inmigrante y su repercusión en el sistema sanitario español
Este capítulo aborda la manera en que el Sistema Nacional de Salud (sns) afronta la atención a los inmigrantes en España. Establecemos un perfil sociodemográfico de los inmigrantes y su estado de salud en relación con los autóctonos. Luego detallamos la organización del sns y el acceso de los inmigrantes al sistema sanitario. Analizamos las barreras de acceso a este último y la situación de la inmigración irregular. Describimos las enfermedades infectocontagiosas y mentales, y la práctica de la mutilación genital femenina en la población inmigrante. Detallamos el plan de vacunación contra la covid-19. Además, identificamos fortalezas y debilidades del sns y, para finalizar, realizamos recomendaciones destinadas a la salud del inmigrante vinculadas a la salud pública.
Información sociodemográfica de la población inmigrante en España
La población total en España a 1 de enero de 2020 era de 47 450 795, de los cuales son españoles 42 016 642 y extranjeros 5 434 153, de modo que estos últimos representan el 11,45 %. Sin embargo, la cifra de extranjeros es mayor debido a que los procesos de nacionalización se incrementaron en los últimos 25 años. Entre 1997 y 2017 se concedió a más de 1,3 millones de inmigrantes (la mayoría de Centroamérica y Latinoamérica) la nacionalidad española por residencia. Los inmigrantes de la Unión Europea (ue ), con Reino Unido, representaban el 34,5 % del total y los inmigrantes no-comunitarios, las dos terceras partes (65,5 %). Los inmigrantes de la ue tienen mejores situaciones legales, socioeconómicas, de salud y culturales que los extracomunitarios. En la
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distribución por sexo, los hombres representan el 51 % y las mujeres 49,9 %. La distribución de los inmigrantes por cohortes de edad se muestra en la tabla 1.1.
Tabla 1.1. Distribución por cohortes de edad de los inmigrantes
Fuente: elaboración propia con base en Instituto Nacional de Estadística (s. f.).
Las principales nacionalidades representadas en España son Marruecos, Rumanía, Colombia, Reino Unido, Italia, China, Venezuela, Ecuador, Bulgaria y Honduras.
Los extranjeros tienen en promedio un nivel educativo medio inferior al de la población española. No obstante, el 32 % de ellos tiene estudios secundarios, porcentaje del cual un 25 % es del tipo bachillerato y un 7 % de tipo profesional, incluyendo grado medio y superior. Evidentemente hay diferencias notorias entre los distintos orígenes regionales y nacionales (Consejo Económico y Social, 2019).
Estado general de la salud de autóctonos e inmigrantes comparativamente
En salud pública y en planificación sanitaria se utilizan indicadores de salud de la población para relacionar los problemas y los objetivos cumplidos. En el año 2017, el 70,5 % de la población española mayor de 16 años percibió que su salud era buena o muy buena. La esperanza de vida es un indicador para valorar el estado general de la salud y refleja el nivel social, económico y sanitario. En España, la esperanza de vida al nacer en 2017 era de 80,4 años en hombres y 86,0 años en mujeres. Actualmente la población española se encuentra envejecida debido al incremento de la esperanza de vida. La mortalidad de la población es otro indicador que evalúa el resultado de las políticas de salud. En el año 2017, el 29 % de la población española falleció por enfermedades cardiovasculares, 246 personas por cada 100 000 habitantes. La obesidad es un factor de riesgo para el desarrollo de enfermedades cardiovasculares y se observó que, en la población mayor de 44 años, un 19 % era obeso. Los tumores malignos causan la muerte de 234 personas por cada 100 000 habitantes. El 10,5 % de la mortalidad restante se debe a enfermedades crónicas como
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Edades Porcentaje 0-19 19 % 20-44 51 % 45-64 23 %
enfermedad pulmonar, alzheimer, diabetes mellitus y enfermedades hepáticas (Ministerio de Sanidad, 2020e).
En cuanto a la población inmigrante, suele presentar un buen estado de salud y las necesidades de salud se comparan con las de la población autóctona. Con el tiempo de estancia, el estado de salud se asemeja al del grupo socioeconómico equivalente de la población autóctona. El estado de salud se ve condicionado por el nivel socioeconómico, las barreras económicas, lingüísticas y culturales, y las restricciones legales al acceso al sistema de salud. Más adelante, detallaremos las principales enfermedades que sufren los inmigrantes.
Organización del Sistema Nacional de Salud español
El sns es el conjunto de servicios de salud de la Administración General del Estado y de las comunidades autónomas (Ministerio de Sanidad, 2012). La Constitución española de 1978 establece el derecho a la protección de la salud y a la atención sanitaria de todos los ciudadanos; además, estableció el reparto de competencias del sns entre el Estado y las comunidades autónomas, con eje central en la atención primaria de todos los servicios sanitarios. Desde 1981 hasta 2001, el sistema sanitario (Insalud) traspasó los servicios sanitarios a las 17 comunidades autónomas, excepto ciudades autónomas de Melilla y Ceuta, que permanecen regidas por el Ministerio de Sanidad. Por lo tanto, cada comunidad autónoma, según los impuestos recaudados, decide los presupuestos destinados a sanidad. El gasto sanitario público del Estado es regido por los 17 parlamentos autonómicos (Bohígas, 2003).
La atención primaria de salud es el eje central del sns , pero los presupuestos destinados son un 15 % inferiores al gasto sanitario total. La política de austeridad en dicha atención provocó una crisis sanitaria que afectó la calidad de los servicios sanitarios (Ministerio de Sanidad, 2019). En la actualidad, España cuenta con un total de 13 122 centros de atención primaria, de los cuales 3055 son centros de salud y 10 067, consultorios locales rurales. La tasa de centros de salud y consultorios es de 28 por cada 100 000 personas. Ofrecen servicios de atención primaria, enfermería, matrona, pediatría, y algunos pueden disponer de equipos de radiología y ecografías (“¿Cuántos centros de salud hay en España?”, 2020; Ministerio de Sanidad, 2020a). El sns cuenta con alrededor de 149 342 profesionales médicos, lo que representa 3,2 sanitarios por cada 1000 habitantes (Ministerio de Sanidad, 2020b). El Banco Mundial estima que el número de médicos por cada 1000 personas en los diferentes países de América Latina y el Caribe ronda entre 0,2 (Haití) y 8,4 (Cuba). Cuba, Uruguay y Argentina son los países que cuentan con mayor número de médicos (Banco Mundial, 2021). Por su parte, España estaría en el
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cuarto lugar. Cada residente en España cuenta con una cartilla sanitaria que le permite hacer uso del sns en todo el territorio con descuentos en medicamentos financiados por la Seguridad Social mediante un código de identificación personal “único y vitalicio” en todo el sistema sanitario. En diciembre de 2018, 45,2 millones de personas contaban con tarjetas sanitarias individuales activas, lo que representaba el 93,2 % de la población (Ministerio de Sanidad, 2018-2020). En ese mismo año, 77 404 millones de euros fueron el gasto sanitario, el cual representa el 6,4 % del pib , y el gasto per cápita ascendió a 1656 euros por habitante (Ministerio de Sanidad, 2021b).
Acceso a la sanidad pública
El Real Decreto-ley 7/2018 declara el acceso universal y gratuito al sns para toda persona residente en España, lo cual amplía los servicios sanitarios a los inmigrantes “sin papeles” que revertía el Real Decreto 16/2012 (Real Decreto-ley, 2018). Sin embargo, la letra pequeña de la ley especifica que los inmigrantes irregulares no tendrían tarjeta sanitaria y que necesitarían demostrar, entre otras cosas, que no tienen la posibilidad de exportar el derecho de cobertura sanitaria desde su país de origen o procedencia. Ante ello, el Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social, con una resolución del 20 de junio de 2020, ha enviado unas pautas a todas las comunidades autónomas que establecen que el inmigrante no precisa de tarjeta sanitaria, solo deberá acudir a su centro de salud con un documento que lo identifique (bien sea el dni de su país de origen o uno emitido por las autoridades españolas) y demostrar el empadronamiento y mediante un informe de servicios sociales (Nova, 2019).
El empadronamiento es el documento expedido por el ayuntamiento que certifica que una persona vive en ese municipio y resulta ser el primer requisito para acceder a los servicios sanitarios, sociales y educativos. El certificado de empadronamiento, junto con un documento de identidad, como el pasaporte o el permiso de residencia o laboral, son los documentos necesarios para tramitar la cartilla sanitaria para el acceso a la atención sanitaria, que incluye la atención primaria y hospitalaria. Los titulares de dicha tarjeta pueden incluir a su pareja e hijos. Ella es vitalicia, aunque cambie la situación laboral del titular, esté en el paro o sea pensionista (Ministerio de Inclusión, Seguridad Social y Migraciones, 2021).
Barreras de acceso al Sistema Nacional de Salud
Dificultades administrativas en el acceso a la salud
La situación irregular de algunos inmigrantes que se encuentran en situación de calle, y de aquellos que cohabitan en viviendas poco saludables o en
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domicilios subalquilados, les impide legalmente empadronarse en un ayuntamiento. Durante el periodo de confinamiento de marzo a junio de 2020 los ayuntamientos permanecieron cerrados, y esto dificultó aún más el registro de la población vulnerable para acceder a los servicios sanitarios. En la actualidad, los ayuntamientos tienen un tiempo de espera de tres semanas para realizar el empadronamiento; si en ese tiempo la población irregular necesita acudir al médico, acude a los servicios hospitalarios de urgencias y, al finalizar la atención, se le entrega la factura que debe abonar. En el estado de alarma, la Administración habilitó medidas para facilitar la prórroga de permisos de trabajo y/o de estancia en España, la autorización de regreso y la de ingreso legal por motivos de trabajo.
Con respecto a los inmigrantes que llegan al país de forma irregular vía marítima, la Armada Española, en colaboración con la ue , evita el desembarco ilegal y el tráfico de seres humanos en el Mediterráneo mediante el rescate y la asistencia sanitaria de las personas en altamar. A todas las personas que arribaron a las costas españolas de manera ilegal, el ministerio, en época pandemia de covid -19, les realizó hisopados nasofaríngeos para el diagnóstico rápido de aquellas infectadas, con el fin de trasladarlas a un centro sanitario de estancia temporal u hospital de campaña para el aislamiento epidemiológico (“covid -19: Derecho europeo y estatal”, 2020).
Barreras culturales y socioeconómicas en el Sistema Nacional de Salud
En 2019, un estudio con inmigrantes de 11 nacionalidades establecidos en el sur de España (Sistema Andaluz de Sanidad) detectó que el idioma, el uso de tecnicismos, los tiempos de espera, la situación de legalidad/ilegalidad y la burocratización de los trámites fueron barreras para acceder al uso del sns (Pérez-Morente et ál., 2019). La falta de mediadores interculturales en los centros de salud y hospitales retrasa la comunicación de la población inmigrante con sanitarios. Si falla la información, fallará la adherencia, el seguimiento y el cumplimiento de los tratamientos pautados por el personal sanitario.
El Ministerio de Sanidad (2020d), en su documento “Equidad en salud y covid -19”, analiza el impacto de las desigualdades sociales y los tres tipos de vulnerabilidades detectadas durante la pandemia. Ellos son la vulnerabilidad clínica, la vulnerabilidad social y la vulnerabilidad epidemiológica. La primera tiene que ver con el hecho de que los factores de riesgo, como la edad, la hipertensión arterial, la diabetes, las enfermedades cardiovasculares, las enfermedades pulmonares crónicas, el cáncer, las inmunodeficiencias, predisponen a una mala evolución de la covid -19.
