Artigos

Implicações anatômicas e clínicas do deslocamento de terceiros molares para espaços fasciais profundos: relato de dois casos

RAFAEL CORREIA1 | ISABELA P. BERGAMASCHI1 | MARINA FANDERUFF1 | NELSON LUIS B. REBELLATO1 | DELSON J. COSTA1 | LEANDRO E. KLUPPEL1 | RAFAELA SCARIOT1,2

RESUMO

Introdução: Casos acidentais de deslocamento de terceiros molares para espaços fasciais profundos podem apresentar diferentes etiologias, desde limitações anatômicas até situações iatrogênicas. Espaços anatômicos adjacentes, como espaço faríngeo lateral, fossa infratemporal, espaço pterigomandibular e bucal, têm sido relatados na literatura. Objetivo: O objetivo principal do presente artigo é relatar dois diferentes casos de deslocamento de terceiros molares, e destacar suas implicações anatômicas. Relato dos casos: O primeiro caso trata-se de um deslocamento do terceiro molar superior direito para o espaço bucal. O dente foi removido através de uma incisão submucosa sob a papila parotídea, usando um elevador periosteal. No segundo caso, o terceiro molar inferior direito foi deslocado para o espaço submandibular. Sua remoção foi conduzida por meio de uma abordagem extrabucal, devido à sua proximidade com a base da mandíbula. Discussão e Considerações: Conhecer as características anatômicas da região maxilofacial é importante para que o cirurgião bucomaxilofacial conduza diagnóstico e tratamento corretos dos deslocamentos de terceiros molares para espaços fasciais. Quando os elementos dentários se encontrarem em posições desfavoráveis, sugere-se a realização de procedimentos cirúrgicos abertos, em vez do uso de elevadores ou força excessiva.

Palavras-chave: Cirurgia bucal. Fáscia. Dente molar.

1 Universidade Federal do Paraná, Departamento de Cirurgia Bucomaxilofacial (Curitiba/PR,

Brasil). 2 Universidade Positivo, Departamento de Cirurgia Bucomaxilofacial (Curitiba/PR, Brasil).

» Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros, que representem conflito de interesse, nos produtos e companhias descritos nesse artigo. » O(s) paciente(s) que aparece(m) no presente artigo autorizou(aram) previamente a publicação de suas fotografias faciais e intrabucais, e/ou radiografias. Como citar: Correia R, Bergamaschi IP, Fanderuff M, Rebellato NLB, Costa DJ, Kluppel LE, Scariot R. Anatomical and clinical implications of third molars displacement into deep fascial spaces: two cases report. J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2020 May-Aug;6(2):17-26. DOI: https://doi.org/10.14436/2358-2782.6.2.017-026.oar

Enviado em: 28/05/2018 - Revisado e aceito: 21/04/2019

Endereço para correspondência: Rafaela Scariot E-mail: rafaela_scariot@yahoo.com.br

INTRODUÇÃO

A extração de terceiros molares é um dos procedimentos mais comuns em cirurgia bucal1. Complicações como dor, alvéolo seco, edema, parestesia dos nervos lingual e alveolar inferior, sangramento e infecção são frequentes no dia a dia do cirurgião, no trans- e pós-operatório desse procedimento cirúrgico. Já o deslocamento dentário para regiões anatômicas adjacentes é uma complicação rara, ocorrendo em aproximadamente 1% das cirurgias de terceiros molares1,2,3. Sendo assim, esse tipo de cirurgia demanda não apenas conhecimento técnico, mas também adequada avaliação clínica e radiológica para proporcionar uma cirurgia segura para o paciente e para o cirurgião.

De acordo com a literatura, o deslocamento dentário para espaços anatômicos adjacentes, tais como o seio maxilar, fossa infratemporal, espaço pterigomandibular, espaço faríngeo lateral e espaço bucal, tem sido raramente relatado. Devido a essa baixa incidência, há poucos casos relatados na literatura e informação limitada sobre o tratamento em geral. O espaço mais comum de deslocamento de terceiros molares é o seio maxilar4. Porém, quando analisado o deslocamento dentário para dentro de espaços fasciais profundos, a incidência dessa complicação se mostra ainda mais baixa. Os espaços fasciais são espaços virtuais, limitados por fáscias, preenchidos por gordura e tecido conjuntivo frouxo, pouco vascularizados, que apresentam como característica relevante a fácil propagação de infecções, as quais geralmente requerem tratamento complexo5 .

Exceto pelos casos nos quais as características anatômicas atípicas devem ser melhor avaliadas, tais como inclinação dentária distolingual ou cortical lingual delgada, geralmente o deslocamento pode ser associado à aplicação de força excessiva durante o procedimento cirúrgico, manipulação excessiva, planejamento cirúrgico inadequado ou inadequada avaliação clínica e/ou radiográfica4 .

