10 minute read
Wędzidełko języka fakty i mity
WĘDZIDEŁKO JĘZYKA
– fakty i mity
Advertisement
Można by uznać, że temat tak szeroko opisany w literaturze przedmiotu nie powinien budzić żadnych kontrowersji i wątpliwości. A jednak… Zarówno wśród lekarzy pediatrów, ortodontów, logopedów, położnych i fizjoterapeutów nadal powoduje rozbieżne, skrajne poglądy, często tworząc błędne przekonania i mity. Skąd te wątpliwości?
Tekst: mgr Monika Inglot, neurologopeda.
ANKYLOGLOSJA (Q38.1) CO TO JEST?
To ograniczenia ruchu i funkcji języka z powodu wrodzonej anomalii anatomicznej jaką jest hipertroficzne, czyli krótkie i nieelastyczne wędzidełko języka (fałd błony śluzowej, który łączy dolną powierzchnię języka z dnem jamy ustnej). Skrócone wędzidełko języka można rozpoznać tuż po urodzeniu. Widoczne jest np. podczas płaczu dziecka, kiedy brzegi jego języka unoszą się ku górze a środek języka pozostaje przy podłożu jamy ustnej tworząc tzw. miseczkę lub gdy wzdłuż języka tworzy się bruzda a czubek języka przybiera charakterystyczny wygląd serduszka. Według danych statystycznych krótkie wędzidełko dotyczy 2,1-10,7% populacji (Geddes DT, Acta Pediatrica 2009) i występuje od 1,5 do 3 razy częściej u chłopców niż dziewczynek. Ankyloglosja może być dziedziczna - wywiad rodzinny potwierdza występowanie krótkiego wędzidełka w 21-41% przypadków. Szacuje się również, że około 12,8% trudności z karmieniem może być spowodowane nieprawidłową budową wędzidełka.
MGR MONIKA INGLOT
NEUROLOGOPEDA ZE SZPITALA SPECJALISTYCZNEGO PRO-FAMILIA.
ANKYLOGLOSJA W PUBLIKACJACH MEDYCZNYCH
W periodykach medycznych najczęściej wskazuje się na nieprawidłowe umiejscowienie przyczepu wędzidełka języka, jak również jego strukturę i długość. Opisano różne kwalifikacje i typy. Pojęcie po raz pierwszy zostało użyte w 1963 roku przez Wallace`a i zdefiniowane jako stan, gdzie koniec języka nie może być wysunięty dalej niż brzeg sieczny dolnych siekaczy właśnie ze względu na zbyt krótkie wędzidełko. Od tego czasu zaproponowano jeszcze wiele metod klasyfikacji, ale żadna z nich nie została powszechnie zaakceptowana. Dokonując dalszego przeglądu piśmiennictwa na uwagę zasługuje Kotlow (1999, 2013), który mierzył długość wolnej części języka od jego końca do przyczepu wędzidełka, uznając 16 mm za normę. Natomiast Ruffol mierzył bezpośrednio długość wędzidełka i normą nazwał wymiar powyżej 2 cm. Marchesan zaproponowała pomiar różnicy maksymalnego rozwarcia jamy ustnej z językiem na jej dnie, z maksymalnym rozwarciem jamy ustnej z językiem umiejscowionym na brodawce podniebiennej. Diagnostyka wg Hazelbaker (1993, 2010) oparła swoje badanie na 5 kryteriach
FOT. POGO IMAGES
wyglądu i 7 kryteriach czynności, gdzie za każdy aspekt przydziela się 2 punkty. Skrócenie wędzidełka rozpoznawane jest poniżej 8 punktów dla wyglądu i poniżej 11 punktów dla czynności. Jeżeli obydwie wartości są zaniżone, zaleca się zabieg chirurgiczny. Warty uwagi jest również manewr Murphiego. Ocenę wędzidełka i jego elastyczności proponuje wykonać przesuwając palcem po dziąsłach pod językiem i stwierdzając czy wyczuwa się opór. W XVIII wieku powszechny był zabieg podcinania krótkiego wędzidełka ostrym paznokciem bezpośrednio po porodzie przez akuszerki. Po II wojnie światowej wzrosła popularność karmienia sztucznego, co niewątpliwie ułatwiło karmienie noworodków z ankyloglosją i doprowadziło do marginalizacji tego zagadnienia. Pod koniec XX wieku w literaturze przedmiotu zaczął dominować pogląd, że przy stwierdzonym skróconym wędzidełku należy próbować poprzez ćwiczenia usprawniające język doprowadzić do jego „rozciągnięcia”, co pozwoli osiągnąć prawidłową artykulację. Natomiast przecięcie wędzidełka było zalecane tylko w wyjątkowych przypadkach (Styczek 1979; Stecko 1991; Mackiewicz 1992; Zalewski 1992; Skorek 2001). Można było też spotkać opinie i stanowiska, że „wędzidełko języka nie ma żadnego wpływu na wymowę” (Zaleski 1992). Obawiano się także, że przecięcie pozostawi zrosty i jeszcze bardziej ograniczy ruchomość języka. Co dzisiaj wiemy na ten temat?
