september 2018
NOVINY SLOVENSKÝCH LEKÁROV A ZDRAVOTNÍCKYCH PRACOVNÍKOV
ročník I.
Príloha
SLOVO NA ÚVOD
Musíme ’ zlepšovat podmienky v zdravotníctve
LEKÁRSKE NOVINY
O
Z obsahu
[ [ Najdôležitejšie upo-
newsletter Ak máte záujem o zasielanie elektronickej verzie novín vo formáte PDF, napíšte nám email na: redakcia@lekarskenoviny.sk
ˇ odchádzajú Preco absolventi medicíny
zornenia týkajúce sa zrážkovej dane poskytovatel’ov zdravotnej starostlivosti strana 8 Odchod čerstvých
absolventov medicíny do zahraničia nie je ani zďaleka novou témou.
SOCIETAS INTERNATIONALIS MEDICINE NATURALIS
Z obsahu
[ [ Dakujem, že ste mi zachránili život
Po jednom skoku na hranici života a smrti.
strana 5
[ [ Rozhovor
doc. MUDr. Milan Dragula, CSc., mim. prof. „Mojim životným krédom je, že zdravie nie je tovar”
strana 9
B
[ [ Hrozia nám epidémie
ol o nej už napísaný nejeden článok a rovnako sa rozpútala vášnivá debata nad myšlienkou spoplatniť štúdium lekárom, ktorí odídu do zahraničia. Najnovšie sa ukazuje, že počet lekárov absolventov odchádzajúcich do zahraničia sa prestáva zvyšovať.
exotických chorôb?
Odpovie MUDr. Ladislav Lužinský z infektologickej ambulancie.
Pokračovanie str. 2
strana 10
I. kongres Medzinárodnej spoločnosti naturálnej medicíny XXII. interdisciplinárny lekársky kongres naturálnej medicíny
Prvá klinika akupunktúry a naturálnej medicíny G. Solára, s.r.o.
pod záštitou primátora mesta Šamorín Mgr. Gabriela Bárdosa
Sekcia akupunktúry ASLSR
www.akupunktura.sk/kongres-naturalnej-mediciny-2018
Pokiaľ ste lekár/lekárka a máte/nemáte záujem dostávať noviny na svoju adresu, pošlite nám kontaktné údaje na adresu: redakcia@lekarskenoviny.sk.
Pokračovanie
Lekárska spoločnosť naturálnej medicíny
Mesto Šamorín
Ako si objednať/odhlásiť Lekárske noviny?
Foto: archív
redakcia
ONKOLÓGIA
„Ako lekárka si prácu lekárov, sestier, ako aj ďalších zdravotníckych pracovníkov nesmierne vážim.“ Na otázky Lekárskych novín odpovedá ministerka zdravotníctva SR Doc. MUDr. Andrea Kalavská, PhD. str. 2
Foto: tasr
známili nám, že Lekárske noviny nebudeme vydávať. Vraj preto, že to nevyhovuje niekomu dôležitému v pozadí. Údajne tiež preto, že to komplikuje situáciu na mediálnom trhu, kde sa niekto snaží dlhé roky udržať si tichý monopol. Napokon aj preto, že sme boli takí trúfalí a vymysleli sme si projekt, ktorý nikto nekontroluje a je plne nezávislý. Všetky tieto informačné šumy krúžili okolo, ale nikto sa neunúval obrátiť priamo na vydavateľa novín. Naša ponuka na spoluprácu smeruje k všetkým organizáciám lekárov a iných zdravotníckych pracovníkov. Oslovujeme aj jednotlivcov – lekárky a lekárov a ponúkame im individuálnu spoluprácu. Ak máte tipy na témy a osobnosti, na ktoré sa pozabudlo a zaslúžia si našu pozornosť, privítame ich. Lekárske noviny sú pre všetkých slovenských lekárov, nie iba pre vybraných členov niektorých organizácií. Všetkých lekárov spája humánny a etický rozmer výkonu ich povolania. K objavovaniu toho ľudského, na čo sa pri výkone medicínskych povolaní tak často zabúda, chcú svojou skromnou mierou prispieť aj Lekárske noviny. Nie sme nároční. Prajeme si otvorenú diskusiu o otvorenom zdravotníctve. Príjemné čítanie!
INFEKTOLÓGIA
12. – 14. október 2018
Hotel Kormorán, Šamorín – Čilistov
Drahí priatelia, Veľmi radi Vás uvítame na I. kongrese Medzinárodnej spoločnosti naturálnej medicíny / XXII. interdisciplinárnom lekárskom kongrese naturálnej medicíny v Šamoríne – Čilistove v Slovenskej republike. Kongres je tradičné špičkové vedecké a vzdelávacie podujatie pre všetkých lekárov a ďalších špecialistov s odborným a interdisciplinárnym zameraním na problematiku naturálnej medicíny. V tomto roku kongres kladie dôraz na koncepčné a metodické otázky. Jeho sú-časťou je sympózium Muzikoterapia a zdravie človeka: veda, prax a vzdelávanie.
september/2018 Pokračovanie zo str. 1
Doc. MUDr. Andrea Kalavská, PhD. absolvovala štúdium medicíny na Lekárskej fakulte Univerzity Komenského v Bratislave. Titul PhD. v odbore verejné zdravotníctvo získala v roku 2005 na FZaSP Trnavskej univerzity. Neskôr absolvovala špecializačné skúšky v odboroch vnútorné choroby a tropická medicína na Slovenskej zdravotníckej univerzite v Bratislave, docentúru a titul MHA získala na Vysokej škole zdravotníctva a sociálnej práce. V roku 2003 začala pracovať na Internej klinike Fakultnej nemocnice s poliklinikou Trnava. Ako lekárka pôsobila v rámci projektov aj v zahraničí, v krajinách ako Južný Sudán, Kambodža, Haiti či Kirgizsko. Pred nástupom do funkcie štátnej tajomníčky MZ SR pôsobila ako lekárka na I. Internej klinike SZU Univerzitnej nemocnice Bratislava – Kramáre a na Poliklinike cudzokrajných chorôb. Zároveň pracovala ako vysokoškolská pedagogička na Lekárskej fakulte SZU v Bratislave a na Vysokej škole zdravotníctva a sociálnej práce Bratislava. Doc. Kalavská má za sebou bohatú publikačnú a prednáškovú činnosť doma aj v zahraničí. Je vydatá a má jedno dieťa. Prezident SR ju 22. marca 2018 vymenoval za ministerku zdravotníctva.
podchytiť ochorenie vo veľmi skorom štádiu, a tým pádom sú jeho šance na vyliečenie výrazne vyššie. Pracujeme aj na ďalších krokoch na zlepšenie podmienok napríklad v ošetrovateľstve. Aktuálne rokujeme o zvýšení platov sestier, takisto sme sestry zaradili aj do rezidentského programu, konkrétne už teraz na jeseň budú do programu zaradené sestry a ich špecializované odbory - anestéziológia a intenzívna medicína, inštrumentovanie v operačnej sále a ošetrovateľská starostlivosť v psychiatrii. Pre študentov ošetrovateľstva plánujeme uviesť do praxe aj tzv. stabilizačné štipendiá. Tie by sa mali týkať tých, ktorí študujú bakalársky stupeň. Za tri roky by mali dostať 6000 eur, pričom v systéme by mali zostať minimálne šesť rokov. Na metodike intenzívne spolupracujeme s ministerstvom školstva, vedy, výskumu a športu.
Foto: tasr
Ako motivovať absolventov zostať na Slovensku
Ako hodnotíte prvé mesiace svojho pôsobenia na poste ministerky zdravotníctva? Rezort zdravotníctva je veľmi komplexný, a nakoľko sa zdravie týka každého z nás, aj veľmi citlivý. Od svojho nástupu robím maximum preto, aby sme postupnými krokmi posúvali veci kontinuálne vpred. Už začiatkom leta sme predstavili víziu ústavnej zdravotnej starostlivosti s časovým horizontom do roku 2030. Definujeme a postupne prijímame kroky k skvalitneniu zdravotnej starostlivosti. Pripravili sme zároveň Národný onkologický program, od nového roka spúšťame skríningové programy pre kar-
cinóm prsníka, krčka maternice či kolorektálneho karcinómu. Robíme postupné kroky k reálnej existencii novej univerzitnej nemocnice na Rázsochách a rozširujeme naprí-
Vedeli by ste priblížiť hlavné úlohy, ktoré pred Vami stoja v najbližšom období? Pracujeme vo viacerých oblastiach. Aktuálne rozbiehame Rok
Myslím si, že v pozícii ministra je jedno, či ste žena alebo muž, keď ste presvedčený o tom, že chcete systém zlepšiť
klad aj rezidentský program, ktorý má pomôcť doplniť nedostatok lekárov v regiónoch, čo je dlhoročným problémom nielen na Slovensku, ale aj v Európe či vo svete.
prevencie, kde sa chceme zamerať na dôležitosť a význam toho, prečo sú preventívne prehliadky tak nesmierne dôležité. Najdôležitejším momentom je to, že dokážu včas
v kombinácii so získaní skúseností. Ak sa pozrieme na faktory, ktoré slovenských študentov najčastejšie ovplyvňujú pri výbere miesta vykonávania ich budúcej lekárskej praxe na Slovensku, tak sa výška mzdy so svojím významom dostala až na štvrté miesto. Najdôležitejšie pri výbere miesta na Slovensku sú pre študentov medicíny jasné a jednoznačné podmienky pre predatestačnú/špecializačnú prípravu, na druhom mieste je to kvalita pracovného kolektívu a na treťom mieste vyváženosť medzi pracovným a osobným časom.
partnerov či sa udomácnia takým spôsobom, že už nebudú schopní návratu do vlasti. Českí a slovenskí absolventi medicíny sa líšia v plánovanej dĺžke pobytu v zahraničí. Kým študenti s českým občianstvom častejšie (41%) plánujú pobyt v kratšom
Už niekoľko rokov sa hovorí o zastavení negatívneho trendu úbytku lekárov odchodom do dôchodku alebo pôsobením v zahraničí. Ktoré opatrenia podľa Vás môžu priniesť najrýchlejší pozitívny efekt? Máme ešte iné možnosti pre riešenie situácie, ktoré sme zatiaľ nevyužili? Ide o dlhoročný problém, ktorý sa snažíme postupne riešiť. Jedným z nástrojov je napríklad už spomínaný rezidentský program, takisto sme tento rok prvý raz navýšili počet študentov medicíny na lekárskych fakultách. Zároveň intenzívne hľadáme riešenia, ako motivovať absolventov zostať na Slovensku a aby absolventi fakúlt neopúšťali náš trh práce. Tiež v spolupráci s Ministerstvom práce, sociálnych vecí a rodiny sme tento rok zjednodušili administratívne podmienky na vstup zdravotníckych povolaní na náš trh, vrátane lekárov.
Často sa objavujú konštatovania, že výkon lekárskeho povolania postupne stratil akýsi humánny a etický rozmer. Ako sa podľa Vás môže navrátiť étos medicíny do radov lekárov? Myslím si, že každý, kto študuje medicínu má v sebe rozmer, že chce pomáhať ľuďom. Sama ako lekárka si prácu lekárov, sestier ako aj ďalších zdravotníckych pracovníkov nesmierne vážim, a preto sa snažíme postupnými krokmi o to, aby sa podmienky na prácu lekárov a ďalších zdravotníckych pracovníkov postupne zlepšovali. Pomáhajú Vám pri výkone ministerskej funkcie aj Vaše medicínske znalosti a skúsenosti? Určite áno. Každý vie dať do toho to svoje a moje skúsenosti ako lekárky z praxe viem pri niektorých víziách či projektoch náležite zúročiť. Pôsobenie žien na významných postoch v štáte je zatiaľ sporadické. Ako hodnotíte svoje skúsenosti? Môžu podľa Vás ženy v politike priniesť nové hodnoty a uplatniť tzv. mäkkú silu? Myslím si, že v pozícii ministra je jedno, či ste žena alebo muž, keď ste presvedčený o tom, že chcete systém zlepšiť a prišli ste pre to, aby ste priniesli pozitívne zmeny a neboli len kritikom z vonku, tak nehrá rolu, či ste žena alebo muž. Ako sa Vám darí vyrovnávať so stresmi, ktoré nepochybne denne podstupujete? Podpísala sa ministerská funkcia na Vašom rodinnom živote? Určite mám omnoho menej voľného času, ale robím všetko preto, aby to rodina nepociťovala. Snažím sa čo najviac času tráviť s dcérou a relaxom je pre mňa aj čas strávený v prírode.
Prečo odchádzajú absolventi medicíny V roku 2017 plánovalo po ukončení štúdia prácu v zahraničí 20% študentov slovenských lekárskych fakúlt a 22% študentov českých lekárskych fakúlt. Vzhľadom k tomu, že výskum v roku 2016 nebol realizovaný na Slovensku, máme za rok 2016 k dispozícii údaje len o Českej republike. V Českej republike došlo medziročne k poklesu počtu študentov medicíny so záujmom o prácu v zahraničí po ukončení štúdia o 5% (v roku 2016 plánovalo v zahraničí pracovať 27% študentov medicíny). Slovenskí absolventi medicíny majú najväčší záujem o prácu v Českej republike a v Nemecku. Naopak, záujem českých lekárov absolventov o prácu u nás, na Slovensku, tak vysoký nie je, je menší viac ako trikrát.
Čo rozhoduje pri odchode Je ťažké si teraz nepoložiť otázku: „Prečo?“ Čo vedie lekára na začiatku jeho kariéry do zahraničia? A odpoveď, bohužiaľ, príliš neprekvapí. Spomedzi slovenských lekárov, ktorí sa rozhodli pre prácu v zahraničí, v prieskume na prvom mieste uviedli lepšie platové podmienky a ďalej potom lepšie životné podmienky v zahraničí strana 2
Foto: archív
Pokračovanie zo str. 1
Krátkodobo či doživotne Nakoniec, je zlé a či nesprávne získať skúsenosti v zahraničí a následne nimi obohatiť svoju domovskú krajinu? Zdá sa, že časť lekárov sa už do svojej vlasti ani nevráti. Približne 40% slovenských lekárov absolventov plánuje v zahraničí stráviť 11 a viac rokov. My, samozrejme, nevieme, čo sa presne skrýva za časovým údajom “viac rokov“, môže ísť o 12, 13 rokov, rovnako tak, ako o doživotné pôsobenie v zahraničí. Aj u zvyšných 60% respondentov, ktorí chcú v zahraničí stráviť do 11 rokov, je možné, že v zahraničí nakoniec zostanú, pretože si tam nájdu životných
časovom rozmedzí 2-5 rokov (na Slovensku plánuje tento kratší pobyt len 31%), študenti slovenských lekárskych fakúlt, naopak, najčastejšie plánujú dlhší pobyt (11 a viac rokov) v zahraničí 40% (v Čechách iba 27%).
Hľadanie kompromisu Ubližuje Slovensko svojim mladým lekárom alebo ubližujú mladí lekári Slovensku? Na jednej strane stojí nezmyselná byrokracia v zdravotníctve, neľahké získavanie atestácií, nízke platy, nedostatok lekárov, korupcia atď. Na druhej
strane lekár absolvent, ktorý získal svoje vzdelanie z verejných prostriedkov, na ceste do zahraničia za lepším platom a uplatnením. Ide skutočne len o neprispôsobivého mladého jedinca, ktorý nie je ochotný trpezlivo šplhať po kariérnom rebríčku a poslušne čakať, až na neho príde rad? Ak chce spoločnosť alebo štát riešiť problém nedostatku lekárov, tak môže zvoliť dva prístupy, prípadne kompromis medzi oboma. Prvý znamená pôsobiť bezprostredne na študentov a absolventov lekárskych fakúlt a snažiť sa im brániť v odchode (platba za štúdium, podpísanie záväzku, morálne a psychologické pôsobenie). Druhý prístup znamená zmapovanie a analýzu objektívnych a subjektívnych príčin nespokojnosti mladých lekárov s vykonávaním profesie lekára na Slovensku. Existujúce pohľady väčšinou nevnímajú situáciu mladých lekárov v širšom kontexte lekárskej profesie, súkromného života a životnej dráhy.
Na začiatku kariéry Po náročnom šesťročnom štúdiu vo veku okolo 25 rokov stoja mladí lekári na začiatku profesionálnej kariéry s nízkym profesijným štatútom, bez zaisteného bývania a bez možnosti riešiť svoju bytovú situ-
áciu na základe príjmov zo svojho zamestnania. Mladý lekár vo veku, v ktorom je normálne zakladať rodinu, je outsiderom ako v zamestnaní, tak aj v súkromí. Pre mladé lekárky je situácia ešte zložitejšia, pretože prichádzajú do veku, v ktorom je normálne mať deti. Tu sa dostáva do konfliktu profesionálna rola s rolou materskou. Pracovné podmienky, vrátane mzdových, a súčasne aj kariérny tlak, iba ťažko umožňujú mladej lekárke tehotenstvo či materstvo. Pomocou by bola empatia štátu voči mladým lekárom a na báze tejto empatie komplexné riešenie pracovnej a životnej situácie mladých lekárov. Čo by ste urobili/a Vy, ak by ste boli mladým lekárom/lekárkou? Odišli by ste do zahraničia alebo by ste zostali na Slovensku? Podeľte sa s nami o váš názor a odpovedzte na našu anketovú otázku na Facebooku.
Mgr. Karolína Kolesárová, PhD. šéfredaktorka
Dáta v tomto článku vychádzajú z výsledkov medzinárodného „Barometru medzi medikmi 2017“ založeného na kvantitatívnom prieskume realizovanom metódou anonymného elektronického dotazníka (november 2017 - január 2018, HealthCare Institute, o. p. s.). Cieľovou skupinou boli študenti 4., 5., a 6. ročníkov ôsmich lekárskych fakúlt v Českej republike (917 respondentov) a štyroch lekárskych fakúlt na Slovensku (495 respondentov).
september/2018
Karcinóm prostaty Karcinóm prostaty je vážny medicínsky problém mužskej populácie hlavne vo vyspelých krajinách. Na Slovensku je to tretí najčastejší zhubný nádor. Najefektívnejšia je liečba v lokalizovanom štádiu, preto je dôležitá jeho včasná diagnostika. RIZIKOVÉ FAKTORY Sú to vyšší vek, etnický pôvod (černosi) a hereditárna predispozícia. Pravdepodobnými sú aj obvod pása nad 102 cm, hypertenzia, vysoký príjem alkoholu, nízky príjem lykopénov, fytoestrogénov, vitamínu D, selénu a zinku a nízky počet ejakulácií (<7/mesiac).
