LEKÁRSKE NOVINY 5/2022 by LEKÁRSKE NOVINY

NOVINY SLOVENSKÝCH LEKÁROV A ZDRAVOTNÍCKYCH PRACOVNÍKOV

editor Lekárskych novín

ožno by bolo pre čitateľov lepšie, aby sme vždy na úvod prenechali slovo niektorému klasikovi, ako sme to urobili v minulom čísle. Ak však vytvoríme priestor iba klasikom, o to menej miesta ostane pre naše aktuálne pohľady. Deje sa toho toľko, že napriek snahe absorbovať všetky podstatné informácie sa nám väčšinou darí iba paberkovať. Čo si asi všimli všetci, je zmena atmosféry. Európa sa začína pripravovať na nedostatok. Po rokoch neudržateľného ekonomického rastu sa vraciame do čias našich starých rodičov. Hovorí sa o nedostatku potravín, rastúcich cenách a nedostupných komoditách. Zažijeme na vlastnej koži prídelový systém? Počul som už aj podobné úvahy. Ak sa zastavia kolesá európskych priemyselných ťahúňov, budeme mať o zábavu postarané. Ďalším hroziacim deficitom je následne menej peňazí na chod štátu a na služby, ktoré poskytuje. Zatiaľ poskytuje. Pre zdravotníctvo sa našli peniaze v pláne obnovy, ale to asi nebude očakávané systémové riešenie, ktoré má zastaviť úpadok. LOZ o ňom hovorí jasne už niekoľko posledných rokov. Teraz sa pripravujú radikálnejšie kroky, aj keď na strane partnerov v štátnej správe sa znepokojenie neprejavuje. Možno vedia viac ako bežná verejnosť. Alebo tiež len čakajú, ako to dopadne. Hovorieva sa, že každá kríza je zároveň novou príležitosťou. Bude krízové obdobie pre Slovensko príležitosťou na redukciu nadbytočných odvetví a reštrukturalizáciu? Je to možné. V každej verzii budúcnosti sa však nezaobídeme bez relatívne fungujúceho zdravotníctva. Alebo to ideme skúsiť?

Byt lekárom je poslanie, ktoré ’ prichádza až so skúsenost ami

PARTNERI NOVÍN

’

Slovenská komora iných zdravotníckych pracovníkov

Foto: archív

Mgr. Jozef Dermek

ročník V.

[ [ Vel’ká príležitost’ pre

slovenské zdravotníctvo MUDr. Marek Krajčí poslanec NR SR

strana 6

Rozhovor s profesorkou MUDr. Ingrid Schusterovou, PhD., primárkou Oddelenia funkčnej diagnostiky VÚSCH Košice

[ [ Diferenciálna diagnostika nízkeho vzrastu u detí

[ [ Bakteriálne infekcie v detskom veku – pneumokoky a meningokoky

[ [ Význam mliecneho tuku

pre správny vývoj diet’at’a strana 7–10

Alma mater Ingrid Schusterovej je Lekárska fakulta UP JŠ v Košiciach, pričom po skončení štúdia absolvovala špecializačné skúšky v odbore interné lekárstvo, pediatria, echokardiografia, kardiológia. V roku 2004 získala vedecko-akademickú hodnosť PhD. v odbore pediatria, o štyri roky neskôr jej bol udelený titul docent v odbore vnútorné choroby a v roku 2018 bola menovaná za vysokoškolskú profesorku v odbore vnútorné choroby.

Foto: WHO

SLOVO NA ÚVOD

máj 2022

[ [ Od 1. júna 2022 vás caká elektronická PN-ka

strana 13

Pokračovanie str. 2

[ [ Kongres k storocnici

Foto: archív

slovenskej ortopédie

prof. MUDr. Milan Kokavec

Prinášame rozhovor o histórii Ortopedickej kliniky LF UK v Bratislave.

strana 12

Svetový deň hygieny rúk Tohtoročnou témou Svetového dňa hygieny rúk, ktorý sme si pripomenuli 5. mája 2022, je na prvý pohľad samozrejmé uvedomenie – hygienou rúk môžeme prispieť k bezpečnosti zdravotníckeho zariadenia aj k záchrane životov. Súčasťou silnej „kultúry kvality a bezpečnosti" je, aby zdravotníci nezabúdali na hygienu rúk a všetci si čistili ruky v správnom čase, správnym spôsobom a správnymi prostriedkami.

Je to vo vašich rukách

Ak sa v zdravotníckom zariadení oceňuje hygiena rúk, prevencia a kontrola infekcií, profitujú z toho nielen pacienti, ale aj zdravotnícki pracovníci. Na to, aby sa v zdravotníckych zariadeniach hygiena rúk dodržiavala, musia ľudia na všetkých úrovniach veriť v jej dôležitosť, rovnako ako aj v dôležitosť ochrany pred nemocničnými nákazami pre záchranu životov. Inými slovami, zdravotnícki pracovníci na všetkých úrovniach a ľudia prichádzajúci do zdravotníckych zariadení sa musia zjednotiť v otázke zabezpečenia čistých rúk. Predpokladom je spolupráca.

Umývaj si ruky, zachrániš život Každoročne sa Svetová zdravotnícka organizácia v rámci projektu SAVE LIVES: Clean Your Hands – Umývaj si ruky, zachrániš život snaží upozorniť na význam hygieny rúk v zdravotníctve a spojiť ľudí na podporu zlepšenia hygieny rúk na celom svete. Cieľom vysoko humánnej kampane – za záchranu životov, je podporiť zdravotníckych pracovníkov v zlepšovaní hygieny rúk v zdravotníctve a upozorniť na dôležitosť prevencie pred infekciami neraz ohrozujúcimi ľudské životy. Pokračovanie str. 3

máj/2022

strana 2 Byť lekárom je poslanie, ktoré prichádza až so skúsenosťami

Čo vás viedlo k štúdiu medicíny? Vašou profesijnou kariérou sa tiahnu pediatria a vnútorné lekárstvo – bola to náhoda alebo zámer? Keďže moja mamka desiatky rokov pracovala ako diétna sestra v košickej Detskej nemocnici, mala som k problematike zdravotníctva vždy blízko a špeciálne k pediatrii. Mali sme taký sen, že raz budeme obe pracovať spolu v nemocnici – ale k tomu žiaľ nedošlo... Hneď po skončení štúdia som absolvovala niekoľkomesačnú stáž v Kanade na internom oddelení a po návrate som si povedala, že chcem byť pediatrička a vezmem prvé voľné miesto, ktoré bude k dispozícii – takže som začala na Detskom lôžkovom oddelení gelnickej nemocnice ako sekundárna lekárka a ako samostatne pracujúca lekárka na detskej ambulancii prvého kontaktu, neskôr v rovnakej pozícii v Nemocnici s poliklinikou Moldava nad Bodvou. Každodenné dochádzanie bolo ale náročné a keď sa mi naskytla možnosť získať prácu v Košiciach, prišla som do Železničnej nemocnice s poliklinikou na interné oddelenie a JIS ako sekundárna lekárka. Lákala ma na tom vidina perspektívy, v nemocnici sa malo otvoriť novorodenecké oddelenie, ale k tomu nedošlo, a tak som urobila atestáciu v odbore interné lekárstvo. Po absolvovaní polročnej stáže v Kanade, kde som pracovala na výskume v oblasti kardiológie, som sa predsa len dostala do Detskej nemocnice a myslela som si, že už pri pediatrii zostanem. Ibaže okolnosti sa vyvinuli tak, že som cítila potrebu budovať si svoju kariéru bez všadeprítomného a obťažujúceho záujmu médií (v tom čase sa jej otec stal prezidentom SR, pozn. autora), a tak som sa ocitla na kardiologickom oddelení II. Internej kliniky viedenskej Všeobecnej nemocnice - a to bola samozrejme práca s dospelými pacientmi, takže som sa preorientovala týmto smerom. V roku 2004 som nastúpila do košického Východoslovenského ústavu srdcových a cievnych chorôb ako lekárka Kliniky cievnej chirurgie a v súčasnosti som primárkou Oddelenia funkčnej diagnostiky I. Kardiologickej kliniky. Môžete nám predstaviť vaše pracovisko, aké výkony sa tu realizujú? Na oddelení funkčnej diagnostiky sa vykonávajú neinvazívne vyšetrenia za účelom posúdenia štruktúry a funkcie srdca. Zák-

ladnou a najčastejšie používanou metódou je echokardiografia, pričom pri transezofagiálnej echokardiografii ide o čiastočne invazívny výkon. Niektoré ochorenia vyžadujú zhodnotenie EKG a výkonnosti srdca pri záťaži a posúdenie jeho funkčnej rezervy. K bežne dostupným neinvazívnym metódam vykonávaným na pracovisku patria aj holterovské monitorovanie EKG a krvného tlaku. VÚSCH ako vysokošpecializované pracovisko, zamerané na poskytovanie zdravotnej starostlivosti v oblasti srdcovocievnych ochorení, realizuje všetky štandardné i špičkové výkony, či už ide o operačnú liečbu, katetrizačnú liečbu, plastiky chlopní, invazívne výmeny chlopní – a všade tam je odborník – echista veľmi nápomocný, pričom na našom pracovisku sa ja zameriavam na kardiochirurgické výkony a ďalší kolegovia na invazívne výkony. Je možné povedať, že sa v tejto starostlivosti o pacientov vyrovnávame špičkovým európskym pracoviskám, problém je azda len v limitácii výkonov, ktoré sú finančne náročné. Zručnosť sa získava s narastajúcim počtom zrealizovaných výkonov; boli by sme ešte lepší, keby tých výkonov bolo rádovo viac. Pokiaľ ide o technické vybavenie oddelenia, na základe mojich skúseností a pôsobení aj na zahraničných pracoviskách, môžem skonštatovať, že je porovnateľné – disponujeme modernými prístrojmi, 3D diagnostikou, softvérmi na vytváranie modelov a podobne. Neustále sa prinášajú nové metodiky a trendy, čo je pre našu prácu veľkým prínosom.

bornej praxe certifikačného štúdia je 24 mesiacov na echokardiografickom pracovisku vrátane školiaceho pobytu na I. Kardiologickej klinike LF UPJŠ a VÚSCH v rozsahu štyroch týždňov.

Stali ste sa nedávno aj certifikovaným pracoviskom pre echokardiografiu... Echokardiografia ako certifikovaná pracovná činnosť je neinvazívna zobrazovacia metóda v kardiológii a zaoberá sa diagnostikou kardiovaskulárnych chorôb, ktoré vedú k porušeniu funkcie a morfológie srdca, jeho jednotlivých štruktúr (myokardu, srdcových chlopní, perikardu) a veľkých ciev, monitorovaním výkonov intervenčnej kardiológie a kardiochirurgie a konzervatívnej liečby v kardiológii. Po bratislavskom máme už aj v Košiciach rok certifikované pracovisko pre echokardiografiu, pričom som garantom certifikovanej pracovnej činnosti. Certifikačné štúdium nadväzuje na spoločný internistický kmeň, respektíve na špecializáciu v odbore vnútorné lekárstvo alebo kardiológia alebo angiológia. Odporúčaná dĺžka od-

Súčasťou vašej práce je tiež pedagogická činnosť, kardiologická klinika VÚSCH je výučbovou základňou pre pregraduálne a postgraduálne štúdium v odboroch kardiológia a vnútorné lekárstvo, pričom liečebno-preventívna starostlivosť a výučba prebieha na oddeleniach kardiológie, arytmológie a angiológie vrátane ich ambulantných priestorov (oddelenie funkčnej diagnostiky), JIS i invazívnych sálach. Ako vnímate túto oblasť vášho profesijného života? Vždy mi to bolo blízke, dokonca som po skončení školy vážne uvažovala, že by som mohla byť učiteľka – a to hudby, keďže som hrala na klavír a to dokonca aj v symfonickom orchestri. Takže som k pedagogike inklinovala a práca s mladými ľuďmi, odovzdávanie skúseností, ich pohľad na veci ma obohacuje. Ovplyvňujú

Po skončení pandémie sa súčasťou nášho slovníka stal postcovidový syndróm. Stretávate sa aj na vašom pracovisku s prípadmi, ktoré pod neho spadajú? Stretávame, pretože pacienti po prekonaní covidu dosť často vyhľadávajú pomoc kardiológa a to dokonca najmä mladší vo veku dvadsať či tridsať rokov. Objavuje sa u nich hlavne námahová i kľudová dušnosť a slabosť; ich časté vyjadrenia sú: nič nevládzem, stále sa zadýcham. Aj keď majú výsledky vyšetrení v podstate v norme, badáme u nich hyperkoagulačné stavy, menšie embolizácie a skryté komplikácie. Imunitný systém pri tomto ochorení doslova dostáva zabrať, je oslabený. Pridávajú sa k tomu psychické záťaže, stres, u mnohých zo straty zamestnania, blízkeho člena rodiny, neistota z budúcnosti, teraz i prebiehajúca vojna, ekonomické problémy, to všetko môže viesť k oslabeniu imunity a tá hrá veľmi dôležitú úlohu. Je už zrejmé, že ochorenie samotné spôsobuje psychické problémy, úzkosti, depresie. Uplynul však ešte pomerne krátky čas, stále sa o covide a postcovidových stavoch dozvedáme i nové veci a s pribúdajúcimi poznatkami či možnosťami diagnostiky a liečby celkom určite pokročíme aj v tejto oblasti a budeme vedieť pacientom účinnejšie pomôcť.

Foto: archív

Pokračovanie zo str. 1

nás isté stereotypy, keď nám, kým sme boli mladí, starší prízvukovali: ja v tvojom veku… Ale myslím si, že tento prístup nie je správny, my sa musíme k tejto generácii priblížiť a rozprávať ich jazykom. Majú iný pohľad na svet, iný spôsob komunikácie aj vďaka moderným technológiám, ktoré sme my v ich veku nepoznali – dnes mladému človeku kniha nepovie nič, za to virtuálna realita áno. Preto je na nás, aby sme hľadali možnosti a formy výuky, ako mladých ľudí pri vzdelávaní upútať, získať si ich pozornosť. Iná skutočnosť, ktorá mladých ľudí ovplyvňuje je, že zrejme pod vplyvom zrýchlenej doby chcú mať všetko ihneď. Nevedia si na nič počkať a v medicíne je potrebné niektoré veci pochopiť, nechať si ich uležať, vyšetriť veľa pacientov, a tak nabrať skúsenosti. Toto u mnohých študentov dnes absentuje. Nuž a napokon ide o formujúci sa vzťah k pacientom, ktorý by popri štúdiu mali získať. Pandemická doba obrala mnohých o čas, ktorý akoby sa teraz snažili dobehnúť. Rezervy majú aj pri komunikácii s pacientom a formálnych prejavoch; aj tu je naša úloha naučiť túto generáciu, ako má lekár pri pacientovi vystupovať – že sa má pozdraviť, predstaviť, že má byť upravený, pokojný, zdvorilý. Preto sa snažíme okrem odovzdávania skúseností a vedomostí vštepovať študentom, že lekár by mal byť osobnosť. Že mať na pacienta čas a komunikovať s ním je veľmi dôležité, aj keď to nie je finančne ocenené. Zažili ste vo svojej kariére množstvo situácií, množstvo

stretnutí s ľuďmi, množstvo životných príbehov. Čo je dnes pre vás vo vašej práci dôležité? Človek s pribúdajúcim vekom vyhodnocuje, čo má rád a čo nie. Začnem tým, čo rada nemám a čo pôsobí ubíjajúco – je to veľa administratívy, neustále sa meniace pravidlá. V našej práci je potrebné sledovať medicínske novinky a zmeny, a keď sa k tomu pridáva ešte aj táto zložka, sme vtiahnutí do víru, ktorý nás oberá o čas, ktorý nám potom chýba pri kontakte s pacientom. Vedie to potom k zbytočnej nervozite, podráždenosti. Myslím si, že môžem skonštatovať určitú zmenu mojich priorít. Dnes mám dobrý pocit, keď sa na mňa pacient usmeje a to aj vtedy, keď mu napríklad už medicínsky nevieme pomôcť, ale našim ľudským prístupom mu vnesieme istý pokoj, nádej. Dobro pri tejto práci nie je klišé. Počas môjho pôsobenia v súkromnej ambulancii som sa s tým stretávala často, v dnešnej uponáhľanej dobe je niekedy ťažké ustrážiť si to. Byť lekárom je vyčerpávajúce, odovzdávate veľa zo svojej energie, ale cieľom by podľa mňa malo byť učiť sa celý život robiť ostatných ľudí spokojných a šťastných. jps

oznamy Predám - prenajmem - ODSTÚPIM

Odstúpim výhodne kompletne vybavenú, fungujúcu ambulanciu všeobecného lekára pre dospelých v meste Nová Baňa. K ambulancii patrí vybavenie potrebné k vykonávaniu výkonov nad rámec kapitácie. Kontakt: 0908 562 386

infoservis

Aj prešovská nemocnica Pribúdajú detskí psychiatrickí pacienti, pripravuje projekty obnovy mali by aj lôžka, ktorých je nedostatok Optimalizácia siete nemocníc ako podmienka pre získanie dotácií z Európskej únie bola schválená parlamentom, ale dnes ešte nie je zrejmé, ktoré projekty z nich budú financované. Ministerstvo by malo v najbližšom období upresniť, ktoré nemocnice by sa mali postaviť s ohľadom na termíny, ktoré je potrebné dodržať. Rezort pritom eviduje viacero rozpracovaných projektov, ako aj spôsobov, ako realizovať investície v požadovaných lehotách. Ko-

šická univerzitná nemocnica, nemocnice v Rimavskej Sobote, Humennom, Michalovciach či v Spišskej Novej Vsi pripravili návrhy, na aké zmeny by chceli financie použiť. Návrhy pripravuje aj Fakultná nemocnica J. A. Reimana v Prešove – chcela by zrealizovať výstavbu nového objektu, rekonštrukcie existujúcich pavilónov, ale tiež doplnenie a modernizáciu prístrojového vybavenia; konkretizáciu zámerov však predstaví až po koordinácii.

Podľa hlavnej odborníčky Ministerstva zdravotníctva SR a detskej psychiatričky MUDr. Terézie Rosenbergerovej z I. psychiatrickej kliniky Univerzitnej nemocnice L. Pasteura v Košiciach, pandémia priniesla rapídny nárast detských psychiatrických pacientov. Stále viac detí nechce žiť, trpia úzkosťami či depresiami, poruchami príjmu potravy, narastá agresivita, násilie, šikana, závislosti. „Potvrdzujú to aj údaje a skúsenosti z našej ambu-

lancie. Častokrát ale ambulantná liečba nepostačuje, no psychiatrických lôžok je veľmi málo; detí je u nás približne milión 200 tisíc, psychiatrických lôžok pre nich len okolo 117. Pre mnohé deti by pritom postačovala akútna pomoc, dobrá krízová intervencia a po prvotnom záchyte, vyšetrení a nastavení terapie by po niekoľkých dňoch pacienti mohli ísť domov. Tí vyžadujúci dlhodobejšiu liečbu by mali byť umiestnení na pedopsychiatrickom oddelení,“

vysvetľuje MUDr. Rosenbergerová. Ministerstvo deklarovalo, že uvedenými problémami sa zaoberá a hľadá riešenie, pretože hrozba znižovania počtu lôžok pre nedostatok personálu by mohla ešte viac ohroziť starostlivosť o detských pacientov. Starostlivosť o duševné zdravie, a to aj u detí, patrí medzi priority rezortu, a preto pracuje na projektoch, ktoré majú za cieľ zvýšiť počet lôžok a vytvoriť kvalitnejšie prostredie pre zdravotníkov liečiacich detských pacientov.

máj/2022 Pokračovanie zo str. 1

strana 3 Svetový deň hygieny rúk

Projekt Umývaj si ruky, zachrániš životy spája ľudí na podporu zlepšenia hygieny rúk na celom svete. Svetová zdravotnícka organizácia vyzýva všetkých, aby sa inšpirovali celosvetovým hnutím za dosiahnutie lepšieho zdravia všetkých ľudí v každom veku vrátane prístupu ku kvalitným základným službám zdravotnej starostlivosti a k bezpečným, účinným, kvalitným a cenovo dostupným základným liekom a vakcínam pre všetkých. V rámci Svetového dňa hygieny rúk kampaň po prvýkrát odštartovala WHO v roku 2009. WHO poskytuje podporu tomuto úsiliu a každoročne organizuje celosvetový deň zameraný na dôležitosť zlepšenia hygieny rúk v zdravotníctve. Súbor nástrojov a materiálov na zlepšenie hygieny rúk bol vytvorený na základe existujúceho výskumu a dôkazov a na základe dôkladného testovania, ako aj v úzkej spolupráci s celým radom odborníkov v tejto oblasti. Udržanie úsilia o zlepšenie bezpečnosti pacientov si vyžaduje odhodlané kroky a inovácie, ktoré sú v súčasnosti dôležitejšie ako kedykoľvek predtým. Hygiena rúk je totiž dôležitá nielen preto, aby sme sa zbavili viditeľného znečistenia rúk, anorganických a organických nečistôt, ale taktiež slúži ako prevencia voči prenosu nozokomiálnych nákaz, ktoré môžu zapríčiniť rôznorodé ochorenia.