La vulnerabilidad social se refiere a la situación económica, al nivel educativo, a las condiciones laborales, al estatus migratorio, al género, a la etnia, entre otras variables. Las autoridades sanitarias reconocen que, desde el
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inicio de la pandemia, los servicios sociales están colapsados por el número de solicitudes de apoyo social por parte de los grupos vulnerables (Ministerio de Sanidad, 2020d). El Ministerio de Sanidad ha detectado que los inmigrantes se encuentran en desigualdad de acceso a los servicios de salud y al servicio social por desconocimiento del uso de la informática y las tecnologías digitales (Ministerio de Sanidad, 2020d).
La precariedad laboral, los bajos ingresos, los contratos precarios, la falta de acceso a las ayudas constituyen las vulnerabilidades sociales que se enlazan con la vulnerabilidad epidemiológica. En el estado de alarma o confinamiento, la población inmigrante se ve obligada a recurrir a trabajos temporales y precarios, y no cumple con la cuarentena o aislamiento por miedo a perderlos. Todo ello repercute en la salud pública (Ministerio de Sanidad, 2020d).
Identificación de las enfermedades que afectan a los
inmigrantes
Enfermedades vinculadas a la explotación laboral España, en época estival, recibe población proveniente de África para la recolección de frutas y hortalizas. Algunos inmigrantes son contratados en sus países de origen y, al finalizar la cosecha, regresan a ellos. Han denunciado que sus empleadores no les asignan condiciones óptimas de viviendas, se encuentran hacinados, y todo ello les impide cumplir con las medidas mínimas de aislamiento para evitar el contagio de la covid -19 (Vargas, 2020). En el caso de los trabajadores jornaleros en situación de ilegalidad, el acceso a los servicios sanitarios es restringido únicamente al servicio de urgencias, ya que no tienen acceso a las diferentes prestaciones del sns . Este tipo de problemática se agravó en el contexto de la pandemia, en especial durante los meses de verano, debido a que los trabajadores permanecen largas jornadas de trabajo en condiciones deplorables. Los empleadores no contemplan las necesidades básicas de los inmigrantes, como brindarles tiempo para la alimentación, asegurarles la disponibilidad de agua potable o establecer un tiempo de descanso en las largas jornadas estivales. En ocasiones sufren enfermedades asociadas a la deshidratación, la infección por covid -19 y brotes asociados a esta. Así mismo las trabajadoras marroquíes han denunciado situaciones de acoso y abuso sexual por parte de sus empleadores (Tamayo Belda, 2020-2021).
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Enfermedades infecciosas importadas por inmigrantes residentes en España que se desplazan temporalmente a sus países de origen (visiting friends and relatives)
Las enfermedades importadas de otros países necesitan ser estudiadas y diagnosticadas con precocidad. En la actualidad, el Gobierno español no realiza un registro de las infecciones importadas; la información existente es el resultado de la experiencia y publicación de datos de los distintos grupos de trabajo. España trabaja en el diagnóstico de enfermedades importadas originadas en 1) viajes turísticos a zonas tropicales, 2) inmigración, 3) proyectos de cooperación al desarrollo y tareas humanitarias, y 4) adopciones internacionales. En el caso de los pacientes inmigrantes, la situación socioeconómica en el país de origen determinará patologías que en ocasiones tienen repercusión en la salud pública, como las respiratorias (por ejemplo, la tuberculosis), la hepatitis de origen vírico y las enfermedades infecciosas, entre ellas las de transmisión sexual y, en la actualidad, la covid -19 (Aparicio et ál., 2003). El incremento de la inmigración en el contexto de la covid -19 no permitió al sns la correcta organización y provocó un colapso de los centros de acogida en Ceuta, Melilla y Andalucía (Rodríguez Ruíz, 2020).
En España, existen centros de referencias como el servicio de Atención al Viajero Internacional del Hospital Clínic de Barcelona, cuyo departamento de Medicina Tropical y Salud Internacional cuenta con una experiencia de más de 30 años en el diagnóstico y el tratamiento de enfermedades importadas (Hospital Universitari Clínic Barcelona, 2020). El departamento de Enfermedades Tropicales del Hospital Ramón y Cajal en Madrid ha elaborado un informe de las diferentes enfermedades infecciosas consideradas importadas que pueden comprometer la salud pública. Ellas son la malaria, la fiebre tifoidea, la tuberculosis de transmisión sexual, las parasitosis intestinales, la filariasis y el dengue.
El término visiting friends and relatives se refiere a la población de inmigrantes que, una vez establecidos en los países de acogida, viajan a sus países de origen para visitar a familiares o amigos. Estos viajes se caracterizan por su larga duración, por ser a zonas rurales en las que la potabilización del agua y la higiene de alimentos no son óptimas, por el contacto estrecho con la población local y por el hecho de que la población inmigrante puede sufrir picaduras de insectos que se comportan como vectores para diferentes enfermedades (Ministerio de Sanidad, 2020c). El papel del médico de atención primaria es primordial para interrogar a la población inmigrante sobre las intenciones de viajar a sus países e informarle de vacunas existentes en España para prevenir enfermedades infecciosas.
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La enfermedad del virus del Zika
El 1 de febrero de 2016, la Organización Mundial de la Salud (oms ) declaró a esta enfermedad como una “emergencia de salud pública de importancia internacional”. En 2015, se inició un brote en Brasil que se extendió a 48 países. Desde 2017, los casos aumentan progresivamente en Argentina, Bolivia, Brasil, Ecuador y Perú. Es un reto para la salud pública española la identificación precoz de las personas infectadas con esta enfermedad transmitida por la picadura de mosquitos del género Aedes. Otras vías de transmisión son la sexual, la vertical (madre-hijo) y la transfusional. En España se identificaron como casos positivos a mujeres jóvenes latinoamericanas que fueron a sus países a visitar familiares en zonas epidémicas de América Latina y el Caribe. La enfermedad tiene una clínica leve y su forma asintomática se presenta en un 75 %-80 %. Las embarazadas infectadas pueden transmitir la enfermedad a sus embriones y los recién nacidos, padecer malformaciones neurológicas (Ministerio de Sanidad, 2017).
Un estudio español analizó a las embarazadas que visitaron a sus familiares en América e identificó una serie de complicaciones fetales. El 96,1 % de casos importados se infectaron en América y el 51,7 % en visitas familiares (Fernández Martínez et ál., 2019). Los viajes de las personas inmigrantes a sus países de origen fueron la puerta de entrada para las enfermedades adquiridas, como el virus del Zika y la enfermedad de Chagas (Ministerio de Sanidad, 2020c).
La enfermedad de Chagas
La enfermedad de Chagas fue descubierta en 1909 por el médico brasileño Carlos Ribeiro das Chagas (1879-1934). Es endémica de Centroamérica y Sudamérica. El insecto (vinchuca) infectado con el Trypanosoma cruzi, al picar al ser humano, le trasmite la enfermedad. En España, alrededor de 65 000 personas provenientes de Latinoamérica se encuentran infectadas. Muchas de ellas lo desconocen porque en los estadios tempranos de la enfermedad no se manifiestan los síntomas. Es una dolencia que desafía al sistema público de salud, debido a que es necesario el diagnóstico rápido, en especial para evitar el contagio a través de los donantes de sangre y de órganos y la transmisión de la madre embarazada infectada a su feto. Según datos del Instituto de Salud Global de Barcelona, hasta el 2016, más de 4000 personas habían sido tratadas de Chagas en España (Gascon, 2017). Galicia, Cataluña y Valencia son las comunidades autónomas que aplican protocolos de detección de dicha enfermedad (Rosende Tuya, 2019).
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Enfermedades de transmisión sexual
En España, las enfermedades de transmisión sexual (ets ) se han convertido en uno de los problemas de salud pública, como en todo el mundo. Probablemente, después del estado de alarma y en situación de confinamiento, a lo largo de la pandemia se han reducido de forma significativa los contactos sexuales. Para el Ministerio de Sanidad es prioritario promover el diagnóstico del vih y ets en poblaciones vulnerables antes de que se recupere la actividad sexual tras la fase de desescalada, lo que puede ser una buena medida para romper la cadena de trasmisiones. Resulta oportuno reforzar las acciones preventivas ante un previsible potencial repunte de estas infecciones después del confinamiento, además de acompañar las medidas de protección frente a la covid -19. Sin duda, el retorno a las relaciones sociales, incluidas las relaciones sexuales, propicia una exposición con contacto interpersonal directo y estrecho que puede ser de riesgo para contraer tanto la covid -19 como el vih y otras ets . Hasta el 30 de junio de 2019 se notificaron 3244 nuevos casos de vih en un año. La transmisión más frecuente se produce entre hombres homosexuales (56,4 %), entre personas heterosexuales (26,7 %) y entre drogodependientes (3,2 %). El 60 % de los nuevos diagnósticos se da en personas nacidas en España; el 21,5 % en latinoamericanos, el 22,6 % en latinoamericanas y el 21,3 % en inmigrantes del África subsahariana. Las recomendaciones para los sistemas de salud son las siguientes: prevenir el vih y las ets en el contexto de transmisión comunitaria de la covid -19; realizar el diagnóstico precoz de vih y ets ; favorecer el acceso de las personas inmigrantes a los servicios de prevención, asistencia y tratamiento del vih existentes, en colaboración con las comunidades autónomas y los sistemas de atención social y sanitaria; iniciar y agilizar el acceso al tratamiento antirretroviral, y distribuir preservativos y lubricantes en las sociedades más vulnerables (Vázquez y Koerting, 2020).
En la actualidad, más de un 80 % de las trabajadoras sexuales en España son inmigrantes en situación irregular provenientes de Latinoamérica, de países del este de Europa y del África subsahariana. En el Centro de Enfermedades de Transmisión Sexual y Orientación Sexual de Granada (Servicio Andaluz de Salud) se realizó un estudio observacional de 374 casos de ets (sífilis, gonorrea, vih ) en población inmigrante. Más de un tercio de los diagnósticos correspondió a mujeres dedicadas a la prostitución. La población afectada tiene una edad promedio de 28 años y cuenta en general con estudios secundarios y formación profesional (Pérez-Morente et ál., 2019).
Mutilación genital femenina
La mutilación genital femenina (mgf ) fue definida por la oms y el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (Unicef) como una práctica que consiste en la resección parcial o total de los órganos genitales externos femeninos por
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motivos no terapéuticos. La mgf atenta contra la salud física, psicológica y social de millones de niñas en todo el mundo y se considera una violación de los derechos humanos. Según un reciente estudio con población africana durante las épocas de confinamientos de la pandemia de la covid -19, este tipo de prácticas no se han dejado de realizar en los cuerpos de las niñas y mujeres africanas (Díaz y Galanzini, 2020).
Una encuesta realizada entre profesionales sanitarios de Barcelona muestra que hay falta de formación al respecto: el 56 % no identificó correctamente los tipos cortes y el 17 % prefería ignorar la mgf . Gran parte de los profesionales de la salud desconoce su práctica y sus consecuencias físicas. Sería aconsejable formarlos y sensibilizarlos para entender esta problemática y, con ello, lograr un mayor acercamiento a los involucrados, ya que en ocasiones esta práctica es ocultada por la propia familia de la menor (Rodríguez Mir y Martínez Gandolfi, 2021). En sociedades de Sierra Leona, como en ciertas comunidades indígenas de Colombia, se realiza la mgf bajo la creencia de que las mujeres mutiladas serán más fieles o tendrán una “conducta decente” puesto que se reducirá su apetito sexual; de no ser mutiladas, nunca estarían satisfechas sexualmente y se dedicarían a la prostitución (Rodríguez Mir y Martínez Gandolfi, 2019).
