LEKÁRSKE NOVINY 7-8/2021

NOVINY SLOVENSKÝCH LEKÁROV A ZDRAVOTNÍCKYCH PRACOVNÍKOV

ročník IV.

odborné Prílohy

Foto: M.P.

SLOVO NA ÚVOD

júl-august 2021

Odborné prílohy sú určené pre vybraných odborníkov.

Mgr. Jozef Dermek editor Lekárskych novín

J

e veľmi jednoduché podľahnúť zdaniu, že všetko vieme.

Kvantita však nenahrádza podstatu múdrosti. Evolúcia nám aj teraz ukazuje svoje veľké divadlo.

Neskončila, to sme si len naprojektovali svoje ilúzie o človeku, ktorý údajne stojí na vrchole a už ho nič nemôže prekvapiť. Evolúcia nás naučila okrem inteligencie používať aj iné úrovne vnímania reality. Emocionálna stránka našich osobností, kultúra, korene, naturel, história... Veru, už minimálne tušíme, že rozprávky o dokonale slobodnom jednotlivcovi, ktorý nemá žiadne limity a jeho začlenenie do väčších kolektívnych celkov je len racionálna voľba, sú dôsledkom rezignácie na skutočné poznanie. Sú len redukciou spoločenskej bytosti ad absurdum. Vidíme to omnoho jasnejšie najmä v situácii, keď spoločnosť prechádza chaosom a strachom z neznámeho.

Odrazu si veľmi silným spôsobom uvedomujeme naše zakotvenie v rodine a v iných celkoch, ktoré nás presahujú. Verejná diskusia by sa mohla podobať tej, ktorú vedieme so svojimi najbližšími, v rodinách a s priateľmi. Cieľom je hovoriť si fakty, ale zároveň treba dbať na emocionálnu stránku našich partnerov. Urážať ľudí a potom očakávať ich spoluprácu, to je esencia sociálnej negramotnosti. Namiesto hystérie, rýchlych riešení a trápnych bonmotov by sme sa mali začať učiť nepáliť mosty. Môžu sa nám zísť skôr, ako si to teraz vieme predstaviť.

Elektronickú verziu si môžete objednať na adrese:

redakcia@lekarskenoviny.sk

Partneri novín

Slovenská komora iných zdravotníckych pracovníkov

[ [ Telemedicína

Lekárka v slume

vo všeobecnom lekárstve

strana 3

[ [ Chirurgický robotický

Doktorka Monika Paločková je absolventkou Karlovej Univerzity v Prahe, Lekárskej fakulty v Plzni. Dva roky sa venuje práci lekárky na rozvojových projektoch v afrických krajinách, ako je Burundi, Južný Sudán a Keňa, a v Albánsku. Pracuje pod záštitou Vysokej školy zdravotníctva a sociálnej práce svätej Alžbety v Bratislave.

Pokračovanie str. 2

INZERCIA

EXKLUZÍVNY OBSAH

LN21051

Odborná inzercia

systém Excelsius GPS predviedli na Slovensku

strana 14

júl-august/2021

strana 2

K

Lekárka v slume

eď píšem tieto riadky, nachádzam sa už rok na klinike MPC - Mary Immaculate Clinic, ktorá poskytuje zdravotnú starostlivosť pacientom druhého najväčšieho slumu Kene – Mukuru (400 000 obyvateľov). Klinika bola založená v roku 1991 Kongregáciou sestier Matky Božieho Milosrdenstva. Funguje ako tzv. ,,faith based“ zdravotnícke zariadenie, to znamená, že je to nezisková organizácia a chod kliniky je krytý sponzorskými darmi.

V roku 2020, kedy návštevnosť kliniky poznačila negatívne pandémia, sme vyšetrili približne 14 000 pacientov. V roku 2021 očakávame nárast. Kliniku tvoria dve ambulancie všeobecného lekára, ambulancia špecializovaná na liečbu HIV, tuberkulózy, vysokého krvného tlaku a cukrovky, ambulancia zameraná na antenatálnu a postnatálnu starostlivosť vrátane vakcinácie, malnutričné centrum.

Jedenkrát týždenne poskytujeme skríning rakoviny krčka maternice. Súčasťou kliniky je zákroková miestnosť, kde pacienta môžeme uložiť počas dňa, v prípade potreby infúznej liečby, liečby akútnych stavov, nebulizácie, ošetrenia rán, menších chirurgických výkonov.

Klinika má k dispozícii sociálneho pracovníka, ktorý posudzuje prípady pacientov jednotlivo, poskytuje doprovod a finančnú podporu pacientovi pri potrebe návštevy nemocnice. Klinika má vlastné laboratórium a lekáreň.

Služby pacientom poskytujeme od 8 do 17 hodiny, denne počas pracovných dní.

Laboratórium poskytuje základné testy, ako napríklad vyšetrenie krvného obrazu, glukózy, obličkových a pečeňových parametrov, analýzu moču, stolice, vaginálneho steru, sérologické vyšetrenie brucelózy, syfilisu, hepatitídy B a C, rýchly diagnostický test na detekciu maláriového antigénu, mikroskopické vyšetrenie malárie, vyšetrenie RF, ASLO, tehotenský test. V decembri 2020 sa nám podarilo založiť kultivačné laboratórium. Zameriavame sa na identifikáciu patogéna močových a sexuálne prenosných infekcií, tzn. jedných z hlavných diagnóz pacientov našej kliniky. Do budúcnosti plánujeme vyšetrovanie spúta na diagnostiku mykobaktérií. Výsledky väčšiny testov poskytujeme pacientom do 30 minút, kultiváciu do troch dní. Lekáreň nemocnice vydáva pacientom lieky bezplatne. Na sklade máme základnú medikáciu slúžiacu

hlavne k liečbe bakteriálnych, vírusových, hubových a parazitárnych infekcií, astmy, cukrovky, vysokého krvného tlaku, alergií, epilepsie, hereditárnych ochorení (napr. srpkovitá anémia), artralgií, myalgií...

Malnutričné a HIV centrum funguje pod vedením Vysokej školy zdravotníctva a sociálnej práce sv. Alžbety. Starostlivosť o podvyživené deti je komplexná – od aktívneho vyhľadávania detí „v teréne“ slumu Mukuru, cez diagnostiku, liečbu, prevenciu, podporu a edukáciu matiek a rodín.

HIV centrum poskytuje zadarmo a anonymne vyšetrenie aj liečbu. Liečba HIV je zadarmo v celej Keni. Vďaka jej dostupnosti je prevalencia spomínanej infekcie 4,7% (2018) (1), vertikálny prenos sa znížil z 11% v roku 2011 na 3,6% v roku 2018.(2) Ambulancia všeobecného lekára poskytuje vyšetrenia pacientom bez vekového obmedzenia, denne vyšetríme približne od 50–100 pacientov. Najčastejšími diagnózami sú respiračné infekcie, črevné a brušné infekcie, močové a sexuálne prenosné infekcie, kožné infekcie, komplikácie HIV infekcie, neuralgie, úrazy, bolesti hlavy, artralgie. Vzácnosťou nie je malária, u detí často cerebrálna malária, týfus, infekcia spôsobená baktériou Helicobacter pylori, schistozomiáza, tinea capitis/corporis/pedis – denný chlieb Afriky, svrab, chronické septické rany, astmatické a epileptické záchvaty, tuberkulóza, lumbago, psychické problémy, cirhózy pečene (hlavne u ľudí žijúcich na ulici), srpkovitá anémia – najčastejšia hemoglobinopatia v Keni. Najčastejším mikroskopickým nálezom v stolici je Entamoeba histolytica, Ancylostoma duodenale, Enterobius vermicularis a iné. (U kolegu na ambulancii v Mozambiku dominuje nález Schistosoma mansoni.)

Pacient platí registračný poplatok (v prepočte 0,9 eura, vyšetrenie a medikáciu poskytujeme zdarma.

Cena jednotlivých laboratórnych testov sa pohybuje od 0,4–4,5 eura. Pre porovnanie – za kultivačné vyšetrenie moču u nás na klinike zaplatí pacient 2,3 eur, v štátnej nemocnici 23 eur.

Na klinike som jediný trvalo zamestnaný lekár. Pacientov spolu so mnou vyšetruje na druhej ambulancii tzv. ,,clinical officer“.

Je to zdravotnícky pracovník s diplomom, ktorý počas štúdia absolvoval jeden rok štúdia pre-klinických predmetov a následne

Foto: M.P.

Monika sa s kolegami venuje rozvíjaniu talentov detí v miestnej škole.

4–5 rokov klinickej praxe vrátane chirurgie, verejného zdravotníctva, s povinnosťou jedného roku stáže v nemocnici. Zjednodušene, je to zdravotnícka pozícia niekde medzi zdravotnou sestrou a lekárom s medicínskym vzdelaním.

Tento personál má právo vyšetrovať pacientov, predpisovať lieky či manažovať celú kliniku. Moja skúsenosť s touto pozíciou je: majú dobré praktické zručnosti a definitívne menšie teoretické znalosti než lekári.

Pozícia ,,clinical officer“ je v Keni veľmi obľúbená. Taktiež nie je vzácnosť nájsť kliniku (hlavne v dedinských oblastiach), ktorú kompletne spravuje zdravotná sestra. Od registrácie, cez slovnú, fyzikálnu a laboratórnu diagnostiku, predpisovanie liekov až manažovanie celého chodu kliniky.

(Pre predstavu uvádzam dáta z roku 2019, kedy bol v Keni evidovaný počet registrovaných lekárov 12 090 a počet ,,clinical officers“ 21 801.)(3) S týmto faktom by sme hypoteticky mohli spojiť problém s nedostatočným teoretickým vzdelaním vyšetrujúceho zdravotníckeho personálu, následne nadmernou preskripciou antibiotík a rozvojom rezistencie.

K rozvoju antibiotickej rezistencie, ktorá je problémom hlavne v chudobnejších oblastiach (ako slumy), prispieva aj voľný predaj antibiotík v lekárňach a chýbajúce vzdelanie obsluhujúceho farmaceutického personálu. V praxi to vyzerá nasledovne: pacient prichádza s deň až pár dní trvajúcim problémom za lekárnikom.

Dostáva liečbu „od oka“ (napr. kašeľ – Amoxicillin, Trimethoprim – Sulfamethoxazole, hnačka alebo bolesť brucha – Metronidazole, pálenie pri močení – Gentamicin, bolesť hrudníka – Ceftriaxon, horúčka – antimalarikum Artemether Lumefantrine). Ak liečba nezaberie, dostaví sa k nám na ambulanciu. Častým úkazom sú deti s obyčajnou respiračnou vírusovou infekciou „zaliečené“ antibiotickou dvojkombináciou Amoxicillin + Metronidazole.

Naša klinika skúmala antibiotickú rezistenciu nekomplikovaných močových infekcií v období medzi januárom a júnom 2021 na vzorke 52 pacientov, kedy u 46 z nich bola pozorovaná rezistencia na antibiotikum Trimethoprim – Sulfamethoxazole (liek voľby na nekomplikované močové infekcie).

Na klinike sa venujeme taktiež edukácii o prevencii a liečbe chorôb. Problém je, že naši pacienti nemajú často suficientné vzdelanie, prístup na internet a k relevantnému zdroju informácií. Veria preto tradičnej medicíne alebo kmeňovým poverám.

Tak napríklad tehotné matky jedia vápencové kamene, deťom dokresľujú obočie ako ochranu pred chorobami, proti nauzei lížu med, proti kašlu pijú surové vajíčka. Niektoré kmene veria, že soor v ústach dieťaťa vznikol po zlom pohľade človeka na dieťa.

V tomto prípade matky odmietajú akúkoľvek injekčnú liečbu s odôvodnením, že dieťa môže umrieť.

Problémom sú matky, ktoré nenavštevujú antenatálnu kliniku a po pôrode hneď začínajú dieťa kŕmiť kukuričnou kašou a kravským mliekom. V Burundi šamani

Lekárka v teréne monitoruje stav pacientov.

bolestivé miesto obrezávali skalpelom (najčastejšie prišiel pacient s centimetrovými zárezmi v koži v oblasti ľavého hypochondria pri tropickej splenomegálii či v oblasti hrudníka a chrbta pri pneumónii). Taktiež šamani nechávajú vypiť pacientom bylinný lektvar, ktorý má „jed“ (chorobu) z tela vypudiť von (pacient po požití zvracia a hnačkuje). V praxi sa dostaví pacient napr. s maláriou, po požití lektvaru dehydrovaný a s renálnym zlyhaním.

Práca na rozvojovom projekte je komplexná. Okrem práce lekára na klinike miestna komunita s otvorenou náručou uvíta akúkoľvek iniciatívu. Počas môjho pôsobenia sme sa zamerali (spolu so slovenskými a českými sponzormi) na podporu vzdelania, manuálnych zručností, rozvoj športových a umeleckých talentov detí základných škôl v slumoch Mukuru a Kibera (najväčší slum Afriky – 700 000 obyvateľov), taktiež deti v Rehabilitačnom centre slumu Mukuru, ktoré sa k nám dostali z ulice. V Keni žije približne 46 000 detí na ulici. Bez rodiny, štátneho občianstva, prístupu ku vzdelaniu.

Odkázaní na kriminálnu činnosť ako zdroj obživy. Aby zahnali hlad, od útleho veku fetujú lepidlo alebo lietadlové palivá, spôsobujúce toxické neuropatie. Rehabilitačné centrá pomáhajú týmto deťom zaradiť sa do spoločnosti. Spoločne následne hľadáme sponzorov pre ich štúdium. Zamerali sme sa na nákup školských potrieb, učebníc, pracovných zošitov, kníh. Založili sme skautský oddiel, myšlienka ktorého je formovať hodnotový systém detí, tanečnú či umeleckú triedu, kde majú deti možnosť dať zo seba von cez hudbu alebo kresby potláčané pocity a rany z toxického prostredia ich domova. Nakúpili sme športové oblečenie a pomôcky (deti nemali teplákové súpravy – na telesnej výchove a počas športových súťaží reprezentovali školu v školských uniformách, čo bolo stigmatizujúce), vystavali ihriská. Jeden z väčších projektov bola výstavba farmy pre žiakov základnej školy St. Catherine v slume Mukuru.

Foto: M.P.

Pokračovanie zo str. 1

Pod vedením profesionálnych stavbárov deti kompletne zrekonštruovali päť budov, ktoré slúžili ako bývalá základná škola, čím získali skúsenosť s remeslom.

V spolupráci so sponzormi sme kúpili 320 sliepok, 12 oviec, prispôsobili 20-árový pozemok na pestovanie plodín, nasadili pre deti banány, papáju, avokádo, špenát, cibuľu, cesnak, cukrovú trstinu, marakuju, sukuma wiki, zemiaky... Deti tak získajú prax s agrikultúrou, ktorá ich možno bude živiť v budúcnosti. Túto možnosť nemajú v slume, keďže nahustené plechové obydlia neposkytujú žiaden voľný priestor, v slume nenájdete žiadnu zeleň alebo časť pôdy vhodnú na pestovanie. Taktiež ich strava, ktorá pozostáva denne z monotónne opakujúceho sa jednotvárneho jedla – ugali/kukuričná kaša a githeri/ fazuľa s kukuricou, bude obohatená a spestrená. Pre 60 chlapcov z rehabilitačného centra sme vystavali dva skleníky s veľkosťou 60m2 na pestovanie špenátu a paradajok. Keďže ostré slnko vysušuje pôdu rýchlejšie než ju stíhame zavlažiť a po hustom monzúne úroda hnije, skleník poskytuje ideálne podmienky na rýchle a efektívne pestovanie. Z rovnakého dôvodu sme na inej škole vystavali systém podzemného zavlažovania.

Tieto a mnohé iné aktivity sú súčasťou práce lekára na rozvojovom projekte. Cieľom projektovej práce je pomáhať, vzdelávať a odovzdávať naše „know-how“ miestnej komunite. Výsledkom (v ideálnom prípade) by mala byť samostatnosť projektu, kompletne v réžii miestneho personálu, bez našej fyzickej prítomnosti. Snažíme sa tak vytvárať životné a pracovné podmienky pre miestnych priamo v prostredí ich domova.

Tým nepriamo znižujeme túžbu a potrebu migrácie do rozvinutejších krajín. Na záver by som sa s vami chcela rozlúčiť citátom Matky Terezy: „Všetko, čo robíme, je iba kvapka v mori. Ale keby sme to nerobili, tá kvapka by tam chýbala.“ MUDr. Monika Paločková

Zdroje 1. https://www.cdc.gov/globalhivtb/where-we-work/Kenya.pdf 2. https://www.cdc.gov/globalhealth/countries/kenya/infographics/hiv-tb-infographic.html 3. https://www.statista.com/statistics/1240448/number-of-registered-health-personnel-in-kenya-by-type/

júl-august/2021

strana 3

Telemedicína vo všeobecnom lekárstve

Nie je žiadnym tajomstvom, že všeobecní lekári strávia veľa času konzultáciami s pacientmi. Čo by podľa vás pomohlo zefektívniť vašu prácu a ušetriť čas?