DIAGNOSTIKA Základné vyšetrenie na karcinóm prostaty má byť vykonané vo veku 40 rokov, následné intervaly sú 1-3 roky. Anamnéza: symptómy kolíšu od žiadnych cez mikčné obtiaže (lokálne pokročilý nádor) a bolesti (metastatické štádium). Fyzikálne vyšetrenie: nález pri palpačnom rektálnom vyšetrení kolíše od malého uzlíka cez tuhý lalok až po zatvrdnutú hrboľatú zväčšenú neohraničenú prostatu. Laboratórne vyšetrenie: PSA je enzým (sérová proteáza), produkovaný bunkami prostaty a karcinómu prostaty. Je teda orgán-špecifický, nie karcinóm-špecifický inzercia
marker. Zvýšená hladina môže byť u pacientov s karcinómom, benígnou hyperpláziou, zápalom prostaty a pod. Hranica normy závisí od veku pacienta (Tab. 1) Zobrazovacie vyšetrenia: nápomocné sú transrektálna ultrasonografia (TRUS) a multiparametrická magnetická rezonancia. Biopsia prostaty: kvôli zvýšenej hodnote PSA a/alebo patologickému nálezu pri DRE sa vykonáva najčastejšie ultrasonograficky navigovaná transrektálna biopsia prostaty s odberom 8 – 12 vzoriek s následným mikroskopickým vyšetrením. Pri histologickej diagnostike adenokarcinómu prostaty je štandard gradingu Gleason skóre, t.j. súčet dvoch najčastejšie sa vyskytujúcich mikroskopických obrazov nádorového rastu (grade 1-5), teda sa pohybuje od 2 (najmenej agresívny) až po 10 (najviac agresívny).
LIEČBA
I. Lokalizovaný karcinóm prostaty V manažmente je možné použiť 3 postupy. 1. odložená liečba (aktívny dohľad- active surveillance) je postup, ktorý je založený na aktívnom rozhodnutí neliečiť pacienta okamžite, ale až pri vzostupe PSA alebo zhoršení patologického obrazu pri opakovanej biopsii. Následná liečba je kuratívna (operačná, radikálna rádioterapia). Zvažuje sa u pacientov s karcinómom prostaty v štádiu T1T2, vo veku > 70 rokov, s Gleason skóre < 7 a PSA < 10 ng/ml. Jej význam je v obchádzaní zbytočnej liečby (niektoré karcinómy prostaty rastú veľmi pomaly) a prípadným nežiadúcim účinkom. 2. operačná liečba (radikálna prostatektómia) zahŕňa odstránenie celej prostaty od mechúra po uretru a resekciu oboch semenných mechúrikov spolu s okolitým tkanivom, často so súčasnou bilaterálnou panvovou lymfadenektómiou. Vykonáva sa otvorenou cestou (retropubický a transperineálny prístup), laparoskopickým a robot-
Tabuľ ka č. 1 ‒ Stredné hodnoty PSA a horná hranica normy v bežnej populácii v závislosti od veku. Vek (roky)
Medián PSA (ng/ml)
Horná hranica normy PSA (ng/ml)
40 – 50 50 – 60 60 – 70 70 – 80
0,7 0,9 1,2 1,5
2,0 2,5 4,0 6,0
-asistovaným laparoskopickým prístupom. Najčastejšie komplikácie sú inkontinencia moču a erektilná dysfunkcia. Po úspešnej kuratívnej operačnej liečbe je hladina PSA nedetekovateľná (PSA < 0,1 ng/ml). 3. rádioterapia ponúka tri možnosti: externá (fotónové žiarenie), protónová (dochádza ku ožiareniu nádoru protónmi priamo v tkanive) a brachyterapia (implantácia rádioaktívnych zŕn do prostaty). Všetky tri modality ponúkajú dlhodobé prežívanie a kvalitu života porovnateľnú s operačnou liečbou.
II. Lokálne pokročilý karcinóm prostaty Odporúča sa externá rádioterapia s dlhodobou androgén-deprivačnou liečbou.
III. Metastatický karcinóm prostaty: 1. hormonálne senzitívny: štandardom je adrogén-deprivačná liečba (ADT). Chirurgická kastrácia (bilaterálna orchiektómia) vedie rýchlejšie ku dosiahnutiu kastračných hladín testosterónu ako medikamentózna kastrácia - analógy LHRH (leuprorelin) a antagonisti LHRH (degarelix), ktoré sa podávajú samostatne, alebo v kombinácii s antiandrogénmi (cyproterón acetát, bikalutamid, flutamid). Čím výraznejší je pokles PSA po začatí
EXKLUZÍVNY OBSAH
Závisí od štádia karcinómu prostaty, PSA, Gleason skóre, veku pacienta a pridružených ochorení.
liečby, tým dlhšie pacienti prežívajú. U pacientov s primárnou diagnózou metastatického karcinómu prostaty kombinácia ADT s chemoterapiou (docetaxel) alebo abirateronom s prednizónom zlepšujú prežívanie. 2. kastračne rezistentný: je nutný multidisciplinárny prístup. Do úvahy prichádza chemoterapia (docetaxel), alebo lieky cielene blokujúce androgénové receptory (abirateron s prednizónom a enzalutamid), resp. rádioterapia izotopom priamo v nádore (rádium 223), resp.imunoterapia (sipuleucel-T). V prípade kostných metastáz sa odporúča prevencia kostných príhod (patologická fraktúra, prípadne kompresia miechy s nutnosťou rádioterapie alebo chirurgickej liečby). Efektívnejší v prevencii, resp. oddialení kostných príhod, je inhibítor RANK ligandu (monoklonálna protilátka denosumab) v porovnaní s bisfosfonátmi (kyselina zoledrónová).
Záver Karcinóm prostaty je časté nádorové ochorenie, ktoré je pri včasnej diagnostike kuratívne liečiteľné a aj v prípade pokročilého ochorenia primeraná liečba predĺži život pacienta a zlepší jeho kvalitu. MUDr. Ľubomír Lachváč, PhD. Urologická klinika UPJŠ LF a UNLP
SKRÁTENÁ INFORMÁCIA O LIEKU ▼ Tento liek je predmetom ďalšieho monitorovania. To umožní rýchle získanie nových informácií o bezpečnosti. Od zdravotníckych pracovníkov sa vyžaduje, aby hlásili akékoľvek podozrenia na nežiaduce reakcie na Štátny ústav pre kontrolu liečiv, Sekcia klinického skúšania liekov a farmakovigilancie, Kvetná 11, 825 08 Bratislava 26, tel: + 421 2 507 01 206, fax: + 421 2 507 01 237, internetová stránka: http://www.sukl.sk/sk/bezpecnost-liekov, e-mail: neziaduce.ucinky@sukl.sk.
Ked˘ metastázy z nádorov oslabia jej kosti
DOPRAJTE SVOJIM PACIENTOM VIAC ČASU # BEZ KOMPLIKÁCIÍ SÚVISIACICH SO SKELETOM S LIEKOM XGEVA®1-2
XGEVA 120 mg injekčný roztok. Zloženie*: Každá injekčná liekovka obsahuje 120 mg denosumabu v 1,7 ml roztoku (70 mg/ml). Pomocné látky: ľadová kyselina octová, hydroxid sodný (na úpravu pH), sorbitol (E420), polysorbát 20, voda na injekciu. Indikácie: Prevencia príhod súvisiacich so skeletom (patologická fraktúra, ožarovanie kosti, kompresia miechy alebo chirurgický zákrok na kosti) u dospelých s kostnými metastázami zo solídnych tumorov. Liečba dospelých a dospievajúcich s vyvinutým skeletom s obrovskobunkovým kostným nádorom, ktorý je neresekovateľný alebo kde chirurgická resekcia bude mať pravdepodobne za následok závažnú morbiditu. Dávkovanie a spôsob podávania: XGEVA sa má podávať pod dohľadom zdravotníckeho pracovníka. Všetci pacienti musia užívať minimálne 500 mg vápnika a 400 IU vitamínu D denne, pokiaľ nie je prítomná hyperkalciémia. Pacienti liečení XGEVOU majú dostať písomnú informáciu pre používateľa a informačnú kartu pacienta. Prevencia príhod súvisiacich so skeletom u dospelých pacientov s kostnými metastázami zo solídnych tumorov: Odporúčaná dávka XGEVY je 120 mg podávaná vo forme jednorazovej subkutánnej injekcie jedenkrát každé 4 týždne do stehna, brucha alebo nadlaktia. Obrovskobunkový kostný nádor (giant cell tumour of bone, GCTB): Odporúčaná dávka XGEVY je 120 mg podávaná vo forme jednorazovej subkutánnej injekcie jedenkrát každé 4 týždne do stehna, brucha alebo nadlaktia, pričom ďalšie 120 mg dávky sa počas prvého mesiaca liečby podajú v 8. deň a v 15. deň. Pacienti, v štúdii fázy II, ktorí podstúpili kompletnú resekciu GCTB, boli v súlade s protokolom štúdie liečení ešte ďalších 6 mesiacov po zákroku. Pacientov s GCTB treba v pravidelných intervaloch vyšetriť, či majú aj naďalej prínos z liečby. U pacientov, ktorých ochorenie je kontrolované XGEVOU, sa nehodnotil vplyv prerušenia alebo ukončenia liečby, obmedzené množstvo údajov u týchto pacientov však nenaznačuje výskyt „rebound“ fenoménu po ukončení liečby. Porucha funkcie obličiek: U pacientov s poruchou funkcie obličiek nie je potrebná žiadna úprava dávky. Porucha funkcie pečene: Bezpečnosť a účinnosť denosumabu u pacientov s poruchou funkcie pečene sa neskúmali. Starší pacienti (vo veku ≥ 65 rokov): U starších pacientov nie je potrebná žiadna úprava dávky. Pediatrická populácia: Bezpečnosť a účinnosť XGEVY u pediatrických pacientov (vo veku < 18 rokov) s výnimkou dospievajúcich s vyvinutým skeletom s GCTB neboli preukázané. XGEVA sa neodporúča u pediatrických pacientov (vo veku < 18 rokov) s výnimkou dospievajúcich s vyvinutým skeletom s GCTB. Liečba dospievajúcich s vyvinutým skeletom s GCTB, ktorý je neresekovateľný alebo kde chirurgická resekcia bude mať pravdepodobne za následok závažnú morbiditu: dávkovanie je rovnaké ako u dospelých. Kontraindikácie: Závažná, neliečená hypokalciémia, precitlivenosť na liečivo alebo na ktorúkoľvek z pomocných látok. Nevyliečené lézie po stomatologickom chirurgickom zákroku alebo chirurgickom zákroku v ústnej dutine. Osobitné upozornenia a opatrenia pri používaní: Suplementácia vápnikom a vitamínom D: Všetci pacienti musia užívať doplnky vápnika a vitamínu D, pokiaľ nie je prítomná hyperkalciémia. Hypokalciémia: Pred začiatkom liečby XGEVOU sa musí prítomná hypokalciémia upraviť. Hypokalciémia sa môže vyskytnúť kedykoľvek počas liečby XGEVOU. Hladina vápnika sa má monitorovať (i) pred úvodnou dávkou XGEVY, (ii) v priebehu dvoch týždňov po úvodnej dávke, (iii) pri podozrení na výskyt príznakov hypokalciémie. Ďalšie sledovanie hladiny vápnika sa má zvážiť počas liečby u pacientov s rizikovými faktormi pre hypokalciémiu alebo, ak nie je uvedené inak, na základe klinického stavu pacienta. Pacientom treba odporučiť, aby hlásili príznaky naznačujúce hypokalciémiu. Ak sa počas liečby XGEVOU vyskytne hypokalciémia, môže byť potrebné ďalšie doplnenie vápnika a ďalšie monitorovanie. Po uvedení lieku na trh sa zaznamenala závažná symptomatická hypokalciémia (vrátane fatálnych prípadov), pričom väčšina prípadov sa vyskytovala počas prvých týždňov po začatí liečby, môžu sa však vyskytnúť aj neskôr. Porucha funkcie obličiek: Pacienti s ťažkou poruchou funkcie obličiek (klírens kreatinínu < 30 ml/min) alebo pacienti na dialýze sú vystavení vyššiemu riziku rozvoja hypokalciémie. Osteonekróza čeľuste (Osteonecrosis of the jaw, ONJ): U pacientov liečených XGEVOU bola často zaznamenaná ONJ. Začiatok liečby/nový liečebný cyklus sa má oddialiť u pacientov s nevyliečenými otvorenými léziami mäkkého tkaniva v ústach. Pred liečbou sa odporúča stomatologické vyšetrenie s preventívnou stomatologickou starostlivosťou a individuálne zhodnotenie prínosu a rizika liečby. Pri posudzovaní rizika rozvoja ONJ pre pacienta sa majú brať do úvahy nasledujúce rizikové faktory: • účinnosť lieku, ktorý inhibuje kostnú resorpciu (vyššie riziko pri vysoko účinných zložkách), spôsob podávania (vyššie riziko pri parenterálnom podaní) a kumulovaná dávka antiresorpčnej liečby. • nádorové ochorenie, pridružené ochorenia (napr. anémia, koagulopatie, infekcia), fajčenie. • súbežná liečba: kortikosteroidy, chemoterapia, inhibítory angiogenézy, rádioterapia hlavy a krku. • nedostatočná ústna hygiena, periodontálne ochorenie, slabo prichytené zubné náhrady, ochorenie zubov v anamnéze, invazívne stomatologické zákroky, napr. extrakcie zubov. Všetkým pacientom treba odporučiť, aby dodržiavali správnu ústnu hygienu, pravidelne chodili na stomatologické prehliadky a okamžite hlásili výskyt všetkých orálnych symptómov počas liečby denosumabom, ako je pohyblivosť zubov, bolesť alebo opuch, prípadne neliečiace sa bolestivé rany či výtok z úst. Počas liečby sa invazívne stomatologické zákroky majú vykonať až po starostlivom zvážení a bezprostredne po podaní XGEVY sa im treba vyhnúť. Plán liečby pacientov, u ktorých sa vyvinula ONJ, sa má vytvoriť v úzkej spolupráci medzi ošetrujúcim lekárom a stomatológom alebo dentálnym chirurgom so skúsenosťami s ONJ. Ak je to možné, je potrebné zvážiť dočasné prerušenie liečby XGEVOU až do ústupu ochorenia a zmiernenia prispievajúcich rizikových faktorov. Osteonekróza vonkajšieho zvukovodu*: V súvislosti s liečbou denosumabom bola hlásená osteonekróza vonkajšieho zvukovodu. K možným rizikovým faktorom osteonekrózy vonkajšieho zvukovodu patrí používanie steroidov a chemoterapia a/alebo miestne rizikové faktory, ako sú infekcia alebo trauma. Možnosť vzniku osteonekrózy vonkajšieho zvukovodu treba zvážiť u pacientov liečených denosumabom, u ktorých sa prejavia ušné symptómy, vrátane chronických infekcií ucha. Atypické fraktúry femuru: U pacientov liečených denosumabom sa zaznamenali atypické fraktúry femuru. Atypické fraktúry femuru sa môžu vyskytnúť v subtrochanterickej a diafyzálnej oblasti femuru pri malej traume alebo bez traumy. Tieto udalosti sú charakteristické špecifickými röntgenovými nálezmi. Atypické fraktúry femuru sa zaznamenali aj u pacientov s niektorými súbežnými ochoreniami (napr. nedostatok vitamínu D, reumatoidná artritída, hypofosfatázia) a u tých, ktorí používajú niektoré lieky (napr. bisfosfonáty, glukokortikoidy, inhibítory protónovej pumpy). Tieto udalosti sa vyskytovali aj bez antiresorpčnej liečby. Podobné fraktúry zaznamenané v súvislosti s bisfosfonátmi sú často bilaterálne; preto je potrebné u pacientov liečených denosumabom s fraktúrou femuru vyšetriť kontralaterálny femur. U pacientov s podozrením na atypickú fraktúru femuru sa má vysadenie liečby XGEVOU zvážiť na základe individuálneho hodnotenia prínosu a rizika pre pacienta. Počas liečby denosumabom sa pacientom odporúča, aby hlásili nové alebo nezvyčajné bolesti stehna, bedra alebo slabín. Pacienti s uvedenými príznakmi sa majú vyšetriť na prítomnosť inkompletnej fraktúry femuru. Pacienti so skeletom v období rastu: XGEVA sa neodporúča u pacientov so skeletom v období rastu. U pacientov liečených XGEVOU, so skeletom v období rastu, bola hlásená klinicky významná hyperkalciémia týždne až mesiace po ukončení liečby. Pacienti liečení XGEVOU sa nemajú súbežne liečiť inými liekmi obsahujúcimi denosumab (na indikáciu osteoporóza). Pacienti liečení XGEVOU sa nemajú súbežne liečiť bisfosfonátmi. Pacienti so zriedkavými dedičnými problémami intolerancie fruktózy nemajú používať XGEVU. Malignita v prípade GCTB alebo progresia do metastatického ochorenia sú zriedkavou udalosťou a známym rizikom u pacientov s GCTB. U pacientov sa majú sledovať rádiologické prejavy malignity, nová rádiolucencia alebo osteolýza. Dostupné klinické údaje nenaznačujú zvýšené riziko malignity u pacientov s GCTB liečených XGEVOU. Liekové a iné interakcie: Neuskutočnili sa žiadne interakčné štúdie. Súbežná chemoterapia a/alebo hormonálna liečba alebo predchádzajúca expozícia intravenóznym bisfosfonátom nevyvolali žiadne klinicky významné zmeny v minimálnej sérovej koncentrácii a farmakodynamike denosumabu (močový N-telopeptid korigovaný podľa kreatinínu, uNTx/Cr). Fertilita, gravidita a laktácia: Gravidita*: Nie sú k dispozícii žiadne údaje alebo je iba obmedzené množstvo údajov o použití denosumabu u gravidných žien. Štúdie na zvieratách preukázali reprodukčnú toxicitu. XGEVA sa neodporúča používať u gravidných žien a u žien vo fertilnom veku nepoužívajúcich antikoncepciu. Ženám treba odporučiť, aby neotehotneli počas liečby a počas najmenej 5 mesiacov po liečbe XGEVOU. Všetky účinky XGEVY sú pravdepodobne väčšie v priebehu druhého a tretieho trimestra gravidity, pretože monoklonálne protilátky sú transportované cez placentu lineárne s vývojom gravidity, pričom najväčšie množstvo je transportované v priebehu tretieho trimestra. Dojčenie*: Nie je známe, či sa denosumab vylučuje do ľudského mlieka. Riziko pre novorodencov/dojčatá nemožno vylúčiť. Rozhodnutie, či prerušiť dojčenie, alebo prerušiť liečbu XGEVOU, sa má urobiť po zvážení prínosu dojčenia pre novorodenca/dojča a prínosu liečby XGEVOU pre ženu. Fertilita: Nie sú dostupné žiadne údaje o vplyve denosumabu na ľudskú fertilitu. Nežiaduce účinky: Veľmi časté (≥ 1/10): dyspnoe, hnačka, muskuloskeletálna bolesť. Časté (≥ 1/100 až < 1/10): osteonekróza čeľuste, hyperhidróza, extrakcia zuba, hypofosfatémia, hypokalciémia. Zriedkavé (≥ 1/10 000 až < 1/1 000): precitlivenosť na liečivo, anafylaktická reakcia, atypické fraktúry femuru. Neznáme*: osteonekróza vonkajšieho zvukovodu. Farmakoterapeutická skupina: Liečivá na liečbu ochorení kostí – iné liečivá ovplyvňujúce stavbu a mineralizáciu kostí, ATC kód: M05BX04. Špeciálne upozornenia na uchovávanie*: Uchovávajte v chladničke (2 °C – 8 °C). Neuchovávajte v mrazničke. Injekčnú liekovku uchovávajte vo vonkajšom obale na ochranu pred svetlom. Po vybratí z chladničky sa XGEVA môže uchovávať pri izbovej teplote (do 25 °C) do 30 dní v pôvodnom obale. Musí sa použiť v priebehu 30 dní. Držiteľ rozhodnutia o registrácii: Amgen Europe B.V., Minervum 7061, NL-4817 ZK Breda, Holandsko. Registračné číslo: EU/1/11/703/001. Dátum revízie textu: september 2017. Poznámka: Výdaj lieku je viazaný na lekársky predpis s obmedzením predpisovania. Pred predpísaním lieku si, prosím, prečítajte súhrn charakteristických vlastností lieku, ktorý získate na adrese: Amgen Slovakia s.r.o., Digital Park, Einsteinova 23, 851 01 Bratislava, www.amgen.sk; tel.: +421 2 321 114 49. * Všimnite si, prosím, zmenu(y) v súhrne charakteristických vlastností lieku. SC-SVK-AMG162-00454-0917
# Komplikácie súvisiace so skeletom (SREs), sú definované ako ožarovanie kosti, patologická fraktúra, chirurgický zákrok na kosti alebo kompresia miechy. Literatúra: 1. Coleman R, et al. Ann Oncol. 2014;25(Suppl 3):iii124-iii137; 2. Lipton A, et al. Eur J Cancer. 2012;48:3082-3092.
