Progettare per la Sanità 2_21 by Quine Business Publisher

02 21 CNETO Centro Nazionale per l’Edilizia e la Tecnica Ospedaliera

Organizzazione, tecnologia, architettura

SPECIALE

Efficienza energetica e climatizzazione

ISSN: 17206642

L’ampliamento della Fondazione di Santa Fe a Bogotà / Il successo del progetto I-Covid PMMT Hospital / Arredi, materiali e layout in epoca Covid / La disponibilità dei dati requisito indispensabile per il paziente / La necessità di acqua di qualità / Il Policlinico Tor Vergata di Roma e il gradimento del paziente con SM / Intervista a Francesco Ripa di Meana / Sanità digitale: tra Stato e Regioni

Edificio Polivalente nel complesso Ospedaliero Pere Virgili-Vall d’Hebrón

EDITORIALE

La transizione digitale per la salute di tutti

Edificio Polivalente nel complesso Ospedaliero Pere Virgili-Vall d’Hebrón

In questi giorni in cui il dibattito

no contribuito con donazioni, le

Se è vero che l’emergenza sani-

sulla pandemia si è affievolito

imprese che hanno riconvertito le

taria in atto causata dal Covid-19

ma non si è ancora spento, cre-

proprie attività produttive.

ha generato un conflitto tra liber-

do che valga la pena riflettere sul

Sicuramente si è fatta strada co-

tà individuali e interessi colletti-

profondo significato e sul valore

me non mai la consapevolezza

vi, l’evoluzione della tecnologia

emergente che i termini collabo-

che le scelte che riguardano la

digitale ha reso evidente che la

razione e solidarietà, hanno uni-

nostra salute coinvolgono livelli

raccolta e l’utilizzo dei dati relativi

versalmente assunto.

di responsabilità che implicano il

alla salute, costituisce un fattore

I primi evidenti segnali sono ri-

coordinamento delle attività mon-

fondamentale di collaborazione

conducibili alla rete di coopera-

diali relativamente alla program-

nel contrasto alle malattie. Que-

zione tra le diverse istituzioni e

mazione strategica e alla ricerca.

sto aspetto, finora percepito nel

le organizzazioni sanitarie, allo

Per quanto riguarda gli edifici de-

nostro Paese come una questio-

scambio di équipe di medici e

putati al contenimento della ma-

ne in bilico tra tutela della privacy

infermieri inviati dai paesi che

lattia (non solo gli ospedali ma

del singolo e limitazione dei diritti

avevano già imparato a fronteg-

anche RSA, Covid hotel, strutture

ai fini della tutela della salute, in

giare la pandemia verso paesi in

provvisorie allestite in condizioni

altri Stati si è già evoluto verso

difficoltà, all’accoglienza di pa-

di urgenza), sono state indagate,

una visione positiva che vede

zienti in condizioni critiche pres-

sperimentate e “messe a fattor

nell’uso responsabile dei dati

so strutture al di fuori dei propri

comune” soluzioni organizzative

personali una possibilità in più di

confini laddove i posti scarseg-

finalizzate a consolidare modelli

salvezza per la collettività.

giavano. A ciò si sono aggiunte

funzionali pro-attivi nel controllo

le iniziative dei cittadini che han-

e nella gestione della pandemia.

di Margherita Carabillò

Organo ufficiale del C.N.E.T.O.: Centro Nazionale per l’Edilizia e la Tecnica Ospedaliera Direttore Responsabile Giorgio Albonetti Direttore Scientifico Margherita Carabillò Coordinamento Editoriale Chiara Scelsi Redazione Fabio Chiavieri redazione@progettareperlasanita.it Comitato scientifico Stefano Capolongo, Margherita Carabillò, Albert de Pineda, Eric de Roodenbeke, Gilles Dussault, Tiziana Ferrante, Giuseppe Manara, Maurizio Mauri, Paolo Pettinelli, Walter Ricciardi, Aymeric Zublena Comitato di redazione Architettura: Design LAB, DABC Politecnico di Milano Nuove tendenze: Stefano Carera

Progettare per la Sanità

Impiantistica: Francesco Ruggiero Information Technoloy: Fabrizio Massimo Ferrara Organizzazione e management: Federico Lega Servizi e facility management: Arturo Zenorini

Hanno collaborato a questo numero: R. Antoniazzi, L. Baldessin, G. Del Castillo, C. Gabri Nicoletti, M. Gola, F. Grosso, F. M. Ferrara, D. Landi, F. Lega, G. A. Marfia, G. Mataluni, S. Monterisi, E. Pierangeli, S. Pillon, G. Polifrone, M. Ponzano, R. Scorziello, S. Stefanelli, Stampa & Produzione Paolo Ficicchia p.ficicchia@lswr.it Tel. 02 88184.222 Pubblicità Luigi Mingacci (responsabile vendite) dircom@lswr.it - Tel. 02.88184.404 Archivio immagini Shutterstock

Traffico Ornella Foletti ornella.foletti@quine.it Tel. 02 88184.261 Abbonamenti www.quine.it Tel. 02 88184.233 | Fax 02 56561173 e-mail: abbonamenti@quine.it Costo copia singola: euro 2,50 abbonamento annuale Italia euro 40,00 abbonamento annuale Europa euro 60,00 Stampa Grafica Veneta Via Malcanton 2, 35010 Trebaseleghe (PD) ©2021 Quine Business Publisher Progettare per la sanità www.progettareperlasanita.it Reg. Trib. Milano n. 767 del 09/11/1998 Iscrizione al ROC n. 12191 del 29.10.2005

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Testata volontariamente sottoposta a certificazione di tiratura e diffusione in conformità al Regolamento CSST - Certificazione Editoria Specializzata e Tecnica

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RAINPLUS

La soluzione al problema delle bombe d’acqua Negli ultimi anni le precipitazioni sono caratterizzate da picchi di piovosità violenti e improvvisi sempre più frequenti. Rainplus rappresenta la più efficiente tecnologia per il drenaggio delle acque piovane - in grado di gestire precipitazioni anche estreme - ed è perfetto per la copertura di edifici di grandi dimensioni, anche nel contesto della ristrutturazione.

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4 SOMMARIO

Sommario 8

AMPLIAMENTO DELL’OSPEDALE UNIVERSITARIO SANTA FE DI BOGOTÁ Il progetto dell’ampliamento della Fondazione di Santa Fe a Bogotà realizzato da El Equipo Mazzanti è caratterizzato dalla presenza di spazi accoglienti e luminosi, che differiscono per forma e dimensione rispondendo alle specifiche esigenze funzionali. Peculiarità del progetto è il solarium del nono piano:un contatto con la città riducendone lo stress e le condizioni di reclusione di Marco Gola

IL PROGETTO I-COVID PMMT HOSPITAL Un esempio catalano di successo di cooperazione fra Servizio Regionale Sanitario, società di progettazione e imprese di costruzioni di Raffaella Scorziello

L’ECCELLENZA DELLA RETE OSPEDALIERA ITALIANA DURANTE LA PANDEMIA Nei momenti di maggiore criticità dovuta alla dilagante epidemia da Covid-19, la rete ospedaliera italiana ha reagito in modo rapido ed efficace dimostrando una capacità di adattamento impensabile. Merito di un rinnovato dialogo tra management e professionisti, tra aziende territoriali e ospedaliere su cui si dovrà puntare anche in futuro. Questo, in sintesi, è il pensiero del dottor Francesco Ripa di Meana, Presidente della FIASO ed ex Direttore generale dell’IFO di Ludovico Baldessin

LAY-OUT INTERNO E PROGETTAZIONE FLUSSI PER UN OSPEDALE “RESILIENTE”: STIMOLI DALLA GESTIONE DEL COVID-19 Vediamo come il Covid-19 ha cambiato il progetto delle strutture sanitarie e socio-assistenziali: arredi, materiali, layout per far fronte alla pandemia e per garantire qualità dello spazio ospedaliero a beneficio della guarigione del paziente di Gabriele Del Castillo, Francesca Grosso, Federico Lega

Progettare per la Sanità

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5 SOMMARIO

SPECIALE EFFICIENZA ENERGETICA E CLIMATIZZAZIONE SALE OPERATORIE ISO 5: CONFRONTO ENERGETICO TRA RICIRCOLO IN SALA E RICIRCOLO IN UTA Il presente lavoro descrive le due principali modalità con le quali si realizzano gli impianti aeraulici di sale operatorie secondo la Norma UNI 11425 e certificate ISO 5 ai sensi della Norma ISO 14644-1, con lo scopo di confrontare dal punto di vista energetico le due soluzioni: un caso di studio dimostrerà notevoli differenze in fase di funzionamento estivo di Riccardo Antoniazzi

PER MIGLIORARE LA QUALITÀ DELL’ARIA NEGLI OSPEDALI SERVE COMPETENZA Abbiamo chiesto a Michele Ugatti, Responsabile ommerciale per l’Italia di Vortice Industrial, di spiegarci qual è il mercato lasciato in eredità dalla pandemia e le conseguenti scelte strategiche dell’azienda di Fabio Chiavieri SOLUZIONI AZIENDALI A cura della redazione

PROBLEMATICHE E RISPARMI CONSEGUIBILI NEI SISTEMI DI RAFFREDDAMENTO CON ACQUA RICIRCOLANTE IN TORRE EVAPORATIVA Nei moderni impianti tecnologici, il problema della disponibilità di acqua di qualità adeguata, in quantità sufficiente e a costi accettabili, diventa un imperativo categorico. Vediamo qual è la complessità della progettazione delle torri evaporative ai fini della riduzione del consumo di acqua e dei costi di gestione durante la loro vita operativa di Ettore Pierangeli

RUBRICHE

LA BABELE DEI DATI NELLA SANITÀ DIGITALE

IL FUTURO DIGITALE NEL PERCORSO DI CURA DEL PAZIENTE CON SCLEROSI MULTIPLA

La pandemia Covid ha ulteriormente dimostrato come la disponibilità dei dati - completi, omogenei e affidabili - sia un requisito indispensabile per rendere possibile la cura del paziente durante tutto il suo percorso, per non parlare della prevenzione, della programmazione dei servizi e della ricerca. E questo sia all’interno dell’azienda sanitaria, che nelle reti di collaborazione sul territorio e a livello nazionale. Scenario, purtroppo, ben lontano dalla realtà di Fabrizio Massimo Ferrara, Sergio Pillon, Silvia Stefanelli

Telemedicina: il Policlinico Tor Vergata di Roma rileva il gradimento del paziente con SM di Ludovico Baldessin, Simona Monterisi, Girolama Alessandra Marfia, Doriana Landi, Carolina Gabri Nicoletti, Giorgia Mataluni, Marta Ponzano, Biostatistico

SANITÀ DIGITALE: IL FALSO PROBLEMA DELLA DICOTOMIA TRA STATO E REGIONI I “servizi digitali”, debitamente implementati in ambito sanitario, devono valorizzare la dimensione comunitaria e relazionale e, di conseguenza, il carattere inclusivo del nostro SSN di Gianluca Polifrone

I PROGETTI IN GRANDE FORMATO DELLE ARCHITETTURE DI QUESTO NUMERO

66-70

News 6 Normativa commentata 71

Le aziende presenti in questo numero Cagelli Distribuzione www.cagelli.com LG www.lgbusiness.it

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pag. 48 pagg. 45, 49

Operamed www.operamed.com Robur www.robur.it

pag. 1 III cop. – pag. 49

Valsir www.valsir.it Vortice www.vortice.it

pag. 3 IV cop., pag. 46

Progettare per la Sanità

NEWS

SM2: OTTIMI RISULTATI PER IL PROGETTO DI DIGITAL TRANSFORMATION NELLA GESTIONE DEL PAZIENTE CON SCLEROSI MULTIPLA Un portale in-Cloud con accesso esclusivo al pada degli appuntamenti, in modo che il paziente ziente con Sclerosi Multipla e ai medici e persopossa scegliere la data dell’appuntamento in renale sanitario dell’equipe che lo segue nel percorlazione ai suoi impegni ed alla disponibilità data so di cura, dall’esordio della malattia alle fasi più dal Centro SM. Oggi però inizia una nuova sfida: complesse, ed un collegamento digitale tra tutti vorremmo rendere sempre più autonomo e autoi professionisti coinvolti nel team multidisciplinamatico il sistema Smart Clinic. re per il trattamento della patologia. È il modello Per esempio, abbiamo già messo a punto un di Smart Clinic realizzato ad Augusta, Ospedale sistema per calcolare, in base ai quantitativi di Muscatello, e in altri sette centri italiani, partito farmaco che il paziente possiede al domicilio, ed grazie al progetto SM² - Smart Medicine per la alla quantità che viene consegnata ad ogni visita, gestione del paziente con Sclerosi Multipla -, perquando programmare la visita per il rinnovo del █ Dottor Sebastiano Bucello, responsabile del Centro SM corso formativo ECM organizzato da Edra con il piano terapeutico: questo chiaramente agevoledell’Ospedale Muscatello supporto non condizionato di Biogen, ideato per rebbe sia il medico che il paziente. Vorremmo inolottimizzare il Sistema di Management del pazientre rendere più semplice, immediata ed “automate affetto da Sclerosi Multipla attraverso l’attivazione di laboratori di tizzata” la lettura degli esami inviati per il monitoraggio delle terapie digital transformation e cocreation nei centri che si occupano della per consentire un intervento più tempestivo possibile sul paziente e patologia. ridurre sensibilmente il rischio clinico collegato all’utilizzo di farmaci L’utilizzo dei sistemi digitali per migliorare la gestione del paziente dal monitoraggio sempre complesso”. sta portando i primi risultati, come spiega il dottor Sebastiano BuBucello ricorda dunque che “l’obiettivo di portare il digitale nella cello, responsabile del Centro SM dell’Ospedale Muscatello, vita di medici e pazienti è perseguibile. Bisogna però superare che sta seguendo il progetto. quello che resta ancora un problema di tipo “semantico”: si pensa Nel 2020 si è svolto un primo corso di formazione ECM per conche “telemedicina” sia solo la tele-visita o il tele-consulto, invece sentire al personale medico di acquisire nuove abilità per il minon è così. È necessario accelerare il processo di digitalizzazione glioramento del patient journey in termini di intervento precoce, nelle strutture e coinvolgere sinergicamente il responsabile della appropriatezza terapeutica e outcome clinico. Da lì, in alcuni centri transizione digitale, presente in ogni Azienda, per facilitare questo è stato messo in pratica il progetto. processo di trasformazione in modo che le idee vengano concre“Abbiamo coinvolto sette centri nazionali che si occupano di Scletizzate per il bene di tutti i pazienti”. rosi Multipla per la creazione di un portale in-Cloud e con i colleIn molti centri del nostro Paese manca ancora un ecosistema digitale ghi abbiamo apportato man mano diverse modifiche funzionali al evoluto a supporto dei team che si occupano di Sclerosi Multipla. Il progetto – spiega Bucello -. Nel 2021 si prevede di proseguire progetto SM² è nato per supportare i centri di Neurologia dal punto di il percorso formativo, coinvolgendo i centri per mettere a regime vista organizzativo e digitale, attraverso un’analisi strutturata che peril sistema. Entro la fine del 2021 pensiamo di arrivare ad avere un metta di identificare le diverse criticità nella gestione del paziente all’inpacchetto digitale completo e concreto. L’uso delle nuove tecnoterno del centro, definire le aree di miglioramento e il piano di azione logie ormai non più differibile e l’automazione dei processi ha un per risolverle e verificare l’efficienza organizzativa sulla base nel nuovo ruolo cruciale perché può portare i medici ad ottimizzare il tempo approccio metodologico e di un nuovo modello standardizzato. ed a perfezionare e fluidificare il percorso di cura”. “Alla luce della situazione di emergenza che stiamo vivendo e della Bucello entra nel merito della Smart Clinic: “Fino a ora non posnecessità di una trasformazione in ambito digitale, proseguiamo il so che evidenziare aspetti positivi. C’è un portale in-Cloud a cui nostro impegno a supporto delle cliniche, oggi ancora più decisivo il paziente si registra, con estrema attenzione alla problematica a supporto di patologie, come la Sclerosi Multipla, che necessitano della privacy e della protezione dei dati, dove ciascuno degli attori la collaborazione di un team multidisciplinare e una gestione comdel processo ha la possibilità di scambiare informazioni cliniche, plessa e continua del paziente, spiega Giuseppe Banfi, Amminirichieste, approfondimenti diagnostici (come risonanze ed esami di stratore Delegato di Biogen, che sponsorizza l’iniziativa. In Biogen laboratorio). Il portale inoltre fornisce la possibilità di gestire l’agenci poniamo ogni giorno come partner dei pazienti, dei clinici e del

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NEWS

sistema sanitario per migliorare le cure e di conseguenza la qualità vita di molte persone”. “La digital transformation è rivoluzione obbligata per migliorare le cure e per rendere più efficiente la sanità – spiega Ludovico Baldessin, Chief Business & Content Officer di Edra –: ma non è l’applicazione di una più o meno complessa piattaforma di telemedicina, è un percorso di trasformazione culturale che vede la

ridefinizione dei processi e la definizione di strumenti disegnati su nuovo modelli organizzativi dei centri ospedalieri. I nuovi modelli di cura di prossimità rappresentano una risorsa essenziale per la rinascita del SSN e si possono realmente sostanziare solo attraverso un concreto percorso trasformazionale e formativo che sposa strumenti digitali evoluti e customizzati costruendo nuove reti relazionali e collaborative tra gli attori del sistema”.

LAMPADA GERMICIDA UVC UVA PER TUTTI GLI SPLIT A PARETE La purificazione dell’aria domestica è requisito fondamentale per la tutela della salute e del benessere di tutta la famiglia. Per garantire una corretta sanificazione degli ambienti, Idema presenta la nuova lampada germicida SMUV-101, un accessorio adattabile a tutte le linee di condizionatori a parete dell’azienda (mono e multi-split) che di fatto aggiunge, alla filtrazione standard del climatizzatore, un sistema per la disinfezione dell’aria di casa. Conforme a tutte le certificazioni europee per la sterilizzazione dell’aria, la lampada UVC/UVA Idema SMUV-101 sfrutta l’azione battericida e antivirale della luce ultravioletta per sanificare in profondità l’aria degli ambienti, prevenendo efficacemente la diffusione di virus e microrganismi, così come le patologie ad essi connesse. La lampada SMUV-101 si compone di due strisce LED, progettate per l’alloggiamento all’interno della parte superiore del climatizzatore, e in grado di funzionare regolarmente, a prescindere dalla modalità di funzionamento del prodotto impostata. La lampada UVC/UVA SMUV-101 può essere installata su qualsiasi climatizzatore delle gamme mono e multi-split Idema, inclusa la nuova linea residenziale ISAX ad alta efficienza che già vanta uno

█ Lampada Idema UVC/UVA orizzontale

ionizzatore di serie, ottenendo così l’effetto di una doppia purificazione combinata. Di facile installazione sul dispositivo, la lampada UVC/UVA SMUV101 è microbiologicamente testata contro i numerosi agenti patogeni che popolano gli ambienti domestici ed è un prodotto certificato secondo le normative europee.

█ Lampada UVC/UVA germicida Idema modello SMUV-101

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ARCHITETTURA

di Marco Gola

Ampliamento dell’Ospedale Universitario Santa Fe di Bogotá Il progetto dell’ampliamento della Fondazione di Santa Fe a Bogotà realizzato da El Equipo Mazzanti è composto da due edifici, caratterizzati dalla presenza di spazi accoglienti e luminosi, che differiscono per forma e dimensione rispondendo alle specifiche esigenze funzionali. Peculiarità del progetto è il solarium del nono piano che garantisce al paziente un contatto con la città riducendone lo stress e le condizioni di reclusione

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ARCHITETTURA

DATI TECNICI Luogo Bogotà, Colombia Committenti Fondazione Santa Fe di Bogotá Progettisti El Equipo Mazzanti Fotografie Alejandro Arango per gentile concessione di El Equipo Mazzanti Impresa di costruzioni PAYC Anni di realizzazione luglio 2014 - dicembre 2016 Superficie lorda complessiva 31043,71 m²

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ARCHITETTURA

INQUADRAMENTO URBANO E PRINCIPI ISPIRATORI L’Ospedale Universitario Santa Fe si trova a nord della città di Bogotà tra due grandi arterie, la Carrera 7 e la Avenida Carrera 9, nel quartiere residenziale di Usaquém. L’intero complesso è il risultato della realizzazione di molti building costruiti per rispondere a diverse esigenze programmatiche dal 1972 ad oggi. La relazione con la natura è stata parte integrante della missione della Fundación Santa Fe fin dai suoi albori. Negli anni Settanta, in-

Planimetria generale del lotto dell’Ospedale Universitario Santa Fe di Bogotá.

fatti, i fondatori immaginavano un’istituzione medica senza scopo di lucro dedita alla ricerca e alla cura dei pazienti e non come un ospedale asettico. Per rispondere a questa esigenza nel 1972 l’architetto George Nelson aveva progettato il primo edificio come se “un giardino della salute” colombiano, con una struttura a forma di X, costruita con mattoni locali e con giardini ombreggiati da alberi rigogliosi, un atrio arioso e vegetazione sul tetto. Nel tempo sono stati realizzati una serie di edifici aggiuntivi, senza un ordine pianificato e d’insieme, che ne hanno generato un vero e proprio labirinto di flussi. Il successivo aumento dei volumi di attività e l’obsolescenza delle strutture hanno però costretto l’organizzazione sanitaria a richiedere la realizzazione di un nuovo intervento. I principi espressi dalla Fondazione per il nuovo ampliamento sono stati: 1. un ospedale utente-centrico attento ai bisogni e alle preoccupazioni dei pazienti e delle loro famiglie, con condizioni ambientali che non generino stress e dotato di ambienti confortevoli e ospitali, garantendo dignità e privacy del paziente; 2. sicurezza mantenendo ben distinte le aree sanitarie riservate da quelle pubbliche; 3. benessere degli utenti con sistemi di controllo e monitoraggio delle contaminazioni, comfort termico, visivo e olfattivo, comfort luminoso, ecc.; 4. innovazione con l’introduzione di tecnologie innovative e altamente performanti; 5. rispetto per l’ambiente con soluzioni progettuali sostenibili, ed efficienza idrica ed energetica; 6. flessibilità per garantire la capacità del complesso ospedaliero di potersi trasformare nel tempo; 7. integrazione urbana con le preesistenze e con il contesto, dando origine ad un nuovo spazio urbano per la comunità. In relazione a quest’ultimo principio, il progetto dell’ampliamento si è dimostrato una grande sfida non solo per la realizzazione di un edificio innovativo e smart ma anche per la grande capacità di ricreare connessioni a livello urbano, fondendosi con la parte esistente. L’idea dell’edificio connettore garantisce infatti la creazione di un asse tra gli edifici esistenti e quelli nuovi, garantendo così le connessioni necessarie per il corretto funzionamento dei diversi livelli, evitando la crescita incontrollata di ulteriori edifici indipendenti tra loro. Il nuovo intervento ha previsto un edificio con nucleo centrale che riorganizza i flussi verticali e orizzontali tra il nuovo e l’esistente. In aggiunta, grazie alla sua posizione strategica tra la 9a e la 7a avenue diventa un connettore urbano diagonale grazie alla realizzazione di una piazza che offre uno spazio pubblico a beneficio della città, dotato di una vasta area verde, spazi commerciali e un auditorium polifunzionale: un vero e proprio catalizzatore di nuovi flussi, attività e relazioni sociali per la comunità.

