Mediastinite descendente necrosante em imunocomprometido: relato de caso

ANNA CAROLINA JACCOTTET OLIVEIRA1 | NATASHA MAGRO ERNICA1 | RICARDO AUGUSTO CONCI1 | GERALDO LUIZ GRIZA1 | ELEONOR ÁLVARO GARBIN JÚNIOR1

RESUMO

Introdução: A mediastinite descendente necrosante é causada por um quadro de infecção odontogênica que invade os espaços fasciais e cervicais, podendo alcançar o mediastino. Por vezes, os sinais e sintomas iniciais dessa condição podem ser discretos; porém, não podem ser subestimados. Objetivo: O presente trabalho tem por objetivo relatar um caso clínico de mediastinite descendente necrosante originada de uma infecção dentária do elemento #37. Relato de caso: Paciente com 43 anos de idade, sexo masculino, diabético, hipertenso, etilista e tabagista. Foi admitido no hospital com quadro de infecção odontogênica invasiva, com comprometimento de diversos espaços fasciais e cervicais, apresentando, clinicamente lesões necróticas e fistulização ativa extrabucal. Após minucioso exame físico e imagiológico, por meio de tomografia computadorizada de face, foi diagnosticada a mediastinite descendente necrosante. Tendo em vista tal diagnóstico, foi iniciada a antibioticoterapia, realizada a drenagem e o debridamento das regiões afetadas, procedimentos realizados em conjunto com a equipe de Cirurgia Geral. Paciente foi mantido na Unidade de Terapia Intensiva após a cirurgia, com antibioticoterapia e controle de condições sistêmicas. Resultados e Conclusão: Devido ao tratamento cirúrgico agressivo no primeiro momento, associado à antibioticoterapia e controle do quadro sistêmico, foi possível obter o sucesso no tratamento do paciente.

Palavras-chave: Infecção. Drenagem. Diabetes mellitus. Alcoolismo.

1 Universidade Estadual do Oeste do Paraná, Departamento de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial (Cascavel/PR, Brasil).

» Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros, que representem conflito de interesse, nos produtos e companhias descritos nesse artigo.

» O(s) paciente(s) que aparece(m) no presente artigo autorizou(aram) previamente a publicação de suas fotografias faciais e intrabucais, e/ou radiografias. Como citar: Oliveira ACJ, Ernica NM, Conci RA, Griza GL, Garbin Júnior EA. Immunocompromised and descending necrotizing mediastinitis: case report. J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2020 May-Aug;6(2):44-9. DOI: https://doi.org/10.14436/2358-2782.6.2.044-049.oar

Enviado em: 25/02/2019 - Revisado e aceito: 17/07/2019

Endereço para correspondência: Anna Carolina Jaccottet Oliveira Rua Duque de Caxias, 544, apto. 91, Centro – Cascavel/PR CEP: 85.801-100 – E-mail: annacarolinajo@hotmail.com

INTRODUÇÃO

Infecções bucomaxilofaciais são, caracteristicamente, infecções polimicrobianas causadas por bactérias aeróbias, anaeróbias, endógenas e oportunistas¹. A maior parte das infecções é originada de processos cariosos extensos, seguidas por insucesso de tratamento endodôntico, periocoronarite e após extrações dentárias¹. Além disso, pacientes imunocomprometidos são frequentemente mais atingidos².

Pacientes diabéticos do tipo 1 e tipo 2 possuem maior predisposição a desenvolver infecções, por possuírem uma menor resposta imunológica quando comparados a indivíduos saudáveis, sendo, dessa forma, hospitalizados e desenvolvendo infecções severas com maior frequência. E, de forma oito vezes mais comum, essas infecções são fatais³.

A diabetes, isoladamente, aumenta as chances de infecção, não necessitando de patologias relacionadas. Porém, problemas cardíacos aumentam ainda mais a letalidade dessas infecções³.

Infecções de origem dentária, se não resolvidas de maneira precoce, podem evoluir para uma série de complicações como, por exemplo, infecções cervicais, que se manifestam por sinais clínicos de dor na região cervical, disfagia, anorexia, dispneia, taquipneia, febre, odinofagia, rouquidão, eritema, edema e crepitação4 .

Assim, o presente trabalho tem como objetivo relatar um caso de mediastinite descendente necrosante em paciente imunologicamente comprometido, bem como sua evolução e tratamento proposto até a resolução do quadro.