LN22031

Čisté ruky v kontexte ochorenia COVID-19 Pracovníci zdravotníckeho zariadenia odjakživa prichádzajú do styku s množstvom pacientov a ochorení. Nečistými rukami veľmi jednoducho môžu prenášať nebezpečné vírusy, baktérie a huby, ktoré môžu spôsobiť napr. žltačku typu A, vírusové aj bakteriálne hnačkové ochorenia a rad ďalších infekčných ochorení. Takýmto nebezpečným patogénom je napríklad pseudomonáda, kmeň gramnegatívnych baktérií, ktoré ľuďom s oslabenou imunitou vyvolávajú vážne infekcie, ako je zápal priedušiek či pľúc alebo infikovanie pooperačných rán. Voči Meropenému, čo je už tzv. liek poslednej voľby, vykazujú až 47-percentnú rezistenciu. Zmutované bakteriálne kmene ako klebsiella sú tiež odolné voči všetkým testovaným antibiotikám dostupným na trhu. Voči najpoužívanejším chinolónovým antibiotikám má tento patogén až 67-percentnú rezistenciu. Je samozrejmé, že si hygiena rúk zdravotníkov na pracovisku vyžaduje prísnejšie dodržiavanie. Hygiena rúk je tiež jedným z najúčinnejších opatrení na zníženie šírenia patogénov a prevenciu infekcií vrátane vírusu SARS-CoV-2. Prevencia nozokomiálnych nákaz a záchrana životov Výskyt nozokomiálnych nákaz je dôležitým ukazovateľom bezpečnosti pacientov a kvality zdravotnej starostlivosti. Nozokomiálne nákazy ako nežiaduce komplikácie zdravotnej starostlivosti majú veľa negatívnych dôsledkov, o tom niet pochýb. Okrem zvyšovania chorobnosti a úmrtnosti, zhoršenia kvality života pacientov, predĺženia dĺžky hospitalizácie majú výrazný vplyv na vzostup priamych a nepriamych

Revolučný koncept hygieny rúk

Koncept zaviedla spoločnosť HARTMANN v apríli 2016. Spája päť kľúčových oblastí stanovených Svetovou zdravotníckou organizáciou pre úspešné zavedenie stratégie hygieny rúk na pracovisku: ide o zavedenie systémových zmien, hodnotenie a spätnú väzbu, ďalej pútače, plagáty a ďalšie pripomienky umiestnené na pracovisku, vytvorenie pracovného prostredia podporujúceho bezpečnosť a zodpovednosť a v neposlednom rade tréning a vzdelávanie. Aby spoločnosť HARTMANN mohla navrhnúť riešenie na mieru každej nemocnici, treba sa najskôr dôkladne zoznámiť s aktuálnou situáciou v hygiene rúk. Celý proces preto začína konzultáciami v nemocnici, počas ktorých sa analyzuje súčasný stav na každom oddelení.

nákladov na zdravotnú starostlivosť. Preto je také dôležité ich sledovať, vyhľadávať, minimalizovať riziká ich vzniku a šírenia a napokon aj kontrolovať. Vzhľadom na komplexnosť problematiky nozokomiálnych nákaz (problém multirezistencie nemocničných bakteriálnych kmeňov na antibiotiká, dezinfekčné látky, multifaktorálny spôsob prenosu) nie je ich úplná eliminácia možná, ale na druhej strane ich výskyt možno včasnými a účinnými preventívnymi opatreniami výrazne znížiť. Preto je úlohou každého zdravotníckeho zariadenia vypracovať a dôsledne dodržiavať preventívne opatrenia na zabránenie vzniku a šírenia nozokomiálnych nákaz. Keďže ruky zdravotníckych pracovníkov kontaminované nemocničnou mikroflórou predstavujú najčastejší a najrizikovejší spôsob prenosu nozokomiálnych nákaz, dodržiavanie zásad hygieny rúk zdravotníckych pracovníkov patrí k najdôležitejším spôsobom ich prevencie. Mohlo by sa zdať, že keďže sú zdravotníci o dôležitosti hygieny rúk a hygienických opatrení dávno poučení, pacienti v nemocniciach a aj samotní zdravotníci by mali byť pred nozokomiálnymi infekciami chránení. Nie je to tak. Podľa Európskeho centra pre kontrolu a prevenciu ochorení (ECDC) sa každý rok v Európe nakazia viac ako štyri milióny pacientov infekciou počas pobytu v nemocnici. Ako je to možné? V čom je problém, ak majú zdravotníci k dispozícii tie najúčinnejšie dezinfekčné prípravky? Mať skvelé produkty samo o sebe nestačí. Práve tu sa hlási o slovo skutočne správna dôsledná hygiena rúk. Práve ruky sú faktorom číslo jeden v prenášaní infekcií v nemocniciach. Riešenie sa ponúka samo – uistiť sa, že každý zdravotník má skutočne čisté ruky. V skutočnosti to však nie je také jednoduché, ako sa zdá. Preto spoločnosť HARTMANN vyvinula Evolučný koncept hygieny rúk, ktorý zavádza jasnú a efektívnu metodiku hygieny rúk a stanovuje postupy kontroly jej dodržovania. Nemocniciam v prevencii infekcií spojených so zdravotnou starostlivosťou pomáha rôznymi iniciatívami, kde jej hlavnou je práve „MISIA prevencia infekcií“ podporená Sekciou nemocničnej epidemiológie a hygieny na Slovensku i v Českej republike. Úlohou tejto misie je pomôcť nemocniciam s vyhľadávaním, zhromažďovaním a analyzovaním dát o nozokomiálnych infekciách. Definuje rizikové miesta z pohľadu prevencie šírenia infekcií pri ošetrovaní pacienta. Dbá na dodržiavanie štandardizovaných odporúčaných postupov a vzdelávanie zdravotníckeho personálu v záujme zvyšovania kvality poskytovanej zdravotnej starostlivosti. Všetky podmienky správnych hygienických postupov pre zdravotnícke zariadenia sú navyše

uvedené vo vyhláške MZ SR. Je niekoľko zásad, ktoré sú dôležité pri zaobchádzaní so zdravotníckymi pomôckami, biologickým materiálom, bielizňou a samozrejme, pri starostlivosti o pacienta. „Pokožka rúk zamestnanca zariadenia musí byť bez poranení a infekcií, nechty musia byť krátke, upravené, čisté, nenalakované, nesmú byť gélové alebo umelé; na rukách nesmú byť prstene a náramky,“ uvádza vyhláška 192/2015 Z. z. „Povedomie slovenskej verejnosti o hygiene rúk určite rastie, ale tejto problematike musíme venovať trvalú pozornosť,“ hovorí doc. MUDr. Mária Štefkovičová, PhD., MPH, vedúca odboru epidemiológie Regionálneho úradu verejného zdravotníctva (RÚVZ) v Trenčíne a dodáva. „Prevencia nozokomiálnych nákaz má dve roviny – dodržiavanie hygieny rúk samotnými zdravotníckymi pracovníkmi a zároveň pacientmi a návštevníkmi nemocníc. Dezin-

prístup k vode na zabezpečenie hygieny rúk a v neposlednom rade tiež edukáciu s cieľom upozorniť na dodržiavanie hygieny rúk a tiež systémovú kontrolu stanovených postupov. Kampaň Umývaj si ruky, zachrániš život je zameraná na edukáciu zdravotníckych pracovníkov, ako si správne umývať a dezinfikovať ruky s použitím dezinfekčných prípravkov. Aj keď sú zdravotnícki pracovníci na tomto poli pravidelne edukovaní, v duchu hesla „opakovanie je matkou múdrosti“, kampaň upriamuje pozornosť na päť hlavných krokov správnej hygieny rúk, ktorá spočíva v umývaní a dezinfekcii rúk pred kontaktom s pacientom, pred vykonaním aseptického zákroku, po kontakte s biologickým materiálom, po kontakte s pacientom a po kontakte s okolím pacienta. Hlavným cieľom je poukázať, že správna hygiena rúk je jednou z najľahších možností

„Správna hygiena rúk dokáže významne znížiť počet infekcií spojených so zdravotnou starostlivosťou, a tým zaistiť väčšiu bezpečnosť pacientov.“

fekcia rúk je veľmi efektívna, rozšírením alkoholových dezinfekčných prostriedkov sa zlepšila možnosť dekontaminácie rúk aj v terénnych podmienkach, kde nie je možnosť umyť si ruky vodou,“ konštatuje docentka Mária Štefkovičová. Správna technika dezinfekcie rúk pri lôžku pacienta sa považuje za najdôležitejšie preventívne opatrenie v prevencii šírenia nozokomiálnych nákaz a rezistencie mikroorganizmov na antibiotiká. Zároveň sa tak znižuje aj výskyt chorôb z povolania zdravotníckych pracovníkov. Stratégia na zlepšenie hygieny rúk v zdravotníckych zariadeniach zahŕňa zabezpečenie dezinfekčných prostriedkov na báze alkoholu v mieste starostlivosti o pacienta,

prevencie nozokomiálnych nákaz a v konečnom dôsledku predpokladom záchrany životov. Základným kameňom Evolučného konceptu sú dezinfekčné prípravky Sterillium. Už viac než 50 rokov sú symbolom efektívnej a šetrnej dezinfekcie. Mať správne prípravky „na sklade“ však samo o sebe nestačí. Musia byť pripravené na správnych miestach, čo najviac viditeľné, aby ich zdravotníci mohli použiť vždy, keď treba. Jednoducho umiestnené tak, že sa im v podstate nedá vyhnúť. Dôležité je dosiahnuť, aby ich personál naozaj používal. Následne je na rade edukácia personálu – aby každý presne vedel, kedy a ako si dezinfikovať ruky. Východiskom je koncept Svetovej zdravotníckej

infekcií možno zabrániť vhodnými opatreniami*

HAI (Healthcare-Associated Infections) = infekcie spojené so zdravotnou starostlivosťou

miliárd €

Zdroj: https://www.who.int/campaigns/world-hand-hygiene-day Ďalšie zdroje: RÚVZ SR

HARTMANN k prevencii infekcií. Holistický prístup skupiny HARTMAN k prevencii infekcií

3,8mil.

Konzultácie

80 000 úmrtí

Vzdelávanie, školenie

Digitálny monitoring

HAI v Európe za rok**

Ekonomické straty v Európe za rok

na komplikácie s HAI v Európe za rok

Produktové riešenia

**9 % HAI spôsobujú multirezistentné organizmy (MRO)

*odhad z literatúry

4 najčastejšie typy infekcií katétrové infekcie močových ciest

Vznik rezistencie týchto mikroorganizmov bol spôsobený najmä nevhodným používaním antibiotík vo všeobecnosti a používaním širokospektrálnych antibiotík. Okrem toho je šírenie MDRO v zdravotníckych zariadeniach bežné a dochádza k nemu najmä prostredníctvom kontaminovaných rúk zdravotníckych pracovníkov, kontaminovaných predmetov/vybavenia a prostredia, čo často vedie k prepuknutiu a závažným infekciám, najmä v prípade kriticky chorých pacientov. Preto je vykonávanie štandardných preventívnych opatrení pre všetkých pacientov kľúčom k prevencii šírenia všetkých mikroorganizmov a najmä MDRO. Výkon hygieny rúk podľa odporúčaní je najdôležitejším opatrením spomedzi štandardných preventívnych opatrení. Jana Matisová

Holistický prístup skupiny

Infekcie HAI Viac než 20-30 %

organizácie, o ktorom píšeme vyššie, päť hlavných krokov správnej hygieny rúk. Po tom, čo už prebehla edukácia ako predchádzať nemocničným infekciám – či už prostredníctvom klasického školenia alebo online nástrojmi, treba venovať pozornosť tomu, ako sa určené postupy používajú v klinickej praxi. Pre tento účel vyvinul HARTMANN aplikácie pre sledovanie vykonávanej hygieny rúk a dodržovanie štandardizovaných postupov. Zaznamenané dáta sa okamžite vyhodnocujú, preto je možné priebežne sledovať pokrok, ktorý nemocnica dosiahla, a odhaliť slabé miesta. Na tomto základe je možné navrhnúť cielené opatrenia pre ďalšie zlepšenie a vytvoriť odporúčania nielen pre celé zdravotnícke zariadenie, ale dokonca pre jednotlivé oddelenia. Na celom svete medzi najčastejšie baktérie spôsobujúce infekcie súvisiace so zdravotnou starostlivosťou patria: • MRSA Meticilín rezistentný na Staphyloccous aureus • VRE Vankomycín rezistentný na enterokoky spp. • ESBL gramnegatívne organizmy s rozšíreným spektrom beta (β)-laktamáz • CRE enterobaktérie rezistentné na karbapenémy • MRAB multirezistentný Acinetobacter baumannii

Opatrenia pre prevenciu infekcií spojených so zdravotnou starostlivosťou:

katétrové infekcie krvného riečiska 40 30 15

80 60 30

infekcie v mieste chirurgického výkonu

pneumónia spojená s pľúcnou ventiláciou

Dezinfekcia rúk

Aktívny monitoring HAI

Dezinfekcia povrchov

Sterilné výrobky k aseptickým postupom

máj/2022

strana 4

Satelitné sympózium SPOLOČNOSTI Takeda Cez patofyziológiu Crohnovej choroby k optimalizácii klinických výsledkov Prvé z troch satelitných sympózií spoločnosti Takeda bolo zamerané na patofyziológiu Crohnovej choroby v súvislosti s optimalizáciou klinických výsledkov. Prednášky odprezentovali traja experti v oblasti liečby IBD – Marcus Neurath z Erlangenu, Brian Bressler z Vancouveru a Parambir Dulai z Chicaga.

LN22032

membránu (mTNF), čím inhibujú aktiváciu TNF receptorov 2 (TNFR2) na slizničných CD4+ T bunkách. Výsledkom blokády tejto dráhy je indukcia apoptózy črevných CD4+ T buniek. Avšak, u anti-TNF refraktérnych pacientov črevné CD4+ T bunky nesúce TNFR2 navyše exprimujú aj IL-23 receptory (IL23R). Zvýšená produkcia IL-23 z CD14+ makrofágov vedie k väzbe na IL23R na CD4+TNFR2+ T bunkách a k indukcii aktivácie STAT3, čím sa zvyšuje odolnosť T buniek voči apoptóze, ktorá prekonáva indukciu apoptózy anti-TNF protilátkami.(12) Zaujímavým cieľom v liečbe IBD sa javí IL-23, ktorý kontroluje aktiváciu a produkciu cytokínov rôznych imunitných buniek, akými sú prirodzené zabíjačské (NK) bunky, intraepitelové lymfocyty (IEL), vrodené lymfoidné bunky (ILC) a T pomocné 17 bunky (Th17). Na rozdiel od toho, IL-23 blokuje aktiváciu regulačných T buniek (Tr1, Treg).(13) Inhibítory Janusovej kinázy (JAK) ovplyvňujú mnoho rôznych cytokínov. Na úrovni intracelulárnej signalizácie sa uplatňujú 4 kontrolné proteíny (JAK1, JAK2, JAK3 a Tyk2), ktoré mediujú cytokínové signálne účinky. Blokádou JAK1 blokujeme signalizáciu rôznych pro- aj protizápalových cytokínov.(14) V klinickej praxi na liečbu ulceróznej kolitídy sa používa tofacitinib, ktorý špecificky inhibuje JAK1 a JAK3. Široká intervencia inhibítormi JAK do cytokínovej signalizácie je spojená s možným rizikom nežiaducich udalostí, preto je vhodné týchto pacientov pozorne sledovať. (15) V ranom štádiu Crohnovej choroby má TNF ochrannú úlohu (stimulácia vrodenej imunity, posilnenie pevných spojení, apoptóza aktivovaných lymfocytov, an-

tibakteriálna aktivita), avšak v neskorom štádiu Crohnovej choroby TNF vykazuje prozápalové účinky (nábor a aktivácia lymfocytov a granulocytov, expresia adhéznych molekúl, produkcia prozápalových cytokínov a reaktívnych foriem kyslíka).(16) V nasledujúcej prednáške sa Dr. Bressler zamýšľal nad načasovaním terapie Crohnovej choroby, pretože je dôležité zvážiť, či by včasná terapeutická intervencia u pacientov s Crohnovou chorobou zmenila prirodzený priebeh ochorenia a znížila riziko črevných komplikácií.(17) Vynaložilo sa veľké úsilie nájsť terapeutické ciele, ktoré sa môžu líšiť vo včasnom a neskorom štúdiu ochorenia. Krátkodobé terapeutické ciele sú zamerané na kontrolu ochorenia, zatiaľ čo dlhodobé na modifikáciu ochorenia. Pokaľ ide o krátkodobé terapeutické ciele, v minulosti sme sa sústredili len na klinickú odpoveď a remisiu. V súčasnosti najskôr hodnotíme včasnú symptomatickú odpoveď a remisiu a následne strednodobé ciele na základe normalizácie zápalových biomarkerov (CRP a fekálneho kalprotektínu) a slizničného zhojenia. Vieme však, že existujú aj dôležitejšie ciele, ktoré by sme mali dosiahnuť, ako je histologické zhojenie pri ulceróznej kolitíde a transmurálne zhojenie pri Crohnovej chorobe, ale tieto ciele patria budúcnosti. Keď myslíme na úspech liečby z dlhodobého hľadiska, zistili sme, že tradičné zameranie sa na potrebu chirurgickej hospitalizácie nie je pre našich pacientov postačujúce. Preto v súčasnosti sa zameriavame aj na otázky týkajúce sa kvality zdravia a života a prevenciu invalidity. V budúcnosti by sme ale chceli redukovať komplikácie, ktoré môžu byť dôsledkom IBD, vrátane

17.2.2022 rakoviny a u niektorých pacientov aj riziko mortality. Dá sa teda povedať, že krátkodobé a dlhodobé terapeutické ciele sa posunuli od kontroly symptómov k parametrom zameraným na pacienta.(18) Podľa treat-to-target prístupu by sme sa mali snažiť zasiahnuť v ranom štádiu ochorenia, v tzv. okne terapeutickej príležitosti, a vyhnúť sa tak komplikáciám. V reálnej praxi sa však používanie biologických terapií stále oneskoruje. Príčinou tohto javu môže byť nevhodná obava z „nadmernej liečby“, neschopnosť rozlišovať medzi aktivitou a závažnosťou ochorenia, obava z rizík súvisiacich s biologickou liečbou, nedostatočný komplexný manažment ochorenia s absenciou terapeutického monitorovania hladín lieku (TDM) a obava z kombinácie imunosupresív a biologík. Dôvodom môže byť aj strach z nedostatočnej účinnosti alebo sekundárnej straty odpovede, s odôvodnením, že stratíme ďalšiu terapeutickú možnosť.(19) Ďalším problémom, ktorý ovplyvňuje výber biologika, je fakt, že časom sa ochorenie stáva viac systémovejším. Svedčia o tom aj výsledky švajčiarskej kohortovej štúdie, v ktorej sa zistilo, že 25 % prípadov extraintestinálnych manifestácií (EIM) sa vyskytovalo pred stanovením diagnózy IBD, zvyšných 75 % po stanovení diagnózy, pričom po 30 rokoch od stanovenia diagnózy IBD malo až 50 % pacientov najmenej 1 EIM. (20) V meta-analýze odpovede na biologiká stratifikovanej podľa lokalizácie ochorenia sa zistilo, že u pacientov s izolovanou Crohnovou chorobou ilea (v porovnaní s Crohnovou chorobou hrubého čreva) bola signifikantne nižšia pravdepodobnosť dosiahnutia odpovede alebo remisie po biolo-

Obrázok č. 1

IBD: TRM sprostredkúvajú vzplanutie choroby

Korelácia frekvencie TRM stanovená prietokovou cytometriou s trvaním ochorenia u pacientov s IBD

19,1 %

Podiel TRM v kompartmente CD4+ a CD8+ sa počas IBD zvýšil. Tieto výsledky podporujú koncept, že tieto TRM bunky poháňajú vzplanutia ochorenia u pacientov s IBD.

10 1 100

CD8 105

R = 0,5951***

100

37,4 %

104 103 102 0 0 102 103 104 105

CD69 FITC *p = 0,029; ***p ≤ 0,0001 CD, cluster of differentiation, diferenciačná skupiny; TRM, pamäťové bunky obývajúce tkanivo. Zundler S et al. Nat Immunol 2019;20:288–300.

1,000

10,000 100,000

100

R = 0,3264 1 100

1,000

10,000 100,000

Trvanie ochorenia (d)

Prežívanie bez vzplanutia (%)

CD4

Prežívanie bez vzplanutia (%)

CD4 TRM (%)

anti-integrínová liečba - zmierňuje trafficking T lymfocytov blokádou povrchových receptorov aktivovaných lymfocytov, čím bráni ich presunu z krvných ciev do črevnej sliznice (GIT selektívny: vedolizumab, GIT neselektívny: natalizumab),(4) • terapie cielené na cytokíny: TNF antagonisti - TNF interaguje so svojimi receptormi na širokej škále buniek, aby sprostredkoval ich biologické funkcie (infliximab, adalimumab, golimumab),(5) IL-12 a/alebo IL-23 inhibítorydráha IL 12/23 sa podieľa na diferenciácii a polarizácii T buniek (ustekinumab, brazikumab, risankizumab, mirikizumab, guselkumab),(6) JAK inhibítory - JAK-y sprostredkúvajú funkciu imunitných buniek a signálnych dráh (tofacitinib, filgotinib, upadacitinib, TD-1473).(7) Na zabránenie migrácie črevných lymfocytov do črevnej submukózy je možné použiť vedolizumab, čo je humanizovaná monoklonálna protilátka, ktorá je vysoko selektívna pre integrín α4β7, ktorý je lokalizovaný na povrchu patogénnych lymfocytov. Vedolizumab väzbou na integrín α4β7 blokuje jeho interakciu s MAdCAM-1, čo bráni prestupu lymfocytov do črevnej submukózy, a teda umožňuje selektívnu blokádu zápalu GI traktu bez vyvolania systémových imunosupresívnych reakcií (Obr. 2).(8,9) Ďalším dôležitým bodom je porovnanie lokálneho protizápalového efektu antiintegrínových blokátorov so systémovou imunosupresiou. Vo veľkej britskej kohortovej štúdii, ktorá porovnávala sérokonverziu po vakcinácii definovanú koncentráciou anti-SARS-CoV 2 spike protilátkami ≥ 15 U/ml u pacientov liečených infliximabom a vedolizumabom, pacienti s infliximabom dosiahli nižšiu mieru sérokonverzie ako pacienti s vedolizumabom. Toto ilustruje systémový efekt anti-TNF liekov a nižší efekt na imunogenicitu u pacientov liečených vedolizumabom.(10) Anti-TNF lieky účinkujú mnohými mechanizmami. Zdá sa, že kľúčovým mechanizmom je obnova neprimeranej akumulácie T buniek v zapálenom čreve indukciou apoptózy. Túto skutočnosť potvrdzuje aj zobrazenie apoptózy v reálnom čase pomocou jednofotónovej emisnej počítačovej tomografie (SPECT) s 99mTc-annexínom V pred a 24 hodín po liečbe infliximabom.(11) U osôb odpovedajúcich na anti-TNF terapiu sa anti-TNF protilátky viažu na makrofágy CD14+ exprimujúce TNF viazaný na

CD8 TRM (%)