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ARCHITETTURA

I NUOVI INTERVENTI L’intervento realizzato da El Equipo Mazzanti è composto da due edifici, caratterizzati dalla presenza di spazi accoglienti e luminosi, che differiscono per forma e dimensione rispondendo alle specifiche esigenze funzionali: uno più basso, destinato alle aree di degenza, e uno a torre, riservato alle Unità di Terapia Intensiva e per il trattamento delle cure intermedie. Questo ultimo ha una forte relazione con l’area chirurgica nell’edifico preesistente. Uniti volumetricamente solo alla base dall’atrio principale, i due edifici operano come un tutt’uno collegandosi tramite ponti, scale e rampe aeree. I collegamenti consentono un connessioni agili, dirette e adattabili ai differenti flussi. L’edificio è composto da una torre di 13 livelli, tra cui un interpiano tecnico, e tre interrati per i parcheggi, la cui copertura calpestabile e parzialmente verde è concepita come piazza sopraelevata. La facciata principale si rivolge all’Avenida Carrera 9, ruotando l’edificio di 45 gradi, e lasciando spazio alla costruzione di un grande atrio. La torre e il podio diventano il punto di ingresso caratterizzato dalle travi reticolari a V in cemento che costituiscono la struttura della torre e uno spazio semipubblico protetto dal traffico. Dal punto di vista programmatico il pronto soccorso, il blocco operatorio, le aree della diagnostica, gli spazi universitari e aree diurne sono stati mantenuti nella struttura storica, mentre nel nuovo edificio le funzioni sanitarie e non sono state così suddivise: █ ai piani interrati sono previsti i parcheggi per il pubblico; █ ai primi livelli si localizzano l’atrio di ingresso con grandi sale di attesa, le aree sanitarie di cardiologia e gastroenterologia, e la farmacia interna; █ ai piani superiori, dal terzo al sesto piano, vi sono le unità di terapia intensiva (terzo e quanto piano), la ginecologia (al quinto) e l’unità neonatale con 24 incubatrici, in cui ogni famiglia ha il proprio spazio dedicato, e l’ostetricia (al sesto); █ in un livello intermedio, al settimo piano, sono localizzati un auditorium aperto al pubblico, spazi comuni per il personale sanitario e anche la neurologia; █ agli ultimi piani, dall’ottavo e dal dodicesimo, vi sono le aree delle degenze, ove pesiste al nono piano un giardino esterno (solarium); █ l’area tecnologica è suddivisa tra il piano interrato, un interpiano tecnico tra il settimo e l’ottavo piano, e sul piano copertura.

█ Sezione: prospetto dell’edificio

Ogni piano è organizzato in anelli: i corridoi più esterni conducono agli ambienti di cura e quelli centrali sono dedicati al personale.

LA FACCIATA La peculiarità dell’edificio è il rivestimento di facciata in laterizio, contemporaneamente elemento di transizione e identità. Infatti, tra le richieste specifiche da parte della Fondazione era richiesto che l’edificio fosse in mattoni, proprio come il resto del complesso storico, ma rivisitandolo in chiave innovativa.

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Pianta del piano terra

ARCHITETTURA

percorso pubblico

percorso dello sporco

percorso sanitari

percorso del paziente

█ Pianta del settimo piano

█ Pianta del nono piano

█ Esploso assonometrico con evidenziazione dei percorsi

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ARCHITETTURA

█ Vista del solarium interno che si sviluppa su 4 livelli di altezza

Sfidando l’idea comune che ha visto costruire ospedali come ambienti introspettivi, in cui il concetto di degenza è connotato dall’isolamento prima di tutto spaziale dal mondo esterno, El Equipo Mazzanti ha lavorato sull’involucro architettonico per abbattere l’idea di costruire un edificio per malati. La facciata utilizza il mattone in estensione e non in compressione. Perciò il gruppo di progettazione ha sviluppato un sistema di laterizi cavi e sottili fissati su funi metalliche, dando origine ad una seconda pelle per schermare l’edificio in acciaio e cemento, creare un sistema di ombreggiamento attraverso una varietà di aperture e garantire la manutenzione regolare. La trama dei laterizi – in alcuni punti più concentrati e altri più distanziati – crea vari gradi di trasparenza e opacità. I progettisti hanno puntato l’attenzione sulla componente del benessere ambientale e delle relazioni umane nel processo di guarigione, rendendo la doppia pelle permeabile alla luce e all’aria e portando anche della vegetazione all’interno come parte integrante del sistema di cura. In questa logica, le finestre sono state studiate per garantire anche al paziente a letto di poter avere un contatto con l’esterno, con la possibilità di guardare la città, le montagne e il cielo colombiano.

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█ Vista esterna dalle camere di degenza dei piani superiori

ARCHITETTURA DETALLE TEJIDO DE FACHADA FLOTANTE Soporte

VISTA LATERAL

VISTA FRONTAL

Cable inox. 5mm Ø Ladrillo nominal 50 mm 21

Soporte

Grapa de ladrillo aluminio anodizado

Soporte

Buje espaciador Zamak

Soporte

N - 52.55

Nivel 12 Tec Ne - 49.90

█ Sistema tecnologico della doppia pelle █ Vista della piazza pubblica

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█ Vista di un’area di attesa

IL SOLARIUM Nello specifico la torre accoglie al nono piano un solarium, un vero e proprio giardino ospedaliero, per garantire al paziente un contatto con la città riducendone lo stress e le condizioni di reclusione. Questo spazio è evidenziato dalla doppia pelle mediante l’uso di una grande calotta sferica sagomata, rientrante rispetto alla linea di facciata e flessibile per la sua natura costruttiva, quest’area ha la forza simbolica di un polmone che respira. Dietro al rivestimento un breve sentiero si snoda attraverso un boschetto di palme e felci e dove diversi rampicanti fuoriescono da fioriere sospese. La vegetazione attrae farfalle e uccelli creando allo stesso tempo una barriera protettiva alle polveri, agli odori e ai rumori della città. La proposta della Fondazione è che nel tempo i pazienti e le loro famiglie sostengano il giardino: infatti ogni paziente al suo ricovero riceve una pianta da curare nel corso del trattamento e prima di tornare a casa viene posta nel solarium. Tale spazio si sviluppa su quattro livelli di altezza e permette ai pazienti di entrare in contatto diretto con la natura attraverso

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spazi protetti e avere benefici, come alcuni studi condotti nella struttura dimostrano, in quanto a riduzione dei tempi di recupero, infezioni e complicazioni mediche. Le informazioni utili per la scrittura dell’articolo sono state tratte da: materiali progettuali fornito dai progettisti; █ disamina tecnica delle piante e sezioni del progetto; █ pagina web della Fundación Santa Fe (servizi al pubblico); █ portali di architettura accessibili dal web.

Ringraziamenti Si ringraziano per la realizzazione dell’articolo l’arch. Giancarlo Mazzanti e l’arch. Diana Castiblanco del team El Equipo Mazzanti

L’autore

MARCO GOLA Design & Health Lab, Dip. Architettura, ingegneria delle costruzioni e ambiente costruito, Politecnico di Milano

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Il progetto I-Covid PMMT Hospital Un esempio catalano di successo di cooperazione fra Servizio Regionale Sanitario, società di progettazione e imprese di costruzioni

█ Ingresso principale Pere Virgili, Barcellona

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Gli ospedali gonfiabili e i recinti fieristici riconvertiti in centri sanitari sono stati necessari affinché si potesse far fronte a una pandemia inattesa e imprevedibile. I mesi di lockdown totale e il fantasma del collasso dei pronto soccorsi sono state situazioni all’ordine del giorno durante tutto il decorrere dell’anno 2020. L’elevato numero dei decessi e il punto più alto della curva pandemica hanno messo sull’attenti tutta la popolazione mondiale, le autorità sanitarie, il personale medico, i centri di assistenza sanitaria specializzati e no. I centri provvisionali e montati di forma imprevista hanno avuto un ruolo chiave in un primo momento della pandemia. Nonostante ciò, non sono stati in grado di proporzionare strutture umanizzate, provocando un maggiore stress tanto ai pazienti quanto agli operatori sanitari all’interno dell’edificio stesso. Per queste ragioni, di fronte alla crisi sanitaria globale causata dal Covid-19, in PMMT abbiamo lavorato per mesi, insieme a operatori sanitari e altri tecnici, all’ideazione di nuove tipologie sanitarie permanenti, di rapida costruzione, scalabili e flessibili

█ Cronogramma del progetto Salut Respira

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nell’uso, di maggiore qualità architettonica focalizzati nell’utente, affinché si potesse essere preparati alle nuove ondate e a possibili future contingenze insperate. Come risultato del processo di ricerca a seguito della pandemia e grazie al lavoro congiunto con il Sistema Sanitario Catalano e altre organizzazioni, è nato il progetto Salut Respira che ha posto le basi per lo sviluppo delle soluzioni tipologiche dell’I-COVID PMMT HOSPITAL e che si è concretizzato in cinque edifici ospedalieri polivalenti costruiti in territorio catalano, due dei quali sono stati tecnicamente progettati e seguiti in cantiere da PMMT: lo Spazio Ospedaliero Polivalente del Parc Sanitari Pere Virgili e lo Spazio Ospedaliero Polivalente dell’Ospedale Universitario Arnau de Vilanova.

IL PROGETTO SALUT RESPIRA Durante sei mesi di lavoro intenso e di cooperazione con il servizio sanitario catalano (CatSalut), personale medico e sanitario

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direttamente implicato nella fase pandemica, un grupo di professionisti composto da ingegneri strutturisti, impiantisti e architetti, il Salut Respira è progettato per essere un ospedale monografico per la patologia Covid, centralizzato e unico nella regione della Catalogna, con una capacità di 768 posti letto in terapia intensiva e che può essere costruito in 7-10 settimane nei pressi dell’ospedale universitario di Bellvitge. Le caratteristiche principali dell’edificio sono: █ il fornire supporto e ripristinare il sistema sanitario contro possibili focolai di Covid e altri imprevisti; █ la modularità, data la sua configurazione in moduli. Può essere costruito per una capienza variabile da 384 a 1680 posti letto; █ la sicurezza e l’efficienza. Attraverso la progettazione architettonica, il numero di personale sanitario dedicato all’assistenza medica dei pazienti è ridotto al minimo. Inoltre, con la separazione dei percorsi e degli spazi dedicati a transfer, è garantito il minimo rischio di contagio da parte del personale sanitario; █ la flessibilità di gestione, poiché l'unità base di 48 pazienti può essere suddivisa in bolle di pazienti di diversa gravità con Covid e pazienti isolati; █ la polivalenza. Dopo l’epidemia, l’edificio potrà essere convertito in altri usi.

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█ L'edificio polivalente nel complesso ospedaliero Pere Virgili

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L’I-COVID PMMT HOSPITAL A seguito dell’esperienza e dello sforzo effettuato gomito a gomito con le autorità sanitarie ragionali e seguendo le indicazioni della OMS, PMMT porta a termine un lavoro di redazione e produzione di tre “prodotti ospedalieri” atti a rispondere alla pandemia: l’I-Covid PMMT Hospital System, l’I-Covid PMMT Compact Hospital e, in scala minore, l’I-Covid PMMT Airbag Hospital. Il progetto I-CovidPMMT Hospital System® è una nuova tipologia ospedaliera, designata come marchio registrato da PMMT, e sviluppata sulla base delle indicazioni e protocolli più generali ed universali dettati dalla OMS per contingenze specifiche e che permette di supportare la rete sanitaria esistente, poiché centralizza tutte le operazioni durante i periodi di crisi come Covid-19. È un modello di costruzione rapida e scalabile: si parte da un’unità minima di 64 posti letto, moltiplicabili secondo le esigenze di ogni realtà locale in 2 settimane e realizzabili in circa 4 mesi. Si designa come un ospedale monografico per contingenze il cui obiettivo principale è allentare lo stress delle strutture sanitarie nei casi di emergenza.

█ Ospedale universitario Arnau de Vilanova

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e palese la difficoltà di aumentare la dotazione di posti letto aggiuntivi. Per queste ragioni il modello del nuovo edificio satellite che si affianca alle strutture ospedaliere esistenti, prevede una capacità fra i 24 e 36 posti letto di terapia intensiva a piano, con una occupazione di suolo di soli 972 m2 e con la garanzia della riconversione di tale struttura in breve tempo.

Modello parametrico e di costruzione modulare: compatto È costituito da un sistema prefabbricato costituito da un modulo costruttivo base di 5x15 m che si ripete in orizzontale per 13 volte e in verticale si sviluppa su 4 livelli. In totale si ottengono 54 moduli e una superficie costruita di 3.900 m2, la minima necessaria per poter prestare servizio sanitario necessario. La pianta di ingresso è destinata al triage, ai servizi minimi necessari di diagnosi e alle zone dedicate al personale sanitario. I 3 livelli superiori sono destinati a unità di terapia intensiva, facilmente riconvertibili.

Velocità Il processo costruttivo si sviluppa in 3 fasi: produzione in fabbrica, trasporto su strada con camión, montaggio e giunzione in situ. Essendo un modello fabbricato off-site prevede dei tempi molto ridotti di montaggio e si adatta a qualsiasi contesto geografico grazie alla possibilità di composizione architettonica.

Scalabilità Il layout interno e le attrezzature sono studiati per accompagnare e adattarsi alla curva di contagio, assumendone i picchi e le cadute con la massima agilità e assicurando in ogni momento che i percorsi del personale sanitario e dei pazienti siano effettuati in condizioni di sicurezza. Nei momenti di tregua dalla pandemia può essere utilizzato per altri usi compatibili e necessari come centro di formazione, unità di ricovero, laboratorio, day hospital, centro di ricerca o unità di riabilitazione. In sole 48 ore può recuperare il suo uso originario come unità di terapia intensiva, in quanto dispone di un centro logistico predisposto per lo stoccaggio di apparecchiature mobili. L’I-CovidPMMT Compact Hospital si configura come un nuovo modello di edificio satellite , che con la sua nuova tipologia da risposta alla difficoltà che rappresenta in un momento come l’attuale nel ristrutturare ospedali esistenti o dotarli di nuovi ambienti di assistenza sanitaria. La ristrutturazione di un edificio esistente in funzionamento e che non può fermarsi nel suo funzionamento comporta difficoltà tecniche serie tali da aumentare i casi di contagio e di infezioni nosocomiali. Inoltre, gli edifici esistenti hanno una struttura originaria poco flessibile e si è resa evidente

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Il modello parte da una base di pianta livello terra e 4 slivelli superiori con possibilità di usarli come terapia intensiva di urgenza con 108 posti letto in open space o come terapia intensiva convenzionale con 96 posti letto separati visualmente fra di loro. A seconda delle esigenze di ogni contesto locale si potranno ampliare i il numero dei posti letto o i servizi di appoggio aggiungendo nuovi moduli in altezza.

Sicurezza Il rischio di contagi fra il personale sanitario è notevolmente ridotto grazie alla netta separazione dei percorsi puliti e sporchi, che vengono uniti fra di loro attraverso zone filtro di ingresso e uscita differenziati, dotate di un sistema di pressione d’aria negativa e positiva, che si adatta a seconda del momento pandemico a ogni livello.

Efficienza È un sistema efficiente da un punto di vista dell’operatività medica, basato nella riduzione dei percorsi e che permette una visuale ottima al personale infermieristico dalla postazione infermieri.

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█ Vista assonometrica ai vari livelli dell'edificio Arnau De Vilanova, Lerida

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Gestione flessibile e Polivalenza Il layout della può essere configurato a seconda delle necessità in sole 24 ore senza provocare modifiche sostanziali alla struttura costruita. Il cambio di uso e di servizio può essere fatto in 48 ore in caso di emergenza, mentre in casi di “tregua” l’edificio può essere destinato a centro ambulatoriale, centro di ricerca o centro di riabilitazione. Il modello dell’I-Covid PMMT Compact Hospital ha portato alla costruzione di 5 padiglioni satellite all’interno delle più grandi strutture ospedaliere della regione Catalogna, di cui due sono stati realizzati da PMMT, uno a Barcellona nel complesso del Pere Virgili, e l’altro a Lerida nel complesso ospedaliero dell’Arnau di Vilanova.

IL SISTEMA COSTRUTTIVO DI FACCIATA E LA FLESSIBILITÀ La facciata è formata da una struttura metallica del tipo “Steel Frame” che funge da supporto per i diversi strati esterni ed interni dell’involucro. Si tratta di una facciata dall’assemblaggio veloce, con fornitori locali e con produzione in tempi brevi ed economici, per l’assemblaggio. La pelle avvolgente esterna costituita da una rete metallica ed elementi ceramici preverniciati della casa Flexbrick forniscono unità all’insieme e completano l’edificio all’ultimo livello per nascondere gli impianti. Il reticolo ceramico prefabbricato funziona come un tessuto sospeso da una guida superiore. È collocato sulle facciate principali rivolte a Est e a Ovest. Flexbrick proteggendo la facciata dall’irraggiamento solare diretto del 50% e uno speciale elemento di maggiore protezione solare è implementato davanti alle finestre, che riduce del 90% l’irraggiamento solare diretto. La manutenzione della facciata è nulla e la durabilità delle ceramiche è molto alta.

EDIFICIO POLIVALENTE NEL COMPLESSO OSPEDALIERO PERE VIRGILI-VALL D’HEBRÓN, BARCELLONA Progettisti: architettura PMMT, Patricio Martínez, Maximià Torruella, Luis Gotor Data inizio lavori: settembre 2020 Data di completamento dei lavori: febbraio 2021 Località: Barcellona Area costruita: 4.066,64 m2 Importo Lavori: 13.892.787,92 euro Cliente: CatSalut (Servizio Catalano della Salute) Impresa di costruzioni: ATI FastIcovid: Calaf + Serom + Cimelsa Fotografie: Gael del Rio, Luca Bani. C Delriobani©

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█ Vista interna di una sala dedicata a semicritici

Le aperture finestrate, definite come “finestra parametrica” permettono un layout distributivo interno modulare ad ogni metro. Attualmente esistono stanze di diverse metrature per 5, 3 o 2 pazienti con soffitti pressopiegati. I magazzini possono essere facilmente trasformati in bagni per stanze doppie future.

Spazi pensati per le persone Il progetto pone l’utente (pazienti, personale sanitario e manutentore) al centro della propria progettazione con un’architettura che partecipa attivamente all’umanizzazione in ambito sanitario.

L’edificio sfrutta la posizione in cui si trova, sul monte di Vallcarca con vista sulla città, portando luce naturale e viste a tutte le aree, compresi i bagni e le unità di terapia intensiva, che influisce positivamente sui pazienti, mantenendo i ritmi circadiani e il loro benessere. I materiali di rivestimento degli interni, con l’utilizzo del legno e di diverse immagini della natura, aiutano ad allontanare lo spazio interno dall’asettico immaginario ospedaliero. L’illuminazione è programmata con scene diverse, separando giorno e notte e creando una transizione tra spazi di passaggio e spazi sanitari. Evitando un’illuminazione eccessiva ed omogenea

OSPEDALE UNIVERSITARIO ARNAU DE VILANOVA, LERIDA

█ Planimetria generale: lo schema degli accessi

Progettisti: architettura PMMT, Patricio Martínez, Maximià Torruella, Luis Gotor, Joana Cornudella Data inizio lavori: settembre 2020 Data di completamento dei lavori: febbraio 2021 Località: Lleida Area costruita: 4728,65 m2 Importo lavori: 8.737.541,38 € Cliente: Catalan Health Service (CatSalut) Impresa di costruzioni: Builder D’aro Fotografie: Gael del Rio, Luca Bani. © del Rio Bani

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PMMT, FORWARD THINKING HEALTHCARE ARCHITECTURE, BARCELONA PMMT Arquitectura è uno studio di progettazione architettonica con una esperienza del settore di oltre 25 anni ed opera in Africa, Europa e Sud America. Lavora ogni giorno con l’obiettivo di rendere il nostro mondo un posto migliore, e lo fa attraverso soluzioni che si distinguono per velocità ed efficienza, mettendo sempre le persone al centro del suo design. L’impegno di PMMT per l’innovazione ha rivoluzionato il suo modo di progettare e costruire: intende l’architettura come uno strumento che, oltre a risolvere i problemi, ha la capacità inesauribile di generare soluzioni dirompenti per affrontare in tempi record le contingenze speciali, senza perdere l’impegno per la qualità e il benessere dei suoi utenti. L’obiettivo è creare spazi sanitari adeguati al ritmo che non riconosca le diverse intensità e concentrazioni in base alle esigenze di utilizzo.

di una società globalizzata e delle persone che la definiscono. PMMT è costituito da un team impegnato nell’eccellenza, con una lunga esperienza e in grado di rispondere con successo a tutte le fasi del progetto e del lavoro. Un gruppo di menti inquiete con lo sguardo fisso sulle tendenze che definiscono la società di oggi e quella del futuro e attente ai cambiamenti del giorno per giorno. Le infrastrutture create integrano la tecnologia con la gentilezza, offrendo ai suoi occupanti sentimenti di inclusione, comfort e sicurezza. PMMT costruisce ospedali innovativi che siano la risposta a situazioni di emergenza speciali e che possano durare nel tempo. recchiature ad alta efficienza energetica e dispone di un sistema di cattura solare di pannelli fotovoltaici. Le facciate aiutano a ridurre il fabbisogno energetico con isolamento e protezione solare.

