť upozorňuje na podvodné informácie o tomto lieku, ako aj jeho propagáciu nejakým nemeckým odborníkom.

Požiadal som, aby výbor SDS upozornil členov, lekárov, ako aj pacientov o zneužívaní môjho mena pri propagácii tohto výrobku. Pani predsedníčka SDS mi odpísala, že už 27. 1. predajca odstránil moju fotografiu aj charakteristiku, ktorú odkopíroval zo

Čo nasledovalo zo strany obchodníka s liekom? Predajca naozaj odstránil fotografiu Dr. Macha, ako aj informácie o ňom.

Na jeho miesto vložil endokrinológa Mikhaila V. Gostyunina, ktorý je „doktorom najvyššej kategórie, kandidátom lekárskych vied, profesorom a popredným špecialistom výskumného ústavu cievnych komplikácií pri cukrovke v Ústave endokrinológie

FESTIVAL KAZUISTÍK 2021 O ravsk é interaktívne f ó rum

Naposledy sa na internete objavil zázračný liek Cardio NRJ, ktorý zaručene lieči hypertenziu a infarkt. Pod bombastickým titulkom “Slovenský kardiológ prekvapil celý svet” ho propagoval známy kardiochirurg Viliam Fischer. Keď som sa ho na to opýtal, odvetil, že je to zneužitie mena a podvod. Keď sa predajca, ktorý liek ponúka, dozvedel, že profesor Fischer podal sťažnosť na Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou, promptne zmenil meno lekára a reklama funguje ďalej.

Nuž, arogancia nad aroganciu.

Ku kvalite liekov sa nevyjadrujem, ale podvodná reklama sa začína zneužitím mena, a to je podľa našich zákonov trestné.

To platí aj pre ďalšie podobné reklamy s fiktívnymi menami, ktoré sústavne zaplavujú internet.

PETER VALO

3.-4. septembra 2021 Nižná nad Oravou sála Ostražica

január-február/2021

strana 14

Mateo má šest rokov a skvelý apetít ’

FOTO: K.J archív

Kristína s Jurajom s vďačnosťou spomínajú na doktora Omaníka.

Kristína s Jurajom sa po dvoch rokoch spoločného života tešili na dieťa. Povedali si: Keď to bude dievča, meno určí matka, a keď chlapec, rozhodne otec.

Keď im lekár povedal, že to bude chlapec, bolo jasné, že sa bude volať Mateo.

V mene sa odzrkadľoval manželov vzťah k Taliansku, talianskej kuchyni a postoju založenom na vychutnávaní života. Po pôrode ich vydesila informácia, že ich Mateo nemá vyvinutý pažerák. Nasledovali tri operácie v Národnom ústave detských chorôb v Bratislave. Chlapec má dnes šesť rokov a chuť do jedla, za čo vďačia chirurgovi Pavlovi Omaníkovi.

K

Keď bude v poriadku, hneď jej ho prinesú na izbu.

Po pôrode všetko fungovalo, ako sľúbili V detskej nemocnici zistili, že malému neprešla sonda do žalúdka. Doktor Pavol Omaník na druhý deň indikoval operačný výkon.

Otcovi povedali, že je to vážne a novorodenec má päťdesiatpercentnú šancu, že zákrok prežije.

Kristína o tom nevedela. Manžel jej posielal pre upokojenie fotografie dieťaťa do mobilu. O tom, že jej synček nemá vyvinutý pažerák a prvá operácia bola úspešná sa dozvedela až na druhý deň po nej a aj to, že čoskoro bude nasledovať ďalšia. Pri operácii dieťaťu odstránili fistulu medzi vyvinutou časťou pažeráka a priedušnicou.

Kristína v prvej chvíli nevedela, čo stanovená diagnóza znamená.

Dozvedela sa aj to, že zložitejšiu operáciu by dieťa pre veľkú vzdialenosť medzi horným a dolným pahýľom pažeráka nezvládlo.

Kristína bola zúfalá. Hľadala odpoveď na otázku, prečo sa to muselo stať práve im, keď nik ich v rodinách nemal pri narodení nijaký problém.

Po týždni podstúpil Mateo druhú operáciu Kristína čakala pred operačnou sálou. Vtedy prvýkrát uvidela doktora Omaníka. Pokojne jej vysvetlil, že Mateovi zaviedli

je stratené a všetko dopadne dobre. Operačné rany sa dobre hojili.

Chlapček začal na štvrtý deň papať. Kŕmili ho cez gastrostomiu.

Na desiaty deň ho preložili na oddelenie patologických novorodencov. Tu mohla byť mama s ním a prvýkrát vziať svoje vytúžené dieťa na ruky. Na tretí týždeň ich pustili domov. Mateo bol napriek svojmu hendikepu veselý a všetko išlo bez problémov až na tie

O tom, že jej synček nemá vyvinutý pažerák a prvá operácia bola úspešná sa dozvedela až na druhý deň po nej a aj to, že čoskoro bude nasledovať ďalšia.

gastrostomiu, cez ktorú mu budú dodávať výživu. Z empatického chirurga vyžarovala istota. Zažal v nej plamienok nádeje, že nič nie

Foto: archív P.O. a K.Č.

ristína mala bezproblémové tehotenstvo. Kvôli problémom s očami jej lekár odporúčal cisársky rez. Dva týždne pred pôrodom sa gynekológovi niečo nepozdávalo. Obával sa, že sa ide o transpozíciu veľkých ciev, no kvôli pokročilému štádiu tehotenstva mu pri sonografii srdiečko zacláňali rebrá a nevedel to s istotou potvrdiť. Preto ju gynekológ poslal k MUDr. Vladimírovi Brešťanskému do Hlohovca, ktorý mal lepšie technické vybavenie.

