Avaliação da permeabilidade nasal após tratamento de fraturas

MÁRCIO MENEZES NOVAES1 | ADRIANO ROCHA GERMANO2 | LEANDRO BARBOSA RIBEIRO3 | JOSÉ SANDRO PEREIRA DA-SILVA4

RESUMO

Objetivo: O presente estudo analisa a permeabilidade nasal em pacientes vítimas de fratura nasal. Métodos: Estudo observacional de coorte, prospectivo, que avalia sinais e sintomas de obstrução nasal em vítimas de fratura nessa região, correlacionando os achados clínicos da área de escape de ar nasal no espelho de Altman (rino-higrometria) e os sintomas observados na escala de sintomas de obstrução nasal (NOSE) de Stewart et al. (2004). Resultados: Foram avaliados 28 pacientes, observando-se que os sintomas de obstrução nasal diminuíram de 25% para 10% na escala de NOSE (p < 0,05). A rino-higrometria revelou aumento da área de escape de ar, mas sem significância estatística (p > 0,05) e sem correlação entre as análises subjetiva e objetiva. As cirurgias realizadas nas duas primeiras semanas pós-trauma apresentaram melhores resultados no que diz respeito à diminuição dos sintomas de obstrução nasal e aumento da área de escape de ar nasal. Conclusão: A cirurgia de redução das fraturas nasais melhora o quadro de sintomas de obstrução nasal e, quando realizadas nas duas primeiras semanas, apresentam os melhores resultados.

Palavras-chave: Fratura nasal. Vias aéreas. Obstrução nasal.

1 Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofaciais pelo programa de residência multiprofissional (UFRN, Natal/RN, Brasil).

2 Universidade Estadual de Campinas, Doutorado na Área de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofaciais (UNICAMP, Campinas/SP, Brasil).

3 Faculdade de Tecnologia e Ciência, Graduação em Odontologia (FTC, Juazeiro/BA, Brasil).

4 Universidade de São Paulo, Doutorado em Ciências Médicas (USP, São Paulo/SP, Brasil). Como citar: Novaes MM, Germano AR, Ribeiro LB, da-Silva JSP. Evaluation of nasal permeability after treatment of fractures. J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2020 May-Aug;6(2):60-7. DOI: https://doi.org/10.14436/2358-2782.6.2.060-067.oar

Enviado em: 26/06/2019 - Revisado e aceito: 14/01/2020

» Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros, que representem conflito de interesse, nos produtos e companhias descritos nesse artigo.

» O(s) paciente(s) que aparece(m) no presente artigo autorizou(aram) previamente a publicação de suas fotografias faciais e intrabucais, e/ou radiografias.

Endereço para correspondência: Márcio Menezes Novaes E-mail: marcionovaes89@gmail.com

INTRODUÇÃO

O complexo nasal é o local mais acometido por fraturas na região facial, devido à posição proeminente. Se não tratadas adequadamente, determinam alterações estéticas e funcionais importantes1 .

No Brasil, estão entre 14 e 22% de todas as fraturas em face, provocadas principalmente por agressões físicas, acidentes de trânsito e quedas da própria altura2 .

O tratamento, muitas vezes, consiste em abordagens cirúrgicas precoces, específicas para o septo nasal e reparos secundários3 .

Foi observado, por meio de estudo dinâmico do fluxo de ar, a necessidade esforço respiratório seis vezes maior na narina cuja fratura esteja deslocada4 .

Durante as avaliações de diagnóstico de fraturas nasais, a maioria dos cirurgiões se baseia apenas na perspectiva de sintomas, sem análises objetivas. Portanto, a presente pesquisa se propõe a avaliar, de formas objetiva e subjetiva, a permeabilidade nasal em pacientes com fratura nessa região.

MÉTODOS Aspectos éticos

O referido estudo teve seu projeto aprovado pelo comitê de ética e pesquisa da plataforma Brasil sob o número 732.420, com termos de consentimento livre e esclarecido (TCLE) devidamente assinados pelos pacientes.

