Principios de epidemiología by PUJaveriana

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Principios de epidemiología Segunda edición

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Principios de epidemiología Segunda edición Diana Lozano Poveda

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Facultad de Medicina

Reservados todos los derechos © Pontificia Universidad Javeriana © Diana Lozano Poveda Segunda edición: junio de 2012 Bogotá, D.C. isbn: 978-958-683-426-1 Número de ejemplares: 250 Impreso y hecho en Colombia Printed and made in Colombia Editorial Pontificia Universidad Javeriana Carrera 7ª núm. 37-25, oficina 13-01 Edificio Lutaima Teléfono: 3208320 ext. 4752 http://www.javeriana.edu.co/editorial editorialpuj@javeriana.edu.co Bogotá D. C.

Corrección de estilo: Ella Suárez Diagramación: Marcela Godoy Montaje de cubierta: Marcela Godoy Impresión: Javegraf

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ASOCIACIÓN DE UNIVERSIDADES CONFIADAS A LA COMPAÑIA DE JESÚS EN AMÉRICA LATINA

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Lozano Poveda, Diana Principios de epidemiología / Diana Lozano Poveda. -- 1a ed. -- Bogotá : Editorial Pontificia Universidad Javeriana, 2012. 173 p. : ilustraciones, diagramas, gráficas y tablas ; 24 cm. Incluye referencias bibliográficas y glosario. ISBN: 978-958-683-426-1 1. EPIDEMIOLOGÍA. 2. DIAGNÓSTICO. 3. MEDICIÓN DE RIESGO. 4. EPIDEMIOLOGÍA - MÉTODOS ESTADÍSTICOS. I. Pontificia Universidad Javeriana. Facultad de Medicina. Departamento de Anestesiología. CDD

614.4 ed. 21

Catalogación en la publicación - Pontificia Universidad Javeriana. Biblioteca Alfonso Borrero Cabal, S.J. ____________________________________________________________________________________ ech.

Junio 05 / 2012

Prohibida la reproducción total o parcial de este material, sin autorización por escrito de la Pontificia Universidad Javeriana.

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Índice

Introducción

Capítulo 1. Definición y usos de la epidemiología

Antecedentes históricos de la epidemiología

Definición de epidemiología

Usos de la epidemiología

Método epidemiológico

Formas de distribución de frecuencia

Referencias

Capítulo 4 Asociación y medición de riesgos

Tipos de asociación

Relación causa-efecto

Proceso de asociación

Magnitud de la asociación

Pruebas de hipótesis en asociación

Intervalos de confianza

Estudios epidemiológicos y asociación

Definición de variable

Referencias 65

Características de las variables

Clasificación de variables

Características de la medición

Errores en la medición

Referencias

Capítulo 3 Medidas epidemiológicas

Medidas de frecuencia

Datos cualitativos

Datos cuantitativos

Medidas de tendencia central

Medidas de tendencia no central

Medidas de dispersión o variación

Variable persona

Cálculo en datos agrupados

Variable tiempo

Referencias 18

Capítulo 2

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Coeficiente de variación

Variables epidemiológicas

Capítulo 5 Pruebas diagnósticas:

sensibilidad y especificidad

Enfoque conceptual de normalidad y diagnóstico 68 Evaluación de una prueba diagnóstica

Sensibilidad y especificidad

Referencias

Capítulo 6 Generalidades sobre los estudios descriptivos

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Variable lugar

Fuentes de información

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Usos de los estudios descriptivos

Definición de normas técnicas

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Clasificación de los estudios descriptivos

Tipos de vigilancia

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Diseño de estudios descriptivos

Alcances y limitaciones de los estudios descriptivos 82

Principios operativos de un sistema básico de vigilancia 116

Referencias

Vigilancia de enfermedades infecciosas

117

Evaluación del sistema de vigilancia

118

Vigilancia de infecciones intrahospitalarias

118

Investigación de brotes

119

Referencias

121

Capítulo 7 Estudios de cohorte

Cohortes dinámicas

Tipos de cohortes

Sesgos más comunes y forma de controlarlos

Capítulo 11 Aspectos básicos sobre muestreo 123

Características generales de los diseños de cohorte 89 Ventajas y limitaciones Referencias