SVK-P-162x-1217-058861a Dátum vypracovania materiálu: Február 2018
Xgeva inz. 277x200 nova grafika 2-2018.indd 1
Amgen Slovakia s.r.o., Digital Park, Einsteinova 23, Bratislava 851 01, Slovenská republika www.amgen.sk
11/07/18 08:33
september/2018
Univerzitná nemocnica v Bratislave a t i l a e r fámy a UNB ročne ošetrí podobné množstvo pacientov ako zahraničné nemocnice, pacienta dokáže ošetriť zďaleka najlacnejšie, lekári a sestry v nej robia zázraky vzhľadom na personálne poddimenzovanie. Problém je jej nedostatočné financovanie. Tu sú čísla.
Najväčšia a najdôležitejšia nemocnica - Univerzitná nemocnica Bratislava má na Slovensku dve prvenstvá: Zachraňuje a lieči tých najnáročnejších pacientov, z celého Slovenska a ročne vytvára najväčší dlh. Foto: archív
D
lhé roky počúvame, ako sú naše nemocnice (teda hlavne tie štátne) na ťarchu celému štátu, ako ich musíme neustále oddlžovať. Ako zdravotné poisťovne (hlavne tie súkromné) skvele fungujú, len tie nemocnice nás stoja kopec peňazí. My, zamestnanci nemocníc neustále počúvame, ako musíme ešte viac šetriť, lebo pri liečbe chorých a pri zachraňovaní životov vytvárame dlh, ktorý musia daňoví poplatníci splácať. Veľa ľudí na Slovensku hovorí, že naše nemocnice sú neefektívne, že je v nich prezamestnanosť, robia málo, lekári a sestry sú v nich leniví,... . Predstáv a fám o našich nemocniciach je veľa. Aká je ale skutočná pravda? A hľadá ju vôbec niekto? Momentálne prebieha veľká diskusia o tom, ako bude táto najdôležitejšia nemocnica na Slovensku vyzerať. Pozrime sa teda na ňu cez čísla. Poprosil som jedného ekonóma, aby sa pozrel na oficiálne výročné správy porovnateľných nemocníc v zahraničí a dal do tabuľky príjmy, výdaje, počty pacientov, sestier, lekárov, a porovnali sme si to s údajmi o UNB. Porovnávame teda koncové nemocnice z okolitých štátov, ktoré sú významom a funkciou porovnateľné s UNB – AKH Viedeň (Rakúsko) www. akhwien.at,Charité www.charite.de a Neukölln (Nemecko) www.vivantes.de a nášmu systému a aj štátnemu rozpočtu najbližšie – české nemocnice FN Motol www.fnmotol. cz a Všeobecní fakultní nemocnice v Praze www.vfn.cz. Redakcia Lekárskych novín sa dohodla na spolupráci s MUDr. Štefanom Zelníkom, predsedom Výboru NR SR pre zdravotníctvo. Ak máte otázky, ktoré chcete položiť priamo predsedovi alebo členom parlamentného výboru, máte príležitosť urobiť tak našim prostredníctvom. Výbor pre zdravotníctvo privíta, ak bude získavať spätnú väzbu o praktických skúsenostiach s aplikáciou prijímaných zákonov a bude tak mať možnosť na jej ďalšie vylepšovanie. Otázky posielajte na email: r e d a kc i a @ l e k á r s ke n o v i n y. s k
strana 4
Prvá tabuľka ukazuje, koľko peňazí nemocnica dostane, aké má finančné výdavky, koľko má nemocničných lôžok, koľko pacientov za rok ošetrila počas hospitalizácie, a koľko vybavila na ambulancii ako ambulantné vyšetrenie. Druhá tabuľka ukazuje, koľko financií dostane nemocnica na jedného pacienta, koľko peňazí na jedného pacienta minie, a koľko má lekárov a sestier na daný počet pacientov. Porovnania medzi nemocnicami vyvracajú niekoľko často šírených fám, ktoré nie sú pravdivé: 1. fáma: UNB príliš veľa míňa na pacienta – pri jeho liečbe a diagnostike, čiže jej prevádzka je neefektívna. Realita: UNB dokáže pacienta ošetriť najlacnejšie – 3,6-krát lacnejšie ako viedenská nemocnica, priemerne o 1100 euro menej ako FN Motol – druhá „najlacnejšia“ nemocnica. 2. fáma: UNB má dostatočný príjem, len veľa míňa. Realita: UNB má zďaleka najnižší
príjem v porovnaní s uvedenými nemocnicami - príjem UNB tvorí len polovicu z toho, čo dostáva Fakultná nemocnica Motol v Prahe. 3. fáma: UNB je nemocnica s obrovskou prezamestnanosťou lekárov a sestier. Realita: UNB má najmenší počet lekárov a katastrofálne najmenší počet sestier na 1000 pacientov (až 8.3-krát menej sestier v porovnaní s nemeckou Neukölln). Na 1000 pacientov má najmenej zdravotného personálu. (!) 4. fáma: UNB ročne vybaví príliš málo pacientov, aby si zarobila. Realita: UNB vybaví ročne toľko isto alebo aj viac pacientov ako ostatné porovnávané koncové nemocnice. A ešte jeden fakt k fáme o vysokých výdavkoch na mzdy: Často sa ako veľký problém nemocníc spomínajú ich vysoké personálne náklady. Faktom je, že fakultné nemocnice na Slovensku dávajú na mzdy zamestnancov 80-90% zo svojich príjmov. Nie je to však následok vy-
sokých platov ani prezamestnanosti, ale veľmi nízkych príjmov týchto nemocníc. Pretože v nemeckých či rakúskych nemocniciach, kde personálne náklady tvoria 60% z príjmu nemocníc, majú na jedno lôžko priemerne viac personálu a platy zdravotníkov sú v týchto krajinách násobne vyššie. Slovenský Národný ústav srdcovo-cievnych chorôb má personálne náklady len 30 až 40%, je v zisku a priemerné mzdy personálu sú vyššie ako v Univerzitnej nemocnici Bratislava, kde dosahujú personálne náklady 90%. Rozdiel týchto dvoch nemocníc je teda vo výške ich príjmov, ktoré sú v UNB veľmi nízko nastavené, a preto nemocnica tvorí dlhy. Teda summa summarum – Univerzitná nemocnica Bratislava, na to aké financie dostáva a akých riaditeľov má, odvádza pozoruhodnú prácu, za čo by sme ju mali viac chváliť. Mali by sme byť viac vďační lekárom, sestrám i sanitárom, ktorí tam pracujú a v tých katastrofálnych podmienkach dokážu robiť aj
svetovú medicínu http://www.info. sk/sprava/126034/slovenski-neurochirurgovia-objavili-novu-metodu-operacie-nadorov-mozgu/. Univerzitná nemocnica Bratislava dnes vyzerá katastrofálne a vytvára ročne najväčší dlh, pretože je nedostatočne financovaná hlavne zo zdravotných poisťovní. A zdravotné poisťovne bohatnú, aj na úkor UNB. Ak má táto nemocnica lepšie fungovať a krajšie vyzerať, je potrebné ju aj lepšie financovať. A lepšie financovať Univerzitnú nemocnicu Bratislava hneď neznamená, aby sme platili vyššie dane. Treba prinútiť ministerstvo zdravotníctva konečne upratať financie v zdravotníctve. Aby naše dane a zdravotné odvody nekončili v superziskových firmách, ktorým slovenské zisky závidia aj v Nemecku alebo v tuneloch finančných skupín.
Peter Visolajský Lekárske odborové združenie
1. Tabuľ ka
za rok 2016
príjmy
výdavky
počet lôžok
počet pacientov
hospitalizovaní pacienti
ambulantní pacienti
pocet lekárov
počet sestier
UNB (2017)
174 959,033
230 681,403
2 572
1 581 272
87 769
1 493 503
1 342
2 063
AKH Viedeň
1 063 251,136
1 073 522,828
1 922
1 246 455
114 030
1 132 425
1 574
3 057
FN Motol
300 948,116
301 121,582
2 199
932 503
79 450
853 053
1 218
1 851
VFN v Praze
292 630,706
292 665,005
1 539
1 752 658
58 925
1 693 733
1 200
2 000
1 646 909,000
1 636 424,000
3 011
841 229
146 698
694 531
3 979
4 293
1 160 416,912
1 147 254,683
2 635
575 429
243 556
331 873
2 257
6 145
Charité Neukölln 2. Tabuľ ka
za rok 2016
príjmy výdavky na 1 pacienta na 1 pacienta
počet lôžok na 1 000 hospitalizovaných pacientov
počet pacientov
hospitalizovaní pacienti
ambulantní pacienti
pocet lekárov na 1 000 pacientov
počet sestier na 1 000 pacientov
UNB (2017)
1 993,40
2 628,28
29,30
1 581 272
87 769
1 493 503
0,85
1,30
AKH Viedeň
9 324,31
9 414,39
16,86
1 246 455
114 030
1 132 425
1,26
2,45
FN Motol
3 787,89
3 790,08
27,68
932 503
79 450
853 053
1,31
1,98
VFN v Praze
4 966,16
4 966,74
26,12
1 752 658
58 925
1 693 733
0,68**
1,14**
Charité
11 226,53
11 155,05
20,53
841 229
146 698
694 531
4,73
5,10
Neukölln
4 764,48
4 710,43
23,14
575 429
243 556
331 873
3,92
10,68
** nízky počet lekárov a sestier na na 1000 pacientov je daný neobvykle vysokým počtom ambulantných ošetrení pacientov a relatívne malým počtom hospitalizácií vo Všeobecní Fakultní Nemocnice Praha. Údaje k UNB boli v čase analýzy poskytnuté za rok 2017 riaditeľstvom UNB, výročné správy pre ostatné nemocnice boli dostupné len za rok 2016. Pre jednoduchšie medzinárodné porovnávanie zisk uvádzame bez amortizácia a dane. Príjmy a výdavky sú v eurách.
Foto: autor, archív: M.H.
september/2018 Primár Ivan Vulev ukázal svojmu pacientovi detaily zákrokov, ktoré mu zachránili život.
Dakujem, že ste mi zachránili život žalky, nereagoval, len prevracal oči. Pravá časť tela bola úplne necitlivá. Hneď putoval na vyšetrenie a operačný stôl. Vyšetrovanie ukázalo disekciu prívodných mozgových tepien na oboch stranách krku a hlavy. Išlo o neobvyklé zranenie. Skúsený intervenčný rádiológ Ivan Vulev usúdil, že prilba, ktorá mu celkom iste zachránila život, sa pri náraze posunula dozadu, pričom jej remienok priškrtil a poškodil obe krčnice. Medzi dve vrstvy cievnej steny začala prúdiť krv a odtláčala ich od seba, čím sa zužoval a takmer uzavrel priesvit cievy. Obe krčnice boli rozštiepené od krku až dovnútra do hlavy. Bezprostredne hrozilo úplné zastavenie prítoku krvi do mozgu z oboch strán. V priškrtených tepnách sa okrem toho vytvárali zrazeniny. Jedna z nich sa uvoľnila a odplávala do mozgu, kde uzavrela ľavostranné vnútrohlavové mozgové tepny a spustila cievnu mozgovú príhodu u Martina. Výsledkom by bol rýchly rozvoj malígneho edému mozgu. V prípade prežitia by ho čakalo ťažké a trvalé postihnutie.
Martin Hrubík zrastal s bicyklom od detstva. Pred dvadsiatimi šiestimi rokmi si našiel záľubu v horskej cyklistike. Kopce Malých Karpát pri Bratislave mu ponúkali parádne podmienky. Počas troch sezón pomáhal kamarátom budovať v lese nad Peknou cestou od Sparísk po Horáreň adrenalínovú horskú cestu s prekážkami - Krasňanský trail. Jej zákutia ovládal dokonale. Nikdy ani nepomyslel na to, že by mu táto mnohokrát odskúšaná jazda istoty mohla byť osudnou a po jednom skoku sa ocitne na hranici života a smrti. ola nedeľa 13. mája odpoludnia. Vyskočil z jedného kopčeka a ... to, čo bolo tesne pred skokom ani dopad si už nepamätá. Kamaráti videli, ako sa láme ráfik kolesa na jeho bicykli a Martin vpálil hlavou do protisvahu. Prilbu nosil stále. Keby ju v tej chvíli nemal, bol by to rýchly koniec.
Sanitka prišla do 15 minút Previezli ho na Kliniku úrazovej chirurgie na Kramároch, kde skonštatovali otras mozgu. Ktosi prízvukoval, že mal obrovské šťastie, že si pri náraze nepoškodil krčnú chrbticu. Pri vyšetrení na CT objavili malý hematóm, ktorý sa na druhý
ľom predajne bicyklov. Tridsiateho mája sa pokusne vybral do práce. Po obede mu prišlo zle. Inštinktívne si sadol. „Deje sa niečo?” spytovala sa ho priateľka Katka. Slová počul. Rozumel im, ale nevedel zo seba vydať hlas. Keď videla, že nereaguje, poprosila jeho kolegu, aby zavolal sanitku. Martin odrazu nemohol pohnúť pravou rukou ani nohou. S hrôzou si uvedomoval, že ochrnieva na polovici tela. Bolo to strašné zistenie. Odrazu mu svet pred očami zhasol. Prestal vnímať Katku, ktorá sa s ním pokúšala zúfalo komunikovať. Prežili spolu dvanásť
Martin odrazu nemohol pohnúť pravou rukou ani nohou. S hrôzou si uvedomoval, že ochrnieva na polovici tela.
deň stratil. V utorok ho vyšetril neurológ a prepustili ho do domáceho liečenia. Po návrate z nemocnice ho trápili bolesti hlavy. Bral to viac-menej prirodzene, veď na ňu padol a raz to prejde. Cyklistika bola jeho vášňou i živobytím. Stavebnú fakultu absolvoval ako bakalár, ale pred pár rokmi sa stal spolumajite-
rokov. Postupne podľahla jeho záľube cyklistike. Na bicykli sa cítili bezpečne. Akurát Katka na dovolenke v Livigne preletela cez riadidlá. Pád vyzeral ošklivo, až na pár „cestných lišajov” sa v podstate nič nestalo. A teraz z ničoho nič toto. Martin si nepamätá, ako ho niesli do sanitky. Trochu precitol na neurologickej klinike. Keď sa do-
zvedel, že je na Mickiewiczke, prekvapilo ho, že v tej starej ošarpanej nemocnici môže byť také pekné oddelenie. Lekári najprv vyvrátili podozrenie, že ide o krvácanie do mozgu. Potom zistili nedokrvenie. Aplikácia liekov nepomáhala. Po vyšetrení na „cétéčku“ zistili problém v krčných cievach. Neobvyklé zranenie Riaditeľovi Centra intervenčnej neurorádiológie a endovaskulárnej liečby v petržalskej nemocnici Medissimo Ivanovi Vulevovi zatelefonoval podvečer prednosta I. neurologickej kliniky profesor Peter Turčáni s prosbou, že majú komplikovaný prípad. Mladý muž spadol z bicykla. Diagnostikovali mu čerstvú porážku a uzáver veľkej vnútrohlavovej tepny v mozgu vľavo. Zároveň má nepriechodné prívodné krčné tepny na oboch stranách. Opýtal sa, či by vedeli pomôcť a ošetriť to. Hneď dohodli preklad, nakoľko toto centrum ako jediné na Slovensku pracuje s čerstvými ischemickými mozgovými príhodami v 24-hodinovom okne, a teda na rozdiel od iných pracovísk u nás ponúka riešenie pacientom aj po uplynutí 6-hodinového časového okna od vzniku mozgovej príhody z nedokrvenia. Keď Martina priviezli do Petr-
Martin Hrubík s priateľ kou Katkou.
