LEKÁRSKE NOVINY 5/2020

NOVINY SLOVENSKÝCH LEKÁROV A ZDRAVOTNÍCKYCH PRACOVNÍKOV

editor Lekárskych novín

P

ovedz mi svoju otázku a ja ti poviem, aký si človek. Tak by sa dal parafrázovať jeden z citátov, ktorý som našiel na sociálnej sieti. Umenie kladenia správnych otázok je súčasťou gréckej filozofickej klasiky. Na dialógu stojí väčšina klasických diel Platóna a jeho prostredníctvom aj Sokrata. Správnou otázkou totiž vymedzujeme to, čo vieme od toho, čo nevieme. Ohraničenosť našich vedomostí a najmä uvedomenie si týchto hraníc je prvý predpoklad skutočnej inteligencie.

Moderná spoločnosť sa naučila neklásť si otázky a nepripúšťať si ohraničenosť svojich vedomostí.

Práve naopak. V podobe výrokov o homo deus sa znovuoživujú pocity o nadradenosti ľudského poznania. Koncom 19. storočia tento pocit dokonca viedol ku konštatovaniu, že už poznáme celý svet a fyzika ho vie úplne popísať. Veľmi skoro prišlo obdobie kvantovej fyziky, ktorá nás presvedčila, že o svete toho vieme zúfalo málo.

Princípy múdrosti a hľadania pravdy sa nemenia. Nerobme si ilúzie, že dnes sme iní ako naši grécki filozofickí predchodcovia.

Vtedy aj dnes platí, že sa treba báť predovšetkým tých, ktorí majú na všetko odpoveď.

[ [ Stretnutie

s lekárkou na Cukotke

strana 14-15

ročník III.

Slovensko pocas ˇ pandémie COVID-19

Odborné prílohy sú určené pre vybraných odborníkov.

Elektronickú verziu si môžete objednať na adrese:

redakcia@lekarskenoviny.sk

Partneri novín

Slovenská komora iných zdravotníckych pracovníkov

INZERCIA

HARMÓNIA PRÍRODY A ŠTÝLU

Zažite svoj sobáš a svadbu inak Modra – Harmónia

Pokračovanie str. 2

INZERCIA

EXKLUZÍVNY OBSAH Odborná inzercia

LN20032

odborné Prílohy

LN20028

Mgr. Jozef Dermek

GLOBAL OPEN CALL FOR ART, zdroj: amplifier.org

SLOVO NA ÚVOD

máj 2020

w w w.v i l a e t e l k a . s k

máj/2020

strana 2 Pokračovanie zo str. 1

Slovensko pocas ˇ pandémie COVID-19 V

láda SR na pandémiu veľmi rýchlo reagovala. 12. marca 2020 vyhlásila v súvislosti s rizikom šírenia nového koronavírusu na celom území krajiny mimoriadnu situáciu a 15. marca prijala množstvo ďalších opatrení (núdzový stav pre štátne nemocnice, zatvorenie škôl, medzinárodných letísk atď.). Dňa 16. marca 2020 Slovensko ako prvá krajina v Európe zaviedla povinnosť nosenia rúšok.

Cieľom zavedenia opatrení bolo zabránenie exponenciálneho nárastu počtu infikovaných na Slovensku (graf č.1). Išlo o snahu „vyrovnať krivku“ znížením výšky vrcholu infekcie, a tým minimalizovať škody spôsobené ochorením COVID-19. Získal sa tak čas potrebný k získaniu vedomostí o chorobe, jej liečbe a prevencii a podarilo sa vyhnúť preťaženiu systému zdravotnej starostlivosti, ako aj minimalizovať spoločenské škody spôsobené podstatným narušením hospodárstva.

Na základe epidemiologickej situácie a odporúčaní krízového štábu Slovenská vláda 21. apríla predstavila predbežný štvorfázový program na uvoľňovanie opatrení. Uvoľňovanie opatrení a prechod medzi fázami závisí od vývoja počtu nakazených a od

vývoja kĺzavého mediánu. Ak by sa zvyšoval počet nakazených, uvoľňovanie by sa mohlo spomaliť alebo úplne zastaviť. Prvá fáza uvoľňovania začala 22. apríla.

Medzi jednotlivými fázami uvoľňovania sa predpokladal odstup minimálne dva týždne, avšak na základe priaznivej epidemiologickej situácie a nízkeho výskytu nových prípadov bolo možné proces uvoľňovania opatrení zrýchliť, a tak 6. mája začala súčasne 2. a 3. fáza uvoľňovania opatrení.

20. mája 2020 začala posledná štvrtá fáza, ktorá okrem iného priniesla umožnenie cestovania do ôsmich krajín – Česko, Poľsko, Rakúsko, Maďarsko, Slovinsko, Chorvátsko, Švajčiarsko a Nemecko na 24 hodín, kedy pri návrate nebude nutné podstupovať karanténu ani testy. Hoci je možné do týchto krajín vycestovať, cestu je potrebné naozaj zvážiť, pretože na základe údajov z tabuľky č. 2 vyplýva, že v krajinách ako Nemecko a Poľsko je stále pomerne dosť aktívnych prípadov a zároveň prípady pribúdajú. Tabuľka č. 2 tiež obsahuje údaje o Ukrajine, aj keď pre ňu sa uvoľnenie opatrení v súvislosti s cestovaním netýka, pretože je to naša susediaca krajina. Ukrajina nemá v porovnaní s inými štátmi v tabuľke vysoký

celkový počet prípadov/1 mil., ale má najmenší počet testov/1 mil., čo skresľuje hlásené prípady.

Slovinsko ako prvá európska krajina vyhlásila 14. mája 2020, že epidémia koronavírusu sa na jej území skončila. Vláda krajiny konštatovala, že šírenie sa ochorenia Covid-19 je pod kontrolou a už nie sú potrebné mimoriadne zdravotnícke opatrenia. Údaje zozbierané za posledné 4 mesiace od objavenia vírusu COVID-19 by mali slúžiť ako podklad pre naše budúce rozhodnutia. Väčšina ľudí, ktorí ochorejú na COVID-19, má mierne až stredne závažné príznaky a zotaví sa bez osobitnej liečby, ale približne u 5% populácie prebieha toto ochorenie závažnou infekciou, ktorá vyžaduje hospitalizáciu na jednotke intenzívnej starostlivosti alebo končí smrťou. Zatiaľ máme len limitované informácie ohľadom rizikových faktorov, ktoré spôsobujú vznik závažného ochorenia. Na základe momentálne dostupných informácií a klinických poznatkov rizikovú skupinu tvoria starší ľudia a ľudia, ktorí majú vážne zdravotné problémy (respiračné, kardiovaskulárne, poruchy imunitného systému, pečene, obličiek atď.)

Niektoré zdroje uvádzajú ako rizikový faktor vek nad 85 rokov, iné

Graf 1: Výskyt potvrdených prípadov COVID-19 na Slovensku.(6) linear

doc. RNDr. Soňa Hlinková, PhD.,1, prof. MUDr. Anna Lesňáková, PhD.,1,2 doc. PhDr. Mgr. Vladimír Littva, PhD., MPH, 1 1

Fakulta zdravotníctva, KU Ružomberok, 2 ÚVN SNP – FN Ružomberok GLOBAL OPEN CALL FOR ART, zdroj: amplifier.org

Slovensko je jednou z krajín, ktoré zatiaľ zvláda pandémiu koronavírusu SARS-CoV-2 v porovnaní s inými krajinami veľmi úspešne. Prvý potvrdený prípad na Slovensku bol zachytený 6. marca 2020.

Graf 3: Výskyt aktívnych prípadov COVID-19 na Slovensku.(6)

logarithmic

Active Cases

Total Cases

(Number of Infected People)

Total Coronavirus Cases

1500 1000 500

15 19 23 27 02 06 10 14 18 22 26 30 03 07 11 15 19 23 27 01 05 09 13 17 február

marec

apríl

máj

Cases

Total Coronavirus Cases Currently infected

(Linear scale) 2000

0

1250 1000 750 500 250 0

15

20 25

01 06

február

11

16

21

26

31

05

10

marec

15

20 25 30 05 10

apríl

15

20

máj

Currently infected

Epidemiologická situácia sa začala zlepšovať od 23. apríla 2020. Počet nových (graf č. 2), ako aj aktívnych (graf č. 3) prípadov ochorenia COVID-19 začal klesať. 20 mája 2020 pribudol len jeden prípad ochorenia a aktívnych prípadov ochorenia bolo k tomuto dňu 237 (Tab. č. 2).

7-dňový kĺzavý medián od 23.4.2020 nepresahuje dvojciferné číslo a k 20. máju bol 1 (graf č. 2).

Graf 2: Denný počet nových prípadov COVID-19 na Slovensku.(7)

Počet

nických opatrení a sociálnom odstupe, pričom by sa súčasne, a možno ešte dôraznejšie, mala zamerať na ochranu zraniteľnej časti obyvateľstva, kým sa nedosiahne primeraná imunita v spoločenstve, aby sa zabránilo šíreniu vírusu, či už sa to dosiahne samotnou prirodzenou expozíciou alebo pomocou bezpečnej a účinnej vakcíny, ktorá môže byť k dispozícii do jedného roka. Nepretržité rozsiahle testovanie protilátok môže pomôcť určiť, do akej miery alebo ako blízko je naša krajina od vývoja účinnej kolektívnej imunity.

už 60 rokov. Väčšina ľudí medzi 60. a 85. rokom života má jedno alebo viac ochorení. Zatiaľ čo 5% sa môže spočiatku javiť ako malé percento, vzhľadom na 5,5 miliónov obyvateľov Slovenska, toto percento predstavuje 275 000 ľudí, čo nie je zanedbateľný počet.

Riziko nákazy naďalej pretrváva a z tohto dôvodu je potrebné sa pri rušení obmedzení, otváraní krajiny a hospodárstva sústrediť na ochranu zraniteľnej časti obyvateľstva. Celá populácia by napriek uvoľňovaniu opatrení mala pokračovať v dodržiavaní hygie-

Tab. 2: Počet prípadov a testov na COVID-19 vo vybraných krajinách EÚ. (3)

7-dňový kĺzavý medián*

Krajina

Celkový počet prípadov

Nové prípady

Celkový počet uzdravených

Aktívne Celkový počet Počet prípady prípadov/1 mil. testov/1 mil.

120

70

Slovensko

1 496

1

1 231

237

274

27 264

100

60

Nemecko

177 827

538

155 700

13 934

2 123

37 584

Švajčiarsko

30 618

21

27 700

1 027

3 541

40 486

50

Poľsko

19 739

471

8 183

10 594

521

17 829

Ukrajina

19 230

354

5 955

12 711

439

5 679

Rakúsko

16 353

32

14 882

838

1 817

42 175

Česko

8 698

51

5 818

2 576

812

34 776

Maďarsko

3 598

42

1 454

1 674

372

14 771

Chorvátsko

2 232

4

1 967

169

543

13 583

Slovinsko

1 468

1

1 340

23

706

35 268

80

40

60

30

40

20

20

10

0

0 1

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 1

apríl 2020

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

máj 2020

Článok je úryvok z materiálu EPIDEMIOLOGICKÁ SITUÁCIA A UVOĽŇOVANIE OPATRENÍ V ČASE PANDÉMIE COVID-19, publikovaného v odbornej prílohe Infektológia 1/2020. Článok a prezentované výsledky boli spracované s finančnou podporou Agentúry pre podporu kultúry a vzdelávania Ministerstva školstva, vedy, výskumu a športu Slovenskej republiky v rámci projektu KEGA č. 007KU-4/2018.

máj/2020

strana 3

Metoprolol s predĺženým uvoľňovaním Čo znamená zrušenie preskripčného obmedzenia pre VP forme ZOK (zero order kinetics = kinetika nultého poriadku) je unikátny tým, že počas celého dávkovacieho obdobia je koncentrácia liečiva v tzv. optimálnom terapeutickom okne, čo je nespornou výhodou oproti ostatným betablokátorom, kde sa môžeme stretnúť na jednej strane s výskytom nežiaducich účinkov v úvode dávkovacieho obdobia (príliš silná betablokáda v prípade vysokej dávky), na strane druhej s nedostatočne dlhým efektom (príliš nízka dávka podávaná 1x denne) (Obrázok 1).

Originálny metoprolol sukcinát s predĺženým uvoľňovaním typu ZOK garantuje, že sa za rovnaký čas uvoľní vždy rovnaké množstvo účinnej látky a ako jediný z preparátov s obsahom metoprololu účinkuje celých 24 hodín pri dávkovaní 1x denne (Obrázok 2). Od 1.2.2019 bolo zrušené preskripčné obmedzenie a tento originálny preparát má šan-

cu stať sa súčasťou armamentária všeobecného praktického lekára pri dodržaní indikačných obmedzení, ktoré sa nezmenili a týkajú sa len ťažších a komplikovanejších pacientov, konkrétne pacientov so stabilným, chronickým, stredne ťažkým až ťažkým srdcovým zlyhávaním, ďalej s artériovou hypertenziou v spojení s hypertrofiou ľavej komory a pacientov s ischemickou chorobou srdca, vrátane tých po infarkte myokardu s dysfunkciou ľavej komory s ejekčnou frakciou rovnou alebo nižšou ako 40%.

Je dôležité upozorniť znova na fakt, že nie je metoprolol ako metoprolol a zamieňať internistom alebo kardiológom odporučený sukcinát za tartarát môže byť spojené s rizikom komplikácií, pretože ide jednoducho o inú molekulu. Na strane druhej, aj všeobecný praktický lekár v prípade, ak sa stretne s pacientom so srdcovým zlyhávaním, ktorý má

Obrázok 1 – Plazmatické koncentrácie metoprololu podaného vo forme ZOK a metoprololu v štandardných tabletách.

výskyt nežiadúcich účinkov plazmatická koncentrácia počas 24 hod (nmol/l)

Betablokátory sú veľká skupina molekúl, ktoré majú rôzne indikácie od hypertenzie cez profylaxiu ischémie, liečbu dysrytmií, srdcového zlyhávania až po sekundárnu prevenciu infarktu myokardu. Patria teda medzi základné molekuly, s ktorými sa všeobecný praktický lekár stretáva v každodennej praxi. Uvoľnenie preskripčného obmedzenia ušetrí čas pacientovi aj lekárovi špecialistovi, v ére elektronických (aj opakovaných) receptov na liečbu dobre nastavený stabilizovaný pacient navyše šetrí čas aj všeobecného praktického lekára. Betablokátory sa líšia mnohými parametrami, čo umožňuje zvoliť ideálny betablokátor pre každého pacienta, ktorý ho potrebuje a spĺňa tak indikáciu.

Mnohí si pamätajú absolútnu kontraindikáciu podávania betablokátorov pri chronickom srdcovom zlyhávaní alebo pri chronickej obštrukčnej chorobe pľúc. V prvom prípade sa dnes práve absencia betablokády považuje za postup non lege artis, v druhom prípade sa kontraindikácia týka len obsolentných neselektívnych betablokátorov.

Spomedzi všetkých betablokátorov vyniká originálny metoprolol sukcinát s predĺženým uvoľňovaním, ktorý ako jediný má schválené všetky vyššie uvedené indikácie, pôsobí teda komplexne, univerzálne, má vazodilatačné a bronchodilatačné účinky a priaznivý metabolický profil. Administratívnym opatrením nazývaným indikačné obmedzenie je však na Slovensku jeho použitie vymedzené len na určitú časť spomínaných pacientov. Predĺžené uvoľňovanie v prípade originálneho metoprolol sukcinátu neznamená len možnosť dávkovania 1x denne, originálny metoprolol sukcinát vo

metoprolol 100 mg tbl. typu ZOK metoprolol 100 mg štandardné tbl. metoprolol 50 mg štandardné tbl.

600 500

MUDr. Roman Margóczy Oddelenie všeobecnej kardiológie, Stredoslovenský ústav srdcových a cievnych chorôb, a.s. (SÚSCCH), Banská Bystrica z akejkoľvek príčiny v liečbe tartarát, môže (a mal by) bezodkladne pacienta nastaviť na metoprolol sukcinát.

Originálny metoprolol sukcinát s možnosťou dávkovania 1x denne by mal byť liekom voľby aj v kontexte boja s polypragmáziou v súlade s viacerými Odporúčaniami Európskej kardiologickej spoločnosti (ESC), ktorá preferuje čo najjednoduchšie dávkovacie schémy.

Okrem dávkovania 1x denne ide ESC ešte ďalej a ak existujú preparáty spájajúce dve alebo aj viac molekúl v jednej tablete, dáva takýto postup do prvej línie, v tomto prípade je vhodné použiť ako fixnú kombináciu antihypertenzíva z iných terapeutických skupín a fixnú kombináciu doplniť metoprolol sukcinátom v ZOK-ovej forme.

V neposlednom rade treba spomenúť finančnú stránku veci. Doplatok originálneho metoprolol sukcinátu

300

 príliš silná β1-blokáda  interferencia s β2-receptormi

Žiadúca β1-blokáda

optimálne terapeutické okno

200

 nedostatočná β1-blokáda

100 0

2

6

9

12

24 hod

INZERCIA

EXKLUZÍVNY OBSAH Odborná inzercia

LN20033

Na záver Vám prajem veľa terapeutických úspechov a spokojných adherentných pacientov.

Obrázok 2 – Klinický význam formy ZOK - plazmatické koncentrácie – optimálna β1 blokáda.

nedostatočne dlhý efekt

400

sa pohybuje v rozmedzí 3,40-4,29 EUR na mesiac a je porovnateľný s doplatkom za maximálnu dávku originálneho bisoprololu a nemal by byť neriešiteľnou prekážkou, ktorou by sme ospravedlňovali jeho nepoužívanie. Edukovaný pacient, uvedomujúci si prínosy kvalitnej liečby, bude určite akceptovať nami navrhovaný liečebný postup. V praxi však určite narazíme na zlú ekonomickú situáciu určitej časti našich pacientov, v takomto prípade je naporúdzi generikum metoprolol sukcinátu. Toto však nemá rovnakú galenickú formu a na zabezpečenie adekvátneho terapeutického efektu vyžaduje dávkovanie 2x denne, na čo sme povinní pacienta upozorniť a ani tento generický metoprolol sukcinát nie je bez doplatku.

čas

máj/2020

strana 4

Vícestupňová remise u pacientů s idiopatickými střevními záněty (IBD)

Doc. MUDr. Přemysl Falt, Ph.D., II. interní klinika - gastroenterologická a geriatrická, Fakultní nemocnice Olomouc, Lékařská fakulta, Univerzita Palackého, Olomouc, Lékařská fakulta Univerzity Karlovy v Hradci Králové, Hradec Králové

V rámci 15. kongresu Evropské společnosti pro Crohnovu chorobu a ulcerózní kolitidu (ECCO) ve Vídni bylo jedno ze satelitních sympózií společnosti Takeda věnováno vícestupňové remisi u pacientů s idiopatickými střevními záněty (IBD). Přednášejícími byli významní světoví experti na poli IBD, a to prof. Subrata Ghosh z britského Birminghamu, prof. Bruce Sands a prof.

Jean-Frederic Colombel, oba z Mount Sinai v New Yorku. choroby3,4. Transmurální změny u CD vedou ke střevní dysfunkci a obávaným stenozujícím a penetrujícím komplikacím 5 , proto je transmurální hojení hodnocené na magnetické resonanci nebo ultrasonografii dalším možným terapeutickým cílem u CD 6. Tzv. “hluboké hojení”, definováno jako kombinace slizničního a transmurálního zhojení, se zdá být asociováno nejen s lepší prognózou nemocných, ale i s nejnižšími hladinami C-reaktivního protein (CRP) a kalprotektinu, tedy markerů běžně používaných při sledování nemocných s IBD7.

Zdá se, že ve srovnání s pouze slizničním hojením mají nemocní se známkami transmurálního hojení vyšší šanci klinické remise bez kortikoidů, nižší riziko relapsu, hospitalizace a chirurgického zákroku8 (graf 1).