Selección de la muestra

124

Tamaño de la muestra

125

Muestreo y tipo de diseño epidemiológico

126

Métodos de muestreo

126

Problemas del muestreo

129

Referencias

130

Capítulo 8 Estudios de casos y controles

Estrategia general de los estudios de casos y controles 97 Fuentes de sesgo en casos y controles

Ventajas y limitaciones de los estudios de casos y controles 99 Referencias

100

Capítulo 9 Estudios experimentales

101

Diseño general de los estudios experimentales

102

Uso del enmascaramiento

105

Seguimiento

106

Aspectos éticos

107

Referencias

107

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Vigilancia epidemiológica

Práctica basada en evidencias

131

Aplicaciones de la práctica basada en evidencias 134 Etapas de la práctica basada en evidencias

135

Revisiones sistemáticas

145

Generalidades sobre metanálisis

147

Referencias

149

Glosario Términos básicos de epidemiología 151 Bibliografía

Capítulo 10

Capítulo 12

161

109

Aspectos generales

109

Funciones de la vigilancia epidemiológica

110

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Introducción

En el contexto de la salud, la epidemiología tiene un papel fundamental, porque provee los elementos que permiten abordar las estrategias necesarias para realizar, de forma efectiva, la promoción de la salud, la prevención y el tratamiento de las enfermedades y los eventos relacionados con el proceso saludenfermedad desde la práctica asistencial y la investigación. Por lo tanto, los profesionales que se desempeñan en salud pública aplican la epidemiología en la vigilancia de enfermedades notificables, el análisis de las tendencias nacionales y locales, en la prevalencia e incidencia de las enfermedades, la evaluación de brotes y epidemias, el estudio de enfermedades emergentes, el análisis de prioridades sanitarias y el estudio de la equidad y calidad de vida de la población. Por su parte, la epidemiología clínica trata los métodos de investigación en salud respecto a pacientes individuales. Ofrece los elementos metodológicos a la práctica basada en evidencias (PBE) o enfermería basada en evidencias (EBE). Además, aporta los conocimientos necesarios para la lectura crítica de la literatura científica. Así, desde los diferentes usos de la epidemiología, es posible elaborar diagnósticos de salud, partiendo de las características sociales y ambientales de los diferentes grupos y estratos de la población, así como identificando

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los riesgos asociados con comportamientos y conductas, determinados por los estilos de vida, que, junto con el establecimiento de las causas de morbilidad y mortalidad, posibilitan el diseño de los programas de salud y las intervenciones que responden a las tendencias y transformaciones del sector de la salud y de la sociedad. Este texto es una guía para abordarla, que revisa conceptos fundamentales, los cuales en ningún momento serán suficientes para la formación del profesional interesado en este tema. El documento, que se encuentra organizado en capítulos, empieza con la revisión de los antecedentes históricos de la epidemiología, su definición y usos más frecuentes. En el segundo capítulo se presentan los elementos para realizar la medición epidemiológica, desde el concepto de variable, a fin de señalar, en el tercer capítulo, las medidas de frecuencia más utilizadas en la descripción epidemiológica. En el cuarto capítulo se revisan los conceptos de asociación y causalidad, luego de hacer hincapié en las medidas de impacto y prueba de hipótesis epidemiológicas. En los apartes siguientes se describen aspectos básicos de los diseños epidemiológicos, que concluyen con la presentación de la vigilancia epidemiológica y aspectos generales de la PBE. Al final se incluye un glosario de los términos más utilizados en epidemiología.

