11. DIABETES MELLITUS

Definición

El término diabetes mellitus describe enfermedades de metabolismo anormal de carbohidratos que se caracterizan por hiperglucemia. Se asocia con un deterioro relativo o absoluto de la secreción de insulina, junto con diversos grados de resistencia periférica a la acción de la insulina.

La DM puede ser primaria (tipo 1 y 2 ), Gestacional y secundarias como: las cromosomiales, enfermedades del páncreas, medicamentosa y endocrinopatías (Acromegalia, Hipertiroidismo, Cushing y feocromocitoma) (ENAM 2003-A)

Aspectos generales

Criterios De Diagn Stico

La glucosa plasmática en ayunas (GPA), la glucosa plasmática de dos horas durante una prueba de tolerancia oral a la glucosa (TSGO) de 75 g, o la hemoglobina glucosilada (A1C) se pueden utilizar para las pruebas de diagnóstico. La TSGO no se usa comúnmente (excepto durante el embarazo) debido a sus inconvenientes.

Hiperglucemia asintomática: el diagnóstico de diabetes en un individuo asintomático (generalmente diabetes tipo 2) se puede establecer con cualquiera de los siguientes criterios:

♦ Valores de GPA ≥126 mg / dL. El ayuno se define como la ausencia de ingesta calórica durante al menos ocho horas

♦ Valores de glucosa plasmática a las dos horas de ≥200 mg / dL durante un TSGO de 75 g.

♦ Valores de A1C ≥6,5 por ciento

Recuerda

La prueba diagnóstica de elección para diabetes y patologías afines es el test de Glucosa plasmática en ayunas (GPA) y es la Hemoglobina

A1c la prueba confirmatoria y necesaria para el manejo.

Recuerda

Una glucemia mayor o igual a 126 en la glucemia en ayunas puede ser ya diagnostica, pero la recomendación es hacer una segunda prueba que determinaría el diagnostico antes de las 72h.

1. A1C o Hemoglobina glicosilada ≥6.5%. El mejor, debe ser realizado con un método estandarizado, con 10 gr% de Hb a más, o

2. GLICEMIA EN AYUNAS ≥126 mg/dL. Ayuno definido como 8 horas sin alimentos, se recomienda una segunda prueba confirmatoria, o (ENAM 2015-B, EXTRA 2021-I, 2020, 2008-B, 2011-B)

3. Glicemia a las 2 horas de un TSGO ≥200 mg/dL, el test debe ser realizado de acuerdo con la OMS con 75g de glucosa disuelta en agua, o

4. Glicemia al Azar: En pacientes con síntomas clásicos de diabetes definidos, una Glicemia aleatoria ≥200 mg/dL.

Tabla 19.

Hiperglucemia sintomática: el diagnóstico de diabetes mellitus se establece fácilmente cuando un paciente presenta síntomas clásicos de hiperglucemia (sed, poliuria, pérdida de peso, visión borrosa) y tiene un valor aleatorio de glucosa en sangre de 200 mg / dL o más alto. La mayoría de los pacientes con diabetes tipo 1 son sintomáticos y tienen concentraciones de glucosa plasmática muy por encima de ≥200 mg / dl. Algunos pacientes con diabetes tipo 2 también presentan hiperglucemia sintomática y glucosa en sangre ≥ 200 mg / dl.

Prediabetes: las mismas pruebas que se usan para detectar y diagnosticar la diabetes también se pueden usar para identificar a las personas con prediabetes. Los criterios de la ADA para diagnosticar la prediabetes son los siguientes:

♦ Glucosa en ayunas alterada (GAA) - GPA entre 100 y 125 mg / dL. La OMS define GAA como una GPA de 110 a 125 mg / dL. El ayuno se define como la ausencia de ingesta calórica durante al menos ocho horas.

♦ Intolerancia a la glucosa oral (IGO): valor de glucosa plasmática a las dos horas durante una TSGO de 75 g entre 140 y 199 mg / Dl. La OMS define la IGO como una glucosa post-TSGO a las dos horas ≥ 140 mg / dL, pero <200 mg / dL y una GPA <126

♦ A1C: las personas con A1C de 5,7 a <6,5 %; 6,0 a <6,5 % en el informe del Comité Internacional de Expertos tienen el mayor riesgo, aunque existe un continuo de aumento del riesgo en todo el espectro de niveles de A1C inferiores al 6,5 %.

