Progettare per la Sanità n. 5/22 Ottobre by Quine Business Publisher

05 22 CNETO Centro Nazionale per l’Edilizia e la Tecnica Ospedaliera

Organizzazione, tecnologia, architettura

ISSN: 17206642

L’approccio experience based all’EKH Children Hospital / Ospedale Sacro Cuore Don Calabria e l’avveniristica struttura di ingresso / Il Disaster Management e la gestione strategica delle emergenze / L’introduzione della telemedicina per pazienti affetti da sclerosi multipla / Intervista a Lorenzo Gubian direttore generale di ARIA /

L’EKH Children Hospital

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7-10 FEBBRAIO 2023 Dal 7 al 10 febbraio 2023 i protagonisti del settore si incontrano per discutere dei temi cruciali e delle principali sfide che attendono il mondo dell’edilizia. Un appuntamento fondamentale per professionisti, aziende e stakeholder, per confrontarsi sul futuro di un mercato in continua evoluzione, con la partecipazione dei massimi esperti in ambito accademico, istituzionale, associativo e del mondo imprenditoriale. Il convegno prevede l’erogazione di CFP per ingegneri e architetti platinum sponsor

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EDITORIALE

IL GIUSTO TEMPO gliori azioni da compiere, individuare

e tecnici), richiede un tempo per il dialo-

e sviluppare la soluzione più idonea a

go e il confronto allo scopo di elaborare

rispondere alle esigenze espresse dal

un progetto che abbia le maggiori rica-

pianificatore e dalla collettività.

dute positive su tutti gli stakeholder.

Un progetto dovrebbe essere general-

In più, una pianificazione che comprime

mente elaborato in maniera progressiva,

eccessivamente i tempi di progettazio-

attraverso un continuo processo di pia-

ne, determina l’affrettata analisi delle

nificazione, esecuzione, coordinamento

problematiche specifiche e del contesto

e controllo volto ad assicurarne la quali-

e conduce inevitabilmente al non ade-

tà, procedendo per stadi successivi che

guato approfondimento delle soluzioni

via via portano ad un livello di dettaglio

tecniche e alla dilatazione dei tempi e

crescente al fine di consentire la defini-

dei costi di realizzazione.

Stiamo perdendo il tempo del pensiero.

zione di ogni particolare architettonico,

Organizzare correttamente un progetto

Concentrati, ciascuno, sulle troppe ur-

strutturale ed impiantistico nonché l’in-

richiede un investimento di tempo ma

genze della quotidianità e sull’accelera-

gegnerizzazione di tutte le lavorazioni

si tratta di un investimento ben ripaga-

zione impressa dall’utilizzo delle tecnolo-

dell’intervento da realizzare.

to in termini di minori rischi, problemi e

gie che ci portano a essere sempre più

Come già si fa in molti Paesi del nord Eu-

conseguente allungamento dei lavori in

efficienti, prestanti e veloci, ho sempre

ropa, gli interventi che riguardano opere

corso d’opera.

più la sensazione che non ci venga la-

di utilità sociale (quali le strutture sani-

Napoleone Bonaparte diceva “Poiché ho

sciato il giusto tempo per la riflessione.

tarie e socio-assistenziali) dovrebbero

molta fretta, vado piano”. Credo che oggi

Un progetto richiede tempo per racco-

puntare alla massima condivisione attra-

sia diventato quantomai urgente provare

gliere le necessarie informazioni, svolge-

verso la progettazione partecipata; ma

in talune fasi a rallentare, per osservare e

re le indagini che consentano di verifi-

questa metodologia prevede, appunto,

riflettere, senza essere investiti sempre e

carne la fattibilità, analizzare in maniera

la compartecipazione dei diversi attori

comunque dalla frenesia del dover fare.

approfondita le richieste e gli obiettivi,

della comunità (cittadini o gruppi sociali

definire le possibili alternative e le mi-

destinatari di un’iniziativa, amministratori

L’EKH Children Hospital

Margherita Carabillò

Organo ufficiale del C.N.E.T.O.: Centro Nazionale per l’Edilizia e la Tecnica Ospedaliera Direttore Responsabile Giorgio Albonetti Direttore Scientifico Margherita Carabillò Coordinamento Editoriale Chiara Scelsi - c.scelsi@lswr.it Redazione Fabio Chiavieri redazione@progettareperlasanita.it Comitato scientifico Stefano Capolongo, Margherita Carabillò, Albert de Pineda, Eric de Roodenbeke, Gilles Dussault, Tiziana Ferrante, Giuseppe Manara, Maurizio Mauri, Paolo Pettinelli, Walter Ricciardi, Aymeric Zublena Comitato di redazione Architettura: Design LAB, DABC Politecnico di Milano Nuove tendenze: Stefano Carera

ottobre 2022

Impiantistica: Francesco Ruggiero Information Technoloy: Fabrizio Massimo Ferrara Organizzazione e management: Federico Lega Servizi e facility management: Arturo Zenorini

Hanno collaborato a questo numero: C. Del Prete, F.M. Ferrara, M. Gola, F. Lega, M. Pedrini, T. Petragolini, A. Zenorinii Stampa & Produzione Antonio Iovene - 3491811231 a.iovene@lswr.it Pubblicità dircom.quine@lswr.it Archivio immagini Shutterstock

Traffico Ornella Foletti ornella.foletti@quine.it Tel. 3427968897 Abbonamenti www.quine.it abbonamenti.quine@lswr.it - Tel. 02 864105 Costo copia singola: euro 2,50 abbonamento annuale Italia euro 40,00 abbonamento annuale Europa euro 60,00 Stampa TIPOLITOGRAFIAPAGANI s.r.l. via Adua, 6 25050 - Passirano - (Brescia) - Italy)

Tutti gli articoli pubblicati su Progettare per la sanità sono redatti sotto la responsabilità degli Autori. La pubblicazione o la ristampa degli articoli deve essere autorizzata per iscritto dall’editore. Ai sensi dell’art. 13 del Regolamento Europeo per la Protezione dei Dati Personali 679/2016 di seguito GDPR, i dati di tutti i lettori saranno trattati sia manualmente, sia con strumenti informatici e saranno utilizzati per l’invio di questa e di altre pubblicazioni e di materiale informativo e promozionale. Le modalità di trattamento saranno conformi a quanto previsto dagli art. 5-6-7 del GDPR. I dati potranno essere comunicati a soggetti con i quali Quine Srl intrattiene rapporti contrattuali necessari per l’invio delle copie della rivista. Il titolare del trattamento dei dati è Quine Srl, Via Spadolini 7, 20141 Milano, al quale il lettore si potrà rivolgere per chiedere l’aggiornamento, l’integrazione, la cancellazione e ogni altra operazionedi cui agli art. 15-21 del GDPR.

4 SOMMARIO

Sommario 12

L’EKH CHILDREN HOSPITAL L’EKH Children Hospital è un ospedale pediatrico privato in cui è stato sperimentato un approccio experience based per offrire un’esperienza unica ai giovani pazienti. I progettisti di Integrated Field (IF) infatti si sono immedesimati nei panni di un bambino e hanno sviluppato diverse strategie per rendere l’ospedale un luogo “divertente” incorporando aspetti del design di aree gioco nella pianificazione, nella funzionalità e nell’estetica dell’intero volume di Marco Gola

OSPEDALE SACRO CUORE DON CALABRIA DI NEGRAR, ECCELLENZA DELLA SANITÀ PRIVATA La nuova struttura d’ingresso è stata pensata per accogliere al meglio, con la massima efficienza, pazienti e visitatori, in piena sicurezza e comfort. A colloquio con il Vicedirettore Sanitario, Dottor Davide Brunelli, e con l’architetto Fernando Cordioli di Maurizio Pedrini

L’APPLICAZIONE DEL DISASTER MANAGEMENT PER AUMENTARE LA RESILIENZA DEGLI OSPEDALI Gli avvenimenti drammatici degli ultimi anni insegnano che gli ospedali, vista la centralità che questi hanno all’interno della nostra società, devo essere preparati ad affrontare eventi imprevisti e dagli effetti che possono essere devastanti. È per questo motivo che viene applicato il Disaster Management, come approccio alla gestione strategica delle emergenze di Clara Del Prete, Federico Lega

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5 SOMMARIO

L’INTRODUZIONE DELLA TELEMEDICINA PER PAZIENTI AFFETTI DA SCLEROSI MULTIPLA

I PILASTRI DELLA FUTURA SANITÀ DIGITALE Lo sviluppo della sanità digitale è uno dei grandi obiettivi del piano nazionale di ripresa e resilienza (PNRR) e prevede due grandi capitoli: il nuovo fascicolo sanitario e la diffusione di un sistema organico e omogeneo di telemedicina su tutto il territorio nazionale. L’ intervista a Lorenzo Gubian direttore generale di ARIA di Arturo Zenorini

LA SOSTENIBILITÀ SECONDO VALSIR

I PROGETTI IN GRANDE FORMATO DELLE ARCHITETTURE DI QUESTO NUMERO

RUBRICHE

54-57

News 6 Libri 10 Prodotti 42 Normativa commentata 49

Le aziende presenti in questo numero Assa Abloy www.assaabloy.com Beghelli www.beghelli.it Caparol www.caparol.it Comoli Ferrari www.comoliferrari.it Draeger www.draeger.it

ottobre 2022

pag. 45 pag. 42 pag. 42 pag. 18 pag. 45

Faac Group pag. 44 www.faacgroup.com Favero Health Project pag. 1 www.favero.it Rosiglioni Impianti IV cop. www.rosiglioni.it Schneider Electric pag. 44 www.se.com Valsir pag. II cop. www.valsir.it Vortice pag. 43 www.vortice.it

NEWS

INAUGURATI IL 5° E IL 6° MURALES DEL “GASLINI ART PROJECT” Il quinto e sesto Murales nell’ambito del “Gaslini Art Project” seguono il tema centrale del sogno: Nadège Dauvergne intitola la sua opera “Dans les Nuages”, mentre Tim Zdey “Il pagliaccio e il suo pubblico celeste”. “Ispirandomi dalla frase di Leonardo Da Vinci sull’osservazione delle pareti e macchie in cui l’immaginazione suggerisce ogni sorta di forme. Lo applico all’esperienza di guardare le nuvole nel cielo. Vedere le forme che formano le nuvole è sempre una sorpresa. Il cielo, con il suo colore e la sua infinita profondità, così come le forme date alle nuvole sono tutti modi di sollevarsi dal suolo per un momento: nell’ambiente ospedaliero, il mio affresco si offre come una fuga momentanea” spiega Nadège Dauvergne. Tim Zdey ha scelto un personaggio particolare per portare un sorriso ai bambini ricoverati in Oncologia, Nefrologia e per le future e neomamme in Ostetricia, che potranno ammirare al meglio la sua opera “Il pagliaccio e il suo pubblico celeste” dalle finestre del pad. 12. “Silvio il clown gigante fa il suo spettacolo a tutte le ore, alle nuvole di giorno, alle stelle di notte, e sempre agli occhietti

che appaiono alle finestre” commenta lo street artist Tim Zdey. “Le opere artistiche che di volta in volta stanno cambiando l’aspetto esteriore degli spazi architettonici, trasformati in gigantesche tavolozze, arricchiscono il nostro storico Istituto. L’umanizzazione delle cure a livello pediatrico passa anche attraverso l’educazione dei bambini all’arte e al senso del bello – spiega Renato Botti, direttore generale del Gaslini. Nell’arco di cinque mesi abbiamo già inaugurato 6 opere che stanno portando luce, bellezza e stupore ai nostri ospiti, piccoli e grandi: l’ospedale, si trasforma anche nella sua forma estetica, grazie ad una vera e propria galleria d’arte a cielo aperto, in una libera connessione tra arte e urbanizzazione”. Il percorso artistico già intrapreso con Andrea Ravo Mattoni, Raul, Galo, Refreshink, Scaff, Tim Zdey, proseguirà con le opere di Speedy Graphito, LadyM, e Rouge” spiega Paolo Rovelli, imprenditore, creatore dello spazio artistico LaCattedrale, coordinatore del progetto. Tutto il progetto “Gaslini Art Project” è reso possibile da sponsor privati, che di volta in volta vengono trovati, senza nulla togliere alla consueta raccolta fondi per esigenze clinico scientifiche. Questa seconda opera e il relativo percorso educativo di coinvolgimento dei piccoli degenti sono stati realizzati grazie al contributo di Gino Spa, Pratonevoso Spa, Boero, OASIH, Delp Italia.

█ “Dans les Nuages” di Nadège Dauvergne

█ “Il pagliaccio e il suo pubblico celeste” di Tim Zdey

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NEWS

I GIOVANI UNIVERSITARI E LA SOSTENIBILITÀ: IL PROGETTO GNL Il progetto “GNL, Good Natural Lifestyle”, i cui atti conclusivi sono stati presentati alla comunità accademica lo scorso settembre, organizzato dalla facoltà Dietistica della Scuola di Medicina dell’Università di Torino, ha come obiettivo quello di valorizzare talenti e forza lavoro altamente qualificata promuovendo sostenibilità e wellbeing in azienda con il supporto del mondo accademico e degli studenti universitari. Coordinati dal team di esperti di Pyxis, società di consulenza che si propone di supportare le imprese nell’attrarre, sviluppare e fidelizzare capitale umano, i giovani studenti della facoltà di Dietistica hanno sviluppato un meccanismo di misurazione e rilevamento dello stato di benessere della forza lavoro di Vanzetti Engineering per poi erogare un piano di intervento formativo e divulgativo customizzato sulle rilevazioni effettuate. Il piano si è fondato su tre pilastri complementari: nutrizione, esercizio fisico e lifestyle. “Vanzetti Engineering - tra le aziende presenti il 25 ottobre in occasione del Career Day PoliTO 2022, un’iniziativa che il Politecnico di Torino organizza al fine di favorire l’incontro tra studenti, neolaureati e aziende - collabora da tempo con le università perché crede nella sinergia tra il mondo imprenditoriale e quello accademico, per questo motivo scegliere di prendere parte al Career Day del Po-

█ “GNL, Good Natural Lifestyle” è organizzato dalla facoltà Dietistica della Scuola di Medicina dell’Università di Torino

litecnico di Torino è stata per noi una decisione in continuità con quanto fatto fino ad oggi. Con la nostra partecipazione ci auguriamo di coinvolgere nuovi giovani che siano interessati a diventare parte della nostra realtà, piccolo ma fondamentale anello della transizione energetica in atto”, dichiara Valeria Vanzetti Ghio, Amministratore Unico di Vanzetti Engineering.

DA FARMINDUSTRIA ALL’AIFA LE REAZIONI ALLA NOMINA DEL NUOVO MINISTRO DELLA SALUTE La scelta del neo-governo guidato da Giorgia Meloni di selezionare un componente tecnico, Orazio Schillaci, 53 anni, rettore dell’Università di Roma “Tor Vergata”, alla guida del ministero della Salute viene apprezzata dal mondo della sanità. «Sono certo che il nuovo ministro della Salute, Orazio Schillaci, con le sue altissime competenze e la sua storia professionale, saprà affrontare al meglio le sfide di un sistema sanitario messo a dura prova dalla pandemia. La sanità in Italia richiede una governance con regole flessibili e davvero adeguate ai tempi, per garantire l’accesso rapido e omogeneo alle cure a tutti i cittadini. Per questo è necessario un approccio sempre più orientato a considerare la salute un investimento e non un costo, per il bene del Paese e per la sua crescita», dichiara Marcello Cattani, presidente di Farmindustria. Dal suo canto, il neoministro si dice onorato di «poter servire la Nazione in un ruolo così importante come quello di ministro della Salute. Mi impegnerò con tutte le mie energie e spero che l’esperienza maturata sul campo come medico e come docente possa essere utile per dare risposte

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concrete per la tutela della salute e il benessere delle persone». Schillaci è stato membro del Comitato Scientifico dell’Istituto Superiore di Sanità, lavorando a fianco del presidente dell’Istituto Silvio Brusaferro che esprime parole di stima nei confronti del collega. «Auguriamo al ministro, di cui abbiamo apprezzato l›alta professionalità, la competenza e la passione per la sanità pubblica nella sua veste di magnifico rettore dell›Università degli Studi di Tor Vergata e di membro del Comitato scientifico dell›Istituto» superiore di sanità, «buon lavoro, pronti a operare insieme nel promuovere e tutelare la salute dei cittadini e delle comunità del nostro Paese». Anche il presidente dell›Agenzia italiana del farmaco Aifa, Giorgio Palù, rivolge parole di apprezzamento nei confronti del nuovo capo del dicastero, «è un valido ricercatore, ha l’esperienza di un preside di Medicina e di un rettore di un’università importante, e quindi conosce tutte le criticità della medicina sia accademica sia del Servizio sanitario nazionale, e tutti i segreti e le esigenze della ricerca, in particolare della ricerca biomedica che è cru-

NEWS

█ Il nuovo ministro della Salute, Orazio Schillaci

ciale per lo sviluppo del Ssn. Gli auguro buon lavoro, spero di incontrarlo quanto prima e sono certo che lavoreremo insieme». La nomina di Orazio Schillaci a ministro della Salute «qualifica tutta la squadra di Governo. È un tecnico, un medico, un ricercatore tra l’altro in una branca molto importante che è la medicina nucleare, con una sensibilità sui temi dell’innovazione. Ed è una persona che guarda l’evidenza scientifica e questo significa valorizzare gli strumenti che sappiamo funzionare contro Covid-19, il vaccino, i farmaci antivirali, gli anticorpi monoclonali, per tornare

a fare una vita normale ed evitare che ci siano delle recrudescenze». Così Americo Cicchetti, direttore di Altems, l’Alta scuola di economia e management dei sistemi sanitari dell’Università Cattolica, commentando all’Adnkronos Salute la scelta del rettore dell’università di Roma Tor Vergata alla guida del ministero della Salute. «Oggi Covid-19 è in una fase di plateau che ci porteremo avanti per lungo tempo - afferma Cicchetti - ma riusciremo a tenerlo in queste condizioni perché abbiamo gli strumenti per affrontarlo, altrimenti la situazione potrebbe essere ben diversa. È fondamentale, dunque, avere un ministro che crede in questi strumenti, che non potrà prescindere dall’evidenza scientifica e dall’esperienza, appunto, degli esperti». Non c’è solo il Covid fra le sfide che attendono il neoministro. «Oggi l’expertise del medico si deve legare alla conoscenza della tecnologia - sottolinea Cicchetti - Viviamo un momento in cui le opzioni sono tante dal punto di vista dell’innovazione e ci vuole una grande capacità di valutare ciò che davvero genera valore per i pazienti e i cittadini. Se rivedere e implementare il Pnrr è la ‘madre’ delle priorità in sanità, la questione tecnologica è una delle prime priorità a cui porre attenzione. Va portata a compimento la riforma del Sistema nazionale di valutazione della tecnologia sanitaria, cioè dell’health technology assessment, perché è lo strumento essenziale - spiega - per garantire l’accesso alle innovazioni ai pazienti e al tempo stesso la sostenibilità del sistema. Penso che una persona che ha questa sensibilità verso la tecnologia, come Schillaci, è importate in questa fase».