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Capítulo 1 Definición y usos de la epidemiología

El objeto de estudio de la epidemiología es establecer las características, los determinantes, las causas de enfermedad y otros eventos de salud en la población, las cuales se estructuran sobre un triángulo formado por la clínica, la estadística y la medicina social. Por lo tanto, los antecedentes de la epidemiología están ubicados en el desarrollo histórico de los conceptos enfermedad, salud y evolución, del mencionado triángulo. En relación con la concepción de la enfermedad y la salud, la historia de la medicina permite establecer cómo todos los pueblos, por simple que haya sido su organización, se han preocupado por mantener y mejorar la salud individual y la colectiva, al integrar las acciones que denominamos hoy de salud pública. Antecedentes históricos de la epidemiología Hacia el año 1500 a. C., los hebreos fueron los primeros en definir un código sanitario dirigido a la prevención de la lepra, pues tenían en cuenta la desinfección de los vestidos, la vivienda y los objetos personales (1). La cultura asirio-babilónica (668 a. C.) fue la primera en realizar estadísticas de tipo cualitativo sobre las enfermedades más comunes que sufría la población, mientras los egipcios desarrollaban una completa legis-

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lación higiénica de orientación colectiva, que se refería a la limpieza de las viviendas, la preparación de los alimentos y la vigilancia de los mataderos. En la antigua Grecia, donde surgió la epidemiología, Hipócrates utilizó los términos epidemeion y endemeion, al hacer referencia a las nociones epidémico y endémico, con el fin de diferenciar las enfermedades que aparecían repentinamente en la comunidad y de aquellas que eran propias del lugar. También tuvo en cuenta, en el estudio de las enfermedades, factores relacionados con el clima, las características de las personas y sus costumbres (2). La historia señala al pueblo romano como impulsor fundamental de la salud pública, porque creó sistemas de alcantarillado, baños y acueductos que modificaron las condiciones ambientales de la población y se convirtieron en un importante aporte a la salubridad. Los relatos sobre la salud en la Edad Media describen las enfermedades infecciosas que azotaron a Europa, como lepra, peste bubónica, viruela, difteria, sarampión, tuberculosis (dos grandes epidemias), la plaga de Justiniano y la muerte negra. Las intervenciones para tratar estas enfermedades comprendían tanto medidas mágicas y religiosas como la separación de los enfermos y la cuarentena aplicada solamente a la nobleza, lo cual dio origen a los leprocomios y hospitales.

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En el contexto político del siglo XVII, se puntualizan los conceptos de Estado-gobierno, nación y pueblo, cuando surge la idea de que la principal riqueza de una nación es su pueblo. El poder político está dado por los ejércitos; por lo tanto, es necesario contar a quienes forman el Estado, el pueblo y el ejército; medirlo mediante la estadística: el pueblo como el elemento productivo y el ejército como elemento beligerante, pues unos y otros, además de contarse, requieren disciplina y salud. Con estas bases se plantea la aritmética política de William Petty (1623-1697), que influyen los comienzos de la estadística médica de John Graunt (1620-1674) (3). Durante el siglo XVIII, cuando se consolida el poder de la burguesía en diferentes regiones —afianzado por la Restauración en inglaterra y por la revolución en Francia y en Estados Unidos— se suceden diferentes tipos de intervención estatal sobre el manejo de salud de la población. En inglaterra, el movimiento hospitalista y el asistencialismo. En Francia, con la revolución de 1789, se implanta una medicina urbana, a fin de aplicar principios de saneamiento básico en las ciudades. En Alemania, Johann Peter Frank (1745-1821) propone una política médica, basada en la aplicación de medidas de control y vigilancia de las enfermedades bajo la responsabilidad del Estado (4). Frank acuñó la frase “la miseria es la madre de la enfermedad”, y es considerado el fundador de la higiene como ciencia. Su gran obra System einer vollsttindigen medizinischen polizei (1779-1827), en seis volúmenes, es estimada la obra más importante sobre sanidad pública. En 1747, James Lind, cirujano escocés, realizó el primer ensayo clínico documentado de la historia, el cual buscaba un tratamiento para el escorbuto que padecían los marineros en sus largos viajes, debido a la carencia de vitaminas en sus alimentos. Algunos de los principios de la epidemiología aplicados en este experimento continúan vigentes: la selección de los participantes con un mismo cuadro clínico, asignación a dis-

