LEKÁRSKE NOVINY 1-2/2020 by LEKÁRSKE NOVINY

NOVINY SLOVENSKÝCH LEKÁROV A ZDRAVOTNÍCKYCH PRACOVNÍKOV

január-február 2020

ročník III.

odborné Prílohy

SLOVO NA ÚVOD

Všeobecné lekárstvo Odborné prílohy sú určené pre vybraných odborníkov. Elektronickú verziu si môžete objednať na adrese:

Mgr. Jozef Dermek editor Lekárskych novín

redakcia@lekarskenoviny.sk

Partneri novín

Slovenská komora iných zdravotníckych pracovníkov

Z obsahu

[ [ Dvojaký meter pri Foto: 123rf.com

odmenách lekárov APS

Foto: archív

intervencnej kardiológie

strana 13 INZERCIA

Zažite svoj sobáš a svadbu inak LN20001

Modra – Harmónia

w w w.v i l a e t e l k a . s k

edzi najdôležitejšie výsledky profesora Čiampora patria: Elektrónovo-mikroskopické a svetelne mikroskopické zobrazovacie techniky vo virológii;

Odkiaľ pochádza a čo s ním?

Jeden z našich najznámejších odborníkov na výskum vírusov prof. MUDr. Fedor Čiampor, DrSc. bol v rokoch 1991 až 2001 riaditeľom Virologického ústavu SAV. V rokoch 2001 až 2005 pôsobil ako podpredseda SAV. Na svojom konte má viacero monografií a patentov. Rozprávali sme sa o dnes najaktuálnejšej téme, ktorou je koronavírus. Cytoskeletálne proteíny v prenikaní vírusov do buniek; Výskyt intracytoplazmatických a intranukleárnych inklúzií v bunkách infikovaných vírusmi chrípky;

Dôkaz o lokalizácii funkcie M2 proteínu vírusu chrípky; Iónový kanál v trans-Golgiho sieťovine, ktoré publikoval v svetových časopisoch.

Foto: archív

[ [ O súcasnosti a budúcnosti

HARMÓNIA PRÍRODY A ŠTÝLU

strana 6

Koronavírus Foto: Archív autora

ožno si ani neuvedomujeme, že vstupujeme do novej epochy. Voľby, ktoré sme prežili, nás presvedčili, že ideme vyriešiť všetky problémy. Tie problémy majú svoje korene v politickom dianí za posledných tridsať rokov, objavila sa však generácia politikov, ktorá teraz už vie, ako na to. Bol nedostatok lekárov a sestier? Bude ich dostatok! Potrebujeme dokončiť aspoň jednu nemocnicu nadregionálneho charakteru? Prečo trocháriť, postavme ich rovno desať! Odchádzajú mladí lekári do zahraničia? Malo by sa to zmeniť. Máme tisíce odvrátiteľných úmrtí? Znížime ich počet ... na polovicu alebo na nulu? Najväčším zdrojom rezignácie nie sú prirodzené chyby a omyly aktívnych politických garnitúr. To najhoršie znechutenie spôsobujú nesplnené a nesplniteľné sľuby alebo chladne vykalkulované lži, inak povedané, podvody na voličoch. Možno si to už veľká väčšina voličov nepamätá, ale kruté uťahovanie opaskov prišlo spolu so sľubom o násobných platoch. Je pravda, že autor sľubu prezieravo neupresnil, ktoré platy mal na mysli. Zostali len vyrabovaná štátna pokladnica, hodnotová dezorientácia a znechutenie podvedeného občana, ktoré vlastne trvajú dodnes. Je po voľbách a my sme opäť v situácii, že sa môžeme spoľahnúť len na vlastné činy a vlastnú kreativitu. Politici môžu ďalej veselo rozprávať a rozdávať neisté prísľuby. Občania však po desiatkach rokov vedia, že ich reprezentanti urobia iba to, k čomu ich donútime. Politici na charitu voči občanom neveria. Ak chceme meniť Slovensko a svet, je to len na nás. Už sa na nikoho nemusíme vyhovárať ani spoliehať. Ako sa hovorí, Boh na tomto svete nemá iné ústa, nemá iné ruky a nohy, ako tie naše.

Pokračovanie str. 2

Kedy vzniká podozrenie na infekciu COVID-19? Akútny respiračný syndróm hlásený v súvislosti s pobytom v meste Wuhan (Čína) spôsobuje nový koronavírus 2019nCoV z čeľade Coronaviridae. Koronavírus 2019-nCoV patrí medzi betakoronavírusy.

em sa zaraďujú aj koronavírusy SARS-CoV a MERS-CoV, ale vykazuje od nich genetickú odlišnosť. Ochorenie sa prejavuje najmä kašľom, dýchavičnosťou, horúčkou, zápalom pľúc (RTG potvrdený), v prípade komplikácií môže skončiť úmrtím. Inkubačný

čas je 2 až 14 dní. Predpokladá sa, že chorí sa nakazili kontaktom so zvieratami na miestnych trhoch s predajom rýb a iných živých zvierat, najmä hydiny v meste Wuhan (provincia Hubei Sheng), vyšetrovanie stále pokračuje. Ochorenia s cestoPokračovanie str. 2

január-február/2020

strana 2 Pokračovanie zo str. 1

Prof. F. Čiampor: Koronavírus je známy od roku 1960. Nespôsoboval nijaké problémy. Po štyridsiatich rokoch sa objavil SARS. Bol to vírus, ktorý spôsobil epidémiu od decembra do leta. Potom sa stratila. Po nej sa objavila epidémia MERS, ktorú nazvali epidémiou stredného mora. Obe pochádzali od infikovaných zvierat. V tom čase dva známe ľudské koronavírusy nerobili nijaké problémy. Tie spôsobovali vírusy zvierat, predovšetkým také, čo zasahovali hydinu, prasatá a psov. Čo sú to vlastne koronavírusy? Koronavírusy sú čeľaď vírusov CORONAVIRIDAE, ktoré obsahujú ako základ genetického materiálu ribonukleovú kyselinu podobnú ako chrípkový vírus, ortomyxovírus, alebo paramixovírusy, kam patria osýpky. Tieto vírusy veľmi ľahko podliehajú rôznym mutáciám. V podstate ide o niečo, čo je v prírode úplne bežné a je súčasťou evolúcie. Aké epidémie sme zaznamenali v posledných desaťročiach? Prvá bola SARS. Porovnávanie s inými epidémiami? Rozsah posledných sa dá ťažko porovnať s epidémiou španielskej chrípky. Tá bola pandémiou, ktorá sa rozšírila na všetky kontinenty. Epidémiu Eboly lokalizovali len v oblasti afrických krajín a nedosiahla väčšie rozmery. Epidémia vtáčej chrípky sa nestala pandémiou, aj keď išlo o pandemický kmeň vírusu. Úmrtnosť bola však vyššia ako u SARS-u. Podobností je niekoľko. Súvisia s tým, že civilizácia pokračuje, a ľudia sa dostávajú do takých oblastí lesov a krajiny, kde žili zvieratá, ktoré neprišli do styku s ľuďmi a vírusy sa nemali na koho preniesť. To je prípad Eboly, ktorá bola prenesená na ľudí z netopierov. To je prípad vírusu HIV a ochorenia AIDS, z čoho vznikla pandémia, akurát priebeh ochorenia nie je taký rýchly. Prenieslo sa z opíc. Súčasný koronavírus pochádza pravdepodobne od netopierov. Medzi zoonózy patria aj chrípkové vírusy, ktoré prenášajú vodné vtáky. Podávajú sa z vtáka na vtáka a potom na iné zvieratá ako prasatá, odkiaľ sa prenesú na človeka. Cyklus epidémií sa opakuje. Vždy začínajú tým, že sa človek dostane do styku so zvieratami, ktoré predtým žili samostatne a neohrozovali ľudí. Na internete sa objavili názory, že koronavírus vznikol v laboratóriách a v podstate slúži záujmom farmaceutických gigantov. To nie je pravda. Hovorilo sa, že vírus HIV unikol z laboratória. To sa tvrdilo aj o Ebole, o ktorej

sa vraj uvažovalo, že by mohla byť vhodnou biologickou zbraňou, pretože spôsobuje veľmi vysokú úmrtnosť. Tá sa na rozdiel od koronavírusov a chrípkových vírusov, ktoré sa šíria kvapôčkovou infekciou, rozširuje kontaktom. Pri vojenskom využití koronavírusov by sa nedalo odvrátiť nebezpečenstvo, že by neohrozili len protivníka ale aj toho, kto by zbraň použil. Laboratóriá, ktoré pracujú s vírusmi sú veľmi prísne strážené s vysokým stupňom bezpečnostnej ochrany. Vývoj vírusov, či ich evolúcia je vlastne cyklom v prírode, ktorý vždy existoval. U zvierat sa pomnožili niektoré vírusy bez toho, aby ich nositelia ochoreli. Adaptovali sa na človeka v rôznych mutáciách. Je to tiež súčasť evolučného vývoja. Ochorenia sa začínali kontaktom ľudí s infikovanými zvieratami a nepochádzajú určite z laboratórií. V poslednom čase určité organizácie a jednotlivci masovo spochybňujú vakcináciu. Vakcinácia je veľmi užitočná. Svetové zdravotnícke fórum označilo objav vakcín za najvýznamnejší počin ľudstva v dejinách medicíny. Je to jediné, vysoko účinné profylaktické opatrenie. Vďaka vakcinácii sa podarilo zlikvidovať pravé kiahne a minimalizovať výskyt detskej obrny, ktorá spôsobovala veľmi ťažké ochorenia. Pomocou vakcinácie boli takmer zlikvidované osýpky. Keby nevznikli rôzne kampane proti vakcinácii, čo zväčša šíria neodborníci a púšťajú do sveta dezinformácie, ako je autizmus a podobné záležitosti, ktoré sa nikdy nepreukázali. Očkovacia látka síce môže mať niekedy vedľajšie účinky, ale keď si to zoberieme prakticky: niekoľko prípadov vedľajších účinkov po očkovaní je proti miliónom zachránených slabou argumentáciou. Existuje očkovacia látka proti koronavírusu? Zatiaľ nie. Naposledy sa vyvíjala očkovacia látka proti vírusu SARS, ktorý je podobný novému koronavírusu s oficiálnym názvom SARS-Cov-2, ochorenie CoviD-19. Samotný SARS mal šestnásť rôznych serotypov. RNA vírusy sa veľmi rýchlo menia a podliehajú mutáciám. Aj očkovacia látka proti chrípke je každý rok iná. Reflektuje tie druhy chrípky, ktoré sa vyskytujú v populácii. Pri očkovaní proti chrípke je imunita krátkodobá. Proti SARS-u sa pripravovala očkovacia látka, ale keďže toto onemocnenie vymizlo za trištvrte roka, prestalo byť zaujímavé, aby sa na jej vývoji pracovalo ďalej. Skúsenosti sa však dajú využiť pri príprave látky proti SARS-Cov-2. Príprava vysoko efektívnej očkovacej látky netrvá mesiac či dva

ale celé roky, až potom môže byť schválená, aby sa dala použiť. Neschválenú očkovaciu látku použili proti Ebole, aby sa zabránilo tomu najhoršiemu, pretože spôsobovala veľmi vysokú úmrtnosť. Bez riadne otestovanej očkovacej látky pri koronavíruse to neplatí. Príznaky sú podobné ako pri väčšine vírusových ochorení. Začínajú sa zvýšenou teplotou a bolesťami hlavy ako pri bežnej infekcii dýchacích ciest, ktoré sprevádza kašeľ a kýchanie. Rozdiel medzi SARSOM a SARS-Cov-2 je v tom, že pri ňom je inkubačná doba 14 dní, zatiaľ čo SARS prepukne do troch dní. Pri SARS-e sa mohol chorý identifikovať a dať do karantény. Čiže nešíril infekciu tak dlho. Koronavírusom infikovaný človek nemá nijaké príznaky, ale je šíriteľom nákazy, ktorá sa šíri intenzívnejšie ako pri SARS-e. Pri koronavíruse som zaznamenal ochorenie, kde bola inkubačná doba dvadsaťsedem dní, čo naozaj sťažuje identifikáciu ochorenia. Píše sa dosť o prevencii. Autori tvrdia, že miestami vstupu infekcie do organizmu sú nosné dierky a ústa. Navrhujú časté umývanie rúk. Vyhýbanie sa dotykom s tvárou a odporúčajú dvakrát denne kloktať teplú slanú vodu alebo listerin. To môže byť účinné pri všetkých vírusových ochoreniach. Musím však upozorniť, že ani rúška nechráni stopercentne. Keď sa chránime len nekvalitnou rúškou, tak sa nechránime vôbec. Vstupnou bránou môže byť aj spojivkový vak očí a cez slzný kanálik sa kvapôčky s vírusom dostanú do nosohltanu. Kloktanie vraj zabraňuje šíreniu vírusov... Vírusy majú rôzne vlastnosti. Sú citlivé na prostredie, v ktorom sa vyskytujú. Chrípkový vydrží v studenej vode dva-tri dni. Iné vo vykašlanej kvapke vydržia maximálne dvadsaťštyri hodín. Keď kvapka uschne, vírus zahynie. Slaná voda môže na tieto vírusy pôsobiť. Jej kloktanie nie je na škodu, ale nie je dostatočne preverené, ako sa tento vírus chová pri takýchto podmienkach. Vírusy majú svoje fyzikálno-chemické vlastnosti a sú rôzne odolné voči rôznym chemickým látkam, či dezinfekčným prostriedkom. Dokonca si myslím, že silný slaný roztok môže poškodiť prirodzenú sliznicu horných dýchacích ciest s jej nešpecifickým ochranným systémom (vylučovaný hlien, riasinkový epitel) a sliznica sa stáva zraniteľnejšou a prístupnejšou infekcii. Odporúča sa čistiť nosné

Foto: Archív autora

Koronavírus: odkiaľ pochádza a čo s ním?

dierky teplou slanou vodou aspoň dvakrát denne. Je to možno užitočná rada. Ale keď účinok slanej vody skončí, za pol hodinu môže človek vdýchnuť kvapôčku, ktorá ho infikuje. Pre úplnú bezpečnosť by musel mať slanú vodu v nose stále. To však nie je možné, lebo dýchať treba. Naviac platí, čo som uviedol vyššie. Niektoré zdroje odporúčajú výplach studenou vodou, pretože ju vírusy a baktérie neznášajú. Omyl. Vírusy znášajú skôr studené prostredie ako teplé. Pri teplom a suchom prostredí sa rýchlo vysušia a hynú. Preto sezónne epidémie chrípky prichádzajú pravidelne v zimnom období, keď je chladno a kvapôčky vydržia prichytené kdekoľvek a dlhšie. Vírusy vydržia pri mínusových teplotách desaťročia. Teplo im škodí, preto sa organizmus celkom prirodzene bráni zvýšenou teplotou. Zrážaním teploty na začiatku infekcie vlastne napomáhame množeniu vírusov. Totiž vírusy pri teplote vyššej ako 37 °C strácajú normálnu schopnosť rozmnožovania. Chladné prostredie a vlhkosť vírusom vyhovujú. Odporúča sa vitamín C so zinkom. Céčko sa považuje za vitamín, ktorý zvyšuje imunitu a odolnosť organizmu. Rozhodne to však nie je antivírusový liek. Ďalšie odporúčanie: Pite veľa teplých nápojov. Majú rovnaký účinok ako kloktanie. Horúca káva, čaj môžu spôsobiť, že sa vírus vypláchne alebo zahynie. Horúci nápoj môže spôsobiť, že sa organizmus čiastočne zbavuje infekcie. Vírusy však používajú receptory na povrchu buniek. Vírus sa prichytí na povrchu bunky a za niekoľko sekúnd sa dostane do nej. Potom ho môžeme vyplachovať aj svätenou vodou.

Aká liečba sa používa? Podporná liečba na zvýšenie imunitných reakcií, prostriedky na vykašliavanie a v ťažších prípadoch dýchanie kyslíka cez masku, alebo v kyslíkovom stane. Veľmi účinná je pasívna imunoterapia. Podávanie séra od pacienta, ktorý už infekciu koronavírusom prekonal, je zdravý a má dostatočnú hladinu protilátok. Sú v súčastnosti dôvody na paniku? Pri zachovávaní prísnych a nariadených protiepidemických opatrení nie je dôvod na paniku... Na čo by si mal dať pozor obvodný lekár? Obvodný lekár môže urobiť to, čo pri iných infekčných ochoreniach dýchacích ciest, čiže vylúčiť bakteriálnu infekciu a zistiť, že sa jedná o vírusové ochorenie. Na to je veľmi jednoduchý test. Keď do úvahy pripadá vírusové ochorenie, v prvom rade sa myslí na infekciu horných ciest dýchacích, ktoré spôsobujú vírusy chrípky, nádchy - rinovírusy a pod. Keďže hovoríme o hroziacej epidémii, treba veľmi dôkladne urobiť anamnézu, kde sa ten človek pohyboval, s kým sa stretol. Ak sa nepohyboval v rizikovej oblasti a nestretol s chorými osobami, môžeme to považovať za infekciu spôsobenú inými vírusmi. Ak anamnéza ukáže, že mohol prísť do styku s chorým v lietadle, či v krajine odkiaľ prišiel, je potrebné poslať ho na infekčnú kliniku, kde ho otestujú a budú pozorovať. Zároveň sa mu zakáže cestovanie hromadnou dopravou a návšteva podujatí, kde sa stretáva viacero ľudí.

Peter Valo Spisovateľ, publicista

Pokračovanie zo str. 1

vateľskou anamnézou do mesta Wuchan boli zistené aj v iných oblastiach Číny a ďalších krajinách. Prenos koronavírusu 2019-nCoV z človeka na človeka bol potvrdený. Aký je prameň pôvodcu nákazy ochorenia COVID-19? Ako prameň pôvodcu nákazy sa predpokladajú zvieratá na trhu v čínskom meste Wu-chan. Pred-

pokladá sa, že ľudia sa nakazili kontaktom so živými zvieratami, ktoré sa predávajú aj na spomenutom trhu. Zatiaľ nie je presne isté, z akého zvieraťa môže nákaza pochádzať. Aké sú prejavy ochorenia COVID-19? Nový koronavírus spôsobuje akútne respiračné ochorenie – vírusovú pneumóniu. Je geneticky

odlišný od koronavírusov SARS-CoV a MERS-CoV. Ide o všeobecné príznaky virózy, respektíve klasických respiračných ochorení, napríklad aj chrípky – teplota nad 38°C kašeľ, nádcha, bolesť svalov, bolesť kĺbov, sťažené dýchanie. Pri komplexnejšom vyšetrení býva prítomný RTG nález – zápal pľúc. Inkubačný čas pri tomto type koronavírusu sa uvádza 2 až 14 dní, priemerne 6 dní.

Foto: China´s National Microbiology Data Center

Kedy vzniká podozrenie na infekciu COVID-19?

Elektrónové mikroskopické snímky nového koronavírusu extrahovaného od dvoch pacientov vo Wu-chane.

január-február/2020

strana 3

Festival kazuistík Nižná nad Oravou pozýva ˇ 23.4.- 25.4.2020 všetkých zdravotníkov k úcasti z ambulancií prvého kontaktu Milé lekárky, lekári, sestry a iní zdravotnícki pracovníci! Dovoľujeme si vás už štvrtýkrát pozvať na výnimočný formát podujatia s celoslovenskou pôsobnosťou, zameraný na interdisciplinárnu spoluprácu v starostlivosti o pacientov v prvom kontakte. Nedostatok zdravotníkov začína ovplyvňovať organizáciu práce v našich ambulanciách a kroky k zlepšovaniu stavu sa prejavujú veľmi pomaly (rezidentský program, skrátenie špecializačnej prípravy, zvýšený počet prijatých študentov na lekárske fakulty, motivačné príspevky pre nových lekárov od VÚC). Štvrtkový úvod festivalu bude venovaný situácii v rezidentskom programe, prezentovaný odborným garantom podujatia prof. Katarínou Gazdíkovou. Nasledovaný bude porovnaním z pohľadu našich českých kolegov v oblasti financovania – úhradovej vyhlášky a propagácie vidieckeho lekárstva. Vyjednávači za ZVLD SR pripravili fórum so zdravotnými poisťovňami, veríme že nové vedenie rezortu zdravotníctva pochopí nezastupiteľný význam prvého kontaktu na ceste v dosiahnutí lepšej efektívnosti systému ZS a zároveň k zníženiu frekvencie odvrátiteľných úmrtí v Slovenskej republike. Intenzívne v ZVLD SR komunikujeme s NCZI s cieľom zlepšovania funkcionality elektronického zdravotníctva eZdravie, rozširovania možností a služieb, stabilizácie činnosti celého systému. Budete mať príležitosť konštruktívne diskutovať s tvorcami projektu eZdravie a pripomienkovať vaše osobné skúsenosti.