CARO ENERGIA, LE RICADUTE PER GLI OSPEDALI

█ La Fiaso denuncia l’aumento dei costi dovuti al caro energia può arrivare dal 70% fino al 98% con un gradiente geografico che cresce andando dal Nord verso il Sud

La Fiaso, Federazione delle aziende sanitarie e ospedaliere, lancia l’allarme sull’aumento dei costi dovuti al caro energia “che può arrivare dal 70% al 98% con un gradiente geografico che cresce andando dal Nord verso il Sud” come spiega Giovanni Migliore, presidente della Fiaso ad Adnkronos salute. La Federazione sta analizzando da inizio 2022 questo fenomeno attraverso i dati delle bollette (luce e gas) delle aziende sanitarie iscritte. “A inizio anno avevamo fatto una proiezione, pari al +30%, per questi rincari, ora a fronte di una serie di segnalazioni ed esperienze dirette stiamo registrando i dati che saranno oggetto di un approfondimento. Dati - spiega Migliore - che ci dicono come quel 30% è più che raddoppiato”. La ripercussione del caro-bollette sulla sanità pubblica sarà uno dei temi da affrontare con il nuovo Governo? “Certo - risponde il presidente della Fiaso - già in campagna elettorale abbiamo chiesto che le risorse per il Fondo sanitario diventino più stabili e non si scenda sotto l›8% del Pil». Ma i servizi e le prestazioni erogate ai cittadini non sono a rischio, chiarisce il presidente Fiaso. “Non ci saranno problemi per l’ordina-

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NEWS

rio, ma quello che dovremmo differire al 2023 sono gli investimenti, soprattutto sul personale. Dovremmo aspettare un po’ e questo ci dispiace perché il tema del personale in sanità è il primo ‘problema’ del Ssn. In questi due anni di pandemia abbiamo cresciuto giovani professionisti e ora dobbiamo rimandare la loro assunzione”. Il Governo nel decreto aiuti aveva stanziato 400 milioni per aiutare gli ospedali e le Asl su questo tema. “Un riconoscimento importante”, assicura Migliora ma “se il trend di finanziamento del Ssn per il triennio prevede 2 miliardi in più per il Fondo sanitario, 1 miliardo sarà ‘consumato’ - avverte -dall’aumento della bolletta energetica”. Lo scenario è confermato dall’amministratore delegato dell’Istituto europeo di oncologia di Milano, Mauro Melis. “Noi abbiamo fatto

delle stime. La bolletta di quest’anno, per andare su numeri concreti, è di circa 4 milioni e mezzo” all’Ieo. “Questo grazie a dei contratti a tariffa fissa che abbiamo sottoscritto in maniera avveduta nel 2021 e che hanno fissato il prezzo del megawattora senza risentire dunque dell’andamento attuale. Ai prezzi attuali questa bolletta varrebbe circa 13-14 milioni di euro”, tre volte tanto. “Quindi nelle nostre stime del 2023 noi consideriamo che potrebbe esserci un impatto della fattura elettrica di circa 13 milioni di euro. Ci stiamo preparando a questo. E chiaramente dobbiamo fare economia, ci sono delle voci per bilanciare questo incremento se ci sarà. La situazione è talmente volatile che conviene premunirsi per tempo”.

OSPEDALI, LA CLASSIFICA DEI MIGLIORI AL MONDO E LA POSIZIONE DEGLI ITALIANI PER SPECIALITÀ Molti gli ospedali italiani che anche quest’anno figurano nella classifica, redatta da Newsweek, delle migliori strutture sanitarie al mondo. La classifica comprende i primi 300 ospedali per la cardiologia e l’oncologia, i primi 200 per la pediatria, i primi 150 per la cardiochirurgia e l’endocrinologia e i primi 125 per gastroenterologia, ortopedia, neurologia, neurochirurgia, urologia e pneumologia. Tra queste troviamo diversi ospedali italiani che si classificano nella top 20 per diverse specialità. A guidare la classifica tra gli italiani per l’oncologia c’è lo IEO di Milano al 12° posto, seguito dal INT e l’Humanitas sempre di Milano al 17° e 25° posto. Per la specialità di cardiochirurgia, troviamo il Centro cardiologico Monzino al 20° posto, il policlinico Sant’OrsolaMalpighi di Bologna al 22°, il San Raffaele di Milano al 48° e il Sant’Andrea di Roma al 58°. Per endocrinologia, spicca il San Raffaele di Milano al 16° posto, a seguire le Molinette di Torino al 48° e il Policlinico Gemelli di Roma al 53°. Per gastroenterologia, troviamo il Policlinico Gemelli di Roma al 8° posto, l’Humanitas di Rozzano al 23° e l’Azienda ospedaliera di Padova al 38°. Per cardiologia, abbiamo il Centro cardiologico Monzino al 18° posto, il San Raffaele di Milano al 21°, il Sant’Orsola-Malpighi di Bologna al 34° e il San Donato di Milano al 46°. Per neurologia, tra le italiane spiccano l’Istituto Carlo Besta di Milano al 11° posto, il Policlinico Gemelli di Roma al 33°, il San Raffaele di Milano al 38° e la Fondazione Istituto neurologico Mondino di Pavia al 51°. Per neurochirurgia, troviamo il Carlo Besta di Milano al 21° posto, gli Ospedali Riuniti Marche Nord - Presidio San Salvatore Centro di Pesaro al 65° e il San Raffaele di Milano al 67°. Per ortopedia, troviamo l’Istituto ortopedico Rizzoli di Bologna al 5° posto, l’Istituto Galeazzi di Milano al 25°, l’Aou Careggi di Firenze al 77° e il Policlinico Gemelli di Roma al 82°. Per pediatria, spicca

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l’Ospedale pediatrico Bambino Gesù di Roma al 12° posto, l’Istituto Gaslini di Genova al 40° e l’Ospedale dei Bambini Vittore Buzzi - ASST Fatebenefratelli-Sacco di Milano al 43°. Per pneumologia, troviamo il Policlinico Gemelli di Roma al 54° posto, il Sant’Orsola-Malpighi di Bologna al 65° e il San Camillo di Roma al 77°. Per urologia, l’Azienda ospedaliera di Padova si piazza al 27° posto, a seguire le Molinette di Torino al 49° e il San Raffaele di Milano al 55°.

█ Nella classifica dei migliori ospedali al mondo, diversi nosocomi italiani si classificano nella top 20 per diverse specialità

LIBRI

L’OSPEDALE PEDIATRICO: UNA COMUNITÀ ACCOGLIENTE █ A cura della redazione

Presentazione di Gianpaolo Donzelli. Prefazione di Alberto Zanobini. La nave di Teseo in collaborazione con Fondazione Meyer. Collana: la cura. Luglio 2022 Progressi in medicina e accesso universale all’assistenza sanitaria hanno consentito di curare e prevenire molte malattie. Ma oggi sappiamo che non è sufficiente, occorre prendersi cura della persona e del suo contesto familiare e sociale; così come ogni aspetto della salute e della malattia ha luoghi prioritari dove essere affrontato. Tutto ciò chiama in causa molte dimensioni, molte competenze, molta collaborazione. È il tema della umanizzazione e della accoglienza nella cura, non solo un problema tecnico, soprattutto una cultura. L’assistenza pediatrica ospedaliera, in Italia in particolare, ha in tal senso un’esperienza di lunga tradizione e ad un tempo capace di innovarsi continuamente. Gli Ospedali pediatrici sono in molti casi strutture che risalgono all’Ottocento, ma sono però anche organizzazioni innovative. In esse si mette a punto e sperimenta non solo la prospettiva della guarigione, ma anche quella della curabilità. Una prospettiva presente “in particolare in età pediatrica e adolescenziale, ponendo anche il nucleo familiare in posizione protagonista”, come scrive in un capitolo di questo libro Lucia Celesti, pediatra. Si tratta di un libro ideato e curato da due architetti, esperti in progettazione ospedaliera, e nasce dalla consapevolezza che il progetto di un ospedale vive grazie alla comunità che lo abita. L’architetto, dichiarano i curatori, deve conoscere l’influenza dei fattori ambientali sui processi di cura, ma soprattutto deve sapere osservare la vita che si svolge dentro l’ospedale, se vuole progettare un luogo familiare, adattabile, facile da usare e da mantenere, dotato di senso per chi lo abita. Perciò in questo volume della collana “La cura”, Fondazione Ospedale pediatrico Anna Meyer di Firenze con La nave di Teseo, viene data voce ai protagonisti delle esperienze di accoglienza, che operano nelle strutture che afferiscono alla Associazione Ospedali Pediatrici Italiani.

Nella prima parte del libro sono illustrati: il modello dipartimentale di presa in carico globale del bambino e dei suoi genitori; il modello delle attività di accoglienza e ludico-pedagogiche; cosa significa ‘spazio che cura’ e ‘cura dello spazio’; gli enunciati e le dichiarazioni dei diritti per la protezione e tutela dell’età pediatrica. Sono quindi illustrate in dettaglio le esperienze di accoglienza e le attività ludico-pedagogiche negli ospedali che hanno partecipato alla scrittura del libro. I capitoli successivi sono dedicati agli spazi sociali, educativi e fisici dell’ospedale pediatrico. Un capitolo affronta il tema degli hospice nell’ambito delle cure palliative in età pediatrica. Infine è raccontata la esperienza artistica e di architettura nel dare spazio alla creatività e alla spiritualità, quali risorse importanti della cura. Oltre ai tanti argomenti che sono trattati e approfonditi, quale è il messaggio di questo libro? L’accoglienza in un ospedale non si esaurisce al front office, essa è un sistema di attività e spazi diffusi che in qualche modo coinvolgono tutti: famiglia, personale medico e infermieristico, professionisti con diverse competenze e motivazioni, gli stessi pazienti che si aiutano reciprocamente. In un ospedale pediatrico questo è in molti aspetti evidente ed esemplare. L’accoglienza deve essere organizzata, il modello operativo e gli spazi devono potersi adattare nel tempo e a situazioni di emergenza, ma l’accoglienza si realizza solo facendone una cultura della comunità. Gli spazi possono favorire questo processo: ridurre i conflitti, le difficoltà, favorire sentimenti positivi, il rispetto reciproco. Ma più che di regole e requisiti, di modelli importati da altri contesti, i progettisti hanno bisogno di conoscere ed osservare esperienze e questo libro si può dire che proponga una “architettura narrativa”, quale contributo al tema della accoglienza e della umanizzazione.

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Nuova Edizione

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38,00 € La settima edizione di quest’Opera, riveduta e aggiornata, raccoglie in un unico, agile strumento di lavoro tutte le norme cardine che sovraintendono al governo del territorio. Tra i provvedimenti recepiti, scelti fra quelli che rivestono maggiore interesse per il lettore, segnaliamo: –

Governance del Piano Nelevolume vengono i diversi aspetti degli interventi in fac e-di accelerazione e nazionale di ripresa resilienza e primeaffrontati misure ditutti rafforzamento delle strutture amministrative con indicazioni molto dettagliate dall’analisi dei degradi alla proget snellimento delle ciata, procedure

– il DLgs 8 novembre 2021, n. 207, l’infrastrutturazione opere – con tutte le; illustrazioni per la cantierizzazione, comprese diverse

chiariscono le modalità operative attivitàculturale da eseguire. – la Legge 9 marzoillustrazioni 2022, n. 22,che Disposizioni in materia di reati contro ildelle patrimonio dei Beni Culturali e del Paesaggio. Un Manuale dedicato a Progettisti, Tecnici e Imprese che operano nell’am

L’insieme dei provvedimenti approvati recentemente conferma l’obiettivo del Legislatore di rilanciare gli investimenti pubblici e di promuovere l’accelerazione degli interventi di rigenerazione urbana e di ricostruzione del territorio nazionale.

mento sismico. Un esaustivo indice analitico-alfabetico rende questo volume un supporto indispensabile per i Tecnici, i Progettisti e i RUP della Pubblica Amministrazione che necessitano di strumenti sempre aggiornati e coordinati con le ultime norme che disciplinano questa complessa materia.

ARCHITETTURA

di Marco Gola

EKH Children Hospital L’EKH Children Hospital è un ospedale pediatrico privato in cui è stato sperimentato un approccio experience based per offrire un’esperienza unica ai giovani pazienti. I progettisti di Integrated Field (IF) infatti si sono immedesimati nei panni di un bambino e hanno sviluppato diverse strategie per rendere l’ospedale un luogo “divertente” incorporando aspetti del design di aree gioco nella pianificazione, nella funzionalità e nell’estetica dell’intero volume

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ARCHITETTURA

DATI TECNICI Localizzazione Samut Sakhon, Tailandia Progettisti S:CSB Interior design IF (Integrated Field) Superficie complessiva 6000 m² Anno di inaugurazione 2019 Fotografie Ketsiree Wongwan Committente Ekachai Hospital (EKH) Lighting designer Nopporn Sakulwigitsinthu Costruttore Adisorn Construction

█ Prospetto di ingresso dell’EKH Children Hospital. Copyrights Ketsiree Wongwan, su gentile concessione di IF (Integrated Field).

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ARCHITETTURA

IL PROGETTO È ben risaputo che l’ospedale è il luogo che la maggior parte delle persone preferirebbe evitare il più possibile, soprattutto un bambino. A oggi ci sono diverse esperienze nazionali e internazionali in cui diversi progettisti si sono confrontati con la difficoltà di garantire la complessità strutturale, tecnologica e impiantistica dell’ospedale e offrire un ambiente a dimensione di bambino. Tra questi vi è anche il EKH Children Hospital, realizzato nella città di Samut Sakhon in Tailandia, a cura di S:CSB e lo studio del progetto di interior a cura di IF (Integrated Field). Durante la progettazione, gli architetti hanno affrontato la seguente sfida: “Abbiamo assistito al tentativo da parte di più istituzioni mediche di creare un ambiente più piacevole e amichevole, alcune con l’architettura e l’arredamento che sono quasi equivalenti a un centro commerciale o a un hotel di fascia alta. Se un ambiente così costruito può rendere in qualche modo più tollerabile la sensazione di andare in ospedale per noi adulti, che dire dell’esperienza dei più piccoli?”. I progettisti sono stati ben consapevoli, anche a partire dalla cultura locale, che per i bambini il lusso non è qualcosa che possa confortarli dal dolore, dalla paura per gli aghi, dall’evitare una visita ecc. Pertanto, i presupposti del progetto degli spazi sono proprio stati studiati con questo intento: realizzare uno spazio che possa rendere felici gli utenti pediatrici durante tutta la loro esperienza in ospe-

dale. Infatti, nella mentalità di un bimbo, il divertimento è ciò che cerca istintivamente. Nonostante le loro diverse origini, tutti i bambini vogliono vivere la loro vita alla ricerca di qualcosa di divertente da fare. Utilizzare questo elemento di ‘divertimento’ come fil rouge è stata una grande sfida per i progettisti che si sono immedesimati in loro stessi da piccoli per rendere l’ospedale un luogo “divertente”. Tali input pertanto sono stati già riportati nel prospetto di ingresso dell’ospedale. L’arrivo e l’accesso in ospedale, infatti, possono rappresentare un momento critico per il giovane utente e proprio per scaturire curiosità (ed evitare possibili pianti) sotto il grande aggetto esterno vengono svelate alcune peculiarità della struttura tra cui uno scivolo giallo brillante che si avvolge a spirale attraverso la reception di ingresso. E dall’esterno è anche possibile vedere una piscina coperta caratterizzata da nuvole artificiali che caratterizzano l’ambiente.

IL PROGETTO FUNZIONALE È importante fin da subito notare le ridotte dimensioni dell’edificio; quest’ultimo, infatti, è grande circa 6.000 mq ed è rivolto a soli utenti pediatrici. La struttura si va localizzare in prossimità dell’Ekachai Hospital, un ospedale generale privato che ospita circa 100 posti letto, ed è collegato attraverso dei corridoi di collegamento con l’ospedale esistente al primo e secondo piano.

█ Dettaglio del prospetto dell’EKH Children Hospital. Copyrights IF (Integrated Field)

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█ Layout del piano terra. Copyrights IF (Integrated Field).

█ Layout del piano primo. Copyrights IF (Integrated Field).

█ Layout del piano secondo. Copyrights IF (Integrated Field).

█ Layout del piano tipo. Copyrights IF (Integrated Field).

In generale, il piano terra ospita: i servizi di accoglienza per gli utenti, tra cui l’info point e attività commerciali, e per il personale, tra cui gli spogliatoi; █ i servizi generali, tra cui la mensa e la cucina; █ il Centro per lo sviluppo dell’infanzia e dell’adolescenza; █ l’area della piscina riabilitativa. █

Il primo piano accoglie: nuovamente servizi di accoglienza per gli utenti, tra cui il CUP e la farmacia (ritiro farmaci); █ il Centro per l’infanzia; █ l’area diurna con gli ambulatori pediatrici. █

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I piani superiori infine ospitano le aree di degenza, caratterizzate da camere singole, di diverse dimensioni, tra cui le stanze definite “VIP” in quanto ospitano piccoli salotti al loro interno. Infine, al piano interrato è localizzato un parcheggio a disposizione degli utenti. Come si osserva dai layout, gli ambulatori del piano terra e primo piano sono strutturati per essere accessibili sia dal percorso pubblico che quello sanitario con una doppia porta, e le aree di degenza sono strutturate su una tipologia distributiva a corpo triplo. Un’attenzione particolare è stata dedicata alle aree di attesa: ciascuna area funzionale è caratterizzata dal proprio spazio con sedute e piccole aree giochi, che a posteriori i progettisti rico-

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noscono essere molto piacevoli, il che però richiede particolare maestria da parte dei genitori per convincere i bambini a lasciare l’ospedale.

SOFT QUALITIES In termini di soft qualities, il progetto di interior dell’ospedale a dimensione di bambino propone un uso variegato di forme, ma-

teriali, colori e simboli materializzati dal linguaggio del design che è fatto di linee delicatamente curve ed evita deliberatamente le forme geometriche perfette. Il design adottato rende l’estetica, che ricorda il modo in cui si continua a disegnare una linea curva senza concentrarsi sulla possibilità di formare un cerchio perfetto o meno, e finisce per dare un senso di libertà all’esperienza dei giovani utenti dello spazio. Queste linee si formano negli archi costruiti sopra le porte e le aree di attesa con dimensioni calcolate

█ Sala di attesa principale, localizzata al primo piano, con scivolo. Copyrights Ketsiree Wongwan, su gentile concessione di IF (Integrated Field).

