LEKÁRSKE NOVINY 6/2020

NOVINY SLOVENSKÝCH LEKÁROV A ZDRAVOTNÍCKYCH PRACOVNÍKOV

Mgr. Jozef Dermek editor Lekárskych novín

S

mojimi priateľmi cestovateľmi si často opakujeme múdre a stručné heslo: Cesta je cieľ.

Je v ňom obsiahnutá múdrosť a skúsenosti tých, ktorí majú záujem o podniknutie nových ciest.

Hovorí aj o disciplíne a odriekaní pri podobných dobrodružstvách.

Cesta nie je pohodlná, ani jednoduchá, občas treba čakať na dopravné prostriedky, vhodné počasie alebo cestovateľských spoločníkov, s ktorými sa cítime dobre, sú pre nás spoľahliví a majú podobné zmýšľanie. Jachtári majú dobrý zvyk, že iba s niektorými ľuďmi by išli aj na loď. Je to vyznamenanie, pretože na palube sú všetci v rukách svojich spoločníkov a trávia spolu celé dni.

Takú poctu si nezaslúži každý, spoločníkov si treba vyberať starostlivo.

Klamári a hlupáci nie sú vítaní.

Môžete mať najlepší cestovateľský cieľ a najambicióznejšie priania.

Ak cestu podnikáte iba kvôli cieľu a máte pri sebe ľudí, ktorí si nezaslúžia vašu dôveru, je to žalostne málo. Cieľ sa mení len na ďalší zápis do denníka a cesta je utrpením.

Podľa skúseností tých múdrejších vieme, že je dôležité, akými prostriedkami sa dostanete do cieľa. Či ste vnútorne otvorení, úprimní a zanechávate dobrý dojem, či si vážite ľudí, s ktorými sa na cestách stretávate. Iba tak plní cesta svoj cieľ. Je ním totiž objavovanie svojho ja, svojich limitov a realizácia svojich snov. Cestovanie je prostriedok, ako sa stať človekom. Ak si sny plníte za každú cenu a cestu k cieľu zmeníte na agresívnu jazdu za výsledkom, radšej zostaňte doma.

Cesta je cieľ. Nepokazte si to.

[ [ Invazívne meningokokové infekcie

LN20043

INZERCIA

strana 3

ročník III.

Odkladanie ockovania ˇ spôsobuje problémy

odborné Prílohy Odborné prílohy sú určené pre vybraných odborníkov.

Elektronickú verziu si môžete objednať na adrese:

redakcia@lekarskenoviny.sk

Partneri novín

Slovenská komora iných zdravotníckych pracovníkov

[ [ Unikátny zákrok

v trnavskej nemocnici strana 14-15

INZERCIA foto: 123rf.com

Pokračovanie str. 9

Ako sme zvládli núdzový stav?

Diktátori zbožňujú krízové situácie. V nich vyniknú a zosilnejú. Rozhodovanie o našich životoch sa skoncentruje do rúk malého počtu ľudí, až jednotlivcov, demokratické procesy postavené na diskusii a hľadaní konsenzu ustúpia efektívnejšiemu rozhodovaniu takmer bez deliberácie. Oslabí sa ten, kto vytvára normy – parlament a posilní sa ten, kto robí ich výkon – vláda. Aj preto v čase krízových situácií fanúšikovia demokracie a právneho štátu spozornejú. Uvedomujú si aj to, že z výnimky sa môže stať pravidlo.

Pokračovanie str. 2

HARMÓNIA PRÍRODY A ŠTÝLU

Zažite svoj sobáš a svadbu inak Modra – Harmónia

LN20041

SLOVO NA ÚVOD

jún 2020

w w w.v i l a e t e l k a . s k

jún/2020

strana 2 Pokračovanie zo str. 1

Ako sme zvládli núdzový stav z právneho hl’adiska V

úvode článku si krátko popíšeme krízové situácie, ktoré predpokladá ústava. Opomenutá teda bude mimoriadna situácia, ktorá trvá aj po skončení núdzového stavu. Následne sa budeme venovať núdzovému stavu a vybraným paradoxom a problémom spôsobu jeho realizácie na Slovensku v súvislosti s pandémiou COVID-19. Vystopované sú pritom niektoré trendy v práve a politike, ktoré sa ukázali pri riešení pandémie. Právnická presnosť v citáciách právnych predpisov a v pomenovaniach orgánov ustupuje v článku čitateľskému komfortu.

Suverén je ten, kto rozhoduje o kríze Ako už bolo spomenuté, orgán, ktorý má právomoc rozhodnúť o tom, že nastala nejaká krízová situácia, má veľkú moc. Jeden z najznámejších nemeckých právnikov minulého storočia, Carl Schmitt, ktorý v istom zmysle drukoval nacistom, dokonca po-

30 poslancov národnej rady, vláda sama a generálny prokurátor.

Ako jednotlivci, do ktorých práv sa zasiahne núdzovým stavom sme tak pre rýchlu nápravu odkázaní opäť na orgány štátu, prípadne na konvenčné dlhé konania. Žiadny orgán počas pandémie COVID-19 napriek pochybnostiam o ústavnosti opatrení verejnej moci návrh na ústavný súd nepodal.

Noc na Karlštejne - vzdať sa trónu Celý doterajší náčrt by bežne v čitateľovi alebo čitateľke spôsobil obavu z rozpínavosti vládneho kabinetu. Ústavný zákon totiž mierne nejasne, ale zdá sa, že predsa len práve vláde Slovenskej republiky, dáva právomoc napríklad uložiť pracovnú povinnosť výkonu zdravotnej starostlivosti a iné pracovné povinnosti, obmedziť vlastnícke právo k nehnuteľnostiam, ak je to potrebné pre záchranné služby,

V právnom štáte ide vždy o proces, nielen o výsledok. Účel nikdy nesvätí prostriedky. Ak sme teda v núdzovom stave ustúpili od legality, vládli nám nie pravidlá, ale ľudia. Vláda ľudí je ale vládou (svoj)vôle, ktorá sa skôr či neskôr stane zlomyseľnou aspoň k niektorým častiam obyvateľstva. Vláda ľudí je vlastne život v neistote.

važoval za skutočného suveréna v štáte práve toho, kto vyhlasuje a rieši výnimočné situácie. V krízovej situácii sa totiž menia bežné ústavné pravidlá hry.

Na úrovni našej ústavy, respektíve ústavných zákonov sú odlíšené štyri úrovne krízy, a to vojna, vojnový stav, výnimočný stav a núdzový stav. Pri vojne je možný najväčší zásah do práv obyvateľov a obyvateliek, akoby najväčšie suspendovanie bežných pravidiel ústavy. Pri núdzovom stave je zásah najnižší, stále však rozsiahly. Ostatné situácie sú na ich pomedzí. Vojnu, na jednej strane škály tak vyhlasuje prezident na základe mandátu od parlamentu, núdzový stav na druhej strane škály vyhlasuje vláda sama, a to aj vtedy, ak došlo alebo bezprostredne hrozí, že dôjde k ohrozeniu života a zdravia osôb v dôsledku pandémie. Ústavný zákon, ktorý tieto stavy reguluje, okrem iného zdôrazňuje, že každá situácia sa má spravovať pravidlom nevyhnutnosti. Teda napríklad núdzový stav má trvať iba nevyhnutný čas a má byť vyhlásený v nevyhnutnom rozsahu. Aj opatrenia na jeho sanovanie by mali zasahovať do práv len nevyhnutne, teda v čo najmenšej miere pre dosiahnutie cieľa. Tu však štátnym orgánom môžeme dať istú licenciu na voľbu vhodných opatrení. Kritérium nevyhnutnosti je poistkou proti expanzii moci, aby ten Schmittovský suverén nebol absolútnym vládcom.

Zároveň, aby napríklad vláda nezneužila svoju právomoc vyhlásiť núdzový stav, alebo aby rozhodnutiami v rámci neho neporušovali ústavu, kontrola vyhlásenia núdzového stavu a opatrení vlády bola zverená ústavnému súdu.

A to v špecifickom superrýchlom type konania. Proces ale nemôže odštartovať „obyčajný človek“, iba orgány, ako prezidentka, najmenej

zakázať vychádzanie či zakázať vstup na isté územie, obmedziť právo sa zhromažďovať, obmedziť právo na slobodu prejavu na verejnosti, zakázať uplatnenie práva na štrajk a mnohé ďalšie.

Tu sa však stretávame s paradoxom nášho domáceho riešenia pandémie. Vláda sa jednoducho absolútnej väčšiny svojich právomocí aktivovaných núdzovým stavom nechopila. Vláda nechala o mnohých veciach, ktoré boli v jej výhradnej kompetencii, minimálne vo verbálnej rovine, rozhodovať ústredný krízový štáb. Ten je však podľa zákona o riadení štátu v krízových situáciách iba koordinačným orgánom. Teda nemá rozhodovať alebo nariaďovať, ale iba koordinovať činnosť iných orgánov, aby boli postupy orgánov zosúladené, a aby takpovediac ľavá ruka štátu vedela, čo robí pravá. Ústredný krízový štáb teda nemohol prijímať rozhodnutia, ktoré by niekoho zaväzovali a vláda na neho takú právomoc nemohla preniesť. Právny základ na rozhodovanie museli mať orgány, ktoré mal ústredný krízový štáb koordinovať, v samostatných zákonoch, ktoré regulovali ich činnosť.

Zároveň, o mnohých opatreniach na riešenie pandémie, ktoré mali plošný rozsah a mali byť výsledkom vládnej stratégie, nechala vláda rozhodovať iné orgány verejnej moci, ako napríklad Úrad verejného zdravotníctva.

Teda zatiaľ čo napríklad tzv. štátna karanténa mala v Českej republike právny základ priamo v krízovom opatrení vlády, u nás bola nariadená ako karanténne opatrenie Úradu verejného zdravotníctva na predchádzanie ochoreniam podľa zákona o ochrane, podpore a rozvoji verejného zdravia. V Českej republike teda o karanténe materiálne rozhodla vláda, u nás iba úrad. K problému s právnym základom niekto-

rých opatrení sa ešte dostaneme, vráťme sa ale k širšej perspektíve, v ktorej vláda toto vzdanie sa moci prezentovala za cnosť – nerozhodujeme my politici, ale experti, teda tí, ktorí rozhodovať v takýchto situáciách majú.

Politické vs. expertné rozhodovanie Možno aj ako reakcia na ideologické pozadie minulého režimu a jeho realizáciu sa u nás, ale nielen u nás, vytvorilo falošné pnutie medzi politikou a odbornosťou.

Akoby politické rozhodovanie bolo opakom expertného a naopak. Následne sa vytvoril dojem, že odbornosť v nejakej oblasti je najlepšou kvalifikáciou na politickú funkciu. Akoby politika nebola povolaním so samostatným potrebným súborom vedomostí a zručností. Tak ako v práve odlišujeme politické otázky od právnych otázok, všeobecne môžeme rozlišovať politické a expertné otázky. V dvojičke politické vs. právne sú politickými otázkami tie, ktoré nemajú jedinú správnu odpoveď, lebo inú odpoveď poskytne ľavicový liberál, inú pravicový konzervatívec a podobne (či už dané delenia platia alebo nie). Právnymi sú tie otázky, na ktoré, zjednodušene povedané, právny poriadok poskytuje jedinú odpoveď. Politickou otázkou je tak napríklad otázka, akú výšku má mať minimálna mzda. Právnou je otázka, či minimálna mzda je zlučiteľná s ústavnými hodnotami.

Na politické otázky má odpovedať politický orgán, typicky par-

existovať plošná štátna karanténa otázkou politickou. Má byť teda rozhodnutá politickým orgánom.

Práve ten má na takéto rozhodnutie legitimitu od ľudu. Práve ten, a to je tiež kľúčové, môže niesť za rozhodnutie zodpovednosť. Takto sú z dobrých dôvodov postavené aj predpisy krízovej ústavy.

Preto nechať rozhodovať o plošnej štátnej karanténe Úrad verejného zdravotníctva je zbavením sa zodpovednosti za politické rozhodnutie. Politické rozhodnutie má byť samozrejme založené na odborných poznatkoch, ale presahuje ich. Je vo svojej podstate hodnotové. Podobne je to s postavením ústredného krízového štábu.

Ten má koordinovať iné orgány a prípadne radiť, nie nahrádzať rozhodovanie vlády.

Aj preto, že vláda sa v mnohom vzdala svojich úloh v núdzovom stave, samotné jeho ukončenie neprinieslo verejnosťou očakávanú výraznú zmenu. Väčšina opatrení obmedzujúca naše práva totiž nepochádzala od vlády.

V jednom prípade dokonca došlo k stretu medzi vládnym zákazom zhromažďovať sa, vydaným bez časového obmedzenia pred Veľkou nocou, a opatrením Úradu verejného zdravotníctva, ktoré pri uvoľňovaní povolilo napríklad aj bohoslužby, ktoré sú však výkonom zhromažďovacieho práva.

Rozvoľňovať vládny zákaz však hlavný hygienik nemá.

Legalita Ak by sme aj udržali tvrdenie o dostatočnom právnom zákla-

Vláda nechala o mnohých veciach, ktoré boli v jej výhradnej kompetencii, minimálne vo verbálnej rovine, rozhodovať ústredný krízový štáb.

Ten je však podľa zákona o riadení štátu v krízových situáciách iba koordinačným orgánom... Ústredný krízový štáb teda nemohol prijímať rozhodnutia, ktoré by niekoho zaväzovali a vláda na neho takú právomoc nemohla preniesť.

lament. Ten na to totiž získal demokratické oprávnenie od voličov a voličiek. Na právne otázky má odpovedať expertný orgán, teda typicky súd.

V lekárskom žargóne hádam možno pnutie politické vs. expertné prerozprávať na príklade informovaného súhlasu či informovaného rozhodnutia. A to aj s vedomím toho, že skutočný informovaný súhlas sa v reálnom živote v podstate nezabehol a stal sa formalitou „navyše“. Klient alebo klientka sa majú autonómne, akoby politicky, rozhodnúť podľa hodnôt, ktoré preferujú, medzi alternatívami liečby ponúknutými lekárom alebo lekárkou. Lekári a lekárky majú expertnú autoritu. Klienti majú autonómiu, teda oprávnenie rozhodovať o sebe na základe nimi preferovaných hodnôt. Ak použijeme tento štýl myslenia v dvojičke politické vs. expertné v kontexte pandémie, môžeme sa spýtať, či existuje jedna správna stratégia vysporiadania sa s pandémiou. Ak neexistuje, ale existujú rôzne prístupy, ktoré balansujú mieru rizika šírenia vírusu, mieru obmedzenia ľudských práv, atmosféru v spoločnosti, predpokladané ekonomické náklady a podobne, potom je aj otázka, či má alebo nemá

de plošnej karantény, veľmi ťažko by sme ho udržali pri zákaze vstupu cudzincov na územie Slovenskej republiky. Totiž, zákaz vstupu cudzincov mal byť podľa zverejnených informácií výsledkom rokovania Ústredného krízového štábu, ktorý bol premenený na inštrukciu pre policajný zbor.

Ani krízový štáb ani policajný zbor však nemôže takpovediac uzavrieť hranice. Vláda argumentovala tým, že zaviedla kontroly na hraniciach. Kontrola na hraniciach je však niečo iné ako uzatvorenie cez zákaz vstupu cudzincov.

Opäť len pre porovnanie uveďme, že v Českej republike rozhodla o zákaze vstupu cudzincov a o výnimkách tohto vstupu sama vláda.

Právny štát je definovaný ako vláda pravidiel, nie ľudí. Vláda pravidiel je zabezpečená vtedy, ak rozhoduje ten, kto je oprávnený rozhodovať a koná spôsobom, akým mu prikazuje právo. Princíp legality je preto pre právny štát kľúčový. V právnom štáte ide vždy o proces, nielen o výsledok. Účel nikdy nesvätí prostriedky. Ak sme teda v núdzovom stave ustúpili od legality, vládli nám nie pravidlá ale ľudia. Vláda ľudí je ale vládou (svoj)vôle, ktorá sa skôr či neskôr stane zlomyseľnou aspoň k niektorým častiam obyvateľstva. Vláda

ľudí je vlastne život v neistote.

Touto poznámkou sa dostávame k poslednému z problémov núdzového stavu, na ktoré tu bude poukázané. Ostávajú však mnohé ďalšie. Napríklad aj u nás aspoň čiastočne diskutovaná otázka práv spojených s pôrodom v čase pandémie, otázka rodovo podmieneného násilia, otázka miery vplyvu ekonomických následkov pandémie na jednotlivé skupiny obyvateľstva, atď.

Právo nie je chytráctvo V cieľovej rovinke deväťdesiatich dní od vyhlásenia núdzového stavu vznikli úvahy o možnosti jeho predĺženia, hoci to ústavný zákon nepredpokladá. Prezentovaná bola aj alternatíva jeho okamžitého opätovného vyhlásenia, hádam s minútovou prestávkou. Akoby právne pravidlo ústavnej úrovne bolo len formalitou, ktorá sa dá maličkým trikom oklamať. Akoby šikovnosť právnikov a právničiek mala spočívať práve v ukazovaní cestičiek na obchádzanie zákonov a ich pointy. Pointou časového limitu deväťdesiatich dní na núdzový stav naštartovaný jednou situáciou je opätovne ochrana pred jeho zneužitím. Skutočný kľúčový limit je nevyhnutnosť.

Ak je ústavný zákon zle napísaný a nerieši pandémie dostatočne, je potrebné ho zmeniť, nie obísť.

Právnici a lekári Snahy o predĺženie núdzového stavu však možno vnímať aj ako dobre mienené. Podobne ako rady niektorých odborníkov z oblasti medicíny v začiatkoch pandémie.

Profesor Krčméry z ústredného krízového štábu napríklad tvrdil, že by bolo dobré, ak by bol vyhlásený nielen núdzový, ale až výnimočný stav, hoci právnici vedeli, že podmienky na jeho vyhlásenie zďaleka nie sú splnené.

Mnohé opatrenia, ktoré sú veľmi šetrné k ochrane života a zdravia, sú ale zároveň veľmi invazívne pre slobodu. Právo sa v podstate snaží balansovať život a zdravie s mnohými inými ústavnými hodnotami. Sloboda, autonómia, a spolu s ňou dôstojnosť a rovnosť, sú v istom zmysle pre právnikov a právničky kompasom. Preto sa niekedy právnické povolania dostávajú do názorového stretu aj s lekármi a lekárkami. Tí sú totiž vo svojom povolaní orientovaní na ochranu ústavnej hodnoty života a zdravia. Právo na život a právo na zdravie podľa ústavy a medzinárodných zmlúv však nie sú absolútne. Právo na integritu vo verzii zákazu mučenia, neľudského alebo ponižujúceho zaobchádzania alebo trestu ale absolútne je. Právo teda, možno pre lekárske povolania kontraintuitívne, niekedy uprednostňuje slobodu pred životom a chráni viac dôstojnosť než život.

Možno v takomto inom prednastavení a vo vyššie popísaných trendoch je možné vidieť základ nesúhlasu v tom, či sme pandémiu skôr zvládli alebo nezvládli.

Z právneho hľadiska nemôžeme byť úplne spokojní.

Mgr. et Mgr. Lucia Berdisová, PhD., LL.M Ústav štátu a práva SAV

jún/2020

strana 3

Prvé laboratórne potvrdené invazívne meningokokové ochorenie s atypickým úvodným klinickým priebehom (abdominálna forma) na Slovensku RNDr. Anna Kružlíková laboratórny diagnostik, klinický mikrobiológ

S

tretnutie človeka s meningokokom môže, ale aj nemusí, do pár hodín, maximálne do pár dní, skončiť buď nosičstvom alebo invazívnym ochorením v závislosti od citlivosti, imunity a celkového stavu príjemcu. Pokiaľ sa stal nosičom, ochorenie mu už nehrozí, ale ostáva potenciálnym prameňom nákazy. Nosičstvo je dočasné, spontánne zaniká do 9-16 mesiacov. Môže sa opakovať pokiaľ má človek na neho predispozíciu.

Ak baktérie prekonajú obranné mechanizmy slizničnej bariéry a preniknú do krvného alebo lymfatického obehu, dochádza ku vzniku závažného ochorenia.

Ochorenie sa začína náhle z plného zdravia a k rozvoju závažného klinického obrazu môže dôjsť už v priebehu niekoľkých hodín.

Po prekonaní ochorenia má 20– 30% ľudí vážne trvalé následky, ktoré majú socio-ekonomický dopad aj na ich rodiny.

Pod obrazom meningitídy prebieha väčšina prípadov so smrtnosťou 2%. Len 7–10% ochorení ide pod obrazom sepsy samotnej so smrtnosťou 25%. Približne 40% má zmiešaný obraz meningitídy a sepsy so smrtnosťou 5%. Typický klinický obraz predstavuje prudký nástup horúčky sprevádzaný triaškou, silné bolesti hlavy, vracanie, únavu, bolesti svalov a kĺbov, svetloplachosť, zmätenosť,

foto: archív

Neisseria meningitidis

poruchy vedomia až bezvedomie, stuhnutie šije, u bábätiek vyklenutie fontanely, tvorba petéchií (typicky na bruchu a dolných končatinách), ktoré môžu progredovať ako zlovestný marker do sufúzií až purpury fulminans.

Meningokoková sepsa má menej špecifický klinický obraz ako meningitída. Dochádza k rozvoju diseminovanej intravaskulárnej koagulopatie (DIC), krvácaniu a šokovému stavu, ktoré vedú k multiorgánovému postihnutiu až zlyhaniu. Zhoršovanie stavu rýchle progreduje do ireverzibilného stavu a ani komplexná starostlivosť JIS nezabráni letálnemu koncu spojeného so septicko-toxickým šokom, krvácaním do nadobličiek a iných orgánov (Waterhouse-Friderichsenov syndróm). Niekedy sa bakteriémia môže vyskytnúť aj bez sepsy, keď sa v krvi nachádza len veľmi málo baktérií. V takýchto prípadoch hovoríme o „okultnej bakteriéme“. Zriedkavejšie prejavy meningokokovej infekcie predstavujú lokálne infekcie, ako konjunktivitída, septická artritída a purulentná perikarditída, pleuritída, urogenitálne infekty, celulitída. Nie bežné sú tiež samostatné infekcie respiračného traktu, ako pneumónia, epiglotitída alebo zápal stredného ucha. Meningokoková infekcia môže v počiatočnej fáze prebiehať aj celkom netypicky a to len so silnými bolesťami brucha, dokonca aj bez horúčky v priebehu prvých 24 hodín.

Typické príznaky, ktoré charakterizujú začiatok ochorenia môžu úplne chýbať. Hyperinvazívne kmene meningokokov, u ktorých sú stále viac opisované úvodné abdominálne príznaky sa transeurópsky šíria a sú na vzostupe od roku 2013.