Registrova ť sa môžete k účasti, re zervovať ub ytovanie a služby ele ktronicky c ez

www.leko

r. e u

Interaktívn a forma hla sovania aud k prezentác itória iám cez mo bilné smart v súčasnos fóny je ti veľmi obľú bená, pokia otázky k tém ľ máte am v jedno tlivých blok zašlite ich n och, a e-mailové adresy pred sedajúcich , uvedených v programe festivalu, do stupnom n a portáli: www.lekor. eu

Kreatívny blok eZdravie bude nasledovaný IV. riadnym snemom ZVLD SR, súčasne prebehne inovatívne Fórum sekcie ambulantných sestier SKSaPA. Kvalitné prezentácie pre sestry sú jedinečnou príležitosťou získať relevantné a aktuálne informácie „z prvej ruky“. Štvrtkový program zavŕšia unikátne kazuistiky s videoprezentáciami CINRE Bratislava – centra intervenčnej neurorádiológie a endovaskulárnej liečby. Piatkový program festivalu prinesie obľúdené EKG interaktívne kazuistiky, Fórum

právneho poradenstva s aktuálnymi právnymi informáciami v spolupráci s MEDIPRÁVNIK – ZVLD SR. Nasledujúce bloky sú venované najmä kardiovaskulárnym ochoreniam, kompetenciám všeobecných lekárov, diagnózam s dosiahnuteľnými odvrátiteľnými úmrtiami. Tieto ochorenia tvoria v našich ambulanciách „chlieb náš každodenný “. Záver piatkových kazuistík bude venovaný otázke preventívneho očkovania. Po skončení odborného programu bude nasledovať slávnostné odovzdávanie ocenení zdravot-

Veľmi nás teší váš rastúci záujem o Festival kazuistík, ktorý dosiahol v minulom roku

907

účastníkov!

níkov: Ctihodný lekár 2020, Vážená sestra 2020 a Iný zdravotnícky pracovník 2020. Piatkový diskusný večer prinesie taktiež množstvo prekvapení a príjemných zážitkov. Sobotné prezentácie budú zamerané na interdisciplinárnu spoluprácu v starostlivosti o spoločného pacienta, tradične prebehne Fórum s hlavnou odborníčkou a krajskými odborníkmi MZ SR pre všeobecné lekárstvo interaktívnou formou. Paliatívna starostlivosť o onkologického pacienta taktiež poukáže na nevyhnutnosť spolupráce zdravotníkov

rôznych špecializácií. Bohatý trojdňový maratón kazuistík vás určite odborne obohatí, vymeníte si navzájom skúsenosti z rôznych ambulancií, porovnáte anonymne názory kolegov v interaktívnom hlasovaní na spoločné témy, ktoré nás trápia. Veľké množstvo vystavovateľov v Nižnej vám na jednom mieste poskytne prehľad aktuálnych informácií o softvéroch, elektronickom zdravotníctve, prístrojovom vybavení, odbornej literatúre, komplexnom poistení, bankových službách a lízingu, ako i najnovších modeloch vozidiel SEAT.

Dovidenia na Festivale kazuistík 2020 v Nižnej nad Oravou priatelia! Peter Marko predseda program. výboru

Partneri podujatia

Viliam Chromý predseda organ. výboru

Katarína Cádriková sestra ŽSK

Pavol Štec predseda ZVLD SR

Monika Trechová prezidentka SKIZP

strana 4

INZERCIA

január-február/2020

Biologická liečba stredne ťažkej až ťažkej ulceróznej kolitídy: vedolizumab v priamom porovnaní s adalimumabom Tvrdenia uvedené a grafy adaptované podľa článku v The New England Journal of Medicine: Vedolizumab versus Adalimumab for Moderate-to-Severe Ulcerative Colitis (Sands BE, et al. N Engl J Med 2019;381:1215-26. DOI: 10.1056/NEJMoa1905725. Sands BE, et al. N Engl J Med 2019;381:1215-26. Supplementary Appendix)

VARSITY je prvá head-to-head klinická štúdia porovnávajúca biologiká v liečbe ulceróznej kolitídy (UC).

Výsledky štúdie VARSITY ukázali, že:  Vedolizumab bol signifikantne účinnejší ako adalimumab v dosiahnutí klinickej remisie a slizničného zhojenia v 52. týždni.  Nebol štatisticky významný rozdiel medzi jednotlivými ramenami v dosiahnutí remisie bez kortikosteroidov v 52. týždni.  Klinická superiorita vedolizumabu bola významnejšia v podskupine anti-TNF–naivných pacientov v porovnaní s celkovou populáciou.  Rozdiel v klinickej odpovedi v prospech vedolizumabu bol pozorovaný už v 6. týždni a udržaný do 52. týždňa.  Vedolizumab a adalimumab boli dobre tolerované a preukázali priaznivý bezpečnostný profil.

Preukázala superioritu biologickej liečby selektívnej pre črevo (vedolizumab) v porovnaní so systémovou anti-TNF liečbou (adalimumab).

EXKLUZÍVNY OBSAH

VARSITY: vedolizumab signifikantne účinnejší ako adalimumab v dosiahnutí klinickej odpovede v 14. týždni v liečbe UC Vedolizumab IV 300 mg Q8W

VARSITY: vedolizumab signifikantne účinnejší ako adalimumab v dosiahnutí klinickej remisie celkovo a u anti-TNF naivných pacientov v liečbe UC

Vedolizumab IV 300 mg

Adalimumab SC 40 mg Q2W

Adalimumab SC 160/80/40 mg

Odborná inzercia

∆ = 8.8% (2.6%, 15.0%)

p<0.0001

67.1

p=0.0061

50 Pacientov, % (CI)

60 Pacientov, %

∆ = 9.9% (2.8%, 17.1%)

∆ = 21.2% (95% CI: 14.4%, 28.0%)

100

45.9 40

p=0.0070

34.2

31.3

24.3

22.5

30 20

383

386

VARSITY: vedolizumab signifikantne účinnejší ako adalimumab v dosiahnutí slizničného zhojenia celkovo a u anti-TNF naivných pacientov v liečbe UC Vedolizumab IV 300 mg

104/304

74/305

Celkovo

Anti-TNF naivní

VARSITY: signifikantne viac pacientov liečených vedolizumabom malo v týždni 52 absenciu aktívnej histologickej choroby v liečbe UC

Adalimumab SC 160/80/40 mg

Vedolizumab IV 300 mg Q8W

Adalimumab SC 40 mg Q2W

∆ = 13.6% (6.0%, 21.1%)

Geboes Score <3.2

Robarts (RHI) <5

p=0.0005

∆ = 19.6% (95% CI: 13.8%, 25.5%)

∆ = 16.6% (95% CI: 10.0%, 23.1%)

43.1

39.7

29.5

27.7

Pacientov, %

42.3

33.4 20

25.6

13.7

152/383

107/386

Celkovo

131/304

90/305

Anti-TNF naivní

Inzercia spoločnosti Takeda Pharmaceuticals Slovakia s.r.o., SK/VED/2002/0003, Dátum pripravy: február 2020

383

386

383

386 LN20002

Pacientov, % (CI)

87/386

∆ = 12.0% (5.3%, 18.6%) 60

120/383 n=

január-február/2020

strana 5

INZERCIA

VARSITY: vedolizumab signifikantne účinnejší ako adalimumab v zlepšení kvality života podľa IBDQ v 52. týždni v liečbe UC Vedolizumab IV 300 mg Q8W

80 70 Pacientov, %

Adalimumab SC 40 mg Q2W

Zlepšenie o ≥16-bodov IBDQ skóre ∆ = 9.7% (95%, CI:2.7%, 16.7%)

Klinická remisia podľa IBDQ skóre (IBDQ skóre >170 bodov) ∆ = 9.6% (95%, CI:2.8%, 16.5%)

52.0

 U pacientov s ulceróznou kolitídou dochádza k podstatnému zhoršeniu kvality života. Kvalita života pacienta je preto dôležitým parametrom výsledku liečby. V štúdii VARSITY sa hodnotili účinky vedolizumabu a adalimumabu na kvalitu života pacienta.  Signifikantne viac pacientov liečených vedolizumabom pozorovalo v 52. týždni klinicky významné zlepšenie kvality života na základe celkového IBDQ skóre.

50.1 42.2

40 40.4

30 20 10 0

383

386

383

386

IBDQ - dotazník kvality života pacientov s IBD

VARSITY: rozdiel v dosiahnutí klinickej remisie v prospech vedolizumabu pozorovaný už v 6. týždni a udržaný do 52. týždňa v liečbe UC Vedolizumab 300 mg IV Q8W (n=383)

Adalimumab 40 mg SC Q2W (n=386)

Klinická remisia, %

Výsledky štúdie VARSITY upevňujú pozíciu vedolizumabu ako prvolíniového biologika prostredníctvom porovnania s jedným z najviac vo svete používaných biologík, adalimumabom.

EXKLUZÍVNY OBSAH

Odborná inzercia 22

Študijné návštevy, týždne

Pre dospelých pacientov so stredne až veľmi ťažkou formou Crohnovej choroby a ulceróznej kolitídy.1

LN20002

Skrátená informácia o lieku Názov lieku: Entyvio 300 mg prášok na prípravu infúzneho koncentrátu. Zloženie: Každá injekčná liekovka obsahuje 300 mg vedolizumabu. Po rekonštitúcii obsahuje každý mililiter 60 mg vedolizumabu. Úplný zoznam pomocných látok pozrite v SPC. Indikácie: Liečba stredne ťažkej až ťažkej formy aktívnej ulceróznej kolitídy alebo stredne ťažkej až ťažkej formy aktívnej Crohnovej choroby u dospelých pacientov, ktorí mali na konvenčnú liečbu alebo na liečbu antagonistom tumor nekrotizujúceho faktoru alfa (tumour necrosis factor alpha, TNF α) neprimeranú odpoveď,,alebo u ktorých došlo k strate odpovede, alebo ktorí neznášali takúto liečbu. Dávkovanie a spôsob podávania: Odporúčaný dávkovací režim Entyvia je 300 mg podaného intravenóznou infúziou v nultý, druhý a šiesty týždeň a potom každých osem týždňov. Ulcerózna kolitída: Liečba u pacientov s ulceróznou kolitídou sa má ukončiť, ak sa do 10. týždňa nepozorovali žiadne dôkazy prínosu liečby. Zvýšenie frekvencie dávkovania na 300 mg každé štyri týždne môže byť prínosom pre niektorých pacientov, u ktorých došlo k zníženiu odpovede. Crohnova choroba: Dávka v 10. týždni môže byť prínosom pre pacientov s Crohnovou chorobou, u ktorých nebola pozorovaná odpoveď. V liečbe reagujúcich pacientov sa má pokračovať každých osem týždňov, počnúc 14. týždňom. Ak sa do 14. týždňa nepozorovali žiadne dôkazy prínosu liečby, liečba pacientov s Crohnovou chorobou sa má ukončiť. Zvýšenie frekvencie dávkovania na 300 mg každé štyri týždne môže byť prínosom pre niektorých pacientov, u ktorých došlo k zníženiu odpovede. Ak sa liečba

preruší a je potrebné liečbu obnoviť, je možné zvážiť dávkovanie každé štyri týždne. Bezpečnosť a účinnosť vedolizumabu u detí vo veku od 0 do 17 rokov neboli doteraz stanovené. U starších pacientov nie je potrebné upraviť dávkovanie. Entyvio je určené len na intravenózne použitie ako intravenózna infúzia po dobu 30 minút. Pred podaním sa má rekonštituovať a ďalej nariediť (pozrite v SPC). Kontraindikácie: Precitlivenosť na liečivo alebo na ktorúkoľvek z pomocných látok. Aktívne závažné infekcie, ako sú tuberkulóza (TBC), sepsa, cytomegalovírusová infekcia, listerióza, a oportúnne infekcie, ako je progresívna multifokálna leukoencefalopatia (PML). Osobitné upozornenia a opatrenia pri používaní: Všetci pacienti musia byť nepretržite sledovaní počas každej infúzie a tiež po dobu približne jednej hodiny (dvoch hodín počas prvých dvoch infuzií) po ukončení infúzie. Boli hlásené reakcie súvisiace s podaním infúzie (infusion-related reactions, IRR) a príznaky precitlivenosti. Existuje možné zvýšené riziko oportúnnych infekcií alebo infekcií, pre ktoré je črevo ochrannou bariérou. Pred začiatkom liečby pacienti musia byť vyšetrení na tuberkulózu. Ak existuje podozrenie na PML, liečba sa musí pozastaviť; ak sa podozrenie potvrdí, liečba sa musí natrvalo ukončiť. Neodporúča sa súbežné používanie vedolizumabu s biologickými imunosupresívami. Pacienti liečení vedolizumabom môžu pokračovať v liečbe neživými vakcínami. Chrípková vakcína sa má podávať injekčne, v súlade s rutinnou klinickou praxou. Ostatné živé vakcíny sa môžu podávať súbežne s vedolizumabom len vtedy, ak ich prínos výrazne prevažuje nad rizikom. Vedolizumab podávaný pacientom, ktorí nie sú súbežne liečení kortikosteroidmi, môže byť menej

Referencie: 1. SPC Entyvio, február 2019. 2. Loftus EV Jr et al. J Crohns Colitis 2017;11:400–411. 3. Vermeire S, et al. J Crohns Colitis. 2017;11:412-424. 4. Feagan et al. N Engl J Med

2013;369:699-710. 5. Noman et al. J Crohns Colitis 2017; 1085– 1089. 6. Dulai PS et al. Am J Gastroenterol. 2016;111:1147-55. 7. Colombel J-F et al. Gut 2017;6 6:839–851.

účinný pre vznik remisie Crohnovej choroby v porovnaní s pacientmi, ktorí už súbežne dostávali kortikosteroidy. Liekové a iné interakcie: Súbežné podávanie kortikosteroidov, imunomodulátorov a aminosalicylátov nemalo klinicky významný vplyv na farmakokinetiku vedolizumabu. Živé vakcíny, najmä živé perorálne vakcíny, je potrebné používať opatrne, ak sa súbežne s nimi podáva Entyvio. Fertilita, gravidita a laktácia: Ženy vo fertilnom veku majú používať primeranú antikoncepciu na zabránenie gravidity a pokračovať v jej používaní aspoň počas 18 týždňov od poslednej liečby. Ako preventívne opatrenie sa odporúča vyhnúť sa používaniu Entyvia počas gravidity, ak prínos jasne neprevažuje nad akýmkoľvek možným rizikom pre matku aj plod. Účinok vedolizumabu na dojčatá nie je známy. Pri používaní vedolizumabu u dojčiacich žien sa má zvážiť prínos liečby pre matku a možné riziko pre dojča. Ovplyvnenie schopnosti viesť vozidlá a obsluhovať stroje: Entyvio môže mať malý vplyv na schopnosť viesť vozidlá alebo obsluhovať stroje, keďže u malého počtu pacientov boli hlásené závraty. Nežiaduce účinky: Najčastejšie hlásenými nežiaducimi reakciami sú infekcie (ako napríklad nazofaryngitída, infekcia horných dýchacích ciest, bronchitída, chrípka a sinusitída), bolesť hlavy, nauzea, horúčka, únava, kašeľ, bolesť kĺbov. Reakcie súvisiace s podaním infúzie boli hlásené u 4 % pacientov. V štúdiách boli hlásené závažné infekcie, ktoré zahrňujú tuberkulózu, sepsu (niektoré smrteľné), salmonelovú sepsu, listériovú meningitídu a cytomegalovírusovú kolitídu. Hlásenie podozrení na nežiaduce reakcie: Od zdravotníckych pracovníkov sa vyžaduje, aby hlásili akékoľvek podozrenia na nežiaduce

reakcie prostredníctvom Štátneho ústavu pre kontrolu liečiv, Sekcia bezpečnosti liekov a klinického skúšania, Kvetná 11, 825 08 Bratislava 26, tel.: + 421 2 507 01 206, fax: + 421 2 507 01 237, internetová stránka: http://www.sukl.sk/sk/bezpecnost-liekov. Špeciálne upozornenia na uchovávanie: Uchovávajte v chladničke (2 °C – 8 °C). Uchovávajte injekčnú liekovku vo vonkajšom obale na ochranu pred svetlom. Rekonštituovaný alebo nariedený roztok nezuchovávajte v mrazničke. Podmienky alebo obmedzenia týkajúce sa výdaja a použitia: Liek je viazaný na lekársky predpis s obmedzením predpisovania. Držiteľ rozhodnutia o registrácii: Takeda Pharma A/S, Dybendal Alle 10, 2630 Taastrup, Dánsko. Dátum poslednej aktualizácie SPC: 20.2.2019. Dátum vypracovania/poslednej aktualizácie reklamy: október 2019. Pred predpísaním lieku sa oboznámte s úplným znením Súhrnu charakteristických vlastností lieku uvedenom na stránke ŠÚKLu, resp. EMA, alebo dostupnom u lokálneho zástupcu: Takeda Pharmaceuticals Slovakia, s. r. o., Plynárenská 7B Bratislava, 82109 Slovenská republika, Tel: +421220602600.

SK/VED/1910/0046 Dátum prípravy: Október 2019

ačnite biologickú liečbu vašich pacientov liekom Entyvio, jediným schváleným biologikom so selektívnym účinkom na črevo, ktoré poskytuje dlhodobú remisiu, slizničné zhojenie a priaznivý bezpečnostný profil. 1-7

Takeda Pharmaceuticals Slovakia, s.r.o. Plynárenská 7B, 821 09 Bratislava www.takeda.com/sk-sk

Inzercia spoločnosti Takeda Pharmaceuticals Slovakia s.r.o., SK/VED/2002/0003, Dátum pripravy: február 2020

január-február/2020

strana 6

Dvojaký meter pri odmenách lekárov APS

roblematiku odmeňovania lekárov pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti v rámci APS môžeme rozdeliť do dvoch skupín. Prvou je skupina, kedy zdravotnú starostlivosť v rámci APS poskytujú lekári v pracovnoprávnom pomere k organizátorovi. Do druhej skupiny môžeme zaradiť lekárov, ktorí poskytujú zdravotnú starostlivosť v rámci APS, ale nie sú v pracovnoprávnom pomere k organizátorovi, ale majú zmluvný vzťah k poskytovateľovi, ktorý pre organizátora zabezpečuje výkon APS. Prostredníctvom takéhoto lekára poskytovateľ realizuje svoj záväzok (na základe zmluvy, alebo rozpisu VÚC) zabezpečiť zdravotnú starostlivosť v ambulancii pohotovostnej služby.