█ Camera di degenza. Copyrights Ketsiree Wongwan, su gentile concessione di IF (Integrated Field).

█ Sala di attesa e spazi ludici per i giovani pazienti. Copyrights Ketsiree Wongwan, su gentile concessione di IF (Integrated Field)

█ Hall di ingresso dell’ospedale. Copyrights Ketsiree Wongwan, su gentile concessione di IF (Integrated Field).

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per essere proporzionate con il bambino, creando un ambiente confortevole capace di accogliere i comportamenti e le preferenze dei giovani utenti. Grazie al confronto con psicologi nell’ambito, sono state definite le diverse tonalità di colore. In generale l’uso di colori pastello incoraggia l’uso dell’immaginazione da parte dei bambini (infatti è ben risaputo che un bambino crei il proprio mondo immaginario quando vive uno spazio per la prima volta). I progettisti credono

fortemente che i bambini potranno godere degli spazi all’interno dell’ospedale secondo la loro personale immaginazione e sviluppare individualmente un’esperienza attraverso le loro interazioni con il programma spaziale curato. La principale sala di attesa, localizzata al primo piano, è progettata in prossimità del CUP e del bancone della farmacia (ritiro farmaci) come parte integrante della zona d’attesa che abbraccia lo “spazio gioco”. Infine, l’uso della luce indiretta con tutti i corridoi dell’ospedale assicura che i piccoli pazienti non siano disturbati dal disagio dell’eccessiva luminosità.

LE CAMERE DI DEGENZA L’ospedale offre quattro tipi di camere singole (identificate come camere A, B, C e D), suddivise a loro volta tra camere standard, junior VIP e VIP (delle vere e proprie suite con un salottino). Sempre nella logica di offrire un ambiente a scala di bambino, le camere fanno riferimento rispettivamente alla Costellazione della Balena, della Tartaruga, del Leone e del Coniglio. Ogni camera è decorata con colore diverso e sopra il letto è installata un apparecchio luminoso personalizzato che simula una costellazione fosforescente per fornire sia un’illuminazione standard sia il livello di illuminazione adatto per un buon sonno. In conclusione, come suggeriscono i progettisti, “dato che noi adulti ci sorprendiamo, se non siamo un po’ gelosi della varietà e dello sviluppo ipnotico dei giocattoli per bambini […], l’EKH Children Hospital cambierà la percezione di tutti su quello che può essere lo spazio di un ospedale pediatrico”.

█ Piscina riabilitativa. Copyrights Ketsiree Wongwan, su gentile concessione di IF (Integrated Field).

Ringraziamenti Le informazioni utili per la scrittura dell’articolo sono state tratte da: █ descrizioni del progetto fornito dai colleghi di IF (Integrated Field); █ disamina tecnica delle piante del progetto; █ portali di architettura accessibili dal web. In aggiunta si ringraziano per la realizzazione dell’articolo i colleghi di IF (Integrated Field) per la condivisione delle immagini e le piante pubblicate in questo articolo.

L’autore █ Sala di attesa dell’area diurna. Copyrights Ketsiree Wongwan, su gentile concessione di IF (Integrated Field).

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MARCO GOLA Design&Health Lab., Dip. Architettura, ingegneria delle costruzioni e ambiente costruito, Politecnico di Milano

RIQUALIFICAZIONE

di Maurizio Pedrini

Ospedale Sacro Cuore Don Calabria di Negrar, eccellenza della sanità privata

La nuova struttura è stata pensata per accogliere al meglio, con la massima efficienza, pazienti e visitatori, in piena sicurezza e comfort A colloquio con il vicedirettore sanitario, Davide Brunelli, e con l’architetto Fernando Cordioli che ha curato la progettazione dell’elegante “biglietto da visita” della Cittadella Ospedaliera dedicata a San Giovanni Calabria Nel cuore della Valpolicella, a pochi chilometri da Verona, sorge il grande e moderno complesso architettonico dell’Ospedale Sacro Cuore Don Calabria di Negrar, voluto da San Giovanni Calabria nel lontano 1943, in pieno tempo di guerra, per assolvere ad una funzione di assistenza e ricovero per anziani. Col passare del tempo e degli anni questa realtà ospedaliera è divenuta senz’altro una delle eccellenze del Veneto e d’Italia, non solo per la grande professionalità di medici e personale paramedico, ma anche per le modernissime tecnologie strumentali e diagnostiche, all’avanguardia nel nostro Paese. Il complesso ospedaliero si è arricchito recentemente di una avveniristica struttura d’ingresso, che ospita la reception e le prenotazioni, con sistemi informatizzati che rendono ancora più efficiente e tempestiva la macchina organizzativa. Abbiamo chiesto al Vicedirettore Sanitario, dottor Davide Brunelli, di farci conoscere da vicino questa importante e preziosa realtà ospedaliera.

Presentiamo in sintesi la struttura ospedaliera Sacro Cuore Don Calabria: come appare oggi? Oggi l’IRCCS Sacro Cuore Don Calabria è formato da due poli ospedalieri - Sacro Cuore e Don Calabria - a cui si aggiungono i Poliambulatori situati a Casa Nogarè (dove sono collocate anche una Casa di Riposo e una Rsa). Queste strutture con Casa Perez/Clero (Casa di riposo) formano la “Cittadella della Carità”, chiamata così dal suo fondatore, San Giovanni Calabria, nel 1943 quando esisteva solo una Ricovero per anziani (Casa Sacro Cuore). Dal 2020 l’accesso a queste 4 unità è possibile da un unico ingresso, una palazzina (con entrata pedonale in viale Rizzardi) formata da cinque piani fuori terra a cui si aggiungono un piano seminterrato e due interrati, adibiti a parcheggio. Al piano terra si trova l’accettazione con i vari servizi dedicati al pubblico, mentre al primo piano è stata collocata il servizio di pre-ospedalizzazione █

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RIQUALIFICAZIONE

█ Facciata del nuovo ingresso dell’ospedale Sacro Cuore Don Calabria

(pre-ricoveri) e il centro prelievi. Gli altri tre piani sono stati riservati agli uffici tecnici, amministrativi e gestionali. Quali aspetti vanno rimarcati per mettere in giusta luce la particolare sensibilità manifestata nella progettazione della nuova struttura d’ingresso dell’IRCCS Ospedale Sacro Cuore Don Calabria? La progettazione della nuova palazzina ha risposto all’esigenza primaria di facilitare il percorso dell’utente nell’accedere ai vari servizi e reparti. Da qui la realizzazione di un unico ingresso. La particolare configurazione dell’area ospedaliera dovuta ai successivi ampliamenti negli anni ha portato alla creazione di due ospedali (Sacro Cuore e Don Calabria) e di una struttura “Poliambulatori” con accessi distinti. Questo comportava non solo un certo disorientamento da parte dell’utente, ma anche disagio soprattutto per i pazienti disabili. Adesso grazie a un passaggio coperto il nuovo ingresso unisce i due ospedali e, tramite un altro collegamento questa volta al piano – 2, i Poliambulatori. I tre piani interrati con 297 posti auto sono un enorme valore █

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aggiunto per il confort del paziente perché sono collegati direttamente, tramite ascensori e scale, al piano terra, dove si trova l’accettazione e l’inizio di tutti i percorsi verso i servizi e i reparti.

RIQUALIFICAZIONE

Che soluzioni sono state adottate per favorire la reception, l’accoglienza e il confort dei pazienti nella nuova struttura e più in generale nell’intero nosocomio? L’ingresso unico era anche l’elemento fondamentale per risolvere un’altra criticità di accesso: la dispersione in vari punti dell’ospedale degli sportelli di accettazione e dei cosiddetti servizi “ancillari” all’attività ospedaliera: ufficio relazioni con il pubblico, ufficio documentazione sanitaria, ufficio cassa, centro unico di prenotazione… Ora sono stati tutti accentrati nella grande █

hall della nuova struttura, con 19 sportelli dedicati all’accettazione, di cui due riservati ai disabili. Una soluzione che ci ha permesso anche di razionalizzare l’impiego delle risorse umane. Lo stesso principio, ma declinato in senso sanitario stretto, ha guidato la progettazione del primo piano, in particolare il servizio di pre-ospedalizzazione (prericoveri). Qui i pazienti, ai quali è già stata fissata la data dell’intervento chirurgico – oltre 22mila all’anno –, effettuano in un arco di tempo contenuto tutte le visite e gli esami di routine prima dell’intervento: anamnesi infermieristica, prelievo del sangue, elettrocardiogramma, Rx torace, visita chirurgica e visita anestesiologica. Prima il paziente era costretto a fare la spola da un punto all’altro dell’ospedale per eseguire tutte le procedure. Il salto di qualità è evidente, anche sul piano dell’efficienza e della sicurezza, perché ad operare nel Servizio di pre-ospedalizzazione è un personale specializzato e dedicato solo a quell’attività. L’introduzione poi di sistemi robotizzati e digitalizzati, ci consente di tracciare ogni fase del percorso, abbattendo i rischi di errore dell’intero processo. Infine, la creazione di un unico servizio di pre-ospedalizzazione per 12 chirurgie ha decongestionato l’area ricoveri e si è dimostrata una soluzione particolarmente efficace nel periodo pandemico. Il vostro ospedale è noto e apprezzato per una grande attenzione all’aspetto umano, ai bisogni e al benessere dei pazienti: in quali forme si esplicita, in concreto, questa vostra preziosa prerogativa? Per quanto riguarda la nuova struttura, abbiamo cercato di migliorare l’accoglienza del paziente coniugando l’aspetto tecnologico con quello umano. Per esempio, abbiamo introdotto la prenotazione on line dei prelievi. Sono stati installati dei totem interattivi per facilitare l’accesso agli sportelli e per ottenere i referti degli esami… Questo, tuttavia, non ci ha impedito di introdurre un servizio di accompagnamento, grazie all’apporto degli operatori della Cooperativa Don Calabria i quali hanno il compito di accompagnare le persone anziane sole o disabili negli ambulatori dove devono eseguire un esame o sottoporsi a una visita. Per questo scopo sono a disposizione all’ingresso e alle uscite pedonali dei parcheggi delle sedie a rotelle. Questa modalità di accoglienza, se esistono ulteriori esigenze, è anche prenotabile giorni prima tramite un servizio on line. Mi piace █

█ Sala di attesa pazienti pediatrici pre-ospedalizzazione

█ Zona di servizio pre-ospedalizzazione

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anche soffermarmi sull’attenzione che è stata dedicata ai pazienti pediatrici, con la creazione di un percorso dedicato che prevede, nell’area pre-ricoveri, un accesso e di una sala di attesa riservati.

Sto parlando del carisma di San Giovanni Calabria, secondo il quale ciascuno noi può concretizzare la Paternità di Dio attraverso il proprio agire, soprattutto con i fratelli più bisognosi.

Come vengono affrontate queste tematiche nei percorsi di formazione e aggiornamento del personale medico, paramedico, infermieristico e amministrativo? La formazione etico-valoriale è inserita annualmente nel piano formativo generale redatto dall’Ufficio Formazione (diretto dalla dottoressa Martina Speri) a seguito dell’accurata analisi del fabbisogno e approvato dal Comitato scientifico e dal Consiglio di amministrazione. In ottemperanza anche agli obiettivi e ai requisiti nazionali e regionali per l’ottenimento dell’autorizzazione all’esercizio e dell’accreditamento, vengono organizzati corsi di formazione specifici rivolti a gruppi omogenei di dipendenti e ai singoli reparti tenuti da professionisti esperti (psicopedagogisti, psicologi del lavoro e anche religiosi). Negli ultimi due anni sono stati organizzati 37 corsi etico-valoriali che hanno coinvolto oltre 500 dipendenti. Tra questi il progetto dedicato al personale del front office, della portineria e del centralino in vista della riorganizzazione dei servizi dettata della realizzazione del nuovo ingresso unico. Da tempo, invece, sono stati pensati dei corsi specifici per i neo-assunti dove viene presentato l’ospedale anche dal punto di vista del carisma sul quale si fonda.

Come avete impostato la vostra organizzazione per garantire la massima efficienza e igienicità dei locali, sia la loro sicurezza in termini di pulizia, igiene, sanificazione e sterilizzazione? L’aspetto organizzativo, come quello strutturale, sono dipendenti dai requisiti standard a cui le strutture sanitarie devo conformarsi per ottenere dalla Regione l’autorizzazione all’esercizio e l’accreditamento. La prima è il provvedimento amministrativo che deve essere ottenuto per l’esercizio dell’attività sanitaria da parte di qualsiasi soggetto pubblico e privato e prevede determinati requisiti di carattere strutturale. Infatti, questa autorizzazione è necessaria, per esempio, anche per un semplice ampliamento e viene sottoposta a verifica ogni 5 anni. L’accreditamento, invece, concerne l’autorizzazione ad operare per conto del Servizio Sanitario Nazionale e interessa soprattutto l’ambito organizzativo: sicurezza del paziente, igiene della struttura, percorsi diagnostico-terapeutici, procedure operative… L’accreditamento viene sottoposto a verifica dagli ispettori regionali ogni 3 anni. L’IRCCS Ospedale Sacro Cuore Don Calabria ha ottenuto finora punteggi tra i più elevati del Veneto.

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PER IL NUOVO INGRESSO: SOLUZIONI ARCHITETTONICHE D’ASSOLUTA AVANGUARDIA L’architetto Fernando Cordioli, senior architect dello studio Zfin Engineering Srl, che ha curato la progettazione della modernissima struttura, ci parla del lavoro svolto per ridurre l’impatto ambientale dell’ospedale nel contesto urbanistico e abitativo. Architetto, avete adottato soluzioni architettoniche attente alla sostenibilità ambientale in fase di progettazione dell’opera? La realizzazione dell’ingresso unico pedonale – e non più anche carraio come prima dei lavori – su viale Rizzardi, una delle vie portanti del paese di Negrar, ha diminuito fortemente il traffico su questa arteria. Traffico che si è spostato su via Ghedini dove però si trova la rampa dei parcheggi interrati. Sempre dal punto di vista ambientale, particolare attenzione è stata riservata al mantenimento, nonostante la notevole dimensione dell’intervento, delle piante e essenze arboree presenti, tranne per la vegetazione ammalata. In compensazione sono state messe a █

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dimora nuove piante. L’impianto di illuminazione è di tipo led. Sulla copertura è stato installato un impianto fotovoltaico da circa 82 kW che viene utilizzato per alimentare parti del nuovo edificio; nel caso di mancato utilizzo, l’energia viene inserita nella rete ospedaliera. L’impianto di riscaldamento è del tipo a ventilconvettori a 4 tubi più aria primaria per garantire sempre il ricambio e la filtrazione dell’aria, il controllo della temperatura e l’umidità relativa sia in inverno che d’estate. L’unità di trattamento è ubicata all’interno della centrale di ventilazione aria al primo secondo interrato; tale unità è del tipo a recupero di calore in modo da utilizzare l’aria ripresa dai locali per innalzare la temperatura di quella esterna aspirata nel periodo invernale e raffreddarla in quello estivo, garantendo così un sensibile risparmio energetico. Esternamente l’acqua meteorica proveniente dalla copertura è raccolta in apposita vasca di laminazione all’interno del parcheggio per essere riutilizzata per gli impianti di innaffiamento del giardino. La progettazione ha previsto prodotti ecocompatibili certificati dai competenti organi, quindi non inquinanti.

dei piani interrati sono realizzate in calcestruzzo dello spessore di 45 cm. e isolate esternamente con guaine protettive contro l’umidità del terreno. I solai dello spessore di 45 cm. dei piani interrati sono finiti con una pavimentazione cementizia antisdrucciolo, mentre su quelli piani fuori terra è stato realizzato un pavimento galleggiante. La divisione dei locali interni è costituita parte in tramezze di laterizio e parte con pareti mobili. Per garantire una efficace ventilazione e ricambio d’aria ai vari piani è stato previsto un impianto di climatizzazione estiva ed invernale in grado di controllare tre ricambi d’aria esterna; nei servizi igienici sono previsti 20 volumi di espulsione e l’aria di rinnovo è prelevata sul tetto dell’edificio e inviata alle unità di trattamento e filtrazione. Senza dubbio sono particolarmente interessanti e innovative le soluzioni riguardanti la manutenzione, la sanificazione e la conservazione dell’immobile. Soprattutto per quanto riguarda la scelta dei materiali. Un esempio: il rivestimento esterno delle colonne portanti al piano terra sono in Corian. Come si è svolto il lavoro di progettazione e quanto è durato? Chi ha fatto parte dell’équipe? L’équipe era formata dallo studio Zfin Engineering Srl (per la parte architettonica), dallo Studio Andrea Piccinini (parte strutturale), Studio Taddei (impiantistica) e Ingea Srl (Sicurezza). L’Ufficio Tecnico interno ha svolto la funzione di collegamento con la Direzione dell’Ospedale e di coordinamento con la parte ospedaliera in attività: Direzione Sanitaria, Ufficio Professioni Sanitarie, Ingegneria Clinica e i Sistemi informatici. Il lavoro di progettazione è durato circa 18 mesi. █

Quali sono le linee guida, i criteri architettonici e le soluzioni più interessanti e innovative che sono state adottate nei vari interventi di edificazione, rigenerazione e ristrutturazione dell’Ospedale? Esternamente il complesso è finito con muratura portante e vetrata continua intervallata da elementi verticali in simil legno per distinguerlo dagli altri edifici ospedalieri in quanto fulcro della nuova organizzazione. Il metodo costruttivo è costituito da struttura mista in pilastri e muratura portante in cemento armato. Le murature portanti █

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RIQUALIFICAZIONE

IRCCS OSPEDALE SACRO CUORE DON CALABRIA IN PILLOLE █

L’Ospedale Sacro Cuore Don Calabria è una struttura della Congregazione dei Poveri Servi della Divina Provvidenza, fondata da una sacerdote veronese, San Giovanni Calabria.

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Ospedale classificato e presidio ospedaliero della Regione Veneto. E’ un ospedale no profit: tutti gli utili di bilancio sono reinvestiti per lo sviluppo dell’ospedale stesso

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Le ultime schede ospedaliere della Regione Veneto riconoscono all’ospedale Sacro Cuore Don Calabria di Negrar 549 posti letto per acuti.

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Il 24 maggio del 2018 è stato riconosciuto, con decreto del Ministero della Salute, Istituto di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico (IRCCS) per le malattie infettive e tropicali. Riconoscimento confermato – come da normativa – nel 2021 Quinto ospedale del Veneto per numero di ricoveri (30.661 nel 2021) a cui si aggiungono 1.548.894 prestazioni ambulatoriali e 22.318 gli interventi chirurgici.