Diabetes mellitus tipo 1

Definición

Recuerda

La DM tipo 1 es destrucción autoinmune de las células beta y con frecuencia (50%) se presenta con CAD, siendo su edad más frecuente de presentación entre 12 y 14 años

El manejo de la DM tipo1 requiere insulina en forma permanente.

La diabetes mellitus tipo 1 es un trastorno endocrino que se caracteriza por deficiencia de insulina por lo general debido a la destrucción autoinmune de las células beta del páncreas y que produce hiperglucemia y complicaciones como cetoacidosis, enfermedad cardiovascular, nefropatía y retinopatía.

La diabetes tipo 1 puede ocurrir a cualquier edad, pero comúnmente se presenta en la infancia o la adolescencia, a menudo con síntomas clásicos como poliuria, polidipsia, polifagia y pérdida de peso repentina; aproximadamente el 30% de los niños y adolescentes presentan cetoacidosis diabética (CAD), una emergencia metabólica. Los pacientes con diabetes tipo 1 tienen un mayor riesgo de padecer otros trastornos inmunomediados, especialmente la enfermedad tiroidea autoinmune y la enfermedad celíaca.

Diagnóstico

Los criterios expuestos son los que se deben utilizar. Si se sospecha cetoacidosis diabética, medir también los electrolitos, el BUN, la creatinina, los gases en sangre arterial y las cetonas en suero y orina.

Si los hallazgos clínicos por sí solos no son suficientes para diferenciar entre la diabetes tipo 1 y el tipo 2, considerar la posibilidad de realizar análisis de sangre para detectar autoanticuerpos y péptido C. Los resultados consistentes con un diagnóstico de diabetes tipo 1 incluyen:

♦ Autoanticuerpos contra descarboxilasa del ácido glutámico, células de los islotes, insulina, proteína tirosina fosfatasa (ICA512 o IA2A) o proteína transportadora de zinc (ZnT8).

♦ Niveles bajos o indetectables de péptido C que valora la secreción máxima de insulina (ENAM EXTRA 2020)

Tratamiento

Todos los pacientes con diabetes tipo 1 necesitan insulina. Para la mayoría de los pacientes, prescriba múltiples inyecciones diarias de insulina (1-2 inyecciones de insulina basal y ≥ 3 inyecciones / día de insulina prandial) o infusión continua de insulina subcutánea (bomba de insulina).

Diabetes mellitus tipo 2

Definición

Recuerda

La DM tipo2 tiene como principal mecanismo de enfermedad la resistencia a la insulina.

La diabetes mellitus tipo 2 es un trastorno endocrino común que se caracteriza por grados variables de resistencia y deficiencia de insulina, lo que resulta en hiperglucemia. Es más frecuente en mayores de 50 años, el 80% de los pacientes son obesos o tiene sobrepeso.

Las posibles complicaciones de la diabetes mellitus incluyen enfermedad cardiovascular, neuropatía con predominio de la polineuropatía periférica (ENAM 2013-A), nefropatía, retinopatía y aumento de la mortalidad.

A menudo se identifica mediante exámenes de detección de rutina que comienzan en la mediana edad, o mediante exámenes de detección dirigidos a adultos de cualquier edad con sobrepeso u obesidad y con factores de riesgo como síndrome metabólico, síndrome de ovario poliquístico, antecedentes de diabetes gestacional u otros problemas familiares o clínicos, o características demográficas.

Recuerda

La hemoglobina A1c es necesaria para el control metabólico y glucémico.

Evaluar función renal, microalbuminuria, transaminasas, perfil de lípidos, examen de retina y prueba para descartar polineuropatía al menos una vez al año.

Diagnóstico

La diabetes tipo 2 suele ser asintomática, pero puede presentarse con síntomas típicos de hiperglucemia como poliuria, polidipsia y polifagia.

El procedimiento diagnóstico es el mismo expuesto.

Evalúe la HbA1c (u otra medición glucémica) para determinar el control glucémico. Para los pacientes que tienen un control glucémico estable y que están cumpliendo los objetivos del tratamiento, considere realizar la prueba al menos 2 veces al año Para los pacientes que no alcanzan los objetivos del tratamiento o si la terapia cambia, considere realizar la prueba al menos cada 3 meses (trimestralmente) y según sea necesario.

Pruebas adicionales para las complicaciones diabéticas

Evalúe la tasa de filtración glomerular estimada del paciente (calculada a partir de la creatinina sérica) al menos una vez al año.