MITY vs. FAKTY
MIT: krótkie wędzidełko jest elastycznym fałdem, które można rozciągnąć. Jeżeli dziecko nie ma problemu z jedzeniem, ssie prawidłowo i rozwija dalsze umiejętności poboru pokarmu to istnieje duża szansa, że dzięki regularnym masażom i ćwiczeniom wędzidełko rozciągnie się do prawidłowych rozmiarów i nie trzeba go podcinać. FAKT: jedynym skutecznym rozwiązaniem przy rozpoznaniu skrócenia wędzidełka jest wykonanie zabiegu podcięcia, który daje możliwość uzyskania prawidłowej ruchomości języka, czyli ruchy lateralne (boczne) i pionizujące. Skuteczność tego postępo-
wania udowodniła już przed laty w swoich badaniach prof. B. Ostapiuk.
Badaczka wskazała, że wędzidełko języka w przypadku wystąpienia wady należy przeciąć. Skuteczność tego zabiegu zawsze będzie wpływała na poprawę ruchomości języka, a pod wpływem terapii logopedycznej nastąpi poprawna artykulacja. Te prekursorskie badania zostały przeprowadzone w latach 1995–2000 a ich wyniki zostały opublikowane już w 2000 roku. FAKT: krótkie wędzidełko powoduje trudności w karmieniu, problemy z laktacją, artykulacją i deformacją zgryzu. FAKT: najczęściej występujące objawy skróconego wędzidełka: • problem z przystawieniem do piersi – 81%; • zasypianie w czasie prób karmienia – 73%; • zniekształcone, spłaszczone lub zmacerowane brodawki po karmieniu – 68%; • dziecko żuje lub zagryza brodawkę podczas karmienia – 67%; • małe lub nieprawidłowe opróżnianie piersi – 60%; • wyślizgiwanie się brodawki podczas prób przystawiania – 60%; • silny ból, jak dziecko się przystawia – 59%; • objawy refluksu/cofania się pokarmu – 45%; • problem z utrzymaniem przez dziecko smoczka w buzi – 40%; • słaby przyrost wagi – 32%; • objawy kolki – 24%.
Ghaheri B., Cole M., Fausel S. “Breastfeeding improvement following tongue-tie and lip-tie release: A prospective cohort study”, Laryngoscope, 2017 May;127(5):1217-1223
CO POWODUJE KRÓTKIE WĘDZIDEŁKO?