Odmeňovanie lekárov v pracovnom pomere V prípade lekárov, ktorí poskytujú zdravotnú starostlivosť v rámci APS a sú v pracovnoprávnom pomere k organizátorovi zákon o poskytovateľoch zdravotnej starostlivosti hovorí jasne. Takémuto lekárovi patrí mzda za každú hodinu vykonávania zdravotníckeho povolania v ambulancii pevnej ambulantnej pohotovostnej služby vo výške 12 eur. Táto mzda je zákonom stanovená ako minimálna, čo znamená, že zamestnávateľ (v tomto prípade organizátor) sa môže s lekárom dohodnúť na vyššej mzde. INZERCIA

Ako je to s príplatkami? Zákonník práce priznáva zamestnancom, ktorí vykonávajú prácu v sobotu, nedeľu a v štátny sviatok mzdové zvýhodnenia, inými slovami príplatky. Za prácu v sobotu patrí lekárovi popri mzde mzdové zvýhodnenie za každú odpracovanú hodinu najmenej päťdesiat percent minimálnej mzdy za hodinu. Ak lekár pracuje v nedeľu, má popri mzde nárok za každú odpracovanú hodinu, na mzdové zvýhodnenie najmenej sto percent minimálnej mzdy za hodinu. Mzdové zvýhodnenie sto percent z priemerného zárobku patrí lekárovi, ak vykonáva prácu vo sviatok. V prípade, ak lekár v rámci APS poskytuje zdravotnú starostlivosť na základe iného ako pracovnoprávneho vzťahu právna úprava taká jednoznačná nie je. Takýmto iným vzťahom je najčastejšie zmluva o poskytovaní ambulantnej pohotovostnej služby uzatvorená podľa obchodného zákonníka. Zmluva o poskytovaní APS podľa obchodného zákonníka sa uzatvára práve z dôvodu, že bude zdravotnú starostlivosť poskytovať „za“ spoločnosť s ručením obmedzeným, alebo ako fyzická osoba, ktorá je oprávnená samostatne poskytovať zdravotnú starostlivosť (napr. držiteľ licencie L1A). V uvedenej situácii zákon o poskytovateľoch priznáva takémuto lekárovi odmenu, za hodinu poskytovania

Foto: 123rf.com

Poskytovanie zdravotnej starostlivosti v rámci ambulantnej pohotovostnej služby, a najmä spôsob odmeňovania lekárov, je v kruhu lekárov, organizátorov, ale aj širokej verejnosti stále rezonujúcou témou. V nasledujúcom článku sa budeme zaoberať výškou odmeny pre lekárov, ktorí poskytujú zdravotnú starostlivosť v rámci APS ako zamestnanci organizátora a lekárov poskytujúcich zdravotnú starostlivosť v rámci APS ako právnická osoba. zdravotnej starostlivosti v rámci APS vo výške celkových mzdových nákladov zodpovedajúcich mzde lekára, ktorý je v pracovnoprávnom vzťahu s organizátorom. Celý vzťah medzi lekárom a organizátorom sa na účely určenia odmeny za výkon APS bude riadiť ustanoveniami zákonníka práce. Pojem celkové mzdové náklady Aby bolo jasné, na akú výšku odmeny má lekár (spoločnosť s ručením obmedzeným) poskytujúci zdravotnú starostlivosť v rámci APS nárok, je potrebné vedieť, čo rozumieme pod pojmom celkové mzdové náklady. Celkové mzdové náklady zahŕňajú, okrem iného, mzdu, mzdové zvýhodnenia (za prácu v sobotu, v nedeľu a vo sviatok), a odvody do sociálnej a zdravotnej poisťovne. Keďže zákon hovorí o tom, že lekárovi, ktorý je spoločnosťou s ručením obmedzeným alebo „živnostníkom“ patrí odmena vo výške celkových mzdových nákladov, je potrebné do odmeny započítať aj vyššie spomenuté náklady. Pre lepšie pochopenie uvedieme jednoduchý príklad. Ak by lekár v pracovnoprávnom pomere k organizátorovi poskytoval zdravotnú starostlivosť v rámci APS počas soboty, celkový mzdový náklad na lekára by predstavoval sumu približne 18,5 eur za hodinu práce. Táto suma je súčtom

hodinovej mzdy, ktorú stanovuje zákon o poskytovateľoch vo výške dvanásť eur, mzdového zvýhodnenia 1,5 eur a odvodov zamestnávateľa do zdravotnej a sociálnej poisťovne približne vo výške päť eur. Suma v takejto výške patrí lekárovi, ktorý poskytuje zdravotnú starostlivosť v rámci APS v pracovnom pomere k organizátorovi. Keďže zákon o poskytovateľoch hovorí, že lekár poskytujúci zdravotnú starostlivosť v rámci APS prostredníctvom spoločnosti s ručením obmedzeným má nárok na odmenu minimálne vo výške celkových mzdových nákladov lekára, ktorý je v pracovnom pomere s organizátorom, podľa nášho názoru patrí spoločnosti s ručením obmedzeným v uvedenom prípade rovnaká odmena 18,5 eur za hodinu práce. Nerovnaké zaobchádzanie? Zo samotného znenia zákona o poskytovateľoch, a ani z dôvodovej správy k zákonu, ktorým sa zákon o poskytovateľoch zdravotnej starostlivosti novelizoval, nemožno vyvodiť zámer zákonodarcu, aby lekár, ktorý je v pracovnom pomere k organizátorovi mal nárok na vyššiu odmenu. Ak by poskytovateľ poskytujúci APS pre

Aktuálne platné a účinné znenie zákona o poskytovateľoch zdravotnej starostlivosti nie je v oblasti uhrádzania odmeny lekárom, ktorí nie sú v pracovnom pomere s organizátorom jednoznačný a umožňuje rozdielne výklady týchto ustanovení. Ako vhodné a potrebné riešenie sa v tejto oblasti vynára otázka legislatívnej zmeny zákona o poskytovateľoch zdravotnej starostlivosti. Avšak aj napriek tomu je podľa nášho názoru potrebné sledovať cieľ zákona a zákonodarcu a nevykladať zákon len striktne gramaticky, podľa textu jednotlivých paragrafov. V opačnom prípade by došlo k diskriminácii lekára poskytujúceho zdravotnú starostlivosť prostredníctvom spoločnosti s ručením obmedzeným oproti lekárovi poskytujúcemu zdravotnú starostlivosť na základe pracovného pomeru s organizátorom APS.

Mgr. Michal Novák

JUDr. Ivan Humeník, PhD.

h&h PARTNERS, advokátska kancelária s.r.o.

EXKLUZÍVNY OBSAH Odborná inzercia

LN20003

organizátora mal nárok na nižšiu odmenu ako lekár, ktorý je zamestnancom organizátora dochádzalo by k priamej diskriminácii lekára, ktorý poskytuje zdravotnú starostlivosť v rámci APS prostredníctvom spoločnosti s ručením obmedzeným len preto, že poskytuje APS inou právnou formou. Sme názoru, že takýto cieľ zákonodarca nesleduje.

Všeobecné lekárstvo

Foto: archív

Predpisovanie liekov všeobecným lekárom na základe odporúčania odborného lekára JUDr. Ivan Humeník, PhD.

Predkladáme naše stanovisko k otázke týkajúcej sa predpisovania liekov lekárom so špecializáciou v špecializačnom odbore všeobecné lekárstvo (ďalej aj „všeobecný lekár“), na základe odporúčania lekára so špecializáciou v príslušnom špecializačnom odbore (ďalej aj „odborný lekár“).

Predpisovanie liekov všeobecným lekárom na základe odporúčania odborného lekára je právne ukotvené v ustanovení § 119 ods. 10 zákona o liekoch nasledovne (cit.): „... Lekár so špecializáciou v špecializačnom odbore všeobecné lekárstvo a lekár so špecializáciou v špecializačnom odbore pediatria (ďalej len „všeobecný lekár“) môže predpísať humánny liek spôsobom uvedeným v odseku 5, zdravotnícku pomôcku a dietetickú potravinu, ktoré sú viazané na odbornosť lekára, len na základe odporúčania odborného lekára uvedeného v elektronickom zázname o poskytnutí ambulantnej starostlivosti alebo v lekárskej správe o poskytnutej zdravotnej starostlivosti; ...“ V prvom rade si je potrebné uvedomiť, že citované ustanovenie vytvára zákonný rámec pre takú preskripciu zo strany všeobecného lekára, ktorú by vzhľadom na povahu predpisovaného lieku a svoju špecializáciu vykonať nemohol, nakoľko je takýto liek viazaný na odbornosť, ktorou všeobecný lekár nedisponuje. Pred-

pis lieku, ktorý je viazaný na odbornosť špecialistu (odborného lekára) a ktorý všeobecný lekár robí na základe odporúčania odborného lekára označujeme v ďalšom texte ako „delegovaný predpis“. Z pohľadu gramatickej výstavby ustanovenia § 119 ods. 10 zákona o liekoch sa je možné domnievať, že zákonodarca kreuje koncept delegovaného predpisu ako možnosť postupu a nie ako povinnosť všeobecného lekára. Odporúčanie odborného lekára predstavuje conditio sine qua non pre delegovaný predpis, no nemožno ho vnímať ako príkaz odborného lekára pre všeobecného lekára, aby takýto delegovaný predpis realizoval. V súvislosti s problematikou delegovaného predpisu je možné upozorniť na skutočnosť, že poskytovateľ všeobecnej ambulantnej starostlivosti nie je podľa žiadneho právneho predpisu vo vzťahu subordinácie k poskytovateľovi špecializovanej ambulantnej starostlivosti. Aj uvedené v širšom kontexte podporuje záver učinený vyššie (i keď pre jeho formuláciu postačuje aktuálne platná dikcia § 119 ods. 10 zákona o liekoch). Cieľom pri prijímaní právnej úpravy týkajúcej sa predpisu lieku všeobecným lekárom pacientovi na základe odporúčania odborného lekára bolo zlepšiť dostupnosť liekov pacientom a de facto aj samotnej liečby, keďže pacient má často všeobecného lekára v lepšom dosahu ako odborného lekára. Z uvedeného však nie je možné dedukovať zámer zákonodarcu, ktorý by tendoval k formulácii preskripčnej povinnosti všeobecného lekára založenej odborným odporúčaním odborného lekára. Taký-

to zámer nevyplýva ani z dôvodovej správy k zákonu o liekoch. S odvolaním sa na pravidlá preskripcie upravené v zákone o liekoch konštatujeme nasledovné:

a) všeobecný lekár nemá zákonnú

povinnosť realizovať delegovaný predpis; b) všeobecný lekár môže predpísať liek, ktorý nie je viazaný na jeho odbornosť len na podklade odporúčania odborného lekára, na ktorého odbornosť je takýto liek viazaný; c) podmienkou pre vystavenie delegovaného predpisu zo strany všeobecného lekára (ak sa rozhodne, že delegovaný predpis vystaví) je, aby odborné odporúčanie obsahovalo všetky povinné náležitosti, ktoré zákon o liekoch v § 119 ods. 5, 6 a ods. 11 vyžaduje: • Ak odborný lekár predpisuje liek, ktorý obsahuje liečivo uvedené v prílohe č. 1 zákona

Foto: archív

Predmetom tohto stanoviska je poskytnúť odpoveď na Vami položenú otázku: „Je povinnosťou všeobecného lekára na základe odporúčania odborného lekára podľa ustanovenia § 119 ods. 10 zákona č. 362/2011 o liekoch a zdravotníckych pomôckach (ďalej aj „zákon o liekoch“) predpísať pacientovi odporúčaný liek, respektíve je to oprávnenie všeobecného lekára a predpis odporúčaného lieku nemusí vykonať?“

o liekoch a v zozname kategorizovaných liekov, je povinný predpísať tento liek uvedením názvu liečiva, ATC kódu liečiva, doplňujúcou identifikáciou referenčnej skupiny alebo referenčnej podskupiny (ďalej len „doplnok ATC“), cesty podania, liekovej formy, množstva liečiva v liekovej forme, veľ kosti balenia a počtu balení podľa údajov uvedených v zozname kategorizovaných liekov. Odborný lekár môže po uvedení názvu liečiva, doplnku ATC, cesty podania, liekovej formy, množstva liečiva v liekovej forme, veľ kosti balenia a počtu balení uviesť na lekárskom predpise aj názov humánneho lieku, doplnok názvu podľa údajov uvedených v zozname kategorizovaných liekov a kód humánneho lieku. • Ak odborný lekár predpisuje liek, ktorý obsahuje liečivo, ktoré nie je uvedené v prílohe č. 1 zákona o liekoch, alebo obsahuje dve alebo viac liečiv, odborný lekár je povinný namiesto názvu liečiva uviesť názov humánneho lieku, kód humánneho lieku, cestu podania, liekovú formu, množstvo liečiva v liekovej forme, veľ kosť balenia a počet balení. • Odborný lekár môže zakázať výdaj náhradného humánneho lieku, ktorý je pre pacienta z medicínskych dôvodov nevhodný, pričom medicínske dôvody zákazu výdaja náhradného humánneho lieku nevhodného pre pacienta by odborný lekár okrem zápisu do ním vedenej zdravotnej dokumentácie mal podľa nášho názoru uviesť aj do odborného odporúčania.

INZERCIA

EXKLUZÍVNY OBSAH LN20004

Odborná inzercia

• Informáciu o tom, ako dlho má všeobecný lekár liek pacientovi predpisovať, pričom táto lehota nesmie presiahnuť 12 mesiacov. • Informáciu o tom, či odborný lekár je zmluvným lekárom alebo či poskytovateľ zdravotnej starostlivosti, s ktorým je v pracovnoprávnom vzťahu alebo obdobnom pracovnom vzťahu, má uzatvorenú zmluvu o poskytovaní zdravotnej starostlivosti so zdravotnou poisťovňou, v ktorej je pacient poistený. • Uvedenie diagnózy pacienta vyjadrenú písmenom a číslovkami podľa platnej medzinárodnej štatistickej klasifikácie chorôb a pridružených zdravotných problémov (§ 120 ods. 1 písm. j/) – i keď tento údaj zákon o liekoch explicitne od odborného lekára nevyžaduje uvádzať na odborné odporúčanie, diagnóza musí byť uvedená na recepte (teda aj na delegovanom recepte), bez tejto informácie všeobecný lekár de facto nemôže delegovaný predpis vystaviť.

d) Pokiaľ odborné odporúčanie

neobsahuje náležitosti uvedené v písmene c), všeobecný lekár nemôže v zmysle podmienok stanovených v zákone o liekoch delegovaný predpis vystaviť. e) Pokiaľ sa všeobecný lekár rozhodne na základe odporúčania liek pacientovi predpísať, je povinný postupovať v súlade s § 119 ods. 5, § 119 ods. 11, ako aj v súlade s ďalšími súvisiacimi ustanoveniami upravujúcimi pravidlá preskripcie (viď napr. § 120) a v súlade s odporúčaním odborného lekára.

strana 2

Všeobecné lekárstvo

Príloha Lekárske noviny

Enterálna výživa v ambulancii prvého kontaktu MUDr. Peter Marko, MPH, www.marko.navstevalekara.sk Ambulancia všeobecného lekára pre dospelých, Zdravotné stredisko Veľká Lomnica

V rámci postupného rozširovania kompetencií všeobecných lekárov pre dospelých bolo od 1. júla 2013 umožnené zabezpečiť pacientom v prvom kontakte enterálnu výživu vo forme kvalitných polymérnych diét. Vzhľadom na rastúci počet seniorov v domácej starostlivosti i onkologických pacientov, iniciácia enterálnej výživy všeobecným lekárom sa stala kľúčová pri dosahovaní efektívnych výsledkov liečby a udržiavaní pacientov v najvýhodnejšej kondícii. Iniciálna liečba v ambulancii prvého kontaktu

Rozšírená kompetencia lekárom prvého kontaktu v oblasti iniciálnej liečby malnutrície platná od 1. 7. 2013 priniesla doposiaľ šesťročné skúsenosti z reálneho uplatňovania v praxi, ale taktiež podstatné legislatívne zmeny a úpravy kategorizácie, sprevádzané hneď v prvom roku účinnosti výrazným 40% poklesom preskripcie enterálnej výživy v ambulanciách špecialistov. Reálne uplatňovanie dostupnosti štandardných polymérnych diét v prvom kontakte zabraňuje zbytočnému „preháňaniu“ pacientov do preťažených ambulancií ŠAS len kvôli iniciácii, alebo pokračujúcej preskripcii enterálnej výživy, čím sa zbytočne navyšujú úkony a náklady zdravotných poisťovní. Podobne ako pri predpisovaní inkontinenčných pomôcok lekármi prvého kontaktu v Českej republike, došlo k zlepšeniu dostupnosti liečby pre pacienta, odbremenila sa byrokratická záťaž a zefektívnila sa starostlivosť v ambulantnej praxi.

Aké sú pravidlá pre iniciálnu indikáciu enterálnej výživy v praxi všeobecných lekárov?

Dôležitým kritériom preskripcie nutričnej podpory u dospelých pacientov v prvom kontakte je preukázaná malnutrícia, potvrdená „Protokolom iniciálnej indikácie ambulantnej enterálnej výživy“ (ďalej EV). Všeobecný lekár môže svojim pacientom od 1. 7. 2014 predpísať EV taktiež v prípade, ak nie sú v jeho výlučnej starostlivosti. Základnou podmienkou liečby štandardnými polymérnymi diétami hradenej zdravotnými poisťovňami je kompletne a správne vyplnený Protokol, uchovávaný v zdravotnej dokumentácii ambulancie prvého kontaktu. Nechcený hmotnostný pokles musí byť za obdobie jedného mesiaca u seniorov -3% a u ostatných pacientov najmenej -5%. V sledovanom období 6 mesiacov musí dosiahnuť hmotnostný pokles vo všetkých kategóriách najmenej 10%. Za seniora považujeme pacienta vo veku nad 65 rokov. Ležiaci je imobilný pacient, v čase indikácie liečby EV, nespôsobilý samostatnej chôdze, nedokáže sa postaviť na váhu ku kontrolnému váženiu. Z antropometrických meraní je dôležité určenie BMI, ktoré pri poklese pod 19,0 kg/m2 u oboch pohlaví určuje vhodnosť nutričnej podpory. U ležiacich (nevážiteľných)

pacientov tento parameter nahrádzame obvodom dominantného ramena: u mužov menej ako 26 cm a žien menej ako 24 cm. V protokole EV vznik a vývoj malnutrície verifikuje pozitivita 2 a viacerých sledovaných parametrov. Postup pri predpisovaní prípravkov EV zahŕňa tieto kroky: 1. 2. 3.

zhodnotenie nutričného stavu pacienta; vypísanie protokolu a jeho vyhodnotenie, iniciácia terapie; pokračujúca liečba, zhodnotenie tolerancie a liečby EV.

Iniciálne predpisujeme EV na obdobie 31 dní, pričom podmienkou pokračujúcej hradenej terapie je zhodnotenie tolerancie liečby a vyhodnotenie prínosu liečby, ako sú stabilizácia fyzickej kondície, stabilizácia či zvýšenie telesnej hmotnosti. Pokračujúca liečba sa predpisuje taktiež na 31 dní, pričom všetky kontrolné vyšetrenia musia byť zdokumentované v zdravotnej dokumentácii pacienta. Napríklad poznámka do karty pacienta / dekurzu eZdravie „ pacient chudne, stráca telesnú hmotnosť, je slabý“ nepostačuje pri prípadnej kontrole revíznym lekárom zdravotnej poisťovne. Vhodná je napríklad formulácia: „pacient s karcinómom pankreasu trpí ťažkou anorexiou, odporom k jedlu, nauzeou, pocit plnosti už po malej dávke jedla. Celkový denný príjem je cca 25% dennej dávky, za 1 mesiac došlo k strate 8 kg hmotnosti, zhoršila sa fyzická i psychická kondícia pacienta, trpí depresiou, jedná sa o paraneoplastický syndrom.“ Zhodnotenie stavu pacienta dopĺňame pri iniciácii tiež spomínaným protokolom, opakované kontroly sa zapisujú v zdravotnom zázname.

Aké sú limity pre preskribciu enterálnej výživy v prvom kontakte?

Nutričnú podporu (pri čiastočnej výžive) pacientovi bez sondovej výživy predpisujeme s uvedením „limit L7“ maximálne na 31 dní, s označením na zadnej strane receptu, opatreného pečiatkou a podpisom predpisujúceho všeobecného lekára. Po uplynutí 6 mesiacov liečby EV je potrebné pred ďaľšou preskripciou získať predchádzajúci súhlas revízneho lekára zdravotnej poisťovne. Všeobecný lekár pre dospelých môže predpisovať prípravky EV na svoj kód v skupine „štandardné polymérne diéty“ s ATC kódom V06EA.