Evaluar las transaminasas hepáticas (alanina aminotransferasa y aspartato aminotransferasa) en el momento del diagnóstico y anualmente a partir de entonces para evaluar la enfermedad del hígado graso no alcohólico.

Mida la albúmina en orina, como la relación entre albúmina y creatinina en orina, al menos una vez al año.

Realizar un examen ocular dilatado y completo en el momento del diagnóstico Prueba de polineuropatía simétrica distal y pérdida de la sensación protectora con un monofilamento de 10 g y ≥ 1 de las siguientes pruebas en el momento del diagnóstico y anualmente para identificar los pies con riesgo de ulceración y amputación:

El Octeto Ominoso nos sirve para explicar en forma didáctica las causas conocidas de Hiperglucemia, siendo el mecanismo primordial de la DM2 la Gluconeogénesis hepática incrementada en ayunas, así como: Déficit de secreción de insulina, exceso de secreción de Glucagón por falla de sistemas de control como amilina pancreática y somatostatina (ENAM 2016-A), deterioro de la secreción de incretinas, reabsorción incrementada de glucosa en el túbulo proximal por deterioro del cotransportador SGLT2, deterioro en la captación periférica de glucosa y lipolisis incrementada.

Recuerda

En los mecanismos de hiperglucemia de la DM2 destacan la gluneogénesis hepática incrementada, el déficit de secreción de insulina y la captación de glucosa periférica (resistencia).

OCTETO OMINOSO DE LA HIPERGLICEMIA

HIPERGLICEMIA

El mecanismo clave de hiperglucemia en la DM2 es la gluconeogénesis hepática descontrolada y por ello es clave la Metformina para su control. Figura 9. Octeto ominoso de la hiperglicemia

Biguanidad:

Metformina

Sulfonilurea:

Glibenclamida

Glimepirida

Disminuye la producción hepática de glucosa Disminuye absorción intestinal de glucosa

Incrementa la sensibilidad a la insulina

Incrementa la secreción de insulina

Disminuye la producción hepática de glucosa Incrementa la sensibilidad a la insulina

Dispepsia

Acidosis láctica

Déficit B12

Hipoglicemia moderada

Incremento de peso

Infecciones respiratorias altas

Tiazolidinedionas:

Pioglitazona Incrementa la respuesta a la insulina Disminuye la gluconeogénesis

Edemas combinada con SU/In ICC

Metiglinidas:

Repaglinida Incrementa la secreción de insulina por bloqueo de canales de potasio.

Inhibidores SGLT2:

DAPAGLIFLOZINA

EMPAGLIFLOZINA CANAGLIFLOZINA

Inhibidor selectivo del cotransportador SGLT2 –Glucosuria

Disminuye riesgo ECV y hospitalización por ICC y progresión ERC

Hipoglicemia

Infección respiratorias altas

Infecciones micóticas genitales Leve disminución de la función renal ITU

Inhibidores DPP-4: SITAGLIPTINA Incrementa y prolonga la actividad de incretinas Diarrea No hipoglicemia

Agonistas GLP-1: EXENATIDE LIRAGLUTIDE

Amilinomiméticos: PRAMLINTIDE

Mimetiza las acciones de la incretina: Incrementando la secreción de insulina, disminuye la secreción de glucagón y retarda el vaciado gástrico

Análogo sintético del polipropileno pancreático

Amilina: disminuyendo secreción de glucagón, retardo vaciamiento gástrico y regula apetito

Tabla 20. Farmacología de la diabetes (ENAM 2007)

Tratamiento

Pre Diabetes: Glucemia al azar de 100 a 125 mg/dL o HbA1c de 5.7% a 6.4% o TSGO a las 2 horas de 140 a 199 mg/dL, se maneja con Cambios de estilo de vida (Dieta y ejercicios) (ENAM 2005-A, ENAM 2017-B) y en ciertas condiciones se puede iniciar metformina.

Objetivos glucémicos

♦ Individualice los objetivos glucémicos.

♦ HbA1c <7% es un objetivo razonable para muchas mujeres adultas no embarazadas sin hipoglucemia significativa.