Momentálne využívame najmä telefonické konzultácie, za zaujímavé do budúcna považujem video konzultácie. Okrem úspory času nám v budúcnosti umožnia archivovať si celý záznam do zdravotnej karty pacienta, a mať tak možnosť sa spätne vrátiť k niektorým informáciám.

Moderné technológie vo všeobecnom lekárstve Patríte k lekárom, ktorí progresívne technológie v zdravotnej starostlivosti vítajú. Aké možnosti majú dnes všeobecní lekári na to, aby mohli lepšie diagnostikovať pacientov?

V ambulancii máme k dispozícii výborné vybavenie. Dnes už vieme vďaka ambulantným POCT analyzátorom veľmi rýchlo diagnostikovať pľúcnu embóliu, akútny infarkt myokardu, či hlbokú flebotrombózu. Technológie nás v tomto smere posúvajú dopredu.

Vďaka lepšiemu pripojeniu a telemedicíne máme dnes napríklad možnosť komunikovať s asistentmi v teréne, čo nám šetrí čas na cestovanie za pacientom.

Je možné pomenovať ďalšie vylepšenia diagnostiky v dohľadnej budúcnosti?

Je tu snaha robiť veľa nových vecí, čo je veľmi dobré. Veľký potenciál majú videokonzultácie a vzdialený monitoring vitálnych funkcií. Nová telemedicína s využitím technológií umelej inteligencie nám pomôže lepšie analyzovať výsledky a určiť diagnózu.

Napríklad atypický EKG záznam s arytmiou dnes vieme zdieľať a konzultovať s kardiológom online a získať obratom odporúčanie pre ďalší postup a liečbu. Čo dnes dokážete sledovať prostredníctvom telemedicínskych zariadení?

Možností je viacero. Záznam srdcového rytmu, tepová frekvencia, saturácia kyslíka, hodnoty

Do akej miery sú telemedicínske zariadenia pre lekárov spoľahlivé nástroje?

Môžu dať dokonca presnejší obraz o stave pacienta ako merania v ambulancii. Hodnoty krvného tlaku a pulzová frekvencia namerané v ambulancii môžu byť mierne zvýšené, aj preto svojich pacientov učíme k dlhodobému domácemu self-monitoringu.

Ako prijímajú vaši pacienti nové technológie?

Pacienti si na nové progresívne služby zvyknú veľmi rýchlo, pokiaľ sú pre nich užitočné. Dnes už máme zavedené elektronické objednávanie liekov, máme písomné konzultácie a videokonzultácie, máme online objednávkový systém s možnosťou návštevy virtuálnej kliniky. Telemedicína má potenciál.

Samozrejme netreba zabúdať na to, že máme skupinu pacientov, pre ktorých je dostupnosť technológií mizivá. V prípade marginalizovaných skupín sa s tímom boríme s úplne inými situáciami. Niektorí ľudia nemajú ani dnes mobilné telefóny. Som však zástancom toho, že niekde treba začať.

Vzdialený monitoring – pilotný projekt Máte príležitosť byť súčasťou pilotného projektu, v rámci ktorého budú môcť všeobecní lekári a špecialisti monitorovať fyzický stav svojich pacientov v ich domácom prostredí. Áno. V septembri si budeme môcť v rámci pilotnej časti vyskúšať telemedicínske zariadenia v klinickej praxi. Tieto zariadenia monitorujú základné životné funkcie pacientov 24 hodín denne v domácom prostredí a cez SIM kartu zdieľajú zozbierané dáta s lekárom.

Pre aký typ pacientov sú telemedicínske zariadenia vhodné?

Veľký potenciál pre vzdialený monitoring vidím u pacientov po operácii alebo hospitalizácii v domácej starostlivosti. Telemedicínske zariadenia sú bez pochýb veľkou pomocou u dekompenzovaných pacientov či diabetikov.

Telemedicína môže byť mimoriadne prínosná pre všeobecných lekárov pôsobiacich na vidieku, či periférii.

Vďaka zariadeniam môžu sledovať stav aj menej mobilných pacientov.

Nemusia tak zakaždým za nimi cestovať s taškou z obce do obce.

Je to storočný prežitok.

Foto: P. M.

krvného tlaku, hodnoty glykémie a tieto záznamy prenášať. Pokiaľ sa u pacientov namerajú kritické hodnoty, môže byť lekár o tomto stave okamžite informovaný.

Pre osobitné skupiny pacientov môže byť veľkou pomocou, ak budú tieto alerty zo zariadení posielané napríklad všeobecnému lekárovi, ten na základe posúdenia stavu odošle požiadavku operačným strediskám záchrannej služby, ktoré zabezpečia k ohrozenému pacientovi výjazd.

Osobitnú skupinu dnes tvoria post-covidoví pacienti s ťažkými komplikáciami a s nízkou saturáciou kyslíka, ktorú treba sledovať.

Pri akých ochoreniach môžu byť telemedicínske zariadenia významnou pomocou?

V našej ambulancii sú to napríklad kardiologickí pacienti s poruchami srdcového rytmu, s nedostatočnou kontrolou artériovej hypertenzie s kolísavými hodnotami krvného tlaku. A tiež pneumologickí pacienti s bronchiálnou astmou alebo iným chronickým ochorením pľúc, či s nízkou saturáciou kyslíka.

Koľko pacientov plánujete zapojiť do testovacej fázy?

Oveľa zaujímavejšie ako počet pacientov bude zamerať sa v monitoringu na rôzne spektrum diagnóz. V pilotnej fáze pôjde o krátkodobý monitoring. Pacienti budú mať k dispozícii v domácom prostredí zariadenia po dobu 5 až 15 dní.

MUDr. Peter Marko, MPH

Je všeobecný lekár pre dospelých, pôsobí ako lekár prvého kontaktu pre dospelých vo Veľ kej Lomnici. Vyštudoval Lekársku fakultu UK v Bratislave. Má špecializačnú atestáciu zo všeobecného lekárstva 1. stupňa (1997) a špecializačnú skúšku zo všeobecného lekárstva Euro (2007). Je členom správnej rady Združenia všeobecných lekárov pre dospelých Slovenskej republiky (ZVLD SR). Pôsobí ako odborný garant v projekte Zdravé regióny, ktorý je zameraný na zdravotnú osvetu a vzdelávanie terénnych asistentov podpory zdravia v marginalizovaných komunitách.

Čo by ste pri nových technológiách privítali vy?

Niekoľko vecí. Žiadne špičkové technológie sa neujmú jednoducho, pokiaľ sa pri ich tvorbe nemyslí na zrozumiteľnosť a prívetivosť pre užívateľov. V tomto smere sa technológie v posledných rokoch výrazne posunuli dopredu.

Nevyhnutným predpokladom je takisto rýchla a zrozumiteľná interpretácia výsledkov. Používam napríklad nemecký tlakový holter, ktorý mi vie do 10 sekúnd poskytnúť kompletnú analýzu hodnôt

Pre nás lekárov bude dôležité v budúcnosti integrovať namerané údaje, vrátane nahrávok, konzultácií alebo reportov do jednej platformy, bez ohľadu na typ či výrobcu zariadenia.

Ako reagujú pacienti na možnosť vzdialeného monitoringu?

S monitoringom v domácom prostredí máme veľmi dobré skúsenosti. V minulosti sme mali príležitosť testovať oxymetre, ktoré v prípade odchýlok vyslali akustický signál. Hoci sme tieto zariadenia samozrejme nemali prepojené s dispečingom, monitorovaní pacienti sa cítili oveľa komfortnejšie a istejšie. Psychologická podpora je z pohľadu liečby veľmi dôležitá.

V čom môžu byť telemedicínske zariadenia pre pacientov obmedzujúce?

Niektorí pacienti majú zrakové či motorické obmedzenie. V prípade seniorov bude pri meraní vitálnych funkcií prirodzene potrebná aj pomoc príbuzných. Z praktického pohľadu sme tiež riešili odolnosť materiálu týchto zariadení voči pádom a málo šetrnému zaobchádzaniu.

nameraných za posledných 24 hodín. To je pre nás obrovská pomoc.

Problém je, že viaceré ambulantné aplikácie sú dnes zastarané, bez komunikačných rozhraní alebo štandardov a nemajú schopnosť integrovať nové technológie a dáta. Starší lekári majú prirodzene nízku afinitu k zmene softvéru, ktorý používajú roky. Chce to čas.

Zavedenie nových technológií sa nezaobíde bez spolupráce s technologickými partnermi.

Ako hodnotíte spoluprácu s partnerom Goldmann Systems?

Goldmann Systems má skúsenosti so vzdialeným monitoringom z podobných projektov, kľúčové know-how aj zázemie.

Dôležité bude, ako sa spoločne podarí vytvoriť user-friendly systém pre lekárov a zariadenia, ktoré budú jednoducho použiteľné pre rôzne skupiny pacientov.

Všeobecné lekárstvo má svoje čaro Prečo ste sa rozhodli venovať práve všeobecnému lekárstvu?

Všeobecná medicína je krásna.

Ako lekár mám možnosť venovať sa najširšiemu spektru diagnóz.

Pokiaľ máme dobré technické vybavenie a dobré kompetencie, pre 80% pacientov vieme poskytnúť kvalitnú zdravotnú starostlivosť v ambulancii.

Baví ma práca s mladými lekármi, ktorým odovzdávam skúsenosti a ozrejmujem kompetencie.

Každý rok k nám do ambulancie príde niekto na stáž, sú to šikovní absolventi lekárskych fakúlt.

Pôsobili ste na rôznych miestach na Slovensku, vo Veľkej Lomnici vediete obvod už 8 rokov. Prečo práve Lomnica?

Bola to náhoda. Keď som prevzal túto ambulanciu pred 8 rokmi, mali sme schválený plán na vybudovanie moderného zdravotného strediska pre tento región.

Očakávanie bolo, že veľa vecí sa zlepší. Dnes namiesto novej budovy pracujeme v storočnom rodinnom dome. Má to aj svoje výhody.

Ak človek prevezme takýto obvod v zlom stave, vie ho pomaličky posúvať dopredu. Ľudí vychovávame, robíme prevenciu, očkovanie. Chce to veľa trpezlivosti a odolnosti.

Oceňujú vaši pacienti takto prístup?

Určite áno, a to bez ohľadu na to, z akého prostredia pochádzajú. Ak chcú spolupracovať, je naša spolupráca veľmi dobrá. Staráme sa o našich pacientov, oni sú zas veľmi ústretoví, máme ich dôveru.

Všetky podstatné informácie nájdete na www.goldmann.sk Prípadne nás neváhajte kontaktovať na telemedicina@goldmann.sk

LN21064

Pôsobíte v regióne Veľkej Lomnice. Koľko má vaša ambulancia pacientov a ako vyzerá denná ambulantná zdravotná starostlivosť?

Ambulancia má kapitovaných 2100 pacientov, z pohľadu štruktúry je to typické „Rio de Janeiro“.

Máme klientov z golfového rezortu až po marginalizované skupiny.

Denný počet návštev sa pohybuje okolo 50–70 pacientov. Pri dobrom manažmente a kvalitnej starostlivosti vieme denne spraviť 30 výkonov, veľmi nám pomáhajú rezidenti a recepčná sestra.

EXKLUZÍVNY OBSAH

LN21057

Odborná inzercia

C-APROM/SK/ALOFI/0007

EXKLUZÍVNY OBSAH

LN21057

Odborná inzercia

júl-august/2021

strana 6

Ockovanie proti ochoreniu COVID-19 ˇ Pozor na poučenie v ambulanciách a informovaný súhlas!

V ambulanciách všeobecných lekárov pre dospelých a pediatrov sa spustilo očkovanie proti ochoreniu COVID-19.

Očkovanie sa bude vykonávať očkovacou látkou Comirnaty od spoločnosti Pfizer/BioNTech. Pre samotnú realizáciu výkonu je však veľmi dôležité, aby zdravotnícky pracovník dostatočne a preukázateľne poučil pacienta o očkovaní a zabezpečil informovaný súhlas pacienta s realizáciou očkovania.

POUČENIE MUSÍ PREDCHÁDZAŤ SAMOTNÉMU OČKOVANIU PACIENTA Aby bolo možné považovať očkovanie za zdravotnú starostlivosť poskytovanú v súlade so zákonom (lege artis), je nevyhnutné splnenie informačnej povinnosti, a to o povahe samotného zákroku (teda poučenie a informovaný súhlas pacienta). Na to nadväzuje aj osobitná informačná povinnosť upravená v zákone o liekoch, v zmysle ktorej je ošetrujúci lekár povinný pred podaním imunobiologického lieku (aj bez vyzvania pacienta) tomuto pacientovi poskytnúť príbalový leták podaného lieku (vakcíny). Splnenie tejto povinnosti si však netreba zamieňať so splnením povinnosti poučiť pacienta a získať od pacienta pred očkovaním informovaný súhlas.

Pred každým zdravotným výkonom (aj pred vakcináciou) je zdravotnícky pracovník v zmysle zákona o zdravotnej starostlivosti povinný poskytnúť pacientovi poučenie - informovať pacienta o účele, povahe, následkoch a rizikách poskytnutia zdravotnej starostlivosti, o možnostiach voľby navrhovaných postupov a rizikách odmietnutia poskytnutia zdravotnej starost-

livosti. Základom pre realizáciu akéhokoľvek zdravotného výkonu (a teda aj očkovania) je zároveň aj získanie informovaného súhlasu od pacienta. Aký má byť obsah poučenia a informovaného súhlasu? Informovaný súhlas, ktorého súčasťou je aj poučenie pacienta, je dôležitý nástroj komunikácie s pacientom. Je to tiež preventívne opatrenie a najmä ochranný štít pre zdravotníckych pracovníkov, pretože dostatok informácií okrem iného umožňuje vylúčiť prípadné zdravotné kontraindikácie alebo prípadné neskoršie problémy s nespokojným pacientom. Preto je informovanému súhlasu potrebné venovať náležitú pozornosť. Poučenie musí obsahovať informácie o očkovaní, o spôsobe jeho vykonania, prípadných kontraindikáciách, nežiaducich účinkoch vakcíny, ako aj o prípadných alternatívach, ktoré by mohli očkovanie nahradiť.

Okrem iného je potrebné vymedziť aj riziká odmietnutia samotného očkovania. V rámci informovaného súhlasu sú dôležité najmä vyhlásenia pacienta, ktoré urobí vzhľadom na poskytnuté poučenie, ktoré mu predchádzalo. Pacient by tiež mal informovať pravdivo lekára aj o všetkých ochoreniach, ktorými

ABY STE NA NIČ NEZABUDLI...

V súvislosti s realizáciou očkovania vám odporúčame urobiť všetky nasledovné kroky: 1.

Objednať pacienta na očkovanie a poslať mu pozvánku s upozornením, kde nájde úplné znenie informovaného súhlasu aj s poučením.

2. Po príchode pacienta na očkovanie - poskytnúť mu príbalový leták očkovacej látky Comirnaty a úplné znenie informovaného súhlasu aj s poučením na prečítanie (urobiť pár výtlačkov a nechať ich pacientom v čakárni).

3. Predložiť pacientovi na vyplnenie a podpis skrátenú verziu informovaného súhlasu, v ktorej musí pacient vyplniť osobné a anamnestické údaje a podpísať aj anamnestický dotazník, aj informovaný súhlas.

4. Vykonať zápis do zdravotnej dokumentácie pacienta.

v minulosti trpel alebo v súčasnosti trpí, aby lekár vedel posúdiť, či je možné očkovanie vôbec vykonať.

FORMA INFORMOVANÉHO SÚHLASU A ZÁZNAM DO ZDRAVOTNEJ DOKUMENTÁCIE PACIENTA Odborné usmernenie, ktoré vydalo Ministerstvo zdravotníctva SR práve za účelom realizácie očkovania proti COVID-19 v ambulanciách všeobecných lekárov a pediatrov, určuje, že súčasťou zdravotnej dokumentácie je nielen poučenie a informovaný súhlas pacienta s očkovaním, ale aj anamnestický dotazník, ktorý tvorí prílohu č. 2 odborného usmernenia. Odborné usmernenie MZ SR požaduje, aby pacient informovaný súhlas a anamnestický dotazník podpísal.

Z toho je možné vyvodiť, že na očkovanie proti COVID-19 realizovanom v ambulanciách všeobecných lekárov sa vyžaduje písomná forma informovaného súhlasu.