Aj ten potvrdil transpozíciu veľkých ciev. Gynekológ dohodol vyšetrenie u docenta Igora Rusnáka v Univerzitnej nemocnici Bratislava na Kramároch, ktorý Kristínu poslal na sonografické vyšetrenie na detskú kardiológiu. Tam jej povedali, že prekríženie je inakšie ako zvyčajne, ale cievy by mali byť v poriadku - radi by si to overili po narodení. Odporúčali jej, aby rodila na Kramároch, kde bude nachystaná sanitka a dieťa pošlú na vyšetrenie do detskej nemocnice.

hadičky. Cez ústie pažeráka, ktorý mal vyvedený na krku, mu odchádzali sliny a hlieny. Gastrostomiu, cez ktorú ho kŕmili s pomocou striekačky, mal zavedenú priamo do žalúdka. Táto sonda bola uchytená závitom v bruchu. Raz Kristíne ostala v ruke. Inštinktívne ju napchala dieťaťu nazad. Dokŕmila ho a utekala na Kramáre na urgent. „Chvalabohu, že ste mu to tam vrazili, lebo by mu to mohlo zarásť a bol by problém,” povedal jej lekár. Závit, ktorý ostal v tráviacom trakte odišiel so stolicou. Potom nasadili Mateovi balónikovú sondu. Chlapcovi chutilo. Matka mu zvyšovala dávky. Pri kontrole sa bojazlivo priznala, že mu dáva viac. Doktor Omaník sa otočil na stoličke. Prekvapivo sa na ňu pozrel, ale podotkol, že je to síce veľa, ale pred nastávajúcou operáciou je to vlastne dobre, keď sa Mateovi objem žalúdka zväčší.

MUDr. Pavol Omaník nad operačným stolom.

Doktor Omaník s doktorom Jozefom Babalom vysvetlili Mateovým rodičom, že sú dve možnosti: buď ostane celý život na gastrostomii alebo urobia veľkú operáciu,

pri ktorej spoja žalúdok s pahýľom pažeráka, ktorý mal na krku. Jeho postupné naťahovanie bolo nereálne. Vzdialenosť bola priveľká, preto navrhli operáciu, pri ktorej sa vytiahne žalúdok a prepojí s pahýľom na krku. Rodičia, ktorí plne dôverovali lekárom, usúdili, že to bude správna cesta.

Osem hodín na chirurgickej sále Operáciu naplánovali, keď mal chlapček jedenásť mesiacov. Predoperačné výsledky boli v poriadku. Rodičia sedeli pred operačkou osem hodín. Čas sa vliekol veľmi pomaly. Báli sa, že sa niečo skomplikovalo. Kristína sa preľakla, keď uvidela vyčerpaný výraz doktora Omaníka, vychádzajúceho z operačnej sály. Poznala ho ako človeka plného optimizmu. Vydýchla si, až keď povedal: „Všetko v poriadku. Malý to zvládol výborne. Išlo to ako podľa učebnice.”

Keď Matea boli pozrieť pár hodín po operácii na áre, sestrička podotkla, že asi mali rodičia búrlivú minulosť, pretože museli malému dávať sedatíva na upokojenie, lebo stále „kope ako divý”.

Mateo odmalička neznášal, keď bol prikrytý perinou a nohami ju hneď skopával. Akonáhle ho odokryli, bolo už dobre. Mateovi sa v prvú noc po operácii veľmi zvýšila teplota. Začal mu kolísať krvný tlak. Za týždeň ho na áre dali do poriadku. Potom ho previezli na oddelenie. Do čreva mu zaviedli jejunostómiu, cez ktorú dostával potravu. Druhá, ktorú mal zavedenú cez nos, končila v žalúdku.

Lekári Kristíne vysvetlili, ako ho má kŕmiť, aby po sonde zahnal pocit hladu. S jejunostómiou si ho odviezla domov. Prvý týždeň mu pridávala potravu aj do čreva.

Po týždni prestala, lebo si pýtal stále jesť, a dávala mu ju priamo do žalúdka. Kristína si odsávala mlieko. Materské napodiv dieťaťu nechutilo. Zvykol si na vodu a jogurt. Mateo priberal. Jejunostómiu mal mať zavedenú tri me-

január-február/2021 siace. Doktor Omaník sa po mesiaci na kontrole opýtal, či ju ešte používajú. Keď matka odvetila, že nie, tak mu ju vytiahol. Odvtedy mali doma krásneho bezhadičkového chlapčeka. Mateo jedol prevažne tekutú stravu.

Mateo začal hovoriť, keď mal asi rok Prvé slovo bolo klasické: Mama. Na otázku, ako sa volá, nepovedal “Mateo” ale „Puma.”