Foto: autor, archív: M.H.
B
Dve operácie Vyšetrenia ukázali, že časové okno pre zákrok bolo už hraničné. Hneď večer začali s prvou operáciou. Cez tepnu na nohe a rázštep ľavostrannej krčnej tepny katétrom prenikli za trinásť minút do mozgu, kde odstránili krvnú zrazeninu v strednej mozgovej tepne. Tento výkon sa volá mechanická trombektómia. Ivan Vulev vzápätí ihneď ošetril viacerými stentami aj rázštep prívodnej krčnej tepny, od krku až do hlavy. Zákrok trval hodinu a pol a Martin sa prebral na JIS-ke. S obrovskou úľavou zistil, že pohol prstami na ruke. Vyskúšal to s nohou a šlo to. V tej chvíli začal veriť, že sa vracia do života. Na druhý deň ráno si uvedomoval, že ho opäť vezú na operačku. Videl lekárov a sestry a počul ich slová. Napodiv necítil nijakú bolesť. Sem tam sa pozrel na obrazovku. Až neskôr sa dozvedel, že sa lekári rozhodli pre preventívny a rizikový výkon, pri ktorom mu ošetrili rázštep a zúženie aj na pravej krčnej tepne, kde mu bezprostredne v budúcnosti hrozila
strana 5
september/2018 podobná pohroma s uplávanou zrazeninou a uzáverom mozgovej tepny, ktorá ho takmer pripravila o život na druhej strane. Ešte v ten deň prišiel za ním lekár, ktorý sa predstavil ako logopéd. Ukazoval mu kartičky s obrázkami. Chcel,
aby povedal, čo vidí. Všetkému rozumel no hlas ho neposlúchal. Na druhý deň dostal zo seba prvé slovo. Nie je si celkom istý aké bolo, ale keď uvidel na karte psa, predstavil si ich domáceho Aresa s rodokmeňom pouličná zmes
jednoduchou vetou: „Ďakujem, že ste mi zachránili život.” Potom v superlatívoch hovoril o lekárskom tíme a sestrách, ktorí sa o neho starali počas hospitalizácie. Pri kontrolnom vyšetrení skonštatovali, že sa jeho cievy hoja dobre.
a nevedno ako, ale dostal zo seba: „pes”. S Martinom Hrubíkom sme sa stretli u primára Ivana Vuleva. Na monitore mu ukázal a vysvetlil postupne význam a detaily oboch zákrokov. Martin zareagoval celkom
O dva mesiace príde na kontrolné CT.
Peter Valo spisovateľ, dramatik, novinár
Uzáver ľavostrannej mozgovej cirkulácie, neplní sa hlavná prívodná krčná tepna ani vnútrohlavové mozgové tepny. Zobrazuje sa len zásobenie ľavej polovice tváre.
Šanca na záchranu sa predĺžila do 24 hodín MUDr. Ivan Vulev, PhD., MPH, FCIRSE Medicínsky riaditeľ CINRE ProCare Medissimo
Po neurointervencii sú včas spriechodnené ľavostranná prívodná krčná tepna a aj vnútrohlavové mozgové tepny. Do mozgu opäť prúdi krv.
Foto: autor, archív: M.H.
V neurologickom a kardiovaskulárnom centre CINRE v petržalskom Medissime sa zameriavame na najmodernejšiu miniinvazívnu liečbu najčastejších a najsmrteľnejších ochorení u nás. Poskytujeme túto inovatívnu liečbu nonstop, a to v NEURO, ANGIO a KARDIO programe vďaka unikátnemu technologickému vybaveniu a špičkovým odborníkom. Výsledkom je mimoriadna účinnosť a vysoká bezpečnosť v liečbe kardiovaskulárnych a neurovaskulárnych ochorení. Centrum CINRE je zmluvným partnerom všetkých troch zdravotných poisťovní a za liečbu v ňom pacienti nedoplácajú. V rámci NEURO programu hlavne realizujeme a špecializujeme sa na nonstop neurointervenčný servis, teda ošetrovanie krvácajúcich a nekrvácajúcich mozgových aneuryziem a urgentnú liečbu ischemických cievnych mozgových príhod a mechanickú trombektómiu. Táto liečba sa vo svete vykonáva iba päť rokov a mnoho zmenila v prístupe lekárov k mozgovým porážkam, ktoré už dnes vieme liečiť aktívne. Pri ischemickej mozgovej mŕtvici je veľmi dôležitým a rozhodujúcim faktorom čas. Odhaduje sa, že s každou hodinou stráca pacient 10 percent šance na vyliečenie. Keď sa ho podarí do 4 hodín dostať do nemocnice a nemá veľký cievny uzáver, tak takúto zrazeninu je možné aj rozpustiť. Trombolýzu robí u nás pomerne veľká sieť nemocníc, avšak veľká skupina pacientov má tak rozsiahly uzáver, že trombolýza u nich nefunguje. Okrem toho pacienti prichádzajú na tieto pracoviská neskoro, a aby celý záchranný systém lepšie fungoval, je treba ľudí aj edukovať. V prípade veľkého uzáveru už ale ani trombolýza nepomôže. Takým pacientom je určená práve mechanická stent trombektómia. Na tú sa špecializuje CINRE. Štandardne ju možno vykonať do 6 hodín, ale na svete je už okolo 350 pracovísk, kde ju vedia urobiť až do 24 hodín od vzniku príznakov – CINRE je jedno z nich. Vďaka technológiám, ktoré nám umožňujú lepšie posúdiť rozsah poškodenia mozgu počas prvých 24 hodín od vzniku ťažkostí, ponúka centrum túto liečbu do 24 hodín. Túto špeciálnu technológiu máme od leta a ako prvé pracovisko na Slovensku sme spustili program mechanickej trombektómie v 24-hodinovom okne.
inzercia
Na tomto skutočne záleží
Diftéria TETANUS
PERTUSSIS
hexavakcína:
Hepatitída B
s najdlhším sledovaním imunitných odpovedí voči hepatitíde B1-3 s účinnosťou proti pertussis až do 89% v SPC1
registrovaná v 100 krajinách sveta
EXKLUZÍVNY OBSAH
podporená viacerými klinickými štúdiami špeciálne navrhnutými pre predčasne narodené deti**,†,1,4-6 * ** † *** †
overená vo viac ako 100 klinických skúšaniach a so 17 ročnými skúsenosťami s použitím v podmienkach reálneho života1,7 Poliomyelitída
Ochorenia, ktoré spôsobuje HAEMOPHILUS INFLUENZAE TYPu B
zaočkovaná 37,5 miliónom detí8***,†
Proti diftérii, tetanu, pertussis, hepatitíde B, polioemilitíde a ochoreniam spôsobeným Haemophilus influenzae typu B Predčasne narodené deti, narodené medzi 24 – 36 týždňom gestácie. Infanrix hexa sa môže podať predčasne narodeným dojčatám, avšak môže sa pozorovať nižšia imunitná odpoveď na niektoré antigény a stupeň klinickej ochrany ostáva neznámy. Pri podávaní základných imunizačných dávok veľmi predčasne narodeným dojčatám (narodené do a vrátane 28. týždňa gravidity) a obzvlášť dojčatám, ktoré majú v predchádzajúcej anamnéze nezrelosť dýchacej sústavy, sa má zvážiť potenciálne riziko apnoe a potreba monitorovania dýchacích funkcií počas 48 – 72 h. Predaje od roku 2000 do Septembra 2017.1 Počítané na základe 4-dávkovej schémy a počtu distribuovaných dávok k septembru 2017 (157 miliónov dávok). Oporúčania WHO (http://apps.who.int/immunization_monitoring/globalsummary/schedules) a Európskeho centra pre kontrolu ochorení (http://vaccine-schedule.ecdc.europa.eu/Pages/Scheduler.aspx).
Referencie: 1. GSK, Infanrix hexa, Sumár charakteristických vlastností produktu, dátum poslednej revízie textu: 02/2018; 2. Sanofi Pasteur SA. Hexyon Summary of Product Characteristics, 2018; 3. MCM Vaccine B.V. Vaxelis Summary of Product Characteristics, 2017. 4. Omeñaca F, et al. Pediatrics 2005;116(6):1292 -1298; 5. Vázquez L, et al. Acta Paediatr 2008;97(9):1243 -1249; 6. Omeñaca F, et al. Vaccine 2018; doi:10.1016/j.vaccine.2018.01.005; 7. GlaxoSmithKline DoF: DNG 2017N354564_00 (Number of GSK sponsored Studies in which Infanrix hexa has been administered). 8. GlaxoSmithKline DoF: DNG 2017N344344_00 (doses sold since launch);
LN18009
Infanrix hexa, prášok a suspenzia na injekčnú suspenziu.
Skrátená informácia o lieku: Držiteľ registračného rozhodnutia: GlaxoSmithKline Biologicals s.a., Rue de l‘Institut 89, B-1330 Rixensart, Belgicko. Zloženie: Diftériový, tetanový, pertusový toxoid, filamentózny pertusový hemaglutinín a pertaktín adsorbované na hydroxid hlinitý. HbsAg a polysacharid Hib adsorbovaný na fosforečnan hlinitý, inaktivovaný poliovírus typ 1,2,3. Môže obsahovať stopové množstvá formaldehydu, neomycínu a polymyxínu, ktoré sa používajú v procese výroby. Farmakoterapeutická skupina: Kombinované bakteriálne a vírusové očkovacie látky, ATC kód J07CA09. Indikácie: Základné očkovanie a aplikácia posilňovacej dávky dojčatám a batoľatám proti diftérii, tetanu, pertussis, hepatitíde B, poliomyelitíde a pred ochorením, ktoré spôsobuje Haemophilus influenzae typ b. Dávkovanie: Základná očkovacia schéma pozostáva z dvoch alebo troch (0,5 ml) dávok, ktoré sa majú podať podľa oficiálnych odporúčaní. Posilňovacie (booster) dávky sa majú podať podľa oficiálnych odporúčaní, ale musí sa podať minimálne dávka konjugovanej Hib očkovacej látky. Podanie očkovacej látky Infanrix hexa ako posilňovacej dávky sa môže zvážiť, ak je zloženie antigénov v súlade s oficiálnymi odporúčaniami. Posilňovacia dávka sa musí podať. Úplne donosené dojčatá: 3-dávkové základné očkovanie: Medzi podaním dávok základného očkovania má uplynúť aspoň 1 mesiac. Posilňovacia dávka sa má podať aspoň 6 mesiacov po poslednej dávke základného očkovania a najlepšie pred dosiahnutím veku 18 mesiacov. 2-dávkové základné očkovanie: Medzi podaním dávok základného očkovania majú uplynúť aspoň 2 mesiace. Posilňovacia dávka sa má podať aspoň 6 mesiacov po poslednej dávke základného očkovania a najlepšie vo veku medzi 11 a 13 mesiacmi. Predčasne narodené dojčatá, ktoré sa narodili aspoň po 24 týždňoch gestačného veku: 3-dávkové základné očkovanie: Medzi podaním dávok základného očkovania má uplynúť aspoň 1 mesiac. Posilňovacia dávka sa má podať aspoň 6 mesiacov po poslednej dávke základného očkovania a najlepšie pred dosiahnutím veku 18 mesiacov. Rozšírený program imunizácie (vo veku 6, 10, 14 týždňov) sa môže použiť len vtedy, ak bola dávka očkovacej látky proti hepatitíde B podaná hneď po narodení. Majú sa dodržiavať lokálne zavedené imunoprofylaktické opatrenia proti hepatitíde B. Pediatrická populácia: Bezpečnosť a účinnosť očkovacej látky Infanrix hexa u detí starších ako 36 mesiacov neboli stanovené. Spôsob podávania: Hlboká intramuskulárna aplikácia, ďalšie injekcie prednostne do rôznych miest (do opačnej končatiny). Kontraindikácie: Precitlivenosť na liečivá alebo na ktorúkoľvek z pomocných látok alebo na formaldehyd, neomycín a polymyxín. Precitlivenosť po predchádzajúcej aplikácii očkovacích látok proti diftérii, tetanu, pertussis, hepatitíde B, polio alebo Hib. Je kontraindikovaný u dojčiat alebo batoliat s encefalopatiou neznámej etiológie, ktorá sa objavila do 7 dní po predchádzajúcom očkovaní s očkovacou látkou obsahujúcou pertusovú zložku. Za týchto okolností sa musí očkovanie proti pertussis prerušiť a môže pokračovať očkovacia schéma diftéria-tetanus, hepatitída B, polio a Hib očkovacími látkami. Aplikácia sa musí odložiť u jedincov so závažným akútnym horúčkovitým ochorením. Prítomnosť slabej infekcie sa nepovažuje za kontraindikáciu. Osobité upozornenia: Pred začatím očkovania je potrebné urobiť podrobnú anamnézu a klinické vyšetrenie očkovaného. Ak dôjde v časovej súvislosti s aplikáciou očkovacej látky obsahujúcej pertusovú zložku k niektorej z ďalej popísaných reakcií, je nutné ďalšie podanie dávok očkovacích látok obsahujúcich pertusovú zložku riadne uvážiť: teplota ≥ 40,0°C do 48 hodín po očkovaní s nepreukázanou inou súvislosťou, kolaps alebo šokový stav (hypotonicko-hyporeaktívna epizóda) počas 48 hodín po očkovaní, trvalý, neutíšiteľný plač trvajúci ≥ 3 hodiny v priebehu 48 hodín po očkovaní, kŕče s horúčkou alebo bez nej počas 3 dní po očkovaní. U dojčaťa alebo u dieťaťa trpiaceho novovzniknutou ťažkou neurologickou poruchou alebo progresiou ťažkej neurologickej poruchy sa musí dôkladne zvážiť riziko-prínos imunizácie s Infanrix hexa alebo odloženie tohto očkovania. Pre prípad anafylaktickej reakcie musí byť vždy okamžite k dispozícii zodpovedajúca liečba a lekársky dohľad. Jedincom s trombocytopéniou alebo s poruchami zrážanlivosti krvi sa musí vakcína aplikovať so zvýšenou opatrnosťou. Túto očkovaciu látku nepodávajte intravenózne ani intradermálne. Febrilné kŕče v anamnéze, v rodinnej anamnéze sa vyskytujúce stavy s kŕčmi alebo syndróm náhleho úmrtia dieťaťa (SIDS) sa nepovažujú za kontraindikáciu použitia Infanrix hexa. Očkovaní jedinci s febrilnými kŕčmi v anamnéze sa majú prísne sledovať, pretože takéto nežiaduce účinky sa môžu vyskytnúť v priebehu 2 až 3 dní po očkovaní. Lekár si má byť vedomý toho, že výskyt febrilných reakcií je vyšší, keď sa Infanrix hexa podáva súbežne s konjugovanou pneumokokovou očkovacou látkou alebo s očkovacou látkou proti osýpkam, príušniciam, ružienke a ovčím kiahňam (MMRV) v porovnaní s výskytom febrilných reakcií po podaní samotnej očkovacej látky Infanrix hexa. Tieto reakcie boli väčšinou stredne závažnej intenzity (menšie alebo rovné 39 ºC) a prechodné. Pri súbežnom podávaní očkovacích látok Infarix hexa a Prevenar 13 sa pozoroval zvýšený výskyt hlásení kŕčov (s horúčkou alebo bez nej) a hypotonickohyporeaktívnej epizódy (HHE). Profylaktické podanie antipyretík pred podaním očkovacej látky alebo bezprostredne po jej podaní môže znížiť výskyt a intenzitu febrilných reakcií po očkovaní. Použitie profylaktických antipyretík sa odporúča u detí so záchvatovými poruchami alebo s febrilnými záchvatmi v predchádzajúcej anamnéze. Liečba antipyretikami sa má začať podľa miestnych odporúčaní. Infanrix hexa sa môže podať predčasne narodeným dojčatám, ale pozorovala sa nižšia imunitná odpoveď na niektoré antigény. U veľmi predčasne narodených dojčiat (narodené do a vrátane 28. týždňa gravidity) a obzvlášť u dojčiat, ktoré majú v predchádzajúcej anamnéze nezrelosť dýchacej sústavy, sa má zvážiť potenciálne riziko apnoe a potreba monitorovania dýchacích funkcií počas 48 – 72 hodín. Interakcie: Infanrix hexa sa môže podať súbežne s konjugovanou pneumokokovou očkovacou látkou, s konjugovanou očkovacou látkou proti meningokokom séroskupiny C (CRM197 a TT konjugáty), s konjugovanou očkovacou látkou proti meningokokom séroskupín A, C, W-135 a Y (TT konjugát), s perorálnou očkovacou látkou proti rotavírusom a s očkovacou látkou proti osýpkam, príušniciam, ružienke a ovčím kiahňam (MMRV). Údaje nepreukázali klinicky významnú interferenciu v tvorbe protilátok proti každému jednotlivému antigénu. U pacientov s imunosupresívnou terapiou sa nemusí dosiahnuť adekvátna reakcia. Fertilita, gravidita a laktácia: Nie je určený na očkovanie dospelých, adekvátne hummánne údaje a reprodukčné štúdie nie sú dostupné. Nežiaduce účinky: veľmi časté: nechutenstvo, nezvyčajný plač, podráždenosť, nepokoj, horúčka ≥38 °C, lokálny opuch v mieste vpichu (≤ 50 mm), únava, bolesť, začervenanie; časté: nervozita, hnačka, vracanie, horúčka > 39,5 °C, reakcie v mieste vpichu vrátane indurácie, lokálneho opuchu v mieste vpichu (> 50 mm); menej časté: infekcia horných dýchacích ciest, somnolencia, kašeľ, difúzny opuch očkovanej končatiny, niekedy postihujúci susedný kĺb; zriedkavé: lymfadenopatia, trombocytopénia, anafylaktické reakcie, anafylaktoidné reakcie (vrátane urtikárie), alergické reakcie (vrátane pruritu), kolaps alebo šokový stav (hypotonicko-hyporeaktívna epizóda), bronchitída, apnoe, vyrážka, angioedém, opuch celej očkovanej končatiny, reakcie s rozsiahlym opuchom, zdurenina a pľuzgieriky v mieste vpichu; veľmi zriedkavé: kŕče (s horúčkou alebo bez nej), dermatitída. Skúsenosti s očkovacou látkou proti hepatitíde B: v extrémne zriedkavých prípadoch boli hlásené alergické reakcie napodobňujúce sérovú chorobu, paralýza, neuropatia, neuritída, hypotenzia, vaskulitída, lichen planus, multiformný erytém, artritída, svalová slabosť, Guillainov-Barrého syndróm, encefalopatia, encefalitída a meningitída. Kauzálna súvislosť s očkovacou látkou sa nedokázala. Uchovávanie: v chladničke pri teplote 2 °C – 8 °C v pôvodnom obale na ochranu pred svetlom. Neuchovávajte v mrazničke. Po rekonštitúcii sa odporúča okamžité použitie. Po rekonštitúcii sa dokázala stabilita 8 hodín pri teplote 21 °C. Výdaj lieku je viazaný na lekársky predpis. Dátum poslednej revízie textu: 02/2018 Pred predpisovaním sa oboznámte s úplnou informáciou o lieku. Podrobnejšie informácie dostupné na požiadanie: GlaxoSmithKline Slovakia, s. r. o., Galvaniho 7/A, 821 04 Bratislava 2, tel.: 02/48 26 11 11, fax: 02/48 26 11 10, www.gsk.sk Kontakt pre prípad hlásenia nežiaducich účinkov: sk-safety@gsk.com Dátum prípravy: Máj 2018 SK/INFH/0009/18
september/2018 inzercia
XXXII.