Ide o požiadavku nad rámec právnej úpravy, pretože zákon o zdravotnej starostlivosti výslovne nevyžaduje v prípade očkovania, aby informovaný súhlas mal písomnú formu. Je to však určite dobrý krok vzhľadom na to, že chránený bude samotný poskytovateľ, ktorý realizoval očkovanie prostredníctvom svojich zdravotníckych pracovníkov. Do zdravotnej dokumentácie pacienta je potrebné okrem iného zaznamenať aj samotné podanie očkovacej látky a prípadné dôvody, pre ktoré sa očkovanie nevykona-

lo. Tieto údaje sa zaznamenávajú v zmysle §13 ods. 3 vyhlášky Ministerstva zdravotníctva č. 585/008 Z. z., ktorou sa ustanovujú podrobnosti o prevencii a kontrole prenosných ochorení (cit.): „Záznam o očkovaní v zdravotnej dokumentácii obsahuje dátum očkovania, názov a poradie dávky očkovacej látky, výrobcu, šaržu, dávku, spôsob aplikácie a meno lekára, ktorý očkovanie vykonal. Do zdravotnej dokumentácie sa zapíše aj dôvod, pre ktorý sa očkovanie neuskutočnilo a nežiaduce účinky, ak sa u očkovanej osoby vyskytli....“

VZOR INFORMOVANÉHO SÚHLASU V súvislosti s realizovaným očkovaním sme pre vás pripravili vzor informovaného súhlasu. Pripravili sme dve verzie. Prvá skrátená verzia informovaného súhlasu obsahuje anamnestický dotazník, ktorý musí pacient vypísať a samotný informovaný súhlas. Túto skrátenú verziu môžete používať priamo vo vašej ambulancii. Je na jednom liste papiera, čo vám uľahčí aj proces jeho predloženia pacientovi, pretože vás nepohltí tlačou veľkého množstva strán. Skrátená verzia priamo odkazuje na rozšírenú verziu informovaného súhlasu, ktorá obsahuje rozsiahle poučenie o očkovaní očkovacou látkou Comirnaty. Text poučenia obsahuje všet-

ky náležitosti, ktoré má v zmysle zákona o zdravotnej starostlivosti poučenie obsahovať. Aby sme vám uľahčili prácu so skrátenou verziou informovaného súhlasu, pripravili sme pre vás aj kompletný manuál na jeho vyplnenie. V rámci manuálu nájdete aj odporúčania pre zápis očkovania do zdravotnej dokumentácie pacienta (aj so vzorovými formuláciami) a tiež vzor znenia pozvánky na očkovanie pre pacienta. Vaša ambulancia by mohla mať vytlačených pár kusov rozšíreného znenia informovaného súhlasu, ktoré obsahuje aj rozsiahle poučenie o očkovaní. Zabezpečíte tak aj pacientom, ktorí nemajú prístup na internet, aby mali možnosť oboznámiť sa s komplexným poučením pred očkovaním. Odporúčame vám ho nechať pre pacientov v čakárni.

Obe verzie informovaného súhlasu s očkovaním proti ochoreniu COVID-19 si môžete bezplatne stiahnuť aj na našom portáli www.medipravnik.sk (sekcia „Dokumenty“).

Balík dokumentov obsahuje skrátenú verziu informovaného súhlasu, informovaný súhlas s rozšíreným znením poučenia o očkovaní, manuál na vypĺňanie informovaného súhlasu aj so vzorovými formuláciami zápisu očkovania do zdravotnej dokumentácie pacienta a tiež informačný plagát pre pacientov, ktorý si môžete umiestniť v čakárni vašej ambulancie.

Mgr. Lenka Kavarniková

JUDr. Ivan Humeník, PhD.

h&h PARTNERS, advokátska kancelária s.r.o.

h&h PARTNERS, advokátska kancelária s.r.o.

LN21058

INZERCIA

Mgr. Lenka Kavarniková

JUDr. Ivan Humeník, PhD.

h&h PARTNERS, advokátska kancelária s.r.o.

h&h PARTNERS, advokátska kancelária s.r.o.

Príloha Lekárske noviny 1/2021

Svetový deň hepatitídy Pri príležitosti Svetového dňa hepatitídy (28. 7. 2021) sme oslovili najvýznamnejších slovenských odborníkov, ktorí sa venujú liečbe hepatitíd.

Celý svet momentálne rieši pandémiu COVID-19, v týchto dňoch si však pripomíname svetový deň hepatitídy. Aká je podľa Vás diagnostika hepatitíd u pacientov na Slovensku v porovnaní s COVID-19?

Prof.

MUDr. Štefan Hrušovský, CSc., Dr. SVS.

Svetový deň hepatitídy sa sústreďuje na vírusové hepatitídy: hepatitídu A, B, C, D a E. Diagnostika chorôb pečene a osobitne vírusových hepatitíd v Slovenskej republike má viaceré úskalia. Slovenská hepatologická spoločnosť ústami viacerých členov výboru a na viacerých odborných fórach v ostatných dvadsiatich rokoch opakovane deklarovala záujem o diagnostiku a o diferenciálnu diagnostiku hepatopatií. Mnohí praktickí lekári i gastroenterológovia si osvojili diferenciálnu diagnostiku hepatopatií, nie je to však všeobecný jav. Mierne zvýšená aktivita aminotransferáz, ktorá je typickou odchýlkou pri chronic-

kej hepatitíde B aj pri chronickej hepatitíde C sa v lekárskej praxi ešte i v súčasnosti bagatelizuje.

Podľa mojej mienky sa hepatopatiám nevenuje dostatočná pozornosť. Opakovane ponúkame spoluprácu kolegom z rozličných odborov. Majú dve možnosti - obidve sú rovnako hodnotné: pátrať po presnej diagnóze, alebo poslať pacienta s chorobou pečene na hepatologické vyšetrenie.

Systém zdravotnej starostlivosti sa v roku 2020 radikálne zmenil.

Celá spoločnosť, médiá, laická aj odborná verejnosť obrátila pozornosť na problémy s novým koronavírusom. Doterajšie výzvy slovenského zdravotníctva sa dostali na vedľajšiu koľaj. Pozastavili sa nielen výkony štandardnej zdravotnej starostlivosti. V posledných rokoch sa sľubne rozvíjali postupy preventívnej medicíny, ktoré sa dlhodobo budovali

s cieľom predchádzať chorobám a zachytávať ich v predklinických štádiách. Klasické liečebno-preventívne zameranie slovenského zdravotníctva sa vytratilo.

Koronakríza však priniesla aj veľmi cenné skúsenosti. Pochopili sme, že keď sa celá spoločnosť sústredí na zdravotný problém, v krajine sa nájdu mimoriadne účinné mediálne, finančné, logistické prostriedky na jeho riešenie.

Predstavme si namiesto covid-pasov sústredené aktivity zamerané na prevenciu odvrátiteľných úmrtí!

MUDr. Daniela Žilinčanová

Covid pandémia zásadným spôsobom ovplyvnila fungovanie hepatológie na Slovensku a jej do-

pad sa odzrkadlil aj na eliminácii vírusových hepatitíd, predovšetkým hepatitídy typu C. Rýchlemu a celoplošnému skríningu COVID-19 sa venovala veľká pozornosť. Diagnostika a skorá liečba vírusových hepatitíd bola v tomto období v úzadí. To má za následok viacej viremických pacientov, čo vedie k zvýšeniu incidencie a následne k zvýšenej mortalite na choroby pečene. Môžeme predpokladať aj zvýšený nárast hepatocelulárneho karcinómu (HCC).

Doc. MUDr. Pavol Kristian, PhD. MUDr. Ivana Hockicková, PhD.

Počet ľudí nakazených chronickou hepatitídou B alebo C v globálnom meradle môžeme rátať na desiatky miliónov. Predstavu-

jú závažný globálny medicínsky, sociálny a ekonomický problém.

Tieto ochorenia radíme medzi tzv. tichých zabijakov, keďže pomerne dlhodobo pacient nemá žiadne príznaky ochorenia. Pri neliečení môžu progredovať do nezvratnej cirhózy pečene a považujú sa za prekancerózu s významným rizikom vzniku hepatocelulárneho karcinómu. Za pojmom „len mierne zvýšené pečeňové testy“ sa môže skrývať závažná choroba. Z pohľadu skorej diagnostiky najdôležitejšiu úlohu zohráva praktický lekár, ktorý by mal v indikovaných prípadoch realizovať skríningové vyšetrenia HBs antigénu a anti-HCV protilátok. Aj napriek tomu, že v súčasnosti mysle mnohých ľudí zamestnáva práve pandémia COVID-19, nesmieme zabúdať na ostatné ochorenia a nepodceňovať akékoľvek, aj keď mierne príznaky.

Je podľa vás starostlivosť o pacientov s hepatitídami na Slovensku dostatočná?

Prof.

MUDr. Štefan Hrušovský, CSc., Dr. SVS.

Epidemiologická situácia s vírusovými hepatitídami je v Slovenskej republike dobrá. Hoci Slovensko nepatrí ku krajinám s vysokým výskytom hepatitídy C, už niekoľko desaťročí sme aktérmi moderných trendov v očkovaní proti hepatitíde B, aj v liečbe hepatitídy B a hepatitídy C. V úmrtnosti na hepatitídu B Slovensko zaujíma medzi štátmi sveta 162. priečku a pri hepatitíde C až 172. priečku (www.worldlifeexpectancy.com). Čo sa týka hepatitídy C v Európe, patríme medzi 7 krajín s najnižšou úmrtnosťou spomedzi 39 európskych štátov. V zdravotnej starostlivosti o týchto pacientov však máme čo zlepšovať. Čo sa týka zabezpečenia hepatologickej starostlivosti všeobecne, počet he-

patológov v Slovenskej republike by sa v optimálnej predstave mal zdvojnásobiť na 80 špecialistov. Čo sa týka vírusových hepatitíd, presadenie vakcinácie proti hepatitíde B do schém povinného očkovania veľmi účinne zasiahlo do výskytu tejto choroby. Účinná liečba hepatitídy B aj hepatitídy C vynikajúcimi antivirotikami je u nás všeobecne dostupná.

Sú však problémy v starostlivosti o pacientov s hepatitídami trojakého charakteru. Prvým problémom je, že neprebieha periodické celoplošné testovanie na vírusové hepatitídy. Nejde o žiadne testy s pochybným výsledkom, ale o jeden bezpečný a spoľahlivý antigénový test (HBsAg) a jeden bezpečný a spoľahlivý test na protilátky (anti-HCV). Mali by sa vykonávať v celej slovenskej populácii.

Druhým problémom je, naopak, vykonávanie diferenciálnej diagnostiky, keď ani hodnota ALT nad hornou hranicou normy nevedie priamo k vyšetreniu HBsAg

a anti-HCV. Preto mnohí slovenskí pacienti s hepatitídou B alebo C aj dnes pijú odvary z pestreca mariánskeho a užívajú silymarín namiesto priamo účinkujúcich antivirotík! Tretím problémom je nevyhnutnosť dlhodobého sledovania pacientov s infekciou HBV a HCV. Ani účinná liečba neznamená automatické vyliečenie.

Nielen chronická infekcia, ale aj pokročilá fibróza a cirhóza pečene spôsobená infekciou HBV alebo HCV sú známe prekancerózy hepatocelulárneho karcinómu.

Preto majú byť aj pacienti správne liečení na infekciu HBV, aj pacienti vyliečení z infekcie HCV naďalej hepatologicky sledovaní.

venuje liečbe chronických vírusových hepatitíd. Aktuálne je pacientom k dispozícii 19 centier naprieč celým Slovenskom.

Jedná sa o ambulancie, kde pracuje vysokošpecializovaný personál s bohatými skúsenosťami v liečbe hepatitíd. Pacientom je poskytovaná zdravotná starostlivosť dlhodobého charakteru.

Zároveň na Slovensku pôsobia pacientské organizácie, ktorých cieľom je osveta, podpora vzdelávania a rozširovanie odborného poznania aj vo vzťahu k právam a povinnostiam pacientov.

MUDr. Daniela Žilinčanová Doc. MUDr. Pavol Kristian, PhD. MUDr. Ivana Hockicková, PhD.

Na Slovensku máme vytvorenú ucelenú sieť pracovísk, ktorá sa

Pri chronických vírusových hepatitídach je kľúčové pacientov diagnostikovať a liečiť v skorých fázach ochorenia. O to dôležitejšie je zamerať pozornosť na marginalizované kohorty pa-

cientov, u ktorých je výskyt hepatitíd častý. Skríning by sa mal zamerať na väzenské prostredie a vnútrožilových užívateľov drog a liečba posunúť z hepatologických centier na periférnejšie pracoviská. V danej skupine pacientov by mala byť diagnostika a následná liečba čo najjednoduchšia.

Jedným z najefektívnejších spôsobov na zjednodušenie je skrátenie liečby. Pri liečbe dostupnej aj na SR bola trvalá virologická odpoveď dosiahnutá už pri 8 týždňov trvajúcej liečbe bez ohľadu na východiskové charakteristiky (GT1-6) a virologickú nálož, vrátane štádia kompenzovanej cirhózy. V závislosti od pokročilosti pečeňovej choroby môže skorá liečba významne predĺžiť pacientom život a rovnako znižuje riziko transplantácie a vzniku HCC. Zahájenie liečby v skorých štádiách fibrózy vedie aj k zníženiu celkových nákladov na liečbu týchto pacientov.

Hepatitída C je jedno z mála vyliečiteľných ochorení na svete vďaka inovatívnej liečbe, ktorá je už dostupná aj na Slovensku. WHO si dalo za cieľ hepatitídu C eliminovať do roku 2030, vidíte tento cieľ ako reálny aj u nás? Ak nie, prečo a čo by sa pre to dalo urobiť?

Prof.

MUDr. Štefan Hrušovský, CSc., Dr. SVS.

Osobne vnímam elimináciu hepatitídy C v Slovenskej republike ako reálnu. Špecialisti v odbore hepatológia a ich sústredená aktivita aj intenzívna spolupráca s odborníkmi, osobitne v infektológii, gastroenterológii a všeobecnom praktickom lekárstve položili pre to výborný základ.

Hlavnou podmienkou dosiahnutia toho je však realizácia výziev v komplexnosti zdravotnej starostlivosti, ktoré som už uviedol.

MUDr. Daniela Žilinčanová

Podľa Pawlotského analýzy, ktorá hodnotila možnosť dosiahnutia eliminácie HCV v 45 vybraných krajinách (vrátane Slovenska), za predpokladu udržania súčasnej úrovne diagnostiky a liečby, by 24% krajín dosiahlo elimináciu HCV do roku 2030. Vzhľadom na výsledky je nevyhnutné rozšíriť skríning a liečbu. Slovensko by pri aktuálne nastavených podmienkach pravdepodobne nedosiahlo elimináciu HCV do roku 2030 ani v situácii bez COVID-19 pandémie.

Pandémia danú situáciu zhoršila.

Doc. MUDr. Pavol Kristian, PhD. MUDr. Ivana Hockicková, PhD.

Práve vďaka modernej liečbe dnes môžeme hovoriť o možnosti eliminácie hepatitídy C. Posunuli sme sa od eradikácie vírusu u jednotlivca k eliminácii tohto ochorenia v populácii.

Na Slovensku sa tento cieľ, žiaľ, zdá zatiaľ nereálny. Sme krajina s najprísnejšími indikačnými obmedzeniami v preskripcii tejto liečby v európskom regióne.

V súčasnosti najväčšiu kohortu pacientov predstavujú ľudia, ktorí užívajú, resp. v minulosti užívali

drogy intravenózne. Títo pacienti zároveň predstavujú aj najväčšie epidemiologické riziko šírenia nákazy a práve preto by podľa všetkých medzinárodných odporúčaní mali byť prioritne liečení.

Liečbou týchto pacientov chránime celú spoločnosť. Bohužiaľ, na Slovensku je práve pre túto kľúčovú skupinu pacientov liečba dlhodobo nedostupná.

Ak sa chce bývalý narkoman liečiť, musí dokladovať viac ako 12-mesačnú abstinenciu od užívania drog a byť pravidelne sledovaný psychiatrom. V praxi to znamená, že stovky pacientov s už potvrdenou diagnózou hepatitídy C sa neliečia, zbytočne celé mesiace čakajú a neraz sa

napokon stratia spod dohľadu lekárov a šíria infekciu ďalej.

Vo všetkých vyspelých krajinách je to presne naopak, podporujú sa v nich programy na vyhľadávanie týchto pacientov, ktoré sú spojené s rýchlou diagnostikou a možnosťou okamžitej liečby.

Ak sa chceme priblížiť k eliminácii hepatitídy C, musíme sa zamerať predovšetkým na najrizikovejšiu skupinu a zjednodušiť ich prístup k liečbe, aby nedochádzalo k ďalšiemu šíreniu nákazy. Jedinou možnou cestou k úspechu je odstrániť nezmyselné bariéry v indikačných obmedzeniach liekov proti hepatitíde C, čo dlhodobo predstavuje najlepšie riešenie z medicínskeho, ale aj ekonomického hľadiska.

Príloha Lekárske noviny

Eliminácia hepatitídy C na Slovensku MUDr. Ivana Hockicková, PhD.