Strategie di sostenibilità Vengono implementate diverse strategie di sostenibilità, dal punto di vista dei consumi energetici e dall’idea di riutilizzo. Si tratta di un edificio costruito in caso di emergenza, ma progettato per sopravvivere alla pandemia ed essere riutilizzato in base alle esigenze future. L’edificio ha un’etichetta energetica A, con impianti e appa-

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L’autrice

RAFFAELLA SCORZIELLO Architetto senior, Team Leader in PMMT Forward Thinking Healthcare Architecture

INTERVISTA

di Ludovico Baldessin

L’eccellenza della rete ospedaliera italiana durante la pandemia Nei momenti di maggiore criticità dovuta alla dilagante epidemia da Covid-19, la rete ospedaliera italiana ha reagito in modo rapido ed efficace dimostrando una capacità di adattamento impensabile. Merito di un rinnovato dialogo tra management e professionisti, tra aziende territoriali e ospedaliere su cui si dovrà puntare anche in futuro. Questo, in sintesi, è il pensiero di Francesco Ripa di Meana, Presidente della FIASO ed ex Direttore generale dell’IFO Francesco Ripa di Meana gode di un osservatorio privilegiato come Presidente FIASO, la Federazione Italiana Aziende Sanitarie e Ospedaliere, ed essendo stato Direttore generale IFO, Istituti Fisioterapici Ospitalieri di Roma.

zata armonicamente in una visione complessiva di carattere regionale, sopperendo alla mancanza di riserve strategiche. In questo momento le reti regionali stanno tenendo botta all’ultima ondata della pandemia proprio per questa nuova capacità adattativa.

█ Dott.

█ La

Ripa di Meana, come ha reagito a suo avviso la rete ospedaliera italiana davanti alla pandemia? Ha reagito molto bene dimostrando eccellenze su due fronti. La prima è stata la capacità di sapersi trasformare rapidamente mettendo in evidenza una flessibilità inaspettata e cambiando l’approccio alla relazione tra management e professionisti. Una forte resilienza imperniata sul sapersi adattare al contesto di emergenza anche con decisioni tempestive qualificate. La seconda eccellenza mostrata è relativa alla creazione di reti tra ospedali e tra ospedali e aziende territoriali, che hanno fatto in modo che la trasformazione delle singole strutture fosse organiz-

struttura che lei dirige ha già mostrato una prossimità rispetto al paziente che viene auspicata a livello nazionale: come dovrebbe evolvere la rete ospedaliera da questo punto di vista? È chiaro che anche gli ospedali hanno dovuto rivedere il loro concetto di prossimità basato sulla presa in carico del paziente in maniera integrale. Una volta si vedevano i termini “ospedalizzazione” e “domicilio” come contrapposti tra loro. La pandemia ha ribaltato alcuni modi di vedere le cose, fra tutti il fatto che l’ospedale era il luogo della acuzie e il territorio quello della cronicità: con il Covid-19 abbiamo visto esplodere le acuzie nel territorio. Di

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INTERVISTA

█ Francesco Ripa di Meana, Presidente FIASO ed ex Direttore generale IFO

conseguenza è emersa la necessità di sopperire alla contiguità dell’assistenza, messa in discussione dalla chiusura di molti servizi, scoprendo che l’ospedale poteva superare i suoi confini. E poteva farlo senza mettere in discussione il fatto di non poter essere l’unico luogo di presa in carico del paziente. Quindi, abbiamo sperimentato azioni di avvicinamento del paziente, per esempio visitando o consegnando medicinali e terapie, laddove possibile, a domicilio. Abbiamo, inoltre, sperimentato nuovi setting assistenziali: per esempio molti ospedali sono direttamente coinvolti nella rete di laboratori CoroNET per i tamponi, attività tipicamente territoriali, e lo saranno ancora di più con il tema del vaccino: la capacità di tenere i dati e qualsiasi attività importante fatta su una persona collegati in un continuum che va oltre l’spedale è diventata un’abitudine, per esempio il setting di cura drive-in, il setting di cura centro-vaccinale ecc., e anche l’apertura di call center era diventata una necessità per evitare che i pazienti si recassero in ospedale o si sentissero abbandonati. █ In

tutto questo contesto, il ricorso alla telemedicina è stato significativo. Quali sono, quindi, gli interventi organizzativi e strutturali opportuni per cogliere le opportunità che la telemedicina può offrire? La FIASO proclama da anni la verità che gli investimenti sul digitale sono stati fatti dalle Aziende, laddove l’intervento pubblico è rimasto limitato al 20-25%. Si tratta di piccoli e grandi progetti nati da iniziative dei singoli ospedali o singole équipe mediche in collaborazione con le aziende private in risposta a esigenze reali trasmes-

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se per esempio da associazioni di pazienti. In questo momento sentiamo una grande necessità di dotarci di Data warehouse e un bisogno assoluto di governare i processi: la digitalizzazione delle immagini e del percorso clinico attraverso le cartelle digitali, la digitalizzazione dell’accesso ecc. devono essere immediatamente collegate alle piattaforme di telemedicina. L’opportunità che si crea in questo momento è di portare il tutto a sistema attraverso grandi investimenti: per esempio dalle nostre data warehouse e banche dati arrivare ai big data. █ Gli investimenti prospettici nazionali sembrano prevedere

molte più risorse, rispetto al passato, per il SSN. Quali sono a suo avviso le priorità? È ovvio che la transizione digitale è un elemento fattibile che richiede però un grande sforzo e capacità di arrivare alla fine di un percorso senza dover ricominciare daccapo. In altre parole, dobbiamo sfruttare il Recovery Fund per mettere a sistema cose già fatte. Il secondo tema è il collegamento tra assistenza e Ricerca. Tutta la quantità di ricerche che vanno sui dispositivi, sul digitale sanitario, sul farmaco che serve a riorganizzare il percorso del paziente, vano messe al centro come collaborazioni che chiamerei “progetti di innovazione locale”, che coinvolgano anche il privato e che diventino anche un volano per l’innovazione centrata sul paziente e che sciolga questo ghiaccio tra pubblico e privato. Serve, inoltre, un grande investimento in capacity building, in modelli di setting assistenziali innovativi che includano il percorso del paziente e che vedano anche attività preventive.

ORGANIZZAZIONE

di Gabriele Del Castillo, Francesca Grosso, Federico Lega

Lay-out interno e progettazione flussi per un ospedale“resiliente”: stimoli dalla gestione del Covid-19 Vediamo come il Covid-19 ha cambiato il progetto delle strutture sanitarie e socio-assistenziali: arredi, materiali, layout per far fronte alla pandemia e per garantire qualità dello spazio ospedaliero a beneficio della guarigione del paziente È ormai passato più di un anno dall’inizio della pandemia COVID-19 e le aziende ospedaliere hanno dovuto, in brevissimo tempo, rivoluzionare il proprio assetto organizzativo e strutturale per rispondere alle nuove esigenze derivanti da questa emergenza inaspettata. Il sistema sanitario globale è stato profondamente messo in crisi da questa pandemia e ha evidenziato le carenze organizzative e strutturali di molti ospedali, che si sono dimostrati poco flessibili, riuscendo con grande difficoltà a rispondere alle esigenze di incremento dei posti letto di degenza ordinaria e di gestione dell’affluenza in Pronto Soccorso e nelle Terapie Intensive. “Si sono potute contare poche strutture socio-sanitarie realmente virtuose e resilienti alle rinnovate esigenze assistenziali comportate dalla pandemia”, spiega il Prof. Stefano Capolongo, Direttore del Dipartimento ABC (Architecture, Built environment and Construction engineering) del Politecnico di Milano: “questa pandemia ha colpito tutto il mondo in maniera indiscriminata, è difficile addossare

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la colpa a un sistema politico o a Sistemi Sanitari dei singoli Paesi o delle Regioni”. Questa pandemia ha costretto l’intero “sistema salute” a ripensarsi, accelerando su processi che erano già in essere su temi che ben conosciamo, come le infezioni ospedaliere. Lo spazio fisico come mezzo di controllo della diffusione dell’infezione è stata la strategia che più ha impattato sulla gestione della pandemia; l’architettura e il design si sono infatti dimostrati ancillari alla medicina che, soprattutto nelle fasi iniziali di questa pandemia, ha vacillato. “Concetti che sembravano superati come il percorso sporco-pulito del blocco operatorio sono stati riesumati, diventando di fatto il cardine della strategia di contrasto alla pandemia”. Il layout funzionale dell’Ospedale è diventato quindi decisivo e, in particolare, la creazione di un percorso Covid-dedicato è stata la prima strategia a essere implementata, garantendo una separazione fisica che ha indubbiamente ridotto il rischio di diffusione dell’infezione in questo setting di cura. La riorganizzazione interna delle strutture di cura ha inevitabilmente determinato tuttavia delle nuove criticità. L’alto livello di specializzazione delle nostre strutture ospedaliere, che garantisce un’altissima qualità dei percorsi di cura erogati, ha risentito molto del riassetto organizzativo necessario a rispondere alla pandemia. Infatti, la criticità iniziale, determinata principalmente dall’elevato tasso di incidenza di questa nuova infezione e dalla necessità di isolamento e distinzione dei percorsi, è stata proprio una decelerazione nella gestione della risposta alle altre patologie, che ha quindi causato una più difficoltosa presa in carico dei pazienti ordinari e un peggioramento degli outcome clinici per molte patologie a gestione esclusivamente ospedaliera. “Che debba essere ripensata la rete territoriale, con l’obiettivo di migliorare la salute pubblica, è chiaro, ma dobbiamo guardare più

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avanti”. Il Prof. Capolongo sottolinea così come la programmazione e la rivoluzione del concetto di gestione della salute, non debba focalizzarsi solo sulle necessità contingenti, ma abbia bisogno di un inquadramento più ampio con uno sguardo al futuro e alle prossime sfide che dovrà affrontare la sanità. Il Dipartimento ABC del Politecnico di Milano ha studiato il ruolo dell’ambiente costruito nella fase di ripartenza dopo la pandemia e ha prodotto dei documenti analitici in cui vengono sintetizzate in forma di decalogo/manifesto le linee di indirizzo programmatiche su diversi temi: gli Osservatori DABC. “Guardando il layout del futuro si è visto come la presenza di un percorso che dall’esterno della struttura vada verso le camere, permette sia di avere un percorso differenziato pulitosporco sia di favorire le visite o di garantire ai degenti di avere uno sguardo verso aree esterne, che potrebbero favorire la guarigione”. Gli Ospedali e le strutture di cura dovrebbero quindi essere ripensate in funzione del concetto di salute, che coinvolge l’individuo nella sua interezza e che di fatto necessita anche di un ambiente favorente la guarigione. L’Ospedale andrebbe inoltre considerato come un insieme di nuclei modulari, sia dal punto di vista del layout funzionale che dal punto di vista impiantistico. Questo tipo di organizzazione prevedrebbe di fatto la possibilità di isolare il singolo nucleo, essendo così efficace anche nei confronti della diffusione delle infezioni. “Se dovessi avanzare una proposta progettuale, sarebbe interessante prevedere solo camere singole, eventualmente dimensionabili a doppie in caso di emergenze non infettive”. Le camere singole infatti non solo garantirebbero una maggiore efficacia in termini di isolamento in caso di infezioni a diffusione aerea, ma sarebbero anche efficaci in termini di privacy che impatta, anch’essa, sul percorso di guarigione dei pazienti. L’emergenza COVID-19 ci ha mostrato uno dei più grandi limiti di molti dei nostri Ospedali, la capacità di adattamento in incremento

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in base alle richieste di ricoveri. Nonostante gli Ospedali abbiano complessivamente retto dal punto di vista strutturale, gli sforzi sono stati orientati per lo più a ricavare posti letto di degenza e di area critica in funzione dell’elevato numero di casi che approdavano presso i Dipartimenti di Emergenza-Urgenza. “Nell’ottica della flessibilità, un ospedale deve avere la possibilità di espandersi” sia in termini volumetrici che di posti letto. Per garantire ciò e per rispondere ad un altro criterio fondamentale, l’accessibilità, la progettazione dei nuovi Ospedali deve prevedere una localizzazione strategica presso un’area adeguata anche in termini di superficie. La storia recente e antica ci insegna che il confinamento delle patologie infettive garantisce maggiore sicurezza nella loro gestione: l’Ospedale del futuro dovrà quindi preferenzialmente localizzarsi nelle aree periferiche dei centri urbani permettendo sia di “arginare i flussi al di fuori delle aree urbane contenendo possibili rischi di contagio più estesi all’interno dei grandi centri urbani ad alta densità” che un più facile raggiungimento della struttura dal territorio1. L’Ospedale deve essere in grado di programmare la propria attività e riorganizzare il proprio assetto in funzione delle necessità e deve mostrare resilienza all’espansione. Espandibilità, flessibilità e accessibilità sono quindi tre concetti fondamentali che, insieme, difficilmente si applicano a molte delle strutture ospedaliere presenti nel nostro Paese. Infatti si stima che “più di due terzi del parco ospedaliero abbia esaurito il suo ciclo di vita e oltre la metà non sia adeguato ai nuovi modelli organizzativi”1. “Un Ospedale ha Osservatori DABC. Ospedali Resilienti: Decalogo per la Progettazione di Nuovi Ospedali e la Rifunzionalizzazione di Ospedali Esistenti. Politecnico di Milano. https://www.dabc.polimi.it/wp-content/uploads/2020/06/04Ospedali-Resilienti.pdf

un ciclo vitale di circa 40-50 anni mentre la medicina fa progressi, soprattutto in ambito tecnologico, ad una velocità ben maggiore”. La flessibilità massima si otterrebbe con un Ospedale “modulare”, con la possibilità di cambiare il contenuto dei moduli in funzione dei bisogni di salute della popolazione, la cui forma dovrebbe preferenzialmente svilupparsi in senso orizzontale ma compatto e al suo interno si dovrebbe ragionare per nuclei isolati. “L’Ospedale modulare dopo i 50 anni di vita potrebbe essere smantellato e recuperata l’area. Un grande contenitore i cui contenuti cambiano continuamente in base alla funzione che servono, per esempio spostando i pannelli che costituiscono le partizioni verticali leggere e costruite con tecnologia a secco, una camera può essere adibita ad ambulatorio, terapia intensiva o ad una camera di degenza in maniera molto rapida”. Chiedendosi quindi cosa è stato fatto e cosa è mancato nella risposta del nostro “sistema salute” alla pandemia, bisogna tenere in considerazione due principi fondamentali che hanno guidato le scelte delle diverse aziende: trattare principalmente i pazienti con sintomatologia grave ed elevato rischio di mortalità e arginare la diffusione dell’infezione all’interno degli Ospedali, tutelando pazienti, operatori sanitari e visitatori. Le Aziende hanno cercato di rispondere a queste due necessità non in maniera univoca, a seconda soprattutto delle risorse umane e strutturali a loro disposizione. Tuttavia, come già detto, i cambiamenti che ne sono derivati hanno dovuto inevitabilmente fare i conti con i limiti insiti nel sistema stesso, generando talvolta, soprattutto in alcuni setting di cura, dei colli di bottiglia nella gestione della pandemia. Quindi, nell’ottica di pensare un Ospedale modulare, eventualmente pronto per la gestione di una nuova emergenza pandemica come Covid-19, sarebbe opportuno dotare tutti

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i nuclei e le camere di degenza dell’impiantistica (ossigeno, gas medicali, valvole di inversione dei flussi pressori ecc.) necessaria alla rapida conversione in degenza intensiva. Le azioni di contrasto alla pandemia nei contesti ospedalieri non sono state esclusivamente di riorganizzazione strutturale o operativa, ma anche le scelte degli elementi di arredo ha risentito sensibilmente delle nuove necessità igienico sanitarie per contrastare la pandemia. Possiamo riconoscere che in linea generale non esistano elementi di arredo specifici per contrastare la diffusione delle infezioni, quindi le dotazioni di questi elementi tendenzialmente non sono cambiate e non cambieranno. Ciò che cambia sono i materiali e le finiture con cui gli elementi di arredo sono prodotti. Infatti, in questo periodo di pandemia, grazie anche a rapide conversioni di aziende operanti in altri settori, si è assistito ad un significativo aumento di variabilità nel panorama di materiali ad azione antivirale o antibatterica. La tendenza è sempre più quindi quella di incrementare la frequenza di impiego di questi nuovi materiali per la produzione degli elementi di arredo o delle finiture destinate alle strutture sanitarie. L’impiego di materiali ad azione antibatterica, per esempio, potrebbe avere un impatto sulla capacità degli arredi di contrastare i depositi di microorganismi sulle proprie superfici, influendo anche sulla diffusione delle infezioni nosocomiali e impattando sulle giornate di degenza e, in ultima analisi, sui costi del ricovero. Ciò che non ha retto all’impatto devastante della pandemia non sono state le strutture ospedaliere in sé, ma il sistema nel suo complesso. “Ancor prima di ragionare sul SSR bisognerebbe ragionare sulla città resiliente alle pandemia perché la città stessa non ha un piano, l’Ospedale dovrebbe essere l’ultimo passaggio”. Appare quindi fondamentale ripensare anche la città in modo da riformare il territorio inteso come servizio sanitario territoriale integrato con tutti gli altri servizi di supporto alla popolazione e con le strutture Ospedaliere di riferimento. Un progetto interessante di cui ci parla il Prof. Capolongo è la “città dei 15 minuti”, un progetto in cui tutti i servizi utili al cittadino siano raggiungibili in 15 minuti a piedi dalla propria abitazione. “Il Covid-19 ha spostato l’economia dal centro alla periferia delle città, e questo è un punto di forza della risposta a questa pandemia”. La rivalorizzazione delle periferie può essere quindi un momento per uno slancio progressivo e una proposta alla rivoluzione del sistema salute stesso. È infatti necessario ripensare il territorio, ma garantire il solo servizio sanitario o sociosanitario territoriale non sarebbe il modo migliore per farlo. “Occorre ripensare ad una nuova rete che distribuisca capillarmente servizi sanitari e sociosanitari ma che siano implementati con altri servizi necessari alla popolazione”. Si parla infatti di “mixitè”, un concetto che si contrappone allo “zoning” ossia alla segregazione di funzioni diverse in aree urbane diverse. Oggi è infatti il concetto di rete a creare legami nuovi e trasversali nella crescita spazio-temporale della città. Secondo questo principio le attività vengono integrate per “convivere simultaneamente all’interno di una logica progettuale plu-

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rifunzionale in cui la relazione tra vita pubblica, sociale e lavorativa e quella privata acquistano nuove conformazioni, indipendenti dal luogo e legate piuttosto ai nuovi modi di usare lo spazio alla scala urbana o architettonica”2. Il CNETO (Centro Nazionale per l’Edilizia e la Tecnica Ospedaliera) e la Commissione Sviluppo Sanità di Regione Lombardia, avevano pensato ai Centri per la Salute, delle strutture territoriali pensate a seconda del numero di abitanti che avrebbero convogliato anche la medicina generale. “In questo nostro disegno avevamo previsto anche che i medici ospedalieri, un giorno a settimana, avrebbero potuto esercitare in questi centri territoriali, in maniera da non rendere questi centri dei feudi a sé, ma garantendo una profonda integrazione ospedale-territorio”. Questi Centri avrebbero dovuto dare supporto al cittadino che, recandovisi, avrebbe trovato tutti i servizi territoriali necessari. Questi centri, e in generale le strutture territoriali ripensate nell’ottica di una rivoluzione del sistema salute, dovrebbero avere “un’identità unica, con un brand chiaro e riconoscibile, con servizi come banche, supermercati, poste”. Un esempio calzante, seppur in ambito ospedaliero, potrebbe essere l’Ospedale Papa Giovanni XXIII, dove la “hospital street” è funzionale sia ai cittadini che agli operatori sanitari e ospita servizi utili che altrimenti sarebbero disponibili solo al di fuori della struttura, rendendone di fatto impossibile la fruizione per ospiti, visitatori e operatori durante la giornata. Nel sistema salute del futuro anche la bellezza deve trovare il suo spazio: lavorare in spazi armoniosi e con la giusta illuminazione ha un effetto sul carico di stress degli operatori sanitari che vi lavorano per giornate intere. “Per esempio si parla spesso di riuscire a portare la luce naturale negli spazi ipogei e nelle sale operatorie, e di creare spazi collettivi e spazi verdi” che aiutino i pazienti a guarire più in fretta, i cosiddetti “Healing Gardens”. Per i pazienti affetti da decadimento cognitivo “lo spazio è protesico”, i loro spazi andrebbero cioè progettati senza gradini, spigoli e barriere per mettere in sicurezza questi pazienti, impedendogli di farsi male. Il dibattito sul futuro degli spazi sanitari, dunque, si sposta dal concentrarsi sulla sola dimensione della struttura “accentratrice” alla rete integrata dove la città è la prima grande produttrice di salute. Mixitè, in Treccani.it – Lessico del XXI secolo, Istituto dell’Enciclopedia Italiana. https://www.treccani.it/enciclopedia/mixite_%28Lessico-del-XXISecolo%29/. URL consultato il 9 marzo 2021.