úvodnej prednáške sa prof. Neurath najskôr venoval patofyziológii IBD a následne oblastiam včasnej terapeutickej intervencie. V patogenéze Crohnovej choroby zohrávajú kľúčovú úlohu genetické a environmentálne faktory. Genetické faktory reprezentujú genetické polymorfizmy v lokusoch, ktoré kódujú molekuly ovplyvňujúce cytokínovú signalizáciu, chemokíny, antibakteriálne peptidy a molekuly zapojené do snímania imunitných buniek a autofágie. K environmentálnym faktorom patria mikroorganizmy, diéta, infekcie, stres, príjem nesteroidných protizápalových liekov, apendektómia, fajčenie a antibiotiká. Kombináciou rôznych genetických a environmentálnych faktorov môže dôjsť k poškodeniu bariérovej funkcie čreva, čo má za následok translokáciu komenzálnych mikroorganizmov do črevnej steny. Prítomnosť mikroorganizmov v črevnej stene vedie k aktivácii vrodených aj adaptívnych imunitných buniek a k produkcii cytokínov a chemokínov.(1) Dôležitou oblasťou je „trafficking“ s imunitnými bunkami. V lymfatických uzlinách rozlišujeme centrálne pamäťové T bunky (TCM) a efektorové pamäťové bunky T (TEM). Kým TCM cirkulujú len medzi krvným obehom a lymfatickou uzlinou, TEM opätovne vstupujú do črevného tkaniva cestou špecifických homing mechanizmov, čo vedie k ich akumulácii pri IBD. TEM sa môžu ďalej diferencovať na efektorové T bunky (Teff) a týmto spôsobom zapríčiňujú poškodenie tkaniva alebo sa môžu diferencovať na tkanivo obývajúce pamäťové T bunky (TRM), ktoré sa natrvalo zdržiavajú v čreve. V kontexte IBD môžu TEM bunky, Teff bunky a TRM bunky spôsobiť zápal spolu s lokálnymi imunitnými bunkami, ako sú makrofágy, dentritické bunky (DC) a vrodené lymfatické bunky (ILC). Avšak, poškodeniu spôsobenému TEM, Teff a TRM bunkami je možné efektívne zabrániť IBD liečbou, ktorá ovplyvňuje proces homingu.(1) Úlohu TRM buniek pri IBD potvrdzujú publikované dáta o akumulácii TRM v CD4+ aj CD8+ kompartmentoch počas IBD, pričom pacienti s vysokým podielom TRM buniek mali vyššiu pravdepodobnosť relapsu ochorenia. Tieto nálezy podporujú koncept, že TRM bunky poháňajú zápal u IBD pacientov (Obr. 1).(2) Terapie IBD môžeme rozdeliť do dvoch hlavných intervenčných tried: • terapie proti „traffickingu“ lymfocytov: S1P receptorová modulácia - cieli na recirkuláciu lymfocytov blokovaním výstupu lymfocytov z lymfatických uzlín (etrasimod, ozanimod),(3)

CD103 PE/Cy7

Virtual CongresS

150

vysoké nízke

CD4TRM CD4TRM

100 50

p = 0,04 0 0 150

100

200

vysoké nízke

100

300

400

CD8TRM CD8TRM

p = 0,11

0 0

100

200

Dni

300

400

máj/2022 gickej intervencii (relatívne riziko [RR] 0,70) bez ohľadu na to, či boli použité anti-TNF lieky alebo ustekinumab alebo vedolizumab. (21) Finálnym cieľom liečby je slizničné zhojenie. Ďalším terapeutickým cieľom pri Crohnovej chorobe bude transmurálne zhojenie. Vedolizumab v štúdii VERSIFY indukoval transmurálne zhojenie, hodnotené MRI enterografiou až u 62 % anti-TNF naivných pacientov s Crohnovou chorobou.(22) Pri výbere prvolíniového biologika by sa malo zvážiť, ako prvolíniové biologikum ovplyvňuje účinnosť nasledujúcich terapií. V štúdii EVOLVE boli kumulované miery terapeutickej perzistencie a klinickej účinnosti v druholíniovej anti-TNF kohorte (po prvolíniovej liečbe vedolizumabom) podobné mieram v prvolíniovej anti-TNF kohorte. Tieto výsledky naznačujú, že vedolizumab v prvej línii neovplyvňuje účinnosť nasledujúcej anti-TNF terapie.(23) V poslednej prezentácii tohto sympózia sa Dr. Dulai venoval téme modifikácie ochorenia v klinickej praxi. Manažment Crohnovej choroby sa môže zlepšiť, ak sú pacienti stratifikovaní podľa rizika klinického relapsu, hospitalizácie a chirurgického zákroku skúmaním asociácie medzi ich demografiou, klinický-

strana 5

mi charakteristikami a prezentáciou ochorenia. Dôležitými klinickými znakmi, ktoré predpovedajú priebeh ochorenia sú vek pri nástupe ochorenia, aktivita ochorenia, lokalizácia ochorenia a fenotyp ochorenia, ako aj prognostické faktory, akými sú biomarkery, sérologické markery a genetické markery.(24,25,26) Nedávno vyvinutý nástroj CDPATH, ktorý je teraz dostupný v praxi, robí presne to, že kombinuje klinické charakteristiky, hladiny biomarkerov a pacientovu individuálnu genetickú komponentu, aby poskytol individuálnu prognózu rizika rozvoja komplikácií do 3 rokov od stanovenia diagnózy. CDPATH bol kalibrovaný a validovaný v dvoch kohortách, pričom v oboch existovala významná súvislosť medzi individuálnym skóre hodnotenia rizika a komplikáciami Crohnovej choroby. Keby bol tento nástroj použitý včas po stanovení diagnózy, mohol by pomôcť v identifikácii pacientov, ktorí sú ohrození komplikáciami a umožnil by implementáciu efektívnej terapie na minimalizovanie alebo zmiernenie tohto rizika.(27) Na podporu klinického rozhodovania na lepšiu optimalizáciu liečby vedolizumabom u pacientov s Crohnovou chorobou bol

Obrázok č. 2

Vedolizumab blokuje väzbu medzi α4β7 integrínom a MAdCAM-1, zabránenie prieniku lymfocytov do črevnej submukózy

Vedolizumab sa selektívne viaže na α4β7 integrin = inhibícia MAdCAM-1/ α4β7 interakcie

Vedolizumab/α4β7 bráni väzbe MAdCAM-1/α4β7

… blokuje prechod lymfocytov do GIT submukózy

Lamina propria

MAdCAM-1

α4β7

MAdCAM-1

Krvná cieva

α4β1

α4β7

αEβ7

VCAM-1

α4β7 povrchový MAdCAM-1 receptor na patogenickom lymfocyte

Vedolizumab je humanizovaná monoklonálna protilátka, vysoko selektívne rozpoznávajúca α4β7 integrinový heterodimér: DOCIEĽUJE SA selektívna blokácia zápalu len v oblasti GIT bez indukcie systémovej imunosupresie.(1,2) 1. Soler D et al. J Pharmacol Exp Ther 2009;330:864–75;2. Haanstra KG, et al. J Immunol. 2013;190:1961–73.

vyvinutý praktický nástroj (VDZ-CDST), ktorý používa nasledujúcich 5 premenných: žiadna predchádzajúca operácia čriev (+2 body), žiadna predchádzajúca liečba anti-TNFα (+3 body), žiadne predchádzajúce fistulujúce ochorenie (+2 body), úvodný albumín (+0,4 bodu/g/l), východiskové CRP (–0,5 bodu,

ak 3,0 – 10,0 mg/l; –3,0 bodu, ak > 10 mg/l). Na ich základe vypočítava pravdepodobnosť odpovede na vedolizumab: nízka ≤ 13 bodov, stredná > 13 do ≤ 19 bodov, vysoká > 19 bodov. CDST je špecifický len pre vedolizumab, čo bolo potvrdené pri refraktérnej Crohnovej chorobe, pri ktorej predpovedal klinickú aj bezstero-

idovú remisiu pre vedolizumab, ale nie pre ustekinumab.(28) Účinnosť biologík na indukciu klinickej remisie môže byť odlišná v počiatočnom (≤ 18 mesiacov) a v neskorom (> 18 mesiacov) štádiu IBD, pričom vyššie miery indukcie remisie sú vo včasnom štádiu.(29) Článok podporený spoločnosťou Takeda.

Referencie 1. Neurath MF. Targeting immune cell circuits and trafficking in inflammatory bowel disease. Nat Immunol. 2019 Aug;20(8):970–979. 2. Zundler S, et al. Hobit- and Blimp-1-driven CD4+ tissue-resident memory T cells control chronic intestinal inflammation. Nat Immunol. 2019 Mar;20(3):288–300. 3. Argollo M, et al. Modulation of sphingosine-1-phosphate in ulcerative colitis. Expert Opin Biol Ther. 2020 Apr;20(4):413–420. 4. McLean LP, Cross RK. Integrin antagonists as potential therapeutic options for the treatment of Crohn's disease. Expert Opin Investig Drugs. 2016;25(3):263–73. 5. Neurath MF. Current and emerging therapeutic targets for IBD. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2017 May;14(5):269–278. 6. Aggeletopoulou I, et al. Interleukin 12/interleukin 23 pathway: Biological basis and therapeutic effect in patients with Crohn's disease. World J Gastroenterol. 2018 Sep 28;24(36):4093– 4103. 7. Troncone E, et al. Novel Therapeutic Options for People with Ulcerative Colitis: An Update on Recent Developments with Janus Kinase (JAK) Inhibitors. Clin Exp Gastroenterol. 2020 May 5;13:131–139. 8. Soler D, et al. The binding specificity and selective antagonism of vedolizumab, an anti-alpha4beta7 integrin therapeutic antibody in development for inflammatory bowel diseases. J Pharmacol Exp Ther. 2009 Sep;330(3):864–75. 9. Haanstra KG,et al. Antagonizing the α4β1 integrin, but not α4β7, inhibits leukocytic infiltration of the central nervous system in rhesus monkey experimental autoimmune encephalomyelitis. J Immunol. 2013 Mar 1;190(5):1961–73. 10. Kennedy NA, et al. Contributors to the CLARITY IBD study. Infliximab is associated with attenuated immunogenicity to BNT162b2 and ChAdOx1 nCoV-19 SARS-CoV-2 vaccines in patients with IBD. Gut. 2021 Oct;70(10):1884– 1893. 11. Van den Brande JM, et al. Prediction of antitumour necrosis factor clinical efficacy by real-time visualisation of apoptosis in patients with Crohn's disease. Gut. 2007 Apr;56(4):509-17Schmitt H, et al. Gut 2019;68:814–28. 12. Atreya R, et al. Mechanisms of molecular resistance and predictors of response to biological therapy in inflammatory bowel disease. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2018 Nov;3(11):790–802. 13. Neurath MF. IL-23 in inflammatory bowel diseases and colon cancer. Cytokine Growth Factor Rev. 2019 Feb;45:1–8. 14. O'Shea JJ, et al. Janus kinase inhibitors in autoimmune diseases. Ann Rheum Dis. 2013 Apr;72 Suppl 2(0 2):ii111-5. 15. Salas A, et al. JAK-STAT pathway targeting for the treatment of inflammatory bowel disease. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2020 Jun;17(6):323–337. 16. Pagnini C, Cominelli F. Tumor Necrosis Factor's Pathway in Crohn's Disease: Potential for Intervention. Int J Mol Sci. 2021 Sep 24;22(19):10273. 17. Thia KT, et al. Risk factors associated with progression to intestinal complications of Crohn's disease in a population-based cohort. Gastroenterology. 2010 Oct;139(4):1147–55. 18. Le Berre C, et al. Gastroenterology 2022 [Epub ahead of print] doi: 10.1053/j.gastro.2021.09.076. 19. Colombel JF, et al. Management Strategies to Improve Outcomes of Patients With Inflammatory Bowel Diseases. Gastroenterology. 2017 Feb;152(2):351–361.e5. 20. Vavricka SR, et al. Extraintestinal Manifestations of Inflammatory Bowel Disease. Inflamm Bowel Dis. 2015 Aug;21(8):1982–92. 21. Dulai PS, et al. Should We Divide Crohn's Disease Into Ileum-Dominant and Isolated Colonic Diseases? Clin Gastroenterol Hepatol. 2019 Dec;17(13):2634–2643. 22. Danese S, et al. Endoscopic, Radiologic, and Histologic Healing With Vedolizumab in Patients With Active Crohn's Disease. Gastroenterology. 2019 Oct;157(4):1007–1018.e7. 23. Bressler B et al. UEG Week 2019. Poster presentation P1091. 24. Aniwan S, et al. Epidemiology, Natural History, and Risk Stratification of Crohn's Disease. Gastroenterol Clin North Am. 2017 Sep;46(3):463–480. 25. Lichtenstein GR, et al. Clinical Guideline: Management of Crohn's Disease in Adults. Am J Gastroenterol. 2018 Apr;113(4):481–517. 26. Lichtenstein GR. Emerging prognostic markers to determine Crohn's disease natural history and improve management strategies: a review of recent literature. Gastroenterol Hepatol (N Y). 2010 Feb;6(2):99–107. 27. CDPATH. An innovative tool for patients with Crohn’s disease. Available from: https://www.cdpath.com/. Accessed January 2022. 28. Dulai PS, et al .A clinical decision support tool may help to optimise vedolizumab therapy in Crohn's disease. Aliment Pharmacol Ther. 2020 Mar;51(5):553–564. 29. Ben-Horin S, et al. Efficacy of Biologic Drugs in Short-Duration Versus Long-Duration Inflammatory Bowel Disease: A Systematic Review and an Individual-Patient Data Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Gastroenterology. 2022 Feb;162(2):482–494

EXKLUZÍVNY OBSAH

LN22032

Odborná inzercia

máj/2022

strana 6

infoservis

Veľ ká príležitosť pre slovenské zdravotníctvo Programové vyhlásenie vlády 2020 bolo v kapitole zdravotníctvo ambiciózne, a to ešte prišla pandémia nepoznaných rozmerov. Európska komisia však na ňu zareagovala enormnou finančnou injekciou pod názvom Plán obnovy a odolnosti (POO). A tak sa mnohé vízie mohli aj uskutočniť. Bolo správne, že sa od prvých dní na ministerstve začali pripravovať potrebné reformy a neriešil sa iba nový koronavírus. Predchádzala tomu štvorročná príprava, a preto boli reformné tímy rýchlo postavené, súčasťou viacerých z nich boli aj odborníci zo zahraničia. Riešili sme najmä nasledovné oblasti: - Optimalizáciu siete nemocníc, reformu prípravy investičných projektov v zdravotníctve, centralizáciu riadenia najväčších štátnych nemocníc, optimalizáciu siete akútnej zdravotnej starostlivosti a novú definíciu neodkladnej zdravotnej starostlivosti, reformu poskytovania všeobecnej starostlivosti o dospelých, deti a dorast. - V oblasti duševného zdravia sme odštartovali koordinovanú, medzirezortnú spoluprácu a reguláciu, rozvoj akútne poddimenzovaných kapacitnýchoblastívstarostlivosti o duševné zdravie a modernizáciu diagnostických metód a liečebných postupov. - Tretí dôraz bol upriamený na reformu dlhodobej starostlivosti. Riešili sme preto integráciu a financovanie dlhodobej sociálnej a zdravotnej starostlivosti, posudzovanie potrieb starostlivosti, konsolidáciu dohľadu nad sociálnou starostlivosťou a zabezpečenie potrebnej infraštruktúry. K tomu sme ešte odštartovali prípravu vzniku HTA agentúry (Národný inštitút pre hodnotu a technológie v zdravotníctve, NIHO) a reformu liekovej politiky. Vďaka našej pripravenosti sme mohli koncom roka 2020 konštatovať, že ministerstvo

zdravotníctva sa stalo jedným z víťazov slovenského plánu obnovy. Zo 6-miliardového balíka pre Slovensko sa nám pre naše reformy podarilo odkrojiť takmer 1,5 miliardy. S Európskou komisiou sme vyjednali pre komponent 11–1,1 miliardy na podporu otvárania nových ambulancií primárnej starostlivosti v nedostatkových oblastiach, novú sieť nemocníc, najmä na výstavbu, rekonštrukcie a vybavenie, digitalizáciu v zdravotníctve, výstavbu a obnovu staníc záchrannej zdravotnej služby a obnovu vozového parku záchrannej zdravotnej služby. Ďalších 100 miliónov eur malo ísť do komponentu 12 - reformy duševného zdravia, na projektové riadenie a projektovú prípravu investícií, výstavbu dvoch detenčných ústavov, vybudovanie psychosociálnych centier, doplnenie siete psychiatrických stacionárov, vybudovanie špecializovaných centier pre poruchy autistického spektra, zriadenie fondu psycho-diagnostických metód, na humanizáciu psychiatrických oddelení v ústavnej starostlivosti a na vzdelávanie odborníkov v rezorte zdravotníctva. Pre komponent 13, ktorý sme nazvali Dostupná a kvalitná dlhodobá sociálno-zdravotná starostlivosť, a ktorý má v gescii rezort zdravotníctva v spolupráci s rezortom práce a sociálnych vecí, nám alokovali ďalších 250 miliónov eur. Ešte na jeseň 2020 som zriadil medzirezortnú platformu - Radu vlády pre duševné zdravie a v marci 2021 som poslal do medzirezortného pripomienkového konania nový zákon o zriadení slovenskej HTA agentúry, v septembri ho schválil aj parlament. Ako prvý vládny reformný zákon z plánu obnovy prešiel v parlamente zákon, ktorý zadefinoval optimálnu sieť nemocníc. Ministerstvo zdravotníctva tým splnilo dôležitý míľnik pre čerpanie financií z POO. Žiaľ, výrazným spôsobom v roku 2021 meškalo založenie Zdravotníc-

kej implementačnej agentúry (ZIA), ktorá má mať na starosti prípravy investičných projektov v zdravotníctve, nielen pre plán obnovy, ale aj ich strategické plánovanie do ďalších rokov. Po intervencii Úradu vlády sa ju však začiatkom tohto roka podarilo rozbehnúť a v súčasnosti sa vyhodnocujú všetky zozbierané dáta tak, aby sa z plánu obnovy podarilo postaviť aj nové nemocnice. Rok sa síce stratil a projekty nie sú pripravené, je tu však možnosť získať hotové projekty, upraviť ich a nové nemocnice postaviť na vysporiadaných pozemkoch v areáloch existujúcich nemocníc. Plán obnovy a odolnosti bol nastavený a vynegociovaný tak, aby sa z neho rozostavala koncová univerzitná nemocnica v Bratislave a univerzitná nemocnica v Martine. Tvorcovia plánu obnovy si uvedomovali, že je tu pre Slovensko historická príležitosť postaviť z plánu obnovy moderné koncové nemocnice, ktoré sú nesmierne potrebné pre výučbu zdravotníckych profesionálov, zvyšujú pravdepodobnosť ich udržania na Slovensku a slúžia každému občanovi našej krajiny v prípade, že sa dostane do vážnych zdravotných problémov. Žiaľ, projekt martinskej nemocnice v súčasnosti nie je pripravený tak, aby sa nemocnica dala do 30. 6. 2026 zo zdrojov POO postaviť. Alternatívou je preto postaviť dve nové komplexné nemocnice. Podľa ZIA je to možné stihnúť v areáloch nemocníc v Trnave a v Prešove. Projekt martinskej nemocnice odporúčam začať stavať zo zdrojov štátneho rozpočtu. Zvyšné financie budú k dispozícii na rekonštrukcie existujúcich nemocníc. Súčasný minister zdravotníctva navrhuje alternatívne využitie týchto zdrojov na odkúpenie nemocnice Penty – Bory a prostredníctvom tejto finančnej skupiny výstavbu menších regionálnych nemocníc v Humennom a v Rimavskej Sobote. Z môjho pohľadu by to bol asi

najhorší variant využitia týchto zdrojov. Lepšie je totiž postaviť novú nemocnicu ako preplatiť už postavenú. Tiež si treba uvedomiť, že regionálne nemocnice doteraz úspešne využívali eurofondy a možnosť využiť ich bude aj v ďalšom programovom období. Koncová univerzitná nemocnica v Bratislave, či iné zadlžené štátne koncové nemocnice, sa o túto pomoc, žiaľ, uchádzať nemohli a ani nebudú môcť. Reforma duševného zdravia a komponent 12 bol jedným z najlepšie pripravených komponentov plánu obnovy a slúžil ako vzorovo vypracovaná kapitola aj pre iné ministerstvá. Avšak ľudia, ktorí na ňom pracovali, už na ministerstve nie sú a implementácia plánu a príprava výziev preto na niekoľko mesiacov úplne zastala. V súčasnosti sa podľa mojich informácii pracuje na príprave druhého detenčného ústavu a dvoch zo šiestich výziev. Dobrou správou je, že zákony o reforme liekovej politiky a dlhodobej zdravotnej starostlivosti už dorazili do národnej rady, ich schválenie sa predpokladá na júnovej schôdzi parlamentu. Problémy dlhodobej zdravotnej starostlivosti v intenciách slovenského zdravotníctva sú známe. V systéme sa nám miešajú tri skupiny pacientov. Tí, ktorí sa môžu medicínskymi intervenciami vrátiť do života a byť sebestační v aktivitách bežného života. Tí potrebujú reformu následnej zdravotnej starostlivosti. Druhú skupinu tvoria tí, ktorí majú dlhodobé ochorenia, medicínskymi intervenciami sa nedokážu vrátiť k sebestačnosti v aktivitách denného života, potrebujú ošetrovateľskú starostlivosť a častokrát medicínsku intervenciu. Tí si vyžadujú reformu dlhodobej ošetrovateľskej starostlivosti. V poslednej skupine sú pacienti, ktorí majú nevyliečiteľné ochorenie, závažné príznaky a smrť je relevantným vyústením klinickej situácie. Vyžadujú dostupnú paliatívnu sta-

rostlivosť. Prvé dve skupiny sú súčasťou dlhodobej zdravotnej starostlivosti, tretia skupina je samostatná zdravotná starostlivosť - paliatívna zdravotná starostlivosť. Dôsledkom miešania týchto skupín pacientov je to, že sa pacientom nedostáva adekvátnej starostlivosti, často sa utilizujú akútne lôžka, generujú sa opakované návštevy na centrálnych príjmoch a opakované hospitalizácie na akútnych oddeleniach. Cieľom reforiem je dôraz na to, aby osoba s potrebou dlhodobej alebo paliatívnej starostlivosti bola čo najdlhšie vo svojom prirodzenom prostredí. Preto v pláne obnovy podporujeme terénnu zdravotnú starostlivosť o osoby s potrebou dlhodobej alebo paliatívnej starostlivosti (ADOS a mobilný hospic) a ďalšiu podporu dlhodobej a paliatívnej starostlivosti na zrekonštruovaných lôžkach v ústavnej zdravotnej starostlivosti (tri hospice – 180 lôžok, paliatívny program na paliatívnych oddeleniach v nemocniciach - 100 lôžok, dlhodobá zdravotná starostlivosť, lôžka následnej starostlivosti - 680 lôžok). Národná implementačná a koordinačná autorita (NIKA) z Úradu vlády SR vníma na ministerstve zdravotníctva omeškania a viaceré problémy pri implementácii plánu obnovy, čo viedlo k zvýšenému dohľadu NIKA nad týmto rezortom. Predseda vlády opakovane vyzýval ministra Lengvarského, aby výrazným spôsobom urýchlil práce na projektoch z plánu obnovy. Na druhej strane však kritikom odkazuje, že maľujú čerta na stenu. Tak dúfajme, že nakoniec sa všetky plány podarí úspešne splniť. Inak rezortu hrozí odobratie financií a ich použitie pre lepšie pripravené projekty z iných rezortov.