Klinika infektológie a cestovnej medicíny UNLP a LF UPJŠ, Košice

História vedomostí o hepatitíde C je pomerne krátka, ale veľmi bohatá. Počas posledných troch desaťročí bol popísaný samotný vírus, jeho genotypy a subtypy. Porozumeli sme epidemiológii a prirodzenému priebehu ochorenia a zaznamenali sme významný pokrok v liečbe.

Epidemiológia

Pokroky v liečbe

Vírus hepatitídy C (HCV) bol objavený v roku 1989. Ide o malý RNA vírus, ktorý sa prenáša parenterálnou cestou, v súčasnosti najčastejšie intravenóznym užívaním drog. Odhaduje sa, že celosvetovo je chronicky infikovaných až 71 miliónov ľudí.

Ročne zomrie na následky cirhózy pečene alebo hepatocelulárneho karcinómu približne 399 000 pacientov. Situácia na Slovensku je pomerne priaznivá. Odhadovaná prevalencia chronickej hepatitídy C (CHC) podľa posledných údajov z roku 2020 je približne na 0,2% populácie, čo predstavuje približne 10 000 ľudí. Len málo z nich však je aj diagnostikovaných a liečených.

Predpokladá sa, že asi 90% infikovaných o svojej diagnóze ani nevie.

Akútna aj chronická hepatitída C prebieha vo väčšine prípadov bezpríznakovo, prípadne sa prejaví len miernym zvýšením aktivity hepatálnych testov, preto relatívne často uniká lekárskej pozornosti. CHC sa podľa najnovších poznatkov považuje za systémové ochorenie, keďže až 74% pacientov má aj extrahepatálne prejavy ochorenia. Títo ľudia sú zároveň v neustálom riziku rozvoja cirhózy pečene a hepatocelulárneho karcinómu.

Až do roku 2011 bola zlatým štandardom v liečbe dvojkombinácia pegylovaný interferón a ribavirín, trvajúca 24 alebo 48 týždňov. Úspešnosť liečby bola menej ako 50% a bola sprevádzaná mnohými nežiaducimi účinkami. Zavedením tzv. priamo-pôsobiacich antivirotík do praxe v súčasnosti dokážeme vyliečiť takmer každého pacienta s CHC. Ide o molekuly, ktoré priamo zasahujú do replikačného cyklu vírusu. Kombináciou týchto molekúl máme k dispozícii liečebné režimy, ktoré sú pangenotypové (účinkujú na všetky genotypy vírusu) a panfibrotické (účinkujú bez ohľadu na pokročilosť fibrózy pečene).

Veľkou výhodou týchto liečebných režimov je dĺžka liečby (2–3 mesiace), jednoduchosť v užívaní (tabletové režimy) a minimálny až raritný výskyt nežiaducich účinkov. Úspešnosť liečby v zmysle dosiahnutia tzv. trvalej virologickej odpovede sa pohybuje v rôznych skupinách pacientov nad 95%. Aj napriek intenzívnym snahám účinná vakcína na prevenciu hepatitídy C nebola vynájdená. Zároveň neexistuje účinná postexpozičná profylaxia, ako ju poznáme pri HIV alebo HBV.

Eliminácia HCV Práve vďaka vysoko účinnej liečbe sme dospeli do štádia, kedy môžeme začať hovoriť o eliminácii hepatitídy C nielen na úrovni pacienta, ale v globálnom aspekte. V máji 2016 prijala Svetová zdravotnícka organizácia ambicióznu globálnu stratégiu týkajúcu sa vírusových hepatitíd s názvom „Global health sector strategy on viral hepatitis 2016–2021“, ktorú prijalo 53 krajín európskeho regiónu. Táto stratégia sa týka všetkých piatich vírusových hepatitíd (A-E) s osobitným zameraním na hepatitídu typu B (HBV) a hepatitídu typu C. Agenda zahŕňa jednotlivé globálne ciele, ktorých splnenie môže viesť k eliminácii vírusových hepatitíd.

Jedným z prvých cieľov je, aby 100% darcov krvi bolo testovaných na prítomnosť protilátok proti HBV a HCV. Ďalším cieľom je tzv. cielený skríning, kedy 90% ľudí s rizikovým správaním, (napr. užívanie intravenóznych drog, opakované tetovania a piercingy, nebezpečné sexuálne správanie a pod.) bude vyšetrených na anti-HCV protilátky. Dôležitým prístupom je aj výrazne eliminovať šírenie vírusovej hepatitídy C v rizikovej populácii.

Ide o tzv. „harm-reduction“ programy. Ich cieľom je aby 90% ľudí, ktorí užívajú drogy intravenózne (tzv.

PWID – z angl. people who inject drugs), malo prístup k sterilným ihlám za účelom zastavenia šírenia infekcie v tejto komunite. Zároveň, aby sme dosiahli na métu eliminá-

cie hepatitídy C, je potrebné aby 80% chorých bolo aj úspešne liečených. V prípade splnenia týchto krokov môžeme v roku 2030 očakávať 90% redukciu nových prípadov HCV a 65% zníženie úmrtí v dôsledku ochorení pečene a zároveň sa priblížime k cieľu, a teda k eliminácii hepatitídy C. Podľa posledných odporúčaní by mali byť liečení všetci pacienti s potvrdenou chronickou hepatitídou C, ktorí sa chcú liečiť a nemajú žiadne kontraindikácie k začatiu liečby. Liečba má byť začatá okamžite u pacientov s pokročilým pečeňovým poškodením (METAVIR skóre F2 až F3), vrátane pacientov s kompenzovanou aj dekompenzovanou cirhózou pečene (METAVIR skóre F4). Liečiť sa majú pacienti s klinickými známkami extrahepatálnych prejavov, pacienti po transplantácii pečene, a tí, ktorí sú v riziku rozvoja pečeňového poškodenia v dôsledku komorbidít (HBV koinfekcia, diabetes mellitus).

Dôležitou skupinou sú aj pacienti, ktorí sú vo vysokom riziku šírenia infekcie, a to intravenózni užívatelia drog, muži, ktorí majú sex s mužmi (MSM, z angl. men who have sex with men), ženy vo fertilnom veku, ktoré si želajú otehotnieť, hemodialyzovaní pacienti.

V posledných rokoch môžeme pozorovať nový trend v prístupe k infikovaným. Významne sa zmenil pohľad odborníkov na užívate-

EXKLUZÍVNY OBSAH

LN21059

Odborná inzercia

ľov drog. Ak máme za cieľ eliminovať HCV, musíme sa zamerať predovšetkým na túto najrizikovejšiu skupinu pacientov. Komplexná starostlivosť začína vyhľadávaním infikovaných osôb medzi aktívnymi a chronickými užívateľmi intravenóznych drog. Prevalencia hepatitídy C medzi intravenóznymi narkomanmi je vysoká, v rámci jednotlivých krajín sa pohybuje v rozmedzí od 15% do 82%. Na Slovensku je odhadovaná prevalencia CHC medzi PWID 42%. Spolupráca s týmito pacientmi je však pomerne náročná a sprevádzaná mnohými bariérami. Slovensko v rámci Európskej únie patrí medzi krajiny s najprísnejšími indikačnými obmedzeniami. Pacient musí dokladovať minimálne 12-mesačnú abstinenciu od užívania drog opakovaným vyšetrením u psychiatra, toxikologickým vyšetrením moču v 3-mesačných intervaloch.

Pri vyhľadávaní týchto pacientov je potrebná spolupráca lekárov, adiktológov a sociálnych a terénnych pracovníkov. Viaceré štúdie pritom potvrdzujú, že miera úspešnosti liečby u PWID je porovnateľná s bežnou populáciou a pohybuje sa medzi 80–96%. Zároveň v reálnej klinickej praxi je reinfekcia skôr vzácna, a to i medzi PWID, kde dosahuje 3–5% (t. j. 3–5 prípadov na 100 osôb a rok). Do programu eliminácie HCV patrí aj vyhľadávanie infikovaných osôb vo výkone trestu. Prevalencia HCV infekcie medzi

väzňami je na Slovensku pomerne nízka – 13,8%, avšak až 60,4% HCV pozitívnych väzňov sú PWID.

Eliminácia a Slovenská republika V rámci reakcie na globálnu stratégiu WHO, mnohé krajiny vypracovali vlastné národné stratégie.

Uznesením vlády Slovenskej republiky č. 355 z 22. augusta 2018 bol prijatý Národný plán kontroly infekčných ochorení v Slovenskej republike (SR). Súčasťou tohto plánu je aj Národný plán eliminácie vírusovej hepatitídy B a C. Medzi hlavné úlohy, ktorých riešenie je nevyhnutné pre úspešnú elimináciu vírusových hepatitíd v podmienkach SR, patrí skríning markerov vírusových hepatitíd vo vybraných skupinách obyvateľstva, pričom sú

zadefinované skupiny, ktoré majú byť podrobené jednorazovému skríningu (dlhotrvajúca hemodialýza, zdravotnícki pracovníci) a každoročnému skríningu (PWID, ľudia s HIV, MSM). Národný plán zavádza používanie optimálnych liečebných postupov a zabezpečenie prístupu k týmto postupom pre všetkých chronicky infikovaných.

Zároveň stanovuje úlohy poskytovateľov zdravotnej starostlivosti k aktívnemu prístupu k skríningu chronických hepatitíd v rizikových skupinách a u pacientov so zvýšenými hodnotami aminotransferáz.

V Národnom pláne je definovaná aj podpora výskumných úloh zameraných na elimináciu vírusových hepatitíd. Jedným z dôležitých cieľov je aj zvýšenie informovanosti verejnosti a zdravotníckych pracovníkov o reálnej možnosti eliminácie HBV a HCV a o aktivitách ako ju možno dosiahnuť. Jedným z cieľov Národného plánu je aj príprava Strategického plánu eradikácie vírusovej hepatitídy C na Slovensku.

Záver Infekcia vírusom hepatitídy C predstavuje závažný zdravotný aj epidemiologický problém a je často označovaná ako „tichý zabijak“.

Vďaka modernej liečbe priamo pôsobiacimi antivirotikami vieme infekciu úplne vyliečiť za pomerne krátku dobu aj u tých najťažších pacientov. Úspešnou liečbou vieme zabrániť progresii ochorenia do cirhózy pečene a znížiť riziko vzniku hepatocelulárneho karcinómu.

Aj vďaka tejto liečbe dnes môžeme hovoriť o eliminácii vírusovej hepatitídy C. Bez aktívneho vyhľadávania a bezprostrednej liečby nakazených osôb nie je možné odvážny cieľ WHO – elimináciu chronickej hepatitídy C - splniť. Do budúcna bude potrebné odstrániť predovšetkým bariéry prístupu k liečbe u najrizikovejšej populácie.

Referencie 1. World Health Organization. Global Hepatitis Report 2017. J Hepatol 2018; 69:461–511. 2. European Association for the Study of the Liver. EASL Recommendations on Treatment of Hepatitis C 2018. J Hepatol (2018). 3.

Liptáková A, a kol. Lekárska mikrobiológia. Herba 2019; 561-578. 4. Urbánek P, Fraňková S, Husa P, et al. Standardní diagnostický a terapeutický postup chronické infekce virem hepatitidy C (HCV). Gastroent Hepatol 2019; 73: 101–125. 5. WHO. Global health sector strategy on viral hepatitis 2016 – 2021. Dostupné online. 6. Správa o drogách – Slovensko 2019, z anglického originálu Country Report – Slovakia 2019, so súhlasom EMCDDA vydalo Národné monitorovacie centrum pre drogy.

7. Akčné plány Národného plánu kontroly infekčných ochorení v Slovenskej republike, dostupné online.

Očkovanie proti COVID-19 u pacientov s chronickou chorobou pečene

MUDr. Daniela Žilinčanová

II. Interná klinika SZU, HEGITO, FNsP F. D. Roosevelta, Banská Bystrica

Chronické choroby pečene, ktoré sú najčastejšie spôsobené alkoholovou chorobou pečene (ALD), nealkoholovou - tukovou chorobou pečene (NAFLD), vírusovými hepatitídami B a C zaznamenali v čase pandémie obezity svoj nárast. Cirhóza pečene spolu s hepatocelulárnym karcinómom sa podieľajú celosvetovo na viac ako 2 miliónoch úmrtí ročne.(1) Ochorenie COVID-19, ako infekčné ochorenie vyvolané koronavírusom SARS-CoV-2, má závažnejší priebeh u komorbídnych pacientov s obezitou a diabetes mellitus, čo naznačuje možný závažnejší priebeh aj u pacientov s chronickou chorobou pečene. Symptómy COVID-19 môžu byť veľmi rozmanité, vrátane imunitnej dysfunkcie a cytokínovej búrky, ktoré sa následne podieľajú na poškodení pľúc a multiorgánovom zlyhaní.(2) Medzi typicky zvýšené cytokíny patrí interleukín-1β a interleukín-6, interleukín-8, interleukín-10. U mnohých pacientov bol popisovaný aj vzostup interferón-γ-inducibilného proteínu 10 (IP-10), TNFα, monocytového chemotraktantového proteín 1α (MCP-1α) a mnohých ďalších.(3) Klinicky závažný priebeh ochorenia a zvýšená mortalita bola asociovaná so zvýšenými hladinami IL-6.(4) Hepatocyty sú hlavným zdrojom proteínov, ktoré sa podieľajú na vrodených a adaptívnych imunitných reakciách. Homeostatická úloha

pečene v systémovej imunitnej reakcii je u pacientov s chronickou chorobou pečene alebo s cirhózou porušená. Dochádza k indukcii systémového zápalu a títo pacienti sú náchylnejší na infekcie, vrátane vírusových infekcií. Vzhľadom na danú skutočnosť, nie je prekvapujúca zvýšená mortalita a morbidita u pacientov s dekompenzovanou cirhózou v spojitosti s COVID-19 infekciou.(5) Nakoľko je receptor pre SARS-CoV-2, ACE2, exprimovaný v hepatocytoch a cholangiocytoch, môže infekcia COVID-19 priamo poškodiť pečeň a žlčové cesty.

U predtým zdravých jedincov môže dôjsť k vzostupu hepatálnych enzýmov predovšetkým AST a ALT, ale aj k vzostupu parametrov cholestázy. (6) Možná korelácia zvýšených hodnôt AST a ALT s horšou prognózou u pacientov s COVID-19 zostáva otvorená.(6) Pri COVID-19 môže byť funkcia pečene ovplyvnená samotnou hypoxiou, ale aj cytokínovou búrkou, ktorá sa podieľa na rozvoji diseminovanej intravaskulárnej koagulácie (DIC) a trombocytopénie. (7) Pacienti s COVID-19 vykazovali aj známky endotelitídy v pečeni, v pečeňových sínusoidoch dochádzalo k zvýšenej tvorbe mikrotrombov a k aktivácii systému komplementu.(8,9) Vo všeobecnosti sa predpokladá, že COVID-19 u pacientov bez preexistujúcej choroby pečene nevedie k hepatálnemu zlyhaniu. Rizikovou skupinou sú predovšetkým pa-

cienti s dekompenzovanou cirhózou.(10) Pacienti s cirhózou pečene, s malígnym nádorovým ochorením hepatobiliárneho systému a čakatelia na transplantáciu pečene majú vo všeobecnosti zvýšené riziko infekcií, čo vedie k ich zvýšenej mortalite. Skoré očkovanie proti rôznorodým patogénom, vrátane SARS-CoV-2, je u týchto pacientov žiaduce. Imunitná odpoveď na očkovanie môže byť u týchto pacientov znížená, v závislosti od etiológie a štádia ochorenia, ale aj v závislosti od chronickej medikácie. Liečba kortikoidmi u týchto pacientov môže znižovať postvakcinačnú odpoveď.(11) V III. fáze klinického skúšania z celkového počtu subjektov predstavovali pacienti s hepatopatiami 0,5%, čo tvorí istý základ pre odporúčanie vakcinácie v danej skupine. Vakcinácia doteraz klinicky skúšanými vakcínami sa javí byť účinná a bezpečná. Informácie o imunogenicite, trvaní postvakcinačnej odpovede a dlhodobej bezpečnosti u pacientov s chronickými chorobami pečene zatiaľ nie sú dostupné.(12) Napriek tomu sú pacienti s chronickými chorobami pečene považovaní za vysokorizikových a prioritizovaných na očkovanie proti COVID-19. U pacientov, u ktorých je zvažovaná transplantácia pečene by malo byť očkovanie realizované ešte pred samotnou transplantáciou. U pacientov, u ktorých sa jedná o dekompenzované základné

ochorenie by malo byť očkovanie odložené do doby kompenzácie.(12) Podľa neustále sa aktualizovaných správ Svetovej zdravotníckej organizácie (WHO) je vo svete schválených 13 vakcín proti COVID-19.