Jedná sa predovšetkým o N.meningitidis séroskupiny W135-cc11 (zistené boli aj iné séroskupiny pri abdominálnych formách – B, C). Intenzívne sa nimi zaoberá

Meningokokové ochorenie Rýchly diagnostický test

BÁBÄTKÁ DO 1 ROKA

Táto tabuľka prehľadne ukazuje súbor príznakov, ktoré môžu znamenať vážne ochorenie.

Nie všetky príznaky sa musia objaviť, niektoré príznaky sú charakteristické pre viaceré vírusové aj baktériové ochorenia.

Prvé príznaky

Vysoká horúčka, studené končatiny

www.stopmeningokok.sk

Tieto príznaky môžu byť signálom rôznych ochorení, ktoré nemusia byť závažné.

Rozhodne by ste však mali pacienta ďalej pozorne sledovať, prípadne konzultovať jeho stav s lekárom.

Odmietanie jedla, vracanie

Život ohrozujúce príznaky

Krvavé vyrážky až podkožné škvrny

Pasteurov inštitút v Paríži. Najčastejším a jediným príznakom počas 24 hodín je krutá, kŕčovitá bolesť brucha (64%), obraz gastroenteritídy s hnačkou a vracaním (25%), samotná hnačka (11%). Výskyt týchto nových meningokokových izolátov zmenil klinické prejavy a ľudia s meningokokovou infekciou dnes častejšie trpia bolesťami brucha. Meningokokové kmene zodpovedné za úvodnú abdominálnu klinickú prezentáciu majú okolo sto špecifických génov, z ktorých niektoré sa podieľajú na zápalovej reakcii hostiteľa.

Oneskorené zistenie správnej diagnózy a okamžité nepodanie vhodnej liečby vysvetľuje vysokú úmrtnosť u týchto prípadov v porovnaní s typickými meningokokovými ochoreniami. Tento fakt je nevyhnutné zohľadniť pri diferenciálnej diagnostike bolestí brucha na urgentoch a chirurgických oddeleniach, kde pacienti väčšinou končia s predpokladom náhlej brušnej príhody alebo gastroenteritídy v spojení s hnačkou a vracaním.

V apríli v roku 2019 MZ SR na podnet ÚVZ SR informovalo všetkých poskytovateľov zdravotnej starostlivosti a ÚDZS v SR o tomto transeurópsky šíriacom sa nebezpečenstve. Je nutné zohľadniť tento fakt v diferenciálnej diagnostike bolestí brucha a pri fatálnych prípadoch neznámej etiológie.

Mylná diagnostika alebo podcenenie príznakov môžu mať mimoriadne závažné následky.

V spolupráci s UDZS v Banskej Bystrici sme v decembri 2019 prvýkrát na Slovensku laboratórne skonfirmovali atypické meningokokové ochorenie s fatálnym priebehom u 45-ročného pacienta z okresu Lučenec. Muž bol po celý čas afebrilný s absenciou iných typických príznakov charakterizujúcich meningokokové ochorenie. Ako prvé sa prihlási-

Nezvyčajná plačlivosť

Podráždenosť a odmietanie dotyku

Spavosť, neschopnosť prebudiť sa

V prípade, že zbadáte niektorý z týchto príznakov, okamžite kontaktujte svojho lekára alebo volajte zdravotnú záchrannú službu 155. Tieto príznaky signalizujú veľmi vážne ochorenie, ktoré je potrebné začať liečiť čím skôr.

Vydúvajúca sa fontanela na hlave

Stuhnutie šije

Svetloplachosť

Kŕče a záchvaty

Úrad verejného zdravotníctva Slovenskej republiky Trnavská cesta 52 826 45 Bratislava Slovenská republika +421 9 18 360 039 +421 2 49 284 406 +421 2 49 284 408

V roku 2003 ukončila štúdium prírodných vied na UK v Bratislave so špecializovaním sa na mikrobiológiu a virológiu. Od roku 2015 pôsobí v Národnom referenčnom centre pre meningokoky, ktoré sú súčasťou odboru lekárskej mikrobiológie a ktoré zastrešuje Úrad verejného zdravotníctva v Bratislave. Predtým pracovala v súkromných firmách Alphamedical a H-Labor na úsekoch klinickej mikrobiolólogie, kde získala najväčšie skúsenosti a znalosti s diagnostikou v klinickej mikrobiológii infekčných ochorení. Európske atestácie absolvovala na Slovenskej zdravotníckej univerzite v Bratislave. Celú dobu sa venuje prednášaniu a písaniu vzdelávacích medicínskych článkov pre odbornú a laickú verejnosť. Má dvojjazyčnú rodinu a výchovu, jej matka sa narodila a žila v Buenos Aires v Argentíne.

li kruté kŕčovité bolesti brucha, ktoré nereagovali na podanie nesteroidných protizápalových liekov počas prvých 24 hodín. Muž niekoľkokrát zvracal, mal hnačku bez peritoneálneho dráždenia.

Röntgenové snímky hrudníka a brucha nepreukázali žiadne zmeny súvisiace s fokálnou bolesťou.

USG vyšetrenie brucha a následné CT neodhalili žiadne ložiskové zmeny ani príčinu akútneho brucha. Stav pacienta sa rýchlo zhoršoval s úplnou zástavou črevnej peristaltiky v spojení s dýchavičnosťou, akrálnou cyanózou a postupnou tvorbou petechií na tele.

Laboratórne výsledky naznačovali trombocytopéniu, stav krvácania, poruchy koagulácie a vysoké zápalové markery (CRP, PK). Objavili sa výrazné zmeny vedomia bez meningeálneho dráždenia, akútna respiračná nedostatočnosť, tachykardia (120–150/min) a hypotenzia. 45-ročný muž sa ocitol vo vážnom septickom stave a bol prijatý na oddelenie anestéziológie a intenzívnej medicíny s rozvinutým hepatorenálnym zlyhaním a DIC. Kritický stav postupoval a napriek všetkým záchranným opatreniam pacient zomrel. Bola odporučená pitva (ÚDZS Banská Bystrica). Na základe makroskopických a mikroskopických nálezov nebolo možné identifikovať etiologický faktor bolestí brucha s gastrointestinálnymi príznakmi

Meningokokové ochorenie A KOR 1 OD ÁKTÄB ÁB Rýchly diagnostický test

a v závere septikémie spojenej s Waterhouse-Friderichsenov syndrómom. V NRC pre meningokoky sme vysokovýkonnou real time PCR dokázali vo vzorke krvi post mortem DNA N. meningitidis séroskupiny C. Tento kmeň sme ďalej podrobili celogenómovej sekvenácii (WGS) podľa európskych a svetových odporúčaní (ECDC, CDC, EMGM). Progresívne vyšetrovacie metódy molekulárnej biológie (real time PCR, MLST, WGS) sú v súčasnosti najdôležitejšie a absolútne nevyhnutné pre kvalitnú diagnostiku surveillance invazívnych meningokokových ochorení.

Tieto metódy nie sú limitované počiatočnou ATB terapiou (DNA meningokoka sa dá zistiť až do 5. dňa ATB terapie pomocou real time PCR) a pozitívny nález sa nimi zistí aj z kultivačne, mikroskopicky a aglutinačne negatívnych vzoriek.

Invazívne meningokokové ochorenia vyžadujú plnú pozornosť nemocničných lekárov, lekárov ÚDZS, mikrobiológov, epidemiológov. NRC, v spolupráci s ÚDZS, s nemocničnými oddeleniami intenzívnej medicíny, s infekčnými, detskými klinikami a s laboratóriami klinickej mikrobiológie, dosahuje aktuálne vyše 95% konfirmáciu všetkých meningokokových ochorení a 100% monitoring cirkulácie nosičských nazofaryngeálnych kmeňov na úrovni celej SR.

einerohco éDETI vokoA koDOSPELÍ gnineM tset ýkcitsongaid ylhcýR

Táto tabuľka prehľadne ukazuje súbor príznakov, ktoré môžu znamenať vážne .eineochorenie. rohco enžáv ťanemanz užôm érotk ,vokanzírp robús ejuzaku endaľherp ak ľubat otáT

kNie s.kvšetky okogpríznaky ninemsa pomusia ts.wobjaviť, ww niektoré .ainepríznaky rohco évo sú iré charakteristické tkab ja évosurívpre éreviaceré caiv erpvírusové ékcitsireaj tka baktériové rahc ús ykochorenia. anzírp érotkein ,ťiwww.stopmeningokok.sk vajbo aisum as ykanzírp yktešv eiN

Prvé príznaky

Rýchle, povrchné dýchanie až sipenie

Vedúca NRC pre meningokoky Odbor lekárskej mikrobiológie

foto: autor

Invazívne meningokokové infekcie sú i v dnešnej dobe nebezpečné a život ohrozujúce ochorenia. Patria medzi najrýchlejšie smrtiace infekcie na svete (smrtnosť 10–25%).

Meningokokovi v toxicite a v rýchlosti vývoja invazívneho ochorenia môže úspešne konkurovať najskôr Streptococcus pyogenes pri vzniku nekrotizujúcej fascitídy.

Vysoká én hcrvophorúčka, ,elhcýR studené ein epis ža končatiny einahcýd

.énbyť žavsignálom áz ťyb aisrôznych umen éro tk ,ínerohktoré co hcnemusia ynzôr mobyť láng is ťyb užôm ykanzírp oteiT Tieto príznaky môžu ochorení, závažné. .mRozhodne orákel s va ts ste ohevšak j ťavomali tluznpacienta ok endap írp ,ťpozorne avodels esledovať, nrozop jeprípadne konzultovať laď atneicap ilam kašv ets stav yb en ohzoR by ďalej jeho s dlekárom.

ťsonpohVracanie csen ,ťsovapS as ťiduberp

Spavosť, ťsonedneschopnosť žárdoP prebudiť sado a ukytod einateim

Zmätenosť, ,aldej einpodráždenosť ateimdO einacarv

ykanzírp évrP

énedutsBolesti ,akčúrsvalov oh ákosyV yna itakĺbov čnok

týchto úntovardz etjalov obela arákel ohjovs etjutkatnok etižmakoV,vprípade, okanzírpže otzbadáte hcýt z ýrniektorý otkein etzád abz ežpríznakov, ,edapírp Vokamžite kontaktujte svojho lekára alebo volajte zdravotnú vážne ochorenie, ktoré je potrebné začať liečiť čím skôr. .rôks míč ťičeil ťačaz énbertop ej érotk ,einerohco enžáv imľezáchrannú v újuzilangislužbu s ykanz155. írp oTieto teiT .príznaky 551 ubžulsignalizujú s únnarhcáveľmi z

Život ohrozujúce príznaky

Krvavé ytav hcáz avyrážky ečŕK až podkožné škvrny

ykanzírp ecújuzorho toviŽ

hlavyejiš eitunhutS Stuhnutosť šije Svetloplachosť ťsohcÚporné alpoltevbolesti S as acújavúdyV ánjačyvzeN evalh an alenatnof ťsovilčalp

Kŕče ykžaárzáchvaty yv évavrK ynrvkš énžokdop ža

Odborní partneri projektu

jún/2020

strana 4

Súčasný pohľad na management perianálnych fistúl u pacientov s Crohnovou chorobou.

Liečba perianálnych fistúl kmeňovými bunkami – nová nádej pre pacientov.

MUDr. Jaroslav Sekáč, PhD. II. chirurgická klinika, Univerzitná nemocnica Bratislava v spolupráci s Gastroenterologickým Centrom Ružinov pod vedením prof. MUDr. Hlavatého, PhD. Antolská 11, 851 07 Bratislava e-mail: jaroslavsekac@yahoo.com

rohnova choroba (CD) je chronické zápalové črevné ochorenie (IBD), ktoré nevyvolávajú priamo patogénne mikroorganizmy, ale ide o nešpecifický zápalový proces čreva na autoimunitnom podklade.

Prevalencia CD v rozvinutých krajinách bohužiaľ stále stúpa a varíruje od 4 do 250 prípadov na 100,000 obyvateľov v rôznych geografických oblastiach.

Dokonca aj v krajine s najvyššími nákladmi na zdravotnú starostlivosť v Spojených štátoch amerických v súčasnosti prevyšuje hranicu 200 prípadov na 100,000 obyvateľov 22. Situácia v strednej Európe nie je globálne epidemiologicky podchytená, vychádza sa len z lokálnych štúdii, ale prevalencia je porovnateľná 18.

Existuje viacero fenotypov CD. Jeden z fenotypov sa klinicky manifestuje práve perianálnou formou, ktorá zahŕňa širokú škálu príznakov od „skin tags“, fisúr, vredov, striktúr, abscesov až po fistuly 15,45,2.

Z celkového počtu pacientov s CD má fenotyp s perianálnou formou ochorenia jedna tretina pacientov 11. Profesor Burrill Bernard Crohn už pred viac ako 80 rokmi popísal perianálne fistuly ako komplikáciu pri Crohnovej chorobe 33.

Patogenéza CD je komplexná a vyvíja sa viacstupňovo.

V prvej etape zvýšená intestinálna permeabilita umožní penetráciu luminálneho obsahu čreva do steny črevnej.

Tu za fyziologických okolností nastupuje adekvátna zápalová odpoveď, ale pri CD je narušená rovnováha medzi prozápalovými a protizápalovými mechanizmami. Cytokíny Th1-typu indukujú expresiu hlavného histokompatibilného systému u človeka (HLA) na epitelových bunkách a tie sa začnú správať ako autoantigény, čím sa rozvinie autoimunitný proces v celom jeho rozsahu 4. Túto teóriu

potvrdzujú zvýšené hodnoty cytokínu TNF (Tumor necrosis factor) v stolici, v mukóze a v krvi u pacientov s CD. Medikamentózna liečba ťažších foriem je zameraná na podávanie monoklonálnych protilátok proti TNF - najmä Infliximabu a Adalimumabu, antiintegrínov- vedolizumab a anti-cytokínovej liečby – ustekinumab.

Skórovacie systémy Veľmi dôležité pri hľadaní najvhodnejšej možnosti liečby PCD (perianálna forma CD) je uvedomiť si synergiu dvoch základných parametrov: anatómia - anatomický priebeh fistulačného traktu a funkcia zhodnotenie aktivity samotnej fistuly 48. Pre fistuly je snaha vytvoriť v posledných desaťročiach samostatné skórovacie systémy, ktoré by brali do úvahy komplexnosť problematiky.

Ako postupovať pri zistení perianálnej fistuly u pacienta s Crohnovou chorobou. (schéma vytvorená autorom článku)

Perianálna fistula

ak je prítomná proktitída: medikamentózna liečba

Endoskopia s cieľom vylúčiť proktitídu MRI s cieľom vylúčiť absces

EXKLUZÍVNY OBSAH - nízka, superficiálna fistula - intersfinkterická fistula

- komplexná fistula - vysoká fistula

videoskopicky asistovaná operácia (VAAFT)

- fistulotómia - LIFT

Infliximab/adalimumab ( + - ciprofloxacin )

1. skórovací systém tohto typu vytvoril už v roku 1995 prof. Irvine – tzv. PDAI skórovací systém (Perianal Disease Activity Index) – 5 položiek a každá s 5-bodovou škálou19 2. skórovací systém publikoval v roku 1999 prof. Present, kde použil na zhodnotenie drenáže fistuly 35 ako primárny end-point zlepšenie stavu alebo remisiu. Tento skórovací systém vznikol pre potreby zhodnotenia liečby Infliximabom v štúdii ACCENT II. Zadefinoval tieto 2 možnosti: - zlepšenie = zníženie počtu drenážnych otvorov o 50% pri porovnaní 2 kontrol po viac ako 4 týždňoch - remisia = uzavretie všetkých fistúl pri kontrolných vyšetreniach s odstupom viac ako 4 týždne Toto hodnotenie je však stále nedokonalé. Remisia je definovaná - ak pri „jemnom stlačení prstom“ vonkajšieho fistulačného otvoru je otvor bez secernácie. Tzn. stav sa hodnotí ako

ablatívna chirurgia + IFX/ADA

derivačná stómia

proktektómia

remisia, ak perzistujúci trakt je bez secernácie. Pozornosť je zameriavaná na vonkajší fistulačný otvor a nie na samotný fistulačný trakt. Tento postup sa zvolil na základe vyhodnotenia výsledkov MRI štúdií, kde MRI obraz zhojenia fistúl zaostáva priemerne o 12 mesiacov v porovnaní s klinickým obrazom47.

3. skórovací systém prof. Pikarského PCDAI z roku 2002 - hodnotí počet fistúl, ich priebeh, ale aj aktivitu zápalu34. V súčasnosti sa aj tento skórovací systém už považuje za insenzitívny a nastupuje obdobie, kedy sa hľadá nový prediktor odpovede na liečbu - napríklad hodnotenie dĺžky perianálnej fistuly pri MRI vyšetrení 40.

Zhrnutím treba priznať, že skórovacie systémy využívané Parksová klasifikácia perianálnych fistúl 32 – 5 typov fistúl A: superficiálna (submukózna) B: intersfinkterická C: transsfinkterická D: suprasfinkterická fistula E: extrasfinkterická

intersfinkterické podviazanie fistulačného traktu (LIFT)

MRI – vylúčiť sepsu

„zátka“ (plug) lepidlo

sfinkter zachovávajúca operácia

posuvný lalok (flap)

v posledných rokoch na hodnotenie odpovede na liečbu resp. hodnotenie úspešnosti liečby sú nedostatočné a je nutné hľadať lepší skórovací systém.

Vyšetrenia, ktoré nám pomôžu správne zaklasifikovať perianálnu fistulu Fistulografia (skiaskopicky) Táto metóda sa dnes už nevyužíva. Ešte pred desiatimi rokmi bola na našom pracovisku indikovaná u každého pacienta pred plánovanou chirurgickou liečbou perianálnej fistuly.

Operatér alebo rádiológ zaviedol pred samotným výkonom cez externé vyústenie fistuly katéter a podal kontrastnú látku. Počas jej podávania sa skiaskopicky sledoval priebeh fistulačného traktu a zabezpečila sa RTG dokumentácia tzv.

A

B

fistulografia. Táto metóda nám však nedemonštruje dostatočne presne vzťahy so sfinkterovým komplexom - nakoľko RTG nie je metóda na presnejšiu diferenciáciu mäkkých tkanív.

Sonografia a endosonografia V súčasnosti 2-rozmerná a 3-rozmerná endoanálna sonografia je veľkým prínosom v hodnotení perianálnej fistuly.

Pri diferenciálnej diagnostike perianálnej fistuly je zadefinovaný obraz tzv. CUFS (Crohn´s Ultrasound Fistula Sign), ktorý je vysoko špecifický pre fistulu perianálnu u Crohna, čím sa vylúči cryptoglandulárna teória vzniku fistuly 50. Základnými dvoma charakteristickými znakmi je prítomnosť fistulačnej debris a bifurkácie fistuly, čo svedčí pre jej kom-

St. James University Hospital klasifikácia perianálnych fistúl 29 - Hodnotenie perianálnych fistúl za pomoci magnetickej rezonancie A-1. stupeň: intersfinkterická fistula B-2. stupeň: intersfinkterická podkovovitá fistula C-2. stupeň: intersfinkterická s abscesom D-3. stupeň: transsfinkterická E-4. stupeň: transsfinkterická s ischioanálnym abscesom F-5. stupeň: absces zasahujúci nad levátory

A

EC

kmeňové bunky

Laserová operácia (FILaC)

Odborná inzercia

Komplexná perianálna fistula u pacienta liečeného pre Morbus Crohn.

Vidieť dva vonkajšie fistulačné otvory - jeden na č. 3 uzavretý, jeden na č.

12 otvorený a aktívne secernujúci, v perianálnej oblasti „skin tag“ (z vlastného súboru autora)

foto: autor

vyšetrenie chirurgom (často nutné vyšetrenie v anestéze): zhodnotenie, drenáž abscesu, seton,..

B

C

D

D

E

F

Článok podporený spoločnosťou Takeda, SK/OTH/2006/0007, Dátum prípravy: jún 2020

LN20042

C

jún/2020 Pre ilustráciu obrázok z magnetickej rezonancie - simplexná intersfinkterická fistula podľa klasifikácie St. James University - stupeň 1 29

strana 5 Ilustrácia účinku biologickej liečby (anti-TNF) po 6 mesiacoch29 MRI axiálne T2 sekvencie – komplexné fistuly: predná vľavo na na č. 2, zadná vľavo na č. 5 aj kontralaterálne zadná na č. 7 – prvý obrázok pred liečbou a druhý 6 mesiacov po liečbe anti-TNF – trakty fistulačné sú zníženej denzity a lúmen zúžený v involúcii s fibrózou

Ilustrácia prínosu kontrastnej látky gadolínia pri MRI vyšetrení perianálnej fistuly. 12 Transsfinkterická fistula na č. 2, kde po podaní kontrastnej látky – gadolínium - sa potlačí prejasnenie tukového tkaniva a naopak zvýrazní priebeh fistulačného traktu.

foto: autor

plexnosť. Zhrnutím CUFS má vysokú špecificitu, ale nízku senzitivitu. Prínos spočíva v tom, že u pacientov, ktorí nemali diagnostikovanú CD pri prvotnom vyšetrení fistuly nás CUFS núti histologizovať peroperačne odobraté tkanivo a pátrať po ďalších faktoroch, ktoré môžu potvrdiť diagnózu CD. Negatívom je výrazná bolestivosť transrektálneho vyšetrenia a nízka schopnosť detekcie lézii v suprasfinkterickom priestore.

LN20042

Magnetická rezonancia Vynikajúca metóda, ktorá nám zodpovie 5 základných otázok: 1. či je tam fistula a zhodnotenie (ak sa dá) jej aktivity 2. vzťah ku komplexu zvieračov, zaklasifikovanie fistuly 3. lokalizácia vonkajšieho a vnútorného ústia (ak sa dá) 4. vylúčenie abscesu resp. sekundárnych traktov 5. zmeranie dĺžky fistulačného traktu resp. zhodnotenie anorektálnej steny V prvom rade je dobré si uvedomiť, že zmeny v perianálnej oblasti – ich lokalizácia sa popisuje podľa hodinového ciferníka a číslo 12 v popise magnetickej rezonancie je hore na perineu a číslo 6 nad kostrčou.

To znamená, že popis korešponduje s pohľadom chirurga, ak je pacient v litotomickej polohe.

Pár poznámok z histórie novej éry medikamentóznej liečby CD Manažment liečby perianálnych fistúl ide vždy konkomitantne s liečbou intraluminálneho ochorenia 42,31. Pochopenie imunopatogenézy CD umožnilo prejsť od konvenčnej liečby k liečbe biologikami, či najnovšie malými molekulami 24,27.

