LEKÁRSKE NOVINY 3/2021

NOVINY SLOVENSKÝCH LEKÁROV A ZDRAVOTNÍCKYCH PRACOVNÍKOV

ročník IV.

odborné Prílohy

Foto: archív L.K.

SLOVO NA ÚVOD

marec 2021

Odborné prílohy sú určené pre vybraných odborníkov.

MUDr. Peter Marko za členov Správnej rady a Rozhodcovskej komisie ZVLD SR

Druhý rok proti pandémii

Elektronickú verziu si môžete objednať na adrese:

M

ilé kolegyne a kolegovia, dovoľte vám aj vašim ambulantným sestrám zo srdca poďakovať za odvedenú obetavú prácu, ktorou zabezpečujete v neľahkých podmienkach dostupnosť diagnostiky a terapie nielen v rámci bežných ochorení, ale aj v rámci starostlivosti o chorých s COVID-19 a kontakty v karanténe. K množstvu našich obvyklých kompetencií, prevencii, očkovaniu, predoperačným vyšetreniam, starostlivosti o chronických pacientov, pribudlo extrémne množstvo administratívy. Na naše plecia pribúdajú bremená nových požiadaviek zo Sociálnej poisťovne, evidencia karantén, množstvo telefonátov od seniorov, dožadujúcich sa vyjadrenia k vhodnosti ich očkovania proti COVID-19 vo vakcinačných centrách. Zastavili sa plánované operácie, je problematická liečba onkologických a chronických pacientov, ktorí sa často bránia hospitalizácii v obave z nakazenia koronavírusom. Všetky tieto okolnosti zvyšujú nároky na našu prácu. Je zrejmé, že „zadávatelia úloh zhora“ majú veľmi hmlisté a nepresné predstavy o pracovnom zaťažení všeobecných ambulancií. Čerešničkou na torte bolo riešenie „nedostupnosti“ všeobecných lekárov, pretože nestíhajú dvíhať pacientom telefóny. Policajné kontroly v ambulanciách potvrdili, že lekári so sestrami ordinovali takmer v plnom rozsahu, takže zadávateľ tejto nedôstojnej úlohy nezískal argumenty, ktorými by zdôvodnil zanedbaný závažný stav pacientov s COVID-19 pri prevoze záchrannou zdravotnou službou do nemocníc.

Moja čerstvá osobná skúsenosť z 15. marca potvrdila, že ani monitorovanie pulzným oxymetrom u 45-ročného muža s 10-dňovými febrilitami a zhoršujúcou sa dýchavicou nepostačovali na jeho prevoz do nemocnice. Saturácia kyslíka 84% a tachypnoe 36 dychov/minútu s febrilitami do 40 °C priviedli lekárku k rozhodnuPokračovanie str. 3

[ [ Osudové križovatky doktora Makovického

100

Storočnica tragického odchodu osobného lekára L. N. Tols tého

strana 10

redakcia@lekarskenoviny.sk

Partneri novín

Slovenská komora iných zdravotníckych pracovníkov

[ [ .Madagaskar zasiahla

Komunikácia je faktorom liecebného ˇ procesu Doc. MUDr. Ladislav Kužela, PhD., MPH je uznávaný gastroenterológ, autor mnohých odborných publikácií, vysokoškolský pedagóg, bývalý hlavný odborník MZ SR pre gastroenterológiu. Dlhé roky pôsobil aj ako riaditeľ najväčšej detskej nemocnice v strednej Európe. Pod jeho vedením nemocnica prešla výraznými modernizačnými zmenami.

Z

meny nastali vo forme riadenia procesov, poskytovania najnovšej zdravotnej starostlivosti a stala sa lídrom medzi štátnymi

nemocnicami aj nastavením terapeutickej komunikácie smerom k detskému pacientovi a rodičom.

Docent Kužela je presvedčený, že

len liečiť nestačí. Veľmi dôležitý je aj prístup a komunikácia. Pacient je preto pre neho vždy partnerom v diskusii.

epidémia najmä ekonomicky

strana 6

[ [ Pri realizácii Ag testu

nezabudnite na cenník a zoznam zdravotných výkonov

strana 4

Pokračovanie str. 2

Skúsenosti a problémy lekára prvého kontaktu MUDr. Peter Makara, MPH, prezident Slovenskej spoločnosti všeobecných praktických lekárov (SSVPL).

Aké sú vaše aktivity v SSVPL? Od roku 2006 som začal pracovať v SSVPL a SLK pri príprave požiadaviek na rokovania so zdravotnými poisťovňami a príprave kongresov našej odbornej spoločnosti. Od roku 2010 som sa stal členom výboru SSVPL a v roku 2013 ma výbor zvolil za prezidenta SSVPL. Od toho času mám na starosti komplexnú prípravu výročného kongresu SSVPL v Tatrách, ktorý sa stal jedným z najväčších kongresov na Slovensku.

Postupne zvyšujeme aj našu mediálnu aktivitu zameranú na propagáciu všeobecného lekárstva, formou tlačových konferencií a tiež sa aktívne zúčastňujeme pri-

pomienkových konaní na MZ SR v spolupráci s advokátskou kanceláriou.

Aké okruhy problémov považujete za potrebné riešiť?

Nás odbor potrebuje výraznú podporu zo strany štátu, politikov, ministerstva a zdravotných poisťovní. Táto podpora neprichádza a neustále sa množia návrhy, ktoré ohrozujú primárnu zdravotnú starostlivosť na Slovensku. Mojím cieľom je vybudovať silnú odbornú spoločnosť, ktorá bude obhajcom základných princípov primárnej zdravotnej starostlivosti.

Základom pre úspech je aj spolupráca na všetkých úrovniach a to

s lekárskymi fakultami, propagácia odboru už na vysokých školách, podpora rezidentského programu a jeho ochrana, ako aj spolupráca s pacientskymi organizáciami a získanie podpory našich pacientov. Potrebujeme sa tiež oprieť aj o medzinárodnú podporu a naše členstvo vo WONCA. Ako člen výboru budem preto podporovať napr. kapitačnú platbu ako základný príjem všeobecného lekára, ktorý má pokrývať jeho personálne náklady, rezidentský program ako základný predpoklad výchovy budúcich všeobecných lekárov, našich nasledovníkov, členstvo v medzinárodných organizáciách a rozvoj partnerských vzťahov

s odbornými spoločnosťami na Slovensku a aktívny prístup SSVPL smerom ku tvorbe legislatívy.

Spolu s prezidentkou Zväzu ambulantných poskytovateľov Zuzanou Dolinkovou ste absolvovali stretnutie u prezidentky republiky. O čom ste sa rozprávali?

Pani prezidentka vzala na vedomie, že naša práca je kľúčová pre záchranu ľudských životov Pokračovanie str. 3

marec/2021

strana 2 Komunikácia je faktorom liečebného procesu

Dozrievala myšlienka knihy Zdravé črevo a trávenie dlhší čas alebo ste sa pre jej písanie rozhodli spontánne?

Nápad na zrealizovanie knihy mi zrel v hlave už pomerne dlhšie, iba post generálneho riaditeľa Národného ústavu detských chorôb mi pre časovú zaneprázdnenosť neumožnil sa v kľude posadiť a spísať všetko to, čo som mal v hlave na papier. Na druhej strane, toto odkladanie bolo aj na niečo dobré, nakoľko postupne kniha dostávala v mojej hlave jasnejšie kontúry, čo mi umožnilo aj jej rýchlejšie napísanie. Taktiež veľmi pomohla aj skutočnosť, že Zuzka Čižmáriková, spoluautorka knihy, mala minulé leto viac času, a tak mi mohla pomôcť nielen v hľadaní mýtov v gastroenterológii, ale čo je najdôležitejšie, pomohla pretaviť môj zložitý doktorský jazyk do reči zrozumiteľnej pre pacientov.

Knihu je možné vnímať ako edukáciu pacientov, ktorá zároveň udržiava vysokú odbornú úroveň. Ako vnímate problematiku komunikácie lekára s pacientom?

Komunikáciu lekára s pacientom považujem za úplnú samozrejmosť. Treba si však uvedomiť, že v zdravotníckych zariadeniach má aj svoje špecifiká. To, že my lekári poskytujeme špičkovú zdravotnú starostlivosť sa berie už pomaly ako samozrejmosť, ale je toho ešte viac, čo sa urobiť dá.

Napríklad vľúdne a zrozumiteľne komunikovať. Ukázalo sa, že viac

Foto: archív L.K.

Pokračovanie zo str. 1

ale aj z pohľadu uvedomenia si významu dodržiavania preventívnych opatrení zo strany verejnosti. Musíme si priznať, že žiaľ v tomto veľmi zaostávame v porovnaní s okolitými krajinami. Totiž, je nesmierne dôležité, aby doslova všetci ľudia omnoho lepšie poznali, aké sú pre nich dostupné preventívne opatrenia, aké sú včasné príznaky chorôb... Určite je preto namieste zvýšiť informovanosť širokej populácie. Tu treba zapojiť a spojiť pre dobro veci, ako sa hovorí, všetky dostupné „zbrane“- televíziu, printové médiá a samozrejme aj internet. Čo sa týka zmeny charakteru diagnóz, nemám na to exaktné dáta, ale v rámci porovnania spektra pa-

Odklad skríningu rakoviny hrubého čreva môže viesť skoro až k 12%-nému nárastu úmrtí v dôsledku nádoru počas nasledujúcich 5 rokov.

ako 60 percent podnetov na lekárov nie sú podané pre zle stanovenú liečbu, ale preto, že postup nebol dobre s pacientom odkomunikovaný.

Význam komunikácie v medicínskej praxi stúpa s tým, ako sa vďaka internetu zvyšuje informovanosť laickej verejnosti. Pacienti vyžadujú oveľa viac informácií než predtým a je na nás zdravotníckych pracovníkoch, aby sme tzv. „medicínu mlčania“ zmenili na otvorený partnerský vzťah. Bezpochyby je preto práve správna komunikácia jedným z významných faktorov liečebného procesu, pretože nie je nič dôležitejšie ako poučený pacient, ktorý príde na vyšetrenie a vďaka správnym informáciám sa pre lekára stáva doslova a do písmena partnerom.

Vnímate v rizikových parametroch gastroenterologických ochorení zdravotný stav priemernej slovenskej populácie skôr ako negatívny alebo pozitívny?

Mení sa v čase napríklad charakter najzávažnejších diagnóz, s ktorými sa stretávate vo svojej ambulancii? Čo sa týka rizikových parametrov z pohľadu gastroenterológa, ako sú napríklad obezita, stravovanie atď., tu žiaľ má pred nami väčšina okolitých štátov pomerne veľký náskok z pohľadu nielen informovanosti laickej verejnosti,

cientov s predcovidovým obdobím sa ukazuje, že začíname zaznamenávať v ambulanciách nárast pacientov s funkčnými poruchami trávenia. Čo by ste poradili súčasným študentom medicíny - uchádzačom na vstup do lekárskeho stavu?

Na jednej strane by som im pogratuloval k výberu, nakoľko niet školy, ktorá by dovolila uchádzačovi po jej skončení sa uplatniť až v toľkých profesiách, ako to môže čerstvý absolvent lekárskej fakulty. Zároveň by som im určite povedal, že nepoľavovať treba doslova celý život, lebo nielen škola, ale aj následné obdobie po skončení školy je pre lekára veľmi náročné, nakoľko sa jedná u každého doslova o celoživotné vzdelávanie, ktoré sa na druhej strane v tom najlepšom slova zmysle opláca z pohľadu možností nielen uplatnenia, ale aj realizácie, ktoré medicína v rámci celého svojho širokého spektra poskytuje.

Ako hodnotíte súčasnú atmosféru v slovenskom zdravotníctve? Vnímate problémy pri manažovaní epidémie ako zaťažujúce zdravotnícky systém do budúcnosti? Čo sa týka atmosféry, tú možno hodnotiť z dvoch pohľadov.

Jeden je zo strany mojich kole-

gov, kedy naozaj žiaľ pozorujem, že nastala fáza, pri ktorej viacerí už akoby nevideli na konci tunela svetlo. Ťažko povedať, nakoľko je toto spôsobené manažmentom alebo celkovou situáciou, ktorá prišla a neodchádza, a na ktorú nikto z nás nebol pripravený. Na strane druhej, je tu pacient, ktorý je taktiež vo veľmi ťažkej situácii, nakoľko v rámci opatrení, ktoré sú zavedené je pre neho niekedy doslova až nemožné dostať sa v rámci nemocnice ku špecialistovi, ak má necovidovú diagnózu, resp. potrebuje termín na elektívny zákrok.

Z ktorých dôsledkov covidu na zdravie populácie máte najväčšie obavy? Ktoré najzávažnejšie dôsledky registrujete pri postcovidových komplikáciách?

Odpoveď dám z pohľadu gastroenterológa. Ako prví ukázali kolegovia z Talianska, že odklad skríningu kolorektálneho karcinómu (rakoviny hrubého čreva) môže viesť skoro až k 12%-nému nárastu úmrtí v dôsledku nádoru počas nasledujúcich 5 rokov. Následne tieto dáta potvrdili aj iné krajiny. Počas pandémie vo viacerých krajinách došlo totiž k tomu, že sa nielen spomalil, resp. až zastavil skríningový program, ale žiaľ znížil sa aj celkový počet endoskopických vyšetrení. Je to na obrovskú škodu, keďže ako rakovina hrubého čreva, tak pažeráka a žalúdka majú veľmi priaznivú prognózu, ak sú zachytené v skorom štádiu. Žiaľ, čím neskôr dôjde k odhaleniu nádorov tráviaceho traktu, tým klesá aj prognóza pacienta na vyliečenie. Obávam sa, že tento negatívny trend už nastal aj na Slovensku, to znamená, že nasledujúce roky sa budeme stretávať s pacientmi, ktorí majú pokročilejšie formy nádorových ochorení.

Ktoré kroky bude podľa Vás potrebné urobiť v najbližších rokoch, aby sa úroveň zdravotného stavu populácie na Slovensku zvyšovala? Môže k nemu prispieť aj edukácia v podobe, v akej ste ju ponúkli verejnosti v novej knihe? Žiaľ, väčšina informácií, ktoré si pacienti na internete nachádzajú nie sú vždy založené na pravde, a čo sa týka medicíny založenej na dôkazoch, tak to iba veľmi sporadicky. Prax v súčasnosti vyzerá tak, že pacient, ktorý sa chce o svojich príznakoch, chorobe, liečbe atď.

dozvedieť niečo bližšie, začne hľadať odpovede v prehliadači. To, čo si prečíta, ho nielen nepoteší, ale žiaľ veľakrát ešte viac znervózni a znásobí jeho strach. Nie je výnimkou, že preto pacient na vyšetrenie veľakrát ani nepríde, i keď mu to mohlo v niektorých prípadoch doslova zachrániť život.

Na druhej strane, teda tej doktorskej, každý lekár vysvetľuje pacientom deň po dni, a to roky, základné poučky pred vyšetreniami a niekedy tým pádom môžu nadobudnúť dojem, že všetci už musia zákonite všetko potrebné vedieť. Čiže na pomyselnej miske váh máme na jednej strane pacientov so strachom, hľadajúcich odpovede na svoje otázky a na druhej strane lekárov, ktorí tieto odpovede majú a aj ich dávajú každý deň, ale pre nedostatok času sa môže stať, že iba v obmedzenej miere alebo v časovej tiesni. V takomto prípade sa žiaľ môže stať, že nedôjde k zodpovedaniu všetkých otázok pacienta, čím sa strach a stres prehlbujú. A práve tu prichádza živná pôda pre rôzne mýty, ktoré tu neustále kolujú a žiaľ v dnešnej dobe internetu sú veľmi rýchlo a ľahko dostupné. Práve pre toto je potrebné správnym informovaním uľahčiť pacientovi cestu ich hľadania, a to je myslím si cesta, ktorou by sme sa mali uberať. Ak sa nám našou knihou podarí kolujúce mýty v gastroenterológii odbúrať a tým odstrániť strach, obavy z endoskopického vyšetrenia a zároveň dodať pravdivé odpovede, ktoré sú založené na reálnych medicínskych dôkazoch, budeme spolu so Zuzkou Čižmárikovou najšťastnejší.

Ako vnímate budúcnosť odborných edukačných aktivít medicínskej verejnosti? V posledných mesiacoch sa roztrhlo vrece s webinármi. Vidíte tento spôsob výmeny odborných informácií ako nosný aj do budúcnosti alebo veríte, že sa lekári opätovne budú stretávať na odborných kongresoch a seminároch?

Ja som večný optimista, a preto verím, že toto obdobie temna v rámci edukačných aktivít pominie. Prečo ho nazývam obdobím temna? Každý, kto realizoval webinár vie, o čom hovorím. Prednášate do tmavej (temnej) obrazovky s okienkami, ktoré veľakrát kolegovia zapnuté nemajú (pri väčších akciách samozrejme ani mať nemôžu) a tak neviete vyčítať reakcie z druhej strany obrazovky... Je to veľmi frustrujúce.

Ako vnímate profesionálnu kariéru svojho otca, keď ste v zrelom veku? Kedy ste sa začali zoznamovať s medicínou a ako životná dráha Vášho otca ovplyvnila Váš profesionálny život?