HILDEBRANDOVE BARDEJOVSKÉ GASTROENTEROLOGICKÉ DNI
V dňoch 7. a 8. septembra 2018 sa v Bardejovských kúpeľoch počas XXXII. Hildebrandových Bardejovských gastroenterologických dní konalo aj sympózium podporené spoločnosťou Takeda, ktorého hlavnou témou bolo včasné použitie vedolizumabu v liečbe pacientov s nešpecifickými črevnými zápalmi (IBD – inflammatory bowel disease).
V
úvode sympózia účastníkov kongresu prostredníctvom videohovoru pozdravil S. Danese, súčasný prezident ECCO. V krátkom príhovore slovenským gastroenterológom zhrnul svoje pozitívne viac ako 5-ročné skúsenosti s vedolizumabom. Uviedol, že v Taliansku mal možnosť byť medzi prvými lekármi, ktorí mohli vedolizumab používať a je veľmi rád, že tento liek je dostupný aj na Slovensku. Bezpečná a včasná liečba Podľa neho vedolizumab predstavuje mimoriadne účinný terapeutický prostriedok v liečbe pacientov s ulceróznou kolitídou (UC) aj Crohnovou chorobou (CD). Jednak ho používa ako prvolíniový liek u pacientov s UC a CD, ale takisto aj pri zlyhaní liečby s anti-TNFα preparátmi. V súčasnej dobe, keď je k dispozícii už viacero biologicky účinných látok, používa vedolizumab veľmi často aj ako metódu prvého switch-u. Zdôraznil, že napríklad pri CD je veľmi dôležité pri indikovaní terapie nestrácať čas, pretože pokiaľ ide o biologické lieky, čím dlhšie čakáme, tým nižšia je ich účinnosť. Kľúčové je byť proaktívny, nakoľko rýchly a intenzívny step-up prístup umožňuje kontrolovať správanie choroby. Na záver uviedol, že nielen na základe množstva publikovaných štúdií, ale aj podľa jeho vlastných skúseností je vedolizumab liek s mimoriadne priaznivým bezpečnostným profilom.
Vedecké argumenty Docentka Z. Zelinková vo svojej prednáške následne prezentovala vedecké argumenty podporené klinickými skúsenosťami o výhodách včasného použitia vedolizumabu v liečbe pacientov s IBD. Úvodom zdôraznila, že u pacientov s IBD, kvôli vysoko individuálne variabilnému priebehu ochorenia, nie je vôbec jednoduché rozhodnúť o tom, ktorých pacientov, kedy, čo konkrétne a hlavne akým spôsobom liečiť. Svoju argumentáciu podoprela aj výsledkami viacerých dlhodobých štúdií, ktoré sa venovali správaniu CD a UC. Na základe týchto pozorovaní je dobre známe, že CD v priebehu času následkom chronických zápalových zmien mení postupne svoj charakter z luminálnej formy na stenotizujúce a/alebo penetrujúce ochorenie, ktoré často postihuje ďalšie úseky tenkého a hrubého čreva, čo je terapeuticky ťažšie ovplyvniteľné. U pacientov s UC môže byť správanie choroby veľmi variabilné, s pribúdajúcim časom z viacerých dôvodov následne lineárne stúpa frekvencia potreby proktokolektómie.
EXKLUZÍVNY OBSAH
Čím skôr, tým lepšie V ďalšej časti prednášky doc. Zelinková krátko zhrnula princíp GIT-selektívneho protizápalového účinku vedolizumabu, pričom následne zdôraznila, že dnes už nie je uprednostňovaný klasický step-up prístup v liečbe pacientov s IBD, teda s postupným pridávaním účin-
nejších látok (od aminosalicylátov cez kortikosteroidy a imunosupresíva až po biologiká a chirurgickú liečbu). Naopak, na základe výsledkov viacerých klinických štúdií sa v súčasnosti podporuje trend včasnej a čo najúčinnejšej liečby IBD, čo v dnešnej praxi predstavujú biologicky účinné lieky. V tejto súvislosti je však dobre známy aj ďalší fakt, a to že účinnosť anti-TNFα preparátov klesá s každým ďalším anti-TNFα biologikom. Ďalej prezentovala aj výsledky klinických štúdií s vedolizumabom, v ktorých bolo zistené, že vedolizumab v liečbe Crohnovej choroby je účinnejší u anti-TNFα naivných pacientov a u pacientov so stredne závažným ochorením – u týchto pacientov bola dosiahnutá vo vyššom percente klinická remisia. Na záver uviedla real world dáta poukazujúce na dosiahnuté slizničné zhojenie alebo endoskopickú remisiu u pacientov s CD liečených vedolizumabom jednalo sa o výsledky rôznych štúdií, v ktorých bolo dosiahnuté rôzne percento slizničného zhojenia - od 17% (14. týždeň) do 63% (52. týždeň). Uvedené dáta významne podporujú pozíciu vedolizumabu v liečebnom algoritme Crohnovej choroby.
Skúsenosti s vedolizumabom na Slovensku V nasledujúcej prednáške E. Veseliny stručne referoval o 2-ročných skúsenostiach s liečbou vedolizumabom u pacientov s IBD v ich Košickom centre. Uviedol retrospektívnu analýzu súboru 29 pacientov (24 pacientov s UC, 5 pacientov s CD). Priemerné trvanie UC bolo 11 rokov, približne polovica pacientov mala ľavostrannú UC a druhá polovica pankolitídu, takmer všetci pacienti boli predtým už liečení anti-TNF preparátom (iba 2 pacienti boli tzv. bionaivní), priemerná doba sledovania bola 24 týž. V súbore 5 pacientov s CD bolo priemerné trvanie ochorenia 10 rokov, dvaja pacienti v minulosti podstúpili resekciu terminálneho ilea, všetci pacienti boli predtým už liečení anti-TNF biologikom, priemerná doba sledovania bola 16 týž. Pokiaľ išlo o konkomitantnú imunomodulačnú liečbu (v celom sledovanom súbore 29 pacientov s IBD), 21 pacientov užívalo kortikosteroidy v minulosti, 8 pacienti pri začatí podávania vedolizumabu, 10 pacienti užívali azatioprín v minulosti, 17 pacienti pri začatí podávania vedolizumabu a 2 pacienti nikdy neužívali azatioprín. Predchádzajúca anti-TNF terapia nebola v minulosti realizovaná len u 2
pacientov, u 15 jedincov bol v minulosti aplikovaný infliximab, u 4 adalimumab a u 8 pacientov bol v minulosti podávaný nielen infliximab ale aj adalimumab. Klinická odpoveď na liečbu vedolizumabom bola v 14 týž. prítomná u 91% (n=23) a v 30 týž. u 75% pacientov (n=12). Klinická remisia bola v 14 týž. prítomná u 61% (n=23) a v 30 týž. u 67% pacientov (n=12). V čase analýzy súboru bola u 48% pacientov prítomná klinická remisia bez súčasného podávania kortikosteroidov. V súbore 20 pacientov s UC bolo možné v 14 týž. pozorovať aj zjavný pokles priemernej hodnoty CRP (z 11,94 na 5,84 mg/l). Tolerovanie liečby a nežiaduce účinky V súvislosti s aplikáciou vedolizumabu neboli počas celého sledovaného obdobia pozorované žiadne nežiaduce účinky, liečba bola všetkými pacientmi výborne tolerovaná. Na záver prezentácie boli stručne zhrnuté doterajšie výsledky s liečbou vedolizumabom v Košickom centre: doteraz bolo na liečbu zaradených celkovo 39 pacientov (33 s UC, 6 s CD), z toho sú iba 4 pacienti bionaivní, liečba je vysoko účinná (iba u 15% pacientov bolo pre nedostatočný efekt nutné terapiu s vedolizumabom intenzifikovať, zatiaľ u žiadneho z pacientov nebolo potrebné indikovať proktokolektómiu), v súvislosti s liečbou neboli pozorované žiadne nežiaduce účinky. MUDr. Eduard Veseliny, PhD. Literatúra dostupná u autora.
september/2018
Najdôležitejšie upozornenia týkajúce sa zrážkovej ’ dane poskytovatel ov zdravotnej starostlivosti Vzájomné vzťahy medzi lekármi a farmaceutickými spoločnosťami sú často veľmi členité a majú tiež rôznu formu. S cieľom zamedziť neželanému ovplyvňovaniu lekárov zo strany farmaceutických spoločností bol do právnej úpravy zavedený osobitný mechanizmus zrážkovej dane. Vzťahy lekárov a farmaceutických spoločností sa už preto v súčasnosti neriadia len pravidlami zákona o liekoch, ale je potrebné pamätať aj na dôležité daňové dôsledky týchto vzťahov.
V
tomto článku ponúkame základné vysvetlenie pravidiel zrážkovej dane a tiež praktických dôsledkov pre jednotlivé oblasti činnosti lekárov. Ponúkame tiež porovnanie pravidiel zrážkovej dane s oznamovacími povinnosťami na NCZI, s dôrazom na najvýznamnejšie rozdiely medzi týmito dvoma povinnosťami. Na koho sa vzťahuje zrážková daň? Zrážková daň sa vzťahuje na príjmy plynúce medzi presne zadefinovanými subjektmi. Ak by sa tento daňový mechanizmus uplatnil, je potrebné, aby tzv. držiteľ poskytol plnenie poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti. Tieto pojmy majú svoj presne stanovený obsah a znamenajú nasledovné: Držiteľom je: 1.) držiteľ registrácie lieku 2.) držiteľ povolenia na veľkodistribúciu liekov 3.) držiteľ povolenia na výrobu liekov 4.) farmaceutická spoločnosť 5.) výrobca zdravotníckej pomôcky 6.) distribútor zdravotníckej pomôcky 7.) výrobca dietetickej potraviny 8.) distribútor dietetickej potraviny 9.) tretia osoba (t.j. osoba, ktorá sprostredkuje poskytnutie plnenia od iných držiteľov)
INZERCIA
Pre zjednodušenie sa držiteľ v ďalšom texte označuje ako „farmaceutická spoločnosť“. Poskytovateľom zdravotnej starostlivosti na účely zrážkovej dane je 1.) samotný poskytovateľ zdravotnej starostlivosti 2.) jeho zamestnanec 3.) zdravotnícky pracovník
Tieto subjekty sa označujú súhrnne ako poskytovateľ zdravotnej starostlivosti a kdekoľvek v zákone o dani z príjmov je tento pojem uvedený, má sa na mysli niektorá z uvedených troch kategórií osôb. V ďalšom texte sa všetky tieto subjekty označujú spolu ako „poskytovateľ“.
Je dôležité zdôrazniť, že zrážková daň sa vzťahuje na všetky formy poskytovateľov a to tak na fyzické osoby, ako aj na právnické osoby. Poskytovanie zdravotnej starostlivosti prostredníctvom spoločnosti s ručením obmedzeným preto nespôsobuje neuplatnenie zrážkovej dane. Rovnako je dôležité pripomenúť, že definície povinných subjektov sú rozdielne v zákone o liekoch na účely oznamovacích povinností pre NCZI. Každý prípad je preto potrebné posudzovať individuálne. Z vyššie uvedeného vyplýva dôležitý záver, že ak na niektorej strane vzťahu bude chýbať farmaceutická spoločnosť alebo poskytovateľ (pričom obidva tieto pojmy je potrebné chápať v ich celkovej šírke podľa vyššie uvedených definícií), zrážková daň sa na poskytnuté plnenie neuplatní.
Na aké príjmy sa vzťahuje zrážková daň? Zrážková daň sa vzťahuje na peňažné a nepeňažné príjmy poskytované od farmaceutickej spoločnosti pre poskytovateľa. Zákon o dani z príjmov definuje príjem ako peňažné plnenie a nepeňažné plnenie dosiahnuté aj zámenou, ocenené cenami bežne používanými v mieste a v čase plnenia alebo spotreby, a to podľa druhu, kvality, prípadne miery opotrebenia predmetného plnenia. Vo všeobecnosti platí, že zrážkovú daň z peňažných príjmov zráža a daňovému úradu odvádza farmaceutická spoločnosť a pri nepeňažnom plnení túto zrážkovú daň platí sám poskytovateľ. Z tohto pravidla sú však aj viaceré výnimky, a preto každý prípad je potrebné posúdiť individuálne. Aké sú výnimky zo zrážkovej dane? Napriek vyššie uvedenému zákon o dani z príjmov uvádza viaceré výnimky zo zrážkovej dane. Je však potrebné rozlišovať, či sa určitý príjem nebude zdaňovať vôbec (napr. strava na odbornom podujatí) alebo či sa namiesto zrážkovej dane použije zdanenie prostredníctvom daňového priznania (napr. klinické skúšanie). Základnou výnimkou zo zrážkovej dane sú peňažné a nepeňažné príjmy vyplácané za klinické skúšanie. Tieto príjmy však nie sú oslobodené od dane ako takej, a preto je potrebné ich priznať a zdaniť prostredníctvom daňového priznania. Oslobodené od zrážkovej dane (a tiež od dane vo všeobecnosti) je nepeňažné plnenie poskytnuté farmaceutickou spoločnosťou vo forme hodnoty stravy pre poskytovateľa zdravotnej starostlivosti na odbornom podujatí určenom výhradne na vzdelávací účel. Rovnako je od dane oslobodené aj nepeňažné plnenie poskytnuté farmaceutickou spoločnosťou vo forme účasti poskytovateľa na sústavnom vzdelávaní. Tu je však dôležité upozorniť, že za účasť na sústavnom vzdelávaní sa nepovažuje hodnota ubytovania a dopravy poskytnutá v súvislosti s týmto vzdelávaním. To znamená, že poskytnutie ubytovania a dopravy zo strany farmaceutickej spoločnosti bude za každých okolností podliehať zrážkovej dani (bez ohľadu na to, či to bude súvisieť so sústavným vzdelávaním alebo nie). Pre nepeňažné plnenia platí tiež výnimka, že zrážková daň sa neplatí, ak nepeňažné plnenie za kalendárny rok nepresiahne 40 €.
LN18010
Aké sú rozdiely medzi zrážkovou daňou a oznamovaním na NCZI? Poskytovanie plnení zo strany farmaceutických spoločností pre poskytovateľov upravuje tak zákon o dani z príjmov, ako aj zákon o liekoch. Zákon o dani z príjmov tieto plnenia spája s uplatnením zrážkovej dane. Zákon o liekoch naopak vyžaduje plnenie oznamovacích povinností na Národné centrum zdravotníckych informácií (NCZI). Kým povinnosti týkajúce sa NCZI sa vzťahujú výlučne strana 8
Zrážková daň
Modelová situácia A.
Vzorky liekov
B.
Klinické skúšanie
C.
Občerstvenie na odbornom podujatí
D.