Pojem „biologiká“ znamená farmaceutické liečivo vyrobené alebo izolované z biologických zdrojov (ľudský, zvierací, rastlinný, mikrobiálny pôvod)20. Biologická liečba má za cieľ neutralizovať prozápalové cytokíny - najmä TNF a IL-17 syntetizovaný Th17 lymfocytmi.

V liečbe CD sa v súčasnosti využívajú hlavne monoklonálne protilátky anti-TNF, ktorých je viacero typov - chimérové (infliximab), plne humánne (adalimumab, golimumab) a pegylované (certolizumab­pegol).

Druhá možnosť sa javila využiť monoklonálne protilátky proti cytokínu IL 17 (anti–IL17), resp. jeho receptoru (sekukinumab, brodalumab). Táto cesta sa neosvedčila v liečbe CD - naopak

viedla k vzniku závažných komplikácií, najčastejšie závažných fungálnych infekcií.

Infliximab – už viac ako 20 rokov základ biologickej liečby IBD História využitia infliximabu v klinickej praxi je naozaj výnimočná.

1993 už v tomto roku bol Infliximab použitý ako záchranná liečba - 2 infúzie v dávke 10mg/ kg u mladého dievčaťa s ťažkým priebehom Crohnovej kolitídy bez toho, aby bol predtým testovaný na zvieracích modeloch a jeho protizápalový účinok bol natoľko dramatický, že viedol ku kompletnej remisii ochorenia. Táto skutočnosť indukovala pilotnú štúdiu a následne randomizovanú štúdiu 51.

1999 schválenie EMA (European Medicine Agency) Infliximabu na indukčnú a udržiavaciu liečbu u pacientov s CD. Ďalšou zaujímavosťou infliximabu je, že sa jedná o chimérickú ľudsko-myšiu monoklonálnu protilátku IgG1, ktorá sa s vysokou afinitou viaže rovnako na rozpustnú, ako aj na transmembránovú formu TNFα.

2002 prof. Hanauer v Lancete zhodnotil výsledky ACCENT I štúdie so závermi: 3 úvodné dávky Infliximabu sú oveľa efektívnejšie v indukcii remisie ako podanie iba jednej dávky a na udržanie remisie je nutná systematická dlhodobá udržiavacia liečba 16.

2004 prof. Sands zhodnotil výsledky ACCENT II štúdie. Ide o štúdiu zameranú priamo na fistulujúcu formu CD s cieľom zhodnotiť účinnosť Infliximabu na indukčnú liečbu, ale aj na udržanie remisie. Táto ACCENT II štúdia zhodnotila súbor 306 dospelých pacientov zo 45 centier vo svete. Indukčná liečba bola zahájená Infliximabom 0,2 a 6 týždeň v dávke 5mg/kg a v 14. týždni bolo 195 pacientov, ktorí zareagovali na indukčnú liečbu randomizovaných.

Po 54 týždňoch mali pacienti s udržiavacou liečbou Infliximabom uzavretú fistulu v 46% versus 23% u placeba (p=0.001).

Potvrdila sa aj rýchla odpoveď fistuly na liečbu Infliximabom do 2 týždňov39. Na druhej strane si treba uvedomiť, že u 10–15% pacientov sa popisuje opätovný vznik abscesov perianálne napriek biologickej liečbe Infliximabom a pretrváva vysoké riziko znovuotvorenia fistúl u jednej tretiny pacientov aj po 250 týždňoch sledovania.

Tretím negatívom je skutoč-

Zhodnotenie 7 doporučení ohľadom terapeutického manažmentu komplexných perianálnych fistúl 46

1.

Infliximab je vhodný na indukciu a udržiavanie remisie u komplexných perianálnych fistúl pri CD [strong recommendation; low quality of evidence]

2.

Adalimumab môže byť využitý ako 2. voľba na indukciu a udržanie remisie u komplexných perianálnych fistúl pri CD [weak recommendation, very low-quality evidence]

doporučenie

doporučenie

EXKLUZÍVNY OBSAH 3.

Kombinácia biologickej liečby s ďalšími imunomodulátormi chýba v súčasnosti jednoznačný záver, či je to prínos pri liečbe perianálnych fistúl pri CD [weak recommendation, very low-quality evidence]

4.

Ustekinumab Na otázku či napomáha pri hojení komplexných fistúl pri CD v súčasnosti stále chýba odpoveď, lebo chýba randomizovaná hodnotiaca štúdia [weak recommendation, moderate-quality evidence]

5.

Vedolizumab či napomáha pri hojení komplexných fistúl pri CD chýba taktiež v súčasnosti randomizovaná hodnotiaca štúdia [weak recommendation, low-quality evidence]

6.

Antibiotiká ako monoterapia nenapomáhajú pri hojení perianálnych fistúl [weak recommendation, low-quality evidence]44,30

7.

Tiopuríny ako monoterapia nenapomáhajú pri hojení perianálnych fistúl [azathioprine, mercaptopurine] [weak recommendation, very low-quality evidence]

doporučenie

doporučenie

Odborná inzercia doporučenie

doporučenie

doporučenie

nosť, že mnohí pacienti liečebný cieľ nedosahujú, alebo v priebehu času strácajú pozitívnu odpoveď na liečbu (imunogenita, non-adherencia), čo naznačuje potrebu nových terapeutických možností.

Záverom treba priznať, že Infliximab je efektívnejší ako Adalimumab, najmä pri liečbe perianálnej fistulujúcej formy choroby 36,8.

Adalimumab Nakoľko Infliximab je chimerická molekula dlhodobé intermitentné podávanie má za následok vytváranie ľudských antichimerických protilátok známych pod skratkou HACA. Tieto protilátky vedú k infúznym reakciám a k strate účinnosti.

Preto bol v roku 2007 zavedený Adalimumab do klinickej praxe liečby CD ako druhý biologický liek.38,17,6,7,26 Protilátka proti TNFα je podávaná samotným pacientom a využívaná na indukčnú a udržiavaciu liečbu u fistulujúcej formy CD. Lichtiger uvádza kompletné zhojenie predovšetkým perianálnej fistuly pri liečbe Adalimumabom po zlyhaní Infliximabu u 39% pacientov 25. Čo je ECCO a jej najnovšie doporučenia ohľadom liečby perianálnych fistúl pri Crohnovej chorobe V roku 2001 bola založená ECCO (The European Crohn‘s and Colitis Organisation) s cieľom zlepšenia starostlivosti o pacientov s IBD v Európe. Dnes je to najväčšie fórum špecialistov zaoberajúcich sa IBD vo svete9. Každoročne na jar sa koná

európsky kongres ECCO a vo februári tohto roku sa vo Viedni konal už 15-ty kongres za účasti najväčších odborníkov v liečbe IBD vo svete. Z každého z týchto kongresov vychádza prepracované vydanie doporučení.

V tomto roku bola samostatná 3. sekcia venovaná terapeutickému manažmentu perianálnych fistúl (farmakologická liečba), ktorá zhodnotila 7 doporučení. Z nových moderných trendov riešenia komplexných perianálnych fistúl najnovšie odporúčania ECCO (chirurgická liečba) uvádzajú: Liečba alogénnymi kmeňovými bunkami derivovanými z tukového tkaniva môže byť účinnou a bezpečnou liečbou komplexných perianálnych fistúl u pacientov s Crohnovou chorobou1.

Chirurgická liečba Jednoduché delenie fistúl na simplexné a komplexné popisované profesorom Sandbornom sa najviac využíva pri CD. Simplexná fistula je povrchová alebo nízko sediaca intersfinkterická/transsfinkterická s jedným vonkajším fistulačným otvorom, nebolestivá, bez fluktuácie a bez prítomnosti anorektálnej striktúry. Komplexné fistuly, ktoré sú zvyčajne prítomné pri CD majú viacero vonkajších ústí, sú bolestivé, často s fluktuáciou, možnou rektovaginálnou komunikáciou a prítomnosťou anorektálnej striktúry.13 V praxi zvyčajný manažment pacienta s komplexnou fistulou je nasledovný: Pacient s akútnym abscesom

sa v prvej etape hospitalizuje a zrealizuje sa vyšetrenie v spinálnej anestéze s drenážou kolekcií seton loose drénmi.

Zároveň spinálna anestéza napomôže zhodnotiť aktivitu zápalových zmien v análnom kanáli, lokalitu a charakter vnútorných ústí, čo je často pri striktúre v análnom kanáli pre výraznú bolestivosť nemožné.

Ak pacient má perianálnu fistulu bez abscesu je možné postupovať ambulantne a síce v prvej etape MRI vyšetrenie na zatriedenie fistuly podľa St. James klasifikácie. 1. a 2. stupeň riešime založením seton „loose“ drénov a následne v druhej etape LIFT operácia alebo podávanie kmeňových buniek pri komplexných fistulách. „Optimálny timing“ odstránenia seton loose drénov je neznámy. Môžu byť ponechané aj permanentne u pacientov refraktérnych na IBD liečbu. Úzka spolupráca s Gastroenterologickým centrom v Ružinove výrazne napomáha pri snahe o uzavretie perianálnych fistúl. Tu je nutná flexibilná reakcia na TNF liečbu – či pacient zareagoval na indukčnú liečbu, ak áno na jej konci sa snažiť o odstránenie seton drénov samotným operatérom, alebo sa zrealizuje ich výmena37. Trasovacie ligatúry u pacientov s CD sa nedoporučujú pre riziko inkontinencie.

Pri snahe o kuratívnu radikálnu liečbu perianálnych fistúl máme viacero možností 10.

Bohužiaľ tých možností je preto také množstvo, lebo ani jedna z nich nie je 100% úspešná 3.

Naopak úspešnosť dlhodobým

Článok podporený spoločnosťou Takeda, SK/OTH/2006/0007, Dátum prípravy: jún 2020

jún/2020

strana 6

EVFT (vákuová liečba s polyuretanovou penou) – povzbudení dobrými výsledkami endoluminálnej liečby polyuretanovou penou s podtlakom v hornom a dolnom GI trakte sa táto technika začína využívať aj pri perianálnych fistulách. Cieľom je odstrániť pseudoepitel fistulačného traktu, indukovať granuláciu a tým napomôcť uzatvoreniu fistuly.

Nová metóda liečby perianálnych fistúl pri Crohnovej chorobe – podávanie kmeňových buniek prvý krát použitá na Slovensku na našom pracovisku Mladí pacienti, u ktorých zvyčajne Crohnova choroba vzniká, majú takmer 25% šancu, že sa u nich objaví aj perianálna fistula. Táto skupina pacientov trpí perianálnou bolesťou, inkontinenciou stolice, dyspareuniou a celkovo je kvalita života výrazne znížená. Napriek biologickej liečbe nedochádza k definitívnemu zhojeniu slizníc a vo väčšine prípadov pacienti musia často opakovane podstúpiť chirurgický zákrok.

Každý ďalší operačný výkon v tejto lokalite zvyšuje riziko poškodenia zvieračov a tým zvyšuje riziko vzniku inkontinencie. Preto v súčasnosti veľmi intenzívne prebieha vývoj nových alternatívnych metód liečby komplexných perianálnych fistúl. Jednou z týchto metód je terapia kmeňovými bunkami.

Kmeňové bunky na základe ich zdroja delíme na: embryonálne, fetálne a dospelé. Pre etické dôvody sa embryonálne kmeňové bunky nevyužívajú.

Dospelé kmeňové bunky sa izolujú z tkanív dospelého jedinca a tým sa zmierňuje etická polemika a taktiež nevyžadujú žiadne genetické preprogramovanie, čo znižuje onkogénne riziko. Najčastejšie sa izolujú z pupočníkovej krvi, kostnej drene a tukového tkaniva.

Bunky z pupočníkovej krvi sa nepoužívajú, nakoľko sú majetkom darcu. Najlepšie definovanými sú krvotvorné kmeňové bunky (HSCs) a mezenchymálne kmeňové bunky (MSCs).

HSCs sa u pacientov s refraktérnou Crohnovou chorobou nepoužívajú, nakoľko bola vykonaná len jedna randomizovaná štúdia s použitím autológnych HSCs a vyskytli sa závažné nežiadúce účinky. MSC sú schopné potlačiť imunitné reakcie, majú protizápalové vlastnosti a taktiež podporujú hojenie tkanív. Ďalej delíme kmeňové bunky na autológne a alogénne. U pacientov s Crohno-

Možnosti kuratívnej chirurgickej liečby perianálnej komplexnej fistuly u pacientov s Crohnovou chorobou. (schéma vytvorená autorom článku)

Moderné trendy riešenia transsfinkterických komplexných fistúl u Crohnovej chorobY

Ligácia traktu

1.

2.

LIFT

A 6–43% B nízke

Advanced flap

A 14–64% B 5–8%

8. „stem cells“

A 14–64% B 5–8%

Výplň traktu

3.

PLUG „zátka“

4. Lepidlo

A ≥40% B nízke

5.

FiLaC

A 40% B nízke

6.

VAAFT

7.

Vacuum therapy

A – riziko recidívy B – riziko pooperačnej inkontinencie

EXKLUZÍVNY OBSAH vou chorobou môžu byť MSCs poškodené a teda autológne MSC v terapii môžu byť menej účinné ako alogénne bunky od zdravých darcov.

V roku 2016 publikoval profesor Julian Panés31 z Barcelonskej Univerzitnej nemocnice v časopise Lancet (Impact faktor 59,1) multicentrickú, randomizovanú, dvojito zaslepenú štúdiu so súborom 212 pacientov. 107 pacientov malo aplikovaných ASCs a 105 pacientov dostalo placebo. V 24. týždni dosiahlo kombinovanú remisiu 50% (klinická+rádiologická remisia hodnotená centrálne) pacientov (u pacientov s placebom došlo k remisii v 34%).

Po 52 týždňoch sa kombino-

vaná remisia zvýšila na 59,2%.

Európska lieková agentúra (EMA) v marci 2018 schválila preparát darvadstrocel, ktorý obsahuje alogénne kmeňové mezenchymálne bunky, pre pacientov s komplexnými fistulami pri Crohnovej chorobe.

Darvadstrocel je indikovaný na liečbu komplexných perianálnych fistúl u dospelých pacientov s neaktívnou alebo mierne aktívnou luminálnou Crohnovou chorobou, keď sa preukázala neprimeraná odpoveď fistúl na minimálne jednu konvenčnú alebo biologickú liečbu. Bunky sa extrahujú z podkožného tukového tkaniva (ASCs). Získanie 100 miliónov buniek trvá približne 14 dní.

Odborná inzercia

Obliterácia traktu

Liek s obsahom darvadstrocelu obsahuje 4 injekčné liekovky po 6ml roztoku. V každej liekovke je 30 miliónov eASC. V posledných mesiacoch už aj na Slovensku za začala využívať táto nová metóda na hojenie komplexných perianálnych fistúl – lokálne podávanie kmeňových buniek. Operačný výkon sa vykonáva vo forme jednodňovej chirurgie. Pacient prichádza na kliniku v deň operačného výkonu a odchádza do 24 hodín. Za posledného pol roka boli kmeňové bunky aplikované u 5 mladých pacientov s Crohnovou chorobou s komplexnými transsfinkterickými fistulami refraktérnymi na liečbu. Výsledky sú veľmi povzbudzujúce.

Riešenie komplexnej transsfinkterickej fistuly – odstránenie seton loose drénov, príprava pred samotným podaním buniek, podanie buniek a konečný obraz po miniinvazívnom výkone. (foto z vlastného súboru autora článku) foto: autor

sledovaním (viac ako rok) zvyčajne klesá na približne 50%.

LIFT (Ligation of intersphincteric fistula tract) – výborná metóda pri vhodnej indikácii. Ako negatívum vidím horšiu prehľadnosť, riziko kontaminácie operačnej rany a u pacientov s CD pri nutnosti reoperácie sa dostávame do zložitej situácie akú metódu využiť následne. 14,21 Advanced flap - to je „vysoká škola“ koloproktológie.

Tu je nutná naozaj výborná compliance pacienta najmä v pooperačnom období. Tu je kľúčovou adekvátna perfúzia flapu, k čomu môže napomôcť aj využitie indocyanínovej zelene na zhodnotenie peroperačne prekrvenia flapu. S tým súvisí aj aký tvar a hrúbku flapu zvolíme, aby nevznikla inkontinencia. Inkontinencia sa uvádza približne u 10% pacientov a dáva sa do súvisu s poškodením vnútorného zvierača pri zavzatí tejto vrstvy do flapu.43, 23 Plug (zátka) je metóda, ktorou vypĺňame fistulačný kanál prírodným materiálom zo submukózy prasaťa alebo fibrínovým lepidlom5. Pri druhej možnosti cez vonkajšie ústie podáme 5ml zmesi fibinogénu, trombínu a kalciových iónov, ktoré vytvoria fibrínovú zátku. Vnútorné ústie sa uzavrie vicrylovým stehom. Či naozaj fibrínová zátka podporuje hojaci proces nie je jednoznačné.

Prednosťou týchto techník je intaktnosť zvierača. Správne smerovanie potvrdzujú štatistiky - za posledných 25 rokov sa percento techník využívajúcich pretínanie sfinktera znížilo o 50%.

Na druhej strane štúdie hodnotiace túto metódu riešenia perianálnych fistúl sú pomerne s malými súbormi pacientov a chýbajú dlhodobé výsledky a v neposlednom rade aj úspešnosť sa udáva naozaj v širokom rozmedzí (0–100%).41 FiLaC (Fistula Laser closing) – laserová ablácia s rozrušením epitelovej výstelky fistulačného traktu. Špeciálna laserová cievka sa zavedie do fistulačného kanálu a princíp je obdobný ako pri laserovej operácii varixov dolnej končatiny .49 VAAFT (Video-assisted anal fistula treatment) – fistuloskop priemeru 5 mm za zavedie cez vonkajšie ústie fistuly až do lúmenu anu/rekta. Postupným vysúvaním fistuloskopu odstraňujeme kauterizáciou stenu fistulačného kanálu. Po vyčistení fistulačného traktu sa rozhodneme ako uzavrieme vnútorné ústie fistuly – sutúrou, staplerom alebo flapom.28 Referencie:

1. Adamina et al. J Crohns Colitis. 2019 Nov 19. pii: jjz187. doi: 10.1093/ecco-jcc/jjz187. [Epub ahead of print] 2. Adegbola SO, Pisani A, Sahnan K, Tozer P et al. Medical and surgical management of perianal Crohn´s disease. Annals of Gastroenterology 2018, 31: 129-139. 3. Blumetti J, Abcarian A, Quinteros F, Chaudhry V, Prasad L, Abcarian H. Evolution of treatment of fistula in ano. World J Surg, 2012, 36: 2162–2167. 4. Buc M. Súčasné a perspektívne biologiká a malé molekuly v liečbe idiopatických zápalových chorôb čreva. VnitřLék 2018; 64(3): 280-289. 5. Buchanan GN, Bartram CI, Phillips RK et al. Efficacy of fibrin sealant in the management of complex anal fistula: a prospective trial: Dis Colon Rectum, 46 (2003), pp. 1167-1174. 6. Colombel JF, Sandborn WJ, Rutgeerts P, et al. Adalimumab for the maintenance of clinical response and remission in patients with Crohn’s disease: the CHARM trial. Gastroenterology 2007; 132: 52–65. 7. Colombel JF, Schwartz DA, Sandborn WJ, et al. Adalimumab for the treatment of fistulas in patients with Crohn’s disease. Gut 2009;58:940–8. 8. Colombel JF, Sandborn WJ, Reinisch W et al. Infliximab, Azathioprine, or Combination Therapy for Crohn‘s Disease. N Engl J Med 2010; 362:1383-1395. 9. Cosnes J, Cattan S, Blain A, et al. Long-term evolution of diseasebehavior of Crohn‘sdisease. InflammBowelDis 2002;8:244-50. 10. Danese S, Fiorino G, Peyrin-Biroulet L. Early intervention in Crohn‘s disease: towards disease modification trials. Gut 2017;66:2179-87. 11. Eglinton TW, Barclay ML, Gearry RB, Frizelle FA. Thespectrum of perianal Crohn´sdisease in a population-based cohort. DisColonRectum 2012, 55:773-777. 12. Gallego JC, Echarri A. Role of magnetic resonance imaging in the management of perianal Crohn’s disease. 2017, Insights Imaging https://doi.org/10.1007/s13244-017-0579-9. 13. Gecse KB, Bemelman W, Kamm MA, et al. World Gastroenterology Organisation International Organisation for Inflammatory Bowel Diseases IOIBD European Society of Coloproctology and Robarts Clical Trials. A global consensus on the classification, diagnosis and multidisciplinary treatment of perianal fistulisinfg Crohn´s disease. Gut 2014, 63: 1381-1392. 14. Gingold DS, Murrell ZA, Fleshner PR. A prospective evaluation of the ligation of the intersphincteric tract procedure for complex anal fistula in patients with Crohn Disease.

