17. ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND

Generalidades

Recuerda

El FvW tiene su gen en el cromosoma 12, es una glucoproteína que se sintetiza en el endotelio (almacena en los cuerpos de Weibel-Palade), aunque también en los megacariocitos (almacenado en los gránulos alfa de las plaquetas). Y son liberados por varios estímulos hemostáticos.

Etiología

La enfermedad Von Willebrand es un problema congénito, es considerado como la diátesis plaquetaria congénita más frecuente y la causa más frecuente de hemorragia hereditaria. Afecta a ambos sexos por igual.

Está causada por cualquiera de varias docenas de mutaciones de la línea germinal que producen anomalías cuantitativas y estructurales (cualitativas) en el FvW. Tiene un patrón de herencia autosómica dominante (en la mayoría de los casos) y recesivo.

Fisiopatología

Recuerda

Las funciones del FvW son:

- Protege al factor VIII de la proteólisis, prolongando su semivida plasmática

- Adhesión plaquetaria, uniendo colágeno subendotelial con GpIb de las plaquetas

- Agregación plaquetaria, uniendo las plaquetas con GpIIb/IIIa de las plaquetas

Clasificación

Recuerda

El tipo más frecuente es el tipo 1 y el tipo más grave es el tipo 3.

Las anomalías estructurales (cualitativas) o cuantitativas del FvW reducen la adhesión plaquetaria y por ende también la agregación plaquetaria. En casos de deficiencia cuantitativa grave genera una deficiencia adicional del factor VIII.

Tipo 1: es una deficiencia cuantitativa parcial. Representa el 75 % de los casos.

Tipo 2: es una variante cualitativa. Tiene varios subtipos:

♦ Tipo 2-A: es una deficiencia selectiva de multímeros de alto peso molecular, unión reducida a Gp-Ib plaquetaria. Representa el 10 a 20% de los casos.

♦ Tipo 2-B: unión mejorada de multímeros de alto peso molecular a GP-Ib plaquetaria; puede haber una disminución en los multímeros circulantes de alto peso molecular. Representa el 5% de los casos.

♦ Tipo 2-M: unión reducida de FvW a GP-Ib plaquetaria. Es poco común.

♦ Tipo 2-N: unión reducida del FvW al factor VIII. Es poco común.

Tipo 3: deficiencia cuantitativa severa/ausencia del FvW. Es raro.

Diagnóstico Recuerda

Los tipos 1 y 2 cursan con sangrados por traumatismos, y el tipo 3 cursa con sangrados espontáneos.

Recuerda

El tipo 2N es conocido como variante Normandía o hemofilia autosómica.

Cursa con hemorragias mucocutáneas de variada gravedad:

Epistaxis

Equimosis

Hemorragias digestivas

Hemorragias quirúrgicas

Si la alteración del FvW es grave genera una deficiencia adicional del factor VIII, por consiguiente, se asociaría sangrados en tejidos blandos.

Antecedentes familiares de sangrados mucocutáneos.

Exámenes

Se debe solicitar las siguientes pruebas:

Hemograma, en busca de plaquetopenia que orientaría al tipo 2-B

Pruebas de hemostasia secundaria como TTPa el cual estaría prolongado en casos graves

Prueba cuantitativa del FvW

Prueba de actividad del FvW

Ensayo de actividad del factor VIII

Prueba de ristocetina (RIPA)

Análisis de multímeros de FvW por electroforesis en gel de poliacrilamida

Tabla 18. Cuadro comparativo de clínica y exámenes de los tipos de enfermedad de Von Willebrand

Tratamiento

Las opciones terapéuticas incluyen:

Desmopresina (DDAVP), es eficaz en el tipo 1, en general útil en el tipo 2-A, podría usarse en el tipo 2-M y 2-N, en el tipo 2-B no se debe usar, excepto algunas excepciones, en el tipo 3 no se recomienda.

Concentrado de FvW derivado del plasma (todas las presentaciones incluyen factor VIII), puede ser usado en todos los tipos.

Concentrado de FvW recombinante, se pueden usar con o sin factor VIII. Pueden ser usados en todos los tipos.

Crioprecipitado y plasma fresco congelado son alternativas, aunque menos deseadas.

Definición

Las hemofilias son coagulopatías congénitas debido a la deficiencia de un factor de coagulación de la hemostasia secundaria.

Clasificación

Hemofilia A

Hemofilia B

Hemofilia C

Hemofilia A

Se presenta por la deficiencia del factor VIII (ENAM 2011), representa el 85% de los casos de hemofilias. Es también conocida como “hemofilia clásica”.

Etiología

El gen del factor VIII se ubica en el cromosoma X, el problema es que ocurre delecciones, mutaciones de terminación, de pérdida de sentido y de cambio de sentido. Como el gen se encuentra en el cromosoma X, se trata de una enfermedad ligada al sexo y recesiva.

