Alergia pokarmowa – jak pomóc dziecku?

Największym problemem w rozpoznaniu alergii jest to, że te objawy, które mogą pojawić się u dziecka, są mocno zróżnicowane. Od uczucia pieczenia w ustach, po wysypkę, ból brzucha, nudności, biegunkę czy nawet katar i kaszel. W przypadku małych dzieci rozpoznanie objawów może dla rodziców i lekarzy okazać się nie lada wyzwaniem.

Rozmowa z: lek. Magdaleną Matłok, specjalistą pediatrii, w trakcie specjalizacji z alergologii.

LEK. MAGDALENA MATŁOK

SPECJALISTA PEDIATRII, ABSOLWENTKA PODYPLOMOWYCH STUDIÓW MEDYCYNA EKSTREMALNA I MEDYCYNA PODRÓŻY

PRO ZDROWIE: Czym jest alergia pokarmowa? A czym nie-

tolerancja pokarmowa? Czym się różnią oba schorzenia?

Magdalena Matłok: Alergia pokarmowa to nadwrażliwość na pokarm wywołana reakcją układu immunologicznego – tego, który m.in. chroni organizm przed zakażeniami. W alergii układ immunologiczny rozpoznaje nieszkodliwą substancję (np. składnik pokarmu, pyłki roślin), jako „wroga” i usiłuje go wyeliminować. Reakcja ta może przebiegać czasem bardzo gwałtownie. Natomiast nietolerancja, czyli nadwrażliwość niealergiczna (znacznie częstsza) bierze się z tego, że organizm ma np. za małe możliwości, by jakąś substancję przetrawić lub wchłonąć. Np. nietolerancja laktozy pojawia się, gdy mamy za mało enzymu trawiącego laktozę (ilość tego enzymu zmniejsza się wraz z wiekiem, a czasem przejściowo np. po infekcji przewodu pokarmowego) i może być tak, że tolerujemy pewną ilość laktozy w diecie, ale jeśli zjemy jej za dużo w stosunku do naszych możliwości, pojawi się ból brzucha i wzdęcia. Laktoza jest ważnym składnikiem diety – zwiększa wchłanianie wapnia i korzystnie wpływa na homeostazę mikrobiomu jelit. Nie należy jej zatem całkowicie wykluczać, a jedynie ograniczyć do tolerowanej dawki. W przypadku alergii czasami jedynym rozwiązaniem jest całkowite unikanie alergenu.

PZ: A kiedy mówimy o nadwrażliwości na pokarm? M.M.: Nadwrażliwość na pokarm rozpoznaje się, gdy występują powtarzalne i obiektywnie potwierdzone objawy wywołane przez spożycie pokarmu w ilości tolerowanej przez osoby zdrowe. PZ: W jakim wieku najczęściej wystę-

puje alergia pokarmowa? Czy to prawda, że im dziecko mniejsze, tym ryzyko alergii jest większe, a z wiekiem maleje?

M.M.: Alergia pokarmowa częściej występuje u dzieci, które wraz z wiekiem mogą nabyć tolerancję na uczulający składnik pożywienia. Częstość występowania alergii pokarmowej spada wraz z wiekiem, jednak nie wyklucza to uczulenia się na pokarm w późniejszym wieku.

PZ: Jakie pokarmy najczęściej wywołu-

ją alergię?

M.M.: U dzieci to białko mleka krowiego, białko jaja kurzego, pszenica, orzeszki ziemne, soja, orzechy drzew, a u dorosłych ryby, owoce morza, orzeszki ziemne, orzechy.

PZ: Jak często występuje alergia po-

karmowa? Czy w Polsce wśród dzieci to schorzenie jest częste?

M.M.: Bardzo trudno jednoznacznie odpowiedzieć na to pytanie. W badaniach naukowych wykorzystuje się różne metodologie, kryteria i definicje, dają one zatem bardzo rozbieżne wyniki. Np. jedno z badań ankietowych przeprowadzone w Polsce wykazało, że rodzice 40% ankietowanych dzieci i niemal 30% dorosłych zgłaszało dolegliwości, które przypisywali alergii pokarmowej – widzimy, że opierając się na subiektywnych odczuciach i obserwacjach nie znajdziemy odpowiedzi na pytanie. Na podstawie wieloośrodkowych badań szacuje się, że częstość alergii pokarmowej u dzieci wynosi około 4-6%, a u dorosłych około 2-3%.

PZ: Jakie objawy występują najczęściej? Co może świadczyć o tym,

że nasz maluch boryka się z alergią pokarmową?