Plnú výživu pacientovi na sondovej výžive s uvedením na zadnej strane receptu „limit L8“ predpisujeme na 31 dní, bez časových obmedzení, tzn. na neurčitú dobu. V prípade realizácie elektronickej preskribcie enterálnej výživy cez eZdravie na portál NZIS označenie limitu L7 a limitu L8 nie je potrebné. Prípravky kategorizované v iných skupinách môže predpisovať všeobecný lekár len na odporúčanie špecialistu (onkológ, gastroenterológ, chirurg). V prípade prerušenia terapie EV, napríklad keď dôjde po 4 mesiacoch k zlepšeniu stavu a neskôr bude opätovne potrebná nutričná podpora, pokračovanie bez ďaľšej iniciácie (tzn. vyplnenia nového protokolu) nebude možné, ani keď nebol vyčerpaný časový úsek 6 mesiacov! Preto v takomto prípade bude nevyhnutné vypísať nový protokol a uchovať ho v zdravotnej dokumentácii, pre prípadnú kontrolu revíznym lekárom ZP. Enterálna výživa je pre našich pacientov dostupná vo forme nápojov, krémov, džúsov, alebo v práškovej forme. Nutričná podpora je hradená zdravotnými poisťovňami maximálne na 675 kcal/denne. Plná výživa nazogastrickou sondou, alebo gastrostómiou je hradená do 2000 kcal/ denne. Medzi indikácie ambulantnej enterálnej výživy patria: 1. 2. 3. 4. 5. 6.

znížený príjem potravy; poruchy pasáže; zvýšené nutričné požiadavky; zvýšené straty proteínov; poruchy trávenia a vstrebávania; poruchy metabolizmu.

Vyskytuje sa malnutrícia u seniorov v domovoch sociálnych služieb?

Riziko vzniku malnutrície u zdravých starších ľudí je vzhľadom na starobné zmeny vyššie ako v zdravej dospelej populácii. U starších je už BMI pod 22,0 u žien a pod 23,5 u mužov spojené s vyššou mortalitou. Podľa publikovaných údajov z rôznych štúdií manutríciou trpí 5-12% starších ľudí žijúcich doma, u hospitalizovaných sa zistila v rozmedzí 20-78%. Inštitucionalizácia je ďalším rizikovým faktorom vzniku podvýživy, preto sa zmonitorovaniu reálnej situácie na Slovensku venoval celoštátny projekt NutriAction. Zisťovala sa od októbra 2012 do júla 2013 prítomnosť malnutrície u celkovo 7.447 osôb, žijúcich v 136 domovoch sociálnych služieb, z toho 6.401

vo veku nad 60 rokov. K zisťovaniu sa používal dotazník s údajmi o BMI, strate hmotnosti za 3-6 mesiacov, prítomnosť následkov chronických aj akútnych ochorení, prítomnosť rizika vzniku malnutrície. BMI menej ako 20,0 kg/m2 bolo zistené u 1.044 vyšetrených seniorov, čo predstavuje až 16,3% všetkých vyšetrených osôb nad 60 rokov! Rizikovú stratu hmotnosti, tzn. viac ako 5% za ostatných 6 mesiacov malo vo vekovej kategórii nad 60 rokov 11% vyšetrených. Podľa stanovených kritérií bolo odporúčaných na nutričnú intervenciu takmer 68% seniorov, žijúcich v sledovaných domovoch sociálnych služieb.

Ako postihuje malnutrícia onkologických pacientov?

Cieľom skríningu NutriAction II u onkologických ambulantných pacientov v októbri 2010 bolo zmonitorovanie podielu malnutrícií 101 onkológmi u celkove 4.423 vyšetrených pacientov s priemerným vekom 60,6 roku. Napriek tomu, že až 80,3% vyšetrovaných malo BMI viac ako 20,0 kg/m2, v riziku malnutrície sa nachádzalo viac ako 53% pacientov onkologických ambulancií! Úbytok hmotnosti je jednoduchým, spoľahlivým a finančne nenáročným indikátorom malnutrície. Treba však myslieť na to, že aj u pacientov s dobrým BMI mohlo dôjsť k neplánovanej strate hmotnosti, pričom nutričný skríning by mal byť realizovaný už pri stanovení diagnózy ochorenia.

Ktoré vyšetrenia sú potrebné k posúdeniu nutričného stavu?

K základným laboratórnym parametrom na posúdenie stavu výživy patria celkové bielkoviny, albumin, transferín, celkový cholesterol, hemoglobin, absolútny počet lymfocytov, CRP. Pri detailnom vyšetrení sa pátra po karencii mikronutrientov, dôležité sú údaje o stave hepatálnych a renálnych funkcií, hodnota kreatinínu odráža aj stav svalovej hmoty. Pri prvotnej diagnostike vo všeobecnosti nie sú laboratórne vyšetrenia nutné, výpovednú hodnotu majú dotazníky a antropometrické vyšetrenia. Laboratórna diagnostika je nevyhnutná u kriticky chorých s prejavmi rozvinutého katabolizmu.

Akým spôsobom je optimálne užívať nutričnú podporu?

Enterálna výživa je prirodzeným spôsobom získavania potrebných substrátov, pričom aplikácia enterálnej výživy môže byť perorálna, alebo sondová. Orálny príjem preferujeme pred sondovou aplikáciou vždy, keď je to len troche možné. Odporúčaná denná dodávka proteínov je 2 gramy na 1 kilogram telesnej hmotnosti seniora. Vedľajšie účinky enterálnej výživy môžu viesť k predčasnému ukončeniu liečby. Najčastejšie ide o dyspeptické ťažkosti (meteoriz-

INZERCIA

EXKLUZÍVNY OBSAH LN20007

Odborná inzercia

mus, vracanie, anorexia, pocit plnosti), osmotickú hnačku, intoleranciu chutí a konzistencie. Niektoré možno odstrániť správnou technikou podávania, nutričné nápoje popíjať/ srkať medzi klasickými jedlami (tzv. sipping), striedať chute nápojov, podľa preferencií pacientov podávať nápoje chladené, alebo zohrievané, prípadne riedené vodou. Sipping minimalizuje nežiadúce účinky, ale tiež prispieva k efektívnejšiemu vstrebávaniu živín. Popíjanie nutričných prípravkov treba rozdeliť na celý deň, ak ide o doplnok k bežnej strave, je vhodné prerušenie cca 90 minút pred veľkým jedlom. Nutričná podpora pri prostom hladovaní zlepšuje stav senior, metabolizmus sa postupne upravuje. V situácii akútneho, alebo dlhodobého stresu rôznej etiológie môže nutričná intervencia spomaliť nástup či prehĺbenie malnutrície a znížiť riziko rozvoja komplikácií. V týchto situáciách môže byť nesprávne indikovaná a dávkovaná nutričná liečba sama zdrojom komplikácií. Adekvátna nutričná terapia u seniorov a onkologických pacientov redukuje morbiditu a mortalitu, zlepšuje funkčný stav a kvalitu života. Liečba a prevencia malnutrície má želaný efekt len vtedy, ak je komplexná. Vždy je nutné vylúčiť dehydratáciu, nesprávne zloženie či nedostatok konzumovanej stravy, prehodnotiť a racionalizovať farmakologickú terapiu (eliminovať nežiadúce účinky a interakcie), individuálne podľa vyvolávajúcej príčiny pokúsiť sa o jej odstránenie či zmiernenie (rehabilitácia pri dysfágii, aplikácia PEG, liečba depresie, stabilizácia chronických ochorení). Dôležitá je motivácia seniora, alebo onkologického pacienta.

Komplexnosť starostlivosti je nevyhnutná

Problémy, spojené s príjmom stravy a zlý nutričný stav sú u seniorov a onkologických pacientov časté. Príčinou sú nielen multimorbidita, chronický charakter ochorení, polypragmázia, ale tiež znížená fyzická aktivita, anorexia, neschopnosť prijímať stravu, či ťažkosti pri zadovážení a príprave jedla u osamelo žijúcich klientov. Predvídanie, včasná diagnostika malnutrície a jej rizík, ako i následná adekvátna intervencia sú prevenciou plne rozvinutej malnutrície so závažnými komplikáciami. Terapia malnutrície všeobecným lekárom v prvom kontakte má želaný efekt iba vtedy, ak je včasná, správne indikovaná a komplexná. Primerané poskytnutie plnej zdravotnej starostlivosti pacientom v prvom kontakte má nielen svoj odborný rozmer, ale taktiež etickú stránku a sociálny rozmer pomoci našim pacientom, za účelom prinavrátenia stratenej kondície, zlepšenia kvality života, zmiernenia utrpenia nielen samotného pacienta, ale aj jeho nabližších príbuzných.

strana 3

Príloha Lekárske noviny

Princípy farmakoterapie vertebrogénnych ochorení MUDr. Milan Grofik, PhD. Neurologická klinika, Jesseniova lekárska fakulta UK v Martine, Univerzitná nemocnica Martin

Úvod

Bolesť chrbta je jedným z najčastejších dôvodov pre vyhľadanie lekárskej pomoci, či už v ambulanciách praktických lekárov alebo príslušných špecialistov. Vo väčšine prípadov ide o jednoduchú, nešpecifickú bolesť chrbta, ktorá je zapríčinená akútnym alebo chronickým preťažením svalovo-šľachového a kĺbového systému chrbtice. Liečba bolesti chrbta je komplexná a zahŕňa systémovú a lokálnu farmakoterapiu, pohybovú edukáciu, a tiež invazívne postupy. V rámci systémovej farmakoterapie je preferované krátkodobé použitie nesteroidných antiflogistík (NSA), ktoré okrem analgetického efektu majú aj požadovaný protizápalový účinok. Liečba NSA je však limitovaná závažnými gastrointestinálnymi a kardiovaskulárnymi nežiaducimi účinkami, a preto je potrebné podávať ich čo najkratšiu dobu. K tomu môže prispieť aj vhodne zvolená adjuvantná terapia.

Všeobecné princípy farmakoterapie

Princípy farmakoterapie bolesti chrbta sú detailne prepracované v 66. metodickom liste racionálnej farmakoterapie pod názvom Racionálna farmakoterapia vertebrogénnych bolestí, ktorý bol publikovaný v lete 2019. Princípy farmakoterapie vychádzajú zo základného analgetické rebríčka WHO (tab.1). Na prvom stupni bolesti (mierna bolesť) je indikovaná liečba neopioidnými analgetikami a ich vzájomnými kombináciami. Na druhom stupni bolesti (stredne silná bolesť) je indikovaná liečba slabými opioidmi (tramadol, dihydrokodeín), na treťom stupni (silná bolesť) silnými opioidmi (morfín, hydromorfón, oxykodón, fentanyl, buprenorfín, tapentadol), pričom je možná ich kombinácia s neopioidnými analgetikami. Na každom stupni analgetického rebríčka WHO je odporúčané súčasné podávanie adjuvancií.

Adjuvanciá

Adjuvanciá (koanalgetiká) sú látky, ktoré modulujú vnímanie bolesti, čím potenciujú účinok základných analgetík, pričom niektoré z nich majú aj vlastný analgetický účinok. Z hľadiska terapie vertebogénnych ochorení najčastejšie používame myorelaxanciá, vitamíny sk. B, C a D, lokálne adjuvanciá, antidepresíva a antikonvulzíva. Ich prehľad

je uvedený v tab.2. Myorelaxanciá (guajfenezín, mefenoxalón) sú indikované pre akútnu bolesť spojenú s výraznými svalovými spazmami. Vitamíny skupiny B (B1, B6 a B12) majú potvrdený vlastný analgetický efekt a v kombinácii s inými analgetikami, hlavne z triedy NSA, výrazne zosilňujú protibolestivý účinok primárnych analgetík. Podmienkou analgetického efektu je ich vysoké dávkovanie, ktoré však nie je obsiahnuté v dostupných výživových doplnkoch, ale len v liekových prípravkoch. Vitamín D je vhodným kooanalgetikom v prípade osteoporotických bolestí. Vitamín C vo vysokých dávkach podporuje tvorbu kolagénu a má potvrdené analgetické účinky aj na muskuloskeletálnu bolesť. V rámci lokálnej terapie sú často využívané NSA masti a gély, avšak ich základnou nevýhodou je nedostatočný prienik do hlbokých svalovo-šľachovo-kĺbnych štruktúr chrbtice. Z lokálnych prípravkov má zvláštne postavenie 0,05%-tný kapsaicín vo forme krému. Je účinný nielen na somatickú, ale aj na neuropatickú bolesť, ktorá je významnou zložkou takmer každej chronickej bolesti chrbta. Podstatou analgetického pôsobenia kapsaicínu je ovplyvnenie nociceptorov kože, kedy pri jeho opakovanej aplikácii postupne dochádza k desenzitizácii (strate citlivosti) nociceptorov. Okrem analgetického efektu je výhodou aj lokálne termické pôsobenie kapsaicínu, ktoré podporuje myorelaxáciu a vazodilatáciu, a teda zlepšuje metabolické pomery v preťažených svalových skupinách. Antidepresíva (hlavne staršie tricyklické antidepresíva, ako napr. amitriptylín) a antikonvulzíva (pregabalín) sa používajú dominantne pri liečbe chronických bolestí chrbta s výrazným podielom neuropatickej bolesti. Chronické vertebrogénne bolesti sú často sprevádzané depresiou. U týchto pacientov možno využiť antidepresíva z okruhu SNRI (inhibítorov spätného vychytávania serotonínu a noradrenalínu), ako napr. duloxetín, ktorý má okrem antidepresívneho účinku aj analgetický vplyv na neuropatickú bolesť. Podľa SPC lieku sú však jeho indikácie obmedzené na liečbu depresie a diabetickej neuropatickej bolesti.

Neopioidné analgetiká

Do kategórie neopioidných analgetík patrí paracetamol, metamizol, kyselina acetylsalicylová a NSA

(tab.2). Paracetamol má analgetický a antipyretický účinok. Je považovaný za bezpečné analgetikum, hoci vo vyšších dávkach môže mať hepatotoxické účinky. Metamizol má okrem analgetického a antipyretického účinku aj spazmolytický efekt, a preto je vhodný na viscerálnu bolesť. Z nežiaducich účinkov sa môže okrem hepatopatie vyskytnúť aj agranulocytóza a hypotenzia. Kyselina acetylsalicylová má okrem analgetického, antipyretického a antiflogistického efektu aj antiagregačný účinok. Nie je vhodná na dlhšiu analgetickú terapiu, skôr sa využívajú jej nižšie dávky v rámci dlhodobej antiagregačnej liečby. Širokú skupinu liekov s analgetickým, antipyretickým a hlavne antiflogistickým účinkom predstavujú NSA.

Nesteroidné antiflogistiká

NSA sú základným pilierom liečby bolesti chrbta, keďže okrem analgetického efektu majú aj požadovaný antiflogistický efekt. Každá bolesť chrbta je sprevádzaná istým stupňom zápalu v dôsledku poškodenia muskuloskeletálneho systému. Mechanizmus účinku NSA spočíva v blokáde enzýmu cyklooxygenáza (COX). Podľa rozsahu blokády konkrétnej izoformy enzýmu COX-1 a COX-2 ich rozdeľujeme na neselektívne COX-1 a COX-2 inhibítory (ibuprofen, indometacin, diklofenak, naproxen ...), preferenčné COX2 inhibítory (meloxikam, nimesulid) a selektívne COX-2 inhibítory (koxiby). Ich prehľad je uvedený v tab.4. V spektre nežiaducich účinkov starších neselektívnych COX-1 a COX-2 inhibítorov dominujú gastrointestinálne nežiaduce účinky, hlavne erózie a vredy žalúdočnej sliznice, za čo je zodpovedná inhibícia COX-1. Selektívne COX-2 inhibítory (koxiby) majú nižšie gastrointestinálne riziko, ale objavil sa nový fenomén, a to kardiovaskulárne nežiaduce účinky, pre ktoré bolo aj viacero koxibov stiahnutých z trhu. Dnes je možné minimalizovať gastrointestinálne riziká pridaním liekov z kategórie inhibítorov protónovej pumpy alebo misoprostolu. K dispozícii sú aj kombinované prípravky (diclofenac + misoprostol, diclofenac + omeprazol, piroxikam + betacyklodextrín). Na potrebu gastrointestinálnej protekcie je nutné myslieť aj u pacientov užívajúcich NSA a súčasne kyselinu acetylsalicylovú. Preventívne ovplyvniť kardiovasku-

lárne riziká je však problematické. Kardiovaskulárne nežiaduce účinky zahŕňajú trombotické príhody (infarkt myokardu, cievna mozgová príhoda), srdcové zlyhanie a smrť z kardiovaskulárnej príčiny. Uvedené kardiovaskulárne nežiaduce účinky nie sú typické len pre koxiby, ale aj pre skupinu neselektívnych COX-1 a COX-2 inhibítorov. Ich výskyt závisí od základného kardiovaskulárneho rizika pacienta a od typu NSA, jeho dávky a doby podávania. Zo skupiny neselektívnych NSA je najviac rizikovým liekom diklofenak, a preto aj Európska lieková agentúra a následne Štátny ústav pre kontrolu liečiv vydali v roku 2013 vyhlásenie o doplnení kontraindikácii pre lieky s obsahom diklofenaku. Medzi kontraindikácie patrí srdcové zlyhanie v štádiu NYHA II-IV, ischemická choroba srdca, periférne arteriálne ochorenie a mozgovocievne ochorenie. Kardiovaskulárne riziko je však skupinovým nežiaducim účinkom všetkých NSA s výraznou variabilitou medzi jednotlivými liekmi. Za kardiovaskulárne najbezpečnejší sa v súčasnosti považuje naproxen, čo je zohľadnené aj v odporúčanom algorytme liečby pacienta, u ktorého je indikovaná dlhodobá liečba NSA - obr.1. Naproxen je bezpečný aj pri vyššom dávkovaní a pri dlhodobom užívaní. Na druhom mieste je ibuprofen, pričom stupeň kardiovaskulárneho rizika výrazne stúpa pri dennej dávke vyššej ako 1500 mg. Ibuprofen je považovaný za gastrointestinálne najbezpečnejší liek z kategórie neselektívnych NSA, ale pri vysokom dávkovaní (nad 1500 mg denne) sa gastrointestinálna toxicita zvyšuje a bezpečnejším sa tak stáva naproxen. Všeobecne možno povedať, že kardiovaskulárne riziko stúpa s dĺžkou liečby NSA, avšak v prípade diklofenaku jedna štúdia ukázala vysoké riziko úmrtia a reinfarktu myokardu už počas prvého týždňa liečby. Za najrizikovejších pacientov z pohľadu možných kardiovaskulárnych nežiaducich účinkov NSA považujeme pacientov s arteriálnou hypertenziou, ischemickou chorobou srdca, po prekonanom infarkte myokardu a pacientov s kardiálnym zlyhávaním. Medzi nežiaduce účinky NSA patrí aj akcelerácia hypertenzie, retencia sodíka a tekutín s možnými edémami a zníženie glomerulárnej filtrácie, čo sa môže tiež podieľať na kardiovaskulárnej toxicite NSA. V každom prípade platí zásada používania NSA čo najnižších dávok a v čo najkratšom trvaní. K tomu môže pomôcť aj vhodne volená adjuvantná terapia. Jednot-

INZERCIA

EXKLUZÍVNY OBSAH

LN20008

Odborná inzercia

Všeobecné lekárstvo

livé NSA medzi sebou vzájomne nekombinujeme, keďže pôsobia podobným mechanizmom účinku a ich kombinácia by skôr akcelerovala nežiaduce účinky liečby. Môžeme ich však kombinovať s paracetamolom, metamizolom a opioidmi.

Steroidné antiflogistiká

Vo výnimočných prípadoch, pri stavoch s dominantnou zápalovou bolesťou, alebo v prípade zlyhania liečby NSA je možné využiť silný antiflogistický a sekundárne analgetický efekt kortikoidov. Do úvahy prichádza krátkodobá pulzná kortikoterapia, najčastejšie intravenózne podávaným metylprednisolonom v celkovej dávke 250-750 mg, alebo jednorazovým či opakovaným intramuskulárnym podaním betametazónu.