Assim, o principal objetivo do presente artigo é relatar dois casos clínicos de deslocamento de terceiros molares para os espaços fasciais bucal e submandibular, respectivamente, além de fornecer informações específicas sobre as características anatômicas de cada espaço.

RELATO DE CASO

Paciente do sexo masculino, 48 anos de idade, foi encaminhado ao Serviço de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial de um Pronto-Atendimento Hospitalar de Curitiba/PR, para atendimento de urgência, tendo como queixas principais dor, edema e limitação de abertura bucal no lado direito na região zigomática. O exame clínico revelou assimetria e rubor na região malar direita. O paciente apresentava uma história clínica pregressa de tentativa malsucedida de remoção de terceiro molar superior direito impactado, sob anestesia local, há sete dias (Fig. 1).

Após uma avaliação cuidadosa do alvéolo, e sendo observada ausência de reparo alveolar, uma radiografia panorâmica foi solicitada para compreender melhor a etiologia dessa alteração. Observou-se que o terceiro molar superior direito estava anatomicamente anterior ao ramo mandibular, no nível das coroas dos segundos molares. A tomografia computadorizada revelou que o dente deslocado havia se movido para o espaço bucal e estava interposto entre os músculos masseter e bucinador. A reconstrução 3D da tomografia computadorizada demonstrou que o dente estava posicionado anteriormente e medialmente à borda anterior do ramo, com sua coroa mesial ao segundo molar e seu longo eixo estendendo-se no sentido mesiodistal (Fig. 2). Antes da remoção do dente, os sinais e sintomas de infecção foram controlados por meio de terapia antibiótica com cloridrato de clindamicina 600 mg a cada oito horas, analgésicos e termoterapia. Após dois dias de internação com medicação endovenosa, o edema e a dor diminuíram, e o paciente apresentava menores queixas durante a abertura bucal, embora ainda permanecesse certa limitação nesse movimento. O dente era facilmente palpado na área bucal durante o exame intrabucal.

Sob anestesia geral, uma incisão abaixo da papila parotídea foi realizada e, por meio de uma divulsão por planos, obteve-se acesso ao dente. A coroa estava na linha da incisão submucosa; a separação entre a superfície periodontal e os tecidos adiposos foi, então, realizada, evidenciando a formação de um tecido fibroso entre as estruturas. Com auxílio de um elevador de periósteo, o dente foi removido do espaço bucal. Um dreno de Penrose foi instalado (Fig. 3).

Após 24h de internação pós-operatória, com o total de três dias de internação, o paciente recebeu alta hospitalar, com manutenção de analgesia e antibioticoterapia via oral, mantendo-se o cloridrato de clindamicina 300mg, a cada oito horas, por mais sete dias. Após seis meses de acompanhamento pós-operatório, o paciente apresentou-se em bom estado geral, assintomático e com resolução total de quadro infeccioso.

A

B

C

Figura 1: A) Imagem frontal do paciente, com o terceiro molar deslocado para o espaço bucal. Pode-se observar aumento de volume na região malar direita; B e C) o aumento de volume foi seguido pelo rubor na região, dor e infecção.

A

B

Figura 2: A) Tomografia computadorizada confirmando a presença do terceiro molar superior não seccionado interposto entre os músculos masseter e bucinador. B) Reconstrução tomográfica 3D evidenciando o terceiro molar superior posicionado anteriormente e lateralmente à borda anterior do ramo, com sua coroa mesial ao segundo molar e seu longo eixo estendendo-se no sentido mesiodistal.

A

B

C

Figura 3: A) Incisão submucosa abaixo da papila parotídea foi realizada. B) Dreno de Penrose instalado. C) Dente removido do espaço bucal.

CASO 2

Paciente do sexo feminino, 17 anos de idade, foi encaminhada para o Serviço de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial de um Hospital privado de Curitiba/PR, apresentando como queixas principais edema e dor na região submandibular direita, associados a limitação de abertura bucal e rubor na região há sete dias. O exame clínico revelou assimetria facial e dor à palpação, resultantes do edema na região do ângulo mandibular. O histórico clínico anterior revelou que, dois meses antes do presente atendimento, ela havia sido submetida a um procedimento cirúrgico malsucedido para remoção de um terceiro molar inferior direito impactado, realizado sob anestesia local por um cirurgião-dentista clínico geral (Fig. 4).

Após uma avaliação cuidadosa do alvéolo, a paciente foi submetida a uma radiografia panorâmica, a qual revelou a presença de uma massa radiopaca semelhante a um terceiro molar na região do ângulo mandibular. Para uma avaliação imagiológica detalhada, uma tomografia computadorizada foi solicitada, sendo encontrada uma área hiperdensa localizada na região submandibular direita, demonstrando a posição do elemento deslocado (Fig. 5).