I u nemocných s UC je endoskopická remise spojena s lepší prognózou, a to se setrvalou klinickou remisí, klinickou remisí bez kortikoidů a nižším rizikem kolektomie9 (graf 2). Navíc je perzistující histologická aktivita spojena s vyšším rizikem vzniku kolorektální neoplasie 10 a s vyšší frekvencí relapsů UC11.

V této souvislosti byla zmíněna studie VARSITY 12, která přímo

srovnala vedolizumab a adalimumab v léčbě UC a ve které v 52. týdnu dosáhla významně vyšší proporce pacientů na vedolizumabu histologické remise. Na závěr prof. Ghosh zdůraznil klíčový význam individualizace léčby nemocných s IBD a standardizace a validace jednotlivých léčebných cílů na základě probíhajících a plánovaných studií.

sníženou mírou relapsů u CD*

Steroid-free clinical remission at 1 year

Clinical relapse after 1 year

P<0.001

P=0.01

100

P<0.001

95,6 75

80

1 0.8 0.6

Patients, %

EXKLUZÍVNY OBSAH 60

41

40 20 0

Transmural healing (N=68)

Mucosal healing (N=60)

No healing (N=90)

Transmural healing

0.4

Mucosal healing No healing

0.2 0

HR transmural vs mucosal healing = 0.87 (95% Cl 0.68-0.96);P=0.01 HR transmural vs no healing = 0.43 (95% CI 0.32-0.58); P=0.008 HR mucosal vs no healing = 0.49 (95% CI 0.36-068);P=0.01

2

4

Odborná inzercia

Léčba vedolizumabem byla ve studii VARSITY v přímém srovnání s adalimumabem účinnější v dosažení klinické remise, endoskopického i histologického hojení (graf 3) po 52 týdnech léčby 12. Ve srovnání s placebem byla prokázána i účinnost ustekinumabu, a to jak v dosažení klinické remise, endoskopického a histologického hojení ve 44 týdnu léčby (studie UNIFI) 16.

6

8

10

12

Time until clinical relapse, months

*Results are from an observational longitudinal study evaluating 1–year outcomes of 218 patient with Crohn’s disease treated with an anti–TNF agent for 2 years. Mucosal healing was identified in the presence of endoscopic remission in overall bowel (SES–CD≤12). Transmural healing was defined as a decrease in bowel wall thickness to ≤ mm.

CI, confidence interval; HR, hazard ratio; SEE-CD; Simple Endoscopic Score for Crohn’s Disease; TNF, tumour necrosis factor.

Castiglione F, et al. Aliment Pharmacol Ther. 2019;49:1026-39.

Graf 2. Endoskopická remise je spojena se zlepšenými dlouhodobými výsledky u UC Endoskopická remise: Endoskopické Mayo skóre ≤1

Meta-analysis: Endoscopic remission at first endoscopic evaluation after initiation of UC therapy was associated with improved long-term outcomes Endoscopic remission vs no endoscopic remission Odds ratio (95% CI)a Long-term clinical remission n = 1381

4.50 (2.12, 9.52)

Colectomy-free rate at follow-up n = 1480

4.15 (2.53, 6.81)

Long-term mucosal healing n = 823

4.15 (2.53, 6.81)

Long-term steroid-free clinical remission n = 576

9.70 (0.94, 99.67) 0.01

0.1

1

Favours no ER

10

100

Favours ER

Endoscopic remission was defined as Mayo Endoscopic Subscore (MES) of 0 or ≤1 depending on study included. CI, confidence interval; ER, endoscopic remission; UC, ulcerative colitis. Shah SC, et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2016;14:1245-55.e8.

a

Graf 3. VARSITY: Vedolizumab signifikantně účinnější než adalimumab v dosažení histologické remise u UC Vedolizumab IV 300mg Q8W ∆ = 1.8% (95% CI: -0.9%, 4.6%)

40 20

N=

5

∆ = 7.3% (95% CI: 3.8%, 10.8%)

3.1

383

386

0

Robarts (RHI) <3

40

3.1 386

383

37.6

25.6

19.9

16.1

20

N=

10.4 ∆ = 17.6% (95% CI: 11.3%, 23.8%)

∆ = 9.5% (95% CI: 3.8%, 15.2%)

60

Adalimumab SC 40 mg Q2W

383

386

0

Week 14

383

386

Week 52

Patients with missing data to determine endpoint status were considered as treatment failure (ie, nonresponder). Prespecified analysis. Nominal P values. CI, confidence interval; IV, intravenous; Q2W, every 2 weeks; Q8W, every 8 weeks; RHI, Robarts histopathology index; SC, subcutaneous; UC, ulcerative colitis Sands BE, et al. N Engl J Med. 2019;381:1215-26. DOI: 10.1056/NEJMoa1905725; online supplement, Table S5.

Článok podporený spoločnosťou Takeda, SK/VED/2004/0016, Dátum prípravy: máj 2020

LN20029

Geboes Score <2

Patients, %

60

Patients, %

V následující přednášce prof.

Sands prezentoval kasuistiku 55-leté nemocné s nově diagnostikovanou středně aktivní levostrannou UC, která byla zaléčena kombinací vysoké dávky perorálního a topického mesalasinu s dosažením klinické remise. Po 6 měsících léčby byla stanovena hladina kalprotektinu (375 mcg/g) a provedena kontrolní sigmoideoskopie s nálezem lehké endoskopické (Mayo 1) a významné histologické aktivity. U nemocné byla zahájena léčba vedolizumabem a po půl roce bylo dosaženo slizničního (Mayo 0), histologického zhojení a normalizace hladiny kalprotektinu. Během prezentace kasuistiky byla diskutována řada aspektů UC. Zatímco hladina kalprotektinu dobře koreluje s endoskopickou aktivitou a dokonce dokáže predikovat relaps 13,14, pacientem udávané symptomy jako frekvence stolic nebo příměs krve ve stolici s nálezem na sliznici korelovat nemusí 15. Také je známo, že histologický nález reprezentuje pouze malou část plochy postižení sliznice a nemusí tak korelovat s globální endoskopickou aktivitou11.

Graf 1. Transmurální hojení je v porovnání se slizničným hojením asociováno se

Proportion without clinical relapse

První prezentaci prof. Ghosh zahájil přehledem nejčastějších léčebných cílů u Crohnovy choroby (CD) a ulcerózní kolitidy (UC). U obou chorob je v praxi široce rozšířeno sledování hladiny fekálního kalprotektinu a slizničního hojení při endoskopickém vyšetření (obvykle koloskopii). U CD lze vzhledem k charakteru choroby pozorovat i tzv. transmurální hojení. V klinické praxi zatím není příliš pozornosti věnováno histologickému hojení 1,2, hodnocenému obvykle na základě klešťových biopsií při kontrolní endoskopii. Pokrok ve farmakoterapii IBD nám umožňuje cílit na jiné stupně remise, než bylo v minulosti obvyklé.. Víme například, že dosažení slizničního zhojení a hluboké remise je u CD asociováno s výskytem dlouhodobé klinické remise a se zpomalením progrese

máj/2020

strana 5

Vzhledem k rozšiřujícímu se armamentariu biologické léčby IBD je žádoucí definovat situace, ve kterých by měl být preferován určitý typ léčby před jiným. Vzhledem k tomu, že prakticky chybí studie přímo srovnávající jednotlivá biologika, vychází se většinou z meta-analýz a dat ze skutečné klinické praxe. U biologicky naivních nemocných s CD bývají za nejúčinnější v navození klinické remise považovány infliximab a adalimumab 18. Některá data (konsorcium VICTORY) ale naznačují vyšší účinnost v dosažení slizničního zhojení při použití vedolizumabu ve srovnání s monoterapií anti-TNF při nižším výskytu nežádoucích účinků 19,20 (grafy 5 a 6). Současným trendem v léčbě IBD je dosažení co nejhlubší remise choroby, tedy nejen klinické remise a slizničního zhojení, ale i normalizace histologického nálezu a transmurální zhojení střevní stěny. Stratifikace nemocných je klíčová k identifikaci agresivních forem cho-

Graf 4. Časné použití vedolizumabu je asociováno s lepšími výsledky léčby u CD Cumulative rate of corticosteroid-free clinical remission

Cumulative rate of clinical remission

1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0 0 60 120 180 240 300 360 Time to clinical remission, day

1.0 Cumulative rate of endoscopic remission

V poslední přednášce prof. Colombel demonstroval případ 22-letého nemocného s nově diagnostikovanou CD s hlubokými vředy terminálního ilea a pravé části tračníku, s možnou rodinnou expozicí TBC. Byla zahájena indukční léčba systémovými kortikoidy s dosažením klinické odpovědi ve 3 měsících léčby, a kvůli obavám z imunosupresivní léčby byla zahájena léčba vedolizumabem. Po 3 měsících léčby bylo dosaženo klinické a laboratorní remise bez kortikoidů.

Po 9 měsících léčby vedolizumabem přetrvává klinická a laboratorní remise a na kontrolní koloskopii bylo prokázáno slizniční zhojení pravé části tračníku a pouze drobné afty terminálního ilea. V průběhu kasuistiky byla teoreticky diskutována problematika léčby CD. Nemocný byl vzhledem k nízkému věku a přítomnosti hlubokých vředů považován za rizikového, stran nutnosti operace v budoucnosti a je známo,

1.0  Multicentre retrospective cohort study - 650 CD patients - 437 UC patients  Shorter disease duration (<2 years) associated with better outcomes in CD  No association in UC

0.8 0.6 0.4 0.2 0.0 0 60 120 180 240 300 360 Time to steroid-free remission, day

0.8 0.6

Patients with disease duration >2 years

0.4

Patients with disease duration ≤2 years

0.2 0.0

Clinical remissiona

1.59 (1.02-2.49)

Steroid-free remissionb

3.39 (1.66-6.92)

Endoscopic remissionc

1.90 (1.06-3.39)

Early vedolizumab associated with higher rates of clinical, steroid-free and endoscopic remission

0 60 120 180 240 300 360 Time to endoscopic remission, day

že časný terapeutický zásah může zamezit vzniku nevratných změn, jako jsou stenosující a penetrující komplikace, a tím i snížit riziko operace 4.

Adjusted HR (95% CI) for disease duration <2 years

CD outcome

Časné použití vedolizumabu u CD je asociováno s lepšími výsledky léčby jako výskyt klinické remise, remise bez kortikoidů a endoskopické remise 17 (graf 4).

Adjusted for gender, hospitalised within previous 1 year, CRP, albumin, structuring/ penetrating phenotype, fistulising disease, disease severity, and concomitant steroids; clinical remission, and complete resolution of all CD-related symptoms; bAdjusted for gender, CRP, albumin, fistulising disease, and disease severity, no steroid use while in clinical remission (in patients receiving prednisone or budesonide at vedolizumab induction), and no repeat steroid prescription within 4 weeks of tapering; cAdjusted for hospitalised within previous 1 year, CRP, albumin, structuring/penetrating phenotype, fistulising disease, disease severity, concomitant steroids, and combination therapy with immunomodulator, endoscopic remission, and absence of ulcers and/or erosions. CI, confidence interval; CD, Crohn’s disease; CRP, C-reactive protein; HR, hazard ratio; UC, ulcerative colitis. Faleck DM, et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2019;17:2497-505.e1.

a

EXKLUZÍVNY OBSAH

Graf 5. Vedolizumab signifikantně účinnější než monoterapie anti-TNF v dosažení slizničního hojení u CD

1:1 propensity score-matched analysis

Odborná inzercia

12-month cumulative rate

38%

Skrátená informácia o lieku Názov lieku: Entyvio 300 mg prášok na prípravu infúzneho koncentrátu, Entyvio 108 mg injekčný roztok v naplnenej injekčnej striekačke, Entyvio 108 mg injekčný roztok v naplnenom pere. Zloženie: Každá injekčná liekovka obsahuje 300 mg vedolizumabu.

Po rekonštitúcii obsahuje každý mililiter 60 mg vedolizumabu. Každá naplnená injekčná striekačka obsahuje 108 mg vedolizumabu v 0,68 ml roztoku. Každé naplnené pero obsahuje 108 mg vedolizumabu v 0,68 ml roztoku. Úplný zoznam pomocných látok pozrite v SPC. Indikácie: Liečba stredne ťažkej až ťažkej formy aktívnej ulceróznej kolitídy alebo stredne ťažkej až ťažkej formy aktívnej Crohnovej choroby u dospelých pacientov, ktorí mali na konvenčnú liečbu alebo na liečbu antagonistom tumor nekrotizujúceho faktoru alfa (tumour necrosis factor alpha, TNF α) neprimeranú odpoveď, alebo u ktorých došlo k strate odpovede, alebo ktorí neznášali takúto liečbu. Dávkovanie a spôsob podávania: Odporúčaný dávkovací režim vedolizumabu podaného intravenóznou infúziou je 300 mg v nultý, druhý a šiesty týždeň a potom každých osem týždňov. Ulcerózna kolitída: Liečba u pacientov s ulceróznou kolitídou sa má ukončiť, ak sa do 10. týždňa nepozorovali žiadne dôkazy prínosu liečby. Zvýšenie frekvencie dávkovania na 300 mg každé štyri týždne môže byť prínosom pre niektorých pacientov, u ktorých došlo k zníženiu odpovede.

Crohnova choroba: Dávka v 10. týždni môže byť prínosom pre pacientov s Crohnovou chorobou, u ktorých nebola pozorovaná odpoveď. V liečbe reagujúcich pacientov sa má pokračovať každých osem týždňov, počnúc 14. týždňom. Ak sa do 14. týždňa nepozorovali žiadne dôkazy prínosu liečby, liečba pacientov s Crohnovou chorobou sa má ukončiť. Zvýšenie frekvencie dávkovania na 300 mg každé štyri týždne môže byť prínosom pre niektorých pacientov, u ktorých došlo k zníženiu odpovede. Ak sa liečba preruší a je potrebné liečbu obnoviť, je možné zvážiť dávkovanie každé štyri týždne. Odporúčaný dávkovací režim subkutánne podávaného vedolizumabu ako udržiavacej liečby po aspoň 2 intravenóznych infúziách je 108 mg podávaných subkutánnou injekciou raz za 2 týždne. Prvá subkutánna dávka sa má podať namiesto ďalšej plánovanej intravenóznej dávky a potom každé 2 týždne. K dispozícii nie je dostatočné množstvo údajov na stanovenie toho, či by malo zvýšenie frekvencie dávkovania prínos pre pacientov, u ktorých dôjde k zníženiu odpovede na udržiavaciu liečbu subkutánne podávaným vedolizumabom. Bezpečnosť a účinnosť vedolizumabu u detí vo veku od 0 do 17 rokov neboli doteraz stanovené. U starších pacientov nie je potrebné upraviť dávkovanie. Entyvio prášok na prípravu infúzneho koncentrátu je určené len na intravenózne použitie ako intravenózna infúzia po dobu 30 minút. Pred podaním sa má rekonštituovať a ďalej nariediť (pozrite v SPC). Injekčný roztok Entyvio (v naplnenej injekčnej striekačke alebo v naplnenom pere) je určený len na subkutánne podanie. Kontraindikácie: Precitlivenosť na liečivo alebo na ktorúkoľvek z pomocných látok. Aktívne závažné infekcie, ako sú tuberkulóza (TBC), sepsa, cytomegalovírusová infekcia, listerióza, a oportúnne infekcie, ako je progresívna multifokálna leukoencefalopatia (PML). Osobitné upozornenia a opatrenia pri používaní: Všetci pacienti musia byť nepretržite sledovaní počas každej infúzie a tiež po dobu približne jednej hodiny (dvoch hodín počas prvých dvoch infuzií) po ukončení infúzie. Boli hlásené reakcie súvisiace s podaním infúzie (infusion-related reactions, IRR) a príznaky precitlivenosti. Existuje možné zvýšené riziko oportúnnych infekcií alebo infekcií, pre ktoré je črevo ochrannou bariérou.

Pred začiatkom liečby pacienti musia byť vyšetrení na tuberkulózu. Ak existuje podozrenie na PML, liečba sa musí pozastaviť; ak sa podozrenie potvrdí, liečba sa musí natrvalo ukončiť. Neodporúča sa súbežné používanie vedolizumabu s biologickými imunosupresívami. Pacienti liečení vedolizumabom môžu pokračovať v liečbe neživými vakcínami. Chrípková vakcína sa má podávať injekčne, v súlade s rutinnou klinickou praxou. Ostatné živé vakcíny sa môžu podávať súbežne s vedolizumabom len vtedy, ak ich prínos výrazne prevažuje nad rizikom. Vedolizumab podávaný pacientom, ktorí nie sú súbežne liečení kortikosteroidmi, môže byť menej účinný pre vznik remisie Crohnovej choroby v porovnaní s pacientmi, ktorí už súbežne dostávali kortikosteroidy. Liekové a iné interakcie: Súbežné podávanie kortikosteroidov, imunomodulátorov a aminosalicylátov nemalo klinicky významný vplyv na farmakokinetiku vedolizumabu. Živé vakcíny, najmä živé perorálne vakcíny, je potrebné používať opatrne, ak sa súbežne s nimi podáva vedolizumab. Fertilita, gravidita a laktácia: Ženy vo fertilnom veku majú používať primeranú antikoncepciu na zabránenie gravidity a pokračovať v jej používaní aspoň počas 18 týždňov od poslednej liečby. Ako preventívne opatrenie sa odporúča vyhnúť sa používaniu vedolizumabu počas gravidity, ak prínos jasne neprevažuje nad akýmkoľvek možným rizikom pre matku aj plod. Účinok vedolizumabu na dojčatá nie je známy. Pri používaní vedolizumabu u dojčiacich žien sa má zvážiť prínos liečby pre matku a možné riziko pre dojča. Ovplyvnenie schopnosti viesť vozidlá a obsluhovať stroje: Vedolizumab má malý vplyv na schopnosť viesť vozidlá alebo obsluhovať stroje, keďže u malého počtu pacientov boli hlásené závraty. Nežiaduce účinky: Najčastejšie hlásenými nežiaducimi reakciami sú infekcie (ako napríklad nazofaryngitída, infekcia horných dýchacích ciest, bronchitída, chrípka a sinusitída), bolesť hlavy, nauzea, horúčka, únava, kašeľ, bolesť kĺbov. Reakcie súvisiace s podaním infúzie boli hlásené u 4 % pacientov. V štúdiách boli hlásené závažné infekcie, ktoré zahrňujú tuberkulózu, sepsu (niektoré smrteľné), salmonelovú sepsu, listériovú meningitídu a cytomegalovírusovú kolitídu. U pacientov, ktorí dostávali subkutánne podávaný vedolizumab, sa v porovnaní s bezpečnostným profilom pozorovaným v klinických štúdiách s intravenózne podávaným vedolizumabom nepozorovali žiadne klinicky významné rozdiely týkajúce sa bezpečnostného profilu a nežiaducich reakcií s výnimkou reakcií v mieste podania injekcie u 5,1 % pacientov. Hlásenie podozrení na nežiaduce reakcie: Od zdravotníckych pracovníkov sa vyžaduje, aby hlásili akékoľvek podozrenia na nežiaduce reakcie na Štátny ústav pre kontrolu liečiv, Sekcia klinického skúšania liekov a farmakovigilancie, Kvetná ul. 11, SK-825 08 Bratislava 26, Tel: + 421 2 507 01 206, e-mail: neziaduce.ucinky@sukl.sk .Tlačivo na hlásenie nežiaduceho účinku je na webovej stránke www.sukl.sk v časti Bezpečnosť liekov/Hlásenie o nežiaducich účinkoch.Formulár na elektronické podávanie hlásení: https://portal.sukl.sk/eskadra/. Špeciálne upozornenia na uchovávanie: Uchovávajte v chladničke (2 °C – 8 °C). Injekčnú liekovku, naplnenú injekčnú striekačku alebo naplnené pero uchovávajte vo vonkajšom obale na ochranu pred svetlom. Neuchovávajte v mrazničke. Podmienky alebo obmedzenia týkajúce sa výdaja a použitia: Liek je viazaný na lekársky predpis s obmedzením predpisovania. Držiteľ rozhodnutia o registrácii: Takeda Pharma A/S, Dybendal Alle 10, 2630 Taastrup, Dánsko. Dátum poslednej aktualizácie SPC: 28.4.2020 Dátum vypracovania/poslednej aktualizácie reklamy: máj 2020. Pred predpísaním lieku sa oboznámte s úplným znením Súhrnu charakteristických vlastností lieku uvedenom na stránke ŠÚKLu, resp. EMA, alebo dostupnom u lokálneho zástupcu: Takeda Pharmaceuticals Slovakia, s. r. o., Bajkalská 19B, 821 01 Bratislava, Slovenská republika, Tel: +421220602600.