To, čo dokázal môj otec bolo a dodnes je niečo fantastické. Poznať to aj na tom, že dodnes sa mi ozývajú jeho bývalí kolegovia, študenti, pacienti a napriek tomu, že otec žiaľ veľmi predčasne zomrel v roku 1980, spomínajú na neho vždy tým najkrajším možným spôsobom. Patril do generácie osobností slovenskej medicíny, ktorí nezmazateľne zanechali svoju stopu v rámci histórie slovenskej medicíny. Čo sa týka mňa, tým pádom bola moja cesta k medicíne pomerne jednoduchá, keďže nielen môj otec, ale aj jeho sestra, jej manžel, ich syn boli a poniektorí dodnes sú aktívni špičkoví lekári. Toto prostredie preto absolútne predurčilo moju cestu. Od malička som totiž nepočúval o ničom inom ako o medicíne, a preto som o inej možnosti, ako ísť študovať na lekársku fakultu, ani neuvažoval.

Máte pocit, že venujeme dostatok pozornosti tradíciám, úcte k osobnostiam a chápaniu kontinuity v slovenskej medicíne? Žiaľ, toto sa v posledných rokoch akoby začalo vytrácať, inými slovami u mladých kolegov začínam pozorovať doslova vytrácanie toho, čo pre mojich vrstovníkov bolo úplnou samozrejmosťou.

Začína sa vytrácať kolegiálna spolupatričnosť, veľakrát chýba rešpekt a úcta k autoritám, čím zákonite môže dôjsť aj k narušeniu kontinuity v slovenskej medicíne.

Na osobnosti sa nezabúda. V Národnom ústave detských chorôb som preto zaviedol Park osobností. Pred NUDCH je malý park, kde sme upravili povrch, zasadili sa stromy, kde každý strom dostal meno inej osobnosti v detskej pediatrii a rovnako aj po celom areáli boli rozmiestnené lavičky s menami osobností.

Zostáva Vám popri práci priestor aj na nejaké nemedicínske záľuby?

Samozrejme, veď keby si človek neudržiaval aj mimomedicínske aktivity, nemal by odkiaľ čerpať dostatok energie na to, aby mohol v medicíne ísť, ako sa hovorí, na 100%. Tak ako pracujem naplno, snažím sa aj svoj voľný čas, ktorý trávim so svojou rodinou, vyplniť aktívne a doslova naplno tiež. Pravdepodobne za to môže aj moja povaha, nakoľko na pol plynu neviem robiť nič, teda ani oddychovať. Inými slovami, voľný čas napĺňam aktívnym oddychom - veľa vychádzok, veľa športujeme, bicyklujeme... Popri tom si ale vždy nájdem čas aj na dobrú knihu, film. Deň sa dá využiť naplno, keď si čas viete dobre zadeliť.

Rozhovor pripravil Jozef Dermek

marec/2021 Skúsenosti a problémy lekára prvého kontaktu

a znižovanie počtu hospitalizácií.

Zhodli sme sa na tom, že čím viac ľudí dostane dobrú starostlivosť pred nemocnicou, tým viac ich prežije. Povedali sme jej, že naše ambulancie v prvej línii vykazujú vyššie čísla ošetrení, konzultácií a výkonov pre zdravotné poisťovne, sociálnu poisťovňu ako v minulosti. Chýbajú nám jasné a jednotné liečebné postupy, lepšia komunikácia s ministerstvom a dostatok podpornej liečby. Pracujeme viac ako na 120 percent, pričom na Slovensku je najmenej ambulantných lekárov na 1000 obyvateľov v Európe a máme najviac ochorení na Covid-19. V tejto situácii robíme nadprácu mimo predpisov a v rámci možností podávame aj lieky, ktorých aplikácia do konca januára bola povolená len v nemocnici.

V čom sa oproti minulosti zhoršila pozícia lekára prvého kontaktu?

Zmenil sa charakter práce. Prešli sme na telemedicímu, respektíve telekonzultácie a poradenstvo.

Viac s ľuďmi konzultujeme telefonicky alebo mailom. Je to náročné. Telefonická komunikácia je v podstate rovnaká ako keď prijmeme pacienta, akurát niekedy kontakt trvá dlhšie. V ambulancii čas beží rýchlejšie. Pri telefonátoch sa musíme sústrediť, vypytovať sa na detaily, aby sme zachytili dôležité signály. Zároveň vyšetrujeme naživo a robíme preventívne prehliadky. Osobne sa snažím robiť tak, aby bol v čakárni jeden človek a objednávať pacientov na čas. Keď niekto zavolá na mobil a nemôžem hovoriť, zavolám mu naspäť. Pacienti musia byť trpezliví.

V Indii, v Brazílii a iných štátoch dostanú pozitívne testovaní pacienti balíček, v ktorom je pulzný oxymeter na meranie saturácie kyslíka, vitamíny C, D, zinok, ivermektín, dixocyklín, azitromycín, dezinfekcia, rúšky Pokračovanie zo str. 1

a paracetamol. Aké sú naše možnosti?

Videl som to na internete. Neviem, či je to tak, ale pokiaľ to funguje, majú všetky základné lieky na domácu liečbu v jednom balíčku spolu s návodom na použitie. Detaily môžu prekonzultovať s lekárom. Určite to zjednodušuje liečebný postup. U nás nič také nemáme, ambulantná liečba je hlavne symptomatická. Ak by sme sa riadili predpisom, ktorý prišiel z ministerstva, tak aj u nás je našou úlohou kontrolovať stav pacienta a v prípade, keď nastane krízová situácia, odoslať ho do nemocnice. To je tá najťažšia úloha, ambulantne identifikovať ten správny čas na odoslanie pacienta do nemocnice, ak ho odošleme príliš skoro, je to pre kolegov neprijatelné, a ak zle odhadneme vývoj a pacient príde v zhoršenom stave, majú pocit, že sme sa pacientom nevenovali, ale pripomínam, že neexistuje „adekvátna“ ambulantná liečba, ktorá zabezpečí, že pacient s covidom bude mať iba mierne príznaky a my ho vyliečime. Napriek tomu mnoho mojich kolegov robí nadprácu, podľa potreby predpíšeme antibiotiká a keď mám pocit, že je to potrebné, bežne predpisujem kortikoidy, ktoré by sa podľa predpisu mali nasadiť len v nemocnici. Bežne pacientovi cez jeho príbuzného zapožičiam svoj oxymeter, aby si zmeral saturáciu kyslíka. Potom mám lepšiu predstavu o jeho zdravotnom stave. Kolegovia pri rizikových pacientoch nasadia fraxiparín. Odporúčanie ale hovorí len o sledovaní a základnej symptomatickej liečbe (napr. zníženie teploty, liečba kašľa). Čo si myslíte o ivermektíne?

Použitie ivermektínu v ambulantnej praxi je síce povolené v usmernení MZ SR, ale treba si uvedomiť, že ide o použitie neregistrovaného lieku na Slovensku na neregistrovanú indikáciu. Potrebujeme sa oprieť o medicínu dôkazov, či je benefit väčší ako

tiu ponechať pacienta v domácej liečbe. Zlý stav pacientov s COVID-19 bol pripisovaný nedostatočnej ambulantnej liečbe, bez včasného podávania ivermektínu.

Dnes je naša pozícia pri komunikácii s pacientmi a dokonca poniektorými primátormi miest jednoduchšia, nakoľko disponujeme oficiálnym zamietavým stanoviskom Európskej liekovej agentúry k používaniu tohto antiparazitika v ambulanciách prvého kontaktu.

Druhým závažným momentom v menej úspešnom boji s pandémiou je nerešpektovanie pravidiel a obmedzení jednotlivcami.

V čase, keď nemôžeme prekračovať hranice okresu, sa 35 000 Slovákov rozhodlo vycestovať do exotických štátov za veľmi nízke akciové ceny. Bežným javom sa potom stávalo, že 50% cestujúcich v lietadlách po prílete späť malo pozitívny PCR test na COVID-19. Egoizmus, sebectvo a chamtivosť takto otvárajú cestu k zavlečeniu viacerých mutácií koronavírusu na územie SR a ich šíreniu aj u zaočkovanej populácie. Chýbajúca povinná štátna hotelová karanténa na 14 dní by mnohé problémy vyriešila tak, ako bola užitočná v prvej vlne pandémie. Zásadné preventívne

MUDr. Peter Makara, MPH (*1973, Svidník) Po maturite na gymnáziu v Svidníku (1991) ho prijali na Lekársku fakultu UPJŠ Košice, kde promoval (1997). Atestácia I. stupňa z vnútorného lekárstva (2000). V roku 2005 sa špecializoval v odbore Všeobecné lekárstvo.

V Stropkove pokračoval na internom a doliečovacom odd. (1998–2001).

V rokoch 2001-2006 bol na pozícii medicínskeho reprezentanta a neskôr produkt manažéra vo farmaceutickej spoločnosti Lek. D.D. Bratislava. Od roku 2006 pracuje pre MEDI-PARMU s.r.o ako všeobecný lekár pre dospelých (konateľ, odborný garant). V roku 2008 na Fakulte verejného zdravotníctva SZU vyštudoval špecializačný odbor Odborník na riadenie verejného zdravotníctva (Master of Public Health, MPH). Od roku 2013 (volebné obdobia: 2010–2014, 2014–2018, 2018–2022) je prezidentom Slovenskej spoločnosti všeobecných praktických lekárov (SSVPL). Od r. 2016–2020 člen rady a prezídia SLK a prezident RLK Prešov. Od r. 2012 do r. 2016 člen rady SLK.

riziko. Či tak znížim úmrtnosť o dvadsať percent či o päťdesiat alebo aspoň to, či to môže pomôcť bez toho, aby som tým pacientom ublížil. Podľa súčasných vedomostí sú možnosti liečby v ambulanciách obmedzené. My určite prevezmeme na seba zodpovednosť, ak budeme mať jasné pravidlá aj nad rámec medzinárodných odporúčaní. Podľa mojich informácií nikde v Európe ivermektín zatiaľ nepovolili. V Rakúsku je dostupný na svrab. Lekári majú „výhodu“, že registrovaný liek môže predpísať na neregistrovanú diagnózu.

Viem, že ho overujú, či vlastne používajú na košickom ÁRE. Niekde ho používajú aj v podobe prípravkov pre zvieratá.

Ja som sa stretol s injekčnou formou do striekačky. Niektorí pacienti, ktorí mali kamaráta veterinára, majú doma prípravky pre zvieratá, tie však môžu použiť iba na vlastné riziko, veterinárne lieky naozaj nie sú odporúčané. Čo si myslíte o kritike, ktorá sa zniesla na ambulantných lekárov z nemocníc?

Lekári v nemocniciach si myslia, že obvodní lekári nič nerobia, lebo im prichádzajú do nemocníc ťažké stavy. Pravda je taká, že máme najviac chorých na počet obyvateľov a agresívnejší typ vírusu a nevidia tie veľké počty odkonzultovaných pacientov, ale iba tých komplikovaných, ktorí prichádzajú do nemocníc

v „dezolátnom stave“. Napríklad nemecký štandard pre všeobecných lekárov (Neues Coronavirus (SARS-CoV-2) – Informationen für die hausärztliche Praxis) hovorí, že pre ambulantnú oblasť v súčasnosti neexistujú žiadne terapeutické možnosti založené na dôkazoch. Kritiku z nemocníc neberiem, lebo keby sme robili len to, čo je povolené, nemôžeme robiť nič . Zodpovední snáď v dobrej viere niečo zmeniť produkujú jednu zmenu za druhou, čo sa pri práci nedá vnímať. Možnosti liečby sú podrobne popísané v štandarde pre liečbu v ambulanciách VL, ale treba podotknúť, že ide už o liečbu, ktorá hlavne patrí do nemocníc. My ju síce používame, ale ideme na vlastné riziko. Ako najdôležitejší faktor sme identifikovali včasné odoslanie pacienta do nemocničnej starostlivosti.

Ako najlepší dostupný parameter pre ambulantné sledovanie je meranie saturácie kyslíka v krvi pacienta oxymetrom. Bohužiaľ sa kolegovia stretli aj s prípadmi, že indikovaný pacienti neboli prijatí do nemocníc. Aj to považujeme za jednu z príčin „neskorého“ príchodu pacientov pri opakovanom príjme.

všetci moji pacienti dostali na operácie. Horšie je, že pacienti zo strachu prídu k lekárovi na poslednú chvíľu. Vynechajú kontroly, boja sa ísť k špecialistom, ktorí u nás majú otvorené ambulancie.

Dostupnosť je obmedzená v tom, že vyšetrenia na RTG či na SONO si riadia tak, aby sa pacienti nestretávali.

Nakoľko pociťujete zanedbávanie iných ochorení?

Ja to nepociťujem. V Snine máme nemocnicu s interným, chirurgiou, RTG, SONO, gynekológiou, detským oddelením a rádiodiagnostikou. Zatiaľ sa

Číslo: 3/2021 (marec) Ročník IV. Evidenčné číslo: EV 5695/18 ISSN 2585-9595

Novéknihy

Slovo na úvod

FOTO: archív P.M.

Pokračovanie zo str. 1

strana 3

opatrenia sú prijímané neskoro, alebo vôbec, ako sa to stalo s eKaranténou pre sledovanie pohybu karantenizovaných osôb prostredníctvom mobilov.

Ladislav Kužela, Zuzana Čižmáriková

Tretím zlyhaním v boji s pandémiou sa stalo nedostatočné a pomalé očkovanie proti COVID-19.

Zlyhanie Bruselu pri spoločnom obstarávaní vakcín je sprevádzané výpadkami výrobných kapacít kľúčových dodávateľov.

Pri takomto tempe nie je reálne zaočkovať 60% našej populácie k dosiahnutiu požadovanej kolektívnej imunity. Preto je zaujímavé pozorovať pochybnosti o bezpečnosti a účinnosti vektorovej DNA vakcíny Sputnik V, ktorá bola registrovaná ako prvá na svete.

Možno by sme ďalšie vakcíny ani nepotrebovali, keby osoby zodpovedné za objednávky z EÚ kvót využili ponúkané množstvo dávok Comirnaty. Manažment štátu, jednotlivých sektorov aj zdravotníctva počas druhej vlny pandémie zlyhali a zastihli jednotlivé segmenty nepripravené a zaskočené. Daňou za spoločné zlyhanie sú tisíce zbytočne mŕtvych a desaťtisíce chorých s doživotnými následkami ochorenia COVID-19.

Dielo renomovaného slovenského gastroenterológa doc. MUDr. Ladislava Kuželu a Zuzany Čižmárikovej Zdravé črevo a trávenie – Mýty verzus fakty poukazuje na skutočnosť, že ľudia sa vo veciach svojho zdravia často riadia mýtmi a dezinformáciami, čo má neraz za následok vážne poškodenie ich zdravia. V tejto knihe však autori prezentujú informácie a fakty založené na vedeckých dôkazoch, z ktorých vychádza a ktoré aplikuje súčasná západná medicína. Vhodnou a ľahko zrozumiteľnou formou vysvetľujú prejavy porúch tráviaceho traktu a informujú čitateľa o možnostiach a cieľoch vyšetrení, čím zároveň zbavujú potenciálneho pacienta strachu pred invazívnym vyšetrením. Gastroskopia, kolonoskopia, enteroskopia či endosonografia sú tak pochopiteľnejšie aj pre nemedicínsku verejnosť.

V publikácii sú vysvetlené i základné anatomické a fyziologické funkcie všetkých vnútorných orgánov, ktoré pri trávení zohrávajú svoju nezastupiteľnú úlohu.

Cieľom tejto knihy je pomôcť čitateľovi nájsť správnu cestu v spleti odborných termínov a zložitých medicínskych procesov a dozvedieť sa všetko potrebné o tráviacom trakte, o jeho najčastejších ochoreniach a o konkrétnych vyšetreniach.

V Kanade a v USA vraj dosahujú dobré výsledky s kolchicínom.

Aj na Slovensko bol kolchicín dovezený, u nás je liek registrovaný ale nie na diagnózu COVID-19.

Ak ho máme používať správne u pacientov s COVID-om v ambulantnej liečbe, potrebujeme odporúčanie expertov z MZ SR, ale treba si uvedomiť, že aj tu za predpis bude zodpovedný všeobecný lekár.

Peter Valo Spisovateľ, publicista

LEKÁRSKE NOVINY

Mesačník slovenských lekárov a zdravotníckych pracovníkov

Vydavateľ: VEEVENT s.r.o.

Sídlo: Harmónia 3003, 900 01 Modra Obchodný register Okresného súdu Bratislava I, Oddiel: Sro, Vložka číslo: 120127/B IČO: 50 910 639 DIČ: 2120531853 IČ DPH: SK2120531853 IBAN SK29 7500 0000 0040 2575 0172 Šéfredaktorka Mgr. Karolína Kolesárová, PhD.

Zdravé črevo a trávenie mýty verzus fakty

Editor vydania Mgr. Jozef Dermek

Vyd. IKAR 2021 Rozsah: 216 s.