Gli autori

GABRIELE DEL CASTILLO FRANCESCA GROSSO FEDERICO LEGA Dipartimento di Scienze Biomediche per la Salute, Università degli Studi di Milano, Centro di Ricerca ed Alta Formazione in Health Administration, Università degli Studi di Milano

SPECIALE EFFICIENZA ENERGETICA E CLIMATIZZAZIONE

di Riccardo Antoniazzi

Sale operatorie ISO 5: confronto energetico tra ricircolo in sala e ricircolo in UTA Il presente lavoro descrive le due principali modalità con le quali si realizzano gli impianti aeraulici di sale operatorie secondo la Norma UNI 11425 e certificate ISO 5 ai sensi della Norma ISO 14644-1, con lo scopo di confrontare dal punto di vista energetico le due soluzioni: un caso di studio dimostrerà notevoli differenze in fase di funzionamento estivo

LA SALA OPERATORIA ISO 5 La norma tecnica UNI 11425 del 2011 stabilisce la sala operatoria come un “ambiente di processo”, chiarisce la possibilità/ necessità di impiegare aria di ricircolo purché della sola stessa sala, definisce i parametri ambientali al prospetto B.2 e prescrive che per gli interventi chirurgici della durata superiore di 90 minuti si debba avere un ambiente classificato secondo la ISO 146444 in ISO 5 Operativo. Tale prescrizione è chiaramente riportata nella norma al capitolo 6.2.6 Qualifica Prestazionale- PQ che precisa fra le altre indicazioni “…Tutte le verifiche sono svolte in condizioni simulate di funzionamento operativo…” e “Il positivo completamento della fase di PQ determina l’accettabilità igienica dell’impianto che può quindi essere considerato utilizzabile per lo scopo prefissato”.

La norma ISO 14644 specifica la classificazione della pulizia dell’aria nelle camere bianche e nell’ambiente controllato associato in tre possibili stati occupazionali in termini di concentrazione di particolato aerotrasportato presente. Si declina in 15 specifiche realizzate dal 2001 al 2017 affrontando tutti i temi legati ad ambienti da realizzare in controllo della contaminazione aerotrasportata. A tale scopo definisce le classi ambientali come dalla tabella 1. La classe ISO 5 consente di avere ben 3520 particelle da 0,5 micron/m3 d’aria. Si evince la notevole differenza con la successiva classe 4 impiegata anche per la produzione di farmaci.

IL RICIRCOLO IN UTA Come già anticipato, la norma UNI 11425 prevede che la portata di aria immessa all’interno di una sala operatoria, sia costituita da

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una parte di aria esterna e da una parte considerevole di aria ricircolata dalla stessa sala. In considerazione delle elevate portate d’aria richieste per l’abbattimento della carica inquinante in questi ambienti, la possibilità di ricircolare un’alta percentuale della portata totale di immissione consente un notevole risparmio energetico, garantendo allo stesso tempo l’assoluta qualità dell’aria trattata. A livello impiantistico, il sistema comunemente utilizzato prevede l’installazione di una unità di trattamento aria dedicata alla singola sala chirurgica, in grado di trattare la portata complessiva pari a circa 60 vol/h. Nella norma UNI 11425 l’appendice D Esempi tipologici, riporta alcuni esempi di possibili soluzioni progettuali.

IL RICIRCOLO IN SALA – PLAFONE FILTRANTE CON MODULO DI RICIRCOLO INTEGRATO La figura 1 rappresenta la classica soluzione di ricircolo dell’aria in sala dotata di plafone di mandata con filtri assoluti integrato con i moduli di ricircolo. All’interno del controsoffitto della sala chirurgica si installano quindi i ventilatori e i relativi silenziatori, che integrandosi esclusivamente con l’aria primaria (minimo 15 vol/h secondo Decreto “Bindi” 14/01/1997) garantiscono la portata d’aria totale necessaria a mantenere la concentrazione di particolato inferiore ai limiti normativi.

IL RICIRCOLO IN SALA E IL RICIRCOLO IN UTA: ASPETTI GENERALI Sono molteplici gli aspetti tecnici che possono far propendere per una soluzione rispetto all’altra nel momento in cui ci si approccia ad un progetto di un impianto aeraulico a servizio di una sala operatoria ISO 5. In primo luogo, la distanza tra la sala stessa e il vano tecnico ospitante la UTA, nonché la disponibilità di passaggi e cavedi a servizio dei canali di collegamento; il ricircolo in sala consente di ridurre le dimensioni della UTA e dei relativi canali di collegamento, quindi potrebbe in taluni casi essere necessario optare per questa scelta a causa dei ridotti spazi tecnici a disposizione. Tuttavia, si segnala che il ricircolo in sala richiede una quota a disposizione sopra controsoffitto leggermente superiore rispetto al ricircolo in UTA, in quanto il controsoffitto stesso deve ospitare, in aggiunta al plafone di mandata e ai relativi canali di alimentazione, anche i ventilatori di ricircolo e i silenziatori. Il posizionamento di tali apparecchiature all’interno del controsoffitto richiede, nel caso di ricircolo in sala, un onere di progettazione maggiore legato al tema della manutenzione ordinaria e straordinaria; l’analisi del rischio deve tener conto delle certezze di funzionamento senza possibilità di interruzione, assicurando la continuità del processo operatorio. Per questo aspetto va analizzata in fase di progetto la definizione delle procedure manutentive

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█ Tabella 1: Limiti particolato Norma ISO 14644-1

dei sistemi di ricircolo che se ben progettate, richiedono interventi predittivi con cadenza quinquennale. Si sottolinea inoltre che dal punto di vista acustico la soluzione del ricircolo in sala deve essere studiata con estrema attenzione; il dimensionamento dei silenziatori è di fondamentale importanza per mantenere i livelli di pressione sonora interni al locale all’interno dei limiti normativi previsti dalla UNI 11425 e della soglia di accettabilità del personale medico. Sono fondamentali le differenze di consumo energetico tra le due soluzioni: è evidente come il ricircolo in UTA comporti un maggior costo di gestione del sistema di distribuzione (ventilatori) in quanto la maggiore prevalenza necessaria legata alla distanza tra UTA e sala operatoria può essere in taluni casi molto importante. Tuttavia,

█ Figura 1: Plafone di mandata con moduli di ricircolo

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questo documento vuole concentrarsi su un aspetto spesso trascurato, che si ritiene invece abbia valenza fondamentale: la differenza di potenza frigorifera assorbita dalle batterie delle UTA nelle due diverse modalità.

IL RICIRCOLO IN SALA E IL RICIRCOLO IN UTA: IL DIAGRAMMA PSICROMETRICO Si prende in considerazione un caso di studio relativo a una sala chirurgica avente le seguenti caratteristiche tecnico / dimensionali: █ Volume sala = 135 mc █ Portata aria esterna = 20 vol/h = 2.700 mc/h █ Portata ricircolo = 40 vol/h = 5.400 mc/h █ Portata totale = 60 vol/h = 8.100 mc/h █ Carichi interni sensibili = 5 kW █ Carichi interni latenti = 1 kW

█ Figura 2: Diagramma psicometrico di ricircolo in sala (estate)

█ Figura 3: Diagramma psicometrico di ricircolo in UTA (estate)

█ Aria

esterna estate = 35°C - 50% u.r. interna estate = 24°C - 50% u.r. █ Aria esterna inverno = -5°C - 80% u.r. █ Aria interna inverno = 22°C - 40% u.r. █ Recupero di calore con efficienza 50% (batterie accoppiate). █ Aria

Sia in fase estiva che in fase invernale l’impianto dovrà lavorare per abbattere i carichi sensibili, in quanto si ipotizza che siano nulle le dispersioni invernali del locale attraverso l’involucro edilizio. Per abbattere il carico sensibile di 5 kW con una portata totale di 8.100 mc/h è necessario immettere aria dal plafone ad una temperatura pari a poco meno di 2°C inferiore rispetto alla temperatura ambiente. Si considera quindi una temperatura di immissione pari a 22°C in estate e 20°C in inverno. Nel caso di ricircolo in sala in fase estiva (figura 2) la sola portata di aria esterna (Punto E - 2.700 mc/h) viene raffreddata in forma solo sensibile dal sistema di recupero (Punto R) e poi viene trattata dalla batteria fredda fino ad una temperatura di 12°C sulla curva di saturazione (Punto B). A questo punto il post-riscaldamento provvede a portare l’aria ad una temperatura 18°C (Punto I), in modo da posizionare il punto di uscita dalla batteria sulla retta dei carichi disegnata nel diagramma (curva la cui pendenza è proporzionale al rapporto tra carico sensibile e carico totale). All’interno del plafone si miscela l’aria in immissione dalla UTA (punto I) con l’aria ambiente ricircolata (Punto A) ottenendo le condizioni del punto M di immissione dal plafone. Nel caso invece di ricircolo in UTA in fase estiva (figura 3) la portata di aria esterna (Punto E - 2.700 mc/h) viene ancora raffreddata in forma solo sensibile dal sistema di recupero (Punto R), ma a questo punto si miscela all’interno della UTA con l’aria ambiente (Punto A), ottenendo la miscela del Punto M. L’intera portata d’aria (8.100 mc/h) viene trattata dalla batteria di raffreddamento fino al punto B, pari a 13°C sulla curva di saturazione. Si noti come in questo caso sia sufficiente raffreddare meno l’aria rispetto al caso precedente, a fronte però di una portata superiore di 3 volte. Anche in questo caso interviene il post-riscaldamento che provvede a portare l’aria direttamente al punto di immissione dal plafone (Punto I), le cui condizioni termoigrometriche coincidono ovviamente con il punto M del caso precedente. Si prendono ora in considerazione i due diagrammi psicrometrici in fase invernale, dove il punto di immissione dell’aria dal plafone si dovrà trovare in entrambi i casi alla temperatura di 20°C e ad un valore di umidità assoluta pari a quello ambiente. Nel caso del ricircolo in sala (figura 4) ancora una volta la sola portata di aria esterna (Punto E - 2.700 mc/h) viene riscaldata in forma solo sensibile dal sistema di recupero (Punto R) e poi viene trattata dalla batteria di preriscaldamento fino ad una temperatura di 15,5°C. A questo punto interviene l’umidificazione a vapore che porta l’aria

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al medesima valore di umidità assoluta delle condizioni ambiente. All’interno del plafone si miscela l’aria in immissione dalla UTA (punto U) con l’aria ambiente ricircolata (Punto A) ottenendo le condizioni del punto M di immissione dal plafone. Si sottolinea che questo lavoro tende a confrontare dal punto di vista energetico le due soluzioni e non ha lo scopo di descrivere costruttivamente come deve essere progettato e realizzato un impianto a servizio di una sala operatoria; l’aria in uscita dalla UTA, infatti, solo in forma teorica può essere trattata dall’umidificazione come ultimo stadio, senza batteria di postriscaldamento. Nella realtà questa soluzione non sarebbe fattibile perché l’umidificazione non consente un controllo preciso della temperatura di mandata e quindi dovrebbe intervenire il post-riscaldamento, riducendo però il preriscaldamento: dal punto di vista energetico il caso di studio è assolutamente identico alla prassi realizzativa. Si analizza infine il diagramma del ricircolo in UTA in fase invernale (figura 5); la portata di aria esterna (Punto E - 2.700 mc/h) viene ancora riscaldata in forma solo sensibile dal sistema di recupero (Punto R), ma come in fase estiva si miscela all’interno della UTA con l’aria ambiente (Punto A), ottenendo la miscela del Punto M. Ancora una volta l’intera portata d’aria (8.100 mc/h) viene trattata dalla batteria di riscaldamento fino al punto P, pari a 20°C e poi interviene l’umidificazione per raggiungere le condizioni termoigrometriche di mandata identiche al caso precedente.

█ Figura 4: Diagramma psicometrico di ricircolo in sala (inverno)

IL RICICOLO IN SALA E IL RICIRCOLO IN UTA: CALCOLO DELLE POTENZE DELLE BATTERIE Si analizzano di seguito le potenze delle batterie delle UTA nei casi di studio del precedente paragrafo e si noterà come in fase estiva le differenze siano davvero molto importanti. Il calcolo è stato effettuato utilizzando il software AICARR, di cui si riporteranno di seguito alcune immagini dei fogli di calcolo. Nel caso invernale le differenze tra le potenze installate sono trascurabili, seppur con un leggero vantaggio del sistema con ricircolo in sala (-6% di potenza totale installata). Si vedano la figura 6 e la figura 7 riportanti, rispettivamente, il foglio di calcolo delle potenze di riscaldamento e di umidificazione nei due casi. La potenza totale (riscaldamento + umidificazione) nel caso di ricircolo in sala è pari a 16,6 kW, mentre nel caso di ricircolo in UTA è pari a 17,6 kW; il primo sistema a pieno carico (temperatura esterna pari a -5°C) consente un risparmio di 1 kW, pari a 6% circa.

BEN PIÙ EVIDENTI SONO INVECE LE DIFFERENZE IN FASE DI FUNZIONAMENTO ESTIVO Le figure 8 e 9 riportano, rispettivamente, il foglio di calcolo delle potenze di raffreddamento e di post-riscaldamento nel caso di ricircolo in sala e nel caso di ricircolo in UTA.

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█ Figura 5: Diagramma psicometrico di ricircolo in UTA (inverno)

LE DIFFERENZE DI POTENZE SONO MOLTO IMPORTANTI Nel caso di ricircolo in sala la potenza di raffreddamento è pari a 36,5 kW, mentre la potenza di post-riscaldamento è pari a 5,2 kW. Nel caso invece di ricircolo in UTA la potenza di raffreddamento è pari a 54,6 kW, mentre la potenza di post-riscaldamento è pari a 23,4 kW. Questa notevole differenza è ancora più marcata (in termini percentuali e non assoluti) al ridurre della temperatura dell’aria esterna. La tabella 2 riassume i valori di potenza di raffreddamento e di riscaldamento dei due diversi sistemi in tre condizioni diverse dell’aria esterna.

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█ Figura 6: Foglio di calcolo potenze invernale con ricircolo in sala

█ Figura 7: Foglio di calcolo potenze invernale con ricircolo in UTA

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█ Figura 8: Foglio di calcolo potenze estive con ricircolo in sala

█ Figura 9: Foglio di calcolo potenze estive con ricircolo in UTA

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Ricircolo in UTA Potenza postriscaldamento (kW)

Temperatura aria esterna (0C)

Potenza frigorifera (kW)

Ricircolo in sala Potenza postriscaldamento (kW)

Potenza frigorifera (kW)

Differenza (kW) Potenza postriscaldamento (kW)

Potenza frigorifera (kW)

Differenza (%) Potenza postriscaldamento (kW)

Potenza frigorifera (kW)

54,6

23,4

36,5

5,2

18,1

18,2

33,2%

77,8%

47,2

23,5

28,8

5,1

18,4

39,0%

78,3%

40,3

23.3

21,4

4,8

18,9

18,5

46,9%

79,4%

█ Tabella 2: Tabella riassuntiva delle potenze installate

Nel caso di ricircolo in UTA per limitare la differenza di potenze installate è consigliabile prevedere una UTA dotata di recupero rigenerativo. Il recupero rigenerativo è un sistema che prevede di utilizzare in fase estiva la prima batteria per preraffreddare gratuitamente l’aria esterna e cederne poi il calore attraverso la terza batteria della UTA all’aria raffreddata e deumidificata post riscaldandola gratuitamente. La figura 10 riporta la pagina di calcolo della UTA in fase estiva con recupero rigenerativo. La potenza di raffreddamento scende a 38,9 kW, mentre quella di post-riscaldamento a 8,3 kW; tali valori si avvicinano a quelli calcolati nel caso di ricircolo in sala.

CONCLUSIONI La progettazione e la realizzazione di un impianto aeraulico a servizio di una sala operatoria ISO 5 spesso non prende in considerazione l’aspetto energetico nella scelta tra soluzione con ricircolo in sala e ricircolo in UTA. Tale impostazione è motivata soprattutto dal fatto che in un impianto a servizio di una sala chirurgica le priorità sono altre piuttosto che la riduzione del consumo energetico. Tuttavia, questo articolo ha lo scopo di evidenziare come le differenze di potenze installate in fase di funzionamento estivo sono talmente evidenti a favore del ricircolo in sala, da non poter essere trascurato questo fattore in fase di valutazione del progetto. A caduta, infatti, in caso di blocchi operatori di dimensioni importanti, gli effetti sul dimensionamento delle centrali frigorifere, dei circuiti idronici e dei relativi sistemi di pompaggio e degli impianti elettrici di alimentazione potrebbero risultare determinanti. La soluzione del ricircolo rigenerativo consente, nel caso di soluzione con ricircolo in UTA, di limitare la potenza di raffreddamento dell’aria esterna e di post-riscaldamento della stessa, avvicinando la prestazione di questo sistema a quello con ricircolo in sala. Articolo originale su AiCARR Journal, n.65

L’autore

RICCARDO ANTONIAZZI Studio Protecno S.r.l. – riccardo.antoniazzi@studioprotecno.it

█ Figura 10: Foglio di calcolo potenze estive con ricircolo in UTA con recupero rigenerativo

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SPECIALE EFFCIENZA ENERGETICA/CLIMATIZZAZIONE//IMPIANTISTICA

di Ettore Pierangeli

Problematiche e risparmi conseguibili nei sistemi di raffreddamento con acqua ricircolante in torre evaporativa Nei moderni impianti tecnologici, il problema della disponibilità di acqua di qualità adeguata, in quantità sufficiente e a costi accettabili, diventa un imperativo categorico. Vediamo qual è la complessità della progettazione delle torri evaporative ai fini della riduzione del consumo di acqua e dei costi di gestione durante la loro vita operativa

La maggior parte dell’acqua necessaria nel settore industriale e del terziario è utilizzata per raffreddamento. In genere, i due terzi dell’acqua adoperata dalle fabbriche serve per raffreddamento. Di questa quantità la metà circa, cioè un terzo del totale, evapora o si perde mentre l’altra metà è restituita con un tenore salino all’incirca raddoppiato. È quindi oltremodo importante esaminare i vari sistemi di raffreddamento che normalmente sono utilizzati al fine di limitare il consumo di acqua. Tra i principali sistemi utilizzati troviamo: █ la ricircolazione di acqua in Torri di raffreddamento a tiraggio naturale o meccanico;

█ la

ricircolazione in circuito chiuso di acqua, generalmente demineralizzata, addolcita o osmotizzata in refrigeranti a fascio tubiero o a piastre, a loro volta raffreddati con acqua da circuito secondario; █ il raffreddamento con refrigeranti ad aria aspirata. Generalmente impiegato nei sistemi di condizionamento e nelle piccole utenze. Naturalmente, ognuna di queste soluzioni ha limitazioni e indicazioni che variano da caso a caso, per cui ogni sistema di raffreddamento presenta problemi particolari.

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si presentano come un grosso camino in cemento a profilo parabolico in cui l’aria entra dalla parte inferiore e incontra in contro corrente l’acqua da raffreddare, che scende dall’alto della Torre polverizzata mediante un opportuno sistema di distribuzione. Le Torri di raffreddamento con tiraggio meccanico possono essere del tipo ad aria soffiata o aspirata. Per portate elevate sono sempre del tipo ad aria aspirata e consistono in una intelaiatura in cemento o in lamiera. Nella parte superiore è sistemato il ventilatore per aspirare l’aria che viene dal basso e che incontra, in contro corrente, l’acqua da raffreddare che scende dall’alto polverizzata. Questa polverizzazione si ottiene facendo cadere l’acqua su una graticciata che costituisce il sistema di distribuzione ed è di materiale leggero (di solito plastica).

█ Fig. 1: Torre evaporativa

I PROBLEMI DELLE ACQUE RICIRCOLATE

Nell’ambito del presente studio, prendiamo in esame i problemi connessi con l’uso di acqua ricircolata con Torri di raffreddamento. Si tratta di un sistema molto diffuso, che consente il riutilizzo dell’acqua per più cicli di raffreddamento.

I problemi che si incontrano con l’uso delle acque ricircolate in Torre possono essere così schematizzati: █ incrostazioni e depositi nelle utenze da raffreddare, con conseguente necessità di intervenire con costose spese di manutenzione per ripristinare l’efficienza degli impianti; █ corrosioni più frequenti nelle utenze raffreddate con l’acqua ricircolata, con conseguenti danni economici per fermate non programmate;

LE TORRI DI RAFFREDDAMENTO Il principio di funzionamento di una Torre di raffreddamento o Torre evaporativa è estremamente semplice. Il principio termodinamico di riferimento afferma che un fluido, evaporando, assorbe calore, mentre condensando lo cede. Il fluido utilizzato è l’acqua che viene dispersa sulla sommità della Torre tramite collettori di distribuzione e, quindi, fatta precipitare in una specie di “impianto a pioggia”, in modo da realizzare un’ottima dispersione e, quindi, l’intimo contatto aria-acqua. Una parte dell’acqua evaporerà durante la caduta mentre la restante subirà una riduzione della temperatura. Il contributo all’abbassamento di temperatura dovuto allo scambio termico per conduzione acqua-aria è modesto, anche se la superficie di contatto tra i due fluidi è notevole (piccole dimensioni delle goccioline di acqua). Pertanto, il fattore che influenzerà il raffreddamento del fluido non sarà la differenza di temperatura aria-acqua ma sarà funzione essenzialmente della temperatura del bulbo umido o, più semplicemente, dell’umidità relativa. Un’alta umidità relativa riduce il valore dell’evaporato, mentre condizioni di aria secca favoriscono l’evaporazione. Le Torri di raffreddamento, secondo il flusso d’aria, possono essere a tiraggio naturale o meccanico. Quelle a tiraggio naturale,

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█ Fig. 2: Tubo sporco

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█ attacco

chimico-biologico con formazione di limo organico nell’acqua ricircolata per sviluppo di batteri, funghi e alghe.

Esaminiamo brevemente alcuni degli aspetti chimici del problema, riservandoci di esaminare in una trattazione più esauriente gli aspetti biologici.