HR and 95% CI Vedolizumab vs anti-TNF

34%

1.27 (0.91, 1.78)

26%

18%

50%

1.75 (0.90-3.43)

41% 1.67 (1.13-2.47)

Vedolizumab (n=269)

Anti-TNF (n=269)

0 0.5

1

Favours anti-TNF

roby k časnému zahájení léčby a také k volbě co nejúčinnějšího a nejbezpečnějšího biologika při zahájení léčby.

1.5

2

2.5 3

3.5 4

Favours vedolizumab

Complete resolution of CD-related symptoms; bOn steroids at baseline, tapered off, and no repeat steroid prescription for 4 weeks. cNo ulcers or erosions. CD, Crohn’s disease; CI, confidence interval; HR, hazard ratio; TNF, tumour necrosis factor. Bohm M, et al. J Crohns Colitis.

2018;12:S018 [abstr OP025].

a

Graf 6. Léčba vedolizumabem spojena s nižší mírou výskytu závažných infekcí a závažných nežádoucích událostí než monoterapie anti-TNF u UC a CD (Victory consortium)

Biologic monotherapy

Biologic + steroids + immunomodulator Event rate

Event rate * Serious infections

11.5%

10.1%

4.1%

0.37 (0.13-1.02)

4.7% Vedolizumab (n=142)

13.9%

Odds ratio (95% CI) Vedolizumab vs anti-TNF monotherapy

Odds ratio (95% CI) Vedolizumab vs anti-TNF monotherapy

14.5% Serious adverse events

*

14%

*

0.81 (0.31-2.07)

14%

0.66 (0.27-1.65)

0.29 (0.12-0.73) Anti-TNF (n=105)

0

0.4

0.8

Lower rates for vedolizumab

1.2 Lower rates for anti-TNF

Vedolizumab (n=142)

Anti-TNF (n=105)

0

0.4 0.8

Lower rates for vedolizumab

1.2

1.6

2

Lower rates for anti-TNF

Vedolizumab monotherapy is associated with lower risk of serious infections vs anti-TNF monotherapy…unless it is used as part of combination therapy * without statistical difference

AE, adverse event; CD, Crohn’s disease; CI, confidence interval; TNF, tumour necrosis factor. Lukin DJ, et al. J Crohns Colitis. 2018;12:S036 [abstr DOP009].

LN20029

Referencie:

1. Lamb CA, et al. Gut. 2019;68(Suppl 3):s1-106. 2. Peyrin-Biroulet L, et al. Am J Gastroenterol. 2015;110:1324-38. 3. Shah SC, et al. Aliment Pharmacol Ther. 2016;43:317-33. 4. Yzet C, et al. J Crohns Colitis. 2019;13(Suppl 1):S024-5 [abstr OP35]. 5. Pariente B, et al. Inflamm Bowel Dis. 2011;17:1415-22. 6. Panés J, et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2018;16:1037-9. 7. Weinstein-Nakar I, et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2018;16:1089-97. 8. Castiglione F, et al. Aliment Pharmacol Ther. 2019;49:1026-39. 9.

Shah SC, et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2016;14:1245-55.e8. 10. Flores BM, et al. Gastrointest Endosc. 2017;86:1006-11. 11. Christensen B, et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2017;15:1557-64. 12. Sands BE, et al. N Engl J Med 2019;381:1215-26. 13. Schoepfer A, et al. Inflamm Bowel Dis. 2013;19:332-41. 14. Yamamoto T, et al. Int J Colorectal Dis. 2014;29:485-91. 15. Dulai PS, et al. Aliment Pharmacol Ther. 2019 Nov 22 [Epub ahead of print]. 16. Sands BE, et al. N Engl J Med. 2019;381:1201-14. 17. Faleck DM, et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2019;17:2497-505.e1 18. Singh S, et al. Aliment Pharmacol Ther. 2018;48:394-409 19. Bohm M, et al. J Crohns Colitis. 2018;12:S018 [abstr OP025] 20. Lukin DJ, et al. J Crohns Colitis. 2018;12:S036 [abstr DOP009]. Článok podporený spoločnosťou Takeda, SK/VED/2004/0016, Dátum prípravy: máj 2020

máj/2020

strana 6

Predaj rýchlotestov na diagnostiku COVID-19 v ambulanciách Posledné týždne rastie počet testovaných a ubúda počet pozitívne testovaných ľudí na chorobu COVID-19. V máji 2020 vyšla oficiálna správa, že Štátny ústav na kontrolu liečiv zaregistroval slovenský test na diagnostiku COVID-19, ktorý vyvinuli slovenskí vedci.

V

zhľadom na cenu špeciálnych testov s priamou detekciou vírusu v špecializovaných laboratóriách je stále záujem aj o rýchlotesty na diagnostiku COVID-19, ktoré detekujú protilátky. Zaznamenali sme otázky ambulancií, či je možné tieto rýchlotesty predávať aj v ambulanciách, prípadne či ambulancie môžu aj priamo testovať pacientov pomocou týchto rýchlotestov. Otázku predaja rýchlotestov v ambulanciách zodpovieme v tomto článku.

Na úvod vás chceme upozorniť, že tento článok je venovaný predaju rýchlotestov na diagnostiku COVID-19, ktoré kvalitatívne zisťujú protilátky COVID-19 (testy nie sú viazané na lekársky poukaz, ani hradené z verejného zdravotného poistenia) a nie testom s priamou detekciou vírusu, ktoré sa vykonávajú v špecializovaných laboratóriách. Štátny ústav na kontrolu liečiv vydal odporúčanie, aby pacienti, ktorí si domáci test zakúpili pristupovali k týmto diagnostickým testom s rozvahou, pretože výsledok testu nemožno považovať za stopercentne hodnoverný. Výsledky takýchto skríningových testov musia byť potvrdené testom s priamou detekciou vírusu v špecializovaných laboratóriách.

Predaj testov v ambulanciách Vo všeobecnosti platí, že v zdravotníckych zariadeniach sa pacientom poskytuje zdravotná starostlivosti. Je preto na mieste položiť otázku, či predaj rýchlotestov na diagnostiku COVID-19 možno zahrnúť pod poskytovanie zdravotnej starostlivosti. Čo rozumieme pod poskytovaním zdravot-

LN20030

INZERCIA

nej starostlivosti je vymedzené v § 2 ods. 1 zákona č. 576/2004 Z. z. nasledovne:

služieb či výroby alebo na administratívne služby, či iné živnosti.

„zdravotná starostlivosť je súbor pracovných činností, ktoré vykonávajú zdravotnícki pracovníci, vrátane poskytovania liekov, zdravotníckych pomôcok a dietetických potravín s cieľom predĺženia života fyzickej osoby (ďalej len „osoba“), zvýšenia kvality jej života a zdravého vývoja budúcich generácií; zdravotná starostlivosť zahŕňa prevenciu, dispenzarizáciu, diagnostiku, liečbu, biomedicínsky výskum, ošetrovateľskú starostlivosť a pôrodnú asistenciu. Súčasťou poskytovania zdravotnej starostlivosti je aj preprava podľa § 14 ods. 1; pracovné činnosti pri preprave podľa prvej časti vety nemusia byť vykonávané zdravotníckymi pracovníkmi.

Zdravotnou starostlivosťou nie je poskytovanie osobitného liečebného režimu osobám v detencii podľa osobitného predpisu“

Predmet obchodnej činnosti prevádzkovateľa ambulancie Vo všeobecnosti platí, že podnikateľ (napr. spoločnosť s ručením obmedzeným) môže podnikať v takom rozsahu, v akom má špecifikovaný predmet podnikania pri zápise do živnostenského registra alebo obchodného registra. Predmet obchodnej činnosti môže byť rozmanitý a vždy bude zodpovedať voľnej, remeselnej alebo viazanej živnosti. Je potrebné si položiť otázku, či bráni nejaký právny predpis ambulanciám predávať napríklad zdravotnícke pomôcky.

V prípade rýchlotestov na diagnostiku COVID-19 podľa slovenských právnych predpisov a odporúčania Štátneho ústavu na kontrolu liečiv ide o in vitro diagnostické (IVD) zdravotnícke pomôcky. Rýchlotesty sú zdravotníckou pomôckou, ktorá nie je viazaná na lekársky poukaz, nenachádza sa v zozname kategorizovaných zdravotníckych pomôcok, ktoré vedie Ministerstvo zdravotníctva a nie je ani hradená z verejného zdravotného poistenia.

Z dopytu, ktorý sme zasielali Ministerstvu zdravotníctva, (závery dopytu sme priblížili v článku „Internetový predaj domáceho rýchlotestu na COVID-19 je zatiaľ sporný“, zverejnený na stránke www.medipravnik.sk) môžeme vyvodiť, že predaj voľnopredajných nekategorizovaných zdravotníckych pomôcok nie je viazaný na poskytovateľa lekárenskej starostlivosti ani výdajňu zdravot-

V kontexte citovaného ustanovenia nemožno podľa nášho názoru samotný predaj rýchlotestov charakterizovať ako poskytovanie zdravotnej starostlivosti.

Jedným dychom je potrebné dodať, že žiaden právny predpis na úseku zdravotníctva nezakazuje to, aby právny subjekt prevádzkujúci zdravotnícke zariadenie (napr. spoločnosť s ručením obmedzeným) nemohol v rámci svojej činnosti disponovať aj živnostenským oprávnením napr. na kúpu tovaru na účely jeho predaja konečnému spotrebiteľovi (maloobchod) alebo iným prevádzkovateľom živností (veľkoobchod), na sprostredkovateľskú činnosť v oblasti obchodu,

níckych pomôcok (zjednodušene lekáreň) a takúto zdravotnícku pomôcku je možné predávať aj v kamenných drogériách, resp. iných druhoch kamenných obchodov. Analogicky by sme mohli vyvodiť, že keďže predaj zdravotníckych pomôcok nie je viazaný na lekárne, tak rýchlotesty na diagnostiku COVID-19 sú oprávnené predávať všetky subjekty na trhu. V zásade je to tak.

I keď pre ambulantný sektor platia okrem všeobecných právnych predpisov aj právne predpisy na úseku zdravotníctva, tak ani z nich nevyplýva zákaz predaja takýchto voľnopredajných nekategorizovaných zdravotníckych pomôcok. Môžeme sa teda zhodnúť v tom, že predaj rýchlotestov na COVID-19 je možný aj v ambulanciách.

Pozor!

Je potrebné však upozorniť na to, že predaj je možný len za predpokladu, že subjekt prevádzkujúci ambulanciu má nielen povolenie na prevádzkovanie zdravotníckeho zariadenia a poskytovanie zdravotnej starostlivosti, ale súčasne má v predmete podnikania v obchodnom registri zapísané aj formy činnosti umožňujúce predaj tovaru a služieb, ako napríklad kúpa tovaru na účely jeho predaja konečnému spotrebiteľovi (maloobchod) alebo iným prevádzkovateľom živností (veľkoobchod).

V rámci takého predmetu podnikania musí ambulancia pri predaji testov spĺňať pravidlá aj na úseku ochrany spotrebiteľa. V procese predaja rýchlotestov na diagnostiku COVID-19 už ambulancia nie je v pozícii poskytovateľa zdravotnej starostlivosti, ale dostáva sa do pozície „obchodníka“. Obchodník musí mať napríklad vypracovaný reklamačný poriadok, ktorý zahŕňa dĺžku záruky, záručné podmienky, spôsob vybavenia reklamácie, obchodník zodpovedá za vady výrobku, nesmie používať nekalé obchodné praktiky a neprijateľné zmluvné podmienky, splniť si informačné povinnosti, správne označiť výrobok cenou a podobne.

Preto si je potrebné zvážiť, nakoľko je to pre ambulanciu riskantné a rentabilné.

Upozornenie na záver Štátny ústav pre kontrolu liečiv použitie týchto rýchlotestov na diagnostiku COVID-19 laickej verejnosti neodporúča. Ak by ste sa napriek tomu rozhodli predávať takéto rýchlotesty na domáce použitie pre pacientov, uistite sa u svojho dodávateľa, že testy, ktoré plánujete mať v ambulancii, sú legálne registrované v rámci Európskej Únie alebo na Slovensku a disponujú príslušnými certifikátmi. Odporúčame uzavrieť s dodávateľmi zmluvy s ošetrením regresných nárokov pre prípad udelenia sankcií kontrolnými úradmi.

JUDr. Katarína Tomková

JUDr. Ivan Humeník, PhD.

h&h PARTNERS, advokátska kancelária s.r.o.

h&h PARTNERS, advokátska kancelária s.r.o.

máj/2020

strana 7

Telemedicína s využitím služieb ’ Národného dohl adového centra Národné dohľadové centrum (ďalej len NDC) je nezisková organizácia, ktorá v spolupráci s technologickým partnerom, spoločnosťou Goldmann systems, a.s., zabezpečuje efektívnu prevádzku systému telemedicíny na Slovensku v nepretržitej prevádzke a jeho obsluhu zaisťujú vyškolení odborní asistenti.

J

eho hlavnou úlohou v systéme telemedicínskeho riešenia je podporovať na jednej strane pacienta pri správnom využívaní koncových zariadení v súlade s požiadavkou lekára a na druhej strane podporovať poskytovateľa zdravotných služieb a odbremeniť ho od nemedicínskych činností.

Zároveň môže predpripraviť (odfiltrovať) zozbierané medicínske informácie podľa požiadaviek lekára a zvýšiť tak efektívnosť jeho práce. Hodnoty namerané koncovými zariadeniami sú pomocou bluetooth technológie prenášané prostredníctvom zabezpečenej siete do NDC, kde sú údaje spracovávané a vyhodnocované. Hodnoty sú zobrazované v reálnom čase a ošetrujúci lekár k nim má neustály prístup. V prípade, že hodnoty vykazujú zhoršený alebo nestabilný zdravotný stav pacienta, je lekár i pacient okamžite informovaný. Lekár pre všetkých svojich pacientov dostane jeden zabezpečený prístup do aplikácie. V tej potom môže kontrolovať a vyhodnocovať namerané dáta, zapisovať dekurzy alebo posielať pacientovi správy (zmeny meraní, objednanie kontroly v ordinácii, úprava medikácie apod.). Po ukončení monitoringu dostane záverečnú správu pre založenie do karty pacienta, alebo sa priebežne zapisujú údaje do karty pacienta (podľa použitého informačného systému).

Prínos pre pacienta  Zber požadovaných údajov v domácom prostredí v bežnom režime bez nutnosti navštíviť lekára.  Zlepšenie dlhodobých výsledkov liečby.  Jednoduchá obsluha zariadení zo strany pacienta, resp. s asistenciou rodinných príslušníkov, alebo ošetrovateľov (napr. aj v Domovoch sociálnych služieb).  Bezpečnosť a spoľahlivosť prenosu a uchovávania dát.

Prínos pre lekára  Lepší time-management a možnosť venovať sa viac problé-

movým pacientom, ktorí majú objektívne väčšie problémy so zvládnutím choroby.  Zároveň mať pod kontrolou všetkých pacientov a možnosť zvýšiť ich počet za rovnaký čas.  Možnosť včas a presnejšie reagovať na nepriaznivý vývoj liečby alebo neštandardné výsledky.  Zníženie počtu osobných návštev pacientov v ordinácii pri zachovaní rovnakej kvality liečby.  Kvalitnejšie dáta z merania medicínskych parametrov.  Možnosť systematizovať zozbierané údaje (štatistiky, časové rady a pod.) a následne ich analyzovať.  Možnosť porovnávania rôznych liečebných postupov na základe štandardizovaných dát.  Maximálna podpora pre lekárov (časová nenáročnosť, jednoduchosť práce v aplikácii). Čo obsahujú služby poskytované NDC:  sadu zdravotníckych prístrojov a klientsky terminál,  edukáciu a zaškolenie obsluhujúceho personálu a užívateľov,  služby dohľadového centra,  zaregistrovanie pacienta do systému,  spracovanie a vyhodnotenie získaných dát z meraní, zobrazenie v karte pacienta,  sledovanie vývoja pacienta, sledovanie vývojových trendov,  automatické zasielanie informácií pri zachytenom zhoršujúcom sa stave pacienta,  komunikácia medzi NDC, užívateľom služby a lekárom,  spracovanie reportov a záverečných správ pre ukladanie do karty pacienta,  technickú a konzultačnú podporu užívateľov.

Realizácia v praxi V priebehu realizácie projektov sme dlhodobo monitorovali už viac než 15 000 pacientov z odborov kardiológie, diabetológie, pneumológie, neurológie, hematoonkológie a praktického lekárstva.

Boli medzi nimi ako chronicky

KLIENTSKÁ ČASŤ

chorí pacienti, tak pacienti v posthospitalizačnej starostlivosti alebo v dlhodobej domácej starostlivosti. Projekty preukázali: – zvýšenie disciplíny pacientov pri liečbe (prejavujúce sa zlepšením zdravotného stavu), – stabilizáciou stavu pacienta, – menší počet nutných opakovaných hospitalizácií.

NDC prostredníctvom domáceho monitoringu zachytilo v niekoľkých prípadoch celkove sa zhoršujúci zdravotný stav pacientov. Zároveň bolo u niekoľkých pacientov, ktorí si dlhodobo sťažovali na subjektívne ťažkosti, odhalené zdravotné riziko, ktoré nebolo možné ani pri opakovaných ambulantných vyšetreniach odhaliť.

Ponúkané riešenie umožňuje prístup k informáciám o pacientovi lekárom rôznych špecializácií, je teda možný interdisciplinárny prístup k diagnostike a následne zvolenej liečbe.

Monitoring fyziologických funkcií pomocou asistenčných technológií po prepustení pacienta do domácej starostlivosti zaisťuje kontinuitu zdravotnej starostlivosti. Riešenie je vhodné pre pacientov prepustených po vykonaných zákrokoch, či už v rámci jednodňovej chirurgie alebo štandardného výkonu po hospitalizácii.

Podľa požiadaviek poskytovateľa zdravotnej starostlivosti sleduje NDC dodržiavanie plánu meraní, prekročenie sledovaných hodnôt a trendov u pacienta, vyhodnocuje získané dáta a podľa dohodnutých spôsobov komunikácie informuje o vzniknutých skutočnostiach lekára či zdravotnícky personál.

Tí takto získajú aktuálne informácie o vývoji stavu pacienta a môžu adekvátne reagovať.

Všetky podstatné informácie nájdete aj na www.goldmann. sk a www.ndcentrum.sk, prípadne nás neváhajte kontaktovať na telemedicina@goldmann.sk.

privátny GSM prenos Dohľadové centrum (portál) Spirometer

Coaguchek

Glukomer Infračervený teplomer

Lekár (portál)

LN20034

Kontinuálny teplomer

„Náš liečebný ústav je zriadený Krajským úradom Moravskoslezského kraja. Už viac ako 2 roky realizujeme monitoring detských pacientov s diagnózou respiračných ochorení a metabolických porúch, predovšetkým obezitou. Pacienti sú sledovaní behom pobytu v liečebni, ale i v domácom prostredí. Doba sledovania je individuálna, väčšinou 4-6 mesiacov. Ako hlavné pozitívum pri monitoringu detí považujem odhaľovanie skrytých postihnutí (ako je hypertenzia, arytmia, nočná apnoe), ďalej lepšiu spoluprácu s rodinou pri dodržiavaní liečebne preventívneho režimu pri návrate do domáceho prostredia a lepší selfmonitoring.“

Odborný léčebný ústav Metylovice – Moravskoslezské sanatorium, p.o.