V Európskej únii sú schválené 4 vakcíny a 3 sú v procese priebežného posudzovania. Všetky doposiaľ schválené vakcíny sú neživé a odbornou verejnosťou považované za bezpečné.(11) U pacientov s verifikovanou alergickou reakciou po polysorbáte v minulosti, má byť použitie vektorových vakcín dôkladne zvážené. Medzi otázky, ktoré by mali byť v budúcnosti zodpovedané patrí trvanie postvakcinačnej imunity, potreba budúceho preočkovania a stupeň ochrany pred objavujúcimi sa variantami SARS-CoV-2. Rovnako je potrebný vývoj diagnostických sérologických testov, ktoré by vedeli rozlíšiť tzv. prirodzenú imunitu, získanú po prekonaní infekcie, imunitu vyvolanú vakcínou a akútnu infekciu.

(12) Infekcia SARS-CoV-2 je u pacientov s chronickou chorobou pečene spojená so závažnejším priebehom a vyššou mortalitou v porovnaní so zdravou populáciou. Vývoj vakcín proti COVID-19 nadviazal na dlhodobý výskum v posledných desiatkach rokov. Vzhľadom na vysoké riziko vážnych zdravotných komplikácií u týchto pacientov, benefit vakcinácie prevyšuje možné riziká spojené s očkovaním.

Referencie 1. Asrani SK, et al. Burden of liver disease in the world. J Hepatol 2019; 70(1):151-171. 2. Moore JB, et al. Cytokine release syndrome in severe COVID-19. Science 2020; 368(6490):473-474. 3. Huang C, et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet 2020; 395(10223):497-506. 4. Del Valle DM, et al. An inflammatory cytokine signature predicts COVID-19 severity and survival. Nat Med 2020; 26(10):1636-1643. 5. Marjot T, et al. Outcomes following SARS-CoV-2 infection in patients with chronic liver disease: an international registry study. J Hepatol 2021; 74(3):567-577. 6. Bertolini A, et al. Abnormal liver function tests in patients with COVID-19: relevance and potential pathogenesis. Hepatology 2020; 72(5):1864-1872. 7. Sahu KK, et al. A review on how to do hematology consults during COVID-19 pandemic. Blood Rev 2021; 47:100777. 8. Hooper JE, et al. A postmortem portrait of the coronavirus disease 2019 (COVID-19) pandemic: a large multi-institutional autopsy survey study. Arch Pathol Lab Med 2021; 145(5):529-535. 9. Duarte-Neto AN, et al. Pulmonary and systemic involvement in COVID-19 patients assessed with ultrasound-guided minimally invasive autopsy. Histopathology 2020; 77(2):186-197. 10. Cabibbo G, et al. SARS-CoV-2 vaccination in patients with a normal or abnormal liver. J Viral Hepat 2021; 28(1):4-11. 11. Marjot T, et al. SARS-CoV-2 vaccination in patients with liver disease: responding to the next big question. Lancet Gastroenterol Hepatol 2021; 6(3):156-158. 12. Cornberg M, et al. EASL position paper on the use of COVID-19 vaccines in patients with chronic liver diseases, hepatobiliary cancer and liver transplant recipients. J Hepatol 2021; 74(4):944-951.

Hepatálna encefalopatia (HE) v teórii a v slovenskej praxi V rámci 48. májových hepatologických dní 2021 pripravila spoločnosť Alfasigma satelitné sympózium venované hepatálnej encefalopatii.

Sympózium viedol MUDr. Skladaný z HEGITO v Banskej Bystrici, ktorý na úvod poukázal na závažnosť ochorenia hepatálnej encefalopatie, diagnostike HE sa venoval doc.

MUDr. Martin Janíčko, PhD. z Internej kliniky v Košiciach. Doc. MUDr. Tomáš Koller z V. internej kliniky UNB upriamil pozornosť na kvalitu života pacientov s HE a ako toto ochorenie negatívne ovplyvňuje aj rodinných príslušníkov pacientov.

Na záver MUDr. Ján Strachan, z HEGITO v Banskej Bystrici, predstavil projekt, ktorý by mohol byť vhodným nástrojom na včasnú diagnostiku hepatálnej encefalopatie. Úvodné slovo patrilo MUDr. Ľubomírovi Skladanému, PhD., ktorý poukázal na stav, aký je v súčasnosti na Slovensku. Slovensko, a to hlavne vo veku práceschopného obyvateľstva, nám vymiera na cirhózu pečene. Hepatálna encefalopatia (HE) je najsmrteľnejšia komplikácia cirhózy pečene a oveľa častejšia než sa uvádza v lekárskych správach pacientov, pretože má svoje vnútorné princípy. Je totiž skrytá vnímaniu pacienta, ale aj vnímaniu lekára, pokiaľ ho pacient na ňu nenavedie a zároveň aj preto, že diagnostika hepatálnej encefalopatie je ťarbavá.

Hepatálna encefalopatia (HE) ako nozologická jednotka spĺňa WHO kritériá na skríning, aby sa po nej aktívne pátralo a existuje dostupná liečba, aby sa hepatálna encefalopatia efektívne liečila.

Slovensko je na popredných miestach aj v úmrtnosti aj v chorobnosti na cirhózu pečene a práve HE je zodpovedná za najväčšiu úmrtnosť pri cirhóze pečene.

(Obr. 1) Do 1 roka zomrie na komplikácie spojené s HE 64% pacientov a do 5 rokov až 85% pacientov s cirhózou pečene spojenou s HE. Čo sa týka diagnostiky hepatálnej encefalopatie, tak celosvetovo iba 1/1000 svetových hepatológov vyšetruje hepatálnu encefalopatiu pomocou NCT (test spájania čísel).

Graf 1 ukazuje (Strachan a kol.), že ak sa len začne s HE na pracovisku pracovať, s pomocou STROOP testu a s NCT, tak sa diagnostika HE výrazne znásobí. Po predstavení problematiky si slovo zobral doc.

MUDr. Martin Janíčko, PhD., ktorý spracoval tému diagnostiky hepatálnej encefalopatie. Jeho pohľad sa venoval aj realite diagnostiky HE na Slovensku.

Na úvod odznela definícia hepatálnej encefalopatie. Je to mozgová dysfunkcia spôsobená nedostatočnou funkciou pečene a/alebo portosystémovým skratom, pričom mozgová dysfunkcia je merateľný alebo klinicky zjavný deficit kogni-

Obrázok 1 – Chorobnosť a úmrtnosť na alkoholickú cirhózu pečene v rokoch 1993–2005 v dánskej populácii.

A population-based cohort of 466 Danish patients diagnosed with alcoholic cirrhosis 1993–2005 100

HE at baseline: 85% 5-year mortality 64% 1-year mortality

Mortality (%)

Príloha Lekárske noviny

0 1

2

3

4

5

Years after onset Hepatic encephalopathy (n=169) Ascites + variceal bleeding (n=94) Ascites alone (n=287)

tívnych funkcií alebo psychologickej stability. Patologické zmeny v neurofyziologických procesoch sú podkladom mozgovej dysfunkcie pri HE. Na diagnostiku HE je potrebné sa pozerať ako na kontinuum zmien. A to tak, že u pacientov nemusí byť žiadne narušenie funkcií, až po pacientov, ktorí sú v kóme. Rozdelenie je zvýraznené v posledných odporúčaniach me-

Variceal bleeding alone (n=45) No complication (n=114)

dzinárodnej spoločnosti pre metabolizmus dusíka pri HE a delí ju na skrytú a zjavnú. Diagnostika zjavnej HE nie až takým problémom, pretože porucha vedomia je u týchto pacientov zjavná, ale je nutné vylúčiť inú etiológiu. Problematickou skupinou sú práve pacienti so skrytou HE, kedy samotná prítomnosť HE pri klinickom vyšetrení nie je zjavná. Vtedy je potrebný dôklad-

Príloha Lekárske noviny ný rozhovor s pacientom a/alebo sú potrebné špecializované testy (pri nich je problematický skríning).

Diagnostika skrytej HE je dôležitá z dôvodu, že znižuje kvalitu života pacienta (majú zníženú aktivitu, trpia únavou, zhoršené systémové príznaky a emocionálne fungovanie) a je u nich zvýšené riziko pádov a následne aj zvýšená zdravotná starostlivosť. Skrytá HE výrazne zvyšuje aj riziko zjavnej HE, progresie cirhózy pečene a mortality.

Diagnostika HE je postavená na troch pilieroch. Prvým je samotná kvantifikácia mozgovej dysfunkcie, na ktorú sa používajú „paper and pencil“ testy (napr. NCT, ANT...) a/ alebo počítačové testy (STROOP, CRT, ICT, SCAN, ...). Druhým pilierom je preukázanie neurofyziologických patologických zmien, na ktoré sa využíva kvantitatívne EEG, CFF test, evokované potenciály, prípadne ďalšie. Tretím pilierom je diferenciálna diagnostika mozgovej dysfunkcie za použitia CT na vylúčenie krvácania, toxikologické vyšetrenie, vyšetrenie vnútorného prostredia, neurologické vyšetrenie a amoniak.

Zlatý štandard vyšetrení na skrytú HE v klinickej praxi neexistuje.

Koncentrácia NH3 v periférnej krvi je často používaná aj na Slovensku na skríning HE, ale v tomto ohľade nemá žiaden význam, pretože môže vykazovať falošnú negativitu. Je problematický v súvislosti s predanalytickou fázou, hladovaním a stravou a samotná hyperamonémia bez klinických príznakov nepostačuje na stanovenie diagnózy HE (ISHEN odporúčania z roku 2020). Aký je súčasný stav diagnostiky HE na Slovensku? (Obr. 2 a Obr. 3). Výsledky prieskumu z roku 2017 odhalili, že až 52% špecialistov vôbec nediagnostikuje skrytú HE a teda nepoužíva žiaden test, na druhom mieste je vyšetrenie NH3, ktorý nemá v diagnostike

HE žiaden význam a následne je to NCT v minime prípadov.

Ako by sa mala diagnostikovať HE? Zjavná HE (stupeň >2 West Haven) sa diagnostikuje na základe výsledkov klinického vyšetrenia, pričom je nutné vylúčiť iné príčiny zjavnej mozgovej dysfunkcie. Pri skrytej HE je tiež dôležité potvrdenie mozgovej dysfunkcie, použitý má byť lokálne normovaný test a je potrebné získať anamnestické údaje od pacienta a rodinných príslušníkov.

Skríning skrytej HE by mal byť ponúknutý všetkým pacientom s cirhózou, ale podľa ISHEN odporúčaní z roku 2020 skríning skrytej HE môže byť obmedzený iba na cielenú skupinu pacientov, kde je potrebné zhodnotenie špecifických symptómov alebo kapacity na prácu a šoférovanie.

Aká je v súčasnosti dostupná liečba hepatálnej encefalopatie?

Pri zjavnej HE je potrebné identifikovať a odstrániť spúšťač. Štandardná liečba laktulózou a rifaximínom v dávke 1200 mg/deň (Vilstrup H. et al., 2014). Na prevenciu rekurencie zjavnej HE je takisto odporúčaná liečba laktulózou a rifaximínom v dávke 1200 mg/deň počas 6 mesiacov (Bass N. M. et al., 2010).

V liečbe skrytej HE je odporúčaná v prvej línii laktulóza (Bajaj J. S. et al., 2020), ale rifaximín by mohol byť zvažovaný aj vzhľadom k jeho účinkom na lepšie prežívanie pacientov a nižší výskyt iných komplikácií (ako napr. krvácania z pažerákových varixov, spontánna baktériová peritonitída, hepatorenálny syndróm).

V tretej prednáške sa doc. MUDr. Tomáš Koller venoval hepatálnej encefalopatii z pohľadu kvality života pacientov a rodinných príslušníkov.

Prežívanie pacientov s cirhózou sa pri správnom manažmente a „compliance“ pacienta predlžuje a dobrá kvalita života pacientov vystupuje ako ukazovateľ, ktorý minimalizuje ľudský a ekonomický dopad cirhózy. Vieme pritom, že na kvalitu života pacientov s cirhózou vplývajú najmä opakované hospitalizácie, závažnosť choroby a rôzne komplikácie, a to hlavne hepatálna encefalopatia (HE), ktorá sa ukazuje ako najsilnejší ovplyvňujúci faktor, pretože znižuje schopnosť pacienta postarať sa o seba samého a nedokáže správne brať lieky, ktoré sú mu naordinované.

Pilotná analýza 27 pacientov s cirhózou, hospitalizovaných na pracovisku HEGITO v Banskej Bystrici, odhalila, že 63% pacientov nemalo žiadnu hepatálnu encefalopatiu a že až 26% malo skrytú HE. Z pohľadu kvality života, domény, ako mobilita, schopnosť postarať sa o seba a bežné aktivity, boli narušené u viac ako 40% pacientov so skrytou HE a u viac ako 60% pacientov so zjavnou HE. Vplyv HE na kvalitu života pacientov so stredne závažnou cirhózou skúmala randomizovaná klinická štúdia kolektívu autorov Sanyal A. a porovnávala účinok rifaximínu oproti placebu. Autori zistili, že úspešne liečení pacienti mali až 3-násobne lepšiu kvalitu života.

Naviac táto štúdia zahŕňala aj pacientov (viac ako 94%), ktorí súčasne úžívali aj laktulózu. Rifaximín úžívali pacienti v dávke 2 x 550 mg denne počas 6 mesiacov a výsledky ukázali, že v skupine pacientov, ktorí úžívali laktulózu súčasne s rifaximínom došlo k zlepšeniu na úrovni všetkých domén kvality života, najviac sa zlepšila aktivita, mobilita a únava. Podobné výsledky boli dosiahnuté aj pri pacientoch so

skrytou HE, ako uvádza štúdia kolektívu autorov Sidhu S. S., kedy rifaximín v dávke 1200 mg/deň počas 8 týždňov zlepšil aktivitu spánok, emocionálne správanie a sociálnu interakciu pacientov.

Navyše k reverzii skrytej HE došlo už po 2 týždňoch úžívania rifaximínu u 57% pacientov a po 8 týždňoch až u 75,5% pacientov.

Hlavným cieľom liečby u pacientov s cirhózou je liečba manifestnej HE a prevencia recidívy HE, reverzia skrytej HE a zabránenie progresii skrytej HE do zjavnej HE. Cieľom je aj zlepšiť kvalitu života a celkové prežívanie.

Nedávno publikovaná meta-analýza kolektívu autorov Dhiman R. K. skúmala účinok rôznych liečiv na reverziu skrytej HE. Účinok rifaximínu sa skúmal v troch štúdiách, ktoré potvrdili výrazný efekt na reverziu HE. Podobný výsledok dosiahla aj laktulóza a L-ornithin-L-aspartát (LOLA). V prevencii vzniku zjavnej HE u pacientov so skrytou HE je menej dát a údaje sú rozporuplné. Najviac údajov je k laktulóze a LOLA, ktoré majú dokázaný efekt, pri rifaximíne sú potrebné ďalšie dáta. Vplyv na kvalitu života pri prevencii skrytej HE nebol jednoznačne v prípade rifaximínu dokázaný, potrebné sú ďalšie dáta. Rifaximín nespôsobuje viac nežiaducich účinkov v porovnaní s placebom, na rozdiel od laktulózy, ktorá má signifikantne vyššie riziko vzniku nežiaducich účinkov. Všetky lieky, ktoré ovplyvňujú a liečia HE vykazujú pozitívny trend vo vzťahu k celkovej mortalite.

Meta-analýza kolektívu autorov Soni H. skúmala účinok rifaximínu v prevencii vzniku spontánnej baktériovej peritonitídy (SBP), pričom výsledky potvrdili, že rifaximín v dávke 800–1200 mg/deň je účinný v profylaxii SBP. Začiatkom roka

EXKLUZÍVNY OBSAH Odborná inzercia

2021 bol v časopise Hepatology publikovaný prehľadový článok renomovaných svetových hepatológov (Caraceni P. et al.), v ktorom analyzujú pleiotropné účinky rifaximínu, ktorý pôsobí na rôznych úrovniach.

Najmä čo sa týka osi „črevo-pečeň“.

Liečba rifaximínom inhibuje nukleárny faktor NFkB, znižuje hladinu prozápalových cytokínov (IL-6, IL-8 a IL-10) a priaznivo ovplyvňuje črevný mikrobióm, znižuje virulenciu a bráni translokácii patogénov cez sliznicu čreva. Rifaximín normalizuje hladinu LPS binding proteínu. Záverečné slovo dostal MUDr. Ján Strachan z pracoviska HEGITO v Banskej Bystrici, ktorý zhrnutím predchádzajúcich tém predstavil projekt, ktorého primárnym cieľom je zvýšenie povedomia o hepatálnej encefalopatii, včasná a správna diagnostika tohto ochorenia a v neposlednom rade aj zahájenie správnej liečby, ktorá môže výrazne ovplyvniť prežívanie a aj kvalitu života pacientov s cirhózou pečene.