En España, en diferentes comunidades autónomas como Cataluña, Aragón, Valencia, Andalucía y Madrid, probablemente residan más de 10 000 mujeres que han sufrido mgf . En cuanto a las intervenciones desde la perspectiva de salud pública, se presentan dos escenarios diferentes.
El primero es el de la mutilación practicada en el país de origen y diagnosticada en España, en donde desde el 2003 la mgf constituye un delito de lesiones recogido en el Código Penal de 1995 (art. 149). Por lo tanto, si el personal sanitario detecta en una mujer o niña la mgf , debe denunciar el caso, y la madre será castigada con pena de prisión de entre 6 y 12 años e inhabilitación de la patria potestad en el caso de las menores.
El segundo escenario es el de la prevención de la mgf en niñas en riesgo durante la época de vacaciones, cuando son trasladadas a sus países de orígenes para ritualizar esta práctica (Médicos del Mundo, 2020). En la actualidad, aproximadamente 1000 niñas residentes en Canarias están en riesgo de ser víctimas de la mgf (Correa Ventura, 2020).
Detección precoz de cáncer de mama y cuello uterino en inmigrantes regularizadas
A nivel nacional se desarrollan programas destinados a la detección precoz de cáncer de mama y de cuello uterino. Son programas dirigidos a la población nacional y a mujeres inmigrantes en situación de residencia legal. La población irregular no goza del acceso a programas preventivos para cáncer de colon, de
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mama y de cuello uterino. El objetivo para lograr la eficiencia de estos programas es llegar al mayor número de mujeres posible. Según diferentes estudios, se ha observado que las inmigrantes con tarjeta sanitaria (en situación regular en el país) tienen una menor participación en los protocolos de prevención del cáncer de mama y de cuello uterino que las mujeres españolas. Los motivos de esta baja participación son el desconocimiento del sistema sanitario y de los itinerarios de diagnósticos; las condiciones laborales les impiden ausentarse de sus empleos para realizarse mamografías o citologías, así como la recolección de los resultados y el agendamiento de nuevas consultas médicas (Barrera-Castillo et ál., 2020).
Enfermedad mental en la población africana
La antropología de la salud permite comprender las creencias y la cosmovisión de la población inmigrante sobre los orígenes de las enfermedades. Para realizar una atención sanitaria de manera holística a los diferentes grupos de inmigrantes es necesario tener en cuenta las distintas formas en que cada sociedad construye y entiende los procesos de salud y enfermedad. A manera de ejemplo, el psiquiatra y antropólogo español Ibáñez Allera trabajó la problemática de los padecimientos mentales en los inmigrantes negroafricanos y plasmó los resultados en su obra Locura en los inmigrantes negroafricanos de Almería. La brujería, la magia y la creencia en la posesión por parte de espíritus provocan un desequilibrio emocional que puede ser el origen de algunos desórdenes mentales (Ibáñez Allera, 2017).
En la población inmigrante de las zonas rurales de Marruecos, las alteraciones mentales o los cambios de conducta son explicados según sus creencias, de acuerdo con las cuales se deben a la posesión de los djinn (seres espirituales vinculados a la religión musulmana), a la magia, al mal de ojo y a la envidia (Martínez Gandolfi y Rodríguez Mir, 2018). La “locura” es considerada en Marruecos como un castigo divino. Por lo tanto, la población marroquí en España considera que, para tratar esas aflicciones, necesitan visitar a un persona sanadora y conocedora del Corán con el fin de eliminar los espíritus (exorcismo) del cuerpo de la persona poseída (Mateo Dieste, 2010).
Estrategia sanitaria ante la covid -19
El estado de alarma y sus consecuencias sociales
Los inmigrantes que llegan a España cuentan con un capital inicial que consiste en estar dispuestos a moverse por el territorio nacional para satisfacer sus necesidades básicas de alimentación y vivienda. El Gobierno, para disminuir los contagios y fallecimientos provocados por la covid -19, decretó el estado
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de alarma en marzo de 2020 y, en la actualidad, limita la movilidad de la ciudadanía en general. La población inmigrante, en especial los irregulares, menores no acompañados, vendedores callejeros (manteros), siente temor de ser detenida por las fuerzas de seguridad debido a su situación jurídica de ilegalidad. Aquellos inmigrantes que trabajan en los sectores de hostelería, construcción y restaurantes han sido despedidos o están en situación de precariedad laboral, por lo que sus necesidades básicas y de salud han aumentado (Llorente Heras, 2020).
Plan de vacunación frente a la covid -19
El Ministerio de Sanidad planteó cuatro etapas de vacunación desde el 27 de diciembre de 2020 hasta junio del 2021. El comienzo del plan fue dirigido a los residentes en centros de mayores y a su personal sanitario. En febrero de 2021, se continuó en las residencias de ancianos, aplicando las segundas dosis, y se amplió al personal sanitario hospitalario y de atención primaria. En el periodo de marzo a mayo de 2021 se aplicarían las dosis a mayores de 80 años, personal sanitario menor de 56 años y población en general de entre 45 y 55 años. A partir del mes de junio se estudiaría la posibilidad de completar el plan de vacunación en otros grupos prioritarios, como las personas sin hogar, las personas en situación de dependencia, los migrantes, las minorías étnicas, las personas con barreras idiomáticas y los inmigrantes irregulares (Ministerio de Sanidad, 2021a).
Fortalezas y debilidades del Sistema Nacional de Salud
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El Ministerio de Salud elaboró un documento basado en la ponencia de Promoción de la Salud, de Alertas y Salud Laboral con recomendaciones aprobada por la Comisión de Salud Pública del Consejo Interterritorial del sns . En España existe un Real Decreto-ley (2018) que aprobó el Consejo Interterritorial del sns para garantizar el acceso universal al sns en situaciones de riesgo para la salud pública (Ministerio de Sanidad, 2020d).
1 Las medidas fueron obtenidas del análisis de las 22 entrevistas semiestructuradas a profesionales sanitarios, trabajadores sociales y servicios de epidemiología de las diferentes comunidades autónomas. Así mismo, se tuvo en cuenta la opinión de las ong , de las minorías étnicas y de colectivos vinculados a la migración y a los derechos humanos.
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Fortalezas
a. Otorgar prestaciones por desempleo y baja laboral como la aprobación del ingreso mínimo vital (imv ) para mitigar en parte la crisis económica.
b. Controlar las enfermedades infecciosas en la población inmigrante.
c. Realizar programas de detección de cáncer de cuello de útero y mama en mujeres inmigrantes regularizadas.
d. Eliminar algunas de las barreras de acceso a la atención sanitaria. Algunas comunidades autónomas han reformulado normativas, en especial para la población más vulnerable, como las del sector hortofrutícola (jornaleros inmigrantes), con el fin de brindar la cobertura sanitaria universal independientemente de su situación administrativa.
e. Analizar los brotes de la covid -19 en jornaleros que trabajan en las empresas de procesamiento cárnico y hortofrutícolas para detectar vulnerabilidad, desigualdad y precariedad laboral.
f. Identificar a las personas con mayor posibilidad de contagio que se encuentran en condiciones de economía sumergida, prostitución y en lugares con mala ventilación. En especial aquellas que trabajan en alimentación, transporte, servicio doméstico y de cuidado a personas mayores de manera irregular.
Debilidades
a. Falta de cobertura sanitaria de carácter universal efectiva, en especial en situaciones de personas que cursan una estancia temporal, en situación irregular y en otras situaciones vinculadas con el estatus migratorio. Se contempla que la población inmigrante en situación irregular sufra mayor riesgo de contagio por miedo al uso de los servicios de salud y la posterior sanción administrativa, como los procesos de expulsión.
b. Es necesario otorgar expedientes de regulación y ayudas económicas a todas aquellas personas que se encuentran en situación de desempleo, expedientes de regulación temporal de empleo, prórrogas de contratos de carácter temporal y prórrogas de moratorias, además de la aprobación del imv a las minorías étnicas. Las personas con precariedad laboral sufrirán mayor contagio por miedo a perder la fuente de ingresos y no respetarán las medidas de aislamiento social, cuarentena o confinamiento indicadas por los profesionales sanitarios.
c. Hay que garantizar alimentación a personas en precariedad laboral. Debido a la crisis sociosanitaria, existe un aumento diario de demanda en los comedores sociales, con largas filas de personas que buscan beneficiarse del reparto de alimentos y productos esenciales de la canasta
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familiar. Las ong y de apoyo social se ven en la actualidad desbordadas en la tarea de garantizar el reparto de alimentos, mascarillas y otros bienes necesarios.
d. Se debe hacer un registro de carácter nacional de las enfermedades importadas a España por viajeros e inmigrantes para conocer la distribución temporal y geográfica con el fin de establecer estrategias epidemiológicas de salud pública.
Recomendaciones
a. Promover la formación profesional de los sanitarios en aspectos culturales de la población de inmigrantes para que adquieran competencias al respecto y así puedan comprender la importancia de la concepción no universal de la salud y la enfermedad (Boladeras et ál., 2007).
b. Regularizar la situación administrativa de los inmigrantes que se encuentran de manera ilegal en el país para garantizar su acceso a los servicios de salud y paralizar las deportaciones, así como garantizar una adecuada atención sanitaria en los centros de internamiento de extranjeros.
c. Incorporar al sns mediadores interculturales en la atención primaria, en hospitales y en los servicios sociales para garantizar una vía de comunicación entre inmigrantes y proveedores de salud. La comunicación y el entendimiento mejorarán el cumplimiento de los tratamientos médicos.
d. Ampliar la vacunación contra la covid -19 a los colectivos inmigrantes en situación de ilegalidad (fuera de la cobertura del sns ) y en riesgo de exclusión social. Es necesario brindarle información a la población vulnerable sobre los beneficios que proporciona la vacunación para ella misma y para la comunidad (Gómez Luque et ál., 2019).
e. Implicar a los inmigrantes regulares e irregulares en el uso del sns para que conozcan el acceso a los protocolos y los diferentes itinerarios a través de material disponible en los centros de atención primaria y en las ong , así como el uso de los servicios sociales.
f. Prevenir y controlar la covid -19 en las explotaciones agrícolas. Vigilar el cumplimiento de los derechos de los trabajadores, en su mayoría inmigrantes en situación de irregularidad. Mejorar las condiciones laborales de las personas con trabajos temporales. Asegurar el transporte colectivo seguro para personas temporeras y el uso de mascarillas.
g. Eliminar la estigmatización y la discriminación ejercida por profesionales y por la población en general sobre algunas poblaciones por motivos
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de identidad de género, orientación sexual, origen, clase social, etnia, trastorno por consumo de substancias o comorbilidades.
h. Ayudar a la seguridad habitacional, con las condiciones adecuadas, especialmente a personas en situación de vulnerabilidad social, ofreciendo alternativas como ayudas de alquiler, vivienda social, etc.
i. Agilizar el acceso y uso correcto de materiales preventivos, recursos e información sanitaria adecuada en viviendas colectivas como residencias, albergues, centros de acogida y de estancia temporal de personas migrantes, centros de protección de menores, etc.
j. Distribuir mascarillas de manera gratuita y adecuada en todas las situaciones de vulnerabilidad social sin requisitos administrativos.
