Utilitarismo, pensamiento liberal y salud pública by PUJaveriana

En este ensayo, Luis Fernando Gómez plantea que la democracia deliberativa brinda un enfoque en salud pública que permite rescatar las fortalezas del pensamiento liberal, rechazando el atomismo individual al que es proclive. Justamente, las evaluaciones económicas, que tienen sus raíces filosóficas en el pensamiento utilitario, han permitido orientar la asignación eficiente y efectiva de recursos en el área de la salud. En este sentido, Utilitarismo, pensamiento liberal y salud pública muestra que el constitucionalismo moderno y la libertad de expresión han sido fundamentales en los procesos de abogacía política dirigidos a impulsar acciones poblacionales para promocionar la salud y prevenir la enfermedad.

Luis Fernando Gómez Gutiérrez

Utilitarismo, pensamiento liberal y salud pública

Médico salubrista y profesor de la Facultad de Medicina de la Pontificia Universidad Javeriana, en Bogotá. Su experiencia como investigador y académico se ha centrado en la prevención de enfermedades crónicas no transmisibles y en procesos de abogacía política en el área de la salud pública. Ha participado en proyectos de investigación financiados por el Ministerio de Salud de Colombia, la Secretaría Distrital de Salud de Bogotá, el Instituto Distrital de Recreación y Deporte (IDRD), el Instituto Colombiano de Bienestar Familiar (ICBF), la Organización Panamericana de la Salud-Organización Mundial de la Salud (OPS-OMS), EMBARQ, el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (Unicef), el International Development Research Centre

Utilitarismo, pensamiento liberal y salud pública

El utilitarismo y el liberalismo contemporáneos han orientado y formulado relevantes cuestionamientos éticos al quehacer de la salud pública. El desarrollo de estas corrientes de pensamiento estuvo estrechamente vinculado con la reivindicación de la tolerancia religiosa, las libertades individuales y el constitucionalismo, defendidos por diversos pensadores en los siglos XVII y XVIII. Además, su aparición coincide con el surgimiento de una estructura económica basada en el libre mercado. Para enfrentar los desafíos contemporáneos de la salud pública y global, algunas vertientes del utilitarismo y el liberalismo abogan por una acción mínima del Estado; mientras que otras, por el contrario, consideran que el Estado y la comunidad internacional deben tener un papel activo, sin afectar significativamente las libertades individuales.

Luis Fernando Gómez Gutiérrez

(IDRC) en Canadá, la International Union for Health Promotion and EducationI (UHPE), la Universidad de

Luis Fernando Gómez Gutiérrez

Carolina del Norte, la Universidad de Washington en San Luis y Bloomberg Philanthropies.

Ut i l i ta ri smo, pe n s a m i e n to li be ral y s a lu d pĂşbli ca

Pontificia Universidad Javeriana

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Luis Fernando Gómez Gutiérrez ◉

Reservados todos los derechos © Pontificia Universidad Javeriana © Luis Fernando Gómez Gutiérrez Primera edición: Bogotá, D. C., mayo de 2020 ISBN: 978-958-781-462-0781-161-2 ISBN (digital): 978-958-781-463-7 DOI: https://doi.org//10.11144/Javeriana.9789587814637 Número de ejemplares: 300 Impreso y hecho en Colombia Printed and made in Colombia Editorial Pontificia Universidad Javeriana Carrera 7 n.° 37-25, oficina 1301 Teléfono: 320 8320 ext. 4752 editorialpuj@javeriana.edu.co www.javeriana.edu.co/editorial Bogotá - Colombia

Corrección de estilo Francisco Díaz Granados Diagramación Isabel Sandoval Montoya Diseño de cubierta La Central de Diseño Impresión Xpress Pontificia Universidad Javeriana | Vigilada Mineducación. Reconocimiento como Universidad: Decreto 1297 del 30 de mayo de 1964. Reconocimiento de personería jurídica: Resolución 73 del 12 de diciembre de 1933 del Ministerio de Gobierno.