Projekt bude prebiehať multicentricky na celom Slovensku a cieľom je nájsť čo najjednoduchší diagnostický algoritmus pre odhalenie HE, ktorý by mohol byť používaný neskôr aj v ambulanciách špecialistov, prípadne lekárov prvého kontaktu.

MUDr. Strachan na záver zhrnul, že diagnostika zjavnej hepatálnej encefalopatie je často veľmi jednoduchá a riadi sa jasnými kritériami, diagnostika skrytej HE vyžaduje proaktívny prístup, potrebné je nájsť jednoduchý a praktický nástroj na stanovenie tejto diagnózy.

Abnormálna hodnota NCT A ešte neznamená HE. Terapia hepatálnej encefalopatie by mala byť podľa platných odporúčaní (EASL 2014), prípadne po individuálnom zvážení stavu pacienta (na základe zhoršenia schopnosti šoférovať alebo zhoršenia výkonnosti v práci alebo pri zhoršenej kvalite života).

Príloha Lekárske noviny

Akútne hepatálne porfýrie MUDr. Mária Hamilton, PhD., doc. MUDr. Martin Demeš, PhD., MPH I. Interná klinika SZU a UNB Dionýza Diešku, Bratislava

Porfýrie patria medzi metabolické choroby, ich príčinou je čiastočný deficit enzýmov na dráhe syntézy hemu (Obr. 1). Klinické prejavy sú spôsobené akumuláciou prekurzorov hemu, ktoré sú priamo alebo nepriamo toxické. Podľa klinického priebehu delíme porfýrie na akútne a chronické. Pri akútnych hepatálnych porfýriách (AHP) dochádza k potenciálne život ohrozujúcim atakom neuroviscerálnych príznakov. Medzi AHP patria akútna intermitentná porfýria (AIP), porfýria variegata (PV), hereditárna koproporfýria (HCP) a extrémne vzácna plumboporfýria (ADP). Všetky AHP sa môžu prejaviť neuroviscerálnymi príznakmi, PV a HCP môžu mať aj kožné prejavy. Neuroviscerálne symptómy sú u všetkých AHP rovnaké. Okrem ADP sú všetky ostatné AHP autozómovo dominantne dedičné. Najčastejšou AHP je AIP, jej prezentácia je veľmi variabilná a príznaky sú nešpecifické. U väčšiny jedincov je priebeh latentný (bezpríznakový).

Akútny atak Manifestná (symptomatická) AIP je charakterizovaná akútnymi záchvatmi neuroviscerálnych symptómov so zvýšením prekurzorov porfyrínu a porfyrínov v moči.

Vývoj a trvanie atakov závisí od konkrétneho pacienta, vyvolávajúcich faktorov a liečby. Frekvencia a intenzita atakov je u každého pacienta veľmi individuálna, často je evidentný vyvolávajúci faktor (spúšťač). Medzi atakmi príznaky zvyčajne ustupujú, avšak po opakovaných atakoch sa u pacientov môžu vyvinúť chronické ťažkosti.

Príznaky sú dôsledkom abnormalít periférneho, autonómneho a centrálneho nervového systému.

Bolesť brucha je častá, vyskytuje sa u 85–95% pacientov s akútnymi atakmi.(1) Býva difúzna, nelokalizovaná, niekedy kolikovitá, sprevádza ju nauzea, vracanie, zápcha, ileus.

Pretože bolesť a ďalšie príznaky sú skôr neurologické ako zápalové, palpačná citlivosť, horúčka a leukocytóza sú počas akútneho záchvatu zvyčajne neprítomné, alebo iba

minimálne. Postihnutie autonómneho nervového systému sa prejavuje aj tachykardiou, ktorá je prítomná u 80% atakov. Vyskytuje sa tiež hypertenzia, potenie, nepokoj, tremor, cefalea. Senzorická neuropatia je bežná, prejavuje sa parestéziami a dyzestéziami. Motorická slabosť zvyčajne začína proximálne v horných končatinách a postupuje distálne. Pri dlhotrvajúcich záchvatoch môže viesť až k bulbárnej paralýze alebo kvadruplégii s paralýzou dýchania, tieto zmeny sú potenciálne reverzibilné špecializovanou liečbou intravenóznym hemínom.(2) Medzi ďalšie akútne neuropsychiatrické prejavy patrí úzkosť, nepokoj, halucinácie, dezorientácia, delírium, apatia, depresie, fóbie a zmeny vedomia, od somnolencie až po kómu. Postihnutie centrálneho nervového systému môže tiež spôsobiť epileptický záchvat alebo syndróm zadnej reverzibilnej encefalopatie (PRES), postihnutie hypotalamu môže vyústiť do syndrómu neprimeranej sekrécie adiuretického hormónu (SIADH). Neuropatická dysfunkcia močového mechúra počas ataku môže spôsobiť dyzúriu, retenciu alebo inkontinenciu moču. Červenohnedá farba moču je spôsobená nahromadením porfyrínov a/alebo porfobilínu v moči a môže sa mýliť s hematúriou.

Laboratórne vyšetrenia Výsledky bežných laboratórnych testov sú väčšinou v norme, ale často býva prítomná hyponatrémia, zriedkavejšie aj hypomagneziémia a hyperkalciémia. Počas akútneho ataku AIP, HCP a PV je vždy prítomné zvýšené vylučovanie prekurzorov porfyrínu v moči (porfobilinogén - PBG a kyselina deltaaminolevulová - ALA) a celkových porfyrínov, ktoré pozostávajú väčšinou z uroporfyrínu a koproporfyrínu. Ich zvýšené vylučovanie môže byť prítomné aj medzi akútnymi atakmi. Vylučovanie PBG močom je počas ataku výrazne vyššie ako norma (väčšinou 5-50-násobok), referenčné hodnoty závisia od metodiky laboratória.(3) PBG a porfyríny

v moči možno vyšetriť v jednorazovej vzorke ranného moču (odporúča sa zmerať kreatinín a vyjadriť výsledky na mmol kreatinínu, aby sa zabránilo falošne negatívnemu výsledku pri veľmi zriedenom moči). Štandardne sa PBG, ALA a celkové porfyríny vyšetrujú v 24 hod. zbere moču. Moč treba zbierať do špeciálnej nádoby, ktorá ho chráni pred svetlom, ktoré rozkladá porfyríny. Zvýšené porfyríny v moči s normálnymi hodnotami PBG a ALA je nešpecifický nález, spojený s porfýriami, ktoré nevyvolávajú akútne neuroviscerálne ataky, ako aj s mnohými neporfyrickými stavmi (napr. choroby pečene).

Ak sú hladiny PBG signifikantne zvýšené, ide o AHP, kde pri závažných neuroviscerálnych príznakoch treba okamžite začať špecifickú liečbu hemarginátom, nakoľko pacientovi hrozí riziko z omeškania.

Pred podaním liečby nie je potrebné určiť konkrétny typ AHP, ale tre-

ba odobrať vzorky séra a stolice na ALA, PBG a porfyríny, vyšetriť aktivitu PBG-deaminázy v erytocytoch, aby sa pokračovalo v diferenciálnej diagnostike medzi jednotlivými druhmi AHP. Genetické testovanie je možné u pacientov s akútnym atakom, ako aj u asymptomatických pacientov. Po identifikácii mutácie je možné vykonať analýzu DNA u ďalších členov rodiny.

Spúšťače Za vznikom akútneho ataku je zvyčajne spúšťač, ktorý buď indukuje delta-aminolevulát syntetázu (ALAS1) alebo zvyšuje požiadavku na syntézu hemu. Medzi spúšťače patria expozícia určitým liekom, požitie alkoholu, fajčenie, záťaž, stres, operácia, infekcia, fluktuácia hormónov pri menštruačnom cykle. Vylúčenie spúšťačov zohráva dôležitú úlohu pri liečbe ataku, ako aj pri predchádzaní budúcich atakov.

Pokiaľ je to možné, pri podozrení na AHP sa treba vyhnúť podávaniu lie-

kov škodlivých pri porfýrii, kým táto nie je vylúčená. To, či sú konkrétne lieky bezpečné pri porfýrii si možno overiť v liekových databázach Americkej nadácie pre porfýriu (www.porphyriafoundation.com) a Európskej siete pre porfýriu ( www. p o rp hy ri a - e u ro p e .co m ) .

Infekcia môže spôsobiť metabolický stres, preto je okamžitá liečba bezpečnými antibiotikami, dostatočná hydratácia a úprava metabolických abnormalít nevyhnutná.

Liečba Liečba ataku sa líši podľa jeho závažnosti. Pri miernom ataku je potrebné odstrániť vyvolávajúcu príčinu, zvýšiť perorálny príjem sacharidov, ktoré sa môžu podávať ako perorálne roztoky glukózového polyméru, ak sú tolerované, v množstvách najmenej 300 g/deň.

Pri atakoch, ktoré majú závažnú neuroviscerálnu symptomatológiu (neuropatia, porucha vedomia, psychóza, silné bolesti brucha, zvra-

Obrázok 1

Glycine + Succinyl CoA  Delta-aminolevulinic acid (ALA)  Porphobilinogen (PBG) CYTOSOL  Hydroxymethylbilane  Uroporphyrinogen III  Coproporphyrinogen III  Protoporphyrinogen IX  Protoporphyrin IX  Heme

ALA synthase ALA dehydratase

ALA-dedydratase deficiency porphyria

PBG deaminase

Acute intermittent porphyria

Uroporphyrinogen III cosynthase

Congenital erythropoietic porphyria

Uroporphyrinogen decarboxylase

Porphyria cutanea tarda

Coproporphyrinogen oxidase

Hereditary coproporphyria

Protoporphyrinogen oxidase

Variegate porphyria

Ferrochelatase

Erythropoietic coproporphyria

MITOCHONDRION

Referencie 1. Anderson KE, Bloomer JR, Bonkovsky HL, et al. Recommendations for the diagnosis and treatment of the acute porphyrias. Ann Intern Med 2005; 142:439. 2. Kuo HC, Huang CC, Chu CC, et al. Neurological complications of acute intermittent porphyria. Eur Neurol 2011; 66:247. 3. Kauppinen R, von und zu Fraunberg M. Molecular and biochemical studies of acute intermittent porphyria in 196 patients and their families. Clin Chem 2002; 48:1891. 4. https://www.sukl.sk/hlavna-stranka/slovenska-verzia/pomocne-stranky/detail-lieku?page_id=386&lie_id=77585. 5. https://www.ema.europa.eu/ en/documents/product-information/givlaari-epar-product-information_sk.pdf. 6. Soonawalla ZF, Orug T, Badminton MN, et al. Liver transplantation as a cure for acute intermittent porphyria. Lancet 2004; 363:705.

EXKLUZÍVNY OBSAH Odborná inzercia

Príloha Lekárske noviny canie, hyponatriémia, kardiovaskulárne prejavy), sa čo najskôr podáva špecifická liečba hemarginátom, ktorý obsahuje ľudský hemín, látku pochádzajúcu z ľudskej krvi. Podanie hemarginátu potláča spätnou väzbou aktivitu ALAS1, čím redukuje tvorbu porfyrínov a toxických prekurzorov hému.

Podáva sa v intravenóznej infúzii v dávke 3 mg/kg/deň, štyri dni po sebe.(4) Okrem hemarginátu sa podáva aj symptomatická liečba.

Silná bolesť sa tlmí opioidmi (morfín, hydromorfón alebo fentanyl), paracetamol je bezpečnou alternatívou pre mierne bolesti. Tachykar-

dia a hypertenzia sa liečia beta-adrenergnými blokátormi. Nevoľnosť a zvracanie často sprevádzajú bolesti brucha a môžu byť spôsobené viscerálnou neuropatiou, ileom alebo účinkami na centrálny nervový systém. Nevoľnosť a zvracanie môžu interferovať s príjmom potravy, čo môže naopak zhoršiť akútny záchvat. Preto sa podávajú bezpečné antiemetiká (chlórpromazín a ondansetron) spolu s intravenóznymi tekutinami, prípadne totálnou parenterálnou výživou.

Je potrebné korigovať hyponatrémiu a hypomagneziémiu. Neurologické a psychiatrické prejavy

ataku sa liečia krátkodobo pôsobiacimi benzodiazepínmi, levetiracetamom, gabapentinom. U pacientov s ťažkými atakmi porfýrie by sa mala pravidelne robiť spirometria, pri klesajúcej vitálnej kapacite by sa podľa hodnôt arteriálnych krvných plynov mala zhodnotiť potreba ventilačnej podpory.

Novým liekom na liečbu AHP je Givosiran, malá interferujúca ribonukleová kyselina s dvojitým vláknom (siRNA), ktorá spôsobuje degradáciu syntázy delta-aminolevulovej kyseliny (ALAS1) mediátorovej ribonukleovej kyseliny (mRNA)

v hepatocytoch prostredníctvom interferencie s RNA, čo vedie k zníženiu indukovanej pečeňovej ALAS1 mRNA na normálne hodnoty, čo vedie k zníženiu hladiny ALA a PBG. Liečba je indikovaná u pacientov s AHP, ktorí majú časté záchvaty (aspoň 3–4 ročne) alebo vyžadujú profylaxiu hemarginátom, aby sa zabránilo takejto frekvencii záchvatov. Podáva sa subkutánnou injekciou raz mesačne v dávke 2,5 mg/kg.(5) U ťažko postihnutých pacientov, ktorých choroba nereaguje na inú liečbu možno zvážiť transplantáciu pečene.(6)

Záver U väčšiny pacientov s AHP je najúčinnejším spôsobom prevencie vzniku ataku vyvarovanie sa možných spúšťačov. Preto je veľmi dôležitá správna edukácia a spolupráca pacienta. Pacienti by mali pri sebe nosiť náramok alebo kartičku, ktorá informuje zdravotnícky personál o ich diagnóze. Starostlivosť o pacientov s AHP si vyžaduje tím odborníkov, ktorí majú s daným ochorením skúsenosti. Na Slovensku je Centrum pre liečbu porfýrií na I. internej klinike SZU a UNB Dionýza Diešku. Pacientov je možné konzultovať na emailovej adrese: centrumpreliecbuporfyrii@gmail.com

EXKLUZÍVNY OBSAH Odborná inzercia

júl-august/2021

strana 13

Johanka Bóriková Hrebendová sa narodila 28. júna 1812 ako štvrté dieťa v rodine národne uvedomelého ev. a. v. farára Pavla Bórika a jeho manželky Barbary, rodenej Lešovskej v Humpolci, kde otec pôsobil v čase jej narodenia. Už o rok dostal nové miesto v Sobotišti, kam sa rodina presťahovala. O dva roky prijal Pavel Bórik pozvanie ako kňaz do Prietrže, neskôr do Senice a napokon do Vrboviec, kde pôsobil 21 rokov a kde v r. 1847 zomrel. Johanka tak prežila detstvo a roky dospievania v obciach neďaleko Myjavy. Od detstva sa zaujímala o bylinky, a tak už veľmi skoro rozvíjala svoje prirodzené nadanie k liečiteľstvu a ošetrovateľstvu.

R

odina Pavla Bórika bola veľká, čo nebolo na danú dobu nič nezvyčajné. S manželkou mali trinásť detí. Z nich sa dospelého veku dožili štyria synovia a päť dcér.

Viacerí súrodenci Bórikovci sa zapísali do histórie národno-emancipačného hnutia 19. storočia a aktívne sa zapojili do diania revolučných rokov 1848/49 (Daniel Jaroslav, Karol, Johanka a Anna).

Daniel Bórik (22. 9. 1814 Sobotište – 22. 6. 1899 Domaniža) prijal slovanské meno Jaroslav na národnom krste na Devíne, stal sa tajomníkom Slovenskej národnej rady, bol výborným agitátorom, evanjelickým farárom a napokon štátnym úradníkom. Karol Bórik (19. 4. 1820 Senica – 21. 10.

1896 Beckov) bol kapitánom slovenských dobrovoľníkov v revolučných rokoch 1848-49, zúčastnil sa všetkých troch dobrovoľníckych výprav, bol notárom v Beckove.

V rukopise sa zachovali jeho pamäti pod názvom Slovenské povstanie v rokoch 1848/49, kde spomína i svoju sestru Johanku.

Sestra Anna sa vydala za národne orientovaného učiteľa Juraja Kulíška z Vrboviec.

Johanka Bóriková sa vydávala ako osemnásťročná 19. októbra 1830, no manželstvo pravdepodobne nebolo šťastné. Jej manželom sa stal lekár Ján Hrebenda (bratranec známeho kníhkupca Mateja Hrebendu), starší o dvadsať rokov, pôvodom z Kostolného.

Pôsobil na rôznych miestach, napr. aj v Bialej v poľskej Haliči, dlhší čas strávil ako vojenský lekár v Pešti.