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Nel 2021 il 26,7% dei ricoveri è stato di pazienti provenienti da fuori regione, con punte di oltre il 65% per Oculistica e Ginecologia

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E’ un Cancer Care Center dove il paziente oncologico adulto trova tutte le specialità per la diagnosi e la cura dei tumori.

█ Veduta dall’alto della Cittadella della Carità

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Nel novembre del 2018 è stato riconosciuto dall’UNICEF “Ospedale Amico dei Bambini”.

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L’Ospedale si inserisce all’interno della “Cittadella della Carità”, la quale è uno dei pochi esempi in Italia di Comprehensive Health Center, dove sulla stessa area gravitano strutture sanitarie (l’ospedale) e socio-sanitarie (casa di riposo e Rsa). L’area sociale comprende invece 419 posti letto

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Sono presenti tutte le specialità (ad eccezione della Cardiochirurgia e della Neurochirurgia)

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Centri di riferimento regionali: Oculistica (per le patologie gravi della retina), Ginecologia (Centro di riferimento per l’endometriosi), Malattie Tropicali; Ortopedia e Traumatologia (riprotesizzazioni di ginocchio e anca); Radioterapia Oncologica

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Ricerca: sono 436 gli studi clinici in corso

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Il progetto di ricerca “La valutazione partecipata del grado di umanizzazione delle strutture di ricovero” effettuata da Agenas in collaborazione con Cittadinanza attiva, le Regioni e le Province autonome nel biennio 2017-2018 ha visto nel Veneto l’IRCCS Ospedale Sacro Cuore Don Calabria al primo posto, su 40 strutture, con una media 9,2/10. La media nazionale è stata di 7.

ORGANIZZAZIONE

di Clara Del Prete, Federico Lega

L’applicazione del Disaster Management per aumentare la resilienza degli ospedali

Gli avvenimenti drammatici degli ultimi anni insegnano che gli ospedali, vista la centralità che questi hanno all’interno della nostra società, devo essere preparati ad affrontare eventi imprevisti e dagli effetti che possono essere devastanti. È per questo motivo che viene applicato il Disaster Management come approccio alla gestione strategica delle emergenze ottobre 2022

ORGANIZZAZIONE

Gli eventi che hanno contraddistinto gli ultimi anni sono un esempio delle numerose tipologie di disastro (naturale, biologico, tecnologico e civile) che possono colpire e sottoporre a stress gli ospedali. L’applicazione del disaster management (DM) rappresenta a oggi non solo un elemento indispensabile per una buona gestione di questi eventi e per il raggiungimento della resilienza ospedaliera, ma soprattutto un approccio che deve tendere a diventare una funzione aziendale con un ruolo chiave nella direzione strategica di queste strutture. Questo approccio, iniziato a diffondersi a partire dagli anni ’90, viene definito dall’UNDRR (United Nations Office for Disaster Risk Reduction) come “l’organizzazione, la pianificazione e l’applicazione di misure per prepararsi, rispondere e riprendersi a seguito di un disastro”. Nella sua accezione moderna, l’applicazione del DM si contraddistingue per il susseguirsi ciclico di quattro fasi: (1) mitigation – azioni o sforzi intrapresi per ridurre la probabilità e/o le conseguenze dei disastri, (2) preparedness – azioni intraprese prima del verificarsi di un disastro per assicurare una risposta e un ripristino adeguati, (3) response – azioni intraprese subito prima, durante o immediatamente dopo un disastro con l’obiettivo di salvare vite, ridurre l’impatto sulla salute e garantire la sicurezza pubblica, (4) recovery – azioni mirate al ripristino o al miglioramento dei mezzi di sussistenza e della salute, nonché delle attività, dei beni e dei sistemi.

FATTORI CRITICI, FACILITATORI DI IMPLEMENTAZIONE E FRAMEWORK AS-IS Attraverso una revisione sistematica è stato possibile individuare le evidenze ad oggi disponibili a livello internazionale in materia dell’applicazione del DM al sistema ospedale per il rafforzamento della resilienza. Queste evidenze sono state integrate e declinate in quattro ipotesi di ricerca mirate a identificare i fattori critici (FC) strutturali, organizzativi e operativi e i facilitatori per l’implementazione del DM negli ospedali. FC strutturali. Tra questi rientrano le caratteristiche infrastrutturali e la posizione geografica degli ospedali. Questi due elementi devono essere presi in considerazione in ottica di mitigation e preparedness tenendo in conto, da un lato le caratteristiche dell’edificio che aumentano la resilienza infrastrutturale (l’accesso verticale, uscite e luci di emergenza, way-finding, i sistemi di allerta e di sorveglianza, il layout e le strutture di emergenza e la presenza di generatori di corrente) e dall’altro l’afflusso di pazienti in base alla vicinanza all’evento e la propensione dell’area ai disastri, ma anche possibili modalità di collaborazione con i punti di cura vicini. FC organizzativi. Tra questi rientrano le risorse umane, la governance e la leadership. È infatti emersa la necessità di valutare il numero di risorse a disposizione ed eventuali modalità di formazione di operatori di livelli inferiori e di volontari e l’importanza del benessere psicologico di questi. La governance e la leadership

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garantiscono una buona response e recovery grazie alla definizione chiara di ruoli e relazioni, la creazione di un clima coeso, la decentralizzazione del decision making per aumentare la flessibilità organizzativa e l’identificazione delle funzioni critiche. FC operativi. Tra i fattori critici operativi è emersa l’importanza nelle fasi di preparedness e response di un adeguato stockpiling, dell’aumento della capacità produttiva per gestire i picchi di domanda e della gestione delle aree produttive per rendere fluido il flusso di pazienti. È inoltre necessario prevedere sistemi informativi di backup e mezzi di comunicazione alternativi per un’efficace processazione e uno scambio efficiente delle informazioni. Gli spostamenti e il networking devono essere presi in considerazione per stabilire ex ante le modalità di evacuazione e di trasferimento dei pazienti e le modalità di coordinamento con gli altri punti di cura per condividere risorse, informazioni e per bilanciare il carico di pazienti. Facilitatori per l’implementazione. Tra questi rientrano la predisposizione di piani di emergenza continuamente aggiornati e frutto di esperienze passate e feedback; la formazione, processo che deve coinvolgere tutta l’organizzazione e gli stakeholders esterni attraverso strumenti come esercitazioni e simulazioni ed infine l’apprendimento, la vera sfida per un’efficace implementazione del DM. Insita nel trasformare l’apprendimento individuale in apprendimento organizzativo, servendosi anche di strumenti come le analisi di vulnerabilità e di esposizione ai rischi e reportistica frequente. I risultati di questa prima analisi hanno permesso di sviluppare un primo framework as-is (Fig. 1) che rappresenta l’insieme delle evidenze ad oggi disponibili in merito all’applicazione del DM per aumentare la resilienza degli ospedali. Come si evince dal modello, all’aumentare degli elementi implementati in ottica di DM aumenta non solo la resilienza ospedaliera, ma anche la healthcare resilience, la resilienza del sistema.

ORGANIZZAZIONE

TEMI DA APPROFONDIRE E FRAMEWORK TO-BE Un’analisi esplorativa ha permesso di identificare tre gaps a oggi presenti in letteratura che rappresentano temi e aspetti che dovrebbero essere approfonditi in futuro per definire in modo più completo gli elementi che influenzano e potenziano la resilienza ospedaliera. Innovazione dei FC e dei facilitatori di implementazione. Nonostante sia stato riscontrato un adeguato livello di innovazione e aggiornamento negli studi analizzati in merito agli elementi da implementare a livello ospedaliero, ad oggi esistono innovazioni strutturali, organizzative e operative applicate alla gestione ordinaria degli ospedali che non sono state analizzate ed estese, con le giuste accortezze, alla gestione straordinaria di eventi disastrosi. A livello esemplificativo vengono di seguito riportate: le strategie per un design resiliente delle infrastrutture ospedaliere identificate da Capolongo et al. (2020); l’utilizzo di sistemi di controllo strategico diagnostici e interattivi che possono potenziare i FC organizzativi; l’applicazione delle tecniche e degli strumenti dell’operations e lean management per potenziare FC operativi; l’utilizzo dei big data per potenziare i facilitatori di implementazione. Approccio ciclico al DM. È emersa una quasi totale mancanza di un approccio ciclico al DM nella declinazione degli elementi strutturali, organizzativi, operativi e dei facilitatori, in particolare con riferimento alle fasi di mitigation e di recovery. È indispensabile declinare le modalità di gestione dei disastri negli ospedali secondo le quattro fasi che compongono il ciclo al fine di generare un circolo virtuoso in grado di aumentare la resilienza a 360°. Commitment nazionale. È inoltre emersa l’assenza di una declinazione a livello locale delle normative e delle strategie nazionali e di una visione centralizzata della gestione dei disastri. È indispen-

sabile definire politiche, misure e strumenti per il raggiungimento di un’omogeneizzazione del DM a livello nazionale con una successiva declinazione a livello di singole strutture. Alla luce di quanto riscontrato è stato possibile costruire un framework to-be (Fig. 2). Questo secondo modello è un’evoluzione del primo, resa possibile grazie all’inclusione dei tre gaps emersi dall’analisi esplorativa: l’output del modello resta invariato (il raggiungimento della resilienza ospedaliera e della healthcare resilience) e si è tenuto conto della necessità di innovare i FC e dei facilitatori, di declinare questi elementi secondo il DM Cycle e dell’intervento nazionale e internazionale per omogeneizzare l’applicazione di questo approccio.

ROADMAP PER LE DIREZIONI AZIENDALI Si è ritenuto inoltre necessario formulare una roadmap composta da tre step che permettano alle direzioni aziendali di raggiungere un’implementazione diffusa del modello as-is e di gettare solide basi per evolvere verso un modello più completo come il framework to-be. (1) Diffondere la conoscenza – raccogliere, analizzare e diffondere dati e informazioni, esperienze passate e lezioni apprese, promuovere l’awareness, diffondere e applicare metodologie e modelli per la valutazione dei rischi e attivare un dialogo con la comunità scientifica per un decision making evidence-based. (2) Allinearsi a normative, politiche, programmi, piani e strategie nazionali – per promuovere un’implementazione omogenea delle misure di DM nazionali a livello locale, rafforzare le modalità di coordinamento e di cooperazione, gestire la mobilità delle vittime, definire ruoli e responsabilità in modo appropriato, allinearsi agli standard nazionali e rispettare le normative vigenti. (3) Canalizzare gli investimenti – per favorire la ricerca, l’innovazione e l’implementazione di misure per la gestione dei disastri e per favorire la declinazione delle attività ospedaliere nelle quattro fasi del DM Cycle.

Bibliografia

Coppola, D. P. (2021). Introduction to International Disaster Management. Butterworth-Heinemann. UNDRR United Nations Office for Disaster Risk Reduction. (2022). UNDRR.

Gli autori CLARA DEL PRETE MASS Università degli Studi di Milano FEDERICO LEGA CRC HEAD Università degli Studi di Milano

ottobre 2022

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Nel volume vengono affrontati tutti i diversi aspetti degli interventi in facciata, con indicazioni molto dettagliate dall’analisi dei degradi alla progettazione dei lavori, dalle check list per il posatore fino all’esecuzione delle opere – con tutte le illustrazioni per la cantierizzazione, comprese diverse illustrazioni che chiariscono le modalità operative delle attività da eseguire. Un Manuale dedicato a Progettisti, Tecnici e Imprese che operano nell’ambito del recupero e restauro di facciate degradate, nella riqualificazione energetica degli edifici civili e negli interventi di adeguamento e miglioramento sismico.

INFORMATICA

di Fabrizio Massimo Ferrara, Teresa Petrangolini

L’introduzione della telemedicina per pazienti affetti da sclerosi multipla

Oltre che per le televisite, che hanno rappresentato la priorità nel periodo di emergenza, la telemedicina può dare un contributo importante per distribuire i servizi e facilitare la collaborazione sul territorio nell’intero percorso di cura del paziente LA TELEMEDICINA: PARTE INTEGRANTE E INTEGRATA DEL PERCORSO DI CURA È ormai un fatto acquisito come la pandemia Covid abbia definitivamente reso la telemedicina una modalità accettata e diffusa per l’erogazione di servizi sanitari, come complemento delle attività in presenza. La “Survey sulle soluzioni di telemedicina implementate dalle aziende sanitarie” (1), condotta alla fine del 2021 dall’Osservatorio sulla Telemedicina Operativa (2) dell’ALTEMS (3), ha fotografato 278 scenari implementati da 128 aziende su tutto il territorio nazionale.

https://www.dati-sanita.it/wp/telemedicina/survey-sulle-soluzioni-di-telemedicinaimplementate-dalle-aziende-un-approccio-multidimensionale-per-lanalisi-e-lavalutazione-delle-soluzioni-di-telemedicina/ 2 https://www.dati-sanita.it/wp/telemedicina/osservatorio-telemedicina/ 3 https://altems.unicatt.it/altems-laboratori-e-osservatori-i-sistemi-informativi-sanitariper-il-governo-dell-organizzazione

Considerata l’esigenza di estrema rapidità nell’implementazione, le soluzioni realizzate si sono basate su strumenti e tecnologie molto differenti (a partire dal semplice contatto telefonico) e sono state in gran parte frammentate e circoscritte al supporto a singole attività di cura e assistenza, indipendentemente dal contesto complessivo del percorso di cura del paziente. L’obiettivo principale, adesso, deve quindi essere quello di “mettere a sistema” quanto realizzato sotto la spinta dell’emergenza, per integrare le soluzioni realizzate all’interno dei processi clinicoassistenziali e poter capitalizzare sui risultati raggiunti utilizzandoli come base per i successivi passi di evoluzione digitale del sistema sanitario, nell’ottica della continuità del percorso di cura del paziente, sia all’interno dei singoli centri che - tanto più - nella collaborazione ospedale-territorio che rappresenta uno dei principali obiettivi di evoluzione del SSN individuati nel PNRR.

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Le piattaforme nazionali e regionali previste entro i prossimi tre anni nell’ambito del PNRR (4) rappresenteranno, quando operative, l’infrastruttura di riferimento comune (“l’autostrada”) con la quale dovranno integrarsi i singoli contesti. Queste piattaforme implementeranno necessariamente modelli di riferimento generici per le varie attività e quindi, da sole, non potranno soddisfare le esigenze specifiche dei diversi contesti e delle diverse patologie (“one size does not fit all”), in modo da consentire quanto evidenziato anche dal DM 77 del 22.05.2022: “le prestazioni di telemedicina non sostituiscono completamente le prestazioni assistenziali tradizionali, ma le integrano per migliorarne efficacia, efficienza, appropriatezza e sostenibilità”. In altre parole, la telemedicina non deve ridursi ad un prodotto tecnologico e/o ad una attività autonoma, alternativa e scollegata rispetto alle attività in presenza, ma deve costituire una risorsa aggiuntiva, complementare alle attività tradizionali, in grado di fornire un valore aggiunto al paziente ed al sistema e praticabile qualora le condizioni del paziente lo richiedano e lo consentano. Per esempio, all’interno di un centro, a seconda delle esigenze e a fronte dello stato di salute del paziente (che possono variare nel corso del tempo), deve essere sempre possibile erogare visite in presenza e/o in telemedicina, assicurando la continuità e la coerenza del percorso di cura e l’integrità del quadro clinico

4 https://www.agenas.gov.it/comunicazione/primo-piano/2061-agenas-pubblical%E2%80%99avviso-per-la-piattaforma-nazionale-di-telemedicina

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del paziente in modo da assicurare la completezza e la sicurezza della decisione medica (fig. 1). Gli scenari implementati devono quindi tener conto dei requisiti delle specifiche patologie e dei contesti clinico-organizzativi esistenti nonché essere integrati con i sistemi informatici già in uso (prenotazione, lista di lavoro, cartella clinica, prescrizione, refertazione, rendicontazione) sia a livello aziendale che regionale. Solo così si possono evitare frammentazioni nei dati e nei processi (si pensi alle cartelle cliniche specialistiche, diverse per ogni patologia e per ogni Centro), assicurando la coerenza del percorso clinicoorganizzativo e l’uniformità nella cura del paziente indipendentemente dal setting: in presenza o in telemedicina. Queste esigenze sono a più forte ragione da tener presente nel momento in cui non ci si limita più alle attività di una singola patologia e di una singola struttura, ma si punta a supportare con la telemedicina la collaborazione territoriale fra diversi centri, organizzazioni e professionisti per assicurare al paziente un piano assistenziale individuale (PAI), personalizzato in funzione delle sue specifiche esigenze, anche in caso di co-morbidità. In questi scenari, le indicazioni dei PDTA (nazionali e regionali) definiscono le necessarie linee guida di natura clinica circa le prestazioni medico-assistenziali da assicurare al paziente (“cosa va/ andrebbe fatto”), ma non possono arrivare a specificare le modalità operative ed attuative (“come va fatto”) nei singoli contesti, anche in termini di centri, ruoli e responsabilità dei diversi attori. Per implementare un contesto organizzativo e tecnologico in grado di rispondere alle esigenze, un progetto di introduzione della telemedicina in un determinato percorso di cura si deve quindi necessariamente “partire dal basso”, con l’analisi del percorso seguito dal paziente nello specifico contesto territoriale e delle sue interazioni con i vari interlocutori, individuando quelle attività e quei momenti in cui si può far uso di strumenti di comunicazione remota, sia in sostituzione di contatti in presenza con il paziente stesso, sia come strumento aggiuntivo

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per facilitare la collaborazione e la consulenza fra i professionisti sanitari (vedi anche l’articolo “Telemedicina nel percorso TerritorioOspedale-Territorio per la cura di pazienti cronici“ sull’esperienza del Centro di Medicina Predittiva del Policlinico Umberto I di Roma, sul numero di aprile 2022 di Progettare per la Sanita).