RELATO DE CASO

Paciente do sexo masculino, 43 anos de idade, leucoderma, foi admitido no serviço hospitalar pela equipe de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial com quadro de infecção odontogênica com extensão para espaços cervicais e de mediastino com áreas de necrose submandibular e em tórax.

Durante a anamnese, o paciente relatou ser etilista crônico há 20 anos, hipertenso, sob uso diário de medicação para controle do quadro, tabagista e sem alergia medicamentosa. Ao exame físico, apresentava vias aéreas pérvias, motricidade e acuidade visual mantidas, febril, com temperatura corporal em 38 graus Celsius, frequência respiratória aumentada em 22 mpm e frequência cardíaca de 90 bpm, referindo quadro de disfagia para alimentos sólidos e dispneia durante pequenos esforços. Relatou, ainda, quadro álgico de 10 dias no elemento #37 e em região cervical (Fig. 1).

Ao início do quadro de dor no elemento #37, procurou a UBS local, onde foi medicado com Amoxicilina 500mg a cada 8 horas e Dipirona 500mg a cada 6 horas. Com a persistência e intensificação do quadro de dor e edema, o paciente compareceu à UPA da cidade Cascavel, no estado do Paraná, onde, após três dias de internamento, apresentou áreas de necrose tecidual profunda, com fistulização em região de ângulo submandibular e cervical ao lado esquerdo e drenagem ativa e espontânea na área. Apresentava edema generalizado de grande volume, hiperemia e rubor em região submandibular bilateral, com maior volume ao lado esquerdo, estendendo-se para região cervical até o tórax na região de mediastino, apresentando regiões de necrose profunda com fistulização de secreção purulenta e extremamente fétida.

Durante o exame intrabucal, foi diagnosticada grande destruição coronária por cárie dentária dos dentes #37 e #47, sendo o primeiro apontado como possível foco da infecção. Além disso, apresentava excursionamento normal dos côndilos mandibulares e trismo com distância interincisal de 12mm.

Na avaliação do exame tomográfico, pôde-se observar que a infecção envolvia os espaços fasciais bucal, submandibular, sublingual, massetérico, infraorbitário, retrofaríngeo e faríngeo lateral, com extensão até a zona de mediastino, de forma bilateral (Fig. 2).

No exame laboratorial, no momento do internamento, o paciente apresentava 15.300 leucócitos por mm³, bastonetes em 24% e segmentados em 9. 362 por mm³.

Ao internamento hospitalar, foi administrada antibioticoterapia intravenosa com Meropenem 2g prescrito de oito em oito horas, por ser um antibiótico de amplo espectro utilizado para infecções polimicrobianas.

O paciente foi levado ao centro cirúrgico para realização de cirurgia de drenagem dos espaços atingidos pela infecção, debridamento dos tecidos necrosados e remoção do foco infeccioso.

O procedimento cirúrgico foi realizado em centro cirúrgico, sob anestesia geral. Durante a manobra de intubação orotraqueal, houve complicações, impossibilitando sua realização, devido ao extenso edema e a anatomia distorcida pelo abscesso na região. Dessa forma, fez-se necessária a realização de traqueostomia de emergência. Durante a incisão para traqueostomia, houve drenagem purulenta e observou-se desvio gerado pela infecção na traqueia, causando o deslocamento para o lado direito. Durante esse procedimento, o paciente sofreu parada cardiorrespiratória devido à hipóxia, necessitando de

A

A B

B

Figura 1: A) Aspecto inicial do paciente, com volumoso edema de todo terço médio e inferior de face, além de rubor no local e em região cervical. B) Áreas de necrose em tórax e região submandibular esquerda, com drenagem ativa.

C

D

E

Figura 2: A) Lesão periapical em elemento #37. B) Acúmulo gasoso nos tecidos, produto da infecção, ipsilateral ao dente foco. C) Corte coronal evidenciando a formação de gás de forma descendente do local da lesão até a região de mediastino. D) Deformação da via aérea, com estreitamento e formação gasosa no lado oposto do foco da infecção. E) Corte da região de tórax, evidenciando a invasão generalizada da infecção nessas áreas.

ressuscitação cardiopulmonar, que foi realizada com sucesso. Após a realização da traqueostomia, o paciente voltou a saturar normalmente durante o procedimento.

A cirurgia da região torácica e de mediastino foi realizada pela equipe médica de cirurgia geral, que realizou a drenagem dos espaços cervicais e de mediastino, o debridamento dos tecidos necróticos de tórax, que estavam bastante extensos, e abundante irrigação com soro fisiológico durante o procedimento. Ao fim dessa etapa, a grande quantidade de tecido necrótico foi removida, permanecendo, ao fim do procedimento, uma extensa área do tórax sem o recobrimento de pele.