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Pontificia Universidad Javeriana. Biblioteca Alfonso Borrero Cabal, S. J. Catalogación en la publicación Gómez Gutiérrez, Luis Fernando, autor Utilitarismo, pensamiento liberal y salud pública / Luis Fernando Gómez Gutiérrez. -Primera edición. -- Bogotá : Editorial Pontificia Universidad Javeriana, 2020. 106 páginas ; 24 cm Incluye referencias bibliográficas. ISBN : 978-958-781-462-0 1. Democracia deliberativa 2. Utilitarismo 3. Salud pública 4. Liberalismo 5. Salud pública - Aspecto políticos 6. Política de salud 7. Libertad I. Pontificia Universidad Javeriana. Facultad de Medicina CDD 321.8 edición 21 inp

30/03/2020

Prohibida la reproducción total o parcial de este material, sin autorización por escrito de la Pontificia Universidad Javeriana. Las opiniones expresadas son responsabilidad exclusiva del autor y no comprometen a la Pontificia Universidad Javeriana.

§ . c onte nid o

Pre fac io

In troduc c ión

E l quehac er de l a salud pú b l ica de sde l a óp tic a del u tilita rismo

Origen formal del utilitarismo: Jeremy Bentham

Utilitarismo y surgimiento de la salud pública

Pensamiento utilitario de John Stuart Mill

Utilitarismo, liberalismo y surgimiento de la salud pública en América Latina

Influencia del utilitarismo en la priorización de recursos en salud

Utilitarismo y enfoques de cambio de comportamientos en salud

Geoffrey Rose y sus vínculos con el pensamiento utilitario

Conclusiones e ideas finales

In fluenc ia de Joh n R awls e n l a salud púb lic a

Panorama general del pensamiento de Rawls

Alcances y limitaciones del pensamiento de Rawls en salud pública

Adaptaciones del pensamiento de Rawls en salud

Ideas finales

E n fo que de c apac idades apl ica d o a l a salud púb lic a

Conceptos básicos del enfoque de capacidades

Enfoque de capacidades propuesto por Amartya Sen

Enfoque de capacidades de Martha Nussbaum

La propuesta de Sridhar Venkatapuram: vincular salud con metas vitales

Críticas al enfoque de capacidades e ideas finales

L ibe ralismo lib ertario y su op o sición a l as agendas de salud púb l ica

Panorama general del liberalismo libertario

Autonomía libertaria y salud pública: el caso del movimiento antivacunas

Enfoque nudge y su influencia en el área de la salud

Ideas finales

L os límites de l a lib ertad: Principio de l daño aplic ad o a l a salud p ú b l ica

Principio del daño propuesto por Mill

A manera de cierre

C on clusión

Re fe re nc ias

§ §. SIGL AS

cdc

Centers for Disease Control and Prevention (Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades)

daly

Disability-adjusted life years (años de vida ajustados por discapacidad, avad/avisa)

fbi

Federal Bureau of Investigation (Buró Federal de Investigaciones)

lgbti

Lesbianas, gais, bisexuales, transgéneros e intersexuales

oms

Organización Mundial de la Salud

Particulate matter (material particulado)

qaly

Quality-adjusted life years (años de vida ajustados por calidad, avac)

sars

Severe acute respiratory syndrome (síndrome respiratorio agudo grave)

sic

Superintendencia de Industria y Comercio

vih-sida Virus de la inmunodeficiencia humana-síndrome de la inmunodeficiencia adquirida

Prefac io

El utilitarismo y el liberalismo enfatizan la idea de un acceso privilegiado a un mundo interior de sentimientos, pensamientos y preferencias personales. Cuando este enfoque deriva en un individualismo extremo, la salud es asumida como un proyecto exclusivamente personal. Sin embargo, en el marco de estas dos corrientes filosóficas se identifican diversas vertientes, algunas de las cuales abogan por una visión mínima de Estado y son renuentes a aceptar acciones poblacionales para enfrentar la mayoría de los desafíos contemporáneos de la salud pública y la salud global; otras, por el contrario, destacan la necesidad de fortalecer el papel del Estado y de la comunidad internacional, sin generar afectaciones significativas en las libertades individuales básicas. A pesar de sus limitaciones, el utilitarismo y el liberalismo contemporáneos siguen brindando orientaciones y cuestionamientos éticos relevantes al quehacer de la salud pública. Las evaluaciones económicas, las cuales hunden sus raíces filosóficas en el pensamiento utilitario, han permitido orientar la asignación eficiente y efectiva de recursos en el área de la salud. Por otra parte, el constitucionalismo moderno y la libertad de expresión han sido fundamentales en los procesos de abogacía política dirigidos a impulsar acciones poblacionales para promocionar la salud y prevenir la enfermedad. La democracia deliberativa brinda un enfoque en el área de la salud que permite rescatar las fortalezas del pensamiento liberal y superar sus limitaciones. Tomando las palabras de Joseph Raz, los argumentos planteados en este libro son tentativos e incompletos. Deseo agradecer a mis estudiantes por las valiosas críticas y comentarios que me han formulado cuando he planteado los asuntos que abordo a lo largo de estas páginas. Agradezco asimismo las enseñanzas y orientaciones que me han brindado Vicente Durán Casas, Delfín Ignacio Grueso Vanegas y Giancarlo Buitrago Gutiérrez. Agradezco al equipo de la Editorial Pontificia Universidad Javeriana por su invaluable apoyo.