MUDr. Marek Krajčí poslanec a člen Výboru NR SR pre zdravotníctvo

Foto: Peter Frolo

Bratislava – Dňa 12. mája 2022 sa uskutočnil už 4. ročník excelentného edukačného podujatia na Slovensku – CINRE KARDIO LIVE seminár 2022, sviatok všetkých intervenčných kardiológov. Tentoraz účastníci kongresu, ktorý prebiehal online a aj prezenčnou formou, mohli počas dňa sledovať šesť živých prenosov z katetrizačných sál Nemocnice CINRE. Prednášajúci predstavili napr. novinky v liečbe akútneho infarktu myokardu (AIM), reč bola aj o prednemocničnej starostlivosti o pacientov s AIM. Hovorilo sa aj o zobrazovacích a funkčných metódach v intervenčnej kardiológii či distálnom radiálnom prístupe, tzv. katetrizácii „cez palec“, ďalej problematika nekoronárnych srdcových intervencií, či ischemická choroba dolných končatín a mnohé ďalšie. Primár kardiológie

Foto: Peter Frolo

4. ročník prestížneho podujatia CINRE KARDIO LIVE seminár 2022

a akútnej kardiológie MUDr. David Liška predstavil činnosť Kardiocentra Nemocnice CINRE za uplynulý rok. Na oddelení kardiológie CINRE bolo hospitalizovaných 2580 pacientov, čo predstavuje 6% nárast oproti roku 2020. Až 99% všetkých katetrizácií sa pacientom urobilo cez radiálny prístup, vrátane

distálneho radiálneho prístupu. Pri kardiologických výkonoch použili intervenční kardiológovia Nemocnice CINRE až 1715 stentov. Pritom nárast je enormný. Edukačný koncept podujatia je zameraný na priame prenosy z cathlabov a interaktívnu, živú, odborne moderovanú disku-

siu s operatérmi, panelistami, účastníkmi v kongresovej sále, ako aj v online priestore. Počet registrovaných účastníkov a ich ohlasy po podujatí sú pre organizátorov opätovne veľkým záväzkom a celý tím Nemocnice CINRE je pripravený v tejto edukačnej aktivite pokračovať aj v roku 2023.

Príloha Lekárske noviny 1 / 2022

Diferenciálna diagnostika nízkeho vzrastu u detí MUDr. Mária Ševecová

Detská endokrinologická ambulancia a detské oddelenie, FNsP Prešov

Rast je základnou charakteristikou detského veku. Je to komplexný dej podmienený súhrou niekoľkých procesov – od sociálneho prostredia až po jadro bunky.(1) Medzi ne patria hlavne faktory vonkajšieho prostredia (výživa, psychosociálny stav, socioekonomický kontext), integrita organizmu (optimálny zdravotný stav, neprítomnosť chronického orgánového alebo systémového ochorenia), hormonálny systém – hormóny a ich receptory (in utero IGF-II,IGF-I, inzulín, postnatálne os rastový hormón-IGF-I, os hypotalamus-hypofýza-gonády, hormóny štítnej žľazy a nadobličky), rastová platnička (proliferácia a diferenciácia chondrocytov, tvorba matrix rastovej platničky), vnútrobunková signalizácia (prenos signálu medzi bunkovou membránou a bunkovým jadrom) a procesy v bunkovom jadre (integrita DNA, schopnosť replikácie a transkripcie DNA, mechanizmus opravy DNA).(1) Nízky vzrast, teda rastová odchýlka v zmysle mínus sa definuje ako výška pod 3. precentil pre daný vek a pohlavie, resp. výška <=-2 smerodajné odchýlky alebo rastová rýchlosť pod 25. percentil vypočítaná z 2 presných meraní v odstupe aspoň 6 mesiacov.

Za poruchu rastu teda považujeme: 1. výšku pod 3. percentil vzhľadom k populačnej norme, 2. výšku pod predikovanú výšku v rodine, 3. zníženú rastovú rýchlosť pod 25. percentil.(4) Rast dieťaťa posudzujeme v 3 bodoch: Posudzujeme výšku vzhľadom k populačným dátam - zakreslíme výšku dieťaťa do percentilového grafu. Urobíme predikciu výšky – hodnotíme aktuálnu výšku vzhľadom ku genetickému rastovému potenciálu.(4) Predikovanú dospelú výšku dieťaťa vypočítame: Dievčatá (výška matky + výška otca -13) /2 Chlapci (výška matky + výška otca + 13) /2 Interval +- 8,5 cm určuje 95% pravdepodobnosti genetickej rastovej predispozície.(4) Odporúčame odmerať výšku rodičov v ambulancii, pretože hlavne nižší rodičia majú tendenciu svoju výšku nadhodnocovať. Dieťa zaujme v percentilovom grafe výšku podľa genetickej výšky rodičov vo veku 2 roky. Na pravý okraj rasto-

A. B.

Publikácia tohto článku bola podporená spoločnosťou NovoNordisk Slovakia, s. r. o.

vého grafu zakreslíme 2 body - O (otec) a M (matka),(2) u chlapca nanášame do grafu výšku otca a výšku matky plus 13 a u dievčaťa výšku matky a výšku otca mínus 13. Takto porovnáme súčasnú výšku dieťaťa s jeho predikciou podľa výšky rodičov.(2) Ak výška dieťaťa nie je v súlade s výškou rodičov, je nutné u dieťaťa previesť diferenciálnu diagnostiku poruchy rastu, pretože môže ísť o patologický stav. Ak je nízka výška v súlade s výškou rodičov, najčastejšie ide o familiárne nízky vzrast. Môže však ísť aj o dedičnú poruchu, ktorú má zároveň rodič aj dieťa, napr. o kostnú dyspláziu, kde pri fyzikálnom vyšetrení zistíme aj narušenú proporcionalitu rastu (napr. kratší dolný segment tela). Narušenú proporcionalitu rastu majú okrem kostných dysplázií napr. aj dievčatá s Turnerovým syndrómom. Je tiež dôležité si na dieťati všímať dysmorfné známky, ktoré môžu viesť k odhaleniu syndromologicky definovaných ochorení, ktorých súčasťou je aj nízky vzrast.(2) Je nutné si zároveň všímať pubertálny vývoj dieťaťa. Ak je v súlade s kalendárnym vekom, dospelá výška bude približne zodpovedať pozícii v percentilovom grafe.(2) Ak je puberta urýchlená, dospelá výška dieťaťa môže byť nižšia ako

je jeho aktuálna pozícia v rastovom grafe. Ak je pubertálny vývoj oneskorený, dieťa môže mať nepoznané chronické ochorenie alebo môže ísť len o konštitučné oneskorenie rastu a puberty, kde bude nakoniec dospelá výška dieťaťa v súlade so strednou výškou rodičov. Ak nie je pubertálny vývoj v súlade s vekom, je presnejšie vyhodnotiť výšku dieťaťa vzhľadom k jeho kostnému, teda biologickému veku, nie ku kalendárnemu veku. Kostný vek vyhodnotíme podľa RTG zápästia a ruky. Posudzujeme rastovú rýchlosť, t. j. výšku vzhľadom k predchádzajúcemu meraniu (rozmedzí minim. 6–12 mes.). V rastovom grafe sa spomalenie rastovej rýchlosti prejaví poklesom výšky o viac ako 1 percentilové pásmo (tzv. lag down rast). Ak sa pozícia dieťaťa v rastovom grafe zhoršuje, treba spozornieť a pristúpiť k diferenciálnej diagnostike rýchlo, pretože hrozí riziko z omeškania. Takýto typ rastu môže byť napríklad aj prvým príznakom tumoru mozgu, u detí najčastejšie kraniopharyngeómu. Keď po zhodnotení rastu zistíme u dieťaťa poruchu rastu, je nutné viesť jednotlivé vyšetrenia k odhaleniu jej príčiny. Porucha rastu dieťaťa je nešpecifickým

INZERCIA

EXKLUZÍVNY OBSAH

LN22033

Odborná inzercia

príznakom mnohých patologických stavov.(5) Najčastejšími príčinami porúch rastu sú chronické ochorenia neendokrinného pôvodu. Porucha rastu môže byť často prvým príznakom závažného ochorenia dieťaťa. Vedú k nej:

1. Chronické ochorenia alebo ochorenia s malnutríciou

Tieto deti sa prejavia väčšinou spomalením rastovej rýchlosti. K rastovej retardácii vedie väčšina závažných ochorení - celiakia, chronické zápalové ochorenia čreva (IBD-inflammatory bowel disease, zápalové ochorenia tráviaceho traktu), systémové autoimunitné ochorenia (napr. JCA-juvenilná chronická artritída), cystická fibróza, glykogenózy, chronické pľúcne ochorenia, ochorenia obličiek (chronická reálna insuficiencia, tubulopathie), chronická tkanivová hypoxia napr. pri chronickej anémii (talasémii) alebo cyanotickej srdcovej chybe, poruchy kalciového metabolizmu (rachitídy, pseudohypoparatyreóza).(1)

2. Endokrinopatie

Tieto ochorenia sú príčinou nízkeho vzrastu len v 1–2%. Patria k nim: a) Deficit rastového hormónu. Ten môže byť izolovaný alebo spojený s deficitom ďalších

Príloha Lekárske noviny

hypofyzárnych hormónov. Môže byť vrodený, kde patria poruchy morfogenézy hypofýzy so združenými vývojovými anomáliami (holoprozencefália, septooptická dysplázia, syndróm prerušenej stopky hypofýzy) a poruchy diferenciácie hypofýzy (mutácia PROP1, POU1F1 a ďalšie) alebo získaný (tumory CNS, deti po traumatickom poškodení mozgu, po ožarovaní CNS). U tohto ochorenia je porucha rastu väčšinou prvým príznakom. Liečba rastu spočíva v substitučnej terapii rastovým hormónom, resp. substitučnej terapii hypofyzárnych hormónov. Ťažká dekompenzovaná hypotyreóza. Tá býva najčastejšie dôsledkom autoimunitnej tyreoiditídy. Liekom voľby je tyroxín. Necitlivosť k rastovému hormónu (zriedkavý Laronov syndróm a príbuzné stavy), kde sa v liečbe používa rekombinantný IGF-1.(1) Predčasná puberta. Pri predčasnej puberte dochádza najprv k zrýchleniu rastu a na konci puberty k uzáveru rastových štrbín, nízky vzrast je teda jej neskorým následkom. Včasná liečba predčasnej puberty analógmi GnRH (gonadotropin-releasing hormone) zmierni dôsledky predčasnej puberty na konečnú výšku v dospelosti. Predčasná pseudopuberta, kde je nízky vzrast neskorým následkom neliečeného, resp. nesprávne liečeného ochorenia. Turnerov syndróm. Vyskytuje sa približne u 1 z 2000 živonarodených dievčat.(3) Je spôsobený abnormalitou X - chromozómu. 40–60% dievčat má karyotyp 45XO, 15–30% má chromozomálnu mozaiku (45XO/46XX), ďalšie majú štrukturálnu abnormalitu X chromozómu.(1) Niekedy je prítomný Y chromozóm alebo jeho časť, v týchto prípadoch sa musí urobiť včasná profylaktická gonadektómia pre vysoké riziko vzniku gonadoblastómu. Hlavnými príznakmi sú nízky vzrast, dysgenéza gonád, kostné anomálie, vrodené vývojové anomálie obličiek, vrodené vývojové anomálie srdca a veľkých ciev, chyby zraku a sluchu.(2) Ďalšími odchýlkami sú zvýšený pomer proximálnych a distálnych segmentov končatín, hypoplázia sánky, cubiti valgi, krátky krk, pterygium colli, genua valga, skolióza, madelungová deformita. Dysgenéza gonád sa prejaví oneskorenou pubertou s laboratórnym nálezom hypergonadotropného hypogonadizmu, ktorý zachytíme v prvých rokoch života a následne až v období očakávanej puberty. Turnerov syndróm je indikáciou na liečbu rastovým hormónom (Tab. 1), ktorá sa neskôr kombinuje so substitučnou liečbou puberty. U Turnerovho syndrómu je zvýšený výskyt autoimunitných ochorení, hlavne celiakie a autoimunitnej tyreoiditídy s hypotyreózou. (2) Preto odhalenie niektorej z týchto diagnóz nemusí byť jedinou príčinou nízkeho vzrastu a pri minimálnom podozrení na Turnerov syndróm (TS) by sa malo doplniť genetické vyšetrenie. Dievčatá s TS majú normálny intelekt, na liečbe rastovým hormónom dosahujú takmer normálnu dospelú výšku, na substitučnej liečbe pohlavnými hormónmi dochádza u nich k vývoju sekundárnych

Schéma 1 ̶ Diferenciálna diagnostika nízkeho vzrastu. Výška pod 3. percentil. Pokles rastovej rýchlosti o viac ako 1 perc. pásmo

Anamnéza (pôrodné miery SGA), fyzik. vyšetrenie, cieľová výška podľa výšky rodičov

Abnormálne nálezy

Disproporčná postava

Normálny variant

Puberta normálny začiatok

Proporcionálny rast

Puberta oneskorený začiatok

• Familiárny nízky rast

• Kostné dysplázie • Rachitídy Bez dysmorfných čŕt

Dysmorfné črty • • • • •

Deprivácia • Primárna malnutrícia • Psychosociálna deprivácia

Turnerov syndróm Noonanovej syndróm Silver-Russelov syndróm Downov syndróm Prader-Willi syndróm

Endokrinné poruchy • • • • • •

• Konštitučné oneskorenie rastu a puberty

Deficit STH Deficit IGF-1 Hypothyreóza Panhypopituitarizmus Cushingov syndróm CAH

Chronické ochorenia • • • • •

GIT (GSE, IBD) Renalné (CHRI) Kardiopulmonárne (CF) Metabolické poruchy Imunologické

Liečba • • • •

Iné

Kortikoidy RAT CHT Transplantácia

• SGA • Mentálna anorexia • Mentálna bulímia

Upravené podľa Blackbook Approaches to Medical Presentation, produced by The Cumming School of Medicine, University of Calgary, 14.edition, 2021, s. 156

Tabuľ ka 2a, 2b ̶ vybrané normy pre detskú endokrinológiu. Postnatálne rastové zlyhanie u dievčat s IUGR

Postnatálne rastové zlyhanie u chlapcov s IUGR

IUGR (Intra Uterine Growth Restriction) - intrauterinná rastová retardácia plodu

-2 SDS pôrodnej hmotnosti a dĺžky podľa gestačného veku* Gestačný vek (týždňe)

-2,5 SDS telesnej výšky v detstve**

Pôrodná hmotnosť

Dĺžka

Vek (roky)

42,5

<2820 g

<47,9 cm

41,5

<2800 g

<47,7 cm

40,5

<2720 g

<47,2 cm

-2 SDS pôrodnej hmotnosti a dĺžky podľa gestačného veku*

Telesná výška

Gestačný vek (týždňe)

2,5

≤82,3 cm

≤89,4 cm

3,5

≤89,4 cm

-2,5 SDS telesnej výšky v detstve**

Pôrodná hmotnosť

Dĺžka

Vek (roky)

Telesná výška

42,5

<2930 g

<48,9 cm

2,5

≤83,0 cm

41,5

<2890 g

<48,3 cm

≤87,2 cm

40,5

<2800 g

<47,8 cm

3,5

≤90,4 cm

39,5

<2580 g

<46,5 cm

≤92,5 cm

39,5

<2650 g

<47,1 cm

≤93,4 cm

38,5

<2400 g

<45,7 cm

4,5

≤95,6 cm

38,5

<2470 g

<46,4 cm

4,5

≤96,4 cm

37,5

<2200 g

<45,2 cm

≤98,2 cm

37,5

<2270 g

<45,6 cm

≤98,9 cm

36,5

<1990 g

<44,5 cm

5,5

≤100,9 cm

36,5

<2050 g

<45,0 cm

5,5

≤101,3 cm ≤105,1 cm

35,5

<1790 g

<43,6 cm

≤104,4 cm

35,5

<1840 g

<44,1 cm

34,5

<1600 g

<42,8 cm

≤110,4 cm

34,5

<1630 g

<43,2 cm

≤111,2 cm

33,5

<1410 g

<41,8 cm

≤115,3 cm

33,5

<1430 g

<42,2 cm

≤116,2 cm

32,5

<1240 g

<40,7 cm

≤120,0 cm

32,5

<1240 g

<41,2 cm

≤121,0 cm

31,5

<1070 g

<39,5 cm

≤124,6 cm

31,5

<1070 g

<40,1 cm

≤125,4 cm

30,5

<900 g

<38,2 cm

≤129,4 cm

30,5

<900 g

<39,0 cm

≤129,5 cm

29,5

<740 g

<36,6 cm

≤135,6 cm

29,5

<750 g

<37,8 cm

≤133,9 cm

* podľa Lawrence C., et al: Acta Paediatr Suppl 350:55–69, 1989 ** podľa Vignerová J., Riedlová J., Bláha P. et al: 6. Celostátní antropologický výzkum dětí a mládeže 2001. Česká republika. Súhrnné výsledky. Praha PřF UK, SZU, Praha 2006

pohlavných znakov. V dospelosti môžu využiť in vitro fertilizáciu. Môžu žiť plnohodnotný život. Rizikovým faktorom pre nich je postihnutie aorty a aortálneho oblúku (koartácia aorty, bikuspidálna aortálna chlopňa), preto by mali byť v rukách skúseného kardiológa.

3. Psychosociálny nanizmus

– v období psychickej deprivácie dieťaťa dochádza k spomaleniu rastového tempa v dôsledku centrálneho útlmu sekrécie rastového hormónu.(1)

4. SGA deti

(SGA-small for gestational age) – sú deti s pôrodnou hmotnosťou a/alebo dĺžkou pod 2 smerodajné odchýlky vzhľadom ku gestačnému týždňu. Väčšina týchto detí má postnatálny „catch up“ rast, t. j. postnatálny rastový špurt a do 2 rokov prekoná rastovú retardáciu. Asi u 10% týchto detí nedôjde ku „catch up“ rastu a zostávajú malé celé detstvo aj v dospelosti. Tieto deti majú relatívnu rezistenciu na viaceré hormóny (rastový hormón, IGF-1, inzulín) a okrem poruchy rastu im hrozí riziko metabolického syndrómu. Zároveň mávajú včasnú pubertu, ktorá veľmi rýchlo progreduje, čo vedie k skorému uzavretiu rastových štrbín a nízkej výške. Rastová retardácia pri SGA je indikáciou na liečbu rastovým hormónom (Tab. 1). Je veľmi dôležité, aby boli SGA deti, ktoré do 3. roku života nedoženú výškovo svojich rovesníkov, odosielané na detské endokrinologické ambulancie čo najskôr, ešte pred začiatkom puberty.

5. Poruchy rastu dlhých kostí

– kostné dysplázie – sú geneticky podmienené ochorenia skletetu,

ktoré v súčasnej dobe zahrňujú viac ako 400 nozologických jednotiek, ktoré sú dôsledkom molekulárnych porúch v stovkách rôznych génov(1) Ich ľahké hraničné formy sa môžu zameniť s familiárne nízkym vzrastom. Typický je pre nedisproporciálny rast. Z nich Leri-Weilov syndróm s deficitom SHOX génu je indikáciou na liečbu rastovým hormónom (Tab. 1). V auguste 2021 schválila EMA liečbu achodroplázie od 2 rokov veku až do uzavretia rastových štrbín analógom C nátriuretického peptidu. Táto liečba nie je v SR uhrádzaná zdravotnými poisťovňami.

6. Niekedy je malý vzrast súčasťou komplexného klinického obrazu

– napr. Turnerov syndróm, neurofibromatóza I, Prader-Willi syndróm, rasopatie.(1) Z rasopatií je nízka výška pri Noonanovom syndróme indikáciou na liečbu rastovým hormónom. (Tab. 1)

7. Konštitučné oneskorenie rastu a puberty

– je benígny variant normy, kedy dochádza k nástupu puberty neskôr, väčšinou v horných vekových normách pre daný vek a teda k pubertálnemu rastovému špurtu doTabuľ ka 1 Súčasné indikácie na liečbu rastovým hormónom v SR Deti s deficitom rastového hormónu SGA deti - deti malé na svoj gestačný vek, ktoré majú v 3. rokoch života výšku < - 2 SDS Turnerov syndróm Prader-Willi syndróm Noonanovej syndróm Deficit SHOX génu Deti s chronickou renálnou insuficienciou

chádza neskôr. U týchto detí je typické oneskorenie kostného veku. Dospelá výška je však nakoniec v súlade s výškou rodičov. Takýto model rastu je častejší u chlapcov ako u dievčat a v anamnéze zisťujeme podobný typ rastu v detstve u ich otcov. Základné klinické a laboratórne vyšetrenia u dieťaťa s poruchou rastu by mali byť vykonané u obvodného pediatra a podľa klinických, resp. laboratórnych podozrení by malo byť dieťa nasmerované na príslušnú špecializovanú odbornú ambulanciu, k detskému endokrinológovi, gastroenterológovi, nefrológovi, hematológovi, genetikovi, reumatológovi..., kde sa pokračuje v diferenciálnej diagnostike. K vyšetreniam na odhalenie chronických ochorení patria FW, CRP (zápalové ochorenia-Crohnova ch., systémové autoimunity, iné zápaly), KO (chron. anémie, malabsorpcie), urea, kreatinín (chronická renálna insuf.), AST, ALT (chronické pečeňové ochorenia), minerály (porucha Ca-P metabolizmu, Cushingov sy, Barterov sy., Gitemanov sy.), osmolalita séra a moču (DI renálny, centrálny), Astrup (renálna tubulárna acidóza), TSH na zistenie funkcie štítnej žľazy. Nasledujú laboratórne vyšetrenia odoberané už na špecializovaných ambulanciách - protilátky EMA, tTG (celiakia), na odhalenie endokrinných porúch – fT4, TSH (hypotyreóza), IGF-1 (nedostatok RH, malnutrícia), kortizol (znížený - susp. hypopituitarizmus, zvýšený – susp. Cushingov sy.) FSH/LH (na odhalenie funkcie gonád), karyotyp (Turnerov sy.), PTH (zvýšený susp. pseudohypoparatyreóza), prolaktín (znížený susp. defekt hypofýzy).(1) V prípade podozrenia na endokrinopatiu dopĺňame vyhodnotenie kostného veku, stimulač-

né testy na vylúčenie deficitu rastového hormónu, pri dokázanom hypopituitarizme MRI mozgu na oblasť hypotalamo-hypofýzy, vo vybraných prípadoch molekulovo-genetické vyšetrenie.