A drenagem em área bucal e facial foi executada pela equipe de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial. O procedimento extrabucal foi conduzido com incisões em região submandibular, bilateralmente, realizando a divulsão dos tecidos com o uso de pinças hemostáticas, no interior dos espaços faciais infectados, com o objetivo de rompimento das lojas infecciosas, realizando, assim, uma exploração agressiva do espaço fascial e seu esvaziamento. Também foram realizadas incisões submentonianas em ambos os lados, com a mesma forma de drenagem citada anteriormente, comunicando-se com a incisão submandibular por meio de uma drenagem through-and-through, o que permitiu a instalação de drenos rígidos e perfurados nessas regiões.

No procedimento de drenagem intrabucal, foram realizadas incisões em áreas de fundo de sulco do dente primeiramente afetado pela infecção, permitindo a drenagem ativa da região e a posterior divulsão com pinças hemostáticas. Após a drenagem de secreção, foram instalados drenos Penrose nº 1 e 3 e mantidos em posição por meio de sutura em tecido sadio. Além disso, nesse momento, também foi realizada a exodontia do elemento #37, foco da infecção, e do elemento #47, que apresentava extensa lesão cariosa de forma profilática.

Após o procedimento cirúrgico, o paciente permaneceu sob cuidados médicos na Unidade de Terapia Intensiva, em estado grave, porém estável. No período, houve trocas frequentes de curativos, que apresentavam grande quantidade de secreção, realizando a irrigação dos drenos rígidos com soro fisiológico diariamente, como forma de auxiliar a drenagem e realizar a remoção mecânica de detritos resultantes da infecção.

No décimo segundo dia de internamento hospitalar, houve a redução da drenagem de secreção pelos drenos, melhora clínica do quadro e, também, melhora do quadro infeccioso na contagem celular. Houve a diminuição na contagem de celular dos leucócitos, estando em 10.500mm³, bastonetes em 420 mm² e segmentados em 5.510mm³. A partir desses resultados, foi realizada a remoção dos drenos, localizados nas regiões intra e extrabucais. No entanto, o paciente permaneceu internado, com acompanhamento da equipe de cirurgia e traumatologia bucomaxilofacial e da equipe médica, recebendo antibioticoterapia e tratamento para controle de quadros de saúde sistêmicos, como a hipertensão e diabetes. Houve, ainda, o acompanhamento da cicatrização da região de tórax que, devido ao debridamento, permaneceu com uma grande área de exposição.

Após 27 dias de internamento, o paciente apresentava-se afebril, com espaços fasciais sob aspecto clínico e tomográfico dentro dos padrões de normalidade. Apesar dos diversos comprometimentos sistêmicos do paciente, que contribuíram para a instalação de um quadro grave, o caso teve uma evolução satisfatória, resultando na alta hospitalar do paciente (Fig. 3).

Figura 3: Aspecto do paciente após o tratamento, sem zonas ou sinal de infecção.

DISCUSSÃO

A evolução de doenças bucais como cárie e doenças periodontais pode gerar ocupação dos espaços fasciais primários e secundários, por infecção. Pode, ainda, apresentar evolução mais perigosa para os espaços cervicais profundos, gerando uma distorção da via aérea e, até mesmo, a sua obstrução5 .

A partir de tal evolução, existem caminhos potenciais para a infecção atingir o espaço de mediastino. Das três vias principais, a fáscia cervical profunda desempenha um papel importante na determinação da localização e do curso da propagação da patologia dentro dos tecidos moles do pescoço2, sendo eles as vias pré-traqueal para mediastino anterior, a rota lateral da faringe para mediastino médio e via retrofaríngea/retrovisceral para mediastino posterior7. Entre eles, a rota mais comum pela qual as infecções cervicais comunicam-se com o mediastino é pelo espaço retrovisceral7 .

Em alguns casos, quando a infecção se torna descendente em direção aos tecidos cervicais, esses tecidos podem sofrer um processo de necrose que, clinicamente, inicia-se com eritema doloroso e localizado, o qual tem aumento progressivo, associado a edema, conhecido como mediastinite descendente necrosante2 . A determinação dessa invasão é possível por meio da análise do exame de imagem de tomografia computadorizada2, o qual deve ser feito de maneira precoce, sendo possível observar os tecidos infiltrados pela infecção, a perda dos planos teciduais, coleções purulentas e de gás, além de um processo infeccioso contínuo desde a região cervical até o mediastino6 .