♦ Hba1c <6.5%, puede ser razonable si se puede lograr sin hipoglucemia significativa u otros efectos adversos del tratamiento (como polifarmacia) para pacientes seleccionados como aquellos con:

– Una corta duración de la diabetes

Una larga esperanza de vida

– Sin enfermedad cardiovascular significativa

Náuseas, vómitos y diarrea Retracciones en el lugar de inyección Pancreatitis

Náuseas y vómitos Cefalea Anorexia

Glucemia en ayunas 70 a 130 mg/dL

Glucemia post prandial <180 mg/dL

HbA1c <7% (ENAM 2004-B)

Colesterol total <200 mg/dL

Colesterol HDL >50 mg/dL

Colesterol LDL <100 mg/dL

Triglicéridos <150 mg/dL

Presión arterial <140/80 mmHg

♦ Los objetivos menos estrictos (<8%) también pueden ser apropiados para ciertos pacientes si:

– El paciente tiene antecedentes de hipoglucemia grave

– El paciente tiene una esperanza de vida limitada

– Es probable que los daños del tratamiento superen los beneficios.

Recuerda

El tratamiento de elección en DM2 es la metformina que solo se deja de usar por efectos adversos o cuando hay falla renal con < 30 de depuración o falla hepática o alcoholismo.

Recuerda

Añadir una segunda droga hoy es muy beneficioso sobre todo si la A1c es > 8% y se recomienda si hay alto riesgo cardiovascular o enfermedad activa, GLP-1-RA como Exenatida e Inhibidores de la SGLT2 como la Dapagliflozina. Si hay ICC en el Diabético se recomienda uso de I-SGLT2.

Modificación de estilo de vida

♦ Brindar apoyo para el control de la dieta, el mantenimiento de la actividad física y la educación y el apoyo para el autocontrol de la diabetes.

♦ Esto se puede hacer de forma individual (por parte del médico, educadores certificados en diabetes y enfermeras), en grupo o mediante telemedicina.

Medicamentos para reducir la glucosa (ENAM 2010-B, EXTRA 2021-I, 2017-B):

♦ La metformina es la terapia de primera línea para la diabetes tipo 2, a menos que esté contraindicada o no se tolere. Considere medir periódicamente los niveles de vitamina B12 en pacientes tratados con metformina (especialmente si el paciente tiene anemia o neuropatía periférica), ya que el uso prolongado de metformina puede estar asociado con una deficiencia de vitamina B12.

♦ En pacientes con enfermedad cardiovascular aterosclerótica (o que tienen un alto riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica), insuficiencia cardíaca o enfermedad renal diabética, agregue un agonista del receptor del péptido 1 similar al glucagón (GLP-1) o un cotransportador de sodio-glucosa-2 (SGLT). -2) inhibidor (si la tasa de filtración glomerular estimada es adecuada) que se ha demostrado que reduce los eventos de enfermedad cardiovascular y / o proporciona protección renal, incluso si la HbA1c del paciente está en el objetivo y en consideración de factores específicos del paciente.

– En casos de insuficiencia cardíaca o enfermedad renal crónica, un inhibidor de SGLT-2 es el agente de segunda línea preferido si la tasa de filtración glomerular estimada es adecuada.

Si el inhibidor de SGLT-2 no se tolera o está contraindicado o la tasa de filtración glomerular estimada es inadecuada, ofrezca un agonista del receptor de GLP-1 para reducir la albuminuria (como criterio de valoración renal), la progresión de la albuminuria y los episodios cardiovasculares.

♦ Muchos pacientes con diabetes tipo 2 y HbA1c ≥ 1.5% por encima del objetivo glucémico requerirán terapia dual (metformina más un agente adicional) y algunos pacientes pueden requerir terapia triple (metformina más agentes adicionales) para alcanzar su objetivo glucémico.

♦ Continúe usando metformina en combinación con otros medicamentos (incluida la insulina) si se tolera y no está contraindicada

♦ En pacientes con diabetes tipo 2 con sobrepeso u obesidad, considerar el efecto sobre el peso al elegir medicamentos hipoglucemiantes, favoreciendo a los agentes negativos para el peso, como los agonistas del receptor de GLP-1.

♦ En pacientes en terapia dual / triple con HbA1c por encima del objetivo, considere la terapia inyectable. .

♦ Para los pacientes con enfermedad cardiovascular, considere un agonista del receptor de GLP-1 con beneficio comprobado para la enfermedad cardiovascular.

♦ Considere la introducción temprana de insulina (en el momento del diagnóstico o como primera terapia inyectable) en pacientes con cualquiera de los siguientes:

– Pérdida de peso u otra evidencia de catabolismo – Hiperglucemia sintomática (como poliuria o polidipsia)

– Hba1c> 10% o niveles de glucosa en sangre ≥ 300 mg/dl

Tiempo de acción de la insulina comercial