Opioidy

Zo skupiny opioidov sa pri liečbe bolesti chrbta najčastejšie používajú slabé opioidy, hlavne tramadol. Ide o liek, ktorý na rozdiel od NSA nemá vážne gastrointestinálne a kardiovaskulárne riziká, ale na druhej strane má časté nežiaduce účinky charakteru nevoľnosti, spavosti a závratu. Minimalizáciu nežiaducich účinkov však prinášajú kombinované prípravky s paracetamolom, ktoré vďaka nižším použitým dávkach tramadolu sú lepšie tolerované. Vzájomné synergické pôsobenie paracetamolu a tramadolu má za následok dobrý analgetický efekt, a to aj bez nutnosti navyšovania dávky pri dlhodobom užívaní tejto liekovej kombinácie. Slabé opioidy v nižších dávkach v týchto kombinovaných preparátoch majú podstatne nižšie riziko vzniku závislosti. Tramadol sa môže kombinovať so všetkými neopioidnými analgetikami. Použitie silných opioidov pri liečbe bolesti chrbta je skôr výnimočné.

Špecifiká farmakoterapie v akútnom a chronickom štádiu

Cieľom liečby v akútnej fáze ochorenia je čo najskôr zbaviť pacienta bolesti. Nezvládnutá akútna bolesť môže prejsť do chronickej bolesti, ktorá je ťažko medikamentózne ovplyvniteľná a môže zásadne zmeniť kvalitu života pacienta. Základom liečby by malo byť použitie vhodného a pre pacienta bezpečného NSA. Možná je kombinácia s iným analgetikom, ale nie charakteru NSA, vrátane slabého opioidu ev. myorelaxancia. Pri chronickým bolestiach chrbta je u pacientov výrazný podiel neuropatickej bolesti,

strana 4

Všeobecné lekárstvo

na ktorú NSA prakticky nezaberajú. Liekom voľby sú preto lieky na neuropatickú bolesť (najmä pregabalín) a analgetiká iného typu ako NSA. Pri liečbe akútnej, ako aj chronickej vertebrogénnej bolesti sú vhodné lokálne prípravky vo forme mastí, krémov a gélov. Zvláštne postavenie medzi nimi má kapsaicín, ktorý na rozdiel od NSA pôsobí nielen na somatickú, ale aj na neuropatickú bolesť a benefitom je aj jeho lokálne termické pôsobenie. Výhodné

je pri akútnej aj chronickej vertebrogénnej bolesti doplniť základnú farmakoterapiu o vitamíny skupiny B vo vysokých dávkach, ktoré majú potvrdený analgetický efekt na obidva typy bolesti - somatickú aj neuropatickú.

Záver

Analgetiká sú jednými z najčastejšie predpisovaných liekov, pričom jednou z najčastejších indikácií je práve bolesť chrbta. Pri výbere vhodného

Príloha Lekárske noviny

analgetika musíme brať do úvahy zdravotný profil pacienta, charakter jeho ochorenia a samozrejme špecifiká jednotlivých liekov. Základným kritériom pre výber lieku je dnes bezpečnosť liečby, preto je potrebné dokonale poznať nežiaduce účinky všetkých analgetík, hlavne gastrointestinálne a kardiovaskulárne riziká NSA, a v súvislosti s tým používať uvedené lieky v čo najkratšom čase, čomu môže pomôcť aj vhodne volená adjuvantná terapia.

Obrázok 1 – Algoritmus liečby NSA.

Stanovenie K-V rizika K-V: kardiovaskulárne

Tabuľ ka 1 – Analgetický rebríček WHO. I. stupeň

II. stupeň

III. stupeň

Slabá bolesť

Stredne silná bolesť

Silná bolesť

Neopioidné analgetikum + ich kombinácia

Slabé opioidy + neopioidné analgetikum

Silné opioidy + neopioidné analgetikum

+ adjuvanciá

Tabuľ ka 2 – Adjuvanciá používané pri liečbe vertebrogénnych bolestí. Myorelaxanciá

guajfenezín, mefenoxalón

Antidepresíva

amitriptylin

Antikonvulzíva

gabapentín, pregabalín

Lokálne adjuvanciá

napr. kapsaicín

Vitamíny

B1, B6, B12, C, D

Tabuľ ka 3 – Prehľad neopioidných analgetík.

GI: gastrointestinálne

VYSOKÉ - preferovaný je naproxén

IPP: inhibítor protónovej pumpy ASA: kyselina acetylsalicylová

PRIEMERNÉ - akékoľvek NSA

stanovenie GI rizika

NSA: nesteroidné antiflogistikum

stanovenie GI rizika

vysoké priemerné Naproxén + IPP/misoprostol

Naproxén ak ni je ASA, naprxén + IPP/misoprostol ak je ASA

Neselektívne NSA + IPP/misoprostol, alebo koxib + IPP/ misoprostol

neselektívne NSA

Gynekologicko-pôrodnícka klinika LF UPJŠ, Nemocnica Košice-Šaca a.s. 1. súkromná nemocnica; Gynekologicko-pôrodnícka klinika 1. LF UK a VFN, Praha, Česká republika

V rámci prvotrimestrálneho skríningu je možné s vysokou účinnosťou vypočítať okrem individuálneho

rizika chromozomálnych aberácií tiež individuálne riziko rozvoja preeklampsie pomocou kombinovaného skríningu. V roku 2010 boli publikované výsledky prospektívnej štúdie prvotrimestrálneho skríningu preeklampsie u viac ako 9000 tehotných, ktorý ako prvý spĺňal požiadavky moderného skríningového testu použiteľného v klinickej praxi. Pre výpočet rizika existuje algoritmus, ktorý pracuje s niekoľkými údajmi: charakteristiky tehotnej (anamnéza, BMI, etnický pôvod), biofyzikálne faktory (PI aa. uterinae a stredný arteriálny tlak) a biochemické parametre (PAPP-A, PlGF). Algoritmus kombinuje tieto dáta s populačným rizikom a pravdepodobnostnými koeficientmi. Výsledkom je na mieru vypočítané riziko rozvoja včasnej preeklampsie so senzitivitou nad 90% a falošnou pozitivitou do 10%. V prípade strednej a neskorej preeklampsie tento algoritmus ukazuje významne nižšiu senzitivitu.

Etiopatogenéza

Úloha angiogénnych a antiangiogénnych markerov v etiopatogenéze preeklampsie

Vzhľadom k súčasne existujúcim vedeckým poznatkom ako najperspektívnejšou teóriou sa javí teória poruchy rovnováhy angiogénnych faktorov. Vplyvom oxidačného stresu a hypoxie, ktorá vzniká v uteroplacentárnom riečisku dochádza k nadprodukcii a vyplaveniu niektorých antiangiogénnych faktorov, čo má za následok vznik nerovnováhy. Táto nerovnováha vedie k systémovej poruche materského endotelu, ktorá sa podieľa na vzniku hypertenzného syndrómu a mikroangiopatii. V obličkách sa táto mikroangiopatia prejavuje glomerulárnou endoteliózou - opuchom endoteliálnych buniek s následnou poruchou glomerulárnej filtrácie (poškodenie bazálnej membrány glomerulov) a znížením spätnej resorpcie proteínov v tubuloch so vznikom proteinúrie. V prípade preeklampsie dochádza k zníženiu plazmatických hladín voľných (bioaktívnych) proangiogénnych faktorov tým, že sú naviazané na seba zvýšeným množstvom antiangiogénnych molekúl, ktoré majú vysokú afinitu k proangiogénnym molekulám. Znižovanie plazmatických koncentrácií solubilných

Obrázok 1 – Odporúčaný postup včasnej predikcie preeklampsie.

Tehotná (≥20 TG, aTK≥140/90 Torr) resp. pozitívny PTS na PE

sFlt-1/PlGF 38-85

>85

Nie je preeklampsia

Vysoké riziko preeklampsie

Preeklampsia a/alebo komplikácie preeklampsie

Kontrola o 4 týždne

Kontrola o 1 týždeň

Hospitalizácia

<38

ÁNO ÁNO

TK>160/110 Torr

KVP>0,3 g/24 hod. NIE

Kŕče

Ťažká preeklampsia

EKLAMPSIA

Antiflogistický účinok

Paracetamol

Metamizol

NSA

Neselektívne inhibítory COX-1 a COX-2

kys. acetylsalicylová, ibuprofen, diklofenak, indometacín, naproxen...

Preferenčné inhibítory COX-2

meloxikam, nimesulid....

Selektívne inhibítory COX-2

koxiby

vysoké priemerné

MUDr. Erik Dosedla, PhD., MBA.; MUDr. Zuzana Turcsányiová; MUDr. Ján Richnavský, PhD.; prof. MUDr. Pavel Calda, CSc.

Skríning preeklampsie

Antipyretický účinok

Tabuľ ka 4 – Rozdelenie NSA.

Nové poznatky v skríningu, prevencii a liečbe preeklampsie Preeklampsia je významnou príčinou perinatálnej a materskej morbidity a mortality. Stanovenie špecifického rizika rozvoja preeklampsie, včasná predikcia a adekvátny terapeutický zásah môže významne ovplyvniť výsledok tehotenstva v pozitívnom zmysle. Včasná identifikácia vysoko rizikových tehotných z hľadiska rozvoja preeklampsie je dôležitá vzhľadom k tomu, že umožňuje skoré zaradenie tehotných do skupiny s intenzívnym sledovaním klinických symptómov preeklampsie a s cieleným preventívnym podávaním kyseliny acetylsalicylovej. Tieto zásahy, spolu s intenzívnym sledovaním stavu plodu z hľadiska asociovanej preeklampsie s IUGR (intrauterinnou rastovou retardáciou) a včasným plánovaním pôrodu, majú za následok zníženie rizika rozvoja preeklampsie a zlepšujú výsledok tehotenstva. Pre skorú identifikáciu rizikových tehotných je dôležitý plošný skríning a včasná predikcia.

Analgetický účinok

Preeklampsia

NIE Gestačná hypertenzia

foriem proangiogénnych molekúl vedie k endoteliálnej dysfunkcii a ku klinickému obrazu preeklampsie.

Predikcia preeklampsie

Úloha angiogénnych a antiangiogénnych biomarkerov v predikcii rozvoja preeklampsie Poznanie úlohy angiogénnych faktorov ako mediátorov preeklampsie viedlo k ich využitiu v úlohe skorých prediktorov rozvoja tejto patológie tehotenstva. Zvýšené hladiny sFlt1 (solubilná fms-like tyrozínkináza 1), znížené hladiny PlGF (placentárny rastový faktor) a tým pádom i zvýšený pomer sFlt-1/PlGF sú detekovateľné v sére tehotných, ktorým bola diagnostikovaná nielen preeklampsia, ale i IUGR alebo intrauterinná smrť plodu, pričom tieto zmeny korelujú so závažnosťou klinického prejavu týchto patologických stavov. Čím skôr sa vyvinie patológia tehotenstva, tým markantnejšia je dysbalancia angiogénnych faktorov. Ďalším dôležitým zistením je to, že dysbalancia angiogénnych faktorov je detekovateľná v sére tehotných ešte pred začiatkom manifestácie klinických príznakov ochorenia. Úspechom skončila aj snaha o stanovenie diagnostických a klinicky využiteľných hraničných hodnôt pre pomer sFlt-1/PlGF v závislosti na gestačnom veku. Ešte v roku 2010 vyšlo viacero prác vyhodnocujúcich bezpečnosť a efektivitu stanovovania sérových hladín sFlt-1 a PlGF pomocou automatizovaných imunochemických testov (Triage PlGF test, Elecsys immunoassay sFlt-1/PlGF ratio, DELFIA Xpress PlGF 1-2-3 test, BRAHMS sFlt-1 Kryptor/BRAHMS PlGF plus Kryptor PE ratio). Možnosť rýchleho vyšetrenia (výsledky do 20 minút) zo séra robí z týchto testov, a najmä zo stanovovania pomeru sFlt-1/PlGF, veľmi užitočný nástroj pre klinickú prax pri potrebe rýchleho rozhodovania sa v rámci manažmentu preeklampsie. Doposiaľ najväčšia prospektívna, multicentrická štúdia PROGNOSIS si stanovila za cieľ zistenie hraničných hodnôt pomeru sFlt-1/PlGF pre predikciu rozvoja preeklampsie u tehotných s monofetálnou graviditou, či suspektnou preeklampsiou v rozmedzí gestačného veku 24+0 – 36+6. Celkový počet sledovaných tehotných bol 1050. Primárnym cieľom bolo stanovenie jednobodovej hraničnej hodnoty. Výsledky štúdie udávajú klinicky použiteľnú cut-off hodnotu 38 a poukazujú na to, že pri pomere sFlt-1/PlGF < 38 je negatívna prediktívna hodnota 99,3%, so senzitivitou 80% a špecificitou 78,3%. Pozitívna prediktívna hodnota pri sFlt-1/PlGF > 38 predstavuje 36,7%, so senzitivitou 66,2% a špecificitou 83,1%. V prípade tehotných s už diagnostikovanou preeklampsiou meranie

pomeru sFlt-1/PlGF neprináša ďalšie diagnostické informácie, ale môže prispieť k určovaniu vážnosti a prognózy ochorenia. ICAM-1, VCAM-1 V úlohe patogenézy preeklampsie sa uplatňuje dysfunkcia endotelu. V tejto súvislosti sa uvažuje o úlohe adhezívnych molekúl (ICAM-1, VCAM-1) vo vzťahu ku vzniku preeklampsie. Koncentrácia adhezívnych molekúl je signifikantne vyššia u pacientiek s preeklampsiou a s gestačnou hypertenziou v porovnaní s normotenznými pacientkami. Fraktalkín Poruchu placentárnej angiogenézy považujeme za jednu z najdôležitejších úloh v etiopatogenéze preeklampsie. Fraktalkín (prozápalový chemokín CX3CL1) aktiváciou receptoru CX3CR1 stimuluje angiogenézu. Nízke hladiny fraktalkínu v sére v prvom trimestri gravidity pravdepodobne súvisia s patologickou angiogenézou pri preeklampsii. Úloha fraktalkínu v patogenéze preeklampsie však nie je úplne jednoznačná, niektorí autori uvádzajú up-reguláciu placentárneho fraktalkínu, ktorý prispieva k systémovej zápalovej odpovedi najmä pri skorých formách preeklampsie.

Nové poznatky v prevencii a liečbe preeklampsie

Vďaka symptomatickej antihypertenzívnej a antikonvulzívnej terapii, za prísneho monitoringu pacientky sa nám v určitých prípadoch darí predĺžiť graviditu a znížiť tak riziká prematurity. Doposiaľ však jedinou známou cielenou a efektívnou liečbou preeklampsie je pôrod.

Aspirín v úlohe prevencie

V roku 2017 bola publikovaná randomizovaná dvojito zaslepená multicentrická štúdia ASPRE. U žien, ktoré mali vysoké riziko rozvoja preeklampsie v prvom trimestri skúmali efekt podávania 150 mg aspirínu denne verzus placebo. Pacientky užívali liek do 36. týždňa tehotenstva. U pacientiek, ktoré užívali aspirín sa znížil výskyt včasnej preeklampsie v 62% prípadov, avšak signifikantný pokles výskytu neskorej preeklampsie sa nepotvrdil. Výsledkom je tvrdenie, že u vysokorizikových pacientiek má podávanie aspirínu v dávke 150 mg 1x denne význam v prevencii vzniku včasnej formy preeklampsie. Plazmatická aferéza sFlt-1 Experimentálnou cielenou liečbou preeklampsie sa od roku 2011 zaoberala zatiaľ iba jedna pilotná štúdia - RAAPID, ktorej veľmi sľubné a zaujímavé výsledky boli nedávno publikované. Štúdia popisuje možnosť, účinnosť a bezpečnosť aferetického odstránenia antiangiogénneho

strana 5

Príloha Lekárske noviny sFlt-1 z krvného obehu tehotných s klinickými známkami preeklampsie, a pomerom sFlt-1/PlGF > 85. U žien, ktoré podstúpili aferézu sa dokázalo zníženie proteinúrie, zníženie krvného tlaku a predĺžila sa dĺžka tehotnosti o 15 dní v priemere (11-21 dní) v porovnaní s kontrolnou skupinou 3 dni v priemere. Statíny Nádejou v prevencii a liečbe preeklampsie sú aj statíny. V súčasnosti prebieha multicentrická randomizovaná kontrolovaná štúdia (STATIN trial), ktorá skúma u rizikových pacientiek od 35.-36. gestačného týždňa efekt užívania pravastatinu 20 mg denne verzus placebo v prevencii preeklampsie. Predpokladá sa nižšia incidencia a závažnosť ochorenia pri tejto profylaxii. siRNA downregulácia sFlt-1 Krátke interferujúce RNA (siRNA) selektívne blokujú tri sFlt mRNA primárne zodpovedné za placentárnu nadmernú expresiu sFlt-1. Experimentálna štúdia na animálnych modeloch myší a paviánoch skúmala downreguláciu sérových hladín sFlt-1 pomocou siRNA. Výsledkom boli znížené hladiny sérovej sFlt-1 o cca 50% po dobu niekoľkých týždňov a taktiež úprava klinických známok preeklampsie už po jednej dávke anti-sFlt-1 hsiRNA. Táto metóda sa zdá byť bezpečná pre plod, neprechádza placentárnou bariérou, pravdepodobne neprestupuje do materského mlieka a nie je teratogénna. Výhodou tejto potencionálnej liečby je relatívne jednoduchá výroba, bezproblémové skladovanie a jednoduchá subkutánna aplikácia v porovnaní s pomerne finančne náročnou aferézou sFlt-1. rekombinantný alfa-1-mikroglobulín (A1M) Novou nádejou na cielenú špecifickú terapiu je rekombinantný alfa1- mikroglobulín. Nahromadenie fetálneho hemoglobínu v lúmene

ciev pri preeklampsii spôsobuje poruchu placentárnej bariéry a následne únik fetálneho hemoglobínu do materskej cirkulácie. Degradáciou na hém spôsobuje oxidačný stres, poškodzuje endotel ciev, vzniká zápal a vazokonstrikcia. A1M zabezpečuje prirodzený očistný mechanizmus cirkulácie od hému a voľných radikálov.

Záver

Preeklampsia je stále závažnou patológiou tehotenstva ohrozujúca život tehotných aj plodu. Existencia automatizovaných imunohistochemických testov dovoľuje rýchle vyhodnotenie rizika rozvoja preeklampsie v krátkom časovom horizonte s pozoruhodnou a klinicky použiteľnou negatívnou prediktívnou hodnotou, dovoľujúcou hospitalizovať iba tehotné so zvýšeným rizikom. Test (pomer sFlt-1/PlGF) by sa mal vykonávať iba u vysoko rizikových tehotných s hroziacim rozvojom preeklampsie. V Slovenskej republike stále nie je skríningové vyšetrenie preeklampsie v odporučenom štandardnom postupe. Ešte pálčivejším problémom je nedostupnosť včasnej predikcie preeklampsie pre všetky tehotné na Slovensku, pričom je známe, že týmto postupom je možné ušetriť systému verejného zdravotníctva veľké finančné zdroje. Vzhľadom k tomu sme navrhli nasledovný odporučený postup včasnej diagnostiky preeklampsie po 20. týždni tehotnosti (obrázok 1). Nové markery preeklampsie (sFlt-1 a PlGF) môžu byť dôležitým pomocníkom lekárov z hľadiska krátkodobej predikcie a diagnostiky preeklampsie. Nové nádeje cielenej liečby preeklampsie predstavujú plazmatická aferéza sFlt-1, prevencia a liečba statínmi, siRNA downregulácia sFlt-, či podávanie rekombinantného alfa-1-mikroglobulínu intravenózne.

