LEKÁRSKE NOVINY 3/2020

ročník III.

odborné Prílohy

Odborné prílohy sú určené pre vybraných odborníkov.

Mgr. Jozef Dermek editor Lekárskych novín

E

INZERCIA

HARMÓNIA PRÍRODY A ŠTÝLU

Zažite svoj sobáš a svadbu inak LN20009

Modra – Harmónia

w w w.v i l a e t e l k a . s k

Elektronickú verziu si môžete objednať na adrese:

redakcia@lekarskenoviny.sk

Partneri novín

Slovenská komora iných zdravotníckych pracovníkov

Z obsahu

[ [ Nesie pacient zodpo-

vednost’ za zatajenie príznakov prenosnej choroby?

Koronavírus ’ z pohl adu infektológa strana 6

Foto: archív

pidémie, nákazy, neznáme choroby. To všetko už sme ako ľudstvo prežili niekoľkokrát.

Nikdy to nebolo zadarmo a v podstate vždy tieto otrasy priniesli aj zásadné spoločenské zmeny. Ľudia v čase kolektívneho ohrozenia dokážu podliehať iracionálnym strachom alebo naopak vydolujú zo seba nové zdroje empatie, pozitívnej energie a zlepšenia života. V marazme slovenskej povolebnej diskusie, ktorá kulminuje práve v dňoch, keď sme pripravovali aktuálne číslo novín, nás nenaplnili prílišným optimizmom.

Primitívne verbálne prejavy, nedostatok nadhľadu a objektívnych informácií nás ťahajú skôr k stavu spoločnosti, o ktorom píše anglický filozof Thomas Hobbes vo svojej fundamentálnej knihe Leviathan – teda o boji všetkých proti všetkým.

Pre žiadnu dobu nie je vhodné riadiť sa heslom Homo homini lupus, teda človek človeku vlkom.

To najpozitívnejšie v našich dejinách a tiež v dejinách ľudstva, bolo vždy motivované humánnymi a sociálne orientovanými myšlienkami. Volanie po krvi, v čase naozajstnej a hlbokej krízy, zanecháva pachuť, ku ktorej sa pravdepodobne nikto po kríze nebude hlásiť. Ubližovanie si slovami zákonite vedie k násiliu v realite.

Potrebujeme viac či menej násilia? V čase, keď píšem tieto slová, tá realita môže mať podoby, na ktoré by som teraz nedokázal ani pomyslieť. Priznajte si, vedeli ste si čo len v najhoršom sne predstaviť napríklad v januári tohto roka život, ktorý teraz žijeme?

Neistoty pribúdajú každým dňom.

Toho, čo nevieme je denno-denne stále viac. Musíme apelovať na všetkých politikov bez výnimky, aby si uvedomili svoju zodpovednosť. Ak sú to politici na vrchole mocenskej pyramídy, tak je ich zodpovednosť absolútna. Každé ich slovo, každý čin, každá vyslovená myšlienka, budú raz a navždy zapísané v našej kolektívnej pamäti a histórii. A história nad každým vynesie svoj ortieľ, bez ohľadu na to, akými dobrými motívmi vydláždil našu spoločnú cestu do pekla.

V

čase, keď sa zhovárame, čiže 19. marca 2020, sme mali na klinike jedného pacien-

Prof. MUDr. Pavol Jarčuška, PhD., z Kliniky infektológie a cestovnej medicíny Univerzitnej nemocnice L. Pasteura a LF UPJŠ v Košiciach, je prezidentom Slovenskej spoločnosti infektológov SLS. Opýtal som sa ho, aká je situácia v košickej nemocnici, ako aj na aktuálny stav liečby koronavírusu na Slovensku. ta. Zvyšok je doma, lebo si ich stav viac nevyžaduje. Majú sa dobre. U hospitalizovaného pa-

cienta je test na koronavírus opakovane pozitívny. Nevieme určiť presne, kedy bol infikova-

ný, ale zdá sa, že by to mohlo byť dlhšie ako štrnásť dní.

Telemedicína vs COVID-19

Pokračovanie str. 2

Karanténa. To slovo zaznieva v poslednom období veľmi často. Svetová zdravotnícka organizácia (WHO) oficiálne označila ochorenie COVID-19 za globálnu pandémiu. Jednotlivé štáty podľa počtu infikovaných na COVID-19 pristupujú k uzavretiu hraníc. U nás máme núdzový stav v oblasti zdravotníctva. Zdá sa, že je to zatiaľ najvhodnejší spôsob pre odvrátenie hrozby kolapsu nášho zdravotníctva.

P

rvé signály podľa dát mobilných operátorov ukazujú, že sa pohyb ľudí obmedzil. Nevieme však, do kedy tento stav dokážeme udržať, prípadne, či sa budú mu-

sieť zaviesť ďalšie prísnejšie opatrenia. Dúfame, že si jednotlivými náročnými rozhodnutiami Krízového štábu spojenými so šírením COVID-19 „kupujeme“ dostatok času

na dobu, kedy by mal kulminovať počet nakazených. Nevieme, koľko dní, týždňov, mesiacov to môže trvať. Všetky scenáre, ktoré Inštitút zdravotníckej politiky v 12. týždni

Foto: Goldman systems

SLOVO NA ÚVOD

marec 2020

Foto: 123rf.com

NOVINY SLOVENSKÝCH LEKÁROV A ZDRAVOTNÍCKYCH PRACOVNÍKOV

Pokračovanie str. 3

marec/2020

strana 2 Pokračovanie zo str. 1

Hlavný mechanizmus infekcie je jednoznačne prenos kvapôčkovou nákazou vzdušnou cestou.

V ojedinelých prípadoch sa dá nakaziť kvapôčkovou nákazou aj z infikovaných plôch. Prevencia je veľmi jednoduchá. Tí, čo prídu z rizikových oblastí by mali zostať doma v karanténe. Kto má akékoľvek príznaky respiračnej infekcie, by mal nosiť rúško. Rada pre ostatných: nezdržiavať sa na verejných priestranstvách, obmedziť kontakt s neznámymi osobami na vzdialenosť väčšiu ako dva metre a na dobu kratšiu ako pätnásť minút. Nepodávať si ruky a dostatočne ich dezinfikovať. Nevyhnutná je dezinfekcia verejných priestorov, autobusov a vlakov.

Ako by sa dali odhaliť prípadné domáce ohniská?

Len cez rýchle zisťovanie anamnézy u každého pacienta a preverením jeho kontaktov.

Strašne veľa závisí od toho, ako sa epidémia zvládne v prvej fáze.

navírusom trvá dlhšie. Príznaky bývajú individuálne. Nie je možné to takto zjednodušiť.

Je vyliečený pacient naďalej infekčný?

U každého pacienta potvrdíme vyliečenie v laboratóriu, čím potvrdzujeme, že nie je nositeľom vírusu. Potom ešte pacient ostáva 14 dní v karanténe doma. Boli popísané aj nové reinfekcie, ktoré bude treba detailne analyzovať. Čo bude s preliečenými pacientmi mimo centra, v ktorom bol pacient dispenzarizovaný? Aká bude kontrola?

Kde sa majú hlásiť?

Pacienti, ktorí nevylučujú vírus, sú izolovaní doma, pred ukončením karantény sú kontrolovaní v našej infektologickej ambulancii.

Lekári v Indii úspešne liečili koronavírus kombináciou liečiv: lopinavir, ritonavir, oseltamivir spolu s hydrochlorochínom.

Aj my podávame lopinavir

Na začiatok epidémie máme infektológov dosť. Keď bude rozvinutá, bude ich málo. Zrušili sa oddelenia v Humennom, Trebišove, Rožňave, Krompachoch, Svidníku, Poprade, Žiline, Bojniciach, Rimavskej Sobote, Nových Zámkoch, Zlatých Moravciach, Skalici a v Považskej Bystrici.

V tomto čase sú dôležité prísne a rázne opatrenia bez ohľadu na ekonomické straty.

Ako sa v Číne podarilo zvládnuť epidémiu veľkého rozsahu?

Od Číňanov sa môžeme učiť.

To už dnes môžeme zodpovedne povedať. Zaviedli dôkladné hygienické opatrenia, a tým pádom dostali infekciu pod kontrolu.

Samozrejme, majú k tomu aj príslušnú legislatívu, akú si v Európe len ťažko vieme predstaviť. Vedeli dosiahnuť izoláciu pacientov v domácom prostredí, absolútny zákaz vycestovania a pricestovania do rizikovej oblasti a absolútny zákaz pohybu, zastavili kompletne priemyselnú produkciu v časti, kde sa vírus vyskytol.

O chrípke s nádchou sa hovorí, že liečená trvá týždeň a neliečená sedem dní. Ako je to v prípade koronavírusu?

To by som neprirovnával.

Máme príliš málo skúseností.

U pandémii chrípky, ktorú sme mali pred desiatimi rokmi, sa to dalo povedať len pri nekomplikovaných prípadoch. Infekcia koro-

Foto: 123rf.com

Všetci sa vrátili z Rakúska alebo Talianska?

Jedna pani neuviedla cestovateľskú anamnézu, nevedela však vylúčiť kontakty s ľuďmi, ktorí sa vrátili zo zahraničia. Ostatní prišli z Francúzska alebo z krajín západnej Európy.

Taliani doteraz nevedia, kde boli primárne ložiská epidémie. U nás boli doterajšie prípady ochorenia „z dovozu”. Ako bude možné odhaliť prípadné primárne potenciálne zdroje nákazy, aké sa objavili v Česku u taxikára?

Zatiaľ to boli u nás importované nákazy a primárne kontakty na území republiky. Pri malom počte pacientov možno epidémiu kontrolovať. Pri väčšom počte to bude, žiaľbohu, oveľa ťažšie.

Ako odhadujete inkubačný čas, keď má pacient v sebe vírus a nie je ešte infekčný?

Nepoznáme detailne všetky parametre infekcie. Inkubačný čas môže byť do štrnástich dní.

Je to však veľmi individuálne, aj asymptomatický, bezpríznakový nosič v inkubačnej dobe môže vylučovať vírus. Boli aj pacienti, ktorí vylučovali vírus dlhšie ako 14 dní.

Mali ste dosť ochranných prostriedkov?

Zatiaľ sme ich mali dosť.

A do budúcnosti?

Máme prísľub, že ich bude dostatok. Autoritám musíme veriť.

V tlači i vo vyjadreniach politikov sa často miešajú pojmy: chorobnosť (morbidita), úmrtnosť (mortalita) a smrtnosť (letalita).

Rozdiel medzi chorobnosťou a smrtnosťou by mal poznať každý lekár. Demografické a štatistické ukazovatele nie sú najväčším problémom. Tým ostáva ako najefektívnejšie, keď dokážeme obyvateľstvo presvedčiť o nutnosti realizovať preventívne kroky.

Ako hodnotíte opatrenie vlády, že treba kontrolovať všetkých, čo prídu?

Absolútne s nimi súhlasím.

Pravoslávna cirkev sa spočiatku odmietala vzdať tradičného obradu, pri ktorom sa jednou lyžičkou podáva sväté prijímanie a všetci pijú z jedného kalicha.

Je to nesprávne. Myslím si, že aj pravoslávna cirkev sa mala k epidémii postaviť rovnako, ako ostatné cirkvi a obmedziť akékoľvek riziko prenosu choroby.

Aký je hlavný mechanizmus infekcie? Čo odporúčate ako prevenciu?

a ritonavir. Oseltamivir pridávame v prípade, ak by tam bola aj chrípka. Hydrochlórochín máme tiež k dispozícii. Podáva sa ešte ribavirín, ktorý má synergický efekt s lopinaviron a ritonavirom, a niekedy aj darunavir. Kombinácií je viac, aj keď nie sú na to dostatočné klinické dáta.

V minulosti sa na Slovensku intenzívne rušili infekčné oddelenia. Máme dosť infektológov?

Na začiatok epidémie ich máme dosť. Keď bude rozvinutá, bude ich málo. Zrušili sa oddelenia v Humennom, Trebišove, Rožňave, Krompachoch, Svidníku, Poprade, Žiline, Bojniciach, Rimavskej Sobote, Nových Zámkoch, Zlatých Moravciach, Skalici a v Považskej Bystrici. Zhoršila sa možnosť izolácie pacientov. Urobili to na základe výsledkov nejakých analýz. Nikto asi nerátal s takouto epidémiou, bolo by vhodné verejnosti vysvetliť, prečo vlastne infektologické lôžka boli v minulosti rušené. Ďalšou otázkou je, ako infektológov dokážu zastúpiť lekári z iných odborov.

Pacienti i lekári sa sťažujú na nepružnosť a nedostupnosť testovania. Ako by sa to mohlo zmeniť?

My sme to už zmenili v Košiciach a v Bratislave. Keď príde pacient na základe predchádzajúceho kontaktu z úradu verejného zdravotníctva alebo operačného strediska záchrannej služby, vykonáme testovanie na prítomnosť koronavírusu v stane, kde sa im priamo z auta urobí odber.

Nebolo by účinnejšie, keby odbery robila na mieste výjazdová jednotka? Špeciálne vystrojení záchraná-

Foto: 123rf.com

Koronavírus z pohl’adu infektológa

ri to aj robia. Chvíľu nám trvalo, kým sme ich presvedčili, aby sa tomu venovali. Je tam však niekoľko problémov. U iných ochorení vykonáva odbery úrad verejného zdravotníctva. Ten však personálne nedokáže pokryť také rozsiahle testovanie. V tejto chvíli epidemiológovia ako tak stíhajú vyšetrovať vzorky, mapovať kontakty a obsluhovať telefónnu linku. V Košiciach testujeme vzorky na úrade verejného zdravotníctva aj v nemocnici. Možnosti testovania sa zlepšili. Niekedy nie sú úplne využité.

V liečbe koronavírusu sa používajú antiretrovirotiká ako na HIV. Aký je efekt a súvislosť oboch vírusov?

Sú to spomínané lopinavir a ritonavir. Každý vírus má enzým nazývaný proteáza. Inhibítory proteáz inhibujú aj proteázu koronavírusu. Boli síce dizajnované, aby inhibovali proteázu HIV, ale dokážu čiastočne inhibovať aj proteázu koronavírusu, čím znížia replikáciu koronavírusu. Čiže nevedia ho vyliečiť, ale dokážu jeho množenie potlačiť.

V Česku idú pokusne nasadiť americký Remdesivir. Nepokúsime sa o niečo aj my?

Pôvodne ho vyvíjali proti Ebole.

Zistilo sa, že má potrebnú koncentráciu aj na koronavírus. Stále je v klinickom skúšaní. Dáta doteraz nezverejnili. Vstúpenie do pokusu musí spĺňať veľmi prísne kritériá.

Pacient musí mať určitý vek, byť na ventilácii, skrátka, ide o veľmi ťažkého pacienta, akého, chvalabohu, zatiaľ nemáme. Ak by k takému prípadu došlo, vstúpime do klinického skúšania.

V Číne používali liek, ktorý pred 39 rokmi vyvinuli na Kube s názvom Interferon Alpha 2B. Nebol vyvinutý len na Kube.

Pracoval na ňom za socializmu aj Slovenský virologický ústav.

Do liečebného režimu ide v neštandardnom podávaní u kriticky chorých pacientov, kde sa podáva nebulizáciou vo forme aerosólu, ktorý dostaneme priamo do pľúc.

U nás však budeme používať interferón alfa od iného výrobcu, ktorý je v podmienkach SR registrovaný.

Ako je možné, že v Škandinávii majú veľa pozitívnych prípadov a takmer nemajú nijaké ochorenie? Súvisí to s lepšou kondíciou?

Ochorenie vo svete súvisí s dvomi faktormi. Prvý je, ako rýchlo vznikne epidémia. Ak prepukne v takom explozívnom štádiu ako v Taliansku (to neplatí len pre koronavírus ale aj pre chrípku a iné ochorenia), tak je tam veľký počet nakazených s vysokou úmrtnosťou. Ak je nábehová krivka epidémie pomalšia, smrtnosť je nižšia.

Vo Švédsku nemajú na 1200 testovaných nijaké úmrtia. Nórsko má na 1500 testovaných 3 úmrtia.

Nemecko má na 10-tisíc pacientov 27 úmrtí.

Ideme do teplých dní. Aká je šanca, že ultrafialové žiarenie zastaví pravdepodobnosť nákazy mimo priameho kontaktu?

V odborných článkoch sa hovorí, že sa zníži replikácia vírusu, ale žeby sa ochorenie zastavilo, to sa predpokladať nedá. Čakali sme, že sa bude explozívne šíriť epidémia vo Vietname, ktorý nemá dobrý zdravotnícky systém ani epidemiologické opatrenia.

Napodiv sa šíri veľmi málo. Teplo určite má vplyv, ale aký, to ešte nevieme povedať.

Ako koronavírus reaguje na horské slnko a horúci vzduch (fén)? Dá sa ním dezinfikovať napríklad kabát?

Kabát sa dá dezinfikovať efektívnejšie. Vírus pri viac ako 60 stupňoch zahynie. Najvhodnejšia je vertikálna naparovacia žehlička. Ňou si sám prežehľujem obleky.

Verejne sa odporúčalo, že si majú ľudia sami šiť rúška. Čo si o tom myslíte?