Editor odbornej prílohy Radoslav Kolesár

MUDr. Peter Marko

Redakcia Peter Valo, Mgr. Jana Matisová, JUDr. Jana Smolková Jazykové korektúry Mgr. Diana Židová, PhD. Inzercia E-mail: inzercia@lekarskenoviny.sk sales@lekarskenoviny.sk

Zdravé črevo a trávenie - mýty verzus fakty

Dozviete sa, ako funguje: • • • • • • •

pažerák žalúdok tenké črevo hrubé črevo podžalúdková žľaza žlčník žlčové cesty

Layout a grafika Bc. Miroslav Pekár Riaditeľ vydavateľstva Radoslav Kolesár E-mail: obchod@lekarskenoviny.sk Email - redakcia: redakcia@lekarskenoviny.sk Telefón: +421 917 799 278 Web stránka www.lekarskenoviny.sk FB www.facebook.com/Lekárske-noviny-2444027439005327

Upozornenie Na všetky texty sa vzťahuje autorské právo. Za obsah textov a reklám zodpovedajú ich autori a zadávatelia. Vydavateľ si vyhradzuje právo na skrátenie a formálnu úpravu textov a na ich jazykovú úpravu.

Vydavateľ si tiež vyhradzuje právo na umiestnenie inzercií, reklamných článkov, pokiaľ nebolo ich umiestnenie dohodnuté so zadávateľom. Kopírovanie a rozširovanie textov, grafov a fotografií alebo ich častí je povolené len s výslovným súhlasom vydavateľa. Uverejnené texty, reklamné články a inzercie majú výlučne informatívny charakter a v žiadnom prípade nemôžu nahradiť odborné stanovenie diagnózy odborným vyšetrením. Vydavateľ nezodpovedá za škody, ktoré by mohli vzniknúť nedodržaním vyššie uvedených povinností a záväzkov.

© VEEVENT s.r.o.

marec/2021

strana 4

P

re ambulanciu to znamená, že nesmie zabudnúť na splnenie povinností, ktoré sa viažu k zoznamu zdravotných výkonov a k cenníku ambulancie. V nasledujúcich riadkoch si preto okrem iného priblížime, kedy si realizáciu antigénového testu bude musieť pacient hradiť sám a aká cena môže byť pacientovi vyúčtovaná zo strany ambulancie.

Ambulancia, ktorá sa rozhodne vykonávať antigénové testy, nesmie opomenúť povinnosť viažucu sa na zverejnenie tohto výkonu v zozname zdravotných výkonov, respektíve na zverejnenie ceny v cenníku ambulancie. To znamená, že realizáciu antigénového testu musí mať ambulancia zohľadnenú: • v zozname zdravotných výkonov – ak je výkon uhrádzaný z verejného zdravotného poistenia, • v cenníku ambulancie na priamu platbu pacientom – ak výkon nie je hradený z verejného zdravotného poistenia, ale pacient si ho hradí sám.

UHRÁDZANÉ Z VEREJNÉHO ZDRAVOTNÉHO POISTENIA Realizácia antigénového testu v ambulancii, ktorá je preplácaná z verejného zdravotného poistenia za podmienok stanovených zdravotnými poisťovňami, musí byť uverejnená v zozname zdravotných výkonov. V tomto prípade v zozname zdravotných výkonov ambulancia nemusí uvádzať konkrétnu sumu, ale INZERCIA

musí v ňom uviesť skutočnosť, že tento výkon je hradený z verejného zdravotného poistenia.

To znamená, ak ste zmluvný poskytovateľ zdravotnej starostlivosti, ste povinný umiestniť na prístupnom a viditeľnom mieste vo vstupných priestoroch alebo v priestoroch čakárne zoznam zdravotných výkonov, v ktorom bude zverejnený aj samotný výkon realizácie antigénového testu.

Tento zoznam zdravotných výkonov je ambulancia povinná samozrejme dodržiavať a okrem iného bezodkladne a preukázateľne zaslať vrátane každej jeho zmeny samosprávnemu kraju príslušnému podľa miesta prevádzkovania ambulancie.

PRIAMA PLATBA PACIENTOM Dôležitou podmienkou pri preplácaní antigénového testu v ambulancii z verejného zdravotného poistenia je aj to, že pacient je symptomatický. To znamená, že v prípade pacientov, ktorí nie sú symptomatickí, ale chcú sa dobrovoľne podrobiť vyšetreniu antigénovým testom v ambulancii, tento výkon nebude preplatený z verejného zdravotného poistenia, ale budú si ho musieť uhradiť z vlastného vrecka. To isté sa týka aj tých pacientov, ktorým vznikol dlh na poistnom a tento výkon by im z tohto dôvodu nebol preplatený z verejného zdravotného poistenia, keďže sa nejedná o neodkladnú zdravotnú starostlivosť.

V takomto prípade je asymptomatický pacient, respektíve pa-

cient, ktorý má dlh na poistnom považovaný za samoplatcu a antigénový test v ambulancii mu môže byť vykonaný za jeho priamo úhradu. V takomto prípade, kedy realizáciu antigénového testu platí samotný pacient, cena môže byť aj vyššia, ako je to v prípade uhrádzaných súm z verejného zdravotného poistenia zo strany zdravotných poisťovní. Čo sa týka samotnej limitácie ceny, kritériá nie sú pevne stanovené, keďže neexistuje záväzný cenový predpis, ktorý by určoval presnú cenu za predmetný zdravotný výkon. Avšak je potrebné dodať, že cena za tento výkon v ambulancii v takomto prípade by mala predstavovať bežnú cenu, za ktorú sa daný zdravotný výkon obvykle realizuje.

Pred realizáciou antigénového testu pacienta, ktorý nemá nárok na preplatenie tohto výkonu z verejného zdravotného poistenia, stále poučte o tejto skutočnosti a vysvetlite mu, že zdravotný výkon si musí uhradiť sám podľa cenníka ambulancie.

To samozrejme znamená, že výška úhrady za realizáciu antigénového testu, ktorú si hradí samotný pacient musí byť zverejnená v cenníku ambulancie.

OZNAMOVACIA POVINNOSŤ VOČI VÚC Rovnako ako zoznam zdravotných výkonov preplácaných z verejného zdravotného poistenia, aj cenník ambulancie musíte oznámiť príslušnému vyššiemu územnému

celku. Cenníky ambulancie nie sú príslušným vyšším územným celkom posudzované a následne schvaľované, ale vyšší územný celok ich len berie na vedomie.

To znamená, že ambulancia má, čo sa týka cenníka, voči vyššiemu územnému celku oznamovaciu povinnosť. Cenník ambulancie je účinný voči pacientom až po splnení oznamovacej povinnosti.

SANKCIA V prípade nesplnenia si povinností naviazaných na cenník ambulancie (napríklad jeho zverejnenie alebo oznámenie príslušnému vyššiemu územnému celku), sa ambulancia vystavuje riziku uloženia sankcie až do výšky 16-tisíc eur.

REALIZÁCIA TESTU V RÁMCI DOPLNKOVÝCH ORDINAČNÝCH HODÍN AMBULANCIE Osobitným prípadom je situácia, kedy sa realizácia antigénového testu uskutočňuje v rámci schválených doplnkových ordinačných hodín ambulancie. Počas doplnkových ordinačných hodín je irelevantné, či pacient spĺňa podmienky (napríklad je symptomatický) pre preplatenie antigénového testu v ambulancii, keďže počas nich si pacient platí zdravotnú starostlivosť sám.

To znamená, že v rámci doplnkových ordinačných hodín ambulancie je realizácia antigénového testu hradená samotným pacientom. Samozrejme, cena za takýto výkon počas doplnkových ordinačných hodín musí byť premiet-

nutá aj do samotného cenníka ambulancie. Avšak, pri stanovení ceny za antigénový test v takomto prípade je potrebné mať na pamäti, že v rámci doplnkových ordinačných hodín suma za zdravotný výkon, ktorú si hradí sám pacient je zákonom limitovaná na maximálne 30 eur. To znamená, že výkon antigénového testu v ambulancii počas doplnkových ordinačných hodín, ktorý si hradí samotný pacient nesmie prekročiť sumu 30 eur.

ZÁVER V prípade, že ste zmluvným poskytovateľom zdravotnej starostlivosti, realizáciu antigénového testu v ambulancii preplácanú z verejného zdravotného poistenia musíte zohľadniť v zozname zdravotných výkonov. V prípadoch, kedy pacient nemá nárok na preplatenie výkonu z verejného zdravotného poistenia, je potrebné pacienta vopred poučiť o tom, že zdravotný výkon si hradí sám.

Toto poučenie je potrebné vykonať aj v rámci doplnkových ordinačných hodín ambulancie. Cenu za realizáciu výkonu u samoplatcov, ako aj v rámci doplnkových hodín je potrebné mať uvedenú v cenníku ambulancie, tento cenník mať vyvesený na viditeľnom mieste v čakárni ambulancie a cenník oznámiť príslušnému vyššiemu územnému celku.

JUDr. Ivan Humeník, PhD. h&h PARTNERS, advokátska kancelária s.r.o.

LN21010

Realizácia antigénového testu v súkromnej ambulancii môže byť považovaná za zdravotný výkon preplácaný z verejného zdravotného poistenia. Avšak môžu nastať aj situácie, kedy pacient nárok na preplatenie z verejného zdravotného poistenia mať nebude a tento výkon si bude musieť hradiť sám z vlastného vrecka.

Foto: pixabay.com

Pri realizácii Ag testu nezabudnite na cenník a zoznam zdravotných výkonov

EXKLUZÍVNY OBSAH Odborná inzercia

Madagaskar zasiahla epidémia najmä ekonomicky

Volám sa Rosie (Růžena) Beandapa a na Madagaskare žijem už od roku 1997. S manželom, ktorý je Malgaš, vlastne len polovičný, pretože jeho otec bol Číňan, vlastníme dve lekárne v meste Toamasina (francúzsky názov Tamatave). Okrem toho vlastním aj cestovnú agentúru. Celý minulý rok sme prežili s covidom na Madagaskare podobne ako celý svet. a začiatku to bolo pomerne náročné a niekedy som si pripadala ako telefónny dispečer, telefóny vyzváňali celý deň. Ľudia sa totiž obávali, či bude dostatok liekov a ostatného materiálu.

Predzásobovali sa nielen liekmi, ale aj rúškami, dezinfekčným gélom, bezdotykovými teplomermi.

Tých sme pred epidémiou predali tak 1–2 kusy ročne, teraz to boli desiatky teplomerov mesačne.

Okrem pacientov telefonovali aj rôzne firmy, podniky a asociácie, takže sa v priebehu niekoľkých dní stal z bežne dostupných vecí nedostatkový tovar.

Hygienické opatrenia Veľkým problémom pre nás bolo, ako vyriešiť naše fungovanie, keby ochoreli zamestnanci. Preto sme sa hneď snažili plniť všetky opatrenia, mali sme k dispozícii gély, rúška, udržiavali sme v lekárňach minimum pacientov a dodržiavali bezpečnú vzdialenosť. Pred lekáreň sme umiestnili zásobník s vodou a mydlom, aby si každý, kto chcel vstúpiť do lekárne, mohol najskôr umyť ruky. Samozrejme, u pacientov sme vyžadovali aj rúško. Našťastie sa po istej dobe

Autorka vo svojej kancelárii.

situácia ukľudnila, ľudia si zvykli nielen na opatrenia, ale aj na nedostatok niektorých liekov. Rok ubehol vďaka výnimočnému stavu naozaj rýchlo. Najviac mi však vadilo, že som sa nedostala do Českej republiky a moje deti, ktoré študujú vo Francúzsku, nemohli prísť domov.

Prvé prípady už začiatkom roka O turistickom ruchu sa nedá ani baviť, pretože momentálne žiadny neexistuje. Niekoľko stoviek kolegov bolo nútených uzavrieť svoje podniky. Mnoho z nich dokonca Madagaskar opustilo. Má to obrovský dopad na ekonomiku, pretože cestovný ruch prináša na ostrove druhé najvyššie devízové príjmy a poskytuje zamestnanie nezanedbateľnému počtu obyvateľov.

O epidémii COVID-19, ktorá vypukla v Európe vo februári 2020, sa už na Madagaskare vedelo niekoľko týždňov, hranice však boli oficiálne uzavreté až 21. marca 2020. V Tamatave sa už v decembri 2019 a v januári 2020 objavila zvláštna chrípka, sprevádzaná silným kašľom a respiračnými problémami, ktorá si v niekoľkých

Foto: autorka, archív Združenia Mórica Beňovského.

N

prípadoch vyžiadala až evakuáciu na ostrov Reunion. Konzultovala som tento problém s niekoľkými lekármi a spoločne sme dospeli k záveru, že už v tej dobe mohlo ísť o COVID-19. Medzi Čínou a Madagaskarom vládnu čulé obchodné a kultúrne vzťahy. V tom období ale nikto žiadne testy nerobil.

Po vypuknutí epidémie bol prezidentom Madagaskaru vyhlásený výnimočný stav, ktorý mal trvať iba pár dní, ale napokon sa skončil až v októbri.

Malgašský lockdown Situácia v Európe a na Madagaskare sa vôbec nedá porovnávať, nech už ide o ekonomiku, zdravotníctvo, sociálnu a kultúrnu oblasť.

U nás podstatná časť populácie žije zo dňa na deň a nemôže si dovoliť nakúpiť zásoby a prežiť prípadný lockdown. Ten sa ani nekonal.

V prvom období bolo povolené sa voľne pohybovať, samozrejme s rúškami a dopoludnia. Na poludnie sa všetky obchody a trhoviská museli uzavrieť a otvorené ostali len lekárne a zdravotnícke zariadenia. V mestách boli vytvorené policajné hliadky a zátarasy, ktoré kontrolovali prípadných oneskorencov a hriešnikov.

Zdravotníci a lekárnický personál museli mať špeciálne preukazy s povolením na voľný pohyb.

V Tamatave sa dokonca pohyboval po uliciach transportér plný vojakov, ktorí kontrolovali plnenie nariadení. Celkovo bolo v meste umiestených asi 500 ozbrojených mužov. Vďaka zahraničnej pomoci boli zriadené a z časti vybavené covidové centrá, kam sa zvážali chorí. Smutné je, že sa podstatná časť financií a materiálnej pomoci stratila niekde medzi vládou a pacientami.

Niekdajší minister zdravotníctva Prof. Ahmad na tieto praktiky poukázal a z vlády musel odísť, podobne ako niekoľkí iní lekári.

Foto: autorka, archív Združenia Mórica Beňovského.

marec/2021

strana 6

Tamatave je druhé najväčšie mesto Madagaskaru, nachádza sa tu významný prístav a považuje sa za hlavné mesto malgašského kmeňa Betsimisaraka.

Liečba covidu Minulý rok prišiel prezident so zázračným liekom, odvarom z paliny (artemisia). Palina výrazne pomáha pri liečbe malárie, ale pri covide nepomáha. Tento liek z tradičnej medicíny bol zaradený do oficiálneho protokolu liečby covidu, klinické testy sa robili za pochodu. Liek sa samozrejme neosvedčil, aj keď mu ľudia dosť verili a boli hrdí na to, že to bude Madagaskar, ktorý zachráni svet pred pandémiou. Oficiálny protokol liečby kopíruje protokol Prof.

Raoulta z Marseille, v ktorom kombinuje hydroxychlorochín s azitromycínom a ostatnými podpornými prípravkami. Život s covidom Priebeh epidémie sa výrazne líšil v mestách a v regiónoch, každý bol zasiahnutý rozdielne. Pre Malgašov bolo asi najťažšie nariadenie, ktoré sa týkalo pochovávania zomrelých. Je spojené s kultúrnymi zvykmi a obyčajmi, ktoré sú stále silne zakorenené a prísne dodržiavané, podľa ktorých musia byť zosnulí pochovaní v rodinnej hrobke. Inak sa každodenný život v priebehu epidémie veľmi nezmenil. Je pravda, že platili prísne nariadenia a bdelo sa nad ich dodržiavaním. V uličkách miest, kam policajti a vojaci nechodili, však život plynul svojou obvyklou cestou, bary a trhoviská boli otvorené aj napriek zákazom aspoň dovtedy, kým ľudia mali peniaze.

Vzhľadom na uzavretie nadnárodnej spoločnosti Ambatovy a ďalších významných podnikov sa zásadne zmenil kurz národnej meny. Z pôvodného stavu 3 900 ariarov za 1 euro sa dostal až na 4 900 ariarov/1 euro, a to len v priebehu niekoľkých mesiacov. Štát niekoľkokrát vo veľkých mestách rozdával prídely ryže, oleja a iných potravín. Je pochopiteľné, že to nestačilo. Dopad ekonomickej krízy je obrovský a Madagaskar bude na spamätanie sa potrebovať veľmi dlhý čas.

Štát nepomáhal My lekárnici sme to vôbec nemali ľahké, tržby klesli takmer na polovicu, ale napriek tomu sme dodržiavali všetky hygienické a prevádzkové opatrenia, dokonca sme zabezpečili aj dopravu zamestnancov. Štát nám ničím nepomohol, naopak, mali sme nariadené maximálne ceny liekov, ktoré sme nesmeli prekročiť. Situácia bola dosť vážna, väčšina liekov je totiž dovážaná a ich ceny kvôli nárastu ceny eura rástli do takej výšky, že sme niekedy pracovali so stratou.

