Jałowe martwice

- żywy problem wieku rozwojowego

Jałowa martwica kości to sytuacja, gdy dochodzi do obumierania tkanki kostnej bez udziału drobnoustrojów. Problem dotyczy głównie dzieci i nastolatków. Jak objawia się choroba? Kiedy warto skonsultować się z ortopedą? Wyjaśnia ortopeda, dr Grzegorz Inglot.

Tekst: dr Grzegorz Inglot, specjalista ortopedii, kierownik oddziału ortopedii dziecięcej w Szpitalu Specjalistycznym PRO-FAMILIA.

TEKST: LEK. GRZEGORZ INGLOT

SPECJALISTA ORTOPEDII TRAUMATOLOGII NARZĄDU RUCHU, KIEROWNIK ODDZIAŁU ORTOPEDII DZIECIĘCEJ W SZPITALU SPECJALISTYCZNYM PRO-FAMILIA.

Rozwój naszego szkieletu to długotrwały proces rozpoczynający się jeszcze w życiu płodowym, a kończący się ostatecznie nawet w 19.-20. roku życia. Po urodzeniu niektóre kości zbudowane są częściowo z tkanki kostnej i częściowo z tkanki chrzęstnej, a niektóre tylko z tkanki chrzęstnej. W trakcie trwania wieku rozwojowego dochodzi do stopniowej zamiany tkanki chrzęstnej w kostną, tj. kostnienia na podłożu chrzęstnym. Kości długie, takie jak kość udowa, piszczelowa, kości śródstopia czy kości śródręcza mają pewien schemat budowy, tj. zbudowane są z trzonu oraz końców stawowych. Koniec stawowy to część kości, w której znajduje się chrząstka wzrostowa, czyli miejsce, w którym dzielące się komórki powodują wzrost kości na długość. Część kości położona między chrząstką wzrostową a powierzchnią stawu to nasada. Po urodzeniu, nasady zbudowane są z tkanki chrzęstnej, a trzony już z tkanki kostnej. Oprócz kości długich posiadamy w swoim szkielecie kości krótkie i różnokształtne (np. kości nadgarstka, kręgi, kości miednicy), które po urodzeniu mogą mieć czystą budowę chrzęstną lub posiadać zawiązki kostne. Odrostki kostne (apofyzy) to elementy kości długich lub różnokształtnych, które również pierwotnie zbudowane są z chrząstki i kostnieją w sposób niezależny. Są zwykle miejscem przyczepu mocnych ścięgien lub więzadeł, np. guz kości piętowej czy guzowatość piszczeli.

Proces, który trwa wiele lat

Kostnienie na podłożu chrzęstnym - kości lub jej elementu - polega na pojawieniu się punktu (jądra) kostnienia, który w trakcie rozwoju stopniowo powiększa się powodując zastąpienie tkanki chrzęstnej tkanką kostną. Jest to proces wieloletni, który może zostać zaburzony na różnym etapie swo- jego postępu poprzez działanie czynnika uszkadzającego. Istota osteochondroz, nazywanych też jałowymi martwicami, polega właśnie na zaburzeniu kostnienia na podłożu chrzęstnym. Prawdopodobną przyczyną są ograniczenia dopływu krwi do nowo tworzącej się tkanki kostnej. Urazy, zaburzenia hormonalne czy zaburzenia krzepnięcia są najczęściej wymieniane pośród możliwych przyczyn upośledzenia dopływu krwi do rozwijających się jąder kostnienia. Trwające dłuższy czas niedokrwienie przekraczające krytyczny próg dla danej lokalizacji, prowadzi do martwicy tkanki kostnej w obrębie punktu kostnienia nasady, całej kości lub odrostka kostnego. Słowo „martwica” budzi duże obawy a nawet lęk, szczególnie u rodziców dzieci dotkniętych chorobą. W potocznym wyobrażeniu obraz martwicy kości często utożsamiany jest z obrazem martwicy tkanek miękkich. Są to w istocie całkowicie różne procesy. Kość, która ulega martwicy, staje się twardsza, mniej elastyczna, a w trakcie postępu choroby najczęściej ulega fragmentacji. Jest to proces ściśle miejscowy, niestwarzający zagrożenia dla zdrowia lub życia w kontekście możliwego rozprzestrzeniania się choroby w obrębie organizmu.