MUDr. Radim Dudek, MBA ředitel organizace Metylovice

„V súčasnej dobe COVID-19 považujeme všetky telemedicínske metódy za výhodné. Nemusíme pacientov pravidelne volať do ambulancie, ale napriek tomu máme veľmi dobrý prehľad o ich zdravotnom stave.

Dokážeme monitorovať krivky EKG, tlak, teplotu, množstvo kyslíku v krvi, váhu, pľúcne funkcie, hladinu cukru v krvi, eventuálne zrážanlivosť a v prípade nutnosti u tehotných aj srdcové odozvy plodu. Vďaka veľ kému spektru prístrojov dokážeme vlastne vytvoriť monitorované intenzívne lôžko aj v domácom prostredí, a tým znížiť nutnosť hospitalizácie, alebo ju aspoň skrátiť na nevyhnutne nutné minimum. Pre domáci monitoring sú vhodní pacienti so zle kompenzovaným vysokým tlakom, srdečným zlyhaním, poruchami srdečného rytmu (aj pri operáciách alebo intervenčných zákrokoch). Telemonitoring však pomáha aj u obéznych detí či ťažko kompenzovateľných pacientov s cukrovkou. Vďaka domácemu sledovaniu odpadáva riziko stresových reakcií pri návštevách lekára a súčasne môžeme okamžite reagovať na patologické hodnoty meraní.“

DOHĽADOVÝ SYSTÉM

EKG monitor

Pulzný oxymeter

Sírius, p.o., Mánesova, 746 01 Opava Naďa Kremrová vedúca ošetrovateľského úseku

Pripravili: Ladislav Tamáš, Ladislav Bitto

Oxymeter

EKG monitor

„Potenciál tohto projektu sa prejavil hlavne v možnosti realizovať všetky merania klientov vo vlastnom zariadení, efektívneho dohľadu a možnej okamžitej intervencie nášho lekára na aktuálny zdravotný stav klientov našich stredísk (vrátane možnosti vykonať meranie okamžite pri zdravotných komplikáciách klienta), výraznej redukcie počtu ambulantných návštev klientov v inom zdravotníckom zariadení a s tým aj preukázateľné zníženie finančných nákladov na prepravu našich klientov. Samotný monitoring vnímam obzvlášť vhodný pre klientov s chronickým ochorením v dlhodobom sledovaní, prípadne pre novo diagnostikovaných klientov alebo klientov s úpravou medikácie. Prioritné v tomto celom procese je nastavenie spolupráce s lekárom, ktorý bude namerané dáta hodnotiť a realizovať prípadnú adekvátnu intervenciu, ďalej preškolenie personálu strediska a samozrejme dobre fungujúcu činnosť dohľadového centra a jeho personálu.”

MUDr. Jaroslav Januška, Ph.D. kardiolog, kardiochirurg Ostrava

máj/2020

strana 8

Univerzitný profesor MUDr. Ján Štencl, CSc., akademik EAVU Salzburg, oslavuje osemdesiatku Ján Štencl sa narodil 19. mája 1940 v Handlovej v rodine baníka. Banícke prostredie ovplyvnilo jeho povahové, charakterové a morálne hodnoty a postoje.

Už ako dieťa obdivoval baníkov, ktorí pre záchranu priateľa riskovali vlastný život, čo v ňom zanechalo pocit súdržnosti, zodpovednosti za iných, čestnosti a pracovitosti.

L

ekársku fakultu Univerzity Komenského ukončil v roku 1963. V roku 1967 získal špecializáciu I. stupňa v odbore gynekológia a pôrodníctvo a o 3 roky neskôr špecializáciu II. stupňa v odbore gynekológia a pôrodníctvo. Neskôr získal špecializáciu zo subšpecializačných odborov reprodukčná medicína, materno-fetálna medicína a gynekologická urológia. V roku 1974 obhájil kandidátsku dizertačnú prácu a udelili mu titul kandidát lekárskych vied. V roku 1980 sa po obhájení habilitačnej práce stal docentom pre odbor gynekológia a pôrodníctvo a v roku 1999 mu bol udelený titul profesor.

Pracovný postup Po promócii pracoval v Nitre u primára Ladislava Polčíka (1911–1978), prednostu Gynekologicko–pôrodníckeho oddelenia.

Po roku 1964 nastúpil na I. gynekologicko–pôrodnícku kliniku LF UK a FN na Zochovej ulici v Bratislave, k prednostovi profesorovi Svetozárovi Štefánikovi (1899–1989).

V rokoch 1967-1970 pôsobil vo funkcii odborného asistenta s profesorom Ponťuchom (1915–1989) na Ženskej klinike JLF UK a MUNsP v Martine. V roku 1970 sa vrátil na Ženskú kliniku do Bratislavy.

V roku 1973 pracoval v Univerzitnej nemocnici na Gynekologicko-pôrodníckej klinike v alžírskej Constantine vo funkcii docenta a vedúceho oddelenia. Tu vybudoval systém zdravotnej starostlivosti o ženu, matku a dieťa, ktorý prijali ako vzorový pre celé Alžírsko.

V roku 1975 vyhral konkurz na prednostu II. gynekologicko-pôrodníckej kliniky v Constantine.

Komisia Ministerstva zdravotníctva Alžírska v roku 1977 vyhodnotila jeho kliniku za najlepšiu v krajine. Po úspešnom pôsobení v Alžírsku sa vrátil na I. gynekologicko-pôrodnícku kliniku na Zochovu ulicu. V roku 1978 nastúpil na Katedru gynekológie a pôrodníctva a Kliniku ženských chorôb Inštitútu pre ďalšie vzdelávanie lekárov a farmaceutov v Bratislave na Kramároch k profesorovi Ernestovi Dlhošovi (1910–1994), kde sa v roku 1981 stal prednostom kliniky a vedúcim katedry.

V novembri 1981 v Brne ho zvolili za člena výboru Slovenskej gynekologicko-pôrodníckej spoločnosti Slovenskej lekárskej spoločnosti. V máji 1990 v Bratislave ho zvolili za viceprezidenta spoločnosti. V marci 1992 zomrel prezident SGPS SLS profesor Augustín Bárdoš, CSc. (1921–1992) a profesora Štencla poverili funkciou prezidenta SGPS SLS. V rokoch 1994, 1988, 2002 ho do nej opäť zvolili. Vykonával ju 14 rokov. V júni v roku 2006 ho zvolili za doživotného Čestného prezidenta SGPS SLS. Od začiatku prezidentovania v SGPS SLS sa snažil o odborné

i spoločenské pozdvihnutie gynekologickej obce a spoluprácu medzi gynekológmi v ambulantnej a nemocničnej zložke. Jeho pričinením sa od roku 1977 organizovali celoštátne kongresy Gynekologicko– pôrodníckej spoločnosti striedavo raz v Slovensku a raz v Čechách. Posledný z nich bol roku 1991 v Brne. SGPS v roku 2000 v Bratislave organizovala VII. celoslovenský kongres SGPS SLS a jeho prezidentom bol profesor Štencl.

Odvtedy sa celoslovenské kongresy SGPS konali každý rok. V roku 2014 sa začali organizovať každoročné Slovensko–české a striedavo Česko-slovenské konferencie.

Profesor Štencl navrhol Výboru SGPS, aby logom SGPS bol znak Moravianskej venuše – symbol plodnosti ženstva, ktoré sa používa dodnes. Od promócie sa venoval pedagogickej a vedeckovýskumnej činnosti. Ťažiskom bola problematika gynekologickej endokrinológie, vzájomné vzťahy matky a plodu v rámci fetoplacentovej jednotky, účinok niektorých liekov podávaných v tehotnosti alebo počas pôrodu na srdcový sval matky.

Zaoberal sa dynamikou steroidných hormónov v priebehu fyziologickej a patologickej tehotnosti, neurohumorálnou problematikou a emesis gravidarum. Zaslúžil sa o rozvoj prenatálnej medicíny, diagnostiky a liečby rizikovej gravidity, prenatálnej diagnostiky, liečby plodu ako intrauterinného pacienta, ultrazvukovej diagnostiky v tehotnosti, ultrasonografickej diagnostiky v gynekológii, komplexnej diagnostiky a liečby nádorových ochorení genitálií.

V rokoch 1986 – 1990 bol profesor Štencl mestský odborník v Bratislave a od roku 1990 hlavný odborník MZ SR pre gynekológiu a pôrodníctvo. V deväťdesiatych rokoch sa zasadil o rozvoj endoskopie a ultrazvukovej diagnostiky na Slovensku, keď presadil, aby každé gynekologické oddelenie v OÚNZ v SR disponovalo prístrojom pre ultrasonografickú a endoskopickú diagnostiku.

Vo funkcii hlavného odborníka presadzoval zavádzanie moderných diagnostických a operačných metód. Ako operatér si vyberal závažné prípady. Pri nich nepostupoval len podľa zaužívaných praktík, ale hľadal nové postupy.

Ako prvý v ČSSR vykonal vaginálnu intrafasciálnu hysterektómiu, o ktorej prednášal na konferencii v Košiciach. Po tejto prednáške ju začali vykonávať na viacerých pra-

Ján Štencl s profesorom Ernestom Dlhošom.

coviskách v Česku i na Slovensku.

Zdokonalil operačný postup pri cisárskom reze, kde pri zájdenej bránke, zosunul močový mechúr, čím vznikol priestor na vybavenie plodu narezaním vaginálnej steny bez otvorenia maternice. Na Slovensku zaviedol diagnostickú a operačnú laparoskopiu. Nasledujúce roky boli roky rozmachu endoskopie.

Na Klinike ženských chorôb na Kramároch za prednostu profesora Štencla zriadili „Medzinárodné centrum pre endoskopickú gynekologickú chirurgiu“, s pôsobnosťou pre strednú a východnú Európu.

Dňa 12. januára 1990 v Bratislave ho otvoril minister zahraničných vecí Francúzska Ronald Dumas.

V roku 1991 založili Európsku spoločnosť gynekologickej endoskopie. Ján Štencl sa stal členom výboru. Zároveň vznikla Endoskopická spoločnosť SGPS SLS a začali organizovať medzinárodné workshopy s cieľom zvyšovania operačnej zručnosti odborníkov.

V Bratislave sa ako prvá v Československu uskutočnila hysterektómia laparoskopickou cestou. Slovensko zažilo rozmach v endoskopickej chirurgii. Profesor Štencl bol zakladajúcim členom a neskôr doživotným členom Európskej spoločnosti gynekologickej endoskopie.

V roku 1996 v Bratislave uskutočnili V. kongres Európskej spoločnosti gynekologickej endoskopie. Jeho prezidentom bol profesor Štencl. Zúčastnilo sa 1 200 účastníkov, z ktorých väčšina bola zo zahraničia. Operovalo sa na 20 operačných stoloch. Prvýkrát sa podarilo sústrediť na jedno miesto všetky európske endoskopické školy. Pri hodnotení vo FIGO Newsletter (FIGO - Medzinárodná federácia pre gynekológiu a pôrodníctvo)

bol tento kongres vyhodnotený ako najúspešnejší s najväčším počtom účastníkov. Zaradili ho medzi najlepšie pripravené a zabezpečené endoskopické gynekologické kongresy.

Prácu profesora Štencla ocenili na slovenskej a medzinárodnej úrovni. Patrí medzi desiatich najvýznamnejších gynekológov sveta, ktorí boli na Európskom kongrese endoskopickej chirurgie v Paríži v roku 2000 ocenení cenou Award of Excellence in Laparoscopic Surgery za rozvoj gynekologickej endoskopie, za jej rozvoj v Česko-Slovensku a ako zakladajúci člen klubu Raoula Palmera a člen Výboru Európskej endoskopickej gynekologickej spoločnosti za rozvoj v Európe. Je člen FIGO, EAGO, UPIGO, EBCOG, člen Medzinárodných komisií atestačných skúšok zo ženského lekárstva. V rokoch 2007–2010 bol Prezidentom UPIGO (Únia medzinárodných gynekológov a pôrodníkov), poradný orgán Rady Európy, predtým pôsobil ako viceprezident.

Rozvinul metódy a medicínske postupy Profesor Štencl úspešne pracoval ako gynekológ, pôrodník a operatér na klinických pracoviskách na Slovensku, vo Francúzsku a Alžírsku. Rozvinul metódy a medicínske postupy, ktoré sa vďaka nemu zaviedli na celom Slovensku: - systém starostlivosti o tehotnú a plod, - cytologický skríning onkologických ochorení krčka maternice na území mesta Bratislavy, - ultrazvukový skríning vývojových chýb plodu, - skríning genetických ochorení plodu, - skríning hypoxie plodu,

- prenatálnu genetickú diagnostiku v I. a II. trimestri gravidity, - algoritmus postupu pri diagnostike a liečbe gynekologického zápalu, ováriových nádorov, bolesti v malej panve – tzv. pelvic pain, intrauterinného ohrozenia plodu. Štenclovo pracovisko sa venovalo komplexnej diagnostike a liečbe nádorových ochorení prsníka, problémom reprodukčnej medicíny, komplexnej diagnostike a liečbe ženskej neplodnosti, metódami plánovaného rodičovstva a modernou kontracepciou, gynekológiou detí a dospievajúcich, diagnostikou a liečbou gynekologického zápalu, urogynekológiou.

Vypracoval mnohé diagnostické a liečebné postupy, ktoré prevzali ostatné slovenské ženské oddelenia, a niektoré aj zahraničné pracoviská. Išlo najmä o algoritmus postupu sledovania tehotných žien a plodov a algoritmus pri diagnostike a liečbe gynekologického zápalu, sterility, ováriových nádorov, pelvickej bolesti, intrauterinného ohrozenia plodu.

Profesor Štencl sa zaslúžil o rozvoj perinatálnej medicíny, diagnostiky a liečby rizikovej gravidity, prenatálnej diagnostiky, liečby plodu ako intrauterinného pacienta, ultrazvukovej diagnostiky v tehotnosti, ultrazvukovej diagnostiky v gynekológii, komplexnej diagnostiky a liečby nádorových ochorení genitálií, endoskopickej diagnostiky a operatívy, použitia laseru v gynekológii a pôrodníctve.

Zaviedol modernú starostlivosť o tehotnú matku a plod v SR. Zaviedol fetálnu medicínu Začiatkom 80-tych rokov minulého storočia ako prvý v Československu riešil problematiku intrau-

máj/2020 terinného pacienta a práva tohto pacienta, kde sa plod chápal ako rovnocenný partner, ktorému treba pred narodením poskytnúť príslušnú starostlivosť. Na Slovensku založil odbor fetálna medicína. Bol prvým, kto u nás zaviedol pojem intrauterinný pacient. Vnímanie plodu ako rovnocenného partnera a pacienta ho zaujímalo od ranej profesionálnej kariéry, keď ešte na klinike v Martine (koncom 60-tych rokov minulého storočia) začínal s vyšetrovaním bilirubínu v plodovej vode a intraamniálnymi transfúziami pri Rh imunizácii. Neskôr medzi prvými v Česko-Slovensku rozvíjal invazívne a diagnostické liečebné postupy u plodu – amniocentéza, odbery tkanív a krvi plodu, genetické vyšetrenia u plodu.

Robil prvé výkony na plode – punkcie cystických útvarov. Ako prvý na svete previedol marsupializáciu močového mechúra plodu priamym otvorením maternice u atrézii uretry plodu. Neskôr intraamniálnym shuntom. Tento vývojový problém plodu bol podľa svetovej literatúry dovtedy riešený shuntom (Golbus, Harison).

Medzi ďalšie priame operačné metódy pri otvorení maternice patrila aj exanguináciu krvi u plodov, ktorí boli Rh imunizovaní. Plod bol pre profesora Štencla rovnocenný partner/pacient, ktorého liečil konzervatívnou aj chirurgickou liečbou. Bolo pre neho prirodzené, že plod ako pacient dostával adekvátnu liečbu – cestou matky, cestou plodovej vody, intramuskulárne do svalu plodu a v prípade nevyhnutnosti aj cievneho systému priamo do srdca plodu. Ten chápal ako partnera lekára a člena spoločnosti nielen po medicínskej stránke, t. j. plod má právo byť liečený a diagnostikovaný, a má mať aj ostatné práva – právo na život a právo na optimálne podmienky pre vývoj in utero.

V roku 1990 prednášal na parížskej Sorbonne o etických právach plodu. Podujatie sa konalo pod záštitou prezidenta Francúzskej republiky Francoisa Miterranda v aule Univerzity Sorbonna. Prednáška mala veľký ohlas, preto ho požiadali, aby ju na ďalší deň odprednášal aj pracovníkom Ministerstva zdravotníctva Francúzska v Centre Georges Pompidou v Paríži. V roku 1996 sa profesor Ján Štencl stal riaditeľom Slovenskej postgraduálnej akadémie medicíny, ktorá sa v roku 2002 transformovala na Slovenskú zdravotnícku univerzitu v Bratislave (ďalej len „SZU“) a zvolili ho za rektora univerzity. V októbri 2002 prevzal profesor Štencl z rúk prezidenta Slovenskej republiky Rudolfa Schustera, Dr. h. c., menovací dekrét Slovenskej zdravotníckej univerzity v Bratislave. SZU sa stala pokračovateľkou Slovenskej postgraduálnej akadémie medicíny.

Systém zdravotnej starostlivosti o ženu, matku a dieťa bol zákonom č. 401/2002 Z. z., schválený poslancami Národnej rady SR. Potreba transformácie a vzniku SZU vychádzala z nutnosti naplnenia smerníc EÚ, ktoré vyžadovali zmeny vzdelávania zdravotníckych pracovníkov so zameraním na posilnenie vysokoškolského vzdelávania. Rezort zdravotníctva využil personálne a materiálne podmienky vtedajšej Slovenskej postgradu-

strana 9

álnej akadémie medicíny. Ďalším dôvodom transformácie bola potreba, aby v zmysle Charty prípravy medicínskych špecialistov EÚ štát garantoval a zabezpečoval postgraduálne vzdelávanie zdravotníckych pracovníkov (vrátane prípravy medicínskych špecialistov) prostredníctvom kompetentnej národnej/štátnej inštitúcie, ktorá by sa mala kombinovať s vysokou školou, alebo by mohla byť reprezentovaná špecializovanou vysokou školou. Slovenská postgraduálna akadémia medicíny mala už takmer 50-ročné skúsenosti s postgraduálnym vzdelávaním s funkčnými pedagogickým útvarmi a početnými výučbovými základňami v zdravotníckych zariadeniach s vysokým počtom pedagogických pracovníkov profesorov a docentov, ako aj zamestnancov s vedecko-akademickou hodnosťou, pričom organizácia a spôsob postgraduálneho vzdelávania sa veľmi blížila k požiadavkám Únie európskych medicínskych špecialistov (UEMS).

Profesor Štencl s kolektívom spolupracovníkov vyvinul maximálne úsilie pre zriadenie a neskoršie budovanie Slovenskej zdravotníckej univerzity. V súlade s kritériami UEMS a spomínanej Charty bolo potrebné aj určité následné formovanie špecializačného štúdia v súlade s podmienkami jeho všeobecného uznávania v rámci EÚ.

V rámci samotného špecializačného odboru gynekológia a pôrodníctvo sa profesor Štencl zasadzoval a podarilo sa mu presadiť vytvorenie tzv. subšpecializačných odborov (gynekologická urológia, onkológia v gynekológii, materno-fetálna medicína, pediatrická gynekológia, reprodukčná medicína, ultrazvuk v gynekológii a pôrodníctve; ako aj možnosť získania certifikátu z mamodiagnostiky v gynekológii), ktoré následne zostali v rámci profilácie a ďalšieho vzdelávanie gynekológov a pôrodníkov. Profesor Štencl ako zakladateľ SZU bol Slovenskou lekárskou spoločnosťou ocenený za činnosť, ktorá viedla k zriadeniu Slovenskej zdravotníckej univerzity v Bratislave – SLSL ocenila vznik SZU ako významnú udalosť roka 2002.