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tintos grupos de tratamientos por comparar (Lind conformó doce grupos) y el análisis sistemático de los resultados (5). El estudio de las enfermedades por el método numérico origina el desarrollo de estudios de morbilidad en inglaterra, Francia y Estados Unidos, entre los cuales se destaca un estudio estadístico que comprendió 1860 casos de tuberculosis publicado en París, en 1885, por Alexander Louis. Cabe destacar que algunos de sus discípulos inician el movimiento de la medicina social en Francia. El descubrimiento de los microorganismos representa un gran avance para la medicina científica (las enfermedades infectocontagiosas prevalecían en la época), John Snow (1813-1858), considerado el padre de la epidemiología, en 1849, publicó el artículo “On the Mode of Communication of Cholera”, en el que definió su hipótesis sobre la existencia de un “veneno cólera” que se reproducía en el cuerpo humano y se diseminaba contaminando el agua y los alimentos. Snow pudo demostrar su teoría en la epidemia de cólera en 1854, mediante la realización de un mapeo de los casos de la enfermedad en Londres, todos relacionados con una fuente de aguas servidas de la ciudad (6). Este es considerado el primer ejemplo de demostración analítica de la existencia de una asociación entre un factor de exposición y una enfermedad. En 1865, el químico y fisiólogo Louis Pasteur demostró que un organismo vivo era el causante de una epidemia que afectaba a los gusanos de seda, así como la existencia de gérmenes, y de este modo refutó la teoría predominante en ese momento sobre la generación espontánea, que afirmaba que los organismos se originaban de la materia no viva. En 1882, el médico alemán Robert Koch descubrió los bacilos del carbunco y la tuberculosis y estableció los postulados que permiten establecer si un microorganismo es el causante de una determinada enfermedad desde estos principios:

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Definición y usos de la epidemiología

• El microorganismo debe estar presente en todos los casos de la enfermedad. • El microorganismo debe poder aislarse y cultivarse. • El microorganismo debe causar la enfermedad específica cuando se inocula en un animal susceptible. • El microorganismo debe recuperarse del animal enfermo y luego debe identificarse. A partir de las investigaciones reseñadas, además de otros avances en el estudio de las enfermedades infecciosas, el desarrollo de la epidemiología se orienta al establecimiento de intervenciones como la interrupción de la transmisión con la cuarentena y el aislamiento, las vacunaciones y la aplicación de los antibióticos. Mientras la epidemiología tenía problemas metodológicos, la estadística avanzaba planteando la ley de las probabilidades. Major Greenwood (1888-1949), quien fue el primer profesor de epidemiología en el London School of Hygiene and Tropical Medicine, introdujo el raciocinio estadístico a la investigación epidemiológica. Alumno de Pearson, fue el más destacado epidemiólogo inglés de la primera mitad del siglo XX y maestro de Austin Bradford Hill, quien, junto con Evans y Jerushalmy, ha sido uno de los más importantes divulgadores de los criterios modernos de causalidad. Junto con el control de las enfermedades infecciosas y la aplicación de los nuevos conocimientos de estadística, ocurre la transición a la epidemiología de las enfermedades no infecciosas (en Estados Unidos) como resultado de investigaciones de enfermedades ocupacionales y los hallazgos de Joseph Goldberger sobre la pelagra en 1914 (estudios sobre las enfermedades crónicas, que destacan lo relacionado con el cáncer). Después de la Segunda Guerra Mundial aumentó la mortalidad por enfermedades crónicas en los países desarrollados, espe-