Ann Surg 2013, 260: 1057-1061. 15. Gomollón F, Dignass A, Annese V, et al. 3rd European Evidence-based Consensus on the Diagnosis and Management of Crohn’s Disease 2016: Part 1: Diagnosis and Medical Management. Journal of Crohn‘s and Colitis 2017;11:3-25. 16. Hanauer SB, Feagan BG, Lichtenstein GR et al. Maintenance infliximab for Crohn‘s disease: the ACCENT I randomised trial. Lancet. 2002 May 4;359(9317):1541-9. 17. Hanauer SB, Sandborn WJ, Rutgeerts P, Fedorak RN, Lukas M, MacIntosh D, Panaccione R, Wolf D, Pollack P. Humananti-tumor necrosis factor monoclonal antibody (adalimumab) in Crohn‘s disease: the CLASSIC-I trial. Gastroenterology. 2006 Feb;130(2):323-33. 18. Huorka M. Crohnova choroba. Viapract., 2009;roč. 6 (3): 108–110. 19. Irvine EJ. Usual therapy improves perianal Crohn´s disease as measured by a new disease activity index . McMaster IBD SDtudy Group. J. Clin Gastroenterol 1995, 20: 27-32. 20. Jones JL et al. Effects of Concomitant Immunomodulator Therapy on Efficacy and Safety of Anti-Tumor Necrosis Factor Therapy for Crohn‘s Disease: A Meta-analysis of Placebo-controlled Trials. Clin Gastroenterol Hepatol. 2015 Dec;13(13):223340. 21. Kaminski JP, Zaghiyan K, Fleshner P. Increasing experience of LIFT procedure for patients with Crohn´s disease: what have we learned? Colorectal Dis 2017, 19: 750-755. 22. Kappelman MD,Rifas-Shiman SL, Kleinman K et al. The prevalence and geographic distribution of Crohn´sdisease and ulcerative colitis in the United States. Clin Gastroenterol Hepatol 2007;5: 1424-1429. 23. Kufa R. Indocyaninová zeleň – vlastnosti, současné možnosti a trendy využití v klinických aplikacích. Klin Farmakol Farm 2013; 27(2): 89–91. 24. Lee MJ, ParkerCE,Taylor SR et al. Efficacy of Medical Therapies for Fistulizing Crohn’s Disease: Systematic Review and Meta-analysis. Clinical Gastroenterology and Hepatology 2018;16:1879–1892. 25. Lichtiger S, Binion DG, Wolf DC et al. The CHOICE trial: adalimumab demonstrates safety, fistula healing, improved quality of life and increased work productivity in patients with Crohn’s disease who failed prior infliximab therapy. AlimentPharmacolTher2010;32:1228–39. 26. Lukáš M, Bortlík, M. Adalimumab v léčbě perianálních píštělí u Crohnovy nemoci. Remedia 2009. 27. Lullmann H, Mohr K, Hein L. Farebný atlas farmakológie. 4. edícia, Grada Publishing a.s., 2012. 28. Meinero P, Mori L. Video-assisted anal fistula treatment (VAAFT): a novel sphincter-saving procedure for treating complex anal fistulas. Tech Coloproctol 2011; 15: 417-422. 29. Morris J, Spencer JA, Ambrose NS. MR Imaging Classification of Perianal Fistulas and Its Implications for Patient Management. RadioGraphics 2000; 20:623–635. 30. Nielsen PH, Munck LK. Drug insight: aminosalicylates for the treatment of IBD. Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol 2007, 4: 160-170. 31. Panés J, Rimola J. Perianal fistulizing Crohn’s disease: pathogenesis, diagnosis and therapy. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2017;14:652–64. 32. Parks AG, Gordon PH, Hardcastle JD. A classification of fistula‐in‐ano. Br J Surg 1976, 63(1):1-12. 33. Penner A, Crohn BB. Perianal fistulae as a complication of regional ileitis. Ann Surg 1938, 108: 867 – 73. 34. Pikarsky AJ, Gervaz P, Wexner SD. Perianal Crohn disease. A new scoring system to evaluate and predict outcome of surgical intervention. Arch Surg 2002, 137: 774-777. 35. Present DH, Rutgeerts P, Targan S, et al.,Infliximab for the treatment of fistulas in patients with Crohn’s disease. N Engl J Med,1999,340:1398–405. 36. Present DH. Review article: the efficacy of infliximab in Crohn’s disease--healing of fistulae. Aliment Pharmacol Ther 1999; 13(Suppl 4): 23–28; discussion 38.37. Regueiro M, Mardini H. Treatment of perianal fistulizing Crohn´s disease with infliximab alone or as an adjunct to exam under anesthesia with seton placement. Inflamm Bowel Dis 2003, 9: 98-103. 38. Sandborn WJ, Hanauer SB, Rutgeerts P, Fedorak RN, Lukas M, MacIntosh DG, Panaccione R, Wolf D, Kent JD, Bittle B, Li J, Pollack PF. Adalimumab for maintenance treatment of Crohn‘s disease: results of the CLASSIC II trial.Gut. 2007 Sep; 56(9):1232-9. 39.

Sands BE, Frank H. Anderson FH et al. Inflixiimab Maintenance Therapy for Fistulizing Crohn’s Disease. N Engl J Med 2004;350:876-85. 40. Shenoy-Bhangle A, Nimkin K, Goldner D et al. MRI predictors of treatment response for perianal fistulizing Crohn disease in children and young adults. Pediatr radiol 2014, 44: 23-9. 41. Schniewind B, Schafmayer C, von Schönfels W et al. Treatment of Complicated Anal Fistula by an Endofistular Polyurethane-Sponge Vacuum Therapy: A Pilot Study. Dis Colon Rectum. 2018 Dec;61(12):1435-1441. 42. Schwartz DA, Pemberton JH, Sandborn WJ. Diagnosis and treatment of perianal fistulas in Crohn disease. Ann Intern Med 2001;135:906-18. 43. Soltani A, Kaiser AM. Endorectal advancement flap for cryptoglandular or Crohn´s fistula-in-ano. Dis Colon Rectum, 2010, 53: 468- 495. 44. Thia KT, Mahadevan U, Feagan BG, et al. Ciprofloxacin or metronidazole for the treatment of perianal fistulas in patients with Crohn’s disease: a randomized, double-blind, placebo-controlled pilot study. Inflamm Bowel Dis 2009;15:17–24. 45. Tarrant KM, Barclay ML, Frampton Cm et al. Perianal disease predicts changes in Crohn´s disease phenotype-results of a population – based study of inflammatory bowel disease phenotype. Am J Gastroenterol 2008, 103: 3082-3093. 46. Torres J. et al. ECCO Guidelines on Therapeutics in Crohn‘sDisease: Medical Treatment. Journal of Crohn‘s and Colitis, 2020, 4–22. 47. Tozer P, Ng SC, Siddiqui MR et al. Long-term MRI-guided combined anti-TNF and thiopurine therapy for Crohn´s perianal fistulas. Inflamm Bowel Dis 2012, 18: 1825-1834. 48. Van Assche G, Vanbeckevoort D, Bielen D et al. Magnetic resonance imaging of the effects of infliximab on perianal fistulizing Crohn´s disease. Am J Gastroenetrol 2003, 98: 332-9. 49. Wilhelm A, Fiebig A, Krawczak M. Five years of experience with the FiLaC™ laser for fistula-in-ano management: long-term follow-up from a single institution. Tech Coloproctol. 2017 Apr;21(4):269-276. 50. Zbar AP, Horesh N, Bucholtz V et al. Are there specific endosonographic features in Crohn´s patients with perianal fistulae? Journal of Crohn´s and Colitis, 2013, 7: 490-496. 51. Zbořil V. Infliximab v klinické léčebné praxi. Klin FarmakolFarm 2005; 19: 67–71.

Článok podporený spoločnosťou Takeda, SK/OTH/2006/0007, Dátum prípravy: jún 2020

jún/2020

strana 7

Informovanost rodicov ˇ o meningokokoch ’ z pohl adu pediatra ’

MUDr. Martina Miškovská, PhD. Ambulancia všeobecného lekára pre deti a dorast

Infekčné ochorenia boli do konca 18. storočia, okrem vojen a prírodných katastrof, najčastejšou príčinou smrti.

Prevrat do tohto vývinu vniesli dva obrovské lekárske objavy, a to očkovanie a vynález antibiotík.

P

lošné zavádzanie očkovania a cielené využívanie antibiotickej liečby v 20. storočí zdvojnásobilo očakávanú dĺžku života ľudí a dnes môžeme povedať, že žiadna medicínska metóda nezachránila toľko životov na celom svete ako očkovanie.

Podľa štatistík WHO v súčasnosti očkovaním predchádzame 2–3 miliónom úmrtí ročne a ak by sa zaočkovanosť zlepšila, mohlo by sa predísť ďalším 1,5 miliónom úmrtí ročne. Veľkým celosvetovým problémom je neochota očkovať či zbytočné odkladanie očkovania.

Táto váhavosť v očkovaní je jednou z 10 hrozieb globálneho zdravia a má za následok napr. nárast celosvetového výskytu osýpok.

Meningitída je závažné infekčné ochorenie, ktoré môže byť spôsobené viacerými patogénnmi.

Najzávažnejší a najdramatickejší priebeh máva meningitída spôsobená meningokokom, teda baktériou Neisseria meningitis. Je to gramnegatívny diplokok s polysacharidovým puzdrom a s bohatou antigénnou štruktúrou a výlučne

ľudský patogén prenášajúci sa kvapôčkovou nákazou alebo priamym kontaktom. Často sa vyskytuje ako komenzál horných dýchacích ciest - ide o neinvazívne nosičské kmene, ktoré vedú ku vzniku prirodzenej imunity voči meningokokom.

Zdravé asymptomatické nosičstvo neohrozuje svojho nositeľa a nevyžaduje liečbu. Môže však predstavovať zdroj nákazy pre citlivého jedinca v dlhodobo úzkom kontakte s nosičom. Nosičstvo je dočasné, väčšinou spontánne zaniká, ale môže sa po pár mesiacoch zopakovať. K rozhodnutiu, či stretnutie človeka s meningokokom skončí nosičstvom alebo invazívnym ochorením, dochádza v krátkom čase po tomto stretnutí (pár hodín, maximálne dní), preto u zisteného zdravého nosiča už nehrozí vznik invazívneho ochorenia.

Rozlišuje sa celkovo 13 séroskupín a celosvetovo sa najčastejšie vyskytujú sérotypy A, B, C, Y a W135. Najčastejšou príčinou invazívnych meningokokových ochorení sú meningokoky skupiny B (infekcie nimi spôsobené sa

vyskytujú sporadicky) a skupiny C (vyskytujú sa v lokálnych epidémiách). Ochorenia vyvolané meningokokmi séroskupiny A sa typicky objavujú v južnej oblasti Sahary.

V súčasnosti stúpa výskyt infekcií skupinami Y a W135, a to najmä v oblastiach Saudskej Arábie a afrických krajín.

Pod pojem invazívne meningokokové ochorenia (IMO) patria 3 závažné formy ochorenia: meningitída, meningokoková sepsa a Watterhause – Friederichsen syndróm a meningokoková meningitída so sepsou. Inkubačná doba je 2–10 dní a ochorenie začína z plného zdravia. Hlavnými príznakmi sú bolesť hlavy, horúčka, zvracanie (bez nauzey), svetloplachosť, zmätenosť, opozícia šije, studené končatiny, zimnica, dyspnoe, nadmerná spavosť, poruchy vedomia až bezvedomie. U dojčiat a malých detí okrem hyperpyrexií so studenými končatinami ku klinickému obrazu patrí odmietanie jedla a vracanie, zvýšená dráždivosť, nezvyčajná plačlivosť, odmieta-

Graf 1 – Výskyt jednotlivých séroskupín v rokoch 2007–2018.

W135,1%

B C Y

W135

C,18%

NG

B,70%

nie dotyku, nadmerná spavosť s neschopnosťou prebudiť sa, rýchle a povrchné dýchanie, kritickými známkami sú vydúvajúca sa fontanela, stuhnutie šije, svetloplachosť, kŕče a záchvaty.

Typické, zväčša na hrudníku a končatinách, sú petéchie, ktoré môžu spôsobiť rozsiahle nekrózy kože.

Stav pacienta sa mení rýchlo, z minúty na minútu, a pri podozrení na ochorenie je nevyhnutné okamžite privolať lekársku pomoc a pacienta transportovať do nemocnice čo najrýchlejšie. Diagnóza sa ťažšie stanovuje u starších detí, priemerný čas od prvých príznakov po hospitalizáciu je

INZERCIA

EXKLUZÍVNY OBSAH Odborná inzercia

LN20044

NG,9%

u adolescentov takmer dvojnásobne dlhší ako u malých detí, v priemere až 22 hodín. Pritom meningokoková sepsa je najrýchlejšie smrtiace infekčné ochorenie - až polovica úmrtí nastáva do 24 hodín od prvých príznakov a do 12 hodín od prijatia do nemocničného zariadenia.

Ochorenie neprežije 10–15% pacientov a približne pätine z tých, čo prežijú, hrozia trvalé následky poškodenie mozgových činností, strata sluchu či nutnosť amputovať končatiny pre rozsiahle nekrózy. V NRC pre meningokoky bolo v rokoch 2007–2018 nahlásených a potvrdených 323 invazívnych ochorení. Séroskupina B domi-

jún/2020

strana 8

novala v každom roku a súhrnne predstavovala 70%, C 18%, Y 3%, W135 1% a neurčiteľná séroskupina (NG) bola zastúpená v 9% (Graf 1). Séroskupina B prevažuje v dojčenskom veku, kým séroskupina C je viac zastúpená u starších detí a dospelých. Séroskupiny Y a W135 sa vyskytli prevažne u dospelých pacientov. Najvyšší výskyt ochorení je u 0-4-ročných detí, s dominanciou detí do 1 roka veku, a vysoko prevyšuje výskyt v ostatných vekových kategóriách (Graf 2). Sú častejšie u mužského pohlavia (58%) a klinicky išlo väčšinou (40–57%) o meningitídu. Úmrtia postihli prevažne deti do 1 roku veku infikované séroskupinou B a v rokoch 2014–2019 predstavovali až 54% všetkých úmrtí na meningokokovú meningitídu.

Dlhodobo najvyššiu incidenciu zaznamenávame v mesiacoch ok-

tóber – november a február - marec. V roku 2019 nastal rozdiel v zastúpení séroskupín v porovnaní s predchádzajúcimi 12 rokmi.

Séroskupina B (9x) sa prvýkrát dostáva do menšinového postavenia voči ostatným séroskupinám - C 10x, Y 3x, W135 5x, NG 1x a v korelácii s celoeurópskym výskytom bol pozorovaný nárast séroskupín W135 a Y. Z pohľadu kliniky u 0-2-ročných prevažuje sepsa, u 3–26-ročných meningitída, u starších boli klinické formy vyrovnané a stále prevažuje výskyt u detí do 4 rokov. Najúčinnejšou prevenciou tohto závažného ochorenia je očkovanie. Dlhšiu dobu poznáme vakcínu účinnú voči meningokokom skupín A, C, W-135 a Y. Je dostupná pre deti od 6 týždňov veku a dávkovanie závisí od veku, v ktorom sa očkovanie začalo.

Graf 2 – Vekovo špecifická chorobnosť na IMO v r. 2014–2018.

Chorobnosť /100 000 obyvateľov

20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 0

1–4

5–9

10–14

15–19 20–24 25–34 35–44 45–54 55–64 65 a viac VEK

Je možné ju kombinovať s ostatnými vakcínami očkovacieho kalendára. V súčasnosti už máme dostupnú aj vakcínu voči vysoko rizikovej séroskupine B-4 CMenB, ktorá je dostupná pre deti od 2 mesiacov veku, teda v tom najkritickejšom období. Podáva sa do 2 rokov v 3 dávkach, po 2 rokoch veku v 2 dávkach. Je bezpečná a má bežné nežiaduce účinky. Dá sa podať súbežne s inými vakcínami, treba mať na pamäti, že kombináciou sa môže zvýšiť jej reaktogenita a tým aj výskyt vedľajších reakcií. Tieto možno zmierniť podaním paracetamolu, ktorý neznižuje účinnosť očkovania. Optimálne je zaočkovať pacienta oboma vakcínami, aby sme obsiahli spektrum všetkých najčastejších sérotypov podieľajúcich sa na výskyte IMO. Očkovanie proti meningokom je vysoko účinné, ale dobrovoľné a je preto hlavne na nás, lekároch, aby sme ho dostali do povedomia pacientov. Ide o prácu, ktorá si vyžaduje veľa úsilia a času. Dobrovoľnosť v niektorých ľuďoch vyvoláva rozpaky - ak by to bolo naozaj dôležité, tak by to bolo povinné. Našou úlohou ako lekárov a hlavne pediatrov je rodičov a pacientov ubezpečiť, že ide o očkovanie potrebné, účinné a bezpečné. Mali by sme mať na pamäti, že verejnosť ešte stále dôveruje lekárom a informáciu, ktorú dostane v ambulancii, považuje za najviac dôveryhodnú. Zároveň

ˇCo je pre lekára výhodnejšie V

súčasnej dobe väčšina ambulancií poskytuje zdravotnú starostlivosť prostredníctvom spoločnosti s ručením obmedzeným.

Stále je tu však časť poskytovateľov zdravotnej starostlivosti, ktorí poskytujú zdravotnú starostlivosť ako fyzická osoba. V nasledujúcom príspevku si povieme, prečo je pre lekára výhodnejšia práve forma spoločnosti s ručením obmedzeným a ako zrealizovať prechod zo živnosti na s.r.o.

Hneď na úvod je potrebné povedať, že poskytovanie zdravotnej starostlivosti nezaraďujeme medzi živnosti v zmysle živnostenského zákona. Poskytovanie zdravotnej starostlivosti je tzv. slobodné povolanie, ktoré upravuje osobitný predpis, zákon o poskytovateľoch zdravotnej starostlivosti. Pre zjednodušenie budeme ale v článku používať pojem živnosť. Ak lekár chce začať podnikať v oblasti poskytovania zdravotnej starostlivosti, môže tak urobiť prostredníctvom dvoch foriem. Poskytovať zdravotnú starostlivosť môže ako fyzická osoba (samostatne zárobkovo činná osoba) alebo prostredníctvom právnickej osoby (najčastejšie spoločnosť s ručením obmedzeným).

Aké sú teda výhody spoločnosti s ručením obmedzeným pre lekára? Účtovná a daňová agenda V prípade živnosti postačuje viesť jednoduché účtovníctvo.

V prípade, ak sa rozhodnete pre spoločnosť s ručením obmedzeným bude vašou povinnosťou viesť podvojné účtovníctvo, čo vám môže uľahčiť rôzne softvérové riešenia alebo služby účtovníka.

Samozrejme pri oboch formách podnikania vám vzniká povinnosť

odvádzať daň z príjmu. V prípade živnosti je to 19 percent, pri vyššom zárobku (37 163,36 eur) sa daň zvyšuje na 25 percent. V prípade spoločnosti s ručením obmedzeným zaplatíte stále daň v rovnakej sadzbe, a to 21 percent bez ohľadu na príjmy spoločnosti.

Spoločnosti a živnostníci v prípade obratu do sto tisíc eur budú zo svojich príjmov od januára 2020 platiť len 15-percentnú daň namiesto 21-percentnej sadzby.

Prevod ambulancie Jednoduchšia situácia nastáva aj v prípade spoločnosti s ručením obmedzeným, ak sa rozhodnete ambulanciu predať, to znamená previesť obchodný podiel zapísaný v obchodnom registri na iné osoby. Nevyhnutné bude uzavrieť zmluvu o prevode obchodného podielu a vyhotoviť potrebné listiny k zmene údajov v obchodnom registri. Keďže povolenie na prevádzkovanie zdravotníckeho zariadenia vydáva vyšší územný celok, je v prípade poskytovateľa zdravotnej starostlivosti ako fyzickej osoby viazané práve na túto fyzickú osobu, a nie je možné ho previesť. Do úvahy prichádza zrušenie jedného povolenia na prevádzku zdravotníckeho povolenia a následného získania nového povolenia iným lekárom.

Dedenie ambulancie Podobne je to aj v prípade úmrtia lekára a dedenia ambulancie. Pri úmrtí lekára, ktorý je zároveň spoločníkom spoločnosti jeho podiel nezaniká, ale sa dedí, a preto môže ambulancia vo svojej činnosti ďalej pokračovať. Ak bol daný spoločník zároveň od-

však veľmi negatívne vníma, ak samotný zdravotník váha alebo prejavuje pochybnosti. O nepovinných očkovaniach je vhodné hovoriť opakovane, pri rôznych návštevách v ambulancii. Pravdivo odpovedať na otázky, poučiť o možných nežiaducich účinkoch vakcín, o vedľajších reakciách, ale aj o možnostiach, ako im predchádzať (chladenie miesta očkovania, fyzický kľud po očkovaní) a ako ich riešiť (znižovanie teploty, lokálne ošetrenie). Argumentovať pokojne, dôveryhodne aj pri opakovaných otázkach, rodičom či pacientom nechať čas na premyslenie, nevyvíjať nátlak a nenechávať si poučenie o očkovaní na poslednú chvíľu.

Vhodné je použiť príklad z blízkeho okolia či vlastné skúsenosti.

Kľúčovú úlohu má síce pediater, ale netreba zabúdať ani na ostatné rizikové a ohrozené skupiny - osoby v priamom kontakte s pacientom s IMO, adolescenti (hormonálne zmeny, nové sociálne správanie, kontakty, ponocovanie, stres), ľudia žijúci v komunitách, cestovatelia, osoby v pracovnom riziku, osoby pred splenektómiou, po transplantácii kmeňových krvotvorných buniek či pacienti s imunodeficitmi.

Len lekár, ktorý je sám presvedčený o účinnosti a potrebnosti očkovania dokáže o tom presvedčiť laika, svojho pacienta.

A to je našou úlohou, naším poslaním.

Pochybnosti a otázky sú pochopiteľné, zvlášť, ak ide o vakcínu, s ktorou ešte nemáme dlhoročné skúsenosti. Lekár musí vynaložiť väčšie úsilie, aby pacienta či jeho rodiča presvedčil o jej význame. Dostatočne silnými argumentmi by mali byť fakty:  IMO je závažné, fulminantné a dramaticky prebiehajúce ochorenie

asociované s vysokou smrtnosťou;  najvyššia vekovo-špecifická incidencia IMO je u dojčiat;  séroskupina B je dlhoročne dominantná a podieľa sa na takmer 70%

prípadoch IMO v SR;  ochorenie neprežije 10–15% pacientov;  približne 1/5 z tých, čo prežijú, hrozia trvalé následky - poškodenie

mozgových činností, strata sluchu či amputácia končatín;  očkovanie je jedinou možnosťou prevencie a je dostupné už od 2 me-

siacov veku – séroskupina B a od 12 mesiacov veku - séroskupiny C, A, W135 a Y.

Živnosť alebo s.r.o.

borným zástupcom v ambulancii, bude potrebné vymenovať nového odborného zástupcu. Presný opak nastane v prípade živnosti.

Ak zomrie fyzická osoba, na ktorú je viazané povolenie na prevádzkovanie zdravotníckeho zariadenia, tak podľa zákona o poskytovateľoch zdravotnej starostlivosti automaticky zaniká aj toto povolenie.

v tomto prípade, zodpovedať svojím majetkom samotná spoločnosť.

Nižšie riziko pri výkone lekárskej praxe V prípade, ak lekár poskytuje zdravotnú starostlivosť ako fyzická osoba, živnostník ručí za záväzky celým svojím majetkom. V praxi to znamená, že v prípade exekúcie môže dôjsť k strate celého majetku lekára, a za istých okolností aj k strate rodinného majetku. Práve v tejto oblasti má spoločnosť s ručením obmedzeným veľkú výhodu.

Lekár poskytujúci zdravotnú starostlivosť prostredníctvom spoločnosti ručí za svoje záväzky súkromným majetkom len do výšky svojho nesplateného vkladu zapísaného v obchodnom registri. V praxi vo väčšine prípadov dochádza k splateniu vkladov hneď pri založení spoločnosti, preto lekár väčšinou za svoje záväzky súkromným majetkom ručiť nebude. Môže samozrejme nastať aj situácia (tých je minimum), kedy spoločník pri založení spoločnosti nesplatí svoj celý vklad. Napríklad vklad spoločníka bude 6 000 eur, no spoločník splatí iba 5 000. Táto skutočnosť bude následne zapísaná aj v obchodnom registri a bude aj verejne prístupná. Ručenie do výšky nesplateného vkladu znamená, že spoločník (fyzická osoba) bude zodpovedať vlastným majetkom len do výšky tisíc eur. Za všetky záväzky bude,

• založenie spoločnosti s ručením obmedzeným; • zrušenie povolenia na prevádzkovanie zdravotníckeho zariadenia, ktoré je vydané na lekára fyzickú osobu; • ustanovenie zodpovedného zástupcu; • získanie povolenia na prevádzkovanie zdravotníckeho zariadenia novozaloženej spoločnosti s ručením obmedzeným; • prevod zmluvných vzťahov a majetku lekára fyzickej osoby na právnickú osobu.