Referencias
Aparicio, P., Bayona, F., Fuentes, I., Rodríguez, E., Gárate, T., Puente, S., Alvar, J. (2003). Atención sanitaria al paciente inmigrante y con enfermedades importadas. Control Calidad Seimc. https://www.seimc.org/contenidos/ccs/ revisionestematicas/parasitologia/enftrop.pdf
Banco Mundial. (2021). Médicos (por cada 1000 personas). https://datos.bancomundial.org/indicator/SH.MED.PHYS.ZS
Barrera-Castillo, M., Fernández-Peña, R., Del Valle-Gómez, M., Fernández-Feito, A., Lanace, A. (2020). Integración social y cribado del cáncer ginecológico de las mujeres inmigrantes en España. Gaceta Sanitaria, 34(5), 468-473. https://doi.org/10.1016/j.gaceta.2019.01.002
Bohígas, L. (2003). La Ley de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud. Gaceta Sanitaria, 17(4), 316-318. https://www.scielosp.org/article/gs/2003. v17n4/316-318/#
Boladeras, M., Busquets, J., Almuedo, A., Bilbeny, N., Collazos, F., José María, F., Ollé, C., Pacheco, V. (2007). Orientaciones sobre la diversidad cultural y la salud. Prous Science.
Consejo Económico y Social. (2019). Informe. La inmigración en España: Efectos y oportunidades. http://www.ces.es/documents/10180/5209150/Inf0219. pdf/eae2d5b3-dc20-5683-2763-1b24bb5c0173
Correa Ventura, N. (2020). Mutilación genital femenina. Conocimiento y cuidados desde atención primaria. Ética de los Cuidados. Revista para el Estudio y Reflexión Ética de los Cuidados, 13, 1-7. http://ciberindex.com/p/et/e12662
covid -19: Derecho europeo y estatal. (2020). Boletín Oficial del Estado
Díaz, C. y Galanzini, N. (2020). Una pandemia en la sombra de la covid -19. Fundación Mujeres por África. https://mujeresporafrica.es/wp-content/uploads/ 2020/10/Una-pandemia-en-la-sombra-de-la-COVID-19-1.pdf
1. Salud inmigrante y su repercusión en el sistema sanitario español | 23
¿Cuántos centros de salud hay en España? (2020, noviembre 23). Diario de Navarra.
https://www.diariodenavarra.es/noticias/actualidad/nacional/2020/11/ 23/cuantos-centros-salud-hay-espana-709014-1031.html
Fernández Martínez, B., Martínez Sánchez, E. V., Díaz García, O., Gómez Barroso, D., Sierra Moros, M. J., Cano Portero, R. (2019). La enfermedad por virus Zika en España. Resultados de la vigilancia y epidemiología de los casos notificados en 2015-2017. Medicina Clínica, 153(1), 6-12. https://doi. org/10.1016/j.medcli.2018.12.014
Gascon, J. y Pinazo, M. J. (2017). El liderazgo de España en la lucha contra el Chagas. Instituto de Salud Global.
Gómez Luque, A., Breña Díaz, L., Sanz Martos, S., Bermejo Sánchez, L., Serradilla Fernández, A., Clavijo Chamorro, M. Z. (2019). Enfermedades importadas en España: dificultades en la atención sanitaria. Enfermería Global, 18(1), 582-594. http://dx.doi.org/10.6018/eglobal.18.1.322481
Hospital Universitari Clínic Barcelona. (2020). Servicio de Atención al Viajero Internacional. https://www.clinicbarcelona.org/servicio-de-atencion-al-viajero-inter nacional
Ibáñez Allera, P. L. (2017). La locura en los inmigrantes negroafricanos de Almería. Universidad de Almería.
Instituto Nacional de Estadística. (s. f.). Principales series de población desde 1998.
https://www.ine.es/jaxi/Tabla.htm?path=/t20/e245/p08/l0/&file=02002. px&L=0
Llorente Heras, R. (2020). Impacto del covid -19 en el mercado de trabajo: un análisis de los colectivos vulnerables. Instituto Universitario de Análisis Económico y Social.
Martínez Gandolfi, A. y Rodríguez Mir J. (2018). ¿Qué haría usted ante un paciente musulmán con trastorno conversivo? Semergen, 44(1), 61-63. https://doi. org/10.1016/j.semerg.2017.06.004
Mateo Dieste, J. L. (2010). Salud y ritual en Marruecos. Concepciones del cuerpo y prácticas de curación. Bellaterra.
Médicos del Mundo. (2020). Mutilación genital femenina. https://www.medicosdelmundo.org/que-hacemos/espana/mutilacion-genital-femenina
Ministerio de Inclusión, Seguridad Social y Migraciones. (2021). Asistencia sanitaria. Prestaciones médicas como las farmacéuticas. http://www.seg-social.es/ wps/portal/wss/internet/Pensionistas/Derechos/35118
Ministerio de Sanidad. (2012). Sistema Nacional de Salud. sns España 2012. https:// www.mscbs.gob.es/en/organizacion/sns/docs/sns2012/SNS012__Espanol. pdf
Ministerio de Sanidad. (2017). Enfermedad por virus Zika. Subdirección General de Sanidad Exterior. https://www.sanidad.gob.es/profesionales/saludPublica/sanidadExterior/salud/pdf/recomendac_Sanitarias_Medidas_Preventivas_VIRUS_ZIKA_Julio2017.pdf
24
|
María Alejandra Martínez Gandolfi y Joaquín Eguren
Ministerio de Sanidad. (2018-2020). Informe anual del Sistema Nacional de Salud 2018. Resumen ejecutivo. https://www.mscbs.gob.es/estadEstudios/estadisticas/sisInfSanSNS/tablasEstadisticas/InfAnualSNS2018/ResumenEjecutivo2018.pdf
Ministerio de Sanidad. (2019). Marco estratégico para la atención primaria y comunitaria. http://www.mscbs.gob.es/profesionales/proyectosActividades/docs/ Marco_Estrategico_APS_25Abril_2019.pdf
Ministerio de Sanidad. (2020a). Centros y servicios del Sistema Nacional de Salud. https://www.mscbs.gob.es/ciudadanos/prestaciones/centrosServiciosSNS/hospitales/introduccionCentro.htm
Ministerio de Sanidad. (2020b). Número de profesionales de la medicina que trabajan en el Sistema Nacional de Salud (sns ) en atención primaria, atención hospitalaria, servicios de urgencias y emergencias (112/061) y especialistas en formación según comunidad autónoma. https://www.mscbs.gob.es/estadEstudios/sanidadDatos/tablas/tabla13.htm
Ministerio de Sanidad. (2020c). Enfermedades infecciosas importadas por inmigrantes residentes en España que se desplazan temporalmente a sus países de origen (vfrs ). https://www.sanidad.gob.es/en/profesionales/saludPublica/prevPromocion/promocion/migracion/migracion.htm#paisesOrigen
Ministerio de Sanidad. (2020d). Equidad en salud y covid -19: Análisis y propuestas para abordar la vulnerabilidad epidemiológica vinculada a las desigualdades sociales.
https://www.mscbs.gob.es/profesionales/saludPublica/ccayes/alertasActual/nCov/documentos/COVID19_Equidad_en_salud_y_COVID-19.pdf
Ministerio de Sanidad. (2020e). Indicadores de salud 2020. Evolución de los indicadores del estado de salud en España y su magnitud en el contexto de la Unión Europea. https://www.mscbs.gob.es/estadEstudios/estadisticas/inforRecopilaciones/ docs/Indicadores_de_Salud_2020.pdf
Ministerio de Sanidad. (2021a). Estrategia de vacunación frente a covid -19 en España. Grupo de Trabajo Técnico de Vacunación covid -19, de la Ponencia de Programa y Registro de Vacunaciones, 2 de diciembre 2020. https://www.sanidad.gob.es/ estadEstudios/estadisticas/inforRecopilaciones/docs/Indicadores_de_Salud_2020.pdf
Ministerio de Sanidad. (2021b). Gasto sanitario público: millones de euros, porcentaje sobre el pib y euros por habitante según los países de Unión Europea (ue -28). https://www.mscbs.gob.es/estadEstudios/sanidadDatos/tablas/ tabla30_1.htm
Nova, I. P. (2019, julio 10). El Gobierno envía a las ccaa pautas sobre sanidad universal a “sin papeles”. Redacción Médica. https://www.redaccionmedica. com/secciones/ministerio-sanidad/el-gobierno-envia-a-las-ccaa-pautas-sobre-sanidad-universal-a-sin-papeles--6134
Pérez-Morente, M. Á., Campos-Escudero, A., Sánchez-Ocón, M. T., HuesoMontoro, C. (2019). Características sociodemográficas, indicadores de riesgo
1. Salud inmigrante y su repercusión en el sistema sanitario español | 25
y atención sanitaria en relación a infecciones de transmisión sexual en población inmigrante de Granada. Revista Española de Salud Pública, 93, 1-13. https://www.scielosp.org/article/resp/2019.v93/e201912102/
Real Decreto-ley 7/2018, de 27 de julio, sobre el acceso universal al Sistema Nacional de Salud. (2018). Boletín Oficial del Estado, 130, 76258-76264. https:// www.boe.es/buscar/doc.php?id=BOE-A-2018-10752
Rodríguez Mir, J. y Martínez Gandolfi, A. (2019). Transformación social en rituales con ablación de clítoris. Ética, cultura y subjetividad en Sierra Leona y Colombia. Integritas: Revista de Ética, 2(3). https://iemp.gov.co/wp-content/ uploads/2021/08/Revista-Integritas-3-33-48-Transformacion-social-en-rituales-con-ablacion-de-clitoris_-Etica-cultura-y-subjetividad-en-Sierra-Leona-y-Colombia.pdf
Rodríguez Mir, J. y Martínez Gandolfi, A. (2021). La mutilación genital femenina en la atención primaria en España. Atención Primaria Práctica, 3(1). https://doi.org/10.1016/j.appr.2020.100070
Rodríguez Ruíz, P. (2020). La política española de gestión de fronteras y de control de flujos migratorios con Marruecos. Un informe sobre los instrumentos de colaboración en el contexto de la crisis por la covid -19 (2020). [Tesis de maestría, Universitat Autònoma de Barcelona].
Rosende Tuya, A. (2019). Transmisión vertical de la enfermedad de Chagas en España. riecs , 4(2), 20-28. http://hdl.handle.net/10017/40250
Tamayo Belda, E. (2020-2021). Trabajar a destajo sin acceso garantizado al agua: La dura realidad de muchos trabajadores migrantes en el sur de España. Entrevista a José Manuel Velázquez Mazuecos. Relaciones Internacionales, 45, 351-357. https://revistas.uam.es/relacionesinternacionales/article/ view/12887
Vargas, J. (2020, julio 13). La explotación de migrantes, origen del rebrote de Lleida. Público. https://www.publico.es/sociedad/explotacion-migrantes-origen-rebrote-lleida.html
Vázquez, M. y Koerting, A. (2020). Aspectos clave para la prevención del vih e its en la desescalada del confinamiento por covid -19: Secretaría del Plan Nacional sobre el Sida. https://www.mscbs.gob.es/ciudadanos/enfLesiones/enfTransmisibles/sida/docs/Plan_Transicion_ITS.pdf
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2. La salud y el bienestar de los inmigrantes en la Florida, Estados Unidos
Estados Unidos (EE. UU.) es uno de los muchos países de acogida para inmigrantes del mundo de habla hispana. Según la Organización Internacional para las Migraciones (International Organization for Migration [iom ], 2020), casi 1 de cada 30 personas en todo el mundo nació en un lugar, pero reside en otro país. EE. UU. ha sido un destino de elección primaria persistentemente desde su fundación. Sin embargo, un número creciente de personas se han movido a lo largo del corredor entre México y el suroeste de EE. UU., y en el estado peninsular de la Florida, desde la aprobación de la Ley de Inmigración y Nacionalidad de 1965 y la del estatus migratorio especial para los inmigrantes cubanos en 1980, que abrió la inmigración regular a una demografía global más amplia de la que se había favorecido anteriormente. Dada la posición geográfica del estado, las largas costas y los aeropuertos internacionales, la Florida se ha convertido en un punto popular de entrada por mar y aire, particularmente para aquellos que ingresan desde el Caribe o Sudamérica. Datos recientes indican que en EE. UU. la proporción de residentes nacidos en el extranjero pasó de 1 de cada 20 personas en 1970 a 1 de cada 4 personas en 2020, lo que significa que un poco más de la mitad de los inmigrantes de los EE. UU. nacieron en Latinoamérica o en Asia meridional y oriental (Brown, 2015; Salas-Wright et ál., 2020).