Má to význam. Všetci by sme mali nosiť rúška. Pri rúškach treba rozlišovať dve veci. Nosenie rúšok nemá význam, ak ich nenosí celá populácia. Predovšetkým by ich mali nosiť pacienti infikovaní koronavírusom. Ak ich nosí chorý, vírus prejde cez rúšku v oveľa menšom množstve. Pri nákaze je rozhodujúce množstvo koronavírusu, ktorý pacient dostane do tela. Stačí zle utesnená maska a môže sa nakaziť aj mladý a zdravý človek. Rúška znižujú riziko prenosu. U prijímateľa predstavujú redukciu množstva vírusu.

Z látok na rúška pri testovaní vyšli najlepšie hrubé vrecká do vysávačov, na druhom mieste bola kuchynská utierka. Ak sa použijú dve vrstvy, je rovnako účinná ako chirurgická maska. Bavlnené tričká nie sú najvhodnejšie.

Koľko pacientov je možné hospitalizovať na Slovensku?

Viem, koľko je lôžok, ale neviem, koľko z nich musí byť vyhradených pre iné stavy ako koronavírus. V našej nemocnici vieme hospitalizovať viac ako 300 pacientov. Nie je problém s hospitalizáciou tých, čo nevyžadujú intenzívnu starostlivosť. Problém bude u tých ťažších, ktorí budú potrebovať ventiláciu. Nemal by vzniknúť problém, aký sa objavil v Taliansku, kde niektorí pacienti nemohli byť ventilovaní.

Peter Valo Spisovateľ, publicista

marec/2020

strana 3

Pokračovanie zo str. 1

Telemedicína vs COVID-19 týždňov až mesiacov. Nevieme, ako dlho to bude trvať a len dúfame, že to obdobie bude čo najkratšie.

Stále sú od zdravotnej starostlivosti závislí chronicky chorí pacienti (napr. diabetes, kardiovaskulárne ochorenia, atď.), ktorí musia byť pravidelne kontrolovaní, keďže patria medzi rizikovú skupinu.

Práve počas tohto obdobia môžu byť mimoriadne dobre využiteľné systémy telemedicíny, ktoré môžu izolovane fungovať aj v karanténe.

Zároveň ich hlavným prínosom je, že dokážu pomôcť pri sledovaní fyziologických hodnôt na diaľku, bez vystavenia hrozby šírenia pandémie do okolia a k lekárom, ktorí zároveň vedia reagovať na vývoj zdravotného stavu sledovaného pacienta na diaľku.

Chronickí pacienti v dlhodobom sledovaní, pacienti s chronickým ochorením v nestabilnom stave, pacienti s novo nastavenou alebo upravenou medikamentóznou liečbou, pacienti prepustení po hospitalizácii do domácej starostlivosti, pacienti s rozvíjajúcim sa ochorením a novými príznakmi ochorenia, pacienti s neľahko stanoviteľnou diagnózou, pacienti pred operačným zákrokom, pacienti s akútnou zmenou zdravotného stavu.

Detailnejšie informácie o spomenutých riešeniach sa nachádzajú na webových stránkach spoločností:

www. n d c e n t r u m . s k a www. g o l d m a n n . s k

Vo svete sú telemedicínske riešenia etablované, ale na Slovensku je telemedicína relatívne mladá, začínajúca oblasť, ktorá naráža na finančné limity, znalosti, prípadne nedefinované oblasti využitia v našich podmienkach.

Hlavným dôvodom nízkej miery aplikovania telemedicínskych riešení a diaľkového monitoringu sú však absentujúce finančné zdroje v zdravotníctve, vzhľadom na nekategorizovanie týchto riešení pre možnosť uhrádzania výkonov zo strany zdravotných poisťovní.

Národné dohľadové centrum n.o. v spolupráci so spoločnosťou Goldmann Systems, a.s. sa rozhodli etablovať telemedicínske riešenia a na Slovensko prinášajú technologickú inováciu v oblasti telemedicíny. Riešenie vzniklo v spolupráci s českým partnerom Ústav vývoje a klinických aplikací, z.ú. a použitie v praxi prináša so sebou viditeľné a merateľné výsledky.

Vzdialený monitoring Vzdialený monitoring má preukázateľné prínosy v medicínskej oblasti a urýchľuje liečbu pacientov. Pacientom s chronickým ochorením alebo pacientom, ktorých čaká vyšetrenie a ešte sa im len bude stanovovať diagnóza, umožňuje v domácom prostredí monitoring fyziologických funkcií, ktorým sa znižuje počet návštev v odborných ambulanciách. Ošetrujúci lekár má k dispozícii aktuálne údaje o stave pacienta, a to predovšetkým u pacientov chronicky chorých, bez toho, aby musel za pacientom dochádzať, prípadne, aby bola nutná návšteva pacienta v ordinácii. Zároveň včasnou úpravou liečby možno zamedziť hospitalizácii (aj opakovanej) a umožniť liečbu v domácom prostredí.

Vzdialený monitoring sa realizuje podľa individuálnych sád kontinuálneho (dlhodobého) merania jednotlivých pacientov

Svet v číslach v rámci telemedicínskych riešení 4,2%

Globálna predpoveď telemedicínskeho príjmu a telemedicínskych pacientov (odhad).

3,1%

20 miliárd ($) 20+ milión pacientov

46,9% 45,8%

15 miliárd ($) 15+ milión pacientov 10 miliárd ($) 10+ milión pacientov

5 miliárd ($) 5+ milión pacientov

 Severná a Južná Amerika  Európa  Ázia a Tichomorie  Blízky východ a Afrika

majú len pre vyvolených z dôa diaľková terapia. Vo svete je vodu krachu tzv. Obama Care, telemedicína rozšírená a prináša viditeľné benefity pre pacientov v rámci Európy je veľký rozmach a rozvoj za posledné 3 aj pre poskytovateľov zdravotnej roky hlavne v Nemecku, napr. starostlivosti: Berlínsky telemedinstitut severské európske krajiny ako v kardiovaskulárnej oblasti Fínsko a Nórsko majú výko(implantáty a dohľad nad karny telemedicíny zahrnuté do diostimulátormi), štandardnej starostlivosti, štandardne sa uhrádzajú vý- Izrael – v súčasnosti asi TOP inštitucionálne zaistená krakony zo strany zdravotných jina z hľadiska telemedicíny. poisťovní a riešia týmto spôsoNapr. Maccabi Healthcare bom aj odľahlé oblasti, (zabezpečuje starostlivosť pre USA je technologický líder 2 mil. pacientov) – doktori, v oblasti nových senzorov, vytechnológie, vzdelávanie paužívajú Apple watch, používacientov, telekonferencie, zdiejú adresné výskumné a pilotľanie dát. né programy, ale dostupnosť

Pre akých pacientov je vzdialený monitoring vhodný?

Foto: Goldman systems

roka 2020 predstavil, na základe dovtedy známych dát, počítajú so skutočnosťou, že najbližšie mesiace sa nakazí „veľmi veľa“ ľudí. Otázkou nie je, či vôbec, ale kedy a koľko. Rozhodnú jednotlivé opatrenia, silná mobilizácia ľudí pre dodržiavanie vyhlásených opatrení a hlavne ich samotné dodržiavanie.

Na celom svete sa vedci a farmaceutické spoločnosti snažia priniesť „vhodný liek“ na zastavenie šírenia nákazy, zároveň sa snažia o vývoj vakcíny. Napriek tomu, že Slovensko zareagovalo pružnejšie ako iné štáty, stále nemá skoro žiadne skúsenosti s globálnou pandémiou ako štáty, ktoré už boli predtým vystavené šíriacej sa globálnej epidémii na svojom území.

Prežili sme viac nebezpečných situácií, ktoré sú určitým spôsobom v súčasnosti pod kontrolou, alebo sa územiu súčasného Slovenska vyhli väčším, či menším oblúkom, napr. HIV, H5N1, BSE, ZIKA, SARS, MERS, Ebola a pod.

Počas globálnej epidemiologickej situácie pandemickej chrípky AH1N1(2009) sa na Slovensku neprijali až také silné opatrenia, ktoré by upravovali bežný režim obyvateľstva. Nedotýkalo sa nás to tak, a neboli sme nútení vnímať nejakú formu ohrozenia. Až pri súčasnej pandémii sa nás to výsostne dotýka. Niektoré štáty ako Čína, Singapur, Taiwan a Južná Kórea boli výrazne lepšie pripravené na situáciu. Vedeli presne, čo majú robiť a zdá sa, že to aj urobili. Niektoré ich zavedené moderné technické riešenia sa môžu zdať v našom prostredí ako science fiction. Nechceme rozoberať jednotlivé scenáre vývoja, v záplave informácií nedokážeme nahradiť všetky periodiká a články. Denne nás tlačené aj elektronické médiá dostatočne informujú o novinkách spojených s COVID-19 a aj prijímanie postupu ďalších opatrení necháme na povolanejších.

Počas najbližších mesiacov (podľa ľubovoľného scenára) sa všetko neakútne má v zdravotníctve odsunúť. Kým sa doteraz ako-tak zabehnutý režim v zdravotníctve na Slovensku vráti do pôvodného stavu pred vyhlásením núdzového stavu, prípadne ukončením pandémie vyhlásenej WHO a zrušením jednotlivých opatrení prijatých v súvislosti s pandémiou na medzinárodnej úrovni, ubehne ešte podľa predpovedí niekoľko

Čo je telemedicína?

Telemedicína je definovaná ako súčasť elektronizovaného zdravotníctva a označuje poskytovanie medicínskych služieb na veľké vzdialenosti. Preto je pojem telemedicína niekedy popisovaný aj synonymom distančná medicína.

Klinická starostlivosť na diaľku pomáha eliminovať bariéry a zlepšuje prístup k zdravotným službám. Telemedicína je využiteľná v núdzovej a intenzívnej starostlivosti, ako aj v starostlivosti o chronických pacientov. Hlavné oblasti, na ktoré sa zameriava telemedicína sú dve a to, diaľkové monitorovanie

2012

Príjem

2013

2014

2015

2016

Pacienti

2017

2018

2019

2020

a v súčasnosti sú plnohodnotne zabezpečené merania zariadeniami, ako oxymeter, pulzný oxymeter, kontinuálny teplomer, infračervený teplomer, tlakomer, EKG holter, EKG monitor, spirometer, digitálna váha, coaguchek, glukometer a v neposlednom rade smart náramok. Namerané hodnoty sú pomocou bluetooth technológie prenášané do prenosového HUBu, odkiaľ sú privátnou zabezpečenou sieťou odoslané do dohľadového centra. Získané dáta sú pomocou vzdialeného prístupu k dispozícii lekárom a pacientom v reálnom čase. Vzdialený monitoring predstavuje komplexné riešenie pre trvalé monitorovanie pacienta na diaľku, ktorý zostáva v domácom prostredí. Jeho využitie je spojené s možnosťou prijímania dát z merania zariadení na kontrolu životných funkcií pacienta a ich analýzu kvalifikovaným zdravotníckym personálom.

Systém tiež umožňuje obojsmernú komunikáciu medzi zdravotníckym zariadením a pacientom vrátane odoslania výsledkov meraní a ich analýz, či uskutočnenie konzultácie s lekárom na diaľku. Zdravotnícke zariadenie pracujúce so systémom má možnosť videokonzultácie s pacientom, môže zasielať odporúčania a medicínske informácie, zdieľať diagnostické, vzdelávacie a preventívne programy.

Trvalá starostlivosť na diaľku, poskytovaná kvalifikovaným zdravotníckym personálom, umožňuje podniknúť vhodné kroky v prípade potreby, počnúc zvýšením psychického pohodlia pacienta až po priamy dohľad nad priebehom vzdialenej starostlivosti.

Pre pacienta platforma poskytuje možnosť prístupu k množstvu informácií, elektronickú registráciu,

prístup k výsledkom testov a meraní, ale predovšetkým umožňuje neustály odborný dohľad nad vlastným zdravotným stavom bez toho, aby opustil domov.

Vzdialený monitoring prináša so sebou množstvo benefitov pre poskytovateľov zdravotnej starostlivosti a aj pre pacienta. Od ekonomických benefitov až po zníženie rizika nákaz. Je preukázateľný prínos vplyvu vzdialeného monitoringu na dodržiavanie liečebného režimu a disciplíny pacienta so zvýšením pocitu bezpečia a znížením rizík.

V tomto článku sme chceli poukázať na viaceré výhody využitia telemedicíny, hlavne vzdialeného monitoringu. Okrem všeobecných výhod a možností aplikovania pre rôzne skupiny (deti, seniori, chronickí pacienti), môže byť práve v súčasnej náročnej situácii spojenej so šírením pandémie COVID-19 jedným z riešení, ako podporiť poskytovanie zdravotnej starostlivosti aj v rámci núdzového/karanténneho stavu.

Spoločnosti Národné dohľadové centrum, n.o. a Goldmann Systems, a.s. sa rozhodli pripojiť k výzve „IT firmy pomôžte Slovensku“ (https://www.slovensko.sk/ sk/it-firmy-pomozte-slovensku), a to dočasným poskytnutím ucelenej platformy vzdialeného monitoringu pre potreby verejnosti a štátu. Samotná platforma pacientom umožňuje v pohodlí domova, čiže v tomto prípade v domácej karanténe, monitorovať ich fyziologické funkcie dôležité z pohľadu vývoja infekcie COVID-19 ako sú teplota a saturácia krvi kyslíkom (vzdialený monitoring použitím teplomeru, oxymetra a prenosového HUB-u).

Pripravil: Ladislav Bitto

EXKLUZร VNY OBSAH Odbornรก inzercia

EXKLUZร VNY OBSAH Odbornรก inzercia

marec/2020

strana 6

Nesie pacient zodpovednost za zatajenie príznakov prenosnej choroby? ’

V

nadväznosti na uverejnený prípad zatajenia podozrenia na ochorenie vírusom COVID-19, ktorý sa stal v nemocnici Šaca, by sme chceli upozorniť na existenciu právnej zodpovednosti chorej osoby, ktorá pri ošetrení zatají zdravotníckym pracovníkom dôležitú informáciu, ktorá môže mať vplyv na predchádzanie šírenia vírusu.

OHROZENIE VEREJNÉHO ZDRAVIA A OZNAMOVACIA POVINNOSŤ PODĽA Č.

355/2007 Z. Z O OCHRANE, PODPORE A ROZVOJI VEREJNÉHO ZDRAVIA Ohrozenie verejného zdravia nastáva v prípade, ak sa vyskytne prenosné ochorenie, podozrenie na prenosné ochorenie alebo podozrenie na úmrtie na prenosné ochorenie nad predpokladanú úroveň.

Zákon o ochrane verejného zdravia zaväzuje každú osobu oznámiť neodkladne ošetrujúcemu lekárovi a úradu verejného zdravotníctva alebo regionálnemu úradu verejného zdravotníctva všetky okolnosti dôležité na predchádzanie vzniku a šíreniu prenosných ochorení a poskytovať informácie dôležité pre epidemiologické vyšetrenie a po-

sudzovanie ochorení vo vzťahu k vykonávanej práci ( viď § 51 ods. 1 písm. c) zákona).

Ak osoba zatají dôležitú skutočnosť (ako napríklad pobyt v zahraničí, kde je vírus rozšírený, alebo kontakt s osobou, u ktorej bol vírus potvrdený), na základe ktorej by bolo možné predísť k vzniku resp. šíreniu prenosného ochorenia, dopustí sa podľa § 56 ods. 1 písm. h) vyššie uvedeného zákona priestupku. Za porušenie oznamovacej povinnosti úrad verejného zdravotníctva môže uložiť pokutu až do výšky 1 659 €.

Táto zodpovednosť sa týka nielen osoby, ktorá ochorenie získala (alebo má jeho príznaky a vzhľadom na pozitívnu cestovateľskú alebo osobnú anamnézu sa domnieva, že môže toto ochorenie mať), ale paušálne každej osoby, ktorá takouto informáciou disponuje (napríklad príbuzní/známi pacienta).

Cieľom tejto právnej úpravy je efektívnym spôsobom predchádzať vzniku a šíreniu nákazlivých ochorení. Preto sa oznamovacia povinnosť vzťahuje na všetky osoby, ktoré získali informácie relevantné na predchádzanie nákazlivého ochorenia.

OCHRANA POTENCIÁLNE OHROZENÝCH OSÔB AJ PROSTREDNÍCTVOM ZÁKONA O POSKYTOVANÍ ZDRAVOTNEJ STAROSTLIVOSTI Taktiež podľa § 11 ods. 14 zákona č. 576/2004 o zdravotnej starostlivosti, je osoba, ktorá má prenosnú chorobu povinná: • správať sa tak, aby zabránila prenosu takejto choroby na iné osoby, • označiť ošetrujúcemu lekárovi zdroj nákazy, ak ho pozná, a poskytnúť mu všetky informácie na jeho určenie, • určiť okruh osôb, na ktorý mohla prenosnú chorobu preniesť.

V prípadoch hodných osobitného zreteľa, ako je šírenie nákazy COVID-19 by sme mohli dodať, že v súlade so základnou prevenčnou povinnosťou predchádzať škodám na zdraví a majetku iných osôb (viď § 415 OZ), by táto povinnosť mala byť plnená už v štádiu podozrenia na ochorenia vírusom COVID-19.