Antibioticoterapia via endovenosa (ceftriaxona 1g a cada 24h e clindamicina 600mg a cada 08h), analgésicos e antipiréticos foram receitados, assim como exames hematológicos de rotina. Após três dias de hospitalização, febre, edema e dor foram resolvidos, embora a paciente permanecesse com queixas álgicas durante a abertura bucal. Foi, então, planejada e executada a drenagem e remoção do dente do espaço submandibular por abordagem extrabucal, sob anestesia geral.

Sob anestesia geral, uma incisão de 20mm abaixo da base mandibular foi feita para acessar o terceiro molar inferior não seccionado. O sítio cirúrgico foi exposto cuidadosamente por meio de dissecção por planos. Após a incisão em pele, a retração das margens expôs o músculo platisma, e sua dissecção permitiu acessar a camada superficial da fáscia cervical profunda e cinta pterigomassetérica. A cinta pterigomassetérica foi dividida e através de divulsão, o músculo milo-hióideo foi alcançado e dividido, permitindo a entrada no espaço submandibular para acessar o terceiro molar inferior deslocado. O dente foi removido com auxílio de um elevador de periósteo e todos os espaços fasciais envolvidos foram drenados. Um dreno de Penrose foi posicionado na ferida cirúrgica (Fig. 6). Foi realizada sutura por planos com Vicryl 3.0 até a pele, na qual foi executada uma sutura intradérmica com nylon 5-0. A paciente permaneceu hospitalizada por mais cinco dias, sob terapia antibiótica EV e monitoramento. No pós-operatório, a paciente evoluiu sem complicações, apresentando melhora de quadro infeccioso após período total de internação de nove dias. Além da manutenção de analgésico via oral, a paciente foi mantida com clindamicina 300mg, a cada oito horas, até fechar um ciclo de quatorze dias de antibioticoterapia. A paciente encontrava-se assintomática no acompanhamento de um ano do caso.

A

B

Figura 4: A) Imagem frontal da paciente, com o terceiro molar deslocado para o espaço submandibular. Pode-se observar o aumento de volume na região submandibular direita. B) O aumento de volume foi seguido de rubor na área, dor e infecção.

A

B

Figura 5: A) Radiografia panorâmica exibindo o dente deslocado adjacente à base mandibular. B) TC confirmando a presença de terceiro molar inferior não seccionado no espaço submandibular.

A

B

C

D

Figura 6: A, B) Incisão de 20 mm abaixo da base mandibular, realizada para acessar o terceiro molar inferior não seccionado. C) Sítio cirúrgico exposto cuidadosamente, mostrando o terceiro molar deslocado. D) Dente removido.

DISCUSSÃO

O deslocamento de terceiros molares para os espaços fasciais é uma complicação incomum, se tornando ainda mais rara quando o dente é deslocado para os espaços bucal ou submandibular. O espaço bucal é um espaço fascial profundo adjacente à crista alveolar da maxila e delimitado pelos músculos bucinador, masseter, zigomáticos maior e menor, pela camada superficial da fáscia cervical profunda (CSFCP) e pela porção anterior da mandíbula6. O espaço de tecido bucal estende-se ao longo da superfície lateral do bucinador e da porção posterior, a qual é ocupada pelo corpo adiposo bucal6,7. O corpo adiposo bucal repousa primeiramente entre o bucinador e o masseter ou o ramo da mandíbula, e também atrás do ducto parotídeo7. O músculo bucinador origina-se na superfície externa do processo alveolar da maxila e se insere inferiormente no processo alveolar da mandíbula, e posteriormente na borda anterior do ligamento pterigomandibular6 .

Os espaços submandibular e submentual estão localizados logo abaixo do espaço sublingual, separados pelo músculo milo-hióideo. Esses espaços se comunicam atrás da borda posterior do músculo milo-hióideo e, também, por espaços nesse músculo, através dos quais vasos e nervos transitam5. Entre os espaços submandibular e submentual, as infecções são conhecidas por se propagarem facilmente através do ventre anterior do músculo digástrico. O espaço submandibular está localizado no triângulo submandibular, com seu limite superior delimitado pela CSFCP, a qual continua a partir do teto do espaço submentual após unir-se ao ventre anterior do músculo digástrico. Na porção posterior do espaço, a CSFCP se divide para formar um espaço intrafascial contendo exclusivamente a glândula submandibular. À porção anterior do espaço estão associados os gânglios linfáticos, vasos e nervos envolvidos em tecido fibroadiposo. O teto do espaço é formado pelo músculo milo-hióideo, coberto por uma fina camada de tecido conjuntivo, aparentemente contínua com a do assoalho do espaço submentual5,8. Não há barreira fascial que separe os espaços sublingual e submandibular do espaço faríngeo lateral inferior. Portanto, existe livre comunicação entre essas regiões e, facilmente, o elemento dentário pode se deslocar para dentro de espaços mais distantes e conduzir a complicações sérias.