Nieprawidłowy wzorzec ssania. Prawidłowy wzorzec ssania obejmuje uniesienie językiem brodawki i dociśnięcie jej do wałka dziąsłowego. Zbyt krótkie wędzidełko utrudnia ten proces i powoduje szybkie zmęczenie, krótką aktywność, płacz oraz przerwanie karmienia. Wady zgryzu – pojawiają się one w momencie wprowadzenia do diety dziecka pokarmów stałych. W tym czasie powinien kształtować się odruch żucia, podczas którego niezbędne jest przetransportowanie pokarmu ruchami bocznymi między zęby trzonowe. Jeśli wędzidełko jest zbyt krótkie, ruchy występują jedynie w przód i tył. Prawidłowo po uniesieniu czubkiem języka pokarm jest podawany do połknięcia za pomocą ruchu falistego. Przy nieprawidłowej długości wędzidełka zaburzony jest też odruch połykania, co może skutkować powstawaniem wad zgryzu. Ślinotok – standardowo w spoczynku język uniesiony jest ku górze. Jeśli wędzidełko jest
zbyt krótkie, takie ułożenie nie jest możliwe. Poprzez zaleganie języka na dnie jamy ustnej ślina nie może swobodnie odpływać, przez co gromadzi się pod językiem, a niekiedy wypływa na zewnątrz. Połykanie infantylne – nieprawidłowe przełykanie śliny, płynów i pokarmów tzw. połykanie infantylne. Wady wymowy – ujawniają się podczas wypowiadania głosek przedniojęzykowozębowych: [t, d, n] gdzie język powinien stykać się z powierzchnią wewnętrzną zębów górnych, głosek [l, ś, ź, ć, dź] i między 4. a 6. rokiem życia z głoskami: [sz, ż, cz, dż] i wreszcie [r]. Ankyloglosja może powodować zwiększenie napięcia mięśni nadgnykowych, co pociąga za sobą napięcie mięśni podgnykowych połączonych z mostkiem, obojczykami, łopatkami, osierdziem, krtanią i ostatecznie może wpływać na postawę ciała. JAK OCENIĆ DŁUGOŚĆ WĘDZIDEŁKA PODJĘZYKOWEGO?
Pierwszą ocenę wędzidełka u noworodków wykonuje się już w oddziale szpitalnym. Najlepiej sprawdza się próba badania palpacyjnego. Danuta Pluta-Wojciechowska (2017, s. 154), zaleca włożenie dwóch palców pod język w celu wykonania próby uniesienia i blokowania języka do „pozycji wertykalno-horyzontalnej”. Do oceny wykorzystuje się również wspomnianą już wcześniej skalę Hazelbaker, protokół oceny M. Machoś (Krótkie wędzidełko języka u noworodków i niemowląt 2020) a także publikację M. Rządzkiej (Odruchy oralne u noworodków i niemowląt 2019). Do oceny wędzidełka u starszych dzieci niezbędna jest wizyta w gabinecie logopedycznym. Najbardziej popularnymi wśród logopedów są próby prof. B. Ostapiuk. W bardzo uproszczonym ujęciu zwraca ona uwagę na: 1. umiejętność unoszenia języka przez dziecko - przy szeroko otwartej buzi - za górny łuk zębowy, 2. uniesienie szerokiego języka za pomocą szpatułki za górny łuk zębowy, 3. zakrywanie górnej wargi szerokim językiem, 4. dosięganie czubkiem języka za ostatni ząb dolnego łuku zębowego 5. wyciąganie szerokiego języka na brodę. OPRÓCZ STANDARDOWYCH OGLĘDZIN OBSERWUJE SIĘ TAKŻE:
• pozycję spoczynkową języka, • tor oddychania (otwarta, zamknięta lub zmienna pozycja warg), • sposób połykania śliny, • pobór i sposób połykania płynów, • pobór pokarmu stałego, twardego (odgryzanie, gryzienie i żucie), • zgryz (ułożenie żuchwy, ustawienie zębów, asymetria).
KLASYFIKACJE ANKYLOGLOSJI
Najczęściej wymienianą jest klasyfikacja wg Kotlow (1999, 2013) i E. Coryllos (Watson Genna 2016). Wyróżniono 4 typy wad w budowie wędzidełka języka: TYP 1 – w którym wędzidełko umiejscowione jest przy samym apeksie języka i wiąże się ze znacznym ograniczeniem ruchomości języka; wędzidełko tego typu najczęściej jest krótkie, a jego długość wynosi od 0 do 4 mm; TYP 2 – w którym wędzidełko umiejscowione jest kilka mm od apeksu lub w środkowej powierzchni podjęzykowej, a jego długość wynosi od 4 do 8 mm. W typach tylnych wymienia się: TYP 3 – wędzidełko umiejscowione jest w tylnej części języka, jest widoczne, ogranicza ruchomość języka; rzadko jest rozpoznawane jako skrócone, o długości 8-12 mm; TYP 4 – wędzidełko zlokalizowane w tylnej części schowane w błonie śluzowej; błona jest mało widoczna, jednak znacznie ogranicza sprawność języka, o długości 12-16 mm (por. Kotlow 2011).