Profesor Štencl úspešne vykonával funkciu rektora univerzity dve funkčné obdobia až do roku 2010, kedy bol zvolený za doživotného čestného rektora Slovenskej zdravotníckej univerzity v Bratislave.

Ako rektor smeroval všetky svoje kroky pre budovanie a rozvoj SZU, či už po stránke skvalitňovania teoretickej a praktickej výučby študentov a poslucháčov, budovania fakúlt SZU, zasadil sa o zriadenie a otvorenie pregraduálneho štúdia všeobecné lekárstvo v rámci Lekárskej fakulty SZU, ako aj o zriadenie 4. fakulty – Fakulty zdravotníctva SZU so sídlom v Banskej Bystrici.

Modernizáciu a skvalitňovanie výučbových a pracovných priestorov v rámci budov v Bratislave, ktoré boli prispôsobené potrebám a požiadavkám troch fakúlt. Pričinil sa o získanie budovy v Modre Harmónii do správy SZU, ako aj o vybudovanie excelentného vedeckého pracoviska – Vedeckovýskumnej základne SZU (bývalý Ústav preventívnej a klinickej medicíny, ktorý bol prevedený do správy SZU a počas pôsobenia rektora Štencla sa SZU v zmysle vtedy platnej legislatívy uchádzala a spĺňala

Profesor Štencl v záverečnej fáze operácie, pri ktorej mu asistoval plastický chirurg Ladislav Košťál.

všetky kritériá pre získanie statusu výskumnej univerzity). Podieľal sa na budovaní moderného plne funkčného kongresového centra ako súčasť Fakulty zdravotníctva SZU v Banskej Bystrici. SZU počas jeho pôsobenia rozširovala aj svoje výučbové základne a univerzitné kliniky v rámci celého Slovenska.

Zároveň rozvíjal aj medzinárodné vzťahy a spoluprácu medzi univerzitami. V roku 2007 mu udelili titul „University Professor Honoris Causa“ na Štátnej medicínskej univerzite v Ternopile a v roku 2007 titul „Honorable Professor“ na Kazachstanskej štátnej medicínskej univerzite v Astane.

Doma i v zahraničí predniesol a publikoval takmer tri stovky prác Aktívne sa zúčastnil päťdesiatky kongresov a sympózií v zahraničí.

Mnohé prednášky boli vyžiadané (Heidlberg, Drážďany, Zakopané, Marakesh, Praha, Lyon, Clérmond - Ferrand, Toronto, Londýn, Paríž, Miláno, Bonn, Capri, Philadelphia, Singapur, Brusel, Kodaň, Budapešť a iné). Uverejnil do 150 vedecko– odborných prác. Z toho niekoľko desiatok v zahraničí. Je autorom a spoluautorom knižných monografií. Pod jeho vedením vyrástli profesori, docenti, kandidáti vied, mnohí primári oddelení a viacerí špičkoví lekári, ktorí sa síce nerozvíjali pedagogickým smerom, ale dnes sú uznávaní odborníci nielen doma, ale aj v zahraničí.

Profesor Štencl patril medzi aktívnych a angažovaných ženských lekárov v Slovenskej republike aj v medzinárodnom pôsobení - Rector Magnificus Slovenskej zdravotníckej univerzity, prezident SGPS SLS, prednosta Gynekologicko–pôrodníckej kliniky FNsP akademika L. Dérera SZU, predseda Sekcie perinatálnej medicíny, Sekcie gynekologickej endoskopie SGPS SLS, predseda Spoločnosti pre menopauzu a andropauzu, zakladajúci člen medzinárodného klubu Raoula Palmera, spoluzakladateľ Európskej postgraduálnej gynekologickej akadémie, člen komisie FIGO pre nové technológie a operačné postupy, člen skúšobných Komisií medzinárodných atestačných skúšok z gynekológie a pôrodníctva v Aténach, Ríme a Bratislave, člen EBCOG, ktorá má určiť charakter kritérií a podmienky pre sústavné vzdelávanie gynekológov a pôrodníkov v Európskej únii, člen Komisie pre obhajoby kandidátskych dizertačných prác z vedného odboru gynekológia a pôrodníctvo, bývalý hlavný odborník MZ SR a mest-

ský odborník mesta Bratislavy pre ženské lekárstvo, odborný poradca Rady MZ SR pre lekársky výskum, predseda odbornej skupiny Poradného zboru pre gynekológiu a pôrodníctvo, člen Rady expertov ministra zdravotníctva SR, člen Rady štátnych programov základného výskumu pri ČSAV pre odbor „Prenatálny a postnatálny vývoj ľudského organizmu a jeho genetické základy“, člen komisie pri „Slovenskej komisii pre vedecké hodnosti“ pre obhajoby doktorských dizertačných prác z vedného odboru gynekológia a pôrodníctvo, člen viacerých vedeckých rád vysokých škôl, člen viacerých redakčných rád vedecko–odborných časopisov doma aj za hranicami (Archivio di Obstetriciae Gynecologia (Taliansko); UPIGO NEWS (Francúzsko); Slovenská gynekológia a pôrodníctvo; Praktická gynekológia; Čestný redaktor časopisu International Journal of Prenatal and Perinatal Psychology and Medicine; Čestný redaktor časopisu Neuroendocrinology Letters; Člen redakčnej rady časopisu Polish Journal of Gynaecological Investigations; člen redakčnej rady pre Poľskú gynekologickú onkológiu; Journal of Gynaecological Surgery – Endoscopy, Imaging and Allied Techniques; Člen redakčnej rady Przeglad Ginekologiczno-Polozniczy; Lekársky Obzor; Slovenská angiológie; Zdravý život; ABC zdravia; Dlhoročný člen redakčnej rady časopisu Československá gynekologie.)

Profesor Štencl je nositeľom mnohých vyznamenaní, ocenení a medailí. Je laureátom Kríža prezidenta Slovenskej republiky I. triedy, má všetky ocenenia Slovenskej lekárskej spoločnosti, z ktorých medzi najvzácnejšie patrí vyznamenanie SLS „Strom života“ za mimoriadne zásluhy o rozvoj SLS a za podporu plnenia jej cieľov a poslania. Je laureátom ocenení Slovenskej zdravotníckej univerzity, čestný člen SLS, SGPS, ČGPS ČLS J.E. Purkyňu, Polskiego Towarzystwa Ginegologicznego a ďalších. Je držiteľom zlatých medailí Jesseniovej lekárskej fakulty v Martine, Univerzity Komenského v Bratislave a Slovenskej akadémie vied a čestnej plakety Jána Jessenia za zásluhy v lekárskych vedách, ktorú mu udelila Slovenská akadémia vied.

Pri príležitosti 630. výročia prvej písomnej zmienky o Handlovej mu v novembri 2006 ako rodákovi udelili čestné občianstvo Mesta Handlová.

V marci 2011 dostal jednu z najvyšších pôct, stal sa riadnym

členom Európskej akadémie vied a umení v Salzburgu a v decembri 2016 ho slávnostne uviedli do Dvorany slávy slovenskej medicíny.

Mal som to šťastie, že od roku 1981 som s ním spolupracoval vo výbore SGPS SLS. Keď bol prezidentom Spoločnosti, pätnásť rokov som bol jeho vedeckým sekretárom. Organizovali sme vedecké, odborné podujatia na domácej aj medzinárodnej úrovni a spolupracovali v oblasti literárnej tvorby, publikačnej činnosti. Ďakujem mu nielen za ideové nápady a vedenie, ale najmä za konkrétnu pomoc, ale aj kritické postoje v našej spoločnej činnosti.

Jubilant je uznávanou odbornou, vedeckou a organizačnou osobnosťou. Všeobecne sú známe jeho výborné odborné, pedagogické, vedecké a organizačné schopnosti, ktoré plne využíva vo svojej všestrannej vedúcej a riadiacej činnosti. Má nemalé zásluhy na činnosti a úspechoch nielen našej Odbornej spoločnosti, ale aj odbornom raste a neustálom rozvoji gynekológie a pôrodníctva v Slovenskej republike, ale aj v zahraničí. Mnohé pokroky a úspechy v ženskom lekárstve, perinatológii, fetálnej medicíne, v právach nenarodeného dieťaťa, gynekologickej endoskopii, onkogynekológii, senológii, v pokrokoch postgraduálneho vzdelávania lekárov a stredných zdravotníckych pracovníkov, v medzinárodných kontaktoch, medziodborových vzťahoch, sú jeho nehynúcou zásluhou.

Voľne a aj vekovito by som mohol povedať po starom otcovi, že jubilantovi „nepadali pečené holuby .........“ Úsmevná riekanka našich starých otcov. Je však aj výpoveďou o tom, že jubilantovi nič nepadlo zadarmo. Možno ani pri vyratúvaní a chvále by sme nemali zabudnúť, že v živote pri dosahovaní nezaháľal a nečakal, čo mu zhora spadne. Teda neobdivujem, ale uznávam, že všetko, čo dosiahol malo svoje opodstatnenie a nebol to ani lacný dar od Boha. Od toho dostal rozum a vytrvalosť. Jeho život je dôkazom, že splnil do bodky boží zámer. Ostáva mu ešte povinnosť, aby prevýšil aj mňa terajším mojim vekom. K tomu mu želám dobré zdravie a pokračovanie po dobre nasmerovaných koľajniciach s dostatkom síl a s „nedostatkom“ telesných neduhov.

Prof. MUDr. Michal Valent, DrSc. Professor Emeritus UK

máj/2020

strana 10

Šetrná operácia hyperplázie prostaty v Trnave MUDr. Andrej Klepanec, Ph.D., MPH, EBIR Narodil sa 21.7.1980 v Piešťanoch. Lekársku fakultu ukončil v Bratislave (2005). Po promócii začínal u prof. Válka na Rádiologickej klinike vo Fakultnej nemocnici Brno (2005-2006). Potom pracoval v Univerzitnej nemocnici Bratislava Staré mesto (2007) a v Národnom ústave srdcových a cievnych chorôb v Bratislave (2007-2013). V roku 2010 atestoval z rádiológie na Lekárskej fakulte Slovenskej zdravotníckej univerzity v Bratislave. V roku 2012 ukončil doktorandské štúdium v odbore rádiológie na Lekárskej fakulte Masarykovej univerzity v Brne a v roku 2013 získal Európsku kvalifikáciu v intervenčnej rádiológii v Barcelone.

V roku 2014 nastúpil na miesto primára Rádiologickej kliniky FN v Trnave. V roku 2015 získal Master of Public Health na SZU Bratislava. Špecializuje sa v odbore intervenčná rádiológia. Je autorom či spoluautorom 16 prác v časopise s impact factorom, 35 ďalších prác v odborných časopisoch, viac ako 100 prednášok na domácich alebo zahraničných odborných podujatiach. Primár Klepanec urobil v posledných rokoch viacero u nás novátorských operácií hyperplázie prostaty embolizáciou, a preto som sa ho spýtal niekoľ ko otázok.

Angiografická sála Pracoviska intervenčnej rádiológie FN Trnava.

Na akých klinikách sa používa táto metóda a odkedy?

Embolizácia prostaty je pomerne mladá metóda vo svete aj u nás. V zahraničí boli prvé výsledky liečby pomocou embolizácie prostaty publikované v roku 2010. Pioniermi tejto metódy boli intervenční rádiológovia v Portugalsku a Brazílii, Dr. Pisco a Dr. Carnevale. Aj keď je to mladá metóda, odvtedy bolo vo svete liečených pomocou embolizácie prostaty niekoľko tisíc pacientov.

Vo FN Trnava sme prvého pacienta v spolupráci s Urologickou klinikou liečili v roku 2015.

Fe jt pe ón ro ov m ý

m

V čom spočíva princíp operácie? Mohli by ste podrobnejšie popísať operačný postup?

Ide o nechirurgickú metódu liečby pacientov so zväčšenou prostatou, tzv. benígnou hyperpláziou prostaty (BPH). Výkon je vykonávaný intervenčným rádiológom a ide o alternatívu chirurgickej operácie prostaty pomocou transuretrálnej resekcie. Výkon je väčšinou realizovaný u pacientov, ktorí nie sú kandidáti na chirurgickú liečbu, resp. u ktorých je táto liečba kontraindikovaná alebo u pacientov, ktorí nechcú podstúpiť chirurgickú liečbu. Posúdenie vhodnosti pacienta a indikácia na

M

embolizáciu je daná multidisciplinárnym konsenzom urológa a intervenčného rádiológa.

Výkon prebieha v lokálnej anestézii a trvá približne hodinu.

Cez malý vpich v slabine sa cez femorálnu artériu operatér postupne pod kontrolou röntgenového zobrazovania s použitím kontrastnej látky za použitia katétrov, mikrokatétrov a mikrovodičov, dostane do prostatickej artérie, ktorá zásobuje prostatu, na ľavej a následne aj na pravej strane.

Do artérií zásobujúcich prostatu sa následne podávajú drobné guličky veľkosti niekoľko stoviek mikrometrov, tzv. mikročastice, ktoré uzatvoria drobné cievy priamo v prostate.

Treba pre túto operáciu špeciálne prístrojové vybavenie?

Výkon sa realizuje na angiografickej sále pracoviska intervenčnej rádiológie pod kontrolou digitálnej subtrakčnej angiografie.

Vzhľadom na malý priemer ciev, ktoré zásobujú prostatu, sa často využíva pri navigácii špeciálna technológia počítačovej tomografie tzv. cone-beam CT, ktorá umožňuje priamu vizualizáciu prostatickej artérie s presnou definíciou cievneho zásobenia prostaty.

Aké sú vaše doterajšie skúsenosti s pacientmi?

Po embolizácii prostaty dochádza u sedemdesiat percent pacientov v priebehu prvých šiestich mesiacov k zmenšeniu veľkosti prostaty, ústupu klinických ťažkostí a zlepšeniu kvality života.

Vzhľadom k drobnému priemeru artérií zásobujúcich prostatu nie je možné výkon realizovať u približne desať percent pacientov. Na základe skúseností vo svete aj u nás sa embolizácia prostaty javí ako účinná a bezpečná miniinvazívna metóda na liečbu pacientov so symptómami dolných močových ciest a BPH. Vzhľadom k tomu, že výkon je technicky náročný, kľúčom k úspechu je výber vhodného kandidáta na embolizáciu, dôsledná znalosť anatomických pomerov, zobrazovania, skúsenosti s výkonmi v oblasti intervenčnej rádiológie a multidisciplinárna spolupráca s urológmi.

Cone-beam CT v priebehu embolizácie prostaty.

Digitálna subtrakčná angiografia z ilickej artérie.

Aká je rekonvalescencia?

Pacienta väčšinou prepúšťame z nemocnice na druhý deň po výkone a rekonvalescencia trvá väčšinou od troch dní do týždňa.

Peter Valo

Selektívne zavedený mikrokatéter v ľavej prostatickej artérii.

Spisovateľ, publicista

Zdravotnícky ples a káva v Brazílii

aškarný ples zdravotníkov mal v Trenčíne dlhú tradíciu a v povojnových rokoch predstavoval vrchol plesovej sezóny.

Táto tradícia pokračovala ešte aj v päťdesiatych rokoch, keď poverili správnym usmernením iniciatívy pracujúcich osobne predsedu Revolučného odborového hnutia nemocnice s poliklinikou.

Organizácie plesu sa ujal s celou dušou. Treba povedať, že zlatým klincom programu bola súťaž o najlepšiu masku. Predseda hneď pri šatni osobne vítal každého účastníka a so širokým úsmevom prideľoval maskám identifikačné

čísla. Vyhodnotenie masiek bola dôležitá úloha, pretože prvýkrát sa malo prihliadať aj na ich ideovú náplň. Všetko prebiehalo podľa plánu až po chvíľu, keď sa k šatni dostavil mladý lekár, odložil si kabát a čakal na číslo masky. Mal na sebe obyčajné nohavice a košeľu, takže súdruh predseda sa podozrievavo opýtal, akú masku má predstavovať. Na jeho veľké prekvapenie mu lekár odpovedal, že kávové zrno. Vzápätí sa otočil, mierne predklonil a z veľkej diery na nohaviciach trčal na predsedu na hnedo natretý holý zadok.

To, čo nasledovalo, sa dá pri-

rovnať k erupcii Vezuvu. Z gestikulácie a verbálneho prejavu súdruha predsedu sa dalo usúdiť, že sa mu maska nepáči. Mladému lekárovi nielenže odmietol dať číslo masky, ale nekompromisne ho poslal preč. Hneď v pondelok zvolal mimoriadnu schôdzu výboru ROH, na ktorej mal vinník vysvetliť motív tejto nehanebnej provokácie. Keby bol súdruh predseda tušil ako to skončí, určite by si túto blamáž ušetril. Mladý výstredník, medzi kolegami známy ako nenapraviteľný recesista, spustil obhajobný, emotívne ladený prejav. Vraj sa dočítal, že

v Brazílii, kde vládne chudoba a nezamestnanosť, veľkoobchodníci s kávou poskytli prebytok z veľkej úrody na kúrenie do lokomotív, len aby nemuseli znížiť jej cenu. Tá sociálna nespravodlivosť, keď na jednej strane sú bedári s otrhanými šatami a na druhej bohatí, bezcitní obchodníci s kávou, ho nemohla nechať ľahostajným. Preto sa rozhodol poukázať na tento problém formou protestu, ktorý predstavil svojou maskou.

Jeho plamenný prejav nikoho nenechal na pochybách, že prinajmenšom motív jeho skutku bol

ušľachtilý. Namosúrený predseda ho prerušil poznámkou, že forma protestu nebola zvolená správne a že si nabudúce má svoje plány najskôr prekonzultovať. Pretože tamtamy spoľahlivo fungujú, mimoriadna schôdza výboru ROH sa v najbližších dňoch stala zdrojom zábavy nielen celej nemocnice, ale aj vzdialených zdravotných stredísk. Ako sa neskôr ukázalo, priekopnícky čin mladého lekára mal pozitívny realizačný výstup.

Na budúcom plese sa pri hodnotení masiek už ideologický zámer nehodnotil.

MUDr. Juraj Čelko

máj/2020

strana 11

Pohľad infektológa na meningokoky Meningokokové ochorenia patria medzi tie skôr menej frekventované v bežnej klinickej praxi infektológa.

Ale na základe vlastných skúseností musím zdôrazniť, že vzhľadom na rýchlosť, závažnosť a komplikovaný priebeh neraz s fatálnymi následkami patria medzi tie najobávanejšie.

Kto to raz zažije na vlastnej koži, tak sa mu to vryje hlboko do profesionálnej pamäti. Pacienta často „strácame pred očami“ v priebehu niekoľkých hodín.

Etiológia

Vyvolávateľom meningokokových infekcií je gramnegatívny diplokok Neisseria meningitidis a vyskytuje sa v 13 séroskupinách, kam sú zaradené podľa antigénnych vlastností polysacharidového puzdra.

Asi u 10% meningokokov nie je možné antigénnu skupinu zistiť, označujeme ich ako polyaglutinabilné, sú zodpovedné skôr za ľahšie ochorenia alebo prítomné u zdravých nosičov.

Séroskupiny A, B, C vyvolávajú 90% invazívnych ochorení (IMO). V súčasnosti na území SR prevláda skupina B, menej často skupina C, ostatné sú zachytené len výnimočne. Chorobnosť na IMO sa dlhodobo na Slovensku drží pod 1/100 000.

Globálna distribúcia séroskupín je rôzna, v iných častiach sveta prevládajú iné séroskupiny, napr. v oblasti subsaharskej Afriky je to skupina A, rovnako i v Číne. Poznanie aktuálnej epidemiologickej situácie aj v iných oblastiach sveta je dôležité aj pri rozhodovaní o voľbe očkovacej látky u osôb cestujúcich do zahraničia - študentov, dovolenkárov alebo cestujúcich za prácou.