Jedným z mála požehnaní manželstva bolo pre Johanku manželovo lekárske vzdelanie a zoznámenie sa s peštianskymi národne orientovanými kruhmi na čele s Jánom Kollárom. Vnímavá mladá žena pochytila mnohé vedomosti, ktoré neskôr využila ako ošetrovateľka zranených dobrovoľníkov. Tým sa stala u nás zakladateľkou ošetrovateľstva priamo na bojisku a zakladateľkou organizovania prvej pomoci. Je často prirovnávaná k Florence Nightingalovej, pravdou však je, že Johanka anglickú ošetrovateľku (Nightingalová ošetrovala ranených v Krymskej vojne, 1853–1856) v tomto prvenstve predbehla o pár rokov.

Pravdepodobne manželov alkoholizmus sa stal príčinou odlúčenia manželov a Johanka od manžela odišla. Nie je známy presný dátum ukončenia manželstva, ani konkrétny dôvod. Isté je, že k odluke prišlo pred rokom 1845.

Dôvodom mohla byť aj bezdet-

nosť. Johanka sa vrátila späť do Vrboviec, kde žila u sestry Anny a bratovi Pavlovi v Lubine viedla domácnosť. K oficiálnemu rozvodu napokon možno ani neprišlo Karol Bórik v Slovenskom povstaní 1848/49 píše: „Čo bola pričina neviem, ale Br. Lewartovski ku mne s akousi dóverou sa choval. Či to bola tá príčina, že jedon Dr. Hrebenda mojú sestru – druhý ale brat Dr. Hrebenda sestru Br. Lewartovského za ženu mal a či dajaká druhá príčina – to neviem.“ Barón Henrik Lewartowski bol príslušníkom starej poľskej rodiny a cisárskym dôstojníkom, pod ktorého velením slúžil Karol Bórik v tretej dobrovoľníckej výprave.

V Slovenských národných novinách, ktoré začali vychádzať v auguste 1845, sa objavovali články o potrebnom vzdelávaní dievčat a žien. Žena má mať podľa nich rozhľad, nestačí byť len dobrou gazdinou, ale mala by byť aj dobrou spoločníčkou a vzdelanou matkou so záujmom o národné veci. V SNN, č. 106 zo 4. augusta 1846, je spomenutá Johanka Hrebendová spolu so sestrou Annou a Emíliou Jurkovičovou: „Prvé pokusy o nápravu, hoc len na nižšom stupni, robia na Vrbovciach panny (Anna a Johanka) Bórikové (ženské roboty, známosti o národe), v Sobotišti panna (Emilia) Jurkovičová.“ Z uvedeného vyplýva, že i sestry Bórikové sa snažili vzdelávať miestne dievčatá nielen v ženských prácach, ale aj v národných veciach, čo bola v rámci národno-emancipačného hnutia 19. storočia jedna z úloh matiek, manželiek a dcér predovšetkým evanjelických farárov a učiteľov. Sestry Bórikové sa stali zakladateľkami nedeľných škôl vo Vrbovciach.

Pripomeňme si bližšie revolučné roky a v ich rámci účinkovanie Johanky Hrebendovej Bórikovej.

Týždeň po známej schôdzke na Brezovej v apríli 1848, kde rečnil J. M. Hurban zo stola postaveného uprostred námestia, prijal pozvanie do Vrboviec ku školským skúškam. Tu opäť zápalisto rečnil a zúčastnil sa i stavania mája.

Na ďalší deň zorganizoval vo Vrbovciach slávnosť vykopania a spálenia dereša na cintoríne „ako symbolu zrušeného otroctva, nedôstojného ľudu slobodného, pri čom boli spievané (Hurbanom zložené a ním predriekané a miestnym učiteľom Kulíškom narýchlo nacvičené) príležitostné piesne.“ (Rapant: Dejiny slovenského povstania r. 1848-49, I. 1, MS Martin, 1950, str. 276). Pies-

ne spievali okrem Hurbana a ev. učiteľa J. Kulíška sestry Bórikové – Johanka a Anna. Texty No už ty starý dereš a Do hora vysoko plameň zašibáva uverejnil Dohnány v Histórii povstania slovenskieho.

Hurban uvedené piesne napísal v noci pred slávnosťou na vrbovčianskej fare a spev narýchlo nacvičovali len od rána. Ich verejnou interpretáciou prejavili veľkú odvahu. Veď napokon koncom mája začalo cirkevné vyšetrovanie proti Hurbanovi a v júli vyšetrovanie stoličnej komisie proti D. Bórikovi, Šulekovi a ďalším. Uväznený bol aj zmienený učiteľ vo Vrbovciach Juraj Kulíšek, a viacerí obyvatelia Vrboviec ako hlavní zvolávatelia schôdzí a za zavádzanie a poburovanie pospolitého ľudu. Až na zákrok matky Barbary Bórikovej a sestier Johanky a Anny, ktoré uprosili kompetentných, boli vypočutí aj svedkovia obžalovaných.

Danielovi Jaroslavovi Bórikovi sa napokon podarilo utiecť z nemocnice, kam bol premiestnený z vä-

zenia pravdepodobne vďaka predstieraniu duševnej choroby.

Daniel Rapant v druhom diele Dejín slovenského povstania 1848-49 (Dejiny a dokumenty, diel druhý, Povstanie septembrové, časť prvá) opisuje priebeh cesty prvej dobrovoľníckej výpravy od presunu vlakom z Viedne do Písku na Morave a odtiaľ k moravsko-slovenskému pohraničiu.

Dobrovoľníci sa zastavili odpočinúť si v Tasove, na mýte vo Velkej a za Velkou sa opäť zastavili na malom návrší nad Javorníkom, približne hodinu cesty od hraníc.

Bolo to na návrší pod Machovou, ešte pred miestom, kde sa stretávala cesta z Javorníka s cestou Velká – Vrbovce – Myjava. Rapant na str. 158 píše: „Tu boli rozvinuté i zástavy výpravy (trojfarebné slovanské a slovenské s čierno-žltými stuhami a čierno-žltá rakúska).

Tu dostala výprava i krásnu trojfarebnú hodvábnu zástavu, dielo to slovenských dievčat, prinesenú pravdepodobne Bôričkou s Hajnócym, na ktorú boli dobrovoľníci sprisahaní.“ Faktom je, že Johanka priniesla vyšívanú zástavu a bola

FOTO: archív

ˇ predbehla Florence Slovenská priekopnícka

svedkom prísahy na zástavu vyšitú ňou a inými dievčatami. Hajnócy s myjavskou vrchnosťou bol v uvítacej delegácii na inom mieste – pri mlyne pod Bobovou v Lieští, pod kopcom Poľany (Karol Goláň).

Pristúpilo sa k premene skupiny robotníkov (čo bola kamufláž výpravy z Viedne až po miesto za Velkou) na vojenský zbor. Dobrovoľníci boli rozdelení do stotín v rámci menšej slávnosti, rozostavili sa do štvorhranu a v jeho strede pod novou slovenskou zástavou stáli vodcovia výpravy. Slávnostné reči predniesli Hurban a Štúr, po nich bola zložená slávnostná prísaha vernosti cisárovi, Slovenskej národnej rade a poslušnosti veliteľom. Po ukončení slávnosti vykročila výprava k slovenským hraniciam. K hraniciam prišli ďalší Vrbovčania, Myjavčania, Brezovania a Hlbočania s bohatými zásobami jedla a pitia, čo bola opäť zásluha Johanky Bórikovej, ktorá po odchode brata Karola z Vrboviec prevzala vedenie revolučných príprav vo Vrbovciach.

Po potlačení septembrovej výpravy sa dobrovoľníci i pospolitý ľud ukrývali v okolitých horách.

Dobrovoľníci vo väčších či menších skupinách odchádzali na vlastnú päsť. Johanka stihla premiestniť časť hnuteľného majetku rodiny do Vrbky na Morave. Z rukopisu Karola Bórika Slovenské povstanie 1848-49 sa dozvedáme: „Vedeli sme, že sú Vrbovce už obsadené a preto neišli sme ta, ale brali sme sa ku Vrbke, už na Morave ležiacej. Avšak sotvaj že sme pár sto krokov urobili, videli sme ďaleko na ceste od Vrboviec do Vrbky vedúcej vozík sa pohybovať, na ktorom akási ženská sedela. Hneď nám napadlo, že to môže byť naša sestra Johanka Hrebendová a preto vystrelil som z pušky a keď sa oná ženská obzrela, zamával som širákom. Nato vozík zastal, lebo aj ona poznala nás.

Prijdúc k našej sestre, lebo ona to bola, očuli sme, že sú Vrbovce v rukách Maďarov a ona že pred nimi uteká, keď už predtým pohyblivejšie veci do Vrbky odvozila. Upravili sme teda našu menovanú sestru, aby nám z Vrbky – ke studni „Pechová“ menovanej a v horách blízko Vrbky sa nachádzajúcej – jesť poslala, lebo sme už 40 hodín nič nejedli. Tak sa stalo. Okolo poludnia priniesla nám obed táže naša sestra, ktorý sme s chuťou pojedli a sa potom do chládku vyvalili, aby sme na možný pochod sily nabrali.“ Neskôr sa Karol Bórik s bratom Jaroslavom

a Samkom Kolénym dostali k Uherskému Brodu, smerom na Zlín a na Rusavu k Danielovi Svobodovi. Johanka v tomto pohnutom období pravdepodobne ukrývala po lesoch pečať prvej Slovenskej národnej rady, listiny a zástavy. Bola vo Vrbke a v Uhorskom Brode, s bratom Karolom sa vrátila do Vrboviec až v novembri 1848, keď sa pripravovala druhá dobrovoľnícka výprava.

Po revolučných rokoch sa Johanka ďalej venovala chorým.

Organizovala kurzy prvej pomoci.

Traduje sa, že pred farou, kde si zriadila „ambulanciu“, sa tvorili dlhé rady, ľudia čakali na kvapky, rastlinné tinktúry, rôzne mastičky a iné liečivá. Nakoľko je informácia objektívna, nemožno posúdiť.

Faktom je, že bol nedostatok kvalifikovaných lekárov, a tiež liečiteľstvo založené na poznaní účinkov liečivých rastlín bolo v danom období prístupnejšie pospolitému ľudu.

V roku 1867 bola ako „nebezpečná panslávka“ uväznená v Šubertovej väznici v Senici a strávila tu dva roky života. Väzenie opustila s podlomeným zdravím. Hneď po prepustení sa zapojila do zakladania ženského spolku Živena (4. august 1869). Vyvíjala tiež iniciatívu za zriadenie ošetrovateľských kurzov pre ženy, čo sa jej však nepodarilo dosiahnuť. Do konca života pokračovala v liečiteľskej činnosti.

Po strastiplnej životnej púti plnej obetí Johanka zomrela 23. 1. 1880 vo Vrbovciach. Ako uvádza matrika, príčinou úmrtia bol „prsný neduh“. Niektorí autori uvádzajú rakovinu prsníka, no domnievam sa, že to bola bližšie nešpecifikovaná pľúcna choroba. Na pľúcny neduh zomrel Johankin otec Pavel a najmladšia Johankina sestra Amália.

Mohla to byť silná astma, alebo v tej dobe smrteľná tuberkulóza.

Tá sa však v dobových matrikách, i vo vrbovčianskej, uvádzala ako suchoty. Pohreb sa konal o štyri dni neskôr – 27. januára. Pochoval ju farár z Turej Lúky Ľudovít Semian. Hrob Johanky Hrebendovej Bórikovej na cintoríne vo Vrbovciach je v dôstojnej opatere občianskeho združenia, ktoré nesie jej meno.

OZ Johanky Hrebendovej Bórikovej vzniklo v roku 2019. Napriek svojej krátkej doterajšej existencii stihlo vykonať mnoho záslužnej práce - v r. 2020 zrenovovalo hrobové miesto Johanky Bórikovej na vrbovčianskom cintoríne. Dalo vyrobiť novú pamätnú tabuľu, ktorú osadilo na fasádu Leškovho kultúrneho domu vo Vrbovciach.

Nová pamätná tabuľa bola slávnostne odhalená predsedom OZ Johanky Hrebendovej Bórikovej Pavlom Vandeliom a evanjelickým biskupom Júliusom Filom minulý rok – 26. júla 2020. 16. septembra 2020 OZ JHB zorganizovalo v spolupráci so SNM-Múzeum SNR na Myjave Večer s Johankou Hrebendovou Bórikovou. Prednášal Pavol Pánik, člen OZ Johanky Hrebendovej Bórikovej.

So srdečným poďakovaním za cenné informácie PhDr. Pavlovi Pánikovi.

Sylvia Hrdlovičová SNM-Múzeum Ľudovíta Štúr

Pod záštitou riaditeľa nemocnice doc. MUDr. Branislava Deleja, PhD., MPH a pod organizačnou taktovkou prednostu Neurochirurgickej kliniky LF SZU, MUDr. Róberta Illéša, PhD., MPH usporiadali v Univerzitnej nemocnici sv. Michala v júni 2021 pracovné stretnutie s predvedením robotickej jednotky na operácie chrbtice Excelsius GPS od výrobcu Globus Medical a distribútora North Med. Prezentácia prebehla v priestoroch OP sál a konferenčných priestorov Univerzitnej nemocnice sv. Michala v Bratislave. O rozhovor sme požiadali prezidenta Slovenskej spondylochirurgickej spoločnosti SLS a predsedu výboru neurochirurgickej sekcie Slovenskej lekárskej komory MUDr. Andreja Džuberu, PhD.

Záber z neurochirurgickej operácie krčnej chrbtice: Dr. Džubera, Dr. Chochol a Mgr. Hajnalová.

dosahuje pri minimálnej operačnej rane väčšiu presnosť.

V čom je odlišný u vás prezentovaný robot?

Tento robot je určený na inštrumentované operácie chrbtice a po doplnení softvéru aj na operácie lebky, mozgu a taktiež veľkých kĺbov (endoprotézy a osteosyntézy kolien a bedrových kĺbov). Teda operácie, kde sa využíva spevňujúci alebo náhradný materiál vkladaný s čo najväčšou presnosťou do tela pacienta. Robotická

platforma, ktorá bola predvedená na našom seminári, je skutočný robot od firmy Global Medical.

V počítačovom grafickom priestore si naplánujeme miesto a smer zavedenia skrutiek či implantátov, ktoré budeme vkladať do pacienta.

Na workshope nám predviedli chrbticový softvér, použiteľný od krčnej chrbtice až po krížovú kosť a kĺby v oblasti panvy. Do budúcna môže nemocnica, ktorá si robotickú platformu zakúpi, doplniť - dokúpiť softvér pre lebku a mozog, ako aj pre veľké kĺby, čo umožní FOTO: autor

Robotická chirurgia je najmodernejší trend v chirurgických odboroch. V akom stave je na Slovensku?

V Banskej Bystrici s ňou začali pracovať najmä urológovia a brušní chirurgovia, kde prevádzkujú roboty s názvom Da Vinci. Princíp robotizácie v týchto prístrojoch je v predĺžení a zjemnení rúk chirurga. Vo virtuálnom priestore narába rukami. Vidí reálny obraz v bruchu pacienta a zavedené nástroje riadi pohybom prstov v čipových rukaviciach, čiže na malom priestore

Foto: archív E.M. a K.K

Chirurgický robotický systém Excelsius GPS predviedli na Slovensku

FOTO: autor

júl-august/2021

strana 14

MUDr. Andrej Džubera, PhD.

jedným zariadením operovať viacero oblastí tela.

V čom spočíva princíp tohto zariadenia?

Na jednom stojane je zapojený počítač s dvomi infrakamerami a pracovným robotickým ramenom. Kamery snímajú presne definované – značené nástroje.

Nasleduje krok, pri ktorom osadíme značky – pasívne reflexné hlavice aj s aktívnym rámom, ktoré v narkóze zafixujeme do bedrovej kosti panvy napolohovaného pacienta na operáciu. Urobíme röntgen na špeciálnom RTG prístroji so značkami, čo kamera dokáže spojiť s röntgenovými CT alebo MRI snímkami spred operácie.

V softvéri pre chrbticu na dotykovej obrazovke počítača (na ktorej sa zobrazí kamerami nasnímaný reálny CT obraz chrbtice pacienta) naplánujeme, kade budeme vkladať skrutky do chrbtice, čo si robot zapamätá. Počítač preráta parametre tak, aby presnosť bola v zlomkoch milimetrov a vo virtuálnom priestore si ich dokáže poukladať do plánovacieho programu. Robot presne nastaví rameno, v ktorom je zavádzací kanál. Preto chirurg nemusí urobiť veľkú ranu, ktorou zavedie presne navrhnuté nástroje na vytvorenie kanála a závitov pre v robote preddefinovanú skrutku, alebo po predvŕtaní zavedie drôt a po drôte skrutku od akéhokoľvek iného výrobcu - robot zároveň presne navrhne hrúbku aj dĺžku skrutky. Robot navedie všetky nástroje pod presným uhlom a sklonom tak, aby sa nepoškodili neurologické, cievne alebo iné funkčne dôležité štruktúry v tkanive, do ktorého idú skrutky alebo iný osteosyntetický cudzí materiál, ktorý má spevniť, opraviť alebo ináč vyliečiť chrbticu.