Z občianskoprávneho pohľadu by osoby, ktoré sa nakazili od inej osoby, ktorá napriek prejavom ochorenia neprijala ochranné opatrenia (domáca liečba, vyhľadanie lekárskej pomoci, prerušenie styku s okolím) mohli mať nárok na škodu, ktorá im vznikla v dôsledku ochorenia (napr. kolegovia voči kolegovi, ktorý namiesto toho, aby ostal doma, prišiel do práce, hoci vedel, že môže mať ochorenie). Museli by však dokázať, že sa nakazili od osoby, ktorá v danom čase musela vedieť o tom, že trpí ochorením, alebo že má jasné príznaky tohto ochorenia.

Foto: 123rf.com

Každý z nás sa má správať tak, aby predchádzal vzniku škody na zdraví alebo majetku iných osôb. Uvedené platí v aj v prípade, ak má pacient na základe verejne publikovaných informácií podozrenie, že získal nákazlivé ochorenie, no o tomto podozrení úmyselne mlčí, alebo dokonca zámerne uvádza nepravdivé informácie.

HROZÍ AJ TRESTNOPRÁVNA ZODPOVEDNOSŤ Osoby, ktoré sa napriek symptómom ochorenia ďalej správajú tak, že ohrozujú svoje okolie a umožňujú ďalšie šírenie nákazlivého ochorenia, môžu sa dopúšťať aj konania, ktoré napĺňa znaky niektorého z trestných činov.

Ustanovenie § 163 a § 164 Trestného zákona upravuje skutkovú podstatu trestného činu šírenia nebezpečnej nákazlivej ľudskej choroby. Pokiaľ by ochorenie COVID-19 bolo možné podradiť pod niektoré z ochorení uvedených vo vyhláške MS SSR 105/1987 Zb., tak by neoznámenie, resp. zatajenie/zavádzanie o existencii príznakov ochorenia mohlo napĺňať práve túto skutkovú podstatu trestného činu so sadzbou 1–5 rokov odňatia slobody (úmyselná

forma), alebo až 3 roky v prípade nedbanlivostnej formy spáchania skutku.

KAŽDÝ Z NÁS NESIE ZODPOVEDNOSŤ NIE LEN ZA SEBA, ALE AJ ZA SVOJE OKOLIE Každý z nás by si mal uvedomiť, že efektívnou ochranou pred šírením nákazlivej choroby je včasná reakcia na prejavenie symptómov, ako aj prevencia pred ďalším šírením.

Okrem etickej roviny nášho správania má naše konanie aj právne konzekvencie v podobe viacerých druhov zodpovedností, o ktorých by každý občan mal vedieť.

JUDr. Ivan Humeník, PhD. h&h PARTNERS, advokátska kancelária s.r.o.

LN20011

INZERCIA

RNDr. Anna Kružlíková

Národné referenčné centrum pre meningokoky, Odbor lekárskej mikrobiológie, Úrad verejného zdravotníctva SR v Bratislave.

Invazívne meningokokové ochorenia na Slovensku v roku 2019: Aktuality a zmeny po 12-ročnom stabilnom období Invazívne meningokokové infekcie (meningitída, sepsa, meningitída so sepsou, Waterhouse-Friderichsenov syndróm) sú aj napriek pokroku v medicíne stále život ohrozujúce stavy. Úmrtnosť, ako aj závažné trvalé následky po ich prekonaní u prežívajúcich sú alarmujúce. Často celoživotný dopad meningokového ochorenia nenesie len pacient, ale aj jeho najbližšia rodina. Včasná a správna diagnostika pomôže zachrániť život. Najúčinnejšiu ochranu proti meningokokovým ochoreniam poskytuje aktívna imunizácia proti všetkým piatim najvýznamnejším meningokokovým séroskupinám A,B,C,Y,W135 podieľajúcich sa na ochoreniach.

V súčasnej dobe máme na Slovensku dostupné tieto vakcíny a ich optimálnou kombináciou (MenB + konjugovaná tetravakcína ACYW) sa dá dosiahnuť univerzálna ochrana jedinca pred meningokokovými ochoreniami a čiastočne redukcia nosičstva v populácii.

V roku 2019 bolo laboratórne potvrdené meningokokové ochorenie u 28 zo 43 vyšetrených pacientov so suspektným meningokokovým invazívnym ochorením. Podľa NRC a EPIS hlásení je celkovo 35 prípadov

vedených ako invazívne meningokokové ochorenie v r. 2019. 7 prípadov potenciálnych ochorení nebolo laboratórne vyšetrených v NRC. Celoslovenská chorobnosť sa dlhodobo drží pod 1/100 000. Najvyššia chorobnosť je vo vekových skupinách 0-ročných a za nimi 1-4-ročných detí. Smrtnosť dosahuje 10-20%, kopíruje chorobnosť, a teda je najvyššia v najnižších vekových kategóriách (najviac úmrtí je u 0-2-ročných detí).

Ako etiologický agens dlhoročne prevažovala N.meningitidis séroskupiny B, po ktorej percentuálne nasledovala N.meningitidis séroskupiny C. Rozdiel v zastúpení séroskupín z invazívnych ochorení nastal v r. 2019 v porovnaní s predchádzajúcimi 12 rokmi. Séroskupina B (9x) sa prvýkrát dostáva do menšinového postavenia voči sumáru ostatných séroskupín: C 10x, Y 3x, W 5x, NG 1x. Tiež sa v tomto roku

stretáva kombinácia všetkých typov séroskupín naraz (B, C, Y, W135, NG) graf č.1. Hlavný nárast výskytu meningokokov séroskupín W135(5x) a Y(3x) registrujeme práve v roku 2019, čo koreluje s celoeurópskym výskytom a situáciou opisovanou v poslednom ECDC reporte. U jedného imunodeficientného pacienta sa séroskupinu N.meningitidis nepodarilo určiť dostupnými PCR primermi ani antisérami. Netypizovateľné meningokoky sú veľmi často izolované z invazívnych infekcií ľudí trpiacich defektom komplementu alebo pri liečbe s eculizumabom.

Séroskupina B prevažovala u invazívnych ochorení detí od 0 do 9 rokov, v dospelej populácii sa vyskytla v jednom prípade. Séroskupina Y sa zistila len u 55 a viac ročných dospelých.

Ochorenia na Slovensku prevažovali u mužského pohlavia nad ženským (F 46% < 54% M). Z klinického hľadiska, u 0-2-ročných prevažuje sepsa, u 3 – 26-ročných meningitída, u 45 – 75+ ročných sa tieto klinické formy vyskytli v rovnakom počte. Najviac ochorení počas roka vzniklo vo februári. Najvyššia incidencia ochorení bola evidovaná v Prešovskom (okres Sabinov, Gelnica) a za ním v Bratislavskom kraji (okres Pezinok).

Za posledných 5 rokov 2015 – 2019 evidujeme 4-6 úmrtí ročne. Spolu 27 úmrtí, s absolútnou prevahou séroskupiny B u 0-2-ročných detí, tab.1. Invazívne ochorenie spôsobené N.meningitidis ako príčina smrti bolo dokázané v šiestich z 9 vykonaných súdnoznaleckých a patologicko-anatomických pitiev UDZS z celého Slovenska, z ktorých biologický materiál bol vyšetrený v NRC pre meningokoky v roku 2019. Tri úmrtia boli spôsobené N.meningitidis B u 5-mesačného a dvoch ročných detí z východného Slovenska. Jedno úmrtie bolo spôsobené N.meningitidis W135 u 9-mesačného dieťaťa z Kežmarku. Vzácny prípad úmrtia sa týkal 56-ročnej ženy, ktorá zomrela v dôsledku duálnej infekcie spôsobenej N.meningitidis Y cc23 a S.pneumoniae 12F. Stav bol hodnotený ako sepsa s multiorgánovým zlyhaním a DIC. Na tomto prípade spolupracovali 3 úrady: NRC pre meningokoky ÚVZ SR, NRC pre pneumokoky a hemofily RUVZ BB a UDZS Bratislava-Petržalka. V spolupráci s UDZS v Banskej Bystrici sme v decembri 2019 prvýkrát na Slovensku potvrdili atypicky prebiehajúce meningokokové ochorenie (abdominálnu formu - úporné kŕčovité bolesti brucha v priebehu

INZERCIA

EXKLUZÍVNY OBSAH

LN20012

Odborná inzercia

prvých 24 hodín bez iných príznakov charakterizujúcich začínajúce meningokokové ochorenie, dokonca môže prebiehať bez horúčky) s fatálnym priebehom u 45-ročného muža z okresu Lučenec. Pôvodcom bola N.meningitidis séroskupiny C zistená z krvi post mortem. Tento kmeň sme podrobili celogenómovej sekvenácii (WGS). Hyperinvazívne kmene meningokokov, u ktorých sú stále viac opisované úvodné abdominálne príznaky sa transeurópsky šíria a sú na vzostupe od roku 2013. Jedná sa predovšetkým o séroskupiny hlavne W135 a C - cc11. Intenzívne sa nimi zaoberá Pasteurov ústav v Paríži. Oneskorené zistenie správnej diagnózy a okamžité nepodanie vhodnej liečby vysvetľuje vysokú úmrtnosť u týchto prípadov.

Tento fakt je nevyhnutné zohľadniť pri diferenciálnej diagnostike bolestí brucha na urgentoch a chirurgických oddeleniach, kde pacienti končia s predpokladom náhlej brušnej príhody alebo gastroenteritídy v spojení s hnačkou a vracaním.

Vyšetrovacie metódy molekulárnej biológie (real time PCR, MLST, WGS) sú v súčasnosti najdôležitejšie a absolútne nevyhnutné pre kvalitnú celonárodnú surveillance invazívnych meningokokových ochorení.

strana 2

Nie sú limitované počiatočnou ATB terapiou a pozitívny nález sa nimi zistí aj z kultivačne a mikroskopicky negatívnych vzoriek. U všetkých invazívnych meningokokov bola zistená pozitívna príslušnosť k hypervirulentným klonálnym komplexom, ktoré sa dominantne vyskytujú v celej Európe.

Pri analýze výskytu nosičstva na Slovensku sa dokázalo najvyššie zastúpenie séroskupiny B (44%). 25% tvorili kmene, ktoré sú skupinovo netypizovatelné. Ostatné séroskupiny boli zastúpené: C 4%, Y 12%, W135 7%, 29E 4%, X 1%, H 1%, Z 2%, graf

č.2. V porovnaní s rokom 2018 došlo k signifikantnému zvýšeniu výskytu N.meningitidis séroskupiny Y u nosičov na Slovensku.

Invazívne meningokokové ochorenia vyžadujú plnú pozornosť lekárov, epidemiológov, mikrobiológov.

NRC, v spolupráci s UDZS, s odborom epidemiológie, s nemocničnými oddeleniami intenzívnej medicíny, s infekčnými, detskými klinikami a s laboratóriami klinickej mikrobiológie, dosahuje aktuálne vyše 90% konfirmáciu všetkých meningokokových ochorení na úrovni celej SR.

Graf č. 1 – Zastúpenie séroskupín z meningokokových invazívnych ochorení v každom roku 2007 – 2019.

B 9x

2019 2018

C 10x

Y 3x

W 5x

Príloha Lekárske noviny

Tabuľ ka č. 1 – Úmrtia spôsobené invazívnym meningokokovým ochorením v r. 2015 – 2019. (r. 2015 – 4x, r. 2016 – 5x, r. 2017 – 6x, r. 2018 – 6x, r. 2019 – 6x)

Séroskupina

0-2 r.

B

14

C

2

3-4 r.

17 r.

45 r.

50-60 r.

68 r.

78 r.

Spolu 14

1

1

1

1

1

7

1+

Y

1

pneumokok

W135

1

1

NG

2

1

Spolu

19

2

1

1

2

1

1

4

1

27

Graf č. 2 – % pozitívnej a negatívnej konfirmácie N.meningitidis zo všetkých vzoriek. Zastúpenie séroskupín N.meningitidis z invazívnych ochorení a od nosičov v r. 2019.

NG 1x

2017 2016

96% 100

2015 2014 2013

80

44%

60

2012 2011 2010

25%

40

12%

20

2009 2008 2007

0 5

10

15

20

25

30

35

40

Pozit.

4%

0%

Negat.

A

B

C

Y

7%

2%

4%

1%

1%

Z

29E

H

X

W135

NG

Rozširujeme spektrum diagnostiky nosičských séroskupín - Z, H Znížiť % neurčených séroskupín a zistiť pokrytie nosičov na Slovensku séroskupinami Z, H Foto: 123rf.com

0

4%

MUDr. Pavol Šimurka, PhD.

Klinika pediatrie a neonatológie, Fakultná nemocnica, Trenčín

Pneumokokové ochorenia u detí a ich prevencia očkovaním Úvod

Streptococcus pneumoniae (SP, pneumokok) je grampozitívny, kataláza negatívny diplokok v tvare lancety. Na podklade rozdielov v imunitnej odpovedi jeho polysacharidového puzdra bolo identifikovaných viac ako 90 sérotypov, ktoré sa odlišujú prevalenciou, virulenciou a citlivosťou na antibiotiká.

Nosičstvo pneumokokov

Pneumokoky sú súčasťou normálnej flóry horných dýchacích ciest u zdravých detí, prenášajú sa kontaktom kvapôčkami od zdravých nosičov a chorých osôb. Kolonizujú nosohltan, niektoré dlhodobo, iné len krátko. V najväčšom počte sú kolonizované deti v prvých rokoch života, chlapci, deti žijúce v ústavoch sociálnej starostlivosti, preľudnených obydliach a deti navštevujúce kolektívne zariadenia.

Dĺžka trvania nosičstva býva od niekoľko dní až po niekoľko mesiacov, v závislosti od sérotypu a veku pacienta. Riziko vzniku infekcie je vyššie počas prvých týždňov nosičstva a časom sa znižuje. Niektoré sérotypy sú špeciálne schopné prejsť od nosičstva k ochoreniu, iné len veľmi zriedka. Vo viac ako 30% prí-

padov môže byť osoba simultánne nosičom viac ako jedného sérotypu.

Nasofaryngeálne nosičstvo u detí varíruje od 20% v priemyselných krajinách po viac ako 90% v krajinách s obmedzenými zdrojmi. Vírusové infekcie horných dýchacích ciest, vrátane chrípky, zvyšujú pravdepodobnosť ochorenia pneumokokovým pôvodcom aj riziko prenosu.

Najvyšší výskyt pneumokokových ochorení je charakteristický počas zimných mesiacov. Časový interval, počas ktorého je možný prenos u infikovaných osôb, nie je presne známy. Predpokladá sa, že priamo súvisí s prítomnosťou pneumokoka v sekrétoch respiračného traktu.

Po začatí efektívnej antibiotickej liečby sa odhaduje pokles infekčnosti pacienta do 24 hodín. Pred zavedením celopopulačného očkovania konjugovanou vakcínou proti pneumokokom sa u malých detí, ktoré získali nový streptokokový sérotyp, vyvinulo ochorenie v podobe respiračnej infekcie, purulentnej otitídy alebo pneumónie u 15% z nich a to do niekoľko dní od infikovania.

V súčasnosti prebieha na Slovensku projekt Ministerstva zdravotníctva SR a Regionálneho úradu verejného zdravotníctva so sídlom v Ban-

skej Bystrici zameraný na zistenie nosičstva pneumokokov v detskej populácii vo veku 0–4 ročných detí.

Vzorky nazofaryngeálnych výterov získané od zdravých detí sú podrobené kvalitatívnym vyšetreniam klasickými kultivačnými metódami, ako aj analýzou molekulárne biologickými metódami (real-time PCR).

Deti sú čiastočne očkované vzhľadom na vek (0-ročné deti) alebo sú očkované plne (1–4-ročné deti) konjugovanou pneumokokovou vakcínou. Výsledky budú známe v priebehu roku 2020, v nosičstve sa predpokladá väčšinový výskyt nevakcinálnych sérotypov pneumokokov.

Pneumokok a jeho sérotypy

„Každý zo sérotypov pneumokoka je samostatnou osobnosťou. Niektoré môžu byť častou príčinou ochorení a po čase sa prestanú vyskytovať.

Je však potrebné ich sledovať, pretože je pravdepodobné, že sa môžu opätovne objaviť. Nevieme prečo zmiznú, no je dobré na túto skutočnosť nezabudnúť“. Takto charakterizuje pohyb sérotypov prof. Robert Austrian, jeden z pionierov výskumu pneumokokov.

Obrázok 1

Obrázok 2

Deti

Dospelý Invazívne ochorenia

Bakteriémia/ Sepsa Pneumónia Acute Otitis Media

Viac údajov

lo očkovanie konjugovanými pneumokokovými vakcínami

Klinická manifestácia

Pneumokok je v pediatrickej populácii častým bakteriálnym pôvodcom purulentnej otitídy, sinusitídy, v komunite získanej pneumónie a konjunktivitídy. Môže spôsobovať aj pleurálny empyém, mastoiditídu a periorbitálnu celulitídu. Je najčastejším vyvolávateľom hnisavej meningitídy u dojčiat a detí medzi 2 až 11 rokom veku života. SP je tiež potenciálnym vyvolávateľom endokarditídy, perikarditídy, peritonitídy, pyogénnej artritídy, osteomyelitídy, infekcie mäkkých tkanív a neonatálnej sepsy. Bol zaznamenaný rýchly priebeh sepsy u pacientov

Meningitída Bakteriémia

Meningitída

Z viac ako 90 popísaných sérotypov pneumokoka asi len 30 sérotypov spôsobuje podstatnú časť pneumokokových infekcií. Jednotlivé sérotypy sa rozlišujú rôznym chemickým zložením polysacharidového puzdra. Toto puzdro je najdôležitejším faktorom virulencie a bez neho nemôže pneumokok u ľudí spôsobiť vážnejšiu infekciu.