Našťastie, prísne nariadenia začali fungovať a postupne sa doba povolenia k pohybu predlžovala a dávala ľuďom šancu na prácu a zárobok. Madagaskar, podobne ako iné rozvojové krajiny, rozhodne nie je pripravený na takéto epidémie. Aspekty, vďaka ktorým malgašská populácia nezažila pandémiu ako v Európe, je niekoľko: • pomerne nízky priemerný vek, • vysoko vyvinutý imunitný systém, • používanie tradičnej liečby, inhalácia Ravintsara, teda gáfrovníka lekárskeho (Cinnamomum camphora), niaouli (Melaleuca quinquenervia) a rôznych druhov eukalyptu, • nekvalitná cestná sieť, komplikovaná doprava a z toho vyplývajúce prekážky v mobilite obyvateľstva.

Ako to však naozaj je s epidémiou, koľko ľudí ochorelo a koľko na ňu zomrelo, nikto presne nevie.

Netestuje sa a tak vlastne covid neexistuje. Od začiatku pandémie bolo vykonaných okolo 130 000 testov na 25 miliónov obyvateľov, zomrelo celkovo 300 ľudí. V októbri 2020 bolo otvorené medzinárodné letisko na ostrove Nosy Be, ktorý je najznámejšou turistickou destináciou pre bohatú svetovú klientelu. Myslím, že to nebol úplne šťastný krok. Dnes, teda 9. marca 2021, sme predali 50 balení azitromycínu, v meste Tamatave je 18 lekární.

Rosie Beandapa

MUDr. Monika Laššánová, PhD.

Ústav farmakológie a klinickej farmakológie Lekárskej fakulty Univerzity Komenského Bratislava

MUDr. Štefan Laššán, PhD., MPH

Klinika pneumológie, ftizeológie a funkčnej diagnostiky Lekárskej fakulty Slovenskej zdravotníckej univerzity a Univerzitnej nemocnice Bratislava

Pneumokoková vakcinácia v ére pandémie COVID-19 Úvod

Respiračné ochorenia sú treťou najčastejšou príčinou mortality európskej populácie, čiže sú zodpovedné za asi 8% z celkového počtu úmrtí, z čoho asi ¼ (2%) pripadá na pneumóniu. Pneumónia patrí aj medzi najčastejšie liečiteľné ochorenia, ktoré zapríčiňujú predčasné úmrtia s podielom na úrovni 6%. Rizikovými faktormi podporujúcimi prepuknutie pneumónie sú predovšetkým vek, fajčenie, konzumácia alkoholu, chronická obštrukčná choroba pľúc, a infekcia HIV. Medzi ďalšie faktory zvyšujúce náchylnosť na pneumóniu môžeme zaradiť aj narastajúcu rezistenciu na antibiotiká a oslabenie imunitného systému v kontexte procesov imunosenescencie. Na Slovensku ochorie ročne na pneumóniu viac ako 17-tisíc pacientov a pneumónia je jedenástou najčastejšou príčinou hospitalizácie spomedzi všetkých diagnóz. Podľa údajov z roku 2015 je Slovensko stále na nelichotivom druhom mieste spomedzi európskych krajín v úmrtnosti na pneumóniu s 57,2 úmrtiami na 100 tisíc obyvateľov ročne, čím výrazne prekračujeme priemer EÚ 28 (28,1 úmrtí na 100 tisíc obyvateľov ročne).

Komunitná pneumónia a invazívne pneumokokové ochorenia

Pneumokok Streptococcus pneumoniae môže spôsobiť široké spektrum infekčných ochorení, ktoré zahŕňa sepsu, meningitídu a pneumóniu s bakteriémiou (tzv. invazívne pneumokokové ochorenia - IPO)

alebo bez bakteriémie (tzv. neinvazívne pneumokokové ochorenia).

Spomedzi viac ako 90 známych sérotypov S. pneumoniae zapríčiňuje IPO 20–30 sérotypov celosvetovo a približne 13 v Európe. Sérotyp pneumokoka definuje jeho polysacharidová kapsula, ktorá je síce faktorom virulencie mikroorganizmu, ale príslušné špecifické protilátky voči jej antigénom majú protektívny charakter. Molekulárne rozdiely v štruktúre kapsulárnych polysacharidov sú síce malé, ale ovplyvňujú ako virulenciu patogéna, tak aj klinický fenotyp u individuálneho pacienta a imunitnú odpoveď makroorganizmu. Popri konkrétnej chemickej štruktúre kapsulárneho polysacharidu zohráva kľúčovú úlohu hrúbka samotnej kapsuly. Ukazuje sa, že pneumokoky s hrubšou kapsulou častejšie nachádzame ako komenzálov na sliznici faryngu, než ako invazívnych vyvolávateľov infekcie.

Hrubšia kapsula totiž umožňuje lepšie uniknúť imunitným mechanizmom hostiteľa, predovšetkým fagocytóze a súčasne limituje schopnosť prekonať epiteliálnu bariéru. Ak však predsa dôjde k infekcii takýmto pôvodne „kolonizujúcim“ sérotypom, zvyčajne prebieha ťažšie a je spojená s vyšším rizikom komplikácií alebo úmrtia.

Pneumokokové vakcíny pre dospelú populáciu

V súčasnosti máme pre populáciu vo veku ≥ 65 rokov a pre rizikové osoby vo veku 19–64 rokov k dispozícii na ochranu pred pneumokokovými

infekciami 23-valentnú polysacharidovú (PPV23) a 13-valentnú konjugovanú polysacharidovú vakcínu (PCV13). PPV23 obsahuje 23 pneumokokových sérotypov: 1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19F, 19A, 20, 22F, 23F a 33F. PCV13 zas obsahuje sérotypy 1, 3, 4, 5, 6A, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19A, 19F, 23F. Podľa štatistiky EU/EAA, je pokrytie sérotypov spôsobujúcich IPO u detí < 5 rokov pneumokokovou 13-valentnou konjugovanou vakcínou až 75% a u seniorov ≥ 65 rokov 73% pri použití 23-valentnej polysacharidovej pneumokokovej vakcíny.

PPV23 indukuje tvorbu protilátok prostredníctvom mechanizmov nezávislých na T-lymfocytoch, čo vedie ku krátkodobej ochrane bez súčasného zapojenia pamäťovej zložky imunity. Poolované údaje z veľkej meta-analýzy preukázali vysokú účinnosť v ochrane proti IPO u imunokompetentných jedincov.

Naopak, konjugované polysacharidové vakcíny, pri ktorých sú polysacharidové antigény konjugované na imunogénne proteíny nosičov, indukujú imunitnú odpoveď viazanú na T-lymfocyty, ktorá vedie ku vytvoreniu klonu pamäťových B-lymfocytov, čím sa vysvetľuje ich vyššia imunogenicita a účinnosť u staršej časti populácie a u osôb s narušeným imunologickým statusom.

Veľmi dôležitým míľnikom v oblasti ochrany rizikových a krehkých skupín populácie bol nesporne dokument Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) z roku 2014, ktorý odporučil rutinné pou-

žitie PCV13 v časovej následnosti s PPV23 u všetkých seniorov v veku ≥ 65 rokov. Tieto odporúčania vychádzali z vysokej účinnosti a bezpečnosti vakcíny PCV13 proti sérotypom pneumokokov vyvolávajúcich CAP. Národné vakcinačné programy u detí založené na aplikácii PCV13 postupne viedli k nepriamemu pozitívnemu dopadu aj na staršiu populáciu: znižovanie nosičstva pneumokokov a tým aj hrozby prenosu tzv. vakcinačných sérotypov z očkovaných detí na vnímavých dospelých, najmä seniorov. Práve pokles cirkulácie vakcinačných sérotypov spolu s rozvojom kolektívnej imunity sú kľúčovými faktormi ochraňujúcimi dospelú časť populácie.

Preto v júni 2019 rozhodol ACIP na základe dôkazov a sledovaní z uplynulého 3-ročného obdobia o zrušení odporúčania pre rutinné očkovanie PCV13 u dospelých vo veku ≥ 65 rokov. K takémuto rozhodnutiu možno dospieť na základe zodpovedného individuálneho klinického hodnotenia len u tých osôb, ktoré nie sú imunokompromitované, nemajú kochleárny implantát alebo patologický stav s presakovaním/ komunikáciou cerebrospinálneho moku (Cerebrospinal fluid leak CSFL). ACIP súčasne zdôraznil skutočnosť, že u niektorých dospelých vo veku ≥65 rokov existuje naďalej potenciálne vysoké riziko expozície sérotypom zo spektra PCV13. Jedná sa predovšetkým o rezidentov zariadení sociálnej pomoci, domovov dôchodcov, domov ošetrovateľskej starostlivosti, osoby cestujúce do

INZERCIA

EXKLUZÍVNY OBSAH

LN2xxx

Odborná inzercia

oblastí s nízkym pokrytím vakcinácie PCV13 v pediatrickom očkovacom kalendári a pod. Napriek nepriamej ochrane v dôsledku vakcinácie detí PCV13, zostáva vysoké reziduálne riziko pneumokokových nákaz vakcinačnými sérotypmi ďalej u seniorov, u osôb s chorobami pľúc, kardiovaskulárneho systému, pečene a obličiek, ďalej u fajčiarov, konzumentov alkoholu a u osôb s viac ako jedným chronickým ochorením. Pre nich ostáva PCV13 naďalej očkovacou látkou voľby, pričom jej podanie by malo predchádzať ≥1 rok očkovaniu PPV23. Pre sekvenčné podanie obidvoch vakcín svedčí aj fakt, že v podmienkach populácie s očkovacím programom u detí založeným na PCV13, môže byť, kvôli dosiahnutej ochrane touto vakcínou, spôsobených až 80% IPO nevakcinačnými sérotypmi, najmä tými, ktoré obsahuje PPV23. Americký Center-for-Disease-Control v súčasnosti odporúča dospelým vo veku ≥65 rokov bez narušenia imunitného statusu, bez kochleárneho implantátu alebo CSFL očkovanie 1 dávkou PCV13 s následným podaním PPV23 najmenej s odstupom 1 roka. Ak pacient už bol zaočkovaný PPV23, tak sa PCV13 podá minimálne rok po predchádzajúcej dokumentovanej dávke PPV23. Rovnaké zásady je možné nájsť aj v dokumente ACIP venovanom očkovacím schémam u dospelých pre rok 2021.

A nakoniec, v podobnom duchu odporúča nemecký Robert Koch Institut u rovnakej rizikovej skupiny dospelých osôb sekvenčné očkova-

strana 2 nie PCV13 nasledované PPV23 s odstupom 6–12 mesiacov.

Konjugovaná pneumokoková vakcína - naďalej dôležitá súčasť prevencie u dospelých aj v ére pandémie COVID-19

Napriek pokrokom v oblasti budovania kolektívnej imunity v dôsledku očkovania detí, zostáva jasným dôvodom v prospech pokračovania v použití PCV13 u dospelých pretrvávajúci prudký nárast incidencie komunitnej pneumónie (CAP), hospitalizácií a mortality na sprievodné kardiovaskulárne a pľúcne komplikácie s narastajúcim vekom. Tento fenomén je v prvom rade dôsledkom imunosenescencie. Pokiaľ u osôb vo veku 65–69 rokov dosahuje incidencia CAP 18,2 na 1000 osobo-rokov, tak vo vekovej kategórii nad 85 rokov je to už 52,3 na 1000.

Mortalita kvôli CAP u osôb ≥65 rokov veku narastá až na 10,3% v porovnaní s 2,2% u mladších. Spomedzi pacientov starších ako 75 rokov približne 53% vyžaduje invazívnu mechanickú ventiláciu alebo kvôli pneumokokovému ochoreniu zomiera. Vakcinačné sérotypy PCV13 sú stále v príčinnej súvislosti s 4,2% všetkých prípadov ťažkej CAP u hospitalizovaných 65-ročných a starších pacientov.

Dôkazy získané pri klinickom a imunologickom hodnotení PCV13 sa ukázali byť jednoznačne v prospech jej vyššej imunogenicity v porovnaní s polysacharidovými vakcínami s lepšou dosiahnutou protilátkovou odpoveďou na vakcinačné sérotypy.

PCV13 má všeobecne veľmi priaznivý profil bezpečnosti a znášanlivosti zo strany očkovaných subjektov popri minime nežiaducich účinkov.

Najčastejšie sa objavujú reakcie v mieste vpichu a mierne systémové prejavy (horúčka, bolesti tela, zníženie chuti do jedla, vracanie). Je zaujímavé, že staršie osoby tolerujú vakcínu lepšie než mladšie (Jackson 2013). Prelomová randomizovaná klinická štúdia CAPiTA potvrdila účinnosť a bezpečnosť PCV13 u imunokompetentných dospelých

osôb v bežnej populácii. Hoci štúdia vylúčila imunokompromitovaných jedincov, rezidentov domovov sociálnej pomoci a podobných pobytových zariadení, podarilo sa potvrdiť jej preventívnu účinnosť voči CAP vyvolanej vakcinačnými neinvazívnymi/nebakteriemickými sérotypmi na úrovni 46% a pri IPO vyvolanými vakcinačnými sérotypmi až na úrovni 75%. Štúdia CAPiTA ďalej poukázala na fakt, že vakcinácia PCV13 je v cielenej prevencii CAP a IPO vyvolaných vakcinačnými sérotypmi u starších seniorov (≥ 65 rokov) podobne účinná ako všeobecne odporúčaná a etablovaná vakcinácia chrípkovou vakcínou (45%).

Dospelým osobám vo veku 50 rokov a starším je možné PCV13 podávať súčasne so sezónnou trivalentnou inaktivovanou vakcínou proti chrípke a aj so sezónnou kvadrivalentnou inaktivovanou vakcínou proti chrípke. V klinických štúdiách preukázalo súbežné podanie vakcíny PCV 13 s vakcínou proti chrípke porovnateľnú imunitnú odpoveď pre všetky sérotypy PCV 13. Takýto postup je aj v súlade s aktuálnym odporúčaním Svetovej zdravotníckej organizácie, na základe ktorého je zabezpečenie pneumokokových a sezónnych očkovaní proti chrípke pre zraniteľné skupiny obyvateľstva súčasťou opatrení v súvislosti s ochorením COVID-19.

Veľmi zreteľné odporúčanie vydala už v apríli 2020 Česká vakcinologická spoločnosť. Klinická skupina COVID okrem iného odporúčala: • Vykonávať očkovanie bez obmedzenia aj za súčasnej epidemiologickej situácie.

• Očkovanie neodkladať.

• Očkovanie plánovať v iných ordinačných hodinách, než prebieha starostlivosť o akútne chorých, aby nedochádzalo ku kontaktu zdravých s chorými.

• Očkovanie nevykonávať u osôb, ktoré sú v karanténe pre ochorenie COVID-19, alebo majú zvýšenú telesnú teplotu a príznaky akútneho respiračného ochorenia.

V súvislosti s primárnou infekciou vírusom SARS-CoV-2 poukazujú doterajšie skúsenosti na nižšie riziko bakteriálnej koinfekcie alebo superinfekcie u pacientov s ochorením COVID-19. Bakteriálne koinfekcie nachádzame síce len u 3,5% pacientov, ale podiel narastá v prípade, že vyžadujú hospitalizáciu (5,9 %) alebo majú ťažký priebeh ochorenia (8,1%).

Superinfekcie baktériami komplikujú až 14,3% prípadov COVID-19.

Ukazuje sa, že klinický význam bakteriálnych koinfekcí a superinfekcií spočíva najmä v ich negatívnom dopade na prognózu – vyskytujú sa až u 50% pacientov s COVID-19, ktorí ochoreniu podľahnú. Najčastejšími patogénmi sú S.pneumoniae, S.aureus a K.pneumoniae.

V rámci protiepidemických opatrení sú zníženie mobility populácie a súvisiace opatrenia označované často pojmom „lock-down“ efektívnymi intervenciami prispievajúcimi k ochrane verejného zdravia. Popri obmedzení prenosu SARS-CoV-2 pozorovať aj zníženie incidencie iných respiračných alebo vzduchom prenosných nákaz. Napríklad v Anglicku došlo po zavedení opatrení v období marca – júna 2020 k poklesu IPO vo všetkých vekových kategóriách až o 30% v porovnaní s rovnakým obdobím v roku 2019. Podiel koinfekcií IPO/SARS-CoV-2 bol síce veľmi nízky (0,025% spomedzi potvrdených prípadov COVID-19), ale ich mortalita dosiahla až 62,5%! Dokonca aj infekcia COVID-19 potvrdená 3–27 dní od prepuknutia IPO bola spojená s neobvykle vysokou mortalitou (47,6%). Najviac boli ohrození pacienti vo vyšších vekových skupinách. Nepriaznivá prognóza tejto skupiny pacientov je hlavným dôvodom, pre ktorý musíme venovať zvýšenú pozornosť hromadiacim sa správam o výskyte pneumokokových pneumónií v nadväznosti na ochorenie COVID-19.

V ostatnom období sa objavujú hypotézy o existencii patofyziologických mechanizmov v interakcii medzi COVID-19 a sprievodnými bakteriálnymi infekciami. Ukazuje sa, že pneumokoky potencujú pri-

Príloha Lekárske noviny márne vírusové infekcie dolných dýchacích ciest. Dokonca očkovanie pneumokokovými konjugovanými vakcínami chráni očkované deti i dospelých až v rozsahu 23 až 49% proti pneumóniám spôsobeným respiračnými vírusmi (vrátane ľudských koronavírusov). Viaceré publikované práce naznačujú, že očkovanie pneumokokovými vakcínami, môže mať protektívny efekt aj pred nákazou koronavírusom SARS-CoV-2, symptomatickými formami ochorenia COVID-19 a súvisiacim úmrtím. Tento účinok pneumokokových vakcín súvisí so skutočnosťou, že vakcíny obsahujú antigény, ktoré navodzujú skríženú reaktivitu s antigénmi vírusu SARS-CoV-2. Pneumokokové vakcíny totiž primárne obsahujú kapsulárne polysacharidy, z ktorých sú niektoré konjugované s modifikovaným difterickým toxínom (CMR 197) a súčasne sa vo vakcíne nachádzajú proteínové kontaminanty (okolo 3%). Všetky tieto proteíny vykazujú vysokú mieru podobnosti s viacerými proteínmi SARS-CoV-2 (spike proteín, membránový proteín a replikáza 1a a pod.).