Záver

Rast je indikátorom zdravia dieťaťa. Musíme odlíšiť deti malé a zdravé (s familiárne nízkym vzrastom a konštitučným oneskorením rastu a puberty) od detí, u ktorých sa za poruchou rastu skrýva patologický stav. Je dôležité odhaliť príčinu rastovej retardácie čo najskôr, ešte pred začiatkom puberty, keďže na konci puberty dochádza k uzáveru rastových štrbín a rast sa končí. Zvlášť si treba všímať rast tzv. SGA detí, keďže k ich nízkej dospelej výške navyše negatívne prispieva aj skorá a rýchlo progredujúca puberta. Ak sú deti posielané na diferenciálnu diagnostiku nízkeho vzrastu neskoro, až v puberte, liečba rastu už nie je možná alebo z nej profitujú menej ako keby začala pred pubertou. Pri prvom vyšetrení na endokrinologickej ambulancii by mali mať deti u obvodného pediatra urobené základné laboratórne vyšetrenia, uvedené pôrodné miery aj gestačný týždeň narodenia a mali by mať so sebou rastový graf, resp. aspoň výšky z preventívnych prehliadok (zapísaný mesiac a rok merania), aby mohol endokrinológ posúdiť rastovú rýchlosť. Referencie 1. Lebl J., Al Taji E., Koloušková S., Pruhová Š., Šnajderová M., Šumník Z., Dětská endokrinologie a diabetologie, Galen,2016,pages 616,p.67-118, ISBN 978-80-7492-271-8. 2. Lebl J,Koloušková S, Dítě s poruchou rustu u PLDD, NovoNordisk s.r.o.,2015 ,hGH-29/14. 3. Maghnie M.,Labarta I.J.,Koledova E., Rohrer R.T.Short Stature Diagnosis and Refferal. Frontiers in Endocrinology,11 January 2018,Volume 8, Article 374. 4. Magnová O., Poruchy rústu v ambulanci PLDD. Pediatria pre prax 6/2008,330– 334. 5. Pribilincová Z.: Klinický obraz familiárne nízkeho vzrastu u pacientky s kostnou dyspláziou pri Léri-Weilovom syndróme. Pediatria pre prax, 2010, 11(4), 161–162

Príloha Lekárske noviny

Bakteriálne infekcie v detskom veku – pneumokoky a meningokoky MUDr. Pavol Šimurka, PhD. Prednosta Kliniky pediatrie a Neonatologickej kliniky, Fakultná nemocnica Trenčín

Úvod

Infekcie v minulosti boli najčastejšou príčinou morbidity a mortality v detskom veku. Objavom antibiotík a ich zavedením do liečby sa čiastočne problematika bakteriálnych infekcií vyriešila. Ďalším významným pokrokom bolo zavedenie očkovania v prevencii infekčných ochorení u detí. Napriek zásadným úspechom v boji proti infekčným chorobám vznikajú nové výzvy. Pokrokom v medicíne sa zvyšuje počet rizikových detí so zníženou zdravotnou spôsobilosťou, v liečbe antibiotikami sa rozširuje fenomén rezistencie, mikroorganizmy menia svoje vlastnosti. Tejto situácii sa prispôsobujú ciele prevencie a vytvárajú sa vakcíny s novými zloženiami reflektujúce aktuálne zmeny. Najtypickejším predstaviteľom tejto dynamiky je vývoj a zmeny proti najčastejšiemu bakteriálnemu vyvolávateľovi infekcií – baktérii Streptococcus pneumoniae (pneumokok, SP). Druhým patogénom, ktorý je zriedkavý, ale spôsobujúci náhle a veľmi závažné ochorenia, je Neisseria meningitidis (meningokok), začiatok liečby musí byť urgentný. V prevencii infekcie meningokokom sú dostupné vakcíny, ich využitie je omnoho komplikovanejšie ako u pneumokokov.

Pneumokokové infekcie

Klinický obraz Pneumokok je v pediatrickej populácii častým bakteriálnym pôvodcom purulentnej otitídy, sinusitídy, v komunite získanej pneumónie a konjunktivitídy. Môže spôsobovať aj pleurálny empyém, mastoiditídu a periorbitálnu celulitídu. Je najčastejším vyvolávateľom hnisavej meningitídy u dojčiat a detí vo veku medzi 2. až 11. rokom života. SP je tiež potencionálnym vyvolávateľom endokarditídy, perikarditídy, peritonitídy, pyogénnej artritídy, osteomyelitídy, infekcie mäkkých tkanív a neonatálnej sepsy. Bol zaznamenaný rýchly priebeh sepsy u pacientov s poruchou funkcie sleziny, a taktiež je známa možná asociácia hemolyticko-uremického syndrómu s pneumokokovou pneumóniou a empyémom, resp. s meningitídou vyvolanou pneumokokom. Výskyt ochorení má svo-

ju sezonalitu, minimálny je v lete. Zaujímavý a pochopiteľný je pokles ochorení počas protiepidemických pandemických opatrení. Prevencia V SR je zabezpečená prevencia očkovaním detí pneumokokovou konjugovanou 13-valentnou vakcínou – PCV13 (minimálne sa ešte používa 10-valentná vakcína), očkovanie je do veku 5 rokov zaradené medzi pravidelné povinné očkovanie, vakcína je plne hradená. V neskoršom veku je úhrada pre rizikové skupiny detí. Začiatkom roku 2022 sa používala PCV13 u viac ako 95% dojčiat. Základné očkovanie je v schéme 2 + 1, očkovaných je viac ako 93% dojčiat (IMS data január 2022, https://slovak.statistics.sk január 2022). Po úspešnom znížení ochorení sérotypmi obsiahnutými v PCV13 sa opätovne zistil vzostup ochorení spôsobených novými ne-

vakcinálnymi kmeňmi. Sú to dominantne sérotypy 35B, 35F a 11A, selektujú sa kompetetívne zásluhou svojej rezistencie na antibiotiká. Alarmujúca je rezistencia na chinolóny a karbapenémy. Tento problém budú čiastočne riešiť nové, už tento rok prichádzajúce, pneumokokové konjugované vakcíny PCV15 a PCV20. V minulosti používaná 23-valentná polysacharidová pneumokoková vakcína je opäť od roku 2019 na Slovensku registrovaná. Nemá bielkovinový konjugát, preto v prvých rokoch života je slabo účinná, v detskom veku má indikáciu u určitých chronických ochorení po 2 rokoch života.

Meningokokové infekcie

Epidemiológia inváznych meningokokových ochorení (IMO) Celosvetovo je zaznamenávaný pokles chorobnosti na IMO, ktorý môže súvisieť s rozširujúcimi sa možnosťami očkovania. Smrtnosť a celoživotné následky však zostávajú stále príliš vysoké. V SR je incidencia IMO za posledných 10 rokov nízka a pohybuje sa v rozmedzí 0,5 – 1 prípadov na 100 tisíc obyvateľov. Najvyšší výskyt je dlhodobo zaznamenávaný vo vekovej kategórii u detí vo veku 0 až 4 roky a v kategórii adolescentov vo veku 15–19 rokov. Bez ohľadu na vek je najčastejšie zastúpenou séroskupinou meningokoka séroskupina B a séroskupina C. Každoročne je zaznamenávaný tiež výskyt IMO spôsobených séroskupinou W a Y. Stabilne najvyššia incidencia IMO je vo vekovej kategórii 0 až 4-ročných detí,

s dominujúcou séroskupinou B. V najvyššom riziku vzniku ochorenia sú osoby vo vekových kategóriách s vysokou incidenciou v SR, osoby s určitým zdravotným postihnutím, osoby žijúce vo veľkých kolektívoch, vybrané kategórie zdravotníckych pracovníkov a cestovatelia do krajín s vysokým výskytom IMO. Možnosti očkovania proti meningokokovým ochoreniam Na očkovanie proti IMO sú Európskou liekovou agentúrou (EMA) registrované dve konjugované tetravalentné vakcíny obsahujúce antigény štyroch séroskupín meningokoka A, C, W, Y (MenA, C, W, Y vakcína) a dve rekombinantné vakcíny obsahujúce antigény menin-

Odporúčanie pre očkovanie proti meningokokovým ochoreniam K zabezpečeniu čo najširšieho séroskupinového pokrytia sa odporúča očkovanie s využitím MenA, C, W, Y a aj MenB vakcínou.

Očkovanie proti IMO sa odporúča pre: • dojčatá vo veku od 2–11 mesiacov, aplikácia prvej dávky sa uprednostňuje v priebehu prvého polroka života; • deti ve veku 1–4 rokov; • adolescentov a mladých dospelých vo veku od 10 do 25 rokov, očkovanie sa uprednostňuje vo veku 13–15 rokov; • pacientov bez ohľadu na vek, s nasledujúcimi zdravotnými indikáciami:  nedostatočná či zaniknutá funkcia sleziny (hyposplenizmus/asplenizmus),  autológna a alogénna transplantácia kmeňových hemopoetických buniek;  primárny alebo sekundárny imunodeficit alebo očakávaný imunodeficit,  deficit terminálneho komplementu,  prekonaná bakteriálna meningokoková meningitída a septikémia,  pred začatím liečby eculizumabom; • osoby bez ohľadu na vek, cestujúci alebo plánujúci trvalý pobyt v oblastiach s hyperendemickým alebo epidemickým výskytom meningokokových ochorení; • osoby v profesionálnom riziku IMO (zdravotnícky personál ošetrujúci pacientov s IMO, laboratórni pracovníci pracujúci s pôvodcami IMO); • osoby v ohnisku nákazy IMO.

INZERCIA

EXKLUZÍVNY OBSAH Odborná inzercia

LN22034

gokoka séroskupiny B (MenB-4C a MenB-FHbp vakcína). U MenA, C, W, Y vakcíny bola preukázaná ochrana nielen proti IMO spôsobenému týmito štyrmi séroskupinami, ale aj proti nosičstvu meningokokov týchto séroskupín. Všetky tieto vakcíny sú určené k očkovaniu detí a dospelých. MenA, C, W, Y vakcína je indikovaná k použitiu od 6 týždňov veku (Nimenrix) alebo od 2 rokov veku (Menveo). MenB-4C vakcínu je možné aplikovať od 2 mesiacov veku (Bexsero) a MenB-FHbp vakcínu od 10 rokov veku (Trumenba). Cieľom očkovania proti IMO je zaistiť co najvčasnejšiu, najkomplexnejšiu a najdlhšiu individuálnu protektívnu imunitu očkovanej osoby.

Príloha Lekárske noviny

Očkovanie proti meningokokom na Slovensku a v Českej republike V ČR je od roku 2020 očkovanie proti meningokokovým infekciám súčasťou pravidelného očkovania detí (meningokok typu B v prvom roku života a meningokoky typu A, C, W135, Y v druhom roku života, obe vakcíny v 15. roku života). Od roku 2022 sú vakcíny plne hradené zdravotnými poisťovňami, zaradené sú medzi nepovinné hradené očkovania. Na Slovensku sú vakcíny zaradené medzi odporúčané očkovania a nie sú hradené zdravotnými poisťovňami. Tabuľ ka 1 – Dávkovanie a vakcinačné schémy očkovania proti inváznym meningokokovým infekciám. Očkovanie sa vykoná podaním:

Deti vo veku 2 až 3 mesiacov

Deti vo veku 3 až 5 mesiacov

Očkovanie sa vykoná podaním:

rekombinantnej MenB-4C vakcíny v schéme 3+1, schéma 3+1 pozostáva z troch dávok podaných s odstupom minimálne 1 mesiac medzi dávkami a preočkovaním jednou dávkou vakcíny medzi 12 a 15 mesiacom veku; konjugovaná MenA, C, W, Y vakcína sa aplikuje vo veku do 12 týždňov v schéme 2+1, schéma 2+1 pozostáva z dvoch dávok podaných s odstupom minimálne 2 mesiace medzi dávkami a preočkovanie jednou dávkou vakcíny v 12 mesiacoch veku; rekombinantnej MenB-4C vakcíny v schéme 2+1, schéma 2+1 pozostáva z dvoch dávok podaných s odstupom minimálne 2 mesiace medzi dávkami a preočkovaním jednou dávkou vakcíny vo veku 12 a 15 mesiacom veku; konjugovaná MenA, C, W, Y vakcína sa aplikuje vo veku do 12 týždňov v schéme 2+1, vo veku do 5 mesiacov veku v schéme 2+0, schéma 2+1 pozostáva z dvoch dávok podaných s odstupom minimálne 2 mesiace medzi dávkami a preočkovanie jednou dávkou vakcíny v 12 mesiacoch veku, schéma 2+0 pozostáva z dvoch dávok podaných s odstupom minimálne 2 mesiace medzi dávkami;

rekombinantnej MenB-4C vakcíny v schéme 2+1, schéma 2+1 pozostáva z dvoch dávok podaných s odstupom minimálne 2 mesiace medzi dávkami a preočkovanie jednou dávkou vakcíny v druhom roku života (medzi 13 a 24 meDeti vo veku siacom veku); 6 až 11 mesiacov konjugovaná MenA, C, W, Y vakcína sa aplikuje v schéme 1+1, schéma 1+1 pozostáva z dvoch dávok, prvá dávka sa má podať vo veku 6 mesiacov a preočkovať jednou dávkou vakcíny medzi 15 a 18 mesiacom veku;

Deti vo veku 1–4 roky

rekombinantnej MenB-4C vakcíny vo veku do 23 mesiacov v schéme 2+1, od 2–4 rokov v schéme 2+0, schéma 2+1 pozostáva z dvoch dávok podaných s odstupom minimálne 2 mesiace medzi dávkami a preočkovanie jednou dávkou vakcíny za 12–23 mesiacov od druhej dávky; konjugovaná MenA, C, W, Y vakcína sa aplikuje v schéme 1+0. Schéma 1+0 pozostáva z jednej dávky vakcíny;

Adolescenti a mladí dospelí vo veku 10–25 rokov

rekombinantnej MenB-FHbp alebo MenB-4C vakcíny v schéme 2+0, schéma 2+0 v prípade MenB-FHbp vakcíny pozostáva z dvoch dávok podaných s odstupom 6 mesiacov medzi dávkami. Schéma 2+0 sa u MenB-FHbp vakcíny používa u imunokompetentných jedincov. V prípade MenB-4C vakcíny schéma 2+0 pozostáva z dvoch dávok podaných s odstupom minimálne 1 mesiac medzi dávkam; konjugovaná MenA, C, W, Y vakcína sa aplikuje v schéme 1+0. Schéma 1+0 pozostáva z jednej dávky vakcíny;

Osoby so zdravotnou indikáciou

rekombinantnej MenB-4C vakcíny v schéme podľa veku (3+1, 2+1 alebo 2+0) alebo MenB-FHbp vakcíny v schéme 3+0, schéma 3+0 v prípade MenB-FHbp vakcíny pozostáva z troch dávok podaných s odstupom minimálne 1 mesiac medzi prvou a druhou dávkou, po ktorej nasleduje tretia dávka s minimálnym odstupom 4 mesiace po druhej dávke; konjugovaná MenA, C, W, Y vakcína sa aplikuje v schéme 2+0 (do veku 12 týždňov v schéme 2+1). Schéma 2+0 pozostáva z dvoch dávok podaných s odstupom minimálne 2 mesiace medzi dávkami;

Cestovatelia, osoby podľa veku v súlade s SPC použitej vakcíny; v profesionálnom riziku u osôb v ohnisku nákazy v prípade MenB-FHbp vakcíny pre potreby zabezpečenia čo IMO alebo osoby najrýchlejšej ochrany sa odporúča použitie schémy 3+0. v ohnisku nákazy IMO

Význam mliečneho tuku pre správny vývoj dieťaťa MUDr. Oleksandr Dobrovanov, PhD., MBA Klinika pre deti a dorast A. Getlíka SZU a UNB, Bratislava, Slovenská zdravotnícka univerzita v Bratislave Z histórii vieme, že mlieko bolo primárne určené na výživu mláďat (cicavcov) a z hľadiska potravinárskej výroby je pojmom „mlieko“ označované iba mlieko kravské. Ostatné mlieka sa označujú podľa druhu cicavca, od ktorého pochádzajú (napr. ovčie, kozie a pod.). V Európe a Severnej Amerike patrí mlieko k základným potravinám. Zistilo sa, že aj materské mlieko má obrovský význam (najmä v posledných desaťročiach) a je tou najlepšou stravou, ktorú môžeme dieťaťu dopriať. Nenahraditeľnosť materského mlieka a význam dojčenia sú vedecky opodstatnené a podporené medzinárodnými programami (Baby-Friendly Hospital Initiative/UNICEF, 10 bodov úspešného dojčenia a iné). Dĺžka dojčenia nie je v súčasnosti obmedzená, ale je dôležité dojčiť aspoň prvých 6 mesiacov života. V tomto období je mlieko ideálnou potravinou pre bábätko, hoci aj v neskoršom období má tiež svoj význam. Okrem toho, do 6 mesiacov pokrýva dojčenie kompletnú potrebu tekutín v tele dieťaťa. Materské mlieko obsahuje bielkoviny, tuky, minerálne látky, esenciálne aminokyseliny, vitamíny a početné minerálne látky, ktoré sú nenahraditeľné pre normálny vývoj organizmu a funkciu nervovej sústavy. Tiež má dôležitý psychický vplyv, zohráva

mimoriadne dôležitú úlohu v kontakte (vytvorení vzťahu) medzi matkou a dieťaťom. Drobčekovia tak dostávajú všetky nutné živiny vďaka materskému mlieku a dojčeniu (mlieko uhasí smäd a zasýti), ktoré im zabezpečujú správny telesný a duševný vývoj. Ide o najprirodzenejší mechanizmus pre zabezpečenie zdravého vývoja novorodenca. Význam materského mlieka: • Nutričný (materské mlieko obsahuje unikátny vyvážený komplex živín, ktorý zodpovedá potrebám dieťaťa); • Ovplyvňuje psychomotorický vývoj dieťaťa; • Prevencia ochorení (obsahuje imunoglobulíny a iné látky, prenesené od matky, znižuje riziko rôznych ochorení vrátane nesprávneho vývoja chrupu, obezity, syndrómu náhleho úmrtia dieťaťa, leukémie, diabetu). V príspevku sa viac sústredíme na mliečny tuk, nakoľko je táto zložka materského mlieka pre zdravie dieťaťa mimoriadne dôležitá. V materskom mlieku je asi 3,5 g tuku na 100 ml. Podľa rôznych štúdií sa takmer všetky látky v materskom mlieku podieľajú na zlepšení imunitných funkcií a vplývajú na vývoj mozgu, ale dôležitý je najmä mliečny tuk.

Bábätká ho potrebujú pre správny rast, vývoj a energiu. Správny vývin dieťaťa zahŕňa pohyblivosť, polohu tela, reč, zmysly, správanie, hru. Každý pediater dobre vie zhodnotiť psychomotorický vývin dieťaťa a vie, aké „zázraky“ budeme očakávať s každým pribúdajúcim mesiacom života (používajú na to rôzne tabuľky a grafy). Mliečny tuk tvoria hlavne zlúčeniny mastných kyselín, voľné mastné kyseliny, fosfolipidy a estery (mliečny tuk je teda dobre stráviteľný v homogenizovanom aj nehomogenizovanom mlieku). Materské mlieko obsahuje asi 3-5% mliečneho tuku. Táto bohatá bioaktívna zložka tvorí až polovicu energetického príjmu dieťaťa. Percentuálne nasýtené mastné kyseliny tvoria približne 60% z celkového obsahu mastných kyselín v mlieku. Nasýtené mastné kyseliny (NMK) neobsahujú v reťazci žiadnu dvojitú väzbu, tvoria dlhé priame reťazce. Veľké množstvo NMK je najmä v živočíšnych tukoch (ako energetická rezerva) a vyskytujú sa aj v palmovom oleji. Príkladom nasýtených mastných kyselín sú kyselina palmitová, kyselina steárová, kyselina kaprylová, kyselina kaprinová, kyselina laurová a iné. Niektoré z týchto kyselín sú esenciálne a nevyhnutné pre život svojím vplyvom na rast

nervovej sústavy (kyselina linolová, linolenová, arachidonová). Nasýtené mastné kyseliny sú z pečene do periférie distribuované naviazané v lipoproteínoch VLDL (very low density lipoprotein). Táto malá častica obsahuje veľké množstvo cholesterolu, preto NMK dokázateľne môžu zvyšovať koncentráciu cholesterolu, ale mlieko ako celok má efekt opačný. Samotný cholesterol organizmus bábätka potrebuje na tvorbu bunkových obalov, vývoj mozgu, tvorbu hormónov a žlčových kyselín. Ak nie je dostatok cholesterolu po narodení, začne si ho organizmus tvoriť sám. Tento proces pretrváva až do dospelosti. Môžeme teda konštatovať, že materské mlieko a dojčenie nielen zabezpečujú rastúci organizmus bábätka dostatočným množstvom energie, ovplyvňujú správny psychosomatický vývoj dieťaťa, ale majú aj protektívny vplyv (chránia pred artériosklerózou a inými ochoreniami v neskoršom veku). Okrem toho, že má mliečny tuk rôzne vyššie popísané vlastnosti, je tiež dôležitý pre vstrebávanie vitamínov A, D, E a K rozpustných v tukoch. Keďže nie všetky deti môžu byť dojčené, na rad prichádza náhradná mliečna výživa. Na Slovenskom trhu máme rôzne dostupné druhy umelej mliečnej výživy, ktoré sú

certifikované a spĺňajú požadované kritériá Európskej komisie. Sú rôzne odlišnosti týkajúce sa ingrediencií, ale v podstate každé mlieko na slovenskom trhu je kvalitné a mamičky majú slobodu výboru. Materské mlieko sa stalo tiež inšpiráciou pre vytvorenie doplnkovej dojčenskej výživy. V dnešnej dobe sú populárne nízkotučné potraviny (resp. tendencia preferovať rastlinné oleje na úkor živočíšnych/mliečneho tuku). Patrí sem aj mlieko. Treba si uvedomiť, že práve mliečny tuk je veľmi dôležitý pre správnu výživu a nemal by byť úplne vyradený z jedálnička dojčiat. Okrem toho, mliečny tuk ovplyvňuje aj chuť mlieka, významnou mierou sa podieľa na jeho senzorických vlastnostiach. Chuť je jednou zo základných podmienok získavania potrebného výživového návyku na mlieko. Práve preto je dojčenská výživa s obsahom mliečneho tuku dobre tolerovaná, bez potreby pridávania mliečnej arómy.