O deslocamento mais comum para espaços fasciais é para o espaço infratemporal. Durante a luxação dentária, a alavanca pode forçá-lo posteriormente, através do periósteo, para dentro da fossa infratemporal. O elemento está quase sempre lateral à lâmina pterigoide lateral e inferior ao músculo pterigoideo lateral. O cirurgião poderá fazer uma tentativa cautelosa para recuperar o dente com pinça hemostática; contudo, o elemento normalmente não está mais visível, e uma sondagem cega resulta em um deslocamento mais distante. Se o dente não é recuperado após simples tentativa, a cirurgia deve ser encerrada e o paciente, informado9. Quanto aos deslocamentos extremamente raros ao espaço bucal, o uso de elevadores pode levar à fratura da parede vestibular, a qual consiste principalmente em osso trabecular com uma fina camada cortical, e então o dente pode ser facilmente empurrado para o espaço bucal, desde que não encontre mais nenhuma barreira anatômica10. O risco de empurrá-lo para o espaço bucal é ainda maior quando o dente encontra-se incluso e profundo em relação à crista óssea maxilar.

O deslocamento dentário para os espaços fasciais apresenta grande potencial para ocorrência de complicações, dependendo dos fatores de risco associados. A idade do paciente, posição do dente, presença de fratura da cortical lingual, espessura delgada da cortical lingual, força excessiva ou descontrolada, falta de experiência do operador e inadequada avaliação radiográfica e clínica antes da cirurgia sugerem um maior risco1,3,11,12. Força excessiva no uso de elevadores e técnica cirúrgica inadequada são citadas como as causas mais comuns de deslocamento iatrogênico de terceiros molares inferiores13 .

Para estudo de incidência dessa complicação, apresenta-se uma revisão de dados previamente publicados em relação ao deslocamento de terceiros molares superiores para diferentes espaços anatômicos, sendo a maioria deles tratados sob anestesia local com abordagem intrabucal (Tab. 1). Avaliando a Tabela 1, nota-se que existe somente um relato de deslocamento dentário para o espaço bucal10 .

O deslocamento acidental de fragmentos dos terceiros molares — na maioria dos casos, dos ápices radiculares — para os espaços sublingual, submandibular ou pterigomandibular é relatado como uma complicação rara1,3,14. A Tabela 2 analisa os dados previamente publicados a respeito do deslocamento de terceiros molares inferiores não seccionados.

Tabela 1: Deslocamento de terceiros molares superiores. Três palavras-chave foram usadas: “third molar displacement”, em três diferentes bases de dados (Pubmed, Medline e Science Direct). Foram encontrados 127 artigos, sendo considerados apenas os deslocamentos de terceiros molares superiores. Portanto, o total de artigos escolhidos para essa tabela foi de 14, de 1986 a 2017. A maioria dos artigos descreve o deslocamento de terceiros molares superiores para a fossa infratemporal, seguido de seio maxilar, espaço bucal, fossa pterigopalatina e espaço faríngeo lateral.

Autores

Polo et al.25 (2017)

Sencimen et al.26 (2017)

Roshanghias et al.27 (2016) Lee et al.28 (2013)

Bertossi et al.29 (2013)

Ozer et al.30 (2013)

Iwai et al.31 (2012)

Huang et al.32 (2011) Selvi et al.33 (2011)

Kocaelli et al.34 (2011)

Dimitrakopoulos et al.35 (2007)

Sverzut et al.36 (2005)

Patel et al.37 (1994)

Oberman et al.38 (1986)

Seio maxilar

1

1

1

2

Fossa infratemporal

1

1

1

1

Espaço bucal

Fossa pterigopalatina

Espaço faríngeo lateral

1 1

1

1

1

1 1

Frente a esses dados, para diminuir o risco de deslocamento, sugere-se que sua remoção seja feita nos indivíduos quando jovens, antes das raízes estarem completamente formadas4. Além disso, dentes impactados devem receber atenção especial, principalmente quando o elemento apresentar inclinação distolingual e/ou cortical lingual delgada. A aplicação de pressão com o dedo na tabua óssea lingual ou colocação de afastadores na região pode prevenir o deslocamento desses para áreas anatômicas adjacentes. Além disso, técnicas cirúrgicas abertas com auxílio de ostectomia e odontosecção auxiliam a minimizar essas complicações.

A tomografia computadorizada é considerada a técnica mais apropriada para localizar terceiros molares deslocados ou ápices de terceiros molares dentro dos espaços fasciais, devido ao fato de fornecer ao cirurgião importantes informações sobre o tamanho e exata localização do elemento deslocado12,13,15. A tomografia computadorizada de feixe cônico, se disponível, pode proporcionar a vantagem de baixa exposição à radiação e perspectiva tridimensional. Caso a tomografia não esteja disponível, a associação de radiografias panorâmica e oclusal é uma boa alternativa13,15 .