Niektoré sérotypy sú často spájané s rozvojom vážnej infekcie, iné spôsobujú len mierne ochorenie. Zastúpenie sérotypov zo vzoriek získaných v Európe ukazuje zmeny, ktoré vznikajú postupne časom, v závislosti od veku jedinca a od geografickej oblasti. Na zastúpenie má vplyv selekčný tlak antibiotík, v súčasnosti sa dôležitým faktorom sta-

Bakteriemická Pneumónia Nebakteriemická Pneumónia

Invazívne ochorenia Viac údajov Pneumokoková pneumónia Veľké počty menej preskúmané

strana 3

Príloha Lekárske noviny s poruchou funkcie sleziny, a taktiež je známa možná asociácia hemolyticko-uremického syndrómu s pneumokokovou pneumóniou s empyémom alebo bez empyému, resp. s meningitídou vyvolanou pneumokokom.

Invazívne pneumokokové ochorenia

Invazívne pneumokokové infekcie (meningitída, sepsa, lokalizované infekcie s bakteriémiou) sa vyznačujú nižšou incidenciou, no ich dôsledky sú závažné a úroveň morbidity je vysoká. Zistilo sa, že jednotlivé sérotypy pneumokoka sa vyznačujú rozdielnou invazívnosťou, a kým sérotypy a séroskupiny 1, 4, 5, 7, 14 a 18C boli v celosvetovom meradle spájané s invazívnymi ochoreniami, séroskupiny a sérotypy 3, 6A, 6B, 15, 19 a 23 boli spájané s nosičstvom pneumokokov.

Neinvazívne pneumokokové ochorenia

Sú to ochorenia ako otitída, pneumónia, sínusitída, ktorých priebeh a následky nie sú zväčša závažné, no v porovnaní s invazívnymi pneumokokovými infekciami sa vyznačujú mnohonásobne vyššou incidenciou.

Distribúcia sérotypov spôsobujúcich zápaly stredného ucha vykazuje pomerne veľkú podobnosť s distribúciou sérotypov, ktoré nachádzame pri nosičstve pneumokoka. Preto prostredníctvom ovplyvnenia nosičstva pneumokokov môže byť výrazne ovplyvnená incidencia a epidemiológia pneumokokových otitíd (Obr. 1 a 2).

EXKLUZÍVNY OBSAH Odborná inzercia

Pred rokom 2000 (začiatok očkovania konjugovanou 7-valentnou pneumokokovou vakcínou) v rozsiahlej štúdii u detí Abramson zistil, že na každý prípad purulentnej pneumokokovej meningitídy pripadlo približne 10 prípadov pneumokokovej bakterémie, 250 prípadov rádiologicky potvrdenej pneumokokovej pneumónie a 3 500 prípadov pneumokokovej purulentnej otitídy.

Očkovanie 7-valentnou pneumokokovou konjugovanou vakcínou (PCV7) radikálne ovplyvnilo výskyt pneumokokových infekcií. Okrem poklesu invazívnych pneumokokových infekcií o viac ako 90%, dramaticky poklesol výskyt pneumónií a purulentných otitíd u očkovaných detí. Dôležité je aj ovplyvnenie kolektívnej imunity (herd efekt), zásluhou čoho poklesol výskyt závažných pneumokokových infekcií u seniorov. S poklesom výskytu ochorení vyvolaných kmeňmi prítomnými vo vakcíne dochádza k zvýšeniu podielu nevakcinačných sérotypov ako etiologického agens. Objavujú sa niektoré špecifické chorobné jednotky, ktorých výskyt stúpol (napríklad pneumokokové empyémy ako komplikácia detských zápalov pľúc), u nich sa zisťujú ako pôvodcovia nevakcinačné sérotypy 1, 3 a 19A. Rozširujú sa nevakcinačné sérotypy rezistentné na antibiotiká (6A, 19A).

Je potrebné zdôrazniť, že celkový počet závažných pneumokokových infekcií dramaticky klesol a počtom malé zvýšenie podielu nevakcinačných kmeňov nemalo zásadný význam pri komplexnom hodno-

LN20013

Očkovanie konjugovanou pneumokokovou vakcínou a výskyt sérotypov

dzenia indikácie (Obr. 4). Na Slovensku v roku 2019 dochádza zo strany zdravotných poisťovní k plnému hradeniu 13-valentnej pneumokokovej konjugovanej vakcíny, čím sa významne zvýšilo jej využitie v národnom imunizačnom programe (NIP) pravidelného povinného očkovania v dojčenskom veku (Obr. 5).

Po úspešnom znížení ochorení sérotypmi obsiahnutými v PCV13 dochádza opätovne k vzostupu ochorení spôsobenými novými nevakcinálnymi kmeňmi. Sú to dominantne

tení účinku očkovania PCV7. Vývoj ukázal, že v účinných vakcínach je potrebné zabezpečiť čo najširšie pokrytie sérotypov.

Pred 10 rokmi boli registrované vakcíny s rozšíreným spektrom sérotypov – PCV 13 a PCV10 (Obr. 3). Ich používanie v pravidelnom povinnom očkovaní v dojčenskom veku a u detí do 5 rokov sa postupne rozšírilo na indikáciu PCV13 pre staršie deti a dospelých s chronickými rizikovými ochoreniami a tiež pre dospelých nad 60 rokov bez obme-

Obrázok 3 – Pneumokokové konjugované vakcíny.

PCV7

PCV10

PCV13

4

6B

9V

14

18C

19F

BA RO LA VÝ NČI O SK

23F

CRM 4

6B

9V

14

Protein D 4

6B

9V

14

18C

19F

TT

DT

18C

19F

23F

1

5

Polysacharidová pneumokoková vakcína

7F

Protein D 23F

1

5

7F

CRM

PCV = pneumokokové konjugované vakcíny (7-valentná [PCV7], 10-valentná [PCV10], 13-valentná [PCV13]) Konjugované bielkoviny ako nosič antigénu: - CRM: detoxikovaný difterický toxín (toxoid) - proteín D: lipoprotein z povrchu bunky netypizovateľného Haemophilus influenzae (NTHi) - TT: tetanický toxoid - DT: difterický toxoid

3

sérotypy 35B, 35F a 11A, selektujú sa kompetetívne zásluhou svojej rezistencie na antibiotiká. Alarmujúca je rezistencia na chinolóny a karbapenémy. Tento problém budú čiastočne riešiť nové prichádzajúce pneumokokové konjugované vakcíny PCV15 a PCV20. Na Slovensku má dôležitú úlohu Národné referenčné centrum pre pneumokokové a hemofilové nákazy na Regionálnom úrade verejného zdravotníctva so sídlom v Banskej Bystrici. Zriadené bolo v roku 2011 a monitoruje výskyt sérotypov vyskytujúcich sa u invazívnych pneumokokových infekcií.

6A

19A

V minulosti používaná 23-valentná polysacharidová pneumokoková vakcína je opäť od apríla 2019 na Slovensku registrovaná (môže sa s ňou očkovať). Zatiaľ nie je kategorizovaná, jej dovoz je pravdepodobný koncom roku 2020. Nemá bielkovinový konjugát, preto v prvých rokoch je slabo účinná, indikáciu má u chronických ochorení po 2 rokoch života.

Záver

Pneumokok je baktéria bežne prítomná v nosohltane. Nosičstvo je zvyčajne neškodné (samotné nosičstvo nie je potrebné preliečo-

vať antibiotikami). Najdôležitejším faktorom určujúcim virulenciu S. pneumoniae je jeho polysacharidové puzdro. Nosičstvo, morbidita a mortalita je ovplyvnená sérotypom pneumokoka. Vakcíny PCV7, PCV10 a PCV13 preukázali vysokú účinnosť (priama účinnosť u očkovanej populácie a herd efekt), po zavedení vakcinácie sa zmenila distribúcia sérotypov. Nahradenie sérotypov (replacement) je ťažko predvídateľné, rozdielne sérotypy pneumokoka majú rozdielnu schopnosť v oblasti nosičstva, morbidity, invazívnosti a mortality. Nosičstvo, morbidita, invazívnosť a mortalita sú určujúce pri pohľade na dôležitosť prevencie pneumokokových infekcií v populácii. Sledovanie distribúcie sérotypov (surveillance) je nevyhnutné pre manažment infekcií, ktoré spôsobujú pneumokoky. Nedodržaním princípov racionálnej antibiotickej liečby vzniká riziko „vyšľachtenia“ a rozšírenia rezistentného sérotypu pneumokoka, ktorý nie je v súčasných konjugovaných vakcínach. Pediatri svojou náplňou a prácou (predpis antibiotickej liečby a očkovanie detí pneumokokovými vakcínami) majú významný vplyv a aj zodpovednosť za zmeny pri rozširovaní nevakcinačných kmeňov pneumokokov v budúcnosti.

Literatúra u autora.

strana 4

Obrázok 4 – Očkovanie proti pneumokokom na Slovensku.

PPV 23 PCV 7

PCV 7

PCV 13

Príloha Lekárske noviny

Obrázok 5 – Pôrodnosť v SR a voľba vakcíny.

PCV 10 PCV 13 PCV 13 PCV 13 doplatok ↔ vek indikácie 100% ÚZP GP

PCV 13 100% ÚZP PED

6 000 5 000

1996

2006

2009

2010

2011

2013

2014

10 2017

07 2019

4 000

NIP Povinné očkovanie detí

3 000

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

2 000

PCV7

PCV13

Pôrodnosť SR

PCV10

PCV10 % podania

2019 M11

2019 M12

2019 M10

2019 M09

2019 M08

2019 M07

2019 M06

2019 M05

2019 M03

2019 M04

2019 M01

2019 M02

2018 M11

2018 M12

2018 M10

2018 M09

2018 M08

2018 M07

2018 M06

2018 M05

2018 M04

2018 M03

2018 M01

Q1 2009 Q2 2009 Q3 2009 Q4 2009 Q1 2010 Q2 2010 Q3 2010 Q4 2010 Q1 2011 Q2 2011 Q3 2011 Q4 2011 Q1 2012 Q2 2012 Q3 2012 Q4 2012 Q1 2013 Q2 2013 Q3 2013 Q4 2013 Q1 2014 Q2 2014 Q3 2014 Q4 2014 Q1 2015 Q2 2015 Q3 2015 Q4 2015 Q1 2016 Q2 2016 Q3 2016 Q4 2016

0

2018 M02

1 000

PCV13 PED% podania

Spracované podľa dát NCZI

MUDr. Marta Špániková Bratislava

Chrípke dokážeme predchádzať Tento príspevok ma byť len o chrípke. Posledné mesiace a hlavne týždne ukázali, že infekčné ochorenia majú moc úplne zmeniť ba až zničiť naše súkromné životy, ale aj celý zabehnutý systém, v ktorom žijeme.

Jedným z infekčných ochorení je chrípka. Podľa profesora Berana je to klinicky relatívne uniformné ochorenie spôsobené neustále sa meniacim vírusom. V tejto vete je vlastne všetko podstatné o chrípke, prečo sa každoročne stretávame s novou epidémiou, ale aj to, že si ho lekári ani pacienti nemajú zamieňať s inými vírusovými ochoreniami, ktoré sa vyskytujú v našom zemepisnom pásme v jesenných a zimných mesiacoch.

Vyvolávateľom chrípky sú vírusy chrípky, RNA vírusy, ktoré patria medzi Ortomyxoviridae. Ochorenie ľudí a niektorých živočíchov spôsobuje typ A, ochorenie výlučne ľudí spôsobuje typ B. Zmenu vírusu spôsobuje antigénny drift, ktorý vzniká selekčným tlakom imunity populácie a vznikom subtypov, ktoré sú príčinou menších epidémií, častý je u typu A, menej častý u typu B. Antigénny shift vzniká genetickou rekombináciou medzi ľudskými a živočíšnymi vírusmi, čím vznikne nový typ vírusu, zodpovedný za rozsiahle pandémie, vzniká len u typu A.

Hlavnou príčinou explozívneho priebehu chrípkových epidémií je to, že ku vzniku infekcie stačí malá dávka vírusu, ale nakazený pacient vylučuje vírus v hojnom množstve. Od nakazeného jedinca je možné izolovať vírus chrípky už 24 hodín pred tým, než sa u neho prejavia prvé príznaky ochorenia. Zároveň k explozivite ochorenia prispieva aj fakt, že ochorenie má krátku inkubačnú dobu.

Klinický priebeh ochorenia je charakterizovaný náhlym začiatkom z plného zdravia, horúčkou, zimnicou, intenzívnymi bolesťami hlavy, svalov, kĺbov, bolestivým pohybom očných buliev. Štandardne býva celková únava a vyčerpanosť. U detí môžu pri horúčke vzniknúť febrilné kŕče, častým príznakom je aj vracanie a bolesti brucha. U detí do šiestich mesiacov môže byť bronchilitída, ktorá máva závažnejší priebeh ako bronchiolitída spôsobená RSV. Deti sú pre ochorenie na chrípku vnímavejšie, pretože ešte neprišli do styku s epidemickým typom vírusu. Ochorenie postihuje mladú generáciu častejšie ako dospelých,

ale prognóza je lepšia ako u seniorov. Vlani som mala u detí, ktoré patria do mojej starostlivosti viac závažných ochorení spôsobených vírusom chrípky, ktoré vyčerpali deti (hlavne tie v prvom roku života) dlhodobým febrilným stavom a komplikovaným priebehom. Všetci sme sa neskôr dozvedeli aj o fatálnom priebehu tohto ochorenia u trojročného zdravého dieťatka počas vlaňajšej epidémie chrípky. Rozhodla som sa preto, že pred nasledujúcou zimnou sezónou 2019/2020 urobím všetko pre to, aby som zvýšila zaočkovanosť svojich pacientov proti chrípke.

Prvým krokom bolo to, že som už v sezóne 2018/2019 začala oveľa častejšie ako v predchádzajúcich rokoch diagnostikovať u pacientov chrípku laboratórnym vyšetrením.

Rodičia a verejnosť, včítane lekárov považujú za chrípku takmer každé ochorenie vyskytujúce sa v zimných mesiacoch, charakterizované teplotou a respiračnými príznakmi.

Všetci však vieme, že nie každé takéto ochorenie je chrípka. Kým však rodičia nevidia čierne na bielom, že závažné ochorenie ich dieťaťa, ktoré vyčerpalo dieťa aj rodinu spôsobil vírus chrípky, nevenujú možnosti prevencie tohto ochorenia dostatočnú pozornosť. Dokonca je zarážajúce,

Zamyslite sa nad tým, že

chrípka

je veľmi vážne ochorenie Bez príznakov

šíri infekciu

Stredne ťažká

vyžaduje vyšetrenie u lekára, pobyt na lôžku, liečbu

!

komplikovaná

znamená zvýšenú opatrnosť, dôslednú liečbu a dostatočne dlhú rekonvalescenciu

h

hoSpitalizácia

je nevyhnutná v prípade komplikovaného priebehu, často aj na jednotke intenzívnej starostlivosti

Smrť

môže nastať veľmi rýchlo aj u predtým úplne zdravých ľudí (najzraniteľnejšou skupinou sú deti, tehotné ženy a seniori)

Jediná účinná prevencia je očkovanie rodičov aj detí.

Autori ©: marta Špániková, ingrid Urbančíková, miloš jeseňák chripka.indd 1

9/19/19 3:56 PM

že pri dnešných možnostiach získania informácií nevie väčšina rodičov ani to, že proti chrípke je možné očkovať už deti od pol roka veku!

Tu naozaj zlyháva informovanosť verejnosti o závažnej zdravotníckej problematike. V sezóne 2018/2019 som mala zaočkované asi dve percentá mojich pacientov. Na porovnanie pacientov očkovaných proti rotavírusom mávam v prvom roku života zaočkovaných okolo 75 až 80 percent. To píšem len na ilustráciu toho, že v našej ambulancii primárnej pediatrickej starostlivosti sa očkovaniu a informovaniu pacientov o možnosti aj nepovinných očkovaní významne venujeme.

Na začiatku môjho boja za zvýšenie očkovania proti chrípke u detí a rodičov, ktorí navštevujú moju ambulanciu bolo predsavzatie zavčasu a zrozumiteľne upozorniť rodičova na toto ochorenie, jeho zákernosť, neistý a často závažný a zdĺhavý priebeh. Zdôrazniť, že ochorenie môže mať ťažké komplikácie a nejasnú prognózu s možnosťou fatálneho konca aj u zdravých detí.