La concentrazione salina nell’acqua spurgata dal sistema è uguale a quella dell’acqua che ricircola. Per avere condizioni di parità fra la quantità di sali spurgati e quelli reintegrati, si dovrà avere: salinità spurgo portata reintegro = salinità reintegro portata spurgo

Di conseguenza, il numero di concentrazione sarà:

LE ACQUE RICIRCOLATE CON TORRE DI RAFFREDDAMENTO Come già specificato, una notevole economia nel consumo di acqua si realizza mediante sistemi di ricircolazione nei quali l’acqua, dopo essere passata nelle utenze da raffreddare, subisce un abbassamento della temperatura nelle torri di raffreddamento dove una parte di acqua evapora raffreddando quella rimanente. La quantità d’acqua perduta per evaporazione può essere calcolata in base al salto termico dell’acqua di ricircolo in Torre. In genere, si considera di avere una perdita per evaporazione dell’1% della portata di acqua di ricircolo per ogni 5 - 6°C di salto termico nella Torre. Un ‘altra perdita, non controllabile, che si ha nel ricircolo con Torre, riguarda la perdita per trascinamento, dovuta alle goccioline di acqua che vengono trascinate dall’aria di raffreddamento e che possono essere assimilate ad uno spurgo, in quanto conservano il loro contenuto salino. Tale perdita varia molto, secondo il tipo di Torre, ma è sempre dell’ordine dello 0,1-0,5 % della portata di ricircolo. Una terza perdita di acqua è quella dovuta allo spurgo, (accidentale o richiesto dal tipo di trattamento), che è molto variabile. Questi tre tipi di perdite devono essere reintegrati mediante l’aggiunta nel sistema di nuova acqua che rappresenta perciò il reintegro del circuito. L’evaporato di una Torre di raffreddamento è acqua pura. Tutti i Sali sono lasciati a concentrare nel sistema. Se la perdita di acqua del sistema è dovuta solo all’evaporato, i sali disciolti nell’acqua del ricircolo continuerebbero ad aumentare fino a raggiungere il valore del prodotto di solubilità e di conseguenza inizierebbero a precipitare formando un massiccio deposito di incrostazioni negli scambiatori. L’aumento nel contenuto salino dell’acqua ricircolata è rappresentato dal “numero di concentrazione” (Nc) che è dato dal rapporto tra la concentrazione dei Sali nell’acqua di ricircolo e la concentrazione dei Sali nell’acqua di reintegro. Generalmente, si scelgono i Cloruri per esprimere questo rapporto, data la loro elevata solubilità nell’acqua. Qualsiasi altro sale presente in essa tende infatti a precipitare o è più difficilmente analizzabile.

portata reintegro portata spurgo

Nc =

Effettuare il calcolo del numero di concentrazione con sali altamente solubili, vuol dire controllare (ripetendo il calcolo con sali incrostanti) se si stanno formando massicce incrostazioni o se il sistema è chimicamente bilanciato. Se il numero di concentrazione dei Sali di calcio è più basso del numero di concentrazione dei sali di magnesio, per esempio, si può desumere che il calcio precipita nel sistema depositandosi negli scambiatori. L’entrata di sali da altre fonti, oltre l’acqua di reintegro, può invalidare i valori trovati. Queste fonti includono la clorazione, gli additivi chimici, infiltrazioni durante il processo, aggiunta di acidi ecc. La portata dell’acqua necessaria per reintegrare il sistema deve essere uguale a quella persa: REINTEGRO (R) =EVAPORATO (E) + SPURGO (S) Per spurgo si intende la perdita di acqua con contenuto di sali, sotto qualsiasi forma (trascinamento, perdite per cattiva tenuta nelle pompe, perdita per spurgo controllato ecc.) È stato già affermato che è possibile calcolare le perdite per evaporazione, attraverso il salto termico nella Torre. Attraverso questa modalità, si può calcolare il legame diretto tra la portata di acqua di reintegro e il numero di concentrazione. Infatti: 1. R = E+S 2. Nc = RS Sostituendo R = E ·

Nc Nc-1

nella equazione 1

Si ottiene

R=E·

Nc Nc-1

Analogamente, dall’equazione precedente è possibile calcolare il valore dello spurgo in funzione dell’evaporato e del numero di concentrazione: E

S = Nc-1

A titolo di esempio, nel caso in cui le perdite per evaporazione siano dello 0,9% per un salto termico nella torre di 5°C, si sono calcolate nella tabella 1 le varie portate dell’acqua di reintegro e lo spurgo, il tutto espresso in % dell’acqua di ricircolo, richiesti dal sistema per mantenere quel numero di concentrazione ottimale per l’impianto considerato.

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█ Tabella 1

ANDAMENTO DELLO SPURGO E DEL REINTEGRO IN BASE AL NUMERO DI CONCENTRAZIONE (IN % DELLA PORTATA DEL RICIRCOLO) PER UN SALTO TERMICO NELLA TORRE DI 5°C NUMERO DI CONCENTRAZIONE

EVAPORATO % DEL RICIRCOLO

SPURGO % DEL RICIRCOLO

REINTEGRO % DEL RICIRCOLO

1,1

0,9

9,9

1,2

0,9

4,5

5,4

1,3

0,9

3,9

1,4

0,9

2,25

3,15

1,5

0,9

1,8

2,7

1,6

0,9

1,5

2,4

1,7

0,9

1,28

2,18

1,8

0,9

1,12

2,02

1,9

0,9

1,9

0,9

1,8

2,5

0,9

0,6

1,5

0,9

0,45

1,35

0,9

0,3

1,2

Ricordando che le perdite per trascinamento si aggirano intorno a 0,1-0,5% del ricircolo, si comprende come sia materialmente impossibile concentrare più di 4-5 volte l’acqua del sistema anche chiudendo lo spurgo controllato. Si osservi, inoltre che un elevato Nc rende il contenuto salino dell’acqua di ricircolo elevato e quindi sempre più vicino ai valori critici accettabili, senza portare un sensibile risparmio di acqua. Generalmente, i sistemi di raffreddamento in uso difficilmente concentrano più di 3 volte e la maggior parte più di 2, valori più che buoni se si osserva che con Nc=3 il reintegro è solo il 3% dell’acqua di ricircolo e che il punto di flesso della curva disegnata con i valori tab. 1 si aggira intorno a valori inferiori a Nc = 2

I parametri che concorrono a stabilizzare l’aggressività di un’acqua sono: il valore del pH, l’anidride carbonica libera, l’alcalinità, la durezza, la temperatura ecc. In base alla valutazione dell’incidenza di questi parametri, Langelier [1] ha messo a punto una formula che indica in quali condizioni l’acqua è in equilibro con il carbonato di calcio e indica, quindi a priori, se un’acqua ha tendenza a produrre depositi o tendenza aggressiva.

IL TRATTAMENTO CHIMICO DELLE ACQUE RICIRCOLATE Così come evidenziato precedentemente, la salinità dell’acqua di ricircolo è sempre più elevata rispetto a quella dell’acqua di reintegro. Inoltre, vari fattori esterni (l’assorbimento o lo strippaggio di gas durante il passaggio attraverso la torre, l’introduzione di pulviscolo o di microrganismi) contribuiscono a modificare le caratteristiche dell’acqua con notevoli conseguenze. I problemi che ne conseguono possono riguardare incrostazioni e depositi, fenomeni di corrosione, attacco microbiologico e sporcamento; tutti inconvenienti che possono comportare fermate degli impianti (oltremodo costose) e rapido decadimento degli stessi. Le acque generalmente vengono divise in due categorie: incrostanti e aggressive.

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█ Fig. 3: Tubo pulito con punto di corrosione

SPECIALE EFFCIENZA ENERGETICA/CLIMATIZZAZIONE//IMPIANTISTICA

L’indice di Langelier o di saturazione viene definito in base alla differenza tra il valore di pH dell’acqua considerata e il valore di pHs calcolato in condizioni di saturazione rispetto al Carbonato di Calcio. Indice di Saturazione= pH-pHs Se questa differenza è positiva, l’acqua è incrostante; nel caso contrario è aggressiva. Bisogna tenere presente che l’indice di Langelier non indica la quantità di carbonato di calcio che precipita, né se vi è uno stato di sovrasaturazione talmente elevato da produrre la precipitazione, né se la quantità della precipitazione è sufficiente a creare uno strato protettivo. Ne consegue che molte volte si è in presenza di un’acqua che possiede un indice positivo, ma, in pratica provoca corrosione. Per ovviare a questo inconveniente è stato universalmente accettato l’Indice di Stabilità proposto da Ryznar [1]. Indice di Stabilità = 2 pHs-pH Secondo l’interpretazione data da Ryznar, per un indice minore o uguale a 6, aumentano le incrostazioni mentre per un indice superiore a 7 non si produce uno strato di Carbonato di Calcio protettivo e ciò comporta il manifestarsi della corrosione con il conseguente aggravamento del problema qualora l’indice di stabilità sia superiore a 7,5-8. In un sistema di raffreddamento con l’utilizzo di torre evaporativa, ben difficilmente l’acqua ricircolante avrà caratteristiche di stabilità, e qualora ciò si verifichi, essendo il pH di equilibrio funzione della temperatura; si avrà che nel ramo freddo del circuito si produrrà corrosione, nel ramo caldo incrostazioni. Si comprende quindi come sia sempre indispensabile effettuare un trattamento con prodotti chimici antincrostanti o anticorrosivi o combinazione di entrambi. Inoltre, in sistemi di raffreddamento di notevoli dimensioni dove è possibile effettuare un controllo analitico accurato, viene corretto il pH con l’aggiunta di acido solforico. Le tappe progressive dello studio di un idoneo trattamento chimico possono essere: █ analisi dell’acqua di alimento; █ studio del sistema di ricircolo e dei materiali con i quali sono costituite le utenze; █ determinazione del massimo numero di concentrazione consentito in funzione degli spurghi non controllabili; █ imposizione del numero di concentrazione possibile in base allo studio dei parametri precedenti; █ progettazione del trattamento, anche tenendo conto dei problemi connessi con la qualità delle acque di scarico, in base alla normativa vigente in materia di tutela dall’inquinamento.

█ Tabella 2

ANALISI TIPICA DI ACQUA DI ACQUEDOTTO Ph 8,1 Conducibilità

(µʃ/cm) 460

Durezza totale

216 p.p.m.

Alcalinità (M)

170 p.p.m.

Cloruri

30 p.p.m.

Nello studio di un trattamento, le possibili alternative da seguire in funzione delle caratteristiche dell’acqua sono generalmente: 1. operare in campo sicuramente incrostante: a. non effettuando nessuna correzione del pH e lavorando in condizioni di elevata alcalinità; b. effettuando il controllo del pH in modo che l’acqua sia nelle condizioni di equilibrio o in campo leggermente incrostante già alle temperatura più bassa presente nel sistema. In entrambi i casi è necessario aggiungere all’acqua dei prodotti chimici che evitano la formazione di depositi calcarei nei punti più caldi. 2. operare in campo sicuramente corrosivo abbassando il pH fino a valori di 6-7 con l’aggiunta di acido solforico (questo si rende necessario in quanto le acque ricircolate in torre evaporativa difficilmente sono aggressive). In questo caso è obbligatorio l’utilizzo di un trattamento a base di sostanze anticorrosive.

CONCLUSIONI Nel presente lavoro si è evidenziata la complessità della progettazione del trattamento dell'acqua delle torri evaporative ai fini della riduzione del consumo di acqua e dei costi di gestione durante la loro vita operativa. Così come evidenziato nel testo, una conduzione con Nc=1,5 comporta uno spurgo doppio rispetto a una conduzione con Nc=2. Aumentare ulteriormente la concentrazione non comporta risparmi apprezzabili a fronte di aumenti di salinità che potrebbero creare precipitazione salina e il conseguente aumento dei costi gestionali.

L’Autore

ING. ETTORE PIERANGELI Kimya S.r.l.

Bibliografia 1. Prisyazhniuk V.A., Prognosticating scale-forming properties of water, Applied Thermal Engineering 27 (2007), Elsevier, 1637–1641

giugno 2021

Cassetta LG DUAL Vane Purificazione dell'aria in 5 step La cassetta LG DUAL Vane con kit di purificazione dell'aria rimuove polveri sottili e germi per garantire ambienti interni più sani e puliti. Certificato da TÜV Rheinland, il suo sistema di purificazione dell'aria agisce attraverso un processo in 5 step e rimuove efficacemente fino al 99,9% del PM 1.0 presente in ambiente. Il Pre-filtro e il filtro PM 1.0 catturano le polveri sottili e ultra-sottili, il Filtro anti-odori rimuove odori e gas nocivi e lo Ionizzatore rende inattivi germi e batteri rendendo l'aria fresca e pulita.

*Certificato da TÜV Rheinland: rimozione 99,9% polveri ultra-sottili 50 nanometri in max 35' e 99,9% polveri sottili 100 nanometri in max 41'. Certificato anche per riduzione fino al 99,9% dei batteri Staphylococcus epidermidis in 60' e fino al 99,4% del virus Phi-X174 in 30'. Testato in camera di 60 m3

SPECIALE EFFICIENZA ENERGETICA E CLIMATIZZAZIONE /INTERVISTA

di Fabio Chiavieri

Per migliorare la qualità dell’aria negli ospedali serve competenza L’emergenza sanitaria da Covid-19 ha posto l’accento sulla qualità dell’aria nei luoghi di lavoro, in particolari nelle strutture ospedaliere dove, oltre alla salute del personale sanitario, si pone il problema della sicurezza dei pazienti. Abbiamo chiesto a Michele Ugatti, Responsabile commerciale per l’Italia di Vortice Industrial, di spiegarci qual è il mercato lasciato in eredità dalla pandemia e le conseguenti scelte strategiche dell’azienda

█ Batteria e sezione ventilante su UTA sanificabile

La pandemia ha di fatto modificato le abitudini di vita delle persone, accendendo i riflettori sul tema della salute pubblica da garantire soprattutto nei luoghi di lavoro e, in particolare, negli ospedali e nelle strutture sanitarie. Come avverte anche il Ministero della Salute, gli effetti sanitari correlati all’alterazione della qualità dell’aria indoor (IAQ) costituiscono un fenomeno complesso e pericoloso, legato a diversi fattori ambientali e individuali. La situazione di emergenza dell’ultimo anno e mezzo ha indotto, quindi, molti ospedali e case di cura a correre velocemente ai ripari investendo in nuovi impianti di aerazione, creando non poche difficoltà alle aziende fornitrici che hanno dovuto ripensare e riorganizzare i cicli produttivi. Vortice Industrial, specializzata nello sviluppo di macchine nel settore del Trattamento Aria Industriale, è stata direttamente coinvolta in questo processo, attivandosi per far fronte alla richiesta di nuovi

giugno 2021

SPECIALE EFFCIENZA ENERGETICA/CLIMATIZZAZIONE/INTERVISTA

impianti sia per le strutture sanitarie sia per le aziende dei settori Alimentare e Farmaceutico. Uno sforzo notevole se si pensa che l’azienda fa della capacità di progettare e realizzare impianti customizzati sulle esigenze del singolo progetto installativo il proprio punto di forza.

to iniziale per concentrarsi più sulla bontà del macchinario installato, sulla durata dello stesso, sul risparmio energetico che tale prodotto porterà negli anni e parallelamente sulla qualità dell’aria che tale prodotto garantirà.

█ In che maniera siete coinvolti nella progettazione o ristrutturazione di un Ugatti, il vostro motto è “Qualità ospedale piuttosto che di una struttura dell’aria, qualità della vita”. Come trasanitaria? durre queste parole in termini di scelte █ Michele Ugatti, Responsabile Vortice Industrial collabora attivamente con studi strategiche e tecnologiche di Vortice Incommerciale per l’Italia di progettazione di settore e in alcuni casi diretdustrial? di Vortice Industrial tamente con uffici tecnici di strutture ospedaliere Da sempre Vortice Industrial è consapevole offrendo consigli e soluzioni su quali tipologie di che l’inquinamento dell’aria indoor e outdoor è prodotto utilizzare per le applicazioni specifiche richieste. Il nostro uno dei rischi ambientali più pericolosi per la salute pubblica da ufficio commerciale, utilizzando programmi ad hoc di configurazione cui il moto “qualità dell’aria, qualità della vita”. Tutti i nostri sforzi e prodotto, propone soluzioni customizzate studiate appositamente i nostri prodotti sono concepiti nel rispetto di soluzioni costruttive per il cliente per soddisfare le specifiche esigenze progettuali. Sovolte a minimizzare tali problematiche, studiando prodotti atti al vente bisogna studiare e progettare macchine che, in linea con le ricambio completo dell’aria e contemporaneamente alla pulizia e norme di buona progettazione termodinamica, saranno poi posiziosanificazione della stessa. nate in vani tecnici dedicati spesso di dimensioni contenute. █ La pandemia ha acceso i riflettori su alcuni aspetti lasciati █ In questo ambito, quali sono le soluzioni che proponete? per troppo tempo in secondo piano. Ci riferiamo ai temi della pulizia, igiene e sanificazione degli ambienti. Dal voIn ambito ospedaliero e farmaceutico e in tutti quegli ambienti in stro osservatorio, come è realmente cambiata la sensibicui sia richiesto un elevato standard igienico interno, proponiamo lità delle persone? una tipologia costruttiva di macchina, sanitizzabile internamente La pandemia Covid ha imposto un controllo serrato su alcuni e costruita secondo le direttive della norma VDI6022 (norma che aspetti in precedenza trattati marginalmente. Innegabilmente si è assicura la conformità dell’unità ai più stringenti requisiti igienici data più importanza ad un tipo di progettazione legata ad un comdi settore), dotata di tutti gli accorgimenti costruttivi volti a facilitapleto ricambio aria negli ambienti, all’utilizzo di sistemi filtranti ad re una corretta pulizia ed accessibilità a tutte le superfici interne, alta e altissima efficienza in grado di rimuovere in maniera affidabiquindi facilmente manutenibili dagli operatori di settore, e dotata di le particelle organiche e inorganiche presenti nell’aria, all’utilizzo di componenti interni, quali filtri elettrostatici e lampade germicida, in sistemi di sanificazione aria, come le lampade germicida, in grado linea con le attuali esigenze progettuali post covid. di distruggere il DNA di batteri, virus, spore, funghi ecc. e di evitare la loro proliferazione e crescita. █ Dottor

█ Sappiamo bene che le infezioni ospedaliere sono purtrop-

po una realtà. Uno dei principali mezzi di trasmissione in questi contesti, oltre al contatto, è certamente l’aria. Qual è il ruolo che devono svolgere oggi i sistemi di condizionamento e di sanificazione dell’aria? La sanificazione dell’aria è divenuta un aspetto fondamentale nella progettazione degli impianti di condizionamento, di importanza paritaria alla riduzione dei consumi energetici degli impianti negli edifici. Qualità dell’aria e risparmio energetico devono e possono andare di pari passo. Soprattutto in ambiente ospedaliero, ma la cosa vale anche per il farmaceutico , civile ed alimentare, si dovrebbe guardare meno all’esborso economico dell’investimen-

giugno 2021

█ Steel Clean - Macchina sterilizzabile internamente

SPECIALE EFFCIENZA ENERGETICA/CLIMATIZZAZIONE/SOLUZIONI PER AMBIENTI SANITARI

PURIFICATORI D’ARIA PER AMBIENTI DI LAVORO Cagelli Distribuzione, da sempre attenta alle problematiche relative alla qualità dell’aria negli ambienti di lavoro, presenta il purificatore d’aria Boa Air. Grazie a 3 stadi di filtrazione e un ventilatore EC ad alta efficienza energetica, questo purificatore ha un’elevata capacità di depurazione dell’aria garantita, inoltre, dal filtro HEPA, il più grande nella sua categoria, con un’efficienza del 99,995% anche in ambienti ampi e affollati. I tre stadi sono composti da un pre-filtro di classe G4 utilizzato per catturare particelle di grandi dimensioni, il filtro a carbone attivo cattura i VOC (composti organici volatili), formaldeidi e cattivi odori mentre il filtro HEPA di classe H14 può filtrare particelle molto piccole i virus e batteri, i cosiddetti PM1. Boa Air è prodotto in due modelli: Boa Midi e Boa Maxi. Boa Midi ha una portata di 900m3/h mentre Boa Maxi ha una portata di 3100 m3/h. La scelta della portata viene calcolata dai nostri tecnici in base all’ambiente dove andrà installato.

█ Boa Air è un purificatore d’aria ad altissima efficienza distribuito da Cagelli Distribuzione

L’installazione è semplicissima, sono dotati di ruote e possono essere trasportati ovunque. La manutenzione è minima. Entrambe le versioni posso essere integrate con uno ionizzatore per avere un’emissione ancora più efficiente. I depuratori Boa sono un concreto aiuto alla qualità dell’aria che respiriamo in ambienti chiusi, non solo per i Coronavirus ma anche per gli allergeni più comuni. Lavorare in un ambiente sano garantisce uno spazio privo di stress, tale clima rende le persone molto più efficienti e produttive a fronte di un piccolo investimento dell’azienda.