Plnenie pre zamestnanca poskytovateľa (nie zdravotníckeho pracovníka)
na farmaceutické spoločnosti, praktický dopad na poskytovateľov spočíva vo zverejňovaní týchto príjmov a ich dostupnosti pre širokú verejnosť. Z pohľadu lekárov je dôležité poznať, ktoré druhy príjmov budú mať za následok zdanenie a ktoré príjmy budú mať za následok ich zverejnenie na NCZI. Nižšie uvádzame vybrané kategórie príjmov poskytovateľov a porovnanie daňových a administratívnych dôsledkov. A. Vzorky liekov V praxi je možné pozorovať viaceré situácie, v ktorých farmaceutická spoločnosť poskytuje poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti vzorky liekov, resp. sa rozhodne darovať lieky pre zdravotnícke zariadenie. Zákon o dani z príjmov neposkytuje pre vzorky liekov výnimku z uplatnenia zrážkovej dane. Metodický pokyn Finančného riaditeľstva SR (FR SR) výslovne uvádza, že poskytnutie vzorky lieku zo strany farmaceutickej spoločnosti pre poskytovateľa sa považuje za nepeňažné plnenie, ktoré podlieha zrážkovej dani. Podľa zákona o liekoch sa poskytovanie vzoriek liekov nepovažuje za tzv. iné nepeňažné plnenie, a na vzorky sa preto neuplatní zákaz poskytovania zľavy v naturáliách. Je preto možné usudzovať, že na poskytovanie vzoriek sa nebude vzťahovať ani oznamovanie na NCZI. B. Klinické skúšanie Zo zákona o dani z príjmov vyplýva, že plnenia od farmaceutických spoločností pre poskytovateľov nepodliehajú zrážkovej dani ak ide o príjmy plynúce z klinického skúšania. V týchto prípadoch sa preto neuplatnia ustanovenia zákona o dani z príjmov o zrazení a odvedení dane, ako ani ustanovenia o podávaní oznámení správcovi dane (podľa §43). Príjmy plynúce z klinického skúšania sa zdania podľa všeobecných pravidiel uvedených v ZDP (t.j. prostredníctvom podaného daňového priznania). Zákon o liekoch na účely NCZI uvádza klinické skúšanie ako jednu z kategórií plnenia poskytnutého poskytovateľom. Napriek výnimke zo zrážkovej dane tento druh plnenia bude oznamovať a následne aj zverejňovať na NCZI. C. Občerstvenie na odbornom podujatí Z vyššie uvedených výnimiek vyplynulo, že poskytnutie občerstvenia (t.j. nepeňažného plnenia vo forme hodnoty strany) na odbornom podujatí je oslobodené od dane. Podľa zákona o liekoch sa poskytnutie pohostenia na odbornom podujatí nepovažuje za tzv. iné nepeňažné plnenie, a na toto pohostenie sa preto
Hlásenie na NCZI
neuplatní zákaz poskytovania zľavy v naturáliách. Je preto možné usudzovať, že na poskytovanie pohostenia na odbornom podujatí sa nebude vzťahovať ani oznamovanie na NCZI. D. Plnenie pre zamestnanca poskytovateľa Ak farmaceutická spoločnosť poskytne peňažné alebo nepeňažné plnenie zamestnancovi poskytovateľa zdravotnej starostlivosti, uplatní sa zrážková daň. Rovnako to bude platiť v prípade, ak daný zamestnanec nebude zdravotníckym pracovníkom. Aj takýto zamestnanec je totiž považovaný za poskytovateľa na účely zrážkovej dane. Zákon o liekoch vyžaduje oznamovanie na NCZI len v prípade, ak je plnenie poskytnuté zdravotníckemu pracovníkovi alebo poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti. Plnenia poskytnuté zamestnancom poskytovateľa (ktorí nie sú zdravotníckymi pracovníkmi) sa na NCZI neoznamujú. V tomto prípade je preto riešenie odlišné na účely zrážkovej dane a na účely NCZI. Vyššie uvedená tabuľka ponúka sumarizáciu vyššie uvedených kategórií peňažných a nepeňažných plnení, s cieľom odlíšiť pravidlá podľa zákona o dani z príjmov a podľa zákona o liekoch. Zhrnutie Zavedenie osobitnej zrážkovej dane je spojené so snahou štátu regulovať plnenia poskytované farmaceutickými spoločnosťami pre poskytovateľov zdravotnej starostlivosti. V prípade zákona o liekoch sa sleduje dosiahnutie vyššej miery transparentnosti vo farma priestore. Ako vyplynulo z vyššie uvedeného, obidve právne úpravy majú veľa spoločného, ale môžeme nájsť aj viacero rozdielov. Nie v každom prípade sa preto uplatní súčasne zrážková daň aj oznamovanie na NCZI, ale uplatniť sa môže iba jeden alebo žiadny z týchto režimov. Z pohľadu lekárov zrážková daň zasahuje ich majetkovú sféru, keďže prijímané platby podliehajú osobitnej daňovej sadzbe bez možnosti uplatnenia daňových výdavkov. Pri povinnostiach pre NCZI síce lekári nemajú oznamovacie povinnosti, avšak prijaté plnenia sú zverejňované na portáli NCZI. Pre lekárov je preto dôležité porozumieť základným pravidlám pre peňažné a nepeňažné plnenia, s cieľom predvídať právne a daňové dôsledky prijatia plnenia od farmaceutickej spoločnosti. JUDr. PhDr. Michal Kočiš, PhD. LL.M. JUDr. Ivan Humeník, PhD. h&h PARTNERS advokátska kancelária s.r.o. www.hhpartners.eu, www.medipravnik.sk
september/2018
Zjednotenie lekárskeho stavu prinesie benefit všetkým Rodičia detí, ktoré zomreli v nemocniciach pre chyby zdravotníckeho personálu prednedávnom oslovili najvyšších predstaviteľov štátu. V rokoch 2002-2014 ste sa v spolupráci so Slovenskou komorou iných zdravotníckych pracovníkov ako zástupca všetkých lekárov na Slovensku a prezident SLK angažovali za vznik Inštitútu kvality na Slovensku ako nezávislej inštitúcie zloženej zo zástupcov rôznych profesiových zdravotníckych organizácií na Slovensku na zabezpečenie ochrany a bezpečnosti pacienta v procese poskytovania zdravotnej starostlivosti v zdravotníckych zariadeniach na Slovensku. Čo by podľa Vás bolo potrebné urobiť, aby sa situácia zmenila k lepšiemu? Ani jeden zdravotnícky pracovník neurobil chybu, vedúcu k usmrteniu, tobôž dieťaťa, úmyselne a ak sa to stalo náhodou, každého to veľmi mrzí a nedá mu to spávať. Fakt je ten, že na Slovensku sa nehodnotí kvalita poskytovanej zdravotnej starostlivosti reálne a objektívne. Pritom máme indikátory kvality, vydané MZ SR, ktoré majú hodnotiť zdravotné poisťovne. Údaje sú však často nevalidné a najmä neporovnateľné. Začiatkom druhej polovice 19. storočia v Londýne analyzovali úmrtia obyvateľstva po jednotlivých štvrtiach. Údaje, ktoré získali, sa však nedali porovnávať a analyzovať a už vôbec nebolo možné prijať nápravné opatrenia - práve pre rôznorodosť a neporovnateľnosť údajov. Preto o dva roky neskôr štandardizovali údaje na vek a pohlavie a dostali údaje, ktoré bolo možné analyzovať a prijať aj účinné opatrenia. Indikátory kvality - ak by boli štan-
dardizované na vek, pohlavie, case mix - by priniesli dobrý benchmarking kvality medzi jednotlivými zariadeniami. Údaje by občanom pomohli orientovať sa v kvalite poskytovanej zdravotníckej starostlivosti. Mohli by si ľahšie vybrať zariadenie, ktoré kvalitu zaručuje. Zdá sa však, že o takéto porovnávanie nie je v SR záujem. Na druhej strane je možné posudzovať a hodnotiť kvalitu na základe certifikácie systémov kvality noriem ISO, posledná z noriem je postavená vyslovene pre zdravotníctvo, hlavne manažment rizika. Správne poskytovaná zdravotná starostlivosť zdravotníckym zariadením je cieľovo zameraná na zlepšenie kvality zdravia, kvality života a na zabezpečenie zdravého vývoja budúcich generácií. Medzinárodne uznávaná definícia hovorí, že zdravotná starostlivosť je služba založená na etických princípoch, ktorá je cieľovo zameraná na zlepšovanie kvality zdravia a kvality života. Návody na aplikáciu základných medzinárodných noriem v zdravotníctve sú podporované v oblasti systému manažérstva kvality normou STN CEN-TS 15 224:2007, ďalej v návode na aplikáciu STN ENISO 9001:2001 v zdravotníctve a tiež pre oblasť medicínskych laboratórií normou STN EN ISO 15 189:2007. Zdravotníctvo v každom štáte, a to aj v ekonomicky výraznejšie silnejších štátoch ako je náš, musí popri účinnosti poskytovanej zdravotnej starostlivosti hodnotiť aj jej efektívnosť. V našom súčasnom zdravotnom systéme je výkonnosť poskytovateľov hodnotená podľa počtu chorých, podľa obtiažnosti liečby/ závažnosti ochorenia. Vôbec nie je hodnotené to, čo je hlavným cieľom: kvalita zdravia, kvalita života, počet vyliečených a zachránených životov.
Systémami kvality poskytovanej zdravotnej starostlivosti sa zaoberám od začiatkov 90. rokov, za čo som aj obdržal z rúk prezidenta SR Národnú cenu kvality v roku 2006. Zdá sa však, že o túto záležitosť vedenia rezortu nemajú veľký záujem. Slovenský zdravotnícky systém je už vyše 20 rokov postavený na minimálnych normatívoch – minimálne personálne a materiálno-technické normatívy, minimálne normatívy siete poskytovateľov zdravotnej starostlivosti a podobne. Dôsledky takého minimálneho riešenia sú očividné. Viacerí predstavitelia lekárskych organizácií a asociácií poskytovateľov v poslednom období opakovane medializovali, že zdravotnícki pracovníci, teda nielen lekári, sa cítia preťažení a pracovne vyhorení. Aký je Váš názor, pokiaľ ide o riešenie syndrómu vyhorenia u zdravotníckych pracovníkov a zabezpečenie dostupnosti zdravotnej starostlivosti pre všetkých pacientov SR na primeranej úrovni z hľadiska kvantity, bezpečnosti a kvality? O syndróme vyhorenia zdravotníckych pracovníkov sa hovorí už dlho. Nie je to žiadna nová informácia. Naozaj, najmä v segmente sestier, ktorých je nedostatok, sú kolegyne preťažené a nemajú možnosť žiť normálny život. Preto nie div, že pri početných nadčasových hodinách, ktoré navyše nie sú často všetky preplatené, sú dievčatá až zúfalé. Zlikvidovali sme dobre fungujúce stredné zdravotné školstvo, pričom
DOLUTEGRAVIR JE PRE MOJU LIEČBU
'
ROZHODUJUCI DOLUTEGRAVIR, INHIBÍTOR INTEGRÁZY, KTORÝ KLINICKY PREUKÁZAL: SIGNIFIKANNTNE VYŠŠIU ÚČINNOSŤ A POROVNATEĽNE NÍZKU INCIDENCIU PROGRESIE OCHORENIA
naše sestry boli múdre a žiadané všade vo svete. Ďalšou príčinou vyhorenia je nával pacientov a zlé pracovné prostredie, ďalšou možnosť alebo skôr nemožnosť kariérneho rastu. Potom radosť z poslania je preč po niekoľkých rokoch a to je veľká chyba. Práca zdravotníckeho pracovníka nie je iba práca, je poslaním, ktoré si vyžaduje veľké obete, štúdium, atestácie a zdokonaľovanie sa celý život. Aké by boli riešenia? Znovu obnoviť stredné zdravotné školy a nahradiť tak nedostatok sestier mladšími dievčatami. Vytvoriť také pracovné prostredie, aby bola radosť chopiť sa poslania, ktoré zachraňuje životy. Týka sa to aj lekárov. Zvýšené počty medikov nenahradia ich nedostatok spôsobený ich odchodom. Nie je možné ich zviazať žiadnymi dohodami, že zostanú na Slovensku, popreli by sme základné princípy EÚ: voľný pohyb osôb, tovarov a služieb. Riešením je doplnenie personálu a vytvorenie dobrých pracovných podmienok, možnosť kariérneho rastu a dobré materiálne vybavenie zdravotníckych zariadení. Slovenské zdravotníctvo sa v období posledných dvadsať rokov výrazne komercionalizovalo. Máme za sebou divokú privatizáciu z 90. rokov uplynulého storočia. Aj mnohí bývalí prevádzkovatelia záchrannej zdravotnej služby a laboratórií by vedeli rozprávať zaujímavé historky. Niektorí sa nás snažia presvedčiť, že zdravie je tovar, s ktorým sa má obchodovať a že peniaze sú najdôležitejšia hodnota. Myslíte si, že aktuálne nástroje a prostriedky disciplinárnych opatrení voči lekárom
Foto: archív
Na otázky Lekárskych novín odpovedá Doc. MUDr. Milan Dragula, CSc., mim. prof.
postačujú na riešenie súčasného stavu? Vidíte pozitívne východisko z tejto situácie? Základným princípom je uvedomenie si poslania zdravotníctva: je to služba občanovi, aby bol živý, zdravý a produktívny v rôznych oblastiach spoločenského života. Mojim životným krédom je, že zdravie nie je tovar a nie je možné si ho kúpiť. Pričom si treba uvedomiť, že zdravie závisí od mnohých atribútov a asi len 17% závisí od zdravotného systému. Zdravotný systém spotrebuje zdroje, ale aj prináša benefity v podobe nižšej potreby invalidných príspevkov, vyššej kvality života a vyššej produktivity. Dodávam, že prví privatizéri záchranných služieb zobrali personál a mnohokrát aj materiálne vybavenie z nemocníc, ktoré prišli o časť zdrojov. Podobne sa tak dialo aj s medicínskymi laboratóriami. Je čas, kedy sa aktuálne rieši najdôležitejší zákon roka, štátny rozpočet. Nepočul ani nečítal som o úsilí SLK jednať o dostatok zdrojov pre zdravotníctvo, to jest pre občana. Zdá sa, že vedenie SLK hľadá skôr vnútorných nepriateľov, osobné spory, čo určite nie je dobré. Jedine zjednotenie stavu bez rozdielu kto je kto a čo robí a zjednotenie so zdravotníckymi organizáciami, ktoré majú rovnaké záujmy, a je ich dosť, môže priniesť benefit každému, ale najmä občanovi. A o to by nám malo ísť všetkým. (kaba)
Triumeq 50 mg/600 mg/300 mg filmom obalené tablety Skrátená informácia o lieku q Tento liek je predmetom ďalšieho monitorovania. To umožní rýchle získanie nových informácií o bezpečnosti. Od zdravotníckych pracovníkov sa vyžaduje, aby hlásili akékoľvek podozrenia na nežiaduce reakcie prostredníctvom Štátneho ústavu pre kontrolu liečiv, Sekcia bezpečnosti liekov a klinického skúšania, Kvetná 11, 825 08 Bratislava 26, tel: + 421 2 507 01 206, fax: + 421 2 507 01 237, internetová stránka: http://www.sukl.sk/sk/bezpecnost-liekov, e-mail: neziaduce.ucinky@sukl.sk. Držiteľ rozhodnutia o registrácii: ViiV Healthcare UK Ltd, 980 Great West Road, Brentford, Middlesex, TW8 9GS, Veľká Británia. Zloženie: Každá filmom obalená tableta obsahuje 50 mg dolutegraviru (vo forme sodnej soli), 600 mg abakaviru (vo forme sulfátu) a 300 mg lamivudínu. Farmakoterapeutická skupina: Antivirotiká na systémové použitie, antivirotiká na liečbu infekcie HIV, kombinácie. ATC kód: J05AR13. Indikácie: Triumeq je indikovaný na liečbu dospelých a dospievajúcich starších ako 12 rokov a vážiacich aspoň 40 kg, ktorí sú infikovaní vírusom ľudskej imunodeficiencie (HIV). Pred začiatkom liečby liekmi obsahujúcimi abakavir sa má vykonať vyšetrenie na nosičstvo alely HLA-B*5701 u každého HIV-infikovaného pacienta, a to bez ohľadu na rasový pôvod (pozri časť 4.4 v SPC). Abakavir sa nemá používať u pacientov, o ktorých je známe, že sú nosičmi alely HLA-B*5701. Dávkovanie: Liečbu má predpísať lekár, ktorý má skúsenosti s liečbou infekcie HIV. Dospelí a dospievajúci (vážiaci aspoň 40 kg): Odporúčaná dávka Triumequ pre dospelých a dospievajúcich je jedna tableta jedenkrát denne. Triumeq sa nemá podávať dospelým alebo dospievajúcim, ktorí vážia menej ako 40 kg, pretože je to tableta s fixnou dávkou, ktorá sa nedá znížiť. Triumeq sa nemá predpisovať pacientom, u ktorých sú potrebné úpravy dávky. V prípadoch, keď je indikované ukončenie podávania alebo úprava dávky jedného z liečiv, sú dispozícii jednozložkové lieky obsahujúce dolutegravir, abakavir alebo lamivudín. Staršie osoby: Nepreukázalo sa, že by starší pacienti potrebovali odlišnú dávku ako mladší dospelí pacienti. Porucha funkcie obličiek: Triumeq sa neodporúča používať u pacientov s klírensom kreatinínu < 50 ml/min. Porucha funkcie pečene: U pacientov so stredne ťažkou alebo ťažkou poruchou funkcie pečene sa používanie Triumequ neodporúča, pokiaľ to nie je považované za nevyhnutné. U pacientov s ľahkou poruchou funkcie pečene (skóre 5 - 6 podľa Childovej-Pughovej klasifikácie) je potrebné pozorné sledovanie zahŕňajúce sledovanie plazmatických hladín abakaviru, ak je to možné. Pediatrická populácia: Bezpečnosť a účinnosť Triumequ u detí mladších ako 12 rokov neboli doteraz stanovené. Spôsob podávania: Perorálne použitie, s jedlom alebo bez jedla. Kontraindikácie: Precitlivenosť na dolutegravir, abakavir alebo lamivudín alebo na ktorúkoľvek z pomocných látok. Súbežné podávanie dofetilidu. Osobitné upozornenia: Hoci sa preukázalo, že účinná vírusová supresia dosiahnutá pri antiretrovírusovej liečbe značne znižuje riziko prenosu HIV pohlavným stykom, reziduálne riziko nie je možné vylúčiť. Je potrebné prijať opatrenia na zabránenie prenosu HIV v súlade s národnými odporúčaniami. Abakavir aj dolutegravir sa spájajú s rizikom reakcií z precitlivenosti (hypersensitivity reactions, HSR) a vyskytujú sa pri nich niektoré spoločné prejavy ako horúčka a/alebo vyrážka s ďalšími príznakmi svedčiacimi o multiorgánovom postihnutí. Pred začiatkom liečby sa musí vždy zdokumentovať stav HLA-B*5701. Liečba Triumeqom sa nikdy nesmie začať u pacientov s pozitívnym stavom HLA-B*5701, ani u pacientov s negatívnym stavom HLA-B*5701, ktorí mali suspektnú HSR na abakavir počas predchádzajúcej liečby obsahujúcej abakavir. Ak je podozrenie na HSR, liečba Triumeqom sa musí bezodkladne ukončiť, dokonca aj pri neprítomnosti alely HLA-B*5701. Oddialenie ukončenia liečby Triumeqom po vzniku precitlivenosti môže mať za následok okamžitú a život ohrozujúcu reakciu. Má sa sledovať klinický stav vrátane hodnôt pečeňových aminotransferáz a bilirubínu. Po ukončení liečby Triumeqom z dôvodu suspektnej HSR sa liečba Triumeqom alebo akýmkoľvek iným liekom obsahujúcim abakavir alebo dolutegravir už nikdy nesmie opätovne začať. Opätovné začatie liečby liekmi obsahujúcimi abakavir po suspektnej HSR na abakavir môže mať za následok rýchly návrat príznakov v priebehu niekoľkých hodín. HSR je pri opakovanom výskyte zvyčajne závažnejšia ako pri prvom objavení sa a môže zahŕňať život ohrozujúcu hypotenziu a smrť. Aby sa u pacientov, u ktorých sa vyskytla suspektná HSR, predišlo opätovnému začatiu liečby abakavirom a dolutegravirom, treba im dať pokyn, aby zvyšné tablety Triumequ vrátili do lekárne. Interakcie: Interakcie medzi dolutegravirom, abakavirom, lamivudínom a súbežne podávanými liekmi pozri v SPC. Gravidita a laktácia: Nie sú k dispozícii žiadne údaje o použití Triumequ počas gravidity. Triumeq sa má používať počas gravidity, len ak očakávaný prínos opodstatňuje možné riziko pre plod. Odporúča sa, aby ženy infikované HIV za žiadnych okolností svoje deti nedojčili, aby sa zabránilo prenosu HIV. Ovplyvnenie schopnosti viesť motorové vozidlá a obsluhovať stroje: Pacientov treba informovať, že počas liečby dolutegravirom boli hlásené závraty. Pri posudzovaní schopnosti pacienta viesť vozidlá alebo obsluhovať stroje treba mať na pamäti klinický stav pacienta a profil nežiaducich reakcií na Triumeq. Nežiaduce účinky: veľmi časté: insomnia, bolesť hlavy, nauzea, hnačka, únava; časté: precitlivenosť, anorexia, nezvyčajné sny, depresia, úzkosť*, nočné mory, porucha spánku, závraty, somnolencia, letargia, kašeľ, nosové príznaky, vracanie, flatulencia, bolesť brucha, bolesť v hornej časti brucha, abdominálna distenzia, brušný dyskomfort, gastroezofágová refluxová choroba, dyspepsia, vyrážka, pruritus, alopécia, artralgia, svalové poruchy (vrátane myalgie), asténia, horúčka, malátnosť, zvýšenie hladiny CK, zvýšenie hladiny ALT/AST; menej časté: neutropénia, anémia, trombocytopénia, syndróm imunitnej reaktivácie, hypertriglyceridémia, hyperglykémia, samovražedné myšlienky alebo pokus o samovraždu (najmä u pacientov s depresiou alebo psychiatrickým ochorením v predchádzajúcej anamnéze), hepatitída. Uchovávanie: v pôvodnom balení na ochranu pred vlhkosťou. Fľašku udržiavajte dôkladne uzatvorenú. Vysúšadlo nevyberajte. Tento liek nevyžaduje žiadne zvláštne teplotné podmienky na uchovávanie. Výdaj lieku je viazaný na lekársky predpis. Dátum poslednej revízie textu: 03/2018 * Všimnite si prosím zmeny v informácii o lieku. Pred predpisovaním sa oboznámte s úplnou informáciou o lieku. Podrobnejšie informácie dostupné na požiadanie: GlaxoSmithKline Slovakia, s. r. o., Galvaniho 7/A, 821 04 Bratislava 2, tel.: 02/48 26 11 11, fax: 02/48 26 11 10, www.gsk.sk. Kontakt pre prípad hlásenia nežiaducich účinkov: sk-safety@gsk.com.