Záver • • •

Mliečny tuk nesmie chýbať v jedálničku. Je dôležitý pre správny rast, vývoj a energiu, má protektívny vplyv. Ovplyvňuje chuť, a tým podporuje výživový návyk na mlieko. Literatúra dostupná u autora.

infoservis

Iniciatíva „Spolu Môžeme“, ktorá podporuje pacientov s ochorením skleróza multiplex, sa už päť rokov aktívne zapája do budovania povedomia o tejto neľahkej diagnóze. Pridlho trvajúca pandémia koronavírusu, ktorá obmedzila akýkoľvek sociálny kontakt, teraz vojna v susednej krajine. Stresory, ktorým nie je možné vyhnúť sa, negatívne vnímajú aj pacienti s ochorením skleróza multiplex. Psychologická záťaž môže veľmi negatívne ovplyvniť zvládanie tohto chronického zápalového ochorenia, ktoré poškodzuje centrálny nervový systém. „Aj to je jeden z dôvodov, prečo sme sa rozhodli viac orientovať na duševné zdravie a zvládanie stresu a vymysleli sme projekt online psychologickej poradne, kam pacienti môžu posielať svoje otázky či prosby o radu,“

vysvetľuje PR manažérka iniciatívy Spolu Môžeme Kristína Baluchová. „Je jednoduchšie zdôveriť sa so svojimi obavami či starosťami anonymne, vytvorili sme teda videonahrávky rozhovorov s psychológmi, ktorých účasť na našich predošlých webinároch či seminároch pacientov veľmi upútala.“ Združenie tento rok rozšírilo aj svoje portfólio projektov, motivujúcich SM-károv k zdravšiemu životnému štýlu a aktívne tiež pracuje na vzdelávacom portáli www.spolumozeme. sk, spájajúcom všetkých ľudí, ktorých sa ochorenie skleróza multiplex týka – pacientov, príbuzných, verejnosť ale i odborníkov. Práve informácie od odborníkov majú dnes pacienti prístupné v unikátnej publikácii „Život so sklerózou multiplex“, ktorej zrod pod taktovkou MUDr.

Dariny Slezákovej, PhD. iniciovalo združenie minulú jeseň. „V dnešnej dobe hoaxov sú ľudia častokrát zaplavení dezinformáciami aj o rôznych alternatívach liečby, ktoré však môžu byť pre pacientov škodlivé,“ zdôvodňuje vydanie publikácie riaditeľka iniciatívy Helena Šurinová, ktorá sa v medicínskej a vzdelávacej sfére pohybuje viac ako desať rokov. Svetový deň ochorenia skleróza multiplex chce iniciatíva zasvätiť zvyšovaniu informovanosti, povedomia a dôležitosti včasnej diagnostiky. „V siedmich mestách na Slovensku budeme v pondelok, 30.mája, prezentovať základné informácie o ochorení skleróza multiplex a návštevníci si budú môcť urobiť aj krátky test na rozpoznanie príznakov, ktoré môžu viesť k diagnostikovaniu ochorenia „SM“.“ dodáva Adri-

Foto: Spolu Môžeme

Pacienti s ochorením skleróza multiplex bojujú s chronickým stresom

Zľava – Mgr. Kristína Baluchová (PR manažérka), MUDr. Darina Slezáková (ambasádorka projektu), Ing. Helena Šurinová (zakladateľ ka a riaditeľ ka projektu), Jarmila Fajnorová (prezidentka Slovenského zväzu sclerosis multiplex), Adriána Kováčechová (projektová koordinátorka).

ána Kováčechová, projektová manažérka Spolu Môžeme. Posledný májový víkend organizuje zväz v Ružomberku semináre, prednášky i praktické cvičenia spojené s potrebnou rehabilitáciou a v blízkej budúcnosti plánuje aj verejnú zbierku. Skleróza multiplex je

najčastejšou neúrazovou príčinou invalidizácie mladých ľudí vo veku 20. Príčiny vzniku tohto ochorenia dodnes nie sú známe a aj keď ochorenie nie je vyliečiteľné, je - pri včasnej diagnostike – dobre liečiteľné. Viac sa môžete dozvedieť na:

www.spolumozeme.sk

máj/2022

strana 11 Foto: freepik.com

Svetový denˇ bez tabaku

– je smrteľný v každej podobe

Posledný májový deň vyhlásila Svetová zdravotnícka organizácia (WHO) za Svetový deň bez tabaku (World No Tobacco Day), ktorého zmyslom je zlepšiť povedomie a informovanosť o nepriaznivých zdravotných následkoch fajčenia v mladom veku, podporiť aktivity a chrániť deti a mládež pred aktívnym i pasívnym fajčením. Tohtoročným heslom dňa je: Tabak – smrteľný v každej podobe.

epriaznivé účinky fajčenia sú známe desiatky rokov, no napriek tomu je stále rozšíreným zlozvykom a vedie nielen k vzniku závažných ochorení, ale býva aj príčinou predčasných úmrtí. Každý rok zomrie 3,5 milióna ľudí, pričom k väčšine úmrtí, súvisiacich s tabakom, dochádza v krajinách s intenzívnym marketingom tabakového priemyslu a ak bude trend fajčenia pokračovať, o tri roky tento počet vzrastie dvojnásobne. Každý rok navyše zomiera 65 tisíc detí na choroby súvisiace s pasívnym fajčením. WHO zverejnilo vedecký materiál poukazujúci na fakt, že fajčiari sú vystavení vyššiemu riziku vzniku zdravotných ťažkostí a v súvislosti s pandémiou Covid-19 sa ukázalo, že toto ochorenie fajčiari prekonávali ťažšie. Závislosť spôsobujúca mnohé problémy Tabakizmus je dnes najrozšírenejšou toxikomániou, prirovnávanou k novodobej pandémii. Cigareta je zdravotným, psychickým, biochemickým i sociálno-kultúrnym problémom a tabakizmus najsilnejšou závislosťou. Výskumy potvrdzujú, že dokonca silnejšou ako návyk na heroín, kokaín alebo na alkohol. Fajčenie je rizikovým faktorom, spôsobujúcim predčasnú smrť pri desiatkach ochorení, a to predovšetkým onkologických, srdcovo-cievnych, chorôb tráviaceho traktu, ústnej dutiny a ďalších. Fajčenie spôsobuje aj ekonomické a sociálne problémy. Fajčiari spôsobujú dvakrát toľko nehôd ako nefajčiari, napríklad požiare, fajčiarske prestávky zasa znižujú ich pracovnú aktivitu. Hospodárske následky fajčenia vyplývajú z väčšej absencie fajčiarov na pracovisku (pre choroby, súvisiace s fajčením) a so znížením pracovnej výkonnosti. Fajčenie prispieva k predčasnému starnutiu a skoršiemu skončeniu produktívneho veku. Náklady na zdravotnú starostlivosť o takých

pacientov mnohonásobne prevyšujú príjmy štátu z predaja tabaku a tabakových výrobkov. Fajčiarsky dym, ktorý vzniká horením cigarety, je zmesou chemických škodlivín, z ktorých sa týmto procesom stávajú karcinogény. Tabak je nebezpečný aj pre nefajčiarov – sekundárny dym takisto obsahuje zdraviu škodlivé látky – nikotín, decht i oxid uhoľnatý. Ak sa chceme podieľať na boji o vlastné zdravie, je dôležité uvedomiť si zhubné pôsobenie škodlivín tabaku na zdravie: • podľa odborníkov už dvadsať minút po dofajčení poslednej cigarety sa tlak krvi i pulz vrátia k normálnym hodnotám a človek sa cíti lepšie, • po ôsmich hodinách hladina CO v krvi klesne na normálnu úroveň a vráti sa normálna hladina kyslíka, • po 24 hodinách sa znižuje pravdepodobnosť infarktu, • po 48 hodinách sa zlepšuje chuť a čuch, • po dvoch týždňoch sa zlepšuje krvný obeh a funkcia pľúc sa zlepší až o 30%, • po jednom až deviatich mesiacoch ustúpi kašeľ, únava, dýchavičnosť, uvoľnia sa dutiny, pľúca sa vyčistia, • po desiatich rokoch nefajčenia je riziko rakoviny u fajčiarov a nefajčiarov približne rovnaké. Najčastejšie ochorenia súvisiace s fajčením Fajčenie je chronicky pôsobiaca škodlivina, ktorej ireverzibilné následky sa prejavujú až po dlhodobej expozícii fajčiara. Podľa WHO je fajčenie zodpovedné za vznik predovšetkým týchto skupín ochorení: o 30% nádorových ochorení s najvýznamnejším podielom rakoviny pľúc, ale aj nádorových chorôb úst, hrtana, pažeráka, žalúdka, hrubého čreva, konečníka, pečene, močového mechúra a dokonca aj prsníka, maternice a penisu, o 20% kardiovaskulárnych ocho-

Fajčenie detí vo veku 11–14 rokov Už niekedy vyfajčil cigaretu

80% 70%

68,6%

Fajčí občas (1–2x mesačne)

67,6%

Fajčí pravidelne (1–2 denne) 58,7%

60% 50% 40% 30%

40,9% 27,0%

41,2%

37,7%

26,5%

23,8%

35,0% 24,8%

20% 10% 0%

2,1% 2006

2010

2014

2018

Zdroj: ÚVZ SR/výsledky TAD2 z rokov 2006–2018.

rení – ischemickej choroby srdca, aterosklerózy a ischémie ciev dolných končatín, o 75% chronickej bronchitídy, ktorá môže vyústiť do chronickej obštrukčnej choroby pľúc a emfyzému. Dokázateľnú súvislosť má fajčenie s výskytom mozgovo-cievnych ochorení, komplikácií v tehotenstve a pri pôrode i nepriaznivý účinok na dieťa a novorodeneckú úmrtnosť. Úskalia má aj pasívne fajčenie. Riziko vdychovania environmentálneho tabakového dymu spočíva v tom, že zatiaľ čo fajčiar vdychuje častice vznikajúce pri spaľovaní tabaku cez filter, pasívny fajčiar vdychuje vedľajší prúd dymu bez filtra. V tabakovom dyme je okolo 4000 chemických látok a 43 karcinómov, pričom pasívny fajčiar vdychuje okolo 400 chemických látok. Prevencia a jej účinnosť Prevenciu je potrebné chápať ako aktivitu vedúcu k posilneniu a ochrane zdravia a výchove k zdravému spôsobu života. Primárna prevencia závislostí je zameraná na udržanie a podporu zdravia jedinca i spoločnosti. Je to vlastne práca so zdravou populáciou a jej motivácia k plnohodnotnému životu, ktorý oni sami dokážu ovplyvňovať. Práve u zdravej populácie – nefajčiarov môžeme výrazne ovplyvniť mechanizmy vzniku a vývoja závislostí. Sekundárna prevencia je orientovaná na pomoc už existujúceho nebezpečenstva závislosti. Je to snaha rozpoznať symptómy závislosti a čo najrýchlejšie obmedziť a zmierniť následné škody v osobnej a sociálnej oblasti pri užívaní návykovej látky. Ide o programy, ovplyvňujúce správanie sa; cieľom je zmeniť získané systémy závislosti a dosiahnuť stav zdravia, ktoré je chápané ako výsledok vlastného pričinenia. Terciálna prevencia zahŕňa opatrenia, zabraňujúce návratu závislosti. Podporuje výsledky liečby a postupné odstraňovanie následkov. Procesy, získané počas terapie, je nutné v reálnom živote rodiny, zamestnaní či voľnom čase neustále trénovať a upevňovať. Ide o podporu vytvárania nového hodnotového systému, vytvorenie aktívneho spôsobu života a sociálnej zodpovednosti. Prioritou je primárna prevencia s orientáciou na deti a mládež. U mládeže je nutnosť všetky preventívne, poradenské a liečebné opatrenia vytvoriť ako nízkoprahové a v komunikácii bezbariérové. Klientovi by mala byť dostupná psychologicky, ale i finančne a miestne. Deti sa o cigaretách dozvedajú už v ranom veku. Tri zo štyroch

Vieš určiť dôvod, pre ktorý by si prestal fajčiť?

30%

44%

Úmrtie známeho Peniaze Priateľ, priateľka Zdravie

22% 4%

detí vedia, čo sú cigarety už pred dosiahnutím piateho roku veku bez závislostí od toho, či jeho rodičia fajčia alebo nie. Výskum ukázal, že existujú tri kritické obdobia pre fajčenie u mladých ľudí – vo veku 9–10 rokov vyvstáva túžba začať fajčiť, vo veku 12–13 rokov začína pravidelné fajčenie a vo veku 15–16 rokov sa objavuje pocit, že s fajčením by bolo dobré prestať. Závislosť u mladých ľudí pritom začína rýchlejšie ako u dospelých. Vyše 80% dospelých fajčiarov začalo s fajčením v detstve alebo v puberte. Dôvody, prečo mladí ľudia s fajčením začínajú, sú rôzne – ide o pocit byť nezávislý, preto, lebo fajčia ich vzory populárnych osobností alebo priatelia, prípadne ide o rebéliu voči zákazu rodičov.

Elektronické cigarety preto vôbec nemusia byť menej nebezpečné ako bežné cigarety. Využívame ich však pomerne krátko, takže dnes nemôžeme hovoriť o ich účinkoch na zdravie ani o tom, čo spôsobia fajčiarom za dvadsať rokov.

Aj na Slovensku viac fajčia muži Fajčeniu vo svete podľahla až tretina populácie staršej ako 15 rokov, pričom celosvetovo je to 47% mužov a 12% žien. Ale pozor, tieto pomery sa líšia v rôznych častiach sveta – na Slovensku fajčí takisto okolo tretiny populácie, 43% mužov a 26% žien. Dospelý u nás vyfajčí ročne priemerne 2360 kusov cigariet, pričom u polovice populácie je to viac ako 10 cigariet denne. Žiaľ, fajčenie má u nás napriek dostupným informáciám o jeho škodlivosti stále vzostupnú krivku.

Prestať fajčiť má zmysel Nepriaznivé účinky fajčenia sú všeobecne známe už dlhé roky, či už ide o zdravotný stav alebo ekonomický dopad pre fajčiara i spoločnosť. Na rozdiel od iných spotrebných výrobkov, ktoré si človek kupuje pre úžitok a radosť, tie tabakové svojmu spotrebiteľovi v konečnom dôsledku môžu priniesť utrpenie či predčasné úmrtie. Presné riziká pri kúpe cigariet človek nevie vyhodnotiť a podceňuje neskorší vznik následkov dlhodobého fajčenia. Až viac ako 70% fajčiarov si postupne želá prestať fajčiť, ale svoju závislosť nedokážu jednoducho prekonať a cigarety si musia kupovať. Náklady na fajčenie pritom okrem samotných fajčiarov znášajú aj nefajčiari; ide o náklady na zdravotnú starostlivosť, liečbu i predčasnú invaliditu, znečistené prostredie. Vo vyspelých krajinách náklady na zdravotnú starostlivosť v súvislosti s následkami fajčenia tvoria okolo 6 až 15% ročných výdavkov. Existuje veľa denných fajčiarov, závislých na nikotíne, ktorí vďaka silnej motivácii s fajčením skoncovali. Nie je to nebezpečné, iba veľmi nepríjemné. Prestať fajčiť má zmysel v každom štádiu, aj keď fajčiar už ochorie. Cieľom preventívnych aktivít je najmä predchádzanie záujmu o fajčenie, ale aj hľadanie možnosti ovplyvnenia postojov k tejto závislosti. Aj aktivity Svetového dňa bez tabaku sa o to každoročne snažia. jps

Sú elektronické cigarety menšie zlo? Podľa niektorých názorov sú elektronické cigarety menšie zlo a zdravšia alternatíva fajčenia, ale je to tak skutočne? Sú na trhu príliš krátko na to, aby vedci vedeli vyhodnotiť dlhodobé účinky nikotínu a vonných i chuťových látok, obsiahnutých vo vaporizéri. Tento odparovací prístroj vytvára jemnú paru, ktorá vzniká zahriatím kvapalnej náplne – likvidu. Ak obsahuje nikotín, má podobný účinok ako klasická cigareta. V USA je povolených 5% tejto látky, v Európskej únii je prípustná hranica oveľa nižšia. Nikotín za pár sekúnd prenikne do mozgu, kde okrem iného podnecuje tvorbu dopamínu, ale i závislosť. Vaporizér však nemusí obsahovať nikotín, problémom však sú rôzne vonné esencie a látky, pôsobiace na chuťové vnemy.

Zákaz fajčenia na verejných miestach V posledných rokoch prijala väčšina krajín Európskej únie právne normy, ktoré regulujú fajčenie v reštauráciách či baroch, pričom Veľká Británia a Írsko prijalo dokonca úplný zákaz fajčenia v týchto priestoroch. Väčšina ľudí to prijala pozitívne, dokonca aj fajčiari. Regulácia znamenala stavebné úpravy priestorov v týchto zariadeniach, oddelenie časti pre fajčiarov od časti pre nefajčiarov.

máj/2022

strana 12

Foto: archív M.K.

Kongres k storocnici ˇ slovenskej ortopédie Prof. MUDr. Milan Kokavec, PhD. (nar. 1965 v Bratislave) Po skončení štúdia na LF UK v Bratislave promoval v roku 1989. Špecializáciu druhého stupňa v odbore ortopédia získal v roku 1997 a habilitáciu obhájil v roku 2003. V roku 2011 bol menovaný za profesora ortopédie. Je prednostom Ortopedickej kliniky LF UK a NÚDCH v Bratislave, námestníkom riaditeľa NÚDCH pre vedu a výskum, prezidentom Slovenskej ortopedickej a traumatologickej spoločnosti a hlavný odborník Ministerstva zdravotníctva SR pre pediatrickú ortopédiu. Okrem toho je členom European Pediatric Orthopaedic Society, národným delegátom a členom výboru International Federation of Pediatric Orthopaedic Societies, národným delegátom European Federation of Orthopaedics and Traumatology, národným delegátom Societe internationale de chirurgie orthopedique et de traumatologie; členom European Foot and Ankle Society a členom European Musculoskeletal Oncology Society. Absolvoval študijné pobyty v Izraeli, Dánsku, Rakúsku, Taliansku, Veľ kej Británii, USA a v Českej republike. V súčasnosti pôsobí ako člen približne desiatich domácich a zahraničných redakčných rád odborných periodík, zároveň je pedagógom, školiteľom doktorandov, diplomantov a členom komisie pre štátne skúšky pre predmet pediatria a chirurgia, ako aj komisie pre obhajoby diplomových prác v oblasti chirurgie a ortopédie. Jeho tím lekárov vykonal niekoľ ko – na Slovensku - unikátnych operácií. Profesor MUDr. Milan Kokavec, PhD. je spolu s MUDr. Andreyom Švecom, PhD. a MUDr. Petrom Mareschom, CSc. organizátorom štyridsiateho prvého ročníka Červeňanského dní. Opýtal som sa ho, v čom budú spočívať jeho zvláštnosti.

S pánom profesorom Milanom Kokavcom sme sa rozprávali o histórii Ortopedickej kliniky LF UK v Bratislave a kongrese. Čím bude tento kongres výnimočný? Tohtoročný národný kongres slovenskej ortopedickej a traumatologickej spoločnosti Červeňanského dni bude venovaný stému výročiu založenia Ortopedickej kliniky LF UK v Bratislave. Vznikla v roku 1922, čiže skôr ako ortopedické kliniky v Budapešti a v Prahe. Jej zakladateľom bol profesor Vítězslav Chlumský. Pochádzal z Česka. Začal študovať v Prahe. V štúdiách pokračoval v Nemecku u významných osobností nemeckej ortopédie a chirurgie, profesora Friedricha von Hessinga a Alberta Hoffu vo Würzburgu. Odtiaľ odišiel do Wroclawi k známemu poľskému chirurgovi profesorovi Jánovi Mikuliczovi. Docentúru urobil v Krakove. V roku 1921 na pozvanie profesora Kostlivého, ktorý bol šéfom Chirurgickej kliniky Lekárskej fakulty Univerzity Komenského, prijal pozvanie do Bratislavy. Kde sídlila novozaložená ortopedická klinika? Pôvodne v baraku pre invalidov v Medickej záhrade. Pacientov operovali na chirurgii na Mickiewiczovej. Existuje historická fotografia, na ktorej tam ošetrovateľ preváža pacienta na operáciu cez koľaje električky pred Metropolkou, odkiaľ ho po zákroku viezli späť tou istou cestou na kliniku. V roku 1925 ju presťahovali na Hlbokú do budovy Grand sanatória, ktoré odkúpil štát. Klinika niekoľkokrát zmenila názov a napokon sa presťahovala do Ružinova, kde existuje dodnes ako I. ortopedicko-traumatologická klinika LF UK UN a SZU.