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cialmente por enfermedad coronaria, úlcera péptica y cáncer de pulmón. De esa época se destacan los estudios sobre cáncer de pulmón y cigarrillo de Doll y Hill, en 1950. Estos permitieron el avance del raciocinio epidemiológico hacia la identificación de los factores de riesgo, que impulsaron el estudio de las enfermedades no infecciosas y que originaron el paradigma denominado caja negra. Este relaciona la exposición sin necesidad de establecer la patogenia, de manera que adquiere importancia el establecimiento de los factores de riesgo, aun cuando no se explique el mecanismo de su intervención. Por lo tanto, sugiere que la epidemiología debe limitarse a la búsqueda de aquellas partes de la red en las que es posible intervenir efectivamente. El riesgo es considerado individual (depende de cada individuo, sin reconocer el grupo o la sociedad al que pertenece) y la explicación sobre la producción de la enfermedad se centra en características fisiológicas, bioquímicas o inmunitarias, especialmente. Frente al paradigma de la caja negra, Mervyn Susser afirma que la salud como fenómeno colectivo funciona como una “caja china”, en la cual el desarrollo epidemiológico de un aspecto del proceso saludenfermedad se comporta como un sistema organizado jerárquicamente que abarca otros subsistemas compuestos a su vez por subsistemas de menor nivel. De esta manera, los cambios en un nivel afectan al subsistema correspondiente, no al sistema completo. Así, no es posible generalizar cuando se afecta el nicho propio de un subsistema. Esta concepción se ha denominado ecoepidemiología, y pretende diferenciar los aspectos biológicos que pueden afectar a una persona pero no explican la misma enfermedad en una comunidad. Por ejemplo, la predisposición biológica a problemas respiratorios de un individuo es diferente de las características contaminadas del aire de una ciudad, que favorece las alteraciones respiratorias en la población.

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En suma, la concepción de las cajas chinas implica una visión de la epidemiología desde el análisis de los fenómenos relacionados con la salud como producto de la interacción de varios sistemas, en la que factores relacionados entre sí semejan el ensamblaje de cajas, unas dentro de otras, hasta constituir una estructura coherente. Con este cambio de paradigma se inició la prevención y el control de las enfermedades, más allá de los factores de riesgo, mediante el cambio de estilos de vida, agentes y medio ambiente y, especialmente, con el avance del conocimiento a partir de los estudios sobre enfermedades emergentes como el síndrome de inmunodeficiencia adquirida, los avances en informática, el desarrollo de la recombinación del AdN y las técnicas del AdN polimerasa. La epidemiología tomó un nuevo rumbo, el denominado por Mervyn y Ezra Susser como el paradigma de las cajas chinas (7). Las cajas representan los diferentes compartimentos, conjugan el universalismo de las ciencias y la ecología y abordan el proceso salud-enfermedad simultáneamente en los ámbitos molecular, humano, social y del medio ambiente. También es importante destacar otro desarrollo de la epidemiología en el siglo XX, con el impulso de la epidemiología clínica y la medicina basada en evidencias, iniciada en Estados Unidos por David Sackett, quien aplicó la estadística y la epidemiología a la clínica, junto con otros investigadores como Peter Tugwel, Brian Haynes, Robert y Suzanne Fletcher (8). Definición de epidemiología Dentro de este contexto histórico, por cierto muy breve, se deduce que el estudio de la epidemiología está en continuo cambio; por lo tanto, resulta complicado plantear una definición que abarque todas las posibilidades de aplicación que actualmente

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tiene esta disciplina. Se puede afirmar que la epidemiología es una ciencia aplicada, que utiliza elementos de otras ciencias, como las matemáticas (bioestadística), la biología (clínica médica y ecología, entre otras), las ciencias sociales, económicas y administrativas, para el estudio de la frecuencia, la distribución, la magnitud y la etiología de los fenómenos relacionados con la salud de la población. El objeto principal de la epidemiología es la población; por lo tanto, se ha desarrollado paralelamente con los cambios políticos, sociales, culturales, económicos, científicos y técnicos. Así, actualmente la epidemiología se interesa por los actos relacionados con los estilos de vida, porque hace hincapié en la promoción y el fomento de la salud dirigida a reducir las desigualdades, incrementar las actividades de prevención y aumentar la capacidad de las personas para enfrentar los problemas de salud (9). La epidemiología actual se orienta a estudiar las condiciones de vida propias de las formas productivas vigentes. En los países desarrollados tiene que abordar los estilos de vida de la era postindustrial (uso de nueva tecnología, contaminación ambiental, cambios demográficos, entre otros), caracterizada por enfermedades cardiovasculares, cáncer, procesos crónicos, procesos degenerativos, accidentes, y en los países en vía de desarrollo, además de continuar enfrentando las enfermedades infectocontagiosas y la desnutrición, necesita tener presente los cambios políticos, sociales, económicos y culturales. En síntesis, la epidemiología es el estudio de la distribución y determinantes de la frecuencia de las enfermedades, dentro de la concepción de que las enfermedades en el ser humano no ocurren por azar y tienen factores causales y preventivos que se pueden identificar por medio de investigaciones sistemáticas en poblaciones o subgrupos.