Len chodiť začal neskôr, až keď mal rok a pol. Museli s ním cvi-

strana 15

čiť ochabnuté brušné svaly. Dvojročnému museli čítať rozprávky O psíčkovi a mačičke. Všetky vedel naspamäť. Keď náhodou prestali, sám pokračoval. V škôlke slabikoval mená spolužiakov na vešiakoch pre uteráky.

Určité problémy robila jazva medzi krčnou časťou pažeráka a žalúdkom. Zužovala sa až na dva-tri milimetre. Po kontrole s kontrastnou látkou sa rozhodli pre dilatáciu. V jeden deň Matea priviezli, na druhý deň zdilatovali a na ďalší mohli ísť domov.

Na dilatáciu musel chodiť raz do mesiaca, potom každých šesť týždňov. Keď sa pažerák začal pomaly stabilizovať, chodili na kontrolu raz za dva, potom tri mesiace, pol roka a napokon raz za rok. Keď mu vyrástli zúbky, začal jesť tvrdšiu potravu. Predposledná dilatácia bola v novembri 2018. Pažerák bol nezmenený. Mateo si sám vie regulovať, akú potravu má jesť. Zdilatuje sa sám. Keď je mäso tvrdšie, dokáže to predýchať alebo postupne zatlačiť slinami, v najkrajnejšom prípade potravu vyvráti.

Bystrý a živý chlapec Mateo oslávil 16. februára šesť rokov. Jeho najobľúbenejšie jedlo sú špagety s rajčinovou omáčkou, ktoré ľuďom s pálením záhy spôsobujú problémy. Mateo proste zje hocičo. Vie prečítať aj ťažké slovo.

Skoro začal aj písať. V požičovni lyží ho pani oslovila „Matej”. „Nie, ja vám to napíšem,” zaprotestoval chlapec, vypýtal si pero a na kus papiera napísal Mateo.

Radšej má bicyklovanie ako beh, pri ktorom sa rýchlejšie zadýcha. Rád skladá lego určené pre

deti vyššieho veku. Je veľký rybár.

Síce otec Juraj predtým nikdy nerybárčil, od marca celé leto trávil každú voľnú chvíľu so synom na rybách. Keď boli na dovolenke, otec odbehol mame kúpiť nejaký darček. Keď to syn uvidel, vyhŕklo z neho: „Tatinko, míňame peniažky, míňame, až nám neostane ani na udicu.” Čo je najdôležitejšie, apetít mu nechýba. Keď mu mama povedala: „Kúpime ti malého zajačika”, zaprotestoval: „Nie malého, veľkého, jedlého.“

S chirurgom o unikátnej operácii V akom stave bol Mateo, keď ste ho prijali?

Mateo sa narodil ako donosený novorodenec, s primeranou postnatálnou adaptáciou.

Nemožnosť zavedenia nasogastrickej sondy do žalúdka však signalizovala nepriechodnosť pažeráka, pričom slepý horný pahýľ končil približne vo výške tretieho hrudníkového stavca. Dolný pahýľ bol spojený patologickou komunikáciou (fistulou) s priedušnicou, potvrdenou na základe röntgenovej snímky hrudníka a brucha realizovanej po narodení. Väčšinou je vzdialenosť horného a dolného kýpťa pažeráka taká, že sa po podviazaní a prerušení fistuly dá zrealizovať primárna rekonštrukcia kontinuity pažeráka, a to tak, že sa po mobilizácii oboch kýpťov zošijú. Avšak dĺžka nevyvinutej časti pažeráka u chlapca bola taká veľká, že sme primárnu anastomózu nemohli vykonať. V prvej dobe sme tak z hrudníkového prístupu iba uzavreli fistulu medzi priedušnicou a dolným kýpťom pažeráka.

Sú takéto prípady zriedkavé?

Atrézia pažeráka je zriedkavá vrodená vývojová chyba hornej časti tráviaceho traktu, na Slovensku sa ročne narodí 8–10 detí s takouto diagnózou. Existuje Atrézia ezofágu po narodení.

viacero typov tohto ochorenia, väčšinou (viac ako 90% prípadov) sa však dajú zvládnuť jednodobým operačným výkonom, a to prerušením tracheo-ezofageálnej fistuly a primárnou rekonštrukciou kontinuity pažeráka. U pacientov s tzv. long-gap atréziou, kde je vzdialenosť medzi horným a dolným pahýľom pažeráka viac ako 3 centimetre, je potrebný viacdobý operačný výkon.

Kto a kedy v zahraničí zaviedol túto operačnú techniku a kto ju prvý aplikoval na Slovensku?

Optimálne by bolo nahradiť chýbajúcu časť pažeráka tkanivom pažeráka. Toho je však pri atrézii nedostatok, vyvinutá je len horná a dolná časť pažeráka.

V minulosti sa na preklenutie defektu a obnovenie kontinuity tráviacej rúry používali na cievnej stopke izolované časti tenkého alebo hrubého čreva. Tieto výkony však boli z dlhodobého hľadiska zaťažené viacerými možnými neskorými komplikáciami.