Os sintomas de um dente deslocado para os espaços fasciais profundos depende do seu tamanho (> 5 mm)4 , localização e se há ou não infecção associada3,4,6. Em ambos os relatos de casos apresentados nesse artigo, o deslocamento estava associado à infecção. O momento para remoção não está estabelecido na literatura; no entanto, está bem descrito que sinais e sintomas de infecção devem ser controlados antes da cirurgia. Diferentes autores sugerem diferentes momentos para remoção: desde remoção imediata em um dia4, sugerindo que o paciente não teria tempo suficiente para desenvolver infecção, ou até em um mês16. Huang et al.12 sugeriram que a remoção

Tabela 2: Deslocamento de terceiros molares inferiores. Três palavras-chave foram usadas: “third molar displacement”, em três diferentes bases de dados (Pubmed, Medline e Science Direct). Foram encontrados 127 artigos no total, sendo considerados apenas os deslocamentos de terceiros molares inferiores. Artigos descrevendo deslocamento de ápices radiculares de terceiros molares não foram adicionados nesta tabela. Portanto, o total de artigos selecionados foi 13, de 1978 a 2016. A maioria dos artigos descrevia o deslocamento de terceiros molares inferiores para o espaço faríngeo lateral, seguido dos espaços pterigomandibular, sublingual, submandibular e infratemporal.

Autores

Varvara et al.39 (2016) Silveira et al.40 (2014) Kose et al.41 (2014) Suer et al.42 (2014) Lee et al.43 (2013) Shahakbari et al.44 (2011) Medeiros et al.45 (2008) Ertas et al.46 (2002) Esen et al.47 (2000) Gay-Escoda et al.48 (1993) Papadogeorgakis et al.49 (1990) Hernandez50 (1978) Hoew51 (1958)

Espaço submandibular Espaço faríngeo lateral

2

1

1

1

1

1

Espaço pterigomandibular

Espaço sublingual 1

1

Espaço infratemporal

1

1

1

1

1

com mais de 24 horas de atraso pode resultar em resposta inflamatória, a qual pode levar a dor intensa, edema, trismo, infecção ou migração do dente ou ápices radiculares nos espaços profundos, produzindo uma reação de corpo estranho. Alguns pacientes são assintomáticos, enquanto outros apresentam dor, edema e trismo no pós-operatório imediato. Alguns autores, por outro lado, sugerem postergar a cirurgia por algumas semanas, para permitir a ocorrência de fibroses e estabilizar o dente em uma posição firme4 .

No Caso 2, a paciente não apresentou dor e infecção associadas ao deslocamento do dente para o espaço submandibular por sete semanas. Por uma razão desconhecida, na oitava semana, após tentativa frustrada de exodontia do terceiro molar inferior direito, a paciente desenvolveu dor, infecção, trismo e assimetria facial, levando-a a buscar atendimento de emergência. Por outro lado, no Caso Clínico 1, o paciente buscou um pronto-atendimento hospitalar porque, uma semana após a suposta extração do terceiro molar superior, sinais e sintomas como dor, infecção e assimetria facial, assim como rubor na região malar, ainda estavam presentes.

Diferentes abordagens para remoção de terceiros molares, ápices radiculares e implantes dentários deslocados têm sido descritas na literatura, sendo desde abordagens intrabucais17,18 e acesso submandibular19 até via endonasal20. A abordagem intrabucal sob anestesia local é a técnica mais simples e menos invasiva para remoção de ápices radiculares deslocados. Entretanto, essa abordagem pode não propiciar visibilidade e acesso adequados. Quando um dente ou um fragmento é deslocado para dentro de espaços profundos, uma abordagem extrabucal ou a combinação de acessos intrabucal e extrabucal podem ser indicadas17,18. No Caso 1, uma abordagem intrabucal foi escolhida pelo fato de que, topograficamente, o terceiro molar superior estava facilmente palpável na área bucal durante o exame intrabucal. A anestesia geral foi tomada como conduta nesse tratamento, devido à limitação de abertura bucal e infecção instalada. Além disso, o manejo do paciente do Caso 1 foi extremamente difícil quando

lhe foi explicado que o fator etiológico era o terceiro molar superior. O cirurgião-dentista anterior não havia lhe explicado sobre o insucesso da extração dentária e o possível deslocamento desse elemento. No Caso 2, foi escolhida uma abordagem extrabucal, devido ao fato do terceiro molar inferior estar localizado profundamente no espaço submandibular. Quando a paciente buscou atendimento emergencial, ela apresentava dificuldade de abertura bucal, devido ao fato de a infecção já estar instalada, sendo dor e edema também fatores limitantes. Optou-se por realizar o procedimento sob anestesia geral, face às limitações de abertura bucal e dor.

