13. ANEMIAS HEMOLÍTICAS AUTOINMUNES

Generalidades

Son trastornos caracterizados por destrucción prematura de los eritrocitos y anemia causada por autoanticuerpos que se unen a la superficie del eritrocito con activación del complemento o sin ella.

Los anticuerpos pueden aparecer como consecuencia de:

La desregulación del sistema inmunitario y perdida de la tolerancia inmunitaria

La exposición a un antígeno similar a un antígeno propio

Una neoplasia de linfocitos B

Otra razón desconocida

Anemia hemolítica autoinmune por anticuerpos calientes o que reaccionan al calor

Este tipo corresponde aproximadamente al 70% de los casos de anemias hemolíticas autoinmunes. Es más frecuente en mayores de 40 años y menores de 4 años.

Clasificación

Idiopática: causa desconocida

Secundaria: trastornos linfoproliferativos (LLC, linfomas de linfocitos B, macroglobulinemia de Waldenstrom), neoplasias no linfoides (timomas y cánceres de colon, riñón, pulmón y ovario), trastornos autoinmunitarios (artritis reumatoide, esclerodermia, poliarteritis nodosa, síndrome de Sjogren, LES), trastornos por inmunodeficiencia e infecciones virales.

Fisiopatología

Los autoanticuerpos reaccionan de manera óptima a 37 °C y en su enorme mayoría son IgG. En algunos casos involucra a IgA, también a la IgM. La hemolisis es predominantemente extravascular y los casos de hemolisis intravascular fulminante son raros.

Recuerda

Si la AHA de anticuerpos calientes se acompaña de plaquetopenia por PTI, en conjunto se le denominará Síndrome de Evans.

Clínica

Suele ser de inicio insidioso con síntomas de anemia, pero algunos casos pueden ser agudos y mortales con fiebre, ictericia, esplenomegalia y hepatomegalia, sobre todo en niños con la forma secundaria a infecciones virales.

Exámenes

Hemoglobina con disminución leve a grave

Frotis de sangre con policromasia y esferocitos

Marcadores de anemia hemolítica extravascular

Prueba de PAD (prueba de antiglobulina directa) positivo en 95% de casos, en los casos negativos sugiere que esta mediado por IgA o IgM.

Recuerda

El rituximab es un anticuerpo monoclonal antiCD20.

Manejo

Si es de tipo secundaria, tratar la causa subyacente con frecuencia controla la hemolisis.

Pacientes sintomáticos que no comprometen la vida: Corticoides (ENAM 2009), se inicia con ellos como por ejemplo la prednisona. Esplenectomía, opción en casos crónicos que no respondan a corticoide o que lo necesiten a largo plazo y a dosis altas.

Rituximab

Fármacos inmunosupresores como ciclofosfamida o azatioprina.

Para pacientes muy graves o que comprometen la vida: Inmunoglobulina endovenosa

Plasmaféresis

Transfusión de eritrocitos

Anemia hemolítica autoinmune por criaglutininas (Enfermedad por crioaglutininas)

Este tipo corresponde a casi un 25% de los casos de anemias hemolíticas autoinmunes. Tiene prevalencia ligeramente más alta en mujeres y una edad promedio de diagnóstico entre finales de los 60 y principios de los 70 años.

Clasificación

Idiopática: causa desconocida.

Secundaria: en las formas crónicas suele ser secundario a neoplasias linfoproliretivas (linfomas de linfocitos B, macroglobulinemia de Waldstrom, leucemia linfocítica crónica). En las formas agudas suele ser secundario a infección por Mycoplasma pneumoniae, mononucleosis infecciosa y otras infecciones virales.

Fisiopatología

Las crioaglutininas son autoanticuerpos de la clase IgM que reaccionan de manera óptima entre 3 a 4 °C. Hay crioaglutininas en personas normales, estas son policlonales y se producen en títulos bajos a 4°Cy no tienen actividad por encima de 30°C; casi todas las que causan enfermedad son monoclonales y aparecen en títulos altos a 4°C y son capaces de reaccionar a temperaturas por encima de 30°C. Ya que estas últimas reaccionan a la temperatura corporal, pueden inducir a la enfermedad por crioaglutininas.

El anticuerpo suele ser IgM monoclonal de cadenas ligeras k en las formas crónicas. Es muy probable que las aglutininas frías asociadas con neoplasias linfoides o enfermedad por crioaglutininas crónica asociada con un trastorno linfoproliferativo en la médula ósea sean monoclonales y no se resuelvan espontáneamente ni respondan a los glucocorticoides o la esplenectomía. Si estos individuos tienen una hemólisis significativa, el tratamiento requerirá una terapia para erradicar el clon de células que producen la aglutinina fría.

En las formas agudas las crioaglutininas son IgM policlonales con una distribución normal de cadelas k y L. Es probable que la mayoría de las aglutininas frías asociadas con infecciones o trastornos autoinmunes sean policlonales y se resuelvan espontáneamente con la resolución de la infección (que puede incluir terapia con antibióticos) o el tratamiento del trastorno autoinmune. Se puede aconsejar a estos pacientes que eviten las temperaturas frías hasta que se recuperen.

Tras la exposición al frío los autoanticuerpos IgM se unen a los eritrocitos, sobre todo en la circulación periférica y los vasos sanguíneos de la piel cuando la temperatura disminuye a 30°C. Aquí los autoanticuerpos IgM activan la vía clásica del complemento. Cuando los eritrocitos retornan a la circulación central los anticuerpos se disocian, pero el componente C3b permanece sobre la célula. La hemolisis es predominantemente extravascular, y lo realizan los macrófagos hepáticos, que tienen receptores para C3b. Sin embargo, también podría existir una hemolisis intravascular.

Clínica

En la presentación crónica: Cursan con clínica de anemia leve, aunque algunos pueden llegar a grado severo. Debilidad, cansancio, disnea, palidez, acrocianosis y fenónemo de Raynaud.

En la presentación aguda: pueden tener hemolisis de leve a grave que aparece de forma brusca de 2 a 3 semanas después de la aparición de una infección y se resuelve de modo espontáneo en días o algunas semanas.

Exámenes

Hemoglobina disminuida leve a grave Reticulocitos elevados

Prueba de antiglobulina directa (PAD) positivo Títulos de crioaglutininas

Marcadores de hemolisis extravascular e intravascular de ser el caso.

Manejo

Evitar la temperatura fría

Rituximab

El tratamiento con corticoide o inmunosupresores no suelen ser eficaces en la mayoría de los pacientes.

Esplenectomía, tampoco suele ser eficaz ya que la hemolisis se da principalmente en el hígado. Para casos graves podría indicarse plasmaféresis, de la misma manera que la transfusión de eritrocitos.