Všeobecné lekárstvo

Prínos ambulantného monitorovania tlaku krvi (AMTK) pre klinickú prax Prof. MUDr. Ľudovít Gašpar, CSc. I. interná klinika LF UK a UN Bratislava Inštitút fyzioterapie, balneológie a liečebnej rehabilitácie v Piešťanoch, UCM Trnava

Úvod

Ambulantné monitorovanie krvného tlaku (AMTK) nachádza čoraz širšie uplatnenie v klinickej praxi. Je to podmienené nielen väčšou dostupnosťou, ale predovšetkým jeho výhodami. Medzi najväčšie prednosti tejto metódy patrí získanie veľkého počtu hodnôt TK za skoro bežných podmienok života, pri obvyklých aktivitách pacienta. Jedinečnou výhodou je možnosť sledovania nočných hodnôt krvného tlaku, a tak určiť prítomnosť či neprítomnosť diurnálneho znaku ako i celkovú hypertonickú tlakovú záťaž. AMTK nie je v kontradikcii s ostatnými spôsobmi merania krvného tlaku, ktoré taktiež majú svoje výhody a limitácie, ba naopak, tieto komplementárne dopĺňa a rozširuje. Z aspektu globálneho pohľadu umožňuje skvalitniť manažment pacienta s artériovou hypertenziou. Artériová hypertenzia nie je spravidla izolovaný patologický stav, ale je súčasťou komplexného klinického obrazu vplyvu zvýšených hodnôt TK na jednotlivé orgány a orgánové systémy jedinca, súbežne s individuálne pôsobiacimi rizikovými faktormi. Tým, že zvyšuje riziko rozvoja ďalších chorôb výrazne ovplyvňuje aj morbiditu a mortalitu jej nositeľov. Je známe, že zvýšený systolický krvný tlak je najdôležitejším kardiovaskulárnym rizikovým

faktorom predčasnej mortality vo svete. Artériová hypertenzia je modifikovateľný rizikový faktor, ktorého odstránením alebo zmiernením jeho pôsobenia môžeme významne ovplyvniť prevalenciu kardiovaskulárnych ochorení a ich komplikácií, ako na to poukázali výsledky mnohých štúdií. Nedávna meta-analýza randomizovaných klinických štúdií preukázala, že pokles systolického TK o 4,6 mmHg vedie ku 12-percentnej redukcii výskytu kardiovaskulárnych príhod, pokiaľ vstupné hodnoty TK týchto osôb boli medzi 140-159 mmHg. Rozsah orgánových komplikácií pri AH nie je podmienený a ovplyvnený iba samotnou hodnotou systémového krvného tlaku, ale i variabilitou krvného tlaku a diurnálnym rytmom, pričom najlepším prognostickým ukazovateľom 5-ročného absolútneho rizika kardiovaskulárneho úmrtia sú priemerné hodnoty TK v nočnej fáze AMTK. AMTK má v porovnaní s jednorázovým meraním krvného tlaku väčšiu presnosť, spoľahlivosť a reprodukovateľnosť nameraných údajov. Zo záznamu AMTK vyhodnocujeme: 1. Zaznamenané parametre – sú to jednotlivé hodnoty TK a srdcovej frekvencie, ktoré sú absolútnymi hodnotami v presne stanovenom čase monitorovania. 2. Vypočítané parametre – ku nim

INZERCIA

EXKLUZÍVNY OBSAH

LN20005

Odborná inzercia

patria napr. priemerné hodnoty TK, srdcovej frekvencie, stredný artériový tlak, pulzový tlak, hypertonická tlaková záťaž, diurnálny index, vzostup TK po prebudení sa zo spánku a ďalšie. Rozlišujeme tri hlavné indikačné kategórie využitia AMTK: 1. Diagnostické: zvýšená variabilita TK, fenomén bieleho plášťa a maskovaná hypertenzia, hypertenzia rezistentná na liečbu, podozrenie na sekundárnu hypertenziu, paroxyzmálna hypertenzia, rozpoznanie hypotenzie ako príčiny synkop, zvýšenie hodnôt TK počas tehotenstva; 1. Terapeutické: hodnotenie účinnosti a dávkovania antihypertenzívnej liečby (chronofarmakologické aspekty), hodnotenie vedľajších účinkov liečby hypertenzie vo vzťahu k nameraným hodnotám TK, dokumentácia efektu liečby na pokles nočných hodnôt TK; 1. Prognostické: hodnotenie vzťahu medzi hodnotami TK, parametrami cirkadiánneho rytmu TK, progresiou orgánového poškodenia a komplikáciami AMTK umožňuje sledovať cirkadiánnu variabilitu TK so stanovením diurnálneho indexu. Z klinického pohľadu majú práve poruchy diurnálneho rytmu rozhodujúci vplyv na výskyt orgánových kompliká-

strana

cií. Určením diurnálneho indexu možno popísať štyri základné profily tlaku krvi. Zmeny TK v priebehu 24 hodín delíme do 4 základných profilov Fyziologický diurnálny rytmus dipping (pokles priemerných hodnôt nočného TK v porovnaní s priemernými dennými hodnotami TK o 10-20%); Nedostatočný pokles nočných hodnôt TK v porovnaní s dennými – non-dipping (pokles nočného TK o 0 – 9%); Nadmerný pokles nočných hodnôt TK - extrémny dipping (pokles nočného TK nad 20%); Vzostup priemerného nočného TK oproti dennému označujeme ako reverzný dipping – rising. Pomocou AMTK je možné diagnostikovať takzvanú maskovanú hypertenziu, pri ktorej hodnoty TK pri klinickom meraní nedosahujú 140/90 mmHg, ale pri ambulantnom monitorovaní je priemerná denná hodnota TK (alebo domáceho merania) ≥135/85 mmHg. Maskovaná hypertenzia sa vyskytuje v populačných štúdiách s prevalenciou približne 10-17%. Novšou klinickou jednotkou je izolovaná nočná hypertenzia (INH). Odporúčania 2018 ESC/ESH manažmentu artériovej hypertenzie presne definujú diagnostické kritériá pre využitie AMTK v diagnostike INH. Izolovaná nočná hypertenzia je definovaná ako priemerný krvný tlak 120/70 mmHg a viac, pričom priemerný TK v dennej fáze je pod 135/85 mmHg. Z multietnickej medzinárodnej databázy ambulantných monitorovaní krvného tlaku vyplýva, že prevalencia izolovanej nočnej hypertenzie je vyššia u čínskej a japonskej populácie (10,9 a 10,2%) a u Juhoafričanov (10,5%). V krajinách západnej Európy sa zistila prevalencia 6% a v krajinách východnej Európy 7,9%. Pri INH je zvýšené kardiovaskulárne riziko

Príloha Lekárske noviny

Foto: 123rf.com

Všeobecné lekárstvo

a skôr sa pozorujú i orgánové zmeny. Z prognostického hľadiska je izolovaná nočná hypertenzia obdobne riziková ako porucha diurnálneho rytmu s non-dippingom. Hypertenzia bieleho plášťa (izolovaná ambulantná hypertenzia) je definovaná zvýšenými hodnotami TK v zdravotníckom prostredí v prítomnosti lekára (kazuálny TK ≥140/90 mmHg) a normálnymi hodnotami TK pri meraní mimo ordinácie, keď priemer hodnôt AMTK v dennej fáze merania alebo pri domácom meraní je ˂135/85 mmHg. Efekt (fenomén) bieleho plášťa znamená vzostup TK v zdravotníckom prostredí u liečených hypertonikov. AH má veľký vplyv i na progresiu chronickej obličkovej choroby, pričom až 28% jej terminálneho štádia je v príčinnej súvislosti s AH. Austrálska štúdia ANBP 2 so staršími hypertonikmi taktiež ukázala, že nočná hypertenzia má signifikantný vzťah ku kardiovaskulárnym príhodám alebo riziku smrti. Z uvedeného vyplýva význam ambulantného monitorovania krvného tlaku, ktoré umožňuje získať prehľad o absolútnych hodnotách a variabilite krvného tlaku v časovo definovaných periódach (deň – noc). Poskytuje tiež nenahraditeľné informácie ohľadom efektivity farmakoterapie, a to nielen vo vzťahu ku miere zníženia hodnôt TK, ale aj o trvaní účinnosti použitých liekov v priebehu času. Pretrvávanie vysokých hodnôt TK aj v nočných hodinách predstavuje

záťaž pre kardiovaskulárny systém a negatívne ovplyvňuje srdce i cievy. Zvýšené hodnoty nočného TK spôsobujú i funkčné poškodenie obličiek. Štúdie hodnotiace 24-hodinové ambulantné monitorovanie TK a vplyv denného a nočného priemerného tlaku krvi ako prediktora morbidity a mortality ukazujú, že oba majú signifikantný prognostický význam, pričom zníženie poklesu nočného TK v priemere o 5% zvyšuje kardiovaskulárnu mortalitu o 20%. Sledovanie diurnálneho rytmu je opodstatnené aj u pacientov vo vyšších vekových skupinách (70 a viac ročných), hoci je známe, že samotný vek ovplyvňuje diurnálnu variabilitu TK. Menej výrazný pokles TK v tejto vekovej skupine môže súvisieť so zníženou fyzickou aktivitou počas dňa, so sekundárnou hypertenziou, alebo aj často sa vyskytujúcimi poruchami spánku, čo pri vyhodnocovaní AMTK záznamov treba vždy brať do úvahy. Vzhľadom na zmenené limity autoregulácie cerebrálnej a koronárnej perfúzie vo vyšších vekových dekádach, je táto problematika vo vzťahu ku orgánovým komplikáciám (cievne mozgové príhody, koronárna choroba srdca) klinicky veľmi významná. Z praktického hľadiska je preto veľmi dôležité pri samotnej analýze záznamu AMTK vziať do úvahy i údaje o aktivitách pacienta počas dňa a dĺžke i kvalite jeho spánku. K tomuto slúži záznamník aktivít pacienta, ktorý napomáha lepšej interpretácii vý-

sledkov AMTK. Dôležitým faktorom narušenia diurnálneho znaku je i smennosť s nočnou prácou. Pacienti s nočnou hypertenziou majú zvýšený výskyt hypertrofie ľavej komory, zvýšenú incidenciu mikroalbuminúrie ako prejavu endotelovej a obličkovej dysfunkcie, ako i zvýšený výskyt ischemických a hemoragických cievnych mozgových príhod. Zvýšené je i riziko ich recidívy. Viaceré štúdie poukázali na skutočnosť, že so zvyšujúcou sa závažnosťou AH a sprievodnou hypertrofiou stien ľavej komory narastá i výskyt komorových porúch rytmu, vrátane komplexných foriem. To sa odráža i vo zvýšenom riziku náhlej srdcovej smrti. Korelácia medzi závažnosťou hypertenzie pri AMTK a komplexnou formou srdcovej arytmie sa potvrdila ako pre systolický, tak i diastolický TK. Chronoterapia sa definuje ako cielené načasovanie aplikácie liekov vzhľadom k ich sérovým a tkanivovým koncentráciám na základe známych cirkadiánnych rytmov choroby. Cieľom je zvýšenie efektivity liekov a/alebo zmiernenie či predchádzanie ich nežiaducich účinkov. Podávaním antihypertenzív aj vo večerných hodinách možno významne napomôcť k lepšej kontrole TK a predchádzaniu resp. oddialeniu komplikácií asociovaných s artériovou hypertenziou, keďže dochádza ku zoslabeniu rýchleho vzostupu systolického a diastolického TK v ranných hodinách, úprave zvýšeného TK počas dňa a noci a k nastoleniu dipper profilu TK. Takouto úpravou hodnôt krvného tlaku dochádza ku priaznivému ovplyvneniu hypertonickej tlakovej záťaže (blood pressure load), ktorá je definovaná ako percento zvýšených hodnôt TK nad stanovenú normu v danom časovom intervale AMTK, t. j. nad 135/85 mmHg počas dňa a nad 120/70 mmHg počas spánku. AMTK

INZERCIA

EXKLUZÍVNY OBSAH

LN20006

Odborná inzercia

je veľmi prínosnou diagnostickou metódou i pre detekciu symptomatickej tranzientnej hypotenzie. Môže byť v priamej a príčinnej súvislosti s užitou antihypertenzívnou liečbou, treba ale myslieť i na ortostatickú hypotenziu. Najťažším stupňom kardiovaskulárnej autonómnej neuropatie, ktorú najčastejšie diagnostikujeme u osôb s diabetom mellitus, je ortostatická hypotenzia. Jej nález je veľkým terapeutickým problémom, keďže je umocnený častou kombináciou so súčasne prítomnou artériovou hypertenziou a inými komorbiditami.

Závery

Metóda AMTK umožňuje komplexné zhodnotenie parametrov krvného tlaku. To má význam nielen z aspektu diagnostiky artériovej hypertenzie, ale umožňuje aj kontrolu efektívnosti antihypertenzívnej liečby, vrátane diagnostiky symptomatickej tranzientnej hypotenzie. Metóda AMTK nám umožňuje identifikovať nielen zvláštne typy hypertenzie, akými sú maskovaná hypertenzia, izolovaná nočná artériová hypertenzia, hypertenzia bieleho plášťa a fenomén bieleho plášťa, ale i rizikový diurnálny profil – non-dipperov a riserov. Získavame tak cenné informácie z aspektu prognózy a kardiovaskulárneho rizika pacienta, ktoré sú nevyhnutné pre správnu terapiu. Nález nočnej hypertenzie by mal byť podnetom pre diferenciálnu diagnostiku možnej sekundárnej hypertenzie, ako i uplatnenie princípov chronoterapie. Takýto manažment pacientov, aj so zohľadnením chronoterapie, môže napomôcť ku zlepšeniu ich prognózy. Pre všetky vyššie uvedené dôvody je žiaduce, aby sa AMTK skutočne stalo súčasťou rutinnej diagnostiky a starostlivosti o pacientov s artériovou hypertenziou.

január-február/2020

strana 13

Primár a intervenčný kardiológ CINRE MUDr. Ladislav Groch, PhD. má aj slovenských predkov. Otec, ktorý vyštudoval v Brne veterinu, pochádzal zo Spiša. Syn Ladislav maturoval na gymnáziu v Brne (1973). Po promócii na Lekárskej fakulte Masarykovej univerzity (1979) nastúpil ako sekundár na interné oddelenie v Baťovej nemocnici v Zlíne. V roku 1982 prešiel na funkciu vedúceho jednotky intenzívnej starostlivosti v nemocnici v Tišnove a odtiaľ v roku 1987 ďalej do Brna na I. internú kardiologickú kliniku, kde pracoval na oddelení invazívnej a intervenčnej kardiológie vo Fakultnej nemocnici sv. Anny. V roku 2001 postúpil na funkciu zástupcu prednostu pre lekársku a preventívnu starostlivosť. Prvú atestáciu z vnútorného lekárstva urobil r. 1986 v Brne a druhú z interny na Inštitúte lekárstva a farmácie v Prahe (1989). V roku 1992 získal licencie pre invazívnu a intervenčnú kardiológiu. V týchto odboroch je školiteľom od roku 1993. Špecializuje sa na akútny infarkt myokardu, srdcovú katetrizáciu a perkutálne intervencie. Spolu s Otom Hlinomazom, Ivanom Hornáčkom, Marekom Richterom, Janom Sitárom a Liborom Nechvátalom je spoluautorom viacerých odborných štúdií. Medzi najvýznamnejšie patrí účasť v projekte Studie Prague 1987-1999, na ktorom sa podieľali okrem brnianskej tri pražské nemocnice. Polovicu zo štyristo pacientov dodalo Brno. Štúdia ovplyvnila liečbu akútneho infarktu na celom svete. Definitívne prelomila obavy z transportu pacientov do kardiologických centier. MUDr. Groch od roku 2018 pôsobí aj ako primár intervenčných kardiológov v bratislavskom CINRE. Bol hlavným moderátorom na CINRE KARDIO LIVE SEMINÁRI 2020 v Bratislave.

Kongres CINRE KARDIO LIVE je prestížnou a jedinečnou záležitosťou na Slovensku, môžeme povedať sviatkom intervenčných kardiológov. Ako hodnotíte jeho druhý ročník? Naplnili sa Vaše očakávania a očakávania kolegov? Sme jediné centrum, ktoré na Slovensku realizuje formát spojený s prednáškami a živými prenosmi. S druhým ročníkom sme spokojní. Mali sme plnú sálu a ľudia vydržali do konca. Priame prenosy sa vydarili a odzneli prednášky na aktuálne témy. Každá operácia má svoje riziká. Realizovať ju naživo v priamom prenose si vyžaduje dosť odvahy. Je tu aj iná možnosť. To je takzvaný Live in box, keď si pracovisko nechá nakrútiť takýto zákrok. Potom ho zostrihajú a premietnu. Ak sa operácia náhodou nepodarí, tak to nik neuvidí. Priamy prenos je svojím spôsobom spojený s adrenalínom a vnútornou istotou operatérov. Aké boli reakcie kolegov? Nepočul som nijakú kritiku. Oproti vlaňajšku sme pozvali dvoch kolegov - Františka Kovářa z Martina a Martina Hudeca z Banskej Bystrice, kde majú najväčšie slovenské centrum. S ním sme sa dohodli, že na budúci rok bude priamy vstup z Banskej Bystrice. Tým sa formát rozšíri o ďalšie pracovisko. A pribudne do programu aj operácia chlopne katétrovou metódou. Je to taký veľký problém? Pacientov je veľa, no jeden výkon stojí okolo 25 000 eur. Uprednostňujeme pacientov, u ktorých by bol chirurgický výkon spojený s vysokým rizikom, alebo nie sú operovateľní vôbec. Je to vlastne opačná cesta, ako pri iných druhoch operácií. Keď sa totiž zavádza nová metóda, začína sa zvyčajne s jednoduchšími pacientmi, aby sa zistilo, či to znesú. Pri chlopniach však začíname s najťažšími pacientmi, ktorí by operáciu neprežili. Napriek tomu sa ukázalo, že títo

pacienti po výkonoch neumierajú. Naopak, tí vysoko rizikoví, ktorí boli riešení katétrovou metódou, bývajú v lepšom stave ako tí klasicky operovaní. Vyzerá to tak, že v budúcnosti katétrové náhrady postupne vytlačia operácie. To samozrejme závisí od toho, či to bude schopný systém zaplatiť. To zatiaľ na Slovensku ani v Česku nie je možné. Predpokladám, že tak ako pri intervenciách na koronárnych tepnách pôjde cena materiálu dole. Kedysi sme kupovali balónik za 40 000 českých korún a dnes stojí 5000. To je osemnásobný pokles ceny. Podobne to bude časom aj pri chlopniach. Kongres na budúci rok bude o to zaujímavejší. Oproti prvému ročníku v roku 2019 ste program rozšírili aj o ďalšie zaujímavé novinky. Ktoré sú to? Je to klasická koronárna angioplastika, to znamená, že sa zúžená tepna rozšíri balónom pod RTG kontrolou katétra, ktorý ma na konci balónik a potom sa do postihnutého miesta implantuje koronárny stent z chrómkobaltovej zliatiny. Sú to vlastne armatúry, ktoré sú na sto percent pokryté cytostatikom. V posledných rokoch sme prešli z kovových stentov bez poťahu na kovové stenty s poťahom. Pred štyrmi rokmi sme zažili krátku epizódu, keď sa skúšali nekovové stenty vyrobené z polyméru kyseliny mliečnej. Tie sa však neosvedčili. Myslíte tie, čo sa časom vstrebajú? Áno, po troch-štyroch rokoch z nich v koronárnej tepne nič neostalo a ukázali sa rizikovejšie ako kovové stenty. Boli totiž hrubšie a bolo viacej trombóz. Trombóza je pri vloženom stente veľmi vážna až fatálna záležitosť. Ukazovali sme klasickú koronárnu angioplastiku. Záleží na tom, aby sme to robili na správne vybraných pacientoch. Do popredia vystupuje otázka, či sa tak majú riešiť všetky zúženia alebo len tie, ktoré spôsobujú nedokrvením ischémiu srdcového svalu. To na RTG nie je vidno. Kontrastnú latku dostaneme do tepny, aj keď

má zúženie deväťdesiat percent a ten RTG to naozaj nerozozná. Keď zistíme deväťdesiatpercentné zúženie, je jasné, že je závažné. Pri sedemdesiatpercentnom zúžení priesvitu tepny to už nie je tak celkom jasné. Ide o to, aby sme pacienta ošetrili vtedy, keď zúženie spôsobuje ischémiu myokardu. Dnes máme na to technológie, ktorým sa hovorí frakčná prietoková rezerva (FFR), ktorá spočíva v tom, že zmeriame tlak za zúžením a pred ním, potom to počítač dá do zlomku, do indexu a podľa štúdií vieme, či to zúženie je alebo nie je hemodynamicky významné, či spôsobuje alebo nespôsobuje významné obmedzenie prietoku. Na konferencii sme ukázali aj poslednú generáciu prietokovej rezervy, ktorá je založená na optickom snímači — DPR metóda. A po nej aj technológiu s názvom opticky koherentná tomografia (OCT): pracuje s viditeľným svetlom na konci sondy, ktorá sa zavedie do srdcovej tepny, čím osvieti stenu tepny; s rozlišovacou schopnosťou 10 mikrometrov. Krvinka má osem mikrometrov. V podstate sa dostávame na rozlišovaciu schopnosť jednej krvinky, čiže vidíme úplné detaily. Môžeme zistiť, či v tepne je alebo nie je trombus, ktorý pod RTG často nie je vidno. V priamom prenose sme ukázali, ako optickou koherentnou tomografiou vieme zistiť, či je implantovaný stent riadne pritlačený k stene tepny, čo opäť RTG neukáže. Ak nie je dobre pritlačený k stene tepny, ostáva priestor medzi mriežkou tepny a stenou tepny, aj keď len 20 mikrometrov; je to rizikový faktor pre trombózu stentu. To je život ohrozujúca komplikácia. Umiera každý tretí pacient. Optická koherentná tomografia dokáže rozpoznať, či je stent správne pritlačený. Ak nie je, zvolíme väčší balónik, ktorý zavedieme do stentu a nafúkneme ho na väčší rozmer, čím sa pritlačí. Môže priamy prenos nahradiť účinkovanie na operačke? Myslím si, že je viac efektívny, pretože operatér pri bežnej prevádzke na sále môže len ťažko komentovať proces. Nemá okolo seba toľko personálu ako pri priamych prenosoch. Okrem toho ukazujeme príklady pre konkrétne postihnutie koronárnych tepien. Na sále riešime veci, ktoré nie sú na prvý pohľad zrejmé. Keď ukážeme v priamom prenose typické príklady, je to z hľadiska vzdelávania efektívnejšie. Primárujete v CINRE — aké nové metódy ste tu zaviedli? Metódy, o ktorých hovorím, sú tu bežne zavedené, ako je napr. optická koherentná tomografia. Máme tu takzvaný IVUS — intravaskulárny ultrazvuk, kde vidíme do tepien i žíl ultrazvukom. Zaviedli sme meranie prietokovej rezervy. Doktor Hlinomaz tu dvakrát použil na podporu funkcie ľavej srdcovej komory u rizikových pacientov tzv. Pulse Cath — to je účinná ale veľmi drahá metóda. Možno ju použiť pre vybraných pacientov, ktorí by nezniesli koronárnu intervenciu. Sú po niekoľkých infarktoch, majú na poslednej priechodovej

Foto: autor

MUDr. Ladislav Groch, PhD.