Introduc ción El surgimiento del pensamiento liberal está estrechamente vinculado con la Revolución Gloriosa, ocurrida en Inglaterra a finales del siglo XVII, la cual reivindicaba la tolerancia religiosa, ciertas libertades individuales, el constitucionalismo y el surgimiento de una estructura económica soportada en el libre mercado. Estos valores fueron propugnados por diversos pensadores de los siglos XVII y XVIII, entre los que se destaca John Locke. A partir de este origen, las ideas liberales se expandieron a varias regiones del mundo, en diferentes momentos históricos. Si bien no se puede plantear un pensamiento liberal homogéneo y unitario1, sus diversas vertientes convergen en la defensa de las libertades individuales como máximo valor político, para lo cual recurren a dos argumentos básicos (Yturbe, 2007; Petrucciani, 2003). El primero de ellos propone que los seres humanos en condiciones naturales viven en un estado de perfecta libertad para decidir sus acciones, sin que dependan de la voluntad de otros. Si bien esta tesis es debatible, es a partir de ella que se deriva el segundo argumento, que es el eje central del liberalismo político y que se expresa en dos preguntas básicas: ¿es pertinente la existencia de una autoridad política?, y ¿cuál debe ser el límite de su poder? (Gaus, Courtland y Schmidtz, 2018). En segundo lugar, el liberalismo es poco proclive a defender visiones de bien colectivo, llegando incluso a postular, en el caso de Friedrich Hayek, que es posible concebir una sociedad respetuosa de las iniciativas privadas de carácter económico, aún ante la ausencia de democracia (Petrucciani, 2003). Este carácter ambiguo del pensamiento liberal acogió a personajes fundacionales de la salud pública del siglo XIX con posturas ideológicas opuestas. Edwin Chadwick, fiel representante del liberalismo utilitarista inglés, desestimaba el origen estructural de las condiciones de pobreza como causa de las enfermedades que asolaban a los centros industriales. La teoría miasmática que tanto defendía le brindaba argumentos para oponerse a la 1 Stefano Petrucciani (2003) plantea que parte de esta confusión se debe a la manera en que algunas sociedades han concebido términos similares que no tienen una afinidad estrecha con el pensamiento liberal. Por ejemplo, el término inglés liberal que se utiliza en Estados Unidos genera una gran confusión, debido a que se asimila más a lo que en el resto del mundo, particularmente Europa, entiende como socialdemocracia. En una posición ideológica contraría, está el libertarismo propuesto por Robert Nozick, el cual tiene un marcado énfasis económico, al proponer que la mayoría de las acciones del Estado deben estar gobernadas por el mercado, descuidando los valores del liberalismo político.