Infecções dentárias, mesmo que pareçam simples, especialmente em pacientes diabéticos, imunocomprometidos e usuários crônicos de álcool, não podem ser subestimados em sua capacidade de invasão e de progressão para casos de mediastinite2. Além disso, pacientes portadores de diabetes comumente apresentam necrose e gangrena dos tecidos. Algumas razões que corroboram para a maior predisposição desses pacientes são a insuficiência vascular e hipóxia tecidual causada pela microangiopatia diabética, criando condições apropriadas para o desenvolvimento e evolução de infecções mistas aeróbicas-anaeróbicas7 .

A taxa de letalidade das infecções também aumenta quando os pacientes são imunocomprometidos ou quando há um atraso na realização da drenagem cirúrgica e quando o espaço de mediastino é invadido8 .

A complicação chamada fasceíte necrosante descendente possui alto índice de mortalidade e gravidade. Nela, os tecidos cervicais envolvidos no processo infeccioso sofrem necrose, iniciando com eritema e edema doloroso e localizado, que aumenta progressivamente em horas ou dias, evoluindo para formação de bolhas de conteúdo amarelado ou avermelhado escuro e extensa necrose dos tecidos subcutâneos, fáscia e, em casos mais graves, até mesmo músculos2 .

Um agravante no tratamento dessas infecções é a manutenção da via aérea, que, nesses casos, pode ser de difícil execução, como no caso apresentado. A traqueostomia é considerada a técnica preferencial em casos de vias aéreas difíceis. A escolha da técnica de manutenção da via aérea deve ser realizada baseada no quadro apresentado pelo paciente e condições oportunas para realizá-la9 .

O diagnóstico no momento do atendimento e o tratamento meticuloso com drenagem cirúrgica e antibioticoterapia adjuvante são necessários para o controle da infecção e impedimento da progressão aos espaços fasciais, sendo os espaços contíguos entre si e de fácil comunicação. Devido à proximidade com o sistema nervoso central e com as vias aéreas, é crítico o seu controle e tratamento mais precoce e efetivo possível6,10 .

O tratamento cirúrgico é de extrema importância e é realizado por meio de incisões extra e intrabucais para acesso e drenagem dos espaços ocupados por secreção, realizando a drenagem da secreção purulenta e, também, o extenso debridamento e remoção de tecidos necróticos, como tecido subcutâneo, fáscia, músculos e pele no local afetado10 .

CONSIDERAÇÕES FINAIS

As infecções odontogênicas são comuns na rotina do cirurgião bucomaxilofacial. Casos nos quais o paciente apresenta imunocomprometimentos nunca devem ser subestimados, devido à baixa capacidade do organismo desses pacientes em resolver o quadro infeccioso e à maior chance de evolução dos quadros infecciosos, agravando-se rapidamente e resultando na morte do paciente. O tratamento com antibioticoterapia endovenosa e tratamento cirúrgico agressivo imediato em casos de mediastinite descendente necrosante é essencial. Além disso, o envolvimento de diversas áreas da saúde e especialidades colabora para o tratamento efetivo e a resolução satisfatória dos casos.

ABSTRACT Immunocompromised and descending necrotizing mediastinitis: case report

Introduction: The descending necrotizing mediastinitis (DNM) is caused by an odontogenic infection that invades facial and cervical spaces and reaches the mediastinum.

Sometimes the signals and primary symptoms can be discrete, however, it cannot be underestimated. Objective:

The present work aims to relate a clinical case of DNM originated from a dental abscess of the tooth #37. Case report: The patient affected by the infection is a 43 years old, male, diabetic, hypertensive, alcoholist and smoker.

He was admitted in the hospital with invasive odontogenic infection with several facial and cervical spaces. Clinically, he showed extraoral necrosis and active fistulisation in certain regions. After physical and imagiologic exams, through computed tomography scan, the DNM was diagnosed. In view of such diagnosis, the antibiotic therapy was started along with the drainage and debridement of the affected regions. This procedure was realized with the General Surgery team. The patient remained in the Intensive Care Unit after the surgery being under antibiotic therapy and systemic conditions control. Results and Conclusion: Due to the aggressive surgical treatment associated to the antibiotic therapy and the systemic conditions control, it was possible to achieve success on the treatment. Keywords: Mediastinitis. Infection. Drainage. Diabetes mellitus. Alcoholism.

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