IL PERCORSO DI CURA DEI PAZIENTI AFFETTI DA SCLEROSI MULTIPLA Partendo da queste considerazioni, l’ALTEMS - per tramite dell’Osservatorio sulla Telemedicina Operativa (5) e del Patient Advocacy Lab (6) -, l’Azienda Ospedaliera San Camillo-Forlanini e la ASL Roma 3, in collaborazione con la Associazione Italiana per la Sclerosi Multipla (AISM) e con il supporto non condizionato di Roche SpA, hanno avviato un progetto “sul campo” finalizzato all’analisi del percorso di cura e assistenza dei pazienti affetti da sclerosi multipla con l’individuazione e la sperimentazione delle possibili soluzioni di telemedicina in grado di migliorare l’efficacia clinica, la collaborazione sul territorio e l’esperienza dei pazienti, anche delocalizzando -ove possibile- l’erogazione delle prestazioni dall’ospedale a centri più vicini al paziente, fino al suo domicilio (Fig. 2). La metodologia, già adottata con successo nell’iniziativa “Telemedicina Subito!” (7) condotta fin dall’inizio della pandemia dall’Osser-

5 https://altems.unicatt.it/altems-i-sistemi-informativi-sanitari-per-il-governo-dell-organizzazione-osservatorio-sulla-telemedicina 6 https://altems.unicatt.it/altems-laboratori-e-osservatori-patient-advocacy-lab 7 https://www.dati-sanita.it/wp/telemedicina/telemedicina-subito/# , vedi anche l’articolo sul numero di Ottobre 2020 su Progettare per la Sanità

vatorio sulla Telemedicina Operativa dell’ALTEMS in collaborazione con circa 40 aziende sanitarie, può essere sintetizzata in due fasi: a) l’analisi dei processi clinico-organizzativi attualmente in essere presso i centri sanitari (Ospedale di riferimento, strutture territoriali e MMG) nelle interazioni con i pazienti affetti da sclerosi multipla durante il loro percorso di cura e l’individuazione di quelle attività che possono essere effettuate mediante un collegamento in telemedicina senza dover ricorrere a un contatto in presenza; b) l’analisi delle interazioni - attualmente non formalizzate e gestite spesso su base volontaria, episodica e con strumenti informali - fra i vari attori sul territorio e l’individuazione delle possibili modalità di strutturazione con soluzioni organizzative e tecniche basate sulla telemedicina, in grado di ovviare a possibili criticità e assicurare, in definitiva, una migliore qualità ed efficacia all’intero processo di cura riducendo anche i disagi per il paziente. Vista la molteplicità delle strutture interessate e la frammentazione della rete territoriale, va evidenziato come per questa analisi sia fondamentale il contributo dei Medici di Medicina Generale e dei pazienti che, in definitiva, sono gli unici a conoscere realmente l’interezza ed il dettaglio delle interazioni, potendone realmente evidenziare anche le criticità, inefficienze e difficoltà nell’accesso ai vari servizi. Grazie all’AISM, al progetto partecipano quindi attivamente anche alcuni pazienti con diverso grado di gravità della patologia e di disabilità, insieme ai loro care-giver e MMG, Questo, tanto nella fase di individuazione dello scenario, quanto nella identificazione e sperimentazione delle soluzioni di telemedicina più agevoli e facili da usare, a cominciare dall’interazione fra il paziente ed il suo MMG.

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IL RUOLO CENTRALE DEI PAZIENTI PER UNA TELEMEDICINA MIRATA La partecipazione dei cittadini, sia come singoli pazienti e caregiver sia come associazioni, è indispensabile per una effettiva ed efficace messa in opera della telemedicina nei suoi diversi campi di applicazione. Questa affermazione non si fonda solo sulla enunciazione di un diritto, quale quello dei pazienti ad essere informati, coinvolti e ascoltati in ogni percorso di cura, ma su uno stato di necessità: la passività del cittadino come soggetto che “usufruisce” della telemedicina vanifica il successo stesso dell’operazione. Infatti, oltre alla partecipazione degli operatori sanitari e delle dirigenze aziendali e alla adeguatezza dei sistemi informatici, uno degli attori fondamentali per la messa in opera reale di una innovazione di tale portata sono i cosiddetti destinatari del servizio, vale a dire i pazienti. Finora non si è molto tenuto conto di questo aspetto, tanto che dalla survey ALTEMS condotta nel 2021 sulle soluzioni implementate dalle aziende (vedi articolo sul numero di maggio 2022 di Progettare per la Sanità) emerge una scarsa informazione dei cittadini e una certa indifferenza nei confronti di queste metodiche, mentre servirebbe una adesione “appassionata” perché l’operazione possa funzionare e dare i suoi frutti. Poi si scopre anche che solo il 16% delle aziende partecipanti alla survey ha coinvolto le associazioni dei pazienti senza quindi ascoltare i destinatari delle attività previste, che -ad esempio- usano principalmente lo smartphone rispetto al PC, in funzione del quale - per semplicità - è stato progettato il sistema. Si tratta di segnali che dovrebbero essere tenuti in considerazione, perché (come d’altronde in qualsiasi progetto informatico) senza un ascolto serio delle esigenze degli utenti il sistema rischia di implodere in una autoreferenzialità foriera solo di insuccessi e rinunce. Eppure a sentire le associazioni dei pazienti, che hanno sperimentato sulla pelle dei propri iscritti che cosa significa non poter comunicare con il medico o l’ospedale per essere assistiti, curari, rassicurati, informati, la telemedicina viene considerata una delle priorità per una sanità del futuro, che faciliti l’assistenza domiciliare, l’eliminazione di file ed inutili viaggi, la semplificazione delle procedure, l’incremento dei servizi di prossimità e, perché no, la qualità e la continuità delle cure, grazie ai collegamenti per esempio tra specialisti ospedalieri e medici sul territorio per una vera presa in carico della persona. Certo, i pazienti pongono anche alcune condizioni e richiedono un continuo adattamento dei metodi messi in campo. Per esempio, vogliono una televisita che sia un televisita, con un colloquio serio con il professionista, la

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possibilità di vedersi anche se tramite video, la necessità di non cambiare continuamente interlocutore, evitando di spersonalizzare completamente il rapporto, l’esigenza di semplificare tutti i passaggi dalla prenotazione al pagamento eventuale del ticket, dalla realizzazione degli accertamenti al ritiro dei farmaci (perché non la home delivery per i pazienti allettati!?). Un altro elemento forte che viene dall’ascolto dei pazienti, soprattutto se si intende utilizzare la telemedicina per facilitare i rapporti tra ospedale e territorio e avvicinare i servizi alle reali esigenze degli assistiti, è la personalizzazione delle cure e dei percorsi. Si tratta di una modalità di approccio che ci viene soprattutto dal mondo dell’innovazione terapeutica, dove sempre più spesso si parla di medicina personalizzata e di medicina di precisione: ogni paziente è diverso, non solo per il suo DNA, ma perché reagisce diversamente, può avere concause differenti che influiscono sul processo di cura, e così via. Lo sanno bene i medici che ormai, soprattutto di fronte a gravi patologie, si misurano con il tema della diversità. Per la telemedicina assistiamo allo stesso fenomeno: i pazienti cronici, principali possibili utenti di questi strumenti, non sono tutti uguali. C’è chi ha bisogno di fare periodicamente una visita a distanza evitando inutili viaggi, senza aver bisogno di altro perché stabilizzato e/o non grave, c’è che invece ha una pluripatologia o ho una patologia che tocca numerosi ambiti della sua salute (la cura della vista, la dieta, i problemi urologici, per fare un esempio) per cui richiede un continuo collegamento di servizi e professionisti diversi per garantire di essere preso in cura in modo adeguato mediante una vera collaborazione tra centro clinico e i diversi professionisti, c’è chi non è nella condizione di comunicare direttamente e quindi necessità di una assistenza molto più intensa e di una forte collaborazione tra caregiver, famiglia e servizi sanitari, c’è chi viene da un altro paese con tutti i problemi di comunicazione che questo comporta. La casistica potrebbe continuare, ma è utile perché indica un metodo: fatta salva e garantita la messa in rete di servizi e professionisti e data per scontata una strumentazione adeguata, la telemedicina va adattata alle esigenze di quel paziente e di quel contesto specifico, considerando che solo così il cittadino può capire la reale utilità di un tale approccio innovativo e collaborare a renderlo una vera alternativa, che gli renda la vita e la patologia più sopportabile e facile da gestire.

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In figura 3 è schematizzato lo scenario relativo all’introduzione delle televisite nell’ambito dell’assistenza ospedaliera fornita dall’AO San Camillo-Forlanini. Con le dovute eccezioni e particolarità clinico-organizzative, da tenere comunque presente nella fase implementativa, lo schema è analogo a quanto individuato anche per altre patologie e contesti (vedi i manuali di www.dati-sanita.it, progettati nell’iniziativa Telemedicina Subito). I benefici della televisita (di controllo) sono essenzialmente legati alla non necessità per il di spostamenti in tutti quei casi (tendenzialmente tre all’anno) in cui l’incontro con lo specialista ha essenzialmente lo scopo di verificare l’andamento generale della patologia ed i risultati di esami ed accertamenti compiuti nel periodo, senza necessità di un esame obiettivo approfondito. Ben più articolato e complesso è lo scenario territoriale relativo ai pazienti con disabilità, per i quali è necessario delocalizzare il più possibile le prestazioni, dall’ospedale al domicilio del paziente, rendendo effettivamente “la casa come primo luogo di cura”. In figura 4 è schematizzato lo scenario attuale, che può evolversi e migliorare grazie all’introduzione di soluzioni di telemedicina come rappresentato in figura 5. Il MMG è il punto di riferimento principale: ha sia la responsabilità clinica di seguire e supportare il paziente nel suo decorso giornaliero, sia quella organizzativa di interagire con la ASL nella richiesta di servizi aggiuntivi, che possono comprendere sia esami diagnostici (per i quali la struttura territoriale assicura il prelievo a domicilio), sia visite specialistiche domiciliari, relative ad altre patologie di cui soffre il paziente.

Alcune criticità sono di natura prettamente operativa, facilmente risolvibili in un contesto di comunicazione strutturato: ad esempio la necessità del care-giver di recarsi personalmente a ritirare i referti cartacei relativi al prelievo effettuato a domicilio, lo scambio di documentazione (prescrizioni, piani terapeutici, referti) fra il MMG ed il paziente che sono attualmente effettuati con canali informali e poco sicuri (SMS, WhatsApp, mail), la comunicazione allo specialista ospedaliero dei risultati degli esami e/o di situazioni particolari senza attendere la visita di controllo. Altre criticità sono invece più legate agli aspetti clinici della sclerosi multipla e come tali possibile causa di una minore efficacia delle prestazioni. Sia da parte dei professionisti sanitari che da parte dei pazienti è stato infatti evidenziato come tanto il MMG che lo specialista di altra patologia che effettua una visita domiciliare non sempre abbiano specializzazioni e/o competenze approfondite sulla sclerosi multipla e su come questa possa interagire e/o essere influenzata da altre patologie del paziente (oculistiche, ortopediche, diabetologiche ecc.). Questo limita inevitabilmente il ricorso a queste forme di assistenza, facendo sì che il paziente - anche se disabile - si rivolga il più possibile al proprio centro ospedaliero di riferimento (o a strutture private, considerati i tempi di attesa spesso incompatibili con le esigenze di salute), anche a costo di spostamenti e ulteriori disagi. È quindi necessario che siano strutturate forme di collaborazione e consulenza fra lo specialista ospedaliero che segue il paziente e tanto il MMG di riferimento, quanto lo specialista di altra patologia che effettua la visita domiciliare. Un consulto sincrono, senza la

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presenza del paziente, è senz’altro utile, ma non può essere considerata la soluzione per un modello di delocalizzazione dei servizi tale da rendere la “casa come primo luogo di cura”, come previsto dal PNRR. Per venire incontro a questa esigenza, il modello in fase di definizione nel corso del progetto prevede la possibilità che il neurologo ospedaliero partecipi in remoto alla visita effettuata al domicilio del paziente dal MMG o dallo specialista, interagendo con i colleghi per raccogliere informazioni (certamente più complete e dettagliate di quanto possibile in una sola visita di controllo trimestrale di 20 minuti) e dare suggerimenti sulle scelte più appropriate. Si implementa quindi una “televisita multidisciplinare” come prevista ed auspicata già dalle “Indicazioni Nazionali” del 2020.

STRATEGIA PER LA VALIDAZIONE E LA SPERIMENTAZIONE DEL MODELLO Rispetto allo scenario attuale, l’introduzione di questo modello di collaborazione fra l'ospedale e il territorio non è un processo né immediato né banale: █ dal punto di vista organizzativo e culturale, per il coinvolgimento di strutture autonome e con missioni e priorità non sempre coincidenti; █ sotto il profilo della gestione dei dati, che devono essere condivisi fra diversi titolari; █ per le soluzioni tecnologiche, che -anche con i futuri sistemi regionali e nazionali- richiederanno un certo tempo per andare a regime adattarsi alle singole esigenze peculiari ed integrarsi con le cartelle cliniche attuali, eterogenee già all’interno della stessa azienda. Nella fase di messa a punto, validazione e sperimentazione fondamentali sono quindi la gradualità di introduzione nei contesti già

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operativi, la formazione e il cambiamento culturale sia negli operatori sanitari che nei pazienti (che assumono un ruolo diverso, molto più proattivo) e la possibilità di introdurre rapidamente in corso d’opera miglioramenti ed ottimizzazioni individuabili solo dall’esperienza sul campo, sia dal punto di vista clinico-organizzativo che relativamente ai benefici per i pazienti. Dal punto di vista tecnologico, pertanto, non è consigliabile per questa fase l’utilizzo di un sistema generico preconfezionato, che imporrebbe attività predefinite, oltre che tempi ed investimenti per l’installazione, la gestione e la formazione degli utenti. Senza poi considerare che la scelta dovrebbe essere comune ad ambedue le aziende (la ASL e l’AO), che dovrebbero sopportarne anche individualmente i costi. A maggior ragione nel momento attuale, in cui sono in corso iniziative finalizzate alla realizzazione di piattaforme nazionali e regionali di telemedicina, con cui i sistemi locali dovranno integrarsi. Per la sperimentazione e messa a punto dello scenario di telemedicina, la strategia migliore può invece essere individuata nell’utilizzo -per tutte le attività interne alle singole strutture- degli stessi strumenti informatici (liste di lavoro, cartelle cliniche, sistemi di refertazione ecc.) già in uso, adottando, per le interazioni con i pazienti e fra gli operatori sanitari un sistema di comunicazione adeguato, che sia in grado - con le necessarie garanzie di sicurezza - di supportare in modo integrato le interazioni, evitando l’uso di strumenti frammentati ed insicuri (es. mail, sms, WhatsApp) e senza creare condizionamenti e/o richiedere interventi sui sistemi informatici attualmente in uso. Il primo requisito, imprescindibile, è l’unicità del sistema per l'interazione, che fornisca all’utente (paziente o professionista sanitario) un unico ambiente integrato tramite il quale eseguire tutte le attività necessarie, senza richiedere di dover “saltare” fra applicazioni diverse per ricevere o trasmettere comunicazioni, effettuare videochiamate,

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ricercare documenti, accedere a link ecc. Uno scenario del genere, già poco agevole utilizzando un PC con molte finestre attive contemporaneamente, diventa del tutto ingestibile se si usa uno smartphone, per chiunque e a maggior ragione per pazienti di una certa età e senza particolare familiarità con lo strumento, nella maggior parte dei casi non certo di ultima generazione. Fatta questa questa premessa, possono essere individuati pochi requisiti essenziali: █ possibilità di interazione audio / video / e scambio di documenti (chat) in tempo reale durante il contatto; █ possibilità di scambio asincrono di documenti anche in modalità asincrona, prima e dopo il contatto; █ possibilità di interazione simultanea e di partecipazione per più di due interlocutori; █ immediatezza e facilità d’uso soprattutto per i pazienti; █ possibilità di operare, secondo una interfaccia ottimizzata, anche su smartphone, che costituisce lo strumento più diffuso ed adottato dai pazienti. Un tale sistema di comunicazione può essere facilmente individuato in uno dei tanti già disponibili (Skype, Zoom, Teams, Gmeet), che forniscono le necessarie garanzie di sicurezza, che sono immediatamente disponibili (anche gratuitamente) e che sono già in gran parte conosciuti da operatori sanitari e - soprattutto - dai pazienti, riducendo così le difficoltà della formazione iniziale. Con questa attività di sperimentazione sul campo è possibile individuare le singole specificità e requisiti e selezionare di conse-

guenza le soluzioni tecnologiche più adatte nei singoli centri, nel rispetto delle indicazioni nazionali e regionali. Va infine sottolineato come questo approccio, affiancando ai sistemi già in uso uno strumento tecnologico finalizzato alla sola interazione con il paziente e senza archiviazione di dati in contesti separati, non solo assicuri la necessaria immediatezza e flessibilità nella messa a punto del nuovo modello (permettendo quindi di erogare rapidamente le prestazioni ai pazienti), ma consentirà anche la semplice sostituzione del sistema di comunicazione con le piattaforme e sistemi regionali e/o aziendali man mano che queste saranno disponibili, capitalizzando senza costi e/o impegni aggiuntivi sull’esperienza acquisita e sull’organizzazione implementata.

Gli autori

FABRIZIO MASSIMO FERRARA Docente di Informatica e sistemi informativi nel Corso di Laurea in Economia e Gestione delle Aziende e dei Servizi Sanitari e Coordinatore del “Laboratorio sui sistemi informativi sanitari” presso l’ALTEMS – Alta Scuola di Economia e Management dei Sistemi Sanitari, Università Cattolica del Sacro Cuore TERESA PETRANGOLINI Coordinatrice del “Patient Advocacy Lab” presso l’ALTEMS – Alta Scuola di Economia Management dei Sistemi Sanitari, Università Cattolica del Sacro Cuore

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Nuova Edizione

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Il Prontuario costituisce uno strumento di lavoro per tutti gli operatori del cantiere, siano essi Professionisti Tecnici, imprese o funzionari tecnici che operano Nel volume affrontatiun tutti i diversi aspetti interventi nella Pubblicavengono Amministrazione: testo che unisce la degli cultura giuridica in adfacuna conoscenza di natura tecnica e si rivela di dall’analisi fondamentale poiché fornisce ciata, con indicazioni molto dettagliate deiausilio degradi alla progetcompetenze di carattere legale, tecnico e amministrativo che consentono di intazione dei lavori, dalle check list per il posatore fino all’esecuzione delle terpretare le disposizioni normative con del tecnico comprese di cantiere.diverse Modelli, opere – con tutte le illustrazioni per la l’ottica cantierizzazione, diagrammi di flusso schemi ed analisi dettagliata delle principali problematiche illustrazioni che chiariscono le modalità operative delle attività da eseguire. che si presentano durante la fase esecutiva dei Lavori Pubblici offrono una risposta dubbi e domande, le più frequenti nella pratica professionale del Unoperativa Manualeadedicato a Progettisti, Tecnici e Imprese che operano nell’amcantiere. al volume modelli editabili per redigere:nella attestazioni e relazioni bito del Allegati recupero e restauro di facciate degradate, riqualificazione riservate del Direttore Lavori e del Responsabile del Procedimento, verbali energetica degli edifici civili e negli interventiUnico di adeguamento e miglioradi consegna, sospensione e ripresa lavori, di concordamento nuovi prezzi, dispomentoe sismico. sizioni ordini di servizio per Direttore Lavori e Coordinatore della Sicurezza.