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Definición y usos de la epidemiología

Usos de la epidemiología

Evaluación de las acciones de salud

Las diferentes aplicaciones de la epidemiología permiten establecer sus usos, ampliados o restringidos, según la concepción del fenómeno salud-enfermedad y el contexto económico y social implicado. A continuación se presentan algunos de los más comunes:

La medición del impacto de las intervenciones en salud es indispensable dentro de las funciones de la administración, porque solo así se determina la eficiencia y efectividad de estas, las cuales pueden ir desde el manejo de tratamientos farmacológicos, aplicación de las vacunas y medición del impacto en la población hasta la realización de campañas educativas que pueden ser evaluadas por medio de las estrategias epidemiológicas.

Descripción de la enfermedad en la comunidad A partir del comportamiento de las características de persona, tiempo y lugar, la epidemiología permite describir las enfermedades o los fenómenos que pueden afectar a un grupo en un periodo y espacio determinados. Esta descripción es dinámica y, por lo tanto, refleja la situación en un momento dado, teniendo en cuenta el cambio continuo del proceso salud-enfermedad. Epidemiología como instrumento de predicción Relacionado con el uso señalado, la epidemiología, como instrumento de predicción, intenta proyectar las condiciones de salud de una población a partir del estudio de las condiciones vigentes en un momento dado; incluso calcula la velocidad de los cambios con gran aproximación. Este uso tiene una aplicación importante en la administración de los servicios de salud, al establecer prioridades desde el comportamiento esperado de los fenómenos de salud, en términos de las necesidades de los recursos de todo orden: humanos, materiales y financieros. Identiﬁcación de grupos de alto riesgo La epidemiología permite, desde el estudio de las características de cada enfermedad o fenómeno relacionado con la salud, identificar los sectores de la población más expuestos o susceptibles, y orienta las medidas de prevención y control sobre grupos vulnerables.

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Completar el cuadro clínico de la enfermedad A partir de la caracterización de las enfermedades y fenómenos que afectan la salud de forma positiva o negativa, es posible establecer el curso clínico de una patología. Ello facilita su conocimiento y detección desde etapas tempranas (etapa preclínica), para tratarla oportunamente con grandes posibilidades de recuperación y disminución de los costos de la atención en salud. Identiﬁcación de síndromes nuevos Con la observación constante de los ambientes natural, social y cultural, la epidemiología facilita describir signos y síntomas que pueden llegar a caracterizar una enfermedad nueva o que aún no es clara en relación con síndromes que afectan la población en un momento dado. Epidemiología clínica La epidemiología clínica trata de los métodos de investigación en salud, sobre todo el diagnóstico, la prevención, el pronóstico y el tratamiento de las enfermedades, respecto a pacientes individuales. La epidemiología clínica se ha dirigido a determinar los riesgos, los factores de riesgo y los factores protectores; a establecer el comportamiento de las enfermedades; a evaluar los métodos y procedimientos diagnósticos; a seleccionar y analizar las intervenciones, y a determinar el pronóstico del enfermo.

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Método epidemiológico La epidemiología tiene un campo de conocimientos fundamentados en las ciencias aplicadas mediante un método o sistema de raciocinio inductivo, en nada diferente a la aplicación del método científico y al estudio de situaciones de salud de grupos o individuos (10). El método científico define un modelo general de acercamiento a la realidad, aplica procedimientos y técnicas específicas para la recolección y análisis de información, o fija criterios de verificación o demostración de hipótesis. En consecuencia, el desarrollo de un estudio epidemiológico requiere un conjunto de procedimientos universalmente aceptados, orientados al cumplimiento de diferentes objetivos. El gráfico 1.1 ilustra los pasos fundamentales del método epidemiológico. En general, la aplicación del método epidemiológico implica una observación previa de los problemas de salud de una población, en un tiempo y lugar determinados. Esta observación define la sospecha del investigador a partir de una situación casual en la realidad, de los resultados de investigaciones en animales o in vitro o de los resultados de estudios con poblaciones o individuos. La formulación de hipótesis se puede orientar a la asociación entre la presencia de factores de exposición o condiciones que