Vo vyspelých oblastiach sveta je incidencia meningokokových ochorení 0,9-1,5 prípadov na 100 000 osôb, v krajinách s nízkym socio-ekonomickýcm štandardom je výrazne vyššia - až 1 000 prípadov na 100 000 osôb.

Epidemiológia

Meningokokové infekcie sa šíria

vzdušnou cestou. Zdrojom infekcie je okrem chorého aj zdravý bezpríznakový nosič. Vstupnou bránou infekcie sú horné dýchacie cesty.

Na vznik ochorenia majú vplyv vonkajšie a vnútorné faktory. Z exogénnych rizikových faktorov sú to: nízka vzdušná vlhkosť, prašnosť, zafajčené prostredie, vysoká koncentrácia osôb. Z vnútorných rizikových faktorov sú to genetická predispozícia chorého, stav imunity – hlavne defekty komplementu. Dôležité sú aj faktory virulencie a invazivity samotného meningokoka.

Patogenéza

Za najdôležitejší faktor uplatňujúci sa v patogenéze ochorenia je považovaný endotoxín nachádzajúci sa v polysacharidovej membráne meningokoka, ktorý aktivuje rad mediátorov zápalu vrátane cytokínov, ktoré síce pomáhajú zastaviť infekciu, ale môžu viesť k „prestreleniu zápalovej aktivity“ a poškodeniu orgánov. Zároveň je aktivovaná koagulačná kaskáda, čo môže viesť k rozvoju diseminovanej intravaskulárnej koagulopatie. Doteraz bolo podľa štruktúry polysacharidového puzdra identifikovaných 13 sétotypov, ale len 6 z nich (A, B, C, W, X, Y) vyvoláva IMO.

Klinický obraz

Meningokok je zodpovedný za viaceré klinické jednotky. Inkubačná doba ochorení je obvykle 2-10 dní.

Bez klinických ťažkostí, ako z názvu vyplýva, je asymptomatické nosičstvo. Jeho prevalencia v populácii je 10-20%, najvyššia je u adolescentov.

Niektoré ochorenia majú ľahší klinický priebeh, patria sem napr.: konjuktivitída, faryngitída, otitída, bronchitída, pneumónia. Meningokok môže byť zodpovedný aj za artritídu, endokarditídu, myokarditídu, apendicitídu. Prognóza týchto ochorení je vo všeobecnosti priaznivá.

K najťažším formám patria invazívne meningokokové ochorenia (IMO).

Patrí sem meningokoková meningitída bez sepsy, meningokoková

meningitída so sepsou, akútna septikémia a najťažšou formou je sepsa sprevádzaná krvácaním do nadobličiek (Waterhouseov-Friderichsenov syndróm). Aj napriek liečbe je úmrtnosť na túto formu ochorenia takmer 100%. Úmrtnosť na IMO je pomerne vysoká. U izolovanej meningitídy je to 2%, u meningitídy so sepsou 10%, u sepsy 25 -50%.

Pre ochorenie je typický prudký začiatok, prakticky „z plného zdravia“. Stav chorého sa rýchlo mení v priebehu niekoľkých hodín. Niekedy ochoreniu predchádzajú chrípkové symptómy - artralgie, myalgie, bolesti hrdla alebo bolesti brucha a príznaky gastroenteritídy. Práve abdominálne príznaky sú častými iniciálnymi príznakmi u séroskupiny W135, ktorá je na vzostupe v rámci Európy, čo je potrebné zohľadniť pri diferenciálnej diagnostike bolestí brucha na chirurgických pracoviskách a urgentoch.

Z IMO má najdramatickejšie príznaky meningitída, je sprevádzaná horúčkou, rýchlou poruchou vedomia, meningeálnym syndrómom - zvracaním, svetloplachosťou, cefaleou, tuhosťou šije. U detí môže byť v predchorobí hypotermia a zvýšená dráždivosť. Na koži sa pri IMO objavujú prejavy krvácania v podobe petéchií alebo sufúzií. Je ich viac u pacientov so septikémiou v porovnaní s tými, u ktorých je prítomná meningokoková meningitída.

Práve pre nález krvácania do kože či už v podobe petéchií alebo sufúzií je v rámci dif. dg. febrilných stavov je nutné uvažovať ako o jednej z prvých možností meningokokovú etiológiu. Búrlivá systémová zápalová reakcia a najmä porucha mikrocirkulácie v dôsledku DIC vedie k poruche krvného zásobenia a môže vyústiť do odumierania kože a akrálnych častí tela.

Komplikácie

Do 20% preživších môže mať po prekonaní ochorenia závažné a trvalé následky: unilaterálnu stratu sluchu, slepotu, jazvenie kože, amputáciu

akrálnych častí tela - prstov, palcov, ušníc, nosa, ale i záchvaty, poruchy kognitívnych funkcií a neuro-vývojové poruchy.

Diagnostika a liečba

Medzi obvyklé laboratórne nálezy v krvi patria vyššie zápalové parametre CRP, prokalcitonín, leukocytóza s posunom doľava. Iniciálne sú tieto ukazovatele zvyčajne v norme, resp. ľahko nad normu.

S rozvojom DIC sa obvykle predlžujú koagulačné časy, dochádza k zníženiu antitrombínu III. V mozgovomiechovom moku nachádzame obraz hnisavého zápalu s vysokou proteinorachiou, polymorfonukleármi, nízkou glykorachiou, nízkou hladinou laktátu. Pri mikrobiologickom vyšetrení je možné zachytiť vyvolávateľa v hemokultúre alebo v mozgomiechovom moku. Niekedy je možné realizovať zoškrab z kožných lézií. Krátko po podaní ATB dochádza k vymiznutiu patogénu z krvi a likvoru, preto býva negatívny.

Liečba meningokokových ochorení musí byť čo najrýchlejšia. Antibiotikum treba podať okamžite pri podozrení na meningokokovú infekciu. Liekom voľby sú cefalosporíny 3. generácie aplikované intravenózne. Neskôr je možné po identifikácii patogénu prejsť na iné ATB, napr. kryštalický PNC. Pri alergii na cefalosporíny a penicilíny je možné podať aj meropenem s dobrým prienikom do mozgovomiechového moku. Najdôležitejší je v tomto prípade čas, antibiotikum má byť podané čím skôr. V predhospitalizačnej fáze - ak je podozrenie a je ATB dostupné, je možné ho aplikovať v ambulancii lekára, ktorý vyslovil podozrenie, aj vozidlá RZP majú v povinnej výbave ATB treťogeneračný cefalosporín. Aj keď je meningokok pomerne účinne ATB liečbou zlikvidovaný, v patogenéze ochorenia však zohráva úlohu práve množstvo uvoľneného endotoxínu, ktorý spúšťa zápalovú kaskádu a nie je priamo ovplyvniteľný antibiotickou

INZERCIA

EXKLUZÍVNY OBSAH

LN20031

Odborná inzercia

MUDr. Elena Adamkovičová, PhD. liečbou. Liečba ochorenia je komplexná, zahŕňa protišokovú, antiedematóznu liečbu, terapiu DIC, úpravu vnútorného prostredia a metabolického rozvratu. Experimentálne prichádza do úvahy napr. aplikácia monoklonálnych protilátok proti endotoxínu. K invazívnym terapeutickým modalitám najťažších prípadov patrí UPV a eliminačné metódy.

Prevencia

V prevencii okrem nešpecifických opatrení týkajúcich sa úpravy životného štýlu je najdôležitejšou vymoženosťou dnešnej doby očkovanie.

Jediným účinným prostriedkom v prevencii IMO je jednoznačne očkovanie. Dostupné vakcíny, resp. ich kombinácia spoľahlivo chránia proti väčšine vyvolávateľov IMO. K dispozícii sú tetravalentné konjugované vakcíny proti séroskupinám A, C, W135, Y a rekombinantné vakcíny proti séroskupine B. K najzraniteľnejšej populácii celosvetovo aj u nás patria z vekového hľadiska deti do 1 roka, preto pozitívom v tomto kontexte je možnosť očkovať už od 2. mesiaca veku. Vhodné je očkovanie aj iných rizikových skupín: deti do 4 rokov veku, dospievajúcich a adolescentov, pacientov s poruchami komplementu, s funkčnou a anatomickou aspléniou, cestovateľov, zdravotníckych pracovníkov, pracovníkov laboratórií, kontaktov pacientov s IMO. Osobám v úzkom kontakte s podozrivým alebo potvrdeným prípadom je indikované profylaktické podanie ATB: PNC, ciprofloxacin alebo kotrimoxazol.

Meningokokové ochorenia patria k najrýchlejšie prebiehajúcim infekciám. Aj napriek rýchlej a správnej liečbe môže dôjsť k ťažkému priebehu ochorenia alebo úmrtiu. Pomerne časté sú i celoživotné následky po prekonaní infekcie. Pozitívom je možnosť špecifickej ochrany, ktorá poskytuje spoľahlivú individuálnu ochranu proti väčšine patogénnych sérotypov. Vzhľadom na nízku zaočkovanosť populácie nie je možné spoľahnúť sa na kolektívnu imunitu.

máj/2020

strana 12

1982

V

eterinárny lekár F. P. bol bodrý štyridsiatnik v dobrej kondícii. K jeho záľubám patrila záhrada, kde sa vzorne staral o množstvo ovocných stromov. Jedného dňa, koncom leta roku 1982, po návrate z práce sa rozhodol oberať úrodu. Vyliezol na strom a postavil sa na konár, ktorý sa zlomil.

Pád z výšky nezostal bez následkov. Pri prevoze sanitkou Rýchlej lekárskej pomoci do trenčianskej nemocnice netušil, že fraktúrou femuru sa jeho nešťastie neskončilo. Počas operácie dostal infarkt, a tak sa miesto jedného oddelenia postupne zoznámil s tromi.

Z traumatológie bol preložený na interné a neskôr na fyziatricko-rehabilitačné oddelenie. Po prepustení z nemocnice ešte dlhší čas dochádzal na rehabilitáciu, kde mu odporučili plávanie. Lekárka mu vysvetlila, že pre kardiovaskulárnu rehabilitáciu je najvhodnejší plavecký štýl prsia, ale nemá pritom ponárať tvár.

Pri štýle prsia je hlavná hnacia sila v dolných končatinách, čím dochádza k rozšíreniu ciev v pomerne veľkom cievnom riečisku.

K relatívnemu zúženiu ciev dochádza len v oblasti horných končatín a prsných svalov, preto submaximálne zaťaženie dolných končatín

Úspešná stodesat minútová resuscitácia v teréne ’

je pre pacientov s ICHS bezpečnejšie ako zodpovedajúca záťaž hornými končatinami. Poznámku, aby si neponáral tvár náš pacient nebral vážne, čo sa mu mohlo stať osudným. Je predsa dobrý plavec a na ponáranie tváre je zvyknutý.

Neuvedomil si, že chladových receptorov v koži je približne desaťkrát viac ako receptorov pre teplo a že sú umiestnené bezprostredne pod epidermis. Reagujú nielen na teplotu, ale aj na rýchlosť jej zmeny. Z toho vyplýva, že človek bol vo vývoji oveľa viac ohrozený chladom ako teplom. Najviac chladových receptorov je v inervečnej oblasti trojklanného nervu, pretože tvár je najviac v kontakte s okolitým prostredím. Pri ponáraní tváre v chladnejšej vode dochádza k sumácii podnetov z chladových receptorov, čo môže spôsobiť pokles srdcovej frekvencie. Nazýva sa to potápací reflex cicavcov.

Optimálna teplota pre kardiovaskulárnu rehabilitáciu je 30-32°C, pacienti s ICHS majú v chladnejšej vode väčší sklon k arytmiám.

Na krytej plavárni bolo pomerne málo ľudí. Náš pacient si vybral dráhu a začal plávať. Po chvíli mu prišlo nevoľno, doplával ešte k okraju bazéna, ale už nevládal vyjsť. Sťažoval sa na bolesť na hru-

di. Plavčík mu pomohol z bazéna, nato pacient stratil vedomie. Plavčík zahájil vonkajšiu masáž srdca a predychával pacienta z úst do úst, zároveň bola privolaná Rýchla lekárska pomoc.

Začiatkom 80. rokov sanitky záchrannej služby ešte neboli prístrojovo vybavené ako dnes.

Napriek tomu sa vďaka nasadeniu a výraznému entuziazmu tiež mohlo úspešne resuscitovať. Rýchla lekárska pomoc bola súčasťou ARO, všetci lekári oddelenia slúžili aj na záchranke. V ten deň mal službu vedúci lekár záchrannej služby a neskorší primár ARO MUDr. Daniel Kraus.

Nedostatok lekárov pre záchrannú službu riešili tak, že mladí lekári po ročnej praxi na oddelení absolvovali niekoľko služieb so skúsenejšími kolegami a potom začali samostatne slúžiť. V sanitke uháňajúcej ku krytej plavárni bol aj mladší lekár, ktorý sa zaúčal práci na RLP, čo sa ukázalo ako veľká výhoda. Po príchode na miesto videli na zemi tesne vedľa bazéna ležať muža, ktorého plavčík resuscitoval. Obaja pokračovali v resuscitácii. Vzápätí sa k nim pridal vojenský lekár MUDr. Jozef Bednár, ktorý sa ocitol na kúpalisku a pomáhal pri resuscitácii. Takže sa pri

pacientovi striedali traja. Pacienta orotracheálne zaintubovali a predýchavali ambuvakom, neskôr ho napojili na riadenú ventiláciu.

Krátko po zahájení resuscitácie sa na monitore defibrilátora ukázalo, že sa jedná o fibriláciu komôr.

Pacient dostal defibrilačný výboj, ale bez efektu, podobne aj ďalších päť výbojov, po ktorých došlo k vybitiu defibrilátora. Napriek medikácii sa jeho stav nelepšil, preto poslali vodiča záchranky do nemocnice pre druhý defibrilátor, zatiaľ čo lekári pokračovali v kardiopulmonálnej resuscitácii.

Po návrate vodiča opäť nasadili defibrilačné výboje, ale stále bez efektu, aj keď občas už naskočil sínusový rytmus, ktorý po 10-20 sekundách znova prešiel do fibrilácie komôr. Po ďalších asi deviatich výbojoch sa vybil aj druhý defibrilátor, preto vodič vyrazil pre tretí. Medzitým pokračovala kardiopulmonálna resuscitácia, pri ktorej sa striedali traja lekári.

Po príchode vodiča boli opäť podané defibrilačné výboje a opäť sa prechodne objavil sínusový rytmus, ktorý prešiel do komorovej fibrilácie. Až po štvrtom výboji sa objavil sínusový rytmus, ktorý sa podarilo udržať. Pacienta na riadenej ventilácii transportovali

MUDr. Daniel Kraus pracuje ako lekár na Ambulancii bolesti.

na ARO. Celá resuscitácia trvala 110 minút, čo by bolo s jedným lekárom sestrou a vodičom nemysliteľné, keď vodič ešte musel odchádzať pre defibrilátory.

Dĺžka resuscitácie prekonala dovtedy všetky naše rekordy a aj v dnešnej dobe patrí medzi najdlhšie. Najdôležitejšie je, že pacient sa na tretí deň pobytu na ARO prebral kompletne k vedomiu, bez neurologického deficitu s počiatočnými bolesťami hlavy, ktoré asi po troch týždňoch ustúpili. Doktor Kraus prednášal o tomto prípade na medzinárodnej konferencii v Brne. Jeho vystúpenie vyvolalo značný ohlas, pretože je len málo popísaných tak dlho trvajúcich resuscitácií, po ktorých sa pacient kompletne prebral k vedomiu, bez akéhokoľvek poškodenia a žil naďalej plnohodnotný život.

Peter Valo

K storočnici primárky Niké Klimešovej S primárkou Niké Klimešovou som sa stretol pred piatimi rokmi, pri hľadaní príbehov do knižky Čierny humor v bielom plášti 2. Odporučil mi ju kamarát, profesor Anton Gerinec s tým, že je napriek svojej deväťdesiatpäťke mimoriadne čulá, chodí sa prechádzať na Kačín a to je poriadny kopec. Tonko sa nemýlil. Privítala ma drobnučká žienka, ktorá sršala vtipom a pamätala si neuveriteľné detaily.

R

odáčka zo Zlatých Moraviec sa 21. mája 2020 dožila storočnice. Maturovala na bratislavskej reálke, kde nebola latinčina.

Kvôli tomu ju nechceli zapísať na medicínu a musela si maturitu zopakovať na reformnom reálnom gymnáziu na Gröslingovej ulici.

Ako čerstvá absolventka medicíny nastúpila na očnú kliniku bratislavskej fakultnej nemocnice k profesorovi Antonovi Galovi.

Jeho prvým asistentom bol MUDr. Jozef Šuster, ktorý sa neskôr stal šéfom kliniky. Skvelý odborník sa stal jej vzorom. Inšpiroval ju rozvahou a stoickým kľudom. V roku 1951 prešla do Krajského ústavu národného zdravia, ako zástupkyňa prednostu očného infekčného oddelenia, k profesorovi Jozefovi Dérerovi. Za prácu o trachóme získala spolu s profesorom a mikrobiologičkou doktorkou Elischrovou Deylovu cenu.

K očnej klinike patrilo päťdesiatlôžkové infekčné oddelenie.

Medzi najčastejšími pacientmi boli Rómovia a zahraniční študenti, ako Vietnamci, Kórejci, Severoafričania a Palestínci. V tom čase sa rozmáhali epidemické konjuktivitídy, očná gonorea a najmä trachóm. Toto riketsiózne ochorenie sa úspešne šírilo medzi rómskym obyvateľstvom. Pri ich liečení využila školu božskej trpezlivosti, ktorú získala u profesora Šustera.

Na ilustráciu spomeniem epizódku, keď policajti privliekli Cigána z nejakej osady. „Tu ho máte, robte si s ním, čo chcete!“ zavelil jeden z nich.

Strčil cez vrátnicu mladého, ťažko infekčného chlapa so zlepenými viečkami a riasami obrátenými do oka. Liečenie sa v takýchto prípadoch začínalo osobnou hygienou a často odvšivením pacienta.

Na druhý deň pribehla s vreskom

jeho žena: „Okamžite pustite môjho muža. Ja ho potrebujem!“ „Nepustím! Má infekčnú chorobu,“ pokojne odvetila primárka Klimešová. Cigánka po márnom presviedčaní a vyhrážaní sa odišla. O tri dni prifrčala s deckom na rukách.

Vykrikovala: „Šani sa v kostole zaprisahal pred Bohom aj pred ľuďmi len mne, preto má byť pri mne a nepovaľovať sa v nemocnici medzi cudzími ženami.“ Primárka Klimešová zopakovala, že jej muž má infekčnú cho-

robu. Mohol by nakaziť ju aj jej dieťa. „Ak mi hneď nepustíte muža, tak to decko hodím o zem,“ zvrieskla žiarlivá manželka.

Primárka Klimešová sa lepšie pozrela na dieťa. Vonku bolo teplo. Bolo zabalené v dvoch dekách a v hrubej perine. Matka okolo neho vyrobila objemný balík.

Asi predpokladala, že ak ho hodí o zem, hrubá perina zabráni, aby sa decko zranilo. „Len ho hoďte,“ povedala chladne primárka. „Ak sa mu niečo sta-

ne, pôjdete do basy za ublíženie alebo aj zabitie!“ Toto rozzúrená matka nečakala. Čosi zahundrala a odišla aj s deckom. Túžba manželskej dvojice bola však obojstranná. Manžel sa spustil z okna po hromozvode.

Preskočil cez nemocničný múr na ulicu. Mal však smolu. V pyžame dopadol rovno pred prichádzajúceho riaditeľa. Direktor, mladý vyšportovaný chlap, nezaváhal a vyrazil za ním. Pre potešenie náhodných chodcov chvíľu behali okolo blumentálskeho kostola.