Reasumując: wczesna ocena, diagnoza oraz w razie wskazań decyzja o wykonaniu zabiegu podcięcia wędzidełka języka będzie warunkować funkcjonowanie sfery orofacjalnej w zakresie funkcji pokarmowych, artykulacyjnych oraz układu mięśniowo-kostnego.
STOSOWANE ZABIEGI CHIRURGICZNE
Podstawowymi zabiegami jest FRENOTOMIA czyli przecięcie oraz FRENULOTOMIA czyli wycięcie wędzidełka języka. Zabieg frenotomii najczęściej wykonywany jest u noworodków, niemowląt i dzieci w wieku przedszkolnym, chociaż można go wykonać w każdym wieku. Zdarza się, że jeśli ruchomość języka jest nadal niewystarczająca, zabieg należy powtórzyć. Po zabiegu pojawia się niewielkie krwawienie, a ryzyko wystąpienia powikłań jest bardzo małe. Przy znacznym skróceniu wędzidełka wskazany jest zabieg wycięcia, który może być połączony z założeniem szwów i plastyką. Wykonywany jest w znieczuleniu miejscowym lub ogólnym. Należy pamiętać, że każdy zabieg może wiązać się z komplikacjami. Objawiać się to może: • przetrwale utrzymującym się bólem, • nadmiernym krwawieniem, • stanem zapalnym w miejscu zabiegu, • zbliznowaceniem miejsca przecięcia, jeśli przed i po zabiegu nie były wykonywane zalecane ćwiczenia (masaże).
LASER CZY NOŻYCZKI?
Frenotomię wykonuje się na dwa sposoby: tradycyjnie lub laserowo. Zabieg tradycyjny polega na chirurgicznym przecięciu wędzidełka za pomocą skalpela lub nożyczek chirurgicznych. Drugi sposób to podcinanie laserem chirurgicznym. Prof B. Ostapiuk rekomenduje tradycyjną metodę przecinania wędzidełka z użyciem nożyczek chirurgicznych. Jest jednak całe grono zwolenników, którzy proponują laserową metodę podcięcia argumentując, że taki zabieg jest szybszy. W środowisku logopedycznym panuje rozbieżna opinia. Co wybrać? Myślę, że pod uwagę należy wziąć przede wszystkim typ i miejsce skrócenia oraz wskazania indywidualne. Ostateczną decyzję pozostawmy lekarzom zabiegowcom.
PRZECIWWSKAZANIA DO FRENOTOMII
Przeciwwskazaniem do wykonania zabiegu u noworodka są zaburzenia krzepnięcia krwi, sekwencja Pierre Robina oraz wrodzone choroby jednostki ruchowej, w której po podcięciu może dojść do przesunięcia języka w stronę gardła, co z kolei może doprowadzić do zaburzenia oddychania i połykania. Wcześniactwo nie jest przeciwwskazaniem do wykonania zabiegu - najlepiej jednak wykonać go nie wcześniej niż po uzyskaniu stabilnych parametrów życiowych oraz w okresie osiągnięcia dojrzałości do poboru pokarmu drogą doustną.
CO PO ZABIEGU?