INTERVISTA

di Arturo Zenorini

I pilastri della futura sanità digitale Lo sviluppo della sanità digitale è uno dei grandi obiettivi del piano nazionale di ripresa e resilienza (PNRR) e prevede due grandi capitoli: il nuovo fascicolo sanitario e la diffusione di un sistema organico e omogeneo di telemedicina su tutto il territorio nazionale. Per approfondire questi temi, abbiamo intervistato Lorenzo Gubian, direttore generale di ARIA, l’azienda regionale per l’innovazione e gli acquisti della Regione Ingegner Gubian, ARIA è un po’ il motore tecnologico della sanità lombarda su cui c’è grande attenzione a livello nazionale. Negli scorsi mesi è stato approvato e presentato un importante piano di sanità digitale, incluso nel PNRR, che prevede anche ingenti investimenti. A suo avviso questo piano come contribuirà a cambiare la vita dei cittadini? La domanda è quanto mai attuale, vista anche l’entità degli investimenti che sono messi in gioco sul fascicolo sanitario elettronico e sulla telemedicina, che sono solo due degli obiettivi della mission 6 del PNRR. In particolare, sul fascicolo tutte le Regioni avranno un finanziamento di circa 600 milioni (300 sul potenziamento delle infrastrutture digitali e addirittura 300 sulla formazione degli operatori). Per la telemedicina - elemento che si deve integrare anche con il resto delle architetture già esistenti – è previsto un finanziamento di un miliardo di euro, di cui 200 milioni circa destinati alla piattaforma nazionale e 800 che saranno dati - con meccanismi che si sta finendo di mettere a punto - alle Regioni per la creazione di servizi di cura della telemedicina. Questo cambierà radicalmente la vita dei cittadini perché da un lato spingerà tutto il sistema sanitario nazionale, comprese le strutture private, a popolare il fascicolo dei documenti. Va ricordato che si parte da situazioni regionali profonda-

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INTERVISTA

mente diverse: alcune Regioni hanno popolato molto il fascicolo e altre meno. Del resto, durante la fase pandemica la sanità digitale ha avuto una spinta fortissima per veicolare in remoto le prestazioni e la consegna dei referti. L’aspetto più importante è che la vita dei cittadini – grazie alle operazioni di sanità digitale che si stanno facendo grazie al PNRR - sarà migliorata perché l’attuale finanziamento potenzierà un aspetto che in realtà non era riuscito, o era rimasto solo parzialmente compiuto, nei precedenti progetti di sanità digitale, ovvero il coinvolgimento soprattutto degli operatori sanitari (medici e infermieri). Infatti, mentre i servizi digitali puri (come la consegna dei referti) sono oggi molto diffusi, la consultazione della documentazione digitale da parte degli operatori sanitari - per esempio - non ha invece raggiunto lo stesso livello, nel senso che paradossalmente la sanità digitale è molto usata oggi dai cittadini – con gli strumenti trasversali come il fascicolo - ma è poco utilizzata dagli operatori sanitari. Del miglioramento di questo aspetto tutti ne trarranno un beneficio diretto e indiretto perché la distanza ‘virtuale’ tra cittadini e operatori in questo modo dovrebbe diminuire. È questa una delle grosse operazioni che stanno dietro il finanziamento del PNRR: tutte e due le azioni (fascicolo sanitario elettronico da un lato e telemedicina dall’altro) mirano alla riduzione di questa distanza. Entrambe le azioni con le risorse necessarie per la prima volta non vedranno solo il cittadino o solo l’operatore come utenti del sistema e quindi fruitori dei servizi ma entrambi contemporaneamente attori: questa è la grossa novità nell’approccio ai progetti di sanità digitale finanziati dal PNRR. █

Nella visione che è stata tracciata dal PNRR relativo a piano di sanità digitale, il fascicolo sanitario elettronico dovrebbe di fatto alimentare un ecosistema dei dati sanitari che dovrebbero essere utili ai fini di governo della sanità e di ricerca. Lei ha una grande esperienza nella sanità lombarda così come l’ha avuta nella sanità veneto che ha sempre saputo “tesaurizzare” molto bene i dati raccolti. Come ritiene che questo sviluppo del fascicolo sanitario elettronico, con questa ricchezza informativa di dati sanitari, potrà aiutare a far evolvere le cure?

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Va detto che il limite dell’attuale architettura 1.0 del fascicolo sanitario elettronico – intendendo con ciò quanto è stato fatto fino a ieri e che si sta facendo anche oggi ma che dovrà essere superato dalla nuova architettura – consiste nel fatto che è orientata al documento clinico (per esempio il reperto di laboratorio, la lettera di dimissione, il referto di radiologia, il verbale di pronto soccorso e così via) che costituisce l’odierno ‘dato atomico’. Con la nuova architettura del fascicolo, l’elemento atomico non è più il documento ma il dato del singolo esito. In sostanza oggi il documento “emocromo” entra con tutti i suoi parametri nel fascicolo, domani verrà “spacchettato” nei singoli esiti (che spesso sono numeri) alimentando registrazioni specifiche del nuovo fascicolo sanitario elettronico. Questi dati confluiscono poi in un sistema che è un grande Data Lake (o Data Warehouse) che è l’ecosistema dei dati sanitari. Questo è il nuovo progetto in cui tutto avviene in tempo reale (tramite la realizzazione di un’architettura in grado di gestire questa complessità). È chiaro che a questo punto interrogare il sistema sia sul singolo paziente (per es. mettere in grafico l’emoglobina glicata dell’ultimo anno) sia in termini di sanità pubblica (verificare la glicemia media di una determinata popolazione target con specifici criteri quali sesso, età, patologia) diventa un’operazione più semplice e immediata che, dal punto di vista della programmazione ma anche dell’analisi della ricerca, dà risposte con un dettaglio clinico/assistenziale molto più elevato rispetto alla precedente architettura orientata al documento, con tempi di risposta molto più rapidi. Con l’architettura tradizionale si sarebbe dovuto aprire a posteriori con difficoltà tutti quei documenti, recuperare i dati di dettaglio e interesse per una particolare domanda o una specifica ricerca di popolazione, raccoglierli insieme e poi iniziare le fasi di elaborazione di analisi. Questo metodo nei fatti si è dimostrato molto oneroso da gestire, anche in termini di impegno di progetto. Certamente nella prima fase il fascicolo sanitario elettronico 1.0 ha avuto il merito di poter costruire servizi ai cittadini - come il recupero del referto online o la possibilità di far vedere il referto al proprio medico di medicina generale - però non offre le stesse possibilità di analisi che darà la nuova architettura e che promette, una volta implementata, di dare agevolmente risposte in tempi molto più rapidi, portando il fascicolo sanitario a diventare uno strumento davvero poderoso in termini di analisi specifiche.

INTERVISTA

█ L’obiettivo della Telemedicina è riuscire a seguire da remoto più casi con lo stesso assetto organizzativo in termini di risorse umane impegnate e, quindi, rendere un servizio a più cittadini che sono ovviamente curabili a domicilio ma che necessitano di essere seguiti e non abbandonati a loro stessi █

L’altro grande capitolo nel piano della sanità digitale è quello della telemedicina, che è stata molto preziosa durante la pandemia per ridurre gli accessi non necessari alle strutture ospedaliere, facendo registrare anche il gradimento da parte del cittadino. Quali sono le sue aspetta-

█ Per quanto attiene la telemedicina in Italia, Regione Lombardia ha un ruolo pilota anche per via dell’esperienza accumulata sia a livello di diverse aziende sanitarie sia a livello centrale

tive sullo sviluppo della telemedicina, per il quale il piano per la sanità digitale individua un ruolo pilota per Regione Lombardia? Regione Lombardia ha questo ruolo pilota anche per via dell’esperienza accumulata sia a livello di diverse aziende sanitarie sia a livello centrale. Personalmente sono stato inoltre coordinatore per la stesura delle linee guida nazionali legate all’uso dei fondi del PNRR nel nuovo progetto di telemedicina sotto il cappello di AGENAS. Il gruppo era composto da medici e tecnici IT provenienti da tutta Italia. Questo documento è importante innanzitutto per motivi di carattere organizzativo: oggi l’obiettivo del livello nazionale è quello di seguire più pazienti focalizzandosi su cinque patologie specifiche (scompenso cardiaco, BPCO, diabete, patologie oncologiche e neurologiche) nel setting dell’assistenza domiciliare. Come effetti ‘secondari’ potrebbero derivarne altri vantaggi ma l’azione principale riguarda questo setting assistenziale su tali patologie. L’obiettivo è riuscire a seguire da remoto più casi con lo stesso assetto organizzativo in termini di risorse umane impegnate, quindi - grazie alla realizzazione in remoto di diverse prestazioni dell’assistenza domiciliare - rendere un servizio a più cittadini che sono ovviamente curabili a domicilio ma che necessitano di essere seguiti e non abbandonati a loro stessi. Questo è l’obiettivo che si pone il servizio di telemedicina: per attuarlo, il livello nazionale ha deciso - usando i fondi del PNRR – di tentare di rendere omogenei quattro servizi: telemonitoraggio, teleconsulto, televisita e teleassistenza. Questo è un obiettivo principalmente di salute, non riguarda l’analisi dati ma ovviamente richiede il governo, per cui è stato diviso in due: una piattaforma nazionale che deve governare come si stanno muovendo i numeri e delle piattaforme regionali che devono erogare i veri e propri servizi ai quali si è accennato prima (il telemonitoraggio, il teleconsulto e così via). La piattaforma nazionale deve rispondere a domande del tipo: “quanti utenti ha arruolato il telemonitoraggio questa settimana in questa Regione/in questa azienda sanitaria/in tutta Italia”, mentre le piattaforme regionali devono davvero erogare quei servizi di telemedicina; in particolare, è a livello aziendale dove avviene la cura mentre la Regione ha l’obiettivo di far sì che tutte le proprie aziende sanitarie abbiano implementato questi servizi. È dunque un gioco di squadra tra livello nazionale e livello regionale; qui interveniamo noi come Regione Lombardia insieme alla Regione Puglia - che sono state ritenute a livello nazionale due Regioni con un’esperienza piuttosto importante sia di IT sia di cura per poter fare da pilota per i modelli che dovranno essere diffusi poi su tutto il territorio nazionale. È un lavoro che dobbiamo fare in squadra perché da soli è difficile riuscire a definire quale può essere il fabbisogno e quali possono essere le modalità con cui andare a dispiegare servizi di questo tipo in tutta italia. Però ci viene riconosciuta la capacità di coordinare queste azioni ed è questo il motivo per cui alla fine ci è stato chiesto di essere Regioni pilota.

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INTERVISTA

Questi sistemi puntano a migliorare gli esiti clinici? Un altro aspetto molto importante sta proprio nel fatto che la piattaforma nazionale vuole misurare se questi nuovi servizi tecnici di telemedicina a supporto dell’assistenza domiciliare migliorino davvero l’outcome dei pazienti a domicilio o, quantomeno, abbiano outcome paragonabili a un servizio più tradizionale. Questa è un compito non banale ed è per questo che il progetto di telemedicina usa in modo strumentale la nuova architettura del fascicolo per recuperare a livello nazionale non soltanto dati di processo ma anche dati clinici, così da capire se una nuova modalità di erogazione delle cure abbia un outcome maggiore o uguale rispetto ai servizi tradizionali.

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In queste valutazioni saranno considerati anche quelli che sono anche definiti patient-reported outcomes (PROs) e patient-reported experience (PREMs) cioè il punto di vista anche più soggettivo ed esperienziale del paziente? Assolutamente sì. Abbiamo due grandi interlocutori da soddisfare: non solo il paziente ma anche l’operatore sanitario. Al paziente dobbiamo anche fornire un’esperienza-utente che sia funzionale a tutti i suoi bisogni e che gli renda semplice il dialogare attraverso questi nuovi mezzi con il sistema sanitario per evitare che lo strumento venga rifiutato. Dall’altra parte, su un versante

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ovviamente diverso, abbiamo lo stesso problema con gli operatori centrali. Trovare il comfort di entrambi questi attori non sarà facile ma è uno dei punti-chiave di successo o insuccesso del progetto. Quindi è importante misurare, per esempio, se il livello d’ansia di un cittadino curato con queste modalità sia più o meno alto rispetto a quello di un cittadino curato in modo tradizionale, oppure valutare che tipo di esperienza produca sul cittadino e sull’operatore sanitario il fatto che l’infermiere non venga a casa ma si colleghi e le operazioni normalmente eseguite in presenza siano effettuate da remoto. Sono aspetti rilevanti perché entrambi devono sentirsi più sicuri: l’assistito perché è una persona fragile con patologie croniche, l’infermiere perché deve sentirsi confidente che l’operazione compiuta tuteli il paziente e anche il medico e l’operatore sanitario. D’altra parte, c’è una quantità crescente di studi che correlano proprio il setting psicologico rispetto agli outcome di cura. In effetti, in diversi progetti anche i questionari somministrati ai pazienti e ai cittadini sulla qualità della vita nel setting assistenziale sono stati uno degli elementi cardine per capire se tali progetti avessero funzionato o meno. Questi ultimi sono stati poi i precursori degli attuali modelli di teleassistenza.

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PRODOTTI

A cura della redazione

PITTURARE AMBIENTI OSPEDALIERI CON SICUREZZA E IGIENE Nota come azienda di prodotti vernicianti per edilizia professionale e isolamento termico a cappotto, Caparol offre soluzioni che garantiscono elevati standard di igiene, lavabilità e resistenza all’abrasione per pitturare gli ambienti ospedalieri e assimilabili. La linea di idrosmalti murali CapaTex di Caparol presenta caratteristiche che la pongono ai massimi livelli per prestazioni igienico-sanitarie, resistenza al lavaggio ed allo strofinamento e perfettamente in linea con i più stringenti requisiti di igiene negli ambienti interni. CapaTex Satin 20 è il fiore all’occhiello degli idrosmalti murali Caparol grazie alle sue prestazioni e proprietà tecniche ed alla ricca dotazione di certificazioni di sostenibilità ambientale, sempre più indispensabili nel settore pubblico. Ideale per il settore ospedaliero e delle RSA, CapaTex Satin 20 coniuga un’altissima resistenza con la salubrità sia del prodotto sia delle superfici, e soddisfa tutte le scelte cromatiche dei progettisti perché tinteggiabile in moltissimi colori con il sistema tintometrico ColorExpress. CapaTex Satin 20 è High Wash Resistance Class 1, resistente al lavaggio con i più comuni disinfettanti e detergenti per la pulizia delle superfici negli ambienti più frequentati e soggetti a sollecitazioni. La certificazione HACCP lo rende idoneo per la pitturazione di ambienti destinati alla preparazione e al consumo di alimenti, come le mense e le cucine ospedaliere o le stanze degenza (Regolamento CE n°852/2004 e UNI 11021). La formulazione con Antibacterial Silver Ions Protection contiene additivi agli ioni d’argento, dalle note proprietà antibatteriche, per garantire i massimi requisiti di salubrità in tutti gli ambienti che richiedono standard igienici molto elevati. CapaTex Satin 20 presenta un impatto ambientale estremamente ridotto perché privo di solventi e plastificanti e con un contenuto di

composti organici volatili inferiore a 1 g/l, a protezione della salute delle persone che trascorrono del tempo negli ambienti interni trattati ed anche dell’applicatore. Sotto il profilo della sostenibilità CapaTex Satin 20 è dotato di Certificazione E.P.D. (Environmental Product Declaration) - Norma ISO 14025; conforme ai requisiti C.A.M. D.M. 11/10/2017; idoneo per il credito “EQ - Qualità ambientale interna – Materiali basso emissivi” nel protocollo LEED; conforme ai requisiti BREEAM - Emissions from construction products: Exemplary Level. Per ulteriori informazioni: www.caparol.it

█ Idrosmalto murale satinato CapaTex Satin 20

ILLUMINAZIONE PER AMBITI MEDICALI, SALE OPERATORIE, AMBIENTI CONTROLLATI CONFORME ALLA NORMATIVA EN 14644-1 L’illuminazione ordinaria negli ambienti ospedalieri richiede apparecchi con requisiti particolari tipici dei luoghi ad atmosfera controllata, quali ambienti sterili e asettici. Beghelli ha appositamente progettato Clinic Panel, apparecchi di illuminazione dedicati ai luoghi classificati, in accordo con la normativa sulle camere bianche EN 14644-1, come ospedali, laboratori biologici e sale operatorie, ma anche ambienti ad elevata umidità dell’aria. Un progetto che si focalizza su un elevato grado di protezione (IP65), combinato ad uno schermo diffusore di protezione, dispo-

nibile sia in vetro temprato che in metacrilato, per soddisfare tutte le esigenze in ambito medicale ed ospedaliero. Ma anche in ambito industriale, alimentare e biochimico si possono verificare situazioni illuminotecniche analoghe a quelle ospedaliere, che richiedono apparecchi specifici per mantenere sterile ed esente da polveri gli ambienti classificati secondo la normativa sulle camere bianche EN 14644. La gamma prevede due versioni per altrettante situazioni di impiego: una versione ad incasso, da installare in presenza di struttura a vista M600 o cartongesso, sia in appoggio che dal basso grazie

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ad un sistema di staffe e guarnizioni perimetrali che assicurano la tenuta alle polveri con il controsoffitto; una seconda versione per montaggio a plafone, nelle situazioni di installazione in cui non sia possibile l’incasso. Il reattore elettronico che pilota l’apparecchio può essere di tipo tradizionale EcoDriver (ED) o di tipo SmartDriver (SD) con autodimmer intelligente, per permettere la gestione remota degli apparecchi impostando scene preprogrammate o altri tipi di comandi centralizzati. Come la maggior parte degli apparecchi da illuminazione Beghelli, Clinic Panel dispone di una serie di accessori per integrare l’apparecchio con l’illuminazione di emergenza: un’ampia gamma di inverter, sia in versione tradizionale che intelligente, che permettono l’interfacciamento dell’apparecchio con i principali sistemi di controllo centralizzato dell’emergenza (LG, LGFM), in conformità con le normative vigenti sulla sicurezza dei luoghi di lavoro in caso di black-out.