Muitas complicações, incluindo parestesia e hemorragia, podem ocorrer após tentativas de remoção de ápices radiculares ou de terceiros molares do espaço submandibular, devido à sua íntima proximidade com os nervo lingual, nervo alveolar inferior e vasos sanguíneos3,4,11. O espaço submandibular apresenta íntima proximidade em relação a estruturas importantes, como os nervos lingual e alveolar inferior21,22. Por essa razão, é recomendado que a cirurgia de remoção propicie um acesso favorável para evitar danos nervosos, como parestesia temporária ou permanente, bem como lesões vasculares. A divisão bucal do nervo facial e o ramo bucal do nervo mandibular são os principais conteúdos do espaço bucal10,23. Embora nenhuma injúria tenha sido relatada, o deslocamento dentário também tem potencial de lesão nervosa. Os ramos do nervo bucal perfuram o músculo bucinador e se ramificam nas membranas mucosas da bochecha; então, se forem danificados por um dente deslocado, distúrbios sensoriais podem ocorrer6,10. Se os ramos motores são lesionados, o músculo pode tornar-se rígido na região da bochecha. As artérias facial e bucal que transitam no espaço bucal também são passíveis de injúria. Do mesmo modo, as glândulas salivares menores presentes no espaço podem ser infectadas pelo deslocamento dentário, resultando em exacerbação da inflamação10 .

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Adequadas avaliação clínica e radiográfica são mandatórias antes da remoção de terceiros molares inferiores ou superiores3,4,10,24. Apesar dos relatos de casos de deslocamentos dentários serem raros na literatura, suas repercussões podem ser catastróficas para o paciente. Recomenda-se que, quando identificada uma possível movimentação dentária em uma direção desfavorável, procedimentos cirúrgicos abertos devem ser realizados, em vez do uso de elevadores ou força excessiva. Na extração de terceiros molares, deve-se avaliar as características anatômicas tanto da cortical lingual (espessura, presença de fratura e perfurações) quanto da tuberosidade maxilar (que apresenta um padrão trabecular mais vulnerável a fraturas e perfurações não patológicas), e o paciente deve estar adequadamente informado a respeito dos riscos.

Um planejamento pré-operatório adequado, uma avaliação imagiológica precisa do dente impactado, boa seleção do método cirúrgico e uso correto de instrumentos são recomendados para que se obtenham bons resultados cirúrgicos.

ABSTRACT Anatomical and clinical implications of third molars displacement into deep fascial spaces: two cases report

Introduction: Accidental cases of third molars displacement into deep fascial spaces may occur due to different etiologies, from anatomical limitations to iatrogenic situations. Adjacent anatomical spaces such as lateral pharyngeal space, infratemporal fossa, pterygomandibular and buccal space have been reported in literature. Objective: The main purpose of this report is to describe two cases of third molars displacement and highlight the anatomical implications of it.

Cases report: The first case reports a displacement of the right maxillary third molar into the buccal space. Tooth was assessed intraorally through a submucosal incision under the parotid papilla, and removed using a periosteal elevator, due to the fact that the crown of the tooth was in the line of the incision. In the second case, the right mandibular third molar was displaced into the submandibular space. It was assessed through an extraoral approach due to its proximity to the mandibular base. Discussion and Considerations:

Knowing the anatomical features of the maxillofacial region is important to the oral surgeon for a correct diagnosis and treatment of third molars displacement. When the tooth movement in an unfavorable direction, it is suggested that open surgical procedures should be conducted instead of using elevators or excessive force. Keywords: Oral surgical procedures. Molar, third. Fascia.

Referências:

1. Susarla SM, Blaeser BF, Magalnick D. Third molar surgery and associated complications. Oral Maxillofac

Surg Clin North Am. 2003 May;15(2):177-86. 2. Borgonovo A, Bianchi A, Marchetti A, Censi R, Maiorana C. An uncommon clinical feature of IAN injury after third molar removal: a delayed paresthesia case series and literature review. Quintessence Int. 2012

May;43(5):353-9. 3. Tumuluri V, Punnia-Moorthy A. Displacement of a mandibular third molar root fragment into the pterygomandibular space. Aust Dent J. 2002 Mar;47(1):68-71. 4. Aznar-Arasa L, Figueiredo R, Gay-Escoda C. Iatrogenic displacement of lower third molar roots into the sublingual space: report of 6 cases. J Oral Maxillofac Surg. 2012 Feb;70(2):e107-15. 5. Grodinsky M, Holyoke, EA. The fasciae and fascial spaces of the head, neck and adjacent regions. Am J

Anat. 1938 Nov: 63(3):367-408. 6. Tu AS, Geyer CA, Mancall AC, Baker RA. The buccal space: a doorway for percutaneous CT-guided biopsy of the parapharyngeal region. AJNR Am J Neuroradiol. 1998 Apr;19(4):728-31. 7. Standring S. Gray’s anatomy: the anatomical basis of clinical practice. 41th ed. Philadelphia: Churchill

Livingstone Elsevier; 2008. 8. Anatomy for surgeons Vol. I: The Head and Neck.