Tohtoročná epidémia chrípky začala už v novembri a pokračuje aj teraz v marci. Aj v tejto sezóne opakovane vyšetrujem pacientom odobratý materiál na prítomnosť chrípkového vírusu a výsledky sú pri typickom klinickom obraze veľmi často pozitívne. Myslím, že to rodičov motivuje k tomu, aby sa už teraz rozhodli pre očkovanie v budúcej sezóne, často to aj hneď pri kontrole povedia. Faktom však je, že často bývajú prekvapení, že to ťažko prebiehajúce ochorenie bola „len“ chrípka.

Vyšetrovanie etiológie ochorenia aj upokojí rodičov, ak boli nespokojní s navrhnutou liečbou bez podávania antibiotík. Keď mali dôkaz, že je to chrípka, vedeli, že antibiotiká naozaj neboli potrebné a netrvali na ich predpísaní. Mali sme však znova aj komplikovaný priebeh chrípky, kedy sme museli dieťatko s podozrením na myokarditídu odoslať na konziliárne vyšetrenie na infekčnú kliniku.

Zachytili sme aj priebeh s bakteriálnou superinfekciou u inak zdravého školáka, kedy samozrejme liečba antibiotikami bola nevyhnutná.

Ak som vyššie napísala, že v predchádzajúcej sezóne sme mali zaočkované asi dve percentá detí, v tejto sezóne to už bolo vyše sedem percent pacientov. Dlhodobo sa zamýšľam nad tým, prečo je zaočkovanosť na chrípku u nás taká nízka. Príčin môže byť viac. Ľudia si neuvedomujú závažnosť ochorenia, mnohí považujú za chrípku aj ochorenia dýchacích ciest spôsobené iným vírusom a nevnímajú ho ako ťažké.

Vieme, že vakcína nie je stopercent-

ne účinná, a preto ochorejú aj jedinci, ktorí boli zaočkovaní, čo znižuje dôveru v očkovanie. Aj keď často ochorejú buď na iné vírusové ochorenie alebo už boli v inkubačnej dobe chrípky, keď sa očkovali. Veľmi dôležité je dodržanie očkovacej schémy u detí: deti do deväť rokov veku, ktoré sa očkujú prvý raz v živote majú dostať dve dávky očkovacej látky v odstupe jeden mesiac. Mali sme rodinu, kde jedno dieťa bolo očkované už druhý raz a mladší súrodenec v danom roku len prvý raz.

Len mladší chlapec ochorel a mal dokázanú chrípku.

Nie nepodstatnou príčinou nízkej zaočkovanosti proti chrípke sú aj vyjadrenia mienkotvorných ľudí v médiách. Často sú to politici, umelci, športovci alebo aj lekári, ktorí otvorene hovoria, že sa nedávajú očkovať, lebo neveria v prospešnosť očkovania. Akékoľvek očkovanie nie je o viere, ale o dôkazoch, že očkovanie v boji s neviditeľnými nepriateľmi funguje.

Na záver by som sa pozastavila pri odmietaní očkovania a kontroverzných názoroch na očkovanie medzi lekármi. Každý lekár môže mať ako súkromná osoba svoj názor na očkovanie proti chrípke, neverí mu, nedáva sa očkovať a rôzne iné názory. Lekár však musí akceptovať jasné dôkazy o tom, že očkovanie proti chrípke chráni očkovanca proti tomuto ochoreniu, nespôsobuje chrípku, nemá nezvládnuteľné nežiaduce účinky. Preto by žiadny lekár nemal pacientov od očkovania odhovárať: vo svojej ambulancii, vo svojom najbližšom okolí, ani na verejnosti a ani v médiách.

Aj chrípkový vírus spôsobil v minulosti, a zase môže, pandémiu, ako ju teraz vyvolal COVID-19. Zamyslime sa všetci, ak by sme mali možnosť očkovania proti tomuto ochoreniu, bránili by sme sa mu? Teraz často myslím na rodičov odmietajúcich očkovanie u svojich detí. Ktovie, či by práve oni nestáli v rade na toto očkovanie ako prví.

Prečo práve teraz písať o chrípke?

Veď máme iný, nový, závažnejší problém, ktorému čelíme vo všetkých oblastiach života. Chrípka je ochorenie, ktoré prichádza každoročne, ešte 16.3. som diagnostikovala pozitívne ochorenia na chrípku. Je to ochorenie, ktoré oslabuje imunitný systém a ten nie je schopný zvládnuť nasadajúcu inú infekciu. Vidíme opakovane bakteriálne superinfekcie aj u inak zdravých pacientov. Teraz takouto až fatálnou komplikáciou chrípky môže byť ochorenie spôsobené koronavírusom.

marec/2020

strana 11

INZERCIA

Zásadný krok k jednoduchšej a rýchlejšej redukcii rizík hypertenzie N

ajnovšie odporúčania ESC pre manažment artériovej hypertenzie (ďalej Odporúčania 2018) boli podmienené tak novými poznatkami o epidemiológii, patofyziológii a rizikách spojených s artériovou hypertenziou, ako aj pretrvávaním nedostatočnej kontroly hypertenzie naprieč Európou. S cieľom zlepšiť tento neuspokojivý stav prišli s inovatívnou koncepciou v zmysle ideálneho skĺbenia všeobecných princípov a cieľov s individuálnym prístupom, ktorý zohľadňuje vek, komorbidity a pridružené KV ochorenia u jednotlivého pacienta. Stratifikácia pacientov sa vykonáva na základe vekových kategórii (do 65 rokov, pod 80 a nad 80 rokov) a sprievodných ochorení.

Finálny cieľový TK pre konkrétneho pacienta sa potom určí podľa vekovej kategórie a prítomnosti komorbidít. Pre väčšinu pacientov platí, že najnižší výskyt kardiovaskulárnych (KV) príhod súvisiacich s hypertenziou sa pozoruje v rozmedzí hodnôt TK 130 – 139/70 – 80 mmHg. Táto hodnota je nižšia ako dovtedy odporúčaných <140/90 mmHg, pričom už aj tento cieľový TK dosahovalo iba približne 35% liečených pacientov. Je to zarážajúce vzhľadom k tomu, že hypertenzia predstavuje najvýznamnejší modifikovateľný rizikový faktor (RF) KV ochorení.

Meta-analýza randomizovaných klinických štúdií (KŠ) zahŕňajúca niekoľko stotisíc pacientov preukázala, že redukcia systolického TK o 10mmHg/diastolického TK o 5 mmHg je spojená s významnou redukciou všetkých závažných KV príhod o 20%, celkovej mortality o 10-15%, cievnych mozgových príhod o 35%, koronárnych príhod o 20% a srdcového zlyhávania o 40%. Toto zníženie rizika platí bez ohľadu na východiskovú hodnotu TK, úroveň KV rizika, prítomnosť komorbidít (napr. cukrovky a chronického ochorenia obličiek), vek, pohlavie a etnický pôvod. Primárnym cieľom Odporúčaní 2018 bola snaha zlepšiť túto nepriazni-

vú situáciu prostredníctvom návrhu pragmatických postupov tak na zlepšenie detekcie hypertenzie, ako aj na zlepšenie zlej kontroly TK vytvorením jednoduchých a účinných liečebných stratégií.

Medzi príčiny zlyhania predchádzajúcich stratégií na dosiahnutie lepšej kontroly TK podľa Odporúčaní 2018 patria: 1. Inercia lekára v zmysle neschopnosti adekvátnej „up-titrácie“ liečby. Existujú dôkazy, že inercia lekárov výrazne prispieva k nedostatočnej kontrole TK. Mnoho pacientov zostáva na monoterapii a /alebo suboptimálnych dávkach medikamentov aj pri nevyhovujúcich hodnotách TK. 2. Nedostatočná adherencia pacientov k liečbe. Dodržiavanie dávkovania a časovanie liečby je oveľa dôležitejším faktorom ako sa predpokladalo, pričom KŠ navyše ukázali, že adherencia je oveľa nižšia ako sa predpokladalo (<50% u polovice pacientov). Nedostatočná adherencia znamená zvýšené KV riziko.

3. Nedostatočné využívanie kombinovanej liečby. Primárna hypertenzia je multifaktorálne ochorenie, a preto sú na zníženie TK potrebné u väčšiny pacientov s hypertenziou kombinácie liekov pôsobiacich na rôzne mechanizmy podporujúce vznik a udržiavanie vysokého TK. Aj v randomizovaných KŠ takmer všetci pacienti vyžadovali kombináciu antihypertenzív na kontrolu TK. 4. Zložitosť súčasných liečebných stratégií. Máme k dispozícii dôkazy, že dodržiavanie liečby je negatívne ovplyvnené komplexnosťou predpísaného liečebného režimu (počtom a frekvenciou užívania medikamentov počas dňa). Kým pri užívaní 1 tabletky (tbl.) jedenkrát denne bola „non-adherencia“ <10%, pri 2 stúpala na

20% , pri 3 na 40% a veľmi vysoká (>50%) bola u pacientov, ktorí užívali ≥ 5 tabliet.

Z toho vyplýva, že najúčinnejšou stratégiou liečby na zlepšenie kontroly TK je taká, ktorá: • používa kombinovanú liečbu u väčšiny pacientov; • využíva fixné kombinácie s cieľom zlepšiť adherenciu k liečbe; • riadi sa jednoduchým a pragmatickým liečebným algoritmom, čomu zodpovedá využívanie fixných kombinácií už ako iniciálnej liečby pre väčšinu pacientov.

Odporúčania 2018 preto vyzývajú k začatiu liečby fixnou dvojkombináciou (F2K) a už v nasledujúcom kroku použitie 3 liekov z rôznych skupín antihypertenzív, a to najlepšie v jednej tablete (fixná trojkombinácia/ F3K/). Jedinou výnimkou, kde pripúšťajú monoterapiu je nekomplikovaná hypertenzia 1. stupňa. Od tohto postupu si sľubujú zlepšenie adherencie, lepšie a rýchlejšie dosiahnutie cieľového TK a nižšiu terapeutickú „turbulenciu“ v zmysle opakovaných zmien liečby a voľby iného antihypertenzíva. Hoci Odporúčania 2018 nevylučujú žiadnu zo skupín antihypertenzív, základom dvoja trojkomobinácie zostávajú blokátory systému renín-angiotenzín-aldosterón (RAAS), t.j. inhibítory angiotenzín konvertujúceho enzýmu (ACEi) a blokátory receptorov pre angiotenzín (ARB alebo „sartany“). Ďalšími molekulami do fixných kombinácii sú diuretiká (tiazidové alebo tzv. tiazidom podobné) a blokátory kalciového kanála (BKK), z ktorých vo fixných kombináciách dominuje (v SR jediný zastúpený) amlodipín.

Odporúčania 2018 uvádzajú blokátory RAAS ako rovnocennú skupinu, kde sartany predstavujú triedu antihypertenzív s najlepšou adherenciou. Napriek tomu dominujú medzi fixnými kombináciami

tie, ktoré používajú ACEi. Fixných kombinácii s využitím sartanov je badateľne menej. Máme síce F2K s tiazidom so všetkými sartanmi používanými na Slovensku, avšak, ak chceme pacientovi podať fixnú kombináciu s amlodipínom, máme pre nich kombináciu s losartanom, kandesartanom, valsartanom a telmisartanom.

Ako bolo uvedené, pre pacientov s nedostatočnou kontrolou TK na dvojkombinácii antihypertenzív je odporúčaná trojkombinácia, a to opäť optimálne v 1 tabletke.

Kým F3K s ACEi je v našej klinickej praxi už dlhšie dostupná, nebola doteraz takáto kombinácia pre pacientov s nevyhovujúcim TK pri F2K so sartanom dostupná.

Situácia sa našťastie zmenila od 1. marca, odkedy je k dispozícii takáto fixná kombinácia. Spája v sebe 3 molekuly, ktoré sa osvedčili v liečbe hypertenzie.

Prvou jej zložkou je valsartan, ARB s robustnými dátami z klinických štúdií s rôznymi populáciami pacientov (nielen s hypertenziou, ale aj so srdcovým zlyhávaním, diabetom, chronickým obličkovým ochorením a pod.). Dlhoročné skúsenosti, výborné vlastnosti a aj výhody „ekonomické“ (v zmysle dostupnosti cenovo výhodného generika) z neho urobili často používaný nástroj na redukciu vysokého krvného tlaku aj v rukách lekárov prvého kontaktu.

Druhou molekulou v tejto trojkombinácii je amlodipín, najčastejšie používaný BKK celosvetovo i na Slovensku. Dôvodom nie je len absolútne najdlhší polčas spomedzi BKK, ale hlavne rozsiahla medicína dôkazov z množstva klinických štúdií. Aj často nadhodnocovaný vedľajší účinok, perimaleolárny edém, je práve kombináciou s inhibítormi RAAS výrazne redukovaný (napríklad kombinácia amlodipínu s valsartanom oproti monoterapii amlodipínom viedla k redukcii edémov o 70%). Treťou molekulou v kombinácii je hydrochlorotiazid

INZERCIA

EXKLUZÍVNY OBSAH LN20014

Odborná inzercia

(HCT). Tento tiazid je základným kameňom liečby hypertenzie už desaťročia. Keďže neexistuje žiadna porovnávacia („head-to-head“) klinická štúdia HCT s tzv. tiazidom podobnými diuretikami (chlórtalidon, indapamid), a výsledky ohľadne redukcie KV príhod boli v KŠ s HCT a tzv. tiazidom podobnými diuretikami podobné, Odporúčania 2018 potvrdili, že HCT je plnohodnotným a efektívnym antihypertenzívom, ktoré sa výhodne používa práve vo fixných kombináciách. Kombináciou týchto troch overených molekúl v jednej tablete je aj Valtricom.

Valtricom je indikovaný na liečbu primárnej (esenciálnej) artériovej hypertenzie u dospelých pacientov, ktorých TK je primerane znížený kombináciou amlodipínu, valsartanu a HCT, ktoré sa užívali buď ako tri jednozložkové lieky alebo ako dvojzložkový a jednozložkový liek. Odporúčaná dávka Valtricomu je 1 tableta denne.

Valtricom predstavuje významný a nespochybniteľný prínos pri liečbe hypertenzie. Antihypertenzívum so sartanom s takým komplexným mechanizmom účinku a jednoduchým dávkovaním doteraz chýbalo. Pre pacienta ponúka výhodu v zmysle zlepšenia adherencie, kým pre lekára zlepšenie kontroly hypertenzie a jednoduchšie dosahovanie cieľového TK, čo sú všetko „nedostatkové položky“ v liečbe hypertenzie. Tieto pozitíva, spojené s predpokladaným rýchlejším dosiahnutím kontroly TK a potenciálom nižších VÚ, sú garantom naplnenia hlavného cieľa klinikov, ktorým je zníženie kardioa cerebrovaskulárnej morbidity a mortality vo veľkej populácii pacientov s doteraz nekontrolovanou hypertenziou.

MUDr. Ján Števlík V. interná klinika LF UK a UN Bratislava

(Použitá literatúra na vyžiadanie v redakcii)

marec/2020

strana 12

Zdravé je to, čo nechutí?

Jedným z prvých paradoxov zdravej výživy je otázka konzumácie alkoholu. Veď už Hviezdoslav napísal: „Zmysly ohraď, zamkni vôľu, pred zloduchom alkoholu!“ le látok obsiahnutých vo víne, ako sú flavonoidy, antokyány, taníny a ďalšie látky. To by tiež malo byť vysvetlením známeho „francúzskeho paradoxu“, keď obyvatelia tejto krajiny konzumujú radi tučnejšiu stravu a pritom majú menší počet srdcových ochorení. Oproti Spojeným štátom si doprajú priemerne štvornásobné dávky masla a trikrát viac slaniny, ale majú o dve tretiny menej srdcových príhod (ČTK, 13. 11. 1998). Podľa výskumu v Cambridge, tí, čo nepijú alkohol, sú päťnásobne viac náchylnejší podľahnúť infarktu.

K tomu môžem len doložiť skúsenosť priateľa, ktorého v pomerne mladom veku ten infarkt postihol, ale vďaka pravidelnej konzumácii alkoholu (aj v daný, kritický večer) sa z toho pomerne ľahko s pomocou lekárov dostal. Alkoholom rozšírené cievy odolali.

O priaznivých účinkoch alkoholu ako prevencii rôznych druhov demencií referovali postupne už vedci z Talianska (New Scientist), Holandska (Lancet, Erasmus University Medical School, Rotterdam) a najnovšie Švédska a Fínska (British Medical Journal, Nr. 329, 2008, 541).

Vedci z Milánskej univerzity, z gréckej Kréty a francúzskeho Marseille upozornili na účinky polyfenolov vo víne proti šíreniu rakovinových buniek. Mimochodom, pacienti s nádorovou chorobou alkohol znášajú horšie, než zdraví (Vesmír, č. 3/1992). Iné výskumy upozorňujú na možnosti alkoholu spomaliť vývin osteoporózy u žien po klimaktériu.

Víno bolo už po stáročia považované za „mlieko starcov“.

Na takú múdrosť prišiel aj naj-

Foto: pixabay

Alkohol ako liek Alkohol pozná ľudstvo, odkedy prvý pračlovek ochutnal skvasené ovocie a zistil, že to má pozoruhodný účinok. Koniec-koncov aj zvieratá (opice, ale napríklad aj soby) siahnu po takomto náhodnom povzbudení.

Alkohol bol tiež jednou z prvých medicín, ktoré ľudstvo používalo a dodnes je nenahraditeľnou súčasťou výbavy každej lekárne. Ani pre laikov to nie je medicína nedostupná. Otázka je skôr v tom, čo piť a koľko. Dobrá rada z filmu „Limonádový Joe“, že „alkohol v malých dávkach neškodí v akomkoľvek množstve“ nie je z tých najhodnejších nasledovania. Dr. Emil Ginter z Ústavu preventívneho lekárstva uvádzal už pred rokmi ako optimálnu dávku 93 – 163 gramov čistého alkoholu týždenne pre mužov, pri ženách je to polovica (Vesmír č. 12/1990).

Pivo ako liek sa odporúča pri zažívacích ťažkostiach. Chmeľ by mal byť zdrojom látok (ako xanthohumol, fenolické zlúčeniny či flavonidy) chrániacich pred rakovinovým bujnením. Japonskí autori sa zamerali na pivo plzenského typu s dobrými výsledkami na pokusných objektoch (Cancer Letters, 2005).

Alkohol ako liek má však väčších zástancov v ideálnej forme vína, a to červeného. Francúzske štúdie sa zmieňujú o troch deci denne (podporené závermi uverejnenými v J. Appl. Cardiol.

5/215, 1990). Svetovou zdravotníckou organizáciou odporúčaná maximálna denná dávka sú dva poháre vína denne, americký Kongres je v tomto smere striedmejší – vraj stačí aj jeden.

Pozitívnymi účinkami vína sa zaoberali aj moravskí kolegovia, ktorí nedávno na konferencii „Aktuální problematika genetické toxikologie“ v Brne referovali o antimutagénnych účinkoch vína. Z bielych odrôd bol najviac účinný Rizlink vlašský (najmenej Rulandské šedé) a z červených kraľovala odroda André. Ich účinnosť sa výrazne zvyšovala po napadnutí plesňou Botrytis cinerea.

Popularitu červeného vína vyvolali správy o pozoruhodných účinkoch rasveratrolu v úlohe antioxidantu. Ten sa však v tele pomerne rýchlo metabolizuje, a teda aj vylučuje. Pozitívne účinky treba asi pripisovať skôr celej šká-

dlhšie žijúci človek na zemeguli, 112-ročný Antonio Todde, ktorého recept na dlhovekosť bol stručný: „Majte radi svojich blízkych a každý deň si dajte pohár dobrého červeného vína…“ Najdlhšie žijúca žena, 114-ročná Kamato Hongová, uvádzala medzi pôžitky, ktoré si rada dopraje, na prvom mieste saké (ČTK, 21. 3. 2002). Naša pani Alžbeta Budínska sa dožila 107 rokov so životným krédom – čistá myseľ, dobrá nálada a občas mlieko s lyžicou koňaku (Plus 7 dní, č. 8/2009).

Náš Hviezdoslav to iste myslel dobre, keď nabádal k striedmosti.

Alkohol sa totiž má užívať naozaj ako liek, striedmo. Až pri tomto

vedomí môžeme zvolať užitočné prianie: „Na zdravie, priatelia!“

KÝM SA HÝBEME, ŽIJEME Fyzická zdatnosť nepríde sama – musíme sa hýbať!“ Sto metrov za 28 sekúnd?

A predsa je to rekord! Na súťaži seniorov ho v juhoafrickom Kapskom meste zabehol storočný bežec Phil Raabinovitz. Najstarší účastník slávneho londýnskeho maratónu Fauja Singh mal 96 rokov. Angličan Buster Martin, (ktorý mal ako 101-ročný absolvovať v apríli 2008 ten istý maratón) ho asi netromfne, lebo sa zistilo, že má iné meno, nižší vek a dokonca aj rodinný život s údajnými sedemnástimi ratolesťami si asi vymyslel. Jediné, čo sa mu dá veriť je, že v požehnanom veku zabehol polmaratón a v cieli si dal pivo.

Zato skutočný 101-ročný MUDr. Artur Fornusek z Brezy na Slovensku nepil alkohol, nefajčil, zdravo sa stravoval a k tomu do svojej 90-tky jazdil bicyklové túry. Ruth Frithová z austrálskeho Brisbane zvládne ešte v 99 rokoch hod kladivom, guľou i oštepom ako asi najstaršia „aktívna“ atlétka sveta.

Berry Thomas z amerického Nashville sa stal v 87 rokoch zasa rekordérom v bowlingu. O štyri roky mladší Mirko Vaša je náruživý maratónec, ktorý v závodoch predbieha aj mladších, a za svoju kondíciu vďačí výhradne vegetariánskej strave. O rok menej bolo pani Letícii Tandlmajerovej, keď sa s ideálnymi mierami 94 – 68 – 90 pri váhe 60 kilogramov mohla nazvať najstaršou slovenskou fitneskou (Plus 7 dní, 30.7. 2002).

Už roky chodí pravidelne do telocvične, vďaka čomu má stály tlak 140 na 70. Jej doktorka ju dáva za vzor mladším a majiteľ fitnescentra Štefan Halás dodáva: „Mnohí pozerajú na to, čo robí, ako nenormálne. Neuvedomujú si, že nenormálne je to, keď niekto necvičí, prejedá sa a nestará sa o seba.“ Ibaže môj priateľ sa na to cvičenie dal. Ledva prekročil päťdesiatku, zaplatil si fitnes a skončilo sa to katastrofou. Kde sa stala chyba? Športom k invalidite?

Keď sa okolo seba pozriete, tak zistíte, že mnohí vaši rovesníci majú už po štyridsiatke problémy s chrbticou, kolenami a pohybom vôbec. To vystrašilo aj môjho priateľa Libora a tu je výsledok jeho vlastnými slovami: „Rozhodol som sa žiť podľa príručiek správnej životosprávy – navštívil som najbližšie fitnesko, najal si trénera, ktorý mi vypracoval osobný tréningový plán a začal som cvičiť...“ Dlho ale necvičil, lebo pri posilňovaní horného ramenného pletenca sa mu odtrhol svalový úpon. Najskôr to vyzeralo ako obyčajná svalovica, ale podrobnejšie vyšetrenie uká-

zalo, že je nutná operácia. Akoby som počul známe príslovie – športom k trvalej invalidite!

Poučenie:

V päťdesiatke už nič nedobiehajte! Ak v takom veku chcete začať cvičiť, tak pozvoľna a opatrne. Individuálny cvičebný plán pre môjho priateľa Libora bol zlý. Tréner pochybnej kvalifikácie mu naložil priveľkú záťaž. A keďže svaly sa v danom veku regenerujú skôr ako šľachy, stalo sa inak nevídané a cvičenec sám sebe ublížil.

Riešenie: Vo vyššom veku v skutočnosti nepotrebujete veľké výkony s veľkými svalmi.

Dôležité je udržať si kondíciu, v tomto prípade menšou záťažou, ale viacerými opakovaniami. Dôležité je tiež kľúčové slovo UDRŽAŤ. Veď všetci tí seniorskí šampióni, ktorých úžasné športové výkony sme spomínali, začali športovať dávno predtým, než sa stali seniormi. Najviac pohybu máme v detstve a mladosti, čo je prirodzené. Ale pod náporom povinností v škole a neskôr v zamestnaní opúšťame priľahko zdravé pohybové návyky a keď si na to spomenieme až okolo päťdesiatky, môžeme dopadnúť ako Libor. Inými slovami – cvičte stále, lebo udržiavať si kondičku je ľahšie, než ju znovu naberať.

Vo vyspelých krajinách sa pravidelne objavujú nové návody na zdravý pohyb. Kedysi to bola džezgymnastika, potom aerobic, strečing, džoging a stepping. Na individuálne cvičenie mali poslúžiť malé trampolíny do spálne, rotopédy pred televízor, dokonca „fitnes do vrecka“. To je kombinácia nastaviteľnej oceľovej pružiny a gumových napínadiel pod názvom Powerman 3. Ten zázrak je výsledkom kozmického výskumu, pretože astronauti potrebujú udržovať svoju kondíciu aj v obmedzenom priestore.

Nič proti tomu, ale ani najlepšia pomôcka vás nezbaví nutnosti naozaj sa pohnúť. Navyše, užitočnosť niektorých je pochybná. Svojho času to boli igelitové návleky na predkolení aj okolo bokov, ktoré mali napomôcť „spáleniu“ väčšieho množstva podkožného tuku.

Alebo závažia na zápästiach bežcov. Či „štipce na nos“, ktoré boli svojho času populárne aj medzi špičkovými športovcami.

Podvýbor amerického Kongresu v 90. rokoch inicioval štúdiu dopadov takýchto módnych trendov na zdravie rekreačných športovcov. Podľa nej až polovina cvičeniek a cvičencov trpela na následky aerobicu. Išlo o celkové presilenie organizmu, vplyv zlej obuvi a nevhodné oblečenie (najmä populárne holenné návleky), ako aj príliš tvrdej podlahy posilňovne, na čo najviac dopláca naša chrbtica. Dosvedčujú to aj závery nedávnej konferencie o vplyve pravidelného cvičenia na naše zdravie, publikované v britskom The Guardian.

Mimochodom, najväčší propagátor džogingu, Jim Fixx, po

jednom takom rannom behu predstúpil pred novinárov s vyhlásením ako sa výborne cíti – a padol mŕtvy! Sharon Stoneová zasa utrpela stredne ťažkú porážku počas nácviku na charitatívny beh.

Podľa nej dokonca vznikol aj nový medicínsky termín – „syndróm Stoneovej“. Označuje mozgovú príhodu ľudí po štyridsiatke, ktorí pre vylepšenie svojej figúry preháňajú športové aktivity. A doplácajú na to nielen amatéri. Napríklad aj člen pakistanskej bejzbalovej reprezentácie po rannom behu dokríval so zraneným kolenom, čím vypadol z prípravy na sezónu.

Tiež sa spýtajme – kto vlastne beháva? Žeby dedinčania uprostred šírych lúk a hájov, kde sa môžu nadýchať zdravého vzduchu? Pravdaže nie! Prevažne behávajú „mešťania“ a to tam, kde žijú – teda v meste. Ťažko sa potom môžu čudovať, že v rámci takýchto „behov za zdravím“ denne nadýchajú podľa odhadu vedcov z Lancasterskej univerzity dvadsaťkrát viac smogu, ako ich menej pohybu chtiví spoluobčania.

Riešenie: Ponúkla mi ho v rozhovore, so starnutím skvelo vychádzajúca herečka, pani Květa Fialová, keď povedala: „Mám kamarátku, s ktorou chodím na prechádzky. Ja chodím veľa a možno rýchlo, ako mi iní hovoria. A ona odrazu povie, že ju bolia nohy, že je smädná, je jej zima alebo horúco. Ja sa vždy až zľaknem od prekvapenia, že by mi mala byť zima. Keď idem na prechádzku, mne ani nenapadne, že existuje taká vec ako zima či teplo. Ja viem, že idem na prechádzku a ostatné neexistuje. Telo nevnímam.“

Aj málo je viac, než nič!

Prívržencov športovania v ľahu na gauči pri televízore, tzv. „gaučingu“, najviac odrádza, že by tie svoje spanilé postavy museli naštartovať k nevídaným výkonom.

Ale tak to vôbec nie je! Krok je predsa maličkosť a chôdza prirodzenosť. Ide len o to, aby sa nazbieralo tých krokov za deň dosť.

Japonci, šampióni v dlhovekosti, tvrdia, že by ich malo byť desať tisíc denne.

Vieme, že dvadsať minút chôdze sa svojím účinkom vyrovná desiatim minútam behu.

A podľa vedcov z Canterbury Christ Church University v Kente už pätnásť minút chôdze denne pomôže výrazne našej obrane proti koronárnym chorobám a infarktu. V ich štvormesačnom pokuse jedna skupina dobrovoľníkov chodila denne naraz 20–40 minút, druhá dvakrát po 10–15 minút a tretia trikrát po 5–10 minút.

U všetkých sa oproti vyznávačom „gaučingu“ zlepšil pomer apolipoproteínu I a celkovo lipoproteínov v krvi. Tým najpilnejším srdce vykazovalo výkon akoby bolo o desať rokov mladšie. (pokračovanie v budúcom čísle)

Gustáv Murín spisovateľ, biológ

marec/2020

strana 13 Foto: autor

Systém ATOMS ukoncil ˇ Ivanovo trojrocné ˇ trápenie Ivan sa zamiloval do futbalu. Roky trénoval žiacke družstvo, ktoré hralo divíziu, a potom robil dvadsaťsedem rokov tajomníka futbalového oddielu.

Neskôr prešiel cez viacero zamestnaní, ale futbalu ostal verný ako fanúšik.

V marci roku 2016 zašiel na bežnú preventívnu prehliadku.

O

krem iného ho poslali k urológovi Andrejovi Parovi, ktorý k nim z trnavskej nemocnice chodí ordinovať raz do týždňa. Po vyšetrení mu oznámil, že má chytenú prostatu. Ďalšie vyšetrenia potvrdili zhubný nádor. Táto informácia ho šokovala, lebo nepociťoval nijaké zdravotné problémy.

Vo chvíli si spomenul, že jeho otec umrel na rakovinu prostaty. Žiak profesora Churu Doktor Para mu navrhol operáciu v trnavskej fakultnej nemocnici u primára Mariana Cvika.

Ivana už len slovo operácia vydesilo. Nikdy predtým nebol dlhšie v nemocnici. Iné východisko však nevidel, uveril lekárovi a súhlasil. Operácia bola napriek tomu pre neho niečím nepredstaviteľne hrozivým. Do dňa D, keď sa mala uskutočniť, prežíval doslova muky. Štyri a pol hodiny na operačnom stole Primár Cvik mu neskôr povedal, že to bolo veľmi zložité.

Nádor mu vybrali, ako sa povie, o päť minút dvanásť. Keby sa čakalo ďalej, s najväčšou pravdepodobnosťou by sa už objavili metastázy, a to by bolo oveľa horšie.

Po desiatich dňoch ho prepustili z nemocnice. Nariadili mu, aby dodržiaval životosprávu, bral lieky a denne robil cviky na spevnenie panvového dna, ktoré by mali zastaviť úniky moču. V tom čase dostal tridsaťpäť ožiarov. Raz za štvrť

Tím primára Cvika v akcii.

roka chodil na kontrolu, kde mu pichali lieky na zníženie testosterónu. Po prepustení zväčša posedával doma pri televízore a trpel.

Stačilo, aby sa trochu viac pohol, už to z neho tieklo. V noci sa každú chvíľu budil. Aj päťkrát bežal na záchod. Predpísané cvičenia panvového dna, ba ani predpísané lieky mu vôbec nepomáhali, naopak, po čase mu začali spôsobovať závraty. V noci to ako-tak vydržal, ale bol zúfalý z pocitu, že mu to ustavične a nekontrolovateľne tieklo do plienok. Jeho život bol poznačený ustavičným stresom.

Najhoršie bolo, že vôbec necítil, keď mal plienkové nohavičky plné. Čochvíľa pozeral na hodinky, či sa neblíži štvorhodinový limit, ktorý by mali vydržať. Keď sa kritický čas blížil, prezliekal sa na záchode v nemocnici alebo aj vo vlaku. V čase, keď chodil do Bratislavy na ožarovanie, musel si zobrať aj dvoje nohavičky do rezervy.

Veľké psychické utrpenie mu spôsoboval nepríjemný zápach, ktorý nedokázali prekryť nijaké dezodoranty. Skrátka, Ivan bol zúfalý.

Spotreboval šesťdesiat plienkových nohavičiek do mesiaca.

Nádej v ďalšej operácii Doktor Para chodieva ordinovať do Serede každú stredu. Ivan sa mu sťažoval na svoje problémy, pri ktorých jeho každodenný život začínal byť neznesiteľným.

Pri jednom z vyšetrení mu urológ oznámil, že na oddelení v trnav-

Ivan sa vrátil do normálneho života.

skej nemocnici, kde pracoval, začnú robiť operácie, ktoré by mohli ukončiť jeho utrpenie. Ak bude súhlasiť, vložia mu do tela umelý implantát, ktorý mu pomôže so zadržaním moču. Ide o systém ATOMS, ktorého súčasťou je vankúšik vložený pod močovú trubicu, ktorý sa nastavuje ďalším špeciálnym plniacim mechanizmom uloženým v miešku. Upozornil ho aj na to, že takýto druh operácie bude na Slovensku novinkou.

V trnavskej nemocnici budú ako prví implantovať takéto niečo podľa systému ATOMS.

Ivan nejaký čas váhal. Mal strach, či mu pri operácii neurobia problém dedičné kŕčové žily. Keď si však uvedomil, že utrpenie, ktoré mu spôsobuje ustavične vytekajúci moč, je silnejšie ako strach z neznámej operácie súhlasil.

Predoperačné vyšetrenia absolvoval v Seredi na internom. Doktor Para mu po dohode s primárom Cvikom naplánoval operáciu na 24. júla 2019. Doktor Para mu pomáhal prekonať strach. Upokojoval ho, že je to osvedčená metóda. V zahraničí podľa nej operujú s veľmi dobrými výsledkami

a tak to dopadne aj v jeho prípade. Neskôr celkom uveril primárovi Cvikovi, o ktorom všetci hovorili, že je dobrý odborník.

V deň operácie Ivana odviezol ošetrovateľ na narkózu. Spomína si, ako mu obviazali nohy popretkávané nešťastnými kŕčovými žilami.