I SISTEMI HVAC PER SICUREZZA E COMFORT NELLE STRUTTURE SANITARIE Con la maggiore pressione sul sistema sanitario durante la pandemia di Covid-19, molte strutture devono affrontare numerose difficoltà per salvaguardare la stabilità finanziaria, tenendo il passo con i progressi in campo medico. Invece di finanziare la costruzione di nuove strutture, gran parte delle istituzioni sta cercando di rinnovare o ampliare quelle esistenti. Il processo di ristrutturazione non consiste solo nel rinnovare fisicamente un edificio, ma anche nell’ottimizzarne le infrastrutture e poiché gli ospedali sono in funzione 24 ore su 24 e 7 giorni su 7, uno degli aspetti che richiede maggiore attenzione è il sistema di riscaldamento, ventilazione e climatizzazione (HVAC). Tra i prodotti di LG Electronics, Multi V 5, l’ultima generazione di modelli di VRF (Variable Refrigerant Flow) dell’azienda, rappresenta una soluzione a elevata innovazione tecnologica ed efficienza energetica. Una singola unità fornisce una capacità massima fino a 26HP, quindi anche per grandi impianti sono necessarie meno unità esterne, risparmiando fino al 23% dello spazio occupato rispetto ai modelli convenzionali (supponendo che vengano installate 2 file di unità esterne per un totale di 260HP (26HP X 10), l’installazione di un modello convenzionale occuperebbe 12,25m³ in totale, mentre MULTI V 5 occupa solo 9,42m³). Questo non solo offre alle strutture una scelta più ampia di opzioni al momento dell’installazione del nuovo sistema, ma significa anche che le strutture esistenti possono godere di maggiore flessibilità in caso di ristrutturazione o ampliamento. Un’altra soluzione che trova il suo impiego in ambito ospedaliero è LG DUAL Vane, una cassetta a 4 vie, che tramite otto alette permette di impostare sei diversi flussi d’aria per soddisfare le esigenze specifiche dei pazienti e dei vari spazi presenti nella struttura. Garantire una corretta gestione della pressione dell’aria e della ventilazione è cruciale per prevenire la diffusione di malattie infettive. Oltre ai vantaggi in termini di ventilazione personalizzata, le funzioni possono essere ulteriormente incrementate grazie ad un kit opzionale dedicato alla purificazione dell’aria, realizzato con

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SPECIALE EFFCIENZA ENERGETICA/CLIMATIZZAZIONE/SOLUZIONI PER AMBIENTI SANITARI

4 componenti per ciascuna delle 4 fasi del processo di purificazione. Quando l’aria interna viene fatta circolare dal ventilatore per essere climatizzata, la struttura multistrato del pre-filtro rimuove le particelle più macroscopiche, con un’efficacia 2,5 volte superiore rispetto a un pre-filtro tradizionale; in seguito, l’aria passa attraverso un emettitore di ioni negativi che carica elettricamente le polveri, migliorando l’efficienza di raccolta del filtro elettrostatico, che trattiene fino al 99,9% delle particelle sottili fino a PM1.0 (TÜV Rheinland ha condotto un test per verificare le performance di purificazione dell’aria del kit di purificazione aria PTAHMP0 per le unità interne a cassetta; il risultato di tale test è la rimozione del 99,9% delle polveri sottili di dimensioni 50nm e 100nm). Infine, il filtro deodorizzante rimuove odori e gas nocivi grazie alla tecnologia di assorbimento dei gas ad alta efficienza. █ Multi V 5 è l’ultima generazione di modelli di VRF (Variable Refrigerant Flow) di LG Electronics

█ LG DUAL Vane trattiene fino al 99,9% delle particelle sottili fino a PM1.0

ENERGIA RINNOVABILE ANCHE PER LE CASE DI RIPOSO Forse non tutti sanno che le case di cura hanno diritto a una particolare tariffa defiscalizzata del gas metano consumato. Allora perché non utilizzare al meglio questo “vantaggio”, per riscaldare e climatizzare d’estate queste strutture utilizzando il gas sia in inverno che in estate? Con i gruppi termofrigoriferi e le pompe di calore a metano/GPL Robur è possibile riscaldare in inverno, condizionare in estate e produrre (anche contemporaneamente) acqua calda ad uso sanitario, con un’unica soluzione, riducendo al minimo i costi di installazione e di gestione.

giugno 2021

Le unità Robur sono disponibili in diversi modelli e possono essere fornite anche in gruppi preassemblati, con potenze comprese tra i 17 e 85 kW in condizionamento e tra i 35 e i 160 kW in riscaldamento. L’impiego di più gruppi preassemblati consente di soddisfare esigenze frigorifere e termiche anche di grandi potenze. I vantaggi: █ elevate efficienze energetiche in riscaldamento, anche oltre il 150%, grazie alle innovative pompe di calore ad assorbimento a metano/GPL, che permettono il recupero d’energia termica da fonti rinnovabili naturali; █ riduzione dei consumi di energia elettrica fino all’88% in condizionamento, grazie all’alimentazione a metano/GPL. Non sono necessari supplementi d’energia, quindi non si dovrà adeguare la cabina elettrica né potenziare il contatore elettrico; █ riscaldare e condizionare solo l’ambiente che serve, quando serve. Grazie alla loro completa flessibilità le unità Robur permettono di creare un impianto modulare: si utilizza così solo la potenza richiesta in funzione dei diversi carichi termici ambientali e stagionali; █ assenza di centrale termica e frigorifera, con utilizzo più razionale e proficuo degli spazi, grazie all’installazione esterna delle unità; █ totale rispetto dell’ambiente: le unità Robur utilizzano solo fluidi naturali, sono alimentate a gas naturale ed energie rinnovabili e, grazie al particolare bruciatore, garantiscono basse emissioni di CO2 e NOx. Ne è un esempio l’installazione di 2 gruppi di pompe di calore ad assorbimento a metano reversibili Robur GAHP-AR per il riscaldamento e il raffrescamento presso la Fondazione Casa di Riposo “Città di Abbiategrasso” – Onlus.

SPECIALE EFFCIENZA ENERGETICA/CLIMATIZZAZIONE/SOLUZIONI PER AMBIENTI SANITARI

L’impianto installato consiste in 2 moduli preassemblati per un totale di 10 pompe di calore ad assorbimento a metano reversibili Robur GAHP-AR, in grado di fornire una potenza frigorifera nominale totale pari a 170 kW e potenza termica nominale totale di 350 kW, con poco più di 10 kW di impegno di energia elettrica e un consumo massimo gas metano di 25 m3/h. A un anno dalla messa in esercizio, ecco i vantaggi ottenuti grazie alle Pompe di Calore a Gas Robur: █ riduzione del consumo di energia elettrica: - 12,5% (pari a circa 7.000 € / anno); █ riduzione del consumo di gas metano: -2,4% (pari a circa 1.500 € / anno), considerando che in questi consumi gas sono compresi quelli per la climatizzazione estiva; █ perfetta climatizzazione di tutti gli ambienti; █ ottenuti contributi del Conto Termico 2.0, con un incentivo per l’installazione dei 2 gruppi di pompe di calore pari a 99.400 € erogati in 5 anni (19.880 €/anno).

█ Robur GAHP-AR, pompa di calore ad assorbimento a gas reversibile

La riduzione dei consumi, in particolare, è stata possibile anche grazie a monitoraggio in remoto del funzionamento dell’impianto, che ha garantito una ottimizzazione delle prestazioni di funzionamento delle pompe di calore in base alle effettive esigenze dell’impianto e alle variazione continue del carico termico e frigorifero.

█ Installazione di pompe di calore ad assorbimento Robur presso la Fondazione Casa di Riposo “Città di Abbiategrasso” – Onlus

giugno 2021

2021 LA DIFFICOLTÀ DI ALCUNE SCELTE, LA CERTEZZA DI POTERSI AFFIDARE

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INFORMATICA

di Fabrizio Massimo Ferrara, Sergio Pillon, Silvia Stefanelli

La babele dei dati nella sanità digitale La pandemia Covid ha ulteriormente dimostrato come la disponibilità dei dati - completi, omogenei e affidabili sia un requisito indispensabile per rendere possibile la cura del paziente durante tutto il suo percorso, per non parlare della prevenzione, della programmazione dei servizi e della ricerca. E questo sia all’interno dell’azienda sanitaria, che nelle reti di collaborazione sul territorio e a livello nazionale. Scenario, purtroppo, ben lontano dalla realtà I DATI DEVONO ESSERE UTILIZZABILI I dati devono essere disponibili e organizzati in forma elementare, in modo da essere utilizzabili individualmente da strumenti informatici (“machine readable”), e non solo aggregati in documenti, magari PDF crittografati. In questa forma sono utili per una ispezione visiva, ma non possono essere utilizzati per né per l’analisi e il monitoraggio dell’evoluzione delle condizioni di salute del paziente (per esempio con grafici e allarmi), né per il supporto ai processi clinico-organizzativi in cui l’esigenza non è l’analisi dettagliata del singolo paziente, ma l’elaborazione di informazioni omogenee e coerenti di più pazienti. Si pensi per esempio a una centrale di monitoraggio che deve avere in tempo reale un quadro delle situazioni di allarme dei parametri di tutti i pazienti gestiti, alla compilazione di una lista operatoria in cui è necessario conoscere l’eventuale stato di infezione di un paziente, ad una attività di ricerca che deve scoprire informazioni e conoscenza analizzando e correlando tutti i dati disponibili. Il Fascicolo Sanitario Elettronico, anche se completamente popolato con tutti i dati del paziente (stato ben lontano da quello attuale), per la sua stessa natura di essere basato sul singolo paziente e

su documenti, è senz’altro un utile strumento di consultazione manuale per il medico e per il cittadino, ma non può - da solo - soddisfare a questi requisiti. Occorre che sia affiancato da piattaforme di dati granulari, elaborabili individualmente ovviamente secondo le necessarie autorizzazioni. Questa esigenza emerge anche nelle dichiarazioni del Ministro della salute Speranza che, nella sua audizione di fronte alle commissioni Affari Sociali riunite di Camera e Senato, ha evidenziato l’obiettivo di “un modello unico e una rete nazionale che permettano di gestire gli archivi dei dati disponibili e di raccogliere e organizzare una mole di informazioni che crescerà in modo esponenziale”. Analogamente, nel DL n. 22 del 1° marzo (1), all’art.8.1 fra i compiti del “Comitato interministeriale per la transizione digitale (CITD)” è esplicitamente citato “b) al fascicolo sanitario elettronico e alla piattaforma dati sanitari;”. La sostenibilità e la rapidità nel raggiungimento di questo obiettivo sono requisiti prioritari. Non sono ovviamente ipotizzabili iniziative “ex-novo”, che richiedano anni per la realizzazione, costi ed impatti 1

https://www.gazzettaufficiale.it/eli/id/2021/03/01/21G00028/sg

giugno 2021

INFORMATICA

Le tecnologie cambiano … i dati restano Non basta più la comunicazione fra le applicazioni che gestiscono ciascuna i propri dati

Import/ export

Tabelle di frontiera

serve anche l’integrazione, la protezione e la disponibilità dei dati a livello complessivo

Messaggi HL7

Web service

Web API

Profili IHE

???

comunicazione

+ Patrimonio informativo

█ Figura 1: Non basta più la comunicazione fra applicazioni, occorre anche un patrimonio informativo integrato

organizzativi e tecnologici nelle aziende sanitarie, e che siano progettate “una-tantum” all’inizio senza essere in grado di seguire tempestivamente l’evoluzione, sempre più rapida, dei contesti organizzativi e delle soluzioni tecnologiche. Occorre partire dagli scenari adesso esistenti nelle aziende sanitarie e focalizzare la strategia evolutiva sul governo, sulla gestione e sulla condivisione dei dati, che rappresentano l’unico elemento stabile ed invariante nel tempo. In questo senso, già nel 2015, il rapporto del WHO, “The WHO global strategy on people-centered integrated health services”.

LA BABELE DEI DATI NELLE AZIENDE SANITARIE Fino adesso, ci si è basati sulla “interoperabilità tecnologica” delle applicazioni, costruita mediante messaggi e protocolli rigidi e predefiniti, senz’altro validi e necessari per notificare e/o rispondere a specifici eventi, ma assolutamente non sufficienti per fornire un quadro completo ed una usabilità del patrimonio informativo in tutti i casi necessari, sia routinari che di emergenza. Già nel 2017, il “Quadro europeo di interoperabilità - Strategia di attuazione” (2) indica invece l’accessibilità diretta ai dati come il requisito fondamentale per una reale interoperabilità dei sistemi. Non basta più quindi la semplice comunicazione fra le applicazioni, ma occorre anche l’integrazione, coerente e condivisa, del patrimonio informativo (figura 1). I sistemi informativi delle aziende sanitarie sono in massima parte strutturati “a silos” con applicazioni diverse, debolmente interconnesse fra di loro e operanti su basi di dati di fornitori diversi, eterogenee dal punto di vista tecnologico e di contenuto informativo, spesso proprietarie e non accessibili dall’esterno. Ai principali “silos” operanti a livello dipartimentale e/o dei principa2

https://ec.europa.eu/isa2/eif_en

giugno 2021

li processi aziendali, va poi aggiunta la miriade di applicazioni, spesso collegate con un dispositivo, utilizzate a livello settoriale o individuale per il supporto a singole attività, come nel caso della telemedicina, ciascuna con la sua base dati scollegata dal resto. Ognuna di queste dovrebbe anche alimentare il Fascicolo Sanitario Elettronico! Di conseguenza i dati clinici ed organizzativi sono frammentati in contesti diversi (es. cartelle cliniche specialistiche, cartelle ambulatoriali, sistemi dipartimentali, sistemi di supporto alla ricerca, archivi di big-data ecc.). Questo scenario di frammentazione si amplifica inevitabilmente sempre più con: █ l’evoluzione dei modelli assistenziali, in cui il percorso clinico-organizzativo del paziente è gestito da diversi attori anche distribuiti sul territorio ed ognuno con il proprio sistema informatico; █ la crescita delle applicazioni di telemedicina (solo nell’ultimo anno sono state più di 200 le iniziative di telemedicina avviate autonomamente dalle singole aziende sanitarie (3)); █ l’aumento dell’IoT e delle APP - anche commerciali - gestite autonomamente dai pazienti. Questo determina un quadro che potremmo definire “la Babele dei dati nella sanità digitale” (figura 2). I dati diventano sempre più circoscritti ad attività specifiche e registrati con tecnologie e criteri sintattici e semantici diversi, quasi sempre proprietari. In definitiva inutilizzabili per gli obiettivi di salute del cittadino, di gestione dei processi clinico-assistenziali all’interno dell’azienda e sul territorio di e supporto alle esigenze complessive del SSN.

3 Instant Report COVID-19, settimanali dell’ALTEMS da Marzo 2020, https://altems.unicatt.it/altems-covid-19

INFORMATICA

La babele della sanità digitale

2020: 2.314 exabyte di da , il 16% da disposi vi • dove trovarli ? • dove e come organizzarli ? • come fare a proteggerli ? • come fare ad u lizzarli ? █ Figura 2: La Babele dei dati nella sanità digitale

In questo contesto, i disegni di “integrated care”, “connected care”, “personalized care” che sempre più spesso compaiono nella letteratura e nei convegni come obiettivo e soluzione taumaturgica dei problemi attuali, rimangono solo utopie teoriche, molto belle sulla slide PowerPoint ma praticamente non implementabili (almeno con tempi, costi e impatti ragionevoli) per il semplice fatto che i dati necessari non ci sono, in quanto sono di proprietà di singole applicazioni e singoli processi, e non sono accessibili se non a prezzo di sviluppi aggiuntivi per ogni singola transazione.

LE CONSEGUENZE DELLA FRAMMENTAZIONE In questa babele diventa difficile, se non impossibile: punto di vista clinico: presentare un quadro complessivo dello stato di salute del paziente per assicurare la fondatezza delle decisioni cliniche e per attivare meccanismi di monitoraggio e di alert riscontrabili dalla correlazione di diverse informazioni (per esempio co-morbilità, allergie ecc.); █ dal punto di vista economico e della continuità del percorso di cura: assicurare la continuità dei processi evitando hand-over verbali o cartacei, e pianificare ed ottimizzare le risorse necessarie, tanto a livello del singolo centro che in contesti distribuiti e di collaborazione sul territorio; █ dal

█ dal

punto della protezione dei dati: adempiere a tutte le disposizioni del Regolamento, non solo in termini di criteri e livelli uniformi per la sicurezza ed il controllo sugli accessi e sull’utilizzo dei dati personali, ma anche relativamente al diritto dell’interessato all’ottenimento ed alla trasportabilità dei propri dati; █ dal punto di vista della prevenzione e della ricerca: disporre di un patrimonio informativo, coerente ed il più ampio possibile, per consentire -nel rispetto della normativa- analisi statistiche, epidemiologiche e di ricerca; █ dal punto di vista della dipendenza dai fornitori delle diverse applicazioni: non aver bisogno di rivolgersi -con i conseguenti oneri in termini di tempi e di costi- ogni qual volta sia necessaria l’acquisizione di dati di interesse, fino a configurare fenomeni di “vendor lockin” evidenziati anche nel 2017 dalle “Linee guida 8” dell’Autorità Nazionale Anticorruzione (4).

LA STRATEGIA DI EVOLUZIONE E IL CLINICAL DATA REPOSITORY L’evoluzione per l’integrazione, il possesso e l’usabilità dei dati deve iniziare dalle singole aziende, sulla base di alcuni prerequisiti: 4

delibera numero 950 del 13 settembre 2017

giugno 2021

INFORMATICA

L’IMPATTO SULLA SALUTE DEL PAZIENTE Nelle aziende sanitarie ogni fornitore ha un suo archivio, ogni archivio ha le sue peculiarità e la sua interfaccia di consultazione, ognuno di questi richiede il re-inserimento di dati, spesso già acquisiti e disponibili in qualche parte del sistema. Il medico vive questa condizione come un tormento che si traduce automaticamente con il concetto digitalizzazione= complicazione, oppure digitalizzazione = superburocratizzazione. La mancanza di un vero e proprio fascicolo nazionale, completo, alimentato automaticamente e facilmente consultabile sotto tutte le prospettive necessarie, ha reso di fatto il tracciamento dei casi COVID un processo lento, manuale, approssimativo. Rende sempre di più gli episodi assistenziali -specialmente in un contesto di collaborazione territoriale e multiprofessionale- attività indipendenti e scorrelate fra loro. Oggi si può curare meglio avendo i dati a disposizione. La medicina personalizzata, la medicina di precisione, la medicina che tutti vorremmo si basa sui dati: non solo i referti degli esami precedenti ma sui servizi che correlino questi dati. Conoscere l’andamento dell’esame emocromocitometrico ha permesso al SSN israeliano e a quello inglese di predire il rischio di neoplasia del colon retto con precisione doppia rispetto all’esame del sangue occulto nelle feci, e, senza fare alcun esame aggiuntivo, proporre una colonscopia risultata positiva nel 70% dei casi. Con il solo sangue occulto la positività arriva al massimo al 40%. Non basta quindi avere un “cassetto del comodino” elettronico, dove finiscono, come in un grande secchio, tutti i

a. è innanzi tutto necessario preservare la possibilità di integrare nel sistema informativo applicazioni diverse, fornite da fornitori diversi, selezionabili senza condizionamenti tecnici e/o commerciali, ma in funzione della sola adeguatezza rispetto alle esigenze cliniche e organizzative ed della convenienza economica. b. è necessario un approccio “non invasivo”, tale cioè da non richiedere modifiche alle applicazioni già operative nell’azienda, che richiederebbero tempi e costi ulteriori. Al tempo stesso flessibile e graduale, tale cioè da poter essere implementato secondo le priorità, le esigenze e le risorse dell’azienda, consentendo di preservare e capitalizzare su quanto man mano realizzato. c. Infine, ma forse per primo dal punto di vista strategico, è necessario che il patrimonio informativo integrato sia organizzato secondo un modello conosciuto dall’azienda e non proprietario, in modo da garantire all’azienda la reale proprietà sui propri dati e la possibilità di usarli in tutte le applicazioni, come

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referti degli esami fatti; serve che i singoli dati siano UTILI e UTILIZZABILI, per aiutare il medico nel suo lavoro ed il paziente nelle modifiche del suo stile di vita. La gestione della salute della popolazione e in particolare la gestione delle malattie croniche dipendono dalla capacità del SSN di prevenire lo sviluppo e di controllare condizioni ad alto costo e ad alto rischio come il diabete, l’insufficienza cardiaca e le malattie respiratorie croniche. In questo senso, negli ultimi anni, il panorama dell’assistenza si è evoluto, poiché la maggior parte dei pazienti ora presenta molteplici condizioni croniche e una crescente complessità psicosociale. Questi pazienti affrontano una complessità di cura crescente derivante dalla somma di risposte non coordinate per ciascuno dei loro problemi, con un costo parimenti crescente per il SSN. Ai tradizionali dati strutturati, vanno poi aggiunti i Big Data, sempre più rilevanti sul panorama sanitario, che vanno organizzati, integrati e correlati con il resto del patrimonio informativo. Lo studio del 2017, “The Impact of Big Data on Chronic Disease Management” (1) ha rilevato come l’analisi dei big data possa risultare ampiamente vantaggiosa -sia dal punto di vista della salute che sotto il profilo economico- nella previsione del rischio, nell’accuratezza diagnostica, nella riduzione delle riammissioni ospedaliere, nella definizione delle linee guida per il trattamento. Bhardwaj, Niharika & Wodajo, Bezawit & Spano, Anthony & Neal, Symaron & Coustasse, Alberto. (2017). The Impact of Big Data on Chronic Disease Management. The Health Care Manager. 37. 1. 10.1097/ HCM.0000000000000194.

e quando necessario, senza condizionamenti di sorta -con i conseguenti tempi e costi- rispetto a specifici fornitori. In definitiva, quindi, una tale strategia per l’integrazione del patrimonio informativo aziendale non deve essere alternativa, ma complementare rispetto alle interazioni dei sistemi per il supporto ai singoli processi. Alla luce di queste esigenze, si può delineare una strategia simile a quella che viene utilizzata con il datawarehouse per il governo amministrativo. Ovvero introdurre nei sistemi aziendali una base dati indipendente, nella quale far confluire i dati sanitari ed organizzativi prodotti dalle diverse applicazioni nel normale supporto alle operatività giornaliere. Questa base dati (“Clinical Data Repository”, come definito da Gartner Group (5) (figura 3) dovrà essere strutturata secondo un modello opportuno, incentrato sul 5

https://www.gartner.com/it-glossary/cdr-clinical-data-repository

INFORMATICA

L’IMPATTO SULLA PROTEZIONE DEI DATI E SULLA RESPONSABILITÀ SANITARIA Se da una parte è innegabile il processo di digitalizzazione in sanità è di assoluta importanza, dall’altra è indubbio che questa Babele di sistemi basati su dati eterogenei può comportare numerosi problemi non solo sotto il profilo della protezione dei dati ma anche in relazione alla responsabilità sanitaria. Il GDPR opera una sorta di disclosure ammettendo come “la rapidità dell’evoluzione tecnologica e la globalizzazione comportano nuove sfide per la protezione dei dati personali” (Considerando n.6) e che “tale evoluzione richiede un quadro più solido e coerente” (Considerando n.7). L’art. 5 sui principi del trattamento, norma cardine dell’intero GDPR, prevede che i dati debbano essere trattati in modo “corretto” e “trasparente” nei confronti dell’interessato (art. 5 lett. a) e che i dati debbano essere esatti” e “aggiornati” (art. 5 lett. d). Correttezza, trasparenza ed esattezza dei dati vanno quindi letti in strettissima connessione tra loro. Il principio di esattezza del dato impone (in generale) che ogni dato trattato sia esatto e che siano adottate tutte le misure ragionevoli e necessarie per la rettifica dei dati inesatti. Nell’utilizzo della tecnologia e nel campo dell’AI l’esattezza del dato deve essere vista come necessità iniziale e obiettivo finale: la capacità di una macchina e la sua “intelligenza” dipende, dalle informazioni con cui essa è alimentata: palese dunque che se fornisco al software dati scorretti o non coerenti, questo mi restituirà risultati non esatti. Ciò sia nel caso in cui il sistema si limiti a un solo processo di input– output, sia, a maggior ragione, ove il sistema sia più intelligente e sia in grado di imparare ed evolvere sulla base dei dati che tratta. Il principio di correttezza coinvolge il processo di trattamento stesso, ed il rispetto di tale principio finisce con il coprire

paziente, trasversalmente rispetto agli episodi assistenziali e che contenga dati granulari provenienti da diverse fonti. Complementare, quindi, non alternativa al Fascicolo Sanitario Elettronico. Dovrà tener traccia degli episodi, delle prestazioni erogate (con le relative risorse utilizzate) e dei dati clinici, intesi non solo in termini di documenti, ma soprattutto in termini di dati elementari (“machine readable”) in grado di essere analizzati, comparati ed associati secondo le esigenze dello specifico processo clinicoorganizzativo, anche con l’evidenziazione automatica di allarmi e situazioni di rilevanza. Il tutto agendo trasparentemente sulle basi dati delle applicazioni esistenti e lasciando inalterate le funzio-

anche gli aspetti di natura etica. L’ICO –Information Commisioner’s Office- nella parte “How do the principles of lawfulness, fairness and transparency apply to AI?” della Guidance on AI and data protection afferma: “... if you use an AI system to infer data about people, in order for this processing to be fair, you need to ensure that: a) the system is sufficiently statistically accurate and avoids discrimination; and b) you consider the impact of individuals’ reasonable expectations.” I due semplici richiami all’evitare discriminazioni ed al rispetto della “ragionevole aspettativa” dell’interessato racchiudono molti degli aspetti relativi all’eticità del software. Ne deriva che il rispetto del principio di correttezza dei dati di cui all’art. 5 GDPR comporta – in sostanza – il rispetto dell’ eticità del trattamento. I principi del GDPR che devono guidare i diversi software in area sanitaria indicano una strada coerente e realizzabile; è invece la non omogeneità dei dati che comporta complessità operative e rischi. Oltre al rischio di violazione del GDPR (con le relative sanzioni) va considerato anche quello relativo alla responsabilità sanitaria. Seppure ad oggi non si abbia notizia di sentenze relative a risarcimenti danni per responsabilità sanitaria strettamente connesse ad una erronea gestione dei dati, è del tutto pacifico che questo aspetto non tarderà ad emergere, tenuto conto dell’aumento esponenziale dei dati e della loro rilevanza in sanità. Rileva ricordare che l’art 7 della L. n. 24/2017 (meglio nota come Legge “Gelli”), nel dettare le regole per il riparto della responsabilità fra struttura sanitaria e singolo esercente, prevede pacificamente che la prestazione possa essere erogata anche in forma “digitale”, ossia ricorrendo al supporto di strumenti informatici, in presenza o in telemedicina.

nalità e i meccanismi di interazione. Senza quindi determinare costi e conseguenze sulle operatività giornaliere. A questa struttura completa ed integrata potranno accedere le nuove applicazioni mediante meccanismi non proprietari (figura 4), per recuperare tutte le informazioni necessarie a supporto delle decisioni cliniche, della valutazione dell’efficacia dei trattamenti, delle attività di prevenzione e ricerca ed anche di analisi delle risorse (e quindi dei costi) utilizzate per seguire un paziente nel suo percorso. Ulteriore vantaggio di questo approccio è la gradualità nella implementazione. Non modificando le applicazioni ed agendo in parallelo al funzionamento ordinario, è possibile

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INFORMATICA

Clinical Data Repository (CDR)

non solo documenti complementare, non alternativo al Fascicolo Sanitario Elettronico

A clinical data repository (CDR) is an aggregation of granular patient-centric health data usually collected from multiplesource IT systems and intended to support multiple uses.

da stru ura tradizionali

https://www.gartner.com/it-glossary/cdr-clinical-data-repository

da non stru ura (big-data)

█ Figura 3: Il Clinical Data Repository

procedere con il popolamento graduale del Repository in momenti successivi, per le aree man mano di interesse dell’azienda. Sarà il Repository aziendale e non le singole applicazioni ad alimentare il Fascicolo Sanitario Elettronico, garantendo quindi l’effettivo popolamento di questo con tutti i dati di rilevanza.

Infine, definendo a livello regionale e nazionale un modello di riferimento comune per la struttura dati del Repository, sarà possibile mantenere l’indipendenza tecnologica ed operativa delle singole aziende, assicurando nel contempo la possibilità di trasferire, confrontare ed elaborare -secondo tutti i criteri di sicurezza e prote-

La strategia per il Clinical Data Repository Gradualmente e senza modificare le applicazioni esistenti Integrazione e normalizzazione dati

per i settori ed i dati che sono man mano necessari costruendo incrementalmente il patrimonio integrato analogamente a quanto si fa per scopi amministrativi con il datawarehouse

mecca n di inte ismi razione esiste

Evoluzione e nuovi sviluppi (percorsi, rischio clinico, clinical governance, BI, ricerca, IoT, ...)

Clinical Data Repository

FSE

secondo un modello conosciuto dall’azienda

Gestione centralizzata abilitazioni e consensi

Disponibilità e protezione di tutte le informazioni necessarie

█ Figura 4: La strategia per implementare il Clinical Data Repository

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nti

Sistemi esistenti con dati frammentati, duplicati ed eterogenei

Documentazione dati gestiti (registri)

Trasferimenti e consegna dati al paziente

INFORMATICA

Diventa possibile la collaborazione di diversi attori in un continuum terapeutico-assistenziale centrato sul paziente, sui suoi bisogni di salute e sul suo percorso assistenziale collaborando e comunicando nei processi e condividendo informazioni

Connected care Integrated care Personalized care

Appropriatezza e sicurezza della cura Collaborazione Prevenzione Ricerca

█ Figura 5: Il ruolo del Clinical Data Repository nella collaborazione del SSN

zione necessari- dati coerenti ed omogenei all’interno del SSN, in modo da raggiungere quell’obiettivo di “modello unico e rete nazionale che permettano di gestire gli archivi dei dati disponibili e di raccogliere e organizzare una mole di informazioni che crescerà in modo esponenziale” indicato, come in premessa, dal Ministro Speranza. Solo disponendo di un tale patrimonio informativo, integrato ed accessibile, è possibile organizzare la Babele attuale, gestire l’evoluzione e realizzare -con tempi, impegni e costi realistici- quei modelli di cura, assistenza, e collaborazione essenziali per il sistema sanitario (figura 5).

UN CLINICAL DATA REPOSITORY STANDARD E OPEN-SOURCE Un possibile candidato per questo modello dati già esiste: è stato definito e raffinato fin dagli anni ’90 nel corso di iniziative europee, per essere poi anche formalizzato nello standard internazionale UNICEN-ISO 12967:2009 “Health Informatics – Service architecture” (6). Su questo argomento, all’inizio del 2019, prima della emergenza COVID, era stata avviata l’iniziativa “Community per il governo dei dati” (www.dati-sanita.it), che vede come promotori l’ALTEMS, Alta Scuola di Economia e Management dei Sistemi Sanitari dell’Università Cattolica del Sacro Cuore, il Dipartimento di Ingegneria Informatica, Automatica e Gestionale “A. Ruberti” dell’Università Sapienza, la Fondazione Sicurezza in Sanità, con l’obiettivo di facilitare 6

https://en.wikipedia.org/wiki/Health_Informatics_Service_Architecture

la collaborazione fra aziende sanitarie, istituzioni ed enti di ricerca nella condivisione di metodologie, esperienze e strumenti software non proprietari per l’integrazione, la protezione, la sicurezza e l’utilizzo dei dati, sia all’interno delle singole aziende sanitarie che nei contesti di collaborazione per la continuità di cura sul territorio. Nell’ambito di questa iniziativa, il modello del Clinical Data Repository definito nello standard ISO è stato implementato in una logica open-source per operare con i principali DBMS. Sul sito www.datisanita.it, sono liberamente disponibili la documentazione dettagliata e gli strumenti software. Come esempio dell’utilizzo di questo Repository per l’integrazione e l’evoluzione del patrimonio informativo aziendale, anche nelle applicazioni di telemedicina, si può ricordare l’articolo “Gestione delle cronicità: un nuovo modello nella ASL Foggia”, pubblicato nel numero 1-2020 di Progettare per la Sanità.

Gli autori

FABRIZIO MASSIMO FERRARA Docente di Informatica e sistemi informativi nel Corso di Laurea in Economia e Gestione delle Aziende e dei Servizi Sanitari e Coordinatore del “Laboratorio sui sistemi informativi sanitari” presso l’ALTEMS – Alta Scuola di Economia e Management dei Sistemi Sanitari, Università Cattolica del Sacro Cuore FABRIZIO PILLON Coordinatore della Trasformazione Digitale, ASL di Frosinone SILVIA STEFANELLI Studio Legale Stefanelli & Stefanelli

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di Ludovico Baldessin, Simona Monterisi, Girolama Alessandra Marfia, Doriana Landi, Carolina Gabri Nicoletti, Giorgia Mataluni, Marta Ponzano, Biostatistico

Il futuro digitale nel percorso di cura del paziente con Sclerosi Multipla Telemedicina: il Policlinico Tor Vergata di Roma rileva il gradimento del paziente con SM La Sclerosi Multipla (SM) è la più comune malattia demielinizzante del Sistema Nervoso Centrale e la prima causa non traumatica di disabilità nei giovani adulti. L’Organizzazione Mondiale della Sanità ha definito la Sclerosi Multipla una delle malattie socialmente più costose: in Italia il costo sociale annuo della SM è stato stimato in circa un miliardo e 600 milioni di euro. La SM è la patologia prototipo della complessità: è una malattia cronica, ad andamento clinico imprevedibile, progressivamente invalidante se non trattata, che costringe il paziente a ridefinire dal momento della comunicazione della diagnosi la propria vita, dalla sfera fisica a quella familiare e sociale, dai progetti lavorativi alle attività quotidiane. Alla complessità della patologia contribuisce, oltre alla spiccata variabilità interindividuale di presentazione e decorso clinico, uno scenario terapeutico in continua evoluzione che ha reso negli ultimi anni l’algoritmo decisionale del neurologo che si occupa di SM necessariamente più articolato. I farmaci immunomodulanti o immunosoppressivi, ad oggi approvati per la cura della SM, sono eterogenei dal punto di vista della modalità e della frequenza di somministrazione e richiedono specifici monitoraggi per la gestione in sicurezza delle cure. In risposta alla complessità della patologia sono stati proposti nuovi modelli di cura. Oggi in Italia la diagnosi e la cura della SM sono centralizzate ed affidate alla Rete dei Centri Regionali di Riferimento distribuiti su tutto il territorio nazionale, vere e proprie unità dedicate (MS Care Unit), con conseguente specializzazione dell’assistenza e miglioramento del know-how dei neurologi sulla patologia. Il Centro Sclerosi Multipla del Policlinico Tor Vergata è uno dei sei Centri di Riferimento Regionale di II livello per la dia-

gnosi, il monitoraggio e la cura della patologia sul territorio laziale. Il Centro clinico per la SM rappresenta un riferimento importante per la gestione della malattia per un numero sempre più ampio di pazienti: si stima che in Italia si effettuino circa 3.400 nuove diagnosi all’anno per un totale di circa 126.000 persone affette con una prevalenza almeno doppia nelle donne rispetto agli uomini e un picco di incidenza tra i 20 e i 40 anni d’età. I numeri della SM associati all’estensione temporale del patient journey in una malattia che non impatta sulla durata della vita comportano notevoli implicazioni a livello organizzativo per l’attuazione di un percorso di cura che tenga conto del bisogno del singolo paziente in rapporto alla capacità di presa in carico da parte dei centri. I dati raccolti nel corso del 2020 dall’AISM – Associazione Italiana Sclerosi Multipla [1] permettono di indagare l’impatto della pandemia da Sars-Cov-2 sul funzionamento dei Centri SM italiani. Il dossier riporta che “il 91% dei Centri coinvolti nell’indagine”, ha definito “significativo l’impatto della pandemia sul funzionamento organizzativo del Centro stesso”, registrando cancellazioni delle visite di controllo, ritardi negli avvii di nuovi trattamenti e una sostanziale sospensione dei programmi di riabilitazione. I centri SM sono stati chiamati a rispondere alla pandemia in corso con la rimodulazione di tutti i processi assistenziali finalizzata al contenimento del rischio di contagio (sale di attesa, percorsi di accesso ecc.). A marzo 2020, agli esordi della pandemia in Italia, il timore degli effetti dell’emergenza sanitaria legata alla diffusione del Sars-Cov-2 sulla gestione delle persone con SM aveva una doppia valenza: █ da un lato il rischio legato alla problematica medica: non era noto quanto il Covid-19 potesse impattare sulla malattia neu-

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rologica e se i pazienti con SM fossero per via della SM e/o delle terapie in corso più esposti a contrarre forme severe di infezione respiratoria; █ dall’altro lato il rischio legato all’ interferenza dell’emergenza sanitaria con un’ampia gamma di processi che vanno dal ritardo nella diagnosi e nella presa in carico, alla difficoltà di accesso alle cure con gli ospedali che si sono rapidamente trasformati da luogo di cura a luogo di contagio. La modifica dei setting erogativi sperimentata in quei mesi ha generalizzato un accumulo di prestazioni arretrate che per il paziente con SM non riguardavano solo le visite neurologiche ambulatoriali ma anche gli appuntamenti per i controlli neuroradiologici, i prelievi ematici per il monitoraggio in sicurezza della terapia e non ultimo la sospensione di tutti i percorsi di neuroriabilitazione. Le problematiche elencate qui sono risultate in fase emergenziale piuttosto trasversali cioè hanno riguardato tutte le persone con patologie croniche; per la SM la minaccia era esasperata dall’ampio bacino di utenza dei centri e dalle caratteristiche della presa in carico che prevede controlli periodici piuttosto frequenti in relazione alla terapia in atto e alla fase della patologia. La Prof.ssa Marfia, Responsabile dell’U.O.S.D. Sclerosi Multipla del Policlinico Tor Vergata (Roma), racconta l’esperienza del centro nella scorsa fase emergenziale: “Questi mesi di pandemia hanno rappresentato un potente stress test per il sistema sanitario in genere ed in particolare per la gestione delle persone con malattie croniche: per evitare che la pandemia avesse un impatto negativo a lungo termine sulla cura delle persone con SM abbiamo provveduto a implementare tutti quei canali di comunicazione a distanza per garantire la continuità terapeutica e mantenere un elevato livello di assistenza pur limitando gli accessi dei pazienti in ospedale.” Nel periodo di sospensione delle attività ambulatoriali programmate, il centro SM di Tor Vergata ha sostituito il regolare ambulatorio

Sclerosi Multipla con dei consulti telefonici quotidiani ai pazienti che erano in agenda. Sono state aggiornate le cartelle cliniche, rassicurati i pazienti sul profilo di sicurezza e sulla necessità di proseguire le terapie in corso e sono state ri-calendarizzate le visite di controllo successive. Trattandosi di una patologia cronica, che permette l’istaurarsi di una dimensione relazionale continuativa tra medico e paziente, il semplice contatto telefonico ha permesso la continuità delle cure ed è stato inizialmente il principale strumento di comunicazione con i pazienti/nostri assistiti. La Prof.ssa Marfia sottolinea inoltre: “Come spesso detto in questi mesi, il Covid 19 è stato un incredibile acceleratore del processo di digitalizzazione della sanità. Le fasi post emergenziali rappresentano sempre un’opportunità, qualcuno l’ha definita una situazione “sliding doors”: un’occasione di rinnovamento che nel nostro caso ruota fortemente intorno alla volontà di consolidare in sanità il contributo del digitale, digitale che ha mostrato il suo potenziale in tempi di emergenza sanitaria.” Nella fase post emergenziale, con la ripresa delle attività ambulatoriali presso il centro SM del PTV, si è reso comunque necessario contingentare gli accessi ambulatoriali e rimodulare le agende con una riduzione della frequenza delle visite di presenza, pur dovendo far fronte a un numero alto di pazienti da gestire quotidianamente. Il team medico si è quindi interrogato sulla possibilità di erogare visite da remoto e più precisamente su quali fossero i pazienti a cui erogare le visite in presenza e quali da destinare alle visite in telemedicina e in particolare quali momenti del percorso terapeutico-assistenziale della persona con SM potessero avvalersi della televisita. Attraverso un Percorso di Formazione Sul Campo accreditato ECM promosso da Edra, ha avviato una attività di ascolto dei pazienti. La telemedicina, intesa come l’insieme di tutti quei servizi medici che attraverso l’utilizzo di nuovi canali di comunicazione e tecnologie innovative permettono di fornire servizi sanitari a distanza, non vuole sostituire in nessun modo la medicina tra-

Saresti disponibile a effettuare una visita in telemedicina?

Quando la telemedicina può sostituire la visita di presenza, secondo il paziente SM 100%

Sì, sempre 17%

30%

Sì, ma periodicamente Sì, ma occasionalmete No

51%

50%

81% 43%

42%

Visite di routine

Valutazione di urgenze o nuovi sintomi

Visite a pazienti Visite per pazienti con problemi fuori regione di mobilità Si

█ Figura 1: La maggioranza dei pazienti intervistati si dichiara favorevole alla telemedicina come strumento per fare sanità

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37%

31% Visite per switch terapeutici

17% Consulti Multidisciplinari

█ Figura 2: È stato chiesto ai pazienti in quali casi ritenessero opportuno effettuare la visita in modalità telematica, al posto della visita di presenza

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dizionale ma può sicuramente affiancarla nell’ottica di migliorare l’assistenza. [2-4]. Il team multidisciplinare, coinvolto nella gestione del paziente SM, si è riunito in tre incontri formativi tra maggio e dicembre 2020 avvalendosi dell’approccio del Lean Thinking: una filosofia di gestione operativa aziendale che riduce gli sprechi e aumenta l’efficienza dell’intera azienda, creando spazi e circoli virtuosi finalizzati all’ottimizzazione delle risorse, attraverso l’identificazione delle criticità gestionali e fornendo un modello di efficientamento dei processi. Il team si è interrogato su quali attività poter gestire in formato digitale nel processo di rimodulazione della presa in carico della persona con SM e quali priorità attribuire al digitale nel processo di definizione della formula di servizio. In particolare, le domande a cui si è cercato di dare una risposta sono le seguenti: █ Per quali pazienti (privilegiare i residenti fuori regione, le persone con disabilità elevata)? █ Per quali visite (visite di controllo, screening delle urgenze, ambulatorio per la gestione del family planning, consulti multidisciplinari)? █ Per quali specialisti coinvolti nella presa in carico della persona con SM (neurologo, psicologo, infettivologo, ginecologo, fisiatra ecc.)?

sono state esplorate nei vari contesti, dati relativi all’attitudine alla televisita da parte dei pazienti sono del tutto carenti. Convinti che l’opinione delle persone con SM, potenziali destinatari di questi servizi digitali, fosse importante per orientare le scelte future, il centro SM del PTV ha predisposto un’indagine che ha coinvolto 623 pazienti e le cui risposte sono state analizzate in forma anonima ed aggregata. Più della metà dei partecipanti (il 57%,) riferisce che non conosceva la telemedicina prima della pandemia da Covid-19. Ciononostante, una percentuale assolutamente equivalente (il 56%), e comunque la maggioranza dei pazienti, si dichiara favorevole alla telemedicina come strumento per fare sanità. La maggior parte, l’82%, dichiara inoltre di preferire le televisite ai consulti telefonici, precisando nel 51% dei casi di preferire che le televisite siano occasionali e che non abbiano una frequenza periodica standardizzata (Figura1). La visita da remoto è riconosciuta dall’81% dei pazienti intervistati come una valida alternativa alla visita in eventualmente necessitano prevalentemente di un monitoraggio degli esami del sangue e degli esami neuroradiologici. Resta di preferenza il contatto diretto con lo specialista per la valutazione delle urgenze o di nuovi sintomi (57%) e per la discussione di eventuali switch terapeutici (69%) (Figura 2).