█ Beghelli ha progettato Clinic Panel, apparecchi di illuminazione dedicati ai luoghi classificati, in accordo con la normativa sulle camere bianche EN 14644-1, come ospedali, laboratori biologici e sale operatorie

Per ulteriori informazioni: www.beghelli.com

SANIFICAZIONE, IGIENE E SICUREZZA CON LA LAMPADA GERMICIDA A RAGGI UV-C Sanificare periodicamente le superfici di luoghi molto frequentati come sono gli ambienti ospedalieri, gli ambulatori, le sale d’attesa, gli studi medici, gli ascensori è diventato oggi fondamentale per la salute di chi ci vive. Vortice ha progettato e realizzato Uvlogika System un Sistema di sanificazione semplice e rispettoso dell’ambiente che sfrutta i raggi UV-C, una componente della luce solare. Le radiazioni ultraviolette germicide sono una tecnologia efficace che replica, intensificandola, la naturale azione purificatrice dell’irraggiamento solare. I microrganismi patogeni, quali virus e batteri, grazie ai raggi UV-C subiscono un’alterazione del loro DNA o RNA, che li rende innocui e non più replicabili, evitando così il diffondersi di contagi, malattie o danni. Uvlogika System è una lampada germicida da installazione, progettata per irradiare sulle superfici luce ultravioletta UV-C alla lunghezza d’onda costante di 254 nm, senza alcuna emissione di ozono o di sostanze chimiche. La sua radiazione neutralizza rapidamente fino al 99% di batteri, virus e altri microrganismi in un tempo relativamente breve e le superfici disinfettate sono immediatamente utilizzabili dal momento in cui la lampada viene spenta. È installabile a soffitto o a parete, in posizione orizzontale o verticale ed è orientabile in funzione della posizione delle superfici da sanificare. Fondamentale per la sicurezza di coloro che accedono ai locali in cui viene installata, è garantirne il funzionamento in assenza di per-

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sone e animali. Nella progettazione dell’impianto è quindi opportuno installare dispositivi di protezione ad azionamento automatico, quali ad esempio rilevatori di presenza, in grado di assicurarne lo spegnimento automatico in presenza di animali e persone. L’abbinamento a PIR SYSTEM o C PIR la rendono particolarmente adatta alla sanificazione di locali frequentati dal pubblico lungo tutto l’arco della giornata. Per ulteriori informazioni: www.vortice.it

█ Vortice ha progettato e realizzato Uvlogika System un Sistema di sanificazione semplice e rispettoso dell’ambiente che sfrutta i raggi UV-C

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PORTE A TENUTA ERMETICA FHE FAAC da sempre sviluppa automazioni per offrire le innovazioni migliori in ogni ambito. Anche in quello sanitario e ospedaliero mette a disposizione ingressi automatici che sono soluzioni perfette per ambienti con esigenze specifiche come transiti elevati, sicurezza di aree speciali, strutture con spazi molto ridotti. Prodotti FAAC molto apprezzati anche nelle strutture sanitarie sono per esempio l’ingresso automatico con barriera d’aria integrata Airslide, che permette di massimizzare il risparmio energetico in tutti gli edifici ad elevata frequentazione. Anche la porta pieghevole a soffietto SF1400, grazie alla caratteristica tecnica “salvaspazio”, viene impiegata per la suddivisione di aree lungo i corridoi degli ospedali dove non è possibile l’installazione di tradizionali porte a scorrimento laterale e dove sia richiesta una via di fuga a sfondamento.

Pensate poi specificamente per l’ambito sanitario sono le porte a tenuta ermetica FHE. Si tratta di ingressi scorrevoli e a battente, da utilizzare in ambienti a contaminazione batterica controllata come ad esempio gli ingressi del blocco operatorio, ma sono adatti anche a sale RX, cliniche e laboratori. Le porte scorrevoli FAAC (FHE-SHA/SHM), ad azionamento automatico o manuale, possono essere installate senza difficoltà su sistemi prefabbricati e su qualsiasi tipologia di parete. Le battenti (FHE-HA/HM), anche in questo caso ad apertura automatica/manuale/ semiautomatica e a singola o doppia anta, sono disponibili come le scorrevoli in versione a tenuta ermetica ma anche a semplice tenuta o normali. In ogni situazione in cui è da evitare il contatto per motivi igienici, le porte ermetiche FAAC possono essere corredate di ampi pulsanti di azionamento a gomito e sensori monitorati secondo EN16005. A disposizione poi una scelta molto ampia di profili e pannelli, anche ante in vetro, in tantissimi colori e con tutti gli accessori necessari per una struttura sanitaria, dalla fascia battibarella alla finestra con veneziana. Se completate con la funzionalità di “Energy Saving” di FAAC che assicura la rilevazione del senso di camminata e l’ottimizzazione dei tempi di apertura/chiusura, le porte automatiche garantiscono un ulteriore risparmio energetico. Per ulteriori informazioni: www.faacgroup.com

MICRO DATA CENTER PER L’EDGE COMPUTING IN SANITÀ Con la crescente digitalizzazione nel settore sanitario la gestione di una mole sempre più elevata di dati clinici – dalle cartelle digitali ai dati legati alla telemedicina e alle indagini cliniche con strumenti evoluti – pone importanti sfide all’infrastruttura IT, che si deve trasformare: essere più resiliente, garantire pieno backup, supportare il risparmio energetico ma anche la massima continuità e rispetto delle normative di settore. In questo momento, il Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza offre la possibilità di attingere a risorse importanti, che possono essere investite in soluzioni scalabili e modulari così da sostenere in modo flessibile le nuove esigenze. In particolare, oggi con i Micro Data Center le strutture sanitarie possono sfruttare al meglio le prestazioni delle soluzioni di edge com-

puting, che permettono di posizionare sistemi di calcolo per elaborare e gestire le informazioni “in locale” dei tanti processi sanitari. Si tratta di prodotti flessibili, compatti in termini di spazio e posizionabili anche in luoghi diversi dalle tradizionali sale server, pur rispettando i requisiti più stringenti, monitorabili e gestibili anche da remoto per avere controllo e capacità di tempestivo intervento. Per soddisfare tutte queste esigenze, Schneider Electric ha messo a punto un’offerta specifica con le soluzioni Micro Data Center EcoStruxure: sistemi rack chiusi, preintegrati e configurabili che includono alimentazione, raffreddamento, sicurezza e monitoraggio, offrendo un modo semplice e rapido di implementare e gestire un’infrastruttura di edge computing in qualunque ambiente. Il software StruxureOn Network Operations Center, basato su cloud, permette di monitorare le apparecchiature critiche da remoto, raccogliendo i dati dei sensori in tempo reale e offrendo analisi predittiva e allarmi intelligenti direttamente sullo smartphone. Mobilità, monitoraggio e approfondimenti sono i tre pilastri su cui si basa, per avere sempre la certezza del buon funzionamento dell’infrastruttura IT. Per ulteriori informazioni: www.se.com

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PORTE AUTOMATICHE IN AMBIENTE OSPEDALIERO Le porte automatiche in un ambiente ospedaliero rappresentano un elemento da valutare attentamente in sede di progettazione in quanto presentano una serie di implicazioni, spesso congiunte con il benessere dei pazienti e del personale sanitario. Sulle superfici possono sopravvivere germi, virus e batteri e il contatto con le maniglie e le superfici delle porte è da limitare in un ambiente ospedaliero proprio per limitare la diffusione delle malattie. Ma come abbiamo tristemente imparato, la diffusione di virus e batteri avviene soprattutto per via aerea e, oltre alla sanificazione dell’aria, la presenza e la tenuta delle porte influenza il bilanciamento di pressioni e sovrappressioni tra i diversi reparti di una struttura sanitaria. Per le porte delle sale operatorie, la norma EN1631:1996 prevede una pressione differenziale di 15 Pa con l’esterno ma va verificato che la differenza di pressione tra i due locali oggetto di analisi non scenda mai al di sotto di 5 Pa anche durante l’apertura delle porte. I sistemi di ventilazione meccanica devono dunque garantire una portata d’aria tale da mantenere le condizioni di pressione e la scelta di porte a tenuta ermetica come

la cura della loro messa in opera, sono essenziali per il controllo globale della qualità dell’aria e per il risparmio energetico. Le norme UNI EN1026:2016 e UNI EN12207:2017 forniscono rispettivamente le metodologie di prova e la classificazione delle porte in funzione della permeabilità all’aria. Una porta in classe 4, la migliore tra quelle previste, deve avere un livello di tenuta a 50 Pa di ca. 0,5 m3/h*m (in base al perimetro) e di 2 m3/h*m2 (in base alla superficie) in depressione, valori raggiungibili solo con una porta ermetica con tenute su tutto il perimetro. Se per una sala operatoria si possono mutuare le norme applicabile per le camere bianche, in un ospedale ci sono molte altre porte che impattano nella quotidianità degli operatori sanitari e dei pazienti: ogni passaggio tra un reparto e un altro, così come moltissime camere di degenza, ambulatori e servizi igienici, potrebbero facilmente essere dotate di porte automatiche scorrevoli o a battente per consentire un movimento fluido “a mani libere” delle barelle, dei carrelli e di tutti i macchinari portatili, oltre che un efficiente interazione con i sistemi d’areazione. Assa Abloy, con sede italiana a San Giovanni in Persiceto (BO), offre soluzioni di accesso complete per il settore sanitario contribuendo alla creazione di ambienti sterili, sicuri e protetti per qualsiasi struttura sanitaria. Per informazioni: www.assaabloy.com

UN CALDO BENVENUTO PER I NEONATI Babyroo TN300 è l’assistente ideale nelle cure postnatali, perché aiuta il personale del reparto maternità a dimettere i propri piccoli pazienti rapidamente e in buona salute. Subito dopo il parto, il neonato viene aiutato a respirare efficacemente e a mantenere una temperatura di almeno 36°C. Combinando come fonti di calore una lampada radiante e un materassino in gel riscaldato opzionale, Babyroo consente una distribuzione termica uniforme su tutta la superficie del lettino, anche quando questo viene inclinato per visitare il paziente. La regolazione e il monitoraggio della temperatura, oltre al riscaldamento graduale, sono funzioni aggiuntive la cui utilità è già stata comprovata con l’incubatrice Babyleo TN500.

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Per i neonati che richiedono supporto respiratorio, il modulo di rianimazione di Babyroo, con la funzione opzionale AutoBreath, mantiene automaticamente tutti i parametri ventilatori preimpostati, come la frazione di ossigeno inspirato (FiO2), il flusso, la pressione massima, la frequenza respiratoria e la PEEP. 2 AutoBreath riduce il lavoro in carico all’operatore perché somministra automaticamente gli atti respiratori a una frequenza preimpostata, senza rubare tempo ad altre attività importanti. Babyroo aiuta anche a ottemperare alle linee guida e ai protocolli, oltre che favorire una transizione protettiva per i polmoni. La “posizione ore 12” del modulo di supporto respiratorio offre le impostazioni tipiche per l’erogazione delle cure standard appropriate nei primissimi minuti dopo la nascita, consentendo al personale medico di apportare tutte le modifiche necessarie a seconda delle condizioni del neonato. Gli indicatori sul lato frontale del dispositivo permettono inoltre di monitorare continuamente la pressione delle vie aeree e l’aspirazione, con un controllo costante del processo. Per informazioni: www.draeger.it

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La sostenibilità secondo Valsir Intervista a Nicola Zanca, Direttore tecnico sostituire tutti i dispositivi a incandescenza) e abbiamo edificato lo stabilimento di Vobarno (il nostro centro logistico, con più di 40.000 mq di superficie coperta), tra i primi in Europa in classe energetica A. È stato un intervento quasi “maniacale” dal punto di vista del profilo energetico: basti pensare che il sistema di raffreddamento è a circuito chiuso – ovvero senza alcuno spreco d’acqua – e sfrutta un impianto radiante installato nei piazzali esterni che durante la stagione invernale consente simultaneamente sia di dissipare il calore delle linee produttive che di mantenere i piazzali sgombri dalla neve e dal ghiaccio. Il 2011 è stato l’anno in cui abbiamo iniziato ad investire nelle fonti rinnovabili e ad oggi il nostro parco fotovoltaico ha già raggiunto una potenza complessiva pari a 5,33 MWp, che contribuisce – assieme all’impianto di trigenerazione, che produce simultaneamente energia elettrica, termica e frigorifera – a soddisfare più del 30% del fabbisogno energetico dei nostri stabilimenti. In più Valsir è stata tra le prime aziende del settore a redigere volontariamente, a partire dal 2014, il proprio “Bilancio di sostenibilità”, allo scopo di condividere in modo del tutto trasparente questo percorso con tutti i nostri stakeholder. █ Il nuovo raccordo modulare in tecnopolimero da 110 mm Pexal XL

Oggi si fa un grande parlare di sostenibilità di processi e prodotti e della riduzione del loro impatto sull’ambiente. Valsir pensa a questi temi già da molti anni. Il fatto di aver compreso con molto anticipo quali sarebbero state le problematiche e le esigenze del mercato odierno che vantaggi vi ha dato? L’attenzione di Valsir verso la sostenibilità dei processi produttivi, in particolare verso la riduzione dei consumi energetici e verso un utilizzo consapevole delle risorse naturali, risale a quindici anni fa, quando abbiamo attuato in azienda i primi interventi di efficientamento (come l’installazione di lampade a led che sono andate a

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Riuscire a calcolare l’impatto ambientale dei prodotti che vengono industrializzati è fondamentale per agire sia sul singolo prodotto, sia per ottimizzare l’impiego delle risorse. In che modo questa analisi influenza la nascita di un nuovo prodotto? Oggi produciamo tipologie di prodotti molto differenti tra loro, ma una delle prime riflessioni a diventare centrale per noi è stata quella sull’utilizzo dei materiali plastici. Ad esempio, nel 2012 abbiamo voluto investire in un laboratorio per il riciclo degli imballi e degli scarti plastici provenienti da Valsir e dalle altre realtà di Silmar Group. Oggi quell’esperimento ha dato vita a Valsir Recycling Division, una vera e propria azienda che utilizza le tecnologie più avanzate nel settore del riciclo meccanico per

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trasformare rifiuti plastici poliolefinici in nuova materia prima secondaria, sotto forma di macinato o granulo. Ma realizza anche pallet al 100% in plastica riciclata (e riciclabili infinite volte): l’obiettivo è quello di dimostrare come qualsiasi azienda possa facilmente introdurre nel proprio layout produttivo degli elementi di economia circolare, semplicemente prendendo coscienza del miglior utilizzo possibile delle risorse. Più in generale, la nostra conoscenza di questo tipo di materiali ci permette oggi di selezionare le materie prime più performanti per i nostri processi produttivi e più indicate per ridurre al minimo gli sprechi. Secondo Valsir, un processo di sviluppo che preveda una particolare attenzione verso la sostenibilità mette anche in rilievo la centralità delle persone. Ci può spiegare questo concetto? La filosofia di un’azienda è proficua se tutte le persone che vi lavorano ne condividono le linee guida e si sentono coinvolte. Per fare in modo che tutto ciò si verifichi, Valsir ha sempre investito nella formazione dei collaboratori per cercare di coinvolgerli nei processi produttivi tenendoli informati su tutte le azioni che l’azienda compie in termini di sostenibilità e coinvolgendoli nei processi decisionali. Inoltre, l’azienda si è dotata di un programma di welfare che promuove la socialità, prende in considerazione salute e stile di vita (a partire dalla mensa aziendale), fornisce strumenti utili alle famiglie con bimbi piccoli, promuove la condivisione del tragitto casa-lavoro attraverso il car-pooling, incoraggia un rapporto consapevole col territorio circostante e molto altro ancora.

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Le strutture sanitarie pubbliche e private sono particolarmente energivore, motivo per cui l’ottimizzazione del consumo delle risorse per non penalizzare alla lunga il servizio ai cittadini è molto importante. Quali sono gli ambiti di intervento di Valsir per questo settore? Valsir lavora nel settore idrotermosanitario, quindi la prima risorsa con cui abbiamo a che fare è l’acqua. Nel corso degli anni abbiamo avuto molte esperienze nell’edilizia ospedaliera, e sappiamo come soluzioni in grado di ridurre il consumo e lo spreco di acqua potabile in questo tipo di strutture consentano un notevole risparmio economico. Per esempio, se vent’anni fa erano diffuse cassette di risciacquo da 9/12 litri, oggi Valsir propone cassette WC che lavorano con 2/4 litri. Gli ospedali italiani, come ormai fanno molti nosocomi all’estero, dovrebbero inoltre guardare all’utilizzo dell’acqua piovana opportunamente filtrata o al riutilizzo delle acque grigie per tutte quelle applicazioni dove non è necessaria l’acqua potabile. Anche in questo specifico ambito possiamo proporre soluzioni davvero interessanti, come ad

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█ Il sistema Rainplus per il drenaggio e la raccolta delle acque piovane

esempio il sistema sifonico Rainplus per lo scarico e il recupero delle acque pluviali. Da un’azienda all’avanguardia nella ricerca e sviluppo di nuovi prodotti come Valsir ci si attende sempre qualcosa di rivoluzionario e quantomeno trainante per l’intero comparto. Da poco avete lanciato sul mercato Pexal XL, il nuovo sistema di raccordi modulari in tecnopolimero che arriva al diametro di 110 mm. Di cosa si tratta? Un particolare ambito in cui stiamo lavorando è quello della salvaguardia delle caratteristiche di salubrità dell’acqua potabile che viene distribuita all’interno degli ospedali. Questo significa progettare impianti in grado di tollerare agevolmente i trattamenti di sanificazione più comuni, come ad esempio quelli di clorazione dell’acqua. Oggi i nostri raccordi in tecnopolimero per i sistemi multistrato sono quelli che rispondono meglio a questo tipo di sollecitazione. L’ultimo nato si chiama appunto Pexal XL: arriva al diametro di 110 mm e permette di realizzare un impianto completo, senza dover utilizzare prodotti differenti, all’interno di un ospedale o di un edificio civile o industriale di grandi dimensioni. Il materiale scelto per Pexal XL è il PPSU, un tecnopolimero già noto in ambito medicale con un’eccezionale resistenza alla corrosione e alle sollecitazioni meccaniche. Un sistema che trova i suoi punti di forza nella struttura modulare e nella sicurezza, e che punta su un’installazione semplice, veloce

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e intuitiva per fare la differenza non solo sotto il profilo tecnologico, ma anche nella velocità e nell’agevolazione della posa in cantiere. Lavorando per settori molto esigenti e soggetti a severe norme di riferimento, le certificazioni rappresentano certamente un costo ma soprattutto un valore. Qual è la politica aziendale di Valsir sotto questo aspetto? Le certificazioni sono una parte integrante della nostra cultura aziendale. In azienda abbiamo un team che si occupa solo ed esclusivamente di questo aspetto. Oltre ai sistemi certificati di gestione qualità (ISO 90001), ambiente (ISO 14001) ed energia (ISO 50001), dal 1987 a oggi i nostri prodotti hanno ottenuto oltre 220 certificazioni nei mercati internazionali di tutto il mondo, alcune delle quali sono molto impegnative da conseguire e da mantenere negli anni. Negli ultimi anni però sono diventate sempre più importanti le certificazioni di tipo ambientale o di sostenibilità dei prodotti. Anche in questo caso ci siamo mossi in anticipo rispetto al mercato, affrontando dapprima delle analisi LCA (Life Cycle Assesment) delle nostre linee di prodotto per arrivare poi alla certificazione EPD – una Dichiarazione Ambientale di Prodotto che descrive l’impatto legato alla produzione di un bene considerandone l’intero ciclo di vita – che oggi riguarda gran parte delle nostre soluzioni di punta; un’altra importantissima certificazione che abbiamo ottenuto è quella del Green Building Council, che valuta non solo le caratteristiche del prodotto, ma più in generale il rispetto delle linee guida per un’edilizia sostenibile.