Existujú v súvislosti s ochorením COVID-19 a pneumokokovými vakcínami rozdiely medzi konjugovanými (PCV) a polysacharidovými (PPV)? Nedávna analýza kohorty viac ako 560 tisíc seniorov vo veku ≥ 65 rokov priniesla ďalšie zaujímavé odpovede. Pokiaľ seniori zaočkovaní PCV mali nižšie riziko nákazy o 35%, hospitalizácie o 32% a úmrtia o 32% oproti neočkovaným, pri PPV sa takýto protektívny efekt nepotvrdil. Vysvetlenie rozdielu medzi PCV a PPV pravdepodobne spočíva v komplexnosti interakcie mikrobiómu dýchacích ciest (vrátane bakteriálnej kolonizácie) s vírusovými patogénmi. Nosičstvo pneumokokov v horných dýchacích cestách a ich následná cirkulácia v populácii je skutočnosťou napriek tomu, že v rozvinutých krajinách funguje vakcinačný program už od detského veku. Ani vakcinácia PCV13 nedokáže úplne zamedziť kolonizácii dospelých vakcinačnými sérotypmi.

EXKLUZÍVNY OBSAH

LN21012

Odborná inzercia

Súčasne dochádza pod tlakom vakcín ku náhrade vakcinačných nevakcinačnými sérotypmi. Kolonizujúce baktérie podporujú rozvoj vírusovej infekcie (replikáciu i patogenitu vírusu) vylučovaním špecifických enzýmov. Súčasne imunologická odpoveď na bakteriálne organizmy zrejme mení interakciu medzi imunitným systémom a SARS-CoV-2.

Ak do takéhoto terénu aplikujeme PCV, tak podporíme vo významnej miere na rozdiel od PPV aj zapojenie bunkovej imunity a znížime nálož kolonizujúcich pneumokokov v respiračnom trakte.

Doterajšie klinické skúsenosti a prebiehajúce klinické štúdie podporujú predpoklad, že komerčne dostupné vakcíny môžu znížiť riziko infekcie SARS-CoV-2. Podľa čerstvo publikovanej retrospektívnej analýzy je až pri 18 vakcínach nižšie riziko nákazy.

Medzi nimi môžeme na popredných miestach nájsť aj PCV13. V oblasti prevencie respiračných nákaz majú potenciálny prospech v kontexte zníženia rizika nákazy a zlepšenia prognózy ochorenia COVID-19 aj vakcíny proti chrípke a tuberkulóze.

Záver

Ukazuje sa, že optimálnou stratégiou je ošetrenie najrizikovejších pacientov režimom obsahujúcim aj konjugovanú pneumokokovú vakcínu. Pokles cirkulácie nebezpečných invazívnych vakcinačných sérotypov v populácii a vytváranie kolektívnej imunity umožnilo obmedziť jej použitie u dospelej populácie na najkrehkejších pacientov a špecifické klinické situácie. Do budúcnosti ostáva otvorenou otázka dávkovacieho režimu PCV13 či už samotnej alebo vo vzťahu k sekvenčnému použitiu s PPV23. Očakávame aj objasnenie úlohy pneumokokovej vakcinácie v oblasti prevencie ťažkého klinického priebehu, komplikácií a úmrtnosti v súvislosti s ochorením COVID-19. Predovšetkým PCV13 sa ukazuje ako veľmi efektívna – dokonca aj pri znížení rizika nákazy a prevencii ťažkého klinického priebehu ochorenia.

Literatúra dostupná u autora.

EXKLUZÍVNY OBSAH

LN21012

Odborná inzercia

marec/2021

strana 10

Osudové križovatky doktora Makovického Ujo Dušan, ako sme familiárne hovorili o doktorovi Makovickom, patril medzi rodinné legendy. Vážili sme si ho o to viac, že moji rodičia dlhšie pôsobili na československom veľvyslanectve v Moskve a v tamojších literárnych kruhoch bol osobný lekár a dôverník Leva Nikolajeviča Tolstého – Dušan Petrovič, stálym pojmom. avyše, mama aj otec prekladali z ruskej krásnej literatúry a v ich očiach bol gróf z Jasnej Poľany jednotkou. V Bratislave som ako chlapec pri nedeľných obedoch čo-to počúval o tejto rodinnej ságe. Veď náš starý otec Ivan Houdek (jeho matka Ružena bola prvostupňová sesternica Makovického otca), inak autor viacerých kníh a štúdií o slovenskej histórii a prírode, uja Dušana osobne poznal. Pravda, iba veľmi krátko.

Po prvej svetovej vojne ešte ako slobodný mládenec býval v rodičovskom dome na ružomberskej ulici Podhora. Po pravej strane stál dom, kde sa Dušan narodil, po ľavej zase ten, kde tragicky zomrel...

Stalo sa to pred sto rokmi. Samozrejme, o tom nám vnukom nerozprával. Až keď sme vyrástli.

Ujo Dušan už na obed neprišiel Sobota 12. marca 1921, čas obeda. Pre Dušana Makovického, ako tolstojovca prísneho vegetariána, kuchárka jeho brata Petra nijaké mäsové hody nechystala. Už sa ostatní chystali k stolu a Dušana nikde. Poslali kohosi k jedným susedom – Houdekovcom, aby sa spýtal, či sa u nich nezdržal. Nie. Potom k druhým – k lekárovi Ctiborovi Bezděkovi, ale ani tam nepochodil.

V tom si ktorási zo slúžok spomenula, že predpoludním videla pána doktora kráčať na povalu.

A tam ho aj našli. Jeho bezduché telo sa hompáľalo na šnúre na vešanie bielizne. O dva dni usporiadali pohreb. Neskôr jeho telesné pozostatky presunuli do rodinnej hrobky Makovických na ružomberskom cintoríne, ktorú v roku 1934 projektoval jeho menovec a vzdialený príbuzný Dušan Jurkovič.

Teraz je na rodnom dome MUDr. Makovického umiestnená pamätná tabuľa. Jeho bustu, pripomínajúcu miesto skonu, však osadili na tom houdekovskom.

Možno omylom alebo z technic-

kých dôvodov, lebo druhý dom Makovických v posledných desaťročiach tak prebudovali, že pre veľké obchodné vitríny by ju na priečelí nemali kde umiestniť.

Dušan Pavel sa narodil 10. decembra 1866 v Ružomberku ako desiate dieťa v rodine úspešného obchodníka a továrnika Petra Makovického staršieho. Vyrastal ako polosirota, matka mu zomrela po troch rokoch pri pôrode najmladšieho brata. Ako študent medicíny si na otcov príkaz zapisoval všetky výdavky, no tým sa končil jeho vzťah k peniazom. Radšej rozdával, než hromadil.

Na pražských štúdiách finančne podporoval viacerých spolužiakov, medzi nimi istého Mateja Bencúra, neskôr známeho pod menom Martin Kukučín. Konškoláci, medzi ktorých na univerzite patril i Janko Blaho, Vavro Šrobár či Milan Hodža, ho charakterizovali ako „mládenca slabšieho tela, váhavej výrečnosti, nezvučného hlasu“. Ženám zase v pamäti utkveli jeho „svetlorusé vlasy, jemné črty a bystré nežné oči“.

Najviac pomáhal rodákovi z Hýb - Albertovi Škarvanovi, s ktorým dva roky navštevovali Lekársku fakultu v Innsbrucku a spájal ich hlboký záujem o učenie ruského velikána L. N. Tolstého.

Tak trochu čudák, ale dobrák od kosti V mladosti sa viackrát zaľúbil, no nikdy sa to neskončilo happy endom. Prvej láske, Mimi Behrerovej z krajčírskej rodiny v Innsbrucku, sa nevidelo, že by mala čakať, kým doštuduje, a vydala sa za iného. Natoľko sa pre ňu trápil, že schudol na päťdesiat kíl. V Prahe zase kurizoval Oľge Dulovej, dcére dlhoročného predsedu SNS. Chodieval sa s ňou korčuľovať na zamrznutú Vltavu. Prebral mu ju však brat Peter. Praktickému dievčaťu viac imponoval perspektívny obchodník než rojčivý medik. Ešte raz sa vážne zamiloval ako kúpeľný lekár, no pod Tolstého vplyvom

Foto: autor a jeho archív; redakčný archív LN

Makovického denníkové záznamy z roku 1909.

100

Storočnica tragického odchodu osobného lekára L. N. Tolstého * 10. december 1866, Ružomberok † 12. marec 1921, Ružomberok začal vyznávať pohlavnú zdržanlivosť. Podľa rodinných tradícií bol teda ujo Dušan trochu čudák, ale dobrák od kosti. V Žiline a okolí, kde pôsobil niekoľko rokov pred odchodom do Ruska, si naňho ľudia spomínali ako na obetavého lekára. Pacientov ochotne ošetroval nielen cez týždeň, no aj v nedeľu. Ako na Makovického prezradili spisovateľovi J. G. Tajovskému, „uňho stojí recept len tri šestáky, ale ak chorý povie, že má iba dvanásť grajciarov, pristane i na to“.

Na vlastné náklady vydával lacné knižky zo zdravovedy. V rokoch 1896 až 1898 redigoval edíciu Poučné čítanie, v ktorej vychádzali brožúry s prekladmi ruských autorov, najmä Tolstého, a v rokoch 1898 až 1900 Poučnú bibliotéku určenú pre slovenskú inteligenciu.

Do Jasnej Poľany sa neprihlásil na inzerát Lekárom tolstojovskej rodiny sa Makovický nestal len tak na inzerát. Najprv sa prepracoval na obdivovateľa Tolstého literatúry a humanistickej filozofie návratu k ľudu, prírode a skromnosti.

V roku 1890 navštívil Moskvu, no zájsť za grófom si ešte netrúfal.

Začal mu však intenzívne písať, urobil veľa pre šírenie jeho prozaického diela na Slovensku.

Prvý raz sa na cestu do Jasnej Poľany neďaleko Tuly odhodlal až o štyri roky. Lev Nikolajevič ho privítal pred kaštieľom v rozopätej halene, meral hosťa spoza hustých obŕv prísnym pohľadom a oslovil ho hrubým, trochu šušlavým

Ružomberská Podhora. Dom, v ktorom sa Makovický narodil.

Foto: autor a jeho archív; redakčný archív LN

N

hlasom: „Vy chorošo dogovorite po rusky. Kde vyučili? Sadites. Ja minutku odnu poguľaju a vernus sejčas.“ Makovického zaviedol na verandu a nechal ho tam začas vystresovaného samého.

Počas šesťdňového pobytu sa však rodák z Liptova s Tolstým a jeho rodinou zblížili. Pomáhal jeho dcére Tatiane prepisovať otcove listy, s druhou dcérou Máriou liečili chorých, najstaršiemu synovi Sergejovi rád odpovedal na otázky o pomeroch v Uhorsku.

S Tolstým sa rozprával o hľadaní Boha, baptistoch a náboženskej sekte odporcov vojny – nazarénoch, ktorí mysliteľa zaujali viac ako Ján Hus a Amos Komenský.

Lekár sa ho usiloval získať pre podporu utláčaných národov v Európe, no nepochodil. V rozvirovaní nacionalizmu videl ruský spisovateľ čosi podobne negatívne ako bolo kresťanstvo v stredoveku. Až keď Rakúsko-Uhorsko anektovalo Bosnu, poslal do novín rozhorčený článok.

Keď v roku 1897 Makovický opäť zavítal k Tolstojovcom, vítali ho ako člena rodiny. Gróf si do denníka poznamenal: „Dnes ráno prišiel Makovický, milý, tichý, čistý. Mnoho radostného rozprával o priateľoch.“ A po niekoľkých dňoch dodal: „Hlavné v tomto čase bol Dušan, ktorého som si ešte väčšmi zamiloval… Povedal mi, že sa nedobrovoľne stal mojím predstaviteľom v Uhorsku.“ Po tretí raz sa spolu videli na prelome rokov 1901 a 1902, keď sa Tolstoj zotavoval po chorobe na dači pri Jalte. Vtedy sa Makovický stretol aj s Maximom Gorkým a Antonom P. Čechovom.

V roku 1904 Tolstého manželka Sofia Andrejevna napísala Makovickému list s ponukou, aby v Jasnej Poľane na niekoľko týž-

dňov zastúpil ich domáceho lekára Nikitina. Ten musel narukovať do japonsko-ruskej vojny. Napriek odhováraniu príbuzných, Dušan odcestoval do Ruska. Netušil, že sa boje na Ďalekom východe pretiahnu a že sa Nikitin k Tolstojovcom už nevráti. A tak sa Makovický stal ich rodinným lekárom až na 16 rokov!

Nielen rodinným. Denne za ním chodilo okolo 30 pacientov z okolitých obcí a veľkostatkov.

Tolstého spolupracovník Valentin Bulgakov ho označil za štátneho sekretára zahraničných vecí v Jasnej Poľane, keď videl, ako denne vybavuje množstvo korešpondencie z najrozličnejších krajín.

Zbierali sa pochmúrne mraky Tlak cárskeho samoderžavia na hĺbavého „voľnomyšlienkára“ sa stupňoval. Tolstoj sa začal pohrávať s myšlienkou, že sa presťahuje na Slovensko. Makovického, ktorý mal v tom čase ordináciu v Žiline, požiadal, aby sa popýtal na možnosti prenajatia usadlosti v jej okolí. Ten opakovane upozorňoval bratov v listoch, nech sa neprekvapia, ak sa jedného dňa objaví na ružomberskej stanici s ruským grófom. Liptov by sa už vtedy stal medzinárodne vyhľadávanou turistickou destináciou!

Ale neboli to iba politické pochmúrne mraky, ktoré sa zbiehali nad Tolstého hlavou. Chcel definitívne odísť aj od svojej rodiny, žiť skromne bez ustavičnej pozornosti polície, tlače či pochybných obdivovateľov. Rozsiahly majetok mienil venovať chudobným. Tým tvrdo narazil na manželku i väčšinu detí.

Na Makovického sa obracali obe sporné strany. Usiloval sa vystupovať neutrálne, no, samo-

marec/2021

strana 11 Makovického dom v Žiline.

Foto: autor a jeho archív; redakčný archív LN

Dušan Makovický sa veľmi rýchlo stal súčasťou Tolstého domácnosti.

Foto: autor a jeho archív; redakčný archív LN

zrejme, viac chápal Tolstého. Ten napokon uzavrel testament, podľa ktorého mali všetky jeho autorské práva prejsť na najmladšiu dcéru Alexandru. S tým, že ich predá a za získané peniaze odkúpi pozemky, ktoré rozdá roľníkom (čo aj neskôr urobila). Hneď bol oheň na streche.

V liste bratovi Petrovi sa Makovický ponosuje: „Ani týfus, ani cholera neboli tu také zlé, pretože najhoršie je šarapatenie Sofie Andrejevny, neurotickej, hysterickej, duševne chorej osoby, ktorá strašne vie všetkých v dome rozhnevať.“ Koncom septembra 1910 predpovedá, žiaľ, oprávnene: „Tá rozčúlenosť, nevraživosť, zloba, revnivosť, aká teraz obklopuje Leva Nikolajeviča, mieša sa do jeho rodinného života, všetko to mu môže skrátiť život.“ Napokon 28. októbra o tretej nadránom Tolstoj zobudil lekára so sviečkou v ruke: „Rozhodol som sa odísť. Pôjdete so mnou. Idem Jasnopolianske zápisky doktora Makovického sú jedinečným svedectvom doby.

do svojej izby, príďte za mnou.

Len nezobuďte Sofiu Andrejevnu.

Mnoho vecí nebudem brať, len to najpotrebnejšie…“ Tých vecí bolo však neúrekom: obrovský cestovný kufor, za batoh kadečoho a košík s jedlom. „Kde by sa dalo čo najďalej odísť?“ pýtal sa gróf, keď nasadli do bričky. Do Ružomberka, do obchodníckej rodiny, kde vládnu zákony kapitálu? Alebo radšej do Besarábie, kam ich pozýval robotník Gusarevov, ktorý tam žil podľa Tolstého odporúčania a obrábal kúsok poľa? Za priateľmi do Bulharska, Grécka či na Kaukaz?

Napokon po krátkej zastávke v jednom kláštore došli vlakom iba do železničnej stanice Astapovo. Prednosta uvoľnil Levovi Nikolajevičovi, ktorého zmohli vysoké horúčky, dve izby. Takmer tri týždne tam spisovateľ bojoval s ťažkým zápalom pľúc. Hoci utekal pred manželkou a deťmi, tí ho dohonili, hoci sa chcel ukryť pred novinármi, aj tí ho škodoradostne našli.