Aký princíp sa používa pri operácii hlavy?

V podstate ten istý. Hadička alebo elektródy sa zavedú do presne definovaných častí mozgu.

Rameno robota trafí dôležité miesto bez rizika poškodenia okolitých štruktúr zvolením chybného miesta vstupu alebo uhla zavedenia. Vo finále vývoja je softvér aj pre ortopédiu a ostatné chirurgické odbory, kde sa tiež presne nasmerujú nástroje cez pracovné rameno tak, aby umelý kĺb alebo dlahu vložili pod bezpečným, vopred naplánovaným uhlom.

Podmienkou je, že vkladané im-

plantáty musíme načítať do softvéru počítača, ktorý je srdcom robota. Umelé platničky, umelé kĺby či skrutky je možné jednoducho načítať do softvéru, pričom vôbec nie sme viazaní len na jeden typ implantátov od konkrétneho výrobcu. Je to prelom v robotizácii pre chirurgiu. Tento robotický systém znižuje chybovosť zavedenia skrutiek, ktorá sa pohybovala do príchodu tohto systému od šiestich do dvadsiatich troch percent. Čiže pri sto operáciách, pri ktorých sme my neurochirurgovia, alebo traumatológovia, či ortopédi zaviedli do chrbtice skrutky, sa muselo šesť až dvadsaťtri percent reoperovať pretože niektorá bola aplikovaná chybne. To znamená, že skrutky nejdú tak, ako by sme chceli, ale sa už dotýkajú nervových štruktúr alebo ciev, ktoré môžu dokonca až poškodiť. Je to komplikácia, ktorá sa buď prejaví, alebo ju zistíme len na snímkach, a následne musíme zákrok korigovať, čím sa zvyšujú náklady na liečbu a aj percento neuspokojivého výsledku operácie. Pri tomto systéme je chybovosť okolo jedného až dvoch percent. Výrazne sa znižujú náklady na liečbu – absentujú revízne operácie.

Ako bude vyzerať vaša spolupráca s robotom?

Jednoducho nasnímam pacienta. Urobím prvý plán, kde a ktoré skrutky budem zavádzať, počítač preráta dĺžku a hrúbku skrutky, aby sa vybrala tá optimálna. Potom spustím robotické rameno, ktoré automaticky nad každú skrutku nastaví pracovný kanál o priemere dva centimetre a zavedie nástroje. Ja urobím jedine rez na koži a mojou rukou vedený robot vykoná svoju prácu na presnom mieste a v presnej hĺbke tak, aby som nepoškodil nijaké citlivé štruktúry.

Aká je rekonvalescencia po operácii robotom?

Po operácii s malým rezom, keď nemusím vidieť stavec alebo platničku, je pacient v nemocnici tri až šesť dní a potom odchádza do domácej liečby. Pokiaľ rozsah operácie nie je extrémny, pri ktorom sa nezošraubuje celá drieková a hrudná časť chrbtice, je schopný vrátiť sa po troch týždňoch do väčšiny povolaní. Rekonvalescencia sa skracuje na jeden mesiac na rozdiel od klasickej operácie, pri ktorej je rekonvalescencia priemerne trojmesačná.

júl-august/2021

Ako vyzerá zaškolenie pre prácu s robotom? Školiteľov posiela priamo zástupca predajcu. Dodávajú nielen prístroj, ale zároveň vyškolia lekárov aj sálové sestry. K prvým operáciám chodí technik od výrobcu, alebo distribútora prístroja. Lekári, ktorí s ním budú chcieť pracovať, musia prejsť školiacim systémom priamo u výrobcu. Vo svete je inštalovaných k dnešnému dňu päťdesiatdva takýchto robotov.

Pri školení treba absolvovať pobyt na pracovisku, kde je robot inštalovaný. Tak sa to robí vtedy, keď si nemocnica už ide robota kúpiť, alebo lekár nastupuje do nemocnice, kde tento prístroj majú.

V našej nemocnici by bolo možné využitie nielen v neurochirurgii a spinálnej chirurgii, ale aj v ortopédii a traumatológii. Na našom pracovisku sme okrem jedného kolegu boli zaškolení všetci.

V čom vidíte význam tejto prezentácie?

Bol to úvodný workshop, pri ktorom sa vysvetlila podstata a princíp prístroja, softvér a limity prístroja a na fantóme, ktorý je zo silikónu a materiálu podobnému kosti. Za pomoci lektora sme do-

Robot Excelsius GPS a fantóm s reflexnou ružicou.

kázali umiestniť skrutky do fantóma tak, aby sme si vyskúšali nástroje. Na workshope sa zúčastnili lekári z ôsmich nemocníc. Pre ďalších sme urobili dištančný „on-line“ internetový videoprenos. Cez videokonferenciu mali možnosť vidieť, čo sa deje na sále, a vypočuli si prednášky lektorov.

V čom spočívajú nevýhody tohto systému?

Asi len v obstarávacej cene.

Tá sa pohybuje v priemere od šesťstotisíc do milióna tristotisíc eur.

Môže si ho kúpiť zdravotnícke zariadenie, ktoré má na to peniaze a súčasne mu veľmi záleží na zvýšení kvality práce. Pôjde asi o racionálne založených riaditeľov veľkých nemocníc, ktorí vedia, že tento prístroj sa pri množstve neurochirurgických, úrazových a ortopedických operácií dokáže zaplatiť. Zároveň sa pri ňom značne zredukujú revízne zákroky, čo znamená značnú úsporu. Preto prichádzajú do úvahy najmä veľké univerzitné nemocnice, ako Bratislava, Košice, Banská Bystrica alebo Ústredná vojenská nemocnica v Ružomberku, kde je predpoklad pre časté využitie systému. V Českej republike už kúpili prvý z týchto robotov pre Ústrednú vojenskú nemocnicu v Prahe. Tam už tento systém spoločensky rezonuje, pretože všetci pacienti chcú ísť na robotické operácie, pri ktorých sa zvýši bezpečnosť. O kúpe rokujú aj ďalšie dve české nemocnice. Česká republika má v prepočte dvojnásobný počet pacientov ako Slovensko.

Rozhovor pripravil Peter Valo.

Detailný záber na fantóm a zafixovanú reflexnú navigačnú ružicu.

FOTO: autor

V čom je robot prínosom pre ortopédov?

Môžu ním vykonávať zákroky pri deformitách, ako je skoliotické zakrivenie chrbtice u detských a dospelých pacientov, kde sa robia rozsiahle náročné operácie so zafixovaním skrutkami a titánovými tyčami mnohých poschodí chrbtice. Pri tomto systéme bude náročnosť menej vyčerpávajúca.

strana 15

FOTO: autor

MUDr. Andrej Džubera, PhD. (nar. 1964 v Prešove)

FOTO: autor

Obrazovka robota Excelsius GPS s plánovacím softvérom.

Po maturite na Gymnáziu Šrobárova v Košiciach (1983) ho prijali na Lekársku fakultu Univerzity P. J. Šafárika v Košiciach. Po promócii (1989) nastúpil na Neurochirurgickú kliniku LF UK, vtedy Dérerovej NsP v rámci Ústavu národného zdravia hlavného mesta Bratislavy, k prednostovi doc. Fröhlichovi, CSc. a primárovi MUDr. Svičkovi. Tu pracoval do roku 2018 ako starší sekundárny lekár.

V rokoch 2003–2005 tu zastával funkciu primára. Atestoval v odbore Chirurgia (1992) a v odbore Neurochirurgia (1997) s prácou na tému: „Monitoring kriticky chorých s poškodeniami centrálneho nervového systému“. Zúčastnil sa na tuzemských aj zahraničných odborných podujatiach, kde do roku 2018 preniesol 356 prednášok. Prispel kapitolami do monografií: Hirjak - Maxilofaciálne poranenia, Kudlejová - Inštrumentovanie na operačnej sále a Šimko - Princípy chirurgie. Jeho práce boli viackrát citované v domácej i zahraničnej odbornej literatúre. Bol externým spoluriešiteľom medzinárodného vedeckého grantu Neurologickej kliniky v Brne-Bohunicích na tému: “Cervikální myelopatie - chirurgie versus konservativa” (prof.

MUDr. Kadaňka, DrSc.). Titul PhD. získal po obhájení doktorandskej dizertačnej práce na tému “Chirurgická liečba degeneratívnych ochorení krčnej chrbtice” (2000) u prof. Simana a prof. Šteňa. V roku 1999 absolvoval dlhodobý zahraničný študijný pobyt na Klinikum Grossgadem: Neurochirurgickej klinike Univerzity Ludwig-Maximilian v Mníchove v Nemecku u prof. Reulena a Dr. Stummera (so zameraním: onkoneurochirurgia nádorov mozgu s vysokým stupňom zhubnosti, peroperačný neuromonitoring v neurochirurgii a navigovaná a inštrumentovaná spinálna neurochirurgia). V roku 2000 bol na študijnom pobyte na Neurochirurgickej klinike FNsP v Ostrave-Porube u prim. MUDr. Palečka, PhD. so zameraním na inštrumentované stabilizácie hrudnej a driekovej chrbtice. Je zakladajúcim členom Slovenskej spondylochirurgickej spoločnosti SLS a v súčasnosti pracuje ako jej prezident a predseda výboru Neurochirurgickej sekcie Slovenskej lekárskej komory. Je predsedom kategorizačnej komisie MZ SR pre spondylochirurgiu od r. 2012. Absolvoval niekoľ ko krátkodobých školiacich tuzemských aj zahraničných pobytov so zameraním na ochorenia chrbtice a miechy (Innsbruck, Viedeň, kurzy Európskej spinálnej spoločnosti v Liberci v Českej republike), Salzburské lekárske semináre z neurochirurgie v r. 2003 a stážoval v Neurosurgical dept. of Weill Cornell University, Mount Sinai Hospital, New York, USA. Za 29 rokov praxe vykonal celkovo vyše 2800 chirurgických a neurochirurgických operácií a zákrokov. V súčasnosti pracuje ako neurochirurg-konzultant v súbehu praxe od r. 2012 v neštátnych ambulantných zariadeniach v Bratislave (Poliklinika Probios Ružinov a Neuroill Medicentrum Vajnory - tu aj ako garant pre neurochirurgiu). Od 1. 11. 2018 pracuje na neurochirurgickej klinike lf szu v Univerzitnej nemocnici sv.

Michala v Bratislave.

LEKÁRSKE NOVINY

Mesačník slovenských lekárov a zdravotníckych pracovníkov Číslo: 7-8/2021 (júl-august) Ročník IV. Evidenčné číslo: EV 5695/18 ISSN 2585-9595 Vydavateľ: VEEVENT s.r.o.

Sídlo: Harmónia 3003, 900 01 Modra Obchodný register Okresného súdu Bratislava I, Oddiel: Sro, Vložka číslo: 120127/B IČO: 50 910 639 DIČ: 2120531853 IČ DPH: SK2120531853 IBAN SK29 7500 0000 0040 2575 0172 Šéfredaktorka Mgr. Karolína Kolesárová, PhD. Editor vydania Mgr. Jozef Dermek Editor odbornej prílohy Radoslav Kolesár Redakcia Peter Valo, Mgr. Jana Matisová, JUDr. Jana Smolková Jazykové korektúry Mgr. Diana Židová, PhD. Inzercia E-mail: obchod@lekarskenoviny.sk Layout a grafika Bc. Miroslav Pekár Riaditeľ vydavateľstva Radoslav Kolesár Email - redakcia: redakcia@lekarskenoviny.sk Telefón: +421 917 799 278 Web stránka www.lekarskenoviny.sk FB www.facebook.com/Lekárske-noviny-2444027439005327

Upozornenie Na všetky texty sa vzťahuje autorské právo. Za obsah textov a reklám zodpovedajú ich autori a zadávatelia. Vydavateľ si vyhradzuje právo na skrátenie a formálnu úpravu textov a na ich jazykovú úpravu.

Vydavateľ si tiež vyhradzuje právo na umiestnenie inzercií, reklamných článkov, pokiaľ nebolo ich umiestnenie dohodnuté so zadávateľom. Kopírovanie a rozširovanie textov, grafov a fotografií alebo ich častí je povolené len s výslovným súhlasom vydavateľa. Uverejnené texty, reklamné články a inzercie majú výlučne informatívny charakter a v žiadnom prípade nemôžu nahradiť odborné stanovenie diagnózy odborným vyšetrením. Vydavateľ nezodpovedá za škody, ktoré by mohli vzniknúť nedodržaním vyššie uvedených povinností a záväzkov.

© VEEVENT s.r.o.

júl-august/2021

strana 16 Herakleitos z Efezu (540 – 480 pred n. l.), grécky filozof Abay, alit, Anas, Einer

inými slovami

4

druh

rímske číslo 1 001

Ene, Ivalo, Kilik

obličaj

rev (expr.)

ruská rieka

nakoniec

cudzia predpona (cez)

mužské meno

predajný, po angl.

pestrofarebný papagáj

dusenie

Oahu, puchor, savia

úradná značka

meno Ireny

rýchlo bež (expr.)

havajský ostrov

Tartu, TBR, venal

popíjalo

postruheň postruhe ň

močovina (lek.) názov písmena

spary (expr.) prítok Volgy

ovdovený (expr.)

slávny mexický gitarista

výškové hladiny

listnatý strom

patriaci Samovi

meno Delona

ulica (skr.)

rímsky pozdrav hexit textilné družstvo

hurhaj (kniž.)

Lolkov priateľ

chabo rieka v Peru mesto vo Fínsku

čiastka žalúdok vtákov (nár.)

pelech ester mastných kyselín

nezhodila na zem ruská pieseň piese ň

záhradný skleník rieka v USA rohovitý výrastok

drobčivý drobčivý (synon.) maďarské ž. meno

1

gigant

nemecký člen člen

zaspieval (bás.) angl. skr. reziva

býk, po špan. jednoveslica, po nem. import

solidný, po angl. súčasť auta

zaniknutý štát rady písmen

združenie podnikov himalájsky štít

EČV okr.

Topoľčany Topo ľčany

okraj

pokrm

slabosti

st. český diskár mliečna mlie čna polievka

eden

estónske mesto

mohamed. boh

nahosť

koniar (hist.) meno Alberta meno Pugačevovej

číselná lotéria dravé vtáky

zmluva múčka z kurkumy

český herec hrob (bás.)

rival

kraj pozdĺž pozdĺž rieky

nenapíšu na stroji obraz svätých

ľudoop

šťava, po špan.

tlačová agen. USA sopečná hornina

malý oltár osobné zámeno

most, po latin. mongolská púšť

vymyslený dôvod

decibel (skr.) španiel. dobyvateľ

letec prúdenie vzduchu

obrazovka, po rusky

urob vo väčšej miere

starala sa

sprievodca lodí nádrž na paru

stratil teplotu nocľah horolezca

lepidlo

patriaci Maraisovi jemenský prístav

manilské konope vtáčia potrava

stop, po nem. ruská TV stanica

kód kórejčiny existoval

priesečník priamok EČV okr.

Malacky

3

Mohamedov radca

letecké opravovne

polarizačný začný hranol

činí činí

jednotka elektr. napätia

čistá čistá hmotnosť

mne patriaci

otec (hypok.)

meno herca Montanda

etiópska rieka

meno býv. prezidenta Sadata

krídla, po latin.

Slovenský zväz hádankárov a krížovkárov, www.szhk.sk

Znenie tajničky posielajte na adresu: redakcia@lekarskenoviny.sk INZERCIA

grécky filozof

naša rieka

upevnilo kotvou múza básnikov

prijíma potravu zvyšok po ohni ronenie (bás.) kostol, po nem.

zdvíhadlo

odlišne

5

odmietol

tykať, tyka ť, po česky slovenský básnik

adenozíndifosfát (skr.)

východoslovenská obec

Talian, česky po č esky

národný buditeľ buditeľ cvik na náradí

solmizačná za čná slabika

oslovenie Oľgy

samec jarabice

nováčik (zastar.)

chemická značka argónu

Autor: J. Struňák

Tajnička krížovky v čísle LN 6/2021: „Šťastie sa podobá zdraviu, kým ho máte, tak si ho nevšímate.“ Výhercovia získavajú knihy od partnerských vydavateľstiev Lekárskych novín: Mgr. Barčiaková Erika, Kľače; MUDr. Šmatláková Margita, Trenčianska Teplá; MUDr. Zuzana Miháliková, Dubnica n. Váhom; MUDr. Milan Remáč, Sobrance; MUDr. Jozef Polko, Žilina; MUDr. Judita Hargašová, Košice; MUDr. Michal Petrovič, Bardejov; MUDr. Peter Jankech, Levoča

EXKLUZÍVNY OBSAH Odborná inzercia

LN21065

kus (skr.)

lapia

2

len

obrnený transportér (skr.)

obyvateľ obce Slovany