MODELO DE DECLARACIÓN RESPONSABLE PARA JUSTIFICAR LA ENTRADA Y SALIDA DE LA COMUNIDAD DE MADRID COMO CONSECUENCIA DE DESPLAZAMIENTOS A TERRITORIOS QUE SEAN LUGAR DE RESIDENCIA HABITUAL DE FAMILIARES O PERSONAS ALLEGADAS. Artículo 1.1 del Decreto 42/2020, de 18 de diciembre, de la Presidenta de la Comunidad de Madrid, por el que se establecen medidas de limitación para la celebración de las fiestas navideñas en la Comunidad de Madrid, adoptadas para hacer frente a la COVID-19, en aplicación del Real Decreto 926/2020, de 25 de octubre, del Consejo de Ministros, por el que se declara el estado de alarma para contener la propagación de infecciones causadas por el SARS-CoV-2 (Boletín Oficial de la Comunidad de Madrid, núm. 309 de 19 de diciembre)
DATOS PERSONALES DEL RESPONSABLE DE LA DECLARACIÓN: Nombre y apellidos de las personas que se desplazan:
DNI de la persona responsable de la declaración: Domicilio (origen): Dirección de destino del desplazamiento:
Razón del desplazamiento/Relación con la persona que se visita (señalar una de las dos): Visita a familiares ___ Visita a persona allegada___ Fecha: Firma:
FAMILIAR O ALLEGADO QUE SE VISITA: Nombre y apellidos: DNI: Domicilio (destino): Teléfono de Contacto:
La inexactitud o falsedad de carácter esencial de cualquier dato o información que se incorpore a esta declaración responsable determinará la imposibilidad de continuar con el ejercicio del derecho o actividad afectada desde el momento en que se tenga constancia de tales hechos, sin perjuicio de las responsabilidades a que hubiera lugar.