Po nepokojnej noci 20. novembra o pol piatej ráno priložil Makovický k ústam chorého pohár s vodou: „Lev Nikolajevič, zvlažte si pery.“ Tolstoj pootvoril oči, poležiačky prehltol a zašepkal: „Milý Dušan... môj milý Dušan...“ To bol jeho posledný vedomý kontakt s okolím. Čochvíľa upadol do agónie. Posteľ obkľúčili priatelia, rodina, lekári. Len v kútiku izby stál krotký, chudý a bledý muž s briadkou - Dušan Petrovič.

O 6.05 zaznamenal posledný

vzdych svojho pacienta. Otvoril okno, aby duša mohla odletieť do hmlistého jesenného rána.

Kto je za Makovického smrť vinný?

Ujo Dušan v nasledujúcom roku na naliehanie bratov odcestoval do Ružomberka, aby sa rozlúčil s umierajúcim „tatuškom“.

A znovu sa vrátil do Ruska, kde prežil ďalších deväť rokov, vrátane dvoch revolúcií. Okrem liečenia sa venoval triedeniu Tolstého literárnej pozostalosti, dával dokopy Hrobka rodiny Makovických na cintoríne v Ružomberku.

Varvaru. Napriek tomu často plakala, ešte nikdy totiž nebola mimo svojej rodnej dediny. Hádam bola precitlivená aj preto, lebo čakala dieťa (dcérka Anna Ľudmila sa narodila až po otcovej smrti).

Málo výrečný manžel ju nedokázal utešiť, zrejme sa z toho všetkého cítil vinný, až ochorel.

Začiatkom februára 1921 nastúpil na liečenie do Piešťan, odkiaľ priateľom posielal pesimistické listy. Nik ho však nebral vážne, lebo vždy bol náchylný na melanchóliu. Nečakane sa vrátil do Ružomberka skôr – už v piatok 11. marca...

Vzápätí po smutnej správe sa objavilo niekoľko teórií o príčinách samovraždy. Do istej miery mohli mať pravdu tí, čo poukázali na duševné poruchy viacerých Makovického príbuzných.

Najprísnejší súd vyslovil spisovateľ a lekár Ladislav Nádaši-Jégé, ktorý za smrť svojho spolužiaka na lekárskej fakulte obvinil nebohého Tolstého: „Jeho bláznivej, až fakírskej asketickej náuke môžeme s rozhorčením ďakovať, že nás pripravil o človeka takého cenného ako bol Dušan.“ S týmto tvrdením sa nedá súhlasiť. Ako dokumentujú početné Makovického listy, v čase, keď žil v blízkosti ruského génia, cítil sa šťastný. Naopak, strata cenného priateľa a najmä fakt, že ho doma namiesto hlbokých filozofických rozhovorov čakala tvrdá realita, malomestský život v honbe za peniazmi a inými podružnými vecami, prispeli k jeho konečnému rozhodnutiu.

Martin Krno Foto: autor a jeho archív; redakčný archív LN

Gróf L. N. Tolstoj v Jasnej Poľane.

Jasnopoľanskije zapiski, ktoré vyšli v dvoch dieloch v rokoch 1922 a 1923 v Moskve, u nás v plnom znení až po desaťročiach. Ale kto je doma prorokom?

Makovický spolu s ďalšími 41 tolstojovcami uverejnil protest proti vstupu Ruska do prvej svetovej vojny, lebo iste by tak urobil aj ich veľký učiteľ. Všetkých zatkli za „kriminálny čin“, vyše roka strávili v tulskej väznici. Až pod tlakom svetovej verejnej mienky ich na súdnom procese v moskovskom Kremli oslobodili.

Počas občianskej vojny vážne ochorel na brušný týfus, ku ktorému sa pridružil zápal obličiek a nepríjemný ekzém. Ujala sa ho felčiarka Matrena Konstantinovna Orechovová, ktorá mu už desaťročie pomáhala v ambulancii.

Aj vďaka nej sa po dvoch mesiacoch z choroby vystrábil. Neskôr sa s dievčinou, o 23 rokov mladšou, oženil. Tradičný sobáš sa nekonal, lebo tolstojovci neuznávali oficiálne inštitúcie. Protokol o uzavretí manželstva im vystavili na miestnom komitéte, svadobná hostina bola skromná, bez alkoholu. Ešte predtým doopatrovali Sofiu Andrejevnu a tak sa mohli na jeseň 1920 vybrať do Liptova.

Rodinná rada Dušanovi odporučila, aby si čím skôr otvoril ordináciu. On sa však chcel venovať vydávaniu poučného ľudového čítania. Očividne si ťažko zvykal na staro-nový domov. Matrena nevedela po slovensky, preto stále utekala do domu spomínaného českého lekára Bezděka, inak zakladateľa etikoterapie na Slovensku, ktorý mal za ženu Rusku

marec/2021

strana 12

foto: archív M.J.

ˇCo s rehabilitáciou covidových pacientov Mgr. Marián Jendrichovský, PhD. (*1971, Stará Ľubovňa) Študoval na Strednej zdravotnej škole v Košiciach, kde skončil ako rehabilitačný pracovník. Pokračoval na Trnavskej Univerzite, kde promoval s titulom Mgr. fyzioterapie a liečebnej rehabilitácie (2005). Špeciálne štúdium absolvoval na SZU Bratislava (2006) a titul PhD. dosiahol na Lekárskej fakulte UPJŠ Košice (2017). V roku 2007 založil a doteraz vedie ambulantné pracovisko na liečbu funkčných pohybových porúch v Starej Ľubovni. Je externým konzultantom pre respiračnú fyzioterapiu na Špecializovanom pracovisku RFT v Sanatóriu Dr. Guhra Tatranská Polianka. Je externým prednášajúcim a výskumným pracovníkom Ústavu sociálnej a behaviorálnej medicíny Lekárskej Fakulty UPJŠ v Košiciach. Je autorom Techniky vertikálnej chôdze: Vertical walking©, autorom a držiteľom akreditácie študijného programu vzdelávania lekárov a fyzioterapeutov Neuro-Muskulo-Skeletálna diagnostika a terapia a taktiež autorom a lektorom kurzov Neuro Mobilizačnej terapie a Kardio Pulmonálnej rehabilitácie.

V ambulanciách pribúdajú pacienti po “vyliečení” z ochorenia COVID-19. Viacerí z nich majú zhoršený zdravotný stav, na RTG a CT sa objavujú nálezy pľúcnej fibrózy, poruchy imunity, hemopoézy, myopatie a iné.

V dôsledku toho sa ťažšie vracajú do aktívneho života. Akú úlohu môže v takejto situácii zohrávať včasná respiračná rehabilitácia?

Od marca minulého roku, keď prišli prvé správy z Talianska, sme začali sledovať situáciu a pracovať v predstihu na odporúčaniach.

Ukazuje sa, že respiračná fyzioterapia (RFT) hrá významnú rolu od akútnej fázy až po vyliečenie.

V situácii, keď nemáme možnosť špecifickej liečby ochorenia sa fyzioterapia stáva cennou pomocou.

V nemocničnej starostlivosti vidíme hlavný prínos v znížení komplikácií. Pri vírusovej pneumónii dochádza k PQ (vetilačno-perfúznemu) bloku. Alveoly sú zaliate výpotkom. Keď pacient začína byť v dychovej tiesni, máme postupy, ktoré znižujú respiračnú tieseň a potrebu ventilačnej podpory. Keď sa už pacient dostane na ventilátor, existujú postupy tzv. veaningu, postupného odpájania z ventilátora. Počas pľúcnej ventilácie vysoký koncový tlak ventilátora spôsobuje poškodenie alveol.

Dochádza k ich mikrotraumatizácii, ktoré zvyšuje výpotok. Zväčšuje sa plocha reštrikcie a otvára sa cesta rozvoja pľúcnej fibrózy. Skúsenosti ukazujú, že výhodou je zaujatie pronačnej polohy. Keď otočíme pacienta na brucho, dôjde k preliatiu exudátu, čím sa znižuje potreba ventilačného koncového tlaku. Keď za pacienta ventilátor

Na Slovensku je okolo 3000 fyzioterapeutov. Z tohto počtu je len malá časť profilovaná v respiračnej fyzioterapii.

Začali ste vypracovávať postupy rehabilitácie covidových pacientov?

Proaktívne sme dali dokopy tím odborníkov. Momentálne máme vypracované dva dokumenty. Pre akútnu fázu a postcovidovú fázu.

Autormi sú kolegovia pracujúci v tejto oblasti z rôznych nemocníc v SR a ČR. Ministerstvo prejavilo záujem a je to v štádiu posudzovania. Po jeho schválení by mohli vzniknúť štandardy RFT pre akútnu fázu covidovej infekcie s prejavmi vírusovej pneumónie a ARDS (akútny syndróm respiračnej tiesne).

Budete možno prekvapení, ale skúsenosti nám ukazujú, že ak chceme, aby sa pacient nedostal do štádia respiračného zlyhania, je kľúčové znížiť úzkosť pacienta, preferovať pronančnú pozíciu, nastaviť režimové opatrenia a správne inštruovať pacienta. Vo vzťahu k dýchaniu rozoznávame tri základné príznaky. Prvým je dýchavica - dušnosť. Keď sa dostanete do dychovej nedostatočnosti, telo silne reaguje úzkosťou. Tento stav je energeticky vysoko náročný, vedie k únave. Pacient je nútený zvyšovať frekvenciu dýchania, vyčerpávajú sa dýchacie svaly, klesá saturácia a potrebuje ventilačnú podporu. Podpora dýchania sa prevádza vysokoprietokovým kyslíkom, neinvazívnou ventiláciou alebo až potrebou umelej pľúcnej ventilácie. Pri všetkých týchto príznakoch a stavoch sú vypracované špecifické rehabilitačné postupy.

Odhadom 70 percent pacientov s covidom ostáva bez akejkoľvek podpory v domácej starostlivosti. S prejavmi chrípky, teplotami, kašľom a ľahkou dýchavicou.

dýcha týždeň, jeho šanca odpojenia sa veľmi prudko znižuje.

Vo vyspelom svete je rehabilitačná liečba v intenzívnej starostlivosti samozrejmosťou. Keby fyzioterapeuti fungovali v akútnej fáze v nemocniciach, je možné, že toľko ľudí by nemalo komplikácie priebehu a neskončilo by na ventilátore. Výrazne by sa odľahčil systém. Dobre fungujúca spolupráca medzi intenzivistami a fyzioterapeutmi je skôr výnimkou. Chýba výučba v tejto oblasti.

Podľa čoho určujete rehabilitačné postupy?

Indikácia postupov závisí od fázy ochorenia. Prvá je akútna fáza, s domácim alebo nemocničným priebehom. Odhadom 70 percent pacientov s covidom ostáva bez akejkoľvek podpory v domácej starostlivosti. S prejavmi chrípky, teplotami, kašľom a ľahkou dýchavicou. U týchto pacientov je veľmi dôležité sledovať úroveň saturácie. Stačí jednoduchý oxymeter za 15 eur, ktorý

treba dať chorému, aby si mohol sledovať saturáciu. Vyvíjame postupy, aby sme pomohli pacientom v domácom prostredí cez telemedicínu, pričom spolupracujeme s Českou asociáciou telemedicíny a robotiky. Pripravujeme videá pre domáce použitie. Najprv sme natočili tri videá doslova na kolene pre potreby kolegov. Keď sme ich poslali, zaznamenali sme pozitívnu spätnú väzbu, že u dysfunkčných pacientov v prvej fáze v domácej starostlivosti aj v nemocnici veľmi pomohli. Vo fáze respiračnej dysfunkcie dýchanie nefunguje tak, ako by malo. Je badateľná prevaha sympatikotonu.

Keď pacienta dokážeme upokojiť kontaktom rúk, zaujatím úľavovej pozície, prestane vyvíjať veľké úsilie na dýchanie, a stav sa spravidla nezhoršuje. Keď zaujmete jednoduchú ortopnoickú polohu, nedochádza k výraznejšej desaturácii.

Tieto jednoduché postupy sa ukazujú v týchto fázach rozhodujúce.

Pacient ochorenie ustojí doma, ale keď klesne saturácia pod 92 percent, čo je kritická hodnota, je nutná hospitalizácia. Čo ešte môžete urobiť v akútnej fáze?

Akútna fáza trvá zhruba jeden až tri týždne. Dôležitý je údaj infekčnosti pacienta, aby sme s ním mohli začať reálne pracovať. Infekčná doba je dobrá pre indikáciu postupov telemedicíny, resp. dištančnej fyzioterapie. Niektoré údaje si viem telefonicky zhodnotiť podľa príznakov a klasifikovať ich určitým spôsobom a ponúknuť adekvátne inštrukcie, prípadne videonávody. Pacient má pocit podpory. Dostane odbornú radu.

Pri tomto ochorení sa prejavuje značná stigmatizácia pacienta pre infekčné ochorenie. Je odmietaný okolím, rodinou a často i zdravotníkmi, čo zvyšuje mieru jeho úzkosti.

Ako je to s dôsledkom zápalu pľúc - pľúcnou fibrózou?

Predstavte si fibrózu ako betón, v ktorom je voda, ktorá sa pomaly odparuje a betón tvrdne. Obrazne povedané, kým je tam tá voda, vieme aktívne tvarovať kolabované alveoly, aby nefibrotizovali, nestvrdli. Najracionálnejšou liečbou intersticiálnej pľúcnej fibrózy je prevencia jej rozvoja. Dobré zvládanie akútnej a subakútnej fázy vytvára predpoklad zníženia plochy postihu. Dôležitý je aj časový priebeh. Podľa dostupných štúdií hrá veľkú rolu doba ventilačnej podpory. Niektorí pacienti nemajú

až taký postih pľúcnej fibrózy po vyliečení ako sa predpokladalo. Vo svete možno vyjdú iné čísla, ktoré pozorne sledujeme. Problémom je omeškanie v potvrdení diagnózy.

Ste presvedčený, že pri neskorej aplikácii pľúcnej rehabilitácie klesá šanca na kompenzáciu dopadu primárneho ochorenia?

- V praxi sa to potvrdzuje. Preto sa sústreďujeme najmä na akútnu fázu, aby pacient či už doma alebo v nemocnici dostal kvalitné inštrukcie, aby začal dobre narábať so sebou. Je to vlastne návod na používanie vlastnej dychovej funkcie. Pri monitoringu zmeriame bezprostrednú reakciu pred a po záťaži. Používa sa klasický oxymeter. V následnej starostlivosti má pacient možnosť absolvovať kúpeľnú alebo ústavnú sanatórnu liečbu. V našom sanatóriu v Tatranskej Polianke máme kvalitný komplexný klimatický a respiračný program, ktorý je orientovaný aj na stavy po zápaloch pľúc a pľúcnu fibrózu. Najprv pacienta nastavíme na správny dychový režim a pokračujeme v záťažovom programe v outdoorovom prostredí. Využívame aj pôsobenie fyzikálnych a klimatických činiteľov: nadmorskej výšky, parciálneho tlaku kyslíka, vlhkosti vzduchu a slnečného svitu. Tieto podnety majú význam pre vegetatívnu rovnováhu. Program trvá tri týždne a pacienta hodnotíme pri vstupe i pri výstupe. Reagujeme na potreby pacienta a vieme mu navrhnúť ďalší postup. Čo robíte s pacientom po vyliečení, keď je pacient negatívny a nejaví známky infekčnosti?

To je včasná postakútna fáza po vyliečení, ktorá trvá do 6 týždňov.

U pacientov so stredne ťažkým priebehom pozorujeme ešte stav vyčerpania. Nechávame pacienta oddýchnuť, zotaviť sa. Zápal pľúc je pre pacienta energeticky dosť

náročná záležitosť. Do šiestich týždňov ho necháme oddýchnuť.

Pacient je inštruovaný k postupnej mobilizácii, čo znamená, že sa dáva do pohybu, začína chodiť, robiť bežné činnosti, dodržiava stravovací režim, aby zosilnel. Od šiesteho až dvanásteho týždňa by pacient, ktorý mal ťažký alebo stredne ťažký priebeh ochorenia, mal navštíviť príslušného špecialistu, ktorý stanoví stupeň reštrikcie a rozsah funkčných zmien spravidla CT a spirometrickým vyšetrením. Pacienti, ktorí boli na neinvazívnej alebo umelej pľúcnej ventilácii musia mať skontrolované pľúca z hľadiska fibrotických zmien.

Aký význam má rehabilitácia u pacientov s ľahším priebehom ochorenia?

Najprv je potrebné povedať, že nie všetci pacienti si uvedomujú dušnosť a zníženie kardiopulmonálnej kapacity. Z doterajších skúseností vieme, že v posthospitalizačnej fáze pretrvávajú skôr prejavy respiračnej dysfunkcie, čo predstavuje záťažový diskomfort dýchania, ktorý sa dá veľmi jednoducho odhaliť a opraviť. Pri týchto pacientoch stačí dosiahnuť, aby začali v dobrom vzorci dýchať a postupne zvyšovať aeróbnu záťaž. Postupne sa ľahko zadýchať (hlad po vzduchu) v komfortnej zóne pri pohybe, čím sa prirodzene obnovuje funkčnosť pľúc.

Pokiaľ nedôjde k spontánnej úprave, je vhodné navštíviť školeného fyzioterapeuta a konzultovať stav ambulantnou formou.

Aké sú princípy následnej liečby pri ťažkom ochorení?