Ako by ste charakterizovali prvého prednostu profesora Chlumského? Bol veľmi vzdelaný a zručný chlapík - “zlaté české ruce”. Priala mu aj doba, v ktorej sa zaznamenal obrovský rozmach operačných odborov, vďaka zdokonaleniu anestézy oxidom dusným a aseptickým podmienkam na operačných sálach. Profesor Chlumský má niekoľko prvenstiev. Jeho dielom je Chlumského fenol-gáfrový roztok, ktorý sa používa doteraz pri liečení hnisajúcich rán. Napísal prvú česko-slovenskú učebnicu ortopédie v roku 1922. Na Slovensku urobil prvé operácie chrbtice a prvé experimentálne artroplastiky. Mal vlastnú protetickú dielňu. Založil Československú ortopedickú spoločnosť v roku 1925, ktorá začala vydávať v roku 1926 prvý časopis Zborník prací československé ortopedické společnosti, ktorý sa neskôr premenoval na Slovanský Sborník ortopedický a od roku 1950 sa volá Acta chirurgiae orthopaedicae et traumatologiae čechoslovaca. Je to

spoločný časopis, kde doteraz publikujú svoje práce slovenskí aj českí odborníci. Profesor Chlumský utrpel v roku 1929 porážku a zomrel v roku 1943. Po ňom prevzal kliniku prvý asistent profesora Kostlivého, profesor Karel Koch, po ktorom je pomenované

Kochovo sanatórium v Bratislave, kde je teraz gynekologická klinika. Venoval sa hlavne neurosutúram, periarteriálnym sympatektómiám, kostnej TBC, plastikám kolenného kĺbu a synovektómiám pri chronických zápaloch. Okrem toho sa interesoval o telesne postihnutých. Napísal prekrásnu publikáciu „Mrzáci bez světa, svět bez mrzákú“ a „Jak se máme chovati k mrzáčkům”. Po ňom od roku 1935 nastúpil detský chirurg a ortopéd Metod Mikula. Usmerňoval kliniku hlavne na boj proti vrodeným deformitám osteoartikulárneho aparátu, hlavne LCC a meningokély. Špecializoval sa na deformity nôh u detí a Perthesovu chorobu. Mikulu vystriedal v roku 1939 Konštantín Čársky. Bol všeobecným chirurgom. Do ortopedickej praxe zaviedol Orrovu metódu liečby chronickej osteomyelitídy. V roku 1940 prišiel na kliniku Ján Červeňanský. V čom bol jeho prínos? Priniesol mnoho inovácií, považujeme ho za otca modernej slovenskej ortopédie. Významné boli jeho cesty do Ruska, ale aj USA, odkiaľ priniesol rôzne ortopedické inštrumentáriá najmä na riešenie zlomenín. Napísal dve knihy o kostných nádoroch, ktorým sa intenzívne venoval. Docentúru získal na téme vývojovej dysplázii bedrového kĺbu, ktorú nazval takzvaná vrodená dysplázia koxy. Zaoberal sa aj spinálnou chirurgiou a opísal vlastnú – motýľovi-

tú osteotómiu stavca pri Bechterevovej chorobe. Od roku 1953 sa rozvíjala blízka spolupráca s Výskumným ústavom reumatických chorôb v Piešťanoch – s profesorom Siťajom. Vďaka tomu sa mu podarilo publikovať článok o výskyte ochronózy

v prestížnom americkom časopise Journal of Bone and Joint surgery. S manželkou Ňutou napísal monografiu o histórii pri príležitosti 50. výročia vzniku Československej ortopedickej spoločnosti. Prof. Červeňanský zomrel v roku 1977. Po Červeňanskom v roku 1975 nastúpil profesor Emil Huraj. Bol to veľmi šikovný operatér. Pôsobil aj ako rektor Univerzity Komenského. Tento dvojmetrový chlapisko vedel nežne pohladkať, ale aj vypáliť neokrôchancovi. Orientoval sa najmä na elektívne výkony a vyvinul vlastný typ endoprotézy (vyrobený v Niklovej huti v Seredi) a vlastný typ hemiartroplastiky kolena – porcelánovú platničku „Huporal“. Zariadil supersterilnú operačnú sálu s laminárnym prúdením, čím významne znížil riziko pooperačných zápalov. Primármi I. ortopedickej kliniky za vedenia profesora Huraja boli MUDr. Emil Matlovič, doc. MUDr. Michal Šteňo, CSc. a doc. MUDr. Ivan Horský, CSc. Prof. Huraj odišiel do dôchodku v roku 1990 a zomrel v roku 1999. Ďalšou významnou osobnosťou bol profesor František Makai. Narodil sa v rodine významného chirurga. V roku 1989 obhájil doktorskú dizertačnú prácu a v roku 1990 bol menovaný riadnym profesorom ortopédie a traumatológie. V rokoch 1987–1990 pôsobil vo funkcii prednostu ortopedickej kliniky LF UK v Olomouci. Vedecky sa orientoval najmä na problematiku angiografie a lymfografie pri diagnostike nádorových ochorení končatín, publikoval prioritné poznatky o lymfatickom metastázovaní kostných nádorov. Významné boli jeho aktivity v problematike operačnej liečby reumatizmu, ktoré umocnili dlhodobú úspešnú spoluprácu I. ortopedickej kliniky s Výskumným ústavom reumatických chorôb, Piešťany. Počas výkonu funkcie predsedu Slovenskej ortopedickej a traumatologickej spoločnosti (SOTS) sa pričinil o jej prijatie za riadneho člena EFORTu a SICOT.

Bol členom niektorých medzinárodných odborných a vedeckých organizácií, ako SOFCOT, IAG, ISL, ERASS, EORS, ESOA, IAS a ICSD. Významný je jeho prínos pre interdisciplinárnu liečbu hemofilických artropatií a pre spoluprácu s Klinikou hematológie a transfuziológie Bratislava a spoluprácu s Národným hemofilickým centrom v Izraeli. Významné aktivity prof. Makaia na poli liečby hemofilickej artropatie boli ocenené na Svetovom kongrese hemofilickej federácie (WFH) v Dubline v roku 1996, ako aj udelením Horoszowského ceny na kongrese WFH v Haagu v roku 1998. Následne boli prednostami kliniky MUDr. Peter Maresch a profesor Ľuboš Rehák, v súčasnosti vedie pracovisko MUDr. Andrey Švec. Na čo bude zameraná konferencia? Hlavnými témami bude problematika, ktorej sa najviac venuje 1. ortopedicko-traumatologická klinika, čiže onkoortopédia, endoprotetika, traumatológia muskuloskeletálneho systému a spondylochirurgia. Okrem najvýznamnejších predstaviteľov českej, rakúskej a maďarskej ortopedickej školy sľúbili účasť aj prof. Dufek z Nemecka a prof. Capanna z Talianska. V čom je v súčasnosti prínosom vaša detská klinika? My ako Ortopedická klinika LF UK a NÚDCH sa venujeme taktiež onkoortopédii, neuroortopédii, spondylochirurgii, liečbe vrodených a získaných deformít skeletu, športovej medicíne a traumatológii – hlavne patologickým zlomeninám. Okrem liečby benígnych a malígnych nádorov kostí a mäkkých tkanív sa zameriavame aj na korekciu uhlových a dĺžkových deformít končatín externými fixátormi alebo expandibilnými klincami, na liečbu vývojovej dysplázie a ostatných ochorení bedra, na artroskopickú diagnostiku a liečbu najmä ochorení a úrazov kolena, ale aj komplexnú liečbu ochorení a úrazov hornej končatiny. Zhováral sa PETER VALO

infoservis

Minister MZ SR sa zúčastnil Svetového zdravotníckeho zhromaždenia Delegácia pod vedením ministra zdravotníctva SR Vladimíra Lengvarského sa zúčastnila na Svetovom zdravotníckom zhromaždení v Ženeve. Počas stretnutia rokovali s čelnými predstaviteľmi Svetovej zdravotníckej organizácie. Témou rozhovorov bol vojenský konflikt na Ukrajine a utečenecká

kríza, ale aj zber dát a užšia spolupráca s inštitúciami Európskej únie. Minister zdravotníctva SR Vladimír Lengvarský a nastupujúci člen Riadiacej rady WHO za SR prof. MUDr. Jozef Šuvada, PhD., MPH, MBA diskutovali počas návštevy Ženevy s generálnym riaditeľom WHO Tedrosom Adhanom

Gebreyesusom. Na stretnutí sa zhodli na potrebe harmonizácie zberu dát. Témou rozhovoru bola tiež potreba prepojenia európskeho regiónu WHO s Európskou komisiou a príslušnými európskymi inštitúciami, vrátane EMA v oblasti zabezpečenia prístupu ku diagnostikám, vakcínam a liečbe. Slo-

venská delegácia sa stretla aj s regionálnym riaditeľom WHO pre Európu, Hansom Klugem. Partneri rozoberali spoluprácu v oblasti duševného zdravia a psychosociálnej podpory, ako aj koordináciu aktivít v tejto oblasti s medzinárodnými humanitárnymi organizáciami v SR. Z iniciatívy ministra

Lengvarského sa uskutočnilo stretnutie s výkonným riaditeľom Programu WHO pre mimoriadne situácie, Mikeom Ryanom. Zasadnutie sa uskutočňuje v dňoch 22. až 28. mája v Ženeve. Svetové zdravotnícke zhromaždenie je vrcholným rozhodovacím orgánom Svetovej zdravotníckej organizácie.

máj/2022

strana 13

Foto: freepik.com

Pripravte sa!

arlament nedávno schválil novelu zákona o sociálnom poistení, ktorá priniesla legislatívne zmeny v oblasti potvrdzovania práceneschopnosti prostredníctvom elektronických prostriedkov. Elektronické potvrdzovanie práceneschopnosti sa stane tak skutočnosťou, a to už od júna 2022. Ako bude celý systém fungovať? Čo, ak systém nebude funkčný? Odpovede na tieto otázky vám prinesieme v najbližších riadkoch, pričom vám priblížime aj základné podmienky pre vystavovanie a ukončovanie e-PN.

ELEKTRONICKÁ PN-KA UŽ OD 1. JÚNA 2022 Určite to dobre poznáte - tlačivá na potvrdenie dočasnej práceneschopnosti a kopa chorých pacientov v čakárni. Ošetrovať pacientov alebo robiť celé dni administratívu? To je dilema väčšiny lekárov, ktorí volali po tom, aby boli odbremenení od zbytočnej administratívy a vypisovania tlačív. S ohľadom na to dochádza od 1. júna 2022 k zavedeniu tzv. e-PN-iek k elektronickému potvrdzovaniu dočasnej pracovnej neschopnosti. Dočasná práceneschopnosť sa bude potvrdzovať vo forme vytvorenia elektronického záznamu v elektronickej zdravotnej knižke pacienta. Aj napriek tomu, že sa potvrdzovanie práceneschopnosti bude vykonávať elektronicky, pacient bude mať možnosť požiadať lekára o vystavenie odpisu z potvrdenia o dočasnej pracovnej neschopnosti, a to na predpísanom tlačive určenom Sociálnou poisťovňou.

POZOR NA PRECHODNÉ OBDOBIE DO 31. MÁJA 2023! Zákonodarca v rámci stanovenia INZERCIA

Od 1. júna 2022 vás ˇcaká elektronická PN-ka

novej povinnosti vytvárania elektronických záznamov pri potvrdzovaní dočasnej práceneschopnosti určil aj prechodné obdobie, počas ktorého lekári majú možnosť potvrdzovať a vystavovať PN-ky podľa doterajších postupov (potvrdzovanie na tlačive Sociálnej poisťovne). Prechodné obdobie bude trvať do 31. mája 2023, kedy sa e-PN-ka stane už jediným spôsobom potvrdzovania dočasnej práceneschopnosti (s výnimkou nefunkčnosti systému).

preukaz. Sankciu v podobe pokuty ukladá lekárovi priamo Ministerstvo zdravotníctva SR. Pokuta sa môže vyšplhať až do výšky 3 300,- eur (§ 82 ods. 5 písm. b) zákona o poskytovateľoch). Preto sa javí, že porušenie povinnosti vytvárania elektronických záznamov o PN je priamo spojené s porušením povinnosti používať elektronický preukaz zdravotníckeho pracovníka. S ohľadom na to hrozí lekárovi aj pokuta za nevytváranie elektronických záznamov o PN.

AKÉ SANKCIE HROZIA LEKÁROVI, AK POVINNOSŤ VYTVORENIA ELEKTRONICKÉHO ZÁZNAMU O PN NESPLNÍ?

ČO AK SYSTÉM NEBUDE FUNKČNÝ?

Explicitne sa za porušenie tejto povinnosti neurčuje sankcia pre zdravotníckeho pracovníka. Je však dôležité poukázať na základnú povinnosť každého zdravotníckeho pracovníka od zavedenia eZdravia, a to povinnosť používať elektronický preukaz zdravotníckeho pracovníka a technické zariadenia určené na autentizáciu záznamov v elektronickej zdravotnej knižke pacienta (§ 80 ods. 1 písm. i) zákona o poskytovateľoch). Táto povinnosť je podľa nášho názoru priamo spojená s povinnosťou vytvárania elektronických záznamov o PN. Pri vytváraní elektronických záznamov o PN bude lekár musieť používať svoj elektronický preukaz zdravotníckeho pracovníka a prostredníctvom neho autentifikovať daný záznam o e-PN. Zákon o poskytovateľoch zdravotnej starostlivosti (z. č. 578/2004 Z.z.) priamo určuje sankciu za to, že zdravotnícky pracovník nepoužíva pri výkone svojho povolania svoj elektronický

Nová právna úprava, ktorá nadobudne účinnosť od júna 2022 rieši aj situáciu, kedy reálne lekár nebude môcť vystaviť e-PN vytvorením elektronického záznamu v elektronickej zdravotnej knižke pacienta. Môže ísť o dve situácie: • nefunkčnosť národného zdravotníckeho informačného systému alebo • nefunkčnosť informačného systému poskytovateľa zdravotnej starostlivosti Vo všeobecnosti musí ísť o objektívne príčiny, ktoré znemožnia lekárovi vytvoriť elektronický záznam, a to napr. výpadok prúdu, pokazenie počítača alebo výpadok internetového pripojenia a pod. V prípade nefunkčnosti systému tak lekár potvrdí práceneschopnosť pacienta na doterajšom tlačive Sociálnej poisťovne. V tomto smere je však dôležité poukázať na to, že v prípade nefunkčnosti systému musí existovať predpoklad, že technická príčina nefunkčnosti systému bude trvať viac ako 3 kalendárne dni. Lehota 3 kalendárnych dní bola zavedená zrejme

s ohľadom na to, že lekár môže spätne potvrdzovať práceneschopnosť práve 3 dni (§ 12a ods. 5 zákona o zdravotnej starostlivosti), aby lekár stihol PN reálne pacientovi aj potvrdiť.

AKÉ INFORMÁCIE BUDE POTREBNÉ ZAPÍSAŤ DO ELEKTRONICKÉHO ZÁZNAMU O DOČASNEJ PRACOVNEJ NESCHOPNOSTI? Základným údajom pre vystavenie e-PN je logicky stanovenie choroby, na základe ktorej sa dočasná práceneschopnosť potvrdzuje. V elektronickom zázname sa tiež vyznačí poistný vzťah pacienta, vo vzťahu ku ktorému vykonáva pacient zárobkovú činnosť (určí sa zamestnávateľ pacienta). Zároveň sa vyznačí aj liečebný režim (napr. sa stanovia vychádzky). S ohľadom na diagnózu určí lekár aj predpokladaný deň skončenia dočasnej práceneschopnosti, ktorý sa tiež vyznačí v elektronickom zázname. Jeho stanovenie bude mať na ukončovanie e-PN-ky lekármi. V súlade s určeným predpokladaným dňom skončenia PN určí totiž lekár aj termín kontroly pacienta, aby mohol opätovne posúdiť, či dočasná práceneschopnosť pacienta trvá alebo je potrebné ju ukončiť. Deň kontroly pacienta musí byť určený najneskôr v deň predpokladaného dňa skončenia PN. V deň kontroly pacienta môžu nastať dve situácie: • lekár v deň kontroly pacienta zistí, že pacientovi dočasná práceneschopnosť naďalej trvá - lekár určí nový predpokladaný

AKO POSTUPOVAŤ, AK SA PO UKONČENÍ PN PACIENTOVI ZHORŠÍ ZDRAVOTNÝ STAV? V praxi nastávajú situácie, kedy sa pacientovi pohorší a jeho zdravotný stav sa nezlepší ani po ukončení dočasnej práceneschopnosti. Novela, ktorá priniesla e-PN-ky, rieši aj takéto situácie. V prípade, ak sa pacientovi zhorší jeho zdravotný stav po ukončení PN-ky, lekár vystaví nový elektronický záznam v elektronickej zdravotnej knižke pacienta. Ak sa nová PN-ka začína v deň, ktorý nasleduje po dni ukončenia tej predchádzajúcej PN-ky, bude sa nová PN-ka považovať za pokračovanie predchádzajúcej PN-ky. Príklad Ak dočasná práceneschopnosť skončí dňa 20. júna 2022 a pacientov zdravotný stav sa v noci zhorší a bude mu vypísaná hneď na druhý deň nová PN-ka, a to odo dňa 21. júna 2022, bude sa nová vypísaná PN-ka od 21. júna 2022 považovať za pokračovanie PN-ky, ktorá bola ukončená pôvodne ku dňu 20. júna 2022.

Mgr. Lenka Kavarniková

JUDr. Ivan Humeník, PhD.

h&h PARTNERS, advokátska kancelária s.r.o.

EXKLUZÍVNY OBSAH Odborná inzercia

LN22035

•

deň skončenia PN v elektronickom zázname (v tomto prípade môže lekár zmeniť predtým určenú chorobu, resp. môže určiť iný dôvod trvania dočasnej práceneschopnosti); lekár v deň kontroly pacienta zistí, že dočasná práceneschopnosť u pacienta už netrvá - lekár ukončí vystavenú PN, a to ku dňu v ktorom bola vykonaná kontrola pacienta.

máj/2022

strana 14

minulých číslach sme Vám predstavili inovatívne slovenské telemedicínske riešenie telemon ako jednoduchý spôsob vzdialeného monitoringu pacientov. Prostredníctvom certifikovaných zdravotníckych zariadení, zabezpečeného systému prenosu údajov a platformy umožňujúcej pristupovať online k nameraným hodnotám pacienta, je vzdialené sledovanie vitálnych funkcií rýchle a pohodlné. Pod kontrolou sú chronicky chorí pacienti, pacienti po hospitalizácii, operačnom zákroku, pacienti s infekčnými ochoreniami, či seniori. Komplexnosť sledovania pacienta Využívanie telemedicíny poskytuje alternatívu k osobným návštevám pacientov v ambulancii a prináša viaceré výhody pre obe strany. Používanie telemon-u šetrí lekárom čas. Zaujímavým benefitom je komplexnosť sledovania pacienta a automatické notifikácie zasielané lekárovi v prípade, že výsledky meraní prekročia nastavenú individuálne definovanú hraničnú hodnotu. Lekár má namerané hodnoty pacienta neustále prístupné v reálnom čase. Grafy znázorňujúce vývoj stavu pacienta predkladajú jeden z aspektov celkového pohľadu na progres liečby.

LN22036

Technická podpora pacienta Lekár sa pri využívaní telemedicínskeho inovatívneho programu telemon naplno venuje odborným činnostiam a v žiadnom kroku nie je zainteresovaný do riešenia technických náležitostí, či podpory pacienta pri používaní zariadení. Pre zabezpečenie plnej podpory pacienta bolo zriadené Zákaznícke centrum telemon, ktoré je pacientom, lekárom a zariadeniam sociálnych služieb k dispozícii každý pracovný deň. Pacient je oboznámený o tom, že v prípade technických problémov kontaktuje Zákaznícke centrum, ktoré je pripravené venovať sa mu tak dlho, ako bude potrebné. Podporu a konzultácie je možné realizovať telefonicky alebo emailom podľa preferencií pacienta, či lekára. Zákaznícke centrum v úvode spolupráce aktivuje pacienta. Na portáli telemon založí pacientovi zdravotnú kartu, ak tak nechce vykonať priamo lekár. Konzultant zákazníckeho centra pacientovi telefonicky vysvetlí prácu s každým zariadením, ktoré v balíku telemon dostal. Potrebné zdravotnícke zariadenia určí lekár na základe diagnózy pacienta. Konzultant pacientovi vysvetlí správny spôsob používania kaž-

dého meracieho prístroja, zrealizuje s ním skúšobné merania. Zároveň vidí a kontroluje, či sa výsledky merania preniesli na hub a z hubu na online portál. Ak lekár zadefinoval plán meraní, tento je zobrazený na portáli telemon a zároveň mobilné zariadenie (hub) notifikuje pacienta v danom čase. Lekár má možnosť stanoviť limity – hraničné hodnoty meraní. Ak sú tieto prekročené, notifikovaný je lekár. Lekár si zároveň vyberá spôsob upozornení, či už emailom, alebo prostredníctvom sms. Zákaznícke centrum rieši taktiež individuálne problémy s prenosom dát. V prípade, že má meracie zariadenie poruchu, ktorú nie je možné vyriešiť na diaľku, obratom zašle pacientovi nové. Samozrejmosťou je komplexný servis pri vrátení meracej sady a dôsledná príprava zariadení pre ďalšieho pacienta. Zariadenia sa dezinfikujú, kalibrujú, preskúšajú. Vložené sú tiež baterky a meracia sada je úplne pripravená na použitie. Dĺžka obdobia, na aké má pacient sadu meracích zariadení k dispozícii, závisí vždy od diagnózy a odporúčaní lekára. Všeobecne môžeme povedať, že sa pohybuje od cca dvoch týždňov až do pol roka. Počúvajú lekárov Lekárom rovnako poskytujú konzultanti podporu v čomkoľvek, čo potrebujú. Ak lekár nemá čas nastavovať plán meraní pacienta a hraničné hodnoty meraní, nastavenia zrealizuje na základe podkladov od lekára zákaznícke centrum. Pripravujeme taktiež štatistiky podľa požiadaviek lekára. Podnety pre vylepšenie systému zo strany lekárov sú vždy pozorne vypočuté a zmysluplné požiadavky na vylepšenia aj uvedené do života. Vývoj a úpravy softvéru realizuje spoločnosť Goldmann Systems, ktorá sa sústredí na inovácie a progresívne služby v oblasti vývoja telemedicínskeho softvéru. Nezasahujú do práce lekárov Lekár (prípadne poverená zdravotná sestra) je jediný subjekt, ktorý vykonáva odborné medicínske činnosti. Zákaznícke centrum telemon v žiadnom prípade neposkytuje pacientovi nasledovné služby: • konzultácie k zdravotnému stavu, • akékoľvek zásahy do liečby pacienta, • vyhodnocovanie nameraných údajov, • úpravy meracích plánov (ak o to nepožiadal lekár).