Napokon za jasotu divákov riaditeľ dezertéra dobehol a odvliekol do nemocnice.

V roku 1960 sa stala Niké Klimešová primárkou oddelenia, ktoré neskôr presunuli do cholerových barakov na Miletičovej ulici.

Po roku 1972 ju vymenovali za ordinára-pedooftalmológa na II. detskom oddelení MÚNZ na Bezručovej ulici v Bratislave. Ako politicky nespoľahlivá nemohla viesť sestry.

V roku 1994 odišla do dôchodku.

V čase, keď som ju navštívil, bolo to roku 2015, sa pochválila, že je najstaršou študentkou na Univerzite tretieho veku, kde sa vzdeláva v histórii výtvarného umenia. Keď som jej dnes želal všetko najlepšie k narodeninám, začul som v telefóne svieži hlas pani primárky. Medzi rečou som sa jej spýtal, či ešte chodí na Kačín. Odvetila: „Teraz nemôžem, lebo je tá korona...“ Peter Valo Spisovateľ, publicista

máj/2020

strana 13

Naše skúsenosti s aplikáciou ionizovaného kyslíka v otolaryngológii Na našom pracovisku v Piešťanoch sme zaviedli liečbu ionizovaným kyslíkom podľa Englera v roku 2015.

P

ri terapii ionizovaným kyslíkom zlepšujeme kyslíkové parametre v tele a prinášame energiu do organizmu. Jedná sa o priamu inhaláciu ionizovaného kyslíka obohateného o O2+,O2 - na rozdiel od bežnej oxygenoterapie.

Pomocou tohto prístroja je možné medicínsky kyslík /O2/ obohacovať o O2+ a O2- v pikopercentnej koncentrácii, ktorá sa následne inhaluje ako zmes plynov.

Podľa výsledkov vyšetrení a ochorenia nastavíme na prístroji jeden z niekoľkých programov. Zdraví ľudia tolerujú obe polarity kyslíka rovnako dobre. U chorých ľudí sa vykazujú výrazné koštitucionálne podmienené priaznivé , alebo nepriaznivé účinky.

V liečbe sme sa zamerali na: 1. poruchy vestibulokochleového analyzátora: tinnitus náhle a idiopatické poruchy sluchu a poruchy rovnováhy.

2. Podpornú liečbu pacientov s vaskulitídami 3. Podpornú liečbu u novotvarov.

Našou prioritou boli poruchy sluchovo vestibulárneho analyzátora, najmä tinnitus, náhle a idiopatické poruchy sluchu a poruchy rovnováhy.

Tinnitus charakterizujeme ako subjektívny patologický vnem

vnútorného pôvodu. Môže mať charakter šumu alebo tónu od hlbokej frekvencie až do pocitu pískania. Existuje viacero hypotéz vzniku tinnitu. Od zvýšenej aktivity vláskových buniek pri ich poškodení, endolymfatického hydropsu až po neurovaskulárny konflikt. V konečnom dôsledku ide asi o poruchu aktivity sluchovej dráhy. Náhla sensoneurálna porucha sluchu vzniká náhle a býva väčšinou jednostranná. Je sprevádzaná pocitom plnosti v uchu a tinnitom. Etiopatogeneticky ide o multifaktoriálnu príčinu – preferuje sa najmä cievna a vírusová príčina. Závrat - v otolaryngologickej praxi sa zaoberáme najmä závratmi periférneho pôvodu. Ide najčastejšie o Meniérovu chorobu, vestibulárnu neuronitídu.

Podstatou terapie ionizovaným kyslíkom – teda obohateným medicínskym kyslíkom o katióny a anióny O2, je priamy účinok na funkciu buniek, aktivovaním činnosti mitochondrií pri produkcii energeticky výkonného ATP. Naše pracovisko používa prístroj OXYGEN ION 3000. Pretože nemáme k dispozícii prístroj VNS, odoberáme u pacientov podrobné anamnestické údaje o funkcii a stave vegetatívneho nervového systému. Po ich vyhodnotení aplikujeme priamu terapiu. Ionizova-

ný kyslík aplikujeme v 10tich sedeniach – 5x týždenne. Pacient je v sediacej polohe. Od júna 2015 do decembra 2017 sme preliečili 152 pacientov. Presné štatistické dáta sme doteraz nevyhodnocovali.

V prvých štádiách práce sme sa zamerali výlučne na pacientov s tinnitom. Pri liečbe tinnitu sme spolu s ion oxygen terapiou sme využívali aj podpornú liečbu aplikáciou lasera prístrojom ACULAS – AM 100:LLLT – Low Level Laser Therapy. Pred aplikáciou terapie sme vyšetrili sluch prahovou audiometriou a identifikáciu šelestu.

Týždeň po ukončení liečby sme urobili kontrolnú identifikáciu tinnitu. Kontrolné vyšetrenie až týždeň po ukončení liečby sme robili preto, že subjektívne zmeny vo vnímaní ušného šumu si viacerí pacienti uvedomili až niekoľko dní po terapii.

Pri audiologickej kontrolnej identifikácii tinnitu sme konštatovali zníženú hladinu intenzity asi u 20% probantov, bez zmeny frekvencie. Subjektívne títo pacienti udávajú podstatne lepšiu toleranciu tinnitu, ktorý vnímajú, ale ho podstatne lepšie tolerujú. Táto skupina pacientov sama žiada o opakovanie terapie. Aplikáciu ion oxygen terapie v týchto prípadoch indikujeme 3-4 krát ročne.

Oveľa lepšie výsledky máme u pacientov a poruchami vestibulárnej funkcie. Pacienti s akútnym vertigom reagujú pozitívne na liečbu už po 3.až 4. aplikácii. Stav vestibulárneho analyzátora sa zlepšuje vo všetkých parametroch, teda vertigo, tinnitus i pocit zaľahnutia a tlaku v uchu. Je zaujímavé, že pozitívne na liečbu reagujú aj pacienti s chronickým vertigom, najmä centrálneho typu. U starších pacientov sme zaznamenali aj zlepšené kognitívne parametre.

Pri náhle vzniknutých poruchách sluchu kombinujeme vazoaktívnu liečbu a kortikoidy s podporou ionizovanej oxygenoterapie. Porucha sluchu sa väčšinou upravuje účinkom medikamentóznej liečby, ale sprievodné príznaky ako pocit šumu a tlaku v uchu rýchlejšie ustupujú v kombinácii s aplikáciou ionizovaného O2. Aplikujeme vždy len jeden typ iónov. Pri uvedených špecifikovaných diagnózach sa nám osvedčila aplikácia O2- iónov. U starších ľudí najmä s postihnutím CNS ako sú – instabilita, kolapsové stavy, kognitívne poruchy aplikujeme O2+ ióny. Komplikácie a vedľajšie účinky sme nezaznamenali.

Z našich zistení vyplýva, že liečba ionizovaným O2 sa môže stať významnou súčasťou liečebnej intervencie v otolaryngológii.

Naše pracovisko spolupracuje z NURCH v Piešťanoch najmä v diagnostike a liečbe vaskulitíd ako je granulomatózna polyangiitída Wegenerovho typu, Sjogrenov syndróm a pod. Predpokladáme, že intervencia Englerovej metódy by mohla byť úspešná najmä v ORL prejavoch týchto ochorení, ako sú poruchy sluchu, rovnováhy a deštrukcia tkaniva granulomatóznym zápalom. Zaujímavou oblasťou využívanie ionizovaného kyslíka sa javí v oblasti onkológie, Onkologický výskum sa znovu zaoberá tzv. Warburgovým efektom: ca bunky radšej preferujú ako zdroj energie fermentáciu, ako mitochodndriálnu cestu oxydačnej fosforylácie. Alternovaný metabolizmus zyšuje hladinu glukózy a jej transfornáciu do laktátu.Tento fenomén je kompletne prítomný vo funkcii mitochondrií.

Podľa experimentálnych štúdii na kultúrach ľudských pľúcnych fibroblastov sa zistilo, že O2 + ióny účinkujú atakovaním a deštrukciou Ca bb.

Naše skúsenosti s liečebným využitím ionizovanej oxygenoterapie sú skromné ,ale možno naznačujú rozšírenie nových liečebných možností v otolaryngológii.

MUDr. Miloš Krúpa PhD. ORL Piešťany, s.r.o.

Umelci reagujú na pandémiu „Umenie má silu liečiť, zachraňovať životy a rovnako vie spájať ľudí naprieč kontinentami. Môže byť kompasom, ktorý nás vedie v pandemickej búrke.“

P

andémia COVID-19 zasiahla celý svet. Zo dňa na deň ľudia stratili sociálny kontakt, istotu zdravia, ako aj pocit bezpečia.

Mnohí zostali doma v strachu o seba a svoje rodiny, no niektorí museli napriek možnému ohrozeniu a vysokej miery nakazenia smrteľným vírusom pomáhať a zachraňovať životy. Platforma Amplifier Art Lab v americkom Seattli sa rozhodla rozbehnúť kampaň a súťaž na podporu ľudí zasiahnutých koronavírusom. Má pomôcť upriamiť pozornosť na témy verejné zdravie a bezpečnosť, duševné zdravie a sociálna zmena pod heslom VAŠE UMENIE MÁ MOC! Umelci z celého sveta reagovali na výzvu a vytvorili grafiky, ktoré priamo či nepriamo komentujú aktuálnu situáciu. Ich pohľad na súčasný boj s koronavírusom pomáha reflektovať pocity, akými prechádza väčšina obyvateľstva.

Má byť výzvou, ale aj pochopením a podporou pre tých, ktorí sú v prvej línii. Rovnako ju môžeme vidieť aj ako spojivo, ktoré nám ukazuje, že svet je jedno veľké miesto, ktoré je pre všetkých.

Grafiky, ktoré sú každý týždeň hodnotené najlepšími svetovými kurátormi, majú byť symbolmi.

Ukážu nám, akou cestou sme prešli a kam nás naša nová skúsenosť môže zaviesť.

-dž-

GLOBAL OPEN CALL FOR ART, zdroj: amplifier.org

máj/2020

strana 14

Stretnutie s lekárkou na ˇCukotke

Pani doktorka Sapija Turusbekovna Norusbeková pochádza z Kirgizka.

Čukotka je najvýchodnejšou oblasťou Ruskej federácie.

Severné pobrežie omývajú vody Severného ľadového oceánu, východné brehy Tichého oceánu. Od Aljašky oddeľuje územie, kde končí (alebo začína?) euroázijský kontinent, 80 kilometrov široký Beringov prieliv. Rozlohu má Čukotka obrovskú. Slovensko by sa do nej zmestilo 15-krát. Žije tu však len necelých 51 000 obyvateľov.

P

rístav Anadyr, hlavné mesto oblasti, s asi 16 000 obyvateľmi, je doslova čukotský megapolis. Druhé veľké mesto, Bilibino, s takmer 6 000 obyvateľmi, leží vo vnútrozemí. Vo zvyšku miest žije maximálne niekoľko tisíc ľudí a sústreďuje sa hlavne pri pobreží. Na brehu Severného ľadového oceánu je to Pevek a na pobreží Tichého oceánu Beringovskij, Egvekinot, Providenija a Lavrentija.

Asi 40 kilometrov južnejšie od prístavu Lavrentija sa nachádza osada Lorino. Je to najčukotskejšie miesto na Čukotke. Žije v ňom najpočetnejšia skupina Čukčov, pôvodných obyvateľov tejto časti nášho kontinentu. Čukčovia dnes tvoria asi štvrtinu celkového počtu obyvateľov oblasti. Život tu je veľmi drsný. Miestni lovci veľrýb sa držia tradícií. Správnejšie, sú v nich geneticky mimoriadne pevne zakorenené. Spoločne

s mladšou dcérou sme v tejto osade prežili počas minulého leta niekoľko krásnych dní. Napriek zlej povesti miestneho počasia sme mali šťastie na slnečné dni, až na malú výnimku, keď bolo daždivo a samozrejme, veterno.

Na Čukotke pri silnom vetre prší aj vodorovne. My sme sa na nejaký čas pred týmto hnusným počasím schovali v ambulancii miestnej pediatričky. Návštevu zdravotného strediska sme v pôvodnom programe nemali.

Ale keďže sme z lekárskeho prostredia (manželka je internistka a dcéra, ktorá bola so mnou na Čukotke, študuje medicínu) zaujímali sme sa, ako je na tomto konci sveta zabezpečená zdravotná starostlivosť. Vo svojej ambulancii nás privítala pani doktorka Sapija Turusbekovna Norusbeková. Meno je na miestne pomery netradičné.

Pani doktorka, vy ste z Čukotky?

Nie, pochádzam z Kirgizska.

Doma som pracovala od roku 1981 ako pediatrička. Na severe krajiny v meste Talas. Na Čukotku som prišla v roku 2010. Čo vás motivovalo vymeniť prostredie strednej Ázie za najvýchodnejšie územie Ruskej federácie?

Priznám sa, že významnú úlohu zohrala finančná otázka.

Nemocnica v prístave Lavrentija.

V Kirgizsku je mzda lekárov nemnožka nizka. Ale bol to aj taký sen, skúsiť pracovať niekde inde.

Na internete som si pozerala ponuky. Zaujalo ma Lavrentijo, kde hľadali pediatra. Vôbec som nemala predstavu, kde to je. Zobrala som si mapu a hľadala. Čukotka.

Vôbec som nevedela, aké sú tu životné podmienky. Poslala som svoj životopis, zdvihla telefón a zavolala hlavnej lekárke do nemocnice s cieľom získať informácie. Ona mi hneď povedala: priježajte – pricestujte. Tak som sa zbalila a pricestovala. V tom čase som už mala deti dospelé, všetky žijú v Kirgizsku. Rozhodovanie bolo jednoduché. Odcestovala som spoločne s manželom. S diplomom získaným v roku 1981 v Sovietskom zväze som nemala žiadne problémy. Nepotrebovala som žiadnu dodatočnú stáž. S manželom sme okamžite prijali ruské občianstvo.

Ako sa pracuje lekárovi na Čukotke?

Po príchode ma poslali pracovať do Neškanu na brehu Severného ľadového oceánu. Prežila som tam sedem rokov. Tam sa pracuje veľmi ťažko! Začala som plánovať návrat domov. Hlavný lekár mi ponúkol ordináciu tu v Lorine. Povedal mi, že lekár končí, aby som to ešte skúsila tu. Tak som skúsila.

V Lorine sa mi zapáčilo. Centrálna nemocnica je neďaleko. Samozrejme, aj tu sú v práci ťažkosti.

Vaši pacienti sú deti alebo aj dospelí?

Tu len deti. Samozrejme, keď je kolega lekár na dovolenke, pomôžem aj s dospelými alebo s gynekologickými záležitosťami. Jednoducho, keď je potrebné pomôcť,

Deti so záujmom sledujú vystúpenie starších. Tanec a spev opisujú konkrétny príbeh zo života Čukčov.

Stretnutie s kočíkujúcimi mamičkami nie je v uliciach Lorina nič mimoriadne.

Čukčovia žijú tradičným rodinným spôsobom života.

Neruskí občania majú komplikovanú administratívu.

Moderné trendy v detskej zábave nie sú neznáme ani na konci euroázijského kontinentu. Len sú obmedzené plochou, kde sa dajú vykonávať.

máj/2020 tak pomôžem. V Kirgizsku som pred odchodom prešla kurzom rodinného lekára. Tento certifikát však v Rusku neplatí. Ak by som tu chcela pracovať v tejto špecializácii, musela by som si doplniť vzdelanie.

Budova ambulancií je moderná, kedy bola postavená?

Postavili ju v roku 2014 spoločne s budovou pre lekárov v Neškach.

Sú tu dve ambulancie - detská a pre dospelých. Tiež laboratórium na základné krvné vyšetrenia, ako aj moču a cukru. Do tímu patrí školská setra a sestra pre škôlku.

Röntgen tu máte?

Máme malý aparát. Jedenkrát ročne sem prichádzajú z Lavrentija s mobilným röntgenom a urobia preventívne vyšetrenia. Väčšie zlomeniny vezieme priamo do Lavrentija. Ak je veľmi zlé počasie, vyjdú nám oproti. Sú dobre technicky vybavení aj na extrémne počasie. Používajú vezdechody (to je výraz pre pásové vozidlá, ktoré prejdú rovnako spoľahlivo rozmočenou tundrou, ako aj snehovou búrkou).

Navštevujete rodné Kirgizsko?

Každý rok počas dovolenky. Mám nárok na 56 dní. 28 dní normálnej dovolenky a 28 dní doplnkovej za prácu v severnom regióne Ruska.

Kto vás vtedy zastupuje?

Ak je k dispozícii lekár, pošlú ho sem na zástup. Ale najčastejšie ma zastúpi zdravotná sestra, ktorú doktor na diaľku usmerňuje.

V Lavrentiji sú dvaja detskí lekári a tí sa vzájomne zastupujú.

Na ulici sme videli veľa detí...

Máte pravdu. U nás v Lorine máme veľa detí. Ich počet sa blíži počtu detí v Lavrentiji, kde je podstatne viac obyvateľov.

Pediater sa stará o deti do koľko rokov?

Do 18. Do 16 rokov sú deti.

Potom dva roky dorast. V osemnástich ich presúvame na ambulanciu dospelých. Staráme sa tu o ľahšie choroby. Ťažšie a chirurgické prípady posielame do nemocnice v Lavrentiji. Tiež ak vieme, že by v rodinnom prostre-

strana 15

dí nezabezpečili kvalitnú starostlivosť, odosielame pacientov do Lavrentija. Tam majú detský stacionár.

Už ste tu asi aj priviedli na svet nejaké dieťa?

Nie, nie. Za dva roky, čo tu pôsobím, som tu ešte nerodila. Podľa stavu posielame budúce mamičky v 34. alebo v 35. týždni tehotenstva do nemocnice v Lavrentiji. Najneskôr v 36.–37. týždni.

Tak 3 týždne pred pôrodom by budúce matky mali byť v nemocnici.

Ak by bol náhly prípad, naložili by sme matku do auta a vyrazili do Lavrentija. Gynekológ z nemocnice by nám vyrazil oproti.

Aké extrémne situácie ste tu zažili?

Pri deťoch žiadne. Iné je to u dospelých, tam bývajú mimoriadne udalosti – rôzne úrazy.

Je tu problém s alkoholizmom?

Neregistrujem to ako nejaký vážny problém. Ak sa tu niekto opije, je hneď na očiach. Žije tu málo ľudí, nestratí sa v dave. Je pravdou, že je tu menej pracovných príležitostí ako na materiku. Nie každý je poľovník alebo rybár. Možno preto si vypijú. Situácia je však dnes určite lepšia ako v minulosti.

Miestni cestujú po Rusku a vďaka mobilu majú intenzívny kontakt s vonkajším svetom. To ich ovplyvňuje. Postavilo sa nové ihrisko, na ktorom stále niekto športuje.

Za posledné dva roky sa zvýšil počet áut. Od roku 2010, keď som prišla na Čukotku, sa veľmi veľa zmenilo. Najhoršie je, keď nie je čo robiť. Potom sa pije. A nie je rozdiel medzi zimou a letom.

Materik alebo boľšaja zemľa je v Rusku zaužívané pomenovanie pevniny používané obyvateľmi ostrovov, ale tiež pevnina, na ktorej sa nachádza civilizácia (miesta, kde žije hlavná časť obyvateľov Ruska). Je to synonymum, rozšírené vo vzdialených a nedostupných oblastiach krajiny, pre najbližšie miesta s dobre vybudovanou infraštruktúrou a zásobovaním.

Aká je najčastejšia príčina úmrtí u Čukčov?

Túto otázku som si už sama položila. Zamýšľala som sa nad odpoveďou a robila si analýzu. Je tu

Deti z Lorina sa pripravujú na vystúpenie na slávnisti osady - Dňa sela.