M.M.: Objawy alergii i nadwrażliwości niealergicznej mogą być bardzo różne: gwałtowne i zagrażające życiu (obrzęk ust, języka, gardła, spadek ciśnienia tętniczego, duszność); takie, które mogą powodować zaburzenia wzrastania (wymioty, biegunka, zaburzenia wchłaniania pokarmu); a także zmiany skórne, od bardzo nasilonych, uciążliwych i wymagających hospitalizacji, po łagodne. Dziecko nieustannie się rozwija, więc to na co zwracamy największą uwagę, to jego prawidłowe wzrastanie. PZ: Czy słynne kolki lub częste ule-

wanie pokarmu u niemowlaka mogą świadczyć o alergii? Co powinno nas zaniepokoić? Kiedy udać się po poradę do lekarza?

M.M.: Tak, ale rzadko. Znacznie częściej przyczyna tych dolegliwości jest inna. W opisanej sytuacji w pierwszej kolejności należy sprawdzić to, co składa się na komfort

i spokój dziecka oraz jego rodziny, sposób karmienia oraz ułożenie dziecka. Jeśli jednak dziecko nie przybiera na masie lub nawet ubywa, dolegliwości są gwałtowne lub się nasilają, wtedy konieczna jest pomoc lekarza.

PZ: Pamiętam, gdy rozszerzałam dietę mojemu synowi, po jabł-

ku miał uczulenie widoczne na skórze. Takie plackowate, czerwone plamki. Odstawiliśmy jabłko – pomogło. Ale po czasie ponownie wróciliśmy do jabłka. Alergii już nie było. Czy to możliwe?

M.M.: Tak! Jak najbardziej. Przeprowadziła Pani próbę eliminacji i co najważniejsze - prowokacji, dzięki której synek mógł znów cieszyć się smakiem jabłek. Najprawdopodobniej nie była to alergia. Bardzo też możliwe, że to nie jabłko było przyczyną opisywanych objawów. Codziennie mamy kontakt z ogromną ilością substancji, a niektóre z nich mogą wywołać nietolerancję lub przejściowe podrażnienie, niekoniecznie drogą pokarmową.

PZ: Czy objawy występują od razu po zjedzeniu alergenu? M.M.: To zależy od typu reakcji nadwrażliwości. W alergii i w nietolerancji objawy mogą pojawić się niemal natychmiast lub po kilku minutach, godzinach a nawet dniach. Im więcej czasu upływa od zadziałania alergenu czy nietolerowanej substancji, tym trudniej zauważyć związek przyczynowo-skutkowy.

PZ: Czy osłabienie, brak apetytu mogą

świadczyć o nadwrażliwości na pokarm?

M.M.: Nie są to typowe objawy, ale tak. Zwłaszcza małe dzieci, które nie powiedzą nam dokładnie co im dolega, mogą unikać tego, po czym czują się źle (np. boli je brzuch).

PZ: Chyba największym problemem w rozpoznaniu alergii jest to, że te objawy, które mogą pojawić się u dziecka, są mocno zróżnicowane. Od uczucia pieczenia w ustach, po wysypkę, ból

brzucha, nudności, biegunkę czy nawet katar i kaszel. W przypadku małych dzieci rozpoznanie objawów może dla rodziców okazać się nie lada wyzwaniem.

M.M.: Tu pozostaje mi się tylko z tym zgodzić – to wyzwanie zarówno dla rodziców, jak i lekarzy.

PZ: Czy to prawda, że nawet zjedzenie śladowej ilości alergenu

może wywołać reakcję organizmu?

M.M.: Tak, to jest właśnie charakterystyczne dla alergii – reakcja nie zależy od ilości spożytej substancji, jak to ma często miejsce w nietolerancji pokarmowej.

PZ: Czy istnieją czynniki ryzyka występowania alergii pokarmowej? M.M.: Najbardziej znaną jest wiek – alergia pokarmowa częściej występuje u dzieci. Alergia pokarmowa to bardzo złożone zagadnienie i do jej wystąpienia przyczyniają się zarówno czynniki genetyczne, jak i środowiskowe. Dzieci z rodzin, w których występuje alergia, dzieci z ciężkim atopowym zapaleniem skóry (uszkodzoną barierą naskórkową) są w grupie ryzyka wystąpienia alergii pokarmowej. Ostatnie badania wykazały, że również u dzieci matek, które w ciąży otrzymywały antybiotyki częściej stwierdzano alergię na pokarmy (dzieci obserwowano do 6 r.ż.).

PZ: Czy to prawda, że alergia może

przebiegać znacznie ciężej podczas infekcji?