V roku 1987 profesor Lewis Spitz z Great Ormond Street Hospital v Londýne publikoval na súbore viac ako tridsať pacientov úspešnú operačnú techniku náhrady pažeráka transponovaným žalúdkom. Toto pomerne veľké čís-

MUDr. Pavol Omaník, PhD. (11. 5. 1974 v Trenčíne) Je synom známeho trenčianskeho chirurga doc. MUDr. Šimona Omaníka, DrSc. Po maturite na trenčianskom Gymnáziu Ľ. Štúra v roku 1992 študoval na Lekárskej fakulte Univerzity Komenského v Bratislave. Promoval v júni 1998 a jeho prvým pôsobiskom sa stalo Detské oddelenie v trenčianskej nemocnici, u primára MUDr. Pavla Šimurku, PhD., kde získal prvé mesiace praxe.

Vždy ho lákala detská medicína, avšak počas základnej vojenskej služby dospel k presvedčeniu, že by sa radšej venoval chirurgickému odboru. V roku 2000 sa tak vracia do mesta, kde študoval a nastupuje na Kliniku detskej chirurgie vo vtedajšej Detskej fakultnej nemocnici s poliklinikou na Kramároch, pod vedením prof. MUDr. Jaroslava Simana, CSc. Atestoval zo všeobecnej chirurgie u prof. MUDr. Svetozára Haruštiaka, CSc. v roku 2002 a z detskej chirurgie u doc. MUDr. Milana Dragulu, PhD. v roku 2009. Na obdobie dvoch rokov (2010 – 2012) odchádza z Bratislavy. V tom čase pracuje na Klinike detskej chirurgie v Detskej fakultnej nemocnici v Banskej Bystrici. V roku 2012 sa vracia na Kliniku detskej chirurgie na Kramároch, kde sa postupne špecializuje na problematiku hrudníkovej chirurgie detského veku. Absolvoval stáže na chirurgických a detskochirurgických klinikách v Essene, Prahe a vo Florencii. Je autorom a spoluautorom 21 článkov v odborných časopisoch, prezentoval viac ako 30 prednášok na kongresoch doma i v zahraničí.

Patrí k aktívnym členom European Society of Pediatric Endoscopic Surgeons a Chest Wall International Group.

Posledné dva roky pracuje na príprave „PEKTUS CENTRA“ – špecializovaného centra pre diagnostiku a liečbu detských pacientov s vrodenými deformitami prednej hrudnej steny s celoslovenskou pôsobnosťou.

lo netvorili iba pacienti s atréziou pažeráka, ale aj deti po poleptaní pažeráka kyselinou alebo lúhom, kedy bola nevyhnutná chirurgická náhrada žieravinou zničeného orgánu. Samozrejme, žiadna z operácií, kde nahrádzame pažerák časťou iného orgánu tráviacej rúry nie je úplne fyziologická.

Ukazuje sa však, že s operáciou podľa Spitza je spojených výrazne menej komplikácií.

Aké sú skúsenosti s takýmto riešením atrézie pažeráka vo vašej nemocnici?

Ako prvý ju realizoval prednosta MUDr. Jozef Babala, PhD. v roku 2010. Doteraz bolo na

našej klinike touto cestou odoperovaných 5 pacientov s atréziou pažeráka. Čím bol Mateov prípad výnimočný?

V druhej dobe, keď sme mu na krku vyviedli ezofagostómiu a laparotomickým spôsobom gastrostómiu, sme zrevidovali celú dutinu brušnú a na tenkom čreve našli Meckelov divertikel. Ide o pozostatok z embryonálneho vývoja, ktorý má svoju funkciu v dobe, keď embryo ešte nie je vyživované cestou placenty, ale prostredníctvom žĺtkového vaku.

Ak však pretrváva počas fetálneho života a aj po narodení, môže

Foto: archív P.O. a K.Č.

Foto: archív P.O. a K.Č.

Po náhrade transponovaným žalúdkom.

byť zdrojom mnohých komplikácií, môže spôsobiť viacero typov náhlych brušných príhod spojených s krvácaním, zápalom, alebo dokonca črevnou nepriechodnosťou. Túto výchlipku bolo treba z preventívnych dôvodov zresekovať.

Mohli by ste opísať priebeh operácie?

V prvej fáze sme cestou pravostrannej torakotómie uzavreli tracheo-ezofageálnu fistulu.

Pri druhej operácii po piatich dňoch bola krčným prístupom vytvorená ezofagostómia na odvádzanie slín a brušným prístupom gastrostómia na výživu pacienta.

Pri tejto operácii sa odstránil aj Meckelov divertikel a uvoľnili nefyziologické embryonálne pruhy v dutine brušnej. Tretia operácia po 11 mesiacoch bola realizovaná kombinovaným prístupom, z krčného prístupu bola uvoľnená ezofagostómia, z brušného prístupu uvoľnená koncová časť pažeráka spolu so žalúdkom, bol vytvorený akýsi „tunel“ v mediastíne, cez ktorý sa potom uvoľnený žalúdok transponoval až ku koncu krčného pažeráka, kde sa oba orgány zanastomozovali. Tento typ chirurgického spojenia pažeráka a žalúdka má tendenciu v strednodobom horizonte strikturovať, Mateo preto musel následne ešte niekoľkokrát krátkodobo pobudnúť v nemocnici, kedy sa mu pomocou pneumatického balónika dilatovalo zúženie v mieste ezogafo-gastrickej anastomózy. Intervaly medzi dilatáciami sa postupne predlžovali a od roku 2018 už ďalšiu dilatáciu nepotreboval.