EXKLUZÍVNY OBSAH
u pacientov bez predchádzajúcej liečby vs. EFV/TDF/FTC a vs. ATV/r+TDF/FTC (u žien)1-3
VYSOKÚ BARIÉRU VOČI REZISTENCII
žiadna rezistencia na režimy s dolutegravirom v štúdiách s pacientmi bez predchádzajúcej liečby1-5
„BOOSTER - FREE“ REŽIM len malý počet klinicky významných liekových interakcií 5
Referencie: 1. Walmsley S et al. J Acquir Immune Defic Syndr. 2015;70(5):515-519. 2. Molina J-M et al. Lancet HIV. 2015;2(4):e127-e136. 3. Orrell C et al. Presented at: Annual International AIDS Conference; July 18-22, 2016; Durban, South Africa. Abstract THAB0205LB. 4. Raffi F et al. Lancet Infect Dis. 2013;13(11):927-935. 5. TIVICAY Súhrn charakteristických vlastností lieku. Marec 2018.
GSK ZASTUPUJE SPOLOÈNOS ViiV HEALTHCARE V HIV OBLASTI
Podrobnejšie informácie dostupné na požiadanie: GlaxoSmithKline Slovakia, s. r. o.,Galvaniho 7/A, 821 04 Bratislava 2, tel.: 02/48 26 11 11, fax: 02/48 26 11 10, www.gsk.sk
SK/DGR/0005/17a(1) Dátum prípravy: Jún 2018
strana 9
september/2018
Foto: archív
Hrozia nám epidémie exotických chorôb? Aké cudzokrajné choroby sa u nás najčastejšie objavujú? Z ochorení typických pre trópy sa na Slovensku vyskytuje len importovaná, čiže zavlečená malária. Sú to však maximálne 1 až 2 prípady ročne. Ojedinele sa objaví aj brušný týfus. Z iných chorôb sú potvrdené aj žltačka typu A a kampylobakterióza. Ide o infekčné ochorenie tráviaceho traktu spôsobené baktériami rodu Campylobacter. Prejavuje sa hnačkami a príčinou jeho prepuknutia je konzumácia kontaminovanej stravy. Najviac postihuje deti do jedného roku, mládež a mladých ľudí. Obe spomínané diagnózy sú typické skôr pre krajiny s nižším hygienickým štandardom, no bežne sa vyskytujú i u nás. Okrem nich ste nič iné nezaznamenali? Každý rok u nás zaregistrujeme ešte niekoľko chorých s horúčkou dengue a dostalo sa k nám aj ochorenie vírusom Zika počas olympiády v Brazílii v auguste 2016. Nič sa však u nás, našťastie, nerozšírilo. Robilo sa preto niečo špeciálne, aby sa to neudialo? Nákazy boli importované, hlásené infektológmi, ale s podozrením prišli aj samotní cestovatelia, ak sa pohybovali v rizikovej oblasti. Následné komplexné hygienicko-epidemiologické šetrenie bolo v réžii epidemiológov. Interhumánny prenos však, našťastie, nebol potvrdený. Toto leto sa v Chorvátsku, ale aj v iných nami obľúbených dovolenkových destináciách znova objavila západonílska horúčka. Dokonca si už vyžiadala prvé obete. Máme dôvod na obavy? Západonílska horúčka je spôsobená vírusom, ktorým sú infikované komáre. Všetky tri najznámejšie druhy. Na Slovensku a ani v Česku sa však humánna infekcia nevyskytla. V roku 2017 sa potvrdili aj nákazy koní. No, našťastie, ani tento rok nebola zatiaľ potvrdená humánna forma. Ako sa pred touto chorobou chrániť? Je potrebné používať repelenty a primerané oblečenie, čo znamená nosiť dlhé rukávy a dlhé nohavice. strana 10
Vhodné sú aj moskytiéry a insekticídy. V Európe sa vykonáva trvalý monitoring tejto infekcie, no vakcína nebola zatiaľ vyrobená. Čo by sa dialo, keby k nám docestovalo niekoľko dovolenkárov so západonílskou horúčkou? Ochorenie sa šíri komármi, ktoré sa v našich podmienkach nevyskytujú. V prípade podozrenia by však nasledovalo vyšetrenie na oddeleniach infektológie, hygienicko-epidemiologické vyšetrovanie, prípadne izolácia a symptomatická liečba choréhoa. Postup je daný Odborným usmernením hlavného hygienika SR. Podozriví na ochorenie alebo už chorí by boli izolovaní na troch pracoviskách, v Bratislave, Banskej Bystrici a v Košiciach. Očakávate, že sa čochvíľa budeme musieť, napríklad pred cestou do obľúbeného Chorvátska, očkovať proti exotickým chorobám typu žltá zimnica? Chorvátsko poskytuje od júla 2013 zdravotnú starostlivosť občanom, ktorí vlastnia Európsky preukaz zdravotného poistenia. Povinné očkovanie nateraz nie je požadované ani pre deti. Odporúča sa skôr uzavrieť komplexné poistenie najmä na liečebné účely. Ministerstvo zdravotníctva poskytuje potrebné informácie pre ktorúkoľvek krajinu, tak si ich pred cestou treba určite zistiť. Svetová zdravotnícka organizácia očkovanie iba odporúča, postupovať sa má podľa toho, kam človek cestuje a aký pobyt ho čaká. Či je to hotelový, hromadné cestovanie alebo samostatná turistika. Pri každom type platia iné pravidlá. Ale keby som to mal zhrnúť, pred vycestovaním sa odporúča očkovanie proti kliešťovej encefalitíde, besnote, osýpkam, malárii, meningokokovej meningitíde a žltačke. Vzhľadom na to, že sa klíma otepľuje a objavuje sa už aj u nás hmyz z teplejších krajín, nedá sa predpokladať, že o niekoľko rokov budeme už aj u nás spávať v posteliach so sieťami proti komárom prenášajúcim maláriu? Malária je importovaná do nemalarických oblastí infikovanými
Prichádzajú migranti, klíma sa otepľuje, prilieta k nám hmyz, ktorý je typický skôr pre južnejšie oblasti. Aj my Slováci viac cestujeme a často do krajín, kde je úroveň hygieny oveľa nižšia ako u nás. Hrozí, že sa na našom území objavia choroby, ktoré sú typické skôr pre tropické končiny? Odpovie MUDr. Ladislav Lužinský z infektologickej ambulancie Nemocnice Zvolen. Problematiku konzultoval aj s MUDr. Máriou Avdičovou, PhD., vedúcou odboru epidemiológie z Regionálneho úradu verejného zdravotníctva v Banskej Bystrici. osobami alebo komármi prítomnými v lietadlách, ktoré prileteli z malarických oblastí. Aj medzipristátie v takejto oblasti len na niekoľko hodín stačí k infikovaniu komárom a vzniku nákazy. Treba si uvedomiť, že zdrojom ochorenia je človek, v ktorého krvi sú pohlavné bunky parazita. U neliečených alebo slabo liečených pratrvávajú aj roky. Nákazu prenáša medzi ľudmi samička komára rodu Anopheles pri saní krvi. Možný je aj prenos transfúziou, ihlou, striekačkami, zriedkavá je vrodená forma. Vnímavosť je všeobecná. V roku 1973 bola malária eliminovaná z celej Europy, odvtedy sa tu vyskytne len importovaná forma tohoto ochorenia. Pracovníci SAV a klimatológovia však už od roku 2008 registrujú na Slovensku výskyt komárov prenášajúcich maláriu, no výskyt tohto ochorenia na našom území ešte nik nepotvrdil. Komár rodu Anopheles sa našiel už aj v Českej republike. Na južnom Slovensku sa popri druhoch komárov prenášajúcich maláriu objavili aj nové druhy, ktoré sa pôvodne vyskytovali len v tropických a subtropických krajinách. Varujúce je, že tieto komáre sú prenášačmi aj najnebezpečnejšej formy tropickej malárie. Teda odpoveď na otázku, či budeme musieť spávať v zasieťovaných posteliach po všetkých informáciách je šalamúnska zrejme áno, no nevieme kedy.
chodom na prevažne bielkovinovú stravu, parazity spontánne zmiznú aj bez liečby. Z parazitárnych ochorení sú na Slovensku najčastešie toxokaróza, toxoplazmóza, trichinelóza, ciže svalovec a nákaza pásomnicami. Sú to choroby prenesené na človeka priamo alebo sprostredkovane z našich domácich miláčikov alebo po konzumácii nedostatočne tepelne spracovaného bravčového, teľacieho a hovädzieho mäsa. Rizikové sú tatárske bifteky a tiež ochutnávanie surového mäsa pri varení.
v zahraničí, ale klinicky sa prejavia až po návrate. Pri narastajúcom cestovnom ruchu a migrácii obyvateľstva sa s nimi stretávame čoraz častejšie. K nákaze môžu prispieť aj iné faktory. Dovážané zvieratá, ale môže sa tak udiať aj prostredníctvom kontaminovaných potravín, krmiva alebo predmetov. Najčastejšie sa k nám dostanú hnačkové ochorenia, žltačka, parazitárne ochorenia, kliešťová encefalitída, HIV, syfilis, kvapavka, ale aj tuberkulóza, záškrt, malária, žltá zimnica a mnohé iné. A čo by sme nema-
„Európan je však k malárii vnímavý v každom veku a nie je vyzbrojený čiastočnou imunitou spôsobenou predošlými infekciami ”
O Slovensku je známe, že nemáme problém s rôznymi parazitárnymi ochoreniami, pretože máme hygienu na vysokej úrovni. Nehrozí predsa len, že sa rôzne druhy parazitov objavia aj u nás? Parazitárne ochorenia sa vyskytujú celosvetovo, aj na Slovensku. Ich výskyt závisí od sociekonomického stavu krajiny, hygienických návykov a od biologického zloženia stravy. Napríklad obyvatelia trópov konzumujú veľa zeleniny, ovocia a obilnín. Takáto strava síce znižuje výskyt civilizačných chorôb, ale zároveň vytvára vhodné podmienky pre vysoký výskyt črevných parazitov. Po príchode do Európy a pre-
Je samozrejmé, že cestovaním do exotických krajín, príchodom migrantov sa u nás zrejme rozšíria aj exotické parazitárne ochorenia. Ako sa u nás chrániť, aby sme neochoreli na parazitárne ochorenia? Stačí umývanie rúk alebo je vhodné používať aj antibakteriálne gély? Samozrejme, najdoležitejšia je hygiena rúk, stravovacie návyky, konzumácia dostatočne tepelne upravenej potravy. Určite nie je vhodné konzumovať potraviny zo surového mäsa, napríklad obľúbené tatárske bifteky. Dôležitá je aj ochrana životného prostredia, funkčná štátna potravinová a veterinárna správa, kontrola vodných zdrojov, likvidácia odpadu a odpadových vôd, ochrana pred fekálnym znečistením potravín v celom potravinovom reťazci, odčervovanie psov a mačiek, tiež kvalita spracovania hovädzieho a bravčového mäsa. Antibakteriálne gély určite nestačia, účinkujú len na baktérie. Ak cestujem do exotickej krajiny, čo mám urobiť preto, aby som si domov niečo exotické nepriniesol a nezapríčinil epidémiu? Importované nákazy z pohľadu Európana vznikajú počas pobytu
li robiť, aby sme sa ochránili pred nákazou? Na prvom mieste je potrebné myslieť hlavne na konzumáciu tepelne upravených potravín, naopak, nekonzumovať nepasterizované mlieko a mliečne výrobky a vyhýbať sa kúpaniu v sladkých vodách. Nákazám praje aj bývanie v klimatizovaných hoteloch, relax vo vírivkách, návštevy jaskyne s netopierami, liečba akupunktúrou, samozrejme styk s chorými a tiež intímny kontakt s neznámou osobou. A čo by sme mali robiť? Dodržiavať osobnú a kolektívnu hygienu, piť len fľaškovanú vodu, vyhýbať sa kontaktu so zvieratami, používať repelenty, nosiť tesné oblečenie s dlhými rukávmi a klasické dlhé nohavice. Ale vieme, že nie všetko sa dá reálne splniť. Čo by sme potom v exotickom prostredí robili? Keď sa exotické ochorenie objaví u Slovákov, či celkovo Európanov, máva horší priebeh ako v prípade ľudí, ktorí žijú v danej krajine? Áno, je to pravda, priebeh býva závažnejší. Napríklad proti tropickým parazitom nie je celoživotná imunita, ale existuje niečo, čo sa nazýva čiastočná imunita. Platí to najmä pre maláriu. Ľudia žijúci dlhodobo v malarických oblastiach sú preto menej vnímaví na toto
september/2018 ochorenie. Európan je však k malárii vnímavý v každom veku a nie je vyzbrojený čiastočnou imunitou spôsobenou predošlými infekciami malarického parazita v mladosti. Treba pamätať aj na to, že príznaky choroby sa pri niektorých parazitárnych infekciách objavia až po rokoch, bez ohľadu na to, či ide o migranta alebo našinca, ktorý sa infikoval v trópoch. Čo sa robí preto, aby na Slovensku nič nebezpečné neprepuklo? Viem, že keď prichádzajú utečenci, sú v povinnej karanténe. Stačí to? Čo s turistami, ktorí prilietajú z naozaj exotických a často nebezpečných krajín? Nie sú potenciálnym rizikom? Turisti prichádzajúci z rizikových oblastí sú hrozbou nielen pre svoje okolie, ale aj pre seba samých, pokiaľ sú ešte bezpríznakoví a v inku-
bačnej dobe importovanej nákazy. Ak sa v prvých týždňoch po návrate objaví nevysvetliteľná horúčka, hnačka, žltačka, zdurenie lymfatickýcxh uzlín, kašeľ, rôzne ťažkosti pri močení, výtok z genitálií, vyrážka, svrbenie kože, musíme uvažovať o možnosti cuzdzokrajnej infekcie a vykonať príslušné vyšetrenie, prípadne aj podozrivého človeka izolovať. Prehliadku je potrebné vykonať aj bezpríznakovým klientom, ktorí počas pobytu v trópoch ochoreli na nejakú cudzokrajnú chorobu alebo žili v prostredí s vysokým rizikom nákazy. Týka sa to aj ľudí, ktorí žili v tropických a subtropických oblastiach viac ako 6 mesiacov. Tiež darcovia krvi musia upozorniť na pobyt v zahraničí v posledných 12 mesiacoch. Skrátka, existujú odporúčané diagnostické a liečebné postupy - algoritmy - k jednotlivým príznakom ochorení u jedincov prichádzajúcich z endemických oblastí.
Západonílska horúčka
Vyskytuje sa na všetkých kontinentoch, s výnimkou Austrálie. Čo sa týka Európy, objavuje sa najmä v stredomorských štátoch, na Balkáne a vo východnej Európe, avšak vplyvom globálneho otepľovania sa v posledných rokoch rozšírila aj do strednej Európy. Zaevidovali ju v Maďarsku a Rakúsku. Pôvodcom ochorenia je West Nile Virus a okrem ľudí choroba postihuje aj kone a vtáky. Vtáci pôsobia ako rezervoár choroby a väčšinou sa u nich choroba klinicky neprejaví. Kone sa infikujú po uštipnutí komárom, ktorý je prenášačom tejto choroby. Na jej prenos je nevyhnutný komár, čo znamená, že sa nešíri kontaktom z koňa na koňa alebo z koňa na človeka. U väčšiny infikovaných koní sa neprejavujú žiadne klinické príznaky ochorenia. Ak sa objavia, sú len nevýrazné. Zapadonílsku horúčku kone prežijú bez ujmy na zdraví a to, že prišli do kontaktu s týmto vírusom sa zistí len po vyšetrení krvi, kde sa zistia protilátky proti tomuto vírusu. U približne 25 až 35% infikovaných koní sa prejavia aj klinické príznaky choroby, najmä v podobe nechutenstva a apatie. Najúčinnejšou prevenciou pred touto infekciou je preventívna vakcinácia koní v rizikových oblastiach.
Navyše, Ministerstvo vnútra má zámer vytvoriť aj Imigračný a naturalizačný úrad. Ten by mal zabezpečovať legálny vstup cudzincov na územie Slovenskej republiky, povolenie ich pobytu a ich integráciu až po udelenie štátneho občianstva.
