10. SÍNDROME NEFRÓTICO

Definición

El síndrome nefrótico es una presentación clínica de enfermedad renal caracterizada por proteinuria significativa, hipoalbuminemia, edema periférico e hiperlipidemia; otras complicaciones incluyen estados de hipercoagulabilidad e inmunodepresión

La mayoría de los casos (80% -90%) son causados por enfermedad glomerular primaria (idiopática), el resto son secundarios a un trastorno sistémico.

La causa más común de síndrome nefrótico es la nefropatía membranosa entre los adultos blancos y la glomeruloesclerosis focal y segmentaria (GEFS) entre los adultos de ascendencia africana

♦ Proteinuria en rango nefrótico: proteinuria > 3,5 g/24 horas

♦ Hipoalbuminemia < 3gr/dL

♦ Edema ascendente

♦ Hiperliproteinemia

Síndrome nefrótico frecuentemente acompañado de complicaciones resultantes de la pérdida de proteínas de bajo peso molecular en la orina y sobreproducción de proteínas en el hígado: trombofilia secundaria, infecciones y dislipidemia.

La nefropatía diabética es la enfermedad multisistémica más común que conduce al síndrome nefrótico.

Proteinuria asintomática: niveles variables de proteinuria en el rango de 0,3 a 1,5 g por 24 horas (o equivalente).

CLASIFICACIÓN DE LA PROTEINURIA ENTORNO CLÍNICO

Recuerda

El síndrome nefrótico es una triada clínica que incluye Proteinuria pesada (> 3,5 g/24 horas), hipoalbuminemia menor de 3 gr/dL y edema ascendente e incluso anasarca.

NIVEL DE PROTEINURIA EN ADULTOS

Proteinuria transitoria Fiebre, ejercicio pesado, infusión vasopresora, perfusión de albúmina <1 g/día

Proteinuria persistente –proteinuria de desbordamiento

Proteinuria persistente – proteinuria glomerular

Proteinuria persistente – proteinuria tubulointersticial

Proteinuria postrenal

Mieloma (cadenas ligeras monoclonales), hemólisis (hemoglobinuria), rabdomiólisis (mioglobinuria)

Enfermedades glomerulares primarias, enfermedades glomerulares secundarias, nefropatía diabética, nefroesclerosis hipertensiva

Variable, podría ser rango nefrótico

Rango variable, a menudo nefrótico

Intoxicaciones de metales pesados, inflamación intersticial autoinmune o alérgica, lesión intersticial inducida por medicamentos <3 g/día

Infecciones del tracto urinario, nefrolitiasis, tumor genitourinario <1 g/día

Etiología

Recuerda

La causa más frecuente de síndrome nefrótico son las glomerulopatías primarias en el adulto membranosa y en niños Cambios mínimos. La causa secundaria de síndrome nefrótico es la diabetes mellitus donde predomina la proteinuria, pero no de rango nefrótico.

Fisiopatología

Daño a Podocitos

El síndrome nefrótico puede ser causado por trastornos glomerulares primarios (80 a 90% de los casos) y/o enfermedades sistémicas y exposiciones tóxicas (10 a 20% de los casos).

Formas primarias (idiopáticas): los siguientes tipos de síndrome nefrótico se asocian comúnmente con otras afecciones.

♦ Enfermedad de cambios mínimos

♦ Glomeruloesclerosis focal y segmentaria

♦ Nefropatía membranosa

♦ Glomerulonefritis membranoproliferativa (puede manifestarse como síndrome nefrótico o nefrítico)

Formas secundarias (10 – 20%)

♦ Nefropatía diabética

♦ Nefropatía amiloide: puede asociarse con mieloma múltiple (amiloidosis de cadenas ligeras) o enfermedad inflamatoria crónica como artritis reumatoide (amiloidosis AA)

♦ Nefritis lúpica (puede manifestarse como síndrome nefrótico o nefrítico).

Daño de la barrera de filtración glomerular

Enfermedad de cambios mínimos: daño de los podocitos mediado por citocinas

Glomeruloesclerosis focal y segmentaria: esclerosis de glomérulos → daño y pérdida de podocitos

Recuerda

La GEFS clásicamente no está asociada con el depósito de complejos inmunes.

Nefropatía membranosa: los anticuerpos anti- receptores de fosfolipasa A2 (anticuerpos anti-PLA2R) se unen a PLA2R (un autoantígeno en los podocitos glomerulares) y, por lo tanto, forman complejos inmunes que activan el sistema del complemento, lo que lleva a la lesión de los podocitos.

Glomerulonefritis membranoproliferativa: la fisiopatología se detalla en Sd. Nefrítico Nefropatia diabética: Nefropatía amiloide

♦ Depósito de amiloide en varios órganos (el riñón es el órgano más comúnmente involucrado)

♦ Depósito de amiloide en glomérulos → expansión mesangial → esclerosis nodular Nefritis lúpica

Secuelas de daño del filtrado glomerular

♦ Daño estructural de la barrera de filtración glomerular → pérdida renal masiva de proteína (Hiperproteinemia) → síntesis de proteína hepática aumentada reactivamente

♦ Pérdida de carga negativa de la membrana basal glomerular → pérdida de selectividad de la barrera (especialmente para albúmina cargada negativamente)

♦ Daño y fusión de los podocitos → proteinuria no selectiva (excepto en la enfermedad de cambios mínimos, que se manifiesta con proteinuria glomerular selectiva)

♦ Si la pérdida de proteínas excede la síntesis hepática (generalmente con una pérdida de proteínas > 3,5 g/24 horas) → hipoproteinemia / hipoalbuminemia, inicialmente con TFG y creatinina normales

♦ Albúmina sérica → ↓ presión osmótica coloide → edema (especialmente si los niveles de albúmina son <2,5 g / dl)

♦ Pérdida de antitrombina III, proteína C y proteína S, aumento de la síntesis de fibrinógeno y pérdida de líquido hacia el espacio extravascular → hipercoagulabilidad

♦ Pérdida de proteínas transportadoras:

♦ Pérdida de proteína transportadora de tiroglobulina → deficiencia de tiroxina

♦ Pérdida de proteína vinculante a vitamina D→ deficiencia de vitamina D

Pérdida de proteínas plasmáticas → ↓ unión a proteínas plasmáticas → aumento de la concentración plasmática libre del fármaco, pero la toxicidad del fármaco no suele aumentar ↑ Niveles plasmáticos de colesterol, LDL, triglicéridos y lipoproteínas (principalmente LPA) para compensar la pérdida de albúmina → Lipiduria (cilindros grasos)

Pérdida de inmunoglobulinas → aumento del riesgo de infección, especialmente por S. pneumoniae (edema pulmonar también aumenta el riesgo de infección por S. pneumoniae)

Retención de sodio → posible hipertensión

Podocitos

Menbrana basal glomerular

Capilar

Mesangial ángulo

Mesangial matriz

Espacio urinario

Pedicelos Capilar endotelio

Microfilamentos Mesangio

Epiteliar celular