Foto: autor

O súcasnosti a budúcnosti intervencnej ˇ ˇ kardiológie

Priamy prenos z operácie.

tepne zúženie, ktoré treba ošetriť koronárnou angioplastikou a hrozí logické riziko, že keď poslednú tepnu uzatvoríme hoc na chvíľu balónom, srdce môže zlyhať. Zaviedli sme ešte štrukturálne intervencie, pri ktorých sa uzatvárajú otvory medzi ľavou a pravou srdcovou predsieňou. To u niektorých pacientov môže spôsobiť mozgovú príhodu, ktorá môže nastať, keď sa dostane krvná zrazenina

ku. Máme veľkú kaďu s ľadovom vodou. Laborant chlopňu, ktorá je tvárna v nula stupňovej vode, natlačí na zavádzací katéter. Musí to urobiť veľmi presne podľa určeného postupu. Celé sa to zavedie do miesta postihnutej aortálnej chlopne pod RTG. Skrutkovacím mechanizmom sa stiahne kryt a vidíme, ako sa chlopňa v srdečnici rozvinie. To si vyžaduje precíznu spoluprácu lekárov a sestier.

Na Slovensku je na 5 miliónov 7 centier. Pri prepočte by ich malo byť 11. V Rakúsku a Nemecku ich je oveľa viac. z pravej predsiene do ľavej a odtiaľ do mozgu. Ak máme takého pacienta s dierkou medzi pravou a ľavou predsieňou, tak ju vieme veľmi efektne uzatvoriť bez operácie na sále uzáverom, ktorému hovoríme Amplatzerov occluder. Ďalej sme zaviedli uzáver uška ľavej predsiene. Keď krv pri fibrilácii v srdci pravidelne nepumpuje, ale sa len prevaľuje v predsieni, je náchylná k tvorbe mikrozrazenín, ktoré sa ukladajú najmä v ušku ľavej komory. Bežne sa to rieši protizrážanlivou liečbou. Tá má však svoje úskalia. Keď pacient inklinuje ku krvácaniu, má vredovú chorobu, je chudokrvný alebo má krvné hematologické ochorenie, ten nemôže brať tieto lieky. To znamená, že by bol vystavený riziku mozgovej mŕtvice. U týchto pacientov nepodávame lieky na potlačenie zrážanlivosti krvi, ale to uško uzatvoríme iným occluderom. Samozrejme, robíme to na sále pod RTG. Je to veľmi efektívna metóda. Čo pripravujete nového? Ako prvý krok by mala byť koncom roka implantácia chlopní. Na to musíme natrénovať aj stredný zdravotnícky personál. Potrebuje to nejaký čas, pretože chlopne sa vyrábajú zo zliatiny ktorá sa nazýva nitinol. Má unikátnu vlastnosť: za teploty nula stupňov je tvárny. Možno ho natlačiť na katéter. Potom ho prekryjeme krytom a to celé zavedieme do tela, kde je 37 stupňov Celzia. Keď sa kryt stiahne, zliatina sa vráti do tvaru, ktorý jej dali v továrni. Je to v podstate väčší kovový stent, ktorý má cípy ako každá chlopňa, väčšinou z hovädzieho osrdcovníka, a dodávajú nám ju v konzervačnom roztoku. Stojí 20 000 eur. Vyberieme správnu veľkosť chlopne. Tesne pred výkonom ju laborant alebo sestra vytiahne z konzervačného rozto-

Pacient nemá otvorený hrudník, a keď to dobre dopadne, po piatich dňoch odchádza domov. Na rozdiel od pacienta po operácii, ktorý strávi v nemocnici dva-tri týždne. Pri porovnaní s Českom, je na Slovensku dostatok pracovísk ako je CINRE? V Česku je na 10 miliónov obyvateľov 22 pracovísk. Na Slovensku je na 5 miliónov 7 centier. Pri prepočte by ich malo byť 11. Pritom Česko nie je na extrémnych počtoch. V Rakúsku a Nemecku ich je oveľa viac, pretože pacienti pribúdajú. Bol najvyšší čas, že centrum CINRE vzniklo, no budeme potrebovať ešte tri-štyri ďalšie. V čom zaostávame za svetom? Intervenční kardiológovia sú vo svete na podobnej úrovni. V tom nie je rozdiel. Rozdiel je v počte výkonov a pracovísk. Tam zaostáva Česko a ešte viac Slovensko. Príčinou sú financie. Dopracovali sme sa k tomu, že koronárnu angioplastiku, čiže výkon na srdcových tepnách, dostane každý, kto ju potrebuje. Poisťovne si strážia, aby sa neposkytovali tieto výkony pri nevýznamnom zúžení srdcových tepien, čo sa dialo pred desaťročím v USA, kde stenty dávali kadekomu a bol z toho veľký škandál. To u nás nehrozí. Jednoznačne zaostávame v chlopniach. Na počet obyvateľov týchto výkonov (TAVI) v Nemecku robia päťkrát viac. Máme schopných lekárov a sestry. Jedinou brzdou sú financie na spotrebný materiál u chlopní. Ako sa pracuje na Slovensku? Z Brna sa v CINRE strieda päť lekárov. Cítime úplnú ústretovosť manažmentu. Je tu pohodový kolektív. Vládnu tu maximálne priateľské vzťahy a vybavenie je rovnako kvalitné, ako máme v Brne. Pripravil: Peter Valo

január-február/2020

strana 14

Smolu treba prekonat

’

uzana robila všetko pre svoje zdravie. Sedavé zamestnanie kompenzovala plávaním a rýchlou chôdzou. Ešte vlani absolvovala túry vo Vysokých Tatrách. Neprekážali jej žily, ktoré jej sem-tam navreli na stehne. Začiatkom tohto roku to začalo byť neúnosné. Rozhodla sa pre operáciu. Tá nedopadla, žiaľ, najšťastnejšie. Došlo k poškodeniu nervu. Odvtedy ju trápili neuropatické bolesti, pri ktorých pociťovala mravčenie od členka do stredu lýtka. Zaskočilo ju to, ale usilovne rehabilitovala a v rámci možností plávala. Zdravotné problémy ustupovali pomaly. Keď cítila, že sa jej kondícia vracia, naplánovali si so synom výlet po Európe.

Človek mieni, osud mení V máji si dopriala pokojový režim. Bol víkend a škaredé počasie. Najlepší čas na oddych. Pršalo. Popoludní okolo pol štvrtej zacítila tlak na prsiach. Nedokázala sa

nadýchnuť. Zdalo sa jej, že každú chvíľu odpadne. Inštinktívne si studenou vodou poriadne schladila zápästie a tvár. Očakávaná úľava sa nedostavila. Vyšla na balkón. Namiesto závanu čerstvého vzduchu tlak na hrudi zosilnel a zmocnila sa jej dýchavičnosť. Dostala sa do stavu, s akým sa predtým nestretla. Zistila, že nemôže ležať ani stáť. Sadla si na posteľ. Zatelefonovala synovi. Ten okamžite volal záchranku, ktorá ju odviezla do nemocnice na Antolskú. Zuzana bola presvedčená, že jej tam nanajvýš pichnú nejakú injekciu, problémy prejdú a odpochoduje domov. Namiesto toho sa ocitla na JIS-ke. Brali jej krv, urobili röntgen pľúc. Podali infúziu. Monitorovali tlak. Povedali jej, že práve prekonáva infarkt. Dve rýchle operácie Bol to pre ňu poriadny šok. Okrem pôrodu a nešťastnej operácie kŕčových žíl nebola nikdy

v nemocnici. Mala štyridsaťsedem rokov. Pri predoperačných vyšetreniach mala výsledky ako zdravý človek, a o tri mesiace skončila na kardiológii. Domnievala sa, či by to náhle zhoršenie nemohlo súvisieť s operáciou ciev. Lekár povedal: “Nie, ale keďže ste v mladom veku a je to infarkt myokardu, musíte ísť na operáciu. Uvidíme, kde sa uvoľní miesto.” Synovi povedali, kde takéto zákroky robia. Rozhodla sa pre Centrum intervenčnej neurorádiológie a endovaskulárnej liečby (CINRE) v Bratislave. Na druhý deň ju tam previezli. Okolo obeda bola pripravená na zákrok. Odrazu sa ocitla medzi veľkými obrazovkami a podivnými prístrojmi, ktoré vyzerali ako z vedeckofantastického filmu. Pocítila mierny vpich na zápästí a po ňom mierne mravčenie v ruke. Potom už nič, len počula upokojujúce slová intervenčného kardiológa, ktorý jej vysvetľoval, čo sa práve deje. Na obrazovke videla svoje vlastné srdce v metrovej veľkosti. Doktor Marián Piešťanský jej povedal: “Infarkt myokardu je mimoriadna a život ohrozujúca diagnóza. Na jednej z dvoch vetiev ľavej koronárky máte závažné postihnutie. Mali ste veľké šťastie, že ste doma neodpadli. Zúžená cieva bola priechodná len na dvadsaťpäť percent. Teraz vám zúžené miesto roztiahneme balónikom a vložíme tam stent a všetko bude v poriadku.” Tak sa aj stalo a prišla úľava. Po krátkom čase sa však bolesť v prsiach odrazu vrátila. Začali jej tŕpnuť ruky Na kontrolnom EKG najprv nebolo vidno nič. Bolesť sa však stup-

Odrazu sa ocitla medzi veľkými obrazovkami a podivnými prístrojmi, ktoré vyzerali ako z vedeckofantastického filmu.

Foto: autor

Zuzana absolvovala operáciu kŕčových žíl. Keď nadobudla dojem, že má pooperačné problémy za sebou, naplánovala si so synom výlet po piatich európskych štátoch. Bola opäť plná síl. Ani sa jej nesnívalo, že by mohlo niečo prekaziť jej zámer. Odrazu sa však zo dňa na deň ocitne v nemocnici a lekári budú zložito zápasiť o jej život.

Foto: autor

S doktorom Piešťanským na mieste, kde ju vrátili do života.

Už má dôvod na úsmev.

január-február/2020

Foto: autor

strana 15

Zuzana verí, že naberie silu a vyberie sa so synom na plánovaný výlet.

ňovala a neskôr sa objavili zmeny už aj na EKG obraze. To signalizovalo, že s cievou nie je niečo v poriadku. Vyšetrenia v laboratóriu ukázali znepokojujúce zmeny. O osemnástej hodine ju znovu viezli na katetrizačnú sálu. Opäť jej nastrekli tepny kontrastnou látkou a zistili, že ošetrená cieva sa znovu zavrela. Teraz doktor Piešťanský urobil zákrok cez stehennú tepnu. Bolo treba vystužiť ďalšími stentami celú postihnutú časť tepny, aby mohla zásobovať srdcový sval kyslíkom. Zuzana sledovala, či bolesť odchádza. Už ju nezaujímala veľká obrazovka. Pozerala sa do stropu. Nevnímala čas. Zápas o život nebýva bez komplikácií. Každá operácia prináša riziko. Každý organizmus reaguje ináč. Lekár musí počítať s takouto mož-

nosťou a primerane rýchlo zakročiť, tak ako doktor Piešťanský, ktorý ju vrátil do života. Po operácii nesmela vykonávať žiadnu nadmernú fyzickú aktivitu kvôli ošetrenej cieve. Štyri dni ležala. Bolesť zmizla. Tlak sa stratil. Päť dní nesmela poriadne stúpiť na nohu. Nikdy predtým nebrala lieky vo väčšom rozsahu. Teraz si musela zvyknúť, že je na ne odkázaná, a stali sa neodmysliteľnou súčasťou jej života. Prvé dva týždne sa cítila ako opitá. Veľmi jej pomohla mama, ktorá síce má vysoký tlak, ale nikdy nemala infarktové príznaky. Na srdcovo-cievne ochorenie trpel akurát dedko. V podvedomí jej blúdila otázka: Prečo musím mať taký pech, že idem z jedného problému do druhého, veď mi nič nebolo a ni-

kdy predtým som nejako extra nebrala lieky? Vysvetlili jej, že tie sú na to, aby sa stent prihojil k cievnej stene a tá sa znovu neuzavrela. Lieky ju chránia pred ďalším infarktom. Po roku bude môcť niektoré z nich úplne vysadiť. Zuzana ešte pred rokom milovala slnko, vodu, opaľovanie a teraz odrazu zistila, že neznáša slnečné lúče. Život ohrozujúca kríza prichádza nečakane a rúti sa veľkou rýchlosťou. Návrat do plnohodnotného života býva veľmi pomalý. V rozhodujúcej fáze ho môže s pomocou lekára vyhrať len pacientova pevná vôľa. Zuzana v kúpeľoch trpezlivo naberá potrebnú silu. Peter Valo Spisovateľ, publicista

Zákroky nebývajú bez komplikácií. Ako to bolo v prípade pani Zuzany? Pacientka bola preložená na naše pracovisko zo spádovej nemocnice s diagnózou akútny infarkt myokardu bez elevácií ST segmentu, tzv. NSTEMI. Po úvodnom anamnestickom, fyzikálnom, laboratórnom a echokardiografickom vyšetrení cestou koronárnej jednotky bola prevezená na katetrizačnú sálu, kde sme realizovali invazívne, čiže katetrizačné vyšetrenie koronárnych tepien, ktorým sme zistili závažné zúženie cievy zásobujúcej prednú stenu ľavej komory. Po náležitom vysvetlení nálezu a získaní súhlasu pacientky sme pristúpili k ošetreniu cievy, tzv. koronárnej angioplastike, pri ktorej sme do cievy v mieste zúženia po predchádzajúcej preddilatácii balónom implantovali liečivom potiahnutý stent (tzv. DES). Samotný výkon sa teda svojím priebehom nijako neodlišoval od bežnej rutiny. Po výkone sme pacientku v stabilizovanom stave preložili späť na koronárnu jednotku, kde bol jej stav monitorovaný. Asi o dve hodiny začala pociťovať bolesť na hrudi. Na EKG zázname bezprostredne po výkone a ani o dve hodiny neboli prítomné nové známky ischémie myokardu. Postupovali sme konzervatívne. S odstupom ďalších niekoľkých minút sa pri pretrvávajúcej bolesti zjavili už aj EKG zmeny, signalizujúce, že sa v koronárnom riečisku ,,niečo

deje.“ Okamžite sme pacientku dali previezť späť na katetrizačnú sálu. Po úvodnom nástreku ošetrenej cievy sme konštatovali jej úplné zatvorenie bezprostredne za implantovaným stentom. Všetko nasvedčovalo tomu, že distálne od implantácie stentu došlo k disekcii cievy, ktorá mohla nastať bezprostredne počas prvotného ošetrenia cievy, no bola natoľko malá, že nebola na prvý pohľad zrejmá, prípadne vnikla krátko po skončení procedúry. V každom prípade táto disekcia počas pobytu pacientky na koronárnej jednotke pravdepodobne pozvoľna progredovala, s vyústením do úplného uzáveru ošetrenej cievy nasadajúcim trombom v mieste disekcie, čo sa prejavilo na EKG zázname ako reinfarkt. Po opätovnom nasondovaní postihnutej cievy sme celý úsek koronárnej tepny postihnutý disekciou ošetrili ďalšími stentami. Efekt intervencie bol prakticky okamžitý. Prietok cievou bol plne obnovený, bolesti na hrudníku do niekoľkých minút spontánne odzneli. Pacientku sme vrátili späť na koronárnu jednotku a naďalej intenzívne monitorovali jej klinický stav. Ďalší atak disekcie sa už nezopakoval. Po stabilizácii stavu a titrácii medikamentóznej liečby bola pacientka o niekoľko dní prepustená do domácej starostlivosti. Ako vzniká takáto komplikácia? Akútny infarkt myokardu je náhle vzniknutá príhoda, kedy v dôsledku čiastočného alebo úplného

uzáveru niektorej z koronárnych tepien príslušná časť srdcového svalu v povodí uzavretej tepny trpí nedostatkom kyslíka a živín. Aj v dnešnej dobe zostáva infarkt myokardu potenciálne život ohrozujúcou príhodou. Ak sa včas a adekvátne nelieči, následky môžu byť trvalé, ba dokonca fatálne. Počas tzv. katetrizačnej liečby infarktu dochádza najskôr k spriechodneniu pôvodnej uzavretej koronárnej tepny, následne sa do tohto postihnutého úseku cievy vloží špeciálna kovová výstuž nazývaná stent. Počas samotnej procedúry či krátko po nej môžu nastať komplikácie rôzneho charakteru. Jednou z nich je tzv. iatrogénna disekcia koronárnej tepny, keď vnútorná výstelka tepny sa poškodí a odlúpi od ostatných vrstiev cievnej steny. Na toto poškodenie reaguje systém krvnej zrážanlivosti vytvorením krvnej zrazeniny, ktorej primárnym cieľom je poškodené miesto zaplátať. Pokiaľ dôjde k vytvoreniu nadmerne veľkej zrazeniny, môže sa cieva v mieste disekcie nanovo kompletne uzavrieť a byť tak príčinou nového infarktu myokardu. Disekcia koronárnej tepny môže byť nielen iatrogénna, ale aj spontánna či traumatická. K disekcii koronárnych tepien predisponujú viac ženy. S touto komplikáciou musíte počítať pri každom zákroku. Aké kroky nasledujú v prípade, ak sa prejaví? Ak diagnostikujeme disekciu koronárnej tepny ako periproced-