Čo je ešte nevyhnutné v procese ochrany?
Ivana Sevinská
Schválené postupy pri podozrení na ochorenie a rozšírenie exotických chorôb pri turistoch prichádzajúcich z endemických oblastí
Postup v zdravotníckych zariadeniach
Rizikových ľudí je potrebné sústrediť na oddelení urgentného príjmu v krajských nemocniciach. Každá krajská nemocnica má vypracovaný algoritmus postupu pri podozrení alebo ochorení na vysoko nebezpečnú nákazu. Z tohto dôvodu sa precvičujú odporučené postupy na spoločných cvičeniach zdravotníkov, epidemiológov, policajtov a hasičov.
V prípade podozrenia sa realizujú nasledujúce kroky
Na vyšetrenie majú byť privezení pacienti ošetrení v iných spádových zdravotníckych zariadeniach, osoby sprevádzané cudzineckou políciou za účelom vyšetrenia, osoby spontánne vyhľadajúce vyšetrenie. Riziková osoba, ktorá sa dostaví do zdravotníckeho zariadenia má byť vnímaná ako potenciálne infekčná, taký človek má byť dočasne izolovaný na urgentnom príjme na izolačnej izbe. Službukonajúci lekár na oddelení urgentného príjmu alebo pracovníci recepcie oznámia skutočnosť Regionálnemu úradu verejného zdravotníctva a cudzineckej polícii. Informácia sa následne musí dostať na oddelenie infektológie primárovi alebo službukonajúcemu lekárovi. Osoba bude rýchlou zdravotnou pomocou prevezená na oddelenie infektológie v doprovode polície, ale len v prípade infekčného ochorenia, potreby izolácie a liečby. Prijatá osoba je infekčná – preto sa k nej musí aj takto pristupovať, a to aj vtedy, keď je pacient prijatý pre iný dôvod, napríklad pre nutný chirurgický zákrok.
informovať políciu - t. č. 158 zadovážiť tlmočníkov na 24 hodín pre infekčné oddelenia a oddelenia urgentného príjmu informovať centrálny laboratórny komplex o navýšení vyšetrení, odberov – najmä oddelenie klinickej mikrobiológie, o charaktere ochorenia a dohodnúť paletu diagnostických vyšetrení, zjednotiť zadávanie údajov do nemocničného informačného systému na oddelení infektológie pripraviť ošetrujúci personál, izby, postele, osobné ochranné pracovné pomôcky a dezinfekčné roztoky informovať nemocničnú lekáreň o vyššej potrebe infúznych roztokov, antibiotík a dezinfekčných prostriedkov, krajské operačné stredisko určí miesto v algoritme postupov informovať RÚVZ, konkrétne oddelenie parazitológie a sérológie, aj keď máme vnímať migrantov ako osoby potenciálne infekčné, nemôžu byť všetci hospitalizovaní alebo sledovaní na infekčných oddeleniach, preto by malo mať každé oddelenie alebo klinika izolačnú izbu, zvýšiť sanitný vozový park a krízový manažment v prípade prevozov aktualizovať s poisťovňami zadávanie kódov pre imigrantov
Materiálno – technické zabezpečenie
ZDRAVOTNÍCKY MANAŽMENT
Je nevyhnutné vytvoriť a zabezpečiť:
statim manažment zvýšeného hygienického dozoru dodať základné ochranné osobné pracovné pomôcky, ako sú pracovný plášť, nohavice, košeľa, obuv, čiapka, maska zakrývajúca ústa a nos, prípadne ochranné okuliare, štít, rukavice, ktoré sa naťahujú na manžety rukávov ochranného plášťa, igelitová zástera, galoše. dezinfekčné prostriedky
ZDRAVOTNÍCTVO DOZRELO NA MARSHALLOV PLÁN MIRIAM LAPUNÍKOVÁ riaditeľ ka, FNsP Banská Bystrica
MIROSLAV KOČAN predseda predstavenstva a generálny riaditeľ, VšZP
EXKLUZÍVNY OBSAH
Dokážeme si udržať lekárov i sestry na Slovensku? Budú nás ošetrovať zdravotníci tretích krajín? Zdravotný stav obyvateľov na Slovensku sa mení. Ako na tento vývoj reagovať? Oddlženie nemocníc je divný krok, napriek tomu sa piatykrát opakuje. Aké to má riešenie? Riadená stratifikácia nemocníc je nevyhnutná. Inak sa uskutoční spontánne a chaoticky sama.
PAVEL HROBOŇ riadiaci partner, Advance Healthcare Management Institute, ČR
ORGANIZAČNÝ GARANT
Bližšie informácie: Daniel Pšenák • 02/3213 1222 • daniel.psenak@newsandmedia.sk
GENER Á L NI PA RT NERI
U S P O R I A D AT E Ľ
REK L A MNÍ PA RT NERI
strana 10
ZM_277x200_2018_lekárske noviny.indd 1
trendkonferencie.sk
H L AV N Ý MEDI Á L N Y PA RT NER
MEDI A L N Y PA RT NER
25.9.18 12:24
september/2018
Nové knihy
Jaroslav Feyereisl, Ladislav Krofta, Petr Křepelka
Postpartální hemoragie
Vyd. Mladá Fronta Formát: 156 x 232 Rozsah: 360 s.
Dagmar Seidlová, Petr Štourač
Perioperační medicína nejen pro praktické lékaře Vyd. Mladá Fronta Formát: 115 x 180 Rozsah: 252 s.
Väčšina praktikov bola na operačnom sále pred mnohými rokmi. Od tej doby sa zmenili nielen typy výkonov a spôsoby anestézie, ale aj mnohé technické postupy. Na druhej strane sú operovaní aj pacienti, u ktorých by predtým pre ich Dispert nebol operačný výkon vôbec zvažovaný. Do ambulancie praktického lekára prichádzajú pacienti na predoperačné vyšetrenia a/alebo pre úpravu medikácie s cieľom optimalizácie zdravotného stavu pred operáciou. Po výkone sa potom do ordinácie vracajú a očakávajú, že lekár bude adekvátne reagovať na ordinácie špecialistov a na zmeny vyvolané v organizme operačným výkonom. Cieľom tejto knihy je inštruovať lekára, aké nároky má spĺňať súčasná predoperačná príprava, načrtnúť organizáciu prevádzky centrálnych operačných sál veľkých nemocníc, ukázať súčasnú operatívu s dôrazom na nové operačné techniky u najčastejších výkonov a osvetliť anesteziologické praktiky v širších súvislostiach vztiahnutých k zdravotnému stavu pacienta pred operáciou. Kniha uvádza do súvislosti aj nutnosť intenzívnej pooperačnej starostlivosti u niektorých chorých a osvetľuje požiadavky, s ktorými pacient prichádza späť do ambulancie po prepustení z nemocnice.
Primárna popôrodná hemorágia je v súčasnej dobe hlavnou príčinou materských úmrtí v globálnom meradle a významným faktorom závažné materskej morbidity. Prevencia, včasná diagnóza a efektívna liečba sú hlavnými predpokladmi minimalizácia negatívneho dopadu tejto závažnej pôrodnej komplikácie na všeobecné aj reprodukčné zdravie žien. Profesionálny manažment kritického popôrodného krvácania vyžaduje dobré teoretické znalosti všetkých zúčastnených zdravotníkov aj efektívnu organizáciu práce na pôrodnej sále. Motivácia vzniku monografie o klinických aspektoch postpartálnej hemorágie je snaha zlepšiť povedomie o tejto trvalej hrozbe a zdokonaliť organizáciu starostlivosti o krvácajúcu ženu po pôrode, a to s využitím vlastných klinických skúseností. Kniha reflektuje vývoj terapeutických metód popôrodného krvácania a obsahuje bohatý autentický klinický materiál. Publikácia je určená lekárom odbore gynekológia a pôrodníctvo, anestéziológia a intenzívna medicína, hematológia, chirurgia či študentom lekárstva a pôrodnej asistencie.
interných disciplín. Je určená ako nemocničným lekárom na lôžkových oddeleniach a intenzívnych lôžkach, tak i ambulantným špecialistom a praktickým lekárom. Počet dialyzovaných pacientov sa zvyšuje, náhradou obličkových funkcií je liečené takmer jedno promile populácie. Preto sa s dialyzovaným alebo transplantovaným pacientom môže stretnúť lekár akejkoľvek špecializácie. Prvá časť knihy je venovaná základom klinickej nefrológie pre potreby lekárov nepracujúcich primárne s nefrologickým pacientmi. Uvádza praktické a stručne zhrnuté informácie o najdôležitejších nozologických jednotkách, dôraz je kladený na interdisciplinárny prístup (kardiológia, reumatológia, diabetológia, metabolizmus). Druhá časť sa zaoberá predovšetkým akútnymi situáciami u dialyzovaných pacientov, ale nezabúda ani nutné teoretické základy týkajúce sa dialýzy, hoci v pragmaticky poňatej podobe. Nie je vynechaná ani problematika peritoneálnej dialýzy a najčastejších klinických problémov u pacientov s transplantovanou obličkou. V každej kapitole sú praktické návody, ako postupovať v akútnej situácii a kedy ju konzultovať s nefrológom. V závere je uvedený prehľad najčastejších úprav dávkovania liečiv u ochorení obličiek.
Helena Štrofová
Praktická oftalmologie Vyd.: Mladá fronta Formát: 145 x 205 Rozsah: 480 s.
Kniha prináša v prehľadnej podobe najbežnejšie očné chyby, ich klinické príznaky, ale aj možnosti diagnostiky a terapie. Autorka sa zameriava na najčastejšie chyby v populácii (refrakčné chyby, syndróm suchého oka, katarakt, glaukóm, vekom podmienenú makulárna degenerácia). Zaradené sú aj kapitoly venované problematike medziodborovej spolupráce oftalmo-
Oskar Zakiyanov, Vladimír Tesař et al.
Průvodce klinickou nefrologií a dialýzou pro internisty Vyd. Mladá Fronta Formát: 156 x 232 Rozsah: 152 s.
Praktická príručka zhŕňa základné poznatky z nefrológie a dialýzy pre lekárov
lóga a kožného lekára alebo oftalmológa a internistu. Dôraz je kladený aj na vyšetrenie u praktického lekára v súvislosti s očnými príznakmi. Samostatná kapitola je venovaná detským pacientom. Kniha je určená nielen pre pacientov, ale aj pre študentov medicíny, optiky, optometristov, začínajúcich oftalmológov, praktických lekárov pre deti i dospelých a internistov.
Vladimír Marko
Lieky, ktoré zmenili svet
LEKÁRSKE NOVINY
Mesačník slovenských lekárov a zdravotníckych pracovníkov Číslo: September 2018 Ročník I. Evidenčné číslo: EV 5695/18 ISSN 2585-9595 Vydavateľ: VEEVENT s.r.o. Sídlo: Harmónia 3003, 900 01 Modra Obchodný register Okresného súdu Bratislava I, Oddiel: Sro, Vložka číslo: 120127/B IČO: 50 910 639 DIČ: 2120531853 IČ DPH: SK2120531853 IBAN SK29 7500 0000 0040 2575 0172
Vyd. IKAR, edícia Príroda Bratislava, 2018 Formát: 155 x 210 Rozsah: 376 s.
Autor tejto knihy pracoval dve desaťročia vo farmaceutickom priemysle, a tak ponúka množstvo pozoruhodných, niekedy naozaj kurióznych informácií priamo „z kuchyne“. Čitateľ sa dozvedá, aké svojrázne operácie či liečebné postupy predchádzali napríklad vzniku Viagry, čo považujú odborníci za „jeden z najškodlivejších lekárskych nezmyslov za posledných sto rokov“, a veľa iných zaujímavostí o liekoch, ktoré prepísali históriu medicíny. Ešte pred sto rokmi veľká časť ochorení znamenala pre pacienta priame ohrozenie života. Pritom nemuselo ísť ani o ťažké choroby, ani o veľké epidémie, niekedy stačila malá ranka na nohe. Dnes už, našťastie, vieme väčšinu chorôb úspešne liečiť a táto kniha je o ľuďoch, ktorí sa o to zaslúžili. Príbehy z histórie desiatich najvýznamnejších medikamentov pútavo opisujú množstvo ľudských osudov. Sú to príbehy géniov, ale aj šarlatánov, ľudí plných človečenstva, ale aj kverulantov, cieľavedomých a neúnavných bádateľov, či obyčajných šťastlivcov. Niektorí z nich sa navždy zapísali do histórie ľudstva, na iných sa úplne zabudlo. Vďaka nim sú však choroby, na ktoré sa kedysi zomieralo, často len drobnou epizódou v našom živote.
Šéfredaktorka Mgr. Karolína Kolesárová, PhD. Redakcia Peter Valo, Mgr. Jana Matisová, Mgr. Jozef Breza Jazykové korektúry Mgr. Diana Židová, PhD. Email - redakcia: redakcia@lekarskenoviny.sk Telefón: +421 917 799 278 Obchod a marketing Radoslav Kolesár Email - inzercia: inzercia@lekarskenoviny.sk Email - obchod: obchod@lekarskenoviny.sk Layout a grafika Bc. Miroslav Pekár (www.mpg.sk) Web stránka www.lekárskenoviny.sk FB www.facebook.com/Lekárske-noviny-2444027439005327
Upozornenie Na všetky texty sa vzťahuje autorské právo. Za obsah textov a reklám zodpovedajú ich autori a zadávatelia. Vydavateľ si vyhradzuje právo na skrátenie a formálnu úpravu textov a na ich jazykovú úpravu. Vydavateľ si tiež vyhradzuje právo na umiestnenie inzercií, reklamných článkov, pokiaľ nebolo ich umiestnenie dohodnuté so zadávateľom. Kopírovanie a rozširovanie textov, grafov a fotografií alebo ich častí je povolené len s výslovným súhlasom vydavateľa. Uverejnené texty, reklamné články a inzercie majú výlučne informatívny charakter a v žiadnom prípade nemôžu nahradiť odborné stanovenie diagnózy odborným vyšetrením. Vydavateľ nezodpovedá za škody, ktoré by mohli vzniknúť nedodržaním vyššie uvedených povinností a záväzkov.
© VEEVENT s.r.o.
Ibn Síná známy ako Avicena (980 – 1037), stredoveký perzský filozof, lekár, prírodovedec, politik a básnik. abu, Amado, Anak, anas,
ovlaž
hromada
nemocničné oddelenie
milenec (hovor.)
prítok Volgy
pevná pamäť počítača
odborový zväz strojárov
44. prezident USA
knižný klub (skr.)
3
zn. nem. náklad. automobilov
staroveký národ v Malej Ázii
ozdobný sad
štrk na vozovku
pracuj
nástroj na čistenie
lepiaca páska
4
časť roka
japonské sídlo slovko súhlasu
takzvaný (skr.) iným spôsobom
st. značka počítačov šachová figúra brucho (lek. skr.) rína, po česky
opak zenitu búcha (expr.)
lícna strana sever, po nem.
iný, po angl.
havo
plúži výlučok úst naša tajná služba inokadiaľ
čierne korenie
sila
omotaj
sústava farebnej televízie žiak
brazílsky prozaik
trhala ovocie zo stromu druh člna Čína, po rusky
tenká niť st. amer. ekonóm Verdiho opera
orgán zraku hluchý, po nem. ílovitý nerast
časť dňa
kráčajú
slonie zuby
karibský štát
útočme
kód Ruska
argón (zn.)
sprievodca lodí
horké žalúdočné lieky
hra na gajdách (expr.)
ohodnotila
mrazená pochúťka
dierkovaná výšivka
ozn. rus. lietadiel rozmer telesa
otec u Arabov
papagáj
piesková víchrica Kansas (skr.) krok nabok open loop (skr.)
koval
spojka (nech)
germánska bohyňa
hynú, kapú
Slovenský zväz hádankárov a krížovkárov, szhk@szhk.sk
Štyria výhercovia získajú knihu Vladimír Marko: Lieky, ktoré zmenili svet, Vydavateľstvo IKAR, 2018. Znenie tajničky posielajte na adresu: redakcia@lekarskenoviny.sk. Správne znenie tajničky z predchádzajúceho čísla: Ľudské telo je chrám, choroba je trhlina v harmónii, zdravie je súzvuk. Výhercovia: MUDr. Mária Takáčová, Šaľa; Doc. MUDr. Peter Gavorník, PhD., mim. prof., Modra; Tomáš Radecký, Bratislava; MUDr. Ondrej Képes, Rimavská Sobota.
strana 12
odierajú
obloha oľutuješ (hovor.) matka (fam.)
tal. názov Ríma jasná hviezda
turecké knieža
manželka Chaplina
modla Katarína (dom.)
opar
boxerská skratka
Slov. nár. divadlo končatina zvierat
značka klobúkov ušľachtilý kôň
patriaca Ane jeden, po rusky
túz
Róbert (dom.)
2
šľachtický titul kaukaz. mlieko
obyvateľ Ašu
ad acta (lat. skr.) získavajú mlieko
prevádzka
egypt. boh podsvetia
hľuza vstavača egyptský démon
všedná vec
meno herečky Pociskovej
vytvrdený plast plytká pláž
púštna líška
uzlík na tkanine sídlo na Aljaške
oslovovala v 3. osobe množného čísla
vojenská jednotka
1
alkenol
vo svojom byte baletný postoj
menšie nákladné auto
niečo
volanie, po nem. mäkká tónina
kačica (zool.)
výrobca autobusov a truckov
nočný podnik
priprav pečením st. grécky nástroj
aromat. zlúčenina vysievala zrno
otec (fam.)
európska metropola
Odyseova vlasť lev, po angl.
ľuľok jedlý
značka japonskej elektroniky
nažni
arabský panovník skrat, po česky
časť dňa
hladiny intenzity zvuku
ázijský sokolík
popíjaj
ázijský divý osol ponuka jedál
rodič symbol zbožnosti mäkký kov
druh antilopy
anglická slanina škriatok (zastar.)
Verneho kapitán chorvát. mesto ženské meno
lesný vták
ampérzávit (zn.)
zadus bojový plyn
ometlá
zvratné zámeno
prístroj na vyvolanie fotiek
fajčivo
nos slona
vozidlo do snehu
izby, po chorvátsky
liečivá bylina
filmový šot
ovládol
existuj
jednotka množstva informácie
sťa
klenot. jednotka spevné citoslovce
bezchvostý obojživelník
osobné zámeno
Autor: J. Laco