Peter Valo Spisovateľ, publicista

január-február/2021

strana 16

Novéknihy Michael T.

Osterholm Mark Olshaker

Neviditelní zabijáci

Vyd. PROSTOR 2020 Rozsah: 384 s.

Kniha je zásadným príbehom našej doby aj kronikou lekárskych tajomstiev a objavov.

Infekčné choroby sú najväčším nepriateľom ľudstva, pretože nás zasahujú kolektívne a v masovom meradle.

Pokusy zastaviť prenos choroby pripomínajúcej chrípku, napr. Covid-19, je ako zastavovať vietor. Sme po storočí vedeckého pokroku lepšie pripravení na podobné pohromy? „Všetky epidémie od začiatku 21. storočia prišli ako prekvapenie, ahk keď žiadnym prekvapením nemali byť,“ píšu autori knihy. Epidémia covidu-19, eboly, MERS a horúčky zika nám ukazujú, ako nebezpečne málo sme pripravení na to, aby sme dokázali týmto atakom čeliť.

Renomovaný epidemiológ Michael T. Osterholm, ktorý sa pri novodobých pandémiách pohyboval v prvej línii a spisovateľ a dokumentarista Mark Olshaker, na základe najnovších poznatkov lekárskej vedy skúmajú prostriedky a programy, ktoré musíme použiť, aby sme sa pred infekčnými chorobami ubránili. V knihe upozorňujú, že sa jedného dňa môžeme zobudiť do sveta, v ktorom mnohé antibiotiká už neliečia, biologické vojny sú skutočnosťou a hrozba katastrofálnej chrípkovej alebo koronavírusovej pandémie je neustále prítomná.

Lydia Kang Nate Pedersen

Šarlatáni Stručné dejiny najžalostnejších liečiteľských praktík Vydavateľstvo RAK 2020 Rozsah: 400 s.

Kniha Šarlatáni je pokusom o rekonštrukciu bizarných, čudných, niekedy až hrôzostrašných „liečebných postupov“ lekárov, vedcov, liečiteľov, ale aj naozajstných šarlatánov a obchodníkov s ľudskou dôverčivosťou.

Spoločne s ilustráciami, fotografiami a dobovými obrázkami pútavo odhaľuje znepokojujúcu a dodnes existujúcu temnú stránku medicíny. Autori vťahujú čitateľa do sveta šarlatánstva s primeranou dávkou hrôzy, fascinácie aj čierneho humoru. Bonusom sú texty slovenských historičiek o praktikách šarlatánstva v našich dejinách, ktoré nijako nezaostávajú za svetovými.

Lydia Kang, MD. je lekárka so špecializáciou v oblasti vnútorného lekárstva a autorka románov (Control, Catalyst, The November Girl a A Beautiful Poison). Nate Pedersen je nezávislý novinár, ktorý prispieva do rôznych periodík, medzi inými i The Guardian, The Believer a The San Francisco Chronicle.

James Nestor

Dych Nová veda o stratenom umení

Vyd. TATRAN 2021 Rozsah: 316 s.

Ako sa stravujete, koľko cvičíte, akí štíhli, mladí alebo silní ste - na ničom z toho nezáleží, ak nedýchate správne. Pre naše zdravie a celkovú pohodu nie je nič dôležitejšie než dýchanie – nádych, výdych, zopakovať dvadsaťpäťtisíckrát denne. Ľudia však prišli o schopnosť správne dýchať a má to vážne následky.

Každý, kto dýcha, túto knihu potrebuje.

Bez ohľadu na to, ako sa človek stravuje, koľko cvičí, aký je mladý či štíhly, ak správne nedýcha, nič mu nepomôže. Dýchanie zohráva podstatnú úlohu v zdraví a pohode človeka, veď za deň sa dvadsaťpäťtisíckrát nadýchneme a vydýchneme, a ak to nerobíme správne, má to vážne následky.

Novinár James Nestor precestoval celý

svet, aby zistil, ako sa stalo, že sme si osvojili zlé návyky pri dýchaní, a ako by sa to dalo napraviť. Vyhľadal ľudí, ktorí objavili skryté umenie starobylých dýchacích praktík, ako pránájáma, sudaršana-krijá a tummo, a spojil poznatky starých majstrov s najnovšími vedeckými výskumami. Moderný výskum dokazuje, že aj drobné úpravy nádychu a výdychu môžu zlepšiť športový výkon, oživiť vnútorné orgány, zastaviť chrápanie a zlepšiť spánkové apnoe, pomôcť pri niektorých ochoreniach. Dych prevedie čitateľa fascinujúcou vedeckou, kultúrnou a duchovnou históriou ľudského dýchania a ukáže nám , že sme všetci už dávno nedýchame správne.

Jozef Banáš

Nadherná smrť v Altaji Vyd. IKAR 2020 Rozsah: 384 s.

Úspešný podnikateľ Martin Vodnár dosiahol azda všetko, o čom sníval: majetok, úspech, obdiv okolia.