Prevod ambulancie fyzickej osoby na ambulanciu s.r.o.

V prípade, ak sa rozhodnete previesť vašu ambulanciu z fyzickej osoby na právnickú osobu (spoločnosť s ručením obmedzeným) nevyhnete sa týmto krokom:

Práve v prípade zmluvných vzťahov je potrebné poznamenať, že zmluvy so zdravotnými poisťovňami, zmluvy s pacientmi, ako aj iné zmluvné vzťahy (napríklad nájomné zmluvy) pri prevode zanikajú.

To znamená, že s každým pacientom, zdravotnou poisťovňou, ako aj iným zmluvným partnerom bude potrebné uzavrieť novú zmluvu, ktorá môže byť obsahovo totožná, ale so zmenou zmluvných strán.

V prípade prevodu ambulancie na spoločnosť s ručením obmedzeným budete potrebovať aj novú pečiatku. Požiadavky kladené na pečiatky upravuje metodické usmernenie č. 3/2016 o pe-

???

čiatkach lekárov vydané Úradom pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou. Usmernenie upravuje formu a tvar pečiatky, kódu lekára a náležitosti pečiatky.

Ostatné povinnosti Ak úspešne dovŕšite prevod ambulancie na spoločnosť s ručením obmedzeným, nezabudnite ani na ďalšie povinnosti, ktoré vám ukladá aktuálna právna úprava. Prvým dôležitým úkonom je nepochybne registrácia na daňovom úrade a pridelenie daňového identifikačného čísla (DIČ). Ak má spoločnosť zamestnancov (napríklad odborného zástupcu), je dôležité zaregistrovať spoločnosť aj zamestnancov v Sociálnej poisťovni a zdravotnej poisťovni na účely sociálneho a zdravotného poistenia. V prípade spoločnosti s ručením obmedzeným zákon prikazuje komunikovať so štátnymi orgánmi výlučne elektronicky. Preto sa nezabudnite prihlásiť do elektronickej schránky na portáli slovensko. sk, kde nájdete aj podrobné návody k jednotlivým činnostiam, ako aj kontakty na technickú podporu.

Pre poskytovateľov zdravotnej starostlivosti považujeme právnu formu podnikania prostredníctvom spoločnosti s ručením obmedzeným za výhodnejšiu. Je tomu tak najmä z dôvodu ručenia za záväzky len do výšky nesplateného vkladu spoločníka, lekára. Výhody sa nestrácajú aj napriek tomu, že administratívna záťaž a vedenie účtovníctva sú v prípade spoločnosti o čosi náročnejšie.

Mgr. Michal Novák

JUDr. Ivan Humeník, PhD.

h&h PARTNERS, advokátska kancelária s.r.o.

h&h PARTNERS, advokátska kancelária s.r.o.

jún/2020

strana 9

Pokračovanie zo str. 1

Odkladanie očkovania spôsobuje problémy Z

atiaľ čo svet netrpezlivo čaká na príchod novej vakcíny proti ochoreniu, ktoré nás ochromilo v čase aj priestore, svetové organizácie venujúce sa globálnemu zdraviu a verejnému zdravotníctvu upozorňujú, že v mnohých krajinách došlo v čase pandémie k narušeniu bežných očkovacích systémov a k zníženiu zaočkovanosti proti bežným detským infekčným chorobám. Odborníci sa zhodujú, že nie je dôvod na dlhodobý odklad očkovania. Práve naopak.

Prečo je dôležité dodržať vysokú zaočkovanosť aj v podmienkach pandémie Svetová zdravotnícka organizácia zverejnila koncom mája tohto roku odhad, že od začiatku pandémie vynechalo očkovanie až 80 miliónov dojčiat na celom svete, a to proti takým nebezpečným ochoreniam, ako sú záškrt, polyomyelitída alebo osýpky. Z nedodržania bežných očkovacích systémov vyplývajú mnohé riziká.

Aký je kontext tohto problému na Slovensku? „Choroby, proti ktorým máme k dispozícii očkovacie látky, sú vážne choroby. Zvyčajne sa šíria veľmi rýchlo, pretože sa šíria vzduchom. Je dobré uvedomiť si, že ak sa proti nebezpečnej chorobe dám očkovať, neochoriem na ňu a ani nemusím na ňu zomrieť. Presne toto nám očkovanie poskytuje,“ hovorí prof.

MUDr. Zuzana Krištúfková, PhD., prezidentka Slovenskej epidemiologickej a vakcinologickej spoločnosti SLS. Okrem zdravotných má očkovanie aj nesporné socioekonomické konotácie – nielenže šetrí finančné prostriedky za zdravotnú starostlivosť, ale ani zbytočne nezaťažuje ekonomiku napríklad pre vynechávanie práce počas PN či ošetrovania člena rodiny.

Prečo sa rodičia počas pandémie obávali očkovania Dôvody, prečo niektorí rodičia odmietajú očkovanie svojich detí počas pandémie alebo ich deti nie sú očkované dostatočne včas, sú rôzne. „Základný problém tkvel v tom, že rodičia sa pod tlakom rôznych informácií z médií či internetu báli prísť do ambulancie, kde by sa mohli dostať do kontaktu s rizikovým pacientom a infikovať sa. Platilo to rovnako u nás, kde sa venujeme deťom so zriedkavými ochoreniami či poruchami imunity a ťažkými alergickými stavmi, ako aj v bežných pediatrických ambulanciách. Na to však pri správnom zabezpečení chodu ambulancie a dodržiavaní všetkých bezpečnostných odporúčaní krízového štábu a epidemiológov nebol dôvod. Druhým dôvodom bolo, že rodičia sa báli, čo by sa mohlo stať, ak ich dieťa zaočkujeme práve v inkubačnej dobe ochorenia COVID-19,“ hovorí prof. MUDr. Mgr. Miloš Jeseňák, PhD., MBA, Dott. Ric., MHA. z Kliniky detí a dorastu a Kliniky pneumológie a ftizeológie UK JLF a UN Martin.

Podľa odborníkov na podob-

né obavy nebol dôvod. Všeobecní pediatri boli počas pandémie COVID-19 veľmi dobre zorganizovaní a pri dostatočnej izolácii rizikových a covidových pacientov bolo zabezpečené, aby očkovanie prebiehalo podľa pravidiel. „V čase nastupujúcej koronakrízy, keď sme zaznamenávali informácie z Talianska a Španielska o tom, ako rapídne stúpajú počty chorých, bolo jasné, že v týchto krajinách sa zrútila celá primárna sféra. Zdravotníctvo bolo nepripravené, nedokázalo zabezpečiť chod ambulancií, a deti nemal kto očkovať. Postupne prichádzali správy, že stúpa počet ochorení, ktoré nesúvisia s ochorením COVID-19.

V Taliansku zaznamenali nárast meningitídy, vo Francúzsku stúpali počty pacientov s pneumokokovými ochoreniami, čo sú všetko ochorenia, proti ktorým sa za normálnych okolností očkuje. Vzhľadom na elimináciu rizika, kedy by sa v čakárni mohli stretnúť choré deti, sme aj na základe skúseností zo zahraničia stopli očkovanie na päť dní, aby sme mohli upraviť režim v ambulanciách po celom Slovensku,“ vysvetľuje hlavná odborníčka Ministerstva zdravotníctva pre pediatriu MUDr. Elena Prokopová.

Odklad očkovania trval iba päť dní Situácia počas pandémie si vyžiadala odklad očkovania, avšak v nasledujúcom období pre niečo také rozhodne dôvody nie sú.

Naopak, existuje dôvod pre čo najskoršie zaočkovanie, práve vzhľadom na to, že by pre narušenie očkovacej schémy mohlo prísť k oneskorenej imunitnej odpovedi. „Ak očkovanie na dlhšie prerušíme, vzniknú tzv. imunitné diery. Ide o nahromadenie detí, ktoré nemajú protilátky proti danému ochoreniu, a tak sa stanú voči určitej nákaze vnímavejšími. Môže ísť o akúkoľvek infekciu, ktorá sa rýchlo šíri, napríklad o vírus osýpok. Protilátky deti môžu získať buď očkovaním alebo prekonaním určitého ochorenia,“ vysvetľuje profesorka Zuzana Krištúfková. Niektorí rodičia sa snažia argumentovať tým, že je lepšie, ak dieťa ochorenie prekoná a tak získa protilátky. „Ochorenia,

Ako dlho trvá, kým je zaočkované dieťa naozaj chránené „Z pohľadu imunológa je to zložitá otázka. Záleží na tom, či je dieťa zdravé, choré, v akom je veku, či je to dieťa, ktoré trpí nejakým chronickým ochorením, alebo užíva nejakú formu imunointervenčnej alebo imunosupresívnej liečby. V prípade zdravého dieťaťa sa plná ochrana dosiahne po zrealizovaní plnej dávky, resp. potrebného počtu dávok konkrétnej vakcíny, čo vyplýva z klinických štúdií. Od konkrétnej vakcíny pre dané ochorenie očakávame, aby bolo dieťa očkovaním čo najlepšie chránené. Klasická imunitná odpoveď sa dosiahne v priebehu dvoch až štyroch týždňov od podania vakcíny, ak hovoríme o neživých vakcínach. Ak ide o živé vakcíny, rozvoj imunitnej odpovede je trochu iný, ale tiež sa rozvinie v priebehu prvých dvoch týždňov a po ďalších dvoch týždňoch sa zosilňuje. Ako sa imunitná odpoveď rozvinie, závisí aj od toho, či ide o základné očkovanie alebo preočkovanie v prípade starších detí. V prípade malých detí sa dosiahne plná ochrana až po aplikácii všetkých dávok danej očkovacej schémy. Preto je dôležité dodržiavať intervaly a do kolektívu dávať deti zaočkované v intenciách národného imunizačného programu a očkovacieho kalendára. Každé odkladanie očkovania ohrozuje dieťa tým, že nebude mať ešte dostatočnú ochranu po danej vakcíne a súčasne to narúša systém očkovania všeobecne, ktorý musí mať isté pravidlá.“ Profesor Miloš Jeseňák

proti ktorým očkujeme, sú vážne a môžu dieťa dokonca ohroziť na živote alebo môžu zanechať trvalé následky. Aj preto si myslíme, že je dôležité očkovanie neprerušiť a očkovať plynulo, aby sme deťom zabezpečili komplexnú ochranu. Niektoré očkovacie schémy obsahujú tri dávky, a dieťa je chránené až po tretej dávke. Ak posúvame obdobie medzi jednotlivými dávkami, zvyšujeme počty detí, ktoré sú voči nákaze vnímavejšie, a tak môže dôjsť k riziku nakazenia a vzniku závažných a ťažkých ochorení,“ dopĺňa profesorka Krištúfková.

A čoho sa rodičia v súvislosti s očkovaním najviac báli? Najväčšiu obavu mali z toho, že niekto v rodine ochorie alebo že ochorie samotné dieťa. „Pravdou je, že pokiaľ ide o COVID-19, deti nemali nejaké výrazné príznaky, ale najväčšou hrozbou pre ne boli superinfekcie, ktoré nasadnú na prebiehajúcu infekciu koronavírusom alebo aj inou virózou. V takom prípade je dieťa oslabené a môže sa následne od niekoho infikovať napríklad pneumokokmi, haemophilovou infekciou či meningokokom, čo sú všetko nákazy, proti ktorým štandardne očkujeme a vtedy ochorenie na COVID-19 môže byť obrovským problémom, pretože sa základné ochorenie skomplikuje. V prípade úplne malých detí, ktoré začíname očkovať v treťom mesiaci ich života, ich okrem očkovania nemá čo chrániť. Určité množstvo protilátok, ktoré cez placentu dostali od matky, po treťom mesiaci zanikne. Aj preto sme sa snažili rodičom vysvetľovať, že pandémia nie je dôvod na prerušenie očkovania. Musím povedať, že mnoho rodičov dalo deti očkovať aj preto, že ostávali doma a boli zdravé, a tak sa rodičia nemuseli obávať, že dajú zaočkovať dieťa, ktoré už nejakú infekciu má,“ zamýšľa sa doktorka Prokopová.

foto: pbr.sk

Ak sa vieme efektívne chrániť proti infekčnému ochoreniu, nie je dôvod, aby sme vakcínu nepodali. Dôležité je zachrániť každý ľudský život.

Systém prevencie infekčných ochorení je nastavený dobre „Systém, ktorý u nás máme a za ktorým možno verejnosť až tak nevníma množstvo práce epidemiológov a pediatrov, je naozaj dobrý. Bývalá československá epidemiologická škola bola najlepšia v Európe. Pokiaľ ide o COVID-19, na Slovensku sme zaznamenali okolo 1 600 pozitívnych prípadov, ku ktorým úrady verejného zdravotníctva vyhľadali 16-tisíc kontaktov. Určite je viac dôvodov, pre ktoré sme pandémiu pomerne dobre zvládli, ale je za tým aj práca týchto úradov. A rovnaké je to s očkovaním a prevenciou infekčných chorôb.“ Profesorka Zuzana Krištúfková

Väčšina rodičov odklad očkovania v čase pandémie nepovažovala za problém Najčastejším argumentom rodičov odmietajúcich očkovanie bolo, že väčšina ochorení, proti ktorým sa očkuje, sa už azda u nás ani nevyskytuje. „Nie je to tak. Tie ochorenia u nás nemáme, lebo sa proti nim očkuje. Ak sa zníži zaočkovanosť, ochorenia sa vrátia. Myslím, že to, ako rýchlo sa vírus dokáže šíriť, nás celkom dobre naučila aj koronavírusová pandémia. Jasne nám ukázala aj to, že boj proti infekčným chorobám vôbec nemáme vyhratý, ako sme si dovtedy mylne mysleli. Verím a dúfam, že nás naučila aj väčšej pokore. Jej prejavom by mohlo byť aj to, že sa dáme zaočkovať. V prípade akejkoľvek infekcie platí, že ak očkovaním, obrazne povedané, zatvoríme bránu vírusu a nedovolíme mu šíriť sa, ochránime nielen väčšinu populácie, ktorá bude zaočkovaná, ale aj jedincov, ktorí z nejakého, napríklad zdravotného dôvodu, očkovaní nemôžu byť. To je princíp kolektívnej imunity. Sú to napríklad chronicky chorí pacienti, alergici, pacienti s imunitne podmienenými ochoreniami. Takýchto ľudí však musí byť veľmi málo. Preto treba zachovávať vysokú zaočkovanosť.

V prípade závažných, vysoko nákazlivých ochorení, ako sú napríklad osýpky, sa infikuje každý vnímavý človek, ktorý nie je zaočkovaný alebo v minulosti neochorel, by zaočkovanosť mala byť na úrovni 95%.

Pri menej nákazlivých ochoreniach môže byť o niečo nižšia,“ vysvetľuje profesorka Zuzana Krištúfková.

Ktorá vakcína je nebezpečná?

Okrem obáv navštíviť počas pandémie pediatrickú ambulanciu sa rodičia najčastejšie obávajú očkovania kvôli nežiaducim účinkom vakcinácie. „Každé očkovanie má svoje riziká. Reakcie, ktoré sa môžu po očkovaní vyskytnúť, sú väčšinou dočasné alebo sa následky vyliečia.

Ak už príde k nejakej závažnejšej reakcii, vo väčšine prípadov ide o geneticky predisponovaných jedincov, kedy sa očkovanie stane spúšťačom nejakého geneticky predisponovaného ochorenia. Takým istý spúšťačom však môže byť aj vírusové ochorenie.

Rodičia sa často obávajú neživej vakcíny, ktorá obsahuje pár takmer mŕtvych vírusov. Čo však potom, ak dostane plnú virulentnú nálož, milióny aktívnych vírusov? Odkladanie očkovania a až absurdný strach pred nežiaducimi účinkami môžu spôsobiť oveľa väčšie problémy,“ dôvodí pediatrička doktorka Elena Prokopová. V tejto súvislosti platí, že nebezpečná vakcína je taká, ktorou sa dieťa nezaočkovalo. Prax ponúka nespočetné množstvá príkladov. „Mali sme taký prípad, keď mamička dala proti pneumokokom zaočkovať dve staršie deti, ale najmladšie tretie nie, pretože sa obávala nežiaducich účinkov očkovania. Staršie deti priniesli domov zo škôlky pneumokokovú infekciu, najmladšie, neočkované, ochorelo na pneumokokovú meningitídu, zápal mozgu a skončilo s ťažko poškodeným mozgom. Dieťa nezomrelo, ale má ťažké poškodenie mozgu – hydrocefalus a je ležiacim pacientom.

Ak by bolo zaočkované, mohlo infekciu – podobne ako jeho súrodenci – prejsť len s bežnými symptómami, ako sú kašeľ a soplíky. Pneumokoky sú totiž v detských kolektívoch bežné infekcie, ale dieťa musí byť proti nim zaočkované,“ hovorí pediatrička. Mnohé závažné stavy pacientov s poruchami imunity či s autoimunitnými ochoreniami vída aj profesor Miloš Jeseňák. „Mali sme dieťa, ktoré matka nechcela dať očkovať proti hemofilovej infekcii a dostalo hemofilovú meningitídu a ohluchlo.

V pamäti mám aj mladého muža, ktorý prišiel o slezinu. V rámci národného imunizačného programu nebol očkovaný proti pneumokokom, hoci sa takýmto pacientom toto očkovanie odporúča. Pacient však infekciu dostal a zomrel na ťažkú pneumokokovú sepsu. Mohol by som spomenúť aj očkovania, ktoré sú odporúčané. Mali sme tiež mnohé závažné komplikácie po chrípke, proti ktorej máme bezpečnú vakcínu. Stáva sa, že doliečovanie a návrat do normálneho života nie sú vždy bez následkov. Je mylné myslieť si, že bojujeme proti ochoreniam, ktoré u nás nie sú. Nie sú tu preto, že máme dobrý systém prevencie a dobre nastavený imunizačný program a relatívne slušnú zaočkovanosť,“ uzatvára profesor Jeseňák.

Jana Matisová

jún/2020

strana 10

foto: autor

Prvé úspešné replantácie ruky na Slovensku 1986

foto: autor

Ťažké chvíle na operačnom stole.

Doktor Košťál pri prvej replantácii.

D

oktor Ladislav Košťál začínal na nitrianskej chirurgii. Mal tu skvelých učiteľov v primároch Štefanovi Fraštackom, Pavlovi Straussovi, Štefanovi Čongradym a Rudolfovi Miklášovi. V Nitre sa vtedy pretrhlo vrece s doničenými rukami. Bolo treba reparovať cievy, nervy a šľachy. Ruka začala mladého chirurga priťahovať. Počas štúdia nemal poriadnu možnosť naučiť sa všetko, čo o nej potreboval vedieť. Literatúra nestačila. Požiadal patológov: „Vážení, ak máte nejakú ruku, tak mi ju prihrajte. Zoberiem si to domov, kde si ju budem môcť po robote poriadne preštudovať.“ Bývali v robotníckom hoteli v izbičke s kuchynkou, predsienkou a sprchovacím kútom.

Keď uložil dcéru spať, rozložil si veci na kuchynskom stolíku a znovu prepitvával nervové, cievne a svalové štruktúry. Manželka si na to zvykla.

Raz pred nemocnicou zastala šesťstotrojka. Vystúpil z nej zakladateľ plastickej chirurgie na Slovensku profesor Štefan Demjén.

Laco o ňom počul, že praxoval u kráľov svetovej plastickej chirurgie Sirovi Archibaldovi MacIndovi či profesoroch Gilliesovi a Killnerovi. Teraz cestoval po Slovensku s otázkou: „Potrebujem pružného, rozhodne rozmýšľajúceho mladého človeka, ktorý by potom robil u vás plastickú chirurgiu.“

Demjén chcel pripraviť plastických chirurgov pre oddelenia na celom Slovensku. Ladislav Košťál hovorí: „Mal som to šťastie, že si vybral aj mňa a zlanáril ma na Kliniku pastickej chirurgie v Bratislave.“ Práve Demjén mu po čase povedal: „Laco, ty budeš robiť ruku!”

Prípad Kata Vo svete sa začalo hovoriť o replantáciách amputovaných končatín. Na Košťálovom operačnom stole sa objavila mladá žena

niny predlaktia trčala zlomená vretenná kosť. Náraz o konštrukciu vŕtačky jej zlomil lícnu kosť a rebro. V literatúre sa neodporúčalo replantovať, ak bolo na amputovanom úde ďalšie poranenie. Žena bola mladá a plastický chirurg porušil tieto zásady. V prvej fáze sa rozhodol prišiť končatinu a zlomené predlaktie doriešiť, až keď bude jasné, že sa replantácia podarila.

Z roztriešteného pahýľa trčala pulzujúca hlavná tepna. Už nekrvácala. Upchala ju zátka zo zraze-

„Experimentovať sa dá len v pitevni, ale tam ešte nič neožilo. Ak máte pred sebou problém a nepoznáte jeho riešenie, musíte hľadať a vymýšľať. Jeden problém sa dá riešiť rôznymi spôsobmi. Umenie spočíva v tom, že si vyberiem ten najlepší. Na to, aby som si ho dokázal vybrať, musím mať určité skúsenosti.

Pre plastickú chirurgiu musí mať človek určité danosti a navyše výtvarný talent, musí si vedieť veci predstaviť a musí mať schopnosť predvídať. Predvídanie nastupuje na základe skúseností a tie sa dajú získať len vyoperovanosťou. Treba operovať, operovať a operovať. “ MUDr. Ladislav Košťál

Katka. Fabrická vŕtačka jej zachytila rukáv na montérkach a začala ho navíjať. Najprv jej dolámala lakťovú aj vretennú kosť, ktorá prepichla svalstvo a kožu. Kým stroj zastavili, vytrhol nešťastnici ruku od pleca. Z otvorenej zlome-

nej krvi. Vypreparovali ju smerom k pazuche. Opracovali jej koniec, zrevidovali vnútrajšok, prepláchli Ringrovým roztokom a zachytili ju gumičkovým klemom. Doktor Košťál ju zošil tesne pod pazuchovou jamkou. Amputačný pahýľ

a amputát zrezal celkom nahladko a odstránil drobné kúsky kostí a zvyšky pomliaždených svalov.

Potom identifikovali tepny, žily, nervové štruktúry a svalové brušká na odtrhnutej časti končatiny a nasledovala práca na žilách, ktoré hlavnú tepnu sprevádzajú.

Laco Košťál postupne začal odseparovávať nervy. Žiaľ, tie, ktoré viedli z tela, boli zväčša vytrhnuté z miešnych koreňov v chrbte.