Najlepszy scenariusz

Martwica wyzwala miejscową reakcję tkanek, która z czasem ma doprowadzić do usunięcia tkanki martwiczej i zastąpienia jej zdrową, żywą kością. Proces ten pochłania wiele czasu, nawet kilka lat. Całkowite usunięcie tkanki martwiczej z prawidłową, ana- tomiczną odbudową elementu kości dotkniętego chorobą jest najlepszym scenariuszem, a jego uzyskanie jest celem prowadzonego leczenia. Takiego zakończenia procesu odbudowy życzyłby sobie pacjent i lekarz prowadzący. Niestety, nie zawsze tak się dzieje. Często dochodzi do zniekształcenia elementu kości dotkniętego martwicą. Jest to zjawisko niebezpieczne, jeżeli zniekształconą częścią kości jest nasada, na której leży powierzchnia stawowa. Martwica nasady wygojona w nieprawidłowy sposób jest przyczyną „niezborności stawu”, czyli braku prawidłowego dopasowania powierzchni stawowych. W takiej sytuacji z biegiem lat dochodzi do uszkodzenia stawu i powstania choroby zwyrodnieniowej. Innym niekorzystnym skutkiem choroby jest wydzielenie martwego fragmentu kości (tzw. martwaka), który wyzwala długotrwały, bolesny odczyn zapalny - wtedy skutecznym rozwiązaniem jest operacyjne usunięcia martwaka.

Osteochondrozy (jałowe martwice)

Wystepują zwykle w określonych przedziałach wiekowych związanych z czasem dojrzewania poszczególnych kości. Najczęściej występujące osteochondrozy w obrębie nasad to choroba Perthesa (jałowa martwica głowy kości udowej), choroba Blounta (jałowa martwica nasady bliższej piszczeli) oraz choroba Freiberga (jałowa martwica głowy kości śródstopia 2-4). Te martwice mają największe znaczenie kliniczne, ponieważ mogą doprowadzić do trwałego uszkodzenia stawu, gdy jedna z jego powierzchni ulegnie zniekształceniu na skutek nieprawidłowej odbudowy. Choroba Osgood-Schlattera (jałowa martwica guzowatości piszczeli) oraz choroba Severa Haglunda (jałowa martwica guza kości piętowej) to z kolei najczęstsze osteochondrozy odrostków kości. Wreszcie choroba Kohlera (jałowa martwica kości łódkowatej) to najczęstsza martwica dotycząca całej kości.

Ból i utykanie

Utykanie, ból czy ograniczenie ruchomości stawu to najczęstsze objawy kliniczne osteochondroz. Zwykle pierwsze objawy mają łagodny charakter, nasilają się po wysiłku.

W trakcie trwania choroby dolegliwości zwiększają intensywność, powodują utykanie, niechęć do aktywności fizycznej. Najczęściej ból pojawia się w miejscu występowania martwicy, ale jak w przypadku choroby Perthesa, lokalizacja bólu może być oddalona (chore jest biodro, ból odczuwany jest w kolanie). Z uwagi na powolny rozwój, właściwe rozpoznanie stawiane jest zwykle od kilku tygodni nawet do kilku miesięcy od momentu rozpoczęcia choroby. Podstawowym badaniem diagnostycznym jest zdjęcie RTG porównawcze (z ujęciem strony zdrowej). Badaniem uzupełniającym jest USG służące głównie do oceny odczynu ze strony otaczających tkanek. Rezonans magnetyczny wykonywany jest w przypadkach wątpliwych klinicznie - pozwala na bardzo wczesne rozpoznanie choroby.

Leczenie – łagodzenie dolegliwości bólowych

Leczenie osteochondroz ma na celu łagodzenie dolegliwości bólowych oraz stworzenie jak najlepszych warunków do prawidłowej odbudowy kości, która uległa martwicy. W leczeniu farmakologicznym stosowane są niesterydowe leki zapalne, szczególnie w okresach zaostrzenia choroby. Konieczne jest odciążenie chorego miejsca poprzez ograniczenie chodzenia, stosowanie lasek łokciowych, ortez czy specjalnych wkładek do butów. Należy jednak podkreślić znaczenie właściwie prowadzonej fizjoterapii. Utrzymanie prawidłowego zakresu ruchu stawów oraz normalnej siły, elastyczności i długości mięśni poprzez ćwiczenia to kluczowe warunki wpływające na pomyślność procesu odbudowy. Laseroterapia czy stosowanie pola magnetycznego to zabiegi fizykalne, które mają działanie wspomagające. Występowanie radiologicznych objawów ryzyka zagrażających zniekształceniu stawu lub dokonane już zniekształcenie stawu upośledzające jego funkcję, są wskazaniami do leczenia operacyjnego. Wydzielone martwe fragmenty kości, powodujące długotrwałe, miejscowe odczyny zapalne są również wskazaniem do operacyjnego usunięcia.

Liczy się czas

Należy pamiętać, że każdy ból, szczególnie bez uchwytnej przyczyny urazowej - nawet łagodny - ale utrzymujący się długotrwale lub powodujący utykanie, powinien skłaniać do wizyty u lekarza ortopedy, ponieważ może być objawem jałowej martwicy. Wczesne rozpoznanie i niezwłoczne podjęcie właściwego leczenia poprawia rokowania co do prawidłowej odbudowy chorej części kości.

Choroba

Freibergazniekształcenie powierzchni stawowej 3 kości śródstopia.

Choroba Kohlera - wyraźna deformacja i zmiana struktury jądra kostnienia kości łódkowatej (stopa).