Desenho do estudo

Estudo observacional de coorte, prospectivo, realizado em pacientes vítimas de trauma nasal tratados no Hospital Universitário Onofre Lopes (HUOL/UFRN) em Natal/RN no Nordeste do Brasil, no período de um ano.

Amostra

A amostra foi intencional (não probabilística) baseada na demanda dos pacientes atendidos.

Critérios de inclusão

Foram incluídos todos os pacientes portadores de fraturas do complexo nasal que se submeteram a tratamento e possíveis de coletar os dados em sua totalidade.

Critérios de exclusão

Excluídos todos os pacientes com história de cirurgia nasal ou patologias nasais prévias, bem como portadores de processos alérgicos que acometam a função respiratória.

Instrumento de avaliação e coleta de dados

Os testes foram aplicados antes do tratamento (T0), um mês (T1) e três meses(T2) pós-tratamento, sendo usados os instrumentos descrito abaixo, para coleta das informações sobre a função respiratória/permeabilidade nasal: 1) Escala de avaliação subjetiva dos sintomas de obstrução nasal (NOSE) proposta e validada por Stewart et al.5, em 2004. Nessa escala, o paciente responde a questionamentos sobre sensações de obstrução nasal e dificuldade respiratórias. Ao final, é atribuído um escore relativo ao grau de obstrução em porcentagem de 0 (sem obstrução) a 100% (obstrução total) ou classificando em obstrução suave (1 a 25%), moderada (26 a 50%) ou severa (51 a 100%). O paciente foi considerado satisfeito com o procedimento cirúrgico, em relação à respiração, quando relatou sensação de narina totalmente desobstruída ou um grau leve de obstrução, sem desejar novo tratamento (Tab. 1). 2) De forma objetiva, a permeabilidade nasal foi avaliada por meio da rino-higrometria, colocando-se a reentrância do espelho de Altman abaixo da columela nasal, com o paciente sentado em cadeira com apoio para as costas, solicitado que ele fechasse os olhos, sem explicar ao paciente o motivo para não influenciar nos movimentos respiratórios. Após a décima expiração, a média da área da mancha respiratória formada no espelho foi contornada simultaneamente com lápis piloto, e o desenho foi transferido para um papel milimetrado transparente (Fig. 1). Todos os pacientes foram submetidos a avaliações pré-operatória e pós-operatória de 30 e 90 dias.

Para realização do teste com o espelho, os indivíduos permaneceram sentados em uma sala climatizada por um período de 30 minutos, com a cabeça posicionada verticalmente e centralizada, com os olhos e boca fechados, de modo que não visualizassem o espelho. A expiração foi natural e o paciente não sabia o objetivo da placa sob o nariz (Fig. 1A e 1B).

Aguardou-se 10 expirações e a mancha mais repetida foi contornada com lápis piloto para lousas. Em seguida, o desenho foi transferido para um papel vegetal milimetrado e a área, mensurada em centímetros quadrados no software AutoCAD-2014 (AutoDesk).

Padrão de fratura

As fraturas foram categorizadas arbitrariamente em fraturas de ossos próprios do nariz (OPN) puras (tipo I) e associadas à fratura de septo (tipo II), excluindo fraturas de NOE (naso-orbitoetmoidal).

A

B

C

D

Figura 1: A) Espelho milimetrado de Altmann posicionado na região subnasal. B) Contorno da mancha respiratória formada no espelho, para ser transferida ao papel milimetrado e transparente. C) Contorno da mancha respiratória transferida ao papel milimetrado e transparente, evidenciando diminuição da área da mancha respiratória do lado esquerdo, no período pré-operatório. D) Contorno da mancha respiratória transferida ao papel milimetrado e transparente, evidenciando aumento da área do lado esquerdo, no período pós-operatório.

Tabela 1: NOSE (Nasal Obstruction Symptom Evaluation).