M.M.: Nie tylko infekcja może nasilić objawy alergii. Inne znane czynniki pogarszające przebieg alergii to: wysiłek fizyczny, alkohol, niesteroidowe leki przeciwzapalne, niedobór snu, menstruacja.

PZ: Niektóre dzieci mają objawy alergii pokarmowej w postaci pokrzywki, obrzęku naczynioruchowego czy też wstrząsu

Standardem w diagnostyce alergii pokarmowej jest wykonanie tzw. próby eliminacji i prowokacji.

anafilaktycznego tylko wówczas, gdy zaraz po zjedzeniu uczulającego pokarmu następuje wysiłek fizyczny. Dlaczego tak się dzieje?

M.M.: Jest to anafilaksja zależna od pokarmu, indukowana wysiłkiem. Jedna z najgroźniejszych postaci alergii pokarmowej. Co ciekawe, pacjenci dobrze tolerują wysiłek bez spożycia pokarmu i tolerują pokarm, jeśli nie towarzyszy mu wysiłek fizyczny. Nie wiemy, jaka jest dokładnie tego przyczyna. Istnieje kilka hipotez, m.in. sugeruje się zwiększenie przepuszczalności błony śluzowej przewodu pokarmowego w wyniku wysiłku, przez co dochodzi do większej ekspozycji na alergeny.

PZ: Co robić w przypadku wystąpienia objawów alergii pokarmo-

wej? Największym wyzwaniem dla rodziców jest sytuacja, gdy przebieg reakcji alergicznej jest nagły i dość dynamiczny. Pojawia się pokrzywka, obrzęk warg lub twarzy. Jak reagować? Co warto mieć w domowej apteczce?

M.M.: Objawy alergii pokarmowej mogą być bardzo różne. Jeśli jest to reakcja pierwszorazowa i nagła (osłabienie – dziecko „przelewa się” przez ręce, chrypka, obrzęk okolicy twarzy, duszność) należy położyć dziecko, unieść nogi i dzwonić jak najszybciej po pogotowie. Jeśli dołączają się wymioty, należy dziecko ułożyć bezpiecznie na boku tak, by się nie zachłysnęło. Jeśli reakcja przebiega gwałtownie, ale rodzice zostali już wyposażeni w adrenalinę i przeszkoleni jak ją podać – należy podać ją jak najszybciej, nie czekając na przyjazd karetki. W każdej innej sytuacji, gdy wystąpi np. sama pokrzywka, albo wyprysk na skórze, należy udać się do alergologa, który ustali dalsze postępowanie. W przypadku pokrzywki objawy pozwalają opanować dobrze dobrane leki przeciwhistaminowe.

PZ: Według statystyk alergia pokarmowa jest najczęstszą przyczy-

ną wstrząsu anafilaktycznego u dzieci. Proszę nam powiedzieć coś więcej na ten temat. Czym jest wstrząs anafilaktyczny? Czy ryzyko faktycznie jest duże? Czy możemy w jakiś sposób ochronić dziecko?

M.M.: Wstrząs anafilaktyczny to ciężka i zagrażająca życiu reakcja nadwrażliwości (alergicznej lub niealergicznej), a charakterystyczne dolegliwości to uczucie znacznego osłabienia i zawroty głowy (spowodowane spadkiem ciśnienia tętniczego), kołatanie serca, chrypka, nudności, wymioty, pokrzywka czy obrzęk np. w okolicy jamy ustnej. Może go wywołać każda substancja – pokarm, lek, użądlenie owada. Na szczęście zdarza się rzadko.

PZ: Polskie Towarzystwo Alergologiczne szacuje, że około 30%

pacjentów którzy są uczuleni na pyłki roślin reaguje krzyżowo z pokarmami, głównie z surowymi owocami i warzywami. Czym jest taka reakcja krzyżowa?

M.M.: To tzw. zespół pyłkowo-pokarmowy, wynika on z podobieństwa uczulających cząsteczek pyłków i pokarmów roślinnych. Jest innym rodzajem reakcji niż alergia pokarmowa, ale u niektórych pacjentów (2-10%) mogą wystąpić objawy ogólnoustrojowe. Pacjenci zwykle dobrze tolerują upieczone i ugotowane warzywa i owoce, mogą też tolerować niektóre odmiany np. jabłek, a innych nie. PZ: Jakie objawy mogą świadczyć o ta-

kiej reakcji?

M.M.: Najczęściej natychmiast lub 5-10 min. po zjedzeniu świeżych warzyw, owoców, orzechów występuje świąd warg, języka, podniebienia a nawet uszu, ucisk w gardle i krtani, chrypka, objawy zwykle ustępują w ciągu 30 minut. Reakcje ogólnoustrojowe (osłabienie, nudności, wymioty, pokrzywka, obrzęk, wstrząs) występują rzadziej (u 2-10% pacjentów).