A pesar de la facilidad de movimiento en todo el mundo, las definiciones y políticas con respecto a las situaciones legales dirigidas a poblaciones migrantes varían ampliamente. Además, mientras que algunos países, incluyendo a EE. UU., capturan datos sobre la entrada y la salida de estas poblaciones, otras naciones solo documentan segmentos particulares del movimiento transfronterizo, lo que hace que los datos comparativos y las perspectivas precisas
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de los flujos migratorios sean imposibles de identificar con confianza (iom , 2020, pp. 28-30). Si bien los datos del censo y las encuestas nacionales capturan algunos detalles sobre el lugar de nacimiento y las necesidades relacionadas con la salud, hay una brecha en la información disponible que vincula el estatus migratorio y el tiempo directamente con los conjuntos de datos de resultados de salud (Hatzenbuehler et ál., 2017).
Este capítulo identificará los datos disponibles sobre inmigración a los EE. UU. de países de habla hispana, así como los patrones predominantes en el periodo entre 2015 y 2020. Se discutirán las principales estructuras de inmigración a la nación en su conjunto y asuntos relacionados con la gobernanza, con el estado de la Florida como destino, con el bienestar y los factores sociales determinantes que prevalecen entre los grupos de inmigrantes; con el acceso a la salud, la salud mental y las estructuras en los EE. UU. para los inmigrantes, y posibles soluciones políticas que podrían ser dirigidas a mejorar el bienestar y la salud de esta población.
Inmigración a EE. UU.
La política de inmigración en EE. UU. es impulsada por la administración federal. Los 50 estados y 6 territorios de la nación tienen cierta flexibilidad en la aplicación de la ley y la implementación de políticas, pero las leyes federales anulan cualquier ley estatal en este ámbito. A medida que el talante de la administración federal cambió después de las elecciones de 2016, la política llevó a la opinión pública la discusión sobre algunos procedimientos de inmigración ya restrictivos e impulsó un esfuerzo basado en el miedo para la expulsión y las fronteras cerradas. Entre 2015 y 2020, los grupos de migrantes más grandes que cruzaron las fronteras de EE. UU. procedían de Centro y Sudamérica, siendo la mayoría de México, Guatemala, El Salvador y Honduras (iom , 2020). A medida que la prosperidad de México se ha expandido y las restricciones para poblaciones migrantes a EE. UU. han aumentado, la gente ha elegido cada vez más a México como su destino. El patrón de migración en EE. UU. está claramente dominado por grupos que se trasladan a la región, en lugar de cualquier patrón de salida, con un estimado de 26,6 millones de personas procedentes de Latinoamérica y el Caribe (iom , 2020, p. 106). La relativa estabilidad de las naciones norteamericanas, especialmente Canadá, EE. UU. y México, es una razón atractiva para los inmigrantes. La población nacida en el extranjero aumentó en un 5 % en EE. UU. entre los años 2015 y 2019, y llegó a constituir aproximadamente el 15 % de la población total (iom , 2020, p. 111). Como se puede ver en la figura 2.1, el lugar de origen de la población nacida en el extranjero que ha inmigrado a la Florida en las últimas cinco décadas ha cambiado radicalmente.
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Figura 2.1. Flujo migratorio hacia la Florida central Nota: en el momento de redacción de este capítulo, el censo decenal para el 2020 no había sido publicado oficialmente.
Fuente: Oficina del Censo de los EE. UU. Censo decenal 1960 y Encuesta de la Comunidad Americana 2010.
Si bien los migrantes de otras regiones del mundo han sido consistentemente parte de la afluencia a EE. UU., los migrantes latinoamericanos y caribeños han superado fácilmente en número a otros, como los europeos y canadienses, y la cifra de migrantes que se trasladan de EE. UU. a otras zonas del mundo se ha mantenido baja en los últimos 50 años. Según el Informe mundial sobre migración, EE. UU. tenía más personas nacidas en el extranjero dentro de sus fronteras que cualquier otro país del mundo en 2019, en cifras reales (iom , 2020, p. 108), aunque Europa y Asia vieron un mayor número de inmigrantes en sus regiones en el mismo año. EE. UU. fue el destino preferido por más solicitantes de asilo en 2017 y 2018 sobre cualquier otra nación, con los grupos más grandes originarios de El Salvador, Guatemala, Venezuela y Honduras (iom , 2020, p. 109). Además de ser el objetivo de destino para muchos inmigrantes que huyen de la violencia o la disrupción económica, EE. UU. también está entre las naciones con las tasas más altas de médicos y enfermeras capacitados en el extranjero que vienen al país en busca de mejores oportunidades de empleo (Organisation for Economic Cooperation and Development [oecd ], 2019). Según los datos disponibles, entre 2006 y 2016, el 25 % del aumento de la fuerza de trabajo médica estuvo constituido por proveedores que habían recibido sus títulos en el extranjero, y en 2016, casi el 30 % de la fuerza laboral estadounidense de médicos y el 16 % de las enfermeras eran personas nacidas en otro país. En el caso de los médicos, esto representa un aumento de aproximadamente 67 000 proveedores nacidos en el extranjero, y en el de las enfermeras, un aumento de aproximadamente 130 000 nacidas en las naciones de habla hispana de Latinoamérica o el Caribe (oecd , 2019, sección 1.3 y anexo 1.b).
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La salud y el bienestar de los inmigrantes en la Florida, Estados Unidos
El grupo más grande de residentes extranjeros en EE. UU., en el 2019, era de la nación vecina México, con casi un quinto de la población inmigrante total. Aunque en los últimos años se pueden ver tendencias generales de disminución de las cifras, y las de la República Dominicana, Cuba, El Salvador, Guatemala, Colombia y Venezuela han aumentado, junto con los inmigrantes de naciones asiáticas (Flores, 2017; iom, 2020, p.111; Krogstad y Noe-Bustamante, 2020). Según se informa, un número creciente de indocumentados son de El Salvador, Guatemala y Honduras, aunque una cantidad sustancial de inmigrantes indocumentados de estas naciones han vivido en EE. UU. hasta por 10 años (Cohn et ál., 2017; iom , 2020), y en los últimos 5 años ha aumentado la cifra de personas de estas y otras naciones, como Venezuela, cuyas visas han expirado, con una estimación de al menos 600 000 extranjeros en la misma situación en 2018 (iom , 2020, p. 112). Las solicitudes de asilo de venezolanos que huyen de la persecución, el colapso económico y el descontento social se dispararon cerca de finales de 2015, y las cifras han seguido aumentando en los últimos años a pesar de las restricciones más recientes en las solicitudes aceptadas por la administración federal (Krogstad y López, 2016). De hecho, aunque muchos proceden por canales regulares, se estima que casi el 30 % de los venezolanos se excedieron en sus visas en 2016, y EE. UU. fue uno de los 10 principales países de destino donde los ciudadanos venezolanos tenían visas expiradas, según estimaciones del Departamento de Seguridad Nacional de EE. UU. (Krogstad y López, 2016).
Entre las rutas de la inmigración legal/documentada a los EE. UU., como la obtención de asilo o una visa para el trabajo, el turismo o la condición de víctimas de determinados crímenes, hay una política federal llamada Acción Diferida para los Llegados en la Infancia o daca , según su sigla en inglés, implementada en 2012. Esta política abarca a más de 800 000 jóvenes adultos que fueron traídos a EE. UU. sin documentación cuando eran niños. Los latinos constituyen la gran mayoría de los beneficiarios de daca , de los cuales el 94 % son nacidos en México, Centro o Sudamérica (López y Krogstad, 2017). Mientras que la mayoría de los beneficiarios de daca residen en las principales ciudades de California y Texas, la Florida también tiene una población significativa de los llamados dreamers, y Miami se encuentra listada por los Servicios de Ciudadanía e Inmigración de EE. UU. como una de las 20 principales ciudades anfitrionas del país (López y Krogstad, 2017). Si bien estos jóvenes adultos, por definición, llegaron antes de ese año, su cambio de estatus legal modificó la visibilidad en esas áreas y creó caminos hacia la educación superior y el trabajo que antes no existían. Según los datos disponibles, el 96 % de los beneficiarios de daca fueron empleados o participaron en actividades de educación superior en 2018 (Torres et ál., 2018).
Entre las políticas que impactan en la capacidad de buscar apoyo, la ley de Reforma Migratoria Ilegal y Responsabilidad de los Inmigrantes de 1996
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(Iirira, según su sigla en inglés) extendió la aplicación de las regulaciones de inmigración, incluyendo procedimientos de deportación rápida sin acceso al consejo legal, prohibiciones de 5 y 10 años de reingreso para cualquier persona deportada por entrada ilegal al país, y categorías ampliadas para la detención permitida (Torres et ál., 2018). A pesar de la retórica pública de los últimos años, los temas de inmigración transfronteriza son un asunto civil, no criminal. De hecho, el proceso de solicitud oficial de asilo requiere la entrada en el territorio nacional. Además, a los niños no acompañados se les garantiza la protección y el acceso a la atención médica en virtud del derecho estadounidense e internacional (Migration Policy Institute [mpi ], 2019). Estas garantías, sin embargo, no incluyen el derecho a la asesoría jurídica, a pesar de que los criterios relacionados con la situación jurídica son los mismos para los niños que para los adultos. En 2017, la Casa Blanca reforzó las políticas existentes (llamadas políticas de “287g”), que permitían a las autoridades locales y estatales participar en la aplicación de la ley de inmigración. La administración Trump aumentó la presión sobre los estados para que cumplieran con estas directivas, a pesar del rechazo en todo el país por parte de las fuerzas del orden local, que consideraron que su participación en la aplicación de la ley de inmigración era contraproducente para sus relaciones con las comunidades y para la seguridad de estas.
Aunque el número de solicitudes de asilo ha aumentado desde 2015, la cifra de refugiados y las emisiones globales de visas en EE. UU. han disminuido significativamente durante el mismo periodo, siguiendo la política impulsada por la administración federal (iom , 2020, p. 113). Sin embargo, mientras que la retórica política y cultural que aviva los crímenes de odio y el miedo a los inmigrantes ha ido en aumento, algunos lugares dentro de EE. UU., entre los cuales los más notables son los estados geográficamente grandes de California y Nueva York, han creado áreas de “santuario”, en las que se proporciona apoyo explícito a los inmigrantes nacidos en el extranjero. La Florida, un estado políticamente alineado con la administración federal durante este periodo, prohibió a las localidades tomar tales medidas, aunque algunas áreas siguieron siendo enclaves étnicos y destinos migratorios cuyas autoridades intentaron evitar cualquier vínculo con las actividades de aplicación de la ley de inmigración. Además, la Florida ha albergado una serie de centros de detención para inmigrantes.