Sospecha

Hipótesis

Verificación

rodean al individuo y las respuestas o desenlaces de eventos relacionados con el proceso de salud-enfermedad. Las hipótesis son contrastadas a partir de hipótesis de nulidad (hipótesis nula: H0), es decir, que no existe asociación entre las variables. Por ejemplo, un tratamiento no modifica el curso de la enfermedad. Y una hipótesis alternativa (hipótesis de trabajo: H1), esto es, existe asociación entre las variables. La verificación de las hipótesis implica el desarrollo de las diferentes estrategias metodológicas de la epidemiología, seleccionada en función de los objetivos del estudio y su factibilidad. A continuación se procede a la recolección y análisis sistemático de los datos, mediante instrumentos estandarizados y previamente definidos en el protocolo del estudio. En todo caso, en cada uno de los pasos o etapas del proceso es necesario asegurar la validez, tanto en la etapa de diseño como de ejecución y análisis, para demostrar la existencia de asociación que puede observarse por efecto del azar, de sesgos o de variables de confusión. Finalmente, si el objetivo del estudio lo permite, se aplica el juicio sobre causalidad analizando el cumplimiento de los criterios que se tratan más adelante. Los estudios epidemiológicos, al iniciarse de una o varias observaciones (pasivas o activas), será observacional cuando no exista

Recolección sistemática de datos

Aseguramiento de validez

Juicio sobre causalidad

Gráfico 1.1. Elementos básicos del método epidemiológico

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Definición y usos de la epidemiología

Descriptivo Observación

Comparación

Analítico Análisis

Asociación

Experimentación Intervención aleatoria

Intervención no aleatoria

Grafico 1.2. Nivel de raciocinio epidemiológico

la posibilidad de controlar la asignación de una intervención, y experimental, cuando el investigador puede asignar la intervención de forma aleatoria, como única manera de asegurar estrictamente la comparación entre dos o más grupos. Por lo tanto, la observación es una actitud inicial y fundamental para aplicar el método epidemiológico, porque describe las características de persona, tiempo y lugar, en términos de su distribución, frecuencia y magnitud. En la fase posterior, analítica, centra la observación en la búsqueda de asociaciones en el ámbito individua o grupal, entre un evento relacionado con la salud, y en los factores predisponentes. A continuación es posible llegar a la experimentación una vez se cumplan los requisitos necesarios. El gráfico 1.2 resume los tipos de investigación epidemiológica. Cuando se requiere identificar alguna situación del proceso salud-enfermedad de un grupo o comunidad, es necesario iniciar con un estudio descriptivo para establecer las

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características de persona, tiempo y lugar presentes en la situación dada; así mismo, su forma de distribución, frecuencia y magnitud sobre la población. Si se conoce el problema de salud o se tiene una hipótesis surgida de la descripción epidemiológica, continúa el segundo nivel de razonamiento logrado con un estudio analítico, para establecer la asociación entre las características descritas en el primer nivel, que pueden ser consideradas factores de exposición y resultados o desenlaces del evento de salud estudiado. Una vez establecida la asociación entre factores de riesgo y los eventos de salud, el razonamiento epidemiológico se ubica en el tercer nivel, el cual ha demostrado relaciones de causalidad, mediante los estudios experimentales (ensayos clínico, aleatorio y controlado), considerados la mejor evidencia científica para determinar no solo causalidad, sino la eficacia de una intervención, profiláctica o terapéutica.

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Referencias 1. 2.

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Este libro fue compuesto en caracteres Caxton e impreso en papel bond de 75 g, en junio de 2012, en los talleres de JAVEGRAF. Bogotรก D. C., Colombia.

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