Merania pod kontrolou „Vieme sledovať, či si pacient meria vitálne funkcie podľa individuálne definovaného plánu. Ak 2 dni nepretržite neevidujeme žiadne meranie, pacienta kontaktujeme a zisťujeme dôvod. Príčinou býva buď technický problém, alebo znížená disciplína pacienta. Pri poskytovaní pomoci a podporných rozhovoroch pacient ľahšie prekoná prípadné bariéry pri používaní zariadení.“ Konzultant zákazníckeho centra telemon

VIAC O PROJEKTE TELEMON Telemedicína zahŕňa omnoho viac, ako len diagnostiku pacienta na diaľku. Umožňuje nastavovať a dynamicky upravovať liečbu, kontinuálne sledovať pacienta bez potreby jeho návštevy v ambulancii, skrátiť v mnohých prípadoch potrebnú dobu hospitalizácie. Vďaka telemedicíne je napríklad tiež možné včasne identifikovať zhoršenie zdravotného stavu pacienta. Telemedicína je súčasťou elektronizovaného zdravotníctva, niekedy sa označuje tiež pojmom dištančná medicína. Zahŕňa viaceré možnosti služieb, ako napr. telekonzílium, telekonzultácie, či telemonitoring. Práve telemonitoring je to, čo služba telemon umožňuje lekárom realizovať. Platformou vzdialeného monitorovania pacienta je portálové riešenie, ktoré umožňuje online pristupovať ku karte pacienta, nameraným hodnotám, histórii meraní a pod. Lekári majú možnosť: • Nastaviť rozsahy a kritické hodnoty meraní pacienta. • Nastaviť spôsob identifikácie a zobrazenia kritických hodnôt pacienta. • Sledovať namerané hodnoty. • Generovať reporty, históriu meraní a pod. • Vybrať pre pacienta ľubovoľnú kombináciu týchto zariadení: tlakomer, glukomer, spirometer, oxymeter, EKG monitor, digitálna váha, teplomer. Zriadenie služby telemon je veľmi jednoduché a rýchle. Spravidla doručenie setov a sprístupnenie portálu trvá do niekoľ kých dní. Nevyžaduje žiadne investície do technického vybavenia, na jeho prevádzku stačí internetové pripojenie a ochotný personál.

Vyžiadajte si nezáväznú konzultáciu a testovanie na: telemedicina@goldmann.sk Viac informácií o telemon:

www.telemon.sk

Foto: Goldmann

Technická zákaznícka podpora pacientov pri telemonitoringu odbremenuje ˇ lekárov od nemedicínskych ˇcinností

#SP OJMEs aPrePacientov

ITU-INZ-112021-12 | DÁTUM PRÍPRAVY: NOV

Účinná liečba alergie existuje, no stále sa málo používa.

Spomal’me pandémiu alergie a astmy správnou liecbou ˇ alergií Na Slovensku každoročne významne pribúda počet pacientov s alergiami a astmou. Pri príležitosti tohtoročného Svetového dňa astmy, slovenskí odborníci vyzývali k spomaleniu tejto neinfekčnej pandémie. Podľa Slovenskej spoločnosti alergológie a klinickej imunológie (SSAKI) by pomôcť malo zvýšenie používania alergénovej imunoterapie na Slovensku. Tá v poslednej štúdii, publikovanej v prestížnej zahraničnej publikácii Lancet, vykázala významne pozitívne dlhodobé a pretrvávajúce účinky v liečbe alergickej rinitídy.

lergie sú aktuálne najčastejším chronickým ochorením v Európe a podľa odhadov bude v roku 2025 s alergiou zápasiť až polovica európskej populácie. Podľa odhadov na Slovensku trpí alergickou nádchou približne až 3 z 10 Slovákov. Napriek tomu veľká časť pacientov nie je správne diagnostikovaná a liečená. Odborníci zároveň upozorňujú, že ľudí precitlivených na rôzne alergény bude v budúcnosti pribúdať a alergie označujú za novú epidémiu dnešnej doby. Celoročne ľudí trápia alergie na roztoče z domáceho prachu. Sezónne to zas môžu byť alergie na pele, najčastejšie z drevín, tráv a burín. V každom období, okrem zimy, u nás tradične prevláda iná skupina alergénov, v dôsledku zmien klímy sa však predlžuje sezóna jarných stromov aj tráv. Alergikom sa teda obdobie príznakov predlžuje a nastupuje oveľa skôr – niekedy už v januári.

Podceňovanie alergií môže mať vážne dôsledky „Ak sa alergická nádcha včas a adekvátne nelieči, vo väčšine prípadov sa vyvíja do ďalších alergických ochorení a tiež do astmy,“ vysvetľuje mim. prof. MUDr. Peter Pružinec, CsC., hlavný odborník MZ SR pre klinickú imunológiu a alergológiu. Podľa štatistík sa 70% prípadov astmy vyvinie práve z alergií. Včasná diagnostika je dôležitá najmä u detí, keďže deti s alergiami majú deväťnásobne vyššie riziko, že sa u nich rozvinie astma v dospelosti. Podľa Svetovej zdravotníckej organizácie alergické ochorenia predstavujú nielen spoločenskú, ale aj ekonomickú záťaž. Podľa viacerých analýz neliečenie alergie môže okrem výraznej progresie ochorenia a zhoršenia kvality života pacienta viesť aj k rastu zdravotných a sociálnych nákladov. Včasná liečba alergie, ktorá dokáže zabrániť rozvoju do astmy,

aj významne šetrí financie. Priame a nepriame náklady na starostlivosť o pacientov s alergiami sú v porovnaní s astmou na Slovensku polovičné. Nevyužité možnosti liečby Väčšina alergikov, ktorí sa liečia, používajú iba symptomatickú liečbu, ktorá nebojuje priamo s ochorením, ale len s jeho príznakmi. Hoci dnes pacienti majú k dispozícii účinnú liečbu, na Slovensku sa používa v nízkej miere. Ide o alergénovú imunoterapiu (AIT), ktorú Európska lieková agentúra označuje za jediný spôsob liečby, ktorý dokáže modifikovať priebeh ochorenia a nepotláča len symptómy. Pri tejto liečbe je alergikovi v definovaných dávkach podávaný alergén, na ktorý je alergický. „AIT je schopná liečiť príčinu najrozšírenejších typov alergií na pele, roztoče či jed blanokrídleho hmyzu. Cieľom je naučiť imunitný systém organizmu daný alergén tolerovať a na ten-

to alergén nereagovať prehnanou, teda alergickou reakciou. Okrem vyliečenia hovoríme aj o znížení rizika rozvoja nových alergií a astmy.“ vysvetľuje prof. MUDr. Miloš Jeseňák, PhD., MBA. Dott.Ric., MHA, prezident Slovenskej spoločnosti alergológie a klinickej imunológie. Nová štúdia hovorí o pozitívnych výsledkoch V prestížnom zahraničnom časopise Lancet nedávno vyšla štúdia REACT, ktorá skúmala AIT. Jej predmetom bolo skúmanie dlhodobej účinnosti alergénovej imunoterapie v reálnych podmienkach (real world setting). Počas deviatich rokov sa do nej zapojilo viac ako 92 000 pacientov. AIT sa v štúdii preukázala ako jediná liečba alergickej rinitídy a astmy, ktorá mala dlhodobo udržateľné účinky aj po jej skončení. Výsledky štúdie hovoria o tom, že AIT zabraňuje zhoršovaniu ochorenia, zlepšuje kontrolu astmy, má pozitívny dopad na dolné dýchacie cesty a znižuje pravdepodobnosť zápalu pľúc a užívania antibiotík. Znižuje tiež počet hospitalizácií, ich dĺžku a s nimi spojené náklady. Diskusia za okrúhlym stolom Pri príležitosti Svetového dňa astmy sa pri okrúhlom stole stretli viacerí odborníci, aby otvorili dôležitú diskusiu o alergiách a astme na Slovensku. Slovenská spoločnosť alergológie a klinickej imunológie (SSAKI) pri tejto príle-

INZERCIA

EXKLUZÍVNY OBSAH

LN22037

Odborná inzercia

žitosti apelovala na zvýšenie používania alergénovej imunoterapie na Slovensku. Výzvu adresovala aj do svojich radov, no o pomoc požiadala aj Ministerstvo zdravotníctva SR a zdravotné poisťovne. Odborníci im predstavili návrhy riešení, v ktorých žiadajú o zmenu prístupu ohodnocovania výkonov lekárov súvisiacich s podávaním tejto liečby zo strany zdravotných poisťovní. Podľa prieskumu realizovaného SSAKI medzi alergológmi, je aj toto jedna z hlavných bariér používania AIT na Slovensku. „O konkrétnych návrhoch riešení diskutujeme s Ministerstvom zdravotníctva SR, ako aj so zdravotnými poisťovňami,“ prezrádza prof. Jeseňák. „Aj na základe viacerých dostupných analýz si uvedomujeme, že alergénová imunoterapia je účinná liečba, ktorá zároveň aj významne šetrí náklady zdravotného systému z dlhodobého hľadiska. Preto sa návrhmi Slovenskej spoločnosti alergológie a klinickej imunológie budeme na ministerstve zdravotníctva zaoberať a rokovať aj so zdravotnými poisťovňami o dobrom nastavení navrhovaných riešení do budúcna,“ uzavrel prof. PhDr. Róbert Babeľa, PhD., MBA, MSc (HTA), FISAC, štátny tajomník MZ SR. Referencie 1. EAACI: The European Academy of Allergy and Clinical Immunology, Advocacy Manifesto Tackling the Allergy Crisis in Europe - Concerted Policy Action Needed (2015). 2. Kniha EFA o respiračných alergiách - Zvýšiť informovanosť, zmierniť záťaž; Európska federácia združení pacientov s alergiami a ochoreniami dýchacích cest; editor Erkka Valovirta. 3. Pamela E. Martin, BSc (Hons), J Allergy Clin Immunol April 2011; doi: 10.1016/j. physletb.2003.10.071. 4. Babeľa et al, 2020: Koľko nás stojí alergia a astma?; Ústav zdravotníckych disciplín, VŠZaSP, BA. V01AA-ART-052022-19, Dátum prípravy: Máj 2022

máj/2022

strana 16

Novéknihy Daniela

zatiaľ čo druhý, biografický oddiel obsahuje medailóniky takmer 400 osobností kardiológie. Vo všetkých kapitolách je uvedený veľký počet lekárov, učencov aj s odkazmi na dĺžku ich života s detailmi ich činnosti až udivujúcimi. Kniha je určená ako kardiológom, tak všetkým, ktorí sa zaujímajú o dejiny medicíny.

Ostatníková

a kolektív

Autizmus od A po S

Vyd. IKAR, 2022 Rozsah: 440 s.

Povedomie o poruchách autistického spektra sa na Slovensku každým rokom zvyšuje. Pribúdajú poznatky o biologických a environmentálnych faktoroch, ktoré prispievajú k prejavom autizmu, o možnostiach pozitívne ovplyvniť vývin mozgových funkcií. To bola hlavná motivácia na vytvorenie publikácie Autizmus od A po S. Počas pandémie sa podarilo dať dokopy skvelý tím autorov s dlhoročnými skúsenosťami v problematike. Tvorí ho vyše dvadsať renomovaných odborníkov, editorkou je Prof. MUDr. Daniela Ostatníková, PhD. Títo lekári, vedci, detskí psychiatri, klinickí psychológovia, logopédi či liečební a špeciálni pedagógovia venujú deťom s autizmom veľkú časť života. V knihe sprostredkúvajú svoje poznatky i skúsenosti s diagnostikou autizmu aj s na dôkazoch založenými intervenciami pri liečbe tejto neurovývinovej poruchy. Text obsahuje aj svedectvá rodičov.

J. Faber, J. King

Ako hovoriť s malými deťmi, aby nás počúvali

Vyd. Lindeni, 2022 Rozsah: 296 s.

Ako počúvať, aby nám deti dôverovali, by mala byť povinnou výbavou každého, kto žije alebo pracuje s deťmi. Joanna Faber a Julie King, obe odborníčky na rodičovstvo, zdieľajú svoje rokmi nahromadené vedomosti, ktoré získali pri vedení výchovných kurzov How To Talk určených pre rodičov, učiteľov a pediatrov. Čo urobíte s malým dieťaťom, ktoré si odmieta umývať zuby, kričí v autosedačke, odstrčí iné dieťa, nechce jesť zeleninu, hádže knihy do knižnice alebo robí cirkus v supermarkete? Táto kniha, zameraná na bežné výzvy a konflikty, vám poskytne základný manuál komunikačných stratégií. Nájdete v nej i kapitolu, ktorá sa venuje špeciálnym potrebám detí s poruchami autistického spektra a senzorického spracovania. S pomocou tejto knihy z vašich detí vyrastú samostatné veľké dievčatá a veľkí chlapci, ktorí budú ochotne spolupracovať nielen s vami, ale i s učiteľmi, súrodencami a svojimi rovesníkmi.

Čestmír Číhalík

Kardiologie v průběhu staletí

Vyd. Maxdorf 2022 Rozsah: 309 s.

Kardiológia patrí k hlavným odborom modernej medicíny, jej história však siaha hlboko do minulosti. Kniha je rozdelená do dvoch oddielov – prvá je sprievodcom dejinami vybraných základných oblastí kardiológia (fyzikálne vyšetrenie v kardiológii; klasická elektrokardiografia; elektroimpulzoterapia; diagnostika a nefarmakologická liečby ICHS; echokardiografia; farmakologická liečba ICHS; antiarytmická liečba),

Rosemary

Walker

Diabetes: Prevencia, diagnostika, liečba

Vyd. IKAR – Príroda, 2022 Rozsah: 208 s.

Diabetes:

Pre-

vencia, diagnostika, liečba je praktickým, plnofarebne ilustrovaným sprievodcom, určeným nielen pre pacientov s cukrovkou 1. alebo 2. typu a ich blízkych, ale pre všetkých, ktorí sa zaujímajú o zdravý životný štýl a snažia sa predchádzať civilizačným chorobám. Obsahuje množstvo jednoduchých a zrozumiteľných vysvetlení o tom, čo je vlastne cukrovka, prečo a ako vzniká a na aké príznaky si treba dávať pozor. Popisuje, ako sa jednotlivé typy cukrovky od seba líšia, čo sa v organizme s deje a aké zmeny v ňom pri cukrovke nastávajú. V prehľadných tabuľkách, diagramoch či grafoch nájde čitateľ jednoduché, jasné a názorné postupy, ako monitorovať a kontrolovať glukózu v krvi. Kniha poskytuje i ďalšie praktické rady: ako sa starať o deti s cukrovkou, výživové tipy a cvičenia, metódy na získanie emočnej podpory

Cynthia

Číslo: 5/2022 (máj) Ročník V. Evidenčné číslo: EV 5695/18 ISSN 2585-9595

Vyd. IKAR, 2022 Rozsah: 512 s.

Ten deň v roku 1901 bol na poľovačku ako stvorený. Tragická nehoda počas lovu však pripraví o život grófa Staintona a obyvateľom zámku Ashmore spôsobí krušné chvíle. Zámok získa nového majiteľa, ktorým je grófov najstarší syn Giles. Ten z vyhliadky na dedičstvo nie je veľmi nadšený. Musí obetovať svoj dovtedajší život, prácu archeológa a vymeniť horúci Egypt za nenávidené, pochmúrne Anglicko.

Vydavateľ: VEEVENT s.r.o. Sídlo: Harmónia 3003, 900 01 Modra Obchodný register Okresného súdu Bratislava I, Oddiel: Sro, Vložka číslo: 120127/B IČO: 50 910 639 DIČ: 2120531853 IČ DPH: SK2120531853 IBAN SK29 7500 0000 0040 2575 0172 Šéfredaktorka Mgr. Karolína Kolesárová, PhD. Editor vydania Mgr. Jozef Dermek Editor odbornej prílohy Radoslav Kolesár

Lacie

Waldonová

Redakcia

Posledný let

Brány do Atén

Jeden z najlepších autorov epickej historickej fikcie, Conn Iggulden, prináša v najnovšom historickom románe Brány do Atén jedinečné prerozprávanie Perzských vojen z pohľadu troch vodcov. Bravúrny príbeh hovorí o Aténčanoch, ktorí boli ochotní pre slobodu obetovať všetko. Stojíme pri zrode aténskej demokracie, ktorá sa stala vzorom pre dejiny a vývoj spoločnosti aj v dnešnej dobe. Na pláňach Maratónu sa zhromažďuje armáda otrokov. Dareus Veľký, prezývaný aj kráľ kráľov, si na čele mocnej perzskej armády zloženej z 10 000 nesmrteľných bojovníkov prišiel podmaniť Grécko. V ceste mu stojí armáda slobodných Aténčanov. O desať rokov neskôr Aténčania znovu čelia drvivej presile Peržanov, ktorí sa chcú cez Termopyly prebiť k Aténam. Sparťania, ktorí im prišli na pomoc, do posledného muža zahynú pri obrane úžiny.

Mesačník slovenských lekárov a zdravotníckych pracovníkov

Tajomstvá zámku Ashmore

Conn Iggulden

Vyd. TATRAN, 2022 Rozsah: 352 s.

LEKÁRSKE NOVINY

Harrod-Eagles

Peter Valo, Mgr. Jana Matisová, JUDr. Jana Smolková

Vyd. Fortuna Libri, 2022 Rozsah: 336 s.

Po rokoch práce letušky sa Ava Greenová rozhodne zložiť svoje krídla a zapustiť korene. Kým však dá starému životu navždy zbohom, čaká ju ešte posledný let. Chce si ho naplno vychutnať, no potom zistí, že v lietadle spolu s ňou slúži ako stevard bývalý pilot Jack Stone, ktorého už roky tajne neznáša. A ešte má tú drzosť s ňou flirtovať, akoby si vôbec nepamätal, akú rolu zohral v tú najpotupnejšiu noc jej života. Pre technické problémy sa však lietadlo nemôže vrátiť do Chicaga a z krátkej prestávky v Belize sa odrazu stane víkendový pobyt. A Ava sa Jackovi nedokáže vyhnúť. Kamkoľvek sa pohne, všade sa s ním stretáva. No čím viac času s ním trávi na karibskom slnku, tým viac začína pochybovať o všetkom, čo si dovtedy o ňom myslela, ako aj o svojich predstavách o živote. Okrem toho sa musí čo najskôr rozhodnúť, či chce zostať nohami na zemi, alebo hlavou v oblakoch.

Jazykové korektúry Mgr. Diana Židová, PhD. Inzercia E-mail: obchod@lekarskenoviny.sk Layout a grafika Bc. Miroslav Pekár Riaditeľ vydavateľstva Radoslav Kolesár Email - redakcia: redakcia@lekarskenoviny.sk Telefón: +421 917 799 278 Web stránka www.lekarskenoviny.sk FB www.facebook.com/Lekárske-noviny-2444027439005327

Upozornenie Na všetky texty sa vzťahuje autorské právo. Za obsah textov a reklám zodpovedajú ich autori a zadávatelia. Vydavateľ si vyhradzuje právo na skrátenie a formálnu úpravu textov a na ich jazykovú úpravu. Vydavateľ si tiež vyhradzuje právo na umiestnenie inzercií, reklamných článkov, pokiaľ nebolo ich umiestnenie dohodnuté so zadávateľom. Kopírovanie a rozširovanie textov, grafov a fotografií alebo ich častí je povolené len s výslovným súhlasom vydavateľa. Uverejnené texty, reklamné články a inzercie majú výlučne informatívny charakter a v žiadnom prípade nemôžu nahradiť odborné stanovenie diagnózy odborným vyšetrením. Vydavateľ nezodpovedá za škody, ktoré by mohli vzniknúť nedodržaním vyššie uvedených povinností a záväzkov.

Ernst Wilhelm Heine (1940), nemecký spisovateľ a architekt pôsobiaci dlhé roky v Južnej Afrike a Saudskej Arábii Aarau, Aloso, Anet

milodar

časť mena MPZ Slokapely venska Čudra

značka motoriek

Berri, beryl, Edna

slovinské mesto

planétka

kryha, po česky

tamto

fínsky hokejista

kosil

Élis, Lens, Nalasa

slovenský denník

ruské sídlo

zatvorilo st. český hokejista

jeden, po angl. mamin brat

pusinkuje skratka valuty francúz. mesto

orientálny kôň šumivé ružové víno

olej, po angl. ocot, po česky

turecký dôstojník tiež

neuctieva

osvietenec

raster, po česky

mužské meno ekologická predpona

verzia, po česky

slepé črevo odberné miesto

strojene

dlaň (lek.) pravoslávny biskup

skrásnela Ázia, po česky

odroda nikelínu staroveký Semita

nekosím domácke meno Adriany

strednica autonóm. oblasť starší príbuzný

citoslovce povzdychu

chyť južný strom i plod

plť Heyerdala žltý drahokam

Indoeurópan plúž podmor. radar tropické ovocie

hist. jap. obdobie merač rýchlosti

rehoľa učebná látka

značka sandálov japonská mafia

chemický prvok (Sm) radikálni islamisti

osobné zámeno

bársčo

patriaca Irene

balkánska pálenka Anastázia (dom.)

Post scriptum značka práčiek

meno Cyrila Třinecké železárny

starogréc. mestský štát

ozn. ribonukleovej kyseliny

potápačský zvon

patriaci Ajovi

čílsky básnik (Pablo) Samuel, po rusky

Obanu, Osno, Ra

dôvtip

vzácne africké drevo

znemožňuj výklenok v stene

vodca Argonautov poručík (skr.)

predložka sever, po nem.

omotka stav mysle parafa anonyma namáčací prípravok

súca na orbu motocyklová súťaž

šikmo nutnosť notový zápis

voš, po česky

osolene

nemecká pol. strana sídlo v Tatársku

Elektráreň Nováky (skr.) Asýr

čudo automobil (slang.)

stavebná hmota prestávka

konzumuje Adria

venuješ rímskych 501

meno Pariškovej trmavrma

Ontario University Athletics

mrzuto (nár.) názov

naša planéta

švajčiar. sídlo športová trofej

nazývaná

túlalo sa

nigérijský činovník

hlas somára

tiež, po nem.

Alino

masť (zastar.)

strešná kostra

jednotka osvetlenia

cnostná žena

jedenkrát

vyhnanstvá

švajčiarsky kantón

Európska komisia

ochutnávačka vín oplodnenie peľom

ktosi

sibírske sídlo

Stod, Talivo, Uri

dubel, po česky

napodobenina skratka doktora

existuješ

dedina v ruskom prostredí ešteže čo

básnická spojka české mesto

stavebný stroj etiópska bohyňa

francúz. kantón opiť, po česky onakvo akým spôsobom

soška boha lásky MPZ Arménska

polotuhé jedlo obyvateľ časti Indie

neón (zn.) etnická skupina v Rusku

koralový ostrov tantal (zn.) hudobný štýl

vždyzelená rastlina

6 ázijské kyslé mlieko

britský

diskdžokej Slovenský zväz hádankárov a krížovkárov, www.szhk.sk

Znenie tajničky posielajte na adresu: redakcia@lekarskenoviny.sk

vykurovacie teleso

Tajnička krížovky z Lekárskych novín 4/2022: „Slovenské príslovie: Oveľa viac ľudí zomiera od pitia, ako od smädu.“ Výhercovia: MUDr. Kristína Škovranová, Seňa; MUDr. Elena Ďurišová, Hlohovec; Mgr. Ľubica Lubelcová, Liptovský Mikuláš; MUDr. Ľudmila Guspanová, Istebné

bažil Autor: R. Strcula