Zabieg powinien być połączony z pracą logopedy i rodzica. Etapem przygotowawczym ok 1-2 tygodnie przed zabiegiem powinno być masowanie przyczepu wędzidełka w celu akceptacji sensorycznej i mięśniowej, natomiast po zabiegu należy masować miejsce przecięcia w celu uruchomienia i pionizacji języka oraz w celu przeciwdziałania ewentualnemu zrostowi: • 4x dziennie z maksymalną przerwą 6 godzin przez około 4 tygodnie, • wskazane jest masowanie rozciągające również w nocy. Zalecenia! Nie stosować lub maksymalnie ograniczyć stosowanie smoczka uspokajacza. MASAŻ PO ZABIEGU PODCIĘCIA WĘDZIDEŁKA
Początkowo - instruktażowo masaż wykonuje logopeda, następnie samodzielnie rodzic: • palcem wskazującym wyciągamy język płynnym ruchem w linii jego środka w kierunku od dna jamy ustnej do podniebienia (w pionie); • palcem wskazującym i kciukiem wykonujemy ruchy koliste w miejscu przecięcia; • palcem wskazującym ruchem posuwi-
stym przeciągamy miejsce styku języka z dnem jamy ustnej od lewej do prawej strony (w poziomie); • czubek języka należy owinąć gazą, aby się nie wyślizgiwał. Delikatnie wywijamy język do góry, masując go od nasady ku jego czubkowi i jednocześnie podnosząc język do góry. WYBRANE ĆWICZENIA U DZIECI STARSZYCH
Dziecko wykonuje ćwiczenia samodzielnie naśladując nas. Sadzamy dziecko przed lustrem lub naprzeciwko nas. Wszystkie poniższe ćwiczenia powinny być wykonywane przy szeroko otwartej buzi: • dotykanie językiem kącików ust, • oblizywanie wargi górnej i dolnej (dla zachęty wargi można posmarować np. miodem), • dotykanie językiem nasady każdego zęba (liczenie ząbków), • ściąganie językiem z podniebienia przyklejonego wafelka lub opłatek, • wyciąganie języka w kierunku nosa i brody, • naśladowanie kota pijącego mleko (najpierw należy wysunąć język z buzi daleko do przodu, potem skierować w górę, a następnie schować), • naśladowanie odgłosu kopyt konia (kląskanie językiem). Jednocześnie należy zaznaczyć, że są to ćwiczenia wstępne, przygotowawcze i usprawniające motorykę narządów artykulacyjnych. Dalsze ćwiczenia poprowadzi już wasz logopeda :)
W okresie rekonwalescencji należy do minimum ograniczyć podawanie dziecku smoczka. Argumentem jest wymóg zapewnienia prawidłowej pozycji języka do gojenia rany, tj. czubek języka w prawidłowej pozycji spoczynkowej powinien być zawsze uniesiony ku górze w kierunku podniebienia. Smoczek powoduje przytwierdzanie języka do dna jamy ustnej, co może spowodować zbliznowacenia. KILKA SŁÓW OD WARSZTATU…
Z moich wieloletnich doświadczeń wynika, że niektóre dzieci podczas pierwszej wizyty mogą mieć trudności z wykonaniem poszczególnych prób sprawności języka. Przyczyny mogą być różne: od słabej współpracy przez nadmierną lękliwość, niezrozumienie poleceń aż po brak możliwości neuromotorycznych. Pamiętajmy jednak, że jesteśmy różni, każdy posiada indywidualne, osobnicze cechy uwarunkowane innym podłożem. Bywa, że potrzebne jest ponowne spotkanie i dodatkowy czas na zbudowanie większego zaufania, tak by dokonać pełnej obserwacji. Zdarza się, że przy wstępnej ocenie uznajemy, że wędzidełko jest prawidłowo zbudowane, natomiast przy kolejnym badaniu podejmujemy decyzję o konieczności jego podcięcia (Pluta-Wojciechowska 2017). W moim odczuciu, nie będzie błędem w sztuce, gdy przy braku pewności potrzebnej do postawienia wyważonej informacji poprosimy o dodatkową konsultację innego specjalistę neurologopedę, doradcę laktacyjnego oraz lekarza wykonującego zabieg. Nie spieszmy się z szybką oceną. Nie rywalizujmy oraz nie krytykujmy własnego środowiska. Współpracujmy.
Podcinanie wędzidełka w PRO-FAMILII
W Szpitalu Specjalistycznym PRO-FAMILIA zabieg podcięcia wędzidełka wykonuje się zarówno u dzieci, jak i osób dorosłych.
STOMATOLOGIA PRO-FAMILIA:
PORADNIA CHIRURGII DZIECIĘCEJ:
