10. ANEMIA DREPANOCÍTICA

Generalidades

Es una enfermedad hemolítica del grupo de las hemoglobinopatías de tipo cualitativo. Es la hemoglobinopatía más frecuente. Esta es una anemia hemolítica congénita e intrínseca. Es más frecuente en la raza afroamericana.

Etiología

Mutación del gen de la beta globina. Tiene herencia autosómica recesiva.

Fisiopatología

En la sexta posición de la globina beta el ácido glutámico es sustituido por valina, luego dos globinas beta “erróneas” se unen a dos globinas alfa normales para formar una hemoglobina A “errónea” llamada hemoglobina S (HbS). Cuando la HbS está totalmente oxigenada permanece soluble en el citoplasma del eritrocito, pero al desoxigenarse conlleva a que estas HbS hagan un “apareamiento” entre ellas dentro del eritrocito, volviéndose menos soluble y formando cristales líquidos de polímeros de Hb S que crecen en longitud más allá del diámetro del eritrocito, y esto determina la forma de drepanocitos o células falciformes. Con forme se van formando los eritrocitos falciformes, la sangre se vuelve más viscosa y lenta, para que al final genere la oclusión de las arteriolas y capilares por los drepanocitos y la presencia de infarto de los tejidos circundantes.

Diagnóstico

Clínica

No presentan síntomas hasta la segunda mitad del primer año de vida debido al efecto protector de la hemoglobina fetal (HbF), ya al final de los primeros 6 meses de vida se empieza a producir cadenas beta mutadas y por ende la formación de HbS, los eritrocitos ahora son susceptibles a la hemolisis y puede manifestarse anemia hemolítica progresiva y esplenomegalia. La característica distintiva de la drepanocitosis es la oclusión vascular.

1. Oclusión vascular

A. Causas

Acidosis, hipoxemia, deshidratación, infección, fiebre, frio extremo

B. Manifestaciones clínicas (ENAM 2008, 2018)

Recuerda

La anemia drepanocítica ejerce un efecto protector para malaria.

Recuerda

El paciente con drepanocitosis es susceptible a la infección por Salmonella.

– Huesos: dolor, dactilitis de manos y pies, infección (osteomielitis)

Pulmones: neumonía, síndrome torácico agudo

– Hígado: hepatomegalia, ictericia

Bazo: secuestro esplénico y esplenomegalia, autoesplenectomia

– Pene: priapismo

Ojos: hemorragia retiniana

– Sistema nervioso central

Aparato urinario: necrosis papilar renal

– Úlceras de las piernas

2. Infecciones bacterianas

A. Sepsis

B. Neumonía

C. Osteomielitis

3. Defectos hematológicos

A. Anemia hemolítica crónica

B. Crisis megaloblástica

C. Crisis aplásicas

4. Defectos cardiacos

A. Cardiomegalia

B. Soplos cardiacos

5. Otras características clínicas

A. Detención del crecimiento

B. Embarazo de alto riesgo

Exámenes

Hemoglobina disminuida

VCM normal

HCM normal

Reticulocitos elevados

DRW aumentado

Lámina periférica se verá poiquilocitosis y anisocitosis, con eritrocitos en forma semilunar o falciforme, eritrocitos normales, dianocitos, punteado basófilo, cuerpos de Pappenheimer y cuerpos de Howell-Jolly.

Trombocitosis suele estar presente

Médula ósea con hiperplasia eritroide

Inmunoglobulina A elevada

Marcadores de hemolisis crónica extravascular

Para niños y adultos, la combinación de HPLC (cromatografía líquida de alta resolución) e IEF (enforque isoeléctrico de capa fina) permite un diagnóstico definitivo.

Recuerda

La presencia de drepanocitos y dianocitos es la característica distintiva de la drepanocitosis.

Tratamiento

El manejo de sostén es crucial e incluye: hidratación adecuada, vitaminoterapia profiláctica, evitar ambientes con poco oxígeno (evitar ejercicio vigoroso, ir a grandes alturas y los viajes con aire no presurizado), uso de analgésicos para el dolor y antibióticos ante los primeros signos de infección.

La exanguinotransfusión es una opción en algunos casos.

Debido al riesgo de infección por bacterias capsuladas, la vacunación contra estas es crucial en los primeros años de vida.

Uso de transfusiones periódicas con uso de quelantes de hierro.

Hidroxiurea se usaría para aumentar la proporción de HbF

Trasplante de médula ósea resulta exitoso en algunas personas.

Generalidades

Las talasemias son un grupo diverso de trastornos hereditarios. Es considerada un tipo de hemoglobinopatía cuantitativa. Es una hemolisis congénita e intrínseca.

Etiología

Se debe a una alteración genética que reduce o impide la síntesis de una o más de las cadenas de globina del tetrámero de la hemoglobina. Es de herencia autosómica recesiva.

Clasificación

Se dividen en betatalasemias y alfa-talasemias. Aquí revisaremos las beta-talasemias y dentro de ellas principalmente la beta-talasemia mayor.

La beta-talasemia se puede dividir en cuatro síndromes clínicos:

Beta-talasemia mayor

Beta-talasemia intermedia

Beta-talasemia mayor

Beta-talasemia menor (ENAM 2020)

Portador asintomático de beta-talasemia

Se caracteriza por una anemia grave detectada por primera vez en la infancia cuando ocurre en cambio de gamma globina por beta globina, ósea entre los 4 a 6 meses de vida. Generalmente se les diagnóstica entre los 6 meses y 2 años de vida.

Diagnóstico Recuerda

Tanto la drepanocitosis y la beta-talasemia suelen empezar entre los 4 a 6 meses de vida, cuando se requiere beta-globina para la formación de hemoglobinas normales.

Clínica

Hepatoesplenomegalia marcada

Ictericia

Cambios óseos marcados

Facies típica de “cara de ardilla” por prominencia de la frente, pómulos y maxilar superior.

Crecimiento físico y desarrollo alterados

Exámenes

Anemia muy severa

VCM muy bajo

HCM muy bajo

Reticulocitos elevados, aunque no tanto a lo esperado.

Lámina periférica con anisocitosis y poiquilocitosis, con dianocitos, formas de lágrimas y eliptocitos.

Radiografía de cráneo con aspecto típico de “cráneo en cepillo”

Los estudios de electroforesis o HPLC muestran que la mayor parte de hemoglobina es HbF, con un aumento leve de la concentración de HbA2

Médula ósea muestra marcada hiperplasia eritroide

Marcadores de hemolisis extravascular

Tratamiento

Transfusiones sanguíneas, se suelen iniciar en el primer año de vida. Es la principal opción terapéutica en estos pacientes.

Debido a la hipertransfusión es necesario agregar quelantes de hierro. Esplenectomía es una opción

El trasplante de médula ósea es el tratamiento curativo de la beta-talasemia mayor. Hidroxiurea podría ser una opción, aunque no todos los pacientes parecen responder.