La Florida como destino de inmigración
El estado de la Florida es una península situada en el extremo sureste de EE. UU. Se encuentra aproximadamente a 180 kilómetros de Cuba y comprende alrededor de 53 625 millas (86 300 kilómetros). Cuenta con climas
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La salud y el bienestar de los inmigrantes en la Florida, Estados Unidos | 31
tropicales y más suaves, con varias ciudades grandes y diversas, y es un lugar popular de entrada al país. Según datos de la Oficina del Censo, la Florida se ha clasificado consistentemente entre los estados estadounidenses con más alta proporción de población latina, junto a los estados fronterizos de Texas, Nuevo México, California y Arizona y el estado occidental de Nevada ( us Census Bureau, 2019a). Entre 2000 y 2018, el porcentaje de residentes en el estado nacidos en el extranjero aumentó en más de un 67 %, una tendencia constante desde al menos 1990 (mpi, 2019). la Florida tiene actualmente la mayor proporción de ciudadanos latinos naturalizados elegibles para votar en las elecciones (Krogstad y Neo-Bustamante, 2020). Entre 2015 y 2019, el 21 % de los residentes del estado eran ciudadanos nacidos fuera de EE. UU. (us Census Bureau, 2019a). En el 2018, más de la mitad de la población estatal se identificó como latina, y el 75 % de las personas nacidas en el extranjero provenían de Latinoamérica. De ellas, el 26 % había emigrado a EE. UU. desde 2010, el 20 % procedía de Sudamérica, el 15 % de Centroamérica, el 6 % de México y el 23 % de Cuba (mpi, 2019), a pesar de que el estado era uno de los más excluyentes de la nación, en términos de promulgación de políticas relacionadas con inmigrantes y residentes nacidos en el extranjero (Hatzenbuehler et ál., 2017).
En los últimos años, los patrones migratorios hacia el estado se han desplazado para incluir a un número sustancial de inmigrantes venezolanos. Aunque es difícil encontrar cifras confiables y los datos más recientes del censo aún no se habían dado a conocer cuando fue redactado este escrito, el número de venezolanos en EE. UU. aumentó en un 313 % entre 2000 y 2017, y más de la mitad de ese grupo migró a la Florida (https://www.census.gov). Se estima que hay unos 248 000 inmigrantes de Venezuela en el estado, y decenas de miles de solicitudes de asilo se presentaron entre 2014 y 2019 (Migración Colombia, 2017). Los miembros de este grupo suelen tener niveles de escolaridad más altos que los de otros grupos de inmigrantes y es probable que hayan dejado atrás trabajos bien remunerados y vidas de clase media o alta (Cubillos Novella et ál., 2020; Noe-Bustamante et ál., 2019; Passel y Cohn, 2019).
Bienestar y factores sociales determinantes entre los inmigrantes del mundo de habla hispana
Los factores de estrés entre quienes emigran a EE. UU. van desde el aislamiento de la familia y los traumas experimentados antes o durante el viaje hasta las condiciones de pobreza y la discriminación sufrida en su país de acogida. Los testimonios de estrés, ansiedad, síntomas depresivos, agotamiento físico, hambre, lesiones e infecciones no son infrecuentes entre las personas que han vivido la migración forzada (Cubillos Novella et ál., 2020; Meissner, Hipsman
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y Aleinikoff, 2018). La exposición a la violencia y las condiciones de pobreza han sido razones persistentes para emigrar a EE. UU. desde Centroamérica y Sudamérica (Cohn et ál., 2017; Cubillos Novella et ál., 2020). Tanto el Departamento de Seguridad Nacional de EE. UU. como las Naciones Unidas han tomado nota de la vulnerabilidad de las poblaciones, en particular de los niños, que llegan al país procedentes de esos contextos y habiendo sufrido la intensidad de los acontecimientos de los que han huido (Cohn et ál., 2017; United Nations Office on Drugs and Crime [unodc ] Research, 2021). Los testimonios de algunos recién llegados incluyen narrativas en torno al hecho de haber dejado atrás a miembros mayores de la familia o a los desafíos que genera la toma de decisiones sobre la inmigración con adultos mayores vulnerables (Cubillos Novella et ál., 2020). Encuestas del Pew Research Center (2013) encontraron que los inmigrantes de Centroamérica tenían preocupaciones sobre la delincuencia y la seguridad en sus países de origen, al tiempo que albergaban otras sobre violaciones de derechos humanos por parte de las autoridades y la policía. Tales cuestiones se habían dado a conocer incluso antes de las elecciones de 2016 en EE. UU., lo que trajo un aumento de la retórica antinmigrante. En los años previos a dicha elección, la polarización entre la población estadounidense había ido creciendo, pues algunos medios conservadores habían expuesto opiniones sobre la inmigración latina como una amenaza a la identidad de la nación (Huang et ál., 2015; Torres et ál., 2018). Con base en las evidencias, se han establecido vínculos entre los factores de estrés debidos a la inmigración y los del bienestar, tanto físicos como mentales (Alegria et ál., 2017; Cubillos Novella et ál., 2020; Priebe et ál., 2016; Torres et ál., 2018). La teoría del estrés cultural explica que los factores de estrés creados por la inmigración conducen a problemas de afrontamiento y mecanismos adaptativos, mayor incidencia de trauma, depresión y ansiedad, y mayor probabilidad de desesperanza y sentimientos de pérdida de control. Estas presiones son aún más fuertes para los adultos mayores, que pueden tener problemas de adaptación y aculturación, además de problemas de salud y traumas relacionados con la migración (Virgincar et ál., 2016). Schwartz et ál. (2018) documentaron la gama de factores de estrés y las implicaciones de esta teoría entre los inmigrantes venezolanos a Colombia y EE. UU., y encontraron que la angustia psicológica (por ejemplo, depresión o ansiedad) estaba fuertemente relacionada con factores de estrés culturales, como el contexto negativo de recepción, la discriminación, el aislamiento cultural y las barreras lingüísticas. Además, Huang et ál. (2015) discuten el estrés cultural en el contexto de la identidad bicultural y la divergencia de las culturas dominantes, y vinculan el consumo de sustancias psicoactivas y los problemas de salud mental entre los adolescentes latinos con dicho estrés, incluida la discriminación percibida y la recepción negativa en el país receptor.
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Un factor frecuentemente subestimado del bienestar es la discriminación, tanto explícita como implícita. El impacto de la discriminación ha sido bien documentado en las ciencias sociales y la literatura médica, y en la política estadounidense. La Comisión de Igualdad de Oportunidades en el Empleo de los EE. UU. ha hecho hincapié repetidamente en el efecto deshumanizador de las observaciones despectivas, la mala prestación de servicios, el maltrato y los tratos indignos que comunican sesgo, intimidación y actitudes explícitamente hostiles como actos reales o amenazas de violencia (Salas-Wright et ál., 2020; us Equal Employment Opportunity Commission [eeoc ], 2021). La exposición persistente al sesgo o la discriminación está relacionada con un aumento de la angustia psicológica, problemas de consumo de sustancias psicoactivas y diagnósticos crónicos de salud. La evidencia conecta claramente el efecto acumulativo de la discriminación con niveles elevados de cortisol, desregulación del sistema nervioso autónomo y simpático, y aumento de la vulnerabilidad a los trastornos del estado de ánimo y al trauma (Salas-Wright et ál., 2020; Torres et ál., 2018). Salas-Wright et ál. (2020) informan que la prevalencia de la discriminación contra los inmigrantes latinoamericanos en los EE. UU. aumentó sustancialmente de 2004 a 2013, en especial contra los adultos mayores, los hogares de bajos ingresos y las familias que residen en el medio oeste del país. En particular, su investigación muestra que, si bien los inmigrantes asiáticos experimentaron tasas más altas de discriminación en 2004, esa discriminación se había desplazado a los latinoamericanos para 2013. Los inmigrantes cubanos reportan menos prevalencia e impacto de la discriminación, lo que probablemente está relacionado con la concentración de residencia en áreas como Miami, donde los enclaves étnicos pueden proporcionar un sistema de protección, además del estatus migratorio especial que se dio a los cubanos en las últimas décadas. El idioma y la cultura proporcionan factores de estrés desafiantes, ya que las personas y las familias deben aprender a navegar por la vida diaria. La evidencia disponible indica que la mayoría de los inmigrantes latinos en EE. UU. hablan inglés y cuentan cada vez más con títulos universitarios (Noe-Bustamante et ál., 2019; Passel y Cohn, 2019), aunque el idioma todavía puede ser una barrera en entornos especializados, como el de la búsqueda de servicios de salud. Además, las fracturas familiares y de las redes sociales durante y después del proceso de inmigración afectan la capacidad de satisfacer las necesidades instrumentales y socioemocionales. Los inmigrantes que llegan a EE. UU. después de haber sufrido traumas, desnutrición o exposición a enfermedades infecciosas se enfrentan a un complejo y fragmentado sistema de salud, que se hace aún más complejo sin fuertes redes de apoyo a las que recurrir. Además, los desafíos relacionados con la búsqueda de ayuda y la comunicación de la sintomatología y la progresión de enfermedades a menudo se exacerban por el sesgo sistémico o la discriminación en la prestación de
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asistencia médica, junto con el diagnóstico erróneo y la falta de capacidad de respuesta cultural entre los proveedores (Cubillos Novella et ál., 2020; De Santis y Halberstein, 1992). Informes de distintas fuentes han indicado que el miedo a los funcionarios de Inmigración y Control de Aduanas (ice , según su sigla en inglés) y sus publicitadas detenciones de inmigrantes que buscan atención médica o justicia han llevado a una reducción en el seguimiento de las citas médicas (Parmett, 2018).
Desde una perspectiva económica, los problemas de salud mental, ya sean provocados por el trauma, el contexto, las enfermedades o la falta de acceso a los servicios médicos, repercuten en la productividad, y la evidencia muestra el vínculo entre la salud mental comprometida, la morbilidad física y la mortalidad (World Health Organization [who ], 2013). La depresión y la ansiedad (los dos diagnósticos más comunes), así como los factores sociales determinantes del bienestar, menguan la actividad en el mercado laboral, y el combate a los problemas sociales determinantes, como los relativos a la vivienda, el empleo y la pobreza, a menudo coincide con las luchas por la salud mental en EE. UU. (Hostetter y Klein, 2021). Si bien muchos países han invertido en sistemas de atención basados en esta evidencia, EE. UU. sigue rezagado en priorizar la reducción de los efectos asociados a esta problemática (Hostetter y Klein, 2021). La Organización Mundial de la Salud ha establecido la importancia de invertir en el acceso a la atención en salud mental, pues eso reduce la carga o el lastre de enfermedades crónicas como las cardiovasculares, la diabetes, el cáncer y las enfermedades infecciosas, entre otras (who , 2013). Además, las determinaciones políticas que desalientan o limitan explícitamente el acceso a la atención a través de restricciones o generando temores relacionados con consecuencias legales tienen un impacto perjudicial significativo en la salud pública (Torres et ál., 2018).
Hay varias esferas políticas que crean barreras, tanto percibidas como reales, a la posibilidad de acceder a los servicios. En 1996, la ley de Responsabilidad Personal y Reconciliación de Oportunidades Laborales ( prwora , según su sigla en inglés) estableció severas limitaciones a cualquier beneficio público fuera de los servicios de emergencia. El impacto de esto consistió en mantener a muchas familias inmigrantes fuera del sistema de bienestar, impidiendo el acceso a almuerzos escolares gratuitos, cupones de alimentos y apoyo en efectivo. Además, la ampliación de la aplicación de la ley en los últimos años de Iirira y la presión sobre las fuerzas del orden locales y estatales para que se comprometieran en la aplicación de la ley de inmigración llevaron a temer la búsqueda de ayuda, y las disposiciones en la ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud Asequible (aca , según su sigla en inglés), de 2010, no incluyeron a aquellos que no tenían residencia permanente o ciudadanía en el acceso ampliado a las opciones de seguro médico (Torres et ál., 2018).