MUDr. Marián Piešťanský (nar. 1986 v Trnave). Po promócii na Lekárskej fakulte Univerzity Komenského v Bratislave v roku 2011 nastúpil na Oddelenie všeobecnej kardiológie NÚSCH, a. s., kde pôsobil ako sekundárny lekár zaoberajúci sa diagnostikou a liečbou kardiologických pacientov. V roku 2013 prestúpil na Kliniku kardiochirurgie NÚSCH, kde sa zaoberal perioperačnou starostlivosťou v kardiológii. Od roku 2015 sa venuje invazívnej a intervenčnej kardiológii, začínal na Oddelení intervenčnej kardiológie. Od roku 2018 pracuje ako intervenčný kardiológ v Centre intervenčnej neurorádiológie a endovaskulárnej liečby pod vedením primára MUDr. Ladislava Grocha, PhD. Počas svojej praxe absolvoval niekoľ ko školení a kurzov so zameraním na intervenčnú kardiológiu a to nielen doma, ale i v zahraničí, v Česku, Maďarsku, Holandsku, Lotyšsku.

urálnu komplikáciu katetrizačnej liečby, je namieste zhodnotenie jej závažnosti a následne liečebnej stratégie. Podľa NHLBI klasifikácie rozlišujeme šesť typov disekcie koronárnej tepny, označovaných písmenami A až F s presne definovanými kritériami každej z nich. Zjednodušene však môžeme závažnosť disekcie hodnotiť na základe jej lokalizácie, rozsahu resp. veľkosti a tiež event. prítomnosti aktívneho krvácania. Malé disekcie sa často dokážu zhojiť aj spontánne. Rozsiahlejšie disekcie je potrebné ošetriť stentom. Disekcie lokalizované distálne od miesta pôvodne implantovaného stentu, hoci pôvodne malé a nezávažné, sa môžu postupne šíriť ďalej smerom do periférie koronárnej tepny, preto je namieste ošetrenie takejto disekcie stentom prakticky

Foto: autor

S komplikáciami treba počítať

hneď po diagnostikovaní disekcie. V prípade, že sa disekcia nachádza proximálne od miesta pôvodne implantovaného stentu a hodnotíme ju ako malú, nezávažnú, je implantácia ďalšieho stentu na zváženie. Často však postačuje konzervatívny postup, nakoľko takáto disekcia sa smerom do periférie nemôže šíriť ďalej, keďže jej v ceste stojí pôvodne implantovaný stent. Táto disekcia sa časom zhojí spontánne, bez väčšieho rizika trombotickej komplikácie. Aktívne krvácajúca disekcia je indikáciou na okamžité ošetrenie stentom, resp. stentgraftom. Disekciu, ktorú sme diagnostikovali a indikovali na konzervatívny postup, je vhodné s odstupom niekoľkých týždňov katetrizačne skontrolovať, či došlo k jej spontánnemu zhojeniu. Pokiaľ sa tak nestalo, je namieste ju ošetriť.

infoservis

Moderná diagnostika vrodených chýb srdca ultrazvukom u novorodencov V popradskej nemocnici s poliklinikou a.s. sa posledný januárový deň konalo školenie pediatrov a neonatológov, ktorého hlavnou témou bola Diagnostika vrodených chýb srdca u novorodencov pomocou ultrazvuku. Voľba témy školenia vychádzala zo skutočnosti, že regióny Košického a Prešovského kraja sú najviac vzdialené od detského kardiocentra v Bratislave. Vrodené vývinové chyby sú rôzneho typu a rôznej závažnosti a určenie typu a rizi-

ka pre novorodenca je kľúčové pre správne rozhodnutie ako rýchlo je nutné novorodenca transportovať do Bratislavy. Obzvlášť z východu Slovenska to môže byť občas veľmi dramatická situácia; transport helikoptérou nefunguje skoro vôbec, niekedy je zlé počasie, transport mobilnou ambulanciou je rizikový pre dieťa aj personál. To sú len niektoré okolnosti limitujúce riešenia niekedy akútnej situácie. Na školení si lekári mali možnosť precvičovať ultrasonografiu zdravého novo-

rodeneckého srdiečka na simulátore,ktorýgenerujetrojrozmerný obraz bijúceho srdiečka. Simulátor súčasne umožňuje nastaviť rôzne kritické a nekritické vrodené vývinové chyby srdca a spolu s lektorom si rozobrať charakter vrodenej chyby, naučiť sa ju správne diagnostikovať, odhaliť kritické parametre, ktoré rozhodujú o indikácii na transport a hlavne na potrebnú akútnu liečbu a stabilizáciu pred transportom alebo len sledovanie, bez nutnosti okamžite poslať pacienta do špecializovaného zariadenia v Bratislave.

„Ide o prvé takéto zariadenie na Slovensku, ktoré spustila do vzdelávacieho procesu pod mojím vedením a odbornou garanciou nezisková organizácia Novorodenec.sk. Jedná sa o nový moderný spôsob zobrazenia živého bijúceho srdiečka novorodenca bez toho, aby sa zaťažoval pacient. To, čo sa neonatológ alebo detský kardiológ snaží učiť desiatky rokov a len pomaly získava skúsenosti, umožňuje toto zariadenie urýchliť na niekoľko mesiacov,“ informoval nás MUDr. Peter Krcho, PhD., krajský odborník pre neonatoló-

giu. Ako dodal, osobne robí akútnu diagnostiku vrodených chýb srdca viac ako 28 rokov a aj pre neho je táto moderná diagnostika zaujímavá a dôležitá – v systéme sú nahraté aj také vrodené vývinové chyby, ktoré dosiaľ nemal možnosť vidieť, napriek koncentrácii pacientov sa jednoducho počas jeho praxe nevyskytli. Technológia bude znamenať zmenu v kvalite a predovšetkým v rýchlosti vzdelávania, takže by sa jej malo dostať čo najširšieho uplatnenia. -jps-

január-február/2020

strana 16

infoservis

Zrekonštruované pôrodné boxy v šačianskej nemocnici V Nemocnici Košice-Šaca 1. súkromnej nemocnici, zrekonštruovali Gynekologicko-pôrodnícku kliniku – okrem pôrodných boxov boli vynovené dve operačné sály a kompletne zrekonštruované oddelenie šestonedelia. V pôrodnici je tak dnes k dispozícii 5 pôrodných boxov, z ktorých tri sú nadštandard-

né. Vybavenie zabezpečuje maximálny komfort pre budúcu mamičku, dieťa i partnera; samozrejmosťou je vlastné sociálne zázemie, špeciálna posteľ pre rodičky, ktorá poskytuje nielen komfort, ale aj priestor pre otca a rôzne pomôcky, pre dieťa je pripravené termolôžko, slúžiace na prvé ošetrenie po pôrode. Budúca mamička je v pôrodnom boxe počas celej doby pôrodu a zostáva tu aj

ďalšie dve hodiny po ňom kvôli sledovaniu možných komplikácií až po prevezenie na oddelenie šestonedelia. V nových pôrodných boxoch sú samozrejmosťou kompletné monitorovacie zariadenia na monitoring činnosti maternice, teda kontrakcií a tak isto akcie srdca plodu. V šačianskej pôrodnici sa ročne narodí okolo 1900 detí, ktorým pomáha na svet 13 lekárov

pod vedením prednostu MUDr. Jána Richnavského, PhD. a primára MUDr. Erika Dosedlu, PhD., MBA. O novorodencov sa následne stará sedemčlenný tím lekárov novorodeneckého oddelenia, vedený primárkou MUDr. Slávkou Virágovou, PhD. Pôrodnica je radená medzi popredné priečky medzi slovenskými pôrodnicami a má medzi budúcimi mamičkami vysoký kredit. -jps-

LEKÁRSKE NOVINY

Mesačník slovenských lekárov a zdravotníckych pracovníkov Číslo: 1-2/2020 (január -február) Ročník III. Evidenčné číslo: EV 5695/18 ISSN 2585-9595 Vydavateľ: VEEVENT s.r.o. Sídlo: Harmónia 3003, 900 01 Modra Obchodný register Okresného súdu Bratislava I, Oddiel: Sro, Vložka číslo: 120127/B IČO: 50 910 639 DIČ: 2120531853 IČ DPH: SK2120531853 IBAN SK29 7500 0000 0040 2575 0172 Riaditeľ vydavateľstva

Nekompetentné subjekty pri vysokoškolskom vzdelávaní v Slovenskej republike Vysokoškolské vzdelávanie v Slovenskej republike poskytujú vysoké školy, ktoré majú akreditované študijné programy. Splnenie podmienok akreditácie posudzuje Slovenská akreditačná agentúra pre vysoké školstvo. Agentúra rozhoduje o udelení (alebo neudelení) príslušných akreditácií v zmysle zákona. Vysoké školy môžu požiadať o akreditáciu študijného programu v ktoromkoľvek študijnom odbore. Medicínska lekárska edukácia je trojaká (pregraduálna, špecializačná, kontinuálna) a prebieha na celom svete predovšetkým na univerzitnej akademickej pôde lekárskych fakúlt. Lekárska fakulta Univerzity Komenského (LFUK) v Bratislave je zakladajúcou fakultou Univerzity Komenského (1919), ktorá ako, bohužiaľ, jediná so všetkých slovenských univerzít, je v prvej TOP 500 najlepších univerzít na svete, podľa viacerých medzinárodných rebríčkov kvality z ostatných rokov. Náročná pregraduálna všeobecná lekárska medicínska edukácia (v trvaní 6 rokov; 12 semestrov), postgra-

duálna špecializačná (atestačná) edukácia (väčšinou v trvaní ďalších 5 rokov) a kontinuálna celoživotná medicínska edukácia (Continuing Medical Education – CME) sa na LFUK opiera o komplexný systém navzájom kooperujúcich neklinických (teoretických) i klinických ústavov, nemocníc, kliník, ambulancií, laboratórií a lekárov-pedagógov-vedcov (asistentov, odborných asistentov, docentov a profesorov) a nepedagogických lekárskych i nelekárskych zdravotníckych pracovníkov, ktorí kontinuálne podliehajú prísnym procesom národnej i medzinárodnej akreditácie, vrátane prednáškovej a publikačnej činnosti v impaktových vedecko-odborných lekárskych časopisoch. Sorbonská Magna Charta Universitatum (1998) i Bolonská deklarácia (1999) zdôraznili ústrednú úlohu univerzít pri vytváraní európskeho vysokoškolského vzdelávania a Európskeho vysokoškolského priestoru. Iba nezávislosť a autonómia univerzít zabezpečujú priebežnú adaptáciu systémov vysokoškolskej edu-

kácie, vedy a výskumu na meniace sa potreby a požiadavky spoločnosti a vedecký pokrok. V Slovenskej republike však v oblasti poskytovania vysokoškolského vzdelávania pôsobia aj subjekty, ktorých kvalifikácia je ďaleko od akademickej – rôzne spoločnosti s ručením obmedzeným, občianske združenia a iné neškolské organizácie s mätúcimi, klamlivými názvami, že ide o „edukačnú profesionálnu“ inštitúciu, „akadémiu“ a pod. Vo vedení je „marshal“, „prokonzul“, „riaditeľ“ a pod. V niektorých je povinná „diplomová“ práca, absolventi na slávnostných „promóciách“ dostávajú podivuhodné akademické „tituly“ (napríklad VinAk – vinársky akademik) a i. Spoločnosti s ručením obmedzeným (s.r.o.) už zo svojej obchodnej právnej podstaty nemajú kompetencie poskytovať žiadne vysokoškolské vzdelávanie a nemôžu prispieť k zvýšeniu úrovne a kvality žiadnej formy lekárskej edukácie. Je tragikomické, že argumentujú pri svojej nekompetentnej činnosti spoluprácou a partnerstvom s (nekonkretizo-

vanými) lekárskymi fakultami, so stavovskými organizáciami v zdravotníctve (Slovenská lekárska komora, Slovenská komora zubných lekárov, Slovenská lekárnická komora pre farmaceutov, Slovenská komora sestier a pôrodných asistentiek atď.), s Akreditačnou radou Slovenska pre kontinuálne medicínske vzdelávanie (ARS CME a najmä s farmaceutickými firmami a s výrobcami medicínskych prístrojov, zdravotníckych pomôcok a potrieb. Teda väčšinou tiež so subjektmi, ktoré nepatria k vysokým školám a do Európskeho vysokoškolského priestoru. Táto situácia spôsobuje nenapraviteľné chyby a nevyčísliteľné škody, je neudržateľná a treba ju otvoriť, široko diskutovať a čo najskôr riešiť. Problém je nielen akademický, ale predovšetkým celospoločenský. Dotýka sa nás všetkých – reálnych i potenciálnych pacientov.

doc. MUDr. Peter Gavorník, PhD.,mim.prof. II. interná klinika LF UK – UNB

Radoslav Kolesár E-mail: obchod@lekarskenoviny.sk Šéfredaktorka Mgr. Karolína Kolesárová, PhD. Redakcia Peter Valo, Mgr. Jana Matisová, Mgr. Jozef Dermek, JUDr. Jana Smolková, Ivana Sevinská Jazykové korektúry Mgr. Diana Židová, PhD. Marketing a inzercia Mgr. Daša Humeniková E-mail: marketing@lekarskenoviny.sk inzercia@lekarskenoviny.sk Layout a grafika Bc. Miroslav Pekár (www.mpg.sk) Email - redakcia: redakcia@lekarskenoviny.sk Telefón: +421 917 799 278 Web stránka www.lekárskenoviny.sk FB www.facebook.com/Lekárske-noviny-2444027439005327

Upozornenie Na všetky texty sa vzťahuje autorské právo. Za obsah textov a reklám zodpovedajú ich autori a zadávatelia. Vydavateľ si vyhradzuje právo na skrátenie a formálnu úpravu textov a na ich jazykovú úpravu. Vydavateľ si tiež vyhradzuje právo na umiestnenie inzercií, reklamných článkov, pokiaľ nebolo ich umiestnenie dohodnuté so zadávateľom. Kopírovanie a rozširovanie textov, grafov a fotografií alebo ich častí je povolené len s výslovným súhlasom vydavateľa. Uverejnené texty, reklamné články a inzercie majú výlučne informatívny charakter a v žiadnom prípade nemôžu nahradiť odborné stanovenie diagnózy odborným vyšetrením. Vydavateľ nezodpovedá za škody, ktoré by mohli vzniknúť nedodržaním vyššie uvedených povinností a záväzkov.

júl 2019

Odborná príloha Lekárskych novín ročník I.

číslo 1

Lekárske noviny hľadajú autorov pre pripravovanú odbornú prílohu Reumatológia. LIga PrOtI Svoje návrhy, témy a texty reumatIzmu na sLOVensku môžete poslať na adresu: redakcia@lekarskenoviny.sk strana 14

VnímanIe bIOLOgIckej LIečby: PrIeskum VnímanIa a znaLOstI bIOLOgIckej LIečby medzI LekármI

ZVLD SR pokračuje v spoločných rokovaniach o príprave úhradového STRATÉGIA LIEČBY mechanizmu pre všeobecných lekárov pre dospelých GLUKOKORTIKOIDMI strana 10

Kľúčovým bodom januárovej správnej rady ZVLD SR o.z. 31. januára 2020 vo Zvolene bolo rokovanie „Pracovnej skupiny VLD SR“ v zmysle uznesenia z predošlého stretnutia zástupcov relevantných organizácií reprezentujúcich VLD na Slovensku, ktoré sa uskutočnilo dňa 12. 12. 2019 a nadväzovalo na pracovné stretnutie k návrhu úhradového mechanizmu (ÚHM) pre ambulancie všeobecných lekárov na MZ SR zo dňa 05. 11. 2019. Pracovná skupina VLD SR sa stretla v zložení: MUDr. A. Šimková, PhD. – hlavná odborníčka MZ SR pre VL (SSVPL), Mgr. M. Nezníková (ZAP), MUDr. V. Chromý (ZVLDR), MUDr. D. Lipták (ZVLDSR), MUDr. P. Štec (ZVLDSR). Ospravedlnení: MUDr. M. Macháčová (SSVPL), MUDr. P. Lipovský (SSVPL). Prítomní akceptovali návrh predložený ZVLD SR na ÚHM pre

ŠAS bez predbežných pripomienok a dohodli sa na predložení rozpracovaného návrhu na správnej rade ZAP s požiadaním o stanovisko a návrh na ďalšiu koordináciu v záujme dopracovania návrhu. Iné návrhy na ÚHM ŠAS neboli predložené. Pracovná skupina VLD SR ako neformálna platforma v súlade s uznesením zúčastnených organizácií zastupujúcich záujmy ambulantných poskytovateľov potvrdila svoje prioritné zameranie na presadenie zákonom zabezpečeného ÚHM pre VLD a súčasne opakovane deklarovala záujem na presadzovaní komplexnej legislatívnej úpravy týkajúcej sa pravidiel financovania celého ambulantného sektora v prípade aktívnej participácie a podpory zo strany kolegov ŠAS tak, ako to ako podmienku svojho pozitívneho stanoviska k legislatíve zabezpečujúcej ÚHM vyslovili predsedníčka predstavenstva ZAP JUDr. Z.

Dolinková a prezident ASLSR MUDr. M. Šóth na pôde MZ SR dňa 05.11.2019. Všetci prítomní sa v súvislosti so zákonom garantovaným financovaním zdravotnej starostlivosti (ZS) zhodli aj na súvisiacej potrebe komplexnej legislatívnej úpravy, týkajúcej sa viacerých zákonov v záujme zavedenia transparentnosti, jasných kompetenčných oprávnení, povinností a zohľadnenia kapacitných možností ambulantných poskytovateľov, ich koordinácie pri starostlivosti o pacienta, ako aj zabezpečenia koncepčného riadenia systému ZS v pôsobnosti MZ SR. Prítomní odpovedali na otázky k návrhu legislatívneho zabezpečenia ÚHM zástupcom pozvaných politických strán, ktoré úspešne ašpirujú na zvolenie do NR SR podľa predvolebných prieskumov voličských preferencií. Zúčastnené relevantné subjekty reprezentujúce VLD

a ŠAS (SSVPL, ZAP, ZVLD SR) sú naďalej otvorené konštruktívnej spolupráci a majú záujem o aktívnu účasť ASL SR/Zdravita a SVLS/AVLS, ktoré týmto opakovane pozývajú do Pracovnej skupiny a vyzývajú ich na predloženie svojich návrhov. Správna rada ZVLD SR pokračovala vo svojom rokovaní a v uzneseniach (pozri v prílohe) sa vyjadrila k aktuálnym a znovu naliehavým otázkam praxe ambulantných poskytovateľov ZS, týkajúcim sa pokút vyrúbených VšZP voči VLD za nerešpektovanie indikačných obmedzení pri delegovanej preskripcii, prehliadok mŕtvych a neakceptovateľnému programovému zámeru strany SMER-SD diskriminačne sankcionovať absolventov medicíny. Správna rada sa v uznesení a odpovedi na mail MUDr. Paluškovej, ako štatutára SVLS/ AVLS, ohradila aj voči jej pokusom „politikárčiť“ v otázke ÚHM a od praktík SVLS/AVLS

stratégia liečby

Vnímanie biologickej

Reumatoidná artritída

spájajúcich politický markeIndukovanej liečby osteoporózy ting a tretí sektor sa dištancuje. Pracovná skupina VLD SR koná v otázke ÚHM prísne nadstranícky, čo bolo opakovane preukázateľne deklarované. V tejto súvislosti ZVLD SR vyjadruje aj nádej, že spôsob komunikácie MUDr. Paluškovej nie je legitimizovaný názorovou väčšinou členov SVLS/AVLS, a že aj keď dnes nie je možné s istotou povedať, aké a koho záujmy sleduje a uprednostňuje pred záujmami VLD, v dohľadnej dobe po parlamentných voľbách to bude možné s istotou preukázať. Rovnako ZVLD SR vyjadruje nádej, že aj podmienka ASL SR na riešenie financovania celého ambulantného sektora nie len falošnou podmienkou, ktorá má slúžiť len ako obštrukcia ÚHM v neprospech VLD. strana 3

strana 10

MUDr. Pavol Štec Predseda ZVLD SR

strana 8