Rameno ostalo kratšie, čo spôsobili vytvorené rovné plochy na amputačnom pahýli a amputáte.

Nasledovala Küntscherova syntéza, keď klinom pospájali fragmenty ramennej kosti. Potom zošili opracované konce artérie.

V rane začali nasadzovať „buldogy“. Sú to väčšie klemy, kde je cez gumovú rúrku pretiahnutá gumová slučka na zaškrtenie ciev. Po ich uvoľnení nastal okamih pravdy. Pre Laca Kosťála to bol najkrajší okamih. Ruka, ktorá niekoľko hodín nedostávala výživu, sčervenela. Plocha v amputovanom mieste zružovela a začala krvácať. To sa prihlásili periférne žily, ktoré sa v zničenej svalovine nepodarilo objaviť. Až teraz ich mohli zaklemovať, pohľadať príslušné konce v tele pre postupné našívanie. Nebolo to jednoduché, lebo krvácali svaly, podkožie i koža.

Prišiel čas na zošívanie svalov.

O desať dní zreparovali otvorenú zlomeninu predlaktia. V tom čase boli k dispozícii len hrubé kliny.

Keď ich chceli skrátiť, museli si požičať pílku z kotolne. Ruku sa síce podarilo zachrániť, bola živá ale nefunkčná. Vytrhnuté nervy sa už nepodarilo nahradiť. Víťazstvo nebolo úplné, ale bola to prvá úspešná replantácia v republike a... ...tím doktora Košťála mal za sebou novú skúsenosť.

Potom v priebehu rokov nasledovali ďalšie replantácie. Ročne vyriešili šesť – sedem amputácií v rôznej výške od prstov až po rameno. Získané skúsenosti úročili 24. septembra 1986. Odpoludnia zatelefonovali na bratislavskú plastiku z novozámockej nemocnice, že posielajú kuriózny úraz.

Vrtuľa lietadla odsekla mladej žene ruku. K nehode došlo po vyhliadkovom lete na športovom lietadle. Eva si chcela skrátiť cestu, keď vstúpila do kotúča točiacej sa vrtule. Náraz ju zrazil na zem. V prvej chvíli nevedela, čo sa stalo, len z tvárí približujúcich sa ľudí vyčítala, že to muselo byť nie-

čo hrozné. Videla, že ruka je preč i to, ako jej z rozťatého hrudníka tečie krv. Prekvapilo ju, že necíti nijakú bolesť.

Sanitka prišla neskôr. Keď v nemocnici videli, že z pleca trčí len kostný pahýľ, zaznel prvý ortieľ: „Ruka je amputovaná. Ošetríme pahýľ!“ Eva sa kdesi dočítala o odťatej ruke, ktorú úspešne prišili moskovskí lekári. Prosila, či by ju tam nezaviezli, že to jej rodina zaplatí.

Podobné myšlienky mal aj jej neskorší manžel. Riaditeľ nemocnice sa rozhodol, že ju prevezú do Bratislavy. Naložili ju do sanitky a ruku obložili ľadom. Na Partizánsku ju pri vedomí priviezli asi o šesť hodín po nehode.

Doktor Košťál mal pred sebou veľmi peknú ženu s devastujúcim úrazom. Oslovil ju: „Z papierov viem, že ty si Eva. Ja som Laco Košťál. Ja ťa budem operovať.” V tej chvíli si uvedomil, že niekedy treba hrať čistú hru a nezakryť pred pacientom pochybnosti. Treba to urobiť s úsmevom, ktorý dodáva človeku silu bojovať. „Ale tú ruku nemusí tvoje vlastné telo chcieť.” „Pán doktor, to moje telo ju bude chcieť!” odvetila rázne. Bolo na nej vidieť, že v inú alternatívu ani neverí. Ladislav Košťál nechcel jej vieru sklamať!

List vrtule odsekol ruku pod plecom a zasiahol prsník. Predlaktie, našťastie, zachytil len šikmo, takže ho celkom neodťal. Oproti prvej pacientke mali vlákienko, ktoré dávalo akú-takú nádej. Bol to rozdrvený nerv, ktorý akoby zázrakom spájal odťatú ruku s plecom. Napriek všetkým skúsenostiam ho neoddelili, aby ho znovu opracovali a spojili.

Oproti Kate mala Eva trochu šťastia. Vrtuľa preťala žily a svaly, ale ich nepomliaždila a nepotrhala. Odpadlo zložité a časovo náročné opracovávanie ich koncov.

Z pleca trčal ostrý výlomok ramennej kosti. Ten opracovali, natĺkli klin a pripojili naň amputát, čím ruku zastabilizovali. Potom nasledovali úkony, ktoré si overili pri predošlej replantácii. Táto trvala šesť hodín.

Po operácii ruka mohutne opuchla. Po skúsenostiach s Katou už dobre vedeli, že opuch je nevyhnutný. Doktor Košťál sa staral o Evu ako o oko v hlave. A ona verila jemu i sebe. Chirurg si spomína na to, že si dával veľký pozor, aby sa prebúdzala a zaspávala

jún/2020

strana 11

foto: autor

s jeho hlasom. Na štrnásty deň jej vybral stehy. Ruka sa prekvapivo dobre hojila. Pacientka bola navidomoči spokojnejšia. Odrazu prekvapila svojho lekára slovami: „Pán doktor, ja ju cítim...“

Eva ostala záchrancovi svojej ruky verná. Vyhľadala ho aj pred pár týždňami, kvôli menšiemu zákroku.

Znelo to neskutočne. Prerušené nervy odumierajú. Reinervácia pokračuje asi milimeter za jeden deň. Za mesiac sú to tri centimetre a funkciu ruky strážia desiatky metrov nervov. Kto by uveril mladej žene, že niečo cíti, keď sa to priečilo všetkej lekárskej logike. Lacovi kolegovia chodili k nej ako na oferu. Dotýkali sa jej prstov a ona mala povedať, ktorý to je. Eva opakovala svoje.

Vtedy k nej zavítal aj istý docent.

Keď ju nedokázal presvedčiť, že

si ruku necíti, tak jej aspoň povedal: „Aj tak vám ju budeme musieť odrezať.“ V konečnom dôsledku mala Eva šťastie aj v tom, že poškodený nerv, ktorý spájal amputát s plecom, nechali, aj keď bol natiahnutý a jeho vlákna popretŕhané v rôznych výškach. Bol to síce malý rozdiel, ale zároveň veľké plus. Reinervácia rýchlo postupovala najskôr práve tu.

Netaktný docent sa mýlil Dva týždne po replantácii nadobudla ruka perfektnú farbu.

Z poraneného prsníka Eve vybrali stehy. Po niekoľkých týždňoch odišla z nemocnice so zachránenou rukou, ktorú volala Dorota.

Usilovne rehabilitovala. Tešila

sa každému malému úspechu, o ktorom s nadšením informovala svojho lekára. Učila Dorotu okopávať záhradu, nútila ju vláčiť ťažké vedrá s vodou. Potom raz prišla a povedala: „Pán doktor, som v druhom stave. Zvládnem to?“ „Samozrejme, Eva. Keď si zvládla toto, zvládneš všetko.“ Bolo to veľké víťazstvo plastického chirurga Ladislava Košťála a jeho snaživej pacientky, ktorej stále zdôrazňoval: „Päťdesiat percent pre tvoje uzdravenie urobím ja, to ostatné ostáva na tebe.“

Peter Valo Spisovateľ, publicista

infoservis

užívať ako tretie v Európe a desiate na svete. „Rozdiel medzi doteraz používanými embolizačnými zaradeniami a systémom Vantage je zásadný, je to opäť veľký krok intervenčnej medicíny v prospech pacienta dopredu“, dodal I. Vulev, ktorý bol aj hlavným operatérom a je medzinárodným školiteľom v endovaskulárnej liečbe.

-dk-

Storočnica Niké Klimešovej Primárka Niké Klimešová je po doktorke Antalovej druhou oftalmologičkou, ktorá oslávila storočnicu. Medzi gratulantmi nechýbali jej podstatne mladší kolegovia. Na snímke zľava: vedecká sekretárka Slovenskej oftalmologickej spoločnosti profesorka Alena Furdová, profesor Anton Gerinec, primárka Niké Klimešová, prednostka Kliniky detskej oftalmológie doktorka Dana Tomčíková a prezident Slovenskej oftalmologickej spoločnosti prednosta Kliniky oftalmológie v ružinovskej nemocnici docent Vladimír Krásnik.

Jubilantka, ktorá si zachovala mimoriadne sviežu myseľ, sa so zanietením rozhovorila o svojich niekdajších šéfoch a učiteľoch,

foto: archív

V dňoch 10. až 15. júna 2020 boli v bratislavskej nemocnici CINRE úspešne ošetrení prví štyria pacienti s nálezom mozgových aneuryziem pomocou embolizačného zariadenia Vantage, ktoré predstavuje aktuálne najmodernejšiu technologickú inováciu pre bezpečné vyliečenie mozgových výdutí bez chirurgického otvárania hlavy.

Inovatívne zariadenie Vantage, určené na presmerovanie toku a kontrolované vyradenie mozgovej výdute z obehu, bolo prvýkrát na svete použité pred 3 mesiacmi. Dnes s ním už pracuje u nás intervenčné neurorádiologické pracovisko v nemocnici CINRE, môže ho po-

foto: archív

Najnovšia inovácia v liečbe mozgových aneuryziem vo svete už aj u nás

ktorými boli legendy slovenskej oftalmológie profesor Anton Galo, profesor Jozef Dérer a profesor Jozef Šuster. Pani primárka vstúpila do dejín oftalmológie tým, že sa ako prvá začala zaoberať zrakom nedonosených detí. Jej syn je významný endo-

krinológ Iwar Klimeš. Pre zaujímavosť: mama pani primárky sa dožila 107 a jej sestra 117 rokov.

Profesor Gerinec vyjadril v rámci svojej gratulácie presvedčenie, že pani primárka celkom určite prekoná tento rodinný rekord.

Peter Valo LN20046

INZERCIA

S prácou v zdravotníctve je spojené riziko, že pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti spôsobíte škodu iným osobám.

Najčastejšie ide o škodu na zdraví, na majetku alebo o zásah do práv na ochranu osobnosti.

MÁME NAJVÄČŠÍ ROZSAH POISTNÉHO KRYTIA NA TRHU:

Poiste zodpove nie zdravotn dnosti íck zariaden ych í

OCHRANNÉ KRÍDLA PRE LEKÁROV A LEKÁRNIKOV Poistenie zodpovednosti za škodu poskytovateľov zdravotnej starostlivosti

Meníme životy k lepšiemu

B2031406002-UNION-inzercia-poistenie-zodpovednosti-0620.indd 1

nesprávne poskytnutá zdravotná starostlivosť výkon činnosti v inej ambulancii nesprávne použitie prístrojov a nástrojov zavlečenie a rozšírenie infekčného ochorenia prenos vírusu HIV škody spôsobené materiálmi z ľudského tela nesprávna aplikácia ionizujúceho žiarenia, magnetického a elektromagnetického poľa prednášková činnosť a kongresy nesprávne poskytnutie prvej pomoci zásah do práva na ochranu osobnosti krytie vybraných pokút a sankcií celosvetová územná platnosť MOŽNOSTI PRIPOISTENIA výkon činnosti v nemocnici umelé prerušenie tehotenstva za úhradu kozmetické a plastickochirurgické výkony Poskytujeme retroaktívne krytie na obdobie troch rokov spätne.

Máme nízku spoluúčasť, na výber z dvoch alternatív spoluúčasti – 50 € alebo 100 €.

Poistenie je určené pre všeobecné a špecializované ambulancie, 1-dňových poskytovateľov ZS a lekárne.

0850 111 211

pobočky po celej SR

www.union.sk

15/06/2020 15:57

jún/2020

strana 12

Telemedicína – vzdialený monitoring v praxi Národné dohľadové centrum n. o. v spolupráci s technologickým partnerom spoločnosťou Goldmann Systems, a. s. sa rozhodli etablovať telemedicínske riešenia aj na Slovensku a prinášajú technologickú inováciu v oblasti telemedicíny – vzdialený monitoring. Riešenie vzniklo v spolupráci s českým partnerom Ústav vývoje a klinických aplikací, z. ú. a použitie v praxi prináša so sebou viditeľné – merateľné výsledky. priebehu realizácie projektov sme dlhodobo monitorovali už viac než 16 000 pacientov z odborov kardiológie, diabetológie, pneumológie, neurológie, hematoonkológie a praktického lekárstva. Boli medzi nimi nielen chronicky chorí pacienti, ale aj pacienti v posthospitalizačnej starostlivosti alebo v dlhodobej domácej starostlivosti.

Máme záujem postupne predstaviť vybrané realizované projekty z praxe, aby sme preukázali široké možnosti použitia telemedicínskeho riešenia - vzdialeného monitoringu.

Vzdialený monitoring detí Cieľom projektu bolo poskytnutie služieb diagnostických činností a vzdialeného monitoringu fyziologických funkcií detských pacientov za účelom prevencie a včasného záchytu respiračných ochorení, obezity a prípadných kardiovaskulárnych ochorení.

Všetky podstatné informácie nájdete aj na www.goldmann.sk www.ndcentrum.sk Prípadne nás neváhajte kontaktovať na telemedicina@goldmann.sk.

foto: goldmann.sk

V

 Vykonávané boli pravidelné sledovania hodnôt krvného tlaku, telesnej teploty, telesnej hmotnosti, dychových funkcií, glykémie, saturácia krvi kyslíkom, srdcové činnosti (EKG), pohybové aktivity atď.  Kontinuálny zber ucelených dát o zdravotnom stave pre ošetrujúceho lekára, nepretržitý prístup k dátam, dohľad povereného lekára.  Pravidelné merania zdravotníckym personálom v liečebnom ústave (na začiatku do edukácie rodičov a detí – cca. do 1 mesiaca).  Vybrané deti pokračovali v monitoringu v rámci domáceho merania (v závislosti od zdravotného stavu - sledovanie počas 3 až 9 mesiacov).

Etiológia chorôb, zameranie a ciele projektu

1.

Monitoring detí s respiračnými ochoreniami - chronické pľúcne ochorenia, astma a ďalšie choroby pod vplyvom životného prostredia alebo dispozície.

Všeobecné dáta: Respiračné ochorenia trápia až 60% detí. Počet detí s chronickými ochoreniami neustále pribúda. Týmto ochorením trpí asi 7–10% detí a adolescentov.

Použité prístroje

oximeter

teplomer

spirometer

2.

Monitoring detí s kardiovaskulárnymi ochoreniami - hypertenzia, hypotenzia, arytmia srdcového rytmu a nadväzujúce komplikácie, ako diabetes, obezita a pod.

Všeobecné dáta: Motiváciou

pacienta (rodičov) kontinuálnym prísunom informácií o zdravotnom stave dieťaťa dochádza okrem zlepšenia kardiovaskulárneho stavu aj k úprave telesnej hmotnosti. 33% detí s kardiovaskulárnymi problémami prejde menej ako 6 000 krokov za deň.

Použité prístroje

EKG monitor

náramok monitorujúci pohybovú aktivitu

váha

Vybrané kazuistiky pacientov Pacientka - 13 rokov

•

Pacientka s astmou a alergickou nádchou, komplikácie počas hodín telesnej výchovy, na základe pravidelného monitoringu upravená medikácia, začala intenzívne behať (bola následne vybraná za školu na súťaž v cezpoľnom behu) – výrazné zlepšenie fyzickej kondície, pohybového stereotypu, prehĺbenie dýchania atď., po prepustení – priemerne 5 000 krokov denne za mesiac - neužíva už žiadne lieky – bez astmatických záchvatov, minimálna chorobnosť – zlepšenie spirometrických funkcií (o 20% lepší PEF) – priemerne spálených cez 100 kalórií denne.

Pacient - 14 rokov • • • •

•

Nadváha – takmer 100 kg, hmotnostné prírastky, pravidelné merania, zmena stravovacích návykov, každodenné pohybové aktivity (min. 30 min.) – celkový úbytok viac ako 10 kg behom necelých 3 mesiacov, pacient aktívny, iniciatívny, mimo poklesu váhy dochádza rovnako aj ku celkovému zlepšeniu pohybových stereotypov, prehĺbeniu dýchania, zlepšeniu fyzickej kondície, rozvoji osobnej pozitívnej motivácie, edukácii stravovacích stereotypov a školy chrbta (vzhľadom k chybnému držaniu tela), v rámci domáceho režimu – zlepšenie fyzickej kondície a aktivít (priemerne 8 000 - 9 000 krokov denne – priemerne spálených viac ako 190 kalórií denne).

Pacientka - 17 rokov • • •

•

Pacientka monitorovaná kvôli obezite – plánovaná redukcia telesnej hmotnosti, edukácia správnej životosprávy, racionálnej výživy, posilňovanie svalov chrbta a svalov chrbtice (prevencia zlého držania tela), zameranie na zrýchlenie srdcového tepu formou kondičných a posilňovacích cvičení, výrazná zmena v prístupe ku stravovaniu (vrátane zapojenia celej rodiny), zlepšenie fyzickej kondície a svalovej sily (intenzívne pohybové aktivity), úprava a redukcia hmotnosti, pri kontrole pacient dožadoval možnosť predĺženia používania telemedicínskych prístrojov, vďaka ktorým zaznamenáva pozitivne zmeny aj v psychike.

glukometer

tlakomer

Cieľom projektu bolo poskytnutie nadštandardnej starostlivosti vo forme vzdialeného monitoringu - telemedicínskeho riešenia, prevencia a včasný záchyt choroby a dopomôcť k zdravšiemu životnému štýlu.

Compliance s liečbou, perzistencia na liečbe a konečný výsledok Pozitívnym aspektom celého projektu, kde bol zodpovedný prístup všetkých zainteresovaných strán, sú faktory compliance s liečbou (adherencia k liečbe) a perzistencia na liečbu, v našom prípadě väzba na samotný telemedicínsky monitoring detských pacientov:  miera (percento) dodržania odporúčaných liečebných postupov a plánov meraní detských pacientov po dobu trvania merania v liečebnom ústave dosiahla takmer 100%,  miera (percento) dodržania odporúčaných liečebných postupov a plánov meraní detských pacientov v rámci domáceho monitoringu dosiahla viac ako 94%.

Obdobným spôsobom a s rovnakými výsledkami môžeme potvrdiť, že pacienti vydržali v meraniach po predpísanú dobu plánu meraní – perzistencia na telemedicínsky monitoring dosahuje nadmieru uspokojivého výsledku (osobná motivácia pacienta, podpora rodiny, vplyv zdravotníckeho personálu, technická podpora NDC).

Na základe osobných rozhovorov s detskými pacientmi a ich rodičmi (v rámci pravidelných a mimoriadnych kontrol) bol projekt hodnotený veľmi kladne. Pozitívne dopady na celkový zdravotný stav pomernej časti pacientov bol evidentný. Samotný monitoring, používanie telemedicínskych prístrojov a plnenie plánu meraní bolo vítané a vo väčšine prípadov ústretovo prijímané, vrátane žiadostí o možné pokračovanie monitoringu aj po ukončení nastavených plánov.

A v neposlednom rade bola pozitívne vnímaná nepretržitá technická podpora NDC v rámci projektu. Časť 1 pripravil: Ladislav Bitto

LN20047

• •

jún/2020

strana 13

Steatóza pečene a výživa

NAFLD - Non-Alcoholic Fatty Liver Disease - je charakterizovaná prítomnosťou steatózy pečene, t. j. excesívnym nahromadením tuku v tkanive pečene (steatóza musí byť prítomná vo viac ako 5% hepatocytov), ktoré je asociované s inzulínovou rezistenciou (IR). NAFLD je považovaná za benígnu, neprogresívnu formu choroby, zatiaľ čo NASH - Non-Alcoholic Steatohepatitis predstavuje progresívnu formu s rozvojom fibrogenézy, s vysokým rizikom vzniku cirhózy pečene a hepatocelulárneho karcinómu pečene.

Stukovatenie pečene môže byť primárne alebo sekundárne. Diagnóza primárnej NAFLD vyžaduje histologické potvrdenie alebo vylúčenie jej sekundárnych foriem: a) nadmerné užívanie alkoholu (množstvo alkoholu >20g denne pre ženy a >30g denne pre mužov); b) užívanie liekov, ktoré prispievajú k stukovateniu pečene (napr. tetracyklíny, estrogény, glukokortikoidy, cytostatiká, metotrexát, valproát sodný, salicyláty, warfarín, nifedipín, tamoxifen, amiodaron, meropenem, lieky na HIV, veľké dávky vitamínu A, atď.); c) strata hmotnosti; d) lipodystrofia; e) dlhodobá infekcia HCV genotyp 3; f) endokrinologické choroby: znížená činnosť štítnej žľazy, znížená činnosť hypofýzy; g) hemochromatóza, choroba Wilsona, abeta-a-hypobetalipoproteinémia, celiakia, choroba Wolmana.

NAFLD je najčastejšou chorobou pečene v hospodársky rozvinutých krajinách. Prevalencia sa pohybuje v rozmedzí 17–46% v závislosti od diagnostických postupov, etnickej príslušnosti, veku, pohlavia. U detí súvisí prevalencia NAFLD s vekom dieťaťa: 3–10%, u obéznych detí však dosahuje hodnoty 40–70%. Prevalencia NAFLD stúpa s vekom, pretože pacienti vo vyššom veku majú viac rizikových faktorov metabolického syndrómu. Vo všeobecnosti sa usudzuje, že progresia NAFLD do steatohepatitídy, resp. fibrózy vyplýva skôr z pridružených ochorení a dĺžky ich trvania ako z veku samotného. Rizikovými faktormi pre rozvoj NAFLD sú: obezita, diabetes mellitus (DM) 2. typu, hypertriglyceridémia. NAFLD však môže byť prítomná u 7% osôb, ktoré obezitu nemajú. Musí byť však prítomná akumulácia viscerálneho tuku.

Riziko úmrtia na choroby pečene je u pacientov s NASH zvýšené 10-20-násobne. Posledné štúdie poukázali na to, že pacienti vo všetkých štádiách NASH, vrátane pokročilej fibrózy a cirhózy, môžu mať hodnoty tzv. pečeňových testov v referenčnom rozmedzí. Aktivita aminotransferáz pri NAFLD nie je indikátorom aktivity ochorenia. Určitú prediktívnu hodnotu môže mať zvýšenie aktivity GGT (gamma-glutamyltransferázy), ktoré je u pacientov s NAFLD typické.