Centrálna nemocnica v hlavnom meste Čukotky Anadyre.

veľa úrazov. Dôvody? Čukčovia sú vášniví poľovníci a pri love sa vždy niečo pritrafí. Mnohí tu tiež zomierajú na mori. Aj alkohol je príčinou smrti.

A infarkt?

Zriedka. Najviac Čukčov zomrie na mori. Ak sa prevráti čln, v ktorom je 5 ľudí, zomrú všetci. Často sú mladí. Vo veku 25 až 40 rokov.

A to veľmi skresľuje strednú dĺžku života miestneho obyvateľstva.

Všeobecne sa hovorí, že stredné dĺžka života je na Čukotke najnižšia zo všetkých regiónov Ruskej federácie. Ja by som to netvrdila. Sama poznám ľudí, ktorí majú vyše 80 rokov a veľa takých, ktorí majú vyše 70. Čukčovia sú ľudia prírody, milujú ju, nepoznajú strach a neboja sa smrti. Ľudia z materiku sa boja mora a konanie Čukčov vnímajú ako hazard. Keď Čukča vyrazí na lov kita - veľryby alebo mroža, oddá sa mu naplno. Je pripravený dať vsjo - všetko. Nevníma, že môže zomrieť, nevrátiť sa z lovu.

Lov veľrýb je skutočne nebezpečný. Keď obzvlášť veľký jedinec zasiahne chvostom čln, celá posádka určite skončí v mori. A je koniec, nikto neprežije.

V zime odchádzajú do tundry, kde niekedy zamrznú. Položíte si otázku, prečo sa vybrali do tundry? Pre nich to bolo jej volanie.

Majú radi zimný lov. Vtedy sa im napríklad môže pokaziť dopravný prostriedok a zamrznú.

Kit - veľryba už viac ako dve tisíc rokov neoddeliteľne patrí k životu a kultúre Čukčov a Eskymákov.

Vyskytuje sa tu rakovina? Áno, hlavne pečene. 1 až 2 prípady do roka.

Ako sú na tom so zrakom?

Je to podobné ako na materiku.

Možno povedať, že ho majú trochu slabší.

Ako vplýva na zdravotnú kondíciu Čukčov strava?

Je sa tu veľa mäsa. Ako je to s vitamínmi?

To je pravda, mäsa sa tu zje veľa.

Tvrdí sa, že mäso a koža kita veľryby obsahuje celú Mendelejevovu tabuľku. Viete, na materiku ľudom odporúčajú jesť ryby.

Oni tu rybu jedia denne. Ráno, na obed aj večer. Mäso mroža po uvarení je sýte, nepotrebujú ani veľa chleba. Nikdy tu neboli problémy so skorbutom. Ak niečo chýba, tak slnko.

V lete si nazberajú lesné plody a hríby. Počas prvých jarných dní sa do tundry rozbehnú doslova všetci nazbierať byliny, ktoré v zime jedia k mäsu. Vraví sa, že v jagodach – lesných plodoch, je veľa selénu. Počas zimy zjedia množstvo mrožieho tuku. Sama príroda im ponúka dostatok na prežitie.

S akou neobyčajnou diagnózou ste sa tu stretli?

Veľa rôznych diagnóz tu nie je.

Najčastejšou chorobou je prechladnutie. Laryngitída, tracheitída, bronchitída, ale nie pneumónia. Veľmi výnimočne sa stretnem s ochorením obličiek. To je fakt.

Neviem prečo.

A čo diabetes? Áno, typ 2 noninzulíndependentný, ale nie veľa. Nikoho tu nemáme nastaveného na inzulín.

Niekedy astma, ale málo. Obezita u detí nie je, ale u dospelých áno.

Deti sú zdravé, maximálne prechladnutie. Až keď vyrastú a začnú piť, vtedy začínajú choroby.

Občas sa vyskytne niečo so srdcom. Vrodené vady, ktoré sa operujú v Moskve a štát na to dáva peniaze. Preplatí sa všetko, cesta aj operácia. Deti pošlú najskôr do Anadyru, lekári z Anadyru nahlásia do systému a odborné pracoviská si tie deti rozdelia.

Ako je rodičmi vnímané očkovanie detí? Čo sa týka očkovania, tak to je tu prísne. Neexistuje niečo také ako „ja nechcem“ ako je tomu na materiku. Samozrejme, že aj tunajšie obyvateľstvo číta internet. Na ich pochybnosti mám jasnú odpoveď.

Vaši rodičia boli očkovaní, vy ste boli očkovaní, prečo by ste neočkovali vaše deti. Áno, v mestách sú takí umní – múdri, ktorí nedávajú očkovať svoje deti.

Kto bude po vašom odchode do dôchodku ordinovať v Lorine?

Situácia je tu zložitá. To dokumentuje skutočnosť, že mňa, staršiu ženu, sem zobrali na prácu.

Mladým lekárom sa sem nechce.

Podmienky na severe majú svoje špecifiká. Všeobecne práca a život sú tu ťažké. Napríklad, ak k nám príde zložitý pacient je to iné ako v centrálnych regiónoch. Majú tam nielen dostupné lepšie technické zázemie, ale môžu posielať chorých do špecializovaných ambulancií. Tam ordinuje neurológ, tam sedí traumatológ. Tu musíte byť okultistom. Ste psychiater, aj nefrológ. Nemnoško - trošku chirurgom, podľa potreby zašijete čo treba. Tu je potrebný skúsený lekár. Ja sa nesťažujem. Spravím, čo je potrebné. Už mám 65 rokov a stále pracujem s radosťou, mám rada svoju prácu. Samozrejme, vek ma niekedy trochu obmedzuje. O rok - o dva sa možno poberiem oddychovať domov do Kirgizska. Nepredpokladám, že ma nahradia mladí, skôr to bude starší lekár a nemôže mať len finančnú motiváciu. Tam, na materiku, si myslia, že tu zarábam násobky mzdy vo veľkých mestách (smeje sa tejto predstave). Ja som spokojná s tým, čo mám.

Na dôchodok sa vrátite do Kirgizska? Áno, spoločne s mužom a s ruským občianstvom na tak dlho, ako nám bude dožičené žiť.

Pripravil Ing. Pavol Vitek.

Spoluautorka rozhovoru a autorka fotografií Alexandra Mária Viteková www.bookspavol.com

máj/2020

strana 16

Novéknihy Igor

Prokopenko

Koronavírus Vyd. NOXI, 2020 Rozmer: 135×209 mm Rozsah: 184 s.

Správa o výskyte koronavírusu v Číne vzbudila od prvých týždňov celosvetovú pozornosť. Nakazení, mŕtvi, masová hystéria a neraz drastické opatrenia jednotlivých štátov. A to všetko v podmienkach, kedy proti novému vírusu neexistuje vakcína a kedy nikto nevie, ako sa pred ním ochrániť. Pôvod tohto vražedného vírusu vyvoláva mnoho otázok.

Podarí sa vyrobiť vakcínu? Aký scenár môžeme vo svete očakávať? A koľko životov si ešte pandémia vyžiada?

Na mnohé z týchto otázok nájdete odpovede práve v tejto knihe. Je výsledkom spolupráce známeho dokumentaristu a televízneho moderátora I.S.Prokopenka s poprednými lekármi, biológmi a dôstojníkmi spravodajských služieb. S tromi filmovými štábmi túto tému podrobne sleduje od prvých dní prepuknutia choroby priamo v Číne, ako aj v Moskve a Novosibirsku, kde skúmajú najnebezpečnejšie vírusy. Kniha obsahuje QR kódy s odkazmi na užitočné a zaujímavé videá.

Michail

Bulgakov

Život pána de Moliéra Vyd. IKAR – Odeon, 2020 Rozmer: 125×200 mm Rozsah: 272 s.

Životopisný román z pera slávneho ruského spisovateľa predstavuje život a tvorbu Jeana-Baptistu Poquelina, známeho pod menom de Moliére. Nahliadneme do jeho kontroverzného súkromia poznačeného viacerými škandálmi či dokonca možným incestom. Autor

Michail Bulgakov živo vykreslil dobové spoločenské podmienky vo Francúzsku 17. storočia, ktoré priamo ovplyvňovali rozvoj umenia vrátane dramatického. Moliérov život bol bytostne spätý s doskami divadla, ustavične balansujúceho na pokraji krachu a nemilosti mocných. Napriek tomu vytvoril osobité dielo, ktoré pre svoju nadčasovosť dodnes nachádza svoje miesto na popredných svetových divadelných scénach. V knihe sa nachádza aj viacero scén zo života lekárov v tejto zaujímavej dobe.

Andrej

Sládkovič

Tajomstvá

Vyd. IKAR, 2020 Rozmer: 180×245 mm Rozsah: 136 s.

Pri príležitosti 200. výročia narodenia Andreja Sládkoviča vyšla nádherná kniha Tajomstvá. Názov zbierky naznačuje, že sa v knihe skrýva aj menej známa poetická tvár Andreja Braxatorisa“ povedala novinke Tajomstvá šéfredaktorka beletrie vydavateľstva Ikar a spoluzostavovateľka knihy Danka Jacečková. „Výber básní sme urobili v spolupráci s Beátou Mihalkovičovou z Múzea Ľudovíta Štúra v Modre, ktorá dobre pozná štúrovské obdobie a pripravila zaujímavé sprievodné slovo, z ktorého sa čitateľ všeličo dozvie, ako aj krátky slovníček takzvaných „sládkovičovín“, teda menej zrozumiteľných dobových výrazov z jeho poézie. Vďaka snovým ilustráciám akademickej maliarky Ingrid Zámečníkovej a práci šikovnej grafičky Márie Rojko nám z tlačiarne prišiel malý skvost, ktorý svedčí o tom, že aj autori takzvanej povinnej literatúry nemusia nevyhnutne kráčať s nejakým sivým prúdom.“ V nádhernom vydaní Sládkoviča nájdete takmer 40 básní. Vydaním jeho kratších básní sa vydavateľstvo Ikar snaží Sládkoviča spopularizovať a odovzdať jeho odkaz aj mladšiemu publiku.

Madeline

Vadkerty

Slovutný pán prezident Listy Jozefovi Tisovi Vyd. Absynt, 2020 Rozmer: 160×230 mm Rozsah: 230 s.

Zúfalí ľudia píšu prezidentovi Tisovi. Žiadajú ho o pomoc. O záchranu života. A čo na to on? Američanka Madeline Vadkerty vypátrala v slovenských archívoch stovky osobných listov adresovaných prezidentovi, ktoré nám ponúkajú neznámy obraz holokaustu na Slovensku. Madeline Vadkerty pátrala aj po ďalších osudoch pisateľov týchto listov. A boli to zväčša tragické osudy. V knihe Slovutný pán prezident nám ponúka trinásť silných dokumentárnych poviedok, ktoré otvárajú málo známe kapitoly slovenských dejín. Madeline Vadkerty je Američanka žijúca v Bratislave. Dlhé roky pracovala ako výskumníčka v Múzeu holokaustu vo Washingtone. Bola tiež zamestnaná v Americkej diplomatickej službe v USA a v bývalom Sovietskom zväze. Má diplom z francúzštiny a ruštiny z Georgetown University vo Washingtone.

Szczerek

Ziemowit

Sivý dym

Vyd. Literárna bašta, 2020 Rozmer: 125×190 mm Rozsah: 334 s.

Maďarsko vedie vojnu proti Rumunsku, Moskva a Petrohrad sú minulosťou, Dunaj sa rozlial do celej Panónskej panvy. Kde to, dopekla, sme?

Nad strednou a východnou Európou sa rozprestiera tajomný Sivý dym.

Neplatia v ňom fyzikálne zákony, nefunguje v ňom nič z normálneho sveta. Rastúca hmlovina priťahuje pozornosť vedcov, ale aj rôznych dobrodruhov. Jedným z nich je Marcin Szreniawa, vojnový reportér a agent

tajnej organizácie, ktorý sa pohybuje po regióne Dymu a viac ako odpovede na pálčivé otázky ho zaujíma permanentné vzrušenie. A ešte drogy. Román poľského reportéra a spisovateľa Ziemowita Szczereka je buď geopolitickým sci-fi, futuristickou tragigroteskou, alebo prognózou vývoja na pár (posledných) rokov v strede Európy.

LEKÁRSKE NOVINY

Mesačník slovenských lekárov a zdravotníckych pracovníkov Číslo: 5/2020 (máj) Ročník III. Evidenčné číslo: EV 5695/18 ISSN 2585-9595 Vydavateľ: VEEVENT s.r.o.

Sídlo: Harmónia 3003, 900 01 Modra Obchodný register Okresného súdu Bratislava I, Oddiel: Sro, Vložka číslo: 120127/B IČO: 50 910 639 DIČ: 2120531853 IČ DPH: SK2120531853 IBAN SK29 7500 0000 0040 2575 0172

František

Rábek

Tajomstvo zoborského kláštora

Riaditeľ vydavateľstva

Vyd. IKAR, 2020 Rozmer: 170×232 mm Rozsah: 238 s.

Radoslav Kolesár E-mail: obchod@lekarskenoviny.sk Šéfredaktorka

Mons. František Rábek je slovenský rímskokatolícky biskup a vojenský ordinár. V historickom románe Tajomstvo zoborského kláštora sa Rábek pokúsil pridaním vlastnej fantázie zrekonštruovať udalosti z čias Veľkej Moravy. Predstavuje nám známe historické osobnosti - Svätopluka, Gorazda, Cyrila, Metoda, Koceľa aj Rastislava. Vykresľuje ich silné i slabé stránky. S osudom a poslaním svätého Cyrila a Metod sa čitateľ oboznamuje prostredníctvom rozprávania hlavných postáv, sv. Gorazda a kráľa Svätopluka, ktorý sa na starobu uchýlil do benediktínskeho kláštora na Zobore. Román sa snaží zachytiť istú etapu dejín, no cieľom je zároveň priniesť aj silný odkaz súčasnému čitateľovi. Kniha má 20 kapitol a obsahuje pekné farebné ilustrácie.

oznamy Predám - prenajmem - ODSTÚPIM

Predám s.r.o., infektologickú ambulanciu so zabehnutou dlhoročnou praxou v Poliklinike Topoľčany. Zmluvy so všetkými zdravotnými poisťovňami.

Kontakt: 0940 926 690 Svoje postrehy a informácie nám posielajte na adresu: redakcia@lekarskenoviny.sk

Mgr. Karolína Kolesárová, PhD. Editor odbornej prílohy Radoslav Kolesár Redakcia Peter Valo, Mgr. Jana Matisová, Mgr. Jozef Dermek, JUDr. Jana Smolková, Jazykové korektúry Mgr. Diana Židová, PhD. Marketing a inzercia E-mail: marketing@lekarskenoviny.sk inzercia@lekarskenoviny.sk Layout a grafika Bc. Miroslav Pekár Email - redakcia: redakcia@lekarskenoviny.sk Telefón: +421 917 799 278 Web stránka www.lekárskenoviny.sk FB www.facebook.com/Lekárske-noviny-2444027439005327

Upozornenie Na všetky texty sa vzťahuje autorské právo. Za obsah textov a reklám zodpovedajú ich autori a zadávatelia. Vydavateľ si vyhradzuje právo na skrátenie a formálnu úpravu textov a na ich jazykovú úpravu.

Vydavateľ si tiež vyhradzuje právo na umiestnenie inzercií, reklamných článkov, pokiaľ nebolo ich umiestnenie dohodnuté so zadávateľom. Kopírovanie a rozširovanie textov, grafov a fotografií alebo ich častí je povolené len s výslovným súhlasom vydavateľa. Uverejnené texty, reklamné články a inzercie majú výlučne informatívny charakter a v žiadnom prípade nemôžu nahradiť odborné stanovenie diagnózy odborným vyšetrením. Vydavateľ nezodpovedá za škody, ktoré by mohli vzniknúť nedodržaním vyššie uvedených povinností a záväzkov.

© VEEVENT s.r.o.

Hippokrates (460 pred n. l. – 370 pred n. l.), grécky antický lekár, autor zbierky lekárskych textov Corpus hippocraticum, v ktorých odmietol povery a primitívnu liečiteľskú mágiu a položil základy medicíny ako vedeckého oboru. arni, Eke, Ely

aplikoval

1

tíši

posteľ, lôžko

Eot, jab, loom

jedno z mien Belmonda

povzdych

malé oje

národ. park SR skôr, po nem.

a podobne (skr.)

smažené zemiakové lupienky

meot, RJB, ruhe

4

aromatické jablko

omámia

hazardná hra mikronézsky ostrov

sag, ulema, Vai

stenový výčnelok

tresni po hlave

6

vola, Ycaza, Zsok

rumunský tenista

pohyboval sa klusom

láska, po angl. časť textu

kompresný stroj mongol. územie

patriaci poslovi meno Oľgy

dá vidieť

MOL Nového Zélandu

drevená nádoba dôležitá kvapalina

EČV okr. slovenský Kežmarok futbalista

zašpiň

bolestivosť chrbtice

argón (zn.)

hýb sa vzduchom

2

obyvateľ Trácie

EČV okr.

Martin vysádza

americký gitarista plť, po česky

poťahuje značka presných tvárnic zariadenie prístavu recept (skr.)

3 len

mesto v USA

zavádzal

vydržím

slovenský futbalista zahrotená tyč

česká častica dôkaz o nevine

light year (skr.)

biblický prorok otecko (hovor.) a dato (skr.) gibon bieloruký

zárobok

sánky

skosil

priamy úder (box)

tu máš

vyhynutý kočovník selén (zn.)

približne

rumunská mena

vyskúšaj

5

sťažnosť líščia diera predpona (servis)

zoseknem

vodičský preukaz (skr.)

plnená sušienka rieka pri Orsku

ruské letovisko púštne zviera

tenisový úder ázijský veľtok krosná, po angl. správca lesa

majstrov.

Európy (skr.) rybár. sieť

komická postava nejako

model auta Opel ale kdeže, ale čoby

predložka české mesto dom. vták raketová základňa (skr.)

7 dávny predok

kadiaľ dochucoval soľou

starorím. pozdrav ticho, po nem.

velikán

starena hockey club (skr.)

čierne tropické drevo

povel pre psa

ekvádor. tenista nekonvenčný človek žel. správa Nórska

starorím. cisár žrď na voze

prelamuje

mäsová knedlička česká predložka kód letiska Aroa staršia stíhačka

dlaň (lek.) stupeň miocénu

násilné odvlečenie

islamský učenec španiel. maliar

pôvab, dráždivosť

priraďovacia spojka

dámsky pláštik

kladné výsledky meno Apolónie

časť noža

príjemná

slovenský futbalista klapka (skr.)

zástupy

vôňa

jestvuješ

operenec

ázijský byvol krídlo (ved.)

vyznamenanie

Verneho kapitán jedovatá rastlina

méty

držal jemná tkanina

plúžila

okrasná rastlina patriaci Elovi

obec vo Vranov. okrese

švédske mesto farský úrad

diagram

patriaci Ele

hovorový súhlas

tiger, po česky malá Alena

pohrebná hostina

české mesto

izbová rastlina

nesmierne pi analgetikum

rôsol

podmienka bulhar. červ. víno

posvätný egyptský býk

jarný mesiac sínus (skr.)

tipovací lístok umenie, po angl.

klesnúť, po angl.

slovenský hokejista

druh ryby

popevok

Academic Year (skr.) nežnosť

označme pečiatkou

Slovenský zväz hádankárov a krížovkárov, szhk@szhk.sk

Správne znenie tajničky z LN 4/2020: „Ak lekári niekomu určia diétu to ešte neznamená že mu zakážu konzumovať aj duševnú potravu.“ Výhercovia získavajú knižné novinky od slovenských vydavateľstiev IKAR a Zelený kocúr: MUDr. Peter Záruba, Pezinok; MUDr. Ivan Matejovič, Bojná; MUDr. Magdaléna Jablonická, Banská Bystrica; MUDr. Ján Lidaj, Senica.

potraty

miešaný alkohol. nápoj Autor: A. Hajovský

Znenie tajničky posielajte na adresu: redakcia@lekarskenoviny.sk