12. HEMOGLOBINURIA PAROXÍSTICA NOCTURNA (HPN)

Generalidades

Es un tipo de anemia hemolítica intravascular y crónica rara. Es de condición intrínseca pero adquirida. El inicio del HPN se presenta con mayor frecuencia en la edad adulta, pero también podría ser en niños y ancianos.

Recuerda

Muchos pacientes con HPN tienen antecedente de anemia aplásica adquirida y síndrome mielodisplásico que precede o coincide con la HPN.

Fisiopatología

Etiología

Se debe a una mutación clonal adquirida de la célula madre que produce células sanguíneas circulantes que carecen de proteínas de anclaje glucosilfosfatidilinositol. La mutación adquirida ocurre en el gen PIG-A ubicado en el cromosoma X.

El gen PIG-A se traduce en una glucosiltransferasa que se encarga llevar una N-acetilglucosamina al PI (fosfatidilinositol) que se encuentra en la cara interna de la membrana citoplasmática de los eritrocitos, luego este GPI que se acaba de formar pasa a la cara externa de la membrana del eritrocito para convertirse en un anclaje para el CD55 y el CD59. Este C55 y CD59 expresados en la membrana sirven para que el sistema de complemente no reconozca como extraño al eritrocito. En la HPN, por la mutación del gen PIG-A no podrá realizarse estos pasos, por lo tanto, no habrá CD55 ni CD59 en la membrana y el sistema de complemente lo reconocerá como extra activándose una cascada de evento que incluyen hemolisis intravascular crónica, activación de plaquetas, activación de neutrófilos y monocitos, formación de trombos. Además, los pacientes pueden tener disfunción de la médula ósea que contribuye a la gravedad de la anemia.

Diagnóstico

Clínica

El paciente cursará con clínica de anemia hemolítica, de trombofilia y de insuficiencia de médula ósea.

Relaciones con la hemolisis intravascular

– Anemia

– Hemoglobinuria

– Cansancio

Recuerda

La trombosis de la vena hepática (síndrome de Budd-Chiari) es la manifestación más frecuente de trombofilia y es una complicación grave, a menudo mortal.

La HPN también cursa con policromatofilia (ENAM 2017)

– Insuficiencia renal crónica

– Colelitiasis

Relaciones con la trombofilia

Trombosis venosa

– Trombosis venosa abdominal: vena hepática (síndrome de BuddChiari), vena esplénica, vena renal hipertensión portal

– Trombosis venosa cerebral

Trombosis de la vena retiniana y perdida de la visión

– Trombosis de las venas profundas, embolia pulmonar

Trombosis arterial (menos frecuente)

– Accidente cerebrovascular

Infarto de miocardio

Relaciones con la insuficiencia de médula ósea

Pancitopenia: cansancio, infecciones, hemorragia

– Síndrome mielodisplásico

Leucemia mieloide aguda (rara)

Tabla 14.

Exámenes

Hemoglobina disminuida

VCM puede estar ligeramente elevado Reticulocitos elevado leve a moderada Pancitopenia si hay insuficiencia de médula ósea

Marcadores de hemolisis intravascular Médula ósea puede ser normocelular o hiperceular, con hiperplasia eritroide en respuesta a la hemolisis, o puede ser

Tratamiento

Eculizumab clínicas y complicaciones de la HPN hipocelular cuando existe insuficiencia de la médula ósea

Es un anticuerpo monoclonal humanizado dirigido contra la fracción C5 del complemento. Es el tratamiento de elección, pero no es curativo y no está dirigido a la trombofilia y las complicaciones por la insuficiencia de médula ósea de la HPN.

Requiere vacunación contra meningococo antes de ser usado.

Para confirmar la HPN se solicita citometría de flujo

Prueba de agua azucarada (prueba de hemolisis con sacarosa) y prueba de Ham (prueba de lisis en suero acidificado). Estas pruebas han sido reemplazadas por la citometría de flujo.

Otros tratamientos:

- Transfusiones

- Antibióticos

Anticoagulantes

Suplemento de hierro y ácido fólico Trasplante de médula ósea, usado en algunos pacientes y podría ser curativo.