Postgrad Med J. 1954 Nov;30(349):610. 9. Hupp JR, Ellis III E, Tucker MR. Cirurgia oral e maxilofacial contemporânea, 5ª ed. Rio de Janeiro:

Elsevier; 2009. 10. Kocaelli H, Balcioglu HA, Erdem TL. Displacement of a maxillary third molar into the buccal space: anatomical implications apropos of a case. Int J Oral Maxillofac

Surg. 2011 June;40(6):650-3. 11. Ertas U, Yaruz MS, Tozoglu S. Accidental third molar displacement into the lateral pharyngeal space. J Oral

Maxillofac Surg. 2002 Oct;60(10):1217. 12. Huang IY, Wu CW, Worthington P. The displaced lower third molar: a literature review and suggestions for management. J Oral Maxillofac Surg. 2007

June;65(6):1186-90. 13. Sverzut CE, Trivellato AE, Sverzut AT, de Matos FP,

Kato RB. Removal of a maxillary third molar accidentally displaced into the infratemporal fossa via intraoral approach under local anesthesia: report of a case. J Oral Maxillofac Surg. 2009

June;67(6):1316-20. 14. Kamburoglu K, Kursun S, Oztas B. Submandibular displacement of a mandibular third molar root during extraction: a case report. Cases J. 2010 Jan 6;3:8. 15. Grandini SA, Barros VM, Salata LA, Rosa AL,

Soares UN. Complications in exodontia--accidental dislodgment to adjacent anatomical areas. Braz Dent J. 1993;3(2):103-12. 16. Jolly SS, Rattan V, Rai SK. Intraoral management of displaced root into submandibular space under local anaesthesia: A case report and review of literature.

Saudi Dent J. 2014 Oct;26(4):181-4. 17. Ozalp B, Kuvat SV, Emekli U. Conservative treatment of displacement mandibular third molar. J Craniofac Surg. 2010 July;21(4):1314-5. 18. Yeh CJ. A simple retrieval technique for accidentally displaced mandibular third molars. J Oral Maxillofac

Surg. 2002 July;60(7):836-7. 19. Araújo RZ, Pinto Júnior AAC, Lehman LFC, Campos FEB, Castro WH. Deslocamento de implante dentário para o espaço submandibular. J Braz Coll

Oral Maxillofacial Surg. 2015 May-Aug;1(2):68-73. 20. Assis GM, Osório Júnior HA, Rego GC, Dantas WRM,

Gondim ALMF. Remoção de implante dentário por via endonasal. J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2016

Sept-Dec;2(3):58-61. 21. Pippi R, Perfetti G. Lingual displacement of an entire lower third molar. Report of a case with suggestions for prevention and management. Minerva Stomatol. 2002

June;51(6):263-8. 22. Hutchinson D. An unusual case of lingual displacement of a mandibular third molar root apex. Oral Surg Oral Med

Oral Pathol. 1975 June;39(6):858-61. 23. Oberman M, Horowitz I, Ramon Y. Accidental displacement of impacted maxillary third molars. Int J Oral Maxillofac Surg. 1986 Dec;15(6):756-8. 24. Goldberg MH, Nemarich AN, Marco WP 2nd. Complications after mandibular third molar surgery: a statistical analysis of 500 consecutive procedures in private practice. J Am Dent Assoc. 1985 Aug;111(2):277-9. 25. Polo TOB, Momesso GAC, de Lima VN, Faverani LP,

Souza F, Garcia-Junior IR. Inappropriate management after accidental displacement of upper third molar to the

Infratemporal fossa may disrupt its subsequent removal.

J Craniofac Surg. 2017;28(3):e298-e9. 26. Sencimen M, Gülses A, Secer S, Zerener T,

Özarslantürk S. Delayed retrieval of a displaced maxillary third molar from infratemporal space via trans-sinusoidal approach: a case report and the review of the literature.

Oral Maxillofac Surg. 2017 Mar;21(1):1-6. 27. Roshanghias K, Peisker A, Zieron JO. Maxillary tooth displacement in the infratemporal fossa. Dent Res J (Isfahan). 2016 July-Aug;13(4):373-5. 28. Lee D, Ishii S, Yakushiji N. Displacement of maxillary third molar into the lateral pharyngeal space. J Oral Maxillofac

Surg. 2013 Oct;71(10):1653-7. 29. Bertossi D, Procacci P, Aquilini SE, Bollero R, De Santis D,

Nocini PF. An unusual case of third molar displaced into the infratemporal fossa. Minerva Stomatol. 2013 Apr; 62(4 Suppl 1):63-7. 30. Ozer N, Uçem F, Saruhanoğlu A, Yilmaz S, Tanyeri H.