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Acceso a la atención en salud con enfoque en el bienestar
El acceso equitativo a la atención médica es uno de los factores determinantes claves para medir la eficiencia y eficacia de los sistemas de salud. Relacionados con esto e igualmente importantes son la dimensión de la calidad de la experiencia del paciente y el costo asequible. La interrelación y el equilibrio de estos y otros indicadores significativos constituyen actualmente lo que expertos, proveedores y usuarios de todo el mundo denominan “salud basada en el valor”. El valor de los servicios de salud se mide por la percepción de la calidad de la atención, con acceso equitativo y a un costo razonable y asequible, por parte de los usuarios y proveedores (Institute for Health Improvement [ihi ], 2012). La cuestión del acceso se observa desde la perspectiva de la salud de las poblaciones a las que pertenecen los usuarios. Incluye las características específicas que tienen los diferentes grupos y que influyen en los determinantes sociales y de la salud, así como los comportamientos de los usuarios o pacientes. Estas variables van desde factores determinantes personales, familiares y comunitarios hasta creencias socioeconómicas, étnicas y culturales, condiciones ambientales y políticas. Estos elementos complejos y dinámicos se consideran en un marco de “atención centrada en el paciente” que evoluciona en el transcurso de la vida, creando una cadena de valor en el continuo de la atención de la salud que incorpora el segundo elemento: la calidad (Nash et ál., 2021).
La calidad se mide con indicadores de estructura, proceso y resultados que han sido bien definidos por expertos y organizaciones. Estas han desarrollado métodos específicos y contextuales de mejora continua de la calidad, y medios de evaluación que se aplican en organizaciones y sistemas de salud de todo el mundo (Ramirez et ál., 2019).
Por último, los costos se determinan en los niveles macro- y microutilizando una serie de métodos que siguen los principios científicos universales, pero que toman formas específicas y diversas de acuerdo con las circunstancias de los países, los mediadores y las partes interesadas en la salud. Una primera consideración importante al respecto es la de la universalidad de la atención médica en un país determinado. En los EE. UU., dicha atención no ofrece cobertura universal, por lo que las poblaciones utilizan distintos mecanismos para alcanzar la cobertura de los seguros, la mayoría de los cuales están vinculados al empleo. En 2019, el 16,3 % de los residentes de la Florida menores de 65 años no tenían seguro médico (us Census Bureau, 2019b). En EE. UU., los ingresos de los hogares en ese año promediaron los 55 660 dólares americanos (us Census Bureau, 2019b), y el costo de la atención médica, que resulta desproporcionadamente grande en comparación con los ingresos, se convierte en una presión importante de la economía doméstica para aquellos que no están asegurados.
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La atención médica en EE. UU. se financia con seguros privados que, bajo ciertas circunstancias, constituyen un beneficio del empleo, pero no siempre, o a través de esquemas de seguro subsidiados públicamente. Los que cubren el mayor número de individuos son Medicare y Medicaid (https://www. cms.gov/). Pero todos los programas de beneficios del Gobierno tienen requisitos de elegibilidad y solicitud para la mayoría de los casos, con algunos límites de ingresos o exigencias de ciudadanía estadounidense, u otros determinados por el estatus de los ciudadanos. En algunos estados estos programas de beneficios tienen requisitos relativos al tamaño de la familia y a los recursos financieros, y determinadas poblaciones, como las fuerzas armadas o los veteranos militares, tienen servicios de salud completamente separados, con diferentes niveles de cobertura de atención médica dependiendo de las características de los usuarios (usagov , 2021).
¿Cómo acceden los inmigrantes a la atención médica y cuáles son las opciones?
En la década de 1980 y a principios de la de 1990, las grandes afluencias de inmigrantes cubanos, nicaragüenses y haitianos a la Florida casi producen el colapso de los sistemas de salud estatales (DeSantis y Halberstein, 1992). La política federal que les dio el estatus de legalidad migratoria no necesariamente confiere el derecho de acceder al seguro de salud, y deja la carga de la atención en las localidades, que sintieron el impacto en los hospitales públicos (pues, por ley, estos no podían rechazar a las personas que necesitaban servicios), así como en la sobrecarga de los servicios sociales. En respuesta a estas presiones, las agencias universitarias y de asistencia social establecieron servicios médicos específicos en todo el sur de la Florida, en un intento de desviar el costo de la atención de los hospitales públicos (DeSantis y Halberstein, 1992). En ese momento, la población que inmigraba era en promedio más joven, y la prestación de atención implicaba servicios maternos e infantiles, así como el cuidado general de la salud pública, lo que incluía, entre otras cosas, vacunas y exámenes de salud. En los últimos años, los patrones demográficos han cambiado y la población inmigrante abarca a personas de todas las edades, incluidos adultos en etapas avanzadas de la vida. Esto ha traído una mayor necesidad de atender las enfermedades crónicas y de dar continuidad a la atención, pero pocas opciones políticas viables o cambios significativos en las estructuras sistémicas.
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Recomendaciones para la política sobre inmigración y para enfrentar su impacto en la Florida
La investigación ha sugerido que la promulgación a nivel estatal de políticas que buscan limitar explícitamente el acceso a servicios o recursos de salud genera consecuencias negativas para las poblaciones marginadas y puede perpetuar contextos en los que prosperan la discriminación estructural y las desventajas sociales (Hatzenbuehler et ál., 2017). Los cambios en las políticas, como la ampliación del acceso a permisos de conducción y trabajo, del apoyo educativo, de los recursos de cuidado infantil y de las opciones de seguro médico, pueden ser acciones de alto impacto que cabe implementar a nivel local y estatal, incluso si la iniciativa nacional sigue siendo ambivalente (Florida Policy Institute, 2021).
Además de trabajar para reducir la discriminación y el sesgo dentro de los contextos receptores, las acciones para mejorar la identidad bicultural entre los inmigrantes resultan prometedoras en el afán de reducir el impacto del factor de estrés cultural (Schwartz et ál., 2018; Torres et ál., 2018). El orgullo por el patrimonio y la identidad sigue siendo un factor determinante del bienestar, y las redes sociales proporcionan estructuras informales para el apoyo instrumental y social. No obstante, la adaptación y la asimilación, que exigen la creación de nuevas redes sociales, son sin duda difíciles para cualquier grupo de inmigrantes. Dados los fuertes vínculos entre el grado de bienestar y los factores de estrés cultural, un enfoque que fortalezca y celebre la identidad, al tiempo que contribuye a alcanzar un nivel de aculturación que permita el fortalecimiento y la ampliación de las redes sociales, puede ser un enfoque razonable y consistente con la teoría existente. Para los adultos mayores migrantes, en particular aquellos que han sido objeto de migración forzada, la fragmentación de los vínculos con la familia y con los hogares de origen puede crear factores de estrés adicionales de cara a la adaptación y conducir a formas de apego y trastornos de salud mental relacionados (Virgincar et ál., 2016). En estos casos resultan claves las intervenciones que se centran en la construcción de nuevas estructuras de apoyo social e instrumental.
Las recomendaciones de Naciones Unidas y de la Organización Mundial de la Salud para la integración de la atención de la salud mental en la práctica médica general tienen por objeto reducir la carga de los sistemas, así como mejorar la salud a largo plazo de las personas y las familias y limitar el impacto en los mercados laborales (who , 2013). El objetivo de estas recomendaciones no es solo poner de relieve una cuestión de justicia social y derechos humanos, sino reducir la morbilidad y la mortalidad. La implementación de programas que tengan en cuenta la cultura de las comunidades podría tener un alto impacto en el bienestar general entre los grupos de inmigrantes en EE. UU. y a lo largo de la vida de los individuos. La inversión en este tipo de
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estrategias podría contribuir a modificaciones importantes de factores sociales que determinan la salud de la población: la carga creada por trastornos tratables de salud mental, la vinculación entre los trastornos mentales y la morbilidad física, y la reducción de la productividad y de la capacidad para gestionar la navegación en redes sociales.
La expansión de servicios de salud mental accesibles también atacaría las altas tasas de suicidio entre los grupos vulnerables. El suicidio sigue siendo un crimen en EE. UU., y la denuncia y vigilancia de tendencias suicidas involucra una gran cantidad de prejuicios y potenciales restricciones de las libertades. En el contexto de los temores de los inmigrantes a la utilización de los servicios públicos, el compromiso de los servicios para prevenir los daños conlleva el riesgo no solo de una prestación inadecuada de la atención y de violaciones de los derechos humanos, sino de una reducción de las posibilidades de permanecer en el país. Los cambios en las políticas destinados a eliminar el riesgo de ser perseguido por las autoridades, riesgo que es asociado con la búsqueda de ayuda, podrían salvar vidas.
El número de proveedores de atención médica de habla hispana es insuficiente para el volumen de pacientes en EE. UU. (Organización Panamericana de la Salud, 2017). Además, la disponibilidad de proveedores capacitados y culturalmente competentes para tratar los factores sociales que determinan los problemas de salud física y mental sigue siendo escasa. Aunque algunos países se han llevado a cabo una amplia formación del personal clínico en enfoques como la terapia cognitivo-conductual, EE. UU. sigue rezagado en la accesibilidad a los enfoques no farmacológicos del bienestar (who , 2013). Los proveedores de servicios de salud y salud mental en EE. UU. deben ser capacitados para hacer frente a las barreras sistemáticas que impiden el bienestar, como aquellas relacionadas con el empleo, la vivienda, el estatus legal o la seguridad alimentaria. Y, con el fin de reducir el miedo de los inmigrantes, deben aprender a transmitir la idea de que los proveedores de salud no colaboran con la aplicación de la ley de inmigración.
Aunque las organizaciones sin ánimo de lucro proporcionan frecuentemente servicios en clínicas transitorias de extensión de servicios y de atención gratuita o caritativa, no se trata de un plan sostenible para la salud pública. Los inmigrantes constituyen un número creciente de pacientes que acceden a la atención en clínicas comunitarias financiadas por el Gobierno federal, pero este financiamiento depende de las prioridades anuales de la legislatura nacional, lo que impide que se establezcan fondos permanentes que permitan la planificación a largo plazo (Parmet, 2018). La expansión de los servicios de salud y salud mental para incluir a los inmigrantes en EE. UU., independientemente de su estatus migratorio, es necesaria. El acceso de esta población a la atención médica sigue siendo una cuestión mundial importante, no solo para el bienestar de las personas y las familias, sino para la prevención de enfermedades
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infecciosas y crónicas (Greenaway y Castelli, 2019). Esta expansión no solo está respaldada por argumentos morales y de derechos humanos, sino también por datos económicos y de bienestar en todo el mundo.
Por otro lado, la ley nacional actualmente permite a los proveedores entregar los registros de salud y salud mental de los inmigrantes a ice , lo que aumenta los temores de que tales registros puedan ser utilizados en la aplicación de la ley de inmigración (Parmet, 2018). Incluir a los inmigrantes en las protecciones otorgadas a este tipo de información en el caso de los ciudadanos estadounidenses podría eliminar el miedo a la búsqueda de atención, mejorar la continuidad de esta y reducir la carga para los proveedores de atención a emergencias y casos agudos en hospitales que deben absorber el impacto de problemas que podrían haber sido tratados en la atención preventiva.