Napriek tomu nie je šťastný. Rodina sa mu rozpadá, nenašiel cestu ani k manželke a svojim dvom deťom, stráca zmysel života. Má nepokojné sny, stále niečo hľadá, do jeho dní a nocí vstúpil strach. Uvedomil si, že sa zaradil do zničujúceho kolobehu súťaže, z ktorého sa vytratilo šťastie.

Po oslave narodenín v New Yorku sa zatúla k múzeu ruského maliara Nikolaja Rericha. Stretne tam altajského šamana Četa Čelpana a rozhovor s ním ho inšpiruje podstúpiť strastiplnú cestu za prerodom. Rozhodne sa prežiť svoju smrť a letí do ďalekého Altaja, štyrikrát rozsiahlejšieho ako Alpy. Altaj je najväčšou nekropolou na svete, má viac ako štyridsaťtisíc mohýl.

Aj preto je tým pravým miestom na „sokratovské“ debaty medzi Martinom a Četom, bývalým vysokoškolským profesorom. Nerozprávajú sa však o smrti fyzickej, ale o smrti pýchy, ega, žiadostivosti a najmä strachu. Slobodní budeme iba vtedy, keď sa ho zbavíme.

Richard Powers

V korunách stromov Vyd. Premedia 2020 Rozsah: 520 s.

V korunách stromov je dielo plné horlivého aktivizmu a protestu, v ktorom sa ale zároveň pred čitateľom neuveriteľným spôsobom objavuje príroda – a kniha je teda aj ódou na ňu. Dvanásty román Richarda Powersa sa pred nami od koreňov ku korune a potom späť odvíja ako sústredené kruhy navzájom poprepájaných príbehov. Tie siahajú od New Yorku v období pred vojnou Juhu proti Severu až po boje o drevo na severozápade Spojených štátov koncom 20. storočia a ďalej. Existuje totiž svet, ktorý sa odvíja paralelne s tým naším – tento svet je nesmierny, pomalý, navzájom poprepájaný, bohatý, neuveriteľne tvorivý a našimi očami takmer neviditeľný. Prichádza príbeh o niekoľkých ľuďoch, ktorí sa tento svet naučia vidieť, a ktorí sú vtiahnutí do prebiehajúcej katastrofy. „Dômyselne vystavaný príbeh, ktorý sa vetví a týči ako stromy, čo sa nachádzajú v jeho jadre. Ich výnimočnosť a vzájomná prepojenosť pritom odráža ľudí, ktorí medzi nimi žijú,“ zhodnotila komisia, ktorá románu udelila Pulitzerovu cenu za beletriu.

Daniel Speck

Bella Germania

Vyd. Inaque 2020 Rozsah: 480 s.

Mníchov 2014: Módnu dizajnérku Juliu čaká konečne jej prvý úspech. Namiesto toho sa jej svet rozpadá, pretože sa objaví muž menom Vincent, ktorý tvrdí, že je jej starý otec. Miláno 1954: Mladý Vincent prichádza z Mníchova

Riešenie tajničky krížovky LN 12/2020: Človek mierny v pokrmoch je sám sebe lekárom.

Medicus cibi, medicus sibi.

cez Brennerský priesmyk za prácou do Milána. Prepadne šarmu krajiny, stretne Giuliettu a zamiluje sa. No Giuliettu sľúbili niekomu inému. Tragická láska si kráča vlastnou cestou a o desaťročia neskôr celkom zmení Juliin život. Bella Germania je veľký nemecko-taliansky rodinný román o troch generáciách naplnený dobovým koloritom, dramatickými zmenami a veľkými citmi.

elegantne, zvedavo a empaticky spája príbehy svojich pacientov s vlastnými zážitkami, aby čitateľom a čitateľkám ukázal, čo nám halucinácie môžu povedať o organizácii a štruktúre mozgu, ako ovplyvnili kultúru, folklór a umenie akéhokoľvek národa a prečo sa v nás skrýva potenciál halucinácií, ktoré sú základnou súčasťou nášho bytia.

Jonas Jonasson

Pomsta je sladká, a. s.

Helen

Weinzweig

Čierne šaty s perlami

Vyd. Inaque 2020 Rozsah: 152 s.

Skvelá zabudnutá feministická klasika, v ktorej sa rodinná dráma preplieta s medzinárodnými intrigami. Románik medzi Shirley a Coenraadom trvá už desiatky rokov, ale jej túžba po ňom je stále rovnako mocná ako na začiatku. Shirley je žena v domácnosti z Toronta, Coenraad pracuje pre medzinárodnú organizáciu známu iba ako Agentúra. Stretávajú sa v Tangeri, Hongkongu či Ríme a schôdzky si dohadujú pomocou zložitého kódu poznámok prepašovaných do časopisu National Geographic. On ju spoznáva podľa jej kostýmu: elegantných čiernych šiat a perlového náhrdelníka, sám však svoj vzhľad neustále mení. No niečo sa stalo, ich kód odhalili a Coenraad pošle Shirley, ktorá radšej vystupuje pod menom Lola Montezová, do Toronta, na posledné miesto, kam by chcela ísť. Pátranie po milencovi ju zavedie na miesta, kde prežila svoje detstvo v chudobe, až sa napokon dostane k sebe domov, kde zloží perly a vymení čierne šaty za hodvábne žiarivých farieb.