Removal of a maxillary third molar displaced into pterygopalatine fossa via intraoral approach. Case Rep Dent. 2013;2013:392148. 31. Iwai T, Matsui Y, Hirota M, Tohnai I. Endoscopic removal of a maxillary third molar displaced into the maxillary sinus via the socket. J Craniofac Surg. 2012 July;23(4):e295-6. 32. Huang IY, Chen CM, Chuang FH. Caldwell-Luc procedure for retrieval of displaced root in the maxillary sinus. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol

Endod. 2011 Dec;112(6):e59-63. 33. Selvi F, Cakarer S, Keskin C, Ozyuvaci H. Delayed removal of a maxillary third molar accidentally displaced into the infratemporal fossa. J Craniofac Surg. 2011

July;22(4):1391-3. 34. Kocaelli H, Balcioglu HA, Erdem TL. Displacement of a maxillary third molar into the buccal space: anatomical implications apropos of a case. Int J Oral Maxillofac

Surg. 2011 June;40(6):650-3. 35. Dimitrakopoulos I, Papadaki M. Displacement of a maxillary third molar into the infratemporal fossa: case report. Quintessence Int. 2007 July-Aug;38(7):607-10. 36. Sverzut CE, Trivellato AE, Lopes LM, Ferraz EP,

Sverzut AT. Accidental displacement of impacted maxillary third molar: a case report. Braz Dent J. 2005;16(2):167-70. 37. Patel M, Down K. Accidental displacement of impacted maxillary third molars. Br Dent J. 1994 July;177(2):57-9. 38. Oberman M, Horowitz I, Ramon Y. Accidental displacement of impacted maxillary third molars. Int J Oral

Maxillofac Surg. 1986 Dec;15(6):756-8. 39. Varvara G, Murmura G, Cardelli P, De Angelis D, Caputi S, Sinjari B, et al. Mandibular third molar displaced in the sublingual space: clinical management and medicolegal considerations. J Biol Regul Homeost

Agents. 2016 Apr-June;30(2):609-13. 40. Silveira RJ, Garcia RR, Botelho TL, Franco A, Silva RF.

Accidental displacement of third molar into the sublingual space: a case report. J Oral Maxillofac Res. 2014

Oct;5(3):e5. 41. Kose I, Koparal M, Güneş N, Atalay Y, Yaman F, Atilgan S, et al. Displaced lower third molar tooth into the submandibular space: Two case reports. J Nat Sci Biol

Med. 2014 July;5(2):482-4. 42. Suer BT, Kocyigit ID, Ortakoglu K. Iatrogenic displacement of impacted mandibular third molar into the pterygomandibular space: a case report. Oral Health

Dent Manag. 2014 June;13(2):179-82. 43. Lee D, Ishii S, Yakushiji N. Displacement of maxillary third molar into the lateral pharyngeal space. J Oral

Maxillofac Surg. 2013 Oct;71(10):1653-7. 44. Shahakbari R, Mortazavi H, Eshghpour M. First report of accidental displacement of mandibular third molar into infratemporal space. J Oral Maxillofac Surg. 2011

May;69(5):1301-3. 45. Medeiros N, Gaffrée G. Accidental displacement of inferior third molar into the lateral pharyngeal space: case report. J Oral Maxillofac Surg. 2008

Mar;66(3):578-80. 46. Ertas U, Yaruz MS, Tozoğlu S. Accidental third molar displacement into the lateral pharyngeal space. J Oral

Maxillofac Surg. 2002 Oct;60(10):1217. 47. Esen E, Aydoğan LB, Akçali MC. Accidental displacement of an impacted mandibular third molar into the lateral pharyngeal space. J Oral Maxillofac Surg. 2000

Jan;58(1):96-7. 48. Gay-Escoda C, Berini-Aytés L, Piñera-Penalva M.

Accidental displacement of a lower third molar. Report of a case in the lateral cervical position. Oral Surg Oral

Med Oral Pathol. 1993 Aug;76(2):159-60. 49. Papadogeorgakis N, Pigadas N. [Surgical removal of a lower semimpacted wisdom tooth displaced in the pterygomandibular space]. Hell Period Stomat Gnathopathoprosopike Cheir. 1990 Sept;5(3):125-9. 50. Hernandez AL. Unusual displacement of mandibular third molar into the superior ramus -complications and treatment. Fla Dent J. 1978 Spring;49(1):12-3. 51. Howe GL. Tooth removed from the lingual pouch.

Br Dent J. 1958;104:283-4.