Utilitarismo, pensamiento liberal y salud pública

implementación de medidas de cuarentena, que afectaban el libre desarrollo de las actividades comerciales en los puertos. Chadwick propendía, además, por enfoques de administración de programas asistenciales estatales que escandalizarían a cualquier liberal contemporáneo respetuoso de los derechos humanos (Hamlin, 1995). En una vertiente liberal opuesta a la de Chadwick, Rudolf Virchow hacía un llamado a que las personas pertenecientes a una comunidad política se autogobernaran para procurarse sus necesidades y lograr así la máxima libertad política. Esta democracia sin límites, como él la denominaba, permitiría erradicar la ignorancia y la esclavitud política, que eran, de acuerdo con Virchow, las causas subyacentes de muchas enfermedades (Virchow, 2006; Krieger, 2011; Porter, 1999). Las posiciones antagónicas entre Chadwick y Virchow ilustran las diferencias que se tienen acerca del concepto de libertad, las cuales han tenido profundas implicaciones en la manera de entender los procesos de salud y enfermedad y las responsabilidades que se le asigna al Estado para enfrentar los desafíos de la salud pública. Para ayudar a delimitar el alcance del pensamiento liberal, es adecuado, a pesar de los riesgos de caer en reduccionismos, recurrir a los conceptos de libertades negativas y positivas propuestos por Isaiah Berlin. Las libertades negativas son definidas como la ausencia de coerción o de interferencia deliberada de otros seres humanos para impedir la acción de un individuo. Para Berlin, el mayor compromiso de un Estado liberal es defender las libertades negativas y no llevar a cabo medidas coercitivas, a no ser que exista una justificación convincente (Gaus et al., 2018). Esta es la posición prevalente de los sectores que defienden el liberalismo político en el mundo contemporáneo y que fue denominada por Benjamin Constant a comienzos del siglo XIX como libertad de los modernos (2017). El liberalismo libertario profundiza los alcances de las libertades negativas y se opone a muchas de las acciones políticas que se proponen en el área de la salud pública, como, por ejemplo, la prohibición de todas las formas de promoción y publicidad de los productos derivados del tabaco o la obligatoriedad de exigir un esquema de vacunación básico en la población infantil. Uno de los pocos márgenes de acción que permite esta vertiente del liberalismo político en el área de la salud es la implementación de acciones consideradas como “paternalismo suave”, entre la cuales se encuentra el enfoque nudge que será abordado en el capítulo cuarto (Thaler y Sunstein, 2008). Las libertades positivas, por su parte, están estrechamente vinculadas con la posibilidad de actuar y tener control en las propias decisiones. Una persona puede vivir en un contexto en el cual no existen medidas coercitivas

Introducción

para controlar el consumo de alcohol, sin embargo, su nivel de adicción le limita la capacidad para tomar decisiones autónomas de control sobre sus asuntos. En este caso, existe plena libertad negativa y ausencia de libertad positiva. Las libertades positivas adquieren un alcance político, al estar vinculadas con la capacidad que tienen los ciudadanos de darse su propia ley (Gaus et al., 2018).

* * * * El objetivo de los ensayos que se abordan en este libro es explorar la influencia que ha tenido el utilitarismo y el pensamiento liberal en el quehacer de la salud pública. Para los propósitos de este libro y adoptando la postura de Corina Yturbe (2007), entenderé el liberalismo como una corriente política que privilegia las libertades negativas y pregona el reino del individuo. Asumiré el utilitarismo como una corriente filosófica con fuertes vínculos con el liberalismo, pero que en ocasiones entra en conflicto con las libertades individuales. Este libro está estructurado en seis capítulos. En el primero abordo la influencia que tuvo el utilitarismo en el surgimiento de la salud pública en Europa Occidental y posteriormente en América Latina. Examino, además, la influencia preponderante que sigue teniendo el pensamiento utilitario en diversos asuntos de salud. En el segundo capítulo exploro la posible influencia que ha tenido el pensamiento de John Rawls en la salud pública y abordo las adaptaciones que se han propuesto de su pensamiento en el área de la salud. En el tercer capítulo perfilo los aspectos más relevantes del enfoque de capacidades, destacando su influencia en el área de la salud pública. En el cuarto capítulo analizo los vínculos entre el pensamiento libertario de Robert Nozick y diferentes tópicos de salud. Abordo, además, el enfoqué nudge y concluyo con una crítica acerca de las limitaciones de esta vertiente liberal en el área de la salud pública. En el quinto capítulo perfilo los alcances del principio del daño, propuesto por John Stuart Mill, y sus aplicaciones en diferentes tópicos de salud pública, y presento la visión alternativa de este principio, desarrollado por Joseph Raz. En el último capítulo retomo las principales ideas abordadas a lo largo de los ensayos y propongo el enfoque de la democracia deliberativa, rescatando la libertad de expresión como uno de los máximos valores del pensamiento liberal.

Luis Fernando Gómez Gutiérrez

Utilitarismo, pensamiento liberal y salud pública

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