Variável Obstrução nasal Dificuldade de respirar Dificuldade de respirar no sono Inviabilidade de passagem de ar pelo nariz Dificuldade de passagem de ar pelo nariz durante exercícios

Sem 0 0 0

0

0

Su 1 1 1

1

1

M 2 2 2

2

2

Sem = Sem problemas; Su = problema suave; M = problema moderado; R= Muito ruim; S = problema severo.

R

3 3 3

3

3

S 4 4 4

4

4

Análises estatísticas

Os dados obtidos foram submetidos à análise estatística pela utilização do SPSS versão 15.0, usando o teste Shapiro-Wilk para verificar a normalidade da amostra, que resultou em uma amostra não paramétrica. Em seguida, foi aplicado o teste não paramétrico de Wilcoxon.

RESULTADOS

A amostra consistiu de 28 pacientes, dos quais 23 (82,1%) eram homens e 5 (17,9%) eram mulheres, com idade média de 29 anos, variando de 19 a 59 anos.

Em 24 (85,7%) casos, foram realizados tratamentos cirúrgicos fechados, utilizando pinça de Ascher e Walshan, e em 4 (14,3%) pacientes realizou-se técnica aberta. Dois casos foram de sequela de fratura tipo II, realizando-se septoplastia; e dois casos estavam associados à fratura do osso frontal, nos quais foram realizadas a redução e a fixação dos OPN ao osso frontal, através do acesso coronal.

Quanto à etiologia do trauma, a maior parte das fraturas foi decorrente de acidentes automobilísticos (32%), agressão física (21,4%) e acidentes desportivos (21,4%), seguido de acidentes de trabalho (14,3%) e da queda da própria altura (10,7%). Em 14%, havia apenas queixa funcional, 39% queixas estéticas e 47% ambas as queixas.

Ao se avaliar o ganho na área de escape de ar nasal no espelho, observou-se que, de maneira geral, houve um aumento da área em torno de 0,4% no primeiro mês e de 5,3% no terceiro mês, mas sem significância estatística (Fig. 2A).

A média de sintomas de obstrução nasal antes da cirurgia nos 28 pacientes foi de 25% na NOSE (Nasal Obstruction Symptom Evaluation). Após o procedimento cirúrgico, a sensação de obstrução nasal diminuiu para 10% no primeiro mês, tendo um discreto aumento de 5% no terceiro mês em relação ao primeiro, com melhora geral em relação ao pré-operatório estatisticamente significativo em T1 (p = 0,0037) e em T2 (p = 0,0494) (Fig. 2B).

Em 78,5% dos casos, os pacientes apresentaram-se satisfeitos com a respiração, não desejando nova abordagem cirúrgica ou tratamento após três meses. Desses, 68,5% não apresentaram sintomas de obstrução (0% NOSE) e 10% apresentaram sensação leve (1 a 25%).

Avaliando-se a influência do padrão de fratura na percepção dos sintomas de obstrução função nasal através da NOSE, observou-se que as fraturas tipo I apresentaram melhora estatisticamente significativa após o tratamento. Por outro lado, as fraturas tipo II melhoraram de forma geral, mas sem significância estatística (Fig. 3A e 3B).

As fraturas tipo II estiveram mais relacionadas a queixas mais severas, das quais 62,5% provocaram problemas funcionais e estéticos. Enquanto 45% dos pacientes com fraturas Tipo I procuraram o serviço apenas por queixas estéticas, 40% relataram dificuldades respiratórias e estéticas e 15% apresentaram apenas queixa funcional, mostrando que a associação com o deslocamento do septo leva a problemas mais severos.

Ao se avaliar a influência do padrão de fratura na AEAN antes da cirurgia, observou-se que a área nas fraturas nasais associadas a septo era menor do que a fratura nasal sem envolvimento do septo, estando respectivamente numa média de 22, 1 cm2 e 27,2 cm2 .