Clínica

Por ser un trastorno de hemostasia secundario cursa con sangrados profundos como: Hemartrosis (la más frecuente), van con dolor intenso y limitación funcional. Además, cuando son recurrentes producirá una artropatía crónica.

Hematoma de músculos (ENAM 2013)

Hematoma de órganos como riñón, hígado, tracto digestivo. Sangrados en el sistema nervioso central Los sangrados suelen manifestarse con una demora de varias horas, pero pueden ser también inmediatos al suceso desencadenante. Algunas hemorragias pueden incluso ser espontáneas.

Los pacientes sintomáticos son varones cuyo único cromosoma X tiene el gen del factor VIII mutado. Las mujeres suelen ser portadoras sin síntomas, pero hay casos en que la mujer puede ser sintomática.

Los pacientes pueden ser clasificados según la gravedad, en base a la actividad del factor VIII:

Severo: <1% de actividad del factor VIII

Moderado: 1 a <5% de actividad del factor VIII

Leve: >5 a 40% de actividad del factor VIII

Recuerda

La complicación más frecuente de la hemofilia es la artropatía crónica.

Exámenes

Se solicitará pruebas en hijo de madre con antecedentes familiares de hemofilia. Si no hay antecedentes familiares se sospechara si hay signos de sangrado en etapa neonatal. En casos graves el diagnóstico se suele hacer en el primer año de vida, en casos leves se retrasan hasta la niñez, adolescencia o adultez y después de un evento desencadenante.

Las pruebas de laboratorio serían:

Actividad del factor VIII (ENAM 2004)

Se debe solicitar TP, TTPa y TT, de ellos solo el TTPa estará prolongado (ENAM 2009).

Manejo

El objetivo del tratamiento es elevar la actividad del factor VIII del paciente hasta un nivel hemostático dependiendo de la demanda, es decir, cada vez que experimente o sospeche un episodio de hemorragia o anticipe un desafío para la hemostasia como un procedimiento quirúrgico.

El nivel de actividad deseado depende de la naturaleza de la hemorragia y debe mantenerse hasta que se resuelva la amenaza.

Las opciones terapéuticas son:

Desmopresina (DDAVP), aumentará la actividad del factor VIII

Concentrado de factor VIII recombinante (no contiene FvW)

Concentrado de factor VIII derivado del plasma (contiene FvW)

Plasma fresco congelado

Crioprecipitado

Antifibrinolíticos

El factor VIII tiene una semivida de 8 a 12 horas, por tal motivo debe brindarse 2 veces al día.

Hemofilia B

Recuerda

Fisiología: el factor IX es una serinproteasa dependiente de vitamina K. El factor IX es activado por el factor VII activado y el factor XI activado.

Luego, factor IX activado se encarga de la activación del factor X.

Exámenes

Es también conocida como “enfermedad de Christmas”. Representa aproximadamente el 14% de los casos de hemofilia. Esta enfermedad se debe a deficiencia del factor IX.

Etiología

Debido a la deficiencia del factor IX se reduce la formación de trombina, su gen se encuentra en el cromosoma X, por lo tanto, se trata de una enfermedad ligada al sexo y de herencia recesiva. Involucra a más de 220 mutaciones.

Clínica

La presentación clínica es indistinguible de la hemofilia A. Los pacientes pueden ser clasificados según la gravedad, en base a la actividad del factor IX:

Severo: <1% de actividad del factor IX

Moderado: 1 a <5% de actividad del factor IX

Leve: >5 a 40% de actividad del factor IX

Se solicitará pruebas en hijo de madre con antecedentes familiares de hemofilia. Si no hay antecedentes familiares se sospechara si han signos de sangrado en etapa neonatal. Las pruebas de laboratorio serían:

Actividad del factor IX

Se debe solicitar TP, TTPa y TT, de ellos solo el TTPa estará prolongado.

Manejo

Las opciones terapéuticas son:

Concentrado de factor IX recombinante

Concentrado de factor IX derivado del plasma

Plasma fresco congelado

Antifibrinolíticos

El factor IX administrado tiene una semivida de 24 horas, por tal motivo debe brindarse 1 vez al día.

Hemofilia C Recuerda

El factor IX y el factor XI no se encuentran en el crioprecipitado, por lo que no son útiles en el manejo de hemofilia B y C.

Este tipo de hemofilia se debe a la deficiencia del factor XI. Es también llamada síndrome de Rosenthal. Representa menos del 1% de casos de hemofilia. El gen del facto XI se encuentra en el cromosoma 4. Su herencia es autosómica dominante o recesiva. Sus síntomas de sangrado suelen ser leves a moderados. La gravedad se clasifica en parcial (entre el 20 a 60% de funcional del factor XI) o grave (menos del 20% de funcionalidad del factor XI). Aquí también solo el TTPa se encuentra prolongado. Las opciones terapéuticas incluyen plasma fresco congelado, concentrado de factor XI derivado del plasma, antifibrinolíticos.