Pacienti, korí mali stredne ťažký a ťažký priebeh potrebujú intenzívnu rehabilitáciu. Z hľadiska zvyšovania tolerancie záťaže pacienta je vhodné intenzívnu rehabilitáciu začať približne po 6-12 týždňoch od potvrdenia negati-

marec/2021 vity PCR testu. Pneumológ môže urobiť CT, stanoví štrukturálne obmedzenie, čiže aká veľká plocha pľúc bola postihnutá, zmeria krvné plyny, urobí bronchoskopiu a biopsiu. Rehabilitácia je funkčná medicína, preto potrebujeme, aby sa urobili spirometrické vyšetrenia a difúzia. Vyšetrenia stanovia funkčný deficit. Pri spirometrii sa zmerajú prietokové a objemové zmeny v pľúcach. Pri difúzii sa stanoví úroveň výmeny krvných plynov medzi alveolami a krvou.

Po absolvovaní týchto vyšetrení by mal pneumológ navrhnúť fyzioterapiu ambulantnou, kúpeľnou alebo ústavnou liečbou.

Vyzerá to tak, že je na Slovensku respiračná fyzioterapia v plienkach.

Musím s vami súhlasiť. Chýba ucelená koncepcia respiračnej fyzioterapie od výučby po prax, ako je to vo vyspelých krajinách. Niektoré postupy sa v nemocniciach vykonávajú, ale chýba koncepcia.

Ambulantná respiračná fyzioterapia prakticky neexistuje. Dnešná situácia ukazuje, že každá nemocnica potrebuje minimálne jedného fyzioterapeuta, vyškoleného v postupoch RFT pre pooperačnú a intenzívnu starostlivosť (JIS, OAIM). Pre lepšiu dostupnosť terapie by pomohol priamy kontakt fyzioterapeuta a pneumológa.

Takisto je potrebné vytvoriť kód

strana 13

komplexnej RFT s adekvátnym ohodnotením výkonov. Veľkú motiváciu a podporu pre nás predstavujú pneumológovia a Slovenská pneumologická a ftizeologická spoločnosť.

Ako je to s ovplyvnením dušnosti ako hlavného príznaku dychových porúch?

Základné procedúry RFT sú orientované na symptómy pacienta, ako sú dýchavica, úzkosť, slabosť, bolesť a kašeľ. Fyzioterapeut by si mal vyberať konkrétnu metódu podľa potreby pacienta, aby zmiernil prejavy narušenej funkcie. Prvé, čo urobíme je, že upravíme pacientovi dychový vzor. Stresom, ktorý pacient prežil, dochádza k poruchám napätia, ktoré zasahujú do ventilácie a obehu. Pacient má dýchať spontánne tak, aby vzduch prúdil bez významného vôľového alebo svalového napätia. Zaoberáme sa skôr ekonomikou a hĺbkou dýchania. Je tam systém jadra a obalu.

Pokiaľ je človek v úzkosti, jadro nepracuje, čím sa zhoršuje celý prejav. V úprave dychového vzorca vieme aktivovať jadro tak, aby pacient mohol dýchať nie zhlboka ale hĺbkovo. Pri ďalších typoch respiračných dysfunkcií pracujeme s kontrolou dýchania, robí sa technika huffingu, kde sa znižuje napätie, pracujeme s brušným a hrudným tlakom, pridávajú sa

techniky taktilnej facilitácie, inhibície, kontaktné dýchanie. Pokiaľ má pacient postih v určitej časti pľúc, vieme ju po odznení akútnej zápalovej fázy aktivizovať.

Aké pomôcky využívate?

Po stabilizácii pacienta prevádzame dychové techniky proti odporu. Používajú sa rôzne typy pomôcok, ktoré by som podľa typu odporu rozdelil do dvoch skupín: inspiračný pozitívny a expiračný pozitívny tlak.

Nádychový trenažér používame, keď sa ukáže slabosť dýchacích svalov. Keď pacient ide fyzicky veľmi dole, je slabý a vyčerpaný. Výdychové trenažéry používame hlavne pri tenzných stavoch a poruchách deflácie, keď pacient nevie zmrštiť jadro, má problémy vykašľať a dochádza k stagnácii hlienov. Pri poruche expektorácie sa používajú ďalšie techniky respiračnej fyzioterapie.

Je to stop technika kontroly kašľa, aby pacient znovu nevyčerpával telo a nezvyšoval dráždenie neprimeraným kašľaním. Technikami hygieny dýchacích ciest učíme pacienta, aby správnou technikou vykašľal prekážku, ktorá sa v dýchacích cestách vytvorila. Pacienti po covide spravidla nemajú veľké poruchy expektorácie, že by pritom vznikla prevaha obštrukčných komponentov. Techniky hygieny horných a dolných dýchacích

ciest aplikujeme skôr u pacientov súbežne liečených na chronickú obštrukčnú poruchu alebo astmu.

K tomu používame rôzne vibračné odporové pomôcky, ktoré rozochvejú bronchiálny strom. Voľbou sú aj prístrojové metódy, ktoré sú drahšie. Ak pacienta po vyčistení dýchacích ciest nastavíme do dobrých dychových vzorcov, ideme do aeróbnej záťaže.

Aké sú pravidlá tréningu?

Paušálne používame chôdzovú záťaž. Podľa odporúčaní respiračných programov by sa mal pacient pohybovať najmenej tri až štyri razy týždenne, minimálne pol hodinu v zóne zaťaženia 40-60 VO2 max., čo predstavuje miernu až stredne ťažkú záťaž. Individuálne alebo skupinovo inštruujeme pacientov, aby sami začali trénovať, osvojili si pohybové návyky a začali zvyšovať svoju aeróbnu kapacitu. Cieľom je vrátiť ich do stavu, aby mohli robiť svoje pracovné, domáce a rekreačné aktivity a nepociťovali poškodenie a funkčný deficit, ku ktorému došlo v dôsledku ochorenia.

Existuje manuál, podľa ktorého by pacient mohol cvičiť bez pomoci odborného personálu?

Liečba je vždy individualizovaná. Existujú však určité pravidlá, na základe ktorých ju vieme plošne aplikovať. Náš tím vypracoval

indikačnú schému, ktorá obsahuje základné videoinštrukcie pre jednotlivé fázy ochorenia COVID-19 podľa jeho prejavov. Aplikácia by mala byť čoskoro dostupná pre pacientov aj pre zdravotníkov.

V krátkych videoklipoch jednoduchou formou zadefinujeme postupy a opatrenia, aby sme predišli možným komplikáciám a pomohli stabilizovať pacienta v období sťaženej dostupnosti zdravotnej starostlivosti. Chceme využívať aj metódy telemedicíny alebo dištančnej terapie. Ak by pacient niečomu nerozumel, bude môcť zavolať vo vyhradenom čase kolegom z nášho respiračného tímu a prekonzultovať jednotlivé postupy a možnosti. Uvedený program bude čoskoro dostupný na stránkach www.physioplus.sk Oslovenie veľkej skupiny ľudí je v týchto epidemiologických časoch vysoko aktuálne. Ide nám o to, aby pacient už v nemocnici alebo doma začal na sebe pracovať. Najhoršia situácia je, keď len sedí bez podpory, je odkázaný sám na seba a nevie, čo bude. Ak dobre zmanažujeme pacienta v počiatočnej fáze, aby využil vlastnú funkčnú rezervu pri liečbe doma, nemusí skončiť v nemocnici. Znižuje sa záťaž nemocníc. Znižuje sa spotreba liekov a intervencií, ktoré súvisia s primárnym ochorením.

PETER VALO

infoservis

Zriedkavé ochorenia sú prevažne vrodené Medzinárodný deň zriedkavých chorôb (Rare Disease Day) nám pripomína, že v súčasnosti rozlišujeme 5000 až 8000 rôznych zriedkavých ochorení, ktoré postihujú celkovo šesť až osem percent populácie, inými slovami približne 27 až 36 miliónov ľudí v Európskej únii. Približne 80% zriedkavých chorôb je genetického pôvodu, ostatné sú zapríčinené degeneratívnym alebo proliferatívnym procesom, infekciou, autoimunitnými reakciami, nádorovým ochorením alebo environmentálnymi faktormi.

O väčšine zriedkavých ochorení v súčasnosti nemáme dostatok informácií, čo je zapríčinené ich ojedinelým výskytom. S tým často súvisí aj neadekvátna či neskorá diagnostika a nedostatočná liečba. Medzi zriedkavé choroby patria napríklad Pompeho choroba, Tourettov syndróm, fenylketonúria, ale aj cystická fibróza či choroba motýlích krídel. Diagnostika trvá často aj niekoľko rokov, keďže lekári majú s nimi málo skúseností; jeden zo štyroch pacientov čaká na svoju diagnózu aj viac ako 30 rokov.

Centrum pre zriedkavé extrapyramídové ochorenia pri Neurologickej klinike Univerzitnej nemocnice L. Pasteura v Košiciach patrí k jedným z najlepších centier na Slovensku, kde sa zameriavajú na diagnostiku a liečbu abnormálnych pohybov pri týchto genetických ochoreniach. Spolupracujú pritom so špičkovými genetickými laboratóriami v Mníchove, Londýne, Rotterdame a Varšave, ktoré im poskytujú diagnostiku, ktorá na Slovensku dostupná nie je. Košické centrum dosahuje výborné výsledky u pacientov s Huntin-

gtonovou chorobou, dystóniou či hypersomniou.

Asi osemdesiat percent zriedkavých ochorení je genetického pôvodu – každý človek je nositeľom niekedy až dvadsať a viac abnormálnych génov, o ktorých ani nevie. Pokiaľ sa však stretnú partneri s rovnakou genetickou odchýlkou, splodia dieťa so zriedkavou chorobou. Niektoré vzniknú počas vnútromaternicového vývoja, keď dôjde k chybe prepisu v určitej časti DNA. Liečbu pacientov komplikuje nesprávna alebo aj neskorá diagnostika, keďže mnohé zriedkavé ochorenia majú spoločné príznaky s inými častými ochoreniami. „Napríklad pri bežnej Par-

Špecificky sa centrum zameriava na pacientov s dystóniou (poruchou hybnosti svalov), u detí sa často mylne diagnostikuje ako detská mozgová obrna, pacientov s choreou, ataxiou a tikmi. „Pri stanovení diagnózy pri doparesponzívnej dystónii je možné pacienta dostať liečbou z vozíka do plnohodnotného života s normálnou pohyblivosťou. Potvrdením diagnózy zbavujeme rodičov pochybností a ukončíme často mnohoročné obdobie neistoty a pátrania, dlhodobo traumatizujúce celé rodiny,“ zdôrazňuje docent Škorvánek.

V Centre pre extrapyramídové ochorenia je k dispozícii v rámci pokročilých terapeutických

Košické centrum patrí k najlepším na Slovensku kinsonovej chorobe je chybovosť pri odhalení tejto diagnózy okolo 30-40%, ak to nerieši špecialista.

Pri zriedkavých formách dystónie sa bez špecialistu-neurológa bežne stretávame s nulovou diagnostikou, pričom bez stanovenia správnej genetickej diagnózy nie je možné nasadiť špecifickú liečbu, ak existuje,“ uviedol docent MUDr. Matej Škorvánek, PhD. z Centra pre extrapyramídové ochorenia.

Za posledné roky diagnostikovali na tomto pracovisku vyše 150 pacientov s mimoriadne vzácnymi diagnózami. “Podieľali sme sa na objave troch nových genetických ochorení – ide o gény ZNF142, IMPDH2, a VPS16, ktorý sa zdá byť pomerne častý najmä v rómskej populácii – pričom dve z nich boli na svete ako prvé potvrdené v našich rodinách,“ dodáva docent Škorvánek.

možností aj liečba neurostimulátorom (hĺbková mozgová stimulácia), aplikácia botulotoxínu. Pacienti sú poučení o úprave faktorov, ktoré môžu mať pozitívny alebo negatívny vplyv na zdravotný stav pri zistenej diagnóze.

Napriek COVID opatreniam liečbu demyelinizačných ochorení netreba odkladať Jedenásť „vzácnych“ pacientov zo 64 na Slovensku s raritnou NMOSD (spektrum ochorení, ktorých súčasťou sú aj autoimunitné zápaly mozgu a miechy) sledujú a liečia špecialisti košickej nemocnice z Ambulancie pre demyelinizačné ochorenia Neurologickej kliniky. „Pravidelné kontroly s priamym kontaktom aj napriek pandémii sú potrebné z dôvodu nepredvídateľnosti tejto choroby. Telefo-

nické kontroly nestačia, najlepšie je bezprostredné kontaktné vyšetrenie. Pravidelný monitoring aktivity ochorenia a odpovede na imunosupresívnu liečbu je u pacientov veľmi podstatný, aby sme predišli tichej progresii ochorenia a možným komplikáciám. Súčasťou vyšetrenia sú odbery krvi, sledovanie špecifických protilátok a kontrolné zobrazovacie vyšetrenia magnetickou rezonanciou,“ upozorňuje docentka MUDr. Jarmila Szilasiová, PhD. Narkolepsie sa po vakcinácii COVID-19 neobávajte Ďalším zo zriedkavých ochorení je hypersomnia - nadmerná spavosť. Jednou z foriem je narkolepsia, ktorá postihuje okolo 100 slovenských pacientov, pričom ešte pred dvadsiatimi rokmi nebola taká častá. V Škandinávii narástol počet výskytu ochorenia po očkovaní proti klasickej chrípke, ale aj po prekonaní chrípky v roku 2009. Podľa výskumov je chrípka typu A len

jedným z viacerých faktorov, ktoré ochorenie spustia u geneticky predisponovaného jedinca. „Doterajšie údaje nepotvrdzujú nárast výskytu narkolepsie v súvislosti s covid infekciou alebo jej očkovaním. Pandémia však zhoršuje stav našich pacientov, ktorí sa nevedia zo vzdialených miest do ambulancie s celoslovenským pôsobením dostať.

Zhoršená kvalita života so vzrastajúcou depresiou komplikuje spolužitie so zriedkavou chorobou aj najbližšej rodine,“ tvrdí docentka MUDr. Eva Feketeová, PhD. z Ambulancie pre poruchy spánku a bdenia Neurologickej kliniky.

Klasickú návštevu ambulancie v tomto období kompenzujú aj organizovaním webinárov pre pacientov a ich rodinných príslušníkov. Nenahraditeľnú pomoc, podporu a odbornú radu získa každý pacient či príbuzný aj v dobrovoľných organizáciách, venujúcich sa ľuďom so zriedkavou chorobou.

-jps-

marec/2021

strana 14

Foto: Ladislav Bartoš

Prešiel sotva pár krokov, teraz sa usmieva pri prechádzke Paľo Rožník sa venoval turistike. Lekára nepotreboval dovtedy, kým ho pred dvoma rokmi nezaskočila silná chrípka. S ťažkosťami ju ustál popri strašných zimniciach. Chrípka po pár dňoch síce ustúpila, ale odvtedy to s jeho zdravím šlo dole kopcom. Keď predtým absolvoval dlhé túry po okolí, odrazu nevládal vyjsť ani na Brezinu.

P

o roku sotva chodil. Pred spaním ho nivočili kruté bolesti na hrudi. Lieky nezaberali.

V najhoršom zatelefonovala jeho neter, ktorá robí neurologičku v Nemecku, doktorovi kardiológovi Michálkovi z bratislavského CINRE. Prijali ho hneď na druhý deň. Vzápätí absolvoval v priebehu januára a začiatkom marca dve operácie a dnes ho môžete stretnúť, ako sa prechádza po ulici.

Ako dieťa obdivoval rádio. Otec mu tvrdil, že tá skrinka hrá preto, lebo sú v nej ukrytí malí muzikanti. Paľo rozobral rádio a zistil, že tam nijakí malí ľudkovia nie sú.

Elektrika ho začala baviť. Po maturite na strednej škole si urobil elektrotechnickú priemyslovku v Košiciach. Vypracoval sa na konštruktéra. Tridsať rokov zarezával v špičkovej vojenskej firme Konštrukta. K muzike mal blízko.

Na základnej škole ho riaditeľ Hečko, ktorý vychoval niekoľko generácií hudobníkov, získal pre muziku. Roky hrával na klarinete v trenčianskej Váholanke.

S úsmevom na prechádzke.

S doktorom Michálkom sa vrátili k detailom operácie.

S manželkou sa tešia zo štyroch detí. Zdravého chlapa choroba zaskočila. Nemohol vyjsť z domu na studený vzduch. Keď si líhal do postele, prepadli ho bolesti na hrudníku, ktoré trvali od pol do trištvrte hodiny. Jeho obvodný lekár ho posielal na röntgen.

Nezistilo sa nič. Ani cétéčko, na ktoré ho poslali kardiológovia, neprezradilo nič vážneho. Až keď ho jeden z nich posadil na rotopéd, zistil, že sa už pri miernom zvyšovaní záťaže cíti zle. Do karty

napísal, že neznáša záťaž. Poslali ho na vyšetrenie do bratislavského kardiocentra. Po ambulantnom zhodnotení v septembri dostal termín hospitalizácie na október, ale kvôli problémom s covidom vyšetrenie odložili na január.