A área de escape de ar nasal no espelho de Altman aumentou em ambos os padrões, contudo sem diferença estatística. Ao se analisar especificamente as fraturas Tipo II (8 casos), 2 pacientes apresentaram a formação de sinéquia no pós-operatório, que levou ao aumento da sensação de obstrução nasal de 10% para 75% no primeiro caso e de 35% para 45% no segundo caso.

As cirurgias realizadas acima de 15 dias não tiveram melhora estatisticamente significativa (p = 0,104), enquanto aquelas realizadas até 15 dias apresentaram os melhores resultados (p = 0,05).

Embora não tenha havido significância estatística, a área de escape de ar nasal no espelho de Altman aumentou em ambos os padrões de fraturas, e o intervalo médio do trauma ao tratamento foi de 19,8 dias após o trauma, variando de 7 a 32 dias. As fraturas tratadas dentro dos primeiros 15 dias obtiveram um aumento da área de escape de ar em 22,1%, enquanto nas fraturas tratadas de forma tardia se observou ganho médio de 6,6%.

Não houve correlações estatisticamente significativas entre o aumento da área de escape de ar nasal no espelho de Altman e os sintomas de obstrução na NOSE, mas notou-se que, à medida que se aumentou a área de escape de ar, houve diminuição da sensação de obstrução nasal (Fig. 4A e 4B).

De todos os casos operados, 21,5% relataram sensação de obstrução nasal de moderada a severa, desejando nova abordagem cirúrgica, que estiveram associadas a 5 casos de obstrução por formação de sinéquia nasal e um desvio de septo.

A

B

Figura 2: A) Área de escape de ar nasal após os procedimentos cirúrgicos (T1, p = 0,697) (T2, p = 0,2694), Wilcoxon two tailed pareado (n = 28). B) Sintomas de obstrução nasal após os procedimentos cirúrgicos (T1, p = 0,0037) (T2, p= 0,0494), Wilcoxon two tailed pareado (n = 28).

A

B

Figura 3: A) Sintomas de obstrução nasal após os procedimentos cirúrgicos (T1, p= 0,0181) (T2, p= 0,0907), Wilcoxon two tailed pareado (n = 20). B) Sintomas de obstrução nasal após os procedimentos cirúrgicos (T1, p= 0,2351) (T2, p= 0,2932), quando comparado com seus valores antes da terapia, Wilcoxon two tailed pareado (n = 8).

A

B

Figura 4: Correlação entre a sensação de obstrução nasal e área de escape de ar nasal no espelho de Altman.

DISCUSSÃO

Mesmo com a alta incidência de fraturas nasais, essas lesões são geralmente negligenciadas e consideradas traumas menores, o que promove problemas funcionais e estéticos por não serem tratadas de maneira adequada3 .

A maior parte dos trabalhos encontrados busca avaliar os resultados estéticos e funcionais, comparando as cirurgias realizadas sob anestesia local ou geral, e não lançam mão de metodologias uniformes para avaliar essas variáveis.

Nesse artigo, todos os pacientes foram operados sob anestesia geral e 78,5% apresentaram-se satisfeitos com a respiração, enquanto 21,5% relataram sensação de obstrução nasal de moderada a severa, desejando nova abordagem cirúrgica. O índice elevado de sintomas de obstrução nasal após a cirurgia foi atribuído aos 5 casos de sinéquia nasal após o procedimento cirúrgico, e a permanência de desvio do septo em um caso, os quais foram encaminhados ao setor de Otorrinolaringologia para tratamento.

Houve aumento da área de escape de ar nasal (AEAN) no espelho de Altman nos dois períodos de avaliação após a cirurgia; porém, sem diferença estatisticamente significativa. Isso pode ser atribuído ao número reduzido da amostra e casos de complicações pós-operatórias (formação de sinéquia) em 17,8% da amostra. De forma geral, houve um ganho de 0,4% no primeiro mês e de 5,3% em 3 meses pós-cirurgia na área de escape de ar nasal.