Operácia trvala poldruha hodiny.

Keď sa prebral na lôžku, necítil nijaké bolesti. Akoby ani nebol operovaný. Uvidel katéter s vreckom.

Po šiestich dňoch mu ho vybrali.

Po operácii bol únik moču menší.

Mohol chodiť samostatne na potrebu. Po mesiaci prišiel na kontrolu. Po šiestich týždňoch napustil primár Cvik do balónika tekutinu. Únik moču sa ešte zmenšil. Keď po čase pridal ďalších 8 ml, bolo to ešte lepšie. Teraz je pokojnejší.

Nič ho netlačí. Môže ísť hocikde.

Najšťastnejší bol, keď mohol po troch rokoch použiť pisoár. Postupne vymenil plienky za vložky a neskôr mu ich bolo ľúto vymieňať, lebo ostávali celkom suché.

Operácia podľa systému ATOMS mu celkom zmenila život. Jediné obmedzenie je, že sa nesmie posadiť na bicykel a nemal by sedávať na tvrdom. Ivan má v rodine sestričku Alenku, ktorá robí na urológii. Pripomenula mu, že keď na to zomrel jeho otec, môže to byť s najväčšou pravdepodobnosťou genetická záležitosť. Z tohto dôvodu absolvoval preventívnu kontrolu aj Ivanov syn, aby sa predišlo situácii, v akej sa ocitol jeho otec.

Peter Valo

Foto: Lenka Sečenová, Archív FNT.

Spisovateľ, publicista

marec/2020

strana 14

Čo dominuje vo vašej špecializácii?

Naša Urologická klinika sa špecializuje hlavne na uroonkológiu a liečbu litiázy, hlavne na pokročilé onkologické nálezy v malej panve, zrealizovali sme množstvo multiorgánových panvových eviscerácií s rôznym typom derivácií moču, ako aj extrakcie trombu v dolnej dutej žile, pri pokročilom karcinóme obličky. Na našej klinike sa realizuje kompletné spektrum endoskopickej liečby urolitiázy, vrátane kombinovaných postupov (ECIRS).

Mohli by ste povedať viac o pacientovi Ivanovi, ktorý nám poskytol svoj príbeh?

Pán Ivan k nám prišiel s pokročilým karcinómom prostaty, s postihnutím regionálnych lymfatických uzlín, ktorý bol multidisciplinárnym seminárom indikovaný na radikálny operačný výkon – radikálnu prostatektómiu s extenzívnou panvovou lymfadenektómiou, ktorú sme v tej dobe robili ešte konvenčne (otvoreným spôsobom). Samotná operácia trvala štyri a pol hodiny. Pooperačný priebeh bol komplikovaný sekundárnym hojením operačnej rany. Po jeho prepustení nasledovala ďalšia onkologická liečba, externá rádioterapia a androgén-deprivačná liečba. Aj napriek fyzikálnej a medikamentóznej liečbe pretrvávala závažná forma inkontinencie moču, pacient potreboval minimálne dvoje plienkové nohavičky denne, prakticky spontánne nemočil. Pacient bol

Foto: Lenka Sečenová, Archív FNT.

Výhody systému ATOMS

MUDr. Marián Cvik, PhD. Narodil sa 28. 4. 1970 v Zlatých Moravciach. Promoval v roku 1995 na Prvej lekárskej fakulte Karlovej Univerzity v Prahe. V roku 1997 nastúpil na Urologickú kliniku FN v Trnave k primárovi MUDr. Caudtovi, neskôr pracoval pod vedením primára MUDr. Ericha Mikurčíka. V roku 1999 urobil atestáciu prvého stupňa v odbore urológia a v roku 2007 absolvoval špecializačnú skúšku v odbore urológia. V súčasnosti je primárom na Urologickej klinike FN v Trnave. Absolvoval množstvo domácich a zahraničných stážií: Prof. Dr. Rampoldi, Miláno – Treatment of BHP, prostate artery embolisation, Dr. Mallet, Francúzsko – Advance smart laparoscopy, Dr. Štursa, Česká republika – Advanced laparoscopic surgery, clinical immersion, a podobne, hlavne v oblasti uroonkológie. Pravidelne organizuje workshopy so zameraním na výučbu laparoskopických operácií v malej panve. Pravidelne publikuje v rámci českej a slovenskej urologickej spoločnosti. V rokoch 2007 – 2013 absolvoval externé štúdium na Fakulte zdravotníctva a sociálnej práce Trnavskej univerzity, verejné zdravotníctvo, ktoré ukončil s titulom PhD.

sledovaný ambulantne urológom.

Hladiny onkomarkerov boli v norme, z onkologického hľadiska bol pacient stabilizovaný. No kvalitu života mu značne znižovala inkontinencia moču. Po zvážení všetkých okolností sme pacienta indikovali na implantáciu ATOMS

pásky. Operácia sa uskutočnila v júli 2019. Priebeh operácie bol bez komplikácií v trvaní cca 60 minút. Pacient na tretí pooperačný deň odišiel do domáceho liečenia. Už po samotnej operácii, po vytiahnutí permanentného katétra, pacient udával zlepšenie

ATOMS páska. Do balónika systému ATOMS sa špeciálnou ihlou doplní fyziologický roztok cez port, ktorý sa nachádza v miešku pacienta.

kontinencie a zníženie počtu používania pomôcok. Po štyroch týždňoch sme do balónika systému ATOMS doplnili špeciálnou ihlou fyziologický roztok cez port, ktorý sa nachádza v miešku pacienta.

Zaznamenali sme ďalšie zlepšenie. Po ďalšom doplnení systému používa pán Ivan maximálne jednu vložku pre istotu. Znovu chodí na pisoár.

V čom spočíva princíp systému ATOMS? Systém ATOMS sa v Európe používa od roku 2009. My sme sa o ňom dozvedeli na medzinárodnom odbornom podujatí. Následne som oslovil môjho dlhoročného priateľa prof. MUDr. Romana Zachovala, prednostu urologickej kliniky Thomayerovej nemocnice v Prahe, ktorý osobne dohliadal na priebeh prvej operácie u nás na klinike. Jedná sa o miniinvazívnu kalibrovateľnú pásku, ktorá predlžuje funkčnú dĺžku močovej rúry a vytvára na ňu zároveň tlak, ktorý je kalibrovateľný. V princípe ATOMS páska je zo syntetického

materiálu, ktorý pozostáva zo systému sieťok a z titánového portu, ktorý je určený pre nastavenie objemu balónika. Silikónový balónik je uložený pod bulbárnou uretrou, dve fixačné ramienka sú zavedené cez transobturorovú membránu do fossa ischiorektalis a fixované späť k silikónovému balóniku. Takýto spôsob upevnenia zabraňuje migrácii balónika. Titánový port je spojený s balónikom plniacou trubičkou a je uložený v ľavej polovici skróta. U každého pacienta sa individuálne nastavuje objem balónika perkutánnou punkciou titánového portu kedykoľvek po zavedení implantátu.

Pri akých pacientoch je možné použiť tento systém?

Systém ATOMS využívame na liečenie pooperačnej stresovej inkontinencie u mužov, po radikálnej prostatektómii. Alebo po chirurgickej liečbe pre benígne ochorenie prostaty, ktorá pretrváva minimálne dvanásť mesiacov po operácii u pacientov, kde zlyhala konzervatívna liečba.

infoservis

List od Prof. Dr. Mehmet Ungana, Prezidenta WONCA Europe pre všetkých všeobecných lekárov a lekárky Od objavenia sa vírusu COVID-19 čelí Európa kríze humanity, aká tu nebola od druhej svetovej vojny. Iba pár mesiacov od diskusií o pustení sa do neprenosných ochorení (NCD) s cieľom splniť ciele stanovené v udržateľných cieľoch, bojujeme proti infekčnému ochoreniu. My, vrátane všetkých partnerov v spolupráci a rozhodovaní, sme boli požiadaní niekoľkými funkcionármi Svetovej zdravotníckej organizácie (WHO), aby sme navzájom zdieľali naše poznatky.

Ako praktickí lekári a lekárky sa

nestaráme o tých najvážnejšie chorých, ale sme “prví dnu” a budeme “poslední vonku”.

Naše Memorandum Operandi (MO) musí dnes byť zahrnuté v každom jednom zdravotníckom strategickom rozhodnutí.

Už teraz máme obrovský dopad na komunity v ktorých slúžime, v ktorých mnohí z nás majú vplyvné postavenie.

Viem, že mnohí z Vás pracujú neustále a neúnavne pre ľudí a obetovali ste mnoho, aby ste mohli byť v prvých líniách.

Nasledovať budú dlhodobé dopady nielen na náš spô-

sob života, ale aj na spoločnosť, ekonomiku, vzdelávanie a zdravotnícke služby.

Preto Vás, praktických lekárov a lekárky z Európy, WONCA Europe žiada: 1. Chráňte sa, používajte svoje schopnosti a znalosti s rozvahou a zostaňte v bezpečí! Všetci na tomto čoraz znepokojujúcejšom svete potrebujú, aby ich praktický lekár bol prístupný, a takisto Vás potrebuje aj Vaša rodina! Starajte sa o svoje zdravie, jedzte zdravé jedlá a doprajte si dostatok oddychu od práce.

2. Pýtajte si ochranné pomôcky

od svojej vlády. Keď ošetrujete potenciálne infekčných pacientov, pracujte iba v ochranných pomôckach.

3. Limitujte svoje osobné konzultácie na minimum. Používajte nové dostupné technológie a uvážte ako, ich zlepšiť v každodennej práci.

4. Buďte extrémne opatrní, keď niečo publikujete na sociálnych sieťach. Máte vplyv. Minimalizujte svoju aktivitu na sociálnych sieťach na “absolútnu vedu”, a ak je táto nejasná, prosím zvážte, či niečo zverejníte.

5. Vyzývajte svoje vlády, aby zahrnuli praktických lekárov do skupiny, ktorá sa zaoberá reakciou na COVID-19.

6. Vyzývajte Vaše vlády, aby založili call-centrá pre občanov, ktorí potrebujú presné zhodnotenie vykonané zdravotníckymi pracovníkmi.

7. Podporte svojich kolegov z ostatných disciplín, aby ste spolu pracovali pre dobro pacientov ako jeden zdravotnícky tím.

Sme v tom všetci spolu.

Prajeme Vám a Vašim rodinám silu a buďte v bezpečí!

Za celú výkonnú radu WONCA Europe Prof. Dr. Mehmet Ungan Prezident WONCA Europe

marec/2020

strana 15

Nová možnosť pre odstránenie chronických bolestí chrbtice Foto: autor, archív MK.

Npor. MUDr. Michal Krajčovič sa na Neurochirurgickej klinike Nemocnice sv. Michala v Bratislave špecializuje najmä na chirurgiu degeneratívnych ochorení krčnej a bedrovej chrbtice a liečbu chronickej bolesti pomocou neuromodulačných metód. V rámci problematiky tzv. SCS (spinal cord stimulation) absolvoval v roku 2015 stáž pod vedením Dr. Franka Willeho v Amsterdame a viacero odborných kurzov na zahraničných pracoviskách. Doktor Krajčovič patrí do najmladšej generácie neurochirurgov.

Narodil sa 17. 11. 1988 v Bratislave. Lekársku fakultu Univerzity Komenského ukončil v roku 2014. V tom istom roku nastúpil na Neurochirurgickú kliniku UNB na Kramároch, kde pracoval do roku 2018. Odvtedy pôsobí pod vedením mjr. MUDr. Róberta Illéša, PhD., MPH na Neurochirurgickej klinike Nemocnice sv. Michala.

Na Slovensku ste ako prví uskutočnili implantáciu zariadenia pre stimuláciu zadného koreňového ganglia (DRG - dorsal root ganglion) vo výške Th9.

Urobil som to v spolupráci s MUDr. Róbertom Rapčanom, PhD., MBA, FIPP. Metóda SCS je v našich končinách etablovaná už takmer 10 rokov a neodmysliteľne patrí k dôležitým metódam liečby náročných pacientov s chronickou bolesťou chrbta a dolných končatín. Štandardne sa zavádzajú elektródy do zadného epidurálneho priestoru vo výške Th8-10.

V tomto prípade však ide o nový typ zavádzania neurostimulačných elektród do neuroforamenov medzi 9. a 10. hrudným stavcom.

Následná stimulácia DRG poskytuje úľavu od bolesti u pacientov s komplikovanou, izolovanou bolesťou v chrbte bez vyžarovania do dolných končatín, u ktorých bola konvenčná neurostimulácia nedostačujúca.

Prečo spolupracujete s doktorom Rapčanom?

Je to skvelý odborník, je prezidentom Slovenskej intervenčnej spoločnosti pre liečbu bolesti a popredným európskym odborníkom v oblasti miniinvazívnych metód liečby vertebrogénnych ochorení.

V minulosti pôsobil vo švédskej univerzitnej nemocnici v Umea, neskôr ako vedúci lekár anesteziológie a intervenčnej liečby bolesti v United Kingdom Specialist Hospitals vo Veľkej Británii. Dlhodobo udržiava trend zavádzania najnovších špecializovaných metodík a prístrojových technológií do medicínskej praxe u nás i v zahraničí.

V čom spočíva princíp operačného zákroku?

Realizujeme ho v lokálnej anestézii. Pod röntgenovou kontrolou zavádzame perkutánne elektródy do epidurálneho priestoru a následne ich smerujeme do príslušnej anatomickej lokality - v tomto prípade išlo o foramen intervertebrale Th9/10. Výkon je minimálne invazívny, elektródy majú priemer iba 1.3 mm. Elektrické impulzy z externého generátora (batérie) sú potom vysielané bezdrôtovo do elektród. Tým vytvárame elektromagnetické pole, ktorým stimulujeme DRG, čo vedie k zníženiu vnímania bolesti a následne k zníženej spotrebe liekov a zlepšeniu kvality života pacienta.

Pri akých pacientoch je vhodné použiť túto operačnú metódu?

Najčastejšie ide o pacientov po

opakovaných operáciách driekovej chrbtice, u ktorých pri vyčerpaní všetkých možností chirurgickej liečby stále pretrvávajú bolesti v oblasti krížov a dolných končatín. Práve bolesti krížov sú mimoriadne časté a zároveň ťažko kontrolovateľné. Preto sa snažíme o zavádzanie nových terapeutických postupov. Indikačný rámec pre neuromodulačnú liečbu sa však postupne rozširuje i na chronické poúrazové bolesti, diabetické polyneuropatie či angínu pectoris.

Za aký čas sa prejaví efekt liečby?

Pre dôsledné posúdenie plného efektu neurostimulačnej liečby je spravidla nutné počkať niekoľko mesiacov. Iniciálne výsledky u našich prvých pacientov sú však už teraz pozitívne. Teším sa z intenzívnej medziodborovej spolupráce s neurológmi a algeziológmi, ktorí zohrávajú dôležitú úlohu v starostlivosti o túto heterogénnu a zložitú skupinu pacientov. Možnosti ovplyvnenia izolovaných bolestí v krížovej oblasti boli doteraz obmedzené a verím, že práve touto metódou budeme schopní pomáhať aj pacientom, u ktorých iné modality liečby nemajú želaný účinok.

Peter Valo

Operácia v plnom prúde.

Foto: autor, archív MK.

Peroperačná RTG snímka v predozadnej projekcii zobrazuje finálnu pozíciu elektród v neuroforamenoch medzi Th9 a Th10 bilaterálne.

infoservis

Nemocnice sa postupne pripravujú na väčší počet pacientov s ochorením COVID-19 (koronavírus).

Postupne sa budú niektoré oddelenia premieňať na tzv. červené pavilóny.

V najkrízovejšom variante sa celé zdravotnícke zariadenie pretransformuje na tzv. COVID-nemocnicu.

Ministerstvo zdravotníctva pracuje na stratégii postupnej reprofilizácii lôžok či oddelení na tzv. červené pavilóny. „Aktuálny stav je pre Slovensko postačujúci. Disponujeme ešte desiatkami voľných lôžok na aktuálnych infekčných oddeleniach, no musíme myslieť dopredu a byť pripravení. Preto štartujeme v najväčšej Univerzitnej nemocnici Bratislava, ktorá má pripravený plán reprofilizácie, prispôsobovať ho bude aktuálnemu stavu,“ povedal minister zdravotníctva SR Marek Krajčí.

Foto: archív

Nemocnice sa pripravujú na koronavírus

S pribúdajúcim počtom pacientov s COVID-19, ktorí by si vyžadovali hospitalizáciu, sa budú vybrané oddelenia postupne meniť na červené zóny.

Aktuálne je možná „premena“ takmer 4 000 lôžok. „Prioritne sa chceme zamerať na reprofilizáciu nemocničných lôžok, až následne by prišli v prípade potreby na rad priestory ďalších zariadení, ako sú napríklad kúpele, či iné priestory,“ vysvetľuje šéf rezortu zdravotníctva.