PZ: Czy istnieje coś takiego, jak zestaw

najczęściej występujących reakcji krzyżowych?

M.M.: Tak, dotyczy on zarówno reakcji krzyżowych między pyłkami roślin, jak i pyłkami roślin i pokarmami roślinnymi, i wciąż się powiększa a u różnych pacjentów mogą wystąpić różne rodzaje reakcji krzyżowych. Nie należy ich mylić z uczuleniem na wiele alergenów. To na przykład: • brzoza – jabłko, gruszka, wiśnia, mango, morela, seler, marchew, soczewica, fasola, soja, orzech laskowy/pyłek leszczyny, dębu, olchy; • olcha – wiśnia, jabłko, gruszka, pietruszka, seler, migdały, orzechy laskowe; • bylica – jabłko, melon, arbuz, pomarańcze, brzoskwinia, arbuz, marchew, seler, cebula, rumianek, nasiona słonecznika, pietruszka, tymianek, oregano, bazylia, anyżek, kolendra; • trawy – daktyle, kiwi, melon, pomidor, arbuz, marchew, seler, pasternak, groszek, ziemniaki, orzeszki ziemne.

PZ: Jak wygląda diagnostyka alergii?

Może powiedzmy na początku, jak wygląda pierwsza wizyta u alergologa. O co rodziców zapyta lekarz? Czy badanie fizykalne również się odbywa?

M.M.: Diagnostyka alergii zależy od tego, jakie dolegliwości ma pacjent – to mogą być bardzo różne choroby: astma, choroby skóry, nadwrażliwość pokarmowa czy na leki. Dlatego bardzo ważna jest rozmowa z pacjentem. Lekarz zapyta, jakie dolegliwości występują i w jakich okolicznościach, czy pacjent zażywa jakieś leki i jak na nie reagu-

je, jakie inne preparaty stosuje (np. do pielęgnacji skóry – warto mieć zdjęcie składów stosowanych kosmetyków), w jakich mieszka warunkach, czy ma zwierzęta, czy cierpi na inne choroby. Należy przynieść wyniki ostatnich badań, karty informacyjne z pobytów szpitalnych czy konsultacji, które do tej pory się odbyły. Dobrze sprawdza się prowadzenie segregatora z chronologicznie uporządkowaną dokumentacją medyczną.

PZ: Czy istnieją skuteczne testy, które mogą potwierdzić alergię?

Pokazać to, na co dziecko jest uczulone?

M.M.: Tak, dysponujemy coraz większymi możliwościami w tym zakresie, w tym fantastycznie rozwijającą się diagnostyką molekularną alergii. Jednak czasami, zwłaszcza w przypadku nadwrażliwości niealergicznej, nie udaje się odnaleźć przyczyny dolegliwości. Bardzo ważne, by wykonywać badania zalecone przez alergologa, by nie paść ofiarą różnych „centrów diagnostycznych” posługujących się kompletnie niewiarygodnymi metodami, których skuteczności nie tylko nie udowodniono, a wręcz wykazano jej brak.

PZ: Kiedy konieczne jest wykonanie doustnej próby prowokacji

pokarmowej? Na czym polega takie badanie?

M.M.: Standardem w diagnostyce alergii pokarmowej jest wykonanie tzw. próby eliminacji i prowokacji, czyli odstawiamy na określony czas pokarmy zawierające podejrzaną substancję, obserwujemy czy objawy ustępują, a następnie wprowadzamy ponownie podejrzany pokarm i obserwujemy czy objawy się nasilają. W zależności od informacji uzyskanych od pacjenta i objawów, czyli rodzaju podejrzewanej reakcji, przeprowadza się ją w szpitalu lub w domu. Bardzo rzadko, jeśli obserwowane objawy były zagrażające życiu, lekarz może odstąpić od jej przeprowadzenia.

PZ: W jaki sposób leczymy alergię? Czy możemy ją wyleczyć, czy

jednak musimy się liczyć z tym, że zostanie z nami już zawsze??

M.M.: W sytuacjach szczególnie ciężkich (kiedy reakcja alergiczna zagraża życiu pacjenta) czy uciążliwych, konieczne jest unikanie alergenu. W wielu przypadkach, głównie alergii wziewnej, świetnym rozwiązaniem jest immunoterapia swoista (potocznie odczulanie), która nie tylko pozwala opanować dolegliwości, ale przede wszystkim modyfikuje przebieg choroby (czyli np. dzięki niej pacjent może uniknąć astmy). Dysponujemy też coraz lepszymi lekami np. w astmie, które pozwalają dziecku rozwijać się równie dobrze, jak jego rówieśnicy. Alergia zostaje z nami całe życie, ale jej objawy mogą ustąpić, nasilić się, pojawić się po ekspozycji na tolerowaną wcześniej substancję.