Vyd. IKAR 2020 Rozsah: 360 s.

Ako reaguje človek, ktorému skočíme na otlak?

Možno v hneve vykladá smetiaky na miesta, kde vám dokonale prekážajú, správa sa drzo a nepriateľsky, možno vám doškrabe auto, nahucká psa na vaše sliepky...

Prieky, zvady a schválnosti sa takmer v rovnakej podobe vyskytujú na celom svete. A presne to sa dá speňažiť!

Dôkazom toho je originálny podnikateľský nápad - vznik akciovej spoločnosti Pomsta je sladká. Začalo sa to úžasne! Už niekoľko dní po prvej vlne reklamnej kampane prišli riaditeľovi firmy Hugovi Havlinovi desiatky objednávok. Väčšine išlo o číre šialenstvo: traja záujemcovia sa chceli navždy zbaviť svokry, jeden žiadal o pomoc pri dobytí Albánska, ďalší sa túžil pomstiť vlastným démonom. Jedného dňa však Huga navštívila svojrázna dvojica klientov a jeho život sa od základu zmenil, keď zistil, že všetci traja majú spoločného nepriateľa. Typické jonassonovské bizarné postavičky, absurdné situácie a všadeprítomný humor robia z piatej autorovej knihy opäť skvelé čítanie.

Adam

Higginbotham

Fernando

Polnoc v Černobyli

Aramburu

Vlasť

Vyd. Inaque 2020 Rozsah: 560 s.

V oceňovanom románe Fernanda Aramburua ožíva nedoriešená história násilia v postavách a ich životoch, ktorými otriasol baskický terorizmus. Zároveň sa však do diskusie vracajú témy pravdy a zmierenia.

Zo spriatelených rodín sa stávajú nepriatelia, keď otca z jednej zabije komando, ktorého príslušníkom je syn z druhej rodiny. Príbeh vyrozprávaný z množstva pohľadov dokonale vystihuje nelineárnosť morálnych dilem, ktorým čelí tak rodina obete, ako aj útočníka. Aramburu len v náznakoch opisuje historické pozadie a sústredí sa na psychologickú komplexnosť postáv a vytvára takmer neznesiteľné napätie. Fernando Aramburu sa narodil v San Sebastiáne a je považovaný za jedného z najdôležitejších súčasných španielskych spisovateľov. Len za román Vlasť získal množstvo španielskych, baskických a medzinárodných ocenení. HBO v roku 2020 uvádza jeho seriálovú adaptáciu.

Oliver Sacks

Halucinácie

Vyd. Inaque 2020 Rozsah: 280 s.

Stalo sa vám, že ste videli niečo, čo tam v skutočnosti nebolo?

Počuli, ako niekto volá vaše meno v prázdnom dome? Cítili, že vás niečo alebo niekto sleduje, a keď ste sa otočili, nikto tam nebol?

Halucinácie nepatria len do sveta bláznov. Oveľa častejšie sa spájajú so zmyslovou depriváciou, intoxikáciou, chorobou alebo úrazom. Ľudia trpiaci migrénami často vidia malinké postavy v mihotajúcom sa svetle. Ľudia, ktorí strácajú zrak, sa paradoxne môžu ocitnúť vo svete nádherných vizuálnych halucinácií. Halucinácie môže vyvolať horúčka či dokonca stav mysle pri prebúdzaní sa alebo zaspávaní.

Na pomedzí sna a reality mŕtvi navštevujú svojich blízkych a dávajú im šancu rozprávať sa s nimi, spomínať. V knihe s názvom Halucinácie doktor Sacks

Výhercovia získavajú knižné ceny vydavateľstiev IKAR, Post Scriptum, Premedia, Slovart, Zelený kocúr.

Vyd. IKAR 2020 Rozsah: 512 s.

Udalosti, ktoré sa odohrali v Černobyli 25. apríla 1986, znamenali zvrat v dejinách. Atómová katastrofa nezmenila len celosvetové vnímanie jadrovej energetiky a vedy, ale aj náš postoj k ekológii. Opustené domy a detské ihriská za ostnatým drôtom tridsaťkilometrovej vylúčenej zóny, vrakoviská kontaminovaných vozidiel a helikoptér, orná pôda pod prívalmi čierneho dažďa, to všetko nám bude navždy pripomínať nebezpečenstvo neviditeľného zabijaka – radiácie. Celú pravdu o tom, čo sa v tú noc začalo v reaktorovni 4. bloku Atómovej elektrárne V. I. Lenina, až doteraz nik nevyrozprával.

Novinár Adam Higginbotham obetoval dve desaťročia života rozhovorom so svedkami a práci s archívnymi materiálmi, aby nám predložil túto drámu v celom rozsahu. Začítame sa do spomienok obyvateľov strateného sveta vnútroštátnych pasov, tajnej polície, dlhých radov na potraviny a hrdinského sebaobetovania za vlasť. Vysoko cenená Polnoc v Černobyli je špičková literatúra faktu, ktorá opisuje skazu impéria, hrdinstvo jednotlivcov a zúfalo dômyselné improvizácie, ktorými sa spoločne snažili bojovať proti novému nepriateľovi.

Noah Gordon

Vínna pivnica Vyd. IKAR 2020 Rozsah: 264 s.