La risposta a queste domande è stata raccolta con una indagine rivolta ai destinatari del servizio, coinvolgendo quindi direttamente i pazienti affetti da Sclerosi Multipla seguiti presso il Centro SM del PTV, con l’obiettivo di valutare sia la fattibilità tecnica della visita da remoto, in termini di possesso e capacità di utilizzo degli strumenti digitali necessari, sia il livello di gradimento della televisita rispetto alla visita di presenza. Oggi numerose piattaforme di telemedicina sono disponibili all’uso; e se le preferenze dei medici rispetto ai diversi strumenti digitali

VARIABILI

Principali vantaggi della telemedicina dal punto di vista del paziente SM Risparmio di tempo 20% Risparmio di denaro

10% 70%

Indipendenza da accompagnatore

█ Figura 3: I pazienti individuano il risparmio di tempo come il maggior vantaggio della telemedicina

Per mezzo di un’analisi di regressione logistica univariata, è stato analizzato il peso delle variabili raggruppate per domini, al fine di valutare l’associazione di ogni categoria (anagrafica, sociale, logistica, clinica) con una più spiccata attitudine verso la telemedicina. Analizzando le variabili anagrafiche e sociali né il genere né l’età risultano dirimenti nel condizionare la propensione all’utilizzo della telemedicina. Al contrario predispongono favorevolmente alla telemedicina una maggiore scolarità, il tasso di occupazione e l’avere un reddito più alto. Le caratteristiche della malattia in termini di autonomia motoria, durata della malattia, o l’essere o meno in terapia con un farmaco modificante il decorso di malattia, invece non sembrano influenzare l’attitudine alla televisita. Analizzando le caratteristiche logistiche, la distanza abitativa dal centro Sclerosi Multipla tende ad influenzare in modo significativo la propensione verso l’utilizzo della televisita, mentre la necessità di dipendere da un caregiver per essere accompagnato al centro non influenza il gradimento alla televisita. “Questo risultato”, commenta la Prof.ssa Marfia, “non era necessariamente atteso: una chiave di lettura può essere ricondotta alla necessità del paziente con disabilità di essere aiutato anche per sostenere una visita in telemedicina da casa, per la coesistenza ad esempio di una disabilità a carico degli arti superio-

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ri. Questo dato insieme ad altri output della nostra survey ci ha portato a rimodulare il destinatario del servizio: non più persone necessariamente distanti dal centro, residenti fuori regione o con ridotta autonomia motoria che avevamo individuato come nostro target iniziale.” Considerando il peso delle abilità digitali e della disponibilità di strumenti tecnologici, come atteso, la familiarità ad usare il pc o tablet rispetto al solo smartphone così come l’utilizzo abituale di internet per svolgere altre attività da remoto risultano fortemente associate a una maggiore propensione alla telemedicina. L’analisi dei dati dell’indagine, nell’ambito del progetto formativo, ha permesso di capire quali sono i punti di forza e le criticità dell’uso della telemedicina dalla prospettiva del paziente, dati di estrema importanza per indirizzare al meglio questa nuova risorsa sanitaria. I pazienti individuano il risparmio di tempo come il maggior vantaggio della telemedicina (Figura 3). Al contrario, la difficoltà ad effettuare una vera e propria visita neurologica, con un esame obiettivo neurologico completo da remoto, risulta essere per i pazienti il maggiore ostacolo. Le evidenze emerse dall’analisi dei dati raccolti risultano quindi il punto di partenza per la caratterizzazione del paziente che può maggiormente beneficiare della telemedicina e quindi per la definizione dei criteri, non solo clinici, ma anche sociali e logistici, di selezione del paziente. Il target ideale a cui destinare la televisita diventa la persona attiva, digitalizzata, con bassa o nulla disabilità che può sostituire uno dei controlli periodici annuali in presenza al centro con una visita in telemedicina con un risparmio di tempo per l’utente e una decongestione del centro, con il risultato di liberare spazi e tempo del professionista sanitario a favore di chi ha più bisogno di cure. Si tratta di “una strada che va percorsa anche dopo il covid” ha concluso la Prof.ssa Marfia “Sono convinta che la telemedicina possa diventare uno strumento integrato nella routine clinica affiancato alla medicina tradizionale in un’ottica di offerta multicanale da destinare anche al medesimo target di pazienti in relazione all’evoluzione dei bisogni. Dalla nostra survey emerge il dato importante che non c’è da parte dei pazienti un pregiudizio aprioristico nei confronti dell’utilizzo degli strumenti digitali in medicina. Solo proponendo un approccio misto che affianchi visite in presenza con attività a distanza, credo che la telemedicina possa essere realmente percepita come un’opportunità per una salute più partecipata, e possa addirittura contribuire allo sviluppo di una maggiore consapevolezza nella gestione della propria salute e del proprio benessere. La tecnologia non determina spersonalizzazione, la relazione medico-paziente che sia on line o in presenza va nutrita e la possibilità di connettersi più facilmente con il proprio neurologo se correttamente gestita può addirittura migliorare e umanizzare il rapporto medico-paziente.”

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L’introduzione del digitale in medicina può agevolare molti aspetti della vita quotidiana del paziente affetto da una patologia cronica con ricadute positive sulla sua qualità della vita nella logica di un nuovo modello di cura di prossimità, abilitato anche dall’approvazione delle “Indicazioni nazionali per l’erogazione di prestazioni in telemedicina” avvenuta a dicembre 2020 da parte della Conferenza Stato-Regioni. Ringraziamenti

Questo articolo riporta i risultati ottenuti e le considerazioni emerse nel corso del percorso formativo “SM2 - Progetto nell’ambito della sclerosi multipla per l’ottimizzazione del sistema di management del paziente” che ha coinvolto il team medico del centro SM di Roma Tor vergata nell’anno 2020. Il progetto è stato organizzato da Imagine S.r.l. in qualità di provider, Edra S.p.A. in qualità di segreteria scientifica/organizzativa, con la sponsorizzazione non condizionante di Biogen Italia S.r.l.

Gli autori

LUDOVICO BALDESSIN CBCO, Edra S.p.A. SIMONA MONTERISI Scientific Project Leader, Edra S.p.A. GIROLAMA ALESSANDRA MARFIA Responsabile U.O.S.D. Sclerosi Multipla, Policlinico Tor Vergata DORIANA LANDI Neurologo, U.O.S.D. Sclerosi Multipla, Policlinico Tor Vergata CAROLINA GABRI NICOLETTI Neurologo, U.O.S.D. Sclerosi Multipla, Policlinico Tor Vergata GIORGIA MATALUNI Neurologo, U.O.S.D. Sclerosi Multipla, Policlinico Tor Vergata MARTA PONZANO Biostatistico, Dipartimento di Scienze della Salute, Università di Genova

Bibliografia 1. Barometro della Sclerosi Multipla 2020 dossier Covid-19 e SM, AISM 2. Telemedicine:patient-Provider Clinical Engagement during the COVID-19 Pandemic and Beyond (22 Aprile 2020) 3. Use of telemedicine and virtual care for remote treatment in response to COVID-19 pandemic (Journal of Medical Systems, 2 June 2020) 4. Global telemedicine implementation and integration within health systems to fight the COVID-19 pandemic: A call to action (JMIR Publin Health Surveil, 2 Aprile 2020)

ATTUALITÀ

di Gianluca Polifrone

Sanità digitale: Il falso problema della dicotomia tra Stato e Regioni I “servizi digitali”, debitamente implementati in ambito sanitario, devono valorizzare la dimensione comunitaria e relazionale e, di conseguenza, il carattere inclusivo del nostro SSN

Se vogliamo realmente fare il salto verso una “sanità digitale” propriamente detta, diventa ineludibile, fare un vero e proprio salto di qualità, che deve tenere conto di due stelle polari. In primo luogo, conoscere e applicare bene la nostra Costituzione che dopo 70 anni si dimostra “sempre verde”. In secondo luogo, è indispensabile usare al meglio le risorse economiche del Next Generation EU (Recovery fund) evitando gli errori e gli sprechi del passato visto che ci giochiamo buona parte degli investimenti rivolti alle generazioni future. Come prima cosa è necessario chiarire che la dicotomia tra Stato e Regioni, in tema di innovazione di competenze sulla realizzazione di un “progetto di sanità digitale” omogeneo su tutto il territorio nazionale, è un falso problema. Piuttosto diventa imprescindibile trovare una sintesi tra sfera Pubblica e Mercato Privato, a condizione che lo Stato abbia una visione strategica al fine di creare un SSN che abbia un sistema informativo pensato per 60 milioni di abitanti con un catalogo di servizi sanitari omogeno su tutto il territorio nazionale. Solo così saremo in grado di chiedere al mercato privato ciò di cui abbiamo realmente bisogno. Partiamo allora proprio dalla Carta costituzionale.

Ogni riforma sanitaria deve avere come stella polare il rispetto dell’articolo 32 della Costituzione, in cui la salute stessa viene elevata a fondamentale diritto dell’individuo e, allo stesso tempo, interesse della collettività. È opinione diffusa che la situazione italiana, altamente disomogenea in tema sanitario, è resa particolarmente complessa da un vizio a monte: la difficoltà a definire compiutamente i rispettivi ambiti di competenza dello Stato e quelli delle Regioni con particolare riguardo all’innovazione. Se è vero che in un quadro costituzionale intrecciato (concorrente) è attribuita alle Regioni la competenza in materia di sanità, non vi è dubbio alcuno che lo Stato detiene il monopolio legislativo in alcuni temi cruciali. Uno di questi è il: “coordinamento informativo statistico e informatico dei dati dell’amministrazione statale, regionale e locale”, ai sensi dell’art. 117 lettera r),” della Costituzione. A questo punto è necessario comprendere la differenza tra un “servizio digitale” che viene realizzato a supporto della sfera sanitaria, rispetto a un servizio sanitario in senso stretto. Mentre il primo deve essere pensato e realizzato nel pieno rispetto del precetto costituzionale del’art. 117 lett r della Costituzione, il secondo non vi è dubbio alcuno che è di competenza delle Regioni.

giugno 2021

ATTUALITÀ

Per cui i “servizi digitali”, debitamente implementati in ambito sanitario, consentirebbero di valorizzare la dimensione comunitaria e relazionale e, di conseguenza, il carattere inclusivo del nostro SSN, concorrendo all’eliminazione di quelle barriere economiche e sociali che costituiscono un ostacolo all’attuazione del pieno sviluppo della persona umana verso il quale l’articolo 3 della Costituzione indirizza l’azione dei pubblici poteri. In questa prospettiva così costituzionalmente orientata, l’intervento legislativo statale in materia di realizzazione e perfezionamento dell’innovazione digitale in sanità trova legittimazione proprio nell’articolo 117 appena citato, che attribuisce alla potestà legislativa esclusiva dello Stato il “coordinamento informativo statistico e informatico dei dati dell’amministrazione statale, regionale e locale”. D’altro canto, sulla base di questo precetto costituzionale abbiamo realizzato il fascicolo sanitario elettronico, su cui tanto dobbiamo lavorare, e con questo orizzonte si dovranno realizzare i progetti in ambito regionale che, sommati tutti insieme, devono realizzare quella tanta sventolata “sanità digitale” e che ad oggi stentiamo a far decollare come progetto nazionale. Per esempio, sulla “Telemedicina” a cui verranno destinati 4,5 miliardi di euro nell’ambito del Recovery Fund; sarebbe preminente inserire

giugno 2021

all’interno dei bandi di gara, espletati dalle Regioni, il requisito dell’interoperabilità interregionale dei device che acquisteremo dal mercato. A mio sommesso parere il requisito dell’interoperabilità dei device andrebbe inserito nei bandi di gara di tutte le regioni proprio nel rispetto di quel precetto costituzionale sancito nella lettera r dell’art. 117 della Costituzione. In ultimo, visto che siamo degli europeisti convinti, teniamo presente che l’interoperabilità è precondizione indispensabile per creare quel mercato unico digitale sanitario italiano che presto dovrà fare i conti con quel mercato unico dei dati sanitari europeo. Difatti è notizia di questi giorni che il Parlamento Europeo ha approvato il c.d. European Health Data Space, nell’ambito del programma sanitario 2021-2027, del valore di 5,1 miliardi di euro che punta a correggere le carenze evidenziate dalla pandemia da Sars-Cov2 al fine di aumentare la qualità dei servizi sanitari all’interno dell’Unione Europea. Mi sembra che ci sia tanto da lavorare ed evitare gli errori del passato.

L’Autore GIANLUCA POLIFRONE Autore del libro Sanità Digitale: “La rivoluzione obbligata per un modello sanitario omogeneo, efficiente e giusto”

66 APPROFONDIMENTO

Le schede di architettura

Uno strumento di consultazione pensato per progettisti e health planner: la pubblicazione dei disegni di progetto in grande formato assicura la completa leggibilità e comprensione degli schemi grafici a corredo delle realizzazioni presentate nella rivista Ospedale universitario Santa Fe di Bogotá pag. 8

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67 APPROFONDIMENTO

Ospedale Universitario Santa Fe di Bogotá

Planimetria generale

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68 APPROFONDIMENTO

Ospedale Universitario Santa Fe di Bogotá

Pianta piano terra

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69 APPROFONDIMENTO

Il progetto I-Covid PMMT Hospital

Livello primo del Pere Virgili: visibilità della postazione infermieri e separazione netta delle aree funzionali

Schema del livello di ingresso del Pere Virgili: la separazione dei flussi e delle aree funzionanli.

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70 APPROFONDIMENTO

Il progetto I-Covid PMMT Hospital

Ospedale universitario Arnau de Vilanova: pianta piano terra

Ospedale universitario Arnau de Vilanova: pianta piano primo

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di Antonella Crugliano, Sara Capizzi, Arianna Laurenti Ufficio Legale e Appalti Dipartimento Tecnico Patrimoniale AUSL di Bologna

NORMATIVA COMMENTATA

Appalti, sentenze e aggiornamenti normativi Ufficio Legale e Appalti Dipartimento Tecnico Patrimoniale AUSL di Bologna CONTRATTI DI APPALTI PUBBLICI. NOVITÀ NORMATIVE Decreto-Legge 31 dicembre 2020, n. 183 (c.d. Milleproroghe), convertito con legge 26 febbraio 2021 n.21 (GU serie generale n.51 dell’1 marzo 2021). Anticipazione del prezzo al 30%- Le stazioni appaltanti possono innalzare dal 20% al 30% il valore dell’anticipazione del prezzo a favore delle imprese appaltatrici. Il termine entro il quale sarà possibile tale innalzamento è il 31 dicembre 2021 avendo come riferimento il momento di avvio delle procedure. Stati di avanzamento lavori (SAL) in deroga - Per tutti i lavori effettuati entro il 15 giugno 2021 è obbligatorio emanare un SAL in deroga entro il 30 giugno 2021; ciò ovviamente nei limiti della disponibilità finanziaria della stazione appaltante e compatibilmente con le risorse annuali stanziate per lo specifico intervento cui lo stato di avanzamento dei lavori si riferisce. Riserva - Fino al 31 dicembre 2021 possono essere oggetto di riserva anche gli aspetti progettuali che sono stati oggetto di verifica ai sensi dell’articolo 25 del D. Lgs. 18 aprile 2016, n. 50, con conseguente estensione dell’ambito di applicazione dell’accordo bonario di cui all’articolo 205 del medesimo decreto legislativo. Avvio attività di progettazione - Per tutto l’anno 2021 i soggetti attuatori di opere per le quali deve essere realizzata la progettazione possono avviare le relative procedure di affidamento anche in caso di disponibilità di finanziamenti limitati alle sole attività’ di progettazione. Le opere, la cui progettazione è stata realizzata ai sensi del periodo precedente, sono considerate prioritariamente ai fini dell’assegnazione dei finanziamenti per la loro realizzazione Subappalti- Fino al 30 giugno 2021 il subappalto è indicato dalle stazioni appaltanti nel bando di gara e non può superare la quota del 40 per cento dell’importo complessivo del contratto di lavori, servizi o forniture. Inoltre fino al 31 dicembre 2021, è sospeso anche l’obbligo di indicazione terna di subappaltatori (sia negli appalti che nelle concessioni), nonché le verifiche in sede di gara, di cui all’articolo 80, sempre riferite al subappaltatore. Progettazione e manutenzione- Per tutto il 2021 i contratti di lavori di manutenzione ordinaria e straordinaria, con l’esclusione degli interventi di manutenzione straordinaria che prevedono il rinnovo

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o la sostituzione di parti strutturali delle opere o di impianti, possano essere affidati sulla base del progetto definitivo, prescindendo dall’avvenuta redazione e approvazione del progetto esecutivo.

PRINCIPI E MASSIME GIURISPRUDENZIALI. SUBAPPALTO NECESSARIO O QUALIFICATO Consiglio di Stato, Sez. VI, sentenza del 15 febbraio 2021 n.1308 La sentenza annulla l’aggiudicazione disposta in favore di un raggruppamento temporaneo di imprese per mancanza di qualificazione nella categoria scorporabile OG12 e del requisito speciale di idoneità professionale dell’iscrizione all’Albo nazionale gestori ambientali (qualificazione e requisito espressamente richiesti dal bando a pena di esclusione). Il citato raggruppamento partecipa alla gara con qualificazione nella categoria prevalente idonea a comprendere anche l’importo della categoria scorporabile OG12 (di cui non aveva né qualificazione né idoneità professionale), dichiarando di voler subappaltare quest’ultima categoria al 100% senza indicare alcun nominativo. Il bando è stato pubblicato in vigenza della norma del D.L.n.32 del 18 aprile 2019, convertito in legge 14 giugno 2012 n.55, che sospende l’obbligatorietà della terna dei subappaltatori in sede di offerta. La sospensione dell’obbligo di indicazione della terna dei subappaltatori, in quanto riferita senza eccezioni al subappalto, è applicabile anche al subappalto necessario, in linea con la giurisprudenza che non ha ritenuto di dover operare alcun distinguo. Il quadro normativo e giurisprudenziale deve essere però completato con il riferimento all’art.71 della direttiva 2014/24/UE che rimette alla discrezionalità delle stazioni appaltanti l’opzione attinente la doverosità dell’indicazione del nome del subappaltatore ai fini della partecipazione alla gara. Orbene, la scelta del legislatore interno di sospendere temporaneamente l’obbligo dichiarativo in discussione non preclude alle stazioni appaltanti di introdurlo nella lex specialis di gara come nel caso di specie. Detto obbligo dichiarativo risulta di ragionevole e proporzionata applicazione ogni qualvolta sia utile, come nel caso del subappal-

NORMATIVA COMMENTATA

to necessario, per consentire alla stazione appaltante di valutare sin dall’inizio l’idoneità di un’impresa. Le clausole della legge di gara sono chiare nel prevedere, a pena di esclusione, l’essenzialità della dichiarazione di subappalto completa del riferimento all’iscrizione all’Albo Nazionale dei gestori ambientali, tanto più necessaria in mancanza dell’indicazione del nominativo del subappaltatore. Infatti, mancando quest’ultima, la lacuna concernente il requisito di idoneità professionale non risulta più essere solo formale. Esso si traduce nella mancanza di una dichiarazione richiesta dalla legge di gara a pena di esclusione; da qui l’annullamento dell’aggiudicazione disposta in favore del raggruppamento temporaneo di imprese non avente i requisiti. Tar Lazio, Roma, Sez. II Bis, 06 marzo 2019 n. 3023. Consiglio di Stato, Sez. V, 13/ 08/ 2020, n. 5030, A differenza di quello che può essere definito subappalto “ordinario” (in cui l’operatore economico possiede in proprio i requisiti richiesti per l’ammissione alla gara e conseguente esecuzione dell’appalto, ma sceglie discrezionalmente di subappaltare alcune prestazioni ad un’altra impresa qualificata), il subappalto qualificante nasce per consentire agli operatori economici di soddisfare il possesso dei requisiti richiesti in gara facendo ricorso ad un’altra impresa. Si tratta infatti dell’ipotesi in cui un concorrente, che non sia in possesso di tutti i requisiti richiesti dal bando di gara, decide di subappaltare le prestazioni per le quali non è qualificato ad altro operatore economico (qualificato). Nelle procedure di gara aventi ad oggetto lavori, è ammessa la partecipazione dei concorrenti che non siano qualificati in ognuna delle categorie a qualificazione obbligatoria richieste dalla documentazione di gara (non SIOS), purché: █ siano qualificati nella categoria prevalente dell’appalto per un importo almeno corrispondente a quello complessivo dei lavori da affidare (i requisiti posseduti nella categoria prevalente devono quindi essere sufficienti a “coprire” i requisiti non posseduti nelle categorie scorporabili); █ si impegnino in gara a subappaltare le prestazioni rientranti nelle categorie scorporabili per le quali non sono qualificati ad operatore economico in possesso delle specifiche attestazioni/qualificazioni (fermo restando il limite di cui all’articolo 105 del Codice stabilito all’interno dei documenti di gara per il subappalto). A sostegno di quanto sopra illustrato si pronuncia il Tar Lazio, Roma, Sez. II Bis, con sentenza del 6 marzo 2019 n. 3023. In tale sentenza vengono messi in evidenza i seguenti principi: █ << a) per la partecipazione alla gara è sufficiente il possesso della qualificazione nella categoria prevalente per l’importo totale dei lavori e non è, quindi, necessaria anche la qualificazione nelle categorie scorporabili (neanche in quelle indicate all’art. 107, comma 2, D.P.R. 2017/2010);

█ b)

le lavorazioni relative alle opere scorporabili nelle categorie individuate all’art. 107, comma 2, D.P.R. cit. non possono essere eseguite direttamente dall’affidatario, e sprovvisto della relativa qualificazione (trattandosi, appunto, di opere a qualificazione necessaria); █ c) nell’ipotesi sub b) il concorrente deve subappaltare l’esecuzione delle relative lavorazioni ad imprese provviste della pertinente qualificazione; █ d) la validità e l’efficacia del subappalto postula, quali condizioni indefettibili, che il concorrente abbia indicato nella fase dell’offerta le lavorazioni che intende subappaltare e che abbia, poi, trasmesso alla stazione appaltante il contratto di subappalto almeno venti giorni prima dell’inizio dei lavori subappaltati; █ e) il subappalto è un istituto che attiene alla fase di esecuzione dell’appalto (e che rileva nella gara solo negli stretti limiti della necessaria indicazione delle lavorazioni che ne formeranno oggetto), di talché il suo mancato funzionamento (per qualsivoglia ragione) dev’essere trattato alla stregua di un inadempimento contrattuale, con tutte le conseguenze che ad esso ricollega il codice (tra le quali, ad esempio, l’incameramento della cauzione).>> A proposito dell’istituito in esame merita un accenno il Consiglio di Stato, Sez. V, 13/ 08/ 2020, n. 5030, secondo cui, nel caso di mancato possesso dei requisiti richiesti in gara, per qualificarsi non è sufficiente la dichiarazione generica da parte dell’operatore economico circa la volontà di ricorrere al subappalto ai sensi dell’articolo 105 c. 4 lett. c) del Codice. Risulta infatti necessaria una “precisa manifestazione di volontà ai fini dell’indicazione e conformazione dei requisiti in capo al concorrente nonché della correlata loro spendita a fini partecipativi”. Ne consegue pertanto che il concorrente non in possesso dei requisiti di qualificazione richiesti dalla documentazione di gara debba indicare espressamente la volontà di ricorrere al subappalto per qualificarsi. Il subappalto qualificante per essere ritenuto ammissibile non deve essere necessariamente previsto all’interno della documentazione di gara, ma il ricorso a tale istituto può essere sempre possibile, purché ricorrano le condizioni esplicate in precedenza. Le sentenze sopra citate consolidano una giurisprudenza oramai diffusa che conferma l’applicabilità del subappalto qualificante negli appalti di lavori anche a seguito nell’entrata in vigore del D.lgs. 50/2016 (si citano a titolo esemplificativo il TAR Piemonte, Sez. II; 17.01.2018 n. 94 ed il TAR Campania Napoli, Sez. I, 1.03.2018 n. 1336); non mancano in ogni caso orientamenti contrari, come quello del Tar Lombardia, Milano, Sez. IV, 17.10.2018, n. 2322.

giugno 2021

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