Ministerstvo zdravotníctva zároveň myslí na ochranu ľudí,

ktorí nemajú koronavírus. „Potrebujeme zabezpečiť, aby ženy mohli rodiť v bezpečných hygienických podmienkach, takisto onkologickí pacienti, aby mali bezpečné prostredie na svoju liečbu a boli taktiež plnohodnotné podmienky na poskytovanie zdravotnej starostlivosti v oblasti traumatológie. Aj v prípade výrazného nárastu pacientov s koronavírusom preto budú v praxi plnohodnotne fungovať nemocnice a špecializované ústavy pre ľudí nenakazených koronavírusom,“ vysvetlil minister zdravotníctva SR Marek Krajčí.

Na Slovensku je podľa Inštitútu zdravotnej politiky MZ SR spolu 31 300 lôžok. V nemocniciach na infekčných oddeleniach je ich takmer 500. Takmer 4000 lôžok sa dá okamžite reprofilizovať v prípade potreby pre pacientov s ochorením COVID-19 (koronavírus).

-jps-

Univerzitná nemocnica Bratislava sa dôsledne pripravuje na situáciu Robíme všetky potrebné kroky, tak, aby sme i naďalej poskytovali neodkladnú zdravotnú starostlivosť všetkým pacientom a zároveň sme sa dokázali postarať o všetkých pacientov s COVID-19, ktorí si vyžadujú hospitalizáciu. Nemocnica, ktorá bude určená pre pacientov s COVID-19, tzv. Červená nemocnica bude pavilón Infektológie na Kramároch, ktorý v súčasnosti aj slúži týmto pacientom, ďalej plánujeme tieto priestory rozšíriť o budovu Kliniky geriatrie. Pacienti, ktorí sú na Klinike geriatrie na Kramároch hospitalizovaní a ktorí si vyžadujú neodkladnú zdravotnú starostlivosť budú postupne umiestňovaní do iných našich nemocníc, kde bude o nich postarané.

Medzitým plánujeme pripraviť aj monoblok Nemocnice akad.

L. Dérera, ktorá bude pripravená pre pacientov s potvrdeným COVID-19. Pacienti, ktorí sú v monobloku nemocnice

na Kramároch hospitalizovaní a i naďalej si vyžadujú zdravotnú starostlivosť budú bezpečne premiestnení do našich ďalších nemocníc, kde bude o nich a bezpečne postarané.

Ak to bude potrebné, plánujeme pre týchto pacientov vyhradiť aj samostatný pľúcny pavilón v nemocnici v Ružinove.

Priestory nemocnici pripravujeme, chceme rozmiestniť prístroje na umelú pľúcnu ventiláciu, mapujeme technické zázemie a prístrojové vybavenie. Všetky opatrenia sú realizované v záujme bezpečia pacienta a tiež nášho personálu. Našim cieľom je zamedziť možnému stretu pozitívnych pacientov s pacientmi, ktorí neboli infikovaní zabrániť v čo najväčšej miere ďalšiemu šíreniu a predovšetkým postarať sa o všetkých pacientov v súlade s prísnymi bezpečnostnými opatreniami.“ Renáta Vandriaková riaditeľka UNB

marec/2020

strana 16

Novéknihy Renilde Loeckxová

získané údaje a použiť ich. Snowden po rokoch v ruskom exile prvý raz odhaľuje, kedy a za akých okolností v ňom dozrela morálna povinnosť porušiť zákon a prehovoriť. Vysvetľuje jednotlivé kroky, ktoré učinil v presvedčení, že dané konanie je v rozpore nielen s americkou ústavou, ale aj so základnými hodnotami akejkoľvek slobodnej spoločnosti. Autobiografia Trvalý záznam zachytáva Snowdenovo detstvo v idylickom prostredí amerického predmestia aj roky v tajných službách CIA a NSA. Je výnimočným svedectvom bystrého mladého muža, ktorý vyrástol na internete a nakoniec sa stal jeho svedomím. Z anglického originálu Permanent Record (Meropolitan Books, New York 2019) preložil Peter Tkačenko.

Trojúhelník studené války

Vyd. ACADEMIA, 2019 Rozmer: 131×201 mm Rozsah: 200 s.

Kniha ponúka nový pohľad na príbeh objavu liekov proti AIDS, ktorý je spojený s menom českého vedca Antonína Holého. Tento úspech českej vedy je zároveň príbehom spolupráce českého chemika s belgickým virológom Erikom De Clerq a americkým chemikom a úspešným manažérom spoločnosti Gilead Scienses Johnom Martinom. Ich spolupráca je v knihe zasadená do historických kulís nielen vývoja virológie a rozšírenia smrtonosnej epidémie AIDS, ale tiež studenej vojny. Hlavnou líniou knihy je rozprávanie o tom, ako sa látky syntetizované Antonínom Holým dostávali cez železnú oponu na Západ a čo sa s nimi ďalej dialo, než sa z nich stal úspešný liek. Objav Antonína Holého je v knihe predstavený ako dôležitý kamienok vo veľkej mozaike, ktorá vydláždila cestu k liekom, ktoré zachránili život miliónov ľudí.

Stefan Zweig

Pred búrkou

Vyd. IKAR, 2019 Rozmer: 125×200 mm Rozsah: 184 s.

Rok po vypuknutí prvej svetovej vojny napísal Stefan Zweig znepokojujúcu esej o počiatku tejto katastrofy. „Európa na prelome storočia: Mierové zvony ohlasovali nové, posledné storočie druhého tisícročia...“ Tak znie začiatok nespravodlivo zabudnutej práce, ktorá sa nespomína v žiadnej významnej biografii. O eseji sa vie málo, isté je, že bola úvodom ku knihe Dejiny veľkej vojny s dôrazom na zohľadnenie úlohy Rakúsko-Uhorska. Tento spis vyšiel pod názvom Nedeliteľné a nerozlučiteľné a dokumentoval bratstvo v zbrani medzi Nemeckom a Rakúsko-Uhorskom. Stefan Zweig vtedy patril k Literárnej skupine, ktorá počas prvej svetovej vojny pracovala vo vojenskom ústave. Pričinil sa o to Zweigov chatrný zdravotný stav, ale zaiste aj samotná predstava, že by sa ako presvedčený pacifista a humanista chopil zbrane. Ešte donedávna vyzýval ľudí, aby „učili mládež nenávidieť nenávisť“, teraz sa púšťal do militaristického textu. Stefan Zweig nás v ese-

Edward Snowden

Trvalý záznam

Vyd. IKAR, 2020 Rozmer: 140×205 mm Rozsah: 376

Edward Snowden. Muž, ktorý odtajnil americký systém masového odpočúvania a sledovania verejnosti.

Systém, ktorý sám pomáhal vybudovať. Dvadsaťdeväťročný Edward Snowden v roku 2013 šokoval svet, keď sa ako príslušník CIA a NSA rozišiel so svetom amerických tajných služieb a zverejnil informácie o budovaní systému schopného zaznamenať každý telefonát, textovú správu či e-mail. Výsledkom by bol zlom v dejinách špionáže? prechod od monitorovania jednotlivca k celým národom. Americká vláda by tak získala možnosť nazrieť do súkromia každého človeka, ktorý sa dotkne počítača či smartfónu, natrvalo uchovať

ji Pred búrkou, ktorá sa na verejnosť dostáva po viac ako storočí, sprevádza obdobím rakúsko-uhorskej monarchie, ponúka pohľad do viacerých európskych dynastií a osvetľuje, ako sa vojna stávala každým dňom nevyhnutnou. Je to brilantná kniha neoceniteľnej hodnoty a predovšetkým varovný prst pre dnešnú Európu, v mnohom až zarážajúco podobnú tej predvojnovej.

Robin Cook

Pandémia

Vyd. IKAR, 2019 Rozmer: 150×240 mm Rozsah: 352 s.

V newyorskom metre náhle odpadne zdanlivo zdravá mladá žena a krátko po prevoze do nemocnice zomrie. Ostrieľanému súdnemu lekárovi Jackovi Stapletonovi jej prípad pripomenie pandémiu chrípky z roku 1918. Obáva sa, že desivá nákaza sa na svoje sté výročie zopakuje.

Jack niekoľko hodín po úmrtí ženy vykoná pitvu a objaví ohromujúce anomálie: transplantovali jej srdce a jej DNA sa zhoduje s DNA transplantovaného orgánu, hoci čosi také je mimoriadne nepravdepodobné. Fakty nezodpovedajú chrípke, ale Jack sa musí pustiť do pretekov s časom, aby ženu identifikoval a zistil, aký vírus mohol napáchať toľké škody. Táto úloha sa stane ešte naliehavejšou, keď rovnako rýchlo skonajú ďalší dvaja ľudia. Nič však nie je jasné až dovtedy, kým pri pátraní nevkročí do fascinujúcej ríše CRISPR/ Cas9, biotechnologickej metódy na úpravu génov.

Ken Kesey

Prelet nad kukučím hniezdom Vyd. Slovart, 2019 Rozmer: 130×210 mm Rozsah: 288 s.

Román Prelet nad kukučím hniezdom preslávila filmová adaptácia Miloša Formana v hlavnej úlohe s Jackom Nicholsonom. Rozprá-

vač, psychická obeť druhej svetovej vojny, Poloindián Broom Bromden rekapituluje posledné mesiace svojho dlhodobého pobytu na psychiatrickej klinike v Oregone. Spomína na tridsaťpäťročného tuláka, profesionálneho kartára a výtržníka McMurphyho, ktorý sa na kliniku dostal pre výtržnosti. Svojou živelnosťou a chuťou žiť McMurphy rozvracia zabehnutý chod inštitúcie.

Príbeh, známy aj z rovnomenného filmu, zaujme každého milovníka kvalitnej literatúry.

Timur Vermes

Hladní a sýti

Vyd. Zelený kocúr, 2019 Rozmer: 124×173 mm Rozsah: 552 s.

Hladní a sýti je satira o utečeneckej kríze v Európe. Je to nová kniha Timura Vermesa, autora politickej satiry o novom príchode Hitlera. A je tu zas, ktorý rozvíril vody európskej literatúry. Nemecko pre žiadateľov o azyl zaviedlo kvóty, celá Európa je až hlboko do severnej Afriky obohnaná nepriepustnou hranicou.

Na opačnej strane Sahary vznikajú obrovské tábory, v ktorých milióny utečencov čakajú, čakajú a čakajú.

Tak dlho, že za ten čas by sa do Európy dalo dôjsť aj peši, len keby to neznamenalo istú smrť. Keď najväčší z týchto táborov navštívi nemecká celebrita, moderátorka Nadeche Hackenbuschová, rozpozná mladý Lionel jedinečnú príležitosť. Spolu so stopäťdesiattisíc utečencami využije pozornosť televízneho publika a vydá sa na pochod do Európy. Kráska a utečenci lámu rekordy v sledovanosti. A kým sa televízna stanica teší zo živého spravodajstva so závratnou sledovanosťou a z miliónov z reklamy, nemeckí politici len bezmocne odvracajú pohľady, bagatelizujú a vyčkávajú. No čím je sprievod bližšie, tým silnejší je tlak na ministra vnútra Josepha Leubla. A tým nástojčivejšie sa Nemecku natískajú dve otázky. Čo robiť?

A v akej krajine chceme vlastne žiť?

LEKÁRSKE NOVINY

Mesačník slovenských lekárov a zdravotníckych pracovníkov Číslo: 3/2020 (marec) Ročník III. Evidenčné číslo: EV 5695/18 ISSN 2585-9595 Vydavateľ: VEEVENT s.r.o.

Sídlo: Harmónia 3003, 900 01 Modra Obchodný register Okresného súdu Bratislava I, Oddiel: Sro, Vložka číslo: 120127/B IČO: 50 910 639 DIČ: 2120531853 IČ DPH: SK2120531853 IBAN SK29 7500 0000 0040 2575 0172 Riaditeľ vydavateľstva Radoslav Kolesár E-mail: obchod@lekarskenoviny.sk Šéfredaktorka Mgr. Karolína Kolesárová, PhD. Redakcia Peter Valo, Mgr. Jana Matisová, Mgr. Jozef Dermek, JUDr. Jana Smolková, Ivana Sevinská Jazykové korektúry Mgr. Diana Židová, PhD. Marketing a inzercia Mgr. Daša Humeniková E-mail: marketing@lekarskenoviny.sk inzercia@lekarskenoviny.sk Layout a grafika Bc. Miroslav Pekár (www.mpg.sk) Email - redakcia: redakcia@lekarskenoviny.sk Telefón: +421 917 799 278 Web stránka www.lekárskenoviny.sk FB www.facebook.com/Lekárske-noviny-2444027439005327

Upozornenie Na všetky texty sa vzťahuje autorské právo. Za obsah textov a reklám zodpovedajú ich autori a zadávatelia. Vydavateľ si vyhradzuje právo na skrátenie a formálnu úpravu textov a na ich jazykovú úpravu.

Vydavateľ si tiež vyhradzuje právo na umiestnenie inzercií, reklamných článkov, pokiaľ nebolo ich umiestnenie dohodnuté so zadávateľom. Kopírovanie a rozširovanie textov, grafov a fotografií alebo ich častí je povolené len s výslovným súhlasom vydavateľa. Uverejnené texty, reklamné články a inzercie majú výlučne informatívny charakter a v žiadnom prípade nemôžu nahradiť odborné stanovenie diagnózy odborným vyšetrením. Vydavateľ nezodpovedá za škody, ktoré by mohli vzniknúť nedodržaním vyššie uvedených povinností a záväzkov.

© VEEVENT s.r.o.

Pán doktor, ako to, že vám idú tak dobre kšefty? To je jednoduché, odpovedá doktor ... dan, elo, Ops

súkal (zastar.)

surová nafta

1

Teil, Telib, vat

iskri

Poštová novinová služba

výkon Hamšíka

napočudovanie štádium hmyzu

práceneschopnosť

mrazená pochúťka

st. jedn. priestorového uhla

ozn. áut diplomatov

samárium (zn.)

otravný hmyz

hraničný poplatok

modifikácia

číslovka

časť tela oznámi úradom

svetová strana

obaja

oculus

kde, po latin.

české m. meno

hrana

sťa

anglická číslovka

symbol firmy

vrchol niektorých orgánov

boxerská skratka

zrúcanina hradu pri Martine 1. husle

2

dokopy

5 pulz

potreba huslistu

chip

existujete

otáčať

driemalo

dvojica

Weberov muzikál namotával mydlo, po angl.

tento, po rusky tvorca epiky ženské meno rieka pri Omsku

púder

olejnatá rastlina

Slovenský zväz hádankárov a krížovkárov, szhk@szhk.sk

Znenie tajničky posielajte na adresu: redakcia@lekarskenoviny.sk

býv. ŠPZ Popradu

kód letiska Skien

zločin proti ľudskosti antidepresívum s obsahom paroxetínu

mesto v Sudáne

diel, po nem.

územný celok podmienk. spojka

spor (zastar.) známková pretlač

dedko, po nem.

moslimský boh

preraz kopaním pohybuj sa lietadlom

znoj alpský škriatok tibetské zviera

mizni

násilná zmena počítač (skr.)

potreba kovboja

crus

címer

možno

pohrebná hostina značka batérií

vierolomnosť

koralový ostrov

prvá žena (bibl.) hlas vtáčika

st. jedn. intenzity osvetlenia jedenkrát

hriadele visuté lôžko

dal gól

cudzie m. meno severský škriatok

rím. bohyňa úrody obilie na siatie

hlupák (expr.)

koniec, po angl. rímsky pozdrav

zn. ruských áut kód Estónska

plošné miery sieť na ryby

ženské meno

druh hračky

značka truckov

konzervuje dymom skratka apríla

odevný podnik značka vysávačov

model Fiata

mliečne sklo

býčie zápasy prehra v šachu

tamtie (náreč.) hnev, po latin.

4 prací prášok

ad libitum

100° C

bod v džude chyba materiálu zakázaný herbicíd Elektráreň Nováky

túz

nasus

spodok nádoby

domácke m. meno

pahreba

značka tyčiniek

nosová hláska (lingv.)

chorobná zúrivosť

49 (rím.)

soľ kyseliny vínnej

staviteľ archy

zn. stolovej vody slovko súhlasu

slovná pomoc

vďaka (bás.) ruský veľtok

kocúr, po rusky pracujú pluhom

vysádzal

7

opar, hmla

niečo zvinuté kaďa, po angl.

citoslovce dupotu druh drogy

náš región

EČV okr.

Partizánske

schôdzka milencov

pričňa

ruské ukazov. zámeno

značka čerpacích staníc

pripravil tavením hudobný štýl

kód v mobile šport. kód Švajčiar.

silno fúkal koeficient šachistu

francúz. herec (Jean)

plačem

pošvová vložka zbraň s tetivou

obdobie

ázijský štát pomoc (hovor.)

typ ruských lietadiel

6 starší turecký dôstojník

poznal

vlastnila

bulharský prozaik

časť raketoplánu poloha tela

druh zubnej pasty osudné znamenie (kniž.)

nabádanie prístav ku skoku v Jemene

výrobca elektroniky

povzdych

purpur (kniž.) časť Viedne

výzva

3

zhluk hmyzu

opoj vodkou argón (zn.)

tiež

mravouka

člen sekty naháčov

opak slova bližšie

čisti

hrča na povraze astát (zn.) citoslovce pochopenia

popravca

pohyb šachovou fugúrou Autor: J. Farkaš

Výhercovia získajú knihy vydavateľstva IKAR.

Svoje postrehy a informácie nám posielajte na adresu: redakcia@lekarskenoviny.sk