Resultados similares ao dessa pesquisa revelaram, através de uma escala analógica visuais (EVA), que 83,3% dos pacientes relataram uma permeabilidade nasal boa ou satisfatória e 16,6% informaram sintomas de obstrução6 .

Rajapakse et al.7, em um estudo retrospectivo com 197 pacientes, avaliaram os resultados do tratamento de fraturas nasais e observaram que 79,1% dos pacientes estiveram satisfeitos com a função nasal; desses, 20,8% disseram que a respiração piorou, mas era aceitável, enquanto 20,8% relataram total insatisfação funcional. Do total de pacientes operados, 12% evoluíram para uma segunda intervenção (septoplastia, rinoplastia ou septorrinoplastia).

Gertner, Podoshin e Fradis8, em uma pesquisa com espelho de Glatzel, verificaram em 93 pacientes com desvios de septo que o eixo maior do desenho formado pelo ar no espelho era de 4 cm e, após o procedimento cirúrgico, passou a ser de 7 cm, mostrando que o procedimento cirúrgico promoveu aumento da área de escape de ar nasal. Afirmaram que o espelho é uma ferramenta que pode ser usada para acompanhamento clínico após tratamento de pacientes com obstrução nasal, capaz de retratar de forma quantitativa as mudanças da área nasal.

Chun et al.9, por meio da medição da área transversal, medida por rinomanometria acústica, detectaram redução de 15% a 36% após fraturas nasais, quando comparadas a indivíduos saudáveis. As fraturas bilaterais causaram mais obstrução do que as unilaterais, estando o deslocamento do septo associado às obstruções mais severas. Em geral, a obstrução das vias aéreas melhorou imediatamente após a redução, com aumento da área transversal em 21%, diminuindo 4% após um ano da cirurgia9 .

Analisando-se individualmente a influência do padrão de fratura na função nasal, esse estudo corrobora os dados de Chun et al.9, uma vez que a percepção dos sintomas de obstrução nasal através da NOSE demonstrou que as fraturas de tipo I apresentaram melhora estatisticamente significativa após o tratamento. Por outro lado, as fraturas do tipo II melhoraram de forma geral, mas sem significância estatística, mostrando a severidade desse padrão de fratura, o que pode merecer maior atenção em relação à técnica cirúrgica a ser escolhida.

A cirurgia aberta foi realizada em quatro casos nesse estudo, dos quais dois foram devido a sequelas, causando deformidade estética e funcional, com quadro de obstrução nasal de 75% e 100% segundo a NOSE, realizando-se septoplastia aberta, os quais evoluíram respectivamente para 0% e 25% de sensação de obstrução. Nos outros dois casos, as fraturas nasais foram associadas à fratura de osso frontal e foram expostas por acesso bicoronal. Nesses casos, a função estava preservada no pré-operatório e se manteve no pós-operatório.

Ridder et al.10 afirmam que, além do padrão de fratura, as variáveis que influenciam no prognóstico do tratamento das fraturas nasais são: o intervalo entre trauma e redução; tipo de anestesia (local ou geral); e técnica cirúrgica (aberta ou fechada). Com exceção da drenagem de hematoma septal, que deve ser imediata, as fraturas devem ser tratadas em até 10 dias a 14 dias após o trauma.

Apesar de o teste estatístico não ter revelado significância na mudança da área de escape de ar nasal, usando o espelho de Altman, os pacientes tratados nos primeiros 15 dias tiveram um aumento da área de escape de ar nasal em 22,1%, enquanto a média de ganho para os

pacientes tratados após esse período foi de apenas 6,6%. De maneira geral, pode-se verificar que o prognóstico funcional é melhor quando a época de tratamento é nas duas primeiras semanas após o trauma.

