TROMBOCITOPÉNICA TROMBÓTICA (PTT)

Existe dos tipos de PTT: Hereditario, también denominado síndrome de Upshaw-Shulman. Es debido a una mutación del gen del ADAMTS13.

Adquirido, también denominada síndrome de Moschcowitz. Es debido a la producción de anticuerpos contra la enzima ADAMTS13

Aquí revisaremos el tipo adquirido. Es una enfermedad infrecuente pero no rara. Se presenta más frecuentemente en mujeres que en varones, entre las edades de 30 a 40 años. Aproximadamente la mitad de los pacientes que desarrollan PTT tienen antecedentes de enfermedad de tipo viral varios días antes de la aparición de PTT.

Fisiopatología

Al parecer el PTT se debe a la acumulación de multímeros excepcionalmente grandes del factor de Von Willebrand (FvW) en el plasma del paciente. Normalmente los multímeros grandes del FvW se escinden a multímeros más pequeños por acción de la metaloproteasa llamada ADAMTS13.

En en PTT adquirido hay anticuerpos con la enzima ADAMTS13, eso condiciona a que no pueden escindirse los multímeros de FvW, por lo tanto, se desarrollará trombos hialinos en las arteriolas terminales y capilares. Estos trombos hialinos están formados por plaquetas y factor de Von Willebrand, pero contienen muy poca fibrina o fibrinógeno. A medida que se depositan estos trombos, se desarrolla trombocitopenia por consumo. Guardan una relación, cuantos más trombos se forman hay más trombocitopenia. Luego, los eritrocitos que fluyen por los vasos chocan con estos trombos y terminan fragmentados (hemolisis). Las lesiones trombóticas también dan origen a otras manifestaciones porque se depositan en la vasculatura de todos los órganos. Los trombos ocluyen el flujo de sangre y producen isquemia de los órganos: sistema nervioso, retina, riñón, tracto digestivo.

Clínica Recuerda

En la PTT, la anemia hemolítica microangiopática y la plaquetopenia se presentan en el 100% de los casos.

El paciente cursará con clínica de anemia, pero además por las lesiones trombóticas en órganos presentará síntomas neurológicos como cefalea, convulsiones, focalización, parestesias y confusión hasta coma; alteraciones visuales por daño neurológico o por daño de retina; por afectación renal cursará con proteinuria y hematuria, generalmente no llega a daño renal intenso con anuria y uremia fulminante; hemorragias gastrointestinales por plaquetopenia o dolor abdominal por oclusión de la microcirculación mesentérica. Además, otros síntomas en el momento del diagnóstico son diarrea, anorexia, náuseas, debilidad y fatiga.

Lo característico es que curse con una pentada (ENAM 2013):

1. Anemia hemolítica microangiopática

2. Plaquetopenia por consumo

3. Clínica neurológica

4. Lesión renal

5. Fiebre

Diagnóstico

Recuerda

En la PTT los resultados de TP, TTPa, TT, fibrinógeno y dímero-D son normales, y eso ayuda a diferenciarlo de la coagulación intravascular diseminada (CID), ya que en esta última están alterados. No se solicita AMO para diagnóstico de Enfermedad de Von Willebrand

Hemoglobina disminuida Reticulocitos aumentados Lámina periférica con esquistocitos, también microesferocitos y queratocitos. Plaquetopenia Marcadores de hemolisis intravascular Médula ósea con hiperplasia eritroide y aumento del número de megacariocitos.

TP, TTPa, TT, fibrinógeno y dímero-D son normales Pruebas de actividad de ADAMTS13 disminuida Anticuerpos contra el ADAMTS13 positivos

Tratamiento

La púrpura trombocitopénica trombótica (PTT) es una emergencia médica que casi siempre es mortal si no se inicia de inmediato el tratamiento adecuado.

El intercambio de plasma terapéutico (ENAM EXTRA 2021-II) es el pilar del tratamiento para todas las personas con un diagnóstico presuntivo de PTT basado en una puntuación PLASMIC en el rango de riesgo intermedio a alto (5 a 7 puntos) y confirmado por un hallazgo de deficiencia severa de ADAMTS13.

Los glucocorticoides de forma rutinaria se usarían para todos los pacientes Rituximab para todos los pacientes con PTT confirmada Caplacizumab para pacientes seleccionados.