Epidemiologické štúdie poukázali na to, že pacienti s NAFLD majú vyššiu celkovú mortalitu než bežná populácia. Je to ovplyvnené nielen samotnou cirhózou, ale predovšetkým kardiovaskulárnymi chorobami a extrahepatálnymi malignitami (karcinóm hrubého čreva a karcinóm prsníka). Potrebný je preto aktívny skríning kardiovaskulárnych chorôb u pacientov s NAFLD nezávisle od prítomnosti rizikových faktorov. Veľkú pozornosť vyžaduje sledovanie adolescentných a pediatrických pacientov s NAFLD, ako aj metabolických rizikových faktorov.

Etiopatogenéza

Kľúčové etiopatogenetické faktory pre vznik NAFLD sú: príjem vysoko kalorickej potravy, nadbytok saturovaných tukov, rafinovaných cukrov, sladených nápojov, vysoký príjem fruktózy, sedavý spôsob života, nízky podiel fyzickej aktivity a tzv. západný typ diéty. Nadmerný príjem fruktózy môže zvýšiť riziko vzniku NASH a prokročilej fibrózy. Nezdravý životný štýl zohráva dôležitú úlohu pri rozvoji a progresii NAFLD. Preto zhodnotenie stravovacích návykov a fyzickej aktivity je súčasťou rozsiahleho skríningu NAFLD. Genetická predispozícia pre NAFLD/NASH je prítomná u 1/3 postihnutých, zvyšné 2/3 predstavujú faktory prostredia.

Hepatálne poškodenie prebieha po inzultácii rôznymi faktormi rovnakou cestou v smere: zápal - fibróza - cirhóza. Kľúčovým iniciačným dejom je aktivácia hviezdicovej bunky s následnou sekréciou prozápalových cytokínov. Tukové tkanivo s produkciou prozápalových cytokínov je primárnym spúšťačom vzniku NAFLD. Hlavnými mechanizmami steatogenézy sú: oxidačný stres, oxidované LDL, zvýšená expresia „toll-like receptorov“ (TLR) a apoptóza hepatocytov. Črevná mikrobiota je súčasťou patofyziológie vzniku NAFLD, ako aj obezity a metabolického syndrómu. Štúdie, ktoré sa uskutočnili u obéznych pacientov, potvrdili špecifické zmeny v zložení črevného mikrobiómu (redukcia Bacteroides a proporcionálny nárast Firmicutes). Črevná mikrobiota sa spolupodieľa na vzniku NASH prostredníctvom „toll-like receptorov“, ktoré ovplyvňujú jej permeabilitu. Pri poruche funkcie TLR dochádza k zmene bunkovo-bakteriálnych interakcií s inzulínovou rezistenciou (IR) a zvyšuje sa chuť do jedla s následnou hyperfágiou.

doc. MUDr. Mária Belovičová, PhD. mim. prof.

je odobrať u pacienta dietologickú anamnézu vrátane analýzy prineseného jedálnička. Treba dať pozor na to, že pacienti s NAFLD a nadhmotnosťou/obezitou uvádzajú svoj príjem jedla a energie podhodnotený o cca 30–50%, neobézni podhodnocujú menej, cca o 20%.

Použitie zaznamenávania v potravinových denníkoch samotným pacientom umožňuje kvalitatívne zhodnotenie diéty. Diétne rady majú podporovať zdravé stravovanie a zdôrazňovať potrebu zvýšenia konzumácie obilnín, cereálií a vlákniny, zeleniny a ovocia (minimálne 3–5 porcií denne: minimálne 400g zeleniny, 300g ovocia, zvýšiť konzumáciu rýb alebo rybieho oleja, nahrádzať plnotučné a vysokotučné potraviny nízkotučnými výrobkami a chudým mäsom).

Okrem toho je potrebné obmedzenie kuchynskej soli, treba dbať na dostatočný príjem nízkoenergetických alebo úplne neenergetických tekutín (1,5–2 l denne).

Primeraný diétny režim možno dosiahnuť mnohými postupmi.

Medzi všeobecné odporúčania patria: a) znížiť energetický obsah jedál a tekutín; b) znížiť veľkosť porcií jedla; c) jesť 3–4 jedlá denne, vyhýbať sa konzumácii medzi jedlami; d) vyhýbať sa chvatným raňajkám a jedeniu v nočných hodinách; e) viesť pacienta k zníženiu počtu epizód straty kontroly nad jedlom, resp. chvatného nadmerného príjmu potravy.

Rovnaké množstvo jedla s rovnakou energetickou hodnotou, ktoré sa konzumuje v 2–3 dávkach, nevedie k takým veľkým hmotnostným úbytkom, ako keď je rozdelené na 5–6 menších dávok. Pri tomto režime nenastane nikdy počas dňa pocit veľkého hladu. Najčastejšie sa odporúča redukcia aktuálneho energetického príjmu o 500–1200 kcal/deň. Často sa redukcia dá dosiahnuť revíziou prineseného jedálnička pacienta v zmysle racionálnej stravy. Z hľadiska dlhodobej adherencie je veľmi vhodná tzv. stredomorská (mediteránska diéta). Charakterizuje ju hojnosť potravy rastlinného charakteru (ovocie, zelenina, obilniny, strukoviny, orechy a semienka). Hlavným druhom tukov je olivový olej. Mlieko a mliečne výrobky sa konzumujú v nízkom až miernom množstve. Prednosť majú ryby a hydina v nízkom až miernom množstve. Alkohol sa konzumuje v obmedzenom množstve vo forme vína a takmer výlučne spolu s jedlom. Mediteránska diéta vedie k redukcii steatózy pečene a zlepšuje inzulínovú senzitivitu. Aktuálne výsledky štúdií potvrdzujú, že konzumácia kávy nemusí byť u pacientov s NAFLD obmedzená, dokonca má pozitívny efekt na fibrózu pečene.

Pohybová aktivita má význam nielen v liečbe NAFLD, ale aj v jej primárnej prevencii. Pohybová aktivita podporuje tvorbu aktívnej telesnej hmoty, bráni nežiaducej redukcii svalovej hmoty pri redukčnej diéte, znižuje diétou navodený pokles kľudového energetického výdaja, priaznivo ovplyvňuje výšku postprandiálneho energetického výdaja, zvyšuje mobilizáciu tukov z tukových zásob. Pri redukcii hmotnosti u pacientov s NAFLD sa odporúča pohybová aktivita strednej intenzity s dobou trvania 250–300 minút týždenne (40–70% maximálnej tepovej frekvencie).

Cvičebné jednotky majú trvať 30–45 minút. Keď však chceme udržať pokles hmotnosti, je na to potrebný väčší objem pohybovej aktivity - 400–500 minút týždenne. Pri liečbe NAFLD sa vo všeobecnosti odporúča aktivita aeróbneho typu.

Záver

NAFLD je považovaná za pomaly progredujúce chronické ochorenie pečene u dospelých i u detí. Fibróza až v 20% prípadov progreduje rýchlo. Stupeň progresie sa udáva ako 1 stupeň za 14 rokov u NAFLD, kým u NASH to predstavuje 7 rokov a je dvakrát rýchlejší u pacientov so súčasným výskytom artériovej hypertenzie. NASH je asociovaná so zvýšenou štandardizovanou mortalitou v porovnaní so všeobecnou populáciou. NASH sa počas posledných 30 rokov stala kvôli epidémii obezity a metabolického syndrómu závažným zdravotníckym problémom.

Choroba NAFLD/NASH je považovaná za orgánovú/pečeňovú manifestáciu metabolického syndrómu a pravdepodobne zohráva kľúčovú úlohu v patogenéze systémovej aterosklerózy.

Zásadnou úlohou do budúcnosti je preto toto pečeňové postihnutie vo väčšej miere diagnostikovať a v starostlivosti o týchto pacientov spolupracovať s ostatnými odborníkmi (epidemiológovia, všeobecní praktickí lekári, diabetológovia, kardiológovia, endokrinológovia, hepatológovia, gastroenterológovia, obezitológovia).

INZERCIA

Diagnostika a priebeh NAFLD

Klinicky sa NAFLD môže prejaviť únavou, malátnosťou, dennou spavosťou, abdominálnym diskomfortom. Zriedkavo sa prejaví znakmi hepatálnej insuficiencie alebo portálnej hypertenzie (pri už vzniknutej cirhóze pečene). Väčšinou je klinicky asymptomatická, náhodne sa zistí zvýšená aktivita aminotransferáz alebo steatóza pečene pri USG vyšetrení pečene.

Najbežnejším spôsobom diagnostiky steatózy pečene je ultrazvukové vyšetrenie dutiny brušnej. Je bežne dostupné a nezaťažuje pacienta žiarením. Nález steatózy pečene sa popisuje vtedy, pokiaľ parenchým pečene je hyperechogénnejší v porovnaní s parenchýmom pravej obličky. Okrem toho vidíme rozmazané okraje väčších pečeňových ciev a dorzálne oslabenie akustického signálu. Senzitivita a špecificita ultrasonografie pre steatózu pečene je viac ako 90%, pokiaľ je mikrovezikulárnou steatózou postihnutých viac ako 30% hepatocytov. Štandardom pre potvrdenie diagnózy a prognózy NASH bola doteraz pečeňová biopsia. Biopsia pečene predstavuje invazívne a nákladné vyšetrenie s potenciálnou chybou vzorky či variability interpretácie patológom. Vzhľadom na vysokú prevalenciu choroby nie je biopsia pečene zaraďovaná ako nevyhnutná diagnostická metóda. Jej indikácia sa odporúča u pacientov so zvýšeným rizikom NASH a pre potrebu diferenciálnej diagnostiky, resp. vylúčenia koexistujúcich iných etiológií možného chronického ochorenia pečene, a pre prípadné zaradenie do terapeutických režimov. V súčasnosti je však dostupná aj neinvazívna metodika - tranzientná elastografia (prístroj FibroScan). Je to neinvazívna nebolestivá metodika, ktorá meria tuhosť tkaniva pečene (liver stiffness). Hodnotí rýchlosť šírenia nárazovej vlny v pečeni. S vysokou presnosťou potvrdí, resp. vylúči cirhózu pečene. Ďalšími neinvazívnymi vyšetreniami pri diagnostike NAFLD sú napr. metóda ARFI (acoustic radiation force imaging) a SWE (shear wave elastography). Meranie elasticity tkaniva je zabudované do ultrazvukového prístroja. Výhodou MR elastografie je analýza celého parenchýmu pečene, nevýhodou sú však vysoké náklady, malá dostupnosť a nízke počty v publikovaných prácach. Vzhľadom na skutočnosť, že dostupnosť metodiky tranzientnej elastografie na Slovensku je ešte zatiaľ obmedzená, v dennej praxi by sme mohli používať na hodnotenie stupňa fibrózy pečene najmä u obéznych pacientov s diabetom mellitom 2. typu, skórovací systém NAFLD Fibrosis Score. Po zadaní údajov na webovej stránke www.nafldscore.com je vyhodnotené skóre fibrózy. Vykazuje výbornú presnosť pri diagnostike pokročilej fibrózy, približne štvrtina pacientov však spadá do šedej zóny medzi miernu a pokročilú fibrózu. Skóre steatóza, aktivita a fibróza (SAF score) predstavuje alternatívu pre NASH. Novinkou pre rýchlejší prepočet poškodenia pečene je hepkalkulacka.sk vyvinutá na Slovensku, ktorá po zadaní základných údajov o pacientovi automaticky prepočíta indexy fibrózy: FLI (fatty liver index), NFS (NAFLD fibrosis score), BARD skóre, APRI, FIB-4, Fornsov index.

Liečba NAFLD

Cieľom liečby pacientov s diagnózou NAFLD/NASH je spomaliť, resp. zastaviť progresiu ochorenia, príp. vývoj fibrózy/cirhózy pečene a následných závažných komplikácií. Liečebná stratégia pri NAFLD sa väčšinou opiera o režimové opatrenia a liečbu jednotlivých zložiek metabolického syndrómu. Je dokázané, že redukcia hmotnosti o 10% počas 6–12 mesiacov vedie u jedincov s NASH k zlepšeniu IR aj histologického nálezu v pečeni. Zníženie hmotnosti o 4–14% vedie k štatisticky významnému zníženiu triglyceridov v pečeni a to o 35–81%. Miera ich zníženia je závislá od veľkosti redukcie hmotnosti. Potrebná je samozrejme aj pravidelná fyzická aktivita.

Príjem potravy predstavuje spoločne s výdajom energie dve základné zložky, ktoré tvoria stav energetickej rovnováhy organizmu. Z hľadiska liečby NAFLD a pridruženej zvýšenej telesnej hmotnosti je spočiatku cieľom dosiahnutie negatívnej energetickej bilancie, ktorá vedie k poklesu nadmernej hmotnosti. V druhej, dlhodobej fáze liečby, je cieľom navodiť novú energetickú rovnováhu a udržať dosiahnutý pokles hmotnosti.

Indikujúcou osobou diétnych opatrení by mal byť lekár alebo výživový terapeut. Najväčší efekt majú individuálne sedenia s pacientom v rozsahu 30–60 minút 1x za 2–4 týždne počas prebiehajúcej intenzívnej liečby (3–6 mesiacov) a 1x za 1–3 mesiace v udržiavacej fáze liečby. Potrebné

EXKLUZÍVNY OBSAH Odborná inzercia

Unikátny zákrok v trnavskej nemocnici

FOTO: autor

jún/2020

strana 14

MUDr. Juraj Ďurina s manželmi Csutiovcami.

M

argita robila optičku. S Imrom žili spolu v šťastnom manželstve jedenásť rokov. Pred štyrmi rokmi ju začali prenasledovať návaly slabosti. Obvodný lekár skonštatoval nízky krvný tlak a hepatitídu typu C. Stav sa zhoršoval. Gitta, ako ju láskyplne oslovoval manžel Imro, rada pracovala v záhradke, teraz do nej chodila viac-menej oddychovať.

V práci ju prepadávali veľké nevoľnosti končiace závratmi. Manžel, elektrotechnik, jej pomáhal, ako sa dalo. Vytrvalo študoval na internete. Nevedel nájsť správneho doktora.

V roku 2018 Gita doma odpadla Imro ju našiel v bezvedomí.

Okolo nej bolo plno krvi, ktorú zvracala a vytekala jej aj z konečníka. Imro hneď zavolal Rýchlu lekársku pomoc. Sanitka zastala pred ich domom o päť minút. Štyridsať minút sa snažili stabilizovať jej stav. Nebolo to ľahké, lebo

jej nemohli odmerať dolný krvný tlak. V nemocnici sa prebrala na jiske. Napriek starostlivosti lekárov bola stále malátna. Bolelo ju brucho. Nemohla jesť a strácala energiu. Nevládala ani zodvihnúť ruku a stále zvracala krv. Po intenzívnej snahe lekárov sa podarilo krvácanie zastaviť. Pokožka jej vybledla. Dostala viacnásobnú transfúziu krvi a infúzie. Na jiske bedlivo sledovali každý jej pohyb.

Na druhý deň ju poslali na vyšetrenie gastroenterológovi Jurajovi Ďurinovi. Zistil krvácanie zo žalúdočných varixov. Na krvácajúcu žilu nasadil gumičku, čím sa zablokovala cesta pre únik krvi.

Následne na jej mieste vznikla jazva. V novozámockej nemocnici tento problém riešili endoskopickou metódou, ktorú priniesol zo zahraničia doktor Branislav Kunčak. Pri nej sa varixy uzatvorili špeciálnym lepidlom, ktoré rizikové miesto jednoducho uzatvorilo.

Po tomto zákroku sa Gitta postupne dostala z kritického stavu.

Zápas s hepatitídou C Doktor Ďurina posunul jej ďalšiu liečbu hepatológovi Marekovi Rácovi z nitrianskej nemocnice.

K jej diagnózam patrili aj časovo neurčiteľná hepatitída C, ktorá spôsobila cirhózu pečene. Doktor Rác po odberoch krvi a vyšetrení pečene na magnetickej rezonancii predpísal Gitte nové lieky, na ktoré bolo treba nejaký čas čakať.

Po niekoľkomesačnej liečbe a odberoch krvi, pri dôslednom sledovaní stavu sa problém podarilo vyriešiť. Vo februári 2019 mohol svojej pacientke oznámiť, že hepatitída C je minulosťou.

Po dlhej liečbe musela držať prísnu diétu. Užívala viacero liekov.

Občas ju trápilo spuchnuté brucho. Celé dni preležala. S námahou dokázala prejsť na potrebu.

Manžel jej všemožne pomáhal a dodával vieru, že znovu naberie silu. Organizmus sa po dlhodobom ničení vírusom začal pomaly prebúdzať. Cirhóza však strašila ďalej. V máji 2019 začala znovu krvácať z konečníka a skončila v novozámockej nemocnici. Po infúziách a transfúzií krvi a krvnej plazmy sa stav stabilizoval.

Doktor Ďurina pri vyšetrení zistil, že tieto varixy žalúdka nedokážu odstrániť endoskopickým lepením. Konzultoval prípad so svojimi priateľmi, hepatológom

Ďakujem pánom doktorom Jurajovi Ďurinovi, Martinovi Rácovi a Andrejovi Klepancovi, ako aj lekárom a sestričkám z novozámockej, nitrianskej a trnavskej nemocnice za vysokú odbornosť a ľudskosť, ktorými mi pomohli v skoro nezvratnej situácii.

Margit Csuti

Martinom Rácom a intervenčným rádiológom primárom Andrejom Klepancom z trnavskej Rádiologickej kliniky. Hľadali riešenie, aby sa táto situácia nezopakovala.

Napokon sa dohodli pre ďalší zákrok, aký v tom čase na Slovensku nerobil nik.

Gittu čakala operácia CARTO v Trnave V novozámockej nemocnici ju infúziami a liekmi pripravili na zákrok. Ocitla sa v operačnej sále.

Počas operácie bola pri vedomí.

Počula pokojné hlasy lekárov.

Zacítila bodnutie v slabinách, keď jej znecitlivili miesto, ktorým doktor Klepanec prenikol do veľkej cievy. Ako vo sne videla na veľkom monitore vnútorné steny svojich žíl v mnohonásobnom zväčšení. Necítila ani to, ako jej operatér s pomocou balónikovej asistencie koilmi a špeciálnymi

lepidlami uzatváral kŕčové žily v žalúdku, ktoré jej spôsobili toľko utrpenia. Po dvojhodinovej operácii sa nakrátko ocitla na trnavskej jiske. Vyšetrenie na CT potvrdilo, že sa varixy celkom uzavreli.

Po krátkom pobyte v Trnave previezli Gittu do novozámockej nemocnice, kde doktor Ďurina po mesiaci endoskopickým vyšetrením potvrdil výsledok z Trnavy.

Jediným výkonom sa podarilo odstrániť riziko ďalších krvácaní.

Gitta sa po dvoch rokoch konečne zasmiala. Imro ju sprevádza na vyšetrenia k doktorovi Ďurinovi.

Viac ako rok už vôbec nekrváca.

Krvný obraz má temer upravený.

Pri poslednej kontrole mohol gastroenterológ s potešením skonštatovať, že sa do chorobou utýranej ženy celkom vrátil život. Pochválila sa mu, že zase vedie domácnosť a vrátila sa aj do záhradky, ktorú majú pri rodinnom dome.

Pani Gitta je opäť v svojej záhrade.

FOTO: autor

Ponúkam vám príbeh pani Margity z Nových Zámkov a troch lekárov rôznych odborností z rôznych nemocníc, ktorí sa pravidelne bez oficiálnych multidisciplinárnych komisií telefonicky kontaktujú a spolu hľadajú riešenia...

jún/2020

strana 15

Príkladná spolupráca lekárov z troch nemocníc

Narodil sa 26. 7. 1979 v Topoľčanoch. Lekársku fakultu ukončil v Bratislave (2005). Po promócii začínal na I. internej klinike u prof. Anny Remkovej vo Fakultnej nemocnici Bratislava Staré mesto. (2005 - 2007). Od roku 2007 pracuje vo Fakultnej nemocnici Nové Zámky na II. internej klinike. V roku 2012 atestoval z gastroenterológie na Slovenskej zdravotníckej univerzite v Bratislave. Od roku 2013 pracuje ako gastroenterológ endoskopického pracoviska II. internej kliniky Fakultnej nemocnice Nové Zámky.

V

arixy žalúdka vznikajú v dôsledku cirhózy a iných príčin zvýšeného tlaku v portálnom riečisku. Môžeme predpokladať ich vznik skôr pri tzv. segmentálnej portálnej hypertenzii ako pri cirhóze pečene. Krvácanie zo žalúdočných varixov je menej časté, ale s vyšším rizikom úmrtnosti. Riziko krvácania zo žalúdočných varixov je závislé skôr od veľkosti a elasticity steny samotného varixu v žalúdku ako od portálneho tlaku.

Varixy, ktoré sa vyskytujú v oblasti fundu žalúdka sú menej frekventné v porovnaní s varixami na malej kurvatúre. V niektorých prácach sa však uvádza vyšší výskyt krvácania práve z oblasti fundických Endoskopický obraz: pohľad na fundické varixy GOV 2 pred embolizáciou.

Nález gastrických varixov s gastrorenálnym shuntom v priebehu CARTO.

FOTO: autor

Obraz trombotizovaných gastrických varixov na kontrolnom CT po embolizácii.

FOTO: autor

MUDr. Juraj Ďurina

2

MUDr. Marek Rác, PhD.

U

pani Csutiovej v máji 2018 došlo ku komplikácii pečeňovej cirhózy, pri významnej portálnej hypertenzii nastalo krvácanie z varixov GOV 1, ktoré ošetril ligáciou Dr. Ďurina. Následne konzultoval prípad v našom centre pre liečbu chronických vírusových hepatitíd. O dva mesiace ju poslal na našu hepatologickú ambulanciu za účelom riešenia hep.

C a cirhózy pečene. Potvrdili sme biochemicky a virologicky aktívnu chronickú hepatitídu C, genotyp 1b, v štádiu pokročilej choroby pečene - manifestnej cirhózy pečene, so syndrómom klinicky významnej portálnej hypertenzie, po varikóznom krvácaní - GOV1, s rozvinutým ascitom (vodnatieľkou). Bola indikovaná eradikačná liečba v režime bez interferónu za účelom vyliečenia hepatitídy C, zabránenia progresie choroby a zamedzenia vzniku komplikácií.

Vzhľadom na pokročilú pečeňovú cirhózu sme nasadili bezodkladná liečbu, za účelom zabránenia, ev. oddialenia transplantácie pečene. V októbri 2018 sme začali

3

C

Narodil sa 26. 9. 1974 v Nitre. Po štúdiu medicíny na lekárskej fakulte v Innsbrucku a Martine (2000) začal pracovať na Internej klinike vo Fakultnej nemocnici Nitra. Špecializoval sa na internú medicínu, klinickú farmakológiu a hepatológiu. Pracuje v pozícii primára internej kliniky ako klinický farmakológ a hepatológ vo Fakultnej nemocnici Nitra.