Aplicando-se a NOSE e cruzando os resultados com o tempo decorrido do trauma ao procedimento cirúrgico, notou-se que os pacientes diminuíram os sintomas de obstrução nasal. Contudo, em 20 pacientes operados após 15 dias, não houve resultados estatisticamente significativos (p = 0,104), enquanto os 8 pacientes operados nas duas primeiras semanas apresentaram melhora estatisticamente significativa (p = 0,05), apesar de ter sido uma amostra menor, sendo clara a importância de se operar nos primeiros 15 dias.

Notou-se aumento da área da mancha respiratória no espelho de Altman após o tratamento e diminuição dos sintomas de obstrução nasal na escala NOSE. Contudo, as amostras foram não paramétricas e os testes estatísticos não demonstraram correlação entre os testes objetivo do espelho de Altman e os sintomas de obstrução nasal da escala NOSE, talvez devido ao reduzido número da amostra e alguns casos de complicações pós-operatória, o que pode sugerir continuidade do trabalho e verificação da correlação dos métodos.

André et al.11, em uma metanálise, concluíram que a correlação entre variáveis objetivas e subjetivas através dos testes de rinomanometria e rinometria acústica permanece pouco clara. O principal problema de todos os estudos passados é que os sintomas subjetivos eram determinados apenas por escalas visuais analógicas e questionários não validados.

Braun, Rich e Kramer12, em um estudo seccional, buscaram correlacionar os valores obtidos com rinoresistometria e rinometria acústica, com a escala validada NOSE para avaliação da permeabilidade nasal. Os resultados mostraram correlação de fraca a moderada entre os valores dos testes objetivos e a escala de NOSE; contudo, concluíram que, na avaliação de permeabilidade nasal, parece ser recomendável usar ambos os testes, pois não aparentam ser variáveis completamente redundantes, além de servirem como documentação legal.

Catunda et al.13 utilizaram o método do espelho de Glatzel para verificar as mudanças nas vias aéreas nasais em pacientes submetidos à expansão rápida de maxila. A pesquisa revelou que houve aumento da área da mancha respiratória em 80% dos casos (p < 0,05), compatível com o esperado para o procedimento cirúrgico. Contudo, não houve correlação com as variáveis subjetivas verificadas na NOSE, o que foi atribuído à pequena amostra de 10 pacientes.

CONCLUSÃO

De maneira geral, a cirurgia de redução das fraturas nasais melhora o quadro de sintomas de obstrução, e os melhores resultados funcionais ocorrem quando realizada nas duas primeiras semanas.

Fraturas tipo I apresentam melhores prognósticos; nota-se que as fraturas com envolvimento de septo merecem maior atenção, uma vez que o ganho funcional não apresentou significância estatística.

A avaliação objetiva da permeabilidade nasal é recomendável, em associação à escala NOSE, que é a única validada especificamente para sintomas de obstrução nasal. Apesar de não ter havido correlação entre elas, estudos futuros devem avaliar essa correlação.

ABSTRACT Evaluation of nasal permeability after treatment of fractures

Objective: The present study analyzes nasal permeability in patients suffering from nasal fractures. Methods: Prospective observational cohort study to evaluate the signs and symptoms of nasal obstruction in patients with fracture in this region, correlating the clinical findings of the nasal air escape area in the Altmann mirror (rhino-hygrometry) and the symptoms observed on the nasal obstruction symptom scale (NOSE) by Stewart et al. (2004).

Results: Twenty-eight patients were enrolled, and nasal obstruction symptoms decreased by 25% to 10% on the NOSE scale (p < 0.05). Rhino-hygrometry showed an increase in air leakage area, but without statistical significance (p > 0.05) and no correlation between statistical and objective variables.

The surgeries performed in the first two weeks after trauma showed better results regarding the reduction of nasal obstruction symptoms and increased nasal escape area. Conclusion: Surgery to reduce nasal fractures improves symptoms of nasal obstruction and when performed in the first two weeks, present the best results. Keywords: Nasal bone fracture.

Airway. Nasal obstruction.

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