Anno Domini 1874. Josep Alvarez sa po rokoch strávených na úteku vracia z francúzskeho Languedocu do rodného Katalánska. Po správe o otcovej smrti sa pešo vyberie cez Pyreneje, aby na konci tŕnistej cesty našiel v rodnej dedine Santa Eulália spustnutý dom a vinohrad, ktorý obrábalo niekoľko generácií jeho predkov. Tu sa začne odvíjať jednoduchý, no udalosťami nesmierne nabitý osud hrdinu, ktorý na pozadí búrlivých udalostí španielskej občianskej vojny hľadá prosté ľudské šťastie a naplnenie svojich predstáv

MUD. Viera Šimková, Krompachy MUDr. Edita Kostroňová, Bratislava MUDr. Ján Lešo, Trebišov

LEKÁRSKE NOVINY

Mesačník slovenských lekárov a zdravotníckych pracovníkov Číslo: 1/2021 (január-február) Ročník IV. Evidenčné číslo: EV 5695/18 ISSN 2585-9595 Vydavateľ: VEEVENT s.r.o.

Sídlo: Harmónia 3003, 900 01 Modra Obchodný register Okresného súdu Bratislava I, Oddiel: Sro, Vložka číslo: 120127/B IČO: 50 910 639 DIČ: 2120531853 IČ DPH: SK2120531853 IBAN SK29 7500 0000 0040 2575 0172 Šéfredaktorka Mgr. Karolína Kolesárová, PhD. Editor vydania Mgr. Jozef Dermek Editor odbornej prílohy Radoslav Kolesár Redakcia Peter Valo, Mgr. Jana Matisová, JUDr. Jana Smolková Jazykové korektúry Mgr. Diana Židová, PhD. Inzercia E-mail: inzercia@lekarskenoviny.sk sales@lekarskenoviny.sk Layout a grafika Bc. Miroslav Pekár Riaditeľ vydavateľstva Radoslav Kolesár E-mail: obchod@lekarskenoviny.sk Email - redakcia: redakcia@lekarskenoviny.sk Telefón: +421 917 799 278 Web stránka www.lekarskenoviny.sk FB www.facebook.com/Lekárske-noviny-2444027439005327

Upozornenie Na všetky texty sa vzťahuje autorské právo. Za obsah textov a reklám zodpovedajú ich autori a zadávatelia. Vydavateľ si vyhradzuje právo na skrátenie a formálnu úpravu textov a na ich jazykovú úpravu.

Vydavateľ si tiež vyhradzuje právo na umiestnenie inzercií, reklamných článkov, pokiaľ nebolo ich umiestnenie dohodnuté so zadávateľom. Kopírovanie a rozširovanie textov, grafov a fotografií alebo ich častí je povolené len s výslovným súhlasom vydavateľa. Uverejnené texty, reklamné články a inzercie majú výlučne informatívny charakter a v žiadnom prípade nemôžu nahradiť odborné stanovenie diagnózy odborným vyšetrením. Vydavateľ nezodpovedá za škody, ktoré by mohli vzniknúť nedodržaním vyššie uvedených povinností a záväzkov.

© VEEVENT s.r.o.

a túžob. Spomienky na dávnu lásku i postupné objavovanie nového citu, svojské postavičky španielskeho vidieka, démonický prenasledovateľ z minulosti a temné tajomstvo, ktoré skrýva hlavný hrdina - to všetko dodáva rozprávaniu spisovateľa Noaha Gordona šťavu a napätie. Vinica ako rodinné dedičstvo sa v románe stáva symbolom snahy o naplnenie hlbokých ľudských túžob a viery v zmysel života.

David R. Gillham

Město žen

Vyd. JOTA 2020 Rozsah: 400 s.

Berlín 1943. Vojna sa neodvíja tak, ako bolo Nemcom sľúbené. Kde sú všetci muži? Na fronte alebo pod zemou.

Berlín sa stáva mestom žien. Mestom navonok poslušných žien, voči ktorým si možno všetko dovoliť. Ale nemýľme sa. Zatvárať oči, pozerať sa inam a myslieť si svoje sa nedá večne.

Prichádza okamih, kedy sa treba zachovať správne. Sigrid Schröderová je vzorom manželky nemeckého vojaka: denne dochádza do práce, s potravinami na prídel vychádza, ako sa dá, stará sa o nevďačnú svokru a ignoruje hrôzy režimu. Za touto fasádou sa však ukrýva úplne iná žena, žena snívajúca o svojom bývalom milencovi, teraz stratenom v chaose vojny. Jej milenec je Žid. Sigrid nie je jediná, ktorá má tajomstvo. Do bytu oproti sa nasťahuje rodina vysoko postaveného dôstojníka SS, ktorá ju začne vťahovať do svojho príbehu. Sigrid sleduje dianie okolo seba a jej roky pestované opevnenie voči vonkajšiemu svetu sa rozpadáva.

Musí začať rozlišovať, čo je správne a čo zlé a čo padá do šedej zóny medzi tým. Autor skúma, čo sa v neobyčajnej dobe deje s obyčajnými ľuďmi.

MUDr. Branislav Hyben, Valaská Dubová MUDr. Margita Šmatláková, Trenčianska Teplá