Stav sa zhoršil, keď to najmenej čakal Minuloročného Silvestra chceli osláviť s manželkou sami v pokoji pri televízore. Nič ho nerozčúlilo, nič alkoholického nevypil, keď na-

stúpili neznesiteľné bolesti, ktoré ho nivočili vyše hodiny. Pocítil neznesiteľnú ťažobu. Akoby mu niečo sedelo na prsiach. Manželka chcela volať sanitku, ale Paľo oponoval, že mu rajónny kardiológ povedal, že tú treba volať až keby mu to začalo strieľať do ruky a nejako to ešte vydrží.

Po Silvestri už nemohol nič Všetko musel nechať na syna.

Po sviatkoch volal do kardiocentra, či by ho predsa nezobrali skôr, lebo sa to veľmi zhoršilo a ak by sa malo vyšetrenie ešte raz odkladať, asi to neprežije. Objednali ho hneď na druhý deň. Nastúpil 6. januára. Štyri dni absolvoval vyšetrenia. Výsledok: Zistili, že má na srdci upchaté cievy, ale konzílium sa rozhodlo, že v jeho prípade sú kardiochirurgický aj intervenčný zákrok príliš rizikové. Nasadili konzervatívnu liečbu. Pridali mu Preductal a Corvaton forte.

Po návrate domov sa napriek novým liekom jeho stav rapídne zhoršoval. Ležať nemohol. Už mohol len sedieť. Po záchvate s ťažkosťami prešiel na záchod. Jeho neter, lekárka pôsobiaca v Nemecku, zatelefonovala do CINRE doktorovi Michálkovi. Odtiaľ Pavlovi Rožníkovi oznámili, aby hneď prišiel. Musel predtým absolvovať test na covid, ktorý s ťažkosťami prežil. Našťastie sa v dlhom rade našli dobrí ľudia, ktorí ho pustili dopredu. V CINRE strávil tri dni.

Pri prijatí mu zobrali krv. Denne ho vyšetrovali na EKG a pripravovali na zákrok.

Zacítil, ako mu sestrička napichla do ľavej ruky kanylu na

kontrastnú látku. On, elekrotechnik, sa ocitol na operačnej sále.

Prekvapili ho ramená prístrojov a obrovská obrazovka. Do pravej ruky mu nastriekali dezinfekciu.

Potom už cítil len mierny postupujúci tlak na hrudi. Proti tomu, čo prežíval každý večer, to nebolo nič. Na obrazovke uzrel stromček žíl. Počul lekárov, ktorí hovorili nejaké čísla a potom spomínali akési stenty. Operácia trvala trištvrte hodiny. Po nej sa cítil slabý. Dostával infúzie, aby sa lepšie vyplavila kontrastná látka. „To je váš záchranca,” povedal mu doktor Michálek a predstavil invazívneho kardiológa Michala Rezeka. Ten mu vysvetlil, ako prebiehala operácia. Dozvedel sa, že mu do ciev na ľavej strane srdca zaviedli šesť špiráliek, ktorými sa po roztiahnutí opravili zúžené cievy. Po vizite mu povedali, že si ho pre náročnosť výkonu ešte deň nechajú. Odrazu sám šiel na WC. Domov ho priviezla sanitka.

Keď si večer ľahol, obávaný záchvat sa nedostavil. Konečne sa poriadne vyspal. Týždeň sa cítil byť slabší, ale postupne sa jeho stav začal výrazne zlepšovať.

Odvážil sa vyjsť z domu. Záchvaty sa stratili. Postupne začal chodiť na prechádzky, bežné aktivity zvládal bez problémov. Bol šťastný, keď pomaly prešiel dvesto metrov, neskôr aj kilometer.

Na druhú operáciu ho naplánovali začiatkom marca. Už nepociťoval strach. Po polhodine ho zo sály odviezli na izbu. Opäť musel veľa piť, aby sa odstránila z krvi kontrastná látka. Na druhý deň pred obedom som mu zatelefono-

marec/2021

strana 15

Foto: Ladislav Bartoš

val, že sa prídem na neho pozrieť.

Oznámil mi, že je už doma v Trenčíne. Je ešte poslabší, ale necíti nijaké bolesti. Pomaly začne chodiť na svoje obľúbené prechádzky.

Verí, že znovu vyšliape nielen na Brezinu, ale vráti sa aj k svojej obľúbenej turistike.

MUDr. Michálek a MUDr. Rezek s pacientom na operačnej sále.

Čo viedlo k okamžitému rozhodnutiu Aký bol váš prvý kontakt s pacientom? Ako na vás pôsobil, keď ste sa s ním stretli?

Pamätám si, že bol bežný „koronárkový“ piatok, kedy neviete čo skôr. Neustále prichádzajú akútni pacienti, väčšinou so srdcovým infarktom, o ktorých sa treba rýchlo postarať, dorobiť potrebné vyšetrenia (vrátane echokardiografie), po ktorých nasleduje samotný invazívny výkon.

Pokiaľ ide o tzv. STEMI infarkt, pacienta väčšinou smerujeme priamo na katetrizačnú sálu už „z ulice“ v rámci šetrenia času do život-zachraňujúceho výkonu, vtedy sa ďalšie vyšetrenia realizujú až po výkone. V tomto zhone som dostal do ruky telefón, volala kolegyňa lekárka z Nemecka, predstavila sa ako neter pána Rožníka. Priznám sa, že som chcel telefonát odložiť na neskôr, ale akonáhle som sa započúval do ich príbehu, vedel som, že to bude výzva pre naše pracovisko.

Pána Rožníka sme prijali hneď Pacient bol veľmi komplikovaný prípad. Operovali ste už niečo podobného?

Ano. V čom spočívali riziká prvej operácie?

Obecně platí, že riziko těchto intervencí vychází z místa, kde intervenujeme - čím větší část srdce zásobená zůženou cévou, tím větší riziko, každá intervence se může zkomplikovat a komplikace při intervenci na začátku levé srdeční tepny - na kmeni mohou mít i fatální následky.

Prečo sa oba zákroky nemohli urobiť naraz? Čím komplikovanější intervence, tím delší, větší spotřeba kontrastní látky, je vyšší riziko

v pondelok, už z prvého dojmu mi bolo jasné, že ide o človeka, ktorý pre svoju chorobu nesmierne trpí. Sľúbil som, že spravíme všetko, čo bude v našich silách, aby sme mu pomohli.

fatálneho akútneho srdcového infarktu. Práve preto sme sa rozhodli, že pre pána Rožníka je tzv. konzervatívna liečba neakceptovateľná a napriek vyššiemu riziku periprocedurálnych komplikácií sme pristúpili k výkonu.

Ako ste zhodnotili jeho stav a prečo ste napriek riziku navrhli operáciu?

Stav pacienta sme zhodnotili ako závažné komplexné viaccievne postihnutie koronárneho riečiska vrátane významnej stenózy hlavného kmeňa ľavej koronárnej tepny. V takomto prípade máte závažne zúžené všetky hlavné tepny zásobujúce okysličenou krvou srdcový sval. Takýto stav vás nielen obmedzuje v bežných denných aktivitách (konkr. pán Rožník nevedel bez silných bolestí na hrudníku prejsť po dome dva kroky, dokonca pobyt v kľude vonku na chladnom vzduchu bol pre neho nemožný), ale ste zároveň v neustálom ohrození náhlou srdcovou smrťou v dôsledku

Ako hodnotíte pacientov stav po prvom a po druhom zákroku?

Po krátkej rekonvalescencii sa stav pacienta výrazne zlepšil.

Už po prvom zákroku zvláda pán Rožník nie len bežné denné aktivity, no nerobí mu problém kilometrová prechádzka a ako sám povedal, „zase má chuť žiť...“ S odstupom šiestich týždňov sme si pána Rožníka pozvali na pokračujúci výkon, teraz na pravej koronárnej tepne s cieľom skompletizovať revaskularizáciu a vrátiť ho do plnohodnotného života spred pár rokov. Už pri prijatí sa nám pochválil, že bez problémov zvládne prejsť dva kilometre. Efekt druhého výkonu

postižení ledvin i možná zátěž pro srdce - nelze vyloučit drobné mikroembolizace do periferie intervenované srdeční tepny, proto je někdy rozumější zákroky rozdělit - pokud tam není nějaká urgence. Není na to zcela jasné pravidlo (zákon) - je to na posouzení intervenujícího lékaře, který se snaží volit ten nejvhodnější postup z hlediska přínosu a zároveň nepoškození pacienta.

stent, který zabrání rychlému opakovanému zúžení cévy a vyřeší i případná drobná poranění cévy, které vzniká při intervenci.

První intervence byla komplikovaná tím, že šlo o bifurkační stenozu, tedy bylo nutno procházet implantovaným stentem do vedlejší větve a rozšiřovat obě cévy a ošetřit další zůžené úseky, takže bylo celkem implantováno šest stentů.

Mohli by ste opísať priebeh prvej a druhej operácie?

Průběh je standartní - je nutno nasondovat postiženou cévu, překlenout tenkým vodičem zúžený/postižený úsek a poté pomocí balonku zavedeného zevnitř rozšířit a do tohoto místa stejným způsobem implantovat

Ako ste vnímali pacienta pred druhou operáciou?

Jeho stav byl velmi zlepšený proti původnímu stavu, udával ještě zadýchávání při námaze.

To bylo také odpovídající tomu, že bylo třeba vyřešit poslední zúženou srdeční tepnu - pravou koronární arterii.

MUDr. Michal Rezek (*1972) Lekársku fakultu Masarykovej univerzity Brno absolvoval v roku 1996. Atestácie z vnútorného lekárstva I. st. 1999, atestácie z Kardiológie v roku 2004.

V roku 2005 získal licenciu pre invazívnu a intervenčnú kardiológiu. Dlhodobo sa špecializuje v invazívnej a intervenčnej kardiológii, echokardiografii, od r. 2017 má licenciu Európskej kardiologickej spoločnosti pre transtorakálnu echokardiografiu. Od r. 2002 pôsobí na I. internej kardioangiologickej klinike FN u sv. Anny v Brne. V súčasnej dobe zástupca prednostu pre liečebno-preventívnu starostlivosť - inými slovami primár od r. 2019, predtým od r. 2016 vedúci koronárnej jednotky - jednotky intenzívnej starostlivosti kliniky, predtým od r. 2009 vedúci oddelenia pre liečbu a diagnostiku ischemickej choroby srdca. V rokoch 2007-2018 pôsobil s tímom lekárov v Bulharsku v kardiologickom inštitúte, kde sa podieľali na zahájení prevádzky invazívnej a intervenčnej kardiológie v troch nemocniciach v Bulharsku - Pleven, Veliko Tarnovo a Varna. Od r. 2019 spolu s rovnakým tímom lekárov z FN u sv. Anny Brno pôsobí v CINRE.

MUDr. Peter Michálek, PhD. (*1988, Bratislava) Po promócii na Lekárskej fakulte Univerzity Komenského (LF UK v Bratislave v roku 2012 nastúpil na IV. internú kliniku LF UK a UNB, kde pod vedením profesora Petra Ponťucha a docentky Jurkovičovej pôsobil na internom oddelení a neskôr od roku 2013 na internej JIS a koronárnej jednotke, zaoberajúc sa diagnostikou a liečbou akútnych interných a kardiologických pacientov. V roku 2018 úspešne ukončil špecializáciu z kardiológie a v roku 2019 prestúpil na Oddelenie kardiológie a akútnej kardiológie kardiocentra CINRE, kde dnes pôsobí ako zástupca primára. Počas doktorandského štúdia sa pod vedením profesora Roberta Hatalu venoval náhlej srdcovej smrti. Je autorom a spoluautorom viacerých domácich i zahraničných publikácií. Je členom výboru FMK Slovenskej kardiologickej spoločnosti a vo veľ kej miere sa venuje i digitálnej medicíne a vzdelávaniu najmä mladých lekárov na Slovensku (spoluzakladateľ úspešného vzdelávacieho portálu webimed.eu).

bol optimálny, nekomplikovaný a pacienta bolo možné prepustiť z nemocnice po krátkej, 24-hodinovej hospitalizácii. Keďže poznám skromnosť kolegu MUDr. Rezeka, nedá mi nespomenúť jeden podstatný fakt. A síce takýto výkon, akým bola intervencia na ľavej koronárnej tepne u pána

Rožníka, zďaleka nie je pre každého intervenčného kardiológa.

Na takéto výkony musíte disponovať istou duševnou a zároveň manuálnou genialitou, ktorá si vyžaduje nielen nesmiernu zručnosť, rozhodnosť a rýchlosť, ale najmä odvahu, ktorej miera však musí byť „zdravá“ (primeraná).

Aký bol jej priebeh?

Koľko trvala?

Průběh byl nekomplikovaný, trvala cca 25 min, byly implantovány další dva stenty. Výsledek intervence byl optimální.

Celkově je atypické implantovat u jednoho pacienta 8 stentů.

U tohoto pacienta však již bylo konstatováno, že není nález

vhodný k provedení chirurgické revaskularizace - bypassu a vzhledem k tíži postižení nebylo možné tento nález opravit jiným způsobem. Doufám, že se mu povede nadále dobře.

Peter Valo Spisovateľ, publicista

Ľavá koronárna artéria pred výkonom a po ňom.

Pravá koronárna artéria pred výkonom a po ňom.

marec/2021

strana 16 Arthur Schopenhauer (1788 – 1860), nemecký filozof ala, anol, Atum

svetová veľmoc

365 dní

otravné látky (skr.)

prehliadka umeleckej tvorby

bis, elo, nika

dravý vták

hoci, po česky

hora

nájomný koč

známy televízny snehuliak

sprav

jazyky

lekár

driek

poloha tela

oslavná báseň báseň šíritelia ideí

ukazov. zámeno

4

skrúcať

seda čková sedačková lyža

dobre (slang.)

nemecké m. meno

existuješ

portviš

drgnú

chyba

egyptský boh Slnka

drop (zool.)

okatí muži (expr.)

priateľľ priate Marxa

teplý južný morský prúd ruské áno

ozýva sa

Červená Červená armáda (skr.)

vrstva cievy (anat.) iným spôsobom vám patriaci

choroba

vniknutie

nieto

ťažné zviera

5

vlastníte park

osobné zámeno EČV okr.

Stropkov

kód Nigérie prenosný prehrávač

1 kód Španielska rieka pri Omsku

blč bl č

sad

obi túz cudzie ž. meno meno kar.

Lesyka predajňa nábytku otvor ihly

japonské jedlo valuta (skr.)

severský paroháč

odlom

51 (rím.)

rozum

EČV okr. Žilina

choď, choď, po rusky

batoh

prenášaj

zmenkový ručiteľ

dotieravý hmyz

starogrécky bájkar

nasával

bočná bočná loď baziliky

séria tenisových turnajov

staršie ruské auto

egyptský kráľ bohov

americká vesmírna agentúra

Slovenský zväz hádankárov a krížovkárov, szhk@szhk.sk

strešná lepenka

Autor: J. Farkaš

Správne znenie krížovky nám posielajte aj s Vašou poštovou adresou na e-mail: redakcia@lekarskenoviny.sk Úspešní lúštitelia dostanú komplet dvoch dielov knihy Petra Vala: Čierny humor v bielom plášti 1-2.

INZERCIA

EXKLUZÍVNY OBSAH Odborná inzercia

LN21013

od začiatku za čiatku

predložka

dvakrát (v hudbe)

typ auta Ford

popevok

príchod do cieľa

arabské knieža tlačil (pren.)

druh borovice

možno

kút biblická hora

Severan

trochu

egyptská boh. zeme indický boh ohňa

poet

britský šľachtic

dezinfekč. tinktúra kdeže (expr.)

čistidlo na okná Open Virtual Network

spodná časť vlnovky

jemnocit

zväzok sena

nevýrazne

manus, po slov. výklenok v stene

ošmekol (hovor.)

dal do obalu domácke m. meno

pieseň pieseň z opery podtatranská obec

náš raper

funkcia

pretože

plat

tu máte

ázijský sokolík zavesil na hák

mužské meno aviation (skr.)

príbytok Semita

odpor (kniž.)

Slov. vinár. závody

2 náš býv. futbalista

plakal

časť košele

rok, po rusky

nenáročná obilnina

roztavuj

mužské meno skupina ľudí (kniž.)

miestnosť v byte

orgány sluchu

cer - zuby (expr.)

pracuj

púštne zviera

česká herečka (Libuše, *1935)

aromatic. zlúčenina cudzie m. meno

bulharská mena

film. predstaviteľ staviteľ Freddieho Mercuryho

United States

prvý muž (bibl.) neskoro (med.)

sedem, po nem.

koralový ostrov

oznámenia

citoslovce upozornenia

tenký, po angl. svetová strana

3 citoslovce jedenia

poskytneme

herec pantomímy peňažný ústav

múr meno spisovateľa Hončara

operácia

osobný koeficient šachistu

skr. pre a podobne

okrasný vták býv. čsl. prezident

hnedožltá farba

hadovitá ryba tohto roku (skr.)

preč pre č (náreč.)

nosič prúdu nad tra ťou traťou

meno býv. hlásateľky hlásate ľky Strakovej

obidvom

letopis (kniž.) kultúrna vyspelosť

somár

anno Domini (lat. skr.)

ruský veľtok veľtok astát (zn.)

časť dňa časť dňa

kilopond (zn.)

Slovan

zn. počípočítačov tačov

bledožltý drahokam

zelenina

sibírsky veľtok

kočovný mongolský pastier

minerály

podmienk. spojka

nino, otis, slim