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█ Valsir vanta importanti certificazioni ambientali di prodotto ed investe costantemente nella sostenibilità dei propri stabilimenti

█ Tropea S è la cassetta WC in materiale fonoisolante di Valsir, che permette di regolare lo scarico per massimizzare il risparmio idrico

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NORMATIVA COMMENTATA

di Antonella Crugliano, Sara Capizzi, Arianna Laurenti Ufficio Legale e Appalti Dipartimento Tecnico Patrimoniale AUSL di Bologna

Appalti, sentenze e aggiornamenti normativi CONTRATTI DI APPALTI PUBBLICI, NOVITÀ NORMATIVE Legge 21 giugno 2022 (GU 146 del 24 giugno 2022) recante Delega al Governo in materia di contratti pubblici Il Governo è delegato ad adottare, entro sei mesi dalla data di entrata in vigore della legge, uno o più decreti legislativi recanti la disciplina dei contratti pubblici, anche al fine di adeguarla al diritto europeo e ai principi espressi dalla giurisprudenza e di razionalizzare, riordinare e semplificare la disciplina vigente in materia di contratti pubblici relativi a lavori, servizi e forniture, nonché al fine di evitare l’avvio di procedure di infrazione da parte della Commissione europea e di giungere alla risoluzione di quelle già avviate. Decreto Ministero della Transizione Ecologica- 23 giugno 2022 (GU n.183 del 6 agosto 2022) – Criteri ambientali minimi per l’affidamento del servizio di progettazione di interventi edilizi, per l’affidamento dei lavori per interventi edilizi e per l’affidamento congiunto di progettazione e lavori per interventi edilizi

dei criteri per la determinazione dei costi per gli accertamenti di laboratorio e le verifiche tecniche Il Decreto è entrato in vigore il giorno successivo alla pubblicazione in Gazzetta Ufficiale; esso disciplina i criteri di determinazione dei costi relativi agli accertamenti di laboratorio e alle verifiche tecniche obbligatorie inerenti le attività di cui all’art.111 comma 1 del Codice dei Contratti pubblici ovvero specificamente previsti dal capitolato speciale d’appalto dei lavori che rappresentano il prezzo dei servizi resi non soggetti a ribasso.

PRINCIPI E MASSIME GIURISPRUDENZIALI Subappalto e subaffidamento

Il nuovo Decreto entra in vigore dopo centoventi giorni successivi alla pubblicazione in Gazzetta Ufficiale, data a decorrere dalla quale sarà da ritenersi abrogato il Decreto del Ministero dell’Ambiente e della Tutela del Territorio e del Mare 11 ottobre 2017 pubblicato in Gazzetta Ufficiale n.259 del 6 novembre 2017. Detto Decreto approva il Piano d’azione per la sostenibilità ambientale dei consumi della Pubblica Amministrazione (PAN GPP), fornendo alcune indicazioni per le stazioni appaltanti e stabilendo i Criteri Ambientali Minimi (CAM) per l’affidamento dei servizi di progettazione e dei lavori per gli interventi edilizi come disciplinanti dal Decreto Legislativo 18 aprile 2016 n.50. Decreto Ministero delle Infrastrutture e della Mobilità sostenibili 1 luglio 2022 (GU n.179 del 2 agosto 2022) recante individuazione

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Tar Veneto, Sez. I 27/04/2021 n.542 L’affidamento diretto, anche qualora preceduto dall’acquisizione dei preventivi, è una modalità di affidamento autonoma, distinta sia dalla procedura negoziata sia delle procedure ordinarie ed è caratterizzata dall’informalità. Trattasi di procedura per la quale il legislatore ha evitato di imporre una precisa sequenza procedimentale, consentendo alle stazioni appaltanti di adattarne lo svolgimento alla specificità dell’intervento. Le stazioni appaltanti possono disciplinare l’anzidetta procedura introducendo forme di garanzia della concorrenza ulteriori rispetto alla mera richiesta di preventivi senza con ciò vincolarsi all’applicazione integrale della disciplina relativa alle procedure ordinarie.

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Nel caso di specie la scelta della stazione appaltante di consentire a tutti gli operatori interessati di presentare direttamente un’offerta subito dopo la pubblicazione dell’avviso senza attendere la richiesta di preventivo ed, al contempo, predeterminando gli elementi e i sub elementi di valutazione delle medesime offerte, non rappresenta una violazione del principio di tipicità delle procedure di scelta del contraente, ma una legittima misura di rafforzamento della concorrenza, avendo la stazione appaltante espressamente precisato che si trattava di un affidamento diretto.

conoscenza dei documenti che completano l’offerta dell’aggiudicatario ovvero delle giustificazioni rese nell’ambito del procedimento di verifica dell’anomalia dell’offerta; d) la pubblicazione degli atti di gara, con i relativi eventuali allegati, ex art. 29 del decreto legislativo n. 50 del 2016, è idonea a far decorrere il termine di impugnazione; e) sono idonee a far decorrere il termine per l’impugnazione dell’atto di aggiudicazione le forme di comunicazione e di pubblicità individuate nel bando di gara ed accettate dai partecipanti alla gara, purché gli atti siano comunicati o pubblicati unitamente ai relativi allegati’.”

Anomalia dell’offerta Accesso civico generalizzato

Consiglio di Stato, Sez. V, 11 marzo 2021 n.2086 La sentenza conferma la posizione della giurisprudenza (cfr Consiglio di Stato, Sez.V, 3 novembre 2020 n.6786) secondo cui è precluso alla stazione appaltante di imporre agli operatori economici l’applicazione di un determinato CCNL (contratto collettivo nazionale di lavoro) per partecipare alla gara; l’impresa è infatti libera di operare i corrispondenti inquadramenti professionali. Ne consegue che la difformità tra l’inquadramento professionale attribuito al lavoratore e la qualifica contrattuale spettantigli secondo le declaratorie previste dal contratto collettivo deve essere fatta valere nell’ambito dei rapporti tra lavoratore e datore di lavoro, salvi i riflessi sulla congruità complessiva dell’offerta se l’inquadramento è del tutto anomalo in relazione ai profili professionali ritenuti necessari per lo svolgimento del servizio; ammissibilità dell’offerta se il CCNL di settore applicato dall’offerente sia del tutto avulso rispetto all’oggetto dell’appalto. Termini per il ricorso avverso l’aggiudicazione di una gara di appalto

Consiglio di Stato, Adunanza plenaria, 2 luglio 2020 n.12 L’Adunanza Plenari afferma i seguenti principi di diritto: “a) il termine per l’impugnazione dell’aggiudicazione decorre dalla pubblicazione generalizzata degli atti di gara, tra cui devono comprendersi anche i verbali di gara, ivi comprese le operazioni tutte e le valutazioni operate dalle commissioni di gara delle offerte presentate, in coerenza con la previsione contenuta nell’art. 29 del d.lgs. n. 50 del 2016; b) le informazioni previste, d’ufficio o a richiesta, dall’art. 76 del d.lgs. n. 50 del 2016, nella parte in cui consentono di avere ulteriori elementi per apprezzare i vizi già individuati ovvero per accertarne altri, consentono la proposizione non solo dei motivi aggiunti, ma anche di un ricorso principale; c) la proposizione dell’istanza di accesso agli atti di gara comporta la ‘dilazione temporale’ quando i motivi di ricorso conseguano alla

Consiglio di Stato, Adunanza Plenaria, 2 aprile 2020 n.10 L’ordine delle questioni è il seguente: se in presenza di una istanza di accesso ai documenti espressamente motivata con esclusivo riferimento alla disciplina generale della legge 241 del 1990 o ai suoi elementi sostanziali, la pubblica amministrazione, una volta accertata la carenza del necessario presupposto legittimante della titolarità di un interesse differenziato in capo al richiedente, ai sensi dell’art. 22 della l. n. 241 del 1990, sia comunque tenuta ad accogliere la richiesta, qualora sussistano le condizioni dell’accesso civico generalizzato, previste dal d.lgs. n. 33 del 2013, e se di conseguenza il giudice, in sede di esame del ricorso avverso il diniego di una istanza di accesso motivata con riferimento alla disciplina ordinaria, di cui alla l. n. 241 del 1990 o ai suoi presupposti sostanziali, abbia il potere dovere di accertare la sussistenza del diritto del richiedente, secondo i più ampi parametri di legittimazione attiva stabiliti dalla disciplina dell’accesso civico generalizzato. La Pubblica Amministrazione in presenza di un’istanza di accesso ai documenti espressamente motivata con esclusivo riferimento alla disciplina generale della legge 241/90 o ai suoi elementi sostanziali, una volta accertata la carenza del necessario presupposto legittimante della titolarità dell’interezze differenziato in capo al richiedente ai sensi dell’art.22 comma 1 lettera b) della legge 241/90 non può esaminare la richiesta di accesso civico generalizzato, a meno che non sia accertato che l’interessato abbia inteso richiedere, al di là del mero riferimento alla legge 241/90, anche l’accesso civico generalizzato e non abbia inteso limitare il proprio interesse ostensivo al solo accesso Ne discende che al giudice amministrativo è precluso di accertare la sussistenza del diritto del richiedente all’accesso civico generalizzato, attesa l’impossibilità di convertire, in sede di ricorso giurisdizionale, il titolo di accesso, pena la violazione del divieto di mutatio libelli e di introduzione di ius novorum.

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se sia configurabile, o meno, in capo all’operatore economico, utilmente collocato nella graduatoria dei concorrenti, determinata all’esito della procedura di evidenza pubblica per la scelta del contraente, la titolarità di un interesse giuridicamente protetto, ai sensi dell’art.22 della l. n. 241 del 1990, ad avere accesso agli atti della fase esecutiva delle prestazioni, in vista della eventuale sollecitazione del potere dell’amministrazione di provocare la risoluzione per inadempimento dell’appaltatore e il conseguente interpello per il nuovo affidamento del contratto, secondo la regole dello scorrimento della graduatoria; La giurisprudenza del Consiglio di Stato è univoca nell’ammettere l’accesso documentale, ricorrendone le condizioni previste dagli artt.22 e seguenti della legge 241/90 anche agli atti della fase esecutiva, qualora, ad esempio, l’accesso fosse finalizzato a dimostrare attraverso la prova dell’inadempimento delle prestazioni contrattuali l’originaria inadeguatezza dell’offerta vincitrice della gara. Non rileva che la fase esecutiva del rapporto negoziale sia tendenzialmente disciplinata da disposizioni privatistiche poiché anche questa fase rimane ispirata e finalizzata alla cura in concreto di un pubblico interesse, lo stesso che è alla base dell’indizione della gara e/o affidamento delle attività.

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Esiste, infatti, una rilevanza pubblicistica anche della fase di esecuzione del contratto dovuta alla compresenza di fondamentali interessi pubblici. se la disciplina dell’accesso civico generalizzato, di cui al D.Lgs. n. 33 del 2013, come modificato dal d.lgs. n. 97 del 2016, sia applicabile, in tutto o in parte, in relazione ai documenti relativi alle attività delle amministrazioni disciplinate dal codice dei contratti pubblici di lavori, servizi e forniture, inerenti al procedimento di evidenza pubblica e alla successiva fase esecutiva, ferme restando le limitazioni ed esclusioni oggettive previste dallo stesso codice. La disciplina dell’accesso civico generalizzato, fermi i divieti temporanei e/o assoluti di cui all’art.53 del d.lgs. n. 50 del 2016 è applicabile anche agli atti delle procedure di gara e, in particolare, all’esecuzione dei contratti pubblici, non ostandovi in senso assoluto l’eccezione del comma 3 dell’art. 5 bis del d.lgs. n. 33 del 2013 in combinato disposto con l’art. 53 e con le previsioni della l. n. 241 del 1990, che non esenta in toto la materia dall’accesso civico generalizzato, ma resta ferma la verifica della compatibilità dell’accesso con le eccezioni relative di cui all’art. 5-bis, comma 1e 2, a tutela degli interessi limite, pubblici e privati, previsti da tale disposizione, nel bilanciamento tra il valore della trasparenza e quello della riservatezza.

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Perché associarsi al C.N.E.T.O. Il CNETO è un’associazione culturale che riunisce architetti e ingegneri interessati ai problemi dell’edilizia e della tecnica ospedaliera, tecnici, igienisti, amministratori ed economi di direzioni ospedaliere. Il CNETO ha come obiettivo primario la promozione dell’informazione e della conoscenza nello specifico settore della sanità, settore in continua e rapida evoluzione, che richiede il costante aggiornamento di tutti gli operatori. È proprio con questa finalità che l’Associazione organizza convegni nazionali e internazionali, viaggi di studio presso le strutture all’avanguardia sia italiane che estere, attiva contatti ufficiali con le altre associazioni e le istituzioni più rappresentative, anche straniere. Il CNETO è stato fondato quale Associazione multidisciplinare proprio perché la progettazione ospedaliera e socio-sanitaria esige la sinergia tra le diverse figure professionali coinvolte nella valutazione e risoluzione di tutti gli aspetti che concorrono a definire il progetto. La presenza delle Aziende, in qualità di soci collettivi, permette di stabilire uno stretto legame anche con il mondo della produzione e del mercato, le cui tendenze in atto costituiscono un indispensabile strumento di cultura tecnica.

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NOTIZIE DAL CNETO A conclusione delle votazioni del CNETO per il triennio 2022-2024, sono risultati eletti i seguenti consiglieri: Presidente: Stefano Capolongo Past President: Maurizio Mauri Segretario Generale: Marco Gola Vice Presidenti: Margherita Carabillò e Roberto Righini Direttore Rivista Progettare per la Sanità: Margherita Carabillò Tesoriere: Roberto Righini

• GIUNTA ESECUTIVA Ark.Ing.81 S.r.l. Righini Bragonzi Gilberto Carabillò Margherita Ingaglio Monica Meoli Federica Peretti Gabriella

Pollo Riccardo Ravegnani Morosini Roberto Sibillassociati Sibilla Taddia Andrea Tognolo Chiara Vitali Marco

• CONSIGLIO NAZIONALE In rappresentanza dei Soci ordinari Manara Giuseppe Azzini Susanna Mauri Maurizio Bettamio Valentina Meoli Federica Bragonzi Gilberto Oddi Baglioni Grifone Brambilla Andrea Pedrini Daniela Carabillò Margherita Peretti Gabriella Colombo Luigi Pollo Riccardo Dubini Nicoletta Ravegnani Morosini Roberto Ferrante Tiziana Taddia Andrea Gola Marco Tognolo Chiara Grifa Egisto Torricelli Maria Chiara Ingaglio Monica Vitali Marco Ladini Lino Zingaretti Gabriele In rappresentanza dei Soci collettivi AIRNOVA ARK.ING.81 S.r.l. BININI PARTNERS S.r.l. CAIREPRO - COOPERATIVA ARCHITETTI E INGEGNERI PROGETTAZIONE POLITECNICO DI MILANO - Dipartimento ABC PROGER SpA PROGETTO CMR SAGICOFIM SpA SIBILLASSOCIATI TECNICAER ENGINEERING S.r.l.

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ESTRATTO DALLO STATUTO Art. 1 Denominazione Il “C.N.E.T.O. - Centro Nazionale per l’Edilizia e la Tecnica Ospedaliera” è una Associazione culturale, apartitica e senza scopo di lucro, nata sotto gli auspici dell’ANIAI. L’Associazione è retta dal presente statuto la cui attuazione operativa è demandata, se necessario, ad appositi regolamenti operativi.

Art. 2 Sede La sede legale del C.N.E.T.O. è stabilita in Roma. L’Associazione può aprire sedi operative periferiche.

Art.3 Scopo L’Associazione ha come scopo, a beneficio della collettività: la promozione dello studio dei problemi organizzativi, gestionali e progettuali connessi con l’edilizia socio sanitaria; di stabilire e mantenere contatti in campo nazionale e internazionale fra esperti italiani e stranieri e altre Associazioni che si interessano ai problemi attinenti allo scopo sociale; di porre a disposizione e di favorire la diffusione delle conoscenze e del progresso delle arti dello specifico settore anche attraverso l’uso dei propri mezzi e strutture; la promozione e/o la partecipazione al capitale sociale di società e/o associazioni che abbiano il fine statutario di approfondire, diffondere la cultura tecnico – architettonica, gestionale e organizzativa dell’edilizia socio-sanitaria, anche a scopi didattici ed editoriali. la qualificazione e il riconoscimento delle professionalità, svolgendo un ruolo di formazione e di informazione degli operatori. Per il raggiungimento dello scopo sociale il C.N.E.T.O. indice, promuove e organizza convegni, seminari, giornate di studio, viaggi, visite tecniche, pubblicazioni proprie o di terzi e diffonde la rivista organo ufficiale dell’associazione.

Art.4 – Ammissione e Soci Sono ammessi a far parte del C.N.E.T.O. le persone fisiche e giuridiche che, condividendone gli scopi, ne faranno domanda scritta, o tramite il sito ufficiale, alla Giunta Esecutiva e la cui domanda sarà dalla stessa accettata. I soci C.N.E.T.O. si distinguono in ordinari, studenti, collettivi, sostenitori, onorari. Soci ordinari, le persone fisiche esperte nel campo oggetto dello scopo associativo che ne fanno richiesta e che corrispondono annualmente la quota sociale ordinaria. Soci studenti e neo laureati, gli iscritti a corsi di studio universitari attinenti le materie interessanti lo scopo sociale che ne fanno richiesta e che corrispondono una quota associativa pari al 50% della quota sociale ordinaria. La qualifica di studente decade dopo tre anni dal termine degli studi e comunque entro il 30° anno di età. Soci collettivi, le persone giuridiche, gli Enti pubblici e privati, le Associazioni scientifiche e tecniche che ne fanno richiesta e che operano nel campo oggetto dello scopo associativo e che corrispondono la quota sociale collettiva pari a tre volte l’ordinaria; hanno diritto a tre voti. Soci sostenitori, i soggetti individuati alle lettere precedenti che si impegnano a corrispondere, per almeno cinque anni, una quota sociale annua pari a due volte la quota collettiva; hanno diritto a tre voti. Soci onorari, le personalità che per merito scientifico o professionale o per aver acquisito particolari meriti verso l’associazione vengono nominati tali. La loro nomina è proposta dalla Giunta Esecutiva, approvata dal Consiglio Nazionale e ratificata dall’Assemblea dei soci; i Soci Onorari non pagano la quota associativa e non hanno diritto di voto.

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Progettare per la Sanità n. 5/22 Ottobre

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