PZ: Czy istnieje skuteczna profilaktyka alergii? W tym kontekście

dużo się mówi w przypadku żywienia kobiety ciężarnej.

M.M.: Alergia to niezwykle złożone zjawisko, a alergologia to dynamiczna dziedzina i wciąż dowiadujemy się nowych rzeczy. Na wystąpienie choroby składają się czynniki genetyczne i środowiskowe, wiemy o nich coraz więcej, ale wciąż za mało, by formułować radykalne zalecenia. Z pewnością jednak należy podkreślić, że kobieta w ciąży (o ile sama nie ma chorób wymagających diety eliminacyjnej) powinna stosować pełną, dobrze zbilansowaną dietę – nie zaleca się unikania w ciąży czy podczas karmienia piersią pokarmów uważanych za alergizujące. Zdrowa ciężarna czy matka karmiąca zdrowego noworodka nie powinna stosować żadnej diety eliminacyjnej, ponieważ każda taka dieta wiąże się z ryzykiem niedoborów ważnych składników pokarmowych. Nie należy też opóźniać wprowadzania do diety dziecka nowych pokarmów, wręcz przeciwnie, ostatnie dane wskazują, że w przypadku alergii na jajo kurze czy orzeszki ziemne te dzieci, które otrzymały je w pokarmie zgodnie z zaleceniami (w formie stosownej do wieku: dobrze ugotowane na twardo jajko wprowadzane między 4. a 6. mż., orzeszki ziemne np. w postaci pasty między 4. a 11. mż.) mają mniejsze ryzyko alergii na te pokarmy. Ostatnie obserwacje wskazują, że w zapobieganiu alergii na białka mleka krowiego warto unikać podawania standardowego mleka modyfikowanego do dokarmiania dziecka w 1. tygodniu życia. Grupa ekspertów Europejskiej Akademii Alergii i Immunologii Klinicznej jednoznacznie też opowiada się przeciwko stosowaniu preparatów sojowych u niemowląt, jako profilaktyki alergii na białka mleka. Nie wolno też stosować tzw. „mlek” roślinnych. W ich składzie występują głównie węglowodany. Nie mają istotnych wartości odżywczych dla intensywnie rosnącego organizmu niemowlęcia. Ciekawostką jest obserwacja, że posiadanie psa (obserwację rozpoczynano w 3. miesiącu życia dziecka) zmniejszało o 90% ryzyko wystąpienia alergii na pokarmy u dziecka w 1. i 3. roku życia. Warto, jak w każdej sytuacji, zachować zdrowy rozsądek i nie ograniczać się niepotrzebnie. Korzystać zarówno z możliwości poznawania różnych smaków, jak i kontaktu z naturą.

Rozmawiała: Dominika Czapkowska

Piśmiennictwo

1. Carlson G., Coop C.: Pollen food allergy syndrome (PFAS): a review of current available literature. Ann. Allergy Asthma Immunol., 2019; 123 (4): 359-365. 2. Halken S. i wsp. EAACI guideline: preventing the development of food allergy in infants and young children (2020 update) Pediatr. Allergy Immunol. 2021 Mar 12. 3. Interna Szczeklika 2020. [red. prow.] Piotr Gajewski Wyd. 11 Kraków: Wydawnictwo Medycyna Praktyczna, 2020. 4. Mastrorilli C., Cardinale F., Giannetti A., Caffarelli C.: Pollen-food allergy syndrome: a not so rare disease in childhood. Medicina (Kaunas), 2019; 55 (10). pii: E641. doi: 10.3390/ medicina55100641. Review. PMID: 31 561411. 5. Palmer D.J., Metcalfe J., Makrides M. i wsp.: Early regular egg exposure in infants with eczema: A randomized controlled trial. J. Allergy Clin. Immunol. 2013; 132 (2): 387-392 e1. 6. Du Toit G., Roberts G., Sayre P.H. i wsp.: Randomized trial of peanut consumption in infants at risk for peanut allergy. N. Engl. J. Med. 2015; 372 (9): 803-813. 7. Wei-Liang Tan J., Valerio C., Barnes E.H. i wsp.: A randomized trial of egg introduction from 4 months of age in infants at risk for egg allergy. J. Allergy Clin. Immunol. 2017; 139 (5): 1621-1628 e8.