Frente al acceso limitado a los servicios, la tecnología puede llenar algunos vacíos. Las aplicaciones que ayudan en la detección temprana, la psicoeducación y la difusión de información sobre derechos legales y sobre estrategias cognitivo-conductuales, de salud pública y nutricionales resultan viables en aras de llegar a las poblaciones vulnerables. Por último, aunque se sabe mucho sobre los patrones generales de inmigración, sigue habiendo lagunas importantes en los datos que dificultan la evaluación de las necesidades. La inconsistencia en las medidas a nivel nacional y en el seguimiento de las dificultades psicosociales, sanitarias y logísticas de los grupos de migrantes crea el desafío de identificar las lagunas que hay en la base del conocimiento. Es necesaria una articulación de voluntades y de acciones a escala mundial. Si se hiciera realidad, sería posible avanzar en dirección a las metas establecidas por la Organización Mundial de la Salud en el plan de acción de salud mental.
Referencias
Alegría, M., Álvarez, K., y DiMarzio, K. (2017). Immigration and mental health. Current Epidemiological Reports, 4(2), 145-155. https://link.springer.com/ article/10.1007/s40471-017-0111-2
Brown, A. (2015). Key takeaways on us immigration: Past, present and future.
https://www.pewresearch.org/fact-tank/2015/09/28/key-takeaways-onu-s-immigration-past-present-and-future/
Cohn, D., Passel, J. y Gonzalez-Barrera, A. (2017). Rise in us immigrants from El Salvador, Guatemala and Honduras outpaces growth from elsewhere.
https://www.pewresearch.org/hispanic/2017/12/07/rise-in-u-s-immigrants-from-el-salvador-guatemala-and-honduras-outpaces-growth-from-elsewhere/
Cubillos Novella, A., Vargas-Monroy, A. y Wharton, T. (2020). Migración de venezolanos a Florida Central, EE. UU.: aspectos relacionados con la
40
| Tracy Wharton y Bernardo Ramírez
percepción de condiciones y necesidades de salud mental en 2019. Revista Gerencia y Políticas de Salud, 19. https://doi.org/https://doi.org/10.11144/ Javeriana.rgps19-39.mvcf
DeSantis, L. y Halberstein, R. (1992). The effects of immigration on the health care system of south Florida. Human Organization, 51(3), 223-234. https:// doi.org/10.17730/humo.51.3.h4xv1u37177756j7
Flores, A. (2017). How the us Hispanic population is changing. Pew Research Center. http://www.pewresearch.org/fact-tank/2017/09/18/how-the-u-shispanic-population-is-changing/ Florida Policy Institute. (2021). 2021 Legislation. https://www.floridapolicy.org/ tags/2021-legislation
Greenaway, C. y Castelli, F. (2019). Embracing the challenges of migration medicine. Journal of Travel Medicine, 26(2). https://doi.org/10.1093/jtm/taz009
Hatzenbuehler, M. L., Prins, S. J., Flake, M., Philbin, M., Frazer, M. S., Hagen, D. y Hirsch, J. (2017). Immigration policies and mental health morbidity among Latinos: A state-level analysis. Social Science and Medicine, 174, 169178. https://doi.org/10.1016/j.socscimed.2016.11.040
Hostetter, M. y Klein, S. (2021). Making it easy to get mental health care: Examples from abroad. The Commonwealth Fund. https://www.commonwealthfund.org/publications/2021/feb/making-it-easy-get-mentalhealth-care-examples-abroad
Huang, S., Baezconde-Garbanati, L., Des Rosiers, S. E., Lorenzo-Blanco, E. I., Soto, D. W., Villamar, J. A., … Unger, J. B. (2015). Trajectories of cultural stressors and effects on mental health and substance use among Hispanic immigrant Adolescents. Journal of Adolescent Health, 56(4), 433-439. https:// doi.org/10.1016/j.jadohealth.2014.12.011
Institute for Health Improvement. (2012). ihi Triple Aim Initiative. https://www. ihi.org/Engage/Initiatives/TripleAim/Pages/default.aspx
International Organization for Migration. (2020). World Migration Report 2020 https://doi.org/10.18356/f31608c7-en
Krogstad, J. M. y López, G. (2016). Venezuelan asylum applications to us soar in 2016. Pew Research Center. https://www.pewresearch.org/fact-tank/2016/ 08/04/venezuelan-asylum-applications-to-u-s-soar-in-2016/
Krogstad, J. M. y Noe-Bustamante, L. (2020). Facts about us Latinos for Hispanic heritage month. https://www.pewresearch.org/fact-tank/2020/09/10/ key-facts-about-u-s-latinos-for-national-hispanic-heritage-month/
Lopez, G. y Krogstad, J. M. (2017). Key facts about ‘dreamers’ enrolled in daca Pew Research Center. http://www.pewresearch.org/fact-tank/2017/09/25/ key-facts-about-unauthorized-immigrants-enrolled-in-daca/
2. La salud y el bienestar de los inmigrantes en la Florida, Estados Unidos | 41
Meissner, D., Hipsman, F. y Aleinikoff, T. A. (2018). The us asylum system in crisis: Charting a way forward. Migration Policy Institute. https://www.migrationpolicy.org/research/us-asylum-system-crisis-charting-way-forward
Migración Colombia. (2017). Radiografía Venezolanos en Colombia. Ministerio de Relaciones Exteriores. https://www.migracioncolombia.gov.co/infografias/ radiografia-venezolanos-en-colombia-corte-a-30-de-septiembre-de-2020
Migration Policy Institute. (2019). Migration data portal. Recuperado el 21 de febrero de 2021, de https://www.migrationpolicy.org/data/state-profiles/ state/demographics/FL
Nash, D., Skoufalos, A., Fabius, R. y Oglesby, W. (Eds.). (2021). Population health: Creating a culture of wellness. Jones & Bartlett Learning. https://www.jblearning.com/catalog/productdetails/9781284166606
Noe-Bustamante, L., Flores, A. y Shah, S. (2019). Facts on Latinos of Cuban origin in the United States, 2017. Pew Research Center. https://www.pewresearch.org/hispanic/fact-sheet/u-s-hispanics-facts-on-cuban-origin-latinos/ Organisation for Economic Cooperation and Development. (2019). Recent trends in international migration of doctors, nurses and medical students. oecd Publishing. https://doi.org/10.1787/5571ef48-en
Organización Panamericana de la Salud. (2017). Atlas de salud mental en las Américas 2017. https://iris.paho.org/handle/10665.2/49664
Parmet, W. (2018). Immigration and health care under the Trump administration. Health Affairs. https://www.healthaffairs.org/do/10.1377/forefront. 20180105.259433/
Passel, J. y Cohn, D. (2019). English proficiency, education rise for us unauthorized immigrants. Pew Research Center. https://www.pewresearch.org/ fact-tank/2019/05/23/u-s-undocumented-immigrants-are-more-proficientin-english-more-educated-than-a-decade-ago/ Pew Research Center. (2013). Mexicans and Salvadorans have a positive picture of life in the US. https://www.pewresearch.org/wp-content/uploads/sites/2/ 2013/10/Pew-Research-Center-Global-Attitudes-Mexico-El-SalvadorReport-FINAL-October-24-2013.pdf
Priebe, S., Giacco, D. y El-Nagib, R. (2016). Public health aspects of mental health among migrants and refugees: A review of the evidence on mental health care for refugees, asylum seekers and irregular migrants in the who European region. (Health Evidence Network Synthesis Report 47). who Regional Office for Europe.
Ramirez, B., Hurtado, A, Filerman, G. y Ramirez, C. L. (2019). Function, structure, and physical resources. En M. Counte, B. Ramirez, D. West y W. Aaronson (eds.), The healthcare manager: Competencies, concepts and skills (pp. 3-14). Health Administration Press. https://www.ache.org/learning-center/ publications/books/2372I
42
|
Tracy Wharton y Bernardo Ramírez
Salas-Wright, C. P., Vaughn, M. G., Goings, T. C., Oh, S., Delva, J., Cohen, M. y Schwartz, S. J. (2020). Trends and mental health correlates of discrimination among Latin American and Asian immigrants in the United States. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 55(4), 477-486. https://doi. org/10.1007/s00127-019-01811-w
Schwartz, S. J., Salas-Wright, C. P., Pérez-Gómez, A., Mejía-Trujillo, J., Brown, E. C., Montero-Zamora, P., Meca, A., Scaramutti, C., Soares, M. H., Vos, S. R., Javakhishvili, N. y Dickson-Gomez, J. (2018). Cultural stress and psychological symptoms in recent Venezuelan immigrants to the United States and Colombia. International Journal of Intercultural Relations, 67(febrero), 2534. https://doi.org/10.1016/j.ijintrel.2018.09.001
Torres, S. A., Santiago, C. D. C., Walts, K. K. y Richards, M. H. (2018). Immigration policy, practices, and procedures: The impact on the mental health of Mexican and Central American youth and families. American Psychologist, 73(7), 843-854. https://doi.org/10.1037/amp0000184
United Nations Office on Drugs and Crime Research. (2021). United Nations Office on Drugs and Crime: Homicide, Violent Crime. Recuperado el 24 de febrero de 2021, de https://dataunodc.un.org/
us Census Bureau. (2019a). American community survey, 2011-2015. https:// www.census.gov/programs-surveys/acs
us Census Bureau. (2019b). Health insurance coverage in the United States. https://www.census.gov/library/publications/2020/demo/p60-271.html
us Equal Employment Opportunity Commission. (2021). Discrimination by type. https://www.eeoc.gov/discrimination-type usagov . (2021). Programas sociales del Gobierno. https://www.usa.gov/espanol /programas-sociales
Virgincar, A., Doherty, S. y Siriwardhana, C. (2016). The impact of forced migration on the mental health of the elderly: A scoping review. International Psychogeriatrics, 28(6), 889-896. https://doi.org/10.1017/S1041610216000193 World Health Organization. (2013). Mental health action plan 2013-2020. https:// www.who.int/publications/i/item/9789241506021
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La salud y el bienestar de los inmigrantes en la Florida, Estados Unidos
Desde inicios del siglo XXI, diversas crisis políticas y económicas alrededor del mundo han contribuido al aumento progresivo de la migración. En la mayoría de casos, estas movilizaciones son forzadas y crean condiciones de vulnerabilidad para los inmigrantes y los gobiernos que los acogen. Esto ha generado la necesidad de proponer nuevas respuestas oportunas y efectivas, que estén orientadas hacia las problemáticas sociales y el cuidado de estas poblaciones. Si bien el hecho de migrar en sí mismo no afecta a la salud, sí se convierte en uno de sus factores sociales determinantes, pues las condiciones en las que se encuentran los migrantes durante el tránsito y adaptación a su nuevo entorno afectan su integridad física, mental y emocional.
LosdesafíosdelamigraciónalasaludpúblicaenIberoaméricaentiemposdelaCOVID-19 muestra la importancia de establecer estrategias que se enfoquen en los problemas que enfrentan los migrantes para acudir a los servicios de salud en otros países y para afrontar situaciones de precariedad. Además, evidencia la debilidad de aquellos Estados que no logran implementar estrategias que garanticen el cumplimiento de los derechos básicos de los migrantes, analiza cómo ellos vivieron la pandemia de la COVID-19 y muestra posibles soluciones políticas que podrían mejorar su bienestar y su salud. A través de un enfoque interseccional, este libro evidencia una problemática creciente de exclusión social en el sector de la salud, el cual debe dar una respuesta apropiada a sus poblaciones y, al mismo tiempo, enfrentar una nueva realidad migratoria. Esto no se puede limitar al aspecto regional, sino que debe verse acompañado de marcos de cooperación internacional, que asuman este fenómeno como un tema indispensable e ineludible en las políticas de salud global.
ISBN 978-958-781-831-4
9 789587 818314
OBIMID OBSERVATORIO IBEROAMERICANO SOBRE MOVILIDAD HUMANA, MIGRACIONES Y DESARROLLO INSTITUTO UNIVERSITARIO DE ESTUDIOS SOBRE MIGRACIONES