Venuje sa pacientom so širokým spektrom ochorení pečene. Absolvoval študijné pobyty na zahraničných pracoviskách. Pod vedením profesora Patricka Marcellina na klinike hepatológie, Hôpital Beaujon, Clichy, Paríž.

V Hannoveri na klinike gastroenterológie, hepatológie a endokrinológie u profesora Michaela P. Mannsa. Je členom viacerých odborných spoločností, Slovenskej internistickej spoločnosti, gastroenterologickej spoločnosti, pracuje vo výbore spoločnosti klinickej farmakológie, je členom výboru Slovenskej hepatologickej spoločnosti a vedúcim pracovnej skupiny pre NAFLD. Je spoluautorom publikácie Diabezita - Diabetes a obezita: nerozlučné dvojičky a knihy Diéta pri ochoreniach pečene. Je autorom a spoluautorom mnohých odborných publikácií v slovenských a medzinárodných časopisoch.

dvanásťtýždňovú liečbu v bezinterferónovom režime, ktorú pacientka dobre tolerovala. V januári bola bez detekcie vírusu HCV v sére pacientky. V máji 2019, po vyliečení chronickej hepatitídy C, sme mali virologickú odpoveď s negativitou HCV RNA PCR. Pacientke zostala pokročilá pečeňová cirhóza s už len limitovanou regeneráciou parenchýmu pečene a znova recidivujúce varikózne krvácania, ktorých zdrojom boli gastrické varixy. Po porade s kolegami Klepancom a Ďurinom sme sa dohodli na riešenie CARTO/BRTO, ktoré následne excelentne realizoval v Trnave primár Klepanec.

Po výkone doposiaľ stav pacientky stabilizovaný, funkcia pečene dobrá, krvácanie už nemala. Posledná kontrola bola vo februári 2020. V posledných rokoch pozorujeme výrazný nárast úmrtnosti na choroby pečene. Enormný je aj vzostup incidencie a prevalencie hepatocelulárneho karcinómu.

Jednou z príčin je aj hepatítída C. Nemalý podiel na tom majú alkohol a obezita. Významný pokrok

bol zaznamenaný v neinvazívnej diagnostike pečeňových chorôb, menovite v rozvoji zobrazovacích a elastografických metód (tranzientná elastografia). Takto dokážeme vo vysokej miere redukovať počet invazívnej metodiky – biopsie pečene. Na neinvazívne stanovenie stupňa fibrózy pečene nadväzuje liečba choroby, ktorá pacienta postihuje. V liečbe hepatitídy C došlo v posledných rokoch k revolučným zmenám. Aktuálne interferónové režimy, ktoré pacienta zaťažovali množstvom nežiaducich účinkov a nezaručovali vyliečenie, boli nahradené novou liečbou. Jedná sa o tabletkovú liečbu, s vysokou účinnosťou, zaručujúcou vyliečenie z hepatitídy C takmer bez nežiaducich účinkov. Problémom zostáva fakt, že ak sa diagnostikuje hepatitída C príliš neskoro, ako to bolo v prípade našej pacientky, tak aj po vyliečení hepatitídy zostane pacientovi ireverzibilne poškodená a cirhoticky zmenená pečeň, ktorá býva zdrojom problémov a následných komplikácií.

MUDr. Andrej Klepanec, Ph.D., MPH, EBIR. Narodil sa 21. 7. 1980 v Piešťanoch. Lekársku fakultu ukončil v Bratislave (2005). Po promócii začínal u prof. Válka na Rádiologickej klinike vo Fakultnej nemocnici Brno (2005-2006). Potom pracoval v Univerzitnej nemocnici Bratislava Staré mesto (2007) a v Národnom ústave srdcových a cievnych chorôb v Bratislave (2007-2013).

Od roku 2014 nastúpil na miesto primára Rádiologickej kliniky FN v Trnave. Špecializuje sa v odbore intervenčná rádiológia. Je autorom či spoluautorom 16 prác v časopise s impakt faktorom, má 35 ďalších prác v odborných časopisoch, viac ako 100 prednášok na domácich alebo zahraničných odborných podujatiach.

FOTO: autor

FOTO: autor

1

varixov. Tieto údaje poukazujú na nutnosť väčšieho zamerania sa na prevenciu krvácania z fundických varixov. Liečebný manažment žalúdočných varixov sa extrapoluje podľa skúsenosti z liečby pažerákovými varixami. Metóda endoskopickej ligácie sa môže použiť v určitom prípade pri krvácaní z gastroezofageálnych varixov typu 1.

Pri ostatných typoch žalúdočných varixov krvácania sa uprednostňuje endoskopická metóda obliterácie tkanivovým lepidlom - cyanoakrylátom. Pri liečbe krvácania z varixov žalúdka ho ako prvý použil Soehendra r. 1986. Priekopníkom tejto metódy na Slovensku sa stal uznávaný gastroenterológ MUDr. Branislav Kunčák. Uvedenú metódu na Slovensku prvýkrát použil na našom endoskopickom pracovisku II. internej kliniky v Nových Zámkoch v roku 2008.

Pri tejto metóde sa endoskopicky aplikuje do vnútra žalúdočného varixu tzv. tkanivové lepidlo, ktoré spôsobí pri kontakte s krvou trombotizáciu a obliteráciu varixu v mieste aplikovanej látky. Ak uvedené metódy nestačia, aby bol stav pacientov stabilizovaný, prichádza na rad intervenčná rádiológia.

V prípade pani Csutiovej bola príčinou vzniku varixov cirhóza pečene na podklade vírusovej hepatitídy C. Pri prvej epizóde krvácania sme zistili, že pacientka krváca z miesta žalúdočných varixov, ktoré boli pokračovaním varixov pažeráka s prechodom čiastočne na malú kurvatúru žalúdka.

V danom úseku bolo možné akútne krvácanie zastaviť pomocou metódy tzv. ligačných gumičiek. Pri druhom krvácaní sme zistili krvácanie fundických varixov (Obr.1).

Z rozsiahlych varixov sa však nedal určiť presný zdroj krvácania.

Vzhľadom na rozsah nebolo možné použiť spomínanú metódu obliterácie tkanivovým lepidlom. V ďalšom kroku, za účelom zamedzenia ďalšieho krvácania, sme mali možnosť indikovať metódu intervenčnej rádiológie - tzv. transjugulárny intrahepatický portosystémový shunt (TIPS). V literatúre sa uvádza možnosť ošetrenia žalúdočných varixov aj formou tzv. balónkovej retrogádnej transvenóznej obliterácie (BRTO), keď pomocou intervenčnej rádiológie dôjde k obliterácii žalúdočných varixov v celom ich priebehu, tzv. koilom asistovanú retrográdnu transvenóznu obliteráciu. Po konzultáciách s primárom MUDr. Klepancom sme sa rozhodli pre novšiu metódu - Coil-Assisted Retrograde Transvenous Obliteration - CARTO, ktorá sa doteraz na Slovensku ešte nerealizovala.

Po dôkladnom rozhovore s pacientkou a vynikajúcej spolupráci s jej manželom sme ju odoslali na pracovisko intervenčnej rádiológie do Trnavy.

ARTO, čiže koilom asistovaná retrográdna transvenózna obliterácia, je liečebná metóda pomocou embolizácie využívaná na liečbu krvácajúcich žalúdočných varixov u pacientov s portálnou hypertenziou. Žalúdočné varixy sa u pacientov s portálnou hypertenziou vyskytujú menej často ako ezofageálne varixy a sú spojené s masívnejším krvácaním a vyššou úmrtnosťou. Indikovaní na CARTO môžu byť pacienti s aktívnym krvácaním, u ktorých zlyhala endoskopická liečba, ako aj profylaxia proti opakovanému krvácaniu, resp. pacienti s kontraindikáciou na transjugulárny intrahepatický portosystémový shunt, tzv. TIPS. Liečbu pacientov s portálnou hypertenziou

pomocou TIPS-u zaviedol na Slovensku primár Okapec z Banskej Bystrice. CARTO je variáciou balónovej transvenóznej retrográdnej obliterácie, tzv. BRTO, ktorá vznikla a je používaná najmä v Ázii. V prípade našej pacientky sme sa na základe multidisciplinárneho konsenzu s Dr. Rácom a Dr. Ďurinom rozhodli pre embolizáciu pomocou CARTO. Embolizácia je realizovaná väčšinou v lokálnej anestézii intervenčným rádiológom na angiografickom intervenčnom rádiologickom pracovisku pod kontrolou digitálnej subtrakčnej angiografie (Obr. 2).

Zákrok sa realizuje cez žilový prístup v slabine, cez ktorý sa za použitia rôznych katétrov, vodičov a mikrokatétrov s použitím kontrastnej látky pod skiaskopickou kontrolou nasonduje patologická gastrorenálna spojka. V prípade BRTO sa používa balón, ktorý sa nafúkne v spojke a do varixov sa podáva sklerotizačná látka, pričom balón zostáva niekoľko

hodín nafúknutý v tele pacienta.

V prípade CARTO sa namiesto dlhšie nafúknutého balónu umiestnia do spojky špirály, tzv. koily, ktoré spolu s pôsobením aplikovanej sklerotizačnej látky spôsobia uzáver krvácajúcich varixov vo výrazne kratšom čase.

Existujú aj ďalšie variácie tejto metódy, ako napríklad PARTO, kedy sa namiesto koilov použije tzv. cievna zátka. Metóda má u pacientov vysoký klinický úspech so zastavením varikózneho krvácania až v 85-95% prípadov. Pri plánovaní liečby, ako aj na kontrolu uzáveru varixov, sa u pacientov používa CT vyšetrenie, ktoré nám umožňuje odhaliť vytvorené patologické spojky pri pretlaku v portálnom riečisku s presnými anatomickými pomermi, ako aj sledovať stav po liečbe ako u našej pacientky (Obr. 3).

Peter Valo Spisovateľ, publicista

jún/2020

strana 16

Novéknihy Carl Zimmer

Svetový bestseller Narodený v modrú stredu vyšiel už v osemnástich jazykoch.

Planéta vírusov

Vyd. IKAR, edícia Príroda 2020 Rozmer: 145×205 mm Rozsah: 136 s.

Christopher

Boehm

Hierarchie v pralesích

Boli tu pred nami, sú tu s nami a budú tu, aj keď my nebudeme... vírusy. Slovo, ktorého význam sa definitívne ustálil až s vedeckým napredovaním modernej doby, označujúci látku, o ktorej existencii sa vedelo už v dávnej histórii bez toho, že by ju niekto videl. Jej zničujúce dôsledky nikto nebral na ľahkú váhu, ale tohto nepriateľa umožnilo zazrieť až objavenie a skonštruovanie elektrónového mikroskopu.

A odvtedy sú vírusy neutíchajúcim zdrojom tých najneočakávanejších prekvapení. Aj pre vedcov.

Daniel

Tammet

Narodený v modrú stredu

Vyd. Absynt, 2020 Rozmer: 133×210 mm Rozsah: 232 s.

Dokázal sa naspamäť naučiť 22 514 čísel za desatinnou čiarkou čísla pí. Na to, aby sa plynule naučil rozprávať po španielsky či islandsky potreboval týždeň.

Aj takéto schopnosti má výnimočný autistický génius a savant Daniel Tammet. Čísla vidí ako farby, každé z nich má v jeho vnímaní iný odtieň, iný tvar, inú veľkosť aj iný charakter.

Spôsobuje to záhadný a mimoriadne vzácny jav známy ako synestézia. Narodený v modrú stredu je výnimočná autobiografická kniha o živote mladého autistického muža, ktorý vládne nadpriemernými jazykovými i matematickými schopnosťami, no mnohé bežné životné situácie sú preňho absolútne neprekonateľné.

žuje zásadné otázky modernej evolučnej biológie. Sústreďuje sa najmä na problematiku evolvability a dokazuje, že evolúcii podlieha aj samotná schopnosť sa vyvíjať.

Marcos

Aguinis

Sám proti inkvizici

Vyd. Academia 2020 Rozmer: 157×230 mm Rozsah: 332 s.

Sú ľudia vo svojej podstate hierarchické alebo rovnostárske bytosti?

Kniha Hierarchie v pralesích sa na túto otázku pokúša odpovedať skúmaním evolučných koreňov nášho sociálneho a politického správania.

Na základe rozboru rozličných modelov správania ľudských spoločenstiev a ľudoopov predkladá autor tézu, že rovnostárske formácie sú vlastne hierarchiami, v ktorých si slabí podrobujú silných. Autor analyzuje správanie šimpanzov, bonobov aj ranných ľudských spoločenstiev, analyzuje sociálne štruktúry kmeňových spoločenstiev aj moderných štátov. Kniha vymedzuje novú oblasť bádania biologickej a evolučnej antropológie a rozširuje záber týchto vied o zásadné otázky sociálneho a politického správania ľudí. Predstavuje zásadný prameň pri výskume evolučnej podstaty ľudského altruizmu.

Jeden z najväčších románov 20. storočia od slávneho argentínskeho autora približuje dejiny prenasledovania Židov v Južnej Amerike. Autor vytvoril veľkolepý portrét španielskej inkvizície a juhoamerickej koloniálnej spoločnosti.

Kniha vychádza so skutočného života Francisca da Silva, váženého lekára 17. storočia, ktorý sa nezriekol židovskej viery a bol prenasledovaný španielskou inkvizíciou.

Heather Dune

Macadam

Vyd. IKAR 2020 Rozmer: 125×200 mm Rozsah: 504 s.

Rastliny aj živočíchy, huby aj prvoky vytvárajúce dômyselne prepojené spoločenstvá, sú pre nás niečím samozrejmým. Ako je ale možné, že zložitejšie organizmy sa vyvinuli až tri miliardy rokov po vzniku života na Zemi? Monografia prístupnou formou pribli-

Dvadsiateho piateho marca 1942 takmer tisíc mladých nevydatých židovských žien a dievčat nastúpilo v Poprade do vlaku. Oblečené v najlepších šatách dôverčivo zakývali na rozlúčku svojim rodičom a vo vidine dobrodružstva odišli do sveta.

Prihlásili sa na „prácu“, lebo verili, že si odkrútia pár mesiacov v nejakej továrni a vrátia sa domov. Realita však bola celkom iná – poslali ich rovno do Osvienčimu, kde ich nútili otročiť.

Číslo: 6/2020 (jún) Ročník III. Evidenčné číslo: EV 5695/18 ISSN 2585-9595 Vydavateľ: VEEVENT s.r.o.

Sídlo: Harmónia 3003, 900 01 Modra Obchodný register Okresného súdu Bratislava I, Oddiel: Sro, Vložka číslo: 120127/B IČO: 50 910 639 DIČ: 2120531853 IČ DPH: SK2120531853 IBAN SK29 7500 0000 0040 2575 0172

Pennington

Ako čeliť koronavírusu Vyd. IKAR, edícia Príroda 2020 Rozmer: 145×205 mm Rozsah: 208 s.

Riaditeľ vydavateľstva Radoslav Kolesár E-mail: obchod@lekarskenoviny.sk

Epidémie vošli do slovníka našej komunikácie ako označenie pre lokálne prepuknutie choroby zasahujúcej veľký počet ľudí. S pandémiou, ktorá však zachvátila svet, skúsenosti nemáme.

A neznáme úplne prirodzene vzbudzuje obavy, strach, stres, čo bude a ako bude. Obavy, strach a stres budú mať však omnoho menšie a zvládnuteľné rozmery, keď sa na pandémiu a to, čo všetko môže v našom živote zasiahnuť, pripravíme.

999: Neobyčajné ženy z prvého oficiálneho transportu do Osvienčimu

Evoluce3

LEKÁRSKE NOVINY

Mesačník slovenských lekárov a zdravotníckych pracovníkov

Tess

Vyd. Vyšehrad Rozmer: 130×200 mm Rozsah: 480 s.

Jan Toman Vyd. Academia 2020 Rozmer: 133×200 mm Rozsah: 312 s.

Z 999 deportovaných žien a dievčat z prvého transportu prežilo len niekoľko. Heather Dune Macadam, uznávaná autorka z USA, odkrýva ich tragické príbehy založené na rozhovoroch s preživšími, na konzultáciách s historikmi, očitými svedkami a na rozhovoroch s príbuznými.

Šéfredaktorka Mgr. Karolína Kolesárová, PhD. Editor odbornej prílohy Radoslav Kolesár Redakcia Peter Valo, Mgr. Jana Matisová, Mgr. Jozef Dermek, JUDr. Jana Smolková, Jazykové korektúry Mgr. Diana Židová, PhD. Marketing a inzercia E-mail: marketing@lekarskenoviny.sk inzercia@lekarskenoviny.sk

Nikolaj

Starikov

NENÁVISŤ Kronika rusofóbie

Layout a grafika Bc. Miroslav Pekár Email - redakcia: redakcia@lekarskenoviny.sk Telefón: +421 917 799 278

Vyd. Torden, 2020 Rozmer: 155×215 mm Rozsah: 215 s.

Web stránka www.lekárskenoviny.sk FB

Prečo Západ nemá rád Rusko? Prečo sa ho bojí a zároveň ho nenávidí? Známy ruský novinár, spisovateľ a aktivista Nikolaj Starikov podrobil analýze otázky svetovej politiky z nového uhla pohľadu. Opisuje známe fakty, ktoré by mnohí najradšej zamlčali. Ako a prečo Napoleon podpálil Kremeľ? Prečo Poliaci ničili ruské chrámy a prečo dnes ničia sovietske pamätníky? Čo skrýva kráľovná Veľkej Británie? Každá z deviatich hláv knihy obsahuje odpovede na kľúčové otázky svetovej politiky.

www.facebook.com/Lekárske-noviny-2444027439005327

Upozornenie Na všetky texty sa vzťahuje autorské právo. Za obsah textov a reklám zodpovedajú ich autori a zadávatelia. Vydavateľ si vyhradzuje právo na skrátenie a formálnu úpravu textov a na ich jazykovú úpravu.

Vydavateľ si tiež vyhradzuje právo na umiestnenie inzercií, reklamných článkov, pokiaľ nebolo ich umiestnenie dohodnuté so zadávateľom. Kopírovanie a rozširovanie textov, grafov a fotografií alebo ich častí je povolené len s výslovným súhlasom vydavateľa. Uverejnené texty, reklamné články a inzercie majú výlučne informatívny charakter a v žiadnom prípade nemôžu nahradiť odborné stanovenie diagnózy odborným vyšetrením. Vydavateľ nezodpovedá za škody, ktoré by mohli vzniknúť nedodržaním vyššie uvedených povinností a záväzkov.

© VEEVENT s.r.o.

Hippokrates (460 pred n. l. – 370 pred n. l.), grécky antický lekár, autor zbierky lekárskych textov Corpus hippocraticum, v ktorých odmietol povery a primitívnu liečiteľskú mágiu a položil základy medicíny ako vedeckého oboru. arni, Eke, Ely

aplikoval

1

tíši

posteľ, lôžko

Eot, jab, loom

jedno z mien Belmonda

povzdych

malé oje

národ. park SR skôr, po nem.

a podobne (skr.)

smažené zemiakové lupienky

meot, RJB, ruhe

4

aromatické jablko

omámia

hazardná hra mikronézsky ostrov

sag, ulema, Vai

stenový výčnelok

tresni po hlave

6

vola, Ycaza, Zsok

rumunský tenista

pohyboval sa klusom

láska, po angl. časť textu

kompresný stroj mongol. územie

patriaci poslovi meno Oľgy

dá vidieť

MOL Nového Zélandu

drevená nádoba dôležitá kvapalina

EČV okr. slovenský Kežmarok futbalista

zašpiň

bolestivosť chrbtice

argón (zn.)

hýb sa vzduchom

2

obyvateľ Trácie

EČV okr.

Martin vysádza

americký gitarista plť, po česky

poťahuje značka presných tvárnic zariadenie prístavu recept (skr.)

3 len

mesto v USA

zavádzal

vydržím

slovenský futbalista zahrotená tyč

česká častica dôkaz o nevine

light year (skr.)

biblický prorok otecko (hovor.) a dato (skr.) gibon bieloruký

zárobok

sánky

skosil

priamy úder (box)

tu máš

vyhynutý kočovník selén (zn.)

približne

rumunská mena

vyskúšaj

5

sťažnosť líščia diera predpona (servis)

zoseknem

vodičský preukaz (skr.)

plnená sušienka rieka pri Orsku

ruské letovisko púštne zviera

kadiaľ dochucoval soľou

majstrov.

Európy (skr.) rybár. sieť

komická postava nejako

model auta Opel ale kdeže, ale čoby

predložka české mesto dom. vták raketová základňa (skr.)

tipovací lístok umenie, po angl.

klesnúť, po angl.

slovenský hokejista

druh ryby

popevok

Academic Year (skr.)

7 dávny predok

tenisový úder ázijský veľtok krosná, po angl. správca lesa

starorím. pozdrav ticho, po nem.

velikán

starena hockey club (skr.)

čierne tropické drevo

povel pre psa

ekvádor. tenista nekonvenčný človek žel. správa Nórska

starorím. cisár žrď na voze

prelamuje

mäsová knedlička česká predložka kód letiska Aroa staršia stíhačka

dlaň (lek.) stupeň miocénu

násilné odvlečenie

islamský učenec španiel. maliar

pôvab, dráždivosť

priraďovacia spojka

dámsky pláštik

kladné výsledky meno Apolónie

časť noža

príjemná

slovenský futbalista klapka (skr.)

zástupy

vôňa

jestvuješ

operenec

ázijský byvol krídlo (ved.)

vyznamenanie

Verneho kapitán jedovatá rastlina

méty

držal jemná tkanina

plúžila

okrasná rastlina patriaci Elovi

obec vo Vranov. okrese

švédske mesto farský úrad

diagram

patriaci Ele

hovorový súhlas

tiger, po česky malá Alena

pohrebná hostina

české mesto

izbová rastlina

nesmierne pi analgetikum

rôsol

podmienka bulhar. červ. víno

posvätný egyptský býk

jarný mesiac sínus (skr.)

nežnosť

označme pečiatkou

potraty

Slovenský zväz hádankárov a krížovkárov, szhk@szhk.sk

Znenie tajničky z LN 5/2020: „Aj keby si pacient mohol byť vedomý toho, že jeho stav je veľmi vážny, on sa môže uzdraviť, keď má vieru vo svojho dobrého lekára.“ Výhercovia získavajú knižné ceny od vydavateľstiev Absynt, IKAR a Vyšehrad: MUDr. Zuzana Miháliková, Dubnica nad Váhom; MUDr. Margita Šmatláková, Trenčianska Teplá; MUDr. Rastislav Šramatý, Bratislava; MUDr. Andrea Noskovičová, Slovenský Grob; MUDr. Mária Falatová, Prievidza.

miešaný alkohol. nápoj Autor: A. Hajovský

Správne znenie tajničky spolu s poštovou adresou posielajte do 20.7.2020 na e-mail: redakcia@lekarskenoviny.sk